1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE HEMORHAGIC FEVER)

PENGERTIAN DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak. Epidemiologi : Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 10 tahun. TANDA DAN GEJALA 1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat. 2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa: Uji torniquet positif Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva Epistaksis dan perdarahan gusi Hematemesis, melena Hematuri

3. Hepatomegali : Biasanya dijumpai pada awal penyakit Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit Nyeri tekan pada daerah ulu hati Tanpa diikuti dengan ikterus Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue

4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok

2 adalah: Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki Gelisah dan Sianosis disekitar mulut Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg) Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang) 5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh. 6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok. 7. Gejala-gejala lain : Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang. Penurunan kesadaran

Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat : Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji Tourniquet positif. Derajat 2 : Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat 3 : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi gelisah Derajat 4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur

PATOFISIOLOGI DBD/DSS
DENGUE INFECTION

3 Thrombocytope Fever Anorexia fomiting Hemorhagic Manifestatio n Hepatomegal y Incraeased Vascular fermeability II Dehydration Dengue fever Hypopolemia shock DIC Anoxia GI Bleeding Death Acidosis DHF/DSS Leakge of plasma Hemokonsentra si Hypoproteinem ia Pleural efution Ascites IV III nia Ag Ab complex + complement Grade I

Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada manusia.

Tahap Tumbuh Kembang : Menurut Soetjiningsih : Masa pra sekolah usia 1 6 tahun.

4 Masa sekolah usia 6 18 / 20 tahun - Masa pra remaja : 6 10 tahun Menurut Donna L. Wong : Masa anak-anak awal : 1 12 Tahun - Toddler - Pra sekolah : 1 3 tahun : 3 6 tahun

Masa anak-anak tengah : 6 12 Tahun (masa sekolah) Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun. Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak anak menurut Weech : Perhitungan Berat badan : Umur 1 6 tahun Umur 6 12 tahun Perhitungan Panjang badan : Umur 1 tahun : 75 cm = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2 = Umur (tahun) X 7 5 : 2

Umur 2 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77 Tahap perkembangan Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) : Fase anal (1 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain. Fase oedipal/falik (3 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak perempuan. Fase Laten (5 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak tertarik dengan peer group (kelompok sebaya). Tahap perkembangan Psikososial (Erikson) Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 3 tahun

5 Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu. Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 6 ahun;Pada tahap ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya; Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 12 tahun Pada tahap ke-4 ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian (prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan kerajinannya Stimulasi dan perkembangan anak : Anak umur 12 18 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM). Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri. Anak umur 18 24 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM). Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM). Anak umur 2 3 tahun : Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM). Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih Anak umur 3-4 tahun : Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku cerita dng anak mengenal bentuk dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan sendiri(BM).

6 gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima kasih dan mencium tangan (BM). Anak umur 4-5 tahun : Perkembangan Stimulasi dini anak : : Melompat anak dengan satu kaki(GK),dpt mengancing dan baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM). Biarkan melakukan permainan ketangkasan kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain ketetangga(BM). Anak umur 5 6 tahun : Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM). Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat lilin/tanah PENGKAJIAN I. Identitas Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 4 tahun dan 5 10 tahun, tidak terrdapat perbedaan hujan II.Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan penurunan kesadaran serta kejang. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 7 hari, terdapat bintik merah pada ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran 3. Riwayat penyakit dahulu Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan faktor utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi. 4. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada keluarga yang terserang DHF 5. Riwayat kesehatan lingkungan Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF. III.Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi pada anak perempuan, lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin liat(GH),melatih untuk mengenal waktu,hari,minggu (BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya. sesuatu dari dan bulan

7 kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang. 2. Body system : 2.1. Pernapasan (B1 : Breathing) Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan pemasangan O2. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran. 2.2. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding) Anamnesa Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 7 hari mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi perdarahan. volome Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya diatesis hemoragic. Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur. 2.3. Persarafan (B3: Brain) Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat kesadaran (composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )atau gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau patologis sering terjadi pada derajat 3 dan 4. 2.4.Perkemihan Eliminasi Uri (B4: Bladder) Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing. Pemeriksaan fisik : Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4. 2.5.Pencernaan Eliminasi Alvi (B5: Bowel) Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati. plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,trombositopenia dan : badan

lemah,pusing,mual muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien

8 Pemeriksaan fisik : Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena. 2.6.Tulang otot integumen (B6: Bone) Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah tampak merah pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama. Pemeriksaan fisik : Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan. .IV. Data Penunjang Hematokrit Normal :PCV/Hm= 3 X Hb Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3 Masa perdarahan dan protombin memanjang Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan tampak merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan

Prioritas masalah Keperawatan : 1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok 2. Intik nutrisi yang adekuat. 3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi. 4. Imformasi tentang proses penyakit 5. Cemas Penatalaksanaan Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu : 1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit. 2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan. 3. Surface cooling 4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan : Diazepam (Valium) Fenobarbital (luminal)

