DOR

Definio
uma experincia sensitiva e emocional desagradvel associada a leso tecidular potencial ou real, ou descrita em termos dessa leso.(IASP) A Dor um fenmeno fisiolgico de importncia fundamental para a integridade fsica do indivduo. Programa Nacional de Controlo da Dor - O Programa pretende normalizar uma Abordagem abrangente dos servios prestadores de cuidados de sade junto da populao que sofre de dor aguda e dor crnica, promovendo o seu adequado diagnstico e tratamento. Prevalncia dor crnica na populao portuguesa

Sinais vitais
1. Frequncia respiratria
2. Frequncia cardaca 3. Tenso arterial 4. Temperatura 5. Dor

Classificao temporal dor

DOR AGUDA - Dor de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normalmente uma definio temporal e/ou causal DOR CRONICA - Dor prolongada no tempo, normalmente com difcil identificao temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar com vrias caractersticas e gerar diversos estadios patolgicos. importante dizer que se pode considerar a dor crnica como SNDROME, o qual um conjunto de manifestaes psquicas, sociais e de comportamentos, que tendem a tornar a dor persistente. Carece de funo biolgica, perpetuando-se por vezes na ausncia de leso e constituindo com frequncia a nica manifestao de doena. Diferenas entre dor aguda e dor crnica 1

Aguda
Tratamento rpido Teraputica curta e autolimitada Biologicamente util Espera-se curar a dor Elevada taxa de sucesso Dor com ansiedade

Crnica
Processo que consome tempo Teraputica prolongada Afecta atitudes e comportamentos Espera-se controlar a dor Moderada taxa de sucesso Dor com frustrao

Controlo da dor
O controlo da Dor deve ser encarado como uma prioridade da prestao de cuidados de sade, sendo igualmente um factor decisivo para a indispensvel humanizao dos cuidados de sade. Utiliza 2 tipos de frmacos:

ANALGSICOS - So frmacos que aliviam a dor reversivelmente sem perda da

sensao e da conscincia. Actuam: 1. Bloqueiando a transmisso da dor na medula espinhal dos 1os neurnios aos neurnios das vias ascendentes 2. Ao nvel do crtex cerebral modificando a percepo da dor.

ANESTSICOS - So frmacos que deprimem reversivelmente a funo das

clulas nervosas, resultando em 1) Perda da sensao e/ou 2) Perda da conscincia. Podem ser de 2 tipos: 1) ANESTESIA LOCAL promovem a perda de sensao numa parte do corpo por administrao de anestsicos que bloqueiam a transmisso dos potenciais de aco 2) ANESTESIA GERAL promovem a perda de conscincia por administrao de anestsicos que actuam na formao reticular

A leso tecidular, ou estmulo que potencialmente lese os tecidos, activa os nociceptores (receptores de estmulos nxicos) presentes nas fibras perifricas ao nvel das: Terminaes livres de Fibras C, finas e no mielinizadas Fibras A-delta mielinizadas e de maior calibre Fibras Perifricas

Tipo de fibra A (grandes) A (pequenas) C (pequenas)

Propriedades

Velocidade (m/s) 3070

Funo Contacto Presso Vibrao Dor (picadas) Temperatura (limiar do frio) Dor (Temperatura/ presso/qumica)

Percepo

MIELINIZADAS

Intensa Bem localizada

MIELINIZADAS

530

NOMIELINIZADAS

Difusa Difcil de localizar Persistente

1) FIBRAS A-DELTA
Conduzem rapidamente os impulsos, a partir de receptores de alto limiar para estmulos mecnicos e trmicos

2) FIBRAS C
Conduzem lentamente os impulsos, a partir de nociceptores polimodais que so sensveis a estmulos qumicos, trmicos e mecnicos

3) FIBRAS A- BETA
Fibras grandes e mielinizadas no nociceptivas funo: contacto, presso e vibrao. Em determinadas circunstncias transmitem dor A conduo impulsos nociceptivos para as CLULAS GANGLIONARES DA RAIZ DORSAL, propagando-se atravs da raiz dorsal do corno dorsal da medula espinal.

Tipo de dor
Existem 3 tipos de dor sendo elas: 1) Nociceptiva 2) Referida 3) Fantasma

DOR NOCICEPTIVA a dor normal e que resulta da actividade

de estmulos intensos em aferentes nociceptivos saudveis.

DOR REFERIDA a sensao dolorosa numa regio do corpo que no a

verdadeira fonte do estmulo doloroso. a sensao dolorosa sentida na pele/outras estruturas superficiais quando h leso/inflamao de orgos internos.

DOR FANTASMA quando se mantm a sensao da estrutura, apesar de j

3

no existir. Se estimular via nervosa que transmite potenciais de aco, em qualquer ponto ao longo do seu percurso, iniciam-se potenciais de aco que se propagam at ao SNC. A Integrao resulta da percepo da dor que projectada no local dos receptores sensitivos, mesmo que esses receptores sensitivos j no estejam presentes. Num membro amputado removido o efeito inibitrio da informao sensorial, e o cortex cerebral tambm retm a imagem da parte corporal amputada.

Classificao da Dor quanto Etiopatogenia

Quanto etiopatogenia a dor pode ser de 4 tipos: 1. DOR NOCICEPTIVA - Dor transitria em resposta a um estmulo nxico. Inclui dor 1) Somtica - transportada por fibras sensitivas e 2) Visceral transportada por fibras autnomas simpticas . principais factores que induzem dor. A dor Somtica mais intensa e precisa do que a Visceral que difusa e de difcil localizao. 2. DOR NEUROPTICA - Dor espontnea e hipersensibilidade dor, associada a leso do sistema Nervoso. Principal diferena entre Dor Neuroptica e Nociceptiva a ausncia de input nociceptivo contnuo.

