Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013
INFORMES BREVES

El uso de acetaminofn (paracetamol) aumenta la prevalencia de asma?

Recientemente varios estudios epidemiolgicos han sugerido y concluido que la exposicin al acetaminofn (paracetamol) incrementa el riesgo de asma. Entre ellos:
Pediatr 2011 Dec;128(6):1181-5. The association of acetaminophen and asthma prevalence and severity. McBride JT.

fecciones de las vas respiratorias y el uso de paracetamol, y la susceptibilidad gentica. Sin embargo, las exposiciones adversas especficas en la vida fetal y postnatal temprana que conducen a la enfermedad respiratoria en la edad adulta no se entienden todava completamente. Los estudios actuales sugieren que tanto los factores ambientales y genticos en distintos perodos de la vida, y sus mecanismos epigenticos pueden ser la base de las asociaciones complejas del peso bajo al nacer con la enfermedad respiratoria en la vida posterior. Son necesarios nuevos estudios epidemiolgicos bien diseados para identificar los mecanismos subyacentes especficos. Esta revisin se centra en exposiciones y patrones de crecimiento adversos fetales y del lactante especficos, la susceptibilidad gentica, las posibles adaptaciones respiratorias y las perspectivas para nuevos estudios. Pero no existe tal relacin, aunque se necesitan ms estudios:
Prescrire Int 2012 Jul;21(129):188-9. Paracetamol exposure in utero or during infancy: no increase in asthma. [No authors listed]

RESUMEN La asociacin epidemiolgica entre el uso de acetaminofn y la prevalencia y severidad del asma en nios y adultos est bien establecida. Una variedad de observaciones sugieren que el uso de paracetamol ha contribuido al reciente incremento en la prevalencia de asma en los nios: (1) la fuer-za de la asociacin; (2) la consistencia de la asociacin con la edad, la geografa y la cultura; (3) la relacin la dosisrespuesta; (4) el tiempo de uso de acetaminofn y aumento de la epidemia de asma; (5) la relacin entre las ventas per cpita de acetaminofn y la prevalencia del asma en todos los pases; (6) los resultados de un estudio doble ciego de ibuprofeno y acetaminofn para tratar la fiebre en los nios asmticos; y (7) el mecanismo biolgicamente plausible de la deplecin de glutatin en la mucosa de las vas respiratorias. Hasta que estudios futuros documenten la seguridad de este frmaco, los nios con asma o con riesgo de asma deben evitar el uso de paracetamol. Sin embargo, el origen del asma sigue siendo multifactorial (gentica y epigentica):
Eur J Epidemiol 2012 Jan;27(1):5-14. Fetal and infant origins of asthma. Duijts L.

RESUMEN La creciente incidencia de asma entre los nios y el aumento de la exposicin al paracetamol, sugiri un posible vnculo entre ambos. Muchos datos estn relacionados con episodios de sibilancias en los lactantes ms que con asma. Cerca de 20 estudios epidemiolgicos se han publicado. Debido a numerosos sesgos, en particular la posible relacin entre el uso de paracetamol y los trastornos respiratorios que precedieron al diagnstico de asma, estos estudios no muestran que la exposicin al paracetamol en tero o durante el primer ao de vida es causa de asma persistente. Estos datos no cuestionan el conocido equilibrio de dao-beneficio del paracetamol durante el embarazo y el lactante. El paracetamol sigue siendo el frmaco analgsico y antipirtico de eleccin. Incluso, en los nios asmticos no es capaz de desencadenar una crisis:
Clin Pediatr (Phila) 2013 Jan;52(1):42-8. The effect of a single dose of acetaminophen on airways response in children with asthma. Soferman R, Tsivion A, Farber M, Sivan Y.

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RESUMEN Estudios previos han sugerido que el asma, como otras enfermedades comunes, tiene al menos parte de su origen temprano en la vida. El peso bajo al nacer se ha demostrado que se asocia con un mayor riesgo de asma, de enfermedad pulmonar obstructiva crnica y una funcin pulmonar alterada en los adultos, y un mayor riesgo de sntomas respiratorios en la infancia temprana. La hiptesis de la plasticidad del desarrollo sugiere que la asociacin entre el peso bajo al nacer y las enfermedades en la edad adulta se explican por los mecanismos de adaptacin en la vida fetal y la infancia en respuesta a varias exposiciones adversas. Varias vas que conducen desde exposiciones fetales y del lactante adversas a las adaptaciones de crecimiento y los resultados de salud respiratoria han sido estudiados, incluyendo patrones de crecimiento fetales y de la infancia temprana, el tabaquismo y la dieta materna, la dieta de los nios, las in-

RESUMEN La evidencia acumulada sugiere que el uso de acetaminofn aumenta el riesgo de desarrollar asma y que su uso generalizado ha contribuido a la creciente prevalencia de asma. Diseo del estudio. Investigar el efecto inmediato de una dosis nica de acetaminofn sobre la reactividad e inflamacin de la va area en pacientes asmticos y sus controles. Un estudio placebo-control doble ciego se realiz en 42 asmticos nios y 21 controles sanos de la misma edad. Cada parti-

