v

CHIRURGIA DE URGENTA
SUB REDACIA Praf. dr. dac. C. CALOGHERA

Aut .. r i:

ICon!. dr. doc. I. ATANASF..5CUI . prof. dr. doc. C. CALOGHERA. con!. dr. G. CRIM AN, dr. A. BARZEA NU, dr. D. BORDO$, elr. SUSANA D U MELE, dr. V. ENE, <Ir.
C. NICA. dr. T. NICQLA

~
II U

cun

I~ ~

'1 1 '

IUDO

1 /111"11/1 , /IIII/U /cl : "

,1('(ul { 'ull'drd Ch ll'U!'Wlc I JI M ~' (,IIIJ Nnpocn,
'101 1),', HCI('. C r ll/U ll Mlrclolu

.'I(l/ , I)r, 'l'rnllUl Chlrllcnnu,

Ded i cm acea s t carte Profesorului ION MURE A N,

creatorul din

coli i

de chi rurgie

Timi oara.

PREFATA

Acordarea

asistenei

medicale cazurilor de

urgend

cOnstitui_

ulla din cele mai importante obligaii ale intregului personal mcdico-sonitaT din tara noastr. Chimrgia de urgen pUne chirul'gulni probleme dificile de diagnostic i ele tratamen t i ti angajeaz, {n cel mai inalt grad, responsab"ilHatca. Soarta bolnavilor cu urgene chirUl'vicale se hotrte adesea tn cUeva ore i depinde, tn mare msur, de competena i promptitudinea chinl rglLltti .

Din aceste motive, chirltrgului, care acord asisten de tLrgen, i se cer multiple caliti. : o bun prcglitire teoretic, inclusiv cunoaterea ultimelor ac1l1riii in acest domeniu, experien , raionament lucid i corect, sim cUllie, contiinciozitate, hotrire in luarea deciziilor i o tehnic operator/e Jow'te bun, Superficialitatea i improvizaia in aceas t specialitate
poL avea co ns ecin e tragice, l n cazurile foarte comptexe i, dijicite, experiena acumula t e e-o l Lungul anilor, examinarea repe tatiI a bolnavului, utilizarea ra/ionallf a ;ra m/Jr ilrilol' pa/'C/clinicc, simlll clinic permit chintrguhti s adopte atiLltd/II (I(r cOI'ectli, s sesizeze ora chirurgical (chiar dac tabloul clinic nn ('Rle ('()mplct conturat ) i s evit e temporizarea care, adesea, este ilW I, il
i /)( ,Wk li [U (/ s.

PI'(/cticarea Chirurgiei de

urgen

constituie o

{naU coal

(/e chi-

" In 'o /c, O inalt coal a responsabilitii medicale, in primul rfn(/ J(l ele

prow/cr co nt.iil//, i o modalitate excelent de formar'c a

1I11'111CIII:l/.i, pc plan p!'ofesiollal i moral.

pel'so na liUiii

('11;"1/1'0;0 dc urgen este tot odat U110 dintre cele ma i "'umoas e spcC'lolildl./ (d e p!'oJei>'ilwii noastre, pclltm c ea permite, pri n eforturi deosebit!', MlluMea v ieii multor bolnavi. r;loboranw acest'ei lucrri s-a fcut din dorina de a pune la dispozi/10 1)/('(i'ic ilO1' din I.am noastr o car/:e care sd t'l'ateze problemele p1'Odice {(' {JOI (' r/(' (rsi ~lt'lta bolnavilor cu afe ciuni chirlLrgicale aC/Lte, ma;, ales ct'f fII "reze" t lipso clill litel'Cltura medical romolleascd a 1Inei astfel ele lu('r{.ri .~ I ' r('S;'IIltr, at.ft tit practica med.ico-chirurgicaI, elt i t n fnv,tlmlntlll 1111'1/;('01 sltpcrior. Lucrarile Chirurgia de urgen de Marius Teodorescu, ap(1rutii fI/. 1943, ! Urgene le medico-chirurgicale de Ion TW'ai i cOlab" aprltll' tu HM2, Cut fost lltile la vremea lor, dar sInt d epit'e n prezent. / ,llcrW'''a 110astr cuprinde afeciunile Cicul,c i tl'aumatismelt> care n u cr,~/l.lf. de rcgnla , o i.n./,ef'vcn/-ie c/ti.rurgicaltl de u.rgelll,, i care, lIccfecIilo/ll ICI /.imp, poaLe {(rlce la pierdere(! boLllavultli Salt la II/varii/; 1(111'(/ (. c('~t l/i a. Vol,umlll, c" p1'ofit de chimrgie glmcmUi, cupTil/de nrgcn(de (/p(ll'/i u1u (/ nccsI.d. specialitlli , culc ClpoI{.I,nlncl aUor speciatitiI, i (I1ClI.roc/t/rll,rgil' , (J , I( 1. " Ofl(ll1Tl o /ngie, orl,opecJic) un alt fost i/l.cLTI ,~('.

(' ltl/IV/{(;/ ,I

m:

IJllca:N')'Jl

LISTA ABREVIERILOR

,,, rlil/m e ic Irci d eccnii chirurgla de 1II'ge"I.(r (1 /)cn efidat de prog"efII (II/ es(.cz/(' i in Tocmi.mare i , CCi W'11l(/I"e, Ci fost introdu s tit ",. ' /' rlll ('/lIJlta /. (/,,(/ic(lt acestor problcme. / Ir'r ll{'j";/l. clll -SC o a/)o1'c1nre pl'nctic, accentul S - (L pus aStipra proble111' /111' /1 diagnostic i a S Il pra cOlle/uitei te ra peul ice. 1' trr II/lI(rl'/o de urg cfl ll. chirurgical, tn gener(ll, i n domeniul abdo/l1+ /lu/1I1 cr("lIt chimrgictil, tit special, diagnosticul precoce are o import"an IJ/"h'l / fltlt,(" el jlillc/ cheia succesului terapeutic. In consecin, la fiecare Ir/I//II/ (ru j(,\ t subliniate modali.tile de stabilire precoce CI diagnostic1L1/1 D/(lrJlltW icul clife rclliol este t.ratat, de asemen ea , cu atenia cuvenit. IIllm/im'a t crapcuticli, incluzind pregtirea preoperatode, alegerea rWlIlrl,,(r/ ZII/ opCI'ator, allestezia, elementele de telmi.cit operatorie specifice IHIII 'lItl'lor, ca i fno,ijirile postoperatorii, constituie al doilea aspect fun1mlj(!l lttrl o l lllcrllrii. i este tratat fn detaliu. Datele de anatomie ]XlLoloIrll, J/I- /()patv1.o(Jie, ctiopatogcni.e nu au fost expuse dedt in mstLI'a in II, tI /JII (('ou ser" j pentru fnelegerca general a problemei i, mai. ales, /1 + 11/11/ II/olJQrarea diagnosticulu i i jundamentaren tratamentului.. ('n pl/.o/f'lc citrf.ii nu !o.',t fcclactate de ctre chi.rurgi CIt e,l:perien in '1r Il'I/'U'tl ri(' lIrgcnf. i Cit preoc!tpl'i de cerceI-are tn domeniul respecti.v. " ~ I fIII r('(711% o si ntez<1 filtre date l e rezultote din expeliella i cercetril e (/t nI' 1>"01>rll i. cele culese din literatura medical romaneasc<l i i'l1' lIfI/lo rral fl. I.tr II(,fOl'c capitol sfIIt redate cOl1tl'i. bl1iile v aloroase ale colii. chi1"' (1/('(1/ 11 ,() mn" e li i, in special, ale colecti vltlui chirurgical de la Spita,, / r/I' "'(II' II/lf Bncllre !i i, lJi.nefneles, ale colii chiruIgieale timior ollC. fII I/lemn) sfII t e."l:pltse concepiile i ati.tudin"ile clasice, unanim (lCIt/rlnl ll, I."ltfllclu -se controversc le i. achiziiile de ultim adi, corc It-alt ,,1 FIII '" 1 )'(lc!ic(I curCII tit, perllnt a oferi cititorilor 1Ul ghici practic clw. 1It 1/"III,lItl/l/l/l! ('l)lItl"overs(l tr sn.t )ecomandate acele al.itltdini care s-an do11'/ 1/1 bl/II/ + fII r.t' pcrienlo ollf.oTt/I1/i sau stnt acceptat-e de cittre major'Han r /llIlm IIm'. (h illlt ~11t cit:' lIq,:cn tl se adreseaz, il! pdTlt1l11lld, celol" ce se prl'ui" .1 1" '111/" 11 dd/"II/"oie (ml'{/ici. secundari, intenli., stagiad ), clar i. celor ce r/fl"'/nl dlil'lIl'Jlo ele 11rg e llf i cOl'e, sperihn, pot gsi in ea rspunsu1' la 1/11.1/, IImbll 'lI/!' cu cm'e sllli confruntai. (' o// $IIIt'/"l1m cli aceast Zucrare va IL util , de asemenea, tuturor me JId/III ' (,(JI'(' JOII cel dinttl contactHI cu bolnavuZ n urgen (medici de TlWw 111/1111 (j/'III'I'(IIlf, lutcmiti) i studenilor {n medicin. /o'/ln1 (/li/O/flUf c<1 prezentul volum 11U/i are mICIe li.psuri. i vorn lua 1/ I/ilrlll o ll'lI/1a /loUI de olw~ rva/.iill' jlLdicioasc core se vor face. A//trfllm i P<' accost.i'i cale mulumirile 1!.oasl.l'e tut.urol col/))' C/lr(' ./f ' /III " Jiltul fII rNI!i ;:ar('(I (lerst<,; cllrf.i. Sp,.,.r"" rll /11(;/"(/1'('(1 1I1l(/sll'li, care s(' h1SCri(' pe' /.inia mlOr sw~t1JI1I( I' ill'I)(' rI/llft"! fn (If'('.~t (/O/JU'I/;II , ou cOllt.ri l.mi In per!CI.:/ioHw'ea asisten/ci 111(' 1/1'1// f' /11' lII'Urll ((1 cI/ /1 ,n /"fC IlOa .~t rit.

1"//'

rI'fI/l~(l I ('

A.C.N.=anus eonl!a naturii C.B.P.=cnlca bilar principalii C.P.C.P.E. = cord pulmonar cronic postcmboUc
C.E.C.=circulnie exlracor;pol"cal

C. P .K. = crea tinfosIoki naZQ D.M. = divcrticul Meckel E,P.A=t>mbolia pulmonar acut H.P. = hipcrtensiunea portal H .R.P. = hcmntomul rclroperi toncal H.D.S.=hcmru:agia digestiv sup erioa r li.H. =hC'lnia hiatal LA.A.=ischcmia acut abdominal 1.t\.P.=ischmnia acut. per i feric !.C.A. = insuIieien. ciL'CI..llatorie acut .... I.P. - indicc de protrombin I.P.P. - ilellsul paralitic postoperatOt I.R.A. - insulidcn-a respiratori<: acut L.D .H. = laclleodehidrogcnaza P.A. - p<1flcrcntta ocul.ti P.A.P. = panercatita acut postopcmtorie P.D.C. = perloraia dinstaUc a colonului P.L. = perilonitn local i zat IISB. '"' mptura spontan a splinei n..s.V.S . ~ rl!ptu!'a spont.Jn il vaselor spUne! S.E.U.R. = sai"c!na cX"tnautcrin rupt S.I.P. - si ndromul de Irita i e peritoneal S.P.I. - stnbillznrea pnewnatic intern T.V.A ... tt"OmlJoza venoas acut

Ilr!)r, I)r. DO<'. c . C'ALO(;1II';UA

CUPRI NS
PREFATA LISJ'A ABREV IERILOR
7

"
i esutului

1. lnfecliile chirurgicale acute Id /'. C. N ica)

Infeciile

acu le c hirurgicale ale dermului

o o',

celular subcutanat ...

~7

.J

Erlzipelul

17

v J.' urunculul ~ Carbunculul (Curunculul antracoid) ...,Hidrosadcnita ... .,.. F lcgmonul (celullta acut difuz) '1' Abccsul ca ld
0.0

liP

ro "

21i

2il
23 28)

o,J Pannri!!lc

...., l n[cciilc ac ute ale m1inil .,. Limfangitn.i adcnita a c ut

., Gangrena

gazons!

'"

32)

Mastlt!!]c acule (abcescle mamare)

35>

2. Traumatismele toracelui (d/'. V. Ene)

A. Traumatismele Jnchise ale loracelui J. Lcziunile traumatice ale p eretelui toradc II . Lczlunilc t rnwnatice ale pleurei III. Lcziun ile pulmonare 1v. Lcziun[ie .par ietopul mopare V. Iliupturi ic traheobroni~ ... V I. Traumatismclc esofag,ului VII. Trallm atisme le cardiopericardicc Inchise V III. Lcziunile traum<lJtice ale aortei t orncice IX. Rupturile traumaticc ale diafraglnulul II . ' I'ruumatlsmelc deschilSc ale toracelui J, Ph'lglle tOl'a cclui I I. Pll'ij.llle esofngu lui III. I'lllgilr c OI'(lul\li, pCriclh'd ului i vaselol' lllari IV. l'llI.gilc din(rn:gmulul V, Chllolorucl'l r trn1lmnlic
0'0

"

45

62 70 7J

15
7H

nt
85
117

!lI
!II !!Il

fJn 102

10:1
1011 IOU

(', Alt.' \!L'I{t"n\c In c hlru ~i!l. lom clci1 1, I'lll'urno l orn)(\ll SI)Ont:l n

C'UI'UJNS
SI)ontull 111 , O POI'Ii\ll tic III"Qlln\ll In llCnlQptltlllc 1V. ]( "ln ll,\,cn\1I d e tlqjen \li II , PIl(:lImOlfll,.J losUnu l

'l<
l11uslvc
11 5 118

CUPJl/NS

"

3.
", 'h llilll llHlI1(' lo

Urgcn ~ ete

abdominale
'liP
13.3

'1\ 11(-11111 Ht'!H' I'nl <' (1<, dlug nosti c i lratament (Prof, C. Calog/ICI'a) , .

(Ihdomi nole (OI'. C. Nica) ('uIIIII<I{' I'tl\ll I(Cllc ral c .. , 1 ~'Ul ll ll nll . lllel c s tomncului
'l'r llll1l\nU . rnclc duodenului

133 fJ8
138

'1'"l1 ulh,It1 I/111Clt' IntestinulUI subi r e i ale mez.cntc!"lI lui 1, .. ,,1 111111( Inlcslinu lu l /,( I'OS ,. ltu l)l\I r n fl <'1I11l1ul ,,' r''''lll rnnll ~ m(' l {' s plinei ., 'I'l'n\l1l11lllsmclc panc retlsului , 'l'I Il\lIIlnt llllllelc rinich iului 11 ('IIIII IOlllu l r C'lropCl'Uoncal (H.R.P.) Ind l hllwl du Il"lt,I\l e ))erilonC1! l11 (S ,l.P.) (prof. C, CCllogh c1"CI) ~ l'I'I'ltoll ll{'!c ne ute d i!u7.e 1 )I'imltivc 1 .. rornll u IIlcel"ului gasl Z'Oduodenal i li ulcerului pcplic poslopcmtol' "I, !- t lln'r ll l R,IlIt rodllod l.'lUlI pe,'fo.-at i homoz'agic ,. ...q )('lld ld tn IIcu lli ,'nl('('llItlttll C' ncule ,., ,.. ('1)1 (111111\('1(- (IInglocolltclc) a cule
1'('dlo!lHu blllnrn.
'p

141
143

...

145 1

152 156
156

Alt(! Clluze I'urc de hcmot.:tgil lntrapl.'rltoneulc In timpul S::I1"Cin1i (O\'. A, nllrzcanll) , .... , ... '" ,.. .., ... .., Sindromul torsi unll de organ (Con!. C. Crfa n.) Sindronmi suprullcut (Cont. G, Crion) Terapeutica In p.ancreatltn acut Co mplleuii abdominale postoperlltorii precoce i imediute (OI', 1'. Nfcola) Infeciile extcnsi.ve postoper<ttorii nle peretelui abdominal Evisceraille postoperntoril ... '" ,., .. , ,.. . .. Dezunlrile de anaslomozc i fistuleJc d igestive postopcrutorii Ulcera!lle digestive acute ale strcsulul operat or Oclllzillc postoperatorii . . , '" ". ,.. '" ,.. , .. Hemoraglile postopcrntorii in chlrurgla abdominnlll Pancreatita acut postoperatorle ,..... , .. Complicaii c onsecutive ingestiel de corpi strini (Dr, T . Nfcolo)

Juli
37:1

380
39,1

400
400
-1]1

'U7 432
4~]

011:'
4.'i]

-157

4. Urgente n proctologie (dr. D.

TrnuJ"l'Ullismele rectului .. , Corpi strini lntrarectali Prolapsul rect8l strangulat .Abct:scle perlanale ... Chlst\ll pironidal abcool'lt Tromhozn hemoroldal exter n (Hematomul perianal) Hemoroizii prola-bai i strnngulai Hem o ragia dup hemoroidcctomie }'isura unal i! acut .. ,

Bordo)
4G:,
... ,165
4(JQ

lu9
175 18 1 J9 7

19.9
213

4G!l '173

1'1'1for n\la Intcstlnalil din febra tifoid 1iI1I1l1llId lll', d lve rticulllc 1'1'1for n\ln dlv<'rllc ulu1ui Mcckel (D.M.) 1\ 1I1' ll lI n nr \lill 1l11.'zcnlcl'lc 1"'I'fl)l'lI\II1<' {1I (l ~ln t ire riie c olonului 1'I'd lun\lpJ(' loc,zli7.alc ,., '" .. , .. , 1" 1>1 1''1" /ojl llt'(' n ln/oj irc I nfec lolls<.' a rule (ConI. G. CrfQ n ) l ' h1'll.,lplllxul ~'h '/oj!llnllli i I1I!amenlu llil lnrg 1',' rllol'll l ('I(' de Qrl g ine f{o nltnl l1 1'1'1flll'lIll1 l(' ulerlne C'. III" (1II"f tlun l) ,'/II'" ('n l'(' 1)ot d"lel,ninn sindrom ul d(' irila l lC' peri toncaJIi. {Pl"Of,
C' ('(I/()yhM'lJ) .. ,

220 223 227

47<
'175 470

229
231 236 238
2~O

417

5. Urgenlele vasculare

[ConT dr. Tlfla;;asescu-I

481 50:1 50:!

249)
2~9

251

252
254
259

' 1. IlI rllI .. IlItc'~UIH111' (I'h'. 1), /Ja r/fOI) 0.111'111111 11I('(' lIl1lr(' (),' ItI'l,111tt ,Ihllllll\{'<' .. , 11 111111 tjl 1'\11'1111"01111 81l'11l\Iluinte (l)I", D, 1Jordo) IItmll /'lllt'I'lIe Ijl evcn trnll slrlmgulnte lI 11rnll In t l' rne .'I lr nllRulnle II. IIw uulll1 h , II'ue~Uvo H III)Cr!OHl'(' (1l .0.s,) (OI', A, I/df:,'u nu) .'11111'11111 ")(11'1111\('1' 111/\ l'llpl /\ (I)r, A , JMrZI'/IIII1)

20 t 201

:m!!
298

200 311"

:!lc "l
3r1f1

'J'raumatismele arteriale Fizioplltologie ... TraumaLlsmcle arterelor cel'vicale Traumutisme le arterelor a bdomlnnle Isch(O'1llia acut ,perifel"ic Fiziopatologie Diagnostic Tralament ... Ischcmia acuUI nlxlominal {l.A.A.} Fiziopatologie Diagnostic Tratament ... Tclmicll e mobolcctomiei mezcntcrlce supcdoare ... Tehnica h ynS8-uluJ llOl"lo111czcntcr ic sl~perl or I1.l1pturn ancvl'lsm\llu! de norlil nbdomlnnl\s Fizlopatolo,l/Io DJIlj.ln osl!<' .. , .. , .. ,

'"

!jon
506
5 14
~22

5:1;,

5:1:' "0 ,..U

:"1:'10 :'052
1'11'15 I'IM\ 5:111

CUflWNS
'1','u!nlll t'1l1 ,., ... ... . .. I tlRrljlrcn lnt r'uopcrntorll' I"I{I'lJlr'Cn poeLopcrnlOr le 'i (!l1\hO~" venonslr. II('UUI. (T.V.A,) .'ltlOSlnlololile 1lIf161 rlOlltlc ... .., ... ... .. 'I' r flt nmcnt ,., tlltolln l)lrlmOtln r/\ nc utft (E,P .A.)
~'I~IOlln tOloR!C

559

5'" 565
567

""

571 577 500

1
INFECIILE

1 )!nWflOII t lc 'l' rlltnll1c nl ...

590

... ... ...

592

...

5!J7

CHIRURGICALE ACUTE
DE

6. Asis'enJa de urgen a arsurilor (dr. T. Nicola)

Ar
~llllh,

lt'I'rnlcc

1\1 >I II Ilo 1 h lmi{'l'

I\r"url ll' ,'I('t'lrlcc I\t,ll\llll{' In poll t rnumntizu il

611 619 620 620

dr. C. NICA

7. Milsuri de terapie intensiv in chirurgia de urgent (d/". Susalla Dumele)

n b olnnvulul 111 urgen 'r IlIl1l1H'II I\1 1 InsurlClcne i pulmonare .. , '1 (' IWI tllt'dln r, n.Clll~cllnrcn cardlorcsplrllloric t/ll nrrl('11 1111 /joc lllu\ 111 chil'urgla de urgen ~_llrl Ilo tcrftllic Intensiv.'!. fn urgl!ll1c le c hirurgicale 5uI'venite In bol nav4i
MI't' l unl ,..,,,I!t(11'1'/1 fttncl onn l ll

625 628 638 6 43 cu

6~ 8

cronl cc

8. Politraumatismele (d/'. Susana Dumele)

Inl l inl/!. II l>ollIrllmnntlzn l ulul i mllsul'il c de meni n e re Il vl lnli) .. ' hI MI . (j~ t k\l1 1('"loHu l i Irl'n .. h lznrca mll.~ t1 rilOJ' terapeutice II_III lI'rupruUc('
~n lll /tr'I' 1I

lu nc!ll o r

ti,

055 050 057

INFECIILE ACUTE CHIRURGICALE ALE DERMULUI I ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

Aceste inf-ecii sin t provocate, in general, de ctre coei (5tafilocaei sau streptococi). In acest capitol vor fi trata'.e u rm toarel e infeci i acute; - erizipelul sau dermita s treptococic ; - furunculul i carbuneu!ul (ful'1.Incutul antracoid), - infecii care cuprind foliculul pilos i glanda sebacee a pielii (aparatul pilosebaceu) ; - h idrosadeni ta - inf1amaia acut a glandelor sudoripare ; - flegmonul (celulita acut); - abcesul cald; - panariiu1 ; infeciile acute ale minii ; limfangita i limfadenita
"CU l ;

gangrena gazoas; mastitele acute. In continuare ne VOm referi, detaliat, asupra formelor enunate.

ERIZIPELUL
Erizipelul este o infecie 10scut, contagioas, nsoit de mnnifc~t.thi generale importante, c nI'lldel'izal prin pt'oducerea unei
p!(\( i inflamatol'ii, oare cupl'inae IC/{lImcntelc i ('at'e prezint un bl ll'clet eurtlctct'isllc 16l hnplicaJile de nnltu'r\ ehh'lu'gieo l;."! ale ;)('(" ile\ bolt tli nl lelJule util de !opI
, ' hlr l""I~ d ~ \lrll~nl.

('nlfl

tul c streptococul, agentul palogen al infeciei, se poate grefa pe o plag operatorie, cit i pentru cl\ frecvent el'izipelul complic evoluia unor plgi seplice, netratatc. Inocularea s t reptococic se poate face chiar la nivelul unei simple excOl"iaii -cutail1-at.e. Pe fondul unei s tri de s nt\. tate aparent apare, in mod brutal, o alterare a strii generale, concomitent cu o ascensiunc febril li, care poate merge pin Iti 40 o, Bolnavul prezint toale semnele lIncl impregnri scptice acute: fri son, cefalee intens, inapeten, minlgii. Semnele locale snt precoce i patognomonice. Elementul de diagnost ic este pla('a erizipelaloasl'i, care se constituie in primele ore, la inceput la locul de penetrnlc al gel'menului (plag, excoriaic), apoi capt un caracter exlen ~lv , sub forma unui eritem edemalos 111 tegumentului. lnfecia ponte m brAca uneori forme grave, ('(\ 1n el'izipelul serpigirws. in care leziuni1e cutanate (ac fldevul'atc "salturi" la distan..'I., nel'cs pedind cvoluia excentri(', din oprOflpc tn aproa pe, Dintre formcl e carc nc('c:'ll l(\ o intervenie chiru!'gicnli\ scmn a Ulm forma fli t'tenulan"\ i formu flegmonoa so , carc cvo lucu ....li "MI'o s upu ra ie, p\'CCllm il formn unngrenoasli, fOMlc J(l'fivil. 'frntflll1{'n tul consli\ , 1n lIflll'[l uncl nnllhlolc -

" I I'pll
11,7\

'II/UV I /UiA
('I I

m:

II U U~;NT;\

JNj.'j.:C IJU';

CJl1JWllQ I CA!A'; A C'U'J'R

dOZQ nlllJ'l

do

pcnl clJlnl\

IIUli

uite lI nllblotJ co "u SPC('w

IIU H mllul' bnc tcdcld (lImpiclllm1,

o){ II('lIh,n). i din np li cu ii locale, de 2 :1 oI'! pc :-:1, (' II sOl u ii nntiseptice IIt l lip ,a1rool Iaci nt, rivllool,
Itl (I ! O'IC P l.

10 fOI mu flic tcnu lnr se VOI' Il'ul /. I hlnu'Sleu l, prin deschidere 1;1 Ncrl 1lo, toule pus tuleie sau flic!tIIHT I(', c hl(\1' dac au lichiel clar.
1)111'" (tl / lpdui este de tip gangrc110" , t!',tllUl1Ct1 Lul VII consta din in-

d / ti t'lt
/1

Ul ui

1111 tll 'III H lj

Inq4'i. curc 5[1 asigure eficient, !:l plarca lo cal

\1 "IUl\ lrllol' ('U apti ox igenat<i, sohl\ 1I flllthl ~'pti('('. lI()ITlllV~d Vtl fi izolat, datol'it[\ J)(\lknl!il\l1 (le <,on laminare. Starea ~1'1I(\I ' (\ l fL ultcml poate impune Ill n'II II' j do rc(' ('hilibt'fll'c volemic (tm lll \ 11 l'I'h- lnl oidc, snge etc.).

I" UHUNC ULUL

I,'\u'u o<,ulul est e o
infec ie

10-

care l'u prindC' fo ll<-ulul pilo-sebaccu i ' llli. IW nlanlfcstfi clinic prin pl'oelUl 1,,'l'll \Inci oc('\,oze locale numit h1Ll'hln!l 1(1 J , ":U()/o(}le . Printre cauzele Jo('il h I r" voll l'nntc sint inC l'iminate I1crOltH\lmntlsmelc (gralajul) i IIp'l/' \lllcllglcnc locale a pielii. To!Iri M ])(I II'{'('c, dc obicei, pe fondul t' tI,,"1 h'I'('ll rnodifC'at, cel mai fl'ccv.ult tit' "/\( 1'(' diabet i mai 1'(\1' de d llr 'l II lto ~t/hl pntologice, ('Utn nI' (1 !II 1'111111, hlpl.'l'col' licislnul, ('orcn~ n l t' Illdr ltl vc i vitmniniee cIr. 1,11 10('111 de formarc al fUl'u n1 ,,1,,1111 npn rc o zo n limil.aW de 1'1111 \111, (t lln ~l C inso~ctc cu o scn "11110 PI 'lIrlglllOn"t'i .~I o durere t \l111 It, vle-. ZO lltt ('I'ilf'mnlom:;l\ ~c

"/111\, dulOdtll . . tnfilococului,

"oll ofonzl\ dllt ol'l tl\ ccJcmu lul .,i ::le II'om:i fol'lnl\, in t1rm ll. tOfll'clc zile , In11'-0 tumefac i e, ce esle c entral de un fi " de pI'. AccaM zon con IraM se tl'ansfOl'm necrolicopurulon(. inll'-o mic pus tul situat la s uprafa, d enum it burbion . DlII'bionul se poate elimina spontan int re a 7-a i a 10-a zi de la debutul inflamaiei, du p care se produce vindecarea. Semnele eUnice ale fur unculului sint, in general, model'ate. In afara d urerii locale, dac fenomenele de retenie !li nt mai mari, furun culul devine voluminos i poate apare o stare febril i frisoane. Mult m ai alarmante i greu de stpnit sint complicaiile lui, cci, netratat, infecia poate s se propage printr-un proces de difuziune, din aproape n aproape, la esutul celular subcu tanat i s apar un abces . De asemenea infecia poate difuza pe cale limfatic, detenninnd limfangit sau adenit ac ut. Prin complicaiile pe care le pot da, unele 10calizri ale fU1'uncuIelor au un potenial evolutiv foarte grav. Astfel, furunculul buzei superioare sau al nasului se poa te complica cu tromboflebit a sinusului cavemos. Procesul tl'Omboflebitic se pr opag prin intermediul venei Iaci ale unghiulare i a venei o!la lmice . De la un furuncul in rctenie se poate produce o difuziune a infeciei pe cate s anguin. In cadl'ul acestei f:epti copioemii pot apal'e loculizuri metustatice, articulare, pel'irenule, cercbrule etc. Tratamcn tul. TIeluliv puine fUl"un culc ujung ~Il fie cle~chif,e i dl'cnllle chirul'gi('o1. Tn ('azu l f\! 1'1I1lf'ulelOi' n fOI'I1HIl"e ::;e VOI' "plic-a pnmllllllenle umede ('li I.lpl1 nl('oolizu\lI, I'OmnZlllnn ~II LI ('cai de

mueel. Da c burbiollul esle vizibil, l;C va extrage cu ajulorul unei pensc, odat cu firul de pr ca1'e-l
centreaz. Aceas t manevr ofer

un drenaj suficient al focarului. Nu este indicat expl'imarea burbionului pentru c acesta nu se detaeaz decit in momentul in care necroza central este bine delimitat. Stoarcerea fUl'unculului produce, pl'in traumatism local, s oluii de continuitate tisular i poate favoriza difuziunea infeciei in es utul celular subcuta,,~ t (flegmonizfll'e local). In cazu l furunculilor situai la nivelul feei, antibioterapia poate fi necesa r pentru a mpiedica evoluia infeciei. In localizarea nazal se pot introduce tampoane de vat muiate in alcool 96, care se vor schimba tot la Cteva ore. Tratarea diabetului, dac este cazul, vaccinoterapia cu vaccin antistafilococi c sau autovaccin s int necesare pentru a preveni recidive1.e, aUfoeI foarte frecvente.

CARBUNCULUL
'(furunculul antracoid)
Are o localizare predilect in regiunea cefei i spatelui. Este, de Capt, o aglomerare de furuncuie, n care infecia a cuprins n s i hipodermul. Apare totdeauna pe un teren predispus: diabelic, obez, vrstnic, sub forma unui placard delimitat, pe care se observ o mulime de pustule, fiecare central de un folicul pilos. In ansamblu, s uprafaa pielii pare ciuruit de ctre miei zone de necroz, avind aspectu l unui fagure.

" In profun~itne procesul S lI pUl'aliv mel'ge pnii lu nivelul fusciei subiucente ; in egu tul celulul' subcutanat exis t un proces de flegmonizare important . Semnele generale determi nate de carbuncut sint mult mai severe decit la furun cul. Febra, (I'isonul, starea de lip septic insoesc evoluia l ocal a Iezi unii, care are tendin spon tan spre fistulizare multipl. 'l'ratamentul chirurgical : se aplic carbunculelol' multifis lulizate. Principiul tratamentului esle de a extirpa, in bloc, tot pt'oces ul patologic - in s uprafa pina la esut sntos, iar in profun zime pn la fascie. Defectul realizat dup,l excizie se va vindeca per se CUrt dam prin granulaie lo cal i epitelizare. Dac lipsa c utanat esle n ti ns , se poate recurge dup aseptizarea plg ii la acoperirea e li grefe de piele libere. Ca.rbunculii m ici pot fi doar incizai printr-o incizie in cruce. Lambourile rezultate se decoleaz apoi de pe fascie i li se excizeazii toate e suturile necrotice. Cavitatea se spal cu a p oxigenat i rivonol sol. 1%0, apoi se meeaz cu tifon mbibat in a ce eai soluie.

HIDROSADENITA
Este o infecie chit'urgico ltl fi'ecvent ntlnit in serviciile ambulatorii sau in cabinetele de policlink.

Este, ele fapt, o infl ama ie (t glandelor sudol'ipm'e ali(! oxilei, l'ealizindu-se un. abce!l local foa lte

10
(!tl r(' I'OS i destul de
( '/lI'ft('tol'l ~ ti ('
(l"I~ tendina

CllIRUIWIA. DE URGPJNTA
volumin o~.

INFECllLE

CfllRURGICALE ACUTE

21

pentru hidrosadenit

la recidiv local, flM Hul c{\ 10 ncclai bolnav putem It'tlln Iczl uni in faze diferite de

Iwn l,,\l r ! aboosc in formare, hi(l t' f) ~ n{lonlt e in cizale sau altele I.flnlt- t n fu za ele cicatrizare. Simptomatologia esle ase
Ilulnn lOlll'(J (' LI cea a furuncululu.

III momenlul dnd procesul nflaII cuprins i hipoderrnul, Ihll'{\rllc incep ::;ii iradieze. In acest 1<11'1(1111 Ill1potcna funcionalU , 1 fll\'m l)ndui homolalcl'ul poate fi
11l1l1() I'

jlI'(:zo nU\ lii

j)l'ovO('u lc de orice
'/'1'(11071l(!ntu.l
r ' {!~t' l ' vn t

~c datoreaz durerii micare.

forl11elor

chi.ntrgical este colectate. In

11('('1\10 6 Ilu D ~ii, inciziei i drenajului fi e::;!,c prefcmbilii excizia in

1110(" t orc va interesa t.egumentul ,,1 hlpodcJ'mul afectat. Plaga se

11I',tl (IC!4rhisli.
i

se

mccaz,

F'LEGMONUL (('('Iulita
S pre
acut difuz)

deosebil-e de

aOCesul

('tllll bin(' delimitat, Clegmonul se

l'IIl'IL('I(' I'Ii'.eui'.l\ prin tendinta diIu1':11 II tit II lrlfcciei n esuturi, pe l'I It I' h' invudeaz{\ i necrozeaz{l Ilhi! Il I'cnliza o col ec ie propl'iuIhHt AWmtu l patogen este, de obilltl, 1111 t'trcplococ in Clsocierc cu ,dllrt101'oc'ul i chim' Cll germeni IlIlllt'I'(J!J l, ilU' focarul infecios dc1)11!t'l lzI1 10 ~csut.u l cel ulm' subcuIIIIHIL C'1I 1'.'Icterul extensiv al infl'l,tll'l delcl'Inim1 o stare generalii 11111' 1 (\, dclcl'Ininnd tabloul unui '111 tll lliliom ~(>P I!'otoxi(', II0II l'1 fi de intrHl'c o I'U I>I'C ;-lu LI, In H('!1('l'HI, IIr('l(' pl f\g! j'On

ntriii tisulare intinse sau impunse, sau zone unde se l'ealizeaz un s paiu inchis prolund (perineu) 14, 5, 3J. Uneori flegmonu l se declaneaz de la inflamai a unei burse seroase subiacen te, fr a exista nici o soluie de continuitate tegumentar. Flegmonul poate fi superficial (preaponevroUc) sau profund (subaponevrotic), Tn unele cazuri, cu o evoluie deosebit de gt'8v, procesul inflamato!' poate fi totol~ constituindu-se un flegmon pre- i subaponevrotic, Difuziunea flegmon ului se face de-a lungul traiectelol' conjunctive, anatomice i spaiilor celulogl' soase interias<;:,iale. tntr-o faz iniial a evoluiei esuturile apar infiltrate, edemaiate, fr puroi pe seciune, esuturile avind aspect slninos, de carne fi art. Dup incizie se scurge un lichid cu caracter de exudat fibrinos, Dup 48 de ore de la debut, datorit necrozelo1' tisulare, in esuturi apar spaii pline cu pUI'oi, dar mai ales cu detritusu ri necrotice. SupUl'aia propriu-zis apare dup 5-{) zile. In aceast perioad infecia poate difuza, dup cum am vzut, la d i stan i s cuprind{, intreaga extremitate, In aceast faz flegmonul poate fi cu greu stpnit chiar cu mijloacele cele mai dl'astice de tratament.

tuze cu
plgile

Considerm c tot atit de important ca i intervenia chirurgical primar este urmrirea atentA a evoluiei acestor plgi i

Tratamentul

jlegmonului,

Tratamentul cel mai eficace este rcprezentat, bineineles , de ctre ml.ismile preventive. Rezolvarea chil'Ul'gicaW corect a oncarei plugi nnfrnctuoase, cu distrugeri tirmhll'e, dcbl'idarca plugilor imPUTlSC, 1\ blll'riilelor incipicnte, pI'evin dif\l7Ht'('1I inf. ct: iei, Clcgmolti l'1I1 ('II

t'L

a plAgilor operatorii. Cel mai mic semn de infecie ne oblig a lua msuri imediate; rrirea firelol' de sutur, dac plaga a fost nchis per primam, sau chiar deschiderea plgii pe toat l ungimea ei. RecoItarea secreiei din plag pentru testare i antibiogra m este foarte important pentru orientarea tratamentului antibiotic ulterior. Tratamentul curativ. Starea general, uneori foarte alterat, impune msur i ele reanimare \n flegmoanele ntinse [17], Bolnavul va trebui reechilibrat volemic i hidroelectrolitic (!>inge, soluii de glucoz i ser fizi ologic, antihiolerupie). Tratamentul se va incepe cu antibiotice cu spectru larg (am pici!i mi, gentamicin, n doze mari, <1 gr i respectiv 80 mg/24 h ), apoi se va continua conform antibiogl'amei. Principiul tratamentului chiI'urgical local al flegmonului este de a inciza i drena larg zona fleg monizat [17, 18]. Zonele necroza le trebuie excizate pn n e sut sntos [26J. esuturile trebuie !'I pi'late din abunden cu soluii nntiseptice i aplicate pansamente u mede. Pansamentele vor fi schimbute frecvent , ori de cite ori snt h ribibate cu sec reii purulente. esuturile, la care necroza :-;c instalead\ ulterior, vor fi exci; nle fn aceeai manier, Tn flegm6anele ntinse se pot instala sp1/lIml continue (lle plgii cu soluii HnH'lcpli re, {'CIrc flpoi vor fi ClSI,il'i'lic pl'intl'-11I1 :-;islcm de tuburi . ll ."ln le In lin ,'l slem Ilspirativ,

Tratamentul antibiotic amcmult prognosticul vitnl i func:onal nI unor bolnavi cu fie/.!moane ntinse ale ext l'emiuiilol . Totui , in faa unei infecii cu O mare putere de p,'opagore s pre rdcina membl'ului, profund , antrennd o s tare gene l'al gravli, care nu poate fi st pnit prin mijloace clasice, nu vom ezita in fa~a ultimei alternative de tratament, aceea a amputaiei membrului In esut sntos 117, 19, 26J.
lioreaz

ABCESUL CALD
locelu lur subcutanat, determinat de slufi lococ sau sll'eptococ, la care uneO1'i se pot aduga i anaerobi. Abcesul se prezint sub forma unei cavili bine deUmitnlli de esuturile din jur, plin de C'on inut purulent. Aspectul i mirosul pUl'oiului depinde de ger menii care au generat colecia i anume : fUI'1 miros , dac este de origine s tnfi1 ococic ori stl'eptococic, sml r ll miros I]lutrid, dac tn puroi g~slm
calizat , situat

Este o

infe cie purulent

in

esutul

flor microbian anaerob,

cu o slorc de febr, M son, dureri locale, care sint eu att mai evidente, cu cit nbecs\t! este mai voluminos. Local, sn t descrise ~ semn(' clasicc : rubor, dolol', cnIOt, tUn1 Ol' , Diagnosticul flbcesului ('lIld nu este dificil i d in arest PUlwt de vedel'e e l nu delirA deloc Pl'() ~ bleme in Illfljoriltltea cnwl'l lor, AbceRele situate profund pot nVCII inSii mult timp () evo lui e IOI'pld/\ cu sImptomatologie lornli\. minlrn tl
genel'al infl uenahi

Abcesul

debuteaz

" (1(1 "h lf'el

CllIRUIlGIA DE URGENTA

INrECJ'IlLE CHiRURGiCALE ACUTE

~ I \11 \ Ctlul urllol' ~ 1' 1 \1 1l011!'

O sensibilitate di scret tHll 'Cr!lre grad de infiltrare al

supl"uiacente) fiind preun slndl'om septic (fe-

hrn .tu IIp 8epUc, anemie, leucociIm,rt). Do obicei asemenea abcese IIclt'l\Inle fJvo lueaz spre complicaII I()("nlc ~ i generale g t'ove 116J. Cornl nutc"ul nre ten dina evolu!Iv" ~:t\ IIC deschldi\ la exterior (fislt1llv.lu'c) H lllI i\. se deschid, in fl!fw lc do topogl'afie, ntr-o caviIftltJ h{ll'OIU.;1\ ( pcrltoneaI, pleural),

tezin de preferat este cea general, Lv, Incizia abcesului se fa ce la locul de bombnre maxim. Inainte de golirea complet a cavit ii se va preleva secreia purulent pentru antibiogram. Trebuie si! avem g rij ca in timpul interveniei s explorm minutios cavitatea golit i s rupem septurile fibroase care, de obicei, compartimenteaz abcesul (fig. 1).

P AN ARIIILE
Sub acest nume sint grupate toale infeciile de gravitate mai mare sau mai mic de la nivelul degelelol" Snt frecvent ntlnite pentru c apar cel mai adesea dup{J mici traumatisme (inep turi, zg'l'i eturi). Infecia poate cupl'incle orice zon a degetului. Din acest motiv varietatea lor anatomopatologic este foarte mare:

tlt!It' I.n lntnd apari ia unei pel'ilonlt(l NA\ I plclI l'czii secundare. In-

ftectC1wlal'. La examenul degetului constatm o flicten ce conine lichid purulent. Flictena se formeaz elin dccolarea tegumentului prin acumularea secreiei purulente, dar poate sil reprezinte nu mai ceea ce se vede dintr-un panariiu n buion de c<'ima , deci dintr-un panari iu profund care are tendina ele a se cxterioriza.
ERI'l'E.~ ATOS

Panariiul

"

fl'I'\l n 1'0 poale generaliza sub rOn l111 l.cp\l C'cmiel sau sept.icopioIltr\h'l.

FALANGA

FLIC'rENULAR

I\ IJC'cSolc ~ uperficiole se pot ~I ,'1 1 I'omplka eu procese de lim1 rllll~! I1/\ i adcnltll regionalii sau, pr lntr n neCt'ozit cutanatii , si\ se IIt"( hltl(t ~ pontnn la exterior,
'/'/'(I / omclltul abcClrltlut cold.

j)(\cll ubcesu l nu este colectII! , In fC(; ll.l l ocn l se pl'ezint nuI\\ hl HU IJ rOl'ma unui infiltt'at i n 1111" I I'(\Z 1< 0 ponte neel'ca un tl'alunlt'nl (I/'O r/it':

'~G
Fig. 1. Explolarea caviUl\ ii unui abces fesier.

, r, .

DlSTALA
SUPERFI-

~.'

CIALE

PANAlllII ~ FALANGA
MEDIE

CUTANATE

SU8CUTA-

NATE

SUBUNGHIAL I PERiUNGHIAL ANTRA.COJD

PULPAR AL FALANGEI MIJL.

AL FALANGEI

PROXIMALE

FALANGA

OSOASE

PROXIMALA

PROFUNDE { ARTICULARE
TENOSTNOVIALE

{'()In PI'('!'iC umede alcooH'lill' ,

Cavitatea se fl zio tcrnpie sub form{\ de scop l"esol'bitiv); I'lldiotcra pic antiinfla-

spal

cu

ap

Pan ariiul eritematos. Infectia ~e dezvolt in grosimea dermului, avind aspectul unei pete eritematoase la locul de inoculare,

~~ -_.~.

-=-

\ il llIl'IC' \lI ' !p (('\1 11 1111111"1(1,

o:x igenat i soluie antiseptic, apoi se dreneaz cu un tub gros i se meeaziL Antibioterapin nu este necesar dect in situaiile n care

G~
Fig, :!.
Pana ri iu

'l'ot 1n IIccostii perioad se pil i IIdmlnis ll"ft untibiotice, cu " 111 '1 !t' 1I IUII.l', pe cole genernli\ suu (1I t' IIIt' f{'l"lIl) prin bloca j peri focul. 1)/1('1'1 nb('csul C!:iLe coledat ~I il, ' lIi 't' l1 \ fnpt ne pulem convinge Ilt In l,)w mcnul loco l, care punc in
Ilv llll'lIlt"L fludllcnu in cenlrul forIlIullunll, SUtl, cl1I('1\ nlx'csul cste II U' \ ,'ofund , pl"in pUl1(,tic cxploI IIllli I'I "U UII W' g lO!; vom in tii. II 1l"l tilllt1('n!l1l r hll'\Il'Rkal. An4'~ -

s epticotoxic. In doza de antibiotice va fi mare i administrat pe cale general. Pansamentele trebuie repetate ori de cite ori sint mbibate cu secreii purulente ; protejal'ea legumentelor cu so luii nn1iseptice contribuie la vindecare. Importante!:ite de n s tabili ~n ev o luia abcesului momentul in care ('o Jecio purulent il este bine eOIHilHuitl\, deci C'uvltu!ca nhcelSu1111 t"llc formaU\.

exist

o stare

aceast s ituaie

in buton d e

cltmnfi.

Fig, 2.
dureroas

PanarJlu

flIcte nulal.

spontan i la apsare . Nu :ll'C nevoie de trutamcnt C'hinlfglcnl. Pansamen tele IOclile cu so l\lic IIntiseptlcii de rlvunol 1% , dur, de obkel, la rezoluia in rCl'i('!.

Panariiu! lmghial, lnflamase porute loc<1l1"'<l fie )Cl'iun ghial, fie subunghial. In forma periunghial infecia se dczvoll In locul de ncopcrire nI unghlei Cll repliul cutnnnt sub fOl'l11a unei tIIctene, K~te fow'le dureros i poale ('uprlndtl unghia de J\II' Imprejur (Impct1111J
ia

pedu nuh ia 1),

.
,
T" rOl'mll s ubunghialti purolui I,C utili r:mlono1 in spaiul suhIUl l1h llll, fi e ('l\. CI fuzat de la un

CHIRURGIA DE UHGENT .-l

INFECIILE CHIRURGICALE ACur};

(>ml/lrll ill pcdunghial netJ'ntat, fie

('11 M- 11 dezvo ltat primitiv prin ino('U] III O IIc pli cl\ s ubunghial. Dac
111'

durere este mare, Pulpo degetului este in tensiune, cu aspect de flegmonizare (caracterul areolat al e sutului pul par nu permite realizarea unei colecii) (fig. 5).

(" Ilo tra tol , at'c o

;te
. ,"/" '
;,1: 1

tendin

mar-

?-

... '

'

(:~~"~;~\;
.,-,'

~~
Fig. 5.
Panal'iiu p~lpar.

,,r.,tA' '~~,>..; ~ , , ' ''\' I~I. '. ,. 1

I
\

,,ni

Poale evolua spre fisLulizare la exterior, dai' poate determina i o osteit Il falllogetei.
PaMriiile mbcutallate ale !alangei II i [(medii i proximale)

de o osteit, fie de un sechest.ru osos al fal angei. Inflamaia fiind cronic, local consUltm doar prezena unui traiect fistu los. La explorarea lui cu sonda butonat vom constata c instrumentul se Iov'ete de os. Diagnosticul de cert.itudine este ns radiologic, clieul evideniind un sechestru osos falag lnn i un pl'Oces de osteit cu decalcifiere. Panarfilit articular este o fonn de panariiu, n care infecin este localizat la nivelul articulaiilor interfalangiene i intermetacarpofalangiene. (sau intermelatal'so), realiznd li-se Un proces de artrit. Se soldeaz, de obicei, cu compromiterea grav a fun c i onalitii articulare.

Pana1'lUlc tcnosi!Jovial,'.
ii

Sin !

"

formele cele mai grave de panuri profunde. Este vorbn uici cit' tenosinovitele acute file dcgetelOl' 2, 3, 4, care ali o sinoviali1 IimiinUL numai la degete. Degetele 1 Iji !i prezint sinoviale care se intind pn in treimea infel'ioani a nnl ebraului, iar infIamaia lor duce III un flegmon al tecilor sinovialc ole miinii. Tenosinovita acut se ponle instala fie ca urmare a unei il1 oculri directe (printr-o plag in e pat de exemplu), fie prin prOJlUgal'ea infeciei de la un panal'i i ll netratat sau tratat incorect (eel mai frecvent pulpar), Pentru fi inelege mai bine sim ptomatologia i evoluia nce'itui tip de panariiu tl'ebuie S:l re-

I
nr'('!l l frl

'F'I". -1.

Pa nal'iiu

[H('I C'IlUluL' peri-

uny hiaL

(,.d u III (TO I1l l' IZmC, procesul puIII HIII -'11) pr'Opflgn la falangel dnd CI u~ h'!tf\, ('arc, la rindul ei, va in11"~ I I Hl pro('cs u! inflamatar.
[ Inn n l' iiilc cronicizate in <1\1 In una din marginile

1I! 1~l h lHh' 110

( Itl lh r01'l11f1

tesut de
uo r

granulaie

unui mugur

dirnos),
opac

('III t' IItnucr c:v;.i

III d1pl'lt l n(!

('OUl ) , f'f '~ (\(. t n g r oa rc,

(boldomiInl' unghia prczintc'i un p1'o-

devenind mobilitate n

patul

WIHhlul , !'mun'iOul antrClcoid. Nu este IIlkcvft clecl l un furuncul ni degelulul, tll'zvo!tal pe faa dorsal, la
I'full'ldnn unui roHeul pllos.
Pww";;IIL plllpar. Tnfe c ia s e dl'\l.voll /\ 1n pulpa degetu lui. F.slc fond!! dll r('!'O cl ntoriUl. faptului colI. s,

","l1 v H ('ll z nlll

1111111101 nu pOlite dlfuzo Ijl din !l('{'!l l de pllllmll1ltll!f', de

sint mai rare, dar grave, pentl'u c pot difuza spre spaiile interd igitale. Sint mai evidente pe faa dorsal a degetelor (mai decolabil), prezentindu-se sub forma edem ului dureros local. Panariiilc proJuf1.de. AceSle panariii, in funcie de localizare, sint de fapt procese infIamatorii acute ale esutului osos, ale ar ticulaie i i ale tendoanelor. Locali71lt'ca oso a s de!ermin o osteit a falangei (pana1'iill osos). Localizarea articular dezvolt un proces artritic fie interfalangian, fie intermetacarpofalangian (panariiu articular) , iar dac procesul infecios cuprinde teaca teoooanelor, npal'e un proces ele tenosinovit acuhi a degetelor (panari iu tenosinovial). POIwriild osos este, de o\)icei, o i nfec~ie neglijat a esuturi lor moi nle degetului, eare In mod ~, C' ('undll!' (1 (updns i osul. PrOce~ ILI tllLptu'nt! v { ic inl!'c i nut 's fi e

Fig: 6. Anatomia teel lor sllovi (l J~ ale degetelor miniI.

"

C HIlW UGIA 01-:

U R GENA

lNFECTIll.E CHIRURGICAl.e ACUTE

21

hJll l"lIm ('1' lcncu sinoviald se PI'C-

~ 1 1l 1 t'l. din pund de vedere flnato1111 1" I' /l un ('anal scros prin cnI'e I ' IIII'INI/.li lcnt!ol1ul. Acest cnnul se

tdt/\ t' ltprlm, intre extremitatea (11',1,111\ (\ fulongei dislale (pe faa flI\lf'I'l onr'l\) i pin la nivelul artil' Ulhlh'l Intcrmetacarpofalangiene. Cu nlh: cuvinte, teaca sinovlal se " rlll ('ldr /ltil pc faa anterioar a
('(' 11 11' :1 Il!' tl c ulnli i pe fa a ante1101111\ fi fn longci 2 i 3. In dreptul rlllrul,/c lOl' lenea este ntrit de

rl lll ll' oonzl de esut fibroconj uncII v d n "\l1 :)I', ('are jo ac rol de s pri-

v mte funeluri de sac ale sinovialei. 1n procesul de tenosinovit, pUl'oiul care se gsete in teac pune in tensiune aceste funduri de sac, mai ales la nivelul celui proxima L Din acest motiv durerea es te perceput n anumite zone in dreptul articulaiilor intedalangiene i la baza degetelor pe faa palmar . Simptomatologia m<li cuprinde n afara zonelor dUl'eroase de care aminteam i o poziie tipic antalgic a degetului tn crlig, Extensia lui este foarte dU l'eroas.

fe nomene inflamatolii iniiale, de tip roogestiv, acestea pot ceda sub influena unol" pansamente umede cu soluii antiseptice. 'Panariiile flict enulm'e se trateaz prin deschidel'ea .i rezecia fli ctenei, dup care se aplic un pansoment umed .

se d ecoleaz de pe baza unghicl, iar aceasta se reze c, relativ uor, pentru c este parial decolnt fl. Se aplic o meii local, apoi li n pansament umed.
Panariiil e

slLbtm ghiale

b en c~

de acela i tip de anestezic . Dupil aceasta Il'ebuie procedat In

ficiaz

.
"In meI" la baz" degctuJui.

" "

JIn penln] tendon in

II 1,) li: Il'.
(1I Pll !111
I Il ' U('u laiilol'

micarea

de

Tratament1ll

palwriiilor.

lntl'e ccle 2 zone ntrite n

se
afl

ade-

Tratamentul trebuie s fie adaptat etapei in cnre am surprins infecia. Dac nu snt dect

Fig. fi. Ane:stezie

local

,'.
Panariiul periHnghial neceanestezie pentru tratarea lui. Anestezia se face prin infiltraie la baza degetului n inel. Pent.lu lI-atarea lui cored trebuie descoperit baza unghiei, prin 2 incizii, care merg n prelungiren marginilor laterale ale unghei. Dup aceea lamboul creat sit

extirplirea unghiei. Se contl"OIe;:lzl'I in continuare patul unghia! pent ru ca s nu rmn nici un rest ('01' nos, care ar putea intreine o sup uraie ulterioar . Se apUcit un pansament umed. Panari"iul pulpar-o AnesteziH este de acelai tip ca cea descl'isr1 mai nainte. D<l c su puraia es te

~!I

",
~ '1
.; ."

(\
II

--./
1 '111 7, ti
~I

., ' .

, ,

') 1

' I !.

- - -::....-=-

. "
~

II. C'lI ulurell 1.olH lo[' dllrcr'o ll!JO In lt'n()M lnovllll 11('11111 II d<,ge(('l!) L" II

"

( " C{
111 1v.

Fig. v. 'l'rlltalllt' ntul

Pll1l31'1hllui

per'iUlllfhlnl.

Ju('uIlZl.llfl, in cizia se face dil'ect in fOrlLl ', dup,' ce n prealabil epidernllil s upndoccni se excizeaz. MarHln llc ph\g ii trebuie s rmn
(i~'s(' hl ~c

"

CHIRURGIA DE UJWENTA

INJo'ECIIl.E

CUlRURGICALE ACUTE
pustul
fangH i

dlt' IIO] Cfi N 1CC,

11 se asigura un In acest scop este 1l11\0 ('U buzele plgii s fie exci-

pentru

telol'. Dup ce procesele inflamatorii acute s-au stins, fistula .i s upuraa cronic se rezolv prin ndeprtarea sechestrului. De: notat c vindecarea panat:iiiIor osoase, corect tratate, se face in aproximativ 2 luni [27 ].
Artrita
supurat

c uI de inoculare, apare o ea trebuie incizat.

Forma
jlictenurar,

adenopatie Hxllm'l\

ho

"

molatet"aI.

"/1 mlll'ginnl. Pana riiul 1<:

pulpar

a degete lo r.

dlfu7. }le incizcaz fie prin doml Indz!! situate laleral, fie printr-o Ind zlo in valv sau semivalv . Tnll 'c bu zele plgii se plaseaz o ItI {'r'I AflU un dl'enaj cauciucat fiJfOI'm d in deget de mnu. PaH{lr i'iil e subcutanate ale Jll((wOd mijlocH i ptoximale se Inrlf',C[I't.{1 dup o linie trasat de MII1'(' hlClin, dup care plaga se el! cncnzl\ cu lanul de cauci uc. p(/1I.ol'i, iilc profunde. La p<>.1IIII ' Il ilc de tip osos (cu proces de tl'l ll' llfl) (l"(, bu ie s[\ se respecte prin! t'lphll dup care se va trata n-

Se trateaz prin imobilizm'ea segmentului afectat in poziie funcional pe o atel Cramer. Punerea in repaus a artic ulaiei poate fi suficient pentru vindecare dac i se mai adaug i antibioterapiH. Continuarea procesului supurativ sau fenomenele de retenie local survenite n evol uie oblig la incizii i rezecia capetelor articulaiei. Vindecarea se produce cu preul pierderii funcionalitii articulaiei degetului.

Tenosinovita degetelor.

A-

ceasta beneficiaz de incizie pe linia lui Iselin i drenaj transfixiant cu lam de cauciuc.

La nivelul bazei degetelor, de obicei pe faa palmar, se gsete o flicten purulent n dreptul unui clavus palmar. Percolul acestui tip de infecie palmar este legat de posibilitatea ca infecia s difuzeze n spaiile intermetacarpiene i s dea un flegmon profund, In alt ordine de idei, flictena poate fi doar ceea ce se vede de la un abces profund in buton de cma. Tratamentul se face prin incizia i excizia marginilor plgii la locul de bomba re, anestezia fcndu-se in spaiile interosoase sau, in situaia abcesului in buton de cma, prin deschide.,. l'ea i drenal'ea spaiului interdigitaL F'Hruncn[ul minii este o inf lamaie a foliculilor piloi de pe fa a dOl"sal a miinii i are un trata ment identic cu al oricrui furuncuL
Flegmoanele profunde: ale

Propagarea procesului Infc {'~ se poate face i 10 nivellii articulaiei pumnului (arldlii 1 '/1 diocarpian), unde radiogrAfie Hl' pot evidenia zone d'! distrul;lo
ios
osoas,

uplkl\ din antibioterapie, caro lre bule s fie asigurat in doze 111111'1 , Dac tenosinovita este SuplIl'lti li, se vor face incizii dup schcmn do mai jos (fig. 11, 12),
const

Tratamentul Care se

\ 1\ = \ \ie-

INFECIILE

ACUTE ALE MINII

,"III, W, Il 'II n. T,'ul nmenlul chirurgicnl ul 1'lIllIlI' l\lu lu l subeu lunnl ni falungci proxlnlUlc.
II' I1I1

"

,
Illl1p colcc ia

prim

purulenl:I,

i l'll).{llrlnd CV[J('\131'C'U pUl'Oi'lllui, tlll Pll f'1lI'C ~e I.rIl leaz sechcsII III (lIlOU,

In dzln pentl'u drcnul'ea se('I ( I11 0 r pllrlllcnie esto ~H' d ll(\ pC' f{'('l(' lul<il'ulc

Acest tip de infecie- mbrac dou forme principale: forma superficial i forma profund. Infeciile superficiale pot fi de tip eritematos, flictenular sau de tip furuncul al minii. Forma eritematoas se manifest cu fenomene de inflama i e de obicei la locul de inoculare ,,1 infeeiei, sub form de roea . e<'Udur i edem. Micflrile minii sin t dureroase, lm obilizal'ea minii n poziie fun cionnl pe o ntel Cl'l1m mer . i antilJioC.crnpi,'l snt su fkj<mle
p{'nl1'u slingcr'cn
infe c iei. Dac

CCH dctl l c
dO~Il -

pC' J)(\I'('llr'ml ll'ltl lun cntulul, In 1 0-

minii, Se includ aici toate infeciile situate n zona subaponevroUc a miinii. La acest nivel procesul inflamator poate cuprinde tecile sinoviale ale degetelor 1 i 5, determinnd o tenosinovit ~c ut, sau poate evolua n spaiile celuI oase ' ale minii ca un flegmon celuI os. Iat mai jos, in mod sintetic, a ceast varietate de infecii : Tenosinovitele acute se car acterizeaz prin imobilizarea dul 'eroas a degetului n semiflexie !1i senzaia de pulsatilitate local (d e-a lungul degetelor) dac t.eno~ inovita este simplu loca1izat. In momentul cnd infecia a difuzat in !;paiile celuloase ale mlinii (ienos inovita difuz) edemul se dezvoll ,I mult, flpol'e tl'cneul de lil11 .

\~y~/ I \ ~"/----\K t'--' \ _ _''/ ~'''' I \ / ", , , \ "'\

'\

I \

lP~ )
\\ II li ,1 (/

\
~
'....-.

\
)

.-

. ~

.-. ...

Fig. 11. Traiectul inclzillol' pulm fH'{' In

tenosinovita aculfi.

Inciziile trebuie s ajllllJ(/\ pIOa la colecie i sA o c!n:llll':t.u, Dup aceasta mna va fi imobll l zatit in poziie funcional,
Flegmonul r egiI/nil 1('11(1/'('

('ol'cspunde

infec i ei

('III'lIdcl'is1iC'

zonei l(mnl'(' , este ruptlll ('li !Ilf(,'c ',

tn

CmRUIlG1A DE U I? Gf:!!I ;1

l N /o' l-:C11l.E

CI1IIWRGICAU: ACl1n:
acut

I
I

I
\

un clavus, Comisul'll este lrgi, bombeaz i este sen si bil. Incizia pentru drenal'ea co leciei se fa ce la acest nivel clare pe comisur sau prin incizie i contrajncizie la acest nivel, apoi drendj ,ClI tub de cauciuc.
Flegmonul dorsal al mUnii.
~ ------

\
\ \

J
/

I
II

/
I"hl. 1:1. "I'UI('clu! incizlci digitale In tcnosl novila acut.

Este mai rar, fiind insoit intotdeauna de un ,edem impolta,nt, la nivel'Ul feei dOl'Sale.a minii care este foorl:e importJaot, deoarece ,pielea la acest ni'Vel pooed o lax'ilbaie tn-m-e, Cal'e face s fie uor decolabil. Tratament'ui const in incizii cu contraindzLi. i d reJhl.j cu lam ~a acest nivel. Infeciile degetelor i labei piciorului beneficiaz de aceleai principii de tratament.

L1MFANGITA

ADEN[TA

ti u nu

depete

pUca de

opoziie

ACUT
Reprezint un proces de propagare a infeciei la vasele i gan glionii limfatici. Proces ul de lim, fangit i adenit acut este prezent in apropierea porii de intrare a infeciei , reprezentind etaprl ei regional (Menegaux) . Limfangita constituie in acest proces calea de propagare a infeciei, iar adenita procesul infe c ios cantonat i barat la nivel ul ganglionilor limfatici. Pentru ca infecia canalelor limfatice i a ganglionilor s se produc, trebuie s existe o so luie de eontinuitote cuta nat, care poate fi atit df= mic, ncit s treac.1 neobservate'. FIOt'a mrrobian este formalii, de obicei, din Htafilo('oc sau strcplococ, dci ol"t'c m(Tob ponle fi l"C"'~ ponsabil dc infec ie ,

1)f)I[{'clui. Tratamentul const 1111111' O lnr! zlc transfixiant a acesI(!I I'('l-f luni i drenaj cu lam de
(' IIILt'I\I(',

" '{('(J',IO(IIIClc

/1111,,1111'('. Colectia
( 'o hw in

regiunii mediopurulent este

dar

~ lIl11ilfl in regiunea mccliopalmar;1, '111' (' bombcnz i este dureroas.

esto

s uba ponevro tic,

pOll h' tu'l. trnvcrSC2C aceas t bariel'ii li\ ~ui s(' eviden ieze sub piele. La IClI' 1I1 de bombure maxim se f ace

CI Ind7.Jt' pornlcl cu spaiile inter111/111111(' ?I ~c ( kenCflZ cu lamA de

1'11111'111(', '.'/I'(}IIWWW[C

La in ceput sint interesate in procesul infl amator vasele mici limfatice din grosimea pielii; este vorba de aa-zi sa limfangit retic ular. In jurul plgii apare zon er itematoas, ca.re dispare la ap sare. Zona este corespondent cu un proces de vasod ilataie activ din focarul inflamator. In aceast zon se poate dezvolta, printr-un proces de penneaie, un edem important care este mai evident in zonele cu esut lax. Procesul inflamatol' al zonei reticulare se poate propaga i la vasele tronculm'e, vase colectoal'e limfati ce, Procesul de limfangit t roncular face legtu ra ntre poarta de intrare a infeciei i ganglionii regionali. Clinic, infIamaia trunchiurilor colectoare limfatice se traduce prin a pariia unor trasee edtematoase ce pleac de la nivelul plgii spre r ..1dci na membrului sub forma tlnor cordoane dure i dureroase. Limfangita troncular poate evolua s pre rezoluie dac focarul primar este tratat chirurgical i i n fccia este jugulat, Dac fOcarul persist, procesul de limfangit va evolua, iar infectia canalal' va depi peretele, ln acest fel apare un proces de perilimfangit i celulit, iar de-a lungul tt'aveelol' limfatice se pot constitui mici abcese (limfangit troncular supurat) sau mici zone de necroz centrate de flictcn hemoragic (limfangita gan-

g renoas).

)'cgitmii

itI/nIL". Se Nlroclerizeaz l'IIII l':IIJ'{ln tr,fe(' ~ici In s paiile intc,'d l' fIt1l1f' 1'11 unnare fi difuzrii in-

comiprin 10-

Limfangita troncular este nsoit de semne generale de infec ie (febr, dureri locale i pe traiedul cOl'doanelor llmfatice). 1n limfangitn troncular trcbuic deosebil[l de erizipel (zonn de crllem este moi lat sub form de cordoane) i ele t.romboflebilo
nccast faz

re'( ' lt 1 de la O teac sinovifl!rl (h I IH),'l lnovl lll ll<:utfl fi degetelor :t :1 4), tic In mod direct de 1/\

cu proces de pcl'lflohit:' i celuliliL La ni velul ganglionilor regio nah poate apat'c, Inc<'l. dc In prim a faz Il inflamaici Jimfa(iec (1l1l1 fangila reticulur), un Pl'o ("c~ (Il' adenit pe ca le hematogen<i. De obicei ins<'l. adenitU :-iC d('I voIt ca un proces reacti v l'on<;C('U tiv propagrii infeciei de-li lun g ul vaselor limfatice, realizind un III blou anatomodinic de limfad cnil,1 acut. Proces ul de adenitt t.l<'uW apare ca o mas tumol'al mai m ull sau mai puin voluminoas[l, silualu la nivelul grupelor gHngliolltll'c. sensibil spontan i la palpul'l', Aces t tablou corespunde dom' unul proces de odenit conge ~ Ul/ iI , ("111(' poate fi remh; spontan c!uC'u S HI" I'III de infecie a fost tratat:' . 1,;"o1 1.1 tl\ , adenita poate lua o fonml . . u pu rat, Dac bariera gangliolla r. i ('.'11" depit, i nfecia se cnntonC:lztl III esutul celular pel'iganglionar , St' r e alizeaz adenoflegmonul C'II o ul tim etap de evoluie a p rc)('c)/uhd infecios. Ganglionii devin n ('~I, adereni de pielea, care se modl Ci c (eritem local). Tntl'-o cluptl mai avansat apare f1u cll1cn\a Il) cal. Dac tratamentul ehit'u l').j1 cal nu este instituit, colec ia pl! rulent poate fistuliza la piclu , Tratamentul, Lhnfangitn acu t reti cular i tronculUl'Il ('on gestiv beneficiaz de tl'l1l(u l1\'1I 1 com:iervatol' : com pree rc('i, /lnl1 bioterupia, Limfangila Ir0111'u11l1'11 s upurat trebuie tratat prJn CVIl cuarea roleciilar, AdenorlcUnlOll ll1 se trateaz prin incizie i clrcnuj III orice colecie. Fistullzl1rllQ nHlI tiple (de obicei ca urmare (1 UliUl ' adenite nespecifice) benefichti'.lI lI(' excizie in bloc, 1n toule etilp<'lc <Il' tretJament &Le oblig'l.llori-c Irutll reu chirurgicnh1 eorcc1i'1 ti pOrii dt' intrarc Il infc('iei.
M

"

"
De un pl'ognostic deosebit de rezervat , gungTena gazoas rmne In f'on linuare cea mai gl'uv din11'{' i n fec iile chirurgicale (2, 8, 11J. Agen ii etiologici ai gangrelu'l Hnzonsc snt germeni anaerobi, ci t' Ilpui clost ridin, la care se pot INwln uneori i aCl'obi piogeni. Gangrena gazoas se caracter1 Z<':l ?1I prin tulburri generale fO/ll' te t:{1'l\Vc, pe fondul unei taxen1 11 ~cv crc, iar 10e<'l1 prin necroza \t" .IL lllrilor infectate [15]. Semnul pn loll nomonic local il reprezint C' 1 ' c p1tnia ga:was a esuturilor [8,
II, I 'I, J51.

CIlIIWRG IIi DE URGENTA

J N"'Et'1/U~

CWnUJWJCM,I..' ACUT/';

GANGRENA GAZOASA
edemul
secrei i. Dac esu turilor,

fie

prin

aceste plgi nu sint tratate corect sau dac sint insuficient tr atate, aceasta favorizeaz dezvoltarea gangrenei gazoase. Patogenie. Dezvoltarea pracesului gangrenos este legat de condiii locale i generale. La nivelul plgii, care reprezinhl poarta de intrare pentru ca germenii anaerobi s se dezvolte, snt necesare nite elemente favol'izante i anume : trebuie S[l existe un oarecare grad de anoxie tisulun:l i de necroz tisular ischem i c, datorit

Pentru producerea III1r1H l'onei gazoase sint necesari 2 flll 'lod cliologici : o fIor micrO1111 11111, de lip anaerob, denumit 1)1 {t; luric, datorit faptului c se U !'l 'lc tc s ub form de spori in p min i (uibrion se ptic, b. hemol-iti( ' U ,~, 1,. perfrigcnsJ i terenul local !'I'n ll'zen lat cel mai frecvent de o plaw' fi e su tu ril or moi, orice sol u h' de conHnuitate fiind susceptlhllti dc u se complica cu o gan111'1'111\ gazoas. Totui, anumite pli\/ll sint predisnusc la contaminan 'tI ( ' \1 gel'meni anaerobi; este \'o rha de plflgile zdrobite, anfracluOIl',c !;li murdrile din contactul 1'11 pfl mfnlul. cu atit mai mult cu I'\ t l'l<, ~Int, In acclAi timp, i profllrHI(' . De l'cmHrcat c n ultimul Ilmp nu fost semnalate gangrcne ){IWlH'1C clutc elc germeni neclo'ltl'ldl('T'i. "'l'nl1'1.1 poten~ialul 101' de (1 (' I:ILllgrclW sint cunoscule pliigile d t'lllhran Le nlc extn-emi-ti\ilor , Cfll'C 1I IIl'll' ~(' HZi\. 111 profun zime masa 111UI,t' ulnrl\, l'<!allzi!1(1 la acwt nivcl ( ' ,LVltrl l ',ponlnn !twhlAO sml pl'ln

r~'/.iotogie.

unor esuturi detaate i devitalizale, fie in urma ligatui'ilor vascuIare, la care se adaug condiii pentl'u realizarea unei cav iti nchise (plag punctiform, profund). Aa cum am vzut, la dezvol:tarea anoxiei tisulare poate contribui chiar i flora aerob local, care COnsum oxigen [24, 271 Toate aceste condiii distrug ceea ce se numete bariera local ele aprare fa de invazia microbian. Dac toate aceste fenomene analomopatologice locale au loc pe fondul unor condiii generale favorizante din stare de oc, boli mela- , bolice (diabet, uremie) sau snt favorizate de unele localizri care au populaie microbian cutanat saprofit sau septicitate natural ridi cat, ca zonele perinea l i ischiol'ectal [21, 3], exist condiii pentru dezvoltarea gangrenei. Starea de toxemie constatat in cursul acestei infecii se datol'ete toxinelor claborate de flora microbian unaerobli. Aceste toxine sint histoli!l( o, hcm olitkc, ll1 iolitice, nClIl'Olilkc 'il tot odlllll fourle difui'tmtc.

Efeclu l p,'oleolith: local duce la necl'ozu tisulal', iar clistrucia tisulal'.i detelminii apari ia infil\.raiei gazoase cu erepitaiile caroclerist ice. AlUltomie patologi.c. I nfeci a g angrenoas dezvolt local 3 feno mene anntomopatologice : edemul, inliltratul gazos i neCl'oza ti sular. Zona cupl'ins de gangren se ca racterizeaz prin apariia pe supl'afaa pielii a unor flictene cu lichid tulbure hemoragic, iar esu turBe au un aspect de came fi art, fiin'(! infiltraLe edematos abundent. Jndzind la acest nivel, se elimin o cnntitate apreciabil de sel'ozilate cu miros putrid, precum i O eantitate de gaze cu acelai miros. Caracteristic pentl"U leziunea de tip gangrenos este tocmai absena puroiulul, aa cum l cunoatem clin infecii le localizate, (abces, furunCu l etc,), In care se adaug necroza esu turilor [8]. Semnele clinice Debutul fenomenelor clinice este de obicei bl'Usc i survine la citeva zile dup producerea pl gi i. Semnele locale sint cele care a trag n primul rind atenia pl'in : reapal"ia dUl'erilot' la nivelul pl g ii i pel'ceperea senza iei de tens iune local dureroas. Din cauza edem ului local pansam entul, care pn atunci a fost bine suportat, devine pr'ea strTlS. Odat pansan1cntul nlturat, primul aspect eare ne izbete este infiltraia edetllatons a esuturilor. Dac plago fIl'e buzelc perfect a frontate, set'l-eatia local poate I.itpsi, dar }Ia deschiderea ei instl'umentar cu sc-op de a explora, din esuturi se <:curge un lichid seros cu mil'os putrid [28]. Aspoctul tegumentelor este C'twncted stic mannOl'at, palid, daI" clementul ('el mu important de
, 1 htrurllin lift
"I'.~n,.

diagnostic este dat de (.'lCpJlII~11I localil u esuluril o ). Uneod lIl'CtlSltl

infiltraie gazoas este marcat, Incit determl1ll1

"

utIL

du

la perl'll ie un veritabil timpunlsm (Mc .. negaux). De asemenea l'udloUrurill zonei pune in eviden emUzomll 1 s ub form de benzi clare, Illel'l~intl spre r d cina membl'ului. Semnele gerlerale rcull zclIz tabloul clinic al unei toxomil ~r: 1 ve. Starea generalii fi bolnl.lvulul este alterut.ii cu febrii inalt": 1/1 nceput domin agitaia, apoi hC instaleaz adinamia. FenomcncllJ de insuficien\l dl'<:ul'a torle si nI importante (hipotensiune, 111111( '1 11' die). Dispneea este ticccntuuln, respiraia fiind supel'ficia lli i 1'11_ pidA (de tip toxic). Intolcrun\1I III gestiv total i ollgul'ln (ol11plt, .. tcaz acest tablou gl'Ov. Evoluie. EvoluiI! bolII l "l h\ rapid i netl'alatil gan/{renll ('I I prinde rapid ntreg segm ont ul (1" membru. Starea genernll\ 'le 11111' reaz progresiv, bolnavul dc('cdlll,1 in 1-2 zile cu fenomene dc Inl-\\ 1 ficien circulatorie ncut/\ . 1~:d',lrl i forme cu evol uie mul hml!1, unde decesul s Ul'vjne clup/\ 5 Il zile. Cu cit i nfeci n gangl'enoll"ll\ s-a fcut mai aproape de p roelu('I' rea leziunii primare, cu aUt evo luia bolii va fi mui grllvi\. i llIul rapid<l. Diagnosticu.l gangrenal ~a zoase se slubilete atit pc I1I11.n semnelor genenllc , dt i locuit' Instalat'ea unei sttlri gencralc pl'O fund aIterale in evolui a {,.'l1 nlet\ Il unei plgi, la care sc adaugli 10('11 1 perceperea gazelor ~ub fOI'mli de crep it o ii in esuturile invoclnldt pli"lgii, orientcaz spre diugnos ll l', In prezena unei f1semeneu lIi:lot"llJ d este indispensabil , am din punt'l ele "cdo)'c diul,l'nostk l'it III t01"l 1

,.
lX'lILlc, HU se focit lestnl'en bacter'iol0Hk 120j. '/' r{l f (j mCll t ni.
('0 1

CIlIl/UIW I /1 DE UHG T;NT A

INf'ECTTI/..E CN lrlUI?GI CA LG /1 Cu n;

moi important

mai efi-

('1 11'(' {"lle II'Hlamenlul pI'oCilactic. 111 l'icl cn fl gun g'l'enei gazOflse prin-

tri.' lI,fec\lHc chirurgicale este le/[11\1\ dll'cd de corectitudinea actului 1(,J'lipeutic chirurgica l p l'imar.

La cel mai mic semn local, la cea mai mic suspiciune, vom deschide larg plaga. O asemenea m sur<i nu poate fi co nsiderat niciO(lat inutil sau in adecvat, dac exJst cel mai mic motiv. Pentru plgile contaminate de la inceput, este obligatorie i necesar atit a ntibioterapia, ct i serolerapia a ntigangrenoas preventiv .

reechllibrare hidt'oelectl"olitic cu so luii cristaloide (glucoz , ser fiziologic) ; - combaterea acidozei metabolice cu soluii de bicol'bonat ;

- adminis tt'areH de sl nl-l"~ . plasm<i elc. Complicaiile de tipul lnsuficienei renale acule ce pot SUl'veni vor fi tratate in servi r ii du profil.

"

'J'I'cbuie respectat principiul d u pl\ ('ore la orice plag anfrac1uou!:!" trebuie cxcizate larg toate 1 {,!iutul'i lc nccl'ozate, iar atunci ('1m l oH io pl'ofundit, trebuie debri(1IItr\ pina in pro funzime i dl'enat
1 1I'H 111 , 15,10, 20,22]. 1

MASTITELE ACUTE (abcesele mamare)

Procesele i'l1f.lamatorU acute, situate la nivelul glandei mamare, au fost clasificate de ctre Chassaignac i Velpeau in masLite i
pammastiLe,

Tratamentul curativ cuprinde o terapeutic general i aHa

loc al .

Ph'g ll c mu rdrite, posibil l'ontwnlnnlC closlriclian, se vor

lr'n1(1 <lupi'! principiile cunoscute 111'111 ~ pl\ lill'C din nbunden , la in('{'Pli l r u upu i spun, apoi cu so-

lul ll Imlisc ptice (sol. rivanol 1%0)' Pll\gil c mici, dar profunde, IWOlhl80 prin inepare, mai ales in IlWdlu cx lcm favorizant (cmp, (l nutlut'l publice, arter l'utier), ',0 VOI' dcbddn chirurgical i nu se
VOI ' lIulUJ'a ,

Tratamentul local, care, de asemenea, se poate aplica depinde de ntinderea procesului gangrenos i de localizarea lui. Dac leziunea este limitat, se vor practica excizii largi .i debridri n profunzime, Drenajul .i oxigenarea vor fi asig urate prin expunerea ci t mai a plat a plgii [1 5, 22]. Plaga va fi splat abundent cu ap oxigenata
i soluie antiseptic.

1 .. 10 preferabil ca la cea mai ': 11 \11'11 I1lU.;picluno privind evoluia I olnplknl " II od c{uei pl ugi s nu o II lltll l'l'h n de la in ceput, operaie ce ti i ' pOlite fII ce tntl'-un al doilea IImp, lJonlud le elo amputaie trauII !Jl Udl , C Ol'ocl1\to, nu vor fi io!'Idne jJl' !' primClnl, cci zdl'obirile 1I ~lIlll1n' i lInoxln realizat de inl ' hlclt'n~1I (H'Jn otic
fi

plgii

sinI!

i 'Olldlll

ce favorizeazt"1 apariia HIIIII{I'(IH' I. O ulM Iie deosebit va trebui lIi"f1l't lntll, (Ic asemenea, calitii (l1 I1I1C'nttl1u i, ('arc nu Irebuie s 1l1/II fIII hH'h<.'m ln nt ~I sl\. permit,i. dre11111('11 Il{'('! oiilol'.

In ultimul timp fol osi rea oxigenoterapiei hiperbare (6- 10 ol'e/ 24 h) a ameliorat mult pl'ognosUcul gangreneL Examenele bacteriologice au confirmat absen a bacililor gram negativi du p un tratament de 4 ore la 2,5 atm, de O2 [2, 12, 13. 24]. In cazurile de extensie masiv, cu o propagare rapid a gangren ei, nu se va ezita n faa soluiei de amputaie a extl'emi t ii, aceasta fiind singura salvare. Amputaia se va face in es ut s ntos . fr a acoperi bontuL cu lambou cut anat n exces sau a-l su tura [8]. Concomitent trebuie inceput sau continuat tralanw ntllt
general; ,

UI'IllIi.dl'CII 7.ilniC', atenti'l, i III l1(lvolu do 2- 3 ol'i pe zi a pUigilot 1" .Il' molod a cea mai s igmti de II /11 11 '1 11'111<10 dezvOHllJ'ea infecie\.

seroterapie nntigangl"cnoas (HO 000 unill\ i); _ antibiotcl'npic In dOl'e mnt"i (penlC'l li nfl 10 000 000 - 100 miI. 21/h) i nll c IlntlhloUcc);

Mastitele snt infecii acute ule glandei mamare, iar paramastitele ale es uturilor perimamare. Paramastitele au fost impl' lite n superficiale sau premamare Iii profunde sau intramamare, dup Iaportul anatomic n care procesul inflamator se afl fa de gland, Circumstanele de apariie nle abceselor mamare snt legate, In special, dt! perioada de aIpbat-e. elm' pot aprea i in afara alptrii. In timpul alptl'ji infecia se pmpag la gland de la nivelul mamelonulJ.rui, de regul de-<a lungul 'Unui canaa galamofor, n urma llljOl'Otraluna~.ismeloT din timpul supwlui. De aceea se mai numesc i galactoforite acute, EXlst mai mulle modaliti de propagare a In fe c iei : 1. Germenii patogeni pot pfltl"tlnde prin canalele galactofore i Sti dea in prima etap natere In o galactoforWi (inflamaie locaIIzatii la nivelul canalului galactofO I) care, apoi. se poate transforma Inll'-lIn abces mamar. 2. In ada mam u r glandei o spblicee se pot in flml1u, dind nl\ ~' ICre In chiste S /IU nb('t.' so file gl iln dclol" lui Monlgorncry ,

3. In fine, la fel ca i pen tJ'u alte zone ale organismului , odc'o soluie de continuitate de la nivC'lui legumentelor mamare (eroziuni, plag infe ctat) poate duco la propagarca infeci ei in e ,.; ulul grsos premamar i s dea IHl5tc ro la abcese. Acestea sl nt vel'itao\l{'!e paramastite i nu sint lefJnlo tlo perioada de a lpta re.
Anatomie patologiclf. Pl imn

abcesului mamar esto 1'0de un infiltrllL inflatl1lllor , dac inflamaia debutenz.t In esuturile perimamHre. sau de 1'1\tre o inflamaie a canalelor gaiu!", tofore (galactoforit ncutii), dur'rl inJecia se cantoneaz la n ivc lui glandei propriu-zise. Att infilll"atele inflamntodi din esu tul celulogd\sos, cit i 1!1llactoforita acut, pot retroced a sub tratament sau pot evohla mai d(' parte spre abces, Abcesele mamare pot fi u nlC'c sau multiple, rezultind din de1.voltal"'fl in f oenre sUcceE;ive a Infeciei. Dup topogl'afi-c pot fi MIperfidale (sub('ulj;an.!~te), pro fundo (retromamare sau ehiar rotropeetorale i inlraglundulul"e). i\hresele proprii ale glandei (inlraglnndu Jare) pot difuza in ararll glt\l\clc l, prc sau retromamtLI (fig. 1:1) . SCJl1l1dc dill;c('. Tn pcd ondll de nl:1ptme, bolJ)llVll plC'Zlt,ttl mod brll sC' O s lw'o febl"\li\, rri ...otHlU ,,1 () II Clw n!(' de lC'mll\lne III ni vellil
prezentat

elap Il

'n

..
abcedare
1'0as,

CIIlRUIlGlA DE URGENTA

INFECIILE

ClIlJW IlCI CA LE IlCU'/'t.

cu sensibilitate dureevident in abcesul mamar.

m,aexist

Tratamentul abreselor
mare.
Atit timp clt nu
leeie

o co-

t'llI. 1:1. LO('litir.!l I'L'U uhcc~{'IO !' Il1UIl1U r e.

Itlnulul, ('UI'O O m piedec s n.lp

LO('lI l, mumcla c~te mrit in \'UIIl M, Rcno;ibilll. Ducli abces ul esle

It !/ ('

profund (In l roglandullw), tegumen-

It'It' IIlnl nemod ificate

1('11\
ip

nu

exis t

IhntlUlijit icli cu mlenopatie.

Ab{'l' HC']C

su perficiale SllU cele

dnci\
cvoluca7.

1'lttJlI(lw ld ulul'o,

~l pr'. 1 h UPI ' lIfllli, mod ifi c

local 10-

matol' se poate n cerca un tratament conservator : - ca o prim msur. snul trebuie golit de lapte prin exprimare sau aspin l1e cu pompa (este de preferat a ceas t ultim modalitate, mai pui n trau ma ti zant i dureroas) ; - snul va fi suspendat intr-un pansament. Aceas t msur reduce mult din se nzaiile dureroase, de obicei foar te vii ; - local se aplic corn prese reci sau pung cu g hea; - antibioterapie. Abcesele consti tuite se vor trala prin inci zie, apoi golirea cavitii i drenaj cu t ub i me. Incizia pentru golirea abcesului t rebuie f c u t n aa fel incit s nu sec i o ne ze canalele galadofore. Abcesele superficiale, in-

con s ti tuit (in filtrat inflalocal SilU galactoforit acut)

diferent in ce cadran se afl, se dreneaz printr-o incizie rad iar (incizie care. fiind paralel cu direc ia canalelo t galactofol'e, nu le inte rcepteaz); abcesele cadranului central pot fi d renate printr-o incizie perial'eolm' sem icircular . In abcesele situate profun d (paramastitele profunde, retroglandulare s au t'etropectorale) inci zia cea mai potrivi t este cea submam8l-, aceast inci zie avind multiple avantaje : poate fi l arg, asig u r un dre naj declv eCicace i, mai ales, este estetic , fiind ascuns de glanda rnarna r. Cavita-

tea abcesului se exploreaz dlgllul, des fiin i nd u-se toale seplul'llc lIhcesului. Se va s p l a cu a p olC lgcnal i soluie de rivanol 1%0, upol se va dtena cu tul; i me. '1't'QbUle avut in vedere i posibililutea existenei unui abces in Im t oll
ele
cmacl.

"

Ablactalea terapeuiicl1 este obligatorie, cci reduce congcf.llin glandei, care ar fa vori za clifuziunca i nfeciei (anlipirin 2 gr/zi + sln1otolin 1-2 mg!zi 1.01. la carc sc adaug testosleton 10 mg/zi). Pansamen tele VOI' fi crc('tuate zilnic.

BIBLIOGRAFIE

1. ALEXAND ER J. \V . ALT EM.EIER W. A. : Pen icilin profilax ie of e;lperimen/ol .ttaph iIoeocro i wo und infe ction, ,.S.G .O ... . 1965, v oi . 120, Gram negative septicemulS treatement, ,.Ann . Surg~ , H167, voI. 166. P<.lg. 530. 3. BRIG H TMOItE J.: P erian.aI gas producing infectimu of nonclo_ 8t ridial oriJill, " TI rit. J. SUl"g", 1972, voi. 50, pag. 100. 4. BAMUL'r J. F., MORIN A ..

6. URINZEU P .: .'Iim/III c li nic

,f miII

HI U l\(JI11t' lt, ('III'C ~ Inl infilll'ulc, I"rltl l', et'l temulou.<;c. Sc nslbililflleo

pag. 243 . 2. ALTEMElER W.:

d ia gnWl icuIuL I::t:1. F'nda, 'I'l ru' oara, 1973. 7. CUL LOUGH C. J ., 1\1('. W"~;I: J.I,II M. Ii .. NEALE M. ,1., 111,;1\ 1111 G. R. : Th e intll/ r ll Ce of 1 )(1111<'11/11
o /~

cx perime llUt!

UJOIPt cu n/flml

1 ''11(' 1l1!1'(II1l" In ,Icest n ivel.

j ,1I

cx pdmnl'cn mamclonului
infceiu

IIplli \' pUI'o i, clud'i

jlHlhlltlllllUI'

este cn-

'\. '/j~
.~Hl\'''
!Iii C

1IIIImti '-IIm lupte, durii nbccsuJ este

natian with staphy/ococl ; St ll ;/I , ' ~ with chl'omic catgu t 0114 !/l Oll u/l I</menl uyIOII c/olure, " IJ I'II . J. SlUg.~, !f177, voI. (H, Jlllg. 1:10 . 8. DARKE: S. G.. ANN M . IONO,

(semn ul lui Bud in). Tn ((1'1.lI1 Hbec!iclor curc cuWhul Il 111111'0 purte d in glandil. dluUIH)'III! 'ul tlifcrcnllli trebuie sll '.tl rudl, ln 1 mul dnd, e u rna ~'lil H >I; 1I II I'1 I1 f)lIlII t OWll1, unde i n~il dUl'crCH t'wlIUI 1"1 1t' Iiliii mieii, cx l l;'i un
l 'tI "111 (11I ' l!('\C'I ' h , !i{'

...

" ... II

/1

'~\

"'1.....

\'

v'"

/ .'

MOU LI N Il... KRAF'T F. x., BRUN M.. CHIlAROU X B .. NEIDHAHDT ,1. H.: Le s l e.~i01u ollverles gr(ltc ,y du peri/lee au

S LACK W. K. : Gn.! ,9(I nyrmlt1 ulld

rclat ed iufcLtiOll, c!asjfj ('(IUI)II, clin lcal featu rI!.' /lud a('/Io/('IJ V ,' mallllgemerl/ (llld 1II01'/allt1/. Ar',' pori of 88 CIlM'.', "BIrt. J . ,<;ur'l.ll,", 1!'l77, voI. G4. \:NIg. 10'1. O. DEVIC G., OA lmE ,1., ( a :'I.. A IN .1 A l)ruIl0.~ d'ullc septkllmla ti "" terobt/c/cl" e/ot/col', ~r~yon ('hh ", 1070, voI. 60. 1),'Ul. 1 )1fl. lO. GRoEGOIU O L. A.: lAI IlIfll /'t l(1II qulrurgkal, ..Chb. d d UI'I.I/tUIIV", !U71, voi. '17, pa". ~OO.

III legu m cntelol'

~.

'il IIU W'llj llli POIII'tll de in ll'nl'c {l in/('!'(h'l (1'111(11(\(\, l'l'O'l. i ul'C {'Ulunntli),

COUr! tl c .~ trlwrnati j mes ab(/omi no-pelvfn e.\, "Lyon Chir.~ , 1075. voi, 72, p.ng. 1. BAXTE1l. CJ-I .: SUl'flicn/ mamIgem,.mt

of
~'I,iC

~of t

f bs llC
All'l{'I".",

nll cllOpllll ll c~le 11(' t!\lft' rOl!'u'I In I'a lul masll lpl (':LI',' i 110111111 011"(', 1\\1 al'{' I('ndln n "'pl'('
1)1. h',l'Tllt'IH'1I

Cll n .,
'oi In l'l/.le' Intllttr" ,1 !/u ll!llllmtJr!i [/I' nllll Iltj' lltm(t ni)! ;'''I ullil .II lnml('l .

In/ectf(J11I, "Sun:-. 1!l72, vo I. 52. pag.

Clil'. Ami"'.". 1!17:!, 1483.

voI. 52.

pliU.

"

CHIIWHGIA DE URGENTA

11 , 1I1 '\'C IICQC.K C., DEMELLOF F" HA C I..IN J. ; Gangrcnc infectia"". .,!:illrg. Clin, N. Amer,", 1975, voI. r,!l. pag. 1289, 1:' I Hl N'I' ' rH .. LINSEY M. K., GlUS1..15 O., SONNE M., JyWETZ E. : 'fIul e//cet of Differing Amoiont O :I'/{JCII 'rensloll.t on Wound InIc('!um , ..Ann, Surg.", 1915, voI. 101, Ilag. 35. l:l lllVJ N T. T.: HYPrbor!c oxigen fll(' rlillU in experimental stopllylafOt'C(l 1 Ili/cetion, ~nrit. J. Surg.",
J007, voi. 51, pag. 5U5.

CJOVERNACHE F., GIURGM V.,

BLEAHU M., ANTOFIE D. : Cun
gren

gozoas4

recidillant

sp:mlall .

14 ,IAKO .F'"

zemcu G.:
de

Consideraii
gangren C1I -

.,Ch!rurgis", (Duc-.), 1966, voI. 15. J>..'lg. 933. 21. pruSCu A., PALADE R.., Gangrena gazoosii perineo-sCTotal, "Chirur,la". (Buc.), 1978, vol. 27, png. 4. 22. P RADO E. T ., DRUM fi. M .. SUNA C., VINUELAS E., PERDOMO G. F., DE VECCHI J,: Infec_ ciones gaseo$a5 i no dostridritl!es, ~Chlr. del Uruguay~, 1977, voI. 47, pag. 192. 23. PA'l'EY D. R, 'l'HACKRAY R.: In-

2
TRAUMATISMELE TORACELUI
DE

IIIHjJril ln111~ caz

Hl/lutil lJrogrNv conscci 1lii a 101111; JICf)m01~ gazoa post injec io

Jected Adenolymphoma: a New Partid Syndrome, "lkit. J. SUl'g.",

1970, vol. 57, pag. 559. H. D.: lnfection clostri~ drlale p08t-trallmatiquc, "Lyon Chir.", 1972, val. 68, pag. 86. 25. REA. W. J., WYRICK W.: Necrotizi1l9 fa.~ciitas, nAnn. Surg.", 1970, voI. 172, pag. 957.

dr. V. ENE

24.

IW.1'CHn~

11(11, "Chil'l1rgia", Duc" 10(;5, voI. 14. jlllll. H5. I n. 1.I'~I) IN G HJ\M M. Cli., TEHIlJANI " ' , A.: Dlllgnosis, clinica! COlLrse und IrculemCII( of aCl/te derma! 1J(lIIyn'ne, .. Urit. .r. Surg.~, 1975, \'Ill. 0:.1, png. 364. 16 MAilTI NEZ D., GONZAI...EZ M., GONZALES J. A., REDONDO M .: S"IIIIr"lnie e li cldrurgic, ftLyon (" hll.", Ifl13, voI. 76, 1>" g. 187. 1 17 ~It IIn:LLI Il., TORT!;;ROLO E., S IINA C., DERTULLO M ., V J ~ ">J tJI',LAS F.., PUotCHEIl H ., FISC IiEn T. l\I.: Cclu !fl!.1 necroel:(1111.' , "Chir. dcJ Ur uguIIY", 1977, \'.,IA7. IlaI-!. 197. III ~ IOHE.L [ ... I Il., UHUM L., TOnTE.. 1!00.O K, l'OMJ J. , D~ VECHI 1,., I'I':!U)OMO G. F'., FISCHEH '1', 1\1. : NI'CTosi.~ prOflre.1Va [)(I('letJWII! ,11 llergcn, "Chir. de! VruI( lIu .y ", 1977, voI. 47, pnlI. IIH. III, MI;A 1)E ,1. \V., BAnUEIl C., VgI... I.. EIl M. : Necrotlz!n} /nj,:ct!oll.y of ~ III)1'ut(HICOI1S tfuw' (IlHI f(ISC"!(I, " I\nn. Snrll." , HHHI, voI. HlO.
111111 . :.!H.

26. IlA Y A.; Studiu l

bacteriologie

al

p/ugii operatorii. Inte resul exciziei

i curirii plgii la sfritul opera/iei, ~Lyon Chir. w , 1969, val. 65, pag. 432.

27. RADULESCU P.: Curs de chirUrgie, Litografl.a Institutului de Me(\i~ clnn Timioara, 1975, pag. 153. 28. SMllfH N. fi.: Gas in the wound. '''h at doc s it m ean, nSurg. CUn. N. Amcr. w , 1975, val. 55, pag. 1289.
29. SWAIN Mc. B.; Clo3tridial intections of the abdominal wall; rewlelll of 10 casc.l, "Ann. S\lrg.~, 1!)(;(i, voI. 163, pag. 859. 30. 'l'HAOEP!:,LLI M., GORBACH S. L .. DltQlDO P. W.: Abdominal

trauma, aILacl"ob<'s and antibh:J-

tic",
))111-(.

"S.G.O.",

J963,

val.

137,

HO.
l~. fJonarf ,~,

:11.

IISOI..J'I'SEVA

:'0

N IT\lJ.I~<.jt'\J

1'01 . MAIUlA1tl 1 , 11.11':

nIlO""

"'1 .. ,

.1()F(' I~

'1'.