Neuroptica
Tem origem central ou perifrica Induz uma resposta inadequada por leso ou disfuno do SN D sensaes de: Paraestesias e Distesias; Paroxisticas, Lancinante, Queimaduras; Choque Sinais cardinais: Hiperalgesia Alodinia Sens. termica/ mecnica

Nociceptiva
Tem origem num estimulo doloroso Induz uma resposta fisolgica a uma agresso

3. DOR INFLAMATRIA Dor espontnea e hipersensibilidade dor, em resposta leso tecidular e inflamao 4. DOR NO-INFLAMATRIA / NO NEUROPTICA - Hipersensibilidade dor, resultante de uma alterao do processamento central da informao normal. Pode ser: Central e perifrica. CENTRAL - leso no SNC causando dor e um desafio teraputico. - talmica, ps-paraplegia, ps-AVC, etc PERIFRICA - leso do SNP que induz um estado lgico permanente - neuropatia diabtica, nevralgia ps-herptica (NPH), 4

A dor pode ainda ser classificada em Espontnea, Contnua ou Paroxstica.

ANESTESIA a perda total da sensibilidade, mesmo para intensidades de

estimulao tericamente dolorosas

HIPOALGESIA caracterizada por uma dor reduzida em resposta a um

estmulo normalmente doloroso

ANALGESIA ausncia de dor em resposta

doloroso

a um estmulo normalmente

ALODINIA uma dor provocada por um estmulo normalmente no doloroso.

Considera-se como uma distorso da informao somatossensorial e dolorosa. Pode ser Mecnica (induzida por: toque, presso ou movimento) ou Trmica.

HIPERALGESIA um resposta dolorosa aumentada a um estmulo nxico.

Difere da alodinia pelo carcter normalmente doloroso do estmulo utilizado. Difere da dor normal ou nocicepo pelo seu nvel de intensidade anormalmente elevado. Sensibilidade excessiva a toda a estimulao dolorosa ou no.

Escalas de Dor
A escala ideal de expresso de dor dever de ter as seguintes 9 caracteristicas: 1. Validade 2. Fiabilidade (>=0.9) 3. Sensibilidade para a interveno analgsica/psicolgica 4. Fcil de executar/compreender 5. Rpida 6. Permitir um leque de classificaes alargado 7. Normas de utilizao apropriadas 8. Apreciada por doentes e clnicos/enfermeiros 9. Barata As suas grandes limitaes prendem-se com o facto de serem 1. Subjectiva 2. Intensidade no est relacionada directamente com a gravidade da doena 3. Multidimensional 4. Sensorial 5. Emocional/afectiva e Motivacional 6. Cognitiva eComportamental 5

As escalas de avaliao de dor podem ser UNI e MULTIDIMENSIONAIS. As escalas unidimensionais tm como vantagens serem simples e baratas, mas como desvantagens, permitirem avaliar uma s dimenso, correrem o risco de simplificar o sndrome doloroso do doente e resulta apenas da auto-avaliao do doente. Existem 7 ESCALAS UNIDIMENSIONAIS: 1) Verbal descriptiva - A dor pode ser Ligeira, Desconfortvel, Penosa, Horrvel e Excruciante 2) BRS-6 Behavioral rating scale Sem dor Dor presente, mas consegue ignor-la Dor presente, no ignorada mas permite AD Dor presente, no ignorada interfere com a concentrao Dor presente, no ignorada interfere com tudo excepto com os cuidados bsicos (higiene,alimentao,...) Dor presente, no ignorada, com acamao 3) Escala numrica simples (1 a 10 ) o doente escolhe um nmero de 0 a 10 0 = sem dor 10 = pior dor imaginvel 4) NRS-101 numerical rating scale o doente escolhe um nmero de 0 a 100 0 = sem dor 100 = pior dor imaginvel 5) BS-11 Point box scale o doente escolhe um nmero de 0 a 10 e coloca um X na caixa do n correspondente 0 = sem dor 10 = pior dor imaginvel 6) VAS Visual analog scale o doente marca num segmento de recta com 10cm Extremidade esquerda = sem dor Extremidade direita = pior dor 7) Escala de alvio de dor num segmento de recta o doente marca a quantidade de alvio de dor de hoje comparado com a de ontem. Extremidade esquerda = sem alvio Extremidade direita = alvio total

Existem 4 ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS: 1) m 2) MPQ - Questinrio de Dor Mcgill - Consiste em 3 medies major: Index de dor- score numrico e diagrama corporal N total das palavras escolhidas 6

 Intensidade de dor presente e escala descriptiva 3) SF - MPQ short form 4) MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inv

Farmacologia dos Analgsicos

Segundo a OMS os analgsicos so distribuidos em 3 escales, a chamada ESCADA ANALGSICA da OMS: 1 escalo - Analgsicos no Opiides; 2 escalo - Opiides Minor e 3 escalo - Opiides Major. O seu uso combinado ou individual dever ser feito de modo faseado e a acompanhar a evoluo dolorosa da doena. Assim:

1 ESCALO:
Analgsicos/Anti-pirticos - actualmente comercializados em Portugal apenas 2 sendo eles: Paracetamol e Metamizol AINES 1 ou 2 so inibidores das COX 1 e 2. Tm propriedades Analgsicas ,Anti-Pirticas e Anti-inflamatrios. Pertencem analgesia balanceada, Minimizam as doses de opiides e os seus efeitos secundrios dos opiides e usam mecanismos diferentes no controlo da dor. Assim: Inibidores da COX1: AAS, ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketoprofen, piroxican, fenilbutazona Inibidores da COX2: celecoxib, etoricoxib, paracoxib Adjuvantes - so frmacos cuja indicao primria no a Dor. So exemplos: os Corticoides; Neurolpticos (clorpromazina, haloperidol), Antidepressivos (amitriptilina, fluoxetina), Anti-convulsivantes: (gabapentina, carbamazepina), Benzodiazepinas (diazepan, midazolan), Anestsicos locais e Bifosfonatos (pamidronato, alandroato, etc.

