Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
deixar de fumar em
para
90
dias
Ficha tcnica:
Criao do projecto: Rosa Costa (Mdica) Coordenao geral: Francisco Fontes Criao grfica: Antnio Alves
Nota explicativa
Identificao
Nome: Endereo: Telefone: E-mail: Data de nascimento: ___ /___ /___ Estado civil: Profisso: Escolaridade: Nmero de Utente do SNS: Centro de Sade: Contacto do Centro de Sade: Mdico de Famlia: 1 Consulta de Cessao Tabgica: Local da consulta: Mdico:
Hbitos alimentares
Nmero de cafs por dia? ____ Nmero de refeies por dia? ____ Acontece-lhe muitas vezes saltar uma refeio? Sim No Tem tendncia a petiscar entre refeies? Sim No O seu peso estvel? Sim No Teve variaes de peso ao longo da vida? Sim No Se sim, quando?
Bebe bebidas alcolicas todos os dias? Sim No J fez algum programa de desintoxicao? Sim No J o aborreceram por beber? Sim No J alguma vez sentiu remorsos por beber tanto? Sim No Alguma vez pensou que tinha de deixar de beber? Sim No Alguma vez teve que beber de manh, para estar em forma? Sim No (por cada sim 1 ponto, nas 4 ltimas questes) 2 ou 3 respostas sim: Suspeita de alcoolismo 4 respostas sim: Alcoolismo
8
Pratica algum desporto? Sim No Qual/Quais? ___________________ Com que frequncia? Menos de uma vez por semana Quantas vezes por semana _____ O que gosta de fazer nos tempos livres?
Se alguma vez esteve grvida, fumou durante a gravidez? Sim No Se alguma vez amamentou, fumou durante essa altura? Sim No Utiliza plula? Sim No
Mulher
9
Diabetes No Sim Hipertenso No Sim D.Cardiovascular No Sim D. Respiratria No Sim D. Neurolgica No Sim D. Psiquitrica No Sim D. Heptica No Sim D. Renal No Sim
Antecedentes familiares
10
Hbitos tabgicos
9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10
Qual o seu grau de motivao para deixar de fumar? Avalie de 0 a 10, a sua inteno actual para parar de fumar
(0 significa que no tem vontade de parar e 10 est verdadeiramente decidido)
10
Porque que acha que fuma? De 0 a 10 gradue as razes que o levam a fumar. Assinale com um crculo a sua resposta (0 significa nunca e 10 significa sempre)
Fumo
porque um gesto automtico no convvio social por prazer para combater o stress para me concentrar para me levantar a moral para no engordar Outro motivo:
Nunca ? Sempre ?
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8
11
12
1) Quanto tempo depois de acordar fuma o 1 cigarro? 3 Nos primeiros 5 minutos 2 6 30 minutos 1 31 60 minutos 0 Mais de 60 minutos 2) Tem dificuldade em no fumar nos locais proibidos? 1 Sim 2 No 3) Qual o cigarro que mais lhe custa deixar? 1 O 1 da manh 0 Qualquer outro 4) Quantos cigarros fuma por dia? 0 10 ou menos 1 11 a 20 2 21 a 30 3 31 ou mais 5) Fuma mais no comeo do dia? 1 Sim 0 No 6) Fuma mesmo quando est doente? 1 Sim 0 No Pontuao: Dependncia: <4: Baixa 4-7: Moderada >7: Elevada
Teste de Fagerstrm
13
Teste de Richmond
1) Gostava de deixar de fumar se o pudesse fazer com facilidade? 0 Sim 1 No 2) Quantifique o seu interesse em deixar de fumar: 0 No tenho 1 Ligeiro 2 Moderado 3 Intenso 3) Vai tentar deixar de fumar nas duas prximas semanas? 0 No, de certeza 1 Talvez no 2 Talvez sim 3 Sim, de certeza 4) Qual a sua possibilidade de ser ex-fumador nos prximos 6 meses? 0 No, de certeza 1 Talvez no 2 Talvez sim 3 Sim, de certeza Motivao: <4: Baixa 4-7: Moderada >7: Elevada
14
Data:
Dia D: Dados da observao: Altura: _______cm Peso: IMC: Cintura: Tenso arterial: Frequncia cardaca: Auscultao pulmonar: Auscultao cardaca: Outros dados:
Tratamento proposto:
Como deve tomar os medicamentos
Primeira Consulta
15
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anuncie a familiares e amigos sobre a tentativa de abandono e pea-lhes a compreenso e apoio Retire de casa todos os objectos ligados ao tabaco No fume dentro de casa No fume dentro do carro Limite o consumo de excitantes (lcool, caf, ch preto) Faa uma alimentao saudvel Aumente a actividade fsica Evite a proximidade com fumadores Em casais tentar cessao conjunta
10. Compre s um mao de cada vez 11. No aceite cigarros 12. Fume o 1 cigarro s depois do pequeno-almoo 13. Arranje um mealheiro para o dinheiro que vai poupar por no fumar 14. Antes de fumar respire 3 vezes e pense porque o vai fazer 15. Registe cada cigarro que fumar 16. Deixe o isqueiro e os fsforos em casa de modo a ter que pedir lume sempre que queira fumar 17. Faa lista de motivos para deixar de fumar
16
Lista de Familiares e amigos que devem ser informados sobre a sua deciso de deixar de fumar:
Lista de todos os objectos relacionados com o tabaco e que foram retirados de casa
17
18
Dia 1 Data: ___/___/___ Dia 2 Data: ___/___/___
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
SITUAO: anote o que est a fazer nesse momento, onde se encontra e com quem est.
