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Generalità sull’artrosi pag. 8 Pre-artrosi, artrosi generalizzata, artrosi destruente pag. 14 Terapie mediche,
Generalità sull’artrosi
pag. 8
Pre-artrosi, artrosi generalizzata,
artrosi destruente
pag. 14
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
pag. 20
Terapie con acido ialuronico
pag. 35
Terapie con glucosamina
pag. 39
Terapie con condroitinsolfato
pag. 42
Terapie con collageno
pag. 46
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PROTEZIONE ARTICOLARE La concezione moderna dell’osteoartrosi integra le conoscenze morfo-funzionali,
PROTEZIONE ARTICOLARE
La concezione moderna dell’osteoartrosi integra le conoscenze
morfo-funzionali, ultrastrutturali, biochimiche ed immunologi-
che del microambiente articolare nel contesto della patologia
globale dell’articolazione in una visione unitaria che identifica
l’artrosi non più come un puro processo degenerativo bensì
come l’espressione patologica dell’usura, della flogosi e dello
squilibrio immunologico dell’articolazione (1) . Infatti le strutture
che compongono l’ambiente articolare presentano una configu-
razione anatomica complementare in grado di assicurare una
perfetta integrazione biomeccanica. Tale complementarietà esi-
ste anche a livello submicroscopico, molecolare. Quest’ultimo
livello di integrazione funzionale prende il nome di microam-
biente articolare (2) .
Il
microambiente articolare è dato infatti dall’insieme delle inte-
razioni fra cartilagine articolare, membrana sinoviale e liquido
sinoviale che condizionano anche in situazioni patologiche il
danno e la sua progressione nell’artrosi.
In particolare va individuato il ruolo del condrone quale unità
morfo-funzionale elementare della cartilagine nella quale intor-
no al condrocita esistono elementi strutturali ed ultrastrutturali
che conferiscono plasticità e flessibilità in grado di adattarsi alle
modificazioni microbiomeccaniche indotte dalle sollecitazioni di
carico ed al condrocita di ricercare quel cosiddetto valore di posi-
zione ottimale in grado di antagonizzare il carico esercitato sulla
cartilagine stessa.
Il
sistema condronico funziona infatti come un vero e proprio
trasduttore biomeccanico in grado di convertire gli stimoli mec-
canici in risposta biologica così da ricercare un continuo equili-
brio tra le pressioni esterne e la pressione osmotica intrinseca del
sistema condronico. L’efficienza di tale sistema dipende dall’inte-
grità delle fibre collagene, dalle macromolecole proteoglicaniche
e
dalla componente cellulare.
La flogosi nell’artrosi va interpretata alla luce del concetto di
mancato riconoscimento dei prodotti catabolici di disfacimento
della matrice cartilaginea da parte dei macrofagi e dei linfociti:
INTRODUZIONE
essi rappresenterebbero pertanto uno “stimolo antigenico in grado di inne- scare una risposta sinoviale di
essi rappresenterebbero pertanto uno “stimolo antigenico in grado di inne-
scare una risposta sinoviale di tipo autoimmune” (3) .
La complessità del microambiente articolare e dei fenomeni che lo regolano,
esclusivi e tipici della cartilagine ialina, differenti da quelli della cartilagine
fibrosa riparativa, spiegano come Hunter pur basandosi sulle sole conoscen-
ze morfo-funzionali dell’epoca affermò nel 1743 che da Ippocrate in poi non
esiste un solo caso di dimostrazione certa di rigenerazione della cartilagine
ialina.
Oggi la Scienza Medica ha dimostrato la possibilità di una riparazione attra-
verso l’espansione dei condrociti ed il loro autotrapianto ma ritengo si sia
ancora lontani dalla rigenerazione completa della cartilagine ialina nella sua
organizzazione condronica. Resta tuttora aperto un ampio spazio all’ulte-
riore sperimentazione clinica in questo campo.
Assume perciò grande rilevanza la protezione articolare oggetto della bella
Opera del prof. Guido Rovetta che ha dimostrato con la sua ben nota com-
petenza come “il concetto di protezione articolare si è rivelato particolar-
mente fecondo per il progresso delle conoscenze sull’artrosi”.
Prof. Francesco Pipino
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6 INTRODUZIONE
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INTRODUZIONE
Il concetto di protezione articolare - dapprima sviluppatosi nei suoi aspetti chinesiologici di ottimizzazione del
Il concetto di protezione articolare - dapprima sviluppatosi nei
suoi aspetti chinesiologici di ottimizzazione del gesto e della
postura e nell'acquisizione delle varie modalità di tutela riassumi-
bili nell'economia articolare - è stato ripreso dalla terapia fisiopa-
tologica dell'artrosi da quando diverse sostanze accreditate della
capacità di rallentare il danno artrosico (“SYSADOA”) sono entra-
te nella sperimentazione e successivamente nell'impiego terapeu-
tico.
Mentre l'azione di questi nutraceutici veniva valutata in un gran-
de numero di ricerche cliniche che hanno sortito diversi livelli di
evidenza e di efficacia, il concetto di protezione articolare si è rive-
lato particolarmente fecondo per il progresso delle conoscenze sul-
l'artrosi e ne fa oggi fede una letteratura scientifica ormai molto
ricca che include, oltre a ricerche cliniche e sperimentali, anche
dibattiti, discussioni e nuove ipotesi patogenetiche, sempre in pro-
gresso.
Un punto importante: non esiste cura dell'artrosi senza progetto
riabilitativo. Terapia medica di protezione articolare e chinesitera-
pia mirata debbono essere utilizzate in combinazione per un
migliore risultato.
Nel presente lavoro sono richiamati importanti studi sull'argo-
mento della protezione articolare e diversi spunti interpretativi sul-
l'azione dei nutraceutici: ogni Medico può confrontarli con la sua
quotidiana esperienza per contribuire nel modo migliore alla cura
dell'artrosi e delle malattie articolari correlate.
Prof. Guido Rovetta
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Terapie Generalità sull’artrosi L'artrosi L’artrosi rappresenta una delle principali patologie dell’età
Terapie
Generalità sull’artrosi
L'artrosi
L’artrosi rappresenta una delle principali patologie dell’età adulta: essa è caratterizza-
ta da alterazioni regressive focali della cartilagine ialina delle articolazioni sinoviali, pre-
cedute da diminuzione del contenuto idrico, degradazione delle matrici extracellulari,
imperfetta formazione delle catene dei glicosaminoglicani e diminuzione del condroi-
tinsolfato rispetto al cheratansolfato, che evolvono inducendo la formazione di nuovo
tessuto osseo (proliferazioni marginali - osteofiti), osteosclerosi e rarefazioni cistiche
subcondrali, e provocando dolore e disfunzione articolare.
Non v'è nulla di banale nell'artrosi: semplicemente, non se ne conosce la causa. Tra le
malattie osteo-articolari, è quella che fa soffrire il numero più alto di pazienti. È più fre-
quente negli anziani, ma fra l'artrosi e l'invecchiamento della cartilagine sono state
dimostrate esistere notevoli differenze. La “somma di dolore” provocata nella colletti-
vità da questa malattia la fa collocare ai primi posti fra le sindromi dolorose ad eleva-
to costo sociale. In via provvisoria, viene oggi considerata dai più come un gruppo ete-
rogeneo di condizioni morbose, che finiscono con l'approdare ad un comune quadro
istopatologico e radiografico. È diventato abituale nella prassi medica distinguere l'ar-
trosi in primaria e secondaria, ma la distinzione mostra evidenti aree d'incertezza,
interferendo in qualche modo anche con la valutazione dei risultati degli interventi di
prevenzione e di cura.
La definizione di artrosi secondaria è correlata con quella di una condizione pre-artro-
sica, nella quale la prevalenza dell’artrosi è significativamente maggiore del normale:
artrosi su pre-esistente malattia articolare, artrosi da fattori meccanici locali.
La definizione di artrosi primaria rimane più nebulosa, fondata com'é sull'apparente
mancanza di un fattore lesivo iniziale. Il riferimento genetico ha ricevuto numerosi
contributi ed è attualmente preso in molta considerazione. L'introduzione dei tratta-
menti di protezione articolare ha sostanzialmente modificato la visione patogenetica
della malattia, dimostrando l'efficacia protettiva sulla struttura - ma alla fine anche l'a-
zione antalgica - di molecole sprovviste di azione antidolorifica diretta; molto signifi-
cativo quanto osservabile nell'impiego dell'acido ialuronico con il quale, partiti da una
ricerca di azione sintomatica, s'è assistito al profilarsi di un complesso di azioni regola-
tive diverse, che meglio spiegano i successi clinici di questa terapia intra-articolare.
Aspetti fisiopatologici
La maggior parte degli studiosi ritiene che le alterazioni elettive dell'artrosi prendano
principio nella cartilagine come turba metabolica del condrocito o dell'interazione
condrocito/microambiente; solo pochi ricercatori sostengono una responsabilità pri-
maria ascrivibile ad una turba dell'osso subcondrale. Un errore nella programmazione
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dell'apoptosi condrocitaria è stato pure supposto. La cartilagine articolare consta di una matrice extracellulare di
dell'apoptosi condrocitaria è stato pure supposto. La cartilagine articolare consta di
una matrice extracellulare di fibre di collageno ed elastina, immerse in un idrogel di
glicosaminoglicani e proteoglicani. Il reticolo specializzato possiede specifici mezzi di
stabilizzazione, legami crociati del collageno intramolecolari e intermolecolari che si
combinano con la pressione di rigonfiamento esercitata dall'alta concentrazione degli
aggregati carichi negativamente, rendendo conto di circa il 98% del volume della car-
tilagine articolare, il rimanente 2% essendo costituito dalla specifica cellularità. Fles-
sibilità e resistenza cartilaginea sono condizionate dall'integrità di questa peculiare e
sofisticata struttura. Essa contiene in sè diversi meccanismi regolativi delle matrici
molto incompletamente noti, ai quali è da attribuire gran parte del successo biologi-
co e funzionale della cartilagine articolare come tessuto specializzato. Il collageno car-
tilagineo, secreto in forma solubile dal condrocito, matura progressivamente nell'ex-
tracellulare mediante la formazione dei legami crociati, diventando progressivamente
meno solubile; invece i proteoglicani mantengono un ricambio alquanto rapido.
L'unità strutturale fondamentale del collageno è rappresentata dal tropocollageno,
proteina che ha un peso molecolare di circa 285 Kda. Esso risulta costituito da tre
distinte catene polipeptidiche a conformazione elicoidale. Le tre catene comportano
la presenza di un'unità tripeptidica caratteristica del collageno - con formula generale
(Gly-X-Y)n - caratterizzata dalla presenza de un residuo glicinico (Gly) ogni tre residui
e dove X e Y sono con frequenza rappresentate dagli aminoacidi prolina ed idrossipro-
lina. Esse formano una triplice elica destrorsa. In via generale le tre catene sono tenu-
te insieme da due tipi di legami: legami a idrogeno, e legami crociati strutturati tra le
molecole di lisina/idrossilisina.
Le conoscenze odierne sulla biosintesi del collageno fanno individuare nella reintegra-
zione del processo biosintetico (qui a riguardo del collageno II) un passo ovviamente
essenziale nella terapia dell'artrosi, o almeno nell'ostacolo alla sua progressione.
Schematicamente tale biosintesi prende il via con la trascrizione del gene o dei geni e
la maturazione dell’mRNA. Bisogna notare (perchè interessante nell'interpretazione
della significatività dei marcatori biochimici del metabolismo del collageno proposti
nell'artrosi) la presenza di sequenze che codificano per peptidi lunghi «in eccesso»
rispetto alle molecole di collageno mature. Viene sintetizzato inizialmente il procolla-
geno, che possiede - rispetto al collageno - due telomeri, uno N-terminale e uno
C-terminale, che hanno struttura globulare. Nel reticolo endoplasmatico granuloso
poi la catena nascente di procollageno perde il peptide segnale mentre, ad opera della
prolilidrossilasi e della lisinidrossilasi, si formano idrossiprolina e idrossilisina. Le idros-
silasi hanno fra i diversi cofattori essenziali la vitamina C. Si arriva così alla formazione
di catene alfa di procollageno. Tre di queste catene si avvolgono allora a formare la tri-
plice elica, che verrà successivamente stabilizzata da legami tra aminoacidi idrossilati,
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Generalità sull’artrosi chiamati correntemente legami crociati. L'elica così costituita passa nell'apparato
Generalità sull’artrosi
chiamati correntemente legami crociati. L'elica così costituita passa nell'apparato del
Golgi, dove viene completata la glicosilazione e da qui, attraverso apposite vescicole
di secrezione la molecola glicosilata viene secreta all’esterno della cellula. In questo
nuovo ambiente, la molecola subisce l’azione di alcune procollagenopeptidasi, che
rimuovono come sopra accennato i telomeri, trasformando il procollageno in tropo-
collageno. La solubilità e la rimovibilità del collageno II risultano molto diminuite dopo
questo processo e d'ora in poi il collageno tenderà a depositarsi e ad aggregarsi, diven-
tando stabile e resistente a varie azioni enzimatiche e meccaniche, anche energiche.
Le
molecole di tropocollageno si dispongono in file parallele a formare fibrille. Le fibril-
le
di collageno II si allineano in fasci ondulati o paralleli per formare fibre e quindi in
fasci di fibre, dando luogo alla parte essenziale della struttura di resistenza cartilaginea.
È
interessante osservare che, sebbene tutto il processo di elaborazione, aggregazione
e
maturazione del collageno sia in qualche modo la conseguenza della sua struttura
primaria, numerosi sono i passi che debbono venire compiuti per la creazione di una
struttura solida, e parallelamente numerose le possibilità fisiopatologiche di imperfe-
zione nella maturazione. D'altro canto, questo apre la strada al possibile impiego di
terapie modificatrici della sintesi e della maturazione del collageno rendendola possi-
bile a diversi livelli di attacco: molecola-segnale, sostitutiva, regolatoria, come è stato
evidenziato nel caso di molecole, quali l'acido jaluronico, dotate di azioni utili alla pro-
tezione articolare.
I proteoglicani sono formati da multiple catene di glicosaminoglicani ed oligosaccari-
di
attaccati ad una proteina centrale: queste strutture danno luogo ad una trama per
il
collageno, ma legano anche acqua e cationi, formando uno strato viscoso-elastico
che lubrifica e protegge la cartilagine. La presenza di tutti questi aggregati - carichi
negativamente - impartisce alle matrici cartilaginee articolari la caratteristica, forte
idrofilia che media le proprietà biomeccaniche della cartilagine stessa. A cartilagine
matura il collageno di tipo II rappresenta il 10-20% del peso netto della cartilagine iali-
na integra, a fronte del 65-80% di acqua, 4-7% di proteoglicani , del 1% di lipidi e da
componenti quantitativamente ma non qualitativamente meno rilevanti come fibro-
nectina, tenascina, ed altre proteine. L'armonica composizione delle matrici presuppo-
ne poi - accanto alle proporzioni quantitative - l'interazione delle componenti collage-
no e non collageno, non meno che la loro fisiologica presenza percentuale.
La distruzione enzimatica delle matrici extracellulari è capace di innescare e di incre-
mentare le alterazioni regressive cartilaginee, associandosi con una diminuzione della
sintesi dei proteoglicani e del collageno; già in una prima fase del tutto silente della
malattia soprattutto le alterazioni dei proteoglicani rendono la cartilagine meno resi-
stente alle forze compressive. Questa diminuzione della resistenza cartilaginea alla
compressione somma i suoi effetti a quelli delle alterazioni del collageno di tipo II:
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importanti alterazioni strutturali delle fibre collageno (indotte meccanicamente e per disfunzione dei collageni
importanti alterazioni strutturali delle fibre collageno (indotte meccanicamente e per
disfunzione dei collageni regolativi IX e XI) sovraccaricano le fibre collageno rimanen-
ti, fino a determinare il loro collasso. La diminuzione del ritorno elastico e la riduzione
dell'area di contatto articolare favoriscono un'ulteriore regressione strutturale cartila-
ginea. La risposta biologica dell'osso subcondrale all'aumento del carico è diretta nel
senso di una aumentata vascolarizzazione e cellularità, substrato dell'osteosclerosi e
dell'eburneazione, ma anche delle formazioni geodiche.