2 e 3 ESCALO:
Utilizam os Analgsicos Opiides, para o controlo da Dor moderada e grave. Podem ser administrados por vrias vias e alguns tm um antdoto como por exemplo a Naloxona e a Metilnaltrexona. No tm efeito tecto, excepto a Buprenorfina. No 2 Escalo esto os Opiides Minor: Codena Tramadol . No 3 Escalo, esto os Opiides Major: Morfina, Petidina, Fentanil, Hidromorfona, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil, Metadona, Buprenorfina, etc.

Analgesia Balanceada
sinnimo de analgesia multimodal. Muitas vezes pode incluir frmacos dos 3 grupos analgsicos, tais como AINEs, Opiides e Anestsicos locais, admninistrados po diferentes vias. A via intramuscular deve ser evitada porque: dolorosa, pode fazer abcessos estreis, flutuaes na absoro, atraso na absoro e fibrose muscular e dos tecidos moles. Ainda a considerar tratamentos adjuvantes como o frio, TENS, etc.

Neurotransmisso
A neurotransmisso dos sinais de dor compreende 4 etpas, sendo elas: 1. TRANSDUO 2. TRANSMISSO 3. PERCEPO 4. MODULAO

1. TRANSDUO
a converso de uma energia em outro tipo de energia. Este processo ocorre na periferia quando o estmulo nxico causa leso tissular, o que faz com que as clulas lesadas libertem substncias que activam ou sensibilizam os nociceptores. Esta activao leva ao aparecimento de um potencial de aco por alterao na carga ao longo da membrana neuronal, o qual ocorre com mais entrada de Na+ para a clula e a sada outros ies. As principais Substncias sensibilizantes libertadas pelas clulas so 5: 1) prostaglandinas (PG), 2) bradiquinina (BK), 3) serotonina (5HT), 4) substncia P (SP) e 5) histamina(H).

2. TRANSMISSO
Aqui o potencial de aco gerado, sai do local de aco e vai para a medula espinhal, onde ascende aos centros mais altos. A transmisso pode ser considerada em 3 fases ou etapas: A. Da leso local at medula espinhal (os Nociceptores terminam na medula) B. Da medula espinhal para o tronco cerebral e tlamo. (H a libertao de SP e de outros neurotransmissores de modo continuo permitindo que o impulso siga pela fenda sinptica entre os nociceptores e pelos neurnios do corno dorsal. Do corno dorsal, os neurnios do tracto espinotalmico ascendem ao tlamo.) Os Opiides: frmacos morfina-like ligam-se aos receptores mu e bloqueiam a libertao de substncia P, impedindo que o impulso atravesse as sinapses. C. Do tlamo para o cortex (o tlamo actua como uma estao de mudana enviando os impulsos para as estruturas centrais para que se faa o processamento). 8

3. PERCEPO DA DOR
H a experincia consciente da dor, a qual pode diminuir pelas aces dos no opiides, adjuvantes e opiides.

4. MODULAO
Aqui h a inibio dos impulsos nociceptivos. Os neurnios que tm origem no tronco cerebral descem para a medula espinhal e libertam substncias tais como: 1)Opiides endgenos, 2) Serotonina, 3) Noradrenalina que inibem a transmisso dos impulsos nociceptivos. Os Adjuvantes: antidepressores tricclicos aumentam a modulao normal, por interferirem com a recaptao da Serotonina e da Noradrenalina.

ANESTESIA
Classificao ASA
A classifico ASA (American Society of Anesthesiology) do estado fsico properatrio facilita a comunicao entre profissionais, e pretende estabelecer a correlao entre as condies pr-operatrias e os resultados obtidos aps interveno cirrgica. ASA I paciente saudvel ASA II doena sistmica ligeira sem limitaes funcionais ASA III doena sistmica grave limitao funcional definida ASA IV doena sistmica grave em constante perigo de vida ASA V doente moribundo, provvel no sobrevivncia s 24 horas c/ ou s/ cx

Sedao
Os frmacos utilizados para sedao devem ter margem de segurana elevada. No periodo pr-operatrio o doente tem de ser avaliado relativamente a 4 questes: 1. Problemas fisiolgicos 2. Patologia associada 3. Grau de ansiedade 4. Quantidade e tipo de trabalho necessrio a realizar

1. SEDAO PROBLEMAS FISIOLGICOS

Aqui consideram-se 2 factores: 1) idade, e 2) gestao

A) Idade - a idade per si no constitui problema, as diferentes taxas de

metabolizao nos grupos etrios de extremo que coloca questes muito concretas Nas crianas essas taxas so muito mais elevadas do que nos adultos e se houver complicaes o seu aparecimento muito rpido. Nos idosos, o inverso verdadeiro. medida que aumenta a idade, o funcionamento dos diversos sistemas do organismo tornam-se progressivamente menos eficazes. Os efeitos das complicaes nas crianas e nos idosos so muito ampliados.

B) Gravidez a considerar 3 periodos diferentes:

1 trimestre - especialmente importante na formao do feto e da placenta. fundamental que sejam s administrados frmacos com segurana j atestada e garantida. 2 trimestre - a anestesia geral no contra-indicao absoluta 10

3 trimestre - o volume do tero pode causar problemas como por exemplo, obstruir o retorno venoso dos membros inferiores por presso aumentada sobre a veia cava inferior em decbito dorsal, com efeito na reduo do dbito cardaco. O esvaziamento gstrico tambm retardado pelo mesmo motivo, favorecendo a regurgitao do contedo gstrico e havendo possibilidade de aspirao para a rvore brnquica e pondo a vida em risco. Durante a gravidez h cerca de 20% de aumento da volmia, sendo necessrio aumentar as doses de agentes anestsicos.

