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LA PIEL EN LA PRCTICA DIARIA

Acn en la mujer adulta

Helena Torras Enrquez
Servicio Dermatologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

El acn afecta aproximadamente a un 83-90% de las mujeres entre 16 y 18 aos. En mujeres mayores de 25 aos, edad a partir de la cual ya se considera un acn en la mujer adulta1, se observa una persistencia entre un 10 y un 12% de la poblacin. As como en la adolescencia es ms frecuente en los varones, en la edad adulta prevalece ms en las mujeres y suele curarse hacia los 45 aos. El acn es una enfermedad multifactorial que afecta a la unidad pilosebcea. Su aspecto clnico vara desde formas no inflamatorias mnimas hasta formas inflamatorias muy graves, que pueden incluso comprometer el estado general, como ocurre en el acn fulminans. Los principales factores en la patogenia del acn son la hiperplasia de la glndula sebcea, con el aumento de secrecin de sebo, las alteraciones en la queratinizacin folicular, la colonizacin bacteriana, la inflamacin y la respuesta inmune. Clnicamente, el acn en la mujer adulta se caracteriza por la persistencia de ppulas inflamatorias (figs. 1 y 2) y ndulos que afectan la mitad inferior de la cara y el cuello. En algunas ocasiones, estas mujeres refieren un empeoramiento en el perodo premenstrual, en que estas lesiones inflamatorias se vuelven ms blandas y tumefactas2. La piel de la cara puede ser o no oleosa. Suelen haber comedones en la frente (fig. 3) y en el mentn. Asimismo, es frecuente encontrar cicatrices en este tipo de acn, en relacin directa con la duracin del acn: a ms aos de evolucin, ms fcil es que las lesiones dejen cicatrices, ya sea por la profundidad de las lesiones en s o por su manipulacin. No est claro por qu el acn persiste en la edad adulta (tabla I). Factores externos, como el uso de cosmticos y el tipo de trabajo, no son significativos3. El aumento de resistencias de Propionibacterium acnes a los antibiticos tampoco explica esta prevalencia, porque slo un 1% de las pacientes los usa. Incluso los antibiticos sistmicos no mejoran el acn en un 80% de las mujeres adultas que los emplea. Se ha sugerido que el uso de anticonceptivos orales (ACO), sobre todo los que contienen progesterona, podra influir en la persistencia del acn en la mujer, pero hacen falta ms estudios. Algunas publicaciones4 demuestran que hasta un 83% de las mujeres adultas manifiesta una exacerbacin del acn en perodo premenstrual. An se desconoce el meCorrespondencia: Dra. H. Torras Enrquez. Santal, 105. 08021 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: 2948jmm@comb.es

Figura 1. Acn inflamatorio.

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Figura 2. Acn inflamatorio y comedoniano.

TABLA I. Acn en la mujer adulta

Poca influencia Cosmticos Tipo de trabajo Resistencia de Propionibacteium acnes Anticonceptivos orales Influyen Perodo premenstrual Estrs Embarazo Dieta

