LEO DE PEIXE, FITOSTERIS , SOJA E ANTIOXIDANTES:

IMPACTO NOS LPIDES E NA ATEROSCLEROSE

ROSANA PERIM COSTA , GUILLERMINA MENENDEZ , LILIANA P AULA BRICARELLO, MARIA C RISTINA E LIAS, MONICA ITO

Disciplina de Cardiologia Setor de Lpides, Aterosclerose e Biologia Vascular Escola Paulista de Medicina UNIFESP So Paulo SP Endereo para correspondncia: Rua Pedro de Toledo, 458 CEP 04039-001 So Paulo SP

A evoluo tecnolgica, bem como o desenvolvimento cientfico e econmico, tm proporcionado aumento da expectativa de vida da populao e maior preocupao na preveno e tratamento das doenas cardiovasculares. A dieta como determinante dos nveis sricos de lipdeos, da aterognese, da incidncia e da mortalidade por doena cardiovascular bem estabelecida, por meio de diversos estudos, como sendo a primeira
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teraputica para indivduos que apresentam risco aumentado para doena arterial coronria. A literatura mostra os efeitos de alguns componentes alimentares, tais como cidos graxos mega-3, fitosteris, soja e vitaminas antioxidantes, que promovem melhorias na dieta e na sade, bem como previnem o aparecimento da doena aterosclertica. Descritores: aterosclerose, nutrio, leos de peixe, carotenides, fitosteris.
(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2000;6:819-27)

I NTRODUO
No h dvidas de que a alimentao exerce papel fundamental no desenvolvimento da doena arterial coronria e que uma dieta adequada e balanceada pode atenuar o aparecimento da aterosclerose, devendo ser introduzida precocemente nos hbitos de vida. Na ltima dcada, numerosas pesquisas cientficas foram publicadas sobre os efeitos de dietas suplementadas com leo de peixe, fitosteris, soja e vitaminas antioxidantes, na preveno e no tratamento das doenas cardiovasculares. So conhecidos como alimentos funcionais os produtos que contm substncias com atividade biolgica, que previnem o surgimento de doenas degenerativas, crnicas, cardiovasculares e cncer. (1) Os cidos graxos mega-3 possuem efeitos benficos na preveno e no tratamento da doena arterial coronria. Alguns mecanismos atribudos ao leo de peixe incluem: melhora do perfil lipdico, reduo da presso arterial, diminuio da agregao plaquetria e produo de prostaglandinas que podem melhorar a funo vascular (2) .

Os fitosteris, tambm conhecidos como esteris vegetais, so um extrato vegetal natural de sementes de girassol e gros de soja, que, quando presentes na dieta, impedem a entrada ou o deslocamento do colesterol para as micelas intestinais, impedindo parcialmente sua absoro e reduzindo, conseqentemente, os valores totais de colesterol e LDL colesterol. (3) A soja, leguminosa que vem sendo consumida de formas variadas, est relacionada preveno da aterosclerose, por ao das isoflavonas, fitoestrgeno que exerce ao sobre as concentraes dos lpides plasmticos, possui efeitos antioxidantes e tambm pela presena de fibras, modificando a absoro e o metabolismo dos cidos biliares e prevenindo o aparecimento da osteoporose. (4) A oxidao das lipoprotenas de baixa densidade (LDL) tem papel fundamental na formao de clulas espumosas e na leso de clulas endoteliais, contribuindo para a aterognese. A utilizao de diferentes antioxidantes no bloqueio dos fenmenos oxidativos orgnicos tem sido amplamente demonstrada in vivo, in vitro e em animais e humanos. Entre os antioxidantes que tm recebido maior aten819

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o por sua possvel ao benfica na preveno da doena aterosclertica esto as vitaminas C e E, os carotenides e os flavonides. (5) Nesta reviso, discutiremos a validade desses conceitos, considerando resultados apresentados na literatura sobre os efeitos preventivos desses alimentos no desenvolvimento da aterosclerose.

LEO

DE PEIXE

A partir de estudos epidemiolgicos com esquims da Groenlndia e vilas japonesas, estabeleceu-se uma associao entre a baixa incidncia de doena aterosclertica e o consumo de peixes e animais marinhos, alimentos ricos em cidos graxos poliinsaturados (6-8) . Foi realizada uma reviso retrospectiva do estudo diettico de Zutphen, no qual 852 homens de meia-idade que no tinham doena coronria no incio do estudo foram acompanhados por 20 anos. Observou-se relao inversa entre a quantidade de peixe ingerido semanalmente e a mortalidade por doena coronria. O aumento de 35 g por dia de peixe na dieta resultou na reduo de aproximadamente 50% da mortalidade por doena arterial coronria(8-10) . Os primeiros estudos, com os esquims, constataram que estes consumiam 5 g a 10 g de cidos graxos poliinsaturados mega-3 de cadeia longa, a saber: cidos eicosapentaenico (EPA 20:5n-3) e docosa-hexaenico (DHA 22:6n-3)(8) . Os cidos graxos mega-3 esto presentes nos triglicrides dos fitoplnctons, e so consumidos e encontrados em altas concentraes em peixes e animais marinhos (Tab. 1). Tabela 1. Concentraes de cidos graxos mega-3 em animais marinhos (9) . Gramas de mega-3 por 100 g de animal marinho 1,8-5,1 1,2-3,1 1,7 1,0-1,4 0,5-1,6 0,5-1,6 0,2-0,5 0,3-0,4 0,2-0,3 0,2

