Patologa General INFLAMACIN

19 Oct 2012

Clnicamente hay 5 signos cardinales que son tpicos de la inflamacin, principalmente de la inflamacin aguda; los primeros 4 los describi hace muchisimo tiempo un escritor llamado Celso: Calor Rubor Tumor Dolor Perdida de la funcin (Quinto signo cardinal descrito por Virchow despus de mucho tiempo)

Todos esos signos cardinales se presentan en las etapas inciales, y cuando se establece la inflamacin, principalmente, la inflamacin aguda. En cualquier inflamacin, cualquier absceso, barrito, golpe, se ve que la zona inflamada o la zona afectada, siempre inicia con una coloracin rojiza, con una sobrelevacin de la zona, hay una tumefaccin de esa zona y adicionalmente se empieza a observa un poquito ms caliente comparado con el tejido no comprometido, todas estas caractersticas de la inflamacin, se van a tratar de explicar en la clase, porque es q se presenta: El calor: que ms que todo es por la vasodilatacin El Rubor: tambin por la vasodilatacin La Tumefaccin: porque hay salida de liquido hacia el tejido lesionado Dolor: porque hay activacin y estimulacin de las terminaciones nerviosas La perdida de la funcin
Perdida de la funcin:generalmente cuando Uds. sufren un esguince en un tobillo, empieza la respuesta inflamatoria pero al otro dia si el esguince es muy severo ud no puede ni apoyar ese tobillo, el rgano o el tejido pierde la funcin cuando la inflamacin es severa

Definicin de inflamacin Reaccin del tejido vivo vascularizado frente a una agresin local. Cuando hay cambio en el microambiente, cuando hay lesin celular, cuando hay un dao tisular, se despierta una respuesta inflamatoria, pero caractersticamente el tejido tiene que ser vascularizado para que despierte esa respuesta inflamatoria. La inflamacin y todos los pasos y las secuencias estn orquestados por el sistema inmune, o sea por los leucocitos, con diferentes ordenes de jerarqua, siendo el leucocito con la mayor jerarqua O el que orquesta toda la respuesta inflamatoria el linfocito T CD4, que son los encargados en las rtas inflamatorias crnicas donde se necesita activar una respuesta celular; esos son los que orquestan, los que estn en el tope de la jerarqua y hay otros que trabajan para ellos.

Propsito biolgico Destruir, diluir, aislar o limitar el agente agresor/ lesivo Despus del dao tisular, la inflamacin tambin se encarga de Iniciar proceso reparacin

Entonces asla el agente agresor que est haciendo la lesin celular o la necrosis del tejido y posteriormente inicia el procesos de reparacin. Para qu? Para formar una cicatriz o para regenerar completamente el tejido.

Caractersticas de la respuesta inflamatoria Inespecfica: La misma secuencia de acontecimientos se pueden presentar frente a diferentes agresores; si hay una lesin traumtica, si hay una infeccin por una bacteria, si hay un cambio en la T del tejido, SIEMPRE se va a despertar la misma respuesta inflamatoria inicialmente. Por eso hablamos de que la rta inflamatoria en los estadios iniciales es inespecifica Secuencial: sigue unos pasos secuenciales, o sea es bien ordenada Ordenada

*La rta inflamatoria se puede entender si se entienden los pasos que suceden en ella. Entonces, como tenemos que revisar la secuencia de acontecimientos, tenemos que saber que en la infamacin lo ms importante es reconocer que la respuesta del tejido lesionado es en realidad un efecto de la accin de un sistema de defensa y ese sistema de defensa esta orquestado por los leucocitos; que existen agentes involucrados: agentes defensores y agentes agresores, De que depende que la inflamacin ceda o se acabe, o pase? De quien de los dos gane, si el agente agresor es ms poderoso, la inflamacin va a cronificarse; Y hay ciertas estrategias que se plantean cuando hay una respuesta inflamatoria, y eso lo vamos a revisar en esta clase.

AGENTES INVOLUCRADOS EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA: Revisemos cuales son los agentes involucrados en la respuesta inflamatoria: Agentes agresores Agentes del sistema de defensa

Agentes Agresores Cules son los agentes que en algn momento pueden generar una inflamatoria por que lesionan el tejido? Eso Uds. los pueden definir fcilmente, cualquier agente que Uds. crean que haga dao tisular o dao en alguna clula en algn momento va a despertar una respuesta inflamatoria; si Uds. creen que despus de un infarto agudo del miocardio, solo se genera el infarto, la necrosis coagulativa, estn errados porque despus de un infarto del miocardio/ despus de una necrosis coagulativa del tejido, se debe despertar una respuesta inflamatoria para iniciar el proceso de reparacin, SIEMPRE despus de una lesin tisular, si el tejido es vascularizado, siempre se despierta un respuesta inflamatoria. Entonces los agentes involucrados agresores pueden ser: Fsicos: como las Temperaturas extremas, o el traumatismo directo Qumicos: como la exposicin a ciertos cidos, o ciertos alcales Autoinmunes: si uds recuerdan en inmunologa tambin revisaron las enfermedades autoinmunes, en donde se producan anticuerpos contra antgenos propios del organismo, esos anticuerpos contra antgenos propios, generan una respuesta inflamatoria y generan un dao tisular Infecciosos: son los que Uds. ms frecuentemente van a revisar, ms profundamente van a reconocer. infecciosos de cualquier tipo, hasta los priones pueden despertar una respuesta inflamatoria

