Emergencias en Oftalmologa

M.V. Daniel J. P. Chiapetto Docente del rea de Clnica Mdica de Pequeos Animales Docente de Educacin Continuada de Postgrado Integrante del Servicio de Oftalmologa Facultad de Ciencias Veterinarias - UBA

Los conceptos vertidos en el presente texto, intentan orientar al mdico veterinario clnico sobre las patologas detalladas a continuacin. En ningn momento sustituyen al examen oftalmolgico general, la consulta con un profesional especializado o representan un nico enfoque de cada uno de los temas. Las opciones teraputicas expresadas estn sujetas a la capacidad de cada profesional, en determinar si las mismas se adecuan al cuadro clnico evaluado. As mismo, se invita a los colegas a consultar la extensa bibliografa existente en la actualidad sobre temas de oftalmologa, ya sea de autores nacionales como extranjeros.

Prolapso del Globo Ocular (Proptosis Avulsin o Luxacin del Globo Ocular)
Es el desplazamiento anterior y traumtico del globo ocular ms all de sus lmites y posicin antomo-fisiolgicos, superando el mismo la fisura palpebral. En el canino y el felino, la rbita sea es incompleta (abierta) y est formada por los huesos cigomtico, frontal, lagrimal, palatino, esfenoides y maxilar. El ligamento supraorbitario la completa lateralmente y se dirige desde el hueso frontal al hueso cigomtico, est ubicado dorsolateralmente y cubre la glndula lagrimal principal. El piso est formado por la glndula salival cigomtica, el msculo pterigoideo medial y un cojinete graso ventral. Los formenes orbitales son: el agujero etmoidal, el foramen ptico, el orbitario y el alar anterior atravesados por vasos sanguneos (arteria oftlmica externa e interna, arteria anastomtica, venas oftlmica y orbital) y nervios [n. ptico (II), n. oculomotor (III), n. troclear (IV), ramas oftlmica y maxilar del n. trigmino (V) y n. abducens (VI)]. Los msculos extraoculares responsables de los movimientos voluntarios son 7 (recto medial, recto lateral, recto dorsal, recto ventral, oblicuo superior, oblicuo inferior y retractor del globo ocular). Las fibras simpticas postganglionares (ganglio cervical craneal) que inervan el msculo dilatador de la pupila acompaan al nervio trigmino (V), para luego ingresar al globo ocular va el nervio ciliar largo. Las fibras parasimpticas preganglionares (ganglio ciliar) acompaan a las fibras eferentes motoras del nervio oculomotor (III) hasta dicho ganglio, para luego las fibras postganglionares inervar el esfnter pupilar. Segn la conformacin del crneo del paciente, las razas braquiceflicas, con rbitas poco profundas, a veces con globos oculares de mayor dimensin y una fisura palpebral ms amplia (macrofisura palpebral o euriblfaron), estn ms predispuestas a desarrollar la proptosis ante el mnimo trauma o fuerzas de tensin. En cambio las razas dolicocfalas, contraponen rbitas profundas, globos oculares de menor tamao (Ej.: Collie), que ubican al globo ocular en recesin, por lo cual un trauma ms severo debe actuar para producir el prolapso y en consecuencia un dao mayor a las estructuras vecinas. En los felinos, la proptosis implica un dao severo en la rbita y la cabeza. La constriccin mecnica y el blefarospasmo asociado de los prpados situados detrs del ecuador del ojo impiden, generalmente, la reintroduccin espontnea y el retorno venoso,

agregndose el edema inflamatorio, la hemorragia peribulbar (subconjuntival retrobulbar), como factores adicionales que agravan el cuadro. El paciente con este tipo de emergencia deber ser evaluado en forma general considerando el riesgo quirrgico pertinente a la edad, sus antecedentes, el estado clnico actual y otras posibles patologas producto del evento traumtico. El prolapso ocular no siempre es un hecho aislado, es decir un trauma localizado exclusivamente en la regin orbito-ocular (peleas entre animales o traumas romos), sino que a veces es consecuencia de un evento que compromete otras reas del organismo (Ej.: accidente automovilstico, etc.). Recordar que una pelea entre animales requiere de la Observacin Antirrbica domiciliaria de ambos. Los parmetros que debern ser evaluados a fin de establecer un pronstico, ya sea para la visin, la preservacin del ojo como estructura anatmica, o la decisin de enuclear son: el tamao pupilar, la respuesta pupilar a la luz, la presencia de lesiones corneo-esclerales, las posibles complicaciones intraoculares, la cantidad de tejido de sostn del globo ocular, el tiempo transcurrido, las conductas teraputicas empleadas, tanto mdicas como quirrgicas, etc. Aunque de rara presentacin, la proptosis bilateral puede ocurrir a consecuencia de un estado de indefensin, o de una discapacidad visual en el animal vctima de la agresin. Los signos oftalmolgicos que promueven un pronstico ms favorable son: la presencia de una pupila mitica, un reflejo fotomotor pupilar cruzado positivo en el ojo contralateral (no afectado), la integridad crneo-escleral, la ausencia de hifema, un menor nmero de msculos extraoculares afectados; independientemente de la capacidad de preservar en su totalidad o no la visin. La midriasis genera un pronstico reservado a grave, indicando un dao considerable al nervio ptico, al nervio oculomotor o al ganglio ciliar autnomo. Una pupila intermedia sugiere la prdida de la inervacin tanto simptica como parasimptica. Respecto al dao muscular, el recto medial (interno) y el oblicuo inferior son los primeros en afectarse, seguidos por el recto dorsal, el oblicuo superior y los restantes. El cuadro 1 rene a aquellos parmetros que deben considerarse en el pronstico de un prolapso ocular.

