ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SINNIMOS

Diarrea. Sndrome Diarreico. Gastroenteritis aguda. Infeccin intestinal.

DEFINICION: Heces lquidas o acuosas , casi siempre en nmero mayor de tres en 24 horas. Disminucin de la consistencia usual de las heces con aumento de la frecuencia habitual de las evacuaciones. RECORDAR: Las madres son quienes mejor reconocen cuando su hijo tiene diarrea. Es ms importante tomar en cuenta la disminucin de la consistencia de las evacuaciones, que la frecuencia de su presentacin.( OMS) La consistencia y frecuencia diaria normal de las evacuaciones varan de acuerdo a la edad y dieta. Las evacuaciones pueden contener moco y sangre (Disentera).

ETILOGIA: Lactantes y preescolares: Rotavirus, Adenovirus, Salmonella, Shigella, C. jejuni y enterolitica, G. lamblia, E. coli. Escolares: E. coli, Salmonella, Campylobacter Adolescentes: E. coli, Salmonella, Shigella.

EPIDEMIOLOGIA:

Causa frecuente de morbimortalidad. Causa ms comn de muerte prevenible. OMS 1300 millones de diarrea al ao en < 5 aos. 3 .3millones de muertes. 2 5 episodios/nio/ ao.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL Y FAMILIAR:

Agua y alimentos contaminados. Inadecuado manejo de excretas. Hacinamiento / Viajes. Condiciones higinicas deficientes. Nivel socioeconmico bajo. NIO:

Lactancia materna. Edad. Estado nutricional. Enfermedad de base.

FISIOPATOLOGIA: Prdida de electrlitos.

Mala absorcin de nutrientes. Disminucin de la superficie de absorcin y funcin.

Inflamacin.

Exudacin por prdida de leucocitos y protenas.

CUADRO CLINICO: Agente Bacteriana Edad Nios Mayores. Caractersticas Evacuaciones acuosas con moco y sangre.

Parasitaria

Cualquier edad. Mucosanguinolenta, poco compromiso del estado general, pujo y tenesmo, distensin abdominal. Ms frecuente enInicio brusco, precedido de vmitos y lactantes . fiebre , diarrea osmtica

Viral

DIAGNOSTICO:

Clnico-Laboratorio. Citologa de moco fecal (Disentera): Mas de 10 polimorfonucleares por campo

Cultivo de heces :

Diarrea de tipo inflamatoria. Recin nacidos. Paciente febril con compromiso del estado general. Enfermedades subyacentes

TRATAMIENTO EFICAZ DE PACIENTES CON DIARREA

Evaluacin correcta del paciente. Seleccin adecuada del tratamiento: ORAL O ENDOVENOSO Continuar la alimentacin habitual. Realimentacin temprana en el paciente hidratado. Uso correcto de antimicrobianos. No utilizar otros frmacos (antidiarreicos, antiemticos) Educacin

Recomendaciones Espghan Aos 1992-97 (Europa) 1 Pilares: 1 2 3 4 5 6 Usar SRO-R de 60mm0s Na/L Rehidratar en 4 horas Alimentacin normal Mantener la lactancia materna No dar medicacin innecesaria Reemplazar prdidas con 10 ml/kg de ORS por cada deposicin acuosa

EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN

 Frecuencia y profundidad de las respiraciones. Turgencia de la piel. Frecuencia e intensidad del

pulso

Tiempo de llenado capilar. Estado de la fontanela anterior (en lactantes)

OBSERVAR: Presencia e intensidad de la sed:

Bebe normalmente o no tiene sed?. Bebe con avidez? Bebe mal ,parece que no puede beber?
Estado general:

Esta bien y alerta? Esta inquieto o irritable? Esta letrgico, hipotnico, inconsciente?
EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN Aspecto de los ojos y mucosa oral:

Tiene los ojos normales o hundidos? Cuando el paciente llora tiene lagrimas?
La boca y la lengua estn hmedas , secas o con saliva espesa? Frecuencia y profundidad de las respiraciones:

La respiracin es normal rpida o profunda?

Turgencia de la piel ( Signo del pliegue): El pliegue de la piel se deshace con rapidez o con lentitud? Puede dar informacin errnea en desnutridos y obesos. Frecuencia e intensidad del pulso:

Pulso radial dbil o ausente indica estado de choque hipovolmico.

