T EMA 3 (2 Parte):

Prevencin de las enfermedades de transmisin en la clnica dental

1.- CONCEPTOS GENERALES
Enfermedad Transmisible: Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso que se produce por la transmisin del mismo desde un husped infectado o un reservorio inanimado, a un husped susceptible. La prevencin y el control de estas enfermedades transmisibles es esencial para conseguir disminuir su incidencia. El personal sanitario dental se encuentra expuesto a ciertos microorganismos (MO) patgenos. Mecanismo de transmisin de los MO : Es el medio por el cual los MO viajan hasta encontrar una puerta de entrada en el husped. Los principales mecanismos son: - Contacto directo con sangre o fluidos orales contaminados. - Contacto indirecto con objetos contaminados, como instrumentos, superficies, guantes o manos. - Por salpicaduras de sangre o saliva contaminada. - Por inhalacin de microgotas en suspensin en el aire.( Produccin de aerosoles en el gabinete) En el gabinete dental debemos evitar el RIESGO DE CONTAMINACIN CRUZADA:

transmisin de agentes infecciosos entre pacientes y el personal de la salud en el entorno clnico entre: - persona persona - mediante objetos contaminados. Las infecciones ms frecuentes en la clnica dental estn producidas por los MO:
VIRUS Virus de la Hepatitis B, C y D Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Virus del Herpes Simple BACTERIAS Estafilococos Estreptococos OTRAS BACTERIAS ( Legionella) y HONGOS

Es importante realizar una buena Historia Clnica para detectar a los pacientes con riesgo de padecer estas enfermedades y evitar contagios.

2.- CADENA DE INFECCIN

La transmisin de la infeccin requiere la presencia de tres elementos: Husped susceptible: es quien va a ser infectado. Depende de la edad, enfermedades de base y los tratamientos con antibiticos. Fuente infectiva: el MO patgeno debe estar presente en cantidad y virulencia suficiente para poder causar infeccin. Va de transmisin de MO Debe existir una puerta de entrada para que los MO se pongan en contacto con el husped.

3.- TUBERCULOSIS
Agente etiolgico: Mycobacterium tuberculosis ( Bacilo de Koch) Va de Transmisin: area, por transmisin de gotitas en suspensin que contienen M. tuberculosis. Husped Susceptible: persona con ausencia de defensas inmunolgicas contra la enfermedad. Patogenia: el patgeno, en los pulmones, forma colonias, y desde all puede diseminarse por va sangunea o linftica al resto del organismo.

La tuberculosis es una enfermedad frecuentemente asociada con el SIDA.

3. 1.-CLNICA DE LA TUBERCULOSIS Infeccin primaria ( primoinfeccin tuberculosa) - Suele ser asintomtica aunque a veces presenta sntomas clnicos (llamada tuberculosis primaria): fiebre, tos, expectoracin, etc. - Produce respuesta inmunolgica en el paciente dando positiva la prueba de la tuberculina (Mantoux) que indica: - Exposicin a la tuberculosis pero - La enfermedad no se ha manifestado (no hay sntomas ni signos, normalmente). Enfermedad tuberculosa: - Por reactivacin de la enfermedad latente, meses o aos despus de la infeccin primaria. 3.2.- PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS 1. Evitar la infeccin: - Se realiza en los trabajadores de la salud, por estar expuestos al contagio de la enfermedad. - Identificar a los pacientes con enfermedad tuberculosa. - La vacuna BCG, en Espaa, no se usa de manera sistemtica, slo est indicada en : - Trabajadores sanitarios con contacto frecuente con enfermos tuberculosos y en nios no previamente infectados en situaciones especiales. La vacuna BCG no previene la enfermedad, pero s reduce la gravedad de la enfermedad. 2. Evitar el paso de infeccin a enfermedad: Si la infeccin se produce, se realiza la Quimioprofilaxis, que puede ser: Quimioprofilaxis Primaria: - Para prevenir la infeccin en individuos expuestos con el enfermo de tuberculosis. - Consiste en la administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni signos de la enfermedad. Tienen mantoux (-). - Tratamiento con isoniacida. Durante 3 meses. Quimioprofilaxis Secundaria: - Evitar el desarrollo de la enfermedad en los infectados. - Tratamiento con isoniacida. Durante 12 meses.