Alimento Cavala Arenque Sardinha Salmo Atum Truta Camaro Lagosta Bacalhau Linguado
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Os cidos graxos poliinsaturados possuem duas ou mais duplas ligaes na cadeia carbnica e podem se classificar em dois grupos principais: os mega-3 e os mega-6. Os cidos graxos poliinsaturados -3 apresentam a primeira insaturao localizada no terceiro carbono a partir do terminal metil da molcula e os 6, no sexto carbono da cadeia. Esses cidos graxos no podem ser sintetizados pelo ser humano; por isso, so considerados essenciais, devendo ser consumidos na dieta. Os de maior interesse so o cido linolico (C18:2n-6) e o -linolnico (C18:3n-3), cujas fontes so, respectivamente, os leos vegetais e os leos de peixes de guas frias e profundas. As aes produzidas por essas substncias tm despertado interesse sobre sua influncia na preveno e no tratamento de doena arterial coronria. Alguns mecanismos atribudos aos benefcios do leo de peixe incluem: melhora do perfil lipdico, reduo da presso arterial, reduo da agregao plaquetria e produo de prostaglandinas vasodilatadoras, que podem melhorar a funo vascular(2) . Os vrios estudos at hoje realizados tm mostrado efeitos complexos e controversos dos cidos graxos poliinsaturados. No metabolismo lipdico, os cidos graxos -3 provocam reduo dos triglicrides sricos pela diminuio da sntese heptica de lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL) e apo B, aumento do colesterol da lipoprotena de alta densidade (HDLcolesterol) e aumento do LDL-colesterol, porm essas alteraes so dependentes dos valores basais e das doses administradas (11), verificando-se reduo de 25% a 50% nos triglicrides e pequeno aumento do LDL-colesterol com as maiores doses. Entretanto, com baixas doses, tem sido observada queda nos nveis de LDL-colesterol e aumento da HDL2(12, 13) . Esses malefcios, por sua vez, poderiam ser revertidos pelo consumo de dietas hipogordurosas (30% do valor calrico total). O consumo regular de peixe pode reduzir os triglicrides e atenuar a queda do HDLcolesterol, tipicamente encontrada em indivduos que consomem dietas pobres em gorduras (14) . Alguns autores tm relatado efeitos favorveis tambm nos nveis sricos da Lp(a)(12, 13, 15) . Os cidos graxos mega-3 exercem, ainda, outros efeitos cardiovasculares no homem, no relacionados ao metabolismo dos eicosanides. Parecem reduzir a viscosidade do sangue pelo aumento da deformidade dos glbulos vermelhos, aumentam a atividade fibrinoltica endgena aumentando os nveis do ativador do plasminognio tecidual e reduzindo os nveis de seus inibidores, aumentam o relaxamento dependente do endotlio das artrias coronrias, e redu-

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zem a resposta vasoespstica s catecolaminas e, possivelmente, angiotensina (2, 8, 16) . Embora vrios estudos tenham demonstrado os efeitos antiaterognicos, antitrombticos e antiarrtmicos dos cidos graxos mega-3, no houve consenso quanto aos possveis mecanismos de ao. Os melhores resultados foram obtidos com a administrao de altas doses de leo de peixe. Por outro lado, estudos de coorte defendiam a ao antioxidante da vitamina E contra a peroxidao lipdica da LDL, tambm com resultados contraditrios. Recentemente, o importante estudo multicntrico, duplo-cego, prospectivo e placebo controlado do Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto miocardico (GISSI Prevenzione) avaliou os efeitos isolados e em conjunto dos cidos graxos -3 e da vitamina E na morbidade e na mortalidade de pacientes j infartados. Participaram dos estudo 11.324 pacientes de ambos os sexos, randomizados em quatro grupos para tratamento com mega-3, vitamina E, mega-3 + vitamina E e controles. O grupo que recebeu cidos graxos mega-3 na quantidade de 1 g por dia mostrou reduo significante na mortalidade geral e nos eventos cardiovasculares. O grupo tratado com vitamina E (300 mg/dia) no mostrou diferena significante quando comparado aos controles e o grupo que recebeu mega-3 + vitamina E no obteve nenhum benefcio maior que aquele tratado com mega3 isoladamente(17) . Considerando os resultados j confirmados por diversas pesquisas do benefcio dos cidos graxos mega-3 na reduo de eventos coronarianos, vale ressaltar que uma recomendao definitiva da quantidade a ser consumida ou suplementada no est totalmente estabelecida, necessitando de estudos prospectivos adicionais com dados para concluses mais efetivas.

