Salud Mental 2011;34:473-480

Defensa e ilustracin de la psiquiatra

Defensa e ilustracin de la psiquiatra*

Hctor Prez-Rincn1
Conferencia magistral

Agradezco profundamente a la doctora Mara Elena Medina-Mora el honor que me ha conferido al invitarme a dictar la Ctedra Ramn de Fuente de la XXVI Reunin Anual de Investigacin. Designacin honrosa, ciertamente, que significa al mismo tiempo una gran responsabilidad pues la figura de nuestro fundador ocupa, como lo he sealado en diversas ocasiones, un sitio sealadsimo dentro de la medicina mexicana y su pensamiento sigue vigente en el campo de la Psiquiatra. Durante los 34 aos que colabor con l en diversas trincheras (el Comit Organizador del V Congreso Mundial de Psiquiatra, la UNAM, el FCE, este Instituto), tuve el privilegio de platicar y discutir con l, en dilogos intelectualmente muy estimulantes, sobre todos los asuntos divinos y humanos. Algunos de los temas centrales que generaron su inters y su preocupacin son los que abordar el da de hoy. Podra decir que hoy cumplo una promesa. La supervivencia espiritual de los generadores de ideas permite entablar dilogos fructferos por encima del tiempo y del espacio. Hoy lo evoco aqu, aqu lo convoco una vez ms. En febrero del 2010 apareci en la revista World Psychiatry, rgano oficial de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, un polmico artculo del profesor Heinz Katschnig, de la Universidad Mdica de Viena, titulado, nada menos, Son los psiquiatras una especie en peligro de extincin? Observaciones sobre los retos internos y externos que afronta la psiquiatra.1 Tras una larga carrera profesional de cuatro dcadas y con el apoyo de 114 referencias recientes de la bibliografa anglfona, el autor sintetiza en seis pginas una visin descarnada y valiente de lo que considera, junto con no pocos autores hay que reconocerlo, una crisis actual de esta especialidad. Entre los retos internos seala la disminucin de la confianza en la base de sus conocimientos (diagnstico, clasificacin, intervenciones teraputicas) y la falta de una base terica coherente. Entre los retos externos incluye la insatisfaccin de los pacientes, la competencia con otras profesiones y la imagen negativa que nuestra especialidad tiene en la sociedad y frente a mdicos de otras disciplinas. El autor viens enlista una
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serie de datos peculiares: la situacin confusa de dos sistemas diagnsticos diferentes que se utilizan a nivel internacional desde hace casi 60 aos, paralelismo que es posible en virtud de la naturaleza especfica de las definiciones de casi todos los diagnsticos psiquitricos: combinaciones de criterios fenomenolgicos, como signos y sntomas y su evolucin en el tiempo, elaboradas por comits de expertos de formas variables para integrar categoras de trastornos psiquitricos que se han definido y redefinido una y otra vez en el ltimo medio siglo. La mayor parte de esas categoras diagnsticas no son validadas por los criterios biolgicos como casi todas las enfermedades mdicas; sin embargo, aunque se denominan trastornos, tienen el aspecto de diagnsticos mdicos y pretenden representar enfermedades mdicas que estn incrustadas en clasificaciones jerrquicas equiparables a las taxonomas botnicas de los siglos XVII y XVIII. El enfoque del DSM de crear definiciones operacionales ciertamente ha vuelto ms fiable el proceso de establecer un diagnstico, pero la fiabilidad expresa Katschnig es diferente de la validez. Los fenmenos psicopatolgicos ciertamente existen y pueden observarse y experimentarse como tales, sin embargo los diagnsticos psiquitricos se definen en forma arbitraria y no existen en el mismo sentido que los fenmenos psicopatolgicos. Para este autor, a las crticas de los sistemas de clasificacin diagnstica y de las definiciones de las enfermedades, que provenan hace varios decenios desde el exterior de la psiquiatra, se han agregado otras, ms recientes, que provienen del interior. As recuerda la deconstruccin gentica de la psicosis que plantean algunos colegas y la queja de los genetistas psiquitricos que dicen utilizar una tecnologa de la guerra de las galaxias para un diagnstico de arco y flecha. Y va ms all: El razonamiento amenazante bsico de estas discusiones es que si nuestras categoras diagnsticas no han sido vlidas hasta ahora, entonces la investigacin de cualquier tipo epidemiolgica, etiolgica, patognica, teraputica, biolgica, psicolgica o social si se llev a cabo con estos diagnsticos como criterios de inclusin, igualmente es invlida.

Texto de la Ctedra Ramn de la Fuente impartida el 12 de octubre de 2011 dentro de la XXVI Reunin Anual de Investigacin. INPRFM. Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Profesor del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, UNAM. Jefe del Departamento de Publicaciones y Director-Editor de SALUD MENTAL. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

Correspondencia: Dr. Hctor Prez-Rincn. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Calzada Mxico-Xochimilco 101, San Lorenzo-Huipulco, Tlalpan, 14370 Mxico, D.F. Tel.: 4160 5129. E-mail: perezrh@imp.edu.mx

