Psicopatologa CAPITULO 6: PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN E IMAGINACIN

Las psicopatologas de la percepcin y de la imaginacin, constituyen temas centrales para la investigacinpsicopatolgica,porvariasrazones: 1. Losfenmenosqueabarcan,suelenserextraordinariamentellamativosyextraos. 2. Enmuchoscasos,estosfenmenos,conllevananomalasenlaimaginacin. 3. Porque se imbrican tambin con uno de los procesos mentales ms importantes para la supervivenciaylaadaptacin:lapercepcin.

La percepcin, no implica una mera copia de la realidad, sino un proceso constructivo, medianteelqueseinterpretanlosdatossensoriales. Esta interpretacin activa, se fundamenta en las experiencias previas, las expectativas y las predisposicionespersonales. Pinillos:"Percibirentraaunciertosaberacercadelascosaspercibidasysusrelaciones". La ilusin es un ejemplo de que la percepcin no est determinada solamente por las caractersticas fsicas del estmulo:El contexto nos proporciona las reglas en las que se basan nuestraspercepciones,yguanuestrasinterpretaciones.

En el proceso de percepcin intervienen el juicio y la interpretacin Las inexactitudes perceptivasylosengaosoerroressensorialessontannormalescomolocontrario,almenosen trminosdeprobabilidad. Intersdelainvestigacinpsicopatolgicaporlasimgenesmentales:Frentealrechazopor psicometristas como Galton, o de los conductistas, Tolman (neoconductista) afirm que los mapascognitivosconstituanlaguafundamentaldelcomportamiento. 2 opciones tericas antagnicas sobre el modo de abordar el estudio de las imgenes mentales: 1. Unadenaturalezadualista:Defiendelaexistenciadeuncdigorepresentacionalespecfico paraelprocesamientodeimgenesmentales,yotroparaelprocesamientoproposicional. 2. De naturaleza reduccionista o uniforme: Existencia de un nico formato para las representaciones mentales, que subyace tanto a "las palabras" como a las "imgenes", y cuyanaturalezaesproposicionalyabstracta.

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CLASIFICACINDELOSTRASTORNOSPERCEPTIVOSYDELAIMAGINACIN Lostrastornosdelapercepcinydelaimaginacinsesuelenclasificarendosgrupos: 1. DISTORSIONESPERCEPTIVAS Solamente son posibles mediante el concurso de los rganos de los sentidos (se les llama sensoriales). Se producen cuando un estmulo que existe fuera de nosotros, es percibido de un modo distintoacomocabraesperardadaslascaractersticasformalesdelpropioestmulo. Dosposibilidades: a) Percepcindistintaalahabitualy/oprobableteniendoencuentalasexperienciasprevias, caractersticas contextuales, y el modo en que otras personas perciben ese estmulo Distorsionesrelativasaltamao,forma,intensidad,distancia,etc. b) Percepcin diferente de la que se derivara en caso de tener solamente en cuenta las caractersticasfsicasdelestmuloIlusiones. La anomala no suele residir en los rganos de los sentidos, sino en la percepcin que la personaelaboraapartirdeundeterminadoestmulo:laconstruccinpsicolgica(interaccin entrelosprocesossensorialesylosconceptuales). En algunos casos tienen su origen en trastornos de naturaleza orgnica, que suelen ser transitoriosyquepuedenafectartantoalarecepcinsensorial,comoasuinterpretacin. Pese a ello, es ms correcto calificarlas como perceptivas que como sensoriales (es la construccinqueelindividuohacelaqueestprimariamentealterada). A excepcin de las ilusiones, las distorsiones perceptivas, suelen afectar a una o ms modalidades sensoriales, y pueden involucrar todos los estmulos de mundo sensorial que se halleafectado. 2. ENGAOSPERCEPTIVOS Seproduceunaexperienciaperceptivanuevaque: a) Sueleconvivirconelrestodelaspercepciones"normales". b) Nosefundamentaenestmulosrealmenteexistentesfueradelindividuo(alucinaciones). c) Se activa a pesar de que el estmulo que produjo la percepcin inicial, ya no se halla fsicamentepresente. Se han denominado tambin "percepciones falsas", "aberraciones perceptivas" y "errores perceptivos".

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ENDEFINITIVA: Enlosengaosperceptivoselestmuloesslounsupuesto. En las distorsiones perceptivas, los estmulos son un punto de partida necesario (no suficiente). Lo comn a los engaos y distorsiones es el hecho de que la persona tiene una experienciaperceptiva. Tabla6.1Clasificacindelaspsicopatologasdelapercepcinylaimaginacin Distorsionesperceptivas Hiperestesiasversushipoestesias:anomalasenpercepcindelaintensidad Hiperalgesias versus hipoalgesias: anomalas en la percepcin del dolor (anestesias,analgesias...) Anomalasenlapercepcindelacualidad Metamorfopsias:anomalasenlapercepcindeltamaoy/olaforma Dismegalopsias anomalas en la percepcin del tamao: micropsias y macropsias. Dismorfopsias:anomalasenlapercepcindelaforma Autometamorfopsias:referidasalpropiocuerpo. Anomalasenlaintegracinperceptiva:aglutinacinysinestesiaversusescisin Ilusiones: Sentidodepresencia Pareidolias Engaosperceptivos Alucinaciones. Variantesdelaexperienciaalucinatoria: Pseudoalucinaciones Alucinacionesfuncionales Alucinacionesreflejas Autoscopia Alucinacionesextracampinas. Pseudopercepcionesoimgenesanmalas: Imgeneshipnaggicasohipnopmpicas Imgenesmnmicas Imgeneseidticas Imgenesconsecutivas Imgenesparsitas Imgenesalucinoides

