Problema clnico

Abordaje de los principales trastornos del sueo

C.M. Lucena, Cristina Embid y Jos M. Montserrat
Laboratorio del Sueo. Servicio de Neumologa y Alergia Respiratoria. Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
Un 8-15% de la poblacin presenta algn trastorno del sueo, que puede provocar importantes consecuencias en la salud, por lo que es necesario conocer las caractersticas clnicas, el diagnstico diferencial, la evaluacin y el tratamiento de estos trastornos. Para su diagnstico, es esencial realizar una historia clnica, contrastada con la persona que duerme con el paciente. La polisomnografa permite evaluar las caractersticas, la calidad y la fragmentacin del sueo, junto con la presencia de trastornos respiratorios. Las causas ms frecuentes de somnolencia excesiva durante el da son la deprivacin y los malos hbitos del sueo. Otras causas importantes son el sndrome de apneas obstructivas y la narcolepsia. Para el tratamiento del insomnio, es importante instaurar hbitos del sueo regulares y no administrar inicialmente hipnticos. Los hipnticos slo estn indicados en el insomnio de corta duracin o de forma intermitente en el crnico. Las parasomnias son conductas atpicas durante el sueo, que no suelen asociarse a hipersomnia ni a insomnio y cuyo mecanismo se desconoce.

Descripcin del problema

A diferencia de lo que se cree comnmente, el sueo es un estado dinmico en el que diferentes grupos de neuronas siguen activas, con un papel diferente al de la vigilia. La importancia de estudiar y conocer el sueo radica en propiedades, como regular la temperatura, almacenar energa y consolidar las diferentes formas de la memoria. De aqu que el sueo se considere una funcin fisiolgica vital encargada de garantizar la armona entre las exigencias biolgicas internas y el medio exterior. Debido a que un 8-15% de la poblacin presenta algn trastorno del sueo, que puede provocar importantes consecuencias en la salud, es necesario conocer las caractersticas clnicas, el diagnstico diferencial, la evaluacin y el tratamiento de estos trastornos. La mayora de datos sobre el sueo se obtienen mediante el registro nocturno de 3 variables electrofisiolgicas: la actividad elctrica cerebral (electroencefalograma [EEG]), los movimientos oculares (electroculograma) y la actividad muscular (electromiograma [EMG]). En la figura 1 se muestran las caractersticas electroencefalogrficas de las diferentes fases del sueo. Adems, en la fase REM (del ingls rapid eye movement) hay una prdida v de tono en el EMG y movimientos rpidos de los ojos. En el adulto joven, el sueo se inicia con varios minutos de una primera fase que se conoce como NI, seguida por las fases ms avanzadas NII, NIII y la fase REM. Esta ltima fase aparece a los 60-100 min tras el inicio del sueo y se caracteriza por movimientos oculares rpidos con los ojos cerrados, mnima o ausente actividad muscular y un EEG intermedio entre el de la vigilia y el estadio I. Tras esta fase, el proceso se repite de nuevo, en el que se alternan 60-90 min de sueo no REM con 15-30 min de sueo REM. As como se muestra en la figura 2, el 75% del sueo corresponde a fases no REM, frente al 25% de fase REM.

Clasificacin y diagnstico de los trastornos del sueo

Los trastornos del sueo se pueden clasificar en 4 grupos: a) los trastornos con somnolencia diurna excesiva; b) los trastornos con dificultad para conciliar y mantener el sueo (insomnio); c) los trastornos con conductas atpicas durante el sueo (parasomnias), y d) los trastornos del ritmo sueo/vigilia. Entre todos ellos, el ms comn es el insomnio, que puede verse en el 10-15% de la poblacin, y el sndrome de apnea durante el sueo, que puede acontecer hasta en un 6% de la poblacin. Para el diagnstico es esencial la historia clnica, contrastada con la persona que duerme con el paciente. La polisomnografa permite evaluar las

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Tabla I.