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El otro campo de conflicto que seala Katschnig se refiere a la confianza decreciente en las intervenciones teraputicas, no slo porque los estudios con hallazgos positivos se publican con ms frecuencia y rapidez que los que tienen hallazgos negativos, sino porque ha surgido el tema de los conflictos de inters por la relacin que se establece entre los mdicos y la industria farmacutica. A esto se agrega afirma, el peligro de divisin interna o el de ser absorbidos por otras profesiones. Una separacin cada vez mayor se insina entre los practicantes de un enfoque biolgico y los que ejercen la psicoterapia. La dicotoma a la que alude Katschnig se cifra en la famosa pregunta que, como una nueva Esfinge, plante The Lancet en un Editorial de 1994: De qu se ocupa la Psiquiatra: de los trastornos mentales o de los trastornos cerebrales?.2 La escisin se acenta porque cada enfoque posee sus propias asociaciones, sus congresos y sus revistas. Entre los retos externos, seala la insatisfaccin de los pacientes que han pasado de clientes a consumidores y luego a usuarios, lo que implica un cambio en la otrora llamada relacin mdico-paciente. El descontento queda subrayado por la aparicin de una nueva etiqueta: la de los sobrevivientes de la psiquiatra. La competencia con otras profesiones se ha agudizado en los ltimos aos, lo que corre a la par de una nueva estigmatizacin de la psiquiatra y de los psiquiatras, tema para el que la WPA est financiando actualmente un proyecto de investigacin. La imagen de nuestra especialidad en la sociedad contempornea, ayudada por la que brinda frecuentemente la cinematografa, ha conducido a que los estudiantes de medicina decidan no elegirla o a desertar de ella en varios pases del Primer Mundo, lo que ha provocado una peligrosa escasez de psiquiatras, semejante a la que se observa en los pases llamados eufemsticamente en vas de desarrollo. Tales conclusiones no han dejado de generar sorpresa, perplejidad, incredulidad y molestia en muchos de los especialistas formados, en los ltimos decenios, dentro de una impostacin tan optimista como autocomplaciente de la medicina mental, que muy ufanos por los avances que ha tenido, estn muy seguros de que el Progreso (ese fantasma que gua los pasos de la Humanidad desde el Siglo de las Luces) est en camino de convertirla, ms temprano que tarde, en una verdadera ciencia dura.3,4 Es necesario, empero, un poco menos de triunfalismo y un poco ms de humildad para valorar objetivamente algunos de los puntos que seala el profesor Katschnig. Este Instituto es, sin duda, el sitio idneo para realizar una serena reflexin. La crisis y los retos por los que atraviesa la especialidad pueden enmarcarse, adems, dentro de la crisis mltiple y global que Amin Maalouf ha descrito como un Desorden del Mundo,5 en que la prdida de brjula ha generado en este siglo un desorden a la vez intelectual, financiero, climtico, geopoltico y tico.

Para emprender una reflexin sobre temas tan delicados resulta ms til adoptar una posicin escptica y anancstica que una complaciente e idlica, por lo que les pido reconocer la buena fe que anima a una actitud que podra parecer de aguafiestas o del ingrato papel de abogado del diablo, indispensable en todo proceso de beatificacin. Conviene recordar, por principio, que la desconfianza en los mtodos clasificatorios y teraputicos de nuestra especialidad no es algo reciente; deriva de un movimiento que surgi en los tres ltimos decenios del siglo XX. De manera paralela a los avances alcanzados para esa fecha, la Psiquiatra sufri, principalmente en el Primer Mundo, una serie de cuestionamientos muy importantes sobre la naturaleza de sus conocimientos, sobre los presupuestos que legitimaban su accin, sobre la estructura de su edificio terico. A esa embestida proveniente de varios frentes, principalmente de las ciencias sociales, se le conoci como el movimiento antipsiquitrico. No quiere decir que a lo largo de su historia bicentenaria las crticas o la desconfianza hayan faltado, pero hasta entonces aparece esa denominacin que cimbr, por varios motivos, los cimientos de la denominada institucin psiquitrica. Las posiciones iconoclastas de las diversas corrientes antipsiquitricas tuvieron, no obstante, repercusiones inesperadas para la psiquiatra en lo relativo a su propia imagen profesional por quienes eligieron una actitud que no fuera la del avestruz, pues sacudieron de arriba abajo sus certezas, lo que siempre es til, y obligaron a poner en tela de juicio las actitudes rutinarias, mecnicas, conformistas, acrticas, atericas, chatas, adocenadas, que haban invadido la prctica clnica en varios lugares y que peridicamente parecen amenazarla. La opinin que sus crticos expresaron sobre los fines de la prctica psiquitrica y sobre la represin asilar que haca de los especialistas meros cancerberos del poder para etiquetar abusivamente a los disidentes, oblig a varios historiadores y epistemlogos a revisar la evolucin extraordinariamente compleja y poco conocida de nuestra especialidad y a repensar su sitio y su naturaleza dentro de las ciencias mdicas y entre las Humanidades. Para responder a tales acusaciones, el profesor Henri Ey, organizador del Primer Congreso Mundial de Psiquiatra y fundador de la que sera la WPA, escribi, en 1977, Dfense et Illustration de la Psychiatrie,6 obra de gran erudicin y lucidez que develaba los peligros que corre cuando abandona sus mtodos y sus fines legtimos que son la defensa de la libertad y la dignidad del paciente conculcada por su propia patologa o por la sociedad, y se convierte entonces en una falsa psiquiatra o en una simulacin desviada. Por eso me pareci justo dar el ttulo de ese libro a la Ctedra que honra hoy la memoria de nuestro fundador. Para afrontar los nuevos retos de la Psiquiatra, tanto los externos como los internos, es necesario asumir nuevamente una Defensa y una Ilustracin.