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DISTORSIONESPERCEPTIVASOSENSORIALES A.ANOMALASENLAPERCEPCINDELAINTENSIDADDELOSESTMULOS Puedenproducirsetantoporexceso(hiperestesias),comopordefecto(hipoestesias). Laausenciaabsolutadepercepcindelaintensidadestimularsedenominaanestesia. Unamodalidad:Percepcindelosestmulosquecausandolor: Hiperalgesias. Hipoalgesias. Analgesias. La intensidad con la que percibimos los estmulos no slo depende del propio estmulo, sino tambin de otros factores externos o internos: cansancio, habituacin, nivel o intensidad estimular,caractersticasdenuestrosrganossensoriales,etc. Puedehablarsedeuncontinuoodimensindepercepcindelaintensidaddelosestmulos quevaracomoconsecuenciade: 1. Lascaractersticasdelestmuloapercibir. 2. Elcontextoelmomentoenqueseproducelapercepcin. 3. Elsujetoquepercibe(receptor). Lo que se halla alterado son las caractersticas del receptor (no las del contexto o las del estmulo). Laanomalapuedetener: Origenneurolgico. Origensensorial:alteracintransitoriadelosrganossensoriales(estadostxicos). Origen funcional (trastornos mentales): En ste caso, la alteracin sera claramente de naturalezaperceptiva,yaque,tantolosreceptoresneuralescomolossensorialesfuncionan correctamente. Laintensidaddelaspercepcionespuedeversealteradaen: Depresiones: Quejas sobre la incapacidad para sentir o notar los sabores, olores, sonidos. Otrospuedenpresentarhiperacusia. Trastornosdeansiedad. Migraas. Estadostxicos(ingestinagudadealcohol). Enalgunasesquizofrenias. Estadosmanacos. Extasispordrogas(hiperestesiasvisuales:loscoloresparecenmuchomsintensos). Estos pacientes pueden presentar una amplia gama de sntomas relacionados con anomalas en la percepcin de la intensidad de los estmulos: desde anestesias, hasta hiperalgesias y

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dolor psicgeno, sin que existan causas orgnicas que lo justifiquen (hay que ser cautos al aplicarundiagnsticode"trastornofuncional"(sincausaorgnica)) B.ANOMALASENLAPERCEPCINDELACUALIDAD Hacenreferenciaa: Visionescoloreadas. Cambiosenlapercepcindelcolordelosobjetos. Menosomayornitidezdelasimgenes. Puedentenersuorigenen: Usodeciertasdrogas:mescalina. Usodeciertosmedicamentos:digital. Lesionesdenaturalezaneurolgica. Trastornosmentales:esquizofreniasodepresiones. C. METAMORFOPSIAS:ANOMALASENLAPERCEPCINDELTAMAOY/OFORMA Distorsionesenlapercepcinvisualdelaformadismorfopsias. Distorsiones en la percepcin visual del tamao megalopsias: los objetos se perciben a escalareducida(omuylejanos),oaescalaaumentada(omuycercanos). DistorsionesenlapercepcindelpropiocuerpoAutometamorfopsias. Las personas suelen ser conscientes de sus anomalas y, sus reacciones emocionales varan desdeelagradoalterrorylaira.. Enlamayoradeloscasos,lasmetamorfopsiasseasocianadistorsionesenlapercepcindela distancia(verlospiesmuchosmsgrandesyaunadistanciamuchomayor). Sepresentanenunaampliagamadesituaciones: Trastornosneurolgicos(epilepsia,lesionesparietales,oestadosorgnicosagudos) Drogas(mescalina). Pocofrecuentesenlosepisodiosagudosdeesquizofreniayenlostrastornosneurticos. D.ANOMALASENLAINTEGRACINPERCEPTIVA Sonpocofrecuentes. Avecesaparecenenestadosorgnicosyenlaesquizofrenia. Incapacidadparaestablecerlosnexosexistentesentredosomspercepcionesprocedentesde modalidades sensoriales diferentes. Ejemplo: Viendo TV, competicin entre lo que se oye y lo queseve. Las conexiones entre ambas modalidades sensoriales (auditiva y visual) fracasan. Se tiene la sensacin de que provienen de fuentes diferentes y de que atraen al mismo tiempo sus recursosatencionales. Se denomina escisin perceptiva El objeto percibido se desintegra en fragmentos o elementos.

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Puedeceirsesloalasformas:morfolisis. Disociacinentreelcolorylaforma:metacromas. Elfenmenoopuestoalaescisineslaaglutinacin:distintascualidadessensorialessefunden enunanicaexperienciaperceptiva,produciendoincapacidadparadistinguirentrediferentes sensaciones. Una forma especial: la sinestesia: asociacin anormal de las sensaciones en la que una sensacin se asocia a una imagen que pertenece a un rgano sensorial diferente. Ejemplo: "Audicincoloreada"(vercolorescuandoseescuchamsica). E. ANOMALASENLAESTRUCTURACINDEESTMULOSAMBIGUOS:LASILUSIONES Ilusin:"Percepcinequivocadadeunobjetoconcreto". Sonperceptosquenosecorrespondenconlascaractersticasfsicasobjetivasdeunestmulo concreto. Desde un punto de vista psicolgico, son el resultado de la tendencia de las personas a organizar,enuntodosignificativo,elementosmsomenosaisladosentresoconrespectoa unfondo:IlusionesdeMllerLyer,ilusionesporcontraste,figurasreversibles,etc. Elementoscomunes: 1. Predisposicinpersonalainterpretarlaestimulacinenunsentidoynoencualquieradelos otrosposibles. 2. Ambigedad o falta de definicin clara de esa estimulacin y/o de la situacin en que se produce. Losestmulosqueestamospercibiendo,secombinanconunaimagenmentalconcreta. Tipos: PareidoliaElindividuoproporcionaunaorganizacinysignificadoaunestmuloambiguo opocoestructurado:carasquevemosenelperfildeunamontaa.Nosonpatolgicas. SentidodepresenciaSensacindequenoseestsoloaunquenohayanadie,niningn estmuloqueapoyeesasensacin. Frecuente en ciertas situaciones como el cansancio fsico extremo o la soledad con disminucindrsticadeestimulacinambiental. Tambin puede aparecer asociado a estados de ansiedad y miedo patolgicos, esquizofrenia,histeriaytrastornosmentalesdeorigenorgnico. SegnHamilton,lasilusionestienenimportanciadiagnsticapor3motivos: 1. Porsuprobableasociacinconotrossignososntomas. 2. Porquesonindicativasdeunestadoemocionalelevado. 3. Porquepuedenalertaralclnicoacercadelaexistenciadeunabaseetiolgicaparalafalta declaridadperceptiva.