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canismo por el cual el acn empeora en el perodo premenstrual, pero es ms frecuente en mujeres mayores de 33 aos que en las de 20 a 33 aos. En cambio, no se ha observado que la gravedad del acn, la raza o el uso de ACO influya en los brotes premenstruales. Tambin, hasta un 67% de las mujeres considera que el estrs emocional empeora su enfermedad, si bien no se sabe cmo puede influir en la secrecin de andrgenos. Asimismo, algunas mujeres refieren agravacin del proceso durante el embarazo. Si bien, para muchos autores y dermatlogos en general, el papel de la dieta en el acn es discutible, en un estudio4 en 90 pacientes, hasta un 26% refiri empeoramiento del acn con determinados alimentos. ACN Y SNDROME SAHA En algunos casos el acn puede estar asociado a otras manifestaciones del sndrome SAHA (seborrea, acn, hirsutismo y alopecia) y puede observarse en mujeres jvenes y de mediana edad. El sndrome SAHA puede asociarse a ovario poliqustico, mastopata fibroqustica, obesidad e infertilidad. La asociacin de estos 4 tipos dependientes de los andrgenos se clasific, segn su etiologa, en 4 tipos: idioptico, ovrico, adrenal e hiperprolactinmico. El sndrome HAIRAN (hiperandrogenismo, insulinorresistencia y acantosis nigricans) se considera actualmente la quinta variante del sndrome SAHA, que cursa con poliendocrinopata. Se puede encontrar un aumento de los valores de andrgenos en sangre o bien unas concentraciones de andrgenos circulantes normales, con una respuesta perifrica estimulada por los andrgenos aumentada. Slo un 20% de las pacientes presentan las 4 manifestaciones del sndrome SAHA. Los 6 parmetros sricos que deben solicitarse son: sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-S), delta-4-androstendiona, prolactina, testosterona libre, globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), y 3-alfaandrostendiol glucurnido. Brevemente, a continuacin, se repasan las caractersticas de los 5 tipos de sndrome SAHA6,7 (tabla II). SAHA familiar o idioptico Muy frecuente en mujeres del rea mediterrnea. No hay alteracin de los valores hormonales en sangre. Cursa con acn inflamatorio moderado en el rea centrofacial, hirsutismo facial lateral, seborrea y alopecia androgentica. SAHA ovrico Es un hiperandrogenismo funcional ovrico. Afecta a mujeres jvenes que presentan una seborrea importante, acn inflamatorio cicatrizal (fig. 4), hirsutismo en las
TABLA II. Clasificacin del sndrome SAHA
I. II. III. IV. V. Figura 4. Sndrome SAHA ovrico. SAHA: seborrea, acn, hirsutismo y alopecia.
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Figura 3. Acn comedoniano.

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Idioptico o familiar Ovrico Adrenal Hiperprolactinmico Sndrome de HAIRAN

SAHA: seborrea, acn, hirsutismo y alopecia; HAIRAN: hiperandrogenismo, insulinorresistencia y acantosis nigricans.

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caras laterales de la cara, las mamas y la regin central del cuerpo. Adems, hay alopecia androgentica. Las mujeres jvenes pueden ser obesas o con tendencia a la obesidad. Las menstruaciones pueden ser normales o haber oligo o amenorrea y virilizacin. Puede haber un ligero aumento de la testosterona libre y de la delta-4androstendiona. La SHBG puede estar disminuida y puede haber un aumento del 3-alfa-androstendiol glucurnido. Tambin en estas pacientes est aumentado el cociente hormona lutenizante (LH)/hormona foliculostimulante (FSH). SAHA adrenal Se debe a una hiperplasia adrenal anatmica o slo funcional. Clnicamente hay seborrea, acn noduloqustico grave, con formacin de cicatrices en la cara y la espalda, alopecia androgentica femenina e hirsutismo de leve a moderado central y lateral. Son pacientes delgadas y estresadas con ciclos menstruales largos de ms de 30 das, menstruaciones de larga duracin y dolorosas. La analtica muestra un aumento del DHEA-S y la delta-4-androstendiona; en cambio, la prolactina, la SHBG y la testosterona libre son normales. En casos graves se observa un aumento de los valores de cortisol. SAHA hiperprolactinmico Las manifestaciones clnicas son similares a las del sndrome SAHA adrenal. Se observa un acn noduloqustico e hirsutismo central. Algunas veces hay galactorrea. En la analtica, se observa un aumento de prolactina. Sndrome HAIRAN: SAHA con poliendocrinopata Los signos principales del sndrome HAIRAN son el hiperandrogenismo, la insulinorresistencia y la acantosis nigricans. Afecta a mujeres jvenes y obesas, con acn inflamatorio leve, hirsutismo de moderado a grave, alopecia androgentica, acantosis nigricans en los pliegues y diabetes mellitus insulinorresistente. An no se sabe si la hiperinsulinemia o la resistencia a la insulina son fenmenos primarios o secundarios a la obesidad. Se puede encontrar en sangre, un aumento de la insulina, la glucosa, el cortisol, la progesterona y algunos andrgenos. TRATAMIENTO DEL ACN EN LA MUJER ADULTA Para el tratamiento del acn en la mujer adulta, al principio procederemos como en el acn en general. Para ello, es muy interesante el algoritmo de Gollnick et al8 en su monografa sobre el tratamiento del acn. Se aconseja seguir estos pasos: Tratamiento tpico Se puede utilizar: antibiticos tpicos (eritromicina, clindamicina), perxido de benzoilo, retinoides tpicos (tretinona, isotretinono, adapaleno, retinaldehdo, tazaroteno), cido azelaico, cido saliclico. Hay que tener en cuenta que los antibiticos tpicos no pueden emplearse solos porque pueden inducir la aparicin de resistencias bacterianas. Si con ello no se consigue mejora se aadir:

Antibiticos sistmicos El ms utilizado es la minociclina, pero tambin se usa la doxiciclina. Otros antibiticos son la limeciclina y la eritromicina. El trimetoprim-sulfametoxazol es muy til en las foliculitis por gramnegativos. Como se ha comentado antes, los antibiticos no deben prolongarse por mucho tiempo, ya que las mujeres adultas no suelen responder bien. Adems, existe tambin el riesgo de la resistencia bacteriana9 de P. acnes a stos. Tratamiento hormonal Cuando una mujer adulta no responde al tratamiento tpico combinado con antibiticos sistmicos, hay que valorar si se administrar un tratamiento hormonal o bien se pasar directamente a isotretinono oral, con la correspondiente contracepcin hormonal o no hormonal. Thiboutot2 considera que el tratamiento hormonal puede ser eficaz en mujeres con acn, tanto si los andrgenos en sangre son normales o alterados. Las mujeres con acn pueden tener unos valores de andrgenos normales, pero ms elevados que las que no tienen acn. En muchos casos, el tratamiento hormonal representa una alternativa al uso de isotretinono. Sin embargo, en casos resistentes, se debe administrar isotretinono, teniendo en cuenta que en las mujeres adultas hay un 1530% de recidivas. El tratamiento hormonal est indicado en acns que empeoran en el perodo premenstrual, acns de aparicin reciente que se inician en la edad adulta, acns con lesiones inflamatorias crnicas, que no responden a los antibiticos, y sobre todo en aquellos que presentan otras manifestaciones del sndrome SAHA. El tratamiento hormonal reduce la produccin de sebo y contrarresta los efectos de los andrgenos en la glndula sebcea. Se pueden utilizar: Estrgenos. Inhiben la produccin de andrgenos ovricos y tambin de las glndulas suprarrenales. Por consiguiente, determinan una reduccin del volumen y la produccin de las glndulas sebceas, y mejoran el acn. No obstante, si se administran aisladamente, las dosis necesarias para esta actividad teraputica, producen efectos secundarios indeseables. El etinilestradiol (EE) a bajas dosis se asocia al acetato de ciproterona (AC) o bien a la drospirenona, un anlogo de la espironolactona, para el acn de la mujer. Glucocorticoides. Disminuyen los andrgenos adrenales. Dosis bajas de prednisona y dexametasona inhiben los andrgenos y son antiinflamatorios. Solos o combinados con antibiticos sistmicos constituyen el tratamiento de eleccin del acn fulminans. Antiandrgenos. Actan a escala perifrica. El ms utilizado en el acn es el AC, pero desde hace poco se cuenta con la drospirenona, la propia espironolactona y, mucho menos utilizado, la flutamida. Se haba hablado de la cimetidina y el ketoconazol, prcticamente en desuso, por lo que no se comentarn.
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Figuras 5 y 6. Acn antes y despus del tratamiento con isotretinono oral.