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Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1. Enero-Abril 2013 cipante recibi una dosis oral de acetaminofn (15 mg/kg [160 mg/ml]) y una dosis de un placebo del mismo volumen. El examen fsico, resultados de la espirometra y niveles de la fraccin exhalada de xido ntrico se evaluaron antes y 60 minutos despus de la ingestin de acetaminofn o placebo. Resultados. Ninguna de las variables estudiadas mostr ningn cambio significativo despus de la ingestin de acetaminofn o placebo, ni en los grupos de asmticos ni de controles. Conclusiones. Una dosis nica de acetaminofn no provoca una respuesta de broncoconstriccin ni un aumento en la inflamacin de la va area en los nios con asma. Si hay temor a usar el acetaminofn, la opcin sera ibuprofeno:
Int J Clin Pract Suppl 2013 Jan;178:26-32. Optimising the management of fever and pain in children. van den Anker JN. Massimiliano Don, Alfredo Barillari, Luigi Cattarossi, Roberto Copetti, on behalf of the Italian-Slovenian Group on Lung Ultrasound for Pediatric Pneumonia Acta Paediatr, 2013 January;102(1):67.

La fiebre y el dolor en los nios, especialmente asociado a infecciones, como otitis media, son muy comunes. En la poblacin peditrica, el ibuprofeno y el paracetamol (acetaminofn) son comnmente utilizados sin receta mdica para el manejo de la fiebre y el dolor leve a moderado asociado con dolor de garganta, otitis media, odontalgias, otalgia y cefalea. El uso generalizado de ibuprofeno y paracetamol ha demostrado que son efectivos y generalmente bien tolerados en la reduccin de la fiebre y el dolor peditricos. Sin embargo, el ibuprofeno tiene la ventaja de dosificacin menos frecuente (cada 6-8 h vs cada 4 h el paracetamol) y su duracin de accin ms larga hace que sea una alternativa adecuada al paracetamol. En estudios comparativos, el ibuprofeno ha demostrado ser al menos tan eficaz como el paracetamol como analgsico y ms eficaz como antipirtico. El perfil de seguridad del ibuprofeno es comparable a la del paracetamol si ambos medicamentos se utilizan adecuadamente con los regmenes de dosificacin correctos. Sin embargo, en la situacin de sobredosis, la toxicidad del paracetamol no slo se alcanza mucho antes, sino que tambin es ms grave y ms difcil de manejar en comparacin con una sobredosis de ibuprofeno. Existe una clara necesidad de estudios avanzados para investigar la seguridad de estos medicamentos en poblaciones peditricas de diferentes edades y especialmente durante el uso prolongado. Finalmente, la asociacin entre la frecuencia y la gravedad de asma y el uso de paracetamol reportado recientemente necesita investigaciones adicionales urgentes.

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Ultrasonido pulmonar para el diagnstico de neumona peditrica: oficializado internacionalmente en un futuro cercano?

Hemos ledo con gran inters el trabajo reciente sobre el diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en Finlandia1. Claramente, los enfoques normativos para el diagnstico de esta enfermedad pueden estar cambiando. Sugerimos, sin embargo, el ultrasonido pulmonar (USP) puede ser preferible a la radiografa de trax (CXR) para este propsito. La radiografa de trax en la actualidad sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de la NAC en los casos graves hospitalizados o cuando se sospechan complicaciones2,3. El USP generalmente se usa slo para evaluar la cantidad y el grado de derrame pleural loculado cuando se muestra en la CXR y guiar el drenaje torcico percutneo si es necesario2,3. Creemos que el USP tiene dos ventajas sobre la CXR para el diagnstico inicial de neumona peditrica. Primero, no hay ninguna exposicin a radiacin ionizante con USP. Segundo, hay menos variacin de interpretacin intra e inter, especialmente con respecto al infiltrado pulmonar retrocardaco4. La neumona alcanza la lnea pleural en 98.5% de los casos en pacientes adultos. Cuando se compara con la tomografa computarizada (TC) de trax, el USP demuestra 90% de sensibilidad y 98% de especificidad5. Por lo tanto, es razonable especular que la neumona en los nios puede alcanzar la lnea pleural en porcentajes ms altos que en los adultos debido a la menor masa pulmonar peditrica. Reciente estudios italianos muestran cun efectivo puede ser el USP. En 2008, Copetti y Cattarossi6 inscribieron a 79 nios, entre 6 meses y 16 aos, con signos clnicos sugestivos de NAC, comparando la exactitud diagnstica del USP y la CXR. Todos los nios fueron sometidos a ambos procedimientos y el USP fue realizado por el mismo operador. El USP y la CXR fueron positivos en 60 y 53 pacientes, respectivamente. As, siete fueron los pacientes con CXR negativa y USP positivo: en cuatro de esos pacientes, la neumona se confirm por TC y en tres por una evolucin clnica compatible y favorable. En 2009, Iuri et al.7 realizaron USP y CXR en 28 pacientes consecutivos entre 4 meses y 17 aos de edad con signos clnicos sugestivos de NAC. No indicaron el nmero de operadores que realizaron los USP. La CXR y el USP detectaron consolidaciones subpleurales en 22 pacientes. En estos pacientes, el USP no pudo encontrar las siete consolidaciones perihilares mostradas por la CXR pero detectaron derrame pleural en 15 casos (slo ocho por la CXR). En 2012, Caiulo et al.8 inscribi a 102 pacientes, entre 1 y 16 aos, con sospecha de NAC, para estudiar los resultados del USP y la CXR realizados en el mismo da. El USP fue realizado por un ecografista peditrico experto. La NAC fue diagnosticada en 89/102 pacientes. El USP y la CXR fueron positivos para NAC en 88/89 y 81/89 pacientes, respectivamente. Un paciente con USP normal tena la CXR positiva, mientras que 8 pacientes con CXR negativa tenan USP positivo. El derrame pleural se detect en 16 y tres casos, respectivamente, por USP y CXR. Las experiencias mencionadas muestran claramente cmo el USP no es inferior a la CXR en el diagnstico de NAC peditrica. Sin embargo, en el mbito clnico, el USP se caracte-