9 Diagnosa Keperawatan :
NO 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL YANG RENCANA TINDAKAN 1.Mengkaji saat timbulnya demam RASIONAL Untuk mengidentifikasi pola demam pasien. 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: Tanda-tanda vital merupakan acuan suhu, nadi, tensi, pernapasan seti- untuk mengetahui keadaan umum ap 3 jam atau lebih sering. 3.Memberikan penjelasan pasien. tentang Penjelasan tentang kondisi yang sien/keluarga mengurangi kecemasan yang timbul. 4.Memberikan penjelasan pada pasi- Keterlibatan keluarga sangat been/keluarga tentang hal-hal yang demam & menganjurkan pasien /keluarga untuk kooperatif. 5.Menjelaskan pentingnya tirah ba- Penjelasan yang diberikan pada ring bagi pasien & akibatnya jika pasien/keluarga akan memotivasi hal tersebut tidak dilakukan. pasien untuk kooperatif. 6.Menganjurkan pasien untuk ba- Peningkatan suhu tubuh mengakinyak minum 2,5 l/24 jam & batkan penguapan tubuh meningkat jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. rarti dalam proses penyembuhan dapat dilakukan untuk mengatasi pasien di rumah sakit.

DIHARAPKAN Peningkatan suhu tubuh (hiperter- -Suhu tubuh normal (36- 37 oC). mia) sehubungan dengan proses pe- -Pasien bebas dari demam. nyakit (viremia).

penyebab demam atau pening- dialami pasiendapat membantu pakatan suhu tubuh.

10
Kompres dingin akan membantu 7.Memberikan kompres dingin (pada daerah axila & lipat paha). 8.Menganjurkan untuk tidak memakai selimut & pakaian yang tebal. 9. Mencatat asupan & keluaran. 10. Memberikan terapi cairan intravena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masalah kolaborasi). menurunkan suhu tubuh. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh. Untuk mengetahui adanya ketidakseimbangan cairan tubuh. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi. Pemberian cairan merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi pasien ter- 1. Mengkaji keluhan mual, sakit me- Untuk menetapkan cara mengatasinutrisi; kurang dari kebutuhan se- penuhi; pasien mampu menghubungan dengan mual, muntah, habiskan makanan sesuai deanoreksia & sakit saat menelan. butuhkan. nelan & muntah yang dialami oleh nya. pasien. dihidangkan. pat mempengaruhi nafsu makan pasien. 3.Memberikan makanan yang mudah Membantu mengurangi kelelahan ditelan seperti: bubur, tim & dihi- pasien & meningkatkan asupan dangkan saat masih hangat. kecil & frekuensi sering. makanan karena mudah ditelan. menghindari mual & muntah. 4.Memberikan makanan dalam porsi Untuk

ngan porsi yang diberikan/di- 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan Cara menghidangkan makanan d-

5. Menjelaskan manfaat makanan/ Meningkatkan pengetahuan pasien nutrisi bagi pasien terutama saat tentang nutrisi sehingga motivasi

11
pasien sakit. untuk makan meningkat.

6. Memberikan umpan balik positif Memotivasi & meningkatkan sesaat pasien mau berusaha mengha- mangat pasien. biskan makanannya. 7.Mencatat tiap hari. 8. Memberikan nutrisi parenteral Nutrisi parenteral sangat bermanfa(kolaborasi dengan dokter). at/dibutuhkan pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. Jenis & jumlah pemberian nutrisi parenteral merupakan wewenang dokter. 9. Memberikan obat-obat antasida Obat antasida (anti emetik) mem(anti emetik) sesuai program bantu pasien mengurangi rasa mual dokter. & muntah. Dengan pemberian obat tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. 10. Mengukur berat badan pasien se- Untuk mengetahui status gizi patiap hari (bila mungkin). 3. Kurangnya pengetahuan tentang Pengetahuan sien. jumlah/porsi makanan Untuk mengetahui pemenuhan yang dihabiskan oleh pasien se- nutrisi pasien.

pasien/keluarga 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pa- Untuk memberikan informasi pada sien/keluarga DHF. tentang penyakit pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan tentang penyakit

proses penyakit, diet, perawatan & tentang proses penyakit, diet, obat-obatan pasien sehubungan de- perawatan & obat-obatan bagi ngan kurangnya informasi. penderita DHF meningkat serta

12
pasien/keluarga mampu menceritakannya kembali. yang diketahui pasien serta kebenaran in-formasi yang telah didapatkan sebelumnya. 2.Mengkaji latar belakang pendidikan Agar perawat dapat memberikan pasien/keluarga. penjelasan sesuai dengan tingkat pendidikan mereka sehingga penjelasan dapat dipahami & tujuan yang direncanakan tercapai. 3. Menjelaskan tentang proses penyaAgar informasi dapat diterima dekit, diet, perawatan & obat-obatan ngan mudah & tepat sehingga tidak pada pasien dengan bahasa & ka- menimbulkan kesalah pahaman. ta-kata yang mudah dimengerti/ dipahami. 4. Menjelaskan semua prosedur yang Dengan mengetahui prosedur atau akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien. tindakan yang akan dialami, pasien akan lebih kooperatif & kecemaannya menurun. 5.Memberikan kesempatan pada pa- Mengurangi kecemasan & memoien/keluarga untuk menanyakan tivasi pasien untuk kooperatif sehal-hal yang ingin diketahui sehu- lama masa perawatan atau penyemungan dengan penyakit yang di- buhan. alami pasien. 6. Menggunakan leaflet atau gambar Gambar-gambar atau media cetak dalam memberikan penjelasan seperti leaflet dapat membantu me-