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Cmo es posible, pensar alguna alma pa, que la Psicofarmacologa, que tanto ha evitado sufrimientos a la Humanidad, pueda ser objeto de desconfianza y de contestacin? La historia de esta disciplina relata cmo, a mediados del siglo XX, la fina observacin clnica de algunos psiquiatras muy versados en psicopatologa descubri por serendipia efectos teraputicos insospechados de sustancias propuestas originalmente para otros fines, basados nicamente en la observacin cuidadosa de los pacientes a su cuidado, lejos de la parafernalia que habra de ser la reglamentaria aos despus (estudios por fases, con el mtodo doble ciego, uso de escalas, de placebos y comparacin por pares, etc.). Se inici entonces una estrecha colaboracin entre los clnicos y los farmaclogos que favoreci las primeras clasificaciones de los psicofrmacos modernos. Propuestos inicialmente como facilitadores del proceso psicoteraputico, deban permitir que una vez yugulados los sntomas que lo impedan se reanudara o se estableciera el dilogo con el terapeuta, considerado el centro del quehacer mdico de ste. Las empresas farmacuticas que haban producido los primeros compuestos iniciaron los estudios multicntricos y se lanzaron a la bsqueda frentica de nuevas molculas para ofrecer a los clnicos. El resultado sorprendente de estos primeros ensayos dio lugar a la certeza de que estbamos ante la tercera gran revolucin de la Psiquiatra. A los primeros symposia internacionales patrocinados por la industria farmacutica, reuniones de investigadores de elite en petit comit, siguieron los celebrados dentro de los Congresos Mundiales, cada vez ms concurridos, de los que poco a poco tomaron el control, al grado que el propio Henri Ey pronostic que en pocos aos stos se convertiran en foros de publicidad de la industria farmacutica y en pretexto para que los asistentes se dedicaran ms bien al turismo. El desarrollo de la investigacin en este campo permiti el establecimiento de hiptesis plausibles acerca de la fisiopatogenia de los trastornos sobre los que los frmacos ejercan su efecto benfico, desplazando hacia los neurotransmisores y a su delicado equilibrio en la sinapsis la localizacin del sustrato que los causaba o los acompaaba. Si desde el punto de vista de los correlatos biolgicos esta teorizacin tuvo un efecto heurstico trascendente, condujo, no obstante, a muchos mdicos, a adoptar una actitud mental de reduccionismo a ultranza con un desplazamiento de su sitio de inters y a creer que ese era, que ah resida, el trastorno de su paciente. La depresin, por ejemplo, ya no tendra ms su referente, como otrora, en la evocacin de los sntomas de la antigua bilis negra hipocrtica, en la lipemana de Esquirol, en el sol negro de la melancola del poema de Nerval, en el Homo Melancholicus de Telenbach, en la evocacin de la prdida de objeto o bien, en esa alteracin de la gnesis y evolucin de las lneas estructurales, planteadas por el psicoanlisis, y en donde dependa del momento en que se pro-

duca la alteracin el que el Yo se organizara como neurtico, como psictico o como perverso. Segn este modelo, el blanco teraputico sera, entonces, restablecer el equilibrio hipottico entre la produccin y la recaptura de esas molculas en la hendidura sinptica, y el tratamiento ms importante si no es que el nico, la administracin de sustancias con accin en ese nivel. Podemos comprender, no obstante, que bajo este modelo mecanicista y simplificador que desplaza el locus del trastorno de la vivencia del sujeto individual a la intimidad de unas estructuras enceflicas, resulta muy difcil para el clnico experimentar por un neurotransmisor errado un sentimiento similar a la compasin que condujo a Pinel a dedicar su vida a aliviar el sufrimiento de los alienados. De aqu se deriv el proyecto de establecer un modelo bioqumico que explicara, sin ambages, la patologa mental, mandando al desvn, con gran desenvoltura, los modelos patognicos previos.7 Esto se vio reforzado por los avances coetneos, sorprendentes y apasionantes, del amplio campo de las neurociencias en los que la Psiquiatra pens encontrar un nuevo y atractivo paradigma que sustituyera a los anteriores, y una esperanza para acceder al crculo de las ciencias, fuera del cual pareca no haber posibilidad de salvacin. Muchos pensamos que la emergencia de un Hombre neuronal8 nos llevara, por fin!, a una explicacin racional de la Naturaleza Humana que permitiera replantear los contenidos todos de la disciplina psiquitrica. Las aportaciones neurobiolgicas y neurocognitivas parecieron reavivar la esperanza en una neurologizacin del campo de la psiquiatra, empresa que ha estado presente desde que Bayle present su tesis de 1822, y que en nuestros das representa el buen doctor Ramachandran.9 No obstante, despus de los aos y de los miles de artculos publicados desde esta perspectiva, la esperanza parece alejarse como el horizonte en altamar, pues se vio, al menos para los observadores ms perspicaces y desprejuiciados, que ese cmulo de conocimientos y sus atractivas hiptesis no han brindado, hasta el momento, alguna aportacin realmente slida y universalmente comprobada y aceptada referente al diagnstico, al pronstico o al tratamiento de la patologa mental, y que el Hombre Neuronal que se nos ofreca era, ms bien, un modelo muy esquemtico, prematuro y algo cndido, una especie de versin actualizada de los modelos anatmicos desollados de los artistas renacentistas, que estaba lejos de poder sustituir, como se haba propuesto, la compleja realidad del HombreSujeto de la Fenomenologa, que habita la Noosfera. Los sntomas mentales que se observan acompaando a algunos trastornos neurolgicos son, adems, desde el punto de vista fenomenolgico, las ms de las veces diferentes de los sntomas sobre los que se estructura la psicopatologa, a pesar de que usemos con frecuencia los mismos nombres para calificarlos. Se trata, como dice el clebre profesor de Cambridge, Don Germn Elas Berros, de copias conductuales.10 Debemos, pues, evitar caer en el error de

