Extracciones en ortodoncia. ndice I. II. III. Introduccin Historia de la ortodoncia. Los dientes Anlisis clnico Apiamiento hereditario.

Apiamiento por factores ambientales Desarrollo dental Denticin temporaria Denticin mixta a. Primeros premolares b. Incisivos c. Caninos, premolares y segundos molares d. Anlisis del espacio total

a. b. c. 1. 2.

IV.

Clasificacin de maloclusiones a. Denominacin de las malposiciones de dientes individuales y grupos de dientes b. Clasificacin etiolgica c. Conclusiones 1. Clase I 2. Clase II 3. Clase III 4. Mordida abierta 5. Hbitos 6. Hbitos de empuje lingual 7. Protrusin bimaxilares 8. Prognatismo bimaxilar Rradiografas Registros diagnsticos a. Radiografas intraorales

V.

b. c. d. e.

Radiografas cefalometrcas Fotografas faciales Modelos de estudio Fotografas intraorales

VI.

Clase II Clase II divisin 1 Clase II divisin 2 Tratamiento Casos clnicos a) Extraccin de dos primeros premolares superiores b) Extraccin de dos primeros premolares superiores y un incisivo central inferior

VII.

Indicaciones para la extraccin del segundo molar permanente 1. Indicaciones 2. Contraindicaciones 3. Ventajas de la extraccin 4. Desventajas de la extraccin

VIII.

Factores que justifican la extraccin a) Indicaciones b) Contraindicaciones c) Alternativas de la sustitucin del segundo molar

IX.

Alineamiento en casos con extracciones a) Oportunidad de las extracciones casos sin apiamiento b) Movimientos dentarios en el sector posterior c) La utilizacin del doble arco en la primera fase

X.

Cierre de espacios Arco DKL Conclusin

INTRODUCCIN

A medida que sepamos ms acerca del crecimiento y su potencial, ms acerca de las influencias de la funcin sobre la dentadura en desarrollo y ms acerca de la posicin mesiodistal normal de la dentadura en sus relaciones con la base o sean de los maxilares y las estructuras craneana las, adquiriremos una mayor compresin acerca de cundo y cmo intervenir en la gua del proceso de crecimiento, de modo que la naturaleza por aproximarse mejor a su plan de crecimiento para cada individuo. En otras palabras, el conocimiento gradualmente reemplazar la mecnica rigurosa y en un futuro no muy lejano la gran mayora de los tratamientos ortdoncicos se efectuarn durante el perodo de la denticin mixta del crecimiento y desarrollo, previo a la difcil edad de la adolescencia. Charles H. Tweed Aunque el tratamiento de la denticin mixta ha progresado significativamente los ltimos aos, pasar cierto tiempo antes de que la gran mayora de los tratamientos ortodoncicos se efecten durante el perodo de la denticin mixta, es decir, completamente. La mayora de las maloclusiones de clase I, las de clase II y clase III, aun despus de las extracciones requieren todava un periodo, si bien ms corto, de mecnica rigurosa o por lo menos de mecanoterapia de precisin para producir un tratamiento exitoso y estable en sus resultados, caracterizado por un alto estndar de excelencia. Debe destacarse enfticamente que las extracciones no reemplazan a la mecanoterapia. No obstante, en una cantidad de casos la reduce significativamente en la difciledad de la adolescencia. Las consideraciones tempranas sobre las medidas correctivas para remediar cualquier tipo de maloclusion deben tener la primera preocupacin de la moderna ortodoncia. Cualquiera que sea el mtodo elegido, el objetivo debe ser un tiempo de tratamiento mnimo. Las extracciones si se hacen apropiadamente en pacientes cuidadosamente seleccionados, reducen el tiempo y el costo del tratamiento, las molestas para el paciente y el tiempo perdido por el paciente y sus padres. Utilizando los beneficios de las atracciones en las maloclusiones de clase I, al presente las maloclusiones estn siendo tratadas en nmero creciente por otros miembros de la profesin odontolgica, la prctica de la odontologa est

cambiando y la transformacin.

capacidad

de

atencin

ortodoncica

experimenta

una

Sin duda el secreto del xito en los tratamientos est en la comprensin integral del diagnstico . Podrn tener los aparatos ortodoncicos ms sofisticados y el plan de tratamiento ms detallado cobrando en la boca del paciente; pero si se trata del paciente equivocado, el tratamiento fracasar. De igual manera, podrn extraerse piezas con la mayor facilidad durante un procedimiento de fracciones pero si los principios bsicos de diagnstico se ignoran, el resultado ser el fracaso y la frustracin. Es lesivo no slo por el paciente sino tambin, como consecuencia, para la reputacin del profesional y en ltima instancia para la profesin. Una de las decisiones ms cruciales que se requieren de los clnicos es cuando extraer dientes para la correccin de una maloclsion . Para decidir, se requiere toda la inteligencia, entrenamiento y experiencia que pueda demostrar. Al agregar la dimensin tiempo, la complicacin de la situacin por crecimiento y desarrollo y el llevar a cabo el tratamiento con extracciones sin un diagnstico amplio y perspicaz, que se establece por evaluacin completa de los registros diagnsticos.

REGISTROS DIAGNOSTICOS. Durante la entrevista se obtiene una serie completa de registros diagnsticos, incluyendo radiografas intraorales y cefalometricas, fotografas faciales, modelos de estudio, fotografas intra oral es de la denticin. Reservar un tiempo adecuado para hacer todo esto con cuidado minucioso y con la menor molestia y ansiedad del paciente posible. Se estudiarn entonces estos registros, analizandolos para la presentacin del caso.

RADIGORAFAS INTRAORALES Si hay un registro que debe obtenerse antes de la iniciacin de las extracciones seriadas, ste es una serie completa de radiografas periapicales o una radiografa panormica. Podemos imaginar que se extraen cuatro primeros premolares y descubrimos que los segundos premolares faltan congnitamente?

1. 2. 3. 4.

Proteccin del paciente y del ortodoncista Deteccin de la ausencia congnita de dientes Deteccin de dientes supernumerarios Evaluacin de la salud de los dientes permanentes, especialmente los primeros morales. 5. Deteccin de condiciones patolgicas en estadios tempranos. 6. Evaluacin del traumatismo dentario despus de un accidente. 7. Deteccin de la evidencia de una verdadera discrepancia y hereditaria entre el tamao dentario y el tamao de los maxilares, tal como el patrn de reabsorcin de lado mesial de las races de los caminos temporarios. 8. Determinacin del tamao, forma y posicin relativa de las piezas permanentes no erupcionadas. 9. Evaluacin de los patrones eruptivos de las piezas permanentes. 10. Determinacin de la edad dentaria del paciente en por medio de la evaluacin de la longitud de las races de las piezas permanentes no erupcionadas y la cantidad de reabsorcin de los temporarios, como el anlisis de la edad dentaria. 11. Clculo del anlisis del espacio total. 12. Deteccin de reabsorcin radicular antes, durante y despus del tratamiento. 13. Evaluacin de los terceros molares antes, durante y despus del tratamiento. 14. Evaluacin final de la salud dental despus del tratamiento ortodoncico.

RADIOGRAFIAS CEFALOMETRICAS Los buenos tratamientos ortodoncicos, incluyendo las extracciones seriadas, se basan sobre el uso inteligente de las radiografas cefalometrcas y sus anlisis, incluyendo la evaluacin de las cifras. No hay en absoluto nada de malo en intentar establecer las discrepancias craneofaciales con la ayuda de mediciones lineales y angulares. Esta es una valiosa tcnica diagnstica que demanda precisin y disciplina. Evitar su uso debido a su poca consistencia, vistas sus manifiestas y mltiples virtudes, es ignorar una parte las limitadas oportunidades por un mejor servicio y por otra evadir negligentemente una responsabilidad moral y persistente. Las radiografas cefalometra las se utilizan para lo siguiente: 1. Evaluacin de las relaciones craneofaciales antes del tratamiento. 2. Evaluacin de la matriz de tejidos blandos.

3. Clasificacin de los patrones faciales (como el anlisis parcial proporcional). 4. Clculo de la discrepancia tamao dentario-tamao de los maxilares (como en el anlisis del espacio total). 5. Determinacin de la posicin de reposo mandibular (como en el anlisis de las curvas oclusales) 6. Prediccin del crecimiento y desarrollo. 7. Monitoreo de las relaciones esqueltico dentales durante el tratamiento. 8. Deteccin de las condiciones patolgicas antes, durante y despus del tratamiento. 9. Evaluacin de daos despus de traumatismos faciales. 10. Estudio de las relaciones antes, inmediatamente despus y varios aos despus del tratamiento, con el propsito de mejorar a lo largo plazos los planes del tratamiento.

FOTOGRAFIAS FACIALES Los patrones faciales juegan un papel muy importante en la extracciones seriadas. Al igual que las radiografas cefalometrcas, son invalorables en: 1. Evaluacin de las relaciones craneofaciales (y dentales) antes del tratamiento. 2. Evaluacin del perfil de tejidos blandos. 3. Anlisis parcial proporcional. 4. Anlisis del espacio total. 5. Anlisis de las curvas oclusales. 6. Monitoreo del progreso del tratamiento. 7. Estudio de las relaciones antes, inmediatamente despus y varios aos despus del tratamiento, para mejorar los planes de tratamiento. Adems son tiles para: 1. Detectar y registrar el equilibrio y el desequilibrio muscular. 2. Detectar y registrar las asimetras faciales. 3. Identificar a los pacientes. Durante la presentacin del caso el ortodoncia debe ser muy cuidadoso en indicar a los padres que no intenta producir una cara normal (cmo es una cara normal?). Tambin debe tenerse cuidado en no sugerir que se intentar producir una cara esttica. La apreciacin esttica es muy personal y subjetiva. La mayora de los

padres no admitirn una necesidad de mejora esttica, aunque sientan que verdaderamente existe esa necesidad. El objetivo principal del tratamiento en relacin con la cara debe ser la creacin de la armona y equilibrio: una relacin proporcional favorable entre dientes, patrn esqueltico y matriz de tejidos blandos incluyendo el perfil.

MODELOS DE ESTUDIO Los modelos de estudio brindarn un registro tridimensional de la denticin y son esenciales por muchas razones. Se usan para: 1. Calcular el anlisis del espacio total (aunque no hubiese otras razones, deberan tomarse para este procedimiento diagnstico invalorable). 2. Establecer y registrar la anatoma dental. 3. Establecer y registrar la intercuspidacin. 4. Establecer y registrar la forma de las arcadas. 5. Establecer y registrar las curvas de oclusin (anlisis de las curvas de oclusin). 6. Evaluar la oclusin, con la ayuda de articuladores. 7. Medir el progreso durante el tratamiento. 8. Detectar anormalidades (p. ej., agrandamiento localizados, distorsin de la forma de la arcada). 9. Ofrecer un registro antes, inmediatamente despus y varios aos despus del tratamiento, para la finalidad de estudiar los procedimientos de tratamiento.

FOTOGRAFIAS INTRAORLES El tratamiento puede realizarse sin usar transparencias en colores de la denticin (slides). Sin embargo, son sumamente tiles por una razn: el registro de la estructura del esmalte para referencia futura. Esto es particularmente importante cuando se retiran las bandas y los brakets. Es bastante posible que ortodoncia pueda ser acusado de haber producido una descalcificacin o una imperfeccin del esmalte que ya exista antes de comenzar el tratamiento.

Las fotografas intra les agrega la dimensin del color de los registros, lo que ayuda a establecer y registrar la salud o enfermedad de los dientes y los tejidos blandos. Con respecto a las extracciones seriadas, las fotografas permiten al clnico registrar etapas de la tcnica, a menudo sin hacer modelos de estudio. Estos importante para la autoevaluacin y la discusion con estudiantes y colegas. Finalmente, las fotografas completan los registros, y pueden tomarse antes, inmediatamente despus y varios aos despus del tratamiento con la finalidad de evaluar los mtodos de tratamiento.

LOS DIENTES. De acuerdo con el estudio sobre crecimiento deBurlington el 34% de los nios de tres aos tienen una oclusin normal. Al alcanzar los 12 aos de edad, el 11% solamente tiene una intercuspidacin normal; es decir, hubo una reduccin del 13%. Esto se atribuye a factores ambientales locales. Por ejemplo, las denticiones apiadas resultan de la prdida de longitud de las arcadas causadas por la prdida prematura de los dientes temporarios. Con respecto al 66% de los nios de tres aos destinadas a sufrir los estragos de las maloclusiones, el 41% estn en relacin dental de clase I, el 23% en clase II y slo el 2% en clase III. Cuando estos nios llegan a los 12 aos de edad, el 55% tienen maloclusiones de clase I, el 32% de clase II y el 2% tiene un clase III; este aumento se debe principalmente a factores ambientales locales. Las extracciones seriadas son un procedimiento interceptivo proyectado a la correccin de las discrepancias hereditarias entre el tamao dentario y el tamao de los maxilares. Como las maloclusiones del 66% de los nios de tres aos son hereditarias, con una cantidad de discrepancias entre tamao dentario tamao de los maxilares significativa, las extracciones seriadas son medio invalorable cmo contemple como complemento de un tratamiento interceptivo. Esto resulta especialmente cierto en el 41% de maloclusiones de clase I y, en menor grado, en el 23% de maloclusiones de clase II. Las maloclusiones de clase I son ideales para extracciones seriadas debido a la denticin est bsicamente en una relacin favorable y el tratamiento exitoso es posible con un mnimo de mecanoterapia. Las condiciones ideales para las extracciones seriadas son:

1. Una real y relativamente severa discrepancia tamao dentario-tamao de los maxilares; 2. Una denticin mixta con escaln mesial que se desarrolla en una denticin permanente en relacin de la clase I; 3. Una relacin de resalte mnimo de los incisivos; 4. Mnima sobre mordida y 5. Un patrn facial ortogntico o con una ligera protusin alveolodental.

ANLISIS CLNICO APIAMIENTO HEREDITARIO. Los signos de una verdadera discrepancia tamao dentario-tamao de los maxilares, pueden esbozarse como sigue: 1. Protrusin alveolodental maxilar superior y mandibular sin espaceamiento interproximal fig.15. 2. Incisivos inferiores apiados 3. Desplazamiento de la lnea media de los incisivos inferiores permanentes, dando por resultado la cada prematura del camino temporario del lado apiadofig. 16. 4. Desplazamiento de la lnea media de los incisivos inferiores permanentes, con los incisivos laterales del lado apiado bloqueados y usualmente hacia lingual (fig. 17), aunque ocasionalmente hacia vestibular (fig. 18) 5. Un area en aumento de reabsorcin externa de la comercial de las races de los caminos temporarios, provocada por los incisivos laterales permanentes apiados (figura 6). 6. Exfoliacin bilateral de los caminos temporarios, que da por resultado el enderezamiento de los incisivos inferiores permanentes; esto, a su vez, aumenta el resalte (figura 19) y/o la sobre mordida (figura 20). 7. Incisivos superiores o inferiores permanentes en "balcn" a causa de la posicin apiadas de los caminos no erupcionado (figura 21). 8. Recesin gingival en la superficie vestibular de los incisivos inferiores prominentes (figura 22). 9. Abultamiento prominente en el maxilar superior con la mandbula a causa del apiamiento de los caminos en la posicin sin erosionar (figura 23). 10. Discrepancia en el tamao de los dientes temporarios y permanentes, reduciendo el espacio libre.

11. Erupcin ectpica de los primeros molares superiores o permanentes, que da por resultado una exfoliacin prematura de los segundos molares temporarios; esto induce una falta de desarrollo del rea de la tuberosidad. 12. Escalonamiento vertical en empalizada de los molares permanentes superiores primero, segundo y tercero, indicando nuevamente la existencia de falta de desarrollo del maxilar (figura 24). 13. Por falta de tratamiento se produce retencin del segundo molar inferior permanente. La verdadera discrepancia hereditaria de tamao de dientes tamao de los maxilares debe diferenciarse del apiamiento de la denticin resultante de factores que son ms ambientales por su naturaleza. Efectivamente, resulta prometedor tratar el verdadero apiamiento hereditario con la ayuda de fracciones y, si se descubre tempranamente, con extracciones seriadas. Por otra parte, el apiamiento resultante de factores ambientales deben ser tratados en extracciones.

APIAMIENTO POR FACTORES AMBIENTALES. El apiamiento por factores ambientales puede ocurrir bajo las siguientes condiciones: 1. Traumatismo. Figura 25 2. Tratamiento iatrogento. Figura 26 3. Discrepancia en el tamao de los dientes en particular. Figura 27 4. Discrepancia entre el tamao de los dientes superiores e inferiores. 5. Aberraciones en la forma de los dientes. Figura 28 6. Aberracin en el patrn eruptivo de los dientes permanentes. 7. Trasposicin de los dientes. Figura 29 8. Reabsorcin dispareja de dientes temporarios. Figura 30 9. Rotacin de dientes. Figura 31 10. Supresin de dientes temporarios. Figura 32 11. Prdida temprana de dientes temporarios que da por resultado la reduccin de la longitud de la arcada debido al consiguiente movimiento migratorio de los dientes permanentes. Figura 41.42 y 40 y 45 12. Reduccin de la longitud de la arcada debida a caries inteproximales en los dientes temporarios. Figura 40 13. Secuencia eruptiva. Figura 52 14. Secuencia de exfoliacin de los temporarios. Figura 44 15. Retencin prolongada de los dientes temporarios. Figura 33

Como las extracciones seriadas se efectan durante el periodo de denticin mixta, es de fundamental importancia en la transformacin de la denticin temprana en denticin permanente sea examinada muy cuidadosamente.

DESARROLLO DENTAL DENTICIN TEMPORARIA. La primera publicacin sobre la denticin temporaria la efectu Jacobi en 1860. Baume, en sus artculos clsicos de la dcada de 1950, mostr que las relaciones de los dientes temporarios pueden dividirse en tres categoras: figura 34. 1. Plano terminal recto, 76%. 2. Escaln mesial, 14% y 3. Escaln distal 10%, figura 34 El escaln mesial es una relacin ideal sera rutinariamente los primeros molares permanentes a una intercuspidacin de clase I, favorable . El plano terminal recto, que es con mucho la relacin que ocurre ms frecuentemente, es el que debemos observar ms crticamente. Puede guiar a los molares permanentes dependiendo de una cantidad de factores de clase I normal una clase II normal. El escaln distal, como regla, gua a los primeros molares permanentes hacia una maloclusin de clase II. Delabarre en 1918 fue el primero en describir un espaciamiento interproximal en la denticin temporaria. Baume, en 1950 concluy que no hay espaciamiento fisiolgico despus de la erupcin de los dientes temporarios y destac que podemos tener una denticin "espaciadas" o una "cerrada". Figura 35. El "espaciamiento primaria" ocurre en el maxilar superior en el 70% de los pacientes y en la mandbula en el 66%. No hay espacios en la denticin maxilar superior en el 30% de los pacientes, mientras que en la denticin mandibular no lo hay en 37%. La distancia intercanina en el maxilar superior es de 1.7 mm mayor en denticines "espaciadas" e indecisiones "cerradas" en la mandbula es de 1.5 mm ms. De acuerdo con Baume una denticin temporaria si espaciamiento es seguida por un apiamiento en la denticin permanente en el 40% de las veces.

Contrariamente a un error ampliamente difundido, la longitud del arco se reduce despus de la prdida prematura de los incisivos temporario. Figura 36. Esto es especialmente cierto si el incisivo se pierde muy tempranamente. Tambin, si la denticin temporaria es de tipo "cerrado", si hay una tendencia a la relacin de la clase II de los molares y si hay una relacin de sobre mordida profunda de los incisivos. La sobre mordida se relaciona con el crecimiento de los maxilares y con erupcin de los incisivos. Decrece de la denticin temporaria hasta la permanente en el 10% de los casos; permanece constante el 43% de los casos y aumentan el 47% de los casos. De acuerdo con Baume, el 40% de las bendiciones temporarias tienen una leve sobremordida. Al momento del erupcin de los permanentes, esto se reduce al 19% una disminucin del 21%. El 29% tiene una sobre mordida promedio, cifra que disminuya el 27%, el 31% tienen una sobre mordida severa, incrementndose el 54% en la denticin permanente, aumento del 23%. En consecuencia, la sobre mordida aumenta la denticin temporaria a la permanente. Zsigmundy en 1980 fue el primero en medir las dimensiones de las arcadas en la denticin temporaria. Nuevamente, de acuerdo a Baume las dimensiones de las arcadas no cambian durante el periodo de la denticin temporaria; la longitud del arco no cambian el maxilar superior en el 82% de los casos; en la mandbula, el 83%. El ancho del arco no vara en el maxilar superior en el 82% de los casos y en la mandbula en el 83%. Franke en 1922 fue el primero en describir la reduccin de la longitud de la arcada por la prdida natural de los dientes temporarios. Es entonces muchos investigadores confirmaron estos hallazgos.