13
(jika ada/memungkinkan). ngingat penjelasan yang telah diberikan karena dapat dilihat atau di baca berulang kali. 4. Potensial terjadinya perdarahan -Tidak terjadi tanda-tanda perda- 1. Memonitor tanda-tanda penurunan Penurunan jumlah trombosit merurahan lebih lanjut (secara klinis). -Jumlah trombosit meningkat. trombosit yang disertai dengan pakan tanda-tanda adanya kebocotanda-tanda klinis. ran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (nyata) seperti epistaksis, petikiae, dll. 2.Memberikan pasien. penjelasan tentang Agar pasien/keluarga mengetahui pasien & dapat membantu mengantisipasi terjadinya perdarahan karena trombositopenia. 3. Memonitor jumlah trombosit se- Dengan jumlah trombosit yang di tiap hari. pantau setiap hari, dapat di ketahui tingkat kebocoran pembuluh darah & kemungkinan perdarahan yang dapat dialami pasien. 4.Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat. Aktivitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. 5.Memberikanpenjelasan pada pasien Keterlibatan keluarga dengan sepengaruh trombositopenia pada hal-hal yang mungkin terjadi pada

lebih lanjut sehubungan dengan trombositopenia.

14
/keluarga untuk segera melapor gera melaporkan terjadinya perdajika ada tanda-tanda perdarahan rahan (nyata) akan membantu palebih lanjut seperti: hematemesis, sien mendapatkan penanganan semelena, epistaksis. dini mungkin. 6. Menjelaskan obat-obat yang dibe- Dengan mengetahui obat-obatan rikan & manfaatnya serta akibat- yang diminum & manfaatnya, manya bagi pasien. ka pasien akan termotivasi untuk mau minum obat sesuai dosis atau jumlah yang diberikan. 7.Mengantisipasi/mencegah terjadinya perlukaan atau perdarahan: menggunakan sikat gigi lunak. memelihara kebersihan mulut. menghindari tindakan invasif melalui rektum seperti: pemberian obat suppositoria, enema, rektal termometer. menggunakan pencukur lis-trik (jika pasien butuh bercu-kur). memberikan tekanan 5-10 menit setiap kali selesai mengambil 5. darah. Gangguan aktifitas sehari-hari sehu- -Kebutuhan aktifitas sehari-hari 1. Mengkaji keluhan pasien. bungan dengan kondisi tubuh yang lemah. terpenuhi. -Pasien mampu mandiri sete-lah 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ Untuk mengidentifikasi masa-lahmasalah pasien. Untuk mengetahui tingkat keter-

15
bebas demam. tidak mampu dilakukan oleh pa- gantungan pasien dalam memenuhi sien sehubungan dengan kelemah- kebutuhannya. an fisiknya. 3. Membantu sesuai pasien memenuhi Pemberian bantuan sangat di perluke- nya lemah & perawat mempunyai kebutuhan sehari-hari pasien tanpa mem-buat pasien mengalami ketergantungan pada perawat. 4. Membantu pasien untukk mandiri Dengan majuan fisiknya. ngalami perawat. 5. Memberi penjelasan tentang hal- Dengan penjelasan yang diberikan hal yang dapat membantu & meningkatkan kekuatan fisik pasien. kepada pasien, maka pasien termotivasi untuk kooperatif selama perawatan terutama terhadap tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan fisiknya seperti pasien mau menghabiskan porsi makan-nya. 6. Meletakkan barang-barang di tem- Akan membantu pasien untuk mepat yang mudah terjangkau oleh menuhi kebutuhannya sendiri tanpa pasien. orang lain. melatih kemandirian pada sesuai dengan perkembangan ke- pasien maka pasien tidak meketergantungan kebutuhan aktifitasnya sehari-hari kan oleh pasien pada saat kondisidengan tingkat terbatasan pasien seperti mandi, tanggung jawab dalam pemenuhan makan, eliminasi.

