UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FacultaddeEstomatologa
RobertoBeltrn

CLASIFICACIN DE MALOCLUSIONES

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

ALESSANDRA RITA ALMANDOZ CALERO

LIMA PER 2011

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO ASESORA

: : :

Dr. Luis Arriola Dr. Guido Perona Dra. Sandra Pastor

FECHA DE SUSTENTACIN CALIFICATIVO

: :

10 de Marzo del 2011 APROBADO

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Sandra Pastor Arenas por su tiempo, exigencia, dedicacin, nimos y apoyo incondicional en el presente trabajo.

RESUMEN:

Los dientes apiados, irregulares y protrudos han puesto un problema para muchos individuos desde tiempos inmemoriales, y los intentos por corregir esta alteracin se remontan como mnimo 1.000aos a.C. Se han hallado en excavaciones griegas y etruscas aparatos ortodnticos primitivos. Con el desarrollo de la odontologa en los siglos XVIII y XIX, varios autores describieron diferentes clasificaciones de las maloclusiones para as tratar de ordenar y estandarizar las alteraciones de la oclusin. La clasificacin de Angle en 1890 supuso un paso muy importante en el desarrollo de la ortodoncia, ya que no solo subclasific los principales tipos de maloclusiones, sino que acuo adems la primera definicin clara y sencilla de la oclusin. Sin embargo, con el paso del tiempo autores fueron agregando factores a esta clasificacin y modificndola para as obtener un diagnstico ms completo.

Palabras Clave: Maloclusin, Clasificacin, Diagnstico

NDICE DE TABLAS

Pg. Tabla No.1: Clasificacin de las 5 caractersticas de los rasgos faciales 17

NDICE DE GRFICOS
Pg. Figura 1. Maloclusin Clase I Figura 2. Relacin Molar Ideal Figura.3 Angulacin mesiodistal correcta con buen engranaje Figura 4. Un rectngulo angulado ocupa ms espacio mesiodistal que uno no angulado, esto sucede en los incisivos centrales y laterales Figura 5. Angulacin en funcin de cada tipo de diente. Figura 6. Inclinacin coronal Figura 7. Giroversin de un molar. Figura 8. Espacios a considerar alrededor del rea de contacto interdental Figura 9. Maloclusin Clase II Figura 10. Maloclusin clase II divisin 1. Overjet aumentado Figura 11. Maloclusin Clase II divisin 2. Overbite aumentado Figura 12. Maloclusin Clase III Figura 13. Plano de Simon. Utilizado como referencia para anomalas Anteroposteriores 14 05 05 06 07 08 09 10 11 12 03 03 04

Figura 14. Plano sagital medio. Empleado para detectar anomalas transversales 15 Figura 15. Plano de Frankfurt. Utilizado para evaluar las anomalas verticales Figura 16. Grfica de Ackerman Figura 17. Asimetra Facial Figura 18. Apiamiento dentario Figura 19. Mordida cruzada Figura 20. Clasificacin de Maloclusiones de Angle Figura 21. Problema verticales Figura 22. Disgnacias Congnitas. Ramn Torres Figura 23. Disgnacias Adquiridas, Funcionales. Ramn Torres Figura 24. Disgnacias Adquiridas: Metablicas y Hormonales. Ramn Torres Figura 25. Caractersticas a evaluar en examen frontal Figura 26. Caractersticas a evaluar en el examen de perfil 15 16 19 19 20 21 21 23 24 25 27 28

Figura 27. Individuos Modelo I. Braquifacial, mesofacial y dolicofacial. Figura 28. Perfil de individuo Modelo II Figura 29. Individuo Modelo II de frente y perfil. Lneas de referencia para el diagnstico de la protrusin y deficiencia maxilar. Figura 30. Radiografa de individuo Modelo II Figura 31. Individuo Modelo III Figura 32. Radiografa de individuo Modelo III Figura 33. Esquema demostrativo de la accin de factores etiolgicos en la determinacin de maloclusiones Modelo Cara Larga Figura 34. Individuo Modelo Cara Larga Figura 35. Perfil individuo Modelo Cara Larga Figura 36. Radiografa Modelo Cara Larga Figura 37. Individuo Modelo Cara Corta

29 31

33 34 38 39

41 42 43 43 46

LISTA DE ABREVIATURAS

AFAI.DVR.-

Altura Facial Anterior Inferior Dimensin Vertical en Reposo

NDICE DE CONTENIDOS
Pg. I.II.INTRODUCCIN MARCO TERICO II.1- Clasificacin de E. Angle II.2.-Caractersticas II.2.1 Clase I II.2.2 Clase II II.2.3 Clase III III.OTRAS CLASIFICACIONES III.1 Clasificacin de Lischer III.2 Clasificacin de Simon III.3 Clasificacin Ackerman y Proffit III.4 Clasificacin Ramn Torres III.5 Clasificacin de L. Capelozza III.5.1 Modelo I III.5.2 Modelo II III.5.3 Modelo III III.5.4 Modelo Cara Larga III.5.5 Modelo Cara Corta IV.V.CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 01 02 02 02 02 08 11 13 13 14 16 22 26 26 30 34 40 44 48 50

I. INTRODUCCIN

La clasificacin de la maloclusin es una herramienta importante en el diagnstico, ya que nos lleva a elaborar una lista de problemas del paciente y el plan de tratamiento adecuado para cada caso. Es por esto que es necesario el uso de un mismo idioma entre los profesionales para que se establezcan las definiciones claras de lo que se entiende por maloclusin y finalmente brindar la mejor solucin posible al problema de los pacientes.

Desde hace aos, distintos autores han tratado de clasificar las irregularidades de las dentadura del hombre, es as que en 1803 Fox da a conocer la primera clasificacin y poco a poco fueron surgiendo otras clasificaciones como las de Kneisel, Shange, Carabelli, Magitot, entre otros. Es recin en 1899, que Edward Angle da a conocer su celebrada clasificacin, la cual dio un gran vuelco en el conocimiento y de esta manera la ortodoncia se fue estructurando como una verdadera especialidad. Esta clasificacin, es importante hasta nuestros das, ya que es sencilla, prctica y ofrece una visin inmediata del tipo de maloclusin a la que se refiere. Sin embargo, existen tambin otras clasificaciones que estn llamando la atencin de los ortodoncistas.

Por lo tanto en este trabajo se realizar un contraste de las clasificaciones ms antiguas, desde la clasificacin de E. Angle hasta las clasificaciones ms recientes y que estn siendo utilizadas actualmente en algunas facultades de Lima, Per.

II. MARCO TERICO

II.1 CLASIFICACIN DE MALOCLUSIN DE E. ANGLE Angle, basado en estudios de crneos e individuos vivos, logr establecer los principios de oclusin que fueron adoptados, inicialmente por protesistas. Angle observ que el primer molar superior se encuentra bajo el contrafuerte lateral del arco cigomtico, denominado por l "cresta llave" del maxilar superior y consider que esta relacin es biolgicamente invariable e hizo de ella la base para su clasificacin. No se permita una posicin defectuosa de la denticin superior o del maxilar superior. En 1899, basndose en esa idea, ide un esquema bastante simple y universalmente aceptado. Este autor introdujo el trmino "Clase" para denominar distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares; que dependan de la posicin sagital de los primeros molares permanentes, a los que consider como puntos fijos de referencia en la arquitectura craneofacial1. Este autor dividi las maloclusiones en tres grandes grupos: Clase I, Clase II y Clase III.