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muchos de nuestros pacientes psicticos al creer que la similitud es igual a la identidad. Con cunta lucidez deca el profesor Yves Plicier, a finales de los aos 1980, en medio del entusiasmo biologicista, que nunca habra una Antropologa basada en los neurotransmisores, ni una autntica psiquiatra que no fuera genuinamente antropolgica.11 De manera paralela, las exigencias metodolgicas de la investigacin clnica y psicofarmacolgica obligaron a una valoracin mensurable por medio de la aplicacin de escalas puntuales de apreciacin clnica, fabricadas ad hoc, en las que la sintomatologa qued reducida a tems estereotipados que si bien permiten amplios estudios internacionales comparativos, no dejan lugar a los aspectos biogrficos y simblicos del paciente, ni permiten al psiquiatra ejercer la Einfhlung (la compenetracin) de los fenomenlogos. La labor del mdico se transformara, as, en hacer descender la calificacin de las escalas a unos niveles de cuya significancia estadstica depender un porcentaje de curacin alcanzada. Este cambio de enfoque y de praxis ha conducido a muchos especialistas, en diversas partes, a convertirse, como se ha sealado, en meros quimiatras y clinmetras, es decir en generosos y exclusivos dispensadores de recetas de psicofrmacos y en aplicados y compulsivos compiladores de escalas, en tanto que se solicita a los pacientes reducir la expresin de su padecer al estrecho cors de una escala Likert autocalificada. El desarrollo de la industria farmacutica, por su lado, ha tenido igualmente, como seala Katschnig, repercusiones en el mbito psiquitrico ms all de ofrecerle nuevos compuestos teraputicos que han beneficiado a muchos de sus pacientes y de granjearse la benevolencia de los especialistas por medio de halagos de toda ndole. La inicial colaboracin entre clnicos universitarios y cientficos farmaclogos sufri modificaciones progresivas bajo las leyes del imperio del marketing, quedando el gremio dentro de una condicin cuyos crticos no han dejado de estigmatizar. As, la revisin crtica de la bibliografa cientfica fue sustituida, para un amplio sector de los mdicos, por el discurso aleccionador de una publicidad edulcorada y manipuladora que convierte a cada nuevo producto en una panacea muy superior a los frmacos previos (sobre todo si stos son de menor precio) o a aquellos de la competencia, y aceptada pasivamente por clnicos receptivos y consentidores. Convertidos en un gremio cautivo y manipulable, son objeto de campaas agresivas, como las llaman los publicistas. Pocas veces el calificativo fue ms apropiado que en el caso descubierto hace unos meses, cuando se conoci el video por medio del cual, la filial francesa de una de las empresas farmacuticas transnacionales ms serias y acreditadas, estimulaba a sus visitadores mdicos para convencer a sus psiquiatras de prescribir un frmaco de cuya efectividad, por otra parte, no cabe la menor duda. En dicho video aparece la visitadora mdica disfrazada de una sdica Gatbela que fuetea en

una pista de circo a su psiquiatra, un sesentn calvo y pasado de peso, que va desprendindose de su ropa hasta quedar desnudo y aceptar que debe recetar ese frmaco y no otro. Qu ha ocurrido entre la industria y los mdicos para que en este trgico ejemplo se hayan stos convertido en especie zoolgica amaestrable? El otro tema polmico de actualidad es el de una pretendida manipulacin nosogrfica basada ya no, como otrora, en la observacin cuidadosa de los clnicos y los psicopatlogos sino en el inters comercial de la industria farmacutica. Es el debate insoslayable sobre la medicalizacin de la vida, la medicamentalizacin del bienestar, la fabricacin corporativa de enfermedades. Este es uno de los temas centrales de la desconfianza con los que la Psiquiatra debe contender y frente a los que debe responder en defensa de su identidad, en la defensa de sus pacientes y en la de la sociedad frente a la cual tiene una responsabilidad moral. Cuando Jean-Etienne Esquirol medicaliz la conducta suicida en los comienzos de la especialidad y convirti en paciente melanclico al que la Iglesia consideraba un pecador, no slo lo rescat del Infierno de Dante sino que marc un hito llevando al terreno del alienismo actitudes y comportamientos que hasta entonces tenan otro significado. Ese fue un gran avance para la civilizacin. Nunca hubieran pensado, empero, nuestros padres fundadores que las fronteras de la nosologa pudieran extenderse hasta los terrenos que hoy se pretende. En su libro ya clsico, La fabricacin de nuevas patologas,12 de 2009, escribe Emilio La Rosa, mdico peruano investigador en Francia y funcionario de la UNESCO: En dcadas pasadas, los grandes grupos farmacuticos trataban de persuadir a los mdicos de la utilidad de los nuevos productos. Actualmente, la accin de marketing de los laboratorios se extiende al pblico en general, invitando a las personas sanas a reconocerse enfermas. De esta manera, las dificultades de la vida cotidiana se transforman en desrdenes mentales y las quejas banales se convierten en afecciones serias, dando la impresin de que hay cada vez ms personas que se consideran enfermas. Este movimiento que invade a toda la medicina ha sido sealado hace poco, con agudeza y buen humor, por el doctor Francisco Gonzlez Cruss en su artculo Nuevo elogio de la calvicie,13 en donde describe cmo tal condicin se ha convertido en una entidad patolgica ms, que requiere frmacos que la combatan. Escribe: Es ste uno de los mayores problemas de la medicina actual: que no sabe poner un lmite a sus alcances () En el curso todo de nuestra existencia, toda transicin, todo episodio del natural devenir existencial se `medicaliza. Tras sealar la tendencia de la medicina mexicana a seguir la agresividad teraputica de la norteamericana, Gonzlez Cruss termina su artculo evocando la pieza de Jules Romains Knock o el triunfo de la medicina. En esta obra de 1923, un charlatn que slo ha ledo la propaganda de los laboratorios mdicos, abre un consultorio que al-