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La espironolactona es un derivado esteroideo antagonista de la aldosterona y un potente antiandrgeno. Inhibe la sntesis de testosterona en las suprarrenales y los ovarios. Compite con los andrgenos y sus receptores hormonales, y acta directamente sobre el folculo sebceo suprimiendo la produccin de sebo. En el acn, se utiliza a una dosis de 50-200 mg/da y mejora el acn si, como mnimo, se utiliza durante 4 meses. El inconveniente es que puede producir efectos secundarios, como alteraciones menstruales, sntomas mamarios, cefaleas, fatiga, vmitos e hipercalcemia, y est contraindicada en el embarazo, por riesgo de feminizacin del feto masculino, por lo que hay que asociarlo a un ACO; al parecer, esta asociacin reduce la incidencia de efectos secundarios. No es aconsejable administrar espironolactona a pacientes con insuficiencia renal. La drospirenona es un anlogo de la espironolactona y tiene propiedades antiandrognicas y antimineralcorticoides10. Se utiliza a una dosis de 3 mg de drospirenona ms 0,030 mg de EE del da 1 al 21 del ciclo menstrual. Su nombre comercial es Yasmin. Cada comprimido equivale a 25 mg de espironolactona y, al compararlo con el AC, los estudios dicen que, como mnimo, es igual de eficaz11. Como otros ACO, puede producir trastornos menstruales, cefaleas, nuseas, leucorrea, candidiasis vaginal, aumento de peso por retencin de lquidos, depresin y tromboembolia12. El AC es un bloqueador de los receptores andrognicos. Se administra para el acn en combinacin con EE, igual a como se usa en los ACO orales. Por tanto, la inhibicin de la produccin de sebo por el AC queda aumentada por la administracin de EE, a travs de la inhibicin de la ovulacin, con la consiguiente falta de aumento de la produccin de andrgenos y progesterona ovrica. Actualmente se usa 2 mg de AC ms 0,035 mg de EE, administrando el frmaco combinado desde el da 1 al 21 del ciclo menstrual. El tratamiento del acn debe prolongarse por un perodo de 12-24 meses. Tanto esta combinacin como la de drospirenona ms EE son idneas para combinarla con el isotretinono oral. En este caso, el contraceptivo se empieza a tomar 1 mes antes de iniciar el isotretinono oral, se mantiene durante
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todo el tiempo que dure el tratamiento con isotretinono y, cuando se termina, se toma el ACO durante 2 ciclos menstruales completos, como mnimo. La flutamida es el antiandrgeno no esteroideo ms conocido y empleado. Se usa para el tratamiento del cncer de prstata. Acta por inhibicin competitiva en los receptores andrognicos de los folculos pilosebceos. En el acn se emplea a dosis de 250 mg, 2 veces al da, durante 6 meses13. A menudo, produce alteraciones hepticas. En la mujer, se debe asociar a los ACO para evitar la feminizacin del feto masculino, de ah que su uso en el acn sea muy limitado. Isotretinono oral El isotretinono oral o cido 13-cis-retinoico es el tratamiento de eleccin para el acn noduloqustico o para los acns inflamatorios graves en los que han fracasado otras teraputicas14. Es el nico frmaco que acta sobre los 4 factores etiopatognicos del acn vulgar. Normaliza la queratinizacin folicular e inhibe la secrecin sebcea. La disminucin de la produccin de sebo se puede observar a las 2 semanas de tratamiento. A consecuencia de ello, disminuye el crecimiento de P. acnes y su capacidad de generar mediadores proinflamatorios. La dosis adecuada para un tratamiento de acn es de 120-150 mg/kg, repartidos entre 4-6 meses (dosis total acumulada), con un riesgo de recidiva de un 25-30%, aproximadamente. Este riesgo es ms elevado en pacientes menores de 25 aos que en mayores de esta edad. Las lesiones de la cara responden mejor al tratamiento que las del tronco (figs. 5 y 6). En las mujeres, se ha observado una mejor respuesta que en los varones. Si se presenta recidiva, que generalmente es a los 12-24 meses, no hay inconveniente en tratar de nuevo al paciente con la misma dosis. Aproximadamente un 3% de pacientes vuelve a presentar una segunda recidiva que debe ser tratada de nuevo. Debe advertirse a los pacientes de que en las primeras semanas puede haber un empeoramiento de las lesiones, sobre todo las qusticas; por ello, no deben alarmarse. Recientemente, Goulden et al15 han propuesto un tratamiento intermitente de isotretinono, a una dosis de 0,5 mg/kg/da, 1 semana al