FI TOSTERIS
Os fitosteris, tambm conhecidos como esteris vegetais, so extratos vegetais naturais de sementes de girassol e gros de soja. A funo dos fitosteris, para os vegetais, semelhante do colesterol para os seres humanos, que a manuteno da membrana da clula. (18) Os fitosteris mais comuns so: sitosterol, campesterol e estigmasterol, estruturalmente muito similares ao colesterol. Diferem da estrutura do colesterol por conterem, no carbono 24 da cadeia, um grupo etil e um grupo metil. (19) Essas pequenas diferenas na estrutura produzem

impacto sobre o trato gastrointestinal. A absoro do sitosterol de cerca de 10% em relao absoro do colesterol. J o campesterol absorvido em maiores quantidades. O sitostanol, sintetizado a partir da saturao do sitosterol, menos absorvido que os demais.(20) A mdia de ingesto de fitosteris em dietas ocidentais de 200 mg a 400 mg por dia e as principais fontes, leos vegetais, margarinas, frutas e vegetais.(21) Os estudos sobre os fitosteris foram iniciados h 40 anos, quando Peterson(22) demonstrou, por meio do uso de esteris de soja, a reduo do colesterol plasmtico em aves (22) e Pollak(23) demonstrou essa reduo em humanos.(23) Estudos clnicos realizados durante algumas dcadas demonstraram que os fitosteris reduzem os nveis de colesterol se consumidos regularmente, diminuindo a frao LDL-colesterol, sem interferncia na frao HDL-colesterol.(24) H duas fontes de colesterol no intestino: a exgena, proveniente da ingesto de alimentos, e a endgena, produzida pelo fgado, passando para o intestino delgado junto com a bile. O processo de digesto inicia-se no estmago, onde a gordura do alimento quebrada em glbulos, os quais, misturados gua, formam uma emulso. O pncreas libera enzimas (lipases) para o intestino delgado, que vo quebrar os cidos graxos em cidos graxos livres. Para que o colesterol se torne solvel, h necessidade de ser incorporado s micelas, no intestino; caso contrrio, permanecer insolvel e ser eliminado nas fezes.(25) Quando os fitosteris esto presentes na dieta, so quebrados em esteris livres e cidos graxos e tambm so introduzidos nas micelas, onde impedem a entrada ou o deslocamento do colesterol para essas micelas.(26) Devido baixa absoro intestinal, os fitosteris deslocam o colesterol para fora da micela na luz do intestino, bloqueando parcialmente sua absoro, ou seja, reduzem a capacidade de a micela transportar colesterol. (3) Portanto, a ingesto de alimentos contendo steres de fitosterol reduz a absoro tanto do colesterol diettico, ou seja, exgeno, quanto do endgeno, logo o colesterol no absorvido eliminado nas fezes juntamente com os fitosteris, que so muito pouco absorvidos. (21) A reduo da absoro de colesterol estimula o fgado a aumentar a sntese de colesterol, mas tambm aumenta o nmero de receptores LDL. Conseqente821

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mente, tanto os valores totais quanto os de LDLcolesterol diminuem, enquanto o valor de HDLcolesterol no se altera, permitindo, assim, perfil lipdico mais adequado. Recentemente, um estudo realizado com 95 voluntrios com nveis de colesterol normais ou moderadamente elevados (mdia, 5,35 mmol/l), que consumiram 20 g por dia de margarina enriquecida com 3 g de fitosteris por dia, durante trs semanas, e orientados a no mudar o padro normal de alimentao, demonstrou que aps trs semanas consumindo 20 g por dia de margarina enriquecida com 3 g de fitosterol, as concentraes de colesterol total e LDL-colesterol reduziram em 8,3% e 13%, respectivamente, houve melhora na razo LDL/HDL-colesterol, porm no houve alterao significante nos nveis de HDLcolesterol. (27) Estudos clnicos recentemente publicados demonstraram que 3 g a 5 g por dia de fitosteris seria a dose mxima indicada para se obter reduo significativa da colesterolemia. A existncia de diferentes mecanismos para a reduo da absoro do colesterol j est claramente demonstrada por meio de vrias pesquisas realizadas; porm, os esteris vegetais demonstraram ao promissora com algumas vantagens (pequenas quantidades de fitosteris 3 g a 5 g por dia so necessrias para discreta reduo do colesterol total e do LDLcolesterol). So substncias no-txicas, portanto sem efeitos colaterais indesejveis, e um incremento na dieta para maior adeso ao tratamento nofarmacolgico. De modo geral, a hiptese de que a dieta suplementada com esteris vegetais consiga reduzir a hipercolesterolemia viria possibilitar a abertura de novos horizontes de investigao, com estudos prospectivos relacionados preveno e ao tratamento das doenas cardiovasculares.

