Levofloxacina

ADIX

LABORATORIOS LEGRAND S.A.

MANUAL DE CAPACITACIN

Bogot DC, Colombia 2010

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Atencin:

La informacin contenida en este mdulo tiene propsitos de capacitacin exclusivamente. Est diseado para proporcionar la informacin que necesita un agente comercial para estar capacitado sobre el contexto en el que se utiliza su producto y no debe ser distribuido ni usado para otros fines.

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CONTENIDOS
2. TIPOS DE BACTERIAS _____________________________________________________ 4
2.1 Clasificacin de bacterias segn su forma __________________________________________ 5 2.2 Bacterias Gram positivas (+) y Gram negativas (-) ___________________________________ 5

4. FISIOLOGA BACTERIANA _________________________________________________ 8 5. REPRODUCCIN __________________________________________________________ 9

5.1 Fisin binaria y conjugacin _____________________________________________________ 9

6. INTERCAMBIO GENTICO ________________________________________________ 10 7. FORMACIN DE ESPORAS ________________________________________________ 11 8. BACTERIAS COMO FLORA NORMAL _______________________________________ 11 9. BACTERIAS COMO AGENTES PATGENOS Y DIAGNOSTICO _________________ 12 10. TRATAMIENTO ANTIBITICO ____________________________________________ 13 11. QUINOLONAS ___________________________________________________________ 15
11.1- Mecanismo de accin ________________________________________________________ 16

12. INFECCIONES MS IMPORTANTES EN LA PRCTICA MDICA ______________ 18

12.1 Infecciones respiratorias ______________________________________________________ 18 12.2 Infecciones urinarias _________________________________________________________ 19 12.3 Infecciones seas (osteomielitis) ________________________________________________ 22 12.4 Infecciones en la piel y los tejidos blandos ________________________________________ 23 12.5 Infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) _______________________________ 26

13. LEVOFLOXACINA _______________________________________________________ 28

13.1 Adix ______________________________________________________________________ 28
13.1.1 Identificacin del producto____________________________________________________________ 28 13.1.2 rea descriptiva del medicamento ______________________________________________________ 28 13.1.3 rea de accin farmacolgica _________________________________________________________ 28 3.1.4 Uso en poblaciones especiales __________________________________________________________ 29 13.1.4 Seguridad de levofloxacina ___________________________________________________________ 30

BIBLIOGRAFIA ________________________________________________________________ 31

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1. INTRODUCCIN Las bacterias son microorganismos unicelulares procariontes por lo que no poseen ncleo definido ni orgnulos internos, con movilidad propia y que ostentan un muy pequeo tamao y diversidad en su forma: esferas, barras, hlices, entre otras. Las bacterias son los organismos que ms abundan en el planeta tierra y a los cuales los podemos encontrar en los ms diversos hbitats, incluso en aquellos que suponen las ms desfavorables condiciones para la subsistencia de cualquier organismo vivo. Desde el suelo, manantiales calientes y cidos, siguiendo por desechos radioactivos, hasta en las profundidades de los mares, de la corteza terrestre y en los lugares ms inhspitos del espacio exterior, son algunos de los lugares en los que muy fcilmente podemos encontrarnos con las diminutas bacterias. Por otro lado, en el cuerpo humano nos encontramos con que hay diez veces tantas clulas bacterianas como clulas humanas, muchas de ellas con domicilio en el tracto digestivo y la piel, sin embargo, el sistema inmune del cual disponemos los seres humanos, hace que la accin de estas sea prcticamente inofensiva e incluso en algunos casos hasta beneficiosas. Pero tambin, existen algunas bacterias patgenas que son el vehculo de peligrosas infecciones bacterianas como el clera, sfilis, lepra, tifus, difteria y escarlatina, otras sern responsables de las infecciones respiratorias aquellas que pueden provocarle al ser humano incluso la muerte, como es el caso de la tuberculosis. Paradjicamente, las bacterias resultan ser imprescindibles en algunos menesteres como el reciclaje de ciertos elementos, para algunos procesos industriales, como ser el tratamiento de aguas residuales y en la industria alimentaria para la produccin de quesos, yogures, mantecas, vinagres, entre otros. Asimismo, la fabricacin de algunos medicamentos y otros productos qumicos dependen de la presencia de estos microorganismos para su realizacin. Para contrarrestar el efecto nocivo de algunas bacterias normalmente se utilizan antibiticos ya que estos actan inhibiendo la formacin de sus paredes celulares y detienen su ciclo de vida. Con fines taxonmicos (p. Ej., identificacin y clasificacin), cada miembro del reino bacteriano se clasifica dentro de un grupo pequeo de microorganismos relacionados desde el punto de vista bioqumico y gentico denominado gnero, y luego se subdivide en individuos separados dentro del gnero, denominados especies. La asignacin de gnero y especie de los microorganismos se refleja en su nombre (p. Ej., Staphylococcus [genero] aureus [especie]).

2. TIPOS DE BACTERIAS
Las bacterias se pueden clasificar en varios tipos segn varios criterios: por su forma, segn la estructura de la pared celular, por el comportamiento que presentan frente a una tincin especfica, en funcin de que necesiten oxgeno para vivir o no, segn sus capacidades metablicas o fermentadoras, por su posibilidad de formar esporas resistentes cuando las condiciones son adversas, y en funcin de la identificacin serolgica de los componentes de su superficie y de sus cidos nuclecos.

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2.1 Clasificacin de bacterias segn su forma Las bacterias con forma de bastn reciben el nombre de bacilos. Las bacterias esfricas se llaman cocos y las que presentan forma espiral o en tirabuzn se denominan espirilos. Dentro del grupo de los cocos existen subgrupos conocidos como estreptococos y estafilococos de acuerdo a la manera en que se agrupan como se observa en la ilustracin. Sin embargo, existen formas ms complejas como las que se observan a continuacin: Clasificacin de las bacterias segn su forma y agrupacin.

Las bacterias tambin se pueden clasificar en funcin de si necesitan o no oxgeno para sobrevivir: las aerobias precisan oxgeno mientras que las anaerobias no. 2.2 Bacterias Gram positivas (+) y Gram negativas (-) En el laboratorio, las bacterias suelen clasificarse segn el aspecto microscpico y las propiedades tintoriales de la clula. La coloracin de Gram, desarrollada en 1884 por el bacterilogo dinamarqus Christian Gram, todava es el procedimiento ms utilizado. Las bacterias se designan microorganismos gram positivos si se colorean de prpura por un colorante bsico primario (por lo general violeta cristal); los que no se tien con el violeta cristal pero se colorean de rojo por un segundo colorante de contraste (safranina) se denominan gram negativos. Las caractersticas tintoriales y la morfologa microscpica se utilizan en combinacin para describir las bacterias. Este sistema de clasificacin de las bacterias utiliza las diferencias en la composicin de su pared celular. Una de las principales diferencias es que las especies gram positivas tienen pared celular ms gruesa que las gram negativas. La importancia de esta clasificacin radica en conocer si una infeccin est originada por una bacteria gram (+) o gram (-) porque esta evidencia ayuda al mdico a prescribir el antibitico adecuado.

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Otro modo de clasificar las bacterias segn las propiedades tintoriales y microscpicas es la denominada coloracin de acido-alcohol resistencia. Debido a su contenido y composicin singular de cidos grasos de la membrana celular, ciertas bacterias son resistentes a la decoloracin de una coloracin primaria (carbollfucsina o una combinacin de auramina y rodamina) cuando se tratan con una solucin de alcohol cido. Estos microorganismos se denominan cido-alcohol resistentes e implican muchos patgenos humanos importantes, el ms notable de ellos Mycobacterium tuberculosis (agente causal de la tuberculosis) y otras micobacterias, as como una diversidad de bacterias filamentosas, entre las que se encuentran varias especies de Nocardia, complejo N. asteroides y N. braziliensis. Clasificacin de las bacterias de acuerdo a la estructura de su pared celular.

3.- ESTRUCTURA Las clulas bacterianas son muy pequeas, entre 1 y 10 micrmetros (m) de longitud, y solo pueden observarse con ayuda de un microscopio. Las bacterias son organismos procariotas, que carecen de ncleo verdadero, una caracterstica que las diferencia de las clulas vegetales y animales. El ncleo de las clulas de plantas y animales contiene el material gentico en forma de cido desoxirribonucleico (ADN). El material gentico de la clula bacteriana est formado tambin por ADN (generalmente circular) pero se encuentra en una regin densa que no est separada del resto del citoplasma por ninguna membrana. Muchas bacterias poseen tambin pequeas molculas de ADN circulares llamadas plsmidos, que llevan informacin gentica, pero, la mayora de las veces, no resultan esenciales en la reproduccin.

