DENSITOMETRA SEA

INDICE: Puntos Clave En que consiste la densitometra Densitometra segn localizaciones Valores de la densitometra Paradoja de la Osteoporosis Qu predice la Densidad Mineral sea (DMO)? Estrategias para la identificacin de las personas en riesgo Tablas de riesgo: Recomendaciones documento Comunidad de Madrid FRAX Qfracture Referencias Anexos: Frax y Qfracture en la web

AUTOR: Albert Cortilla Santamara Jefe Zona Bsica Pintor Sorolla Noviembre 2009

Jornada de Integracin Atencin Primaria y Hospitalaria Castelln, diciembre de 2009

Puntos Clave
La densitometra central, cadera o vrtebra, con DXA es la nica suficientemente estudiada con resultados validados. La resistencia del hueso a romperse es lo que se ha llamado la fortaleza del mismo La densitometra es un mal mtodo para medir la fortaleza del hueso Existen muchos factores de riesgo para fractura sea. La edad, con mucho, es el ms importante. Para valorar de una forma ms precisa el riesgo de fractura, y por tanto, hallar las personas que ms se podran beneficiar de tratamientos, se propone el uso de tablas de riesgo de fractura. Se presentan tres tablas de riesgo de fractura: Recomendaciones Comunidad de Madrid, FRAX y qfracture. No se deben tomar decisiones teraputicas, solo en base al resultado de la densitometra.

En que consiste la densitometra

El examen de densidad sea, tambin llamada absorciometra de rayos X de energa dual (DXA) o densitometra sea, es una forma mejorada de tecnologa de rayos X que se utiliza para medir la prdida sea. DXA es el estndar actual establecido para medir la densidad mineral sea (BMD, por sus siglas en ingls). El test trabaja midiendo un hueso especfico, o ms, usualmente de la columna vertebral, cadera, antebrazo. La densidad de esos huesos es comparada con un valor promedio basado en edad, sexo, tamao. Se hace con el istopo radiactivo gadolinio 132, en forma de pastilla slida dentro de un tubo. Este va montado sobre un brazo que recorre la superficie del cuerpo del paciente. La radiacin le atraviesa y es recogida por un detector especfico de radiacin situado en la base del aparato. Es por tanto una tcnica no invasiva. El gadolinio tiene una particularidad tiene la particularidad de tener doble emisin, de 100 y de 44 Kw, esta ltima ms absorbida por las partes blandas y la otra por las partes seas, por lo que el ordenador discrimina las partes blandas. Esta caracterstica permite realizar la prueba sin tener que desnudar al paciente.

Densitometra segn localizaciones:

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Central: La comentada anteriormente, se realiza en cadera y vrtebras generalmente. Perifrica: Realizada sobre calcneo, falanges, etc. Generalmente con ultrasonidos, NO SE ACONSEJA SU USO dada la falta de estudios con ella.

Valores de la densitometra:
Un grupo de expertos estableci en 1994 unos puntos de corte de los valores de DMO en funcin del ndice T. Decidieron considerar normales los valores de DMO equivalentes a un ndice T mayor de -1; osteopenia los valores entre -1 y -2.5 T. Aunque estos puntos de corte se establecieron fundamentalmente a efectos epidemiolgicos, se han difundido ampliamente y a menudo se utilizan en la actualidad con intencin diagnstica, o incluso teraputica, a pesar de que no fue se el objetivo con que se establecieron y, por tanto, su empleo con dicho fin resulta problemtico.1

Paradoja de la osteoporosis
La llamada paradoja de la osteoporosis hace referencia a: La falta de relacin individual entre la "calidad del hueso" medida mediante la densitometra y el riesgo de fracturas, as como que la reduccin del riesgo de fracturas mediante bifosfonatos o raloxifeno no se correlaciona con las medidas densitomtricas. Cuando se valoran en los distintos estudios todas las fracturas combinadas, casi la mitad de ellas ocurren en personas que no pueden clasificarse como osteoporticas siguiendo la clasificacin de la OMS (menor a 2,5 desviaciones estndar). De esta manera el dato densitomtrico solo es un modesto factor de riesgo para las fracturas. El incremento del riesgo de fracturas que ocurre con la edad no est relacionado con la medicin de la densidad mineral sea. En la etiologa de cualquier tipo de fractura entre las personas mayores existe una multifactorialidad que abarca factores extra-esqueleto y no son medibles por densitometra. Por ello, la calidad, o mejor dicho, la fortaleza del hueso no puede mediante la densidad mineral sea, y por ahora no tenemos ese elemento de medida.2

Qu predice la Densidad Mineral sea- DMO?