16
7. Menyiapkan bel di dekat pasien. Agar pasien dapat segera meminta bantuan perawat saat membutuhkannya. 6. Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu- -Rasa nyaman pasien terpenuhi. bungan dengan mekanisme patolo- -Nyeri berkurang atau hilang. gis (proses penyakit). 1. Mengkaji tingkat nyeri yang di ala- Untuk mengetahui berapa berat mi pasien dengan memberi ren- nyeri yang dialami pasien. tang nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respons pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Mengkaji faktor-faktor yang memnyeri (budaya, pendidikan, dll). Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien. Respon individu ter-hadap nyeri sangat berbeda atau bervariasi, sehingga perawat perlu mengkaji lebih lanjut menghindari kesalahan persepsi terhadap kondisi yang dialami pasien. Misalnya pasien yang berteriak karena nyeri belum tentu mengalami nyeri yang lebih hebat dari pengaruhi reaksi pasien terhadap dipengaruhi oleh berba-gai faktor,

17
pasien lain yang menutup mata, menggigit bibir atau berpegangan erat. 3. Memberikan posisi yang nyaman, Untuk mengurangi rasa nyeri. usahakan situasi ruangan yang tenang. 4. Memberikan suasana gembira bagi Dengan melakukan aktifitas lain, pasien, alihkan perhatian pasien pasien dapat sedikit melupakan dari rasa nyeri (libatkan keluarga). perhatiannya terhadap nyeri yang Menganjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton perhatian). 5. Memberikan kesempatan pada pa- Tetap berhubungan dengan orangsien untuk berkomunikasi dengan orang terdekat/teman membuat pateman-temannya/orang terdekat. sien gembira/bahagia & dapat mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri. 6. Memberikan obat-obat Obat-obatan analgetik dapat menekan/mengurangi nyeri pasien. Perlu adanya kolaborasi dengan dokter karena pemberian obat merupakan 7. Potensial terjadi syok hipovolemik -Tidak terjadi syok hipovolemik. sehubungan dengan perdarahan -Tanda-tanda vital dalam ba-tas 1. Monitor keadaan umum pasien. wewenang dokter. Untuk memantau kondisi pasien selama masa perawatan teruta-ma analgetik (kolaborasi dokter). TV (mengalihkan dialami.

18
hebat. normal. -Keadaan umum baik. saat terjadi perdarahan. Dengan memonitor keadaan umum pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga dapat segera di tangani. 2. Observasi tanda-tanda vital tiap Tanda vital dalam batas normal 2-3 jam. menandakan keadaan umum pasien baik, perawat perlu terus mengobservasi tanda-tanda vital selama pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak terjadi pre syok/syok. 3. Monitor tanda-tanda perdarahan Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasien tidak sampai ke tahap syok hipovolemik akibat perdarahan hebat. 4. Jelaskan pada pasien/keluarga Dengan memberi penjelasan & metentang tanda-tanda perdarahan libatkan keluarga diharapkan tanyang mungkin dialami pasien. da-tanda perdarahan dapat diketahui lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi kooperatif se-lama pasien di rawat.

19
5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se- Keterlibatan keluarga untuk segera gera melapor jika ada tanda-tanda melaporkan jika terjadi perdarahan perdarahan. terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat. 6. Pasang infus, beri terapi cairan in- Pemberian cairan intravena sangat travena jika terjadi perdarahan diperlukan untuk mengatasi kehi(kolaborasi dengan dokter). langan cairan tubuh yang hebat yaitu untuk mengatasi syok hipovolemik. Pemberian infus dilakukan dengan kolaborasi dokter. 7. Segera puasakan jika terjadi perda- Puasa membantu mengistirahatkan rahan saluran pencernaan. saluran pencernaan untuk sementara selama perdarahan berasal dari saluran cerna. 8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito). Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang di alami pasien & untuk acuan melakukan 9. Perhatikan keluhan pasien seperti tindakan lebih lanjut terhadap perdarahan tersebut. Untuk mengetahui seberapa jauh mata berkunang-kunang, pusing, pengaruh perdarahan tersebut pada lemah, ekstremitas dingin, sesak pasien sehingga tim kesehatan lenafas. bih waspada.

20
10. Berikan tranfusi sesuai dengan Untuk menggantikan volume darah program dokter. catat & ukur perdarahan yang terjadi, produksi urin. serta komponen darah yang hilang. penting untuk mengetahui jumlah perdarahan yang dialami pasien. Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh. Produksi urin yang lebih pekat & lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) Hatimenunjukkan pasien kekurangan cairan & mengalami syok. 12. Berikan obat-obatan untuk me- Untuk membantu ngatasi perdarahan sesuai dengan perdarahan. program dokter. 13. Bila terjadi tanda-tanda syok terlentang atau posisi datar. 14. Berikan terapi oksigen sesuai Pemberian O2 akan membantu okdengan kebutuhan. sigenasi jaringan, karena dengan terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu. 15. Segera lapor dokter jika tam-pak Untuk mendapatkan penanganan Untuk menghindari kondisi yang hipovolemik, baringkan pasien lebih buruk. hati terha-dap perdarahan di dalam. menghentikan 11. Monitor masukan & keluaran, Pengukuran & pencatatan sangat

21
tanda-tanda syok hipovolemik & lebih lanjut sesegera mungkin. observasi ketat pasien serta percepat tetesan infus sambil menunggu program dokter selanjutnya.

22

DAFTAR PUSTAKA
Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI. Jakarta Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company, St. Laouis, Washington, Toronto. Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF. Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober 1995. Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta . . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya.