SOJA
A soja uma leguminosa cultivada h sculos, sendo consumida sob diversas formas: feijo de soja, leo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado protico da soja, que exclui a presena de gorduras, mantm a presena de carboidratos e possui 75% de sua composio em protenas. Esse concentrado de protenas da soja amplamente utilizado como base de alimentos liofilizados e como suplemento protico(4) . Embora os derivados da soja, tais como o tofu e o leite de soja, estejam disponveis no mercado, a maio822

ria dos consumidores desconhece sua presena, seus benefcios e suas modalidades de uso. Tem sido reconhecido, h muito tempo, que as porcentagens de cardiopatia coronria so mais baixas no Japo, onde o consumo de soja freqente(28) . Uma meta-anlise mostrou 38 trabalhos sobre os efeitos da ingesto da protena da soja nos lpides sricos. Foi a primeira etapa de um longo processo que acarretou a declarao do FDA (Food and Drug Administration), agncia governamental americana que controla o setor de alimentos e remdios, de que a incorporao da protena da soja na dieta diria auxilia o controle da doena arterial coronria. (29) Em 1999, esse rgo aprovou efetivamente uma proposta em sade, com a finalidade de salientar os efeitos benficos da soja, segundo a qual os fabricantes de alimentos base de soja poderiam especificar nos rtulos de seus produtos: As dietas pobres em gordura saturada e colesterol, que incluem 25 g de protena da soja, podem reduzir o risco de doena arterial coronria. Uma poro de [nome do produto] fornece [quantidade] gramas de protena da soja. Com a finalidade de salientar os efeitos saudveis da soja, um produto deve conter 6,25 g de protena da soja ou mais, com pouca gordura (menos de 3 g), ser pobre em gordura saturada (menos de 1 g) e possuir baixo teor de colesterol (menos de 20 mg) (29) . Acredita-se que as isoflavonas, consideradas fitoestrgenos, podem estar relacionadas preveno da aterosclerose, pelas aes que exercem sobre as concentraes dos lpides plasmticos, efeitos antioxidantes, efeitos antiproliferativos e antimigratrios sobre as clulas musculares lisas, e efeitos sobre a formao do trombo e na manuteno da reatividade vascular normal. No Japo, a mdia do consumo de protena da soja por dia de 7 g a 10 g, o que equivale a 30 mg a 50 mg de isoflavonas por dia(28) , fato que talvez explique a baixa porcentagem de cardiopatia coronria nesse pas. Outro mecanismo de ao da soja na preveno da aterosclerose parece estar envolvido com as fibras que ela contm. Sabe-se que as fibras solveis modificam a absoro e o metabolismo dos cidos biliares, aumentando a excreo do colesterol. Interferem tambm na absoro e no metabolismo dos lipdeos e produzem cidos graxos de cadeia curta a partir da fermentao. A recomendao total de fibras na dieta para adultos de 20 g a 30 g por dia, sendo 25% (6 g) de fibra solvel(30) . A saponina, um glicosdeo vegetal, atua no aumento da eliminao da bile no intestino e, subseqentemen-

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te, na reduo dos nveis de colesterol plasmtico(31) . Os inibidores da tripsina relacionados soja, chamados Bowman-Birk, esto relacionados com o incremento da funo vesicular (4) . A American Heart Association(32) salienta que, quando includa em dieta hipogordurosa e pobre em colesterol, a protena da soja pode reduzir os nveis sricos de colesterol total e da LDL, sem afetar adversamente os nveis de HDL. Diversos estudos foram analisados com a utilizao de subprodutos da soja, nos quais a ingesto da protena de soja oscilou de 17 g a 127 g por dia. Observou-se que a substituio de protena animal pela protena da soja reduziu significativamente os nveis de colesterol total bem como os valores de VLDLcolesterol e de LDL-colesterol. Portanto, foi possvel a comprovao de que a soja parece ser efetiva na preveno da doena arterial coronria. Em estudos experimentais, a aterosclerose foi reduzida em animais submetidos a dietas contendo protena da soja, em comparao com aqueles submetidos a dieta com protena animal. Recentemente, diversas linhas de evidncia sugerem que os componentes da protena da soja que reduzem as concentraes lipdicas podem ser extrados pelo lcool (as isoflavonas, a genistena e a daidzena) (28) . Outro estudo, realizado no Canad, em humanos, demonstrou que pacientes que incorporaram produtos da soja a sua dieta normal tiveram seus nveis mdios de HDL aumentados em 9% (p < 0,04) e sua relao LDL/HDL diminuda em 14% (p < 0,007). (33) Em um estudo recente, estipulou-se que com o incremento de 20 g por dia de protena de soja na dieta sem gordura, h a diminuio no s de colesterol total, como de LDL-colesterol e apoB sobre os nveis sricos(34) . Apesar de inmeros trabalhos demonstrarem a eficcia da protena de soja na preveno das doenas cardiovasculares, ainda existe a necessidade de maiores esclarecimentos quanto aos mecanismos de ao e seu benefcio na reduo da hipercolesterolemia.

so os flavonides, as vitaminas C e E, e os carotenides (betacaroteno e licopeno).