Tiempo de llenado capilar:

El llenado capilar se explora con presin suave del lecho ungueal. Si recupera el rubor en mas
de 5 segundos : = Choque hipovolmico La fontanela esta normal o hundida?

Peso Y Diuresis
DESHIDRATACIN Estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos. Se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato. Complicacin ms frecuente de las diarreas en los nios. A mayor cantidad y menor consistencia de las evacuaciones mayor deshidratacin Mayor riesgo a menor edad. Tanto en diarreas osmticas, secretoras e inflamatorias.

EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN SIGNOS BIEN HIDRATADO Alerta DESHIDRATADO CHOQUE

Estado General Ojos

Inquieto o irritable

Inconsciente hipotnico

Normales, llora con lgrimas Hmedos

Hundidos, llora sin lgrimas Seca, saliva espesa

Boca y lengua Respiraci n Sed

Normal

Rpida o profunda

Normal

Aumentada, bebe con avidez DESHIDRATADO

No puede beber CHOQUE

SIGNOS

BIEN HIDRATADO Normal

Elasticidad de la piel

Pliegue se deshace con lentitud, > o igual 2

Pulso

Normal

Rpido

Dbil o ausente > a 5

Llenado capilar Fontanela Plan de Tto

Menor a 2

De 3 5

Normal A

Hundida B C

Terapia de rehidratacin Oral Prevencin de la Deshidratacin en nios con diarrea. Prevencin de la desnutricin. Tratamiento de la deshidratacin.

 Aadir 10 ml/Kg. de ORS por deposicin acuosa

Debe reponerse perdidas en 4 horas (si es hipernatrmica en 8-12 horas) deshidratacin moderada: 50-100 ml/kg deshidratacin grave (ms del 10% y shock): fluidos intravenosos

Reevaluar a las 4 horas

PLANES DE HIDRATACIN ORAL PLAN A Alimentacin continua. Bebidas abundantes. Consulta efectiva. PLAN B SRO 100ml/Kg. en 4hrs c/30 min. (fraccionado) si mejora pasa a plan A. PLAN C 50ml/Kg. la 1 hora. 25ml/Kg. la 2 hora. 25ml/Kg. la 3 hora. Si mejora pasa a plan A.

d e s h i d r a t a c i o n
l e v e s r o r e h i d - m o 6 0 3 - 4 h o r a s d e r a d a r e h

a n e j o

s e v e r a i d r a t a r i n t r a v e n o s o

r a t a r

r e e v a l u a r d i e t a
Solutions' de rehidratacin oral 1830 : (clera) agua y sal 1946 : se aade K 1975 : WHO OMS : 90 mosm de Na 1989 : SRO Europa : 60 mosm de Na 1980 : moran 5 millones nios/ao 1999: mueren 2 millones nios /ao

n o

r m

a l

1 0

l / d e p

o s i c i o n

SRO se considera el adelanto ms importante del siglo XX Solucin de Hidratacin Oral standard ( SHO-S) Componente Glucosa KCl Gramos 20 1.5 Componente Glucosa Sodio mEq/l 111 90

NaCl Citrato trisdico

3.5 2.9

Cloruros Citrato

80 30

Potasio TOTAL SOLUCION DE REHIDRATACION ORAL: No se recomienda:

20 331mOsm/l

soluciones caseras (limonada alcalina). bebidas de deportistas (Na de 10 a 20 m0sm/l) coca-cola, limonadas, etc (450 m0sm/l). zumos de frutas: osmolaridad mayor de 700 m0sm/l

Terapia de rehidratacin Oral FRACASO DE LA REHIDRATACION ORAL.

Control inadecuado. Empeoramiento de signos. Prdidas mayores a las aportadas Vmitos incoercibles. Distensin abdominal importante
Persistencia de signos de deshidratacin de 4 6hrs

CONTRAINDICACION DE LA REHIDRATACION ORAL.