23 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA
Nama Mahasiswa NIM : Subhan : 019930023B Ruang : Anak Menular No. Reg.: 10071939 Jam : 09.20 wib

Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001 I. IDENTITAS KLIEN Nama Jenis kelamin Tgl. Lahir Umur Anak ke Nama Ayah Nama Ibu Pendidikan ayah : SLTA Pendidikan Ibu Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Diagnosa Medis Tgl. MRS Sumber Informasi : SLTA : Swasta : Islam : Banjar/Indonesia : An. S : Perempuan : 02 Mei 1997 : 5 Tahun : III (tiga) : Alh.Tn. A.H : Ny. S

: Jl. Gundi II,No.33 Surabaya : DHF Grade III : 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib : Ibu klien dan status rekam medik

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan 2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan 2x,jumlah
sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mual-muntah menurut ibu klien 2 x 100 cc warna kemerahan,makan minum sulit Cengeng dan rewel.

3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan dibawa
kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit batuk pilek biasa .

4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5 tahun

pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor dua menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit, ke-luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM.

5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan bersih

kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1 x/seminggu-,tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak mengetahui

24
apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam berdarah.

6. Riwayat kehamilan :
Pre-natal : Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat kehamilan 9 bulan Natal : Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien lupa. Post-natal : pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap makanan ,klien agak sulit makan. hamil,usia

7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk usia 6

bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51 cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun.

8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan

ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan menangis,setiap dilakukan prosedur tindakan klien berontak bahkan merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang. III. PENGKAJIAN PERSISTEM

a. Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan

dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/-

b. Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2

tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada.

c. Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng

serta rewel, GCS= 456 total = 15.

d. Sistem perkemihan eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian 300 cc,

warna coklat tua dan pekat.

e. Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak

setiap kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit 30 cc hepatomegali 2 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau menusuk.

f. Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan

panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas

25
atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah.

g. Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana
klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium,tgl. 6 8 2001 Hb Leukosit Trombosit Elektrolit : 14,8 g/dl : 4,7 x 10 /L : 108 x 109/L : Kalium= 3,85 meq/L Natrium= 132 meq/L Calsium= 110 meq/L Eo/Baso/Batang/leg/lim -/ Co - / 1 / 41 / 58 Radiologi, tgl. 6 8 2001 : Ukuran dan bentuk normal Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis tajam. V. Terapi/pengobatan : Tgl. 6 8 2001 : RLD5 48 cc/jam Minum manis cukup Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari Antasida syrup 3 x 1 cth Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein Nasi 3 x 1/hari Susu 3 x 200 cc
9

Tgl. 7 8 - 2001 15,8 g/dl 4,1 x 109/L 155 x 109/L Urine : sedimen : Leucosit : + 0 -1 epitel : + 1 -2

Hematokrit : 0,44 %

26 ANALISA DATA KELOMPOK DATA Tgl. 6 8 - 2001 S: sakit O: tekan Klien mengatakan bagian cengengpada perut anak KEMUNGKINAN PENYEBAB Proses penyakitnya Infeksi dengue Nyeri MASALAH Nyeri

atas,juga saat menelan berkeringat,gelisah nyeri epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt Tgl. 6 8 - 2001 S: Ibu mengeluh badan anak panas & tidak mau turun O: Panas tinggi, ba-dan teraba panas, wajah merah, Suhu= 39,20c Tgl. 6 8 - 2001 S: Ibu mengatakan berkeringat hari anaknya dingin. O:Panas sejak 3 sebelum MRS kemu-dian mendadak tinggi disertai

Proses penyakit Infeksi dengue Demam

Hiperthermia

Proses penyakit Infeksi dengue Trombositopeni & vaskulitis

Resiko hipovolemik

tejadi

syok

mimis-an dan muntah, Permiabilitas pembuluh darah warna muntah kemerah- meningkat Perdarahan an,akral hangat,Trombosit= % 108 x 0,44 109/L,Hematokrit=

Tgl. 6 - 8 - 2001 S: Ibu mengatakan klien tidak mau makan dan minum bila sedang sakit.

Nafsu ,akan menurun Nyeri menelan,Mual-muntah

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

27 O:Klien cengeng, kali rewel nafsu & makan Asupan nutrisi inadekuat

menurun, menolak setiap disu-ruh/disuap sakit mulut makan,-mengeluh me-nelan,mukosa

kering,Mual-muntah saat peng-kajian 1 x 30 cc Tgl. 8 8 - 2001 S: Ibu mengatakan anaknya terlihat se-sak & napasnya cepat O: Pernapasan cuping servikalhidung,retraksi intercostalis ronkhi -/+ kering halus,RR= 64 x/mnt Infeksi dengue Vaskulitis + Reaksi imunologik Permeabilitas vaskuler meningkat Kebocoran plasma Efusi serosa Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi penurunan ekspansi paru sesak Ketidak efektifan pola napas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi. 2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia). 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses kit) 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan. 5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. penya-

28 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO & TGL 1 6/8/01

DIAGNOSA Resiko terjadi syok hipovolemik berhubung-

TUJUAN & KRITERIA HASIL Tidak terjadi syok hipovolemik. 1.