FL AVONIDES
So oxidantes polifenlicos encontrados nos alimentos, principalmente verduras, frutas, gros, sementes, castanhas, condimentos e ervas, e tambm em bebidas, como vinho e ch. Os flavonides mais importantes so: quercetina, campferol, miricetina e crisina. A quercetina encontrada principalmente em frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), gros, batata, berinjela, feijo marrom e cebola. O campferol est presente no rabanete, na couve, na escarola e no nabo. A quantidade de flavonides presente nas bebidas alta e a miricetina o mais importante, encontrado principalmente em vinhos e suco de uva. No suco de tomate e nos sucos de laranja fresco e industrializado, a quercetina tambm foi encontrada. (5) Os mecanismos e locais de absoro dos polifenis nos humanos e sua biodisponibilidade em geral no esto bem esclarecidos. Esto presentes em complexas formas polimricas e glicosdicas, que no podem ser facilmente degradadas pelos sucos digestivos, e sua insolubilidade pode limitar ou mesmo impedir sua absoro. (5) Nas ltimas dcadas, verificou-se que esse grupo de polifenlicos possui aes antimicrobianas, antialrgicas, vasodilatadoras e antioxidantes (36) . Alguns estudos demonstraram relao inversa entre consumo de alimentos ricos em flavonides e mortalidade por doena arterial coronria em funo de sua ao na inibio da oxidao do LDL-colesterol e na reduo da agregao plaquetria. (36) Alguns autores comprovaram a relao inversa entre a ingesto de flavonides e a incidncia de doena coronria. Os indivduos que consumiram menores quantidades de flavonides tiveram maior incidncia de doena coronria. Naqueles com ingesta mais alta de flavonides, a incidncia de doena coronria foi de apenas um tero daqueles que consumiram menos flavonides. As principais fontes de flavonides utilizadas nesse estudo foram ma, ch e cebola. (5) Com relao ao vinho tinto e ao suco de uva, Miyagi e colaboradores (37) demonstraram a ao antioxidante de ambos in vitro, e in vivo apenas o vinho tinto foi eficaz. Os autores sugeriram que esses resultados seriam em funo da melhor absoro intestinal do vinho tinto. (37) Por outro lado, em outro estudo, comparando ch
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ANTIOXIDANTES
Diversas pesquisas tm demonstrado que a oxidao da LDL desempenha papel decisivo na patognese da aterosclerose(35) . A utilizao de substncias antioxidantes, com o objetivo de prevenir ou reduzir o desenvolvimento da doena aterosclertica, tem sido amplamente pesquisada e estudada. Os antioxidantes que tm recebido maior ateno

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verde, ch preto e cafena, observou-se inibio da oxidao das lipoprotenas somente com o ch verde.(38) Portanto, os flavonides presentes na dieta podem estar envolvidos na preveno da aterosclerose por inibirem a oxidao das LDL, diminuindo sua aterogenicidade e, conseqentemente, o risco de doena arterial coronria.