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Ejemplos de trastornos que cursan con somnolencia excesiva

Trastornos que cursan con somnolencia excesiva

Es una tendencia al sueo en momentos inapropiados: somnolencia en situaciones pasivas (leer, ver la televisin, etc.) e incluso en situaciones de actividad (conduciendo, comiendo o trabajando). Aunque las causas ms frecuentes de somnolencia excesiva durante el da son la deprivacin y los malos hbitos del sueo, se han de considerar 2 causas importantes: a) el sndrome de apneas obstructivas, y b) la narcolepsia. En la tabla I se muestran las mltiples causas de somnolencia. Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo Las apneas pueden clasificarse en: obstructivas y centrales. Las apneas centrales son raras y las ms frecuentes suelen asociarse a cardiopatas en el contexto de la respiracin tipo Cheyne-Stokes. Se observa un cese total del flujo naso-bucal y del movimiento torcico-abdominal durante ms de 10 s. El resto de la respiracin sigue un patrn tpico de increscendodescrescendo. Las apneas-hipopneas obstructivas se caracterizan por el cese total/parcial intermitente, durante ms de 10 s, del flujo areo naso-bucal durante el sueo. La hipopnea debe acompaarse de desaturacin de oxgeno cclica y/o despertar transitorio (arousal). Durante la apnea, y debido a la obstruccin de la va area superior, se generan presiones pleurales ms negativas, que dan lugar a un aumento de la poscarga biventricular. Se produce vasoconstriccin pulmonar y sistmica secundaria a los cambios gasomtricos, e incluso puede provocar hipertensin arterial y pulmonar, cardiopata coronaria e hipoventilacin diurna crnica. El cuadro se caracteriza por somnolencia, junto con trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios. Los pacientes con sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo (SAHS) suelen ser obesos, con antecedentes de hipertensin arterial y con historia de roncopata de aos de evolucin y apneas observadas. Puede darse en pacientes no obesos que presenten anomalas farngeas o retrognatia o en nios con hipertrofia amigdalar. Para el diagnstico, es imprescindible la polisomnografa (fig. 3), donde se miden variables neurolgicas (EEG, movimientos oculares y la actividad muscular del geniogloso) y respiratorias (flujo areo en la boca/nariz, movimientos toracoabdominales y la saturacin de la oxihemoglobina). El diagnstico definitivo del SAHS se establece cuando, junto a un nmero elevado de apneas e hipopneas, se asocia una sintomatologa clnica compatible. En la figura IV se muestra un algoritmo diagnstico del

Dficit o inadecuado tiempo de sueo Apneas durante el sueo Depresin Narcolepsia Enfermedades neurolgicas Frmacos (antiparkinsonianos, antihistamnicos, antihipertensivos) Anomalas del ritmo circadiano Hipersomnia idioptica Otros Ciclo menstrual Sndrome de Kleine-Levin

caractersticas, la calidad y la fragmentacin del sueo, junto con la presencia de trastornos respiratorios. El test de latencias del sueo (a las 9 h, 11 h, 13 h y 15 h, se permite que el paciente est en la cama y se mide el tiempo que tarda en dormirse y en qu fases del sueo lo hace) cuantifica la somnolencia y ayuda a diagnosticar la narcolepsia, como se ver posteriormente.
Figura 1. Caractersticas electroencefalogrficas de las fases del sueo.
Ondas rpidas de bajo voltaje Ondas alfa 8-13 cps Ondas teta 4-7 cps N1 Husos > 13 cps (beta) complejos K N2 Sueo delta: < 4 cps N3 Complejo K

Despierto Ojos abiertos Despierto Ojos cerrados

REM

Bajo voltaje, dientes sierra, movimientos paradjicos de ojos

Figura 2.

Histograma caracterstico de sueo normal. Figura 3.

Despierto REM N! N2 N3

Ejemplo de una polisomnografa convencional.