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canzar un gran xito econmico convenciendo a los habitantes del pueblo que Un hombre sano no es sino un enfermo que lo ignora. El adoctrinamiento medicalizante del falso doctor Knock alcanza finalmente tal difusin que la obra concluye cuando, a medio da, todos los supuestos futuros enfermos suspenden sus actividades para tomarse, obedientemente, la temperatura rectal. Dos obras, casi homnimas, publicadas en 2007, plantean crudamente esta situacin: La timidez: Cmo un comportamiento normal se convierte en enfermedad,14 de Christopher Lane, y La prdida de la tristeza: Cmo la Psiquiatra transforma la pesadumbre normal en Trastorno Depresivo,15 de Allan V. Horwitz y Jerome C. Wakefield. En la primera, el investigador de la Universidad de Chicago, que tuvo acceso a archivos inditos de la American Psychiatric Association, analiza el controvertido cambio conceptual que se oper durante los seis aos que separan la segunda y la tercera ediciones del DSM, y cmo el nmero de trastornos repertoriados se duplic de la segunda a la cuarta versin. Esto lo lleva a plantearse la duda de si tal modificacin se debe a que los trastornos mentales humanos son cada vez mejor conocidos o a que los psiquiatras construyen nuevas entidades en colusin con la industria farmacutica. Para l, la timidez, calificada ahora como fobia social, se ha convertido en el tercer trastorno mental diagnosticado en los Estados Unidos, tras la depresin y la dependencia alcohlica. Los casos de depresin se habran multiplicado por mil durante estos ltimos decenios por haber incluido dentro de este rubro emociones o debilidades comunes y corrientes consideradas ahora, con gran facilidad, como patolgicas. Esto ira a la par de un incremento descomunal de las ganancias de la industria farmacutica norteamericana, prescribindose los antidepresivos a muchas personas que en realidad no lo necesitaban o que podan haber recibido con provecho alguna psicoterapia. Aqu residira una de las paradojas que ofrece la psiquiatra, pues mientras existe una poblacin en la que la depresin est subdiagnosticada y que va por la vida sufriendo de sntomas que se podran evitar si fueran bien reconocidos y correctamente tratados, habra otra, segn Lane, que recibira psicofrmacos sin necesitarlos. Recuerdo que en su Prefacio a la novela de Henri de Montherlant Un assassin est mon matre,16 Jean Delay, el psiquiatra y escritor introductor de la clorpromazina, deca que muchos cuadros que son diagnosticados como depresiones se podan curar con un poco de dinero o un poco de amor. Por su parte, la obra de Horwitz y Wakefield hace nfasis en que a partir de la tercera versin del DSM se borra la frontera que distingua la tristeza normal, explicable como una respuesta comprensible a las circunstancias particulares del sujeto, del trastorno depresivo, frontera que haba sido reconocida por los mdicos durante 2500 aos. Para estos autores, tambin, la medicalizacin de la tristeza humana ha llevado a millones de personas a solicitar ayuda