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El citoplasma, adems del material gentico, contiene fundamentalmente agua, sustancias de reserva, protenas y ribosomas. Sin embargo, las bacterias carecen de los organelos citoplasmticos rodeados de membrana propios de los eucariontes, como mitocondrias, cloroplastos, aparato de Golgi, etc. La membrana plasmtica es la envoltura que rodea al citoplasma, separando la clula del medio ambiente que la rodea y regulando el paso de sustancias requeridas para su metabolismo. En la membrana aparecen grandes repliegues, denominados mesosomas, que pueden intervenir en la divisin celular o en diversas reacciones qumicas que liberan energa. Por fuera de la membrana, se localiza la pared bacteriana, rgida y resistente. Generalmente, la rigidez de la pared celular determina la forma de la clula bacteriana. Adems, protege a la bacteria de la deshidratacin y de los cambios que se producen en el medio que la rodea. En algunos casos, la pared celular tambin protege a la bacteria del ataque de las clulas del sistema inmunitario. En algunas clulas la pared es muy fina mientras que en otras es gruesa; la tincin de Gram permite distinguir entre estos dos tipos de paredes bacterianas. Algunas bacterias poseen, rodeando a la pared celular, una capa denominada vaina o cpsula bacteriana que es capaz de retener agua y que puede protegerlas tambin del ataque del sistema inmune. No todas las bacterias tienen capacidad de movimiento, pero las que lo poseen se desplazan gracias a la presencia de apndices filamentosos denominados flagelos. Estos pueden localizarse a lo largo de toda la superficie celular o en uno o ambos extremos de la clula, y pueden aparecer aislados o en grupo y dependiendo de esa Ubicacin y agrupacin reciben varias designaciones como se observa en la figura. Dependiendo de la direccin en que gire el flagelo, la bacteria puede moverse avanzando o agitndose en una direccin concreta. Los diferentes tipos de disposicin de los flagelos bacterianos: A-Monotrico; B-Lofotrico; C-Anfitrico; D-Peritrico. La duracin de los movimientos de avance en relacin con los de giro est asociada a

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receptores presentes en la membrana bacteriana; estas variaciones permiten a la bacteria acercarse a determinadas sustancias, como partculas alimenticias, y alejarse de aquellas condiciones ambientales adversas.

4. FISIOLOGA BACTERIANA
Las clulas bacterianas, como todas las clulas, requieren nutrientes para llevar a cabo sus actividades vitales. Estos nutrientes deben ser solubles en agua para poder atravesar los poros de la pared celular y pasar a travs de la membrana celular hasta el citoplasma. Sin embargo, muchas bacterias pueden digerir los alimentos slidos liberando, en el medio que las rodea, sustancias qumicas llamadas exoenzimas. Las exoenzimas ayudan a romper los alimentos slidos en fragmentos hidrosolubles que la pared bacteriana puede absorber. Las clulas bacterianas utilizan nutrientes para llevar a cabo diversas reacciones qumicas indispensables para su ciclo de vida, conocidas en conjunto con el nombre de metabolismo. As mismo, las bacterias han explorado una gran cantidad de posibilidades metablicas. Como ya se menciono anteriormente, algunas bacterias dependiendo de su requerimiento de oxigeno se denominan aerobias (dependientes de oxigeno), anaerobias (no necesitan oxigeno para su metabolismo) y algunas especies pueden modular su metabolismo entre aerobio y anaerobio, por ello, reciben el nombre de aerobias facultativas. Adems, segn su fuente de energa las bacterias pueden calificarse como auttrofas o hetertrofas. Las bacterias auttrofas utilizan el dixido de carbono como fuente de carbono, pueden distinguirse a su vez como fotoauttrofas (o fottrofas) y quimioauttrofas (o quimiolittrofas o quimiosintticas). Las primeras realizan la fotosntesis y utilizan la luz solar como fuente de energa. Las bacterias quimioauttrofas obtienen la energa, no de la luz, sino de la oxidacin de sustancias inorgnicas. Otras bacterias fotosintticas utilizan un pigmento fotosinttico distinto, la bacterioclorofila, y no liberan oxgeno. Las bacterias hetertrofas (que utilizan compuestos orgnicos como fuente de carbono), a su vez, pueden ser fotohetertrofas o quimiohetertrofas. Las primeras obtienen sus tomos de carbono de compuestos orgnicos fabricados por otros organismos y obtienen la energa de la luz solar. Las quimiohetertrofas obtienen tanto sus tomos de carbono como su energa de uno o varios compuestos orgnicos. La mayora de las bacterias pertenecen a este grupo. Segn su modo de vida las bacterias hetertrofas pueden ser saprofitas, simbiontes o parsitas. Las saprofitas viven sobre los cuerpos muertos de animales y vegetales, y son importantes porque descomponen los cuerpos de las plantas y animales muertos en sus componentes esenciales, hacindolos accesibles para ser utilizados como alimento por las plantas. Muchas bacterias viven en simbiosis con animales o plantas. Las bacterias parsitas, el tercer tipo, viven en el interior de los animales o plantas provocndoles daos; son las bacterias patgenas responsables de muchas enfermedades.

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5. REPRODUCCIN
5.1 Fisin binaria y conjugacin La mayora de los procariontes se reproducen en forma asexual por divisin celular simple (binaria) o biparticin como se muestra en la imagen a continuacin:

Por otro lado, cabe destacar un tipo de reproduccin sexual en bacterias, denominada para sexualidad bacteriana. En este caso, las bacterias son capaces de intercambiar material gentico en un proceso conocido como conjugacin bacteriana. Durante el proceso una bacteria donante y una bacteria receptora llevan a cabo un contacto mediante pelos sexuales huecos o Pili, a travs de los cuales se transfiere una pequea cantidad de ADN independiente o plsmido conjugativo. El mejor conocido es el plsmido F de E. coli, que adems puede integrarse en el cromosoma bacteriano. En este caso recibe el nombre de episoma, y en la transferencia arrastra parte del cromosoma bacteriano. Se requiere que exista sntesis de ADN para que se produzca la conjugacin. La replicacin se realiza al mismo tiempo que la transferencia. Esquema de la conjugacin bacteriana 1- La clula donante genera un pilus. 2- El pilus se une a la clula receptora y ambas clulas se aproximan. 3- El plsmido mvil se desarma y una de las cadenas de ADN es transferida a la clula receptora. 4- Ambas clulas sintetizan la segunda cadena y regeneran un plsmido completo. Adems, ambas clulas generan nuevos Pili y son ahora viables como donantes.

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La velocidad de crecimiento de las bacterias vara en grado significativo entre las especies diferentes y depende en gran medida de las condiciones fsicas de crecimiento y la disponibilidad de nutrientes. En el laboratorio, una sola bacteria colocada en un ambiente de crecimiento conveniente, como una placa de agar, se reproduce en una magnitud que forma una colonia visible compuesta por millones de bacterias en el transcurso de unas pocas horas. Sin embargo, en la naturaleza las bacterias rara vez se encuentran como clulas individuales que flotan en un ambiente acuoso. Ms bien, prefieren adherirse y colonizar superficies ambientales, que producen comunidades muy estructuradas denominadas pelculas biolgicas (biopelculas, biofilms). Estas presentan un grado justo de organizacin y estructura para permitir el acceso a nutrientes disponibles y la eliminacin de los desechos metablicos. Dentro del biofilm los microorganismos individuales utilizan una comunicacin celular primitiva en forma de sealizacin qumica para representar el estado del ambiente. Estas seales informan a los miembros de la comunidad cuando hay disponibilidad suficiente de nutrientes para la proliferacin o en qu momento las condiciones ambientales exigen un estado latente o evacuacin. En la naturaleza abundan los ejemplos de biofilms y se encuentran en las superficies de ambientes marinos y seres humanos. Solo se tiene que desmontar un sifn atascado para ver un ejemplo perfecto de un biofilm bacteriano. El aspecto fsico de una colonia de bacterias que se desarrolla en una placa de agar puede ser bastante distintivo para cada especie. Ciertas bacterias producen pigmentos que dan un color singular a las colonias. Algunas generan esporas muy resistentes cuando se enfrentan con un ambiente desfavorable. Las esporas pueden hallarse en un estado latente casi en forma indefinida hasta que se encuentren las condiciones de crecimiento convenientes. Las esporas germinan y el microorganismo reasume su metabolismo normal y replicacin.

6. INTERCAMBIO GENTICO
Con frecuencia, las clulas bacterianas pueden sobrevivir mediante el intercambio de ADN con otras clulas y la adquisicin de nuevos rasgos, como la resistencia a un antibitico dirigido a destruirlas. La forma ms simple de intercambio de ADN es la transformacin bacteriana, un proceso mediante el cual las clulas bacterianas toman ADN ajeno del medio en el que viven y lo incorporan a su propio ADN. El ADN del medio puede proceder de clulas muertas. Cuanto ms parecido sea este ADN al de la clula bacteriana ms sencilla es su incorporacin. Otro mtodo de intercambio de informacin gentica es la transduccin o transferencia de material gentico de una bacteria a otra a travs de virus bacterianos o bacterifagos. Cuando el virus infecta la clula bacteriana, se pueden formar, accidentalmente, junto con los bacterifagos normales, fagos que contengan el ADN bacteriano. Cuando estos virus infectan otra bacteria, el ADN de la primera bacteria se integra en el material gentico de la bacteria receptora. La transformacin y la transduccin generalmente transfieren solo pequeas cantidades de ADN, si bien los especialistas en gentica bacteriana han intentado

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incrementar estas cantidades. Muchas bacterias son capaces tambin de transferir grandes cantidades de ADN, incluso el genoma completo (conjunto de genes), mediante contacto fsico. Por lo general, la clula donante crea una copia del ADN durante el proceso de transferencia de manera que no es destruida. Este mtodo de intercambio recibe el nombre de conjugacin. El intercambio de ADN permite a la bacteria que ha desarrollado genes de resistencia a antibiticos propagar con rapidez su resistencia a otras bacterias.

