Implementacion Guias WEB

Evaluacin de la implementacin de guas clnicas en el Pas Vasco.
Ensayo aleatorizado por grupos

Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Osteba Nm. 2007/5 Bis
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN
MINISTERIO DE ECONOMA Y COMPETITIVIDAD
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
OSASUN ETA KONTSUMO SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO
Evaluacin de la implementacin de guas clnicas en el Pas Vasco. Ensayo aleatorizado por grupos
Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Osteba Nm. 2007/5 Bis
MINISTERIO DE ECONOMA Y COMPETITIVIDAD
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

OSASUN ETA KONTSUMO SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO
Vitoria-Gasteiz, 2012
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco: http://www. bibliotekak.euskadi.net/WebOpac
Edicin: Tirada: Internet: Edita:
1., noviembre 2012 100 ejemplares http//publicaciones.administraciones.es Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
Fotocomposicin: Composiciones RALI, S.A. Particular de Costa, 8-10, 7. - 48010 Bilbao Impresin: Estudios Grficos ZURE, S.A. Carretera Lutxana-Asua, 24-A - Erandio Goikoa (Bizkaia)
NIPO: 725-12-057-1 (Ministerio de Economa y Competitividad) NIPO: 680-12-111-5 (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) Depsito legal: BI 2163-2012
Este documento se ha realizado en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, elaborado por el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, al amparo del convenio de colaboracin suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, y el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco (OSTEBA).
Para citar este informe: Etxeberria Agirre A, Rotaeche del Campo R, Prez Irazusta I, Alcorta Mitxelena I, Emparanza Knrr JI, Ruiz de Velasco E, Iglesias Gaspar M, Reviriego Rodrigo E. Evaluacin de la implementacin de guas clnicas en el Pas Vasco. Ensayo aleatorizado por grupos. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2012. Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias: OSTEBA N 2007/5 Bis.
ndice de Autores
Arritxu Etxeberria Agirre. Farmacutica de Atencin Primaria. Comarca Gipuzkoa. Rafael Rotaeche del Campo. Mdico de Familia. Centro de Salud de Alza. Comarca Gipuzkoa. Itziar Prez Irazusta. Mdica de Familia. Organizacin Sanitaria Integrada Bidasoa. (Gipuzkoa). Idoia Alcorta Mitxelena. Mdica de Familia. Organizacin Sanitaria Integrada Bidasoa. (Gipuzkoa). Jose Ignacio Emparanza Knrr. Epidemilogo clnico. Hospital Universitario Donostia.(Gipuzkoa). Elena Ruiz de Velasco. Farmacutica de Atencin Primaria. Comarca Bilbao. (Bizkaia). Maite Iglesias Gaspar. Estadstica. Hospital Universitario Donostia. (Gipuzkoa). Eva Reviriego Rodrigo. Sociloga. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba. Departamento de Sanidad y Consumo. Gobierno Vasco/ Eusko Jaurlaritza. Vitoria-Gasteiz (Araba/lava).
Revisin del informe

Esteban de Manuel, mdico de familia, Director de Kronikgune (Centro de Investigacin de Excelencia en Cronicidad). Bizkaia. Javier Gracia San Romn, mdico medicina preventiva y salud pblica, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), Agencia Lan Entralgo, Consejera Sanidad y Consumo, Madrid.
Declaracin de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses en relacin con este informe.
Coordinacin del proyecto

La coordinacin y gestin administrativa de este proyecto ha sido realizada por M Asun Gutirrez y Rosana Fuentes de Osteba, Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco/Eusko Jaurlaritza. Vitoria-Gasteiz. (Araba/ lava).
EVALUACIN DE LA IMPLEMENTACIN DE GUAS CLNICAS EN EL PAS VASCO
Agradecimientos
A todos los profesionales de Osakidetza que han colaborado en los talleres de formacin y sesiones de presentacin de guas que han hecho posible la consecucin del ensayo clnico: Patxi Ezkurra, Laura Balagu, Ricardo San Vicente, Alicia Cortzar, Eulali Marielarena, Marian Sola, Mara Mguez, Soraya Lizundia, Begoa Saenz, Rafael Muoz y Jose ngel Fernndez. A Miren Aizpuru; M Violeta Gonzlez, Juan Bautista Loizaga, Pedro Valds, Itziar Villa, Ramn Aguirrezabala, Ana Gorroogoitia, Nekane Jaio , Marilis Gonzlez, Manuela Prez, Carmela Mozo, por su colaboracin en las sesiones de presentacin de guas. A Juan Chinchilla, por su trabajo en el diseo de la pgina Web. A los y las responsables de Osabide de las UAP, por su colaboracin en las sesiones de presentacin de la pgina Web. A todos los profesionales mdicos y de enfermera de las comarcas Bilbao y Ekialde, por su participacin en el ensayo clnico. A Rosa Rico, de Osteba, por impulsar el proyecto de investigacin. A las Direcciones de las Comarcas Bilbao y Ekialde y a la Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza, por su apoyo al proyecto.
ndice
Acrnimos Resumen ejecutivo Laburpen egituratua Executive summary I. Introduccin I.1. I.2. I.3. I.4. La prevencin de enfermedades cardiovasculares y la diabetes Las guas de prctica clnica como instrumento de mejora de la atencin sanitaria Implementacin: contexto, barreras y facilitadores Intervenciones para la implementacin y evaluacin de la efectividad II. Objetivos II.1. Objetivo General II.2. Objetivos Especficos II.3. Hiptesis III. Mtodos III.1. Tipo de estudio III.2. Participantes. Poblacin a estudio III.3. Intervenciones III.4. Variables del estudio III.5. Clculo del tamao muestral III.6. Aleatorizacin III.7. Mtodo de recogida de datos III.8. Anlisis estadstico IV. Resultados IV.1. Participantes IV.2. Datos monitorizacin de la intervencin IV.3. Efecto de la intervencin V. Discusin 32 35 35 35 35 37 37 38 41 43 45 47 47 48 51 51 55 57 61 28 30 13 15 19 23 27 27
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VI. Conclusiones VII. Referencias VIII. Anexos Anexo I. Descripcin de las Unidades de Atencin Primaria (UAP basales) Anexo II. Explotacin de datos y anlisis de resultados
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Acrnimos
AGREE: AHRQ: AP: ARA-2 CAU: CAV: CIE CCI: DM2: DM: DS: EAG: ECA: GEDAPS: GPC: HbA1c: HTA: IAM: IC: ICP: MF: MT: NICE: OP: OR: PA: PAD: PAP: PAS: RCV: SNS: TIS: UAP: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Agency for Healthcare Research and Quality Atencin Primaria Inhibidores de los Receptores de Angiotensina 2 Centro de Atencin al Usuario Comunidad Atnoma Vasca Clasificacin Internacional de Enfermedades Coeficiente de Correlacin Intracluster Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus Desviacin Estndar Ensayo Clnico Aleatorizado por Grupos Ensayo Clnico Aleatorizado Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria Gua de Prctica Clnica Hemoglobina Glicosilada Hipertensin Arterial Infarto Agudo de Miocardio Intervalo de Confianza ndice de Calidad de Prescripcin Medicina de Familia Monoterapia National Institute of Clinical Excellence Oferta Preferente Odds Ratio Presin Arterial Presin Arterial Diastlica Plan de Actividades Programadas Presin Arterial Sistlica Riesgo Cardiovascular Sistema Nacional de Salud Tarjeta Individual Sanitaria Unidad de Atencin Primaria
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Resumen ejecutivo
Ttulo: Evaluacin de la implementacin de guas clnicas en el Pas Vasco. Ensayo aleatorizado por grupos. Autores: Etxeberria A, Rotaeche R, Prez I, Alcorta I, Emparanza, Ruiz de Velasco E, Iglesias M, Reviriego E. Palabras clave Mesh : ensayo clnico aleatorizado por grupos. Cluster. Evaluacin de guas de prctica clnica. Investigacin de resultados en salud. Riesgo cardiovascular. Diabetes. Hipertensin. Lpidos. Fecha: septiembre 2012 Pginas: 127 Referencias: 77 Lenguaje: castellano, resmenes en castellano, euskera e ingls. Introduccin La atencin adecuada a personas con Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) puede disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Una estrategia para mejorar la atencin de estos pacientes es la implementacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en la evidencia. Hasta la fecha el impacto de las estrategias de implementacin no ha sido evaluado en nuestro medio mediante mtodos rigurosos. El ensayo clnico aleatorizado por grupos es uno de los diseos ms adecuado para ello. Objetivos Evaluar la efectividad mediante indicadores de proceso y resultado de una intervencin multifactorial en la implementacin de tres GPC del rea cardiovascular (hipertensin arterial, diabetes tipo 2 y lpidos como factor de riesgo cardiovascular) en Atencin Primaria (AP) de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, en comparacin con la intervencin habitual de implementacin. Material y mtodos Tipo de estudio: Ensayo Clnico Aleatorizado por Grupos (EAG) (cluster) en dos comarcas de AP de Osakidetza (Bilbao y Ekialde). Poblacin a estudio: se aleatorizaron todas las Unidades de Atencin Primaria (UAP) de ambas comarcas. Se evaluaron todos los pacientes diabticos, hipertensos y poblacin susceptible de cribado del Riesgo Coronario (RC) que acudieron a consulta durante el ao previo a la intervencin y durante el ao siguiente a la misma.
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Intervenciones Grupo control (implementacin habitual): envo postal de la GPC, publicacin en la Intranet, sesin de presentacin en las UAP. Grupo intervencin: estrategia multifactorial, diseada en base a un estudio sobre deteccin de barreras hacia las GPC realizado en nuestro contexto, que inclua el diseo de una pgina Web especfica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicacin, sesiones de presentacin impartidas por profesionales clnicos autores de las guas y talleres para mdicos de familia y profesionales de enfermera. Variables: Indicadores de proceso y variables clnicas intermedias de pacientes: Diabetes: peticin anual de HbA1c (variable principal) y su valor, analtica bsica anual, clculo anual del riesgo coronario, inspeccin anual de pies, grado de control de la presin arterial sistlica y diastlica (PAS < 140 mmHg y PAD < 80 mmHg), nuevos tratamientos iniciados con metformina. HTA: analtica bsica anual (variable principal), de control de la presin arterial (PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmH)g, clculo anual del RC, nuevos tratamientos en monoterapia con diurticos, betabloqueantes y ARA-II. Lpidos como factor de riesgo cardiovascular: cribado del RC en hombres y mujeres (variables principales) , nuevos tratamientos con estatinas en prevencin primaria con RC calculado, nuevos tratamientos con estatinas en mujeres mayores de 35 aos sin cardiopata isqumica ni diabetes, nuevos diagnsticos de cardiopata isqumica tratados con estatinas. Anlisis: los datos se extrajeron de la historia clnica informatizada centralizada Osabide AP. El anlisis se realiz a nivel de UAP ponderado por el tamao del cluster. Se obtienen los distintos indicadores por UAP de los periodos pre y post, y la diferencia entre ambos periodos. El anlisis se realiz mediante el programa SPSS 19. El ensayo fue aprobado por el comit tico de Investigacin Clnica de Euskadi. ISRCTN 88876909 Anlisis econmico: SI Resultados Se evaluaron los datos de 43 UAP que incluyeron a 448 plazas mdicas. Se analizaron los datos de 36.527 pacientes diabticos, 101.016 hipertensos, 127.093 mujeres y 119.872 hombres susceptibles de cribado del RC en el perodo basal y 40.420 diabticos, 109.354 hipertensos, 129.717 mujeres NO Opinin de Expertos: SI NO
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123.384 hombres susceptibles de cribado del RC en el perodo postintervencin. Respecto a la gua de lpidos como factor de RC, se observaron diferencias relevantes a favor de la intervencin en la variable principal de cribado del RC, tanto en mujeres como en hombres (diferencia ponderada del +13, 58% en mujeres y +12,91% en hombres). Esto se tradujo en una reduccin en el inicio de nuevos tratamientos con estatinas en mujeres sin cardiopata isqumica ni diabetes de -3,21% entre el grupo intervencin y control. El clculo del RC para los nuevos tratamiento con estatinas fue tambin superior en el grupo intervencin (diferencia ponderada de + 23,09%). No se observaron diferencias significativas en los pacientes con nuevo diagnstico de cardiopata isqumica tratados con estatinas, que pas del 75,98% al 75,92% en el grupo control y del 73,56% al 76,54% en el grupo intervencin. En los pacientes diabticos no se observaron diferencias significativas en la variable principal, en la que HbA1c pas del 77,05% al 76,01% en el grupo control y del 76,18% al 75,98% en el grupo intervencin. Se observ una diferencia significativa favorable al grupo intervencin en el cribado del RC en diabticos (+28,16%) y una tendencia no significativa para los nuevos tratamientos iniciados con metformina, +17,83% (p=0,095). No se modificaron las variables clnicas de los pacientes, es decir, el porcentaje de pacientes con cifras de HbA1c inferior a 7% (alrededor de 44% en ambos grupos) y el porcentaje de pacientes con las cifras de presin arterial inferior a 140/80mmHg (alrededor del 22%). No se observaron diferencias en la realizacin de analtica bsica, que aumenta en ambos grupos, de 42,13% al 55,26% en el grupo control y 38,18% al 50,83% en el grupo intervencin; tampoco hay diferencias en la inspeccin del pie. En la gua de HTA, no se observaron diferencias en la variable principal; la analtica bsica pas del 28,41% al 28,37% en el grupo control y de 21,81% a 24,46% en el grupo intervencin. Se observaron diferencias a favor del grupo intervencin en el clculo del RC (diferencia ponderada +27,55%) y en la prescripcin de diurticos (diferencia ponderada + 20,59%). No se observaron diferencias significativas en la prescripcin de beta bloqueantes ni de ARA-II, ni en el grado de control de las cifras de presin arterial. Discusin/Conclusiones La intervencin multifactorial dirigida a profesionales sanitarios ha mostrado una efectividad desigual en la modificacin de los indicadores de las guas, siendo ms eficaz en los indicadores relacionados con la gua de lpidos. Se ha mostrado efectiva en aumentar el cribado del RC en poblacin
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sana y en pacientes diabticos e hipertensos, y en disminuir la prescripcin de estatinas en mujeres sin cardiopata isqumica ni diabetes. No se ha mostrado eficaz en mejorar los parmetros clnicos de los pacientes (cifras de presin arterial y de HbA1c). Estos resultados podran explicarse por distintas razones: el tipo de intervencin (de carcter educativo y dirigida a profesionales), el diseo pragmtico del estudio, datos basales de los pacientes mejores que los esperados o la estructuracin de las intervenciones en torno al concepto ms novedoso del RC. Parece que la intervencin, de carcter educativo y enfocada a proporcionar pocos mensajes claves, produce cambios sustanciales en reas en las que el conocimiento est an poco extendido, pero no en otras en las que el cumplimiento insuficiente responde ms a razones relacionadas con las actitudes de los profesionales, con la inercia teraputica o con barreras organizativas. Los resultados ofrecen claves importantes de cara a planificar futuras intervenciones dirigidas a mejorar la implementacin de las GPC. Las investigaciones futuras tendran que ir encaminadas a evaluar el impacto econmico de las guas, as como la efectividad de la implementacin de guas a travs de intervenciones organizativas y sobre pacientes.
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Laburpen egituratua
Izenburua: Praktika Klinikorako Gidak inplementatzearen ebaluazioa Euskadin. Multzoka ausazko bihurturiko saiakuntza. Egileak: Etxeberria A, Rotaeche R, Prez I, Alcorta I, Emparanza, Ruiz de Velasco E, Iglesias M, Reviriego E. Gako-hitzak: Multzoka ausaz bihurturiko saiakuntza klinikoa. Klusterra. Praktika Klinikorako gidaren ebaluazioa. Osasun emaitzen ikerkuntza. Arrisken Kardiobaskularra. Diabetesa. Hipertentsioa. Lipidoak. Data: 2012ko iraila Orriak: 127 Aipamenak: 77 Hizkuntza: gaztelaniaz; laburpena gastelaniaz , euskaraz eta ingelesez Sarrera Arrisku Kardiobaskularrerako Faktoreak (AKBF) dituzten pertsonei arreta egokia emateak morbilitate eta heriotza-tasa kardiobaskularra gutxitu dezake. Pazienteenganako arreta hobetzeko estrategia bat da ebidentzian oinarritutako Praktika Klinikorako Gidak (PKG) inplementatzea. Orain arte gure inguruan ez da metodo zehatzen bidez ebaluaziorik egin, inplementazio-estrategiek zer eragin izan duten jakiteko. Saiakuntza klinikoa, multzoka ausazko bihurtua, da diseinurik egokiena horretarako. Helburuak Osakidetza-Euskal osasun zerbitzuaren lehen mailako arretan (LM) eremu kardiobaskularreko hiru PKGren (hipertentsio arteriala, 2 motako diabetesa eta lipidoak arrisku kardiobaskularreko faktore gisa) inplementazioan faktore askotako esku-hartze baten eraginkortasuna ebaluatzea, prozesu- eta emaitza-adierazleen bidez, eta inplementazioko ohiko esku hartzearekin konparatzea. Materiala eta metodoak Azterketa-mota: Osakidetzaren LMko bi eskualdetan (Bilbo Eskualdea eta Ekialde Eskualdea) saiakuntza klinikoa, multzoka ausazko bihurtuta (klusterra), egitea. Aztertutako populazioa: bi eskualde horietako Lehen Mailako arretako Unitate (LMU) guztiak bihurtu ziren ausazko. Esku-hartzea egin aurreko urtean eta egin ostekoan kontsultara etorritako paziente diabetiko, hipertentsiodun eta Arrisku Koronarioaren (AK) baheketa egin ahal zaien guztiak ebaluatu ziren.
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Esku-hartzeak Kontrol-taldea (ohiko inplementazioa): PKGa postaz bidali, Intraneten argitaratu, LNUetan aurkezpen-saioak egin. Esku-hartze taldea: faktore askotako estrategia, trabak antzemateko azterketa oinarri hartuta diseinatua. Hor daude sartuta: web-orrialde espezifiko bat diseinatzea, PKGen edukia jasotzeko eta horiek aplikatzeko tresnak izateko, gidak egin dituzten profesional klinikoek egindako aurkezpen-saioak, eta familia-mediku eta erizainentzako lantegiak. Aldagaiak: Prozesu-adierazleak eta pazienteei buruzko erdiko aldagai klinikoak: Diabetesa: HbA1c (aldagai nagusia) eta bere balioa urtero eskatzea, urtero oinarrizko analisia egitea, arrisku koronarioa (AK) urtero kalkulatzea, oinak urtero aztertzea, arteria-presio sistolikoa eta diastolikoaren kontrol -maila (PAS < 140 mmHg eta PAD < 80 mmHg), metforminarekin hasitako tratamendu berriak. HTA: urteroko oinarrizko analisia (aldagai nagusia) arteria-presioa kontrolatzeko ( PAS < 140 mmHg eta PAD < 90 mmHg), AKren urteroko kalkulua, diuretikoen bidezko monoterapiako tratamendu berriak, betablokeatzaileak eta ARA-II. Lipidoak, arrisku kardiobaskularraren faktore: AK bahetzea gizonetan eta emakumeetan (aldagai nagusiak), estatina bidezko tratamendu berriak prebentzio primarioan AK kalkulatuaren bidez, estatina bidezko tratamendu berriak kardiopatia iskemikorik eta diabeterik gabeko 35 urtetik gorako emakumeetan, estatinekin tratatutako kardiopatia iskemikoaren diagnostiko berriak. Analisia: Osabide LM informatizatutako historia kliniko zentralizatutik atera dira datuak. Kluster tamainaren arabera haztatutako LMUren mailan egin zen analisia. Aurre eta ondorengo aldiko LMU bakoitzeko adierazleak eskuratu dira, eta bi aldi horien arteko diferentziak. SPSS 19 programaren bidez egin da analisia. Euskadiko Ikerketa Klinikoetarako Batzorde Etikoak onetsi zuen saiakuntza. ISRCTN 88876909 Azterketa ekonomikoa: BAI Emaitzak eta eztabaida 43 LMUtako datuak balioetsi ziren; 448 mediku-plaza zituzten. Datu hauek aztertu ziren: 36.527 paziente diabetikorenak, 101.016 hipertentsioduEZ Adituen iritzia: BAI EZ
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nenak, oinarrizko aldian AKren baheketa egin ahal zaien 127.093 emakumerena eta 119.872 gizonena, eta 40.420 diabetikorena, 109.354 hipertentsiodunena, esku-hartzearen osteko aldian AKren baheketa egin ahal zaien 129.717 emakumerena eta 123.384 gizonena. AKren faktore diren lipidoen gidari buruz, esan behar da AKren baheketaren aldagai nagusian diferentzia nabarmenak ikusi zirela bai gizonetan bai emakumeetan (haztatutako diferentzia: +% 13,58 emakumeetan eta +12,91). Horrek eragin zuen -% 3,21ean gutxitu zirela estatina bidezko tratamendu berrien hasierak kardiopatia iskemikorik eta diabetesik gabeko emakumeetan esku-hartzearen eta kontrol-taldearen artean. Estatina bidezko tratamendu berrietarako AKren kalkulua ere handiagoa izan zen esku-hartzeko taldean (+%23,09ko diferentzia haztatua). Ez zen alde handirik ikusi estatinekin tratatutako kardiopatia iskemikodun diagnostiko berriak zituzten pazienteengan, kontrol-taldean % 75,98 izatetik % 75,92 izatera pasatu baita, eta esku-hartzearen taldean, berriz, % 73,56 izatetik % 76,54 izatera. Paziente diabetikoetan ere ez da alde nabarmenik nabari aldagai nagusian; izan ere, HbA1c, % 77,05 izatetik % 76,01 izatera pasatu da kontrol-taldean, eta % 76,81 izatetik % 75,98 izatera, esku-hartzearen taldean. Diferentzia nabarmena ageri da, baina mesedegarria, esku-hartzearen taldean AK baheketan diabetikoengan (+% 28,16), eta joera ez oso garrantzitsua metforminarekin hasitako tratamendu berrietarako: +% 17,83 (p=0,095). Ez dira aldatu pazienteen emaitzen aldagaiak, ez eta HbA1C zifra % 7 baino gutxiago duten pazienteen %a ere (% 44 inguru, bi taldeetan), ez eta <140/80mmHg baino arteria-presio txikiagoa duten pazienteen %a ere (% 22 inguru). Ez da alderik nabari oinarrizko analisia egitean, bi taldeetan gora egiten baitu % 42,13tik % 55,62ra kontrol-taldean eta % 38,18tik % 50,83ra esku-hartzearen taldean. Oinaren azterketan ere ez dago alderik. HTAren gidan ez da diferentziarik antzeman aldagai nagusian: oinarrizko analisia % 28,41 izatetik % 28,37 izatera pasa da kontrol-taldean, eta % 21,81 izatetik % 24,46 izatera, esku-hartzearen taldean. Antzeman da diferentziarik esku-hartzearen taldearen alde, AKren kalkuluan (diferentzia haztatua: +% 27,55) eta diuretikoak agintzean (diferentzia haztatua: +% 20,59). Ez da diferentzia nabarmenik antzeman betablokeatzaileen eta ARA-II-ren preskripzioan, ez eta arteria-presioaren zifren kontrol-mailan ere. Ondorioak eta gomendioak Osasun-profesionalei zuzendutako faktore askotako esku-hartzeak ez du eraginkortasun berbera erakutsi giden adierazleen aldaketan; izan ere, eraginkorragoa dela ikusi da lipidoen gidekin erlazionatutako adierazleetan. Eraginkorra dela erakutsi du osasuntsuak direnen AKren baheketak eta
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paziente diabetiko eta hipertentsiodunenak handitzeko eta, kardiopatia iskemikorik eta diabeterik ez duten emakumeei estatina gutxiago preskribitzeko. Eraginkorra dela erakutsi du pazienteen parametro klinikoak hobetzeko (arteria-presioaren zifrak eta HbA1c-renak). Emaitza horiek azaltzeko arrazoiak dira: esku-hartze mota (hezitzailea eta profesionalei zuzendua), azterketaren diseinu pragmatikoa, pazienteen oinarrizko datuak espero zirenak baino hobeak izatea, eta esku-hartzeak AKren kontzeptu berrienaren inguruan egituratzea. Emaitzek giltzarri garrantzitsuak eskaintzen dituzte arrisku faktore kardiobaskularrak edo diabetesarenak hobetzera zuzendutako etorkizuneko esku-hartzeak planifikatzeko.
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Executive Summary
Title: Evaluation of the implementation of clinical guidelines in the Basque Country. Cluster randomized trial Authors: Etxeberria A, Rotaeche R, Prez I, Alcorta I, Emparanza, Ruiz de Velasco E, Iglesias M, Reviriego E. Keywords: Randomized trial cluster, evaluation of clinical practice guidelines, health outcomes research, cardiovascular risk, diabetes, hypertension, lipids. Date: September 2012 Pages: 127 References: 77 Language: Spanish, abstract in Spanish, Basque and English Introduction The appropriate care for people with Cardiovascular Risk Factors (CVRF) can reduce cardiovascular morbidity and mortality. A strategy for improving the care for these patients involves the implementation of evidencebased CPGs. To date, the impact of such implementation strategies has not been rigorously evaluated in our environment. A cluster randomized trial design is appropriate for this. Aims To evaluate the effectiveness, via process indicators and outcome, of a multifactorial intervention in the implementation of three cardiovascular risk-related CPGs (hypertension, type 2 diabetes and lipids as cardiovascular risk factors) in primary care (AP) in the Basque Health Service (Osakidetza) compared with the standard intervention implementation. Materials and Methods Study type: clinical trial randomized by groups (clusters) in two districts of the Osakidetza AP (Ekialde and Bilbao)Study population: All primary care units (PMU) in both districts were randomized, and all patients with diabetes, hypertension and those susceptible to Coronary Risk (CR) screening seen during the year prior to the intervention, and during the year following it, were assessed. Interventions Control group (standard implementation): mailing of the CPG, posting on the Intranet, presentation session at the UAP.
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Intervention group: a multifactorial strategy, designed on the basis of a study into barrier detection, that included the design of a specific web page with the content of the CPG and tools for its application, presentation sessions held by the medical authors of the guidelines and workshops for GPs and nursing professionals. Variables: Process indicators and intermediate patient-based clinical endpoints. Diabetes: annual request for HbA1c (primary endpoint) and its value, basic annual laboratory tests, annual calculation of coronary risk (CR), annual foot examination, degree of control of systolic and diastolic blood pressure (SBP <140 mmHg and DBP < 80 mmHg), new treatments initiated with metformin. AHT: basic annual laboratory tests (primary endpoint), control of blood pressure (SBP <140 mmHg and DBP <90 mmH), annual calculation of CR, new treatments in monotherapy with diuretics, beta blockers and ARBs. Lipids as cardiovascular risk factor: CR screening in men and women (primary endpoint), new treatments with statins in primary prevention with calculated CR, new treatments with statins in women over 35 years of age with no ischaemic heart disease or diabetes, newly diagnosed ischaemic heart disease treated with statins. Analysis: Data were extracted from the centralized computerised medical records held by Osabide AP. Analysis was performed at the UAP level weighted by cluster size. The different indicators were obtained for each UAP for the pre and post periods, and the difference between them. The analysis was performed using SPSS 19. The trial was approved by the Basque Country Clinical Research Ethics Committee (ISRCTN 88876909). Economic analysis: YES Results and Discussion Data from 43 PCUs and 448 clinicians were analysed. This included information regarding 36,527 diabetes patients , 101,016 hypertensive patients, and 127,093 women and 119,872 men susceptible for CR screening at baseline, and 40,420 diabetics, 109,354 hypertensives, 129,717 women and 123,384 men susceptible for CR screening in the post-intervention period. With regard to the guidance concerning lipids as a CR factor, significant differences were observed in the CR-screening primary endpoint for both men and women (weighted difference of +13.58% in women and +12.91% NO Experts Opinion: YES NO
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in men). This resulted in a 3.21% reduction in the commencement of new statin treatments in women without diabetes or ischemic heart disease between the intervention and control. The calculation of CR for new statin therapy was also higher in the intervention group (weighted difference of +23.09%). No significant differences were observed in patients with newly diagnosed ischaemic heart disease treated with statins, which varied from 75.98% to 75.92% in the control group and 73.56% to 76.54% in the intervention group. No significant differences in terms of the primary endpoint were observed in diabetic patients, where HbA1c varied from 77.05% to 76.01% in the control group and 76.18% to 75.98% in the intervention group. A significant difference in favor of the intervention group was observed in terms of CR screening in diabetic patients (+28.16%), along with a non-significant trend for new treatments initiated with metformin (+17.83%; p = 0.095). The patient-outcome variables did not change in terms of either percentage of patients with HbA1c less than 7% (around 44% in both groups) or percentage of patients with blood pressure <140/80mmHg (about 22%). Likewise, no differences were observed in performance of basic laboratory tests, which increased in both groups (from 42.13% to 55.26% in the control group and 38.18% to 50.83% in the intervention group), or in the annual foot examination. No differences were observed in terms of the primary endpoint for the hypertension guideline, with the basic laboratory tests varying from 28.41% to 28.37% in the control group and 21.81% to 24.46% in the intervention group. However, differences in favor of the intervention group were observed in the CR calculation (weighted difference of +27.55%) and prescription of diuretics (weighted difference of +20.59%). No significant differences were observed in terms of prescribing beta blockers or ARBs, or in the degree of blood-pressure control. Conclusions and Recommendations This multifactorial intervention aimed at health-care professionals has shown an uneven effect as regards modification of the indicators contained in the guidelines, being more effective for the indicators contained in the lipidrelated guidelines. It has been shown to be effective in increasing CR screening in the healthy population and in diabetic and hypertensive patients, and in reducing the prescribing of statins in women with no ischaemic heart disease or diabetes. In contrast, it has been shown to be ineffective in improving patients clinical parameters (blood pressure and HbA1c). These findings could have various explanations, including the type of intervention (educational or aimed at professionals), the pragmatic design of the study, the pa-
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tients baseline data being better than expected or the structuring of interventions around the novel CR concept. Nevertheless, the results provide important clues as regards the planning of future interventions to improve cardiovascular risk factors or diabetes.
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I. Introduccin
I.1. La prevencin de enfermedades cardiovasculares y la diabetes
Las enfermedades cardiovasculares afectan de forma importante a la morbilidad y a la calidad de vida en la poblacin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (CAPV) y tienen una amplia repercusin sobre las hospitalizaciones, la frecuentacin en Atencin Primaria (AP) y, en general, sobre el consumo de recursos. Son la primera causa de fallecimientos en la poblacin general de la CAPV, aunque la mortalidad por la enfermedad cardiovascular ha ido descendiendo en los ltimos aos. Este hecho se ha relacionado, entre otras posibles causas, con un mejor diagnstico y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, lpidos, etc.) (1). La hipertensin arterial, la hiperlipemia y la diabetes son las principales condiciones clnicas que presentan los enfermos con multimorbilidad (2). La diabetes es una enfermedad con elevada morbilidad y con un impacto notable sobre la mortalidad prematura en Espaa. El 50% de los pacientes con diabetes fallecen por enfermedad cardiovascular, principalmente por enfermedad coronaria. En la CAPV se estima una tasa de prevalencia de personas diagnosticadas de diabetes del 7,2% en mayores de 24 aos, lo que supone 120.000 personas segn censo del 2008, de las cuales 45.000 presentan complicaciones (3). Distintos estudios indican que el control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular modificables (sedentarismo, obesidad, tabaquismo, hipertensin hiperlipemia, etc.) puede disminuir en un 50% la aparicin de complicaciones micro y macrovasculares y reducir el riesgo de mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) (4). Todo ello justifica que la prevencin cardiovascular y la atencin a las personas con diabetes sean reas de intervencin prioritarias, tanto a nivel del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco como en el Sistema Nacional de Salud (1, 4). Las intervenciones en este campo deben contemplar un abordaje global de los principales factores de riesgo cardiovascular. La Atencin Primaria (AP) es el medio idneo para el diagnstico y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y de la DM2, donde se llevan a cabo las intervenciones asociadas a su cribado, diagnstico y seguimiento (5).
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Los frmacos del rea cardiovascular, sobre todo las estatinas y los antihipertensivos, se encuentran entre los grupos teraputicos de mayor gasto en AP. Su utilizacin inadecuada constituye una causa importante de ineficiencia, tanto por sobreutilizacin (p.ej. estatinas en prevencin primaria), como por infrautilizacin (p. ej. estatinas en prevencin secundaria) y por seleccin inadecuada (p.ej uso de estatinas o de antihipertensivos con mayor coste sin ventajas en eficacia y seguridad) (5). Los datos actuales sugieren que hay un margen importante de mejora en la atencin a los factores de riesgo cardiovascular y en la diabetes. Tal y como seala la gua de hipertensin (6), existe un importante margen de mejora en el grado de control y tratamiento de los pacientes hipertensos. Solo el 33% de los pacientes obtiene cifras de presin arterial (PA) recomendadas, mientras que en el 46,4% de los pacientes en tratamiento farmacolgico no se elige el tratamiento de primera eleccin. Entre stos, el 19% de los tratamientos son clasificados como no indicados de acuerdo a las recomendaciones de la gua. En la CAPV las acciones preventivas y asistenciales que desarrollan las polticas de salud se recogen en la Oferta Preferente (OP). As, la evaluacin de la OP en la diabetes en el ao 2010 indica que el 45% de los pacientes presentan un buen control de la hemoglobina glicosilada, el 25,9% buen control de la presin arterial y el 48,9% tienen registrados los cuidados del pie diabtico. Alrededor del 45% presenta una analtica bianual de hemoglobina glicosilada. Las evaluacin de los contratos de gestin clnica en el ao 2010 indican que slo el 10% de los nuevos tratamientos iniciados con estatinas en prevencin primaria se ha realizado en base a un clculo previo del riesgo coronario, lo que indica que la prescripcin de hipolipemiantes se realiza en funcin de las cifras aisladas de colesterol, en lugar de considerar el riesgo coronario global del paciente.
I.2. Las guas de prctica clnica como instrumento de mejora de la atencin sanitaria
Una de las lneas de actuacin que puede contribuir a que la atencin de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, incluida la diabetes, cumplan con los mejores criterios y estndares de calidad asistencial es la elaboracin e implementacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) (7).
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Las GPC son declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atencin al paciente que se basan en una revisin sistemtica de la evidencia y una evaluacin de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de atencin (8). Una de las razones para el desarrollo de las GPC es reducir la variabilidad y mejorar la prctica clnica. Con este objetivo, Osakidetza y el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco han desarrollado, desde el ao 2002, unas estrategias sobre elaboracin, difusin e implementacin de GPC basadas en la evidencia. Esta lnea de trabajo ha hecho posible la reciente publicacin de la Gua de Prctica Clnica sobre el manejo de los lpidos como factor de riesgo cardiovascular (9), la actualizacin de la Gua de Prctica Clnica sobre Hipertensin Arterial) (6) y la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2 (10). Esta ltima ha sido elaborada dentro del Programa de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud (SNS) puesto en marcha en 2006, en el marco del convenio suscrito entre el Instituto de Salud Carlos III y el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco (OSTEBA). Estas tres guas se han elaborado siguiendo una metodologa rigurosa y explcita (7) y se encuentran disponibles en el Portal de GuaSalud (www. guiasalud.es). Las GPC pueden ser consideradas como un instrumento clave para la transferencia de la mejor evidencia cientfica disponible a la prctica clnica. Esta traslacin supone, en la mayor parte de los casos, la necesidad de un cambio en la prctica cotidiana que afecta tanto a los individuos como al contexto social y a los sistemas de salud (11). La simple publicacin y difusin de una GPC no asegura necesariamente que se consiga su utilizacin sistemtica para alcanzar el objetivo de ayudar tanto al personal sanitario como a los pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones sobre su asistencia sanitaria en base al mejor conocimiento disponible. Para conseguir un impacto real en la prctica clnica se necesitan disear planes de implementacin que aseguren la adherencia del sistema sanitario, incluidos gestores, profesionales y pacientes, a las recomendaciones de las GPC (11).
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I.3. Implementacin: contexto, barreras y facilitadores

