La odontologa actual es muy diferente de cmo se practicaba tan solo una o dos dcadas atrs, no solo en tcnicas y procedimientos,

tambin en los tipos de pacientes que son atendidos. Como resultado de los avances de la ciencia mdica, las personas viven ms y reciben tratamiento mdico para enfermedades que eran mortales aos atrs. Por ejemplo, las vlvulas daadas del corazn son remplazadas quirrgicamente, rganos son trasplantados, hipertensin severa es medicamente controlada, y muchos tipos de tumores malignos e inmunodeficiencias son manejadas o controladas. Debido al incremento de pacientes dentales, especialmente entre los mayores, que pueden tener problemas mdicos crnicos, el odontlogo debe ser experto acerca de las condiciones mdicas del paciente. Muchos trastornos crnicos requieren modificaciones en la previsin del tratamiento dental. No hacer una modificacin apropiada del tratamiento puede resultar en serias consecuencias A clave para un exitoso manejo dental del paciente medicamente comprometido es la completa evaluacin y valoracin de riesgo para determinar si el paciente puede tolerar sanamente el procedimiento planificado. La evaluacin de riesgo involucra la evaluacin de por lo menos cuatro componentes: 1) La naturaleza, severidad y estabilidad de la condicin mdica del paciente. 2) La capacidad funcional del paciente. 3) El estado emocional del paciente. 4) El tipo y magnitud del procedimiento planificado (invasivo o no invasivo). Todos los factores deben ser evaluados cuidadosamente para cada paciente. Cada situacin requiere de una consideracin bien analizada para determinar si los beneficios de realizar el tratamiento dental supera el riesgo potencial del paciente. Por ejemplo, un paciente puede tener insuficiencia cardiaca sintomtica, pero se limita a la toma de radiografas (no invasivo) y el paciente no est ansioso o temeroso. Contrariamente, en el mismo paciente, el riesgo puede ser significativo si el plan de procedimiento es una extraccin total en boca (invasivo), y el paciente est muy ansioso. Por lo tanto el odontlogo debe evaluar el estado fsico y emocional del paciente frente a la invasividad y trauma del plan previsto. La

piedra angular de riesgo medico es la historia mdica, complementada por una evaluacin fsica, pruebas de laboratorio y consultas mdicas.

HISTORIA MDICA. La historia mdica debe ser tomada en cada paciente que vaya a recibir tratamiento dental, las dos tcnicas bsicas usadas para obtener una historia mdica consiste en la entrevista (modelo medico), en la cual el entrevistador interroga al paciente y registra las respuestas verbales del paciente en una hoja en blanco, y un interrogatorio impreso que el paciente llena. Este ltimo es el ms usado comnmente en la prctica dental, es muy conveniente y eficiente. Sin embargo es importante que se realice la entrevista complementaria para que el dentista incremente la informacin acerca de aquellas respuestas positivas dadas por el paciente y as determinar su significado y efectos en el tratamiento dental. Hoy en da existen muchos cuestionarios disponibles, incluyendo uno de la Asociacin Dental Americana. Los dentistas tambin pueden elaborar o modificar cuestionarios para conocer necesidades especficas en su prctica individual. A pesar de que las historias mdicas difieren en la organizacin de detalles del contenido, la mayora intenta deducir informacin acerca de los mismos problemas mdicos bsicos. La siguiente informacin proporciona una breve explicacin del por qu se cuestionan ciertas preguntas y el significado de respuestas positivas. En los captulos subsecuentes se encontrar la informacin detallada con respecto a muchos de estos problemas mdicos.
Condicin medica Severidad Estabilidad Control Capacidad funcional Estado emocional Procedimiento dental Invasibilidad Longitud del procedimiento Prdida de sangre El uso de vasoconstrictores

Riesgo incrementado Riesgo? Riesgo disminuido

CUADRO 1-1 Protocolo General para la Reduccin de Estrs Comunicacin abierta acerca de miedos/preocupaciones. Citas cortas. Citas matutinas. Sedacin pre operatoria: Benzodiacepinas de accin corta (p.e. triazolam 0.125-0.25mg) -Una una noche anterior a la cita y/o una hora antes de la cita. Sedacin intra-operatoria N2O/O2 Anestesia local profunda; tpica, usada antes de la inyeccin. Control adecuado del dolor post operatorio. Contactar al paciente la noche del procedimiento.

Enfermedades Cardiovasculares Los pacientes con varias formas de enfermedades cardiovasculares son especialmente vulnerables a cambios fsicos o emocionales que son posiblemente encontrados durante el tratamiento dental.

Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca no es una enfermedad pero si un sndrome clnico complejo que resulta de un problema cardiovascular subyacente como una enfermedad coronal o hipertensin. La causa fundamental de la insuficiencia cardiaca debe ser identificada y valorar su potencial significado. Los pacientes con sntomas de insuficiencia cardiaca o una insuficiencia cardiaca no tratada se encuentran en riesgo incrementado de infarto al miocardio (MI), arritmias, colapso cardiaco grave, o muerte sbita, y generalmente no son candidatos para un tratamiento dental electivo. La posicin del silln dental puede influenciar en la capacidad del paciente para respirar con algunos pacientes incapaces de tolerar la posicin de supino. Los vasoconstrictores deben ser evitados, si es posible, en pacientes que estn tomando digitalina gliconsidica (digoxina) por que la combinacin puede precipitar una arritmia. La reduccin de la medida del estrs tambin debe ser aconsejable. (Cuadro 1-1)

Ataque Cardiaco Una historia de ataque cardiaco (MI) dentro de un muy reciente pasado puede excluir un cuidado dental electivo, porque durante el periodo post infarto inmediato los pacientes han incrementado el riesgo de re-infartos, arritmias o insuficiencia cardiaca. Los pacientes pueden estar bajo tratamiento farmacolgico como antianginales, anticoagulantes, agentes bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canales de Ca ++, agentes anti arrtmicos y digitlicos. Algunos de estos medicamentos pueden alterar el manejo dental de los pacientes por las potenciales interacciones medicamentosas con vasoconstrictores, usados en la anestesia local, efectos adversos de los medicamentos u otras consideraciones. La reduccin de los niveles de estrs y ansiedad con aconsejables. (Cuadro 1-1)

Angina de Pecho Poco dolor subesternal es el resultado de isquemia miocrdica, comnmente provocada por actividad fsica o estrs emocional, ste un sntoma comn y significante de cardiopata coronaria. Los pacientes con angina, especialmente angina inestable, se encuentran con un riesgo incrementado para arritmias, MI, y muerte sbita. Una variedad de medicamentos vaso activos como nitroglicerina, agentes beta bloqueadores, bloqueadores de canales de Calcio, son usados para tratar la angina. Los vasoconstrictores deben ser usados cuidadosamente. Los pacientes con angina inestable o progresiva no son candidatos para un tratamiento dental. La reduccin de medidas de estrs y ansiedad pueden ser apropiados. (Cuadro 1-1) Hipertensin Los pacientes con hipertensin (presin arterial mayor a 140/90mm Hg) deben ser identificados en la historia clnica y confirmados por la medicin de la presin arterial. Los pacientes con una historia de hipertensin deben ser cuestionados si estn tomando o se supone estar tomando medicacin antihipertensiva. Si los pacientes fallan al tomar la medicacin es comnmente sta la causa de la elevada presin en un paciente que reporta estar bajo tratamiento para la hipertensin. Las mediciones actuales de la presin arterial y cualquier sntoma que pueda estar asociado con hipertensin como cambios visuales, mareos y dolores de cabeza, deben ser notadas. Algunos medicamentos antihipertensivos, como agentes betabloquadores no selectivos, pueden requerir precauciones a la hora de usar vasoconstrictores. La reduccin de las medidas de estrs y ansiedad son apropiadas. La asistencia dental electiva debe ser aplazada para los pacientes con presin arterial mayor o igual a 180/110mm Hg