INTERVENSI

RASIONAL

Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & 1. Memantau kondisi,perubahan TTV,serta perdarahan sedini mungkin shg dpt segera diatasi & klien tdk jatuh pada keadaan presyok/syok.

perdarahan tiap 2 3 jam.

an dengan per- Kriteria hasil : darahan hebat/ normal. Keadaan umum ba-ik. Tanda-tanda vital dalam batas 2. ekstravasasi. perdarahan yg mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ segera melapor-kannya. 3. sertai tanda kli-nis setiap hari.

Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda 2. Keterlibatan klg & klien sgt membantu pe-nangan sedini mungkin serta diharapkan klien & klg lebih kooperatif. dpt diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah & dpt menjadi acuan dalam melakukan tindakan.

Monitor trombosit dan penurunan yg di 3. Dengan trombosit yg terpantau setiap hari

4. 5.

Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan. 4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih lanjut. Menganjurkan klien u/banyak 5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt menyebabkan tjdnya perdarahan. 1. 2. 3. Kompres TTV dingin diharapkan acuan u/

istirahat/Bedrest. 2 6/8/01 Hipertermia proses (viremia) ber- Hipertermia menu1. 2. Kriteria hasil : -Suhu tubuh normal 3. Menjelaskan ttg penyebab peni-ngkatan suhu Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering.

hubungandengan penyakit

run/tidak terjadi lagi.

pd ketiak, kepala/dahi & lipat paha.

membantu menurunkan suhu tubuh merupakan mengetahui KU klien . Keterlibatan klg sgt berarti dlm

29
(360c 370c). -Pasien hari bebas demam kurang dari 7 tubuh pada klg. proses ke sembuhan klien 4. Peningkatan suhu penguapan tubuh tubuh

4.

Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg

manis-manis 1 2 liter/24 jam.

mengakibatkan

meningkat shg perlu diimbangi dengan asupan cairan yg ba-nyak 5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai 5. Pemberian terapi cairan sgt penting program 3 Gangguan rasa nyabungan dengan mekanisme patologis Kriteria hasil : Klien tdk lagi me-ngeluh kesakitan. jam. 4 6/8/01 Gangguan peme- Nutrisi nutrisi : kurang dari kebutuhan Kriteria hasil : 2. Bujuk klien agar mau makan & minum. berhubungan de- -Nafsu makan kx. terpenuhi Klien rileks & te-nang, tidur 8 10 3. 4. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi deng-an melihat buku/majalah anak-anak. dng org terdekat 1. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral. (proses penyakit). Nyeri berkurang dlm 1. 2. nyeri Berikan terapi pengobatan sesuai program. bagi klien dng peningkatan suhu tubuhn yg tinggi 1. Obat analgesik dpt menghentikan nyeri dng segera. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 2. U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien & efek terapi yg di berikan sebelumnya. 3. Dng memberikan aktivitas lain klien dpt melupakan sakit/nyeri yg dialaminya. 4. Dpt berhubungan dng org yg terdekat bisa membuat klien merasa aman, gembira & bahagia shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg dialaminya. 1. Nutrisi parenteral sgt 10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi

6/8/01 man : Nyeri berhu- waktu 4 x 24 jam.

nuhan kebutuhan dlm 4 X 24 jam

bermanfaat/dibu- tuhkan klien ter utama jika intake per-oralnya sgt kurang. 2. Akan sgt membantu bila klien mau tanpa menggunakan ma-kan/minum

30
ngan mual, muntah,anoreksia lan. & meningkat, diit di habiskan. 4. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim dan susu. 5. 5 8/8/01 Ketidak efektifan Pola napas efek-tif pola pernapasan dalam 2 X 24 jam. berhubungan dengan penurunan Kriteria hasil : Kx.memperlihatkan frekuensi pernapasan yg efektip & mengalami pertukaran gas pada paru. - Diketahuinya faktor penyebab ketidakefektifan napas. pola 5. Berikan terapi sesuai program. 5. Terapi pengobatan bila terjadi diperlukan/diindi-kasikan bronko spasme. 4. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. 3. Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahanlahan berna pas lebih efektif. 2. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, ekspansi paru. Memberikan makan porsi kecil dan sering. Berikan O2 2 4 liter/mnt. 3. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan. sonde. 3. 4. U/menetapkan cara mengatasi kebutuhan nutrisi. Membantu mengurangi kelelahan klien & membantu meningkatkan asupan maka-nan. 5. 1. U/menghindari mual & muntah. Oksigen yg diberikan sebagai

sakit saat mene- -Kx.tdk lemah.

1.

maintenan-ce sebelum penyebab sesak napas diketa-hui scr pasti. 2. U/mengetahui sedini mungkin adanya sesak napas shg dpt dilakukan tin-dak secepat mungkin 3. Memberikan rasa aman kepada klg & klien serta mengajarkan klien untuk ber-napas scr efektif. 4. tepat. U/mengetahui penyebab sesak napas shg dpt dilakukan tindakan yg

retraksi atau sianosis.