Il rimaneggiamento osseo nell’artrosi può essere orientato verso una marcata prolife-
razione ossea che origina osteofitosi ed osteo-sclerosi subcondrale nell' artrosi ipertro-
fica, o verso un deterioramento per alterazione strutturale dei capi articolari, con cedi-
menti, demineralizzazione, osteofitosi modesta o assente, scarsità o mancanza d’ad-
densamento osseo reattivo nell' artrosi atrofica. L'artrosi atrofica dimostra un rimaneg-
giamento strutturale profondamente differente da quella ipertrofica. Il substrato bio-
chimico-metabolico è evidentemente diverso, o in senso qualitativo o in senso quan-
titativo. Una interessante prova di questo fatto è data dalla coxartrosi atrofica che è
caratterizzata da una riduzione dell'attività di sintesi del collageno di tipo II. Un tale
deficit potrebbe spiegare in parte la mancanza di osteofitosi nelle forma artrosica in
questione. A conferma di ciò è stata dimostrata una stretta correlazione fra C-propep-
tide e collagenasi di tipo II nell'artrosi ipertrofica ma non in quella atrofica, riscontro
che suggerisce la perdita sostanziale dell'accoppiamento fisiologico fra la formazione
di collageno II e la sua degradazione nell'artrosi atrofica, che è in effetti molto più rapi-
damente progressiva. I livelli di C-propeptide sierico sono significativamente più bassi
nei pazienti con artrosi atrofica. Fra i due tipi di artrosi non vi sarebbero tuttavia diffe-
renze significative per diversi altri marcatori (4) . Un'osservazione che va fatta è che, in
generale, gli studi di protezione articolare non tengono esplicitamente conto della dif-
ferenza fra le due forme. E in verità nella stragrande maggioranza degli studi clinici
pubblicati tali differenze non sono prese in considerazione e questo contribuisce ovvia-
mente ad una maggiore variabilità dei risultati. Sul piano pratico dell'impiego nella
cura quotidiana del malato artrosico, non potendosi prevedere sempre l'evoluzione
dell'artrosi, appare ragionevole la ricerca di un'azione protettiva comprendente le varie
sostanze dotate di azione di salvaguardia della cartilagine per cercare di interferire con
i processi distruttivi più marcati delle forme rapidamente evolutive e di limitare la pro-
gressione nelle articolazioni meno colpite.
Genetica e differenze etniche
Nell'artrosi nodale delle mani sono in gioco diversi loci testimoni di suscettibilità, che
si combinano a configurare il fenotipo dell'artrosi delle mani - ma probabilmente non
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Generalità sull’artrosi solo delle mani. Tuttavia il polimorfismo genetico che influenza alcune localizzazioni come
Generalità sull’artrosi
solo delle mani. Tuttavia il polimorfismo genetico che influenza alcune localizzazioni
come l'artrosi del ginocchio varia attraverso le diverse etnie e sessi, nei caucasici restan-
do indicato il ruolo di geni come ASPN, COMP, FRZB, e COL2A1 (4-7) . I rapporti fra con-
drodisplasie di vario grado e artrosi precoce e distruttiva sembrano bene stabiliti. La
mutazione arg 519-a-cys ha definito un nuovo tipo di artrosi geneticamente condizio-
nata (8) . Per quanto attiene al locus HLA-DRB1, gli aplotipi relativi sembrano associati
più facilmente all'artrosi della mano che ad altre localizzazioni (9) . Studiando l'artrosi
della mano e del ginocchio in gemelli monozigoti e dizigoti si è arrivati a definire che
la varianza di queste due localizzazioni artrosiche può essere attribuita a fattori gene-
tici per il 39-65%. Sono stati anche identificati alleli protettivi.
Sul piano epidemiologico, sono note inoltre alla comunità scientifica alcune differen-
ze etniche, riguardanti soprattutto la prevalenza: più frequente l'artrosi nei nativi nor-
damericani che nella generale popolazione nordamericana, meno frequente la coxar-
trosi nei cinesi, più frequente nei bianchi che nei neri sopra i i 65 anni.
Sovraccarico funzionale e artrosi
Sotto il profilo bio-meccanico, resta valida l’evidenza che il danno artrosico predilige
le sedi in sovraccarico e che la perdita di tessuto cartilagineo è il bilancio conclusivo a
lunga distanza dell’alterazione metabolica e del progressivo deterioramento struttura-
le che ne consegue. L'effetto dei vari tipi di sovraccarico è particolarmente evidente
nell'osservazione clinica a riguardo dell'artrosi delle articolazioni portanti. Deviazioni
dell'asse dell'arto inferiore di una certa rilevanza suggeriscono la tendenza all'artrosi
compartimentale relativa e sembrano rappresentare un'area interessante per tentare
una terapia precoce di protezione articolare associata al programma di ottimizzazione
del carico, che va dalla chinesiterapia mirata alle ortesi alla chirurgia elettiva.
Occorre rammentare che il tessuto cartilagineo articolare maturo è praticamente
sprovvisto di vasi sanguigni e linfatici, di fibre nervose e di membrana basale e che la
sua nutrizione avviene prevalentemente per diffusione dal liquido sinoviale articolare,
e solo in piccola parte mediante il flusso sanguigno dei vasi ossei subcondrali: una
situazione che dev'essere ritenuta responsabile della fisiologica vulnerabilità cartilagi-
nea. In effetti il blocco del meccanismo della diffusione porta inevitabilmente alla com-
promissione cartilaginea e articolare. Il meccanismo della diffusione dal liquido sino-
viale alla cartilagine ha rilievo, oltre che in campo fisiologico, anche nell'interpretazio-
ne degli effetti dell'introduzione terapeutica di farmaci - come per esempio l'acido ialu-
ronico - nell'articolazione: la penetrazione nella cartilagine di molecole di dimensione
adeguata può rendere conto degli effetti favorevoli che vanno oltre la semplice lubri-
ficazione articolare.
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Possiamo poi definire diversi tipi di sovraccarico: quello continuativo intrinseco relati- vo ad una struttura
Possiamo poi definire diversi tipi di sovraccarico: quello continuativo intrinseco relati-
vo ad una struttura displasica, quello intermittente esogeno, quello ai confini del trau-
ma per il quale è già stato ben definito tra gli altri fattori il ruolo delle microfratture
cartilaginee, ma che potrebbe ancora riservare la sorpresa di una ben più reale e fine
destabilizzazione della matrice, testimoniata da marcatori metabolici cartilaginei, e
sottolineare energicamente l'interesse dell'intervento di protezione articolare precoce
e multifattoriale in queste circostanze.
La sede dove gli stimoli meccanici diventano stimoli biologici (transduzione) è identi-
ficabile nel complesso condrocito-capsula condronica (formata quest'ultima da fibre
collageno disposte in lamine a più strati). Il funzionamento di quest'organulo potreb-
be essere avvicinato a quello di altri tipi strutturali presenti in diverse sedi dell'appara-
to locomotore, ma l'approdo finale è, nel caso in esame, una produzione di matrici
cartilaginee normali o patologiche, rispettivamente per la transduzione corretta o erra-
ta di stimoli meccanici in stimoli metabolici. Fatto sta che per la normalità funzionale
appare necessaria l'integrità anatomica della capsula del condrocito.
Lo sport può favorire l'artrosi?
Sì, può accadere se l'atleta è portatore di displasie anche lievi per esempio dell'anca e
del ginocchio, che possono facilmente sfuggire agli accertamenti, e soprattutto se la
sollecitazione dovuta al gesto sportivo si fa su queste articolazioni. L'instabilità artico-
lare minore, innocua nella vita normale, inclina all'artrosi quando si somma al sovrac-
carico meccanico talora strenuo come si verifica nello sportivo. Ciò è tanto più vero se
il tipo di sport prescelto è in conflitto con una vera e propria sindrome da ipermobi-
lità articolare benigna, o addirittura sfrutta questa per conseguire risultati atletici di
rilievo. Le stesse considerazioni valgono per attività affini allo sport (come determina-
te attività artistiche) che estremizzano ripetitivamente la sollecitazione articolare. Non
esistono ancora studi sulla possibilità di prevenzione del danno articolare con i farma-
ci modificanti la struttura nelle varie situazioni descritte, ma l'interesse teorico e prati-
co è evidente, e l'attuazione della terapia di protezione articolare può già apparire
doverosa, sempre correlata con l'ottimizzazione del gesto, alla ricerca di un ripristino
della normale transduzione degli stimoli meccanici per effetto dei due interventi com-
binati.
Le franche lesioni del menisco e dei legamenti del ginocchio, come pure le fratture
intra-articolari di quest'articolazione, facili negli sport di contatto, sono condizioni pre-
artrosiche sicure (esempio del tempo di latenza: sei anni). Non abbiamo potuto trova-
re studi di prevenzione con gli integratori in questo tipo di situazione. Anche qui l'in-
teresse di un tale intervento è evidente ed apre un campo di osservazione che, trat-
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Pre-artrosi, artrosi generalizzata artrosi destruente tandosi di soggetti giovani, potrebbe portare a miglioramenti
Pre-artrosi, artrosi generalizzata
artrosi destruente
tandosi di soggetti giovani, potrebbe portare a miglioramenti clinici evidenziabili. Non
tutti i rimaneggiamenti ossei del complesso articolare degli atleti sono però condizio-
ni pre-artrosiche: molte di esse sono solo, possibilmente, l'espressione anatomica di un
adattamento al carico ottenuto con risultato funzionale favorevole. Le relative morfo-
logie negli studi d'immagine sono ben note per la radiografia convenzionale, molto
meno per le tecniche più recenti.
Ruolo dell'osteofitosi nella produzione dei sintomi
Insieme con la diminuzione dello spazio articolare radiografico, gli osteofiti sono il reper-
to
più caratteristico nell'artrosi. Non esiste in generale una correlazione clinico-radiografi-
ca
fra sintomi e osteofitosi, per esempio a livello vertebrale. Tuttavia una revisione degli
studi più attendibili pubblicati fino al maggio 2006 dà luogo alla conclusione che gli
osteofiti possono in qualche modo contribuire ai sintomi ed alla disfunzione delle artico-
lazioni artrosiche. La formazione degli osteofiti è strettamente associata con le alterazioni
regressive della cartilagine, ma osteofiti possono svilupparsi senza esplicito danno cartila-
gineo. La forma d'artrosi ipertrofica li presenta esuberanti, mentre nella forma atrofica
sono assenti almeno in una prima fase. Essi derivano principalmente da cellule precursore
nel periostio e i fattori di crescita della superfamiglia TGF-beta (come anche gli IGF-1 della
famiglia dei fattori insulino-simili) giocherebbe un ruolo cruciale nella loro induzione (10) .
Pre-artrosi, artrosi generalizzata, artrosi destruente
Varianti dell'artrosi
Le quattro principali manifestazioni cliniche - dolore, rigidità, limitazioni funzionali, altera-
zioni strutturali e anatomiche - che caratterizzano nel loro insieme il quadro anatomo-
radiologico dell’artrosi, possono talora essere discordanti. Si parla allora in senso generale
di varianti dell’artrosi. Di queste le più definite sono: artrosi nodale, rizo-artrosi, artrosi
generalizzata, artrosi erosiva delle mani, artrosi coxo-femorale rapidamente progressiva,
artrosi disco-somatica iperostosante. Substrati biochimici diversi hanno potuto essere evi-
denziati in alcune di queste situazioni. Un dato interessante è fornito ad esempio dal fatto
che l'aggrecanolisi ADAMS-5 mediata è fortemente distruttiva mentre l'aggrecanolisi
MMP-mediata non è distruttiva (11) .
Una presenza intra-articolare di cristalli di idrossiapatite è spesso associata alle artrosi atti-
vate ed alle artrosi rapidamente evolutive, come pure è osservabile quella di cristalli di
pirofosfato di calcio. L’attivazione flogistica da microcristalli, soprattutto cristalli di idrossia-
patite, favorirebbe il decorso di un’artrosi verso la forma atrofica. È stato osservato che il
liquido sinoviale di questi pazienti è spesso ematico. In laboratorio, la colorazione con ali-
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zarina rosso-S a pH acido identifica i cristalli di idrossiapatite, meglio apprezzabili in luce polarizzata,
zarina rosso-S a pH acido identifica i cristalli di idrossiapatite, meglio apprezzabili in luce
polarizzata, in un laboratorio attrezzato.
Nel reumatismo condrodisplasico, l'associazione di condrodisplasia e di attacchi microcri-
stallini su reperto radiografico di artrosi configura una condizione clinica particolare, che
tuttavia è ancora oggetto di discussione.
Servono in pratica i marcatori biologici dell'artrosi?
Intanto va considerato che vi sono marcatori ossei di sintesi (osteocalcina, fosfatasi
alcalina, propeptide C terminale del procollageno I) e di catabolismo (piridinoline uri-
narie, telopeptidi del collageno I); marcatori cartilaginei di sintesi (propeptide C del
collageno di tipo II) e di demolizione (proteina COMP, epitopo del cheratansolfato,
epitopo 846 dell’aggrecano). Marcatori dell'attivazione sinoviale (che, ricordiamolo,
nell'artrosi è condrogenica) sono la fosfolipasi A2, l'acido ialuronico, il procollageno di
tipo II, le citochine). Tutti questi elementi, ed altri marcatori proposti, andrebbero valu-
tati nel loro complesso. Da un'attenta disamina della letteratura tre marcatori (YKL-40,
COMP e MMPs) sembrano più di altri portati alla ribalta dai diversi Autori interessati
all'argomento (12, 13) . La proteina oligomerica della matrice cartilaginea è considerata un
marcatore importante del processo degradativo cartilagineo e aumenterebbe ulterior-
mente con il carico nei pazienti con gonartrosi (14) . Finora i marcatori sono risultati
molto utili nella ricerca, e in studi sperimentali, mentre in clinica debbono ancora fare
le loro prove. Attualmente il trovarli molto elevati in un singolo paziente deve piutto-
sto consigliare di revisionare la situazione alla luce di possibili altre condizioni patolo-
giche capaci di elevare i marcatori. Scartata questa possibilità, una loro interessante
capacità sarebbe poi quella di permettere di distinguere le artrosi «lente» da quelle
rapidamente evolutive (15) . Tuttavia, come sopra detto, più che il singolo marcatore
sono attualmente gli eventuali raggruppamenti di essi che possono dare un'idea del-
l'orientamento metabolico del complesso articolare. Uno studio ha preso in conside-
razione otto marcatori biochimici, che rappresentano il ricambio tessutale di cartilagi-
ne, osso, tessuto sinoviale, e l'infiammazione. Sono state esaminate le artrosi delle
ginocchia, delle anche, delle faccette vertebrali e le discopatie degenerative. Sono stati
identificati tre differenti gruppi di marcatori che rifletterebbero differenti processi fisio-
patologici. Il primo componente testimonierebbe il rimaneggiamento strutturale
osseo e cartilagineo specialmente associato con la coxartrosi. Un secondo componen-
te rifletterebbe la flogosi specialmente associata con l'artrosi del ginocchio. La terza
componente include i marcatori del turnover cartilagineo nell'artrosi delle mani, della
colonna ed è associata anche con l'età (16) .
Una correlazione positiva è stata rilevata anche fra le alterazioni ultrasonografiche e i
15
Pre-artrosi, artrosi generalizzata artrosi destruente livelli serici di acido ialuronico e di COMP (17) .
Pre-artrosi, artrosi generalizzata
artrosi destruente
livelli serici di acido ialuronico e di COMP (17) . Secondo alcuni poi una singola determi-
nazione sierica dell'acido ialuronico o del CTX-II nell'urina potrebbe identificare i
pazienti ad alto rischio di progressione RMN dell'artrosi del ginocchio (18) , in analogia a
quanto osservato nel sopra citato studio sull'artrosi delle mani.