" ' N('U

II,

V.: OII ~ubcllla~ " VI.'Stfllk lIf l.... , 11171, voI. U, IIAM. 132.

fi

tuturor

i\<;iSllena medico-chirurgical trau matizailor i a

('clol' lorndd. in f;peci al, incepe cu pl'imulll julOl' In locul accidentului, t-(' ("O.,tin-uii < '!poi pe timpul kanspOl,tului i se efectueaz in mod inlemiiv in serviciile de chirUl"gie
I:l'cncr alt\
~i ~ au toracic

'l'raumulislllele !oruciee (1(' '1ch ise, in tiln itc f,'ccven l i n I'I\'~" boaiele trecute i cunoscute . . ub form de plgi de ,"zboi, se Cltl " llI" ~ tel'izeaz prin pre zen a unor solutii de con tinuita te a legumentelor { '{' pot varia de la o simp l excodath:,
pn

unde

exist

la plgi transfixiante " 1 .... ln1 ':lc

servicii de I'eanimare, dotate cu IIpiu'alul'."t !o>pecia l. Internarea directii fi ll'aumatizailor toracici in H cc\ia de chirurgie toracic, aa ('um tIJ'ut statis tica noastr, asi){ 1I1'L'I o vindecare mai rapid i mai funcional il acestora. Asistena medico-chirurgi('aI nu se va acorda dect n urma cfcctullt'ii unui examen clinic rapid. dar sistematic. Toracele poate prezenta leziuni ale conintorului (peretele s lcrnoCQstal i diafragm) i ale v iscerelor (pl m n, cord, vase mal'i. urbore traheobronic, esofag), Clasificarea traumatismelOi' tOl'acice se poate fa ce dup criterii plltogenice, nnntomice i fiziopato logiee, Clas ifica rea patogenic mpa r~e tnlUmatl;mele loracice n inchiRe i deschise, in raport cu starCII tegumentelOi' de la 10eul impactului.
Traumatismele toracke n-

provocate de arme albe (C"ull, baionet, topor), de c'orpuri as("u ite (tabl, siic:hi, achii) SilU HI"lllt' de foc" In statistica noa s tr de 2:17 cazuri tratate In clinkt\ intr'o unii 1968- 1977 HIn gsit ( fi( C'flWtI (63%) cu lntumntismc IOl"udcc tII" chise; 66 cazul"i (30% ) ("U 1I"II\IIn ll tisme toracicc deschise ~i 20 ('HI,IlI'I (7%) cu politruumatisme" Clasificarea anal o mic al"U 111 vedere faptul dacii. este nfeeta! unul sau mai multe ol'gu ne tOI'1"1

dce deodat i ea orie nteu z chi rurgul asupn\ diagnosticl'i1 l,'()"Ct"tI'

i

asu pra tm lamen lului adecvat, Noi am adaptat ace as t c\1l<; lfil'ar'(' la aspectul anatomo- paloloE(lc ni leziuni10r ntlnite in dini cl\ .I IIm descris urmtoarele gl'Upc de Il' ziuni expuse in plana nI'" J" - leziuni monool"juniee : 1'11 rietale, pleurule, pulmonal'c ped

chise poi Ii provoca'' prin: deeeIcnll'C (strivil'ea toracelui de VQIII '1 ul mninii n timpul unei CQle'l iIJ n i). ('ornprcslune (stI"ivirea 101'1:u elui Intre dUlll'i C'orpuri dure), prin leziun interne mec8'lice, tCl'mirc sau {'him !f'e ~i prin me('nni,... mc mi"te,

c81"dice, tl"aheobl"on~ke, ruptul i cardiace, ale ,!Odei , ale e sofuuulul, ale canalului \.orack, ale cliHfl 'II~( mu lui;
Iezi uni biol'gllnice : Pfl!'l(' ,
i

topleurale, pleuropulmonnr'o l"acopuhnol1ul"e ;

Iezi unI

11)pu

tI'iOlwmic'c:

l'iciopleuropulrnonorc; - Iezi uni plul"loqunle(', a"tunci cind pc 1n~ IC1.iunllc .pn

,"ietopleul"opulmonul'e se MllIlIJ,!,\

L. LEZ IUN I )11 /)1-1 0

P.lRI L IA LE

"O

UL

1 TORACE
7

INCHIS
23 coz.
24 C
2Je.

LEZIU NI

PA RIETALE

'8e.

~
\
11.. c.,

5. LEZ/UNI PLE URO-P0LMON 10 c

6 c.

3 c.

~
5c.

(l \~
J C.

2, LEZIUNI PLEURALE

19 caz.

6. LEZ/Uivl PAR IETO- PULMON lOc

($
lO c

6c

3c

6c.
3 LEZIUNI PULMONARE 3
~

L. c.

LEZ IU NI TORACe - P LEU RO - PULMONARE

"
,~

$'
2e
1'1 1I11~1I I

n
1, T <>rIL ('l!'

In
.

~
..

o ,*'
~\
~
(

21

COL

le
\ "I),,wl IIn h\'l rH U ludiolollic
,,1 1'III I I I1UII ~ "II"I () I'

( .

1 1I1',,, ,'lu l

\111 111 _;

TnAUMA7't S !tHJ/~ E TOnAC~t..UI

II TORACE DESCHIS
t

r Z IUNt

PARtE

ro .

PL EURA !.E

52 ca z.

13 c.
1 FZ /UNf

36c.

:1 c

PARtE roPLEURO PULMONARE IL.

caz.

';

.~

":

~
L. c.

*'
8 c
2 c.

Icziunl ale unuia sau mai multor organe viscerale. La cele J 51 cazuli ale noastre cu traumotisme toracice nchise, leziunile s-au grupat astfel: - leziuni parietale 23 cazuri - leziuni pleurate 19 cazuri - Iezi uni pulmonare 3 cazuri - leziuni parietopleurale 65 cazuri ,- Iezi uni pleuropulmonare 10 cazuri - Iezi uni toracopulmonare 10 cazuri leziun toracopleuropulmonal'e 21 cazuri. PI gile toracice deschise se im port in: -- plgi tOl'8cice nepenet rante, C81'e afecteaz numai pe('etele, fr s ating pleura; - plg i toracice penetrante, care s trbat fie numai pleura pa-

produc o comunicnre 111tre cavitatea pleural i mediul ex tern, fie i pleura !ii plmlnul, dnd leziunea este mult mai gravA . La cele 66 cazuri cu lraurl1(ltisme deschise din statistica non ~ tr, leziunile s-au grupat In : Iczluni. .pal";'etopleUl'u']iC in 52 caZUl; fii in Iezi uni pnrietopleuropuhnonl.lrc n 14 cazuri. PIgile toracice penetrant!.! se numesc oaJ"/)e. cind au nlllllrli orificiul de intrare, i truIIsji:d ante, cind au i orificiul de ieilc . Clasificarea fiziopatologiel1 are la baz criteriul funcionnl i cuprinde: - t1'8Umatisme toracice ftmi tulburri ale funciilor vitale; - traumatisme tOl"flcke ('U tulburri ale funciilol' vitale i - tl'aumalisme torncice ('lI oprirea tempOl'ar a funciilor vi tale (stop cardiac snu respil'ulor) . Vom trece acum la descrierea sistemati c a leziuni10r In traumatismele torncelui , puni nd accent pe tI'fltamentul ) 01'.

rlelal i

"

A. TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACE LUI 1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PERETELUI TORACIC
ln acest S'Ubcapit{)l vom descrie contuziile toracice, fl'acturile costaJe simple, rradurile sternuJui ~i voletele. J. COllluziile tOl'acelui. Acestea pot fi de dou fel uli : c'onluzii :-; imple i -conluzii
prin compresiune, fr Iezi uni cutanate. a. Con tuziil e simp l u ale tor ace 1 li i. Contuzia :-;impl poate fi de diferite grade, fn funcie de greutatea i supra faa forei de impnct. Ea ponte fi produs direct, pdn nciunen unu l corp conton.dent asupra tOI"l.IC'clui, i indirect, prin proiecltll"cl\ 10)"n celui asupra unui COrp dur (cAde reu de la nlimc, strlvitc clf.). Astfel pulem con:-;tllln urmfttonl'{'h' 'l H pcc le morbide:

nI P O LI RAU MAT I S M E 20 c.
I 'IUII~1I 1. Aspo.:;dul anatomo-radiologic altraumulislllcJor lorac(.'lui :

111. Toruce deschis; IU.

PolitrnumnU sm~

20 c.

.'1
r!lIl'{'I'C fun' ompl'cn l il 1cN\UlHlt d lll'lI, (,xl\ecrbaUi. 1 mi elll'e 0
III HI
t ("I I}l l' lI ~ic ; exco da ie

(;I//UIIIIO IA

DJi; U IIG ",:NTA

TII \ UMNrl SM f;U: T () UA (,,'f; S.11I

'"
tu rile costale sin t prezente In \)2% d in CHZUl'i. In fraclurarea coaslclo!' ill lCl'vn dou mecanisme: 1. Cind ocul este di l'cl'I, d1n a!(lr nuntru, deter min ;"1 fr,ldurli 'in veci n tatea punctului d l,! im pact (fig, 15 A), iar ftagmente ll' costale au un unghi asc uit inji untl'U, ele (sau unghiul lor) putind leza pleura i plm'i nu l. 2, Cind ocu l este indit'c<,t, prin compl'esiune la d i sta n, (,uJ'bll costal se exagereaz i se produll' fractura dinuntru in a f~n',i (fi gura 15 B), Este sit u a i a lorrH'clu l comprimat de volan. Fraclurile III acest caz snt caracterizate fi e pr'ln lipsa de deplasare a capetelor ('Ih tale, fie prin deplasarea 101' in nxul coastei. Locul cel mai ob i nu it t' ~! \I ' segmentul posterior sau nxilll l' id arcului costa!.

cind

corpul
puin

\'pnlClIldcn l
pl'!lfllll

'fi lovit Mngen ial; {'C'himaz s impl cu su-

mnl mult sau mai

t n lhllltl ;

hcm ul oame

co lecii

1\ (\I '()~ on/.ttl! " ol ente , uneori 11 1 1I1e, ll)C'rglncl pin la 0, 5

impor1, s itua-

\10 In ('IU'O 5tnt cunoscute sub n u111(\1(' cit' r('I'ifr$at lraumatic (Mo11 '1 l ,nvlI!{>{'); I'llplul'i musculare subte-

U"IlIUn ll1l'C', t n tllnile la muchiul lwl'lO!'n\ i 10 dors nlul mare.

Hilnplol'l'lolo!ogia es le domiIl/li n {Il' <lUl'cre !;li de

jen

rcspira-

101 h', J)llIijllosticul este s usinut de !\I ltltllncztl, de examenul local, 1'1 (' (' Unl i de un examen geneml IIl\lnnlln ~ IL Radioscopia i r ad ioIP'"rhr pu lmonorii VOI' completa dl\\('I(' obicdive. d iuUnd s sesi1 1' /(\ O ('olcc ~i e pleu ral sau un pnt'll1n()lOI'.;)x t1'a umaiic In 101'111 111 (1, () alcnie deosebit se va lIi 'OI'{IIl bOlna vilor n vil'st , n spe(\i. \ t' rnfll':Cmll lo ilol', obezilor, sili1 ' 1 1 11 1\1{' I '{' u I O iI OI' , ('flI'e P1'czint In 111011 oll\n ult. o insuficien l'espiI IIlm'h- (' I'on id 'i , ' \','alflJllcntu l va fi ind ivitlllllll / llL d~lpti leziun e i bolnav, ])U"CI'CO si m pl se va COlU11111 1' ('II Hl1nlgetice i infilt l'aii 101111 .. (' U IH)VO('llinli 1 %, x Uin 1 % II UII 11011 It rorlc, !lipcreslezia cutaII/tin H(' V II rombnlc cu prinie, 1 00IIpll " 'I'I ' U UUI'OW sau unguent 1,II'U III Y I. Sel\l'lI se va mhninistl'u cl l'W I' jlllJlI I tb1. I ':x('or illiile vor fi Iratate 10j '/I\, p1'l1l11' o lo ulet minuioa s .1 a 1'\1111 'II plInsnmenl USl'ot (cu pucl rn ci r 'I lI lfIl1111dl'\, de s tl'c plomicin
' . 1111

Coleci ile se rosanguinolenle , de tip Morel-Lavalce, vor fi tralate local, prin puncii in citcuit inchis, i n stilaii de s t re ptomi cin 1 g+hidrocortizon o fiol, pa nsamente compresive, Dac epan<1 mentul are tendin de refacere i, mai ales, de su prainfecie, se va cirena i se va efectua aspirai e c ontinu cu i nsti l a ii de antibiotice pe dren, In acest caz se vor administra an tibiotice ca : penicilinkl 1-2 milioane/zi, ampicilin ] -2 g/zi etc, Rupturile musculare mici vor fi tratate cu infiltraii locale cu xilin 1% sau Boieil forte, In caz de hematom secundar, vor fi efectuate pun cii evacuatorii i se va asigura repausul muchiu l u i respirator, b, Coniollziile tora cice p r in c ompresiune, fr leziuni c u t anate s au vis cer ale, Contuzia to1'acelui prin compresiune reprezint forma particul a r de traumatism care survine pl'in apsar ea toracelui intre dou fo re (vagoane) sau intre o fo r i o rezi s ten (vehicul i zid sau trecerea unui vehicul peste torace), Dei a c eas t compresiune nu pr Oduce leziuni ana tomice, ap81" t otui, tulbur ri hemodinamice nsoite de cianoza prii superioare a toracelui, a g tului i a feei. Cianoza feei este cunoscu t sub numele de masca echi motic a lui MORESTIN, Cianoza este dat de staza venoas , fiind provoca t de apneea in ins piraie profund i de mpingerea singelu i n sistemul cav superio1'. Pe ln g staza perifer ic, manifestah1 prin inj ectarea conjunctivcl or, hemoragii relinen e i lulbunki viwnle, se produce i o s imt f'erebl'ul l\, ('arC duce la h ipo-

prin in s u fi C'ienl1 n~s pi l'ato l'i e de li p Cheyne-S lockeJ:i, ag ita i e i, adeseori, chiar pl'in pierderea cuno tinei.

T ratamen tu l n aceste cazuri n adminislrarea de oxigen, cardiotonice i doze mari de diuI'etice de tipul fUl'o semidului, Ul'm rindu-se 'in principal o rapid decongestionare ce rebral,
cons t

2, Fracturi.le costale simpl e,

Fraclurile costale simple snt ce-l.e ce afec t-eaz stflllotura osoas a torace-lu i i 11>\1 snt n soite nici 'de Iezi uni subi'acente ,pleu~ ropulmonare, In practi c se ntlnesc fracturi uni- sau pluricostale, Frecvena lor in statis tica noastr se ridic la 23 cazuri (14 in dreapta, G n stinga, 3 bilaterale) , adic 1G% din cazurile cu traumatisme toracice nchise, Pe ntreg lotul de traumatisme toracice nchise, frac-

Fig, 15. Mecanismele ce intervin n iractura cosluli'i : A. Traumatism lu telul; n, Traumatism

su[:ltal.

I'mpl n .. tJ'u),

x lc, A( 'NI .. ln (lin \U'm !"1 se

1 l' de an1

OI

ClltnURG / A
j;> ,'c('ven o

or. II /WIi:NTA
poziiei

'I'IlAUMAT / SMI-;U: T r JUA ('/': U I /

.,
Codeinu
Dionin

11(\ () d( '"

fra('\.udl or costule <.le alta II cutiei torape fiecare cons t in parte CI put em tuwliza sistematic cu aju1\,,'\1 1 fI~f . [fi.

tuse, de !:ichimborcfI
prin
palpaie.

SIlU

"'"1

p!II' tO ~I

l) ln "rcas tA figuni se despllnll lIl'Illlllonl'cle :

lon lc toastcle pot fi fl'acIUI'l1lt" Insii in proporii diferite; eC1I mnl puin fracturat (,,te I'oo'l ln 1, u rma t in ordine !'I'{'SC '!n(!11 dc coas tele X, II, IX ,,1 11(, 1n (.'ccn ('e
pri v ete frecvena

( "'I'l lclol' ('U cole mai multe frac1t lr l, , ons tlll[ul1 cii ca pivoteaz pc

1"'II'I II:-1c Il V- II in s tinga In d r't' lIplll.

Nllln(lru[ cuzul'ilor

a VI-a

cu frac-

t uri . o'll ul o este cu

puin

mai mare

In d t'l'ILPl u (55 CLlZUri ) f u de s tinHU (n i t'UZlIl' ). ln schimb num r ul h fLf 'tUl'1l0r ('os lnlc individualizat III 1l1l1,l11V c ~ lc m a i JlWl'e in s tinga (-1, ~ I). dcdt t n dreapta (3, 7).

devine scul't, tahlpnei c. Crepitaia se percepe prin presiune cu dou de gete la nivelul focarului de fractur. Micrile anonnale ale capetelor costale apar tot p('jn presiune digital in vecintatea locului de impact. A lturi de simptomalologia de mai sus diagnosticul mai este susinut i de anamnez, de suprafaa contuz, adesea cu excoriaie la locul impactului, sau de sufuziunile sanguine ce apar subcutan sau decliv de zona impactului. De mare ajutor in ev idenie rea unor fractul'i costale este manevra clasic de apsare a toracelui ntre dou miini fie din ateroposterior , fie din lateral. Examen ul radiologic confirm existen a fl' acturilor, precizeaz numru l i sediul focarelor de frac-

Respiraia

---'[- - --

-~---~HHHt ~i::f-~~-~~~-~-~-~-=~:~=--------1-- ~ I-- -- ---- - --

--3 - - -- -

-t!

---- - - - - - -

'" " ."

~'-

~:-"..J,

r'---'V _! _____

,,

'.

>_: ;_-_-_--_7 -

\~~:_-;~I .,

OIOXJ:tJ

" "

1.

Fig . 16. }'retven \u lracturllol' pe fiecare coast.'1.

tu r i mpreun cu examenul clinic am n unit exclud posibilitatea unui poli t.raumatism. Examenul l'ilcliologic trebuie repetat la inlerval ele 1- 2 zile, pentru a descoperi tin cven tuul I'cvt1,'sat tlcumulat ntre ti mp,

t '11 1 h-, fl'lwlul'H ('o!:i tal se ca1 11I1"I11 !/1'1I7,1'\ prin semne eseniale : ' 11111 it i 1 ( ' l'epil u ie i m ic I'i onol'', U1 U! I' Idu tn pc[clol' f'osta lc jn foca1111 !l I: fl'lld.ul'i\. DUl'crca cste vie In( 'H !It' In 1I('d dcnt i cste c)(uccr1111111 !I l' ll1 i~d'\I' llc ,cspi l'ntorll. de

Evolutiv, fl'iJ ctul'1:1 se C'onso li 15-20 zile, Durerile vii din primele zile diminu progresiv pen tru ca in ziua a 7-a, odalf\ cu formal'ea calusului fibros, s de\'i ml sUlde. Compli caiile cele mai f recvente snt cele pulmonare, care survin cu predilecie la bolnavii in " l-st, tabagici, emfizemato sau broni tici. La aceti bolnavi, durerea provocat de fractur duce la o reducere mai accentuat a amplianei loracice, fapt ce are ca -unnare hipovent-i1aia alvco l ar cu hipoxic i hipercapnee, Pe de alt parte, tot durerea es te aceea care, mpiedicnd tusea i expectoraia, i pe terenul patologie de moi sus face s apsni n s<;urt timp ncrcarea bronic ns oit frecvent de atelectazii segmen tare sau lobare. Dac la aceasta se adaugci s uprainfec ia, bronhOl'eea va crete, hipoxia i hipereapnea se VOI' accent ua i cercul vicios al lui CQURNAND se inchide : nct'care traheobronic hi poven tila ie - hipox ie - c rete- rea secreiilor cu accenluarea hipove ntilaiei i a hipoxiei etc, Se realizea z astfel plminul umed posttraumatic. cu insuficien respiralorie acut i cu un pt'ognostic foarte rezervat. Tratamentul {rscturilor simple se red uce la lupta contra durerii, care la bolnavii insuficieni resp1'atori cronici nseamn i prevenirea ncrcrii traheobronice. Pentru suprimarea durerii vom folosi antalgice simple ca algooalmin, 'Pyran, aspirl,n sau prafuri mixte cu unntoarea comdeaz n
poziie:

0,0 1 ~
O,()!;

0,0" U
g

Luminal

Rp _

Pynll'1 Fenaceti nl\

C hil '" III., ,1(1 ''''II ~n\n

0,3 g

0,2 g

care se vor administra de :3 ori pe zi. Tratamcn tul salutar il COllstituie i nfiltra i ile cu xiii n snu nOvocain 1 %, cu Boicil forle sau cu a lcool-novoca in i zri. Tehnicile utilizate vor fi Ul'rn toarele : - infiltraie direct in fo('urul fracturii ; - infil t rai a nervului in tcrcostal la nivelul arcului cosla1 posteriOl' ; - infilti'n i a paravel'tebnll l't a ner vului spinal, dup procedeu l dr, ROHRICH. Aceast 'li I ti m l'1 tehnic const n inlroclucerefl acului de anestezie paravel'tebl'al 111 1 cm in extel'ior ul upofi1.elol' spInoase i ptr und erea oblic in Mim1, urmrindu-se margin ea superi rH.lI'11 a apofizei tran svel-se, DUpi'1 depdirea ei cu 1 cm, se inslileaz !; cm Xilill{\ 1 %, f r pericol ('a anestczicul s pirund prin gaura intcrvertebral (fig. 17). Aceas t tehnid l d rezultate in toate cazurile. Ea se poate utiliza i acolo unde exis tit o puhi p leurit i unde i n fiHrai a obi nuit nu fi dat rezultate bune, Infiltraiile cu novo ca in so pot repeta mai multe zile n ir i chiar de mai multe ori pe zi dac bolnavul a cu z dureri insu por labile, Alcoolo-novocainizarea o folosim numai dac infiltraiilc cu x ilin nu dau o relaxare !;uficle ntl\ , Tehnica noastr con s t in efertuarea mai inti a unei infi1traii (' Il 2- 4 mI novo ca in 1 % a nervului intercostal dup care, pe uecloi ac, se vor instila 2- 3 mI alcool 33%, In ceea cc privcte bnndajul toracic, dei OANCF.A, GRRMI\ IN

'0

CllllWIlGIA DE UUGEN'IA

TJlAIJMA. 'I'I ,9Ml':U'; '1'OflA C/-:/. UI

~~I (j'.

17. Anestezic

paravertebra l

dorsalli (procedeul Dr. Rohdch).

impact'izail:, Aceast imobilizare, mpiedicind expansiunea costal n inspiraie , va reduce mobilitatea anormal a capetelor costale din zona fracturat i, in final, va combate durerea, Dac nu se in e cont de tehnica i ndica t, imobilizarea este iluzorie i durerea, cu toate consecinele ei, rmne necontrolat . Aplicnd tehnica de mai sus, bolnavul, de i imobili zat, va putea s tueasc i s expectoreze uor datorit aciunii de piston a d iafragmuluL Bandajul trebuie s fie unilateral cu punctele de sprij in, anterior i posterior, pe hemitoracele sntos i niciodat sA nu fie executat ch'cular. Accentum nc o dat acest lucru, fiindc majorHatea bolnavilor ne-au sosit n serviciu cu bandaje circulare, fcute cu iei la baza toracelui. Acest tip de bandaje cauzau ntotdeauna bolnavuhli mai mult ru dedt nsu~i traumatismul. Socotim tolWji c el estc conlraindiellt In bolnuvii cu simfiz plcurnlil, c!('oIl/'(>c'o mlci\riJ c dio-

III ol\ autol'i s u s in c este inutil i ('hIOl' periculos , din experiena 1)1)1111 11' /\ rezu lt ns c el aduce IUII (' lIol'l\ ri s uferinei dureroase a ho ln nvl lor . I nu provoac complil ' hll pu]monm'c l'edutabile. 'l'chniC/l lu i necesit indemIlH I'1) IJI I'cspcclureu 1'llIlfll\1I :
Ill rlll lll ~ lc
urmtoarelor

se va efectua mai intii o Il nervilor intercostali

material

dlo YOIIH de impact;

:.0 vu folosi ca
HlIrlplf1'lL lut;

se va imobi1i7.a intreg hetidhwll('clc ('u zona fradurat. Imo1J1I1 \(/II'oll VII de p i coloana i linia cu 10 efi, iar in fnl l !r nc VIl c1Iprinde cite o coast
M I ~'I'IlHJI\ median

III /'iI 1 i in jos de zona dureroas; r-!

.fl'8f,1lnului fII nd reduse, tuSea i expectol'ula var fi ajutut.e numui de micrile toracelul. In practi c uceste pl'ocedee de combatere a dureril trebuie Modate fiindc , dispersat, nici unul nu reduc complet durerea i n u ca lmeaz tlnxietatea bolnavului. Cu lotul proscrise sint barbituricele .i opiaceele, care au un efect respirator depresiv, Aerosolii constituie un adjuvant util n favori zDrea expectoraie i. Ei snt compui dintr-un a ntibiotic, un bl'onhodilatalor i un flu idifiant bronic. Aerosolii trebuie repetai ele mai multe ori pe zi. Kineziterapia prin exerciii ele tuse i de eliminare a secl'eiilor bronice ele mai multe ori pe zi, prin m asaje i tapotaje, prin redres area respiraiei i mobilizarea rapid a bolnavului au un loc importnn t in combaterea complicaiilo!' pulmonare. Tratamentul complicaiilor co nst, in primul rnd, n prevenir ea lor prin combaterea durerii, faci lital'ea expectoraiei, administrarca profilactic de antibiotice, lndircarea traheobronic reclam un tratament activ i rapid fr de care bolnavul se e p uizeaz progresiv pn la oprirea respiraiei i a cordului. Tratamentul se va incepe cu aspiraie nasotraheal a sec reii1or, mmat, n cazul cind nu se p t'oduce o ameliorare clinic, de
bro nhoaspira ie . Dac ncrcarea

Sechelele fnlc turil or costnl .;, !:> imple sint minime. Colusul'ile C:O~ M tolc si nt rar dureroase ..ti 10 10nl1" i utunci nI' putea ridica pl'oblemn re7.cciei lor Suu pc cea!.l ncrvilot, intercos lali respectivi.
3. J<'ractul'Uc St C1'lt1lhti.

"

Orice fOl' puterni c ( CIl de exemplu pl'oieclurea toracelul pc volan, cderea unei bare metalle!.!, o lovitur de co pit .a.), Aci o nnd asupra peretelui nnteriOl' al tOI'Bcel ui, poate pl'ovoca fra ctu ra sternu lui. Datele anamnestice, durerea, tumefacia. uneori o echimOl".fL I) HlI chiar o deformaie fi regiunii uhitmi de crepitaie i de ml curcn anormal a fragmentclOl' sternll lt' stabilesc diagnosticul de fl'll<"lur;\ stemal. Radiogl'afin de fui! Iii, mai ales, cea de profil VOI' con(jl'mli dac fmctura este cu sau ffl1'i\ deplasare. Fractura si mpl li stCt'I\ UM lui nu prezint o gravilutc deO',('M bit . Ea se poate asocia in sii ('li It'ziuni a le organelor vecine : pcd ~ card, miocard, aOl'1Il, urech iu t\, pleur i de aceea ingl'ijirell tlnul h'aumatiznt stemal e un act de mare responsabilitate, med! cu lf\ i
judiciar,

dwia succesului consh\ in ('li care se ruleaz IJIIl lcl lI de I'om plnst, rula re care trcIml l) HII :-le execute n timp ce bolIIIIVUt r Nte in apnee, dup expil'u\11 "('('lIstri mnnevl' se va repeta P II n{'('II I'O band l'ulnntJ In pnl'te. 1,11 .'lft l"5it se vn o bine o imQltllll"'II'I' /1 hcmlt O mrcl\1i fn ;':01111
Iwh'1I1 1nm'(IH

8e repet, se va recurge la traheotomie i asisten ventilatorie

pe rmanent.

Pe lng ~s"piraii l'epetate se VOl" adminis h'u oxigen pe sond, nnlibioti ce multiple i n doze mari, confOl'm an tibiogramei , i tOn ice ('ordinee.

In ceea ce privete 11'I\ t[l men~ tul, fractura fr deplasnre n10d o leZi>tme benign se 1tralcn7.lt 4"r\1 med icamente anlalgice i infiltraI! locale cu xi lin 1 %. Fl'nclLlra CII deplasare (fig. 18) care, mai IIlc!! III femei, ridic i probleme de ol'dln estetic, se rezolv prin oBleollln M tez (fig. 19). 4. Voletelc IOI'(tCiCf'. Voletele toracice sin t ZOIl(J mai mult sau moi puin inti Me 1110 peretelui tOl'3cic dC!iolidnrlzulc li" acesta prin fracturi multip le ( '()~ IM tflle MI U stern ocoslnlc i {'U1"l: co ptilll

1 .'
mic ri

CI I Il t!J IIUJ/t J)j,; UJU;j':NTA

autonome , Ele ('Qns ti luie elemente eseniale n studiul traumatism-eloI: toracioe, deoarece prim tulburrile grave ce le provoac In schimburile respiratorii au risc vital pronunat, reclam o sanc i
une
c tCN!peuHc rapid, eficient
i calificat.

,"IU 10. 1 "I'ndul'U corpul ui sternal cu

df'p lol;lll !'Ca cll pc tcl or.

De aceea, nu este de mirare i-au fost dedicate numeroase l ucrri {24, 25, 26, 41, 49, 52, 58, 63J i chiar congrese de chirurgie [.28} n care s-au pus la punct problemele de fiziopatologie i s-au precizat cele mai bune metode de tratament. Clasic se descriu yolete posterioare, laterale i anterioare. a) Voletele post e riDar e. 1n acest tip de volete liniile de fractur snt situate intre rahis i linia 8xilar mijlocie. Fiind acoperite de musculatur, ele au un grad de mobilitate foarte sczut. b) VoI e tel ela t era 1 e. Ele snt limitate prin dou linii de fractur: una parasternal i alta pe arcul costal mijlociu. ; n practic liniile de fractur 1 nu sint drepte, ci foarte neregulate, deoarece coastele cu fracturi unifocale alterneaz cu altele cu fracturi plurifacale. VaIetele laterale snt cele mai frecvente i au o mobilitate foarte mare. Tulburrile respiratorii sint i mai grave, cnd sint cuprinse coastele pe care se inser diafragmul. Exist i volete costale bilaterale, caz n care gravitatea
c rete.

'=J

rr ~J'W

L~P lr

.~ Cl~

'.lil'
I'.!.'I

.~ :.. Id

.. ~ :,

~l'i:
"1
~

~'J

.,

,. -u,~

n!~(: ~ ? .. . ,1

.:.~ .\)

."

'dl ~ "
'U 11; 01 'i
1 "
...~ .oi

-~ 'f. u

. .
,.

1: j, ,-' r~'~ ~ .

'"

.~

~l"

., 'i

~ i;l'
a,

I","

10

A"l'1 u ~l

l'1I;': el u ptl O'll('oRin lC'z!\.

c) Voi e tel e an t eri o ar e. Frecvena lor crete odat cu aceea a accidentelor de circulaie . VoIetele anterioare detaeaz o parte a plastronului sternocostal prin dou linii de 'fractur adesea si metl'ice, unele mai apropiate (\'0-

----------

,) \~

.
le i o Rtcrnocondrale), altele mai ntlcpl'u'!alc (vaIetele sternocostale), linII eore st nt unite cu o a treia linie de tl'ucturl1 s tcl'oal transver" .. Il\, Aceste vaIete sint extrem de I/I'flVC rlindc au o mobilitate foarte mrn'{', Inr gravitatea lor crete cind l'ocxlsl./\ i fractura celor dau!!
('\nv l('ulc.

CIWWnGIA DE UllGt:NA

T~,AUMATI SMEI..I': ] 'O RA c el.U I

.
Examenull'udlogrn ri c Vll l){ll' .. mile inventarierea fl'acturiIOl' ro'! .. tale i va e vi denia s tm'eu orgun{' lO subiacente, r ]i'iziopatologia voleLelol' Ofi l I' in funcie de cele :1 moduri de PI'{-'.. zentare : angrenate, nfundate I mobile. Voletele angrenate I ('ole postel'ioare vor anLl'en a un dcfi dt respirator l'edus numai din (,(ill ~H durerii. Voletele infundate du r , atit prin durere ct i pdn ('O ltl presiune toracic, la ca re :-,e pot asocia leziuni viscerale, la in \lfi ciena cardiorespirulorie , Voletele mobile pl'czintii mi" cri paradoxale n cUl'sul J'cspll'/Iiei, care vor influe n a grav mO('/l nica ventilatorie. F'i zio pnlol0J!l fI acestor micri a fos t -cxplknll1 {\t1 M. LE BRrGAND cu ajulon!l tii ' mto arei sch i e (fig. 23). Din aceas t sc hi I' c i c~(' dl in ti mpul respi rai ei nerul Pl'nchl leaz dintr-un pliimin in all ul du tariM mi c rilor paradoxn lc IIlp voletului. In ins pil'aie nerul 11'('( '1 1 din pl minu l colabat fn plA ml n\l1 sntos, iar n expiJ'ai c VII UIl111 1 drumul invers. Leziunile anatomice vOI' ;tI' nera dezechilibrul eal'diorespil'llllll' prin urmtoarele mecani sme : - tulbun'iri vcn lilolol'li II! duse de : re s piraiu pal'fldoxull"l, Il .. colapsul pu]monol', de nerul 1 11 )(> dular, ele n cii rcarea ll'ahcolll'oll ic, de ineficiena dillrrngm ulul, de epan~amentele pl e ul'llle I (Il' durere; - tulburlit'i ril'cululorll ('III! zate de : hemoragii, de comprc'I lll nea inimii dl'epte, prin l'evtlnm\(,ltl pleurale, de contuzie mIO(,UI'<lI('1"I : - tulbun'iri de vcntl1ullt' perfu zie , prin ruptu l ("ii hem ou lo

C'ombinind diversele linii de

(. tlC'lul'i Re m ai pot inclividualiza i

r.ltu tipuri de voIe le (fig. 20), elinII C rnr'c vOm cit a pe cele mai des '1\1111111(' ; voletele anlerolatel'ale, in I ' I \!'~ liniile de frac turi snt situate hllnlt' rnl, llnu pc m'cul costal anteI Itw ~ I fl lta pc arcul costal mediu 111 lH'mltoruccl u i opus; hcmivoletul este o portiun e mobil Il peretelui toracie cuIklllR !nl r'c linia de fractur antel'Ionl'/\ i cart ilajcle sternocostale, ( '111' (' prin clnslicita lea lor constit(lln O fi dou a linie de mobilitate. I !(lm\ vo lctelc au o mi c are paraclox llllI pnrlicu lar ele poart n I'HlC rfo..,c hidcrca porii e la nivelul 111111\1 de fra ctur i balamaua la Itlv.' I(L ('orlilajeloI'. Recunoatem I Ii! 'n ll vn lc tul an terior cind linia de (fudUl'1i I ntcres ea z arcurile cosIld!' IIl1t{'!'iOl.UC i bc,lamaua o foruU'lufl. I':u' tilajele din aceeai parte 1'1 1 ltl'1I11voletu l con tralateral cind IInln d(' Iructuni trece la nivelul 1 'llI't1Iajl' lor dintl-o parte, iar balaIJII!J UI (' fixul<1 pe cartilajele din PU! ' l l'a O pU ~i.' ; vole1ul anterior .,en cuil'f l'\S{'u (DO R), CUl' C are liniile de '1'II('tur(1 sltullle bilateral pe arcu111(' ('ostnlc pORlerioare ; - voletul f'o mplex "en puz~,-1<'u, dr/lcz-!s ele BA UMAN, form at II ln voleto latCI"Illc bill.lterfllc i un vOI<lt onterlor ;

voletul prin zdr obirea toracelui SaU "atdie", cunoscut i sub numele de torace moale. Acesta reprezint forma cea mai grav. Lipsind rigiditatea toracic, el are micri anarhice i bolnavul sucomb de obicei naintea oricrei posibiliti de acordare a ajutorului ; - voletul fixat 1.accroche" nu se depisteaz clinic. lnstabilitatea patietal se poate produce n s in orice moment in primele zile i poate transforma bolnavul intl'-un insuficient respir ator, pn atunci compensat (fig. 21 i fig. 22) , Pentru precizarea eliagnostieului oricrui traumatizat trebuie pacien tului s i se fa c un examen complet: se va cutn s se precizeze stal'ea leziunilor toracice, a celor extratoracice, precum i 1n-

pra a nlecedcnlclor bronhopulmoIHll'Q i cardiace ale acestuia. Jmj>l'ejbrrile accidentului, punctul de impact i violena acestuia vor orienta, de asemenea, examenul i vor permite s se pl'evad importana leziuni10r profunde.

Jo'ig. 22.

Acelai

caz dup ll 3 zilc cu volet mobil (dezangrcnat).

'i').q.

Fi!:!. ZI. Volet ll llg renat (accroche).

s uficiena lor funcional. Interogatoriul rapid al bolnavului sau al apariniilorilol', in caz c bolnavul este comatos, ne va da indicaii f1suprn s t rii de sn tate obi nuit.t n b'ouma1l7nlulul, i tn special aSu-

Examenul clinic va arta un bolnav ocat, cu mucoase i tegumente paIide, cianoza extremiti lor, transpiraii reci, dispnee, puls tahicardie, hipotensiune. La ins pecie se vor observa micrile paradoxale ale peretelui toracic din zona de impact core la inspira i e se nfund i se expansioneaz la expiraie. La palpare se constaUI cr epitnii i micri anormale ale fragmentelor costale. Durerea se accentueaz la palpare, la tuse, la schimbri de po ziie.

"

ClllJWIW /A DE

UIWEN~\

Tll .'lUMtI'/'J.'iMJo.:U; l'ORACJo:LU l

"
Fig. 2.3. Respiraie paradoxalA: A. In in spiraie; B. In e xpiraie.

tensiune
pulmonar, hipersecreie alveolar-hipoxemie;

1111111 ti (' oxigcneazi\ g reu In n ivelul pllhlllll Ului, tran"portul ei ct re \\''lI Jtud fiind astfe l i mai mult
1H'!'LIlI'lml. 1n I OHlc aceste Cflzul' ap(lrc lI \pU\:\' lllia. ('"re este primttm mof!1'1/,~ tll

multiple

ecrcul'j

VICIOase

1'/1

ILII

fadOl' esenial de gravitate.

dac

A, \'11'>1 1\ hipoxic,

nu c

comb

- i dou descrise de POISVERT [citat de 4], i anume: - ventilaia paradoxal mrete hipoxia, care genereaz hiperventilaia, Aceasta, la rindul ei, mrete ventilaia paradoxal, i

\11\ ,\ I';IJ)I<I, v a duce la hipoxie tiSlIlal'l\ gl'IWl'lltOIlI'C de ncidoz meta-

accentua

hipercapneea, care va
hipersecl'e ia bronic.

holld! I)ifirultiiilc de primenire 1I1t 1II'I' \I1ui 1I1vcohll' duc la o ab~,CII h \lt, incompl et:"\. El oxigcnului i, 111 HI'l'lu.'ii Ump, la o eliminnre insurld t'llla de ('O~, fapi ce c reeaz Htlol(lt, i hipcl'capncc. Acellsla din
\11 tll l\ ('sic I'cs ponsabili1 ele iulbuIlIrI ,{'rclwalc i metabolice grave. 111 fl'lu l w'cs la VOI' lua natere ur11I1I(1)1I1'('lc ('cre'ud vidom;e :

Aceast hipersecreie va mri ncrcarea traheobronic i va duce

miocardului du('c, m ;;;i i ntii , In tulbu rri de ritm , apoi la fibrilaie !;ii chiar la stop cardiac, Suferina sistemului nervos central provoac tahipnee sau, dimpotriv, bradipnee, creeaz starea de com sau de agitaie i, prin aceasta, creterea anoxiei. Se ajunge rapid la o stare de epuizare a bolnavuO.ui, Suferina renal este, n general, mai puin dramatic decit precedentele i apare mult mai tardiv, Pe ling mecanismele de mai sus TRIMBLE C. [citat de 28] adaug i rolul hipoearbiei n accentuarea insufidenei respiratorii po~t.t raumati<:e, Am descris mai sus multiplele mecani~me ale agravrii insu ficienei cardiorespiratorii postirnumatice, genel'ate de voletul mobil. Fenomenele d e mai sus se agraveaz la politraumatizai i mai ales la cei cu leziuni craniene. In evoluia local a voletelor men ionm c dac bolnavul scap accidentelor vitale, consolidarea lor se va face ntotdeauna prin nfu nciare. Consolidarea voletelol' dureaz nlre 20- 40 zile. In gene1"1'11, dup 10--15 zile, focarele de fr act ur se incl e iaz , iar micarea paradoxal<i se I'educe la osci1aii fn mas sau in oblon (13 ], d isprnd apoi cu totul cind focarele se
osifi c,

Suferin u

aplica in tII 'gen ('hlo r 10 locul 11('cidentului i VO I' ('on1;to tiin : - oprirea hemoroglel, nUl I ales ale celei de la 'n ivelul ctlll i11' aeriene superioa re; - eliberarea crUl ol' HcrlllrlC superioare; - imobilizal'ea volet.lllul, prin ap sarea manual" SIIU ('U m rl teriale improvizate (pem", pll llll,n, hain fcu t sul sau chior o $:l'IIIII I"I intl'Odus sub bra) ; - cu1col'ea bolnavu lui ))n partea lezat ; - calmarea durerii pri n 1111 talgice minore.
b) lngrijil'i
iHll'a s IJiI (I I/('I\~1I

"

Cnd 'bolnavul a ujun ~ in llpl\..:d , gestu'l'ilc terapeutice VOI ' fi \,fl, ' tuate n ordinea impol't:m\ f' 1 vllll'tt : evacuaren unIII h(,til o lorax ; c1renaj ul unui pn\'\I111()\!l rax sufocant; - elibel'al'eu dlilol' JIt'rl/'llI' superioare prin <l ~ p i r a tie r1ll';01l1l heal, prin intubnic snu, dm 'fI aceasta nu se poate CXC('UIIl, ptln lraheoslomie de Ul'gcnl1 ;
adminbtnll'cII III' o'lIg\'11

pe

sond ;

- calmarea durerilor Plll'iI' tale prin infiltraia ncrvilor' 111\('1' costali, urmnd unul din PI'O('('c!('l'll '
enunate;

un ul dC~(' l'i H de ('QURN/\ND Idlnl cit' 21 hlpoxl(' hlpcl'-

la scderea ventilaiei alveolare i la accentuarea hipercapneei. Consecinele redutabile ale hipoxiei i ale hipercapneei accentuate de aceste cercuri vicioase vor avea o influenll nefastii asupra organelor sensibile la lipsa de oxiaen, elim sint : mio('ordul, creiorul .I l'inil'hllll.

Tratament1l1 valctelar vizeaatit restabilirea fiziologiei normale a toracelui i a organelor ce le conine, precum i sup rimarea or i c rei cau7.e a dezechilibrului cardiorespirato\', Tratamentul cons t din Inllsud de pl'im ajuto\' i ingrijiri intrC\spitaliceli. 11) Mil.mr; ele prim (ljutOl' , Pl'imcle gc ~ tl1l'l terapeuti ce se VOI'
z

- restabilirea cehll UJrlllll1 volemi(' pl'n tran sfuzii, Iwrrwdl , vitamine, avnd g l'ijil HlI Il(' mC'lItl nem pe versanlul nCRtlllv ni ('0111 pens;:"trii hiddce penlru Il nu rlUpl'1I lnctu'ca plmnul : - Se va introduce o H onll11 gastl'id't pentl'll combulCI'CH {lIHI(l1l siei gastJice i l'cdlll'cn ftlO( '\h 'l clinfl'ugmului ; - se vu pro('ceJ u In ndmlnll trm'eH de oCl'oso li expc(' lOr 'H nl tiI' 2 :Ioripezi;

- pentru combaterea hipertlc('rcUcl nlveolare, se vor administ 1 dh.II'C L1ce i eO'rtlcoizi ; '1\ - se w\ insUlui administrat t'(\ de unliblo lice cu spectru larg , ){'IIII ll combaterea s uprainfeciei, I'~s tc preferabil ca bolnavul IlUIln l{' de 1\ fi dus la pal s treac prln t,cl'vleiul de radiologie, pentru II ti t Impdml.l pe film imaginea
NI.II(' tfl a si tun~iei de la nivelul tol'I\('clul. !)UpI' t.:C am stabilit p!'in exarllliliirl c lin ice i I'acliologice ntreHI I! Inventar al leziunilol', vom 111f'C III imobilizarca voleLului. In fI('{'Ht !lCOp pot fi utilizate metode dlfpr!lc ('/ 1 :

"

ClftHUUCirA VE

U/lGf:NA

rr/tAUMA 'l'J SMf:l~Jo;

'l'OUACI':I.Ul

prin intermediul mai mult recute transversal j - prin intermediul unor fire groase trecute pe sub stern ; - prin intermediul unor fire trecute n jurul a dou perechi de cartilaje costale ; , tOI'
bro~e

1, ll'l.lcrunea extern; :.::. s tabilizarea prin fiXato81'C

ll'<!('I' I1C;

ree coasteI, fie "aveugle", i intr-un caz ,'ii n a~t'Ul se poate deschide pleura; - un alt procedeu mai U O I' se realizeaz prin trac iun e a pe una sau pe mai multe broe trecute prin gl'osimea peretelui moale (fig. 24 Bl. Dei procedeul prin traciune are meritul prioritii, i se reproeaz astzi foarte multe deficiene ca : faptul c este greu suportat de bolnav, este ineficace i nefiziologic, este expus i nfeciilor, firul trecut prin prile moi adeseori le s ecioneaz, se imobilizeaz un ntreg hemitorace, bolnavul nu mai poate fi examinat clinic i radiologic e tc. toate c erinele unei ideale, deoarece prin mijloace simple i la indemina ori cui duce la o imobi1iz8re complet a voletului cu respectarea rigidit ii toracice, Vom cita urmtoarcle procedee: - trecerea de fire de nailon pe sub coastele, care se vor fixa pe un arc metalic, iar acesta, la rndul lui, va fi inglobat ntr-o cu ir as de ghips ; - stabilizatorul lui ZAGDOUN i grilajul lui CHABROlj constau "l prinderea fiecrui fr agment costal cu o pens speci al i solidarizarea lor de un pod extern ; - tJ'ecerea unor broe in stea in s uprafaa voletului care constituie o s intez ,,8 minima" i care permite i o traciune extem ; - - procedeul cir. O, CONSTANT iNESCU (fig, 25), care realizeaZ<l an('orarea i fix area voletului cosla! l a o placii extratoraciclt ce se sprijinll pe regiunea snli l.onrezolvri

din jurul volelului, fi xate ce RC face cu ajutorul unor cl'oete tl'ecute pe sub coastele frnclurnlu, Prin acest procedeu voletu l, plllcu i toracele form eaz un tot ce so mic mpreun, urmind fi:.d olog lll normal a respiraici i favori "tnd astfel stabilizarea volelului In condiii anatomice.

"

3. ost cosinlezfI; II, s ta bilizorea pneumalic 1nlNn/i (S.P. I.); fi , metode com binate. TII t'ele ee urmeaz vom anan'/l, 10 paJ'te, aceste metode. 1. 'I'rac/il/nea extern. Pmce11"('10 vuril,l ~rl dup situaia vo11I11l1u l : vo letele rlnterioare stemo('o', blt, ( fi g, 24 A) s1nt!ixate i tq)I)1 1l'II'Il' verti cal cu aj utorul unui c,tL hlu 1r'('('uL pcstc un scripete de ('rll(1 lI1tml\ g l'cu t i de 3-5 kg la 111( 'c,plil ,~I ('III'C, mai tirziu, vor fi III h''101'utC lt'optat. Traciunea se va Iltl'u tlni' timp ele aproximativ :l l'Iiql\flrnlnJ. Vo ]elclc s tc!'OHle se pot fixa pdn unu l din urmtoarele ptOl'Nlcu : pl'in intcl'lnediul unol' "'ftrl lc ' ." p~' ialc, caro prind fiecarc 1l llIrf!lnc II ~te r 'nuilli (ccle mai folo,11 11' rMelele sint: VANDEllPOO'n :N, ('OUIlN"UD NII';H) ;
SliU

2. Stabilizarea prin jixatoare externe. Aceast metod pare s

indepline asc

:'
"

:: :: :: ':
"

'i " ': "

"

l:

externfl ; sternului ; a l prin fi r trecut pe sub s\crn; b) prin fire trecute In jurul eartilajelol' casta le, B, Traciune lateral: a) prin fire trecute in jurul coa~telor; b) traciune pe o bro trecut prin grosimea peretelui toracic,
A.
Tl'aciunca

Fig, 24. Procedee de

traciune

Fig. 25. Aparatul de fix[ll'c cxlcrnl1 "Dr. 0, Constantinescu",

GAR-

prin intel'mediul unor trecute vertical pl'in esutu rile prestemale ctre apendicele xjfoid i care fac, in acela i timp, i O os teosi n t ez a stern ului. Voletele lalerale pot fi imobiUzate folosind diverse procedee: - un procedeu const din treccrea unu i fir central sau a mai muliol' fil'C de l'clon in jm'ul unei ('ofLs le din centru l voletul ui, trecere ('ul'o:;e VfL cfcctun fie prin denudnbl'oe

Dintre neajunsurile ll('l'slpl metode menionm faptul eli fiind practicat "aveuglc", pot fi luz: ltt' plem3 i plmnul cu posibiiitulPII form arE epan amentelol', De H '! (' menea mijloacele dc fixaic mcn~I M nute mult timp pot dc C' lanl.llnr(,( ii in lungul fire lor S IlU croct('!OI' i pot pl'oduce iritaie cutllnutl"l liulJ placa toracicil.

3, Osteosinteza costaUl
f'acotomia, Indi ca iu

~i

In

osleo!ntl' zel

implic autoJnut i indicaia loI'Hcotom iei. Indica i a lon\rotomh, i 1'111 ' parc d'l este astzi \!IlIlnim !I('('CP !1l1(i 1(1,8,24,213, 2Ci, :W, 2!J. 4 1, 'il/,

/lll, r)IIJ 111 I'czolvarca trauma(i rntd ur' I()z'udcc mari, cu vaiete moblll', dlllll' i 1/\ bolnavii m ai in yhlol n 'il ( ' t! antecedente patologice 11\11 111011 11 re, Jll'lndpul clc i nd i caii ale 10IllI u!fllnlvl sint:

l l ~,

"

CmUU HGIA m; UHGf:N'I' A

TI? (W M 1\ '/'1 SAII~'I..f; T 0 1/ AC};!. rf 1

n, T O!'IIC'otomia reanim atoare

hu l ll'hl t'1 (' ti maximum de urgen !Wll ltll ,'Ofllc'crOIt unei hemaloze drfldlul'c In ur m toa rele afeciuni : I llp l lll'! ('(lr'dlocc, hemol"fLgii g r'ave,

p ll' l'(lpl'l tlcl'ic nc comprcsive, hernii

rllll rr'numn 1j('c. reducerea rftldtl II valet.elol' ~ i
" \'('l lllclllL'f1

snge-

h. ']'onlcolom ill de indicaie {'U viza reparatorie. ~klJ pltl uC'cs!cin este de Il evita I l l Url :c('1101c f u nc i ona le. Se va 1)11\('11('0 In evacu area unor chinUlU I tlin\t'- Lln hem otorace blocat,

ru l unei ma lIll rotative dintr-o pilde in alta H foc8l'ului, la aproximati v 3 cm de acesta. Se va proceda astfel la liecare focar n parte, La o coast trebuie controlate toate locarele ns nu este nevoie s fie int rite to ate coastele fracturate, La sf rit se va ince rca cu mina soliditatea voletului. i foc8reJ e cartilaginoase pot fi consolidate b'eCnd bl'oa di n coast pn n stern, La fe l se poate proceda i cu f l'aeturile costa le, - sutul'a focarelol' cu nailon e un procedeu cate l as ntotdeauml o mobilitate de balama in

1nll' u n pncUl11otoracc recidiva t, in fl'w l'{\oI unui volet 1nfun'dat, el'C, TII ('(>(>11 ce ne prive te. consiIIl'I't'l11 (',' tOl'l1cotomi a es le rcco1IIIIIUhlhilfl in toole voletele mobile, dtlt)/u '(' (' C I I Vl'1ll convingerea c un vuhlt nu pOll1e fi niciodat singura 1 hUlf' (','cntil de un oc puternic ,'/ ,,1 pu lin~l\ rezolvarea voletelo!' III Iri (ls l('01o intC7.n vo m rezolva atit 1I '/ lulll lo visceral e ce nu au ajuns iri '11 rit' exteriori zare clinic , 114 11I1\(' U m i u rm l'ile 101' sechelare, I"/'o('e(l('cle de osteosintez ,. Inl nlulUple : 111ccpcm cu procedeul lui 1l0 1l (rlll , 2n a) 125, 26, 27], care t" h' It'I mIIi ('llnoscut in lilera tll r, J '~ I 1'011'1111 din efectuarea unei to1'I"lolOIIIIi Ifl l'j{i (' u deschiderea cav lll l ll ploul'IIlc; du p." aceea se in11()( !1I1 '(' ( I c~ dul sub flrcmiJc ('oslui" IlI'n ll'u II repera 10nte focn relC' tltl fru ('t'url\. PcnlJ1u l'ep..1rar(!n locartllm' do rl'll('lunl se uI.l1l 7.eozl\ bl'oII Id t 1 I([Nwhncr, scurte, dUl' /II'Oflse (Nr' I A 2~), ('(U'C' fi e 11'(>(' eu ojl1!o-

r;d!0'J%r1=~ "<fi': d

~*(~~~
Fig, 26, Procedee de
cos ta l:

o~toosin te z

a) Procedeul OOR; b) Sulur cu agl'a-

re; c) Procedeul VAN DOOREN; d) Ligaturi pe bro intem; e) SuiurA cu sr m ,

focar, Dac solici trile respiratorii sint puternice, VOI' prOvoca persisten a mi crilor paradoxale n paravan sau VOI' fa ce s se rup fi rele de Icgl1tur din focore ; - su lul'II eli un" RUli douli IIHl'ufl' mc-tnlkc (fi/-!. 26 b) ;

s ulur<l cu aparatul UKL; VAN DOOHEN (fig, 26 c) utili zea 7.. lame metalice, C8i'e snt prinse pe fa a extern a coastei i la care eschilele sint fixate prin ligaturi ; - introducerea de broe lungi care s ncarce elementele intermediare a d ou focare (figura 26 d) ; - sutUl'a capetelor de fr actur cos tal cu srm de oel (figura 26 e) o cons ider m un procedeu bun, pe carc l-am aplicat i noi cu deplin succe,<;. Protezele parietale artificiale suple sau semisuple [1 , 13J sint de do u tipuri; - grilele metalice foarte fine din vitalium, prezentate fie ca simple reel e, fie ca es tur metali c, snt binc tolerate i redau soliditatea breei ; - grilele din material sintetic, tip Crinop laqu(~ , sint puin mai rigide, dar nu s int la fel de bine tolerate. Pl'otezele artificiale rigide pot fi din plci de metal (tantal, vitalium) sau din material sintetic (acril, ivalon), Ele s int comandate dinainte, dup fonna necesani , ca i pentru stern, ECHAPASSE [28] a utilizat recent fortacril, care, ca i la protezele dentare, trebuie preparat extemporaneu i trebuie s incorporeze barete metalice pentru fixare, deoarece fOl'tacl'ilul se las greu perforat. Valetul stemal anterior poale fi imobilizat pl'in ; - intJ'oducerea unor broe verti cale ; - fixarea unei plci metali ce pe faa an terioar a sl ernului ; - introducerea unui cui Kl'Inischel' Sa li !3ik her. -

P rocedeul nostru de o <; le O!';J n ~ tez con5t[, in toracotom in dUlilel\. cu deschiderea cavitii plcmale , n inspectarea organelor inlel'1lO unnat dc inventarierea fOCat'Clo r' de fractu d costa le, Folosim sil'ln fl moleabil de oel. Fiecarc fOCHl' este tratat dup procedeul RADULESCU, cu reze c ia capetelor <:0$tale eschiloase i sutma 101' cap la cap, tJ'eci nd sinna la 2 cm d i s tfl rlj de focar i rs u cind - o pe fafl ClC te m a coas tei. Se procedeaz n acest fel cu fiecare focar in parle (fig, 27) . Avem grij s nu c!eperiostm fragmentele costale i s n\.l le7.m vasele inlercostale. Vom s e c iona i nervii intercoslali cor espu nztori .

"

.-

f
\

Fig. 27.

VOle t cnsial fi xat pr'ln o';lposlntC7..'\.

Fragmentele mai mobile 10 vom consolida cu fire pCl'icostnl<, de coastele intacte, In tervenia lOC te rmin Cll dublu dren a] pi cu rul i cu drenajul ex tel'll intrc plan\J ~ riIe cosiale i musculare, Tonle c!rcnu l'ile VOI' fi raeordale In O sUl'sli dc as piraie continut! .

l'
A cc lni

c mnunGIA Df: URGENTA

TlIAUMATlSMR/~ t; T Olltl CJ-; I.UI

procedeu il folos im

111 tI ~crn . L inia de fractur o nete~ :.r 11l1 moi In lii pl'in secio nare cu ferl\~l l l'fl lll G ig ll i apoi procticm o (1111)111 o:-:tcos inte z .

Rezultatle.
Mortalitatea in voletul tovacic izolat, dup ESCHAPASSE i colab, [281, este de 4- 5%, ajunge la 10- 15% cind coexist leziuni abdominale asociate i de 50% la crnniotoracici gravi. In stat.istica noastr am g sit 24 volete mobile dintre care 3 sternocostale i 21 laterale, In toate cazurile s-a efectuat toracotomia cu osteosintez a voIetului. Am obinut rezultate bune in 22 cazuri (92 % ) i am inregistrat 2 cazu ri de deces (8 %).

- Iezi uni plelll"opnrielopulmonare ; - Iezi uni pleuroviscerale.

J, Leziunile pleurale simple.

4. StClbilizarea

pneumatic

IIjll'rIIl'I (8 .1>.1.). S.P.I. a fost descricir AV I;:nv, MARSCH i BEN! ION !n I !J :ill ~i apare ca o metod

r\l:II'lo tlc<!u{'.itoare. rn cazul ei nu ("Ile nevoie de toracotomie, proceI!! '\I! ore-rind to toda t i o omeo!. Iulle de calitate.

Tn scopul instituirii S.P.I., bolnav ul c!'ile intubal pe gur sau prin lmhcolomic i meninut pe un 1'('< pl l'flIOl' mecanic capabil s ('Il'\''/O O presiune pOZitiv intrato1 l'fI. 'f'j'u lul11enlu! dureaz 3- 4 'lld tll\p lllmln i. ChiuI' din perioada de Ul'lIt'I'Ulll':IU'C a metodei s-au consta-

II. LEZlUNILE TRAUMA TICE ALE PLEUREI

Leziunile tmumatice ale pleurei se manifest prin rev~ tele pleurale, care pot fi gazoase (pneumotorace), hemoragice (hemotorace), chiloase (chilotorace) sau chiar bilioase (biliotorace). Dup cum se vede, aceste epana mente nu aparin pleurei, ele tr deaz suferina altor organe nvecinate, dar sint descrise ca i cind ar fi o suferin p,opde. O pleur in prealabil simfizat este scutit de asemenea complicaii. Natura revrsatelor trdem: orgo-ooI lezat: pn.'e umotoraxul - o leziun e ,pulmonar, chHororacele - o leziune a oan-a}ulud toracic, I-lemQtorax:ul ins poate avea o etiologie parle-Ud, 'pulmonlar sau mixt. Aoeast We'e ne-a condus la urmtoarea s'istematizare a lezi'unUor pieuraIe; leziuni pleurale simple; Iezi uni plcuroporietalc; Iezi uni plClu'opulmonorQ:

lu t unele inconveniente i compli(l'lll ('il: dtll'a'll lunR de imobili' III l', !! tc nozll t l'l.lheal, supl'llinfecIlO l)l'onhopu !mon n I', fixarea vflio lullli fn pozi ia nfundat . ' 1'l1li 11..' fU' Nl l ca a u f,lcut ca utilizat ,'II 1.'1 sr1 ~ u scitc numeroase
dltwull.

fi, Ml lt odc

combinate.

Mai

1I1111hl ('o H ti U "cvcnit as t zi la fi'1111" /1 h l nj(CI"ind Il voletului, dar

Acesle leziuni trec adesea neobservate i snt greu de controlat. Leziunile pleurale simple sau izolate s-ar putea manifesta printr-un hemotorax mic, provenit din dezlipirea unei simfize sau din ruperea unei aderene. Tot datodt unei contuzii toracice, pleura ar putea reacion a printr-un exuelat pleural cu limiocite 100% i RivaIta negativ. Aceste leziuni se trdeaz prin dureri la baza hemitoraxului, jen respiratorie, tuse s eac, iar radiologic prin tergerea sinusului costodiafl'agmatic unisau bilateral. Nu necesit un tratament deosebit, ci numai urm rire ladiologic. In statistica noastr am gsi t un numr de 19 cazuri, pe care, din lips de alte leziuni de vecin tate pari etal sau pulmonar, le-am etichetat ca pleurale simple. Ele au fost in 10 cazuri in dreapta, 6 n stinga i n 3 cazuri bilaterale.
2. LezilLnile pleuro par i etale.

Fig. 28. Fracturi costale cu hcmotoru'f drC!pt.

III' ul"lIcn 1i , ci numai dup ce holnl lVlIl II fost echilibrut 2- 4 zile pl' S,P.1. H invers, S.P.T. este IIU 'Iwll lln\l 1:1 In('[1 3-5 zile d up os111 1

In traumatlsmele toracice coexistena leziunilol" parietale (contuzii , fracturi costa le, volete etc.) cu hemoloraxul pleural hemolateral este destul de frecvent ntlnit (figura 28). In statistica noas1.tr -ea a fost gsi t n 65 cazuri (50%), din care 24 n dreapta, 23 in stinga i 18 bilaterale. Formarea hemotoracelui este posibil datorit rupturii pleurei parietale de ctre capetele costale eschiloase i vrsrii n cavitatea pleural a singelu i provenit din pachetul vascular intercostal, din venele mamal'e internc, din alte vu<;e padetale lezatc lu dndul lot'

" ,m, ln \c..l\.

A('('lul proccdeu combinat ponte I'callza la un bolnav al 1"111'111 vo lel n fost tratat cu fixatotlll (' ~ \ t'l"n (dr. O. CONSTANTIN \';S('U) 1;11 ('lIruin, nflindu-se in Imlllfj dcn \1I rC!'l pimloric, i sc poate I' h'du il InUl loracotomie, apoi pouh' 11 PUM pe S.P.I., pln la rCV\'n lrI..'n f'O ll1plClll A co n tii nei i u Iwmulo:t.ei.

1.1'

tot prin acel ai mecanism . l"omw rea hemotoraxului este in ('OIH' OI' dan cu gravitatea leziunil ol' VI1 '\' culare i este favorizat de prc .. lu nea negativ intrapleural . Intilnim hemotoraxu!'1 mlr-I, mijlocii i mari. Acestea din ul'mi'l depesc uneori 31 de snge. I le motoraxul poate fi uni- sau bil :! teral. Dac hemotorax urile miri nu amenin v iaa, in schim b {'ele mij locii i mai ales cele mari, ('li i cele bilaterale pot pune in peri col viaa bolnavului prin fen omene complexe asociate cu oc hipovolc mic de compresiune asupra plflm! nului homolateral, asupra organelor mediastinale i asupra pllllnf nului controlntel'al, ducind rcpcl\o la hipoxie i insuficien cfll'dlo respiratorie acut. Examenul clinic arat un bol nav ocat: mucoase palide, du noza extremitilor, dispnee, nn xietate, tran s piraii reci, tahipnt't', tensiune arterial cu maxima sub BO mm Hg, puls Iiliform i tflhklll' clic. Gsim o malitate lcmnO l1stl II hcmHoraxului, inr mdiogl'l1rlu

"'CIl li oJ)lIc'iln te a proape 8 intregu(U

hll horn! lOrnx cu deplasarea mee nli llnului. Puncia vn con firma ll cll/lHllos tl(u1. lIemoglobina i heIli lItO('I'lIu l indic{\ grad ul anemiei.
I':volu )n

Cl1l lWRG t l1 DE UI1GF , 'I' A \

TRI1UMATI SM EL E rORI1CE l .. U I

depinde de
i

m rimea

III;tllolOJ'w<lI l ui
IIUIU IJIIl r{>,

de

gradul

de

fII

runl'io

llu'(' II pl e urei pal'ietale. In acest 'lI' tic leziuni coagularea are loc

Posibil lll.llea coag ull'ii este de suprafata de deco-

tmumatizatului, cure va fi realii:ahl prin intern are in s ecia de chi ru rgie, Metodele de tratament sint: puncie pleUl'al ; - pleul'otomie ; - toracotomie ; - inlocuirea pierderilor prin transfuzii de snge i m as macromolecular,

fll lr- lln procent mult mai mare. p" OI'('.'lul de coag ulare poate cuprind e uncol'i o mare parte din rrl l l ~ll 'ln n/o{ uin ii, s ituaie in. care pri n pun c le nu se poate preleva dt'dlo mi cii purte din lichid. AlteOl'l , In'1l1 , cvocuorea se face cu 11.,111 ln fl, l n a fon) de depozitcle de rl ll1'ln (\ ('o J)Crs istti pc pereii cavi-

Nccvocua t, un hematom mare pont e resorbi lilsnd ns pe loc o I tlwo ure plellral ,i ce poale duce 1(1 ('II I(' lfic-l'i lm'dive cu reducerea 1' ltp'lI ' l l tl li vilule, Un hemotol'ax mijloci u sau tHltt'(', Ilccvucuat, poale duce la (1I/111t11 ;(nrCfl unui hem otorax opac, 1'\1 o t'ou jli groas ele culcifieri, 1', 111' I){' l1ng faptul cfl p rovoac 'fJ't tVf' lIulburlLl'i in dL!la1l1~c respI1'lltOl!e>, va s ri l' i, peste ani, cu Hl qWltlt1 rC c ie i Iis tuli zrl t'c li'aheoh I'OIHj IC'l\ SII U pal'ic taUi, Hemotor3" ti ('u cheaguri sanguine declan1/('11 0'. (\ Imctl lnl alterarea li tr ii ge11\",111 0 prin reso rbia ele toxine ]W(llc-l('I', ('fire o manifesti'l pl'in rl'ht'li, vomllimcn te, umeeli, ano~\ 'tlo 0 [ (' . F onomene co rc nu vor t,t'dn dp<"i l dupll evacuarea chi l'ur1l1('1I1 1'l 11 ('}H'ngului. Turdiv va duce ll1liupralnFc<:Ue i la empiem tOI'U1'11" 11\ Ilo il de tont sl rnptom atoloNI'

Ui i!.

In toate tipurile de hemotoI'ax trata mentul se ncepe prin puncii evacuatol'ii n circuit nchis , Locul pun c i ei se va fixa sub ecran i va corespunde l.1ou1 punct central al suprafeei determ inate de opacitatea hemolor8x ului pe perete. Aceast manevn'i este obligatorie, deoarece nu ntotdeauna locul de acum ulal'e corespunde punctului decliv al sinusului. Pu ncia se va face cu un ac gros de 2 mm i cu ajutol'u l un ui robinet cu dou c i. Prin puncle se pot rezolva hemotoraxele mici i mijlocii. In cazul unui hemotOl'ax mare (in cm'e bolnavul este ocat) se va fa ce o pun cie exploratorie, pentru a se vedea d ac singele nu este coagulat i pe acel a i loc se va executa i pleurofomia. C O:1<:; derm ac east metod mai judicioas fiindc evacuea z conin u

in mod obinuit d o u procedee de pleurotomie : - unul , mai rapid i mai elegant, pe traca!', cnd introducem n CrIvitate un dl'en N6laton, nr, 17 sau 18 ; - altul, pe pens (fig . 29) ; acesta const di ntr-o incizie de 1,5-2 cm i cu pensa ori cu foarfeca se di sociaz musculatura i se p erforeaz pleura, Odat pensa put run s n cavitatea pleural, se a pa <; cu d ou degete de l a mna s tin g pe esuturile din jur, pentru a nu se inll'ica planurile (apoi se s('oate pensa) i se introduce
U tiliztlm

drenuJ din ca uduc ele O/O n1tll montat ntr-O all.i penSii i dil'ceionat de jos n sus. J3rcu tIC strnge in jurul drenu lui cu o S II tur, care, n aceloi timp, fl xol1 O'.I1 . i drenul la perete. Dren ul se ] ' /1 co rderlz la un sistem dc Hs pi1'U [ (' con tinu cu 4 borcane ('urc au fO'lL In prealabil stcril izale. Este indi ca t 10l'ocolom lll "d'embh?e" in hemotol'axul SUrD cant i toxic, la fel in_ hemorllUl1l pe l'Sis ten t, Aceasta se obscl'vf\ III tu bul de dl'en, cu o scu rgore ('on t in u de snge proas pt, atunci cnd mijloacele de reanimflre nu

"

Il lu ('I\I'ttl'lnr!Hti cl1,

'l'I'Ulml1Cn 11 1) h('motOl'Rxt II11 i Irnpll l1t' o uupruvcghlll'o lIlon\ 1'l '1

tul mai rapid , decomprirn organelc coIabate i le red funciei normale, Totodat arat cantitatea de singe ce tJ'ebuie nlocuit i, n ultimii in sta n , i ndic pel'sistena hemoragici i gravitatea Iezi unii. ' Plcul'olomia se va executa fie pe musa ele operaie , fi e ele urg en la patul bolnavului, (' li condi~iu C II in (,Hzul dIn u r m sti fie ]'(" Ipe(' tnl<, loale m;'\"UI'i1e de
HlIl' p '1[r.
~

Fig, :}!) , Pl'ol'cd ('u d e Inlt'odu('(' J 'c

(h"Ulllh'

li

d l'('n1.l lui po

p{'n ~fI ,

,I!' "'11"0 111

,u
Il'!l I/I' ~(' Hf\ I )ld l1.

CIIlIWIWI JI

/)f,'

UJW I':N ,/"l

rHA U ",IIT/SIUEU,' T () UA CJo; /.,II/

61
aew.t pc opal, i se va admlnlhll'Il oxigen pc sond -'ii i se V;I cfcl"luu o pu n cie evacuatorie In <:rcuit i nchis. Dac,'\ pliiminul nu w'e 1<,'11dinii de revenire la pel'etc, se Vii executa o pleurolomie pe troc.1I' .i drenul va fi l'acOl'dat la un :-:htcm de as pi raie continui:i, Tn ca z dl nici cu aceast ultirn(l metod nu obinem un rezullal fa vol'l.lbil in~ h'-un interval de 3- 5 zile, se Vll trece la loracotomie -'ii la rezolv area chil'urgicol a Iezi linii pUJlIlOnal't~ sau bronice. b) H e m o p n e u m ot 0 r a x u 1 este o lezune m ai gravi\ decit pneumotoraxul 6'imphl, fiindc a ici se aSQCiaz{1 i rupturII pulmonar singel'indil. sau chial' ruptura unui va,> imporlnn t. PC' cazuistica noastra l-am intiln it il1 10 cazuri. Fiziopatologic, gravitiltcil tll' mopneumotoraxului inc de ('on secinele mecanice asupra fun<"\iei cardiOl'es piratorii , la core se nd;luR:'t urmrile grave ale ocului hipovo lemic, Ambele componen te se ~ u meaz , contribuind la compre,~ ill nen p ulmonului i media!:iti nului, in general, i a circulaiei de in toarcere, n special. pl u., s\' ponte ntlni ncrcarea arbol (' lui bl'o n i c provocat prin hemoptizil abundente sau, io caz de fhlul:i pleurobronic, prin eVa('lWI'C" coninutului pleural hcmonlgi( Simptomntologia hemoplH' umotol'nxul'ui este C'Omp l-ex[1 !;.i (\1 depinde de mrimea pungii, c!p gradul hemor-agiei, de felul pneu motoraxului, precum -'ii de tipul leziunii pal'enchimatoase, Un ht' mopneumolol'ax mic ,u'e o 1lI;lni festare discret, ('u junghi, I1h{', ob05ea[,'\, l.loani di~pnec, "III"! s pu te sanguinolenlc. Un h emo

d<ll c'c

Icn ~iunca

arIcs

!-kcJpul

IOI'lIco tomici

este

I' VIII 111':W dlOl"lgul, s S lltUl'(~ZC va-

IiI.Ii- , ~.,\ ('ur(l ~C bil10 pel'CU cuvitli p, III Il pfllrll'C ('li ser fiziologic cald ,, 1, plin II I'CIWj , H nduC:[1 cit mai li II' PI'dl' pl(\rnfnul la perete. tn ace11L ~ 1 timp ('li va ,'C7.o)va prin Q5tao"l lIt l"(\ 'II eve ntualele fracturi sau vulu\l1 ('o'llulc eu rc au generat heI IHIIII~I{I

ln lo('ldl ca pierdel'i1ol' se va
('u manevrele 1111'11 1'1(1(-1110 dcsel'j sc mai sus .~i se \'01 Ilcl ml nl fl lrn !lUt lichide macl'OIllflll'I'uIH I'C, dt .'$ i :-.ngc izogrup. In l 'tl l I II' VI I 'iO( 'O n s t ri c ic pcrifericii,

mn (>(llabat, clar ficrat, ('u \imita pel'j{cricil convex, }u o depflt'tal'C v ariabil fQ <le pell'ctclc tOI'< ock, Pneumotoraxul SItfocWlt in n[\tel'e ca urmare a unei bree pal'enchirnatoase largi Rau printt'-un mecanism cu su pap. In acest din urm caz, acumularea aerului e favorizat de tuse i aspectul radiolog ie arat un plmn ratatinat la hii, neaerat, cu limita perifedcfl uo\' concav, iar mediastinul intreg este deplasat cflll'e partea
sntoas.

f'H 'P ('Oll('om itcn t

'u; VII Pl'o('cdll 1(1

descoperirea

\-l1 lll [I'II :l'Iu'C, 1 vcnci rCInUl'aie sau 1 l'ul plel'l zllrca pc I:\C a venei sub(1
l ' III VII'III III'O,

Presiunea pozitiv din cavitatea pleUJ'ul se va repercuta asupra debitului circulaiei d e inloal'cere, pe care-I reduce considerabil, ca i asupra ventHaiei pulmonare, creia ii produce o
restrici e maxim.

Se va admini stra, de 1I' 1(' lIi (' rI OIl, ox ige n pc :-;on(I;.\ i se ' \01 ('ulnu i dUl'c l'ilc cu antalgice, ,\ t ,('./lnlil e plcuropltlmoII'U'" I ,('i'l unlle pl cul'opulmonare PO'I lt l'IIIIIl\CI\ke fiU tl'udcaz pl'in ]lrlt'llIrlol or'll'C HIIU hcmopneurno1111 III(

II)

Il Il C II m ot o

l'

ace 1 e

I"rlll 1'1,1 11I1t! IIdcscn cauzat ele o IlIpl l ll ,1 plll plwhlrnatoas.1 superfiI lidli "r HI, Infli n11", de o veritabil

111111\1 1"11 tl ll1Vllr' l'ldlhll,

li

plflmiml lui p"odus de o

II

t onl('c lui

('u

glota

1"I 'I lopl\ lologi(' pnclIl1'lotot'axul

I 1 1111111111 II' 1111 t I'c ncnzll

tulburri

UtIL \' P 1I h' fUllr ' ici

C'1Il'(liorcspiratoIII Odu\ll 1 ('rC-'itcl'CU presiunii '11

tllll I'IIVlllll t'1l pleural, plminul 140111111 '\'111 h (' r-olubeHz purial sau loial PllI'Ulllolorlixul poate n 1 (1111111'11"111, dnd picrderile aeriene IIU "llIl l1luri 'il se nj lLllJ.fe la un I'llrllllwlI Intl'l' presillnilC' pulm or llll"l' IJI ('('Ii' p\(wmlp. As pectul 1'11 rllolol{l r' 11,'/11(\ In II('[",! ('flZ 1111 pl:'l

Din punct de vedere an ulomopalologic deosebim diferite [01'me de pneumotorax : - pneu motoraxuL total cnd plminul ntreg este cobbat la hil ; - pneumotol'axu l bridat <:ind ntre p leura visceral i cea padetal exist aderene ; - pneumotoraxul partial sau inchistat - cind restul pl mnului este simfizat. Pneumotoraxul parial poate avea diferite locali zri' : apical, bazal, anterior sau poste1"ior, uneol'i chiar inler::;d:wral; pneumotol'Uxul bilateral - cind poate mbrca diferite aspecte. Simptomatologiu V8 depin de de forma pnellmoloraxului. In pneumotoraxul mic, in('hista1, bolnavul se va plnge de jun,Lfhiltl"i n hem itorncele res pecLiv, dispnee 111 eforl", luse !;cac.1. 1n plH'umolo r HxlIJ tot al, dar t'om}J('rrsul, felloll1ellC'le dC~ ('l' i foie

mai M 1S vor fi mai inlense, in s pecial d!;pneea va fi chiar i n repaus, si tuaie care oblig bolnavul s;:"\ s lea la pat. In pneumoloraxul bilateral, bolnavul prezint insu fi cie n respiratol'ie cu dispnee, danoz, tahipnee, transpil'aii red, fenomene care se ntlnesc i n pneum atOl'axul s ufOCant. Ne vom coovirlge ele prczena aerului prin pel'cuie, cnd vom gsi timpanism, iar la aURcultaie vom gsi un murmur vezicul<u' abolit pe suprafata co respunztoare p rezenei ae,'ului. Examenul l'adiologic va ('Onfinna diagnosticul i va stabili exact. ml"mea i forma pneun1otoraxului . 1n evoluia p neumotOl'axului vom ntlni situaii deosebite: a-;t fel, in pneumotoraxul compensat evoluia spontan va merge ncet s pre l'esol'bia aerului i revenirea plmn ului la perete. 1n pneumotoraxul su focant, ns, evol uia sp ontan sfrete cu insuficien cardiOl'espiratol'ie acul, ('8/'e duce bolnavul foarte repede spre exitus, Tra!amentul pneumotol'axului su focant vizeaz evacuat'ea de urgen~ a epanamentului gazos, Ca prim 'a jutor, in fa:,"! un,ui accidentat cu pneumotorax sufocant, nu vom intrzia s introducem n spaiu l intercostal un ac ct mai gros, care Va evacua cantitatea de aer sub presiune pn la egalizarea presiunilor inll'apleurale i cea a l mosferic. Bolnavul apoi este trans po rtat la un serviciu de urgen <'L T ranspo,tul se va face cu accidentat ul aezat n poziie sem i ezind,

ro

tn serviciul de Ul"genu, dup ce '>-a efectuat o mdiogl'afie in p07.i~e verticul, bolnuvul e'ite

pncumotomx. llHU'C. ('C Or-IIpi:! 111111 .1

" I'uv ltnlefl cu colabal'ea

C IIJJwnGli\ DI<: UJlCEN , 1

accentuat

T HAU MA"l'l .')MELE

'J 'onA C E/~ U I

ti pl !"tmtnu lul, se \ ' H maniCesta cu (, II I /lI'U clinic ultera t , cu t.ahi-

Im{ll{', lnhlpncc, dis pnee, tuse cu " li" l w/'torn lc sanguinolenUi, ca re ".>!r'IU1H rOl'm L\ uneori in hcmo ptizi i
111 11'1 H ubur,dcn t c. Un hemopneun\1
IIH1IW'tl X ('ompresiv va ela di spnee,

t'l lItl Ol(1 , Illhi(,flnlie, puls filifol'm, '1' A, ( "\1 m ax.ima 70/80 mm H g. I n JII' lIlopncl.lmoloraxul compresiv, IH' molll'nmn va indica un grad de IUI"ml (' murC'ul, spre d eosebire de IIIWIL1l'\o l Omccle compresiv sim -

pi n un de vom avea, dimpot ri v, o n constantelor sanguine. n.utllogl'aria va ar ta prepondpl'('l, \n unuln dintre cele dou
n('~ hH'C

l1 p lll' l elr cpll numente. Cind pneu IlHl! rm'lx u1 pI'e(lom in . vom avea

1111

l' p n l1 Umcnt lichidian discret. 1)1\('1"1 avem dc-a faee cu o ruptur pulmon/U'l\ mai imporlant, e pan~l ll lll'nl lli Jichidian ul'c in dauna
' Il uri,

IUWUIlIOIOi'(I,,<u llli. 1n hemol'ag iile rpnnu mcnlul lichid ian va 1'I~pllnd (' pin~l la 2/3 din hemito1'l1'1( IJI pncumoloraxlIl VI,1 fi impili" 1nH pl'e virfu ri, unde va protlUI'I' o bOll1bnre a fosei supracIavi\.t ll nt'(' , :-;f\ ll s ub l.egumen1e, dind un 1'1l1fli'(',n 1lubculunat. La nivelul Pili f\I whlmului pulmonar se pot 'IH II,\r.!l1 zone de opacifiel'i de di(I'rl lp 1nlindcl'i, mergnd pin la 1I 11'11'I'Itlzl i lobm'e sau pulmonare, AI I'I{'l'lmdlle I.Ipal' in urma obs t l'u1' 11 Iwonhlllol' respective cu eheuW ll11 Ilntll!lllnc sau eu !lccretii sanH,dno!r'nl(', pc care bolnavu l nu le 11111 1 PI)ulo cxpcctora, I)udl in fo rme le mici ne pu11'11\ l!IJI('plll In o l'e sorbie, in ~ 1 11111\11 In ('(-le mHl'i oricc tem pori .111" V tI !lpod ansele unei evo lui i fllll1l,' In I\('esle Icziuni grnv(' ('011HIl I IiI' ('(1 ktnu<,lu i esle mult nw i I'l\l' 11111111l1ft, fll"dt'ft 1I(,\II11Ullll'l'lI luI !'I ( '

p rod uce ntr-o cavitate cu pereii netezi, Cal'e mpi edic formarea coagulului, Ne putem ate pta, n s, oricnd s se pr oduc suprainfecie cu transfO't'mal'Ca hemo!:ora."'{'Ului n piotorax, fapt ce va duce la o slbire i mai important a organismului. Fiind vorba de hemotorax , resor bi a sngelui se va face lsnd pe loc depozite de fibrin, ce vor duce i aici la organizarea s imfizelm', a pahipleuritelor, a fibrotoraxului i a calcifi crilo r pleurale ntinse, Cli efecte tardive negative asupra f uncie i ventilatorii. ]n acelai timp leziunile pulmonare subiacente val' evolua spre s upura1e broni c{1 sau parenchimatoas, dnd na t ere la bl'oniec t azii sau la abcese pulmonare. Tratamenlul va fi variabil n funcie de mrimea pungii i de gravitatea hemoragiei. In p ungile mici se vor facc pun cii evacuatorii n circuit inchis, ur m rin d aducerea plmi nului la perete, In h'emopneumotol'anlll grav bolnavul va trebui culcat in poziie s emie zind , Se va proceda la administrarea de oxigen, hemostatice, antibiotice i se va efectua o pleurotomie de urgen. In cazudle cu 'Pneumotorax rompte"Siv i cu oc hipovolemic se VOI" administra singe izogru p i soluii macromoleculare n pel'fuzl ~ continue , Hemol'agiilc foarte abundente, ca i Iuitele mari vor necesita o tor acotomie de urgen cu SCOp reanimatol'. In aceste cazuri se va face inventarul leziuni10r pulmonare care VOI' fi rezolvate dnd priorilale leziunilol' vasculal'e, La nivelul plflmin ului se vor pute a efeclua, n func ie dc Iezi un i, su l u1'f1 de pat'enehim, l'c/cc ii atipice de panmd\m, s\l lul' de vase mari sau Iiga lu l" d(' vas(' s~g mcnla l' (>, lobc('-

"
l'ltplUl"ile pal'en<:himatoase suu d e zonele atelectazice ; - l ulbul'."1l'i le ci rcululod l cauzate de ocul hipovolem ic, (:u compresiunca asupra cuilor de in toarcere dat ele un valet InCun dat, de un hemopneumotorax nwsiv sau compl'esiv, de hipovcnli lllii. Ins talarea pl minul u i de oc ( 'II pel'iurbrile funcionale caraclcrh tice : scd el'ea amplianci, nUent rea raporlulu i perfuzie/venlillljp ,
sc d erea PaO ~ i creterea Pu('O J vor con tribui i mai mult la Pl'()

lomii i, n m od e xce pional, pneum oneclomii , 4, Lezillnil c toracopleuropul11l(marc , Acestea sn t leziuni1e cele mai com plexe i prezint un indice de gravitate exc epional , mai ales cnd fiecar e organ aduce n scen leziunea ca racteristic cea mai seve",), ca : va letul toracic asociat cu hemopneumotol'axu l com pl'esiv i ('U plminul de oc (fig, 30), Ele sint generate de un impact puternic produs prin lovire, strivire sau cde r e de la nl i me pe o supl'afa du r, Fiziopatologia es te destul dc co mplex. Vom gs i aici respiraie paradoxal drM\ de voletul batant cu aerul pendulm' i ncrcarea
broni C consecutiv,

Fig. 30, Lczillni triorganicc : fracturI . co!;wlc, hcm"tor3X i a tclcctazie.

Hipoxia predomin prin: - t.ulbul'flri ven tilatorii induse de dmcrc, d e compresiu ne p ulm on a r prin volet i prin hemopneumoto!'H"<, de nc r carca bl'onk;:l (' li :=;eel'(' ii 'i i cu sI nge, el o

d ucel'ea hipoxiei i la agl'avt\\,(';\ hiperca pniei. Dac nu se iau m ilsuri urgente, loate aceste met'ilnisme vor duce rapid la l.RA. ,~ i Le.A., cu atit mai repede (' \1 cit cele trei leziuni asociate sini elI n (rc cele mai grave, Sim ptomatologia depinde (/<, im pact, de rez i st ena ol'gnn\!;tnl1 lui, d e ntinderea leziun ilOl', In Iezi unile mici - rrflclurl costale cu un pneumotOl'8X snu ( ' II un hemop ne umotorax parial f;il\l total, dar compensa t, cu leziun l pulmonare care nu se vd I'fldlolo gic - vom ntlni pe primul plllll durerea, apoi dispneea , lUf;cn, Bo l navul este deplasabil. In leziuni1e mal'i, cupl'iT1 zilld un volet infundat Cll hCIllOp nOl1 motorax mare, cu leziuni pul mo nare intinse de tipul u nci coniu111 sau a l unei rupturi pal'en chim tltoosc moderate, vom intil ni: tul burri respiratorii mai sevel"t" ntreinute de durere, de com p,',' siunc asupra pal'enchimului ~ \J b , iacent, de tuse cu expeclol'nie ~ I\!I guinolentii, dispnee, anxieLute. TII pozi i e culcul{1 bolnavul este Ill ult mai echilibrat. In Iezi unile UI'fiVC ('li vol(' l baiflllt, cu ruptur puhn onlln'i tl1 IInstl, vom a vea de la tn('~r)Ut IJ

70

CI/IIWItG I A f) F U RCi/" : :NTA

oc' gravA, bm n,~ic .

TII A t fj\', /1 'J'/ SAf ELI;; ,/,QUA Ct:U I /

"
ul'miitonl'e, Ca Ul1llOI'C. d ls pnrci i ini-ialli esle urmat de l.I U\ , grav, clll'e nu cedeaz In oxlJ.{I' n8re s ub S,P.I., i dC<."esul poate surveni prin s top respil'tltor. Tl'atamentul in contu~iilc li mita le este s imptomatic : codcnul, pyran, alindor, In c<:mtuzi ile :-,ev<."I'f' cu I.R.A., h emoptizii mm'i, ~i ('u hiper s ecreie broni c , tnltamrnlul se Va incepe prin inl ubaic \I'llw heal;) pe cale oral sau nazalil " IIU prin traheotomie. J\ceastil mf.lne vni va permite eliberarea clil/Of" aeriene Rupel'ioare i posibilitulrll administrrii de oxigen ~ ub pn' siune. S e VOI' face perfmdi ('li II chide macI'omoleculal'e, i nindlH1 ll permanent la o balan nCglltl vlI, pentl'U a nu s upmi ncltrcn un pl11 min a cI'ui valoare funci o lllll l\ 1) vom testa pel'ltla'lcnt p rin dO"111 t'lI gar,elor i, in special, Il rllO~ d[Jl singele arteriaL Se VOI' adm ln l:.It"u antibiotice in doze mari In tlr.o p profilactic, tinl1du-se ('ont eii or lt Il su pra infecie este exl rem de ped culoas, Administl';Jrea de heml sucCnat de hid rocortizon in do ... /! mari (400- 500 mglzi) i fcnilbulu zon VOI' grbi rCRol'bi;1 i VOI' combate miel'olrombozelc vcnWIH , t' Se vor administl'a cardiotonkl" diuretice, aerosoli expectornntl 111 fluidifi anti, Atunci cnd ('on ltnlll este Jocalizahi la un lob i 1H'10 0 ptizia este mare, periclitincl v llllt bolnavului, se poate recurijl' ('li rezultate foarte bune 18 e:x crt':tO
2, I-Iematomu! ll1l!mOIlM 8(11/ hemoragw intraplllmO ll<1l'lf ( '1)1)'.1..\

cu inciirCHren Bolnavul nu I)(Ul! f: :-;t'i cx peclol'eze s ecreiile i tII t' ' CT1 / l1iH de s ufocllre, cianoz, dIIl PIlUC, pul s filiform, T .A. max. 1,1'1'l lIl fI , l1 ' un s pinlii reci, adesea u lm lt!)1 III I'C, I;~volll jl.l c ben ign, in forllW ' (' s imple. ins ea are o not 1'1 11 (\ do Hgravare J'apid dac l e' 1 111 11 110 ('clol' t rei organe asociate '11n l import/lnte, In caz de leziuni 1I11111('l'nlo dCCCBul s urvine aproape lrill'(Unt du pil occi dent. TI'Htnmen lul va depinde de Hl'lI vl!n lcn 10ziuniloJ' i de intl'ica11'/\ It)l', T oale formele necesit II\' II 1r11C'rnurca bolnavilor pentru 11 fi HUl> s upmvoghc re medical 1)t' l'tll ttncn tl\ , 1n lc zi uli iJe mici !:le va avea In \ {'C!t,' I'C t'om balcre"l durerii cu 1U111l1f{ke, I) C va proced<J la infil tlrll! de nervi intcreos tali, evenh Uil I l i imobilizal'ca cu ben"j ade~ Ivt" p UIH' ii evucuHtorii in cir~uit I ndII" , HI,l VOI' administ!'a expectoIIIII!!' I'I Ull ('al man ie al e tusei, toIII/ It J(('IH'I'nl c, unlibio ti ce, oxigen ' I;ncl f\, 111 ('IlZ (,;1 predomin leIII II1l1 t' !orl\('ko (' li un pneumotorax h hU III un hcmopneumolorux totul , Pt' Jlr1gii tratamen tu l de mai Iol l', \ Imi l'C('lIrgc imediat la pleul'olumii t'U u'opin l i c continu i la 1 t.,1111'('[1 hldJ'o eledrolitici'i sau a '01 I ii ,,' ( " 'lrHlH1.Iinc. Dae<"! predomi n 1o'/ llIniJt' pulm onUl'e i r ele pleul'ld, ', I'c IIngl'l plcul'Otomie se va II t't l ' III lrllheolomie pentru n uura ('VIII 'IU LI '('H s ('rl' ciilor sanguinolente 'il /1 lt'dH Ilbel't ntca d\ilor aeriene '111 1)1'1"10111 t', Emfiz('m u l s ulxutanllt, 1 tlll' IIIH:OI'i pofltc fi g~~llnt, nli 1 'nlllt lit' I'u pl ura pulrtlollnr:l. !ji 1\I frl\pltH 1n t.'slliud pl'in breelc 1111'111'01010('1 ('(' de o tuse pUlf'I'nldl, VlI ti I"l'mln pl'lll Inl,'odUI' ('I't'I, dt'

111/1 1f' do /lIljlJl'clul

uel' groase s ubcutanat n regiunea pectoral sau prin microincitii ale fasciei cerv icale superficiale, ,tn Jeziunile g rave cu volet mobil, cu oc hipovolemic i cu ncrcare bronic, toracotomia se im pune de lII"gen. Se vor I'eZ01Vfl mai intii leziunile pulmonare i hem oragiile parietale (vase mamure interne, artere intercostaJe), Se va face osteosinteza voletului costal. Bolnavul va rm ne m ai departe intubat oro-nazal sau prin traheostomie i, in caz c l,R.A. continu, se va pune citeva zile pe S.P,L Concomitent cu toracotomia ca i dup aceasta, se va acorda o at en ie deosebit inlocuirii pierderilor sanguine, eliberd i ci lor ae1'ene s uperioare, precum i adminbt rri i permanente de oxigen, Pl'ofilaxia infe c iei se va face prin udministrare de antibiotice,

alveole, Din punct de vedere anutomol.' linic deosebim lIrmtom'ele leziuni pulmonare: contuzii pulmonare, h ematoame intrapulmonare, chb;te pulmonare, rupturi pulmonare i pl Amin de oc, 1, Contuzia pulmonar, numiUl impropriu pneumonie posttra um<lJic,

fire o

iflltin'del'e.i

,,1'

ITI. LEZIUNILE PULMONARE

Dei este cel m ai voluminos organ al toracelui , ocupind 314 din volum, plminul nu particip la traumatism ele acest uia proporio nal cO mrimea lui fiind ferit atit de peretele tOl'aci c, cit i de structura sa elas tic, Pe ling mecanismul direct de impact i de striv ire, asupra pJ{lInnului mai activeaz, n cazul 10viL'ii, o und de oc care ~e transmite diferit n tr-un mediu cu doU!) faze - una gazoas i u nrr liehirll\, Datorit /I('estui fapt, anatOJlloplltologir vom gl'isi modifij~ri linte de leit '(,11 ~lnR elui din V fl~O 'ii de II'll '{'1I tlel'ulul din lJl'onho-

profunzime proporional cu s<!vel'ita't!en impactuJui, An~ltomopatologic se curacb:~l'i ze az{l plin ruperea unor vase pulmonm'c sau bron.ice, care provoa('[\ o hemoragie difuz in intedorul parenchimului. Schimburile gazoa<;e sint pel'turbate sau supri mn1e ra urmare fi edem ului pulmor,nr apI'ut in zona condens at, Simptomatologia clinic este p :'lin caracteril>tic. In fOimele uonre ea se trdeaz prin t use, expeetol'aie mucoasa i striuri sanguinolente, uoar dispnee. In formel-e mai gNl.ve, dispneea estf) pe primul plan, cu tuse i hemoptizie, tahipnee, uoar cianoz. R a~ diogl'afia arat o condensare pulmonar a crei intensitate scade, ctre periferie prezentindu-se un contur difuz, Locul ei corespunde imp.1ciului parietal, Opacitatea poate cuprinde uneori un lob sau un plmn ntreg. In co ntuziile bilalel'ale imaginea radiologi c mbrat' aspectul unor opaciti in f ulgi de zpad, Evoluia acestor contuidi este in funcie de intinderea i profunzimea lor, Cele mici se vindedi fr sechele. Imaginea radio10gidi poate persista 7- 10 zile, dup.'l care dispare, l snd uneori o condensare liniar sau stelat, Cele ntinse pot s aib O evoluie d r-nmatic, Condensm'ea pulmonnr{l lillli!~lt i neomogen n prima zi s e in tinde i se intensific in zilel e

dintr-o acumulare de singe tntr' () cavitate p ulmonar cl'eal<i <1(' \In traumatism, Aceui;tii Uf Ot'l1 u lU este destul de I'al'li, i flutor l 1'11

BALMOS, BROCARD, OANeJ.;i\ ,a, 14, 15, 3:1, 40], pe rnurgln(lu

unor
observa ii

singul;u'e, In('cnrd'i

" lii\ explice

('IL/,~L(J

Cfl/R URGIA DE U IWENTA

Tfl.A UM.'I 'fISN 1.;[,1': T O R i I CI'; /A JI

7.1
lent, La auscultaic apm' ZOlle 111 tinse cu munnur vcziculur dlm l nuat ~ Cll suflu tubal' i cu I1m ln umede ronflante, pe loalti SUPl'lL faa pu lmonar.

etiologia, evolui a i lI'fliumenLul ci. P rima descdere a to~ \' Ulcu l de SERGENT i PHOUST in 1019, sub termenul de
Ilc m at icc plellropulmonare.

