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Enero 2009

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Dr. Toms Torres Urbano

Clnica Sorolla (Valencia) Centro de Especialidades de Juan Llorens (Valencia ) y Torrente

La oftalmologa sin fronteras

Revisado Enero 2009

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ndice
Introduccin ................................................... Malaria ............................................................ Picornavirus .................................................... Toxoplasmosis ................................................. 4 6 8 9

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Histoplasmosis ................................................ 12 Tracoma .......................................................... 13 Toxocariasis ..................................................... 15

Edita: Domnec Pujades ISSN: 84-1887-4096 ISBN: 84-86600-20-0 Artculo: Dr. Toms Torres Urbano Revista: Laboratorios Thea Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin de la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquiera que sea el medio empleado (electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc.), sin el permiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual. Impresin: Eurogrfica Sant Vicen Depsito legal: B-9565/2007

Tuberculosis .................................................... 17 Lepra ............................................................... 19 Loa Loa ........................................................... 20 Oncocercosis ................................................... 22 Comentario ..................................................... 25 Bibliografa ..................................................... 25

Laboratorios Thea publica ntegramente los manuscritos recibidos de sus legtimos autores sin introducir modificaciones en los mismos y, por ello, no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artculos.

Nmero 54. Enero 2009

introduccin
Desde hace unos aos, trminos como cambio climtico, globalizacin, entre otros, han protagonizado la vida diaria de las polticas mundiales. Nosotros tambin nos hemos visto involucrados y lo real es que esto no ha hecho ms que empezar. En la oftalmologa tambin se reflejan los acontecimientos que se producen en nuestro mundo. As, el movimiento migratorio de los ltimos aos, desde los pases pobres a los ms avanzados, lleva consigo un movimiento de patologas, autctonas de aquellos pases y que son, y otras pueden ser, en un futuro no muy lejano patologas que veamos en nuestras consultas. Hace varios aos que viajo a los destinos ms necesitados de la Tierra, con diferentes ONG, para aportar mi granito de arena en la solucin de los problemas del rea de la oftalmologa. Esto me sirvi para impartir las clases de mi materia en el mster de medicina tropical que se realiza cada ao en Valencia, explicando la importancia del conocimiento de las enfermedades, mal llamadas parasitarias, que azotan aquellos pases y que nos visitan, cada vez ms, en nuestro entorno. Por ello, ya no slo para los que decidan viajar a otros confines, sino tambin para los que trabajen en su consulta aqu, va dedicado este artculo en el que intentar destacar las patologas oculares ms frecuentes, explicando las soluciones que tenemos en nuestras manos. Aunque sea muy triste, comenzar diciendo que la patologa que acapara el mayor nmero de personas ciegas en el mundo es la catarata. Por suerte es reversible, y las campaas de oftalmlogos que viajamos cada ao a diferentes pases han reducido mucho la tasa en los ltimos aos. El glaucoma, desprendimiento de retina, las enfermedades relacionadas con el SIDA, e incluso el pterigion, son patologas que por su falta de diagnstico a tiempo, sobre todo por la falta de medios, llegan a estados avanzados que conducen irremediablemente a la ceguera, y en el caso de los pterigions a leucomas corneales que requieren queratoplastias en ocasiones (Fig. 1). En este artculo se van a leer datos sobrecogedores, que no por tremendos debemos de amedrentarnos, ni mucho menos mirar para otro lado, aunque no nos ataan directamente a nosotros. Por ejemplo, en el caso del SIDA, en la actualidad hay ms de 33 millones de personas infectadas en el mundo. Cada ao 2,5 millones de casos nuevos, segn el informe estadstico del programa Conjunto de la ONU (Onusida). A pesar de ello, los casos de nuevos contagios y de muertes estn en retroceso, si tenemos en cuenta que en 2001 la tasa era de 3,2 millones de nuevos casos. Por continentes es frica el que se lleva la palma, aunque tambin con menos nuevos casos que el ao anterior. De all son el 68 % del total de enfermos, o sea 22,5 millones de personas. Dato importante es que el Caribe es la segunda regin ms afectada, dado que el 1 % de su poblacin son portadores; slo en 2007 murieron 11.000 seres humanos y otras 17.000 contrajeron la enfermedad. Actualmente conviven 230.000 caribeos con el VIH. Algunos de nuestros conciudadanos que se quejan de las enfermedades que importamos, por la inmigracin, nos han trado este virus aqu de sus vacaciones.

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Figura 1. Ptrigium avanzado.

Atendiendo a la lnea editorial de la revista, he enfocado el tema de forma lo ms prcticamente posible, centrndome en tres cuestiones interesantes para nosotros, los oftalmlogos: Cmo afecta a los ojos. Cmo se puede diagnosticar. Cmo se trata. Adems, he querido dar una pincelada de datos epidemiolgicos y caractersticas del microorganismo patgeno, para no perder la idea global. He reflejado algunas ancdotas de mi relacin con estas patologas para dar un toque ms ameno al tema. Sera largusima la lista de patologas infecciosas que en este momento azotan al mundo, y no tantas pero tambin muchas las que atacan a los ojos como uno de sus rganos diana, tales como: anquilosomiasis, borreliosis, carbuncosis, cisticerecosis, enfermedad de Chagas, giardiasis, leptospirosis, enfermedad de Lyme, neumocistotis, triquinosis, tularemis, y un largo etc., pero he elegido un grupo de patologas, en aras de hacer un artculo ms digerible y prctico, que nos interesan ms por su frecuencia o por su grado de impactancia. Finalmente, hace unas semanas lleg a mis manos un artculo de un peridico que titulaba la noticia as: El 15 % de la poblacin de Valencia ya es inmigrante. Deca cosas como: Los empadronamientos de los espaoles en la Comunidad Valenciana aumentaron durante el 2007 en

Foto por gentileza de la web institutoalcon.com

8.898 personas, un 0,21 %, mientras que la poblacin inmigrante residente en este territorio ha crecido un 8,83 % respecto a 2006. Ms adelante dice: La evolucin de la poblacin espaola empadronada en la Comunitat ha pasado de los 3,9 millones del 2000 a los 4,1 millones de 2007, lo que representa un incremento del 4,62 %. Por lo que respecta a la poblacin extranjera empadronada, ha pasado de 156.207 en 2000, a las 727.080 personas que hay en la actualidad, lo que supone un incremento del 365,45 %. Finalmente ofrece el dato del ttulo del artculo: En la Comunidad Valenciana, los extranjeros residentes en 2007 aumentaron un 8,83 %, situndose en 727.080 personas, lo que supone un 15 % de la poblacin de la Comunitat. Estos datos hablan por s solos de la importancia de lo dicho. Algunas de estas personas ya viven con nosotros y son portadores de algunas de las siguientes diez patologas.
TABLA I. Evolucin del empadronamiento en la Comunidad Valenciana, 2000-2007 Poblacin espaola Poblacin extranjera 4,62 % 365,45 %