La implementacin de una GPC supone la puesta en marcha de todo un proceso encaminado a la aplicacin de las recomendaciones recogidas en ella. Para una implementacin efectiva es imprescindible tener en cuenta el medio donde se va a realizar, as como identificar los componentes clave que hacen posible que los profesionales cambien su forma de actuacin y sigan las recomendaciones de las GPC (12). La implementacin debe ser entendida como un proceso planificado cuyas principales caractersticas son el dinamismo y la particularidad. Atendiendo a estas caractersticas, el diseo de cada plan de implementacin requiere tener en cuenta lo que lo convierte en particular (11): lcontexto:tantoinstitucionalcomosocial,enelquesevaaimpleE mentar una determinada GPC. asbarrerasyfacilitadoresquedificultarnofavorecernelcambio L en la prctica. avaloracindelasestrategiasdeintervencinquehandemostrado L ser ms efectivas y eficientes en escenarios similares, lo que implcitamente conduce a la necesidad de evaluar el propio plan. Osakidetza, como organizacin sanitaria pblica, es un medio complejo y cualquier intervencin destinada a que los profesionales sanitarios conozcan, estn de acuerdo y, finalmente, adopten las recomendaciones propuestas en las guas requiere una estrategia cuidadosamente planificada y probablemente multifactorial (13). La AP cuenta con una trayectoria ms amplia en cuanto a la elaboracin y difusin de GPC, en comparacin con la atencin especializada. Existe tambin una trayectoria consolidada respecto al cumplimiento de la Oferta Preferente, que recoge el conjunto de intervenciones preventivas y de control de enfermedades priorizadas por el Plan de Salud de Euskadi a desarrollar en AP. Cuenta con la herramienta PAP (Plan de Actividades Programadas), aplicacin informtica desarrollada para dar soporte a la Oferta Preferente. Esta herramienta recuerda a los profesionales las actividades a realizar, facilita su registro y permite la evaluacin de su cumplimiento (14). La mayora de los marcos tericos sobre el cambio de comportamiento en los profesionales sanitarios incluyen la identificacin de barreras y facilitadores como una fase importante (11).
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Como en cualquier otro contexto, los factores que pueden interferir sobre el cambio de comportamiento que supone la adhesin a unas recomendaciones basadas en la evidencia son mltiples. La identificacin de barreras permite ajustar la intervencin a las necesidades detectadas y al contexto en el que se va a implementar la GPC. Con este fin, en la fase previa del diseo de la intervencin para implementar las guas, se realiz un estudio para la exploracin de barreras hacia las GPC en AP en Osakidetza, mediante la tcnica Delphi. Los resultados han sido publicado en detalle en un reciente informe (15). Sus conclusiones y particularidades ms importantes se recogen en la tabla 1.
Tabla 1. Barreras y facilitadores en Atencin Primaria, CAPV Adaptado de (15)

Dimensin: Presentacin de las guas tododidcticoutilizadoporlosponentesenlasesin. M aeleccindelponente. L aorganizacindelaagendadelcentroparalasesindepresentacin. L Dimensin: Formato de las guas ecesidaddecontarconunaversinresumida. N ecesidaddeestimularypotenciarlaversinon-line,quefacilitelabsquedade N trminosylosenlacesdentrodelapropiaguayaotrosmaterialesdeinters. ecesidaddepotenciarlaparticipacindelos/asusuarios/as(forosdediscusin, N realizacindeconsultas,debates,etc.). Dimensin: Facilitadores de uso y utilidad aaplicacindelasGPCdabuenosresultadosenlaprcticaclnica. L ecesidaddeanexaralasguasprotocolosdeactuacinuotrasherramientas N prcticas. Barreras internas redisposicindel/apropio/amdico/a. P erequiereexcesivotiempoyesfuerzoparaconocerlasGPC. S altadeaceptacindelasguascomoinstrumentodetrabajo. F esnimoporlafaltadeusoporpartedeotrosnivelesasistenciales. D Barreras externas rcticadelaespecializadaendesacuerdoconlasguas. P usenciadedifusineimplementacinenlaatencinespecializada. A apresindelaindustriafarmacutica. L etodologaseguidaparaelaprendizajedelasguas. M
La mayor parte de los profesionales que participaron en el estudio Delphi considera que seguir las recomendaciones de las guas da buenos resultados en la prctica clnica. Sin embargo, el formato actual de las GPC se muestra
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como una de las barreras ms importantes para su uso. Una parte importante de los expertos sugieren la necesidad de contar con una versin resumida, y de estimular y potenciar la versin on-line, que facilite la bsqueda de trminos y los enlaces dentro de la propia gua y a otros materiales de inters. Tambin consideran que la presentacin on-line puede potenciar la participacin de los usuarios (foros de discusin, realizacin de consultas, debates, etc.). La sesin de presentacin de la gua, la metodologa participativa y la eleccin del ponente son puntos clave en nuestro contexto . La resistencia al cambio de los propios profesionales y la escasa implicacin de la atencin especializada son otras barreras muy importantes (15). Teniendo en cuenta los resultados del estudio Delphi, el diseo de la intervencin evaluada se ha dirigido a superar las barreras detectadas (16). Con este fin se han utilizado las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologas para la difusin e implementacin de las recomendaciones de GPC, aunque las evaluaciones sobre su efectividad hayan mostrado resultados discordantes (17, 18).
I.4. Intervenciones para la implementacin y evaluacin de la efectividad

En Osakidetza, desde la publicacin en 2002 de la primera gua realizada con una metodologa explcita y basada en la evidencia (la gua sobre HTA) se ha seguido una poltica de difusin e implementacin consistente en: resentacininstitucionaldelaguaenlosmediosdecomunicacin. P nvopostalnominalalosprofesionalessanitarios. E esionesdepresentacinencentrosdesalud,conmtodosdedocenS cia tradicionales. alleres(variablesegnlagua). T nclusindeindicadoresdecalidadrelacionadosconlasguasenel I Contrato Programa y en los Contratos de Gestin Clnica. El impacto de la primera versin de la GPC sobre HTA no se midi de una forma sistemtica y planificada. Se evalu a travs de indicadores de la oferta preferente y del anlisis de series temporales sobre datos de prescripcin. Existi un efecto positivo en la prescripcin de diurticos tiazdicos, de acuerdo a las recomendaciones de la gua. No obstante, estos resultados no fueron difundidos ms all de informes internos de la organizacin y en congresos nacionales.
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Uno de los diseos ms apropiado para medir la efectividad de una estrategia de implementacin como la planteada es el ensayo clnico aleatorizado (ECA) por grupos o cluster (19, 21). En Espaa, las experiencias recientes sobre la evaluacin del impacto de GPC y de las estrategias para implementarlas se han realizado utilizando diseos cuasi experimentales antes-despus con o sin grupo control (22, 23). Hasta la fecha, los ensayos clnicos aleatorizados por grupos sobre implementacin de GPC en nuestro pas han sido escasos y sobre todo limitados a la atencin hospitalaria, como el estudio de Romero, realizado para evaluar el impacto de una gua sobre angina inestable (24). A nivel internacional, la experiencia en intervenciones para implementar guas es mucho ms amplia. En una revisin sistemtica sobre la efectividad de las estrategias de implementacin publicada en el ao 2004 (20), se observaron mejoras en el resultado medido en el 86,6% de las comparaciones. La magnitud del efecto fue moderada (alrededor de una mediana del 10% de cambio en medidas de proceso fundamentalmente) para la mayor parte de las intervenciones, aunque se observ una gran variabilidad en las medidas estudiadas. Las intervenciones ms estudiadas fueron los sistemas de recordatorios, materiales educativos, auditora y retroalimentacin y las estrategias de intervencin mltiples. Las intervenciones educativas con un componente ms interactivo tenan mayor probabilidad de xito que la formacin continuada tradicional. La revisin concluy que la evidencia acerca de qu estrategia es ms efectiva es imperfecta. El xito o fracaso de la implementacin vara mucho dependiendo del contexto local, del grupo de profesionales a los que se dirige la intervencin, y de cmo se desarrollan, diseminan e implementan las guas (20). En el caso concreto de la diabetes, una revisin publicada por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) en el ao 2004 sobre la efectividad de las intervenciones de mejora de la calidad en la diabetes tipo 2 (25) encontr que las intervenciones multifactoriales tenan mayor probabilidad de xito que las que se basan en un slo componente. En Osakidetza, la disponibilidad de tres GPC recin publicadas (6, 9, 6, 10) relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular constituye una oportunidad nica para avanzar en el estudio de la implementacin de GPC en nuestro medio. Se plantea as la evaluacin de la efectividad de dos estrategias de implementacin mediante un estudio aleatorizado por grupos en base a los hallazgos del estudio de barreras a la implementacin de GPC en Osakidetza (15).
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II. Objetivos
II.1. Objetivo General
valuarlaefectividadenlaimplementacindeunaintervencin E multifactorial dirigida a superar barreras hacia las GPC en la implementacin de tres GPC del rea cardiovascular, en comparacin con la intervencin habitual, en atencin primaria de Osakidetza.
II.2. Objetivos Especficos

valuarelimpactodelaintervencinenelgradodecumplimiento E de los indicadores de calidad del proceso y de variables clnicas intermedias en la atencin a los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 en la CAPV. valuarelimpactodelaintervencinenelgradodecumplimiento E de los indicadores de calidad del proceso y de variables clnicas intermedias en la atencin a los pacientes hipertensos de la CAPV. valuarelimpactodelaintervencinenelgradodecumplimentode E los indicadores de proceso de cribado del riesgo coronario. valuarelimpactodelaintervencinsobrelaprescripcindeestaE tinas en prevencin primaria y en prevencin secundaria.
II.3. Hiptesis
aintervencinmultifactorialbasadaenbarrerassermseficazque L la habitual en mejorar la adhesin de los profesionales a las recomendaciones de la gua. aintervencinmultifactorialbasadaenbarrerassermseficazque L la habitual en mejorar las variables sobre pacientes.
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III. Metodologa
III.1. Tipo de estudio
Es un ensayo clnico aleatorizado por grupos (cluster) en dos comarcas de AP de Osakidetza (comarca Bilbao y comarca Gipuzkoa Ekialde), en el que se aleatorizan Unidades de Atencin Primaria (UAP). Las razones clave que justifican un diseo tipo cluster son dos: la intervencin se dirige a profesionales que trabajan en UAP y existen riesgo de contaminacin entre los profesionales que trabajan en una misma UAP (19, 26-29). Los equipos de AP constituyen la unidad natural donde se realizan las actividades para implementar las GPC desarrolladas, por motivos operativos y organizativos. La sesin de presentacin y la pgina Web son actividades grupales a nivel de la UAP. En el caso de los talleres, para evitar la ausencia simultnea de varios profesionales en su puesto de trabajo de una misma UAP se ofertan en dos fechas diferentes para cada UAP. Las actitudes y decisiones de los profesionales pueden estar influidas por el estilo de prctica clnica de cada UAP, sobre todo en las unidades en las que los equipos llevan muchos aos de prctica y formacin continuada comn. Adems la intervencin se lleva a cabo sobre profesionales con la intencin de estudiar su impacto sobre la adherencia de los profesionales a las recomendaciones y sobre variables clnicas, ya que el objetivo de la implementacin de guas es mejorar el estado de salud de la poblacin con diabetes u otros factores de RCV (29) mediante la adecuacin de los clnicos a sus recomendaciones . En definitiva, el ECA en grupos se considera el diseo ideal cuando se realizan estudios con intervenciones complejas como la implementacin de GPC que se realizan a nivel de los profesionales que trabajan en UAP y existe riesgo de contaminacin, (19, 20, 21, 28). Se utiliza un diseo transversal de muestras repetidas de todos los pacientes que acuden en el periodo basal (pre-intervencin o PRE) y en el posintervencin (POST), con muestras diferentes. Este enfoque es adecuado cuando el objetivo del estudio es conocer el impacto de la implementacin de las GPC sobre la poblacin y proporciona mayor potencia a largo plazo (26, 28). Adems el diseo antes-despus permite compensar ligeras diferencias basales que puedan existir cuando el nmero de cluster aleatorizados no es muy numeroso como en nuestro caso (43 cluster).
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El estudio cuenta con el informe favorable del Comit tico de Investigacin Clnica de Euskadi (CEIC-E), en su reunin de fecha 25 de junio 2008 (recogido en acta 6/2008). Asimismo las gerencias de las comarcas Bilbao y Ekialde autorizaron su realizacin y colaboraron en el mismo. El ensayo est inscrito en el registro de ensayos clnicos (clinicaltrials.gov), ISRCTN88876909.
III.2. Participantes. Poblacin a estudio