Signos Clnicos Duracin Tensin muscular Tamao pupilar Reflejo fotomotor pupilar Hemorragia retrobulbar Presin Intraocular Hifema

Pronstico Favorable Corto plazo Presencia de tensin Miosis Directo Positivo Mnima Normal Ausencia

Pronstico Desfavorable Prolongada Ausencia y movimientos amplios Midriasis Cruzado Negativo Severa Hipotona marcada (sugiere ruptura del globo ocular) Presencia

Cuadro 1: Adaptado de Severins Veterinary Ophthalmology Notes Glenn A. Severin Third Ed.

Medidas teraputicas Si el hecho es comunicado telefnicamente, indicar al propietario, previa colocacin de una mordaza o bozal, la aplicacin de una compresa de algodn hmeda sobre el ojo. Ante la negativa para realizar dicha maniobra, sugerir la aplicacin de vaselina lquida, un ungento oftlmico, un colirio con antibiticos, o irrigar constantemente con agua a fin de evitar la

desecacin. Durante el traslado del animal deber evitarse el frote contra objetos y la autoagresin. De ser posible indicar un collar isabelino. El paciente en consultorio deber evaluarse a travs de un examen clnico general, para establecer el riesgo quirrgico, el protocolo anestsico ms adecuado, relativizando la urgencia oftalmolgica respecto de aquella emergencia que comprometa la vida del paciente. Realizar una adecuada toilette del campo (de ser necesario con tricotoma), irrigando con una Solucin de Iodopovidona 1:40, y de existir una perforacin ocular emplear una Solucin de Ringer con Lactato a 35 - 37 C. El rea pericou lar se topicar con Iodopovidona pura. Comprobar la integridad corneal a travs de la Prueba con Fluorescena. Evaluar la integridad escleral, y respecto de los msculos extraoculares realizar un test de duccin pasiva en todas las direcciones. Un test de duccin pasiva que permite movimientos muy amplios resta un pronstico favorable respecto a la futura motilidad y posicin del globo ocular e indica un trauma severo con desgarro o ruptura de tejidos blandos. Segn el caso y con el objeto de proponer distintas pautas teraputicas se deber considerar: 1) Reintroduccin sin cantotoma, en general solo practicable en razas con macrofisura palpebral, con o sin la ayuda de Pinzas Allis, Halsted, puntos de traccin, blefarostatos o ganchos de estrabismo. Reintroduccin con cantotoma lateral, con posterior sutura de la misma, y en caso de ser necesario una Cantoplastia lateral con el fin de reducir la fisura palpebral en aquellas razas que lo requieran. De existir una herida perforante corneal o escleral en un paciente estable, solicitar lo antes posible una intervencin profesional especializada para su adecuada resolucin, evitando ejercer maniobras forzadas que predispongan a la expulsin de contenidos intraoculares. Solo reintroducir el globo ocular previa cantotoma lateral amplia o derivar inmediatamente. De no existir una herida perforante o lesiones de requieran de una microciruga, reponer el globo ocular segn 1) y 2), para luego efectuar una tarsorrafia temporaria; o de ser posible, primero un flap del tercer prpado y posteriormente una tarsorrafia temporaria, dejando libre el 1/3 medial para as poder medicar localmente. Previo a la aplicacin de colirios o ungentos, podr emplearse una pera de goma para irrigar a travs de dicho espacio y as poder eliminar secreciones acumuladas por detrs de los prpados. Los puntos de la tarsorrafia debern retirarse, generalmente, a las 2 - 3 o 4 semanas, cuando se recupere un buen reflejo palpebral y remita la inflamacin. En muchos casos, el retiro gradual de los puntos es una medida apropiada. De no ser posible una conducta conservadora del globo ocular, realizar la enucleacin, con posterior colocacin o no de una prtesis orbitaria y tarsorrafia permanente. De ser necesario, reparar quirrgicamente todas aquellas heridas presentes en los tejidos blandos perioculares.

2)

3)

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Material y modelo de sutura: Comerciales: Nylon o Seda 4/0 5/0 6/0, en su defecto Sutura absorbible (Vicryl o Dexon) o agujas atraumticas fabricadas artesanalmente. Podr emplearse tubos de polietileno, silicona, bandas de silicona, bandas de ltex o planchuelas acolchadas de material sinttico, para evitar el trauma de los puntos de sutura externa o los desgarros. El modelo de sutura para la tarsorrafia es a puntos en U horizontales, aproximadamente a un 1 cm. del borde palpebral y que no atraviesen el espesor del prpado, evitndose as el contacto del hilo de sutura con la crnea. Solicitar placas radiogrficas de crneo en distintas incidencias. Consultar con el profesional a cargo de realizar dicho estudio. Otras tcnicas de imagenologa (Ecografa Ocular, TAC, RNM, etc.) se solicitaran segn el caso. Complementar con la siguiente medicacin:

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9a) Antibiticos sistmicos y tpicos: Antibiticos Tpicos: Tobramicina 0,3 % - Ciprofloxacina 0,3 % - Ofloxacina 0,3% Morbifloxacina 0,3 % o Triple Frmula: De existir una lesin corneal, el primer da cada 2 3 o 4 horas, para luego continuar cada 4 6 u 8 horas, aproximadamente. No existiendo una lesin corneal, escleral o conjuntival puede prescindirse de su uso. Antibiticos Sistmicos: Amoxicilina + Clavulnico Amoxicilia + Sulbactam Cefalexina Enrofloxacina: solos o combinados; pudiendo asociarse el Metronidazol. 9b) Antiinflamatorios esteroides o AINEs: Tpicos: Contraindicados en presencia de lcera. Prednisolona 1 % o Dexametasona 0,1 % = 1 gota cada 6 u 8 horas. Diclofenac sdico 0,1 % o Flurbiprofeno 0,1 % = 1 gota cada 6 u 8 horas. Sistmicos: Dexametasona: Se indica una dosis inicial de 0,5 mg/kg VA PARENTERAL, para luego continuar con la Prednisolona VA ORAL. Prednisolona: 0,5 1 mg/kg cada 12 horas durante 5 7 das VA ORAL, para luego reducir dosis y frecuencia segn respuesta clnica. Asociar a Ranitidina oral = 2 mg/kg cada 12 horas. Meglumina de Flunixn: No aplicar en Felinos. En caninos: 1 2 mg/kg ENDOVENOSO, 1 sola aplicacin. 9c) Midritico-Ciclopljico: Atropina sulfato 1 % (gotas oftlmicas): 1 gota cada 6 8 horas durante 24 48 horas y luego segn necesidad. Recordar que su efecto puede prolongarse hasta 7 10 das de su ltima aplicacin. Tropicamida 1 % (gotas oftlmicas): En aquellos pacientes predispuestos racialmente a un glaucoma, y de no existir estudios previos que descarten anormalidades del ngulo de drenaje, una opcin sera emplear desde un comienzo la Tropicamida al 1 % debido a que su

efecto cesar en 4 6 u 8 horas, permitiendo un control ms eficiente ante una complicacin. Aplicar 1 gota cada 6- 8 horas. 9d) Analgsicos: A criterio del profesional o segn presencia de politraumatismos. 9e) Collar Isabelino Permanente. 10) Realizar el manejo correspondiente para aquellas patologas no oftalmolgicas. Las posibles secuelas observadas en los pacientes que sufrieron una proptosis del globo ocular son: a) Ceguera b) Estrabismo: La ruptura del msculo recto medial genera un estrabismo divergente (exotropa); la ruptura adicional del msculo recto ventral un estrabismo dorsolateral. Algunos pacientes puede experimentar una mejora con el transcurso de los meses. c) Lagoftalmos (incapacidad para cerrar los prpados). d) Queratitis por exposicin: Fluorescena (+), vascularizacin, tejido de reparacin corneal y depsito de pigmento. En general, afecta al rea nasal y como alternativa quirrgica puede realizarse una Cantoplastia medial permanente. e) Cicatriz corneal f) Sinequias: A consecuencia de una inflamacin intraocular severa o herida perforada, y que pueden generar discoria (pupila deformada), glaucoma, etc. g) Queratoconjuntivitis seca (QCS): Por trauma directo a la glndula lagrimal principal o denervacin parasimptica. h) Cataratas: Secundarias a la inflamacin intraocular. i) Glaucoma j) Ptisis bulbi (Atrofia del globo ocular) Recordar la presencia de posibles lesiones adicionales, tales como la fractura del arco cigomtico, del seno frontal; con mucocele por retencin o trayectos fistulosos a posteriori.

Quemaduras Qumicas
Las quemaduras qumicas son de presentacin muy ocasional, debido a una manipulacin inapropiada de sustancias qumicas en el hogar o un eventual accidente en animales que habitan en talleres o depsitos. Ciertos aspectos deben considerarse: el tipo de agente, la cantidad, la accin trmica sumada a la qumica, los tejidos involucrados, las medidas adoptadas, el tiempo transcurrido, etc.. De acuerdo al pH de las sustancias, podemos clasificar a las injurias qumicas en: a) Quemaduras por cidos: Son de pronstico ms favorable ya que provocan la precipitacin de las protenas tisulares (corneales o conjuntivales), con la formacin de una escara que impide la penetracin intraocular del agente. Los cidos son bufferados por los tejidos oculares. No obstante, el dao estar supeditado a la cantidad y concentracin del cido. Ej.: Lquidos derramados por las bateras, cido muritico, cidos dbiles, etc. Los signos clnicos son: epfora, blefarospasmo, fotofobia, frote contra objetos, hiperemia intensa,