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mes, durante 6 meses consecutivos, pero el riesgo de recidiva es de un 39% y, adems, debe hacerse igualmente una contracepcin durante todo el tiempo. El isotretinono oral es muy eficaz para el tratamiento del acn, pero puede producir diversos efectos secundarios. En primer lugar, es teratognico; por tanto, cuando se prescribe a mujeres, stas deben utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz (contraceptivos orales o dispositivo intrauterino). Los ACO se empiezan a tomar 1 mes antes de iniciar el isotretinono oral, se mantienen durante todo el tratamiento y, una vez terminado ste, se sigue administrando el ACO durante 2 ciclos menstruales completos, como mnimo. Adems, el isotretinono puede causar xerosis y sequedad de mucosas, queilitis, irritacin nasal con tendencia a epistaxis, ojos secos, que se tratarn con lgrimas artificiales, disminucin de la visin nocturna, fotosensibilidad (por tanto, se evitar el tratamiento durante los meses de verano), artralgias, cefaleas y, raramente, seudotumor cerebral. Las cefaleas pueden evitarse si se aumenta la dosis paulatinamente. Mientras dura el tratamiento, debe practicarse mensualmente una analtica con hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular, colesterol, triglicridos y enzimas hepticas. Si los triglicridos aumentan por encima de 800 mg/dl o si el paciente presenta dolores abdominales, debe solicitarse amilasas y lipasas para descartar una pancreatitis. Mientras dure el tratamiento no debe abusarse del alcohol. Clofazimina La clofazimina es un frmaco antilepromatoso que tiene una actividad antimicrobiana y antiinflamatoria. Se ha utilizado en el tratamiento del lupus eritematoso discoide crnico, el pioderma gangrenoso, la malacoplaquia, el sndrome de Sweet, etc. Tambin se mostr eficaz en el tratamiento del acn fulminans, y nosotros16 lo utilizamos para el tratamiento de las lesiones residuales supurativas crnicas que pueden quedar en escaso nmero despus de 1 o 2 tratamientos con isotretinono. En estos casos, la administracin de 100 mg va oral durante 2-3 meses puede resolver definitivamente el problema. Recientemente, se ha retirado del mercado, pero al parecer an puede conseguirse en algunos pases. TRATAMIENTO DEL ACN EN EL SNDROME SAHA En las mujeres adultas con acn que presentan otras manifestaciones del sndrome SAHA no slo hay que limitarse al tratamiento sintomtico del acn17, sino que adems hay que tratar de forma especfica el tipo de sndrome SAHA que presente. Ello conllevar un tratamiento en equipo con su gineclogo y su endocrinlogo. Si bien algunos dermatlogos prescriben ellos mismos el tratamiento hormonal, una vez establecido el diagnstico, hay que indicar el tratamiento al gineclogo, pero debe ser ste quien controle las posibles alteraciones menstruales, la evolucin de los ovarios poliqusticos, si los hubiera, y, juntos, el resto de los efectos secundarios que puedan aparecer.

TABLA III. Tratamiento del sndrome SAHA ovrico

6 meses AC, 50-100 mg, das 5-15 del ciclo EE, 0,035 mg, das 5-26 del ciclo 18 meses AC, 2 mg, ms EE, 0,035 mg Si intolerancia a los anticonceptivos orales Valerato estradiol, 10 mg, entre los das 5 y 15 del ciclo o bien medroxiprogesterona, 10 mg, entre los das 1 a 12 del ciclo
SAHA: seborrea, acn, hirsutismo y alopecia; EE: etinilestradiol; AC: acetato de ciproterona.