Agentes del Sistema de defensa Cules son?: Los leucocitos, y unas clulas que son importantes porque son las encargadas de presentar los antgenos, como las clulas presentadoras de antgenos, que hacen parte de la familia de las clulas dendrticas. Un 2

ejemplo de una clula presentadora de antgenos ubicado en un epitelio es la clula de langerhans, que se ubica casi siempre en el epitelio escamoso estratificado y tienen la funcin de presentar los antgenos extraos, principalmente a los macrfagos y a las otras clulas del sistema de defensa. Pero hay muchas clulas presentadoras de antgenos, los mismo macrfagos pueden servir como clulas presentadoras de antgeno, la importancia de estas clulas presentadoras de antgeno es que se ubican casi siempre debajo de los epitelios, entonces funcionan como reten. Los otros leucocitos que vamos a revisar principalmente son estos: Neutrfilos Eosinfilos Macrfagos Linfocitos Clula NK

NEUTROFILOS Si ustedes ven los Neutrfilos serian los KAMIKAZEs, por que los neutrofilos son unas clulas que tienen una gran capacidad de destruir tejidos, pero son clulas que cuando degranulan o cuando generan el estallido oxidativo tienen un inconveniente y es que se inmolan, ellos mismos destruyen su membrana citoplasmtica pero tambin los tejidos circundantes, o sea es una respuesta muy inespecfica y una respuesta un escopetazo, por as decirlo. Los Neutrfilos se encuentran, y explican la formacin de qu tipo de necrosis? Rta: Necrosis licuefactiva, esa es la explicacin por que los tejidos en la necrosis licuefactiva empiezan a tener licuefaccin y destruccin celular, por que los neutrfilos son las clulas que predominan en ese tipo de lesin celular y cuando degranulan e inician el estallido oxidativo todo lo que lo rodea se muere, las bacterias, el tejido conectivo y las clulas epiteliales que haban por ah. Los neutrfilos tienen un arsenal inflamatorio que explica su poder destructor, son las enzimas lticas, que se encuentran ubicadas dentro de unos grnulos que pueden ser especficos o inespecficos Los grnulos especficos del neutrfilos: presentan unas enzimas que son bactericidas o antimicrobianas, como son la lisozima y la lactoferrina, ambas tienen el poder de destruir microorganismos principalmente las bacterias. Los grnulos inespecficos (tambin se pueden presentar en otro leucocitos): encontramos mieloperxidasa y ciertas proteasas

Funcin de la mieloperoxidasa: coge al perxido de hidrogeno y lo halgena, le agrega cloro y ese perxido de hidrogeno halogenado con el cloro es mucho ms letal comparado con el perxido de hidrogeno solo. Las proteasas son las que explican el dao tisular, el dao del tejido conectivo de las fibras elsticas, de las fibras de colgeno. Una enfermedad en donde uno entiende la agresividad y el dao tisular que generan los neutrfilos, es una enfermedad que es un dficit de una anti-proteasa, se llama Dficit de alfa 1 antitripsina, La alfa 1 anti-tripsina es una anti-proteasa que tiene una accin predominantemente en el tejido pulmonar, o sea se genera en el hgado pero su accin se puede presentar en el tejido pulmonar, lo que hace esa anti-proteasa es que evita que los neutrfilos y los leucocitos que estn por ah caminando o viajando por el tejido pulmonar, cuando degranulan accidentalmente o por alguna accin de una bacteria, cuando los leucocitos degranulan, delimitan el dao, la alfa 1 antitripsina evita que todo el pulmn se dae, cuando hay dficit de alfa 1 antitripsina, los neutrfilos empiezan a degranular y no hay antiproteasas que inactiven obviamente las enzimas lticas de los neutrfilos, los pacientes que tienen ese dficit cursan en etapas tempranas con una enfermedad pulmonar que se llama enfisema, la cual es una enfermedad que es irreversible y se caracteriza por el dao en los tabiques o de los septos alveolares, el dao mediado por estas proteasas.

*Entonces que es importante recordar algunos constituyentes de los neutrfilos, si uds revisan el libro de robbins (yo trate de resumrselo bien) cuando habla de los neutrfilos de cada uno de los agentes inflamatorios, se van a dar cuenta que es mucho tema, muchos grnulos, muchas enzimas, muchas enzimas, entonces ms o menos yo traigo en esta presentacin bsicamente los mediadores que ustedes deben guardar en la mente para entender luego algunas enfermedades.