Il dolore artrosico
Il dolore è una componente primaria nella presentazione clinica dell'artrosi. ll dolore
da carico esprime la prevalenza di fattori meccanici nella sintomatologia presentata
dal paziente. Un dolore di avvio indica la difficoltà dell’articolazione a raggiungere
prontamente il regime di funzionamento (attrito interno). Un dolore notturno con
caratteristiche di dolore spontaneo indica probabilmente un aumento della pressione
endo-midollare epifisaria.
Dolore a riposo si trova in tutti i malati artrosici con artrosi attivata, di cui è parte rile-
vante una infiammazione articolare o periarticolare marcata. Ma l'eventuale attenua-
zione della flogosi con i FANS, che posseggono una preminente azione anti-prosta-
glandinica, in molti casi non rimuove il dolore in maniera soddisfacente, indicando
così in alternativa l'esistenza di un'attivazione leucotrienica, di una neuroflogosi, di una
sensibilizzazione nervosa periferica e forse centrale, e di numerose altre evenienze
sostanzialmente non flogistiche nella patogenesi del dolore artrosico. Tra queste, il sol-
levamento periostale da osteofiti, la congestione vascolare ossea subcondrale, l'ecces-
sivo affaticamento muscolare, le contratture di difesa. Nel dolore intenso a riposo è uti-
lizzabile in casi selezionati, per coprire maggiormente queste evenienze patogeneti-
che, accanto ai FANS il tramadolo. Il dolore lieve in presenza di versamento si osserva
talvolta in pazienti con ipermobilità articolare familiare benigna. L'elemento flogistico
in questo caso non è rilevante. Un dolore urente suggerisce invece una possibile cau-
salgia da stiramento del tronco nervoso adiacente. Da notare che l'attenuazione della
sintomatologia dolorosa osservata negli studi con l'impiego di acido ialuronico, di con-
droitinsolfato, di glucosamina, di collageno II soli o in combinazione riflette prevalen-
temente un'interferenza favorevole con il dismetabolismo cartilagineo causa di flogo-
si e non un'azione antagonista specifica della flogosi conclamata, come nel caso dei
FANS. Un blocco doloroso articolare intermittente dimostra che il danno si è esteso alle
cartilagini di interposizione, o anche la sopravvenuta o concomitante formazione di
corpi liberi, di un'osteo-condromatosi, di un'osteo-condrite dissecante, tutte condizio-
ni atte a provocare insieme al blocco, dolore, e improvviso senso di cedimento. Nella
prassi medica è ben noto che l'artrosi non dà febbre, astenia, calo ponderale, ipotro-
fia muscolare diffusa o compromissione dello stato generale. L’attribuzione diretta ad
artrosi vertebrale di sintomi apparentemente viscerali toracici e addominali deve esse-
16
re in un primo tempo scartata nel procedimento diagnostico differenziale. In genera- le quando il
re in un primo tempo scartata nel procedimento diagnostico differenziale. In genera-
le quando il dolore non è riproducibile con alcuna manovra semeiologica, non deve
essere ritenuto in prima istanza muscolo-scheletrico. Fuorviante può essere tra le altre
evenienze anche un dolore ischemico (claudicatio) che riguardi inopinatamente aree
artrosiche. In questo caso il paziente, solitamente anziano, con pluripatologie, ha ste-
nosi arteriosa critica e artrosi concomitanti.
Reversibilità del rimaneggiamento strutturale artrosico
Un'entusiasmante area di studio, di osservazione e di sperimentazione riguarda la pos-
sibilità di una reversibilità del rimaneggiamento strutturale artrosico. Anche se la defi-
nizione del gruppo di farmaci modificatori strutturali evoca piuttosto l’intento di una
prevenzione del danno, l’esistenza di un certo numero di fatti che indicano la possibi-
le parziale regressione dell’artrosi allarga, e di molto, l’orizzonte del ricercatore e del
medico pratico. La somministrazione protratta di glucosamina e condroitinsolfato si è
dimostrata in grado di ostacolare la degenerazione discale iniziale (19) . Miglioramenti
dello spazio articolare radiologico sono stati osservati da molti chirurghi ortopedici in
modo certo dopo osteotomia. Queste osservazioni non più recenti hanno a loro van-
taggio il supporto di un protratto periodo di valutazione. L’artrosi atrofica in sé ha
dimostrato un’evoluzione poco prevedibile, ma con possibili rimarchevoli migliora-
menti radiografici. Nell’artrosi erosiva delle mani, un’evoluzione favorevole del rima-
neggiamento artrosico è stata documentata in una segnalazione che riteniamo parti-
colarmente dimostrativa (20) . Tali rilievi - almeno in parte bene stabiliti come nel caso
dell’osteotomia - suggeriscono la potenziale reversibilità del rimaneggiamento artrosi-
co e aprono la strada al tentativo di ottenere una protezione articolare il più possibile
precoce. Un altro esempio di efficacia terapeutica di questo tipo è la ricomparsa dello
spazio articolare che era scomparso precedentemente segnalata nelle articolazioni
periferiche in pazienti con spondilartrite trattati con anti-TFN alfa (XI) tanto che è
stato proposto nell'artrosi l'uso di farmaci anticitochine.
Come valutare l'effetto dei condroprotettori
Dato che un certo numero di composti dimostrano attività condroprotettive sui con-
drociti in coltura o nell'animale da esperimento, si pone il problema delle metodiche
con le quali questa condroprotezione è stata provata nell'uomo. Infatti per il medico
pratico, senza nulla togliere all'aspetto sperimentale della ricerca, solo evidenze basa-
te su questi studi clinici hanno diretta rilevanza. Per l'artrosi in generale sono utilizza-
bili le VAS (scale analogiche visive) per il dolore spontaneo e provocato, ma anche indi-
17
Pre-artrosi, artrosi generalizzata artrosi destruente ci algodisfunzionali delle diverse articolazioni, la VAS per il
Pre-artrosi, artrosi generalizzata
artrosi destruente
ci
algodisfunzionali delle diverse articolazioni, la VAS per il giudizio globale del medi-
co
e per il giudizio globale del paziente. Scale transizionali si sono rivelate interessan-
ti negli studi clinici.
Questionari sulla qualità della vita sono sempre utilizzabili, ma appaiono meno giusti-
ficati che nelle artropatie flogistiche croniche evolutive. L'enfasi posta sui vari indici e
mezzi di rilevazione semiquantitativi si dimostra spesso poco adatta allo studio quan-
do si ha a che fare con determinati tipi di artrosi (21) e si osserva una divergenza fra i
diversi indicatori.
Volgendosi all'obbiettività, l'elemento obbiettivo più accettato è lo spessore della car-
tilagine rilevato per esempio mediante radiografia digitalizzata. Sono state proposte
anche misurazioni ecografiche in via esterna o artroscopica e la RMN, mantenendo
vivo il concetto che la perdita di cartilagine nell'artrosi abituale è lenta e si devono rite-
nere valori medi le perdite di 1 / 4 di mm al ginocchio e all'anca, per anno e con ampie
variabilità (XII). Studi recenti sembrano indicare che il volume cartilagineo quale può
essere valutato con queste metodiche è ereditario.
L’esame radiografico convenzionale è metodica più utilizzata per la valutazione e la
diagnosi differenziale delle patologie osteo-articolari. Il nuovo Atlante dell'OARSI pub-
blicato nel 2007 può servire da punto di riferimento per la stadiazione delle singole
componenti del quadro artrosico: osteofiti, pinzatura articolare, osteosclerosi,
geodi (22) .
Nell’artrosi, l'esame radiografico convenzionale permette di evidenziare osteofiti, ridu-
zione della rima articolare, erosioni, geodi, calcificazioni dei tessuti molli, presenza di
corpi radio-opachi intra-articolari, osteonecrosi, con morfologie ben note anche al
Medico pratico. Più difficile può risultare inquadrare il risultato dell'esame radiografico
nel così detto mosaico artritico clinico radiologico di Dilhmann, che tiene conto
appunto di elementi radiografici e clinici, di elementi temporali e spaziali. La tumefa-
zione delle parti molli sul radiogramma è utile indice di infiammazione in atto.
L'utilità della radiologia convenzionale nella diagnosi di artrosi è stata recentemente
riesaminata criticamente: mentre l'esame radiografico convenzionale è usato frequen-
temente nella ricerca per definire l'artrosi, ed è tradizionalmente discusso come moda-
lità diagnostica nella prassi medica, gli studi più recenti effettuati con la risonanza
magnetica nucleare suggeriscono che l'esame radiologico convenzionale ha scarse
probabilità di cogliere i mutamenti artrosici iniziali che possono essere comunemente
incontrati dal Medico: l'esame radiografico convenzionale conserva invece nella prati-
ca il valore inestimabile di saper escludere molte - ma non tutte - altre possibilità dia-
gnostiche. Si attendono ulteriori ricerche per la formulazione di linee guida ed algorit-
mi che guidino l'impiego della radiologia convenzionale nei pazienti con dolore cro-
nico articolare (23) .
18
L’esame ecografico nell'artrosi L'ecografia permette di misurare lo spessore della cartilagine articolare e di
L’esame ecografico nell'artrosi
L'ecografia permette di misurare lo spessore della cartilagine articolare e di valutare
indirettamente alcune caratteristiche della superficie cartilaginea. Piccole aree di osteo-
condrite dissecante possono essere visualizzate come cambiamenti del contorno del
margine osseo. La presenza di villosità, l’inspessimento capsulare (indici di infiamma-
zione cronica) e la tumefazione delle parti molli (indice di infiammazione acuta o ria-
cutizzata), sono ben dimostrabili all’esame ecografico. A livello del ginocchio, l’esame
ecografico real-time può evidenziare il corno posteriore dei menischi laterale e media-
le, cisti meniscali, i legamenti collaterali e la cisti di Baker. Quest’ultima si evidenzia
posteriormente come area ipo-ecogena che si estende nel cavo popliteo. L’utilizzo più
recente dell’ecocolor-doppler facilita la diagnosi differenziale. Nella gonartrosi è pos-
sibile osservare associata la malattia di Pellegrini-Stieda, testimoniata dalla visibilità di
un’area iperecogena para-condiloidea del ligamento collaterale mediale.
Artroscopia, TAC, RMN, scintigrafia,
mineralometria nell'artrosi
L’artroscopia diagnostica identifica molti disordini interni correlati con l’artrosi, fra cui
alcuni mal accertabili con mezzi non invasivi: condromatosi ed altre patologie sinovia-
li, meniscopatie mediche e chirurgiche, corpi liberi e sindromi della plica sinoviale. La
cartilagine articolare all’artroscopia può apparire integra o mostrare piccole alterazio-
ni come malacie o incisure, ovvero erosioni estese. Va rilevato che nell'artrosi vera non
sempre il giudizio artroscopico mostra soddisfacenti concordanze di stadiazione con
le tecniche d'immagine più collaudate.
La TAC non è esame di prima istanza per l’artrosi. Quando è indicata, permette di
visualizzare le strutture articolari in modo dettagliato. Può meglio precisare l’interessa-
mento osseo nell’artrosi delle articolazioni più difficili da visualizzare con altre metodi-
che: costo-vertebrali, sterno-claveari, temporo-mandibolari e le articolazioni sacro-ilia-
che. La TAC vertebrale trova indicazione elettiva nello studio delle discopatie protrusi-
ve e della stenosi del canale vertebrale.
La RMN è un importante metodo d’immagine per la valutazione delle patologie arti-
colari perchè include la valutazione delle parti molli. Permette di visualizzare muscoli,
tendini, legamenti, dischi e menischi, e indirettamente anche le ossa. Nelle discopatie
protrusive trova anch’essa indicazione elettiva. Secondo alcuni studi, la perdita di spes-
sore/volume della cartilagine del ginocchio nella RMN è correlata con la sintomatolo-
gia dolorosa. L'impiego corrente della RMN nell'artrosi richiede un'opportuna scelta
delle indicazioni. L'anca ed il ginocchio sono sedi attualmente molto studiate.
La scintigrafia è un esame molto sensibile, fornisce dati non ottenibli con le altre tec-
niche d'indagine, ma poco specifico. Nel caso di sospetta infezione (per esempio dopo
19
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi iniezione intra-articolare di cortisone, o in pazienti
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
iniezione intra-articolare di cortisone, o in pazienti diabetici o immuno-depressi) è indi-
cata l'esecuzione dell’esame con leucociti marcati. Mineralometria: oltre alla valutazio-
ne densitometrica le nuove MOC a doppio raggio fotonico (DEXA), permettono una
valutazione morfodensitometrica delle varie articolazioni considerate (colonna, anche,
ginocchia, mano) che possono rivestire anche qualche interesse per la terapia. La den-
sitometria ad ultrasuoni (soprattutto quella delle mani) può fornire ulteriori informa-
zioni riguardo alcuni parametri della struttura ossea.
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi
Pre-artrosi
Come già accennato gli esiti di frattura osteocondrale, la condromalacia, l’osteocon-
dromatosi, l’osteo-necrosi, le lesioni dei menischi articolari, l’iperlassità dei legamenti
sono condizioni pre-artrosiche sicure. Per poco appropriato che sia il termine, indica
un fatto preciso e confermato: non c'è ancora l'artrosi ma sappiamo che verrà. È poi
noto che diverse malattie reumatiche si complicano nel loro decorso con un'artrosi
(artrite reumatoide non evolutiva, artrite infettiva allo stadio degli esiti, gotta, condro-
calcinosi articolare). Si verifica allora che le due condizioni morbose intrecciano i loro
sintomi collaborando alla disfunzione articolare e richiedono al medico uno sforzo
interpretativo ed un intervento terapeutico supplementari. Si possono avere anche
condizioni preartrosiche da cause extra-articolari come difetto dell’asse femoro-tibia-
le e difetto dell’asse dell’apparato rotuleo. I difetti dell’asse femoro-tibiale si osservano
sul piano frontale (ginocchio varo: può essere costituzionale, rachitico o provocato da
ipoplasia del piatto tibiale interno o da una frattura mal consolidata; ginocchio valgo,
più raro; può essere costituzionale o secondario a trauma) e sul piano sagittale; ginoc-
chio recurvato (solitamente ben tollerato), è dovuto a paralisi periferiche; ginocchio
flesso (mal tollerato) può essere dovuto a rigidità post-traumatica, irrigidimento dell’an-
ca in flessione, o ad asimmetria degli arti per cui l’arto più lungo è costretto ad assume-
re un atteggiamento di flessione. I difetti dell’asse dell’apparato rotuleo possono essere
legati a processi di attrito, perché l’asse di escursione della rotula non è parallelo a quel-
lo della troclea: patologia femoro-rotulea (sublussazione congenita della rotula, displa-
sia rotulea); lussazioni traumatiche che hanno lasciato una eccessiva mobilità di un lato
della rotula. Mentre l'identificazione delle condizioni preartrosiche focalizza l'attenzione
sulle possibilità di una terapia preventiva (per esempio con condroprotettori, collageno
II e vitamina C), non essendo concepibile l'impiego dei FANS o di interventi invasivi in
assenza di sintomatologia algico-flogistica, occorrono anche studi d'immagine condot-
ti con intenzione speciale, che dimostrino con maggior certezza l'entità delle correla-
zioni fra i “danni minimi” - per esempio RMN - e l'evolutività artrosica.
20
Coxartrosi L’artrosi coxofemorale è frequentemente secondaria a pre-esistente displasia, a trau- ma, ad epifisiolisi,
Coxartrosi
L’artrosi coxofemorale è frequentemente secondaria a pre-esistente displasia, a trau-
ma, ad epifisiolisi, ad osteonecrosi, ad una malattia di Perthes. Senso di pesantezza
e di rigidità muscolare con dolore di avvio appartengono al quadro sintomatologi-
co dell’artrosi iniziale.
Nella coxartrosi più avanzata prevalgono dolori da carico, che peggiorano con l’af-
faticamento, nelle artrosi più gravi dolori a riposo, presenti anche in posizione sedu-
ta o distesa. Il dolore compare molto spesso al ginocchio, solo in seguito il pazien-
te si lamenta di dolore inguinale.
In altri casi il dolore comincia alla radice dell'arto. Diventano limitate dapprima la
rotazione interna, poi la rotazione esterna e l’estensione. Si costituisce una contrat-
tura in flessione e in adduzione. Dolore e rigidità dell’anca producono zoppia con
associato dolore lombare da movimenti di compenso.