4.- HEPATITIS VRICAS

4.1.- CONCEPTOS GENERALES La hepatitis es una infeccin viral que produce la inflamacin del hgado. Los signos y sntomas son: astenia, fiebre, anorexia, vmitos, molestias abdominales, coluria ( orina oscura). La ictericia puede o no estar presenta.

Las pruebas de laboratorio muestran alteracin de la funcin heptica con elevacin de las transaminasas, la GPT y la GOT HEPATITIS A Agente etiolgico: Producida por un virus RNA, el VHA. Va de transmisin: oral y fecal, se transmite por agua contaminada, alimentos contaminados por manipuladores infectados, moluscos, frutas y verduras contaminados. Existe vacuna: - para los viajeros a zonas con deficiente higiene - Drogadictos - Enfermedades crnicas del hgado - Problemas de coagulacin de la sangre Para evitar la infeccin: - Mejorar las condiciones sanitarias - Mejorar la higiene personal

HEPATITIS B En Espaa, la hepatitis B se considera enfermedad profesional desde 1978. Los dentistas son un colectivo de elevado riesgo para la hepatitis B y la incidencia es mayor que en la poblacin normal por: contacto con sangre la exposicin a aerosoles de agua y saliva del enfermo producidos por el instrumental rotatorio Agente etiolgico: virus de la hepatitis B (VHB). Es un virus DNA de doble cadena. Va de transmisin: de persona a persona, bien por contacto directo o mediante vehculos (indirectamente). Vehculo de transmisin: sobre todo sangre, tambin por saliva, esputo, lquido gingival, semen y secreciones vaginales. Es 100 veces ms infeccioso que el VIH. Puerta de entrada: Punciones o erosiones en la piel, mucosas u rganos. Husped susceptible: Todo individuo no vacunado que est en contacto con el virus. Patogenia: El 10-15% de las personas infectadas por VHB, sern portadores crnicos. De stos, el 30-40% desarrollarn cirrosis o cncer de hgado en los aos siguientes. Los dems quedarn como portadores sin desarrollar ningn signo ni sntoma de la enfermedad Prevalencia: Los odontlogos presentan un riesgo tres veces superior al de la poblacin general de contraer dicha enfermedad. Prevencin: 1) Los trabajadores sanitarios necesitan la vacunacin contra la hepatitis B. 2) Uso de medidas para el control de la transmisin de la infeccin en su prctica profesional. VACUNACIN DE LA HEPATITIS B

Consiste en inocular 3 dosis cada una de 0,1 ml intramuscular y preferentemente en el msculo deltoides: - La segunda dosis es al mes. - La tercera dosis es a los 6 meses de la primera. - Todos los odontlogos deben de estar vacunados frente a la hepatitis B. HEPATITIS C Es un virus ARN (HVC). La infeccin por HVC tiene un periodo de incubacin de 6 a 12 semanas. Alrededor del 80-90% de los pacientes son asintomticos y el contagio a otras personas puede ser fcil, al actuar como portadores no filiados. Cerca del 60-90% de la hepatitis agudas evolucionan a la cronicidad, originando cirrosis y hepatocarcinomas. La principal va de transmisin del virus es la parenteral, a travs de sangre contaminada. El riesgo de contraer la enfermedad tras inoculacin accidental con sangre contaminada es del 3% (de cada 100 pinchazos 3 contraen enfermedad) La prevalencia de la hepatitis C en personal sanitario es del 2-3%. Prueba diagnstica es la deteccin de anticuerpos circulantes en sangre frente al virus Tras la inoculacin, los anticuerpos tardan varias semanas e incluso meses en aparecer (periodo ventana) en el que el sujeto seronegativo tendra virus en sangre siendo potencialmente infectivo. No existe vacuna. Actualmente se est tratando con interfern con buenos resultados. HEPATITIS D Requiere al HVB para replicarse. Es un virus ARN (HVD). La capacidad de provocar dao esta limitada al tiempo de infeccin por el VHB. Enfermedad de transmisin hemtica: por exposicin a sangre o liquidos orgnicos contaminados. La prevencin es la vacunacin del HVB.