Anatomopatologic, hematoamc lc l'i fnt CHv it i uni- sau multilo('llll1!C, cu pe reii unfractuoi, pline
{'U ('h cugu ri sang:uine. Ele pot fj unlro, mul\.iple, bilaterale, situate In locu l impactului sau la distIlOi\. Cinci si nt mici se pot r eH i sponlutl, in 15- 20 zile. Ele w'b poi dl mlne ns inchis tate i ne<l11Ig'nosticatc imediat, putnd 1'iti 1('(1 Jllui trziu probleme de diagnos tic d iferenia!, mai ales at unci dnel [raumaUsmu! este omis din nnlcccclenLc. Dac o bronhie este Inlcrcsnl, atunci evol uia merge ne spre evacuare prin hemoptizie, n e s pre supnlinfecie i abcedare, Si mptomatologic, in afar de dlllpncc i durere t oraci c, comune Imull1oli smelor toracice, heOlopti7.lu c~tc singura expresie a hemaIOllnl cloL Examenul radiologic va 1 '\1110 in eviden ei o opacitate rot\l mll\, (' U cont ururi nete i, n geIWI'III , de dimensiuni mici. Tn u\z ele hematoame mici, d luHllO'l \.ieate la timp, l.lbinerel.l de 111 uri('C I.ritlnment s ub s uprave,:1 11'1'(' (llcnt ar duce la posibilitat"fI te l'ger ii s pontane, In caz de 1I('lIw tollll'le mari, cu te ndinil la n upI' lI l nfce ii sau cu h emoplizii uhll ndcnle ~i ele hema toame cu Iltll/-fllos !ic incert se va recurge la IOI'm'otom ic i cxc l'ez, :J, Chist,lIl plllmOIlClI' tl'C! nmaI/t' c'Il c o ('f1vitate in tra pulmonartl ('l' npm'c ciupi! un tn\uma ti sm torJH'I(', In lil cra tul'iI. s nt consem,utle oh~ e/'vl! ii m ulti ple apar i lui 0 1.M I!:I1 i LALEMAND, B AI.(')IUM i Z IMM !o:nMAN Id l. de 41 , }\('o.'ll dllst este mal 0\1008-

"',,rI

cut i s ub denumirea de pneumotomx posbVraumatic, C histul pu lmonar tramnati<: se con sider a fi o bul de emfizem apru t in mma unei ru pturi pulmonare sau ca rezultat al evidrii unor focare necrotice din interiorul unei condensri , au al uoui hem atom, s Evol u( in chistului pulmonm' posltrau mati c este, de obicei, benig,n, existind pos'ibilirtatea s dispar s pontan, Alteori el se s uprainfecteaz i ure o evoluie , asemntoare unui abces pulmonar. In a cest caz necesit un t ratollent s u s inut cu antibiotice, expectoI'ante, cu r pos tu ral, iar n caz de e ec al trat am entului medicamenLos, se v a ind ica un tra tament ch irurgical de tipul exerezei atipice sau al exerezei lobare, 4, Rupturile pulmonare, Sint leziuni posttraumati ce produse prin d ou mecanisme : prin explozie sub presi une i p rin despicare sau strpun gere . Leziunile prin explozie snt m ai profunde, ajungind pn la pecliculul segmentat' sau lobar. Prin lezarea unor vase importante, ele ca p t un as pect de gravitate deosebit, Leziunle prin despicare sau s trpungere sint perifel'i re i pot fi produse d e capetele es('hilou,>c a le unor fractur i cos tale, Acestea d in urmil a u, in general, o evoluie mu i benign , Simptomatologia d inicii n rupturilor pulm on are se m anifesh'i. pri n durere, dispnee, tuse cu expeclol'aie sa n guin ol el1t i' eianoz. tn formele f' rave, hemoragia mas i v duce rapid la inundare bron i c, cu semne de hipoxemie, to a<;emenen cazul'i evolui a pqate fi letrtl'; , nacliolo~ie .. e Vll tt'aduce pri n OPlt('lIl1 tc, mni mult H nu IlIn! po-

cu hemopneumotol'ax partial. Tratamen tul const n combaterea dmerii prin antalgice minore, combaterea tusei cu codenal, b emostatice, repaus la pat, oxigen, antibiotice profil actic, De asemenea se impune toracotomia, La deschidel'ea torl.lcel ui, r upt ura pu lmonar este ad esea m ascat de cheaguri sanguine dup nd e p r tare;a crora rm ne o p l ag h emora~pca cu microfistule bronice , T ratamen t u l cons t n debridarea pl g ii, e fectuarea u nei h emosta ze i aerostaze, ~i nchidel'ea prin s ut ur cu fi re n lan sau prin capi tonaj, In rupturile mari, profunde, se poate trece la ex erez de tipul unei reze ci i atipice sau 10b ectomii, 5, PliimhUll de soc a fost descris pen tru prima d~t de HARDA WAY n 1967 i se caracterizeaz prin Iezi uni ntinse anatol1lopa tologice, crora le corespun de clin ic LR A. gra v, foart e ]'ezist ent la tratam ent, Etiologia sa este foarte v ariat , 1n prim ul r ind el apare n st rile de o c, dup traumatisme severe toracopulmonare, dat, se mai ntl ne te i n o cul infeci os , ocul alel 'g ic etc, Anatom opatologic i corespunde un pli1min indurat, e dematQs i neaerat, in ('are sint deserise macroscopic erleme ale pereilor n!,Veolari j mcl'Oembol ii n circulaia pulmon ar, T oa te acestea due l a o alterare a raportului pel'fui' i :! ventilaie, la scde rea PaO:! i la creterea PaCO~, Simptom atologia pl mi n u l u i de oe se in ~ la leaz du p 2- 4 zi le de la traum utism, CII dispnee, IIn xietnte, dana7/) e -::tr'cmil,W lol', tuse cu CXP l'f'tol'nie se l'o'iangu inototal
S~IU

in ntins,

Radiologic cOlll;la\'{ull opu(' 1 bronhopulmonare multiple in ambele Cmpuri pulmonarc. Tl'atamenlul ~ste foar te dirl I.~l i trebuie efectuat ele un Hll" cialist. E l are n vedere ('ombllll ' rea hipoxiei , a tulbu rrilor mkr() circulatorii, a tulbul'ril o r cil'('u ll! tarii i prevenirea micl'olroml)o/ (' lor. Bolnavul va fi culca t l a pat in po .: iie mai delicut Sc va Cf(!{'\Ud o traheotomie, care va pCl'lnl, .. evacuarea cu rent a secrolillol' bl'onice i ad ministrarea ('ontl'll ',[ d e oxigen pe eanui<'i, Se vor w l ministra antibiolice asoc'!a l{' i III doze mari, cardiolon ic'c, mlo rlllll i d iuretice; se vor adminislra, d .. asemenea , Hydergin ( 1/2 IHI I I' ~1 cOl'p/zi) i Dexlran 40. Ba lan a lichidelor perfu J'1I11' trebuie s rmn uor nCUlltl \'1I Din tratam ent nu trebu ie ~, II lipseasc heparina (1 mg/kg cOI'p l;>l) i papaveri n (4 mg/kg ('orp/zl) .
tj

IV. LEZIUNILE PARIETOPULMONi\l1Jo:

Leziunilc parielopulmoJJ lu [' s nt Iezi uni posttl'I1UJ1Htli ce, ('111 ' 1 in t ereseaz num ai perctele lOJ'Jli ' l~ i plmnul. Pleuru nu csle i n !('1 C' sa t, fie dat o rit unui irnp([('t d.' intem;itate ma i sl abil, ( 'Ul'C nil d~ ruptura vreunui organ ~i dcc'l n it'! a pleUl'ei, fie, de cele ma i lIlu lh' ori, dlllo l'i t fap t ului ('ti C :11111
fi za t. situa i e

Anntomopatologi c, il1 !}rhnll (cind p leu ra nu (' H n lm

fracturi castale unlt ,c !iau multiple, cu focare de rl'l\rlul'll. fril deplasare, iar la ni vc lu l plminulu i vom observa o w nluzic pulmona r sau un hemalam hlchi slal (fig. 31 i 32). In cea

" "). vom Inl

ClllIWIIWA Vt: lJ IWf~N1'A

U~ i

'l'IlAU M A 'rI S M Jo; U : T>() l lACJo: Ll I I

de a doua
simfizat),

situaie

(dncl pleura este

FiU :U. FI'(letul'fI coslalli (C.,

pulmonu!'iI..

congestie

leziuniJe torueopulmonure si nt dintre cele mai variate i mai grave, p utnd C'oexistn forme variate ca: un volet cu ruptur pulmonar, un valet cu ptflmin de oc etc. Fiziopatologie, in astfel de leziun vom nt-ilni hipoxia dat de prezena voletului cu I'cs piraie paradoxa l , pe de o parte, i hipoxia n treinut de leziunile puhnon8l'e subiacente i, posibil, de 1ncrcare a bronic printr-o hemoptizie abundent, pe de alt;:'! parte" In sch im b VOI" lipsi complicaiile pleut'ei ca : hemopneumotoraxul compresiv cu aciu ne direct msupra cilo l' de intOarcel " cil'culotoe rii, cu compresiune pe ambii pHim ni i cu componenta nu mai puin i mportant a oc ului hipovolemic> Simptomatologia va cuprinde si mptoamele combinate ale unei conluzii toracop ulmooare ca: durere, anxieta te, dispnee, transpiruii reci , extremiti cianotice, s pute hemoptoice etc> Examenul l'adiologic va pune n evidenil imaginea Iezi uni lor pm>enchimatoase i num ru l focarelor de
fractu r> Evoluia va fi ben ign, n fOimele cu fracturi simple ~i ccntuzii pulmonare limitate, daI> va fi ngrijortoare n formele grave, mai ales cind hemopt.izia este ab un den t i bolnavul nu are puterea s expectore ze datorit '111c rcI"jj bronice, res piraiei paradoxale ~i apariiei hiperse crei.ei i hipo ventilaiei.

cu Jl i Hnrl 1%. Se VOI" mui udminif;ira unn toHl'ele medicamente: alindol" sau fenilbutazon, expeclornnte i antibiotice cu scop profilactic. 1n cazurile g rave se '\'<.1 efe(lua o intubaie sa u o traheo~ tomie de urgen pentru eliberarea c i l or aeriene supe rioare. Se v a imobili za un volet prin una din metodele c unoscute. Se vor prescrie hemostatice, pel'fuzii . i li ch ide macromoJ eculare i sedative uoure" rn prezena unui volet balan t sau ~ i a unor Iezi uni pulmonare de tipul rupturilol' pa ren ch imatoase se va recurge nentirziat la toracotomie care va rezolva la faa locului Jez:iuniUe pulmonare i se va termina eu osleosinteza fr adurilol' cos1ale.

V. RUPTURILE
TRAHEOBRONICE

}-'I u :I:!

A\:du ~l c u ~ dln

1)['0 [1] .

Tratflmentul va fi difel't fOrma lr<lumatismului. 1n formele benigne se va combale (lUI>erea eu algocalmin, pyrnn ~I U pl'in lJlo(>lIju l nCl'v ilor inlCI"t'ostllli
dup

Rupturile trahco bronice ntoate Iezi unile toracice care dau o solu ie de continuitate l a n ivelul traheei, bronhiilor principale sau a bronhiilor lobm'e" Tennenul genel'ic de rupturi i nclude instl, pe ln g rupturile pl'Opriu-zi e, i fisurile care interesea7..i numai partea membranoa s, . fraeturile care a fectea7",j partea car til nginoa ;;i , precum i perforaii le eare se produc n ambele struduri - i aceasta deoarece tO<l'lE au a(.~eai consecine i l'i dir' at-elea.i probleme terapeutice. Le;d unile tra heobron i ce par s fi e destul de rar observate. Dup COHNU [20] ele sint mai puin freev cnte dect rupturile de
globeaz

ao d.,. Tn Ci;tzui..,th;H noastl'fl \' 1\. <.pur n :1 cuzuri (2,:1% 1~: tl o P l d o geniu parc s fie cxplicattt pl"in :.! mecanisme care m: io neaz ~ l nHlI tan i si nt ntlnite la indi vizII ti nel"i un mecanism de st d v ire II traheei intre stern i coloan!l vm' tcural i altul de exp lo:r, ie favurl zat de hipedensiunea d in inlerlo rul arborelui aeria n. Tn t r- un u l ,1111 cazurile noa t re, in care twddt:1l11l1 a fo st cau zat in urma unei lovltlld de macara, factoru l exploziv ... u sumat cu O lovitur putcnll d l 1/1 nivelul stemului, deourcce a m Ul' sit 'Un fl-agme:nt de 2-3 (1n' rl 111 pori unea membran oas,' a brol1h ll'\ sue drepte, complet deta:lt In !I ) race, precum i o l'uptUri1 totlli rl II acesteia> Hipeltensiunea ilcri dl clln III bOl'ele res pirator (glola IH>h bH fi i moment ul accidentul ui ) es\(' \II I faelol' f l'lvodzant impo rtant flin d!'I \ datorit ei rezult deschidereI! I intinderea brutall. 11 bifUl'(' all' l i traheob ro ni ce ea re in I1\ol11en lul compresi unii <.mtrenea7tl i tnllt' prtarea plminilor de li nia ttH' d ian{l. to aceast s ituffie t I'HIH'I 'a e s trivit direct intre !ol \.crn .'ii ( ' U( pul vertebral (ciocan i nict)vHI;\). Rupturile prin ex plozie I1lul pot fi provocate fie in urm,'l :- pm gerii baJoanelor umflate in l 'I( ( '( "1 de la sond a de intubnic, ne {II' 1(1 an estezicu l utili zat. Perforaia poate $Ul'vl'nl 111 UI"ma u lilizdi in tempestivt' II bronhoseopului sau a unei pCr u'" introduse pe tubul de bronhos('op , Notm aici cazul unei bolnl1vIl care, n.ainte cu 20 tie a ni, Pl"C:fflI11:1 o stenoz;.i a bronhiei pdndpll lt stng i i urma un lmt ament I.lndll scopie ce viza dilalm>ell bronhl(ll Dup mai mult e edine reuite, 111 o n o u inCCI'care sonda lTlClolld\ /1

"

" perfoml peretele intern

CHlRURGIA DE URGENr ,{

T/MUM /1T /SMEU: TOIIA CJo: LUJ

11

al bronh iel ~lI.c i pericardul, determinInd un hcmopericard compresiv 111 o inundare bronic controlate1 1 cu !'fil' il lelul. '1\1/' Iluplurile traheobronice IWOVOII('i\ o mortalitale globul[t in an% elin N IZUri, din care jumtate In Ol' In prima or de la accident. Huptmile t.raheobron ice sint de f recv en egal la stinga i la dl'l'upta. Pe 264 cazuri, DOR i I'olnb. ldt. de 901 gsesc 88 rupturi pc bronhia dreapW, 92 pe stnga, ;Ifl Ieziuni lraheale i 16 Iezi uni i' ~l or(\gienc asociate. Leziunea este total cnd este d l'culuni, cu ndeprtal'ca Cii peteInl', fii parial, cnd brea e sem('I1'cul nrli, oblic;:! sau longitudina l . I':u poute fi cQmplet, CJ;l.d intel'eM'lIzl\ toale 3 tunicile i deschide lI'ahce/l in med iastin, sau incompielii ('ind m ucoasa e indemn , Elementele interesate pot fi ]n(llc lc cart.ilaginoase, membrana InlC'rr nt"!ilaginoasll sau peretele II l\' I\I\)rfln 05 posterior, Si nt descrise 3 tipuri ele le;t lnnl : fi s ura cm'e interesea7.ii pel'('t(' [l' mcmbranos posterior, frac1\11"u In nivelul inelului cartilaginos 111 l'up\.ul'a care se produce la nive111 1 mcmbrunei intercal'tilaginoase, In evoluia 101" , fi surile se ci1 ' 1I11'i 7e nz f,ir sechele, In schimb, fl"lU'tul"ilc i rupturile evo lueaz Il jlI"{' :-. lcnozrl. Stenozele bronice 111('(Jl1lplcle favorizeaz,\ apariia l)l"o!lied:lziilol" ru su purnie, iar fII [)Ht'clwhim a foco relor ele pnL'ulllonic i pioselerozu, Iezi uni 1' 1\1"(' devin 1"<lpid ireversibi le . 1n steno!.e le bl'onicc romplctt', dutorit,i mpturii legturii 1'11 t'xleriol'ul, nm;e l c de Ru pl'n in(<'I' l(' R tnl nJ)l'onpe cXC'h mc (N 1 COD 1;11 UH I,:nl) [I 'i l. de tlII1 'II n l'('rlU'{'I'1'

a conduclului aeria n va reda fun cionama tea 'plminului ch iar dac mult timp a fost exclus i atelectaziat. Tulbururile in funciile ventilatorii i cardiocirculatorii datorit l'upturilor traheobronice constau in. urmtoare le: - {n faza iniial, datol'it prezenei pneumom ediastinului , pneumotOl"<lxului compresiv unisau bilatel'al i atelectaziei pl m i nului l'esPe'Ctiv, pretlom i n hipoxia ventilatorie, ulterior se ad'a ug hipoxia rezultat din tulburrile circulatorii prin compresiune asupra circulaiei 'de intoarcere, prin diminuarea debitului cat'dia<: 'i prin efectul. de unt; - in faza secundar, mUl'cal de inslalarea stenozei complete a unei bronii sue, se ajunge, d e asemenea, la o insuficien(:\ l'espiratorie acut pI'in excluderea unui pJ.min i apariia fenomene lor de unt, dar i la tulburri circulatorii datorit at r acie i importante a mediastinului de ctre pl flminui ateleclaziat. Man if es trile clinice, evolui a leziunilol' i problemele terapeutice corespund dup DOR, FORSER i LE BRrGAND unor perioade distin'c le : - o perioad i nii al, care cuprinde primele 6 sptmni i rare, la rindul ei, se imparte i n 3 faze: o faz imediat n primele ti ore de la accident; _ o faz precoce, care se intinde in prim.ele 6 zile; - o faz tardiv, care incepe din 7.iUA a 7-a i dUl'az pin la sfi l'i tul spt minii a 6-a. In lI('cn.s bl 1\ :l-a rnzll are loc apa riia f('nom('lwlor inflmnnlorii ;

_ o per i o ad secundar, care se prelun gete pn la sfri tul anului, n care au loc lransform l'ile anatomice cu sl enoze cicaIl'iciale ; _ o perioad tardiv, ce urmeaz dup primul an i n care a u loc apariia complicaiil-or t8l1'd ive cu suprainfecie i accentuarea tulburrilor cardiorespir<ltorii, In prima perioad scena clin ic va fi dominat de trei grupe de semne: j , sindrom ul gazos ; 2 sindromul hemoragic; 3. sindromul excluderii respiratorii . 1. Sindromul gazos este reprezentat prin pneumotoraxul compresi.v sau nu, uni- sau bilateral, emfizemul mediastinal i emfizemul subcutanat. Toate aceste elemente asociate pledeaz penb'u o fut aeria n care este cu atit mai mare, cu ct si nd romul este m ai important. 2. Sindromul hemoragic se ntlnete in cea 25% din rupturile traheobr onice i este reprezentat de hemoptizie, Aceasta este n camtitate l"eduG, dar, daLolitii rupturii unei adere bronice, poate deveni i abundent. 3. Sindromul excluderii pulmonare este clat de imaginea radiologic i clinic a plmnului retractat i alelectaziat, plmn care rmine imobil cu toat aspil'aia continU{1 pe un dren corect plasat n cavitatea pleural. Toale aceste trei semne pot fi nStl nlilnitc i in rupturile parcnchimal oase. Din aceasl{1 cauz la un anumit traumatizat toracie d iferen \n ntre o leziune p;n'enchi malon'>il ~i o ll'zi unc trahcolJl'on~i('a nu "(' !lol1lp s labili pc \)az: l

ex amenului clin ic, T pl'cd:ltll I'n n diagnosticului elementele cit' pll" z umie sint: traumatism violcnllo un individ tntll' cu fl'u r tuJ'H prImi' lor coaste, cu prezen a sindromul uI gm~os n tripl a soclnie (pnouOl O torax, pneumomedias lin 111 omri .. :-.em subcutanat), ale lcclazla pul monani 'imobi,I la "l'Spirn ic {'(ml,l .. nu i semnele clinice eO Irl\dt'l1'1f1 o mare insuficient,-' l'e s pll"J\ tol' lI~ ca: dispnee, agitaie, cianozll, Irnntl pi rai i reci, Elementul de cC l'titudinp ti constituie n s bronhoscop lu (I h '!' tuat n urgen de un cndo'lropitd antrenat, Dup VANDOOREN In 2j, In cal.urile foarte grave hl'0t1hml('o p lli trebuie efectuat in RHIII tll' li l~' raie n prezena 1JJ1cst('i' iH ulill ~ I l a chirurgului. Simptomatolog ia l'uplmlloL traheobronice d in fa/Ch. /11'1'\111 ' clare i tardive sc (,Ol"m'lcI'!:fI'/l/ti pl"n dispnee, la cel mai ml' l,r" rl, cianoza extremWiil Ol' , itma C' lI 1' '1; pectoraie purulenti'L, !11ui 1111" 111 poziia decliv <l bOlnuvulul, fl'I J1'l'l sepUrii, anemie, sC',\dcl'p In j{l ' ( \ 11 tatc i sliibirea forei fhd('L', Ilud l' acestea snt semne ('o in so c'~(' 1111 bolnav cu supul"aic bronhopl11tuo nani, i pe care tra lamentulill IUL tibiol.ice nu-l amOIlOl'('ll'l:l \1,,('\1 tempol'ar, Examenu l radioloHc' (riU, ,1,1 ) at'flIt o .retl'ac ie ~. h{'milOl'ax ll[1I1 rcspectiv, cu dosen pUlm OI\IlI' 11111 1 accentuat ~au o alolcc'lu zt' lolll ll'li a u pulmonarii. lo::xamell![ \)I '(lnllo srople: ne va con firmll o in111)(ln t' tll' stcnozll eicatl"dnl.~ la niv('hll 11111" bronhii ele gradul [ saI! [1 ' [\ )11111 acesto semne, plus 11I1I1I1l1l(':lI1, III' VOI' du('e la dia~nosti('ul fii' 1'11 ])1111';1 t l'ahcobronid\ po" ll rUILLl lll lld1 1-11 eompli c'a ii supul':\ll vo,

"

CUIR UUG I A m; UUGf,'N'I'A

'/'I UWM I'I'I .')Mf:U: '/'O ltA( ' f,'/,1

A

FIM

.13.

n t dl'i.' twI. c

ll id ropncumotora x drept CII pulmonan-j 1;i r el ra c e cos1"'\1 1>lur

1111/1 dupit

de bron hie princi-

pal dreapt.

hlll(' efectual ele urgen. In rup11 1I 'll c lineare sau n fi s Ul'i se poate fllc'r un t ratamen t conservalOl',

Tratamentul r upturilor 1raIw o lJronice lolal e sa u pariale tre-

Inlcl'ven ia pl'ecoce pune rlmu probleme: una a cii de (11)01'(1 i alta a ventilaieL Calea !Il' Hhonl se va face prin toracotoII lip pO!-\ LcroJl1teral de partea brQnh it) le/ilie.

Problema vent il aiei i mbrac, II . I indul ci. dOllii as pecte ; dacii leziunea intereseaz PIIl'\N,1 medi an a Iraheei.i nu este ((11111 \1 , son du poale fi introdus 111111 c!('pm'tc d e fi s ur i blocat : da c leziunea interes eaz ellt'cna Sti U bronhia prin cipal, M)l1 da VI I n inlroduslj n bronhia M ilrH\lOll"u1 fie pc cale oral,l, fie
Ill'in plug.i, 1 (,Illt'o lu l eri li(' il ('oo ~ tituj e ';I IHl ll{'I'ClI bo lnllvu lui In deeubil la11'1'11 1. P('nll'u H('CI\S! 1I cste ncceSl\r
:,1 1 'j ( '

])t'!Il'\i('c O IOrl\('o torn i(' .,<\ ]11

volee", urmat de CL'i lup;n'ea bree i lrohea le cu degetul i impingerea sondei in brooh'ia snto.:'l.s . Dup ce s-a trecut de acest momelllt crit ic i respiraia este 'a silgnJraM , vom efwbua hemos.baza i VIOm p reg ti repararea plgid, 1'11 fisuri. f r'acbUri i t"llpturi pariale, l'i utul'a rea breoei s-e va face prin fil'e separate, Se VO'I' SUltura, de asemene a, i fis'll,ri1e e'Sofagielle, dac ex is l , 10 l'uptuli totale de bron hie se va Pace () l'epm'are .prin s utur cap la cap, T ehnica acestei iJl1 tel'yenii (fig, 34) co nst , n primul I'nd, n l'cgularizarc- buzelOl' ambelOl,' caa pete, apoi se va proceda, cu a,juI.orul runuia sau a dou fi re de s utur, la mkol'urea cap tuluisu periol' (cel cu diametrul mai mare), Se v or pune apoi " fire de fi xa ie la 1/2 cm, de buzele plg ii , doua s us i dou jos: Se vor trece apoi fi rele de sut ur echidistantate prin marginile plgii i fiecare fir va fi pus pe o pens . Cnd toat cirC'um i e ri na a fost pl'egatiUi p ent ru etanare , se reiace conductul prin nn odat'ea mai intii a fil'elor de fixa i e i abio dup aceea se l ea g firele pro priu-zise de ~ utur Secontroleaz elaneitatea s ut ul'ii pr.i'n ins'ufloa i.e. Pi-erideri1-e a.eriene sesizate se etanea z.:"1 prin wt'u.ri pn lift nchiderea enne\!i'C a pllgu . Cooreclarea unei ruptu ri bronice se poate fa ce i prin reimplantarea u nei bronhii intermec! iw'c in curenei. Timpul ideal pen tru restaurarea bl'On ic es te n pl'imele G zile , Dup aceea intervine inflamaia i suplllAi a cure fa vorizeaz apariia fi stulelor. Repara rea stenozelor, a cicaIn'id lnl' H len01lunLc Hau prnc !J{\ ll'Iea

"

Fig'. :N. ncsutural'cD. bronhie cap la cap: A . Trecerea flrelOl' de Iixa i e ; B . SutUl"~ cu Ii r c n " U " ; C,

A~Il!'d,

finll l,

unei exereze pentru bt'Oniectazii (fig. 35), se va face dup {j luni, deci atunci cind fenomenele infl amatorii au cedat.

P e lng trat umen llli OPI'I'II bolnavul v a trcbui t-; upr,lv(' gheat cu atenie, m lmin iH t ri lld u 1 oxigen pe sond. Jn ('az de trld!" core "bronic, se va filCc 1)1'011110 a'> piraie sau tt" aheotomie, SI' VOI' administra perfuzii dc li chi(l (' IIlIi cromoleculare, se VOI' Pl'C~C I'i{' tll l tibioti ce in doze mori, se VOl ' fllC'l ' act'osoli ex pectorunU i :--.c va {'om bate durerea. Ul'lndrca bolnavu lu i Vd a vea n vedere i pl'obabil il,tlt'oI apari iei unei fist ule de fir,
t Ol',

VI. TRAUMATISM ELE ESOFAGULU J

L ezi u nile tl'aum ati{'c 111(' l' ~U1' fagului sint f\s \i\zi mai fl'C'('v('nlt ' ('a urmare fi c reterii II 'UIll l111 tismelor loracice ,~i n ('rc~ Il' 1'l1 cxpl o rrilor instrumcntil lc !'nelu c'iofugicne,

FiII. :ti. ASI-lct'l radiologil' Itll'div in pncu*

l1\O!\('{t(\me

el l'c'apt

'U'/, lll din

(ilo(

:1:').

"

cmRU RG]A DE U llCI-:NTA

1'lt~lUMATIS M ELH

TOIlACf:L U I
-.-J

Din pu nct de vedere eUolaUk, lexiu nilc lraurnali ce ale e50fuuu lui se pol clasi fi ca astiel : Iezi uni lraumatice in( 111 :;0 ;

Iezi uni Lraumatice

"I\lse ;
pcrforaii

des-

esofagiene; t'u ptm'i spontane. (;t'uvitalea acestor leziuni (;t(' ('on diionatii de: - friabilitatea pereilor e 50fanului, care nu s uport o fo r Illoi mUt'c ele 0,5 kg/cm 2 ;
i nfeci a gra v

ce se pro-

duce n mcc!iastin prin l'evrsal'e a ('o n ~inulullii esofagian bogat in (l on'l acrobli i a naerob ; - pncumomediastinul, care m,i l'e~tc s up m faa de infecie; - p Cl' foJ'ai a pleural, cnre tlWH\' Cflz s itu a i a prin apariia 1'\lpidi\ a crn piemului cu anaerobi. Semnele clinice apar imediat d llpfL perftwuic, cind bolnavul III'uZ'. O jcnil la degluti ie i dureri I'NI'O!-. lC'I'n,t1c n :-:ona res pecti v. I )llpi1 f"ilcvn zile de la accident .11),11'.' febro. de t i;p septic, io~ o illl de frisoane i transpiraii 1"1'\'1, durerile se accenlueaz, bol1111\; \11 sC'ade n greutate, prezint l'lllfl"lcm subeu lllnat lalerocervical. 1 ~'w 111{'nul bal"itat va pu ne in evidc-n\ 1i loC'ul fi stulei ~ i punga me11I11 ol<1. Examenul radiosco pie '1t1n 11I'l lla prezen a pneu111omediastinuIlll Ijl, ('jncl ex i s t , pre zena pneurtlfllol"l\xu lui sau a corpilor stJ' ini. Se r!C's("l"iu u!'1nUloarele t ipuri dl' It'/ luni :
1. Hnpflltil e c!wfaglllui.

cu durere exacerbat la deglutiie i febr septic. Se complic rapid cu abces: paraesofagian, m ediastinit i fistu}{t cutanat, b) Rup tu ra e s o f ag uluL loracic sU,p,el1'10r este de obicei o ruptur{l esotraheahi., In statislica lui DOR [cit. de 101 intilnim 16 rupturi esofagiene la 36 rupturi traheale, c) Rup t u r a e s o fa g ului to ra cic i n fe r ior se produce datorit refluxului c oni "Dutului gastroc, prin presiunea bl'utal asupra abd omenului. 2. Rllptw'a spontan a esoSe
jag1/.1ui.,

rar,

manifest

"
li ti(l.

mioca!'dic, pneumotoraxul spontan etc, Esofagografia cu lipidiol va preciza diagnostic:ul. Se pare c p'rimul caz celebru de ruptur s pon tan fi esofagului a fost a11 ui AT1LA, cai'e a murit avind aceeai simptomatologie, vrst uriie violente a u sUl'venit dup ingerarea upe-i ca n tilti mari de carne. Evoluia , in lipsa diagnoslicului i a tratamentului chirurgical imediat, este grevat de decesul" a peste 25% din cazuri in primele 24 ore de la acciden.t. Tralamenlul chirurgical trebuie fcut de urge n n. primele 6 ore.
3. Fi st"ulel e esotra heole,
d ou esobronice i

antibiotel'llpio; echilibl'nl'e hldroelc('lI o~

\cCSICH apoI' mai mult 10 I!IH'd, tn Ul"IllU lIn or ll'oumatisme lorli(" fl-I.' foarle pu lernicc i insotcsc fl'I'I" l'l1 [ rup turil e lrnheulc. a) Il li P t \1 r a c fi o faR u1111 l ' <' l' V 1(' :11 ("il(' (Jc ~'lJl t de

Este o afeciun e rani, descris de BOERHAAVE n 1724 i de aceea mai e c u noscut sub nu mele de sindromul BOERHAAVE. Din puncl de vedere etiologic, ruptura s pon ta n a esofagulu i n se amn o so luie de continuitate inlre 2 i 10 cm, surve nit pe un esofag normal, fr contribui s unui factor extern traumatizant, ci numai prin m rirea presiunilor intraesofagiene in tim pul vl's turilol' violente, Contribuie la ruptur fora exerci tat. d~ pereii esofagului i starea peretelui esofagian. O asemenea ruptur spontan a esofagului este mai frecven t la persoane in tre 50 i 60 de ani. Simptomatologia este deosebit de g rav : dureri a troce retrosternale, cu iradieri n gt, omopl ai i epigastru, dureri care survin dup..'! vrs turi 'I1olente, stare de oc cu palpit nii, tran s piraii reci, h ipotensiune. Dingnosticul ci i ferenial se fm'C ('II ulcerul gU 'itrocluodcn al p<,l'fol'i1I, pCl"ltonlttl flC'utii , lnfarelul

Leziuni1e asociate ale acestor organe snl ex plicate prin rapartUl'ile anatomice strinse dintre ele. La baza producerii lor stau atit plgile create prin arme albe, ct i traumatismele toracice in ('hise, pute mice, Simptomul cel mai caracteristic in comunicaii esoh'aheale es.te tusea iritativ ce apare dup ingeslia de alimente i, mai ales, dup ingestia de lichide. Esofagoscopla, bl'onhoscopia i esofagograma ca i eliminarea alimentelor ingel'ate prin luse sint elemente de certitudine in sus i nerea diagnosticului. Tratamentul lraum atismelor esofagiene val'iaz{1 dup forma
anatomopatologic. foraiilol'

Tratamentul plgilor i peresofagiene cons t in: - inchiderea breei ; - punerea esofagului In repaus prin gaslroslomie penlru alimentare ~i interzicerea nghiirii salivei ; -- drenn jul mediastinului ; e Chlrurllc Il'
lirlonii

Ca in loate pedoraiile sup tice abdominale, Inchiderea l.m.)~ (l se va face de urgen{\ In pl'lmclo G ore. In plugile asociate cu lcziunl f\le a ltor organe mcdia"tinall', III' genia chirurg ical e"tc impus;"\ rl l' aceslea .i su tura breei eSO fi.l l!hl1\ se face secundar, dar in limJ> \111 1 Sutu ra perfora i ei esofn git'l ll' se face in dou straturi: murOI I': 11 se sutul'caz cu fire seprll',dc <1(\ catgul crom at i planul l1lU ~('UIIlI cu fire neresorbabile. Toraeotol11i., posterolateral dreapt esle !'('( 1) ' mandabil in 314 din esofngul tn racic superior, iar loracotomiu po"terola ler al stng n 114 in fC1hll' Toracotomi a postel'ola leralli sllllj(ll este reco m a nda t, de aSeml.'lWII, 111 fistulele e sobronice stingI, unIII! se poate aplica i artificiul <1(' t\'ll nic efectuat de ZITTI [0 5J ('U t"! dicarea arcului aOI'tic. In fi slu ll'l t' esobronice, dup punerea tn evI den a leziunii, se sutlll' ea 7.~ tirparat esofagul i lrahccn snu bl'onhia ~i se izoleaz Cu ~{, ~ \ll pleura!. In perforaiile esofagicne 1<11 pl'acardiale se recomand(l pro('{' eleu! THAL, care const in pln!>!t la breei cu luberozita lea mlll'p I I stomacului. Cioci bolnavul njllllijl' la spital dup un interval mltl mare de tim p, s ulurn breei nu mal este indicat i se recurge fii: In drenaj toracic i gastroslomi e H. tll .ejunotomie, fie la o ex.cludol'j' bipolar a esofagului I'eali ... atll prlil esofagostomie cer vicahi ~I snpl'lI car dial i gas lrostomie. 1n pl"lmul caz, dup 3 luni se va fucc o ,' III turii a brcei, im' in al dollra j'lI/, se va tI'ece la csofogoplnstio tlUp/1 un ul din procedccll' I'unoseu t(',

"

ClIlRURG I , l v/': URGI!:N'fA.

TRAUMATISMEIJE TOJl .... CELUI

/ ,1

PllOcreo. in repus a esofaguintroducerea unei sonde

lui HC Vfl face prin:

m-ogllll trlce : ....... gastl'ostomie ; - jejunostomie ; - cxt'izie bi polar.

Primul procedeu este folosit fn fisurile i perforaiile mici i (IUI'Croase, 10-1 2 zile. tn plg ile mari sau septice Ij(- va I'ccurgc ns la unul din procedeele chirurgicale, Postoperator se va executa hlltlulul'ca drcnajului spaiu lui mcdln"tinnl, plasnd ca p tu l sondei ln cd ia ~ lInalc sub leziune. In ace111 ~ 1 Ump se va drena i cavitatea plcu l'ulti.. Am bele drenuri VOi' fi "fU'onlalc la o surs de as piraie ('On linui1. Se vor administra antiIJlo Uec in doze mari atit pe drerllH'l, ctl i pUl'cnteral i se va echiIIli1'u bolnavul hldl'ic, electrolitic IJ I H nnguln, in funcie de evoluie.

VIl. TRA UMATISMELE CARDIOPERICARDICE !NCHISE

('onlllziile tOl'acicc pot de11"'1111011 lezluni cnrdiopericardice 'II lezhm i a le vaselor mari in medlfl'llin. rntel'esul cUllon tel'ii acesIti!' lc"l unl se datoreaz, pc de o !llllle, rl'cc ven ei lor sporite i, pe d~l 1 111/\ patte, gravil ii lor. Mecunl "1lllcl c de producere si nt mulllple " ("orn plC')(c. clar mai importante /l1I,t mmiltourelc trei: l'nd c:utln tome!eii C slIplJ (1/\ lInorl), coretul poate fi ('ompl<Jl ~ l1'lvlt intre fl \.CI'I' ~I co lonn " vNlchrolt\ ;

cind ocuri le sint violente (torace contra volan ului unei main i, de exemplu) chiar i in cazul unei cutii toracice rigide, dece leraia brusc este suficient ca s produc o l ovi tur violent a cordului de stern i, ca atare, s produc Iezi uni grave cardi ace; - hipel'tensi unea n aod , tntilnit n deflagraii sau n explozii de bombe, poate fi atit de ridica t i de brusc, incit poate produce rupturi ale crosei Bortei i chia r ale inimii. Oricare di ntre cele trei mecanisme poatc sta la originea I'upturilor cOl'dului. Fiziopatologie, tarn pOl~3 d a pericardic este elementul cel mai frecvent intilnit, care se reali zeaz cu cantit i mici de singe, da t o ri t lipsei de elasticitate a pericardului. Ea duce repede la hipoxie, prin corn presiune asupra sistemului circulator de intoarcere (\'ehe, at riu! d rept, ventricul drept). In ruptura miocardului, c u ruptUl'i de pericard, mai ales cnd leziunea se produce n dreapta, hipoxia se produce atit prin oc h ipovolemic, datorit scu rgerii singelui in cavitatea pleUl'al, cit i prin compresiune pulmonar i cea a circulaiei de intoarcere. Ilipoxia poate s apar i ca unna re a unei insuficiene urdiace, care, la rindul ei, a fo st determina t de rupturi valvulare, septale sau de tromboza artel'elor coronare. Anatomoclinic se pot distinge urmtoarele tipuri de Iezi uni ; 1. Lezilmile pericardtllui Lezi unile posttraumatice ale pericardului insoesc in mod ob i nuit pe cele ule cordului i joac un rol imporhmt In evolui a aces101'11. l .czlunl1c pos Unll.ltnnlkc i1,()1111(' nil' P{']lf",d lliui s ini relativ

rare i pot mbrca unntoarele aspecte: 8. Tamponada cor du1 u i se produce prin acumulare de singe in pericard. Aceasta reprezint s ituaia cea mai grav, deoarece prin acumularea de singe in pericard crete presiunea din interiorul acestuia, strangulind astfel cordul i , in special. atriile. Umplerea in complet a atriilor va genera c reterea presiunii venoase din trunchiurile sistemice i din cele pulmonare ducind la insuficien cardiac hipodiastolic prin tamponad, Simptomele clinice in insuficiena cardiac hipodiastolic snt: stare de oc cu hipotensiune i tahicardie, cord mare cu zgomote surde, hipertensiune venoas sistemic cu jugulare turgescente, ficat mare, dur eros, hipertensiune venoas pulmonar cu hiluri de staz, raI uri bronice i cl'epitante bazaIe, tuse cu spute hemoptoice. Tratamentul de elecie const in puncie pericardic cu evacual'ea complet a epanamentului. Dac singera,'ea se oprete pr in hemoslaza s pontan a punctului de singerare, toat simplomatologia d ramatic de mai inainte dispare treptat i definitiv odat cu tenninarea pun cie i. Dac tamponada se reinstaleaz lent, punciile se vor repeta. Atunci cind dup pun cie starea cli nic a bolnavului nu se amelioreaz , SE:mn c hemoragia este mare, se va recurge la tocacotomie prin una din cele dou ci principale de Ilcces : toracotomie
1ransste rnal longitudinal

Fig. 36. Tehnica suturll plilgllor cunlu lui i vaselor mari :

a) Su tu r pe pensII; b) Sulm!\. 1le {l1'fJl,t,

(M[GINIAC) sau toracotomie anter otale rul (SAUERBRUCH). Apoi se vn desch ide pcricanJul i se va fRec ~ lItlll' n mIO(';\ l'(lulul (fii!. 30)

sau, dac este cazul, J'cptl l'arCtl VI I sului corona ran. b. Pe l' i cal' d i t a h (' III 0ragic cronic (efnd ll c ~ moragia se reconstituic lent) . S" va recurge la tomcotomic cu pod carootomle, se VOl' evacua ch('ltl!:l'u riIe i se va c u t a sursll sl ngcrilrll. Pentru a preveni formarea unei pericardite constrldive, opc l ':ll n se termin cu pericat'dectomlc c. PCl'icardita in fi II mat ori e. Acest tip de IC'l.iuM survine i n Cazul unei i r it a li n A(' 1'0l1sei pcricurdului dup I'C~O I' lJ lll unu i hemntom. Sl mptomnt olo({11I c'lle " Imllul'i\ sindromuluI DrC:'lHlc l':

"

CmRURGIA DE U!"9EN<;'l

lj'U AUMATISMBLE 1'OIlt1.C~;LUI

pcl'l e ordlt cxudativ cu subfebril lt U i evoluie spre resorbie

II pontnnl\. Tratament.ul este anti-

Ir,rlnrn olor, cu antibiotice i cortiZ luI' tn ee c medical se va trece OIl, III I'{\zolvul'ca chirurgical, prin pur!NII'cI("c lomie. d. P c l' i car d i t a p u r uIon t fi, Apare ca urmare a supl' olnCcc\lci cheagurilor i se lra1('Il7.ft p!'in dre naj , antibiotice
i ,

ovcntual. pCl'icardectomie. C. Pericardita co oil 1 l' 1 c t iv se i n stal eaz peste luni Sau ani, fie ca urmare a organlzl\rii tardive a unor hemalonme In lt'upcric8l'dice incomplet 1'esol'bUc, fi e, mai frecvent, ca urmare li pCdcorditelor purulente. Simptomulolog la este cea din in s uficiena
t'flI"dlndl. hipodi asto li c, IntII lent.
ns

insta-

Tratamentul ei const n pcI'kor'dcclomie, 2. Lczitmile cordltlui o. Contuz ia cord ului Knu lrlfal'ctul tra u matic ('Omllll din dislruci a arhitecturii mIOf'orcl!ce i a circu l a iei coronarhmc 1'0 o ntindere v a riabil i /11' 0 ('O urmare afectarea contracti hlll t d li miocardului. In funcie de '01'111 tl'fiumati ~ mului, a ceas t le:.- llIllC se paate vindeca fr sechele N(lU panle inregistr a tn'm toarele
('volu il : insuficiena cardlac ,

r'u pl\u'(1 cordului, embolii arteriale IXlI'I rel'ice, anevrism venlricular (,t{', Simptomatologia nu esle eor'ocICt'iSlbi:cl\. Dureri'l e pl1eoo1'd1a'1e, ItrlbUl'lIrilc de ritm, instabilitatea t0t1 !110nrMI, precum i tulburrile de rOnc!urcre cu semne elcClroeal'dlOU l'lIfi rc de hwhemie m iocl.\rdi di tlM 'I' au upllrut In Jeg:Uurl\ ('II ll'llumntlsrn ul, au O Vll!OI1I'P dtO'IObll {!.

b. Rup t ura cor d u l ui este mai frecvent ntlnit la nivelul ventriculilol' i mai rar la nivelul atriilol'. Rupturile venlrieulare sint de cele mai multe ori le tale. In schimb ruptur ile auriculare, cnd pericardul este intact, beneficiaz de tamponada acestuia pentru Il fi rezolvate chirurgical. Pun cia pericardic va arta o refacere rapid a hemoragiei i toracolomia se impune cu maxim urgen. Supl'avegherea i tratamentul sin t acele89 ca i n infarctul acut al miocardului. El const n repaus absolut, oxigen, carc1iotonice, opiacee, c. Anevr i sm ul v ent l' i eu Iar este o compli ca ie tardiv a contuziei miocardului. ducnd la apariia unei asistolii necontrolabile, Cind este un aneVl'ism puin ntins se va u rmri medical, un anevrism mare va fi excizat chirurgical, in s fr prea mari anse de vindecar e. se p t ud. Le z i u n i 1 e lu i interven tricul a r constituie o fo rm par ticular de ruptur miocardic locali z at la septul interventticular. In acest caz poate fi vorba de o ru ptur primar sau de una sec undar unui infarct septal traumatic. Diagnosticul e evocat de apariia unui suflu precordial in tens, tahicardie, hipotensiune, dispnee i nt ens , dureri precordiale i cianoz, Evolui a sprc insuficien c ard i ac este regula . EK.G arat o leziune miocardic s eptal. Dimensiunea rupturii se poate determina prin angiocardiogrufie. Corectarea chirurgie-ulA se impune. c. LC1. i uncn s cptu l u i i n tel' li tI"I a 1 se descoper llnn-

tombpa tologic, Se man i fest prinh'':'o d ila ta ie rapid a inimii drepte i a a rterelor pulmonare prin unt !:> tryg-drept. . 3. LeziJ.mile traumatice vea-

lnsuficieTi~ll

tmZare , ,

. ..

Din statistica lui URBACH leit, de 12] efectuat .pe un lot ele 25 5 de cazuri reiese c 151 bolnavi au suferit leziuni traumatice pe :,igmoidele aort.ice, 77 cazuri pe valvele mitrale, 15 cazUI'i pe val\'ele tricuspide i 12 cazuri pe sigmo~dele pulmon8l'e. .
Insuf i ciena 80rtic

t ra um a ti c , prin ruptura vnlve lor i'gmoide, -este IX! departe cea

P i ti i a n tI' n li iOOl'te ran' 'ii nli ne('e~ill1 0pCffI\U fiind bine toleral. 1 n su f i l: i c n [1 p li 1'11 o naH'\ tl'aumaticl:\ c<; te, <0 1 as.cmenen, bine compensull't: AJ'itmia l e pQst\.r it\lm nU c e, ' Se poale intiln i un bl oc' IItriU ventricular compl et dupll O ronltl zie sau o hemoragie subend of'nr" dicli in regiunen ra'icicolulul lui HIS. Apare o brad icm'dic Ur{'u to ' lerat i necesit fi xarCfI lIIl\1l pace-malcer.

11'1('\1 11' m a li c n. Nlle

"

mai frecvent leziune de acet tip,

Survine mai ales ntre 50- 70 , de ani. daloriU'L unor val ve ateromaloase, care cedeazr, ~a un cfort putenl ic, Clinic se traduce prin cluI'eri p~corda let dispnee 'Cu. asisto-. lie acut i pal pitaii. La auscultaie se percepe un suflu diastolic intens, dublat de unul presistolic. 8KG arat hipertr'Ofia cu supra inc rcarea ventriculului s'tirtg. Catelerismul cardiac va stabili diagnosHcul. Evoluin aclesea este le tal . Tratamentul const fie in sutUnl I"Upt~rii valvulare, fie n nlocuirea ntreguhli aparat valvular.
Ins u fici e na mitral

VIII. LEZlU NILlc TRAUMAT ICI, ALE AORTE[ TORAC lc.: I':
Ruptura trauma!ic!\ fi 11/111 " 1 toracice constitui e o pl"oblC'rnl'\ ,din ce in oe mai import<liIlt.. ])l~pl\ N I'; VEUX t48 ] aceas ll't Jezi'une (,':ili' ~I\ s it autopsie in 0- 10% din!I'(.' !I(t ccs-ele srurveniie in ut'ma u ('~,ldtl\1 telor de Circulaie. Dar 10- 20 % dintro 11('\'1/11 t.raumatiza i au supra v i e ui! 111111 mult de o orii, timp in c llr" 'HU' " pu tut interveni ~a l valo l', Etiologia leziunilor tl'o umu llrl' ale aortei toracice o constituie (~I.' e eler ril e brutale in cUI'su l 11('('1 dentelor de aulomobil. Tn nO% din cazuri ele se asociazi\ cu flltC It, ziuni I Ol'acice. Analomin patologic!"1 OI'nl!l' (,tt rupturile de la nivelul 1\01'1el Int lTIice sint cele moi frecvente (O ri~l,
dup NEVEU X) [18],

t ra u ma t i c , P atogenia invoc o compl'esiune brusc a ventriculului sting la finele diastolei. Cel mai adesca are loc d ezinseria unui m uchi papilar sau r uptura mai multor cordaje. Clinic se percepe un suftu sistolic iracliind spre axili\.." O to l eranil mai bun in aparen va duce tol ui rapid spre un ~ firit dramatir. Angiografia este necesfll' pen tru precizarea diagnosUc'ului, iar opern ia precoce se im pune.

fiO%,

dllJljl

OANCEA 149} i se cxpll rl't 1 111 11' ac-eea c islmul es le :'-01111 de lel{A

(80rta des<,cnchm t ) i partea mobilA (crosa norI ei). Aproape intotdeauna se InI1Illc'1 tc o rupturA unic, cu mar" 11'1 ,wtC i perpendicular pe axul In/U'C fi i vnsului. Raportat la cirf umterlnn ilortei, ruptura poate fi tit.! ('e le mui multe ori complet ~:'ml capetele se retract !pin la 6- ti cm). Ruptura este ins incomplc!!\ atunci cind se afl situat pe con(,'nvitnten crosei i lezeaz numftl mediu i intima. In evoluia rupturii islmice fre di~ tin g dou situaii: cea mai rre cv ent este hemomediastinul Ill llSi v ('U po:-: ibiliti de perforare lnlraplcmu l, i cea mai puin (recvcntlt este obliterarea lumenului \'asului prin trombui mobili....1.\1 din .nn'CvrismuJ. posttrombot'ic
fix

" tlm\ in tre partea

CIIJRUIlGIA DE URWJNTA

'rRIIUftlATISMELf: TOIlA C!' ,.. U/

17

/lI

~J()rte i.

Clini c deosebim fonne acute ,,1 rorme eronicc, Formele acute !lC('CSlttl un diagnostic urgent.. Semnele indirecte care pledeaz pen tru o ruptur aonicA snt: accidente p rin d ece leraie, puls mai UII I\ In c lIl'otid i radial i absent In t{'Jl1urnlfi, lrg irea mediastinului Rupt' rior oi):)er.... atil pe radiogl'afie Ijl hcmomediasti nul pus in evi( le n :'! pl'in pun cie, Semnele de certitudine ni le dl\ rll1glografia. Cateterismul arte!'I n! decluat pe cale femural sau mdlllrA ne va furniza dale foar le lIr,.or de intel'pretat.. Cu riscuri mai plllnc, ~ mgiografia venoa~{\ ne va t UI J 1izn ncel eoi dale importante, Tnltnmenlul aces tor leziuni Impune lorurolomla de urgeni\ I$i I'Ci'O!VI\I'Ct\ co ntinuitii Hl'lcrialc. Intcr v en ia se Va efc('tua stlb cirl'llllllc extl'ncol'pOl'colfi,
1<'01'111('1(' ('I'(J11i( 'c,
/Ili

care au beneficiat de tratament chirurgical. Ele sint rare fiindc bolnavul a scpat de la moarte prin dou mprejurri favorabile; exsanguinarea care n-a avut loc datorit rezi'Slten.ei ooventi<.'eil O:OTtice i .ruptura sectmdar a hemQmediastinuhri , .care nu s-a prod\ts dartorit rezistenei rplcUt'ei parie~ tale. Examenul radiologic deseopen'i eclazia istm ului i operaia se impune pentl'U a preintmpina ruperea secundar a anevrismului. Tehnica chirurgical a repar rii ruptulilor aortei este bine rod ifi<.:at, In caz de ruptur i stmic, intervenia se face prin toraootomie lateral sti ng prin spaiu] 4 intercostal. In 'rupturi pariale, s.utura direct e simpl (fig, 36), lOlr in rupturi complete, cu dep[II'tru'ea capetelo!', se pune problema u.nei interpoziii cu protez de dacron, Metodele de excludel'e vasculurti snt urmtoarele: - clampare dJ1ecl timp {le 20 minute; - hipolermie moderat de 32 OC 'Cu clampaj timp de 45' ; - unt inert intre cras i 80'1'1.1. t..c>rad'c descendenrt. ; - unt pulsatii ntre atriu i artera femural ; - circulaia extracol'pol'eal'
parial.

cloci'on, Circuluill exlracorporeol se va face aici pentru perlu2ia (;e~bra1 separatli prin c<lnularea Inmchiurilol' plimitive.

Sflngli a diafrogmului, A f.l ~c C'( -

IX. RUPTURILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUI

Hemii!e tra'umat'i~ ale diafr.aw n u1ui s int oonsecti'live ~.Jnei soluii de 'conti.n'tlitate <a diafr.agmtr.hli, rezultLnd dintr-u.n traumatiSm inchis sau deschis . Traumatil;mU!l inchis poate fi direot, prin fraMuri coolaJe etc., i indiN!Ct, prin .'Om~i'Unep aWJQ~,inal sau toracic datorit accidentelo:' de Cr<.'wa ie sau cderil(l1' de la nlime. Traumatismul deschis este l'Cprczentat prin plgi tol'j){:oabdominale pl'oduse de arm alb."} sau de arm de loc, Frecvena rupturilor diafragm ului este in or etere, Ea survine adl"SeoJ'i in co.n tuziilc abdominale s.cvcre in 2% din cazuri, dar i in cont.uziile pulmonare in 1 % din cazu ri, Cea maj frecvent cauz dup.."i POPOVICI [5JJ o. oonstiluie acddentele rutiere n 53% din cazuri, c~derlle de la ini'ilime n 22;J1o i alte accidente ele munc, spol'iive etc. in 25% din cazuri, Mecan ismul declanrii ruptudi are ca element pl'incipal hiperpresiunea abdominal, iar bl'ea se produce in diafragm fiindc(\ OC-esta este peretele cel mai slab. Po:i'..iia anatomicii a ficatului va proteja cupola dreapt ti diafragmului, iar po z iia oblic a feei lui, in fel'iou re ele la dreapta prc s tinga , v .. oli en ta prcsiUnNt sprc cupolll

Aspiraia .i pIt'undel'cn PI'0Ill'('~ I

pli clL. pi'edomillsrea cons ldCI'IlUlll\ Il mpturilor hcmic}ia/l'RgmuluJ HUnU (95%). Dc!ol'marca loro('cj!.'i l'li t4"\ al doilea (aclor Jmpqrtan t i co Qx plic{\ mecanis mul rupturii ('On 80<'11tive unui traumatim tOrlld ,.,

Circulaia extracorporen l parialtl intre artel'a i vena femu raUl care Asigur oxigenarea singe-

/'\mmwulc

<II'

IYlIII

m li it tim jl,

ros t

s in~urcle

lui sub c1ampaj, in timp ce inima pel'fuzeaz partea supe rio ar ('li singe (lxigenat de bolnav, este PI'Ocedeul de elec(ie, In caz de dezins erie a V(lSeIOl' mari (cal'otid, subclavie) nborclul se face prin cervico-slemo10l11c. Repa l'area se fil ('C !le prin sul.ur[L , cind c posibil, n( prin ir,lcl'1 l1ed iu l \ln ui gre fon ele

fi organelor al>dominnlc in /'lIvllatea pleural sint fav ol'izntc do : hemidiafl'ogmul sting. de mllL'i JY\('lL breei i de gradientui de prc~ i un lJ P1.e ul'opel'itoneal, eate in in sp lrn~ l(! profund crele de la 7 In 20 i chial' la 100 Cm ap . Hernia diafl'agmat1cA pont. interesa oricare din Ol'glLl1CJ C III).. dominale, cu extcpia I'inkhilol' 1;1 1 a organelor mC'ului bA7in , T '. IIIL ' n ga, ordinea fre c venei eti l,, : ", 10_ macul, colonul, epiploon ul, Inl('",11 nul subire, s pllno , Tn cJreuplu, L liP turile mari sau mic! permit II'", t '" rea n tOl'ace a intreg ului ri ru l (I\('patotorax total) sau uncol'l IlUJlllil a unei pri din cI ( hcpnt olo r ll"~ parial). In acc!'; te cazul' l'u plurJJ ~ di'ilfragmului drept mal ptrmlt trecerea unor viscel'e ca ; u0l:I'hlul drept al colonului. colooul IrOll oc " vers, stomac, intestin Sl lbJl'lI, epiplon. Anatomopalologic eICistA du sic dou tipuri de lez.lunl II'lLllrnll .. tice diafl'agmalice : r'uptu rilc ('tipI') lei i dezinsertiilc fren o('o!ittd.' Foarte I'(U' se IniilneRc l'uplU/ II.! d iafragmuilli la nivelul 1)(11 I cardului. 1. Ruptur n ('llp u l,,1 este leziunea cea mal fre cv cnl l~ Il ci\rei pl'edomi 'nan In stlrlJ.{1L I"'ltH de 73% (NEVEUX) [47 ]. HLiplul1l" cupolei pot fi de 3 tipuri : - radiale, I'U punN (1(' pl.' cal'e l'flhid if\11 ('ele mfli fl'l' rv(' lIlt.): ccntru le; - t'()'.la le s ou ontC]'()lnh'rl1l"

"

c-

Jluptul'ilc' din dreapta sint la r(,\ (li ('elc din stinga. 2. Dcz'inscl' iile f ren (J (' o s t fi 1 e snt, de obicei, laIl' mlr (pc o lungime de 15-20 cm), ILI\ 1cdool'c sau antcrolaterale, dar 111 t/:I eli n cazuri pot interesa lo'a rc IrHI Clr lllc cas tule, elibernd astfel ('upo ln de toate ieg turile peri( (' 1'1 ('(:,

~1 1
CHIIWI?G!,l DE U nGfJNTA
r]' UA U M 1l "'/!)fII f:I ,t.: 'I'O Il ,.l(.'f;LU/

In m od obinuit ,'uptmll ciI/! ' [I'[tt::muli cli esle comp l e t ('tnd c * I~I ~ t(\ o com un icare liber fnt!'u ('/I vi talea tOl'acicl'l i [l bdomino lt'i . ,lHnl descrise fns i cazuri mal I'{U'C tit' ruptur incomple li1 cu SCl'OU!-L l\ pc rltoneal intact, rurc al' puteil "'i; evolucze \.ardiv s pre dc zvo 1t n!(' ~\ unei hernii dia fl'ugmaticc ('U ~ IL ( ' peri1oneal.
1n evoluia
l'uplul'iOl'

"

3. R LI P tur i 1 e per i c a l'ti I (' c apm' nu m ai n m od excep\lono l i sint extrem de rare. Se po t Intilni dom1 s ituaii; fi e c este vOl'lm de !'uplura unei cupol e, care ponte atinge i zona de in s erie a p('d<'llrdulu i, f ie c se produce d C'/ln,> cr i fl complet a pericad:lu:' lu i de pe di~. fragm.
t1,

dlt!

FI,. 38.

Acelai

Ruptu l'i le

bi!at:e-

caz din profil . . '.

'. i

r' Il 1 c, ~n r e ati ng cele dOI,.l ,cu pole, tllnt , de asemenea, exce p iona l de
I lIl'tl,

Fig. 40. Acelai caz dil). profLI. .se ob~ sl' r\' bu la gastric !ntL e cord L lltem.
<. '.

".

"

F IIl

3'1. 1I 1'1nl. ' '

IICl~troinh' ..llnulll po'!\

ng.39. J1(' rni c Ilnsll"!eft intl'npcrlc3rclicli..

Ir n ti mo tiri\.

FiI:.

Fi~

"1.

A('('lui

coz dupli rezolva re ehl !llrgicalll.

fragmului se disU ng trei IU i' Q , : - fa za i media t SUli IHI Ul i'l , care apare imediut clup< Hcdrh'nL l Dolnavul prezint fenom ene dv c){' posttra umatic, oc hipovolcm\(', Ja care se a daug t ul bu r r i rcs plrllln rii importante ca: di!'pnN" C'll\ noza, respiraie parodo'(oltl : - faza la1.C!1 li\ S:IU CI'fum" ' s ~ instaleaz dupi\ di s pnrllfl .(1II(1 lui, dnd impl'esia ul1('i I cll\1tllu ll l Ea pOate du!'aluni i ( hia l' 1\111. ( ' (1 timpul toracele devine globulo'! , Ilir abdOmenul foarte suplu, Oti lndl \:'iscerele abdomina le li pi erd (1'\"11 tat"'dreptul la domiciliu, AceCll f\' !lomen este mai vizibil clacil /\('(1 c1enttil a survenit n copil ill'it, Ii i IL l'~mas neobsel'vil t; - fa za obstl'lIeli v'l M h1 lill l! fes t prin semne de odu~i('. nll]J~\ POPESCU [51] 17 % elin 1'111\11' 1 ajung l a slrangulare. O form partieuhH';l dc' ( 'V U luie a unui ll'<lumolism dlu f l'lL,l{ maUc o rcprezinttt ruptul'a 10 I I(~I timpi. In aceste situaii ex ist;' inl i a l un traumatism la nivelul ('111>0 lei d iafragm atice, ior h ern ln ~ l' \'IL ins tala dup un in terval lllJcr rll l timp. Diagnosticul ('linie c~tc fil " l peetul pl'n unul elin ul'm i'l towf'1 1i semne: - ex islen\a u nei r(''1 l'l l'lI ll nbdominnlc parnc10xn le ;

PO
- pon;:tpcrca .... ..gomOlelor hi(Il Oht'rlCO 1n torace ;
d i spariii,! maUtii

CIIIJWllGtA

m:

lJ1lGl':N1't\

TR..AUM A'/' lSMl';1.1~

TORAG'l'; U Jt

O I

he-

pliU. C ;
IIn~p"nl" ll '

"llernflrca matit;1ii cu In nivelul bemitorace-

1'1 \

~ltn l(;

IlIl plngel'Cn matiti\ii cnl'IIlo( l' 'n podea opu s leziunUol' (IInlll\HJl1Htir'C.

'['oale aceste semne sint disC 'UIlIIA!c , tim' prezena lor 10 un l,an\1 10 l'llf'oaUdolllinal ne vo sensih\II JII 111 v(ldcrOu existenei unei 1'11111,"'1 (1I1lf1 'llumnticu i ne va de' t"nlno ~H't H llcltilm o radiografie o h Imn.'olul. Pentru ti ne da eleIIII 'IIIIJ IO ,'O('(}SIII'O dlugnoslicului. "lulli)iP'ufl ll trebuIe efectua t in ()I 11 oII ln tl:>m. In cazul rupturii ,., tfl\~L n\.l ~e VA vedea cupola diafrfl!J)'w lul i bu la de gaz a stoma('ului PlIl'l en lnfeJ'l.Ollr il hemitoI',W ('1111 t'u pdnde imClgini anormale, ( ' flt 1'\ '!fl ('onUmlll cu celc nbdomittftl" , l)ldrn!nul va il impins spre ,,1dul hemlloril('elui . i este mai (1 1 (Icdt ('ci o pu ~, FOl'llixul gas).,11' \.r'I, IIp/u'e /'11 o darcficre uria, r n i ur"l clf'i , bine dcJimitut in sus, cu 111\14'1 tic Ikhld , Uneol'i c1arefierile '11 11 1 mu ltipl e i mod, evocind hnus-

111'1/ ' l 'oloIlUJIIi.

Pllnt'io cx plol'l.Ilorie va r albi RliU pl'eleveazi.\ un lichid ) ti t' II:tl.i\ /{u:>\.rlcll, cu aspect de za l Il., 1'I ,r('1 1. J)H'w jul ba ritlll, d i:4l)l(l b;u'j1111;\ ~J pnoum opel'iloneul sn t me1, ~II'lt; 1'('10 mai sigul'e de dingno.<:1\4< a l I'llpturilor , l'llwnaticc alc t Illnf, HHmullli. 'I'mtt\lllcnlui ('si c chirul'g ical Ii i 11lh' l' vc niu se impun c f\ fi cfec1111 \\ ,\ !'it 111111 urgent. Dupi, rcnni1II111('a pl'lalllbll" a I'uni tuilli, sc 1)11111' 111'01111'111:1 nll'f( i' l'li l\10111('nlu-

tnlm'

lui operator, a cii de nbord i [1 tratamentului leziunilor asociatE', 1. Intervenia de U1'gen este indicat in : - lulburl'i respiratorii i cil'culatol'ii importante; - trangularea herniei ; - apariia unor fenomene peritoneale posibil generate de o leziune a visce!'elol'. .a m i2. 1 n t e r v e n i a n a t este indical n : - rupturA diafragm<)t)efj mic, fr o simptomatologie gl'av ; - Iezi uni asociate craru()e rebrale sau vertebrale, Tactica chiru rgical utilil'.al de noi este urmtoarea; interveni.m de preferil) pe cale toracic prin tOl"acotomie Pin spaiul Vll sau VIII intercostal. Desfacem aderenele dintre organele herniate i organele toracelui. Eliber'~ apoi aderenele contr.8ctate Cli buzele plgii diafragmatice, Reducel'ea organelor in abdomen este precedat de inspe(.)a chirurgical a acestora i ev.enual de )rgirea breei diafragmatice, Intr-un al doilea timp se va proceda la refacerea diafragmului cu fire separate de nailon, Dadi exis t defecte ale diafragmului, se poate recurge la repararea lui cu plas de nailon, sub form de ~ tec, sou la plastia de diafragm cu lambou pediculat din peri card, procedeu utilizat i de noi in 2 cazuri, cu rezultate bune, Se nchide apoi toracele, lsndu-se un dl'en pleural. Dnc un organ abdominal a fost lezat, acesta va fi tmlal fie prin liirgit'efl. inciziei spre nbdomcn, flc pri n lnporotomic imcdiatii <;c<'u nc! nn1.

B. TRAUMATISMELE DESCHISE ALE TORACE LUI 1. PLAGILE TORACELUI

P1gile rani

toca'COpleuropulmo-

nare snt -create de ageni vulne-

cu for de penetraic, care, tipul i profunzimea leziunii , ridic o problemati c deosebiti. in ceea ce pl'ivete simptomatologia, fiziopatologia i, mai ales,
dup
evoluia,

Etiologic, agentul cauzal cel mai frecvent ntilnit n plgile 10racopuhnonat'e il constituie in strumentele ascuite care difer i ele dup felul \.raumatismului. Astfel, in accidentele rutiere vom gsi fragmente de tabl, cioburi de sticl; in traumalismele prin agresiune vom nltln i cuit, bliceag, foarfece, furc etc. ; n accidentele de m un c plgile .Sint cauzate de s(.'h ije, cuie, sirme, diverse alte unelte ascui le; in plgile prin arme de foc - gloane, a1ice sau schije, In timp de pace statistica
nOO5"t.r nregistreaz .frecven a

m ai l'idicat a pl6.gilor prin armil alb.'l, fa de plgile prin arm de foc (65% i respectiv 15%), Din tre aceste plgi un procent insemnat. (65%) au prezentat un caracler medico-legal, cele mai multe dintre ele fiind provocate prin agresiune sau autoagresiune. Agentul cauzal cel mai frec vent intlnit n timp de rzboi c!',fe arma de foc (gloan e, schi je) i nu mai un procent neinsemnat se clnllll'Cflzii al'melor albe (baionclil, snhie e1<',), Din punct de ,"ederc anlllotlHlPl llo]ogic pli'gilc 10l':woplllmo

nare difer in funcie de lIucn lll l vulnerant care le-a provocat, d(' traiect i de profunzime, ClwMlcn rea acestor plgi CUPR1ANOV ['21] o condiioneaz de prezen: 1 pneumotoraxului care poate ti 1n chis, deschis i cu supap, gl mIII imparte pl gile in sagitalc, fron ~ tale, oblice i longitudinale. Aspectul leziunilor Vlll'ia y.ll ins la plgile produse pl'in at m~' alb, fa de cele produse de III'rn t\ de foc, In practic vom intilni plflgl parietale, plgi parietoplcu l'opul mon are i pl gi cu torncC' dc'whh in continuare, Primele dou fclu!"! du pl:'\HI, datorit el asticitii tegumcntc!tw , dup un timp se vor inchldt Il! suprafa i vor cvolua intr-ull mod simi181' cu cele <"Ile lont{'{'!tll inchis, 1. PIgile parietale se in lll nese sub dou forme: a) Plgi pal'ietul., ca l'e intere seaz numai tegumentele i pi\r lll' moi, fr leziuni sehele tk\' Acestea sint produse de Hrmt'll' albe i, mai rar, prin ~('hIJe Hali gloane, curc i-au pierdut f ora , b) P 1 ti g i 1 e par I c t fi II' cu lezarea se hclctull1J, care sint produse dc gloane i, t i I special, dc schije, intcl'escuzi'l CO BN telc, sternul. cJavicula i mal alt'>! omoplatul. Lezarcfl schclctid\ (/\1";' pi'\.tl'Unclet'(~fl fl'fl/.(rncntcJol" c.,1t'111 10o~e n cavitatell lomddl III'U 11 U' tn special in pl;igilc pa rif'tul l' tUI I
g('n~i:lle ,

1/'1

CIl1UUllUlil I) E U HW;.v' rA

'/'ltAI ' M . ' '/'/ 8 M 1<;1,1': '/'( )///)( '1'; /,111

2. fI/lfg ll e
111 0 11(11'(' ~ t I hnJ :('r, ~ lnlc ,

po";etoplew'opul -

pot cl.as ifica tn plt'lgi o(lrbc i transfixiante, ;1) P lliigi' le tanfle~ I li I (1, ('U a tingerea . perlfc ri"c , a

)MlIllh1411ul, antreneaz pierderi m ld dC' MInge ,~ i aer L evolueaz, (1111('('1 , ben ign ;

ti.,

b) Pli\g ile oarbe, cind

.. Int p t'od use de antie albe, pot fi un ice tinu multiple, uni1alerale sau' hl lulOl'{l Je, Ele po t produce Iezi uni prorunde I n parenchimul pulmoII nr ,

dIn d

n a tere

la un .hemopneu-

lIIulol'W\. uni sau bilateraL Bernolurl 11l.ul J >onte fi generat alU de le.,.

vwse parietale impor-, de lezarea , ul'or vase I U \ lllr\(' h imn l o u ~ e mari . segmeptare HIl U IObl1l'(:, Jn aceste cazuri hipo-' :"( [n ..,1 h ipovolcmia tre-luie combMuie ('LI toa t energia. Bcmopti7.111 III ('mfizcl)1ul subcutanat sint, tip n"~' n H.m t'a , prez~ n te, . Phigile oarbe p roduse de N1111111 \0 i srhije sint deosebit de "'1'0\ o, Ele (Ll1 o poart,1 de intrare ('11111, )n nivelul tegumentelor, tlUl ld;l nm pl'c nta agentului: 1'0hllUlil de dI mensiuni mici - pen It II HJonn\e, n eregulat cu pierd"ll III' :,ub .. l an fi - pentru schije, 1)(11111 !ttl rll ptului etr piele(l are '- d 1 !1I',tle1tl l1e ma i murc dec t pl 11nll~ 11k ulibill('e nte (muscu l at ul'[l, pl~ utili), dimcn:,;iunca leziunii tegu11I1' II \1rlt ri VII fi mult mai mic dedl pr npori il c leziirii peretelui toI'I wk Ijl II parenchimului pulmonar, 10''11 h lkle ('ostale pol fi antrenate dt, IIw' ntlll vulncl'at i impreuni! po l Pt'Otltu'o rupturi importante la IIIvI'Ilil pnl'c l1 chimului pulmonar, 1'1 1 ' /," :loldeaz.1 cu hemopneumo11 t OI'll '( rnmilv, Tn pUiglle onr'be 1I111un\l<le H srhijcle pierzindu- i Ul! rlll ~ 1I vor dlmine fn toruce, T n ri ect \1 1 p l1 lm Ollfll' 111 ucostOI' phlgi urc
Ylt! 1' 11 UIlOl'

1,111 1(', ('Il

fOI'm a unui canal, care se umple cu cheaguri, cschile cas tale, fragmente vestimental'e sau alte elemente Iuale din drum ca : pmnt, iarb, pietricele etc, Iri jurul t~'a iedtilui i mai ales Spre periferia ll1i se produce un edem interstiiu l prin , cxtravazare de pl asm i o a tele:dazie cu - induraie a ' intregii zone. ' " . Evoluia poate fi grevat.:1" n cllri~d de o infecie favorizat' !de p<itrunc1erea germenilor pat6geni prin plag i ntreinut apoi . !=le t'oq)uhle str i ne din canal. P I gile produse prin arm CU alie pl"ezint r upturi ale tegumenlelor - in special ale perEitelui toracelui. In schim b, in IPI5.rh'ilfl nJkele pierzindu-i fora ajun'ii\n numr redus i ca atare vor pFo, c!t\C'e numai leziuni minore (fi-. gura 42). Cu toate acestea extr8i{~'-

"

Fig. 43. Conluzie

pulmonar

prin

plag

mpucat.

Fig. 44. Plag Impucat ll : (ulfJool ul d e intrare cu halou anll'alot! ('.

Fig. '12,

Plag

prin

arm

de foc cu alice.

rea 101'

ntmpin dificulti,

c'ci

ele se in C Ol-pOl'Cazu n esuturi i nu pot fi extirpate in totalitate: c, P 1 g i 1 e t r a n s fix i ~ el n le (fig, 43) sint produse pd n
glorrnc,

descdindu-li-se un ofifi-

ciu ne intrare (mic i rotund) i un olifidu de ' ieire (cu dimensiuni m'ai mari i cu margini neregulate), Cind traumatismul este pro ~ dus din imediata apropiere, leziunile allatomppatologice de mai sus sint in versate (fig, 44 i 45), i aici vom gs i aceleai elemente anatomopatologice, ca i la plgile oarbe, mai puin agentul vulnerant. 3, PIgiic cu torace deschis in continuare sint pl'oduse prin ex,plozii sau prin schije mai mari. In aceste cazuri plaga este larg de.schis, Hisnd s se vad plmi n ul lezat, i aerul iese i intr n peur cu zgomot (traumatopnee), }'''iziologia acestor plgi este in general asemntoare cu cea desCl'i s la traumotismelc nchie a le tOl'acell1i, fiindc i n acest caz un rol principal il jou<:'ll he-

Fi~ .

45. Plagll i mpu.,cut : orHld ul de l ('~ h"{' ,

" Inolornxul
!l.'1cmenen
o fer

CHlIWnG1A DE URW: NTA

PIgile penetfante pleuropulmonare vor !prezenta simptomele caracteristice manifestate. in primul rind, prin hemoragie bipolar - una extern, la nivelul pl gii sau al plgilor tegumentare, i alta intern, trdnt de hemoptizie. Examenul clinic i r adio logic va pune in eviden - in lipsa adel'enelot' pleurale un hemotorax: de gravitate variabil,l. Emfizemul subcutanat vari'atil ca intindere, d-e la cin::umscris in jurul plgii, pn la gigant, deformant. Acesta din u rm are loc, in prezena aderene lot' pIelllale, cind tot aerul este impins subcutanat. PneumotOl-axul este initial deschis in toate cazurile, dar dup ce plaga se inchide el se va comporta ca un pneumolorax in chis. in unele cazuri rare, in pneulllotoraxul cu s upap, pe lng mecanismul de s upap pulmonar, se mai admite i un mecanism de .... upap parietal. Pneumoloraxul hipertensiv estemai l.arintlnit i mai puin sufocant, iiindc{l, dator it,i plgii, o parte din aer va fugi sub esutul'i ~i va slbi presiunea intra pleural. Pneumotoraxul deschis in continuare este mai grav i are ca semn patognomonic trecerea aerului prin plaga toracic la fiecare micare respiratorie i mai puternic la tuse. Dac plaga are un diametru mic, scu rgerea aet'ului este n soit de un zgomot 1l ie rlJt01. A ceti bolnavi au dureri mari, snt agitai, anxioi , ('u senz nie de moarte iminenUi. Ei slnt (Iispncid, cianotid, tahipneici i lahie8nli c. 1n loute IIce!;te cazuri e<iel1lul Plilmonlll" se instaleaZtl rapid .

rHAUMATISMEr,t: TOIlA- eL'LUI

i pneumotoraxul. Pe plgi se poate grefa ins u~r Infcc1u.

Unele date mai particulare le fiziopatologia pneumotoraxului deschis. ln acest caz comunicareu llbel' a cavit ii pleurale cu (lerul atmosferic determin o alteI'MC important a mecanismului l 'cs piraiei, care duce in scurt timp la Instalarea ocului pleuropulmonar. Cauzele ocului pleuropulmonal' dup CUPRIANOV 121] sint
u r' mto81'ele : - ptrunderea

aerului in C8vilulea pleural, care duce la pozillvarea presiunii i la iritarea

lC l'minoiilor nervoase cu o aciune l'C flcx catastrofal asupra apara-

tul ui cardiovascular; - impingerea mediastinului (tl trc partea sntoas, care provO[lcii comprimarea
('\r('ul l.l iei i

stinjenirea

111

de ntoarcere; pendularea mediastinului

res piraie;

- Ies piraia paradoxal care 1110 (a urmare ngreunarea func\1('1 c!.lrc\iorespirntorii; - accelerarea respiraiei supcdicinle i diminuarea suprafee i n'''pirntorii, altuIi de durere i hlpovolemie, pot grbi apariia 11lpoxiei i hipercapneei; - aparii a infeciei cu ins 1aIIU'ea fenomenelor ocului toxicoH l'ptlC vn agrava i mai mult si1uaia n1nitului. Semnele clinice atestA, de ohieci, importana leziunilol". In lC 7.lunile purietale vor predomina durere" i hemoragia extern. Un control al plgii ne va orienta asuPl'!) grmlului de penetraie. ConIrolul Iutllologic se impune pentru II ne <,onvlngc de pl'o(unzlmeu lC7.1 unl l.

Examenul clinic va constata caracterul plgl1or, Examenul radiologic va pune n eviden fracturile costele, hemotoraxul i pneumotoraxul precum i Rituaia parenchimului pulmonar. Va arta, de asemenea, un hemo- sau un pneumotorax bilateral. Intr-un caz examenul radiologic ne-a artat un hemotorax drept, dei plaga era situat parasternal stng. Traiectul lezional prin lovitur de cuit arta o p trundele prin spaiul IV intercostaI stng, mergea oblic retrosternal i ptrundea n pleura dreapt. Acolo se colecta singele proveni t din leziunea arterei mam81'e interne stngi. Tot examenul radio logic va pune in eviden i va localiza prezena agenilor vulnerahi in cazul plgilOl oarbe, In funcie de acesle simp": toarne, sint cunoscute in clinic<1 trei categorii de rnii: - cazuri uoare - n care predomin plgile nepenetl"ante sau puin penetrante in plmin, caracterizate prin durere, dispnee moderat, tuse, hemoptizie mic. Examenul toracelui arat o plag mic, Cu discret emfi zem in jur, iar radiologic se depisteaz o hemoragie mic ~i un pneumotOlax nchistat ; - cazuri de gravitate mijlocie ; rnitul este ocat, palid, anxios, uneori agitat, prezint respiraie superficial i semne de ncrcare bronicti, hemoptizii. Examenul clinic i radiologic al'at semne de revrsat pleural (hemo !ii pneumotorax), leziune pulmonar i emfizem subcutanat; - cazuri gl'ave (imediat snu rapid agr8vnte), ('u p ncumotorn'(
prezen a i

sufocaht sau deschis, cu htm(ll (lu ll abundente i care se prezin ht de oblti!l tn stare de colaps (fig. <tU). In caz de lezare a unui vas 11l1pOi'~ tant, rniii pot muri in scurt timp prin oc hipovolemic sau pl" n incArcare bronic masiv.

"

Fig. 46. Toracotomle bilateral tntl' lln timp pentru hemopneumotol'l\x hllo\!'
rlll.

In evoluia acestol' pUpi apar frecvent complicaii septl<'t' PIgile 'Pulmonare penetl" 11111 ' .i cele care intereseaz perifcd h plminului evolueaz bi ne .5i I1 U necestll dect ingrijiri chirurg ll'lll u simple. PIg ile cu Iezi uni profu nd! ' interesind vasele i bronhiilc hl Iare au un prognostic vital I~FII'!' vat i evaluarea l"iscuhli se (11(' \ ' numai dup loracotomia de lI! gen. Complicaiile infe c ioase pnl fi precoce sau tardive. Cele pn' cace sint empiemul, pneun1onh' ~ I bronhopneumonia generate de nHl bi!izareu corpului strin. Tntfamehtul plfigllol' II~P\' netr.'l ntc cons!" elin CAlmarett dUI'''' "li prin lnfiltra H ule n('l'vIlOI' j"

v;
h' lcosl oli i prin infiltraia buzclQI' pWgli , dup aceea se execut dcbridnrco cu restaurarea anal o:' Hlkfl [1 planurilor. To cazul leziunilor peneh'on to Ll'atmnentul se iI1cepe de la
lun II 1l('C'iden tului, se
continu

(;// 1/(/)110111 OE UIWE N 'J' /I

'l'H.o:1VMA1'/SMEr,f; 'I'O HA CE I,U /

timpu l transportului i se definitlVi'IIZtl in secia de chirurgie. I.a locul accidentului, pl{lgile miei se inchid printr-un pnnsaJIl('nt ('Il leucoplast, iar plgile cu trnumatopnee se inchid cu fei rulanl{', rn cazurile grave, transportlll ~c va executa cu autosalvare t1tJlalli cu aparatur pentru reani111111' 0 i cu un nsoitor competent, ('1\1' (' sti poat rezolva o aspiraie 1l ' lihcobronic, o decompl'esiune pu lmonori\ i s poat efectua O I 'e"' plraic artificial i un masaj l'fu-ell ne in caz de stop cardiorespi m \ol. Aceleai condiii se cer i Iwntru asigurarea transportului { lInh'~ un serviciu ce U1'gen chi~ I w'glctl\ n altul de speciali tate tOl'{l("lcil in vederea unor intervenII ('hlrUl'gicale mai pretenioase. Pcntru cazurile grave, odat nJun~c in secia de urgen chiI'III 'U ICflI se instituie un tratament t'UI'{' vizeaz: reechilibrarea circulator\(';

reechilibrarea
rll' ;

respirato-

combaterea durerilor ; efectuarea unui examen r'II(Hologic, pe ct posibil in ortoIrl ntl!im,

Reechilibrarea circulatorie no VII incepe prin catetel'izarea veIIcl !iubclaviculare pe ac sau prin c1('~('opcrirea safenei in pliea in~{i\lnul!l , Se vn lua tensiunea arlednlll i se VOI' efectua grupa sanj,(lIlnl'l i hemogl'llma, Se va admi nl"lnl dup lIceca singe izogrup in

jet continuu i pc o altii ven soluii macromoleculare i cristaloide. Reechilibl'area respiratorie se va fa'ce in Ordinea cerut de mprejurri. Dac predominiri. crc~rea traheobronic, se va pi'oceda mai inti la intubaie sau ttaheostomie, daC hipoxia este datorit unui bemopneumotm'ax compresiv, se va proceda mai intii la drenajul pleural i aspiraie continu. Se va adm inistra continuu oxigen umidificat. Combaterea' durerii se va face prin blocajul nervilor intercostali. Dac examenul radio logic va arta leziuni pulmonare uoare, iar hemopneumotoraxul va fi s.\ pnit prin gesturile chirurgicale de urgen instituite pn acum, se va trece la debridarea chirurgical a plgilor parietale. Operaia se incepe cu degresarea tegumentelor din jur i badijonarea lor cu tinctur de iod sau cu metosept, Se face anestezie 1 0co regional cu :dIin 1 % i se procedeaz la ndeprtarea cu grij ' a corpurilor strine (pmnt, buci vestimentare, schije, eschile osoase etc.), Splarea plgii se va face cu ser fiziologic sau cu soluie antisepUc, n s niciodat 'cu ap oxigenaf, fiindc ptrunderea ei n cavitatea pleural poate duce la embolii gazoD-se. Se excizeaz apoi esuturile necrozate, se face hemostaza i se sutureaz planurile anatomice, In cazurile grave, un oc hipovolemic cu pl~ penetrant oarb sau transfixiant, sau in cazurile unde dup!1 drenaj hemoragia persi s t i reechilibrarea circulalorie nu se produce dup transfuziile masive, sau in cazurile cu pne umolornx deschis, se va

tl'cee In efectuarea tOl'acotomiei de UI'~enil i la rezolvarea leziunilOl' 'in tUpite in plag , dind prioritate hemostazei. In plgile oarbe sau translixian le, ('are devitalizeaz plfimnul dilre periferia tunelului creat, se poate efectua rezecia a tipic a teritoriului respectiv '(figurile 47 i 48),

Noi s intem de prere c.'". orice corp str in restant in torace trebuie indep dat ct moi curfnd posibil, fiindc nu se .tie cum vor evolua Iezi unile din jurul lui. Dup rezolvarea leziunilor pulmonare se va proceda la aeroslu;o:i\ i hemostaz perfect , se VEl drena cavitatea pleural anterior . i posterior, i odal cu inchiderel! toracelui se va h'uta i plaga
subs tan parietal

"

Fir;. 47. Evidcn\ic'rctl ll'aiectoriei glonu l ui

cu pierderi mari de snt greu de rezolvat chirlll'gical i necesit de multe ori transportul rniilot' in servkii de specialitate, tn urgenn aceste plgi pot fi inchise temporar, pentru ca r(mitul si'! SllPOI'to trao5JportuJ de transfer, fie prin meajul pleural in dop ele a mJXt nie al lui DE:PAGE, fie prin pneumopexie, Procedeul lui DgPAG J~ (figura 4D) const n introduc'Cl'en tn p lag a unui scule plin ('11 mn terisl moale in jurul cm ia se vor etana buzele plgi i . Aerul VII fi eliminat cu ajutorul unui dren c!{'cliv sau prin mai multe exuflttll

iniial. PIgile

Fiu, 49. AlI l uport'3 FII: 48. AN' I0 't1 ('I\';'; dU lljl
1 ('hlr"".clll (I II UTIII' ul II
I"t n'( ie

brc<'1

pU1'lcLn lo prin

ullpkl1.

lIletoda I)F:I'AGK

..
Innlnte de a st ringe ultiIllele fil 'c . Pneumopexia const in t'l'llupnrcn plgii cu pal'enchim plllmOtllll', procedeu carc este to1111 ncrl zlo logic .
~d fOI ' nlC

CllfJWIlG/i\ DE unO~; /II 1'A

'/'/1 " ' I Al /I'/'/SM f:I,I'; TO I( II C";LU I

Inchide rea definitiv a brelomt!ec ))(' va face fie cu lampedicul ate din

I){H II'I lllu:-,c'uhu'c

pretam] , dorsal sau diafraglll, fie ('U !.fl'cron din fascia lata, cu gref(m {'ulunul lotal prelevat din pie1 ('11
abdo m inal

f; UU

gl'efon

din

plt']f' conserv at, fie pdn ulilizaI '~' ,l, mIII pu\in recomandat, a unui /fIMclIl In fc)l'fn{t dc plac din ma(t- rlul pl aN Ile-. In chiderea cutanat
VII 1I('N:Blt a, de u-;cmcnca, decol a-

KIRBY-JOHNSON), fie prin tOl'aI.:otomie bilateral succesiv. 2. Falsele hernii Iraumatice ale plminului se intlnesc de asemenea rar in plgile deschise .de toracelui. Ele sint formale dintr-un segment pulmonar periferic, care n cursul unui puseu expirato!' se angajeaz in brea parietah1 i se blocheaz acolo, Este ceea ce se produce n mod deliberat inLI'-o pneumopexie. In aceste C8L.UI"i traumatopneea a fost suprima t, dar teritoriul pulmonar respectiv, da(! nu e redus rapid, se nec!'Ozeaz i va trebui extirpat fie prin lobectomie, fie prin eXe'rezn
atipic. Complicaiil e tardive, cum snt: piosclerozele, abcesele pulmonare, bron i ect aziile - generate de gloanele sau schijele r mase in torace - pot fi rezolvate dup o pregtire prealabil in serviciile de chirurgie toracopulmonar .

e mfizem mediustillu!, hematell1ci'..lt mod eratii . Plrlgile f'hit'urgicalc ale e~o fltg ului se pot produce occidental, <:ind se o pereaz pe uite organe din tOnice (pImln, cord, canal tol'UeiC) i se lezeu;>:{l esofagul. Astfel de co mplicnii, dup pneumonectomii, sint descrise de ENGELMAN i colab. [cit de 49], Noi am ntlnit un cnz de fistu l esotraheaUI dup<\ pneumonectomie dreapt i tOI'acoplastie, care ns s-a vindecat s ponlan, In cele ce urmeaUV ne l vom opri asupra uno!' leziuni ale esofugului :
SWt

Cos t p"ea blulnl l\, I~:vo lll lft fl ('C"'\W' pel'fo l" ll il depinde mult dc IU tl,'1 rnea lo!'.
PLGI LE

'"

II I.

CORDULUI, PERICARDULU I I VASELOR MARI

1('11 i ltd ll ren~'a in .plag a unor IllIlLho,Jl'[ cutnnate udeseu destul (1(' Intinl;>c, ('C vor fi dl'enate
tlt'pnrul.

1, Perforoiile insLrllmentale iatro gene,

Plgi le cf!nlloperic/ln ll ('( ... \1 11 destul de frecvenle, repl'ezenlfn ll 1- 4 % in raport cu tonte pl(\f~I1I' toracice ,~i 70/0 n I"opol'l ('u pl11 1(Il11 penell'ante ale tont<:clui. 1':10 '11 111 deosebit de gmve, Cu lonle 1 1 1(111 1<'('' numrul n upravicuito ri l o l ' 1\

:>/1(1 1 11

Su('ccsnl depinde de aspira,'upidl\ il pWmnului, de fixarea lu I la PCl'ctCJC ncorOl'mat i de ('ll rnbulC I'cu cnergic a infeciei pl ClIl';rl c ~ au u plgii. Lmnbourile ('lItflnolc nccrozale vor fi indepr IUl e i inlo('uitc in con diii de asep11 11' perfc c t, Ph\gile toracelui des('III ,., pot ofer i i unele aspecte partl ('uJnrc pc ('are le vom reda 111/11 jos : 1. P higiJe bilatcrale cu piel'eloI'! n1;l1'i de subs tan ajung fmu 'le 1'1\1' inll'-un !Serviciu de chiHII'l{le fiindr rniii mor prin inM uflcicn,\ l'cspirntorie acut la Inc'ltl ILeridcnt.ului sau n timpul truns pOI'lu lui. S ingurul mijloc de II mentlne in viau ace.ti rn ii il .'(lnstituie respiraia gunl la gur, luI' odnlfl ujuni in serviciu l de Ul'lIc ni\ li se va face l'espil'aie 1I !-1 ' ~ tntil i vor fi tOi'ucotomizai de 1Il'/.cc nI1, Operaia va fi efectual<1, dupli s itua ia plgii, fie prin toroI'tllomic t ronflvers ol (procedeu l
in

II. PLGILE ESOFAGULUI

PIgile esofagului sint provocate fie prin arme nlbe, fie prin arme de foc, Ele snt n soite de pl gi ale organelor din jur: trahee. vene, artere. De multe ol'i simp tomatologia gl'uv a acestor organe o mascheaz pe cea a esofagutui. De aceea se impune ca, dup repararea unOr plgi ale organelor mediastinale, chirurgul s verifice ntotdeauna i slarea esafogului. EsoCagografia' va confirma dingnosticuL PIgile esofagului 10l'iH'i(' sin~ n so ite de dureri retm:-. lCI'Jlulc, d is fagie , tempemt tu'<i,

Snt cele mai fl'e cvente leziuni traumatice ale esoCngului i se produc in cursul manevrelor endOS<'Opice, care nu cn scop efectuarea unntoal'elol' examinri: - esofagoscopie, cind inciden.:"l" p; rforaiilor val'iazu de la ] % pma la 2%, - gastroseopi e ; - bl'onhoscopie sau intubaii traheale ; - dilataii esofagiene penIrtl s lricturi postcaustice. Perforaiile insh'umentnle se pl'Oduc, de obicei, la gu ru esoCagului i mai rar la nivelul defileului bronhoaortic sau in regiun ea care iei. 2. Perforai.ile prin corpi
strilli,

Se p roduc mai frecvent la copii i In btrini. Dintre cele mai frecvente corpuri strine nmintim : oasele de pete, oase de animale, p rol:cze dentare, ace, inte, doburi de s ticl etc, Corpurile strine pot perlol'a i in momentul extnlgeri i 101 mai ales d uc tiU dat ,'eac ii ', innnmlllol'ii in jur i mancvl'u Il

pe msura or,([lnizul"ii ll'l1ll 'lPWLu lui cu salvarea, li l'ezol vl\1'I1 /1Ij('!, te-ziei . i l'Cuni mril i It uli ll/I\I II unor tehn'ici -chlrurgi(llc 1ll00!t',!'IW , Agentul vulnel"!Ult t'l:l 111111 obinuit n timp de pu('e c!, I(I anll l! alb c uitu l sau pumnuluI , iar in timp de rzboi 01 '1111' 11' (!tI foc - gloan ele , sch ijel e, 1,<'> '1.1111111; ' cele mai grave le crcellzl\ mut 11t". cele din ul'm, Leziunile produse dep ind tii ' felul agentu lui vu ln el'unl. In II II '! ) ce proiectilele pot lezfl ('01'(1\,1 VI' nind d in oricare cl irC('i(', lll' tIlt'lt' albe, datorit lungimi i 10" Ilml t- III', a ting corclu l in 80% din ('11"',111'1 p1'l11 aa-numita zon pel'C'U1 0Il"il II lui ZEIBLER, zon si luatA In Pili h'lI stngl.\ n siernului la nlvelul ,pll iilor 4 i 5 intercos lale, 1,('zluoll, ' pleurale i pleul'opulmonlll"(, 11U10 esc adesea pe cele c8l'cllop('t'l I'ru dice. Leziuni1e ClI l'di opOl'kal'dli ti si nt variate: PI gi i e pOl' lruIil II ) u i itlsoesc obinuit pc ('cl\- ") ,, ('ol'd ulu. Le:1.iunilc l"I.Olnlc ,,1111 fOOl'te nu'e. Acesteu pot ucnct'I1 III dl'lliUli\ de zile sau ('hitll' de 'Il\p

'fltAUM/l 'I'ISIoH,'/.,E TOHAC~;I" IJI

,,~

101

CHiRURGIA

m;

URGeNA

penlru a impjedica rclamponarcn Ulmin\ de la dnta accidentului, un hClTlopericilrd, o pericardit evoluIIvll posttraumatic<i sau chiar o
PC \' ( 'lIrd i i su purat.

P\{lgile cord ului se Im part dupii criteriul topografic ~I ni profunzim ii. PJgile venhiculare snt cele 111I'I i frecvente reprezentind 70% (N "CLERIO) [cit. de 49] din toate pl l1f5ilc cordului. Ventriwlul sffi.ng (' areelol cel mai des din cauza poz l ~i ei nnlerioare. PIgile ati-jale r(' prc z inl 9- 10% din total, iar dintre acestea snt mai frecvente plnuile atriului drept. PIgile vasculare intrapel"i{'fl t'lIiee se ntlnesc in 2% din C81 111'1 .

alungit. Cateterismul ,va arta o PVC tie Hi cm ap, <.''ea ce Vii. ronfirm a diagnosticul. PUflI:'ia pericardic va p releva singe. In fOl1na cu hemotorax predomin semnele hemol'agiei: pa_ lom-e, obnubilare, tra n spiraii i extremit i l'eci. tahipnee, tahicardie, T.A. foar te sc<1z u t. Radiologic se constat un hemo torax masiv, mai frecvent n stinga i deplasarea mediastinu lui ctre partea controlateral.

imobil

C<trdi"ac.

Lcziun il e arterelor eoronare

'1 lnl {'ele mai grave, deoarece provonefi isehemia miocardic . Dup pl'ofunzimea interes 1 pCl'ctclui cardiac, se deosebesc: '11 - ph1gi nepenetrante, prop rII pcl'c ilor ventricularj; - phlgi penetranie, care IIftwtl'n:r.tl toat grosimea pereteluI, p;'itrunzind n cavitatea cardlll('fI ;

Tratamentul plgilor cardiace deschise ca i n traumatismele nchise ale cordului reprezint urgena chi ru rgical cea mai s ever. Pacientul va fi transportat imediat in sala de operai e, unde concomitent se VOI" lua urmtoa I'ele msuri: intubaie, eliberarea c ilor aeriene superioare, oxigen sub presiune, catetel'i7,area venelor pentru determ inarea P.V.C" perfuzii, transfuzii, sond,1 gastric i
vezicul.

- plgi tral1~ fi xian te In care "W'Il I111 vulncrunt traverseaz de duu(t ori peretele cardiac Uicinc! dOll l f'omu nicri ale cavit ii ca\'(Unre t u cavitatea pericardiac. Dupfl simptomatologie c1eo']('!>lm forme cu hemoperic<'lrc1 i (01 '111(' ('u hcmotorux. 111 forma cu h emopericard, h(mnclc tEllnponadci se instaleaz rnpld dup 200- 300 mI [50]. ' 1 'l"IIumlllizaii sini in Oc cu tentli. PlllidrH'innotict'l i prez i nt triada 1111 BEC!C: hlpolcnsillnea fr tahi ('Il/'ll i(' c'ol'cspul1 )'l'l loare, creterea pll'~ hlni\ venoase i asurzi ren zgo1I1(11{'loJ' (/HdiHI('. nndi o~-;('o pl(' ~c (lh~rrvfl lin ('ur<l ('lI volum r'lt' ~{' ut,

Detamponal'ea cordului va fi pl'imul gest din partea chirurgului, tiut fiind c rezultatele spectaculoase se pot obine dup evacuarea a num ai 20 mI din con in utul pericardului. Toracotomia se va efectua de urgen prin s paiul IV antel'olateral sting i va fi urmat de pel'icardotomie , anterioar frenicului. Pasul urmtol' const.."\ din evacuarea cheagului i p rinderea corduilli in pumn pentru a opri hemoragia i a explora plaga cardincii. S ulura plgii ventri culare se va efectua pe deget pentru a opri sau limita hemoragia. S~tura sc va facc intotdeauna cu ace (ltJ"a~lmntice. DUptl cardiornfie, \11'meaz(\ inchid erCI] pericardului cu fire ( 1I s hul~utC. l s nd in s o oor(lUni!-II\'{' 1/11 /'11 1:'1 ('l] ('lIvilateu plcUI':\hl

.Descoperirea unor corpi 511"11ini sau' ~ezi'l.ll1il ;:alvulal', . oare nu se pot rezolva n condiii de urgen , impune orie ntarea cazurilor spre servicii de specialit ate, unde VO I" fi reoperate sub protecia circula iei extracorporeale. Stati ~1jca noastrEl privind plgile cordul ui cuprinde un numr de 3S cazuri, dintre care 14 cazuri prin agresiune, 13 cazuri prin arm alb, 1 CflZ prin arm de foc i 1 caz de accident produs prin schij meta~ic. Dup criteriul topografic: leziLi.nile au interesat . pericai'dul in lo.at.e cazurile 000%), vent l'i-cu~ele in 12 cazuri (80%). i airiile Jn 3 coturi (20 %). Dup cr ileriul profunzimii plIJUe au fos t oarbe in 9 .cazuri (60% ), transfixiante {n ' 4 cazuri (30%). . Leziunile asociate s-au gs it n \lrm1.oal'ele organe: lobul su perior sting n 2 cazuri, lobul inferior s,ti.ng in 2 c.uzuri, Iobul mediu 1 caz, diafragm 1 caz, stomac 1 .c az i splin 1 caz. , Toate cazurile au fost rezolvate prin cardiorafie, iar rezultatele au fost urm t oarele: vindec ri in 14 cazur? (93,SrQ) i deces 1 q.? (6,5.%) . . Vom ilus tra aceste rezullllte pl>in ' prezenta rea . urmtoarelor
dou observaii:

Cazul /lr, ' 1 : bolnav.ul C.G. (F..O. 4729 din H1(0) ~e , intemeazD. de urgenii, prezentnd o plag penctrant tororic n spaiul . IV intercostal sting pal"astemal. La. examenul clinic se .constat : bolnav pAlid, .ocul, jnron~lient, cu tt'lncla Bcck prezentli, T.A. - 50 mmrlg.

DivgllOSUcu l clln!!' eslo plugtl n ('orclului, provocolll pl"in urml\ ullJlI, Se intel'vine pri n tOl'uco lomlc sLingll, tn spai ul V intcr'C05ttll, In . tl'-aopet.1tot' se ooru.1.at: tampo~ nada cordul:ui ~p!"in revl'lrsat nllllRl v sanguin intrapcl"i-ca'l'dic. bl'e~ll IX'" ric3l'drc blocat de 'Un <:hoog, I'e~ lknruotomie longitudinalll kl'tlll . Dup<'I evacuarea l'evn;alulu1 R tlll ~ guin intrapericarclir !-iC ton.'ltll tl\ o plag de aproximativ 2 cm t\ VfJll t.riculului drept. Se execut s u tUl'iI cu fire separate ncrcsOl"bubilc, P-eti.cardul se inchide C\.l fiN' izolate. Drenaj pleUl'lll uspir'utiv , Intl'aoperatol' se produce slOp ('1 '1 " diac, resuscitai prin masaj curd llli" In evo l uia poslopcrolorio li rU~1I lui intervine un proces osleomlt' ll tic costal , care se rezolvI!. <:hlllo' gieal. Bolnavul PUI 'uscle ~Iplt tll\ll dup 10S zile, ffin' UClLi'.C, Cazul n,.. 2: IJolnovul IP .,t , 30 a ni (F.O: 3184 elin 1072) Int(\J" nat in stare de oc ('1'.A. 40 111111 1r l~ ) cu plag t,MaW n s pn ~ iul V inll'l costal, triada Bcck i scmnul Mo" dor prezente; se intel'vino ('U 111/1 xlm urgen cu dingnostl cu l tI{, plag a cord ului, oc CUl'dlogclI ilt' com pensat, pl"n 101'0co lomi0 11 11 le rolatel'al in s paiul V Intel' costal. Se consiat hCl1lolol'ux I 1'" mopericard. Pel'irlll"clotomlc, 1l1I,,1 ratie. Lo. in specie ~e ,l{~clc o I,JII g a v-entricu lului st,Ing d'C :1 ('111, care se s u~.u reazil. Se m,,1 W'lHcLtl o plag diafl'agmatic/l, care SU~O I'C/lIt\ diagnosticul de plagli plul'ivJ~'I' l'al;:1 toracoabdomil,uUI. Dup tet'minarea timpului tol'acic se excc1.,Illi lopul'utoml(' , 1-)11 constati!. o plng ;."\ peretelui \ln1" .. I'ior gflstrie i o lc7.lune L I'!lumall r'll 11.1 nivelul polului RlIpel'lor III ~pll

'"
ne!.

C lflU UUGIA m; URml N'/'A

S~

'I'U/'JI I "" , I 'l'l SM}; ' , ~;

'I'(mA (,' };I, I I /

10.'