psiquitrica convirtindose la depresin en el diagnstico ms frecuente de pacientes externos. En nuestros das se anuncia por todos los medios que una epidemia de depresin amenaza al mundo. Cabe preguntarse desde nuestro enfoque mdico si se trata de una epidemia de depresin endgena o bien de la proliferacin de cuadros depresivos reactivos a una poca catica en crisis mltiple, como la que describe Maalouf. La ingestin de antidepresivos har al mundo ms amable y menos ansigeno?, o slo la respuesta organizada de la sociedad podr algn da mejorarlo? La accin que se espera del gremio depender de la respuesta a la pregunta. Dentro de este orden de ideas, recurdese que la prescripcin de ansiolticos en dcadas pasadas tuvo un aumento desmesurado gracias al entusiasmo de mdicos de otras especialidades que as crean evitar a sus pacientes un estado de desasosiego, de incomodidad, que acompaara, necesariamente segn ellos, a todas las expresiones de la patologa humana. Sin llegar a los extremos de la siniestra madre Teresa de Calcuta, que evitaba a sus enfermos terminales el beneficio de la analgesia para no privarlos de la experiencia espiritual que segn ella procuraba el dolor fsico, el psiquiatra puede legtimamente preguntarse si la tristeza connatural al vivir, por ejemplo en la situacin de duelo, la ansiedad circunstancial o el estrs, obligan siempre y necesariamente a la prescripcin de antidepresivos y ansiolticos, o si estos sentimientos pueden desempear un papel importante en la experiencia humana, ser tiles motores de la accin, o darle incluso un nuevo sentido a la vida. El miedo a sufrir o la poca tolerancia a las preocupaciones cotidianas son rasgos, frecuentemente sealados, de una poca hedonista (que no epicrea) que parece que ha perdido la posibilidad de alcanzar la ataraxia o el dominio de las emociones por medios no farmacolgicos, ya sean stos legales, ya ilegales. Este es otro tema de reflexin nada banal para la psiquiatra. El peligro que entraara una sobre diagnosticacin y la consiguiente sobre prescripcin la afrontan diariamente los paidopsiquiatras con el tema del Trastorno por dficit de atencin, convertido en campo de controversia social. Para algunos, el diagnstico actual es demasiado incluyente y los frmacos, no exentos de riesgos, podran causar a la larga ms daos que beneficios, en tanto que para otros esta crtica es ignorante y sesgada y podra evitar que muchos nios reciban el beneficio de un tratamiento del que se vieron privados los de tiempos pasados, mal diagnosticados y mal reconocidos. En una entrevista reciente, Catherine Vidal, paidopsiquiatra francesa, seal que los criterios diagnsticos de la hiperactividad no son los mismos en uno y otro lado del Atlntico [...] En los Estados Unidos se pone nfasis en las causas biolgicas y se pasan a un segundo plano las causas sociolgicas y econmicas que explicaran esos trastornos. Esto llev a que en 2004, se les prescribiera metilfenidato a 7000 nios en Francia, en tanto que del otro lado del Atlntico 8 000 000 de nios siguieron ese tratamien-

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to.17 En muchos sitios se ha sealado, con sorpresa y desconfianza, ejemplo de la problematizacin social del etiquetaje mdico, el nmero creciente de nios que por sta y muchas otras causas son derivados ahora hacia tratamientos psiquitricos y psicolgicos y en los que se intenta el descubrimiento precoz de conductas delictivas en la vida adulta. Por lo que concierne a las ambiguas relaciones entre los especialistas y la industria, que seala Katschnig, stas pueden llegar a un nivel verdaderamente escandaloso: se ha dado a conocer pblicamente18 que 67% de los constructores del DSM-V tienen vnculos declarados con la industria farmacutica, lo que representa un 20% de aumento con respecto a la proporcin de los miembros de la task force del DSM-IV que estaban en esa controvertida situacin. Esta relacin consiste no ya en las tradicionales invitaciones a congresos, tan gratificantes e inocentes aunque para algunos ticamente discutibles, sino en la participacin millonaria en acciones de laboratorios para los cuales realizan trabajos que se publican en las revistas ms reconocidas del Science Citation Index. Las manipulaciones sucesivas del Manual Diagnstico y Estadstico, nacido por cierto como un catlogo para el uso de las aseguradoras, se han convertido, como lo seala nuestro autor viens, en una de las causas de la crisis que analiza. Cuando se cocina su quinta versin, aumenta la vehemencia de sus crticos, que no haban dejado de manifestarse en las ediciones previas. As, desde 1996, Don Germn E. Berros, defensor de la Psicopatologa descriptiva, haba escrito sobre el particular una enrgica catilinaria preguntndose sobre el lugar de sta entre los partidarios de un saber sustantivo adecuado a su matriz histrico-conceptual [] capaz de desarrollar un lenguaje propio y aquellos que depositan "ubicuamente" retazos de la psicopatologa en contenidos vaciados de raz terica y/o histrica. Para este autor, la psicopatologa enfrenta en nuestros das un momento de dilucin conceptual debido a la emergencia de una pseudo psicopatologa [] como es por ejemplo la utilizacin vicariante de criterios diagnsticos o la pseudo psicopatologa farmacolgica, [que] se caracteriza por su ateoreticismo y por la fragilidad ante la intrusin de saberes mercenarios y ajenos al pensamiento psiquitrico, lo que podra, en no muy largo espacio de tiempo, producir un acto de barbarie o catstrofe gremial. Berros seala que se intenta reinventar conceptos ya suficientemente desarrollados por autores clsicos en psicopatologa debido al empobrecimiento histrico-conceptual del artefacto terico creado por la "industria" de las clasificaciones, que pasan por ser pseudomanuales de psicopatologa para el psiquiatra en formacin. Todos ellos, al ofrecer un glosario reducido de trminos, hacen que los sntomas opacos, o no codificables, permanezcan, tautolgicamente, inexplorados o silenciados.19 Actualmente est en marcha un movimiento internacional que no hay que subestimar, para protestar contra la im-

