Curos Seguridad Del Paciente Lorca

24/10/2012
CONTENIDOS
1. Introduccin a la Seguridad del Paciente 2. Pulseras Identificativas 3. Bacteriemia Zero 4. Caractersticas y funcionamiento del SiNASP 5. Ejemplo prctico de notificacin de un incidente 6. Informacin y accesos al curso on-line 7. Higiene de Manos 8. Infecciones Nosocomiales
INTRODUCCIN A LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
Premisa inicial: PRIMUM NON NOCERE
1- Introduccin a la Seguridad de los Pacientes
PRINCIPALES CAMBIOS EN LA ATENCIN SANITARIA

Avances tecnolgicos Atencin sanitaria fragmentada Multitud de tratamientos diferentes Aumento de los procedimientos invasivos Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad
OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
Eficacia Efectividad Eficiencia Equidad Adecuacin
Accesibilidad Puntualidad Satisfaccin Respeto Seguridad
CALIDAD
Solanger Hernndez Mndez. Supervisora rea Calidad, Investigacin y Seguridad del Paciente
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POR QU LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD?
EL LIDERAZGO EN LA MEJORA DE LA SEGURIDAD
1.- Graves consecuencias 2.- Comprensible para los proveedores y los pacientes 3.- Prevencin inseguridad posible 4.- Experiencia en otros sectores
La importancia de los equipos directivos y los responsables de diferentes reas
CON QU FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?

Harvard 1984: 51 hospitales, 30.000 altas eventos adversos(e.a.): 3,7% e. a. prevenibles: 58% negligencia: 27,6% 13,6% muerte y 2,6% incapacidad permanente Colorado-Utah 1992: 15.000 altas e.a.: 2,9% 4/5 en el hospital e.a. Prevenibles: 53% negligencia: 29,2% 8,8% muerte
1999-2000
2001
2002
2006
2008

REVISIN SISTEMTICA de estudios sobre los efectos hospitalizacin Ao 2008 8 estudios longitudinales retrospectivos Ms de 74.000 pacientes Resultados: Incidencia media de efectos adversos asociados a la hospitalizacin es del 9,2% Prevenibles hasta el 43,5% Consecuencias: - La mitad de los efectos adversos no caus ninguna incapacidad en el paciente - El 7% poda derivar en una incapacidad permanente - El 7,4% poda relacionarse directamente con la muerte del paciente
INFRAESTIMACIN
1.- Se consideraron solamente los pacientes que sus lesiones produjeron un dao muy especfico y grave 2.- Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible o era negligente (acuerdo de al menos 2 evaluadores) 3.- Solamente se incluyen errores documentados en la HC
de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3)
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UNA BRECHA EN LA CALIDAD

Entre 44,000- 98,000 estadounidenses mueren como consecuencia de problemas de seguridad atribuibles a la atencin sanitaria anualmente (Institute of Medicine, 2000; Thomas et al., 2000; Thomas et al., 1999). Ms del 50% de los pacientes diabticos, hipertensos, con adiccin al tabaco, con hiperlipidemia, asmticos, insuficiencia cardiaca o con depresin son inadecuadamente tratados.
UNA BRECHA EN LA CALIDAD
Solamente el 55% de los pacientes en una muestra aleatoria de un estudio reciban la atencin recomendada, con escasas diferencias entre la atencin preventiva, la de pacientes agudos o la de crnicos (McGlynn et al., 2003). 18.000 estadounidenses fallecen anualmente por cardiopata isqumica porque no reciben la medicacin preventiva, a pesar de ser candidatos a tomarla (Chassin, 1997; Institute of Medicine, 2003a)
(Institute of Medicine, 2003c; Clark et al., 2000; Joint National Committee on Prevention, 1997; Legorreta et al., 2000; McBride et al., 1998; Ni et al., 1998; Perez-Stable and Fuentes-Afflick, 1998; Samsa et al., 2000; Young et al., 2001)
ALCANCE DEL PROBLEMA

To Err is Human: Building a Safer Health Care System
l
80.000 70.000 Muertes/ao 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0

Evento adverso Trfico Cncer de mama SIDA
Un milln de lesiones y 44.000-98,000 muertes cada ao por eventos adversos prevenibles 8 causa de mortalidad en USA Coste: entre $17 y $29 billion por ao Punta del iceberg
l l l
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.

Un pasajero promedio tiene que volar durante 438 aos seguidos para tener un accidente con consecuencia de muerte Riesgo de morir en un accidente de aviacin es de 1/8.000.000 Dcada de los 60-70 el riesgo era de 1/2.000.000
ALCANCE DEL PROBLEMA EL CASO DE ANESTESIA
Anestesia: la mortalidad en 15 aos,

de 1/10.000 a 1/200.000 en pacientes de riesgo bajo
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Hospitalizaciones
PELIGROSO
100.000
N EVENTOS ADVERSOS:
REGULADO
Trfico
Atencin sanitaria
ULTRASEGURO (<1/100K)
Mapa de los eventos adversos. Hospital:
Altas:
10.000
Vuelos
Vidasperdidas/ao
1.000
El 58% de los eventos adversos son evitables:
100
Industria Qumica Alpinismo Vuelos Charter

1 10 100 1.000 10.000 100.000
Ferrocarriles Energa Nuclear

1.000.000 10.000.000
10
58% por error (254)

3,3% Eventos adversos:
Nmero de contactos por cada fatalidad
El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte:(11)
Lucian Leape, 2001
1.3 DEFINICIONES (1)