DENTICIN MIXTA. Al presente hay sobrada evidencia cientfica indica que las piezas posteriores migran hacia adelante en durante toda la vida. Esto tendra reducida longitud de los arcos. Moorrees estableci que la longitud del arco disminuye 2 a 3 mm de los 10 a los 14 aos de edad, cuando los molares temporarios son reemplazados por los premolares permanentes. Figura 37. Tambin demostr que hay una reduccin de la circunferencia del arco, de aproximadamente 3.5 mm en la mandbula de los varones y de 4. 5 mm en las nias, durante el periodo de la denticin mixta.

Repetimos, las extracciones seriadas se basan sobre el hecho de que la longitud de las arcadas no aumenta. Si a los ocho aos es evidente un apiamiento, la situacin no mejorar por el posterior crecimiento y desarrollo.

PRIMEROS MOLARES. Para los primeros molares permanentes pueden existir varias situaciones. En pacientes con denticin temporaria "espaciadas" y plano terminal recto de los molares temporarios, los primeros molares permanentes inferiores erosionan a los seis aos de edad aproximadamente, mueven haca mesial a los molares temporarios, cierran en el espacio distal a los caninos temporarios, convierten el plano terminal recto en una relacin de escaln mesia, reducen la longitud del arco en la denticin inferior y permiten que los molares permanentes superiores erupciones en la relacin de clase I. Esto se denomin traslacinmesial temprana. Figura 38. En pacientes con la denticin temporaria "cerrada" y plano terminal recto, los primeros molares permanentes superiores e inferiores erosionan en la relacin cspide a cspide simplemente porque no hay espacios a cerrar. Aproximadamente a los 11 aos de edad los segundos molares temporarios inferiores caen y los primeros molares inferiores permanentes migran mesiamente en el espacio libre sobrante suministrado por las diferencias en las dimensiones mesiodistales entre los segundos molares temporarios y los segundos premolares permanentes. De nuevo, esto reduce la longitud del arco, convierte el plano termina recto en un escaln mesial y brinda una relacin de clase I a los primeros molares permanentes. Esto se ha denominado traslacin mesial tarda figura 39 y fue confirmado por las investigaciones de Moorrees. Si los primeros molares superiores permanentes erosionan antes que los inferiores ocurrir lo opuesto a la aprobacin mesial temprana una relacin anormal de clase II y habr una reduccin de la longitud de la cara superior. Y se permite el desarrollo de grandes caries interproximal es en el maxilar superior, ocurrir una situacin similar: reduccin de la longitud del arcada provocando apiamiento figura 40. Si las calles son tan grandes que hacen necesaria la extraccin de los segundos molares temporarios superiores, nuevamente resultado ser el apiamiento. Figura 41.

De modo similar y contrariamente a la creencia popular, la prdida prematura de los primeros molares temporales superiores causan apiamiento. Figura 42. La erupcin ectpica de los primeros molares superiores permanentes que da por resultado la expoliacin prematura de los segundos molares temporarios y la prdida de la longitud de la arcada es indicativa de una falta de desarrollo de la tuberosidad. Esto da como resultado no slo apiamiento sino tambin una relacin de molares en clase II. Figura 43. Si la secuencia de la expoliacin de los segundos molares temporarios es invertida y los molares superiores se pierden antes que los inferiores, resultar una relacin de los primeros molares permanentes de clase II. De nuevo, la longitud del arcada se reducir y habr apiamiento del maxilar superior. Figura por entre cuatro. Por otra parte, si los segundos molares inferiores temporarios se pierden demasiado tempranamente, la longitud de la cava inferior se reducir en grado tal el espacio libre en (de deriva) ser excedido y ocurrir apiamiento. Figura 45. El espacio libre, de acuerdo con Moorrees, es de2.6 mm (1.3mm de cada lado) en el maxilar superior y de6.2 mm (3.1 mm de cada lado) en la mandbula. Sin embargo, esto vara considerablemente y debe medirse en cada paciente. Es posible que la discrepancia existente entre los dientes temporarios y los permanentes sea tan grande que no hay espacio libre disponible. En otras palabras, el 10 de temporarios angosto, su sucesor ser angosto.

INCISIVOS. Ttambin para los incisivos pueden existir diversas situaciones. En forma ideal, el "espaciamiento primario cierra comillas de la denticin temporal espaciada ser suficiente, junto a otros factores, para permitir la acomodacin y el favorable alineamiento de los incisivos y los permanentes sucesores. Figura 46. En las denticin es temporaria cerradas, los incisivos laterales inferiores permanentes opcional y los caninos inferiores temporarios se mueven lateralmente. De este modo se crea un espacio que posibilitan a los incisivos laterales inferiores permanentes erupcionar en una alineacin favorable. Esto se ha denominado "espacio secundario" habiendo sido primero descrito por Baume en 1950 figura 47. El espaciamiento secundario ocurre tambin cuando erupcionar los incisivos centrales inferiores permanentes figura 48. Estas dos observaciones fueron confirmadas por hallazgos de Moorrees, que muestran un aumento del ancho inter canino durante el periodo de erupcin de los

incisivos. Moorrees tambin demostr que hay un aumento del ancho inter canino durante el periodo de erupcin de los incisivos. Moorrees tambin demostr que hay un aumento en la circunferencia del arco en el maxilar superior de los varones, de1.5 mm y en las nias de0.5 mm, durante este periodo del desarrollo. Si los caninos temporarios estn reducidos en su tamao figura 49 o han sido extrados cuando ocurre este fenmeno natural, podrn ocurrir un aumento de la distancia entre canina ni el "espaciamiento secundario". En consecuencia las discrepancias fronterizas podrn convertirse en necesitadas de tratamiento con extracciones en lugar de requerir un tratamiento no extractivo. La investigacin efectuada por Moorrees y Chadha revel que hay un aumento en el apiamiento de los incisivos superiores e inferiores cuando estn erosionando en la cavidad bucal. No obstante, un apiamiento de 2 mm en el segmento incisivo de la mandbula de los varones se recuperar a apiamiento= 0 a 8 aos de edad aproximadamente. Las nias recuperan aproximadamente1 mm de apiamiento. Durante la erupcin de los incisivos, 2 o 3 mm de espaciamiento son reducidos a 0. Figura 50 este es un hallazgo significativo porque indica clnico que no deben alarmarse por un pequeo apiamiento en las primeras etapas de la irrupcin de los incisivos permanentes. La reduccin de tamao o la extraccin de los caninos temporarios debe postergarse. En realidad, no debe haber ningn caso de traccin. La distancia entre canina aumenta ms en el maxilar superior y en la denticin cerrada. La verdadera discrepancia entre el tamao dentario y tamao de los maxilares se caracteriza por una erupcin tpica de los incisivos laterales inferiores permanentes y la prematura tela de los caminos temporarios. Figura 51. Warren Mayne, al escribir en 1969, describi un concepto que denomin un "riesgo incisivo". El describi cuatro variables principales: 1. Riesgo incisivo. De acuerdo con Black los cuatro incisivos permanentes superiores son promedio, 7.6mm mayores que los incisivos temporarios. Los cuatro incisivos inferiores permanentes son 6 mm ms grandes. Esta diferencia de tamao es el "riesgo incisivo". Vara mucho de un individuo a otro y por esta razn debe utilizarse las medidas de los propios dientes del paciente. Existe un riesgo incisivo favorable hondo espaciamiento primario de la denticin espaciada es suficiente para permitir la erupcin de los incisivos permanentes sin apiamiento alguno. Figura 46. Una situacin de

riesgo incisivo ms precaria de cuando no hay "espaciamiento primario" en una denticin temporaria cerradas. Entonces el individuo debe confiar en el desarrollo de un "espaciamiento secundario o cierra comillas para crear espacio suficiente para el erupcin de los incisivos permanentes sin apiamiento figura 47 y 48. Se presenta una situacin imposible cuando el riesgo incisivo de tal magnitud el crecimiento y el desarrollo no ser nunca capaces de cubrir las demandas despacio requeridas por los incisivos permanentes. Tales individuos estn sentenciados a la apiamiento severo desde el erupcin figura 51. 2. Espaciamiento inter dentario en la denticin temporaria el espaciamiento inter dentario oscilar entre 0 y 10 mm en el maxilar superior, con un promedio de 4 mm entre 0 y 6 mm de la mandbula, con un promedio de 3 mm.

3. Ancho inter canino durante el periodo de erupcin de los incisivos permanentes ocurre un notable desarrollo del ancho inter canino de la arcada tanto en la denticin superior como la inferior. En la mandbula el aumento ocurre entre los seis y los nueve aos de edad para los varones y entre los seis y los ocho aos era para las nias. En el maxilar superior el perodo de aumentos mayor, hasta los 16 aos en los varones y los 12 aos en las nias. Despus de los 10 aos de edad debe esperarse poca modificacin del ancho del camino la mandbula, tanto en varones como en mujeres. Segn Moorrees , el aumento promedio en la denticin mandibular de varones y mujeres es de aproximadamente 3 mm; en el maxilar superior es de aproximadamente 4. 5 mm. 4. Posicin de los incisivos. Segn Mayne, los incisivos permanentes erupcionar un poco hacia vestibular de la posicin en la arcada de los incisivos temporarios y, por lo menos durante un tiempo, son ms sobresalientes. Baume estim que si los incisivos permanentes despus de su completa erupcin estn a 2. 2 mm por delante de los incisivos temporarios en el maxilar superior y 1. 3 mm en la mandbula. La posicin de los incisivos es importante y ser discutida ms adelante bajo el tema "anlisis del espacio total El apiamiento de los incisivos puede establecerse utilizando las cuatro variables recin descritas.

Primero la situacin favorable antes descrita existe cuando hay suficiente "espaciamiento primario cierra comillas en la denticin temporal espaciada, como para permitirle erupcin de los incisivos permanentes sin apiamiento. Figura 46. Segundo, la situacin precaria existe cuando hay una denticin temporaria cerrada y se necesita tener un conservarlo aumento del ancho inter canino para dar "espaciamiento secundario" de manera que los incisivos permanentes erupcin en sin apiamiento apreciable. Figura 47. En estos pacientes se debe evitar la reduccin interproximal con extraccin de los caminos temporario. Figura 49. Finalmente, la situacin imposible existe cuando hay una verdadera discrepancia hereditaria de tamao de dientes-tamao de los maxilares y un riesgo incisivo que no puede ser compensado por el espaciamiento inter dental, un aumento del ancho inter canino o la posicin hacia vestibular de los incisivos permanentes. Figura 51. En estos individuos las extracciones seriadas podrn resultar beneficiosas.

CANINOS, PREMOLARES SEGUNDOS MOLARES. La secuencia de erupcin ms frecuente en el maxilar superior es la siguiente: primer molar permanente, incisivo central, incisivo lateral, primer premolar, segundo premolar, camino, segundo molar. La secuencia ms frecuente en la mandbula es: primer molar permanente, chivo central, y sigo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar, segundo molar. De acuerdo con Lo y Mollers esta combinacin produce la ms alta incidencia de oclusin favorable y ms nias que varone tienen una combinacin favorable. Una secuencia desfavorable puede producir, por ejemplo, si los segundos molares erupcionar relativamente temprano pueden retener a los caminos en el maxilar superior y a los segundos premolares en la mandbula figura 52. En consecuencia, los segundos molares son ms importantes que los primeros molare el desarrollo de una relacin de clase II. La cada prematura de los dientes temporarios puede desbaratar la alineacin de la denticin reduciendo la longitud del arcada superior figura 41.42 44 y del arcada mandibular figura 45.

La conservacin prolongada en la dcada de las piezas temporarias puede provocar el apiamiento de las piezas permanentes en el maxilar superior. Figura 5 o en la mandbula figura 54. Clnicamente parece que los segundos molares temporarios resisten en cierto grado la migracin mesial . Rara vez podemos observar segundos molares temporarios inferiores inclinados hacia mesial despus de la prdida prematura de los primeros molares temporarios. Por otra parte, los primeros molares inferiores permanentes han sido observados como teniendo una exagerada inclinacin haca mesial despus de la prdida prematura de los segundos molares temporarios. La posicin relativa de los premolares no erosionados es crtica en esta situacin. Cuando los segundos molares temporales inferiores se pierden tempranamente, los segundos premolares permanentes estn todava muy profundos en el hueso alveolar. Esto puede alentar al primer molar a inclinarse hacia adelante. Cuando el primer molar temporal inferior se pierde prematuramente, el primer premolar permanente (cuya erupcin est prevista para antes que la del segundo premolar) no est tan profundamente incluido en el grueso. Por eso la tendencia la inclinacin del segundo molar temporario no es tan grande. El primer premolar no erupcionado tiende a sostener al segundo molar temporario. Contrariamente a la carencia popular, la longitud del arco puede reducirse perder ese espacio despus de expoliacin prematura con extraccin del primer molar temporario figura 42. La prdida temprana de molares temporarios conduce inmediatamente a que consideremos el mantenimiento del espacio. Sin embargo, la utilizacin de los mantenedores despacio depende de un diagnstico integral y puede ser modificado por el consiguiente plan de tratamiento. Si un paciente tiene una denticin normal o el plan de tratamiento no incluye la extraccin de piezas permanentes, podr instalrsele un mantenedor de espacio. En el maxilar superior aproximadamente el 90% de los casos el primer premolar erupcin antes que el camino figura 53. Esto es favorable para las extracciones seriadas y para el mantenimiento de la sobre mordida debido a que los incisivos superiores no son mantenidos adelantados. En la mandbula aproximadamente el 80% los casos el canino erosiona antes que el primer premolar. Figura 56. Esto, de acuerdo con Baker, disminuyen la sobre

mordida de vida que mantienen los incisivos inferiores en una posicin adelantada. Sin embargo no es favorable para las atracciones seriadas. Las atracciones seriadas son muy beneficiosas en la prevencin de la reabsorcin de las races de los incisivos laterales superiores por los canino retenidos. Cuando un canino superior se extrae durante las extracciones seriadas el espacio entre el incisivo lateral y el primer molar temporario se reduce sustancialmente. Sin embargo, cuando el primer molar temporarios extrae en el momento adecuado, el primer premolar erupcionar a y esto permite al camino permanente no erupcionado alejarse de la raz del incisivo lateral. Despus de la extraccin del primer premolar, el camino erupcin en su lugar sin dificultades y sin riesgo por el incisivo lateral. Hay circunstancias que sern discutidas ms adelante en que los primeros molares temporarios se extraen antes que los caninos temporarios, para permitir erupcionar a los premolares. Esto debe inclusive hacerse, si corresponde el caso, en maloclusiones no extractivas.

ANALISIS DEL ESPACIO TOTAL. El anlisis de la denticin mixta. Su propsito es evaluar tan certeramente como sea posible el apiamiento futuro la denticin permanente usando una prediccin del ancho mesiodistal de los caninos permanentes y los premolares. El valor obtenido se suma a las mediciones ya conocidas de los incisivos inferiores permanentes. Esto representa el espacio requerido. La cantidad resultante se resta la circunferencia del arco o espacio disponible. Si el resultado es significativamente negativo puede predecirse un futuro apiamiento.

MTODO CONVENCIONAL. Para el espacio requerido se miden los cuatro inferiores en su mayor dimetro coronario mesiodistal, en un calibre deslizante Boley con puntas aguzafas o comps. Todas las mediciones se hicieron con el Caribe paralelo a los bordes y fiscales de los dientes y todas las lecturas tuvieron un error menor de 0.1 milmetro figura 57.

Los valores para los caninos y premolares no erosionados se obtuvieron midiendo su mayor dimetro coronario mesiodistal o sus imgenes sobre las radiografas periapicales figura 58. Para reducir la predicacin radiogrfica, se utiliz la frmula recomendada por Huckaba en todas las mediciones radiogrficas:

X=(y)(x) Y Donde X. es el tamao del diente permanente, X.' el tamao radiogrfico del diente permanente PRI, y, el tamao del segundo molar inferior temporario en el modelo figura 59; e Y.' el tamao radiogrfico del molar temporario. Los valores obtenidos para los incisivos inferiores sobre los modelos y de los caninos y premolares en la radiografa se sumaron para proveer espacio requerido. El espacio disponible se obtuvo tendiendo un alambre de bronce (0.033 pulgadas) desde mesiovestibular del primer molar permanente de un lado hasta mesiovestibular del molar de lado opuesto, pasando a travs de cspide es vestibular es y los bordes incisales de los dientes remanentes. Figura 60. El alambre fue cuidadosamente estirado y medido con un calibre de Boley y le puntas agudas con un error menor de 0.1 mm. La diferencia en los valores obtenidos para el espacio requerido y el espacio disponible daba por resultado el valor de la discrepancia.

CLASIFICACIN DE MALOCLUSIONES el hecho de referirnos en esta tesis a una maloclusin clase I, presupone que hay un sistema de clasificacin. Un sistema de clasificacin es adecuado o que se tendr facilidad de referencia, divisa tambin con propsitos de comparacin para mente para la comunicacin. De los muchos mtodos de clasificar maloclusiones solamente dos persisten y son los usados en la actualidad.

1. Sistema de Simn los arcos dentarios en el sistema de Simn son relacionados con tres planos antropolgicos basados en puntos de referencia craneales. Los planos son el de Frankfurt, el orbital y el sagital medio. Se usan frecuentemente en el anlisis cfalomtrico, pero la nica parte de este sistema en uso corriente es algo de la terminologa. a) Relaciones ante posteriores (plano oclusal). Cuando el arco dentario, o parte de l est ubicado ms adelante que lo normal con respecto al plano orbital, se dice que est en protraccin. Cuando el arco, o parte de l, est ms atrs que lo normal con respecto al plano orbital, se dice que est en retraccin. b) relaciones medio laterales (plano sagital medio). Cuando el arco dentario, o parte de l, est ms cerca del plano sagital medio de la posicin normal, se dice que est en contraccin. Cuando el arco, o parte de l est alejado del plano sagital medio que la posicin normal, se dice que est en distraccin. c) Relaciones verticales (plano de Frankfurt). Cuando el arco dentario, o parte de l, est ms cerca del plano de Frankfurt que la posicin normal, se dice que est en atraccin. Cuando el arco dentario o parte de l est ms alejado del plano de Frankfurt que la posicin normal se dice que est en abstraccin. Solamente tres de estos trminos son de uso frecuente protaccin, retraccin y contraccin. La contribucin principal del sistema de Simn es su nfasis en la orientacin de los arcos dentarios respecto al esqueleto facial. Este sistema es tridimensional. Sin embargo, en verdad es engorroso, funde a veces y es poco usado en la prctica. No obstante los conceptos de Simn han tenido un breve impacto del pensamiento ortodntico.

DENOMINACIN DE LAS MALPOSICIONES DE DIENTES INDIVIDUALES Y GRUPOS DE DIENTES. a) dientes individuales.

La nomenclatura de Lischer en 1912 para describir mal posiciones de dientes individuales, es de uso general. Simplemente significa aadir el sufijo "versin" a la palabra que indica la direccin a partir de la posicin normal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mesioversin-mesial a la posicin normal. Distoversin- distal a la posicin normal. Liguoversin-lingual a la posicin normal. Lavioversin o bucoversin hacia el labio a la mejilla Insfrversin-alejado de la lnea de oclusin Supraversin- pasando la lnea de oclusin. Axiversin- inclinado; la inclinacin axial equivocada. Torsiversin- rotado sobre su eje largo. Transversin- orden equivocado en el arco, transposicin

los trminos se combinan cuando un diente asume una malposicin que implica ms de una direccin apartndose de lo normal. b) Variaciones verticales de grupos de dientes. Sobre mordida profunda es un trmino que se aplica cuando hay excesiva superposicin vertical de los incisivos, cuando el tejido blando el paladar es tocado, o la salud de las estructuras de soportes amenazada. Mordida abierta, es un trmino que se aplica cuando hay una ausencia de oclusin localizada mientras los dientes remanentes estn en oclusin. c) Variaciones transversales de grupos de dientes. Mordida cruzada, es un trmino que se usa para indicar una relacin buco lingual anormal de los dientes.

CLASIFICACIN ETIOLOGIA. Aunque es cmodo poder agrupar los casos fcilmente , es ms importante y prctico conocer su origen. Se pueden clasificar los casos de acuerdo al tejido afectado primariamente.

a) sea Esta categora incluye problemas de crecimiento, tamao, forma o proporciona normal, de cualquiera de los huesos del complejo crneo facial.