Soplo cardiaco Un soplo es causado por la turbulencia del flujo sanguneo que produce sonidos vibratorios durante el latir del corazn. La turbulencia puede resultar de factores fisiolgicos (normal) o anormalidades patolgicas de las vlvulas cardiacas, vasos sanguneos o ambos. La presencia de un soplo puede significar en un paciente dental que puede haber un indicio de una enfermedad

cardiaca subyacente. El objetivo principal es determinar la naturaleza del soplo cardiaco; la consulta con el mdico familiar del paciente es a menudo necesaria para hacer esta determinacin. Anteriormente la Asociacin Americana de Cardiologa recomendaba profilaxis antibitica para muchos pacientes con soplos cardiacos causados por patologas en las vlvulas cardiacas (p.e. prolapso de la vlvula mitral, cardiopata reumtica); sin embargo las bases de una evidencia cientfica acumulada, pautas recientemente revisadas han omitido esta recomendacin. Si un soplo es debido a una condicin cardiaca especifica (p.e. endocarditis, prtesis de una vlvula cardiaca, cardiopatas ciantico-congnito complejas) la Asociacin recomienda como medida profilctica antibiticos para la mayora de los procedimientos dentales.

Prolapso de la vlvula mitral En el prolapso de la vlvula mitral (MVP) las valvas de la vlvula mitral se vuelven espesas y superfluas y el prolapso o distencin regresa dentro de la urica izquierda durante la sstole. Como resultado el cierre estrecho de las valvas probablemente no o curra lo cual resulta en una fuga o regreso de la sangre (regurgitacin) de la circulacin del ventrculo a la aurcula. Previamente la Asociacin Americana de Cardiologia recomend a los pacientes con MVP con regurgitacin recibieran antibitico profilctico para procedimientos dentales invasivos para prevenir endocarditis bacteriana. Sin embargo en las bases de la evidencia cientfica acumulada, los avances revisados recientemente han omitido esta recomendacin

Fiebre Reumtica La fiebre reumtica es una condicin autoinmune que puede resultar de una infeccin estreptococal beta-hemoltica puede conducir al dao de las vlvulas cardiacas (cardiopata reumtica). Previamente la Asociacin Americana de Cardiologa recomend a los pacientes con cardiopatas reumticas reciban antibiticos profilcticos para procedimientos dentales invasivos para prevenir la endocarditis bacteriana. Sin embargo en base a acumulada evidencia cientfica, recientemente revisada se ha omitido esta recomendacin.

Cardiopatas congnitas Los pacientes con alguna forma de cardiopata congnita severa estn en riesgo de contraer endocarditis bacteriana. La Asociacin Americana de Cardiologa recomienda para los pacientes con ciertas condiciones dar antibiticos profilcticos en la mayora de procedimientos dentales. Principalmente pacientes con una cardiopata ciantica compleja (p.e. teratologa de Fallot) y aquellos quienes han tenido tratamientos quirrgicos de defectos congnitos con fugas residuales. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de contraer endocarditis bacteriana y requieren antibiticos profilcticos para ciertos procedimientos dentales. Los pacientes con otros tipos de cardiopatas congnitas no estn considerados en riesgo de contraer endocarditis bacteriana durante procedimientos dentales invasivos, y la Asociacin Americana de Cardiologa no recomienda los antibiticos como medida profilctica.

Vlvula cardiaca artificial Los pacientes con una vlvula cardiaca protsica son considerados estar en peligro de contraer endocarditis bacteriana con cierta morbilidad y mortalidad significante. Como resultado, la Asociacin Americana de Cardiologa recomienda para todos los pacientes con vlvulas cardiacas protsicas ser tratados con antibiticos profilcticos para la mayora de procedimientos dentales.

Arritmias Las arritmias son frecuentemente relacionadas con insuficiencia cardiaca o cardiopatas isqumicas. El estrs, ansiedad, actividad fsica, frmacos e hipoxia son algunos elementos que pueden precipitar arritmias. Los vasoconstrictores, encontrados en anestsicos locales, deben ser usados cuidadosamente en pacientes propensos a arritmias porque stos pueden ser precipitados por excesivas cantidades o inyecciones intravasculares inadvertidas. La reduccin de las medidas de estrs y ansiedad son apropiadas. Muchos de estos pacientes toman frmacos anti-arrtmicos; ciertos agentes pueden causar manifestaciones orales u otros efectos. Los pacientes con arritmias pueden requerir marcapasos o un desfibrilador para regular artificialmente el ritmo cardiaco. Estos pacientes no requieren medidas profilcticas. Se aconseja tener precaucin con el uso de cierto equipo elctrico (p.e. electrocirugas, escarificador ultrasnico) en estos pacientes por la posibilidad de interferencias electromagnticas con la funcin de el marcapasos. El tratamiento dental no es recomendable en pacientes con arritmias sintomticas serias.

Ciruga de Revascularizacin Coronaria/ Angioplastia Estos procedimientos son ejecutados en pacientes con cardiopatas coronarias para restaurar la permeabilidad de arterias coronarias bloqueadas. Una de las ms comunes cirugas cardiacas practicadas hoy en da es la ciruga de revascularizacin coronaria. La ciruga abre la porcin ocluida de la arteria. Estos pacientes no requieren antibiticos profilcticos. Otra va de restauracin es la va catter Fogarty, el cual es insertado dentro de la arteria parcialmente bloqueada, el catter es entonces inflado, lo que comprime la placa contra la pared del vaso. A menudo es colocada una malla metlica para beneficiar el mantenimiento de la permeabilidad. Los pacientes que han tenido una angioplastia con o sin la colocacin del injerto no requieren profilaxis.

Enfermedades Hematolgicas Hemofilia o Trastornos Hemorrgicos Hereditarios Los pacientes con trastornos hemorrgicos hereditarios como hemofilia A o B o enfermedad de Willebrand, estn en riesgo de hemorragia severa despus de cualquier tipo de tratamiento dental que cause hemorragias, incluyendo el cepillado de raz y sarro. Estos pacientes deben

ser identificados y manejados en cooperacin con su mdico o hematlogo. Los pacientes con un factor severo de deficiencia pueden requerir el reemplazo de factores antes de un tratamiento invasivo, as como medidas post-operatorias agresivas para mantener la hemostasia.

Transfusiones sanguneas Los pacientes con una historia de transfusiones sanguneas son preocupantes por dos aspectos. El problema subyacente de necesitar transfusiones sanguneas, tales como trastornos hemorrgicos heredados o adquiridos, deben ser identificados, y alteraciones en el tratamiento dental deben ser hechas. Los pacientes puedes estar en riesgo de ser portadores de hepatitis B o C o pueden quedar infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y deben ser identificados. La revisin de laboratorios o una consulta mdica puede ser apropiada para determinar el estado funcional del hgado, y como siempre los procedimientos de control estndar de la infeccin son obligatorios.

Anemia Una significante reduccin de la capacidad de carga de oxigeno de los glbulos rojos puede resultar de un subsecuente proceso patolgico como una prdida de sangre aguda o crnica, disminucin de la produccin de glbulos rojos, o hemolisis. Algunas anemias, como deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y anemia depranoctica requieren de modificaciones y manejo del tratamiento dental. Lesiones orales, infecciones, cicatrizacin retardada de la herida, y respuestas adversas a hipoxia son temas de preocupacin potencial.