19
Dia 3 Data: ___/___/___ Dia 4 Data: ___/___/___
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
SITUAO: anote o que est a fazer nesse momento, onde se encontra e com quem est.
20
Dia 5 Data: ___/___/___ Dia 6 Data: ___/___/___
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
SITUAO: anote o que est a fazer nesse momento, onde se encontra e com quem est.
21
Dia 7 Data: ___/___/___ Dia 8 Data: ___/___/___
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
SITUAO: anote o que est a fazer nesse momento, onde se encontra e com quem est.
22
Dia 9 Data: ___/___/___ Dia 10 Data: ___/___/___
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
SITUAO: anote o que est a fazer nesse momento, onde se encontra e com quem est.
23
Dia 11 Data: ___/___/___ Dia 12 Data: ___/___/___
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
SITUAO: anote o que est a fazer nesse momento, onde se encontra e com quem est.
24
Dia 13 Data: ___/___/___ Prepare-se, est a chegar o grande dia, o dia D
CIGARRO N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HORA
SITUAO
SITUAO: anote o que est a fazer nesse momento, onde se encontra e com quem est
25
Dia D Data: ___/___/___ A partir de hoje vai PARAR de FUMAR. Parabns pela deciso! Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26
Dia 15 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
27
Dia 16 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
28
Dia 17 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29
Dia 18 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30
Dia 19 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31
Dia 20 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
32
Dia 21 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
33
Dia 22 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
34
Dia 23 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
35
Dia 24 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
36
Dia 25 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
37
Dia 26 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
38
Dia 27 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
39
Dia 28 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Dia 29 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
41
Dia 30 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
42
Data: ___/___/___ Parou completamente de fumar? Sim No ou Apenas diminuiu o consumo? Sim No Quantos cigarros fumou desde a ltima consulta? ______ Fez o tratamento regularmente? Sim No
Segunda Consulta
43
Dados da observao
Altura: Peso: IMC: Cintura: Tenso arterial: Frequncia cardaca: Auscultao pulmonar: Auscultao cardaca: Risco cardiovascular:
Exames
Data: Hb Hct VGM HGM Glicmia Creatinina TGO GGT Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicerdeos Data: Espirometria Data: Rx Trax
44
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
45
Dia 32 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
46
Dia 33 Data: ___/___/___
Marque de 0 a 3 por cada uma das rubricas seguintes, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
47
Dia 34 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
48
Dia 35 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
49
Dia 36 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
50
Dia 37 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
51
Dia 38 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
52
Dia 39 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
53
Dia 40 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
54
Dia 41 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
55
Dia 42 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
56
Dia 43 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
57
Dia 44 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
58
Dia 45 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
59
Dia 46 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
60
Dia 47 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
61
Dia 48 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
62
Dia 49 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
63
Dia 50 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
64
Dia 51 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
65
Dia 52 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
66
Dia 53 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
67
Dia 54 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
68
Dia 55 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
69
Dia 56 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
70
Dia 57 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
71
Dia 58 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
72
Dia 59 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
73
Dia 60 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
74
Data: ___/___/___
Terceira Consulta
Parou completamente de fumar? Sim No ou Apenas diminuiu o consumo? Sim No Quantos cigarros fumou desde a ltima consulta? ______ Fez o tratamento regularmente? Sim No
Tratamento actual:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
75
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Alimentao Saudvel:
76
Dados da observao
