ABORDAGEM AO PACIENTE REUMATOLGICO

INTRODUO
As doenas reumticas afetam no somente o sistema msculo-esqueltico, mas o tecido conjuntivo como um todo. Assim, didaticamente, as suas manifestaes podem se dividir em articulares e extra-articulares.

MANIFESTAES ARTICULARES
A artrite e a artralgia constituem, na verdade, plos de um espectro contnuo; no entanto, do ponto de vista clnico, a artrite, por representar um processo mais evidente e ser passvel de identificao ao exame fsico, mais valorizada na elaborao diagnstica. Artralgias so, em geral, menos especficas. Caracterizam-se por dor articular sem alterao ao exame fsico. Quando presentes na mesma articulao por um perodo prolongado, passam a ter um maior significado clnico. Podem, por exemplo, sugerir uma osteoartrite, distrbios mecnicos e mesmo doenas difusas do tecido conjuntivo (DDTC) nas fases iniciais. As artrites so mais especficas, permitindo o diagnstico de doenas como artrite reumatide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas. Apresenta-se com derrame articular e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: dor palpao ou movimentao, calor e limitao da amplitude de movimento.

Anamnese
Na anamnese das manifestaes articulares, possvel se desenvolver um raciocnio clnico e elaborar hipteses diagnsticas (tabela 1). Tabela 1: Dados de anamnese e possveis diagnsticos Dados da anamnese Paciente jovem Paciente idoso Diagnsticos Febre reumtica Leucose Osteoartrose

Gota Sexo masculino artrite recorrente Gota Microcristalinas Hidroartrose intermitente Reumatismo palindrmico Sinovite eosinoflica artrite episdica Sintomas gerais (febre, emagrecimento, fadiga, anorexia) Trauma artrite sptica artrite sptica Microcristalinas artrite inflamatria Usurio de corticide Usurio de anticoagulante/Coagulopatia Osteonecrose assptica artrite sptica Hemartrose

Neoplasia (sndrome paraneop

Durao
Tabela 2: Durao da manifestao articular e possveis diagnsticos Durao Aguda Diagnsticos Artrites microcristalinas Artrites infecciosas e transinfecciosas Febre reumtica inicial Artropatias relacionadas a traumas Crnica (mais de 6 semanas) artrite reumatide Artrites soronegativas DDTC artrite infecciosa (micobactrias, fungos, Lyme, HIV)

Nmero de Articulaes Envolvidas

Tabela 3: Nmero de articulaes envolvidas e possveis diagnsticos Nmero de Diagnsticos

articulaes Monoarticular 1 Gota Infecciosas Osteoartrite Oligoarticular 2a4 artropatias soronegativas Osteoartrite Febre reumtica Poliarticular >4 artrite reumatide DDTC Osteoartrite artropatias soronegativas Poliarticular com incio monoarticular artrite reumatide artrite psoritica Doenas de Behet Enteroartropatias Lpus eritematoso sistmico

Artrites reativas/Sndrome de Reiter

Simetria
Tabela 4: Simetria das manifestaes e possveis diagnsticos Caracterstica Simtrica Assimtrica Diagnsticos artrite reumatide DDTC artropatias soronegativas Artropatias microcristalinas

Topografia do Acometimento Articular

Tabela 5: Topografia e possveis diagnsticos Articulaes Axial Intervertrebrais Inter-apofisrias Diagnsticos Artropatia soronegativa Osteoartrite de coluna

Costovertebrais Esterno-clavicular Esterno-costais Sacroilacas Perifrica Punho Cotovelos Metacarpo-falangianas Falangianas proximais e distais Metatarso-falangianas Tornozelo Joelhos Demais articulaes de membros

artrite reumatide com envolvimen

artrite reumatide DDTC Gota Osteoartrite

Distribuio da dor
Tabela 6: Distribuio da dor e possveis diagnsticos Distribuio Difusas Diagnsticos Miopatias Fibromialgia Sndromes miofasciais Localizadas Artrites Reumatismo de partes moles Vasculites (se queimao ou parestesias)

Sinais Articulares
Tabela 7: Sinais articulares Aumento de volume Eritema e calor Derrame articular Sinovite (consistncia de borracha macia palpao) Edema periarticular Presente em casos mais graves Consistncia cstica palpao Joelho: sinal da tecla sensvel para derrame articular

Rigidez matinal
a sensao de lentificao da articulao. caracterstica quando atinge as pequenas articulaes das mos, sugerindo doenas inflamatrias articulares crnicas. Rigidez acima de 30 minutos tem maior importncia clnica; se superior a 60 minutos, integra os critrios diagnsticos da artrite reumatide.