posicin de un criterio nico, hegemnico, en la clnica de los sntomas psquicos, generador de un enfoque estadstico e impersonal que carece de una fundamentacin realmente clnica y menosprecia la dimensin subjetiva; que genera una clnica cada vez menos dialogante, indiferente a las manifestaciones del sufrimiento psquico, y que conduce a la imposicin de tratamientos nicos.20 Esta crtica se basa no slo en las debilidades epistemolgicas del DSM, sino tambin en el hecho preocupante de que este Manual haya sustituido en varios sitios a la enseanza de la psicopatologa clsica y de que favorezca el paradigma de una universalizacin prescriptiva. Por otra parte, el proyecto de la quinta edicin tiene tal cantidad de cambios respecto de la cuarta, es de tal manera incluyente, que supone una verdadera amenaza, como lo ha reconocido el propio Allen Frances, jefe del task force del DSM-IV, en su artculo Abriendo la caja de Pandora,21 pues se pretende saltar de la prevencin a la prediccin sin red epistemolgica alguna, medicalizando ms malestares de los que hubieran imaginado los creadores de la psicopatologa clsica. El sueo de Knock hecho realidad! Baste citar lo que Frances califica como el ms preocupante de los rubros propuestos: el sndrome de riesgo de psicosis, cuya tasa de falsos positivos sera de 70 a 75%. ste invitara a prescribir neurolpticos a sujetos que a pesar de sus rasgos de personalidad nunca manifestaran un cuadro psictico y que corresponderan, ms bien, a las esquizodias de Minkowski, enviadas al bal de los trebejos junto con otras descripciones no por olvidadas menos reales o tiles. El que tal descabellado diagnstico haya sido recientemente cambiado por el de sndrome de sntomas psicticos atenuados, no cambia nada la situacin. Lo alarmante es que tal sndrome se parece mucho al diagnstico de esquizofrenia no sintomtica que se estableca en el Instituto Serbski, de Mosc, en tiempos de Brezhnev, en los disidentes polticos, y contra el cual se levant en su momento, unnimemente, la Psiquiatra internacional. Otro texto reciente que completa al de Katschnig y obliga tambin a reflexionar sobre la situacin actual de la Psiquiatra, es la obra no menos polmica de Robert-Michel Palem, publicada en Francia, tambin en 2010, titulada retadoramente La Psiquiatra es todava un Humanismo?.22 Con una erudicin y un andamiaje terico y filosfico que ya no suele verse en este lado del Atlntico, este alumno de Henri Ey se pregunta si la especialidad, en la crisis de valores por la que atraviesa, es todava fiel al Humanismo de la Ilustracin que le dio origen. En esta obra difcil lanza sus acerados dardos sobre algunas cmodas certezas de las almas bien pensantes. Este autor se ocupa con especial lucidez de los que califica como antihumanismos psiquitricos, que son precisamente, oh cruel paradoja!, aquellas disciplinas e instrumentos en los que muchos colegas haban cifrado su esperanza de progreso: La quimiatra, el DSM, el cognitivo-conductismo, el neurocognitivismo, la neuro-filosofa.

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Defensa e ilustracin de la psiquiatra

El DSM escribe atomiza la personalidad, normal o patolgica, y la Medicina basada en evidencias lo valida, [] la evala de manera objetiva en relacin a una norma estadstica exterior al sujeto, a su estructuracin, a su vivencia de sufrimiento y a su historia. Esta psiquiatra basada en evidencias [la traduccin correcta es: en pruebas] [que] reivindica la objetividad [] espera mucho de la Imagenologa cerebral adoptada con un entusiasmo legtimo pero con una crtica insuficiente. Ve en ella una empresa "cientfica", condicin que se le regatea a la psiquiatra humanista o "centrada en la persona", como se dice ahora. Su visin causalista y mecanicista muy estrecha, que no por ser muy objetiva es menos reduccionista y simplista, no resulta, a final de cuentas, tan "cientfica", puesto que el objetivo ltimo de la ciencia es abarcar y explicar la complejidad de la realidad. [] El recurrir a la imagenologa cerebral escribe Palem puede conducir a pedirle que hable en lugar nuestro (en lugar del sujeto paciente y en lugar del psiquiatra terapeuta). Y aqu reside, precisamente, en gran medida, uno de los riesgos mayores que afronta hoy la psiquiatra: que las tcnicas en las que invisti su esperanza para un proyecto de objetividad cientfica, la suplanten y le arrebaten su campo de accin. Que las que deberan ser sus disciplinas ancilares terminen por expulsarla de sus dilatados dominios heredados. Que intenten hablar en su lugar. Que aspiren a explicar, basndose slo en su enfoque, la realidad de un fenmeno que hasta ahora se describa en trminos clnicos y psicosociales, que pretendan convencernos de que nuestras categoras nosogrficas, fruto de la observacin, son meras entelequias prescindibles; que hagan, pues, abstraccin o consideren superfluo el nivel de la vivencia personal. Estos enfoques de moda olvidan, por otra parte, que los diagnsticos psiquitricos son constructos sintomatolgicos y que los sntomas que nos expresan los pacientes y que fundan todava el saber de nuestra disciplina, no son slo funciones cerebrales sino sobre todo construcciones semnticas, hechos de lenguaje, va final comn, que intentan traducir el oscuro sufrimiento intrapsquico del que aquellos son vctimas. El mismo desarreglo neurobiolgico primordial puede as ser vivido como una alucinacin por un paciente y descrito como un delirio, por otro. El frenes de la moda imagenolgica ha invadido, as, campos insospechados y ha generado nuevas disciplinas que van desde las neurohumanidades y la neuroesttica hasta la neuroeconoma, pasando por la neuroteologa y el neuroperitaje judicial. El que haya almas sensibles que consideren que visualizar qu regiones cerebrales se activan cuando el seor Alighieri se sienta a escribir nos conduzca a descubrir el secreto ltimo de la Divina Comedia, es menos escandaloso que la jurisprudencia establecida en 2008 cuando, en la India, una mujer fue condenada a cadena perpetua acusada de envenenar a su novio porque la neurotecnologa mostr que su cerebro procesaba la pala-