MALAriA
Posiblemente el medicamento que uno lleva en mente cuando va a zonas endmicas es la pastilla contra el paludismo. Adems, y teniendo en cuenta que son muchos los que viajan por placer a zonas de alto riesgo, el servicio de medicina exterior de cada ciudad no cesa de aconsejar el no olvidar la pastilla diaria o semanal. Sobre el tema de las pastillas, podra contar algunas ancdotas que me han hecho cambiar de tratamientos profilcticos. Una de ellas fue cuando me evacuaron del centro de especialidades donde trabajaba por un cuadro pseudopaldico, por efecto secundario a la pastilla semanal. Desde entonces, tomo la diaria, que aunque ms engorrosa por ser diaria, no me ha producido efectos secundarios. Adems tiene la ventaja que no hay que seguir tomndola durante cuatro semanas tras el regreso. Hace poco o que se est investigando sobre una vacuna que realmente sera un descubrimiento de los ms grandes de la historia, adems por un cientfico espaol. No hay que olvidar que la gran mayora de la poblacin del frica negra, y gran parte de Asia, Amrica central y del sur estn infectados. He visto morir a gente por la malaria, por el protozoo Plasmodium. Uno de sus cuatro tipos, el Vivax, es el que ms frecuentemente ataca al hombre, pero el ms terrorfico es el P. Falciparum, responsable de la mayora de las muertes. Creo que es interesante recordar cmo destruye el protozoo. Llega al hgado y desde all a los hemates, donde se multiplican con rapidez y tras una hemlisis masiva se desencadena un cuadro

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Figura 2. Malaria en Ghana (no hace mucho me enter que en Valencia y en la zona de la Albufera hace aos haba malaria!).

de anemia hemoltica, esplenomegalia y fiebre. Fiebre altsima que se acompaa de escalofros y sudoracin. En el caso del paludismo tropical, terciana maligna o perniciosa, se llega en ocasiones al fatal desenlace por coma enceflico o insuficiencia cardiaca (Fig. 2). CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS La coloracin amarilla de la conjuntiva, producto de la ictericia, y petequias y quemosis por la coagulacin intravascular diseminada. Esta CID puede ser la causa de la hemorragia retiniana y del neuropaludismo que llevara al nistagus, ceguera cortical y parlisis de pares craneales. Pero es que, adems, el problema grande viene como efecto secundario, como ya he contado, de los propios medicamentos, que pueden ocasionar maculopatas importantes. CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar No hay dudas. La gran fiebre, escalofros, ictericia, sudoracin, etc., es un cuadro harto significativo. De todas formas, en los hospitales africanos tienen el equipamiento bsico para realizar las pruebas de sangre, donde de forma rpida comunican si se ha contrado o no la enfermedad. CMO LO VaMOS a TraTar Generalmente, lo que hacemos es reforzar el mismo tratamiento que tomamos para la profilaxis. Lo doblamos por unos das (2 pastillas por da) durante una semana mnimo. Es muy fuerte, pero aunque deja muy tocado, normalmente te recuperas, aunque siempre tendrs la posibilidad de volverla a manifestar si la has padecido alguna vez. Es curioso que existen brotes solapados y crudos que se mezclan en el tiempo. Recuerdo al hermano marista Pedro, que me contaba que haba tenido muchos ataques de paludismo. Le recuerdo sentado en un sof en Costa de Marfil, en Bouak. All pas casi toda su vida. Era de noche y comenz el ceremonial por mi parte: pastilla, locin repelente, manga larga y pantaln largo con calcetines y espiral de humo antianopheles Ellos, los maristas espaoles que vivan all, se rean. Me decan que en aquel lugar y con dos infectados tena todas las papeletas, el mosquito lo tena fcil: picarles a ellos y posteriormente a m, que estaba cerca. Me decan que ese era el riesgo de

frica y tambin mi mrito. Recuerdo que me dijeron algo que nunca he ledo y es que los anopheles se posicionan en la pared de forma perpendicular y no como los dems mosquitos que lo hacen con el apoyo de todas sus patas. Pero claro, es muy difcil, y con la poca luz que hay en estos sitios, observar los mosquitos que estn de una y de otra posicin.

PicornAViruS Es un enterovirus que asume el protagonismo de una de las ms grandes pandemias de la historia. Se la conoci como la enfermedad de Apolo por coincidir con el primer paso en la Luna, en 1969, cuando los tres astronautas (Amstrong, Collins y Aldrin) llegaban hasta all en el Apolo XI. Se extendi por frica y Asia.
Aunque eso forma parte de la historia, en la actualidad he visto muchos casos de conjuntivitis provocada por el enterovirus tipo 70, que tiene un perodo de incubacin de tan slo un da y su infeccin es altamente contagiosa ya que se propaga por secreciones, contacto corporal y fomites. No es difcil ver a gentes con conjuntivitis por picornavirus en los poblados de frica. CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS El primer sntoma de la conjuntivitis es la presencia de dolor brusco en los ojos y la imposibilidad de mirar a la luz. La hemorragia conjuntival, hiposfagma, es el signo capital, pero como segundo sntoma y patognomnico es la aparicin de pequeas manchas en forma de puntos de color blanco, debido a la accin citoptica del virus que, al introducirse por los conductos excretores de las glndulas mucosas y lagrimales complementarias, condiciona su obliteracin, necrotizando las clulas que tapizan dichos conductos. El cuadro clnico se completa con adenopata preauricular dolorosa y de tamao evidente (Fig. 3). CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar La clnica de su aparatosidad: hiperemia, adenopata y el dolor nos ponen en antecedentes es una conjuntivitis hemorrgica aguda. CMO LO VaMOS a TraTar Por el origen vrico y por su rpida recuperacin, nunca ms de 2 semanas. El tratamiento suele ser sintomtico y se le aconseja al paciente que extreme su higiene personal y sus contactos por su rpida contagiosidad. Los antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos, a veces sistmicos, ayudan a mejorar la clnica.

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Figura 3. Ojo rojo. Picornavirus.

toXoPLASMoSiS
Es una zoonosis, infestacin producida por el protozoo coccideo Toxoplasma Gondii. Aunque suele adquirirse por infeccin trasplacentaria, el reservorio animal es el gato. Es ms frecuente entre la poblacin de nivel socioeconmico bajo, aunque es cosmopolita. Destacan en su ciclo vital tres formas: Esporocistos se encuentran en las heces, Bradizoitos se enquistan en tejidos y Taquizoitos es la forma activa, proliferante, que destroza las clulas. Pero, adems, la gran mayora de los casos son silentes o tan banales que se confunden con cuadros gripales y con mononucleosis infecciosa. La excepcin a esta forma de presentacin la ponen los inmunodeprimidos, donde el cuadro es mucho ms florido. En el caso de una toxoplasmosis adquirida, ms frecuente en nios por la ingestin de alimentos, fomites, etc. (no debemos olvidar que los quistes pueden vivir dos aos en el agua y seis meses en tierras hmedas), el paciente llegar con un cuadro inespecfico general: mialgias, astenia, febrcula, vmitos o diarreas, etc., que dura algunas semanas. Adems, es importante

preguntar la relacin con el campo y con animales, especialmente el gato, cuando el paciente presenta adenopatas y exantema. Las primeras, duras, rodaderas y dolorosas, situadas en nuca y cuello. El exantema maculopapuloso respeta cabeza, palmas y plantas. La congnita, en la que es necesario que la mujer durante el embarazo o inmediatamente anterior a l, sea infectada. Aunque la madre puede quedar en una fase de adenopatas, el nio puede llegar a morir aborto o con cuadros como hepatoesplenomegalia, encefalitis, neumona, miocardiopata, etc.
TABLA 2. Toxoplasmosis
Mialgias Astenia Febrcula Vmitos Diarreas Adenopatas Exantema Hepatomegalia Esplenomegalia Encefalitis Neumona Miocardiopata Aborto