21
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi La coxartrosi rapidamente destruente La coxartrosi
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
La coxartrosi rapidamente destruente
La coxartrosi rapidamente destruente colpisce specialmente la testa femorale con
sintomatologia dolorosa accentuata, cui corrispondono una sinovite spiccata ed una
condrolisi rapida. Talora si rinviene una condro-calcinosi. Ci si trova allora in presen-
za della forma destruente della coxopatia da condrocalcinosi articolare. Decisive
acquisizioni sull’identità o meno delle due forme, coxartrosi distruttrice rapida e
condro-calcinosi con coxopatia destruente, non sono disponibili.
In presenza di condro-calcinosi bisogna automaticamente ricercare le possibili
comuni cause della forma secondaria ossia l’iperparatiroidismo, l’emocromatosi, la
gotta, l’ipotiroidismo, l’ipomagnesiemia.
Artrosi del ginocchio
Tra le artrosi delle articolazioni periferiche, quella
che interessa il ginocchio è la più frequente e
tende ad essere bilaterale. I sintomi inizialmente
consistono in un leggero dolore d’avvio oppure
dolore dopo attività fisica (discesa).
Progressivamente si può sviluppare una gonar-
trosi in varismo, oppure una gonartrosi in valgi-
smo e nel decorso protratto una panartrosi (ossia
un’artrosi di tutto il ginocchio). Nel varismo sof-
fre specialmente il compartimento articolare
mediale, nel valgismo quello laterale, nella panar-
trosi soffrono tutti i compartimenti del ginocchio.
Lo spazio articolare radiografico da prendere in
considerazione è quello minimo. Nell’artrosi del
22
ginocchio, le radiografie eseguite con il paziente supino non sono affidabili per valutare la gravità
ginocchio, le radiografie eseguite con il paziente supino non sono affidabili per valutare la
gravità della perdita di rima articolare, e quindi la perdita cartilaginea; per risultare espres-
sive, esse debbono essere eseguite sotto carico. Questi pazienti lamentano dolori nel sali-
re le scale, nello stare seduti con il ginocchio flesso o nel sollevarsi dalla posizione accuc-
ciata. Si possono avere sinovite con versamento e tumefazione del ginocchio. Questa
tumefazione dovuta al versamento articolare è in parte reversibile. Essa esprime sempre
una sinovite attiva, si accompagna a dolore spontaneo. I pazienti accusano spesso debo-
lezza muscolare: questa può essere correlata ad ipotrofia da non uso per il dolore artico-
lare, ma è stato trovato che qualche volta la debolezza si trova in pazienti che non hanno
mai avuto dolore ed è essa stessa un fattore di rischio per la comparsa di gonartrosi. La
constatazione indica l’importanza della chinesiterapia rinforzante nella gonartrosi. La forza
estensoria del ginocchio è d’altro canto significativamente minore nei soggetti con alte-
razioni radiologiche anche iniziali rispetto a soggetti normali. Scendendo ad un’esempli-
ficazione quantitativa, pazienti con gonartrosi che non abbiano un’instabilità meccanica
potrebbero tollerare un incremento del loro tempo di marcia fino approssimativamente a
30 minuti tre giorni la settimana. Nell’artrosi avanzata, il dolore cronico del ginocchio con
disfunzione articolare grave si accompagna ad ipotrofia muscolare, debolezza, decondi-
zionamento e contrattura in flessione.
Artrosi della mano
Nell’artrosi della mano le articolazioni più colpite sono le
inter-falangee distali, inter-falangee prossimali e prima
carpo-metacarpale. L’ereditarietà e la comparsa prevalente
nel sesso femminile (10:1) dopo la menopausa sono note.
Le ripercussioni funzionali sono differenti per l’artrosi delle
inter-falangee distali, delle inter-falangee prossimali, della
trapezio-metacarpale, delle metacarpo-falangee e per l’ar-
trosi erosiva di Crain (23) . L’osteoartrosi erosiva di Crain è la
forma di artrosi rapidamente progressiva che coinvolge le IFD
le IFP, più raramente la trapezio-metacarpale. Radiografica-
mente si osservano grandi cisti iuxta-articolari, rapida diminuzione della rima articola-
re, erosione della limitante sub-condrale, danno epifisario, appiattimento dei profili arti-
colari e, talvolta, sviluppo di anchilosi fibrosa od ossea (24, 25) .
23
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi Artrosi del polso L’artrosi primaria radio-carpale del
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
Artrosi del polso
L’artrosi primaria radio-carpale del polso è rara e la malattia è solitamente seconda-
ria a fratture o alla così detta pseudo-artrosi dello scafoide o a precedente necrosi
del semilunare. L'artrosi radio-ulnare distale produce difficoltà di pronosupinazione
e di posizionamento della mano.
Artrosi della spalla
L’artrosi della spalla (omartrosi) è quasi sempre
post-traumatica, o secondaria a displasia, ad
artrite (omartrite), ad osteo-condromatosi, ad
osteocondrite dissecante o anche a necrosi della
testa omerale. Si può sviluppare anche nelle
varie forme di instabilità della spalla. Si segnala
per la difficoltà alla rotazione laterale (manca
l'aiuto compensatorio della scapola in questo
movimento). Una lesione a tutto spessore (quasi
sempre traumatica, o forse micro-traumatica)
della cuffia dei rotatori, determina una forma speciale di artrosi della spalla con risalita
della testa omerale, instabilità, conflitto acromiale e successiva artrosi. Questa sequen-
za patogenetica è comunemente indicata come artropatia della cuffia dei rotatori. Nel
soggetto anziano può osservarsi il quadro speciale della spalla emorragica senile, con
rottura della cuffia dei rotatori, risalita della testa, artrosi acromio-omerale e versamen-
to emorragico. Nella spalla artrosica vera, da artropatia gleno-omerale, si osservano
dolore e limitazione ai movimenti, soprattutto di rotazione esterna e di abduzione, ipo-
trofia del muscolo deltoide e dei muscoli della cuffia dei rotatori.
Artrosi acromio-clavicolare
L’artrosi acromio-clavicolare è per lo più secon-
daria ad un trauma o ad una disfunzione della
spalla, che ha determinato una lesione delle
connessioni dell’articolazione acromio-clavico-
lare abbastanza importante da comprometter-
ne la stabilità.
Artrosi del gomito
L’artrosi primaria interessa il gomito abbastanza raramente. Si tratta in prevalenza di
pazienti che hanno subito un trauma o sono addetti a lavori pesanti o all’uso di stru-
menti vibranti (per esempio martello pneumatico), rientrando così nei pazienti con
24
artrosi secondaria. Nell’artrosi del gomito, il dolore è in genere moderato, accom- pagnato però sempre
artrosi secondaria. Nell’artrosi del gomito, il dolore è in genere moderato, accom-
pagnato però sempre da un apprezzabile deficit dell’estensione. La funzione del
gomito essendo principalmente quella di assistere il posizionamento della mano
nello spazio, la disfunzione di quest'articolazione può essere compensata da altre
articolazioni, talchè spesso il paziente non si accorge di soffrire di una lieve artrosi
del gomito.
Artrosi del piede
e della caviglia
Artrosi del piede possono insorgere su varie ano-
malie morfologiche congenite o acquisite. Necrosi
ossee asettiche giovanili vanno considerate defor-
mità pre-artrosiche del piede. Nell’artrosi della
caviglia talvolta nell’anamnesi si ritrova un trauma
contusivo o distorsivo - meno spesso l'evento cla-
moroso di una frattura bi- o trimalleolare. L’artrosi
tibio-peroneo-astragalica è essa pure frequente-
mente post-traumatica. Si ritrovano lesioni dei
legamenti o degli esiti di queste.
L’artrosi sotto-astragalica causa dolore al piede che si
manifesta nella prono-supinazione e compare soprat-
tutto nella deambulazione a piedi nudi su superfici
sconnesse. Il dolore è generalmente accompagnato
da un certo grado di limitazione. Disfunzioni cervicali
assai diverse l’una dall’altra rendono variato il quadro
dell’artrosi cervicale: sindromi pseudo-radicolari, sin-
drome cervico-cefalica, sindrome cervico-brachiale.
Artrosi lombare
Nell’artrosi lombare dolorosa (spesso l'artrosi radiologica in questa sede è asintoma-
tica) si usa correntemente il termine lombalgia che definisce il dolore lombare spon-
taneo o presente solo per certi movimenti, che si attenua col riposo ed è di origine
disco-artrosica. È causato dal deterioramento discale o da spondilo-artrosi posterio-
re. Ma il problema del dolore lombare investe aspetti molto difficili da spiegare,
come è possibile rinvenire nella trattatistica specifica. L'area di sovrapposizione della
lombalgia con l'artrosi deve essere considerata insoddisfacente da chi si attiene al
concetto di artrosi lombare dolorosa.
Nella condrosi intervertebrale si hanno discopatia e protrusioni discali. L’iper-lordo-
25
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi si è associata a spondilartrosi posteriore e alla sindrome
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
si è associata a spondilartrosi posteriore e
alla sindrome di Baastrup.
Iperostosi scheletrica diffusa
L’iperostosi scheletrica diffusa o artrosi discosomatica iperostosante interessa preva-
lentemente il tratto toracico che si presenta rigido ma generalmente poco dolente
mentre quello lombare, sovra-sollecitato, dà segni di sofferenza. Dolori delle artico-
lazioni periferiche concomitano frequentemente e sono espressione della fibroosteo-
si in queste sedi, componenti della malattia iperostosante.
Impostazione della terapia generale dell'artrosi
Gli scopi del trattamento anti-artrosico devono essere individuati con precisione:
modificare in senso favorevole l’evoluzione del processo artrosico; attenuare il dolo-
re nelle fasi algiche; attenuare l’infiammazione nelle fasi flogistiche; salvaguardare il
trofismo del complesso articolare; salvaguardare la funzione essenzialmente in ter-
mini di movimenti finalizzati alle attività quotidiane o lavorative; vicariare la funzio-
ne quando questa è perduta; rendere disponibili al paziente le necessarie informa-
zioni sul suo problema.
Alcuni di questi obbiettivi possono essere raggiunti solo parzialmente: ma è sempre
opportuno descriverli al paziente insieme con tutti i mezzi terapeutici che ci si pro-
pone d’impiegare.
Gli obiettivi da perseguire sono generalmente interdipendenti e dimostrano un
certo grado di sovrapposizione; tuttavia è bene individuarli singolarmente per
meglio definire i trattamenti da praticare.
La terapia generale dell'artrosi comprende l'impiego di farmaci modificatori della
struttura, di FANS, di farmaci per via topica, della terapia iniettiva intra-articolare, di
26
interventi in artroscopia, di interventi di sostituzione protesica, di terapia fisica, orte- si e bendaggi
interventi in artroscopia, di interventi di sostituzione protesica, di terapia fisica, orte-
si e bendaggi funzionali, chinesiterapia, istruzioni di economia articolare e terapia
termale.
L'impiego dei farmaci modificatori della struttura
Il tentativo più logico è non tanto di combattere esclusivamente il dolore e le espressio-
ni flogistiche (o presunte tali), quanto di interferire con il processo patogenetico.
Nell'intento di modificare l'evoluzione anatomo-
patologica della malattia sono utilizzati i cosidet-
ti DMOADs (farmaci modificanti le alterazioni
strutturali) detti anche SYSADOA. Fra gli analge-
sici puri, il tramadolo viene raccomandato nei
casi di dolore notturno e non controllabile.
La somministrazione di glicosaminoglicani è
stata presa in considerazione in rapporto alle
alterazioni di queste macromolecole, riscontra-
bili già nella fase biochimica dell’artrosi, fase cli-
nicamente silente, e attuata quale intervento
con finalità sostitutive e regolative. Fra i glicosa-
minoglicani solfati sono stati utilizzati il glicosa-
minoglican-peptide, l’acido glicosaminoglican-
polisolforico, il pentosanpolisolfato, condroitin-
solfato, la glucosamina. Fra i glicosaminoglicani
non solfati, è utilizzato soprattutto l’acido ialuro-
nico. Il collageno di tipo II, proposto per il trat-
tamento dell’artrite reumatoide, è anch’esso
oggi disponibile in terapia, sulla base di diversi
studi sperimentali e opinioni. Gli elementi a
sostegno dell'impiego del collageno II nell'artro-
si sono discussi più avanti.
Matrice proteica
Matrice proteica
C
2 -ceramide
MMP-2
MMP-9
TNFα
proMMP-2
proMMP-9
proMMP-2
TIMP-2
TNF-R55
MT1-MMP
proMMP-9/2
P
PACT
PKR
aumento
P
P
di
espressione
P
P
di
enzima
IκBα
P
di
degradazione
P
IκBα
NFκB
elF2α
dellamatrice
regolazionedella
mortecellulare
NFκB
AP-1
controllo
di traslazione
citochinepro-infiammazione
(IL-1, TNF, IFN)
Azione dei FANS nell'artrosi
La terapia fisiopatologica dell'artrosi richiede comunque l’utilizzo simultaneo di
misure sintomatiche adeguate alla condizione clinica del momento (antinfiammato-
ri, iniezioni locali, antidolorifici, ortesi, terapia fisica, esercizi). I FANS si sono rivelati
da tempo utili nell’attenuare alcuni sintomi dell’artrosi, quali il dolore a riposo, in
misura minore il dolore al movimento, le difficoltà di avviamento. La storia naturale
della malattia artrosica non viene modificata da questi farmaci, tuttavia alcuni studi
avrebbero dimostrato un miglioramento della funzione. Questo miglioramento si
27
CER
c-FOS
c-JUN
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi comprende bene pensando alla rimozione delle limitazioni
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
comprende bene pensando alla rimozione delle limitazioni funzionali indotte dal
dolore. Altri studi ben noti indicano al contrario un peggioramento strutturale sotto
l'azione dei FANS, peggioramento dimostrato inizialmente per l'indometacina. Il
concetto attuale è che la terapia integrata cerca di unire allo stimolo fisico (per esem-
pio chinesiterapia mirata) un intervento integrativo (per esempio acido ialuronico)
che favorisca la transduzione dello stimolo meccanico riservando al FANS un'azione
sostanzialmente antidolorifica che non appartiene a questo progetto, perchè la flo-
gosi dell'artrosi non è una flogosi primaria, ma è condrogenica e fa parte del pro-
cesso di attivazione dell'artrosi che coinvolge globalmente il complesso articolare.
Alcuni aspetti del meccanismo d’azione dei farmaci antiflogistici hanno particolare
rilevanza clinica nella cura del paziente artrosico. Infatti l’azione dei FANS è comples-
sa, e riguarda l’influenza su numerosi meccanismi omeostatici.
