NEOPLASIAS ASOCIADAS A SIDA

Las neoplasias constituyen un apartado dentro de las enfermedades oportunistas que afectan al paciente con infeccin por VIH. Ya desde el inicio de la epidemia se describe una rara neoplasia cutnea en pacientes con SIDA. Poco despus aparecen las primeras descripciones del carcter oportunista de cierto tipo de linfomas en individuos con riesgo de padecer esta nueva enfermedad.

SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia ms frecuente del paciente con infeccin por VIH. Su incidencia es 20.000 veces mayor a la de la poblacin general y 300 veces superior a la encontrada en sujetos con otras causas de inmunosupresin. El colectivo de varones homosexuales es el grupo que se afecta con mayor frecuencia, alcanzando en algunas series el 50%. Desde las primeras descripciones a principios de los aos 80 la frecuencia ha disminuido gradualmente aunque aparece entre un 10-25% de los pacientes con SIDA. (1. Etiopatogenia ) El SK es una neoplasia oportunista, siendo la inmunodepresin el factor de riesgo ms importante asociado a su aparicin. Se encontraron secuencias de ADN de un nuevo herpes virus en pacientes con SIDA y SK, y tambin en pacientes con SK VIH negativos. Este nuevo virus, identificado como el herpes virus humano tipo 8, parece compartir las mismas vas de transmisin que el VIH y es responsable de la aparicin del SK siendo la evolucin de ste consecuencia del grado de inmuno-compromiso del paciente. 2. Histopatologa La clula primordial del SK es la clula fusiforme cuyo origen no est claramente establecido, aunque sus caractersticas sugieren que puede derivar de las clulas endoteliales, de msculo liso o de mesenquimales multipotenciales. Las caractersticas histolgicas ms llamativas son: 1. Proliferacin de las clulas fusiformes de aspecto benigno 2. Disposicin en las zonas perivasculares 3. Depsitos de eritrocitos y hemosiderina rodeando las lesiones 4. Aparicin en algunas de ellas de una sustancia hialina PAS+ 5. Infiltracin variable de linfocitos y clulas plasmticas 3. Manifestaciones clnicas

El SK afecta fundamentalmente a la piel y mucosas en forma de mculas o ndulos de color rojo vinoso de un tamao comprendido entre 0,5 y 2 cm que tienden a confluir y formar placas que ocasionalmente se ulceran. Predominan en la parte superior del tronco, la cara y la mucosa oral. La afectacin visceral ms frecuente es la digestiva, que en algunas series alcanza entre el 40-50% siendo el estmago y el duodeno los lugares preferentes, y la mayor parte de las veces cursa de forma asintomtica. La afectacin pulmonar es un signo de mal pronstico produciendo tos, disnea, dolor torcico y hemoptisis. La visualizacin de las tpicas lesiones rojizas en la trquea y rbol bronquial confirman el diagnstico. La afectacin visceral del hgado y del bazo es muy rara. El curso de la enfermedad es impredecible, aunque en parte va a depender del grado de inmunodepresin. 4. Diagnstico La mayora de las veces es fcil por lo tpico de las lesiones cutneas, a pesar de ello se recomienda siempre la confirmacin histolgica. 5. Clasificacin Existen varias clasificaciones del SK aunque la ms utilizada evala tres variables: localizacin del tumor, situacin inmunolgica y enfermedad sistmica. 6. Tratamiento El pilar bsico es la terapia antirretroviral y la prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas. El mejor predictor de respuesta es el nmero de linfocitos CD4+ situndose la cifra en 150/ml para discriminar entre el pronstico favorable y desfavorable. Si a pesar de ello no hay una remisin de las lesiones cutneas, aparecen o persisten sntomas sistmicos o afectacin visceral estara indicado tratamiento quimioterpico.

LINFOMAS
Los pacientes con infeccin por VIH, al igual que otros inmunodeprimidos, registran una mayor frecuencia de linfomas no hodgkinianos (LNH). Estos linfomas suelen ser de estirpe B, de alto grado de malignidad, frecuente afectacin extraganglionar y rpida progresin clnica. Como enfermedad definitoria de SIDA, su prevalencia oscila entre el 3-5%. Se relaciona bien con el grado de inmunodepresin, sobre todo el linfoma cerebral primario (LCP). Afecta por igual a todos los grupos de riesgo. 1. Etiopatogenia Actualmente se cree que el virus de Epstein-Barr (VEB) est ntimamente relacionado con la gnesis de los LNH. Se expresa prcticamente en todos los LCP, aunque la frecuencia disminuye en las distintas variedades histolgicas y puede haber otros estmulos antignicos que provocaran una

activacin policlonal mantenida de los linfocitos B que llevaran al desarrollo del LNH. Un tipo especial de LNH, el linfoma primitivo de cavidades (LPC), parece relacionarse con el HHV-8.