Cuando cualquier grueso de la cara se desarrolla de manera pervertida, demorada, adelantada o asincrnica, la aberracin puede reflejarse en un problema ortodncico, el anlisis cefalometrco proporciona el mejor medio de estudiar las variaciones del esqueleto crneo facial; debe recordarse que otras partes siempre son afectadas secundariamente. b) Muscular este grupo incluye todos los problemas en la mal funcin de la musculatura dentofacial. Cualquier alteracin persistente en l la sincrona normal de los movimientos mandibular es por las contracciones musculares, puede resultar en un crecimiento distorsionado de los huesos faciales, un posiciones anormales de los dientes.

c) Dentaria. Los problemas dentarios afectan primariamente a los dientes y sus estructuras de soporte. La mal posicin de un diente en en un hueso es una consideracin completamente diferente del crecimiento de ese hueso, o las contracciones musculares que mueven huesos. Es afortunado, en realidad, que muchos casos clnicos afecten primariamente a los dientes, porque con frecuencia son los ms fciles de interceptar y retener. Hay que tener cuidado de determinar si la normalidad dentaria es el problema principal, o si es secundaria a aberraciones en el crecimiento seo o mal funcin de los msculos. El tratamiento est dirigido a mover los dientes a sus posiciones normales, reemplazando los dientes perdidos o adaptando las anormalidades de la denticin al esqueleto facial y su musculatura.

CONCLUSIONES: raramente se encuentra una maloclusin que sea solamente un problema dentario, muscular u seo. Tan ntimas son las interacciones del crecimiento, que un cambio en un tejido fcilmente afecta a otro. Aunque los tres tejidos (hueso, msculo viviente) suelen estar afectados en todas las deformidades dentro faciales, uno es dominante en, uno es probablemente el sitio de tejido etiolgico primario. ste es el que determina mayormente el plan de tratamiento final y el pronstico y en l debemos centrar nuestra atencin.

El sistema de clasificacin de maloclusiones de Angle lo realiz en 1899, se basa en las relaciones anteroposteriores de los maxilares entre s. Edward H. Angle, present su clasificacin originalmente, sobre la teora que el primer molar permanente superior estaban invariablemente en posicin correcta. Actualmente en no debemos pasar por alto la mal funcin muscular y los problemas de crecimiento seo. Otro punto importante para esta clasificacin es que no toma en cuenta discrepancias en un plano vertical o lateral. A pesar de estas y otras crticas, el mtodo de Angle para clasificar casos es el ms tradicional, el ms prctico y, por lo tanto, el ms popular en uso actualmente.

CLASE I (NEUTROCLUSIN) las maloclusiones en las que hay una relacin ateroposterior normal entre el maxilar superior e inferior, se ubican en esta clase. El reborde triangular de la cspide mesiobucal del primer molar permanente superior, articula en el surco vocal del primer molar permanente inferior. La base o sea que soporta la dentadura inferior est directamente por debajo de la maxilar superior, y ninguna de las dos est demasiado adelante o atrs, relacin con el crneo. La maloclusin, por lo tanto, est confinada a mal posiciones de los dientes mismos, que pueden estar mal alineados, mal ubicados en sus bases seas (protrusin dentoalveolar), etc.

CLASE II (DISTOCLUSIN) Constituyen esta clase las maloclusiones en las que la relacin "distall" del maxilar inferior respecto al superior. La nomenclatura de la clasificacin de Angle enfatiza la ubicacin "distal" de la mandbula respecto al maxilar superior en la maloclusin clase II. El surco mesial del primer molar permanente inferior articula por detrs de la cspide mesiobucal del primer molar permanente superior. Existen dos divisiones de la clase II y son como sigue: 1. Divisin 1 Distoclusin en la que los incisivos superiores estn tpicamente en labioversin extrema. 2. Divisin 2 Distoclusin en la que los incisivos centrales superiores estn en posicin casi normal en el sentido anteroposterior , o ligeramente en linguoversin mientras que los incisivos laterales superiores se han inclinado labial y mesialmente.

3. Subdivisiones cuando la distoclusin ocurre en en un lado del arco solamente, la unilateralidad se considera como una subdivisin de esta divisin.

CALSE III (MESIOCLUSIN) Las maloclusiones en las que hay relacin "mesial esto es ventral del maxilar inferior respecto al superior, hacen la clase III. El surco mesial del primer molar permanente inferior articula por delante de la cspide mesiobucal del primer molar permanente superior.

MORDIDA ABIERTA Cuando el esqueleto basal es normal y la mordida abierta est confinada a los dientes y procesos alveolares, la condicin es denominada una mordida abierta simple. La mordida abierta compleja resulta de una displasia esqueltica tan grave en que los procesos alveolares no pueden llegar a mantener suficientemente los topes oclusales. Los anlisis cefalometrcos verticales son esenciales para el diagnstico diferencial. La mordida abierta simple anterior habitualmente resulta de la succin digital o de una conducta lingual anormal. Es ms comn en nios que en adolescentes, porque la adolescencia muchos empujes linguales simples se han perdido. En la adolescencia, tambin pueden haber ocurrido algunos efectos verticales en el esqueleto facial y lo que era ms temprano una mordida abierta anterior simple se ha hecho ms compleja.

HBITOS. Todos los hbitos son patrones aprendidos de contraccin muscular de naturaleza muy compleja. Ciertos hbitos sirven como estimulo para crecimiento normal de los maxilares, por ejemplo, la accin normal del labio y la masticacin. Los hbitos anormales pueden interferir con el patrn regular de crecimiento facial, deben diferenciarse de los hbitos normales deseados, que son una parte de la funcin orofaringea juegan un papel importante en el crecimiento crneofacial y en la fisiologa oclusal. Los hbitos que deben preocuparnos son aquellos que pueden estar implicados en la etiologa de la maloclusin. Los patrones habituales delteros de conducta muscular, a menudo estn asociados con crecimiento seo

pervertido o impedido, mal posiciones dentarias, hbitos respiratorios perturbados, dificultades en la diccin, equilibrio alterado la musculatura facial y problemas psicolgicos. Por lo tanto, no se puede corregir la maloclusin, sin ocuparse de estas actividades reflejas.

HBITO DE EMPUJE LINGUAL. Las deglucines con empuje lingual que pueden ser patolgicas de maloclusin , son de dos tipos (1) la deglucin con empuje lingual simple que es un empuje lingual asociado con una deglucin normal o con dientes juntos, y (2) la deglucin con empuje lingual complejo. El nio normalmente traga con los dientes en oclusin, los labios ligeramente cerrados, y la lengua contra el paladar, detrs de los dientes anteriores. La deglucin con empuje lingual simple, habitualmente est asociada a una historia de succin digital, aun cuando el hbito pueda llen ser practicado, pues la lengua le es necesario adelantarse por la mordida abierta, para mantener un cierre anterior con los labios durante la deglucin. Los empujes lingual es complejos por otra parte, muy probablemente estn asociados con incomodidad nasorespiratoria crnica, respiracin bucal. Cuando las amgdalas estn inflamadas, la raz de la lengua puede inmiscuirse en los pilares fauciales agrandados. Para evitar esta accin dolorosa, la mandbula cae refleja mente, separando los dientes y haciendo ms lugar para que la lengua se adelanten durante la deglucin ms confortable. El dolor y la disminucin de espacio en la garganta, precipitan una nueva postura adelantada de la lengua y un reflejo de deglucin, mientras los dientes y los procesos alveolares en crecimiento se acomodan al trastorno concomitante en las fuerzas musculares. Durante la respiracin bucocrnica se ve un espacio libre grande, ya que la cada de la mandbula y la protrusin de la lengua proveen una va de aire ms adecuada. Como el mantenimiento de la va de aire es un reflejo ms primitivo y exigente de la deglucin madura, sta es condicionada a la necesidad de respirar por la boca. Los maxilares quedan separados durante la deglucin para que la lengua pueda quedar en posicin adelantada. El pronstico para el tratamiento de estos tipos de empuje lingual es muy diferente. CAPTULO II PROTUCIONES BIMAXILARES No siempre se diferenca claramente entre protrusiones esquelticas y dentarias. El protagonismo bimaxilar es una displasia esqueltica caracterizada por ubicacin ventral del maxilar superior y de la mandbula con respecto al perfil y parte anterior

de la base craneana. Protrusin dentarias bimaxilar es la inclinacin de ambas denticiones y sus procesos alveolares en sus bases seas.

PROGNATISMO BIXAMILAR. El diagnstico para el prognatismo bimaxilar puede ser ms objetivo que para otras displasias esquelticas. El diagnstico debe tomar en cuenta tambin los labios y msculos faciales. El tratamiento debe responder a las preocupaciones por la esttica facial. El prognatismo bimaxilar puede existir slo, junto con una clase II, o combinado con una protrusin dentaria superior. El anlisis morfolgico bsico y el anlisis del perfil son tiles para la diferenciacin.

HISTORIA DE LA OTODONCIA. Etimolgicamente, ortodoncia procede de un trmino introducido por Defoulon en 1841, derivado de los vocablos griegos orto (recto) y odonto (diente). El objetivo original de la ortodoncia era fundamentalmente esttico y desde sus primeros tiempos se aplicaban fuerzas sobre dientes deciduos para ser desplazados y corregir su mal posicin, derecho, uno de los principales objetivos era alinear los dientes anteriores (por ser los ms visibles), sin importar la oclusin de los dientes posteriores y de la anatoma del arco dental. Pronto entre un juego otra denominacin ortopedia, que deriva de los vocablos griegos orto (recto) y paidos (nio). Este trmino se refiere a los tratamientos que se realizan en nios. El doctor chapn Harris, en su diccionario ciencia dental, defini ortodoncia como la parte de la odontologa que tiene como objetivo el tratamiento de las irregularidades de los dientes; y como ortopedia, la relacionada con el tratamiento de las irregularidades de los maxilares. Ortodoncia y ortopedia son trminos paralelos que se aplican a una especialidad inicialmente dentaria, pero pronto se ocup de la modificacin de ambos maxilares. Ante el apiamiento dental producido por la compresin del maxilar se empezaron a utilizar expansiones para ensanchar los huesos y ganar espacio para alinear los dientes. Las correcciones ortopdicas potenciaron la exigencia de conocer cmo evolucionaban los maxilares con el fin de guiar teraputicamente el crecimiento seo y la irrupcin dentaria. Tanto es as que Delabarre, en 1819, propuso un

especialista que dedicara toda su atencin para el desarrollo bucal y sus correcciones dentales y seas. Los estudios sobre crecimiento maxilar y mandibular proliferaron en la segunda mitad del siglo XIX Y las correcciones ortodonticas se hicieron cada vez ms ortopdicas en su enfoque teraputico. Concepto introducido por Edward Angle de la oclusin dentaria, marc un hbito en la historia de la odontologa al definir un objetivo concreto y claro en la correccin ortdontica. En el nimo del Dr. Angle estaba mejor la condicin y ajuste relacin dentaria, buscando que el funcionalismo oclusal estimular el crecimiento y desarrollo de los maxilares, para as mejorar el aspecto facial del paciente. Las maloclusiones dentarias, definidas y clasificadas por primera vez por Angle, deformaban muchas veces la cara del rostro humano. De ah, la certera denominacin de ortopedia dentofacial introducida por Izard. La ortodoncia es responsable de la supervisin, cuidado y correccin de las estructuras dentofaciales y abarca su estudio desde el origen de las alteraciones de las estructuras del sistema masticatorio hasta sus efectos producidos por la edad y por las modificaciones funcionales y patolgicas. Estas modificaciones son resultado de la interaccin de factores genticos y ambientales que afectan el desarrollo prenatal y modifican el desarrollo post natal. La correccin ortodntica cobr una proyeccin profilctica, ya que la remocin de la placa bacteriana y de restos alimenticios se vuelve difcil cuando los dientes estn mal alineados. Por lo tanto, perdi parte de su preocupacin esttica por calificarse como especialidad preventiva de las Odnto y paradontopatas destructivas. El ejercicio de esta especialidad incluye el diagnstico, prevencin, intercepcin y tratamiento de todas las formas de maloclusiones y anomalas seas circundantes; tambin se ocupa del diseo, aplicacin y control de laaparotologa que vamos a utilizar para corregir los problemas dentales y esqueletales , as como del cuidado de mantener las relaciones dentoesquelticas en equilibrio funcional y esttico con las estructuras crneofaciales. Por lo tanto, el objetivo de la ortodoncia es la salud integral del aparato estomatogntico.

ORIGEN Y EVOLUCIN DE LA ORTODONCIA La ortodoncia, como parte fundamental de la odontologa contempornea, ha experimentado cambios durante la historia. Particularmente en esta disciplina se distinguen cuatro perodos principales: perodo pragmatico en Roma, Aulo Cornelio Celso propona ejercer una presin digital sobre las piezas dentarias que se encontraban fuera del arco y hacerlas entrar en correcto alineamiento; recomendaba la exodoncia del rgano temporal causante del problema.. Cayo Pilino propona limar aquellos dientes que sobresalan para igualarlos todos y mejorar la esttica. Abucalsis de Cordova preconizaba la reduccin de dimetro mesiodistal para aumentar el espacio en la arcada (a este procedimiento se le conoce hoy en da como strippng). Desde mucho tiempo atrs, aparecen alusiones a la importancia de la posicin de los dientes en la esttica de la boca, aunque el nico objetivo se centraba en el alineamiento dentario a costa de procedimientos ms cruentos. Inicialmente se intentaba cambiar la posicin dentaria luxando la pieza y llevarla de forma forzada a su posicin correcta, aunque pronto se comprendi la peligrosidad de este procedimiento y la ventaja de desplazar el diente lentamente por movimientos mecnicos. As, Pierre Fauchard en su libro tratamiento de las irregularidades dentarias recoge los primeros aparatos ortodonticos que perseguan mejorar la esttica dental. En este momento se inicia la ortodoncia clnica, cuyas bases y fundamentos cientficos seran definidos por Jhon Hunter en su obra tratado prctico de las enfermedades de los dientes. Fox preconiz el aumento del espacio en reposo para destrabar dientes palatinizado; l colocaba coronas en los dientes posteriores para abrir la mordida anterior. De esta manera surgi una premisa en ortodoncia la cual es para mover un diente cruzado hay que quitar el impedimento que neutraliza las fuerzas (quitar el obstculo).

PERODO DEL CONCEPTO MDICO Bajo el liderazgo de Angle, la ortodoncia va tomando las dimensiones cientficas y/o la caracterizan. El fondo de la primera escuela de ortodoncia. En este periodo,

se considera como una anomala el apiamiento y la mal posicin dentaria como una enfermedad, las cuales tienen una etiologa y necesitan de un diagnstico y de un tratamiento como el resto de las enfermedades del organismo. A esta enfermedad Angle la denomina maloclusin dentaria. Angle estableci un nuevo concepto de ortodoncia: la ortodoncia es una ciencia mdica que tiene por objeto el estudio y tratamiento de la maloclusin de los dientes. La oclusin es la base de la ciencia de la ortodoncia y se le describe como la relacin normal de los planos inclinados dentarios cuando los maxilares se hallan en contacto mutuo. El mejor equilibrio y armona de la boca con el resto de la cara slo se consiguen con una oclusin normal. Con esta definicin, se comienza a dejar de lado la simple correccin de los dientes anteriores (por motivos estticos) para pasar al concepto de maloclusin , el cual se engloba a todos los dientes presentes en la boca. Como consecuencia de todo lo anterior, surgen exclusivamente al tratamiento de la desarmona has oclusales y la relacin de todos los dientes con los maxilares, la lengua, los carrillos y la musculatura masticatorio. En este periodo destacaron otros autores adems de Angle, tales como Tomes, que hablaba de los dientes como generadores de hueso y del equilibrio de las fuerzas entre la lengua los labios. Farrah describi las fuerzas usadas en ortodoncia; estableci la teora de que las fuerzas con periodos de recuperacin son ms fisiolgicas y efectivas. Bonwil describe los principios vio mecnicos del aparato estomatogntico. Oppenheim estudia los cambios en el hueso durante el movimiento dentario.

PERODO DEL CONCEPTO BIOLGICO La maloclusin comienza a considerarse como producto de un desequilibrio en el crecimiento y desarrollo maxilofacial. El esqueleto facial es objeto de especial inters en interpretacin, diagnstico, pronstico y tratamiento de la maloclusin dentaria y el estudio del crecimiento seo protagoniza el afn cientfico de clnicos e investigadores. La aplicacin de la tcnica teleradiografca para el estudio del crecimiento crneofacial suponen un paso gigantesco en la historia del especialidad, con un cambio sustancial de la actitud diagnstica y teraputica al permitir cuantificar la posicin dentaria, el tamao ocio y la integracin morfolgica de los huesos faciales en los casos de maloclusin. Broadbert y Hofrarth hacen hincapi en en la importancia de la teleradiografa.

La ortodoncia se hace ms ortopdica en sus objetivos y en sus medios teraputicos. Las anomalas maloclusivas son consideradas como signos dentales de interferencias en el desarrollo facial en cuya etiologa intervienen el patrn morfogentico , causas ambientales y factores sistmicos que incide en en la fisiopatologa sea. Stockard es el primero en establecer que las maloclusiones tienen un cierto carcter gentico. La oclusin dentaria es conceptualmente despojada de ciertos matices mecnicos y que radiolgicamente integrada en el marco esqueltico facial. En este periodo abundan las referencias bibliogrficas de las maloclusiones dentales, seas o musculares, ya que se cuentan con los medios de diagnstico que permiten identificar la localizacin de la anomala facilitando su correccin. PERIODO ACTUAL La estomatologia contempornea se caracteriza por un renovado inters por la oclusin, que establece un terreno comn en las especialidades como la prtesis, la periodncia, la odontologa restaurativa , la ciruga y la ortodoncia. La preocupacin por mejorar las relaciones dentarias arranca de principio del siglo, pero la revitalizacin actual es el fruto del progreso de la Gnatologa (ciencia que se ocupa de la dinmica oclusal). La oclusin esttica descrita por Angle cobra un carcter dinmico; como consecuencia, se comienzan estudiar las relaciones dentarias y la posicin de los cndilos mandibulares en el interior de las fosas glenoideas en distintas partes del ciclo masticatorio. El binomio oclusinATM se considera muy importante en este periodo. Por lo tanto, se debe conseguir un engranaje correcto de los dientes y se debe respetar la posicin con Vilar, para as no provocar ninguna alteracin biomecnica de la ATM.

DESARROLLO HISTRICO DE LA OCLUSIN. El desarrollo del concepto de la oclusin puede ser dividido en tres perodos:1 1. El periodo ficticio (antes de 1900). 2. El periodo hipottico (de 1900 a 1930). 3. El periodo verdico (1930 a nuestros das). Parecera que existe una divisin exacta entre los tres perodos, cuando en realidad, la transicin fue gradual con considerable sobreposicin.

1. PERIODO FICTICIO. Segn Kingsley, en 1880, las anomalas dentarias son identificadas por todo aquel que realiza un anlisis dental, ya sean alteraciones mayores o menores del estndar normal. El estndar de normalidad de un arcada dentaria es una lnea curva que se forma cuando todos los dientes son colocados sobre esta lnea. Luego de haber sido investigada la hiptesis de Kingsley , hubo contribuyentes al periodo ficticio, como el concepto de Talbot, que describen que los hbitos bucales contribuyen a la deformacin de la cara y la nariz, huesos maxilares, posicin dentaria, etc. 2. PERIODO HIPOTETICO Indudablemente fue Edward Hartley Angle, en 1899 quien cristaliz el concepto de la oclusin. En 1907, resumi sus puntos de vista y escribi: la oclusin es la base de la ortodoncia. Las formas de las cspide es, coronas y races, y an la misma estructura de los dientes, estn diseadas con el fin de hacer de la oclusin una gran meta. Defini la oclusin como las relaciones normales entre los planos inclinados oclusal es de los dientes cuando los maxilares estn cerrados. El Dr. Angle afirma que todos los dientes son indispensables; sin embargo, en funcin y jerarqua, algunos son ms importantes que otros: el ms importante de todos es el primer molar permanente, estos son los que con mayor frecuencia ocupa su posicin normal, especialmente los superiores. A estos molares les llam las llaves de la oclusin. El Dr. Case incorpor el concepto de la oclusin esttica: la oclusin se refiere al cierre de los dientes uno sobre otro. En 1908, Case nuevamente destac la naturaleza emprica y esttica del concepto de la oclusin, y comento lo siguiente: cuando los maxilares realizan movimientos de masticacin y de cierre, es incorrecto decir que los dientes encuentran en oclusin, salvo que cierren en oclusin normal absoluta. Adems, es incorrecto decir que los dientes se encuentra en oclusin normal, salvo que el perfil sea apoyado por los dientes y de las arcadas alveolares se encuentren con anomalas ciento facial es absolutas. Simon y Lischer relacionaron los dientes en oclusin con puntos ubicados en el crneo y en la cara; esto fue considerado como el inicio de la cefalometra. Simon y Lischer esbozaron una tcnica antropomtrica que utilizaba la biometra. Dicho mtodo de investigacin ortodontco se acerca a la cefalometra y craneometra que utilizamos hoy en da.