2. SEDAO PATOLOGIA ASSOCIADA

Aqui consideram-se 5 tipos de patologias dos doentes: 1) Cardiovascular, 2) Respiratoria, 3) Hematolgica, 4) Endocrina e 5) Rins e Figado

A) CARDIOVASCULARES
Tenso arterial = dbito cardaco x resistncia vascular perifrica Dbito cardaco = volume de ejeco x frequncia cardaca Alteraes na tenso arterial induzidas pelos agentes anestsicos e normalmente toleradas em pessoas saudveis, podem precipitar grandes flutuaes no estado circulatrio de um doente com doena cardiovascular. Os hipertensos apresentam um risco acrescido e valores de diastlica superiores a 90mm Hg necessitam de tratamento referenciado. Grandes quebras tensionais Os hipotensos, particularmente nos idosos, poder resultar numa reduo da perfuso coronria e cerebral com a possibilidade de isqumia do miocrdio e leso cerebral, respectivamente.

B) RESPIRATRIA a considerar a quantidade e o tipo de obstruo que

pode existir das vias aereas, como por exemplo: 1) Presena e localizao das secrees, 2) Doenas nas trocas gasosas (as quais dependem do referido em 1) e da compliance dos alvolos pulmonares Nos doentes com abcessos dentrios, h que verificar possveis edemas na via area, especialmente o edema submandibular macio angina

de Ludwig.

C) ALTERAES HEMATOLGICAS - o volume sanguneo

11

aumenta cerca de 300 ml a 5 litros, desde o nascimento at idade adulta. Cerca de 45% do sangue so clulas, a maior parte das quais so glbulos vermelhos. A cor vermelha devida presena de hemoglobina (Hb) oxigenada, que quando desoxigenada, fica mais escura. A cianose o termo clnico que descreve a cor e no especifica nenhuma patologia. A falncia de aporte de oxignio em anmicos no d cianose, porque as pequenas quantidades de hemoglobina disponvel esto desoxigenadas. A quantidade de O2 carregado no sangue depende da quantidade e natureza da hemoglobina e do grau de oxigenao. Todas as anemias afectam a anestesia geral, mas h 2 tipos que tm significado especial: - Hereditria e homozigtica Anemia Clulas Falsiformes (doena de clulas falsiformes) - Hereditria e heterozigtica (menos grave depende da percentagem de Hb anormal). A forma homozigtica deve ser tratada s em ambiente hospitalar, forma autossmica recessiva, em que toda a Hb anormal tipo HbS. Os eritrcitos tm forma anormal, em foice, so instveis e hemolisam se a tenso de O2 for baixa. A crise de hemlise pode ser desencadeada por desidratao, estase circulatria ou pirexia. A Talassmia resulta da supresso da produo de hemoglobina normal. Pode dar anemia hipocrmica grave que s vezes muito difcil de tratar. Alteraes das plaquetas e da coagulao, podem ser de causa intrnseca como a hemofilia ou extrnseca induzida por frmacos e dificultam a cictrizao.

C) ENDCRINAS a considerar doentes do tipo:

Diabetes - os diabticos tm que jejuar antes dos procedimentos, e h necessidade de estabilizar os nveis sanguneos da glicmia. O seu valor deve ser monitorizado com preciso. Tiride os doentes de tiroide devem ser estabilizados, para que no haja riscos acrescidos em doentes com hipertiroidismo (risco de taquicardia persistente e fibrilhao auricular) ou hipotiroidismo-mixedema (bradicardia)

E) RIM e FGADO - so 2 orgos primariamente responsveis pelos

processos excretrios do organismo. O rim desempenha papel major na regulao da tenso arterial. O fgado um orgo complexo que envolve processos metablicos, digestivo e excretrio do organismo.

3. SEDAO - GRAU DE ANSIEDADE

12

O doente deve ser sedado, por via oral, via inalatria ou via endovenosa, sempre que houver deficiente colaborao, por dificuldades psicolgicas, mentalmente inaptos ou grupos etrios baixos. Por vezes, necessrio recorrer a anestesia geral, em regime de ambulatrio ou mesmo de internamento, por falta de colaborao do doente, por dificuldades tcnicas, pelo procedimento ser de grande extenso e demorado, ou porque interfere com as vias areas superiores. Do ponto de vista clnico e farmacolgico, que a anestesia local mais simples e mais segura na maior parte dos doentes.

Frmacos para Sedao

Os farmacos utilizados para a sedao pertencem a 4 grupos, sendo eles: 1. Ansiolticos (diazepan, midazolan) 2. Barbitricos (hidrato de cloral) 3. Analgsicos opiides (morfina, etc) 4. Anestsicos sistmicos (protxido de azoto)

Diazepan e Midazolan
Durao de aco - 2 a 6 horas Reaces adversas - depresso respiratria (dose relacionada), ataxia, excitao paradoxal, dor e flebite no local de injeco, hipotenso. O Midazolan ainda faz queimadura nasal e mioclonias Antagonista flumazenil (10ug/Kg durante 15 segundos de 1 em 1 minuto at 1mg). Ateno ao risco de re-sedao pelo menos at s 2 horas pela sua durao de aco.

Hidrato de Cloral
Durao de aco 60 minutos com efeito pico de 30 -60 minutos Reaces adversas dessaturao, depresso respiratria e obstruo da via area, agitao, ataxia, vmitos, arritmia cardaca, aumento de risco de hiperbilirrubinmia directa e indirecta e kernicterus no recm nascido

Protxido de Azoto (N2O)

um anestsico gasoso, e analgsico de inalao potente com um Efeito pico -washout de N2O rpido e deve ser administrado O2 a 100% durante vrios minutos. A mistura nunca pode ser inferior a 35% de O2 e superior a 66% de N2O. A mistura de O2/N2O d uma sedao consciente. A adio de sedativos e hipnticos produz mais rapidamente sedao profunda e anestesia geral. Exige equipamento prprio. S deve ser administrado em doentes ASA I e II Reaces adversas reduz dbito cardaco, a tenso arterial, a resposta 13

ventilatria hipxia, altera fluxo sanguneo cerebral e aumenta presso intracraneana, perda de conscincia. Polui o ambiente. No tem antagonista.