Sono da tenere presenti principalmente i possibili riflessi clinici delle seguenti azioni
biologiche: inibizione sintesi prostaglandine, inibizione sintesi leucotrieni, inibizione
enzimi lisosomiali, inibizione collagenasi e ialuronidasi, inibizione istamina e seroto-
nina, inibizione proliferazione cellulare, inibizione migrazione leucocitaria, inibizio-
ne trasformazione linfocitaria, neutralizzazione radicali liberi, influsso su sintesi e
riparazione DNA. Nell’artrosi il trattamento con questa classe di farmaci pone i ben
noti problemi di intolleranza e di reazioni sfavorevoli, che riguardano soprattutto il
tratto gastrointestinale, la funzione renale, la regolazione della pressione sanguigna,
l’interazione con altri farmaci, la funzionalità epatica, gli effetti sulla cute, sul siste-
ma nervoso centrale, e le reazioni allergiche di vario tipo. La dose antiflogistica di
ciascuna sostanza è bene stabilita, e rappresenta il dosaggio che attenua efficace-
mente il dolore, l’aumento di calore locale e la tumefazione. Ma questo risultato è
in pratica difficilmente ottenibile nell’artrosi, nella prassi medica il massimo che si
può ottenere è un certo grado di attenuazione del dolore. I FANS non incrociano le
vie maestre della fisiopatologia dell'artrosi, ed il loro effetto sintomatico è di tipo
generico. Inoltre, l' ”infiammazione “ dell'artrosi in poussée evolutiva fa parte di un
processo ben più complesso, definibile come attivazione dell'artrosi, e non può esse-
re assimilata ad altre flogosi, possibilmente più sensibili ai FANS. L’indivi-
dualizzazione del dosaggio di questi si rende poi necessaria perchè vanno tenute in
conto la riserva funzionale dei vari organi, l’età, le malattie note o sospettate. I far-
maci antiflogistici non steroidei comprendono diverse classi tra cui quella dell’acido
acetilsalicilico, dei derivati dell’acido acetico e sostanze correlate, oxicam-derivati,
derivati dell’acido propionico, fenamati, altri farmaci antinfiammatori/antireumatici,
non steroidei COX-2 selettivi. La combinazione di più FANS appare in pratica priva
di utilità, e fonte di maggiori effetti collaterali a causa di possibili interazioni. Si può
ricercare la scelta individuale del farmaco nei singoli pazienti in rapporto alle con-
troindicazioni specificamente note per ciascuna molecola. Molte controindicazioni
ai FANS possono essere ovviate tenendo conto dei relativi percorsi metabolici e
regolativi. Tuttavia negli anziani è facile imbattersi in scompensi cardiorespiratori e
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crisi ipertensive o ancora brusca disfunzione renale precipitati dai FANS. Le moleco- le introdotte più
crisi ipertensive o ancora brusca disfunzione renale precipitati dai FANS. Le moleco-
le introdotte più di recente inibiscono selettivamente l’isoforma COX-2 dell’enzima
cicloossigenasi. La ricerca di queste nuove molecole è stata incentivata dall’ipotesi
che questi farmaci possano ridurre il rischio di ulcere del tratto digerente rispetto ai
FANS classici. Si sono però profilate altre difficoltà e in maniera crescente viene oggi
raccomandata cautela nei pazienti con ipertensione, scompenso cardiaco, insuffi-
cienza renale anche modesta. Queste osservazioni, insieme ad un numero inatteso
di segnalazioni di complicanze gastrointestinali, e ad un possibile incremento del
rischio di eventi trombotici arteriosi osservati nell’esperienza detta "post-marketing",
avevano indotto l’EMEA ad una rivalutazione del profilo rischio/beneficio dei farma-
ci a base di inibitori delle COX-2 già nel 2002.
È poi comune esperienza medica che i FANS non hanno sempre la stessa efficacia
nelle diverse persone e nelle diverse sedi e localizzazioni dell'artrosi. Occorre pren-
dere atto che gli effetti collaterali dei FANS producono sofferenze e costi molto rile-
vanti nell'insieme della popolazione, data l'estensione del loro uso e la tendenza
delle persone sofferenti di artrosi a ricercare un sollievo immediato nel farmaco.
Farmaci per via topica
Una certa efficacia dei prodotti per via topica è riportata in numerosi studi controlla-
ti. Molti pazienti riferiscono vantaggio dall’applicazione di unguenti e sistemi trans-
dermici contenenti farmaci antiflogistici non cortisonici. È abbastanza sorprendente
che studi randomizzati e di ampio respiro abbiano fornito alcune prove di efficacia
inattese, e in molte circostanze poco lontane da quelle ottenibili con medicazioni più
aggressive. Tali studi riguardano soprattutto la capsaicina. Ma la diffusione dei farma-
ci antiflogistici non steroidei per uso topico è in continua crescita fors'anche per la
presa di coscienza, sia da parte dei medici che dei pazienti, dei rischi rappresentati
dalle cure protratte con FANS per via orale.
Terapia iniettiva intra-articolare
Tralasciando i tentativi con acido osmico e la radiosinoviortesi, la terapia iniettiva
intra-articolare nell’artrosi consiste nell’iniezione intra-sinoviale di farmaci quali i cor-
tisonici, gli anestetici locali, gli antiflogistici non cortisonici e l’acido ialuronico.
Guardando all'azione immediata sul sintomo, l’iniezione di cortisonici determina
quasi in ogni caso miglioramento immediato della sinovite con diminuzione del
dolore e della tumefazione. Il miglioramento ottenuto con i cortisonici concerne
esclusivamente l'attivazione flogistica sinoviale, non influisce sulla poussée evolutiva;
di fatto, l'iniezione è controindicata nell'artrosi atrofica, nell'artrosi erosiva, nell'artro-
si con vasti geodi, e va considerata pericolosa - in quanto possibile causa di osteo-
necrosi - nell'artrosi dell'anca. L’attivo rimaneggiamento osseo che si riscontra in
29
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi molte artrosi ha suggerito di prestare attenzione alle
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
molte artrosi ha suggerito di prestare attenzione alle microfratture sub-condrali
come causa di dolore e in queste il cortisone intra-articolare agisce sfavorevolmente. La
dose di farmaco da iniettare differisce per le diverse articolazioni. In sostanza, la terapia
intra-articolare con cortisonici nelle artrosi viene praticata in fase di acuzie per domare la
reazione flogistica sinoviale. Sono in uso corrente i corticosteroidi preparati per iniezione
intra-articolare sotto forma di sospensioni cristalline. Reazioni puriformi asettiche e vam-
pata di calore con arrossamento ai pomelli sono di comune osservazione dopo iniezio-
ne intrasinoviale di cortisone. Malgrado qualche divergenza in proposito, iniezioni intra-
sinoviali corticosteroidee ripetute a modesti intervalli sono certamente causa di deterio-
ramento articolare anche in presenza di un miglioramento dei sintomi. Distrofie cutanee
e ipodermiche locali sono di osservazione comune. Una vera liponecrosi è più rara.
L'aspetto atrofico-teleangiectasico conseguente ad una iniezione di cortisone che ha dif-
fuso nel sottocutaneo dura per mesi. La depigmentazione è un'ulteriore componente di
questa sindrome distrofica corticoindotta. L’iniezione intrasinoviale di anestetici locali
viene correntemente associata al cortisone. Tuttavia anche utilizzata da sola esercita un
certo effetto antidolorifico diretto nell’artrosi del ginocchio. Per azione riflessa, anestetici
sono stati utilizzati nella cosidetta neuralterapia e in altre tecniche infiltrative periartico-
lari. Vengono infiltrati punti trigger non sempre coincidenti con l'area dolente, con risul-
tati sul dolore talvolta sorprendenti, ma sempre transitori. Va tenuto presente il rischio di
reazioni avverse anche gravi agli anestetici (shock anafilattico). Farmaci antiflogistici non
cortisonici del gruppo dei FANS, iniettati per via intrasinoviale, non possono essere con-
siderati, al momento, un trattamento raccomandabile. Invece l’acido ialuronico per via
intrasinoviale quale risorsa di protezione articolare è stato molto studiato e sempre più
adoperato, soprattutto nell’artrosi del ginocchio. I risultati favorevoli di questa terapia
sono differenti a seconda delle articolazioni considerate (vedi oltre).
Terapia cortisonica per via sistemica
La terapia cortisonica per via sistemica non è indicata nell’artrosi. Al contrario per
l’infiammazione e per il dolore delle strutture extra-capsulari sono indicate anche le
terapie infiltrative cortisoniche peri- e para-articolari. Si tratta essenzialmente di inie-
zioni traccianti o a ventaglio di miscele cortisonico-anestetiche. La borsite esige inve-
ce una precisa localizzazione dell’iniezione. La guida ecografica può essere utile.
L’iniezione anestetica può servire per meglio evidenziare la fonte del dolore. Nelle
complicanze radicolari delle discopatie e dell'artrosi vertebrale l'indicazione alla tera-
pia cortisonica è corretta.
Aspetti di chirurgia dell'artrosi
Interventi in artroscopia consentono la soluzione di problemi particolari. La chirur-
gia dell'artrosi è oggi molto differenziata. Gli ammalati d’artrosi grave possono veni-
30
re operati di osteotomia (riallineamento con modifica dei punti di pressione), di artrodesi (irrigidimento di
re operati di osteotomia (riallineamento con modifica dei punti di pressione), di
artrodesi (irrigidimento di articolazioni troppo dolenti o instabili), o di artroprotesi
(sostituzione parziale dei capi articolari). La sostituzione protesica è indicata nelle
forme gravi di artrosi (es. anca o ginocchio). L’indicazione precisa di questa sostitu-
zione è ricompresa nella presenza di sintomatologia dolorosa debilitante, associata
a distruzione articolare e a limitazione notevole del movimento del ginocchio. La
sostituzione protesica mira al sollievo dal dolore, alla stabilizzazione dell’articolazio-
ne, ed al ristabilimento di un arco articolare.
Terapia fisica
Un’azione fisica antalgica diretta è data dall’elettroterapia nota come TENS (stimo-
lazione nervosa transcutanea). Questa modalità terapeutica è stata molto studiata -
e trovata utile - nel dolore miofasciale e neuropatico, mentre nell'artrosi gli studi
disponibili sono meno numerosi. La terapia analgesica per mezzo di laser, di intro-
duzione relativamente recente nel trattamento dell’artrosi, sembra determinare
un’attenuazione della sintomatologia algica. Devono ancora essere stabiliti dosaggi
specifici e precise indicazioni. Recente attenzione è stata prestata ai favorevoli risul-
tati ottenuti con low power laser (Biolite). L’ultrasuono-terapia in acqua viene pure
utilizzata correntemente. L'utilità sembra più manifesta se gli ultrasuoni vengono
utilizzati in associazione agli esercizi isocinetici per il ginocchio.
Tra i mezzi fisici solo la crioterapia possiede azione antinfiammatoria e antalgica
diretta sicura anche se spesso transitoria. Il fondamento fisiopatologico di questo
trattamento risiede in parte nell'effetto vasocostrittore che limita l'edema ed eserci-
ta un'azione antiflogistica abbassando la temperatura articolare, diminuendo l'atti-
vità collagenasica e riducendo il numero dei leucociti presenti. Nell’artrosi attivata,
si può ottenere un effetto di attenuazione dell’infiammazione con la crioterapia
mediante borsa di ghiaccio o con l’utilizzazione di fasciature o impacchi freddi e altri
mezzi volti a ridurre la temperatura locale.
Massaggi con ghiaccio o correnti laminari di aria fredda possono rappresentare
mezzi di applicazione alternativi. L’idroterapia tiepida rappresenta principalmente
un sussidio del procedimento riabilitativo. L’idroterapia fredda rappresenta invece
una modalità di terapia antiflogistica per azione del freddo. L’applicazione di calore
può essere ottenuta con metodi diversi, da quelli più semplici di uso domestico
impacchi caldi, applicazione di termofori, raggi infrarossi e ultravioletti agli impac-
chi di fango, alle applicazioni elettriche. L’applicazione di calore è controindicata
da flogosi intensa dell’articolazione artrosica oppure da lesione dei tessuti super-
ficiali. È invece utile nelle artrosi con retrazioni e fibrosi, e con scarsa attività flogi-
stica, ed anche come preparazione agli esercizi. L’applicazione di calore può inol-
tre facilitare i primi movimenti del mattino del paziente artrosico.
Il riposo articolare semplice o realizzato con l’ausilio di ortesi, docce, altri suppor-
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Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi ti, non deve durare oltre lo stretto necessario. La terapia
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
ti,
non deve durare oltre lo stretto necessario. La terapia termale è una risorsa fisi-
ca
e riabilitativa utilizzabile nell'artrosi in presenza di personale specializzato.
Tutori
In alcune sedi articolari - come nel caso della rizartrosi - l’utilizzo di un tutore-immo-
bilizzatore dell’articolazione trapezio-metacarpale porta ad un rapido miglioramen-
to della sintomatologia dolorosa. Analogamente un collare per la colonna cervicale
consente di attenuare il dolore nelle cervicalgie acute senza o con radicolalgia; cor-
setti di vario tipo aiutano il paziente in corso di lombalgia; ginocchiere e cavigliere,
soprattutto stabilizzanti, sono indicati nell’artrosi del ginocchio e della caviglia. Si
deve tuttavia quasi sempre tendere il più rapidamente possibile (salvo casi speciali)
al recupero del movimento. Si può attuare una chinesiterapia posturale, statica o
dinamica.
Terapia del movimento
Il trattamento chinesiterapico dell’artrosi ha lo scopo di scaricare le articolazioni
artrosiche, di eliminare le contratture e di rieducare la muscolatura con esercizi iso-
metrici e riflessi. Sono importanti a questo fine gli esercizi di rinforzo muscolare che
perseguono un miglioramento della stabilità articolare.
Devono essere però condotti con cura particolare, ossia senza indurre un’iper-pres-
sione articolare, che può provocare un’accentuazione dei sintomi nei casi di artrosi
attivata. Gli esercizi possono essere isometrici, isotonici e isocinetici e il mix di essi,
per ciascun paziente, va studiato in rapporto all’articolazione interessata, al grado di
evoluzione e all’attività dell’artrosi. La chinesiterapia da utilizzare nelle varie localiz-
zazioni e forme evolutive di artrosi è altamente differenziata ed è raccomandabile
ricorrere al consiglio di uno specialista fisiatra. La chinesiterapia nella gonartrosi
costituisce una parte irrinunciabile del programma terapeutico. Deve essere prescrit-
ta ginnastica attiva isometrica e, nel caso, chinesiterapia attiva, assistita o contrasta-
ta. Spesso si ha debolezza muscolare che può essere correlata ad ipotrofia da non-
uso per il dolore articolare. Qualche volta la debolezza si trova in pazienti che non
hanno mai avuto dolore ed è essa stessa un fattore di rischio per la comparsa di
gonartrosi. È un'area dove è concettualmente interessante l'abbinamento terapia di
protezione-stimolo fisico. Per il rinforzo inizialmente sono raccomandati esercizi iso-
metrici perché essi comportano un minor movimento articolare e meno probabilità
di indurre dolore. Esercizi isometrici seguiti da esercizi contro resistenza si accompa-
gneranno a riduzione del dolore e a miglioramento della funzione. Bisogna associa-
re sempre qualche forma di esercizio aerobico (nuoto, bicicletta) per migliorare la
capacità di prestazione, ed esercizi mirati ad aumentare la velocità della contrazio-
ne. Sono stati progettati diversi tipi di esercizio idonei alle diverse forme di artrosi
32
del ginocchio. Nell’artrosi femoro-tibiale su ginocchio varo o ginocchio valgo si deve ricorrere a speciali
del ginocchio. Nell’artrosi femoro-tibiale su ginocchio varo o ginocchio valgo si
deve ricorrere a speciali posture prolungate con un’ortesi di scarico compartimen-
tale che si oppone alla deformazione. Nell’artrosi femoro-patellare con iper-pressio-
ne esterna bisogna curare la rotazione interna femoro-tibiale. Il dolore cronico del
ginocchio si accompagna ad ipotrofia muscolare, debolezza, decondizionamento e
contrattura in flessione. Posture preventive e potenziamento degli estensori con sti-
ramento dei flessori associati a diverse modalità di terapia fisica sono indicate. È nota
l’efficacia del potenziamento del quadricipite nel migliorare la stabilità articolare dei
pazienti con gonartrosi, specie in associazione con il taping della patella. A tutti i
pazienti deve essere prescritta come primo punto una mobilizzazione attiva in
assenza di carico. L’intervento del terapista nell’artrosi dell’anca riguarda prima di
tutto la postura: la postura prona protratta durante il giorno è un importante coa-
diuvante nel mantenimento dell’articolarità perché ostacola la contrattura in flessio-
ne. Esercizi in piedi che aiutano a mantenere la forza negli estensori dell’anca mira-
no allo stesso scopo. Nel combattere il dolore sono spesso necessarie misure di sca-
rico. Gli esercizi, sempre aiutati da cure mediche antalgiche, devono essere a pro-
gressione lenta e non mirare ad un recupero “troppo ambizioso” dei movimenti arti-
colari. Ci si prefigge piuttosto di mantenere l’arco articolare, almeno parzialmente il
trofismo muscolare, l’elasticità dei tessuti articolari e peri-articolari. Vanno verificati
i movimenti di flesso-estensione, di abduzione, di adduzione e di intra-rotazione. Il
tipo di squilibrio muscolare che può essere opportuno correggere nei vari pazienti
varia secondo il morfotipo e la tendenza dell’artrosi a destabilizzare l’articolazione in
maniera differenziata. Si può tentare in alcuni casi di ottenere un miglioramento del-
l’arco articolare. Sono realizzabili esercizi attivi in scarico, esercizi attivi con carico o
resistenza, esercizi passivi mediante chinesiterapia assistita o facilitata. Esercizi di
allungamento e di facilitazione propriocettiva sono indicati in casi selezionati. In
molti pazienti una “contrattura” muscolare ostacola i movimenti: essa può essere
antalgica, riflessa anche al di là dell’allarme doloroso, oppure essere - più che con-
trazione - retrazione muscolare con fibrosi. Le contratture riflesse si giovano di
manovre riflesse come alcuni tipi di massaggio o anche di blanda termoterapia, pre-
paratoria all’esercizio. Le contratture da dolore debbono fondamentalmente essere
migliorate con le cure antalgiche. Le retrazioni muscolari possono essere migliorate
con esercizi di allungamento; si possono usare tecniche di facilitazione propriocetti-
va. Nell’artrosi della spalla esercizi mobilizzanti possono essere eseguiti precocemen-
te per esempio secondo lo schema di Codman. Tentativi di riabilitazione nell’artrosi del
gomito mediante esercizi attivi e chinesiterapia passiva vanno sempre eseguiti con cau-
tela, perché possono comportare sofferenza del nervo ulnare. Per l’artrosi del rachide,
esistono esercizi specifici globali o segmentari, con tecniche differenziate che privilegia-
no di volta in volta il potenziamento della stabilità, il ripristino della postura e della armo-
nia del movimento. La mobilizzazione delle piccole articolazioni è indispensabile per pre-
venire la rigidità articolare. Si preferiranno di volta in volta mezzi passivi e mezzi attivi o
33
Terapie mediche, chirurgiche, riabilitative dell’artrosi attivo-assistiti. La chinesiterapia è analitica e globale.
