FAC UL DA DE DE S A DE P B L I CA D E P A RTA M E N T O D E E P I D E M I O L O G I A UNI VERSIDADE DE S O PA UL O

Srie Vigilncia em Sade Pblica

EXERC CIO N

Tabagismo e Cncer de Pulmo

Exerccio
Traduo: Apoio: Eliseu Alves Waldman Organizao Pan-Americana de Sade Universidade de So Paulo (Pr-Reitorias de Graduao e de PsGraduao) Centers for Disease Control and Prevention

Fonte:

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Sade Pblica da USP Srie Vigilncia em Sade Pblica Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728

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TABAGISMO E CNCER DE PULMO*

______________________________________________________________________ OBJETIVOS Este exerccio utiliza o estudo clssico de Doll e Hill que demonstrou a relao entre tabagismo e cncer de pulmo. Depois de completar este exerccio, o aluno dever ser capaz de :

discutir os elementos do delineamento da pesquisa e as vantagens e desvantagens de estudos tipo caso-controle versus estudos prospectivos de coorte; discutir alguns vises que possam ter afetado este estudo; calcular e interpretar os riscos relativo e atribuvel, o "Odds Ratio" e o risco atribuvel na populao ; analisar como essas medidas refletem ou no a fora da associao e sua importncia em sade pblica ;

rever critrio de causao. ______________________________________________________________________

PARTE I A suspeita de que haveria uma relao causal entre tabagismo e cncer de pulmo foi levantada pela primeira vez nos anos 20, com fundamento em observaes clnicas. Para testar essa possvel associao, foram conduzidos inmeros estudos epidemiolgicos entre 1930 e 1960. Entre eles, dois foram conduzidos por Doll e Hill, na Gr-Bretanha. O primeiro foi um estudo tipo caso-controle, iniciado em 1947, comparando o hbito de fumar entre pacientes com cncer de pulmo e entre atingidos por outras doenas. O segundo foi um estudo de coorte que comeou em 1951, registrando causas de bitos entre mdicos britnicos, relacionando-as com o hbito de fumar. Este exerccio trata primeiramente do estudo tipo caso-controle e, em seguida, do estudo de coorte. Os dados do estudo tipo caso-controle foram obtidos de pacientes internados em Londres e redondezas, durante um perodo de 4 anos (abril de 1948 a fevereiro de 1952). Inicialmente, 20 hospitais e, posteriormente, uma quantidade maior dessas unidades, foram solicitados a notificar aos pesquisadores todos os pacientes admitidos com diagnstico recente de cncer de pulmo. Estes pacientes foram ento entrevistados sobre hbitos de fumar. Um grupo controle foi selecionado entre pacientes acometidos por outros agravos, inicialmente no malignos, todos porm, internados no mesmo

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Sade Pblica da USP Srie Vigilncia em Sade Pblica Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728

hospital e em idntico perodo. Os dados utilizados no estudo de coorte foram obtidos a partir do universo dos mdicos, cujos nomes estavam includos no Registro Mdico Britnico (British Medical Register), abrangendo os residentes na Inglaterra e Pas de Gales , em outubro de 1951. Informaes sobre hbito de fumar, no presente e passado, foram obtidos por questionrio. Informaes a respeito de cncer de pulmo provieram dos atestados de bito e outras fontes de mortalidade, registrados durante os anos seguintes. Questo 1a - O que caracteriza a primeira pesquisa como um estudo tipo caso-controle? Questo 1b - O que caracteriza a segunda pesquisa como um estudo de coorte ? O restante da PARTE I refere-se ao estudo tipo caso-controle. Questo 2 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo? Que outras fontes de casos e de controles poderiam ter sido utilizadas ? Questo 3 - Quais so as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos hospitais em que foram identificados os casos? Questo 4a - At que ponto os pacientes internados com cncer de pulmo so representativos de todas as pessoas acometidas por esse mal ? Questo 4b - At que ponto os pacientes internados com outras patologias, que no o cncer de pulmo, so representativos de todas as pessoas no atingidas por esse mal ? Questo 4c - Como a representatividade dos grupos estudados pode afetar a interpretao dos resultados da pesquisa? Um nmero superior a 1.700 casos de cncer de pulmo, todos com idade inferior a 75 anos, foram identificados e, em princpio, considerados enquadrveis nos critrios de incluso no estudo. No entanto, cerca de 15% no foram entrevistados devido ao bito, alta gravidade da doena ou inabilidade para falar o ingls. Um grupo adicional de pacientes foi entrevistado, mas excludo mais tarde, quando foi comprovado que o diagnstico inicial de cncer de pulmo estava incorreto. Ao final o grupo que efetivamente participou do estudo incluiu 1.465 casos dos quais 1.357 eram homens e 108 mulheres.

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Sade Pblica da USP Srie Vigilncia em Sade Pblica Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728

A Tabela 1 mostra a relao entre tabagismo e cncer de pulmo entre casos e controles masculinos. Tabela 1 - Relao entre tabagismo e cncer de pulmo entre casos masculinos. Casos Fumantes No Fumantes Total Proporo de fumantes Odds de fumar 1.350 7 1.357 Controles 1.296 61 1.357 e controles

_____ % _____% ____ "Odds Ratio" =

Questo 5 - A partir da tabela acima, calcule a proporo de casos e de controles que fumavam. O que voc infere destas propores? Questo 6 - Calcule tambm o Odds de fumar para casos e controles. Calcule tambm o "Odds Ratio". Interprete os dados obtidos. Questo 7 - Calcule o "Odds Ratio" segundo a categoria de consumo dirio de cigarros, comparando cada categoria de fumantes com a de no fumantes. Interprete estes resultados. A Tabela 2 apresenta a distribuio de freqncias de casos e de controles masculinos, segundo o nmero mdio de cigarros fumados por dia. Tabela 2 - Associao entre cncer de pulmo e intensidade de exposio ao tabagismo. Nmero dirio de cigarros 0 1 14 15 24 25 + Total de fumantes Total Casos 7 565 445 340 1.350 1.357 Controles 61 706 408 182 1.296 1.357 "Odds Ratio" 1,0 (Referncia) ______ ______ ______ ______

Embora o estudo parea demonstrar uma clara associao entre tabagismo e cncer de pulmo, a associao causa/efeito no obrigatoriamente a nica explicao para os resultados.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Sade Pblica da USP Srie Vigilncia em Sade Pblica Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728

Questo 8 - Quais so as outras possveis explicaes para esta aparente associao? PARTE II Esta parte do exerccio aborda o estudo de coorte. Como voc deve recordar, os dados para o estudo de coorte foram obtidos a partir da totalidade dos mdicos includos no Registro Mdico Britnico, residentes na Inglaterra e Pas de Gales, em outubro de 1951. Os questionrios foram enviados pelo correio, para 59.600 mdicos, nessa mesma poca. Esse questionrio solicitava aos profissionais para classificarem-se em uma das trs categorias: 1) fumante ; 2) exfumante; 3) no fumante. Os fumantes e ex-fumantes deveriam informar sobre a quantidade que fumavam, a idade em que iniciaram o hbito do tabagismo e, caso houvessem parado de fumar, era necessrio referir a poca em que isso ocorreu. Os no fumantes foram definidos como pessoas que nunca haviam fumado regularmente ao menos 1 cigarro por dia, por um perodo mnimo de um ano. Foram recebidas respostas dos questionrios de 40.637 mdicos, ou seja, de 68% dos profissionais pesquisados; destes, 34.445 eram homens e 6.192 eram mulheres. Questo 9 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de questionrios respondidos ? Observao : O restante deste exerccio trata exclusivamente dos mdicos do sexo masculino, com 35 anos ou mais de idade, que responderam ao questionrio. A ocorrncia de cncer de pulmo entre os mdicos que responderam ao questionrio foi documentada durante um perodo de 10 anos (novembro de 1951 at outubro de 1961), por meio de atestados de bitos arquivados no Registro Geral do Reino Unido e pelas listas de bitos de mdicos fornecidas pela Associao Mdica Britnica. Todos os atestados de bitos, relativos a falecimentos de mdicos, eram separados e em cada caso de cncer de pulmo, os respectivos pronturios mdicos eram revisados para confirmao do diagnstico. Os diagnsticos de cncer de pulmo foram confirmados mediante os seguintes critrios: a) 70% foram por bipsia, autpsia ou citologia de escarro (combinada com broncoscopia ou evidncia radiogrfica); b) 29% somente por citologia, broncoscopia ou Raios-X ; c) 1% com fundamento na histria do caso, exame fsico ou atestado de bito. Dos 4.597 bitos na coorte, durante o perodo de 10 anos, 157 foram atribudos ao cncer de pulmo, porm em 4 deles este diagnstico no pode ser documentado,
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Sade Pblica da USP Srie Vigilncia em Sade Pblica Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728

resultando num total de 153 casos confirmados de cncer de pulmo. A Tabela 3 apresenta o nmero de bitos por cncer de pulmo, segundo o nmero dirio de cigarros fumados poca da aplicao do questionrio, em 1951, somente para mdicos do sexo masculino, fumantes e no fumantes. So apresentadas taxas de risco por pessoas/ano, padronizadas conforme a idade, segundo cada categoria de fumantes . Para 136 dos casos de cncer de pulmo, foi possvel obter a informao a respeito do nmero de cigarros fumados por dia. Tabela 3 - Incidncia de cncer de pulmo e risco relativo atribuvel, segundo consumo dirio de cigarro. Consumo dirio de cigarros 0 1 14 15 24 25 ou + Todos os fumantes Total Casos de cncer de pulmo 3 22 54 57 133 Pessoas/ano sob risco 42.800 38.600 38.900 25.100 102.600 Taxa por 1.000 pessoas/ano 0,07 Risco Relativo Referncia Risco atribuvel Referncia -

136

145.400

Questo 10a - Calcule as taxas de cncer do pulmo, o risco relativo e o risco atribuvel para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma das taxas calculadas. Questo 10b - Que proporo de casos de cncer de pulmo, entre os fumantes, pode ser atribuda ao tabagismo ? O que significa e qual a denominao dessa proporo ? Questo 10 c - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de cncer de pulmo seriam evitados ?

A Tabela 4 apresenta a relao entre fumar e mortalidade por cncer de pulmo em termos do efeito de parar de fumar.

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Sade Pblica da USP Srie Vigilncia em Sade Pblica Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728

Tabela 4 Incidncia de cncer de pulmo e risco relativo, segundo diferentes graus de exposio ao fumo. Tabagismo Fumantes Ex-fumantes < 5 anos 5-9 anos 10-19 anos 20 anos No fumantes Questo 11 - O que estes dados significam para a prtica de sade pblica e medicina preventiva? O estudo de coorte tambm fornece taxas de mortalidade para doena cardiovascular entre fumantes e no fumantes. A Tabela 5 apresenta dados para comparao de cncer de pulmo e doena cardiovascular. Tabela 5 - Incidncia de cncer de pulmo e de doena crdio-vascular entre fumantes e no fumantes e risco relativo, risco atribuvel e frao atribuvel nos expostos. Taxa p/ 1.000 Risco Risco Frao Pessoas/ano Relativo Atribuvel Atribuvel nos Expostos No Todos Fumantes fumantes Ca de pulmo 0,94 0,07 1,3 18,5 1,23 95% Doena crdioVascular 8,87 7,32 9,51 1,3 2,19 23% Casos 133 5 7 3 2 3 Taxa p/ 1.000 pessoas/ano 1,3 0,6 0,49 0,18 0,19 0,07 Risco Relativo 18,5 9,6 7,0 2,6 2,7 1,0 (ref.)

Questo 12a - Que doena tem uma associao mais forte com o hbito de fumar? Explique. Questo 12b - Que proporo, na populao acometida, por uma das duas doenas, pode ser atribuda ao tabagismo? Qual a denominao dessa proporo ? Como essa proporo difere daquela que voc calculou na questo 10b ? Questo 12c - Se utilizarmos o nmero de bitos atribuveis ao tabagismo como um indicador em sade pblica, para qual doena o hbito de fumar constitui fator de risco de maior importncia? Por qu?
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Sade Pblica da USP Srie Vigilncia em Sade Pblica Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728

Como foi mencionado no incio deste exerccio, Doll e Hill iniciaram o estudo tipo caso-controle em 1947 e o de coorte em 1951. O "Odds Ratio" e o Risco Relativo verificados nos dois estudos, segundo nmero de cigarros fumados, so apresentados na Tabela 6. Questo 13 - Compare os resultados dos dois estudos. Comente as semelhanas e diferenas entre ambos quanto s medidas de associao calculadas. Tabela 6 - Comparao da fora de associao entre cncer de pulmo e tabagismo, obtida em estudo de coorte e de caso-controle. Nmero dirio de cigarros fumados 0 1 14 15 24 25 ou + Risco relativo (estudo de coorte) 1,0 (ref.) 8,1 19,8 32,4 "Odds Ratio" (caso-controle) 1,0 (ref.) 7,0 9,5 16,3

Todos os Fumantes

18,5

9,1

Questo 14a - Quais so as vantagens e desvantagens do estudo tipo caso-controle versus o estudo de coorte? Caso-controle Tamanho da amostra Custo Durao do Estudo Doenas Raras Exposio Rara Mltipla Exposio Mltiplos Efeitos Histria Natural Calculo da Incidncia "Bias" de Memria "Bias"de Seleo Perda no Seguimento Coorte

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Questo 14b - Qual o tipo de estudo (coorte ou caso-controle) que voc teria feito inicialmente? Explique. Por que fazer o outro tipo de estudo? Questo 15 - Quais dos seguintes critrios de verificao de associao causal so preenchidos pelas evidncias apresentadas nestes dois estudos?

Sim Fora da associao Consistncia com outros estudos Exposio precede a doena Efeitos dose-resposta Especificidade do efeito Plausibilidade biolgica

No

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BIBLIOGRAFIA

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Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 autorizada a reproduo deste texto, desde que citada a fonte.