Intubao Endotraqueal
necessrio avaliar factores anatmicos ou patolgicos que podem dificultar a intubao endotraqueal, como uma inspeco dentria, avaliao da articulao temporo-mandibular e da mobilidade da coluna cervical. Alteraes anatmicas que podem dificultar a laringoscopia direta so:

A) Pescoo curto e com a dentio completa B) Retroprognatismo C) Dentes incisivos longos num maxilar proeminente D) Reduzida mobilidade mandibular E) Cu palatino adequeado a associado a boca estreita e funda F) Retraco cicatricial de tecidos da boca, face, pescoo,etc,
INDICAES Prevenir a aspirao pulmonar Facilitar a aspirao traqueal Ventilao com presso positiva Posio operatria adversa (sentado, decbito ventral ou lateral, litotomia extrema, trendelenburg) Local de interveno perto ou envolvendo a via area Difcil manuteno da via area com mscara Doena envolvendo a via area superior

EQUIPAMENTO Tubos endotraqueais: com ou sem cuff Laringoscpio Forceps para intubao: pina de Magill Conectores ao sistema de ventilao

Tipos de Anestesia
Existem 4 tipos de anestesia, a saber: 1. GERAL 14

2. LOCO-REGIONAL 3. COMBINADA 4. LOCAL

ANESTESIA GERAL
um estado que resulta em inconscincia induzida por frmacos, em que o doente no se apercebe nem se lembra do estmulo nxico. A anestesia geral tem 3 componentes: paralisia (ausncia de movimentos ou tonicidade dos msculos esquelticos e que se obtm com bloqueio nervoso ou relaxantes musculares no

inconscincia ( uma amnsia e hipnose) e reduo da resposta ao stress (no possvel definir com preciso). utilizada quando:
despolarizantes), 1. impossvel a anestesia local por algumas razes patolgicas ex: trismus, edemas 2. Necessrio fazer extrao de dentes em quadrantes diferentes 3. O doente no tolera tratamentos com anestesia local e sedao 4. O doente portador de doenas hemorrgicas: hemofilia, doena de Christmas, etc, doentes com teraputica anticoagulante 5. O doente tem resposta alrgica ou hipersensvel aos anestsicos locais. Se houver dvidas referenci-lo aos imunoalergologista/dermatologista 6. Por opo do cirurgio e do anestesista, como factor major de escolha anestsica para o doente, salvaguardando sempre o interesse do doente A anestesia geral pode ser de 4 tipos:1) Balanceada, 2) Intravenosa, 3) Inalatria e 4) Dissociativa.

ANESTESIA LOCO-REGIONAL
Resulta do deposito de anestsicos locais volta dos troncos nervosos. Exemplos: 1) Bloqueio subaracnoideo, 2) Epidural, 3) Sequencial (bloqueio subaracnoideo + epidural).

ANESTESIA COMBINADA
a combinao de anestesia geral com anestesia loco-regional

ANESTESIA LOCAL
Consiste num mtodo de depositar uma soluo de anestsico local junto das terminaes nervosas. Pode ser de 2 tipos: Bloqueio de conduo nervosa Bloqueio de todo o territrio inervado pela raiz/nervo a jusante do ponto bloqueado. Corresponde a reas de bloqueio extensas Infiltrao das terminaes nervosas 15

Bloqueio pouco extenso e correspondente apenas s terminaes nervosas em contacto com a superfcie infiltrada (mucosa, polpa dentria, intratendinosa, supraperiostea, etc)

Bloqueio nervoso diferencial

Existem 5 tipos de bloqueios anestsicos locais que podem servir para realizar o que se chama de bloqueio nervoso diferencial. Assim, temos que: 1. 2. 3. 4. 5. Sensibilidade lgica - Dor Sensibilidade trmica - Temperatura Sensibilidae tctil - Tacto Sensibiilidade proprioceptiva - Posio Motor

Perodo Peri-operatrio
feita a 1 abordagem ao doente pelo anestesista.

Monitorizao
Para uma anestesia e sedao segura necessrio garantir o fornecimento de oxignio aos tecidos (particularmente ao crebro e ao corao) antes, durante e depois da interveno cirrgica, pois a glucose metabolizada aerobicamente produz 20 vezes mais energia do que por via anaerbia. Tanto a funo cerebral como a funo cardaca dependem do metabolismo aerbico, para o fornecimento de energia suficiente para a manuteno da adequada actividade celular. A monitorizao previne e evita incidentes e acidentes. A hipxia uma causa evitvel de morbilidade tanto da anestesia como da sedao. A oximetria de pulso obrigatria. Assim monitoriza-se a: A) Respirao B) Circulao C) Aparelho de anestesia/sedao Existem 2 formas de monitorizao aplicadas respirao, circulao e do prprio equipamento anestsico: 1. Monitorizao pelo anestesista - observao e controlo do doente e do equipamento anestsico 2. Monitorizao pelo equipamento equipamento mdico util para informar o anestesista sobre a funo cardio-respiratria do doente