Terapie mediche, chirurgiche,
riabilitative dell’artrosi
attivo-assistiti. La chinesiterapia è analitica e globale. Una pallina di gomma non gradua-
ta va generalmente proscritta nelle artrosi dolorose perché produce resistenza non gra-
duabile. La trapezio-metacarpale non va, in linea di principio, mobilizzata. Una parziale
rigidità articolare in posizione di funzione è preferibile alla sintomatologia dolorosa.
Chi deve prendere in carico il paziente artrosico?
Il trattamento dell’artrosi è in gran parte affidato al Medico di famiglia. Alla sua compe-
tenza è anche delegata la valutazione globale delle cure praticate dal paziente, vero giu-
dizio critico fondato sulle priorità terapeutiche e sul rapporto costi-benefici di ogni sin-
gola terapia. In effetti la frequenza dell’artrosi negli anziani fa si che l’artrosico avanti con
l'età soffra simultaneamente di parecchie malattie.
Di volta in volta possono ovviamente rendersi necessari una valutazione specialistica reu-
matologica o, nei casi più complessi, una collaborazione fra diverse competenze medi-
che (reumatologiche, ortopediche, fisiatriche). La cura dell'artrosi deve sempre include-
re interventi (ri)abilitativi e una cura di fondo.
ll Medico di famiglia e la valutazione dell’impiego
dei FANS nel lungo termine
Un punto di rilevante interesse pratico riguarda la valutazione dell'utilità e del rischio del-
l'impiego dei FANS. Nel paziente artrosico, il trattamento con questi farmaci deve dun-
que essere attentamente sorvegliato - svolgendosi nell’arco di anni - per sorprendere
ogni intolleranza o reazione sfavorevole, che possono riguardare soprattutto il tratto
gastro-intestinale, la funzione renale, la regolazione della pressione sanguigna, l’intera-
zione con altri farmaci, la funzionalità epatica, gli effetti sulla cute, sul sistema nervoso
centrale, e le reazioni allergiche di vario tipo. Dobbiamo tuttavia ammettere che questa
sorveglianza è ben lungi dal risultare soddisfacente in tutti i casi, perchè effetti avversi si
presentano anche se si usa ogni attenzione. Il miglioramento del meccanismo di segna-
lazione degli effetti avversi ha portato in giusta luce le conseguenze negative dell'impie-
go diffuso dei FANS, favorendo l'attenzione agli studi eseguiti con farmaci di fondo e por-
tando in giusta luce il valore della terapia di protezione articolare nella speranza che l'im-
piego di questi porti ad una diminuzione globale dell'impiego dei FANS, come alcuni
studi hanno potuto effettivamente dimostrare per certe localizzazioni artrosiche.
Somministrare i FANS per via topica
Una certa efficacia dei prodotti per via topica è riportata in numerosi studi control-
lati. Molti pazienti riferiscono vantaggio dall’applicazione di unguenti e sistemi tran-
sdermici contenenti farmaci antiflogistici non cortisonici. Occorre considerare la pre-
senza di possibili azioni riflesse e di effetto placebo, nonché la migliore compliance
per trattamenti ritenuti innocui dal paziente; infatti non è pensabile che con questa
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Terapie con acido ialuronico metodica di applicazione vengano raggiunte concentrazioni farmacologicamente efficaci nel
Terapie con acido ialuronico
metodica di applicazione vengano raggiunte concentrazioni farmacologicamente
efficaci nel complesso articolare. Reazioni e intolleranze locali sono legate sia al far-
maco sia alle sostanze aggiunte per favorirne la penetrazione.
Terapie con acido ialuronico
Acido ialuronico per
via intrasinoviale
L’acido ialuronico per via intrasino-
viale è stato molto studiato e viene
largamente utilizzato soprattutto
nell’artrosi del ginocchio.
I fondamenti di questo tipo di trat-
tamento sono sufficientemente
noti. Le funzioni dell'acido ialuroni-
co sono di contribuire a stabilizzare
la funzione articolare, di barriera
meccanica, di ostacolo alla penetra-
zione di macromolecole e di leuco-
citi nell'articolazione, di svolgere
azione antinfiammatoria e antidolo-
rifica per interferenza con recettori
algogeni, di modulare l'attività dei
sinoviociti, e l'attività biologica dei
condrociti. È ben noto che il coeffi-
ciente di attrito, che nelle cartilagini
normalmente lubrificate dal liquido sinoviale fisiologico è molto basso, nell’artrosi si
ritrova aumentato: lo ialuronato interagirebbe con la lubricina ripristinando un norma-
le potere di lubrificazione. L’iniezione intra-articolare dell’acido ialuronico è spesso rife-
rita come viscosupplementazione, per indicare la primaria intenzione di ovviare all'au-
mentato attrito articolare: tuttavia al farmaco spettano importanti azioni regolatorie
ampiamente studiate e dimostrate. Esso è risultato diversamente attivo nelle diverse
sedi articolari per cui gli studi clinici in merito vanno esaminati partitamente.
Studi clinici sull'acido ialuronico intra-articolare
Sul piano clinico, una grande meta-analisi che include 76 studi clinici controllati è
stata recentemente pubblicata e aggiornata dalla Cochrane Collaboration. Questa
classe di farmaci è stata considerata per ampio consenso efficace e sicura quando
impiegata nella gonartrosi. È disponibile una revisione sistematica del dicembre
2006 di cinque meta-analisi pubblicate sulla viscosupplementazione nell’artrosi del
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Terapie con acido ialuronico ginocchio (26) . Le differenze metodologiche presenti nei vari studi non
Terapie con acido ialuronico
ginocchio (26) . Le differenze metodologiche presenti nei vari studi non impediscono
a questa valutazione di concludere per evidenza di efficacia di livello I nel produrre
miglioramento su parametri consolidati nella gonartrosi. Da considerare il peso deci-
sivo dell'artrosi del ginocchio nell'incapacità locomotoria dell'anziano e la fragilità di
questi di fronte a terapie considerate abituali (cortisonici intrasinoviali, FANS) e cor-
rispettivamente il valore di un miglioramento ottenuto con un farmaco biologico,
quali quelli adoperati per la terapia di fondo per la protezione articolare. La nume-
rosità e l'ampiezza degli studi sull'efficacia dell'acido ialuronico intrasinoviale in
corso di gonartrosi hanno consentito diverse osservazioni clinicamente rilevanti,
come ad esempio una maggior efficacia nei pazienti con indice di severità di 10 o
più in pazienti più anziani di 60 anni. Per l’artrosi dell’anca, una revisione della let-
teratura disponibile ed una prova su 60 pazienti con coxartrosi, oltre ad orientare
verso una minor efficacia che per il ginocchio, porta gli autori a segnalare due pro-
blemi riguardanti la terapia iniettiva di quest'articolazione: uno, che l’iniezione nel-
l’anca è piu’ difficile che nel ginocchio; due, che il danno anatomico della coxartro-
si che dà sintomi è spesso già avanzato e quindi poco suscettibile di miglioramento
clinico (27) . Al primo problema si può ovviare con l'esperienza, l'addestramento e nei
casi opportuni con l'iniezione ecoguidata, al secondo valutando l'opportunità di
anticipare l'intervento terapeutico iniettivo ai primi sintomi che, vogliamo qui ricor-
darlo, consistono spesso in una semplice dolorabilità dopo uno sforzo precedente-
mente ben tollerato dal paziente, senza che si debba attendere un reperto clinico
obbiettivo.
Reazione infiammatoria asettica
dopo iniezione intrasinoviale
Non esistono nella prassi reumatologica farmaci attivi del tutto sprovvisti di possibili rea-
zioni avverse. L'iniezione di preparati cortisonici deposito può essere seguita da reazione
infiammatoria immediata (24 ore), reazione apparentemente più frequente nei gottosi e
nei pazienti con condrocalcinosi, ma possibile in realtà con ogni tipo di paziente. Gli ele-
menti diagnostico-differenziali di questa sgradevole evenienza con l'artrite settica sono
di solito facilmente dirimenti (28) . Di gran lunga minori i problemi che si presentano con
l'iniezione intrasinoviale dell'acido ialuronico, anche ripetuta, dove pure è descritta una
reazione infiammatoria che si è voluto denominare Severe Acute Inflammatory Reaction
[SAIR] o intra-articular HA-associated pseudosepsis, in analogia alla reazione puriforme
asettica determinata dall'iniezione di cortisone. Mentre la reazione puriforme asettica è
un'artrite microcristallina iatrogena, la reazione all'acido ialuronico sarebbe di tipo immu-
nologico e limitata all'iniezione di cross-linked hylan G-F 20. Ambedue queste reazioni
non sembrano d'altronde inficiare l'azione terapeutica. Non conviene praticare iniezioni
intrasinoviali di nessun tipo in pazienti già trattati di cui non si conosca da documento
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scritto la storia clinica articolare e generale e in particolare la natura di un pregresso
scritto la storia clinica articolare e generale e in particolare la natura di un pregresso trat-
tamento intra-articolare. L'anamnesi di precedenti flogosi post-iniettive è evidentemen-
te molto importante. Articolazioni eccessivamente infiammate o traumatizzate sono più
proclivi a flogosi post-iniettive. Un aiuto pratico nell'attenuare gli inconvenienti può esse-
re dato da una previa crioterapia. In generale, l’iniezione intrasinoviale di acido ialuroni-
co non deve essere praticata con l'intenzione di ottenere un' azione rapida e diretta sul
dolore e sulla flogosi, ma deve far parte di un progetto di cura organizzato e protratto.
Quali sono le azioni fondamentali dell’acido ialuronico?
Sebbene i meccanismi completi non siano noti, si conoscono il legame diretto con i recet-
tori soprattutto dei CD44 che dà luogo nella sinoviale e nella cartilagine a diverse attivazio-
ni
biologiche. I meccanismi conseguenti includono un’aumentata produzione endogena
di
ialuronato e aggrecano nell’articolazione, la formazione di una barriera meccanica con-
tro l’attivazione dei nocicettori, l’inibizione di mediatori del dolore quali PGE, bradichinine.
Un effetto antinfiammatorio osservabile nel medio periodo con questo farmaco deriva dalla
possibile inibizione dell’attività di citochine pro-infiammatorie, e dall’inibizione dell’attività
di cellule infiammatorie e da un effetto favorevole sull’attività degli immunociti. Un effetto
antiossidante - e quindi protettivo della struttura - è pure stato dimostrato (29) . L’acido ialu-
ronico e due suoi subcomponenti, l’acido D-glicuronico e l’N-acetil-D-glucosamina hanno
dimostrato con tecnica di chemiluminescenza di esercitare azione protettiva sui fattori ossi-
danti. Il ripristino di una migliorata viscosità dovrebbe quindi essere l’effetto di numerose
modificazioni funzionali, più che un effetto diretto dell’introduzione articolare del farmaco.
In questo senso il termine di viscosupplementazione appare riduttivo. L’acido ialuronico
intra-articolare avrebbe un effetto condroprotettivo se utilizzato precocemente (30) . Certo la
via di somministrazione intra-articolare poco si presta per alcune articolazioni a sommini-
strazioni ripetute e prolungate e questo spiega come l'indicazione riguardi soprattutto il
ginocchio e l'anca (ma anche la spalla). Questo fatto suggerisce l'uso di altre vie di sommi-
nistrazione (31) .
Altre conoscenze sugli effetti della terapia
con acido ialuronico
Si tratta in realtà di un componente ubiquitario delle matrici che ha già trovato impieghi
diversi, come nella correzione di alterazioni senili della cute, lipodistrofia facciale e preven-
zione di cicatrici e di cheloidi (32) . L'acido ialuronico ha diverse funzioni strutturali e regola-
tive dimostrate e può intervenire anche nelle fibrosi articolari come dimostrato dagli studi
sulla capsulite adesiva (33-36) . L'acido ialuronico non è un semplice lubrificante, ma una
sostanza regolatrice del trofismo.
37
Terapie con acido ialuronico Sodio ialuronato Le cellule della sinoviale, tessuto connettivo altamente vascolarizzato, e
Terapie con acido ialuronico
Sodio ialuronato
Le cellule della sinoviale, tessuto connettivo altamente vascolarizzato, e in particolare i
fibroblasti, sono responsabili della sintesi di acido ialuronico, che conferisce al liquido sino-
viale speciali proprietà reologiche, che dipendono strettamente sia dalla concentrazione
che dal peso molecolare di questa importante componente. Nell’artrosi, come in altre
artropatie, di norma la concentrazione e le dimensioni molecolari dell’acido ialuronico
diminuiscono: il peso molecolare dell’acido ialuronico nelle articolazioni di pazienti affetti
da artrite reumatoide tende a scendere di circa il 30%, anche se negli studi in merito alme-
no il 30% dell’acido ialuronico presente era ancora di peso molecolare elevato (37) . Il pro-
blema del peso molecolare dell’acido ialuronico esogeno utilizzato in terapia è notoria-
mente oggetto di discussione, ma un modello proposto sembra chiarire alcuni aspetti che
potrebbero utilmente orientare l’approccio terapeutico (38) . In particolare, l’acido ialuroni-
co con peso molecolare compreso tra 500,000 e 4000,000 dalton, sembra essere il più
idoneo a stimolare il maggior numero di recettori a livello dei fibroblasti, aumentando in
modo ottimale la biosintesi di acido ialuronico endogeno. L’acido ialuronico di peso mole-
colare diverso da quello descritto (<500,000 o maggiore di 4000,000 dalton), non sareb-
be in grado di indurre una stimolazione adeguata della biosintesi di acido ialuronico da
parte dei fibroblasti.