\! ,'(ccutil 8utUI'I,I

plgii

gas-

trlt C ~i splenectom ie in hil. Evolu ie fuvo rabiH\, bolnavul prii set e Il pltn llli vindecat dup 21 zile.
PUigUe v aselor mari de la bMo cOrdulHi. Importana i simptomntologia plgilor vasculare depind etc tipul plgii (inepat, bre "1H'~lnl;\ sau total), de mrimea Vlhll !ui (aorUI, arter pulmonar , Ml('I'1l ~u bclllvic ula rli etc.), de topowntin segmentului vascular lezat
( I ntrll pedrtll'dic,

intramediasti-

nnlfl M IU inll'u pletll'aI). O plag n\cpnlfl poate trece neobservat clnrtl C in so it;:) de o hemoragie mll'!\. O plngl\ U1'mal/1 de o tamponndh per i canlic sau mediasti nal PC l'miie r {m itu lui o s upravieuire tl lIflrl~n tl' p en tru a fi tran'Sportat i opt l'n t. 1n schimb o plag de aort Nn u de arter pulmonar care co(' '(IR III ( 'U o plag parietopulmonar V/\ producc moartca ril.nitului n11'- \11\ timp scurt, pl'i n exanguinal'e. ('Inci o pern i o e posibil, topog mqu plri!;ii exlerne, simptomatologia dlnl "1'1 I I'ndiogTafin, VOI' s tabili uhm tlu l tOl'fu'C cel m ai adecva t. In 'll 'le-" t'a z IOl'aco lom ia va fi la rg Pl lllli u II perm ite in plag o lumin N\.rl/'Ien tli iy:i gesturi I'apide. Sulura V II' t !t)l' se \'lI face pc pens sau pe f/q)t'1 i ope ra ia se va incheia cu Ir H, Pt, , ' ln tuturor ol'g'tmelor tOl'acice 1$1 \ II d l'ennj pleura!.

IV. PLAGILE DIAFRAGMULUI

Al'este plUgi snt cunoscute i IIl1mele de pl g i toracoobdom inlth" fldn~ traioeclul ,loc de,!.ermin/ll, de obkci, de un agent ('uuza! IItllc', IIltel't~seoz in fl ce l ni t imp to/'I u \)

racele, diafragmul i abdomenul. Plgiie loraeoabdominale snt di.n tre cele mai grave, fii ndc dau leziuni pluriviscerale, urmate de oc traumatic i h emoragie, la cme se adaug tulburri severe cardiorespiratorii i mai tirziu ocul septic. Ele snt destul de frecvente, reprezentnd 23-25% din totolul plgi101' toracoabdominale. In timp de rzboi, plilgHe diairagmului sint prodwse prin s[\bU, baionete, g loane, s<:hije el<:. Ele se prezint sub fonna unor plgi mari, profunde, cu lezarea grav.) a mai multor organe i sint de o g ravitate excepional, In timp de pace, pl gile diafragmului sint produse de cuite, corpuri ascu ite i mai rar de gloane, au o profunzime mai mic, snt lc:wte organe mai puine i posibilitliiJe unui tratament chirurgical snt mai la indemin, Din punct de vedere an.:'llomopatologic, plgiIe diafl'agmului pot fi penetrante, oarbe Sali transfixiante. In majoritatea cazurilor, orificiul de in trare este toradc (n 9 din 10 cazuri) dup BETTS [cit. de 47J i mai rar el e a bdominal. PI{lgile toracoabdominale, fiind la baZa toracelui, dau lcziuni pleuropulmonare relativ benig ne. PIgile eardiopericardke pot fi n s fatale. Pel'fOl'area stomacului sau a intestinului poate duce .i la complicaii plcurale septice foorte grave, Leziunile abdominale snt la fel de importante i ele varia7",,"i dup hipocondrul respectiv. 10 dreapt,j) va fi lezat fica tul, care in functie de profun zimea in ep.."it u rii poate da hemol"llgii abdominale i tornclce foarte grnve i greu de
~tiipinl t.

Ficatul este organul nUns tll 60% din cazuri. Dac un proiectil Ji ('o ntlnu curSil dup ce a lezat fkatu l, el poate atinge duodenul, unghiul colic drept, polul superior a l rinichiului etc. In stinga se pot produce Iezi uni grave prin perioraia stomacului, colonului trans ~ vers, atlngind s pUna i rinichiul. Leziunile diafragmatice sin t intHllitC in special pe cupol, Hernia diatragma tlc (mai ales in stnga) este conseci na obligatol'e a plgii ace!l'tuia. Gravitatea acestor hernii este d at de tendin a lor marentii spre strangulare, Diagnosticul unei plgi toracoabdominale difel ' de la caz la caz. El este evident atunci cind pl;.Iga toracic e larg deschis, l ~ sind s se observe organe abdomi nale herniate ca : epiploon, colon etc. sau cind prin plag se scurge singe amestecat cu secreii apa!-i ~ nnd organelor abdominale, Da c orificiul de inlrore este tora-de i nu las S{i se vad.l in interior sau dac este abdominal i nu se tie dac d iafl'agmul e per~ f orat, diagnosticul nu se impune, ci trebuie preclzat. In elaborarea diagnosticului va il'ebul s ne conducem dupa semnele mai mult sau mai puin s pecifice fiecrei caviti. Sim,ptomatologia abdominal c uprinde: durerea, contractul'a, he,natemeza, hematurie, durerea in umeri mai ales la ridicare, dispari i a matiti hepatice datorihl pneumopentoneului, durerea la tu eul Douglas-ului, matltatea in fla nC\lli etc, Semnele dl.afragmului se b' de-n;w prin dispnee i prin dUl'eri rn p\mctele fl'enlce,

Sem nele de plalli't IOI'ual<'ft Ii(' mnnifesU, prin : dis pnee, durere. hemoptizie, hemo sau pncumnlofax, t.use etc, Examenul fudi ologlc: cslu l't!! care elucideaz diagnosticul, pl'ln constatarea unui corp s trin in nI).. domen (cu poart de intrare tOI'll cic), a unui rpneumopel'itolle u , existen a unui h'idropr..eumow I'IJ)f ,i colabar'Ca pl mi nu l u i , hcmopneumopcricard etc, EVolu i a rniilor torHC'oabdominali este gr av ,i ele obicei lctn lr, prin oc hemoragie, prin jmillfJ cien cardiorespil'alorie, pt'in pc!'\ . tonit i mai rar prin stranguJnrell unei hernii. PIg lIe toracoabdominalu aII indicaii de in te rvenii de Uq~C lll\ , Reanimarea bolnavul ui se VII f!\\,ij prin i concomitent /' IL ,wtlll operato!' , Calea de abord, ca i 111 l'apl toIul pl''Ccedent, este dictntll de partea lezat, de preponderen\fl lezrii organelo!' dintr-o eavitnte S fill alta, de pl'efedna chirul'gului, do posibili h'iile operfltodi ale servi ciului respecti\'.

v. CHILOTORACELE
TRAUMATIC
Chilolo raccle traumal.i(' cstl' Iim fei n C'avitnLcH pleural n unna }czrii c"n nluhll toracic, care este cel mni vol um l nos trun'c hi limfatic al ('orpulu L El colecteaz limfn s ubdinrraurr'lll ~ tic, toracic i cel'vlcnUi. Canalul torneic ilii m"C oriUI nea in cisterna lui PECQUI~T, t.1 tuat inaintea celei de a doull ve)' , tebre lombrll-e. PAt runde In tOra".
revrsarea

101

CHlRUHGlA DE URGENT"I

TU AUMAnSM nf: ,/,(1I1AC f : I.,I} 1

/fir.

lungul aortei i n dreapta ei, upol urmeaz. . i faa postero-intern n OI'terel 6ubclaviculare stngi i se vBI'S1l printr-o cras n confluentul Jugulosubdnviculm', Dei bine ascuns in rnediastinul posterior, el este oxpus totui traumatismelor pl'lr1 diferite mecanisme pe toat lungimea so. Din punct de vedere etiolo1(1('. rupturile cRnalului toracic sint uneori spontane, f~- o cauz precls. Mai frecvente sint in s leziunile latrogene prin secionarea accldentalil fi duelului n cursul unor Intorvenii cervicotorac:ice sau to1 'lIconbdominale. ro sfrit lezarea lrnumnlic prin strivire sau in urnUl un.ci seciuni prin cuit in1e1'esCllzil, de obicei, mai multe organe ilIe mcdiastinului posterior i mai rftr intilnim leziunea izolat Il canulului loracic, Anutom opatologic, leziunea (,l'Inlllulul lomcic poate fi parial tinu lotalA i are loc mai intotdeau~ 110 :;imultan cu lezunea pleurei. Lhn!u se scurge n cavitatea pleurnld clrellpt, dar snt i cazuri cind chll otol'ncele apare bilateral de la In ('c pul. In rupturile spontane, limfa ti C' pOlite acumula mai intii [n mcdlUHllnul po.stedor cxtrapleural ca npo i, t'upind pleura, s dea chiloIOI'llrelc . 1n rhilotoracele spontan semIH\II' plcurHlc de debut cnraderislI('" pieurczl!lol' obinuite lipsesc
d{~

(h~-n

spontarw, din ('a rc un cnz cu chilotorace bila teral i unul posttraumatc, a cons tat din pleurotomie cu aspiraie con tinu i instilaii
(le medicaie s imfizant.

Dinll'e acestell cel mir! s i/tu!'

co n s t In ligoturn cnnal ulul torll('If' $ttb i deasupra fi sLulci. Pentru 1' (' pamrea mai uonn1 a leziunH ~c VII

chiloto1'8cele traumatic revrsatul pIcurul se instal eaz "''1'<1pid, depinznd de mrimea leziu:nii. Diagnosticul de certitudine'se stabi l ete prin pun cU, prin anali:i-. chim i c i prin limfografie, La pun ce se preleveaz un lichid lactescent, op..'llescent, care con ine lipide i tl',igliceride.. .in procente ridicate (peste :lO%.lipide i 90% lrigli ceride), Revl'sa t ul este abundent, Cli tendin de l'efaC:rc rapi d, 'fapt care duce la altCrm'ea shirii .gen erale intr-un timp foarte scu" rt. Diagnosticul difenmial rf.orcbuie Mout (."lI liehidel-e chHlf6rme, C'~re dup E'V ANS au un coninut:
de l i.pi<l-e J
tereaz

. """" ' In

>

'\it<

Fig. 50, 'Chilolorace drept.

'"

penh'u acest tratament, deoarece n toale cazurile uln obinut rezultate bune doar in J4~3 0 zile. In pL'mele 5-7 zile pierderile de lichid chilos snt Il"i.ari, variind intre 200-500 mI pe z i. Dup acest interval ele devin tot mici p n dispar cu totuL Mecanismul pare s fie c1ubh.t : pe de o patie, procesul de c,itnl izare pl-eUl'8li\ red-uce treptat m Virtatea -n jUl'ul orilidulwi. i, pe de alt ,p arte, ol'iiici'll'l ins1.l:i pare !ii! S micol'eze i se nch itle sub
Pledm

mar.

as-p!raia continu.

dee .tehnice

Se descriu i alte procein tratamentul chilotoi-acel ui.

injecta cu 3- 4 ore inainte do opo 1,5 mI albastru EVANS !n vasele limfatice de pe fnl\ dOt'su l.l a piciorului. In acelai timp 1)0 [ 1111 vului i se va da Se) in gcreze sl\1 1n tin, care va ptrunde n ('(lna li ii limfatic colorat in albastru . Implantarea captulul d!lH /l1 in vena azygos este un proecd ('11 funci onal, dai' dificil de execut ,,1 Sutul'a cap la cap este tch nic dificil i adesea inutil . In general se intervlno pc partea dreap t, unde chiiotol'llC'l:111 e mai frecvent. 1n stingII cluc'lu l tOI'ade se descopel'[' in s pu[u l It, tel'aortoesofagian sau in 11'!U"ghlu ! lui PQlRIER inupoio ul'l(H'cl H\lh daviculare.
raie

BIBLIOGnA~'IE:

J. ANp'RF...A.'iSI.N 13.. CO~UlI..LAUD J. P., VACANT 1.. MILHIET : La reCOn8lilru io ,1 par "rothe.~e de 1(1 . parai thoracique, ~AJ.U\. Chir.

tiques, ,,1'0111n0I1 voI. 14, p."1g. 113.

~.

ct Cocur", HI m.

UAUMANN J.; Rdmp/OIt.lntloll I,u

cheale de 10 brOlwlie IIrO/II' 111111

l erec aprr$ rupl.nrc I rt'ltlfllaf\Q II.'. MPOlUllOil et COC llr~ , HlMl, v().1 1~ , f).1g. 225. O. BAUMANN .1.: Jl'proJlo)' du Irldl l' ment des yr{lnll.~ Irallm;'llblllj's !Il!
tI~OTax,

Thor.

et

C.'lrdio-V,'1.SC.",

1!)69,

sub . 3 g%, snt pui;n abund'enrbe, se refac let1Jt i n1J ..a.l ~

voI. 8,

p.ag. "87.

nh!(ocL A bin cnd

revrsatul fi

lu rlt I~l'opo rtii, bolnavul ' ncuz

IP'\llIllI\e tn hemit9nlccIc respectiv, dl" pl1cc I oboseal[1 la eforl StelIlf"lli'ltlC' vom ('onstata mntitale i dl ll J)lIl'iln mUl'mu!'ului veziculnr, liu' I'udlologlc vom ovcn uspcctul IIIIC! plcureT.ii Il marII covltl\l (I~ . r.O).

a boh'lvulw. LimfQgrafia arat loou.l lezhmii pe traieq-lu! (anaJuhli. ' .' S,tarea cliniC/ii a bolnavulu.i .se altel'eaz<i rapid prin pierderea mflsiv de lipide i pl'otide, Chilptofacele nu se il1fe<"!.cn %~ , deom:ece Jimfa arc putere bfl('lel'itidii mare. Trntnrhcntul rrecLuat In ('ele 3 ('nzur! nle n OU'I!r' l'. :! ('u ruPllu'l
general

starea

2, 'AUBIN - HESSF: LFSOBRE R.: -. 1.es jract;o'CA (/1' C'6t es patlw/o_

gique,~, _Bt'v. Prnt.'\ 1975, voL ~.:;, JX\g. 2505. :l, IlABAIAN'I'Z P. : Diagnostic el t r ai_ , tem,,'!! II,'. /nJllmatismr.s pleuropulmunulre,~ ,., d e3 cJXlIJ.Chemcnt~ ' Uquidmr 1"1 f)1IZ'/'IIX, "Med. ci Hy g.", 1006, nI'. 24. pali 81A. ... Ui\ LMI':.8 A" '[' II":W~NE'T A .: 1/(0 nU: lom.'3 ,."rlmQno/rel ImUIIHI

A..

voI. 14,
7.
B l~JAN

P(loj.

,.Poumo'll et C(}(,l1r~. 1\l l1n, 221.

L., 21T1'J K: U"tN'I/U r pulmonan:. j:dlt. AClu.ltulhl n.S.H., BI1()1 II .. UJ78. 8. 1I1NR:'r J. 1>,: Jt,'rI:l/10.~ de :? r(U II,.

.,.ti.

IralmWll/.I'n('~ !lU,tI'O('fllil'" Ir/lll d.'~ par flioracotomlc d'ur'fItlll('fI. K1\II'

'00
mOI) el Coeur u,
I>nt!. 213.

C/II HuuG JA DE URW;l4'I'. \

TI/AIJMA'I'/SMJo; /., /;; ,/,OIlACE I. I) /

Hl7
2~.

1956, voI.

14,

.. ChiI'\Ll'J,:la ",

Buc., 1977,

voI. 26.
&Oie;

"Il.cv.

Prllt....

1975,

voI.

41.

I~ A'I'AIU I~:'I '

M .:

Ojchlrur"

b'OIl
(1 1" ' "

U. nUXH G.; Ullplurc.~ j.rac/lt!o-bronch 'qrJ '~S' .. Rev. Med.". 1910. voI. Il , l).(l". 2 075. 10 HI,(X' II C., NEVEUX J. J.: f'1I~U mol ora,l" ci lu~molllora:l: traumatlQ!h',~, "lli!\'. Ml-d,", 1978, voI. l~.

pag. 373. 21. CORNU Y. C,:

p..11!. 427.

d llqlw IranltJotlquc

lralt lle

Le" jo ns du

respiralolre-s -s uperieurc! CQJMe\'1I tiue 01l:C trouT1Wti"mu lerm.i, du tllOrax, "M.oo. ct Hyg.", :t!lGG,
\'01. 24., p..'lg. 615. 22. CUPTUANOV A. r., LIBOV L. S.: P!f}lIc plcllropulrnonarc, f":n. tIe Stat, UUCl;.r~ti. .1952. 23. CZIZAR Z., HORNIAK B., GH-AUH M., NAGY FR.: Evoluorec gct:h clj?lor tardil'e dup troum.:uismdl! IO racice, ,.Ilev. Med .... 1965, val. Il.

))111:/.2 087.
11 . 111..QN'DJ-:i\ U Pl-!. [lupturC8 trou mllllqu N de l'aOl'"/ c thoradque, .. "nil. Ch il.. Thor. Cardiova~"('.", I~H, val. J, pag, ;19 1. 1:1, 11I. ()NDJo:AU PH.: l,CI IMluma flfme. /.~rm el rordw -perk:ar1I 1 4".'If, .. H~'v. P !'(l t", 1967, voI. 18.

30. roRS1'EH K , M.ou: L., FRO~n:'S K ct ASSQUAD M.: Dlx-"fl pt ob se Tl'otion s de grand" tr(l.uma lism e~ fer me! (!tI. thorax, "Poumon et Cocur.", 1958, voI. J.4., pag. 153. 31. G AFRITA A., BUCUR Al.: Priml11 nju(or n urgenele medica-chirurgicale, Ed. Mll!tor, Bucureti.
1976.

"uccel
p81(,

/K1r

luiurc

HI'01.UnOn et Cocur~,

fUlmi tlltlt l' . IOM. \11)1. H .

lU.

42 . LOlTVlLLE Y.: l.c& I'ol()u IIWl (lf I quel, "Itev. M ed.", H170. voI. I I. pag. 2013. 43, MAHATM CH.: ],cs ccu'//l o ,)/rH I" operabJes COII" ..'C!ltillf~1 t tu,)' IrUII
mati.rf1les Ih oraciqw'.

32. C ERMAIN A. , IJlSSON A. : Froetu ...

fl'"n "' .
voI.
:I ~ ,

pag. 14. 24.. DA N ICICO

1.:

PoUtraumatizll~i.

re! des c:6ie" '" implel et leur tr(l.j . tement, "Il.ev. PI':It..., 1975, voI. 25, pag. 2 +49, 33. Ga BBON H.: SurgeYl/ al the che"t,
Ed. Saundcrs, Phlkldelphia, 1962. 34 . B AZAN E.: te 3/ons traumatlque graves dl/ parenchymc pulmo. Jla.irc, "Rev. Med.", 1970, voI. :t5, pi3g. 2 OBI.

ci pag. 811 .

~Mc.d.

H yg....

19136,

..., l\lARTIN T. : L e., fro ct'IITl!' d i1

('Il l tl,f

I>CIII. 3 4$3. 1;1 IIIIJ(:ANO, Le, H. : NOUI.ICGU Traiti , rll: 'I'lllul/qrr c (; h.frur/llrole, Ed. M (.....~OIl, !'ads, J973, voI. 111. I~ , III11l:AN[), LE, H.: Phy$lupatnolofile !le! fnlcturc., de c6te.t, "Rev. .'I'o1.. 1975, voI. 25, p ;lg. 2~11.
M ,

Diagnostic
Simil'joarn

i con-duit

tcrapellt"U.'l1,
l'!)(lG ,

Mcdioal..r,

voI. li, pag. 135.

25. DAUM.E'J' PH., MICHF.L J.:

tii?", voI. 25, pag. 2495. 4.5. MATHEY J,: Qu elqu,' ~ plal .t~ II., poitrlnc, "Il.ev. M ed .". lU10, voI. 11. pag. 204:1.
4.6. MI!:RLIER M" HO,JM; RlANDA K.: Fr/ld.ll fj"
cxtremc.~,

chez l'<!"nfane,

~ R.ev . p""t.~ ,

Tf;II.II-

mati..sme thoracique ovec t.'O!l!t antericlIT (raHee par osteosynth-ese

immedi(lt e, "Po\!nlOn et 19S8 val. 14 , p ag. 219.
26. DOR J.: LI!-'
Coem'~,

It "
dl' ~

MI

1'1 IJl I(X; l\I tD 1-1 .,

1.1',f

MONOD O ..

GAL-

35. H.E.RTZOO P., BURGO'r P. et PER~ SONNE C. : Un c<u de ruptme traumatqu.e dc la bron.ch.e satLChe
!}(luchc lroltie par o1l.(Utomou termin.o-l ermlmlle, "Poumon et Coeur w , 1958, voi. 14., pag. 193.

tnt.'.
I0 7 ,~,

,,!lev.

1' )'fL I. ~,

voI. 25, pa/:. :t 50 1.

I..oNlo:m:c CH..

BROQUJ.: r G. :

h;"Hl lomc", int rapll/mollairc:r ,w,j troumatique pseudo-turnaN W ,!', " Ile-v. ~'Ia t\c. Mal. Bcsp.", 107:1. voI. l. pag. 1 JGO. III (1\ I.OC Hf~rtJ\ C., CAnA 8., NrC ..... l"., O PH.I.':iONI V., MOOQEANV ..... : C I/cua r,'flcxH in leg tura eu ).Iltigll/ t.:ardiace, "Tlml.'jo.11"a Metlk' tl il.", 1!l7G. "11'01. 21. pay. 9.

volets thorocil{Uc",
M ,

"Lyon C hir. po1g. ~D.

1968,

voI.

G4 ,

36, ~UESCU

27. DOn J., OInCLERC M .. CHAUVINZ

G., MERMET 13., KRET'l'MANN P., LEONARDELLI M. et .....MO-

O. 'r., CAPATINA V .. NICULESCU GH., GIURGIU T. : Chirurgio arborelui bronic, Ed.

Les t.nmmatisme.~ 9roue.~ du thoro.1::. Pwce de !'ostea_ " ynthe8e dans Iffir tralt e1llent
ROS J. Z.: (o'pro}W!
Prcsse p.1.g. 519.
100
MC'd.~ ,

Acoof."mid R.P.Il." BILCU~ti, 1960. 37. l'NCZE D. i coJ,1b. : Plogft traheal,

H. NEVEUX Y. J.: f:.l~UIIII'Jl 1'1 lron,,11 lance d'un bleue JlOIII'l ilrll U'IIII tra!tmatumes f}ral le: du lllOt(I,t. dans les",8 prrmll:lf.' hl'lIrn, ~Tlev . Mcd. w , H170, 11111. II . pag. 2091.

48.

Nl~VEUX

17 . ( ' /d ,OG IlERA C.: l'atolog1e chirurlIle-old. J~ilogt..11i.1 I.M. Timioara, 1970. \'01. 1. cdi\in .'1 11 ..... 1. IH. ('A IU'l NI$AN C., STAN A.: PatoI/lgla dlirurgical a toracdul. l-::d.
MC<c:Ilt"..!lIi\.
1(1, f
Jhl.C\ln:'ll.

c<Is),

nNouve11e
VQI. 1,

..Chirurgi,,", UILC~ 1976, vol. 25, pag, 4.51. 38. JUVARA 1. i <:0100.: Herne dia -

Y. ,1.. nLOC I\ C: .: /l1I1! lurc! Iraumatiqu t"., du dllfl/)II'U fl me. "Rev. Med.... 1970. \1'1)1. II .
]l.1g. 206:1.

1972,

Jragmatlcd dreoplCf pesttrauma ~Chirurgi.') M, Buc" 1973, 22, p,'"Ig. 1031. 31). )( 01'8 15 L., MOTSESeU M., VIDI_ CAN M. : Plog4 ~netrant a t)entrieulullti drept cuociat cu. h.wlo_ WlrJ/orWlI (le orlglne hepaUc/f, "CJ\irurgi.u", Buc., 1976, vol. 25, PilI!. 127. <1 0. LANGL01S P.: Le, lerian, vUceMic.' thoracfqu es chez leI graMI /raunWltl.sm.e", "Itcv. Prat... , 1007.

IlcCf.

49. NEV EUX Y. J ., KI.EFnm ":.: ',n rllplurll~ trallllul/lqu u d. 1'11011 ;1

28. DOR V" OHRESSER PH., LEON.AR-

\'01.

1971.

II 1\I'tnB G.:

les/OIM VQSCUICJlr,' ~ eIHfothor{l c1qu.c8 CO II.lll"U IiL!;''''' (W tr(lumol/.\"IIWS ferllt~ 8 nIt thorax, ~Mcod. ct. Hyg", lfIti.G. " nI. 24. pag. 614.
l,u

DEI...LI M. , AUTRAN P., KREITTMANN r., DOR J,: La place (u la tlwracotomie dans les grands trou

thoradque,
50.
OANO~A

~ ltcv .

Med.",

10711.

val. Il. .pag. 2057.

T. : Traumatlsm'll,: 101'0
~mit;.\l'i\,

moti.1mes

fermes

du

thora:l:,

clee, Ed.
51. PArrEL

BIIO Hl'l!lJU, IIl7 IS.

~O

{'Or,1AN C" SCUJl..FJ A., MlCU V.,

Y.AltA n.: /o'i. tuJII o.' $o-troh cal/f ("(1 111',.,, 11014. f) p ... r atll rI"d,.tatil.

"Lyon Chir,", 1961), vol. 135, pag.607. 29. ESCHAPASSE R., GAILLARD G., J-'OURNIAL G., DERTHOMlEJ.J et

.r. CI... : 1'laWoyer tl U /O" tl UI ' de !-u tlwracotom.ie /'ur{)otne'l 11011 ~ le.' plaiel du eoeur, .. l'l't"'~ " Mcd,M, 196-5, voI. 7.1, 1)01". 7011.
i ~. :

,1

il"" 1'01,.1 ,

H k:NH.Y ~~.:

Que 1011t-fI S(1c#\i1" Ihoradqu .., en 1!fI!i,

52. J>OPOVIOl 1. CU.

dlal''(J!l m all e

lI e""I"

vot

17, Pn(j'. 2

8~9,

pod' r<llInltL'lrtl ,

1/111 ft C hlnU'J(ln, Ouc .. . 11173, voI. 22, 1 )(% 581. !I ~ , lUm';T M ,: l, e.'ioru vucerales tho.
l 'rlc fO'tlrS

(.' I/I /WUGI A

m;

UUGlwr.l T I1AUMtlTtSMJo;LB TO I/II (; Jo:I,U I

et abdominale" (l3sociees

UUl' !r(zdure: de c6te3 (diagnostic ('1 Irol l6l11 enl), .. Rev. Pmt.''. 1975, vo I. 25, pag. 2427,

59, TO'ry L.: ' Grands trau,Jmlti$mc$ f ermes et thoro.coto m ie, .,poumO:l el Coeur.", 1957, voI. 14, 'pag; 169. 60. TOTY L., ISRAEL B." . ' CHEVASSU L., LECHrEN J.: Chyloth{nl.1: LrallmetiqlU1 ' bilateral pa.r con.tll-

1. PN EUMOTORAXUL

SPONTAN
Pneumotorax ul spontan este

don ferme", "Pow.non

ct-caeur, ~,

';4 , I!OUGEAU J., COLIN M" LEOJ...E.Il.G p ,: A'propoa 'du mode de !Orllwlfon de., helllatomes 1'lllmonolre3, "lIev, Franc. Mal. Rcsp .", 1074, voI. 2, pilg. 003, '1 :'1 , SAEC&s'<:;ER ~~, : Con.clusWl'I>.I et rea'p.ropOl des IrflulIIlIll,, 'II!'S Ja thorax, con secuIIJ ~ nux accidelll! de la circulatia u r ul ldrt', ftMcd. el, H yg .... 1966. voI. :N , PI1,:(. a2~.
/II)

1958, voi. 14, pag. 183. 61. 'I'OURAINE R. el: colab: Le, chylothorox par tmumati..tme fermes, ~Rev. Franc. Mal. Rcsp."; 1974,
voI. '2, pag. 977.

o ",tare patologieii.

cara c terizat

62. TURAl 1., POPOVlCI Z, : Rupturile

trallflwtice ale eso!agului, ~Ch i rUl'gill", 1970, voI. 19, pi'lg, 280, 63. VAND09REN M,: Re! l ex!~, 1 sur trou CO ntu..rio1l.t thoraciques graves, .. PoulTlon et Cocu r.~, 1958, vo1. 14, pag. l73. 64. VULL1ET F,: Dcgat& parietOOll:t' graves oonlCcutif& au.x tmuma-

mtlN/w ' w gen era les

SAUVAGE n., LE U1IGAND E, ct VAN I)1o:!lPOOTEN C .: Trai/emen t du yrand c3 t roll1llatbme! fermes du thol"(J~:, " Po\lJnon ct 'Cocur,",
Iw,sf!, ....01. H . I)ng. l21,

Usmes !ernlts du thorax; re, tlOlets tlwraciqucs et letrr traitement, ~Mcd. cl Hyg.", 1006,

tl 7, ,"";:IlNV II ., VOI')JTLIN R. et MA'1'11 f: 1. : Uc/lexl on, a'propo! de Clu elCl uo.\' thoracol omfes systematlqu oJI P O!~1" plaies ele guerre 1'leuro ,mlmOllal re, .. Poumon el CoCOll r,", 1!l58. voI. 14, pag. 163,
DA ,'JlJTEU 1., 'J'IlOI ANESCU r, .~\ co 1I1h, : 11I{/!'('ptHr (le lfl"gen e trauf11M Q/oglct', l::d. Medical, Ull CU-

voi. 24. pag. 8 17.

65. WARIDEL D,: LeI rupturcs tra llmatiqlle.t du ctvaphragme, ~M ed.

et Hyg , ~ "lOOO, voI. 24, pag; 807, 66. ZlT'l'r E., IONESCU L., TEJo')\
NESCU-M1NDRU C., (ADARfIU

S.:

Particlllariti1i

de

tehnic /!

p rin' prezena unei colecii gazo..'lSe in CHvitatea ple ural, manifes tat, de obicei, printr-o simptomatologie dramatic, considerat ca o compli caie a unor boli pleul'opulmonare sau ap rnd ca o boal independent la persoane fr antecedente patologice p ulmonare. Frecve na lui a crescut i n ultimul timp. Da c pentru autorii clasi ci tuberculoza a constituit in e Xcl,usivitate cauza pneumotoraxul ui spon tan , i n prezent, afeci u oile netuberculoase il genereaz i n m area majoritate a cazurilor. . ' Etiologic, afeciunile pulmonar.e care determ in apa ri i a pneumotoraxului spontan, intilnite i pe sta1t.istica noas t r pe 350 cazuri ntre 1963- 1978, snt urmtoa rele: tuberculoza pu l m onar, dis(ro!iile buloase i alte afeciuni.
a) Tuberculoza
pulmonar

- sclel'oemfiy.cmu l pulmonar, in 17 caZlll'i ; - broniectm: iilc, in fi cazud; - si lico7.ele i pneumoconi ozele, in 9 cnzuri ; - cancerul bronhopul111 0n al', in 3 cazuri. Apari i a pneumotol'llx u lu l spontan in cancerul bro nh opu lm o~ nar poate constitui un semn n'velator. Patogen ia pneumolol'axu lui spontan tuberculos este osemi'tn il toal'e, in principiu, cu cea din (I li e
afeciuni.

'"'

chlrll11Jical elotraheal",

intr-un caz de ft.ttuk'J.

~Chir\l.rg:Ia".

Duc.,

"'fiti.

t97~.

197G, vo!. 25, opag. 271. '

C. ALTE URGENE IN CHIRURGI A TORACICA

' ),

P(' HI1f,l'i\ \lrgcnc tt-aumatice, 111 nive lul tOl'lL{'l) lui pu tem intilni tn ulplka ll ilie urlOt' afeciuni Ilpnrl'nl(' HUli inapurenle, .care. prin 1111 11\11111 lor bl'ulal duc la inslal aH'U 1111 01' fCOOln cnc dc In !{ ufldcn;'

1'lIl'dhwcspll'ulOl'ic I1I' UU\ .'1 Utl d e oc

hlpovoICm \t'

HUli

tox lcose pU c

prin aceasta pun in pericol" ' viaa bolnavului. 'Dintl'e aceste a'feciuni vom cita ,p neumotoraxul swntan, pneumomedinstinul spontan', .he. , mopti ziile musive, precum i alt e I 'o mplicu i i ale unor boli toracopulm onnl'c S IlII pos topcra torli .
,

< lre azi la noi in a r o pon dere mi('il in etiologia pneumotoraxulur spontan. In statistica noast1'[1 ClI fi fost intl nil il numai n fiO cazuri, reprezen tnd t 7%. b) IJistrofiile Duloasc p!llIIW1Htr e sin t l'eprezentate prin: - b ulele congen itale, care ~ n j mai rar ntilnite; - bulele ctigate, care stau In ul'igineu majoritaii cnzurilor lIon<;tre, in numr ele 240, reprez(' ntind 70%. C') Alte: afeciuni le-am inlil Il il i n 40 Cil ZUl'i (J:l%), dup cum
ll l' me a ~i'l

H<;lmlll (!1'l.lI li

b r on ic ,

in

1()

Perforarea pleUl'ei visc'omle are loc prin dQu mecanismc : - fie de la pl mn la plcll !'!1, dat Ol'it unei afeciu ni pulmonlll'c: - fie de lu picu riI. d \tl' l' plmin, cum este cuzul in pl <:uI'c ziile purulente , Pentru inslalarec:t u nui pn{'lI ' motOl'ax spontan mai si nt ne('(JS!1 I'(' dou cond iii pri ncipale; - exi ste na unui r Q<'!U' cit, mi.nimu r ez isten la nivelul plcl! rei viscerale i pUl'cll C'himu lul ~ \ll) corti cal ; - in t erveni ~1 brusl';1 {l unui element decl ana to!' cum ni' fi : efortul fizic, tuse snu anumlto l'l' flexe neurodistz-ofi cc. In tubet'culozi\ locu l dc /IIi nim rezisten esle repl'cztlnt:lt de o c avern buloas , de un nodul subpleural sau de o bu l Cmflze matoas pel'ifocalU, In pn cllInolo raxul artificial fistula pleurobt'011 ieii se produce ('fi urmare a tind lt'aciuni p utem iee de c tI"e () udel'en pleur al pe pcrete le lul orul al unei cnverne ll1w'glnl.llc , Analomopll lo loJ.!'i (', diH LI"orl ile huloi.lsc pol im brlka unn t'l lO!l
1(, 1(, u o; pO('IC :

1/0

CHlRUUG1 A DE URGENTA

'''/ MIJ MAT1SM EL~; roU A C~: /~ tl/

III

tI ( , t ' l ~ c

blehud
;

sau

M.iei,

de-

de MULLER ;

_
d t'

bule cicatriciale, descrise vczicule cu

s upap,

1 ~1~C' 1 [I~ H

de-

1'1('1'1-,('

dc KJAEGAARD.

i\outomoclinic sint cunoscute mGtOut'c lc forme de pneumotoI'I IX Hpon tan: tolal sau parial, unl\l\tcrnl sau bilateral, echilibrat SlIll Hu focnnt. El poate fi nsoit de Q Plm umcnte lichidiene seroase, 1 l('Il'lOI'ng ice sau purulente, cazuri in ('UI'O este cunoscut sub numele (1(' hld ro pneumotorax, hemopneu111

ll1olol'{"Llc

piopncumotorax.

Deosebim

pneumotoraxul

tl pontlln la copii, la adun: i la vh'Rl nlci. La brbai e mai frecv(> nt decit la femei (in raport de n! I in statistica noast r ). Semnele cli nice snt in con('ord un ~lI eli de butu l . i mrimea plingi!. I')cbu tul pneumotoraxului Pl ponlan es te cel mai fre cvent bru~ 1111 , ('U jun ghi puternic, dispnee i !n~u {jl'icnll cardiorespiratorie acu~ In, Dehutul insid ios sau inaparent H(' Tnll i nete mai r ar i, mai ales, Iti vlrHt nici. In cazurile in care pnf'ulnotol'uxu l este bilateral, {I('e'l lo rcnomene snt de un dra1l1l,lllmn puternic, care s olicit intCl'vcll in cu maximum de urI/l'nl\ , Am intilnit pneumotoraxul hilulCI'nl in 21 cazuri. I':xnmenul obiectiv va contHu ln limpanism i abolirea murInur'ului vcziculal' in hemitoracele ufcdnt. In cazul in care pleura pudetnili He rupe printr-un mecani sm om'CC[lI'C, cmfizemul subcl1!llIlul este prezent i poate ajunge uneori III dimensiuni uigantc lii dcfOl'rull nlC, I':xlltnenul 1'0ello101-l1(' VI I ('Oll/1(' 1111111 pl ' c zcn 1l pn clItl10lol'll x "lul

spontan i, odat cu el, vor putea fi observate gradul de cola bare fi pIminului, care in pneumotol'nx ul sufocant este complet atelectaziat i tasat la mediastin, prezena unui epanament plettral , deplasarea mediasti nului, pl"E!\.:um i eventuale leziuni in pnrenchim . Examinrile d inamice radio~ logice snt deose bit de importa.nte fiindc;, VOr consemna stadiul evoluiei boUi. Tot examenul radiologic. pri n datele ce le pu ne la d ispoz i ie, sla bilete in bun parte afeciunea de baz care a generat pneumolol'axul spontan. Vom ilustra acest fap t' C\l ajutorul imagin ilOl' radiogl"Jiice dup cum" urme az: - pentru tuberculoz pledeaz Iezi unile nod ulnre pulmonare a picale, leziu nile infiltrative tuberculoase sau leziunile cavitare. Pr ez ena bacilului Koch in spul sau n lichidul pleural va con fi tm a. diagnosticul (fig. 51) ;

c1udent

penlr u
va

b l'on i cc l m: l i,

ii

('UI1 bronhol-flwll ll

(flg, 54):

Fig. 52. pneumotorax spontan drept cu

utclcctazic pUlmonarfl.

eons emnm

pentru as lmu l bronic emiizemul pulmonar a parut la vrst tin r i simptomatologia clinic (fig. 53) ; -

Fig, 54. PncuJllo10l'ax SOrllllll l h' n.11\1\(I

bronlcctnlldl.

- pentr u neopla.'mllrl IIIIHI hopulmonar s e va aVCfl n \, ('(\ CI' I I prezena tumo rii SUli (.UIlHllllor' pulmonare (fig, 5fl).

}"ig. 51. lIidropnculilotorax spOlltan n lubt'l'culoza pulmonal'H.

pentru dis tJ"ofiile bu loa'> e aspectul normal al pl mi nului contl'oJuterul i fapl ul eli boala ti debulul brusc, i n plin..l san l\ lllh' IIpl ll'f'n trl (fi I!. n);
pledeaz

10'1",. ~:;, PI1 ~Ul1ln t(jr'u x Sl)Onlun 111111 11 II.. l1utUl'lI n~()pll1 y.kri ( nll'l (\~ t u~(' lIulml!

fIII,

~:I ,

I'IIt'UtlloIUI'UX IIPOlltllll NUn!! ,

nn,'(').

'"
Cu lljutol'ul examenului 1'8dlol oglc vom evita erorile de diagIIOS ti(, si mptomatologia fiind ase1 1Iflnll tO<lrc cu cea din unele afecti un i eU!'c
s imuleaz

CI/lIWf1GU\ DE UIWt:N'fA

'/' I/ A U M A 'fjSM II'I,f: '/'0 11 ItCt;l.I ' I

II I pentru
rugous,

<$fi,

pneumotora-

' III I- po n h m ; acestea sint: chislul u{'d an pulmonar g igant, descris de I'I\ Il.MeLf:E, cunoscut i sub nut' H~ l c de chist-bolon, ce ocup, d e obil'ci, un p lmn ntreg. dar arc to tu i parcn chim n virf i in simt'iul t'ostocliafragmaUc (fig. 56);

bolnu vul, se VOt' ndministrG CUI'd iol.onlcc, Cazurile de pneuillolorax r.pontan simplu, parial !:Iau total, \' 01' fi h'atatc lol ptjn pleurotomio i dl'cnuj, cfectuatc dup tehnica
ob i.~nuit ,

f.l

ob ine

SUpt'O'[\

Plcurotomia i aspiraia vor fi men i nu te timp de 1- 10 zile, timp in care, pentru grbiren .i cOnsolidarea simfizei, se va introduce in pung pe dren medicaia
cle7Jnfectant i iritant.
da[1

pe zi,

Obinuim s introducem, strepto micin 1 g

+ pe-

Fig, 57. Chist. aerian gigant n 1/2 inferi oar stng,

Fi.: !il., C!Jbjt acriun gigant d rept sjmuII nd un pnt,> umotoL'ax.

care torace gigant, ('UI'e es te o afeciune rar, carac1('rj l' iLt f, prin pt'czena unei bule de l'mfizem. ce ocup{, un lob nLrcl~ In eadrul unui emfizem
(W lIp{, numai o pade din ( fi,~ . :/7) ; cmIizemul lobal'

f lLhtul

aerian

voluminos,

P neu motor axul spontan sufocant uni- sau bilateral necesit unele msuri rapide de prim ajutor, cum sint: _ p unerea bolnavului n poziie s emiezind : - oxigenoterapie; _ introducerea unui ac gros. lransparietal, in cavitatea pl eural pentru a evacua aerul i a echilibra presiunea; - in lipsa unui ac, se va inciza peretele intercostal cu un instrument ascuit, creindu-se o bre ce va face orificiul de
supap<i,

jllllmonul',

Tratamentul pn cu motol'llx ulu i ... po ntun ('onstitui(' O Ut'UPOl' 111('111('0 chlt"urgl('Hl tl

1n serviciul de chirurgie, bolnavul va fi dus la reanimare i, tot in urgen, du p efectuarea unei radiog!'afii toracice la pat, se va introduce un. dren, care va fi rut'orc!al imediat la un sistem de u'ipi1'llic , 10 acelai Ump se va adI11lnislm oxigen pe s ond nazal, Sl' V II p('hllibrn hid1"oelectroliti c

nidlin 400,000 U sau solvolicin, u n flacon, sau kanamicin 1 g etc. Dac exist mai multe pungi suu dac pneumotoraxul este bila~ teral "d'emblee ll se va face o pIeuI'otomie dubl unilateral sau pleurotomie bilatera l , Ind icaiile chirurgicale se pot !ezumo. la trei condiii : - recidiva pneumoU>l"8xului tratat anterior cu succes prin cxuflaie sau dl'enaj ; - constatm'ea ,'adiografic il unDl' mlCl anomalii care explic picrdet'ca gazoas: bule, chisle aeriene; - eecu l unui drenaj corect. Tehnica operatorie const in lOl'flcotomle, extirparea focarelot' fis tuloase, mpreun cu emfi zemul b ulos, care le-a generat, prin rez ecii t.ttipice cu UKL sau chiar prin exereze lobare, la care se adaug pleurectomia parietal prec onizat de GAENSLER i STRIEDER, pentru a asigura simfizarea pKimnului i evitarea recidivelol'. Pentru asigurarea simfizelor . i pentru Il nu risca o hemoragie dup pleurectomia pal'ietal, H, Le BRIGAND recomandii fre,'al:ca pll"urel parietaJe cu un burete as ~ pr,I SJlL s('udflciiri ("'LI bisturiul,
,,'1\,1111.11' d. urUI' LA

Tratamentul hic1t'O i plOpneumotoraxulul nu pune pl'O" blcmc deosebite. Tmtamen tul hemopn eulll o" tOI'uxului spontan se VIl faoe In funcie de etiologia varlnt n 110mOl'3giei. Aceasta poate provtJn l din ruptura unor nch~ l-en o vmwulariza~, din ruptu ra unui ILtlCvrism 8rtedovenos pu lmOll nt' sub.. cortical, din ruptUl'H unul MU vl'ism aortic sau din C(lUZ!! lLJ"wl hemopatii necunOscute, Tehnica openl1ol'lc ('0118 t l1 ! II loracotomie, evncU!lrca sInge lu i ~ I cheagul'ilor sanguinc i rezo! v!t I(UI cauzei hemoragicl. rn ( 'fI'l, "1\ tnl "U' gse te o ('llllZU ehirurglt'n lfl II li tl mOl'ogiei, trebuie SI' fU('l)tIl \n vII1tigaii pentru depis\lll'{,u IWilH).. patiei. Din. staUs ti crL noas\.r'fI rC;f,uUI1 c s-au efectuat unniltOILl'el{" ti pUIi de i n terve nii : - pleurotomie H mplll, ftl i 260 cazul' ; - plcmotom ii multipl e Llttl laterale, in 38 cozuri ; - plcurotomii bilntel'olc, in 31 cazuri; - decorticarc cu fi s lulOt'U fie, in 4 cazuri; - dccorHcarc ('U J'{'/,t tl' t 1t, atipic, in 14 ('(Jzuri; - lobectomie sU pt'r!Ot ll ti dreapt, 1 caz ; - loracolomie eli f b llllUl'I1 fie in 2 cazuri. Hezultatelc obinute IlU ro' !! u rm{ltoitrelc : vindccai 32n ('1I;(ltt'l (9 J %): - s lai onad 7 ('u:tutl (2%) : ('ulw t'l dlh'edui

(' 'II, ),

"

'"
11. PN EUMOMEDIASTINUL SPONTAN
Pncunlomedias linul sau emn ;<:{'IlHtl tllcd last inn\ const<l in p (" llrld(lI"cU aerului 'n mediastin . " :~l(' un ~ i n dt'On1 I'm, carc impune d\ulUI'/,:a sistematicli : - In copil, a unui corp strin Inlrubr'onic necunoscut: - In adult, a unei rupturi
It 'nh('ohro n ic-e
sti ia!.

CHlIWRGIA DE VnGBN'fA

'/'I/il U M it 'I'/.~ M ,,; I, ~; '1'011 /1CC'U' I

",
tivc ('onl n rllllpral( :-;;11 1 11 IllIhl'(I! d e ('<'Lire t'h e:rqul"ilc l 'W'C !le (III' me.l:-il.
Dei !TH'(ani ~ rn lll

nare in dou:I tipuri : margilwlc ,i petrU-fi oI/ale. Primele s nt n con lact cu vase pulmonare din es utul inte r -

Celelalte snt u:' ile prin pori, care permit p rintr-ull mecanism de supap s limiteze presiu nea
intmalveol ar.

sau. tl1lli hi nc , 1;1 tnlhl'oslollli c, t'urc fire nvnnlnjul rJ dceornpdrnii mcdin"tinu l i s<'adc prcsiunpiI inll'<ln lveo larii. Oticc ngplVHl"e !oi urveniU, brull11 ntr-un pn t'u momcdi(\',tiln Spo"lliln lt-ebni-e S,-I ne a lrag IIlcn ia asupl"a po:-.ibilitul. ii apariiei unui pneuillolonlx sponlan.

III' tIlll l '\\11

sau esofagiene.

Dupn. CTIAPMAN, patru IH'mrU! permit diaqnostieul de emfI '/('m mediaslinaI : crnfizcmul subcutanat 10( 'U!l i'lIt la n ivel ul reg iunilor supl'af'llI v1 411Ian~ :-;;i cervicale; - semnul lni HAMMAN, CIII'(' ('onsl., din cn3pitai.i sau poclIir llri perceptibile de-H lungu l nHlI'uinil htingi "l sternului, ritmate do 11.\1 11 11(\ eonllllu i; diminuarea matit.ii carilllIl'l' ;

In special , aspectu l 1'UdloHl'llfl<,1 l.ot'ac icc c;:u-e din f~\ mnta 1111 elLtblu conlnr nI a rcului hOlllt' :;.i !Il inimii, in!' d in profil Il1'uLl () t'\1lIi'fiel'e relroslcrnal, A I,\lmi dc fOrmele benignc n it, pnt'wnomediaslinului , in cal'e 11\1 gf\~im decit semnele de mai sus, l' ~I .. 1(r :;.i forme g ruve dalol'jt[l comIl rf'~itlnii

i,

Deci, orice crelere fi pres iunii inlnmlveo!are m <, rginalc poate uneori s duc la ruptura accstor alveole , Cll di fuzaren aenllui. n esutul interstiiul pulmonar, Apoi aerul meu de-a lungul tecilol' pecivaseulare pnii la hil i de aid trece n mcdiflstin.La acest nivel aerul poate sciipa : n sus, ctre esutul subcutanat, supl'D.clavicu lal', axilar i cel'vic~ll prin intermediul lecilor vaselol' gitului ; - in jos. c tre s pai ul retroperiton c:l! . In fOl'mele grave, epanamen tu l aerian compl'i m vasel e mediastinu l ui , ducind la jena cil'culaiei de intoarcere, lal de ce MACKLIN cO:tsid e r dou po~ i bilitti de npari\ioe a pnellm otol'axu lui s pon tan: 1, O scdere a fluxulu i sanguin pul monar ntilnit;) n: stc-

III. OPERATII DE URGENTA fN HEMOPTIZIILE MASIVE

I 'o mp li euie

Hernopti zia ma~ava este o a unor afe ciuni pulmonar'e, care pune n pc!'icoi vi<la

bolnavului.

Hcmop Uzia, n mod nOl"mal,

se Irateaz medi('a l. Tn cazurile n

l dl'C ea nu rspunde h\ h'atamen tul 1I1edicul, se repet % ilnic n cun tihlti mad, evolu ind SpiC oc hemo!'agie, se recom a nd Ira lmnen t ul
j'h inugieal.

noza
n ar

mediaslinale prin epan-

I UlH ' IlIU!

guzos, C':1 I'e se tnanifesUj

n dUI'cre
rctrosternaJ

prin
di~pn('c In 11Sfi xic ;

pulmonar , e mbolia pu lmoetc. 2. O cretere a presiunii intraalveolarc, ('are se !selc i.n: expirul cu g lota inC"his<."l .'ji in
vrs[llu t".

; corc mcrge un('-

ori pin,\

o danozl' cu c!istcnsia vcIn'Io I' ('{'t'v<'nJe, J;; ti Il pnl oge ni 1', PI'nll'1l MA('I{ J ,IN pnt'lIln omC'dJn,.tln u l
H I.(lnlltll
111'(' () p \'" plkl ll('

fi :-iopll lo

T nrtamentul ce <le a plic;] este de forma ('linieiL Tn formele b enigne e'ite sufie-ient un 1I'II1amcn t com;cl'va lor : I'epau'; lil p'1L, seda t.ive; tl'lllwnen Lu J ('1ll1Zl'i d('l'lan.'j'a loHl'c (t use, vom:"1 eli '.), TII rOlilH'l(' ~e\'ct'c he vu ['cfum'ie

10UII 'I' 1 Impul'l(' 11 1\'('011'111 f}1111ll1l ':1

{' I I I"W'

In 11I('(llll'd I110101ll1(' \'t'I'\i\'/lU,

H.czult atele obinule pL"n tra1,Imenlui C'hil'u rgiC'F\l ~Il h emopti ziei sl:11 greu de evaluat, dcoarece tl Uln!':j nu fa c o di !oiU nei e ('lan! in lre m icile ,~i marile ranl i tii i de singe ('are <'1;lr;"\e\.erizeaZi! o hemopti zie. A!:lifel, 'iI!:OIT i colah. [34] de finesc hemoptizia mHsi\[1 pornin d de la cantitatea de 200 mi/z i; AMIKANA i colab. l:JI o eOl1!oi ideni de la 100 m lh i, iar GARI.ON i eo lah. [cit. de 34 ] au efe("t"uat re7. cc:ii pulmonare lII'ge n penlru hemopl ii de fiOO mL'21 ore :;.i m ai tll(jl". COMAN i MICU { \!II par ",t, fi e mui realiti Cnd :-iusin cii lI'cenni ..,mu! m Ol' ii in h emopliziile l~I\.I VC c~ w expli<.... li nu atit pl"'I1 v!l lwnll\ sil1/o!c lu i pierdut, f"t mai Hlt'lI pt'n o h~ l l'l!( iu bl'on hil'i primi

ue

se jntil nc~ t (' frec;vcn l. !n hl'!!wplt ziile fll/ucn1( ()w(', el pOli l' fi 1I1'f'I' P 1<11 ~i in ('<Id rll l tem:t1il'ii 1101l"ln'l l1 m[l:lu rn in (';\l'C Ul'me;rza l!llO! lu' moplizii mal'i on ted oal'('. 1';Liolo,r~jH cea miii fll'\'\I''I1.1 a h ernorliziilOl" mw.;ive (',, 1(' l'l'PI/' zentat[t de tubcnuloza IWtlVU ~, i nactiv, 11l11W1.:"1 de al1ceslll plIlTtIfl nal', neoplaSIll L pll!mon.rl , 1uIIll tl iectn".iile i micOl'cl(' pllhllO Ii U l' MeC'ani s nul hl'lI\Op(J, li llll' ma<;ive se expli c[t prill difNI' n\1I ciI! pl'esiune dint rc {('II' dl/ll,l dn'n lai i pllimonolre. J)u (orild IlI nd lf! dlL"ilor HrliltornojJdlo1nl'.! l' ti., III ni l v el ul \csuLt!\lli plllfl l(O'Ii1I, r in 11 111 ' ia pulmonar.) f'tUH'\. r) l J.I . ' 1' li' duce, n timp fC titt .. ,lt\~i,1 'll .. !t, mi c cj'e~lc dudfJd 1:1 rlllaLltl'1I a naslotno",elor unlfl hop,:1 ni !PI,I)"!' Ace'>le anastomoz~ '('d l')!, i 111\1 II! cnd pre"i lll1ea (Un drndll\LI ,i ,Il' mi(>J (>re)'c n C01l in ll ;rr~', r.l\'u l l znd apfu'itid hernol'<\Hiilo l' 1(>t1l111 i u hernop(i ziiloJ'. Tnllamcnlu l IW '1wrLi,I,lrll' masive este lu ncepiil nwrlkl11 ",1 el se va efectua ('Il I)wtllt II\\,~ ~I procedeele obinuite 1 II hl' llIll s tati ce asocia le, ndm i nio.;lrrrll' dhl 6 n fi o re , ("(xl'entll , 11";\11('11111:1<1 111 ", <'ompl'ese rc(j pe 101';\11', ,111111\'11111 ic r ece, pozi ie semi'1l'zilu lll, 1' 111 fizcm SU111'11Ianal eli :lOn r;n(lI rll l' o x igen, pnclI mopel'itoncu , I Mtl l1i ie d e adrcnalim1 1% O,:! fiii IlItl II trahcl ll, ir,fi ltL'lliil g:1I11/1lorl111111 slel<ll , miC'l'olrans fll %i i, 111111 IJt d bl'On~iei pl'in('jpa lc II pl(lm!I1It1111 h{'lllliplOi(' (U sOIHI!~ r" ngn tl ) Pl l
1)!'41111tl)o.;!'\11'
( , t(',

",
I';cc ul
I uco mund

TIUI!) fiI It '/'J8M ~;Lf; '/'01/ A (; t: 1.I JI

CElIRURGIA VE UJW~N1';'

'"
nav,l, A,O" dc 40 nnl, Hllrol'lild (II'

terapiei de mai sus tratamentul chirur-

Ult'lI1.
Intervenia

\u'I% nll\
('II \l1

chirurgical de hemoptiziile masive ju s tificat din mai multe

In

IIIIJl lvC :

- ele nu reacioneaz la traIh lllcntu i medical; - pcricli lcaz viata bolna\.' u lul prin t?ocu\ hipovolemic sau

pli n
11<' 1111\ ;

insuficientii

respiratorie

- procentajul mortalitii n ht'rlloptizillc mn."ivc netratate chiI uq:!CllI este de 50 % din totalitnIt'Il (o1.ul'tlor, iar in cele cu hcmopll "tt mn ~ ivc (de peste 600 ml/24 h) l' , ldlc In 78% (GARZON); - in schimb, procentul rnOt'1, .1II 11 ~ii la bolnavii tratai prin OPt'.'utle esle , neglijabil; astrel ('OMAN, pc 5 cazuri, nu lnregisII t'u"J\ n ici lm deces ; in timp ce (;A II ZO N i calah., pe 35 cazuri 1111 17% decese.
\'I lliVH

Aces te forme de boal ridic pl'obleme core merit o I III ' 11 l 0 d eosebit: stabilirea diaghl ! II IO pti~lci,

1H)'I t1I 'u lul pt'eopcrator i a originii

riscului UP"IItIOI' i indi caia operatorie. I',intru stubilil'cU diagnoliticului se VH l'x nOllnu bolnavul cit mai rapid III tii Inul complet cu putin pen1111 /1 IlC cviln erorile de diag11 w,II('U/'c ('u afec i un ile cardiace !Lf!lIloplOIi'ar1\.C', cum sint: hiper1I11I'II\I1lt'1I arleriaJ:'i, insuficienn 111 1rllHdl, unomalii cardiace ciiIIPI'ecierea
\' i'l1l t' ('Ir,

Pentru

fi

se s tabili originea

1I1' lll oplli'C' j sc \'01' evita cvcnlu;.l-

Ittl,' t'rod eu cpistaxlsul d\iIor acI lt' ll(' HI'Ill'riouI'O i ('II hcm oraulill! 111/{t'!llIVl' , J;xn lncnul l>l' on ho logil' \''' 1.' Irlll11'o pt'nl-tuhii P<'IIIIU 11I1'l'l zl l 11'11 !Iwult!l l' xlU'l Iti tllrr/lt'l trr!1 Trr

cazUl'ile grave, bronhoscopia se va face chiar pe masa de operaie i va fi unnat de intubaia bolnavului cu o sond. Carlens. 'l'ehnicile chirurgicale au evoluat in decursul timpului. In perioada colapsoterapiei In tuberc u l oz s-au aplicat cu mult succes: f renicectomia, tOI'acoplastia clask i pneumoextrapleuralul. Aceste tehnici au fos t urmate de ligatura de arter pulmonar .i cavernectomia. Astzi se practic curent rezeciile pulmonare de tipul lobectomiei i pneumonectomiei. Statistica noastr cupdnde numeroase cazul' care nainte cu 15 ani au fos t tratate prin tehnici de colaps - pneumoextrapleul'ul i toracoplastie obinndu-se adesea rezultate spectaculare, Ligatura de arter pulmonar intl-odus prima dat de RIENHOF am praclicat-o la 2 bolnavi cu rezultat bun imediat, dar nefavorabil turdiv, Cavernedomia in scop hemostaUc am efectuat-o la 3 bolnavi la care n momentul respectiv nu se putea efectua o alt in tervenie. Hemoptizia s-a oprit i ulterior s-au proctica t toracoplastie in dou cazuri i lobectomie intr-un caz. Cazu] rezolvat prin cavernectomie i lobectom ie superioar dreapt a fost o femeie, a.A" n vrst de 43 ani, suferind de tuberculoz policavitm' bilatenrl (fig. 58), la care S-I.\ practicat o caverneclomie superioar drellptu. Dupil 5 luni de lmllllllcnt locul ~i ge neral S-(I efecluat o lobcl'tomie s uperi oal'
drcupl

tu bC l'culolll. pulmonar s Unft(\. o perutil cu lobec lomle Sll pc l'l our(\ s tin giL. Dup 3 ani SUI'vlne o rc d ~ cliv,,! in lohul restant (flg, 60) In'{o itei de hemoptl zii intermitenta :jl in cantit i modemte, pentru ra l'e se face tratament timp de 2 uni. t n

I
Fig. 58,
Tuberculoz eavitar

li'

apicu lli

bilateral"".

!
"
:Fig. fiO. '1\!bcrc uloz e!1v]tal'fr IIpll'llI l1 sUngii. fII situ dup lohcclomi~' 1I1llir
d oa r.

r , r

fiI:", !i!J. A cel ai caz dup bilobcclomic

superioar,

(fiU. fIU). Hf>z('l'\illc.' pulmonare le-tim

pl'lll tl(';tl nllt p en tru lubo rl'ulo ... 1 ('IlZ, l)Cn ll-u ubnl'! p rdtl101 1111'

:ji pent r u neoplasm pulmonnr - 1 ('uz, Up(h'im Hld rn~111 cu luher('1\lozli ill ( '1\1'0 o!-.te vorba de o 001-

2 ('o;mrl, cit

}'IU , I;l. AceIai cal'. (lupt. pnt'll"lI'I1t'~

lomle lt<'n'lllv(\ ,

I/ ,

CIlIIII )/{(;J11

m;

uJIm;NTA

'/'11 ,111 i\f \ '1' /,.,. i\f /,; 1, 1'; '1'0/ 111(' /,; /,11/

",
o
~ llbgl ' lIpti fi 1,1('11 1.01' IWllHl

ultimul l imp hemor>li 7.iile au deveni t nbuodcnle ~i bol nava a ac('(' ptol o in t ceve ni e de pn eu monectomic itemlivil :-.lhg,-I : rezultHtul Il fn..,t bun (fig, CiJ),

[v.

RELNTER VENII

DE URGENTA IN CHIRURGIA TORACICA

He inlel'ven\iilp "nt defil1ite r11C'lodc ope!'atorii dlinu"gic:lle, prllc"t kulc pc Ul' bolnav operal ma i Inainte i la care ',(' I'CimCl \ioe, fi e dI n UI'.lZ: \ compJien iiJol' adului Ollt'!':ttol' pdmnr, fie (: in {';tlli'a e\oluil'i ndil\' o l'abilc ,1 p I"o('e~lll11i
in iial.

tl'l-I- SAli exl n1pll"1II'alc, ndenoputie hilani. p:'o])ele \ e '1tilnlorii Ole boln avulu j, HfUn-ltC"l hell1o"i llzel, fibrinoli zH lOIal;.''' ~per'ilktl in1 erveniilor pllhn ollwe ele. Di n aces te motive hemora gi a pos lop' I"~''(J1'll' POdlC fi ('Ollsider<.tt ele inlere~ A'l',r., i de intc!'es ('h i I"U l',l.4i c'a!.
a) liemo /,(.l(l i.l

de

interes

i LTI, a"re

unele

partir-uJ aritil i

Iil

II lfnhi d

demne de rele"<l1 : e~l e allllndenlJ, n.:ungnd u neo)'; pn11 a 1)i - 21, n pl imelc 21 Ore: f'Ca Illai ma re C;.\Jl\jIule ~e produc'o n primele {J ol'e du p operaie; 'l',A. se me n ine cl: hilib"ult\ snu ~e l'ce<:hililJl"eaztl I'apid sub <I\illnea t"'l'1:.f' l zi ilor i peduzii !o r ; bolnnnll CIrc ~cmn e dhcrete ele ~o (' hipo\'olemie : I';}diologi<" n t'avitalea 101":1. kli nu ,"e o1)o.;e1"\"-\ lole ( ':i ~'an~uin e s au
cheag-ul"i .
Am <cI'ttt~IL mCli "'11" ('tI una din ('auzele p l indpale ,Ilo hernomuiei pOslopcl"<llorii O ron"Wu ie fibril1Olil'a 10f(J Ll, e'\ plki.\h,i ))lin c:re~ t el'ea a ctivilfl:i fibrinolili(e i n Itrmn s6i(Icdi ('ollC'enl! '<lli ei de fibrinogen p rin lil'u a CC'f'nt ll altl. Fibr inoliza ... e explif'tl asttlZi pr in faptul ('ii p ulmon ul e<ile unul el in orgHnele ('ele miii boqa te n ac l.inltori ti"u lnri ai fibl"inolizei. ('are lran<; form,I pln"minogcnul in p la .<;miml. Noi tim inllnit n (' linidi 3 CIl7.Ul'j ('li fibrino li l'tl , dup[t interventii l"claUv pu i n <;ocil f) le, dar ('urc aLI indu<; o de('olnre pleural intinstl (2 ("HZUl'i ('U lobedomie ,o.; ul)rio<-lrtl c.,jing:'1 :-:;i o ('hi s le(~ l om ie drcnp UI) in ("arc lJoln'-!\' ii nil do('c(1111 pri n hemol"l ll'ie nc('onll'Olalli!J.. In !n,de He'l'"le (,II,uri s-a reinlC'rvC'nil de IJl"J.!en il la a 10 ore de I II (lpcl'o~i(' i, j..!dsindu-sc o bcIlHlI'lIj.jit' fu sl/ lJ/'UJII/U, ~ - au CrC('LtlHl

P('nlnl ( "o mpli('ajl1 e adului opl'l'lilor, 1 t'j ')l \,.'!'veniile "e eser'ut. l II .. 111'111'1'1,1, ill1cdi<l1 1<1 ('ca 8- 10 1111' tiI' III pl'lmil aperi/i e: pref'oce, !II' lu 12 Ol'e 1:1 dto\[t i'ilc, i s el 'IIIUI IlI'I', pi nA la ~- :l l un i de la pl'llll/l opl' n lie. . ]'I'I1II'll o\"ol ui H nefmol'nbili\ II prw'('..,u liii morbid inii a ll'einlel' \'I'nill(" in ehirurl-!ill 10rflc-l("-1 s e {" ('(uli! , du ohit-t,i. {u n~c(', dar n un (' ll' si llla~ii ..,c impun i I"einlerVl 'lllii (fI' 1/I'Y('I1/(I . ln tonlinullre \'0111 IIt'''.'I'ie IInele forme de reinIN \ ('n Oi de llI',l!;ena . 1, ffl'lIlO/'(/Oi(l. Prin l re I'eintct"\ I'IIIHI" (.II"C ~, C o;\e('ul.:1 dc urJcn [ti , iiil edi ill, sa \! ])I"c('o('e, un l oc lU1JlI1I1I1I1I il ()('up:1 ('ele da l orute 111' 1rlor agi (' i, IlcJlll,)riJ.L!ia cHte o ('om plic"aie uhi,;-nl li til in OIX'ra\iilc p ~' !OI':I{'C ,"?i 1", 11' r,,\'ori i'1I1a de fOllrlo multe ('1111/(': vir,,111 bolnn vui lli, :icxul, Il f')I '\i ll l1('1I ele bnz;'\, in k rvl'n~ia t,r.,. tll ll trl, pn'/Pn \il 1It!C'I"t.:n\('lcw in -

inw dil1l. l'e l'('('Ul ri prin metode fibrinolilke i ri brinogenoliti co, ('onslfltindu-"c el C \ 'Orba de o fibl"inoli?;l 11('1\' (1 " s-au adminblrut irriediat Tr:tsylo l 2')0000 u, la inlerval de J OI'C, fibrinogen liman 2 g, singe conservat izogru p, oxigen .i s- a procedut h\ bUl'ajul ('H\,itii lor af'ice cu com prese. Cu 101 acest I.l'aiamc.'lt hemol'ngin n-H p ;11 11l fi shipnil. b) lIemoragia c himrgical ure multiple cauze, unele cunoscute, .. Itele nu. Dintre ca uzele c unost'\I1e vom e n umera: deraparea li.,. J.!aturii, c<hlere<1 tl'Ombilor, crete J'(!;l ten-;i'unii arteri:.tl , he m on 1aie cu d1Cag, tllue"C'llloza, s upuraiil e pulmonare, cancerul pll lm o~ Jlar ele, Semn ele h emoragiei ch iru!"I'kalc "'nt dale de ~Ot'u l hipovolemic, caracterizat prin pie r derea mnRivii de snge, prbuil'e a te nsiuniI, puls mic .i ncceler<1t. tra nspiI',l ii reci, dis pnee, a'~it aie hipoxictl. pierderea (un o~ ineL :\ce... le fenu mcne sur vi n brulai <'ind hemora..<Jia "e prod uce n urm a de ra[Xl.ri i lioa/urii de p e un \ a'" important. In eJinf',-l ;lIn inlilnit u n caz 0pf::'a l cu lobcl'lomie inferio<.ml dreapl:1, penlru "echest rH i c p ul: r1wn al'ii, La o orii de la lel'ln im lrea operntiei se pl'oduce o hemorngie 1ll;1" ivtl (21 s nge n 1;;' ), 1 301nHvul (,,, te l'efl(lu ~ pe mflS<\ de ope r aie n r-;lnr e de O'" h ipOyolclIlit', ..,e I'cdes('hide plng;) .i ..,e <,onlo;ltlL;1 derl.lparen ligatu l'i de pc orlen\ sis t em i {'(~i (C pl'oven ea din aorl .. abdolll inal:1, II"nn"di,lfragmn l ie{1 .'ii ('1\1"C iri ga "<'Ulnentu l pulmonnl' scdlestl'at, Arlcrn, de dimeno.;iunCIl unei artere I'nc"nlc, a fosl. pe nsattl, ligu l ul'i d ti f) i holna vul ;t fosl s nl\' nl.

ragii s int cele ('uuznt<, d(' (';\111'1 1'11 tl'ombuo.; udlol', Sub ,\('\lur'('11 111111 ponumenlului cOlllpre~ j v iii Il I,ult' l'ii p res iunii nrlcdale i l l l raopl'l I I tor, IInele \ 'n" e, ('U nrl l'I '('II' 11111'1 eos tale, nrl erele UrOl1f'l' ~ II U \ l' nele intcrscgmenl[I !'c, il OPI'I"11' s ingera l"c a i scap;.1 alo;!fl'! C oll trv!u lui efecluat inai n le d<' i l ll'h ldt' ll1l1 loraeclui. Singel"lIrea In('ep(' du p,1 1" echililwtll'en lensional d ~j I ;ah'l 1'1 1 trombusurilol" adic',"! la II Iil Illi ' de ia intervenie. Sin i lt! 'I!lOIllIfI I nsoite i ele c h cag l.d {'ilrl' 111'/'1' sittl redeschidcrcil de 1 1 1"J~ l' lI \i'l Adesea in nstft'1 (i(' 111"l1or gii nu ~ e g ,he~tc ('aIJi'/I 'ii dltl 111'/"11 motiv hemorugi,l poul(' I ('C ldh', 1 Arest tip d p h{'lllOr,I;'il 1 ,1111 intHnil frc('\'cn! du])" ]lIWlIIl IIlII"I' t omii (e le s un, in In 'i l ' I dilllll.'IIII), da r i dupii rerc,'\ ii ~'!'~:III "ld l ll l', (n special penli'u I ll b('l'I"lllm.;'1 Tn doutl ('tlI.U rL ' ;1 rl'i1l 1N\! I' nit de dte dou ;1 ()ti, in 111 11' 1111 ('11/ de trei ori. rn astfel de ('1I i' 1I1'1, II { ' fi iII nu se g{lsc.l c un \'11', IIIlIIIJ '" 1'11111 S[I explke hem Onll{ill, \ {Il' \11'111 11 Iigut lll'u le din nOII tOllt l' \)Olll \lrlhl vu!:>cul tlre, hilu l'c i pl'rlr\'!'ic'l' 1/1, 'Il mod obligalol"ll, p:lC"h( '11I1 111/11111 11 i ntel'l1.
JlI I ' C' 1l! l' 111'11 intllnl'''I' ,,. In -! mai rar. J';l c ali l'on~;I1\ull 1'lIlIlpll caia ,"edulnbilil 11 Opl'l'iI\ liltll .tI' I'CI lnps (pnctl1l10C'\ll'i lp IC\II'i\1 1,'1 1111/11 1

H e intervcniill'
M'

tru hemonlgii

moextr,m1tI~{,ll l o pcri ()',I/]l), 1'1111 ' 'i . II

efectuat in \.1Im il (l! l:i :!O 1 111 1111 lubcn'ulor<l pl ilmonllril , Enl vOl"bu dc h('I1101111111 f II so ite de {~ lel\!'lIl' masiv!' ( 'jI rl'lIl ) rnene de O<' hipovolC'l1li c i II I' ~ I\I ' lo'\ic, h cmornuii II p tll'U \(' rl '{' C'V ITll l 10 :lG Or e d up:'\ ope r n il',

1:'(1

CII/lwa c.; fA D t: URGEN'1,,1

Ueintervenia

"/lAI ' M _1T/ ,'';Mf'II;

"() II M ~:I , IJJ ':

se efectua la -1" ore de la operaie i consta in It'duschlderea plgii , evacuarea l'heflRlIlui i s plarea pungii cu ser fl rJologlc, 1n cUnica noastr, pe 240 opel'll\H de pncumoextrapleural s-a lt'ln te l'ven it pent/'u extragel'ea II II ~nlinl a cheagurilor in 10,1 % din ('u zurl, isI' pe 30 cazuri de extl'nrnuc;culoptiostal n 2,5% din
( tllur\. 2, Fistula
bl'onic, O alM com plica i e care necesit o reinterv cn i e de urgen o constituie apadlll fistule i brollice dup lobec.~<:

._ a_o."

oM"'

'"

tornI! sau pneumonectomii. Dohiscena bontului bronic nl1'tlUC dup sine o insufi cien I'{ "'lp\rotol'ie grav la care se va uc'Il\lgn, dup 1- 2 zile, un empiem, 1n pung CU fen omene de oc sepIIrolox i<', Evident c fenomenele iiI' mnl sus V OI' fi extrem de grave (1 '1(1 ('''Itc vorba de o fistul b.'on.,Id\ dupll pneumonectomie. DepislAr(' JI rnpld:l a acestei complicaii
\'It

Fig, 62, Cavitatc neclomic stingii

\'csla nt dup
co mplit'at

pncumocu fislul [1

broni c ,

F ie. &1 . P roccdt:u original

ue su lur ex lr8 mucoas a

bo nlului bl'Ollllk,

(\UC'O In

l'ci n t ervenia

de u\'-

('uro va consta in recups lJo"tultd bronic, redl'enajul cavi[~l\ ('u ll s piraie continuli i instillllli de Ilntibiot.ice. 1n imag inile alturate (fi", H2) se vecie cavitatea l'estant f I( pn('omonectom ie sting dup np,u' l iu ns tulei broni ce cu impinW ' l'('t1 medl nstinului ct re dreapta, " Imi (tlg, 63) rezultatul o\)inu t dnpl' rcsuturarea bontului prin Ilt'()('('dcu! original de su tur extrflm\lt'Oll~l\, Procedeul este redat in rll!, 01 , Dup nct:!ast opcl'ule evoIuliu c~ te bu n atit clinic, r it ~j
1'" (1101 0~ lc ,

J{tllll\,

Fig. 63.

A~'('lai

l'a)'; uupii resuturarc

bl'on~iC'.

riia

C'1nd

dehi sc enn

bontului

hnll'f1I(' nu Apf1l'e loto} el prin mi

(.'oft at\l!" . du('lnd mui fnnl In up:\

empiemului i uneori la deoperatorii, atitudinea chirurgului este ele stpnire R empicmului prin dl'enaj decliv, prin rcsutm"nrea plgii, eventu,,1 pe tiren local. spltlflturi ?ilnire p.-in meloda dublului drenaj (unul
hi sce na plgii

s upraspinos .i altul postel'Obazal), antibiotice apli cate local, echiliurare hidroelectrolitic, transfuzii de snge, vitamine etc . Dac fi!:>tula este larg, generind o in s uficien respiratorie g l'llv, i empiemul nu se poate st;:\pini, aplind pericolul dezunirii plgii prin s upu rnie, nu ne r mine dect s.\ facem o fenestraie H pungii, ad ic s desfacem o parte din plag 'ii s aplicm un tratament local atit al fistulei, cit i al empicmului. Fistula bl'onic va trebui ni IrabaM ziin k, iaT -eu'Vi1,'abea :wmoic va fi burai<\ cu cOmprese mbibat.e ('u ant ibiolit'c pentru il impiedica s('pal'eo IlcnLlui pe fi stula bl'Oo ic, Pluga :se VfI pansli separat i f>e VII pune paAsmnent tompresiv

peste torace. Dup l'ocdli!llmul lI ~ bolnavului se va putou tl'O('O III o l'eintervenie consUncJ din 'isllll, I l'a fie, toracoplastie hlllnsl\ 'II I1HlH culoplastie. Am avut dou cazuri lI'uLut' l pl'n fenestraio pentt'U fI ~ll ul l\ bronic dup pncul11onc('!otllln pentru tubercuJoz<l. Intr- un ('uz 11111 obinut vindecare, int" ('clillult ( ' ti I s-a soldat cu eo c.
3. '1'orsiunea lolJUor
.>1111)(' /' /IJI/

este o altA compllcalc C/ll'C tII ! poate produce dupA lobectOllllo In ferioar{l in tinga i dupll. lobo('( o mie Infel'oanl in dl'Cflplu, Lobul superior, nvfnd lili J)lt dlcol mai lung, prin moblll'llll"t'f1 bol l'lavului pos lopel'nlor se poatll torsiona tn jurul axului, ducind III
ob.'Itrucin bl'oni ('u i

Hhl1:lI

VI'

u,
!il.te

C I I/H III/UI \ /)/, I ' H(; !';,\'"I', I

'J"IlIl IJM \'I' I ,'oI"H:U; 'I'()II.H'J.; I ,fl l

, ~~ I
XII I,n
('Uhl:l"('~

nOi, :t Outolitrl arestui dubl\l oiJIl!. Sl' "il lyodllf'C un edell1 pul1l1l,nllJ' ma"'\' ('U ntclcC'I <l zic i ('u "Inj:l'llll'l':\ "c('re iil or b t'on_~i ('e, eJenil' d(' ('(\1'1.' \'01' ('I'Nl lerenu l apa riii gW11!l'enci pulmonnl'c i a tlno!' Iw IIW,'tf!ii ~pon\(ln e genc!'Ule de

ll111-q v, ltl'jntcncn\i<-l \ ,1 tl'('j)Uj cfeet\I,lt,1 de Imlal ee R--lI descoperit IUt"''''!..::1 lompli(':"Ilie i vn ('o:lsla. in J1lll'llln OI\f>dom ie ilel'uti\"il. Am n tl1n\t un si'l,l.!lll' (;l~ {'are S-LI l'e/.01\f1f b\"clI'ahil prin pneumoneetomic, !tf'r(\tiV(1 sthl~ii , -1. Jh>l'I1ia organr/o/' abdomi/111 1/' fI! torace ronstitui e o A I1 {'wnplkaie ce poate s apariL dupa !0!'1If'oInmotom ie stng, prlt' (h'itlnirea pl~ii rJiafl'flgmatice (fi)!, n:,), nei nte rvenia Cf<te soluia ti,. 1llj".<:>ni pt:'nll'll r-omb~lteren Jnsllfi('i"nei (Hrdiot'espil:tlorii in... !aln!'-l b]"Ut,,1 ~i pentru prevenirea /K'nlonilC'i :;;i odvzici intestin nl e.
fi. PI1('lImolnr(!.t'I,l

K \JU .<;;ON: l'U/l,107l(l"11 rC$l'cll o71 mfl.~,~itlc Iw mop lysi." ,~"\IJ'~cr)''', l:liO, voI. 1i7. PIl!:. G33. 5, A RTZ (', J'~ HAll DY J. D. Com pliruliflr tIt chirurgf.l i t ralamen _ tII ! lOr, 1;i!1, Modicnhl, Buc tll'cti, 1969. : u, BAU:M.ANN ,1 .. VERDOUX P .. nRUTEL P. : De'ux ca!! d e l /gatuTc dc . /'a rl, > 1'<) 111/17 I"1.!:lJI.airc gauc/te pO llT 1:,11WIXlgk au C01fTl d.'i'xer;'ses JX~rll clLr$, .,POlunon ("\. Coe ur", j[lljl . voI. 17. pac:. 267. 7. Bl~A L"(,II\YJ' M .. P \ 'I'1'F: F ., H EAUCHAN1' <;:.: / e 1)))(>1011OIIIe-

I\"n\lonlll .11' ("h1

J'""

rll T 'ul('. Il lICltl'!" ;tl, 111/)11,

l!jas ti 'l
Coe'tl!~.

.pon!ane.

,.Po\llnon

el

Fig, (;.1.

l !, I'n :!' J!<i ,\minV ... I'm.: lil d llpil I) nt 'lin !O:~ \'<' tom i!' ~t 11';:1.

sj)onlu71

JIf' l!jumfltuI Imi<' , Dupi'" pneumon l 'l Imnip, apariia unui pneumotoI 'U" .. pontml pe pl'-Ilninl.ll unic sau 1,111111' il unei plcure%H acu te snt ""uc'otHt,, de a<;cmenea. uJ'gene ch i-

rUl'gicaJe, eurc trebuie rezoh'ate pdn dl'enaj i a<,piraic ("on t inu(.. In flsemenea situaii medicul trebuie Sil c xamine7.C r apid i eu fl lenie cazul, fii ndcil ('on fu:< ia ('u infard ul miocllrdi<', ('u em bolin pu lmonarei , cu O infceie re <;pint!ol'e de alUi nallll'J e "le foanc po... ihih'l, da\', b a [cl a ~i timp, i roade pcdculoa<;;l. dcnat'c('e inl!'Zie apli-

J!li;" vol. 31, pa~ . 83. 8. SfNET 1. p , (!I; <'Olob. : L e$ $m-dila7lt c/l lJ IIC8 u... rien,~ d ... ren/ant "t d e Jlourl...'son, .. Ro"'", Pr"t .... 1963. vo1. I~ . p a g. 175.

16, C' l n t A'!1 W, rtOB I':Wr 1\1 f; ",huI1 41 },ldmrJnuff'. 1""II!U "'41If>~ "u-r " , d/ny nostic l t $lIr k Iml' ,'ul" "' , "MC'x1. ei Jl y~.". 1IJ7!!, VlJl, :1:1, pm', 1770, J7. COMAN C., ,<;'!'AN A, r. 11 {'IJ V! ,_, .1\ '11(, '\ AI.: ('onldlmll Ifl 11'1l /lIra , i ll{/u'lI/JilI' ~ I rnl"'"'~'1 11"('(1> li(~lrilor ptlLmo/Ullr ('il.~ ,11:" ,1 opel'll!c), " Pnellmoftiziolol'!'I", 111'/'/ vol. 26. png. 2~:I , 18. COMAN C .. MlCl 1 V " 01""'111 1! 1 1.1'I1BA. Mi\Jl.U"\ J. ,Jt"li'\ A Contribu ii 111 I rQ IIL1 /",,,'u l 1I/II'U motorl!.nllui ~""mlo1l ,,../I"ml r/" c':I/iz(,llt, ,.('111n1 I !!; (II t, .1, 1'111, v-o!. ::'1\. p . l,I"(, '1.1,

O. BOL"'I1N C.: A,\'red,~ actualea d es pkllrl'sles t/l,b ,' r,"1I1,' u~ r~, .. M oci. et Hy!( .... 1075, vo1. 33. p l[l:, 3G5 .

19. CO'f.\N C .. ,\lI e\l VT, /'Ih't/li l/l Il (( '/"rylllii tI (' n," II'II{'1 I""tllll II,' mO,' Ii...--1 i f/m/', 111 MrI" nl/'l/ li ln! lm"'-)Il.{1 1'11, .. 1'111'1111,.,1,',/.1,,,(1,,",
H)77, vnl. 2(;. IXI)', 1:' 20, CO\I.I\N C .. (:E()!!c,..",n nu!!, GETA . DQHRINOV I I , ll1r.ll'1"ll ll l ~'I LlI-w\, Fi\ nO Jl.: hllll/,'HI ,1111'/ I\ O,~/i.C(' fi tl'rl~p. ,t<1i .' Iii,' dd~ru

ro.

clIrea unor metode chir urgicale

sa1\"<lloal'e.

BOlJ'TJN C' .. CARAN I"\'O P .. VlAI...LAT .T ."n. : La thOlf1C(l$CfI /)i'l ; La p1 /lre dun. le d illg Il O,~ti c de s pJcllT.',\ie.t chrol! i ques . .. XOIlVcllC P,c ...~e Mcd.~. UH8, voI. 7, pag, :JG61 ,

ri/oOr (11'1'1('11(.' '''1'/1>11'111'''.' III ",,,II. ~P~x1io1t!n ~, W71, \,(,!. :W, 1111/:, ,U ,I
21. GOLO GAN 1.: I'."llr"!n ,"" fiI,rilloasil. 1~1, " , dk:Jlll 1111' I
1'('<.-:i. J!}~8,

11. BitIGl\.:-ID LE II. ' N o!/t'f'11U Tnlil e rle T ellll'qne C/t imrf/k a/t' , Ed. :\fa$5011. P aris. 1~73. voi, III.
!2, CARP INI$AN C. i col a!.>, : 'fl nn oril c i ch.sh lJ"ile rued iQ,'IiII Ul ll (e ri d e/lliilJC 240 c azuri oper-<lti' ), "ChlnlJ'f!i[l ';, 1970. voI . .1 0, .I}ug. 865.

B I AI, IOGRi\FIE

22. HX fIl!;(; j\NU 1.. 1'" I 'II ",,1,' d/,d, '/I i 1',,-..wl oyi,' IllI"/i""I". I\I .. !I C'1I1<1. !'iuCU1'l"'i U, I'JMl, \', ,1

,.

13
,i" \Il!n:l l A , O.' I l Prut'tc('

c:\nPJNl;\)'\

tllor/H'i<" SUrflrry, 1 ;:':1. Arnold, Londl'n, l !l~ fl. "(('I\IlD.! . L " PNI'TI~ r. el ('01 a!). : Flm/,' 1'''''1I>nOll!ol'(I,r .~po nlu')('. , 11 11 I/lI" , ('(,rn'IIllio'I ,' m('/. ' ON)lorr!'/II" ,y, ,'I 'flllllio'l f'( Il'lliI NH,"IlI, w!I,'\' 'l' Uh(I'I.', l!l7:!. voI. :W.
{HI ,:,

of

1 . :1I

3. AMlRANA M" ~' nNJ'!m n.. 'l' Il{_ .'-;(;IlWELL 1' .. ,/ AN1S '1 .. BLOOM [lERG A.' ;II( (/(J Ir.il'e "uryil"fll I1/'pm(J..h 10 .~/jllifie(jlll I!c1l!OI)ly.Ii., in 1'011 i, ".~ wilil lJlllmO<llll'Y IlIbr'rt'lI loNI ,. H,'\', II (""1) , ..1\ 111. l1h .. 1.9(;11. \'Il i 1)11, ]lll/.:. 1Il7. ~. !\\''1'0:-.:1O A ., (;AltZON 1\1., ('!';IlBUTI. 1\'1., (;O\I!t1N 1\ . I\ .. \!II,E~:

('. i rolnb. C onl d bul ii In .tt1H/iul di/li,c i !er',pcutic

al pliimil!u/u i, 19G2, voI. 1L pag, 17.

2:1. .lAt BFlt'l' d(' 11/,:\11,1 1 11 1\1 II", Ili l'.~ (/('.~ ("U,,(,I"~ lIiuI,II''''I''''' 1iqu('.\ ciI(" 1'('''/11111, I ,,>1 ('!ll> ,
11)1;7.

"

/1/ c/l i ~f'ul!l i (lI'l'iml

~ Ftizi()1ogi[l" ,

voI. (i3, P:II(, :'!1 1,

14. ('ARP I Nl$AN C ..')'TA'" A.: Pu/o-

21. K O!JJtlt\.'-i' 1\ , t't !\(;On<'( : I I\NN I," A.' ti PJ"lJllO$ tirI 11 "1 1111 " rlljJ
1)l!r(lJ1l!utlf/II('.~
pU,Y/"11i

loy fn {h/rllrfji,'il W Il Wl'llc<'lui, Eri . ?<11'<!icnlli. B UCIJro"i li, 1071.

11/10 111/ . "

Hl. CARPINI,';>i\N C .. STi\N 1\., Ni\ U_ N ... '-;(;U S.: Ilei ll lcl l'<'Ilj ii r,l c h l. f lll'yiu 1,1,'1Il0/, 1/ll)IO/l(lrll. A!

tie nOC U" A l.fX' /'., 1. ~'1l11 (]lIr". lUMI, voI. IH , pw:, !i1!!I,
2;,. I...i\NJm n C' IEn

c..

,1.. GllJo:N!I':1l II , MI.I I HO,')S I(:NO I. (' , I'l

130t
ln~ I3VQUDl,~

C II IH U I1(1IA DE UROgNT A

A. : "'prop03 de J al,.,crva tiOfu de 1mcum01"cd io8!in 110tl tralwlotiqut du jeulle enfam

t't

3 1. P ONCET E .. AN'l' IER CII. NA NCY P H ., TROTOUX J. : Eml)/I//leme sO'uscutane cervicaJ at mediastinal reveIa nt un COrps eutl'an gel' bron-ch iq1tc meconnu. Apr opo$ de deux observatfons,
~Ann. Oto!aryng. Chir. Cerv. Fac.", 1972, val. 89, pag. 5'33.

du nOllrriuon, "Ann. Ped.", 1~70, voI. li, pag, .8. 241. LUliJU N. G.: Medicin I nfern, Ed. MOOloolli, Bucureti, HI57, vol. IV. 27. MIRCEA N., JlANU EM., FURTUN~~U

D., ALEXlU O. : Terapia

~Pneu

plleufllotoraxu hli 6pontan,

m mtlziologie", 1977, voI. 26, Jl(lg. 235. 28. MOG A A" BRUCKNER I. : Medic/nil Inte rn , &1. Didac tic i pedagogicil, BUCllreti. Hlti7, val. 1. 20. MUZ lCO J., FAURE J. P., PODl~un H., DUBOS A.: Drainage medi cal du pericarde, "Nouvelle I'L'C&S C Med.", 1978, voI. 7, p ag. J660. 30, PAPAIOANNOU AN.: A 61 mple
operation for Ihe p<llIiative trateme llt of tracheoesopltageal futula riU t Ilie cancer, "T, Thor.ac. Car-

32. QUENU J.: TraiM de tcchnique clil_ rurgiNlie, Ed. Mnsson. Poaris, 1901, \..:11. III. 33. VOlN EA MAIUNESC U i colab.:
Ffbrinoliza,

3
URGENELE

&1. Academiei n.s.n.,

ABDOMINALE
DE

Bucurejti, 1973.
34. YEQH C . 8., H UBAYTAR Il. T., FORD J. 'p..f" WYLIE R N.: Ttea
temen t of massive IicmOrrhage in IlUlmonary tubere iliosi, "J. Tho~

!ac. Car{\iovIISC Su rg.", 1967, . v o1. 54, pag. 503. 35. ZITTI E., lLIF.oSCU O. T.: Trata
mentul ch irurgical al empiemu/lI

(cu IQU fifrif

fistul bron.ic) dllp ~Chi'rurgia",

dlovnsc, SUri.", !wg.88 1.

1965,

voI.

49,

pne1lffio nectomie,

1975, voI. 2, pag. 431.

prof. dr. C. CALOGHERA dr. C. NICA dl'. D. BORDO dr. A. BARZEANU conl. dr. G. CRIAN dr. T. NICOLA

PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TIl ATAMENT

In practica
ele

cure,l{l,

urgen-

sligera natlll'a drmnei abdomillHlt'

ch irurgicale abdominale sint (.'1.1I1osouLe sub numele de nbuomclt acut c/tirltrgicol.

In

,wcas\ noiune

snt ('u-

prinse IOlllc sincll'oamele abdominale a<;ule, din care bolnavul poate fi sah'1.Il numui prin i n lenr enia ehirurgknhi efectuaU\ n timp util. Timpul util. n cazul urgen elor chirurgicale, vadazu de la o afec iune la alta, dar, de cele mai

)'eccnt instalat.c, De stabilirCI1 cliagno~tk (l ilii pl'e<-oC-e sali mai bine s pus, in f; Ii'.1 ulil, depinde: ul'gena inlen enj('i : alegerea (':Iii de n('( (' prepal'ativele PI'('!)lll'l'll torii ; i, in ultim in Slun fi, - ~ansele de snh'III'{' II hol navului.
Afeciuni1e dJirurai('ull' (1 11 l' pot determina un ;11,donll'1I ,11'111 snt multiple, ele POl fi in..,il ~t' lI pate in cinci mari :-;inr!I'Odm{' , 1. Sindromul tie irit I\ I!' pel'itoneaUi ; U, Sindromnl oC'lIIi'iv :

multe ori, este vorba de tUl interval care ~ mii~oar in ore.

Jn f a a u nLli caz, pe care il presupunem ab,-l omen aeut j diag-

no-:tl'ul

parcul'~e

2 etape:

-- n pl';ma etap'';i urmeaz s st abilim cu ~rtitudin4L.iliagn.os tkul de abdomen acu t; aceasta cs te o etopJ obligatorie. de ea depi llzi nd viaa bolnayului ~i, de regu hi., deebiv{\ pentru int.er ventie ; - in a doua etapei unneaz,i s stabili m diagnosticul de sind t'om i chim' ele afeciune (di <li:,'T1.ostic cauzal <l I abdomenului ac'ut) , Aceasta este o etap impol1ant, dm' nu h oLrtoare, Penlm a formula diagnosticul de abdomen acut sau de sindrom, nu trebuie sti ateptm ca tabloul "linic sa fie complet contural. Diagno~ticul in ace~t cnz, d ei sigur, poa te fi tardiv. E,,(c necc'Sur "li (',iut[11ll S[\ t nm,1nurwhjem semne le de debut Urlcol', ilwOn1I>letc, dur cm'c m' pol

Irr. Sind romul

IH~mnr:'Hl ,

1 V, Sindromul de lon'III'!" f i organelor normale sali a lutlWt'lhH, V. Simll'OlTIul abdomirHlI suproHI.."Ut.. Unii autori c\blinH \11\ fii VI-lea sindrom acuL abclomill . 1 11(, originc \\I scul.a l ' ~i chim' IIJI III VII-lea ~ inul'om, al)(lomt'nui ,1(' lIt traull1atic, ln I~Ibloli l elinic' al Hildonl{' 11111ui acu t, elUlerCiI ,d)(lulil' lu l(1 este simptomul central, (Olllllll 1 ,1 pleco<'e nI tutUl'Or simlroanl!'lol abdominf1le ucute, (T. Turai ). Durerea abdomi nfll(l, tll"~ i ("111' un simptom ('om un fii tuturo j' .In dro<.Ullclol' abdominnlc ( I('ule, t'll I 1I1 este identic.1 cn m[\nil(! ~ l an' , 1).'

It('CCU studiul durerii

l\J'P

'"

ClilRUnGIA DJo;

IJUG~;,\l'fA

UfiGEN'I'f: AU/:JOMINA1. E

abdominale

o mure importan diagnostic. In m'csl sens se au in vedere pal'tif ' ul ru-tliilc durerii, modul ei de hpIII'l\lc.-.iD lcnsitale, iradierea etc. 1)(1 plldll : durel:e" colicativ,'i din udu)\in inlcs li naUi prin obturaie (", Il' nl.:t dircrt{\ de durerea 1anciIlonlli i persis tent din ulcerul pcdlll'l ll sau de cea din apendicita lII 'ut il, n {',hei intensitate crete
prOHl'cs l v.

'I','oIJUic s ~inem seama de I l'f\( in i n div i dual la durere. Este

\' III'osc'ut, de pild,

faptul c fe meile ""podl1 mni bine durerea i!N1t bJh'bn i i. Vom line i'icuma, de asemerlt:JI, ('II uncod la femei (TI'. Roea
111 <,olnb.) roHetl

apendicular sau llllll\rll i slnell'omul ocluziv pot fi de naturii. dischinelic. In aceste

11 11, II I ii,

"i 111. ol'vcn . ii/, e chil"Urgicale

tII'

(lvdo'lll ell llllti ,~,tr-ic t aCI/t , I, l J)MI~ i il '(mci ii inJJ'omullli. clinic t ~ I ul hlpcl/cucocitozei.l , , . Aceast
l ' IUlll

t,.

1II'OC' llii

trebuie pract;c<lte doar

cu atil mai 111011, In bolnavele care prezin t l'U II('()Illilcnl o fA Z a c tiv de nevl o:di, bolnnvelc crestat.e abdomiIInl , holnnvc lc cu anamnez,;; ginel'IJII)u je-cndocdn ncurcat,). Acroplarea ra pid a intel'Ho ie i pante fi o prob care coorI,'mii reulitntea obiectiv a durerii :,1 Inleo$;ltalca ci. Din contr, refu1.11 1 itllcrvcnici pune sub semnul tnl ll'hfu'jj uneori intensilatcu sufel'Inl'1. De aceeH nu se va ndminisltll'rYlcdk uiH Ilnln lgi c i, cu atit Inol puin, opilK'ce. inainte ca mcdlllli !1i1~ i oxpdme opinia l'Ii'i upl'a d lu l~n()!'!t1('ulu i, pe baza elemenleJOI' rlln111utc de st udiltl durerii ' 11lI lom inn 1(', AnIUHnl'I,1 I,i ('lwndn Ol'eil bo1!lI 1\ /11\1 1 11'('\)u\(' ~u, H lahilelllH'fl <l ndl
I nd ktl lc refer,

se

durerea aUdominal este proous<i de o afeciune abdominal me<lical foarte dureroas, doI' care nu necesit tratament chirUl'gica1 (abdomen acut medicul), sou de una chirurgical. Trebuie, de asemenea s se diferenieze durerea cu sediu real n.bdomi,illl1, de cea reflect,attl asupra abdomenului de la o leziune extraabdominal, mai ales toraciciL Pentru aceasta din ur m pledea z i ex ist ena altor semne ale unor afeciuni toracica. Dac anamneza es te compelent i bine condus poate furni;m deseori elemente sufi ciente pentru diagnostic. Se vor trece in revi~t o serie de afeciuni care se pot manifesta cu dureri vii abdominale, fru s fie urgene chirurgicale. Astfel ne vom gindi la ; afeciuni toracce ; infar"Ctul miocardi c pe fata diafragmatic ; pneumonl!! lw.,al ; pel'icaryita ; pleurezi a dialragmat~. afeciuni i sindrotlme acute abdom inale care in de domeniul medicinii in terne: colica biliari'l ;
eOIrcarenat

pcl'istaItlsmului vizibil , a unor odriel! herniare, mai largi sau ocupate, aprarea muscular sau chiar contl'actul'H. Nu se va omite tueul"reC'tal i/sau vaginal. La nevoie se va recul'ge la puneia abdom inal, i nind <,ont de indicaiile i contraindicaiile ei, preCUm i la examinl'i simple sau speciale de laborator i, mai ales, la examenul radiologic, Trebuie remarcat c exist o simptomatologie minim, care evoc un sindrom sau altul din componena abdomenului acut. In cadrul acestei simptomatologii minime, durerea este semnul comun pentru fiecare sindrom, urmat apoi de un semn caracteristic sidromul ui respectiv {1. oca i). Astfel VOm avea: - pentru sindromul de iritaie peritoneal : durere i contractur abdominal. Contractura abdOminal este semnul patognomonic; el indic in mod categoric inciC.:ltl'ici,
(1

scop didactic, are totodattl. rolul lit'l uureze sistematizarea dntelol' In vederea dingnostlcului. 1)ur, In practica curent, situalll nu so PI'Czint totdeauna am de c lur , :;;1 alte semne - aa cum S-H nmlnUt - snt importante i trebuie cl\u~ tate i recunoscute contribuind 11'1 1 fel la diagnosti c. Anamneza va cuta, cu dhl
cernmint, obinerea

'"

max imullii

tervenia chirurgical;

d merile utero-ovariene ; entemcolita acut ; colicR s aJ~ , Totu i vom trece n revis t i afeciunile gener ale care pot simulC1 un abdomen acut: gripn i a l~ viroze, febra tifoid elco O atenie mare se va acorda examinri! clinice minuioase i sistematice, care, n caz ele dubiu, se va repeta dup un intel'vul scurt de timp. ExnmclHl I flbdom~nului se va fu('o lnll'-o online pI'ccisri, 'rotIle me tocle le ('lIn1<'e dUliice VOI' fi foloH Iwn lJ'll a tlcs lw prct:e!'i\n lInor ltl!