Adquirida

Congnita

CMO SE PrESEnTa En EL OjO El paciente suele llegar a la consulta, en ocasiones, por otra sintomatologa visual. No es de extraar que sea un hallazgo casual en un nio al hacerle un estudio del fondo del ojo. Se tratara de la forma cicatricial o curada, tambin llamada quiescente o atrfica, donde destaca la cicatrizacin pigmentaria. sta es la forma que ms hemos visto. La lesin en actividad es coriorretiniana en la inmensa mayora de los casos. La retinitis focal es su forma de presentacin, de color blanco y esponjosa de aspecto, desapareciendo al cabo de meses con la cicatrizacin pigmentaria. Lleva a un cuadro de disminucin de la AV, en funcin de la ubicacin de la lesin. Adems, la vitritis, por la inflamacin, en ocasiones es tan espesa que llega a difuminar la visin totalmente y, al oftalmlogo, a no ver la retina. Este fenmeno se conoce como faro de niebla, pudiendo invadir la hialoides posterior. En los inmunodeficientes no suele ser as. Las formas atpicas consisten en mltiples focos y sin cicatrizacin. Por tanto, salvo vitritis o afecciones a la papila papilitis de Jensen, el cuadro pasa desapercibido (Fig. 4). CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar El estudio del fondo del ojo, especialmente de la cicatrizacin, es muy simple. Lo difcil es en otras fases de actividad, que incluso requieren diagnsticos diferenciales. Aunque la bsqueda directa se basara en biopsias y estudios histolgicos, con cultivos celulares, normalmente se usan mtodos indirectos, como la medicin de los anticuerpos Ig G Reaccin de Sabin Feldman, o las pruebas de hemaglutinacin fijacin del complemento. Tambin la intradermorreaccin con toxoplasmina y las tcnicas inmunoenzimticas (ELISA).

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Figura 4. Toxoplasmosis en polo posterior.

CMO LO VaMOS a TraTar El tratamiento consiste en sulfamidas, pirimetaminas o clindamicinas, asociadas con esteroides sistmicos. Pero debemos de tener en cuenta unas consideraciones: Los corticoides no deben usarse en inmunodeprimidos. La clindamicina produce colitis pseudomembranosa, por lo que habra de aadir sulfadiacina. La sulfadiacina tiene como posible efecto secundario la litiasis, las reacciones alrgicas y el Steven Jonson. La pirimetamina, por la anemia megaloblstica que puede desencadenar, se debe adjuntar al cido flico. Hoy se administra el Fansidar= Sulfadoxina + Pirimetamina: Sulfadiacina a la dosis de 3-6 g/da para adultos y 150 mg/kg/da para los nios. Pirimetamina en las dosis de 50 mg/da para adultos y 1 mg/kg/da para los nios. Otros tratamientos: - Espiramicina (recomendado para las embarazadas). - Atovaquona, Azitromicina, Cotrimoxazol.

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HiStoPLASMoSiS
Aunque parece autctona de Norteamrica, tambin se ha observado en el centro y sur del continente. Lo que ha ocurrido en los ltimos aos es que se ha colado como oportunista en las inmunodeficiencias. Ocasionada por el Histoplasma Capsulatum, hongo dimrfico que prolifera en tierra hmeda, de hecho la enfermedad no se transmite de forma interhumana sino por inhalacin de esporas que estn contenidas en las heces de murcilagos y pjaros. Existen dos formas: americana y africana. La americana, tambin se encuentra en pases de Asia, incluso en Australia, y de frica (desierto del Kalahari). Normalmente el paciente presenta un cuadro pulmonar que puede llevar a la neumona y que deja tras la curacin un ndulo calcificado adems de adenopatas hiliares. Las lceras mucosas son ms bien raras. La diseminacin es hematgena o linftica y puede llevar a compromisos del SNC, cardiovascular y seos. CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS Es bastante asintomtico. No cursa con vitritis y las lesiones son manchas atrficas que se sitan yuxta la papila de forma focal o difusa y con estras coriorretinianas lineales. La clnica por la que llega el paciente a la consulta ser la maculopata exudativa, que vienen de una cicatriz previa. La visin sufrir metamorfopsias, escotomas y borrosidades, encontrando generalmente una neovascularizacin subrretiniana como origen de todo ello. Lamentablemente, slo el 12 % se reabsorbe y el resto aboca a una cicatriz disciforme de infausto pronstico. CMO La VaMOS a DIagnOSTICar Sospecharamos de la infeccin ante la visin de los spots manchas en la retina en un paciente hispano o africano, sobre todo si padece un cuadro respiratorio, pero esto no siempre va a ser as. La imagen retiniana y, por desgracia, una maculopata, nos debera de poner en contacto con el laboratorio y con el departamento de parasitologa. El cultivo en Saburaud sera el diagnstico ms seguro, aunque tambin se realizan las intradermorecciones, que sern positivas si el foco es primoinfeccin (negativas en las diseminadas). Adems, contamos con las pruebas serolgicas (inmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta, etc.).

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CMO La VaMOS a TraTar En principio, como hongo que es, sern los antifngicos: Anfotericina B y Ketoconazol. La Anfotericina con dosis de 0,2 mg/kg aumentando la dosis hasta 1 mg/kg cada tres das hasta la curacin y el Ketoconazol, 1 comprimido cada 12 horas (durante la ingestin de los alimentos) durante 3-6 meses y en los nios ser de 20 mg, 3 veces por da. Adems, a los oftalmlogos nos tocar el tratamiento de la maculopata neovascular exudativa. Se han combinado tcnicas lser, vitrectoma con extirpacin quirrgica de la neovascularizacin, terapia fotodinmica, etc., e incluso hoy se pueden usar los antiangiognicos, que han acaparado el protagonismo en esta rea.
TABLA 3. Tratamiento de la Histoplasmosis
Antifngicos Anfotericina B Ketoconazol

Ciruga vitreo-retiniana Terapia fotodinmica Antiangiognicos

trAcoMA
En la actualidad, en el mundo hay ms de 500 millones de personas infectadas, de las cuales 100 millones sufren deterioro visual y al menos 2 millones estn ciegas. Se la considera por tanto la primera causa de ceguera prevenible a nivel mundial. Est causada por los serotipos A-C de la Clamidia Tracomatis. Hiperendmica del norte de frica, Oriente Medio, subcontinente indio, lejano Oriente, Australia, centro y sur de Amrica. Se establece la transmisin de ojo a ojo a travs de las moscas, fomites y contacto, por lo que es muy rpidamente contagiosa. Adems, la diseminacin de la enfermedad se ve facilitada por el hacinamiento, malas condiciones higinicas y escasez de agua. He tenido la oportunidad de viajar a pases endmicos, como el Shara, donde con la ONG desarrollamos una accin teraputica mdica. En un futuro no muy lejano tengo en mente desplazarme a Vietnam para realizar cirugas reparadoras por las consecuencias del tracoma en los prpados. Adems, como tantos oftalmlogos de nuestro pas, hemos atendido a nios venidos de aquellos pases para pasar una temporada junto a nosotros.