7. FORMACIN DE ESPORAS
En respuesta a la escasez de nutrientes u otras condiciones adversas, muchas bacterias sobreviven mediante la formacin de esporas que resisten las condiciones extremas del medio, como la deshidratacin, el calor o los productos qumicos txicos. Las esporas preservan el ADN bacteriano y permanecen vivas pero inactivas. Cuando las condiciones mejoran, las esporas comienzan a desarrollarse y las bacterias se activan de nuevo. Las esporas mejor estudiadas se forman en las bacterias Bacillus y Clostridium y se conocen como endosporas, porque son estructuras intracelulares. Las esporas del Clostridium botulinum originan el botulismo, una intoxicacin que puede ser mortal. Las endosporas tienen cubiertas gruesas y pueden resistir las condiciones adversas del medio, especialmente el calor. Las endosporas pueden sobrevivir durante siglos en estado latente.

8. BACTERIAS COMO FLORA NORMAL

La flora normal es una coleccin de organismos que se encuentran habitualmente en el individuo sano y que coexisten en forma bastante pacfica en una relacin equilibrada con su husped. La mayora de los organismos de la flora son bacterias. La flora normal se adquiere con rapidez durante y poco despus del nacimiento, y cambia de forma continua durante el crecimiento. Refleja la edad, la nutricin y medio ambiente del individuo. Por ejemplo, los lactantes alimentados al pecho tienen estreptococos y lactobacilos en su tracto gastrointestinal, mientras que los alimentados con bibern muestran una variedad mucho mayor de organismos. La flora normal previene la colonizacin de otras bacterias potencialmente patgenas. Lo hacen liberando factores con actividad antibacteriana (bacteriocinas, colicinas), as como productos de desecho metablicos que junto con la falta de oxgeno disponible impiden el establecimiento de otras especies. Por ejemplo, los lactobacilos les mantienen un medio ambiente cido que suprime el crecimiento de otros organismos. Las bacterias intestinales liberan tambin ciertos factores que pueden tener algn valor metablico para el husped; adems producen vitaminas B y K en cantidades suficientes para complementar una dieta deficiente. Adems se cree que la

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estimulacin antignica proporcionada por la flora tiene importancia para asegurar el desarrollo normal del sistema inmunitario.

9. BACTERIAS COMO AGENTES PATGENOS Y DIAGNOSTICO

Las bacterias patgenas son una de las principales causas de las enfermedades y de la mortalidad humana, causando infecciones tales como el ttanos, la fiebre tifoidea, la difteria, la sfilis, el clera, intoxicaciones alimentarias, infecciones urinarias, la lepra y la tuberculosis. Hay casos en los que la etiologa o causa de una enfermedad conocida se descubre solamente despus de muchos aos, como fue el caso de la lcera pptica y Helicobacter pylori. Cada especie de patgeno tiene un espectro caracterstico de interacciones con sus huspedes humanos. Algunos organismos, tales como Staphylococcus o Streptococcus, pueden causar infecciones de la piel, neumona, meningitis e incluso infeccin generalizada, una respuesta inflamatoria sistmica que produce shock, vasodilatacin masiva y muerte. Sin embargo, estos organismos son tambin parte de la flora humana normal y se encuentran generalmente en la piel o en la nariz sin causar ninguna enfermedad. Otros organismos causan invariablemente enfermedades en los seres humanos. Por ejemplo, el gnero Rickettsia, que son bacterias-parsitos intracelulares obligados capaces de crecer y reproducirse solamente dentro de las clulas de otros organismos. Una especie de Rickettsia causa el tifus, mientras que otra ocasiona la fiebre de las Montaas Rocosas. Finalmente, ciertas especies tales como Pseudomona aeruginosa, Burkholderia cenocepacia y Mycobacterium avium son patgenos oportunistas y causan enfermedades principalmente en las personas que sufren inmunosupresin o fibrosis qustica. El diagnstico de una enfermedad infecciosa requiere dos criterios: la recuperacin de un patgeno probable o la evidencia de su presencia en los sitios infectados de un husped enfermo y la documentacin precisa de signos y sntomas clnicos (sintomatologa) compatibles con un proceso infeccioso. En el laboratorio, el diagnstico de un agente infeccioso se logra mediante el empleo de tres tcnicas bsicas: cultivo, serologa o deteccin de antgenos caractersticos, secuencias genmicas o metabolitos producidos por el patgeno. EI cultivo se refiere a la propagacin de un microorganismo fuera del cuerpo, por lo general sobre o en medios de cultivo de crecimiento artificiales, como placas de agar o caldo. La muestra proveniente del husped enfermo se inocula en el caldo o sobre la superficie de una placa de agar, y el cultivo se incuba en un ambiente controlado hasta que se detecta el desarrollo de los microorganismos. En el caso de un patgeno bacteriano, la identificacin se basa en el aspecto microscpico y la reaccin con la coloracin de Gram, la forma, la textura y el color (esto es, morfologa) de las colonias, as como en un conjunto de reacciones que ponen de manifiesto las caractersticas bioqumicas sobresalientes del microorganismo. Ciertas bacterias, como Mycobacterium leprae, el agente causal de la lepra y Treponema pallidum, la espiroqueta causante de la sfilis, no crecen en los medios de cultivo artificiales y

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requieren mtodos adicionales de identificacin. Los hongos y los micoplasmas se cultivan en gran parte de la misma manera que las bacterias, pero dependen ms de la morfologa microscpica y de las colonias para la identificacin.

10. TRATAMIENTO ANTIBITICO

El uso de sustancias qumicas, pociones y elixires en el tratamiento de las enfermedades infecciosas figura entre los registros ms tempranos de la medicina humana. Hace ms de 2.000 aos los mdicos griegos y chinos reconocieron que ciertas sustancias eran tiles para prevenir o curar las infecciones de heridas. Aunque no se comprendi la actividad biolgica de estos compuestos, algunos pueden haber contenido de manera inadvertida subproductos de hongos filamentosos que se asemejan a los antibiticos modernos. Desde ese momento hasta fines de 1800, cuando por ltimo se acepto la relacin entre infeccin y microorganismos, la evolucin del tratamiento anti infeccioso fue menos que explosiva. No fue hasta el advenimiento de la Segunda Guerra Mundial, despus de la introduccin de las sulfonamidas y la penicilina, que el desarrollo de los compuestos antimicrobianos floreci en una ciencia con grandes derivaciones. En la actualidad la lista global de frmacos anti infecciosos eficaces es impresionante. La mayora de los compuestos puede clasificarse de acuerdo con el mecanismo de actividad anti infecciosa, la estructura qumica y el patgeno hacia el que se dirige (p. Ej., antibacteriano, antiviral, antimictico o antiparasitario). Los antibiticos. En su mayora los producen otros microorganismos, sobre todo bacterias y hongos, como subproductos del metabolismo, y son eficaces solo contra otros microorganismos procariontes. Un antibitico se considera bactericida si causa dao irreversible y letal al patgeno bacteriano, y bacteriosttico si sus efectos inhibitorios sobre el crecimiento bacteriano se revierten cuando se elimina el agente. Los antibiticos pueden clasificarse en familias de compuestos con estructura qumica y actividad relacionada.
Fam ilia
pe nicilinas Ce falosporinas M onobact m icos Am inogluc s idos Tetra ciclinas M acrlidos Sulfonam idas

Ejem plo
Am pi cilina C efale xina Azt re ona m Tobram icina Doxic iclina C lindam icina Sul fadiaci na

Sitio d e Ac ci n
Pared cel ula r Pared cel ula r Pared cel ula r Ribosoma (Sntesis de prot enas) Ribosoma (Sntesis de prot enas) Ribosoma (Sntesis de prot enas) Snte sis de c ido flic o Ribosoma (Sntesis de prot enas) Snte sis de DNA Ribosoma (Sntesis de prot enas) Ribosoma (Sntesis de prot enas) Snte sis de c ido flic o Ribosoma (Sntesis de prot enas) Pared cel ula r Ribosoma (Sntesis de prot enas)