- pentru sindromul ocluziv, formula diagnostic este; durerea i oprirea tranzitului intestinal Semnul caracteristic este, deci, oprir.ea tranzitului gazo-fecai ; - sindromul hemoragic, fie cli este vorba de hemoragie intern s au intern exteriorizat, se caracterizeaz prin: durere i semne de oc hemoragie cu anemie acut; sindromul de 'tQrsiune de organe si tumori: durere i tumor abao1n1mrta ]Ja1pabil ; - sindromul abdominal suprnacu t. n fine, care nglobeaz p<lncrentita acut .i infal'ctele viscerale, se carac terizeai prin d ul'cre i oc cu tendin la decompensllre. Aoeastii rprCi'.cntaI'C (dup l'uI'oi i eolnb,), rOMtc schematicil in
II
("h hl""~

de elemente mai ales func ~i o nul o : greata, vrs_~rile, hen:tatem ozII , ~na, ciclul, tranzitul lntesUnnl, ca i momentul i partieuladtllilu debutului afeciunii, Iar cxam(Jlwl clinic atent va decela semnele 1 0' cale i/sau generale cm'p, In ton textul clinic respectiv, pol. fl V I 'I ~ (1 sem ni ficaie diagn o!; Ucli, Uneori simptomn.lolof./III t'lI .. nic este estompul/1 do vlnllll, tii ! timpul scurs de In debut pt nll III examinare. Alteol'l accmltn l'fl lo In ~ tricat, penh'u c subslI'u lul c~ht dat de o dubl leziune, de plldtl hemoragie i perfornie, ('w 'c nJll Uzeaz un sindrom mi xt HtIU ('hlrw complex dad"! se ul:Iocinzu i "U Il leziune extraabd omlnnlil (poli traumatism). Esenial este ca sri ]'cl{' vruH n tabloul clinic, uneori eomplt' .'C i confuz, elementele care plNhw l.II pentru diagnosticul ele al.)(lo men acut. Este foarte importont pCI,lrn via a bolnavului ca pdmclc mft'l ml de pregtire i terapie ~i\ flo (:on comitente cu activltaten del:lfn"u rat pentru stabilirca dln~noljtl('l/ lui. Ne referim In instulureo urwl as piraii gastl'oduoc\ennle, fl tlIlOl perfuzii, a oxigenoteraplel Olt'. In ceea ce privete lnlervCll li1e care se adre s eaz afeciunilor flbdomenu lul acut, In genera l, (' \1 unele ex cepii, se folosesc tehnh'lIo

fIn ","onta

."
f' unoscule din chirul'gia practicat lu r'Cce. A titudinea difer ns in {'eCO ce privete momentul o era10" core este, de regul, de urgen . n hl' ca !l i in chirurgia clasic trebuIe Iii!. se respecte fr nici un fel de concesie prevederile asepsiei. Important pentru salvarea hOln avu lui este timpul scurs de la dohu t pn la operaie, cu suhim p l\l'lt'ile lui: interval debut-internare, _ interval internare-opet'f\\i e.

CIllIWRCIA DE UI1GEN'I'A

U/tGf:r.J f~ AIJOO I\II N I IU:

'"
bine ~:i. fie 511 pnwcghcnl In ('un U nuare la rcanimarc. Bolnavul va Ii a ezn t In PIL I , in poziia n core se imte r cl 111 (\\ confortabil, daci\. nu exis tl\ vn.() contraindicaie evidcnW . Se va comba te dU l'c l'cn (' U medicamente cnre sA nu influCIl eze reluarea peristalticii . iJolllft vui este aspirat, i se aclminis lIl'llIfI antibiotice s au/ i alt mcdir' lI l ~' funcie de afe ciu n e, este urm rit cu atenie pentru surpt'intlOlf'f1 In timp a apariiei un or cvcnt\lILh'

Trebuie

s remarcm c t,e-

intervalul debut-internare ('hlrurgul nu l poate influenIn, intervalul internare-intervenie, 1 n ~;1, trebuie judicios i eficient folo:; lt pentru examinare in vederea
H ll bilil'ii diagnosticului, pentru 1'cl ('('hilihl'<ll'c i pentru preparativele prcoperatorii ale pacientului. Indiferent de afeciunea pent I' U ('fi re intenionm s interveni m. IndHe rent de urgena interw nV el, o s umar pregtire a bolnuvu lul este necesar. A ce as t pregtire presupune ,'(' puusul la pat al bolnavului, 101l'- un sol on moderat nclzit, recol1111'1 10 pentru examinrile de rutin ~ l Inst ll inrea unei peduzii i a asJllt lI~ici. pregtirea corespunzto{lre
II

Dac

rapi{l intensiv are pentru unele sindroame (de pild hemoragia intern) o deosebit valoare diagnostic, iar pentru toate sindooamele ab_ dominale acute, o mare valoare terapeutic, contribuind intr-o m Sur nsemnat, altun de actul chirurgical. care are un rol decisiv, la salvarea vieii bolnavului. In funcie de sindromul sau de afeciunea pe care le presupunem c au determinat abdomenul acut, inte rv enia poate fi : - de extrem urgen (hemoragie intern prin sarcin extrauterin rupt sau splin rupt etc.) ; _ de urgen (perforaie In peritoneul liber) ; sau _ urgen amnat (pancreatit acut i chiar ocluzia prin t1bturaie).

prin inlubaie orolrah e al , d ur sin t s itu a ii 'in care anestezia local[Lesle de ales, de pild: hernia strangul at la btrni. Alegerea inciziei nu este totdeaun.a 'Uoar, Ea .poarte f.i intit pe leziune, cind diagnosticul preoperator este sigur, sau poate fi median supra i su bombilical, cind n-avem un diagnostic sigur preoperator i intenionm s-I preciz m prin explorarea operatorie. Dup ce am deschis abdomenul i am fcul o bun izolare a buzelor plgii pn la peritoneu, dup re am aspirat revrsatul i am recoltat din revrsat pentru examin ri bacleriologice, trecem la explorarea aten t a organelor abdominale, incepnd cu cel pe care-l presupunem afectat. Odat operaia terminat, se pune problema drenajului i a inchiderii. Majoritatea interveniilor de urg en pretind lsarea unui d renaj. Plasarea lui va ine seama de locul de elecie pentru fiecare li p de operaie. In luarea deciziei pentru dreIl<t re sau nedrenare, considerm c n u i-au pierdut valabilitatea, cu toate achiziiile moderne din ultimele decenii, concluziile Congresului francez de chirurgie din anul 1927, form ulate astfel de CADENAT i PATEL: "dnd operaia s-a de sfurat in condiii tehnice bune, l'cspectndu-se principiile unei asepsii cit mai ingrijite, dac nchidel'ea peritoneului este asigul'at i Ca1lza inocuIrii acestuia este aSa/tat, drenajul nu-i gsete indicaia. altfel rmine aproape irl(lispensobi.L" (citat de C. Andreoiu). Bolnavul operat pentru o afeciune abdominn1l1 O1cut[1 C t(' ),

'Il

complicaii.

Msurile de lerfl pie vizeaz in acea s t etap

inl ('IlH lvi\ pO"llOP('"

lcgumen1ek>r i aminisharea un ('! prcan es~i. Dac este vorba d(> holnavi n vrst, tarai, sau IIfc(' iunca este de natur inflamatode sau a1"e i o flstfel ele componel1UI, se VOI introduce nc preOPC'I'I\\.or ant.ibioticele. Ace'>le msuri ofer posibilillll.en Ca inlerven ia s se execute pC un pacient cit mai bine pl'egl\.tJt, 'J'l'ciJuio avut n vedere, 1nsl1, c tl tH fJl"fiba ex c es iv, cit i 'intil'zlcr'(>11 CXf'csivr1 in cfectunt'otl inlCI' v(lo\ lcl pot fi ne fu ste,

Evident este c intotdeauna vom ine seam de afeciune: astIeI o hernie strangulat cu ans intestina l, care poate duce n cteva oloe la gangrena a nsei, nu va fi operat in u rgen am nat. De aceea tend ina unor chimrgi de a atepta pn dimineaa, indiferent de afeciune, cu argumentul c in curs ul zilei dispun de un confort ch irurgical mai bun, este o mare
greeal.

Instrumentarul este acelai C9 la chimrgia clasic la rece, dar totdeauna h'ebuie s avem o rezelv s uficient de instm mente pentru evenluala reconsiderare intraoperatode fi diagnosticului, deci i o. terapiei. ln ceea ce privete anestezia, ncenslo In principiu tlebuie s fie cit mal puin loxicft pentru bolnav i ('()modil penlnl chirurg. Se prefertl, <lQ regulA, uncstezia general;)

ralode precoce: _ menlner c lI 1'l 1(\l1"01l1l11 II balanei hidroclecll"olili C'(' , III \Wl mul rind clupii npr 'Cf'!O 1L pl(H I"t"1 derilor ; _ prevenirc:\ ("om pl!t'I L\ !! !ol pulmonal'e i ulinwc ; - diureza; _ motililalea i eV!Ll'lwr'(lh intestinal ; plC(OO' ,1 _ mobiliza rea eventu al heparinol cl"npic p('nl l LI prevenirea Irombol.ei .I IL ('11\ho!l(,\ Va fi, de nscmcneH, lII'mArit A cu mare atenie e vo lu ia lor-u!11 II plgii: infecia plg ii, dchiH l'('n\1L ei sau chi ar evi sceraia . Cu toate progresele ''''111111 nate care 5-au realizut 'in diugll l)'L !I eul .i tratamentul IIbdollH'llUltrl acut chil'urgical, se ("o r, ~ tnt fl ' rL d \ o mortalitute operatoric i postl'IW ratorie insemrwt, in funcie' tin afeciune, de vil'stii, de Iln'lHll SCUIS de la debut la inslulnrolL U'u tamenlului intensiv i 1\ OI)('rl1~h; ! i de al.i factori carc trebulo flllil' IL I bine cint[u'ii cind sc nprcduzll l'lrl cuI operator i nn cs lez1l', ILdl d \ a ns elc de )-;ulVllre li bolnllvlLhrl.

III

CI/IIUlUe rA
BIBLIOGRAFIE

m:

UIlGr.NTA

1, ANDREOiU C" nADULESCU m., ANDROOlU C. C.: Din neajun.mrl/I) {h'cnajuluf in chlrurgia abflomhllll/l , "Chirurgla", 1971, voI. 20, pag, 229. 2. CII~VI1J~L .1. p" RICHARME J.: Chirurgie, Ed. M-osson, ParIs. 1008, voI. II, 1>. 463, 491, 501. 3. MO NDO ll H.: Diagnostic" urgent". Abdomen, ];:d. Masson, Paris, 100.5. " MlI1.C IO I U C .. IONESC U G., TRE-I"I~A ~:. , PEIlENI V., lOANE S. : 1' ,'obl""Io".t d u d/llg nostfc et d'utt/ludll tlurrOl)Cutlquc dan' I'obdamll)l nlt:lue chlrurglcale, "Areli.

Unlon Med. Balkan!que~, 1975, voI. 13, pag. 315 . 5. ROeA TR., CIUREL M., BALANESCU 1.: Particulariti ale ur
genelor

abdominale

"Chirurgia", pag. 81. 6. SHEPHERD A. J. : A Concle SurgeJl/ o/ the Acute Abdomen, Ed, Ch. Livlngstone, Londro, 1975. 7. TEODORESCU M.; Chfrurgla de urgend, Ed. Prometcu, Bucuretl, l!)43. 6. TunAI 1.: Urgcnele medi.co-chfrnrolcalc, Ed. de Stat pentru Iileratur tHni!ic, Bucureti, 1952.

femel, Buc., 1%5, vol. 14,

la

TRAUMATISMELE ABDOMINALE CONSIDERATI! GENERALE

Noiunea de >traumatism abdominal s-a modificat in ultimii nn i, din anumite puncte de vede re. Tot mai rar ntlnim astzi eontuzii abdominale izolate. Marea mujoritate sint asociate cu alte le... iUJli, fncadrindu-se n tabloul clin ic al politraumatismului. Din lI('est motiv cele dou mari sind l"oame ale abdomenului acut posttl"llumatic, hemoragia intraperitoo cal i peritonita, care, de fapt, reprezint indicaiile majore ale cxplorilrii chirurgicale, nu apar 1nlotdeauna cu o deosebit clariInle, cu toate c, leziunile intraabdom inale se dovedesc a fi d in ce n ('C mai complexe i mai grave. Se poate afirm a c politrauIllutismele genereaz tablouri clinice din ce in ce mai confuze, n ('l1re d ificultile de diagnostic lezionul sint maxime.

exi s t i

pcnetranh\, i n Ilcell!1tii H ItIlI1\It! lcziuni visecml(',

Frecvena.

DacA nu r'(follii l

la contuzio abdomenului, lrt'IJlIh remarcat c din 100 de euwl'l rUl mai in 1 : 10 Iezi uni le sint Ilr1'l II 1111 \ la cavitatea perHoneali\ , Lu Il() % din acci dentai exi stA mloc!II1 (' 1\: ' traabdominale: ('I/l ni ono, 101'11('11 '1', ale extremitil or . ansu, deC'! , (u lin pCilllllllI matizat s fic pul'l fltol 'ul U1HH II I ziuni viscerale Il!)(! ollilnulo 1'1011' In tu i relativ mir-fi , rH!d('pfl"ln fl 10 % , Dup frecvcn ~!\ sint ('11 110.01 cute urm{ttoarele lezlul1l ulttlo minale : - Jeziuni IIlxlomlnllll' 1'"1 1\ 10% ; - leziuni ubdomlllul( "II asocieri lczionn}(' 111) % {abdomen + (']<lnl'l1 :.JO% :
abdomen + lOI' lI('I' 1111 zin + cxll'CmltJ\ll 70%)

Clasificare,

defini;ie.

'Il.1li. Incad reaz

dou aspecte ehmce ; ~~~t-~;:i:

ContuzWe abdomenutui. Se
aici toate Iezi unile par ietale sau viscerale care res pect intcgritnten tcgumenleloi".
PUigilc abrlomclllllui. Presu-

pun obligatoriu o soluie de continuitate la nivelul pielii. Daci'\. plaH!l intel'esenz:'l .~i periloneul, eu e.,> le

In ceea ce p!"ive t e ] (Jlnlll~ 111 aUngerilol" viscenl1c, il1 t!OU 1 11 l' 1 imi din cazuri este intGI('tl/l l Url viu cer parenchimatos, lut" Inll" n 111' ime un viscct' cu lumen . A,'1'1II1tl1 diferen ine de faptul ('fI CJI/-lll nele pline (ficat, s plini'l, Ptlll("1"C\/I ~, rinichi) sint compamt.iv nUtI r!"fl gile i mai fixe decit oq:HlHllc, cavltare. Studiu eli.llie. Tnbloul !'Ilidl1 al unui tlaumaUznl abdol11lrwl ('Ilin cu aUt mai necumclerlstlc 1;1\ IIl ul polimorf Cll cit sint moi l11ulhl It\ , luni !!.Sodutc. Af'estel\ din \!!"I II i\

/ ," /

CtWWRG IA DE: URG ENTA

unCf:NTt: JlUDOMINAU:

"1'1

pOl, de multe ori, di slrage atenia cxnminn torului de In abdomen, dlllo l'illl munifcsh1rilor clinice mai "llollloloase, CCC:J cc domin in primele momente as pectu l clin ic al accidl' nlnlului este ocul primar, Gra\ ltntcu S ti este v ariabil, dar o col' f" l ponde n/i In1t'e amploarea lui i II INlunilol' visccmle exi s t a pr08ro tnlotdenunn, intcrvenind, ns, i f) H ode de al i faclori ca : virsta l)o II1 IIVlllul, l'carlivitatea oqianisII1 UIII I 111, IIlul a les, circums tanele p1' 0(\\1 ( ('1'11 IIC'dclentului, !joGul primul' este de fapt un ~UI '..uJ.Lc X t se ponte instala chiar trlldl nu cx istt\ nici o leziune traumutil A ('11 oriee stare de oc, treIl \!ie, in si\ tnllat co res punztm' tn UI dirl primele momen te, pentru d i pune in pericol viaa acci dental uhli !;l i in <.Icelai timp, dac ar (''(l/l ta Iezi uni v iscerole, poatc modl rl f'lL ta bl oul dinic, m ascind unele 'U'ln IH ' pc baza c[\ro!1Ls -a ~~a ',I!lhlli diagnosti cul de leziune inti !Iubi Inmi na l[l, Astfel, contrlJ.ctul'U ah(!l1II1inllW este mai puin evitlf'nt!\ s nu poD te chiuI' s nu se lw.tnl<'zc duc starea de oc ("It(' Wllv, Pc de a ll [1 parte, aceast 5tal'e dp !;l0(' pOli te fi a tribuiti\ n mod f'I' OIULt unei leziuni viscel'ale i ponte duf'c la o lapa rotomie inu1t1;1, Din m'cst motiv <lu p;:' accident, dlW{1 nu (lste O situa ie pl'esan U\, ',In t ncee>al'e 3- 4 ore de observare l 'onti n\lil, n ('aJ'C timp, sub un tl'fIthmcnl II ntioc, tabloul cli n ic se va ('lul'irk ll , I)n('li nu snt Iezi uni vis(t'l atI', starea J.l'eneralli a accidenhltLllu l sc va mbunt i, meninin du ~1t' In eonlinuare. Duc exist<.i It'i' lun l Villf'C\'IIIC, ~(' vor ('ontlll'll rllIl 'l('m IiO f' lI n l('(' ('111'(' pol fi m' u ~

pate, n funcie de viscerul lezat, in dou mari sindroame : - sindromul de hemoragie il1tel'O posltraum atic ; - sindromul de irit a ie peritoneal,', Rezult, deci, c rs puns ul sau lipsa de rspuns la terapia corect antiocpoat e constrwlo proM de orientare diagnOstic aln aceast perioad d e observare, in afar a reechilibdl1' volemice (glucoz, ser fizio logic sau eventual singe i:logrup), este contrHinc1icat orice administrare de an talgice majore de tipul Inortinei sau a derivailor ei, deoarece se mp iedec apal'ii a i installlrea contl'adurii musculare, semn patognomol1ic de cea mai mure importan pentru in d icaia de interv enie chirurt,rical,

ln cele ce urmeaz n e vom opl'i det aliat asupra celor dou sindroame m enion a te m ai sus, Sindromul ele iritai e pcritoneaM, Apare ca urmare a re vl's rii in cavitatea pel'itoneal a unor lichide biologice iritante sau septi'~ ,(coninut gastric, intes tinal sau eolic, bil, urin, snge etc.) printr-o leziune vi sceral . Se va dezvolta in conseci n o periton it acut[l posttl'aum a tic, cu atit mai rapid cu ct lichidul este mai septic, Cel m a i important sem n clin ic este contractura pal'ie tal abdominal . Musculatura peretelui an le1'ol' este rigid, efe l emn, pe 1 0a\[1 su pr afaa. In primele ore d e la ac{'ident conlt'adma poate fi limilat;\ numai ntl'-O anumit zon a s uprafeei abdom inale, corespunzind, de obicei, proieciei ol'ganulu i lezat, tn urm toarele ore eU!iC gcnel'Hlizen zl1 in SIi rapid, Graclul i rila ~ ic i peritoncole, derl

nI eontl'actllrii, de pinde aHt de nalU!'H chimicii fi revrs atului, cit !;li de septidtatca lichidului respecti v i i.\ tim pului scm's de la l\C"ctden 1. Evideniel'ea acestui semn cste deosebit d e importan t , deoan:ce chiar dac nu exist alte munifest ri clinice, numai preze na contl'actul'ii - cu att mai mult cu cit ea nu poate fi explica t de le" iuni extl'aabdominale ale (oracelui , a le coloanei vertebrale sau ale peretelui abdomin al - obJig'l. la c'fel'!u8re a unei Japarotomii eXlplol'nlOl'ii. Instalarea contn'\Ctudi pade !ale trebuie s u rpri ns ct mai precoce, prin examinal'ea r e peta t In intervale regu late a nbdom Cnll 1ui. IIl'erea este co nsta nt in 111n d romu e ir itaie pel'itonealu, rund foarte vie n c din primele momcnte, La nceput intr-un punct fi x, corespun zind cu zona de ap T rc muscularfl, ea 'fl se genera1ii'c flz I'Upid in urm toarele ore, Unelc iradiel'i ale ei sint evocatoare : durerea in bani a pancrealI1ei acule posttrnumatice, cea din luMi l'ul :-;!ing din l'J.!.Dtul'a splell ic :I etc, In a cel ai sens, de mare impO l' t<:m di agn ostic este durerea { 'on s latat la tue ul rectal sau VflS<'mllU! clin ic

gin ul , (ol'e!-;pum:lml Iritu i('] rml clul u i de s(\e Dougla~ . In rupturile gns1l'irc 'ii, IIlul ales ale colonu lu i, p!l\nmd('r('u unei cantit i im pol'tllntc de 11('1 ' S ~lb cupoln diafrllgmati cl1 clu ct' IH dispw'H,ia mat.it, (ii PrtJIUO!Wl lrf', datorit pneum operit oncll iui t'vl dt>nlabit a tit clin ic cH i 1 '/1 diologi c, Toate aceste semne ('11"\ 1, se mod ifi c n timp ea intCMItIlI.( j sau topogrufie, od al<1 cu 1I/f111vn rea peritonitei. Unele din ele hLl tend in a de a diminutl (111111 I'LHn este contl'actura i dlll'('I'('1 1 IIln lo , m i nal), altele, in !'>('h fmIJ, (pIli!' }':! i c1istensia abd o11linll lfl) d uvlrl d\11 ce in ('c mai evld t'nle. 01 1]'11 III tll j ore cl G la accldt'lll, 111!Jl ou l 1'lIllh l este dOm inat de o ,,1111'1' ~riL v l\ tlI l o c septicotoxif', ('onll'III '11Irll [111 rietal nu mai este 1 '11111 11'1" 1] ' 1 1( net ca n prim ele 0 1'(', fiind 11 111) cuiti:"! cu d istensia II lxJOrHf\r"lu lul Matitatea pl' chepl\lic,~ d1r'l)1I1 II complet, tJ'8nzitul intcH linul II /I II sent, iar In au se u!\ai c 1iP~, t "l(' "uo motele intesti nale, Pu n'''11 1't'rJI'lU\ determin{1 vn1l1 tuI'i inl'I){'I,,'lllllt,. care, in final , t'Hpf\tli ('111'111'11 1 1 Iecal oid , I a t schematic dlnnmkn III 1" , lol' mani!estc1d dini<'c, III dlfl'lll., intervale de l a 1t"lI.Ull Utl'1II1 '
6-24 Ol'C
3
in'lcnsitntca
Cl'('tc

1-43 orc
2

1
I
al'C
<
TlIU'ZC,

24

>In

(Ir,'

0\11'('1'('

intens i

]()('aliza t<'I

[(',Iu1l1\\11 Nil .lIull I.~I 1'1 ...'111' /'l1 lIhIJ ,

cllrll ~t1,

rk'vrllind

f"Il II'II('llll'll 1); Il'i .'\1\ IfI

~1j]IlI'I (,:tl('

Cl'CtC' In
il1t(' n ~ i t.. kl 1

(''1\c (!C'ncrilll _

ll'l'I>l,1\ ('''II'
[lr ln J\II
d i ~[('1i~lfI

zu lll, fCI'mil
PI"<'/!'1111\

/,1),1 0111"1111

llllut\lltJl

PI't'1.1'tlll1
II b~(' t1I : ,

Silii

r[m l'll'

10\ '('1' 1\ t 1111 tii

IJl'f' h,'pnUc':1

,"
1
I."-"Urot'lteni"

CliIJwnGIA DE URGENTA

U I? G f:N''R

tllJ/)OMI NAU;

"7
E x trugerea chiUI' il unei eun mieL de f5 ng-c ::Iau al [tIjj!1l 1 t i . chid coc exish' numui cintariti' pC r foraiei unor organe, repl"e1. lnl l\ t') indicaic absolut de intol'von tlli ch i rurg ical. Practicnd ind l d in primele momente puncin abdom inal , dac ea estc pozitivll, so :-> (' UI. teaz perioadu de ateptare fi UlH11' se mne clinice, care s decld ft o Inparotomie eJq)loralol"ie. Puncia abdominahl ncguU vtl nu exclude existena unor le11t1l11 intraabdominale, In accastii ~l tu H ~ ie se va pun ciol1a in lonto ceh' patru cadrane ale pel'ctelul n!Jd n mina!. La nevoie punc;o pon tu fi repetat dup un intel'val d o lirIII ). Este contl'aindkttl Il Ml t'ft'c ' tua o puncie abdominnl ft II' 1101 navii ce au 1n antccedenl 0 Intt l,( venii chirurgi cnlc pc IIIJ(l OIlI\1II sau da c exi s t o dit; lenslO lI\)do minal accentuat. [ndicelo de po zitivitate al punc\i c i a]),lom lnl1I0 este dependent, n pl'imul l'lml, th! o cantitnte insufi cic.,tft do IIi ni{\! acumulat in pcl'ltoncli (:III\) 500 mI). 1n ll('es!e situaii ''0 1 0 >1.)111 rccurge la punei a Cll Jnvuj Pl'!'!!!) neal, intl'oducind un c,-ltol('I' pt' trocal'ul de puncie prin ('l\l'C Nft s pa l cavitatea peritonealil ('II /I{' I' fiziologic. Lichidul se l'en.... pll(i I,ll dac;l el este hem ol'1lgic, pWH'\I" poate fi consideraltr pozlUvll. Urom-aUa Lv. csle Indlt'nlll Iri lraumansmelc lombu!'e, Tn 11'11\1 matismele splinei , prcr um i III pl{lgilc pene!ranle ('fI!,C fii' Pll1t'fl inie!'csa rinichii. Ul'olrnUIi (Iii In ) formaii utile tim despre I'lnlchll tl traumatizat, cit i de",prc c'(ll ('011 trulotel'<l1. In cuz CI) H itUlllu Intl'lI opcl'fllorie oblig In ncrJ'c('lollllo I \lI'ogl'l\fia nu fi fo.<; l (,'(c<'tunl(\ Pl{l opcl'f\lo!' ('Il. trebuIe p!'arlknU\ ('\11111' pe mm;n de oporaie,
tH.i

1.
tn

2]
crctere

tn

cretere

in

c L''C'terc

I'u llftll

l:lhlcnrdic
n o nnal crescut

In cre<itcre
nOJ'fllnlA sau
cresC'llt

devine foarte rapid, IiIorm

Ifi-

'J't>Tl\llf'rlllu r n

sau

od<lt cu alterarea strIi geneMle, poate s creasc mult sau s scadii intens, !nlocuiete

ll[,lt'llSl li

nb

(lomlnolll

a bsent stIU mic

norma l sau uor crescut

con-

tradut'a

abdominal

rndl..J2o.v!rraY fllaliC8. Poale

t

.\[,w/ronllll da hemgragie in-_ fi evi-

nni din pri mele momente,

dacA

Inh' np?rito~eal. este f/l'riVn . T uccsle s ltuall, aCCldenl' t/Il u l prc zi n tJ imediat dup trauh t1 111 (WflHln

JlIn thm

IIml C' , ('u

t onfl lu ocn lUI1 1l\, (' LI
tcndinl1

la

scdere.

'l'lmlC' HCC!i lc semne po t fi ntribuite

1 hw(' pul :; Irii de oc primar, daI' 11 111 111'11l /'l to::u'clc 01'C starea general "1'1 nlt c rc"zil. in stalindu-se un tahlou (I I' [lg ll.!JtiQ
( '1' I II CI'

p~ihomotorie

din

mni accentuat, datorit 111\0'( 1\-[ ('("rebl'olc. DolnilVul este livid, dls pncir i (lcuzfl o sete Pbl.11 :1 .nU:.f1, LI! e xam enul locol=a1 a t1( !I(I(' tlIi!ui , fwcslll este de!itins , cu 1, I'n'llhil itlll(' d ifllz.."\. La t ueul recInl Mi II v fl~ i n al, putem constata 1)( 111\1>111'('11 [WlCJlll'ilor de sac i s en ~ 1l11J1111uLt> ioca\li. In aceste condi ~ (II , dnc'!!. Il'Al u1l1cn tui de echilibrare volt 'm lcl\ nu se in.s titue rapid, def'l"w l ~(' PI'oc!u ('e pl'in stop eardin c. C'tnd Iruumntismu l a produs (l IN: l\lnc mi c-li, plel'dcren volcmir,\ tie fll('(' t.roptat, j.:ll' hemoperiloneul IIjul1 l1"-' In un \'O ltllll importan t <Ion, dupl' dtC'vn orc . In 1I('C'mllf\ !1('l'lolltl/\ do In('('p\lt, dluuntmlll 'lll

de hemoragie intern este greu de afil'mat. Mult timp TA i puls~se menin la valori acceptabile mai ales dac accidentatul se afl sub tl'atament de l'eechilibrare VQl emi c , -Pentru a surprindc primele semne ale hemoragie!, bolnavul h'ebuie examinat la intervale scurte {lO'-15 ' }, notndu-se tensiunea artel'ial, pulsul i dimcza, precum i st.al'ea local a abd omenului. Aceast pel'ofld poate fi utilizat pentru inves tigaii mai am nunite in vederea unei indi c aii clt mai ,precise de laparotomie.
Mijloacel e de investigaie in a bdomenu l acut tra umatic. Prin-

In primelc orc nu arc voIO f\J'e prca mare, Numai dup 0- 12 orc, l'nd se pl"oduce hemodiluia, hemaloeritul dcvine semnificativ. Det ermina rea omilazelor treImie fcut de l'utin, la toi tnmma lizaii ubdominuli . Creterea v[\IOl'ii lor in urin i singe, fr a fi o indicaie propriu-zis de laparotomie, sugereaz existena unei pancreatite traumatice i ndreapt f\ tenia spre explol'area, in continunre, a duodenului. E."Cplorri racliologice. Rac1iografiile se vor efectua, dac starca general a accidentatului o permite, nc din pl'imele momente ilIe sosirii in spital. Numai radioj../I'o fierea tuturor zonelor traumatiw te, incepind cu craniul i termir'lnd cu extremitile , permite a se np l'~cia dacici. exi s t Iezi uni osoase ('IlI'C altfel al' scpa examenului ('lln ic,
Radiografia a bdominal simpUl, pc gol, efectuat in picioare,

ll'e aceslea

menionm: examhtd

de laborator {hematocritul}, explorri ra.diologi-cc (urografia Lv., aorl:ogrufia se l ectiv), pUlllc ia abdominala, l.1'pal'oscopia etc. HemCltocritul es te u n lest deQ ~ ebit de important pcntm evalual'ea umli bolnav cu abdomen lIC'ul IrUl lmatic, Urrn<'it'il'ea lui dinamiC'i\ permite o aprccierc col ' ed Il picl'dc1'iJ ol' snnguine, indi('i nd In n('e lai timp dUCi' rCCf'hili I)('nl'("fl volemkli. c-; te crka('c

Nnl! 11\1 .

precum i n decubit dOl'sal, lateral drept i lateral sting, la fel ca 1/1 radiografierea toracelui, pot orc d informaii preioase asupra nhdomenului superior i al diafmgrnei; pneumoperitoneul, existe na unor nivele hidroaericc, a unor cor pi strini radioopaci intranhd omi nali sau intratoracici, PI'C('um i pneumotor8xul sau exis!('ll :1 unei hernii diafragmalice ('onsecutive traumatism ului pof?i tlc.'1copel'ile de In inccput.. PlI 1tctia abdominaL este una d in ('de ma i valOl'oase mijloace de ellllgno<; 1ic. Este o melodii simpl.:i, nl'('C'siUnrl doul' o scringi\ i un m' (1(' p'1ncUe i pon te fi pI'ac ti cul;' ImC'dli,', dtlpr, ~O: il"efl H('d(i(Jntnl\1lI11.

'"

,.

Cllf/W IWIA

m;

u llm:N,!, _ !

I /H(,'/':N'I'I'; AIJf)(}A/INlIl.fJ
('\1

ll l'ogl'hri" poale fi PI"(~ CCd [lt[1 (le I'w '{}(j rujia infedoortl , injecta1('.1 !. ub:illlnei de conlrast Mdn(111 -' (' direct In vena fCll1ul'nlii. (';'11(' O oxo minllrc util n fnlclu1'1\ .. do bm:in la core bl:lnuim Je1'111111 Vhj('Cl'tl lc SUlI prezena unui IWlIlI rlOrYI t'c!rOpcriloneal. O evenluni" r llplun'\ ele vezic tll'inol' 1" 1.11(' fi evideniat.:"1 lIl'Jnl'ind timp ili dRtogrufi(' ni cxaminl'ii sau, 11'1"11 ('C ('s ic prefel'abil. se poate l, r l'C'LUIl o d stogl'ufie I'cll'ogl'od{1. !\()I'l oOl'aJicl sdectiv este o 1ll\l'f'!lll{u l r vulo l'oas , CUI-e ns in (Ulullll! Ilc' ul'I.(cnll nu no este la

c:hidc pa tologice este un elemcnt suficient pent.ru a indica o inter"_ venie chirurgicahi de mgen.t

s puilll

,'c lr-opel'ilonelll

[G ,

H'\, 271, I\IHI/olliie ])nl.olugicli" Apc('~ 1.t~l t' IInntolllopnlologic.-e inti lni le pot fi g rupatc in doui\ ctltegori de

TRAUMATISMELE STOMACULUI
Leziunile gastrice s nt rar intilnite ca urmare a unei eontuzii abdomi nale, ns organul e~te destul de frecvent interesat in plf'lgile penetrante [36J, mai ales de tip toracoabdominal. In aceste din urm[. situaii plaga intel'eseaZ<l mlli ales polul s uperiol' (lomix, faa posterioar a cOl'pului gastric)" Revrsarea coninutului gastric se soldeaz cu o peritonit imedia t n care tabloul clinic cugeneralizat i

It,t lvnl : - hemaloamc ale peretelui (I('ntlmite intrull1urale, i - I"uptvl"i aie peretelui dllo~ dr nnl, ("UI'C!iC impart, la rndul lOt, In Intrapel"itoneale ~i ,"etl"operilon enlc" Co ndiiile ca o l'uplun1 duoeh'Jwlil s apar snt complexe fiind Icgute ele un moment de relux;lI'c III peretelui abdominal an. t{'rlo r pc cflre se proiecteazii o 10vlh ll"li din dircctia anteroposteri. 0111'1\ In al"a duodcnului. O condi. lc !(lvOl'iznntil !:le I"CulizCazii dac~ lo\.itw"1I se produce n timp co d\1odenul C!':ito dC!itins d e gaze dn tori tll lnC'hldedi pilor"ului Iii con('()Jo ilc nt il unghiului duodenojejOl1/l1 ('Il l1I'/llUre a tru c iunii mu. ("hlt llui lui Treit.z" Tabloul clinic este polimorf /;Ii ncc"uruct eristie" Lipsa unui ta. blO II elUl' determin de cele mai IllU!t(J ol" ('H diagnosticul s fie nt ll"tln t, difkil de stabilit" Se ajungc "Il, In cele mai mul1e cazuri, le~ :r lunoa !':i Iie o descoperire ope. I'utol"ie"
/-lematomlll parieta clllouenui

h)d"lH ln(\, Aduc'c un

lli'll l lnl Ilt

aport

im-

op",li lod i In IWPHtll'('. s plcnic-e sau renale [5]. Ptr ',( I'n,a s ubstanei de COntrast ~ \Lh f0 1'1l111 unei Incune, in i nteriolui tlUtl (''( I('d oru l arici organului II " pile' ti v t'Hlc O indi ca ie sigurfl de I II pl ill (1 I'n 1 '('I1('hi nHl tousu " t.(lIJI'II'o,~copi(l esle dificil de I'",f',"uliil In uqeni\ , dar oier- un fl \ lIrllt1j 1!1I'Ol11.cs Lubil fa~' ele ccJeJrdlt' lnvf'stlgn ii" Permite o obser\IU (' directii t i eu v it tii periloneale ,,1 /1 ol'J./II!l elor din abdomen" Este '"cllI-lIl rl In 11("ole situaii in C'<Ire n lip'"/! 1LIHli di "gn o~tic dar snlem "hll1ld l fi pradic,1 o laparotomie " "p tondodC', ca Insi periculoas,,1 1)tI11!1\! Vllllii nC'cieientatului_ l ,npIII"O!l('opul poate exam ina III II,oe l l'OI1V<,nabil o mare parle a IIIj,,'lIIlI'lol" I"llvlLil ii peritoneale Iii ),11 ,LWHlll.l' I.C direct o eventualii II 'I.lll rll' , Hl' ponle as tfcll.lprccia sed iul, Ilw l'imca i fonn a Iezi linii. ( 'blaJ' ductl leziunca prop1'iu-zis{1 1111 PUl ltt' fi ob~e , 'vatil, riind !iituattl fii u ll r\t' ~OIH' lna('('c..,ihilc lap!ll'oH'IIPlllul, <InUl- faptul l'!\ qp eon!'tatrt PII' / ('Tltli Hl lll r ~'I\11 I-IUU 11 111101' li .

pl'cd z<l l'(~a indicaiei s ituaia unol' rupturi

prinzind contractm8 abdominal un pneumoperito-

nou important sint foarte evidente_ Tratamentul plgilol' gastrice const in sutu r dup avivarea buzelor plgii, urmat de toaleta ca vitii peritoneale i drenaj "

TRAUMATISMELE DUODENULUI
Snt rare (reprezint aproximativ 10% din totalul leziunilol' organelor cavitare), dar au o gravitate deosebit [6, 7, 27, 38J" In marea majoritate a cazurilor, truumatismeJe intereseflz poriunea fi doua ~i a treia a duodenului. De remorcat c intr-un procent opreciabil de cazUl:l (20%) leziunea poate fi ~itu a t pe faa posterioar a duodenulu i, existnd o comuniC'iII"C

directii

fi

lumen ului intestinal

p'I h' mui rar intlnH i evolueaz,-' rllr(1 fenomcne clinice zgomotoa!i IlIlI P de Ill oi multe zile" Nu detel"1I11!1i\ r"eacie periioneul, ci dom" ti I cnsibilitate n aria duodenalil. ("I(' tcrc;:; lui brusc in volum puate nntrenll fenomen e dc steIl m"; ,~ cluodenalii, tradus prin viiI". I'>l1 tlll"i alimenlarc i biJioase 17, 10, t :q" De II."ICmcncu un hemntolll dez. \o llllt 'in drcptul HIllPllici Vater JlIJ(llt' (Iu ('(' In ocluziu ci i lu I l pn ~ Illll \llwi Ider ll1e('unir'" Singurul

e loment de diugnos Lic tlt'lc c XlIIn e . nul I'adiologic ('U s ubs tUl1 ll dl) contras!.. preforlJbll Uchldil, (' /lI'C cviden~hlZl1 o Htenozii li duodenu lui In dreptul hcm ntOlllului I I:n Exnmin1"ile de lubomtoJ' pot fi s ugestive "in mod indirect pl"lntr~ o cl"Ctcl"e a valodl lIInilazclOI" tlm,1 s-a produs, in l.l('c ln i timp, () ("()TI~ tuzie a purl.c!"easului. Huplul"a intr"ilperilonelll lj Il duoc\enului es te, de ilHcmcnCn, gr'cu de diagnosticat. Tabloul !'Il. nic este ns mult m<li viu, mut alarmant, H emnelc de Oc s int pn' ~ :t.enie, exist,1 contraciuni nb<1 oml. na l , iar examenul radi ologic' Pl' gol al regiunii a bdominale j"XJllhl surprinde exi s tena unul pnClIUH).. peritoneu" Tonte ilC tCH olJll HI1 Jll1 C!l chirurg s<1 inlcl'viOl! ('u rlIIll(1I0liU cui de sin"drom de iri la\I{' pI' I'll o neal pl"in leziune d(' ol'lIllll cavitar-o Lezi unile l"elropcrilo"Clllc I,{' manifeshl mai eslompol din punl'! de vedere clinic i sInt dHkl1 IIf' descoperi t <,hiar- in timpul ul1I' l lapar-atomii exploralorii /Iii" DIIII! nostcul preoperulOI" poato fi (' V(' II tuai bnuit da(',1 exi ~ t;l O dU! ('/'1 1 permanen t 1n zona peri()m bllkul.1 pe fondu l unui pel"itoni~tn pel'M III lent, la care sc nciulIgJ o JC'\I('o!"! toz~ importantt. i cv('nllln l /) ('11"/ tore a valOl"ii amililzelul""
l'ratmnen(lll chinn"Oi('IJI
'1'1"1\

'"

tamentul loziunilor duodCIl;tl(. (' ".! I I complex i trebuie ;)(bptnt tlpiIITl I de leziune C'onsl<Jt,,1i1. F~l ('\lpT"lntll' trei timpi cseniali : - cxplol"l\l'cu duodc!lulul 1 11' ambele fc~c !ii il ('clorlult(, OJ"j"!lI1lI' din ellvilalell pcl"iloncllhl :
- tnt!UI'Ca C'hir'w"f[klliei PIiI pdu-zHll a lcziunilor' d uoeloll.Hlr ,
pruct!t'Hl'CIl Ulwl inlel"VI'1)

tii ('omplerncnlut"(, a vfnd ("u

IIl'O p

" 'I(i~:N 'I'I~

,1IJ1)O MI NJH.. f:

1<'
prolcJorcn sutul'ilol' duodenule i pI'cve nlrcn pnncrcatitei acute post!1'/llImnticc {6}.
fr

c mRURGIA DE URGENTA

'"
foi ('a
i l c ~ iunll c

trepe tuut!'\ lu ngi mea Sa. Organul nu este IIces l b ll cxn min l'ii vizuale dect PO PO I ' ! un c o. de }n nivelul lui D. 1:1 1 IJ ~ . Gen unchiul inferior, poriu11('11 n Ire ia i a patra snt acopej'1!o. DI n acest motiv, pentru exp]I)I'UI'CU 10 1' este ne c esar efeduaI ('II un ei dccolllri coloparietale a J)CJ l ll unl! asce ndente. Calonul, imJlI IllInl'l eu ultimele anse ileale este IlIl plnH In jos i S pl'O s tinga. RidiC'tH'('1I <,o lon ului tronsvers, adu II/d ., In HC'C IIBl ll. manevr de deco1!U'c, pOl'm ite examinarea feei an!('!'IOnt'O fi d uodenului pe toat
IHL lo ftlc ull't foarte
minuios

l ~x plornl'eo

duodenului

I lInn il1lcn su.

I"u\a poste ri oa r, retroperito1H'1I1n. vn putea fi contl-ol at numai fhlp(\ decolurca duodenopancreat ldt , i\rcas t decolare trebuie s ' 1 fll lfldent de larg, pin in (' (lt l ' pl llt ve ne i ('ave inferioare, Dup 1' \ lI llI lnm'ca completf\ a duodenului, NO vor explor a i celelalte 01'I I"n\' f'III'C, eventual, snt lezate : PII Jl I'I'I'Hl:IUJ, fi catul, cile biliare " '(\ I'I'I1t', l'inichiul drept, 1f" H tomul 'i nlramural t1'ew lull(' lrwlznt ~l evacuat dac este \'olll minos i comp1'esiv mai ales iii nlvl'lul umpulci vateriene. Eva('11 11 1 \ ' 11 se va face pl'int1'-o incizie 1-I'Jlllll l1HC ulal'l"l la locul de bombare IIIl1 xlrn l1 , apoi refacerea peretelui M I'rlJllHlH ullll" Dac concomitent (.' ",, 101 \(\ i fen omene de retenie bi11udl. fie ponle practica un {kenaj (1" II'I'n, 111 d illol' blilorc fie prin t,' 11 11 lub K"hl', fie pl'intr-o cole(1, ltm lomlo.
Ilu }ltl/I'II, '
I " t ,'(1 ]lCI' It () m; ll te

(1 (/UQflt'IIIII,1/ dll('fL M IImlll,t C', /.0 lnL

interesa toat circumfepot fi suturate pl'imar, Se vor aviva i regulariza marginile plgii, dup care se su tureaz transversal n dou planuri, pre-. ferabil cu ac atraumatic. La orice sutur pe duoden este recomandabil s se asocieze o metod de decompresiune, pentru a o proteja. Din acest motiv, nc in timpul interveniei se va plasa la vedere o s ond de aspiraie nasogastri c duodenalu pin sub nivelul sutul'ii , pentru evacuarea coninutului duodenal de la acest nivel. Pentru decompresiunea duodenului, deasupra sutUl'ii se poate practica o gastrotomie minim [6J, rn cazul c exis t cel mai mic dubiu asupra viitorului sutul'ii practicate, se recurge la sClirtci rcuitarea duodenului printr-o GEP [O, 7]. Intel'ven i a se va termina prin plasarea unui drenaj de contact in dreptul sutul'ii i toaleta cavitii peritoneale, Ruptui'ile circulare cu distrugeri ntinse ale peretelui duodenal benefici az de montaje complexe, atit cu scopul de a scoate din circuit zona su tul'at, cit i pentru faptul c prezena pancreasului impiedic o mobilizare suficient a bonturilor duodenale, pentru a se putea I'ealiza o sutur fI' tensiune, Ruptura com plet supraampular trebuie tratat prin infundarea ambelor bonturi duodenale, restabilind circuitul digestiv printr-o GEP [6, 7] (fig, 66). In rupturile subampulal'e capi'\tul proximal poate fi implantat terminolalel'al n jej un, iar circuitul diges tiv va fi restabilit prin11'-0 gnSll'ojejunos lomic, Desigur c,:l tn UC CU3t!1 H iluaie cuplltul dit'ltol
rina,

d U cnll1 vn pu teti fi ex ti r pat , Iti Oll I"JvoI O, ptnt'\ i n dr'e ptlll llOghiulul eluodc. ojcjunollO,7J. m P hig il c cu defect important oi pel'ctelul duodcllUl, situate pc (n u n ntC l'i 08l' cu cJil'ecie longitudlnnld, pot fi acoperite dup pro('cdc ul Tomoda pl'intl'-o duodeno-

[I,;o('lnto

' I\('

(' oi

modnli lnien in t n \Um nUsm clc duo dCll Olc si'l rii ml nil. I'Idl cl.llll., t nlr'(! 20- 35% (2].

TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBI.RIC I ALE MEZENTER ULUI

Majoritatcn le7.iunilol' Inl ('.'1tinale apar Cll U1'mare a unei lov ituri dit'ecte asupra masei intcs tl nale cc ocup o mal'o 3 11pl'llfu ll In spatele peretelui anterior ni o\)c!omenului, fiind din aces t punc 'L ll c vedere expuse tl'flumuU :Hl1ll!1I 1 (fig. 67), In urma 1e ~ lunli ptWrO , 'rl ~

~,.""'\....:.'
l\\\"'\,_

.~

'IjGO, H.upturii duode nalli ~ubn mpul nr tratat prin GEP,

laterola t el'al.

~'I " ,

In unsa fol osi t pendefect ului, ct i cl uodcnului trebuie excluse din ('! rcuitul digestiv, Hupturile limitate ale feei ,'Olropcl'toneale ale duoclenului se l "/Ile a z prin sutur , dup avivaren buzelor plgii. Pentnl eCeclua"NI H ulurii in bune condiii este necesar s realizm o mobilizare tH llI ci cnt H duodenului pl'in r1ecoIn re duoden o pan cl'eatic [O, 27]. In CI ('o~ l e situaii, pc ]lng metodele ti u dccompresiune amintite, est e c 'Icni o l s asiguni m un drenaj larg II I tl paiului l'etl'opel'iloncul pentl'u rl trnpiedieu dczvolhH'ea rell'opcriIlcens t s ituai e 11'0 acoperirea

jcjunos tomie

la n 1te!.

TOl.lle s ulurile se fne' ('u fire IU','cRorbnbile sepurate, in unul /!tIU d o u 1>1ratUl'i. 1n caz /ii se cxcI' utll tlou ti simturi, primII! se fllrc C'I I f!t 'e InvC'I':Jnnte , I>'I :-; lulll p01ll0 pel'ntol'lc, ,'ctrOR Jlf' rl lonltll hltial'rl i el1 i' itnlllif'iI, Il!

FI II, 07. M{'cunhu"l l ti i

c 'c'rt dr'

]ll'odw','r..

1\

10 '

'1 lul1\t'n' I ntl".lInl.I I',

'"
lI vt' se dm:volLti semnele unei iri1/1\11 I)cd loncale. Dac pedoraia ("aC micti, ca poate fi blo cat de ('('t lr'c nllc tlT1!:iC i semnele de perilon lt(l nu moi apar. Pe rs i s t totui

' /fIlWRC IA

m: II UW:NrA

I ilie; ~;NT~; 11Ij/)() /If I N 11 1 1 ':

'"
Imle 'c", ehll'ul'f{h'1l11' II \(, ll ziunilol' cons ln tate : _ tOfl lelu de finitl vn. II ('"vl ~ tii perilonealc ; - <I'iigul'8\'ca tlnul el l'('tllIJ peritoneal ex tens iv. Toaleta pdmun1 11 !'!1vit l \ ll peritoneale, imediat duptl IlIpltrll tomle, este indispensubilli P('llt1'1I a putea explora apoi co rCI'L tnll'lll! cadrul co!ic, Prczen n mut('d J1or fecale i a singc lui 'in UUd OIllHII semnaleaz,i existen~a un ei lezll llii a intestinului gros dc \.ip pC l'fol'/I tiv, Coninutul va fi aspil'llt, 1111' cavitatea pc1'itoneall\. spl'tlol i"l II huH dent cu ser fiziologiC' (ol cl. In (" OII tinuare se va explol'tl Inlr"l'J{ ('/1 drul colic, incepind ( ' 1.1 rurul III 1('.' mioind cu nmpL1lu r'('(' lul!\ , I.( ,~I .. nile pe Cfll'C 10 tn tfl nlrn 11111\ variate: - Conlu ziu falit-Ii Pl'j'il ll pune o seroas pcl'itoll call' 1111111111 , dar pot exista leziL1ni tii" li lrulll lui muscular i mucOs. 'l'ulh\lI 'li l'i ltl de vasc ulari za ie 10('1I1n. , c u ('m 'l' 11e\ soldea .. contuzia pnl'l e ln)fI, put .. duce la necl'oza pUl'celnrl\ II ptll 1\ ilor colici i p erIoro lu ~ (,( \lIHII\I" ,1. - Plaga colici\ simpl d, 11111 ar sali anfmctuoas1\ este, rit' 0111 cei unic. _ Lcziunile ('ornpll'1'(' 1'11 prind, in acelai timp, III I1It' /~ m terul, devitalizarcu p()I'c ll()J' III Hei fcndu-se pe o s upl' u rll ll tll Uns, Tol nici se inC'm]r('JI,,/'t /1 1 pedoraiile multiple, cluju(t'. Un aspect deosebit II l'C'I" (' zint plgi le feei rell'Op{'l'lloIWIIIIi a colonului, Cl:u-e pot fi mld, el lll' de o gravitate excepionul/\ dutu rilli retropel'j\onitci pe CIII'C o tit, volt,\ ca urmare ti contlunln /ldl !> poiului relropel'itonclIl ~'U ('O II i nutul intes tinul.

o "c" "l bllitolc dUl'ero as~i a bdomi11(11 1\ , mai ulcs la palpare, i, n fi11/11 , tobl0 1l1 clinic s e va constitui

sutUlcazi\. fiecare pode. Rezeclu intes tin ului cu anastomoz[1 lerminoterminal este rezervat d oal' pentru Iezi uni grave ale ansei care coexist cu cele ale mezen tel'ului, periclitnd viabilitatea intestin ului (fig. 68).

LEZIUNILE JNTESTIN ULUI GROS

l ntel'esarea colonului inIr-un traumatism abdominal este i nUlnit intr-un procent de 3- 5% fiind mai frecvent atinse poriu nile sale fixe [18J. Leziunea colic este de o gravitate deosebit dator it coninutului hiperseptic, care, ca urmare a perforaiei traumatice, dezvolt in cavitatea abd ominal o pe ritonit grav, adesea fata l. Septicitatea l'evrs atului coHc determin apariia foarte rapid a unor semne clinice care traduc, dup cum spuneam, dezvoHarea unei pel'itonite positraumatice. Durerea este foarte vie i localizat la nivelul zonei interesate n traumatism, dar se generalizeaz repede. Contractura abdominal este net i reprezint o indica ie precoce de intervenie chirurgical. La examenu l radiologic se evideniaz un pneumoperitoneu important datorit abundenei gazelor din colon. Dacii leziunea este mic i perforaia este bloca t.. rapid de organele vecine, semnele clinice sint foarte srace
[18J.
Tratamentul chirurgical. De precQcitatea interveniei depinde in mare msur prognosticul vi t.al al bolnavului. Lapal'otomia me~ d ian, c lare pe cicatricea ombilical, eventual prelun git cranial sa u caudal, este suficient, Actul chirurgical trebuie s respecte u\'mtol'ii timpi: - toaleta primar[\ a cavi tfiij peritoneale ; - explol'tu'ea minuioas[1 " leziunilor pe Intreg cadrul rolic;

In t,cnsu l dez v olt rii unui abces n11'(' Il nse le intestinale. Pn(>u llloperitoneu! apare mai 11I1'{1Iv. ln aprox imativ 90 % din (' 1I7.1I1' i , tll primele fi ore de la acci((('n t nu l'lO evideniaz a er sub {'u polo din rlng mati c. Pl1nc ia abdominal este 1'0v('lntoul'c d a c ex tragem lichid inl("/fIiM I cu tent bilioasn.
'I'ral.amcnLul chirurgical. In('1/ ln t e se va alege esle cea medl nni\ , incfIJcc nd cicatricea ombj-

l''! .>( w,{'~~~n

\i~

1\\

.'lill~ . . . l<T"\\\-~ . . .... I,

B
Fig. 68. A. Tratamentul leziunilor intestinale prin exclzie!li sutur t ron5Vcr~ s al ; B. Tratamentul leziunilol' ciajalc prin rezec ie segmentar i anasto11101,
termina-termi naI.

l1('ulll , Acc/ls l incizie permite exp101'111,(,0 p c toat ..' lungimea anU(\I<)I' Intc~ t lnale.
Uil

Explorarea este mom e nt deosebit de important fi i /LC'tulul chirurgical. Ansele trebu ie <,xlllni nate pe toat lungimea lc)!' d l" HPI'Oape !n aproape, evalu1nd lolodntrl i starea mezenteruIId. Se incepe cu unghiul duodenoJI'Junfll i se termin cu valvula II('(l('cCII In.. Se examineaz cu aten\Il' mu l IIle~ marginea memslenic II In testinu lui, unde mezentel'ul PO(\I(' musc'U exi s tena unor leziuni pun(t iforme. Ph'\gile !:o imple se s utureaz5 11 ' lIn H v(' I'~1I 1 in unul-dou planuri, ('II fll'o scpHI'o te ne resol'babile dup IIvlvlIl'en i l'cg ularizal'ea m arHlnllol', Se pol intilni in,*, i pl gi tlwlllplc, ctajnte, pe o lungime V31'I1I\)11l'l 1 inlcstirHllui. Da('{l ele sint .1 H ufldcnL de ndeprtnte unele ele Idt('lc i lllczcntCl'tl1 esle intact, se

Spiilarea cav itii pel'itoneale cu ser fiziolo gic i un clrenaj suprapubian ncheie intervenia. to ceea ce pri vete leziunile mezenterului, trebuie amintit aici posibilitatea s se produc clevitalizarea unei poriuni de uns , dac dezinseria ei se face pe o lungime mai mare de 2 cm. Aceast dezinsel'ie trebuie, deci, tra tat print::-o rezecie cuneiform a mezenterului traum atizat i. a ansei intestinale aferente. Este important ca rezecia mezenterului s se fac in esut sntos, pent.ru c alt(el exishi riscul dezunirii suturii intes tinale prin tulburri de vascularizaie consecutive unui proces ae tl'Omboz arteriovenoas po,>ttraumatic.

..
2. Vech imea acestor leziunL

ClI1n UHG l i l DE UIlGf;NA

Ul .l ~N T r:

. I IIlX) MI J\! iI/ . ~;

'l'roll lmCll1u l chirurgical PI'Opl'1u- zls o11cziunilol' colice t.rebuie

udnplat In fun c ie de : 1. Tipul i topogl'afia leziu111 1 rons t utalc;

FI g. 69, ColoraIie [ransvcrsaU\.

practica totui sulura in dou siraturi cu fir neresol'babil, sutur ce va Ii protej at de colostomie in amonte. Leziunile complexe beneficiaz de reze cie colic dac stn t recente. Traumatismele colonului drept se pot trata prin hemicolectomie dreapt urmat de ileotransversotsomie (fig. 71), iar cele ale colonului transvers , prin colectasting va fi leziunilor ntinse ale colonului descendent. Anastomoza colocolic trebuie protejat printr-un anus temporar pe transvers. PIgile vechi, n care exi s t un proces de peritonit neglij at i o stare general alterat, unde, de asemenea, vitalitatea pereilor colici este compromis, trebuie rezolvate prin intervenii cit mai simple i rapide, Se va proceda, in aceste situaii, la exteriorizarea segmentului coHc h'aumatizat i la rezecia lui urmat de efectuarea unui anus I:n eav de puc. Anastomozele pentru restabilirea cirrezervat

llpol cu o so luie dc untiblolicc, n eliluic marc, estc impor tanti'! pentru O

(le n tfl cu fi ziologi c
ev oluie favora bil ulte rioA r.

~C I '

~i

'"
b'xam c/t,II, cli nic in /lfu!'!)
evidenierii semnelor dc l1emOl'11 gie , prezentc in pesic :.1 /4 dbl ( ' II zuri l4 , 14] ; bolnav palid, tl'l\ll ~ p l rat, acuzind o se te intensll, CII pu lH r idica t i T,A. pr build :-;fHl In continu gcde rc, poa tc fi re ve ln iOa)'e i constatarea unei sens ibi li ii mai acceniuate in hipocondl'lI l drept sau in fla.Qc, irfldiinc1 fl~('cn dent spre umru l drepL Dud\ p rl n examen ul cli nic descoperim tI) dreptul ariei hepat.ice semn ele lUlill fra cturi costale (de obicei O l:.l) sau echimoze i e sco !'i o li ('lIl' C ates t un impatllocal, probnbiliiu tea unei Iezi uni hepatice, rarc l'j explice tabloul de hemol'ugie III te1'O<1, este mai mare. Diagnosticul esle dl fld l , toiu i, la poHi1'uumatiwl, l11a\ I\lc'i la cei cu traumat.isme CI'UII!H( 't ' I {'" brale - aflai in com'" :illli 10 cel Cll Jeziuni ale torucelu. In aceste situa ii, in ml\sw'lI n care starea general a lI('ci dcll totului o permite, examenul ('lini!' va irebui completat de e:vplorlfrll l' poraclillice, Vom alege acele explor:'\l'I. care pot fi efectuate cel mal nlphl , sni simple i au Un indi ce de pazi tivitnte suficient de ridica t, fiind f r risc pentru accidental.

IreOllie

mie segmen tara. Hemicolectomia

La plgile simple recente j:lG cind timpul scurs de la interJ,

\' c,lI' ln ch irurgical

Drcnajul este obligatoriu, el SI) fi e exlen~iv sau s pe\'miW chiar un lavaj continuu al ca\'i ll'iii perlolleule. Antibioterapia postoperatorie Vil fi cond u s dup antibiograma Jic'hidului septic recoltat cu ocazia i nte r ven i e i. Pin la obinerea nccslor date, :,e recomand antibio_ tice cu speclru larg, cu efect bacl el'idd, pe sel'n gram negativ: c1oramfenicol, kanamicin, Morta1itat-ea in t raumat,ismele rolire atinge 20% IlS, 33, 35].

la traumatism

tl ll es le mui mare de 3 ore,

mai

Hlc8 cincii. sint pe cec ori ascendent, d upil. avlVfll'ca buzelOr plgii se va
tlll !l'\ 'in

RUPTURA FICATULUI
Tl'aumatismul h epatic r mine una din Iezi unile viscerale ronrte grave. Ficatul arc o anatomie complex, baz at in principal pc \10 sis tem arhitectonic de tip v mwular, din care cauz majoritatea hemor agiilor intraperitoneale, Ic/.Ultale din lezi unea pal'enchim ului hcpatic, sint abundente. Tabloul clinic este domin at de !-indromul de hem oragie in1(' t'll."I , Fr a exist a ntotdeauna un paralelism rigw'os, amploarea h emoragiei este propor i onal , de l'l'g ul, cu intinderea leziunilol' heptl tk e [5 , 4, 14]. Cele mai grave sini leziunile \ <1 'H;,lor mari, aferen ie l;I.lU efcl'enie r[('a t\l llli (vena porti), urtcl'U hcpuI it'''', \'enele suprahepatice) clelerlilinind a proape in totdeauna o heIlHlI nHie mpidi"l fatal l23, :12]. Alle ori pierderile volem icc ~Il nl de mai mlcl"l amploare, permi\ 1111 1 I n t cl' v cn in (hi ru rgicnh"l.

!lulCfl practica colorafia transverdou s traturi (fig. 69). Lo pl gile simple, dar vechi, !Ind o exista un proces de peritoulli\ gr av i o stare genera l alte1 n, duc poriunea de colon le'!ll ~1 11i' es le pc un segment mobil, se
\"11 \'x- Icriol'iza in acest fel, perfora-

'J~~~
~ ~~
I

"~-....:"\' .,." ',..::.--.. ' '~" .. )~~ 1 \\\111, "./;: ~.(>

~II\ ).'-rf'
t:\
~
veche cx-

~ rf!#
Fig, 71. Leziuni coll ec multiple
dreapt i
moz ilcocollc

P"ncia abdominafcj

c~tc \UI

~'jH'.

70. Leziu ne

coli c

pc colonul ascendent tratate prin

kl'lo r b:ulll

transformulJ,l in anus

hemicolectomle

('ontm naturii.

anastotermino-termi-

oal .

1111 ('ollc Il'lmsformndu-se in coIWllOm ic (fig. 70). In situaia in care

h'l l\1nllc pcl"lorativc sln t in zone

il ie t'udrun ulul colic, Care nu pot ii
t ! t' I'lorl,w lc, na

cum este

poriu

tLl'n ICnnJnuh'\

li

s ig mei sau eolonul

tlt"lI'('ndc nt pin[, Iu slgmi'l, se va

cuilului colic nu snt l'ecomnndate. datorit procesului de peritoni t care pune in pericol etaneitatea SUiUl'ii. Intervenia trebuie terminat printr-o toalet definitiv a cavili\il peritoncale. S plorea abun-

examen de mure valoare diugnosti CI"l [4, 14J. Este Un proceei eu 1'11pid , simplu ele executat In oriro servit'il! de chirurgie, I\re un indit'e de pozitivilale ~ u fi ci cnt de ridi(' u~ i fCir;l l'i'icuri pentru boln av. (VezI tehnica, i nd i c uii i c0l1truindicll(11 la 'png. 137), Extragerca rhial' a 1 -2 IlII de sinltc din ('8\'i l!llen pcri lon('u ltl eglc ,..,u fid en t6 pentru il indic-a (J cxplorarc ehi rnrciru li"l ul'l{cnlli II

l'

(hll ll 'I/I(' ,1 .. "'III' n \ o

1111

C//lIWJ1G IJI

m;

U RGE/ltrA

{/1t(; lmE

A fJ J)()1\1l Nil U:

,<7

I'hvlll\tll per itonenle, nc de 1(1 80" In'j\ n('ddcnlalu lui in spital. Ilndiognlfia abdomi na L pe 11(11 PUI'C 111 eviden leziunile gri]uJlllul ('oslo l, (!'/lcturi ale coloanei IU Hl ('I I I11t.C locali z ri (bazin etc,). O (l xpl0l'rll'C ele un deosebit 111 1(' I'l"l {' ~ IO w-I,eriogrufiu selectivc! 11 1' I>l lIkl'l , }\('ca s t exmninUl'c prel(lrlt! orl'jll, dco ltfel i greu realizahUli I"on diii de u rgen , nece!'I lHI o l l'usii de arteriografie prin ('/,l(-ICI' i /lptll'attll'A adecvat (sedtlWflf), A l'c ovan tajul de a putea J)I('('1111 tnllndc\'ca leziun ii hepatii i l '1 ' ('hlnl' sed iul 'ilcestei leziun. I h l u/lIlIll(' ,'CII ofer cla te eseniale 11(''4 1)1'(1 fll 'tC l'n hep atic , V aloarea I I( '(' ~ hll ex plOl'l' ri este esenial !l('I, 1t' U (1 puteo pune diagnosticul ilO hcmot'ogie in1l'aparen chima1(111'\/\ 'UiU s ubcapsula r [5,4, 14], Aceclii valoare diagnost ici\

'n

11

(u {\

((I]XU'oscopia de urgenjj ,
((11 ('n i

11 111"

lr,

pen t ru a r lcl'iogru-

fin /iCl hwll vt\, tllnl n eccsare apal'aIlIt , ~ ~ I PI'I'H onal ('li experlen\1:i in IU l"I Ii\ (lx nrnlnlll'i, 1Il t O I'v cn in chil'lu'gica lii IreIl1do l\n rit' pl'(-'redr1lt1 de cll cv u m{lIIlIrI olJIl l/ldo!'i 1. Deosebit de im pol'IlItl I (,,, 1(' H Ilvem la dispoziie o n 11I1It! lhll' ~lUfjdc nt ele singe izo!l"up, hH'nl zil in p realabil la lem jll'l' lll llI'" tll' :17 C (pentru a pl'e-

Vl'tll f!I )I'llll l o ve ntricular)

i s5

1)l1\i'1ll utlm ln istm acesl ~ i nge pe UI! ('1111'1('1' de un c:\lihru convenah ll , IJlII' odll '~ pin" in vcnn cavil f,ll111'1I0111'! 1 1111, Un ni doilea ca Ietet' \'11 fi Il\tl'O(IIi S pim1 I' venn ravi'\ Illrllf 'lomi\ , ( '11 / "(1 rit, o/w)'{/. Tnri zill m\)(1 11111 /1 J.l lIPI'!I{)I))!Jilicll\{l, prelu ng ili\ H\l hom h l!l! ni, o fer de r(-'le mll /I \llltl' ori o lu min ii "ufid cntil pl'n 11 11 Imlm'l'lI d ll1'ul'j.{lrnlt'l Il le.,o\\l111 Inr h\'I>"II ..(" nltl !,X'nlr'U Itlbul

stng, cit i pentru cel drep t [8]. Permite o explorare bun a intregii caviti peritoneale i rezolvarea leziunilor i la alte organe concom itent traumalizate (splin, intestin, colon, mezenter), Poate fi prelungit spre torace i transformat ntr-o tOl'acofrenolaparot"omic dac situaia topografic a Iezi unilor o cere (faa posterioar a lobului drept, leziunea venelor suprahepatice), In acest caz plasdrea u nu i s ul sub baza toracelui i un uor decubit lateral sting "'nt foarte utile (5J, Lapa rotomia median a fost suficient in 75,5 % din cazurile operate in clinica no a<;tr, Explorarea abdominal tl'eImie pre cedat de aspirarea hemoperitoneului, care trebuie m surat pentru a aprecia cit mai exact pierderile, n vederea unei echilihrri volem ice corecte, Ins pecia i palparea suprafeei hepatice este suficient in majOlitatea cazul'i lol' pentru a s tabili sediul i intinderea leziuniloJ'. Am:ecierea exact a leziunil0G.....!n... ven.tarierea 101' complet_~...s1Lun moment esenial al actului _chirUIgical. Mobilizarea ficatului, secio nind ligamentul rotund, ligamentul fI'iunghiular i cel s upel'jor, este indispen s abil pentru abordare~1 in bune condi iuni a leziunilor situate pe faa posteri oa r sau infel'io8 1', Este preferabil de a mobil iza nratui n acest fel, decit a-l traciona inlempes Uv, ceen ce al' putea dure la o cUc\Ul'n important a \"enei ('ave infrriom'c, cu jenOl'en r-il'culnrei de intoul'('elc, cxistnd a... tfel pcricolul de ~ Iop rordiac. Dncu hemol'ng ;\ c<; tc ahund ent i i n un (!ll i,.. ravill\ tii pcri to!lcnle fiC menine chilll ~ u b a<;pilntin 'iingrlrli, (On!I'Ollll pcdieu lil or

vn.,>culal' este ind is pensabil. Mane-

"l'a Plingle (prinderea pediculului

hcpatic nt!'e degetc) permite in aceas t situai e opl"irea temporar a hemoragiei i aspirarea cavitii peritoneale, Declampal'ea intermitent a pediculului perrnile observarea sediului hemol'agiei. Dac ns hemoragia con tinu chiill' n timpul pen"[Irii pediculului, vor t r ebui explo!'flte venele s uprahepfltice, Alegerea m etode i de hemostuzi. Soluiile chi rurgicale trebuie adaptate n primu l r ind leziunii I"onstatate, Hematomul " u):x:apsular ~c lra teaz conservator, De obicei el :o.e l'csoarbe ulterior, clar poate H se rup secundar in peritoneu, c1etel1'llinnd un hem opel'itoneu, sau in cil>e biJiare, antrenind o h~mo bi li~ de obicei inalnt~ de ziua a 5-a {1 6] , SutUl'a s impl cu fire de catg ut gros, plasate in "U" poate fi folosil:; pentru plgile lineare, d a c nu exist pierdeore de pm'ell'chim hepatic. Dac leziunea es le limitat i pe s uprafaa organ ului, clar situat In \l'- o I'egiune gl'CU abordabiUl, poate fi folosit (de necesitate) tamponamentul n su prafa cu me i aplicarea de bUl'ete hemostatic, :? roeedeul este cont raindicat n pl g ile hepatice profunde, deoarece d uce la pei"icolul infec i ei intl'ahepotice i a extensiei neerozei ele parenchim. Aplicm mea pe supr afaa ficatulu i dup ce, n prealabil, am apliool pe supra faa sngcrind ll un bUl'ele hemostatic, Pent.ru pl C e profunde, anlgil fmd'Uoasc mclod~1 CH1"C convine mujoril<lii s Huaiil ol' C'ite (/"bl'ie/IIr('CI -(> xci z i c-c[re/l (1;,

Acenstl\ lllC'tod .'i pCl'InlC' eli m\IHll'C'n C' 'i H(l1dltl l ' n('c'l'o/.tl lc ~li

I'ealizarea unei h emostazc If. \'edere. Pl aga h e pat it va fi a~ pl, It (l de cheaguri i e s uturi dett, i.l lt" va fi s plat cu ser fi zioloRiC' ('~Id, iar fragmentele detaate, in pel'i('ol de li se necroza ulterior, VOI" fi In ~ deprtate prin digitoclu7.ie, Mctoda permite, in (lcolul timp, O hemostaz seleclivii 1,1 o bilio ~ taz eficient, carc poille fi con trolat printr-o colangiog-r ,I r!(-' intl'aopel'atorie fie IransC'oled 'l tid \ urm at de colecistoslomie, fiC' prin p u nc ia coledocului , urmnl ..l d{' drenaj coledocian pe lub }-\ I'I\I' [19,25]. Pentl'u leziuni mai in\i n'iP ~ I' poate practica rezc c in h<'p;111I-1I atipic,\ : este de fopt o dl'Ili'ld Il 'fI larg{1 fi zonelor trnumn1 i:1nt{', plnt"l n esut sn tos , Este cr!<'IH'{, PI'II tru Iezi unile siluate llHt!'gll1lll , 11'1' VO I' li i n acest fel exdzn1e. In fine, rcze cia hcp(lfi(''(J ,.(' , glat penb:u leziuni foarle t n tlll',i' necesit in afara unei ciii de lIho rd largi (de tipul toracofrcnol npnl'Uhl miei) o bun mobilizare II ficu Lulul, precum i un control va~('Ldllr pt'I TI l a penlru o eventualii h emo!1LIIII provizorie El marilor tnllH'hi llll a fere nle i eferentc 12, 11, :n, 4 1,32]. Rezec"a hepalic.1re/{IIIl.;1 l' ,It, inc\i<'at in Iezi unile vase lor ~ 11 1H'( \ hepatice eure nu pol fi HlILlI l'al1' 1;<1 a cinor liga l un\ dc lcl'mlnll 1111 infarct de tip venos pc tt'l'ilot illl de drcnnj a ferent, pl'e('ulll ~ i tll It' ziuni ale pcdif'olului, soldll l(' !'lI Il gilluri vn'wulul'e is('!1Cll1illnl(', SiilW/,ii Xl1t:CIl'/(H"('. I':lu ' 1" 1l' fe l':1 Iii leziuni (lle a1'le l'el I1l'PIiU l ll, venci por le, \'onclol" .'\ up1'll1\ <'p, ll ht' ~ i d'\ilol bilillt'c c.\ ll"ul1upII II! '1' PI'-Ig lle arlc rci IWPlltll'{' ti I ' Imi l ' Irllln1<' pe dt po'!\\)l l \>1 In Il'"

.,
111111'(\1'(:11 flu x ului lIl'lcl'iul : fie 1"e-

ClfllWnGIA
tul bh1iar, dac lezate cile

1Jl::

U IlGF.NA

UIIC f1N'I'f: ,tIl/l)() /I11 N / I U:

'"
2fi-:JO % dlll <"tI?: ud, deI c 1 I(l l1 v '(' bine pl'olcjntll tn lojn lill do ('11 11 \\ grilaju l cos l nl i peretel e nh(\olll! n ul anteriot', Organul cs le lezat fie 1n \11'111 11 unei lovitul'i directe la nIvelul 1111 Zei hernitor<lcclui sting, fie prlu c[,dorca i p l"oiecta."CH uC'rldentlll\l lui pe o s uprufu dUI'lI, Cu \H' ll1/ lI'', ruptura se pl'oclurc fi e pl'1n nld vit'e, nlre agentu l vulnel'lIhll i ('O Ioan<1, fi e prin izbil"cn de ultlm!'!!\ coaste, Un rnccrmSrn PlU'l k ulll1' III le:dunilot, splcnice es te dczin NC l ' l tl ei de la nivelul pcd iro lu lui Vll'I('\I Iar n enzul ci.l dol'ilol' d o I I ~
in lime,

pndnd nrtern prin s impla sutur, dlldl 1\('('a<;18 es te posibil, fie prin , cs lnblli l'cu con tinuitiiii vasului cu ujutorul un ui grefon venos elin sarMn Inlcm sau de lip pl'oj,etic

in 1mumalism snt biliare intl'ahepatice sau extrahepatice; putem u tiliza n acest scop colecistul (colecistectomia) sau, mai eficace, co~

un ('On lrol insufi cient al hcm ost/lw ze i in clll'~ ul inte rv en iei chirurg i ~

421 l.czi unile venelor supl'shepaIh'o !.Inl lom'te grave. Ele nu pot fi I Z'lI l lltc d ccil printr-un abol'd larg (tor/wofl'cno!aparolomie). GravitaIl'n unor asemenea Iezi uni con s t 11\ rnp lul ('li plaga vascular este Zl ptonpp In\ 01.(lcoUn8 mixtli.-supralu'pnll('Q('lI vl1 i con trolul hemoraUIt, lI'c bu lu s;'i fie bipolat, pe vena (!Ivll Inrol'lool'l\ i su peri o ar. Dn('t\ t'ontt'Olul inferior al he' 1Io r'IINlo l nu es le posibil s se fac

/.I~.

0-

Fig, 72, Ruptur a coledocului h'atat prin CQlorafie i dl'Cnaj Kehr.

njutoJ' u l unei sonde speciale cu introdus in vena ca v inr(- ,l o.H'li, obordarca venei pentru j('lil l;t[u'(,)H hcrnostllzei se va face illlpil (lc('oltll'eo duode nopan"U

hnlonn

111'l llldt. ('onl l'ol ul s uperior a l hemo1"111111'1 .,(, VII inecl'ClI pc cale tora-

I'k n, 111 nI ve lul implanlftr ii venei

['HV('

Jnf.,t'jon l'c in atl'iul drept prin

fi

!H,rl('ill'dotomic, Se poate te'lllta in

('onlltHIIU'C' o cIampHre lateralii

Y"rlp! {':tV(' i ~ utllrLl breei vascu1111\', Tn ultim.'1 in s!lInt,1 se va I'e1'llI'h(' III lignlun\ venei supl'ahepa1111', ',ulul'a vcnei cave i re zecia

led acul, plasind un dl'enaj Kehr s ubire. Acest drenaj va fi lsat pe loc minimum 10 zile, urmnd ca inainte de s upt"imarea l ui s efectum colangiografie ele control 125]. Vom ncheia aclul chirurgical pdn spla re a riguroas a cavitii pel'itoneale cu ser fi ziologic c~llel, ncleprtind unnele ele singe i cheagurile eventuale i plasarea unor drenaje, Drenajul cavitii peritoneale t rebuie s fie extensiv, eficace, Se dren eaz atit subhepatic, ct i in tedrenohepatic, de preferin as pirativ.
Dl'enaj ul aspirativ al
caviUiii

cole, mni a lc~ dup tamponmnen t. Moi It'ccvent, hemol'Ugia npHl 'e secun d flJ' , ca Ul'mfll'e a nc cro~ zei hepatice i infeciei locale, Ne C l'oza septic a fi ~ c 11 t ul u i este cea mai frecvent com plicaie, fiind determinat ele nect'oza i s uprainfecia unor e su Lud hepatice devitalizate in ut'rna Im u matismului i debt'idate inSlL fi ~ den t [2 , 4, n, 13J. Infecia pal'en~ chimului se poate dezvolta i se{'u ndar prin propagarea de la o l e ~ ziune vi sceral (colon, intestin), reprezentind un foca r septic, sau clntorit[\ s upuraiei intt'einut de o fi ~ lul biliadl. Tabloul clinic poate evolua s pre o peritonit, un abces subfren ic s nu o stare se pticemicii pentru care va trebui s se inter~ vinil n timp util. Tratamentul trebuie si:i fie {'om plex, sii. cuprind o (lntibioterapic n doze mari admin istrarea de s inge, corlico tel'<lpie, substituen te hepa tice, Fi st ulele bil iare <lU d iminuat mult n urma drenajului
sh t e ma!icalcilorbiliarentl.au~

TrflUIlHllismul OI'~I Ht lll ul ('Ih' ul'mat dc o importantI"! lWrIl OI'II/C!t1 inll'nperitol1ealii, 'J'lIblolil I'l llll~' V/I cuprinde, ded , sem nf' do h('IH(lI'H g ie nl cI'm1, III ('1\1'0 /'l{> IIdu\1UI"! 1011 \11 nele localo tll u It'/lllrn Hll ll nlu!td ,

Hipovolemiu. LlC'ul,lI l1(' It'I\{llIt'('

prin paloal'e, InU1 s pi t'lI ll. ~,otl! 1111 pel'iOasi1, ('oncomilcnt ('U M'lId ", PII t e ns iunii Hl'tot'ul e i o tnhl"/H'(\It,
impodant ,

l,a palpHl'en IIIl{\ClIllI'

ul ll 'rioarli

ti

pal'enchi muilli hepatie

cilor

Ilh t 11'1'Iioriui ve Ici ligaturalc,

111(10 il('

biliare cxtrahe-

IHllil'I' ~'nt I'Ccunoscll te dup Scur1( 111 ('II d C' b il loiau prin colangiogl'a _

rll' Inl t'l lopcmtol'ic, Lezlunca cole4'1111111\11 ~{' trulcaz(. prin SU1UI';:'I, iol' dud\ Ic:dlln ilc sint extinse pri n ('0l"d "\('(' lorn i(> f3], ('o lcc!ot'ul trebuie Illltm'nl, plasindlt-~;c concomitent 1111 d l'(' llllj I<chl' penlt'l,l Pl'olc('iLl IH durli (fiI(, 72) , Drenajul lJiliflt, l''1 I1 ' (",('ni lll P(,IlI!'tt li ('vila O fi s~

tOt'acice este obligatoriu dup tor <tcofreno laparotomie, Complicaiile postoperatol'ii sn t relativ frecvente; (40-50%) din totalul operaiilor (13), Cele mai grave constituie: -- hemoragia; - n CCl'oza se ptic;l sau asep ~ tic a fica tului traumatizat; -- fist ula biliar':i. H e mor a g i (1 poate con tinUH "au poate reaparc n cvoluia illl edi:.ll;1 pos.loperalol'ie, trdnd

matismcle g ru ve sint pot aprea l:Iecundare Important,

hepatice, Mult mai pel'itonitele biliare, ce ca urmare a erodrii a unui can al biliar

nului con~tllllttl1 O ~C'n.'lI1JlJilltll' III hipocondrul s ting, durel'C'1I il'Ud lltld pin In nivelul umfirullli SUIl/{ 1:11 ' se HC'cenlueu zl1 in ini'pil' ]Jl'Orllnd ~I
este cauza1,1 ele irilul!l P<'I'!tOllltll lui i hemicliufragmului sltn/{, /)\1 l"Crea poate II\ cn ini'Ll i o 11I'1/{ 11111

TRAUMATISMELE SPLINEI
SpHna estc organul parenchi rnntos cel mai frecvent afectat In conLuzia abdominall\ 120]. La 100 de l!'lIuma!i smc cu lc:tiuni visccI'nle, ilpliMI este IUp111 in I~Ht{'

costlliii i n H('casti'l s lll tn ll' 1'111('111 constata dlilll' exi.'ltcnll 111'11'1 C'UII tl'l:\clul'i mus('uJarc IO('II!JZlIlI' Il\! peretele abdominal s uo('o .. 11I1 slh t!! Da ('~i hemot'altin nu \ "1 11 ' marc, .poate exista o PCI' IOjldi\ asim,plomntiC'il .'Iau ('u IH.lIl IIl(' ti!! llore (atl'ibuitc de obicei , contU1h'l tonrckc), dup;'! ('are tn Illod 1>111',1' fl pnr semne le ele hemomgie Inll'l'tlt\ Pun('lll nbdomlnull\ po;t.IUvA t'ccomand,"1 o intel'vcnle fii' \11 ~(cn t l\. pentru C''\:I.'Itcn\a urnI! 111'1tt1l

,,"
peritoneu. dtulc 1m,i\
P Ullci a

(; I1I11I1UO I "

m;

UUt if;,VTI

UUI,f."NP."

, t IJVOM ' N/l' ,~."

,,,
ponle fi favorh:u \(\ IIt' {l le jerll. o stoll'lRC' uh d 111 spre dl'euptll, Aducerea 1n plllJ.ll\ li splinei este uneori posibil ii i 1)1.'1 '. mite o ligalu n'l. la vederc II pcdl colului spIen lc i exnminlll'ca c'fl1l1 pancreasu lui care poa te fi In!t.'f ! ' sa t i n trnul1lutisll1 (fig. 75), Onf'll
tl'Hc iune
m a ne v r

vll Hlcn 1)11('/1 c::. tc pos ibil, i ~ tarea ge111'1111/\ II lIf'tldrmlatului o perm ite,

prc1.cn o pC I' itoneal .

ncgoti vi't n u exstng clui in ca-

110 VII efect ull o I'lldiogl'afie toracQIIhdlJrnlnnlii., f,k."j preparare, ce ne IH III ponte furn i za;

hlpomobililate di a fragmat ld'l '1 l1nf.(i\ ;

hcmid iafra(,l111 s ting mai 1'!tllr !lI. lIupluru splin ei se Li'aduce 1)(' tll e ul l'ucliogl'afi c p!'in terge1,'1\ ('onIUlulu i orgllnului, dep lasat t' fI tl) Nlluld fi s tomacului pre<'um 'il /1 flUlIrc\ ('olice In jos [16]. AI/Mumie pato l ogic. Leziunll c ('O le putem inutni snt

vllr!cdu :
Iltlil

eontuzia splinei, cu rupH uhcnpsuloni a paren-

(Illlllului ; I up lUt'tI s plinei , cu inlereMl ul';\ ('/q)'lu lcl ;

l'I IPt l ll'{t N I fr ag mentarea PIII"TH 'ldl11lllul ~ plcni c ; (ic ... l nf.c t ' i'l ol'ganu lui din IWll!I'l1lul SI' U v{\S(.'ulm',

splinei se soldea z IWnlulom subcapsular, ce se d .'/vo l! J'1 1n ptU 'cl1('himu! ol'lJ<tnului. I>lr, hC 't"ll motiv, spUna es le m,idt 111 volum, Nu exl~tl\. hemopcrloIIt'lt, l'll p'l uln fiind inljlccll\. , In aceasIn /,l htu\lc , d iug no~l.irul nu PO~ltc fi ' I!hhltlt Ill'd!. pc bnZIl unei arleriolIt1dll ,(,]((' n vc. c<II'e e v ideni az un 1 tii Oj uhslun\ci de contras t in in111 Ihllunil ti mbrei ::;plenice 1 , 15, :J!I). '1 I'on llt fi l o tuI revcln!ollt'C o splinii dU t (' 1 011'11'\, C 'lll'e (Tcte rapid n voIUIll, toiul H UI'venind in urma unui II fl\!lilllUP-ltn minol'. llcma !omul I1ulwhp!mlu l' se poate !'llpe secund lll. de obicei intre o 2-0 i a 7-a :rJ cit, III ll'ltum tlt.ism [301 i determln !"1 IIplll'lln unul hetlloperilonell,
('0I1LIl/ l a
(\1

1Ir1

rea li z nd aa- numita r upturii n doi timpi fi ol'ganului [30, 44). Celelalte trei cventualiti descl'se mai nainte si nt urnw te ele dezvoltarea unui hemoperitoneu important. Dac leziunea este mi nOr i hemoragia este mic, si ngele scurs se va organiza ntr-un hematom perisplenic, care treptat oate ocupa ntreaga loj splenicii. n cazurile leziunilol' ntinse, hemoperitoneul se constituie rapid, detet'minnd dezvoltarea unei insuficiene circulatol'ii acute, Inainte de a interveni chirurgical, este util a se efectua o urografie intravenoasA, Asocierea C\l un tl'aumatism rena l este posibilii n 4- 10% din cazuri [20]. Urografla pl'coperatorie va permite ~ apreciem nu numai dac exisU't un t raumatism renal concom itent (s ubsta na de contrast fiind in afara ariei renale), ci totodatii sli apreciem fun cionalitatea rinichiului contralateral. Tratamentul chir'u,-gical, Indiferent de amploarea leziunBor, nu se poate conta pe o hemoslaz<"i s pont an la nivelul OI'ganului. Singuru1 Iratamen t indicat este splenec lomia. Fragilitaten naturalfl fi pfI\'ent:himului nu permite suturfl ol'ganului .i nici me.ajul hemostatic. Laparotomia median supnlom biii cal , care pel'mite explorarea i a celodalte organe d in etajul supramezocolic, prel ungit ~1 dupii nevoie subombilical, este suficient. Dac spUna este mare ~all aderentii de diafrngm, pentru o mai bu n luminIi in cmpul operator, se poate prelungi captu l dist.\l tii inci ...iei pe direcie orlzon1al spre (J uncul stng sau se poate b l'an ;) o incizie tmn!'lVersuJ(1 pe mijloNll ind zi ei mcdiunc (fi~, 7:1 A i H),

Acest lip de incizie are avu l1tl.lj ul (' pennHe bun vizualiznl'c i n .. ltor organe ce al' putea fi le ",nl c in ace lai timp (coada pancl'ea.., ul lli. l'inichiul stng, stomac, eolonul transvers sau descendent).

.4

LI/, i3. i l i Il w p m'otomic median suprn i subombUical cu branare transversal spre hlpocondrul sting.
Dup aspil'aia coninutului cavitii peritoneale, se eX'lnli neaz splina evideniindu-s e U 1)OJ' sursa si ngerl'ii, Palparen

h cm Oltic al

pel'mite

apreciel'e

mai

exa ct

Fig. i5, Ligatu\'a pC'dkollilul 111,1011 10

n ICLiu nilol' .

Splenectomia se incepe prin mobilizarea organului I\tl"oducind min:-l intre faa convex lateral i d infragm rsturninc1 organul spre dl'enp ta i n fa (fig, 74), Aceast.ii

ligamentul gustrosple nit este tiI gust, trebuie tlvut grijli ('II ! n tim , pul ligalul"ii vl.\:-;elol' H('llI"to ~I 111 1 se lezeze marc u curburl'i II stOllll1 eului, Dae exisl:.' o contuzl t' C ,)II comitent a cozii pan('I't.'fI!,ultll. aceasta poate fi I'ezccatl'l, pl'l1dl cindu-se o splenopnnrrcll tc(' lfl/llI (' s tngi\. Dup splcncrlomie S(' VII ('O ii tl"ola din nou hem os l nzn :,i /u \' 11 proceda In loaletu lojei !-i plc'IIIt" Se explol'eaz:tl n con linUlll'(' i II' lelall e organe ale c<lviUII II fi ii dominale, Pentru Il pl'eveni dc,wn ltlll'lIli unui abces ~I.lbfl"cni e sllnu, IlI ' ll11il\ in lojo splenlrl'l lin drclwj, pJ,t'ft' I'fibil nspirntl v. Aeest n pcrmlt(' II supraveghere eficare a ev('n LlIlllt'
101' sl ngc d\rI !n pl'imelc Ol l' tI~, III interve n ie . In cvolulu P0'l(()j)('!!1

fl~

ii

r'l loIJlll/.llnU ~p li!l('1

torle es tc Indi('lIt de:-;eol'1

f 'lI,

rlnpll

,"
1 ,'lmclc 24 dc or e, si, se ins tituie ,
h(pur'lno lc t'llpia (5000 u . la 8 ore)

CIII/WI7Glt1

m:

UI?Gf.'N'f' 1

UIlG fJN'f'f;

AII1)O I\1I NA I , ~:

III T
ocu lui

pe ntru fi preven i lrombozu ~ plunicc dllp liga tur .

venei

'ntAUMATISMELE PANCREASULUI
S int. I'flr In(!nite in contuziile 1 )d olIIinal c ( 1 2%) , dup a li au11 lo d 1:1>1 1 d1im' s ub l % , clar atinger 1\11 PUI H'I'Cnlh.:!\ este o l eziune deo-

'Hlhll (1(> II' lI vl\ , di n dou motive: \'i!\' 111'10111'0 !l1lo ldcul,lna insoit de lo" hml ilie organelor elin vecinfl lnte, tllJlI 11103 al e
i

duoden ului
grav)
.i

aceaoo;Ui situaie este intactti, dm' traumati smul esle Ulmat de edem loca! i aproape ntotdeauna de dezvO'l tal~a ',--mui hematom ffilbcaps uIaI'. In traumat.ismel:e mai grave carpsula i parenchimul pot fi rupte . Lezi'llne a s e produc-e m ai fl'CVen t la nivelul 'COrpului panereaSJului, putnd fii parial sau totaltl. Dawrupwra este tot.al. fragmente le pot fi complet det aate sa u s ingul"llii punct de l.egbur dintl'e .ele s l reprezinte canal1.l1 Wirsung. De obirei vasele s plenice l~n iJn,laci.e . FOCat"1.11 lezion<ll poate fi mascut d:e:un importan t hematom perig]~ndular [28] {fi gura (6) .

c.., lc domin nlIl de semnele

('III't' est.e

ceOl mai

In l. put Ind fi in leresa te insii

[21, je-

Ju,I1t11 ~ HU ~p!ina sau Ql'i-eure alt OI 'IJI IlI. 1\1 doilcn c lemen t de g ravititlu 11 CO t1 /l IHulc pancrca til a ac ut pn'llll'lll lmnll d\, ('ilrc se POl."llC dezvulln eh lr l" c1upn o contuzie minor

Il Hllll HII'l . !)!n ilcm;t moUv, fi ecare ti lL\lnll d Imn pan(,l"catic trebuie

('on'lldc r'Ht

~i,

In

consecin ,

ltatat

(' II () !>1I11 l' t"cn l. il acu t

polenial.

ori lezitlmecanism ~ 1 1l tl lr' lv lr'C :1 nlllndci pe corpurile vl'l'lol)I'(IIO I n (:II,:ul unei lovituri n t .' /[ 111111'11 ('pi l( llst r ic . EfecLul haullllll.llllllll llli pOli te fi accentuat de llIH'h' l11 ort1cnLc, cind printr-o I Ip](' r'I II'{' InllinLc ~au n poziie e 'ltll dt\ , lH IC'll' lc abdominal este . '
11 111 .'(111

1)(. ('ole mai multe .111 11 11('1 prodtl(' pdntr-un

, ....
.'
Fig. 7G. Ilu plm;'i transversal{\ c ompl e t . u pun("J"casnllli n zona corpului,

' 11l(l/.Om.;I' patologict.: <I ~PCC Itll I (,l'.Iolln l esle foar le variat, m :ltl lInci 111 111njoriltllC(L cazurilor (J (' IIIl ('()I'(! lI n .l\ c u natura i inlen111 1111('11 1.I"IIlIn1util1mu lui . 1,(''1.i IIlH'n con mlt i simpl II ' 'fl li) ('on ll1-l'l ~ 1 f.{lHl"\(lcl. On!Y.'ml n It. .

traumatismu llii pll net"entic evo lueaza in 'C lupe. l ,iI incepu t ~tilren ge nerOll !"1

Tabloul dinic al

pl'jm m. In aceas l prima pel"ioadl1 nu consbtnm nici un fenomen parli r ular care s semnaleze exhtena lllH!i atingeri pancrealice. Singurul element de diagnostic precoce fi poate oferi dozarea amilazelol", (!lI"e cresc rapid dup traumat.i s m [15]. Dac nu exist alte Iezi uni importante pentru a indica o lapElrotomi-e pl'ecoce {semne ale un ei hemoragii intraperitoneale grave, ('ontractura abdominal cu pneurn operitoneu) sub tratamentul ant iac, s tarea general a accidentatu lui se arnelioreaz. Ace as t perioadel iniial este tn'l11 at apoi de un interval liber, (u o s tare general satisfctoare, (iLre poate sii dureze ele la citeva o le la 24 de ore [15]. De obicei la :-;f1 ri tul acestui interval se instaleaz o durere violent n regiunea epigas tric, apar vrsturi frecvente i starea general se altercazii din nou. ocul reapare pe pl"m ul plan, este foarte important i 1ezistent la tratament. Aceast lccde re CI evoluiei bolnavului esle deter minat, n principal, de procesul de pancreatit acut ce :-;e dezv oft in urma distrugerilor tisulare i vasculare. Prin ruptura 1~1 ~\'1de i s- au eliberat protodiastai': ele, n s pecial t ripsinogen care in ucost interval s-a activat n t rip!, jn i cleterTnin un proces de auto! j z ac ut CI glandei. ocul traumedic este urmat, dup acest inte tval liber, de ocul enzirnatic al pancreatitei acute. In aceast perioarl5 diag nosticul de leziune g lrr '1 d u lar este sugerat ele doza rea nm illzelor ('ale elting o valoare maXi1l1:1 att in snge, dt !-ii !n lll'in,j II I De asemenea leucoci l.ozll e~l(' Jll 1 e, ali ngi nd f,' oc\'ent vlllol"\ in

n1 I11 C,

jur de , 5- 20 mii lcucodto pt' Dl.l lol"i lfl dczvo1liirll Pl'/) ccsului de pnn cl"ca li Ui., in ('tl vit !! tea pel"itoneol npm'c u n lkhid (((. reac i e. O p unc i e ubdoml ll!d n pl'actic at n acest mom cnt c ... trage u n li chid serohemoragk, III activitate amilazi c foarte d
c1ic al .

l'inncl seama de fH zc lc cvolu tive ale a(eslui tip dc tm umil tism, precum .5i de pan crcntl ln acut n dezvolt are, cu toa te ('om plicaiile ei imediat.e ~i trrrd i\'l', tratameniul trebuie s fie adclv;!!, s pecific, medicochirurgical. Tratamentul medical, (are , 1 fost expus detaliat la cu pit ohd Pancreatit acut. vj 7~u com b, l terea strii ele .50c, rc ~ tnbllll'o n echilibrului hemod in m111c i ll1('{' trolitic, precum i combnLel'o/i IIpli riiei.i dezvoltrii pl.lllc/'calltf'l acute posttraumatice : - corticoferapia s ub fOI'!l1,\ de hemisU'ocill1M de h.i-elrocol'LJzon este indicat fiind prezente 1111' bele tipuri de oc: tl'a umatlc ~l enzimatic; - medic aia anlisecl'c tolll"\', parasimpaticolitic de tip ntropl!1 fL 4 mgl". la 24 ore, sau i mai efi ew'l' probantina 15mgr. la 8 orc ltc buie asociat obligatoriu; antienzime : tl'a!:J ylol 300000-800 000 u. pe 24 ore in travenos. Antibioterapia cu spectru larg i medicai a anUhisLurnini r d trebuie s completeze terapln . La aceasta se adaug!! aspil'n\ 11I gastric continw:'! i regimul li jeune,
Tratamentul chirurgieol,
Iil ~

parotomia, va fi practicat cii m,d precoce, prcfcrabil dup scoult, 1l'1 1 bolnavul ui din o c. De obil "(,I,

I
Int{:I'v inc dotoritii unei li trl !" 1 ijcnct'u lt:! i n eon tl nU(t clclcl'o1' 111' ('. fi u pn1'ii e i unor !:lemne abdo,nl l1(\lo d o ]lerilonil<'i s au chrlll' deW'ln l not l de m c ninercll unei su"il"i II t' p(' r ltonll-l lll, carc al' putea sem 111\111 pO!il blllla tc a unor lcziuni duo(lullI llu bl oC'lIlo. Inciziu supraomui Ilru lfl ]wc lun g it o fer o bunii l umin" pentru cxplol'H1'CCI paocreaH u l. Lu cl c'Id l iderea cav i tii peul
1,0

'" 111.,1\,

(.' //I/ W/W / A

m;

UUW:NTA

U /{( ,!.'N "I' I-:

I 1If)(}{lfI N JII. f:

tom j28].

:-.ubcap~ ular

Capsu1a

retropedto rlC'ul pancr eotki"\ e:-.lc

intacl<.

I'l lo,1cole se 111'11111

!lUI!

$.{scte,

de obicei,

I 'Hrltlt nl t! II p l'crhtbili'1 de singe sau

rIl Ltl ~( I ,lir101clll, iar pc seroase, n J('!l III I'l\dl'lcin a mezenterului. 11 1(' ptU! l!I' ICl p ..m crcatice, se

In

t'(lI\' ,!nl t'l Jll Ullcroa<., c pete de citaPI\Plllonc('l'ozli , nu'o alesUl ex isI(ntli u nul proc'Cs de pancl'catiU't IH'ul l\ .