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CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS El cuadro se basa en una conjuntivitis folicular crnica que conduce a la cicatrizacin de la conjuntiva y crnea. Tras una fase inflamatoria, en la que se aprecian grandes folculos en la conjuntiva tarsal, se inicia un perodo cicatricial. Se pueden ver las lneas de Arlt, en el tarso superior o en el limbo, folculos y depresiones, conocidas como de Herbert. Pero lo ms destacado es el pannus que va avanzando sobre la crnea y que va produciendo la disminucin de la AV, as como un astigmatismo traccional. Esta invasin de la cicatrizacin provoca una triquiasis, entropin, obstruccin de los puntos lagrimales, calcificaciones que abocan a un cuadro de ojo seco. El resultado final es la ulceracin grave y la opacificacin corneal (Fig. 5). CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar El cuadro es muy claro. Afecta al polo anterior y casi de visu es fcilmente diagnosticable. El origen de la persona y una clnica, como la descrita, seran buenas pistas para sospechar la patologa. En los nios, la visin de los folculos y con lmpara de hendidura, se pueden ver los vasos que avanzan sobre la crnea superior pannus. Pero en el laboratorio te pueden informar con ms seguridad. Recordemos que estamos hablando de Clamidias y son altamente valorables los ttulos altos de las pruebas de anticuerpos fluorescena monoclonales, anlisis inmunoabsorbente enzimtico, la reaccin en cadena de polimerasas y en cultivo celular de McCoy.
TABLA 4. Diagnstico del Tracoma
Clnica Folculos Pannus Cicatrizacin Opacificacin Laboratorio Ac. fluorescena monoclonales Anlisis inmunoabsorbente enzimtico Reaccin cadena polimerasas Cultivo celular de McCoy

CMO LO VaMOS a TraTar Se usan las pomadas de tetraciclinas 3 veces por da. A nivel sistmico debemos utilizar doxiciclina, eritromicina e incluso azitromicina, que tiene gran potencia de accin. No debemos utilizar tetraciclinas sistmicas en nios por los grandes efectos secundarios que conlleva. En los casos graves, se necesita la ciruga reparadora. Especialmente en los casos que el entropin y la triquiasis secundaria produzcan lceras corneales, con el riesgo de infeccin por la sequedad ocular. En ocasiones, como medidas paliativas, usamos lentillas de contacto protectoras de la crnea. Las lgrimas artificiales son tiles por la desecacin del epitelio corneal.

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Figura 5. Ulceracin grave y opacificacin corneal.

toXocAriASiS
Se trata de un nematodo con reservorio en los perros. Toma cuatro formas de presentacin, aunque la larva visceral migratoria, forma sistmica, tiene escasa afectacin ocular. Su ciclo comienza en las heces, ms de 20.000 larvas por da es capaz de excretar un perro con esta enfermedad. El hombre se infesta por su ingestin en los alimentos frescos. El cuadro es complejo: respiratorio, abdominal, rash cutneo, etc., que puede llegar a la epilepsia y miocarditis. CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS La ms frecuente es la de granuloma. Se puede localizar en el polo posterior o perifricamente y ninguna presenta cuadro de uvetis. La forma de endoftalmitis, s. Suelen ser nios mayores, que se afectan de forma unilateral, con disminucin e incluso prdida de la visin. En el estudio del fondo del ojo observaremos una tumoracin blanquecina, que segn la ubicacin producir, si es perifrica, una traccin de la mcula y una heterotopia, con un giro de la mirada para hacer coincidir el eje visual con la nueva posicin de la mcula, dando como resultado un pseudoestrabismo. En el caso de localizarse el granuloma en el polo posterior, producir unas lneas de estrs, con distorsin de los vasos sanguneos, con hemorragias subrretinianas

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Figura 6. Granuloma en polo posterior. Toxocariasis.

y exudados densos. En ambos casos se puede llegar al desprendimiento retiniano. En el caso de la forma de endoftalmitis, s que encontraramos un cuadro de uvetis anterior, vitritis y leucocoria. El estrabismo es frecuente por la ambliopa (Fig. 6).
TABLA 5. Formas de presentacin de la Toxocariasis
A B C D Larva visceral migratoria Granuloma polo posterior Granuloma perifrico Endoftalmitis Sin clnica oftlmica Hemorragias subrretinianas Exudados densos Traccin macular Pseudoestrabismo Vitritis

CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar Por tanto, un cuadro de estrabismo y leucocoria, especialmente en nios mayores, debe hacernos sospechar. Deberamos, tras hacer el estudio del fondo del ojo, solicitar una analtica en la que se reflejar una leucocitosis y eosinofilias altas. Esta ltima, en ocasiones del 80 %. Pero en las formas oculares no dar eosinofilia, y esto es un dato a tener en cuenta. Slo lo detectaremos en el humor vtreo presencia de eosinfilos.

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Buscaremos los anticuerpos antitoxocara, elevacin de las IgG y de las Gammaglobulinas, en la analtica. ELISA slo se toman como valores a tener en cuenta, si son mayores de 1/60. CMO La VaMOS a TraTar A nivel sistmico, el Tiabendazol a dosis de 25 mg/kg/da en dos tomas durante 10 das y la Dietilcarbamacina (6 mg/kg/da en tres tomas y durante 30 das) es el tratamiento estndar. Pero, cindonos a las formas oculares, son los corticoides el tratamiento mdico de eleccin. Con mucha frecuencia se llega a la ciruga vtreo-retiniana, tratndose de granulomas que pueden llevar, por su efecto traccional, a un desprendimiento de retina.

tuBercuLoSiS
Posiblemente es una de las patologas que ms se ha notado su incremento con el flujo inmigratorio. Era una patologa prcticamente erradicada en Espaa pero sigue siendo una causa importante de morbilidad en el mundo. Ha aumentado por la alta incidencia de pacientes con SIDA. No hay que olvidar que son cerca de diez millones de casos cada ao los que se presentan en el mundo. El agente causante es el Mycobacterium Tuberculosis o Bacilo de Koch y la infeccin se caracteriza por la formacin de granulomas en los tejidos infectados. CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS Entre el 1-2 % de los pacientes con TBC padecen afectacin ocular. Afecta tanto al segmento anterior como posterior del ojo, as como a sus anejos y rbita como tuberculosa orbitaria. En la conjuntiva son causa del sndrome ocular de Parinaud. Adems de flictnulas por las protenas del bacilo. En la crnea ataca como queratitis intersticial, afectando a las capas media y profunda de la crnea. La escleritis focal necrotizante es su ms frecuente manifestacin en la esclera. A nivel uveal, la panuvetis no es extraa, puesto que con mayor frecuencia ocasionan una uvetis anterior crnica granulomatosa, aunque la difusin hematgena de la enfermedad puede atacar la coroides en forma de tubrculos. Como resultado de la expansin de la coroides, hay afectacin retiniana a modo de vasculitis, coriorretinitis yuxtapapilar, papilitis y neuritis del nervio ptico. Finalmente puede desembocar en una endoftalmitis (Fig. 7).

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Figura 7. Flictnulas. TBC.

TABLA 6. Clnica ocular de la TBC

Flictnulas Sndrome de Parinaud Queratitis intersticial Escleritis focal necrotizante Uvetis anterior crnica granulomatosa Uvetis posterior Vasculitis Papilitis Neuritis nervio ptico Endoftalmitis

CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar El paciente refiere una visin borrosa y enrojecimiento ocular moderado. Si se afecta el segmento anterior se apreciarn, con lmpara de hendidura, ndulos en el iris y precipitados en grasa de carnero. Si se afecta el polo posterior se observarn masas amarillas localizadas, oscurecidas de forma parcial por un humor vtreo turbio. Para la confirmacin del diagnstico, deberamos de ponernos en contacto inmediatamente con el servicio de infecciosos en el hospital. El paciente pasar, adems, por diferentes servicios de especialidades que escapa de este artculo. CMO LO VaMOS a TraTar La pupila debe dilatarse con atropina al 1 %, una gota dos veces al da. Adems de medicacin antituberculosa: Isoniacida 100 mg, 3 veces al da. Estreptomicina 1g IM, 2 veces por semana. Continuar el tratamiento durante 4-6 meses. Sobre el tema de los corticoides, tanto tpicos como sistmicos, se acuerda que hay que revisar el estado general del paciente. Pero si no se observan respuestas favorables en seis semanas, se deben aadir a la terapia antituberculosa. Por va general, Prednisolona 40-80 mg cada dos o tres das y durante dos meses.

