vol 3, n1 abr 2009 ene revista de enfermera http://enfermeros.

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Cicatrizacin por segunda intencin mediante cura hmeda de un sinus pilonidal intervenido quirrgicamente
Cristina Ramiro Bolaos Diplomada Universitaria en Enfermera

resumen
El presente artculo recoge el caso clnico de un paciente intervenido quirrgicamente de un sinus pilonidal, en el cual se describe el proceso de curacin por segunda intencin de la herida quirrgica. T.G.M., de 23 aos, es intervenido mediante exresis de un sinus pilonidal el 13 de marzo de 2008 tras 2 aos de evolucin y haber padecido brotes intermitentes de supuracin y cierre de las bocas fistulosas. Se opta por la cicatrizacin por segunda intencin, tras estudiar un menor ndice de recidiva al compararla con el cierre por primera intencin. Se llevan a cabo curas hmedas oclusivas mediante el uso de apsitos de hidrofibra (que absorben el exudado) y un hidrogel (que mantiene hmedo el lecho de la herida), en contraposicin con la tradicional cura con gasas y povidona iodada. Durante el proceso, se aprecia una favorable evolucin del tejido de granulacin, que crece de forma progresiva y ptima, sin haberse presentado en ningn momento signos de infeccin de la herida. En aproximadamente 3 meses, el cierre de la herida quirrgica es completo, sin haberse notificado recidivas tras 4 meses desde la cicatrizacin total.

abstract
This article is about a pilonidal sinus surgery with a specific description of recovering process in second intention. After 2 years of evolution and several festering outbreaks and closing of the opening mouths, the patient is operated on by means of exresis, on 13rd march of 2008. After compare with other techniques as primary closing of surgical wound, its decided closing by second intention. The recovering method consist in occlusive wet recove using hydrofiber compress an hydrogel to keep wet the wound, in front of other methods , for example recovers with Povidone-Iodine, upstanding too. During the process, its obvious a correct evolution of granulation tissue, wich grows in progressive and optime way, without infections symptoms. In approximately three months, the surgical wound closed. Five months after complete closing, new outbreak has not appeared.

key words
pilonidal sinus, wet recove, scar formation by second intention, hydrofiber, hydrogel.

palabras clave
sinus pilonidal, cura hmeda, cicatrizacin por segunda intencin, hidrofibra, hidrogel.

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introduccin
El sinus pilonidal, tambin conocido como quiste pilonidal, quiste dermoide o fstula sacrococcgea, es una infeccin localizada en la mayora de los casos en el pliegue interglteo. Tambin puede producirse, aunque en menor medida, en otros pliegues corporales como los inguinales, axilares, interdigitales, regin pbica Es una patologa con una mayor incidencia en varones, con relacin 3:1; segn algunos autores existe mayor predisposicin en aquellos varones adolescentes, con gran cantidad de vello, morenos, y que pasen gran parte del tiempo sentados (1).

Universitario Joan XXIII de Tarragona, que fue publicado en la revista Ciruga Mayor ambulatoria en el ao 2004, y en el que se comparan las complicaciones aparecidas en pacientes intervenidos de sinus pilonidal mediante exresis, a los que se les aplic el cierre por primera intencin frente a los pacientes que recibieron la misma intervencin pero que cicatrizaron por segunda intencin.(2) Se estudia la evolucin de 320 pacientes, de los cuales 31 son intervenidos mediante la tcnica con cierre primario o por primera intencin, y los 289 restantes se intervinieron con exresis y cierre por segunda intencin. La tcnica de cierre primario curs con un 71% de seromas postoperatorios y un 3,2% de heridas infectadas. La tcnica de cierre por segunda intencin requiri ingreso inmediato de 4 pacientes por un tamao de la herida quirrgica superior a lo esperado, como prevencin de mayores complicaciones. El 0,9% de los pacientes acudieron a urgencias por hemorragia leve de la herida que se solucion con cura tpica. No hubo ms complicaciones en este grupo del estudio. La actividad de este servicio se inici con el cierre primario, pero el alto nmero de seromas que precisaron control y drenaje les indujo a decantarse por la tcnica de cierre por segunda intencin, que tena mejores resultados y un nmero de complicaciones posoperatorias bastante menor. La razn por la que hago mencin a este artculo es que el paciente del caso que a continuacin se presenta cicatriz por segunda intencin.