I;:" pl orarea ct i red il panl'u" ''> \lhJl se> poate e rectua fie t.ravt't't.ln,1 1I1!lIme n tul gus trot'olic, fie 1 )l'ln ei{'('O IU1'C rol.oeuliploie<i, Slo II lhl 'l l1 t'tl lc tr,dcp{u'lnl r n m al, iar ("01011\1 1 11'lll uo!V('rs cl1udal , Pen tru
r"mulllI/u 'eli

fetei

postedofl re

11

Illh ru ld M' irw izea:t/\ per itoneul II HII g(n ll Inlel':de n D 2 i se decolo ' h il bl ond duodenopan creat ic Npt'r ' ~.t l n/{a pin in dreptul venei I'U \'I' Inf<'I'1 01ll'c (Illnncvl'H Koehel'). ('u w 'cu<; lli oelli' ie ~ e v a exp iUi, . ii i duodenul ( 'IIl"C es te frceVMI! Itl tl' I"l'''1I1 in t rHllJnulism [2 1l Ol'l cc hcm .. tom lUCi d va IreIn d (n ~ ,('(';lt ! evacual pc11tru c:.i .. 1 p41lrll' n ~(" lTld c leziu ni core ne<:c_ " Hu !t'ulnrl1cnt chirurgka l. Proced .. ,' lr r ' hln1l"l" C"ule trehuie adapI n lr ' IIp\ll\1l <Il' lez iune eonstH 111 11\ I I ~ I , ('ollluz ia pnn('rca li el!. se ('[l lai "'11"1('11/.. 1 prin edem local al
1 ullll'l, (lr
I">](>/('n ll

unol'

e chimo ze,

111111 mllll HlIli mui puin intinse, /fI, 1'\ t'nI H"I, t''Chlclltll l\Jwl hCI11I1 ~

Pl'Oblema care se ridic in este de a . ti dil('[i t raumatismul a lezat totui n profu nzime canalele pancreatice, PI'Oducnd o ruplu r sau o contuzie a lor, mascate de lama d e parench im aparent intact. A fost recomnn dat pen t ru acest motiv wirsungogra!ia, care, ns, nu poate fi efect uat decit prin duodenotom ie i cateteriSrn retrograd [15J. Dezavan taj ul acestei intervenii corn;tfi tocmai n obligativitatea duodenotomiei, cu]'e tran s fo rm t raumatis!Uul pancreatic intr-un traumatiSm combina t duodenopan creatic. 1n plus d e Ht-eas ta, procesul de J}<'"lnc rea tit ac u t poate duce la compromiterea suturii duodenale . i dezvoltarea un ei fist ule grave. In mod practic hematomul trebuie dh;ecat i evacuat pen1ru a putea examina glanda i pentru a putea trata orice COntuzie sau dilacel'are ce ar fi ascuns de hematom (12, 28]. In lipsa unor lez iun i care s necesile un tratament chirurgical s pecific, se va infiltra s ub capsula panereati c xilin 1 %, la care se adaug hem isuccinat de hidrocortizon .i, eventual, antienzi me. 1n dreptul capsulotom iei se va p lasa un dren aspirativ (fi gura 77) [15]. Sp l area cavitii peritoneale cu ser fiziologic cald este util pen t ru c<1 reduce iritai a serousei peritoneale detenninaHi de con tactul cu sucul pancreatic. Unii a utori l'ecomand efectuareo con com itent a unei colecistostom ii sau <'o ledocotom ii urmaUI d e drena j Kehl', penh'u acelea.i 1'1.1iuni l'a i In pan rreutHa acut{l . l.a I.lccidenta ii virstnici cu (arc rC:-lpimtol'ii, unde luind de aspiraie
acea st s it uaie

nHi'(]farin g ltll1 ,i , It' (uvod zil instu ~ lartm u nei i nfec ii bronhopulmo~ nun!', saLI la bolnavii care prezin t lj l 11n tmurnatism loracic asociat cu

mii i It"! s tingi i I"uptudl (W rd (un) , udicii pcntl 'u frilwn enLul dl !lln l, urmat de n chiderell bontulu i P]'O x imal dO Cli ucesla se poate ('on serva (fig. 78- 79). De usemc n('H au fost practica le su lul'u c analulu I Wirsung pc tub t utore (PelleJ l' r, l )

'"

sau inlubaia canalonl dup sflr)!' .. tcrectornic (Doubilct.) Icit. de 1::1 [, DuodenopanCl'ellLee tollliil hC v a indica doar dac{1 e x i s t Iczllln ! ireversibile ale blocu lui duoden o.. pan ereatic !.21J. 1n acea s t silufllio
~~, ~,

i i. Infi ltrarea eupsulei pancrcariee i d l'~najul asp;raliv al lojei pan(' rcatice.

lul bu rri de ventila ie, se poate del lua o gastrostomie minim p e t l.l b Petzer. In rupt urile totale ale g landei. cu s au fr interesarea canalu lui pancreatic prin cipal , t1'atarn-c n1 ul chirurgical local este obliJu toriu. Exh,t foarte multe tehnici chi rurgicale pentru rezolvarea lu ph nilol' p ancreasul ui, care, de In pl, a u ncercat s se adapteze d lvc!'selor tipuri de leziune. Trebuie de la inceput sublinia 1e trei aspecte de ta c tic chi!'Iu l-' ica l'-l : - s utura glandei nu este ind icat.ii, cci fenomenele de au toliz lom lii o fac nesigur; - rupturile pal'iale se tratenzii conservator, exciznd even ~ Illal zonele de esut necrolic, dac le"llUnea este aproape de potcoava duoclenu li"l, Dac leziunile se urui lu nivelul cozii pancreasului, se poate proceda lu o s pleno p ancl"1~l.\ l('l'tomie sting'-' ; - da c ruptul'R este loial, In! 'l lli'ind d ed ~ i ('nna liii p:ml'rea-

I
Fig. 70. lluplW' compld l1 11 plIn, ' .." 1 1 sulu; cu ntrerup er ea WII'!;Unll ulu I i I'UplUZ'H JlC' Dt.
,,""-,

...

"

.. .:'. ~'\
,
".',

"

')

... '

1, '
~ '

.. /

Fig. 7~J. Tl'atumcntul l'uplul'li pann I' II MI lui p l"i n splcnopancn::u tC('Iomh ' /l tf llW t\

I II' ' C PI'IH'lid\ splcnopn n("l"clIt c('l o

fragmentul dis tai va Ci l"ei rnpllll1 tat ntr-o ans,\ inles tinnl.\ in ".v l! prin tr'-o P1111 CI'cu tico jeju nQsI,)m II' [21], penl]U a preveni inslnllln'lI d iabetulu i. La m:cslc inlurvcn \lI !re lu rl!' aSOl:.:it.te rJrellaju l b1l11l1' (('OICj'iI, lO ~ toJllil" SUU t"olcdo<'lom !o ('11 ti 1 ' '1

'" nuJ

C/rtlWI1G1A Dt: UIlG Kf\'T"

--

I rl,'Ulm.,.I': AIJI)UMIN .... t..t:

1!l1

KcJlI')

gastr'ostornia de as-

pl1'H l (>.

N l~ VII

D,,('l\ dllodenul esle suturat practica i o GEP pentru

N ('on!CI'en din circuitul digestiv a 1I1'("l lulll. Drcnnjul aspirativ in fo1'1 11' V II ('om plcta intervenia.

Cu toate procedeele foarte vlIl'lntc de tratament, gravitatea \locului generat de t raumatismul n1lln(!c i determ inil nc o mortalilll l(' ,'idic"t." in jur de 40% [26].

TRA UMAT1SMELE HmlCHIULUI

Stu tistic rinichiul este orga11\11 ec l mai frecven t afectat n

('onltl'l.illc abdominale. Aceast Int'l don l\ C'1'Ct:\CU tii es te explicat /lIft lIe s ituai a sa l o mba r i reII Opnl'il ol'CI.l!l\, cit, mai ales, de (lIpllll ('1,\ marca majodtale a trauil H I! I ll llwlOl" ~C cxtel'iorizeaz prin ht'lllhludc. ('onluzia renal poate 111' 11111 ll lH.:i loviluri cJil'ecte n rerhUH' l t lOruro1ombar[t sau lom1 '11 Tn IL.., trcl ele situaii l"inichiul )111 l"l lt pl'(' '1 nt in tre Cal-pul contOndent

-5i coloa na vertebral 5au apoIizelc tran svel'se_ ;\natomie patologic_ Lezlunile po5ttraumatice s int foarte \'[1ri a te , Ele merg de la simpl fisu d pnii la detaarea t raumatic a I'in<'hiului din pedicolul s u renul. In general trebuie d eosebite _ leziuni n care capsula renal este intact i Iezi uni n care capsula este afectat . . Scheparc1 d urmtoarea clasifi cm-e fi leziunilol' I-enale IpO _ sibile : - contuzia s ubcapsula1' fi parenchimului ; - ruptura su bcapsular a parenehimului; - ruptura transcapsulanl a pal'ench imului ; - nlptura pielic ; - ruptu!'fl parenchimului combin at ('u ru ptura pielic ; - smulgerea rinichiului elin pedicolul s u vascular. 1'abloll[ clinic, Este dOminat de triucla oc, hema turie .i hematom relroperitoneal. Exi s t o leg tur dil'ect intre p rezena acestor elemenle in tabloul clinic .i tipul leziunii l-enaIe,
Smnne clinice majore

'i
~" Ruptu r

1, Hllptllr p iel\ell

I P"I'zcnt
grav

"

.,
n1.'lSi vll

,
\nn.tt.rlat 11 1'lllO~ nul ]ll'''n'
\lrJl1()~

parcllchima-

masivll
absentlt

IJ JtP+lnrlltJ','1l

IO:N'I i .piclicli

li. Smulgel.'Ca pcd iculul ui rennl sa \1 nlp~u-

grav hipo\'o!cmic

mnrc,
rapkl

cu

fl c:wollnn'

".1 vasclOl' renal e

Dintre cele trei semne clinice amintite, hematuria i hematomul perirenal sint consecina di]'ecti\ a h'aumatismului. Hematurin este prezent n 98% din Iezi unile renale. tn schimb hemalomul peri renal nu se fOl'meaz ded t i n co ndiiile exis tenei unei ru pluri a capsulei renale, Concomitent cu aceste dou[t rnanifest{lri clinice apare durerea lo mba r i conh'actul'a lOcal _ Din pun ct de vedere al gra\it ii, leziunile I-enale pot fi da~ ificHte n trei fOI'me clinice : - contuzii renale benigne; - conluzi renale de gravitate medie; - contuzii renale deosebit de gl'ave_ Marea majoritale (95% ) apa r' i n primelo\' dou f orme cli ni ce. Diag nosticul de leziune renal tre buie precizat printr-o serie de m ijloace de explorare, Rad iografia simpl i urogl-afia, (1.1 atit mai mult cu cit pot fi cfeduale chiar imediat d up internarea b olnavului, ofer datele cele mai p I'eioase_ PI-ezen a substanei de contrast in afara ariei renale s ublini az ru ptura capsulei orgaIlului i dezvoltarea unui hematom peri renlll. Rinichiul mut urogra ri (' este un uit a~peC't ('e poate fi intilnit Ir8lwilol'iu, legat fiind doar de

bolnuvuJui iii itI> renale, Ab:ICI1\ fl imagmu renale poate in ~e nHlI l ns t o todat i un traull1n\l!jlll 1 '(' nal grav (ruptura peclko lu llil renal), Urogl'afia este, In 1II ' {'lul timp, un excelent mijl oc' dc liPI{' ciel'e a ana tomici i rur1qi{,1 rlnl chiului contralateral , Arteriogrnfia renn !11 ('1'1 1" ti investigaie de finee , POlII 11 fi efectu at chiar la bolna vul In Iti potensiu ne i clarifi cli sltUflll1l 111111 tomolezional il rinichiului 1 11\11 urografic (leziun i ale pcdko lulu l vasculal" compl'e iun c ex lOl'nll 1)1' bazinet , obsh-ucia e;lUo]' Ill'ln,ll" hipotensiunea
sena s ecreiei

cu cheilguri)_

,.

,;

Vr, !o;U'C(l IezI uni! r(' nole

_1n traum aUsmele {' li dc tll ~,ltl ale pal'enchimului renal, IIl'lel'l n grafia a d uce date esen iale dc~pl t' fragmentele devitnJizale.
1'mtamen.tul cltirrlr'u1ntl

,
( "Mllul'll'
KU oc..t'p su!.a-

oo

hcmatllrie

H.I1.P _
5

"
ftc:oI:lus sou <lbront l1edus sau
ilb'>('lI t

.,
prezent

,lai'

,
~

rl'l ti 1)1I1 t'I1(' hllllu]lIi 1111111111'(1 <rI1 1 )('Dpsu ]orli

retllJS11

ab5en t suboap.'>IIlar.
Umpi
Exist posibllital(!(l formrii un ui

prc7,cnti'i [\al'

lTucll

hcrnatorn periren.al In 2
1111111111'1\ 1'('1\1111\
I

j,(lI'.'nrhlmnto.'1Rl!

PI'czcnt, de

prC7.1'ntll.,
ln1U'('

jll'O)cnt, pontc hin mar I

proporii

l~. 'uv itaic

'I)('([i(', dur fie jlllo;'U' lIu,-nVII IJI' IIUI"('UI1l

Trebuie in stituit de Ul'R'en fl durll' n formele foarte grave, cind 111 tel'ven ia are in primlll dnd 1111 scop hemostatic (5 % din ('IIZUrl) . In aceste s ituaii ('01\ (1 111111 care trebuie adoptat" cos te cit, I I ps tra pe cit JX>sibii rinkhiul , n'lI lizind in acelai timp o hel11 o" IlI /li eficace, Se poate I-CCUI'J(C lu 111111 ponamentul Cll mcll SUl! III :n tllll ll parenchimului l-cnnl nlund dnd exist phlgi ale dnifohiulul. TII In\umutism ele cu l'uplul'l C'IIII I

1/011

ClfllwnGIA m: (lHGr; N"/" \

[ f Ur,'f.,"N'fI': AIJ/)O MI NII U ;

J.~U

pll'l(' foC va putea pn1dica nefrecloml u ptu'liHl;j i numai in ultimii. 1r1u lu!1l\ nefl'cctomin: nici o ner,.{'('tom ic nu se va efectua fr t'onlrolul urografic al rinichiului 4 '{'m t t'(lllItel'a 1. Tl'ebuic subli niat nc o dat ('11 , IndHel'cn l d e amploarea inler\'(' n ~ lc l .pc care o pra'cticm, 'UraUl'll rin osto obligatorie chiar dac 1',1 ~{' {'xoC'u I pc masa de operaie. Rin ichiul se poate aborda fie [lI' ('fi l e l om bar, fie prin lap81'Olo-In ll' m cdinn lrans peritoneal. UlIl nlII Inc'lzie, dei poate nu ofer t'f)lIfOl'tlll o pc mtor obinut de o lomho l01l1ie, mc morele avantaj cil p"l l1lllp ('hirurg ului si, examineze loulil ('Hvilolea peritonea l i s II 'lI l('zO even tualele leziuni asot'l ul", 1)11C,1 I, timpul lombotomiei ul)'lI' I'vll m in s prin hanspal'ena IWllt onc ului si nge sau alt lichid Pliloloj{k it, abdomen, vom pracI I('tI (') broA ~i vom explora cavita1"/1 p<'l'ltoneo ll\, 1 -;"H("\11l1ea hemat.omului pe_ 4 li "11 111 t)'<,buie f c ul1i cit mai compllt, pontl' u 11 pl'e"eni procesul de rllll'o?(' loen1" l"etl"o peritoneal. 1n ('n;~ de leziuni intraabdorrd u l1 1 (l~1(,)("i .... le, tratare .... acestora 0
1>1'11I 1('IIZI\,

IrEMATOMUL Itl':T l<OPERITONEAL

(!lR.P.)
111 tl Plltllil ('e ILl l ogriiso~
(11111'111.

J)rrlrle~lc

co l ecie hcma ( ic

retropel'i-

TII nWl'ea majoritate o r8ZUIll m' ~1 (' tll'zvo ltli. CA urmare a unui Ilillllllllll Hm abdominal, dar pan(e
11\ 1'11 i

o etiologie ne!mumat i('11,

Ioarte diversi:\, Pe o statistic<i publicat de Clinica II Chirurgie in 1972, cupri nzind 45 de H.R.P., 89% (40 de cazuri) aveau o origine troumatic<l i 5 (11 %) el'au netraumatice. In cazul traumatismelol' abdominale. hemoragia retroperitoneaM este ntlnit ntr-u n procen t relativ mic de 2-3% . Procentul crele dac la conluzia de abdomen se adaug leziuni ale scheletului (bazin, coloan vertebral) pentru c H.R.P. apare ('a o compli caie n fracturii de bazin intr-un p1"Of'ent de 10%, deci relativ ridicat. Hemoragia poate avea originea atit n Iocarul ele fractu !' pl'opriu-zis, ct i pri n lezarefl unol' vase ale pelvisului. Hem3tomul este cu atit mai ft'ecven t i mai voluminos, cu ct fractura este mai co minutiv. El apare n 25% din ca zu l'ilc de fracturi ale bazinului, cind sn t 2 oase fractura te, i in Pl'Oporie e'e f:2.5%. pentru 3 sau .j ramu l"i fracturate, pentru c in aceastii situaie este interesat aproape constan t arcul vac;cular obturator (mai ales in fl'actura ramurii ischiopubiene). Odat cu Iezi unile O~Dase sau din cauza lor se pot pl'Oduce i Iezi uni ale v<1selm' mari din bazin care contri buie sau stau la originea unOr H.R.P. foarte gtave. TJemorugia retroperitoneal5, (le origine l'enfll, reprezint o fi doua ra uz,1 COl frecven . In legAtUl'ii cu aceus ti:\ etiologie trebuie deosebite de la inceput: , ~) H,RP. de origine lt')lImalJca; b) II.RP. peri ren ale 1iJlOnIane, can~ (u prind mai multe circ um s tane eliolog('e, organul dc-

tet'mlwnlL al hemoragici fi.i.nd rinj ('hiul. Se includ aici: - H.R.P. de origine tumom l ; Hemalomul p~rirenal "pontan (Sindromul Wunderlich): Hematomul peri renal, aa-zis sw,:mtan, legat de fapt de unele afeci uni de sistem ca II.T.A., aterosclel'oza, leucem ia, hell1ofi li a; - H. H,P. de origine suprarcnal[1. Pentru ca un traumatism renal S{l se soldeze ClI H .R.P ., trehllie ca el s produc ruptura capsulei renale i a parenchimului, ';nu a vaselor din pediculul renal. Hemol'agiile sponta ne din ,; paiu L pedren al snt extrem de I'ure i pot avea la origine trei ('aUZe : - anevrismul rupt, situat la nivelul am'tei abdominale, i mai !"!lI", In nivelul arterelor iliace; - tumori suprarenale, de diferite ol'igini , rinic'hiul hidronefrotic ; perirenal, - hematomul ~ pontan propriu-zis descris pent!"u p rima dat Ge ctre WunderBch in 1856, care l num ete apo-

Hcmatomul poat e ('(hl ltW can titi vari abile de singe , Olt, ~ c est punct de vedere H.RP IIj putea fi clasificat n [~8 1 : - more - intinzUldu-<'>l' d(' la fundul de sac D ougln", plhi In pol ul superior rena l, in pn \i ul subdiafragmatic ; - mijlocie, cinti hem OI'.~I,1 nu depete polul inferior al !'l nichiului ; - mici, cind hemoragia esli' localizat numai la nivelul bazilul lui, nedepind spin a iliaci\ lin i I' rosuperioal', sau este sihwt In jurul d iferitelor organe, de ollic'd Jezate (pel'iduodenopan(,l"cati(', mI' zenteric, perirena l). 1[cmat olllH I poate masca, "I.unci dncl es t" Uns, leziuni ale unor OI'I[UI1(' 1 '41 '('11 peritoneole (duod en, I'l1id11, pli n Cl-eas, vase mari - ven ll ('/lV I1 , II I tera iliac, 301'la, tll'c lOl ' 1'11', ), care pot Ii surSA hcmmuul(1,

'Il

In

situaia

u nei

hemnrllgll

plexia

spontan

a capsulei renale,

H.R.P. lraumatic este, de reg ulil, ntlnit la virste tinere, II.R.P, netraumatic se ntlnete la vi t'S te mai naintate, cind cauzele e tiologice determinanle snt mai frecvente. Anatomic patologici!. La examinare hemaLotnul ne apare ca o bOll1bare a spaiului retroperitoIleal, iar la palpi.l1'e se poale per('epe senzaill ele f1u ct.uen , dac,i (' X HI.i\ o ('olepie delimiUMl, sau de Imrl'Le, dnr~ 1l.H,P, este difuznl pc o mal(' S \lprllrl l ~ 1\ in s paiul 11 p ,

active, hematomul oclall''t f onll ili are tendina de a difu za in ~ I)lt \i \l l retl'operitoneal, ajungind dlLu' In afara lui i coool'nd pn lu 1'(lIlft cina coapsei (t.-avel"sind !-i pilU nl pelvisubpedtoneol), unde' ;'111111 ' sub form a unei ech i moze !-itUl II" censionind in Illed iastin snU ... ull pleunl pat'ietalit De asemenea un helll ;llorll care se dezvoltfi ini\inl in " p1l\1111 pelvsu h pcl'itoneal ponte difulii ascendent pin,j In l'['idl' nn 1l1('/l'!1 tel'ului, determinind o [')lIt'('z,i in
teslinal

impol'tanl6. Existenta lel.iun ilOl' IIH(lr lllll' in tra SHII exlrllnbdominld('

are o dcosebiUt itnporl,m \11 dilll ~ nos tidi, lel'lIpcLl\i ('l\ .~l proHnos lkO A('c~te lezillni se inlilne,,{.' Itll r\l11 proeonl de aprox imatIv (iO %
dlfldl
Dillgnostit'ul de' II,H ,P j", 1(' Puflo m gft<;1 SPlllll(' nll \ flh '

IIJO

(,' IIIIII IUC: I.rL I)f I I UG~;N'I'.>t

/JJlO~;Nrll.'

IIU/)()M I NA I.I::

,0/

Il;/lun llor asociate hematom ului, (l'III'l' pentru inceput pot domina IllblOll1 clini c), cit i manifestri dl rccte sau fnd irecle, legale de pl'cZC n\fl hemoragiei n spfliul reIlopcd tonetll. Dntorit faptului c creterea III,mnlomului se realizeaz pe .. " umrl unci importante pierderi volemice, i n tabloul clinic apar ,,('IllIlO de hemoragie intern postIr u umnl! c (ag itai e psihomot orie, "1 ,le, hipo tensiune, tahicardie, paIId lt nlc a ccen tu at, hematocrt n ',('(I{lrl'O), :,,('mne carc nu sint cu ni11111' R pc c lfl'c hemalomului, dai' It llfl!! I d cn iu despre e x i ste na unei l;Il lrllC I1 CU VC de hemoragie. Od ultl cu cret erea hematoIllUl l iI , c u difu:r.iunea lui- in spaiul il ]1, pot a p r ea unele manifestri pn lp r'il. J)ure rC[l es te unul din sem111' 1(' ('\Ini('e c<lle mai importante i uwl rl'CCvOl,tc (9 I % din cazuri pe 11111, IINI nou,sln1). 1)(, 'Hu!te ori locali:;.area ei ( '01' (' punde sediului hematomului . 1n Il'Jtlulleu l o mbal', cu iradieri '. lIn; /t'gil1nea inghinnlii, pentru l1('l'Ulllomul pcd rcnal, sau locali,aH( 1,\ ClHjul infedol' abdomin al, 1'\ 1 pmwt maxim dea< mp"u spinei PIlIlI'III I, penlru hematoamele 1",1\\(n('. [n Iwcs.te din urm s ituaii 1\I .~ 4.l111 vllHinul poale constata o hOlllblll'O ti fu ndului de sac DouHin!" ('Il l'e e<; te foarle sen sibil, iU t" 1\1~(, 1I1 I'e{'\ul evideniaz o ma s 111 /1111(', lI11terionn1 ,'cdului. Un tl r' tlU I doosebit de importani (pe ('I Iri' do multe ori ne bazLlm alulwi ('''ul lIf1rnll\m exi st enn unui II II P,) ('sle pnre . . n inteslinuh', (', lIt' 1) ('onti llurl pc cea I'dlcx ,\ !lwi IlI'IllU11aLid\ peste lim ll a fi zio10/l l! 1\ d(' ~<\ 'III 01'(' I':u lIpill'C da-

lorit[1 iritaiei tennnaii!or nervoase vagos impatice de la nivelul rd flcinH mezenterului i, d atorit duratei sale, poate avea consecine grave pentru accidentat. Pareza se poate m eni ne 6-7 zile i este asoci at cu dislens ia marcat abdom inal . Chiar dup reluarea tranzitului, am constatat c abdomenul rmn e in continuare destins. Caracteristic 1n aceast situaie este a bsena nivelelor hidroaerice pe radiografia abdom i nal pe gol, dar eventuala e xisten a unei leziuni intraperitoneale concomitentc trebuie av ut m ereu in vedere. Mult mai importante pentru stabilirea diagnosticului snt semnele lOca le . Unul dintre cele mai importante sem ne il reprezint palparea hematom ului. In hem atoamele de onglne re n a l se poa te descoperi o t ume!iere lombar, care de multe ori se intinde i in flanc pn spre pelvis, In hematoamele pelviene \'0luminoase se poate palpa o mas s uprapu bi a n sau la nivelul regiuni l pel'neale i a feei interne a coapsei , masa hematom ului. In sprijinul stabilirii diagnosHcului mai trebuie utilizate i alte mijloace de invest i gai e . Urmrirea dinamic a hematocritulu este un indidu valoros al pierderilor volemice i ind irect, al mrimii hematom ului; in ace lai timp el poate apreci a eficacitatea l'eechilibrl'ii volemiee i foa rte important, ne sesizea z{l as upra c on tinu rii h emorag iei prin scdc rca p rogres iv a valorii lui. Este deosebit de ulii, at.un ci i'nd e pO!:libil, S{l !:le efeclueze o serie de in vestigaii porae!inicc, care po t udu('(' e impoduntCl cont rib uie

10 ~ tnbi1iren atit n dillf,l llosticul ui dc 11.11 .P ., cit i a sur!:lei hemol"i.Igiei. 'l' l'cbuie !:lii incepem cu investij:.!n li simple, rapide, netraumati:lu nte : _ l'<ldiografia abdominotorode<\ de fat i!. i profil ; _ pu ncia abdom inal in cele" cadrane ; . _ cavografia, urmat imedi!!t de urografie i cistografie; _ iar n cazul plgilor abdominale penetrante, stabograma, adih'i in troeh.lCerea intraabdominal{1 de s ub s tan de contrast pe t raiectul plfigii abdominale. _ In cazul H.R.P. aceste in\'c~tiga ii pot ar{lta : _ pre z en a leziun ilor osoase ale bnzinului sau coloanei vertebnlle ; _ pun c ia abdominal, poziti V{I, grube te luarea atitudinii chirurgicale, scu rtind perioada de o t cpta,'e <.l unor scmne clinice care ~<1 decid,) laparotomia explor atorie. tn cazul bnuieli i unui hem atom RP" nu vom ereclrl1a punclin in zona bnuit de ext'iJndere a helYl;0ragie i retroperitoneale, pen"'Il a evita puncie fals poz i tiv , Dac p uncia este alb , aceasta nu ne d dreptul la nici o conclll1.ie. O metod relfltiv s impl, dar ('ore ofen' date importante pentru diagnostic dac H .R.P, este consecin ll unei le:;.iuni renale, e ste urogmfiu. Prl'ZCn~d s ubstanei de conl l':1'1 t 11 lIfaru ariei renale este un l->('ml'l Vl tl OI"OS in favoa rea unui II B.P. pcl"lrenn l. Penil'l1 diagnosti('ul hClI1 ol"Ugiilo l' din s paiul pe lv in s lI bpcl'loncu l vom pnH'tie{\ d!'ito' UI',IIin l"l'l roHt"udl't, {'f\ rC' an:' d u blul (IV,Hllu] d\ l'U mlllt\ 1n11"-un pro('cnL

tnliemnnl (d ar nu tOlnl) bnn\llnlll unei rupturi vezicu le ~I oror/\ \m/l gini indirec te ale pl'czcn ~e l hr ll 1fl tomului, prin fuptul cii dcte1"l1l lnl\ deplasUri! s{vu -nm ptl'U\nl -aloe Imu~:1 nil nldiog l"'aHcc a ~ ....icii. Pentru c i cuvografio CrCt. tuat de urgen poate tin Inro," maii utile (deplasri ale axu lui vascular, eviden i c l'ell unei ruptud vascularc), se poote incc pl' l'U aceasta i se va con tinuu cu timpu l urografic. Angiografia selccti vll vu puteo fi efectuat numai d a('tL :illl ~ rea generalii a bolnavului () PCt'4 mite, Cateterul va fi intl'oduf; tiu partea opu s Ll'aumo.ti ~ll1u l llL ])u('/\ hematomul fire In origine o le"l ul1\) vascul ar (fraciul'l't de ImO',ln, 1\1' 1. mezcnterice, rena le ('1.(',) mllt! u !t" .. matomull1i se va OPHCtr!O (' II R ... \ll) s tana de con tntSl. 1 Mai muJoL tle<.'ft, altt, 1l1l..t 1 )" grafia poate e v i d en i u in 1(( '\,11111 1 timp o leziune a fi catu lu i, sp1111l'1, rinichiului. T rebuie relllfl1'('fl1 c'rt aceast investigatie trcbui{' (,f('(' tuat numai la lin boln uv ( ' \1 \('0 !:liune a1'lerial bun i in c'ondl\ lll\l unei dot[lr cOl"e!:lpun:;.;'\tonre. Evo l uin 11.R,P. esle dorlll nat de procesul de degrada l'l' ('Oll tinuu a singelui reviir~al in spu\ ll1l relroperitoneal i de re ~o rb\in 1111. Daci'I decesul acddentfltuhrl nu survine illl edi nt S1IU in pl'ill1{,I(' zile dup acciden t ('a urmaI'(", (' \11 mai adeseu, a unor lcz i\1ni llsodu h, grave in aranl unci evo luii J'\tW muie, Il,H..P. se poute ('ompli c'u VII : _ S Upul' ll ia lo{'a lJ't dnc.f\ hematomul se su prainfeC'lcll'lf\ fltl obieei ele la o leziune pel'fOI'nl.lvll v i sce ral de vecinfLtulc (:(\\ mul ados ea colkli, duodenulli) ; _ ruplurll l1.H.P, In ('Hvllll t('i pl'I'i lonl'Hil\ , dind naql l'l'lJ III \III ht !11 10 Iwrit0I1l'lL. ('11 !'it rupt\lrl l II n~

"

1'1111111111 .. III. "',,"" Ift

,"
10(' lu O dl ::; hmil miii mm'e de mo1i1(lli lul rOl'rnllrii lui, cu atit toxic!nleu H !nclui ajuns in
/joc'u l dcdunlllOI" cu

CH11W/lG/A

lJ};

URm:NTA

UnGf:N'j'J'; AUDOM/NAU;

cavitatea

1 X'l'it oncnlii este mal mare, datorit

I)l"fWU'I u lui de hemolizA local, iar aceast oca1'10 pOlite fi Illolital ;

liposclcl'oza

retroperito-

1H'1 ! se poille dezvolta 'in timp, la 1I1

d lll lu n!li pc locul hcmatomului.

'f'mlu7Jl(ml.ul I/,U.P. Principii ' 1111(11'016. Tl'Ullllncnlul hematomu\ III rCll'Q pCl'l loncal n'imine nc un 11'1 1'('('\ llIillpr/l rl"ll']..liu nu s-a ajuns In () Ull tll1lmltatc de preri i /lllIlllIlnl. IJNllil I;IO(,: lJl Il'llumaLic ~i hemoragie,

111

pl'lma clupil tl'ebuie COm-

,,1

monlnute fun c iile

vitale (res-

p lrlll l(' i ('i ('cul llie), dadl ele snt

/tI'IIV ('om pl'omise la politraumati~lI ll l l purtiHOJ' al unui H.RP.

Unnou<o;1I upOi sti s tabilim inilk"Uu {ICI lt, tcl'vcnie, Ks le o elap Illf1dl l1. d ru' botl'tdl onre pentru J)r'OJlr i(JII \ln rIbaI no,v ului. Din H<'CSt punc t de vedere 1(lm.lth'r,1m ('/1 pot ex ista dou siIlmll pI' l!w ipale, II.H ,P. este w:iociat cu le~ IIIIII Inlnlll bdoll1in ole i In disI l lItll

{J~I ,'i lfl

un II.RP,

fr

le-

vl llrd /I '\0( 'III1e,

])11(",' cxlsU't leziuni asociate lnlr'lu i! >dornino le, IUPE II'C\tomia este ohllHII[ ol'l C .~! Intervenia va trebui /1" 1I '1U1 v(> I\('cste leziuni care pot /'1 111, fII 11('0 111/11 timp, In originea rOl'IIl nrll IWIl1I1 Lomulu i. I)u('/\ 11\1 exi<;(l1 Iezi uni IlS0d"It" II rn1l1 l'rcn ,:!tcnt,l a bolnnvului , II 1 1lodul111 elim l'ils pllndc la II 'ulutll('nlu l sur;inllt dc reunirn9r'e, 1)1 , ' r' lIlII 'il Hplll'in III dczvollur'clI III HlI' !II'ml1\' I'Ilnl('(' Pl'Opl'iI ILie he1I11l1 001I1I1\r\ h lili 'Iumlll' lnd!l'l.'dl" de

obicei de compl'csiune asupra diferitelor' organ.e, toate desfurate pe fonpul unei hipovolemii acute, pot fi n (-ele din urm o indicaie de explorare chi rurgical. Una din etapele eseniale ale tratamentului H,R.P. e.')te de a ~ta bili ct mai precoce originea hemoragiei, aceasta deoarece din acest punct de vedere sint hematoame la care indicaia chirurgical este absolut i urgent, i alt.ele la care indicaia chirurgical este relativ, Din prim a categorie fac pac te hematoamele de origine v85cular, rezultate fie in m'ma u nei fracturi de bazin sau fi unei plgi penetranle abdom i nale, fie detenninate de ruptura s pontan a unor anevrisme a marilol' vase din spai ul retroperitoneal, Hematoamele de ongme renaJ, determinate de Iezi uni ale pe_ diculului renal, care Cresc rapid in volum, i se asociaz cu un sindl'Om de hemoragie intern grav, intr in aceea,i categorie, In a doua categorie sn t incluse hematoamele de orig ine oso85,1, fr Iezi uni viscerale, Cnd interventia este decis uici de evoluia s!rjj generale a bolnavului i de evolui a lui local, O alt situaie se poate ivi n cazu l cind din efectuarea investiga iilot, nu putem stabili o sursii pt'ecis,! a hemoragiei reb'operilo!leale, dat, starea general a boln avului este bun, In acest caz nc vom abine, cel puin pentru moment, de la o laparatomie exploratorie, mai ales dud i obi nem o ~mc Iiorare evidentil li stflrli de ('C.' n lJolnavului. C'e HIil.1Ldinc vom Iuti in ftll.a unul II.H ,P, de'l(opel'i t <'lI o{',l7.i/l ll qJl1r'l1loll1l{'1 ?

- trebuie apreciat n c la nceputul interveniei cit mai exact posibil volumul hematom ului, apoi vom trece la explOl'area cavitii pel'itonea le i t ratarea leziunilor viscerale, La sfritul intet'veniei ~ e va controla din nou hematomul ; - dac volumul acestuia este st aionar sau a crescut pui t). , (avind o tensiune artel'alii bun pe masa de operaie) ne abinem de a-l explora; - dac, dimpotriv, volumul lui il devenit considerabil, tensiunea arterial msurat continuu
;: t1'at existen a

'"
Am conslntal in unnu li('l''ItU! tratament o redueeJ'c n dlu'nLl- 1 medii de reluare n !nll1zllului Intestinal, i nu am scs i'l.uL UP IU ' lliL insuficienei renal e chitu' dupfr prbu id tensionale dc IU/1W' durat (10-12 ore), Nu am notat ni('i o ('Oll1pJi C'II ie local imputnbilfl {H'{'s!('! metode, Dac sursa hemalomulu i nun fost descoperit 1n timpu l expJoJ'lll'ii operatorii, putem opti! JX'n,tr'u una din ul'mlofll'eJe alte1'1lnll vc tit: t,'alament: - evacuat'ea hcmntoJllulul, care o vom pradicu ori el e dlu 01'1 este posibil, indeosebi cind bOfll benz cu singe lichid .'111\1 dH'lLjflll'! Evacuarea poate UUril Jl'hl r <'lL SUl'sei hemoragici, e!irl' nu VlI plll Wr fi niciodat completli pe tout" Intinderea hematomului, cflf'l %011\'1\' de infiltraie buretoa!o;l\. al o s Pl1 lu lui retl'operitoneHI nu pol fi evacuate, E xist pericolu l ('U In tenl/L liva de eVIlCU81'e fi hemat om ului ~Ij'l lezm Ol'gllne importante, f /h ,i Il sesiza acest fapt: ureter, duo<!t'n , vase mari. de flceen IlceA . . . li1 nUII1t' vr trebuie pl'ac!icaU'\ CLI 1(\11[11 atenia i cu mult blndee, - Drenajul aSpil'11tiv al " pi! iului retl'operitoneol. Ar('s l 1'111 nu este posibil decit darl\ dupil ('x plorare i plasarea (h'cnaju llil 11111 l'ef cut integritatea pel'lto!H'ulu\ parietal. Meajul local nu ('.. Il' indica t mai ales dac;) hnuilll Il s urs osoasil sau pl.ln{,l'eatirli . M\''1r, esle un fO car dc infecie 10CIiI II, 'i l II .'I pin ll idtativi'i pCl'ln;:mcnlfl pl'n l11L "'plLliu l l'etropel'iloneul , DtIP" ntt''1, lj I><H up;.ir-ea f,lkl ulc 'Pltll('l'{'< , [11 '1', Il'lu nl'i Ido hem o!'ll;.!le!.

unui robinet des-

chis sintem obligai s explorm Im'g spai ul R.P, pentru a afla surstl hemol'agiei. In timpul explorri! sint posibile dou eventualiti : - sursa hemoragiei 3 fost recunoscut ; - sursa h emoragiei nu este gs it cu toat explorarea minui uas a spaiului retropel'itoneal. Dac sursa h emoragiei este tlescope dt, tratamentul chirurgical va avea ca scop oprirea hemoragiei cu mijloace specifice (sutUi'a v asculal', excizie de Qt'gan, sutura l ui), in funcie de etiologie, Dadi nu gsim o ca uz evident, lsm un drenaj relropel'itonea l aspirativ, care s verifice eficacitatea hemostazei. Aceasta pet'mite s se poat supraveghea o e \'entu~tl l'elu3l'e a hemoragiei i vu diminua d istensia spai u lui l'Lroperitoneal, anihilind una elin C'uuzele meninerii ocului. Foarte util este iofillraia cu JlOvocuim1 a spai u lui ret roperi toncal. lo aces t scop se poate plasa un tub de polietitcn 1'etropcdlonenl pc unde :..e po(\le perfuza pn In !'t'hItLI'('U tnm :rilutui o sol uie de
/l /lv(jc'HlrH'i 0,25%,

".
BIBLIOGRAFIE
1, 1JA'LJ\'I'RI~ J., 'J.'ISSOT E., GUlUET

lilUI~JNp;

..Il lIJ{JAII N. II. J.'

I'or/al \' .,fll , "A n n , St!~II , ~, voI. 1111 , I)a~ , ~HJ,

Cl1IlWUG l l l lJf.' U/?GJ...'NT. t

'"
IIJl~,

10, GA J.\IlII';LL1': t., '1' 1m O LI';V m : ,J. : 'l' r(IUIIWli klllil U"{lI'l' rl~ la l .ill!, tiu
l'ana6a~. J)!jQ( I ~ n o.p(l n ct(l l (>rl(J

9. CORDANO J . S.,

GAReIA R. D. :

mia d'url(>!I('C, .Lyon Chil'.''' 197/1, vo I. 68, JlN:. 1.

Il. : !lnncn!a(cclomie gall che pou r I rmwlOlIsme du pancroo.~, "Lyon 1111',, 11)72, voI. 68, p ag. 59. :1. I}ANCU V. E., PAPAY Z., CSIKI N.,
1I0 ILN YAK 13., KE$ZT ENDAU f,f

Roturo r etrOper itoncal de d,w, d en e, par Iraumatlsme ccrrado de abrlomen, "C hir. del Urugu...1Y",

1';, VINC.HEl, L.:

E vo luia

hepa-

1976, vo I. 40, p ag. 164. 10. CORLEY R. D., NORCROSS W. J., SHOEMAKER N. C.: 1'rau-nultlc
Injuri es to Ihe Duodenum. A re port of 98 Patients, "Ann. StD'g.",

19. GER lNJJ:;HE P., PIIILlPPE M .: Un cas (/.'JlemCllo1)le SO ll S-Cupw!a!r e de la rate diagn oSl!qlle par arte rlogmplde . elective de Z'ar/ ere , spleniqu a, ,.Lyon Chir.", H171, voI. 67, pa);. 6.1.

21. MOUW\Y A .. VI(;NA 1 J .. 'l'I,(~' :(rl ' .. 1-:., f'AlJl1.1': II,: HI\I/Iatv m,' ' <JIU CII I'$ III.lIlrI'. IrUIlIIIII II(,IIfl8 tiu foi .. , ,, 1 YOIl Chil',", .. Jj)7:t, voi '11 , pnu. 235.
28. Jl,fE I11 D INO K. A., DII..I..oJ\ 111l II :;N H., CA UNNOCK K E:. : Tit.! /'liU cellt 0/ IUTfJl<;al blllfllll (/ crOUl III'" ~!O Il. fr! Ili e Illell<lf/emOIlJ II/ Ilu" , tra uma, MS.G.O.... 11)(1:1, VII! 1 1', pnu. 265.
29. NASIO ,1.: !ll/Ill llrll dIlOdllllU/l(l ,

II'I'/omfllor spre I! ep atectom ia reOIOln /,o /rli il l.ob(lrll III Clillica d e (,hlrllryla " 'l'irgu.- l\fltrc, .Chirllrj!1;1". IH71, voI. 20, pag. 1 07~.

;1 IIlnlJLfo;SCU A., DOTESCU V., BO'I 'F.<)(.' U M .: Rup/ urIl e trrlUmatlce 1111 ("olr('llll , .. Chil'urgl<l~> 1972, voI. ~ 1, j)llg. 343. IILII)AHU P.: 'l'raumatisme hepa/11.'1' ,
l~d.

1915, vo!. 181, pag. 92. 11. CROSTWAI'l' R. W ., ALLEN J. E., MUGA r., BEALL A., BAXEY
M. : The sUl'glcal menagement of 640 con,secutiue live r lnjurics in dvilian proctlce, "S.G.O .~, 1962, vo!. 114 , pag. 650. 12. DELGADO H., CEPELLT.NI R.,

20. Gn.!:\oIO UD ?o.1., ESCAT ,J., SAURY R, GOUZ I J. L., LAZOR'l'HES F.: Refle:r: ion ci !lropos de hulI obser v II/ions de le.dotl.' /.rOlwwtiquc.1 d,l pancreas, ~Lyon Chir. u , 1970, voI. 66, p.ng. 180. 21. GUI LLET E., LA FA UR.l~: A. R up
inra

"Chirul'gla", Bue'., 1000, !U'. 1, pllg. 1.

vnl

IX

30. NI:;l\GOI:: G II.: lIuJ)Jljrll r flufIIlMU( lui, '1'('7.(1 (1(' donor/ll, I 1\1 T I
miolll'l\ ,

du

trau7/lotisme

c610n tran sverse, ll0r abdominal ferm />,

31. N ICA C.:

li NI I .

A cndcm ici
HI77.

RS.n.,

B U CUI"(>:li,

II. (,;, C AJ .oC: H 8H I\, C. N rCA, G. CIU ::lAN, ItODrCA HRIS'fEA: Semn /I/ro{lll ,wO(flwsUci! n hematomului fll trO / H'd/all N I I fn cadTullrll l!7n(l " ~ m"'Or (Ibdominale, "C hirllrg.ia", (Ilu('.), 1!l69, voI. 18, pug. 901-908.

SARASUA A. : 1'raumatlsme. re na/ es, "Chir. deI Ul'uguay", 1976, voI. 46, pag. 334.

"Lyon Chlr.~ , pag. 451.

1971,

voI.

67,

W'I;!. H.'lIw /()!IW/ 11'11U1",1I1il ..../ufllil 1'1, ,,,,, ~/ ,I/Hl,/ m , II

taf,

'I'I'z{t dl' d orlm'n l,

I M ' ,',

22. HELLSTROM G.: C/osed liver 111jUrlJ. A c/i niCIII and experiment al
gtuliy. A cala U n-iv ers itatis Ul1~a lien.fI ,Abst ract.s of Uppsala, ,.Dis

m!om'l\ ,

l!ln,

13. DESJYQUES P ., MIGUET B., KALONJY 'l'H,: Un nouveau cas d'hern-a l om e dissequant trumua . tique du duodenum d fo rme ocdu siuc, "Lyon Chir.", 1971, voI. 6" jl"g. 209. 14. DEVI C G., GARDE J" GELAIN J.: Ruptur e traumatique du pan cre as,

sartations in l\'icdcci ne", 1965.

23. KA DAR D.:

COI!t ri b 1lii

/n studiul

n. C,

("A I.OGl II ~nA , C. No iCA , A. M Q_

{iO F:AN U :

Problemc$ tlleropell_ 11(/1 /1'8 dr.~ '/t!nwtOrrtC8 r et roprhi.

IOI/ etU/r,

rupt1<rii trauma/ice de spli ml In cadrul traumatismdor abdomi nale, T ezA de dodorat, 1. M. Timioara,

l'Union M('dlc:,lc lJlIlknniquc", 1!J73, V'O !. II, p.I/oI. 7!J- 82 .

de

~AI'('hivcs

1973.

'1, (:. ('A I..<X alEIlA, C. NI CA , O. O NI_ ,';;"E I : Trlllwwllsmclc lzepallce _

nm"lII crni i tcrapc u~ lce, volumul ('WlldAtulrll ~ T l"l1lnn atisl1l('k abdo_ !llinll lc", (;raiovn T lsm nn a , ~4 2,~.X.I075, pag. 12.

Chir.... 1910, val. 66, p,'"lg. 14(). 15. DEVIC G., GARDE J., GELAIN J.:
Rupture tNlUmat'ique Incom.p lete (Iu (/uooenUJ/I- avec hematom e Iiissequon/ iutramurol oeclusi/, .Lyon Ch ir.~, 1-911, voI. 67, pag. 3.

~Lyon

24. LEONARDI L. S .. 'M ON'TOVANI M., MEDEI-ROS R. R., MORISOT PH.: L esfoll traumatiqllc~ con co
mi/ entes du p(J1!creas et d" duo (!enJlm, "Lyon Chir.~, 1!J75, v oI. 71,

32.0ANCEA '1'., I\O("ANEA!.A I l, MAnlNESCU 1\ .. C'OJ O(' ,';/\ V. A ~ pecl (' c lin lcr # II'r(l/)/'IIIII'" (/1,. lte rll/ ei rI !(lfJ'fl,f/III(1/1r' r. /rrwwut /l''' , "Chirllrg-ia", Bile'.. In7'1, v.,1. :/11, pal(. 23. 33, OUn:A.NU C., CIUT A M, I'(ll ' /1 , M!\ B.CI:L A DUM I'I' IU\J: 1II!!lIl"!1 !l la tardil."j (/u/11I TUIIIIITrI Irt"""'( !lciI ar' spll nll , .. Chl t'>lllRII", /l uo ., HI77, vo I. 26, pll~. I{};I.
34. PAnVI N S., SM!TII 1). /0:., I\,'~ IJI ; I I W. M ., V I11 Gl LIO Il , w.: 1','11'" ti veneu o/ PeritollNII 1,(IPIiIIII In JJI!I1I~ JlbrlOllllllll/ '/" '(11111111, ~AIlIi Surg.", 191~, voI. 1111, Ptlll, ;lnn,

Hi. FONTAINE J.
~llperlellrt!

L.,

FOU CHEI1 G.:

iJXl8. 32. 25. MALLET G., PAILLOT

n.~ ROLD I

n, C IIAMPl iTIl.;(t J .,
(" 1, .. (iIJI IA~A U n

~' AUnr.

G., DU1)~~LAS _

Rupture de fartC re mescntcrlque soc on/afre J lin fT<l ll

JlAN I) A., }iIAIlTY F., JA CQUO'f

J. V.,

SIl,"': O., '~U ESAI)A ('I L , LJ:o:TQU.

<ar. : IruJit'flli ou .1 priori. 11(' /'W{t1rl O[lr(IIJllir (/(In~ It!' ('01lt uwilm, (/(' /'II/) rllllllllll. " I~yon ('h ir'.", 111711, \'1)1. 7':., 1'/11-1 . l~;l.
I\J.( )N
Ifllrl'~

matismr f erllle (la !'abd01/lrn, "LYOIl Chi r.", 1970, vo!. UIi, paR. 2119. 17. GA UHIELL E C., TH EO LI:;Y IU; J .: IIcl/Gt,'etomf<os pOUT lesiOlI 1'lIu_ IH(II! (11W gr(lI' a tin fole, "J. dt! ('hlr", 1!J7:l, vo!. OU, 1 )1\j.(. (lI.

elampage e.rperime ntal de I'ar tera htpatiquc, Note expe rfmen clampage t a[eCOmlllmen l aire ma /71.lerlll (rOis heu re~, Msloll s 'dst oJogi(llje~ el u Jlrastrll ctura les,

35. PACHn:n ] 1. L., DJlA(; /':lI S, ( a II , }~R1~ Y N., LI';F'I,F!tJ!t n.: '/'!/I"" II! Jic In jllrl,', of lI!e I'o,fll l \ " /11 , "Ann. SlZl'~.", val. )f/ll, 1, .pag. :183- :Hlr..

"Lyon Chir.",

1~13,

'VO!. O!J, p ng. O.

36. PA PAHAGl 1,;.,

PO VICI G H ..
ptW/.1

,C;OA IH: M,
VINT!l~ A J, '

26. MAT'I'OX K. L., F..SPAIM Il" BEAL A. C . : Tr(W l"lw ti c ln jury t o Ili e

c JJl!ittl"'~

fiulI ' oi'

"','mu

1'11 ti .

,,,
Irau mntl(luo
Chil'.~ ,
(Iti

C Hll tII/lO JA
I:o lon ,
[Jug.

m:

U ftGB N'fA

"Lyoll

1073, voI. 60,

A.,

428.
GH FJ)R~

:17. I 'JNKAS

SEMOV,

43 S'1:l~ }'ANCi)VICJ !J., NJ'HANASESCU 1., DIM U LESeU V" KLEITMANN M. : /lupt urile retroperitonea l e ale

GU IEV: 1 1i.~ ion trau.matiqu es de .. /'utllluTllen ct !lll (lw,uenum, "Arch. d c l'Ulllon MCdianlc Balkanique", HIn. voL 15, pag. 5. :m. I'Q,p QV Icr CH., VIN'l'ILA 1., NEAGU T.: Awccte chirurgi('(lle, trfafflelll chirw'giea! in fet lullite traumat!c c alc co/em!lll/,

dll()tlcnultl!, ,,1'imiou{'a Ml-><licn}.", J959, voI. 4, pag. !Il. 44. TESorAS P., BE.NICHOU J., B BNH.fu\fQU M" CHANZY M,: L a

SINDROMUL DE IR):f ArIE PERITONEAL (S.I.P.)

&te >unul diln cele 5 sin dl'<.rame a le 'l bdomenuhli acut chi l'u r i:,ricHI, ('ure !:le datoreaz iritaiei i 'in flamaiei sel'oasei periloneale, 8M,e cel mai frecvent sindrom inlIJnH in clinica chi ru rgical pen l l 'll' (' este comun tinui numr impO'r1;mt de boli abdominale acu te i com plicate, A n a tom i a pe l' i ton e u1 LI i, Peritoneu! este cea mai ntin~11 seroas din organism, avi nd o su prafu egal cu aceea fi pielei (1,701 2) i, n flcelai timp, cea mai c:omplex{" ci'lci altI'! ' sel'oase, ca: plcul'i't, pericardul, arahnoida nu invelesc dect u n s ingul' organ, pct'l6nell} este in !'aport c:u o ITIulin~e cle viscere, foarte ' diferite ca fonn, vol um , mijloace de fi xul'e
i I"o ninut.

chirurgie. hepatigue avcc e:t-elllsfol1 va~rulaire . Bases experimentales, 'l'elmique et premfers Te.tult(I'.t,
.,J, de png, 19.
C hil', ~,

t97u,

vol.

I ti,

"Chirurgi.a", 1970, voI. 25, pag, 3.

: 11),

I'OPOV rcl G H., SOAHE M .. V INT/LA 1.: Lczllmilc trollTlIatice ulc slomnc1!lui, "Chinu"!::ia", Duc., 1078, voI. 27, pag. 4.

45, UDUDEC M" FOGAS C., COVACtu p" DID INA V ARSA NDA N: Ruphepatice vi ndecate sutur/!, "Chil'\lI'gill", 1!t72, voI. 21, pag. 5 19, 4u. VALLS A,: TraulII(.Iti.tme.t de Hiflar/O, "Chil'. de! UruguBY", 1!l7G,
turu

artere!

pril~

Inti nderea more a J}Crllone ua l u i, precu m i bog ia in tel'octJplOrila!' s i explic in ITIfIt'C m rlS\II't\ carw:..'tc'l'ul de g'l'nvitute 111 pCl'iliJ nitelOl. Perl oone1l1 al'e o iri gi t ic 1>0 gnt;] , d at de ramUl'i ale aOI' t.ei ni).. dominale, cu o reea ('npilnrt\
ci!, din r t: suhenclolc lllll :'1 " peritoneului numai o pltl'h' i'~l h' Iu nc iona hl n co n dij i fl zl ulo./ ll ' tt , Procesele septice periIOt1CIt! O pul determina ns de::K'hidel'CII tn Ir!' gului sedo" vasculu l'. A('(!lIt fl.'lIl) men, alt u ri de alte tulbut'lll'i VII socil'culatorii, conlrlbuie In In~ l/I larea ' hipovolemi el n c lll'~ u l pori tonitelol', Singele venos se eVI\('\It'flz!1 prin vena porl i ve l10l ('/l vli Inro
eaua vascuJar
doar,

" O. SC' I-fEWgMMLE K. ; O perotive tceh. 71lq ue s iri pa/lI;reos injuric$, ~ B l1-

foa de dens . Trebuie

rei n ut

lctiJl de la Soeie't6 In!(>rnuiio nale

de Chinu-gie", 1975.
.11 , SOARE M' I P OPOVIO! GH. : LeziulIile duodcno-pan creatice n trau II'wtb me/ e abdom e nului. COl1!icl c-

47, VIALA

\'0 L. 46, pag, 115. ,1. ,J" PH.ILIPPJ~ M., EVR EUX M . ; Interet de la seiniigr(Jphie cI'urgel!ce (/a n" l es rup/.IIres occ ulte: de la rate, Preuuta

1'(1/ 11 c linice i t era peutice, ..e hir urgia", W78 , voi, 27, p;lg, :139,
4 ~,

,"iOU5tfl:;LLE J"

'lllANM I~H U ..

VUILLAltD p" J UVALON L. : OeI/x Cl/ de !esi ons ttau malique' Ile 1(1 r nle rUt ectes par l'arteriof)raphk , "Lyon Chir.", 1972, \'01. 68, pag. 57,

(1$, "Lyon Chir.", 1971, vo i, 67, pag. 380. 48. V!NTI L A 1" POPOV I CI GH" M A RCELA DIMITRIU, OLTEANU C, : PUll c ia eXl'lorotorfe (l cavi td ii

t ian a'un

peritonea!c

abaomenul (lCll t

clliT urgical (studil\ 1)(! 100 cnzur-i vC'I'ificllte operator) , ~Chil'\lrg'ia " , Buc" 1968, voI. 17, pag, 543,

Peritoneul este fOl'mat dinn contact li tim ('u organele abdominale, i o foi\<' pal'ietalil, ('are tapeteaz fa a in l f.!rn a pereilor abdominali. Pl'n conti nuit atea acestor dou foilC se cl'eeazii o cavita te virtuu l ("nvit alea pel'itoneal, Sel'oasu pel'itonenl ndeplinele multiple funcii: de r esorbie, ele s ecl'e ie, de protecie, cea m{-'l(";,lni.c, de w>C'rnen>el\, oontribui e In Ii xm'cu citii ' i la mobilitatea 01'HII ,,('IOI' ilbdominale, facil iteaz,l m\f' I'ilc pcl'lstnltiee ilIe tubului dl 'lct-:liv, Ilre 1010dll l<1 i o fUlwlc
t.r ~ o foi vi sceral, ':'I'pOI' llinl nntllnferion sli.

Sistemul limfa tic ul I>('rlhl ne ul ui este fo ade dezvoJ UIt. PI'III orificiile dintre ('elule denumlt o tit' Rekli nghausen Ollr;, limfatiC{, Hlili stomatc exis t o leglul'i1 <l lrt'C' lt1 i ntre cavitatea perilonea lft i ('111,1 lat'ele limCatice subperitonclll c (''' /'(1 se vars n duclul toracic, Reeaua limfaticf!, IIllllul'l fiti cea va~('ula r[l, explici'! tl1l1t'CII Pl t tere de resorbie a sc roo sel pcl'llo neale, Se disting cind (";'\\ prln!'1 paie de (h'emlj li m fntl (", I)lnlt'" acestea , cele mai impol'lntllO H lnl ('ulcn l~tl'ost.crnol, p el'lcl-lo'nn1nJltl
~I tnll1 :-:.di n ft'n ,l.pn nli C',

'"
n l('

CItIlWII(,'/A Df~ UnGI';N1' t l

J)r 'c n ll j~ll

UU(~~; N1'~;

Jl I I I)() MI N tll~ ~;

l/l ll

lirnfali c pCl' iIOnCo]

deosebit

.'nplltl\ o Im pod lln t

( ' o v ill\ i l

in

t' w "H tl evo l u i ei pro('cse!Ol' sepUce

peril oncale. fluxului limfalic in ('u/lI l pcd ton lte lor se ns oete de o i! f\ V(' I'f'l tll'C mas iv in circulai e B 11 11('1 ('ftn t iltl -i de p rodu i toxiei . fo('I'c;' tcrCIl

1'11 1' (\ 111 ]('I'o l)l one, kinine v BSoactive,

pollpc ptl dc elc.

1111
l nc rvni n peritoneului p arie{"i !f' cl ot l1 d e ne r vii rahidian!,

I rll' I 'I'H fi pe ritoneului visceral 11 (' !r l /l t<,mul s im policoparasimpalic

numc roH.'iclc plexuri nermel'g de-a lungul arte1I\lor , dr In grmgli onii preverteV/)Wl(l (1 11 1'0

pr1ll

Il l'flll In VIH t'C. Nervii samatiel ('C Iln\Hltn lt ~cnzo iilc 'tactile i dur f\ l' O/l 'j (' .

Dn(':'L n ceea ce
ti nl [I1'('n ll\

prive te

in-

vn t lll m\ C' t'o biun perHoneul posed

lcndlnlil de a opri in(ectin IH lh~ nd o t e linl, intercepia patoIUj/l d \ Jll1 I VOll'1(\ t)rC o tendin la !llh l/ huh l Vn'l tilntca 70nci recop10111'(\ pr ('fll'O pcl'itoncul o repre.. 1111 1 (()Il r f'rfl o Ilw rC amploare fe1 1I0 IlHII 1('!t1l' pnt ologicc din curs ul 1)4' ri t 011 ltl'lor. O mn!'C' PMlc din pro priet-: ti \. , fl / loloU\C'(' [l le perit oneului det l\ 11 111 11 (',IJ'H(,te l'i s!irj le sale anH-

tiltld! !' l\ 1t'1.0U I'Il(', lig amente le i epi _ pl ohtll'lP 1111 O m:Il'C importani in 1U , I ~ Ut' f ll'l'n '1 tnbililL1ij viscerelor tllll ('lI vJtulC'H nbdominahl; pc ele HItU Plll lt-, ( :'(j f; l ena acestor Co\,11) 11 \\11111 , (il Iii rlnsti cit"tea perito(1('l llu l IH' rn11i 1)1'~,l11clor pc rflrc le III V I'I,I III o ():lI'ccarc mobilita te \'l (pl '1I1 nl Ul lI' lc t'hiur Inarc) i variu l1 dt, vo lum ('C' :,ul'vjn in ('ursul w, tl v ll t1 \l o f fi ziologice, I .MII/{'lI riic pprht"ltiec i v ,, ~ Il u llh' d(> volum alo fiCijmenlelor 111hu lll i dl ~I ("l tlV ~ Inl fuv odzH tc i

unei ce umedea7. suprafata peritoneului, reducind coefici entul de fre care pin la O, In c a.vitat~a abdominalcl exish\ o presi une pozitiv e('hivaIcnt a 15-20 mI ap, Din cauza presiunii intraabdom inale, viscerele tind s ia s n afar, dar crniUl'a much ilor abdominali, .di.,afragmu l i ridictorii anali .o.pun rezisten. Presunea i ntraalxlominaI nu este constan t, ea vadaz in funcie de: poziia corpului. presiunea static a viscerelor pline, pl'esiunea atmosferic, presiunea organelol" cavitare dup . gradullor de pleniiudine, modifkrile survenite in con inutul abdominal. Unele cauze patologice duc lam rirea accentuat a presiunii abdominale : usea, constipaia, mictiunile dificile solici l<. o mai mare opoz iie din partea musculaturii abdominale. Fi.ziop<ltologia S.l.P. Per iton eul ~u'e cteva padicularit\i care explic com plexitatea fenomenelOl' Iiziopatologice, i anume: - are o ntindere excepio nalii, ceca ce confer o gravitate deosebit oricrei agresiuni difuze n cflvitatea peritoneal. Complex ilatea an a t omic a pliurBor p,eritoneale favorizeaz1 ac iu nea' - de lim ita r~ i localizarc a infecmhr ; - peritoneul este permanent ex pus la infecii datorit vecinti.lii cu viscerele abdominale, dintre Cfl.re o m ore parte cort in germeni microbieni : -'- pel'iloneul se earac1.c rizeLlz(l prinh'-o <I<:t iv i ta te an tjinfeeti oasl1 eompensatoric, care [t.'.igurfl ('lI v llii JX!'l'itO!1c(llc o ;.t$epH real. ie Ce!'ectliri lc ndualc asu.Pl"f1 plL101lC'nlei pel'ltonlt c lor nu dio.;('ut :1
prin
prezena permanent fi

s eelocii

('c g ermen patogen M fie seleciQ i n a t pen t ru Cll s se obin peritonita expcrime:1toI, ci su bstanfl c{u'e se adaug acestui germen pentru I'euitn infecie i [8], Peritonita este, deci, o infeci e care s-a realizat da torit ad u grii de facto d extramicrobieni ce j ooc in patogenie un rol decisiv. Cind o perIoraie vars n peritonet,l un lichid caustic, sucuri digestive sau materii fecale etc., agre~ siunea le zeaz scroasa i preg~ Le te microbilOI' terenul corespu n~ zillor pentru aciune a lor [8J. In faa agresiun ii micro~ b iel'l.e, pelitoneul reacioneaz prin pu.terea sa secretorle, formnd un exsudal al c rui c oninut leucoci~ tai' ure o mare putere bactericid, co ninnd anticorpi care neutralizeazt produii microbieni toxici. Exsudatul fibrinos fixeaz grme~ nit ,~i localizeaz in fe c ia; acelai lucru 11 face i epiploonul. Dar puterea d e neutralizare este comple~ l M de enorma putere de resorbi e a peritoneu lui , care expli c n b un pal"le i a pari i a sind romului toxic din peritonit. , Bogata inervaie a peritoneu~ lu i expli c s indromul de iritaie pc riioneal, care uneori mbracii [onne drama ' ice. Fenomenele J'eIlcxe snt provocate prin transmiterea influxului n el'vos p 2 cale senziti v, rahidian a - pentl"U peritoneul parieta l i p ~ cale vegetativ, mai ales :-. im pntic , pentt'u peritoneul visCCl'lIl. Clasic se descriu trei categO;'jj ele reacii senz itive reflexe: - pcntru iri l<.'Iie limitatii , r car'ii locale ca: durere, con l!'actur i Plll'uli:t.iu ~egmentu lui in te . . ll-1nl in!el'esnl :

- pentru il'itnll Impol'lunt C' difuze apl.ll reucil genCl'nlo (' li contractur gcnernlb:o tu, htpcrQm l!cutana t , ileus paral ill c, cu Opt'l rea tranzitului intes ti n a l, i s UHhl p rin atinget'ea diufrngmu lui; - penh'u iritu ii m al"! genl' I'aliwle apar l'efl o ii gcncl"!lle : .. dl derea T ,A., accelenH"eH puh;ulu l i a ritmului rcspintlol', tnll"~ o VI'C IIH' ce l'cettorii acordau im po l 'lnn ,{\ numai acesto!' fenomene l'efle )Ce, excluzind rolul eventual ul toxltw lor ptrunse in ci rcu l a i e , de undp o cu noa tere im;uficienli1 a portu l" bl'ilo\' lichidiene, Irilaia peritoneului, elup/\ cum am vzut, duce In p/ll'lrll ~ 1 1I unui segment a l lilb ulu i dilf("IU\', mai mult sau mui PU it1 1t,ttlW, Iii la distensia lui consccut,lv;'l, ((' 110 men local re fl ex, Starling Il fOl'JllUlnt (' fi () lCJll I faptul c inflamatia s el' ofl~ c l pod toneale este unllalu de pnndlzlu muscula turii netede subiacenlp, Aceas t dis tensie /1 sel"O(I'w\ viscerale intestinale produ('o III ri ndu l ei il'ilarea intcl'orcrcptot"ll tl l' peritoneali, punct de plem)'c II unor reflexe nocivc ce po t jll'Q voca moaden bolnav ului. At onlu intestina l , con sec ut i v pOl'nlli'.il' l muscllatuZ"ii intes tinale, Pl'in opl'l rea materiilor i gazelol', pl'in II('U mularea de secreii digestiV(' !II lumenul intestinal, spoli u;.o i'l OI~H nisl1lul de lichide i OIC('tl'oll\l, dnd nnt-ere sindromu lui Ul~101'1I1 carc se adaug la efectele nelll'O vegetative, Dislcns<1 intestinul ui .se mllrelc astfel prin aClImullll'l'1l secl'e iilor n lumenul inlC.'l tll'tll i ccrcu l vicio.<; .se 'Inchide, La nccl.l~ tn se aclllugl1 cnQl'Olil S IlPl'llflltl de l'csot'b!c 11 pe!'lt o 111'11101, ('111'0 fl1('e f;l\ trcad\ fll ('\t'~
i

110
(' lIJ I\ ~I A IW I'Ig ulnr1 i Jimftll! cd JlI'oe l O I'
subile.

(' 11/1111/1(1 1 I

m:
lor

IIIU1t:IV f \

u m,fo;N1' f.' Alm01l1/1V 1/, 11

'71
hb

prin

fOl'll11.1

lungfl

~l

de

la

un

viscc r

<hH> clc tOx.i<"c ~ i j,{crmcn ii, ceea ee ll)(.pl1 d\ nlterArea parenchim ului hCI)lLL!C, ]'cnlll. Supl"lll'cnai i pulrll L nr, )n
Ollp~1 C;.-

Laurence, mceanis-

fI'do pulologic al pCl'itonitelor pllin perfomlle. diferii n raport cu tdl0 1o):iu 101'. El le grupeaz din flt'(>~ t pun ct ele vedere in trei mari
Illul

\'ntc,:orU : 1, Pcrttonltelc chimice

( , tLtr~ II ('c,

sau
de

dO' tipul

pcdol'aiei

ulre!' f.l0 strodllodcnul, unde esle v(lI'bll do o al'sud" eh lmlc<1 intern

Aderenele i bI'idele' ~i nl rfU' congenitale, aproape ntotdeauna inflamat6l'ii dup peritonite- i intervenii abdominale. Deci, apare evident rolul agresiunii inflamatorii , dar i )'0luI unei predispoziii indiv,iduale. Mijloc de aprare contra d:if u :r.iun ii infeciei i de localizare' fi pl'oceselol' septice, aderenele, ofer marele inconvenient c 1mpie<I-ee perisot.allj:ismu} i dau mai tirziu bl'ide care pot crea cudurl i :-:itrongulri'. Complicaia 'lor cea mai vent este ocluzia mecanic,

domin,,1 ; a) prin rietnlt\ ; b) p l'in

fOl'flie.

difuziune
ruptur efl'ucin

trans pa sau
pel"-

- prin abdominal:
a)

peret elui

I'UptUl':'\ d(: OI'U(l11 C'uv llm' 1n unnn unei p liLgl sau ('ontu ,,!! Hbdo~ mlnaIe; - dupil intervenII opcntlll ~ ..ii, mai ales cind comport un IImp septic,
An.a.lomia
patologic

$,l.J I

III

h \, f'II 'O \

fl 7.lopatologie esle asecndotelinh\ este

mflnftlollN' ('U cea {\ arsurllor chi-

mir",

S llpl'llrn~lI

1!\i'II I){lblld t'li\ rezi ste la aciunea ('hlmlcft II s ucurilo!' digestive (11(' 1). efl pllm'cle se altereaz i ph.t nl In ('nvllalea pCl'itoneal un VO !11Il1 bnpol' \.unl ele lichid, bogat !Il proteine, ase m n tor plasmei. l le' hl'\'!ll fonc! de ars ur chimic se tl\ liJl'flJ)mH' Infec ! 1.I sec unc!(\l', la IlIln ht'l lnuvlll nu poate face fa du!ol'1 ll1 {'ondlUilor locale i generule PI'OllfllC', j:!, POl'ltonilele baderiene -

frecprin mecanismul unei hernieri interne pl'intr-un orificiu strmt, :-:iau volvulus intestina!. Semnele 101' clinice sint n,ecat'actel'istice n afara complicaii lor. Ca mijloc de preven ire menionm: peritonizarea i hemostuza minu i oas, evacuarea c;heag urilor, manevre blnde, tehnic aseptici.i, dl'enaj limitat i f~r
mee .

!IIOlo lip pel'fon\ ~ ia ilcul joas, IIpl'ndlc'uln1'l1 sau colic, CII re au r!'1ll1 plllul oJ(ic de infecie, ;1, P('l'iton1lele mix,Le, ...11 (,n l lii pl'otntlp este pel'fol'aia 011M' I 11l1csliuule volvulllte. Ele aso1'111 /0 hl\.lIldu la de lich ide agresive 1'1 1 hWflZill tox inicii hipersepUc In !III ~ iUblc{'t !n prcnlabil, dezechililinII pl'in o<:luzie. fo'llt:lopntologia peritoneului 111 111 l'idi<:l\ o problema irnportanh'i Ii i lI oume, ndel'enele . Aderentele H1 nl '\I'oli\rl anol'ntlle, 1'ibrinoase IIi HI rtbro!lt-\c, ntro dou suprafe e Iwrltonclllc. Bddele l"epl'ezlnt~ o vllrlt' lnte lndlvid~1II117.1\lA Il llderen-

Se consider, n general, d"\ fOl'lnarea aderenelor este o reacie fiziopatologic a seroasei periton'e ale pdn iritaia in tel'oreceptOl'ilol' de ctre pl'ocese inflamatorii provocate de infecii de vecintate, de .substan e chimice, pulbere inerl" (talc), corpi str ini (tub de cauciuc, me) sau prin uscarea seroasei (!um e intimpli. n evis-

eera ii.
In principiu trebuie reinut cii orice cauz intern sau extern~i care se opune mi crllol' organelor din cavitatea pcritoneal provoac!1
aclel'ene,

Etiologia S. I.P. Tnfecia peritonculu i se poate p"odu('e :

1ri.lumatic ; b) operatorie, pe cale sang uin - n curs ul septicemiilor, Cele mai frecvente infecii peritoneale i au ol'iginea in perforaia organelor cavitare. La nceput, imediat dup pedoraie, per:lonita este lo ca lizat, pentru ca "pai s se generalizeze, Pentru ca s se generalizeze este nevoie de o revrsare continuil i masiv de lichid septic, aa cum se intimpl n cazul peritonitelo}" prin perforaie, Infeciile, cu punct de plecare de la un viscer abdominal, in or(]inea frecvenei sint: - perforaii ale apendicelui, stomaoului, apoi veziculei biliare, sib:rmei, u terului etc, ; -rupturi de a bcese ale viscerelor pline (ficat, pancreas etc.) ; - infecii ale peritoneului prin iiltr8l-e print r-un pel-ete patologic (de la leziuni neperfol'ative ale apendicelui, veziculei bilinre, intestin in oduzie etc.). - infecii ale peritoneului prin propagare direct de la uter, tl"Om pe - calea limfatic - peritoneu. In Cl'8 ce pl'i vete infedarea peritoneului. pornind de la peretele abdomhal, se poate produce prin: - t.mumatism abdominal cu plngiL penetrantiL septic, sau cu

Leziunile ' sel'Oasei domin la n ivelul peritoneului visceral, care este hipervascularizat, ngroat, t:lIematos, acoperind ansele intcst.lnlll(J care snt roii i destinse. Me1.ollrile i epiplooanele sint ingro lliu i edemaiate. Foia p8rietah'\ nu este afectat deci t tardiv, Purnli zia fibrelor musculare netede, ('urc insoesc inilamaia peritoneului, explic meteodsmul. Revrsatul peritonenl In ("1111 tUate variabil , poatc fi : lu\1wrt' i.inodOl, sau pUlulent. i fetid !iUU co ninin d bil (cholcpcl'i tont.'\I), sau resturi alimentarc. Alleol'l II chidul peritoneal are lin con inut mucofibl'inos datorit des('u:lm/u'f l cndoteliului pel'itoneal. Clasificarea S.I.P. PC'ril.Qn ltele se impart in : - ~loute primitive; pdn in fecie a peritoneului Cll pneu mococ, stl'eptococ, enterococ ck, ~1 1lt mai rar ntlnite; - acute secundare; :-:i inll'l.'l(' mai fl'ecvente, cu ol'iginile (,t'lt, mai diverse prin: a) pedornli vis{"crfllc ; b) prin propagare Cii U! ' )t\IU ' O a unei inflamaii a viscerelor Intl'aperitoneale sau acelca ale es u _ tului celular subperitoneul; c) pL'in l'upturi irltrapol'l lo_ neale a ooleciilol' supul'atc (ude noflegmoane mezenteri<.-e, dll Kh' sau piosalpingi.te SUpllI'Clte, f!surllh' S Ul! rupte, hidl'o sau pionetl'O'I ll rupt inll'upcritonenl),

'I'oale aceste Iezi uni pot da; p crilon!tc difuze; pCl'ilon ite difuze Intii, daI' (nn' Ilpoi evolueaz spre In(hl~ IHI'f\

'"

(' 1111111/(('" I I

m:

fi ucJ1\'('1'1' II
U /I(,'f:N'I'f: AIJJ)OJl II NIIU;
J/l
rU!lrl o-

pcl'ilonile inc histale de la

1rwcpul prin

adcl'cne

anterioare.

I I
I

FOr1lLcie clinice ale S.f.P. '1"3-

hlolll <'lIn ie este 1n funcie de rendlv ll fllc l.l ol'ganismului, de vrsta, c!f' tnr'clc organice, de duratp S('lll'S(i de la debut, precum i de lJ'nlnmcntul insti tuit inainte de 1)I'('d"nl'cn cJiagnoslicului. ln nfuni dc form a tipic de !lI'rllOnlU\ lI('u1<1 difuzu. supuratu i ('\1 lublou r li nie bine conturat, t'~I !; l.lI i nUc forme d inice care
Il'(\huic ('uno~c ute : - ~ fOi'nHl clinicil de perito11\11\ JllU '>C'I,l l , tren an tii sub influ-

l'Cc('hillbrlil'ii i mai ales a flllL1IJ\olol'llpici int em, ive, cu lipsa ('flnll'II('ludi 'ii cu balonare, care POI1\(, (lu('c 10 tntIrzie rea diagnost li-III III i 1.'(,ln men tu lui; pl'l'ilonitn blt. l'in ilor, se 1l1l1l1!f<''ll l"l Pl'il1 semne ter s e, dar ,'-;11' rOl\l'I(' grnvli ,~i poate fi rapid lIloJ'tHII1, ('onlm('t u ru este foarte I HI ~hl Illut'('nll'l, J\('cu s I pel'itonit pOli i!' tll ll' ven i ciupi! un ulcel' sau ,tIH't1(IJdlfl pCl'fol'ahi, dar i dup flllJr(\ IIfoidi\., tubcl'culo:'.u i cance,' dll!p'ltlv pcrroJ'ot : pc!'ltonitn gencralizat cu p W1I'1 d(' pl(.'(,HI'C genii nI. S indl'oItllli 1)('!'l lon iti( apill'(' dUp!.l mctro1t1\("<l!H 1If'1l1li sau in Ul'nHt unui p lOlH tlpl nx pCl'fOrHt sou ('his l de OVf U I'II"!. Diugno<; Uru l cste l'cln' Il\' ',I ntplu ; femeic N I trecut geniInl, an(''(cle fa ude scns ibile la tu~ t 'll . fonlruclul'l'l jousrL pl'l'itonitcle dup Avorluri provrtC'llto; 1'1 <, clAlt>rcsr flc uncl p l"rfOl'n ll Il("('\dimlnl(' n utel'ului In
t'nn

Umpul tenlati vei de fl provoca lin avo l'L, fie infectrii cavit ii ulcdoe prin in strumente i manevre seplice, Se ca racterizeaz printr-o mal'e g ,'avitnte, care uneori ia un mers supraacut cu oc toxicosejJtic, Germenul mai des intilnit este streptococul, mai rar microbi anaerobL rn acelai grup al pel'itonitelor postabortum intr i pel'itonitele aseptice, produse prin s ubs tane causlice, LeziunUe produse de substan e caustice pot ajunge pn la necroza total a peretetui uterin cu perforaie, Dintre s ubstan ele folosite n scop abortiv, mai des se ntlnete: apa cu s pun, tinctura de iod i s oluiile de nitrat de argint. - peritonitele posttrauma_ tice se pot produce dup trautn atismele neperfomnte ale peritoneului abdominal. Ele se datoresc; de regu l , ,rup turii u01Ji v.iscer cavitar. Ele au fost descrise la capitolul
'1'I'CiUmat-isme
Indicaii i indi ca ie

recchilibral'cil nllJ;l ;

an tibi otcmpia. Elementul ele baz,i al tratamentului il reprezint intervenia

chirurgical

de nrgell,

abdominaLe, principii de tm-

o operatorie de urgen i este de dorit ca aceas t indicaie s,1 se fac in faza de iritaie peritoneal, cind rezultatele snt optime. Obiectivul urm rit de katament este supt'imarea sursei de infeci e, ndeprtarea cit mai compleiii a ,'evrsatului pel'itoneal i prevenirea peritonitei reziduale, Redum In con tinuare dup T, '.rural i colab, sch ema gen eral fi h'alamentului pel'itonitelor acute diful':e, Aeeftst"n cuprinde patru elemcnte ; actul operalo l' ; reechilibrarcn melabo!iru;

tament, Peritonitele reprezint

Taotica i tehnica operatorie trebuie adaptat strii generale a bolnavului i condiiilor locale, ln ,!,~ neral leziunile ireversibile se h'ateaz prin exerez, iar revrs a tele i coleciile delimitate prin drenaje, Momentul operalor il hot rte starea general fi bolnavului, dar, de regul, este de urgen, cu excepia situai iim' ca de pild de ulcer perforat i ocluzia intestinol prin obturaie, unde se poale ncepe ca pl'egtire preoper8torie cu as pirai a, Anestezia, de preferat, trebuie s fie cea mai inofens iv pen. tnz bolnav i comod pentru chi1'U!'g, Aceste condiii le ndeplinete anestezia general cu intubaie o!'o-traheal.

Se poate folosi i rahianesteZi A, dar bolnavul s nu fie in in_ slJ ficie nli circulatode acut, ia!' opel ;a i a s nu He de lun g durat (ded este o anestezie bun mai ales n peritonitele apendiculare i genital e) . La nevoie se poate folosi i anestezi a loca l la bolnavii foarte grAv i cu o interve nie de scurhl
durat,

max lm c poatc dC l ol'mh,n plwulIl.llt inci7.iei. Diugnos ti cu l va fi ('onrlJ'JlIHI sau revizuit int!'Hoj)Cmlol' prin (,~ , plorllt'cn dirccttt, tln crl Incl)'lu () permite, dar i dup nAtlU'lt, U'l peetul i mi l'Osul I'evi'll'sntu lul (tI<' ros, seros lUlbure, :-;el'OPlII'U!('l1t, purulent, snngu inolent, rC('/tl nl!l) , Corectarea intl'aopcz'utOl'lc n d1ttl-l nosticului ne poate oblign In H('!lhn barea inci ziei. In ceea f'e privete 1C')' lllllt 'I I, chiar dac o depi s tm d u In 111(',. putul explonirii, vom rarc O vl'I"l ficare minui oa').l intl'upcd 1011('111 11 pentru eventtw le lei' lunl WIt){'luti' Referit ot' la /,r(II (l1II ('IIII1/ 1'" anti.biotice, Ilces ln ponto fi irt'lwntl preoperatol' in ('(l n tit alC' IlWrI', IIw 'll se cunoate elill g J,o~llc- lIl Iii 111 meaz a se openl, J\n llhl oll' I'lIpIH p oate fi i lo('ahi intmopi'I'HloJ III Iti so luie , utili zind an ti blolk\l tII resorbie mi c fn peritoncu , J\ ld l bioterapia se poate fol o'l l IiI \11"111 metoda de il'iga ie - d]uli~i! (\'1'11 pag. 179), Poslopcralor se VI I orlmJlIl lj. tra antibioticul spee;Jfic fl ul'el 1111 crobiene, dc tenninatll prin Hnl]
biogram.

Drenajlll c(mil ll ii /I('d/ II neale, Aprecierea nC('csJlil!l III, '

najului sau a nedt'c nnjllluJ VII II n fun cie cln :-.11111 1\ 111 dal. Se va ine SCamu (1(' nrUIlHlI1 afectat, ele star'ea pel'itOtlNlIu l, .Ii ' natura revrsatului. rn ('azul I'1 nd dl'enajul este necescll" \t'cbuli' I'i", pectate urmtoflrele pri ndpll ' - s se golcasc'u prii! I\'lpl ra ie n 1impul opernic>i 1n I t 'lI mai mare parte lichidul 1'('V(lI'HItI, d in care vom f ,lce Cxamen IIHI,It , l'iolo,q iC' di rect, cultUI';'1 ~I 1I1111hlo Wlllml;
rezolvat

Calea de .acces, este dertelmide cu n oa terea sau necunoa terea afeciun ii care a determinat p el'ilon ita. Deci poate fi o cale de a('('es i n tit[! ~a u o laparotomie med Un ex plol'atorie, Dat' chin\' fni d i. lgno.sti(' sig uI" topogra fia durerii
l1at

,,,
d t'e nul sft fie plasat in
(It'cplu l fOCHl'ului, cind se bnuiete

(;J1I/WIWI/I

m:

UUGf;N,/, A

I I U ( It.; NT ~;

.II /j/)O M I N/l 1 "; ...

'"
Pcl'itonira PIi C// U/ ococi<:lI , Se ntlne te ma i frccvellt In fetie. 1).gen t u l cauzul este pnl'U m ococul in-ea (J5ulat. tn u farll tit' (', 1lea h emaloge n de inocu ]urc li 1 )(:ril oneu lui, ('omuni\ tuturor pod lO nitelor di f uze de la un fO<1I1I ' ol'ofar ingi..m s a\ 1 pu lmonw', la aceast pel'ilonWi fi-n insistalllluit asupl'a cii canalicu lare oscend cnttl (vagil1ou t erotubar) l a fetitcl e ('\1 igienil defici!ar~1 i cu un p l! atc'IIM lin a l vaginll iui In acellslil. vlr'ltll Desigul' c[1 in t nl In cli :-l(' lI~h' IJI calea limfa!i(~1 Iran'ldiH fl 'IlJ ll\lulh'tI ele la o afe ciu ne pl l!UI'll ltl ~1I1\ 1 pilI monan'i (pel'itoniU\ pn CIIIlH)('(wld1 sec und ar in cursul unol pnl'11I1 1f1 nii sa '.! alt focal' pn-cumo{'odK') Infectaren p el'ilonculul /'II' poate realiza i de 1:1 o I' nl(' I' II~' pneumococici:i (prin trnVcrl\ll l'Cn 1'0 ,'e tclui alterat al intcstinu lul) PI'\' cum i d e la o ne frittl ClUlO<.. ('u lfl sau necunoscu t la copil. Pel'tonila pneumo("o/'il'.1 la adu li se ntl nete ex('c piollul A n li t o In o put. o 1 o J( I (' este vOI'ba de o uti ngel'e p~ l'i t ll neal genel'aliull<"1 Cll unsc < 'onl(l':-l t.ionate, edemoiale, fal se 11I0m brane, puroi cl'cmos gulUcn \'('lzlIl in can tit.ate mare, Din pun'Ct <le vedere (' I I ni c, debutul 'E!ste brllsc .!lI t11'llIll,1 tic, -cu durere abdomina! 1'I inH' !1 "fI jllnghiul (Lbdom ;mrl dcs(')'l.'l tit' Di euklfoy, pen tru aSell1 .'l n:lrOII ( ' l! debut.ul pneumoniei, vl1l'sL'tlud Ijl c\ im~e I'ebel" foarte fotid, f(I)I'Il ] m::lre, raa roie h ir'>C I'C ll1i(,tI 'Uill rionoti N.i , dar n u pC'rltoIlICIl II1. Putem :-;l\ lntllnim <II PI'O t!n)IHllC evm'a tOnt 'C hCl pc~ lublll!,

pl'in
C];':11

plag, se pot folosi conll'ainbine plasate, n aa fel nCt

(./\ dniol'l iI Icziunilor locale

I X't ' lrol~ll

exist

s,' nu cudeze drenurile ;

- drenajul se pst reaz atta liimop cit fU ll!Ci()nle3.z, iar suprimarea Jui (nu d intr-o dat, c'i t repta t) se va face cind n u m ai aduce secreie in pansament datori t s lingerH focarulu i inflamator pedtoneal i au di spr u t fenomenele clinice locale i generale ale PE;rtonitei. Reechilibrarea m etabolica i f uncional vezi n acest scop cap, "Msul'i de terapie inten ~ iv in chirurgia de urgen ,
tt

PERITONlTELE ACUTE DIFUZE PRIMITI VE

Sul> accast. OOoumire snt I'cull ite acele pel'itonite Care nu sint consecinta unei perloraii vis('Cra lc, a u1lll1i proces jrularn aool' al ( ' f\vH ii peritoneale sau a unei p l g i abdominale penetl'ante, Sint num a i ap arent primitive, pentru !'li n realitate sint secundare unui foc",r infec ios minim i ascuns, Peritonitele primitive azi sint il1t.il nite mult m ai rar i au o evoluic cu mult m ai benign datorit intr.od l1cerii pc scar larg a antiIJiotel'apiei, care mpiedi c apariia lor ca o comp li caie a unor p rocese J'cptice cu alt localizare sau determin v in decarea 101' n cazul n ('ure totui s-au d ezvoltat.
I mpot"t fma c unoaterii i I'e-

unui nou

rei RlI.

I:iC

revi.irat, ca astcreeze un traiect pen tru

M'III'HOI'CU rc vl'sotulu i la exterior ; - d t'emll din material plasIII' (''Ilo Illoi putin i r itan t dect dre-

l1 ul d in couciuc i acesta din urm Ilwl e fi cient i mai puin i ritant d<"C1 l (ll'en-arjul cu mee; - se va ine seama de locudl(l de olccie pentru fiecare afectiuno pentru ca plasarea drenaju111 1 N il

ne eficient;

pentru a nu infecta plaga

IHrr!<' tll lll pl'in tre<lerea drenurilor

BIBLIOGRAFIE

1. CA I..QGHERA C,: Curs de chirurfii ... , Liwg:~:.:Ifi.:l 1. M. Timioara,

"Rev.

Prat,~,

196~,

"01.

1~

H , IN
:1.

val.

rv,

p. 177.

('m; V nl~L

J. P.,
De l.

RICHARME H.

elilnlry l ;!,

Masson,

Pari s,

paS'. 41 1. 7, L AURENCE G.: Pllysiologie d u pe rlt o lne , " Rl!v. Prat.~ , 1969, voI. 14, pag. 415. 8. LA U R~ C E G . Physio-patllologie

10011, voI. II , P. 483.

;1. ( 'I).'rn.:.5CU N., IU::PTA V.: Fizio

/)(Jlologiu

peritoneulu i. Conside,,5pit.."1lul", 1000,

r/I/II ge n erale,

pa", 78,

1:1/ LIANO A.: Clinica

I"1Jr} lu ,

!J terapeu-

tlctl (pdrurg ica, Urgencia ,1 CII clll-

des pcritonitcs par PC1-jOrutiOIl. Ded u.ct ions tllerupeutiq nes penerttles, " Rcv. Prat.~, 1969, v oI. 14, pag. 423. 9. LAURENCE G.: Posibili/es el li mlte3 du dra i nag e dans le.~ IleTitanit c" par perforation , .. Rev .
Pl"'t.",
196~,

1!:c.1. E l Ah:mJ,

Bucnos

voI. 14, pag, 4.31.

10, Nt\NA A ., MlRCIOIU C" PAN A C ..

A\rcs. lUOO, p. Il.

~

KAUFMAN A: Tratamentu ! pe-

II .IAN 1. V,: [mpotri va drenajll l!d

[fI p,' ritonUc !c plIndcnic genera

IIzuk, voI.
Se,luni!

rltonltetor purulcnte gelzer(ll i:!a te , voI. Sesiunii tiinifice a LM.F.

Cluj, 1055, p . 178. Il. TURAI I.: Urgen e l e ellirurgil'ale, Lirto~.aria l.M.F. Buetln"!;;ti, \'II):!, voI. 11, p, 62- 1)().

St iintiflcc a

I .M Y, C!u;, 1955, p. lM.

Il I ,AllH.~:NCF: G. P erltoll/(('S (jlgui~~ por perloratlon. lutrodll("/ l on,

lor const n fap tul c lrotate corect, conservator, de reg u l se pot vindeca fr operaie. P eritonitele primitive si n t u n imCl'obie ne i se intilnesc mai ales la copiii s ub 10 ani, cu predilec i e la fetie. Germenii ntl ni i snt in 2/3 din -cazuri slreptococu l i n tr-o treime pneumococul. In cazuri izolate au fost intiln ii i al i germ eni: pneumob a('ilu l FriedHinder, enterococul, stafilococu l etc. Palogenia nu este clar. Au fos t emise mai multe ipoteze, Calea hematoge n pare s fic ,principala cale de inoculare a peritoneului in majoritatea cazul'_ IOf', De aceea pcritonitele primitive se mai numesc i hematogene, tn cele ce ul'tneaztl vom onuJiUL fO I'mele de peritonitc Heu te di fu ze pl'imltive,

( 'unoa terii

I I /{(:~;N'J'I\'

,"
({'fulce, ungint'\., iritaie meninUCfllll. s torc d e confuzie, delir, hi-

II J/J()MIN

t/ . ~;

'/7

(; lflllUU(;lIl Dt:
ritonit pncum oco ci c

fJHGt.NTtI

poate evolua

: 20000- 50000 leu('odle. ln singe, pneumococul poate fi i'l.ol ul 1n faza de debut perii 0ncnl. l ,u examenul abdomenului dOn1ln<'l , rnui ales , dislensia nbdoII dnlll t'l , ap[Il'aren muscular este UencfH Uzu l,"t, dar moderat, sau IIIl{'ol'i o s enzaie ele rezisten p s IOIl"iI.. La tu eul rec tal, s ensibili-

pcl'lcucocit oz

n trei limpi : _ un stadiu acut, care corespunde formei de peritonit acut difuz . cu tabloul clinic cel mai pregnant; - un stadiu de remisiune,' n care fenomenele clinice se atenueaz;

Iu te

pronunat
Pun c ia

a fundului de sac
abdominal

I)()uuln ...

- un s tadiu de abcedare care corespunde formei nchistat'e n jurul zilei a 10-a i a Il-a, cind
co lecia circumscris fislulizeaz

poate

('x, lI'IIRf' un lichid pUI'ulent, iar exa-

IIH'IHl I bacteriologie poate depista

lIrl U'f'!'Illcn unic Gram pozitiv; cult tim ~l

inocu la rea la cobai pot CQn-

fl r'lllu pL'ezena pneumococului. 1:}C lli lcn \a gcrmenilor multipli ple' dl'h ZA pentnt peri/onita secundar .

A n alo mo c lini c se de'I'nu doull formc :

- forma nchi slat : colecii pUl'ulente delim il flte prin false Ilwmbmnc groasc (peritonite cirI Urll fl('!'ibe). P uroiu l este de culoare VPrt:ulc, de (onsis ten densfl cu d{'po~ ite de flbriml, Evoluia este 10nl" 'i i ben i gn (mortalitateu ]0% dl lpll nohr), merge spre flslulizttre l, nontIllH"i In 8,-10 zile: extern la llivc llll 1cgu mentului sau ombili('(11 111 ~a u intern,\ Intr-o ans inteslinnHl. SB U vag in, - l orm a nein ca ps ulat, difll ";1. E volu ie rapid i g rav, cu put'! m i<" accelerat, temperatur lnlll1.l . danoz , agitaie, abdomen IJII101101, hinerestezie, tendin la {oil ll1s. mortalitate Inl:iemnat. Semnele generale foarle I{ravc es lolllpcaz[\ evoluia sindroIll ului pedtoncal. Accste forme fl1WlOlllodi nice pot n Joii fOI'me evoluli vc, adid\ pot II I'('C <il' la uno In ul1iJ A!J1fcl. O pc-

prin cicatricea ombilical sau prin piele, Diagnogticul se pune pc miinunchiul ele semne : apariia la copii mai frecvent, existena PI'Odroamelol', debut brusc etc. Nu exi s t semne patognomonice ale peritonilei pneumococice, Diagno st icul diferen i a 1 trebuie fcut cu : - enterocolita acut; - febra lifoid ; _ i nvag i na ia intestinal. Diagnosticul diferenial cu afeciuni1e de mai sus, n general, nu comport dificulti deosebite. Trebuie luat, de asemenea, n considerare o pneumonie bazaUI dreapt, dar aici predomin semnele respiratorii, iar radiografia este concludenl. Cu deosebit atenie i pli n de responsabilitate este excluderea unei peritonite a pendiculare, care este mult mai frecvent. decit periton itele primitive. Pentru peritonita primitivii pledeaz pl'oclromul eventual cu herpes i llngin, prezena ld soanelol' i a hiperieucocitozei, contractura model'at, absena dUl'elii localizate, prezena evenlual a titlei 1.Ilbuminmii (nc froz[\). Diagnos ticu l

.. IH UI' nu c ~ t c pl"eu fn:>cvcnt i C Onl JXH'U1 O murc d\s pundcre pentru 1\ nptll pt'n ll'l l IIhstcnli c, de aceca se tl Jwrcnzft in dubiu de d iagnos tic, IIllli ales din clIuza riscului tempo1'\i'lIrii unei flpendi cite pedomlc, PCI";tollit(t st1cplococic. Esle, de asemenea, foarte rar In liln iUi. Poate surven i In raport ( 'U evo luia unci scadatine, dar loii dc la alt focar str eptococic (ang illl.', erizipel, o tit , infecii puel'pcrale etc,). Simptomatologia este aceea a IIn ci periton ite dHuze, Fenomenele di nice snt in ~ mai puin intense ~i mai putin severe dect cele obSl'I"Vate n pel'itonitele pneumoeoeice. in peritoneu se gi:i.sete un 1'e\' ~ln;at abundent sel"opurulent, nemirositor, uncori hematie, fni ralse membl'ane i fr tendina la inchista l'e. S nt descrise trei f o I' m e (' l in i c o-e voi u tiv e : - forma su praa c ut, hiper_ ~cptic i hipertoxic, cu evoluie gr av; domin simptomatologia
g cneral toxi c i tendina l'apicl

(I udndu -sc i el e In 1 'lIfru'h; (UII .. lt;tminatll, La b,'rba i es te cxCC p~I()1I1I 1(\ loi i in acesl caz pcl'ilonllu :ie l'clIlI ZCU:~{I pc cale he matoij'cnft de h, II epic1idim il blcno rugi c/\. Debutul esle Il lm'mur'l i 1110 mo1.05. c;u dureri vii in nbdollll'lIll1 mIIi ales inferior, fade ::! (' I'\I\p l ll , temperatur marc, pu ls mic', Ahc\o 111enul este balol,at, da]" fi\l'il ('UII IracturiL Starea gencml" Inlll p u in m arcat, Facicsul roz f'OIlJ!!, ', lI v este tipic acestei perilonit c. I';vtl hl i u este benign, La examenul genitn\ \'UI\'11 este tumefiat, congesl ionfll i\ , '11 ecreie verzui-c]"clllotlsi'I, l'X PI'('hlti a vulvovaginitci ilrl11u l(onol!)cII'I'. In secl'e ia vaginHl1l !-le ('vh lt"I \1 1I/11 diplococul Neisl-iCrill. Hevrsatul perll on('111 11111 \1 len!:, gros, galbcn -vl'l"i'.u lll Vtl hlllI/u, de obicei, rapid (24 411 tit' UI") s pre pelviperitoni1c dcllm lt nlt ,,1 incapsulate. Dup s tinf./orOIl PI'II('I ' su lui inflamator acul pot I li ili t re Iezi uni reziduale, pclvi p('l'Il.ort! te plastice, carc se pot 1'('111'\1 11 111 periodic,
Tra/.amentul
1r 1 imi.iive. Dup disputa inll'C illll'! V 11 I' io n.ili i abstenioni1i, l'xpl'dl'lllll c linic acumulat a dovedit t11 JII! tomenlul 'conSCl'vl:ltOl' es te nwl I II ional . i a dat re7.ul1l1l(> l )lulI' III

la colaps; - forma acut, tipic ca manifestare clinic i de gravitate medie, cu semne generale mai puin mal'cale, dar tabloul pel'itoneal complet; - fo rma s ubacut, cu si mp1omatologie mai te81-s i tendinl s pre IOcali7.are s pontan a rev[lrsatului, Pcritonita goltococic, Se intlnete la femei tinere, Calea genital (vflgin - uter trom pe) de propagare spre peritoneu fiind evidentu. Se poate ntlni i la fetie, infcc ia asce nden t proU
Chlrul'II\~

J)1'1/tOIiIt 1'/ II"

diagnostic sigur, mai ale'! du!).1 In traducerea antibio1craplci, rlll(\ d .. rezu llatele adesea clc(.'c p\l oIL IIlL1 1' ale interveniilor. ]n raportul din ID ;lI )a ( '(/11 gl'esul Asodaici 1"I",\!1( 'CZ l' tit' ( '111 l'ul'gie Brechot ~i No,,(.JI )!lU,l lllll au Bcris: "dia gllOs 1iC:lIl r' .~ II' IJI/ ~J bit, (/01' crourcfI I'slr' IfI f/'ll'" f''''/I <it' CI o evita". Li! {el !Hul mi t dulllu,

(Iu 111"1:1'1'1'10

'"
.'Il' deduclli'l\

('lll/nllUIl / I 1)/\
intcl"ven~ i a de ]"o\'ihotrt lemporizarea

1I1/(;~;N,/,

IIIUlf:N'/'I';

lI/ll/lJ\flN \/ , 1';

/fU

... Ie, Do(';1 s-a

'11 ll'lllnmcnt COI1!':icrvatol' se va urInd .'1 fOUt'Ie de apl'Oupe evolu ia

"II I; lrulillncnt

in caz de agra-

VIII 'C', intervenia.