E fecto C olatera les

Re acc ione s Al rgic as Re acc ione s Al rgic as Er upcin Pr dida de la audicin N efr otoxic idad Irritac in ga stroint esti na l Re acc ione s alr gica s C olitis Re acc ione s alr gica s Re acc ione s alr gica s A nemia Irritac in ga stroint esti na l Re acc ione s alr gica s Pr dida de la audicin N efr otoxic idad Irritac in ga str oinst est ina l A nemia He pa totoxicidad Re acc ione s alr gica s Igua l a las sulfonamidas Diarr ea, t rombocitope nia N usea, diar rea M ia lgias y ar tr algia s

Glucop ptidos Quinolonas

Vanc om icina C ipr ofloxa cina C lor anfenic ol

Otros

Rifam pic ina Tr imetopr ima

Oxazolidinona Ca rbapen micos Estrept ogram ina

Linez olid Imi pe nem Quinuprist ina/da lfopristina

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No todos los antibiticos son eficaces contra todas las bacterias patgenas. Algunos son solo efectivos contra las gram negativas y otros son especficos para las gram positivas. Los denominados antibiticos de amplio espectro, como las cefalosporinas, son activos contra una variedad amplia de bacterias gram positivas y gram negativas. Los miembros del genero Mycobacterium, como Mycobacterium tuberculosis, son sumamente resistentes a los efectos de las clases principales de antibiticos y para su tratamiento requieren un espectro de frmacos diferente por completo. Los cuatro mecanismos bsicos de accin antibitica son: 1. interferencia con un paso especifico en la sntesis de la pared celular bacteriana (p. Ej., penicilinas, cefalosporinas, glucopptidos, monobactmicos, carbapenmicos); 2. Inhibicin de la sntesis proteica bacteriana (p. ej., amino glucsidos, macrlidos, tetraciclinas, cloranfenicol, oxazolidinonas, estreprograminas y rifampicina); 3. Interrupcin de la sntesis de acido nucleco (p. ej., fluoro quinolonas, cido nalidxico), y 4. Interferencia con el metabolismo normal (p. ej., sulfonamidas, trimetoprim). Principales mecanismos de accin de los antibiticos

A pesar de la falta de actividad antibitica contra las clulas eucariontes, muchos agentes pueden causar efectos colaterales no deseados o txicos en los seres humanos, como respuestas alrgicas (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, glucopeptidicos), trastornos de la audicin y renales (aminoglucsidos) y toxicidad heptica o de la medula sea (cloranfenicol, fluoroquinolonas). Un aspecto de mucha preocupacin es la prevalencia creciente de bacterias resistentes a los efectos de antibiticos. Las maneras por las cuales las bacterias adquieren resistencia a los antibiticos son tan numerosas como la cantidad de antibiticos. Entre los mecanismos de resistencia bacteriana se incluyen la produccin de enzimas que inactivan los antibiticos, como las -lactamasas, las mutaciones genticas que alteran los sitios de unin a los antibiticos, las vas metablicas alternativas que desvan la actividad antibitica y los cambios en las calidades de filtracin de la pared celular bacteriana que evitan el acceso de los antibiticos al sitio blanco dentro del microorganismo.

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11. QUINOLONAS

Las quinolonas son un grupo de antibiticos de amplio espectro. La mayora de las quinolonas usadas en la clnica son del grupo de las fluoroquinolonas, caracterizadas por tener un grupo fluoruro en el anillo central, normalmente en posicin 6. Actualmente existen cuatro generaciones de quinolonas como antibiticos, entre los que se pueden encontrar como conocidos exponentes, cido nalidxico, ciprofloxacino, ofloxacino. Las quinolonas son un grupo de agentes antimicrobianos sintticos, numeroso y qumicamente muy heterogneo. El cido nalidxico fue la primera quinolona utilizada clnicamente, a principios de los aos 60, mostrando actividad contra la mayora de las bacterias Gram negativas causantes de infeccin urinaria, siendo ligeramente activo contra bacterias Gram positivas y Pseudomonas; teniendo una vida til muy reducida debido al incremento de resistencia. Ms tarde, modificaciones en su estructura produjeron compuestos tales como: el cido oxolnico, el cido pipemdico y la cinoxacina, los cuales representan a las quinolonas de la primera generacin que, aunque superaban algunas de las limitaciones del cido nalidxico, seguan siendo antimicrobianos para infecciones de las vas urinarias. Durante los aos ochentas, se introdujo un tomo de flor en la posicin 6 y un anillo de piperazina en el carbono 7, originndose nuevas estructuras (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, etc), las cuales presentaron mejoras tanto en actividad biolgica como en propiedades farmacocinticas (buena absorcin oral y amplia distribucin tisular); convirtiendo a esta generacin de quinolonas en frmacos de primera lnea frente a numerosas infecciones y constituyendo un nuevo grupo de agentes antimicrobianos llamados piperazinil fluoroquinolonas o simplemente fluoroquinolonas. Un considerable progreso en el uso teraputico de fluoroquinolonas se ha realizado a partir del descubrimiento de la norfloxacina. Su indicacin inicial en el tratamiento de infecciones urinarias se ha expandido a infecciones que incluyen tracto respiratorio superior e inferior, enfermedades transmitidas sexualmente, osteomielitis, piel e infecciones oftalmolgicas. El amplio uso de las fluoroquinolonas dentro de la prctica clnica se debe a que son antibiticos de amplio espectro con actividad contra microorganismos Gram negativos, Gram positivos, algunos anaerobios y micobacterias.

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11.1- Mecanismo de accin

Las quinolonas son antibiticos cuyo blanco primario son la ADN girasa en organismos Gram negativos y la topoisomerasa IV en organismos Gram positivos. La ADN girasa est formada por la subunidad A responsable del enrollamiento del ADN, ruptura y reunin de ADN; y la subunidad B encargada de otros procesos bioqumicos. Para la reproduccin bacteriana y para la replicacin del cido ribonucleico, se necesita que estn separados los dos cordones de la doble hlice del ADN. Sin embargo, todo lo que separe los cordones, ocasiona un desenrollado o un sper-enrollado positivo excesivo del ADN. Este proceso es regulado por la ADN girasa, la cual se encarga de la introduccin continua de sper espiras negativas aliviando el enrollamiento del ADN. El grupo antibitico quinolonas acta bloqueando la actividad de la subunidad A de la ADN girasa bacteriana (topoisomerasa II).Tienen una accin bactericida rpida, que es dosis dependiente (en relacin con la concentracin del antibitico). Ambas enzimas son esenciales para la replicacin y transcripcin del ADN donde la inhibicin de estas funciones conduce a una muerte celular. Farmacocintica: Las quinolonas se absorben adecuadamente una vez ingeridas y se distribuyen de manera amplia en los diversos tejidos corporales. Los alimentos despus de ingerir los frmacos no disminuyen su absorcin, pero pueden prolongar el lapso que media hasta que se alcanzan las concentraciones mximas. La dosis depende de la quinolona administrada. La biodisponibilidad de las fluoroquinolonas excede el 50% con todos los medicamentos; con algunos rebasa el 95%. La vida media plasmtica vara desde 3 a 5 horas con el norfloxacino y el ciprofloxacino, hasta 20 horas con la esparfloxacina. El volumen de distribucin es grande y las concentraciones en orina son mayores que las observadas en el suero. Espectro de actividad: Quinolonas de primera generacin: Bacterias gramnegativas (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Shigella) excepto pseudomonas. Quinolonas de segunda generacin: El mismo espectro anterior, expandindose a P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, S. aureus, S. epidermidis (incluyendo meticilina resistentes), H. influenzae, M. Catarrhalis, grmenes multirresistentes a cefalosporinas, penicilinas y aminoglucsidos, micobacterias y algunos patgenos atpicos. Quinolonas de tercera generacin: Grmenes sensibles similar al anterior expandindose a bacterias grampositivas (Streptococcus pyogenes y neumococo penicilina sensible y penicilina resistente) y atpicas.

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Quinolonas de cuarta generacin: Similar al anterior expandindose a bacterias anaerobias (Clostridium y bacteroides). Las quinolonas se agruparon por generaciones un tanto coincidiendo con su poca de aparicin y sobre todo con el espectro antimicrobiano. El espectro se va a comportar de forma similar en todos los miembros de una misma generacin y se ir ampliando segn avancen estas. Presentan un espectro antibacteriano dirigido principalmente contra las bacterias gramnegativas, pero los nuevos compuestos 4-quinolnicos actan tambin frente a bacterias grampositivas, algunos anaerobios y micobacterias. Las modernas 4-fluorquinolonas tienen un espectro ms amplio: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Neisseria, varios Staphylococcus (incluyendo cepas productoras de -lactamasas), Streptococcus, Acinetobacter, Gardnerella vaginalis, Legionella, Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Chlamydia y Mycoplasma. Otras diferencias entre los tipos de quinolonas son: El ciprofloxacino es ms activo que el norfloxacino para Pseudomonas aeruginosa, enterococos y neumococos. El ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino y esparfloxacino, tienen actividad satisfactoria contra cepas de estafilococos resistentes a meticilina. El ofloxacino y pefloxacino, son activos en modelos animales con lepra.