Mlo Helman demostr las variaciones raciales en las llamadas oclusiones normales. Estableci que la oclusin normal automticamente traera consigo el contorno facial adecuado. 3. PERIODO VERDICO por primera vez los investigadores fueron capaces de seguir longitudinalmente el desarrollo poco facial y los problemas de formacin dentaria. Por primera vez se menciona que la dimensin vertical es variable y puede aumentarse y/o disminuirse. La oclusin significa ahora una interdigitacin de los dientes ms el estado de la musculatura que los controla. En el periodo verdico destacan tres escuelas: a) LA ESCUELA PRTESICA el concepto introducido por Angle que dictaba que los primeros molares superiores concluyen con sus respectivos inferiores fue esencial para el montaje de prtesis. A partir de esta deduccin, se comenzaron a observar y registrar los movimientos con pilares y al mismo tiempo se cre la hiptesis de que los movimientos con pilares se relacionan con las posiciones oclusivo as. Por estas condiciones, se cre y empez a utilizarse el articulador semiajustable. De esta escuela destacan dos teoras. TEORA DE LA ESFERA Curva de Spee: esta teora describe que hay una curva que tiene relacin con las inclinaciones axiales de cada uno de los dientes y con la cara anterior del cndilo. El centro est curva est a 3 y metros por detrs de la nasion. Est curva se ven sentido anteroposterior. Curva de Wilson: sta se debe localizar y analizar en sentido transversal; tomando como referencia el eje axial de los dientes, se aprecia que las piezas dentarias superiores estn ligeramente inclinadas hacia vestibular y para poder ocluir, las inferiores estn ligeramente inclinadas hacia lingual. Trazando la curva que une las coronas se obtiene la curva de Wilson. El centro de esta es el mismo que la curva de Spee. Al realizar el trazo y localizacin de ambas circunferencias divisando como referencia el mismo centro, se obtiene una esfera. TEORA GYSI sta se registra a partir de una serie de observaciones en varias especies, en la que la mandbula realiza una serie de movimientos propios: Movimientos de apertura y cierre: carnvoros

Movimientos de lateralidad: rumiantes Movimientos antero posteriores: roedores

b) LA ESCUELA FUNCIONAL Su premisa es la fisiologa muscular, es decir que dicha teora dicta que el movimiento mandibular est guiado y dado en base al movimiento de los msculos de la masticacin.

c) LA ESCUELA BIOLOGICA Propone que la oclusin raramente es perfecta y que se debe tomar en cuenta que cada individuo tiene caractersticas propias y que dichas caractersticas presentan variaciones entre cada sujeto analizado como un homlogo (sexo, edad y raza). Segn Strang, la oclusin dentaria normal es un complejo formado por dientes, membrana periodontal, hueso alveolar, hueso basal y msculos. Todos estos componentes deben estar en equilibrio; si se descompensaron se rompe la oclusin. Los planos inclinados que forman las cspides y fosas oclusales deben de guardar una relacin definida (cspide-fosa). Cada diente deben estar en una posicin de equilibrio con el puesto que lo soporta a su vez, cada diente en debe estar en contacto ntimo con sus vecinos y deben tener una inclinacin del eje axial para estar en equilibrio. El crecimiento seo facial debe estar en armona con el resto de las estructuras craneales. Desde 1930 se ha prestado atencin a un tercer elemento oclusal: la articulacin temporomandibular existe una relacin ntima entre la interdigitacin de los dientes, el estado de la musculatura y la integridad de la articulacin temporomandibular.

Clase II divisin 1. Clase II divisin 2. Tratamiento. Casos clnicos.

Extraccin de dos primeros premolares superiores. Extraccin de dos primeros premolares superiores y un incisivo central inferior

CLASE II Las maloclusiones son el resultado de las interacciones de los factores genticos y ambientales, sin embargo, estas pueda originarse en por variaciones de cada sujeto, como, por ejemplo, las caractersticas en la denticin temporal, ya que sta influye en gran medida en el desarrollo de una adecuada oclusin en la denticin permanente. Nabeta observ que los planos terminales recto y mesial pueden orientar a la denticin permanente a una relacin de clase I de Angle, lo que no ocurre en para los planos terminales con escaln distal, en donde los primeros molares permanentes establecen esta misma relacin (maloclusion clase II de Angle); en los casos de planos terminales con escaln mesial exagerado ocasionan al erupcionar el primer molar inferior permanente en se orienten hacia una relacin clase III de Angle con respecto a su homlogo superior, comportamiento que concuerda con lo establecido por Nance. La sobremordida u overjet (superposicin vertical de los incisivos) y resalte dental u overjet (superposicin horizontal de los incisivos) tambin van a sufrir cambios significativos durante la denticin es primarias y la mixta. Durante la denticin primaria, la sobremordida disminuye normalmente y resalte a menudo est reducido a cero. A partir del comienzo de la denticin mixta hasta que se completa la permanente, la sobremordida promedio aumenta ligeramente y luego disminuye, pero hay una gran variabilidad en su conducta. El overbite est relacionado con la dimensin vertical, por ejemplo, el crecimiento de la rama mandibular, mientras que eloverjet, suele ser un reflejo de la relacin anteroposterior esqueltica. El resalte dental puede ser alterado por una funcin labial y lingual anormal (hbito de labio o empuje lingual), ya que durante el crecimiento el overjet y el overbite pueden adaptarse a relaciones esquelticas anormales. Otro factor que influye en el desarrollo de una maloclusin son los defectos cariosos por interproximal de los molares deciduos, ya que se pudo provocar una prdida de espacio y un desequilibrio en la alineacin dental. Las maloclusiones son definidas como alteraciones de carcter gentico, funcional, traumtico o dentario que afectan los tejidos blandos y duros de la cavidad oral. 1. Clase II, divisin 1.

Este tipo de maloclusin es relativamente frecuente, ya que estudios epidemiolgicos demuestran el 51% de los pacientes que acuden a consulta ortodontica presentan esta maloclusin. Esta divisin, el resalte incisivo es frecuentemente excesivo, presenta generalmente una mordida profunda anterior, una curva de Spee muy acentuada, desgasten los incisivos inferiores, proclinacin dental superior e inferior, adems de que los arcos poden presentar apiamiento dental. La literatura revela este tipo de maloclusin puede uno estar acompaada de una discrepancia esqueletal. El perfil retrogntico y el resalte excesivo exige que los msculos faciales y la lengua adopten patrones anormales de contraccin. La postura de los incisivos superiores, en los casos ms severos, descansa sobre labio inferior. A diferencia de la clase I, donde existe un balance normal de las fosas musculares, en una maloclusin clase II encontramos una musculatura normal o nula vio superior hipotnico y el inferior hpertnico. Tambin observamos que durante la deglucin la actividad de los msculos del mentn y del buccinador es completamente anormal y esto tiende a acentuar el estrechamiento de la arcada superior, la protrusin, la inclinacin labial y el incremento de la distancia inter incisiva. Tambin encontramos una funcin muscular anormal de la lengua ya que en vez de que sirva como frula estabilizadora se convierte en una fuerza deformante. A nivel esqueltico, esta distoclusin puede ir acompaada de: Un colapso del maxilar superior debido al estrechamiento de la regin de premolares y caninos (paladar en forma de V). Un SNA ha aumentado o un SNB disminuido. ANB ha aumentado. Perfil de tejidos blandos convexo. ngulo nasolabial cerrado. Puede presentar obstruccin de vas areas superiores. Mordida profunda. Crecimiento hper divergente. Tercio inferior aumentado (cara larga).

Debemos de tomar en cuenta el defecto vertical u horizontal del paciente, ya que el tratamiento ser muy diferente si el paciente presenta un retrognatismo mandibular o un prognatismo maxilar. Si la clase II que deseamos tratar se presenten una cara de crecimiento horizontal (hipodivergente), observaremos generalmente que la relacin entre las alturas faciales est desequilibrada, con un

radio que denota un mayor crecimiento posterior el anterior. La situacin opuesta es la que encontraremos cuando exista un crecimiento vertical (hperdivergente). Estos pacientes suelen ser respiradores bucales y se caracterizan por un biotipo dolicofacial, mentn espastco, ojeras, prpados cados, competencia labial y de retrognatismo mandibular, predominando el sexo femenino (datos encontrados por Astorga Cid y Col). La correccin de la clase II (en pacientes con crecimiento) la podemos llevar a cabo por medio del avance mandibular puro, intentando respetar la altura facial inferior. Para ello, el avance mandibular va de la mano de la utilizacin de aparatos ortopdicos, de los cuales podemos mencionar el Bionator.

2. Clase II, divisin 2. En esta divisin comnmente se considera que la mandbula es exclusiva y tambin presenta una disolucin, es la nica relacin que tienen en comn las dos discrepancias. Las caractersticas morfolgicas en este tipo de mala oclusin exhiben una retroclinacin de los incisivos centrales superiores y proclinacin de los incisivos laterales superiores, combinado con una mordida profunda y alteraciones en la articulacin temporomandibular. La curva de Spee es exageradamente profunda y el arco mandibular presenta poco o nada de apiamiento. El esqueleto facial suele no ser tan notablemente retrgnatico como en la clase II divisin 1. Cefalometricamente encontramos un aumento de altura facial posteronferior y de la longitud del cuerpo mandibular cuando es comparado con ka base anterior del craneo; tamben podemos encontrar una dismonucin de la altura facial anterior y del ngulo de la longitud mandibular en relacin con la base anterior del crneo. El potencial de crecimiento de la mandbula es favorable y no existen problemas en la musculatura excepto por la disminucin de la dimensin vertical en los tejidos blandos. Debido a que existe un patrn de crecimiento favorable, la maloclusin clase II divisin 2 tiene un pronstico bueno si se trata en etapa temprana, ya que al ir aumentando la edad del pronstico empeora, debido al problema de sobremordida vertical profunda y sndrome de la articulacin temporomandibular asociado al cierre excesivo de la mandbula. Es importante saber que las maloclusines clase II divisin 2 son de las principales causas de desrdenes temporomandibulares. Diversos estudios han hablado de esta relacin. Ericsson y Espino concluyen que la eficacia y capacidad masticatorio son parcialmente dependientes de la oclusin y los sntomas de disfuncin temporomandibular influye en l la eficacia y capacidad masticatorio.

Tratamientos. El inicio del tratamiento en estos pacientes se debe realizar, preferentemente, cuando est presente el recambio de las piezas dentarias. Para llegar un plan de tratamiento ideal, se debe hacer un anlisis de desarrollo de la oclusin. De acuerdo al momento de su deteccin, podemos realizar diferentes tipos de tratamientos: a) Tratamiento preventivo: su objetivo es profilctico, controlando hbitos nocivos, por ejemplo el de la lengua o de labio, y adecuando el tratamiento de acuerdo la gua de erupcin de cada paciente. b) Tratamiento interceptivo: acta sobre la maloclusin que se est desarrollando, evitando empeorar esta anomala. Este tratamiento redirige el desarrollo esqueltico en los pacientes en crecimiento. En estos casos, la protaccin o avance mandibular con el adelantamiento de los cndilos respecto a las fosas glenoideas altera, por un lado, la dinmica mandibular, pero estimule el crecimiento de la mandbula con la correccin de dicha maloclusin. Si el factor etipatognetico nos interceptan el momento oportuno se desencadenar una displasia esqueltica con maloclusin dentaria y una grave afectacin nacional del aparato estomatogntico. Los aparatos ortopdicos miofuncionales son dispositivos intraorales removibles, que alteran las bolsas musculares contra los dientes y el esqueleto y reubican al maxilar o a la mandbula. Dentro de este grupo de aparatos podemos encontrar el Bionator, el regulador de Frankel II, el Bimlier tipo B, las pistas planas clase II, etctera. Para considerar una terapia ortopdica de avance mandibular, aparte de valorar la edad del paciente, hay que tomar en cuenta lo distancia interincisal y el perfil del paciente. Para tomar esta determinacin se le pide el paciente que coloque la mandbula lo ms anterior que pueda y si el perfil mejora se tomara en cuenta dicha terapia ortopdica. El uso de estos dispositivos nos ayudar a disminuir el ANB por una posicin ms anterior del punto B, por lo que el eje facial se abre. Esta apertura es mayor en pacientes dolicofaciales que en los meso y braquifaciales, ya que una musculatura ms fuerte produce una rotacin mandibular alrededor del fulcrum que tiene auto corregir la extrusin de los molares.

c) Tratamiento correctivo: utilizando en maloclusines ya consolidadas. ste puede ser: ortopdico y funcional (enfocado a la musculatura), ortdontico convencional o quirrgico. Como contraindicaciones para iniciar el tratamiento ortopdico u ortdontico estaran el escepticismo de los padres, falta de motivacin del nio, psima higiene oral y presencia de caries. Es ideal comenzar el tratamiento cuando hay manifiestos de deformidad facial o dental y, preferentemente, comenzar la en denticin mixta. El potencial de crecimiento en individuos con maloclusin clase II es tambin de gran inters para los ortodoncistas, ya que estas maloclusines constituyen un porcentaje significante de los casos a tratar. Fisk describi seis posibles variaciones morfolgicas del complejo dentofacial en los pacientes con maloclusin clase II: 1. El maxilar y los dientes superiores estn ms anteriormente situados respecto al crneo. 2. Los dientes del maxilar superior estn anteriormente situados. 3. La mandbula es de tamao normal, pero est posteriormente ubicada. 4. La mandbula est subdesarrollada 5. los dientes mandibular es estn posteriormente situados en su base sea. 6. Varias combinaciones de los factores citados anteriormente.

El objetivo del tratamiento de la clase II es el obtener la relacin es molares e incisales normales, as un excelente funcin oclusal. En el presente, existen muchas formas de tratamientos disponibles al ortodoncistas capaces de modificar la relacines oclusales tpicas encontradas en la clase II. El objetivo de todos los regmenes teraputicos es la correccin de los problemas existentes en los tejidos duros y blandos para alcanzar una relacin neuromuscular balanceada, tanto dentaria como esqueltica, que permanezca estable una vez que los aparatos son retirados. Ortodonticamente hablando, uno de los mtodos ms comunes para solucionar una clase II divisin 1 es el realizar extracciones de primeros premolares superiores, aunque este mtodo pudiera estar contraindicado en la clase II divisin 2 debido a la mordida profunda que presenta esta subdivisin. En ocasiones se pueden combinar las extracciones de los premolares superiores con la extraccin del incisivo central inferior (dependiendo el anlisis dental de Bolton) o incluso con

la extraccin de segundos premolares inferiores (5s inferiores). Peck y Peck sugieren que pacientes adultos con apiamiento mental severo en la regin anteroinferior (mayor de 5 o 6 mm) se debe considerar como una alternativa de tratamiento la extraccin de un incisivo inferior. Extraer un incisivo inferior presenta las siguientes ventajas: Los procedimientos a realizar son comparativamente ms sencillos. Disminuye la recidiva en el segmento anterior. Se obtiene una mejora en la posicin de labio inferior y de tejidos que le rodean, ya que al eliminar la tensin muscular se obtiene un cierre labial armnico y no forzado. Ocurre un gran mejoramiento en la salud periodontal, ya que al eliminar el apiamiento anterior la higiene oral se facilita y por lo tanto existe una mejora del tejido gingival. El anclaje no representa un problema an en ausencia de pilares posteriores. Dentro de las desventajas de extraer un central inferior encontramos: Existe dificultad para conseguir una gua canina ideal y de acoplamiento incisivo correcto. No existe coincidencia de las lneas medias dentarias maxilar y mandibular. En muchos casos se requiere de un pulido interproximal en la zona anterosuperior para compensar la diferencia de tamao dentario. Es necesario realizar un tratamiento periodontal Trevio y obtener en el paciente un buen control de la higiene oral. Dificultad para convencer al paciente de realizar la extraccin.

Otto demostr que pacientes braquiceflicos con mordida profunda puede ser tratados solamente protuyendo e intruyendo a los incisivos inferiores. Ricketts opina que estos dos pasos son slo el inicio del tratamiento, especialmente, si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu y col, reportaron la correlacin entre la reduccin del ngulo nterincisal y la apertura de la mordida. En los pacientes clase II con mordida profunda anterior en los cuales se requiere el cementado de brackets en los dientes anteroinferiores es recomendable en colocarles un plano de mordida anterior (bite plane), ya que ste nos ayudar a no perder meses de tratamiento y evitar que el paciente despegue los brackets continuamente. Este bite plane puede ser fijo o removible. El inconveniente de los aparatos removibles es que el paciente tiene que ser muy cooperador; el inconveniente de los fijos es que causan irritacin de mucosas y problemas de higiene.

El levantador de mordida de Guray es un aparato fijo que elimina la necesidad de cooperacin del paciente. Otra alternativa son los materiales restauradores aplicndolos en la cara a oclusal de los molares. La distalizacin de los molares puede ser la terapia de eleccin en los casos de mordida profunda anterior con clase II molar, ya que estn distalizacin tiende a abrir la mordida. La distalizacin en los molares se puede llevar a cabo con aparatos como el CEOB-1, pndulo,Pendex, el arco facial, open coil, Distal jet, placas Cetlin, etc. El arco facial (face bow) tiene la ventaja de redirigir el crecimiento; la frecuencia y duracin de dicho barco en boca es importante para que realmente se obtengan cambios; se recomienda el uso de 14 horas diarias para lograr cambios aproximadamente en 5 meses. El uso de elsticos en clase II es otra de las terapias usuales, a pesar de que algunos autores piensan que stos pueden causar desrdenes temporomandibulares. El arco utilitario de Ricketts tiene mltiples usos y uno de ellos es para intruir el segmento anterior, til para las clases II divisin 2. Para su activacin se debe incorporar dobleces de 45 en los extremos de los arcos (tip-bck). El tiempo de tratamiento para resolver una clase II es muy variado, dependiendo de la severidad del caso si se combina el tratamiento ortodntico con el quirrgico. Von Bremen y Pancherz reportaron 207 pacientes con clase dos divisin 1 con una duracin promedio de 37 meses con slo tratamiento ortodntico. El tratamiento quirrgico es otra opcin cuando los problemas de overjet y overbite son severos y el paciente no es candidato para un camuflaje dental. Dentro de estas tcnicas tenemos: la ciruga Le Fort I, la osteotoma sagital de la rama ascendente mandibular (OSRAM), la osteotoma subcondlea de la mandbula y la mentoplastia (genioplastia por desplazamiento o implantes de material aloplastico). Casos clnicos Extraccin de los premolares superiores Paciente masculino de 18 aos de edad que acude a la clnica del centro de estudios de ortodoncia del Bajo (CEOB) y expone como motivo de consulta que tiene los dientes salidos.

Anlisis extraoral El paciente presenta una leve en asimetra facial, tercio inferior disminuido, depresin ocular, ngulo nasolabial y ngulo mentlabial cerrado, perfil convexo, retrusin mandibular y longitud del cuello disminuida. Anlisis intraoral. Se observa mordida profunda anterior del 80%, lnea media dental inferior y superior no coinciden, mordida cruzada dental posterior derecha del 14, 15 y 16, clase II molar y canina bilateral, canino superior derecho fuera de arco, overbite ha aumentado, gingivitis moderada, paladar profundo, arcada superior en forma triangular e inferior en forma de herradura. Segn el mtodo de Carey presenta un apiamiento de-7.5 mm en superior y de -4.5 mm en inferior. Anlisis radiogrfico. Cefalometrcamente, de acuerdo al anlisis de Steiner, es un paciente clase II esqueletal (ANB 6), maxilar en norma (SNA 83), retrusin mandibular (SNB 77), crecimiento hipodivergente (GoGn a SN 11) biproclinacin (1-NA y 1 NB en 28) protusin inferior (1-NB de 7mm), ngulo nterin si al cerrado (128), vas areas permeables. En la radiografa panormica observamos un buen tamao radicular y buen soporte seo, races anguladas, presencia de terceros molares sin erupcionar, no hay extracciones previas de dientes permanentes. Plan de tratamiento. Brackets en todos los dientes slot 0,022 x 0,028 pretorqueados,(Morelli, Borgatta), extracciones de primeros premolares superiores, retraccin del segmento anterior con cadenas elsticas, elsticos en clase dos bilaterales y en Z del lado derecho para descruzar la mordida posterior, stripping inferior de 3 a 3, curvas interesadas en inferior, detallado e interdigitado. De retencin se coloc una placa circunferencial superior, con bite plane y una placa tipo Hawley inferior por tiempo indefinido. Secuencia del tratamiento. Se alinearon ambas arcadas con alambre redondos trmicos de 37 C (0.016 "y 0.018"), posteriormente se retrajeron los caninos superiores con resortes cerrados de NiTi de 200 grs, uso de elsticos en clase II de 3/16 " y en Z de 1/8, se colocaron arcos rectangulares de 0.017 " x 0.025 "y se realizaron dobleces de tercer orden (torque negativo) en superior y se cerraron los espacios; finalmente se seccionaron los barcos y se utilizaron elsticos para interdigital la oclusin.