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Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1. Enero-Abril 2013 riza por un menor desempeo dependiente del operador y una interpretacin ms simple de la imagen que la CXR. Los valores excedentes son una herramienta de imgenes fcil de usar, la tcnica y la interpretacin de imgenes de la curva de aprendizaje es simple y muy rpida,6 y por ltimo permite un seguimiento libre de radiacin9. Ms recientemente, el International Liaison Committee on Lung Ultrasound for the International Consensus Conference on Lung Ultrasound declar, despus de un proceso basado en la evidencia evaluado por el mtodo GRADE, que el USP es tan preciso como la CXR en el diagnstico de neumona tambin para la edad peditrica10. Creemos que es tiempo para un estudio grande, multicntrico comparando el USP con la CXR para el diagnstico de la NAC en los nios. Si el USP es realmente tan preciso como la CXR, debera reemplazar a la CXR como la modalidad diagnstica de eleccin.
REFERENCIAS 1. Korppi M. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr 2012; 101: 7024. 2. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66(Suppl 2): ii123. 3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al.The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53: e2576. 4. Davies HD, Wang EE, Manson D, Babyn P, Shuckett B. Reliability of the chest radiograph in the diagnosis of lower respiratory infections in young children. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 600 4. 5. Lichtenstein DA, Lascols N, Mezire G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30: 27681. 6. Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008; 113: 1908. 7. Iuri D, De Candia A, Bazzocchi M. Evaluation of the lung in children with suspected pneumonia: usefulness of ultrasonography. Radiol Med 2009; 114: 32130. 8. Caiulo VA, Gargani L, Caiulo S, Fisicaro A, Moramarco F, Latini G, et al.Lung ultrasound characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatr Pulmonol 2012, Doi:10.1002/ppul.22585. 9. Cattarossi L, Copetti R, Poskurica B. Radiation exposure early in life can be reduced by lung ultrasound. Chest 2011;139:7301. 10. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al.International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38: 57791.

RESUMEN Objetivo. Describir y probar una nueva tcnica para obtener muestras de orina a la mitad del chorro en los recin nacidos. Diseo y mtodos. Se trata de un estudio prospectivo de la viabilidad y seguridad realizado en la unidad neonatal del Hospital Universitario Infanta Sofa, Madrid. Una nueva tcnica basada en maniobras de estimulacin vesical y lumbar fue probada durante un perodo de 4 meses en 80 pacientes ingresados de menos de 30 das. La variable principal fue la tasa de xito en la obtencin de una muestra de orina a mitad del chorro dentro de 5 min. Variables secundarias fueron el tiempo para obtener la muestra y complicaciones. Resultados. Esta tcnica fue exitosa en 86,3% de los neonatos. El tiempo medio de recoleccin de la muestra fue de 45 s (IQR 30). No se observaron complicaciones ms que llanto controlado. Conclusiones. Se describe una tcnica nueva, rpida y segura con una alta tasa de xito, segn la cual la incomodidad y la prdida de tiempo, generalmente asociado con los mtodos de coleccin de bolsa pueden evitarse.
Figura 1 Nueva tcnica de estimulacin para obtener orina a mitad del chorro en los recin nacidos. (A) golpeteos en el rea suprapbica. (B) Estimulacin en el rea lumbar. (C) Recoleccin de muestra de orina a mitad del chorro en un recipiente estril.

________________________ El Editor_______________________

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ML. Herreros Fernndez, N. Gonzlez Merino, A. Tagarro Garca, B. Prez Seoane, M. de la Serna Martnez, MT. Contreras Abad, A. Garca-Pose. Arch Dis Child 2013;98:27-29.

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Una nueva tcnica para la recoleccin rpida y segura de orina en los recin nacidos