bra cianuro como un trmino familiar. En otros casos se ha alcanzado la absolucin porque la imagenologa decret, por ejemplo, que el delito cometido en estado alcohlico se debi a un umbral anormalmente bajo de algunas estructuras cerebrales a la cantidad ingerida. Esta intromisin de las neurociencias en los tribunales amenaza el concepto tradicional de responsabilidad y de imputabilidad, centrado en el sujeto como persona moral, que queda subsumido o suplantado por otro en el que ste se diluye junto con el papel del perito forense. Slo obtendrn as la libertad quienes tengan los medios econmicos para demostrar a un juez que el delito no fue causado por una decisin voluntaria sino por la irresponsable y ciega accin de una estructura cerebral disfuncional. Este intento por modificar bsicamente su identidad ha sido descrito por el profesor Pierre Pichot en su libro sobre La psiquiatra actual,23 de 2009: Inspirada en posiciones ideolgicas extremas, se propone reducir la Psiquiatra al estudio de las disfunciones cerebrales y por ello incorporarla [] al mbito ms general de las neurociencias [] proponiendo al mismo tiempo que muchos de los componentes psicolgicos y sociales deben dejarse a las profesiones no mdicas. La otra vertiente de esta crisis la resume as el psiquiatra e historiador francs: Con qu criterios y con qu lmites deben ser definidos los trastornos mentales para dar a la psiquiatra un verdadero estatus mdico? Cmo pueden los tres componentes de nuestra biopsicosocial disciplina ser combinados en una perspectiva completa? Otros aspectos conciernen al mbito de actuacin profesional de los psiquiatras, confrontados a los requerimientos econmicos de la sociedad y con la competencia creciente de otros grupos mdicos, como los generalistas y, en otro nivel, los "neurocientistas" y de grupos no mdicos, como los psiclogos clnicos, los trabajadores sociales y otros que reclaman una competencia especial en la correccin de las disfunciones psicosociales. Los datos expuestos hasta ahora sobre la situacin por la que atraviesa la Psiquiatra no deben considerarse como jeremiadas de autores pesimistas a quienes la proximidad del Ocaso de la vida nos ha conducido al escepticismo y al desencanto, sino una invitacin a reflexionar nuevamente sobre su condicin y encontrar una respuesta a los cuestionamientos de que es ahora objeto. Para esto es indispensable reformular los programas internacionales de formacin universitaria para los especialistas y rescatar los grandes temas que, por un deseo apresurado de convertir a la psiquiatra en cientfica y moderna, fueron reducidos a un nivel homeoptico o de plano desaparecieron, lo que ha conducido paradjicamente a la difuminacin de su identidad. Por ejemplo, el profesor Berros se ha lamentado recientemente10 que por descuidar y menospreciar a la psicopatologa clsica, fuente y origen de la psiquiatra, muchos colegas aspiran slo a convertirse en mini neurlogos, en mini radilogos y en mini geneticistas.

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Los cursos de neurociencias y de clinimetra, los de neurobiologa, estadstica y epidemiologa, no deben sustituir a aquellos dedicados a revisar en detalle su evolucin histrica, los paradigmas sucesivos a los que ha recurrido, el anlisis de las grandes teoras que le han brindado un andamiaje conceptual irreductible al slo lenguaje neural. Slo as se podr hacer una nueva sntesis que incorpore con provecho las aportaciones que le vienen de otras disciplinas, sin confundirse, empero, con ellas. Slo as podr coordinar de manera soberana una investigacin farmacolgica cuyas directrices ella deber sealar sin consideraciones de otro tipo que no sean las cientficas, slo as podr entregarse a una erudita modificacin taxonmica. La Gehirnpsychiatrie deber de replantearse una vez ms. La original teorizacin del exocerebro, de Roger Bartra,24 por ejemplo, ser de gran utilidad para realizar esa sntesis y no perder su vinculacin con el mundo de la cultura y de las Humanidades, en donde ocupa todava un sitio que pone en riesgo su desmesurado afn neurologizante. Ante el peligro de disolucin que mencionan los autores evocados, evitemos que los especialistas que habrn de sucedernos nos lancen el duro reproche de la madre de Boabdil al perderse Granada. Cuando los jvenes psiquiatras deban construir un nuevo paradigma que yo ya no ver para resolver las crisis que hoy la agobian, espero que sabrn atravesar airosos entre la Escila de la sociatra y la Caribdis de la neurolatra y rescaten, para una especialidad que merece prevalecer, su pasado, su independencia, su identidad, su dignidad, su credibilidad, su prestigio, su compromiso fundamental con el paciente, nico objeto vlido de su existencia. REFERENCIAS
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Artculo sin conflicto de intereses

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