quemosis de grado variable, lesin corneal Fluorescena (+) = lcera, con edema y opacidad corneal variable. b) Quemaduras por lcalis: Siempre guardan un pronstico reservado a grave, pues disuelven y fluidifican las protenas, favoreciendo la penetracin intraocular del agente. Los lcalis se combinan con los lpidos de las membranas celulares y producen una necrosis corneoescleral. Adicionalmente, las clulas epiteliales daadas y los polimorfonucleares que llegan al rea, liberan enzimas colagenolticas que digieren el estroma corneal (queratomalacia). Una vez que ingresan a la cmara anterior continan afectando el resto de las estructuras (iris, cuerpo ciliar, cristalino, etc.) Ej.: Cal (en forma de CaO e Ca(HO)2 o compuestos empleados para la construccin que contienen cal; y el Hidrxido de Sodio (NaHO = Soda custica). Los lcalis son muy corrosivos si persisten en el saco conjuntival. La cal forma compuestos de carbonato de calcio en la crnea (crnea de porcelana). Similarmente a los cidos, los signos clnicos iniciales son los de un malestar sobreagudo, para luego apreciarse edema corneal, posteriormente una lesin ulcerativa, o por mayor penetracin, una cornea blanquecina que impide la visualizacin de las estructuras intraoculares, la Fluorescena tie focal o difusamente, y la conjuntiva adopta un color pardorojizo. Aunque no apreciable, se instala una uvetis severa y las secuelas tardas son el leucoma, el simblfaron, la vascularizacin corneal, sinequias, cataratas y en casos graves la prdida irreparable de la visin, pudiendo o no asociarse a una perforacin corneal. La conducta teraputica a seguir se resume en el cuadro 2.
IDENTIFICAR CIDOS EL AGENTE LCALINOS

1) Colocacin de mordaza o bozal 2) Irrigar con abundante agua corriente 3) Aplicar un anestsico tpico 4) De ser necesario sedacin o anestesia 5) Repetir el lavado eliminando restos del saco conjuntival (pueden emplearse hisopos de algodn hmedos) 6) Aplicar soluciones neutralizantes: 6) Aplicar soluciones neutralizantes: Solucin de cido actico al 1 % o 5 gotas de cido actico en 200 ml de Solucin fisiolgica Quemadura por Cal: EDTA al 1 % o un jarabe simple (solucin saturada de azcar comn que formar Sacarato de Calcio no custico)

Solucin de Bicarbonato de sodio al 1 %

1 gota cada minuto = 10 minutos 1 gota cada minuto = 10 minutos 1 gota cada 10 minutos = 1 hora 1 gota cada 10 minutos = 1 hora 1 gota cada hora = 24 horas 1 gota cada hora = 24 horas 7) Tratamiento complementario: Midriticos-ciclopljicos: Atropina al 1 % = 1 gota cada 6 - 8 hs por 48 hs y reevaluar Antibiticos tpicos: 1 gota cada 1 - 2 - 4 6 horas (preventivo) Agentes anticolagenasas Collar Isabelino

Corticoide sistmico ? - Analgsico sistmico ? Prcticas quirrgicas: Tempranas (flap conjuntival tarsorrafia) Tardas (injerto corneal)
Cuadro 2: Enfoque teraputico en presencia de quemaduras qumicas.

Glaucoma Primario Agudo

Las cmaras anterior y posterior del globo ocular se encuentran ocupadas por el humor acuoso (HA). El HA, es producido por el epitelio no pigmentado en los procesos del cuerpo ciliar (procesos ciliares) a travs de mecanismos pasivos y activos. Los procesos pasivos son responsables de aproximadamente el 50 % de la formacin del HA y la enzima anhidrasa carbnica (AC) interviene en la produccin activa del mismo. Una vez formado en la cmara posterior, y atravesando la pupila, se dirige hacia la cmara anterior donde experimenta una circulacin por conveccin trmica, para finalmente ser drenado va un flujo convencional y no convencional (uveoescleral). El ngulo de filtracin est formado por el ngulo iridocorneal (tnica corneoescleral y base del iris) y la hendidura ciliar (receso anterior del cuerpo ciliar). El glaucoma nunca es debido a un aumento en la produccin de HA, sino a consecuencia de un disturbio que afecta a la circulacin entre las cmaras anterior y posterior, al sistema de drenaje o ambos. Los glaucomas pueden ser clasificados segn distintos criterios, pero de modo general se aceptan tres divisiones bsicas: primario, secundario y congnito. El glaucoma primario ocurre en ausencia de una enfermedad ocular coincidente o previa. Este tipo de glaucoma ocurre frecuentemente en las razas caninas puras. Ms de cincuenta razas caninas estn predispuestas al tipo primario, algunas de ellas con un modo de herencia reconocido y los ejemplares afectados no deben integrar un plantel de reproductores (Alaskan Malamute, Basset Hound, Chow Chow, Cocker Spaniel Americano e Ingls, Fox Terrier, Gran Dans, Pequins, Schnauzer Gigante, Shar Pei, Siberian Husky, etc). El glaucoma de ngulo estrecho/cerrado, es por lejos, la forma ms comn en el perro. El glaucoma secundario se asocia con una enfermedad ocular anterior o concurrente. El glaucoma congnito es de presentacin perinatal, a menudo bilateral y asociado a una anomala del segmento anterior (goniodisgnesis, disgnesis de la cmara anterior, etc.) y se presenta raramente en el canino y el felino. La goniodisgnesis, es un trmino empleado para describir, entre otras alteraciones, la presencia de bandas mesodrmicas de origen embrionario o ligamentos pectinados anchos y puede afectar a las razas Afgano, Basset Hound, Cocker Spaniel Americano e Ingls, Chihuahua, Chow Chow, Gran Dans, Samoyedo, Shar Pei, Siberian Husky, Terriers, Felinos, etc. La presencia de esta anomala no necesariamente debe asociarse con un glaucoma al nacimiento. El paciente con un glaucoma primario agudo presenta un ojo rojo (establecer un diagnstico diferencial con conjuntivitis, uvetis, lcera corneal), por congestin pasiva de vasos conjuntivales y epiesclerales, una pupila midritica, edema corneal de mayor o menor intensidad; dolor ocular manifestado por blefarospasmo, epfora, prolapso del tercer prpado