Error: accin u omisin fallida que no se hace tal como se planific (error de ejecucin) o como la aplicacin de un plan que era incorrecto para conseguir un determinado objetivo (error de planificacin). error de planificacin error de ejecucin: cuando la accin realizada no es la que se quera realizar
Deslices: observable (apretar el botn incorrecto) Lapsos: no observable. Un fallo de memoria (no recordar el botn que se tiene que apretar)
Reason, J. Human Error. 1990
Seguridad: Ausencia, para un paciente, de dao innecesario o dao potencial asociado a la atencin sanitaria. El dao relacionado con la atencin sanitaria es el dao que se deriva de los planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestacin de asistencia sanitaria o que se asocia a ellos, y no el que se debe a una enfermedad o lesin subyacente.
OMS

Error: Causas y consecuencias no son lineales en su magnitud
Desliz NO IGUAL A Menor Los pacientes mueren tanto por deslices como por errores de planificacin
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Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, torpezas, incumplimiento de procedimientos) Condiciones latentes: patgenos residentes en el sistema. Provienen de decisiones tomadas por diseadores, redactores de protocolos y la alta direccin (presin de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).
Problemas activos
Las acciones inseguras son como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habr otros que los sustituyan. El nico remedio es drenar los pantanos en los que se cran
Condiciones latentes

Incidente (o incidente relacionado con la seguridad del paciente): Evento o circunstancia que ha ocasionado o podra haber ocasionado un dao innecesario a un paciente:
Incidente sin dao: Incidente que no lleg a causar dao. Evento adverso: Incidente que produce dao al paciente
Problemas de seguridad de los pacientes de muchos tipos

errores de transfusin ciruga en el lugar incorrecto lesiones quirrgicas suicidios prevenibles infecciones hospitalarias cadas quemaduras etc.
Tipos de errores
Diagnstico
Error o retraso en el diagnstico No utilizar las pruebas indicadas Utilizar`pruebas anticuadas Fallos en la actuacin con los resultados del seguimiento Error en la realizacin de un procedimiento o una prueba Error en la administracin de un tratamiento Error en la dosis o en el mtodo de utilizacin de un frmaco Retraso evitable en el tratamiento o en la respuesta
Marco para identificar los errores de tratamiento

Buen resultado
No error
El paciente recibe tratamiento
Mal resultado (Efecto adverso no prevenible debido a la enfermedad subyacente) Evitado Menor No evitado
Menor o sin lesin (incidente sin dao) Near miss (incidente que no lleg al paciente)
Tratamiento

Prevencin
Fallo en proporcionar el tratamiento profilctico Seguimiento inadecuado del tratamiento
Otros
Fallo de comunicacin Fallo del equipamiento Otros fallos del sistema Leape 1993
Error
Grave
Evitado
Near miss (incidente que no lleg al paciente) Lesin del paciente (efecto adverso prev.)
No evitado
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Tipos de errores de medicacin

Error de prescripcin Error de omisin Error de tiempo de administracin Error de frmaco no autorizado Error de dosis inadecuada Error de preparacin Error de administracin (tcnico) Error de droga deteriorada Error de monitorizacin Error de cumplimiento Otros
Una documentacin como esta se puede aceptar en algn mbito que no sea el sanitario?
EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES

1. 2. 3. 4. Delirio causado por benzodiacepinas prescritas a un paciente con encefalopata heptica Retraso en el diagnstico de cncer rectal en un paciente con sntomas rectales crnicos. Retraso en el tratamiento de una toxicidad por digoxina en un paciente con fallo renal agudo, diarrea y demencia. Fallo renal agudo como respuesta de un tratamiento prolongado con diurticos en un paciente ingresado por fallo renal crnico. Cirrosis heptica causada por hepatitis C adquirida por una transfusin sangunia.
5.
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PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES
6. Colitis por Clostridium difficile tratada con antibiticos: El paciente no recibe suficiente hidratacin, entra en fallo renal y muere. Retraso de tratamiento de colitis pseudomembranosa Retencin urinaria aguda debido a frmacos, que produce un fallo renal posterior. Ingreso por una anemia severa. La anemia fue documentada en un ingreso anterior pero no fue investigada completamente, lo que motiv un retraso del diagnstico de carcinoma colorectal.
7. 8.
9.
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

Premisa bsica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orgenes, no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en factores sistmicos Como respuesta: no se trata de cambiar la condicin humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas Una idea central es la de las defensas(escudos) del sistema Cuando ocurre un efecto adverso lo importante no es quin se equivoc, sino cmo y por qu las defensas fallaron
Se basa en aspectos como: escasa atencin falta de motivacin olvidos y descuidos falta de cuidado negligencia imprudencia
Tiene como respuesta la reduccin de la variabilidad no deseada entre seres humanos a travs de: miedo medidas disciplinarias amenaza de denuncia culpabilizacin Avergonzar
Modelo sistmico
ANLISIS DE LOS DATOS DE UN ACCIDENTE: REASONS SWISS CHEESE MODEL

Factores Organizacin
Condiciones latentes
Supervisin inadecuada
La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador
Lucian L. Leape
Condicin latente Condicin latente

Accin insegura
Formacin inadecuada
Defensas ausentes o fallidas
Error activo
Accidente
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El Titanic Un Desastre
Condiciones latentes del Titanic
Esperando que ocurra...
Inadecuado nmero de botes salvavidas
No realizacin de simulacros para entrenar a la tripulacin
No existencia de mamparas transversales de contencin
No formacin de los oficiales para la tecnologa del barco
Solamente un canal de radio
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Informacin y sensibilizacin a pacientes y profesionales sobre seguridad del paciente