MONITORIZAO DA RESPIRAO PELO MDICO

Observar caixa torcica e detectar sinais de respirao paradoxais 16

Avaliar excurses respiratrias adequadas Notar frequncia respiratria. A taquipneia pode ser causada por reteno de CO2 ou por anestesia superficial, e a bradipneia por overdose de agentes inalatrios ou intravenosos Ouvir - se obstruo das vias areas (ressonar) e, se o doente estiver intubado, ouvir com o estetoscpio em cada hemitrax se os 2 pulmes esto a ser ventilados. Observar se os movimentos do balo reservatrio asseguram o volume corrente adequado Sentir o balo reservatrio de modo a que alteraes da compliance ou resistencia respiratria sejam detectadas Verificar os debitmetros para confirmar o adequado fluxo de gazes frescos com uma correcta concentrao de O2 inspirado

MONITORIZAO DA RESPIRAO PELO EQUIPAMENTO

Durante as trocas gasosas normais, o oxignio e o dixido de carbono difundem-se em direces opostas atravessando a membrana alveolar. possvel medir as concentraes tanto do O2 inspirado como do CO2 expirado no sistema anestsico. A monitorizao da presso das vias areas geralmente usada para detectar desconexes em doentes ventilados artificialmente.

MONITORIZAO DA CIRCULAO PELO MDICO

tenso arterial em funo do dbito cardaco e da resistncia perifrica do sistema circulatrio, e assim alteraes na tenso arterial resultam de variaes desses parmetros. Palpao do pulso perifrico - radial e temporal so os mais usados. Permitem determinar causas de: Taquicardia: hipxia, anestesia superficial, reteno de CO2, perdas sanguneas, etc Bradicardia: aumento da profundidade da anestesia geral, estimulao vagal, etc. Avaliao do volume do pulso perifrico perdas sanguneas e reduo da perfuso perifrica traduzem-se por pulso fino e filiforme Ritmo de pulso. A causa mais comum de ritmo irregular a reteno de CO2, produzida pelos efeitos depressores dos anestsicos inalatrios. A hipxia grave pode ser tambm causa de pulso irregular. Medio da tenso arterial pode ser feita por um esfigmomanmetro Vrios outros sinais clnicos podem ser apreciados como a cor das mucosas e do sangue (indicadores da oxigenao). A palidez da pele e os suores podem significar aumento da secreo das catecolaminas causada por anestesia superficial, estimulao cirrgica, hipxia, .etc

MONITORIZAO DA CIRCULAO PELO EQUIPAMENTO

1. Oximetria de pulso um equipamento essencial para as 3 fases da anestesia: 17

induo, manuteno e recobro. Mede a saturao da hemoglobina SaO2 do sangue arterial. Os oxmetros de pulso tm alarmes para os valores mnimos devendo estar ajustado para 94% do valor de SaO2. 2. Monitores de tenso arterial podem ser utilizados de forma invasiva ou no invasiva. Do valores de TA sistlica, diastlica e mdia. 3. Electrocardiograma (ECG) d-nos a actividade elctrica do corao que pode ou no reflectir a funo mecnica. essencial para o diagnstico e tratamento das arritmias cardacas.

MONITORIZAO EQUIPAMENTO ANESTSICO

18

ANESTESICOS LOCAIS
Anestesia local
Permite o controlo intra-operatrio da dor e parte integrante da prtica em Medicina Dentria. A estrutura quimica dos Anestsicos locais (AL) caracteriza-se por: Molculas anfipticas Bases fracas (pKa: 7 a 8) 3 componentes principais: o Anel aromtico (aumenta a solubilidade lipidica o que importante para a difuso na membrana celular) o Radical Amina (3rio lipossoluvel e o 4rio hidrossoluvel) o Ligao intermdia (Ester ou Amida) Os AL do tipo steres sofrem Hidrolizao por esterases plasmticas, e os do tipo Amidas sofrem Metabolizao heptica e Ligao a protenas plasmticas

Factores que afectam o Inicio da Aco

So 3 os factores que afectam o inicio da aco do AL: 1) pH do tecido 2) pKa do anestsico local 3) Tipo de fibras nervosas do local Mepivacana pKa: 7,6 < Articana pKa: 7,8 < Lidocana pKa:7,9

Factores que afectam a durao da Aco

So 3 os factores que afectam a durao da aco do AL: 1) Afinidade de ligao aos canais de Na+ do nervo 2) Uso de vasoconstritor 3) Concentrao do AL 4) Solubilidade do AL Afinidade p/canais de Na+: Lidocana (64%)< Mepivacana (77%)< Ropivacana (94%)

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LIDOCANA
considerada o anestsico padro em Odontologia, com o qual todos os outros anestsicos so comparados. Foi o primeiro agente anestsico, o prottipo de amida. Est disponvel a 1 e 2% com ou sem vasoconstrictor, e a 5% para aplicao tpica. Tem: - Incio de aco: 2-3min - Durao aco: 1-2h - Dose maxima: 3-4mg/kg sem adrenalina 6-7mg/kg com adrenalina

ARTICANA
Est disponvel a 4% com vasoconstrictor, das mais usadas e tem como nome comercial Steptocaine 4% com 1:100.000 de adrenalina Tem: - Incio de aco : 2-3min - Durao aco 1-2h - Dose maxima: 6,6mg/kg (no ultrapassar 500mg ou 6 anestubos)

MEPIVACANA
amplamente utilizada no campo odontolgico, sendo classificada como um anestsico de durao intermediria. Apresenta potncia e toxicidade 2 X maior do que a lidocana. A concentrao odontolgica eficaz de 2% (com vasoconstritor) e de 3% (sem vasoconstritor). Uma de suas vantagens que esta substncia consegue ter um tempo maior de anestesia do que os outros anestsicos sem o uso do vasoconstrictor. Tem: - Incio de aco : 1,5 a 2 min - Durao aco 1-2h - Dose maxima: 6,6mg/kg (no ultrapassar 400mg ou 11 anestubos)