Resultados. Facialmente observamos un aumento del tercio inferior, el ngulo nasolabial se abri y se redujo el mentolabial; el perfil permanece convexo. Dentalmente se corrigi el overjet y overbite (2 mm y 20%, respectivamente), la lnea media facial incide con la dental, presenta una clase I canina bilateral con protecciones al movimiento lateral, clase II molar bilateral, se corrigi la mordida cruzada posterior derecha y las arcadas se presentan en forma de herradura. Extraccin de dos premolares superiores y un central inferior. Paciente masculino de 16 aos de edad, que acude a la clnica del centro de estudios de ortodoncia del Bajo (CEOB) para arreglarse los dientes chuecos. Tras la elaboracin del historia clnica del paciente refiere que los 11 aos recibi un golpe en en la ATM, por lo que padece de chasquido unilateral derecho, como nico antecedente patolgico. Anlisis extraoral. Presenta un tipo de cara dolicofacial, tercio inferior aumentado, perfil convexo, biprotusin labial e hipertonicidad muscular en mentn. Tambin presenta una disminucin de la longitud del cuello, los nguos nasolabial y el mentolabial estn en norma. Anlisis intraoral. Observamos la lnea media dental superior desviada 1 mm hacia la derecha, un apiamiento superior de -5.5 mm e inferior de -3 mm (segn el mtodo de carey), clase dos molar y canina derecha e izquierda, un overbite de 20%, u overjet de 3.5 mm, en forma de arco superior cuadrado e inferior en forma de herradura. En el anlisis de Bolton presenta un exceso de 6.4 mm en la arcada inferior en la suma de todas las piezas (12' S) y un exceso de masa de 4.1 mm en el segmento anteroinferior en la suma de canino a canino (6s) , adems hay presencia de placa dentobacteriana, gingivitis marginal localizada, buena insercin de frenillos , caries incipientes en primeros molares inferiores, restauraciones pequeas en primeros molares superiores e inferiores y los incisivos centrales tienen forma conoide. Anlisis radiogrfico. Presenta protrusin maxilar (SNA de 87, SNB de 81), clase II Esqueletal (ANB de 6) , incisivos superiores proclinados (I-NA 27, 5.5 mm) incisivos inferiores retroclinados (I-NB 22, 3 mm), tendencia a un crecimiento normal (GoGn-SN 33), una longitud radicular aceptable y un buen nivel seo.

Plan de tratamiento. Se realizaron extracciones de primeros premolares superiores derecho e izquierdo (14 y 24) y de un incisivo central inferior izquierdo (31), full bonding (brackets en todos los dientes cierra parntesis tcnica de arco correcto con barckets cermicos Spirit (0.022 " x 0.028") ha alineado, nivelado, secuencia de arcos trmicos a 37 C, cierre de espacios con cadena elstica, elsticos inter maxilares (clase II, deltas, cajas en vector 1 y de lnea media) y detallado. Secuencia del tratamiento. Se alinearon ambas arcadas con alambre redondos trmicos de 37 C (0.016 " y 0.018), posteriormente se retrajeron los caninos superiores con cadena elstica y se empez a cerrar el espacio de la extraccin del central inferior; se usaron elsticos en clase II de 3/16 pesados, elsticos en Delta con vector 1, se colocaron arcos rectangulares 0.017 " x 0.025 " . Despus de cerrar los espacios superiores e inferiores se seccionaron los arcos rectangulares y se utilizaron elsticos inter maxilares. En la radiografas intermedias se observa que ha disminuido el AN.B. en a 3, los dientes superiores e inferiores se han retroclinado, se ha abierto el ngulo nterincisal y hay un paralelismo aceptable. Resultados. Al trmino del tratamiento se logro un paralelismo radicular aceptable en as como una buena inclinacin de los dientes anteriores superiores e inferiores, una clase II molar y clase I canina derecha e izquierda; se disminuy el ANB a 2, el overjet y el overbite quedaron en norma, la lnea media dental inferior qued desviada 3.5 mm (por la extraccin del central inferior), no hay presencia de espacios interproximales y la curva de Spee queda plana. Los incisivos centrales superiores se remitieron con su dentista para que los restaurara con resina y le dieran una esttica diferente a la inicial.

Libro arco recto

Alineamiento en casos con extracciones. En aquellos casos en que se ha optado por un recurso extracciones, la solucin de la discrepancia dentarias obtiene por desplazamiento los dienteslas piezas extradas y en ocasiones tambin por l ya mencionado movimiento de protrusin, en este caso se expresan en un grado menor. En este punto es importante considerar cul es la pieza elegida por extraccin: primer o segundo premolar. Esta decisin est condicionar por las caractersticas del caso en cuanto a cantidad de prdida de anclaje planificada. Sin estudio la discrepancia determina que la solucin de la misma implica una mesializacin importante de los dlares, se opt por extraccin de los algunos premolares. En estos casos el enfriamiento anterior gener no protrusin mayor en los casos destruccin de los primeros molares, por responses to ubicado ms hacia distal y deben movilizar en este sentido ms superficies radicular es, ya que movimiento involucra no slo los seis dientes anteriores sino tambin el primer premolar. Cuanto ms anterior ser apiamiento, mayor capacidad de protrusin tendrn los casos de extracciones desde unos premolares. Cuando se extrae el primer premolar, esto supone una ruptura: contactos por distal del canino, que se transform ahora en el punto de menor resistencia del movimiento dentario se manifiesten mayor magnitud agenerado por extraccin. En caso apiamiento dentarios con extracciones de primeros premolares, la colocacin de arcos flexibles y/o sper elsticos redondos provoca el efecto de anclaje recproco, logrando realineamiento de los incisivos por desplazamiento se distal de los caninos. Es importante sealar que los caninos son llevados hacia distal extraccin y versin del segmento incisivo, sin participacin del segmento posterior, ya que en este momento se utilizan arcos extremadamente livianos que no son capaces de estimular el movimiento dentario de los molares y adems, a diferencia de otras tcnicas, el segmento posterior no es utilizado como anclaje para lograr el distalamiento canino. Esta pieza est ubicada en la curva de la arcada dentaria y en esta posicin est sometida a diferentes presiones. En la arcada superior la actividad de la musculatura de los labios y mejillas ejerce un estmulo constante que, asociado al

arco de la aparatologa, permite que el camino se desplace distalmente incluso ms all del alineamiento dentario apareciendo diastemas en forma espontnea en el grupo anterior. El canino inferior tambin est afectado por estos factores, a lo que se aade la oclusin con la arcada superior. Con l alineamiento se habrn establecido nuevos puntos de contacto y ser necesaria la colocacin de una ligadura metlica contina de canino a canino, para evitar la aparicin de diastemas en este grupo. Paciente de clase I con moderada rotacin mesial de los molares superiores, apiamiento moderado en ambas arcadas y falta de coordinacin transversal a nivel de molares. Se planifican extracciones de los cuatro primeros premolares, que se realizan al inicio del tratamiento. Despus de iniciar el tratamiento con arcos coaxiales, se instalan arcos de NiTi redondos. El apiamiento disminuye ocupando parte del espacio de las extracciones. El aumento del calibre de los arcos finaliza con la correccin de pequeas alteraciones de la rotacin dentaria y, al trabajar sobre los molares, permite la rotacin distal y corrige el problema transversal. Al finalizar la primera fase, el espacio de las extracciones se reduce ms del lado donde exista el mayor apiamiento. Al no existir protrusin no se observan cambios en la inclinacin de los incisivos. La nivelacin conseguida por el pasaje de arcos corrige el exceso de overbite inicial. Paciente de clase I molar con moderado apiamiento inferior y falta de coordinacin transversal. Se planifican extracciones de los cuatro segundos premolares. Al finalizar la primera fase en la apiamiento se soluciona, fundamentalmente, por protrusin de los incisivos, permaneciendo el espacio de las extracciones sin modificaciones. La correccin transversal se realiz porque la extraccin del segundo premolar inferior derecho permiti la alineacin del primer molar inferior derecho.

Oportunidad de las extracciones. La seleccin y oportunidad de las extracciones pueden ser determinantes en la duracin del tratamiento. Aquellos casos en los que se opta por las extracciones como recurso teraputico pueden presentar situaciones totalmente dismiles que van desde la presencia de un ser apiamiento aquel con problemas de protrusin incisiva y buen alineamiento. Pero para analizar la oportunidad de las extracciones dividiremos estos casos en: Casos con apiamiento, sea este severo o leve. Casos sin apiamiento.

Casos con apiamiento. En presencia de apiamiento dentario ser imprescindible realizar las extracciones al inicio del tratamiento, de lo contrario, el anclaje recproco que genera el propio apiamiento se manifestar en forma de protrusin o expansin anterior de la arcada, que podra ser totalmente innecesaria. Si esto ocurriera, la recuperacin de la oposicin inicial del incisivo estara obligando a un movimiento de y de vuelta que no slo es desfavorable para el periodonto, sino que exige un mayor tiempo de tratamiento. Es recomendable, en estos casos, realizar las extracciones inmediatamente antes de la colocacin de la aparatologa o durante el primer mes del tratamiento. Consideramos importante tambin definir la cronologa de las extracciones en funcin del control de las lneas medias dentarias. Si se observa un desvo de la lnea media ser conveniente realizar la extraccin de un solo premolar para permitir que la solucin de la discrepancia se haga hacia el espacio de la extraccin y conseguir el control de la lnea media durante la fase de alineamiento. Una vez lograda sobre corregida lnea media, se realiza la extraccin de lado opuesto para continuar con el plan de tratamiento. Cuando existe desvo de la lnea media y se realizan las dos extracciones simultneamente, se consolidan este desvo y deberemos desarrollar una mecnica especfica para la recuperacin de la lnea media en etapas posteriores del tratamiento. Esto aumenta la dificultad y prolonga el tiempo del trabajo.

Casos sin apiamiento. Al no existir discrepancia dentaria no existe efecto de anclaje recproco que desplace los dientes. l alineamiento y la nivelacin de la aparatologa provocar slo pequeos movimientos dentarios que no justifican un extraccin al inicio del tratamiento. En estos casos es preferible realizar las extracciones cuando ya estemos en condiciones de ejecutar una mecnica de cierre con los arcos rectangulares, ya la segunda fase. Si bien la realizacin de las atracciones en el inicio del tratamiento no producira ningn efecto negativo, la extraccin tarda se justifica, por una parte, por el efecto esttico favorable que provoca la presencia de los premolares hasta avanzado el tratamiento, y por otra, porque impide una coricalizacin que podra producirse al no haber movimiento dentario en el sitio de la extraccin por un tiempo prolongado. Caso con desviacin de la lnea media dentaria inferior donde se realizar un tratamiento con extracciones. Las flechas indican las extracciones que se realizarn al inicio del tratamiento. La extraccin del primer premolar inferior izquierdo permite que, al solucionarse la apiamiento, se centre la lnea media. Las extracciones superiores se realizaron simultneamente porque no era necesaria la correccin de la lnea media en dicha arcada.

Movimientos dentarios en el sector posterior. Una vez finalizada la alineacin del segmento anterior se ir progresando la secuencia, incorporando arcos redondos de mayor seccin expresarn la informacin de inclinacin incorporada en la aparatologa, es decir, que las races de las piezas comienzan a orientarse en sentido mesiodistal. En los segmentos posteriores, para la rotacin de los molares superiores y verticalizacin de los molares inferiores, sern necesarios arcos que desarrollen una carga capaz de realizar movimientos en piezas dentarias con mayor superficie radicular. Estos arcos podrn ser colocados en boca solamente cuando no constituyan una agresin para el segmento anterior, que al estara alineado y nivelado, recepcionar a estos arcos en forma casi totalmente pasiva. En un gran nmero de los casos se observa que el inicio del tratamiento una rotacin mesial de los molares superiores. Debido a las caractersticas anatmicas

radiculares de estos dientes, la raz palatina, que es la ms voluminosa, acta como pivot permitiendo dicho movimiento. Esta situacin comenzar su correccin al dinal de esta primera fase cuando los arcos redondos de mayor carga comienzan la rotacin distal de los molares. Esta anomala de posicin de los molares merece algunas aclaraciones: 1. Debido este rotacin mesial, los tubos vestibulares presentan una marcada direccin convergente hacia mesial. Consecuencia de ello, la insercin de los arcos en estos tubos presionar hacia palatino el segmento que se encuentra por mesial de dichos tubos. Como los arcos iniciales de la primera fase tienen un nivel de carga que no acta sobre los molares, la rotacin mesial de estos persiste, con lo cual los premolares tienden a lingualizarse. Esto provoca el estrechamiento de la arcada superior a este nivel, pudiendo producirse una mordida cruzada de los premolares. 2. Por otra parte, esa direccin convergente de los tubos aumenta la presin del arco al punto que durante la solucin de la discrepancia, ste no puede deslizarse hacia distal. De esta manera, el apiamiento anterior se resuelven con un componente de protrusin an en los casos donde se han realizado las extracciones de primeros premolares. Esto es ms significativo con los arcos sperelsticos. Por lo general, es un movimiento no deseado en estos casos. Ante la presencia de estas marcadas rotaciones mesiales, est indicado el uso de barras palatinas con activacin de rotacin distal desde el comienzo de la primera fase. La barra, por su alto nivel de carga como actan desde el primer momento sobre los molares, corrigiendo la rotacines mesiales y evitando as los inconvenientes antes mencionados. En la cara inferior, en algunos casos se observ una inclinacin mesial de los sectores posteriores debido a la caracterstica anatmica radicular de los molares, que si bien limiten el movimiento de rotacin mesial, permite una inclinacin en este sentido. Esta posicin reduce la longitud de la arcada y favorece la prdida de anclaje. Uno de los objetivos teraputicos a alcanzar en esta fase ser la verticalizacin de los molares inferiores por esta razn, no utilizamos la prescripcin de Andrews, porque al tener una

inclinacin mesial de 2 en todo el segmento posterior desde el primer premolar hasta el segundo molar puede no ser favorable para las condiciones de anclaje requeridas. Recordemos que para la arcada superior la prescripcin de Andrews tiene una inclinacin mesial de 5. Esto ocasionara el mismo problema que el arca de inferior; por eso elegimos tubos y brakets de premolares sin informacin de inclinacin mesial. Individualmente, alcanzar los objetivos de rotacin distal de los molares superiores as como la verticalizacin de los molares inferiores, exigir una mayor secuencia de los arcos porque debern utilizarse mayores calibres y cargas. Ambos efectos constituyen una preparacin del anclaje que aumentar la resistencia de los sectores posteriores 30 requerimientos futuros.

La utilizacin del doble arco en la primera fase. Esta combinacin de arco rgido con marco elstico se hace superponiendo al del acero (que va en el fondo de la ranura) un marco elstico. En ocasiones, cuando la discrepancia dentaria es deber en sentido vertical, por ejemplo, caminos o premolares que se encuentran muy distantes del plan oclusal o en casos de dientes retenidos, su alineacin requiere la utilizacin de un doble arco. Si se utiliza un solo barco sufre las, la deformacin que sufren ser insertado en los brakets puede, por accin recproca, provocar movimientos indeseados que afecten la nivelacin del resto de las piezas, ya que puede inclinar los dientes vecinos en direccin hacia la presa afectada, provocar un movimiento de intrusin en el sector y generar un descontrol en el nivel a miento de la arcada. Para evitar estos movimientos indeseados es preferible alinear todas las piezas que estn prximas al plan oclusal, luego estabilizados en esta posicin con un arco de acero redondo y combinarlo con un arco redondo sufre las o de .014 " que sera el encargado de traccin a las piezas estn distantes del plan oclusal. Slo cuando las piezas fraccionadas se encuentran prximas al plano se elimina el arco de acero y se termina la nivelacin con arco sufre las dos de mayor calibre. Tambin ser conveniente en estos casos, donde una pieza dentaria est distante de la lnea de la arcada, coloca resortes pasivos en los arcos de la primera fase har que la nivelacin y el alineamiento de las piezas vecinas no sirve ms el espacio del diente ubicar.

Tratamiento de cuatro extracciones, se decide extraer segn los premolares superiores y primeros premolares inferiores debido a la tendencia a la clase III y muestra la oclusin de ambos lados. Los caninos superiores, con falta de espacio, se encuentran retencin submucosa por vestibular. Se prepara la arcada superior con arcos de alineacin de NiTi para poder trabajar posteriormente con doble arco. Una vez realizadas las extracciones, s coloca un arco estabilizador redondo de acero con puentes a nivel de los caninos y un arcos superpuesto de NiTi .016 para traccionar los caninos. Paciente de clase I con incisivo lateral superior izquierdo lingualizado, y falta de espacio para su ubicacin en la arcada. Se realizarn un tratamiento sin extracciones, generando una protrusin en ambas arcadas que permitirn alinear el incisivo lingualizado y solucinar el apiamiento inferior. All ausencia del primer molar inferior izquierdo, pero se planifican o cerrar el espacio y reponer la pieza con implante despus del tratamiento ortodoncico para no comprometer la buena relacin lateral de la clase I. Ya desde los primeros arcos se colocan resortes de espigas abiertas pasivos de NiTi para mantener el espacio del primer molar ausente y de incisivo lateral, evitando as el alineamiento de los incisivos centrales superiores cierre an ms ese espacio.

Cierre de los espacios. La solucin del problema sagital de las arcadas requiere un perfecto manejo del cierre del espacio creado como consecuencia de las extracciones realizadas. La magnitud de estos espacios depender de las caractersticas de la discrepancia dentaria que presentaba el caso inicialmente y que fue solucionada en el transcurso de la primera fase. Pero el cierre de los espacios no es un objetivo en s mismo, sino el medio por el cual alcanzaremos los objetivos fundamentales de la segunda fase. Estos objetivos surgieron del anlisis de las reas de superposicin y del estudio gnatolgico. Los primeros apuntan a los aspectos cfalomtricos y estticos; y los gnatolgicos, a la oclusin funcional, es decir, la consolidacin de una clase I

canina y una correcta relacin de overjet y overbite. Por esto es necesaria una mecnica que permita retruir la parte anterior de la arcada o bien, y con la misma facilidad,mesializar los sectores posteriores. Al finalizar la primera fase del tratamiento con extracciones, las arcadas dentarias estn divididas en tres grupos, separados por los espacios de extraccin. Uno anterior, de camino a camino. Dos posteriores, que incluyen premolares y molares.

En los casos de extracciones de segundos premolares, el primer premolar se incorpora al grupo anterior, que queda constituido entonces por ocho piezas dentarias, mientras que los sectores posteriores se incluyen primero y segundo molar. Para cerrar esos espacios, estos grupos conformados debern ser movilizados en la direccin que el caso requiera, basados en dos alternativas: Retrusin del sector anterior. Mesializacin en los sectores posteriores.

De acuerdo con la planificacin se manejarn esas alternativas de diversas maneras, que van desde lograr el cierre con un solo sentido del movimiento, ya sea la retrusin anterior o la mesializacin de los sectores posteriores; o la combinacin de ambas en distintas proporciones. Estos movimientos, a su vez, tienen algunas variantes. La retrusin de los incisivos, por ejemplo, podr hacerse segn el caso, con mayor movimiento nivel coronario que radicular o viceversa. En el sector posterior, algunos casos requerirn mesializar el segundo premolar y ambos molares, y otros solamente los molares, cuando los dientes extraidos fueron los segundos premolares. Si bien utilizamos siempre el mismo arco, el DKL, esta variedad de movimientos requiere introducir en l, una serie de modificaciones que le provocarn cambios de forma o estructura y realizar diferentes modos de activacin para alcanzar los objetivos del cierre de los espacios. Debido a esta versatilidad no puede ser considerado como un arco nico, sino como varios arcos en uno, porque estas modificaciones en su estructura, forma y activacin producirn en el DKL comportamientos muy diferentes.