5.- SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: SIDA

Infeccin causada por un retrovirus (VIH) Origina mltiples manifestaciones clnicas, desde portador asintomtico hasta procesos debilitantes mortales, relacionados con defectos de la inmunidad celular El VIH tiene preferencia por linfocitos T helper o colaboradores con un receptor de superficie llamado CD4. Tambin ataca a macrfagos y clulas del sistema nervioso. Esto produce un deterioro del sistema inmune, con infecciones oportunistas, neoplasias malignas y disfuncin neurolgica. El riesgo de transmisin es muy bajo: 0,3% tras exposicin percutnea y < 0,1% por va mucocutnea.

Forma de transmisin: de persona a persona, de forma directa (por exposicin a sangre u otros fluidos contaminados), o de forma indirecta (por medio de vehculos contaminados). Periodo de incubacin: Es muy variable, y puede llegar a los 7 aos. Vehculo de transmisin: - semen - sangre - lquido cefaloraqudeo - secreciones vaginales

No se ha comprobado la transmisin por medio de la saliva, pero se admite que hay que tener cuidado con su manipulacin Patogenia: Clnicamente, la infeccin del virus transcurre en varias etapas Fase asintomtica Complejo relacionado con el SIDA, que no lo sufren todos los infectados SIDA Medidas preventivas: La va sangunea es la principal va de contaminacin para los trabajadores sanitarios. Es necesario el uso de medidas para el control de las infecciones durante la actividad profesional. Tratamiento: La curacin de la enfermedad an no es posible sin embargo la esperanza de vida ha aumentado significativamente en los ltimos aos debido al uso de varios medicamentos conjuntamente (politerapia) El papel del dentista es especialmente importante en el diagnstico de la infeccin por VIH, porque los hallazgos orales de algunas infecciones desempean un papel significativo en el diagnstico de la enfermedad

6.- CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA INOCULACIN DE RIESGO EN LA CONSULTA DE ODONTOLOGA

1. TRATAMIENTO DE LA HERIDA En inoculacin percutnea lavar con abundante agua y jabn, y dejar que la sangre fluya para que arrastre el material biolgico inoculado. Despus, desinfeccin tpica con povidona yodada. Tapar la herida con una gasa. En caso de salpicaduras de la mucosa, lavar con abundante agua o suero fisiolgico, no usar desinfectantes. 2. DECLARACIN DEL ACCIDENTE Lo antes posible y en un centro especializado. Se recogen los datos de filiacin del accidentado. Lugar y hora del accidente. Personal que estaba presente. Tipo de exposicin: corte, pinchazo Fuente de infeccin: indagar si es persona infectada por virus de sida o hepatitis.

3. REALIZAR SEROLOGA VIH, VHB, VHC AL ACCIDENTADO Preferiblemente en el 1 o 2 da: VHB: El estudio serolgico de la hepatitis B requiere una sola muestra de sangre con tres anlisis: HBsAg (antgeno de superficie de la hepatitis B) HBsAb o anti-HBs (anticuerpo de superficie de la hepatitis B) HBcAb o anti-HBc (anticuerpo del ncleo de la hepatitis B)

VHC: Anticuerpos anti VHC de tercera generacin, pero preferible PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa) VIH: Anti VIH o PCR

Significado de los marcadores serolgicos de la Hepatitis B HBsAG ( Antgeno de superficie, antgeno Australia ) Infeccin por VHB. HBeAG (Antgeno e) Indica replicacin viral. Alta infectividad. HBcAG (Antgeno del core) No se detecta en suero Anti-HBs (Anticuerpoantiantgeno de superficie) Indica infeccin pasada con inmunidad o respuesta a la vacunacin. Anti-HBe (anticuerpo antiantgeno e) Indica ttulos sricos bajos de VHB. Anti-HBc (Anticuerpo antiantgeno del core) Infeccin antigua.