Leucemia Dependiendo del tipo de leucemia, el estado de la enfermedad y el tipo de tratamiento, algunos pacientes pueden tener problemas hemorrgicos o cicatrizacin retardada o pueden ser propensos a infecciones. El alargamiento gingival puede ser un signo de leucemia. Pueden resultar algunos efectos adversos por el uso de agentes quimioteraputicos y pueden requerir manejo y modificaciones dentales. Tomar anticoagulantes/Tendencia a sangrar ms de lo normal Un problema potencialmente significativo es el de un paciente con una historia de sangrado anormal, o quien est tomando frmacos como anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Esta es una preocupacin obvia, especialmente si est planeado un tratamiento quirrgico. La informacin acerca de un episodio de sangrado inesperado debe ser obtenida y evaluada. Muchos reportes de sangrado anormal son ms aparentes que reales, el cuestionamiento adicional y los resultados de pruebas de laboratorio permiten al dentista hacer una distincin. Los pacientes que estn bajo medicacin anticoagulante o antiplaquetaria necesitaran ser evaluados para determinar el riesgo del sangrado post-operatorio. Muchos pacientes pueden

ser tratados sin alteraciones en su medicacin, sin embargo las pruebas de laboratorio sern requeridas para hacer esta determinacin.

Enfermedades Neurolgicas Apopleja Desordenes que predisponen una apopleja como hipertensin y diabetes deben ser identificadas como alteraciones que deben ser tratadas apropiadamente. El cuidado dental electivo debe ser evitado en un periodo post-apopljico debido al incremento de riesgo de apoplejas subsecuentes. Los vasoconstrictores pueden ser usados cuidadosamente. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios pueden dar como resultado un sangrado prolongado. La reduccin de las medidas de estrs y ansiedad son recomendadas. (Cuadro 1-1). Algunas vctimas de apopleja pueden contraer hemiplejia, impedimento del habla, u otras discapacidades fsicas. Ocasionalmente placas calcificadas en las arterias pueden ser vistas en las arterias cartidas en pelculas panormicas; estas pueden ser un factor de riesgo para una apopleja.

Epilepsia, ataques y convulsiones Una historia de epilepsia o convulsiones tnico-clnicas debe ser identificada y el grado de control de las convulsiones tnico-clnicas que es necesario debe ser determinado. Algunos desencadenantes de convulsiones (por ejemplo: olores, brillos de luz) deben ser identificados y evitados. Algunos medicamentos usados para controlar las convulsiones tnico-clnicas pueden afectar el tratamiento dental debido a acciones del medicamento o efectos adversos. Por ejemplo la hiperplasia gingival es un efecto adverso muy comn de la difenilhidantona. Los pacientes podrn discontinuar la medicacin anticonvulsivate sin el conocimiento de sus doctores y esto podr causar susceptibilidad a la aparicin de convulsiones durante el tratamiento dental. Por lo tanto la verificacin del horario de medicacin del paciente es importante.

Desordenes de comportamiento/ Tratamiento psiquitrico Los pacientes con una historia de desorden de comportamiento o enfermedades psiquitricas as como la naturaleza de la enfermedad debe ser identificada. Esta informacin puede ayudar a explicar los patrones de comportamiento de los pacientes, problemas o quejas como condiciones o dolor inexplicable o inusual. Adicionalmente algunos medicamentos psiquitricos tienen el potencial de interactuar adversamente con vasoconstrictores presentes en anestsicos locales y producen efectos orales adversos como la xerostoma. Otros efectos adversos como la distonia, acatisia, o disquinesia tarda que pueden complicar el tratamiento dental. Algunos pacientes pueden ser excesivamente ansiosos o aprensivos durante el tratamiento dental, por lo que la reduccin del estrs es requerida. (Cuadro 1-1)

Enfermedades Gastrointestinales Ulceras estomacales o intestinales, Gastritis y Colitis Los pacientes con enfermedades gstricas o intestinales no deben ser tratados con medicamentos que son directamente irritantes al tracto intestinal, como la Aspirina o AINEs. Los pacientes con colitis o una historia pasada de colitis pueden ser incapaces de tomar ciertos antibiticos. Muchos antibiticos pueden causar particularmente una severa forma de colitis (por ejemplo colitis pseudo-membranosa). Algunos medicamentos usados para tratar ulceras pueden causa boca seca.

Hepatitis/Enfermedades del hgado/Icteria /Cirrosis Los pacientes con una historia de hepatitis viral son una inquietud en la prctica odontolgica ya que puede tratarse de portadores asintomticos de la enfermedad y pueden transmitirla sin saberlo al personal dental o bien a otros pacientes. De las hepatitis tipo viral solo la B, C y D tienen fases transmisibles. Afortunadamente ciertas pruebas de laboratorio estn disponibles para identificar a estos pacientes. Tambin los pacientes que pueden tener hepatitis crnica (B o C) o cirrosis y como resultado disfuncin heptica esto puede causar un sangrado prolongado y disminucin del metabolismo de ciertos medicamentos incluyendo anestsicos locales y analgsicos.

Enfermedades del Tracto Respiratorio

Alergias o urticarias Los pacientes pueden ser alrgicos a algunos medicamentos o materiales usados en la prctica dental. Comunes medicamentos alrgenos incluyen antibiticos y analgsicos. La alergia al ltex tambin es comn. Para este tipo de pacientes existen materiales alternativos como el vinil o guates sin polvo, estos pueden ser usados para prevenir una reaccin adversa. La alergia a anestsicos locales no es comn. Los dentistas deben procurar conocer la historia alrgica del paciente preguntndole cmo reaccionan a una sustancia en particular. Esto ayudara a establecer un diagnostico alrgico a uno de intolerancia o efecto adverso que ha sido incorrectamente identificado como una alergia. Los sntomas consistentes de la alergia incluyen picazn, urticaria, sarpullido, hinchazn, disnea, angioedema, rinorrea y ojos llorosos. Sntomas aislados como nauseas, vmitos palpitaciones y mareos no son generalmente de origen alrgico pero pueden ser manifestaciones de intolerancia de medicamentos, efectos adversos o reacciones psicognicas.

Asma El tipo de asma debe ser identificado as como los medicamentos tomados y los factores que la propicien o factores gatillo. Es estrs puede ser un factor de precipitacin y debe ser minimizado en la medida posible. Es de ayuda preguntar si el paciente ha tenido que ser hospitalizado para el tratamiento de asma agudo, y esto indicar una enfermedad significativa. Si los pacientes usan un inhalador para ataques agudos, lo deben llevar siempre a la cita dental con ellos.

Enfisema/Bronquitis Crnica Los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas como el enfisema o bronquitis crnica deben ser identificados. El uso de medicamentos o procedimientos que pueden decrecer el funcionamiento respiratorio, causar resequedad o irritacin de el tracto respiratorio deben ser evitados. La posicin del silln dental puede ser un factor; algunos pacientes pueden ser incapaces de tolerar una posicin supina. El uso del dique de hule puede ser no tolerado debido a un atragantamiento o la sensacin de asfixia. El uso de oxigeno en un flujo alto puede ser contraindicado en pacientes con enfermedades severas ya que puede decrecer el flujo respiratorio.

Tuberculosis Los pacientes con una historia de tuberculosis (TB) deben ser identificados as como la informacin del tratamiento recibido debe ser buscada. Un examen de piel positivo significa que la persona ha sido infectada con TB pero no que el paciente tiene la enfermedad activa. Un diagnostico activo de TB es hecho a travs de unos Rx de pecho, cultivo de esputo y una exanimacin clnica. Los pacientes positivos de piel quienes no tienen la enfermedad activa y no estn infectados pueden ser puestos en quimiofilaxis (por ejemplo isoniazida) para prevenir el desarrollo de una enfermedad activa. El tratamiento mdico para una enfermedad activa incluye el uso de mltiples medicamentos tomada por varios meses. Una historia de evaluacin de seguimiento mdico es importante para detectar reactivaciones de la enfermedad o un tratamiento inadecuado. Pacientes con SIDA tienen una alta incidencia de tuberculosis, esta relacin debe ser explorada.