o dolor al tacto; ceguera del ojo afectado (prueba de amenaza negativa), un aumento de PIO, generalmente superior a 30 40 mm Hg. Tambin signos generales tales como depresin, letargia y prdida del apetito. No existe una respuesta de contraccin pupilar al estmulo luminoso directo del ojo glaucomatoso, pudiendo o no existir la respuesta de contraccin pupilar indirecta en el ojo contralateral, de acuerdo a la severidad del dao neural ocurrido en el ojo afectado por un glaucoma. Generalmente, el paciente con un glaucoma primario agudo unilateral es llevado a la consulta veterinaria, cuando el propietario observa signos oculares notorios (ojo rojo, discomfort, edema corneal, etc.) y muchas veces no fue advertida la prdida temprana, y a veces progresiva, de la capacidad visual, por conservar la visin en el ojo normal. Por lo tanto, el pronstico visual para el globo ocular enfermo ser reservado a grave, siempre de acuerdo a su etiologa, momento evolutivo y respuesta teraputica. El sentido crtico impuesto al pronstico, obliga al clnico a instaurar un tratamiento certero o en su defecto derivar el paciente al mdico veterinario especializado ya que el objetivo primario es el diagnstico y tratamiento precisos destinados a preservar la visin. Manejo de Emergencia del Paciente con un Glaucoma Agudo Primario El profesional debe comprender, dada la complejidad del glaucoma, que los tratamientos mdico y quirrgico pueden requerirse de manera simultnea, o bien iniciarse un tratamiento mdico de urgencia adecuado, pero evaluando a corto o mediano plazo, la posibilidad de un manejo quirrgico. De existir un paciente que responda a la signologa oftalmolgica de un glaucoma primario agudo, se sugieren las siguientes medidas de urgencia: 1) Hiperosmticos: Aumentan la osmolaridad del plasma, en consecuencia remueven agua de los humores acuoso y vtreo, disminuyendo as la PIO. Este grupo comprende al Manitol 15 % y la Glicerina al 50 % (no indicada en la actualidad). Indicaciones: Glaucomas primario y secundario cuando la PIO excede los 40 mm Hg. Efectos colaterales: Hipovolemia severa. Tambin se mencionan al edema pulmonar y a la insuficiencia renal. Contraindicaciones: Funcin cardiovascular y renal comprometidas, deshidratacin, neumona, hemorragia cerebrovascular. Emplear con precaucin en el glaucoma secundario a uvetis donde la barrera sangreacuoso / vtreo no se encuentra intacta. Manitol al 15 % - Endovenoso Dosis: 1 2 gr / kg (administrados en 30 40 minutos) Inicio de efecto: en 30 40 minutos Duracin: 4 6 hs Administrar no ms de dos veces en un perodo de 24 a 48 hs. Suspender la ingesta de lquidos en las 6 hs postadministracin. La Furosemida no modifica la Presin Intraocular 2) Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica: El efecto hipotensivo de los inhibidores sistmicos sobre la PIO no depende de la diuresis, sino de la inhibicin de la AC dentro del epitelio no pigmentado de los procesos ciliares. 2a. Sistmicos: En caso de ser indicados, pueden emplearse a corto plazo en el glaucoma primario o secundario.

Efectos colaterales: Acidosis metablica (vmitos, diarrea, jadeo, anorexia, cambios en comportamiento, hipovolemia, etc.). Hipokalemia (suplementar sales de potasio: 1 2 gr / da). El felino presenta una mayor susceptibilidad. Acetazolamida: Dosis: 5 10 mg / kg 2-3 veces al da Oral (C F) Metazolamida: Dosis: 2,5 5 mg / kg 2-3 veces al da Oral (C F) Otros: Etoxizolamida - Diclorfenamida 2b. Locales: Brinzolamida, clorhidrato 1 %: Dosis 1 gota 3 veces al da (C F) Dorzolamida, clorhidrato 2 %: Dosis 1 gota 3 veces al da (C F). 3) Anlogos de las Prostaglandinas: Aumentan el flujo uveoescleral. Contraindicados en caso de uvetis. Bimatoprost 0,03 % - Latanoprost 0,005 % - Travoprost 0,004 % - Unoprostona isoproplica 0,12 % Dosis general: 1 gota (aplicacin nocturna) o 2 veces al da Local (C) (F) 4) -Bloqueantes: Son de una eficacia discutida en caninos y felinos, tanto cuando se emplean solos, y a las concentraciones formuladas para uso humano, como asociados a la pilocarpina o la dorzolamida.