Se incluyen las UAP de Osakidetza-SVS de dos comarcas, Bilbao y Ekialde. Las razones que motivan esta eleccin son: la necesidad de disponer de un nmero suficiente de UAP (ninguna comarca sanitaria de la CAPV por s sola tendra un numero suficiente de UAP), por ser representativas del conjunto de profesionales de la atencin primaria de nuestra comunidad, por criterios de operatividad del estudio (para organizar las sesiones, talleres y pgina Web), y por la similitud que existe entre ambas comarcas en cuanto a los datos sociodemogrficos de la poblacin atendida, de la estructura de la organizacin de servicios y de los profesionales sanitarios de ambas comarcas. Las UAP de las comarcas Ekialde y Bilbao atienden al 36,9% de la poblacin de la CAPV, siendo las ms pobladas, con centros de salud grandes, y una evolucin similar en cuanto a la utilizacin de la historia clnica y en los indicadores de calidad de la prescripcin y de la oferta preferente. Segn datos del ao 2009, la Comarca Gipuzkoa Ekialde atiende a una poblacin de 457.680 personas, y cuenta con 23 UAP, de carcter predominantemente urbano e incluye San Sebastin y sus alrededores. Para este mismo periodo, la Comarca Bilbao atiende a una poblacin de 386.959, con 20 UAP, de carcter urbano. Las caractersticas de las UAP y de los mdicos de ambas comarcas son similares. La media del nmero de mdicos de familia por UAP es de 10,5. Las evaluaciones de los contratos programa y contratos de gestin clnica, as como los indicadores de calidad de prescripcin han presentado resultados similares en ambas comarcas. El uso de historia clnica, medida mediante el porcentaje de historias con apunte fue del 85,5% en comarca Bilbao y del 86,7% en comarca Gipuzkoa en el ao 2009 (86,4% en el conjunto de la CAPV). El porcentaje de episodios con cdigo correcto para el sistema de clasificacin de los ACG (adjusted clinical groups o grupos clnicos ajustados) fue de 79,03% en Ekialde y de 80,49 % en Bilbao (80,98% para el conjunto de la CAPV) para el periodo comprendido entre septiembre 2008 y agosto 2009 (los datos de ACG se proporcionan por intervalos anuales de septiembre a agosto).
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Criterios de inclusin
Se incluyeron todas las UAP y plazas mdicas (cupos) de medicina de familia de las comarcas Bilbao y Ekialde, as como los datos de sus pacientes diabticos, hipertensos, poblacin para cribado del riesgo cardiovascular y pacientes con cardiopata isqumica que acudieron a consulta por cualquier motivo durante el periodo a estudio. En julio de 2008, el diseo del estudio se present en una reunin plenaria de los jefes de las UAP, como representantes de sus UAP (26), quienes informaron al personal de su unidad acerca del estudio. Todas las unidades aceptaron participar en el estudio. Puesto que el consentimiento por UAP puede no ser suficiente (29), posteriormente, entre julio y septiembre de 2008 se envi una carta personalizada a todos los profesionales de medicina de familia adscritos a las plazas mdicas de MF de las UAP y al personal de enfermera para informarles acerca del estudio y solicitarles su colaboracin, a travs de una hoja de consentimiento informado. Por tanto, tal y como se recoge en la literatura (29) se utilizaron dos niveles de consentimiento informado uno para la aleatorizacin de los cluster (JUAP) y un consentimiento de profesionales mdicos y de enfermera, despus de la aleatorizacin de las UAP. Para evitar sesgos de seleccin en los cupos que no rehusaron participar en el estudio (25, 26, 30), se incluyeron todos los pacientes (con diagnstico de diabetes tipo 2, HTA, poblacin susceptible de cribado del RCV, y pacientes con cardiopata isqumica) que acudieron al centro de salud por cualquier motivo durante el periodo a estudio (PRE y POST), adscritos a las UAP y a los cupos incluidos en el estudio (es decir, aquellos en los que tanto el personal mdico adscrito como el de enfermera no hubiera rehusado participar en el estudio). Se incluyeron a los siguientes pacientes: iabticos:todoslospacientescondiagnsticodediabetestipo2en D la historia clnica centralizada (cdigos CIE que empiezan por 250) y que acuden al centro de salud por cualquier motivo durante el periodo a estudio (PRE y POST), adscritos a las UAP y a las plazas mdicas incluidas en el estudio. No se incluyen los diagnsticos de hiperglucemias intermedias. ipertensos:todoslospacientescondiagnsticodehipertensin H arterial en Osabide (cdigos CIE que empiezan por 402, 403, 404 o 405) y que acuden al centro de salud por cualquier motivo durante el periodo a estudio (PRE y POST), adscritos a las UAP y a las plazas mdicas incluidas en el estudio.
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acientesconcardiopataisqumica:todoslospacientescondiagnsP tico de cardiopata isqumica en Osabide (cdigos CIE que empiezan por 410, 411, 412, 413 o 414) diagnosticados en el periodo a estudio (PRE y POST) y adscritos a las UAP y a las plazas mdicas incluidas en el estudio. oblacinsusceptibledecribadoderiesgocardiovascular:mujeres P mayores de 44 aos y hombres mayores de 39 aos que acuden a consulta por cualquier motivo durante el periodo a estudio (PRE y POST) sin cardiopata isqumica y adscritos a las UAP y a las plazas mdicas incluidas en el estudio. oblacinparaverificarelusodelriesgocardiovascularcomoherraP mienta para la toma de decisiones en los tratamientos iniciados con estatinas: Pacientes que en el periodo a estudio inician un frmaco de los grupos teraputicos ATC (Anatmico-teraputico-qumica) C10AA, C10BA02 y C10BX03 y que durante el ao anterior a la fecha de impresin de la primera receta no reciban un frmaco de dicho grupo, adscritos a las UAP y a las plazas mdicas incluidas en el estudio. No se requiri el consentimiento informado para el uso de los datos de los pacientes (31) al tratarse de una intervencin de carcter educativo realizada slo sobre profesionales y porque el procesamiento de los datos se ha efectuado de acuerdo a la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Los datos de carcter personal se codificaron al ser transferidos al equipo investigador para su anlisis. Para el anlisis principal (por cluster) se ha trabajado con datos agregados, sin identificar a los pacientes. La obtencin de los datos es retrospectiva y no ha supuesto ninguna modificacin del registro de historia clnica existente (Osabide) ni someter a los pacientes a intervenciones fuera de la prctica habitual. El perodo de implementacin es de un ao y se compara el cambio en las medidas de proceso y resultado observado en el grupo intervencin y control con respecto al periodo basal (comparacin antes-despus entre grupos). El perodo basal comprende el ao previo al estudio mientras que la medida final comprende el ao siguiente a la intervencin. El periodo pre-intervencin (PRE) comprende del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2008, ambos incluidos. La intervencin se realiza entre el 1 de enero de 2009 y el 14 de marzo de 2009. El periodo post-intervencin (POST) est comprendido entre el 15 de marzo de 2009 y 14 de marzo de 2010. El apartado de resultados la figura 1 muestra el flujograma del estudio.
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Aunque inicialmente estaba previsto realizar las intervenciones entre septiembre y diciembre de 2008 y evaluar los resultados entre el 1 de enero de 2009 y 30 de junio de 2010, el retraso de tres meses en la realizacin de la intervencin y el anuncio de la creacin de 40 nuevas plazas de medicina de familia a partir del 15 de marzo de 2010 nos obligaron a acortar el tiempo de evaluacin a 12 meses.
Criterios de exclusin
AP:unidadesdelascomarcasBilbaoyEkialdequenodeseen U participar en el estudio (ninguna). acientesadscritosacuposcuyosmdicosopersonaldeenfermera P rehusara a participar en el estudio. acientesmenoresde14aos. P acientesadscritosaplazasmdicasexclusivamentedegeriatra. P acientesadscritosamdicosocupandoalmismotiempodosoms P plazas mdicas que pertenezcan al grupo intervencin y control. acientesquenohayanacudidoalcentroduranteelperiodoestudiado. P acientesdiagnosticadosconposterioridadalafechafinaldelperioP do estudiado.
III.3. Intervenciones
La intervencin est dirigida a profesionales mdicos y de enfermera de las UAP, es multifactorial (11, 25, 32, 33), est basada en las barreras identificadas en el contexto local (15) y apoyado en el modelo terico de Grol de 10 pasos (11, 34, 35). En el grupo control la implementacin se realiz de forma habitual, tal y como se vena haciendo desde 2002 (36).
En resumen las intervenciones consistieron en:

Grupo control nvopostalnominaldelasGPCatodoslosprofesionalesmdicos E y de enfermera (en formato impreso) y publicacin en la intranet de Osakidetza.
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nasesindepresentacin,dentrodelasactividadesdeformacin U continuada habitual. La sesin es de una hora de duracin, dirigida a todos los profesionales mdicos y de enfermera del centro. El contenido y material de la sesin fue idntico al de la del grupo intervencin, con la diferencia de que sta fue impartida por docentes entrenados por los ponentes del grupo experimental, que eran clnicos autores de las guas. Grupo experimental: adems de las medidas de diseminacin habituales (grupo control) se realizaron las siguientes intervenciones: iseo de una pgina web especfica con el contenido de la GPC. D Este recurso incluye: a) Las GPC completa en formato pdf y html en sus diferentes versiones: completa, resumen y gua rpida. b) Las guas en un formato html resumido, con recomendaciones dirigidas a la accin, y de acceso rpido, similar a las guas del National Health Service (Clinical Knowledge Summaries) (www. cks.nhs.uk). c) Herramientas para uso en consulta: algoritmos y tablas con hiperenlaces a las principales recomendaciones en el manejo de diferentes situaciones clnicas. d) Material para pacientes. e) Posibilidad de realizar preguntas sobre la aplicacin de la GPC. Formato interactivo. f) Listado resumido de las preguntas planteadas en el apartado anterior y su resolucin (preguntas ms frecuentes). g) Nuevas evidencias relevantes publicadas tras la impresin de las GPC clasificadas al final de cada captulo. h) Informacin adicional sobre los frmacos citados en las GPC a travs de enlaces directos al vademcum del portal Fisterrae. esionesdepresentacindelaplataformaweb:serealizarondos S sesiones de presentacin de la plataforma Web, impartidas por un miembro de las guas y del equipo de investigacin, a la que se invit a asistir a los responsables de Osabide de las UAP. A su vez, stos impartieron la misma sesin en sus UAP (en cascada). esindepresentacindelasguas:elcontenido,duracinydestinaS tarios fueron idnticos a las del grupo control, pero impartida por
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clnicos autores de las guas. En estas sesiones se present la pgina web especfica de las GPC. alleressobreaplicacindelasGPC.Alas4semanasdelaprimera T presentacin se realizaron talleres acreditados de 3 horas de duracin sobre la aplicacin de la GPC para mdicos de familia (Riesgo cardiovascular) y para enfermera (Riesgo cardiovascular y Pie diabtico). Los talleres se impartieron en su mayor parte por clnicos autores de las guas; adems de dos enfermeras no autoras que participaron en la formacin. eedbackdedatos.SibieninicialmentesehabaplanteadoproporF cionar los datos a nivel basa y posteriormente a los 6 meses, solo fue posible proporcionar los datos basales, y se realiz en noviembre de 2009, 4 meses antes de finalizar el estudio. Con el fin de conseguir una intervencin uniforme, se cre un grupo de monitorizacin de la docencia formado por autores de la GPC, profesionales de medicina de familia y enfermera de las UAP que participaron como ponentes en los grupos intervencin y control. Todo el material docente estuvo accesible para este grupo.
III.4. Variables del estudio

Independientes ariablegrupo:dicotmica(grupocontrolygrupoexperimental) V depacientesporUAP. N aractersticasbasalesdelosprofesionalesmdicosadscritosalas C plazas mdicas en el momento de comenzar la intervencin (enero 2009): edad, sexo, n de TIS, ndice de calidad de prescripcin, antigedad, tipo de contrato (fijo o no fijo), comarca en la que trabajan. acientes:tramosdeedad(14-39aos,40-74,75oms)ysexo. P El conocimiento de las caractersticas de las UAP y de los profesionales puede proporcionar informacin importante sobre la generalizabilidad en el estadio inicial del ensayo (29). Dependientes Se midieron indicadores de proceso y variables clnicas intermedias de pacientes en los periodos PRE y POST, comparndose el cambio producido
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en los dos grupos. En los Anexos II, III y IV se recoge de forma detallada la descripcin de los numeradores y denominadores de los indicadores, a partir de las bases de datos construidas. La eleccin de las variables de resultado se ha realizado siguiendo la propuesta de los indicadores de las tres guas (6, 9, 10) y de acuerdo a la revisin de la literatura (25, 32). Adems, deban ser medibles con bajo riesgo de sesgo a travs del programa Osabide. Por ello, y con el fin de evitar al mximo los errores en el registro, se seleccionaron como variables principales la disponibilidad en la historia clnica de la HbA1c en la diabetes y de analtica bsica en HTA, por tratarse variables que se incorporan automticamente desde el laboratorio. En el caso de la GPC sobre lpidos, la variable principal (registro del riesgo coronario), requera eel registro como DBP (datos bsicos del paciente) en un formulario, ya que la informacin recogida como texto no se vuelca a los indicadores. Diabetes Variable principal: % de pacientes con analtica anual de la hemoglobina glicosilada. Variables secundarias: depacientesconanalticabsicaanual(incluyendoelcociente % albmina/creatinina). depacientesconcifrasdeHbA1c<7%. % depacientesconpresinarterial(PA)controlada(PAS<140 % mmHg y PAD < 80 mmHg). pacientesconclculoanualdelriesgocoronario. % pacientesenlosqueseharealizadolainspeccinanualdepie % diabtico. denuevosdiagnsticosqueiniciantratamientoconmetformina % sobre el total de nuevos diagnsticos que inician tratamiento con una antidiabtico oral en monoterapia. Hipertensin Variable principal: depacienteshipertensosconanalticabsicaanualrealizada. % Variables secundarias: depacienteshipertensosnodiabticosconcontroldelascifrasde % presin arterial (<140/90 mmHg).
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pacientesconclculoanualdelriesgocoronario. % depacientescontratamientoinicialcondiurticosenmonoterapia/ % pacientes que inician tratamiento en monoterapia. depacientescontratamientoinicialconbetabloqueantesenmo% noterapia/ pacientes que inician tratamiento en monoterapia. depacientescontratamientoinicialconARA-IIenmonoterapia/ % pacientes que inician tratamiento en monoterapia. Lpidos como factor de riesgo cardiovascular Variables principales: demujeresentre45y74aossincardiopataisqumicaconun % registro del riesgo coronario en el periodo a estudio. dehombresentre40y74aossincardiopataisqumicaconun % registro del riesgo coronario en el periodo a estudio. Variables secundarias: depacientesentre35-74aossincardiopataisqumicaqueinician % un tratamiento con una estatina en el periodo a estudio y tienen calculado el riesgo cardiovascular en el ao previo o el mismo da del inicio del tratamiento. merodenuevostratamientosconestatinasiniciadosenmujeresa N partir de 35 aos sin cardiopata isqumica ni diabetes (prevencin primaria)/mujeres a partir de 35 aos sin cardiopata isqumica ni diabetes que acuden a consulta durante el periodo a estudio. depacientesconnuevodiagnsticodecardiopataisqumicaen % el periodo a estudio tratados con estatinas.
III.5. Clculo del tamao muestral

Para el clculo del tamao muestral se tuvo en cuenta: ueenpromedio,losmdicossolicitanlaanalticabsicaanualen Q el 38 % de sus pacientes. uedesdeelpuntodevistaclnicoyoperativo,laestrategiadeinQ tervencin multifactorial merecera la pena si este promedio aumentara hasta el 43 o 50% (desviacin estndar 15-20%). Es decir,
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mientras que el grupo control no alterara sus resultados iniciales, el grupo intervencin mejorara en un 8-13%. ueenpromedio,losmdicostienenal45-50%desuspacientes Q diabticos con al menos dos analticas anuales (desviacin estndar 15-20%), uedesdeelpuntodevistaclnicoyoperativo,laestrategiade Q intervencin merecera la pena si el promedio aumentara hasta el 55-60%. Un tamao de UAP es similar, con 10 mdicos por UAP, y el nmero de pacientes por mdico es tambin similar. Con las consideraciones establecidas para los pacientes hipertensos, para un =0.05 y =0.20, seran necesarios aproximadamente 100 mdicos en cada grupo, o lo que es lo mismo, 10 UAP en cada grupo. En el caso de los diabticos, con un =0.05 y =0.10, seran necesarios aproximadamente 86 mdicos en cada grupo. Por lo tanto, con 100 mdicos por grupo podramos responder adecuadamente a las dos preguntas planteadas. Sin embargo, y dado que el diseo del ensayo clnico es de tipo cluster, debemos corregir el tamao calculado. La correccin de este tamao calculado dado el diseo cluster y suponiendo un coeficiente de correlacin intraclase (CCI) no superior a 0.10, se hace mediante el clculo del efecto diseo, siendo m el nmero de mdicos por UAP (tamao del cluster) y el CCI (19, 37): ED = 1 + (m-1) ; ED = 1 + (10 1) 0.1 = 2 Es decir, que el nmero de mdicos, y por lo tanto UAPs, debe ser duplicado para tener en cuenta la prdida de poder estadstico que se acompaa a este tipo de diseo, por lo que el nmero final de UAP necesarias sera de 20 UAP por grupo (intervencin y control). El valor del CCI es desconocido en nuestro entorno, por lo que asumimos un valor comnmente usado en estas circunstancias, en las que suponemos que el CCI no es superior a 0,1 (38). Por lo que finalmente se consider el valor de 0,1 para la variable principal, que es de proceso. Esta cifra es adems la que se ha utilizado en otros ensayos clnicos realizados en AP (39, 40) en otros pases en el contexto de implementacin de GPC.
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III.6. Aleatorizacin
La aleatorizacin de las 43 UAP se realiz por un investigador ajeno al estudio de forma ciega, sin conocer la identidad de la UAP, mediante nmeros aleatorios generados por ordenador. Para evitar sesgos de seleccin, se incluyen todas las plazas mdicas de familia asignadas a las UAP (excepto las plazas de mdicos que no acepten participar en el estudio) y todos los pacientes asignados a dichas plazas que cumplen con los criterios de inclusin. El ensayo es abierto, ya que no es posible el enmascaramiento de las UAP y de los profesionales sanitarios asignados al grupo intervencin o control. La extraccin de los datos basales y finales fue realizada de forma centralizada por personal informtico ajeno al estudio que desconoca la aleatorizacin realizada. El tratamiento de los datos por el personal investigador se realiz codificando los datos de los pacientes mediante cdigos numricos.
III.7. Mtodo de recogida de datos

La fuente de datos utilizada para evaluar los resultados ha sido la historia clnica electrnica centralizada del programa Osabide. Esta aplicacin permite la obtencin de los datos del diagnstico, prescripciones, edad y sexo, solicitudes de analticas y formularios con sus correspondientes DBP (datos bsicos del paciente). Los datos fueron extrados de forma centralizada por el rea informtica del CAU-Osabide (Centro de Atencin al Usuario), de los Servicios Centrales de Osakidetza, utilizando el lenguaje SQL. Para garantizar la calidad de los datos se han realizado validaciones de las consultas tras la extraccin centralizada de datos. La validacin ha consistido en que para cada extraccin por el CAU-Osabide, se han realizado comprobaciones en una muestra aleatoria de historias clnicas de pacientes diabticos, hipertensos, poblacin general sin diagnstico de enfermedad cardiovascular y pacientes con cardiopata isqumica, para verificar que cumplan los requisitos de la peticin. Se comprobaron aproximadamente 40 historias por cada variable de resultado y extraccin. En dicha validacin participaron mdicos con acceso a los datos de sus propios pacientes. Esta validacin se llev a cabo entre 1 de enero de 2009 y 15 de marzo de 2010 excepto para los datos sobre nuevos tratamientos con estatinas con clculo del RCV que, debido a su complejidad, se valid en octubre de 2010.
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La extraccin de los datos utilizados en el anlisis, tanto basales como finales, se realiz entre octubre y diciembre de 2010 por el rea informtica del CAU Osabide en los servicios centrales de Osakidetza. Los investigadores recibieron los datos en formato Microsoft Access. Se eliminaron los registros con datos imposibles, de acuerdo con los siguientes criterios: aloresdePASyPAD(sonintroducidosmanualmenteporlosclV nicos). Se han eliminado registros de PAS >250 o < 50 y PAD<40. Los pares de valores registrados al revs (PAS y PAD) se han corregido. aloresdeHbA1c(sevuelcandirectamentedesdeellaboratorio,por V lo que los errores son infrecuentes). Se han excluido los valores=0, los valores menores de 4 y los mayores de 15. Los datos referidos a las unidades de AP (UAP) y a las plazas mdicas incluidas en el estudio (datos basales) fueron proporcionados por las direcciones de personal de las comarcas Ekialde y Bilbao. El ndice de calidad de prescripcin (ICP) basal se obtuvo a travs de las puntuaciones de los indicadores del contrato de gestin clnica del 2008, que se obtienen a partir de los datos de facturacin de recetas proporcionados por la Direccin de Farmacia del Departamento de Sanidad y Consumo y de los indicadores de indicacin prescripcin obtenidos a travs de Osabide.
III.8. Anlisis estadstico

Se midi el cambio en los indicadores de proceso y en las variables clnicas intermedias. El anlisis principal se realiz a nivel de la UAP, ponderado por el tamao del cluster. El anlisis se ha basado en el artculo de Kerry y Bland (41). Las razones que justifican este anlisis en lugar de una modelizacin multinivel son las siguientes (19, 21, 29, 41): aintervencinestdirigidaalosmdicosdelasUAPynoalos L pacientes. lobjetivodelaimplementacindeguasesmejorarelestadode E salud de la poblacin, ms que evaluar los resultados en pacientes individuales. De hecho, los pacientes son distintos antes y despus (diseo transversal de muestras repetidas).
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lanlisisesmsfcilderealizarydeexplicarencomparacincon E la modelizacin multinivel. Permite la construccin de inferencias estadsticas exactas (es ms robusto), al no estar sujeto a las asunciones de la modelizacin. (29). Se obtienen los distintos indicadores por UAP de los periodos pre y post, y la diferencia entre ambos periodos. Para cada variable de resultado, esta diferencia se pondera por el denominador del indicador del periodo post del grupo al que pertenece (intervencin o control). Estas diferencias ponderadas se analizan con la comparacin de medias para muestras independientes de la t de Student, en SPSS. 19. Los resultados se expresan en diferencias ponderadas del cambio observado entre el grupo intervencin y control, teniendo en cuenta el diseo cluster del ensayo clnico. Para calcular los coeficientes de correlacin intraclase (CCI), se lleva a cabo un anlisis secundario multinivel, empleando para el ello el programa MLwiN (versin 2.21). En nuestro caso, empleamos la distribucin binomial (logit) ya que nuestras variables resultado estn expresadas dicotmicamente, es decir, toman valores 0 1 en funcin de si al paciente se le ha realizado o no la medicin de dicha variable (42). Para el clculo y publicacin de los CCI se siguen las recomendaciones de la bibliografa (21, 43). El modelo utilizado en el programa MLwiN para la obtencin de los CCI teniendo en cuenta slo los pacientes coincidentes est formado por las siguientes variables y covariables (19, 38): ariablecdigodelaUAP(queseemplearparaindicarelsegundo V nivel en el programa MLwiN). ariableCICdelpaciente(queseemplearparaindicarelprimer V nivel en el programa MLwiN). ariablegrupo(quediferenciarlasUAPquehansidoaleatorizadas V al grupo control de las que se aleatorizan al grupo experimental). utcome(variableresultadoobtenidamedianteladiferenciadelas O mediciones pre y post). Se realiza anlisis por intencin de tratar. Los datos de los diferentes mdicos sustitutos que han ocupado temporalmente plazas mdicas se imputan a dichas plazas. Aunque exista personal mdico y de enfermera que no ha acudido a los talleres, sesiones, ni utilizado la pgina Web, o hayan cambiado de titular, se computan los datos de pacientes de todas las plazas mdicas, independientemente de si han asistido o no a las intervenciones y de si han estado o no de baja o modificado su lugar de trabajo. Las estima-
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ciones as obtenidas reflejan la efectividad de la intervencin en condiciones reales (29, 30). En cuanto a los pacientes, al tratarse de un diseo transversal de muestras repetidas, no hay prdidas de seguimiento. Los pacientes adscritos a las plazas mdicas de residencias de tercera edad en las comarca Ekialde (plazas que comienzan por 25) se contabilizan como una nica plaza y en su UAP correspondiente (en comarca Bilbao no existe esta diferenciacin de plazas mdicas con las TIS de residencias de tercera edad). El estudio ha contado con financiacin a travs del Programa de Promocin de la Investigacin Biomdica y en Ciencias de la Salud para la realizacin de estudios de investigaciones sobre evaluacin de tecnologas sanitarias e investigacin en servicios de salud en el marco del Plan Nacional I+D+I 2004-2007 (Instituto de Salud Carlos III), proyecto Evaluacin de calidad, implantacin, seguimiento e impacto de Guas de Prctica Clnica en Espaa, y a travs de una ayuda adicional de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
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IV. Resultados
IV.1. Participantes
Todas la UAP aceptaron participar en el estudio. Entre los profesionales de medicina de familia, slo dos de 448 mdicos rehusaron a participar. No se incluyeron los datos de dos mdicos por tener ms de una plaza en el grupo control e intervencin (criterio de exclusin). La figura 1 muestra el diseo del estudio, los periodos de tiempo y el flujograma de los participantes (UAP, mdicos) del estudio.
Figura 1. Flujograma
UAP elegibles: 43 (pacientes adscritos a 448 plazas mdicas)
UAP excluidas: ninguna Rehsan partici par: 2 mdicos
Aleatorizacin TIEMPO Periodo PRE 1/01/2008 a 31/12/2008 Intervencin: 21 UAP Mdicos: 213 18.746 diabticos 52.989 hipertensos 66.651 mujeres cribado 63.097 hombres cribado Control: 22 UAP Mdicos: 235 17.781 diabticos 48.027 hipertensos 60.442 mujeres cribado 56.775 hombres cribado
DISEO: ECA
Implementacin 1/01/2009 a 14/03/2009
Intervencin multifactorial
Intervencin habitual 1 nueva UAP procedente de grupo control (febrero 2010) 11 nuevas plazas mdicas (4 control, 7 intervencin) 72 cambios en titulares de plazas
Periodo POST 15/03/2009 a 14/03/2010
Intervencin: 21 UAP Mdicos: 217 20.832 diabticos 57.369 hipertensos 68.082 mujeres cribado 65.101 hombres cribado
Control: 23 UAP Mdicos: 242 19.588 diabticos 51.985 hipertensos 61.635 mujeres cribado 58.283 hombres cribado
Diseo: Pre-Post
Extraccin de datos (Octubre-Noviembre 2010)
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Se incluyeron 43 UAP y 448 plazas mdicas en el estudio. Hacia el final del periodo post-intervencin (febrero 2010) se cre un nuevo centro de salud en Bilbao (Mina del Morro) que inclua a 8 mdicos de familia, 6 procedentes de dos centros del grupo control y otros dos mdicos nuevos. Los pacientes procedan de dos centros de salud existentes, todos ellos del grupo control, por lo que los datos de estas UAP se han mantenido en el anlisis. En comarca Bilbao se han creado 11 plazas nuevas, 7 en el grupo intervencin y 4 en el grupo control (una en noviembre 2009, 9 el 1 de marzo de 2010 y 1 el 1 de febrero 2010). Los cambios de titulares de plaza son muy frecuentes, lo que forma parte del funcionamiento habitual de Osakidetza. En Comarca Bilbao se notificaron 33 cambios en la titularidad de las plazas mdicas, y en Gipuzkoa 39, afectando en proporcin similar a los grupos intervencin y control. En la tabla 2 se recogen las caractersticas basales de las UAP y plazas mdicas del estudio. En el anexo 1 ser proporciona una descripcin detallada de las UAP.
Tabla 2. Resumen de las Caractersticas Basales de UAP y plazas mdicas