Ronquidos/Apnea Pacientes con Sndrome de apnea obstructiva del sueo estn en un riesgo incrementado de padecer hipertensin, infarto al miocardio y apopleja y deben recibir tratamiento para el desorden. Los pacientes que reportan ronquidos o somnolencia diurna y cese de la respiracin mientras duerme debe ser referido a un especialista para la evaluacin. La obesidad y una circunferencia amplia del cuello son factores comunes de riesgo para la enfermedad. La mejor medida estndar de tratamiento es la positiva presin del flujo de aire, muchos pacientes

pueden no ser tolerantes a esto. Otras opciones de tratamiento incluyen aparatos orales y varias formas de ciruga de las vas respiratorias altas.

Enfermedades Musculo-Esquelticas Artritis Muchos tipos de artritis han sido identificadas; las ms comunes son la osteoartritis y artritis reumatoide. Los pacientes con artritis pueden estar tomando una variedad de medicamentos que pueden influenciar el cuidado dental. AINEs, aspirina, corticosteroides e inmunoupresores son algunos ejemplos. Las tendencias al sangrado e infeccin deben ser consideradas. La posicin del silln dental puede ser un factor de confort fsico. Los pacientes pueden tener problemas de destreza manual e higiene oral. Adems los pacientes con artritis pueden tener implicaciones en las articulaciones temporo-mandibulares.

Prtesis articulares Algunos pacientes con prtesis artificiales tienen un riesgo incrementado por infeccin de las prtesis y pueden necesitar ser provistos con antibiticos profilcticos para cualquier tratamiento dental que es propenso a producir bacteremia. Los pacientes incluidos en esta categora son aquellos con artritis reumatoide, diabetes tipo I, pacientes con reciente reemplazo articular y hemofilia, as como aquellos pacientes inmunosuprimidos. Los pacientes con prtesis articulares que no caen en estas categoras de riego no requieren medidas profilcticas con antibiticos.

Enfermedades Endocrinas Diabetes Los pacientes con diabetes mellitus deben ser identificados en tipo de diabetes diagnosticada y el control de medidas tomadas. Los pacientes con diabetes tipo I requieren insulina mientras que la diabetes tipo II es usualmente controlada a travs de dieta y/o agentes orales hipoglucemicos. Algunos pacientes con diabetes tipo II pueden tambin requerir insulina. Aquellos con diabetes tipo I tienen un mayor nmero de complicaciones y son de alta preocupacin en comparacin con el manejo de los pacientes con diabetes tipo II. Los sntomas sugestivos de diabetes incluyen la sed y hambre excesiva, frecuente miccin, prdida de peso y frecuentes infecciones. Las complicaciones incluyen ceguera, hipertensin y falla renal los cuales podran afectar el manejo dental. Los pacientes con diabetes tpicamente no manejan infecciones muy bien y pueden tener enfermedades periodontales exageradas. Los pacientes que toman insulina son potencialmente propensos a episodios de hipoglucemia en el consultorio dental si los alimentos no son consumidos.

Enfermedades de la Glndula Tiroides Los pacientes con hipertiroidismo incontrolado son potencialmente hipersensibles al estrs y simpaticomimticos; el uso de vasoconstrictores es generalmente contraindicado. En casos raros la infeccin o ciruga puede iniciar una crisis tiroidea, una emergencia mdica seria. Los pacientes con hipertiroidismo incontrolado pueden enojarse fcilmente y ser intolerantes al calor, pueden presentar temores. Exoftalmos pueden estar presentes. Los pacientes con hipotiroidismo conocido generalmente se encuentran tomando un suplemento tiroideo y generalmente representan una mnima preocupacin mientras que el nivel de la hormona tiroidea no est incrementado.

Enfermedades del Tracto Genito-Urinario Insuficiencia Renal Los pacientes con insuficiencia renal terminal o trasplante de rin deben ser identificados. El potencial anormal del metabolismo de medicamentos, tratamiento con medicamentos inmunosupresores, problemas de sangrado, hepatitis, infeccin, hipertensin y cardiopatas deben ser consideradas en el manejo. Los pacientes en hemodilisis no requieren profilaxis antibitica.

Enfermedades de Transmisin Sexual Una variedad de enfermedades transmitidas sexualmente como la sfilis, gonorrea, VIH y SIDA pueden tener manifestaciones en la cavidad oral debido a un contacto oral/genital o diseminacin hematognica en la sangre. El dentista debe ser el primero en identificar estas condiciones adems algunas enfermedades transmitidas sexualmente incluyendo el VIH, hepatitis B y C y sfilis pueden ser transmitidas al dentista a travs de un contacto directo con lesiones orales o infecciones de la sangre.

Otras condiciones Uso de Tabaco y Alcohol El uso de productos de tabaco es un factor de riesgo que est asociado con el cncer, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar. Los pacientes que usan productos de tabaco deben ser cuestionados si les gustara dejarlo y deben ser motivados para hacerlo. El excesivo uso del alcohol es un factor de riesgo para malignidad y enfermedades del corazn y tal vez una causa de enfermedades hepticas.

Adicciones a Drogas y Abuso de Sustancias Los pacientes que tienen una historia del uso de drogas intravenosas estn en riesgo para enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, SIDA y endocarditis infecciosa. Los narcticos y sedantes deben ser prescritos cuidadosamente, sobre todo a este tipo de pacientes debido al riesgo de desencadenamiento de una recada. Los vasoconstrictores deben ser evitados en usuarios de cocana activa o metanfetaminas debido a que pueden presentar arritmias o hipertensin severa.

Tumor y Cncer Los pacientes que han tenido cncer estn en riesgo de contraer enfermedades recurrentes; lesiones adicionales y recurrencias son siempre posibles. Tambin agentes quimioteraputicos y radiacin pueden representar consideraciones significantes de manejo posiblemente resultando en infeccin, sangrado gingival, ulceraciones orales, mucositis o recadas despus de un tratamiento dental invasivo. Los pacientes con una historia teraputica de bifosfonato intravenosa por metstasis sea son un riesgo de osteoporosis en la mandbula y deben ser manejados cuidadosamente

Radiacin y Quimioterapia Los pacientes con tratamiento previo de radiacin en cabeza, cuello o mandbula deben ser cuidadosamente valorados porque la radiacin puede destruir permanentemente el subministro de sangre a los maxilares, lidiando con osteoradionecrosis despus de extraccin o trauma. La radiacin de la cabeza y cuello puede destruir las glndulas salivales dando como resultado hiposalivacion, incremento de caries dental y mucositis. Tambin puede ocurrir fibrosis de los msculos masticatorios. La quimioterapia puede producir muchos efectos adversos indeseables, comnmente una severa mucositis.

Esteroides El uso de corticosteroides es importante porque puede resultar en insuficiencia adrenal y puede un paciente ser incapaz de responder adecuadamente al estrs o a un procedimiento dental como una extraccin o una ciruga periodontal. La cortisona y prednisona son ejemplos de esteroides que son usados en tratamientos de muchas enfermedades. Generalmente la mayora de la rutina de procedimientos dentales, diferentes a las extracciones u otras cirugas, no requiere esteroides suplementarios.

Operaciones u Hospitalizaciones Una historia de hospitalizaciones puede proveer un record de enfermedades serias pasadas que tienen relevancia actual. Por ejemplo un paciente pudo haber sido hospitalizado por

cateterizaran cardiaca por cardiopata isqumica. Otro ejemplo es un paciente quien es hospitalizado por hepatitis C. Ambos tipos de paciente pueden no haber recibido cuidado o seguimiento mdico a estos problemas, y la respuesta a esta cuestin es la nica indicacin de estos problemas pasados. La informacin acerca de hospitalizaciones debe incluir diagnostico, tratamiento y complicaciones. Si un paciente ha estado bajo alguna ciruga la razn para el procedimiento u otros inconvenientes asociados con esta como emergencias anestsicas, sangrado post-operatorio inusual, infecciones y alergias a medicamentos deben ser agregados.

Embarazo Las mujeres que estn o pueden estar embarazadas pueden necesitar consideraciones especiales en la toma de Rx, en la toma de medicamentos y el tiempo usado en el tratamiento dental. Mdico actual Como parte de la historia mdica, la informacin debe ser buscada considerando al mdico del paciente, el porqu el paciente est bajo tratamiento mdico, diagnostico, y tratamiento recibido. Si la razn de ver al mdico fue solo por la necesidad de una exanimacin de rutina, el paciente debe ser cuestionado si algunas anormalidades fueron descubiertas. El nombre, direccin y telfono del mdico del paciente deben ser escritos para una futura referencia. El paciente que no tiene un medico puede necesitar un enfoque ms cauteloso que el paciente quien ve uno con regularidad. Esto es especialmente verdadero para el paciente que no ha visto un medico en algunos aos por la posibilidad de problemas no diagnosticados. La respuesta a esta pregunta tambin puede proporcionar perspicazmente las prioridades que una persona le designa al cuidado de la salud.

Frmacos, Medicamentos o Pldoras Todos los frmacos, medicamentos o pldoras que un paciente este tomando, o se supone estar tomando, deben ser identificadas e investigadas por acciones, efectos adversos e interacciones potenciales con otros frmacos. El entrevistador debe enfatizar en frmacos, medicamentos o pldoras de cualquier tipo cuando este cuestionando al paciente ya que frecuentemente los pacientes no enlistan los frmacos que tomaron solo por una ocasin o los medicamentos herbales. El dentista debe tener una fuente confiable y comprensiva al da para informacin farmacolgica, la cual debe estar disponible en un formato impreso o totalmente en una base de datos en lnea. La medicacin listada puede proveer las nicas pistas de un desorden medico. El paciente pudo no haber credo que mencionar un problema era importante o pudo simplemente haberlo omitido inadvertidamente. Sin embargo el paciente debe reportar la medicacin tomada tpicamente prescrita para una enfermedad. Un ejemplo puede ser un paciente con hipertensin que olvida reportar la historia del problema pero enlista medicamento usado para tratar la hipertensin tal como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o diurticos.

Capacidad Funcional Adems de preguntar a los pacientes acerca de diagnsticos especficos, tambin es importante preguntar algunos antecedentes respecto a la habilidad del paciente de encajar en una actividad fsica normal (capacidad funcional). La habilidad del paciente para desarrollar tareas diarias comunes puede ser expresada en niveles de equivalentes metablicos (METs) el cual proporciona un modo de cuantificar el estado general fsico del paciente. Un equivalente metablico (MET) es una unidad de consumo de oxigeno; un MET equivale a 3.5ml/kg/min en descanso. Ha sido mostrado que el riesgo de incidencia de un evento pre-operativo serio (por ejemplo Infarto al Miocardio, Insuficiencia Cardiaca) es incrementado en pacientes que son incapaces de satisfacer 4 MET de demanda durante la actividad diaria normal. Las actividades diarias requieren 4 METs incluyendo el nivel de caminata a 4 millas/hora o subir una trayectoria de escaleras. Las actividades que requieren >10 METs incluyen natacin, tenis. Y la capacidad de ejercicio de 13 METs indica una excelente condicin fsica. Aquellos pacientes que reportan una inhabilidad para subir una trayectoria de escaleras sin un breve respiro, fatiga o dolor de pecho pueden estar en un riesgo incrementado de problemas durante el tratamiento dental. EXAMINACIN FSICA Adems de la historia mdica, el paciente dental debe ser proporcionado de beneficios obtenidos de una simple y breve examinacin fsica. Esta debe incluir una valoracin de la apariencia general, la medicin de signos vitales y la examinacin de cabeza y cuello.

Apariencia General Mucho puede ser aprendido acerca del paciente y de su estado de salud de una decidida pero discreta inspeccin visual. La observacin cuidadosa puede conducir a una conciencia y al reconocimiento de anormales o inusuales caractersticas o condiciones mdicas que puedan existir o que puedan influenciar la provisin del cuidado dental. Este cuestionario consiste en una valoracin de la apariencia general del paciente y la inspeccin de areas del cuerpo expuestas, incluyendo la piel, uas, rostro, ojos, nariz, odos y cuello. Cada rea visualmente accesible puede demostrar peculiaridades que pueden sealar subrayadas enfermedades sistmicas o anormalidades. La apariencia exterior de un paciente puede dar una indicacin de su estado general de salud y bienestar. Ejemplos de posibles problemas incluyen apariencia catequtica y agotada, conducta letrgica, ropa y cabello sucios, olores del cuerpo, tambaleante o titubeante modo de andar, delgadez u obesidad extrema, postura curvada y dificultad para respirar. El dentista debe ser sensible a respirar olores tales como acetona asociada con la diabetes, amonio asociado con falla renal, putrefaccin de infecciones pulmonares y alcohol con posible asociacin con el abuso de alcohol o enfermedad del hgado subsecuente.

Piel y uas La piel es el rgano ms grande del cuerpo; usualmente, grandes reas son expuestas y accesibles para la inspeccin. Los cambios en la piel y unas son frecuentemente asociados con enfermedades sistmicas. Por ejemplo, cianosis puede indicar insuficiencia cardiaca o pulmonar, el color amarillento puede ser causado por enfermedad del hgado, la pigmentacin puede ser asociada con anormalidades hormonales, y la petequia o equimosis pueden ser signos de discrasias sanguneas o trastornos de la coagulacin. Las alteraciones en las uas de los dedos, tales como dedos en bayoneta (vistos en insuficiencias cardiopulmonares), uas blancas (vistas en cirrosis), uas amarillentas (de malignidad) y hemorragias (de endocarditis bacteriana), son usualmente causados por enfermedades crnicas. La cara dorsal de las manos son sitios comunes para queratosis actnica y carcinomas de clulas basales, como son el puente de la nariz, regin infraorbital, y las orejas.

Rostro La forma y simetra del rostro son anormales en una variedad de sndromes y condiciones. Ejemplos bien conocidos incluyen rasgos gruesos de acromegalia; palidez y rasgos edematosos del sndrome nefrtico; facies de luna llena en el sndrome de Cushing; la palidez, hinchazn de la cara de mixedema; y la parlisis unilateral de parlisis de Bell. Ojos y nariz Los ojos pueden ser indicadores sensibles de enfermedades sistmicas por lo tanto deben ser inspeccionados atentamente. Los lentes de los pacientes deben ser retirados durante la examinacin de cabeza y cuello. El hipertiroidismo puede producir una caracterstica retraccin de los parpados dando como resultado una mirada ancha. Xantomas de los parpados son frecuentemente asociados con hipercolesterolemia, como es el arco senil en una persona de la tercera edad. El color amarillo de la esclertica puede ser causada por hepatitis. La conjuntiva enrojecida puede resultar del sndrome sicca, alergia o iritis.

Odos Los odos deben ser inspeccionados para tofo gotoso en hlice o antihelice. Las arrugas en el lbulo de la oreja ocurren ms frecuentemente en pacientes con cardiopata coronaria que en aquellos sin esta condicin. Lesiones malignas o pre-malignas (p.e. cncer de piel) pueden ser encontradas en y alrededor de los odos.

Cuello El cuello debe ser inspeccionado por aumento y asimetra. La palpacin bilateral de la glndula tiroides debe ser realizada. Dependiendo en la localizacin y consistencia, el alargamiento

puede ser causado por bocio, infeccin, quistes, aumento de los ndulos linfticos o deformaciones vasculares.

Signos Vitales

Los signos vitales consisten en presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, altura y peso. En el campo dental, usualmente solo la presin sangunea y pulso son medidos directamente. La frecuencia respiratoria es determinada por la observacin. La temperatura es usualmente medida solo cuando est indicado, como es una infeccin o una implicacin sistmica sospechosa. La altura y el peso pueden ser determinados a travs del interrogatorio del paciente. Lecturas anormales puede requerir ms investigacin o remisin. Los beneficios de la medicin de los signos vitales durante una examinacin inicial son dos. La primera, el establecimiento de valores normales de la lnea de fondo asegura una comparacin estndar en el caso que una emergencia acurra durante el tratamiento. Si una emergencia ocurre el conocimiento del paciente en valores normales es esencial en la determinacin de la severidad del problema. Por ejemplo, si un paciente pierde la conciencia inesperadamente y la presin sangunea era de 90/50 mm Hg, la preocupacin sera totalmente diferente para un paciente cuya presin arterial estaba normalmente 110/65 mm Hg que un paciente con hipertensin cuya presin arterial estaba normalmente 180/110mmHg. En el segundo ejemplo, el paciente puede bien estar en un estado de shock. Un segundo beneficio de la medicin de los signos vitales durante una examinacin implica el defender para identificar las anormalidades, diagnosticadas o no diagnosticadas. Por ejemplo, si una persona con severa, hipertensin descontrolada no fue identificada y fue tratada sin alteracin en el manejo, las consecuencias podran ser serias. El propsito de esta examinacin es simplemente la deteccin de una anormalidad y no diagnostico. Esto es la responsabilidad de l medico. Si al encontrar anormal se juzga significativo, el paciente debe ser referido a un mdico para una evaluacin adicional.

Pulso El procedimiento estndar para la determinacin de la frecuencia del pulso es palpando la arteria cartida del lado de la trquea o la arteria radial en el lado del pulgar de la mueca. El pulso debe ser palpado durante 1 minuto as que el ritmo anormal puede ser detectado. Alternativamente, este puede ser palpado por 30 segundos y multiplicado por 2. Uso de la arteria cartida para la determinacin del pulso ha tenido algunas ventajas. Primero, el pulso cartida es familiar debido al entrenamiento cardiopulmonar de la resucitacin (CPR) proporcionado al dentista. Segundo, este es confiable porque esta es una arteria central que suministra el cerebro, por lo tanto, en situaciones de emergencia este puede seguir siendo palpable cuando las arterias perifricas no lo son. Finalmente, esta es ms fcil de localizar y palpar por su tamao. El pulso cartida puede mejor palpado a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo aproximadamente al nivel del cartlago tiroideo. El desplazamiento del esternocleidomastoideo levemente posterior permite la palpacin del pulso con el primer y del

dedo medio del examinador. Es mejor monitorear el pulso por un minuto completo para detectar patrones irregulares del ritmo.

Frecuencia El promedio de la frecuencia del pulso en adultos normales es 60 a 100 latidos por minuto. Una frecuencia del pulso mayor que 100 latidos por minuto es llamado taquicardia, considerando que una lenta frecuencia del pulso de menor que 60 latidos por minuto es llamado bradicardia. Una anormal frecuencia del pulso puede ser signo de un desorden cardiovascular pero tambin puede ser influenciado por ejercicio, acondicionamiento, ansiedad, medicamentos o fiebre.

Ritmo El pulso normal es una serie de latidos rtmicos que ocurren en intervalos regulares. Cuando los latidos ocurren en intervalos irregulares, el pulso es llamado irregular, disritmia o arrtmico.

Presin arterial La presin arterial es determinada por una medicin indirecta en las extremidades superiores con un puo de presin arterial (baumanometro) y estetoscopio. El puo debe ser del correcto ancho para dar un registro exacto. Idealmente, la bomba de aire dentro del brazalete debe abarcar 80% de la circunferencia del brazo, con el centro de la bomba de aire posicionada sobre la arteria braquial. El ancho del puo estndar para el brazo de un adulto promedio es de 12 a 14 cm. Un puo que es muy pequeo produce falsamente elevados valores, considerando que un puo que es muy grande produce falsamente bajos valores. Puos ms estrechos son disponibles para el uso con nios, y puos ms anchos o puos del muslo son accesibles para uso de pacientes obesos o ms grandes. Como una alternativa para pacientes obesos, un puo de tamao estndar puede ser colocado en la el antebrazo abajo, la fosa antecubital, y la arteria radial pueden ser palpados as que solo la aproximada presin sistlica puede ser determinada. Instrumentos que miden la presin arterial en la mueca o dedos ha llegado a ser popular, sin embargo su uso no es recomendado por inexactitudes potenciales. El estetoscopio debe ser de calidad estndar buena. El extremo de la campana (taza) es preferible para la auscultacin de la arteria braquial; sin embargo, el uso del diafragma es comn in prctica y es aceptable. El mtodo de auscultacin para medir la presin arterial ha ganado aceptacin universal. Esta tcnica, apoyada por la Asociacin Americana del Corazn, es descrita como sigue. El paciente debe estar sentado confortablemente sin las piernas cruzadas. Antes de la colocacin del puo, la arteria braquial es localizada. El puo es luego colocado cmodamente en el brazo superior descubierto, con el borde ms bajo apareciendo aproximadamente una pulgada sobre la fosa antecubital. El puo estndar tpicamente tiene una marca o una flecha que sealan el punto medio del puo, que se centra sobre la arteria braquial previamente palpada (en el aspecto intermedio del tendn del bceps). Despus, mientras el pulso radial es palpado, el puo es inflado hasta que el pulso radial desaparece; entonces se infla un adicional 20-30 mmHg. El

estetoscopio es colocado sobre la previamente palpada arteria braquial en la flexin del codo en la fosa antecubital (no toque el puo), y no debe de orse sonidos. La vlvula de liberacin de presin es entonces se da vuelta lentamente, permitiendo que la aguja caiga a una frecuencia de 2 a 3 mm Hg por segundo. Como la aguja cae, se observa un punto en el cual los sonidos del corazn (sonidos del krotkoff) primero llegan a ser audibles. Esto es recordado como la presin sistlica. Como la aguja continua cayendo, el sonido de los latidos llega a ser alto, despus gradualmente disminuye hasta que un punto es alcanzado en el cual una sbita disminucin, marcado en intensidad ocurre. Los latidos debilitados son escuchados por unos pocos momentos largos y despus desaparece por completo. El mayor ndice confiable de la presin diastlica es el punto en el cual el sonido desaparece completamente. Ocasionalmente amortiguando sonidos puede ser escuchado continuamente lejos debajo de la verdadera presin diastlica. Cuando esto ocurre, el punto inicial de amortiguacin es usada como la presin diastlica. En pacientes grandes con una presin de pulso amplia, sonidos del krotkoff puede llegar a ser inaudible entre la presin sistlica y diastlica, y despus puede reaparecer a medida que contina la deflacin del puo. Este fenmeno es conocido como la brecha auscultatorio. En el promedio adulto saludable, los rangos de la presin sistlica normal estn entre 90 y 140 mm Hg y generalmente aumenta con la edad. Los rangos de la presin diastlica normal est entre 60 y 90 mm Hg La presin del pulso es la diferencia entre la presin sistlica y diastlica. Hipertensin en adultos es definida como la presin arterial que es igual o mayor que 140/90 mm Hg. (Tabla 1-1) Es recomendado que la presin arterial sea medida 2 veces durante la cita, separadas por varios minutos, y el promedio tomado al final de la medicin.

TABLA 1-1 Clasificacin de la Presin Arterial en Adultos y Recomendaciones para su seguimiento Clasificacin PA Normal Prehipertensin Estado 1 hipertensin Estado 2 hipertensin Sistlica PA <120 120-139 140-159 160 Diastlica PA y <80 o 80-89 o 90-99 o 100 Seguimiento recomendado Revisar en 2 aos Revisar en 1 ao Confirmar dentro de 2 meses Evaluar o referir a una fuente de cuidado dentro 1 mes. Para esto con presiones altas (>180/110 mm Hg), evaluar y tratar inmediatamente o dentro de 1 semana, dependiendo de la situacin clnica y complicaciones.

Respiracin La frecuencia y profundidad de la respiracin debe ser notada mediante una cuidadosa observacin del movimiento del pecho y abdomen en la respiracin calmada del paciente. La frecuencia respiratoria en un adulto relajado es aproximadamente 12 a 16 inhalaciones por minuto. La frecuencia respiratoria en nios pequeos es ms alto que en un adulto. Una advertencia debe ser hecha de pacientes con la respiracin esforzada, respiracin rpida, o un patrn de respiracin irregular porque todo pueden ser signos de problemas sistmicos, especialmente enfermedades cardiopulmonares. Una comnmente encontrada en pacientes aprehensivos es la hiperventilacin ( respiracin rpida, prolongada, profunda o suspiro) que puede ser resultado en bajos niveles de dixido de carbono y pueden ser causa de sntomas molestos, incluyendo el entumecimiento perioral, hormigueo en los dedos y los dedos del pie, nusea, un sentimiento de enfermo y espasmo carpopedio.

Temperatura La temperatura no es usualmente recordada durante una rutina de examinacin dental pero antes cuando el paciente ha tenido signos febriles o sntomas como estos, puede ser encontrado con un absceso dental o una infeccin en mucosa o gingival. La temperatura oral normal es 98.6F (37C) pero puede variar por lo mucho mas o menos 1f sobre 24 horas y es usualmente ms alta en la tarde. La temperatura rectal es 1F mas alto que el oral, y la temperatura axilar es alrededor 1F menor que el oral.

Peso Pacientes deberan ser interrogados sobre algn reciente involuntario aumento o prdida de peso. Una rpida prdida de peso puede ser signo de malignidad, diabetes, tuberculosis, u otra enfermedad que debilita, mientras que un rpido aumento de peso puede ser signo de una falla cardiaca, edema, hipotiroidismo o neoplasma.

Examinacin De Cabeza Y Cuello La examinacin de cabeza y cuello puede variar en su comprensin pero debe incluir inspeccin y palpacin de tejidos suaves de la cavidad oral, regin maxilofacial, y cuello, as como tambin evaluacin de la funcin de nervios craneales.

EXMENES CLNICOS DE LABORATORIO

La evaluacin de laboratorio puede ser una importante parte de la evaluacin del estado de salud del paciente. Si el dentista pide exmenes personalmente o refiere al paciente a un medico por examinacin, el dentista debe estar familiarizado con las indicaciones para exmenes clnicos de laboratorio, que mide el examen y que significa un anormal resultado. Algunas indicaciones para los exmenes clnicos de laboratorio en odontologa incluyen lo siguiente: Ayuda en la deteccin de una enfermedad sospechosa. (p.e. diabetes, infecciones, desordenes sanguneos, malignidad). Chequeo a pacientes de alto riesgo por enfermedades sin detectar (p.e. diabetes, SIDA) Estableciendo una lnea base de valores normales antes del tratamiento (p.e. estado anticoagulante, clulas blancas sanguneas, plaquetas) Direccionando a consideraciones mdico legal. (p.e. posibles desordenes hemorrgicos, infeccin de hepatitis B.) Una discusin comprensible de exmenes de laboratorio esta ms all del alcance de este captulo, sin embargo, la tabla 1-2 lista varios exmenes de laboratorio comunes y rangos de los valores normales.

TABLA 1-2 Exmenes clnicos de laboratorio y Valores normales Test RECUENTO SANGUNEO COMPLETO Leucocitos Eritrocitos (hombre) Eritrocitos (mujer) Plaquetas Hematocrito (hombre) Hematocrito (mujer) Hemoglobina (hombre) Hemoglobina (mujer) Promedio del volumen corpuscular Promedio de hemoglobina corpuscular Promedio de la concentracin hemoglobina corpuscular HEMATIMETRA DIFERENCIAL Neutrfilos segmentados Bandas Eosinfilos Basofilos Linfocitos Monocitos HEMOSTASIS Tiempo de coagulacin (TC) Anlisis de funcin plaquetaria (PFA) 100 Tiempo de protrombina (PT) Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) QUIMICA DEL SUERO Glucosa en ayuno Nitrgeno rico en sangre Creatinina Bilirrubina, indirecta (sin conjugar) Bilirrubina, directa ( conjugada Calcio total Magnesio Fosforo inorgnico ELECTROLITOS SERICOS Sodio Potasio Rango de valores normales 4400-11,000/mL 4.4-5.9 10/L 4.5-5.1 10/L 150,000-450,000/L 41.5%-50.4% 35.9%-44.6% 13.5-17.5 g/dL 12.3-15-3 g/dL 80-96m 27.5-33.2pg 33.4%-35.5%

de

56% 3% 2.7% 0.3% 34% 4% 2-8 minutos Tiempo final<175 segundos 10-13 segundos 25-35 segundos

70-110 mg/dL 8-23 mg/dL 0.6-1.2 mg/dL 0.1-1.0 mg/dL <0.3 mg/dL 9.2 -11 mg/dL 1.8-3.0 mg/dL 2.3-4.7 mg/dL 136-142 mEq/L 3.8-5.0 mEq/L

Cloruro Bicarbonato ENZIMAS SERICAS Fosfatasa alcalina Alanina aminotransferasa Aspartato aminotrasferasa Amilasa Creatina kinasa (hombre) Creatina kinasa (mujer) REMISION MEDICA Y CONSULTA

95-103 mEq/L 21-28 mmol/L 20-130 IU/L 4-36 /L 8-33 /L 16-120 unidades Somogyi/dL 55-170 U/L 30-135 U/L

En las bases de la historia mdica, el examen fsico, y la investigacin del laboratorio, el contacto con el mdico del paciente para la consulta o propsito de la remisin puede ser garantizado. La peticin de informacin debe ser hecha escrita por carta o fax; sin embargo, una llamada telefnica puede ser ms oportuna o conveniente. El principal beneficio de una llamada telefnica son la oportunidad de obtener informacin de inmediato y la oportunidad para preguntar la siguiente pregunta. Desafortunadamente, el mdico muchas veces no est disponible para tomar una llamada telefnica, y una enfermera o recepcionista debe transmitir la respuesta del mdico. Esto es imperativa que una conversacin sea registrada en las siguientes notas para asegurar un expediente permanente. Tambin esto es recomendado que un siguiente fax o carta deba ser enviado al mdico con el resumen de la conversacin y pregunte que hay algunas correcciones sean enviadas por fax a la oficina. Esto debe ser adjunto al cuadro del paciente. El beneficio de una carta o faz es que este provee una declaracin escrita de la respuesta del mdico que puede llegar a ser una parte permanente del expediente del paciente.

EVALUACION DE RIESGOS Una coleccin de datos de la salud del paciente (historia, examen clnico, resultados de exmenes de laboratorio, consultas) es completa, los datos deben ser evaluados para determinar si el paciente puede seguir con seguridad el tratamiento dental y que, si requiere de alguna modificacin de gran importancia del cuidado dental. Un mtodo para usado ampliamente para expresar riesgos mdicos es el de la sociedad americana de anestesilogos (ASA) Sistema de clasificacin fsica. Este sistema fue originalmente desarrollado para clasificar pacientes de acuerdo a su riesgo general de anestesia; sin embargo este ha sido adaptado para el uso de pacientes no internado medico y dental y para todos los tipos procedimientos quirrgicos o no quirrgicos, independientemente del tipo de anestesia usada. Brevemente, el sistema es como sigue: ASA I Paciente de salud normal ASA II Paciente con enfermedad sistmica leve que no interfiere con su actividad diaria, paciente con un factor significativo del riesgo para la salud (p.e. fumador, abuso del alcohol, obesidad grave).

ASA III Paciente con una moderada o severa enfermedad sistmica que no es incapactante pero que puede afectar actividad diaria. ASA IV Paciente con una severa enfermedad sistmica que es incapactante y es una constante amenaza para la vida. La deduccin es que como la clasificacin aumenta por nivel (ASA II a IV), as es el riesgo. Aunque esto ayuda generalmente para clasificar pacientes de acuerdo a el sistema de ASA, la utilidad prctica de este sistema es limitado en que este no provee de informacin especfica acerca de como el tratamiento puede necesitar ser modificado; as la consideracin adicional es necesaria. Este puede ser hecho considerando los riesgos de evaluacin del ABC. (Cuadro 12) Antibiticos: Necesitara el paciente antibitico propeduticamente o teraputicamente? Anestesia: Habr algn problema potencial o asociado con el uso de anestsicos locales o con vasoconstrictores encontrado en los anestsicos locales? Ansiedad: Necesitara el paciente un sedante/ansioltico? Alergia: Es el paciente alrgico a algo que el dentista pueda prescribir o con cual l o ella puede llegar en contacto en la oficina dental? B: Hemorragia: Hay una posibilidad de hemostasia anormal? C: Posicin del asiento: Puede el paciente tolerar la posicin supina del asiento? F: Frmacos: Habr alguna interaccin potencial del medicamento, efectos adversos, o alergias estn asociadas con algn medicamento que est tomando el paciente o con medicamentos que el dentista puede prescribir? Dispositivos: El paciente tiene dispositivos protsico o teraputicos como es una vlvula de corazn protsico, prtesis articular, dispositivo de la arteria coronaria, marcapasos, o arteriovenosa (AV) fistula que puede requerir una consideracin? E: Equipo: Habr algn problema potencial o preocupaciones asociadas con el uso del equipo dental como es el rayos x, limpiadores ultrasnicos, electrociruga, u oxigeno? Emergencias: Puede alguna emergencia mdica ser encontrada con este paciente?

CUADRO 1-2 Problemas posibles o preocupaciones en Evaluacin de Riesgo A: Antibiticos (profilcticos o teraputicos) Anestesia (tipo, vasoconstrictor) Ansiedad Alergia B: Sangrado C: Posicin del silln dental E: Equipo (rayos X, limpiador ultrasnico, electrociruga, oxigeno) Emergencias F: Frmacos (Interacciones, efectos adversos, efectos colaterales, alergias) Aparatos (vlvulas protsicas, prtesis articular, dispositivo de la arteria coronaria, marcapasos o AV fistulas)

MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO

En la base de esta evaluacin, modificaciones pueden necesitar ser hechas a lo largo del tratamiento dental, esto puede ser dividido las modificaciones en preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Ejemplos incluyen lo siguiente: Preoperatorio: Antibitico profilctico dado anteriormente para ciertos procedimientos dentales en un paciente en Riesco por endocarditis bacterial. Determinacin del ndice de la norma internacional (INR) antes de ciruga en un paciente tomar Cumadina. Asegurar la toma de comida antes del tratamiento dental en un paciente diabticos con insulina Prescribir una droga ansioltica para un paciente ansioso con angina estable. Intraoperatorio:

Limitar la cantidad de vasoconstrictor en un paciente que toma un bloqueador beta no selectivo. Administrar oxido nitroso/oxigeno para pacientes ansiosos con hipertensin mal controlada Usar posicin vertical del asiento en paciente con falla cardiaca. Evadir el uso de electrociruga en paciente con un marcapasos. Evadir radiografas electivas en pacientes embarazadas.

Postoperatorio: Uso de medidas extra locales para hemostasis en un paciente tomando Cumadina. Prescribir antibiticos para una glucosa mal controlada despus de la ciruga. Prescribir una adecuada analgesia post-operatoria para un paciente con esteroides crnicos. As, a travs de la valoracin de riesgo sistemtico y la identificacin de problemas potenciales, modificaciones simples a lo largo del tratamiento dental pueden ser hechas en un esfuerzo para reducir el riesgo del paciente. Este debe ser recordado que el riesgo est siempre aumentando cuando un paciente medicamente comprometido es tratado; sin embargo, la meta es para reducir el riesgo lo ms posible.

REDUCION DE ESTRS Y ANSIEDAD En todos los pacientes, especialmente estos con problemas mdicos, el control de estrs y ansiedad es importante y ayuda para reducir riesgo. El establecimiento del informe y la confianza es de suma importancia. Permitiendo que el paciente haga preguntas y franquee y abra discusiones es igual importancia. La explicacin que debe hacerse antes de que el tratamiento se inicie a menudo es de ayuda a poner a un paciente en la facilidad. Cortas citas en la maana pueden ser mejor toleradas que citas ms adelante en el da. En pacientes con ansiedad pronunciada o miedo acerca del plan de procedimiento dental, es recomendada la premeditacin oral con un medicamento ansioltico/sedante, 1 hora antes a la cita. Adems, un ansioltico/sedante puede ser prescrito la noche anterior para la cita para asegurar un buen descanso en la noche. Uno de los ms usados comnmente para este propsito es triazolam, una benzodiacepina de corto efecto. Otros medicamentos como diazepam, oxazepam, lorazepam o hidroxyzine pueden tambin ser usadas. Si un ansioltico o un sedante son prescritos, los pacientes deberan ser prevenidos de no manejar u operar maquinaria mientras estn bajo la influencia del medicamento. El monitoreo intraoperatorio por oximetra pulsar es recomendado para quienes estn sedados con medicacin oral. Adems para la premedicacin oral, sedacin intraoperatorio con la inhalacin de oxido/oxigeno ntrico puede ser considerado adicional para ansiolticos y sedacin. Esta puede ser especiales beneficios para pacientes con enfermedades cardiovasculares porque el oxigeno es continuamente administrado durante el procedimiento. La inyeccin del anestsico local es el procedimiento al q ms pacientes temen, por lo tanto, cada esfuerzo debe estar hecho para evadir miedo durante la administracin. Es importante mantener la aguja y de la jeringuilla fuera de la vista del paciente hasta que est est lista para usar. Anestesia tpica debe ser aplicada seguido por la entrada lento de la aguja y la

inyeccin lenta de la solucin despus de la aspiracin. En el tiempo adecuado se debe, despus permitir la inyeccin para asegurar una adecuada anestesia antes del comenzar el trabajo. Esto es imperativo para asegurar la profunda anestesia local para prevenir dolor intraoperatorio. Al finalizar la cita esta debe ser determinado si es el dolor postoperatorio es probable; si es as la analgesia apropiada debe ser prescrita. Instrucciones deben ser provistas al paciente, poner delante un nmero telefnico para llamar si el paciente necesita contactar al dentista. Una tctica especialmente til es para llamar el paciente en la noche de la cita para considerar como l o ella se encuentra.

Facultad de estomatologa Buap

Medicina estomatolgica ii

Traduccin

Doctor: Jos Mario palma guzmn

Alumno: esau Benet moreno

Noviembre 2011