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No.
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PARTE I. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO. Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa.
DEPENDIENTE
Empleado Servidor Pblico Servicio Domstico Aprendiz Sena Etapa Lectiva
Tipo Identificacin
Aprendiz Sena Etapa Productiva Aprendiz Universitario Practicante Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado Otros:_____________________
Fecha Expedicin
PENSIONADO
Jubilacin Sustitucin Pensin Compartida Otros:_____________________
INDEPENDIENTE
Persona Natural Contratista Subsidio de Desempleo Tipo 41- Pago por Tercero Tipo 42 - Pago Solo Salud Madre/Padre Comunitario Con Administradora Madre/Padre Comunitario Sin Administradora Agrupadora Agremiadora Mutual Asociacin Otros: _____________________
Fecha de Nacimiento
D D M M A A A A
PARTE II. INFORMACIN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)
1
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4
Nacionalidad
CC CE PA TI RC CD NUIP MS
Nmero Identificacin
Municipio Expedicin
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Sexo
M F
D D M M A A A A D D M M A A A A
Origen de la Afiliacin
Nuevo en SGSSS Traslado de EPS
Traslado de Rgimen Reingreso/ Traslado
Parentesco
Compaero(a) Hijo(a) Padre Madre Cnyuge
Tipo de
Grado de
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS Fecha de Retiro EPS Anterior
D D M M A A A A
Sensorial Visual
Leve
NO
NO
SI
NO
2
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4
Estado Civil del Cotizante Excepcin Justificacin Soltero Divorciado de Movilidad Viudo Casado Identificacin Cnyuge Tipo de Identificacin Cnyuge C.E. C.C. P.A. Cotiza al SGSSS? Nmero de A liacin Cnyuge SI T.I.
C.D. NO
DATOS DE UBICACIN
3
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4
Direccin Residencia
Ciudad Residencia
Departamento Residencia
Celular Personal
OBSERVACIONES
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuacin "Decreto 806 art. 48 y manifiesto mi voluntad de afiliacin a la EPS.
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen econmicamente de m y en constancia firmo a continuacin: Decreto 1703, art. 3, item 2
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) aos con: Decreto 1703, art. 3, item 2
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del formulario del cuestionario de salud contiene estado de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales clnicos, epidemiolgicos y toxicolgicos y en constancia firmo a continuacin: Resolucin 5261 Art. 15
SEOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la informacin contenida en el presente Formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliacin como cotizante con su grupo familiar. En caso contrario la afiliacin ser rechazada transcurridas las 72 horas.
PARTE III. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TRABAJADORES DEPENDIENTES Y PENSIONADOS
Tipo de Identificacin Empleador Nmero de Identificacin C.C. NIT. C.E. P.A. C.D. T.I. Direccin Sede Principal
Correo Electrnico Empresa No. Empleados
Municipio
DV
Departamento
Sector de la Empresa
Privada Mixta Oficial
Telfono
Fax
Administradora Riesgos Profesionales
Actividad Econmica
No. Resolucin de Pensin
Contacto Nmina - Nombre del Jefe de Nmina o R.H Correo Electrnico del Jefe de Nmina o R.H.
P ARA PENSIONADOS
Fecha Resolucin
D D M M Direccin Laboral
Salario Ingreso
Bsico Integral
PARTE IV. SEI - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMLMV
Actividad Econmica Posee Vivienda Propia S Tamao de NO la Empresa 1 Empleado 2 a 9 Empleados Principal Municipio Dnde Desarrolla su Actividad Ingresos Base de Cotizacin $ Productor Agropecuario
S Nivel de NO Escolaridad
Posicin Ocupacional
10 o ms Empleados
Patrn / Empleador
Experiencia Trabajador por Aos Laboral Cuenta Propia Administradora de Fondo de Pensiones
Direccin Agrupadora Departamento Agrupadora Zona Urbana
DV
Rural
PARTE V. RIB - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD
Grupo Poblacional
Indgenas Poblacin Infantil a Cargo del ICBF Artistas, Autores, Compositores Desmovilizado Desplazado
Tipo de Vivienda
Grupo Poblacional no Determinado Poblacin Rural Migratoria Patrn / Empleador No Aplica Trabajador por Cuenta Propia
Ninguno Nivel de Bsico (Primaria) Propia Usufructo u Ocupacin Escolaridad Fecha de Declaracin Municipio de Declaracin
D D
C.D.
SLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CDIGO DE PAGO 41) Nombre del Tercero Identificacin del Tercero que Realiza el Aporte DV
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante sin ingresos pago por tercero, registrado en ste formulario y en constancia firmo a continuacin "Resolucin 1155, Artculo 2"
Director Seccional / Coordinador Comercial Nombre y Apellidos Identificado con: Digitalizado - Operaciones Aprobado - Mesa de Control
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Digitalizacin
Auditado Operaciones
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Auditora
M M A A A A
D D
M M A A A A
D D
M M A A A A
D D
M M A A A A
D D
M M A A A A
VCO-DNO-FR-1.1 V3 2011/01/13
- TRFICO -
Documento de Identidad Registro Civil de Matrimonio Registro Civil / Parentesco Certficado de Escolaridad Certificado Adopcin (ICFB) Certficado Discapacidad Certficado Incapacidad Declaracin con Vocacin de Permanencia Cuestionario de Salud Declaracin Juramentada de Convivencia Declaracin Juramentada de Dependiencia Econmica