TRATAMIENTO Es posible recurrir a pomadas antibiticas, analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos y antibiticos por va oral con el fin de paliar la sintomatologa que produce sta patologa, sin que signifiquen la curacin definitiva de la misma. El tratamiento para erradicar el sinus pilonidal es la intervencin quirrgica, concretamente la exresis, tras la cual puede realizarse el cierre de la herida (cicatrizacin por primera intencin), o bien dejar la herida abierta (cicatrizacin por segunda intencin). En ambos casos suele tratarse de una ciruga ambulatoria, tras la cual el paciente puede regresar a su domicilio en unas horas. En ocasiones puede requerir ingreso hospitalario debido al tamao de la herida, riesgo de sangrado o magnitud de la infeccin. Tras la intervencin puede tambin estar indicado el tratamiento antibitico profilctico durante un periodo de tiempo determinado (una o dos semanas) para evitar posibles complicaciones derivadas de una infeccin de la herida quirrgica. Resulta interesante mencionar en este apartado un estudio realizado por profesionales del Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo del Hospital

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PRESENTACIN DEL CASO T.G.M es un varn de 23 aos que comienza hace 2 aos con induracin y dolor localizado en regin sacrococcgea que evoluciona durante 1 da hasta su ruptura espontnea y supuracin a travs de abertura natural en pliegue interglteo. Se trata de contenido purulento, en ocasiones mezclado con sangre y pelos, que precisa ser drenado mediante presin para mayor alivio de la induracin y el dolor. Este mismo procedimiento de drenaje se hace necesario en 3 ocasiones cada vez que reaparece el dolor y la induracin de la zona, a travs de la misma abertura espontnea que se produjo, suponiendo para el paciente una considerable disminucin de la sintomatologa, cediendo las molestias. Despus del 3 brote, el orificio natural se cierra y cede la supuracin y las molestias hasta aproximadamente la primavera del ao 2007. A partir de este momento aparece en el glteo derecho, a unos 2 cm del orificio primario, lo que parece una foliculitis. El paciente trata esta lesin con pomada antibitica y antibiticos orales de amplio espectro prescritos por su mdico de atencin primaria. Lejos de obtener resultado beneficioso alguno, la lesin aumenta de tamao, y la induracin y el dolor empeoran, adems de abrirse una tercera boca en el glteo contralateral a sta, que supuraba intermitentemente. Finalmente, en enero de 2008 el paciente es valorado por ciruga, que le recomienda la intervencin quirrgica como nica solucin del problema. De este modo, se le realiza el preoperatorio establecido que incluye analtica completa y electrocardiograma, entrando as en la lista de espera quirrgica de la Comunidad de Madrid. La intervencin tiene lugar el 13 de Marzo de 2008 en el Hospital Universitario de Mstoles, mediante exresis, previa profilaxis antibitica intravenosa y sueroterapia. Se decide a juicio del cirujano que realiza la intervencin, que la herida quirrgica cicatrice por segunda intencin.

Se realiza de forma ambulatoria, regresando el paciente a su domicilio pasadas aproximadamente unas 6 horas desde la intervencin, con una oclusin compresiva de la herida, debiendo realizarse la primera cura a las 24h de la intervencin.

material y mtodos
Los procedimientos utilizados en el paciente han sido realizados tras obtencin de un consentimiento informado, en el que se le detall el fin de ste trabajo, as como asegurar la no divulgacin de su identidad, y en l consta su consentimiento expreso. Las imgenes tomadas no desvelan en ningn momento la identidad del paciente. Los conocimientos como profesional sanitario y la consulta de numerosas bibliografa llevan a decantarme por la cura hmeda. La cura hmeda se basa en la cicatrizacin de la lesin manteniendo su lecho en condiciones fisiolgicas de humedad y temperatura (unos 37C). Estas condiciones favorecen la actividad de los distintos mecanismos de cicatrizacin de nuestro organismo. Entre estos mecanismos se presenta la exudacin de la herida. Es un exudado rico en nutrientes, protenas, anticuerpos, leucocitos y metabolitos, los cuales van a favorecer la formacin de tejido de granulacin. (3) Ante la gran exudacin de la herida quirrgica de nuestro paciente y la magnitud de la misma, se decide utilizar un producto que me permita la absorcin del exudado y que al mismo tiempo mantenga un lecho de la herida limpio y hmedo. Esto se consigue con un apsito de hidrofibra, compuesto por carboximetilcelulosa sdica al 100%, el cual absorbe el exudado formando un gel que en contacto con el lecho de la herida, lo mantiene limpio y aprovechando los nutrientes y propiedades de dicho exudado para favorecer la granulacin. Se toma la decisin de combinar la aplicacin del apsito de hidrofibra con un hidrogel, que confiera mayor humedad al lecho de la lesin y ayude a completar el volumen de la herida dada su profundidad.