Tipo de dor
Tabela 8: Caractersticas dos tipos de dor articular Mecnic a Relacionada ao movimento Pode ocorrer no incio do movimento ou quando ele executado de modo mais prolongado Mais freqente aps longos perodos de permanncia na mesma posio Principalmente nas articulaes de carga (joelhos, quadris e coluna) O paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se aps longo perodo sentado Inflamat ria Tende a ser mais contnua Pode acontecer no repouso noturno Ocorre nas artropatias inflamatrias crnicas

Intensidade da dor
Geralmente, a dor proporcional ao grau de fenmenos inflamatrios e destruio articular. Assim, ela mais intensa nas artropatias erosivas como artrite reumatide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas.

Evoluo
Algumas doenas reumticas apresentam curso articular progressivo (artrite reumatide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (Febre reumtica), e algumas tm comportamento episdico ou autolimitado (Artrites microcristalinas).

MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES

Pele e Mucosas
um dos tecidos mais afetados nas doenas reumticas. As manifestaes mais freqentes esto relacionadas natabela 9. Tabela 9: Manifestaes cutneas de doenas reumatolgicas Mculas e placas eritematosas Fotossensibilidade Alopecia Esclerodermia malar e no dorso do nariz Consiste num eritema de rpida instalao e persistente Ocorre nas DDTC, principalmente no lpus Difusa ou em placas Comum no lpus, mas pode surgir em outras DDTC edematosa e endurativa da falange Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistmica ES) Fenmeno de Raynaud seguida de cianose e hiperemia reacional Presente nos dedos em resposta ao frio ou estresse (DMTC) Vasculite cutnea ulceram Ocorre em todas as DDTC Livedo reticular Eritema reticulado, observado nos membros antifosfolpide Eritema nodoso principalmente nas pernas neoplsicas, endcrinas, erupo a drogas etc. Lpus discide hipercrmico, com perda definitiva dos anexos cutneos Decorrente do envolvimento cutneo profundo do lpus

Principalmente no lpus eritematoso: leso em asa de borboleta

Espessamento da pele, com diminuio de rugas, e um aspecto inf

Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitai

Mudana de cor dos dedos que ocorre em trs fases, iniciando por

Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e doena mista d

Mculas, ndulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes

Pode ocorrer em indivduos sadios e nas DDTC, principalmente no

Ndulos eritematosos bastante dolorosos que ocorrem geralmente

Representa uma manifestao vascultica cutnea a doenas reum

Mculas eritmato-atrficas com eventual descamao, circundada

Tofos Calcinose

Acmulos de urato, principalmente nos tecidos subcutneos e peria ocorrem na Gota clcio) Presente no CREST

Verificam-se ndulos e placas de consistncia rgida no subcutne

Acomete mais superfcies extensoras de cotovelos, punhos e joelh Teleangectasias Leses psoriticas Prpura/Equimose/Hematom a lceras mucosas Na ES, distribuem-se na face e nas mos Tm o aspecto de pequenas mculas purpricas Placas eritematosas com descamao lamelar e distrofia ungueal coagulao e uso de corticide Decorrem de vasculite Dolorosas e persistentes Ocorrem no lpus, doena de Behet e sndrome de Reiter Eritema palmar Helitropo Sinal de Gottron Ndulos subcutneos Ocorre no lpus Ocorre na dermatomiosite Ocorre na dermatomiosite Eritema na face dorsal das articulaes de mos e cotovelos

Ocorrem nas DDTC e Vasculites como conseqncia de plaquetop

Rash com colorao eritmato-violceo em plpebras, bochechas,

Ocorrem na artrite reumatide, Febre reumtica e algumas Vasculi

Corao e Pulmes
Tabela 10: Manifestaes cardiopulmonares de doenas reumatolgicas Hipertenso arterial Insuficincia renal decorrente de nefropatias de origem reumtica Crise renal esclerodrmica Hipertenso pulmonar Pleurite/Pericardite Pneumonite intersticial Ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na DMTC Avaliada inicialmente mediante ecocardiograma Em todas as DDTC Principalmente no lpus Ocorre nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite Pode cursar assintomtica por longos perodos

Geralmente associada a medicamentos utilizados nos pacientes reum

Avaliao: realizada com tomografia de alta resoluo e prova de fun

Valvulites Cardite

Ocorrem com freqncia na Febre reumtica Ocasionalmente no lpus e espondilite anquilosante Febre reumtica, Vasculites e DDTC