Tanto la mieloperoxidasa y principalmente la formacin de radicales libres son las que explican el estallido oxidativo que se puede presentar en los neutrfilos. MACROFAGOS Los macrfagos se parecen mucho a clulas primitivas y en el ciclo evolutivo muy probablemente el macrfago sea la clula mas primitiva del sistema de defensa. Por qu digo que se parecen a las clulas primitivas? porque en realidad se parecen a las amebas, tienen una funcin muy parecida, hacen fagocitosis, emiten ciertos pseudpodos, pueden moverse, tiene cierta locomocin. Es importante el macrfago porque es una clula que tiene memoria, y adicionalmente puede activarse. Cuando el macrfago se activa, el citoplasma del macrfago aumenta, todas las protenas intracitoplasmaticas, principalmente las encargadas de la fagocitosis se incrementan, entra el calcio al citosol o al citoplasma y ese calcio activa tambin unas protenas contrctiles principalmente la leactina, para promover la locomocin de ese macrfago Tnganle miedo a un macrfago activado, porque ese macrfago activado va a funcionar 100 o 10 veces mejor que un macrfago inactivo Los macrfagos provienen de los monocitos en sangre perifrica, el monocito no ejerce ninguna funcin, porque en sangre perifrica los leucocitos no ejercen una funcin predominante, los leucocitos ejercen la funcin en el tejido perifrico, o sea en el tejido conectivo. Si hablamos de jerarqua, para que uno entienda ms o menos lo que sucede con el sistema de defensa, Cul sera el de peor rango, cul sera el pen? Rta: El neutrfilo, cul sera el capitn? Rta: El macrfago cul sera el general? Rta: Los linfocitos T CD4? Los macrfagos tambin cuentan con un arsenal inflamatorio, principalmente con algunas enzimas lticas como las hidrolasas, las colagenasas y las elastasas, o sea que el macrfago tambin puede generar dao tisular, dao del tejido conectivo, tambin tiene muchas proteasa Y lo que les haba dicho, los macrfagos se pueden activar, casi siempre se activan cuando se estimula un receptor localizado transmembrana que est asociado a una protena G, esa protena G permite el incremento del calcio intracelular y la activacin y la polimerizacin de la actina, lo que explica que el macrfago luego de que se activa, sea o tenga una capacidad de movilizacin mucho mayor, de englobar las bacterias mucho mejor. Cules son los mediadores inflamatorios que pueden activar el macrfago? (Y eso lo vamos a recordar cuando veamos inflamacin crnica ms adelante). Existen varios mediadores inflamatorios que genera activacin de macrfagos. La citoquina ms importante para activar el macrfago es el interferon gamma y lo libera el linfocito. Sin embargo hay otras partculas o hay otros momentos donde se puede activar el macrfago sin necesidad de ese interferon gamma, casi siempre los que accionan el macrfago sin necesidad de citoquinas son los microorganismos, los detritos celulares, los restos necrticos celulares, pueden activar independientemente de las citoquinas al macrfago. Por eso cuando llegue una bacteria a invadir un tejido, el macrfago no necesita que llegue el linfocito y lo active con el interferon gamma, sino la misma bacteria va a activar al macrfago para que genere la fagocitosis. LAS TAREAS DEL MACRFAGO Las tareas principales son: Activar el proceso de inflamacin 4

La fagocitosis de ciertas partculas extraas o de microorganismos Limpiar el tejido necrtico para iniciar el proceso de reparacin y con esta limpieza que hace a travs de la fagocitosis tambin permite evitar las secuelas en el tejido, o sea que haya un daos tisular muy extenso o que persista por mucho tiempo los detritos celulares en esa zona afectada.

Sin embargo el macrfago puede tener una FUNCIN ALTERADA EN ALGUNAS CONDICIONES: Bloque externo de sus funciones: generalmente cuando hay una infeccin por una bacteria o una infeccin por algn microorganismo que bloquea externamente las funciones del macrfago, que puede bloquear la formacin del fagolisosoma, que puede bloquear la sealizacin interna para iniciar el estallido oxidativo o la fagocitosis. Existen algunas bacterias como la tuberculosis que en algunos de los pasos de fagocitosis bloquea su accin, entonces el macrfago no puede hacer nada con ella, la bacteria va a crecer dentro del citoplasma, intracelularmente. Esa es una posibilidad para que el macrfago funcione mal. Macrfago elija una va inadecuada de destruccin: obviamente si la va es inadecuada el microorganismo va a persistir en el tejido. Que haya muchsimos microorganismos, un numero exagerado de agentes agresores

En estas condiciones el macrfago no va a ejercer su funcin y necesita entonces activar otra respuesta inflamatoria, pedirle ayuda al linfocito T para que genere otra estrategia de ataque, (y eso lo vamos a ver ms adelante en inflamacin crnica granulo matosa) cuando el macrfago no es capaz de destruir el agente agresor tiene que cambiar su conformacin y activar una respuesta que es una inflamacin crnica granulomatosa Esta es una fotografa de una respuesta inflamatoria crnica de tipo granulomatoso Descripcin Foto: Ac hay una clula muy grande y ac hay otra clula tambin bien grande (crculos). Caractersticas de esa clula: tiene muchsimos ncleos, es una clula con mltiples ncleos, es una clula gigante multinucleada; las clulas gigantes multinucleadas, se observan ms que todo en esa inflamacion en donde el agente agresor despertaba otra estrategia, la inflamacin crnica granulomatosa. La clula gigante multinucleada proviene de una activacin continua del macrfago y una transformacin de ese macrfago hacia clula epitelioide, eso lo vamos a ver ms adelante. Pero miren lo que sucede cuando el macrfago elige una va diferente o cuando no es capaz de destruir el microorganismo, igual el sistema de defensa trata de generar una respuesta alternativa para delimitar la lesin y en este caso es la formacin de estas clulas gigantes multinucleada a traves o a partir de la activacin del macrfago. En el centro de la inflamacin crnica granulomatosa asociada a tuberculosis y a otras enfermedades se genera necrosis caseosa; La necrosis caseosa es un tipo especial de lesin celular o de muerte celular, la necrosis caseosa se observa en el centro de estos granulomas y el granuloma que es? Una respuesta inflamatoria crnica granulomatosa. Pregunta estudiante: Esa no es la celula de langerhans? Esta es la misma celula de langerhans, esta es una celula que se presenta principalmente en tuberculosis, que tiene los nucleos hacia la periferia .? Hablemos un poco de los linfocitos y de las clulas natural killer que tambin hacen parte de esta familia. Que clula es esa? Un plasmocito; Cul funcion tiene principalmente? Humoral, produccin de anticuerpos principalmente; En qu enfermedades inflamatorias crnicas tendra importancia la produccin de anticuerpos? O En que enfermedades 5