VITAMINAS
De acordo com a hiptese oxidativa, as vitaminas antioxidantes, por terem propriedades lipoflicas, exerceriam seu efeito antiaterognico pela sua incorporao partcula da LDL, tornando-a menos sensvel oxidao. Trs grandes estudos demonstraram resultados preocupantes em relao suplementao. O AlphaTocoferol, Betacarotene Cancer Prevention Study (ATBC) avaliou a suplementao de alfatocoferol(50 mg/dia) e/ou betacaroteno (20 mg/dia) em homens fumantes. Aps seis anos, aproximadamente, verificou-se relao entre a suplementao de betacaroteno e aumento de 18% na mortalidade por cncer de pulmo, 8% na mortalidade total e 12% na mortalidade por doena arterial coronria (39) . O estudo Beta Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET) avaliou o tratamento combinado de betacaroteno (30 mg/dia) e retinil palmitato (25.000 UI) em fumantes. Aps quatro anos de seguimento, observou-se aumento de 46% de cncer de pulmo, 17% na mortalidade total e 26% na mortalidade por doena arterial coronria (39,40). No estudo Physicians Health Study (PHSI), com durao de 12 anos, a suplementao de betacaroteno (50 mg em dias alternados) no mostrou benefcios ou malefcios em relao a infarto do miocrdio, derrame e mortes cardiovasculares nos indivduos saudveis e em fumantes (39) . O licopeno um carotenide presente no tomate, responsvel pela sua colorao avermelhada. Um estudo realizado em humanos correlacionou altas concentraes de licopeno plasmtico a redues no risco de algumas doenas crnicas(41) . Suganuma e Inakuma a avaliaram o efeito protetor do tomate e disfuno endotelial em ratos submetidos a dieta aterognica acrescida de 20% de tomate em p liofilizado, comparado com grupo placebo. Os resultados demonstraram efeitos benficos da suplementao de tomate sobre o processo aterosclertico por proteger os lpides plasmticos do processo de oxidao(42) .
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A vitamina C, alm de suas funes conhecidas, parece atuar como um agente protetor peroxidao lipdica. Estudos realizados por Riemersma e colaboradores (43) e Podayatty e Levine(44) demonstraram decrscimo da concentrao de vitamina C antes, durante e aps o infarto, sendo observada normalizao dos nveis de vitamina C aps trs meses do infarto em comparao com indivduos saudveis (43,44). Considera-se que a vitamina E (alfatocoferol) tem participao na preveno da aterosclerose por meio da inibio do processo oxidativo do LDL-colesterol. Alguns estudos epidemiolgicos tm revelado associao entre elevada ingesto na dieta de rotina ou alta concentrao plasmtica de alfatocoferol e baixa incidncia de cardiopatia isqumica. O estudo Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS) analisou se a suplementao em doses elevadas de alfatocoferol (400-800 UI/dia) em coronariopatas com comprovao angiogrfica exercia alguma influncia no risco de reinfartos e de morte cardiovascular. Foram pesquisados 2.002 pacientes por um perodo mdio de observao de 510 dias. Os resultados demonstraram reduo significativa da freqncia de infartos no-fatais aps um ano de observao. Porm, houve maior incidncia no nmero de mortes cardiovasculares no grupo que recebeu vitamina E (45) . J est bem elucidado que a hipercolesterolemia determina disfuno endotelial com repercusses sobre a vasomotricidade. Por outro lado, foi demonstrado in vitro que as LDL oxidadas reduzem a formao de xido ntrico pelas clulas endoteliais. Esses dados levaram alguns pesquisadores a analisar os efeitos de antioxidantes sobre a disfuno endotelial. (46) Gilligan e colaboradores (47) estudaram, em indivduos hipercolesterolmicos, a resposta do fluxo sanguneo da artria braquial acetilcolina aps um ms de suplementao diria de 30 mg de caroteno, 1 g de vitamina C e 800 UI de vitamina E. Os resultados no demonstraram influncia significativa sobre a vasomotricidade arterial, ainda que tivessem observado, in vitro, acentuada reduo da suscetibilidade das LDL sanguneas oxidao. Estudos que comparam a eficcia da vitamina E com as estatinas em pacientes com hipercolesterolemia familiar demonstram que a suplementao da vitamina E resultou em progresso e as estatinas em regresso da aterosclerose(47) . O Heart Protection Study analisou o efeito das vitaminas antioxidantes (vitamina E, 600 mg/dia; vitamina C, 250 mg/dia; e betacaroteno, 20 mg/dia) com-

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Tabela 2. Fontes alimentares de substncias antioxidantes(49) . Antioxidante Vitamina E (alfa-tocoferol) Vitamina C (cido ascrbico) Flavonides Betacaroteno Fontes alimentares leos de sementes, nozes, abacate, gros, cereais, ovos, vegetais verdes e gros de soja. Frutas ctricas e vegetais, principalmente brcolis, repolho e tomate. Verduras, frutas, gros, sementes, castanhas, condimentos e ervas; chs verdes e vinho. Frutas, cenoura, brcolis, pimento, espinafre e outros legumes.

parativamente suplementao de sinvastatina, na dose de 40 mg/dia, na reduo do colesterol. Os resultados foram incertos quanto eficcia das vitaminas e positivos para o grupo que usou o medicamento(48) . A utilizao de diferentes antioxidantes na preveno da doena aterosclertica, particularmente de complicaes cardiovasculares, continua em compasso de espera de estudos suficientemente amplos e prolongados para justificar seu emprego de rotina. Vale destacar que as vitaminas antioxidantes no devem ser utilizadas de forma indiscriminada. Uma alimentao rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de substncias antioxidantes, as quais, certamente, contribuiro para a manuteno da sade (Tab. 2).

CONCLUSO
Um dos progressos mais importantes obtidos no controle e na preveno das doenas aterosclerticas foi o aumento da preciso na identificao dos fatores de risco, permitindo que sejam realizadas tentativas de impedir a aterognese ou limitar sua progresso.

Novos marcadores aterognicos e interaes entre os fatores de risco esto sendo pesquisados e estudados, e as principais medidas preventivas so a alterao no estilo de vida e a mudana nos hbitos alimentares. Prevenir e tratar as doenas cardiovasculares em geral, por meio da dietoterapia, so medidas claramente demonstradas na literatura. Para melhor adeso dieta, esta deve-se aproximar o mximo possvel da habitual, atingir balano calrico, nutrio adequada e ser agradvel ao paladar. As divergncias quanto s recomendaes dos alimentos funcionais expressam limitaes em se firmar esse grupo de alimentos de maneira diferenciada. Nessa reviso de vrios estudos, conclui-se que existem evidncias cientficas que fundamentam as recomendaes dietticas de leo de peixe, fitosteris, soja e antioxidantes na preveno e tratamento da doena aterosclertica. Entretanto, estudos prospectivos adicionais a longo prazo podero fornecer dados para concluses mais precisas.