El clnico debe conocer con precisin los detalles de su manejo para obtener el mximo rendimiento de sus condiciones mecnicas. Con esta finalidad, en este captulo dedicaremos ha dicho arco un tratamiento extenso.

Arco DKL. El elemento mecnico ms importante en la segunda fase es el arco DKL (Double Key Loops), utilizado desde hace ya varias dcadas en ortodoncia. Es un arco de acero que tiene dos ansas de cada lado y, como se dijo anteriormente, se utiliza para realizar movimientos sagitales de los sectores anteriores y/o posteriores, con el objeto de cerrar los espacios creados por las extracciones. Realizarn una gran variedad de movimientos con muy buen control de los grupos dentarios involucrados. Si bien se puede confeccionar, se dispone de arcos DKL reformados en diferentes calibres de alambre rectangular de acero. En nuestra prctica utilizamos el de cmo hacer .019 x :025 que es un calibre adecuado a la tcnica de slot. 022. A cada lado, a la altura de los caninos, lleva dos ansas en forma de ojo de cerradura. Cuando est arco est instalado, ests ansas deben estar equidistantes por mesial y distal del braket de cada canino. El mercado nos provee arcos DKL preformados en varias dimensiones, adecuados para los diferentes tamaos de arcada. La escala de numeracin es en milmetros y mide la distancia existente entre ambas ansas mesiales con una diferencia de 2 mm entre cada una de las medidas. Estas ansas tienen entre s una separacin de 8 mm, este espacio permite la insercin en la ranura del camino de la porcin del arco situada entre ellas, dejando aproximadamente 2 mm a cada lado del braket. En algunos casos, dada la estandarizacin de los tamaos, no es posible lograr la equidistancia entre los brakets y las ansas. Se deber entonces tener la precaucin de que el tamao elegido permita que el loop mesial quiere separado del Braket del camino por no menos de 2 mm, para que sea posible su activacin. Debido a estas caractersticas, es indispensable para el uso del DKL que el sector anterior de la arcada de camino a camino no presente diastemas.

A veces es necesario unir los seis dientes anteriores mediante una ligadura continua rgida que conserve los puntos de contacto. Cuando se haya producido pequeos diastemas se deber usar una ligadura continua elstica para cerrarlos antes de la instalacin de este arco. En este momento, la arcada dentaria est netamente dividida en tres sectores: dos posteriores y uno anterior, mediano entre ellos los espacios de las extracciones. Por lo general el grupo anterior est formado por incisivos y caninos e incluye a los primeros premolares en los casos de extracciones de segundos premolares. Recordemos que la eleccin de las extracciones se basa en filtrar los movimientos del cierre de los espacios. Cuando se necesita un mayor distalamiento de los caninos, por retrusin de todo el sector anterior o por solucin de un apiamiento, se habrn extrado los primeros premolares. Si por el contrario, predomina la mesializacin del molar a los movimientos del sector anterior, se habr optado por los segundos premolares. Obedeciendo a esto, los espacios estarn ubicados por distal del camino o del primer premolar y en determinados casos sern asimtricos, es decir, se habra realizado la extraccin de un primer premolar en una hemiarcada y un segundo premolar en la opuesta. Sin embargo, hay que tener presente esta decisin de extracciones est condicionada tambin por otros factores, como la integridad dentaria, salud periodontal, etc. Por ejemplo, en un caso donde se debe hacer una retrusin importante, se indican la extraccin del primer premolar, pero si el segundo presenta un mal pronstico de permanencia, se extraer esta pieza. Habr que realizar previamente a la instalacin del DKL el distalamiento del primer premolar para que ocupen el segundo lugar y el DKL pueda cumplir con su objetivo de destruir el sector anterior. Es decir, al instalar el arco DKL los espacios sern nicos en cada hemiarcada y estarn ubicados convenientemente de acuerdo al tipo de movimiento dentario que hay que realizar. Por tratarse de un marco de gran calibre, las arcadas debern estar perfectamente preparadas para que sea posible su instalacin. La secuencia de arcos previa no slo deber haber alineado las piezas dentarias sino tambin haber logrado la expresin de los torques de los Brakets de cada una de ellas. Esta secuencia previa con marcos rectangulares debe llegar hasta un calibre igual al del DKL para permitir no slo una fcil insercin sino tambin el perfecto deslizamiento del arco en las ranuras. Este es un requisito indispensable para mantener un buen control de los movimientos de los grupos dentarios involucrados.

Antes de instalar los arcos, debemos tener definida la direccin y magnitud de los movimientos requeridos por estos grupos: retrusin del sector anterior, mesializacin del sector posterior o una combinacin de ambos movimientos. De acuerdo a ellos, se realizarn no solo las modificaciones al arco, sino tambin seleccionarn la forma ms apropiada de activarlo para que este cierre de espacios se realice en sentido planificado.

Activacin. Cuando se trata de un arco que tiene incorporadas cuatro ansas del cierre, puede comportarse como un muelle o en algunos casos stas ansas se mantendrn pasivas y se utilizarn como elemento de anclaje para ligaduras elsticas con muelles espirales que se dan en ese caso los elementos activos. En el primer caso, la activacin consiste en abrir las ya sea fraccionando y doblando el arco distal de los molares, o a travs de una ligadura metlica que, sujetndose en el hook del molar llega hasta el ansa distal provocando su apertura. Cuando se utiliza el DKL como dispositivo de anclaje, el elemento activo se adiciona a l (muelle, cadena elstica, etc.). Habr que definir cul es el movimiento deseado: la retrusin del sector anterior, la mesializacin de los sectores posteriores o ambos movimientos. Esta diferenciacin surge de las reas de superposicin donde tambin se expresan otras caractersticas de los movimientos a realizar: torque necesario en la retrusin, extrusin o intrusin de los incisivos, cantidad de prdida de anclaje, etctera. En principio, un activacin del DKL el antagonismo del sector anterior con los sectores posteriores de la arcada manifestar con movimientos dentarios en el sector que ofrezcan menor anclaje.

Anclaje. Es la resistencia al desplazamiento que ofrecen las piezas dentarias y depende de varios factores: Tamao y forma radicular. Caractersticas topogrficas del grueso circundante. Caractersticas de la oclusin.

Musculatura del paciente.

La implantacin de las piezas en el reborde alveolar es mayor en los pacientes con musculatura fuerte en quien aquellos que presentan una musculatura laxa. Por ello, los pacientes braquifaciales tienen un anclaje natural mayor que los pacientes dlicofaciales. Para cualificar las caractersticas de la anclaje por sectores debemos considerar por separado ambas arcadas; y para evaluarlo deberemos, en primer trmino, determinar cul es la superficie radicular enfrentada al movimiento dentario en sentido sagital. 1. Sector anterior superior o inferior: la retrusin de este sector involucra las superficies palatinas de las races de incisivos centrales y laterales y la superficie distal de la raz del canino. 2. Sector posterior superior o inferior: la superficie radicular expuesta al movimiento de mesializacin es, en molares y premolares, la cara mesial de las races. Si analizamos la suma de estas superficies veremos en la arcada superior la de sector anterior es de 1. 60 cm que se contrapone a una superficie posterior de 2. 65 cm. En la arcada inferior a superficies suman 1. 20 cm para el sector anterior y 2. 70 cm para el posterior. Resulta evidente el predominio del anclaje del sector posterior sobre la anterior, mayor an en la arcada inferior. Si a esto se agrega la forma radicular de los molares veremos que es tambin el sector postrero inferior el que ofrece mayor resistencia al movimiento mesial. A su vez las diferentes caractersticas seas y topografa de la mandbula y el maxilar acentan estas diferencias. La relacin inter incisiva hace que el movimiento de retrusin de los dientes anteriores se logren con una mayor facilidad en la arcada inferior. Otro factor a tener en cuenta al analizar el anclaje est referido a la disposicin geomtrica de las piezas en la arcada. Los posteriores forman una lnea recta a lo largo de la cual transcurre el arco, constituyendo un conjunto de tres piezas (dos molares y un premolar) que opone resistencia al movimiento. En el sector anterior, las piezas se disponen en una semi circunferencia, por ello ejerce una resistencia individual y no en conjunto ante la activacin del DKL.

En resumen, podramos decir que la anclaje natural anterior es considerablemente menor que el posterior en ambas arcadas, con valores mnimos en el sector antero inferior. Dicho de otra manera, al colocar en antagonismo los sectores posteriores con el anterior, es esperable observar una mayor movilizacin del sector anterior en el posterior. En el pasado muchos tratamientos de ortodoncia fracasaban por falta de control del anclaje en el segmento posterior. A pesar de la gran diferencia del anclaje de los sectores expuestos a la actividad del arco DKL, en aquellos casos en que la planificacin nos indica un mximo anclaje de los sectores posteriores, en la arcada superior ser conveniente aumentarlo con el agregado de barras palatinas.

Consideraciones generales sobre activacin del DKL. El arco DKL puede ser utilizado para el cierre de los espacios bajo los conceptos mecnicamente diferentes: 1. Utilizacin del arco como muelle 2. El arco como elemento de anclaje para elementos auxiliares

Invitacin del arco como muelle:. Se basa en la apertura de las ansas induce una fuerza de cierre para recuperar su forma inicial. Esta activacin puede realizarse de dos maneras:. a) Activacin por traccin distal del arco b) Privacin un ligadura de acero, electro ligadura.

a) Arco DKL instalado en el maxilar superior. b) La activacin del arco produce reabsorcin sea en la zona crvico-palatina de los incisivos y crvico-distal de los caminos, picando la inclinacin de los dientes anteriores. c) Esta retro inclinacin de los incisivos cree a una curvatura de concavidad oclusal en el arco. En un segundo tiempo inicia el trabajo de recuperacin de torque a nivel de los incisivos y de la inclinacin de los caminos. d) Cuando se recupera el torque y le inclinacin en el arco recuperar su forma inicial.

e) En estas condiciones el arco podr ser activado nuevamente.

Activacin por traccin distal. Esta activacin se realiza abriendo las ansas mediante la atraccin del arco desde distal del molar evocando la apertura de las ansas en una magnitud que no superen el milmetro, y se completa la maniobra doblando el arco por distal del tubo con la finalidad de mantener esa activacin. La respuesta a la activacin realizada, se manifiesta en dos tiempos en un primer momento, a nivel de los incisivos y caninos se produce una retro inclinacin coronaria. En un segundo tiempo, la seccin del arco actuando en las ranuras logran la recuperacin del torque los incisivos y del inclinacin del canino. Para que esta recuperacin pueda llevarse a cabo ser necesario prolongar el tiempo entre las activacines. Los dientes sometidos a un tratamiento de ortodoncia presentan un ensanchamiento perodontal que absorbe rpidamente tensin acumulada en las ansas. Esto provoca un rpido cierre en de las mismas y no deben interpretarse como un logro del movimiento dentario deseado. El proceso de reabsorcin y aposicin necesita el estmulo sobre el perodonto persista. Las zonas que primero absorben las fuerzas activacin del DKL son la regin crvico-palatina o lingual de los alveolos de los incisivos y la porcin crvico distal del alveolo del canino; se produce as el primer efecto de retro inclinacin de estos dientes. En el camino, esta verticalizacin inclinara an ms la ranura de su braket haca mesial e incisal, guiando el arco en esa direccin y potenciando as el arqueamiento de la curva con inclusin del sector lateral de la arcada y la extrusin de los incisivos. Esto tiende a crear una mordida abierta lateral y una sobre mordida del sector anterior. Creemos que el perodo apropiado entre las activacin debe oscilar entre 6 y 8 semanas. No obstante, antes de cada activacin se aconseja observar clnicamente para determinar si es oportuno hacerla en ese momento. Las referencias a tener en cuenta son dos: el arco no presente ningn tipo de curvatura de concavidad oclusal y que el camino haya recuperado su correcta inclinacin.

Cuando, transcurrido el tiempo indicado, se observe una mnima curvatura o inclinacin del canino haca distal, el largo y no deber ser activado nuevamente. Deber esperarse hasta que ambas situaciones se normalicen. Si las activacin ea son ms frecuentes nadaremos tiempo a que se realice la segunda fase de este movimiento de los dientes anteriores, es decir, no se recuperar el torque de los incisivos ni tampoco la correcta inclinacin de los caninos. Activacin o ligadura de acero:. Otra forma y bares de arco es mediante una ligadura metlica que va desde el gancho del tubo vestibular del molar hasta el ansa distal del DKL. Se abren las ansas con una pinza de Weingardt y se consolida esta activacin con la ligadura metlica. El arco DKL no se dobla por distal del molar. La diferencia fundamental entre esta forma de activacin y la que se realiza con traccin distal consisten en la posicin que asume el sector anterior del arco. La atraccin realizada por la ligadura en el ngulo distogingival del loop distal provoca una inclinacin distal del mismo y con ello la inclinacin hacia gingival del sector anterior del DKL con el consiguiente aumento del torque positivo. Tiene varias ventajas:. Mejora la capacidad de recuperacin del torque de los incisivos superiores. Evita la exctrusin del sector anterior. Moviliza el camino hacia distal minimizando el efecto de retro inclinacin coronaria. Reduce el efecto de intrusin en el sector lateral y, asociado al movimiento intrusivo anterior, mantiene nivelado el plano oclusal eliminando la necesidad de movimientos de ida y vuelta.

Cuando es necesaria una retrusin de gran magnitud, la activacin con retro ligadura es la ms apropiada. Activacin del arco DKL a) La apertura de las ansas se consigue en por la atraccin de la ligadura. El arco no se dobla por distal del molar la direccin de la atraccin de la ligadura modifica favorablemente el torque anterior del arco. b) La retrusin tendr un vector intrusivo y de torque que tiende a lograr movimiento en paralelo de los incisivos.

c) A medida que se produce la retrusin, el arco se desliza hacia atrs d) Este tipo de activacin reduce el efecto de "arqueamiento del DKL.

El arco como elemento de anclaje para instalacin de mdulos elsticos con muelles espirales. Se utiliza en casos especiales para favorecer la migracin del sector posterior hacia mesial. El arco en este caso debe permanecer pasivo, con sus ansas cerradas. Las distales sern utilizadas como anclaje para los elementos auxiliares, y tomarn all su punto de apoyo para aplicar las fuerzas a las piezas dentarias del sector posterior que deseamos movilizar.

Modificaciones al arco para retruir sin torque. El manejo del DKL tiene una variante cuando el movimiento de retrusin se debe realizar sin torque, movimiento planificado en escasas oportunidades en el maxilar superior, por contrario, apto para la cava inferior donde el movimiento de retrusin del grupo anterior debe planificarse siempre una mnima nula expresin del torque en debido a las caractersticas anatmicas del reborde alveolar inferior en dicho sector. Para lograr esta retrusin sin torque en se deber preparar el arco en el sector anterior desgastndolo, con la finalidad de eliminar los cantos y con ello la posibilidad de torquear las races. No obstante, la forma y frecuencia del activacin son iguales en ambos casos con el objeto de evitar efectos secundarios de profundizacin de la curva de Spee.

Modificaciones al arco DKL para favorecer la migracin mesial de los sectores posteriores. En los casos donde la planificacin indica que los sectores posteriores debern ser mesializados, y especialmente en aquellos donde no sea necesario recurrir los incisivos, el arco DKL no debe expresar el torque negativo del sector posterior porque aumentara su anclaje. Esto se logra mediante el desgaste del arco por distal de las ansas, con el objeto de eliminar los cantos y reducir as la capacidad de expresin del torque negativo

de los tubos molares y adems, reducir la friccin cuando se activa, esta activacin ser realizada desde el primer molar. Otra modificacin que puede hacerse con la misma finalidad del anterior, es introducir un torque positivo (alrededor de 15) en los sectores posteriores del arco. Esto lleva las races de los molares al hueso esponjoso, facilitando su movilizacin haca mesial, y est oficialmente indicado para la arcada inferior. Cuando se debe realizar una migracin importante de los molares inferiores es conveniente reforzar el anclaje de los incisivos inferiores. Se puede utilizar un arco DKL de mayor calibre para aumentar el torque anterior. Se elige entonces un arco DKL .021 x .025. En este caso se realizar el desgaste de los cantos del sector posterior del arco; no es conveniente darle torque positivo posterior porque al tener un calibre ms alto aumenta la friccin gustara la migracin de los molares haca mesial.

Errores ms frecuentes en la mecnica de retrusin. Errores de activacin. Los errores en las activacin se producen siempre por exceso:. Se entiende exceso de activacin una exagerada apertura de las ansas del arco o bien una exagerada frecuencia de activacin. Ambas provocan retro inclinacin es muy marcadas del sector anterior y luego ofrecen una mayor resistencia a la recuperacin del torque. Como resultado de esto se produce un descontrol del movimiento dentario y la prdida de los objetivos del tratamiento. Los efectos adversos son muy difciles de solucionar y prolongar el tiempo de tratamiento porque habr que recuperar la nivelacin de los planos oclusales y esto muchas veces se logran expensas de abrir nuevamente espacios en la arcada. La activacin de un arco DKL provoca en un primer tiempo una inclinacin distal de los caninos y una retro inclinacin de los incisivos, para en un segundo tiempo recuperar la verticalidad de los caninos y el torque de los incisivos. El exceso de activacin por una apertura exagerada de las ansas una mayor frecuencia, produce un efecto de retro inclinacin de los dientes anteriores un aumento de la sobre mordida.

Estos diferentes tipos de movimientos realizados por el DKL requieren un tiempo prolongado para manifestarse. El clnico debe tener precaucin en la cantidad de activacin de las llaves del DKL, que debe ser muy moderada para evitar una inclinacin de la corona del camino hacia distal y afectara la parte anterior de la arcada provocando una extrusin de los incisivos. Por esta razn la activacin no debe superar el milmetro en cada llave. Oro otra parte, la activacin demasiado frecuente del arco DKL no permite el camino recupere la inclinacin normal y dificultan la recuperacin del torque de los incisivos. Est sobre activacin provoca un aumento de la sobre mordida por extrusin de los incisivos. El operador debe decidir el momento oportuno para hacer la activacin, valorando el aspecto que presenta la arcada. Slo podr ser una nueva activacin se observa una bonificacin del camino y el arco no presenta ningn tipo de curva de concavidad oclusal. En condiciones normales, la activacin se efectan cada seis u ocho semanas.

El error en la sincronizacin del cierre de los espacios. Cuando se estn retruyendo ambas arcadas, el operador debe hacer esta maniobra en forma coordinada. El primer objetivo es alcanzar una relacin de entrecruzamiento normal de la arcada superior y la arcada inferior. Con esto se obtendr tambin la clase I canina. En ocasiones este objetivo nos obliga a trabajar slo en la superior hasta alcanzarlo y a partir de ese momento llevaremos ambos arcos, siempre primero largo inferior y luego el arco para mantener la relacin anterior lograda. Cuando el clnico descuida esta relacin anterior y retruye los incisivos inferiores en exceso, puede suceder que con la retrusin superior no alcance el objetivo de normalizar el overjet y la clase I canina. Por esta razn, la secuencia pareciera de los espacios en los casos de cuatro extracciones ser: realizar primero en forma coordinada la retrusin anterior y luego la mesializacin de los sectores posteriores en dos tiempos; primero en la cara inferior, hasta completarla, y por ltimo en la superior. Con ello, finaliza antes del cierre de los espacios en la cara inferior, persistiendo espacios en la arcada superior que debern cerrarse mesializando los molares.

Esta maniobra se realiza con facilidad y sin riesgos para la clase canina por los incisivos superiores ya estn consolidando sus exposicin sagital por el entrecruzamiento vertical anterior. A su vez, estos espacios superiores permiten recurrir los incisivos con el objeto de compensar cualquier desajuste a la relacin anterior que se haya provocado como consecuencia de la prdida de anclaje inferior, y con frecuencia expone los incisivos inferiores a un movimiento de retrusin. Por estas diferencias de anclaje entre la arcada superior e inferior en ambos sectores, es lgico pensar que si pretendiramos realizar la migracin mesial simultneamente en ambas arcadas, aplicacin ms frecuente y observaramos es obtener el cierre total de los espacios en una relacin de clase II y con aumento del overjet. a) Al inicio del cierre hay un overjet aumentando y los caninos y molares estn en leve clase II. El primer objetivo es la retrusin de los incisivos superiores y normalizar el overjet. b) Una vez corregida la relacin horizontal delos incisivos, se retruyen ambos sectores anteriores simultneamente. c) El tercer paso es la mesializacin de los molares inferiores para cerrar totalmente los espacios en la arcada inferior. d) Por ltimo se mesializan los molares superiores y se consolida la clase I molar. e) Si al msializar los molares inferiores (paso C) se retruyen levemente los incisivos inferiores, la permanencia del espacio superior permitir ajustar la clase canina y el overjet con una retrusin de los incisivos superiores para finalizar luego de cerrar el espacio remanente con la meializacin del sector posterior.