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La flictenulosis responde bien al tratamiento tpico de corticoides, incluso en 48 horas. La uvetis anterior con corticoides tpicos y midriticos ciclopljicos.

LePrA
Conocida como la enfermedad de Hansen, afecta a ms de 15 millones de personas en todo el mundo. Un milln de ellas estn ciegas. Su incidencia en Espaa, en los ltimos 15 aos, fue del 0,13 %, pero en los ltimos tiempos ha aumentado por el flujo migratorio. Est considerada como la enfermedad sistmica con mayor incidencia de complicaciones. Es una infeccin granulomatosa crnica, cuyo agente causal es el Mycobacterium Leprae. Se consideran tres tipos principales de lepra: lepromatosa, tuberculoide y dimorfa. CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS La lepra ocular ocurre en el tipo lepromatoso. A pesar de ello, el lagoftalmos por parlisis del orbicular es ms comn en las formas tuberculoides. La visin se pierde por la exposicin e infeccin corneal, o por la iritis crnica, miosis y cataratas. Normalmente, veremos una prdida de las porciones laterales de las cejas y pestaas madarosis. Adems de una hiperemia y queratitis superficial. No es raro ver, una vez avanzada la enfermedad, una crnea vascularizada con una queratitis intersticial. La consecuencia de la invasin directa por los bacilos es la prdida de la sensibilidad corneal afectacin del V par y el cierre defectuoso palpebral parlisis del VII par. La iritis aguda y la crnica se presentan por causas diferentes. As, la primera es por inmunocomplejos, y la segunda por la invasin directa de los bacilos. Adems, esta ltima tiene unas lesiones patognomnicas: perlas del iris, que se sitan en el borde pupilar en forma de pednculos que caen en la cmara anterior atrofindolo y quedando la pupila en miosis.

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TABLA 7. Clnica ocular de la Lepra

Parlisis del V par Parlisis del VII par Uvetis anterior aguda Uvetis anterior crnica Catarata Crnea Hiperemia conjuntival Madarosis y prdida de la cola de la ceja Queratitis intersticial lceras corneales Opacificacin Perlas del iris Miosis Atrofia iridiana Anestesia corneal Lagoftalmos

CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar Con una clnica tan florida, no es difcil el diagnstico. Adems de las deformidades de los prpados y de la parlisis facial, destaca la prdida de pelo en pestaas y cejas. Para el tema de las uvetis es necesaria la lmpara de hendidura. Ante la duda, la biopsia de la piel nos dar un diagnstico de certeza. CMO LO VaMOS a TraTar La forma ms comn de tratamiento es con las sulfonas por va general, las cuales inhiben la multiplicacin del M. Leprae, pero no son bactericidas (este efecto lo realiza la rifampicina). Para el tratamiento de la uvetis anterior, especialmente en el caso de las agudas, el tratamiento de eleccin son los corticoides + midriticos.

LoA LoA
Es una de las patologas ms espectaculares que se pueden ver endmicas de frica oriental y central. El conocido gusano africano del ojo ha sido visto en alguna clnica de nuestro pas. Las microfilarias se transmiten a travs de picaduras de tbanos del gnero Chrysops. Los gusanos maduran durante un ao y viven hasta 15 aos. Tienen hasta 7 cm de longitud y, como dato curioso, alcanzan una velocidad de 1 cm por minuto. Constituye una impresin el ver cmo se mueven bajo la conjuntiva. En el cuerpo aparecen unos bultos, alrgicos, conocidos como hinchazones de Calabar. Son edemas migratorios que dan sensacin de tensin sobre la zona y se localizan en brazos, cara y trax.

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CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS Como he comentado, la afectacin ocular es por bajo de las conjuntivas bulbar y tarsal, bajo la piel de los prpados y llega a recorrer bajo el puente de la nariz. La clnica es la inyeccin conjuntival, fotofobia intensa y lagrimeo. Adems de la sensacin de cuerpo extrao y del gran edema periorbitario. Tambin llegan a la cmara anterior del ojo, produciendo una uvetis como hipema y tyndall positivo. Llegan al polo posterior provocando hemorragias vtreas y trombosis de la arteria y vena central de la retina, as como papilitis y neuropata pticas. CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar Especialmente, la sospecha clnica y la visin del movimiento ondulante bajo la conjuntiva o piel, nos pone en guardia. Pero la bsqueda de filarias se hace con una toma de muestra, examinndola al fresco y despus se colorea la preparacin. La eosinofilia se situar entre el 50-70 % y adems habr un aumento de la IgE. Otras pruebas seran la inmunofluorescencia y la inmunoelectroforesis. Pero hay un test singular, conocido como el de Mazzotti, que consiste en administrar una pequea dosis de Dietilcarbamacina (25 mg, como toma nica) que exacerba la sintomatologa, provoca la salida de las microfilarias y el desplazamiento de los adultos.
TABLA 8. Diagnstico del Loa Loa
Clnica Movimiento ondulante subconjuntival Toma de muestra Eosinifilia (50-70 %) Aumento de la IgE Inmunofluorescencia Inmunoelectroforesis Test de Mazzotti

Laboratorio

CMO LO VaMOS a TraTar La Dietilcarbamacina es un medicamento activo sobre las microfilarias y los adultos. Progresivamente se debe administrar hasta alcanzar los 6 mg/kg y cuando se consiga esta dosis mantenerla durante 21 das. Posteriormente se administrarn 4 ciclos de 10 das por mes. Hay que hacer algunas consideraciones sobre el tratamiento con la dietilcarbamacina. La primera es la cantidad de microfilarias (microfilaremia). Si hay ms de 50/mm3, los riesgos de complica-

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Figura 8. Extraccin por ciruga del Loa Loa.

ciones nerviosas teraputicas son altos y ante ello deberemos practicar una exanguinotransfusin. La segunda es que se puede utilizar el tratamiento como profilaxis en zonas endmicas: una dosis semanal de 100 mg en dos tomas. Como profilaxis, por su efectividad contra los vectores, es aconsejable el uso de Autn (dietiltoluamida), como repelente. Los antihistamnicos y los corticoides tambin son tiles en los primeros das de cada ciclo, especialmente. Pero si la filaria se presume muy superficial, se puede intentar la extraccin quirrgica mediante incisin en piel, con anestesia local. Es importante no romper el gusano, hay que enrollarlo en una aguja y extraerlo en su totalidad (Fig. 8).

oncocercoSiS
He dejado para el final de este artculo la microfilaria Onchocerca Vlvulus. La verdad es que es una de las patologas tropicales sobre la que ms tiempo he dedicado y ms gente he conocido, puesto que tuve la oportunidad de vivir en aldeas africanas, en Benin, y ms concretamente en la localidad de Tanguiet, con gentes que padecan la ceguera de los ros. Hoy ya hay campaas para impedir la ceguera, en la que incluso he tenido contactos con gentes del Ministerio de Sanidad de este pas. La distribucin geogrfica es por casi toda frica, ciertos pases de Amrica del sur y Mjico, as como Yemen y Arabia Saud en Asia. Se transmite por especies de dpteros hematfagos del gnero Simulium, que se alimentan en los cursos de las aguas estancadas. El adulto transmite la larva al ser humano y stas de diseminan, por va subcutnea, para madurar como gusanos adultos. Hay datos impactantes como el tiempo de vida de estos gusanos: ms de 10 aos y, sobre todo, el tamao: ms de 50 cm. Otro sera el nmero de microfilarias que ponen las hembras: millones.