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DESCRIPCIN DE LOS ELEMENTOS UTILIZADOS EN LAS CURAS Descripcin de la herida quirrgica: situada en el pliegue interglteo a nivel del sacro, se trata de una herida abierta, una incisin limpia con bordes muy bien definidos, del tamao de una manzana, que deja al descubierto diversos tejidos.

Se decide esta divisin en dos fases porque de una fase a otra se cambia el procedimiento de la cura, el cual se describir ms adelante. Descripcin del material utilizado: - Suero salino fisiolgico al 0,9 %. Equipo estril de curas desechable compuesto por pinzas, gasa, bistur y bolsa para desechos, del cual se utilizan nicamente las pinzas para la realizacin de la cura. Gasas estriles Compresas estriles Guantes estriles y no estriles Apsito de hidrofibra Hidrogel Esparadrapo hipoalergnico Empapadores desechables Jeringas estriles Maquinillas desechables de afeitar de celulosa

FIGURA 1 y 2: imagen de la herida quirrgica a los 2 das de la intervencin. Se aprecia tejido limpio de granulacin.

Es preciso dividir la evolucin de la herida en dos fases: FASE I: transcurrida desde el inicio de las curas (a las 24 horas de la intervencin, da 14 de marzo de 2008) hasta la primera revisin en consulta de ciruga pasado un mes desde dicha intervencin (14 de abril de 2008).

Procedimiento: como ya se ha mencionado con anterioridad, se divide la evolucin de la cura en dos fases que vienen determinadas por la primera revisin en consulta de ciruga transcurrido 1 mes de la intervencin, a partir de la cual decidimos un cambio en el material y procedimiento empleados en la cura. Procedimiento utilizado en la fase I: 1 Destape de la cura y lavado abundante de la misma con suero salino fisiolgico a presin. 2 Mediante tcnica estril, se pinta la zona circundante de la herida con povidona iodada para mayor asepsia de la zona a tratar. Despus se procede a la limpieza de la herida mediante pinzas y gasas

FASE II: desde dicha visita a la consulta de ciruga hasta la cicatrizacin completa de la herida.

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realizando una muy leve friccin para el arrastre del exudado y favorecer el crecimiento del tejido estimulndolo. 3 Una vez el lecho de la herida se encuentra limpio y seco de suero, se procede a la introduccin de un hidrogel que rellene partes de la profundidad de la herida, para a continuacin terminar de rellenar la cavidad con un apsito de hidrofibra.

Hecha la aclaracin, el procedimiento en esta fase es el siguiente: 1 Destape de la herida y limpieza en la ducha mediante el chorro de agua directamente en la herida, para limpiar por presin y arrastre. A continuacin se aplica un chorro de povidona iodada e inmediatamente despus se aclara con irrigacin de suero salino fisiolgico.

FIGURA 3: muestra la tcnica de la cura, en la que se puede ver el apsito de hidrofibra ocupando la cavidad.

FIGURA 4: cura en la ducha en la fase II. Se observa una superficie cicatrizada y una clara disminucin del tamao de la herida.

4 Se procede a la oclusin de la herida con un paquete de gasas estriles y sobre estas 2 compresas estriles que se fijan a la piel con esparadrapo en rollo hipoalergnico. Esta cura se realiza siempre cada 24 horas, aproximadamente siempre a la misma hora, por las tardes. Procedimiento utilizado en la fase II: Tras la primera visita a la consulta del cirujano tras un mes desde la extirpacin del sinus pilonidal, se acuerda con ste una menor oclusin de la herida dado que el exudado a esa fecha ha disminuido notablemente. A partir de ste momento, la cura comienza en la ducha, para hacer limpieza por arrastre. Dado que a esta fecha el exudado es considerablemente menor, se considera innecesaria la utilizacin del apsito de hidrofibra, quedndonos nicamente con la aplicacin del hidrogel. Adems, a la hora de la oclusin, ya no se van a utilizar las compresas, sino tan solo un paquete de gasas estriles, puesto que al ser el exudado mucho menor, no hay riesgo de que el paciente manche la cura y haya que levantarla.