Mejorar la seguridad del paciente en la atencin sanitaria es el objetivo principal de todas las organizaciones que prestan servicios sanitarios.
Que estamos haciendo?
Se entiende por seguridad del paciente todas las actuaciones que tienen como objetivo final evitar que sucedan eventos adversos debidos al proceso asistencial. Como regla general, la seguridad disminuye cuando no respetamos la correcta prctica asistencial establecida por la mejor evidencia cientfica disponible.
Buenas prcticas
Los profesionales implicados en la seguridad de sus pacientes:
1. Estn bien informados y facilitan compartiendo la informacin: la comunicacin entre profesionales
Buenas prcticas
Estn informados sobre las mejores prcticas en seguridad del paciente basadas en conocimientos cientficos de medicina basada en la evidencia. Conocen los proyectos del programa de seguridad del paciente en su comunidad y en su centro y colaboran activamente en su implantacin. La elaboracin e implantacin de vas clnicas y su seguimiento disminuyen la incidencia de eventos adversos. Conocen los eventos adversos ms frecuentes en su mbito, as como las acciones dirigidas a la prevencin. Colaboran notificando los incidentes de seguridad en su centro. Los estudios muestran que el anlisis detallado de los eventos adversos puede ayudar a la deteccin de oportunidades de mejora, realizacin de acciones correctoras y, en consecuencia, a la disminucin de eventos posteriores.
2. Evitan la transmisin de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

Colaborando con una adecuada higiene de manos antes de tener contacto directo con el paciente, antes de la realizacin de prcticas aspticas y despus del contacto con el paciente o el entorno del paciente.
Buenas prcticas
Buenas prcticas
3. Comprueban la identificacin del paciente: La identificacin de los pacientes es un elemento clave en la seguridad del paciente. Las consecuencias de un error de identificacin pueden ser graves en el caso de la administracin de medicamentos, transfusiones de sangre, ciruga o pruebas de diagnstico. Para su correcta identificacin es necesario cotejar dos datos identificativos del paciente (nombre y apellidos, DNI, n de historia clnica). En caso de intervencin quirrgica y si procede, identifique el sitio correcto marcando el lado de la ciruga a intervenir.
4. Conocen las alergias y todos los medicamentos que el paciente est tomando:
Los errores de medicacin son la principal causa de eventos adversos relacionados con la salud. Se asegura de que conoce las alergias que tiene el paciente y que stas figuran en la historia clnica en lugar visible. Cuando extiende una receta o hace unas indicaciones o un plan de cuidados por escrito, es conveniente asegurarse de que el paciente pueda leerla y entenderla. Informe sobre el tratamiento farmacolgico, cunto tiempo, qu dosis y con qu frecuencia tiene que tomar el medicamento. Recuerde al paciente la importancia de su responsabilidad en el adecuado cumplimiento del tratamiento para alcanzar buenos resultados.
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Buenas prcticas
Buenas prcticas
5. Incluyen al paciente y los familiares como miembros activos del equipo de atencin sanitaria: Les hace partcipes en las decisiones que se tomen respecto a su atencin sanitaria. Los pacientes que participan en su atencin tienden a obtener mejores resultados. Facilite la informacin en trminos comprensibles y evite que el paciente se quede callado, pregntele si tiene dudas o preocupaciones. La participacin de los familiares debe respetar la confidencialidad prevista en la legislacin vigente. Si se indican pruebas analticas u otros procedimientos diagnsticos, explicar para qu se realizan, si se necesita preparacin previa y cundo estarn los resultados.
6. Evalan a los pacientes y previenen los eventos adversos ms frecuentes: lceras por presin: Son una complicacin frecuente en cualquier nivel asistencial y especialmente en la asistencia en personas con problemas de movilidad y pacientes de edad avanzada. Se considera que el 95% de las lceras se pueden prevenir con el cuidado apropiado, independientemente de donde est la persona (hospital, domicilio o geritrico). Las cadas y lesiones asociadas: Son, generalmente, prevenibles si se proporcionan consejos de seguridad y prevencin de riesgos y con la colaboracin y participacin activa de la persona ingresada o su familia.
INDICADORES SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL RAFAEL MENDEZ
2. PULSERAS IDENTIFICATIVAS
PULSERAS IDENTIFICATIVAS SINASP INFECCIONES NOSOCOMIALES
Identificacin inequvoca y universal de pacientes ingresados
HIGIENE DE MANOS
CHECK LIST QUIRRGICO
El reconocimiento personal del paciente se hace prcticamente imposible a causa de:

Complejidad de la actividad asistencial. Variedad de profesionales que intervienen. En ocasiones coexisten en el tiempo pacientes en el hospital, incluso en el mismo servicio con nombres y apellidos similares o iguales.
Sistemas de identificacin de pacientes. Brazaletes identificativos.

Ventajas del uso de los brazaletes de identificacin
Notable disminucin (alrededor del 50%) en los errores asociados a la inadecuada identificacin de los pacientes con el uso de brazaletes.
La identificacin por medio de brazaletes se hace en el 100% de los neonatos, pero puede existir error o fraude, por lo que es necesario mejorar esta identificacin con otros medios (pinza del cordn, biometra).
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Normas de uso
Los brazaletes Identificativos se usarn en todas aquellas personas que acuden a un centro hospitalario para su asistencia: Urgencias, hospitalizacin, ciruga mayor ambulatoria, o para realizacin de pruebas diagnsticas cruentas o tratamientos de riesgo (dilisis, quimioterapia).
ALCANCE:
Pacientes ingresados Pacientes atendidos en los servicios de Urgencias Hospitalizacin materno-infantil
Ser colocado en el momento del ingreso en la mueca (tobillo si no es posible).
Pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor o menor ambulatoria Pacientes ingresados en hospitales de da mdico, hematolgico, oncolgico, que van a ser sometidos a pruebas o maniobras invasivas (punciones, cateterismos, insercin de marcapasos, etc.), o de unidades de hemodilisis Pacientes trasladados
Debe ser llevado hasta el momento del alta
En caso de extravo o deterioro durante la estancia, se solicitar la emisin de uno nuevo
USO DE LA PULSERA IDENTIFICATIVA:
SITUACIONES ESPECIALES
Ser responsabilidad de TODO EL PERSONAL (facultativo, enfermera, administrativo, celadores, etc) el confirmar la identificacin del paciente en las siguientes situaciones: Intervencin quirrgica, mayor o menor, ambulatoria o ingresado, urgente o programada. Extraccin de muestras biolgicas: sangre, exudados, aspirados, Administracin de medicaciones o hemoderivados En situaciones en las que el paciente no pueda ser identificado se emitir un brazalete XX. Traslados de la planta para consultas, tratamientos o exploraciones complementarias Realizacin de pruebas invasoras, independientemente de la utilizacin de tcnicas de sedacin. No deber realizarse ninguna de estas maniobras a ningn paciente que no tenga un brazalete identificativo.
Se contempla la posibilidad de que el brazalete identificativo pueda ofrecer informacin adicional sobre alergias, un distintivo si el paciente ha manifestado instrucciones previas, o la incorporacin de innovaciones que los avances tecnolgicos nos puedan ofrecer y supongan una mejora en la identificacin y en la seguridad del paciente
En emergencias o en situaciones en que la vida del paciente se pueda ver afectada. En el caso de que el paciente rechace llevar puesto el brazalete identificativo. En los casos que el brazalete no pueda ser colocado en los brazos.
Si el paciente an cuando el brazalete es hipoalergnico y sin ltex tiene una intolerancia por alergia. Si es imprescindible retirar la pulsera al paciente en Quirfano
Efectos positivos de la correcta identificacin y filiacin
Supresin de actos administrativos y del formato papel. Evita intermediarios en las rdenes sanitarias. Mayor rapidez en las rdenes sanitarias. Recepcin on line de las solicitudes de pruebas complementarias, unidosis, interconsultas, etc. Expediente clnico electrnico. Servicio de diagnstico a distancia. Red digital de radiologa. Laboratorio clnico automatizado desde el origen del paciente. Ayuda a la integracin de sistemas de informacin de pacientes, tanto de datos demogrficos como sanitarios, y tanto a nivel de centro, como regional y/o nacional o internacional. Aporta eficacia y eficiencia a la actuacin hospitalaria. Rapidez, seguridad, confidencialidad. Atencin telefnica y mensajera automatizada. Podra aportar informacin a pacientes sobre los servicios que puede recibir, horario de visita de sus mdicos, informacin clnica.
3.
http://www.seguridaddelpaciente.es/
http://www.mspsi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/bacteriemia.htm
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PROCESO DE DESARROLLO DEL SiNASP
4. Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP)
2007 Revisin bibliogrfica y visitas a otros pases

Inglaterra y Gales - Dinamarca
Consulta a expertos y representantes de las CCAA

18 representantes de la CCAA y12 expertos en seguridad
Grupos focales de pacientes Definicin de los principios bsicos del sistema 2008 Consulta a profesionales (Sociedades Cientficas)
59 representantes de 53 Sociedades Cientficas
Diseo del cuestionario y aplicacin informtica

Marco conceptual de la OMS 4 CCAA, 3 sistemas de otros pases, cuestionarios de medicacin
Prueba piloto a nivel de hospital
2009 2010
2 hospitales de 2 Comunidades Autnomas Formacin, 3 meses de notificacin, evaluacin
Prueba piloto a nivel de CCAA

32 hospitales de 2 Comunidades Autnomas
Implantacin progresiva en otras CCAA
OBJETIVOS
Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del anlisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podran haber producido, dao a los pacientes. El estudio de estos incidentes se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema para evitar que estas situaciones vuelvan a producirse en el futuro. El nfasis principal del sistema est en el aprendizaje a partir del anlisis de las notificaciones, identificando nuevos riesgos, tendencias, factores de riesgos y factores contribuyentes. La comunicacin y registro de casos, por lo tanto, no es una finalidad en s misma.

PRINCIPIOS BSICOS DEL SISTEMA

Voluntariedad No punibilidad Confidencialidad Notificacin annima o nominativa con anonimizacin (o deidentificacin) de los datos. A los 15 se borra automticamente (y sin posibilidad de recuperacin) la siguiente informacin:
Hora exacta en que ocurri el incidente (se mantiene la franja horaria) Fecha en que ocurri el incidente Direccin de email del notificante y nombre del notificante Categoras profesionales de las personas implicadas
Anlisis para el aprendizaje e implementacin de mejoras a nivel local Orientacin sistmica para el anlisis
Fases del proceso

Las actividades se pueden agrupar en cinco grandes fases:
1. 2. 3. 4. 5. Deteccin Notificacin Priorizacin Anlisis Feedback
1.Deteccin Deteccin de incidentes:

Observacin directa: el profesional est presente mientras ocurre el suceso y lo ve directamente o es el propio profesional quien comete el error. Informacin indirecta: el profesional no ve el incidente directamente cuando ocurre, pero lo identifica posteriormente porque una tercera persona le informa sobre ello o por algn tipo de documentacin o dato que lo refleja.
Primer paso tras la deteccin del incidente: acciones correctoras inmediatas
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2.Notificacin Qu se notifica:
Incidentes relacionados con la seguridad del paciente: eventos o circunstancias que han ocasionado o podran haber ocasionado un dao evitable a un paciente. Incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente: circunstancia o incidente con capacidad de causar error. Podra haber causado dao pero no lo lleg a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes de llegar al paciente. Incidentes sin dao: incidentes que no llegaron a causar dao (aunque s que llegaron al paciente). Eventos adversos: incidentes que han producido dao al paciente.
EJEMPLOS DE NOTIFICACIONES RECIBIDAS

Se llam al paciente 1 y se anot la cama del paciente 2. El camillero miro la cama y no el nombre, y trajo al paciente 2 con la historia clnica del paciente 1. El paciente 2 tena una barrera idiomtica que limitaba la comunicacin. Se pas a quirfano y se anestesi al paciente. El cirujano al llegar miro la pulsera de identificacin (que nadie haba mirado hasta ese momento) y constat el error. Suspensin de intervencin quirrgica en paciente con antecedente conocido de alergia al ltex. No se haba preparado el quirfano libre de ltex porque no se notific al rea quirrgica que la primera paciente del programa era alrgica al ltex. Descompensacion diabtica con acidosis por fallo en el tratamiento pautado por 2 especialistas distintos, uno en formato electrnico y otro en papel. Letra ilegible y mal especificada la pauta de insulina. Paciente 3-4 das con pauta de insulina rpida sin administrarse su nph de base y con tto corticoideo a altas dosis (exoftalmos- e. Graves
2.Notificacin Qu NO se notifica:
Sabotajes: infracciones, desviaciones deliberadas de las normas dirigidas a causar dao al paciente o al sistema. Ejemplos de aspectos a excluir:
Abuso de pacientes Actos considerados criminales Prcticas inseguras intencionadas (se refiere cuando el o los profesionales sanitarios causan dao intencionado con sus acciones). Actuaciones bajo los efectos de drogas
2.Notificacin Quin notifica:

Cualquier profesional sanitario de una organizacin que identifique un incidente relacionado con la seguridad del paciente ocurrido en su centro de trabajo. En fases posteriores se estudiar la posibilidad de notificar a otros trabajadores (no sanitarios), pacientes y familiares.
2.Notificacin Cmo se notifica:

Notificacin a travs de internet Sistema compuesto por dos reas: rea del notificante (cuestionario de notificacin) https://www.sinasp.es rea de gestor del sistema https://www.sinasp.es/gestor Cdigos para acceder al sistema: Cdigo de hospital (para el notificante) Usuario y clave para el gestor del sistema
2.Notificacin Apartados del rea del notificante (cuestionario):

Incidente
Caractersticas Tipo
Paciente
Resultados en el paciente Caractersticas del paciente
Factores contribuyentes Medidas de reduccin de riesgo
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2.Notificacin
Importante:
Gran nivel de detalle en campos abiertos Hechos objetivos, evitando opiniones personales NO incluir datos identificativos de pacientes ni de profesionales (nombre, n historia, DNI, etc.)
3.Clasificacin
Matriz del Severity Assessment Code (SAC). Cuantificacin del nivel de riesgo asociado a un determinado incidente. Valora dos variables: 1. Gravedad de los resultados del incidente en el paciente 2. La frecuencia de aparicin de un incidente
Ejemplo de redaccin para preguntas de texto libre:

Avisan de radiologa para dejar a dieta al paciente A porque se le va a realizar una exploracin por su reflujo G-E. La enfermera que recibe el aviso lo transmite a la enfermera responsable del paciente con la frase: "el nio del reflujo, que lo dejes a dieta". Se dej a dieta y realiz la exploracin al paciente B, que tambin estaba diagnosticado de sospecha de reflujo G-E. Se realiz toda la exploracin con un nombre equivocado. Al llegar el informe de radiologa, el mdico se dio cuenta del error.
3.Clasificacin
(SAC): Gravedad de los resultados en el paciente: Categoras:
Situacin con capacidad de causar incidente Incidente que no lleg al paciente Incidente que lleg al paciente, pero no le caus dao Incidente que lleg al paciente y no le caus dao, pero precis monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no haba sufrido dao Contribuy o caus dao temporal al paciente y precis intervencin Contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o prolong la hospitalizacin Contribuy o caus dao permanente al paciente Comprometi la vida del paciente y se precis intervencin para mantener su vida Contribuy o caus la muerte del paciente
3.Clasificacin
Gravedad de los resultados en el paciente: Ejemplos:
Situacin con capacidad de causar incidente Prescripcin con letra ilegible Dar orden bajo mascarilla durante intervencin quirrgica Incidente que no lleg al paciente Se encontr una jeringa conteniendo lidocana 2% + epinefrina, rotulado solo como lidocana 2% y se corrigi. En una revisin rutinaria del respirador de traslados se encuentra un dispositivo (no perteneciente al aparato) colocado por error en la salida del aire. Incidente que lleg al paciente, pero no le caus dao Se administra dosis equivocada de paracetamol. Se realizan pruebas diagnsticas a un paciente que no le correspondan, por un error en la identificacin del paciente.
3.Clasificacin
Incidente que lleg al paciente y no le caus dao, pero precis monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no haba sufrido dao Se administra dosis excesiva de heparina obligando a monitorizar sntomas o signos y laboratorio de coagulacin ante eventual sangrado, que finalmente no se produjo. Durante el traslado de un paciente de una UCI a otra, el paciente se traslada con el respirador de traslados. Al conectar el respirador de traslados, se observa que es imposible la entrada de aire. Se analiza rpidamente el respirador y se observa un dispositivo colocado errneamente en la vlvula respiratoria que impeda la salida de aire.
3.Clasificacin
Contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o prolong la hospitalizacin El paciente cae de la cama durante la noche, al no estar puestas las barreras de la cama. A la maana siguiente refiere dolor, se realiza radiografa y se identifica fractura de cadera. Contribuy o caus dao permanente al paciente Extirpacin de diente sano por error de lateralidad. Comprometi la vida del paciente y se precis intervencin para mantener su vida Se presentan dificultades al realizar intubacin orotraqueal y se precisa tubo de calibre menor, que no se encuentra disponible en su lugar habitual y hay que traer de sala contigua. El paciente presenta disociacin electromecnica por hipoxia. Contribuy o caus la muerte del paciente Administracin de vincristina (quimioterapia intravenosa) por va intratecal, produciendo la muerte del paciente.
Contribuy o caus dao temporal al paciente y precis intervencin Se administra dosis excesiva de heparina con aumento en el tiempo de coagulacin y que requiere revertirse con protamina. Traumatismo facial por cada durante hospitalizacin que produce herida inciso-contusa en frente que necesita cura y sutura de varias heridas anfractuosas. Paciente con inicio de demencia, que comienza a desorientarse al estar ingresado, se levant el apsito de la herida quirrgica y arranc la va central por la que pasaban las perfusiones. Se volvi a colocar la va.
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3.Clasificacin
Se hizo una extraccin de sangre para anlisis a un paciente equivocado en lugar de al que le corresponda. Al analizar los resultados, y ante las claras evidencias de error, se intuy la posibilidad que esta analtica fuese de otro paciente, hecho que se confirm rpidamente. A un paciente se le hizo un anlisis que no necesitaba y a otro no se le hizo, cuando era necesario. Ninguno de los dos tuvo consecuencias.
3.Clasificacin
En la nevera del servicio haba unidades de sangre para 2 enfermos. Al terminarse una bolsa, una enfermera fue a la nevera a por otra bolsa de sangre para el paciente. Al realizar el ltimo chequeo antes de la trasfusin, se detect que era del paciente equivocado.
3.Clasificacin
Un paciente geritrico sufre cada en la ducha. Se realiza una radiografa y se detecta rotura de cadera.
3.Clasificacin
(SAC): 2. Frecuencia de aparicin del incidente: Categoras:
Frecuente: es lgico esperar que el incidente ocurra de nuevo inmediatamente o en un periodo de tiempo breve (probablemente ocurra la mayora de las semanas o meses). Probable: es esperable que ocurra en muchas circunstancias (probablemente ocurra varias veces al ao). Ocasional: es posible que vuelva a ocurrir en algn momento (podra ocurrir una o dos veces al ao) Poco frecuente: podra ocurrir en algn momento (quizs en un plazo de entre dos y cinco aos). Muy infrecuente: es poco probable que vuelva a ocurrir, ocurrira slo bajo circunstancias excepcionales, (quizs en un plazo de entre 5 y 30 aos).
3.Clasificacin
(SAC): Niveles de riesgo: Riesgo extremo (SAC 1) Riesgo alto (SAC 2) Riesgo moderado (SAC 3) Riesgo bajo (SAC 4) Los dos tipos de incidentes que no son susceptibles de una clasificacin mediante el SAC (las situaciones con capacidad de causar incidentes y los incidentes que no llegaron al paciente), se consideran NO SAC
Aspectos destacados del rea de notificacin de la aplicacin
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4. Anlisis y gestin
1- Gestin de las notificaciones
-Repasar la notificacin y eliminar datos identificativos (si hubiese) -Repasar la clasificacin SAC del incidente (y retocar si corresponde) -Email de confirmacin de recepcin al notificante -Solicitar informacin adicional al notificante si fuese un caso relevante e hiciese falta informacin para un anlisis cualitativo.
Proponer las acciones para la gestin de la notificacin:
Notificar el evento a la direccin Anlisis mediante ACR Seguimiento con datos agregados Mecanismos para reducir su riesgo Otras (campo abierto) Elaborar resumen del caso (si corresponde) para presentar en el foro encargado del anlisis de notificaciones Cambiar el estado de la notificacin a cerrada al terminar su anlisis
4. Anlisis y gestin
Clasificacin SAC 1 Sistema de anlisis y gestin del incidente Riesgo extremo: Investigacin del incidente mediante un ACR. Notificar a los lderes de la organizacin. Riesgo alto: -Investigacin mediante versin simplificada de ACR o mtodo similar -Notificar el evento a los lderes de la organizacin. Riesgo medio y bajo: -Seguimiento con datos agregados -Mecanismos para reducir su riesgo y determinar las responsabilidades para la mejora.
4. Anlisis y gestin
- rea del gestor de la aplicacin informtica
Gestin de las notificaciones Anlisis y datos estadsticos agregados: - Filtros para anlisis libre - Informes semi-automticos rea de gestin del centro
SAC 2
SAC 3 SAC 4
Valoracin especfica de las situaciones con capacidad de causar incidentes y los incidentes que no llegaron al paciente
5. Feedback Feedback a los profesionales:

Email a los notificantes confirmando la recepcin de la notificacin y agradeciendo. Informar al notificante si se realiza una investigacin en profundidad del incidente. Difundir resultados de los anlisis:
Informes peridicos de datos agregados Alertas de seguridad, centradas la mejora de algn aspecto especfico Estudios de casos, que presenten la historia de un paciente Informes centrados en estrategias de reduccin de riesgos Reuniones o presentaciones en reas concretas del centro
5. Feedback Feedback a los pacientes:

Para hacer realidad la autonoma del paciente y su implicacin en su proceso de atencin, el paciente necesita informacin sobre incidentes en su atencin. La informacin abierta ayuda a desarrollar la cultura de seguridad del paciente. El paciente debe ser informado, al menos, de: Los hechos que han ocurrido Las acciones tomadas / que se tomarn para minimizar el riesgo Que el profesional sanitario siente lo que ha pasado Qu se har para prevenir incidentes similares en el futuro A quin dirigirse con posibles preguntas
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ESTRUCTURA GENERAL SiNASP
Circuito interno de anlisis y gestin de notificaciones
1. Comunidad Autnoma:
Formacin a los centros en el uso del SiNASP Soporte a los centros para la gestin de dudas Informacin peridica a los centros sobre la evolucin del sistema Anlisis de datos agregados (a nivel de CCAA) Incorporar la informacin recogida con el SiNASP en la definicin de estrategias de seguridad del paciente en la CCAA
Informacin NO disponible para la CCAA:

- Informacin introducida por el notificante:
Nombre del centro Da y hora en que ocurri el incidente Datos del notificante Edad del paciente Estado de gestin de la notificacin Gestor Recomendaciones Observaciones
- Informacin introducida por los gestores en el centro:
Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente SiNASP
ASPECTOS LEGALES
El posible riesgo que entraan los participantes en el sistema teniendo en cuenta el marco legal en el que actan es uno de los aspectos que ms preocupa a los profesionales sanitarios y se ha identificado como una de las principales barreras para la implantacin de estos sistemas
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Responsabilidad medico-sanitaria En la legislacin espaola no existen garantas legales suficientes para garantizar la confidencialidad de la informacin contenida en los sistemas de notificacin, por lo menos en lo que respecta a su acceso por parte de jueces y tribunales, sobre todo en el caso de la justicia penal. Los profesionales sanitarios estn sometidos a distintas responsabilidades jurdicas:
La responsabilidad civil y penal La responsabilidad disciplinaria La responsabilidad patrimonial de las administraciones pblicas
Responsabilidad medico-sanitaria
La responsabilidad civil y penal: La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o una falta. Puede ser consecuencia de: Una conducta dolosa (dao voluntario, consciente, en el mbito asistencial, normalmente por omisin) Conducta culposa (dao involuntario por imprudencia o descuido). Requiere la inobservancia de una norma de cuidado adems de la existencia de un dao que se produce como consecuencia de esa inobservancia. Las situaciones constitutivas de inobservancia de norma de cuidado debe establecerlas el juez.
Responsabilidad medico-sanitaria La responsabilidad disciplinaria:

Aplica a los profesionales que trabajan para una administracin pblica o institucin privada. El empleador puede ejercer potestades disciplinarias por medio de sanciones sobre sus trabajadores cuando estos infringen el rgimen que se haya establecido en cada caso.
Responsabilidad medico-sanitaria La responsabilidad patrimonial de las administraciones pblicas:

- Es una responsabilidad de la administracin, que en principio no involucra al profesional. - Los pacientes tienen derecho a ser indemnizados por dao que sea antijurdico cuando se establezca un nexo causal entre el funcionamiento del servicio pblico y el resultado lesivo o daoso. - Tal y como se establece en el articulo 141.1 de la LRJ-PAC, no sern indemnizables los daos que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar segn el estado de los conocimientos de la ciencia o de la tcnica existentes en el momento de produccin de los mismos.
Deberes en los que incurren los participantes en el sistema de notificacin

Al generar una nueva informacin, los implicados pasan a tener deberes que no tenan, adquiriendo las siguientes responsabilidades: El deber de denuncia de delitos pblicos El deber de testificar en un proceso penal El deber de secreto profesional o laboral
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El deber de denuncia de delitos pblicos: La Ley de enjuiciamiento criminal establece el deber de denunciar la comisin de delitos pblicos. Los mdicos, y por extensin el resto de los profesionales sanitarios, no estn exentos de esta obligacin. En su artculo 262 establece que Los que, por razn de sus cargos, profesiones u oficios, tuvieren noticia de algn delito pblico estarn obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instruccin y, en su defecto, al municipal o al funcionario de polica ms prximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante.
Deberes en los que incurren los participantes en el sistema de notificacin El deber de denuncia de delitos pblicos (en la prctica):
Est ampliamente reconocido que en la praxis legal esta obligacin no se aplica habitualmente. En caso de aplicarse la multa por omisin de deber estara entre 125 y 250 pesetas. El riesgo real derivado de este deber, por lo tanto, parece ms bien limitado.

El deber de testificar en un proceso penal Todos los ciudadanos, excepto incapacitados, parientes del procesado, abogados, procuradores y ministros de culto, tienen la obligacin de declarar cuanto sepan si se les cita. En el caso de un sistema de notificacin, si el juez citase a declarar, podra incluir al personal que notific el incidente, al que estuvo directamente involucrado o los testigos y a los gestores del sistema o al personal que pudo haber investigado el caso a nivel interno. Para poder ser llamado a declarar se requerira que estos fueran identificables por el juez, lo cual podra darse en el caso de que en el registro se guardaran sin lmite de tiempo detalles de todos ellos.

El deber de testificar en un proceso penal (en la prctica)
Diversos estudios han identificado una escasa asociacin entre la ocurrencia de eventos adversos y las reclamaciones judiciales. Esto quiere decir que si los jueces solicitasen informacin sistemticamente de los casos instruidos, la gran mayora de las veces no podran recibir esta informacin.