En diversos estudios, las fracturas atribuibles a baja DMO medida por densitometra varan segn edades entre el 0% y el 44%. Se pude afirmar que el valor predictivo positivo para fractura de la densitometra sea tiene un valor margina (Error: No se encuentra la fuente de referencia). El documento de Consenso de la Comunidad de Madrid 3 sobre osteoporosis nos presenta una tabla en la que se observa la diferencia del valor predictivo
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positivo de la densitometra para predecir fractura de cadera a los 70 y 80 aos de edad. Ntese que a los 70 aos el VPP es del 9%. En edades inferiores ser por tanto inferior, acercndose al 0% descrito en el primer prrafo de este apartado.

Contina diciendo el documento de la Comunidad de Madrid: Los factores que ms influyen en el riesgo de fractura son la edad y los factores de riesgo clnicos, no los densitomtricos. El aumento de la edad es siete veces ms importante que el descenso densitomtrico para la prediccin del riesgo de fractura. El riesgo de fractura en los siguientes aos para un valor determinado de DMO, depende crticamente de la edad tal como se observa en la siguiente figura:

Estrategias para la identificacin de las mujeres en riesgo

Al desarrollar una estrategia para la prevencin de fracturas en mujeres con osteoporosis es fundamental identificar a las que presentan mayor riesgo de fractura y a aquellas que claramente obtendran un beneficio don el tratamiento farmacolgico. Jornada de Integracin Atencin Primaria y Hospitalaria Castelln, diciembre de 2009

La utilidad de la densitometra como prueba de cribado est muy limitada por su baja sensibilidad. La realizacin de densitometra en mujeres en los 10-15 primeros aos de la menopausia no es una estrategia adecuada para detectar un aumento relevante del riesgo de fractura. Para la valoracin del riego de fractura, al igual que para el riesgo cardiovascular, se proponen la utilizacin de tablas de riesgo, que valoran a nivel estadstico-, las probabilidades de una persona de padecer fractura en los prximos aos.

Tablas de riesgo
Vamos a ver tres de ellas, la propuesta por la Comunidad de Madrid, de fcil uso, la propuesta por la OMS: Herramienta Frax la ms reciente, publicada en el BMJ

Propuesta de la Comunidad de Madrid, se basa en la puntuacin de riesgo obtenida, para fractura de cadera y para fractura vertebral morfomtrica, en base a los factores de riesgo presentes. Se establecen tres niveles de riesgo: alto, medio y bajo.

Los pacientes incluidos en riesgo medio, seran los subsidiarios para realizar densitometra, y as recolocarlos en riesgo bajo o alto, tal como expresa el siguiente grfico.

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Como se observa, los pacientes incluidos en grupo de riesgo alto, tanto si han precisado densitometra como si no, tendran indicacin de tratamiento farmacolgico. FRAX: Herramienta de evaluacin del riesgo de fractura desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud. Se encuentra accesible online en (varios idiomas, incluido castellano): http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool_SP.jsp?locationValue=4 Los factores de riesgo evaluados son: Edad, sexo, peso, estatura, fractura previa, padres con fractura de cadera, fumador activo, glucocorticoides, osteoporosis secundaria, alcohol y densidad mineral sea (DMO). Pulsando sobre informacin sobre los factores de riesgo nos informa de lo que se incluye en cada caso. La DMO no es de introduccin obligatoria, dndosenos tambin el riesgo de fractura en base a la presencia o ausencia de los otros riesgos. QFRACTURE: publicado en el British Medical Journal en 2009 4. Disponible online en qfracture.org (ingls). Se basa en la observacin realizada en Inglaterra y Gales por mdicos de familia (general practitioners) a 1.183.663 mujeres y a 1.174.232 hombres, de edades comprendidas entre 30 y 85 aos, generando una observacin de 7.898.208 y 8.049.306 personas/ao respectivamente, detectndose 24.350 fracturas osteoporticas en mujeres y 7934 en hombres, De todas ellas 9.302 fueron fracturas de cadera en mujeres y 5.424 en hombres. Debido a la gran cantidad de datos generados se han podido establecer tablas de riesgo en base a la ausencia o presencia de los factores de riesgo. Los factores de riesgo que incluye qfracture son:
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Edad, sexo, ndice masa corporal, tabaco, alcohol, asma, historia familiar de fractura, artritis reumatoide, glucocorticoides, antidepresivos tricclicos, hitoria personal de cadas, sntomas menopusicos, enfermedad crnica del hgado, mal absorcin intestinal, diabetes, otras enfermedades endocrinolgicas. Las casillas desconocidas se pueden dejar en blanco, al igual que FRAX se rellena fcil y rpidamente, establecindose al final un porcentaje de riesgo a los 10 aos acompaado de un grfico de riesgo, tanto para fractura de cadera como de fractura en general.

REFERENCIAS
1. Med Clin (Barc). 2008;13(14):136-40 2. Slevanen H, Kannus P, Jarvinen TLN (2007) Bone quality: An empty term. PloS Med 4(3):e27. 3. Direccin General de Farmcia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la valoracin y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejera de Sanidad: 2007. 4. BMJ 2009;339:b4229

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ANEXOS: FRAX Y QFRACTURE

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