TABLA IV. Tratamiento del sndrome SAHA adrenal

6 meses Prednisona, 10 mg 2 meses, 5 mg 2 meses, 2,5 mg 2 meses Dexametasona, 0,5 mg 3 meses y das alternos 3 meses AC, 50-100 mg, das 5-15 del ciclo 12-18 meses AC, 2 mg, ms EE, 0,035 mg
SAHA: seborrea, acn, hirsutismo y alopecia; EE: etinilestradiol; AC: acetato de ciproterona.

Tratamiento del sndrome SAHA idioptico o familiar El tratamiento se har de acuerdo con la gravedad de la sintomatologa. Como mnimo, se necesitarn 3 meses para controlar la seborrea y el acn. Tratamiento del SAHA ovrico En el sndrome SAHA ovrico (tabla III), adems del tratamiento tpico que escojamos para el acn, se debe administrar AC a una dosis de 50-100 mg/da del da 5 al 15 del ciclo menstrual, y 0,035 mg de EE desde el da 5 al 26 del ciclo menstrual, con un descanso de 1 semana antes de comenzar la siguiente pauta. Este tratamiento dura 6 meses y, durante los 18 meses restantes, se toma la combinacin de AC, 2 mg, y EE, 0,035 mg. En caso de intolerancia a los ACO se puede administrar valerato de estradiol, 10 mg, por va intramuscular, los das 5 y 15 del ciclo menstrual. En cambio, hay que evitar los norgestgenos y los levonorgestgenos, porque tienen una baja actividad andrognica, aunque recientemente algunos estudios americanos los apoyan18,19. Tratamiento del sndrome SAHA adrenal En el tratamiento del sndrome SAHA adrenal (tabla IV) es necesario efectuar una frenacin suprarrenal con glucocorticoides y administrar antiandrgenos para evitar que la 5-alfa-dihidrotestosterona se una a las protenas transportadoras. Los glucocorticoides reducen la sntesis de DHEA-S, androstendiona y testosterona. La dosis de prednisona es 10 mg/da durante el primer y segundo mes, 5 mg/da, durante el tercer y cuarto mes, y 2,5 mg/da durante el quinto y sexto mes. Si se utiliza dexametasona, la dosis es de 0,5 mg por la noche durante los 3 primeros meses y 0,5 mg, a noches alternas, durante 3 meses ms. Al mismo tiempo, se administra 50-100 mg de AC del da 5 al 15 del ciclo, durante los 6 meses que dura la frenacin con corticoides, y luego la combinacin de 2 mg de AC ms 0,035 mg de EE, hasta completar los 18-24 meses de trataPiel. 2006;21(7):343-8

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miento, segn los resultados que se observen en la paciente. De todas formas, en casos de acn noduloqustico grave hay que valorar la administracin de isotretinono si, al acabar el tratamiento, an quedan lesiones de acn que sabemos que no mejorarn con tratamiento tpico solo. Tratamiento del sndrome SAHA hiperprolactinmico En el sndrome SAHA hiperprolactinmico se tratan tpicamente las lesiones de acn y se administran corticoides a dosis similares al sndrome SAHA adrenal; adems, se da bromocriptina a una dosis de 2,5-7,5 mg/da, para normalizar los valores de prolactina en un perodo de 3 a 5 meses. Tratamiento del sndrome HAIRAN En el sndrome HAIRAN el tratamiento va encaminado a reducir los valores de insulina. Es importante que la paciente pierda peso. Adems, se administra metformina, tiazolidindionas y D-quiroinositol, y se intentan reducir los valores de andrgenos. Tambin se lleva a cabo un tratamiento sintomtico de las lesiones de acn. En suma, el tratamiento del acn en la mujer adulta no es fcil ni corto. Hay que explicar a la paciente la secuencia medicamentosa que se va a seguir y que comprenda la necesidad de su colaboracin para obtener un buen resultado. BIBLIOGRAFA
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