Va de administracin. Por va oral o intravenosa. EI ciprofloxacino se absorbe bien oralmente por lo que su administracin intravenosa es rara, a menos que el paciente no tolere la medicacin oral. Contraindicaciones: Las quinolonas no deben ser administradas al mismo tiempo que la teofilina porque se puede precipitar la toxicidad por teofilina. Efectos adversos: La incidencia general de efectos adversos es baja (8- 10 %) y en su mayora de carcter leve. Todas las quinolonas, tanto las de primera como de segunda generacin, pueden originar molestias gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia o dolor abdominal. Las alteraciones hematolgicas ms frecuentes son leucopenia, eosinoflia o trombocitopenia. Con el cido nalidxico se han descrito casos de depresin medular. En pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) pueden producir hemlisis y anemia. En ocasiones incrementan las cifras de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina. A nivel renal pueden originar aumento de la creatinina srica. Las fluoroquinolonas adems pueden producir cristaluria, sobre todo en orina alcalina. Articulaciones: Erosin del cartlago articular en crecimiento, en articulaciones que soportan peso en menores de 18 aos, as como en el embarazo y la lactancia. Se han observado algunas alteraciones neurolgicas: mareos, cefalea, alucinaciones, convulsiones, ansiedad, reacciones manacas o psicticas, insomnio y parestesias (principalmente, en enfermos predispuestos). Con el cido nalidxico se han descrito casos de hipertensin intracraneal en nios pequeos. Tambin pueden provocar reacciones alrgicas, como prurito, urticaria y fotosensibilidad. Se han observado asimismo alteraciones visuales, ms frecuentes con

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el cido nalidxico, que en ocasiones puede producir visin borrosa, diplopa, fotofobia y anomalas en la percepcin del color o de la acomodacin.

12. INFECCIONES MS IMPORTANTES EN LA PRCTICA MDICA

12.1 Infecciones respiratorias Las enfermedades respiratorias representan una de las razones ms comunes de la consulta mdica, de hospitalizacin y de la inactividad forzosa en todos los grupos etreos. El resfriado comn aunque habitualmente no es serio, produce ausentismo laboral y escolar. La neumona es la sexta causa principal de muerte en los Estados Unidos, particularmente entre los ancianos y en pacientes con compromiso de la funcin inmunolgica. Las infecciones respiratorias pueden comprometer el tracto respiratorio superior (nariz, oro faringe y laringe), el tracto respiratorio inferior (vas areas inferiores y pulmones) o las vas areas superiores e inferiores. El tracto respiratorio es susceptible a procesos infecciosos causados por diferentes tipos de microorganismos. En general, los signos y sntomas de las infecciones respiratorias dependen de la funcin de la estructura comprometida, la intensidad del proceso infeccioso y la edad y el estado general de la salud de la persona. Los virus son la causa ms frecuente de infecciones respiratorias. Pueden causar infecciones que varan desde el resfriado autolimitado hasta la neumona potencialmente mortal. As mismo, las infecciones virales pueden daar el epitelio bronquial, obstruir las vas areas y llevar a infecciones bacterianas secundarias.

A. Va area alta.

B. Detalle de la va area inferior.

El sistema respiratorio: La respiracin le proporciona al organismo un mecanismo para el intercambio de gases. Es el proceso mediante el cual el oxigeno del aire es transferido a la sangre y el dixido de carbono es eliminado del organismo. Todo el proceso depende de la adecuada funcionalidad del tracto respiratorio. El tracto respiratorio se divide a grosso modo en tracto respiratorio superior y tracto respiratorio inferior. El tracto respiratorio superior consta de nariz, faringe, laringe y trquea, mientras que el tracto respiratorio inferior consta de pulmones y rbol traqueo bronquial. Todo el sistema cuenta con vas respiratorias conductoras, que funcionan

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para conducir los gases inhalados hacia las regiones de intercambio gaseoso en los pulmones. El tracto respiratorio est cubierto de una capa de clulas conocidas como epitelio respiratorio. Los cilios son parte de estas clulas. Rico en vasos sanguneos, el epitelio respiratorio est formado por clulas epiteliales -clulas mucosas, clulas basales y clulas cilndricas ciliadas. Las clulas mucosas son las responsables de crear y secretar la capa de moco una sustancia viscosa y adherente que sirve para proteger y atrapar sustancias de desecho. Las clulas cilndricas estn cubiertas de cilios, fibras como cabellos que protegen el tracto respiratorio. Las clulas mucosas y las clulas cilndricas trabajan juntas para mantener el moco en movimiento. La adecuada ventilacin de los pulmones depende de la permeabilidad de la va area que moviliza el aire desde y hacia los pulmones. 12.2 Infecciones urinarias La infeccin de la va urinaria (IVU) es la infeccin bacteriana ms frecuente, la segunda ms habitual en la comunidad (despus de las infecciones respiratorias) y constituye la infeccin nosocomial ms comn. Aunque globalmente su mortalidad no es elevada, s es una causa importante de morbilidad y de ausentismo laboral. La prevalencia aumenta con la edad, de manera que casi la mitad de las personas habrn padecido una IVU a lo largo de toda su vida. En el hombre, a diferencia de las mujeres, es rara antes de los 50 aos. Segn la localizacin anatmica, puede clasificarse en infeccin de la va urinaria inferior o superior. La cistitis, la prostatitis y las epididimitis y orquitis no venreas son IVU inferiores, mientras que la pielonefritis sera una IVU superior. Es importante recordar que las epididimitis y orquitis no venreas, en ausencia de una alteracin especfica local, suelen asociarse a prostatitis, por lo que a efectos prcticos estos pacientes deben manejarse como si tuvieran una prostatitis. Desde la perspectiva de la prctica clnica diaria tiene ms utilidad hablar de IVU complicada o no complicada. En general, se puede afirmar que una IVU es complicada cuando aparece en un paciente con factores de riesgo de colonizacin bacteriana de la pelvis o parnquima renal o cuando cursa con cuadro de sepsis grave. Etiologa La mayora de las IVU estn producidas por bacterias, aunque ocasionalmente estn implicados hongos o virus. La infeccin es mono microbiana en ms del 95% de los casos, p e ro puede ser polimicrobiana en pacientes que llevan sonda vesical permanente, que han sufrido una manipulacin urolgica reciente o que tienen una vejiga neurgena o una fstula vsicointestinal o vsicovaginal. En el resto de casos, el aislamiento de ms de un microorganismo suele corresponder a contaminacin. Escherichia coli es el microorganismo causal ms frecuente. En las IVU no

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complicadas representa ms del 80% de los casos y en las complicadas, aunque el porcentaje desciende, sigue siendo el microorganismo causal ms habitual. En el caso de las infecciones complicadas, la probabilidad de que E.coli sea resistente o estn producidas por otros microorganismos ms resistentes es mayor. Dentro de este grupo, los ms frecuentes son enterobacterias como Proteus spp o Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa spp, Enterococcus spp y S. aureus. Otras enterobacterias como Providencia spp, Morganella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp y Shigella spp son ms raras. El hongo que produce IVU de forma ms habitual es Candida spp. Algunos microorganismos tienen peculiaridades. Por ejemplo, Staphylococcus saprophyticus produce cistitis, especialmente en mujeres jvenes, durante el verano. Proteus spp y Corynebacterium urealyticum producen una enzima (ureasa) que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitacin de sales de fosfato amnico-magnsico (estruvita) y fosfato clcico (apatita), lo cual facilita la aparicin de cistitis incrustada o de litiasis coraliforme. El mecanismo habitual por el que los microorganismos alcanzan la va urinaria es ascendiendo a travs de la uretra. La invasin de los parnquimas de la va urinaria (rin y prstata) por diseminacin hematgena es muy rara, pero caracterstica de algunas bacterias como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp, Candida spp y otros hongos sistmicos u oportunistas (Aspergillus, Cryptococcus). Salmonella debe tenerse en cuenta como causa de IVU en los pacientes que estn tomando corticoides, especialmente si tienen lupus eritematoso sistmico o estn transplantados, y las IVU fngicas de origen hematgeno en pacientes con neutropenia prolongada, nutricin parenteral o tratamiento con corticoides. Diagnostico Las manifestaciones clnicas de las IVU nos permiten sospechar su existencia y las pruebas complementarias confirmarlas o establecer el diagnstico diferencial. La IVU puede ser asintomtica, manifestndose slo por bacteriuria significativa en el urocultivo. La cistitis se caracteriza por la presencia de sndrome miccional: miccin frecuente (polaquiruria), urgente y dolorosa (disuria), sensacin permanente de ganas de orinar (tenesmo) y eliminacin de una pequea cantidad de orina turbia. El sndrome miccional no es exclusivo de la infeccin urinaria y puede observarse en cistitis de causa no infecciosa. Alrededor del 40-50% de las mujeres con cistitis presentan hematuria, hecho que no se considera predictivo de IVU complicada. La cistitis cursa sin fiebre y sin criterios de sepsis grave (Tabla 2), por lo que, en caso de aparecer stos, debe pensarse en una complicacin o en la presencia aadida de infeccin en cualquier otra localizacin de las vas urinarias. En las IVU complicadas, la fiebre suele aparecer de forma brusca y precederse de tiritona franca. En la pielonefritis, el dolor lumbar generalmente es unilateral y a veces se irradia a fosa ilaca ipsilateral y ms raramente a epigastrio. La percusin lumbar suele ser muy dolorosa. A menudo existen nuseas, vmitos y afectacin del estado general. La