24.00

01.00

02.00

03.00 Tiempo

04.00

05.00

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07.00

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SAHS que emplean los autores. En la actualidad, en un porcentaje muy alto de casos, el diagnstico puede hacerse mediante sistemas simplificados, especialmente cuando la sintomatologa es florida. En cuanto al tratamiento de este sndrome, se dispone de varias opciones teraputicas: Medidas higinico-dietticas: abandono del hbito tabquico, prdida de peso en individuos obesos, dormir un nmero de horas adecuado, evitar el decbito supino durante el sueo, abstinencia alcohlica y evitar frmacos depresores del sistema nervioso central (SNC). Dispositivos de desplazamiento mandibular: que en el SAHS leve-moderado estn dando buenos resultados. CPAP (continuous positive airway pressure): sistema que produce un flujo constante de aire en una mascarilla nasal y genera una presin que se transmite a la regin farngea impidiendo su colapso (fig. 5). Es importante tener en cuenta que la CPAP no es un tratamiento curativo y que su aplicacin deber continuarse durante todo el sueo. Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica: en casos seleccionados con anomalas especficas. La importancia trascendental del SAHS se debe a su prevalencia elevada, a que induce sntomas diurnos notorios (somnolencia, cansancio) y a que se trata de un factor de riesgo cardiovascular. Narcolepsia La narcolepsia aparece sobre todo en la segunda y tercera dcadas de la vida, afecta a ambos sexos por igual y hay una historia familiar en menos del 5% de los casos. La presentacin ms

comn se da en forma de somnolencia excesiva y catapleja, pero el sndrome ya completo se caracteriza, adems, por parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas. Las siestas tienen un efecto refrescante, fenmeno que puede diferenciarla del resto de hipersomnias. La somnolencia suele ser el primer sntoma. Los ataques de catapleja, casi patognomnicos de la enfermedad, consisten en episodios de debilidad muscular durante la vigilia, sin alteracin de la conciencia y desencadenados por emociones. La parlisis del sueo se caracteriza por la imposibilidad para moverse al inicio o al despertar, y finaliza de forma espontnea o tras estmulos externos. Las alucinaciones hipnaggicas son imgenes o sensaciones vividas que aparecen durante la vigilia. Adems de los sntomas clsicos citados, en la narcolepsia el sueo nocturno se encuentra fragmentado. Se desconoce la causa de este trastorno, pero se ha hallado una asociacin elevada entre el sndrome tpico y el antgeno

Figura 5.

Ejemplos de continous positive airway pressure (CPAP) nasal y CPAP nasobucal.

Figura 4.

Algoritmo diagnstico del sndrome de apnea-hipoapnea durante el sueo

Paciente Alta y/o control Medidas higinico-dietticas

Consultas externas Valorar intensidad de los sntomas, patologa asociada o sntomas confusores

Sin eventos o en nmero reducido Sin sntomas importantes Sin factores de riesgo

Estudio simplificado La PSG respiratoria no explica los sntomas (no existencia de otra enfermedad que explique los sntomas)

Nmero elevado de episodios (especialmente si > 30)

Tratamiento CPAP. Si hay factores anatmicos muy evidentes: ciruga

PSG convencional

CPAP: continous positive airway pressure.

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Tabla II.
Al dormirse Movimientos rtmicos de la cabeza Espasmos musculares Durante fases profundas del sueo Despertar confusional Sonambulismo Terrores nocturnos Distonas nocturnas Durante el sueo REM Pesadillas Comportamientos agresivos Erecciones dolorosas Otras Epilepsia Bruxismo Enuresis
REM: rapid eye movement.

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Tipos de parasomnias

horas y la depresin son las causas ms frecuentes de somnolencia.