Luxacin Anterior del Cristalino

El cristalino es una lente intraocular, biconvexa y transparente, que colabora junto con la crnea en el enfoque de las imgenes sobre el plano retinal, ms especficamente en la capa de los fotorreceptores. Se encuentra ubicado en la fosa patelar y mantenido en posicin gracias a un sistema suspensorio (ligamentos suspensorios o znulas de Zinn). Estos ligamentos se dirigen desde el cuerpo ciliar al ecuador del cristalino en sus 360 La ruptura . parcial o total de dichos ligamentos, genera inestabilidad y en consecuencia un desplazamiento del cristalino de su ubicacin antomo-fisiolgica (subluxacin o luxacin respectivamente). En la luxacin anterior, el cristalino accede a la cmara anterior luego de atravesar la pupila; en la luxacin posterior el mismo se desplaza hacia la cmara vtrea. Si bien ambas situaciones, luxacin anterior o posterior, pueden originar disturbios y comprometer la visin, la primera es por lejos la ms crtica. La cmara anterior es el espacio en el ojo que se encuentra ocupado por el humor acuoso, delimitado hacia adelante por la crnea, hacia atrs por el iris y el cristalino (recordar que la pupila sera el lmite virtual), y perifricamente por el ngulo de drenaje. Esta ltima estructura, puede ver seriamente comprometida su funcionalidad, colaborando junto a otras alteraciones, en un aumento de la presin intraocular. La luxacin del cristalino reconoce varias causas. En los caninos, puede ser congnita, traumtica, espontnea, y secundaria a glaucoma, uvetis, tumores intraoculares, cataratas hipermaduras, etc. Existe una predisposicin racial a la luxacin espontnea en las razas: Fox Terrier pelo duro o liso, Sealyham Terrier, Tibetan Terrier, Cairn Terrier, Jack Russell Terrier, Bull Terrier, Border Collie, Welsh Corgi, Bretn, Ovejero Alemn, Basset Hound, Caniche; aunque tambin se presenta en mestizos. En los felinos, puede ser espontnea

(siams), senil por procesos degenerativos de los ligamentos, o secundaria a glaucoma o uvetis crnica, etc. Muchos animales experimentan un pasaje antero-posterior y psteroanterior alternante. Un cristalino gravitando en cmara vtrea produce la fragmentacin progresiva del humor vtreo (licuefaccin vtrea), situndose caractersticamente en posicin ventral en estado de reposo. De un modo general, los pacientes con luxacin anterior presentan los siguientes signos clnicos: malestar ocular variable, manifestado por epfora, blefarospasmo, protrusin de la nictitante, frote contra objetos o con el miembro anterior. El edema corneal podr ser localizado o difuso, y a veces tenue o nulo, permitiendo la observacin interna sin demasiada dificultad. En un comienzo, el edema puede ser producto de un dao endotelial directo causado por el cristalino, reversible o no, para luego agravarse por efecto de un aumento en la presin intraocular. Este cuadro impide, muchas veces, la visualizacin del cristalino luxado, desorientando al clnico respecto a la etiologa del glaucoma. Los vasos conjuntivales y epiesclerales mostrarn un grado variable de congestin. El cristalino luxado podr ser transparente, o blanquecino por catarata. A veces, el paciente concurre a consulta conservando la visin, o el reflejo fotomotor pupilar cruzado en el ojo contralateral, otorgando un pronstico ms favorable, e incluso la pupila del ojo afectado mitica; pero si la luxacin anterior es secundaria, todo pronstico estar supeditado a la gravedad del cuadro. La ecografa ocular es un mtodo complementario til para el diagnstico de una luxacin anterior, principalmente en situaciones de incertidumbre. Manejo del Paciente con Luxacin Anterior del Cristalino: La indicacin primaria para un paciente con un cristalino presente, de manera espontnea, en la cmara anterior, y por sobre todo en un ojo visual o con un pronstico favorable para la visin, es la extraccin intracapsular del mismo. No obstante, deber evaluarse el estado clnico general y realizar un examen oftalmolgico completo. No es inusual programar una fecha inmediata para el acto quirrgico y descubrir que el animal presenta el cristalino por detrs de la pupila, lo que puede modificar la conducta teraputica a seguir. Prescribir, con demasiada anticipacin, un colirio mitico en una luxacin anterior, a fin de retenerlo en esa posicin, puede precipitar o agravar una crisis glaucomatosa por bloqueo pupilar debido al humor vtreo adherido en posterior de la lente. Un paciente de riesgo quirrgico elevado, un propietario que rehsa la opcin quirrgica, el no aceptar las posibles complicaciones postoperatorias de toda ciruga intraocular, o por razones estrictamente econmicas, son situaciones que ineludiblemente obligan al mdico veterinario clnico a la bsqueda de un recurso alternativo. La reclinacin del cristalino es una maniobra no invasiva que intenta reponerlo detrs de la pupila, pero no garantiza su permanencia, ni exime de complicaciones. La maniobra puede realizarse en un paciente sin sedacin y con la aplicacin de un colirio anestsico sobre la crnea (Proparacana 0,5 %). Luego de aplicar varias gotas y aguardar unos minutos, se dirige la mirada del animal hacia arriba, o se coloca al mismo en posicin de decbito dorsal, para luego, con un hisopo de algodn humedecido en la solucin anestsica, ejercer sobre la crnea central una presin progresiva, a la espera del desplazamiento del cristalino por detrs de la pupila. No obstante, esta tcnica empleada en ojos con dolor asociado a un aumento de la presin intraocular (PIO), puede resultar incmoda para el paciente y una sedacin o una anestesia general sera lo indicado. De lograrse el objetivo propuesto, a fin de conservar la condicin y manejar las complicaciones,

estara indicado un colirio que provoque miosis y mantenga una presin intraocular segura. No es inusual que el pasaje de material vtreo a la cmara anterior favorezca un glaucoma. Los anlogos de la Prostaglandina (Latanoprost, Travoprost, etc.) provocan miosis y aumentan el flujo uveoescleral disminuyendo la PIO; a veces se asocian a un colirio con corticoides. Dado el riesgo potencial de un dao neurodegenerativo a la retina y el nervio ptico, en aquel ojo con una luxacin anterior persistente, un colirio conteniendo un inhibidor de la anhidrasa carbnica (Dorzolamida 2% = 3 veces al da) podra representar una opcin teraputica a la espera de la ciruga (extraccin intracapsular). No obstante, como medida de emergencia puede administrarse un hiperosmtico (Manitol al 15 % = ver dosis en Glaucoma Primario Agudo).