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pielonefritis frecuentemente se asocia a sndrome miccional, que puede preceder a la fiebre y al dolor lumbar en uno o dos das. El dolor intenso irradiado a la ingle sugiere la presencia de clculos renales; de hecho, el principal diagnstico diferencial de la pielonefritis es la crisis renoureteral, aunque la pielonefritis tambin puede confundirse con una apendicitis o con una colecistitis. En el examen del sedimento de la orina centrifugada se considera piuria la presencia de ms de cinco leucocitos por campo; adems permite observar la existencia de hematuria (presente hasta en un 50% de todas las IVU) y de bacterias. La presencia de un microorganismo por campo en el examen directo de una muestra de orina sin centrifugar se correlaciona con recuentos superiores a 105 UFC/ml en el urocultivo; adems, se puede realizar una tincin de Gram para determinar si la flora implicada es gram positiva. El urocultivo es imprescindible para el diagnstico de certeza de IVU, para identificar su agente causal y la sensibilidad de ste a los antibiticos y para confirmar la curacin. Por estas razones, salvo en la cistitis no complicada, su realizacin es obligada ante cualquier IVU. En ms del 80% de los casos es positivo, aunque puede ser falsamente negativo en las siguientes situaciones: 1) tratamiento antibitico; 2) miccin reciente, a menudo secundaria al sndrome cisttico; 3) obstruccin ureteral; 4) pH urinario muy bajo, y 5) infeccin por un microorganismo exigente o de crecimiento lento. Los hemocultivos estn indicados en toda IVU que curse con fiebre o sepsis grave, resultando positivos en un 20% de los pacientes. Tratamiento La cistitis se maneja de forma ambulatoria y, por tanto, no precisa derivarse a un Servicio de Urgencias hospitalario. En el resto de IVU est indicado el ingreso hospitalario, aunque en las mujeres menores de 50 aos no gestantes y sin IVU recurrentes y en los varones menores de 65 aos, puede evitarse la hospitalizacin siempre que no tengan una enfermedad de base (incluida la uropata) ni cumplan criterios de sepsis grave. Si se dan estas condiciones, los pacientes pueden mantenerse en observacin durante 6 a 8 horas en el Servicio de Urgencias, tras recibir la primera dosis parenteral de antibitico. Si, trascurrido este tiempo, la presin arterial y la diuresis permanecen normales, el tratamiento puede seguirse mediante rgimen domiciliario, siempre que no existan dudas y la situacin social permita asegurar el cumplimiento. La eleccin del tratamiento antibitico emprico est supeditada al perfil local de resistencias de E.coli. Desde el punto de vista de la antibioticoterapia emprica de las IVU podemos distinguir cinco grupos de pacientes: 1. Cistitis aguda simple o no complicada. En esta situacin puede optarse por una de las siguientes pautas: a) fosfomicina trometamol en dosis nica de 3 g va oral; b) fluoroquinolona oral (norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) va oral durante 3 das;

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c) cefalosporinas orales de segunda (cefuroxima) o tercera generacin (cefixima, ceftibuteno) durante 3 das; d) amoxicilina - clavulnico va oral durante 5 das (la duracin es mayor porque parece que las recidivas son mayores si se administra 3 das). Como alternativas estarn el cotrimoxazol oral durante 3 das y la nitrofurantona durante 7 das. 12.3 Infecciones seas (osteomielitis) La osteomielitis es una infeccin de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo. La clasificacin se puede hacer segn un gran nmero de criterios (etiologa, patogenia, localizacin, evolucin, etc.), pero las ms utilizadas son la patognica de Waldvogel, que considera tres clases: hematgena, por contigidad y asociada a insuficiencia vascular. Etiologa Staphylococcus aureus es el agente causal que con mayor frecuencia infecta el tejido seo. Los bacilos Gram negativos tienen una gran incidencia en las osteomielitis postquirrgicas, postraumticas, de evolucin crnica, muy manipuladas y de desarrollo nosocomial, donde el 20-40% de los casos suelen ser poli microbianos. Pseudomonas aeruginosa est principalmente vinculada a los usuarios de drogas parenterales, a las heridas por puncin en los pies, a las infecciones de la herida quirrgica, as como a las de las extremidades inferiores de los diabticos. Staphylococcus epidermidis se asocia con la presencia de material de implante. La participacin de anaerobios probablemente sea ms alta de lo considerado, debido al incorrecto transporte y procesamiento de las muestras, siendo conveniente sospechar su participacin, aunque no se aslen, en las osteomielitis de los huesos de la cara y en los pies de los diabticos. Diagnostico El diagnstico clnico debe ser precoz para evitar el paso a la cronicidad, lo cual es determinante desde el punto de vista pronstico de la infeccin. Las manifestaciones clnicas (dolor, fiebre, etc.) y las alteraciones biolgicas (leucocitosis, aumento de VSG y PCR) carecen de especificidad en las formas agudas. La radiografa simple es de poca ayuda en los primeros das ya que las alteraciones seas inciales no aparecen, al menos, antes de una semana. La TC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los aspectos, ya que tienen una excelente resolucin y revelan edema, dao medular, reaccin periostal, destruccin cortical y afectacin de las partes blandas, aun cuando la radiografa simple y la gammagrafa son todava normales. No obstante, en la TC es comn la degradacin de la imagen por artefactos debidos al hueso o al metal, y la RM est contraindicada cuando el paciente porta cuerpos extraos de tipo ferro magntico. A pesar de la disponibilidad de todo este conjunto de tcnicas diagnsticas, a veces es

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necesaria la confirmacin histopatolgica mediante fragmentos seos obtenidos durante la ciruga o por biopsia. En el diagnstico microbiolgico, las nicas muestras fiables para el aislamiento del agente causal son el tejido seo obtenido por biopsia o en el acto quirrgico, el material extrado por puncin de abscesos cerrados y los hemocultivos. Las tomas de lceras o fstulas son a menudo engaosas, ya que pueden corresponder a una infeccin superficial o a una contaminacin. La determinacin del verdadero agente causal y su sensibilidad es esencial para hacer un correcto tratamiento antimicrobiano. Tratamiento Est condicionado por el tipo evolutivo de osteomielitis. La aguda es meramente un proceso infeccioso supurativo con edema, congestin vascular y trombosis de pequeos vasos que conducen a la micronecrosis y puede ser tratada slo con antibiticos. Por el contrario, la cronificacin (ms de dos semanas de evolucin) supone la adicin de isquemia con macronecrosis, zonas desvitalizadas y secuestros, y va a necesitar una actuacin quirrgica, adems de los antibiticos para la curacin. La osteomielitis aguda requiere un tratamiento precoz emprico, previa recogida de muestras adecuadas, para evitar la cronificacin. Una vez conocido el agente causal se modificar de acuerdo a su sensibilidad. En la osteomielitis crnica es preferible aguardar a conocer el diagnstico etiolgico. La duracin de la antibioticoterapia no debe ser inferior de 4-6 semanas. En las infecciones por S. aureus sensibles a meticilina, cloxacilina es el antibitico de eleccin. En caso de alergia a los betalactmicos se puede usar cotrimoxazol, clindamicina o levofloxacina con o sin rifampicina. Si la osteomielitis est producida por estafilococos resistentes a meticilina se deben emplear glucopptidos, cotrimoxazol o combinaciones de fluoroquinolonas y rifampicina. Las fluoroquinolonas tienen la ventaja de la terapia secuencial (intravenosa-oral) y permitir tratamientos ambulatorios, total o parcialmente. 12.4 Infecciones en la piel y los tejidos blandos Las infecciones cutneas y de los tejidos blandos constituyen un amplsimo grupo de cuadros clnicos de diversa etiologa, patogenia y pronstico localizados en la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo y/o msculo. La clasificacin ms utilizada de estos procesos es la que distingue tres grandes grupos: piodermas, infecciones necrosantes e infecciones secundarias a lesiones previas. Etiologa Estas infecciones pueden estar producidas por cualquier tipo de microorganismo (virus, bacterias, hongos y parsitos), pero las bacterianas son las ms frecuentes en los adultos de nuestro medio. Destacan Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, las enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y los anaerobios de la flora intestinal (Bacteroides del grupo fragilis y Clostridium spp), que en muchas ocasiones se asocian, dando lugar a infecciones mixtas. Existen otros patgenos relacionados con situaciones especficas como Pasteurella multocida y Eikenella corrodens con mordeduras, Vibrio vulnificus y Mycobacterium marinum con heridas en medio acutico salado y Aeromonas spp y Plesiomonas spp con heridas en agua dulce.