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Figura 9. Leyendo en braile. Benin.

O que pueden sobrevivir las microfilarias ms de 18 meses para volver a infectar a la mosca negra y repetir el ciclo Por tanto, no es de extraar que poblaciones enteras se infesten de este parsito. En el mundo hay ms de 40 millones de personas infectadas y 1 milln de ciegos. Entre ellos est Jean, el nio que lee en braile en la iglesia de Tanguiet (Fig. 9). Algo que me llam la atencin de aquellas gentes de frica, que padecan esta enfermedad, eran las tremendas adenopatas inguinales. Se conocen como las ingles colgantes y se manifiestan como un faldn que, partiendo de la ingle, pueden llegar a alcanzar hasta las rodillas. CMO SE PrESEnTa En LOS OjOS El cuadro debuta con fotofobia, lagrimeo, hemeralopia, que parece estar relacionada con la rigidez pupilar y el estrechamiento concntrico del campo visual. Pero los efectos devastadores surgen al afectar a la crnea. Lo hace como una queratitis puntata que evoluciona a la forma esclerosante o leucoma que invade toda la crnea de abajo a arriba. Adems, una uvetis, que tiende a glaucoma, complementa en cuadro en el segmento anterior. En el polo posterior, una pigmentacin alrededor de la papila que simula una retinosis pigmentaria, conocida como de tinta china. Esta coriorretinitis evoluciona hacia la atrofia del nervio ptico. CMO LO VaMOS a DIagnOSTICar La crnea esclerotizada es un dato relevante de la enfermedad. Por desgracia las poblaciones viven hacinadas junto a aguas estancadas y muchos de ellos ciegos. Me recuerda a la lcera de Buruli, que tambin es una patologa de los poblados enteros, que tratamos en Costa de Marfil. Como las otras filarias, su bsqueda en las biopsias cutneas y en la puncin o extirpacin de los ndulos. Por cierto, que dependiendo de la zona (africana, americana o yemen) se har en crestas ilacas, deltoides o pantorrillas, respectivamente. Las eosinofilias, aumentos de IgE y las reacciones serolgicas: inmunofluorescencia e inmunoelectroforesis son las otras formas de diagnstico.

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CMO LO VaMOS a TraTar La dietilcarbamacina, con una dosis progresiva hasta alcanzar 400 mg/da, en 2 tomas y durante 21 das. Despus se seguir con otros dos ciclos de 10 das, con perodos de reposo entre los mismos de 10 das. Adems se puede realizar el test de Mazzotti con la dietilcarbamacina. La extirpacin de los ndulos (nodulectomas) es otra modalidad de tratamiento. Tambin se utiliza el Mebendazol (20 mg/kg/da) durante 1 mes o la Suramina sdica IM o IV (20 mg/kg/da, una vez por semana, durante 5 semanas). Pero ha sido la Ivermectina, a dosis nica de 150 microgramos/kg, la que se est utilizando con ms fuerza. Es un tratamiento capaz de hacer morir a las microfilarias, impidindoles la separacin de la madre y evitando la diseminacin por el organismo del ser humano. Este es uno de los avances en el tratamiento ms espectaculares, pero queda mucho por hacer. Ser difcil olvidar a las personas que venan cogidas de la mano, una tras otra, todas ciegas, para ser visitadas en aquella vieja lmpara de hendidura. La opacidad de las crneas no me permita ver absolutamente nada del segmento posterior del ojo y esa fue la duda de traerlos a Espaa, haba que vencer todo tipo de adversidades y trabas, para practicarles una posible queratoplastia, y encima sin saber el pronstico (Fig. 10).
TABLA 9. Tratamiento de la ceguera de los ros
Mdico Dietilcarbamacina Mebendazol Suramina Ivermectina (Mectizan) Nodulectoma Queratoplastia (?)

Figura 10. Afectado de oncocercosis.

Quirrgico

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Figura 11. En el Shara vi gran cantidad de tracomas y pterigiones.

coMentArio
Las enfermedades que he comentado en este artculo son una parte de las terribles calamidades que azotan a muchos pases totalmente abandonados a la hambruna, a las calamidades de los fenmenos climticos, al olvido de los que ms tienen de esta nuestra tan querida Tierra. Muchas son las cosas que se hacen, pero mucho es lo que destruye el mismo ser humano, que es posiblemente el mayor destructor de nuestra propia especie. Vivimos en la encrucijada de los grandes adelantos en la medicina el descubrimiento de las clulas madre, desarrollo de los lseres teraputicos, sofisticadas pruebas diagnsticas, etc. y el olvido de nuestros semejantes que mueren cada minuto, como est ocurriendo en el Nger, Chad, Burkina, Sierra Leona, etc. Creo que es bueno que abramos los OJOS para ver que les hacemos falta, para ver que nos necesitan y que de nuestros conocimientos, ayuda y solidaridad ellos saldrn adelante y todos construiremos un mundo mejor. Un mundo para VERLO mucho mejor. En nuestras manos est, comenzando con una OFTALMOLOGA SIN FRONTERAS (Fig. 11).

BiBLioGrAFA
Stephen J.H. Miller. Parsons Diseases of the eye. XVIII. Edimburgo, Londres, Melbourne y Nueva York; Churchill Livingstone; 1990: 181-182. Jos Cano Iborra, Carlos Cardona Sirera, Jos Mic Cataln. Sinopsis de patologa y parasitologa tropical. Valencia; Vicent Llorens; 1996. Manuel Snchez Salorio, Manuel Daz-Llopis, Jos Manuel Bentez del Castillo, M Teresa Rodrguez Ares. Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales. Sociedad Espaola de Oftalmologa; 2001: 342-345. M.L. Krasnov, N.B. Shulpina. Teraputica oftalmolgica. Mosc; Editorial Mir; 1985: 105-107. Daniel H. Gold, Richard Alan Lewis. Oftalmologic American Medical Association. Chicago; 2005: I, 884-895. Jack J. Kanski. Oftalmologa Clnica. V. Madrid; Elsevier Espaa, S.A.; 2004: 300-311.

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A. Costa de Marfil. Dr. Diaket. B. Shara. Lgrimas artificiales por los cuadros de xerostomia. c. Ghana. Nia ciega. d. Hospital de S. Patrick (Ofinso-Ghana) operando.

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1-2

Bibliografa: 1. Sofi F et al. Low vitamin B6 and folic acid levels are associated with retinal vein occlusion independently of homocysteine levels. Atherosclerosis 2007. 2. Boushey CJ et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995 Oct 4;274(13):1049-57. 3. Kowluru RA et al. Beneficial Effects of Zeaxanthin on Retinal Metabolic Abnormalities in Diabetic Rats. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:1645-1651.
Revisado Enero 2009

Ahora en sistema Abak

FINANCIADO POR LA S.S.