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F ISH

OILS , PHYTOSTEROLS , SOY, AND ANTIOXIDANTS: IMPACT ON LIPIDS AND

ATHEROSCLEROSIS

ROSANA PERIM COSTA, GUILLERMINA MENENDEZ, LILIANA PAULA BRICARELLO, MARIA CRISTINA ELIAS, MONICA ITO
Technologic evolution, as well as the scientific and economic development, has resulted in a higher life expectancy and a higher concern in prevention and therapy of cardiovascular diseases. Diet therapy as a determinant of serum lipid levels, atherogenesis, cardiovascular diseases prevalence and mortality, is well established through several studies, being the first therapeuitc approach for people at higher risk of coronary artery disease. Several studies have shown that some dietary components such as omega 3 fatty acids, phytosterols, soy, and antioxidants vitamins benefits health, and prevent the development of atherosclerotic disease. Key words: atherosclerosis, nutrition, fish oils, carothenoids, phytosterols.
(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2000;6:819-27) RSCESP (72594)-1050

R EFERNCIAS
1. Arajo WMC, Arajo RAC. Alimentos funcionais. Rev Bras Nutr Clin 1999;14(4):237. 2. Goode GK, Garcia S, Heagerty AM. Dietary supplementation with marine fish oil improves in vitro small artery endothelial function in hypercholesterolemic patients. A double-blind placebo controlled study. Circulation 1997;96:28027. 3. Normn L, Dutta P, Lia A, Andersson H. Soy sterol esters and -sitostanol ester as inhibitors of cholesterol absorption in human small bowel. Am J Clin Nutr 2000;71:908-13. 4. Magnoni D. Soja: perspectivas dietoterpicas. Nutrio em Pauta. 2000 Mar/Abril n o 41. 5. Costa RP, Martinez TLR. Terapia nutricional na hipercolesterolemia. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1997;7(4):475-84. 6. Simons LA, Hickie JB, Balasubramanian S. On the effects of dietary n-3 fatty acids (Maxepa) on plasma lipids and lipoproteins in patients with hyperlipidaemia. Atherosclerosis 1985;54:75. 7. Malasanos TH, Stacpoole PW. Biological effects of -3 fatty acids in diabetes mellitus. Diabetes Care 1991;14:12. 8. Leaf A, Weber PC. Efeitos cardiovasculares dos cidos graxos mega-3. N Engl J Med 1988;318:54957. 9. Schmidit EB, Dyerberg J. Omega 3 fatty acids. Current status in cardiovascular medicine. Drugs 1994;47:405-24. 10. Hwang DA, Chanmugam PS, Ryan DH, Boudreau
826

MD, Windhauser MM, Tulley RT, et al. Does vegetable oil attenuate the beneficial effects of fish oil in reducing risk factors for cardiovascular disease? Am J Clin Nutr 1997;66:89-96. 11. Pownall HJ, Brauchi D, Kilin C, Osmundsen K, Pao Q, Payton-Ross C, et al. Correlation of serum trygliceride and its reduction by -3 fatty acids with lipid transfer activity and the neutral lipid compositions of high-density and low-density lipoproteins 1999;143:285-97. 12. Harris WS. Fish oil and plasma lipid and lipoprotein metabolism in humans: a critical review. J Lipid Res 1989;785-807. 13. Landgraf-Leurs MN, Drummer C, Froschl H, et al. Pilot study on omega-3 fatty acids in type 1 diabetes mellitus. Diabetes 1990;39:369-75. 14. Roche HM, Gibney MJ. Postprandial triacylglycerolaemia: the effect of low-fat dietary treatment with and without fish oil supplementation. Eur J Clin Nutr 1996;50:617-24. 15. Herrmann W, Biermann J, Kostner GM. Comparison of effects of N-3 to N-6 fatty acids on serum level of lipoprotein (a) in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:459-62. 16. Follo MC, Andrade RG, Meale MMS. cidos graxos -3: novas perspectivas. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1998;8:5-15. 17. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354:44755. 18. Miettinen TA, Gylling H. Regulation of cholesterol