El error en el control vertical anterior. En ocasiones se podra intentar alterar el orden de las maniobras teraputicas y pretender retruir la arcada superior sin haber solucionado con antelacin algn problema vertical de los incisivos superiores o inferiores. Al intentar la retrusin, los incisivos inferiores entrarn en contacto con el cngulium de los incisivos superiores evitando el movimiento de retrusin y aumentando la clase del segmento anterior. Esta situacin impide la colocacin de los caninos en clase I y provoc la prdida del anclaje en la arcada superior.

Utilizacin de un DKL de dimensiones incorrectas. La aparicin de diastemas en el sector anterior se produce por la utilizacin de arcos DKL de medidas incorrectas. Si se utiliza un marco de mayor medida de lo apropiado, el ansa mesial se apoyar en el braket del camino por mesial. Al realizar la activacin se abrir slo la llave distal, pero la llave mesial, si bien no se abre, recibir la atencin de la activacin y el brazo distal de la llave mesial presionar al braket del camino, que se distalar en forma aislada. Esto producir la aparicin de diastemas en el sector anterior.

Variantes de los movimientos sagitales. Retrusin sin torque. Retrusin con torque. Anclaje mximo. Anclaje moderado. Anclaje mnimo

Arcada superior. Retrusin sin torque. Para realizar este movimiento de retro inclinacin, el arco debe ser de seccin redonda para que pueda rotar libremente dentro de la ranura. Se prepara seleccionando el tamao correcto de DKL y con un disco abrasivo, con una piedra para desgastar metales o por mtodos electrolticos, se eliminan los cantos del sector comprendido entre ambas ansas mesiales. Para lograr control total de la arcada, los sectores posteriores se mantienen con su seccin rectangular de .019 x .025. Las afirmaciones se deben de hacer un intervalo de 45 a 60 das y la cantidad de activacin es de 1 mm de apertura de las ansas. Como en estos casos no se da torque al sector anterior, se podra pensar que las activacin es pueden realizarse con mayor frecuencia y magnitud; sin embargo deber tenerse la misma precaucin sealada anteriormente en una finalidad de permitir la recuperacin del inclinacin del canino y evitar as la exagerada extrusin de los incisivos y el arqueamiento del DKL.

Otro recurso para evitar la extrusin del sector incisivo que generalmente acompaan movimiento de retrusin, es la activacin del arco con retroligadura. Se recuperar as la nivelacin del arco. A partir de este momento estar en condiciones de ser activado nuevamente. Para este movimiento se realiza con xito es sumamente importante respetar perodos ms prolongados entre las sucesivas activacines. La forma ms efectiva de evitar la flexin del arco y la prdida del torque, el realizar las activacines desde el ansa distal con retroligadura de acero. De esta forma podemos mantener el torque de los incisivos an realizando grandes retrusiones. Si la planificacin no seala acentuar el torque radiculopalatino, es aconsejable trabajar con brakets que tengan un torque positivo mayor. De todos modos, la manipulacin sobre la seccin anterior del arco para aumentar el torque positivo entre las ansas mesiales, no ofrece ninguna dificultad y constituye otro recurso mecnico para optimizarlo. Estos movimientos de retrusin con torque slo son posible realizar en la arcada superior, debido a que la conformacin anatmica del reborde alveolar permite este tipo de movimientos.

Anclaje mximo. Se considera anclaje mximo cuando el movimiento de retrusin es de 3 a 1 o de 4 a 1 respecto de la mesializacin posterior. La ortodoncia tradicional divida el sector anterior con el objetivo de facilitar su retrusin, disminuyendo las exigencias sobre el anclaje de los sectores posteriores. Se distalaban en un primer tiempo los caninos y luego los cuatro incisivos. El anclaje posterior consista en el primer molar mas un premolar. La tcnica que utilizamos presenta caractersticas muy diferentes: Coloca bandas en primeros y segundos molares. No fracciona el sector anterior para la retrusin.

Considerando un caso de anclaje mximo, lo primero es favorable porque al activar el arco del segundo molar se aumenta la superficie radicular del anclaje posterior; pero lo segundo no lo es, porque al realizar la retrusin del sector anterior de canino a canino en un solo tiempo aumenta el anclaje anterior. Hemos analizado los factores que intervienen en las caractersticas del anclaje en los diferentes sectores. En particular, en la arcada superior, si bien la superficie radicular del sector posterior es mayor que la del sector anterior, no lo es en la misma proporcin en la arcada inferior. Por otra parte, la proximidad de los molares superiores con la cortical vestibular es menor que la zona de los molares inferiores, y si a esto sumamos que la relacin inter incisiva genera una mayor es enca a la retrusin de los incisivos superiores, vemos que los riesgos de prdida de anclaje son mayores en el maxilar superior en la mandbula, y ser mayor an en pacientes de musculatura dbil, del biotipo dlicofacial, que tienen una menor implantacin radicular. Sin embargo la instalacin de barra palatina en ambos molares superiores refuerzan suficientemente el anclaje para lograr la retrusin en bloque del sector posterior. Las barras debern tener la activacin de rotacin distal y torque descritas en el captulo correspondiente. La activacin puede realizarse por traccin o por retro ligaduras pero siempre desde el segundo molar. En aquellos pacientes que presentan una curva de Spee posteior muy marcada y overbite disminuido donde como hemos visto, no es posible incluir al segundo molar en el arco vestibular porque generara una extrusin pondra en riesgo la relacin vertical anterior, no podr realizarse la activacin del DKL desde el segundo molar. Ser conveniente entonces trabajar con barras palatinas en el primero y segundo molar ligadas entre s a nivel de los anclajes palatinos para que el segundo molar participe activamente en el anclaje posterior, aunque la activacin se haga del primer molar.

Anclaje moderado. Se considera anclaje moderado cuando el movimiento de retrusin es similar al de mseializaci posterior. La necesidad de mesializacin parcial de los sectores posteriores conjuntamente un movimiento de retrusin de los incisivos nos presenta bares alternativas mecnicas:.

Activacin que incluya los dos molares pero sin ningn refuerzo de anclaje. Esto permitir alguna mesializacin de los sectores posteriores simultneamente con la retrusin. Trabajar el caso en condiciones, primero, del mximo anclaje hasta completar la retrusin deseada, y luego perder anclaje con la misma metodologa aplicada en el anclaje mnimo.

Considerando la relativa facilidad con que se mesializan los sectores posteriores en el maxilar superior, resultar entonces la segunda opcin la que entrae menores riesgos. Habr que tener en cuenta cuando haya que perder el anclaje y se ha establecido una correcta relacin del overbite anterior. En caso de overbite y siente no es aconsejable utilizar elementos de traccin anclados en las ansas porque podran derivar fuerzas a los incisivos, retruirlos mas y crear una relacin porque aborde entre los incisivos. Se elige entonces la mecnica de resortes de presin y traccin.

Anclaje mnimo. Se considera anclaje mnimo cuando la mesializacin posterior es 3 a 1 o 4 a 1 respecto a la retrusin. En estos casos, generalmente se ha optado por traccin del segundo premolar. Son casos que requieren mesializacin de los sectores posteriores con poca o ninguna retrusin del sector anterior. Podemos utilizar el arco DKL de varias formas:. 1. Activacin distal desde el primer molar. Tiene por objeto disminuir la resistencia del anclaje posterior. Para facilitar an ms la migracin mesial puede recurrirse al desgaste de los sectores posteriores del arco del propsito de favorecer el deslizamiento. A nuestro juicio, esta maniobra puede facilitar una inclinacin mesial indeseada del molar que requerir un trabajo adicional de recuperacin despus de cerrados los espacios. Generalmente en el segundo molar acompaa al primero en la migracin debido a la accin de las fibras transeptales; embargo este movimiento es descontrolado y puede provocar una mal posicin del segundo molar. 2. Utilizar el DKL tipo de anclaje para traccionar las piezas posteriores.

Con el largo instalado hasta el segundo molar, se colocan mdulos elsticos desde la segunda ansa hasta hook del primer molar, tensionandolos pero sin que lleguen a producir una apertura de las ansas del DKL. Al fraccionar el mdulo elstico, se genera una alta carga sobre el molar, que sufirir una inclinacin hacia mesial. Como este mdulo se degradan con el transcurso de los das, la carga disminuye y permite la recuperacin de su correcta inclinacin. Aqu el arco DKL no trabaja como muelle, no se abren las ansas, y no que stas actan como un poste para el anclaje de los mdulos, y se est utilizando un concepto de mecnica de deslizamiento del sector posterior para el cierre del espacio. El segundo molar acompaa al primero en su movimiento mesial por efecto de las fibras transeptales, pero a veces pueden crearse pequeos diastemas entre los molares, y se cerrarn mesializando el segundo molar de la misma forma que el primero. Estos mdulos elsticos deben ser reemplazados cada tres semanas para conseguir un buen cierre de los espacios. Cambiarlos con demasiada frecuencia provocara un exceso de inclinacin del molar que dificultara su desplazamiento mesial. Adems, nunca cit a las maniobras ortodoncicas, el exceso en la magnitud y/o en la frecuencia del activacin puede provocar movimientos parasitos indeseados entorpecen el objetivo de prdida del anclaje. 3. Movimiento individual de las piezas posteriores mediante muelles de espigas abiertas ubicados por distal del diente a mesializar. Con esta mecnica se presiona en primer lugar el segundo premolar, y la extraccin realizada fue la del primero, y luego el primer molar. Ultimo, se consolidar toda la arcada desde un primer molar homlogo del lado opuesto con ligadura continuada de acero y se traccionar al segundo molar con mdulos de resortes de espiras cerradas o cadena elstica.

Arcada inferior. Retrusin. Debido a la morfologa del reborde alveolar inferior, el movimiento de retrusin factible en esta arcada es derretir inclinacin por retrusin sin torque.

Esta caracterstica crea la necesidad de eliminar los cantos del arco en la seccion anterior de os DKL, en los casos que requieran una retrusin de cierta magnitud. Para realizar pequeos movimientos no ser necesaria esta modificacin. Si se requiere un control vertical de los incisivos evitando su extrusin, se trabajar con nuestro ligadura. Los casos que no necesiten este control unos que se deban realizar retrusin es de escasa magnitud o en trabajarse contraccin distal del arco. Anclaje mximo. Al igual que la arcada superior, los sectores posteriores del arca de inferior ofrecen un anclaje mayor del sector anterior cuando se exponen a la activacin de un arco DKL. Pero, en la cara inferior la diferencia del anclaje posterior dada por las reas articulares expuestas al movimiento relacional anterior, es todava mayor en la arcada superior. Los molares inferiores poseen grandes races que se oponen al movimiento, mientras los incisivos tienen las races ms pequeas de la boca esta diferencia de anatoma radicular un cierre a los sectores posteriores una estabilidad difcil de alterar. Por otra parte, las caractersticas anatmicas del reborde alveolar inferior, estrecho y con poco hueso esponjoso marca la otra gran diferencia en el anclaje. Debido a su torque radicovestibular, la cara inferior la races de los molares se encuentran en ntima relacin con la cortical vestibular, muy engrosada por la lnea oblicua externa. Estas caractersticas configuran un anclaje natural es mayor en los pacientes braquifacilaes. La utilizacin de arcos DKL de calibre .019 x .025 permite mantener o aumentar el torque negativo y reforzar las condiciones de anclaje. Considerando estas caractersticas, es fcil comprender que la arcada inferior es muy apta para el logro de un efectivo anclaje mximo. En los casos que tenemos planificado hacer una retrusin de incisivos un mximo anclaje bastar con prolongar el DKL hasta el segundo molar para su activacin y se alcanzar el objetivo planificado.

Anclaje moderado. En los casos en que se planifica anclaje mnimo generalmente el diente extrado es el segundo premolar. El arcada inferior, se hace necesaria una preparacin previa de los sectores posteriores con el objeto de facilitar la prdida de anclaje. Esto consiste en trabajar previamente a la instalacin del DKL con narcos con un leve torque positivo en el sector posterior. Se llevan as la races a la zona esponjosa. Esta preparacin del torque es especialmente importante en el paciente braquifacial representa naturalmente un gran anclaje cortical. Debido a la precariedad de la estabilidad del segmento anterior, no es conveniente utilizarlo como unidad de anclaje. Un procedimiento de prdida de anclaje posterior basado en este criterio, consiste en la utilizacin de muelles espirales abiertos y se colocarn entre el tubo del primer molar y el braket del segundo premolar cuando estuviese presente, posteriormente entre ambos molares. Slo cuando el molar, debido a la accin de este muelle, forme parte del grupo dentario anterior, se utilizarn mdulos elsticos para mesializar el segundo, previa ligadura conjugada del segmento puesto. Otra forma de manejar el caso de anclaje mnimo inferior es utilizar el DKL como dispositivo de anclaje en para traccionar los sectores posteriores, como fue descrito en el maxilar superior a dar las caractersticas topogrficas de la mandbula, es conveniente dar al sector posterior del arco, por distal de las ansas, un leve toque positivo para alejar la races de la cortical vestibular y facilitar la migracin mesial de estas piezas. Es conveniente tambin aumentar la resistencia al desplazamiento del sector anterior. Esto se podr realizar utilizando un arco DKL de mayor calibre (.021 x .025). En este caso se desgastan los cantos del sector posterior del arco para disminuir el anclaje de los molares y facilitar movimiento mesial.

Activacin unilateral del arco DKL. Existen alternativas clnicas en las cuales es necesario realizar una maniobra asimtrica cierre de espacios, y requieren por lo tanto la activacin unilateral del arco DKL. Esto sucede cuando el espacio se encuentra slo en una hemiarcada, como consecuencia de una extraccin unilateral o cuando, habiendo realizado dos extracciones, por asimetras de la arcada nos encontramos al promediar la segunda fase un espacio slo en una hemiarcada. En otros casos, existiendo espacios bilaterales, existe una desviacin de la lnea media que es prioritario corregir en el primer momento del cierre de los espacios. El arco debe estar instalado siguiendo las indicaciones de rutina, pero se abrirn las ansas slo del lado donde se requiere su accin, con la activacin que sea conveniente. Del lado contralateral, el arco deber ajustarse por distal del tubo para impedir el desplazamiento del arco en la ranuras hacia el lado activado. Si esto sucediera, se pierde el efecto hasta que se produzca el contacto de alguna de las ansas con un braket. El arco quedar descentrado, afectar la forma general de la arcada se derivarn fuerzas a determinadas piezas por el contacto ansas-braket, que provocar movimientos indeseados. Control de las arcadas durante el cierre de los espacios. El clnico de me manipular las arcadas de forma tal, que puede conseguir lo ms rpidamente la clase I canina. Esto significa que puede trabajar indistintamente la cara superior o la inferior en diferentes tiempos mecnicos, pero debe controlar el movimiento con la finalidad de obtener lo antes posible la reaccin canina. En cualquier caso, si a este clase I dentaria cuatro extracciones unas clase II o con extracciones superiores solamente, la secuencia mecnica es independiente en cada arcada. No es necesario dista una correlacin en las secuencias de arcos superiores e inferiores. Pero a la hora de cerrar los espacios remanentes es prioritaria la obtencin de la clase I canina. En ocasiones, para lograr este objetivo, es necesario detener el trabajo en una de las arcadas.

Slo cuando los caminos estn en clase I y las lneas medias entradas, continuamos el cierre despacio de forma simtrica y coordinada, teniendo la precaucin de no perder esta relacin canina durante la maniobra. Una vez garantizada una correcta relacin canina los objetivos oclusales estarn prcticamente alcanzados. Los grficos referidos a la sincronizacin del cierre de los espacios resultan tiles para ilustrar este tema, por lo que aconsejamos su revisin.

Activacines adicionales para l control de la nivelacin de la arcada. Independientemente de las afirmaciones destinadas al cierre de los espacios, pueden realizarse tambin con este mismo arco, otras destinadas a evitar la exclusin y verticalizacin del grupo incisivo. Con esta finalidad, se ligan entre s las ansas de ambos lados del arco. Esto produce un efecto de intrusin y aumento del Jorge positivo en el grupo incisivo. Debe mantenerse la fraccin del arco mediante el doble distal. Se hiciera slo el ligado de las ansas, sin el agregado de esta traccin distal, el efecto obtenido sera una pro inclinacin de los incisivos y se abriran diastemas por detrs de los incisivos laterales.

Cierre de los espacios en un caso de tres extracciones. Del lado derecho se ha realizado la extraccin del primer premolar superior y se comienza la activacin del DKL desde el segundo molar sin barras palatinas. Una vez que se obtuvo la clase I canina, se deber preparar el arco con desgaste en el sector posterior para favorecer la migracin mesial y los sectores posteriores. Se trabaja activando las ansas con retroligadura.

Una vez cerrados totalmente los espacios se finaliza la segunda fase consolidadndo el cierre de los espacios con una ligadura continua de segundo molar a segundo molar. Del lado izquierdo, se ha realizado la extraccin del primer premolar superior y segundo premolar inferior. Se debe mantener la posicin del incisivo inferior, por lo que habr que mesializar los molares inferiores, en la arcada superior, puede ajustar la clase I canina, perder anclaje. En un primer momento se trabaja mesializando el primer molar inferior con resortes entre primer y segundo molar, activando el DKL superior desde el segundo molar. Una vez cerrados los espacios inferiores se busca ajustar la clase canina retruyendo sector anterosuperior y por ltimo se mesializan los molares superiores. Una vez cerrados totalmente los espacios finaliza la segunda fase slida ante un encierro de los espacios una ligadura continua de segundo molar a segundo molar.

Tesis azul
Indicaciones para la extraccin del segundo molar permanente La tcnica Mollin no es una tcnica extraccionsita, si queremos ubicarla en relacin con los dos grupos que se dividan, hace varios aos, las filosofas ortodonticas; extraccionista y conservadoras. Decimos hace varios aos porque hoy no existen delimitaciones estrictas todas las tcnicas contemplan ambas posibilidades. Al decir que la tcnica Mollin, no es una tcnica extraccionista, la encuadramos dentro de la concepcin actual, ms bien deberamos decir que Mollin, no modifica ni su aparato y su sistema teraputico, ni su filosofa cuando hace las extracciones, por lo que las piezas dentarias que elige para extraer son los segundos o terceros molares. Y si distala el primer molar en una clase II, el desplazamiento es hacia atrs, igual que hace Mollin, esta diferencia de movimiento radica la diferencia filosfica entre Mollin y los dems autores. Mollin siempre distala el primer molar, obviamente al extraer molares por detrs del primero el distalamiento se facilita. El objetivo y la finalidad de las extracciones para Mollin , es la de prevenir el distanciamiento de los terceros molares. No por el impactamiento en s, que puede llegar a resolverse a distancia con la extraccin de los terceros molares su debido momento, sino por el dao que por el impactamiento de los terceros molares puede acarrear al caso una vez terminado el tratamiento ortdontico. Antes de analizar los conceptos de Mollin, respecto a la extraccin de los ltimos molares (segundo o terceros) digamos en un mnimo porcentaje tambin Mollin, extrae premolares. Volviendo a la extraccin en la zona posterior que practica con miras a evitar impactamiento de los terceros molares, digamos que en primer lugar es necesario contar con un perfecto estudio radiogrfico de la zona del tercer molar. Las radiografas panormicas ofrecen bastante seguridad para analizar dichas extracciones, no son el ideal porque al ser tomografas la imagen que ofrecen de la regin de los terceros molares es un poco distorsionada. Obtenida la radiografa de la zona de los terceros molares antes de su erupcin, se observa detenidamente la relacin del germen dental del tercer molar con respecto a la raz del segundo molar, segn la edad y la maduracin del paciente obtendremos imgenes de esos grmenes en distintas etapas de calcificacin

radicular, adems las radiografas extraorales, muestran una imagen bastante fidedigna del tamao y forma de la corona de los terceros molares. Con todos esos elementos (relacin entre germen y segundo molar, grado de calcificacin radicular, forma y tamao de la corona del tercer molar).

a) Unos duplicados de modelos superiores edntulos se enceraron un diente del mismo tamao (nmeros de molde idnticos) para comparar los tamaos de arcadas entre la arcada con extracciones y la arcada sin extracciones. Los primeros molares se dejan a una distancia idntica de las muescas Hanaulares maxilares en ambos modelos y con unas anchuras de arcada idnticas. El modelo de la derecha muestra la presencia de todos los premolares, mientras que el modelo de la izquierda le falta un bicuspide de cada lado. Los seis dientes anteriores volvieron a montarse en una forma de arcada lo ms razonable posible sin adelantar los molares. Aunque inicialmente parezca una ilusin ptica el set up de la izquierda parece mucho ms corto y ancho. Sin embargo, cuando se montaron, ambos se midieron cuidadosamente de forma que ambos grupos de premolares se encontraran exactamente en la misma anchura de la arcada. Situacin causada por los premolares ausentes, la arcada debera ser evidentemente ms corta. En cualquier caso, el resultado es una arcada notablemente menor en todas las dimensiones. b) Para conseguir una comparacin ms dramtica, un lado de la dentadura se mont con ambos premolares, mientras que el otro solamente con uno. Obsrvese la contraccin de la arcada. c) Si se colocan nuevamente juntas ambas prtesis de forma que los primeros y segundos molares coincidan, es evidente en la contraccin de la arcada . d) H.E. Wilson

a) Modelos finales de la gemela tratada con aparatos funcionales. b) Modelos finales de la gemela tratada con extracciones y aparatolga fija. 1. La extraccin segn la forma en que se lleve a cabo puede tener un profundo y presente impacto sobre la cara, estabilidad de la oclusin y lo

que es ms importante en la conservacin del integridad funcional de la ATM. 2. La necesidad de aumentar la longitud del arcada y cmo conseguirlo.