2 Una vez fuera de la ducha, con el paciente en decbito prono y con tcnica estril, se seca el exterior e interior de la herida con pinzas y gasas, produciendo adrede un pequeo sangrado del tejido mediante friccin para favorecer el crecimiento por la afluencia de clulas y nutrientes a la herida. 3 Se aplica mediante una jeringa una cantidad de hidrogel suficiente como para rellenar toda la cavidad. 4 Se procede a ocluir la herida con 3-4 gasas estriles y se fijan a la piel con esparadrapo de rollo hipoalergnico. Esta cura se realiza, al igual que en la primera fase, cada 24 horas, salvo en las 2 ltimas semanas previas al cierre completo, que se realiza cada 48 horas para dar un mayor margen de efecto al hidrogel, dado que el exudado es ya prcticamente nulo y la cura aguantaba limpia y sin contaminar hasta 2 das. En ambos casos se rasura la piel circundante a la herida de manera peridica

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para mantener la mxima asepsia y visibilidad, y para evitar la introduccin de pelos circundantes en la herida que pudieran desencadenar una recidiva.

resultados obtenidos
Se consigui una cicatrizacin ptima y completa en aproximadamente 3 meses (de marzo a junio de 2008). Se mantuvo un lecho de la herida limpio, que no present en ningn momento signos y sntomas de infeccin. En todo momento estuvo presente un tejido de granulacin ptimo, sin aparecer nunca otros tipos de tejidos tales como esfacelar o necrtico. El grado de exudacin de la herida fue evolucionando desde abundante a muy leve acorde con el crecimiento de tejido, de manera que aproximadamente al mes de la intervencin el exudado era muy leve y controlado. En todo momento el exudado fue limpio, transparente e inoloro. La cicatriz restante de la cura qued plana, sin elevacin ni hipertrofia, bien contrada. Para ello se procedi a masajear la zona cicatrizada con vaselina pura estril mediante movimientos circulares para favorecer el aplanamiento de la misma.(4)
FIGURA 5, 6, 7 Y 8: muestran una secuencia del cierre completo de la herida y una contraccin idnea de la cicatriz.

En cuanto al dolor, el paciente tuvo un periodo postoperatorio muy favorable, en el que no sufri dolor, salvo en una ocasin, para la que se le administr ibuprofeno va oral, remitiendo por completo cualquier molestia.

conclusiones
La cura hmeda demostr una vez ms su eficacia. El uso de apsitos de hidrofibra combinado con un hidrogel fue muy positivo para el control del exudado. Por el momento, meses despus del cierre completo, no hay indicios de recidiva, lo que apoya la informacin consultada sobre el cierre por segunda intencin de los sinus pilonidales intervenidos, mencionada con anterioridad.

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bibliografa
(1) Caso prctico de un sinus pilonidal. T cuidas 2007; 3 pginas 5-7. Consulta realizada el 14 de Marzo de 2007 de la World Wide Web: www.laenfermeria.es/revista/num3/tu_cuidas_3_baja.pdf (2) Olona, C., Coronas, JM., Escuder, J., Vadillo, J., Castellote, M., Luengo, L. (2004) Tratamiento del sinus pilonidal en ciruga sin ingreso en CMA, 9(2), Ed. Arn, Tarragona, pginas 24-26. (3) N. Serra. (2001) Tratamiento local de las lceras en Anales de Ciruga Cardiaca y Vascular 7(4), Barcelona, pginas 331-335. Consulta realizada el 14 de abril de 2008 de la World Wide Web: http://www.nexusediciones.com/pdf/cv2001_4/ac-7-4-041.pdf (4) Kansas City, Missouri: Mercys Children Hospitals and Clinics. Cuidados de una cicatriz Consulta realizada el 22 de Mayo de 2008 en la World Wide Web: http://www.childrens-mercy.org/Content/view.aspx?id=5158

artculos ene relacionados

Montero Torres, Jos; Saggel, Paloma. Antisepsia, Desbridamiento y Oclusin. ENE, Revista de Enfermera (4):28-38, dic 2008. Disponible en http://enfermeros.org/revista

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