Primer relevo en la inflamacin del segmento anterior del ojo, en sistema Abak
10 ml: 300 gotas, 8 semanas de uso, ms econmico
C.N. 660248.5
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO DICLOABAK 1mg/ml, colirio en solucin 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Diclofenaco de sodio / 1mg/ml. Para la lista completa de excipientes: ver seccin 6.1 3. FORMA FARMACUTICA Colirio en solucin 4. DATOS CLNICOS 4.1. Indicaciones teraputicas: Inhibicin de la miosis durante la ciruga de la catarata. Prevencin de la inflamacin en la ciruga de la catarata y del segmento anterior del ojo. Tratamiento del dolor ocular en la ciruga de queratotoma fotorrefractiva durante las 24 primeras horas postoperatorias. 4.2. Posologa y forma de administracin. Posologa: Adultos: Inhibicin de la miosis durante la ciruga de la catarata y prevencin de la inflamacin en la ciruga de la catarata y del segmento anterior del ojo: Preoperatorio: una gota hasta cinco veces durante las tres horas antes de la ciruga. Postoperatorio: una gota tres veces inmediatamente despus de la ciruga y despus una gota de tres a cinco veces al da, durante el tiempo que sea necesario. Tratamiento del dolor ocular en la ciruga de queratotoma fotorrefractiva durante las 24 horas postoperatorias: Preoperatorio: dos gotas durante la hora anterior a la ciruga. Postoperatorio: dos gotas durante la hora despus de la ciruga y despus cuatro gotas durante las veinticuatro horas postoperatorias. Nios: No se han realizado estudios especficos. Mtodo de administracin: Uso oftlmico. Para un buen manejo del envase, es importante seguir las instrucciones siguientes: Antes del primer uso: Compruebe que el envoltorio de plstico transparente no est abierto o deteriorado. Tirar para abrir y sacar el envase. No tocar el ojo con la punta del gotero durante la instilacin. Instilacin: 1. Mantener el envase en posicin vertical.Enroscar totalmente el tapn para empujar al gotero hasta su completo alojamiento. 2. Desenroscar el tapn para abrir el envase. Comprobar que el gotero est alojado completamente. El envase est preparado para su uso. 3. Retirar el tapn de la parte inferior para dejar libre el depsito fuelle. 4. Girar el envase boca abajo, sujetndolo entre el pulgar y el dedo medio. Instilar una gota en el ojo (mientras se mira hacia arriba y tirando del prpado hacia abajo suavemente), presionando ligeramente con el dedo ndice sobre la base del depsito fuelle y continuar presionando hasta la aparicin de la gota. 5. Volver a colocar los tapones despus del uso. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al diclofenaco de sodio o a cualquiera de los componentes. Antecedentes de alergia o asma provocados por la administracin de diclofenaco de sodio o de medicamentos con actividad similar como la aspirina u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Este medicamento est contraindicado despus de completarse el quinto mes de embarazo (despus de 24 semanas de amenorrea) (ver seccin 4.6). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: No inyectar, no ingerir. Los colirios no deben administrarse por inyeccin peri- o intraocular. Las reacciones de sensibilidad cruzada con cido acetilsaliclico y otros AINES son posibles. La administracin de estos colirios puede provocar una crisis de asma especialmente en algunos pacientes alrgicos a la aspirina o a los AINES (ver seccin 4.3). En caso de reacciones de hipersensibilidad como picazn, y enrojecimiento o signos sugerentes de alergia al medicamento, especialmente crisis de asma o sudoracin sbita en cara y cuello, el tratamiento debe discontinuarse. Los pacientes con asma asociada a rinitis crnica, sinusitis crnica y/o poliposis nasal tienen una mayor incidencia de manifestaciones alrgicas, con la toma de aspirina y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que el resto de la poblacin. Una infeccin ocular aguda puede enmascararse con el uso tpico de medicamentos antiinflamatorios. Los AINES no tienen propiedades antimicrobianas. En caso de infeccin ocular, su uso con uno/o varios medicamentos antiinfecciosos debe hacerse cuidadosamente. Los AINES, incluyendo el diclofenaco tpico, retrasan la repitelizacin de la crnea incluso si se han administrado poco tiempo. Las consecuencias de esto en la calidad de la crnea y el riesgo de infecciones debido al retraso en el cierre de la herida son poco claras. Los AINES pueden inducir un aumento en la disposicin a la sangra de los tejidos oculares durante la ciruga: es aconsejado utilizar estos colirios con precaucin en pacientes que tienen una predisposicin a sangrar o tratados con medicamentos con probabilidad de aumentar el tiempo de sangra. Cuando los pacientes son tratados con dosis altas y durante un largo periodo de tiempo, el uso de AINES tpicos puede provocar queratitis. En algunos pacientes sensibles el uso continuado puede producir una degradacin del epitelio, adelgazamiento corneal, infiltraciones corneales, erosiones corneales, ulceraciones corneales y perforaciones corneales. Estos sucesos pueden ser una amenaza para la visin. Para evitar la dilucin de las sustancias activas, en caso de uso concomitante con otros colirios, esperar 15 minutos entre las instilaciones. DICLOABAK contiene ricinoleato de macrogolglicerol (ver seccin 4.8). 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: La eficacia del colirio puede ser afectada por la instilacin simultnea de otros colirios (ver seccin 4.4). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Riesgos de malformaciones: Primer trimestre. La clnica y los datos en animales son insuficientes para la evaluacin del potencial efecto de malformaciones del diclofenaco de sodio cuando se ha administrado durante el primer trimestre. Fetotoxicidad y riesgo neonatal: Segundo y tercer trimestre. Esta es una clase de toxicidad que concierne a todos los inhibidores de la prostaglandin sintetasa. La administracin durante el segundo y tercer trimestre expone a: Alteraciones funcionales del rin: en tero: puede observarse desde las 12 semanas de amenorrea (inicio de diuresis fetal): oligoamonios (la mayora de las veces reversibles cuando se discontinua el tratamiento), tambin anamnios especialmente en caso de exposicin prolongada. En el nacimiento: una deterioro renal (reversible o no) que puede persistir en caso de una exposicin tarda prolongada (con riesgo de una hiperpotasemia grave retardada) Un riesgo de alteraciones cardiopulmonares: En tero cierre parcial o completo del ductus arteriosus que puede producirse despus de completar los cinco meses y puede conducir a una insuficiencia cardaca derecha fetal o neonatal con posible muerte del feto en el tero. Este riesgo es especialmente importante cuando la administracin est cerca del trmino (menos reversibilidad). Este efecto existe incluso con una sola administracin. Un riesgo de tiempo de sangra prolongado para la madre y el nio. Consecuentemente: Hasta las 12 semanas de amenorrea, como precaucin, es aconsejable no utilizar diclofenaco de sodio. Entre las 12 y las 24 semanas de amenorrea (entre el inicio de la diuresis fetal y 5 meses completos): una administracin corta debe ser prescrita solamente si es necesario. Una administracin prolongada debe evitarse. Despus de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos): cualquier administracin corta incluso excepcional est contraindicada (ver seccin 4.3). Una administracin accidental despus de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos) justifica un control cardiaco y renal del feto y/o del neonato dependiendo del tiempo de exposicin. La duracin del control debe adaptarse a la vida media de eliminacin del medicamento. Lactancia: No se esperan efectos en el beb ya que la exposicin sistmica de la madre lactante al diclofenaco de sodio es limitada. DICLOABAK puede utilizarse durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Molestias visuales pasajeras pueden producirse despus de la instilacin de DICLOABAK, colirio en solucin. Si sucedieran, el paciente debe ser advertido de no conducir o utilizar maquinaria peligrosa hasta que recupere la visin normal. 4.8. Reacciones adversas: Ocasionalmente: una leve sensacin de quemazn y (o) alteraciones visuales pueden aparecer despus de la instilacin. Muy poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad con picazn y enrojecimiento, fotosensibilidad, queratitis punteada. Adelgazamiento de la crnea y ulceraciones corneales han sido notificadas en casos excepcionales, especialmente en pacientes de riesgo cuando usan corticosteroides o cuando presentan artritis reumatoide concomitante. La mayora de estos pacientes han sido tratados durante un periodo de tiempo prolongado. La experiencia de postcomercializacin indica que los pacientes que experimentan cirugas oculares complicadas, defectos del epitelio corneal, diabetes mellitus, enfermedad de la superficie ocular (ej: sndrome de ojo seco), artritis reumatoide y cirugas oculares repetidas en un periodo corto de tiempo pueden tener un mayor riesgo de reacciones corneales adversas. Debido a la presencia de ricinoleato de macrogolglicerol, riesgo de eczema de contacto. 4.9. Sobredosis: No aplicable. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1. Propiedades farmacodinmicas: Grupo farmacoteraputico: agentes antiinflamatorios no esteroideos de uso tpico, cdigo ATC: S01BC03. El diclofenaco de sodio es un inhibidor de la prostaglandin sintetasa. Posee propiedades antiinflamatorias y analgsicas. Este colirio es una solucin sin conservantes. Se presenta en un envase multidosis provisto de un sistema que contiene una membrana filtrante (0,2 micras) para proteger la solucin del colirio de la contaminacin microbiana durante el periodo de uso. 5.2. Propiedades farmacocinticas: En conejos la concentracin mxima declarada del diclofenaco se encuentra en la crnea y la conjuntiva 30 minutos despus de la aplicacin; la eliminacin es rpida y casi completa despus de 6 horas. La penetracin del diclofenaco en la cmara anterior ha sido demostrada en humanos. No se han encontrado niveles plasmticos detectables de diclofenaco despus de la aplicacin ocular. 5.3. Datos de seguridad preclnicos: En la toxicidad, tras dosis repetidas, la principal reaccin adversa del diclofenaco es en el tracto gastrointestinal con ulceraciones que aparecen segn las especies a dosis orales de ms de 0,5 a 2,0 mg/kg (aproximadamente de 300 a 1200 veces la dosis oftlmica tpica diaria en humanos). Los estudios de toxicidad en la reproduccin en animales mostraron fetotoxicidad embrionaria, gestacin prolongada y distocia. Muerte fetal y retardo en el crecimiento fueron observadas con dosis txicas en la madre. El diclofenaco no mostr potencial mutagnico ni carcinognico. No se observaron reacciones despus de la instilacin repetida de diclofenaco 1mg/ml en el ojo del conejo durante 3 meses. 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1. Lista de excipientes: Ricinoleato de macrogolglicerol, trometamol, cido brico, agua para inyeccin. 6.2. Incompatibilidades No aplicable. 6.3. Periodo de validez: Periodo de validez del medicamento tal como est presentado para la venta: 2 aos. Periodo de validez despus de la primera apertura del envase: 8 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 25C. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: 10 ml en un envase (PE) con un gotero provisto de un filtro antimicrobiano (poliamida) y un soporte (LDPE). 6.6. Precauciones especiales de eliminacin: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Laboratoires Tha. 12, rue Louis Blriot. 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2. Francia. 8. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 69.475. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Diciembre 2007. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIN: Con receta mdica. Incluido en el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIN Y PVP: Envase con 10ml; PVP (IVA): 9,37 E.