Aparelho Gnito-urinrio
Os rins so alvo freqente de envolvimento de doenas auto-imunes (deposio de imuno-complexos e agresso direta) e leses de natureza vascular (tabela 11). Tabela 11: Manifestaes gnito-urinrias de doenas reumatolgicas Nefrites

Ocorrem principalmente no lpus, mas tambm em outras DDTC e Va sangramento de origem renal) para diagnstico e monitorizao

So identificadas por hematria e proteinria (a presena de hemcia

Exames simples como a urina do tipo I e a proteinria de 24 horas so Cistites/Uretrites/Cervicite s Em artrites reativas como a sndrome de Reiter

Sistema Digestrio
Tabela 12: Manifestaes do trato gastrointestinal em doenas reumatolgicas Alterao de motilidade Pode ocorrer na ES Esfago: acarreta disfagia, refluxo gastroesofgico e alteraes aspiraes Clon: obstipao por megaclon Diarria Xerostomia

Em artrites reativas como a sndrome de Reiter e nas enteroartro Sndrome de Sjgren antidepressivos, diurticos e beta-bloqueadores

Lembrar que essa manifestao no especfica, podendo ocor

Olhos
Manifestam-se com reduo da acuidade visual, hiperemia, fotofobia, prurido e dor, porm esse acometimento pode ser assintomtico, sendo importante que, na

suspeita de doenas reumticas que cursam com manifestaes oculares, como as abaixo-relacionadas (tabela 13), seja requisitada uma avaliao oftalmolgica. Tabela 13: Manifestaes oculares em doenas reumatolgicas Conjuntivite/Uvete/Irite/Iridociclite Episclerite Xeroftalmia Maculopatia artropatias soronegativas Principalmente na sndrome de Reiter artrite reumatide Sndrome de Sjgren Uso crnico de cloroquina

Sistema Nervoso
Tabela 14: Manifestaes de sistema nervoso em doenas reumatolgicas Neuropatias Convulses Coria Nas DDTC e Vasculites Lpus e Vasculites Lpus e Febre reumtica (coria de Sydenham)

Sistema Hematolgico Est comprometido com freqncia em algumas doenas do tecido conjuntivo, causando anemia, citopenias, distrbios da coagulao como tromboses e plaquetopenia, que acarreta hemorragias, petquias, equimoses e hematomas. Na tabela 15encontram-se as doenas que cursam mais freqentemente com manifestaes hematolgicas. Tabela 15: Manifestaes hematolgicas em doenas reumatolgicas Anemia hemoltica/Citopenias/Plaquetopenia Tromboses arteriais e venosas/Plaquetopenia Lpus DDTC

sndrome antifosfolpid

TPICOS IMPORTANTES E

RECOMENDAES
As manifestaes articulares das doenas reumatolgicas devem ser caracterizadas principalmente quanto durao (aguda ou crnica), nmero de articulaes envolvidas (mono, pauci ou poliarticular), presena ou no de simetria, topografia (axial ou perifrica) e tipo de dor (mecnica ou inflamatria). Tanto a artrite reumatide quanto as DDTC (principalmente o lpus) guardam semelhanas em suas caractersticas: so quadros articulares crnicos, de padro inflamatrio, poliarticulares, simtricos e de envolvimento predominantemente perifrico (com destaque para artrite de mos na AR). Nas artrites monoarticulares (principalmente crises agudas de artrite) destacam-se a Gota e as artrites infecciosas. As doenas reumatolgicas como um todo podem apresentar sintomas extraarticulares. As alteraes dermatolgicas ocorrem predominantemente no lpus (fotossensibilidade, eritema malar em asa de borboleta, alopecia, leses discides), mas h tambm as leses tpicas da esclerodermia (espessamento da pele com aspecto infiltrado) e da dermatopolimiosite (Helitropo e Sinal de Gottron). O Fenmeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada, mas tambm pode ser manifestao de doena reumatolgica, principalmente ligado ES e DMTC. Acometimento renal grave uma caracterstica muito associada ao lpus (nefrite lpica). Outra doena que pode cursar com leso renal importante a ES (crise renal esclerodrmica). A Febre reumtica conhecida pela cardite reumtica, que pode levar a leses valvares importantes, inclusive com necessidade de correo cirrgica. Anemia uma manifestao comum das doenas reumatolgicas crnicas.