31

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

DIAGNOSA 1

TGL/JAM 7/8/01 07. 15

IMPLEMENTASI Mengobsevasi TTV : S: suhu= 38,50c, Ibu

EVALUASI mengatakan kondisi

TD= anaknya masih lemah.

90/70 mmHg,Nadi = O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 100 x/mnt,-RR= 44 155.000,Nadi= 102 x/mnt; TD= x/mnt 07.45 Meraba 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt, ekstrimitas akral hangat. Lanjutkan ren-cana intervesi

klien sambil mejelas- A: Masalah belum teratasi kan tanda-tanda per- P: harus dilakukan pd ibu klien. 08.55 Mengambil specimen da-rahu/pemeriksaan: DL, trombosit,hematokrit elektrolit. Menekan luka bekas tusu -kan 5 10 mnt. 09.05 Menganjurkan ibu klien u/menjaga kebersihan mulut klien dng menggunakan sikat gigi lunak 09.15 Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest K dibantu. 2 7/8/01 07.30 S: Ibu klien menga takan tubuh Memberikan kompres anak nya panas sudah turun. dingin pada dahi,axilla O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut & lipat paha. 07.35 mol 160 mg (puyer) ke-ring,klien kehaus-an. Masalah belum teratasi seluruhnya Memberikan paraceta- A: makan,minum,BAB/BA darahan & tindak yg 1,3, 4

32 07.55 ibu P: Terukan renca-na intervensi

Menganjurkan

klien u/ banyak min- 1,2,4 5 um terutama yg manis manis. 08.00 Memberikan penjelas an pd ibu klien penyebab panas yg tdk sege ra turun 10.05 Mengoff infus karena sudah dipasang sonde.

7/8/01 08.20

S: Klien masih merintih kesakitan Memberikan penjelas- & tdk bisa tidur. an pada ibu ttg penye- O: Klien gelisah,cengeng,nyeri bab nyeri tekan epigastrium. P Teruskan rencana intervensi

08.25 09.20

Memberikan antasida A: Masalah belum teratasi 1 cth an klien dng melihat gambar buku cerita dan mengajak bicara. Membantu memasang S: Ibu klien mengatakan bila sakit sonde lambung klien memang sulit makan bubur O: Diit diberikan tiap 2 jam,makan peroral belum mau Memberikan 100 cc Mengalihkan perhati- 1,2,3,4.

08.10 08.45 08.50 09.10 13.45

Membujuk klien agar BB=6 kg,muntah 1x sedikit mau makan & minum A: Masalah belum teratasi selu Menimbang BB= 16 ruhnya P: Teruskan rencana intervensi Kg Meng-observasi TTV : 1,2,4 Suhu=37,20c,TD=100 /70 mmHg,Nadi= 102 x/mnt, perdarahan tidak ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit

8/8/01 07.10 Mengobservasi TTV : Suhu : 390c,

S: O: Perdarah tdk ada,akral hangat, TD= TD= 110/70 mm-Hg,Nadi= 132 x/

33 110/70 mmHg,Nadi= mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu124 x/mnt, RR= 44 ping hidung,retraksi intercostalis x/mnt,perdarahan 08.05 ti- servical A: Masalah teratasi sebagian dak ada,akral hangat.

Mengambil specimen timbul masalah pola napas. urine u/ periksaan UL P: Teruskan renca na intervensi & kultur

09.35

Menjelaskan prosedur pemeriksaan radiologi thorak foto

8/8/01 07.20 07.30 dingin.

S: Ibu mengatakan badan anaknya Memberikan kompres ma sih panas O:Suhu= 380c,mukosa mulut keMasalah belum teratasi Mengingat ibu mem- ring, badan panas berikan klien minum A: air putih yg manis bila tdk mau seluruhnya

08.00 3 8/8/01 08.15

Memberikan puyer paracetamol 160 mg. S: Klien masih merintih kesakitan Mengalihkan perhati- & memegang perut bagian atas. an klien terhadap nyeri O: Klien masih cengeng,gelisah,dng mengajak melihat nyeri tekan epigastrium. gambar di buku cerita. A: Masalah belum teratasi selu-

08.45

Mengkaji tingkat nyeri ruhnya. klien dng skala 4, mun P: Teruskan rencana interrvensi cul kadang 2 3 me 1,2,3 nit diperut bagian atas /epigastrium.

08.20

Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng klien

8/8/01 07.40 07.55 sonde 100 cc. Menanyakan

S: Ibu klien mengatakan klien be Memberikan susu per- lum mau makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan. apakah O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis makan/minumperoral,mukosa mulut kering,mual ada,muntah tdk

klien masih mual mun masih menolak bila diberikan tah & sakit menelan. 08.30

34 apakah ada.