Revisado Eenro 2009

Carbmero 974P 2,5 mg/g

Prescribir a lo GRANDE...
a rimes en Lg ant is a nic serv odos n Co mon in

60

monodosis

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Un envase, 2 meses de tratamiento

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: SICCAFLUID 2,5 mg/g. gel oftlmico en monodosis. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 g de gel oftlmico contiene 2,5 mg de Carbmero 974 P. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: Gel oftlmico en envases monodosis. Gel opalescente y ligeramente amarillento. 4. DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico del sndrome del ojo seco. 4.2. Posologa y forma de administracin: Va oftlmica. Cada monodosis contiene suficiente cantidad de gel para tratar los dos ojos. Adultos (incluidos ancianos): Instilar una gota del gel en el fondo del saco conjuntival inferior, de 1 a 4 veces al da, en intervalos regulares repartidas en funcin de las molestias oculares. Nios: No se han realizado estudios especficos con Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftlmico en monodosis en nios. Se recomienda que Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftlmico en monodosis no se utilice en nios. Evitar el contacto de la punta del gotero con el ojo y los prpados. Desechar cada unidad monodosis despus de su utilizacin. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquier componente de la frmula. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Si los sntomas continan o empeoran, el paciente debe consultar a un mdico. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: En caso de tratamiento concomitante con otro colirio, se debe esperar 15 minutos entre las dos instilaciones. Siccafluid 2,5 mg/g, gel oflmico en monodosis debe ser el ltimo medicamento instilado. 4.6. Embarazo y lactancia: No se ha estudiado Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftlmico en monodosis en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Se debe actuar con precaucin cuando se prescriba durante el embarazo o lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar mquinas: Despus de cada instilacin puede producirse visin borrosa durante algunos minutos. En caso de verse afectado el paciente debe ser advertido de no conducir ni operar con maquinaria peligrosa hasta el reestablecimiento de la visin normal. 4.8. Reacciones adversas: Como en otros colirios posibilidad de un ligero escozor y quemazn pasajeros en el momento de la instilacin. Se puede producir visin borrosa transitoria despus de la instilacin hasta que el gel se rep arte uniformemente por la superficie del ojo. 4.9. Sobredosis: Las sobredosis oculares o por ingesta accidental que pudieran ocurrir no tienen significacin clnica. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS: 5.1 Propiedades farmacodinmicas: SUSTITUTO LACRIMAL (S: rgano de los sentidos (ojo). Gel oftlmico fluido a base de un polmero hidrfilo de alto peso molecular (Carbmero 974 P). Debido a sus propiedades fsicas, este gel forma en la superficie del ojo una pelcula transparente, lubrificante y humectante, que compensa la insuficiencia lacrimal de forma temporal. Su pH (7,3) y su osmolalidad son similares a los de la pelcula lacrimal normal. Su viscosidad (700 mPas) es superior a las lgrimas artificiales lo que permite una disminucin de la frecuencia de administracin. 5.2 Propiedades farmacocinticas: Debido al tamao relativamente grande de la molcula del carbmero, la penetracin a travs de la crnea es poco probable. El tiempo de permanencia del gel en la superficie del ojo es del orden de 30 minutos. 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad: Los resultados de los estudios de toxicidad subaguda y tolerancia local no han mostrado ningn hallazgo significativo. 6. DATOS FARMACUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Sorbitol, lisina monohidrato, acetato de sodio trihidrato, alcohol polivinlico, agua para inyectables. 6.2. Incompatibilidades: Ninguna. 6.3. Periodo de validez: Perodo de validez del medicamento tal como est envasado para la venta: 3 aos. Perodo de validez despus de la primera apertura del envase: Desechar cada unidad monodosis. 6.4. Precauciones especiales de conservacin: Conservar a temperatura inferior a 25 C. Mantener las monodosis en su envase original protegidas de la luz. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Unidades monodosis de 0,5 g tipo Bottlepack de polietileno de baja densidad (sin aditivos). Cajas de 10, 20, 30 o 60. Puede que no estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6. Precauciones especiales de conservacin: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE PUESTA EN EL MERCADO: Laboratorios Thea S.A. Pg. Sant Joan, 91 08009 Barcelona. 8. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE PUESTA EN EL MERCADO: 66.890. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Fecha de autorizacin: Junio 2006. Fecha de revalidacin: 9 de noviembre de 2007. 10. FECHA DE LA REVISIN (PARCIAL) DEL TEXTO: Noviembre 2007. 11. CONDICIONES DE DISPENSACIN: Sin receta mdica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIN Y PRECIO: Caja con 30 monodosis PVP IVA: 5,48 . Caja con 60 monodosis PVP IVA: 8,23 .

Revisado Enero 2009

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Pg. Sant Joan, 91 08009 Barcelona