Trastornos respiratorios durante el sueo

Dentro de este grupo, hay que destacar el SAHS (ya comentado anteriormente), el sndrome de obesidad-hipoventilacin y un amplio grupo de enfermedades pulmonares. Sndrome de hipoventilacin-obesidad y hipoventilacin central idioptica Suele darse en pacientes con obesidad mrbida que desarrollan hipoxemia e hipercapnia diurna por trastornos del centro respiratorio. El tratamiento es la ventilacin mecnica no invasiva. La hipoventilacin central idioptica es una entidad muy poco frecuente, que consiste en una alteracin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia de origen central. Suele presentarse durante el da y la noche, apareciendo apneas centrales por prdida del automatismo de la respiracin (sndrome de Ondina). Su tratamiento no est bien establecido, pero se ha visto que pueden responder a acetazolamina o a ventilacin mecnica no invasiva. Otras enfermedades pulmonares Durante todas las fases del sueo, y en especial en la fase REM, se produce una reduccin de la actividad de los msculos respiratorios. Por este motivo, los pacientes que presentan alteraciones en el control de la ventilacin pulmonar o que necesitan usar todos sus msculos para respirar durante el da (cifoscoliosis, miopatas) pueden experimentar trastornos ventilatorios graves durante el sueo. En situaciones en que aparece hipercapnia diurna con sntomas secundarios y anomalas ventilatorias durante la noche, estara indicado el uso de la ventilacin mecnica no invasiva para tratar estos trastornos.

de histocompatibilidad DQB1*0602. En los pacientes con narcolepsia y catapleja, este antgeno se encuentra en un 90%, frente al 10-34% en que se encuentra en la poblacin general. Otro hallazgo en estos pacientes es el dficit de hipocretina en el lquido cefalorraqudeo, un neurotransmisor que favorece la vigilia. El diagnstico de narcolepsia se centra en una exhaustiva historia clnica, aunque pueden ser de gran ayuda una polisomnografa nocturna y un test de latencias de sueo mltiples (multiple sleep latency test). Una latencia media de sueo menor de 5 min junto con 2 inicios de sueo en fase REM son indicativos de narcolepsia. El tratamiento es sintomtico y debe reservarse el tratamiento farmacolgico para controlar el sntoma ms incapacitante. Para la somnolencia, pueden ser tiles agentes estimulantes, como el metilfenidato (10-60 mg/da) o el modafinil (100-400 mg/da). Para la catapleja, se recomienda clomipramina o imipramina (60-100 mg/da en 3 tomas). Hipersomnia idioptica Se caracteriza por perodos prolongados de somnolencia diurna, sin ataques de catapleja ni alteraciones de la respiracin durante el sueo. Las siestas diurnas no tienen ningn efecto reparador, a diferencia de la narcolepsia. El sueo nocturno es de mayor duracin que el normal, y el despertar matutino resulta difcil. Para su diagnstico, es imprescindible descartar el SAHS. Otras causas de somnolencia La depresin, las lesiones en el SNC, la distrofia miotnica y las alteraciones metablicas o endocrinas (uremia, insuficiencia heptica o hipotiroidismo) junto con algunos frmacos (sedantes, antihistamnicos, analgsicos, etc.) tambin pueden ser causa de somnolencia diurna. Otra causa a tener en cuenta es el sndrome de Kleine-Levin, que afecta sobre todo a adolescentes varones y se caracteriza por perodos de somnolencia excesiva, bulimia y cambios de conducta, el cual mejora espontneamente con los aos. Un aspecto muy importante que tener en cuenta es que, en la actualidad, los malos hbitos de sueo o el dormir pocas
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Insomnio
Es el trastorno de sueo ms frecuente y se basa en la dificultad para conciliar y mantener el sueo. Las causas ms frecuentes de insomnio de corta duracin son el estrs y las alteraciones ambientales, aunque puede ser inducido por estimulantes (caf, nicotina) o por la retirada de agentes depresores del SNC (barbitricos, benzodiacepinas, alcohol). El 30-60% de los pacientes con insomnio crnico (> 3 semanas de duracin) tiene un trastorno psiquitrico asociado (depresin, trastornos de ansiedad, personalidad limtrofe, anorexia nerviosa, etc.). Enfermedades como la insuficiencia cardaca, el asma, el hipotiroidismo, la demencia y el Parkinson, entre otras, pueden asociar insomnio. Hay una forma familiar (el insomnio letal familiar) que es una enfermedad prinica autosmica dominante y en la que aparece insomnio, somnolencia diurna, disautonoma y demencia, con una supervivencia de unos 2 aos. En cuanto al tratamiento como concepto, es importante instaurar hbitos del sueo regulares y no administrar inicialmente hipnticos. Los hipnticos slo estn indicados en el insomnio de corta duracin o de forma intermitente en el crnico.