3. La extraccin de los segundos molares superiores para proporcionar espacio para volver a alinear los rganos dentarios remanentes. 4. Si el paciente es menor de 12 aos con denticin mixta, la radiografas muestran primeros molares erupcionar dos y segundos molares por erupcionar, sin vestigios de grmenes de terceros molares o estan recin comenzando calcificacin profundamente ubicados y alejados de los segundos molares se (hacen extracciones).

5. Si los terceros molares se estn apoyando en la convexidad coronara distal de los segundos molares, contra la raz de los mismos y con una inclinacin axial con respecto al eje de los segundos molares. Si estuviera a futuro impactamiento de los terceros molares (se realiza la extraccin). 6. Si el tamao del germen dental del tercer molar es similar a la corona del segundo molar y est impactado oblicuamente y no ha comenzado su calcificacin de su primer tercio radicular, (se extraen segundos y los terceros molares al erupcionar ocupan el lugar de los segundos molares).

7. Si radiogrficamente se observa el tercer molar con la formacin del primer tercio radicular formado, inadecuado y en posicin horizontal o mal formados se extraen los terceros molares. 8. Si radiogrficamente se observan en los terceros molares inferiores no han iniciado la calcificacin radicular y en posicin de impactamiento y no hay separacin (se extraen los inferiores y no los superiores).

9. No es muy comn pero en casos en que el maxilar o mandbula o ambas diera la impactacin de los terceros molares y los que estuvieran trabados en su posicin fueran los segundos molares por debajo de la

convexidad coronara de los primeros (se deben extraer los segundos molares siempre y cuando los terceros cumplan con requisitos necesarios, si no se eliminan los terceros molares). 10. El germen del tercer molar puede apoyarse en la concavidad que forma la corona con la raz del segundo molar, la posibilidad de impactamiento del tercero es muy elevada y por lo tanto se aconseja la extraccin de cualquiera de los molares segn los dems elementos de juicio.

11. El germen del tercer molar no contacta con la raz del segundo molar en este caso no se indica ningn tipo de extraccin. 12. Cuando hay contacto y la raz del tercer molar no comenz su calcificacin se indica la extraccin del segundo molar. La extraccin del segundo molar antes que comience la calcificacin de la raz del tercero de 12 a 13 aos, asegura la erupcin de la raz del tercero en el espacio del segundo extrado. Se efecta en realidad un reemplazo de molares, este hecho se concreta en una mayora absoluta de los casos de modo que podemos practicar la extraccin sin ningn temor. Puede ocurrir en el tercer molar en su avance eruptivo se ubique poco inclinado con respecto al eje del primer molar no ofrece ninguna dificultad tcnica

Contraindicaciones de la extraccin del segundo molar superior permanente. a) Si el paciente es mayor de 12 aos y tiene los segundos molares erosionados y la radiografa no muestra vestigios de terceros molares (agenesia) entonces no se hacen extracciones de segundos molares permanentes. b) Si la radiografa muestra terceros molares separados de los segundos molares y no hay riesgo de impactamiento de terceros molares con una consiguiente accin recidivante no se hacen extracciones de segundos molares permanentes.

c) Cuando hay contacto pero la raz del germen comenz la calcificacin del espacio radicular (antes decamos) no se pueden extraer los segundos molares al comenzar la calcificacin radicular del tercero, esta pieza ya no va a adelantarse y a ocupar el espacio del segundo extrado sino que va a

existir un diastema entre el primer y tercer molar, que ser mayor cuanto mayor sea la calcificacin radicular del tercero.

En estos casos se indica extraer los grmenes de los terceros molares, pero ya no como indicacin inmediata, a no ser adems del peligro de impactamiento se presentarn grandes dificultades para distalar el primer y el segundo molar. La calcificacin interradicular comienza en general a los 14 y 15 aos, de modo y cuando se analiza un paciente la necesidad de extraer segundos molares no se debe demorar la intervencin hasta que la edad del paciente nos obligue a cambiar de parecer, volvemos a repetir el tiempo juega en contra de nuestra decisin. Hay casos extremos en los cuales podemos infringir estas reglas, casos en que decidiremos la extraccin de los segundos an con el tercio calcificado de la raz de los terceros. Son casos de anomalas de clase III donde el distalamiento de los primeros molares est ms all de la permanencia de un espacio residual entre el primer molar y tercero erupcionado. La evaluacin de estos factores es privativa del profesional, en todos estos ejemplos nos referimos a los problemas del maxilar inferior. En la arcada superior, si bien podemos analizar todos los factores que vimos en el inferior, el factor tiempo no entra en consideracin, se pueden extraer los segundos molares superiores con las races de los grmenes de los terceros molares con las races completamente calcificadas, y ms an se puede extraer el segundo molar estando el tercer molar erupcionado, siempre se va adelantar el tercer molar iba a cerrar la brecha del segundo, an a los 20 aos y a no ser por la forma de la corona se hace difcil distinguir un tercero de un segundo. Cuando la corona del tercer molar es anmala o muy pequea, no se puede extraer el segundo molar y dejar erupcionar un molar que no cumpla ninguna funcin masticatoria o que cumpla una funcin limitada, anteriormente tambin se evitaba la extraccin de los segundos molares cuando el tercero estaba muy mal ubicado, o sea en posicin vestibulo-lingual muy horizontalizado , actualmente en la oposicin no interesa tanto y las garantas de su correcta ubicacin estn en relacin con la premura de decidir la extraccin antes de cualquier vestigio de formacin radicular.

Ventajas de la extraccin del segundo molar superior permanente. Aproximadamente en el mismo momento en que Wilson en Inglaterra buscaba alternativas a la ortodoncia orientada a la extraccin de los cuatro premolares por motivos primordialmente ortopdicos tambin se hacan grandes avances en este pas sobre la evolucin del concepto de la extraccin del segundo molar por motivos primariamente ortodonticos por uno de los grandes pioneros americanos de este mtodo el doctor D.W Liddle Warren, de Ohio. Como ortodoncista no estaba satisfecho con los resultados que obtena con las tcnicas de la poca, entre las que figuraban, el problema de la sobre expansin y la recidiva resultante despus de los tratamientos, fue uno de los primeros en definir el formidable impulso anterior combinado del segundo y tercer molar como factores etiolgicos del apiamiento de los sectores anteriores y posteriores. Estos y otros importantes conceptos fueron planteados por el en los que ya se ha convertido una monografa clsica. Afirma que la extraccin de los premolares que se han apiado debido al tremendo impulso anterior del segundo y tercer molar es meramente *el tratamiento de los defectos*y no de la causa de la maloclusin. Llega al punto de afirmar que la mera extraccin de los segundos molares superiores, mientras se retienen los segundos molares inferiores, incluso ante el desarrollo de impactaciones de terceros molares, procedimiento explorado por algunos en aos pasados, es una metodologa sospechosa, afirma que el resultado es una oclusin no natural el mantenimiento del nivel de los segundos molares inferiores con el plano oclusal mientras espera la erupcin de los terceros molares superiores en una tarea extremadamente difcil. Cuando estaba dictada esta tcnica, crea el mtodo mejor era la extraccin de los cuatro segundos molares permanentes.

Significado ortodontico. Desde el punto de vista ortodntico, el concepto de la extraccin del segundo molar tienen muchas ventajas, entre ellas; figura el hecho de que ofrece una solucin para el apiamiento simultaneamente para los sectores anteriores y posteriores. La extraccin del segundo molar ofrece un espacio de casi el doble dado que su longitud mesiodistal es de 10 a 12 mm.

La extraccin de los segundos molares tambin permite la distalacin de los primeros molares, premolares, e incluso caninos en los casos en que resulte necesario. As junto con la solucin del apiamiento tambin contribuye a aumentar la dimensin vertical, al distalar el primer molar y los premolares, se mueven ms cerca del eje de bisagra de rotacin de la ATM y entran en contacto oclusal antes con los dientes antagonistas durante el desplazamiento de cierre, aumentando as la dimensin vertical de la oclusin. Dado que el mtodo de la extraccin de los segundos molares no existe un exceso de espacio y tener que cerrar con los dientes vecinos, no hay inclinacin de los primeros molares superiores ni de ninguna otra pieza, los contactos tambin continan intactos en toda la arcada porque no existe desplazamiento hacia atrs, de estos espacios de extraccin de premolares cerrados, de hecho se produce desplazamiento generalmente son los primeros molares y los caminos tienen una tendencia natural a desplazarse hacia distal como se evidencia por los grandes contactos abiertos y quedan entre sus dientes observados en pacientes a los que se extrajeron, los primeros molares inferiores por abscesos, caries dentarias profundas, etc., etc. sin ser sustituidas por prtesis fijas o removibles, tras la extraccin del segundo molar, la migracin natural de estos dientes en esta direccin puede ser suficiente para corregir los casos de apiamiento inferior sin empleo de ningn aparato, este fenmeno se observa con ms frecuencia en la mandbula que en el maxilar. Y slo se extraen cuatro piezas, quedan 28 piezas esto significa que quedan ms dientes posteriores para la trituracin de los alimentos, los premolares, y dos molares por cuadrantes, la oclusin de los dientes es excelente porque no se produce ningn tipo de inclinacin por esto son infrecuentes los contactos prematuros y los desequilibrios oclusales. Evidentemente el ahorrarse las molestias e incomodidades de la ciruga del tercer molar, dejando que estos dientes erupcinen en lugar de los segundos, es una nocin popular para la mayor parte de los pacientes, tambin los costos ms bajos asociados a cuatro extracciones relativamente simples, frente a ocho extracciones, algunas de las cuales no son tan simples, que es una nocin vulgar entre los individuos siempre atentos a las cuentas corrientes de los pacientes.

Consideraciones ortopdicas. Desde el punto de vista ortopdico, las ventajas de la extraccin del segundo molar tambin son numerosas; una de las ms significativas es su efecto sobre la cara, puesto que el arco dental no queda comprimido o constreido por la

eliminacin de unos dientes en una curva. La sonrisa se muestra con todos los premolares presentes es amplia y plena. Esta presenta ms material dental en esta regin y est todo situado en un area fisiolgicamente mayor, los labios aparecen llenos y son ms estticos, por lo que la premaxila se deja en su posicin correcta, no deben retraerse para cerrar espacios de premolares. Si los incisivos maxilares estn protuidos se les puede aplicar un torque lingual sin retraer la base sea de la premaxila , esto permite que quede soporte seo para el labio superior e impide un alargamiento artificial de la nariz y la famosa cara de plato o cara de pescado, representada atraccin de la arcada dentaria premaxilar, algunos autores creen que nunca existe una verdadera protusin de hueso basal maxilar o que al menos es extremadamente rara. Creen que la protrusin maxilar implemente un problema de torque labial de la corona de los incisivos superiores, en cualquier caso sin tener que retraer los segmentos anteriores, la cara tiene un aspecto pleno y bien desarrollada, dado que entonces la mandbula en casos de clase II esqueltica, puede llevarse hacia adelante para encontrarse con una premaxila cfalo mtrica mente correcta mediante el Bionator, as en combinacin con unas arcadas fsicamente mayores se previene la contraccin de la lengua y se mejore el espacio areo adems de los beneficios previamente mencionados relativos a la forma de la cara. La extraccin de los segundos molares superiores tambin ayudan a la ATM cuando los primeros molares y los premolares se distalan, en el espacio de extraccin del segundo molar para aliviar el apiamiento correspondiente abren la mordida y aumenta la dimensin vertical y tan a menudo est tan comprometida en los casos de clase II con sobre mordida. As se ayudan a la musculatura oral a que alcance una relacin longitud muscular, trabajo ms aceptable desde el punto de vista fisiolgico, que previenen sobre su construccin y desequilibrio, un motivo de molestias para muchos pacientes que sufren de sobre mordidas y mandbulas retradas. Desarrollando el tercio inferior de la cara en direccin antero inferior para encontrarse con la premaxila no retrada, los cndilos de la mandbula se llevan hacia abajo y hacia adelante, as se previene el desplazamiento postrero superior del condilo en la fosa glenoidea , una entidad que asocia frecuentemente con casos de clase III, con sobre mordida grave por mandbulas retruidas, este adelantamiento mandibular actan como mecanismo protector para la articulacin, unas correctas relaciones verticales y de cndilo, menisco y fosas glenoideas son vitales para mantener la salud de la ATM.

El estudio de la Universidad de Osaka nos dicen que los segundos molares erosionados empujan los rganos dentarios de la arcada maxilar hacia adelante en un promedio de 1. 6 mm por cuadrante. Los inferiores fueron empujados en un promedio de 2.5 hacia adelante por cuadrante. Los nios se estudiaron entre los 12:17 aos de edad tras la exfoliacin de todos los dientes temporales, todos los dientes permanentes presentes y los segundos molares no erupcionados. El estudio de Amsterdam, se estudiaron 50 nios despus de extraer su segundos molares. Anlisis cefalometrco dos aos despus de la extraccin de los molares regresaron y los incisivos mandibular es se enderezaron ligeramente.

Desventajas de la extraccin del segundo molar permanente. 1. Perfiles faciales adoptan forma de plato. 2. Muchas oclusiones recidivarn a su antigua forma de arcada.

3. Las ATM se luxaron moviendo los cndilos hacia arriba y hacia atrs del extremo posterior del menisco. 4. Sobre expansin de todos los dientes. 5. Una cara poco atractiva por alguna deformacin. 6. Una lnea de sonrisa ms estrecha. 7. Tamao de la arcada globalmente menor. 8. Prdida de la dimensin vertical. 9. Altura insuficiente del tercio inferior de la cara. 10. La nariz parece ms alargada y puntiagudas (pescado). 11. Contraccin de la curva de Spis. 12. Compresin de la arcada dental.

13. Puntos de contacto inadecuado. 14. Periodos de contencin extremadamente largos

Factores que justifican la extraccin de rganos dentarios o parte del tratamiento ortodntico. 1. Indicaciones 2. Contraindicaciones

Indicaciones a) Desproporciones entre el tamao de los dientes y el arco. La desproporcin en tamao entre los procesos alveolares en los rganos dentarios, puede originar apiamiento no slo de las coronas sino tambin de las races. Aunque es raro se ven casos en los que una deficiencia local de crecimiento hacia afuera de la base dentaria, va acompaada por convergencia de los pices de los dientes de esa zona. Esto se observa en la regin molar superior y la regiones incisivas superiores e inferiores. El primer caso, los molares estn inclinados distalmente y los caminos mesialmente. En el segundo caso las coronas de los incisivos y caninos estn inclinados alejndose de las lneas medias junto esto no debe confundirse con el estado transitorio del patito feo y con el apiamiento de dientes posteriores permanentes. Rose y Verdon, exponen al respecto *una de las posiciones ms difundidas que apoyan la extraccin de rganos dentarios se basa en la discrepancia del tamao del hueso y el ancho mesiodistal de los dientes. De modo que cuando se presentan argumenta que el hueso no tiene capacidad suficiente para albergar todos los dientes y de ah la necesidad de extraer dichos rganos dentarios. A este argumento se opone Mollin porque razona que la falta de hueso se debe justamente a la falta de presencia del diente. Al respecto enuncia un axioma*, el hueso sigue al diente*. Mollin considera que el grueso se forma alrededor de la pieza dentaria siempre y cuando la misma, est ubicada en el lugar que le corresponde, si no est soportado por su basal, si no est en balance con los msculos de la masticacin que la rodean, no habr formacin sea y la posicin adquirida recidivar. El ejemplo lo proporcionan los caninos retenidos, una

evidencia clnica es la falta de eminencia canina en pacientes portadores de un camino retenido ectpico, pero se consigue ubicar el camino en su zona y entra en funcin, se recupera la eminencia sea canina.

b) Mala relacin entre los arcos dentarios. Como la extraccin de dientes perjudica el componente anterior de desarrollo de los procesos alveolares y los arcos dentarios, es posible seleccionar los rganos dentarios extraer en tal forma que el espacio esttico y la eficacia funcional puedan ser mejorados en algunos casos de clase II y III. En maloclusiones de clase II, en que es imposible reducir la protrusin superior (distalando la arcada dentaria o inhibiendo el crecimiento del maxilar) se recurren a la extraccin superior y se aprovecha el espacio de la extraccin de los molares superiores para corregir el resalte horizontal. Por el contrario en maloclusiones de clase III, con mordida cruzada anterior y protrusin inferior extraen los primeros premolares inferiores con el fin de normalizar la oclusin y relacin incisiva. Generalmente es a causa de una deficiencia en la longitud del arco y el ortodncista considera que no puede corregir que todos los dientes estn en su adecuada relacin en el arco y llegar a una correccin estable con el mnimo potencial iatrognico. Contraindicaciones. Zachrisson ha demostrado la prdida de reborde alveolar en todos los casos de extraccin ortodontica. Todo esto ms la prueba de Biggerstaff, de que hueso alveolar solamente existen para sostener los dientes y desaparece cuando esto ya no es necesario deber hacer que todo ortodoncista se pusiera a pensar antes de extirpar ocho dientes en lugar de cuatro por simple costumbre a sus pacientes. Alternativa de la sustitucin del segundo molar un mandato teraputico. Hemos dejado claros una serie de puntos:

1. Uno de los componentes ms crticos de la teraputica ortodntica es la necesidad de corregir las discrepancias de longitud de arcada y resolver el problema de la apiamiento dental en un esfuerzo de obtener una forma de arcada correcta. 2. La comunidad ortodntica americana ha abrazado tradicionalmente el mtodo de extraccin de los cuatro premolares como el nico mtodo de tratamiento cuando estn implicadas las extracciones. 3. La mecnica teraputica que sigue las extracciones de premolares frecuentemente dejan los pacientes con cara de plato, sonrisas planas, oclusiones inestables e incisivos maxilares retrados, todo lo cual hace que el arco de cierre quede retruido, frecuentemente hasta el punto de causar graves problemas en la ATM. 4. La correccin de dichos problemas de la ATM consiste en el movimiento dental inverso en el rea vestibular, seguido por el reposicionamiento y el realineamiento de la mandibular hacia abajo y hacia adelante con la teraputica con el Bionator. 5. Incluso con la extraccin de premolares para aliviar el apiamiento anterior, an sigue sin haber creciente espacio posterior para permitir la erupcin de los terceros molares (generalmente los inferiores), lo que causa con frecuencia su impactacin.

Conclusin. En todo caso la controversia ha aumentado en estos ltimos aos y hasta nuestros das, al continuar las discusiones (no de los debates cientficos, ya que ninguno de los bandos dispone de datos sobre resultados) entre partidarios y detractores de las extracciones. La extensin en que stos se practica vara de un operador a otro la necesidad de extraer rganos dentarios permanentes vara de un pas a otro ya que las caractersticas raciales tienen una importante influencia. Antes de considerar las extracciones hay que hacer un estudio exhaustivo del caso por medio de un examen clnico, radiogrfico, y al tomar la decisin respecto a dnde y cundo extraer, slo puede hacerse con exactitud despus de adquirir considerable experiencia.

Si algo es evidente en el momento actual, en que la decisin de extraer no debe basarse en consideraciones multifactoriales de cada paciente, y no en la conducta de cada profesionista de la especialidad que se trate, y brindarle al paciente lo mejor de cada uno para llegar un buen final del tratamiento ortodntico. Recordemos cuando la solucin del apiamiento requiere de extracciones no debe considerarse los primeros premolares como mejor eleccin, sino dientes ms posteriores en las arcadas dentarias.