PRILOCANA
Apresenta uma potncia e toxicidade 2X do que a lidocana. A concentrao odontolgica eficaz de 4%, no apresenta formulao tpica, mas apenas por meio de tcnica infiltrativa. Tem: - Incio de aco : 2 a 4 min - Durao aco 1-2h - Dose maxima: 8 mg/kg (no ultrapassar 400mg ou 7 anestubos)

Reaces Adversas dos AL

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Resultam de sempre de 1) Nveis plasmticos elevados de AL, 2) Dose excessiva, 3) Injeco intravascular directa, 4) Absoro/injeco rpida em rea altamente vascularizada e do 5) Efeito cumulativo de injeces mltiplas ou infuso contnua. Podem ser: 1. PSICOGNEAS so frequentes e com grande variedade de apresentao, como Hiperventilao, Naseas e vmitos, alteraes da TA, BPM e Sncope 2. ALRGICAS so muito raras e surgem com manifestaes do tipo Urticria, angioedema da face, edema da via area e reaco anafiltica grave. 3. TXICAS - todos os AL so txicos. Surge entre segundos at 40 minutos ps-injeco e os tecidos alvo para toxicidade so: Crebro, Corao e Msculo esqueltico Cerebrotoxicidade: 5 Sinais iniciais 1) Parestesias peribucais e linguais, 2) Sabor metlico, 3) Tonturas, 4) Alteraes viso e 5) Acufenos 3 Sinais excitatrios 1) Agitao, 2) Nervosismo e 3) Paranoia 3 sinais de Depresso SNC 1) Discurso arrastado, 2) Nasea e 3) Inconscincia Cardiotoxicidade: So necessrias 3 X mais a dose plasmtica da cerebrotoxicidade Leva a colapso cardio-circulatrio Alteraes do ritmo TUDO POSSVEL como Taquicardia sinusal, ventricular, Bradicardia, Alargamento do QRS, Fibrilhao ventricular e Assistolia. O menos cardiotxico a Lidocana e o mais a Bupivacana A cardiotoxicidade pode ser corrigida pelo Mecanismo de Lipid sink, que resulta do facto da emulso lipdica provocar uma fase lipdica plasmtica, a qual extrai Bupivacana do plasma.

Medidas Preventivas de Toxicidade

1. Respeitar doses mximas de A.L. 2. Ter ateno ao local da injeco 3. Aspirar sempre antes de injectar 21

4. Injeces fraccionadas 4.

METHEMOGLOBINMIA

resulta do excesso de metabolitos de prilocana, benzocana, articana. Deve evitar-se o uso destes AL se h metemoglobinmia congnita. Caracteriza-se por haver uma Cianose que no responde a 100% O2 . Se os nveis so altos, surge nusea, sedao, convulses e coma. O tratamento com Azul de metileno.

5.

PARESTESIAS resulta de anestesia ou parestesia prolongada da lngua

ou lbio. Geralmente so transitrias e resolvem-se em 8 semanas. A Articana e a Prilocana parecem estar mais associados a parestesia

Interaces dos AL
Sem grandes interaces e o maior n dela devido aos adjuvantes (vasoconstritores). Pode haver uma possvel associao com convulses em crianas. Em grvidas, pode-se usar AL e vasoconstrictores, sendo o AL de escolha a Lidocana com ou sem vasoconstrictor, pois ele no afecta fluxo utero-placentar. Em crianas, a principal preocupao dose excessiva pelo que tm de existir sempre medidas preventivas, devendo preferir-se formulaes com concentraes baixas para termos possibilidade de maiores volumes. Em idosos, no existem diferenas significativas, apenas utilizar as medidas preventivas sempre e manter-se bem abaixo de doses mximas.

Critrios de Escolha dos AL

Adequar o AL ao tipo de doente, considerar os seus nveis de toxicidade, o incio e durao de aco e possiveis interaces.

Seleco do AL 1. Se bloqueios de nervos perifricos

AL sem adrenalina

2. Se cardiopatia isqumica grave ou enfarte miocrdio recente

AL sem adrenalina

3. Se grvida ou criana
Lidocana 2% com adrenalina

4. Procedimentos dentrios de rotina

Qualquer AL com/sem adrenalina 22

BLOQUEIOS NERVOSOS EM MEDICINA DENTRIA

BLOQUEIO N. BUCAL, LINGUAL E ALVEOLAR INFERIOR
reas Anestesiadas: 1. Dentes mandibulares at linha mdia. 2. Gengiva vestibular entre 2 pr molar e incisivo 3. Gengiva vestibular dos molares 4. Pavimento da boca 5. Gengiva lingual at linha mdia Tcnica Indirecta Pesquisar com o indicador o borda anterior do ramo ascendente da mandbula e linha oblqua externa. Percorrer essa superfcie de cima para baixo Ponto de maior depresso Unha voltada para o plano sagital mediano do doente A meio da unha, 1 cm acima do plano oclusal dos molares inferiores (POMI) Trgono maleolar Ponto de puno Agulha longa Puno paralela ao POMI e 0,5 a 1 cm de profundidade Injeco lenta Bloqueio dos Nervos Bucal e Lingual Mudar a posio da agulha, traccionando-a, sem sair do tecido e girando-a at se apoiar nos pr-molares contra-laterais Re-inserir agulha at contacto sseo Retirar 1 mm Injectar anestsico Bloqueio do Nervo alveolar Inferior

Tcnica Directa Coloca-se a seringa na regio dos pr-molares contra-laterais Regio pterigomandibular do ramo ascendente da mandbula puno Nervo lingual Aprofunda-se agulha at contacto sseo e depois exterioriza-se 1 mm. Nervo alveolar Inferior O bloqueio do Nervo bucal explica-se seguidamente.