Grupo Control (% media) NUAP Nmdicos MdicosC.Bilbao(%) Nmdicos/UAP Mujeres(%) Fijos(%) ICP**promedio(DS)*** Edadpromedio(DS)*** Aosdeantiguedad(DS)*** PromediodeTIS(DS)*** 21 213 44,13 9,68 49,76* 85,92 0,5015 (0,1631) 51,44 (2,5311) 22,85 (2,9545) 1631 (137) Grupo Intervencin (% media) 22 235 51,49 11,19 61,09* 82,55 0,4976 (0,1620) 50,64 (2,5028) 22,71 (3,5701) 1665 (128) Total 43 448 47,99 10,18 55,80* 84,15 0,4995 51,02 22,77 1649
*** Diferenciaestadsticamentesignificativa. *** ICP:ndicedecalidaddeprescripcin. *** DS:desviacinestndar.
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Las UAP del estudio son de naturaleza urbana, con una media de unos 10 mdicos de familia por UAP, de los cuales el 84% es fijo y con una antigedad de 23 aos, con un cupo promedio de 1.649 TIS y un ndice de calidad de prescripcin promedio de 0,5. La nica caracterstica sociodemogrficas con diferencias significativas entre los grupos fue el sexo, con mayor proporcin de plazas mdicas ocupadas por mujeres en el grupo intervencin. Las variables sociodemogrficas de la poblacin objeto de estudio (diabtica, hipertensa, poblacin general para el cribado cardiovascular, cardiopata isqumica y nuevos tratamientos con estatinas) se describe en las siguientes tablas (3, 4, 5 y 6).
Tabla 3. Caractersticas de los Pacientes Diabticos (periodo pre)

Grupo Control N= 17.781 47,76 2,33 59,18 38,49 773 77,05 7,03 17,71 76,40 142,82 78,12 18,94 Grupo Intervencin N= 18.746 47,06 2,50 56,00 41,51 893 79,42 6,99 17,29 77,14 142,09 78,22 18,80
Mujeres(%) Edad:14-39aos(%) Edad:40-74aos(%) Edad:75aos(%) PacientesporUAP %PacientesconcifrasdeHbA1c HbA1c(promedio) %PacientesconHbA1c>=8%(sobrelos quetienencifras) %PacientescomcifrasdePA PAS(promedio)(sobrelosquetienencifras) PAD(promedio)(sobrelosquetienencifras) %PacientesconPAS/PAD>160/100
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Tabla 4. Caractersticas de Pacientes Hipertensos (perodo pre)

Grupo Control N= 48.027 56,23 1,22 57,60 41,175 2.088 142,77 80,35 61,18 18,66 Grupo Intervencin N= 52.989 56,46 1,26 54,89 43,84 2.523 141,83 80,23 64,00 17,67
Mujeres(%) Edad:14-39aos(%) Edad:40-74aos(%) Edad:75aos(%) PacientesporUAP PAS(promedio) PAD(promedio) %PacientesconcifrasPA Hipertensosgrados2y3(sobrehipertensos concifras)
Tabla 5. Caractersticas de Hombres y Mujeres elegibles para Cribado del RCV (pre)
Grupo Control Mujeres Hombres 60.422 56.775 58,91 55,37 2.628 2.468 Grupo Intervencin Mujeres Hombres 66.651 63.097 58,60 54,56 3.174 3.005
Nmero(N) Edadpromedio PacientesporUAP
Tabla 6. Caractersticas de Pacientes que reciben Estatinas (inicio estatina pre)

Grupo Control N= 5.963 54,25 2,28 74,14 23,58 264 Grupo Intervencin N= 6.942 54,78 2,41 69,75 27,85 338
Mujeres(%) Edad:14-39aos(%) Edad:40-74aos(%) Edad:75aos(%) PacientesporUAP
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IV.2. Datos monitorizacin de la intervencin

En las tablas 7 y 8 se describen la asistencia a las actividades de formacin en el grupo intervencin y control, respectivamente.
Tabla 7. Grupo Intervencin. Porcentajes de asistencia a talleres y sesiones

Sesin presentacin % % Mdicos Enfermera 71,4 33,3 90,0 90,0 62,5 66,7 68,8 75,0 71,4 84,6 100,0 57,1 66,7 81,3 47,4 84,6 71,4 57,1 83,3 100,0 52,9 88,9 46,7 70,0 69,6 62,5 57,1 71,4 53,3 100,0 81,3 16,7 81,3 60,0 53,9 28,6 66,7 78,6 83,3 70,0 57,1 53,3 50,0 62,9 Sesin Web % MF 92,9 90,0 62,5 68,8 75,0 42,9 92,3 75,0 42,9 100,0 62,5 42,1 76,9 0,0 0,0 58,3 100,0 0,0 88,9 73,3 90,0 59,9 Taller RCV Taller pie Taller enfermera diabtico RCV MF % % % Enfermera Enfermera Enfermera 53,3 73,3 50,0 70,0 80,0 40,0 55,6 77,8 62,5 75,0 100,0 100,0 66,7 50,0 56,3 66,7 62,5 90,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0,0 50,0 75,0 87,5 71,4 57,1 53,3 75,0 56,3 83,3 62,5 40,0 23,1 14,3 53,3 21,4 50,0 20,0 42,9 46,7 70,0 52,8 62,5 75,0 57,1 53,9 50,0 14,3 66,7 68,8 68,4 107,7 100,0 85,7 83,3 100,0 94,1 100,0 80,0 90,0 71,3
UAP AmaraBerri AmaraCentro Egia Hernani-UrnietaAstigarraga Hondarribi Intxaurrondo Iztieta Loiola Ondarreta PasaiSanPedro Zarautz-Orio-Aia BomberoEtxaniz Basurto-Altamira CascoViejo Gazteleku Indautxu LaMerced Rekalde SanAdrian SanIgnacio Zorroza-Alonsotegui Total
A la sesin de presentacin de las guas, organizada dentro de las sesiones clnicas habituales en las UAP asistieron el 69,6% de los MF y el 62,9% de la enfermera dentro del grupo intervencin, mientras que en el grupo control, la asistencia fue del 66,7% y del 62,7% respectivamente.
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Tabla 8. Grupo Control. Porcentajes de asistencia a sesin de presentacin

UAP AldeZaharra Altza Beraun Bidebieta Dunboa Gros Irun Lasarte-Usurbil Lezo-PasaiDonibane Oiartzun PasaiAntxo Zumaia-Zest-Geta Begoa Bolueta LaPea Deusto-Arangoiti ElKarmelo JavierSaenzdeBuruaga Otxarkoaga Santutxu-Solokoetxe Txurdinaga Zurbaran Total Sesin presentacin % MF % Enfermera 42,9 25,0 50,0 66,7 80,0 72,7 60,0 100,0 75,0 86,7 100,0 88,2 27,8 36,8 69,2 53,9 66,7 100,0 66,7 60,0 75,0 75,0 77,8 37,5 100,0 80,0 62,5 37,5 100,0 71,4 56,3 66,7 66,7 60,0 37,5 75,0 100,0 45,5 66,7 42,9 44,4 70,0 75,0 71,4 66,7 62,7
En el grupo intervencin, adems se present la pgina Web de las guas, en formato cascada. En cada comarca se present la Web a un representante de cada UAP, que a su vez la presentaron cada uno en su unidad. A dicha sesin asisti el 71,4% de los MF. En cuanto a los talleres, asiste un 71,3% de la plantilla de MF al taller sobre lpidos y diabetes tipo 2. Al taller sobre riesgo cardiovascular especfico para enfermera, asiste un 75% de las enfermeras en plantilla, mientras que al taller sobre pie diabtico, tambin dirigido a enfermera asiste un 52,8% de la plantilla. Esta cifra ms baja, se debe a que en una de las comarcas se haba impartido formacin sobre pie diabtico recientemente y en vez de cuatro talleres slo se impartieron dos. Monitorizacin de la pgina Web. Se muestra en la tabla. En Zorroza, por problemas tcnicos, no se activ la pgina Web.
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Tabla 9. Entradas en la pgina Web para las distintas UAP

UAP AmaraBerri AmaraCentro Egia Hernani-Urnieta-Astigarraga Hondarribi Intxaurrondo Iztieta Loiola Ondarreta PasaiSanPedro Zarautz-Orio-Aia BomberoEtxaniz Basurto-Altamira CascoViejo Gazteleku Indautxu LaMerced Rekalde SanAdrian SanIgnacio Zorroza-Alonsotegui Visitas registradas desde el 1/01/2009: 1.688 758 612 3.557 1.014 1.055 2.668 957 1.145 3.176 3.142 410 494 664 1.536 75 403 1.697 430 320 0 Visitas/N mdicos de cupos en la UAP 121 76 87 237 127 151 205 239 76 529 210 22 38 95 110 6 81 100 48 21 0
IV.3. Efecto de la intervencin

IV.3.1. Variables principales
Como se aprecia en la tabla 10, la intervencin no parece influir en la proporcin de pacientes diabticos con al menos una analtica anual de HbA1c. Tampoco se observan diferencias significativas en los pacientes hipertensos con analtica bsica anual realizada. El efecto es claro en la proporcin de pacientes con dislipemias a quienes se calcula el ndice de RCV, tanto en hombres como en mujeres. El sentido de esta diferencia es que los pacientes de la UAP del grupo intervencin mejoran notablemente sus cifras respecto a las de las UAP del grupo control.
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Tabla 10. Efecto de la intervencin sobre las variables principales de resultado

Grupo Control Inicial (%) HbA1canualen diabticos Analticabsica HTA CribadoRCV_ Mujeres_dislipemia Cribado RCV_Hombres_ dislipemia 77,05 28,41 9,17 8,80 Final (%) 76,01 28,37 6,44 6,58 Grupo Intervencin Diferencia* IC 95% p CCI Inicial Final ponderada (%) (%) -3,49a 76,18 75,98 3,83 0,297 0.0309 11,15 -9,60a 21,81 24,46 14,46 0,232 0.0039 38,52 5,00a 7,48 7,73 13,58 0,003 0.0223 22,16 7,06 7,70 12,91 5,24a 0,001 0.000 20,57
* a diferencia ponderada es el resultado de ponderar el efecto absoluto observado en cada UAP en L funcindesucontribucinalnmerodepacientes(vermetodologa).
Variables secundarias
Las tablas 11, 12 y 13 recogen las variables secundarias de las guas de diabetes, hipertensin y lpidos.
Tabla 11. Efecto de la intervencin sobre las variables secundarias de resultado en pacientes con Diabetes
Grupo Control Inicial Buencontrol (HbA1c<7%) Analtica bsicaanual Clculo AnualdeRC Inspeccin anualdepies Buencontrol HTA Metformina monoterapia 44,53% 42,13% 10,48% 44,87% 21,22% 85,61% Final 43,86% 55,26% 9,93% 41,09% 21,99% 88,05% Grupo Intervencin Inicial Final 44,94% 38,18% 10,88% 40,12% 21,47% 85,55% 44,25% 50,83% 16,35% 39,42% 21,65% 92,10% Diferencia* ponderada -0,22 3,83 28,16 13,08 -2,52 17,83
IC 95% -7,19a 6,75 -30,74a 38,41 7,22a 49,08 -5,30a 31,45 -10,06 a5,27 -3,22a 38,88
p 0,320 0,824 0,01 0,158 0,598 0,095
* a diferencia ponderada es el resultado de ponderar el efecto absoluto observado en cada UAP en L funcindesucontribucinelnmerodepacientes(vermetodologa).
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Tabla 12. Resultados (%) Variables secundarias Pacientes con Hipertensin

Grupo Control Inicial Final BuencontrolHTA 32,51% Clculoanual 16,93% RCV Diurticosen 15,00% monoterapia Beta-bloqueante 5,00% monoterapia ARA-2 25,59% monoterapia 30,27% 10,40% 11,97% 5,81% 23,51% Grupo Intervencin Diferencia* IC 95% Inicial Final ponderada -4,13a 31,47% 29,98% 3,76 11,66 7,38a 11,46% 10,77% 27,55 47,71 6,44a 10,57% 11,41% 20,58 34,73 -21,77a 7,77% 6,85% -8,24 5,29 -10,16 26,23% 28,75% 11,32 a32,81 p 0,342 0,009 0,005 0,226 0,293
Tabla 13. Resultados (%) Variables secundarias. Lpidos como factor de riesgo cardiovascular
Grupo Control Inicial NuevosTtos Estatinas_RCV calculado NuevosTtos estatinasen mujeresen prevencin primaria* Cardiopata isqumicacon estatinas 12,76% Final 9,16% Grupo Intervencin Inicial Final 10,17% 11,60% Diferencia* IC 95% ponderada 23,0915 7,26a 38,92 p
0,005
2,35%
2,93%
3,25%
3,21%
-3,0767
-5,20a -0,94
0,006
75,98%
75,92%
73,56%
76,54%
13,4710
-14,36a 0,334 41,30
IV.3.2. Eficacia en diabetes

Respecto a las variables secundarias en diabetes, se observa un efecto estadsticamente significativa en el clculo anual del riesgo cardiovascular (RCV). En efecto el grupo control disminuye la proporcin mientras aumenta en el grupo intervencin. Se observa una tendencia no significativa a aumentar el
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uso de metformina como frmaco de inicio. No se observan efectos estadsticamente significativos en la proporcin de pacientes con buen control de su diabetes, ni la proporcin de control de la hipertensin, ni la inspeccin anual de los pies. La analtica bsica anual mejorar considerablemente en ambos grupos, pero sin diferencias entre ellos.
IV.3.3. Eficacia en hipertensin

Las variables secundarias para hipertensin muestran diferencias significativas en el clculo anual de RCV, donde encontramos una disminucin acusada en el grupo control y una menor diferencia en el grupo intervencin. Adems los diurticos en monoterapia disminuyen en el grupo control y aumentan en el grupo intervencin. No se observan diferencias en la proporcin de pacientes con la presin arterial bien controlada.
IV.3.4. Eficacia en dislipemias