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Las soluciones de continuidad cutneas son la va que con ms asiduidad utilizan los microorganismos para alcanzar la profundidad de la piel y los tejidos subyacentes, pero el acceso tambin puede ser hematgeno. La mayor parte de estas infecciones son consecuencia del dao bacteriano directo; sin embargo, la piel es en ocasiones blanco de infecciones de otra localizacin a travs de toxinas, reacciones inmuno alrgicas o alteraciones de la coagulacin. Diagnostico Se basa en los antecedentes y en las manifestaciones clnicas del paciente. Al menos inicialmente, ms que la identificacin de los cuadros especficos, lo realmente interesante es determinar la extensin de la lesin, las estructuras afectadas (epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia profunda o msculo) y el grado de afectacin general. La deteccin precoz de la posible existencia de un proceso necrosante (fascitis o mionecrosis) es fundamental por la gravedad que entraa, aunque al comienzo puede ser difcil debido a la poca o nula afectacin cutnea. Tratamiento El tratamiento debe hacerse de acuerdo en base a la etiologa. Las estreptoccicas se tratan con penicilina G, y las estafiloccicas con penicilina antiestafiloccicas, como Cloxacilina. Si el tratamiento ha de efectuarse de forma emprica, unos prefieren la penicilina, en base a que la responsabilidad etiolgica del estreptococo es mayor. Se puede administrar penicilina G benzatina en monodosis parenteral, o penicilina V o amoxicilina por va oral durante 10 das. Otros prefieren la administracin de cloxacilina por va emprica. Tambin pueden ser tiles las cefalosporinas de primera y segunda generacin, y amoxicilina/cido clavulnico. En pacientes alrgicos se debe usar un macrlido por va oral o mucopirona tpica. Es conveniente el lavado local y descostrado con ayuda de jabones antispticos. Los tratamientos tpicos con antibiticos (Polimixina, bacitracina o neomicina) tienen una eficacia inferior a los sistmicos, excepto los realizados con mupirocina. En el imptigo ampolloso se trata con cloxacilina, o macrlido en caso de alergias. Infecciones secundarias a lesiones previas Las infecciones por mordeduras causan celulitis con linfangitis. Pueden extenderse por contigidad a los tejidos ms profundos y producir osteomielitis y/o artritis, y tambin bacteriemias con infecciones distantes (endocarditis, meningitis, etc.), que habr que descartar. Los microorganismos productores son los de la flora bucal aerobia y anaerobia y S. aureus. En las humanas son adems frecuentes Eikenella corrodens y en menor medida Actinomyces, en las de gato Pasteurella multocida, y en las de rata Clostridium tetani, Leptospira, Francisella tularensis, Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis, causantes de la fiebre por mordedura de este roedor. La infeccin de la herida quirrgica se puede confundir con la inflamacin local derivada del acto quirrgico y con la fiebre no infecciosa del enfermo intervenido por algunas complicaciones (reabsorcin de hematomas, reacciones a medicamentos, embolismo pulmonar, etc.). Las manifestaciones de la infeccin suelen comenzar 48-72 h despus de la ciruga, incluso semanas ms tarde cuando se ha colocado material protsico. Una excepcin son las infecciones por S. pyogenes o Clostridium spp, donde la toxicidad sistmica aparece en los dos primeros por las toxinas que generan. En las infecciones superficiales el dolor, la tumefaccin de los bordes y la secrecin purulenta

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son los signos ms evidentes. En la infeccin profunda es muy sugerente la dehiscencia de la sutura o una fstula en la cicatriz con supuracin. Las manifestaciones generales como fiebre, malestar general, etc., pueden estar presentes en cualquier tipo de infeccin, aunque son ms frecuentes en las profundas o cuando un rgano o una cavidad estn afectados. Las lceras por presin y las de los pies de los diabticos (neuropticas o vasculares) son muy susceptibles a la contaminacin bacteriana y posterior infeccin caracterizada por supuracin maloliente, esfacelos, celulitis perifrica y en ocasiones fiebre. Ambos tipos de infeccin son de etiologa polimicrobiana, con participacin de cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios. Las tcnicas de imagen son de gran utilidad en el diagnstico clnico. La radiografa simple muestra la existencia de gas en los tejidos o de cuerpos extraos, la hinchazn muscular, la obliteracin de planos intermusculares y el edema superficial subcutneo. La exploracin quirrgica es el mejor mtodo para el conocimiento del alcance de la lesin. La introduccin de un dedo o un estilete a travs de una incisin cutnea permite determinar la profundidad y la extensin de la separacin de los planos interfasciales. Las alteraciones en los anlisis son inespecficas; no obstante, se aconseja realizar unos bsicos generales para valorar la gravedad, y la determinacin de la protena C reactiva, la creatinfosfoquinasa y la calcemia en caso de sospecha de una infeccin necrosante, con la que se han relacionado. La biopsia de la lesin con el examen de una seccin congelada (trombosis de los pequeos vasos, vasculitis y necrosis de la fascia) puede permitir el diagnstico rpido de una fascitis necrosante. Diagnostico La toma de muestras debe hacerse antes de administrar el antibitico y, siempre que sea posible, es preferible la aspiracin a la toma con torunda. El material obtenido por puncin aspirativa de abscesos no abiertos tiene un gran rendimiento diagnstico, pero slo es del 20% en el caso de las celulitis. Los hemocultivos se realizarn si existe fiebre. El transporte rpido y correcto de las muestras (medios de transporte o jeringa taponada), as como un adecuado procesamiento de las mismas, sern de gran importancia en la recuperacin de microorganismos, sobre todo los anaerobios. La aportacin de informacin clnica al bacterilogo es siempre de gran utilidad. Se deben hacer tinciones de Gram y otros tipos, y cultivos en medios aerobios y anaerobios. Una vez identificado el microorganismo causal, se determinar su sensibilidad antimicrobiana para instaurar un tratamiento especfico. Tratamiento La ciruga es fundamental en el tratamiento de muchas de las infecciones de partes blandas. Est siempre indicada de forma inmediata cuando existen lesiones necrticas. La realizacin de amplios desbridamientos en estos casos mejora significativamente el pronstico. El uso de antimicrobianos es inicialmente emprico considerando los microorganismos que normalmente producen cada tipo de infeccin o habitan el rea afectada. Conviene

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distinguir la zona sub diafragmtica de la infra diafragmtica, o la cara de la mano o de las extremidades inferiores. Tambin habr que actuar sobre los posibles contaminantes, como algunas especies del gnero Clostridium spp. Las infecciones leves o moderadas pueden ser tratadas oralmente, mientras que las graves requieren la va intravenosa. En las adquiridas en la comunidad, una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-cido clavulnico) es una buena eleccin por su actividad frente a Streptococcus spp., S. aureus sensible a la meticilina, Enterococcus spp. y los agentes causantes de las mordeduras. Clindamicina o una fluoroquinolona son una alternativa en caso de alergia o intolerancia. En las nosocomiales y polimicrobianas por la posible participacin de enterobacterias y P. aeruginosa se aconsejan antibiticos de mayor espectro, como piperacilinatazobactam o un carbapenmico (imipenem-cilastatina o meropenem).Otra alternativa es la terapia combinada: 1) clindamicina ms un aminoglucsido, aztreonam o una fluoroquinolona de segunda generacin; 2) cloxacilina, una cefalosporina de primera generacin o un glucopptido, en caso de Staphylococcus resistente a meticilina, con un aminoglucsido o aztreonam ms un nitroimidazol, y 3) una cefalosporina de segunda a cuarta generacin o una fluoroquinolona de tercera generacin ms un nitroimidazol. Una vez conocido el agente y su sensibilidad, se harn los cambios teraputicos necesarios. 12.5 Infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) Se trata de infecciones no presentes, ni en periodo de incubacin, en el momento del ingreso hospitalario o que se suponen en periodo de incubacin al momento del egreso del paciente. Estas infecciones ocurren en general en el 5% de los hospitalizados. Se asocian a instrumentacin, procedimientos invasivos, pacientes graves e inmunodeprimidos. La mayora son endmicas. Depende de: sitio clnico (infeccin urinaria 43%, infeccin de herida quirrgica 30%, neumona 14%) tipo y tamao del hospital, edad del paciente (nios 1% frente al 37% de los pacientes mayores de 65 aos), comorbilidad, tipo de servicio, etc. Los grmenes presentes en este tipo de infecciones dependen del hospital y suelen tener mayor resistencia a los antibiticos (estafilococo aureus y estafilococo coagulasa negativos con resistencia a la oxacilina, enterococo spp con resistencia a la vancomicina, enterobacterias con resistencia a cefalosporinas, Pseudomona aeruginosa con resistencia a antibiticos antipseudomnicos, acinetobacter baumanii y stenotrophomonas maltophilia intrnsecamente multirresistentes). Existen varios tipos de precauciones para disminuir las infecciones nosocomiales: Precauciones estndar: para todos los pacientes. Consisten en lavarse las manos antes y despus del contacto con cada paciente, uso de guantes en contacto con sangre, fluidos corporales, excepto transpiracin, piel no intacta y mucosas, mascarilla, proteccin ocular, facial y delantal en procedimientos. Precauciones en el manejo del material cortopunzante.