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Sepuedenconcebircomoidentificacionesy/ointerpretacionesnuevas(reconstrucciones). ENGAOSPERCEPTIVOS A.ALUCINACIONES Constituyen los trastornos ms caractersticos de la psicopatologa de la percepcin y la imaginacin,yesunodelossntomasdetrastornomentalporexcelencia. No siempre indican la presencia de un trastorno mental: Algunas personas sanas pueden experimentarlas en ciertas situaciones, pueden ser provocadas bajo condiciones estimulares especiales.Histricamentehanconstituidoinclusounobjetodedeseo. Conceptodealucinacin: Lasalucinacionessondifcilesdeentenderyexplicar:loqueelclnicollamaalucinacinesuna experienciasensorialnormalparaelpaciente. La primera definicin se atribuye a Esquirol (1832): "En las alucinaciones todo sucede en el cerebro.,..imgenesquelamemoriarecuerdasinlaintervencindelossentidos". En1890,Balllasdefinircomo"percepcionessinobjeto". Estadefinicinsiguemantenindosehoyenmuchostextos. A su amparo surgieron multitud de modelos y teoras explicativas que tienen en comn la insistenciaenlosaspectosperceptivosdelaalucinacin("falsapercepcin"). Constituyenla"posturaperceptualista",con3acercamientos: 1. Las alucinaciones son imgenes intensas, por tanto, seran ms bien un trastorno de la imaginacin.Elsujetopercibelaimagencontantaintensidad,quecreequehaadquiridoun carcterperceptivo.PsiquiatrasdelaescuelafrancesacomoFalret. 2. Lasalucinacionessonunfenmenomssensorialqueperceptivo.Elmatizsesitaenlas estimulaciones externas, tan intensas, que haran que el sujeto tuviera un recuerdo y experimentaracomosilaestimulacinestuvierarealmentepresente.BaillargeryGlodstein. 3. Las caractersticas fundamentales de las alucinaciones son corporeidad (tienen cualidades objetivas) y espacialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en el espacio subjetivo).Sonpercepcionescorpreasvivenciadasenelespacioexterno.Jaspers. Losplanteamientosperceptualistashanrecibidocrticas: El paciente que alucina distingue perfectamente entre su imaginacin y sus experiencias alucinatorias. Lasilusionessonelresultadodeunacombinacinentrepredisposicionesinternasosubjetivas (deseos,motivos,emociones,cansancio)ypredisposicionesexternas(caractersticasfsicasdel estmulo,contextoofondo).

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Se trata de una conceptualizacin incompleta: No hace referencia al aspecto de la conciencia.AutorescomoReed,consideranqueelatributoesencialdelasalucinacioneses laconviccinderealidaddelaexperienciaquemantieneelindividuo. Se trata de una conceptualizacin inexacta y contradictoria: Si las condiciones necesarias para la percepcin son la presencia de un objeto adems de una estimulacin sensorial adecuada,lasalucinacionesnopuedenserclasificadasdepercepciones.

Peseaello,ladefinicindeBallhatenidomuchomsxitodelquecabrasuponer. DSMIVTR:"Percepcinsensorialsinestmuloexternodelreceptorcorrespondiente". ElOxfordTextbookofPsychiatry:"Unaalucinacinesunperceptoqueseexperimentasin presenciadeestmuloexterno". Ms recientemente Scharfetter: "Se diagnostica la presencia de alucinaciones (pseudopercepciones) cuando,son una modalidad de experiencia prxima a la percepcinsensorial".

Un segundo grupo de definiciones, subraya la importancia, ya sealada por Esquirol, de la "conviccinntima",frentealoscomponentessensorialesLaalucinacinseraunfenmeno de creencia, de juicio y, por tanto, debera ser considerada como un trastorno de naturaleza intelectual. Estegrupodedefinicionessehadenominado"posturaintelectualista". Enfatizandosaspectosdelacreenciaalucinatoria: 1. Lacreenciadequesepercibealgo(juiciopsicolgico). 2. Lacreenciadequeloquesepercibeesreal(juicioderealidad).

1. Alucinacinpsicopatolgica. 2. Alucinacin experimental: Alteracin del juicio perceptivo o psicolgico pero no del juicioderealidad. Choca con la constatacin de que el sujeto, cuando recuerda su alucinacin, la recuerda siempreconcarcterperceptivo("yoescuchaba","yovea"). Untercergrupoloconstituyenlosqueconsideran,siguiendoaEsquirol,quelaalucinacines unaalteracintantodepensamientocomodepercepcin"posturamixta". Unrepresentante:Marchais:"Percepcionessinobjetoqueimplicanlaconviccindelpaciente". Todos stos planteamientos se enmarcan dentro de la psicopatologa de corte tradicional. La investigacinpsicolgicasehainteresadomuypocoporlasalucinaciones. Estosaspectos,permitendistinguirentre:

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UnaexcepcinlaconstituyeHorowitz(1975):ofreceunavisindiferentedelatradicional que, adoptando un esquema tpico del modelo del procesamiento de la informacin, intentaestructurarlosaspectosinvolucradosenelfenmenoalucinatorio,sobrelabasede anomalasen3procesosdeconocimiento:codificacin,evaluacinytransformacin. "Las alucinaciones son imgenes mentales que 1) Se producen en forma de imgenes, 2) proceden de fuentes internas de informacin, 3) son evaluadas, incorrectamente, como procedentesdefuentesexternasdeinformacin,4)habitualmente,seproducencomouna intrusin". "Laalucinacinesunaexperienciasimilaralapercepcinquea)Ocurreenausenciadeun estmulo apropiado, b) tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente percepcin real, y, c) no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien la experimenta". Estos3criteriospermitenestablecerdiferenciasentrelasalucinacionesyotrasexperiencias similares. Criterio a): Util para diferenciar entre ilusin y alucinacin (estmulo apropiado). La persona que experimenta una alucinacin se encuentra en un mundo pleno de estmulos sensoriales,pero,entreellos,noseencuentraelquedaorigenalaalucinacin. Criteriob):Paradiferenciarentrealucinacinypseudoalucinacin.Elquealucinatienela conviccin de que lo que experimenta es real y, externo y objetivo. Bentall cataloga sta conviccincomo"ilusindelarealidad". Criterio c): Distingue entre alucinacin y otra clase de imgenes mentales vvidas. Esta falta de control sobre las alucinaciones es lo que hace que el sujeto las viva con miedo y angustia. Se trata de un criterio que no es exclusivo de las alucinaciones (delirios, ideas obsesivas,imgenesparsitas). Clasificacindelasalucinaciones Tabla6.2 segnsucomplejidad elementales complejas segnsuscontenidos miedos,deseos,recuerdos,experienciasanteriores... contenidosculturalesy/oreligiosos situacionesvitalesespeciales:reclusin,conflictos... relacionadasconloscontenidosdelosdeliriosodeotraspsicopatologas Mucho ms recientemente y tambin, desde una perspectiva cognitiva, Slade y Bentall, proponen una conceptualizacin comprensiva de las alucinaciones a la que llaman "definicindetrabajo":

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segnlamodalidadsensorial auditivas visuales tctilesohpticas olfativas gustativas somticasoviscerales(cenestsicas) cinestsicasodemovimiento multimodalesomixtas variantesfenomenolgicasdelaexperienciaalucinatoria pseudoalucinaciones alucinacionesfuncionales alucinacionesreflejas autoscopia alucinacionesextracampinas 1. Segnsucomplejidad: Elementales:impresionesdifusas,sencillaseindiferenciadascomoruidos,luces,zumbidos, relmpagos,etc. Complejas:percepcindecosasconcretascomovoces,personas,animales,escenas,etc. 2. Segnsuscontenidos: Miedos,deseos,recuerdos,experienciasanteriores,etc. Contenidosculturalesoreligiosos. Situacionesvitalesespeciales:reclusin,conflictos,etc. Relacionadasconloscontenidosdelosdeliriosodeotraspatologas. 3. Segnlamodalidadsensorial: Modalidadessensorialesdealucinacinqueaparecenmsfrecuenteendistintostrastornos.Tabla 6.3 F:frecuente O:ocasional R:raro Modalidadsensorial Audio Visual Tctil Gustat olfat Mixta Tipodetrastorno Aurasepilpticas F F O O O O Delirium F F F R R F Alucinosisalcohlica F O O R R R Tumorcerebral F F R R O O Trastornoparanoide F O R R R R Esquizofrenia F F O O O F Mana F O O R R O Depresinmayor F O R R O O Drogas R F O R R O Histeria(Trdeconversin) F F O R R

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Lasdosmscomunes:laauditivaylavisual. Auditiva: Las ms comunes son las verbales. Pueden ir desde las alucinaciones ms elementales o "acoasmas" (pitidos, ruidos, cuchicheos), hasta alucinaciones ms estructuradaso"fonemas"(palabrasconsignificado). "Ecodelpensamiento":Elpacienteoyesuspropiospensamientosexpresadosenvozaltaa medidaquelospiensa. "Ecodelalectura":Elsujetooyelarepeticindeloqueestleyendo. "Alucinaciones imperativas": Cuando las voces dan rdenes. En la depresin mayor, psicosisexgenasyestadosorgnicos. "Alucinaciones en segunda persona": "Vas a morir", "Eres un cobarde". Tpicas de la depresin(desdeosas). "Alucinacionesentercerapersona":"Eshomosexual","Nosabehablar".Enesquizofrenia (Elesquizofrnicoavecesprotestacontralasvoces,loquenoocurreconeldepresivo). "Alucinosisalcohlica":Estadosorgnicos. Visuales:Imgeneselementaleso"fotopsiasofotomas"(destellos,llamas,ectinmvileso enmovimiento,concarctergeomtrico,coloresvivosoincoloras). Complejas:figurashumanas,escenasdeanimales.Tamaonatural,reducidooliliputienses, ogigantescoogulliverianasNoconfundirconmacropsiasymicropsias. Las alucinaciones visuales poseen cierta perspectiva se experimentan con mayor realismo. Cuando estn intensamente coloreadas, se acompaan de un tono afectivo de exaltacinoeuforia(endeliriosmsticosenestadodextasis)otonoafectivopasional (endelirioserticos). Avecesaparecenenformadevisionesescnicas.Sontpicaslasvisionesreligiosasdel infiernoodelacrucifixin(enestadosconfusionalesyenlosdeliriostxicos). Fenmeno de autoscopia Verse a s mismo como un doble reflejado en un cristal ("imagendelespejofantasma"). Enlaautoscopianegativaocurrelocontrario:Elpacientenoseveasmismocuandose refleja su imagen en un espejo (en estados orgnicos como la epilepsia del lbulo temporal,enesquizofreniasuelenserpseudoalucinaciones). Ennuestracultura,sonmscaractersticasdelosestadosorgnicosagudosconprdida deconciencia(deliriumtremens,estadosproducidosporalucingenos). Sonpococomunesenlaesquizofreniapero,puedequelasalucinacionesauditivasque presentan,seacompaendepseudoalucinacionesvisuales. Olfativas: Poco frecuentes (A veces se toman como alucinaciones lo que en realidad son ilusionesinterpretadasdeunmododeliranteporelsujeto). Pueden darse en la depresin, en la esquizofrenia, en la epilepsia (aura) y en otros estadosorgnicoscomolesioneseneluncusdellbulotemporal. Lossujetosquelassufrendicen"oler"algoextrao,casisiempredesagradable. Pueden atribuir la procedencia de los olores al mundo exterior (los juzgan como una agresinopersecucin).Otros,mantienenquelosproducenellosmismos. Lomscomnesqueaparezcanconjuntamenteconalucinacionesgustativas.

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En diversos trastornos (histeria, alcoholismo crnico, epilepsia del lbulo temporal, episodios manacos, irritabilidad del bulbo olfatorio e incluso un tumor), aunque son ms tpicas de la esquizofrenia (acompaadas del delirio de ser envenenados), las depresionesseverasylosestadosdelirantescrnicos. Gustativas:Percibengustosdesagradables(podrido,excrementos)ylasatribuyentantoa unafuenteexteriorcomoasupropiocuerpo.Pocofrecuentes.

Sedividenen: 1. Activas: El sujeto cree que ha tocado un objeto inexistente. Poco frecuentes. En deliriumtremens(sensacindequetocainsectosohilos). 2. Pasivas:Elpacientecreequealguienoalgoleagarra,letoca,lequema. Tctiles o hpticas: Pueden manifestarse en cualquier parte del cuerpo. Los pacientes se siententocados,pellizcados,manoseados,quemados.

Diversasmodalidades: 1. Trmicas:Percepcinanormalyextremadecalorofro. 2. Hdricas:Percepcindefluidos. 3. Parestesias:Sensacionesdehormigueo. 4. Aquellas en las que el paciente tiene la falsa sensacin de haber sido tocado por algo,incluidalaestimulacingenital.Confrecuenciaenlaesquizofrenia. 5. Una forma especfica: la formicacin: sensacin de que pequeos animales o insectos reptan por debajo o encima de la piel. Tambin se han catalogado como delirios dermatozoicos, zoopticos o enterozoicos. Caractersticos de estados orgnicoscomolaabstinenciadelalcohololapsicosiscocanica.

Somticas o viscerales (cenestsicas): Sensaciones procedentes del propio cuerpo o que afectan a sus rganos internos y externos (genitales), o a sus miembros distales (brazos, piernas). Presentesenlaesquizofrenia. Unavariante:laqueseasociaalosdelirioszoopticos. EstasalteracionesestnrelacionadasconunaalteracindelaconcienciadelYoensu vertiente somtica o "Yo corporal" (El propio cuerpo se percibe de una manera especial). Alucinaciones cinestsicas: Percepciones de movimiento de ciertas partes del cuerpo que realmentenoseestnmoviendo. Aunque se pueden presentar en la esquizofrenia, se dan con mayor frecuencia en trastornosneurolgicos(enfermedaddeParkinson),oantelaretiradadetratamientos psicofarmacolgicosconbenzodiacepinas.

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4. Variantesdelaexperienciaalucinatoria: Pseudoalucinacin: DescritasporGriesingercomoalucinacionesplidas. Kahlbaumcomoalucinacionesaperceptivas. Hagen(1868)comopseudoalucinaciones. Se encuentran a medio camino entre las imgenes y las alucinaciones (comparten caractersticasdeambostiposdeexperienciamental):Reconocimientodesubjetividad porpartedelquelasexperimenta,mismoselementossensorialesquelasalucinaciones (viveza, frescura sensorial), no dependen de la voluntad de la persona para ser experimentadas. Seproducennormalmenteenlasmodalidadesauditivayvisual,yseasocianaestados hipnaggicos e hipnopmpicos, trance, deprivacin sensorial, drogas, etc, es decir, estn ligadas a situaciones en las que se produce una disminucin de la claridad de conscienciaodelestadodealerta. La nota ms caracterstica: ausencia de la conviccin de la realidad por parte de la personalasdescribecomovisionesoimaginaciones. Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis: "alucinaciones de viudedad" (seramejorclasificarlascomopseudoalucinacionespues,lapersonaquelassufrenolas considerareales). Segn Jaspers: "Las pseudoalucinaciones son una clase de imgenes mentales que, aunqueclarasyvvidas,noposeenlasustancialidaddelaspercepciones". Reed:Laspersonasqueexperimentanpseudoalucinacionesnodescribensusperceptos comoescenasreales,sinocomovisiones. Sedman, confirm la existencia de pseudoalucinaciones al modo jasperiano, pero tambin encontr pacientes que sufran alucinaciones, pero luego las definan como experienciasubjetivasynocomopercepcionesautnticas. Pseudoalucinacin o alucinacin?: La cuestin estribara en la cualidad de realidaddelaexperiencia. KruplTaylor, seala que el trmino de pseudoalucinacin se ha utilizado de dos maneras: 1. Para hacer referencia a alucinaciones que un sujeto reconoce como percepciones noreales(pseudoalucinacionespercibidas). 2. Para referirse a imgenes introspectivas de gran viveza y nitidez (pseudolaucinacionesimaginadas). Hare: La diferencia entre alucinacin y pseudoalucinacin depende de la ausencia o presencia de insight. Dado que el insight es un fenmeno fluctuante y parcial, no debera ser considerado como una cuestin de todo o nada, sino de grado (Jaspers sealaba que se podan dar transiciones graduales entre verdaderas alucinaciones y pseudoalucinaciones). En trminos actuales se podra explicar como un continuo o dimensindeconviccindelarealidaddelaexperienciaalucinatoria. El concepto de pseudoalucinacin es superfluo. Es ms til calificar las experiencias alucinatoriassegncriteriosdimensionalesdeclaridadperceptiva,conviccin,juiciode realidad,duracin,etc.

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SladeyBentall:Problemadelospacientesquehanpresentadoenrepetidasocasiones alucinaciones (crnicos). Estos aprenden que lo que estn presentando es una alucinacin. Las pesudoalucinaciones son verdaderas alucinaciones que aparecen en personasconunaalargahistoriadeexperienciasalucinatorias. Sealan que para que una experiencia sea calificada como alucinacin es stos casos, sloserequierequelaexperienciaseparezcaentodoslosaspectosalapercepcinreal correspondiente,perosinexigirqueelsujetocreaquepertenecealmundoexterior.

Alucinacin funcional: Un estmulo desencadena la alucinacin, pero ste estmulo es percibidoalmismotiempoquelaalucinacinyenlamismamodalidadsensorial(orlavoz deDioaltiempoqueoyelascampanadasdelreloj). Lapercepcincorrectadelestmulosesuperponealaalucinacin.Sedenominafuncional porquelaaparicindelafalsapercepcinestenfuncindeestmulosexternos.Frecuente enlaesquizofreniacrnica. Alucinacinrefleja:SegnHamilton,setratadeunavariedadmrbidadelasinestesia,en la cual, una imagen basada en una modalidad sensorial especfica (imagen de un rostro humano), se asocia con una imagen alucinatoria basada en otra modalidad sensorial diferente(sentirunapunzadaenelcorazn). Alucinacinnegativa:Locontrarioalaalucinacin:Elsujetonopercibealgoqueexiste. SegnReed,laexperienciaquemssepareceeslacontrasugestinhipntica(Selediceal sujetoquenollevaropaencima,ysecomportacomosifueracierto). Mientrasqueelpacientequesufrelasalucinacionesordinarias,actaenconsonanciacon su experiencia, el que experimenta alucinaciones negativas, no percibe el objeto, pero tampocosecomportacomosisuausenciafuerareal(dicequenoveaunapersona,pero haceademndeesquivarla).Tieneaspectoscomunesconlasugestin. KihlstromyHoyt:Sealanqueelestmulohadeserprocesadohastaalgnpuntoantesde quelapersonapuedaconstruirunaalucinacinnegativa. Autoscopia (El fenmeno del "doble"): Suele estar acompaada de sensaciones cinestsicas y somticas, que confirman a al sujeto que la persona que est viendo es l mismo. Tambinpuededarselaautoscopianegativa(noverlapropiaimagencuandosereflejaen elespejo). Se presenta en pacientes con estado delirantes, en algunos esquizofrnicos, es estados histricos,enlesionescerebrales,enestadostxicos. Tambin pueden darse en sujetos normales alterados emocionalmente, exhaustos o muy deprimidos. Alucinacinextracampina:Alucinacionesqueseexperimentanfueradelcampovisual(ver a alguien sentado detrs de l cuando est mirando de frente). Hay que distinguirla de la experienciade"sentidodepresencia".

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Guasparaeldiagnsticodelasexperienciasalucinatorias Existen problemas para asegurar que se est ante un caso de alucinacin o de otro engao perceptivo. EsdifcilestablecerconcomitantesconductualesfiablesElclnicosetienequebasarsobretodo enlosautoinformesdelospacientes. Segn Luwig, para asegurar la fiabilidad del informe verbal, es necesario tener en cuenta aspectoscomo: Laconsistenciadedichoinforme. Elgradoenquelaconductaseveafectadaporlaexperienciaalucinatoria. Elgradodeconviccindelamisma. Suconcordanciaconotrossignososntomas. Tambinsealaunaseriedeindiciosyconsejos: a) TenerencuentalaclaridaddelinformeverbalGeneralmente,cuantomsvagaesla experiencia,msborrosoeselinforme.Haymenosdudasenlasalucinacionesvisualeso auditivas(ellenguajecotidianosuelesermsricoparadescribiresasexperiencia). b) Nopresuponerqueunpacientequepresentadelirios,tambinpresentaralucinaciones (slo el 35%). Sin embargo, el 90% de los que sufren alucinaciones, presentan delirios (Cuandosesufreunaalucinacin,seintentabuscaralgntipodeexplicacin,queesenlo queconsistenlosdeliriosqueseproducencomoconsecuenciadeunaalucinacin). c) Aproximadamente, en el 20% de los pacientes, las alucinaciones son mezcla de distintas modalidades sensoriales debemos preguntar por posibles "sensaciones" en otras modalidades. d) Tener en cuenta la cronicidad de la enfermedad cuanto ms crnica, menos perturbadoras suelen ser las alucinaciones (es posible incluso que llegue a no informar espontneamentedeellas). e) Cuantomenosformadasestnlasalucinaciones,msprobableesquesedebanacausas bioqumicas, neurofisiolgicas o neurolgicas. Cuanto ms complejas y formadas, ms probablequesetratedesntomasnuclearesdetrastornoscomolaesquizofrenia. f) Losdistintostrastornostienendiferentesprobabilidadesdepresentarunoomsdelos diversostiposdealucinaciones. Lasalucinacionesseacompaandeciertosconcomitantescomportamentales,emocionalesy fisiolgicos: SegnSoreff,lagamade respuestasemocionalesqueunpacientepuededesarrollarantesus experienciaalucinatorias,son: 1. Terror:Tpicoespecialmentedelosestadosorgnicos(mentalesono)ydelaesquizofrenia aguda.Enmuchoscasosseacompaadeagitacinmotora.

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2. Desagrado:Sesienteninquietosporlasensacin,perononecesariamentealarmados.Los deprimidosconsideransusvocescomouncastigomerecido. 3. Agrado: Especialmente bajo los efectos de drogas, frmacos o episodios psicticos de naturaleza exgena, pueden experimentar un sentimiento de alegra, bienestar o satisfaccin. 4. Indiferencia:Enloscrnicos.Lasreconocencomosusntoma,suproblema.Algunosllegan anegarquelastenganpormiedoaltratamiento. 5. Curiosidad:Personasquequierensaberlacausa,elsignificadoyelcursodelasensacin. Respuestasconductuales: 1. Retirada: El paciente se encierra en su propio mundo, en sus pensamientos, visiones y creaciones.Puededebersetantoaqueleproduzcanplaceryalegra,comodolorymolestia (aislarseparaprotegerse). 2. Huida:Escapadevocesacusadoras,delasimgenesamenazantes.Estnenunestadode granagitacinmotora:corren,setapanlosiodos. 3. Violencia: Luchar con enemigos imaginarios, atacar a otros siguiendo las indicaciones de unaorden(alucinacionesimperativas). Respuestas fisiolgicas: Dependen del tipo de trastorno que presente el paciente. En sndromesdeabstinenciaalcohlica,sueleniracompaadasdetaquicardiaeincrementodela temperatura.Enotroscasos,componentestpicosdeansiedad. Cmoydondeaparecenlasexperienciasalucinatorias: En trminos generales, la presencia de alucinaciones debe hacernos sospechar (en nuestra cultura), de un estado psicopatolgico que conlleva ruptura con la realidad, indicativo de un procesomsomenostransitorio,ycuyaetiologapuedeserorgnicaono. Principalestrastornosenlosqueestnpresenteslasalucinaciones: Esquizofrenia: Presentan una amplia variedad de trastornos perceptivos: ilusiones, alteraciones en la intensidad y calidad de la percepcin, pseudoalucinaciones, y alucinaciones parcial y/o totalmenteformadas. Luwig:El75%delospacientesensuprimeringreso,informandealucinacionesenmsdeuna modalidad:las auditivas son las ms frecuentes, seguidas de las visuales, somticas, olfativas, tctilesygustativas.

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Durantelosepisodiosagudos,lasalucinacionesauditivassuelenseracusadoras,demandantes oimperativas.Cuandoeltrastornoestenremisin,puedenadoptaruncontenidomspositivo ysetienemayorcontrolsobreellas. Kurt Schneider, propuso una "gua diagnstica prctica para la esquizofrenia". Los sntomas especficamentealucinatoriosson: a) Elpacienteoyecomentarioscontinuossobresuspropiasacciones. b) Lasvoceshablansobreelpacienteentercerapersona. c) Elpacienteoyesuspropiospensamientos(ecodepensamiento). Los dos primeros tipos son suficientes para el diagnstico de esquizofrenia o de trastorno psicticonoespecificado,segnelDSMIV. 1. Enquesueleniracompaadasdealucinacionesenotrasmodalidades. 2. Tienden a presentarse casi continuamente, excepto durante el sueo (en las psicosis orgnicas,sepresentanconmayorfrecuenciadurantelanoche). Trastornosafectivosmayores: Eltipodeexperienciaalucinatoriamsfrecuentesueleserlaauditiva.Supresenciaconstituye uno de los criterios ms importantes para calificarlos como severos o para aadirles la connotacindeepisodiosconcaractersticaspsicticas(DSMIIIRyDSMIV). 1. Episodiodepresivo: En la depresin mayor, los pacientes pueden experimentar diversas alteraciones perceptivas: ilusiones,cambiosenlaimagencorporalyalucinaciones. Las alucinaciones no son frecuentes (25%), normalmente auditivas y, frecuentemente, en consonanciaconsuestadodenimo. Enlamodalidadvisual:escenasdecementerios,infiernos,torturas,etc. Enlamodalidadolfativa:hueleacadver,acementerioosequejadequetodohueleigual. Gustativas:aparecenjuntoalasanterioresconlosmismoscontenidos. 2. Episodiomanaco: Sloenun25%delospacientes. Normalmenteenlamodalidadauditiva(lasvoceslecomunicanunamisinostatusespecial),o visual(visionesinspiradorasopanormicas). Msbrevesensuduracinynodenaturalezaimperativa(encontrasteconlaesquizofrenia). Si las alucinaciones son visuales, se suelen diferenciar de las que se presentan en las psicosis orgnicasendosaspectos:

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Sndromeorgnicodelestadodenimo: Similaresalasquesepresentanentrastornosdelestadodenimo. Msfrecuentesenlaformamanacaqueenladepresiva. Causas de ste sndrome: Sustancias (reserpina, metildopa, alucingenos), alteraciones endocrinas(hipo/hipertiroidismo,hipo/hiperadrenocorticalismo),traumacraneal. Deficienciassensoriales: Sobretodoenreduccionesdelaagudezavisualoauditiva,especialmenteenlavejez. Casosdealucinacionesdespusdevariosaosdesorderaprogresiva:incluyencomponentes formadosonoformados. Sobretodoensituacionesy/operiodosdebajoruidoambiental. Puedenllegaracontrolarseconentrenamientoenconcentracinoensubvocalizacin. Ningncasoensordostotales. Frmacosantipsicticospocoeficaces. BarraquerBords:Handescritouncasodedesaparicintotaldelasalucinacionesasociadasa sorderacentral,despusdeunataque. Alucinacionesenlacegueraprogresivayenlaprdidavisualporlesionesdequiasmaptico: Sndromede"CharlesBonnet"Trastornoalucinatorioquesedaenancianosconpatologa orgnicacentraloperifrica.Presenciadealucinacionesliliputienses. Frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios y de alucinaciones de otras modalidades. Han intentado explicarse a partir de estudios de deprivacin sensorial: Los bajos niveles de estimulacin, causan desinhibicin de los circuitos relacionados con la percepcin trazos perceptivos de acontecimientos previamente experimentados son "liberados" hacia la conciencia:"alucinacionesliberadasoemitidas". Los datos no son concluyentes: En condiciones de alta estimulacin, tambin pueden producirse. Variacionesfisiolgicas: Temperaturacorporalanormal:altaobaja. Deprivacindealimentoybebida. Excesodealimentoobebida:NoonanyAnanth:Describieronuncasodebebercompulsivode aguaquepresentalucinacionesauditivasyvisuales. Hiperventilacin. En resumen, las variaciones fisiolgicas extremas, as como las variaciones en la estimulacin externa(altaobaja),puedenprovocaralucinaciones. EnfermedadesdelSNC: ExisteunaampliagamadecondicionesqueafectanalSNCyqueproducenalucinaciones:Sndrome postcontusional(golpeviolentoenlacabeza),migraas,meningiomas,encefalitisvrica. Lasexperienciasalucinatoriasvariarnenfuncindelalocalizacindeltumorodeldao.

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1. Lesionesfocalesdelcerebro: Baldwin,LewisyBachdemostraronque,paraqueseproduzcanalucinaciones,debeestar intactoelcrtextemporal. Lasalucinacionesqueseproducencomoconsecuenciadeuntumorcerebralsuelenserde granviveza. Lamodalidadvariarenfuncindelreaafectada: Lbulo temporal Fenmeno del doble, alucinaciones negativas, olfativas, auditivas o visuales. Lbulooccipital:Alucinacionesvisuales(Flashesdeluz). Lesionesdelhipocampo:distorsionesliliputienses,cambiosenlaimagencorporalyolores desagradables. 2. Epilepsiadellbulotemporal: Los episodios comienzan con una experiencia alucinatoria elemental, normalmente en la modalidadolfativaogustativa(tambinpuedenaparecervisualesyauditivas). Complicacionesquirrgicas: 1. Quetamina: Anestsico general que produce alucinaciones, normalmente visuales. Se han descritoexperienciadeflashbacks,despusdetranscurridasvariassemanastrassuutilizacin. 2. Miembro fantasma: Aparece inmediatamente despus de la amputacin. Alucinaciones cinestsicas.Suelenproducirseenlosmiembrosmsdistales(dedos). 3. Dolorfantasma:Sentirdolorenelmiembroquehasidoextirpado.Solosedaenloscaosen losqueyaexistaalgunapatologa(infrecuenteenamputacionesdebidasaaccidentes). Faltatabla6.4pag155.Trastornosquecursanconlaaparicindeanomalasperceptivas B.PSEUDOPERCEPCIONESOIMGENESANMALAS MayoryMoivas:"Hayquedistinguirentrelasrepresentacionesquetienensuorigenenestmulos exteriores(perceptos)y,lasqueseoriginansinsupresencia(imgenes)". Laspseudopercepcionespuedenconcebirsecomoimgenes: Oseproducenenausenciadeestmulosconcretos(Imgeneshipnopmpicasehipnaggicasy alucinoides). O se mantienen y/o activan despus de que el estmulo que las produjo ya no se encuentre presente(Imgenesmnmicas,consecutivasopostimgenesyparsitas). 1. Imgeneshipnopmpicasehipnaggicas: Imgenesqueaparecenenestadosdesemiconscienciaentrelavigiliayelsueo:hipnaggica (eneladormecimiento)ehipnopmpicas(eneldespertar).

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Secaracterizanpor: Suautonoma(sincontrolalgunoporpartedelindividuo). Sonvvidasyrealistas,aunquesucontenidopuedecarecerdesignificado. Se pueden dar en todas las modalidades sensoriales (ms frecuentes las auditivas y visuales). Tanto en poblacin normal como clnica: fiebres agudas, episodios depresivos, ansiedad ,estadostxicos. Sondifcilesdedetectar(seatribuyenalsoar). Setratadeimpresionessensorialespocoelaboradas:destellos,luces,sonidobrusco. Sediferenciandelasalucinacionesen: Porelcontextodefluctuacindeconcienciaenqueseproducen. Porqueelindividuoquelaspadeceesconscientedeloirrealdeesasimgenes. 2. Imgenesalucinoides: Secaracterizanpor: Sonsubjetivasyautnomas. Poseenunclarocarcterdeimagenyplasticidad. Sedanenel"espacionegrodelosojoscerrados"(fenmenodeMlleroimgenesdela fiebre), o en el espacio fsico externo a causa de intoxicaciones o uso de drogas (fantasiopsias). Tambinsepuedendarenlamodalidadauditiva. Elindividuonolesotorgajuicioderealidad. 3. Imgenesmnmicas: Imgenes de nuestros recuerdos que pueden presentarse de un modo transformado (a veceslapersonapuedenrecombinarlasenfuncindesusdeseos). Sunaturalezaeseminentementesubjetivaysonexperimentadasconpocanitidezoviveza. Un tipo especial: Imgenes eidticas ("recordar sensorial"): representaciones exactas de impresionessensorialesquequedanfijadasenlamentedelapersona. Puedenprovocarsevoluntariamenteoirrumpirinvoluntariamente. Jaspers: Estas imgenes son imaginadas (no corpreas) y tienen determinacin espacial (objetivas),peroelsujetonolasvivenciacomoreales. Mshabitualesenlainfanciayenculturasprimitivas. 4. Imgenesconsecutivasopostimgenes: Consecuencia de un exceso de estimulacin sensorial inmediatamente antes de la experiencia. Sediferenciandeleidetismoenquesolamenteduranunossegundos(laseidticaspueden serevocadastranscurridomuchotiempo). Laimagenqueseproducetienelaspropiedadesopuestasalaoriginal,porloqueavecesse llamannegativas(despusdemiraruncolorintensooscuro,seveunoclaro). Elindividuonolasconsideracomorealesyraravezrevistencaractersticaspatolgicas.

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5. Imgenesparsitas: Se diferencian de las mnmicas por su autonoma, y de las consecutivas por su subjetividad. Separecenenquesonconsecuentesaunestmuloqueyahadesaparecido. Sedenominanparsitasporque"aparecen"cuandoelindividuonofijasuatencinenellas, ydesaparecencuandoseconcentraensuexperiencia. Modalidad especial: "Imagen obsesiva": Persiste a pesar de que la persona focalice su atencinenella. Ejemplo:cancionesquesefijanennuestramente,delasquenopodemosdeshacernos.