Descemetocele Perforacin del Globo Ocular

La crnea es la porcin transparente de la tnica externa o fibrosa del globo ocular, se halla situada en la parte anterior del mismo, y cuya superficie relativa es, aproximadamente, de un 17 % y un 30 %, para el canino y el felino respectivamente. La transparencia corneal obedece a la ausencia de vasos sanguneos y linfticos, a la falta de pigmento, a la presencia fibras nerviosas desmielinizadas, a la disposicin espacial de las fibras del colgeno estromal, a la integridad epitelial, a la presencia de un endotelio corneal eficiente y una pelcula lagrimal precorneal ptima. En la crnea se identifican microscpicamente de afuera hacia adentro 5 capas: el epitelio, la membrana basal, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio corneal. Algunos autores consideran al film lagrimal precorneal como una capa accesoria. Distintas patologas pueden afectar a la crnea, pero sin duda la queratitis ulcerativa es la ms frecuente. La lcera corneal es una lesin donde se pierde el epitelio y porciones variables de las otras capas de la crnea. Etiologas: El cuadro 3 resume las etiologas ms comunes de las lceras corneales, pudiendo las mismas presentarse de manera simultnea. Irritativas
Alteraciones de: Prpados: Ectropin Entropin Tercer Prpado Pestaas: Cilias ectpicas Distiquiasis Distriquiasis Triquiasis Pelcula lagrimal: Q.C.S. Agentes fsicos (quemaduras-radiaciones) Agentes qumicos (cidos lcalis)
Virus: Contusiones

Traumticas
Cuerpos extraos

Infecciosas
Bacterias:

Miscelneas
Distrofia epitelial

Araazos

Pseudomonas sp Stafilococos Streptococos Otras Herpesvirus felis Otros

Hongos

Queratitis

Neurotrfica y Neuroparlitica

Prolapso del globo ocular

Asociadas a Endocrinopatas ?

Cuadro 3: Etiologa de las lceras corneales

De acuerdo con el grado de compromiso corneal pueden clasificarse en: Superficial: solo existe una prdida del epitelio (erosin corneal superficial) o bien abarca hasta la mitad anterior del estroma; Profunda: compromete ms de la mitad del estroma, pudiendo extenderse hasta la membrana de Descemet (Descemetocele) o Perforada: involucra a todas las capas de la crnea; no obstante, recordar que la perforacin del globo ocular puede ser consecuencia de una herida traumtica. Signos Clnicos y Diagnstico: Los signos generales de toda lcera son: Ojo rojo (establecer un diagnstico diferencial), discomfort ocular que se manifiesta con epfora y secrecin de tipo variable, blefarospasmo, fotofobia, protrusin del tercer prpado, rascado del ojo con la pata o frote contra los objetos, miosis y edema variable. Debido a que las fibras nociceptoras se ubican sub e intraepitelialmente, las lceras superficiales son siempre ms dolorosas que las profundas. Toda lcera genera una uvetis refleja por liberacin de mediadores qumicos, agravndose el cuadro uvetico en caso de una perforacin. El diagnstico se establece por la signologa clnica y por medio del Test de Fluorescena, un colorante que tie selectivamente el estroma corneal, por lo tanto debe faltar el epitelio para que tome contacto con el mismo. Cuando la lcera involucra a todo el espesor del estroma, llega a la membrana de Descemet (Descemetocele) que no se colorea con la fluorescena, pero adquiere en su contorno una coloracin verde de forma anular caracterstica y puede apreciarse una bulla transparente. Esta lcera se presenta como una emergencia oftalmolgica ya que est muy prxima a convertirse en una lcera perforada y necesita de un tratamiento mdico riguroso y de un tratamiento quirrgico de urgencia. En la lcera perforada estn involucradas todas las capas, por lo tanto hay prdida del humor acuoso, con superficializacin, o colapso de la cmara anterior (atalamia), aprecindose a veces, el iris aplicado sobre la cara posterior de la crnea, disminucin de la presin intraocular (hipotona ocular), el ojo se torna blando y se instala una uvetis severa con miosis, edema corneal, iris congestivo y gran signologa dolorosa. En ocasiones, el iris puede actuar a modo de tapn junto con la fibrina o directamente protruye a travs de ella (prolapso de iris). Estas lceras son verdaderas urgencias, donde los esfuerzos teraputicos deben intentar preservar al ojo como estructura anatmica y conservar la visin. La endoftalmitis puede generar complicaciones inmediatas severas o de resolverse el cuadro favorablemente, dejar secuelas (sinequias, cataratas, leucoma adherente, discoria, etc.). Tratamiento: Considerando que el clnico se encuentra ante una emergencia, y que reconoce la necesidad de una resolucin quirrgica para este tipo de lceras (Descemetocele o lcera perforada), o una herida perforante de crnea, las siguientes indicaciones teraputicas ayudarn en el manejo inicial del paciente: 1) Siempre deben identificarse la o las posibles etiologas (Ej.: investigar la presencia de un cuerpo extrao en algn anexo, un entropin, una parlisis del nervio facial, etc.), dado que ello implica un manejo integral de la patologa, actuando en consecuencia segn corresponda.