BLOQUEIO NERVO BUCAL

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BLOQUEIO N. MENTONIANO E INCISIVO TCNICA INFILTRATIVA SUPRAPERISTEA ANESTESIA DO PALATO

(Nervo Nasopalatino e Palatino maior)

BLOQUEIO N. NASOPALATINO BLOQUEIO N. PALATINO MAIOR BLOQUEIO N. ALVEOLAR SUP. POSTERIOR BLOQUEIO N. INFRA-ORBITRIO

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VASOCONSTRITORES EM ANESTESIA LOCAL

A associao de vasoconstritores ao anestsico local uma grande mais valia na anestesia local. A sua utilizao bastante segura que requer no entanto alguns cuidados, nomeadamente uma histria clnica cuidadosa, o clculo da dose mxima recomendada e a aspirao prvia administrao A utilidade do vasoconstritor alta se tivermos presente que a maioria dos anestsicos locais so vasodilataores, o que vai aumentar o fluxo sanguneo dos tecidos em que so injectados provocando uma diminuio da aco do AL; um maior risco de toxicidade e um aumento das perdas hemticas. Assim entende-se que os AL associados a vasoconstritores, sejam a escolha mais popular na anestesia dentria moderna. Os anestsicos que mais beneficiam desta associao so a Lidocana e a Mepivacana. A Bupivacana o que menos beneficia por ter j uma semi-vida mais prolongada. Existem 2 tipos de vasoconstritores que mais se utilizam, sendo eles: a Adrenalina e a Levonordefrina.

Receptores adrenrgicos
A estimulao dos diferentes receptores adrenrgicos induz diferentes respostas ao nvel dos rgos onde se expressam. ao nvel destes receptores que a adrenalina vai actuar, activando-os. RECEPTOR 1 2 1 2 ORGO Corao Vasos sanguneos Vasos sanguneos Terminaes nervosas prsinpticas RESPOSTA Aumento da F.C. e contractilidade Dilatao Constrio Inibe a libertao de noradrenalina

ADRENALINA
uma Amina simpaticomimtica e o seu efeito vasoconstritor resulta da estimulao dos receptores adrenrgicos 1 e 2 localizados nas paredes das arterolas. Tem ainda actividade 2 adrenrgica que pode determinar vasodilatao em tecidos como o msculo esqueltico onde predominam estes receptores

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Embora reduzidas, as concentraes de adrenalina aps uma anestesia dentria podem induzir 1) Aumentar a Frequncia Cardaca (efeito 1 adrenrgico) e do dbito cardaco, 2) Hipertenso arterial e ainda 3) Tremores, cefaleias, palpitaes. Os seus efeitos sistmicos so limitados pela sua semi-vida curta de 1 a 3 minutos, a qual depende: 1. da recaptao no terminal nervoso pr-sinptico 2. da metabolizao pelas enzimas monoamino oxidase (MAO) e catecolamino-O-metiltransferase

LEVONORDEFRINA
tambm uma amina simpaticomimtica que actua directamente nos receptores adrenrgicos e que difere da adrenalina por ter menos actividade 2. Disponvel em alguns pases em associao com a mepivacana na concentrao de 1:20.000, a qual quando administrada IV inadvertidamente, tem o mesmo potencial txico que a adrenalina a 1:100.000 Est contra-indicada em doentes medicados com ADT

Efeitos Adversos dos Vasoconstritores

So raros e ocorrem na sua maioria por administrao do vasoconsritor por via IV, ou por desrespeito da dose mxima recomendada. Podem ter efeitos: CARDIOVASCULARES: 1) HTA , 2) Taquicardia, 3) Disritmias, 4) Enfarte Agudo NEUROLGICOS: 1) Ansiedade, 2) Cefaleias, 3) Tremor, 4)Tonturas So considerados Doentes de risco para o uso de vasoconstritores os iondividuos que sejam: 1. Hipertensos mal controlados 2. Hipertiroidismo no controlado 3. EAM < 6 meses 4. AVC < 6 meses 5. Angina de peito 6. Bypass coronrio < 6 meses 7. Feocromocitoma >>>> CONTRA-INDICAO ABSOLUTA As principais precaues passam por: 1) Monitorizar TA. e FC; 2) minimizar a administrao de adrenalina (0.04mg); 3) Evitar a adrenalina a 1:50.000; 4) Aspirar antes de administrar o AL; 5) Adoptar estratgias redutoras do stress associado ao procedimento como informar o doente, Nas Grvidas, no est contra-indicado o uso de vasoconstritores pois o seu uso no afecta a circulao utero-placentar 26

Nas Crianas, no est contra-indicado o uso de vasoconstritores,devemos de respeitar sempre a dose mxima de anestsico local (calcular em funo do peso), e deve de se optar pela concentrao mnima de adrenalina 1:200.000.

Interaces medicamentosas dos vasoconstritores a considerar so: 1. Anti-depressivos tricclicos- EX: Amitriptilina (a dose de vasoconstritor no dever exceder os 0.06mg =3 cpsulas a 1:100.000): 2. Anti-depressivos Inibidores selectivos da recaptao da serotonina e da noradrenalina (ISRSN) EX: Venlafaxina, milnaciprano (porque inibirem a recaptao da Noradrenalina) 3. Anti-depressivos Inibidores da Monoaminoxidase- EX: Pirlindol (risco de crise Hipertensiva) 4. - bloqueantes - quanto mais 1 selectivo for o bloqueante, menor a possibilidade desta situao ocorrer . Sem problema para: Atenolol, Bisoprolol, Esmolol e Metoprolol 5. Cocana - potencia o efeito dos vasoconstritores podendo desencadear disritmias, E.A.M. e A.V.C.

Reaces alrgicas
1. Para evitar a sua oxidao, os vasoconstritores so conservados recorrendo a conservantes derivados de sulfitos que podem desencadear reaces alrgicas 2. Embora no haja registo de nenhum caso de alergia aos A.L. do grupo amina, existe um nmero significativo de pessoas alrgicas aos sulfitos 3. Evitar AL com vasoconstritores

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