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Aislamiento de contacto: habitacin de aislamiento, lavado de manos y uso de guantes, delantal limpio, instrumental personal (fonendoscopio y termmetro). El aislamiento respiratorio puede ser de dos tipos: para enfermedades transmitidas por partculas pequeas y para Enfermedades transmitidas por droplets (goteo). o Enfermedades transmitidas por partculas pequeas (menores de 5 micras) que pueden dispersarse; ejemplo: tuberculosis (TBC), virus varicela zoster, virus de sarampin. Aislamiento: habitacin individual, aire a presin negativa, buena ventilacin, puerta cerrada, mascarilla (excepto personas inmunes, en enfermedades como varicela o sarampin). o Enfermedades transmitidas por droplets (partculas mayores de 5 micras) al toser o conversar a menos de 1 metro de distancia; ejemplos: enfermedades respiratorias virales y bacterianas, Neisseria meningitidis y Haemofilus influenzae. Aislamiento: habitacin individual, mantener 1 metro de separacin o mascarilla; la puerta puede estar abierta. Transmisin de virus por la sangre: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), lentivirus (SIV, SVF), herpes virus, priones. Una transfusin de productos hemoderivados contaminados transmite virus. La transmisin de estos virus por exposicin cutnea es la siguiente: HIV 0.3%, VHB 1.3%, VHC 6-30%. Ventilacin mecnica Puede aparecer neumona como infeccin nosocomial: fiebre o hipotermia, leucocitosis, secrecin bronquial mucopurulenta e infiltrado en la radiografa torcica. Diagnstico etiolgico con lavado bronquialveolar o catter protegido y ms de 1.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mm3. Los cultivos de la secrecin traqueal positivos pueden asociarse o no a la neumona. Tratamiento: Cubrir agentes frecuentes en cada hospital. Con frecuente se observan: Staphylococcus aureus, Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae) Pseudomona, Acinetobacter. Vancomicina + cefotaxima / ceftazidima de 1 lnea. Sonda urinaria (sonde de Foley): Otra de las infecciones nosocomiales ms frecuentes es la infeccin de orina secundaria al empleo de sonda urinaria. Se habla de infeccin urinaria secundaria a la sonda urinaria cuando hay urocultivo con ms de 100.000 colonias en la orina del catter o en el 2 chorro de orina. Microorganismos ms frecuentes: Escherichia coli, Pseudomona, Candida. Categoras de infeccin: desde bacteriuria asintomtica (es la presentacin ms frecuente) hasta la infeccin del tracto urinario (ITU) alta con sntomas sistmicos. Los sntomas de las infecciones del tracto urinario bajas se pierden. Tratamiento: solo ante la presencia de sntomas. Infeccin de herida operatoria: Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos, enterobacterias, pseudomonas. Tratamiento: antibiticos, curaciones locales y drenaje. Bacteriemias nosocomiales (bacterias en la sangre): Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos. Vigilar posible infeccin del catter.

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13. LEVOFLOXACINA
13.1 Adix
13.1.1 Identificacin del producto Medicamento: Adix Frmaco: Levofloxacina. Cdigo internacional ATC: J01MA01

13.1.2 rea descriptiva del medicamento Presentacin: Tabletas 500 mg Registro INVIMA: 2010M-0011021. Tabletas 750 mg Registro INVIMA: 2011M-0011910. Indicaciones aprobadas por el INVIMA: Antibitico indicado en infecciones localizadas en tracto respiratorio, piel y tejidos blandos, tracto urinario y en general para grmenes sensibles a esta quinolona. Contraindicaciones reconocidas por el INVIMA: Hipersensibilidad a la Levofloxacina o a las quinolonas, embarazo, lactancia, menores de 18 aos. sese con precaucin en pacientes con sndrome convulsivo. 13.1.3 rea de accin farmacolgica

Indicaciones clnicas descritas en la literatura:

Sinusitis maxilar aguda: causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Moraxella catarrhalis. Exacerbacin de bronquitis crnica bacteriana: causada por: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, o Moraxella catarrhalis. Neumona comunitaria: causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas de penicilina resistentes), Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, o Mycoplasma pneumoniae. Infecciones complicas de la piel y sus estructuras: causadas a Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, o Proteus mirabilis. Infecciones no complicadas de la piel y sus estructuras (leve a moderada) incluyendo abscesos, celulitis, furnculos, imptigo, pioderma, heridas infectadas: causadas por Staphylococcus aureus, o Streptococcus pyogenes. Infecciones complicadas del tracto urinario (leves a moderadas): causadas por Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, o Pseudomonas aeruginosa. Pielonefritis aguda (leve a moderada): causada por Escherichia coli.

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Infecciones no complicadas del tracto urinario (leve a moderada): causadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, o Staphylococcus saprophyticus.

a) Contraindicaciones reconocidas: No se debe administrar Levofloxacina en caso de: Pacientes con hipersensibilidad a dicha droga, a otras quinolonas o a alguno de los excipientes. Pacientes con epilepsia. Pacientes con antecedentes de problemas de tendn debidos a la administracin de fluoroquinolonas. En nios y adolescentes. Durante embarazo y lactancia. b) Mecanismo de accin: Al igual que otras quinolonas la actividad antibacteriana se produce mediante la inhibicin de la sntesis de cidos nuclecos. Su efecto es bactericida. Su actividad antibacteriana incluye grmenes gram positivos y gram negativos aerobios y algunas cepas de bacterias anaerobias.

c) Farmacocintica: 1. Distribucin: el volumen medio de distribucin generalmente abarca el rango de 74 a 112 litros despus de dosis nicas y mltiples de 500 mg y 750 mg, lo que muestra la amplia presencia de levofloxacina en los tejidos corporales. Alcanza las concentraciones mximas en los tejidos cutneos y en los fluidos encapsulados de sujetos sanos aproximadamente 3 horas despus de su administracin. La levofloxacina tambin penetra bien en los tejidos pulmonares (las concentraciones determinadas en tejido pulmonar generalmente fueron 2 a 5 veces superiores a las del plasma). Aproximadamente un 24 a 38% de levofloxacina se une a las protenas sricas in vitro, en humanos se liga principalmente a la albumina del suero. La unin a protenas sricas de la levofloxacina es independiente de la concentracin del medicamento. 2. Metabolismo: Se metaboliza en escasa proporcin. Los metabolitos son las desmetillevofloxacina y la levofloxacina N-oxido. Estos metabolitos representan menos del 5 % de la dosis excretada en orina. 3. Eliminacin: Se excreta principalmente por va renal (>85% de la dosis administrada). No hay diferencias importantes en la farmacocintica de levofloxacina administrada por va oral o intravenosa, lo que sugiere que ambas vas son intercambiables. 4. Vida media plasmtica: 6-8 horas en adultos con funcin renal normal. 3.1.4 Uso en poblaciones especiales a) Mujeres gestantes: No debe administrarse levofloxacina clasifica como riesgo categora C. mujeres embarazadas. Se

b) Lactancia: No debe administrase levofloxacina a mujeres lactantes. c) Pacientes ancianos: No se requiere ajuste de dosis, mas all de la consideracin del funcionamiento renal.

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d) Pacientes con insuficiencia renal: Se recomienda realizar una cuidadosa observacin clnica y estudios de laboratorio adecuados antes y durante el tratamiento dado que la eliminacin de la levofloxacina puede estar disminuida. La dosis de levofloxacina debe ajustarse en estos pacientes debido a que se excreta principalmente por va renal. e) Pacientes con insuficiencia heptica: No es necesario realizar ajustes en la dosis. f) Contraindicado en nios y adolescentes (menores de 18 aos).

13.1.4 Seguridad de levofloxacina a) Eventos adversos frecuentes: Reacciones gastrointestinales (diarrea, nausea, y vmito). En hgado, aumento de las enzimas hepticas (TGO/TGP). Cuando se aplica por va intravenosa reacciones locales (enrojecimiento en el sitio de la inyeccin, flebitis y tromboflebitis). b) Eventos adversos raros: Rash, prurito, shock anafilctico, fiebre, diarrea sanguinolenta, cefaleas, hipoestesia, taquicardia, hipotensin, artralgia, mialgia, tendinitis, hepatitis, falla renal aguda, neutropenia, trombocitopenia. c) Interacciones: La administracin concomitante de levofloxacina con anticidos que contengan aluminio o magnesio, tambin el sucralfato, cationes metlicos como el hierro y preparados multivitamticos con zinc interfieren con su absorcin gastrointestinal. Los AINE aumentan el riesgo de las quinolonas para estimular el SNC y crisis convulsivas. Se han reportado casos de hipoglucemia e hiperglucemia en pacientes con frmacos antidiabticos. La administracin conjunta con la teofilina prolonga la vida media de sta, por lo que hay que vigilar su concentracin plasmtica y la aparicin de efectos indeseables.

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