II.2 CARACTERSTICAS Oclusin Normal: Relaciones molares normales (clase I), dientes en la lnea de oclusin2.

II.2.1 Maloclusin Clase I: Est caracterizada por las relaciones mesiodistales normales de los maxilares y arcos dentales, indicada por la oclusin normal de los primeros molares, esto quiere decir que la cspide mesiovestibular de la primera molar superior ocluye en el surco vestibular del 1er molar inferior3. En promedio los arcos dentales estn ligeramente colapsados, con el correspondiente apiamiento de la zona anterior, la maloclusin est confinada principalmente a variaciones de la lnea de oclusin en la zona de incisivos y caninos. En un gran porcentaje de casos de maloclusin, los arcos dentarios estn ms o menos contrados y como resultado encontramos dientes apiados y fuera de arco. Los sistemas seos y neuromusculares estn balanceados. El perfil facial puede ser recto2

Figura 1. Maloclusin Clase I Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Este concepto de E. Angle fue mejorado por el Dr. Lawrence Andrews postulando las Seis llaves de la oclusin normal, las cuales son: Llave 1: Relacin molar Toma la relacin molar de Angle pero la completa con una segunda caracterstica igualmente importante:

La cspide mesiovestibular del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cspide mesial y central del primer molar permanente inferior (Angle).

La cspide distovestibular del primer molar permanente superior hace contacto y ocluye con la superficie mesial de la cspide mesiovestibular del segundo molar permanente inferior.4

Figura 2. Relacin Molar Ideal Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin

clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

La cspide mesiopalatina de la primera molar superior ocluye en la fosa central de la primera molar inferior.

Los caninos y premolares poseen una relacin cspide-tronera bucalmente y cspide-fosa lingualmente.

Figura.3 Angulacin mesiodistal correcta con buen engranaje. Tomado: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Llave 2: Angulacin de la corona o tip No se refiere al eje mayor del diente completo, sino a la angulacin del eje mayor de la corona, que en todos los dientes (excepto en los molares) es considerado el lbulo central de desarrollo (la porcin ms prominente y vertical de la superficie labial o vestibular de la corona). En los molares el eje mayor de la corona lo identificamos por el surco vertical de la superficie vestibular de la corona. El grado de tip de los incisivos determina la cantidad de espacio mesiodistal que van a ocupar, por lo tanto, tienen un efecto considerable tanto a nivel posterior (en la oclusin), como a nivel anterior (en la esttica).4

Figura 4. Un rectngulo angulado ocupa ms espacio mesiodistal que uno no angulado, esto sucede en los incisivos centrales y laterales Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

El grado de tip coronal vara en funcin del tipo de diente del que se trate Una oclusin normal depende de un apropiado grado de tip distal de la corona, especialmente en los dientes anterosuperiores que presentan las coronas ms largas. El grado de tip coronal vara en funcin del tipo de diente del que se trate.5

Figura 5. Angulacin en funcin de cada tipo de diente. Tomado de: Andrews L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62:296309.

Llave 3. Inclinacin coronal (inclinacin labiolingual o bucolingual) En el arco superior, cuando observamos los dientes en sentido vestibulolingual notamos que la raz de los incisivos centrales se inclinan fuertemente hacia palatino; disminuyendo en los laterales y caninos y alcanzando valores cercanos a cero en los premolares y

molares. En el arco inferior la raz de los incisivos centrales y laterales tiene inclinacin lingual, y esta disminuye acentuadamente al nivel de los caninos. El primer premolar se implanta verticalmente y, a partir del segundo premolar, el eje longitudinal radicular se inclina vestibularmente aumentando a medida que nos distalizamos en el arco5. La inclinacin coronal, es el ngulo formado entre una lnea tangente en el centro del eje mayor de la corona clnica y una lnea perpendicular al plano oclusal. Se expresa en grados positivos cuando la porcin gingival es lingual a la incisal, y negativos cuando la porcin gingival es labial a la incisal. La inclinacin de todas las coronas tiene un esquema constante.6

Figura 6. Inclinacin coronal Tomado de: http://www.e-ortodoncia.com/foro/images/llaves/Figura5.jpg Las seis claves de la oclusin normal. The six keys to normal occlusion (Lawrence F. Andrews, San Diego, Calif,)(Am. J. Orthod. Sept 1972)

Llave 4. Rotaciones: No hay rotaciones Los dientes deben estar libres de rotaciones indeseables, ya que la rotacin de un molar por ejemplo, hace que ocupe ms espacio de lo normal, creando una situacin inadecuada para una oclusin normal. En la figura 7, en esta superposicin, vemos como un molar rotado ocupa un mayor espacio mesiodistal.5

Figura 7. Giroversin de un molar. Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Llave 5. Puntos de contacto En virtud de la disposicin en el arco de los dientes, estos se contactarn entre las superficies mesial y distal de dientes vecinos, que garantizarn la integridad del periodonto, si por algn motivo (traumatismos, caries, malposicin dental) estas reas son destruidas o anormalmente dispuestas, habr una ruptura del equilibrio entre los dientes contiguos, acarreando traumatismos en el lado de las estructuras de soporte dentario5. Alrededor del rea de contacto se pueden considerar cuatro espacios:

Tronera vestibular Espacio interdental

Tronera palatina o lingual Surco interdental

Figura 8. Espacios a considerar alrededor del rea de contacto interdental Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Llave 6. Plano Oclusal: Curva de Spee La observacin cuidadosa de los arcos dentarios, cuando son vistos por vestibular, demuestra que las superficies oclusales no se adaptan a una superficie plana, sino ligeramente curva: cncava a nivel de los dientes inferiores y convexos en los dientes superiores (Descrito por Von Spee en 1890). Andrews afirma que la intercuspidacin dentaria mejora cuando la curva es suave5.

En la Maloclusin Clase I, radiogrficamente, y segn el anlisis cefalomtrico los pacientes se caracterizan porque sus maxilares estn bien relacionados con el crneo, el ngulo ANB acepta desviaciones hasta de 5, los ngulos entre la base del crneo y el plano mandibular o el plano Frankfort estn dentro de los valores normales; a diferencia de los ngulos dentarios, como incisivo superior - SN, incisivo inferior - plano mandibular, ngulo Interincisivo, incisivo superior - NA, incisivo inferior - NB; que estn alterados, bien sea aumentados o disminuidos1.

II.2.2. Maloclusin Clase II: Cuando por cualquier causa los primeros molares inferiores ocluyen distalmente a su relacin normal con los primeros molares superiores en extensin de ms de una mitad del ancho de una cspide de cada lado. Y as sucesivamente los dems dientes ocluirn anormalmente y estarn forzados a una posicin de oclusin distal, causando ms o menos retrusin o falta de desarrollo de la mandbula. La nomenclatura de la

clasificacin de Angle enfatiza la ubicacin distal de la mandbula respecto al maxilar superior en la clase II, pero en muchos casos el maxilar superior es progntico, una morfologa crneo facial muy diferente, pero que produce una relacin molar similar y, por eso, la misma clasificacin. Por lo tanto La Clase II o distoclusin puede ser resultado una mandbula retrgnata, de un maxilar prognata o una combinacin de ambas7.

Figura 9. Maloclusin Clase II Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Existen 2 subdivisiones de la clase II, cada una teniendo una subdivisin. La gran diferencia entre estas dos divisiones se manifiesta en las posiciones de los incisivos, en la primera siendo protruidos y en la segunda retruidos. a) Divisin 1 Est caracterizada por la oclusin distal de los dientes en ambas hemiarcadas de los arcos dentales inferiores3. Aumento del resalte y la proinclinacin de los incisivos superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil retrogntico y el resalte excesivo, exigen que los msculos faciales y la lengua se adapten a patrones anormales de contraccin. Tpicamente hay un msculo mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar el sellado labial, con un labio superior hipotnico y el inferior hipertnico. La postura habitual en los casos ms severos es con los incisivos superiores descansando sobre el labio inferior.