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 10 N o 6 Nov/Dez 2000

COSTA RP e cols. leo de peixe, fitosteris, soja e antioxidantes: impacto nos lpides e na aterosclerose

metabolism by dietary plant sterols. Curr Opin Lipidol 1999;10:9-14. 19. Cater NB. Historical and scientific basis for the development of plant stanol ester foods as cholesterol-lowering agents. Eur Heart J 1999;1:3644. 20. Wester I. Cholesterol-lowering effect of plant sterols. Eur J Lipid Sci Technol 2000;37-44. 21. Unilever Research Laboratories. Diet and Health News 1998;2. 22. Peterson DW. Effect of soybean sterols in the diet on plasma and liver cholesterol in chicks. Proc Soc Experiment Biol Med 1951;78:143-7. 23. Pollak OJ. Reduction of blood cholesterol in man. Circulation 1953;7:702-6. 24. Weststrate JA, Maijer GW. Plant sterol enriched margarines and reduction of plasma total and LDL cholesterol concentrations in normocholesterolaemic and midly hypercholesterolaemic subjects. Eur J Clin Nutr 1998;52:334-43. 25. Grundy SM. Dietary factors affecting lipoprotein metabolism. Gower Med Publ 1991;3:3.5-3.8. 26. Lees AM, Mok HYI, Lees RS, et al. Plant sterols as cholesterol-lowering agents: clinical trials in patients with hypercholesterolemia and studies of sterols balance. Atherosclerosis 1977;28:325. 27. Endriks HFJ. Spreads enriched with three different levels of vegetable oil sterols and the degree of cholesterol lowering in normocholesterolemic and midly hypercholesterolemic subjects. Eur J Clin Nutr 1999;53:319-27. 28. Anthony MS, Clarkson TB, Williams JK. Effects of soy isoflavones on atherosclerosis: potential mechanisms. Am J Clin Nutr 1998;68(suppl 6):1390S-1393S. 29. Hasler C. The Soy Connection Health and Nutrition News About Soy; 1999-2000. 30. NCEP National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Circulation 1994;89(3):1364-405. 31. Neves NMS. Os elementos da dieta no tratamento da doena cardiovascular. Nutr Doena Cardiovasc 1997;4:49-60. 32. American Heart Association. Heart and stroke statistical update. Dallas: American Heart Association; 1999. 33. Kurowska EM, et al. Effects of substituting dietary soybean protein and oil for milk protein and fat in subjects with hypercholesterolemia. Clin Invest Med 1997;20(3):162-70. 34. Nilausen K, Meinertz H. Variable lipemic response to dietary soy protein in health, normolipemic men. Am J Clin Nutr 1998;68:1380-4. 35. Moriel P, Andrade PM, Rodrigues D, Bertolami MC, Abdalla D. Antioxidantes e oxidabilidade da LDL

em pacientes hiperlipidmicos. Rev Bras Anal Clin 1998;30:176-80. 36. Morand C, Crespy V, Manach C, Besson C, Demign C, Rmsy C. Plasma metabolites of quercetin and their antioxidant properties. Am J Physiol 1998;275:R212-R219. 37. Miyagi Y, Miwa K, Inoue H. Inhibition of human low-density lipoprotein oxidation by flavonoids in red wine and grape juice. Am J Cardiol 1997;80:1627-31. 38. Hodgson JM, et al. Acute effects of ingestion of black and green tea on lipoprotein oxidation. Am J Clin Nutr 2000;71:1103-7. 39. Christen WG, Buring JE, Manson JE, Hennekens CH. Beta-carotene suplementation: a good thing, a bad thing, or nothing? Curr Opin Lipidol 1999;10:2933. 40. Redlich CA, Chung JS, Cullen MR, Blanner WS, Van Bennekum AM, Berglund L. Effect of long-term beta-carotene and vitamin A on serum cholesterol and triglyceride levels among participants in the carotene and retinol efficacy trial (CARET). Atherosclerosis 1999;143:427-34. 41. Mayne ST, Cartmel B, Silva F, Kim CS, Fallon BG, Briskin K, et al. Plasma lycopene concentrations in humans are determined by lycopene intake plasma cholesterol concentrations and selected demographic factors. J Nutr 1999;129:849-54. 42. Suganuma H, Inakuma T. Protective effect of dietary tomato against endothelial dysfunction in hypercholesterolemic mice. Biosci Biotechnol Biochem 1999;63:78-82. 43. Riemersma RA, et al. Vitamin C and the risk of acute myocardial infarction. Am J Clin Nutr 2000;71:1181-6. 44. Padayatty S, Levine M. Vitamin C and myocardial infarction: the heart of the matter. Am J Clin Nutr 2000;71:1027-8. 45. Stephens NG, Parsons A, Schofield PM, Kelly F, Cheeseman K, Mitchinson MJ. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet 1996;347:781-6. 46. Giannini SD. Aterosclerose Dislipidemias. Antiox Ateroscler 1998;14:79-83. 47. Gilligan DM, Sack MN, Guetta V. Effect of antioxidants vitamins on low density lipoprotein oxidation and impaired endothelium dependent vasodilation in patients with hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 1994;24:1611-7. 48. Heart Protection Study of cholesterol-lowering therapy and of antioxidant vitamin supplementation in wide range of patients at increased risk of coronary heart disease death: early safety and efficacy experience. Eur Heart J 1999;20:725-41. 49. Mahan LK, Arlin MT. Krause: Alimentos, nutrio e dietoterapia. Vitaminas 1995;6:106-8.

Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 10 N o 6 Nov/Dez 2000

827