Existen diferencias en los nuevos tratamientos con estatinas y RCV calculado: mientras la proporcin disminuye en el grupo control, aumenta en el intervencin. Lo contrario sucede con los nuevos tratamientos de estatinas como prevencin primaria en mujeres: aumenta en el grupo control y disminuye en el grupo intervencin. No hay diferencias significativas en la prescripcin de estatinas en prevencin secundarias, si bien aumenta en ambos grupos.
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V. Discusin
Hemos evaluado la efectividad de una intervencin multifactorial para implementar las guas del rea cardiovascular utilizando, adems de la diseminacin habitual, el acceso a las GPC en formato electrnico mediante una pgina Web especficamente diseada para ello y un programa de talleres para profesionales de enfermera y medicina de familia de Osakidetza. La intervencin ha tenido un efecto desigual dependiendo del proceso estudiado: diabetes, hipertensin arterial (HTA) o cribado del riesgo cardiovascular (RCV). El efecto sobre la HTA y la diabetes sigue un comportamiento bastante similar. En ambos casos se observan algunos cambios en variables de proceso (como el cribado del riesgo cardiovascular o cambios en la prescripcin), pero las variables clnicas de los pacientes (como el grado de control de la presin arterial y del hemoglobina glicosilada) no sufren modificaciones significativas. Los cambios ms relevantes se observan en la evaluacin del riesgo cardiovascular, que constituye el nexo de unin de las tres guas y el mensaje central de la estrategia de implementacin. En el caso de la diabetes no se observan diferencias significativas en la variable principal del estudio ya que la HbA1c se sigue solicitando, al final del estudio, a tres de cada cuatro diabticos que visitan el centro de salud en ambos grupos. Estas cifras se consideran aceptables y pueden se difciles de mejorar en un perodo corto de tiempo, tal como sucede en varios ensayos realizados (44-47), con un diseo similar al presente estudio, en el mbito de la atencin primaria anglosajona. Hay que tener en cuenta que la utilizacin de la HbA1c ha experimentado un fuerte incremento en los ltimos aos, de forma que se puede considerar una prctica ya asentada en atencin primaria con lo que disminuye su margen de mejora. La reciente evaluacin del grupo Gedaps (48) sobre indicadores en la diabetes en el perodo 1996-2007, muestra una mejora en la solicitud anual de HbA1c desde el 59 % al 81,6 %; sin embargo, en el perodo del 2002 al 2007, la mejora slo fue del 0,6 % en trminos absolutos. La intervencin tampoco modifica de forma significativa el nivel de HbA1c en el grupo intervencin. Esta coincidencia en la ausencia de efecto sobre la solicitud de la HbA1c y su descenso tambin se observa en los estudios citados previamente (44-47). Las cifras basales de HbA1c del estudio Dream fue del 7,56 % y 7,35 % (44) y del 7 % y 7,1 % en el estudio de van
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Bruggen (47). En nuestro caso partimos de un promedio de HbA1c de 7,0 %. Los estudios de mejora de la calidad en la atencin a la diabetes muestran un mayor impacto cuando los niveles HbA1c superan el 8 % (25). Tambin es necesario tener en cuenta los cambios en las cifras objetivo del la HbA1c a la luz de las ltimas evidencias que demuestran que las cifras ms bajas no se acompaan de descenso en la morbimortalidad cardiovascular, que en algn caso incluso pueden tener efectos negativos (49-55). Algunos autores de una de las revisiones sobre esta cuestin proponen cifras entre 7% y 7,9 % para las personas con diabetes establecida (50). Parece por tanto necesario adecuar la necesidad de priorizar la implementacin del control metablico en la diabetes a factores como los niveles basales de HbA1c, los aos de evolucin de la enfermedad y la presencia de factores de riesgo y comorbilidad cardiovascular (49-55). Tal y como sealan algunos autores, quizs ha llegado el momento de cuestionar el valor lmite de HbA1c del 7 % como nico criterio principal en la evaluacin a la atencin a la diabetes (56). El indicador sobre prescripcin (uso de metformina) muestra un aumento en los nuevos tratamientos iniciados con metformina en el grupo intervencin, que no alcanz la significacin estadstica. La magnitud del cambio parece relevante (diferencia ponderada del 17,8%), a pesar de que los niveles basales son elevados (85,6% de cumplimiento en los grupos intervencin y control). Este indicador, obtenido a travs de Osabide, se ha adoptado recientemente en los nuevos Contratos de Gestin Clnica de Osakidetza del 2011, y sustituye al anterior indicador obtenido de los datos de facturacin de recetas. En cualquier caso, los datos correspondientes al primer cuatrimestre de 2011 muestran que la CAPV est en un cumplimiento del 85%. Los valores superiores probablemente se hallen cercanos a un efecto techo. La ausencia de efecto sobre el resto de variables de proceso tambin se observa en los estudios anteriores con algunas excepciones. El estudio Dream (44) consigue una aumento significativo en el cribado del pie diabtico a pesar de partir de unas cifras superiores (48 %) a las del presente estudio mientras que el trabajo de OConnor (45) realizado en EEUU con una tasa basal del 57 % no consigue diferencias en esta variable. El cribado del pie diabtico se realiza en nuestro contexto fundamentalmente por el personal de enfermera. La intervencin contemplaba talleres especficos sobre el pie diabtico para enfermera. El nivel basal de cribado (39,81 %) de nuestro estudio admita un amplio margen de mejora que no se observ al final de la intervencin. La ausencia de efecto sobre esta variable, en la que la enfermera tiene un papel decisivo, requiere una inves-
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tigacin en profundidad sobre la organizacin en la atencin de los equipos de mdicos de familia-enfermera en el cribado del pie diabtico. De acuerdo a la revisin de la literatura, la implementacin de GPC en profesionales de enfermera es capaz de mejorar la prctica clnica (57). Algunas razones que podran explicar en parte la falta de efecto sobre esta variable son el hecho de que en nuestra comunidad no existe una oferta formal de atencin integral al pie diabtico para poder derivar las complicaciones o los pacientes con pie de riesgo. Por otro lado, a los talleres sobre pie slo asisti el 52,8% de la plantilla de enfermera. La solicitud de la analtica anual en la diabetes (incluye la determinacin de microalbuminuria, funcin renal y colesterol) aumenta en la misma proporcin en los grupos intervencin y control, a costa sobre todo de incluir el cociente albmina creatinina. Esta es una realidad observada en la literatura (44, 45, 47). Sin embargo el estudio de Smith realizado en Irlanda sobre un contexto organizativo diferente (46) consigue mejorar todas las variables de proceso incluida la realizacin de analtica, sin conseguir modificar las variables en los pacientes. La nica variable que mejora de forma estadsticamente significativa en la diabetes es la evaluacin del riesgo coronario. Esta recomendacin fue prioritaria en el diseo de la intervencin, tanto en los talleres como en la sesin de presentacin y en la pgina Web. El bajo nivel inicial de su cumplimiento, junto a la novedad de las recomendaciones que implicaban iniciar el tratamiento con estatinas en base al riesgo coronario global y no slo en base a las cifras de colesterol probablemente han contribuido a que la intervencin haya tenido xito. En general los resultados que hemos obtenido en la diabetes son menos optimistas que los encontrados previamente en la revisin de Shojania en el 2004, (25) en su revisin sistemtica en la que incluy los estudios publicados hasta julio de 2003. Esta autora encontr que la mayora de las intervenciones se mostraban moderadamente efectivas en la mejora del control glucmico tanto en variables de proceso (mediana de mejora del 4,9%), como en el control glucmico (mediana de disminucin de HbA1c de 0,48%), mostrndose ms efectivas las intervenciones multifactoriales, la educacin dirigida a profesionales y la gestin de enfermedades, con una mediana de disminucin de HbA1c de 0,60%, 1,10% y 1,40% respectivamente. Shojania adverta, no obstante, de un posible sesgo de publicacin, ya que los estudios no aleatorizados y los de menor tamao muestral mostraban efectos de mayor magnitud. El efecto era mayor cuando los niveles de HbA1c de partida eran superiores a 8%.
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Sin embargo, el modesto beneficio de las intervenciones dirigidas a profesionales encontrada en el presente estudio va en la lnea de los resultados encontrados en una reciente revisin sistemtica sobre intervenciones para la diabetes en AP (58). Menos de la mitad de los estudios que evaluaron intervenciones sobre profesionales mostraron efectos clnicos favorables. Los autores concluyeron que las intervenciones sobre profesionales parecan mejorar los parmetros clnicos cuando se combinaban con intervenciones organizativas o sobre pacientes. Esta estrategia tendra que ser el siguiente paso a investigar en nuestro medio. En cuanto a la hipertensin, el grado de control de las cifras de PA, entendidas como el porcentaje de pacientes con PAS < 140mmHg y PAD < 90mmHg, en la poblacin hipertensa sigui una tendencia ascendente en nuestro pas hasta el ao 2000, habindose estabilizado segn una revisin sistemtica reciente (59). En nuestro caso las cifras basales se sitan sobre el 30% del total de hipertensos (los hipertensos que no tienen cifras de PA registradas en el ltimo ao se contabilizaron como mal controlados), cifra en lnea con las observadas en la citada RS (59), sin que se hayan modificado tras la intervencin. No obstante, los valores promedio basales en nuestro medio no son muy elevados (PAS 142 y PAD 78 mmHg) y el % de hipertensos de grado 2 y 3 es del 18% (sobre los pacientes con cifras de PA registradas en el ltimo ao). La mejora de las cifras de PA en pacientes hipertensos parece difcil de conseguir a corto plazo slo con intervenciones educativas sobre los profesionales sanitarios. La revisin sistemtica de la Cochrane (60) sobre intervenciones para mejorar el grado de control de la PA en pacientes hipertensos incluye varios ensayos sobre implementacin de GPC. Las intervenciones no se asocian con disminuciones significativas en la PAS o en la PAD, mientras que el control de PA (% de pacientes con PAS< 140 y PAD< 90 mmHg) obtiene resultados heterogneos. Intervenciones especficas como recordatorios individuales por paciente aadidos a intervenciones grupales obtienen tambin resultados modestos. En el ensayo de Goldstein (61) la intervencin individualizada aadida a la grupal no consigue mejoras en el porcentaje de pacientes con buen control de la PA en relacin a la intervencin grupal. El ensayo de Lders (62), realizado en atencin primaria en Alemania, con una intervencin similar a la de Goldstein y consistente en recordatorios para la intensificacin del tratamiento tras la visita de cada paciente obtiene resultados similares a la revisin de la Cochrane. Nuestra intervencin s que muestra efecto sobre la eleccin del tratamiento farmacolgico, con efectos deseables en la prescripcin de diurticos y beta-bloqueantes, pero sin efectos sobre la prescripcin de ARA-II.
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La prescripcin de ARA-II en nuestro medio sigue una tendencia fuertemente ascendente desde su comercializacin. En este indicador la prescripcin inducida por la atencin especializada tiene un peso determinante ya que lo usan con mayor frecuencia que los profesionales de atencin primaria (63, 64). El efecto sobre la prescripcin ha sido estudiado en otros estudios con unos hallazgos comparables a los nuestros. El ensayo realizado por Goldstein (61) en EE.UU sobre la implementacin del sexto informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI), incluye un recordatorio especfico sobre la adecuacin del tratamiento farmacolgico tras cada visita. La adecuacin se define como una nica variable de acuerdo al VI informe y se basa en el frmaco de eleccin de acuerdo a la comorbilidad de cada paciente. Esta variable mejora en un 10,9 % en el grupo intervencin frente al 3,8 % del grupo control (p < 0,008). La mejora en la prescripcin de diurticos tiazdicos sigue la lnea observada tras la publicacin de la primera versin de la GPC sobre HTA en Osakidetza en el ao 2002 (36). En aquella ocasin se cambi la tendencia descendente de la prescripcin de diurticos en el ao siguiente a la difusin de la GPC. Los resultados actuales coinciden con los hallazgos de la literatura. El ensayo de Fretheim (65) realizado en atencin primaria en Noruega contempla una intervencin similar a la de nuestro trabajo, pero incluye adems recordatorios electrnicos sobre la eleccin del tratamiento ligados a cada paciente individual. El ensayo consigue aumentar de forma significativa el porcentaje de pacientes que reciben tiazidas, una de las variables principales del estudio. Al final del mismo el 17,3 % del grupo intervencin reciban tiazidas vs. el 11,1%. El aumento en el registro y utilizacin del riesgo coronario en los pacientes hipertensos observado en nuestro estudio es consistente con los resultados obtenidos en la diabetes. Hay que tener en cuenta que la cifra basal de evaluacin del riesgo cardiovascular en nuestro estudio era muy baja y permite an un amplio margen de mejora. Adems, la recomendacin de incorporar el clculo del RCV anual en el paciente hipertenso es una novedad en la actualizacin de la GPC sobre HTA lo que puede favorecer este incremento. Parece claro que la priorizacin de este indicador comn a las tres GPC ha resultado eficaz, sobre todo teniendo en cuenta que este hecho no se ha observado en el estudio de Fretheim mencionado anteriormente (65). En este estudio, al igual que en nuestro caso, la utilizacin del RCV era inferior al 20 % a pesar de que se elabor una intervencin similar a la de
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nuestro estudio que inclua un recordatorio individual electrnico con el clculo automtico del RCV tras la consulta con cada paciente. En resumen, podemos afirmar que la intervencin sobre los pacientes hipertensos y diabticos ha tenido un efecto modesto, en la lnea de otros trabajos que plantean intervenciones nicamente sobre profesionales (32, 58), mientras que son ms efectivas cuando se incluyen intervenciones sobre pacientes (32). Los cambios de mayor magnitud se han producido en relacin a la gua de lpidos como factor de riesgo cardiovascular. En prevencin primaria, la utilizacin del riesgo cardiovascular tanto en el cribado de la poblacin como en la toma de decisiones farmacolgicas en prevencin primaria parte de unos niveles muy bajos en nuestro entorno (en torno al 10%). La intervencin ha demostrado mejoras relevantes en estos aspectos, si bien el margen de actuacin sigue siendo muy alto. Hasta el momento se desconoce cul es el mejor mtodo para conseguir un aumento del uso de las tablas de clculo del RCV en atencin primaria. En una reciente revisin sistemtica (66) que incluye ensayos clnicos y estudios cuasi experimentales, se concluye que hay pocos estudios sobre las estrategias de implementacin de tablas de RCV. No se encuentran diferencias entre la utilizacin de intervenciones dirigidas nicamente a profesionales y las combinadas con intervenciones sobre pacientes o sobre la organizacin de servicios y en general, los beneficios derivados del uso de las tablas, tales como la adecuacin de la prescripcin de medicamentos cardiovasculares o la identificacin de poblacin a riesgo son modestos (66). En un estudio realizado sobre la implementacin de la GPC sobre RCV en Holanda (67), el clculo del RCV que requiere la activacin por parte del profesional fue menos eficaz en mejorar la evaluacin del RCV y la prescripcin de estatinas en comparacin con el clculo automtico del RCV por el programa de historia clnica. En el momento de realizar este estudio, el clculo del RCV no estaba incorporado en el programa de historia clnica electrnica y era necesario salir de la historia clnica y calcularlo a travs del enlace de la pgina Web u otros enlaces. En la actualidad este clculo ya se ha incorporado, si bien requiere la activacin por parte del usuario. Una barrera importante para el uso de las tablas de riesgo en nuestro medio y que no pudo subsanarse durante el periodo del estudio ha sido la existencia de contradicciones entre las recomendaciones de las guas a implementar y las del Programa de Actividades Programadas (PAP), herramienta informtica para la implementacin del Contrato Programa en
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Osakidetza. Las recomendaciones para el PAP fueron actualizadas en formato de papel de acuerdo a las nuevas evidencias (14) pero su incorporacin al sistema informtico no se ha realizado hasta el ao 2011. En el periodo a estudio, el PAP se activaba si no se haba registrado el riesgo segn la ecuacin de riesgo Framingham original y no segn la calibrada de Regicor. Tal y como seala el estudio Delphi sobre barreras a las GPC realizados por nuestro grupo (15), la discrepancia de las recomendaciones dentro del propio sistema de salud es percibido como una barrera importante por los mdicos. La sobreprescripcin de estatinas en prevencin primaria supone exponer a una parte importante de la poblacin a efectos secundarios de forma innecesaria, adems de un despilfarro de recursos (68). En el contexto de los pases mediterrneos, el uso innecesario de estatinas es mayor en las mujeres, en las que los beneficios del tratamiento no estn claros (69). En nuestro estudio, el mayor uso del clculo del RCV se ha acompaado de una disminucin significativa de la prescripcin de nuevos tratamientos con estatinas en mujeres sin cardiopata isqumica ni diabetes. La prescripcin de estatinas en pacientes con cardiopata isqumica es elevada y superior a la de otras evaluaciones en nuestro medio (70). Esta tasa tan elevada disminuye el margen de mejora y puede contribuir a que no se hayan observado diferencias significativas entre ambos grupos. La intervencin de la atencin especializada tambin justifica este hecho. La mayora de los pacientes con enfermedad coronaria requieren un ingreso hospitalario en unidades especializadas donde los protocolos ya incluyen el tratamiento sistemtico con estatinas en prevencin secundaria. En este caso la intervencin de la atencin primaria puede tener menor influencia aunque sera interesante profundizar en las caractersticas de los pacientes con enfermedad coronaria que no reciben tratamiento hipolipemiante. En una reciente evaluacin nacional sobre el tratamiento hipolipemiante en consultas de cardiologa la prescripcin de estatinas fue del 92 %, cifras muy superiores a nuestro estudio, si bien esta cifra puede estar sesgada por la participacin no aleatoria de los cardilogos en el estudio (71). Considerando conjuntamente el efecto de la intervencin de implementacin de las tres guas, podemos realizar una serie de reflexiones en relacin con las intervenciones utilizadas para implementar GPC en nuestro contexto. La intervencin empleada en este estudio es multifactorial, est basada en la identificacin de barreras locales y combina intervenciones educativas de carcter interactivo (talleres con casos clnicos), con la disponibilidad de las guas en un formato web novedoso y con componentes de liderazgo local. Se ha diseado de acuerdo a la evaluacin de la evidencia disponible sobre
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la eficacia de las intervenciones (15, 20, 25, 72) dentro de un contexto de actuacin sobre profesionales sanitarios, sin incluir cambios organizativos ni intervenciones sobre pacientes, y con intervenciones factibles de coste razonable para el sistema. Los resultados obtenidos son bastante consistentes con la literatura (20, 25, 72) y muestran un efecto modesto solo en algunas variables de proceso y sobre la prescripcin, sin efectos sobre las variables clnicas de los pacientes. Parece que para conseguir cambios en las variables clnicas se requieren intervenciones a distintos niveles (profesionales, pacientes y organizacin sanitaria (2). Adems, las mejoras de mayor magnitud se observan en variables de proceso en las que se parte de un cumplimiento bajo y la evidencia es ms novedosa desde el punto de vista de la difusin del conocimiento. Es posible que nuestra intervencin, de carcter sobre todo educativo, produzca cambios sustanciales en reas en las que el conocimiento est an poco extendido, pero no en otras en las que el cumplimiento insuficiente responde ms a razones relacionadas con las actitudes de los profesionales, por la inercia teraputica (73) (falta de intensificacin del tratamiento a pesar de tener valores subptimos en los parmetros de control metablico (74) o de presin arterial (75)) o por barreras externas (prescripcin de ARA-II por atencin especializada). El focalizar las recomendaciones en los aspectos comunes a las tres guas (la evaluacin del riesgo cardiovascular) se ha mostrado efectivo en modificar las variables comunes, pero su impacto para producir cambios sobre aspectos ms conocidos en los que se ha insistido menos ha sido limitado. Puesto que la implementacin de guas conlleva un coste, parece importante disear intervenciones dirigidas a implementar un nmero limitado de recomendaciones relevantes. Limitaciones del estudio Una de las posibles limitaciones del estudio es la utilizacin de la historia clnica informatizada (HCI) como fuente de datos y la extraccin centralizada de los mismos. Actualmente, el uso de la HCI en atencin primaria est muy extendida y la calidad del registro tambin ha mejorado (datos procedentes de la evaluacin de ACGs- adjusted clinical groups) lo que disminuye la posibilidad de sesgo por fallos del registro. Para evitar errores en la extraccin centralizada de datos, las consultas para su obtencin fueron previamente validadas por personal del estudio. A pesar de estas medidas es probable que existieran fallos en el registro en algunas variables recogidas por profesionales. Por eso estas posibles limitaciones ya fueron previstas en
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el diseo del estudio, seleccionando las variables obtenidas del laboratorio como variables principales del estudio, ya que estos datos se introducen de forma automtica en la HCI. Las variables secundarias elegidas son datos que se introducen como DBP (datos bsicos del paciente) o datos de prescripcin corroborados por las fechas de impresin de recetas, de cara a minimizar errores de codificacin. Finalmente, es esperable que la aleatorizacin distribuya estos errores por igual en los grupos intervencin y control. En cualquier caso, la extraccin de datos y validacin de las consultas ha sido extremadamente laboriosa, lo que dificulta la realizacin de futuros trabajos utilizando la historia clnica como fuente de datos, mientras no se disponga de aplicaciones que lo faciliten. La validacin de cada uno de los indicadores ha supuesto repetir la consulta y su comprobacin entre 4 y 5 veces y el tiempo empleado es inasumible para su uso rutinario como herramienta de trabajo. Es necesario buscar herramientas informticas que proporcionen una mayor autonoma para que los investigadores puedan explotar los datos, manteniendo la confidencialidad de los mismos. A diferencia de los ensayos clnicos con pacientes, en este tipo de intervenciones complejas dirigidas a grupos de profesionales, la implementacin es muy gradual, a medida que acuden los pacientes a consulta. Por esa razn, inicialmente se haba planificado en el protocolo del estudio un periodo de evaluacin de 18 meses. Sin embargo, la creacin en marzo de 2009 de 36 nuevas plazas mdicas en la comarca Ekialde oblig a acortar la duracin del estudio a 12 meses para finalizarlo antes de la incorporacin de dichas plazas. An as, los cambios de titularidad y movimientos de plazas mdicas han sido frecuentes a lo largo del estudio, lo que es probable que diluya el efecto de la intervencin. No obstante, los cambios de plazas y las sustituciones forman parte de la prctica habitual de nuestro sistema de salud, y por tanto nuestros datos miden efectividad en condiciones reales. En cualquier caso parece importante estudiar otros diseos complementarios no aleatorizados como las series temporales para poder continuar evaluando el efecto de la intervencin a largo plazo en las organizaciones de servicios. Dada la coyuntura econmica actual, otro aspecto que merecera la pena ser estudiado con metodologa rigurosa es el impacto econmico de las estrategias de implementacin.
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VI. Conclusiones
El presente estudio es uno de los pocos ensayos aleatorizados por grupos sobre implementacin de guas de prctica clnica realizado en atencin primaria en Espaa. Su diseo pragmtico est orientado a conocer el impacto real de la implementacin de la GPC sobre la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial y los lpidos a travs de una intervencin multifactorial dirigida a profesionales sanitarios de atencin primaria. La intervencin multifactorial, de carcter predominantemente educativo, basada en la identificacin de barreras locales y dirigida a profesionales sanitarios ha mostrado un efecto modesto slo en algunas variables de proceso y sobre la prescripcin, sin efectos sobre las variables clnicas de los pacientes. Los resultados obtenidos son menos optimistas que los obtenidos en revisiones previas de la literatura (20, 25, 58, 72), pero bastante consistentes con los estudios ms recientes. Parecen apuntar que las intervenciones sobre implementacin de guas dirigidas nicamente a profesionales sanitarios, con un fuerte componente educativo, no son suficientes para conseguir cambios en las variables clnicas de los pacientes, y es probable que se requieran intervenciones a distintos niveles (profesionales, pacientes y organizacin sanitaria (2)). Parece claro que las futuras polticas destinadas a la mejora de la atencin a los factores de riesgo cardiovascular y diabetes en nuestra comunidad deben combinar intervenciones sobre profesionales, pacientes y nuevas forma de organizacin (58), capaces de superar barreras externas (como la influencia de la atencin especializada) o algunas barreras internas (las actitudes de inercia de los profesionales). No obstante, son tiles para modificar algunas recomendaciones de gran calado (como la del clculo de riesgo coronario), que se traduce en una menor prescripcin de estatinas en prevencin primaria, y en otras variables relacionadas con la prescripcin. El proceso de mejora a la atencin a los pacientes con diabetes y factores de riesgo cardiovascular trasciende a la implementacin de GPC con intervenciones exclusivamente sobre los profesionales sanitarios. En la revisin de la AHRQ (76) el xito de las intervenciones se asociaban a intervenciones sobre equipos de profesionales, como la planteada en el presente (77) estudio, junto a intervenciones sobre pacientes e intervenciones en las que profesionales de enfermera o farmacia ajustaban la medicacin.
71
Estos resultados podran explicarse por distintas razones: al tipo de intervencin (de carcter educativo y dirigida a profesionales), al diseo pragmtico del estudio, a que los datos basales de los pacientes eran mejores que los esperados o a la estructuracin de las intervenciones en torno al concepto ms novedoso del RC. Los resultados ofrecen claves importantes de cara a planificar futuras intervenciones dirigidas a mejorar los factores de riesgo cardiovascular o la diabetes. Es necesario que en la evaluacin de estas futuras intervenciones se combinen diferentes diseos prospectivos que permiten evaluar su impacto en el tiempo. Es necesario seguir profundizando en las barreras al uso de las GPC en nuestro contexto. Una de las cuestiones pendientes en nuestra comunidad es mejorar su integracin en la historia clnica informatizada. Resulta de especial inters esta recomendacin en un momento de cambios e integracin de los sistemas de informacin de atencin primaria y especializada en nuestra comunidad, ya que supone una de las estrategias de implementacin de GPCs de mayor impacto. La complejidad y alcance de las intervenciones que se precisan para mejorar la atencin a la diabetes y a la prevencin primaria y secundaria cardiovascular requieren la implicacin y planificacin decidida de las autoridades sanitarias de nuestra comunidad. El actual cambio de modelo propugnado por la estrategia de crnicos (77) en nuestra comunidad puede ser una excelente oportunidad para hacerlo. Implicaciones del proyecto Evaluacin de la implementacin de guas clnicas en el Pas Vasco. Ensayo aleatorizado por grupos en: Prctica clnica y planificacin sanitaria Las conclusiones del informe apoyan la estrategia de implementacin ms intensiva como la utilizada en este estudio cuando existen lagunas importantes de conocimiento y en recomendaciones con base slida de evidencia y con implicaciones importantes en el proceso asistencial o en la utilizacin de recursos, tales como el cribado de riesgo coronario o la prescripcin de estatinas. Sin embargo, cuando la falta de adecuacin responde ms a barreras relacionadas en menor medida con el conocimiento y ms con otro tipo de barreras como las organizativas, la inercia teraputica o las relacionadas con los pacientes, probablemente son preferibles otro tipo de estrategias de intervencin.
72
Implementar un nmero limitado de recomendaciones claves relevantes podra ser ms conveniente y eficiente que implementar guas enteras con todas sus recomendaciones. En este punto, las organizaciones sanitarias deberan valorar, en funcin del conocimiento del medio, la necesidad de realizar estudios originales sobre barreras locales (comunidad autnoma, rea de salud, etc.) para el diseo de las estrategias ms adecuadas de implementacin. Parece importante que las actividades que se lleven a cabo para implementar las guas puedan realizarse dentro de las actividades o proyectos que estn en marcha, de forma que no supongan costes aadidos y puedan incorporarse en las actividades rutinarias de las estructuras sanitarias. As las sesiones y talleres deberan estar integradas dentro de los planes de formacin de las estructuras sanitarias. La pgina Web diseada para el ensayo clnico podra ser utilizada como herramienta para la difusin del conocimiento en otras reas de salud, e incluso podra utilizarse como base para realizar formacin on-line. Necesidades de investigacin El informe pone de manifiesto la necesidad de seguir evaluando sobre las estrategias de implementacin ms efectivas de las GPC con las que ya contamos dentro del propio programa Nacional de GPC en el SNS, con especial nfasis en intervenir no slo sobre los profesionales sino tambin sobre los pacientes y sobre los sistemas organizativos, evaluando tambin resultados en salud en la medida de lo posible. Finalmente, la necesidad de avanzar en la investigacin sobre implementacin debera ir acompaada de una mejor comprensin de los procesos de cambio en nuestro contexto, an poco conocidos, incorporando investigacin procedente de otras disciplinas como la investigacin cualitativa o la evaluacin econmica.
73
VII. Referencias
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81
VIII. Anexos
Anexo I: Descripcin de las Unidades de Atencin Primaria (UAP basales)
84
Tabla 1. Grupo Control

N Mdicos de Familia Antigedad 23,1 26,4 14,5 25,4 22,3 26,1 19,5 21,1 0,51 0,43 0,53 1.495 0,79 21,7 20,1 21,8 20,6 12,5 60,0 31,3 55,6 62,5 87,5 33,3 66,7 75,0 58,3 60,0 62,5 % Mujeres 8 8 5 16 9 8 8 15 9 8 12 10 48,6 49,3 48,0 1.423 1.513 49,2 1.666 50,4 1.513 0,30 49,1 1.445 0,55 55,8 1.757 0,34 50,8 1.553 0,59 53,4 1.617 0,42 51,7 1.617 0,79 52,0 1.620 0,37 51,8 1.525 0,36 Edad mdicos (media) TIS (media por mdico) ICP (calidad prescripcin) % Fijos 75,0 100,0 100,0 87,5 100,0 87,5 75,0 80,0 88,9 87,5 83,3 90,0 (.../...)
Comarca
UAP
BEGOA
BOLUETA
C.S.LAPEA
DEUSTOARANGOITI
ELKARMELO
JAVIERSAENZ DEBURUAGA
OTXARKOAGA
SANTUTXUSOLOKOETXE
TXURDINAGA
ZURBARAN
ALZA
COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE
BERAUN
(.../...) N Mdicos de Familia Antigedad 25,0 21,9 28,0 18,6 23,1 23,3 24,5 28,9 0,74 29,7 43,8 50,0 61,5 20,0 40,0 42,9 50,0 35,3 50,0 % Mujeres 4 17 16 18 13 5 5 7 4 55,1 1.440 55,3 1.891 0,46 52,9 1.710 0,37 52,8 1.536 0,41 52,0 1.753 0,43 48,4 1.685 0,55 56,0 1.800 0,46 51,4 1.711 0,49 53,4 1.759 0,66 100,0 76,5 93,8 77,8 76,9 80,0 80,0 85,7 100,0 Edad mdicos (media) % Fijos TIS (media por mdico) ICP (calidad prescripcin)
Comarca
UAP
BIDEBIETA
DUMBOA
GROS
IRUN- CENTRO LASARTE- USURBIL LEZO-PASAI SANJUAN
OIARTZUN
PARTEVIEJA
COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE
PASAIANTXO
85
86
Tabla 2. Grupo Intervencin

N Mdicos Edad mdicos TIS (media ICP (calidad de Familia (media) por mdico) prescripcin) Antigedad 19,8 25,9 17,4 21,5 28,1 22,9 22,1 19,6 0,38 0,53 0,56 1.702 0,52 20,9 21,7 22,2 22,7 71,4 71,4 66,7 80,0 70,6 55,6 46,7 50,0 85,7 70,0 52,6 61,5 % Mujeres 13 19 7 14 12 5 17 9 15 10 14 10 51,1 50,7 48,0 1.446 1.738 48,7 1.649 49,4 1.510 0,56 48,8 1.534 0,70 49,4 1.827 0,73 54,8 1.658 0,20 49,7 1.511 0,47 47,0 1.554 0,70 54,9 1.758 0,22 47,4 1.532 0,53 % Fijos 76,9 68,4 71,4 85,7 75,0 100,0 88,2 77,8 86,7 80,0 78,6 80,0 (.../...)
Comarca
UAP
BASURTOALTAMIRA BOMBERO ETXANIZ
CASCOVIEJO
GAZTELEKU
INDAUTXU
LAMERCED
REKALDE
SANADRIAN
SANIGNACIO
ZORROZAALONSOTEGUI
AMARABERRI
COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA BILBAO COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE
AMARACENTRO
(.../...) N Mdicos Edad mdicos TIS (media ICP (calidad de Familia (media) por mdico) prescripcin) Antigedad 23,2 25,4 19,5 16,1 24,1 26,2 25,0 24,4 0,53 22,6 50,0 57,1 46,2 75,0 53,3 50,0 60,0 60,0 71,4 71,4 100,0 75,0 57,1 92,3 100,0 80,0 100,0 93,3 % Mujeres % Fijos 7 15 8 7 13 4 15 6 15 50,6 1.644 51,2 1.628 0,85 52,1 1.986 0,41 54,9 1.544 0,56 51,9 1.715 0,64 47,1 1.492 0,64 47,4 1.813 0,30 52,8 1.810 0,44 51,8 1.691 0,61
Comarca
UAP
COMARCA GIPUZKESTE
EGIA
COMARCA GIPUZKESTE
HERNANIURNIETAASTIGARRAGA
HONDARRIBIA
INTXAURRONDO
IZTIETA
LOIOLA
COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE COMARCA GIPUZKESTE
ONDARRETA
PASAISAN PEDRO ZARAUTZ-ORIO -AIA
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Anexo II. Explotacin de datos y anlisis de resultados

Anexo II.1. Explotacin de datos y anlisis de resultados en Diabetes
Las consultas que, una a una, vienen desde SS.CC. en formato Excel o Access se pasan y depuran a una nica base de datos en Access. Una vez depurada se compone de las tablas y consultas que se recogen en la tabla 1. La tabla de diabticos totales es el denominador de los indicadores o variables de resultado peticin anual de HbA1c, Analtica bsica anual, Buen control HbA1c e Inspeccin del Pie diabtico.
Tabla 1. Resumen de la informacin de la base de datos de diabetes
Tablas y consultas DiccionarioUAPgrupo Diabticostotales PRE POST Glicada PRE POST Glicada<7 PRE POST Analtica PRE POST Diabticos(35-74aos) sinCI PRE POST Riesgocardiovascular (RCV) PRE POST Pie PRE POST N de registro 44 36.527 40.420 30.717 27.981 16.342 17.810 14.650 21.414 Contenido ClasificacindelosgruposenfuncindelaUAP. NdepacientescondiagnsticoDM2quehan acudidoalaconsultadurantedichoperodo. Ndepacientesquetienenalmenosuna determinacindeglicadaanualenelperodode estudio.Consideramoselltimovalorobtenido paralaglicada. NdepacientescuyoltimoHbA1ces<7. Ndepacientesquetenganalmenosuna analticabsica(glucosa,creatinina,C-HDL, microalbuminuria)enelperododeestudio. NumeradordeAnalticabsicaanual. Diabticosentre35-74aossincardiopata isqumicaquehanacudidoalaconsultaduranteel perododeestudio. DenominadordelindicadordeRCV. Diabticosentre35-74aossinCIquetienenel RCVcalculadoenelperododeestudio. NumeradordelindicadordeRCV. Diabticosquetienenelpierevisadoenelperodo deestudio. NumeradordelindicadorRevisinanualdelpie. (.../...)
21.399 24.193
2.286 3.183 15.499 16.262
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(.../...) Tablas y consultas PAS/PAD PRE POST PAS<140/PAD<80 PRE POST Metformina PRE POST Metforminaen monoterapia PRE POST N de registro 28.044 30.038 Contenido DiabticosconregistroPAS/PADenelperodode estudio.Consideramoselltimovalorobtenido paralaPASyparalaPAD(haymsdeunvalorpor paciente). DiabticosconPAS<140yPAD<80enelperodo deestudio. NumeradordelindicadorBuencontrolde hipertensin. Diabticosqueiniciantratamientofarmacolgico conalgnhipoglucemianteoralenelperodode estudio.DenominadordelindicadorNuevosTtos enmonoterapiaconMetfomina. NdediabticostratadosconMetforminaen Monoterapiaduranteelperodoenestudio. NumeradordelindicadorNuevosTtosen monoterapiaconMetfomina.
7.798 8.818
1.567 1.812
1.341 1.635
(*) erodo de estudio: PRE: perodo prvio al perodo de intervencin (1/03/2008-31/12/2008). POST: P perodoposterioralperododeintervencin(15/03/2009-14/03/2010).
Con la informacin disponible en estas tablas creamos las siguientes variables de resultado:
Tabla 2. Variables de resultado en diabetes

