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Serie Documentos Tcnicos 2008 SerieDireccin de Calidad en2008 Documentos Tcnicos Salud Gerencia de Salud La Libertad Direccin de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Gerencia de Salud La Libertad
Serie Documentos Tcnicos 2008 Direccin de Calidad en Salud DESP - Gerencia de Salud La Libertad Desarrollo de Rondas de Seguridad en los Establecimientos de Salud Liberteos, / MG Rosa Maria Pretell Aguilar; Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Trujillo: Direccin de Calidad en Salud, Direccin Ejecutiva de Salud MINISTERIO DE SALUD de las Personas, Gerencia de Salud La Libertad ; 2008 ECON. HERNA GARRIDO LECCA SEGURIDAD DEL PACIENTE / Rondas de Seguridad al Paciente / LA LIBERTAD / PER
Elaborado por: Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Equipo Tcnico Direccin de Calidad en Salud MG Rosa Maria Pretell Aguilar Directora Direccin de Calidad en Salud Revisado por: MG Rosa Maria Pretell Aguilar Directora Direccin de Calidad en Salud Dr. Jerry Rebaza Campos Equipo Tcnico Calidad en Salud
Direccin de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva Salud de las Personas Gerencia de Salud La Libertad Las Esmeraldas N 405 Trujillo La Libertad Telefono 44-231515 www.diresalalibertad.gob.pe email: calidadlalibertad@yahoo.es
Agradecimiento por la colaboracin en la revisin, aportes y validacin del presente documento tcnico:
La Gerencia de Salud La Libertad desea expresar su reconocimiento a los profesionales de los diferentes Establecimientos de Salud, por sus valiosos aportes y contribucin para la validacin en la propuesta de la presente directiva administrativa, para el desarrollo de rondas de seguridad en los establecimientos de salud liberteos.
III.-AMBITO DE APLICACIN
Las disposiciones contenidas en la presente Directiva Administrativa son de aplicacin regional, en los establecimientos de salud, con nfasis en aquellos que brindan Atencin Materno Infantil en la Regin La Libertad IV.-BASE LEGAL Ley N 26642: Ley General de Salud. Ley N 27657: Ley del Ministerio de Salud R. M. N 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en Salud R. M. N 143-2006/MINSA, Conformacin del Comit Tcnico para la seguridad del Paciente. R. M. N 676-2006/MINSA, Plan Nacional por la Seguridad del Paciente.
Plan Regional por la Seguridad del Ciudadano en los Servicios de Salud Liberteos Resolucin Directoral N 0988-2007 -GRLL-GRDS/DRS; DIRECTIVA N 003 -GRLLGRDS/DRSLL "Agenda de Trabajo para los Hospitales e Institutos Especializados de la Direccin Regional de Salud La Libertad" Resolucin Directoral N 0575 -2008 -GR-LL/GGR-GS; que aprueba el Documento Tcnico: MARCO CONCEPTUAL Y METODOLOGICO PARA EL REDISEO Y
MONITOREO DE PROCESOS EN LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL Los 4 Vacios, Las 4 Demoras
V.-VIGENCIA: La presente Directiva Administrativa entra en vigencia al da siguiente de su aprobacin y puesta en conocimiento por la autoridad de salud a cada una de las Redes, Hospitales e Institutos Regionales Especializados. VI.- DISPOSICIONES GENERALES Para efectos de la aplicacin de la presente Directiva Administrativa se utilizarn las siguientes definiciones operacionales: 6.1.-SEGURIDAD DEL PACIENTE Reduccin y Mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud a travs del uso de las mejores prcticas, que aseguren la obtencin de ptimos resultados para el paciente. 6.2.-EVENTO ADVERSO Lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud. 6.3.-RONDAS DE SEGURIDAD Practica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios clnicos y no clnicos relacionados con el cuidado de los pacientes a travs de una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el rea, estableciendo una interaccin directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento de guardar una actitud educativa. VII.-DISPOSICIONES ESPECFICAS Para el cumplimiento de la presente Directiva administrativa se tendrn en consideracin las siguientes especificaciones: 7.1.- PLANIFICACION 1. Identificar los servicios / departamentos / procesos donde, producto del anlisis critico de la practica, se presentan mayores riesgos en la atencin del usuario que acude al establecimiento de salud 2. Elaborar el Plan y Cronograma Anual de Rondas de Seguridad al usuario , el cual deber ser aprobado por la Direccin / Gerencia del Establecimiento de Salud (Hospital, Instituto y/o Centro de Salud), dando prioridad a los servicios