10

No slo los dientes se encuentran en oclusin distal sino la mandbula tambin en relacin a la maxila; la mandbula puede ser ms pequea de lo normal7.

Figura 10. Maloclusin clase II divisin 1. Overjet aumentado Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Subdivisin: Presenta las mismas caractersticas de la divisin 1, excepto que la oclusin distal es unilateral1. Por lo tanto dentro de esta subdivisin es posible separar 2 grupos
-

Subdivisin derecha: Oclusin distal del lado derecho nicamente Subdivisin izquierda: Oclusin distal del lado izquierdo nicamente

b) Divisin 2 En la Clase II divisin 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos superiores se encuentran en retrusin en vez de protrusin1. Se caracteriza por profundidad anormal de la mordida, labioversin de los incisivos laterales superiores; el perfil facial no es tan retrogntico como en la Clase II divisin 1. La divisin 1 y la divisin 2 tienen un rasgo en comn: el molar inferior est en distal de la posicin que le correspondera ocupar para una normal interrelacin oclusal7.

11

Figura 11. Maloclusin Clase II. Divisin 2. Overbite aumentado. Toamdo de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Subdivisin Presenta las mismas caractersticas de la divisin 2, excepto que la oclusin distal es unilateral1. Por lo tanto dentro de esta subdivisin es posible separar 2 grupos
-

Subdivisin derecha: Oclusin distal del lado derecho nicamente Subdivisin izquierda: Oclusin distal del lado izquierdo nicamente

II.2.3 Maloclusin Clase III: Caracterizada por la oclusin mesial de ambas hemiarcadas del arco dental inferior hasta la extensin de ligeramente ms de una mitad del ancho de una cspide de cada lado. Puede existir apiamiento de moderado a severo en ambas arcadas, especialmente en el arco superior. Existe inclinacin lingual de los incisivos inferiores y caninos, la cual se hace ms pronunciada entre ms severo es el caso, debido a la presin del labio inferior en su intento por cerrar la boca y disimular la maloclusin. El sistema neuromuscular es anormal encontrando una protrusin sea mandibular, retrusin maxilar o ambas. El perfil facial puede ser cncavo o recto1.

12

Figura 12. Maloclusin Clase III. Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Subdivisin Presenta las mismas caractersticas que la Clase III, siendo unilateral.la oclusin mesial de las molares. Por lo tanto dentro de esta subdivisin es posible separar 2 grupos
-

Subdivisin derecha: Oclusin mesial del lado derecho nicamente Subdivisin izquierda: Oclusin mesial del lado izquierdo nicamente

13

III. OTRAS CLASIFICACIONES

III.1 CLASIFICACIN DE LISCHER La clasificacin de Lischer est basada en la de E. Angle. En 1911 el divide la oclusin patolgica en: Malposicin de los dientes Relaciones anormales de las arcadas Malposicin de los maxilares Malposicin de la mandbula

Malposicin dentaria: La denomina de forma individualizada y aade el sufijo versin al trmino indicativo de la direccin del desvi, de la siguiente manera: Mesioversin: cuando el diente esta mesializado en relacin a su posicin normal Distoversin: cuando el diente se encuentra distalizado en relacin a su posicin ideal. Vestbuloversin o labioversin: cuando la corona del diente se encuentra lingualizada en relacin a su posicin ideal Linguoversin: cuando la corona del diente se encuentra lingualizada en relacin a su posicin ideal Infraversin: cuando el diente presenta su cara oclusal sin alcanzar el plano oclusal Giroversin: cuando el diente ha rotado sobre su eje longitudinal Axiversin: cuando existe una inclinacin del eje longitudinal del diente Transversin: cuando un diente se encuentra en la posicin de otro, a esto se le llama transposicin dentaria Perversin: indica la impactacin del diente por falta de espacio. Los trminos descritos por Lischer pueden combinarse cuando un diente presenta dos o ms de las caractersticas antes descritas por ejemplo: linguosupraversin.

14

Relaciones anormales de las arcadas: Lischer adopta la siguiente terminologa: Neutro-oclusin: relacin mesiodistal normal Disto-oclusin: relacin distal de los molares y las arcadas (Clase II de Angle) Mesio-oclusin: relacin mesial de las mismas (Clase III de Angle)

Malposicin de los maxilares: Adopta el radical gnatismo y las divide en: Macrognatismo Micrognatismo Malposicin de la mandbula: Establece: Ante-versin mandibular, que representa el avance de la mandbula Retro-versin mandibular, que representan el retroceso de toda la mandbula8.

III.2 CLASIFICACIN DE SIMON Simon presenta su clasificacin en 1922, la cual est basada en principios morfolgicos. Divide a las maloclusiones relacionando los arcos dentarios con tres planos anatmicos: Frankfort, el sagital medio y el orbitario o plano de Simon. Anomalas anteroposteriores: En este caso emplea como referencia el plano orbitario que pasa por los dos puntos infraorbitarios y es perpendicular al de Frankfort. Simon denomino protraccin al desplazamiento hacia adelante de todo el arco o parte del mismo: y retraccin al desplazamiento de uno o ms dientes hacia atrs

Figura 13. Plano de Simon. Utilizado como referencia para anomalas anteroposteriores. Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y

planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

15

Anomalas Transversales: Se relacionan con el plano sagital medio, y se dice contraccin cuando hay acercamiento de un diente o segmento del arco y distraccin para el alejamiento con relacin al plano.

Figura 14. Plano sagital medio. Empleado para detectar anomalas transversales Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

Anomalas verticales: Se relaciona al plano de Frankfort y se denomina atraccin cuando se acercan al plano por ejemplo intrusin de dientes maxilares o extrusin de dientes mandibulares y se llama abstraccin cuando se alejan8.

Figura 15. Plano de Frankfurt. Utilizado para evaluar las anomalas verticales. Tomado de: Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

16

III.4 ACKERMAN Y PROFFIT En 1960, Ackerman y Proffit, va un diagrama de Venn, formalizan un sistema de adiciones a la clasificacin de Angle, identificando cinco caractersticas fundamentales de maloclusin que deberan ser consideradas, y descritas sistemticamente en cualquier clasificacin3. En un primer momento, Ackerman diseo el esquema que se muestra a continuacin para explicar las caractersticas de su clasificacin, el cual luego se explica de manera ms didctica.

Figura 16. Grfica de Ackerman Tomado de: Proffit W. Ortodoncia Teora y Prctica. Segunda Edicin. MadridEspaa Mosby Doyma Libros.1994

17 CLASIFICACION DE LAS CINCO CARACTERISTICAS DE LOS RASGOSFACIALES Aspectodentofacial Proporciones faciales frontales, exhibicin de los dientes anteriores,orientacindelalneadelaoclusin,perfil Alineamiento Apiamiento/diastemas, forma de la arcada, simetra, orientacindelalneadeoclusin Anteroposterior ClasificacindeAngle,esquelticaydental Transversal Mordidacruzada,esquelticasydentales Vertical Mordidaprofunda,esquelticaydental

Tabla No1. Clasificacin de las 5 caractersticas de los rasgos faciales. Tomado de: Proffit, H.W Fields, D.M.Sarver. Ortodoncia Contempornea. Cuarta Edicion.Espaa.2008 Este planteamiento resuelve los principales puntos dbiles del esquema de Angle que pueden resumirse en 3 puntos principales: No clasifica en los planos vertical ni transversal. Puede existir una clase I molar con un patrn de crecimiento clase II III. En la denticin mixta puede existir un plano recto a nivel de los primeros molares permanentes, el cual se ajusta al completar el brote de los dientes permanentes10.

18

En concreto: 1. Incorpora una valoracin del apiamiento y la asimetra en los arcos dentales, e incluye una valoracin de la protrusin de los incisivos. 2. Reconoce la relacin que existe entre la protrusin y el apiamiento 3. Adems del plano antero posterior, incluye el plano transversal. 4. Asimismo, reconoce la importancia de tener en cuenta el plano vertical. 5. Incorpora informacin sobre las proporciones maxilares esquelticas en el punto adecuado, es decir en la descripcin de las relaciones en cada uno de los planos del espacio3

Para realizar este mtodo de clasificacin, es necesaria informacin diagnstica sobre la propia denticin, las relaciones oclusales y las relaciones maxilares esquelticas. Esta informacin se obtiene mediante la exploracin clnica, las radiografas panormicas y (si son necesarias) las intrabucales, as como la valoracin clnica, fotogrfica o cefalomtrica de las proporciones faciales y dentales. Examinando las cinco caractersticas fundamentales es posible organizar la informacin diagnstica de forma conveniente para poder estar seguros de que no se ha omitido ningn aspecto importante. Clasificacin en funcin de la maloclusin: 1) Valorar las proporciones faciales y la esttica. Esta valoracin se efecta durante la exploracin clnica, se estudia la posible asimetra facial, las proporciones faciales verticales y anteroposteriores y la posible prominencia labial relacionada con la protrusin de los incisivos. Los hallazgos clnicos se pueden cotejar con las fotografas faciales y las placas cefalomtricas laterales, que debern confirmar en juicio clnico10.

19

Figura 17. Asimetra Facial Tomado de: Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia Contempornea. Cuarta edicin.Espaa.2008 2) Valorar la alineacin y la asimetra en los arcos dentales. Esta valoracin se lleva a cabo mediante el examen de los arcos dentales, desde el punto de vista oclusal, valorando primero la simetra de cada arco y despus el apiamiento o espaciamiento que pueda existir. Un punto importante es la presencia o ausencia de excesiva protrusin de los incisivos, que no se puede valorar sin determinar la separacin labial en reposo10.

Figura 18. Apiamiento dentario. Tomado de: Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia Contempornea. Cuarta edicin.Espaa.2008

20

3) Valorar las relaciones esquelticas dentales en el plano transversal del espacio. En esta fase se ponen los modelos en oclusin y se analizan las relaciones oclusales, comenzando por el plano transversal (mordida cruzada posterior). La mordida cruzada posterior puede ser dental, como en el caso de un paciente con un paladar de anchura adecuada (es decir, la distancia AB equivale aproximadamente a la distancia CD), o esqueltica, al tener el paladar una anchura inadecuada (es decir, la distancia CD es considerablemente mayor que la distancia AB)10.

Figura 19. Mordida cruzada Tomado de: Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia Contempornea. Cuarta edicin.Espaa.2008

Es importante valorar las relaciones esquelticas subyacentes, para averiguar porque aparece una mordida cruzada, en funcin de donde se localice la anomala anatmica. La anchura de la base esqueltica maxilar se puede conocer por la anchura de la bveda palatina en los modelos. Si la bveda tiene una base ancha, pero los procesos dentoalveolares se inclinan hacia el interior, la mordida cruzada ser dental. Ya que se debe a una distorsin del arco dental. Si la bveda palatina es estrecha y los dientes superiores se inclinan hacia el exterior, pero existe una mordida cruzada, el problema ser esqueltico, ya que se deber bsicamente a la estrechez del maxilar5. Del mismo modo que se producen compensaciones dentales para la deformidad esqueltica en planos anteroposterior y vertical del espacio, los dientes tambin pueden compensar los problemas esquelticos transversos.

21

4) Valorar las relaciones esquelticas y dentales en el plano anteroposterior del espacio. El examen de los modelos en oclusin, permitir detectar cualquier problema anteroposterior de la oclusin. La clasificacin de Angle describe muy bien esta situacin.

Figura 20. Clasificacin de Maloclusiones de Angle. Tomado de: Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia Contempornea. Cuarta edicin.Espaa.2008 5) Valorar las relaciones esquelticas y dentales en el plano vertical del espacio. Con los modelos se pueden describir los problemas verticales, como mordida abierta anterior, mordida profunda anterior, mordida abierta posterior10.

Figura 21. Problemas verticales. A) Sobremordida B) Mordida abierta anterior. Tomado de: Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia Contempornea. Cuarta edicin.Espaa.2008

22

III.3 RAMN TORRES En 1966, este autor, teniendo en cuenta que la gnesis de las maloclusiones era primordial para la resolucin de los problemas que en la prctica se presentaban, presenta un ensayo de clasificacin desde el punto de vista etiolgico, o si se quiere etiopatognico, pues aun existen maloclusiones de las cuales se desconocen sus verdaderas causas. En ella se agrupan maloclusiones similares en cuanto a su forma se refiere, pero que sin embargo tienen muy diferente etiologa9. Se divide a los disgnacias en dos grandes grupos que luego se subdividen: Congnitas y Adquiridas Congnitas: Herenciales Embriopticas Nutritivas (relativas a la madre) En el momento de nacer

Adquiridas: Funcionales Hormonales Metablicas9.

23

Disgnacias Congnitas:

Figura 22. Disgnacias Congnitas. Ramn Torres. Tomado de: Torres R. Tratado de Gnato-Ortopedia Funcional. Editorial Celsius. Buenos Aires-Argentina. 1966

24

Disgnacias Adquiridas:

Figura 23. Disgnacias Adquiridas, Funcionales. Ramn Torres. Tomado de: Torres R. Tratado de Gnato-Ortopedia Funcional. Editorial Celsius. Buenos Aires-Argentina. 1966

25

Figura 24. Disgnacias Adquiridas: Metablicas y Hormonales. Ramn Torres. Tomado de: Torres R. Tratado de Gnato-Ortopedia Funcional. Editorial Celsius. Buenos Aires-Argentina. 1966

26

III.5 CLASIFICACION DE LEOPOLDINO F. CAPELOZZA Angle descubri el nombre del juego, estaba, por lo tanto, desde los inicios de la ortodoncia, definida la clasificacin de las maloclusiones por la relacin sagital de los molares y a groso modo, la tendencia de los dientes anteriores. Con el tiempo, innumerables errores fueron cometidos a nombre de esta simplificacin, ya que es simplista intentar encuadrar maloclusiones, que son tridimensionales, solamente en la lectura de una seal: relacin sagital de molares. El uso del trmino modelo en ortodoncia, ya mereci discusin. Moyers y colaboradores (1979) afirman que el concepto de modelo tiene una alta importancia en la comprensin del crecimiento facial que justifica la correcta definicin de la palabra. Los autores llegan a una definicin propia: un modelo es un conjunto de reglas limitantes, cuantitativas o geomtricas, actuando para preservar la integracin de partes bajo condiciones variadas o en pocas diferentes11. Para los diferentes modelos (I, II, III, cara larga y cara corta) de esta clasificacin, se tienen en cuenta 3 normas bsicas para su diagnstico: Caractersticas faciales: o Anlisis facial o Anlisis cefalomtrico Caractersticas oclusales: o Anlisis de los modelos

III.5.1 Modelo I La mejor definicin para el individuo Modelo I es la de un individuo normal con maloclusin. Es otras palabras, un paciente con una cara equilibrada, esto quiere decir: simetra aparente, distancia entre el borde medial de los ojos similar a la anchura de la nariz, distancia bipupilar similar a la anchura de las comisuras bucales, proporcin de los tercios faciales y un perfil con un grado moderado de convexidad. La presencia de estas caractersticas garantiza el equilibrio y muchas veces tambin, la belleza. En el paciente modelo I, el error dentario es primario, o la esencia de la enfermedad. Ese concepto aunque pueda parecer banal, tiene repercusin en todas las acciones destinadas al tratamiento ortodntico del paciente.

27

2 1

1. 2. 3. 4.

ProyeccinZigomtica Depresininfraorbitaria Surconasogeniano Surcomentolabial

Figura 25. Caractersticas a evaluar en examen frontal Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

28

2 1 3 5

Figura 26. Caractersticas a evaluar en el examen de perfil Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005
1. 2. 3. 4. 5. ProyeccinZigomtica Depresininfraorbitaria Surconasogeniano Surcodentolabial Lneadeimplantacindela nariz

29

CARACTERISTCAS FACIALES: a. Anlisis facial Debe quedar claro, que el paciente para ser clasificado como Modelo I debe cumplir ciertos requisitos. Aunque la belleza exija la presencia de equilibrio, la presencia de equilibrio no significa necesariamente que la belleza estar presente. Por lo tanto se exige del individuo Modelo I: equilibrio, no belleza. Otro aspecto a ser considerado es inherente a la variabilidad de la cara humana expresa por el clsico ordenamiento de los tipos faciales (mesofacial, braquifacial y dlicofacial). Las caractersticas de equilibrio en individuos con diferentes tipos faciales, morfolgicamente diferentes, pero que continan enseando las mismas caractersticas de equilibrio condicionantes del Modelo I. Por lo tanto, los individuos de Modelo I pueden ser dlico, meso o braquifacial, siempre y cuando muestren un equilibrio facial. b. Anlisis de la radiografa lateral de la cara La radiografa cefalomtrica y sus medidas no muestran ninguna gran discrepancia. Las caractersticas de normalidad en el examen morfolgico estn presentes y los valores numricos son bastante cercanos a los considerados normales.

Figura 27. Individuos Modelo I. Braquifacial, mesofacial y dolicofacial. Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

30

CARACTERSTICAS OCLUSALES Anlisis de los modelos La caracterstica de la maloclusin en pacientes Modelo I es su restriccin al rea dentoalveolar. Todo y cualquier tipo de error en la posicin dentaria, en los sentidos transversal, anteroposterior, y vertical (sin contar problemas esquelticos) pueden estar presente en este tipo de pacientes. Estos errores dentaolveolares generalmente no tienen repercusin en la cara, con excepcin de los ms severos en magnitud, que impiden un sellado labial. Como se menciono anteriormente, los individuos de Modelo I, la maloclusin es primaria, o la esencia de la enfermedad que motiva a su portador a buscar tratamiento. El pronstico para estos casos es muy bueno11.

III.5.2 Modelo II La maloclusin Clase II, es la que mas atencin recibi de los estudiosos de la ortodoncia, probablemente debido a la alta incidencia de esa maloclusin, la mayor entre todas para todas las etnias ya estudiadas. La original, formulada por Angle, deca que en esa maloclusin los primeros molares inferiores estaban en relacin distal con los primeros molares superiores. Si esa relacin fuera unilateral se aada el trmino subdivisin, y se indicaba el lado de la ocurrencia. Dependiendo de la relacin de los incisivos se poda obtener la divisin 1 o 2. Esa clasificacin puede ser excepcional para definir la relacin sagital de los arcos dentarios, pero es completamente ineficiente para definir la enfermedad, y por lo tanto ineficaz para hacer el diagnostico. As como el termmetro mide la fiebre y permite confirmar su presencia y definir su magnitud, la relacin molar tambin cumple su papel en la descripcin de unos de los sntomas de la maloclusin al examen. As como el mdico, luego de detectar la fiebre va a buscar agentes causales, dando secuencia al proceso de diagnostico de la enfermedad. Manteniendo la lnea de comparacin, el ortodoncista despus de encontrar la relacin molar, parte en bsqueda de sus agentes causales dentro del proceso llamado diagnostico. Los individuos Modelo II son portadores de las frecuentes maloclusiones resultantes del resalte sagital aumentado entre la maxila y la mandbula. En este modelo estaran incluidos los portadores de protrusin maxilar, o ms frecuentemente mandbula retrusa,

31

independientemente de la relacin molar que sus arcos dentarios presenten. Esa relacin suele ser Clase II, pero tambin pueden encontrarse Clases I y muy raramente Clases III. El diagnostico de esta maloclusin no depende primariamente de la relacin de los molares, sino de la relacin de las bases esquelticas. CARACTERSTICAS FACIALES a. Anlisis facial Las caractersticas faciales de los individuos Modelo II tienen correlacin con las dos variables que pueden determinar el modelo: la protrusin maxilar y la retrusin mandibular.

Figura 28. Perfil de individuo Modelo II. Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005 Caractersticas al exmen frontal: La altura del tercio facial anterior inferior (AFAI) se encuentra normal o disminuida. La AFAI estar disminuida en los casos donde haya deficiencia mandibular, el labio inferior estar evertido y el surco mentoniano marcado. La apariencia del mentn puede ser buena, incluso cuando la mandbula sea deficiente.

32

Caractersticas al examen de perfil: El perfil es muy convexo, ese el el punto de mayor expresin de las maloclusiones del modelo II. Este exceso de convexidad es creado por la deficiencia mandibular. El ngulo nasolabial ser bueno, si hay una maxila normal e incisivos superiores bien posicionados. En esa situacin, el Modelo II sera determinado por la deficiencia mandibular. Ese diagnstico puede repetirse si el ngulo nasolabial est cerrado a causa de una protrusin maxilar o inclinacin vestibular de los incisivos superiores. Excepcionalmente, los individuos Modelo II pueden presentar un ngulo nasolabial abierto. Esto ocurre cuando la maxila esta bien posicionada y la mandbula es deficiente, con incisivos superiores inclinados hacia palatino, en un movimiento compensatorio. Asimismo, en la AFAI se repite lo descrito para el examen frontal. Un factor importante en la belleza del perfil es el surco mentolabial. Este surco se encuentra muy perjudicado en la deficiencia mandibular cuando el labio inferior esta doblado. La relacin del mentn con el plano facial (perpendicular al suelo, pasando por la glabela) puede ayudar a definir si la deficiencia mandibular es real o relativa. Si el mentn se encuentra atrs del plano facial, la deficiencia mandibular es real. Si coincide con el plano o se encuentra delante de este, la mandbula puede ser normal. La relacin del labio superior con el plano facial, puede ayudar a detectar una protrusin maxilar. Cuando la mandbula es aceptable y el Modelo II es provocado por una protrusin maxilar, la lnea barbilla/cuello es buena. Si la mandbula es deficiente esta lnea debe parecer corta. El ngulo de la lnea de la barbilla con el cuello debe ser abierto cuando la mandbula es deficiente, por lo tanto, la lnea corta de la barbilla y el ngulo de la lnea barbilla/cuello abierto son evidencias de deficiencia mandibular.

33

Figura 29. Individuo Modelo II de frente y perfil. Lneas de referencia para el diagnostico de la protrusin y deficiencia maxilar. Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

Observacin: todas las evaluaciones basadas en la lnea y el ngulo barbilla/cuello debern tener en cuenta la acumulacin de grasa en esa rea. Las personas con sobrepeso pueden enmascarar la real condicin de la mandbula. b. Anlisis de la radiografa lateral de la cara Especficamente en el Modelo II, la visualizacin de los incisivos superiores e inferiores es muy importante. En las maloclusiones del Modelo II, los incisivos superiores suelen estar verticalizados y los inferiores inclinados hacia vestibular, en un proceso de compensacin al error esqueltico. Obviamente esto no ocurre en todos los casos, estando presente en diferentes niveles de magnitud y manteniendo correlacin con el error esqueltico y con las condiciones funcionales de su portador. Si no hay problemas en la mandbula, el Modelo II debe tener su agente dominante en la maxila.

34

Desde el punto de vista del diagnstico, un punto importante es la AFAI, por la distancia directa entre la espina nasal anterior y el punto mentoniano. Siempre que la mandbula sea deficiente, habr un incremento en esta distancia porque el punto mentoniano estar localizado ms posteriormente.

Figura 30. Radiografa de individuo Modelo II Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

CARACTERSTICAS OCLUSALES Anlisis de los modelos La relacin molar: la ms frecuente es la relacin Clase II, que refleja el resalte sagital positivo en la relacin maxilomandibular determinado por el Modelo II11.

III.5.3 Modelo III Se les llama individuos Modelo III a los portadores de las maloclusiones resultantes de resalte sagital disminuido entre la maxila y la mandbula. En este modelo se incluye a los portadores de retrusin maxilar y/o prognatismo mandibular, independientemente de la relacin molar que sus arcos dentarios presenten, por lo tanto son de carcter

35

eminentemente esqueltico. Esta relacin tender a ser de Clase III, pero habr situaciones que ser Clase I y ms raramente Clase II. Muy importante adems, es que no se espera correlacin entre la gravedad de la discrepancia esqueltica y el error en la relacin molar. Es probable que un individuo con caractersticas faciales Modelo II, con relacin molar Clase I, e individuos con caractersticas faciales Modelo I, con una relacin molar Clase III grave. El predominio de las maloclusiones de Modelo III vara de acuerdo con la raza, no tiene predileccin por gnero, pero es genricamente baja, alrededor del 3%. En cuestin de poblacin, considerando raza, el predominio seria del 3 al 5% para la poblacin blanca y negra. Mientras que para la poblacin de raza amarilla seria cerca del 14%. Esto parece lgico ya que esos individuos, al contrario de los del Modelo II, van en contra de la determinante de crecimiento craneofacial filogentica del hombre. Nacidos con una cara muy convexa, y una retrusin mandibular tpica de la especie, los humanos precisan, a lo largo de su crecimiento, imponer su modelo normal, para llegar a una cara con perfil menos convexo o recto. Los prognatas, probablemente un tercio de los portadores del Modelo III, imponen una tasa de crecimiento mandibular siempre mayor que la normal, superando la mayora de los factores etiolgicos ambientales que no estimulan este crecimiento.

CARACTERSTICAS FACIALES a. Anlisis Facial Las caractersticas faciales de los individuos Modelo III mantienen correlacin con las dos variables que pueden determinarlo: la retrusin maxilar y el prognatismo mandibular. Se reconoce que la deficiencia maxilar es ms frecuente, y es responsable por dos de cada tres casos de Modelo III. La deficiencia de la proyeccin zigomtica, ausencia de la depresin infraorbitaria, y a veces estrechamiento nasal, son seales que se utilizan para el diagnostico de la verdadera deficiencia maxilar. Un individuo Modelo III exhibe un conjunto de alteraciones muy significativas, resultantes del resalte sagital disminuido o negativo entre la maxila y la mandbula. Lo interesante es que una deformidad Modelo III de la misma magnitud que otra Modelo II tendr mucho ms impacto esttico, principalmente en el gnero femenino.

36

En otras palabras, si el perfil normal es convexo, es ms fcil aceptar un perfil ms convexo que uno recto o cncavo. Las maloclusiones Modelo III que desfiguran al examen frontal de la cara son ms graves debido a la participacin de la mandbula, lo cual influye sobre el pronstico inmediato y a largo plazo. Al examen frontal: Proyeccin zigomtica: En los individuos Modelo III, la expresin facial del tercio medio suele hallarse perjudicada. Tanto si el zigomtico esta normal o deficiente y representa una maxila normal o deficiente, tendr tendencia a parecer deficiente, aunque la maxila sea normal. En esas circunstancias, la mandbula, al estar aumentada creara la maloclusin Modelo III, con desplazamiento del tejido blando que recubre el tercio inferior de la cara hacia adelante y aplastamiento del surco nasogeniano, lo que encubre la lectura de la proyeccin zigomtica. Si hay una buena maxila, y como consecuencia el zigomtico es normal, la depresin infraorbitaria estar presente, aunque haya ausencia del surco nasogeniano. Altura del tercio facial inferior: puede estar aumentada, normal o disminuida, siendo este ultimo raro. Comparndola siempre con la altura del tercio medio, esa evaluacin es importante para el diagnostico. En los casos en que hay prognatismo, la AFAI estar aumentada en su mitad inferior. Esta desproporcin complica el equilibrio facial. En estos casos el labio inferior estar verticalizado y el surco mentolabial ausente. En ausencia de prognatismo, cuando la deficiencia maxilar es la causa del modelo III, la altura del tercio facial inferior deber ser normal o hasta deficiente.

Al examen de perfil: Presenta un perfil poco convexo, recto o cncavo Proyeccin zigomtica: se repite lo descrito para el examen frontal y se reitera el concepto de que, su evaluacin, hecha a partir de la depresin infraorbitaria, tiene que ser fidedigna para definir la calidad de la maxila.

37

Angulo nasolabial: este ngulo tambin puede ser adecuado cuando la maxila esta retruda, y los incisivos superiores compensados con la inclinacin vestibular. Como ya se ha considerado, al descartar la influencia dentaria, se descubrir la retrusin maxilar. Si el ngulo nasolabial se encuentra abierto, el diagnostico seria una retrusin maxilar.

Altura facial anterior inferior: existe una fuerte correlacin entre su aumento, la presencia y la gravedad del prognatismo.

Labios y su relacin: estas estructuras se evalan en el examen de perfil, en una perspectiva que ofrece mucha informacin. El labio inferior por delante del superior es seal indudable de un individuo Modelo III, principalmente cuando la compensacin dentaria se agota, sin conseguir normalizar el traspase horizontal. Al contrario, si no es esa la relacin anteroposterior de los labios, se debe estar ante una compensacin dentaria efectiva, que ser representada por un ngulo nasolabial cerrado o un surco mentolabial moderado o inexistente, que recoloca el labio detrs del mentn en el plano facial.

Lnea barbilla-cuello adecuada o aumentada: se espera una lnea barbillacuello buena cuando la mandbula es aceptable y el modelo III es provocado por una retrusin maxilar.

ngulo de la lnea de la barbilla con el cuello: ese ngulo se aplica principalmente para el diagnostico diferencial del prognatismo modelo III y del prognatismo presente en los individuos de modelo de cara larga.

Las maloclusiones Modelo III, en general se identifican fcilmente en el anlisis facial. Es lgico que cuando es moderada o analizada en edad temprana, cuando todava no est lista, el grado de dificultad del diagnstico aumenta.

38

Figura 31. Individuo Modelo III Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005 b. Anlisis de la Radiografa lateral de la cara Como en el modelo III hay una discrepancia anteroposterior maxilomandibular, habr disminucin en la lectura del ngulo ANB, y por lo tanto disminucin de la convexidad de la cara. Desde el punto de vista esqueltico, el principal examen es el anlisis de la proporcin entre el cuerpo y la rama de la mandbula. Una caracterstica plena de los prognatas es tener una mandbula mayor que lo normal, con un aumento concentrado en el cuerpo y una rama aparentemente normal, lo que crea una desproporcin bastante fcil de detectar. En presencia de un prognatismo mandibular, el aumento de la AFAI es significativo. El anlisis de los incisivos es relativamente sencillo de hacer. Los incisivos superiores suelen estar inclinados hacia vestibular y los inferiores, en general, hacia lingual, en un proceso de compensacin ante el error esqueltico. Obviamente, eso no ocurre en todos los casos, esta presente en diferentes grados de magnitud, y mantiene correlacin con el error esqueltico y con las condiciones funcionales de su portador.

39

Figura 32. Radiografa de individuo Modelo III Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

CARACTERSTICAS OCLUSALES: Anlisis de los modelos Para empezar, la relacin molar ms frecuente es la Clase III, que refleja el desnivel disminuido en la relacin sagital maxilomandibular determinado por el Modelo III. Es raro encontrar individuos Modelo III con relacin molar Clase II y, cuando ella esta presente, ser casi siempre unilateral, resultado de un posicionamiento dentario atpico. La mesializacin molar superior, por ejemplo sea por agenesia o por prdida temprana de un diente deciduo, podra crear esa relacin, correlacionada en absoluto con el modelo de crecimiento facial. Tambin son pocos los individuos modelo III con relacin molar Clase I. Tambin en el arco superior, se considera que los premolares tienen una tendencia a presentar angulacin mesial. En el arco inferior, los incisivos exhiben la tendencia inversa, con inclinacin lingual. Esa compensacin esta prcticamente presente en todas las maloclusiones Modelo III, acortando la longitud del arco inferior y creando problemas de espacio11.

40

III.5.4 Modelo Cara Larga La cara larga es una deformidad esqueltica con pronstico esttico desfavorable. Modelo cara larga es todo individuo que presenta aumento del tercio inferior de la cara que hace imposible el cierre labial o la relacin labial normal. Esta maloclusin se manifiesta prematuramente y permanece como caracterstica del individuo. Hay dos hiptesis sobre el modelo de crecimiento que determinara la cara larga. La primera se basa en la tesis del crecimiento posterior del cndilo. La direccin del crecimiento condilar posterior en los portadores de cara larga, describen la exagerada rotacin de la mandibula hacia atrs. La segunda hiptesis seia un crecimiento vertical posterior excesivo de la maxila, que llega a darle nombre a la enfermedad. La etiologa es probablemtente multifactorial, con importante determinante gentico. Se demostr claramente en estudios sobre el esqueleto y sus componentes el predominio de la influencia gentica. Es ms probable que el desarrollo del complejo craneofacial sea determinado principalmente por la informacin gentica, que establece el desarrollo neuromuscular, el crecimiento y el comportamiento de los tejidos blandos. Casos con menor gravedad pueden depender ms de factores funcionales, que podrn provocar efectos capaces de aumentar la altura facial anterior inferior lo suficiente como para imposiblilitar el cierre labial pasivo o la relacin labial normal. Se sabe que el ambiente tiene influencia sobre los factores neuromusculares, y en consecuencia, sobre las estructuras faciales, sobre la posicin y la relacin de los dientes. Es posible relacionar muchos de esos factores con el aumento de la AFAI. De las tres alteraciones neuromusculares que tienen relacin con la respiracin bucal crnica (Figura 33) solo una o todas deben estar presentes para desencadenar las alteraciones dento-esqueleticas que determinan el aumento de la AFAI. Esa descripcin es importante porque discrimina la respiracin bucal, defendiendo su posibilidad de impacto como factor etiolgico. El primer aspecto es la caracterstica crnica del proceso, absolutamente necesaria para desencadenar una o las tres alteraciones posturales. El segundo aspecto a ser considerado es si el individuo tiene una respiracin bucal absoluta, pocos pacientes pueden encuadrarse en esta categora que requerira una obstruccin absoluta de la nariz.

41

Figura 33. Esquema demostrativo de la accin de factores etiolgicos en la determinacin de maloclusiones Modelo Cara Larga Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

CARACTERSTICAS FACIALES a. Anlisis facial Las caractersticas faciales de los individuos modelo cara larga son comunes, independientemente del lugar en que se encuentra la discrepancia esqueltica primaria, en la maxila o en la mandbula. Anlisis frontal: Para el diagnstico, las seales que se identifican en el examen frontal son muy claras. La nariz es larga y tiene la base estrecha, el rea zigomtica es plana y el tercio inferior de la cara es largo y desproporcionado con el tercio medio. Ese aumento del tercio inferior, impide el cierre labial pasivo, obliga al musculo mentoniano a contraerse para el cierre labial, expone exageradamente los incisivos superiores en reposo y la enca la sonrer. En resumen, el punto ms importante es el aumento del tercio inferior con relacin al tercio medio y la consiguiente dificultad para el cierre labial.

42

Figura 34. Individuo Modelo Cara Larga Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

Anlisis de perfil: El perfil tambin es muy acentuado por la enfermedad. Hay deficiencia en la proyeccin zigomtica, con depresin infraorbitaria poco evidente y surco nasogeniano discreto. El labio superior en reposo parece corto y el inferior se encuentra evertido. La distancia interlabial esta aumentada, la mandbula retrusa con lnea mandbula-cuello corta y ngulo cerrado, las seales pueden no estar todas presentes y no siempre ser tan evidentes. Es poco frecuente que se necesite informacin adicional proveniente del examen morfolgico de la radiografa lateral de la cara. La cara en esos pacientes es decididamente larga y en esa circunstancia ningn examen puede informar ms que el exmen facial.

43

Figura 35. Perfil individuo Modelo Cara Larga

Figura 36. Radiografa Modelo Cara Larga

Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005 b. Anlisis de la radiografa lateral de la cara En este examen no se pretende hacer cefalometra, sino un anlisis de la morfologa que la radiografa expone. Se observa un aumento significativo de la altura facial anterior inferior, lo que resulta en un aumento significativo de la altura facial total anterior. La cara tambin muestra una retrusin maxilomandibular. La posicin dentaria muestra una notoria extrusin de los incisivos superiores e inferiores.

CARACTERSTICAS OCLUSALES Anlisis de los modelos Se hace muy difcil hablar de caractersticas de posicionamiento dentario en portadores de modelo cara larga. Comenzando por la relacin molar algunos autores admiten que la relacin sagital Clase II es la ms frecuente, pero tambin se puede presentar una Clase I o III. Aunque parezca increble, la mordida abierta en el modelo cara larga es excepcin. Ella est presente en apenas un 13% de los individuos11.

44

III.5.5 Modelo Cara Corta La clasificacin de los individuos como modelo cara corta es probablemente un poco ms compleja o subjetiva, por ejemplo, que la calcificacin de los portadores de modelo cara larga. El aumento de la AFAI, suficiente para provocar imposibilidad en el cierre labial, que caracteriza a los portadores del modelo cara larga, no puede ser totalmente camuflado. Aunque los labios se lleven a la posicin de toque, habr seales claras que revelen la presencia de aumento de la AFAI. Al contrario, la deficiencia del tercio inferior de la cara que hace compresivo el cierre labial, puede ser enmascarada por la dimensin vertical en reposo (DVR). Modelo cara corta ser todo individuo que presente deficiencia vertical del tercio inferior de la cara, que haga compresivo el cierre labial. En los individuos portadores del modelo cara corta, las seales de la enfermedad se manifiestan tempranamente y parecen mantenerse como caracterstica del individuo. La etiologa determinante de la cara corta es probablemente ms fcil de ser definida en su esencia, aunque haya influencias funcionales, es obvio su carcter gentico. En la cara corta, los terapeutas aceptan mejor el determinante gentico, probablemente porque el portador tiene respiracin normal, hecho que lo hace potencialmente funcional. l mantiene el cierre labial, respira por la nariz, deglute con la boca cerrada y no interpone la lengua, componiendo un cuadro de funciones intra y peribucales potencialmente predispuesto a la normalidad.

CARACTERSTICAS FACIALES a. Anlisis facial Las caractersticas faciales de los individuos modelo cara corta son comunes, con variaciones en la manifestacin que dependen de la magnitud de la desarmona esqueltica que provocara mayor o menor desarreglo en el tejido blando. Presenta ausencia de exposicin de los dientes anteriores en reposo y poca exposicin al sonrer. Como no se pretende usar nmeros para el diagnstico, ser necesario utilizar un comparativo normal de forma. Lo correcto sera comparar el portador de modelo cara corta con el normal ms prximo, que es Modelo I, braquifacial.

45

Anlisis Frontal: La nariz suele ser normal o ancha y la expresin zigomtica plena. La relacin de los labios con los incisivos superiores puede ser normal en nios y jvenes. Cuando es deficiente, los dientes del paciente quedan escondidos detrs del labio superior, y cuando sonren aparecen discretamente sin exhibir la enca. En oclusin, los labios se comprimen y los surcos peribucales, nasogeniano y mentolabial, presentan una profundidad desproporcionada con la edad del paciente. Se observa una compresin labial, cuando la boca esta cerrada con los dientes en oclusin. Anlisis de Perfil: Tiende a ser recto o moderadamente convexo. El tercio medio tiene apariencia normal, con depresin infraorbitaria que denota un zigomtico adecuado y una nariz normal. La AFAI esta disminuda. El ngulo nasolabial es agudo o normal. El surco mentolabial marcado y profundo, principalmente cuando el paciente est en oclusin. La lnea mandbula cuello es buena o larga, y el ngulo de esa lnea con la lnea del cuello es correcto. La maxila expresada en el tercio medio de un individuo modelo cara corta es normal. Si un individuo presenta una disminucin del tercio inferior de la cara, caracterstica fundamental para el modelo cara corta, pero una maxila anormal en el tercio medio, entonces no es cara corta. Esa anormalidad de la maxila deber ser manifestada por un zigomtico poco evidente, nariz de base estrecha y surco nasogeniano poco evidente.

46

Figura 37. Individuo Modelo Cara Corta. A) Vista Frontal. B) Vista de Perfil Tomado de: Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005

b. Anlisis de la radiografa lateral de la cara La primera impresin en el examen radiogrfico es el aspecto cuadrado de la cara. La maxila es normal en sentido anteroposterior. Desde el punto de vista vertical, presenta un plano palatino estable, probablemente normal. El traspaso vertical de las piezas que tiene un determinante esqueltico en esos individuos, como regla, estar aumentado, mientras que el traspaso horizontal tendera a estar aumentado, pero podr ser normal o hasta negativo.

CARACTERSTICAS OCLUSALES Anlisis de los modelos Las caractersticas de posicionamiento dentario en portadores de modelo cara corta, si no son tan tpicas como las de los portadores de discrepancias sagitales, por lo menos parecen ser menos variadas que las de cara larga. Comenzando por la relacin molar, parece haber un conceso de que la relacin sagital Clase II sea la ms frecuente. Cuando se piensa en definir caractersticas de posicionamiento dentario en la maloclusiones de los individuos modelo cara corta, la primera imagen que surge es la de la sobremordida.

47

Los incisivos superiores tienden a estar bien posicionados, pero pueden presenta inclinacin vestibular o palatina. Los incisivos inferiores presentan tendencia a estar inclinados hacia lingual o bien posicionados. Los arcos dentarios anchos deben ser la tnica tanto en la maxila como en la mandbula11.

48

IV. CONCLUSIONES

1. La clasificacin de Angle, sigue siendo, hasta el da de hoy una de las ms importantes, y la base sobre la cual muchas otras clasificaciones han surgido a travs de los aos.

2. La clasificacin de las maloclusiones es un elemento bsico en el desarrollo de la ortodoncia y una herramienta imprescindible para diagnosticar problemas oclusales. Es importante centrar este diagnostico en relacin a la etiologa de la maloclusin para as poder realizar un tratamiento adecuado para cada paciente.

3. La clasificacin de Lischer toma en cuenta las relaciones anormales de las arcadas y las malposiciones dentales, maxilares y mandibulares, teniendo como base, en las relaciones de las arcadas, algunos principios de E. Angle.

4. La clasificacin de Simon, divide a las maloclusiones relacionando los arcos dentarios con tres planos en el espacio: el anteroposterior, transversal y vertical.

5. Ackerman y Proffit crearon una nueva clasificacin agregndole ciertos puntos, a la ya existente clasificacin de Angle, la cual si bien tomaba en cuenta el plano anteroposterior de una maloclusin, omita por completo el alineamiento, y los aspectos faciales, transversales y verticales de la misma.

6. Por otro lado, Ramn Torres, arma una clasificacin totalmente diferente, centrndose en la etiologa de las maloclusiones, dividindolas en dos grandes grupos: congnitas y adquiridas.

49

7. La clasificacin de L. Capelozza se basa principalmente en la referencia del tejido blando buscando as equilibrio (ms no belleza) en cada individuo.

8. Actualmente existen muchas clasificaciones de las maloclusiones. La tendencia es utilizar una combinacin de estas, y no una sola, para poder as hallar un diagnstico ms preciso de las maloclusiones.

50

V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ugalde F. Clasificacin de la maloclusin en los planos anteroposterior, vertical y transversal. Revista ADM.2007. Vol. LXIV, (No. 3): 97-109 2. Di Santi J, Vzquez V. Maloclusin Clase I: definicin, clasificacin, caractersticas clnicas y tratamiento. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra.2003 3. Proffit W. Ortodoncia Teora y Prctica. Segunda Edicin. Madrid-Espaa Mosby Doyma Libros.1994 4. Andrews L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62:296-309. 5. Vellini F. Ortodoncia. Diagnstico y planificacin clnica. Editorial Amolca.Madrid.2002

6. Andrews L.F Straight Wire. O Conceito e o Aparelho; 2 Edicin, 1996, Brasil. 7. Ortiz M, Lugo V. Maloclusin Clase II divisin 1; etiopatogenia, caractersticas clnicas y alternativa de tratamiento. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra.2006

8. Castillo R, Perona G, KanashiroC, Perea M, Silva-Esteves F. ESTOMATOLOGA PEDITRICA. 1 Edicin. Madrid; Ripano 2010

9. Torres R. Tratado de Gnato-Ortopedia Funcional. Editorial Celsius. Buenos AiresArgentina. 1966

10. Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia Contempornea. Cuarta edicin.Espaa.2008 11. Capelozza L, Diagnstico en Ortodoncia, Dental Press, Maring 2005