Peticin Anual de HbA1c:%depacientesdiabticostipo2quehanacudidoalaconsulta duranteelperododeestudioyquedisponande,almenos,unadeterminacindeHbA1c. Buen Control HbA1c<7:%depacientesdiabticostipo2con,almenos,unadeterminacindeHbA1c<7,deentrelosdiabticostipo2quehanacudidoalaconsultaduranteel periodoaestudio. Analtica Bsica Anual:%depacientesdiabticostipo2quehanacudidoalaconsulta duranteelperododeestudioyquedisponande,almenos,unaanalticabsica. Clculo Anual de Riesgo Coronario:%depacientesdiabticostipo2y,sincardiopata isqumica,entre35y75aos,quehanacudidoalaconsultaduranteelperododeestudio yquedisponandeunregistroderiesgocoronario(RegicoroFramingham). Inspeccin anual de los pies:%depacientesdiabticostipo2quehanacudidoalaconsultaduranteelperododeestudioyquedisponande,almenos,unainspeccindepies. Buen Control de Hipertensin: % de pacientes diabticos tipo 2 con, al menos, una determinacindePAS<140YPAD<80,pacientesdiabticostipo2quehanacudidoala consultaduranteelperododeestudio. Nuevos tratamientos en monoterapia con Metformina:%depacientesdiabticostipo IIqueiniciantratamientoconMetforminadeltotaldediabticosqueiniciantratamiento conhipoglucemiantesoralesenmonoterapia.
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Realizamos consultas para obtener los datos que nos permitan construir dichas variables en funcin de las UAPs. La informacin recogida en la base de datos hace referencia a 44 unidades de atencin primaria (UAP), de las cuales, 21 pertenecen a la comarca Bilbao y 23 a la comarca Ekialde. Los datos se desglosan en funcin de si pertenecen al grupo control, compuesto por un total de 23 UAP, y grupo tratamiento, compuesto por las restantes UAP (21). La distribucin de las UAPs viene recogida en las Tablas 3 y 4.
Tabla 3. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Periodo PRE

Grupo control UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTRO SALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN TOTAL Pacientes 1.018 637 1.016 421 561 1.154 1.333 1.094 1.533 448 768 448 1.226 423 576 394 934 565 388 793 706 711 634 17.781 Grupo tratamiento UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA Pacientes 971 671 1.104 1.077 536 752 1.084 1.434 548 625 548 1.324 425 315 994 684 1.645 774 1.309 1.020 906 18.746
90
Tabla 4. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Periodo POST

Grupo control UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTRO SALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN TOTAL Pacientes 1.123 699 1.088 462 624 1.286 1.483 1.224 1.700 517 861 506 1.322 436 633 429 1.003 624 425 887 789 758 709 19.588 Grupo tratamiento UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA Pacientes 1.106 755 1.213 1.361 569 806 1.192 1.602 591 742 581 1.410 491 375 1.086 748 1.843 835 1.424 1.126 976 20.832
91
92
Tabla 5. Indicadores de Diabetes en el Grupo control
NOMBRE DE LA UAP
Peticin Clculo Clculo Peticin Buen Buen Analtica Analtica Inspeccin Inspeccin Buen Anual Anual de Anual de Anual de controlC control Bsica Bsica Anual de Anual de Control de Riesgo Riesgo HbA1c (HbA1c) (HbA1c) Anual Anual los pies los pies de HTA HbA1c Coronario Coronario PRE PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST 53,52 64,66 56,62 57,36 62,18 52,95 49,36 24,10 55,59 43,52 65,51 75,49 59,30 62,39 57,50 62,70 63,91 54,49 14,84 8,85 4,66 10,90 10,54 6,56 10,78 11,82 11,35 9,38 17,31 10,95 6,79 1,12 8,58 2,08 9,75 7,45 45,98 58,72 71,43 48,12 38,06 48,78 26,40 69,49 46,90 38,68 51,80 65,22 47,13 34,17 36,02 18,41 61,91 23,08 6,36 20,64 13,78 4,28 8,52 7,55 8,30 12,50 6,10 3,31 4,12 9,51 42,76 66,49 40,38 31,51 35,65 21,85 44,59 55,13 33,51 25,35 30,23 25,06 20,06 17,02 61,71 54,23 22,24 25,18 13,54 25,31 18,89 18,45 16,45 14,29 15,37 21,79 19,05 23,74 17,73 16,06 21,43 20,31 27,86 25,89 24,47 15,60 24,13 22,08 26,45 20,35 30,66 30,63 25,26 14,91 18,96 21,68 23,63 17,79 6,85 14,25 5,25 12,89 37,43 43,49 34,28 54,51
68,47 83,52
70,26 37,72 40,87 28,88 80,40 55,73 51,79 58,08
Nuevos Nuevos Buen Ttos en Ttos en Control monoterapia monoterapia de HTA con con POST Metformina Metformina PRE POST 23,38 25,56 92,00 96,92 23,08 23,75 85,19 81,58 89,74 90,00 64,71 75,00 83,33 86,11 79,31 81,25 95,45 100,00 96,00 88,89 91,67 61,54 91,18 75,00 87,88 100,00 72,22 86,15 84,21 86,00 82,86 59,09 89,47 94,12 82,69 90,00 100,00 90,48 97,22 86,49 (.../...)
87,80 39,67 45,28 43,07 41,34 37,84 41,42 39,39 45,35 42,61 44,37 33,17 39,35 24,70 55,26 47,66 39,46 14,81 49,64
87,04 50,30 48,81 25,89
74,82 83,24 69,58 66,32 70,29 69,54
68,18 82,69 70,61 70,06 65,03 69,59
ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA 49,09 45,09 47,23 35,93 46,88 45,18 46,79 45,31 49,01 48,02 46,82 31,65 45,18 37,30 46,46 43,75 59,24 62,28 30,51 44,21 59,20 52,03 67,13 24,96
67,41
59,38 38,17 35,78 39,29
83,20 84,15 81,16 74,23 83,16 82,49 86,72 75,04
82,81 87,35 80,86 71,79 78,83 71,56 83,95 70,83
(.../...)
NOMBRE DE LA UAP
Peticin Clculo Clculo Peticin Buen Buen Analtica Analtica Inspeccin Inspeccin Buen Anual Anual de Anual de Anual de controlC control Bsica Bsica Anual de Anual de Control de Riesgo Riesgo HbA1c (HbA1c) (HbA1c) Anual Anual los pies los pies de HTA HbA1c Coronario Coronario PRE PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST 35,06 58,85 52,85 58,97 66,85 22,78 15,75 70,98 68,97 8,19 18,33 47,96 60,16 5,23 16,87 33,71 46,01 6,51 8,35 32,66 24,69 18,41 16,80 19,97 17,87 22,50 21,24 29,97 34,56 23,53 12,45 55,41 45,41
89,43
89,41 52,06 56,24 15,21
Nuevos Nuevos Buen Ttos en Ttos en Control monoterapia monoterapia de HTA con con POST Metformina Metformina PRE POST 21,39 25,18 94,74 89,47 92,86 91,43 91,67 82,14 97,56 93,55 92,59 91,67
74,53
75,42 45,15 46,90 55,23
73,94
75,67 38,53 41,57 48,02
PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA CENTROSALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN
86,78
85,36 49,23 43,14 26,58
84,07
85,61 54,42 55,29 53,94
(*) Losdatosqueaparecenenlatablaestnexpresadosentantosporciento.
93
94
Tabla 6. Indicadores de Diabetes en Grupo intervencin
Nombre de la UAP
Peticin Peticin Buen Anual Anual de controlC de HbA1c (HbA1c) HbA1c POST PRE PRE 46,96 47,54 48,55 34,73 44,96 44,29 49,34 48,39 42,71 43,04 46,72 43,88 40,15 39,76 48,32 43,80 45,44 42,34 46,68 46,88 52,24 44,44 36,72 47,95 47,42 53,16 41,07 39,13 46,12 49,10 63,53 14,92 20,02 13,01 45,17 73,12 41,60 42,08 26,74 53,07 27,34 3,55 7,47 16,42 8,04 49,09 73,83 10,04 22,37 40,90 20,17 8,01 26,17 12,42 38,14 53,28 29,74 49,75 54,31 56,11 6,74 29,17 11,47 15,65 12,37 17,49 31,24 59,68 4,84 13,53 32,50 39,78 63,20 25,73 56,04 60,47 21,59 31,19 42,25 44,50 29,79 48,34 61,79 54,03 10,42 13,34 8,20 14,20 53,06 31,27 41,44 29,78 33,33 41,46 56,60 36,49 54,61 62,73 32,00 30,48 38,37 38,90 54,66 62,57 3,64 10,28 33,40 40,95 20,71 16,34 31,12 24,44 19,28 20,81 16,25 18,85 15,69 18,27 24,00 21,56 19,16 21,17 21,45 23,97 18,59 16,51 19,62 23,83 22,92 20,57 16,53 21,27 25,53 23,71 45,12 47,42 51,28 31,81 14,21 12,67 54,26 36,95 31,92 37,22 60,76 37,18 11,73 26,59 9,21 6,57 29,08 24,40 19,62 7,52 33,06 43,37 37,86 33,52 43,58 46,23 41,55 23,66 24,61 26,08 23,91 18,29
Clculo Clculo Buen Analtica Analtica Inspeccin Inspeccin Buen Anual de Anual de control Bsica Bsica Anual de Anual de Control Riesgo Riesgo (HbA1c) Anual Anual los pies los pies de HTA Coronario Coronario POST PRE POST PRE POST PRE PRE POST
74,05 76,60 80,07 58,12
74,05 78,68 82,03 57,16
Nuevos Nuevos Ttos Buen Ttos en monoterapia Control monoterapia con de HTA con Metformina POST Metformina PRE POST 27,58 88,57 95,38 26,36 70,59 92,59 22,75 92,11 92,16 14,55 85,45 86,75 90,00 79,17 89,74 84,00 91,67 74,47 99,99 92,86 89,29 88,24 76,47 87,88 86,36 85,00 93,94 97,87 92,98 100,00 79,55 100,00 98,59 81,25 94,44 79,41 92,59 96,04 (.../...)
77,05 76,10
81,12 81,89 76,85 76,17
78,59 76,72
66,24 70,22 78,56 72,64 75,18 76,94
AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO (BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA- ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE
82,63 84,33
87,53 89,21 64,29 83,48 79,88
89,21 84,00 66,94 81,55 81,23
(.../...)
Nombre de la UAP
Peticin Peticin Buen Anual Anual de controlC de HbA1c (HbA1c) HbA1c POST PRE PRE 48,06 46,35 41,71 42,13 40,98 40,32 48,01 46,11 63,91 60,45 22,47 20,27 45,47 44,88 12,35 25,58 5,32 21,29 42,75 46,00 19,22 21,67 22,41 21,31 62,53 42,55 61,44 45,86 13,57 4,63 9,15 6,92 41,34 32,54 36,17 30,34
Clculo Clculo Buen Analtica Analtica Inspeccin Inspeccin Buen Anual de Anual de control Bsica Bsica Anual de Anual de Control Riesgo Riesgo (HbA1c) Anual Anual los pies los pies de HTA Coronario Coronario POST PRE POST PRE POST PRE PRE POST
81,52 79,76 66,54 67,42
Nuevos Nuevos Ttos Buen Ttos en monoterapia Control monoterapia con de HTA con Metformina POST Metformina PRE POST 23,26 22,16 90,91 98,04 22,38 21,35 83,64 87,91 94,00 69,81 91,30 96,30
SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO- AIA ZORROZA
74,12 74,16
83,89 79,30
(*) Losdatosqueaparecenenlatablaestnexpresadosentantosporciento.
95
En la Tabla 7 y en la Tabla 8 presentamos los datos recogidos para cada una de las variables resultado diferenciando ambos perodos de estudio, pre-intervencin y post-intervencin. En las Tabla 9 y en la Tabla 10 se recogen las diferencias Post-Pre, para cada una de las variables resultado, mencionadas en las Tablas 7 y 8, por grupo de estudio.
Tabla 7. Diferencia Post-Pre de las variables de resultado en el Grupo control

DIF_ DIF_Nuevos DIF_ DIF_Buen DIF_ DIF_ Clculo DIF_Buen Ttos en Peticin Control Analtica Inspeccin Anual de Control monoterapia Anual de (HbA1c Bsica Anual de Riesgo de HTA con HbA1c < 7) Anual los pies Coronario Metformina 1,79 3,15 24,64 -1,60 -3,14 2,18 4,92 -3,12 -3,94 6,58 -1,36 11,02 0,67 -3,61 -0,75 -6,64 -0,55 1,02 3,74 -5,26 0,05 -8,03 -0,39 3,20 -0,30 -2,44 -4,33 -10,93 -2,78 -4,21 -0,02 0,90 1,73 -1,42 1,54 -1,49 -0,27 0,08 -0,45 3,03 -4,67 -2,07 -2,39 -0,08 2,93 -0,40 -4,28 -1,69 -7,88 -0,33 -1,56 4,17 1,75 3,04 -6,09 0,87 30,73 32,66 6,92 5,29 9,90 9,29 5,95 4,23 6,26 13,22 28,80 18,18 -1,70 10,67 -3,22 29,53 19,85 3,62 4,83 32,39 12,91 -3,04 1,94 -8,14 -7,69 -0,97 -4,40 1,96 -2,30 -3,49 0,52 12,65 0,05 -3,75 -5,44 -2,20 -9,74 -11,08 1,84 11,65 10,14 -7,03 -7,48 1,83 -11,36 -6,87 -6,15 -5,42 3,21 -7,30 -6,92 -6,21 -1,00 -3,89 -12,77 -7,98 -7,57 -23,83 -10,00 -7,97 12,30 12,20 -2,01 2,94 1,83 -3,52 0,16 5,28 1,28 1,77 -1,12 2,80 4,74 0,79 -0,69 -5,17 -0,40 -2,82 -2,57 3,78 -1,61 -2,10 -1,26 4,59 -1,86 10,00 7,52 11,15 0,88 -0,11 3,55 -22,16 -5,98 -5,88 -13,31 1,11 8,33 28,94 6,05 11,49 -5,26 4,70 2,12 0,93 9,52
Nombre de la UAP
ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA CENTROSALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN
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Tabla 8. Diferencia Post-Pre de las variables resultado en el Grupo intervencin

DIF_ DIF_Nuevos DIF_ DIF_Buen DIF_ DIF_ DIF_Buen Clculo Ttos en Peticin Control Analtica Inspeccin Control Nombre de la UAP Anual de monoterapia Anual de (HbA1c < Bsica Anual de los de HTA Riesgo con HbA1c 7) ITT Anual pies ITT Coronario Metformina AMARABERRI 0,00 -1,84 17,70 17,35 10,52 2,96 6,81 AMARACENTRO 2,07 -0,12 24,55 -2,19 2,86 0,28 22,00 BASURTO 1,96 2,73 6,50 10,42 3,69 -1,16 0,05 BOMBEROETXANIZ -0,96 -2,91 0,22 0,95 -9,86 -3,74 1,29 CASCOVIEJO(BILBAO) -0,95 -0,67 7,90 6,64 7,55 -4,36 -5,00 EGIA 0,77 -0,95 32,00 -2,22 -11,62 -6,68 14,77 GAZTELEKU -0,67 0,32 5,69 0,85 -1,49 1,52 8,13 HERNANI-URNIETA-1,87 -2,84 28,43 8,69 0,84 2,60 8,98 ASTIGARRAGA HONDARRIBIA 3,98 -0,38 11,61 8,90 1,67 2,58 8,33 INDAUTXU -5,92 -4,52 1,03 -16,80 -6,60 -2,44 5,08 INTXAURRONDO 1,75 -3,10 26,37 6,02 10,76 2,01 0,00 IZTIETA-ERRENTERIA 1,70 0,20 24,74 12,33 -1,43 2,52 5,73 LAMERCED 1,68 0,92 9,59 13,56 2,26 1,98 -8,04 LOIOLA -5,21 -3,38 26,68 16,61 10,41 0,03 6,21 ONDARRETA 2,66 2,41 22,06 0,53 -0,71 1,65 2,94 PASAJESSANPEDRO -1,93 -1,83 13,73 9,76 -3,88 1,70 4,71 REKALDE 1,35 1,69 7,90 4,37 -5,59 0,79 9,68 SANADRIAN -1,76 -1,71 -1,10 -4,42 -5,18 -1,10 7,13 SANIGNACIO 0,88 0,42 3,31 2,28 -2,21 -1,04 4,28 ZARAUTZ-ORIO-AIA 0,04 -0,66 13,22 15,97 3,26 2,45 -2,70 ZORROZA -4,58 -1,91 -3,46 -2,20 -0,60 -1,09 26,48
Anlisis de los datos Para comparar la media de las diferencias de medias de los dos grupos en estudio, es decir, el grupo control y el grupo tratamiento, utilizamos el estadstico t-Student. En este caso, es necesario tener en cuenta el nmero de pacientes (esto es debido a la aleatorizacin cluster), en cada UAP, para evitar sesgos en la comparacin de dichas diferencias. Por lo tanto, debemos ponderar las variables de resultados por pacientes, de forma que cada indicador se pondera por su denominador. Las UAP del grupo control se poderan por el denominador del grupo control y las UAP del grupo intervencin por el denominador del grupo intervencin, tal y como se muestra en la tabla.
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Tabla 9. Ponderaciones. Grupo control y grupo intervencin

UAP grupo control ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE- USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA ZUMAIA-ZESTOA -GETARIA ZURBARAN W_ W_DM2 RCV_35- W _ADO 74 5,73 3,57 5,55 2,36 3,19 6,57 7,57 6,25 8,68 2,64 4,40 2,58 6,75 2,23 3,23 2,19 5,12 3,19 2,17 4,53 4,03 3,87 3,62 6,17 3,74 6,25 2,10 3,26 6,41 8,04 5,44 8,65 2,34 4,17 2,93 7,59 2,28 3,06 2,24 4,26 2,79 2,20 4,38 4,04 4,17 3,48 7,77 4,54 3,94 1,43 2,15 7,77 9,08 5,97 8,36 2,63 4,54 2,03 6,21 1,19 2,75 2,51 4,30 4,42 2,27 4,90 3,70 3,23 4,30 UAP grupo intervencin AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBERO ETXANIZ CASCOVIEJO (BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANIURNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA- ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSAN PEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO -AIA ZORROZA W_ W_DM2 RCV_35- W _ADO 74 5,31 3,62 5,82 6,53 2,73 3,87 5,72 7,69 2,84 3,56 2,79 6,77 2,36 1,80 5,21 3,59 8,85 4,01 6,84 5,41 4,69 5,03 3,40 5,70 5,90 2,64 3,61 5,39 8,75 3,10 3,13 3,01 7,02 2,75 1,96 5,24 3,68 8,54 3,87 6,54 5,87 4,87 6,67 2,77 5,23 8,51 2,05 3,38 4,82 5,85 2,36 4,51 2,77 7,28 3,28 1,85 3,49 2,77 10,36 5,23 9,33 4,72 2,77
Con dichas ponderaciones obtenemos las Tablas 10 y 11 que contienen las diferencias ponderadas antes-despus por UAP.
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Tabla 10. Diferencias ponderadas por UAP en el Grupo control

Grupo control DIF_ DIF_Nuevos DIF_ Clculo DIF_Buen Ttos en Inspeccin Anual de Control monoterapia Anual de los Riesgo de HTA con pies Coronario Metformina -9,88 -18,02 12,48 38,23 -5,09 39,33 2,40 -16,37 -18,97 4,07 -26,52 -49,25 -7,84 -23,95 16,96 -5,39 -14,54 1,53 95,95 0,11 -11,46 -12,17 -9,37 -27,20 -24,39 8,07 47,03 42,29 -24,47 -41,57 4,32 -36,19 -45,08 -46,59 -33,87 27,83 -19,26 -30,43 -16,04 -6,74 -8,65 -41,25 -17,48 -38,77 -75,90 -21,70 -36,09 49,53 47,20 -7,27 16,33 4,31 -11,20 1,05 39,98 7,97 15,39 -2,95 12,30 12,24 5,37 -1,55 -16,72 -0,88 -14,42 -8,17 8,21 -7,30 -8,46 -4,89 16,60 -7,35 14,34 16,16 86,62 7,96 -0,66 29,66 -58,24 -27,15 -11,95 -82,68 1,33 22,90 72,60 26,00 50,78 -11,95 23,04 7,85 2,99 40,96
Nombre de la UAP
DIF_ DIF_Buen DIF_ Peticin Control Analtica Anual de (HbA1c Bsica HbA1c < 7) Anual 10,27 -11,12 -4,19 -15,66 -1,76 6,71 28,35 -32,87 0,45 -21,19 -1,72 8,27 -2,00 -5,44 -13,99 -23,93 -14,21 -13,41 -0,05 4,06 6,96 -5,51 5,59 18,07 -14,07 -8,28 -0,65 0,24 -2,99 22,97 -29,20 -17,96 -6,30 -0,33 7,58 -2,72 -9,53 -5,47 -17,26 -1,68 -4,97 9,06 7,95 12,26 -23,55 3,16 141,25 23,48 170,70 77,02 22,05 34,76 74,95 58,07 51,61 11,18 27,52 34,14 194,36 40,46 -5,49 23,38 -16,50 94,08 43,07 16,38 19,47 125,34 46,73
ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN
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Tabla 11. Diferencias ponderadas de las UAP por pacientes en el Grupo intervencin
Grupo tratamiento DIF_ DIF_Nuevos DIF_ DIF_Buen DIF_ DIF_ Clculo DIF_Buen Ttos en Peticin Control Analtica Inspeccin Anual de Control monoterapia Anual de (HbA1c Bsica Anual de Riesgo de HTA con HbA1c < 7) Anual los pies Coronario Metformina 0,02 7,51 11,39 -6,28 -2,61 2,97 -3,84 -9,79 -0,45 15,88 -19,02 -1,84 -3,67 1,86 -21,84 -1,09 -16,10 -8,64 1,37 2,17 -6,08 12,59 -6,57 14,94 -6,87 2,90 -3,57 -8,93 94,00 88,98 37,86 1,46 21,58 123,81 32,54 218,66 32,93 3,68 73,53 167,42 22,60 48,03 115,01 49,29 69,88 -4,39 22,59 71,48 -16,19 87,34 -7,47 59,36 5,60 17,52 -8,02 4,60 76,04 27,61 -52,49 18,11 86,57 37,35 32,52 2,79 35,87 37,35 -17,09 14,93 93,76 -10,70 55,86 10,35 21,47 -64,42 20,63 -44,96 -8,53 6,44 4,75 -23,49 30,01 -9,69 5,32 18,74 -3,69 -13,94 -49,49 -20,75 -15,09 17,61 -2,80 15,73 1,00 -6,75 -24,46 -11,92 -25,83 8,73 20,02 7,32 -8,68 5,61 17,07 4,67 0,05 8,62 6,12 7,02 -4,41 -7,08 13,26 -5,13 45,42 60,94 0,27 11,00 -10,26 50,00 39,18 52,51 19,66 22,91 0,0001 41,76 -26,37 11,46 10,26 13,05 100,23 37,30 39,91 -12,72 73,34
Nombre de la UAP
AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO (BILBAO) EGIA GAZTELEKU
HERNANI-URNIETA-14,42 ASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA- ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSAN PEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO -AIA ZORROZA 11,29 -21,08 4,89 11,49 3,95 -9,37 13,85 -6,93 11,92 -7,07 5,99 0,21 -21,47
Una vez que disponemos de los datos de cada variable ponderados por mdicos y por pacientes, y desglosados por grupo y UAP, realizamos el contraste de la t-student. Comparamos la media de las diferencias de medias de las variables, de los dos grupos, ponderadas por pacientes y obtenemos los siguientes resultados:
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Tabla 12. Estadsticos de grupo

Grupo Control Tto Control BuenControl (HbA1c<7) Tto Control AnalticaBsicaAnual Tto Control ClculoAnualde RiesgoCoronario Tto InspeccinAnualde Control lospies Tto Control BuencontrolHTA Tto NuevosTtosen Control monoterapiacon Tto Metformina PeticinAnualde HbA1c N 23 21 23 21 23 21 23 21 23 21 23 21 23 21 Media -4,1915 -,3599 -2,7680 -2,9886 56,8698 60,7015 -2,3690 25,7877 -16,2045 -3,1268 3,3947 ,9981 9,7859 27,6128 Desviacin tp. 13,2297 10,5381 12,6850 9,927 54,8095 58,8506 30,3307 38,3087 31,9567 28,0858 12,7839 12,3763 37,5841 30,9133 Efecto 3,8316 -0,2206 3,8317 28,1567 13,0777 -2,3966 17,8270
Tabla 13. Diferencia ponderada del cambio. Prueba de muestras independientes

Prueba T para la igualdad de medias Variables resultado t Sig. Diferencia (bilateral) de medias 0,297 0,949 0,824 0,010 0,158 0,532 0,095 3,8316 -0,2206 3,8317 28,1567 13,0776 -2,3966 17,8270 Error tp. de la diferencia 1,8003 1,5632 8,5775 5,1086 4,5314 2,4125 5,4497 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior -1,7873 -4,9220 -13,5849 3,8226 -2,9034 -6,2521 -,7582 5,4789 1,3873 21,0351 24,4416 15,3861 3,4850 22,7543
DIF_Peticin AnualdeHbA1c DIF_BuenControl (HbA1c<7) DIF_Analtica BsicaAnual DIF_Clculo AnualdeRiesgo Coronario DIF_Inspeccin Anualdelospies DIF_BuenControl deHTA DIF_NuevosTtos enmonoterapia conMetformina
-1,056 ,064 -,224 -2,715 -1,436 ,631 -1,709
(*) Elcontrasteessignificativoalnivel0,05(bilateral).
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Anexo II.2. Explotacin de datos y anlisis de resultados en HTA

Las consultas que, una a una vienen desde SS.CC en formato Excel o Access se pasan y depuran a una nica base de datos en Access. Una vez depurada tiene las siguientes tablas y consultas.