2) Indicar un colirio midritico-ciclopljico, destinado no solo a calmar el dolor generado por el espasmo del msculo ciliar debido a la uvetis, sino tambin a provocar la midriasis. Ejemplo: Atropina al 1 % (gotas) = 1 gota cada 6 horas durante las primeras 24 48 hs, para luego reducir la frecuencia segn la respuesta obtenida. A la espera del efecto de la atropina, puede aplicarse inicialmente 1 gota de Tropicamida al 1 % cada 5 minutos (4 veces), a fin de provocar una midriasis rpida, que luego ser sostenida por efecto de la atropina. En aquellos pacientes predispuestos racialmente a un glaucoma, y de no existir estudios previos que descarten anormalidades del ngulo de drenaje, una opcin sera emplear desde un comienzo la Tropicamida al 1 % debido a que su efecto cesar en 4 6 u 8 horas, permitiendo un control ms eficiente ante una complicacin. La Tropicamida es midritico pero no buen ciclopljico, y posee un tiempo de accin ms corto. El manejo del dolor depende del uso de estas drogas. 3) Indicar una Antibioticoterapia tpica y sistmica: Antibioticoterapia Tpica: Tobramicina 0,3 % - Ciprofloxacina 0,3 % - Ofloxacina 0,3% - Morbifloxacina 0,3 % o Triple Frmula: El primer da cada 1 o 2 horas, para luego continuar cada 3 4 horas, aproximadamente. Antibioticoterapia Sistmica: Amoxicilina + Clavulnico Amoxicilia + Sulbactam Cefalexina Enrofloxacina: solos o combinados; pudiendo asociarse el Metronidazol. 4) Estn contraindicados los corticoides tpicos. Aunque una sola dosis sistmica de Dexametasona puede favorecer el control de la uvetis. 5) Dado que el tratamiento mdico ser complementado con un recurso quirrgico, el empleo del cido hialurnico, el Condroitn sulfato, el Suero o Plasma Autlogo refrigerado o de sustancias antigolagenasas, no guarda relevancia en estas situaciones, aunque no estaran contraindicados. 6) Collar Isabelino permanente. 7) El prximo desafo que deber afrontar el mdico veterinario ser seleccionar un recurso quirrgico adecuado, supeditado a su experiencia e instrumental a disposicin, factores que no deben despreciarse. Un Flap del tercer prpado puede ser una medida transitoria para brindar soporte y proteccin al globo ocular, hasta que el paciente sea evaluado por un profesional especializado. Recordemos que la finalidad es restituir no slo la integridad anatmica del globo ocular, sino la visin y evitar tanto complicaciones como secuelas. Por lo tanto, no tienen igual pronstico un Descemetocele que una crnea perforada, donde deber reintegrarse un iris prolapsado, reformar la cmara anterior, etc., y donde la destreza y la experiencia profesional adquieren notoriedad.

Los Flaps Conjuntivales brindan un soporte fsico, nutrientes y factores de proteccin a travs del aporte sanguneo. Estas tcnicas quirrgicas requieren, adems del instrumental especfico, de una anestesia general y cierta manualidad del cirujano. Bsicamente consisten en divulsionar la conjuntiva bulbar para ubicarla sobre el lecho ulcerativo. Existen otras tcnicas quirrgicas que involucran la transposicin de la crnea (queratoplastias o autoinjertos).

Desgarros - Heridas Palpebrales / Desgarro del Tercer Prpado

Un aspecto importante a considerar, independientemente de la complejidad de la herida palpebral, es el modelo de sutura que debe aplicarse para, de manera esttica y funcional, reconstruir el borde de un prpado. Es una prctica habitual optar no solo por un material de grosor inadecuado, sino tambin un modelo de sutura que puede generar un dao iatrognico a la crnea. Luego de una prolija toilette de la herida, y descartando la presencia de cuerpos extraos, el primer punto de sutura destinado a reconstruir el borde palpebral se realizar con un punto en 8, para continuar con puntos simples en el resto de la herida, a menos que se requiera, dado el espesor palpebral, el empleo de puntos internos no perforantes con material absorbible. El punto en 8 evita que el nudo y los cabos del hilo contacten con la superficie corneal. El tratamiento mdico comprende el uso de colirios con antibiticos solos, o con corticoides de no existir una lesin corneal ulcerativa; antibiticos sistmicos por 10 a 14 das, un collar isabelino y segn necesidad una higiene delicada de la herida. Respecto de aquellas heridas que comprometen un canalculo lagrimal, el mismo deber ser identificado y enhebrado desde el punto lagrimal con un hilo de Nylon del espesor adecuado (0,30 0,40 0,50 mm), emerger por el orificio nasal del conducto lacrimonasal, para luego permitir la colocacin de una tubuladura de silastix, que permanecer durante 30 45 o 60 das antes de su retiro, segn tcnica descripta por distintos autores. El tercer prpado tambin puede ser blanco de peleas entre animales pudiendo sufrir desgarros que debern repararse quirrgicamente a corto plazo, a fin e preservar una estructura anatmica y funcional. Del mismo modo que en una herida palpebral, se inicia la reconstruccin a partir del borde libre de la nictitante usando material de sutura absorbible 6/0 7/0 y un modelo de sutura no perforante a puntos simples o sutura continua. La terapia de apoyo es un colirio con antibitico asociado o no a corticoides.