4. VALORACIN DE LA FUENTE DEL INCULO Fundamental para aplicar al receptor las medidas profilcticas adecuadas. Hay que reconocer si el paciente fuente est infectado por VHB, VHC o VIH. Hacerle una serologa, para la cual necesitamos su autorizacin. A veces nos tenemos que conformar con una historia clnica dirigida a conocer factores de riesgo como: haber recibido transfusiones sanguneas o hemoderivados, drogadictos por via parenteral, ser homosexual o promiscuo. 5. TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL TRABAJADOR INOCULADO: PROFILAXIS POST-EXPOSICIN A) INFECCIN POR VHB: sospechoso de serlo y el receptor no est vacunado y no hay constancia de que tenga inmunidad natural por haber pasado la enfermedad, se le administra lo antes posible y siempre dentro de las primeras 24 H una

dosis de inmunoglobulina especfica anti hepatitis B (Ig HB) y se comienza la vacunacin. Si el receptor ya est vacunado, pero fue poco respondedor o hace ms de 5 aos que se vacun, se le administra una dosis de refuerzo.

B) INFECCIN POR VHC Slo disponemos de inmunoglobulinas inespecficas de eficacia discutible. Se administran 0.06ml/kg, dosis que puede repetirse a las cuatro semanas. Se ha propuesto la quimioprofilaxis con interfern. C) INFECCIN POR VIH La primera medida es tranquilizar al accidentado, informarle que la posibilidad de contagio es mnima. Se emplea quimioprofilaxis con zidovudina (AZT) en casos de indicacin clara ( fuente segura o muy probable, inculo reciente y voluminoso, herida profunda) Debe iniciarse en las primeras 24 horas tras el accidente y nunca si han transcurrido ms de tres das. De la rapidez del inicio del tratamiento depende el pronstico de contagio. 6. VIGILANCIA POSTEXPOSICIN Citar a los accidentados para hacer la serologa a las 6 semanas, a los 3 meses, a los 6 meses y al ao. Prcticamente todos los seropositivos aparecen antes de los 6 meses.

7.- INMUNIZACIN DEL PERSONAL DE ODONTOLOGA: VACUNACIN

VACUNA DE LA HEPATITIS B Debe vacunarse de la hepatitis B a TODO el personal expuesto. Anlisis previo para establecer que el titulo de anticuerpo anti AgHBs (antgeno de superficie )de la hepatitis B sea negativo. Pauta: 1 dosis 2 dosis (al mes) 3 dosis ( a los 6 meses) Comprobar respuesta serolgica 1-2 meses tras vacunacin: Respondedores: anti HBs > 10UI/ml tras vacunacin. No controles No respondedores: anti HBs < 10 UI/ml. Nueva pauta vacunal completa.

VACUNA DEL TTANOS Toda puncin accidental con material metlico y toda mordedura humana debe considerarse a todos los efectos como una herida tetangena. Todo personal sanitario debe ser inmunizado frente al clostridium tetani. Pauta: 3 dosis i.m.: al mes y 6-12 meses tras la segunda dosis Poner dosis de recuerdo cada 10 aos En caso de heridas contaminadas seriamente, se aconseja revacunar si la ltima dosis de recuerdo se puso hace ms de un ao. VACUNA DE LA GRIPE Se debe realizar una dosis nica intramuscular anualmente entre septiembre y octubre, en todo el personal sanitario. Su aplicacin no inmuniza frente a otros virus. Las cepas vacunales son confeccionadas anualmente por la OMS. Especialmente indicada en profesionales que fumen o con problemas cardiovasculares o metablicos. INMUNIZACIN FRENTE A TUBERCULOSIS Se recomienda realizar al personal sanitario, peridicamente el test de Mantoux. Especialmente a los que trabajen con grupos de riesgo (pacientes portadores de VIH, o inmigrantes de zonas endmicas). Este test sigue siendo el mtodo de eleccin para el control de la enfermedad. La inmunizacin mediante la vacuna con el bacilo de Calmette Guerin (BCG) no se recomienda, es un bacilo vivo y puede dar falsos positivos en el test de Mantoux. VACUNA FRENTE AL NEUMOCOCO Es el principal causante de las infecciones respiratorias (neumonas). Esta complicacin bacteriana puede ser grave. Se recomienda inmunizar al personal sanitario, sobre todo si trabaja con aerosoles (odontlogos y personal auxiliar).