Menanyakan

klien masih tdk mau A: Masalah teratasi sebagian makan & minum ? P: Tetap teruskan rencana inter09.18 masih tdk mau. Membujuk klien u/ makan & minum yg manis serta mendorong ibu u/ terus mencobanya. 5 8/8/01 09.55 10.10 Memberikan O2 liter/mnt Menganjurkan han-lahan 10.20 S: Ibu mengatakan anaknya masih 2 terlihat sesak. O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt klien pernapasan cuping hidung,retraksi A: Masalah belum teratasi vensi 1,2,3,4.

u/bernapas scr perla- intercostalis servikal. Terus mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1 adanya pernapasan cu- s/d 5 ping 13.30 hidung,retraksi dada & sianosis Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 hangat,S: Mengobservasi TTV : Suhu : 370c, O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk TD= ada, akral hangat,keringat dingin, x/mnt,akral 1 9/9/01 07.15

perdarahan tdk ada.

110/70 mmHg,Nadi= TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/ 124 x/mnt, RR= 56 mnt,RR= 48 x/mnt. x/mnt,perdarahan tidak ada,akral hangat. 09.20 A: Masalah teratasi P: Tetap teruskan rencana inter-

Mengambil specimen vensi,klien tetap perlu observasi darah u/ periksaan DL, ketat. widal & gaal kultur Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien.

08.15

9/9/01 07.30

S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.

35 Mengingat ibu mem- O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri berikan klien minum ngatan,demam hari ke 8. yg manis bila tdk mau A: Masalah belum teratasi semua 08.00 air putih tempat tidur klien yg 08.40 basah o/ keringat. Mengingatkan ibu agar tetap memperhatikan peningkatan suhu tubuh anaknya 3 9/9/01 08.25 S: Klien tdk mengeluh kesakitan Mengalihkan perhati- O: Klien diam,cengeng kurang, an klien terhadap nyeri nyeri tekan epigastrium tdk ada dng mengajak melihat A: Masalah teratasi gambar di buku cerita. 09.30 P: Rencana intervensi tdk lanjut Mengkaji tingkat nyeri kan tetapi tetap awasi & perklien dng skala 4, mun hatikan keluhan klien cul kadang 2 3 me nit 10.20 diperut bagian atas /epigastrium. Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng kli en bila pergi hendaknya dititipkan. 11.15 4 9/9/01 11.30 11.45 sonde 100 cc. Menanyakan Memberikan sirop antasida 1 cth S; Ibu mengatakan anak masih Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat sonde diberikan. apakah O: Diit sonde habis,makan/minim mual-muntah tdk ada. P: Tetap teruskan rencana inter Menganti pakaian,alas vensi

klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,tah & sakit menelan. 12.10 Menanyakan apakah A: Masalah teratasi sebagian klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana intermakan & minum ? vensi masih tdk mau. 12.40 Membujuk klien u/

36 makan & minum yg manis 5 9/9/01 08.10 09.35 Memberikan O2 liter/mnt Menganjurkan han-lahan 12.55 S: Ibu mengatakan anaknya masih 2 terlihat sesak. O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt klien pernapasan cuping hidung,retraksi A: Masalah belum teratasi

u/bernapas scr perla- intercostalis servikal. Terus mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1 adanya pernapasan cu- s/d 5 ping 13.20 hidung,retraksi dada & sianosis Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,perdarahan tdk ada 2 10/8/01 07.20 S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal. Mengingat ibu mem- O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri berikan klien minum ngatan,demam hari ke 9. yg manis bila tdk mau A: Masalah teratasi air putih. 07.55 P: Tetap teruskan rencana inter Mengobservasi TTV : vensi 4 & 5 walaupun masalah susuhu: 370c,TD= 100/ dah teratasi. 70 mmHg,Nadi= 120 x/mnt,RR=48 Akral 08.00 han tdk ada Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg basah o/ keringat. 08.15 Mengingatkan ibu agar tetap memperhatikan peningkatan suhu tubuh anaknya 4 10/8/01 08.20 S; Ibu mengatakan anak masih Memberikan susu per- belum mau makan minum,lewat x/mnt. hangat,perdara

37 sonde 200 cc. 08.45 Menanyakan sonde diberikan. apakah O: Diit sonde habis,makan/minim mual-muntah tdk ada.

klien masih mual mun peroral masih tdk mau/menolak,tah & sakit menelan. 09.50 Menanyakan apakah A: Masalah teratasi sebagian

klien masih tdk mau P: Tetap teruskan rencana intermakan & minum ? vensi mau sedikit. 10.45 Membujuk manis 5 10/8/01 09.00 09.10 Memberikan O2 liter/mnt K/P Menganjurkan han-lahan 11.30 S: Ibu mengatakan anaknya masih 2 terlihat sesak. O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt klien pernapasan cuping hidung tdk tam A: Masalah belum teratasi klien u/ makan & minum yg

u/bernapas scr perla- pak,retraksi intercostalis servikal. Terus mengobservasi P: Teruskan rencana intervensi 1 adanya pernapasan cu- s/d 5 ping 13.20 hidung,retraksi dada & sianosis Mengobservasi TTV : Suhu= 132 36,40c,TD= x/mnt,RR= 54 110/ 70 mmHg, Nadi= x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada

EVALUASI AKHIR Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat