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HRNIAS RARAS DA PAREDE ABDOMINAL

Resumo: De todas as hrnias da parede antero-lateral do abdmen so abordadas as consideradas raras, nomeadamente Amyand, Garengeot, Richter, Spieghel, Littr e as lombares de Grynfelt e Petit. Elas em conjunto representam cerca de 7% de todas as hrnias da parede antero-lateral do abdmen. Devem ser sempre includas como diagnstico diferencial, e tendo-as sempre em mente possvel que sejam diagnosticadas e detectadas mais precocemente de modo a que no se deixe de diagnosticar uma destas hrnias e um problema inicialmente simples se torne fatal. Para cada uma das hrnias referida a sua histria, frequncia, modo de apresentao clnica, diagnstico e diagnsticos diferenciais e o seu tratamento. O trabalho demonstra que o cirurgio deve ter sempre em mente a existncia destas hrnias de modo a que com a suspeita do diagnstico possa realizar uma abordagem atempada e evitar que um problema inicialmente simples evolua negativamente.

Palavras-chave: hrnia de Amyand, Garengeot, Richter, Spieghel, Littr, Grynfelt, Petit.

RARE HERNIAS OF THE ABDOMINAL WALL

Abstract: Of all hernias of the anterolateral wall of the abdomen those considered rare are presented, especially Amyand, Garengeot, Richter, Spieghel, Littre and lumbar Grynfeltt and Petit. These alone represent about 7% of all hernias of the anterolateral wall of the abdomen. They should always be included as differential diagnosis, and having them in mind one may be detected and diagnosed earlier so as not to miss a diagnosis of these hernias and make a simple problem initially become fatal. For each of the hernia is referred to its history, frequency, clinical presentation, diagnosis and differential diagnosis and its treatment. This work demonstrates that the surgeon should always bear in mind the existence of these hernias so that the suspicion of the diagnosis can make a timely approach to prevent a simple problem initially evolve negatively.

Keywords: Amyand, Garengeot, Richter, Spieghel, Littr, Grynfeltt and Petit hernia

INTRODUO

Existem vrias hrnias da parede antero-lateral do abdmen mas nesta monografia vo ser abordadas as que so consideradas hrnias raras tais como as hrnias de Amyand, Garengeot, Richter, Spieghel, Littr e as lombares de Grynfelt e Petit. Em conjunto todas elas representam cerca de 7% de todas as hrnias da parede antero-lateral do abdmen. O objectivo do trabalho relembrar a existncia de hrnias abdominais raras porque estas devem ser sempre includas como diagnstico diferencial, e tendo-as sempre em mente possvel que sejam diagnosticadas e detectadas mais precocemente de modo a que no se deixe de diagnosticar uma destas hrnias e um problema inicialmente simples pode tornar-se fatal. O trabalho aborda as diferentes hrnias comeando pela inicial descrio histrica, seguida de etiologia, modo de apresentao clnica, diagnsticos diferenciais e mtodos imagiolgicos mais adequados, acabando com o tratamento mais frequentemente utilizado para cada uma das diferentes hrnias.

HRNIA DE AMYAND

A hrnia de Amyand deve o seu nome ao cirurgio britnico, Claudius Amyand (1680-1740), que em 1735 descreveu o primeiro caso de apendicite perfurada no saco de uma hrnia inguinal1. A 6 de Dezembro de 1735 ele realizou a primeira dessas

apendicectomias com sucesso registado. O paciente era um rapaz de 11 anos de idade com uma fstula entre o escroto e a coxa. A patologia consistia num apndice cronicamente inflamado contido dentro do saco da hrnia inguinal e perfurado por um alfinete engolido anteriormente2. Uma hrnia de Amyand definida como uma hrnia inguinal onde o apndice vermiforme est presente no saco hernirio, e podendo este ou no ser acompanhado por um processo inflamatrio1. Fernando e Leelaratna definiram hrnia de Amyand como um saco hernirio contendo (a) apndice no inflamado, (b) apndice inflamado ou (c) apndice perfurado3. A incidncia deste tipo de hrnia inferior a 1%, e ainda mais rara quando existe apendicite aguda no saco hernirio, em que a incidncia cai para 0,13%1. A hrnia de Amyand pode afectar qualquer faixa etria (6 semanas - 88 anos)3 e mais comum no sexo masculino2. A maioria das pacientes femininas com apendicite herniria est na ps-menopausa3. A maioria dos casos ocorre no lado direito, como consequncia da posio anatmica normal do apndice, e tambm por causa das hrnias

inguinais do lado direito serem mais comuns do que as hrnias do lado esquerdo. Esto relatadas hrnias de Amyand no lado esquerdo, o que raro e pode estar associado a situs inversus, mal-rotao intestinal ou um cego mvel4. A apresentao clnica da doena varivel. O sintoma mais importante desta doena a tpica dor epigstrica ou peri-umbilical, que depois converge no quadrante inferior direito, combinada com uma tumefaco mole irredutvel na regio inguinal ou inguino-escrotal. Na maioria das vezes a impresso clnica a de uma hrnia encarcerada. A dor abdominal pode ser em clica, ou ardor. Menos frequentemente existem caractersticas de obstruo do intestino delgado, incluindo distenso abdominal e vmitos. Podem existir sinais de peritonite. Febre e leucocitose so achados inconsistentes3. Atrasos de diagnstico podem resultar em complicaes graves, como gangrena, perfurao, abcesso apendicular e fascete necrosante. A ausncia de quaisquer caractersticas patognomnicas radiolgicas, fazem o diagnstico pr-operatrio difcil3. O diagnstico da hrnia de Amyand raramente feito no pr-operatrio e muitas vezes confundido clinicamente com um

encarceramento ou hrnia inguinal direita estrangulada2. Toro do testculo, epididimo-orquite e hrnia estrangulada so considerados dentro do espectro do diagnstico diferencial, mas contudo, a apendicite raramente considerada3. De entre os exames auxiliares de diagnstico o Rx abdominal de pouca ajuda, porm, ecografia e tomografia computorizada (TC) do abdmen e pelve podem ser de alguma utilidade. A Hrnia de Amyand imita uma hrnia

inguinal encarcerada/estrangulada e , portanto, tratada como uma emergncia cirrgica. Compreensivelmente, pouco provvel que sejam diagnosticadas no pr-operatrio na maioria dos casos, isto at a TC ser utilizada com maior frequncia para esta condio3. A conduta a tomar no caso de um apndice no inflamado discutvel. A prtica usual inclui a reduo do apndice, sutura alta do saco hernirio e colocao de prtese. Em teoria, a apendicectomia aumenta as hipteses de infeco da ferida e da prtese, e tambm de recorrncia da hrnia. Este argumento baseado no princpio que a exciso de um rgo com fezes contaminadas numa ferida limpa viola os princpios asspticos da cirurgia. No entanto, a apendicectomia incidental diminui a morbilidade e o risco futuro de apendicectomia de emergncia, embora num pequeno nmero de pacientes3. O tratamento da apendicite herniria uma apendicectomia e sutura da hrnia pela tcnica de Bassini clssica atravs de uma inciso na virilha. Material protsico na presena de inflamao pode precipitar complicaes spticas da ferida e da prtese e, portanto, contra-indicado. A perfurao apendicular necessita ainda de lavagem abdominal e plvica para reduzir complicaes spticas. Uma laparotomia baixa da linha mdia fornece excelente controlo, exposio e facilidades tcnicas, especialmente quando existem sinais evidentes de peritonite ou o diagnstico est em dvida. Antibiticos de largo espectro so o apoio nestes casos3. Vermillion et al propuseram tratamento laparoscpico da hrnia de Amyand, e a reparao laparoscpica extraperitoneal foi descrito por Saggar et al5.

Os riscos a longo prazo de recorrncia da hrnia so desconhecidos. A recorrncia deve ser maior do que na herniorrafia ideal, j que a tcnica operatria ditada pela potencial contaminao do campo cirrgico e pela apendicectomia em vez dos factores normalmente utilizados para decidir a tcnica cirrgica ideal, tais como a idade do paciente, a qualidade dos tecidos e possibilidade de reparao com prtese6.

HRNIA DE GARENGEOT

Rene Jacques Croissant de Garengeot, cirurgio parisiense, relatou o primeiro apndice num saco de hrnia femoral em 1731 e cinco dcadas mais tarde, em 1785, Hevin realizou a primeira apendicectomia num saco da hrnia femoral7. A hrnia de Garengeot um achado raro e acidental que ocorre em 0,9% das reparaes de hrnia femoral, e com apendicite mais raro ainda, com uma incidncia de 0,08-0,13%.At data existem 82 casos de apendicite numa hrnia femoral com uma predisposio em mulheres (13:1, 93% nas mulheres), provavelmente em consonncia com o aumento da incidncia de hrnia femoral no sexo feminino e tm uma maior incidncia em mulheres psmenopusicas8. A idade mdia dos pacientes de 69 anos, demonstrando uma tendncia para a apresentao na populao idosa9. A rara ocorrncia de uma hrnia femoral contendo o apndice pode ser atribuda a posies anatmicas anormais, possivelmente diferentes graus de rotao intestinal durante o desenvolvimento ou de variaes na sua fixao ao cego. Um cego muito grande, estendendo-se at pelve pode originar a entrada do apndice no saco hernirio. A compresso do colo da hrnia femoral e eventual estrangulamento pode resultar em apendicite aguda e perfurao9. Os sinais e sintomas clnicos de hrnia de Garengeot so os de hrnia inguinal ou femoral encarcerada e incluem dor abdominal vaga, aumento de sensibilidade e uma tumefaco eritematosa na virilha7, sugestiva de uma

hrnia encarcerada ou um abcesso na virilha. Esses pacientes raramente desenvolvem sinais de peritonite j que o apndice inflamado fica isolado da cavidade peritoneal pelo colo apertado do saco da hrnia10. O diagnstico de apendicite numa hrnia femoral extremamente desafiador e quase nunca feito no pr-operatrio9. O Rx abdominal no ajuda no diagnstico de hrnia de Garengeot, mas auxilia no reconhecimento de obstruo do intestino delgado associada. A ecografia tem sido utilizada para avaliar a virilha em casos insuspeitos. A TC da virilha altamente sensvel, mas uma hrnia femoral encarcerada deixa pouco espao para as investigaes radiolgicas7 e apenas 2 relatos de um diagnstico por TC positiva esto disponveis na literatura10. No entanto, nos casos insuspeitos, ou em caso de dvida, TC contrastada da virilha pode confirmar o diagnstico7. O diagnstico diferencial da hrnia de Garengeot para alm da hrnia inguinal, varizes ou ectasia da veia safena magna, lipomas ou outros tumores de tecidos moles, linfomas e abcessos em processos retroperitoneais11. Nenhuma abordagem padro para tratamento de hrnia de Garengeot tem sido descrita, possivelmente devido raridade desta condio. Vrios autores tm sugerido diversas opes cirrgicas que vo desde drenagem aberta inicial, apendicectomia retardada e correco de hrnia, a

apendicectomia inicial, seguido de correco da hrnia10. Est descrito o tratamento com herniorrafia transperitoneal pr-peritoneal (TAPP), combinada com uma apendicectomia laparoscpica. No entanto, o procedimento limitado pela expanso da infeco proveniente do apndice. Comparado com a reparao herniaria extraperitonial total (TEP), o mtodo TAPP tem a vantagem

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da laparoscopia diagnstica. No caso de uma infeco generalizada, existe a opo de mudar para cirurgia aberta, inguinal ou tratamento em duas fases. O risco para o paciente como resultado da utilizao de prtese na presena de uma infeco pode ser evitado11. Geralmente material protsico no tem preferncia numa rea contaminada, devido ao risco de infeco, mas existem relatos de reparao com prtese mesmo na presena de um apndice inflamado sem existncia de nenhuma infeco ps-operatria7. Apesar das opes de tratamento disponveis, a taxa de infeco da ferida 5 vezes maior que a da apendicite intraperitoneal perfurada. Os factores que contribuem para o aumento da incidncia de infeco esto relacionados com a demora no diagnstico desses pacientes, vrios planos do tecido envolvidos na reparao, o estado nutricional e a idade desses pacientes. Esses factores provavelmente tambm contribuem para as graves complicaes relatadas, fascite necrosante e morte9, mas em series recentes no existiram mortalidade e complicaes maiores7.

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HRNIA DE RICHTER

A primeira descrio cientfica desta hrnia foi de August Gottlob Richter em 1778. Em 1887, Sir Frederick Treves props o ttulo de hrnia de Richter12. A hrnia de Richter definida como uma hrnia abdominal, em que apenas parte da circunferncia do intestino aprisionada e estrangulada no orifcio hernirio, o bordo antimesentrico1. Representam 10 % das hrnias estranguladas13. O segmento do intestino envolvido quase sempre o leo distal12, mas qualquer parte do tubo intestinal pode estar encarcerada13. Condies indispensveis para a formao desta hrnia so o tamanho e consistncia do orifcio hernirio: deve ser grande o suficiente para captar a parede do intestino, mas pequeno o suficiente para evitar a protruso de uma ansa inteira do intestino, e a margem do anel hernirio deve ser firme. Um anel de constrio apertado pr-requisito para o estrangulamento e

comprometimento da circulao sangunea, o que finalmente leva isquemia e gangrena do intestino envolvido. Progride mais rapidamente para gangrena do que as normais hrnias estranguladas. Isso explicado no s pelo firme anel de constrio que exerce presso directa sobre a parede do intestino, mas tambm porque no bordo antimesentrico que predominam as arterolas terminais12. O factor tempo importante. Na maioria dos casos, menos de dois teros da circunferncia da parede do intestino est envolvida, o lmen do intestino permanece livre e uma obstruo intestinal alarmante est ausente.

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Esta caracterstica leva muitas vezes ao diagnstico tardio ou mesmo ao diagnstico errado, dando tempo para se desenvolver necrose do intestino12. Normalmente, os pacientes com Hrnia de Richter tm de 60 a 80 anos, mas foram descritos casos mesmo em lactentes. Pode ocorrer em qualquer local usual de hrnia. O local mais comum o anel femoral (36-88%), seguido pelo canal inguinal (12-36%) e hrnia incisional da parede abdominal (4-25%). Localizaes raras, como obturadora, umbilical, supravesical, spieghel, tringulo de Petit, buraco sagrado, hrnias internas ou hrnia diafragmtica (traumtica), esto descritas12. A cirurgia laparoscpica tem criado um novo local possvel para o desenvolvimento de uma hrnia de Richter. As condies para o

desenvolvimento de uma hrnia de Richter parecem ser idealmente preenchidas pelo tamanho e qualidade dos locais de insero de instrumentos laparoscpicos, especialmente aqueles com um dimetro de 10 a 20 mm12. A hrnia de Richter associada a uma taxa de mortalidade extremamente alta. Uma taxa de mortalidade de 17% em sries recentes enfatiza a gravidade desta condio12. Imagiologia, como TC ou estudos contrastados, so de utilidade duvidosa no diagnstico precoce de hrnia de Richter. O pequeno segmento da parede do intestino preso difcil de visualizar na TC, e os estudos de contraste no so reveladores nas fases iniciais, quando ainda h permeabilidade. Portanto, a conscincia durante o exame clnico continua a ser a chave para o diagnstico correcto e tempo exacto para a cirurgia. Uma vez que o diagnstico estabelecido, a fase de infeco aguda est sob controlo, e

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o paciente submetido a cirurgia bem sucedida, o resultado no difere do de uma hrnia comum estrangulada12. Sintomas iniciais aparentemente incuos e poucos achados clnicos tornam-na de difcil diagnstico. O diagnstico pode permanecer presuntivo at ser confirmado na cirurgia. Os primeiros sintomas leves, como dor abdominal vaga e mal-estar ligeiro, podem no ser valorizados, resultando em atraso no diagnstico. Pode haver nuseas e vmitos, mas so em geral menos comum e menos graves do que a forma usual de estrangulamento devido obstruo ser raramente completa12, 14. O achado fsico mais constante o aumento de sensibilidade ou tumefaco ao longo do orifcio hernirio. Eritema sobrejacente eleva o ndice de suspeio12. Uma pequena hrnia no canal femoral, local mais comum de hrnia de Richter, s vezes mascarada pela gordura do corpo ou um gnglio sendo confundida com linfadenite aguda. Se ocorre gangrena local da parede intestinal, os sinais clssicos da inflamao aparecem (tumefaco dolorosa, rubor da pele e calor local). A perfurao para outro compartimento, tais como o escroto, vulva, coxas, ou a cavidade peritoneal, agrava o curso clnico com considervel morbilidade e mortalidade. Com o aparecimento de peritonite, o prognstico torna-se altamente desfavorvel12. Independentemente da disponibilidade de sofisticados meios de diagnstico, o prognstico pode ser melhorado significativamente apenas com a incluso desta doena no diagnstico diferencial de dor abdominal

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incaracterstica, especificamente em pacientes com histria de cirurgia laparoscpica12. A tcnica ideal a laparotomia exploradora com resseco da ansa intestinal afectada13.

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HRNIA DE LITTR

Qualquer hrnia contendo o divertculo de Meckel (DM) chamada de hrnia de Littr aps a sua primeira descrio por Alexis Littre no ano de 170015. Dois tipos de hrnia foram relatados: a Hrnia de Littr Combinada (DM acompanhado de ileo ou outras vsceras no saco hernirio) e a Hrnia de Littr Verdadeira (somente o DM no saco hernirio)16. O divertculo de Meckel a parte persistente do ducto onfalomesentrico e Johann Freidrich Meckel descreveu a sua origem embriolgica em 180915. Ocorre no bordo antimesentrico do leo, geralmente a cerca de 60 cm da vlvula ileocecal. No entanto, a sua localizao pode variar de 10 a 150 cm em relao vlvula ileocecal15. Tecido heterotpico de morfologia gstrica, duodenal, jejunal,

pancretica ou clica foi descrito em at 50% dos divertculos de Meckel. A mucosa heterotpica contida dentro do divertculo mais comummente de origem gstrica, em 23% a 50% dos casos. Hemorragia ou ulcerao secundria presena de mucosa gstrica heterotpica podem levar a dor, perfurao ou aderncias inflamatrias15. O divertculo de Meckel ocorre em 2 a 3% da populao e a anomalia congnita mais comum do tracto gastrointestinal17. geralmente assintomtico e s se manifesta de uma maneira especfica quando existem complicaes. S 1 a 4% dos pacientes com DM desenvolvem hemorragia, inflamao, obstruo ou perfurao18.

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As hrnias de Littr correspondem a menos de 1% das complicaes do divertculo de Meckel17, e um evento muito raro, por o DM ser infrequente e o estrangulamento hernirio no ser comum16. Elas so mais predominantes no sexo masculino, na proporo de 3:216, incidindo da seguinte forma: aproximadamente 50% das hrnias Littr ocorrem na regio inguinal, geralmente direita18, 20% na regio femoral, 20% na regio umbilical, e 10% noutros locais15, incises de laparoscopia, internas, epigstricas, spieghel19, citicas ou lombares20. O intestino delgado pode ficar obstrudo devido a toro mecnica ou secundria a uma inflamao na hrnia de Littr. A hrnia de Littr geralmente torna-se sintomtica quando se torna irredutvel. Isso geralmente ocorre devido presena de aderncias inflamatrias que causam o encarceramento do DM no saco hernirio15. Os sintomas que acompanham a hrnia so normalmente vagos e tardios, sendo o seu diagnstico feito durante o acto cirrgico16. O diagnstico pr-operatrio de hrnia de Littr encarcerada foi estabelecido por meio de TC em casos extremamente raros19, e raramente diagnosticada antes da cirurgia17. O diagnstico feito no intra-operatrio, j que no existem sinais patognomnicos desta entidade16. O diagnstico diferencial inclui apendicite dentro de uma hrnia inguinal (hrnia Amyand), por ser na regio inguinal a sua maior incidncia15. O tratamento mais comum da hrnia de Littr a resseco em cunha da base do divertculo atravs do interior do saco hernirio. O encerramento do saco hernirio ento realizado da forma habitual. A resseco ileal

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realizada apenas quando o dano grave18. Reduo laparoscopica e reparao do DM encarcerado foram relatadas com bons resultados19. So necessrios cuidados especiais em casos de perfurao para evitar a contaminao do campo operatrio, e com a probabilidade da infeco da prtese estar significativamente aumentada19.

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HRNIA DE SPIEGHEL

A linha semilunar foi descrita pelo anatomista Belga Adriaan van der Spieghel21 (1578-1625)22. No entanto, a hrnia foi descrita por Klinkosch em 176423. As hrnias de Spieghel so muito raras e representam apenas 0,1223 a 2%21 de todas as hrnias da parede abdominal. O nmero total de casos relatados no mundo inteiro de cerca de 90021. A hrnia parece ter um pico entre a 4 e 7 dcada. A relao homem para mulher 1:1.1823. O desenvolvimento de uma hrnia de Spieghel provavelmente multifactorial, envolvendo um ou mais factores: doenas do colagnio, envelhecimento, obesidade, rpida perda de peso, gestaes mltiplas, trauma, iatrognica ou congnita21. Tem sido descrita como uma complicao da dilise peritoneal ambulatria crnica23. Pelo menos 50% de todos os pacientes com hrnia de Spieghel tinham cirurgias abdominais anteriores, incluindo cirurgia aberta e laparoscpica21. A aponevrose de Spieghel formada pela fuso da aponevrose do oblquo interno e do transverso abdominal, limitada lateralmente pela linha semilunar, e medialmente pelo bordo lateral do msculo recto abdominal. Estende-se da cartilagem costal da oitava costela at snfise pbica. Superior regio umbilical, a aponevrose do oblquo interno cruza o transverso de forma perpendicular criando uma forte barreira na parede abdominal. Inferiormente regio umbilical, estas aponevroses correm paralelas uma outra. Estas fibras

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paralelas formam uma fraca barreira que susceptvel a protruses. Mais de metade de todas as hrnias de Spieghel esto localizados numa regio de 6 cm de largura inferior ao umbigo e superior aos vasos epigstricos inferiores21, e vasos perfurantes podem enfraquecer a rea na fscia de Spieghel23. O saco da hrnia de Spieghel frequentemente contm gordura extraperitoneal, peritoneu, intestino delgado ou omento e esto descritos tambm outros contedos abdominais como estmago, vescula biliar, divertculo de Meckel, ovrio, testculo e bexiga. A hrnia de Spieghel deve-se muitas vezes a um defeito estreito na fscia e, portanto, tem um risco aumentado de encarceramento e estrangulamento, sendo o encarceramento na ordem dos 24%21. Nos estadios iniciais de desenvolvimento as hrnias de Spieghel so muitas vezes de difcil diagnstico no exame fsico porque se originam inferiormente aponevrose do oblquo externo21 e continuam a expandir-se lateralmente e inferiormente entre os dois msculos oblquos23. Os sintomas podem variar de dor abdominal, sensao de massa na parede abdominal anterior ou histria de encarceramento, com ou sem obstruo intestinal. A dor varia de tipo, gravidade e localizao e dependendo do contedo da hrnia. A dor muitas vezes pode ser provocada ou agravada por manobras que aumentem a presso intra abdominal e aliviada pelo repouso23. Se o paciente tiver uma massa palpvel ao longo da aponevrose de Spieghel, o diagnstico suspeito. Alguns pacientes apresentam-se com dor

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abdominal, mas sem massa. Para esses pacientes investigaes radiolgicas so necessrias para o diagnstico23. A ecografia recomendada como primeira linha de investigao. A ecografia da linha semilunar deve ser realizada em todos os pacientes com dor abdominal obscura. Tem como vantagens a capacidade de realizar o exame em decbito e em posio erecta e, enquanto o paciente executa uma manobra de Valsalva. A TC com cortes finos considerada a tcnica mais fivel para fazer o diagnstico nos casos duvidosos. O uso do meio de contraste oral durante o exame recomendado para que qualquer contedo intestinal possa ser identificado. A crescente disponibilidade de imagens de ressonncia magntica (RM) pode ser benfica na avaliao pr-operatria de casos difceis23. Hoje, a maioria das hrnias de Spieghel so diagnosticadas com a ecografia ou a TC, mas anteriormente elas eram diagnosticadas durante a explorao operatria21. Se, aps a investigao radiolgica, o diagnstico incerto, laparoscopia diagnstica pode ser realizada23. O diagnstico diferencial inclui apendicite e abcesso apendicular, tumor da parede abdominal, hematoma espontneo do msculo recto abdominal, at mesmo diverticulite aguda24 ou carcinoma do clon com obstruo25. Tradicionalmente, a hrnia de Spieghel era reparada com uma tcnica cirrgica aberta. No entanto, nas ltimas dcadas, a reparao laparoscpica est a tornar-se o mtodo preferido21. A maioria das reparaes por via laparoscpica tem sido feita com malha de polipropileno. No h diferena significativa na recorrncia da hrnia entre os 2 grupos, mas h no entanto diferenas significativas de morbilidade e

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permanncia hospitalar entre as cirurgias aberta e laparoscpica. O tempo de permanncia para os pacientes com cirurgia aberta tem mdia de 5 dias, enquanto os pacientes com laparoscopia passam 1 dia no hospital21.

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HRNIAS LOMBARES: PETIT E GRYNFELT

Barbette foi o primeiro a sugerir a existncia de hrnia lombar em 1672 e uma rpida descrio foi feita por Dolee em 1703. Em 1728, Budgen descreveu a primeira hrnia lombar congnita. A primeira publicao sobre hrnia lombar foi feita por Garangeot em 1731, que relatou uma hrnia encarcerada encontrada numa autpsia. Ravaton realizou o primeiro tratamento cirrgico de uma hrnia lombar em 1750, tratando-se de uma hrnia estrangulada numa mulher grvida26. O tringulo lombar inferior foi primeiramente descrito pelo cirurgio francs Jean-Louis Petit (1674-1750) no seu livro Trait des Maladies Chirurgicales, publicado postumamente em 177427. Ficou a ser chamado de triangulo de Petit (TP). Em 1886, Grynfelt relatou uma hrnia lombar, atravs do tringulo superior, que hoje tem o seu nome. Em 1870, Lesshaft tinha descrito tambm uma hrnia atravs do tringulo lombar superior. Por conseguinte, este tringulo , por vezes, embora menos frequentemente, referido como o tringulo de Lesshaft28. Mas o nome que hoje se mantm o de tringulo de Grynfelt (TG)26. Selby relatou a primeira hrnia lombar traumtica em 1906. A primeira hrnia lombar iatrognica ps-incisional foi descrita por Kelton em 1939. Em 1951, Kretchmer relatou o primeiro estudo de 11 casos, aps cirurgia renal26. As hrnias lombares so muito raras, e representam no mais de 2% de

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todas as hrnias abdominais29. Esse tipo de hrnias so raros na Europa e nos E.U.A., mas so mais frequentes em homens negros Africanos30. Hrnias lombares congnitas so aquelas que aparecem durante a infncia. Cerca de 20% das hrnias lombares so congnitas. Segundo Al Salem et al, menos de 45 casos de hrnia lombar congnita estavam descritos at 1996. As causas incluem defeitos musculares embriologicos, neuropraxia localizada, compresso do nervo na espinha bfida, e presso devido a uma massa abdominal. Cerca de 67% dos casos de hrnia lombar congnitas esto associadas a outras anomalias. Tais associaes incluem a sndrome de regresso caudal, hrnia diafragmtica, obstruo da juno ureteropelvica, extrofia da cloaca, hiperplasia nodular focal do fgado, hidrocefalia, agenesia renal, mielomeningocelo, anomalias anorrectais altas26 e criptorquidia29. Hrnias lombares adquiridas so responsveis por 80% das hrnias lombares. Elas so classificadas como primrias (espontneas) ou

secundrias, dependendo da existncia de um factor causal. Aproximadamente 55% das hrnias lombares pertencem ao tipo primrio, espontneo26. Hrnias primrias so mais frequentemente encontradas no lado esquerdo29 e no tringulo lombar superior. So precipitadas por condies associadas com presso intra-abdominal, como a actividade fsica intensa ou bronquite crnica. Elas tambm podem ser aceleradas pelas alteraes anatmicas da parede posterior abdominal causadas pelo envelhecimento, doenas debilitantes, ou magreza extrema. Parece que a perda de tecido adiposo facilita a ruptura dos orifcios neurovasculares que penetram na fscia toracolombar26.

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A hrnia lombar do tipo secundrio representa 25% das hrnias lombares. Ela tem uma relao causal com inciso cirrgica prvia, trauma ou abcesso lombar. As hrnias lombares ps-operatrias ocorrem aps incises cirrgicas prvias, tais como nefrectomia e reparao de um aneurisma da aorta26, mas tambm foram descritas aps enxerto de osso ilaco29. A hrnia lombar secundria traumtica foi encontrada em apenas 66 casos em um estudo retrospectivo por Burt et al, em 2004. A hrnia lombar associada com o trauma pode ser causada por contuso directa,

esmagamento, ou fracturas da crista ilaca26. Anatomicamente, a regio lombar (direita e esquerda) definida como a rea da parede abdominal lateral linha mdio-clavicular e entre o plano subcostal e o plano transtubercular (que junta os tubrculos das cristas ilacas). Cirurgicamente, a regio lombar definida como a rea entre o bordo inferior da 12 costela superiormente, a crista ilaca inferiormente, o msculo erector da espinha medialmente, e o msculo oblquo externo lateralmente26. As hrnias lombares superiores esto associadas com o TG, enquanto as inferiores esto relacionados com o TP. A maioria dos autores concorda que o TG maior que o tringulo de Petit e, consequentemente, o local mais comum de hrnia lombar28.

O tringulo lombar inferior uma rea enfraquecida da parede abdominal dorsal limitada pela crista ilaca inferiormente, o bordo medial do oblquo externo do abdmen lateralmente, e o bordo lateral do grande dorsal medialmente. O tecto formado por fscia superficial e pele. Existem

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descries diferentes do pavimento. Segundo alguns, a fscia traco-lombar a nica separao entre o tringulo e o tecido extraperitoneal, outros relatam que este espao totalmente limitado anteriormente pela fscia traco-lombar e oblquo interno abdominal e parcialmente pelo transverso do abdmen27.

O tringulo lombar superior um tringulo invertido (com o pice dirigido inferiormente) relacionado com o 12 nervo torcico e primeiros lombares. limitado pelo bordo posterior do msculo oblquo interno anteriormente, o bordo anterior do msculo sacroespinal posteriormente, e tem a 12 costela e o msculo serreado posterior inferior como base, o oblquo externo e o msculo grande dorsal como tecto, e a aponevrose do transverso do abdmen como pavimento28. Anatomicamente, os principais factores que determinam a formao de hrnia nesta rea so: 1) o tamanho e a forma do tringulo, 2) o comprimento e a angulao da 12 costela e 3) o tamanho do msculos quadrado lombar e serreado posterior26.

O contedo das hrnias lombares pode ser extraperitoneal ou intraperitoneal. O saco hernirio pode estar ausente, como no caso de protruso de gordura extraperitoneal. Em alternativa, um componente de deslizamento peritoneal pode existir, como o caso do clon descendente. Finalmente, pode haver um componente totalmente intraperitoneal, como o caso de hrnia de intestino delgado26.

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As hrnias lombares podem ser difceis de diagnosticar, mesmo com um exame clnico cuidadoso, porque elas podem ser assintomticas, ou causar desconforto abdominal no especfico30, especialmente em pacientes obesos com hrnias pequenas29. A apresentao tpica uma tumefaco mole, redutvel e assintomtica na regio lombar, apresentando-se frequentemente em pacientes com idade entre 50 e 70 anos30. A ecografia, a TC ou RM so muito teis. Se o enema baritado pode ser til para mostrar hrnia do clon, TC ou RM so as melhores para defeitos abdominais29. O diagnstico diferencial da hrnia lombar pode ser: lipoma na maioria das vezes, hematoma ou abcesso aps traumatismo ou cirurgia e tumores renais29. As hrnias lombares so de difcil reparao, devido sua localizao e as estruturas sseas circundantes. A investigao antes da cirurgia deve incluir a urografia excretora, enema opaco e sries gastrointestinais, raio-X dorsal e lombar para descartar patologia vertebral26. A hrnia pode ser reparada atravs de uma abordagem posterior com o paciente em posio lateral, ou atravs de uma abordagem anterior, retroperitoneal. O tamanho da hrnia determina a escolha da tcnica. Para hrnias pequenas, a fscia dorsolombar, bem como os msculos podem ser fechados directamente26. Para hrnias grandes, prteses, retalhos de tecido local (com o prprio tecido do paciente, sem tenso) ou ambos podem ser

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usados26,

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. Quando se observa o estrangulamento, a resseco intestinal

pode ser necessria28. Alm disso, tcnicas laparoscpicas no invasivas tm sido empregues no tratamento da hrnia lombar, reduzindo morbilidade, dor e hospitalizao, e com cicatrizes mnimas28. Uma alternativa para a abordagem aberta descrita acima a abordagem laparoscpica - transabdominal ou extraperitoneal. Das duas abordagens, a transabdominal usada com mais frequncia. Ela exige a mobilizao do clon e rim. A prtese fixada na margem costal superiormente, peristeo da crista ilaca inferiormente, na fscia que cobre o msculo erector da espinha medialmente, e na fscia que cobre o msculo oblquo externo lateralmente26.

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DISCUSSO

No que se refere a estas hrnias raras a dificuldade reside no seu diagnstico, por suspeita que cirurgio que pode unir uma boa histria clnica, um exame fsico adequado e utilizao de exames imagiolgicos adequados. Porem muitas vezes o diagnstico s realizado no intra-operatrio. Neste sentido, o trabalho demonstra que o cirurgio deve ter sempre em mente a existncia destas hrnias de modo a que com a suspeita do diagnostico possa realizar uma abordagem atempada e evitar que um problema inicialmente simples evolua negativamente.

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AGRADECIMENTOS:

Ao Doutor Vieira Amndio pelo apoio, dedicao, disponibilidade, pelas horas dispensadas na reviso crtica deste trabalho, pelos seus comentrios e sugestes.

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