El deber de secreto profesional o laboral: Los profesionales estn obligados a mantener secretos ajenos que han sido conocidos en virtud de su oficio o relaciones laborales. Este aspecto parece contradictorio con el deber de denuncia de delitos pblicos. En cualquier caso, el aparente conflicto se refiere a los datos personales del paciente y en ningn caso a las posibles circunstancias relevantes respecto a hechos presuntamente delictivos cometidos por colegas, pues estos supuestos en ningn caso estaran cubiertos por la obligacin de mantener sigilo o reserva.
Implicaciones legales del SiNASP

Las implicaciones legales de un sistema de notificacin dependen de dos factores:
1. Tipo de incidente que se notifica 2. Informacin indentificativa que recoge el sistema
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1. Tipo de incidente que se notifica
Se notifican todos los incidentes relacionados con la seguridad del paciente que se detecten, llegasen o no al paciente y causasen dao o no: casi-incidentes, incidentes sin dao eventos adversos. Exclusiones: las infracciones de utilidad limitada desde un punto de vista del aprendizaje y de obvio inters para jueces y fiscales. Ejemplos de aspectos a excluir seran abuso de pacientes, actos considerados criminales o actuaciones bajo los efectos de las drogas.

2. Informacin indentificativa que recoge el sistema Notificacin nominativa voluntaria Informacin detallada que permite identificar el caso NO se deben incluir datos identificativos en el campo abierto. Si los hubiese, el Ncleo de Seguridad debe borrarlos. Eliminacin automtica de informacin tras 15 das: Hora exacta en que ocurri el incidente (se mantiene la franja horaria) Fecha de la notificacin (dato automtico del sistema) Direccin de email del notificante y nombre del notificante Categoras profesionales de las personas implicadas Se limita la probabilidad de tener que aportar esta informacin a un proceso judicial, puesto que en caso de ser solicitada los datos que permitan identificar el caso probablemente ya no estaran disponibles (se limita aunque no se elimina totalmente)
5- Curso online sobre Seguridad del Paciente y SiNASP
Objetivos: Conocer los aspectos bsicos de la seguridad del paciente. Entender, a partir de esta informacin, la relevancia de implantar sistemas de notificacin. Conocer los objetivos, las caractersticas y el modo de funcionamiento del SiNASP. Revisar todo el proceso de notificacin y aprendizaje del SiNASP A quin va dirigido: A todos los profesionales sanitarios de los centros que utilizan el SiNASP
Duracin estimada entre hora y media y tres horas para realizar el curso. El curso est acreditado con 4 crditos de formacin continuada. Examen obligatorio para poder obtener certificado (se puede repetir el examen tantas veces como necesite el alumno hasta alcanzar la puntuacin). Accesible a travs de internet: https://www. sinasp.es/formacion Contrasea de inscripcin: sinasp Importante seguir las instrucciones de inscripcin
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Curos Seguridad Del Paciente Lorca

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24/10/2012

INTRODUCCIN A LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Premisa inicial: PRIMUM NON NOCERE

1- Introduccin a la Seguridad de los Pacientes

PRINCIPALES CAMBIOS EN LA ATENCIN SANITARIA

OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

Eficacia Efectividad Eficiencia Equidad Adecuacin

Accesibilidad Puntualidad Satisfaccin Respeto Seguridad

POR QU LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD?

EL LIDERAZGO EN LA MEJORA DE LA SEGURIDAD

La importancia de los equipos directivos y los responsables de diferentes reas

CON QU FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?

CON QU FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?

CON QU FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?

UNA BRECHA EN LA CALIDAD

UNA BRECHA EN LA CALIDAD

ALCANCE DEL PROBLEMA

ALCANCE DEL PROBLEMA

80.000 70.000 Muertes/ao 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0

ALCANCE DEL PROBLEMA

ALCANCE DEL PROBLEMA EL CASO DE ANESTESIA

Anestesia: la mortalidad en 15 aos,

Mapa de los eventos adversos. Hospital:

El 58% de los eventos adversos son evitables:

Industria Qumica Alpinismo Vuelos Charter

Ferrocarriles Energa Nuclear

58% por error (254)

Nmero de contactos por cada fatalidad

El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte:(11)

Lucian Leape, 2001

1.3 DEFINICIONES (1)

1.3 DEFINICIONES (1)

1.3 DEFINICIONES (3)

1.3 DEFINICIONES (4)

1.3 DEFINICIONES (5)

Problemas de seguridad de los pacientes de muchos tipos

Marco para identificar los errores de tratamiento

Tipos de errores de medicacin

EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES

PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

ANLISIS DE LOS DATOS DE UN ACCIDENTE: REASONS SWISS CHEESE MODEL

Condicin latente Condicin latente

Defensas ausentes o fallidas

Condiciones latentes del Titanic

Esperando que ocurra...

Inadecuado nmero de botes salvavidas

Condiciones latentes del Titanic

Condiciones latentes del Titanic

No realizacin de simulacros para entrenar a la tripulacin

No existencia de mamparas transversales de contencin

Condiciones latentes del Titanic

Condiciones latentes del Titanic

No formacin de los oficiales para la tecnologa del barco

Solamente un canal de radio

Informacin y sensibilizacin a pacientes y profesionales sobre seguridad del paciente

Que estamos haciendo?

2. Evitan la transmisin de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

INDICADORES SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL RAFAEL MENDEZ

Identificacin inequvoca y universal de pacientes ingresados

CHECK LIST QUIRRGICO