2. Histologa Ms del 95% de los LNH son de fenotipo B y es muy comn el alto grado de malignidad. Los LPC son LNH de alto grado de malignidad que afectan de forma caracterstica a las serosas (pleura, peritoneo, pericardio) causando derrames masivos. El fenotipo es caracterstico que sea nulo y estn estrechamente relacionados con la infeccin por el HHV-8. Su respuesta al tratamiento es muy mala con una supervivencia muy corta. 3. Manifestaciones clnicas El LNH en pacientes con SIDA se presenta en estados avanzados (III y IV) en el 70-90% de los casos con frecuente afectacin extraganglionar (75-100%) y con sntomas B (80%). Es caracterstica la afectacin de mdula sea, sistema nervioso y tubo digestivo. Los LCP se localizan en los lbulos parietal, frontal, ganglios de la base, cerebelo y protuberancia. La forma de presentacin clnica de los linfomas en pacientes VIH es muy diversa e imita a otros procesos oportunistas de estos pacientes. Una adenopata de crecimiento rpido hay que biopsiarla siempre. Una vez realizado el diagnstico histolgico hay que hacer el estudio de extensin que es el mismo que en individuos VIH negativos. 4. Pronstico El principal factor pronstico de los linfomas en pacientes VIH es la cifra de linfocitos CD4+, aunque hay otros factores como la edad, diagnstico previo de SIDA, el estado general, la afectacin de mdula sea y el tipo histolgico que influyen en el pronstico. 5. Tratamiento El empleo de las mismas pautas de tratamiento que en pacientes VIH negativos, es decir, dosis plenas de quimioterapia, provocaba en pacientes VIH una enorme toxicidad derivada de las infecciones en el periodo de neutropenia postquimioterapia. Ello llev a reducir las dosis, lo que supuso una supervivencia e ndice de remisiones similares con mejora de la calidad de vida. El tratamiento del LCP es exclusivamente paliativo con radioterapia holocraneal sin que se haya demostrado que la quimioterapia mejore la supervivencia. Nuevos tratamientos como la terapia celular (trasplante de progenitores hematopoyticos) son nuevas alternativas que empiezan tambin a utilizarse en pacientes con infeccin por VIH.

La aparicin, desde hace muy pocos aos, de terapias antivirales potentes que logran supresiones prolongadas del VIH con reconstitucin del sistema inmune afectar positivamente a la supervivencia de los pacientes VIH con linfoma. En este sentido un reciente estudio multicntrico llevado a cabo en Espaa (GESIDA 23/01) demuestra que los pacientes con LNH con tratamiento antirretroviral de gran actividad tienen mayor supervivencia y un mayor tiempo de remisin completa.

CARCINOMA DE CRVIX FEMENINO

Desde finales de los aos 80 se observ una mayor prevalencia de lesiones de crvix en mujeres VIH positivas que llegaba a ser hasta 10 veces ms frecuente que en la poblacin general y se relacionaba directamente con el grado de inmunodepresin. Existe una clara relacin epidemiolgica entre infeccin por papilomavirus, infeccin VIH y cncer de crvix y sus lesiones precursoras. Diversos estudios han demostrado que la inmunodeficiencia asociada al VIH favorece el desarrollo de las lesiones producidas por el virus del papiloma humano en el crvix uterino. Desde 1993 la CDC (Centro de control de enfermedades) incluy como enfermedad definitoria de caso de SIDA el carcinoma invasivo de cuello de tero. Se recomienda a todas las mujeres con infeccin por VIH, independientemente de la edad, una revisin ginecolgica que incluya una citologa por lo menos una vez al ao.

Otras neoplasias
Se han descrito otros tumores en pacientes con infeccin por VIH: carcinoma anorrectal cloacognico, hepatocarcinoma, carcinoma de cabeza y cuello, cutneo, testicular y pulmonar. No se ha demostrado una relacin causal entre el VIH y estos tumores, que podran depender de otro tipo de factores, o representar la simple aparicin casual en la poblacin general. Las neoplasias a veces son muy raras, y otras de aparicin en edades no habituales. El cncer de pulmn es la patologa neoplsica ms frecuente despus del SK y los linfomas.