Parasomnias
Son conductas atpicas durante el sueo, que no suelen asociarse a hipersomnia ni a insomnio, y cuyo mecanismo se des-

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conoce. En la tabla II se muestra su clasificacin. Bsicamente, se dividen en las que acontecen en fase REM y fase no REM. En estas ltimas, el problema fundamental es la dificultad del paciente en despertarse.

Bibliografa recomendada
Aldrich MS. Sleep Medicine. Oxford Universitu Press. New York, 1999. Collop NA. Obstructive sleep apnea: what does the cardiovascular physician need to Know? Am J Cardiovasc drugs. 2005; 5 (2):71-81. Krygger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. 4. ed. New York: WB Saunders; 2005. Littner M, Hirshkowitz M, Davila D, Anderson WM, Kushida CA, Woodson BT, et al; Standards of practice committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for theuse of autotitrating continous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2002;25:143-7. Mahowald MW, Ettinger MG. Things that go bump during the night: The parasomnias revisited. J Clin Neurophysiol 1990; 7:119-43. Martnez-Rodrguez JE, Iranzo A, Santanara J. Narcolepsia. Med Clin (Barc). 2002;119:749-53. Pack AI. Advances in sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:7-15. Schenk CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder: clinical, developmental, and neurroscience perspectives 16 years after its identification in SLEEP. Sleep. 2002;25:120-38. Strollo PJ, Rogers RM. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 1996;334:99-104.

Fase no REM
Sonambulismo y terrores nocturnos En estas entidades hay historia familiar, suelen ocurrir durante los estadios III-IV y hay amnesia completa del episodio. En el sonambulismo, el individuo se levanta de la cama y deambula durante minutos con reactividad mnima, con riesgo de cadas y lesiones. Los episodios de terror nocturno son ms dramticos y suelen iniciarse con un fuerte grito y actividad motora intensa. Se acompaa de una importante actividad autnoma (piloereccin, sudoracin, hipertensin, taquicardia y taquipnea). Ambos procesos mejoran con la edad y, a pesar de que no hay un tratamiento efectivo, la administracin puntual de clonacepam puede disminuir la intensidad y el nmero de episodios.

Fase REM
Pesadillas Son sueos vividos que se dan durante la fase REM. En los nios, la fiebre puede aumentar su frecuencia y en los adultos pueden asociarse a trastornos psicopatolgicos, a frmacos o al consumo de alcohol. Trastorno de conducta del sueo REM En este trastorno, hay una prdida intermitente de la atona muscular tpica del sueo REM, junto con actividades complejas, como hablar, golpear o saltar de la cama. Se da con ms frecuencia en varones a partir de los 60 aos. En un 40% de los casos es idioptico y en el resto puede constituir la primera manifestacin de una enfermedad neurodegenerativa, como la enfermedad de Parkinson o la atrofia multisistmica, entre otras. Es caracterstica la buena respuesta al tratamiento con clonazepam.

Otras parasomnias
Crisis epilpticas nocturnas Estas crisis ocurren durante el sueo en el 30% de los pacientes con crisis tnico-clnicas generalizadas y en el 10% de las crisis parciales. La distona paroxstica nocturna es una forma de epilepsia frontal donde aparecen movimientos distnicos, coreoatetsicos o estereotipados durante el sueo no-REM. El tratamiento ms eficaz es la carbamacepina. Trastornos del ciclo sueo-vigilia En estos casos, se produce un desajuste involuntario entre los perodos de vigilia y sueo del paciente y los de su entorno. El primario incluye el sndrome de fase de sueo atrasada (los pacientes no pueden dormir antes de las 2.00 o las 3.00 de la madrugada, aunque el sueo es normal una vez que se inicia) y el sndrome de fase de sueo adelantada (la situacin contraria). El secundario ocurre tras viajes areos a zonas de diferente horario o debido a cambios frecuentes en el horario laboral. J

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