Altura: Peso: IMC: Cintura: Tenso arterial: Frequncia cardaca: Auscultao pulmonar: Auscultao cardaca:
+ + = +++sade
77
Dia 61 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
78
Dia 62 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
79
Dia 63 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
80
Dia 64 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
81
Dia 65 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
82
Dia 66 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
83
Dia 67 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
84
Dia 68 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
85
Dia 69 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
86
Dia 70 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
87
Dia 71 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
88
Dia 72 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
89
Dia 73 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
90
Dia 74 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
91
Dia 75 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
92
Dia 76 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
93
Dia 77 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
94
Dia 78 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
95
Dia 79 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
96
Dia 80 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
97
Dia 81 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
98
Dia 82 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
99
Dia 83 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
100
Dia 84 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
101
Dia 85 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
102
Dia 86 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
103
Dia 87 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
104
Dia 88 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
105
Dia 89 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
106
Dia 90 Data: ___/___/___
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
Consumo de caf ou ch (nmero de chvenas) Consumo de bebidas alcolicas (nmero de copos) Nmero de refeies: Tipo de exerccio fsico: Durao:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
107
Data: ___/___/___
Terceira Consulta
Parou completamente de fumar? Sim No ou Apenas diminuiu o consumo? Sim No Quantos cigarros fumou desde a ltima consulta? ______ Fez o tratamento regularmente? Sim No
Tratamento actual:
Vontade de fumar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+ + = +++sade
108
Quantifique de 0 a 3 cada uma das seguintes rubricas, aplicando a escala abaixo indicada:
0= Absolutamente nada 1= Medocre 2= Mdio 3= Mximo
Irritabilidade Acesso de clera Agitao, nervosismo Tendncia depressiva Ansiedade Dificuldade de concentrao Aumento de apetite Priso de ventre Perturbaes do sono Sonhos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Alimentao Saudvel:
109
Dados da observao
Altura: Peso: IMC: Cintura: Tenso arterial: Frequncia cardaca: Auscultao pulmonar: Auscultao cardaca:
110
Educao para a sade
111
Tabagismo
Dependncia da nicotina Principal causa de morte evitvel a nvel mundial Metade das pessoas que hoje fumam morrero devido ao tabaco!
112
Doenas relacionadas com o tabagismo
Boca e Faringe
Cancro
Crebro
Acidente vascular cerebral
Laringe e Traqueia
Cancro Inflamao
Cardacas
Doena coronria
Esfago e Estmago
Cancro lcera
Pulmo
Cancro Bronquite /Enfisema
Pncreas
Cancro
Urinrias
Cancro bexiga e rim
Ginecolgicas
Infertilidade Aborto Menopausa precoce Cancro colo tero
Testculos
Infertilidade Impotncia
Pele
Rugas, seca
Arterite
Tabagismo passivo
Aumento de incidncia de doenas respiratrias agudas Sintomas respiratrios crnicos Perturbao da funo pulmonar Induo e exacerbao de asma Infeces do ouvido mdio
113
Em 20 minutos: descida da tenso arterial Em 24 horas: diminuio do risco de enfarte Em 1 a 9 meses: diminuio da tosse e cansao Em 1 ano: diminuio em 50% do risco de doena no corao Em 5 anos: diminuio em 50% do risco de AVC Em 10 anos: diminuio do risco de cancro do pulmo e de outros cancros Em 15 anos: risco de doena no corao igual ao de um nofumador
114
Alimentao saudvel
Faa 6 refeies por dia Privilegie o consumo de peixe, de carnes brancas (frango, coelho e per) e soja Consuma legumes, saladas e fruta Evite as carnes vermelhas, molhos, gorduras, fritos e acar de adio Beba pelo menos 1,5 litros de gua por dia
115
Exerccio fsico
Escolha uma actividade de que goste e que possa praticar. Aumente gradualmente a intensidade do exerccio. Para as pessoas inactivas comear com marcha ou natao. Frequncia e durao do exerccio fsico Mnimo: Trs vezes por semana Durao: Em mdia, 30 a 40 minutos Aquecimento: 5 minutos Arrefecimento: 5 minutos Mais actividade durante o dia Evite usar elevadores. Estacione o automvel mais longe. Desa do autocarro umas paragens antes do destino Levante-se de vez em quando (p.ex. para atender o telefone). Benefcios do exerccio fsico regular Melhor auto-imagem Aumento da resistncia fadiga Maior relaxamento e menor tenso Facilita o convvio Mais produtividade no trabalho Aumento da fora muscular Melhor funcionamento do corao e pulmes
116
118
+ =
sade
119