Come studiare l'effetto dei farmaci
modificanti la struttura
Per la valutazione dell'efficacia di questi farmaci, in un primo tempo era stato asserito che
si dovesse prescindere dalla ricerca di un possibile effetto antalgico, per polarizzarsi inte-
ramente sugli studi d'immagine. Successivamente ci si è resi conto che la verifica del dolo-
re resta un passo importante anche in questo tipo di studi. Nelle cure con farmaci modi-
38
Terapie con glucosamina ficanti la struttura, un controllo clinico va effettuato ogni tre mesi. La
Terapie con glucosamina
ficanti la struttura, un controllo clinico va effettuato ogni tre mesi. La radiografia studia la
progressione dell'artrosi nell'anca e nel ginocchio valutando lo spazio minimo articolare
radiologico, perchè questa misura rimane più sensibile degli scores globali radiografici del-
l'artrosi. Pertanto molti studi sul condroitinsolfato e sulla glucosamina fissano l'attenzione
su questo parametro essenziale negli studi d'immagine, e solo secondariamente sulla pre-
senza di osteofitosi e d'altre alterazioni, che è logico considerare meno significative come
indicatori della perdita della cartilagine. Solo negli studi di prevenzione la valutazione degli
osteofiti riprende invece valore come indicatore di morfologia correlata questa volta al
dolore del ginocchio. Gli studi che dimostrano l'influenza favorevole della glucosamina
sulla rima articolare del ginocchio sono più numerosi di quelli effettuati sul condroitinsol-
fato, al quale tuttavia è stato dato di recente un importante supporto di conoscenza (39) .
Studi proposti con l'impiego della risonanza magnetica nucleare non hanno sinora dato
risultati utilizzabili nella pratica corrente.
Terapie con glucosamina
Glucosamina
La glucosamina è un aminomonosaccaride presente in molti
tessuti, inclusa la cartilagine. La glucosamina può essere otte-
nuta dalla chitina - il secondo polimero per diffusione sulla
terra - oppure può venire sintetizzata in laboratorio.
L'aminogruppo viene aggiunto al glucosio che viene successi-
vamente acetilato; questa acetil glucosamina è un componen-
te strutturale dell'acido ialuronico, dell'eparansolfato e del che-
ratansolfato. In commercio la glucosamina è proposta come
supplemento dietetico «nutraceutico» da solo oppure in asso-
ciazione con magnesio, rame, zinco, selenio, vitamina A e C.
Viene anche comunemente formulata in associazione al con-
droitinsolfato. Oltre il 50 per cento della glucosamina ingerita
non è ionizzato nell'intestino e va incontro a rapido assorbimento. Una certa quota è poi
trattenuta nell'organismo, incluse le cartilagini. Per queste ha anzi uno speciale tropismo
ed ivi viene captata dai condrociti che la incorporano nei proteoglicani, i quali vengono
poi secreti come componenti della matrice extracellulare. Il condroitinsolfato ha una
molecola più grande, e viene assorbito anche se meno prontamente della glucosamina.
La glucosamina come farmaco modificatore
della struttura
La glucosamina è stata caratterizzata come farmaco ad azione lenta per il trattamen-
to di base dell'artrosi. Vi sono diversi fondamenti sperimentali a sostegno di questo
39
Terapie con glucosamina trattamento, come per esempio l'incremento della sintesi dei proteoglicani per aggiunta di
Terapie con glucosamina
trattamento, come per esempio l'incremento della sintesi dei proteoglicani per
aggiunta di glucosamina a colture condrocitarie e l'influenza sull'espressione genica
riguardante l'aggrecano e il perlecano. Nel condrocito fetale umano, la glucosami-
na incrementa la sintesi del collageno di tipo II, fatto non osservabile nei condroci-
ti adulti. La glucosamina agendo sul condrocito adulto di cartilagine artrosica incre-
menta però la sintesi dei proteoglicani (40) . Sul versante del contrasto alle azioni flo-
gistiche sta il riscontro di una inibizione dell'azione dell'interleuchina 1 nell'indurre
attività aggrecanasica e quindi il catabolismo dell'aggrecano (41, 42) .
Studi clinici sulla glucosamina
Studi clinici sistematici sull'azione della glucosamina sono iniziati intorno al 1969 e
sono ad oggi numerosissimi. La ricerca su Medline su “glucosamine and osteoarth-
ritis” restituisce al momento 415 voci di cui 47 relative all'anno 2000, 72 al 2001,
57 all'anno 2002, 65 nel 2003, 149 nel 2004, 130 nel 2005, 202 nel 2006 e fino-
ra 27 nel 2007. La ricerca su EMBASE, come pure qualla su altri database, dà risul-
tati simili. Il ginocchio è di gran lunga la sede articolare più studiata. Studi non più
recenti trovarono già la sostanza efficace e ben tollerata nella gonartrosi, ed anche
efficace come antalgico nella stessa sede con un vantaggio clinico perdurante più
dell'ibuprofene. Uno studio di poco successivo la trovava efficace sui sintomi - sem-
pre nella gonartrosi - quanto l'ibuprofene, comparatore ritenuto elettivo per effica-
cia e tollerabilità (43, 44) . In una revisione di interesse pratico comprendente studi sul-
l'artrosi di qualsiasi localizzazione, la glucosamina è stata nuovamente confermata
40
efficace quanto l'ibuprofene (45) . Più complessa appare l'interpretazione dei dati dello studio GUIDE, di
efficace quanto l'ibuprofene (45) . Più complessa appare l'interpretazione dei dati
dello studio GUIDE, di dimensioni relativamente ridotte, ma di lunga durata, stu-
dio che ha inteso valutare l'effetto antalgico della glucosamina nei confronti del
paracetamolo e rispettivamente del placebo, in 318 pazienti con gonartrosi. Lo stu-
dio è durato sei mesi, un tempo da ritenersi adatto per la valutazione dell'azione
antalgica - non sufficiente naturalmente per studi di struttura. La glucosamina ha
ridotto il dolore meglio del placebo, ed anche del paracetamolo (46) . La glucosami-
na sembra più efficace nel migliorare i sintomi dell'artrosi del ginocchio nei pazien-
ti con bassa massa corporea, che presentano osteofiti patello-femorali e non osteo-
fiti tibio-femorali laterali (47) .
A fianco dei numerosi studi che testimoniano l'azione favorevole della terapia di
protezione articolare non mancano controversie sull'efficacia della glucosamina e
del condroitinsolfato nella gonartrosi (48) . Per spiegarsi almeno in parte queste
discrepanze vanno presi in considerazione a nostro giudizio non solo una disomo-
geneità delle tecniche di valutazione, ma anche un problema nel problema costi-
tuito dall'esistenza di differenti sottotipi di artrosi del ginocchio, non solo morfolo-
gici, ma anche metabolici. Come già sottolineato, l'artrosi rapidamente progressi-
va non viene menzionata negli studi nemmeno come fattore di esclusione. Un con-
tributo a questo tipo di difficoltà, in particolare all'effetto che il dolore può produr-
re sullo studio radiografico del ginocchio, è stato dato da una ricerca che dimostra
come dolore lieve e moderato non alterino il dato in corso di trials con farmaci
modificanti la struttura (49) . Sebbene in questo caso lo studio dimostri l'assenza di
bias nella sperimentazione, indica tuttavia che il complesso di questi problemi esi-
ste. Malgrado ciò, in uno studio della lunghezza di tre anni, randomizzato, control-
lato col placebo, e in doppio cieco, l'efficacia antalgica e ritardante del danno arti-
colare dei condroprotettori viene confermata ulteriormente (50) . Un tentativo di indi-
viduazione di sottotipi o varianti ha potuto evidenziare come i livelli urinari di C-telo-
peptide del collageno di tipo II facilita l'identificazione di turnover cartilagineo più
alto che potrebbe essere indicativo di maggior suscettibilità alla terapia con gluco-
samina (51) che facilita la formazione di collageno di tipo II e, probabilmente, alla stes-
sa somministrazione di collageno di tipo II.
Tollerabilità dei condroprotettori
Trattandosi di cure pluriennali, ha poi rilevanza la tollerabilità. Infatti ogni vantag-
gio strutturale o sintomatico va confrontato, soppesandolo, con gli effetti sfavore-
voli il "costo biologico" della terapia. La glucosamina, come il condroitinsolfato,
può essere somministrata a pazienti con diabete di tipo 2 senza ripercussione sul
tasso di emoglobina glicosilata (52) . Tuttavia l'Arthritis Foundation suggerisce ugual-
mente cautela nei paziente con diabete. E ciò malgrado che uno studio assai recen-
te (53) abbia concluso che la glucosamina orale alle dosi abituali per sei settimane
41
Terapie con condroitinsolfato non causa significativo peggioramento della resistenza all'insulina o disfunzione
Terapie con condroitinsolfato
non causa significativo peggioramento della resistenza all'insulina o disfunzione
endoteliale. Prudenza nel diabete è raccomandata ciononostante anche da altre
voci (54) . Trattandosi però sempre di un aminozucchero, non ne sembrerebbe più
che altro indicato - sotto il profilo metabolico - l'utilizzo nella DISH, specialmente
in dosi elevate: appare qui ragionevole l'associazione con altri integratori protetti-
vi, quali ad esempio il collageno. La peculiare forma d'artrosi ipertrofica in questio-
ne dimostra infatti accertati legami con la disfunzione di fattori di crescita, in parte
sicuramente correlati al dismetabolismo glicidico. Mentre mancano precisi studi in
proposito, si conferma l'interesse - sotto questo profilo - per le terapie di combina-
zione con più farmaci protettori di struttura diversa, piuttosto che di uno solo in
dosi elevate: condroitinsolfato, collageno II e glucosamina.
C'è poi da chiedersi se pazienti affetti da DISH sono stati inclusi senza particolare
attenzione negli studi clinici sull'artrosi sinora pubblicati. Interessante è anche il
dato sperimentale (recentissimo) che evidenzia come l'esposizione in vitro prolun-
gata di condrociti primari a concentrazioni ottimali di glucosamina incrementa la
produzione di matrice con concomitante inibizione della proliferazione condroci-
taria (che è evento sfavorevole). I risultati dello studio in questione suggeriscono
che la fascia di concentrazione di glucosamina ottimale, entro la quale si osserva
un effetto favorevole sulla produzione del collageno II e di aggrecani, è ristretta.
Concentrazioni diverse inducono effetti sfavorevoli (55) .
Terapie con condroitinsolfato
Condroitinsolfato
Sia il condroitinsolfato che la glucosamina sono ad oggi sostanze largamente utiliz-
zate nel trattamento di lungo termine dell'artrosi, con lo scopo di rallentare il danno
cartilagineo ed eventualmente di favorire la riparazione del tessuto: farmaci condro-
protettori. La via preferenziale resta quella orale, dopo qualche tentativo rimasto iso-
lato di terapia parenterale ed intra-articolare, peraltro seguiti da risultati molto favo-
revoli. Una diminuzione del dolore articolare per azione del condroitinsolfato è nota
da molti anni, sia come fatto diretto, che come effetto misurabile dalla riduzione del
consumo dei FANS (56) . Molti studi sono stati effettuati sulla gonartrosi, utilizzando
metodi d'osservazione e tecniche diverse; molto minori di numero gli studi condot-
ti sull'artrosi delle mani: questa scarsità di studi clinici colpisce se si pensa all'alta pre-
valenza dell'artrosi delle mani sintomatica. I risultati condotti da questi pochi studi
sono favorevoli (57) . Studi sull'artrosi erosiva delle mani disponibili in letteratura sono
stati condotti con il condroitinsolfato in monoterapia e mediante la valutazione delle
erosioni, degli osteofiti, dell'indice di Dreiser, dei noduli di Heberden, di Bouchard, della
valutazione del Medico e della valutazione del paziente. È stata dimostrata una parzia-
le efficacia del condroitinsolfato in questa difficile variante dell'artrosi, in una durata di
tempo d'osservazione di due anni, efficacia testimoniata dal miglior decorso della com-
42
ponente erosiva nel gruppo trattato con il condroitinsolfato, ed anche dalla migliore valutazione data dal
ponente erosiva nel gruppo trattato con il condroitinsolfato, ed anche dalla migliore
valutazione data dal paziente dell'evoluzione della sintomatologia (58, 59) . Lo studio più
recente su quest'argomento conclude poi che il condroitinsolfato assunto per os è effi-
cace nell'artrosi delle mani ed agisce interferendo con lo sviluppo della fase erosiva e
distruttiva e conseguentemente previene la formazione dei noduli di Heberden, che
caratterizzano l'artrosi delle dita (60) . La maggior parte degli studi con il condroitinsol-
fato riguardano la gonartrosi. In questa localizzazione dell'artrosi, il vantaggio si
osserva quando la durata della cura con condroitinsolfato è di 3-6 mesi (61) . La punta
di massima efficacia di glucosamina e condroitinsolfato si collocherebbe più precisa-
mente a poco più di quattro mesi (62) . Però i vantaggi dell'assunzione di condroitinsol-
fato nella gonartrosi e coxartrosi dell'anziano sarebbero apprezzabili essenzialmente
nei primi due stadi della scala di Kellgren e Lawrence (63) . Questo rilievo suggerisce
l'interesse di un utilizzo precoce della terapia di condroprotezione per un miglior
risultato. Le condizioni preartrosiche costituiscono un campo prezioso di intervento
precoce. Il concetto si allarga all'intervento preventivo a salvaguardia di articolazio-
ni non ancora colpite dall'artrosi in un paziente artrosico (ginocchio controlaterale).
Anche la somministrazione intermittente di condroitinsolfato è risultata efficace sia
sul dolore, sia nel rallentare la progressione radiografica dell'artrosi (64) . Questo sta a
sostegno dell’impiego nella pratica quotidiana di cicli terapeutici con intervalli pro-
porzionalmente calcolati sul ciclo terapeutico attivo. Una revisione sull'argomento
condotta nel 2005 sottolineava come i risultati degli studi su glucosamina e con-
droitinsolfato fossero quanto mai interessanti e necessitassero di ampi studi adeguati e
protratti date le apparenti potenzialità terapeutiche dei nutraceutici nell'artrosi (65) . Uno
dei problemi proposti per la glucosamina (ma indirettamente oggetto di dibattito
anche per il condroitinsolfato) sarebbe il basso livello ematico osservabile alle dosi
terapeutiche dopo assunzione orale (66) . Tuttavia è disponibile uno studio che trova
la glucosamina adeguatamente biodisponibile dopo somministrazione orale. Lo stu-
dio dimostra che essa persiste in circolo, e che la sua farmacocinetica consente una
somministrazione monoquotidiana (67) . I livelli raggiunti per somministrazione orale
sono congruenti con gli effetti dimostrati in vitro da studi selezionati. Naturalmente
poi questa valutazione quantitativa non può applicarsi direttamente alle combina-
zioni di farmaci, che perseguono un'azione sinergica possibile anche a dosi minori,
piuttosto che un effetto legato all'azione massimale di una monosostanza. La com-
plessità della struttura cartilaginea associata alla sostanziale non conoscenza del pri-
mum movens dell'artrosi rende pur sempre conto della necessità di un intervento
polifattoriale, come ad esempio glucosamina, condroitinsolfato, collageno e vitami-
na C. Al momento, l'intervento combinato di nutraceutici appare come opzione
preferibile. A questo proposito uno studio che rivisita criticamente l'azione del con-
droitinsolfato nell'artrosi richiama l'attenzione sul lento ma graduale declino dei sin-
tomi clinici dell'artrosi conseguente al trattamento e sul permanere del beneficio
dopo la cessazione di questo. Inoltre richiama diversi dati della letteratura congruen-
ti con un'azione anti-flogistica e modificatrice della struttura cartilaginea. Sul piano
43
Terapie con condroitinsolfato interpretativo suggerisce che l'efficacia condroprotettiva sia legata alle proprietà
Terapie con condroitinsolfato
interpretativo suggerisce che l'efficacia condroprotettiva sia legata alle proprietà
della molecola di grande peso molecolare munita di gruppi solfati ravvicinati ed alta
densità di carica (68, 69) . La persistenza dei miglioramenti ottenuti dopo sospensione
della terapia conferma la possibilità di cure intermittenti e soprattutto differenzia
nettamente gli effetti antalgici di questa terapia da quelli, pronti ma fugaci, dei
FANS. Anche negli studi ove un effetto sintomatico non raggiunge un livello signi-
ficativo, viene comunque segnalata la capacità del condroitinsolfato di ritardare la
progressione radiografica del danno. Lo studio Zurich ha avuto come obbiettivo pri-
mario l'esame della progressione dello spazio articolare minimo del ginocchio artro-
sico valutato per mezzo di un sistema automatico radiografico digitale di analisi vali-
dato e associato all'impiego dell'indice WOMAC. Il gruppo trattato con condroitin-
solfato ha dimostrato nei confronti del placebo una conservazione statisticamente
significativa dello spazio articolare minimo. La differenza fra i due gruppi era stati-
sticamente significativa anche nei pazienti ad alto rischio: età oltre i 60 anni, donne
obese (70) . Confrontando poi il monomero glucosamina con il polimero condroitin-
solfato, viene posto in rilievo il tropismo di quest'ultimo per la cartilagine, nella
quale è preferenzialmente incorporato. Il condroitinsolfato non possiede le classiche
azioni antiflogistiche dei FANS, ma non ha effetti collaterali sfavorevoli. La glucosa-
mina d'altra parte è un precursore multifunzionale della sintesi dei glicosaminogli-
cani in generale, manca però del tropismo cartilagineo (71) . Se la diversità delle azioni
esplicate dai diversi nutraceutici esaminati rappresenta un elemento a favore di una
terapia integrata dell'artrosi (72) , tentativi effettuati con formulazioni ancora più com-
plesse hanno messo in campo la glucosamina associata a condroitinsolfato di basso
peso molecolare, e ascorbato di manganese, vagliandone la capacità di modificare l'i-
stopatologia artrosica condilare. I risultati per l'inibizione della attivazione enzimatica
sono positivi per il condroitilsolfato e per l'ascorbato, negativi per la glucosamina.