inflamatorias se activa una produccin exagerada de anticuerpos? Rta: En las enfermedades autoinmunes, entonces de pronto en las enfermedades autoinmunes uno puede encontrar una gran cantidad de estas clulas de estos plasmocitos en el tejido lesionado; obviamente en las infecciones bacterianas tambin se puede generar respuesta humoral. Y para que lo recuerden y no se les olvide, el jefe, el general, el lder de la orquesta, lder de la banda, es el linfocito T CD4. LAS CLULAS NATURAL KILLER tienen una funcin principal y es destruir clulas neoplasicas o clulas que estn sufriendo transformacin maligna, clulas tumorales y destruir algunas clulas que estn infectadas por virus. Cuando la funcin de las clulas NK se ve afectada es probable que haya mayor probabilidad de desarrollar neoplasias malignas. La importancia de la clula natural killer es que esta clula acta sola, sin necesidad sin ncesidad de que nadie la active, ella misma reconoce ciertos receptores de superficie de la clula neoplasica o de la celula infectada por el virus y activa en ella a travs de una ligando que es el ligando fas, activa un proceso de sealizacin interna que termina generando apoptosis en esa clula. MASTOCITOS Los mastocitos son leucocitos granulocitos, que tienen importancia en el inicio de la respuesta inflamatoria. Si Uds. Recuerdan los mastocitos y los basofilos tienen grnulos oscuros dentro del citoplasma que tiene una gran cantidad de histamina. Esa histamina, esa mina activa o vasoactiva, es importante en los cambios vasculares que se presentan en las etapas iniciales de la respuesta inflamatoria aguda. Cul es el efecto de la histamina? Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Esos 2 eventos vasculares se presentan en las etapas inciales de la inflamacin aguda. Los mastocitos pueden ser activados por diversos estmulos, el macrfago lo puede activar, los estimulos fsicos, mecanicos, traumaticos, los cambios de temperatura, los rayos ultravioleta; en una quemadura extensa por exposicin a la luz solar, ese eritema o ese enrojecimiento que presentan en la piel, ese dolor que presentan en la piel, tiene que ver con la liberacin de histamina por parte de los mastocitos. Voy a hablar un poquito de la importancia que tiene recordar o entender la respuesta inflamatoria y las consecuencias que puede tener una inflamacin ya sea aguda o crnica en los tejidos. Existen 2 enfermedades graves, catastrficas que les voy a mostrar Una de ellas es esta necrosis extensa que se presenta en la region inguinal, en la regin del escroto, esta gangrena que est presentando este paciente. Lo que predomina es la necrosis tisular, la gangrena, la lesin celular, la muerte celular, pero adicionalmente estos pacientes que presentan esa gangrena que se llama gangrena de Fournier, estos pacientes desarrollan un estado inflamatorio sistmico que puede perjudicar el cuadro infeccioso o el estado del organismo. Y la otra es esta enfermedad tambin de origen infeccioso que es la fascitis necrotizante, tambin aunque hay una necrosis licuefactiva extensa de ese tejido mediada por bacterias hay una respuesta inflamatoria severa en ese tejido. Estos pacientes terminan de.? ,con mltiple operaciones y hasta pueden terminar amputados

MEDIADORES QUIMICOS DE LA RESPUESTA INFLMATORIA Todo el arsenal que cuentan los leucocitos, el plasma, el tejido para hacer frente a la agresin tisular, si ustedes recuerdan hay unos mediadores qumicos que se puede sintetizar en el hgado y que van a estar ubicados en el plasma, osea hay mediadores qumicos plasmticos, y hay otros mediadores qumicos que se pueden sintetizar en las clulas, que son los mediadores celulares. Ejemplos de mediador celular: la histamina, los leucotrienos, prostaglandias, el oxido ntrico. Ahora algunos mediadores plasmticos: el sistema de complemento, entre otros. Entonces de LOS MEDIADORES PLASMTICOS los que vamos a revisar ms profundamente son los del sistema de complemento y la cascada de coagulacin. Cul es el objetico final de la cascada de coagulacin? Generar un tapn de fibrina, para convertir el fibringeno en fibrina. Que es lo que hace ese tapn de fibrina? delimitar; en una respuesta inflamatoria se puede generar una coagulacin del tejido lesionado, que hace ese tapn de fibrina? Delimita el dao, asla el tejido. Con respecto al sistema de complemento, hay muchas cosas que uds pueden revisar del Sist de complemento en Robbins o cualquier otro libro. Pero me interesa que recuerden estas 4 o 5 cositas. EL SISTEMA DE COMPLEMENTO, en realidad es un sistema de protenas que se activan en cascada, de manera secuencial y que tiene como objetivo final generar o conformar un complejo de ataque de membranas el CAM, que es la unin de las protenas de complemento C5 a C9. Ese complejo de ataque de membrana qu funcin tiene? Lesionar o destruir las membranas de microorganismo extraos. Pero parte de algunas protenas o algunos subproductos de este sistema de complemento tienen funciones en el sistema de defensa, como son: La fraccin C3b: que funciona como opsonina La fraccin C5a: que es quimiotctico C3a y C5a: consideradas tambin anfilatoxinas

Qu significa anafilatoxina? Rta estudiante: que puede desencadenar reacciones anafilacticasY que es una reaccin anafilctica? Rta estudiante:estimulo2#$#$!? .. Pero en la reaccin anafilctica cules son las clulas implicadas y que se liberan en esas clulas? Principalmente basofilos y mastocitos. Entonces, este C3a y C5a tienen accin sobre esas clulas, para que degranulen y liberen histamina y se genere esa reaccin inflamatoria de tipo anafilctico. En la respuesta inflamatoria el SISTEMA DE COAGULACIN, es el encargado de generar la fibrina; la fibrina se acumula en el tejido lesionado, genera un tapon que delimita la rta inflamatoria y la expresin del microorganismo y adicionalmente esa fibrina sirve como va o como carrilera para que los neutrfilos y los macrfagos puedan, ayudndose con ella viajar mas rpidamente por el tejido. Cuando se activa el proceso de formacin de fibrina tambin se activa el proceso de fibrinlisis. El encargado de la fibrinlisis/ quien hace la fibrinlisis despus de que se genera la fibrina es la plasmina. Otros mediadores plasmticos son EL SISTEMA DE LAS CININAS, en donde se debe recordar la bradicinina, cuya funcion es aumentar la permeabilidad vascular, hacer constriccin del musculo liso, principlamente del musculo liso bronquial y tambin es la que explica en parte el dolor que pueden presentar los paciente con inflamacin, ya sea aguda o cronica MEDIADORES CELULARES Histamina: hace vasodilatacin y aumenta la permeabilidad vascular, y es la encargada o la que explica reacciones anafilcticas. Ejemplos tpicos de reacciones anafilcticas son: las reacciones secundarias a picadura

de abeja, promueve la liberacin de anafilatoxinas y la activacin de los receptores ubicados dentro de los mastocitos y de los basofilos, se degranulan generan histamina ;y la histamina en el organismo va a generar una vasodilatacin sistmica y una disminucin de la perfusin sistmica. Cuando hay vasodilatacin sistmica, hay hipotensin sistmica y luego hipoperfusion de los rganos. CITOQUINAS importantes en la respuesta inflamatoria: IL 1 Y TNF : Liberadas por linfocitos T y macrfagos y ejercen su accin sobre los otros leucocitos, sobre el endotelio, y son las responsables de una respuesta inflamatoria que se llama reaccin sistmica de fase aguda,; esa reaccin sistmica de fase aguda tiene que ver con la produccin en el hgado de algunas protenas que se presentan en estados inflamatorios como son la protena C reactiva y el amiloide A IL 8: producida principalmente por el macrfago; y que hace quimiotaxis y activa los neutrfilos

Para recordar metabolitos del Acido araquidonico: por la va de la COX, de la ciclooxigenasa: prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas; tienen acciones diversas, hay muchas prostaglandinas y muchas prostaciclinas, hay algunos tromboxanos, que tienen acciones diferentes - por la va de la lipoxigenasa: los lecutrienos, recordemos que el leucotrieno B4 es importante por que tambin es un agente quimiotactico Que agentes quimiotcticos hemos nombrado?: IL 8 y Leucotrieno B4

FACTOR ACTIVADOR PLAQUETAS - sustancia liberada por los Basfilos, neutrfilos y macrfagos. - Tiene efectos principalmente sobre las plaquetas y promueven la argregacion plaquetaria - Pero en los vasos sanguneos en condiciones fisiolgicas a bajas concentraciones hace vasodilatacin y a altas concentraciones vasocinstriccion

Repaso: Histamina: Vasodiatacion y aumento de la permeabilidad vascular Factor activador de plaquetas: Vasodilatacion iniciamente y cuando aumenta vasoconstriccin Prostaglandinas: Vasodilatacion y alteracin en la permeabilidad Bradicinina: Vasodilatacion y aumento permeabilidad Tromboxano: Vasoconstriccion Leucotrienos y IL8: Quimiotactico Sistema de complemento: agente como osonizacion : C3a C5a

ESTRATEGIAS DEL SISTEMA DE DEFENSA 1) Presencia de BARRERAS, cuales son? Los epitelios. El epitelio escamoso estratificado presenta una celula que sirve tambin para limitar el paso de los microorganismo, como es la celula de langerhans; el epitelio pseudoestratificado cilndrico ciliado en el tracto respiratorio, que tiene para evitar que los microorganismos lleguen y colonizen el tejido conectivo debajo del epitelio?, presentan cilios y producen moco, entonces la barrera de moco, asociada tambin al ciliar evita que los microorganismo puedan colonizar, o sea que los epitelios sirven como una barrera fsica de defensa. Y adicionalmente debajo de los epitelios, o sea en el tejido conectivo laxo, subepitelial podemos encontrar tambin algunos agentes anti-microbianos que podran evitar que la bacteria proliferara, como son los anticuerpos y las defensinas (protenas que tiene accin antimicrobiana).

Cuando el microorganismo evade el epitelio o destruye el epitelio, invade el tejido conectivo subepitelial existen otras estrategias para delimitar el dao y para destruir el agente y en ese caso, hablamos de: 2) Mecanismo de deteccin de agentes agresores: los encargados son las clulas presentadoras de antigeno Clulas dendrticas, macrfagos Ubicadas en sitios claves, funcionan como reten, puertas de entrada

Cuando se detecta la proliferacin bacteriana, o viral, o de algn microorganismo, el que la detecta debe 3) comunicar la informacin a los otros leucocitos y adicionalmente debe 4) reclutarlos. Si la bacteria no fue eliminada por el macrfago tisular que estaba ah en esa regin, el macrfago tisular enva seales principalmente a travs de la liberacin de mediadores inflamatorios y de citoquinas para reclutar otros leucocitos. Si el agente microbiano, o el microorganismo es de tipo bacteriano la celula que se necesita es el neutrofilo, pero si el microorganismo es un virus la celula que funciona es el linfocito. Si lo que el macrfago necesita es llamar neutrfilos, si lo que necesita el macrfago es reclutar neutrfilos los toma de la sangre perifrica inicialmente y cuando se acaban en sangre perifrica los adquiere de la medula osea. Si lo que se quiere es llamar una gran cantidad de linfocitos, se reclutan a partir del ganglio linftico. * Tarea: DESVIACION A LA IZQUIERDA: Tiene que ver con el reclutamiento neutrofilo El Reclutamiento de neutrfilos, principalmente en las infecciones bacterianas requiere: La activacin por parte del macrfago cuando Libera las citoquinas Abandonar la circulacin sangunea, mas que todo los abandonan en las vnulas poscapilares Vas de movilizacin , despus de abandonar esa circ. Sangunea a travs de un mecanismo de diafedesis tienen que llegar y movilizarse rpidamente hacia el sitio donde esta el agente agresor o el microorganismo Cuando se requiere una gran cantidad de neutrfilos se genera una activacin en la produccin de estos en la mdula sea. Y en el hemoleucograma o en el cuadro hematico, se va a observar una desviacin a la izquierda.

Antes del neutrofilo, el precursor es las bandas o los cayados, por eso es que los pacientes que tienen una infeccin bacteriana grave, tienen leucocitosis a expensas de los neutrofilos y tienen una cayademia o un aumento en el numero de precursores inmaduros, que son los cayados o las bandas. 5) Activar una respuesta inflamatoria sistmica, que se llama la Reaccin de fase aguda, que se presenta en condiciones inflamatorias. Esa reaccin sistmica de fase aguda va a garantizar el ahorro de energa, por que el TNF Factor de necrosis tumoral, cuando se libera en la sangre ocasiona en el paciente o en la persona que esta sufriendo la enfermedad astemina, adinamia, o sea desgano, el paciente casi no sale de la cama, no puede movilzarse mucho, le da mamera hacer cualquier cosa esta cansado, casi no come, o sea todo para ahorrar energa La liberacin de mediadores inflamatorios activan el mecanismo de la fiebre, de la produccin de energa y el aumento de la temperatura. Cual seria la finalidad de la fiebre en un paciente con una respuesta inflamatoria o con una infeccin ? Se cree que los leucocitos funcionan mejor cuando la temperatura del tejido es un poquito por encima de la normal, entonces activan tambin un poquito la funcion del leucocito Las citoquinas o los mediadores inflamatorios tambin activan a que el hgado o promueven que el hgado genere unas protenas que tienen funcin antimicrobiana, que son las protenas hepticas de fase aguda, la protena C reactiva y el amiloide A.

Estas proteinas tiene importancia mas que todo en la clnica, si Uds quieren confirmar que el paciente tiene una respuesta inflamatoria pueden solicitar una PCR, unaprotena C reactiva, si esta elevada o si esta en las nubes ud puede decir S hay una rta inflamatoria en ese paciente lo mismo con el amiloide.

CLASIFICACION DE LA INFLAMACION La inflamacin se clasifica segn el tiempo de evolucin en: Aguda o Crnica

INFLAMACION AGUDA Respuesta inmediata y temprana frente a una lesin tisular (agente agresor) Puede ser localizada (un barro, compromiso de un segemento del pulmon) o generalizada (Sepsis, una inflamacin que compromete todo el lobulo) De corta duracin Cursa con unos cambios vasculares y de la permeabilidad del vaso sanguneo que permite que el liquido junto con muchas protenas llegue al espacio extravascular. La presencia de un liquido extravascular rico en protenas se llama exudado, esas protenas de exudado provienen del vaso sanguneo, o sea que son protenas que pueden ser ricas en albumina, en las protenas del Sist de coagulacin, y por eso es que en el tejido con respuesta inflamatoria se puede producir fibrina en esa zona, por que el fibringeno se sale del vaso sanguneo, se acumula en el tejido y se convierte posteriormente a fibrina.

CONCEPTOS Exudado: liquido extravascular de origen inflamatorio con una concentracin de protenas alta, la densidad es por encima de 1, 02 Este exudado se presenta en las respuesta inflamatorias por que los mediadores y el dao tisular aumentan la permeabilidad vascular Pus: exudado purulento, es una acumulacin de tejido destruidos, o sea de detritos celulares, de clulas necrticas, de restos nucleares, fragmentos de nucleos que han sufrido un proceso de muerte celular por necrosis licuefactiva y tienen una cariorrexis. La pus es un material que es rico en neutrofilos, clulas muertes, detritos celulares. Es lo mismo decir pus que exudado purulento y la explicacin de ese exudado purulento es que hay una gran cantidad de protenas en el tejido Vaso sanguneo, adems de un contenido rico en protenas, cual es la explicacin de que adems de protenas se genere lo otro? Aumento en los neutrofilos en la zona afectada, o sea que el mecanismo que explica la fomacion del exudado es la permeabilidad vascular, pero el mecanismo que explica la formacin del exudado purulento es aumento de la permeablidad vascular mas la salida en los leucocitos, eso se llama transmigracin leucitaria Entonces si Uds. Ven la inflamacin aguda o la inflamacion, la ven como una secuencia, como unos eventos, o una secuencia de acontecimientos ordenada, pueden darse cuenta que lo preimero que se presenta es el cambio vascular, con aumento en la permeabilidad vascular y que si pesiste eso en el tiempo van a llegar neutrofilos ah para formar un exudado purulento o la pus. Pero para que se forme pus en un rgano o en un tejido se necesita algo de tiempo y se necesita que lo neutrofilos que estn en los vasos migren hacia ese tejido, que degranulen y hagan destruccio tisular y de ah para alla uds ya saben el resto. Edema: exceso o aumento de lquido intersticial.

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Entonces la respuesta inflamatoria puede cursar con edema? S, por que cuando se genera un exudado ese tejido tambin aumenta en liquido, adems del exudado hay edema. En la respuesta inflamatoria siempre se genera pus? No necesariamente, el material purulento y la necrosis licuefactiva es propia de las inflamaciones agudas secundarias a bacterias o a la colonizacin por bacterias pigenas, bacterias formadoras de pus Foto: Una autopsia de un paciente de 30 aos que se muri por un proceso respiratorio, le hicieron esto, le quitaron si identifica, le quitaron los pulomnes y le encontraron eso en esa cavidad, que caractersticas o que es eso ah? Hay un material, una sustancia ah, localizada en la cavidad pleural, amarillenta o blanco amarillenta que es propia del exudado purulento, osea ah esta acumulando material purulento. Como se llama la acumulacin de material purulento en la cavidad pleural? Tiene 2 nombres: el piotorax y empiema pleural. Osea que en ese paciente qu mecanismos ocurrieron para que se presentara ese empiema? Hubo vasodilatacin vascular, muy probablemente, Hubo persistencia del cuadro inflamatorio con aumento de la permeabilidad vascular, hay exudaddo, debe haber una gran cantidad de protenas, pero adicionalmente una gran cantidad de detritos, de neutrofilos y de muerte celular, o sea que hay ah? material purulento, o sea que adems del aumento de la permeabilidad vascular, hubo transmigracin de los leucocitos, migracin de los leucocitos hacia esa zona.

INFLAMACIN AGUDA Caractersticamente tiene estos elementos patognicos: 1. Cambios en la microcirculacin 2. Cambios en la permeabilidad 3. Transmigracin leucocitaria: la movilizacin de lo leucocitos del espacio intravascular al tejido afectado

1. Cambios en Microcirculacion Lo primero que sucede luego de un dao tisular, aunque es momentneo (dura segundos) es una vasoconstriccin arteriolar seguida de vasodilatacin arteriolar (mediada por histamina) que persiste por mucho ms tiempo La vasodilatacin arteriolar permite una disminucin de la velocidad del flujo Los leucocitos casi siempre se ubican en el centro, van rpidamente y estn en el centro del vaso sanguneo, pero cuando hay disminucin o enlentecimiento del flujo sanguneo, el leucocito ya no se ubica en ese centro sino se empieza a ubicar hacia la periferia. Despus de esa vasodilatacin arteriolar sigue una vasoconstriccin de las vnulas, se enlentece mucho mas la sangre y se acumula en el tejido lesionado. Hay turbulencia en ese flujo y lo leucocitos se ubican en la periferia y empiezan a rodar en el vaso. Hay Estasis sangunea y rodamiento de los leucocitos.