Tablas y consultas DiccionarioUAPgrupo Diccionarioclasificacin frmacos Hipertensostotales PRE POST Hipertensosnodiabticos PRE POST HipertensossinCI35-74 aos PRE POST Analticabsica PRE POST Riesgocardiovascular (RCV) PRE POST PAS/PAD PRE POST PAS<140/PAD<80 PRE POST N de registro 44 54 Contenido Clasificacindelosgruposenfuncindela UAP. Clasificacindeprincipiosactivosengruposde frmacos(monoterapia). NdepacientescondiagnsticoHTAquehan acudidoalaconsultaduranteelperiodoa estudio. Denominadordelavariableprincipal:Analtica bsicaanual. NdepacientescondiagnsticoHTAyno diabticosqueacudenaconsultaduranteel periodoaestudio.Denominadordelindicador BuencontrolHTA. HipertensossinCIentre35y74aos(cribado delRCV)queacudenaconsultaduranteel periodoaestudio. DenominadordelindicadorClculodelRCV. Ndepacientesquetenganalmenosuna analticabsica(glucosa,creatinina,C-HDL, microalbuminuria,protenasenorina)enel perododeestudio.Numeradordelavariable principal:Analticabsicaanual. Diabticosentre35-74aosquetienenelRCV calculadoenelperododeestudio.Numerador delindicadorClculodelRCV. Hipertensosnodiabticosconcifrasde registrodePAS/PADenelperododeestudio. Consideramoselltimovalorobtenidopara laPASyparalaPAD(haymsdeunvalorpor paciente). HipertensosnodiabticosconPAS<140y PAD<90enelperododeestudio.Seobtiene apartirdelaanterior.Numeradordelindicador BuencontrolHTA. (.../...)
101.016 109.354
80.929 89.469
54.621 60.228
23.306 31.047
6.075 8.283
230.539 229.967
7.798 8.818
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(.../...) Tablas y consultas NuevosTtosmonoterapia PRE POST Diurticosenmonoterapia (consulta) PRE POST Beta-bloqueantesen monoterapia(consulta) PRE POST ARA-2enmonoterapia (consulta) PRE POST N de registro Contenido Hipertensosqueiniciantratamientoconalgn antihipertensivoenmonoterapiaenelperodo deestudio. Denominadordelostresindicadoressobre prescripcinenmonoterapia. Hipertensosqueinicianttocondiurtico enmonoterapiaenelperodoaestudio. NumeradordelindicadorDiurticosenMT. HipertensosqueinicianttoconBBen monoterapiaenelperodoenestudio. NumeradordelindicadorBeta-Bloqueantes enMT. HipertensosqueinicianttoconARA2en monoterapiaenelperodoenestudio. NumeradordelindicadorARA-2enMT.
6797 6121
366 393 244 156 915 713
(*) erodo de estudio: PRE: perodo previo al perodo de intervencin (1/03/2008-31/12/2008). POST: P perodoposterioralperododeintervencin(15/03/2009-14/03/2010).
Tabla 2. Variables de resultado en HTA

Analtica Bsica Anual:%depacientesconHTAquehanacudidoalaconsultadurante elperododeestudioyquedisponande,almenos,unaanalticabsica. Buen Control de Hipertensin:%depacienteshipertensosnodiabticoscon,almenos, unadeterminacindePAS<140mmHgYPAD<90mmHg,entrelospacienteshipertensos nodiabticosquehanacudidoalaconsultaduranteelperododeestudio(tenganono unadeterminacindePA). Clculo Anual de Riesgo Coronario:%depacientesconHTAy,sincardiopataisqumica,entre35y75aos,quehanacudidoalaconsultaduranteelperododeestudioyque disponandeunregistroderiesgocoronario(RegicoroFramingham) Nuevos tratamientos en monoterapia con diurticos: % de pacientes con HTA que inician tratamiento con diurtico del total de diabticos que inician tratamiento con un antihipertensivoenmonoterapia. Nuevos tratamientos en monoterapia con beta-bloqueantes:%depacientesconHTA queiniciantratamientoconbeta-bloqueantedeltotaldediabticosqueiniciantratamiento conunantihipertensivoenmonoterapia. Nuevos tratamientos en monoterapia con ARA-II:%depacientesconHTAqueinician tratamientoconunARA-IIdeltotaldediabticosqueiniciantratamientoconunantihipertensivoenmonoterapia.
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Realizamos consultas para obtener los datos que nos permitan construir dichas variables en funcin de las UAPs. La informacin recogida en la base de datos hace referencia a 44 unidades de atencin primaria (UAP), de las cuales, 21 pertenecen a la comarca Bilbao y 23 a la comarca Guipzcoa-Este. Las UAPs fueron aleatorizadas en dos grupos, grupo control, compuesto por un total de 23 UAP, y grupo tratamiento, compuesto por las restantes UAP (21).
Tabla 3. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Periodo PRE

Grupo control UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDEBURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTRO SALUD ZUMAIA-ZESTOA-GETARIA ZURBARAN TOTAL Pacientes 2.243 1.891 2.048 1.101 1.737 3.809 2.767 3.224 3.341 1.795 2.569 1.374 2.874 1.053 1.653 792 1.989 2.019 988 2.550 2.105 2.298 1.807 48.027 Grupo tratamiento UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA 52.989 Pacientes 2.907 2.303 3.054 3.683 1.353 2.218 3.518 3.147 1.441 2.259 1.469 3.451 991 606 2.868 1.742 4.348 2.050 3.498 3.402 2.681
104
Tabla 4. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Periodo POST

Grupo control UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDEBURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTRO SALUD ZUMAIA-ZESTOA-GETARIA ZURBARAN TOTAL Pacientes 2.402 2.010 2.208 1.134 1.865 4.090 3.059 3.576 3.648 1.932 2.807 1.489 3.180 1.107 1.807 859 2.061 2.188 1.091 2.778 2.285 2.431 1.978 51.985 Grupo tratamiento UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA 57.369 Pacientes 3.125 2.441 3.233 4.259 1.428 2.365 3.785 3.450 1.525 2.562 1.528 3.657 1.129 743 3.054 1.866 4.690 2.237 3.764 3.611 2.917
105
Tabla 5. Indicadores de HTA en el Grupo Control

AB_POST 26,89 30,45 30,93 41,36 19,46 21,52 33,34 12,78 39,78 17,03 19,95 45,06 38,81 22,76 31,99 39,46 26,69 30,90 22,73 36,21 32,39 18,43 27,10 28,31 28,44 35,93 28,94 25,45 28,34 22,55 27,24 36,44 40,18 33,24 22,98 29,25 28,18 35,16 23,59 34,52 26,19 30,48 33,62 34,60 25,30 27,22 37,68 28,80 26,53 27,23 25,51 28,89 37,90 48,11 34,46 21,91 28,25 29,96 33,45 21,61 29,72 26,89 29,95 29,25 41,10 17,63 5,13 21,02 13,24 5,06 10,96 8,25 8,65 15,60 10,27 6,09 12,21 11,81 8,53 12,88 8,66 23,22 7,60 5,02 7,07 26,69 13,96 6,86 13,43 6,13 5,92 7,02 11,35 8,30 9,38 13,39 18,34 11,56 10,57 2,92 13,79 3,10 11,97 7,37 16,40 12,60 17,63 24,07 6,90 15,38 10,24 4,39 4,85 18,52 9,30 15,38 13,85 17,78 2,94 8,22 9,09 12,12 7,50 16,67 10,34 9,59 11,11 16,67 22,64 0,00 15,91 16,33 8,89 1,53 12,60 2,63 13,79 17,86 19,35 13,04 8,00 8,33 20,59 4,88 14,81 6,33 7,41 16,28 12,66 5,56 3,45 5,13 3,94 7,02 10,30 4,44 9,30 6,59 9,23 6,67 20,59 4,11 4,55 9,09 6,25 8,33 5,75 2,74 2,78 6,94 7,55 0,00 9,09 7,14 3,33 5,34 4,72 7,89 9,20 0,00 4,30 0,00 6,00 4,17 0,00 24,39 7,41 10,13 3,70 2,33 5,06 7,41 51,72 41,03 29,13 32,46 33,94 14,07 44,19 30,77 16,92 20,00 38,24 43,84 31,82 30,30 27,50 12,50 42,53 26,03 8,33 18,06 BC_PRE 27,95 36,09 BC_POST RCV_PRE RCV_POST Diu_PRE 29,27 3,88 3,77 11,63 34,49 10,56 11,05 7,55 Diu_POST 18,87 12,82 BB_PRE 18,60 5,66 BB_POST ARA2_PRE ARA2_POST 1,89 18,60 20,75 5,13 43,40 25,64 3,77 60,00 20,45 25,51 24,44 33,59 16,54 34,21 19,54 12,50 12,90 21,74 46,00 29,17 11,76 26,83 3,70 44,30 29,63 6,98 21,52
106
UAP ALZA-ROTETA BEGOA
AB_PRE 16,94 33,37
BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDEBURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTROSALUD ZUMAIA-ZESTOA-GETARIA ZURBARAN
14,60 23,16 19,06 22,55 33,36 7,48 39,42 18,38 25,30 37,55 20,91 16,43 31,52 23,23 44,34 19,81 12,96 34,75 27,32 10,10 24,07
Tabla 6. Indicadores de HTA en el Grupo Intervencin

Diu_PRE 3,74 14,06 11,76 7,30 10,00 25,00 8,47 4,88 8,70 6,92 14,81 16,85 6,82 2,86 7,32 19,23 20,72 17,95 7,02 6,67 14,81 17,86 6,19 10,00 28,36 0,00 5,56 8,22 30,30 23,28 18,67 5,05 18,87 25,68 11,93 10,57 4,35 6,15 18,52 4,49 6,82 8,57 9,76 9,62 6,31 12,82 9,65 10,00 3,70 10,09 3,57 8,25 0,00 1,49 4,44 1,85 6,85 3,03 2,59 8,00 3,03 5,66 4,05 16,39 7,47 11,76 33,33 16,35 5,88 8,76 2,50 3,13 5,08 8,20 5,17 8,82 1,75 2,88 35,29 45,99 17,50 20,31 23,73 19,51 21,74 46,15 11,11 15,73 9,09 27,14 32,93 7,69 9,91 24,36 46,49 20,00 23,46 Diu_POST 11,36 30,61 BB_PRE BB_POST ARA2_PRE ARA2_POST 10,28 3,41 23,36 28,41 6,25 8,16 14,06 14,29 18,03 41,95 17,65 10,53 27,88 10,09 10,71 54,64 16,67 14,93 6,67 18,52 41,10 9,09 10,34 41,33 33,33 26,42 18,92
UAP AMARABERRI AMARACENTRO 40,43 32,38 29,41 24,69 29,99 39,04 24,85 17,64 31,15 54,09 30,74 17,63 23,58 9,49 12,37 33,84 20,67 28,80 41,79 28,77 34,71 27,82 27,46 30,63 29,84 31,45 31,68 33,44 31,32 34,11 28,56 31,31 27,68 34,09 27,83 31,19 33,61 28,23 32,74 34,81 38,73 34,10 33,70 30,87 38,60 6,79 25,55 13,71 7,78 23,14 7,26 7,44 14,07 7,06 13,98 5,26 6,01 29,82 17,49 11,15 13,26 18,38 39,07 22,05 10,80 23,60 15,66 10,67 8,95 18,07 24,12 26,11 24,74 5,78 15,17 39,27 26,69 31,68 35,90 29,13 36,57 24,97 31,21 32,79 30,44 8,34 5,69 5,57 8,98 14,67 18,39 16,73 14,34 9,51 13,79
AB_PRE AB_POST BC_PRE BC_POST RCV_PRE RCV_POST 14,59 25,28 34,71 36,04 14,53 23,46 3,56 12,41 35,37 36,01 24,61 26,62
38,47 19,47 29,71 14,11 30,42
BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA
19,51
26,65 18,77 20,63 34,51 25,53 10,07 12,69 5,68 12,97 34,68 22,56 13,70 42,93
107
En las Tabla 7 y 8 se recogen las diferencias Post-Pre, para cada una de las variables resultado.
Tabla 7. Diferencia Post-Pre de las variables resultado en el Grupo control

DIF_ DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_ DIF_Buen Clculo Ttos en Ttos en Ttos en Analtica Control de Anual de monoterapia monoterapia monoterapia Bsica HTA ) Riesgo con con BB con ARA-II Coronario Diurticos 9,95 1,32 -0,11 7,24 -16,72 2,15 -2,92 -1,60 0,50 5,27 -0,53 -17,76 16,33 18,20 0,41 -1,04 -0,01 5,30 0,36 -1,36 -5,35 7,51 17,89 6,33 0,47 16,23 -17,66 11,08 9,78 1,47 5,07 8,33 3,03 -3,01 -1,22 1,75 -0,14 1,08 -1,10 2,96 1,65 1,46 7,92 1,22 -1,07 -1,01 1,77 -1,71 -1,98 -4,80 0,70 -0,53 -4,37 6,50 -3,67 1,73 -7,59 -7,11 0,86 -3,94 3,09 -0,36 -6,23 3,12 12,24 -0,64 -1,24 -5,62 0,91 -5,56 -11,25 -0,24 11,37 5,52 -9,06 -1,43 -6,90 0,52 6,09 4,50 -3,32 -5,92 -6,67 -1,59 4,01 1,58 10,10 -0,22 -0,76 8,47 -2,62 -1,85 -4,02 -2,18 5,17 -4,01 1,99 -3,45 3,96 3,21 -3,68 -4,96 0,28 -1,41 2,60 -9,23 -2,37 -20,59 1,89 -0,38 -9,09 18,14 -0,93 4,38 0,96 -0,45 -1,88 -3,63 8,28 -20,57 -3,62 -8,01 -0,35 2,46 -9,98 -11,23 -4,42 -7,10 -16,50 2,16 -2,65 -18,54 -0,67 -8,80 1,78 3,60 -1,36 3,46
Nombre de la UAP
ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA CENTROSALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN
108
Tabla 8. Diferencia Post-Pre de las variables resultado en el Grupo intervencin

DIF_ DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_ DIF_Buen Clculo Ttos en Ttos en Ttos en Analtica Control de Anual de monoterapia monoterapia monoterapia Bsica HTA (ITT) Riesgo con con BB con ARA-II Coronario Diurticos 10,69 1,33 8,93 7,63 -6,87 5,04 8,85 0,64 2,02 16,55 1,91 0,22 1,95 -2,71 10,05 4,63 2,31 -17,26 12,91 -1,71 11,04 0,17 -3,59 -4,03 -0,30 10,58 -0,43 19,53 -1,80 -1,13 10,53 19,58 5,21 7,57 10,88 3,80 -0,60 -0,84 -1,89 15,10 -1,14 -0,47 -3,11 1,31 -1,38 -1,09 -0,62 0,01 3,73 2,98 -1,60 1,28 3,12 5,29 2,77 -0,41 2,31 7,29 8,77 0,53 -0,88 9,38 10,70 -14,40 -0,45 10,59 15,93 14,79 3,37 9,52 8,60 -3,31 3,69 12,06 -5,69 1,76 8,33 7,87 7,05 9,16 -0,74 -4,81 11,50 -6,82 2,70 0,90 11,07 2,56 0,72 -1,97 12,20 10,86 6,32 -1,37 -2,20 -0,48 -0,78 2,09 -18,52 -3,00 -2,37 -6,72 -2,91 -6,59 -3,72 -4,82 -6,62 -4,34 0,35 0,15 -9,79 4,16 -9,42 -11,02 8,49 5,56 -0,80 -2,42 -8,62 8,17 1,40 0,43 16,97 -13,16 6,42 -4,54
Nombre de la UAP
AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO (BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA
Anlisis de los datos Para comparar la media de las diferencias de medias de los dos grupos en estudio, es decir, el grupo control y el grupo tratamiento, utilizamos el estadstico t-Student. En este caso, es necesario tener en cuenta el nmero de pacientes (esto es debido a la aleatorizacin cluster), en cada UAP, para evitar sesgos en la comparacin de dichas diferencias. Por lo tanto, debemos ponderar las variables de resultados por pacientes, de forma que cada indicador se pondera por su denominador. Las UAP del grupo control se ponderan por el deno-
109
minador del grupo control y las UAP del grupo intervencin por el denominador del grupo intervencin, tal y como se muestra en la tabla.
Tabla 9. Ponderaciones
UAP grupo control ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO HTA HTA no 35-74 MonoHTA HTA no 35-74 MonoUAP grupo intervencin totales diabet RCV terapia totales diabet RCV terapia 4,62 4,52 5,25 3,85 AMARABERRI 3,87 3,93 4,02 2,83 AMARACENTRO 4,25 4,00 4,87 3,85 BASURTO BOMBERO ETXANIZ CASCOVIEJO 3,59 3,65 3,69 3,19 (BILBAO) 2,18 2,12 1,99 1,09 7,87 7,98 7,52 7,11 EGIA 5,88 5,66 6,17 6,53 GAZTELEKU HERNANI6,88 7,37 6,13 9,51 URNIETAASTIGARRAGA 7,02 6,75 6,75 9,22 HONDARRIBIA 5,45 5,64 5,13 5,79 4,25 4,36 3,98 3,22 5,64 5,50 5,41 4,01 7,42 7,72 6,52 11,45 2,49 2,40 2,36 2,24 4,12 4,13 3,80 3,75 6,60 6,65 6,09 6,84 6,01 5,80 7,03 7,17 2,66 2,75 2,81 1,84 4,47 4,75 3,88 6,38 2,66 2,57 3,02 1,97 6,37 6,18 6,48 4,41 1,97 1,86 2,23 2,96 1,30 1,29 1,48 3,55 5,32 5,61 5,80 4,80 3,25 3,02 3,34 2,17 8,18 7,86 7,80 7,63 3,90 3,82 3,75 4,93 6,56 6,57 6,28 6,51
JAVIERSAENZDE 3,72 3,97 3,21 2,76 INDAUTXU BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE- USURBIL LEZO-SANJUAN MINADEL MORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA ZUMAIA -ZESTOA- GETARIA ZURBARAN 5,40 5,38 5,43 6,31 INTXAURRONDO 2,86 2,84 3,34 4,06 IZTIETA- ERRENTERIA
6,12 6,06 7,06 6,75 LAMERCED 2,13 2,12 2,19 1,67 LOIOLA 3,48 3,44 3,39 3,63 ONDARRETA 1,65 1,64 1,76 1,74 PASAJESSAN PEDRO
3,96 3,53 3,25 2,47 REKALDE 4,21 4,48 3,42 2,98 SANADRIAN 2,10 2,03 2,08 1,96 SANIGNACIO
ZARAUTZ-ORIO 5,34 5,54 5,01 5,73 6,29 6,49 7,08 3,49 -AIA 4,40 4,42 4,86 3,92 ZORROZA 4,68 4,72 4,94 3,12 3,80 3,85 3,66 5,73 5,08 5,04 5,72 4,87
110
Con dichas ponderaciones obtenemos las Tablas 10, 11, 12 y 13 que contienen las variables de resultado, para cada grupo, ponderadas por pacientes y por mdicos.
Tabla 10. Valores de las diferencias ponderadas por UAP. Grupo control
DIF_ DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_ DIF_Buen Clculo Ttos en Ttos en Ttos en Analtica Control de Anual de monoterapia monoterapia monoterapia Bsica HTA (ITT) Riesgo con con BB con ARA-II Coronario Diurticos 45,99 -11,29 69,37 39,70 1,46 -8,15 -0,08 36,49 2,50 -5,04 -28,90 21,51 109,46 13,49 1,63 26,82 -70,01 46,65 20,52 7,84 22,28 38,97 11,51 5,97 -6,29 -12,03 -2,57 6,40 -1,11 6,13 -8,15 19,95 6,55 7,85 22,47 7,37 -2,26 -3,46 2,90 -6,05 -8,86 -9,74 3,91 -2,34 -20,65 25,05 -0,58 2,01 -17,90 3,44 -28,01 -53,46 5,30 -24,15 20,88 -1,15 -33,81 10,44 86,47 -1,41 -4,20 -9,86 2,96 -19,02 -23,46 -1,19 55,23 27,26 -33,18 27,85 14,92 -5,51 -7,51 1,67 43,31 29,41 -31,58 -54,56 -18,40 -10,05 16,30 10,64 16,86 -0,80 -1,32 20,89 -7,80 -3,63 -23,02 -8,55 16,13 -22,98 -64,30 -1,51 7,66 -3,75 12,65 22,80 -24,06 -47,15 2,58 -3,88 16,43 -37,51 -15,97 -34,36 6,86 -0,66 -22,43 53,97 -1,81 25,11 3,78 -1,41 -10,78 8,27 -50,25 -13,98 9,01 -65,68 -25,77 -52,33 -3,34 22,68 -27,51 -70,89 -17,97 -47,90 -27,53 7,85 -4,62 -45,74 -2,00 -17,24 10,18 14,12 -4,23 19,86
Nombre de la UAP
ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN
111
Tabla 11. Diferencias ponderadas por pacientes. Grupo tratamiento

DIF_ DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_Nuevos DIF_ DIF_Buen Clculo Ttos en Ttos en Ttos en Analtica Control de Anual de monoterapia monoterapia monoterapia Bsica HTA ) Riesgo con con BB con ARA-II Coronario Diurticos 58,26 37,67 11,00 95,85 -0,75 43,62 -2,83 117,46 -4,77 -5,03 28,03 124,79 10,24 9,80 57,94 12,37 -4,94 -3,29 -12,38 95,06 -5,81 7,49 2,80 -14,90 -13,24 -1,13 -12,85 8,75 -7,98 -2,99 -2,96 0,03 23,04 5,54 -2,06 7,21 9,42 41,58 10,58 -2,72 15,00 36,70 45,85 8,02 54,36 72,01 20,74 2,00 -5,34 65,94 30,03 -55,91 -1,35 68,70 35,55 21,88 19,52 31,80 67,05 -12,42 23,15 85,37 -32,55 44,15 53,35 18,58 1,97 3,95 31,25 53,86 50,55 16,88 -4,71 -9,50 50,71 -20,19 9,59 4,33 24,04 19,50 3,54 -12,81 42,54 52,88 -39,78 6,17 9,29 -41,06 14,14 -5,14 -15,05 -3,42 -1,43 13,36 -36,55 -13,23 -7,03 -23,87 -13,96 -14,30 -28,39 -23,79 -43,11 -15,13 1,71 29,21 0,72 -69,27 -46,15 0,33 -36,70 28,43 -67,55 -20,31 54,15 10,96 -3,55 -7,18 -30,64 39,23 3,04 3,32 83,76 -85,70 22,37 -22,09
Nombre de la UAP
AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA
Una vez que disponemos de los datos de cada variable ponderados por mdicos y por pacientes, y desglosados por grupo y UAP, realizamos el contraste de la t-student. En primer lugar, comparamos la media de las diferencias de medias de las variables, de los dos grupos, ponderadas por pacientes y, en segundo lugar, ponderadas por mdicos y obtenemos los siguientes resultados:
112
Tabla 12. Comparacin de la media de las diferencias de medias de las variables de los dos grupos
Grupo Analticabsica BuencontroldeHTA Clculoanualde Riesgocoronario NuevosttosDiurticos NuevosttosBB NuevosTtosARA2 Control Tto Control Tto Control Tto Control Tto Control Tto Control Tto N 23 21 23 21 23 21 23 21 23 21 23 21 Media 17,0749 31,5383 1,3486 5,1105 -1,6255 25,9245 0,0998 20,6877 -5,1198 -13,3607 -16,7398 -5,4106 Desviacin tp. 35,1919 43,7711 11,0828 14,7706 29,8701 36,3462 22,1659 24,3225 25,6310 17,7213 27,8113 41,9887 Efecto 14,4634 3,7619 27,5500 20,5879 -8,2409 11,3291
Tabla 13. Prueba de muestras independientes (Ponderacin por Pacientes)

Prueba T para la igualdad de medias Variables resultado t -1,213 -,961 -2,757 -2,938 1,229 -1,064 Sig. Diferencia (bilateral) de medias 0,232 0,342 0,009 0,005 0,226 0,293 14,4634 3,7619 27,5500 20,5879 -8,2409 11,3291 Error tp. de la diferencia 11,9251 3,9147 9,9941 7,0077 6,7061 10,6484 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior -9,6024 38,5293 -4,1383 7,3812 6,4458 -21,7743 -10,1602 11,6622 47,7189 34,7300 5,2924 32,8185
Analticabsica Buencontrolde HTA(ITT) Clculoanualde Riesgocoronario Nuevosttos Diurticosen monoterapia NuevosttosBBen monoterapia NuevosTtosARA2 enmonoterapia
113
Anexo II.3. Explotacin de datos y anlisis de resultados en Lpidos

Las consultas que, una a una vienen desde SS.CC. en formato Excel o Access se pasan y depuran a una nica base de datos en Access. Una vez depurada tiene las siguientes tablas y consultas.

Tablas y consultas DiccionarioUAPgrupo Mujeres_45_74(CribadoRCV) PRE POST N de registro 44 Contenido Clasificacindelosgruposenfuncindela UAP. Ndemujeresentre45-74aosqueacuden aconsultaduranteelperiodoaestudio. DenominadordeCribadodeRCVen mujeres. Ndehombresentre40-74aosqueacuden aconsultaduranteelperiodoaestudio. DenominadordelcribadodelRCVen hombres. Ndemujeresentre45-74aosqueacuden aconsultaduranteelperiodoaestudioque tienenelRCVcalculadoeneseperiodo. NumeradordedeCribadodeRCVen mujeres. Ndehombresmujeresentre40-74aos queacudenaconsultaduranteelperiodoa estudioquetienenelRCVcalculadoenese periodo.NumeradordecribadodelRCVen hombres. Nuevostratamientosconestatinasen prevencinprimariadepacientesentre4074aos. DenominadordelindicadorNuevosTtocon estatinasenPPconRCVcalculado. Delosanteriores,losquetienenelRCV calculadoenloconelRCVcalculadoenlos 6mesespreviosaliniciodeltratamiento(oel mismoda). NumeradorNuevosTtoconestatinasenPP conRCVcalculado. (.../...)
127.093 129.717
Hombres_40_74aos(Cribado RCV) PRE 119.872 POST 123.384 Mujeres45_74:RCVcalculado PRE POST Hombres40_74aos_RCV calculado PRE POST Nuevosttosconestatinasen pacientessinCI35-74aos (consulta) PRE POST Nuevosttosconestatinasen pacientessinCI35-74aosy RCVcalculado6mesesantes PRE(consulta) POST
9.658 10.210
8.823 9.565
9.458 8.985
1.026 981
114
(.../...) Tablas y consultas Mujeresestatinablesen prevencinprimaria PRE POST Delasanteriores,lasque recibenttoconestatinas PRE POST Pacientesconnuevo diagnsticodeCIenelperiodo aestudio PRE POST Pacientesconnuevo diagnsticodeCIenelperiodo aestudioyenttoconestatinas PRE POST N de registro Contenido Mujeresestatinablesenprevencinprimaria (mujeresdesde35aosqueacudena consultaenelperiodoaestudio,sinCIni diabetes).DenominadordelindicadorNuevos TtosconestatinasenPPenmujeres. Delasanteriores,lasquerecibenttocon estatinas.NumeradordelindicadorNuevos TtosconestatinasenPPenmujeres. PacientesconnuevodiagnsticodeCI enelperiodoaestudio.Denominador delindicadorEstatinasenprevencin secundaria. PacientesconnuevodiagnsticodeCIen elperiodoaestudioyenttoconestatinas. NumeradordelindicadorEstatinasen prevencinsecundaria.
202.276 217.491
5.629 4.957
1.861 1.784
1.396 1.355
(*) erodo de estudio: PRE: perodo previo al perodo de intervencin (1/03/2008-31/12/2008). POST: P perodoposterioralperododeintervencin(15/03/2009-14/03/2010).
Tabla 2. Variables de resultado en Lpidos

Cribado del riesgo cardiovascular en mujeres:mujeresentre45-75aosqueacuden aconsultaduranteelperiodoaestudiosytieneneneseperiodoytienenunregistrodel riesgocoronarioendichoperiodo. Cribado del riesgo cardiovascular en hombres:hombresentre40-75aosqueacuden aconsultaduranteelperiodoaestudioytieneneneseperiodoytienenunregistrodel riesgocoronarioendichoperiodo. Nuevos tratamientos con estatinas en prevencin primaria con riesgo cardiovascular calculado:Npacientesconalmenosunregistrodelriesgocoronarioenlosseismeses previosoenlamismafechadeiniciodeltratamientoentrelospacientesqueinicianun tratamientoconunaestatinaenelperiodoaestudio,sincardiopataisqumica,entre35 y74aos. Nuevos tratamientos con estatinas en mujeres no diabticas en prevencin primaria: Nuevostratamientosconestatinasiniciadosenelperiodoaestudioenmujeresapartirde 35aossincardiopataisqumicanidiabetes. Nuevos diagnsticos de cardiopata isqumica durante el periodo a estudio que reciben tratamiento con estatinas.
115
Tabla 3. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Grupo Control. Periodo PRE
Nombre de la UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTRO SALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN N_Mujeres cribado RCV 3.167 2.260 2.694 1.257 1.880 4.630 4.306 5.119 4.818 2.414 2.577 1.371 4.036 1.361 1.763 1.424 1.727 2.324 1.000 3.060 2.775 2.233 2.246 N_Hombres cribado RCV 3.102 2.104 2.611 1.171 1.733 4.084 4.345 4.273 4.776 1.923 2.124 1.374 4.065 1.374 1.647 1.491 1.827 1.793 982 2.708 2.762 2.629 1.877 Nuevos TTo com estatinas 165 228 109 109 281 391 319 263 317 173 193 157 191 106 181 99 212 164 49 273 252 75 203 N_Mujeres estatinables 4.463 3.348 3.716 1.940 2.843 7.086 6.665 8.351 7.760 3.939 3.671 2.089 5.992 2.052 2.910 2.194 2.738 3.942 1.590 4.888 4.162 3.603 3.357 N_ cardiopata isqumica 34 38 29 14 38 61 71 69 76 34 30 30 51 33 39 10 29 45 16 47 44 29 41
116
Tabla 4. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Grupo Intervencin. Periodo PRE
Nombre de la UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA N_Mujeres cribado RCV 4.368 2.879 3.482 5.596 1.676 2.375 3.753 4.377 2.369 3.401 1.827 3.922 1.009 1.092 5.046 1.677 4.483 2.111 4.510 4.143 2.555 N_Hombres cribado RCV 3.652 2.326 3.202 4.612 1.636 2.179 3.296 4.701 2.366 2.574 1.871 3.897 1.391 1.063 4.722 1.649 4.532 2.159 4.233 4.518 2.518 Nuevos TTo com estatinas 228 157 281 505 145 170 265 238 164 388 27 185 72 57 340 84 411 223 518 195 295 N_Mujeres estatinables 7.058 4.606 5.491 9.672 2.926 4.018 6.100 7.129 3.764 5.756 2.909 6.297 1.676 1.723 8.089 2.636 7.359 3.822 7.217 6.821 3.908 N_ cardiopata isqumica 74 37 33 80 19 26 50 78 26 65 15 44 11 27 46 21 87 37 75 54 48
117
Tabla 5. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Grupo Control. Periodo POST
Nombre de la UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTRO SALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN N_Mujeres cribado RCV 3.201 2.334 2.695 1.281 1.888 4.699 4.466 5.237 4.858 2.535 2.564 1.416 4.168 1.368 1.807 1.438 1.733 2.341 1.017 3.115 2.879 2.311 2.284 N_Hombres cribado RCV 3.205 2.099 2.658 1.212 1.771 4.161 4.496 4.433 4.987 1.981 2.095 1.435 4.309 1.424 1.688 1.481 1.837 1.805 1.045 2.817 2.869 2.615 3.205 Nuevos TTo com estatinas 213 171 155 102 184 405 421 244 401 183 205 136 220 101 176 74 174 161 55 291 262 73 189 N_Mujeres estatinables 4.795 3.548 4.013 2.105 3.006 7.515 7.316 8.909 8.415 4.322 3.841 2.306 6.559 2.189 3.046 2.380 2.939 4.149 1.714 5.203 4.477 4.013 3.530 N_ cardiopata isqumica 41 29 28 14 27 66 84 67 66 49 38 24 42 17 30 8 44 32 20 49 33 18 42
118
Tabla 6. Distribucin de pacientes por grupo y UAP. Grupo Intervencin. Periodo POST
Nombre de la UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA N_Mujeres cribado RCV 4.483 2.960 3.539 5.761 1.702 2.392 3.738 4.518 2.418 3.466 1.903 3.925 1.068 1.126 5.167 1.694 4.567 2.182 4.585 4.311 2.577 N_Hombres cribado RCV 2.362 3.240 4.752 1.720 2.177 3.416 4.921 2.448 2.684 1.905 3.986 1.515 1.089 4.977 1.694 4.627 2.281 4.264 4.671 2.622 2.362 Nuevos TTo com estatinas 221 113 226 453 101 141 233 234 146 342 77 191 84 86 349 45 426 173 342 212 194 N_Mujeres estatinables 7.695 4.826 5.842 10.298 3.183 4.274 6.349 7.800 4.097 6.127 3.109 6.851 1.936 1.863 8.700 2.823 7.935 4.220 7.598 7.493 4.182 N_ cardiopata isqumica 62 27 43 96 31 30 48 56 32 76 23 51 11 13 50 25 64 28 64 42 44
119
Tabla 7. Indicadores Grupo control
120
UAP
ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDEBURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGACENTROSALUD ZUMAIA-ZESTOA-GETARIA ZURBARAN
Mujeres_ RCV_PRE 3,16 8,23 11,51 3,90 15,80 7,84 2,74 3,67 5,89 5,92 11,41 12,04 5,15 9,77 7,71 3,93 21,37 5,34 13,70 5,62 5,62 7,48 23,02
Mujeres_ Hombres_ Hombres_ EST_RCV_ RCV_POST RCV_PRE RCV_POST PRE 2,53 3,61 2,87 8,48 6,64 8,03 7,96 14,91 8,53 12,56 10,99 12,84 4,61 2,99 3,88 1,83 7,79 13,68 8,58 13,17 4,34 8,45 5,19 13,30 2,66 2,35 3,00 6,90 2,46 4,63 2,80 7,60 6,22 5,63 5,98 4,73 5,09 7,44 5,20 14,45 7,14 13,09 8,45 21,24 12,01 13,76 11,22 24,20 8,61 4,99 8,77 2,09 6,43 6,11 5,27 10,38 6,20 7,71 5,33 11,60 1,39 2,48 1,62 10,10 18,29 17,46 13,45 21,70 2,82 5,80 2,71 5,49 8,16 12,42 6,79 22,45 4,98 6,57 5,25 7,69 10,59 5,00 7,77 6,75 8,09 8,29 8,91 10,67 16,20 23,12 17,90 25,12
EST_RCV_ POST 3,29 16,96 14,19 9,80 10,33 9,38 4,99 4,10 9,98 11,48 11,22 13,24 7,27 15,84 6,25 5,41 7,47 5,59 23,64 5,15 9,54 6,85 19,05
EST_muj_ PRE 2,02 4,48 1,53 3,51 6,33 3,27 2,43 2,17 2,50 3,07 3,60 3,83 1,79 2,44 4,54 2,10 4,16 2,92 1,89 3,85 3,51 0,92 3,93
EST_muj_ POST 2,12 2,73 1,74 2,80 3,55 3,63 2,91 2,15 2,38 3,33 3,09 3,38 1,78 2,69 3,28 1,59 3,60 2,60 1,40 3,88 3,19 0,72 2,12
CI_EST_ PRE 79,41 71,05 68,97 57,14 65,79 68,85 80,28 69,57 78,95 82,35 76,67 73,33 84,31 81,82 84,62 90,00 72,41 77,78 81,25 78,72 88,64 93,10 58,54
CI_EST_ POST 78,05 79,31 89,29 64,29 92,59 63,64 69,05 71,64 77,27 67,35 84,21 83,33 66,67 64,71 66,67 62,50 79,55 84,38 75,00 89,80 90,91 83,33 73,81
Tabla 8. Indicadores Grupo intervencin

Mujeres_ Hombres_ Hombres_ EST_RCV_ RCV_POST RCV_PRE RCV_POST PRE 12,02 7,28 12,56 11,40 14,49 15,31 16,34 22,29 11,64 5,50 9,88 10,68 4,67 2,49 4,10 4,75 10,93 5,87 7,73 4,83 9,03 10,46 9,19 8,24 9,55 10,41 8,69 18,49 7,77 8,19 6,00 7,99 13,61 23,03 8,88 5,61 14,11 9,57 5,77 4,97 7,42 15,64 6,55 12,51 6,15 9,73 15,60 2,92 3,88 5,40 5,71 6,86 2,83 4,89 18,86 8,86 6,67 8,35 13,22 16,37 8,54 5,36 10,86 8,60 4,91 4,67 8,20 15,56 10,98 19,33 3,70 4,86 8,33 5,26 6,47 9,52 4,87 12,11 5,60 6,15 24,75 16,44 10,82 27,27 15,71 25,00 6,98 9,46 35,56 12,68 7,51 8,77 13,21 24,74 2,47 5,82 0,38 1,45 2,03 1,80 2,92 1,82 3,61 3,04 4,66 1,57 4,63 3,40 7,19 6,30 11,11 1,66 1,37 1,51 3,70 1,35 1,17 1,76 2,31 2,30 0,81 3,15 2,49 2,50 1,32 2,32 85,90 65,38 75,38 80,00 75,00 81,82 81,48 78,26 90,48 63,22 75,68 77,33 59,26 64,58 EST_RCV_ POST 15,84 27,43 13,72 3,53 9,90 9,93 15,45 EST_muj_ PRE 2,11 2,37 3,17 4,32 3,45 2,56 3,18 EST_muj_ POST 1,61 1,24 2,16 3,27 1,54 1,94 2,24 CI_EST_ PRE 77,03 75,68 69,70 67,50 63,16 80,77 76,00 CI_EST_ POST 72,58 88,89 76,74 61,46 77,42 83,33 72,92 80,36 81,25 84,21 78,26 76,47 63,64 84,62 84,00 84,00 68,75 82,14 73,44 71,43 77,27
UAP
Mujeres_ RCV_PRE 7,14 14,55 6,72 2,50 8,29 11,03 10,05 3,38 4,64 12,23 5,86 9,79 22,00 2,20 4,68 8,59 5,91 8,01 3,75 4,68 20,16
AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA
121
Tabla 9. Diferencia Post-Pre de las variables resultado. Grupo control

Cribado RCV_ Cribado RCV_ Mujeres Hombres -0,63 -1,59 -2,97 0,71 -8,01 -3,50 -0,08 -1,21 0,32 -0,84 -4,27 -0,03 3,46 -3,34 -1,52 -2,54 -3,07 -2,52 -5,54 -0,64 4,97 0,61 -6,82 -0,74 -0,08 -1,58 0,89 -5,09 -3,26 0,66 -1,84 0,34 -2,24 -4,64 -2,54 3,78 -0,85 -2,38 -0,86 -4,01 -3,09 -5,63 -1,32 2,78 0,62 -5,22 Nuevos Ttos EStatinas_ RCV calculado -5,20 2,05 1,35 7,97 -2,84 -3,92 -1,91 -3,51 5,24 -2,98 -10,02 -10,97 5,18 5,46 -5,35 -4,70 -14,23 0,10 1,19 -2,54 2,80 -3,82 -6,08 Nuevos Ttos estatinas PPrimaria en mujeres 0,11 -1,75 0,21 -0,70 -2,77 0,36 0,48 -0,01 -0,11 0,26 -0,50 -0,45 0,00 0,26 -1,25 -0,50 -0,56 -0,31 -0,49 0,04 -0,31 -0,19 -0,65 Cardiopata isqumica con estatinas -1,36 8,26 20,32 7,14 26,80 -5,22 -11,23 2,08 -1,67 -15,01 7,54 10,00 -17,65 -17,11 -17,95 -27,50 7,13 6,60 -6,25 11,07 2,27 -9,77 15,27
Nombre de la UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA CENTROSALUD ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN
122
Tabla 10. Diferencia Post-Pre de las variables resultado. Grupo intervencin

Cribado RCV_Mujeres 4,88 -0,06 4,92 2,17 2,63 -2,00 -0,49 4,39 3,55 -6,23 2,13 3,81 1,03 6,68 0,94 5,52 3,66 -2,23 1,23 2,74 -4,52 Cribado RCV_ Hombres 5,28 1,04 4,38 1,61 1,86 -1,28 -1,71 3,79 2,31 -5,84 2,20 3,50 0,77 5,62 1,49 5,46 2,89 -1,94 1,83 3,31 -3,30 Nuevos Ttos EStatinas_ RCV calculado 4,43 5,14 3,04 -1,22 5,07 1,69 -3,04 4,81 5,46 -8,51 23,57 10,84 16,67 1,71 2,98 26,03 7,81 -4,59 3,17 7,05 0,00 Nuevos Ttos Cardiopata estatinas en isqumica Pprimaria con estatinas mujeres -0,50 -4,45 -1,12 13,21 -1,01 7,05 -1,05 -6,04 -1,91 14,26 -0,62 2,56 -0,94 -3,08 -0,28 -0,96 -2,12 0,97 -0,28 -0,27 0,51 -0,62 -1,01 -0,46 -0,55 -2,16 -0,25 -2,31 -5,54 15,87 8,83 -1,74 1,47 -18,18 3,13 5,74 -6,48 5,53 6,47 -3,90 12,17 12,69
Nombre de la UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA
Anlisis de los datos Para comparar la media de las diferencias de medias de los dos grupos en estudio, es decir, el grupo control y el grupo tratamiento, utilizamos el estadstico t-Student. En este caso, es necesario tener en cuenta el nmero de pacientes (esto es debido a la aleatorizacin cluster), en cada UAP, para evitar sesgos en la comparacin de dichas diferencias. Por lo tanto, debemos ponderar las variables de resultados por pacientes, de forma que cada indicador se pondera por su denominador. Las UAP del grupo control se ponderan por el denominador del grupo control y las UAP del grupo intervencin por el denominador del grupo intervencin, tal y como se muestra en la tabla.
123
Tabla 11. Ponderaciones

UAP grupo intervencin
124
UAP grupo control
ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN-ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA 7,61 8,56 3,40 3,59 2,46 7,39 2,44 2,90 2,54 3,15 3,10 1,79 4,83 4,92 4,49 3,19 8,72 3,98 4,46 2,96 4,79 2,20 3,83 1,61 3,79 3,50 1,20 6,33 5,70 1,59 4,11 8,39 4,31 3,83 2,30 6,54 2,18 3,04 2,37 2,93 4,14 1,71 5,19 4,46 4,00 3,52 7,60 5,65 4,38 2,76 4,84 1,96 3,46 0,92 5,07 3,69 2,30 5,65 3,80 2,07 4,84 5,31 8,88 7,72 6,64 3,55 5,09 2,80 5,77 1,57 1,65 7,59 2,49 6,71 3,20 6,73 6,33 3,79 7,56 3,76 4,12 2,93 6,12 2,33 1,67 7,64 2,60 7,11 3,50 6,55 7,17 4,03 5,33 3,33 7,79 1,75 4,35 1,91 1,96 7,95 1,03 9,71 3,94 7,79 4,83 4,42
W_ W_ W_Est_ W_EST_ Mujeres Hombres RCV Muj 5,19 5,50 4,63 4,78 3,79 3,60 3,72 3,54 4,37 4,56 3,37 4,00 2,08 2,08 2,22 2,10 3,06 3,04 4,00 3,00 7,62 7,14 8,81 7,49 7,25 7,71 9,16 7,29 AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA 6,66 3,50 5,23 2,65 5,85 1,65 1,59 7,42 2,41 6,77 3,60 6,48 6,39 3,57
W_CI_ EST 4,72 3,34 3,23 1,61 3,11 7,60 9,68
W_ W_ W_Est_ W_EST_ W_CI_ Mujeres Hombres RCV Muj EST 6,58 5,76 5,04 6,57 6,77 4,35 3,63 2,57 4,12 2,95 5,20 4,98 5,15 4,98 4,69 8,46 7,30 10,32 8,79 10,48 2,50 2,64 2,30 2,72 3,38 3,51 3,34 3,21 3,65 3,28 5,49 5,25 5,31 5,42 5,24 6,11 3,49 8,30 2,51 5,57 1,20 1,42 5,46 2,73 6,99 3,06 6,99 4,59 4,80
GROS
8,50
IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDEBURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXU-SOLOKOETXE TXURDINAGA ZUMAIA-ZESTOA-GETARIA ZURBARAN
7,88 4,11 4,16 2,30 6,76 2,22 2,93 2,33 2,81 3,80 1,65 5,05 4,67 3,75 3,71
Con dichas ponderaciones obtenemos las Tablas 12, 13, 14 y 15 que contienen las variables resultado, para cada grupo, ponderadas por pacientes.
Tabla 12. Valores de las diferencias ponderadas por UAP. Grupo control
Cribado RCV_Mujeres -3,26 -6,02 -13,00 1,47 -24,54 -26,67 -0,55 -10,28 2,54 -3,43 -17,77 -0,07 23,40 -7,41 -4,44 -5,93 -8,64 -9,56 -9,14 -3,26 23,23 2,30 -25,27 Cribado RCV_ Hombres -4,07 -0,27 -7,19 1,85 -15,48 -23,25 5,05 -13,97 2,94 -7,60 -16,68 -6,24 27,94 -2,07 -6,89 -2,19 -12,65 -9,56 -10,09 -6,38 13,67 2,77 -16,65 Nuevos Ttos EStatinas_ RCV calculado -24,09 7,62 4,55 17,69 -11,37 -34,51 -17,48 -18,61 45,75 -11,85 -44,71 -32,46 24,79 12,01 -20,50 -7,56 -53,86 0,36 1,42 -16,07 15,94 -6,06 -24,98 Nuevos Ttos Cardiopata estatinas en isqumica PP mujeres con estatinas 0,53 -6,18 0,84 -1,47 -8,31 2,69 3,51 -0,11 -0,93 1,12 -1,91 -1,03 -0,01 0,56 -3,81 -1,19 -1,63 -1,30 -0,83 0,19 -1,40 -0,77 -2,27 -6,44 27,59 65,55 11,52 83,37 -39,66 -108,72 16,03 -12,73 -84,71 33,03 27,65 -85,39 -33,51 -62,03 -25,35 36,15 24,32 -14,40 62,51 8,64 -20,26 73,90
Nombre de la UAP ALZA-ROTETA BEGOA BERAUN- ERRENTERIA BIDEBIETA BOLUETA DEUSTO DUMBOA GROS IRUN-CENTRO JAVIERSAENZDE BURUAGA KARMELO LAPEA LASARTE-USURBIL LEZO-SANJUAN MINADELMORRO OIARTZUN OTXARKOAGA PARTEVIEJA PASAJESANCHO SANTUTXUSOLOKOETXE TXURDINAGA ZUMAIA-ZESTOA- GETARIA ZURBARAN
125
Tabla 13. Diferencias ponderadas por pacientes. Grupo tratamiento

Cribado RCV_ Mujeres 32,14 -0,26 25,58 18,34 6,59 -7,03 -2,72 29,12 12,59 -31,72 5,96 21,99 1,62 11,05 7,10 13,74 24,53 -7,15 8,25 17,35 -17,10 Cribado RCV_ Hombres 30,39 3,76 21,80 11,75 4,93 -4,27 -8,98 28,65 8,70 -24,08 6,44 21,40 1,79 9,41 11,38 14,22 20,52 -6,81 12,00 23,73 -13,31 Nuevos Ttos EStatinas_ RCV calculado 22,32 13,24 15,66 -12,60 11,67 5,44 -16,14 25,64 18,17 -66,32 41,35 47,18 31,90 3,36 23,74 26,69 75,80 -18,10 24,73 34,07 -0,02 Nuevos Ttos estatinas en PP mujeres -3,28 -4,63 -5,04 -9,22 -5,19 -2,27 -5,11 -1,89 -3,35 -11,06 2,58 -1,62 -0,45 0,81 -4,59 -2,42 -3,14 -1,97 -13,97 -1,58 -8,25 Cardiopata isqumica con estatinas -30,10 38,95 33,08 -63,32 48,26 8,40 -16,16 -33,87 55,42 73,23 -4,37 8,19 -21,83 4,45 31,33 -17,68 38,65 19,77 -27,22 55,80 60,95
Nombre de la UAP AMARABERRI AMARACENTRO BASURTO BOMBEROETXANIZ CASCOVIEJO(BILBAO) EGIA GAZTELEKU HERNANI-URNIETAASTIGARRAGA HONDARRIBIA INDAUTXU INTXAURRONDO IZTIETA-ERRENTERIA LAMERCED LOIOLA ONDARRETA PASAJESSANPEDRO REKALDE SANADRIAN SANIGNACIO ZARAUTZ-ORIO-AIA ZORROZA
Una vez que disponemos de los datos de cada variable ponderados por mdicos y por pacientes, y desglosados por grupo y UAP, realizamos el contraste de la t-student. En primer lugar, comparamos la media de las diferencias de medias de las variables, de los dos grupos, ponderadas por pacientes y, en segundo lugar, ponderadas por mdicos y obtenemos los siguientes resultados:
126
Tabla 14. Estadsticos descriptivos

Grupo 0 Mujeres_RCV 1 0 Hombres_RCV 1 0 EST_RCV 1 0 CI_EST_POSTPRE 1 0 EST_muj_ sinDM 1 N 23 21 23 21 23 21 23 21 23 21 Media -5,4919 8,0937 -4,6530 8,2582 -8,4352 14,6563 -0,9978 12,4732 -1,0311 -4,0783 Desviacin tp. 12,3925 15,7454 10,9975 14,1302 23,2632 28,6927 52,1657 37,3043 2,5341 3,9063 Error tp. de la media 2,5840 3,4359 2,2931 3,0835 4,8507 6,2613 10,8773 8,1405 0,5284 0,8524
Tabla 15. Prueba de muestras independientes

Error Sig. Diferencia tp. de la (bilateral)* de medias diferencia 0,003 0,001 0,005 0,334 0,003 13,5855 12,9112 23,0915 13,4710 -3,0472 4,2524 3,7990 7,8445 13,7920 0,9841 Intervalo de confianza Inferior 5,0039 5,2445 7,2605 -14,3624 -1,0613 Superior 22,1672 20,5779 38,9224 41,3044 -5,2449
t Mujeres_RCV Hombres_RCV EST_RCV CI_EST_POST-PRE EST_muj_sinDM -3,195 -3,399 -2,944 -,977 3,097
127

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I.3. Implementacin: contexto, barreras y facilitadores

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Tabla 1. Barreras y facilitadores en Atencin Primaria, CAPV Adaptado de (15)

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I.4. Intervenciones para la implementacin y evaluacin de la efectividad

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II.2. Objetivos Especficos

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III.2. Participantes. Poblacin a estudio

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En resumen las intervenciones consistieron en:

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III.4. Variables del estudio

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III.5. Clculo del tamao muestral

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III.7. Mtodo de recogida de datos

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III.8. Anlisis estadstico

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UAP excluidas: ninguna Rehsan partici par: 2 mdicos

* Diferenciaestadsticamentesignificativa. * ICP:ndicedecalidaddeprescripcin. *** DS:desviacinestndar.