Choque. leo. Depresin del sensorio. Dificultad respiratoria grave. Abdomen tenso, doloroso Vmitos incohercibles
INDICACIONES PARA SNG

Si vomita mas de 4 veces en una hora. Si no toma el SRO

Imposibilidad para cateterizar va perifrica en paciente con choque hipovolmico.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INDICACIONES DE ANIMICROBIANOS RN con alto riesgo de diseminacin. Lactantes menores de 3 meses de edad. Pacientes inmunocomprometidos. Desnutricin severa. Colitis grave.

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS DIAGNSTICO MEDICAMENTO DE ELECCIN CefiximaCeftibutenCeftriaxonaCefotaxime ALTERNATIVA

Disentera por Shigella

Cefepime.

Amibiasis intestinal Giardiasis intestinal

Metronidazol 30 mg/kg/da. Tinidazol, 50 mg/kg/da.-Secnidazol

Metronidazol 15 mg/kg/da. Tinidazol-SecnidazolAlbendazol 400 mgs por da. Doxciciclina-EritromicinaCefotaxime Cloranfenicol

Clera

TRATAMIENTO Anteriormente: ayuno prolongado alimentacin con leche diluida

Actualmente: alimentacin precoz con dieta normal

ALIMENTACION. MANEJO DIETETICO: Alimentacin precoz :

contribuye a renovar el enterocito . favorece la actividad de las disacaridasas disminuye la permeabilidad intestinal. mejora el estado nutricional mejora la duracin y la intensidad de la diarrea

La alimentacin normal respecto a la dieta astringente con leche diluida, proporciona :

mayor ganancia de peso. similar duracin de la diarrea . igual intolerancia a la lactosa (46%) mayor aceptacin por los nios

Lactante :

no suspender la lactancia materna. no diluir la formula. no recurrir a formulas especiales

Nio mayor : dar dieta normal para su edad es prudente evitar alimentos y bebidas de alto contenido en azcares y grasas

Tratamiento farmacolgico : Probiticos Son organismos vivos que afectan al husped mejorando su barrera microbiana. Hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia Clases : Lactobacillus rhamnosus , o GG , o Casei: disminuye la carga viral del rotavirus en heces Saccharomices boulardii: tiene efectos en diarreas inducidas por antibiticos otros: bifidobacterium bifidum ( yogur)

Es probable que encuentren un lugar en el tratamiento de la diarrea, ya que se ha demostrado su eficacia, pero es un tratamiento caro para los pases en desarrollo Aadir a las soluciones de rehidratacin H.Szajewska. JPGN 33 : 17-25, oct. 2001

Tratamiento farmacolgico: micronutrientes Suplemento de zinc:

favorece el efecto inmunolgico. favorece la recuperacin epitelial. dosis de 20 mg/da disminuye la diarrea

se reserva para casos de desnutricin grave. Se ensaya con vitamina A y con otros
micronutrientes Tratamiento farmacolgico : sustancias antisecretoras Salicilato de bismuto: no est recomendado porque produce toxicidad. Racecadotrilo

Racecadotrilo ACCION: inhibe la encefalinasa potencia la encefalina (es un neuropptido de la pared intestinal que se opone a la produccin de AMP cclico) ejerciendo accin antisecretora acta sobre los receptores delta que inhiben el paso de ATP a AMP

Bacterias y virus aumentan el AMP-cclico Efectos sobre la diarrea :

Disminuye el volumen y el nmero de deposiciones Acorta la duracin de la diarrea Reduce el riesgo de deshidratacin

TRATAMIENTO FARMACOLGICO : MODIFICADORES DE MOTILIDAD INTESTINAL Loperamida, opiaceos y agentes anticolinrgicos.

Tienen peligro de producir leo paraltico y sobrecrecimiento bacteriano. No estn recomendados Resumen teraputico : los nueve pilares (1) 1.- uso de SRO en deshidratacin 2.-uso de solucin hipotnica (Na 60 mOsm/l y Glucosa 70-111 mOsm/l) 3.- rehidratacin precoz: 3-4 horas 4.- alimentacin precoz a las 4 horas con dieta normal 5.- el uso de frmulas especiales est injustificado 6.- el uso de frmulas diluidas est injustificado 7.- continuar con lactancia materna durante todo el proceso 8.- dar suplemento de ORS: 10 ml/kg cada deposicin acuosa 9.- no dar medicaciones innecesarias