44
Interessante è il rilievo che l'associazione delle tre sostanze è più efficace di ciascuna di
Interessante è il rilievo che l'associazione delle tre sostanze è più efficace di ciascuna di
esse nel ritardare il danno istologico artrosico (73) . Lo studio sperimentale disponibile in
merito ha esaminato quattro gruppi, uno trattato con dieta standard, uno con gluco-
samina e condroitinsolfato, uno con condroitinsolfato soltanto e uno con sola gluco-
samina, nei quali era stato prodotto lo stesso grado di instabilità articolare.
L'associazione condroitinsolfato-glucosamina è risultata associata ad un minor danno
cartilagineo, fatto riferibile, secondo gli autori della ricerca, ad una risposta riparativa
condrocitaria indotta dalle due sostanze. Per quanto riguarda l'acido ascorbico e la
vitamina E, resta acquisita fin dagli anni '90 la nozione che la deficienza di queste due
vitamine è correlata con un maggior rischio di gonartrosi, senza dubbio a causa della
loro influenza trofica sulla matrice.
Non manca ovviamente qualche voce discordante che - dopo meta-analisi di studi
selezionati nella letteratura - non sembra in grado di confermare l'efficacia del con-
droitinsolfato nell'artrosi dell'anca e del ginocchio (74) . Tuttavia il risultato di questa
meta-analisi è stato vivacemente contestato (75, 76) e l'utilità del condroitinsolfato riba-
dita nella stessa localizzazione artrosica; un altro studio recentissimo sull'artrosi del
ginocchio condotto in doppio cieco indica inoltre per il condroitinsolfato una mag-
gior efficacia sul dolore, sull' OMERACT-OARSI responder rate, sulla valutazione del-
l'investigatore e sulla qualità della vita misurata con il SF-12 rispetto al placebo,
anche se non sono risultati migliorati significativamente i due criteri primari costitui-
ti dall'indice algo-disfunzionale di Lequesne ed il dolore nelle attività quotidiane (77) .
Peraltro lo studio più recente in merito trova il condroitinsolfato altamente efficace
nei pazienti con artrosi dell'anca conclamata, nei quali esso modifica i sintomi,
dimostra effetto condroprotettivo ed ottima tolleranza (78) .
Tollerabilità di glucosamina e condroitinsolfato
La tollerabilità dei due condroprotettori, glucosamina e condroitinsolfato, sembra
bene stabilita Se ne è già fatto cenno speciale per quanto concerne glucosamina e
diabete (79) . L'OSL risk assessment method (Observed Safe Levels) indica che l'evidenza
conforta fortemente la sicurezza dell'assunzione di dosaggi fino a 2000 mg/die di
glucosamina e 1200mg/die di condroitinsolfato. Questi dosaggi risultano i più ele-
vati nella letteratura degli studi clinici. Gli autori di questo studio hanno utilizzato il
metodo di valutazione di sicurezza descritto nel CRN’s Vitamin and Mineral Safety,
seconda edizione, che contiene i dati essenziali dell' US Food and Nutrition Board’s
risk assessment method, e le modificazioni dell'OSL adottate come il più alto livello
di assunzione osservato (HOI) nel FAO/WHO 2006 report. L'assenza di ogni effetto
critico definisce il limite della mancanza di effetti avversi (NOAEL). Nessuno degli
studi clinici sulla glucosamina e sul condroitinsolfato riporta effetti avversi.
Tuttavia gli autori ricordano doverosamente l'importanza di possibili effetti allergiz-
zanti della glucosamina estrattiva.
45
Terapie con collageno Revisioni degli studi sulla glucosamina e sul condroitinsolfato Una revisione degli studi
Terapie con collageno
Revisioni degli studi sulla glucosamina
e sul condroitinsolfato
Una revisione degli studi
randomizzati sull'efficacia
della glucosamina e del
condroitinsolfato per il trat-
tamento dell'artrosi è stata
ricavata da un esteso riesa-
me di quattro meta-analisi
e da una revisione dello
studio recentemente pub-
blicato sull'azione della glu-
cosamina e del condroitin-
solfato (GAIT).
Quest'ultimo studio è con-
siderato più probante per
il suo disegno, e dimostra
che i farmaci considerati
sono efficaci in combina-
zione per pazienti con
dolore forte o moderato
del ginocchio, piuttosto
che nel gruppo globale dei
pazienti. L'impiego nell'ar-
trosi della glucosamina e
del condroitinsolfato (80) nel
dolore lieve del ginocchio
artrosico non risulterebbe
raccomandato dallo stu-
dio. Questo risultato lascia
ovviamente spazio alla discussione. Infatti, dato il silenzio della fase biochimica dell'ar-
trosi, il così detto "dolore lieve" rappresenta in realtà il momento più adatto all'interven-
to condroprotettore. Per altri ricercatori permangono dubbi sulle prove di efficacia di
queste sostanze (81) . Lo studio GAIT sopra citato (Glucosamine/chondroitin Arthritis
Intervention Trial), è uno studio multicentrico volto a saggiare l'efficacia di glucosa-
mina e condroitinsolfato, della durata di 24 settimane a cinque bracci paralleli con-
trollato in doppio cieco contro placebo, concepito per dare una valutazione “defi-
nitiva “ dell'effetto anti-dolorifico dei due integratori nell'artrosi. Lo studio ha riguar-
dato oltre 1500 pazienti che sono stati trattati nei diversi gruppi con glucosamina o
46
condroitinsolfato, con i due integratori in combinazione, con celecoxib e con place- bo. In questo
condroitinsolfato, con i due integratori in combinazione, con celecoxib e con place-
bo. In questo studio, glucosamina, e il condroitinsolfato da soli o associati riducono
il dolore più del placebo. La riduzione del dolore con la scala WOMAC è stata otte-
nuta nel 60,1% dei casi trattati con il placebo; nel 64% per la glucosamina (500 mil-
ligrammi tre volte al giorno); nel 65,4% per il condroitinsolfato (400 milligrammi tre
volte al giorno) e nel 66,6% per l'associazione delle due sostanze. Nel gruppo cele-
coxib, invece, l'efficacia antalgica è netta, come poteva attendersi dall'impiego di un
FANS dotato di azione antalgica diretta. Nei pazienti con dolore da moderato a
grave, lo studio ha evidenziato un vantaggio dell'associazione rispetto al placebo,
con risposte rispettivamente del 79,2% e del 54,3% (82) . Fra gli studi importanti il
più recente è stato condotto con lo scopo di valutare l'efficacia e la tollerabilità del
condroitinsolfato orale nella gonartrosi (83) . Il condroitinsolfato si è dimostrato alquanto
superiore al placebo sul dolore, sui criteri OMERACT-OARSI, sul giudizio del Medico e sulla
qualità della vita. La tolleranza è stata giudicata soddisfacente. Di particolare interesse il
rilievo che tra i soggetti migliorati e quelli non migliorati durante le 24 settimane di cura
esisteva una differenza significativa nei livelli ematici dei metaboliti del collageno CTX-I e
CTX-II. Questo è importante perchè l'indubbio beneficio dei condroprotettori richiede tut-
tavia una più precisa identificazione dei soggetti che possono avere vantaggio dalla tera-
pia (84) . I pazienti artrosici in cura con condroitinsolfato utilizzano una quantità minore di
FANS (85) .
Terapie con collageno
Collageno II e derivati del collageno
I frammenti molecolari derivanti dal catabolismo cartilagineo sono antigenici e possono
stimolare una risposta autoimmune. Questa sarebbe parte dell'attivazione flogistica nel-
l'artrosi. La somministrazione orale di collageno nativo di tipo II previene l'esordio dell'ar-
trite sperimentale da collageno negli animali. Glicosaminoglicanpolipeptidi sono efficaci
in questo senso, anche in modelli sperimentali in cui la glucosamina e i condroitinsolfati
da soli furono trovati inattivi. Dunque artrite da collageno nell'animale e induzione orale
di tolleranza con inibizione dell'artrite sono fatti sperimentali ben stabiliti. La severità del-
l'artrite è significativamente minore nel ratto reso tollerante. Durante l'induzione della tol-
leranza orale al collageno II, le cellule dendritiche CD11c+,CD11b+ DCs, erano numero-
se nelle placche di Peyer, e sembrano efficienti nel sopprimere l'artrite (86) . Numerose ricer-
che hanno confermato che le alterazioni della configurazione tridimensionale delle glico-
proteine sono responsabili della ricognizione e della risposta che catalizza l’attacco delle
cellule T. La somministrazione orale di autoantigeni si è dimostrata capace di sopprimere
diverse patologie autoimmuni sperimentalmente indotte. L’interazione fra il tessuto linfoi-
de associato al tratto digerente nel duodeno e gli epitopi di collageno nativo assunto per
os facilita la tolleranza orale all’antigene e taglia alla base l’attacco delle cellule T alla car-
tilagine articolare. Studi precedenti hanno confermato che piccole dosi orali ripetute di
collageno non denaturato disattivano efficacemente l’attacco delle cellule T killer.
47
Terapie con collageno L’assunzione orale di collageno II glicosilato presenta epitopi attivi, con la struttura
Terapie con collageno
L’assunzione orale di collageno II glicosilato presenta epitopi attivi, con la struttura tridi-
mensionale giusta, alle placche di Peyer, innescando il segnale che ammette l’immuno-
tolleranza. Il fatto sperimentale trova una corrispondenza clinica. Nei pazienti di artrite
reumatoide è stata dimostrata riduzione del dolore e della tumefazione articolare dopo
assunzione orale del collageno. Uno studio pilota condotto su cinque soggetti di sesso
femminile con artrite attiva somministrando per 42 giorni il collageno orale alla dose di
10 mg al giorno ha dimostrato efficacia sul dolore articolare, sulla rigidità mattutina, sulla
rigidità dopo riposo protratto, sul dolore da carico. Il collageno II orale è efficace sia nel-
l’infiammazione articolare reumatoide che in quella artrosica (87) . Per quanto attiene alle
dosi, è probabile che quando si tratta di indurre tolleranza, dosi elevate e dosi piccole si
equivalgano.
Idrolisati di collageno
Ricerche non più recenti avevano evidenziato la possibile efficacia della gelatina sommini-
strata oralmente nelle patologie articolari cosidette degenerative, fra le quali l'artrosi. I
meccanismi non sembrarono chiari. Nell'animale da esperimento, la gelatina assunta per
os, quando marcata, induce un considerevole aumento della radioattività cartilaginea,
maggiore anche di quella indotta dalla prolina marcata. L'assorbimento della gelatina è
pressochè completo e abbastanza rapido (12 ore) e la radioattività cartilaginea è persisten-
te (88) . Studi clinici suggeriscono che l'ingestione di 10 g di idrolisato di collageno al gior-
no riduce il dolore in pazienti con artrosi dell'anca e del ginocchio; contemporaneamen-
te è stato osservato un incremento dell'idrossiprolina ematica. Uno studio multicentrico,
randomizzato e in doppio cieco ha dimostrato miglioramenti rispetto al placebo presen-
te nell'area germanica, non in altre aree. Vi sarebbe anche un effetto sull'osteoporosi e
questo effetto sarebbe incrementato dalla calcitonina (89) . Una recente ricognizione della
letteratura effettuata fino al maggio 2006 riguarda le ricerche precliniche e cliniche sull'i-
drolisato di collageno. Gli articoli sono stati ricercati sul data base di PubMed utilizzando
le parole chiave collagen hydrolysate and osteoarthritis; collagen hydrolysate and cartila-
ge; collagen hydrolysate and chondrocytes; collagen hydrolysate and clinical trial senza
limiti di data. Altre fonti di informazione come abstracts presentati a Congressi scientifici
e articoli della letteratura medica germanica non riportati sul database di PubMed. Gli
studi esaminati confermano che l'idrolisato di collageno assunto oralmente si assorbe nel
tenue e si accumula nelle cartilagini. L'assunzione di idrolisato di collageno stimola un
aumento statisticamente significativo della sintesi delle molecole delle matrici extracellu-
lari da parte dei condrociti rispetto ai controlli. Quattro studi aperti e tre in doppio cieco
dimostrano efficacia e sicurezza dell'idrolisato di collageno, sebbene siano giudicati
alquanto manchevoli sul piano della valutazione statistica (90) .
Le azioni favorevoli dell'idrolisato di collageno possono naturalmente essere attribuite
anche al collageno nativo assunto per via orale in dosi sufficienti. Interessante anche, nel-
l'animale da esperimento, l'azione favorevole dell'introduzione intra-articolare di una
miscela di glucosio, aminoacidi e acido ascorbico sull'evoluzione istologica dell'artrosi spe-
48
rimentale (91) . Nelle linee guida 2006 dell'OARSI per la cura dell'artrosi dell'anca e del
rimentale (91) . Nelle linee guida 2006 dell'OARSI per la cura dell'artrosi dell'anca e del ginoc-
chio, oltre alle raccomandazioni di intervento informativo, vengono presi in considerazio-
ne gli esercizi, la riduzione di peso, l'impiego di appoggi per la deambulazione, il taping
patellare, le modificazioni dell'appoggio del piede, le ginocchiere e l'uso dell'agopuntura
e delle TENS in pazienti selezionati. I trattamenti farmacologici presi in considerazione
sono il paracetamolo (fino a 4 g/die, dose non consentita in Italia), poi gli antiflogistici non
steroidei alla dose minima efficace, la capsaicina topica, le iniezioni intrasinoviali di corti-
sone e quelle di acido ialuronico e l'utilizzo dei COX-2 oppure l'aggiunta di un inibitore
della pompa protonica nei soggetti con rischio gastroenterico. La glucosamina e/o il con-
droitinsolfato possono essere utili nel diminuire il dolore al ginocchio. L'uso degli oppiacei
va considerato in casi eccezionali (92) .
Da notare che per la glucosamina e il condroitinsolfato le linee guida del 2003 riportano
evidenza di grado 1A nella cura dell'artrosi del ginocchio e la forza della raccomandazio-
ne è giudicata di livello A.
Fare il punto della situazione sui trattamenti di protezione articolare oggi significa pren-
dere atto di un incessante susseguirsi di studi e ricerche, che malgrado alcune diversità di
risultati confermano sostanzialmente il valore clinico di queste cure. Particolare interesse
va prestato attualmente all’associazione dei diversi condroprotettori, glucosamina, con-
droitinsolfato e collageno II, che anche in un recente studio sperimentale si sono dimo-
strati efficaci in combinazione nel ridurre il dolore senza produrre effetti collaterali (93) .
49
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Protezione articolare
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© 2008 È una pubblicazione Via A. Canova, 12 - 20145 Milano Tutti i diritti
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Copia omaggio per i Sigg. Medici.
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