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Otra caracterstica que es importante y tiene que ver ms que todo con la extravasacin de las protenas plasmticas y la acumulacin de fibrina y de fibringeno en ese tejido, es que se forma un trombo, un trombo de fibrina o un coagulo de fibrina, para aislar el tejido. Fotos para explicar el proceso: Inicialmente la primera fase tiene que ver con vasoconstriccin arteriolar, seguida la segunda fase por una vasdilatacion, eso explica de los 5 signos cardinales, luego se da la vasoconstriccin venular, aumenta la presin hidrosttica en este tejido y junto con el aumento de la permeabilidad vascular permite la salida de las protenas plasmticas y que se genere el trombo en esa zona, o sea el coagulo de fibrina. Fotografia de un apendice cecal, ese apendice en la serosa presenta algunos cambios vasculares que sugiere una inflamacin: Congestion de los vasos, el aumento en el grosor de esos vasos sanguneos. Qu proceso es el que esta predominando en esta etapa inicial de la inflamacin aguda? Cambio en la micro circulacin, principalmente vasodilatacin; si adicionalmente empieza haber aumento de la permeabilidad vascular en esa serosa y deposito de fibrina en la parte ms externa de la serosa, como se veria esa serosa? Se veria lisita o se veria opaca? Se empieza a ver opaca y filamentosa, ese es el otro paso que sucede en estos pacientes que desarrollan apendicitis aguda, pero esta es una apendicits que se reseco, se hizo apendicectomia en la etapa temprana de la inflamacion aguda, si hubieran esperado otras 10-8-12 horas cuando ya empezaban a llegar los leucocitos o cuando ya se generara la membrana de fibrina los cambios en la serosa serian diferentes Lo que sucede casi al mismo momento de la vasodilatacin es el aumento en la permeabilidad vascular o los cambios en la permeabilidad

2. Cambios en la permeabilidad Propsito biolgico: diluir y neutralizar el agente agresor, permitir que las protenas plasmticas lleguen al sitio lesionado para que se genere el coagula de fibrina, se aisl ese tejido. Para que se genere el aumento de la permeabilidad vascular existen 3 mecanismos: CONTRACCION ENDOTELIAL: mediado por histamina. La histamina genera que entre las clulas endoteliales se empiezen a obsevar unas aperturas que permiten el paso de protenas; esta contraccin endotelial es inmediata pero es transitoria (dura aprox. 30 min), por eso es que la respuesta inflamatoria leve o la inflamacin leve, en donde solamente se activo el mastocito para que se liberara la histamina, esas inflamaciones duran 15, 30, 20 minutos, Pero si es una infeccin severa o pasa suficiente tiempos para que se liberen ciertas citoquinas se puede generar el segundo mecanismo que explica el aumento de la permeabilidad vascular que es la retraccin del endotelio LA RETRACCIN DEL ENDOTELIO tiene que ver mas que todo con cambios en la configuracin de la citoarquitectura de la celula endotelial, osea la celula endotelial se modifica un poco, hace que se retraiga y que las brechas o los espacios que antes eran un poquito pequeos sean mucho mas grandes. Entonces, la extravasacin de protenas en esa retraccin endotelial, primero q eue todos mayor y segundo dura mucho ms tiempo el aumento de la permeabilidad vascular, mas o menos unas 12, 15 horas puede durar esa retraccin endotelial, a veces mas; y es mediad por citoquinas, TNF y IL 1. El otro mecanismo por el cual se puede dar aumento de la permeabilidad vascular Es la NECROSIS DE LAS CLULAS ENDOTELIALES, cuando hay muerte de esas clulas, Por que se pude presentar muerte celular? En infecciones bacterianas con dao tisular, en lesiones trmicas severas, o cuando los leucocitos llegan a la

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zona y se degranulan y destruyen el tejido. Qu pasa con esa necrosis endotelial? cuando se presenta la respuesta es inmediata y es sostenida, dura muchsimo tiempo.

Foto: Miren la evolucion de una apendicits aguda en esa fotogrfia, adems de los cambios vasculares que les llama la atencin de la serosa de ese apndice cecal, no se si ven muy bien, pero ac en este lado, hacia este ladito hay unas membranitas blanquecinas, esas membranitas tiene que ver con el depsito de protenas de fibrina en la seorosa y tambin tienen que ver con el aflujo de neutrofilos en esa zona Cuando solamente lo que solamente uno encuentra en la serosa en un rgano es fibrina uno hablaria de un Exudado fibrinoso, porque solamente uno encuentra fibrina. Pero si persiste en el tiempo ese exudado y llegan los luecocitos a esa zona, uno hablara de exudado fibrino-purulento o exudado purulento Entonces veamos la secuencia de una inflamacin aguda, por bacterias: cambios vascualres; aumento en la permeabilidad vascular con exudado, inicialmente seroso porque solo hay liquido, posteriormente la fibrina, o sea Exudado fibrinoso, despus Exudado purulento, cuando llegan los leucocitos Cuando en un rgano hay exudado rico en protenas pero no han alcanzado a salir el fibringeno, ni se ha formado la fibrina, uno habla de un exudado de tipo fribroso, osea es liquido, pero es rico en protenas. Cuando adems de esas protenas sale tambin la fibrina habla uno de exudado fibrinoso, cuando adems de la fibrina hay leucocitos uno habla de exudad fibrino-purulento y cuando uno solamente encuentra pus Exudado purulento Por eso es que la apendicits aguda es apendicitis aguda edematosa, cuando solo hay cambios vasculares; apendicitis aguda fibrino-purulenta y despues apendicitis aguda ganrenosa, cuando se perfora la pared

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