que brindan atencin obsttrica ,hacindose llegar a la Unidad / Direccin de Calidad de Red de Salud / Hospital/ Instituto especializado 3. Respecto a la dinmica de ejecucin del cronograma, este ultimo deber mencionar todas las fechas y horario en que se efectuara la rondas de seguridad sin especificar el servicio a visitar el cual se identificara el mismo da. 4. La frecuencia de realizacin de las rondas de seguridad por servicio deber depender de acuerdo a los plazos establecidos segn tabla de ponderacin (tabla N 1) 7.2.- ORGANIZACIN 1. El Equipo Comit de Seguridad del Paciente responsable que realizar las rondas de seguridad debe estar conformado de la siguiente manera, el mismo que ser reconocido oficialmente : HOSPITAL (Categoria: II-1, II-2, III-1) / INSTITUTO ESPECIALIZADO. - Director General o Director Ejecutivo - Jefe de la Unidad de Gestin de la Calidad - Jefe de la Unidad de Epidemiologa Infectlogo * - Jefe del Servicio de Obstetricia ( en caso sea ronda obsttrica) - Jefe del Servicio visitado - Jefa del Departamento de Enfermera - Jefe del Servicio de Farmacia *Si hubiera en la Institucin CENTROS DE SALUD (Categoria: I-3, I-4). Director Gerente ( si ste no es mdico se incorporar un adems del Gerente un (1) mdico del equipo de Calidad que acompaar las visitas) Responsable de Gestin de la Calidad Responsable de Epidemiologa Jefe del Servicio de Obstetricia ( en caso sea ronda obsttrica) Jefe del Servicio de Enfermera Jefe del Servicio de Farmacia
7.3.- EJECUCIN 1. Horario :Las Rondas de seguridad deben realizarse en horario diferente a la visita mdica 2. Duracin :La Ronda de seguridad deber tener una duracin promedio de una hora 3. Metodologa : Entrevista al personal de salud y usuarios (a) las cuales se consignarn en las Listas de Cotejos (Anexo 1). Posteriormente se consignarn las recomendaciones (las que deben estar centradas en la evaluacin de prcticas inseguras y eventos adversos en la atencin del usuario(a)), realizar el acta por servicio y realizar la Ponderacin y Evaluacin Final (Anexo 2)
Se deber contar con las Guas Nacionales de Practica Clnica de acuerdo al Servicio a evaluar 4. Ponderacin y Evaluacin : Cada Indicador de la lista de chequeo, reporta un porcentaje de cumplimiento, la cual est en funcin del cumplimiento de los tems Para obtener la Ponderacin Final de la Visita se deber promediar los porcentajes obtenidos de las reas evaluados y se calificar de la siguiente manera Tabla N 1: Ponderacin Final segn cumplimiento de Indicadores
PONDERACION FINAL CONDICIN ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR PLAZOS
DE CONTINGENCIA Y DE EMERGENCIA
PLAZO MES
DE CRECIMIENTO MANTENIMIENTO
PLAZO : 2 a 3 MESES
de
de de > de
DE DESARROLLO SOSTENIBILIDAD
PLAZO : MESES
Los cuales se consignarn en el Acta (ver Anexo 2) complementando la informacin Cualitativa obtenida de las observaciones encontradas 7.4.-ACCIONES CORRECTIVAS Y MONITOREO DE MEJORAS 1. Posterior a cada ronda de seguridad se deber informar a la Direccin, adjuntando el Acta y Listas de Cotejo, enviando copia a las Unidades involucradas para cumplimiento de las recomendaciones, as como a una copia a la microrred / red perteneciente, o a la Direccin Ejecutiva del Hospital o Instituto, as como a la Direccin de Calidad de la Gerencia de Salud La Libertad 2. Se deber extender una Felicitacin escrita al personal de salud que realiza buenas prcticas sanitarias y al servicio en cuyos resultados producto de la ronda de seguridad se encontraran por encima del 80 %. 3. El monitoreo estar a cargo de la Unidad y/o Responsable de Gestin de la Calidad a travs del Comit de Seguridad del Paciente del Hospital, Instituto o Centro de Salud Materno Infantil
4. Cada problema identificado deber servir de insumo en la ejecucin de Proyectos de Mejora Continua garantizando el compromiso institucional y su sostenibilidad
VIII.-RESPONSABILIDADES
La Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas a travs de la Direccin de Calidad en Salud es la responsable de la implementacin, actualizacin, evaluacin y monitoreo de la presente Directiva Administrativa Las Direcciones Ejecutivas de los Hospitales, Institutos y las Jefaturas de los Centros materno infantiles liberteos del mbito de la Regin La Libertad son responsables de la aplicacin de la presente directiva y de las recomendaciones o compromisos asumidos en las Rondas de Seguridad.
X. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
La Direccin del Hospital, Instituto o Centro Materno Infantil en coordinacin con la Direccin Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas de la Gerencia de Salud, deber garantizar obligatoriamente la Disponibilidad, Acceso y Uso de Paquetes (Claves) de Medicamentos e Insumos para el manejo de las Emergencias Obsttricas y el Parto segn Funcin Obsttrica y Neonatal que corresponda a cada Establecimiento de Salud. La Direccin del Hospital, Instituto o Centro de Salud deber comunicar mediante un peridico mural u otro medio de difusin institucional, accesible a la poblacin, los hallazgos encontrados y los compromisos asumidos, producto de la Ronda de Seguridad, as como los avances de los mismos. Todo documento oficial relacionado a la seguridad del paciente deber usar el logo nacional de seguridad del paciente (Anexo 3)
En relacin a la Atencin Obstetrica la presente propuesta tomar como insumo para el rediseo de procesos lo establecido en el MARCO CONCEPTUAL Y METODOLOGICO PARA EL REDISEO Y MONITOREO DE PROCESOS EN LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL Los 4 Vacios, Las 4 Demoras ( ver Anexo 4) Para cumplir con dicho propsito los equipos de salud, una vez obtenidos los reportes y recomendaciones generadas producto de la ronda de seguridad procedern a encaminar las acciones de mejoramiento continuo teniendo como referencial los siguientes Macroproceso, los cuales estn relacionados al presente marco conceptual segn corresponda: 1. Macroproceso: Provisin de Mtodos Anticonceptivos con Enfoque de Riesgo (reproductivo u otro en la salud: TBC,VIH/SIDA) 2. Macroproceso: Promocin de una Sexualidad Responsable, Informada y Segura. 3. Macroproceso: Promocin del Espaciamiento ptimo entre nacimientos 4. Macroproceso: Identificacin de deserciones en usuarias de mtodos Anticonceptivos o de usuarias con demandas insatisfechas 5. Macroproceso: Captacin precoz y seguimiento oportuno 6. Macroproceso: Educacin en Salud para la deteccin de riesgos prevenibles 7. Macroproceso: Provisin Continua y oportuna de cuidados 8. Macroproceso:Adecuacin Cultural de los Servicios de Salud 9. Macroproceso:Promocin del parto Institucional 10. Macroproceso: Referencia y contrareferencia institucional que involucre el nivel comunal 11. Macroproceso: Capacidad resolutiva y actitudinal de los servicios materno perinatales segn FON adecuados territorialmente A fin de monitorear la implementacin de la presente propuesta, la cual incluye la generacin de documentos tcnicos encaminados al rediseo de procesos , se plantean los siguientes indicadores de desempeo: Al ser est una propuesta que por vez primera se trabajar en la regin, los resultados del rediseo de procesos para el mejoramiento continuo de los servicios de salud sern el insumo necesario para la elaboracin de los indicadores de impacto de la intervencin. LA PROPUESTA REGIONAL EN EL MARCO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO (EL CICLO PHEA) Como toda accin que se justifique en el ciclo del mejoramiento continuo de la calidad ,la presente propuesta se enmarca en lo establecido en el ciclo del Planear-Hacer-
Estudiar-Actuar (Ciclo PHEA), en donde en esta primera etapa hemos abordado el Planear ( formulacin de la directiva) y pasaremos al Hacer (realizacin de rondas de seguridad en los Establecimientos de Salud) , para luego Estudiar ( a travez de los indicadores de desempeo y de impacto) y luego pasaremos a Actuar ( reformulando la directiva ) en base a lo encontrado.