Indiferent de opiunea pentru 11'IIIHmcnlu l ('onservato!' sau chi1 \II'JiI('l d, opiune '

de
i

SII< I,ll'una

cflJ'e esle legat sau dubiul de diag-

nostlc:. de formu

anatomoclinidt

ele studiul evolutiv al pel'itonitei, o h(' I'ic de msul'i suplimentare. dar In dl"pcn!)ubile, vizeaz l'eechilibraI(' U hidl'oclcclrolitic i comba le1 {'II ~{)(,lI ll1i.
("/III! I' t' ohin

re;.mltalelc bune in ultimele decenii n 11'lIlnl1Hln lul peritonitelol' primiIl vl', Indiferent cind'! esle implicnt hll ll nu ~i ac tul chirurgical, se da101'('<';(' uti'ljzl'ii antibiolcl'apiei (n dO/c i dli de administrare eit mai ('f)l'(''1punz/ltofll'e sens ibilitii gerIllt'1 1Ullli), eOl'ectdi dezechilibrel or IlUH1()I'ale i com baterii ileusului Pllrnlitk pl'in aspira i e co ntinu, 1)111' ('um in fna unei periloIlltl' J l".;ronsabilitatea ob in erii de 1/1 IIdul ('hil'ul'gical este mare, se l'lWlll'I{(' rrerve nt la intervenie, In Ilt't"ll ('IlZ se pl'Hrlic.\ o incizie in fO'\11 Illa('{\ dreaplA (apendicita pel'f01 'u l1\ fiirHI incl'iminat cel mai Irl'( 'v I'nl), Se a<;pir lichidul eure ("l lc Inodor (foarte fluid, d ac este ,..tl ('ptcwO(', suu ge laUnos verzui. fi 111'11\0'1, da('li este pneumococ), Daci] 1", 11' IIpl'ndiC'il pedol'at , liehidul li II' 11111'()~ sterronrl. Toaleta periIIIIH'IIII'I trebuie sI\. fie rom' te minu\11111'11\, ('U o ranUI!1 el e m;pin\ie el e 1)1111i'\ ('4tlilllt e, in toalo punctele (1"('11 \'{', Controlul npcndkelui este prlllwl obi<'di v v iza \. Duc Hccstll (,,,t ,, indt'l11n, :.;(,' v(' l'Ific',1 pl'czena 1111111 {'VCnLUHI (I ivel'tivul MC('kcl

[)('illtrcl

pcdorat, o sal pillgiW puru lcnl,i, o ad en i t. mezen teriefi pel'forat cir . Lipsa unui focar p eritonea} ne ob lig la exam enul extemp0l'aneu al pUi'oi ul ui. I dentificarea unui germen unic ne autorizeaz s inchidem abdomenul cu un mic dl'en sau fr dl'enaj. 1n general, drenajul este discutabil n peritonitele primitive, pentru c adel'ene l e l blocheaz, iar pe de alt parte, chiar el favol'zeaz aderenele (deci miil'ele riscul ocluziei postoperatorii) sau ch iar decubil us-ul pe anscle intes tinale i pe va~e. In perilonita pneu m ococicll drena j ul nu pare s fie util. In peritonila streptococicl' pUl'oiul abunden t i fluid ca i altel'aiile marcate ale peritoneului pot justifica ch'enajuL Dac drenm, vom prefel'a locul cel mai decliv, eventual printr-o cont l'aincizie, in acest caz dl'enul Irebuie meninut pos lopemlo!' cel mu lt 3- 4 zile, Dr nul cel mai bu n pare s fie cel m elalic, cu gu l'i laterale, care permite introducerea unui tub mai su b ire, prin care se face asp iraie
continu,

OO'1'Coltll'll motnlJ1I 11('\', ut lll:d nd pl upl'lt'\ i\ \llll fI(' II I fUl'iune pl'in tlC'I'Ofl'il1 , p l'nll II !l1etllbolislIlUI 10111(' i alUllit

llelllizill'oll t('hnlt li I, .. tp w:iiglll'atf\. (ve/i r l~, II 1) p,llI ll'-un tub de lntnl l'() II 11 ('111 clulu l do idgniu II ll dl/l\, plasut n cpi,L(lIsl)'u pn 111111\ mcclianl\ i dOlli'\ \\lhurl <l( ; evacuare in fJOI1 ('\ll'l H rO'I I', ali respectiv n s palll{' ]111111 '141 colice, Tubul'ilc stnt Inll'()( 111l i l n peritonea prin mII'! IlId/.!I, legumentul Ctun'll'l 'Il!\1 lu ',1' in j uru l tubu lu i. Volumul cJ(, It'tg all: (' IIc' de ap]'oxim,\tiv ti I IW :~ I II! " In tempcrfllul'" 1l( 'ltltlulul cip 20 C, Coml>Oi'i ln 1\ ('11111 11 11(1 de di,di zi\ II'lHl1ll' lI'il(. 111 m\O<1l'eil : Nil ( 1rl,1 ul1':q ), Cb ( 104 1111':q), ('11 (:1 1I11':q) ,

In peritoneu se dep u n anlibiotice, puin sau l;eloc difuzi bil e

\, 1". illl, 1)l'(!rHljuL Douglas-ului pc

prin seroasa perito~leal (cloramfenicol sau coli micin) , Se poate introduce in peritoneu i gentamicnii, in nd seama de sta rea fun cional renal,

nu l1\ n pcritonitelc gcncrali~,atc (DuPii. A. Giuliano),

!:ulc ubdomi-

~I 1~ ':
ii
"

Nu este reco manda t, de principiu, npcncliceclomia in plin~'t p el'itonih\, PClll'u un apendice in-

riie n care n s el fost ndcp "ll'l; ll, nu a avut COI1SCcnc llotflbile J:::-galc de flpendicectomie, DaCII PU .'>-0 fcuI apendi cedom ic, nu vom uita :.;.1 111enio n<'im l!f'c ... t !11('] 'U pc biletul de ie i n' d in spita l. demn, 1n
( 'p.

111 1972, R. Colin i colab. au propus in tratamen t ul perlon ite101' difuze pl'imitive sau secund are met oda de irigaie - dializ(l con('C pul[\ ca un d l'enaj activ 'in v(' t!creu : _ intl'odur'erii de ll11ti\)ioliec puin ~; r.l nedHuzobile prin scrOLiSII !wl'itollcn][\ (dol'llmfenicol, co ll lllidll) ; _ CV1!etllkii fibrinei !;oi, il 11l"( ']' 1/,(,101' t'mlm'c;

~ \ l' J ""'-'fl
::
1 " ':' ',1

:7(\ (

"\-

.',1'

-..,' .....

-"

FiU, II I. ])1'f'nllj "i!lJnuJ hl, ,1\-Il,'\ll 1"'11

(Ulwnl,',

~. . ..
/:.

':

' Nil

C //IIII/ulll , I /)/,; lI/Hit; N'j' 1 IJllwmT"; A 1I00,'IINA I,f;

Acelal (35 In I~q) , 111111'0'111 60 mg MII. FI('('w'e fla con de perfuzie i un hH' I ( dQl':)mfenj(.lol i I g coIIHlkln IHimu l de admin :sh'<ll"e : I II ll' u III :1 Ol'e: :10' p t runderea ii111111111111 In p eritoneu, l sat acolo '1 lin., lipol evacu are 30' p ]'n (lI'e]1/11 1"11'/1111 do aplicare <l m etodei i II (II rl /IIP. Urllli'ir ]'ea b il w"ulu i 1lIl'lu\)oll c ('fi i n orice di a liz. Tnd,ldcrca phlgii este ele preIt'l III ,fi 1,(' fn c;:i inll'-un plan. mai "l i" flIII'H (qte vOrba de laparulo" '11' liH'dlallf\, [)('nlru a nu lsa s p a\11 ~ lIp 'h l\(' nll1t'e. 1,11 (lL% l.Iriie \' zute trziu, 1'1 : 11(', M IU ('fire (IU fos t ul'm 1
1\'1 ( I,n m I';q), '1

riie C'1l lI'!ltamenl conservator, putom const.at a uneori O colecie 10('fllizalft supura l , .i chiar inchisl<tt, mai a les htre simfiza pubi an,'1 si ombilic. flu ct ua ie a tumefaciei, Jeurod toz. febr cu oscilaii mari. Practicm la locu l d e elecie (maximum de flu ctu aie) inci7i a .i cll'enaju l cole ciei. In acest caz nu esle vOrba de o intervenie d e urge n din prima zi, ci o i n tervenie pent ru sechele. P"ognosticul in prezen t este, in general, fa vorabil datorit antibiolc"apiei i l'eechili brrii hidl'Oelectrolitice. Inain te de era an tibioticelol', rezultatele erau nefavor a bile, mortalitatea pn la 90 % t n un ele statistici (Budele).

'"
ur!JclIl ~ ,

II. MON IJon II .: Abrlo l7l;:rll .

19U5.

f) 1 (lOIIO.,tlc~ ~ l-~d.

M:rSSoOn~,

Pa ris.

1. C, /0''''1101 fII tru/M1l ClIllrI pml/li IIltdor o c ul ll tllfu%l'. ~Ch!I'!I'I(III" , B.uC'UrU'i tl, lUU:!, \'01. 12, I)[I.I{. :11:1

12. NA NA A., MIRClOlU C., P M~A C., p OP M. : 'rra lamen tul uellLal (l I ,lerltonJeelor pu.rtllen!e o r'u/e difuze, HChlrurgla~, HI59, vo I. 2, pag. 500, 13. NANA A., M IRCIOJU C" PAN,\ C., KAUFl\.1AN A.: Tratamcnt!:/ pe
rUon itclor purn/entc generalizate ,

17, POPOVlC I N., P ON:;SCU Il." 1'0 POVIC I CII. GII. , nusu 1)., c.a,j MlE S .. CONEAC S" NIC() I ,A I': AL,: PrOble m e (/1' dlllg llOlrk " I r ataT1lf'flt fII /lc rf tOlliedll (!i'U/. difu%c. "Chh'w'sia", H lI r u''t~lI, 100:1, \'01. 12, a)/, :15:1.
18. SEN'EQUE J ., C IIA'I'EJ.,dN (: 11 : Tralte d e tI,erupcutf(IIIC c/d, urui CIi/C, ,,&1. Mao;..,on", PUI'ls, JOOI. \'01. III, png. !Il,

Sesiunea
H

tiinific

I.M. F. Cluj.

1955, pag. 173. NA NA A., MIRCJOIU C.: Deu x ca.~ de p!!r!/onitc il enterocoques, ~ Mcm. Acut! . Chir." , 1974, val. 74.
]Jil.!-!.

HI. TEODORESCU M, : Cltil'l/rgia (1" III {l e nr, F.d. PJornch.."lI. Illl (lllr~' 1 t l,

3:! 1.

HI NO H.A P. F.: Ope rative Surg e ry prmci]lles and technfqes, "E.r:!.

ULBLIOCBA }' IF.

"N I Iltl :.1,) 1U (', uADU L ESCU TR., ANIlIIIX) H ! ('. C.: Dirl neajunsu . ,11.- 1I/.'/lo ) lIll1i in chlrurglll obrlo

6, DEMIDOV G. I. : O cla!ijicatii pere tonUl !, "Hi l'ul'g h iia", HI77, voI. 53. pag, 26.

Loa & F'cbigcr" , Phil(ldclphi,l, 197.2, pag. 360. lil .'APAHAC I E., CERCH EZ P ., M iH AELA CIORGIAN: Experien a Ile ultimii 2 ani o Clinicii de Cld, rurg ie de Urgen a Spital ulu i

1043. :20, T URA I l. : UJ'r/(m ',{)/1l III Or/ieU 1'Ir1110' gi cal c. !':t.1. (i<' .<';\n! IWl11 i111 IIl~II~1 !II":.!, \..tml ~t il n\ifi(' 11. IJll tlI l'I'.~\t. pJg. 270. 21. VA RNA AL., S/\ND OVI{ I ('" JU pec /c de actualitat e In ,Ioritulllfll p neumococ/cii Ia COJ1U, .. Chlnll'" gln", BUC'UI'l'tl, voI. 13. p rut . (Il.

111 1/1/1111,
",nI,

..('hll'lIl'Ria
I)atl. u n.

M ,

llu('., /1171.

:.m,

111,,\1111, [, .1. p ,

1-ll llltfl/l.'

IlI C II AHME .1.: Prf'jJara/iol1 (w.\' "IU ru, /1 ,1 ,' 1 eO llrl des L'<!/ILre.t h"~/" tnl () 1I11II'I'I'~iwir<.' ! , E{1. Mas, _o u. 1"' I' I~ . HlI;A. "01. II, pa". 4A:J,

7. OREVINA A. L, CONOVALDV N. L MACAROVA J,: Somc pro, blcm" of sl/rgical foc/ies i n post, 0/l<!l'ath.:e peritaniti.!, "Ves\nik Hil'ul'g h ii, 1977, val. 119, pag. 16. Il. ECO;olOMU TH., RODICA ROLLEA, PAPALlCEFF T.: PeritolliteJe pllcllmacadcc la capii, _Ch i!'urgi.1", lluc., HlG~. val. 1:!. p{lg. ~:~. !). C I UI~IANO A, : Clinica Icra))ClIJictl qllirnrglca. Urgencias CII c/drlll'VI(I, l;;d. El Atcnoo, BUC-llQS AirC's,
WflU ,

PERFORAIA ULCERULUI GASTRODUODENAL I A ULCERULUI PEPTIC POSTOPERATOR

PCl' fOnlia

4111 , :'10 1.
:1 (11.'0'11"<';( II N.: 1'f'l'i/QniUI pl'imitid! IrlJlIIWIJdt"'/, "C hirlll'Rin" , Hu('" II'tl!'i, \'01. t t. ]1:'/1. :!:m. 4 ,'(lI,IN 11.. It HA IH,: 1'11 .. SELLi\M I A 1: lrI!JurllH/ IIi(rI!I~(' p,ml' dr(lj '11'1/1' III'/If lIulIs le.Y llerilOlil/ e.~ 1/ 1111111 ~ 1/('11 ,. ,'11/1.,(,(' s. ..C: h i /'III'S 1 , c" 11/ 1:'. 1'1'1 1111, pal: . 10li.
/1

este o comp li-ea ie

frecvent i

n u lceru lui, < t(}mu l'. le

(II rodle

acut,

n \ r-o p ropor ie de 2.-> din loiI! %, luI ulcerelor operu te.

Pe rfornia I.Ilcel'ons

se tr,U\ -

10.

ll~ jAN

p. 1. V, 1.: ImjJotl'it:a dl' c /lajul!d

1' 1"'111. 1'11 ,: ('/!irl/1'gl{

1/'/O'}I'/1( , ,

I II ' l uX'I"',

I'ad,.

\!176.

p.

:I!l~.

i'l ped/ollireic "HJ'ulclitC gell,.,ra lI ~ alc, Scsiunea liin\ iIi cii . 1.111 {o'. Cluj 1!),j5. p. H' 2.

cu care apare n depinde foarle IIlu ll de profilul :;erviciului r espectiv . 1. MUl'efln (1951) a intilnit H('el\~t<\ C'ompli f' i1ie ntr-o propol'\11' do 1;'% . iar col ectivul nos tru (1fI7::!) lucrind inlr-o clinic cu profii d t' 1I1',-!c n l\ Il ~ nll ln it pcdol'aia
s lati ~ ti c i

Fl'ccvem a

ne.'}te mai ales In b lU' b lli, riUl' tn' buie remarcat eli fl'cf'v ('n~n I!i III fem ei este in crelere n u lll nH '!(' dou decenii. As trel in 1!! 711 1111\ intilnit 10% u1cct'c pcdo!'ill(' 111 femei, rutii de O,!; % !'il sp<,d fli'.\ 1. MUJ'C'llnins ! atistjc il s ndln t\Jfi l . 1.11 Cemei pc rforcllz:'I mai de'! \I!I 'I' 1 (,1" I l'-\ lr lt'e. .(l

I ~;!

eHI/WHGrA DE U1?GI::NT A

"/IU /,:,'rp: JIU/X)M ' N I l U:

III"
om bili C'(lI n c i n lm' ('~lnd ad(>',"11 III' dt regiunea vednll { 'U f elJllnl ul (:osh,1. : oal'te evidel'lil.:l, 1n pdIIH'\t! F ore, contnlMlIrn sc nlt' tlllt'HZil 1'11 ti mpul !;ii d is paro It'e p la l I) t' !tIU S UI' re se in"ta lellZll p(>l'I'oll illl , 1 i fa ce apnri iu blllonll l"l'II , 1011'1' dnn pa rezei ahdomin! II(' D a torilu ('ollll'Hl' l uril , pur !!! I pa rea Ilbdorn en uhl i 1" ~ 1 respiratorii es le nIJll!iln, 1t'~ , pl ,,', devenind de tip ( OS I;l!. lliperesteziu I IILI '!I r! 1, mai Hle~ cpigasl rktl. - Di sp al'iin mlt li t, 'lii lr 'p,1 tice (l a p c rcu i c) prin plH'1 11lH1PI' riton eu n t'irt't! 70% din ('JI:fUrl 'il care ponte fi pus 11 l' vldi'Il(1I fII 1 c1 iologic, _ DUI'(: rt' In 111 \ ('111 1 111 111 111 lui de saI' Dougla". Semncle gC' IH'rHI (' ,flrl 1/'\'1/11', in (i<;rordu n :l ('U ln !l'Il,.ll /1! PI, riu rerii i li eontnw!ul'i, PuIIlU I, lt'lli pel'a lura, tens iunCll lII'tl'rlnln 111 n('ep ut s int n orma le, apo i 11\1 ])il 1:! 21 de 01'(' unnellz;\ t'volu \ lI . din peritonit, Sirn ptomutologi ti 111 ('('1'('1111 pepticc postopenllorii IX'rfOlll!l ' c'>te Hsemlinlon rc rel{'j pC' 1'111 t' fi inlilnim h ulccl'ele ~~n~lr()d tltltll' n ule perforate, tintele ('()UH'11W/,H tivf' fLim izind in ronna\ll W,lIJ1I'1I OPCI'H ' d pl'cll1cri!il t(Hu'(>, Hczull:i CI' penlt'll Iwr rll l'll iile u!cc l'on ~e tipif't" n jl('I'!t(J]1(111 1 liber , diagnos ti cul n u pl 'c zlnl l"l 111 1,1 un fe l de difil,tlilni('. SlInpl(II HllI'l" csen ifll o : cJurerca ('nt'lIt li'l'hllldl, f'on lruriurn i nnlccccl{'nl('I(' III( l' rouse sint pc deplin s lIri('lcnll' pl' ll Iru punerea di;]gn()~Ii(,1I1111 t ll IIUI l'l'a m njoritllte Il ea Z\II'1I01' ( '1' 11, lullt' Joii l1lplollmc si ni lII,(,t";o rIl ',1 ~I I 'I'V''',,' IJltnll'u !'()rll plf>IIII('1I 11 1 LI()l1 ll1 \ ('111111'

LJkc rul duodena! pel'foreaz[t In;! 1 rl'o('venl; in s tatis tica noas tr p{' rf()I ' !) ~ia u lccl'ului duoden al o intil nim clc :1,5 or i mai f recven t de { il II (-l'1ui ga~ ld c. A cest raport nu pllu l(' fi s tabilit n s c u mare e xactIllI l (', p:mtl'll c deli mita ,'ea in t rau PI'ru lOl'ic fl stomacu lu i de d uode n 1", 11' di fi c il , datorit ca lozit ii Illu l ales , care !'fte1'g e demarcarea 1I 1I1I !omic i in consecin duce In o m fllzic ea localizare intl'e ulce1'111 d llot!cnal i cel pilodc. V tl'~ 11I de pred ilecie o perIo11111 ul('('roase In Ixirbai este in1' 11 I!:!I) 10 an i (50,7% din observa(1111' 1l 01l'i tl 'C), iar 10 femei, mai ales d1lp.t 10 <le lin !. j\('cus U\ comp licai e este nti ln lt n ceva l1lai fr ecve nt prim "( 11',1 ~i tomnna, da r datele s ta ti::;ti i.' n u s in t su ficient de semnifi1'11

1\('

l/lll/om ic patologicc'i. Ulcerul pl'dlll (>1Iz(\ in virtulea procesul ui p,llo luU k, ('a re distruge progresiv, "li n! 1'11 s lrat, peretele gaslroduo11 11 Pt,rfo l'tlia este a proape tol1'/11 tl pUlm. 1 unk,i, mai a les pe faa an11'l'Iom{\ II lui DI sau pe faa ~11 14' 1 ill11rl1 11 micii ClI rburi gastdee. Dlame!ru! perfol'aiei este \' lI l'lIlh ll : de la o gitm iili e de al" (1 111111), Iluli ,l les la 1Iicereie duodl' IWl l', plnl\ la perfol'a i i gigantice ( 1 :' / 'In) , UkcreJe g astri ce pcrfo1uit ' 1 dl' obicei, un di ameil"ll 1\/, 111111 11 1111\' , 1'I111 1 nil<, P C l'fOI'H i c i s int ~u 'I:i pll' . II I! iIlHr()_~:lle :;;i indurulc, ('on 1111 111 p l' l'fol'lllci rotund .sa u oval, 11111'01'1 IlIlirgin il e n cregu late, Il(> viinmlul, daloril!\ ad clll!ui 1>lIIII1I(1I' jl' pe ('arc 'il con tinc, /lre 111\ (1(('1'\ Il'l tali v putem il' :1~\lPI'1I IJI't'llnm'llllrJ, pl'Od udnd ('(' li m IIi hll l'II'Hl 1'01111'1]('1\11'(\ .. lldmnilwl l\

din tre toate s indroam ele de iritaie ~ (abdomen de lemn) , Lichidul rev rsat este diferi t , in functie de sediul gastric sau duodenal al pel'loraiei, de g radul de plen itudine gast ri c .i de ti mpul ce s-a sc urs de la momen t ul pel'fo laiei. Jn cele duoden ale, lich idu l a re u n caracter mai mult bilios, .pe cind fn rele gastrice are o tent bili oa<; mai puin intens, mai mult cenu. ie, avind miros caraclel'istic, acid , de fermentaie i eventual resturi alimental'e, Lichidul revrsat este fo :.trte puin populat miCl'obian n primele ore, dar foarte l'::pede dcvine se pti c. Iei r ea coninutu lu i gas t ric prin perforaie este insoi t'c1e iei rea de gaze n cav i tatea pe rito:-reu_ lu i. care se adunii in partea cea mai ridicat (pne umoperitoneu). A n a t om o e i i n iese disting elomi fe l uri de perforaii : - pel' fo ra ia in peritoneul liber, cel mai fl'ecvnl, i ca re netratat duce d e l''Ogu l la periton i t : - pel'foraia aroperi li"l ce un organ n vecinat, care poate evolua spontan SIl U cu tratament conserva'lor ctre vindecarea complicaie i (pel'foraiei), dar nu -'ii a bolii, s au s pr'e s up uraie (abces subhcpatic et c,). Diagnosticul n form a sa tipi c este uor, pentru c tabloul clini c este cO l'ac t el'istic, Bolnavul, aclesea lmlr, este ndus de urgcntl p entru un sindrom abdominal [tc'ul, apurut n moci brulal. Diagllosf iC/ll s e hnzcaz(\ pc : a) T Il t (' l' o g fi tOI' i li : . . durere violcn t(t epigH'>l!'('d Mll ll In hipoc'olldrul dl'C'pl, 111111 "III' 111 r O'lH IlIn('/\ dJ'f'nplli, ('II

Irilclil'l'e c ventual postel' io<:lr[t, a pi'l(le pumnal IwritlJlwu l a lui DieulaLo};) n epig r ,II'Il, durerc ('{u~ este exacerhdlll de i.ngeslia de lichide; -... trec-ut epigns tric dureros, III Hi I ndep I 'ltl l ~;a~1 !TIai a propia t, II I i numai s indrom dispeptic, d iagnos ticat ca .i u lcer n 85- 90 % din !', !'/oI Ui. In 10- 15% din cazuri nu t.la~ im nici un fel de trec u t u lceros, P ( 'IJo l'aia constituind prim ul ~, implom s au simptomul de debut II I u nui ulcer pin a t unci asimplurnntic, De remarcat c in antecet l(>nlcle bolnavilor pu tem uneori Illli ll1i in te rven ii p en tru u lcer H II ~ t rod uodenal , mai frecvent in1I'l' vel1 tii nepatoge nice (sutu!'':!, C:!'~ P, rezecie de excludere) i n !lI od ex cepiory.ol interven ii radil /t lt, ( rezec i e sau vag otomie), dar 111 ('arc a ap rut u n ulcer peptic IHI'iloperttlor. _ v[u's turi n circa 50% tiin ( flZUI', m ai f recvente in ulcelu i (\:Iod ena!. Jn perIol'aia g as11i{',l, lichidele se golesc in perilonC11 "i vi'irstur ile s nt mai rare, b) Exa menul obiec1u l u brusc (I0 VitlL1'll

m"

.l.U. :

.. (onl l'a('tura abdominal, "('l lI n ul palognomon ic al iritaie i 1 )(! 1 ll\.om~a le, apare brusc, este vioak'n ta , dc mare intens itate, cum nu t!l lililim n alt a fe c iu ne abdomiJllI l:1 ac'u !ll , Contl'actura este viziblll' (Ilbdomen imobil i excavat) 1/1 pn lpabil (abdomen de leJJtrl), (\ 111' pOlite fi ceva mai diminuatil leI fl' l1H'\ SHU b{l ll'ni. La indivizii )(I'1I:;;i es le Inui gre u de pus in evidt'Jl, I.Ea L's ~e mfl'xim la locu l IIrlll/ lrolnavul H ~ imit durel'cfI 11\ Il iu Iii, TII p rillw lt' 01'(' ron ll'll('lul'll 1",1(' aproHlli' 1n!uldC'lIunu su p n l

111 sa Pl'C('IZ<lm intrnopcl'ator diagIlo',li r ul;

'"

CIllRURGIA DE II H(;f';.\"I" 1

, /f(l f:N'P; 11/JI)O MIN j IU;

1N1

Tratam entul ulcel'ului perfo-

rat

vizeaz dou

obiective;

- cu orice sindrom abdomi11111 fle ul, dar mai ales cu sindroInul de i ritaie pe ritoneal; aici It't'buic s fim ateni pentru c se pot. face confuzii regretabile cu tll v{'!'Ne ('olici, hepatice, nefretice, lnll>!)tinfllc, sa lurnine, confuzia 501-

- salvarea imediat a vieii bolnavului; - tJ'utal'ea (vindecarea) definitiv a bolii (calitatea rezultale101' ndeprtate).

dlnclu-sc cu o lapamlomie nejustifi r II!.'\.

(' li

ruptura

spontani\

Il

11lIl (' hiu[u drept al abdomenului ~I HI ('II hCllHltomul tecii drepilor.

1 ll1cnul lo('al ';\"u

'1f l!lul

care

depisteaz

I'uptul'ii sa u un inceput de
formaiunea

j'{'hl nw"n , sau

care

bo ml){'u :t,i\ In perete poate fi util [)('1111'( 1 precizarea c!iagnosticului. ])0 reinut cii in dubiu de

In principiu, al doilea obiectiv t rebuie subordonat primului i nu trebuie acceptat un risc vital mai mare pentru o eventual funcie mai bun, Tratamentul conscrva t j v (metoda Hermann Taylor, inaugurat in 1945) const in ; - aspiraia coninutului gastric pe sond nasogastric; illl.ti.Qiotice ;
-~ve;

(tlIIHT1os lir
1Ilf'll

ca re se

aplic

tuturor

hidl'atare-p,arenteral,

M ItUII(iilol' de suspiciune de abda-

!L('u l C'hi l'u rgical es lc prefera1111 (\ o lHplll'lLlomic cxploratorie ullll\. tlNtt una Int'divfi, pl('lll'ila clinfJ'Hg matic i PII t'lluwnin lohului illfel'ol' drept; 10 IIII'~ I{' ~ itllOii i ritai a perito111'111111 dillfrHgmatic i a nervilor IlItt'f('()slnli duce l a contl'actul'a p\ 'I'I'I('1 nbdominal s uperior, Lip1i1 " I'~\t' III !I('eli bolnnvi nelinitea bolllll vlilu i din perfora1ia ulce(1)11 "1 1. To plus este pl'czenh\ hipel'I' lIlill i trebuie C'utate semnele 1 1'~, ]lir 'nl ot'i rlinice i l'adiologice, ";"ollt/.io, in lipsa tl'atlllncntullli r'hirlll'r,iC'al sau conservator, V/I 11l\'r,~e spre peritonit punlII'nlll, 1'111'(' se inslnlenz[l in medic clllprl :l'] h i ~ p!' e exilus, I'1'00llosl ieul cste n fun c ie !II' PI'f'('or'ilntC'1l c1i:lt./noslkullli i, IIPI'I, cI{' inH talarea timpuric n I.l'Il1lllllt'lltului, Mol'tnlitntCII rl'C'\{' ('\1 nl'('jlr(' ol'fl de 1nlll'..:IC'I'C' II diilJ.!IloHt\c'ului.

se realizeaz prin plasarea pe cale nazal a unei sonde rig ide, de aspiraie gastric, pn in partea decJiv a stomacului , poziie care va fi controlattL l'adiologic. Penneabilitatea ei vn fi verificat din jumtate in jUIlHitate de or. Se VOI' administra sedative uoare; atropin i antalgice, dar se vor evita opiaceele, Metoda Taylor are ca obiectiv acoperirea spo ntan a pedomi ei. In gen eral este puin apreciat de chirurgi. Dezavantajele metodei (onstau in ; - "[scul dezvoltrii unor fLbf'Cse subhepatice i subfrenice; - l'iscul diagnosticului eronat. care las[\ Sti evolueze o apen.,. c1icit<l pedol'ultl; - 1'scul de a soroti drept ulcere perfomte vindecate, C(1ZUI'i ('arc il - fiU avut in l'cali tate o PN rOI"ll\if' (p"; {'la lo-perfo],l\ ii tr.. tat( J))'i'l 11', pi1'll\i(') ,
Aspiraia

Noi foJo!-tim aceasl{1 tnetodtt III mod excepional in perforaiH III Icroas , n unele situa ii dispej ,d t', dnd din cauza virstei ,i altor ,Ir l'(' iuni grave (cal'diopatii de,,,m pensate, ins ufi cien hepatic, lII" ufi cien ren al acut sau croIIi, .1 tratamentul chil'lII'gical ar fi ) wl'v at de u n risc foarle mare. I-:vo lll ia bolnavului trebuie urm j 11.1 de lin chirUl'g competen t, gata ,1 interv in , El apreciaz evoluia ,u!ltracturii , se asigur ele eficiena ,1 ,pi raie i ,j urmrete diminuarea dllrerii. Dac metoda este eficace, I,o lnavul, dup 4- 6 ore, se lini,1I,~te, abdomenul devine suplu, du1, 'I"('il diminu pn la dispariie, ,'~" menine aspiraia 3 zile, dup "" I'C se reia treptat alimentaia, Din co ntr, dac fenomenele p"ls islil , bolnavul trebuie operat, Tn general colaborarea bolna\'Iilli i este obligatorie, Bolnavii 11I'IV Oi , care nu pot tolera sonda i ,'l in' o smulg, nu pot beneficia de
ttw lod , III,. I I

Metoda Taylor este contrain'in ulcerul pepUc postoperaInr pe rfOi'at, pentru c acesta poate n localizat pe ansa eferent a anas\oIllOi'ei ,i in acest caz aspiraia IHI C'ste eficient. Este. de asemenea, contraint\i<' nt in cazurile vzute tardiv dUpi) 12 orc (in stad iu de perito11 II tl) , in perforaii1e survenite duptl mas, ca i in perforaiil e H"ocinte cu hemoragie sau Cll steIlOZrl, SI1 U dOd"l se s uspecteaz un I1NlplHK m gastric perIm'at, Cu excepia deci a unor sitUI1\ii, ('lire in pnwtici'i sint foarte 1 '[11'1'. in<!irtlm lratamentul ('hirur1/1('111 ]':1 nu e ~ te ele ex:lremf'l Ul'~t l ' n(l , ('II in hp11l01'nglc, i pcrmit(' II [11('/{I\ tIL'(' prNlp(' I'ntol'ie II bolllli

vu lui de 1 -2 ore (llspim\,!c. f! C'(l tll'U, hidruture), 'l'rfltamentlll ehll'ul'" g i cal. E..,tc, cleei, clnr cll in mII rea majoritale ti ('uzul'loJ' ('li <lln,( nostic de ulcer pcdornt se vn In ter\'eni chirurgical. Anestezia de ele('ie C's le 1(' ,1 genera l , prin in\1ubaie Ol'olrn heal, In sit uaiile In ('I."II'e IHa Itl/, punem de asemenea ancH ....Il, tUI ll' poate recurge la nncstezin 101 '111 11 sau cea l'ahidian, Incizia: mcclinn{1 supl"lIombl lical, eventual prelung il fL i :-luI> om bilical. ExpLorat'ea inll"!lOpNiltlll'lll efectuat cu atenie i (!(' llt'l l\ l1 \l l, dup aSpil"Hi:1 Ikhidlliui t'I' Vllnw t pentru a fa ce lu mlnl\, V II 1)1 "1\:11 sediul exact ni Iczi l1llll i pllrtll Il laritile sale (dimCll!1 hlltl. 1'0111111 , prezena calo z it ii), d lll';1 11111 1 exi st i alte 10('1l!iZ!IL'i Idl 't'IOIIII" concomilenle (chiar perfol'ntll nllli tiple i simu Jlane), {'antilul{'11 ~lllu pectul lichidu lui I'cvi.lrsnl ::i pl"l' zen a gazelo\' intrapcl"i ionC'Il]1' C 'lI l 'l~ scap odat cu dcseh ide n'n ]>(,1"1 toneulu i. Vom fi ateni si'l IHi tlt'II'1I 1 cu vederea o eventualtt !WIrora \1t' a feei posterioAre fi stomllC'I1 1L11 ,'II revrsat in bUl'sa otnC'ntnli\. 1111 edem al micului epiploon n(' VII fa ce s bnuim o pei'fol'lllp II rql1 posterioare, Aceast IO('lIli ... nt(l li pel'fonliei nu cstc ex('cplollI11/\ Este descris, de n.,emen('iI, rll o ~l' tua.ie l'fl.l'isiml\, dor posibil fl , Iwrro rai n in pleul';) sn u perlrurcl U 11111\1 ulcer esolagirm sali juxln- rul'(l1u l, fUrtlrcv{lrsnt tn pel'itoncu, Trecem npo i Ifi IrcJ/ rHlll'IIIH/ cllil'lI1'fliC(j1 propdll -Z/8, S , nu nbnndonaL {i<' IllUil ii VI'(' IlH' ml'lod('lr HH ,zi'!!' tir 111(('1" 11

' I/Ud':N/,/': ,\II J)()/II/N

'u;

'"

'"
Inte (gll'l l ros lomia prin ori fi ci ul de
I wdOl'HjC
1> 10111111 ,

CIIIIWI?G IA 0/: U HW:N,/,.ll

Neuman n) ~1I'1

jcjuno-

M(' foddc folosi te i n prezent

tU' ln l(Jar t in palcntivc !ii I'llCli cnl e.

Metode- pa lcat ive: 11) sul ul'1] lj impl a pcrfOl'aiei

1I1 (' l'J 'OIl')C ( pra c ti cat prima 0"1'[1 d<l M lkll l\l ~), cu diver$e va!'::m te

il\'["".f~~ :.. P's- :/.. ~,~" ~''~'" :~~\\.~ ,'ffw,;!"lAII~ " ~::.:\\\ 11:\ ~ ,~
;:J~'\ ' ~~\\ 1,,1[,/
,("'III"'~ '"ik{l'! ' 1"."llhl l l/,V;I., ' ..'~ ~ r '11 1 \",('.\.. 1 '>- ' ':

Il'!m I('c . P rimul StlC<'CS operator <!lIpt\ s lIlu ...' a parine lui I-Iaussncl'
( 11!114!). Dezavan t ajul metodei con-

I ~ "i.-i: fff
."
,

~,: . '.;: .": ,

,C . /1 "I

, \'- ',~", - ," ;glo..{ -:-:~,

,-.

'

'

' \,,~\\' ,\ ",'1:, \\\'t (/

"\"
,

~\

,1

C\

'{

C'

tl'l In !Xls ibiJilateo dcs fa cel'ij suhuli (n~l. II:J).

Il) SILlunl
I OUtl l' (' IL fi l'(l

pel'foraiei

u lccburs

Fig. 84. Su tUI'U pcrlOralici cu nfundal'e"

(Dup

FiI:, 86.

Epiplon o pla ~t i c fr

scpal'nte sau n
i

A. Giuliano),

foraiei. (D u p

sulurtl p<."r A. Giu liano),

1!tlnl1lfl de fnfunc1Ut'. Metoda pre1!l 1!1IIl'C

pcrIo raie

caloztnte

1l11 d 1. nit fel lnfulllinrea ri sc s IIl){lI!ltczc lutllcnul n locali z rile

tlllod{'tlnlc.

In

Hrcns l evenluali-

I'IW II:' :;11 1111'[\ si umili a pel'forll\i('i lIl, 1."

HJhW ([)l1 P il. A. Glulilltlu).

111 11 ', H<.: ~ llLl complementar

ohliga-

lodll t re buIe sl\ Fie o gnsll'oenlcl'o11111 1!IIOIHO:dl (fig, 114), 1') HIiIIII'H (' u epiplooplaslie (prll1 tlloblllz/U'cn i upoi fi x urea pl' Iwl'forul c II unul rl'lln j d in mi
1, 11 f; " 'U
I IOp \ II"1110 ll l .... '

Ill nrclc ('pl ploon), J '}pip\o, n Vlll lt:IJlll c'o llI.()lld l\

rii sututii f l'{\ s{llll1oc!ifilG'e -calibruT in loca1i7.!ril e duoden ale el'e pcrf()raiei (fig. 85). Sutura este executat"'i. cu un. ac intesti nal curb, cu f ire neresol'babi1e. S i nt descrise m ai multe variante tehn ice de a pla<;a firul care trebuie s obtu reze perfor aia . ExisUi I'iscu l ca firele s laie es u turile fl'iabi le, de aceea se recurge la manevre complementare de acoperire (infund al'e n b urs, excizia perfol'aiei cu calozitatea adiacent<l. al doilea strat de suturi sau e pip lon oplasti.e), Metodele paleative sint indicate la : - bolnavii foarte tineri, cu leziune minim ac ut, fr calozitate i cu pedoL'n ia aprut brusc. ca pl'imu manifes tare a afeciunii ; in mulle elin aceste situaii metodele pitlealive pol duce la vindeeorea C'o mpli c oiei i fi bolii. Es te vorbA in u('c.ste ca zuri de bolnavi nl'Sl ud i l\i ('a le:.- iun e, tip secrctOl', li p I'i;'ueli v, Ic:.-i u ni osociate, e li ul( ''I'U ('lire, dupil l'x pl'esill rcridtll fi

lui Bo!four

"se /la se pcrfr)f(I/(' i

mor 8uturatc",
- bolnavi in vinA ..i, 1r1l .. 1\!. cu stare general aUcratli, 111 C'HI '!' din cauza riscului anes lezlc'o-I'1I 1 rurgical nu v l'em s prelung im !1C '~ tul operator ex ecutind o opcl ' ail' rad icalii. I n ceea ce ne pri v e te , IH ( ' fi M zudl e l a care indi cm opernin P !l ~ li ativii , pr fel'm sut'lll'a <'u cpi ~ pl{)noplastie. Metodele radi c': ll\' rezol vu atit complicai a, <"L i boala; a) rezecia gas tric; primd
rezec i e gast d c pentru o pedol'n ~ ie ulceroas a fos t execulnl ll ti I'

Keetley

de B r i.'mncr n IB!JII , Incella l l ,

dependen t unul de

flf.l 85. Sulurn P{'I' forH\i <.'i

(' ti

{'pipl!)no.

plMUC,

I. Iacobovici i 1. Mureall , pl' baza rezultatelor excelente ob i nule ele Judin, au p ledat inc,1 din 1933, la Congresul Naional dl' Chirmg ie, pentru reze ci e in tratamentul ulcerului gas trod uodt'lli ll perfol'n l de i nu au extin s-o C' OI Opt'!'H\ ie de I'u timi, inlnd ronl In " }lOC'l! I't'~pe(' ti vl'i d e timpul pl'c:.-en

IY'

"
.r

----_. ,;,,,,.-.
-

G' /IIJ!UI?G! 1 1)1'; U JI(.'[': NT JI

UIWEN1'I'; 1I/JJ)()MI N , lLf:

19 1

>.

; '. .. - ."dF.--'-'-,.- .... :- f.-,'

"

. ;Ilo I I
--;",/:.!

'.

" It-, 1

:;~;~ \; t/,' __
~,~
\

/'

II,

~-~-_\;: ""\.""\\~"_
"o

~\~.

,/

0'

. . ,,
'1 "

~.',I.' '1' J\,,,

~/?~..-:"'~\i- 4.':;;"~\ V::-. : ', .~ ..

", ,, "'\!"'; , "')I;{,I.

,i'
I

, ! . ,,\~I.; ,;; f'\'~'l;

" - _J \ .. . S '.' '\\.\ :;' >' ,;.

\

,,1',' :', ',-

"' "1.',11 '::'l;:-> ,... '", .",. /-' "". ""'>,-., I~

~ ~"'"
'1 .'" ",. 1
iL "
. . "'.

'1.( > 1 '), ''1" , ''W .. , , \. x:

I '

L __
I .'
III r

/' .: y J,}.. :/;>;-S;-;., ,1')

},
~---_.

".
J

" ',,,;;~. '~ , {""',"'. '(~ \ ' ) :

' ~1{';':i\\'i> ' ~ .~

.;..

41
,,//(1

~'/ :~?/f JJt~~~~~y; ,Y/f/' I

,

'~';~\\0" . ' . '\d .. \\~\,~,

Ii ....

"1

) \'

/'

.'.".

(((Il) .. I:, ~ ':

'

,'11/1

.:

"' 1 ,

'~'::' ., , .. ;
I

' ., <'o ", ,./

e,.

"

, ': '- " ." '

,':: ).;'}'t::oj;/ (-

"

,Io(' v ; :" . ."'(r /~. ':" ; " . " " .,' ,~ ~, ~ '.','" '>""..... __ .i.;.tt - ," '.. ... _'''\. , ~_ """ _ _., _ _

"'L"~; i ".""

;? i"" . ":-r(" ":~' r';h~" ~' ' / ".oi: : '.' ')''''~~,i,!-'{;':<;,-.t . ./ ,,'./0"': fi. ; ; (/;- '[)'" "

. .;. "':.Ir' '' .fI /' ~ ...y : "-.~ . .,.,~ ')_.

t,,:"

~
J ',',
~I

'~ .

'"

'\\,' .

.,.'\\ '* "

,

.,('1-- ~,\\\",$"\il ~:.- :..

,(.
: .J<
\ ' ,_

(j

'. ",/"', ,.,/ 1\ : " ,,-1"" 1 . ..

' l

,.,/1~

/'-2,;; -"1.'" . ,,'j"'~"'J~'; I\

,,...

'<.~

r1"\".

f)'
,.
"1

."'.'i.lM-

-'7'

. "

r.(f\ ,',IJI ~ .

_ - - - - - -. .,. -' _\ " /' ."'.....,-,.. ':(" \ 1

fI :, '\';- " .
I

1f

,(1"'-" . ~.\,>

rtl1)S~

/'

.,

/~\\ J~" '"' ~~<

X;.

J ,ri;;;,

il~ Y:' "W' ~

,1

~7~~

. ~. ;

" ;: M', R" ""' 1"" ( Il~~~~{ '\ l I??"~"'''/'-:AlI'')'',', '1 \-'('oi.))r' 41~ 'i"I "~' f"'''\o1'/ l' \'
~
-r. , ,
I

)".

'~A':Ij"\', \\\ -t;;-:-<'''''~ "f~

I( ( ' ,II

' , . . ~"r_' ,-.\ ",1 ~'! ;<-. . r' ..-~/ . ," ,;y " " ((. . . ....
J
I

., .,::_

I
>

,1

., ,-\~"":'A
---"'~~'

2_-'"....:..::. __~:.:.

'..

f-'"

4,,/, ' .... '...

,..L.! \)

l,

YO'.

,
,,1

,~;;:; ;, -~ :t.;'''' _' _ ....

XI

\..., /i" ""

,,'"

~I

..
-

.,o,

_ ~':;..J.

l\:l

,P, '
'

'\ (T.~. ~ ~ t:...~

~., ~

1 ,oI ' ,. ~\"'''

"'-. \
"-

"

~\

;:~ ,'" ~ ,) " 11,

;",

'? '

,
~. .

\
<1

:.,,~,(.

.'

Fig. 87. Exdzic-sutu r pentru ulcer gastric (pc mica curb'Jrli) po.rforat.

j?.t-

'.p,

f,

) r<:'; ,', '," ),'" , 1 ~:.~..!.J"C

:..J. ~ ) ~

>-..-r"'_) 1 T. [

~ ~ ~., ' " ," " ,....

/\,1" , ~J

t '.,.

")i " " ,-:(: -.::L1~ I~ . \~"

,,

r- ' ,'~' ....':> '

I

1_(\\ ' . ,o<

( ___"":- t<- j

Fig. as, Ul cer duod c nul l>crfOl-rll : (-... ci za ulccrului cu p iioroplllsUt: (Dup A . G lu lia no) .

IlllJi, Cdl ip, confort ch irurgical. 1n (lN '('nl ilc fi i 7, aceas t operatie a (lortl innL ca m etod lel'apeuli c,1 n Ilh 'l'I'ul g W tl'oduodena l pedon lt. j b) vngotomia Il'Oncular{1 inMl lili l de :

Deceniul al 8-lea se c81'acteriprin extinderea vagotom iei, mai ales a celei tronculare, in tratamentul ulcerului gastroduodenal perforat .
zeaz Jlldicaiile

metodelor

ope-

cxcizia ulcerului

piloro-

mtorii.

plus Ue (fig. 88, 89, 80) ;

sulura ulcerului cu gHs tro-

l 'ti lt' l'Oll!1a::;tomo%;

unt ropilol'eclom ic cu "e" IIIIJ1111'on ('ontinuiUiii, prefel'abil

fllIp il Pc nn. C'lIr'c:-;;1 cupl'i ncW n pl(-.l 1 de 1 excrc:l.c"l Iii ulcerul pl'IrOl'ill. c'l V II~(otomi;t supl'usell'l'!iva
itl',CJ \11I1 de :

s utUl'n .. impbi a ukcI'111lli :

"' \1\'111-.1 ( '; 1

t'pi'pl ollopla ... l iC' ,

- H.ezecia este prefe rat mai ales in unntO<JI"ele si tuaii : ulcere perforate cu localizare gastric; perforaie de dat l'eeent (pl'imele 1218 ore) ; n ulcel'e multiple: pel'foraic de calibru mflre, pe mi ca eur1wn"i , greu aC'ecsihil su lu rii ;

\: .(~
"..--.......

,,'

,:::-.~

y'
" ' il

, "1

'J

-,

), \'

FI II" WJ. Pllo ropltu;li" 1!dll("('kc .. M 11,u !l , 1 lw ntnl U!" " l' !luncl,'nul PI'I' fu!'ul

"- . /

I'I:!

C IIIWiUG l.'l DE U J?Ge'NT" IJIlGENTt: , I/)IX)M IV ,I/,I:

VagDtomia o putem indica in ulcerele duodenale perforate, n urmtoar ele s ituaii : - perforare de dat recentii (pl'imele 12- 18 ore); - ulcere duodenale situate prea la dreapta; - leziune cu C'alozil<l le mic i care poate f i excizat pentru a fi urmat de pilol'Oplas tie ; - leziune cu calozitate foarte mare, aspect tumoml inflamator, care nu poate fi nde pfirtat prin rezecie, dar Cal'e poate li ahburat prin swlur cu epi,plonoplas tie ; - u lcel'e pedorale la tube l'cu loi.

:?(1~\\
1" \'

'"

i"114 DO

Vlluotolllie
('('1'

lrU l1l'ular,1 i cxcizie-

plloll" [()I1,le Ilnlc l'iOHI',' Judd pen tru lIlduodcnul Ix'dorul.

Ulcerul peptic postopel'alor per/orat (poate su rveni d up

GEP i mult mai rar dup rezecie sau dup vagotomie) are tabloul clinic bine cunoscut al u lcerului pel'fol'at, in plus n antecedentele bo lnavului gsim exh.tena unei opcrilii pentru ulcet', Avem la dispoziie urm.'itoarele posibilit i de solu ionare chirurgical:

diagnostic dubios, intl'<Joperalol' ni Iezi unii

imposibilitatea de a

~~~

1,

=7fF\

o diferentia categoric de neoplasm; hemorugie asociatii

pc rforuiei (ind icaia

Fig.91. Ulcer pcplic jejunlll pcrforal, cxcizia ulccrului

ine aspi l'aia i alim en ta i a parenleral timp de 72 de o re, se vor ad-

sulmil

Hbsolutfl) ; ulcerul culos pedomt, tn situa iile in care este posibil':\ nfundat'Ca bontului c!uodenol sau annstomoz;:i gasi ro
duodenal,

V Il It o lo miii va n execu111111 In IOlllc sit uaiile n (,al'C dadUI ,;'1 pilStl'flll1 intC'f(I'Halen .mat o1111('n II "tOl1l1lcului, 1'-1 IJulnllvi cu un 111'I ' ul ult'Cl'os ~i eventual vCl'irical !'lInii' !ii rad ioloJ,jil:, dm' In l'a re \ 11'111 "li cfe('lulirn o interventie 1'11 11' SII (llll1inucze s uustOlr1 ia l uddltrdt'[1 i, <led, s(\ prcviM\ posi bili1IIIt'II Il'ddivci.

a) s ut ura simpl a perforaiei (fig, 91) ; b) vagotomie tronculan'i cu sutUl'a perforaiei ; c) rezecie gastrojejunal cu J'estabilirea continuitii dup unul din procedeele clasice. 1n ceea ce p rivete d l' e n aj li 1, dei exi s t (lrgum filnte mpotdvu, noi i nem cont de cele care sint pentru a drena, L-am utilizat in nwjol'itatca cowl'i lor (tirca 90%), Nu am avut neajunsuri din C-HU:t.H unui d l'cnaj cOl'cet pl asat. 1~:v(Jlfl.li(J postopcrcrt01'ic, de I'('g ull' , esle s impl la cazurile opcmit' in pl'illll']t' I:! OI'C, Se Vi. mcn-

ministra antibiotice, se va relua a limentaia treptat, in cepind din ziua a 4-a i a 5-a,
Complicaiile

postoperatorii
rare clupi\ pentru ul -

sint

astzi, in general, int(>l'veni ile p racticate Totui

cel'. perforat, torie

i

secin

se mai consemneaz: pa1'eza gast ri c postoperaileusul paralitic ca o confi e a pedlonitei evolutivc,

aspkaia

fie

(j

vagotomiei:

gas-

trkil ('onlinu ,~i ins'iSlbcnt, anltilJioli<.:ele, ~ hH,b l 'al'~<l hidri",'i. i clt'rlro\i,tjai Sin,t foarte 'utile; - abt;;csele rcziduale in Dou.l:! J:I~ , rosll illlld, dreapt, mczorclin( , hepu\.lC' s uu subfrcnh', T nbloul c,]j r1i(' dl~ ('olc('le odntil <,ontuml,
U
('hll UlII I~ t.I~

este necesar desehidcr'cu i tl r'c najul ei ; - oclu7.ifl postoPCI'UIOl'll'. mai ales de tip met;;uno-inf1umutu l', trebuie iden tificatli, spre 11 nu fi confundat cu o pmcz.' poslopcrn torie prelungit i pretindc, de II 'l C menea, intervenia; - fislu lele; g l'U Vilflt<'1I lor depinde de ol'iginea lor; o !l lItul'll ti perfo1'alei, cure s-a reI/LICHI, VII duce la un abces subfl'enk mul j ' /ll' la a peritonitil. Un bont duadenul sou o IIn11l1 tomoz desUicut. l'epl'ezlnti\ o H I ~ tuai e mai g l'av, In Ctll'O ]'('Inler' ven ia aro puino anso du II 1nc hldC! fi s tula pl'in su t ur sC('undrm'l po ~ estltur i de calitHtc pr'onstr'l, In aceste situu \1I !It' pot o1J lIn e Stlf'('('<;C pdn n " plJ'llle I tl pfI ~

I11l4nnlft

I/U 'e ( 'li so lu i e d e acid lactie bine dil'ija lu la n ivelul ris tu lei, prin HllI:; pcn durea a limcntll iei orale i lI'lIUUJ '1\]'ca une i ali menta ii parentcmle de cel p ui n 2500- 3000 cal! :c!'[ h. Succesele po t fi spect aculoase. (Vezi eupitolul Fh tul el e digestiv e
JlnSloperat orii.)

'"

(,' I/II t/J IlGtI l fJf: U UGf: r.. j' A

II(I 'm 'f' ~:

Alln() M/ lI/ ,. I I.~;

IP,'
va l, O .

(20 % ). Dintre ace ti a 101 pina la 12 ore de l a pedol'a ie cu 9 d ecese i 49 o p e rai du p 12 ore de la perfora i e cu 21 de decese. Pentru a ilustra ati tudinea i

rll q'l la ~ ,

(11 11(', ),

1000,

/J(' r/ url/l il /or {J(/II/l'fIllrr oll,' II/l I,' Iri

CI',O/I II/' III tlrw l'/ ~I

1)/11(, :ll n ,

nll,,"'J/,

11 /1 ,

HeZll1late .

H c('olll iui
rOli~1.1

e ra I'cd u labillt, duci nd, ele reg u l , In deces. Prima vindecare prin trala-

P n la s fritul trecut, periora ; a u1ceconsidera tii co mpli ca ie

r ezultatele noas tre, redm statistica no as tr de ulcer gastroduodenal perfora t pe deceniul 19G8H)77. 1n a cea s t pe ri oad au fos t tra tate 555 ulcere perforate , din tre care 550 operate (3 cazuri refuzfl in terven i a i la 2 obser v a i se apli c metoda Tay lor). T at statistic
s itua i a :

I\ON O J\'I O C: . M , N J\ CCII II::HO r-. I. : Surg ll'/Il tr ~>(IIrJli' 1I1 0 / per /o rll !l:I11 u ll'l' l' in A r u l/li (C llniclIl a nd st(l 1I.\t h'/il Ilw.MlI fja t! on), ,.Chi r, GMt l'o<;n \ ," , 1!"l72, vo!. 6, p ag . 224 ,

rm' rl l ('hirurgica l a un ui ulcer per-

r()l'al, in Fr a na, a parine lui Mi I /l a ud , in a ll ul 1894 . P n atunci in

nu fusese s emnalat rlld o vinclecm'c fl aces tei compl i1'11 \11 (Mondor).
tu ('U<'UI a r

C h ia r n 1910, pl'ogr'c seJe nu f o c sJ)ctacu lom;e ; din '17 bo lna vi op e ra i pen lru ulcer p"dOl"fll, :36 au decedat. 19 28, 8 sau 9 bolna vi d in 1() / ' ti u lce r per[onll se vindec . ('In ve l, in 1955, la J50 uIcere pl'lrOl'lI te operate are 30 de decese
l'I'lI lr

rn

50,7% sin t ntr e 21- 40 ani ; 94,8 % sint b rb ai i 5,2% femei; 77,3 % s nt ulcere duode nale. Ca tip de operai e s-au pr actical 59,1 % l'ezecii gastrice ; 26,8 % vagotomii ; 14,1 % su tul'i ale pel'fora i ilOl-.

(l. (' ALO G Ir EHA C .. B MtZE A NU 1\ .. IJOJ1.00 D , : Ex pe ri e n a IlOa s/ l'(l III 1I lce rlJ ! yllstrod lw d ena! p er/ora l. ..C hI111rg ia", (13 1;C,), W68, vo1. 17, rw g , 255. ('A I.,oca mH.A C .. K L A I T'M AN 101., BO J1.DOS D " J ICM AN L ,; Uul n' polr/o re ( h ez les / e mmes In
Mo:lcrn
GD.stroc ntcrolog~',

"Ch in wg io", (11111 ,), 111110, v,,1 I' . P:lg, 173, 15. FON'I'A I N E Il " 1I 11 I!\"I , ': 0 , DANe; G .. IJ I\Jl1' II (: ,: / ,'(I1/,h <l U OI] con ti'lII C n II! m,w li'I ,' ,1 ,. TI/yl ur "our "Icel'o flll "t, /) !I '({JII "

ila i p er/arc

(' 1/

p/' I'II 'II!(, '

IIhr",

.. L yon Chil" " , 1\1(13. voI. r1H, 1'(11.1. 6 S2.

113, Fo...<n'EH .1" ,J0l19 TON

1) , ,/II II11A N G , j l- ; flwiled C onh'lI Urr /l , .,WUl 1<1 J OIlI'nnl o f $U I'.I!f'IY", 1\177, '0', ,1. 1, pag, 52:1_

Ed,

ScIHlillluCl'.

S t l1ltgD.l't

New

York , UII3!l, pag, 307,

MOrtalit atea operatorie a fost

de 4,6% .

Il ('A LOG H E RA C,: Patolo,qia cll lrl! r{JIc!llil, L Hog rafi a J. M, T imioa ra , 1977, v o I. TI, pug, 30, u. COSl'ESeU N.: React ivitat ca para b io t icil a st omoc u ltri operat p ell tr U ulcer pe rlornt p rill n/ unda re, Ded u c ii tera peu t ice, "C h i ru rgia~, (Uue,), 1% 1, va l. 10, pag, 392, I(l (X) NSTANTI NF.$CU FLOREANU LIA.NA , M IRCEA L u c rA: P I'O bl l! m e le i rezultatel e anali zei
p rii! ca/ eu/nt or elect ronic 1,M, /I, 360 (1 216 cazu ri d e 11lccr per/omt, Int er nat e fI! Spita lu l d e Hr ~ 01,,, /(1 111 a/! u l 1970, L itogl'ufia I. M .I~, Bl.lC\ll'\.'li ti, png, 22!l. 11. n RJ'RI E PH, : C hir Ur gie cl' u rgellcl'_ 1;~1. Mosson, Pari s, !!lUi, pag. '110.

17, FH U.JINA V " TON I TZA l ' (' fl/ II p HI'aii conl'o m ll ,'11/ ,' /11.,.1,,, nI 1.,1 ,, (111 1!lr'erull,1 '}IJ!I/T'ollllr)I/1lI1111 , ru l'sin", (B llr, \, 1fiiiI! .",,1 1'. P[w . 1 08~_
18, (; I U L IANO 1 ,: C lill/ I'n \

1/ /0' 1'11 11"11

' ''~ ,ti i I ld
II w' u "~

ti ca q uil'urgk/l, lI ' f/"ll(

l'l/rglo, F:C:1. " El Al t' II1")", Ail'Cs, 1006, I)~I , tH ,

zec ia 90 81rkl1 Il lJu zh 'lI fII

J!1. G H ER ASIM 1\'1 " II/Hu n i ( ;II

1/,'

I"., JII

raJ/n gIIsLrut/ u(I(/;' I! (I/d , ,,( ' flLr '!!1 g-11l", lum, vo!. 10, pu,:_ 1 nll ~
20, HOllTOLOi.,.ml N" 1 '1111(' (1 '1'11 V lc e r ul gllstro{/ rl o!lm lil i I'," fllllli D lapll o,l ic ~I I NIIIIllINr l In (',,,, ! c rillla l' ell /!' 1( ., /ut/fllI ~I " " 111 1111 1.' r ea boli i UI I',>I'O(lIl ", I'~ I , ti.' ,' iI.1 p l L it Cl'a t urii tIIl!\H I{'I\ , 1I 1U' 1'1' II , 195 1. pag, 122,

D TB L tOGRM 'TE

1. A L I'; X JU

0 " t'UH.T U N f.SCU 8., 1',\ CE$C U E. : L e: l'lIgo tonlies, 1 ,:<1, r-.l llSS01l, Paris, Ed ltlon de

I"AI'lld & nlc Iic la IMpllbJ.lqlle 50dll l !slt, (l e HOIl Il1 (\ ni r, JJ lIC'; IL'C''1 t, 11 !70, ;,:, III\N C U K , t ,IANA S IIl E'l'EANU: Stll/l i ul ('i lIr ic "i ,\'I(l II .~ I ! e n I IJi'r/ oruj/llor ulceru l ul f)(J ' ~rod uodt"1(!/ ; /1 I IIJ 1'/1': 11 1'1 , ,~':iJl i t..1hil ", I OO~!, v o I.
II;':,
IlU ~ . I~ !I,

7'ratamentu l u /cerul ui ga3t roo u()~ de llal per/orat n cond iiile ServiciI/ irI/ de Ch irurgie a l Spita l ll ~ Illi n I'. 1 PLoi e ti, "Ch i-rurgia", ,(Buc, ), 1!'l68, vaL 17, pag, 26 1.

I l. IJ !l AGST EI)'I' r... R.: Fogat olny in I li e S!l rg it'a! 'I' rf'atmellt 0/ Pell / Ie U lCe r , "SllI'g, Cli :l. N. Amc!' ," , 1[1(;13, val. 4(i, pag, 1153.

2 1. IACOUOVIC I L M llln~;l.\N " 'l' ra lumc lIllIl 1I11'.'rl' lo r ~1" \ l rIO/ lu" ,k nu lc p,' r/lJ/'lltoo In : ,, 1111 1"\1'111 1
ce lui de ni l V ~ I (' n ('o l1 gn' ~ ~ II \IOI 11111 d(' C I1 I I'11 I'I(I.,", '1'11 10 '111 '/ , 1111

;1

1IInIl I.J '~-;('U

A" ILE AN A III OU1.1 '-;(' 11, TI <.; AN Ul;i I 11I 1 ':' HU c n ,'

4, B IDULl".8CU A. , HORJlo:A 'r., G Hl GOH.f: p " ALBU L" MOCA NU V " T! O A NU 1., DRAcA N !. : 7'r atammttu l chi ru rg ical al U ! C/'~ ru i ui (Jlu /r/ e i tluadel!ll l (F.l'l'e rI(' lI lo ,'j, 'rr>l d ulu l C'lIirrtryil'(I ' oi S p l/ulul u i N r , I 1) l ol. '~tI).
,.('lIi-

/ :1. D U])r.,Ji;Y

II, : H am ilt o n Ha ll cll',~ ~; m c rl ('1I C Y SIII'rJ f' I'Y, 1 ;',(1, .1, Wri gl1 t, nr i ~ lol Hl77, C! d i(ia a 10-1\, IX1~ , :!I.\Il,

" M ad el'n'l", J)n g , ~ 1 7,

22. !MPI':HA'I'I L ..

1111 ('111'<"lt l.

111 ,1;1,

F II U C A 'I' H .. 1 1.ANG I\ V" EI ( AlW '1' , CONS'l' A NTI NO V l( ' 1 A, HM)QI 1' , K I'.L I':M EN V ,' Slliulu / dtl! ' {/ ~ U"' U ('/11 1'1/1'1/ 1../

At.' 1'1 1:11 I 1 , 1\1 A \ HI N AC'C10 F.: 'I'/!l' 11" 11/111,' 111 " ' I'o m ' l l/ C .'" dlw" nlW/ II I( ,' , 1'101 ,II llt 1'.,,'1 ro'/xI! r oI Il u' ' l' d ')II urui l!tl! t lmlll (/rr ll (l k ) !JIU/, /I' 1'1111"11/11111

IVlt/lOut r!ralltll}l:, "SueBCI'Y in Il.11y", 1971, voI. 7, pag 28!}, :./:1. I ON I;~SC U N. a ., Li\zAR A. , IIU~

'"

C II IIH/UU! I\

m;

UJlG/>;NA

U HO Y.N'I'J>: IIIIl)()MI NIII ,f.'

' OI
~ O.

Il/ cerulu! fl er/orOt , "Chlrurglu", (Bue,), 1955, voI. 4, pag. 63.

32.

MIESCU V.:

'>c rJoraii/e

ga stro -

dUo<J c fwle "rodll se fn timpul e.tam ellIl/u! harltat, "Ct,ujul Medical", 1976, voI. 49, pali. 2~ .

:'4. ION ESCU A L ., COn.NELEAC E., BUBOC I U 1., MOJSA V., RADAU CflANU P., ITICOV ICI M., Tl1UCOJOCARU r.: TratalII/mluL uiceruilli gostrodUQdenal per/orat, nOh i rurg[Il~, Buc., 1968, vo!. 17, p<tg. 277.
}o~ t:M

n.,

1., CALOGHERA C., ELIAN N., PANAITESC.U C .. CRJ,';iAN G. : Rezultatele fnd eplir. tute ale trotamclltll1ui chirurgical in ll/ce nll gaMrie per/arat , "Chlrurgi(l~, (Buc.), 1\156, voI. 5 pag. 196. 33. MUREAN I. ADAM E., CALOGHERA C .. BUC';)A N., JICMAN L., CUBOLTEANU FL.: GWltropilarc<:tomia de :rdltderot! in tratametlMlI ulce rulu! duooot!n.al, Simpozionul cu -te-ma St omacul operat,

MU RE t\N

41.

4l1.

43.

:,m.

MANDA CHE:

FL.,

GrLORTEANU
Con~lder<l t ji

M " MATE:F...sc U D.:

a;tul)ra IlC nwrogi!lor gastrice ta r("I'jI (/Ul.N'1 lrlce r perforat i 8!t!U-

,,(' hll' lu-gin", Uuc .. 1959, voL 8, jlllll. 235.

/'0 1,

Sinain, 196.1, png. 21. 34. MUREAN 1., CALOG HERA C.: Rezultate tardit'e ia lineri. op4!ra i pentru tI/cer oastroduodenal
perfarat.
"Timio :u'a Medl cn I",

44 .

men/ul f:ldr l1rg i, al (lI p .ir/a!"(I/l llu" gu.l/rodrwdoJ/wlc lu r f!U . Ploieti (/95/ - 1958), "ChilU IJJIIl.", 1900, voI. 9, pag. 379. B.USSU '1'., BULUCEA A.: Ulcc ruf gastradIlO(le,~al {n copii, "Timiom1l Mcdicalu", 1956, voI. 3, pag. 1. SBURLAN L.: Asupra !indrom ldui (/e cant:am iten(l Ilemorog/e c u perlaT(lic lI ulC e rul gastrod1w dlmal, "Chirurgin~, (Buc.), 1961, voI. 10, pag. 409. S!:CARD "~ o L., REY A., FL.'\ BEAU F.: Tratam entul chlrurg! ca l al IdcTldu i duot/enal per/arfl/ , .. J. Chlr.~ , voI. 113, pag. 50. S KOVGAARD S.: '. ate re!ulh 01
1llCCTotISC

TO N !TZA 1'., 'fANA.')I'; V ., HUli DE;.SCU C,,: C OII .d li lJ rll/1l fll lI/" U lI/ cc rel o r f}(ls / rotlu ()(lo UIll ,' p ll r/u ro/c , "Ch!I"lH-gjn", (1II1C. ), IlHld, \'01. 15, I)n~ . 597. 4D. T!!X)DOnr-:sc U M .: C hl!"ln'fj la 1/ 11 urgenta, &1. I'romct uu, Jh wlI l'ctl, 194:1. 50. 1'UItAI 1.: U"ge tl/d o m edic" ('/,1111 1
gicale, I~l. ( le Stat pentru 111l'111 t ur ~tlltl!fi ell, Uu otrr(:~ l!, /11.11,

pag. 282. 51. T U RAI 1., PAI'i\Ht\ G I 1 ':.: CIIIIIII ata stomacului, 1;:<1. A r.,elp u ll>"! 52.

perJorotetL fluat/enal ulcer trea/ et! by simple .W!lfre, "World J.

R.S.n.., DlICUl"Cti, I06~, l.. CIUIIJ':L M., OMjC' III I'; VIe i 1.: U k cruL gu"t,.ofilloll,'nlli per/aruL IIt;O/lr ri/, ,,(' h!rUlI(I,,", (Duc.), I!~i-I, v oI. 1:1, pil i!, >1:1, 53. UDUDF.C 1"11. : COIlII'iI)u/1I III (' !/U /I (1
UR.t\'[
i

:!!I . M A NI)AClIE FL.. VASI LIU :M., Al.lnAM I;:SC U N" Du~n TRU C.:

COlii/II/tii tcr0l' cuU cf! in IIl ce nt! OII SII'Ie i duoucl!(J! per/orat, ,.( I1 ll1 u'I:l o", Ihle" 1008, voI. 17, 1)1Il! , :1\1,
~1

voI. 9, pag. 37. 35. MULHOLLAND J. Ii ., ELLtSON E. H., FRlESEN S. R.: Mana gemen t o/ l'erfol"m cd duoden(l/ ul_ cer, &1. Saundcl"S, Philadelp hia ,

1957, pag. 63. 36. NANA A .. : Indicai ile

chi rurg ica l in

trata~n'ulu i

Surg.", 1!)77, val. 1, pag. 521. 4"1. S pATARU T., NICODIM 1., TELE A GH.: Ct)lI!ideraH o.!upra 113 cazuti de ulcer ga.~trO(/lIodenal )l': "/orol, " Chirur gin", (Buc.), 1960, "01. 9, pag. 523. 46. &'TOICA T.: A n/rectomla a! aciatll
cu, t:agatamia n tratamentl!!

IrM(U/lelllul

ul l'l\I (t!Qr

n,'~IHI

cllJOc/(' llfr/l' l)('r/ ()T(r/I', '1'\'1/\ tii! ti,,,

"' 11\ 1..1\ 10.:'1'

Jo:DELMANN G.: L, '~ IJr o b/hllfl~ du trnHemen t d es HI(;'I/'.' perJo rc $ gostro-drwde /!Iut .r, ft EcI. Mnsson", Paris, 1948.

,1.,

boala

uleeroa!.

ul -

ConsflHuirca M edical de la Hl1-nc<loarn, 17-16 -aprilie 1954.

37. NANA A., ? Il RCIOIU c., P ANA C., DOBOC AN 1. : Unele cOn.8iderol ii osupra peri/anitelor generalizate
prin jlcr/araia 1~lcerulul duoderlo/, "Ch.irurgia~, gll3tro-

ceTlIJui gastric

iluodenal,

~ II

M1("U 1, Z I~ J CU ILf~A, H E Il.[lAN 011., .r AIU(.AS CH., VASl[.J':'S(' U 1, : c.:onsl(/erCi/ ii (."!( privire la II " /Je r/Of lliil ulc eroase ga stralIu ot/m lill /' , .. Chi l" ll lg ln ~ , Duc., 196 1, \101. 10, png. 731. MO Nl)On Il.: Dlalil!Qslka nrg(:nt ~ - Ilbdolll!;l ll, 1::.c1. Mnsson, Put"is,

Mediclilli, Bucureti, pag. 136. 47. TJncoVEAKU P. E.,: Ulce rul gastric i duadena/ per/arat. Stl/dln

Ed. 1976,

toral, T i ll1 J.~oata, !\I"I I. 54. VA IL S. S.: Modl/re/lr l/c 1I/,Oi llful ll/ ncr1'OS a! stoll!rl/:u!ul 1"' %111'11/ lu ulcCTtll duvl/ e lwl, IIlb!. A l/III Rom. 8ov., sc-c\ln M l.'d kl nr\. 1\1 1'1 55. .. . Vaga/amin fII /!'(l /UUI< 'nlld lllccrului ga~trfc # (Iuot/mill/, 1\
2-n Co nsfillllln' de Ch!I'\II'IIII' iiI'

la Brlil ln, 27- 28 lun ll' IM n. 56 : \ 'o/% lltla III tI'O/MIII' II/II! II I ce ru/u! gfllltrodu~de u(!l. ('ol" lf.l tuifc d e Chil"lu'gle, I! l'ftlln,!lI I I mal 1970.

(Buc.),

anotomoclinie i terapeutic. de doctornt, lai, 1979.

Tez

1963, voI. 12, pag. 333. 36. NGUYEN VAN DUC, LE VAN TlEN : Cons iderat-It asupra tratamentulll! Ill cerclor gost r orll/oc/en a le pe rfara/e, "Chirurgia ", (Buc.),

~tI,

CH'Rtl~ ~~AR ~

DA. SORIN COLO~

COo~OGlCA

100:1, pnu. 18:1.

:II!

M!! III':.';lAN 1., M UCU TA A., BRA N Z I':I ) 1' ., /'l"Oh/('1II1l ulC/i relor IH' r / mull', " CIII1"\u'/-:!n", BIlC., 1!J-t3. voI . ~O . IXlg. 017.
t. l\ lJ n; AN

1962, voI. 11, 1:h 27. 1g. 30. Pr~mESCU C. , G~nG~:sc.ti

Partl cu/ar/Mli
i

M.:
ime_

I"czultaie

ULCERUL GASTRODUODENAL PEllFOllAT I HEMORAGlC

c u ii

:tI

M .,

1., III~AND U R, MARIN ('AL()(:m:lIA C'., I\TANA -

dintI' ole vag%mlei in chlrtl r~,ia de urgen/ii a u/ccrulrli duoden<l l , "Chl!'1II"Ulll~, IOOfl. val. 17, pa". 1l1:!. 40. l'OnUM IIAI W 1 l'OP8Jo:.A C .. ':.. NICOl,Al1 FI., P ANA S.: 'J"~lltl -

,') II ) D.,

(;A$PAH N.:
nOI"l'"

/';11011/1/11

1Illlurl/,, 1I

hl

tcrap/'utlNI

Asocierea celor dou compli ale ulrc!'ului gastroduodellOlI, pe ling raptul c rcpl'czint o f\j tunic de o grovitute deoscbltll,

genereaz o ~i mpl omnlo l og l c 1111' 1' 1 ltilonrc, ~ devin:a'i un co!"! (1(. 11\

11\l)lou l ("linie cJIISif' 111 h ClllOI'l lg ll'l .') 1 l"ltwfol'H\ici, Im' pc plnn lCrI'Ixl\!

IU'
unele probleme de tact Ll'fL, PI'C- , \nlra- i pm;topel'3.1or. Aso('icl'ca hemol'agiei i a PCI fOL'u lici ~e poaLe instala concotni te nt, ne !)uc('esiv, hemoragia fllnd s uc('cdatiI la scurt interval (p!nfl In :l s li pUirnni) d e perforaie. In mod exC.'c p i onal, perfo ra ia pre(,t'lle hcmOl'ogi a.
ridiC'

e ll/IW/i(;lA m; UllGJo:N'I"Jl.

U IIt ,Jo;NTI': , IIJVI) MI N l I LJo;

'"
lIlBl~l OG J!AF ll ;:

III'

Tndumentul
aceast

de

elecie

asociere

este

ndeprtarea

de complica ii ulcerului, fie

Si mptomatologia este rareori bine contul'u t<1.

A prare a

mus-

('u lru'li nu este totdeauna ev ident, probabi l din ('I) U%iI e fedului tam)X1l1 ni s n g elui ftS UPI'H s u cului gas\J'i\' hl'i d .

1n aSOI'Lc rea concom iten t '!JIIU de s('ud':i durat a h emoragiei ('IL pc l'f o l'lI i a. hemoragia poate s nil
M':

printr-o rezecie gastric, fie prin excizia lui, nsoit de vagotomie i un procedeu sau altul de drenaj gastdc . Vrsta naintat.:"1 ~i starea general foarte altel'at ne p oate oblig<l la simpla excizie a ulcel"ului urmat de s utunl sau chiar sutUI"U hemostatic a perfol'aiei, Sutura , in ac est caz, trebuie s fie nu numai de operculme, ci i de hemostaz. Oricum, obliterarea cu un simplu dop epiploic nu este satisfctoare.

1. ADAr.1 E.,
tiei

CHlA N

G.,

NICA

c.;

A.~ode,.ea

hemoragici i per/ora I! llkere!c gaHtrOOllooenllk,

Naiollflol de G(l ~1 rocn 19137, voi. 1, png. J tU. 2. f lll lCA T. : l/cmm-agiile digestive su per ioar e, E ri. I.M.F. Bnrl1rc-;;ti, 1957. pnr. 158. :1. (: HINBEnG A. A . ' 'rlw sd~ction of the opeTil /v e techniqllC in dlw{' l"o lo;,tic" ,

.. Collgn:sul

d erwl ulcer ("011J!'1f"u!<'d UlIUl jJ erJmatio,j (Jud h,' m ()r"I(JII~', " Vestnik Hil"lu'g ii", 1971 , voi, 11 11, p;lg. 25 .

4. SBUHLAN L.: Asupra

d e ("fHl co mi! c nlii
llc,-jor(lli c
png.
40~1 .

.~ JIlIlI"UI"1I11<1

/r ;> mOfllfJl..

('11

i ll

1/1 (',"]"111

flU~l r",JII II

de nal, ,.C hinll"gin", 11161 ,

1'01 , 1(1 ,

ex lcl'iorizeze

totdeauna,

fIInd l)bsC I' Vlll,"\ cloar n timpul in\I 'I' wn \ lci pri n prezen a singelui iti ('I IV IlIlI4,'11 pcri t onc al sa u in

It\ 1t'll! J1\ ,

pol atrage 1111011\111 i e VU('1I posibilitatea aceslt 'l Ilui Jil' ( 'orn plkull sn t p e rs is,"ht t!'l IlC lc

r :u'C

It'II \!! dUI t'l"ii, febrH ~i prezena 111\1'\ III\d I'on lraduri epiga'::i lrice II I lUI ull 'cl'os in pltm" hemoragie. i

S{) II'nclc de (.'c rlilucline s nt f iII 11I i' ule ele pI'czen a pneurnopel"iIOIII' lrllli 1 (:'i illl1cnul rudiol og ic i 11 1)1"1' / 1'11\ 1 s il'l~ c l\Ji lu ; I s piraia gas1
IIIt 1\ H illi III punc la abdomenului. Hlul lolfl"u fl;r IlIJclominali1 pe gol se Ir l lP llt ll' ('U lin exame n de rutin in IOlltl' 11.1). dureroase. Asp inliu j[1irll'l lrt In hemorag ie sau pedon.l\It' i II d l)vedit. f,1 r indoia]i"r va10111/'U. 1,11 hemol"lIgid pO<.lte < lduce II I plll s beneficiu l de a preveni t'VI'n tl!1I 1 p<'l' r o rnia .

Un s tudiu al nostru pe intervalul H153- 1965, pe un numI" de 1885 ulcel"e gastroduodenale tratate, con s tat ca s-au inregistrat 24] cazul" cu hemoragii i 580 cu pedoraie ; din acestea, 10 cazuri au prezentat asocierea acestol' dou complicaii. Frecvena laI" n statistica noas tr este de ],7% fa{1 de ulcerele p erforate, 4,1 % fa de ukel'ele hemoragice i de 0,5% fai'i de totalul ulcerelol" gastroduodenale. S-a executat rezccia de 7 or i eu un sing ur deces prin evisceraie, la un bolnav cavitar . 1n dou cazu I'i s-a practicat s utUl'a hemostatietl a perfol"11iei, urm <\t de v indecme. Tnh"- un s ingur ( '<lZ, n ('me pedol"<l ia a precedat hemorngin, s-a int erven it pentru abces s u lJ.... fr enie, clar hemol"llgia pers istcnt:r ce s- a in s talat pos topcmtor il dus
la deces ul bo ln: lvu lui.

APENDICITA ACUTA
DejiJliie. i '~.;j("

Apen'didta aelJMl

bian

O afeciune chil'uI'gical ('a" i l( ' le J"iz at pl"in inflama ia apen,!j"l.' lui Beo-cecal. Ea reprezinul \IlHI di n cauzele cele mai frecvente de ~ uferin abdominal; poate
ev o l uie ac ut sau cronicii, ronna acut determinnd numrul I'd ma i mare de intervenii aR~oIllinnle de urgen. .,.r.. \ Frecve nta . Apen d icita 'a cr.1Ui

virule nlll. , I nfc('lll n1l< '10 biaM! :;e . loc<llLl.eazJ , 1n pl'l II 1111 1.nd, la nivelul foli r' ulil ol" 111"1)(/"111( ,1

din sti'alul
Dou

~ ubrn u("os .

ipoteze Ilwelln',i'j

~rl

]' :0,:

',vc,", o

o~ ! c numit b~ala ti.ne re ii daolj{t..1

rrc{"ve nei cu cm'e se nmne,'?hf_ n pe)"ioada de via, core spunzind ( ' 1\ perioada de maxipl cfezvoltm'e II s btemului limfalic:':\~ ..J Ape:1 didta acu tl.\ este nti i) iti' mai f n~cve n t la ! udoles<,eni, ciCl I' nu e~te rar la orice vrstii, pi n{1 la v rs tele extreme. 0;u aec\'1I~ i frecven ~e ntlne te am -

an

bele

~ cxe .

Pa/ogcJI;u apendif'itei este dorn\n" lii de i n f ecie, iur perTfoni1a II pelldiru l"rfl c:-\tc o pel"ltonihi \):,1 ':' ('' h'rinnli, pl"Ovo('lIl!i de o fJ OI'~ mlt'ro-

plice mecnnismul prin ( 'iIl"C ,({t'l' tlW nU patogen i p u ll"llild in !X't"{, \tltl apendkul'<\T" : ipolJez<.l erHl oj.\<.'I,1I (1 11 ' '".erogenfi) ' i ipotet;n h(m,atol!l'lI/\ IpoCez" endogenl\ ((' nlt' lo \1en{I), susinuta mIIi IIlt'.'I il(' Aschoff, afirmi, (,rl germcJl II p!! tl'uncl din lu menul apcndk('\ltl III perete s trbltlind i infe(,tln (l 111 11 coasa. Aeeusl[1 ipotezl'i e" l<.' (tJ! IHI (leI"81,1 ele majorilai cli 11 orll ol' 1I\ d rep t cal ea ob inuit de In fl.!( '\k , lpo~e z a h ema to/.1enf\ pr'(>lln(l t, cii piitnmdcrcn in fec iel in 1'1\1'1' tele apcndku la r , I"espe( 'li v 111 tr! VI' lui IolkuU101'limfoizi, se J" C'H IJ /,('lI /t1 pc ('a le 's<l nguin (L J\peticll('l l rr III' putea fi in acest c a z I11l1nlf{' ~ ' /lI ' f'lI l oca l (\ uliei IhfeC'\ii J(C llr'l'u ll' ":xhdfr ~\Ilele dovezi dinlr't' i \'"'(
]Jr-1'I11H 'nt.Hlc

a s upl 'l l

vc l'ldld l ll lt

'IlO

Clf/J /U/W / A DE URm;NTJl

puin

URC ': NpJ AOJJO MIN I 1U:

termin an 'rena (apendicita gHt1gl"enoasli, ..a ocul respectiv se produce perfol'a ia apendiculal', urma t de pel'ilonita localizat sau genera lizat. Cnd necroza este circ ular i cuprinde baza apendicelui, se produce o amputai e spont an a organuJui. Leziunile apendiculare se pot exinde i la cec, care poate avea un aspect flegmo n os, in mod excepi ona l gangrenos, Evolu ia i extinderea perilonit-ei depinde de intervalul de tim p in care se produce gangrena i perforaia, de v iru l ena gennenilor, de pozii a apend icelui, de participarea la procesul de limitare ti infec iei epiploonului i a organelor inveCnate. Cnd pedoraia s-a produs len t i infecia este mai pu in virulent , se produce un exsudat cu multii. fibrin, care creeaz adeI'ene !ntre organele vecine, realiznd un baraj in jurul procesului inflamator apendicular, Aceast perforaie lent ge nereaz o peritonit circum sc ris (localizat),

'0/
co nstituie blocul sau plnsll'o nlll apendicuJar, In primele zile alo formrii sale, aderenele intl'C 0 1 'gane sint nc fibrinoase i pol fl desfcute fr{t crem'ea unor SUPI'Ufee denudate i hemol'agll. Leziunile apendicelui blocul sint variabile de la apendicit congestiV'.1 , pin In apendicita perforat. Blocul ap('ndiculal' ponte ]'cgresa i prin procesul de resorbi o s disparii complet. AltdnUi, fnsll, el poate abceda, constituind un nbces 8Qendiculal' (vezi in acest sens capitolul Pedtonite locali zate), Dac nu este deschis chi l'ul'gical, abcesul apendicmlm' se [>Otlt(' deschide spontan la exterlOl', suh form de fistu l, ntr- un 01')(1111 cavital" (intestin, uter, vczlClI, vugin) sau, rareori, in marcll 0lwl 11li o
pe ri t oneal,

Ipotezel hernn\.o ge ne, cel Iru unele O b<i C]'VHii.

pennu

I nflmnn i n apendicular

{'tl to pt'ovocnhi de un agent cauzal Itl!l't'Qhlun uni c, ci de o flor asoc'lttlt\ i ex trem de variat, Bacilul ('\) 11 ('s ic pl'Czent n majoritatea ca-

ZLll'lIor, All\luri de el se ntlnesc dlploeod, <mterococi, streptococi. l)u]Jr'I Mo,t:lt~ Kohn, streptococul rnvQ]'!zcnz(i JJ fmB:l'Cn ~apen dicula r , ,1111' ('OIlUlldlul Ieziunile periapen(1 It'ulm'C, Se mal pol intilni in ell7.\ 11 I mal nu'c pneumococul i UCif' lIl , In t' In fOt 'mcle grovc exist o fI 'I ()( ' l f t!C In ('ore particip i gel'111(1 .,1 III HI\t1~ I'c n e i }azoase (perfl'in/lIHI ,f, f raa/If,i, fl l ,~ iformi3, ramosltS, ' 1(1(' / 1 aCf'ofJI!IW8, cLos17'idi1l1n we,\1 (' /chil Cir,), / Ti.]:'"

AHilud de
p l' e ~ llI l li

rllUZ([

(J1li'1It'1 p'" ~l ('llu Ze ftlVoriz~l'nto r ei)! l'h 'lltulo 0'1111 tIIes de fa ctori mec'IIII It' 1 Inultlpli c<WOro li se atribuie ['{Jhrl do 11 c!pd[mI)H procesul inf1aIIl\lt ( l1'

{I'tl I t'nlt ZlIrc"

C8l'e repcnttpcndlcltei acul~,

dctcrminant

infec ie,

1n npctt'ldl(ijM.ne

pri!1J ~le7JU:ni

limfatici, ea se extinde in profunzime i in suprafa, Apendicele trece pl'intl'-o faz de congestie (apend icit congestiv) , apoi, dac{l procesul inla matol' continu, apar microabcese in peretele apendicular, care dcvine infiltrat, iar apendicele in intregime este tumefiat (apendicita flegmonoas), Ambele aceste faze evolutive (apendicita congest iv i fleg monoas ) snt I"evers ibile, Dac Iezi unile i continu evolui a, urmeaz faza evolutiv il'eversibil, lllicl'oabcesele pal'ietale cresc n d imensi un i, conflueaz i conslitu ie fioe o apendicit su purat s au se deschid n lumenul apendicul81' a crui comunical'e cu cecul este obturat, pl'OduC'ndu-se in acest caz empiem ul apendicular, Alteori procesul inflamatol' determ in tromboze arteriale, situaie care m'e de regu l drept co n s ecin necroza parietal limitat, mai 1'81' extensiv, . In focaI'ele de necroz pi\trune! germeni anaerobi, care de.J. L

SimptomC/lologia
acut tipic.

f,n

in nu fl

devin ,pori ele \l1 tl ;U fi e prin rcol h:an'!8 aa-zi '{', ,.ul j '(I/ ' Hal IlI clli sc .,.,. ipoteza lui Ilh\\tluroy ' i Rrin ucc<\St{l' cl'e1.11('11 vlnJl\'nMi ge l'qH nilor <Iflar iti /Ilull V I~[~1ltl it in lumcnul a~ l"\ dlt-lI! fU ', Frwtol"il mccfl nic~ pot fi,fom.:l e

hit! mll(joft~ol C 'lII"C

perlm'are rapid, in nu pennite mi jloacelor de a prare s creeze barajul de organe l;I i se va produce o peritonit geneO
~ch i mb, ]'a lizat"

",.,h'll,
IIIIIJ

<I l rl'l'HI

:, ('Qr p\

:;Ll'lHni, , cpprollL

hl'\do,
1'1 iri

paruzil. , iJ). csti

('Ol'pilol' :;Ir~ini, d nct. t"on trnctille lui I 'VII\'I"'lt:lh I'orpnl s li'/iIn il) (C'~C', III ' I'/\'I t", IU; Tl,~nlfp !".trl p~"lptr-/) co111'1 IlJkl1t1 l{'ulnn1, flh',I( tenomene 1 IltflflllW\ otll. ". I I I /11I(llmniA p(llnt(lQiclf, l,}d)f(':IHIII 1[(' t!P(l~ Ilr p~'ovt.:nl lnfcc\ll1\ tii' II, ]l11.\('OI\lII\ S II1I ele In ' ron)uH~

uit '

T'l ('ul\l l

IIPI 'Il\llr ''''ll'

f' 1~

l'i'"

"J)\'II~II( Itll ,'0'\,.01 (" 'IlUi r(\\ ~ ( II i'qp l'Ol,lI nll\\url,

IWl'fo -

Chiar fr pedOl-aie, in apendici tele acute apare de cele mai ll'wlte ori in peritoneu un revrsat, la in cep '.l t seros, apoi tulbure, a ('"lrui res o rb i e se produce de reg u i<l dup i nterven ie, spre deosebire de revrsa tel e purulente, a d u'or evo lu ie e"te mai complex , In unele s ituaii de crize repeta 'c de apendicit acut , chiar numai congcstiv i cu reac ie de baraj din podea epiploonului i n 0]''''1100101' din jlll", 'inainte dc ; 1 ajunge apcnd ircle la p<! I' forale ~ l'

Apendicita ilcuti\ RO manifest clinic prin criza apencJ/ ~ cular. care re unete dou cotcgoI'n de simptoame, locale lji genl' ralle : a) Simptomele lo Cal e alctuiesc triada dUl'el'onsll II lui Dieulafoy ; - Durerea provo ca t, eur'o trebuie cu t attl cu blinde e fie 111 rrlvelu'l RlfllOl' puncte dUl'cl'O.:'l."'e !i,lIl mai bine zis o ~on du rcroasA In nivelul fosei iliace dreptc, Ccl mltl caracteristic punct dureros cH lo cel descris de Mac Burney - III mij locul liniei spinoombilicalo dre pte. Dureren spont an in (0:111 iliac{l dreaptc'i este, de ilsemcnCIl , un element caracteristic 01 crlz('1 elpend iculare, I niial, durerca est(l d i fuz, ch iar ('U oareCiJre Pl'cl>OlIN d e ['('nll epigastridj , apoi, dupl\ d N \('VII ore, se ('on('entrea~lI fn f~1I 111 111':' d l'capt;l , Un cori durCI'cn

lUI

( /11/111/,/ , ) /)/,;

IIJ1(;~:NT , 1

IJUI ,I';NP: , 11ll)()MINI I U ;

1(1 1

Upll1(! brww. In plinl\ Si\ni\ tatc, dlll',

114' I Cj.luhi. arc un debu t i nsidi os . IX' rundul unui d is('onfod tlbdomi~ nul 1$1 :-.e nt'ccn lueazi\ treptat. Dur'{'I't'.1 " pon(l1n[\ este mai aterHwlii

di na

In rq>tnd\citele simple

mai

in-

len ,rl In l'e lc gangrenO fil;e. Aprl!'iwca musculani locaIlml1'l lu n ivelul foS i iliace ell'eple

la l'on l l'oolele repe'ate denot ten :-;p re at;ravitrea proces ului i nflama tOl', ln form ele hi pel'toxiee, num rul leucocitel or poale fi normal gau cu tendin la leucopen ie ; - v iteza de sedimen tare CI hematiilor es te, de asemene<l,
crescut. CJ'e~terea

cot' m :-;i hipCI'VIIS('ultld zalic , Slm -

pOli te meq.(c pin ii la cOn t nlclu r. I\p.\nwcl.l muscu lar'il poate lipsi la

tllrcpu l,

in

acest cal. manevr a

Iiltun bt-'I'g. care ronsti'i in decompIr" tu nell b l' use fi peretelui abdo-

1'/11 4'

cutanaLt'i., printr-o IIClI'rlhllllltle cxcesi vil a tegumente10l rO'lcl iliac'c drepte. ' r'\l~Cul redal sau vaginal ne
ti C
f'!1.mf'tet'zeaz

mlnnl, es te poziti va. l lipcrestezia

vu fll l ' ni;~H informa ii IJ'iUPl'rt fun(l lIltd de SilI ' Douglas. 11) S 1 rn p I o mei e g en cI' II I t' .. In l pl'ovocntc de toxiinfecII1I pl ('{'rd ft de In npcndice,

I':ht "t nl lInnlonl'cle: WCh l,i i vrsturi; pl'e('I'd \ ltH'OI 'j Hpariin dut'erii ; ('oll!i tipain snu eHareea; \11 'b\l\l' I1'lcn l lomlt ('il fenomenul ()l!I ~ !lld t In apend idl fl c.s te cunsti jlll t1a, API U llili dhll'eci ~ernn ifi di ' ("I,.tt'II',1I \Inel ('ornplC'lIii, de 1'e'i ulu 1111 Hlwc'i il! Doug llls, care profiIII (' t'dl'm !lI pere tclu i redfl l. feb ra nu e:-;Ic pt'cn mAre, TII fO I mcll' grllvc UrCH pinii la :19, 1"1 '1 11'11 poute li psi la bll'ni i in rOI 111"1(' hipcrtoxic-e. Ea :-;('ilde bl'u!;(' dlltl ~ I' pl'odu('c pet'forail.l apend\I~' lli l tlHU fi sluli zllrca u nui ab('es Ilpl'm lll-ulul' 1n1r- \lll O)'J.!Hl1 C'llvi tn r. pul s ul es te, de obicci, n1<li 111 1t'lf'I'ul, Illct'/.!ind in l'Ol1CO I 'dn!l i\ /'U Il1f('('1i 1 peritoneului i tem pe\1 11111'11 ; Icul'odl o/!\ C'ite aprollJ>C 1ntl)ldt'(I\1111L prei'C'n lft, l 'I'c.~I{'I'{'n ci

febre i, a leucodtozei, a V.S.H. - ului h blocul apendi cular, traduce, de regul, alx'cdarea ga . Clasificare - forme clit ~ ice, Clasificarea apendicitelor acute se poate face dup: - gravitate, respectiv gradul de alterare pa t o logic al apendicelui i ex ten sia procesului inflamatOl' ; - situai a lopograiic a <lpenclicelui; - virsta i sexul boln avilor. ClasHicarea du p:'i grad ul (le alterare pato log ic al apendicelui, respec:t iv dup evol uia lezi unilol". C u toate c n u est e o regu hi absolut, n majol'it a tea cazul'lol' fenomenele clini ce merg paralel cu grad ul de alterare patologic a l organului. O clasificare bun, Q}WC ine seanul ele aspectul clini c i de stadiul anatomic evolutiv al apendicitei acu le, este cea a lui J. lacobov ici . Apendicita acut dup aceast clasificare poate fi : a) Endogen sau enlerog en, cnd procesul inflamator este limi tat numai la pere lele apendicular, Aceast<i f ormi'\ are urmtoarele s ubgl'upe : _ apendidlu <leut,l simplA, cunges t.iv sau ('a l anll<'l mkroseopr' se ('fll'n('\cl'zeaz prin preze n a un ol' infilt l'ute leucocitare i hipcI'tro fi a folirulilol' invada1i de poli n \lc-le:l1'c, iar m[l ('l"Os(opi<- prin

pltlmatologin es te de int ensitate mc>dic i de obir-ei tipkli. - apendicita Ilegmonoas<'l, t-. upuratii !iau puru l ent, micl'oocopic ~ e caracterizeaz pri n prezena unor mCroabccse pal'ietale apendic-ulare, re?,ultate din aglomerarea In li mfatic.:e a leucocitelor. In apendidta flegmonoas, apendicele es te mrit in volum, t UJ'gescent i friabil, mucoasa este violacee, iar in lumenul apendicuIar se poate gsi lin lichid piostel'coral. Dac p Ul'oiul cal'e se adun t n lumenul apendic.:ular nu se poate cv~ ua n cec, de pild din cauza unui coprolit ostial , l'ewlt cm pil'mul apendic/l/ar, - apendicita gangl'enoa s C::i te rezulta tu l progresiunii proL'e_ sului inflamatol', care detennin Iromboze arteriale i necroze parielaIc in care ptrund germeni unael'obi. b, Exogen si tu ai e n ( 'tii e pl'Ocesul s upurativ a depit p ere ii apen di celui, cu urmtoarele s ubgl'upe : - apendicita cu perito n it I Ol' Hliza t ; - apendicita cu peritonit gcnera!izat{\ cu diferitc stadii in J uncie de aspectul l'ev,:lt'salului i g ravitatea evol u iei; pel'i ton it seroas ;
pe ritonit pur ul ent;

cj lii

periton it putrd ; peri<tonit toxi'c, ::iemne locale terse ,

schimb cele sint fourte pronunate, i g rave: t ahicardie, hipolensiune, subfebrilitate 37,2~ 37,5 <l e, HtUI'C gencl'i' lci alteratii, tcnd in\ \ la ('olnps,

cu n generale

apendidtu ('U pl'I'!nW'!l(1 1 pl;l'il i<'i'\ (hlo<'l11 HUU p hl'lll'tllIl ll apendiru IH r) . - a pend icit a ('u 1 )(\r1hmWI generaliza t in doi timpi (pl'l n dl" , chide l'ea abcesulu i in tHvitlLtC'1I IW ' dtonealtl) se c.:Ul'acter!zollzl\ pl'ln tl'-O C I'i/ neti"\ de apendil'lltl. 1\1 '~ mat[( ele limiLarea simptolllltoltll ', apoi reapal"i i a simpt Ot11 ut o loj(kl (leule (momentu l pel'forfldl) ; dl'H I' ori cauza pet"forl'ii Cl-oll' p ili g alivul. In ceea ce p] ' i ve te /'/fI('ld apelldicular, acesta deb l~telLi'l1 (':'1 ti cr i z de intensitate mijloC'le, DII!"I citeva zile criza nu c.:cde,'171\, dUI' 1111'1 nu ~e agraveaw, A 4 li, a fi -II 11, dupa debutul bolii, pl'ln plIl]}!!I'\' , cons tatm in fosa ilin C'i\ dl'l'lIpl n /1 :formaiune tumo]'lI h\ <1\11'1'1' 0111111, ru deli mitatfl , fixul li III ]I11J1\tt\ zime. Restul alx.lolllcnullll c'Ih' II C' dureros i :,u p l ll. Tem\>Cl'ut llt'l l \III cileaz i nt re 38- :)11 0(' :-;UII ~ lI lJrl' brilitate, p u ls corespunzH tOl', IIn \hil nc rcat, bolnavul eo.;lc ('01l'l1l ])1 11 Blocul apendiC'ulul' c' I' \' II II' ap roximativ pim\ in Zlllli it 1\ II, apoi rm n e sta i onu!' ind\ c-Ih' VI I zile, clup CU!'e <loull cvcn lu :tlltll\1 sn t posibile . .1<.:1 poatc rCj(rcs(l pll\1 1 la resol'b i a c.:ompleh1 SI I\I, tllll contrtl, se transfol'llu1 intr \) ( 'Olt l( ie purulen t- (abecsul apt'Jl dkl l Iar). Evolu ia s pre {'OIC('\!tl t' !,\ , anun prin inlensif('a r('a t! 1I1\'\" in fosa i1iac dreiLplii, (']'c~ tc ]"(tL fi' brei, a puhului, il leu('ol'i lo/'t'l '11 apar ii a fluctua :c i, ~'ec a ('C tI('!\oll' c a\)cesul s-a cons titui l. 011]),1 PI ) /' i~ia anatomidl a npendkl'l ul, IJI!) eul i, respec tiv, abecsul pot UVI'l\ difel'ite l ocalizl"i, ln upendldltl ]'etr ocecal , de pild, lIu('csu l tll' VII dczvo lt a ctr e l'el:l'ilinCIl !Oln lWlll, VlI ILvca con Iad ('U pcI'c tei( I \"11 Imita ILb( 'e~ u l p ed rCll!\1.

'04

"I UIWUl.... U I IJI; IlIiGJ;N'{' .1

/IIlGJo;NP; I1/JDO/lIJNA /,};

.In.,

Ollpll lo{'n!i znn::u apendh.:elui

10('

d C~i('r iu

urml\ loan:!le

forlne

c lln{re

upendidta pelvian!"c, CU f"lIomcne de iritaie a le organelor d lll bnzln, H imultnd cectocolila, 00Htn S(tll sulpingita acutl1 ;

{Tundc i de cete ombilicale. Intensitatea simptomelor in apendi ciba <a ctvt cu sediu het'niar poate s,l simule;.:e s trang ularea hern iaru : - apendicita la stinga SUlvine foarte rar n leg t ur cu o anomalie congen i tal de inversiune a viscerelor abdom inale. Aceastfl fo rm se poate confunda cu sigmoid ita sauJi perisigmoidita. Dup considerentul de vrstii i sex, apen dicitele acute pot avea unele pa rticula riti: a) a.p ..endicita acut la copii se manifest adesea .ca o inf-ecie ac ut, cu convulsii, unTIat de fe br i vrsluri.

inH ltura ('U ma l mult.1 llu l"i ll ~l\ fls tIcl i alte a fectiuni cu cllre $-fIr putea con fund a o apen di cit acut: purpur, rujeol, oreion, herpes ~oste . ', adenit in fosa iliac , peritonita gonococic la fetie, Tra tamen tul cu antibiotice a me liorea z starea ge1J.QLal, dar areaezavantajul c se poate ajunge in citeva zile la peritonit generali zat, puin zgomotoas, aste nic. T . Russu rem arc pe b u n dreptate c diagnosti cul de apend i cit acut la copii se face nc cu intirziere, astfel se explic procen-

luI mare de apendicite gangrenoase

1111', !t l. 1'0:l.I llu tl llcndlcclui ,'

(dllpn /1. Gerotu).

npPtldid ln
C II I II ~\ C'

pOa\l' con funda cu o

l'etrocecaI, colic

li Pi n'l I(n

apClldiC'ila s ubhepatic si111(1I('lIz(l {'o1i(n hepalicl1 sau flegIIlOI I UI !,>t'dndrelic dtlcft este fomte Iltl',h'I'loHI'I1 ; tlW'lIdldln mczoccJlac,i, dn cl Iqwndit I'lc ('!-o le situat spre li 11111 III/'dlllnl'l . l!lo('(1I format in ju1111 III{ <,sl e s itunt profund, sub 1I11 >!Clt, Inlc,s llnulul subilc. Deseo ri t'VO]lJ('IIZ1'1 s ull f0I11111 unei orluIII flll'>otlh' (h' rebni. IIp<,ndidlll hCJ'Olun1, npcntlln'll' tn 1U'(>st ('I1Z este gsit inII 1111 nul' hl'nli:lI", IllFl i fl"e cvent in l\I' rl1ll1e I nKhlnnJ~.. urma te de rele

Anamneza corect gs ete aproape ntotdeauna, cu 2- 3 zile inainte de criza de apendicit, c;:i bolnavul Il prezentat: pierderea pofiei de mncare, tu l burri de tranzit, oon s li pai e - sau, mai frecvent, di a ree i g l'ea{l, Du rerile abdorrJnale sint mai difuze, depind regiunea apendi cul ar. Car acteristic acestor durel"i este intensitatea lor noc turn. Copiii snt agitai, se zvrcolesc, flecteaz coapsa dreapt pc abdomen . O fOl'm c linic rar, dar grav, esU! forma toxic,'i , cu stare gene l'al alterat, facies pamntiu, danozu extremit ilor, semne 10eale terse. La in terven ie se g<1set e o apendicit<1 gangrenoas. Apendicita copiilor poate lua uneori aspectul de tulburri ga<;LroinLestnale sau de sindrom fe bril I'inofaringian. Se poa te ('onfunda, de asemenea, cu enl.el'o<'olit acut, cu pneumonia dreapttl, ('u limCadenita mezcnteri cll, cu invuginaia lnte!)linnhi, cu mcckelito acut. Pen tr u ex aminalc, C'opilu l 'rcbu ie clezlm1cnt C'ompl et. Se pot

pe rforate, ca re se opereaz. b) apendicita acut la btr ni - simptomele sint mai pu i n alarmante, pentru c organismul reaCionea z mai slab i mai trziu decit la tineri; poate debuta cu tulbur ri dispeptice necaracteristice, tem peratura este p'uin crescut, iar durelea i ap ra rea muscular .., nt atenuate; aprarea muscular d ei al enuat ex i s t cons tant i lrebuie cu utat cu g rij . Suferina apendicular poate ll1.erge citeva zile cu simptomatologie minim i s aju n g la fo rme :matomice grave, mai a les dac s-a ins tituit un tratament cu antibiotiee, d ndu-i un aspect clinic aparent benign. Apendicita a cut la b tr ni mbrac, de obicei, aspectul a dou fo rine clinice particulare: - forma oclu:dv ; manifestfuile sint de oc1uzi-e, se o pere az (u acest diagnostic i se gse t e o npendicit<:'l pedorat ; - form a tumoral (pseuc1ollf'o plnz i c) cu evoluie lent, fr fc brfi, pin In constituit'eu unui h lo(.' apenclicullll", cu re se C'on fu ndii ('li o tumon'i ncoplaz l c.

c:) upcndiC'itn (I("tlU\ In r{JlIwJ se descrie c:o o f01"l111\ clln\{'!\ p,u ticlllm' , din cauza legiHurilol' (O pot exista intre inflamaia a]JCnd l celui i CI h'ompei, i intre Ilpend l cit i gravidit a te . Cen de-u doua si tuaie r idi c mai multe pl"oblcnw. DUrel'ea este confundnt adesen (u coHcile uterine, cu oonlrac ~iilc ull' l'ului , da.' acestea nu sint i n so it o ele fe br. Dup luna fi IV-a de sHrdnfl , durerea apendicu lari' este situn lll mai sus. La pal pa rca atent..' pc 1111 abdomen slab putem .s const.atl\m contracia unil a tera l a uterului : utile snt urmrirea leucocitozcl i a temperaturii. Deci zi a opcrnlm'j() nu este uoar. Pe de o pw'Iu ex i s t r iscul de aV<!l'1 dad l Inil" venim, pe de fi lM l>ill"LC II'I"C'\l1 d( 1 peritonit dac nu JnlCl"v<'nh ll iti Iezi unile apend ir'1l1ill"{' ('VO!tIl'/I 'i' In primele lun i ele surdnii, fll 'l,l, apendicita se poate opern flll"li. 11 no preocupa ele sarei n<:'l, in /.I c c'/I'I lil etap avol"tul este n1t' . In apropierea lc."menulul, d iagn osticul difercn~ial (U {'omrll ca iile glav i ditflii este d ifi d l tII dubiu este mai pl'udent 5,1 opcrt illl cu concursul i sub supmvegh(>I'\'jI obsletricianuluL Da c situaia esle prC'IWll.l\ i ne aflm inainte de tmvllllu, tII cercm s nu-} declanm . ])ndl IIU a flm in plin travaliu SUlI d lll 'll acesta s-a dec1anut, exceu tll m fi i lataia pentru a termina tl"I\VIII1111, apoi apli Cm forcepsul i in rlnlll operm apendirita acut ~au 1 "X'r! tonita apen dicu lan'i. Diagnost icul poz itiI.) i {I/(Ifl nos/le/ll difcrcntia~. Dillgnosl lt'u! e'lte relativ uor n majorlta ten ( 'II zul"ilor, alteori d ifi C'1I In {'clc clOw\ vrs le cxtreme, in c'unml fl l1l'dnll :-,1 II I Il'hui'ic! i in fonnt'lt IO'lIc-(',

" HI
. 1111 111 pOl iII (11 ('(' 1III , !l1'(jilOIJ!L

('III/IIIW,'/ \ II/-,'

1I1/(,'~; 'I: I'{\

I/(I~,'N'P,'

\1I11{)MIN / Il. f,'

ZIII

{uwrmaio ilie upcn-

cll ~ cnll'rici, a inloxiNlici eu pl um b, (,Ill'(' pot debuta eu ('oJI'i in jU I\1J-

1 Out'l'U ele diagnostic es\.e ':I

tic gt'lIvll, pentru eli face ben ign[1 111111 (' Il IlJ' ml\d g ruvisillle. In multe cazu ri sediul upentlkt1 l, vlr::. to bolnavu lui ~ i s imptolu IIllllolo.!lu nClipidi ne oblig s eliIlllnlllll { Ilte afec i un i cu care se !>1H\10 ('O/l rllndu , Afcc illnile la care trebuie "Iii nu Hlnd lm in vederea diagnostiI iliui dlrcrcnial se pot grupa In1h'J : ti) Afec i u. uJ. medi" llle .: POL determina durel'i abt!1/lll lnuJu trl fosu itiac dreapUI si1t1 \,! lind upcndicltu. 1n aceast caIl'lJol'lO Intl' gripa i alte vil'oze, luHt'!1 rorlllH lor gasiro-in te s tinal ; 111 l!1't'H ti lLuuii, febra este de retC I:\IIH COlII le l'It/i cat i in e~uda senu llJlllll!ll ulldominale nu gsim II IJ,l rl,I ('11 1l111f1C ulal'l\, lellcocitele In! III 1l1l1itC nonnille ::;a u gs im 1 Ilh,,' hi ~l( ' opc I1 Io; malaria, care 11111 II tnH 11\' o\ltll ele <IU1eri abdomi111111 ', (1 11' fd,l l'{\ tii C Caractere parti1 1 111 111 (': ICll/lwlismul poliarticular 41 1 111 (U nHllnl r'C~l;.lll abdominale i "1lIlilolIllll ilbdom inlll din curs ul pili pili ('1 n.:umatoide l-lenoch, in II! 1", 1 1'11 " no 1I11IIi{ atenia durerile I \'uliluLold(' i petele purpurice din JIII"III Ut'lllllw hllor i coatelo\'. Ill' U -lcmcnea ar fi o confu.. II' I"\UJ'{'Lllbilll. s,l cons iderm ",,'pl r,pl' IHlldtll. o ufcciune tOI'H11,(1 1'11 01 11'(' I'1II'C ribunct abdomiIlul plll'llmOnin, bnmhopneunlo,tllI, plVllt'lili (lmfrllg"matTc, Pl'eI POl ! Iot'lIl lI<:, lol' rL':->pira torii, febru 111 "11 \ 1 :111 ' {', {.'vcntulliui hcrpcs la111111, p" I11 IH'IW I I'udiologil' VOI' ol'i1'11111 d lll ! pHl~ ik\lL '1',I'b"lt, fll\. ne gind im .';oi III I'u .JlIllliu lt'lI 110('1 l'nl('l'o('olitc, rl
IIlnll' ()
ure~'\lUne uouni ~i

ilbdo111cnulul, clar IH area:->ta din urmu lipse~'e feh:'II. b) 1\ fer i uni leu l' o ~ 0g i (' e de O':iemenea le vom elimina: pi.c lila, pielonefl'ita, liti3,W renalli cu colic. Sediul dUl'erii i iradierea sa, tulb urJ Ii1e de miciuneJ urografia i e~u.ul de urin[\ snt deseori caracteristice, Cnd insu rm ne dubiu a::>uprH diagnoslicului n tre o colic renJ.li\ i o apendici t acut, nu vom e 7 it~ s intel'venim. c) A f e c i LI nil e g e :l il ale "f e m i n i ne (salping"ihi acut, ruptura tubar n sarcina extl'autel'in, ruptura unui foli cul ovarian) ca i fenomenele fiziolo gice mai intense (coUcile uterine menstl'uale sali desfurarea unui avort spontan) trebuie diferenL.tte de apendicita acut, Princip..lla cale de a le diferenia const in examenul gef"lilal i analiza alH{!llunit a datelor comemorative. d) Trebuie, in fine , s ne g:ndim la a ( e c i uni a b dom in ale ehi r ti .. g i c al e. Astfel, adeni la mezenteric i dive:rticu1L4"1 ~c keLpot simula o apendicili) acut diagnosticu l fiind pu de regul n ace~ te euzUl'i intraopet"utOI". D:Jrerea cu localizarea mai median i mai d ifuz ar pleda pentl"u aceste afeciuni, dar i o apendicit mezoceliac poate w.'eiL aceeai simptomatolog ie durel'oa',~L, Confuzia nu este grav,"!, pen\.ru cii intelvenlia esle la fel ele nece," 1\'[1 i in cliverticulita Meckel. Dit)gnostieu l diferenial va e1illlinu, ele ilSemenea, nu tOCI!I[t uliO\', urcc'iunile rec'ale : tiflit<t, pcI'i( iflila, ncoplus111Ul de ('ce, ace,la din Ul'mt\ poute sim ula un bloc' HJX'ncli('\.llnr, Ne vom gndi ~i lu
li

lulcu dreapt

po" lhlli l llleli ullui lllcCI' pUl'rornl III I'jlI'r <llfu i' iu f1 clI l'cvflrsutului gmj ll'o duo(!('nal f,C fIIce de-a lungul " lm\lului pal"ietoeolic drept. In Cllzul'i rll rc va trebui s d l rCl'cn i cll1 apendicita acut de pCl'itonita genera li za t i chiar de ol'luzia inlestin alii (vezi apendicita III bii lrini) sau de o pancreatit
\t ('lI l u,

rUI '~ic'i11 ~i ('OI1 fl lfl In OpC I'II\!it pt'I'('O('C, I{i s('ul tcmporizflrll IlI'('1\ mure pentru l'a dneva s l\ - l III ()

..,to

In toate cazul"ile de dubiu, Ill iru d ac'-\ nu avem s i gurana diagno.., ticului de apendicit a cu l, impOl'lant es te s facem diagnostic de
I rl lerven i e, adic s recu noatem

nn tablou clinic ee TiC~tect o afC('\tunc la care intervenia este obliI~ utol'ie , fa de unul la cal'e ope!'iIia este con lraindicat. Evolupe i. complicaii. EvoIII~ia apenclicitei acute este imprev iz ibil. Uneol'i repausul, punga 1'\1 ghea, regimul hidric pot delcrrnina remisiunea fenomenelor, In s aceast atitudine de reinere, didat de motive majore, ne oblig la o supl'flveghel'e foarte ate n t i I:t i ntervenie la ol"ce schimbale ele tahlou cli nic, [n evoluia apendicitei acute ncopelate pot surveni n afara f'omplicniilor perfol'at.ive cu periton it genel'ali zat sau localizat ~ i a lte c.'Omplicaii grave. Astfel pot apal'e complicaii i nfe cioase ilbdominale: abcesele subfrenice In aproximativ 2-3 sptmn i dupu criz, abcesul ficatului, pilertebHa cu abcese miliare ale ficatulu i. Complicaiile infecioase pleul'opulmonare snt i ele reduLabile, Es te vorba de pleurezia pul'ulent{1 i abcesul plmnului. In nlW snt posibile, clar i excepio nale: septicem ia, septieopioemia, tl'0111 boza venoas;l etc, 1'l'ot((mentlll, Tl'alat1len tlll apcndieitei ut'ute este nllmlli ('h; -

a::;He! dc nhipunderc, ('u IIll t 111111 mult e l! <'1t uneori cx isli"l ncCQII eOrd atla dinico-U1Htomic'll, lU I' evol u ia unei crize apcnditu lnl'c este pradi c impl'Cvi zi bi lit, 1 n ci c ai i l e i n t c 1 'v C n ie i. Vom opela imcd i{!l ('(' s-a pl'Cci7.at < li-agnostil'u! dc III)(.'n didt a"Cut, oricOl'C ar fi timplll cnd ~l nceput criza i o ric:lI'C ar fi stadiul h carte a aJuns bOllla . Ix' la aceast regu,! fa ce cxecjlil' blocu l ape ndio'Jlar, InesupUl'<lt , Cele mai bune rezultulc ::;0 obin pl'in operaia n\('uti\ prec'm'c, cnd Iezi-unu'le ~inLt Inc..l limilal(' , In situatiilc ('U du",:rl J! IL II'I , cu stare generalfl inrlut:'II\lIllI 11 111 la oameni vlrstniri, o Oi,,'crlll'O ]11'l' gtire preoperalodc de fl(, lIl' ll\. du lat este necesar, Se VOI' nclr,,! nisll'a calmante, dar Heel.lsln !Hllnul dup punerea diagnos tieului, nn tibio!iee cu spectru larg, p crfutic, aspiraie i un examen gcncrul ('() l'ed pentru fi pl'cC'iza d'i('lIrl1 .... anestezice i operatorii. BolnavlI l nu se ma i alimenteaz{1 i nu Illfll ia lich ide cind s-a holtLl'i1 il1t('I' "enra, Anestezia ruminl' la alegerea ehirul'gului, n (olnb", , 11 ' \1 cu anestezistul, de re'~ulfl ~i ('\1 acordu l bolnavului. Se PO}ltc u U liza anestezia localil., spinlll,.'!, pc ridul"al f;au generalu, I';st.c hilH' ('II atunci c'1d presupunem \J :->itud\ie complicat, anestezia :->{i ne as iglll'\' confortul necesar pen\!'u li pulclI explora i rezolva in condi ii 11I1I1\' ('azu l, im holnavul s,1 suporte 1'11 IlIlii bine adul operatOl' evclltuld lulJOl'o'-',

'"

se va ud.apta la al bolnavului. r,(1 persoanele obeze i la bI' Il/Ili Cli o musculatur putemicl\ t.<' v n prefera incizia Jalaguiel' (l'OI'Cs punde cu incizia Kammcl'er III A m c l" c<l.i Lena nder in Gel'
Il

1n c Iz i

lIpul

con s tituional

IIHlIl ln).

", ' ~ ~~ iti"

~.

' l
, ,. .' ,.,' ~; .
.

(' /1111 11 /1(1111 m; 'I1IU~; N 'I',1

IInr;';NTI;;

A/JDO,\"'N"'~ ~;

.' .
~

.
.

...~., -.

j~>,
..:{~

,\,.~,"

1 R .. ...
:;. .:' . ,1.

La tineri.i la p ersoanele IIl nl>c, incizia Mac-Burney este d e \ e le mai multe ori suficie nt. Dup aspirarea eventualului I ('vnrs at peritonea!, recoltare pen11'11 examen bacteriologie i 1estll re, .i jzolare cu comprese a ma d! ('llViti pcd.loneale se explol'('azli apcndicele. Dac aspectul Sll.lI nu justifictl simptomatologifl (' Ilnic'i'i pe care el prezentat-o bolnav ul, avem obligaia s ex plorm in ('OI,Unuul'c cu at en i e, pentru a 1111 (rece pe ln g o alt cauz a StIf ( 'I' lnci de('t presupusa apendicit. 1n Ot'CW"\[1 9il\Ju.a ~ ie saru/.i IDl. ~ [tllfl[{l tn ('.1 l'e apcndicele este UIOII fll x)I'(l nhi[ pl'i-n 'inci,zia iniial [)l II"'!l1 t l' C<'C la p relungirea indziei M III Illtft Ind zic necesar pentru UII holu\lonnlo cH lcziunii desroperite ( 11 11'('1' ga.;tl'()([uodenal !(>8rforat,
p lo~, ;tlpl ll X . <'Olccis tiM acut

gunelol' care fiU blocut i fi x at opendioole, Oii de cltc ori eslc posibil. bontul apendiculal' va fi lnfundul cu un fir cil'cu1ar sau cu fire lzolate. Dac bontu l flpcndi culnr JlII se poate infunda (cec c!\I'lonO:-l etc.), nu form neuprol 1n ~ fundarea,

'"

. "

:'{
'-':'"

~~'

'~~~ \ ' :~~

'>4,~~'

..5

Fig. 97. Ligatura mc:t.Oului apendicular.

Fig. 94. In ci~ia tegumcntuJui i a aponcvrozci oblicului mare.

Fig. QQU. TnfundUL'('U IJ() \\t\llul apcncllc\1lm'.

ViI!. !l8. Ligatur la ba z a apendicelui i InsAilarea firului pentru burs.

etc,).

Fig. 95. Disoclcrca musculaturii.

I';.. lc de .. ubliniat ctl in siluat lt l In ( 'fU'O Iim g1lsit o alt leziune, l"dC hinC' l o tui su scoatem apenIIII('\(' pcnlnl a nu del'uta alt chiI lI l jf ('lire in viitor al' examina bolnH vI ll n o.. tI'U.

Dnd \. osle vorba de o apendldtll llrut!1 sc vn fIIce explorarea l)/'n1l'11 Il stabili bilan ul lczional ,

apendicelui, dac este liber ', 1111 rl'(IIL, S (' Vii incerca cu dcliCillu\t' dC'gajarea mezoapcndicelui, 1111' In ('az de exterio rizare dWcil[l, r-l ' v n pl'oc'cdu t:1.1 preoauii su pli IIwn!m'e pentru Il nu rupe !\pcncl i"(')1.' 'lUU rnczoul su. Tn caz de

po ~ lllH

fig. 99 A. Tnfundarea bontuilii

upcnd k ular, in

burs ,

Fig, , 00, !n('jlit!('I'rfL pCI'1tonr\l1111 1

npcndicc retl'ocecal, dac exterio1'l'.::ll"ca IlU e<;te posibil SaU eslc (\1 ricil, sc va proceda In apendi('cI'lomln I'clrograd. Cu nccasW

FI!:. 9tl. Ind'd u

p~riloncului.

OI':I:t C s e Va explora i s taI'C" 01'J4 t 'hh Ul ll l1I de 'Hllenl"

Dacu s-a cazut pc un ILhl 'C'1 i apendicelc estc I:/I'OU de J.(1I~~ 1t (false membrane etc,) aspirAm pir rolul i plas m un dr-enaj,

IlO

"/tIRUIWIA DE Unm:Nl'A

1I/l0ENTS AOOOMINALE

"I

1111'. 101. Suturu ;'

mu ~ul(ltul'li.

Tn ceca ce privete c/renajuI, (1'01)\1[0 ndopt,at o atitudine elecUvll : tn npcoclicitele acute nepcrrOl'ote i cu revrsat relativ (lIennJlIl este i nutil.

clar

to genora l se poate
III (11,,(,l1l1j cind :

renuna

fi) nelul operoto!' a Iost corect NI: o(' ut II 1 i d sigurana efi nu se (V('tc o tw u inCcc ie (deschidere tic 1I0nt upcn dlcull.\l', flstule etc.) ; h) !Hl efectuat o aspi raie /'ft IIlul ('o mplct fi lichidullii din p('rltoncu !;II eventual S-D s plat III C('finlc perltoneul cu ser rizioloUl<' ctl l ehl In care s-a solubilizat IlnUblolicul. Aceast curire me('S ull('I' nu :<;c poate facc, de obicei, dl'rlt tll pdmul s tadiu nI pcritoni(Ci
('lI

I'CVl\I'Sot
,

pcritonco} ncpu-

1 II1t' 111

1>110 impo1'l,an t de ['cumintit, ' co ro fac dl'('rlHJIlI h1dllipcn.s.ll.bll in I cgtu rii. ('11 111111 fa ('lod cnpublH sil tnlt'clnil Inroc' ln tl\vltfti pcrlloncnlc. II) ('tn(\ 1 >CI'Sistll fOCArul dc tllll'C lncl'c fi i Infeclel (upcnd\cc IH,{,I'II"'pnl) :
tit' H/l(1n101l('fI, s ituaIIle

b) cInd dup suprimarea Sll!'sei de infecie ne in'doim de etaneitatea inchiderii ( burs nesigur, imundare dificil) : c) in dcperitonizri intinse ale seroasei peritoneale, cnd g sim esuturi sfacelate, false membrane aderente i abundente sau in altel'ri grave locale ale peritoneului parietal; d) in abcesele localizate ale peritoneului parietal. In general dac aspirai.a lichidului revrsa t a fost bine realizat , este de ajuns un drenaj cu tub de cauciuc sau de material plastic plasat laterocolie, Acesta va fi meninut ct timp funcio neaz (dreneaz) i se va scurta treptat. Se va evita drenajul cu mee sau cu sac Mikulitz. De regul depunem an tibiotire cu spech'u larg i diluie mare n peritoneu i le administrm citev- zile i pe cale general. a In ceea ce privete sulUl'a tegumentar, indiferent c drenm sau nu, aceasta trebuie s fie foarte larg . plasind doar unu1dou fire de apropiere sau chiar lsind plaga tegumentar deschis. Dac g.sim Iezi uni coexistente, atitudinea este urmtoarea: fa de adenopatiile mezenlerice nu se face nici o mane vr chirurgicaHi (in mod excepional in dubiu de diagnostic se poate l-e<:Oltfi un ganglion pentru examenul histopatologic) ; in caz de descopedl'c (j unui diverticul Meckel, aces-Ia se va rezec.u, dac nu este perito oih' generali?A1t i dac nu necesit.' o enleredomie. In ceea ce privete blocul apendicu lnr, acesta va fi tral (\t cu repaus 10 pat, l'Cglm hidric :)i tn conUnullrc l'Cghn de c ruare , CVCI\hlHl p UIlRI\ el!
ghenll

dl'OO.ptu i onlibiotice. Dac sub \i"all.lmen t blocul are tend i n la I ('so rbic, bolnavul va fi externat 1)01 rechemat dup 3- 4 luni pentru IIJ>endirectomie. Dac din contr I1 pnr semne de supuraie (durere Ilud pl"OnunaI), creterea n volum a blocului, fluctuen, leucoI'ilo ...., febr V.S.H. crescut, tullIuril ri de tranzit, la tueul rectal ~ n u genital se poate simi eventual ('npiltul inferior al blocului, care (Osle sensibil - nseamn c blo('u l a abcedat i trebuie s-I desIhidem . (Vezi i capitolul PeritolIi/e localiz:ate.)
Complicaii postoperato1'ii.

tua i e in te r venia

pl'CCOCC,

~I cdl

tem pod zarea, de verificat cu (lten ~ ie ?Ona operat , de )'cfllcul mlrlll io s toaleta perHoncalli i de In !l l ~ l ~ lat un drenaj corespunzlHor. 3. Ocluzia meco/to;ll!IOllla.
o

t orie.

1. Hemoragia postoperatorie

poate apare prin: - desfacerea sau deraparea Ii~alurii de pe mezoapendice : _ si ngerare progresiv din11'- 0 zon de decolare. Se manifest prin hemoragie pe lubul de dren, sem ne de anenl;e ac ut i reacie peritoneal 10( ' lliza t. Prezena acestei simptol1H1tologii ne oblig s reinterverdm pentru hemostaz. HemoraHiiLe mici se complic cu infecie pcdtoneolA (a 4-0., a 5-0 zi) sau cu abces in Douglas (o 8-a, a 10-a zi). Prezen a drenajului nu mpiedic hemostaza, dar ne ajut s-o descoperim mai uor.

Mai dificil este s itU ll ((1 ,,1 cu prognostic mai l'eZCI' Vflt, dll('(\ la reinterven ie in lo('ul pcl'iloultei generalizate gsim culbud de peritonit intre ansele inlestln(\lc, cu false membrane, cu ucoHI1'i i cudri de ans. Vom cva('ua ('01 ('('iile, vom reaeza orelonul nn!-loliJ intestinale dup toaleta pcl'ltOIlCIIlui , vom depune antibiotlCQ In (I l.. luie mare, dar posiblllln\('u {\{j 1\ face noi fenom ene mC('Ullolnrl./llll/I ' torii persist. 4. Abccsele Sub rl'MI<'I'. !'\l lj hepatice, in fosa i1l o.c dl't'liplll, In Douglas. (Descrierea dcb .. k1 11'1 aU, Capitol'lll Pedtoltite locallzatn ,) 5. Fistule clupll HP(,11di<'lIl\
acut.

2. Peritonita

postoperatorie

in (osa ilif'efl

poate surveni la un bolnav nedrelH,t sau la unul care a fost drena t. Se manifest cu aprare muscular , lempe ratur, leuco citoz . Se poaic datora fie evoluiei in continuare li pcritonitei (chiar dac bolnavul Il Cost drenat), fie desfocerii unui \)ont apcn.dicular care Il fost suu nu tnfunda l, ori unui punct al fiI'ulul tn bursil cnrc II pcrforat ce 1'111. Rste de pr'Cfernt in ncca,sti\ ~i

Ele pot fi : _ purulentc (genCI'lllo pl'lli pl'e7.ena unui ab~s in pol'O\(' 111111 n fosa iliac dn~aptti) ; - de corp strin (Ore IW I'l' sorbabile, tampon uilat, roproll l) ; - stercoralc (de orlu1nll lI(' c a l sau ileaI ). (Vezi in n ('('~I ~ '1('111'1 Capitolul Fistllle postoJ)(!rat fll'll I Acestea pof avea ilrepl l'fHII.O : Il gatura arteriolei, care it'lgl\ funuul cecului, fir perforant pl'in {'ce ~ n\l pro~sul de tiflit. 6. Apendicita acltur ,IfI jltl apcndiccctomie ill compLotl1 (ml('1'0 upendicil aculi1). Cauza 1I 1)IH'llol acestei complicaii este II,rlUIIlIII'('U unui bont neinfundal SOli II ex ll'('~ mHl\~1I dls lale (v1I'lul) core 11-11 rU1"1 In IImpul npcndl<.-e<.'tolllioi i II 1 '1\

II I/(HIN .,.I'''

AJ/IH}MIN I I.~:

,IT
('O l,1! (r"J l tlJ'" In I rull w rlf. III III'M /" 1000 r m:ul'l OI'CI'(lrIJ) , ,,'';(\11111 ~ 1 oorccl l\rl -, 1. M. 'J'JmIIfOMII, 1Il0/l11,

:n2
ITILIi

C 1JIIWHGM

m:

UHGENA

/1),

dl'~pt(!). TI't'bu.i.e
1I(,.'C ru;t;"i

'fiIxol de pcl'i"taJ.'l.oul fosei iliace

'. lV'Ut in cventlUllitate l'ar

vedel'e

pentru decizia opern\.ol'ie n faa unui tablou cUn lc ('are evoc apendicita I1rulll In un bolnav apendicechlllll zn l .

Tn fine, cviscemtia. ca o excepional, care !>OlIte sU I'veni la un virstnic. larat, (' U pcrltoniUi genern lizat. R ('~w lt(ltc . Statistica lui J. Setlcqllc i CI1, Chatelin: perioada I !)II 3 1tJ53 la un total de 2413 Il PC n (/ldl c, 2)):] apen.dicite acute cu II (~ , " %) clecesc din care 4 reope7,

e ventufllitate

I ' IL ~ I

i colab., II.'}% din deceselc s urvenind dup aj}cmli ecclomie afecteaz bolnavii In virs l{t ; fat de morlnlitatea glo_ IJ/dr'l ele I ,2 ~ %, p elCienii peste 45

lUI deced at. Dup A M. fleever

ani au prezentat o mOl'talitate de U,9%. In ceea ce pl'ivete experiena noastr, n pedoada 1969-1978 s-au operat 4 568 apendicite acute: - congestive 2672 (58,49 %) ; - flegm onoase 1118 (24,47%) ; - gangrenoase 415 (9,08 %); - gangrenoase perforate 363 (7,49%). Din 4560 apendicite, 879 (19,24%) au fost complicate: - cu peri tonit loca1izat.:1l 307 (6,72%); - cu pelitonit generalizat.:'i 572 (12,52%). Mortalita tea global a fost de 0,32% (15 decese). Toate decesele au survenit la bolnavii cu perio
nit generalizat.

C['lJLIA'NO A ~: {'linlcll II II'T/II'I''' d (,'o Qulrll,'olcul. UrfllJnclo$ 'Hl ehi Tllrglll, F l:I, 'l ,J, Atcn co. BucnO!l

A IJ'('fI, 1006,

p"~.

W,
A.:

I)og, 535,

I I Z IlURAVLEV V. Ilo n" follulVn!l

Compliru ope ra/lonJ for

10.

$~;ICAJW

T" G n.AD,iNA I~U V.. n.A.DULESC(J '1.1 ,. M.AIlIN M. 1\ :

I(t

(lente IIppendlcltic in. iluure,! illllivlduaJJ wllh rcn~1X>rary dfJabilllY. " JJjrurghl!a", lOI3J, voI. 2, pag. 92, MONOOR H,; Diognostic3 urgen/ ~. Abdomen, Ed . Masson, Paris
100-'), pag, 55.

1I1JCndlci/u (l (; ulll IJo./lrJlC lI llk rr lomie . "Ch il'ju'uio", '003, voI. 12,

'p ag. 433.

20, SDURLAN L. : U,. m lf. r Jf ,., III)iHlIIII''', tomlllor Inrompleltl, "C'h lrul'jlltI" , 1000, voI. 10, pali, :141.

II MURE';>AN J.; Curs de chirtlrgie Ab<lomeTl1/1, " Litogralia 1. M, Ti mloora , 1956, \"01. 1, pag, 332.
M

21. SENEQlJE

J .,

CII NII~:I.iIIN

( :11 ,

MiUREAN

r"

BUCA N"

M .. CALOGHERA

c.:

MARCU

Trait i! <I a tIl6ropCIII!(/lI tl cI, l, ur ,icale, Ed. Masllon, Pu!'I., 1001 . voI. II.l, pag. 389. 2Z , SIGIi:L B .. WOLJ-:lt' l' M . W .: A/'IIII" dicHe, (ll'rr., III'W'",lIt'I!(" IQ1I1I" " .. J. Chil',", 1000, vo i , 10. I> U, ~ \.IO. U

Contr!b!Jfii

la I rat amentlll chirurglcal al /Is1 IIIe/or stcrcom lc 'osl apendicec-

IOlllle, ,,stu d ii

i cerectri",

'Dimloal'a (J05~1959).

I. M. pag. 262.

23. S IMIICI P .; 1;:11: 111" ,,1/ 1' 1/(1 Int" 8ti nalil , J 'JI, M rcl kllltl, 11U1~ 1
l'c ll ,

rld"""'<1

1'1, NORA F.: Operative .tUrgery "rlndplc.! and techn lqu ea, &1.
Lea & Febig('r, Phi lildclph ia, 1!l72,

197D. l) n,[. 207,

pag. 476. Id, QU ENU 1., PERROTilN J.: TraiM de

BiBLIOGRAFIE
l eehnlque chiru.rgicale, ,,&1, Ma.~ .'ion", Paris, 1!l55, val. V I, pag. 793.

24. TQVAHU D., UUltIJlAN/\ M, ( '1/11 sid era/II IIsllprll -u /iC/l(lIdllll UI' IU " dupif apendlc,ct omll l l/('om ' l/"/ II, ,,5])11..1h,I", lOO G, voi, 711, IUII! , :/4'/

11,
1. .... , .'~ON n; 111 ., DUMITRESCU I.; A" ""dk'fu (lCufi! dupd < <ilpendi _
("'/'/ 0171 1/''',

'\OI-IN~'R

.,Chlrurgla", IOU:I. voI. II , pag. Ion,

(Duc.),

5. OALOGHERA C. Patologie chirur_ gical. Litografia 1. M. 'rimiollrll, 1977, val. II, pag. 175,
6. CAlNDEA A .: Contribuii la trata _ mentul apendfdtei acnte, ,,Spltn-

A. : Apc lldlcile n PATEL J ., L EG i<:R L. : Palhologle chinlr(!ieu le, &1. M'a sso!), P<lris, 1071 , pOH, 752.

25. TURAl J.: U"yclI//JII' TII('llko ('/III", gica/c, &1. ciI:! Stnl ))1. l.Jll'rhllIIll tlln lfl c , IIlICU I ' ('~ lI, 1fIn:!, 1 111I(
288,
2D, TURAT 1. , CERCHEZ J'; , '!'I';('O V T .: J?1.~tul c lc ('1;/'(1111 dUlltI II/!IIII llice<:l oml(', ..Chl"lll'.IIIII", !IW1 1, \'ul, 10, pU ':':. 117 ,

2. I) II OC~ p " C IIAB/tu']' Il.. Ap(J/I(/icitI' In IA;;.)A RB; C hi rurgie d'ur, :('I1('C, E :C1. Masson. P-IlrIS, 1936,
PO l(. !l17,

lEI IW SSU 1'., nQ.C;;IANU 1. : Erorile in d ia gnosr!c1!l IIpl'lId idtci aC1ll e lu

lui", 1927, "1'. 3.

7. D1.'TRIE PH.: Chirurgie d'urgerwc,

:. { ' AI ,()(: /[ i<:nA C'., lJlHOJU 1.: A,1eII -

(//iit/l lu blliri lll, .. 1'imi ~1l1 r1l Mcd l<'nlll ", J9{12, voI. 7, png, 78,
~

(.AI.(>(;m;IlA C"

CJUnFl9CU C.:

A,WII(/Idln perforutll. (CF/I' j'/1 <,Ofl-

IIld.' ruf/( /lI' marf/" WI/ ('.rp" "'ml{d ('11 111('1/ /1 Cldrurf/II'(lle).

.:" ml

1/00.1 Mcdk,I1I\", HHI", '11

I' /I~,

val.

12,

1:1

Ed. Masson, P.'llis, 1976, pag. 423. 8. GEORGESCU P., POPOVICI S .. ~IUNTEANU 1., GJ::ORGESCU G., PANTEAN F" MIHAI M.; 1'ra. /am ent!d ehinlrgi ca L fdr dr ena) 01 peri/onitelor 0llend lculare, Con si deral il Jl:::Jo/Jatologlce aaupr/I florei microbiene, ..Chirurgin". 'H157, voI. 6, pau, 236, !l, GEIlOTA O,; 1I,)(llIdldta _ sll.l/liu wwtom!c i CIIIlIr.:, F:d. (' Ultlll', 1
'N11\!nn.11I1, /lurw'{'lI, 1!l2().

COLECIST IT ELE ACUTE

Definiie:
('f ..

Co.Jeeis tita acu tii

afeciune caracteriza ti! prin Irlflnmain ,"1Clt1tt .'1 vezioo lci bilirrre

1A.- o

'1' tiC dczvolki i n majoritatea c azudlor pc sul", tl'll l litini'ic.

Datoritil ahpcdclol' N ule 1'11 nicc polimorfc, Il sub.stmtu lul (11111 torn opatologic val'iil(, nil H-I I plI (lt l elabora de- a I Ltn~11 1 111'1101' o (,mII peu!.ictl unitnril.

/l I '
J~'I, io7Jatog c1Li(l. (Du pti A. A. I\IlIANOF i colab.) [3[. TI'ci CH uze ctlcn iolc stau la baza inflmnai c i

(' IIIIIIIII( I/JI

m ; IJ/WI:1N't"

II I1W:N'I' /': J1jjD(JM lNIl/ . f:

I P'a\IC, cu tendln/1 pc rlo rnle,

",~
HULI

loc:n!izul, Itmltl/.l tl\ de un bloc pcrlcolecistl c sau spre pcrltonitil f)i 118r generalizat,

la gWlgrcnl1

vcziculei biliare: 1) cnuze..lllecanice: calcul Hnu calcuH care bl ocheaz 'in mod hrul.ol cJsti cul sau infundibulul; 2) tfillze chil11i ~ : inflamai a v('/ieulcl pnn reflux ascendent al /'l utu lui pancreatic ; infec\In vin pc sau IIm/atleti. }""'aclorii patogenici favoriI nn \ pot fi gru p.. "li in patru ca.teHorll : 1) Iilluzu vezicular: facto1111 lavorlzant ele departe, cel mai rl f'('" vent ; 2) diverticuloza intramutI('ule
fi
1'1111'1 ;

Forme clinice particulare: a) Formele icterice - secundare, in primul rind litiazei co]cdociene, dar i angiocolitei, fr suport litlazic. sau unei oddile scleroose, Prezena icterulul pretinde, in afar de colecistectomie. eXlplol'area prCQperatorle -('olangio ~ gra fic sau/i instrumental a C.B.P. ; b) Q.olecistita gangrenoa.sll la vfrstnici, cu semne locale puine. dar semne generale grave de toxemie, Diagnosticul este dificil, dar cea mai mic suspiciune de colecistit gangrenoas pretinde interven.
ie chirurgical;

In formele grave de cole-cisIltA

aC'Ut rein atenia;

a) semnele

funcionale:

J) tu lb urrile vasculare: ar!('l1n l(', venoase sau prin compre"Iul\o ; '1) tul bur rile neul'ogene care pul t!OICl'm lnu o atonie vezicular IlIIlnntnd (,) s tnzti mecanic il bilei 1r1 \' (':o\(>tllli ceea ce duce la modiflt ;1HIO ('o lnpoziiei bilei sau la o !lI'.lunle n s rlncterelor biliare care fltvnrb:(,f\zll un reflux ascendent al Po lII 11111 0 1' pnnel"ea!i c .~i duodenal. Fllrmc'l e ollotomo-clillice: fH!UU\ ca taral ; fl c ul~ fiegmonoas (pere_ It,\! - \ 1'/\('llI uI" este edemaiat i 1l1I'/l ntll wosimea sa mi cl'oil hI .'1 . ,) :
rOI 11\111 1' 11

'n

- cmpiemul colecistic (tmnsplll'ulcnltl u co ninutului (olt.'ClsU1.H

( IC'

VI1/1t 'uI IW) ;

gangl'enoasd fi unei 'IO IW " pC"l"otelul vcziClilat' sau CI v""lIc'ulol !n Intl"eglme) evoluenz(, 'IPI il flNrOl'nlc ru pedlonltil biHor"
(Hhl>4.'l'Ilil
rl'llnzi't vctedl\

c) Colecistita emjizematoasti de aer n vezicula bilial'i' la examenul radiologic). Este vOrbn de o infecie cu anaerobi - de regul la un diabetic. Febra, staren general alterat, semnele locale uureaz diagnosticul. Radiologic se observ prezena de aer 1n vezicul cu eventual nivel hidra-aeric. c.B.P. este invi zibil (la radiog,'sfia fr substan de contrast) ceea ce exclude o fistul bilio-digestiv patologic sau anastomozJ bilio-digestiv, Operaia este de urgen. Prognosticul este rezervat. d) Colecistita ac/tt postoperatorie. Ridic(, probleme de diagnostic pentru c simptomatologi3 sa se intric in parte cu evoluin postoperatorie. Diagnosticul in cole-cislilfl acut nu prezint de regul dlficu lUli i se bazeaz, in primlll rind, pe simptomatologia clinic!1. Problema important se refern In stablllrcl.l semnelOr clinice i de ll.loomtol' ("u ajutorul clirora 5e deosebesc fOI'mcle uom'c de ('el~
(prezen

durere vie, intens, cu ('{tlac ler de CQlic sfisicloarg, it':Q,tli nt5 tn e.e.i~astru i J\JJIlk,; ~rc unie i vrslurile,j b) semnele obiective: - constituirea unui hidrops ,'c..icular dureros; - apariia contracturii chiar localiz at care nu cedeaz la antlspastice ; c) Qejiifl~~ generale - febr, ar mai friso!Iul oolemn, semn posibil de perfoI'n ie sau de I.lngiocoli t, mai ales du('i'i apare i un subicter; - pulsul frecvent; - oligurie ; - leucocitoza foarte mare: 1 20 OOO/mm 3 . !iNu se poate vorbi de dificult\i speciale de diagnostic la bolIIflvu l in vrst. ln unele cazuri 1ns bolnavul in vrst este internnt cu diagnosticul complicaiei pricinuite de colecist.ita acut ganl(l't'noas, complicaie care apare mai f recvent i mai rapid dect la perso..,\nele tinere i care agraveaz prognosticul, [ Diagnosticul diierenL} se

"

mes

roce cu :

toracice : pn~ baza l dreapt i pleurezia dl l.l lragmatic insotItA de febra i de o discret aprare muscular-Zi Jnler('Os taI, dar ne va orienta prezena semnelor respiratorii i Imagin en radiologic ; - ~cciuni urologice; ~ lon efrita acUt, col1ca renal; in uClirfi de sIndromUl urnar, iradierea durerii i urografia ne VOI' SCI,\,j pcntl'lL diognostIc ; mon ia

afeciuni

- ~ 1 <;tL:ut Q~ r'Qp1~: pon il'u aces t diagnos tic plec\euz : h'Cculul ulceros, upi'u'uL'ca CI.lI'e I'(!pedc ,Il! vine genentli:~ut , debutul brutJll, absena Iebl'ei ; - aW!1dicit{! acut Cli bcdlll subhepat\.i~ se poate confunda eu colecistila acul - d ifclcnlcrc\I este dificil, dar nu impos ibil ; - QapcrMtila . QC'It, cm'e trebuie i=ea luat In conslder(U'c, mai ales c poate compliCII o co lecistit acut, este vorba de Ionml clinic de colecistopancl'eotHl1. Colecistita acut, cfU'e trn beae aspectul empiemului snu ni hidropsului veziculm' i se pu lpeaz ca o fOl'm o iun e tn hipof'O lldrul drept, o vom deosebi do t li morile din flan cu l drc pt ; lurn om renal, chist al copulul pnn ('I't'IIsului, chiste ovnricnc (' Il /1(' (111/ nalt, prin aceea c fOl'llw l llnlh.l ca t'e in de coleds t ffi C CO I'p {'O lllllii cu ficatul pe cUI'e il urmetlz(\ III micrile lui lcgalc de I'C8 pll'\1!Q , Complicaii. Complicll \i llc t'Olecistitei acule sint multiple , I ad~seoL'i foarte gra ve, I ni ruirca lor utmge 1I\('n l ll asupra unol" posibiliti evolll ll vu de temut, Subliniem mai alCfl : - perforaiile : locnll7f11l', ducind la abcese subfrcnice HUli ]11 abcese subhepa\ice, sau blo{'uJ"l abcedate; - fistulele bilio ~dlgest lv(, : care pot duce la ileus billol' i ungiocolite r~cidivanlc; - angiocolltele, CU!'{! pot ajunge in unele cazuri ptn In ungiocolita ul'Cmigen (Coroli) ; - pancrea titu ; - abcese alc ficutului ; - coledocol1Unzfl : - colcdocite sclcl'ozunlc i s tenozl.lnle; - hemobillo.

i! I U

(,' I///(I}/lO I A

m;

IJ IWk:N'I' tI

I I UG~:NT~;

AI.I J)O/l II N , I L~;

1 11

Pcste 1/:1 (:l!i,fl%) din bo ln avi

co mpHC<l ii grave i fiectu'c din lIccs le compl icaii ngt'eueazii tratamentul chir urgical, mt"lrele 01101,n modalita tea operatorie i fntun cc prognosticul funcional i

r'!l e

v!tn1.
'l '1'alament.
Dup prerea

nOllstl'1' orice colecisti t acut, nvlnd n vedere c nu putem prevcdcn evoluia ei, trebuie obligator tl pltallzal i dac nu se poate nt otdeuunll Intr-o secie de chiruril ie , cel puin intr-un spital care are 1,11 H(l(' l o de chirul'gie, 10 Jau u nei coledstite acute tl( \ I'Idi ('l"I (lau!"1 probleme: 1. S iobilil'ca indicaiei de 11 lILmenL medical sau chirurgical; 'n 2. S ti\bi lil'Nl "orei c:hirurUI ClIl c",
Co ntiidcl'aiile care vor sta la 1 1 ;11 ~c lec j ei mionale a pacieni)1 \' 101' pC'ntru tralamentul medical sau j'Il1l 'lll'Uirfl i i ;lpoi pentru cei cu Il l dl r flic .'hirul'gi cal,

stabilirea

1l1l )ll"Ic n tu l u l operator, includ certi_

ludlnOfl diflgnosticului sau incertihl (lln on lui, severitatea leziunilor IIIH\tol11opalologice presupuse, evo~
OI"

pl'ocesului n primele 48 de nsociel'ea altor condiii, I\t 'C ~l lt, prc mise pennit individuali~ ~.f I I ' {J 1I trHlnmcnlu lui la cazul cli'il

11I~ ln

0 1('

ci nt.

Tl'fl lnmentul medical nu pO le fi elc principiu, El poate fi de ll n C'{,l'.s ltnlc, 'in primul rnd n faa IIllu l holnav vi rstnic foarte tarat, 11 dl l'ul shll'c c!lrdio!'spiratol'ic, de pll dll, nu poate fi ameli orat. Dar 1,11 Ifi IlcC'.'1 tn, in (aa unei leziuni 11'(1V(Jl',', lhlle, evidenle (perforaie), IIlI v n opcra cu loat. riscurile
(' :<111 1('111 0. 1)0 1I::.iCmCnCil s e

bnuim un s ubstrat li Ua;,;.it; la c:al'e sperum o vindecare cu l'csti tuie ad integ rum, Celelalte cazuri de colecisUt;."\ acut{l, dup prerea noastr, au o indic aie chirurgical net i singura problem care se ridic C6tC momentul operator. Sub aspect terapeutic, co le cistita acut nu poate i nu trebuic pus pe acelai plan cu apendicitfl acut i deci s se intervin imediat (de urgen) i sistemfltic. Exist totui o categorie de coledsti le acute, este drept un procent relativ sczut, care se del.'Rteaz net pdn marea lor gravitale . Ele Pl'etind un !ldtaillent chil'llrgical de urgen. Este vorba de formele perfo rutive, cu peritonit, cele ocluzive (ileus biliar), colecistopancreatitele , angiocolita uremigen. Numai la aceste fonue, operaia indicat (in urgen) este licit, Dup M, Rigo i colab. per(oraia vezicular se ntlnete cu o frecven de 2,5% (0,6% la adulii tineri, 12,5% la vrstnici peste 60 ani). Dar mortalitatea operatorie pentru aduli -este de 9,5%, pe cnd la v1rslnici de 26,'2%. Cel-e mai m'..llte colecis tite acute, i cu att mai mult cele cu substrat litiazic, au indic aie chirurgical categoric, dar n u

care nu
i

NU justificn!

lt'l zi nu mai Intrii in dbcu!e , Ea ntunci de insuficien tele tehnice ilIe anesteziej i rcu nimrii.

Se confru ntil in consecin in pl't!zent dou atitudini: operaia )Jrecoce pentru care noi optm i
"peraia tardiv (nmnat) , dup

hti-llge:rea

urgent.

S-au purtat discuii ndelun gate, s us inute de argumente, cu privire la .,.,o1'a interveniei", S-au conturat opinii difel'ite influenate de observaiile clinice dar i de cond iiile i mijloacele pc care chirurgii le-au avut l a dispoz iie.

va incerca un

l1'ull11nenl f'onsc)'valiv la PCr::;OI.I11('10 rOIU'le tlnerc lu Pl'imu crizu hl

Opel'uia "In rece" (pla nifi cn Ul), in vogtl. (IC'um 40 de ani, IlS-

fenorneneJ.or inf.lamato l'ii, nu mai devreme de 6 sp\l. mini'. Prima este cea care recomandc:i efectuarea operaiei in primele 72 ore de la internare, deci la :!- 5 zile de la debutul real al afectiunii. Aceasta este operaia precoce, Interv.alul liber de la interno re , pn la operaie de 1- 3 zile, ('~te suficient pentru a determina bil anul patologic, a stabili riscul, II completa diagnosticul, a reface /'i larea generalii a bolnavului i deci pentru a-l pregti pentru intervenOlt care trebui-e s fie complex (i nclusiv explorarea cii biliare pI'incipale i rezolvarea eventuale10 1' ei suferine) . Din punct de vedere anatomopatologic n in d i caiile ope raiei Iwecoce trebuie s intre in mod obligatoriu; - colecistiia flegmonoas cu fcbr , leucocitozf\, aprare lo_ caliz a t : - hidropsul i empiemu l vezicular ; - colecistitele acule cu apal"i i(l subict-erului i cele cu apariOa p "obelor pancreatice pozitive. h perioada 12-72 ore care precr de int erven ia, un tratament iJ~le"" siv poate restabili funciile PCI'tTbRle. Autori cu experien in prolJlem ii (Mo llet -Gur, Uglov, KeI11cndk, Arianoff) ajung lu concl\1;r, j l1 rccupcrn)"ea anClt'() mic i

colccis lulu! nu 1:'1 dec'il In f01'OIQhJ uanre L.'1 bolnnvii tinerl i numlll pc vezicule ctlrc nu co nin cul('ul l. Ameliorrile clini('c prodllSc <Iltr'atamentul cu antibiot,icc ~tnt In eltoare, neexist nd o CQrCS!)QII den real cu le%iunile llnn10ftll)pa tologice (Cerota, Mandadw) . Din pun ct de vedere 1'91111) logic, bolnavul accept Il1ni UliUl' idee a interven i ei (IpropJlIle, .Il! ct un interval mai lu ng ele II ~ tept.are, Din punct de veciel'c t ellll l!-, toi autorii care au adoptal Idcl'lI unei intervenii pre<."Occ, JIU ('UII smtat uurina discc i -ei vczloullc \ datorit edemul ui influmn t.ol', ( It , poale
dat re'!nt, spre clcos cbil'c (\ 0 tii
secia mai dificil[1 duplt lin !t 1l(' I', val de 8- 10 zile, n c;H zul Ic:.r lulii lor constituite. Ed cmul din pl' \n l~11 1 2- :1 zile pragreseazu n lplu 11 ])1 1\ congestie v asculadl, faz!'\. In (' UII ! d isec ia poate fi ingrcunul. dll l;ltn gerare i care IXJatc ducc la rt'l II 1I 1 ale c ii biliare principale, ctnd 1\1 1 incearc execulareu hemost~ i l',ol. Pentru bolnavii vf r stn!d, Iii care este cunoscutii lendin l\ ti \II Il evo luie cu compli c aii mlljo!"(', III care nu prezintii !nrc d eo,'1obl tt" operaia prcoce este de Pl'l'fVI'lIt Ace ti bolnavi S UPOI"l Ll grOI1 l 'Olli plkaiile colecls Wtclor 1I('ule, IW nerale d-e tempol"i:dlri ncjwl l lfl("liii Nu factorul vrst es te h otfll'!tO l', ci factorul timp. Obiectivu1 chil'urgical VII fi acela de a se l'ealizl:.\ jnt.r~ un 1'111 1 gur timp o interv en i c radi{'u ll\ 1,1 1 com plet (colecistectomi c). '1'1 '(' buie depistate COncomitent 1.0 1l!1' Iezi unile coexistente (ale C.I.J.1'.), Colecistostom iu va fi J"cll1ul ll {'a o modalitatc cxcepliol1u lfl Iii bolnavii virs tni('j .~ i (' u miII'! (lP t f'

f.u n c lonaUI Il obi l,e

c,'

: 1/1

( ' /111111//(.'/ , 1

m~

U/((,'};N'I'.I

U/I( , FN'I'J';

l/lDOIII/NItU;
dtsec~1I

11/1

HUII I

f unc ionale,

la

cure un uc l

('/lb11111icu! mui amplu ar pulca fi foun.tl d scnnl, sau cind datoliW

locl.\lc dificile la aceeai Nt!<'I:O rlC d e boln avi, chirurgul inlH)I.LI clc o colecist.ectomie anc\OIOd!iA i l:U si ngerat'e abundent. ('o lccistostom ia va fi o operaie llUIllUI de necesitate, pentru c de:"1 pn)cedeul poate fi salvator, in urwlc cazuri nu trebuie s uitfim ('r'l ('1 nu tnsoa mn un tratament (h'hnlt,lv, i etl de regul va trebui III Ulu I de o noud intervenie, Tn pl'lItli e;\ interveniile care 1.11 V(lI' Odl'<'Sli coleeis lilci acule i/ /UIU ('O mpJl ('niilor sale pot fi astfel
/L hlh:motJzo le:

IL l tU ll lci

E x pel"i cn o dinic{1 ucumuJ ut5 impune o concluzie general pentru a preveni apariia colecistitei acute, una din complicaiile l'Cdutabile ale liUazei biliare, Pom.ind ele la faptul c la majoritatea colecistitelol' acute substratul este sigur litiazic, este necesar s operm litiazele cunoscute nainte de apariia complicaiilor, oricare ar ii virsta pacientului. Creterea mOl-t"alitii este efectiv consecina concomitenei vir'stei avansate, il mai marii severiti a litiazei bilial'e de lung durat i a temporizrii nejustificate a formei sale acute.

C.13.P.

G.J).P., explorarea pdn palp.Il'c ti i a capului pancreasului. O vezicul destins (calcul Inclavat in bazinet sau cistic) este hi ne s fie puncionat (examen lmclel'iologic i antibiograma aspirai ul ui vezicular) pentru a uura r1lQ,oevrele ele ectomie, Vom trece apoi la efectuarea ("Olt'Cjstectomiei, de preferin cea direct, care evit riscurile unei

dindlc lil pcri('U 1 0llllC

i

la

n i velul in(undlbululul

dt;lku-

(olcch> lcctomia si mpl. I';:'h ' o poraia de care benefi eiuz ('e le mni multe cazuri; b) colecisteclomia, plus o int O l'vcn lc pc calea biliar princi[lf.lfL (cu drelHlj exlern Kehr, cu "11\1 (111'1\ papllosfinctel'Olomie, sau tLllI.1'I tomo:r1'\ blliod i g es Uv) ; (') l'oledstos lom ia, in situa i i

n)

!)Fie c este mut sau simptomatic(!, litiaza biliar este o maladie ev olutiv i evoluia sa notu mUI este evident ctre complic(lcolah.). rn acest sens este edificatoare o statistic a lui Strohl i Difenba'll [cirtat dup 25], oeare au ul'mrit in timp de 5 ani evolu ia lit!azei veziculare i au constatat c din 100 cazuri, 16,2% fac co)ccistite acute, ]2,8% liti az coledocian, 3,8 % pancreatite acute, 2% se m align i zeaz. Deci, peste ] /3 din Iitiazele veziculare fac complicaii foarte grave i furnizeaz un procent insemnat de mortalitate i morbiditate postoperatol'ie.
(M. Riga
Conduitl'i practic n caz de decizie operatorie. Calea de acces
ie" i

lui, de obicei nglobate Intr ' lU I proces de pediculitli. Este explorat., in eontinUfll'C, vizual i palpatot', pedicolul hcpn_ t ic. La cel mai mic dubiu snu dncl\ boln avu l a avul in antecedente U1\ episod icteric, vom fa ce colanl(low grafi a peropel'alorie. tn CtlZ de Imposibilitate tehnic de a fu ('(> o ('O .. langiografie i dac dubiul persist, vom efectua o coledocotoml(' exploralorie i vel'ficl)l'c Il11lLni w mental, altfel ris cm s lllsfnll pf' loc un eventual calcul, cu tonlo consecinele sale evolutivc netn.'ilc. Lczlunile exlslente: coleda l gangrenos, colecist Ilcgmonos blocat parial, ingropat!n potu l heptl . tic -etc., mpiedic uneorl {)xO(I L If!rea unei operatii rcgll.llc. Slnhinl nevoii s procedm In I.Icc:!le ( '[ 1 " zuri atipic, Deschidem i CVIlf'UI"lLlI un calcul mo.re din InCul1c1lbul, ri dicm fundul veziculei pentrll ('II apoi s putem diseca mai u or bon -

l '~ l ~ p l onal{'.

Se l'cmu rct. c i ncidena coIc'cl'- h'f'lom i('i simple descrete cu vI ... In: (.'11 dt ateptm mai mult C / .."\ UIX'I'!hn, cu aLU ope raifl risc 'H 111\ t\tj mul l"Omplex i in consedll \" Ului urCI.l (M. Rigo i colab.). In ~taListi ctt cl.inicii noastre, ( 111(13 78) lu 2675 BU nze biliare, IIm nvul 1210 (~J,!l %) colccistitc 11('1110, Dintre ()('('ste<l, lUD (15,3%) I\U fO'l L fOL 'me l-Il'<lVe, care au ridi c'lLl rwohh..me dificile de tratoment ,1 LIlIlLllnl/uc !;ii au f,urnizul un nuLn fLr hHlomnul de decesc, Se lmpun'C deci n opera mal {luvrC mo p!'ln colcch;tectomie simpUL, frwln lo I'n ('OLT1plicnillc s{, ne('('fi III' 1) Luellt'l\ OPCI'iltorie mal rom plmo'.

cea mai convenabil a ca zului- dat mediana - la persoanele slabe i fn caz de diagnostic inoert, la1.el'aM la persoanele obeze sau cu unghi cplgash'ic lourle 18rg. Se face explorarea minui oas fi leziunilol" veziculat'e i perivczlculul"c, elibcnlt"eu vczicu.lei de mlercne sou de organele curo au bloCllt-o, pUllcren In evlden n

Fii!". 102. <.'O\('('!1I1I'I'tlOllllll.

:!!/1

'mur mGlA DE UlI Gf<:N,/,A.

I IUG I.:N.,."; AuDOMINAU;

tul vC7jculm', c(eetutlm in exLremis In lIcoclnzn Prlbrnm etc. Este permis orice m ,Ulevr de comoditate pentru a n l tura vczlculn biliar i a menaja la mad mU11l pedicolul hepatic, 1n cazuri rare, din considerCr1\,o ex puse mai inain te, putem I~c urgc la oolecistostomie,

Pe drept cuvfnt Nana i Mit"cioiu afinn ; "muli dintre bolnavii btrini nu mor de pe urma tnter ve niei, ci din cauza afeciu.nii lor bitiare, pe care se grejeaz o serie de complicctii, pentru care

'"
skll'c de mICl'oalx'<'MJ d is pel'S'a te in tot ficatul cOMHtultt hepatita su pul'aI, Abcese lc h\11 are pot conflu8 i [n l.I(:t."Sl ('i1 Z 11t' formeaz abcese hepatice mIII'!,
Aceast

a fost (n prea tirziu", iar 1. Oanlcico conchide: " De aceea letalilatea r idicat a cazurilor operate tardiv ar trebui s se adauge, cel p'lin in parte, la eecurile i letalitatea tratamentu lui, conservator".
treprirls

inte rve nia chirurgicaL

COLANGITELE (ANGIOCOLWELE) ACUTE

Colangik'1 (angiocolita) ac ut este inn am-aia acut a c ilor biliare, care apare ca o complicaie a litiazei biliare, a unei an,astom01.e biliodigestive sau secundar in flamaiei parenchimului hepatic, a coledstului, fi pancreasului. cazuri mre colangita acu t poate ii i prim i tiv, Jn fecia se poate produce pe cale ascenden t canali c ular sau descen dent he matogen, prin gCI'menii adui pe calea venei porte sau arterei hepatice (stl'eptocod, stnfi1ococi, pneumococi, bacili ti fiei, enter ococi, colibacili). 1n antecedentele bolnavilOl' cu colangit putem gs i uneol' boli infecioase: feb r tifoid, ditteric, pneumonie, npencJicit , amigcJaliltl. Peotl"U {'fi s se produci! inflalll'<l i a cilor biJ'iaJ'le, esle nevoie de factori sau s itu a ii favol'i zantc, de pild ; lezlll'ca m ucoasei de Cli lrc rull'llli ori p an.lz ii suu

rn

FIII" 1(lJ. C"l<'t'j " tmt.omi a.

Interveni a

es1e

term in at

pllnlr'"un drcnnj larg su bhe pa tic.

Tngl'lj ll'ea postoperarorie se VII \,o r(>1'1 In : cornbater'Ca in con tiII1IUl'O II Infcr' icl (nnlibiotice la in("(;puL (' li s p ecLru larg, apoi dup I n dll,ft ln nntibiogramei), mobili~ I U {' P " l' ('O('O, s tlp r"aveghere I'espintl odc (ma i nles la bolnavul n vll"l"), (X'hili brul"e hidroelectrolitld\ (' U lll'rn (u'il"ea oton1,1 a diul'czci, 'Il Ipl"H v('g ! 1('1'{>t1 clrcn nj ului. M ()I"t (lW flten. ()pcrat'Ol'ie C!'>le In rlllwt i(' d(' romplic<l iile rolecisIIh'l !I('lII C, dt' vrsh', ele timpul ' ,(' \II' ~; de III debut :;;i pin;i a rost fne I'NllntnL ('flzul I'hinll'gului.

modi fi c..,1' chimice ale bilei. Dar factorul cel mai im !X)rtant pent.ru II'fmsfoli11Urea in infec i e patent (:) te liUaza biliaru, De aceea colangita acut survine mai frecvent in litiaza 00hxloculu i, in tumori ale capului pancreasului i in stenoze i tumori fi le papilei care determin staza hi li ar prin obstacol mecanic. Colangita a cut este, de reJ.t ul , generalizat, adic se ntinde pc toat lungimea cilor biliare ,! t!it intru, ci t i extt"ahepatice, ' Anatomia patolo gic, Se deH crju colangite catarale, supurate ,'ii t,Aangren{Jase, Colangita cat'aral este form a ('ca mai benign , Mucoasa este hiperemiat, tum efiat, cu celule descuamate, Submu cpitcliale COMa este infiltrat cu leucocite i li mfocite, S-a emis prerea c tumefaci.l:\ c ataral a mucoasei ar putea determina obstl'uci a c ilor biliare principale dar, mai ales, a ramifi<"<l iilor intrahepatice (ideI' catami), Eppinger, ns , a dovedit c kLeru l cataral este datorat leziun ii celulei hepatice i nu obstru rii canalelor biliare, Colangita supurat sau purulcniil esle, de regul , secund ar liliazei i nfectate a C,B.P, sau :;;ec undar tumol'ilor neoplazice ori innamatorii ale capului pancreasul ui. Mucoasa se descu ameaz i se ulcereadl. Bila este purulent . S e pot fonna abcese in lrahepati ce miliare, di:;;emina le pe lot ficatul. F jrolul este mrit in volum , de ('onRi ste n l:i moale, iar s ub capsu hi se observ" nodu li u ri -glbui <It' d jfnilc lll ,ir imi.

Colangita gangl'cnoos({ se
l'acle rizeaz

('/1 -

prin constilu iren < h! puncte sau zone de necroz In pc r etele cilor bili ul'e. Procesul necroZ8nl se p Olllft extinde la venl.l port i determln l! o pileflebit su pur a l, Se pol. I'M ~ stitui abcese intrahepatice, s llbr,'{, ~ niee, subhepatiee, pel'itoniw In chistat e sau gener alizate, lichidu l pe l'itoneal avind un aspect blll npurulent. 1 Studiu clinic. Colan !~ik!(' acute se Cfll'f1cterizeazi'i pri n lI"\ simptoame ; dw'ere, febrIL, !eli.'!', Febra nu lipsc!ite nl<"lodlltfl Aspectul febrei es te de Sll PIII/lthl , fHnd precedat de fl'isonll c, 1111' II ' terul apare la 2- :3 zile dl lp.. ('t' \/1I 1 durel'oas, El esle variabil 10 111 tensitate, in fun c ie de pot'IllUllhl lila tea c ilm' bilimc, La examenul clini c 1 ()("1I1 ('un , s batm exi stenfl unu i fient IllUII', sens ibil la presiu ne, Starea generaM se altc!'(,Hl'.fl, determina t fiind de inteJlHit td('1I procesului inflamatol', de J(l"av llH ' tea i extinderea leziunilo!', tI ' l coafec1:'area fkatUl-tlil i :1 IritUI' organe. Apar concom itent tulhll dl l l
digestive, greuri , vr'SLud, 1l1'11 !"it, oligurie, hipcrbilil'ubem ic. 11'11 cociloz, V ,S.H. cresc u t,
Evolui a i prog nos Lil-lI J In colangitel e acute ganbl"J.'enon,,>'-' Illn \ severe i n ciuda msuril o r tC I'H ~ peutice pot conduce la un ~ f!rl l lelaJ prin in su ficien heplll il'll, se pt icemie, pcl'iloni hi, oc In '(]I'o septi c. Di(lYHO,~ ti c lIl ele ('Ol:rIlJ.l llll II C'\\\,\ (' '1 1(' I'clntiv uor ele shllJllIt

:!12

CIIIIWfW I ,t

m: UI?GE/VfA

rIllGfJNTf: A/JDOMfNM" t-:

1\ldroc l cd!'OIlUc i dc s uslnO['cn (,{lI'espunz tourc a fun c ici hepatice

':;.f

pe baZfl t.dadel simplomatice Ilm inUte. Trebuie s ne gindim i la diagnos ticul afeciunii primare f',:n-e a generat lColangita (o afeciune biliar preexis tent, o anas. lom07.li biiiodigestiv an terioa r IiflU o infecie cu caracter general). Se va ine cont c colangilele secundare sint cele mai frecvcn te. Diagnosticul d ifereniat se va fncc cu : - malaria care prezint un lip de febr asemntor i deseori O R lal'c su bicteri c. La m alarie vom de pista ns hem atozoarul pa11I ~ trll in si nge; - alte stri seplice i supuru ii de vecintate pot simula tabloul colangitei, dar caracter ul {ebloci, abs ena ictel'ului vor orienta c1 iugnosticul. Tratamentul. In colangitele fI('ule ca tarale simple, tratamentul vn fi med ical, anlibioterapia fiind pc primul plan. In cazul n care

chirurgical, nu VOm intirzia sA intervenim (dezobstrucia coledoeului pentru litia z, demonta rea

cauza

pl'imal'

colan gitei

este

Ij l [cnale.

lmei anastomoz.e biliodigestive defectu oase etc.) . In orice caz un dre_ naj coledocian eficien t este de cele mai multe ori salutar, dac am asigurat vacuiLatea C.B.P. i permeabilitatea papilar. Bineineles c tratam elltul chirurgical va fi sus inut de anlibioterapie specifi c , de echilibmre

PERITQNITA BIJ.!AM.
Peritonita biliar se caracteprin prezena bilei infectule in cavitatea peritoneal. Bila ajunge n cavitatea petilo neal prin perforaia veziculei, 11 C.B.P., a cilor biliare intrahepatice sau O leziune a parenchimu lui hepatic (peri tonita biliarA prin rerforaie), sau n absen a unei j"JCrforaii de .ci bHiare ori plag he patic (peritonita biliar fr
l'i:r.eaz
M

per(oraie).

~'ill'. 101. I)!'(' nujlll cu lub !\('llr /(1 colc'chllll iu i

Pelitonita bilia r prin periopoate fi consecutiv rupturii tl'aumatice a cilo r biliare sau a fiM ('almui ori perforaia este consedn a unui proces patologic. Cel mai frecvent perioreaz colecistita ~angrenoas , totui in cazurile mai rare, i neoplasmul de vezicul. Sediul cel mai frecvent al per foraiel este fundul veziculei. Bila revrsat in peritoneu poate fi galben-verzuie clar, a lt dat este purulent sau noroioas, ('hia1' cu calculi. Peritoneul este hiperemiat, cu false membrane fibrinopurulente. Perforaia survine, de obicei, In virste mai inaintate. Din punct de vedere clinic poate debuta sub aspectul unei colici biliare sau a unei colecistite acute. DW'erea este violentA, cu localizare in h ipo~drul dl'epb, cu Jl"adierile caracteristice .din colic, dor treptat diIuzeaz intii tn Iose lI.hr.;i. dreapt, apoi tn tot abdomenul. P uls ul i temperatura la tnNll'a ie

put ninl nCn1cxJlflcato, Hpol 11j"' ll\ tohlcurdin i febra. La inspecie cOMlotllm !rll f) bilitnte rC5Qi!:atoJiQ_u .hl po<:'ond l:u lUI drept, Iar la pul porc Up"rH l'l.l muscular, la inceput.- locnllzatt\, apoi ge ner ulizat. Pe m s ur ce sc inl:llu l('R111 peritoni1a, apt'm'cn mus('ulu n' ('(1 .. deaz . Abd omcnu J devIne fOI, III\ metcorizat, iar tranzi tul illl C;<ll lntll este complet oprit. Diagnosticul nu esle l1 ~ ()t. , mai ales dac nu cxisti\ un tr('(\tll bili al'. S uspi cl onm , de obiceI. P('l' foraia unui uleel' duodcnal !HIII II unei apendic1te subhcpntJ<,c. La un litiazic In vlt~tll IW vom gndi la o perfo l'n l(' ('!nd ('11 lica este foarte intcn'll'l, tll\t(,t('t\ crete progresiv !ii /.\ PIlIt' ('(mll'U t tura muscular. In ~tcnc l'(l 1 IlHl' ltVlt rea brutal a unei <.'O lechllilc !I("lI ltJ evoc perfOl'aja, pOT1r!'cniltn l\t'u \ t"I sau ileusul blliar. Tratamentul . Pre 1.e n~ n '1(1, ,\ neIOI' eviden te ele ldtnl c pollto neal ne ob1lg la Inlcl've nl l l <lll urgenA. Se Incepe Cli CVH(lI. IIt '1I prin aspi r aie il l'evl\I':'IlIl.ulll l. r' !lol explorareo lcziunilol'. Dnd't t' III! vorba de o per/ora\lc VCi'.I('III !H't"I, colecistedom in este opcr nlll tiI' pl'Cferat cu exce pi a ~ lt \lll\lI l !lI' foarte grave, bolnavi v l ~t n\ C'I "111' o s ituaie l oca l dlflcl1f'1 ('HI,\1 Il" oblig la o colecistoslom lc. AC'(ll1l1\tt se practi c dac este pO!il bll (']\1111' prin orificiul de pcrfol'Ol'c. Prezena unui edem vet'!.u l. care disodaz pcdicollil he pl\l k, s ugerea1. perforaln C.D.P. In caz de perfol'Ol'C R C. lI II , dup evacuarea de evcnluoll ("111 cull Il colcdocullll, se vn (n('(' ('011 troluL :pcrmcnblll(l\ll pnp1l rl1'(' ~I opol un drcnoj coledocllln.

1:3"

C1I1/lUl1G IA
litia zic ,

ve

uuw;~qtl

I I /lr. l; '\TI~

IIIWOl\flN .1U:

Stnt posibile W1COri per foraII pc (,fl nalc inh'ahepatice. E.'CamiI Hl I ~a cu t:ttcl1ie a feei convexe a f1cnlulu i sau a feei sale inferioare, pllTlC In eviden mica e fl'acie pe llnde i zvo r te bila. In caz c!\ prima examinare nu 1\ pus In evi den o perforaie a (fi Il Ot, biliarc intra sau extrahepaUc.'C, nu et i chetm cazul drept peritonH biliar fr perforaie, pn

neopla"mul de ci bilim'(' sau pancreas, pancreatita acutlt. N ,'. S~a u emis mai multe ipotozl! asupra origin ii bilei din peritoneu : fie o perfora\ie minim, care se in chide spontan n mod rapid i In intervenie n-o mai gsim , fie pl'll
pe lmeai e ("bi la transpird pe tII treaga supmfa" se roa s a vezicl/-

II!)('i\ vezicula biliarii nu este 10,'uit:) i nu prez inl leziuni parie~ tule apat'ente. Este necesar explo1"1lI"i'a coleclocuJui pentru calculi, Instalarea unui drenaj coledocian ~; l\U instituirea unei anostomoze hiliodigestive n caz de cancer de , ap al pancreasului. Toaleta cavitii peritoneale va fi minuioas. In rest vor fi

luate il celea.i msuri postopcruto rii ca i la peritonitu bill.ul'li prI n perforaie i mai ales instltul'CII unui clrenaj subhepalie eficient. Prognosticul este gra v. In caz de P .A. evident:'! se VII pt'oceda fa de pancreas in funcie de leziunile anatomo-patologicl.! pe care le prezint (vez i capito lul I'ancteatita acut).

'"

Iei" -

Il lI:un veti fi cat colang iografic

I' U

nlbns tt'u de metilen posibilitatea lLI,cl cf t 'llc ii ct de mici. 1\ tunci cnd este vorba despre (1 pOl' rom ic a cilor biliare intrah('pilt!rc, tJ'cbuie s clt. utm absta('viul blli a\" su biacent, s as igurm un dt'Clwj cO ledocian, s executm ('o lccistcctomia i s s uturm perrO l'n io ca nalar.

I
.

Toaleta peritoneului va fi prin aspirarea bilei rellrfl1llc (tiC va recolta pentru exaV Jl1(\nul bnclol"lologic i testare) i I lJ) flr'C'nu j Bu bhcpalk va fi plasat In hunll poz i ie, I'"IostopeJ'ulor se vor adminis11'1\ ImUblot.icc, se va asigura o IULI)(I hldl'nlHI'C purentel'ah'i i o asplJ'r\lc UU'ill'icu pn la reluarea IJerl/l l l ll Lism ul ui.
minuioas

Sch umaker). permeabililate palologicA a peretelui vezicular ar pu tea fi explicat ; - printr-un proces inflarnntor, urm at de mici necroze Cfll'C realizeaz o stal-e de porozitate n peretelui veziculal' prin care filtl' ea7. bila. Aceast stare parolog ic ar putea s pr-ecead perf6roia prin gangl'en ; - prin reflux pancreaticovezicular (Bl ad) ; fel'menii pancreatici ptrunzind in vezicul determin d ou procese; o necroz( dig estiv a peretelui, care devine poros i permeabil, sub influena fClwenilor pancreatici activi, care, in acelai timp, modific i structura coloidal a bilei, care devine
Aceast diali za bi1 .

BIBLIOGRAF I E

1. AN DREOIU C., VASILESCU

nADULESCU TR., TR" ANDREOIU

Taia cilor biliare e:rlrohel)(1l1rn, ~Chirurgia", Buc., 11)72, voI. 21,

C.C.: Consideratii generale a.suVra tratamentului chirurgical In colec!stita acut, "Chirurgia~ ,

Bucureti, 1966, voI. 15, . ag. 981. p 2. AlUANOFF A . A., VIELLE G., ARIANQ}'!-' V" NOUZARDAN J. : La cholecllstite aigue eSt - cUc line urgence chirurgicale?, "Clujul Medical", 1971, voI. 50, pag. 13. 3. CALOGHERA C.: Patologie chirurgical, LitograCia 1. M. Timioara, 1977, vo1. Il !, pag. 4(1. ... CALOGHER/\. C" BORDO D.: Indicaii tera peutice in colc<:istita

pag. 645. 8. DANlcrCO 1.: Iu problema (!tltu din ii mcdica-o::hlr1/rglcalf' !n rul,. cistita act/tII, ~Ch i rllrl(ln", JIUl' , Hl57 , val. 6, pag. 531. 9. DA.NlOICO 1., DRtNZl-jU P., 'I'I ': FANOVICI B., SAnMI'~':HU C" ' ATANAS&'iCU T.: TrotwlI/' lll ul chirurgical al colecbtltelor uel/III In legtur (.""u 110 C<l:wrl (J1 )fIr(lI fT, ..Stud i i i CCl'('ctl'tI"i", 1. M. 'n,.,\ ~oJrn, 1056, pag. 421. 10. DF:'fRrE PH.: C/tirul'f}le {/'UTfJI'Il("', Ed. Masson, Paris, W7il, 1 )0/:. 4 ;1!~ Il. DUDLEY Il. A. F.: /lumI/tor! BailelJ'& Emergencv S1lrg .. rl/, ";I\' 1977, "d
II

PfIr'HoHUa biliard fr pe,-Jo~

"(Iti tl

IflllJldlll'cu

hllll Jrzl lln i

1,111111',

situa ia patologic n care cHv i tll H peL'tonealc cu n~ n produs Ml' existen a unor

esle

Refluxu l sucului pancl'eatic n vezicu l se poale produce in obstrucia ca lcu10as sau spastic a papilei. Clinic, simptom atologia este s imil ar cu cea d in perforaia
bil ia r.

calcul{xuli . Ex perienta i punctu l

de vedcrl) a l Clini ci! II Chiru ,oj calc T i mioara, .. Timioara MedicaW", 1005, v oI. 10, pag. :18:1. 5. CALOGHERlA C., MOGQEANU A., N LOA C., ARDEI .. EANU V.:

J. Wright, Bristol, 10-a, pag. 409,

12. FlRlCA T H., MUN'TEAN U V.

" ,.

L'Uius

ollialTc,

.. ArehiW's

de

pel'foratlve

pe

sistemul

Vczicu lu i cile b iliflr() exI'IOl'ntc ('u atenie nu prezint perfCJI'H tk :-n u 'io luie de continuitate ('vldc.'nl:'i . SU l'vino mai Cl'ccven t la \ In,tl' mui tl10intllte Iar vczicula hlllnl'i\ poute ~[i nu fie nfe-elnlt\ SIIU .. /\ flt' ('Oncomitcnl/\ cu oolC<'istltu

Diagnosticul exact nu esle posibi l inainte de operaie. Punci a exploratorie ne arahi c este vOrba de o peritonit bilinr.
'J'ra /a mcnLul .
Prez ena ta~

blou lu i cli nic de iritaie perito/lcalli ne obligtl In interven ie de ul 'gcni\. Dup nspil'lll-ea bi lci I'evl'u 'I'n'le tn ('{lv j'latIJn !:>CI'itlCm.call"'l, se vu pra('tku ro]eC'Jstcdom ln , him'

I'Union Medicale Balkuniquc", 1970, voI. 8, pag. 61 3-616. 6. CALOC.;HFRA C., CRIAN G., MO~ . GOEANU A., TF..QDOnESCU ),{ . : Con.s ldera/ii cllnico l('ral)CU ~ /kc asupru m!g locollldor, "TilUI~OIlI"II Medic;)ll\", 1071, voI. Iti, P:l.II. :!:l5 :H:!. 7, eAPA-rINA J., ('ZP."!'VOll.l PI' rJwnlW w' lltil /) IJ IIII'(1 Ji1rll 1)1" '/0
,~ ( 'lIlnll"l~

T!tani/cle biliare, .. Chlr((1"~In", Buc., 1957, voI. 6, pag. 1l4!\.

13. rJRlCA 111., M UNTI':ANU V" PUIU R., l LIESOU G., nO':';NNII E.: E.rperk'ljo ClInlrll C'llIrUffJI cale din Sllilalul de {/rflrll/II fII tratomentul coleel-Itltel /'U l l', ..('h!nu'ijia", l1u('., 1957, voI. II,
p,I~. ~:H1.

11 (:JI 'T.IA'lO A
,,,II,II,I/!I' ..

C/lukn II j('rfl/W"I/I"/I /lrl/"rtdu1 "U "/111 tit

,In 1",,"Il\A

:Wl
",Ia, l;;d. 81 At cnl"O, l}Ut'IlO!

'III/W /W IA DE

UllG~:N

/,/1

11/U lf,'N J'J-.' .A/II)()l\II N l l.~.'

"" /
\'01. ~1,

Alrc., 1000, pog. 194 .~I 2:11. IIt IOm~scU AL., UUHOCIU 1.. MOlSA V.. n,ASAUCEANU P., BUl'NARU L, 'I'ILEA G. : Con31dCTCl U cliniCe ,1 Ilwo /Jelltica a.$llpra pe rllonlte lor bilia re, "C hil"urgiu~, Duc .. 1912, voI. 2 1, pllS. 35. 16, J UVA ItA r. : Co lecl:Utele oCllle, ,,.'"ipl talu I 1959, nr. 1, p. 1. 11 J UV AllA 1., FU X 1., ZUGRAVU D.:
M ,

24. Mfo; rI.CADI f')ll M . ; TI'alle nullt dl'l cholecystlte , al(lueJr !!thla&IQ!fC' fn $ENE~UE J.: Tralte de Ih (.' /o Ileutlq!l c chIrurgicale, Ed. ~(IS ron, Pat'ils, 1961, voI. IV .. Pas. 31)1.

,,('III I'\l r lll a", pnl!.2111.

I lue.,

10711.

2:1.

MUREAN j'a fia

r. : Cur~ de chirurgie _ Abdomenul, partea a II-a, Uto

:11 HUNS1;:n. C" PAC:~5 C., MI l.II~'I ' M " MII .IF:Il E'I' P.: 1.1'S c!loleCt/sl iles aigtl i! ~ (i jorme occ/u liue, A jlro l.aJ d e npu f observalio/l.s, ,.Lyon

'10.

C11\ 1":', 1972, val. 68, pag. 42.

1/ SEICArlU 'r., GRAD1NARU V.: p e-

41.

1. M. Timioa ra, 1955. 26. M UREAN 1., ADAM E., TOMES(;U l. : Lltiaza biliard i cancerul l''''' mitiv al veziculei b iliare, comuni

rllonllde

b iliare,

~ Via ta

l1ledi~

('n"lM, HJGO, val. 7, pag. 17.

/fI. ,90SA C . G . !ii col,'lb. :

42.

COll t"ibui

la problema cOleci " l1

It'I (l Cllle. Probleme d e in (Ucatt, mll uel/ll e terapeutic, rezultat e, ,,('hl"urgla", Buc., 1951, voI. G, IUIII. !14~. ti! ,1\iV A!!I\ 1. IlADULE$CU D.,
l 'I!I,'i{.'U A.: Pro bleme m edico 1'I1I1'HI'o ica lc de patologie /le/lata

111

/.l l/Iorll, "Ee! . Medica lii", Bucurc ti, I j)(j!), p. Il. 1~A'I ',':i S. A. .. KUDLA A. 1\., LEVIT~
SKV N. A .. CHUMAK D. A., TSI~

cat la .,Zilele Medicale ilIe Rc~ ciunll Bana t" - Timiollra, Secia ChLrurcie, 3.VIJ I.l955. 21. M.UREAN 1., BUCA N., BLA N'D1.1 R., MAR'rIN A.' Pcritonitele bl lIare, "Timioara M edical", 1'.lti3, vol. 8, pag. 33. l8. M(JRE.';>AN 1., CALOGHElRA C., MARCU M., POP Z . . Am/ulillea noastrli lali de mucoollo Prl
Im"lr'~

Pathogenie et de la cho/eClJstitc ai!)uc. P,l ude c!!n:que et c.rperimenIroltement

.. J..yon Chi1.~, 1910, vol. GO,

43.

W le,

"VI/I\ n MI'(llr ul ll", 1110 1, \111] ti , png.55 \1. ,<4rANTC HEV G. : ('o ildul ll' ,'t (PI" t/qul' <iIm" la /IIhlllJl" oU/n" ,', " Al't'h ivCli dn l'Un lon M,1 ,101 1I1, Balkaniqul''', 1008, v oi li, IMI! . 1 :1~, 'i'EODOn &~CU M. : Chll'ur{ll(l d ,' '" gell/il, ~Ed. P l'olllelNI", Il lU"L"'"jll , 19H. TURAI 1.: Urgentele 1l!('{//('fl ('/d,."r gicalc, ~d. de Sla l 1)('11 11'\1 1111-1'/' tur tii ni f id"i. B lI ('lII"/~tI, llt''1:', pag. 200. VAYRE: P., DELi\.VIERIII: 1'11 , III! RAN M.: E:rudc (')'ll(\rlm('utn /I!

pa g. 95. t'l S"I'ATATtU T., CRISTIAN V. : ConI r l1w/l la indicaiile tralament!(ltd

dd rurgica l al colecistilei

des manilcstotion.~ thologiq ues et

(\!IlItuUl() 1""
'111]J<~lopntlHIIIP

acute,

giqlws de.' c o l lictl.~ti/('., al(lIl, L~, .. ,1 Cllir.", 1001, voi. 111,1':\1: , 11 :1

in tratamentul c(J! ecisti/dQr'

"Chi.rurgie", 1Juc.,

c1~h'uTpica l e,

KltQVIC H V. 1. L .: Sanie aS/leCIs 0/ l u,.t/Ie(11 la ctle" iI~ tlie (r'eatmenl "1 (le ut Cl cholc(.lI~tit i J, Vcst"ik II lrul'~ h ll'", 1077, voI. 118. I)og. 23.

19G 1, val. 10, pag. 203.

PERFORAIA INTESTINAL OlN PEBRA TlP O II JA

Aceas\.. complicaie a fe brei ll foidc a devenit rar de cind s-a Inll'Od us vaccinarea preventi v .i, um pu tea s pune, ch iar excepi onal do In int rod ucerea antibioterapiei. F l 'ecven a cu care perfo11 'IIZli u k-el'a iile in febra t ifoid \' fll'ln7.iI inh-e 2-5% . Survine mai f, c<,vcnt la ad ul i dect la copii. Pedora ia se poate prod uce In odcare peri oad a febrei tifoid<>, 111 pri mii Sfl ptm in, in convales/ ('0 \11 s ali re cid iv, dar cel mai f!"('('ven t in s ptm na a 3-3, a 4-a. ( 'u rit pedoraia survine m ai tirt lll, ('U lltt !iansele de vindecare llf nL 11ln i mal"i. Dre pt ('auze fnvori'l!clote a le pl 'l'ron liC'i au fos t incriminate (";tllJnatis1ll(:lc a bdominale, pr(:1"1' 11 \11 ilsl"'BJ"i:!.i lor in lubul digesliv,

:10.

I.: OJtOU:V B. A., P1KOV$K I

1).

C.:

('I' I'IIIIr, proble rnJ Conccrnillg thc I Hr"I(./ll lr('(l t fllenl of acule cllole

"II,III,'s, "lIi rliltl hia", 19G1, val. 37,

POli, 13.

21

KOIJllIAS U.,

i\LAN'I'ONAKIS S ., I'AJ'AIWANC EU)U E., PAPr ~ O t\NNOU K.: Spllll!cterectom fc OII I"IlQledoco duo<IelloJlomic dans

",,, f'om pllqld!s riCii IlIhfose$ bilioi ~ II'.', "Arch..iv~s dtl J'Unlon Mcdl ~ ("n It, lIalkun lquC''', 1973, vo!. 11, 1)(1 11 , 11.
:l~ ,

20. NAN A A, M1RCIOIU C.: Coleehl /. tele acute, " Chirurgia~ , D'J.c., 1931, voI. G, pag. 512. 30. NOREMB ERG - CHlAHVIANI N. E. : Anal/lis of .wrgical treat m,'nl of acute colecystites pat/ent!, .. HI rurghiia", 1900, voL 36, Pas. 53, 31. OL:TVI ER. CL.: Cholecy~tites ca /l' u ~ l eusps aigue" fn SICARD A. i rol ab. : Pathologi chi rurgiC'tlle, Ed . Masson, Paris, 1971, pag. G32. 32. PA'TEL J. eL.. Lithiase rk la t'oie bi/iair'" principale in SIOARD A. , MIALi\.HET J.: Pathologie c/lirur. g/call', Ed. Masson, Paris, 1971.
:lJ. QUENU ;J.,

Allatomic patologic(!. I\'!'fo are sed iu l de e l C'(' lc 111 !l0l' iu nea tenn in al n ileonulul ~l (>1 111
I'ai a

conseeutiv

ul ce ra i e i lIIwl

1'111.1'1 II

lui Payel', dar poate li 1<1\" ,llI t lll.1, de asemenea, pc apendl , (' ""11 IMI un d iv.erticu l Meckel.
La Beon perfo1'[l. ~in (',,11' le!!"!! li znt:1 pe m arginea lib('J'lI i 1"1111' ori pe marginea in'iCl' i<,! 111 / ' ' I'!!
te ri ce. Ea are ao.; p ee lu l plllldlrUl"Il1 , cnd se p1'odu('o pe Un folir'111 , ,,II l a1" i ebte li n iar sau Il'nli(,1l111 1d, cncl esca!'a se produ("C pl' pl /kll\1I

Mt\,o;l .oV 1'. N., AVOCI L. V.' 'file ~ur[lk/jl Irea ltu Cll1 of (lClllt.' ('011 . lyM I/t'.Y, " II I"\I!'J(iia", 1 ~)()P I , voI. :17,
ImI-! O .

LYG UE J.. DUBo..'iT C II . : TraiUe de technique ch/nlr. gicale, Ed. Masson, Pmjs, 1'159. vo I. VI I, pag. 12 2. 1.'i8.

lui Payel'.

De l'eguJi'I ex i sUI o ~iJlI[\ 111L pe1'fol" u i c, (l aI" in dl'C'll 10 % 11111 cHzu ri giis im PCl"fOl"fli l 11lllltipl/'
Pel"ete le ruj
pCI' for uiei m n inl, fL"iabil , In~cs linl1l l1l

3" . nADVU:.scU
l li'u.lII/

M.,

SE)[CATlU T.
"Spltnlu l ", l'l(i2,

d l/I III

:1:1.

J\ 1l) I.IIOLLAN/J ,1. M .. ~L l~IS ] SON K II .. F li lkSj';N S. IL: (.' ltrT CIII S,II'olrell JI!(IIl (I(I('frl l ' llt, Ed ..<:;nun ( It ' r ~ , l'hlln!h' lphln, W!\7, pal:. 17.

hlH /ll",

c"tt, In flwnnt, i'd l'

f'oon ('tJ (X"lII"tiI1l14 !
\1';I,tl\ltll'lI

:l.'.

va l. 80, pag. ;l:I,1. It \OIJLI':.sC'U rl., DHAGOMI1H~'>(' \ l r.; ('ol,' ('/Ml la /\('u l ll 1II'IItin.z!I'fI,

Ilq l l11\lu !>OI11l.IVull1i,

admi nis lnu'clI

tin in('onvonlrnl pcnt.Nl

II .. dls nH" plll'gnt!vc etc.

1\11 f'hil'\1\"gh'al.

St ru/ilt clinic. Pot exista ~(' mn c prodl'omale, care anun 1 1I)I'O p!~I'Cn pedol'uiei (meteoris m u;,: agcl'GI, elim'ei pl'ofuze, intensifi~ C'lIrca zgomotelor intestinale). In perforaia instalat, simptomele sint <le rperitonil' generali zn lft. Semnul de ilebut este ~e
l('11
violent

'"

e Hl/tu llQ IA DI<;

d i cula r,

U IW~:NT/I

r ' //n ,.JNTf: il III)(lM I.VJ1 IA:

in """1'eglun~ei

UlrlC'c ilrcpte sau In J.-urur ombilicu1~11. Conlractura muscw. ~ dei pl'czcn![1 in formele grave nu arc
InlC'n',ilutca din perforaiile de IItt" OnigblC. Se olribuie o malle imporlIu lllI pcn ll'u diflg nosticul perfOl'atlt, l, lllodtric l'ii brute a pulsul ui fii 11 lC'mpcmlurii ce se produce la 1111 rnamOl ll dat in cursul febrei tiroltl(, . Apa re, deci, t ahiCardia-it IllpolCl:mi}l. O valoare-In fel e
tl1H1

eo

(l1'0

constatarea unei

leueQ-

(.( Lo)'c ele [5- 20 OOO/mmc, care inI tl i ' Il]{'lc lcucopenia ob in uit ti II n dlol', 1n plini\ e vo luie a bolii, orlC\! dU I'cI C in Iosa iliac dreapt, (wll ..., ('on l l'aM ul' parie tal cu tahi~ I'IIIIII{' i hiperleucocitoz cu poli11I1t'!C'O:t.i\ ('vocll eventualitatea unei
IK;I

fOI'lItiL

1.11 l'."Hlllcn ul l'adiologic vom 1'1\\1111 pnCjlll1Q1l,criloneul, semn ca ~ plt tll pc nll'u di agnosfic,penll'u cii pot ('xls ln i sindl'(){Hne pseudo-per~ fOl'ulivo fl\rri pneumopedtoneu leHU l(' de Icziuni de ileit.l lific, Slngul'a problem diagnos!I('II ('~lt(' ('onsla lm'eil unei pcrito1111(' pl'ln IX'rfol'nic la o form amImlllhll'l<, II bolii, deci necunoscut, 1,,. 1 t l't'ven i e, tns , caroderu 1 n Illll( IOIl('O pl<- III lczillnilO!' este ovo4'/l 10!' : llf'ilid sel'opul'1I1ent in peritnn('u, pel forflie lenticulflrii a<;('undl su b f ulse membrane, fJ/(j{J!lm;licltl e1i/er(,l/, ia l se VII fIIIi' (' U pNltonil <, uc'u te difui'e de I1lIn t'lloloUil', mai olrs {'u ('Cu npen-

doI' contexlul clinic in care se produce orientea:.>. s pl'e diagnosticul de perforaie tiric, Tratamentul este chirurgicaL Int e rvenia tI'ebuie practicatti cit mai precoce i n soit de suri energice de I'eanimare : aspiraie gastrointestinal, a ntibiotel'S pie polivalent, Do u metode chirurgicale i ntr in discuie: suturn i l'ezecia inbesLinal, Cea mai frecvent utili z at este sutura, Se execut o incizie paral'cctal dreapt sau 5ubombil!cal, Dup gsirea i vedficarea perforaiei (atenie s nu fie perforaii muJiiple) se face excizie limitat[l cu avivarea mat'ginilor i apoi sutura transv el'sal cu fire separate, In caz de pcrforaii multiple sau necrozc segmentai''e putem recurge la re zec ia segmentar a intestinului, ExteriOlizarea intestinuhii n caz de perfo raii multiple i pe o ntindere mare, cu toate criticile ce i s-a u adus, este pent ru J. Dor me_ toda de elecie, In con diiile moderne de anestezie i reanimare este in!l bi'l1eineles de preferat
rezecia intestiml1,

di n Cebl'elc Ufolde se compl i<:uu ' II p c rCor nii, din C'IWC 60%' el'uu II Hlt'ln le,
t

m,'-

SlGMO IDlTE, DIVERTlCULlTE

I~te vorba de procese infla11I,lIorii acute ale segmentului sigtIIoldlan al oolon'lll'ui. Sigmold1tele hll lllle, oonsidera \.e cele mai fre c\ ('nlc, se dezvolt intotdeauna pe 111 1 ('olon divcrticular, mai ales la \ 11~,tn id, i sint de dou ori mai h 'Tvcnte la brbai. Lcziunile infIamatorii s eg1II" n1arc ale colonului sting snt III il frecve nte dect leziunHe infla11I, ltorli ale restului colonul ui, fiind r,I\' orizate de prezen a unor diverIltu U(70% din div'e rtjculii colonului nu localizar,e sigmoid ian) , Di VleMreulii colici sint constitll ili prin hernierea mucoasei intI",li nale, pl'in,r-o bre n muscu1 0A"('\ i apar electiv la nivelul in!.I'r- iei mezocolic-e i a orificiilor de [l1'1lC' lt'nie vascular sau pe margi'II 'U liber a colonului n vecinla Itn it'nnjurilor epipl oke, Oiverei.culii colici rep re:tJnt- ~ lIb f; trnt111 an atomi c cel mai frec\l\'nl al sigmoiditei. Cauzele care pot C'ontribui la Infln maia d h' e rticu!a r snt: _ obstnllll'en c avitii prin c'()J'pl s trini, copro1ii etc, ; _ in ocularea septic prin H<'1'Tl1Cni intesti nali patogenj ai mu('ollsel erodale ele corpi s trin i ; _ fenomene vascw,are ce I ct\lI zeaz o tl'ombozi"l arleriolur, Din punc t de vedere clini c', lnblOl,l1 ::;igtnold itci ncule este unaJOI! ('u uc;-clu nI unei upendlcite 1I/lIt(' cu loelllizorc s tlngi'i, De rcm ll1 60 inslnlCII":'\ o durere puh'r, 1

Indiferent de metoda Operatorie pe care o folos im, drcnajul n Cosa iliuc{. dreapt este un gest pe deplin justificat. Pentru pclitonita constituit, instalarea unui sistem de pel'fuzie - aspiraie a cavi t ii peritoneale cu o so lu le de anti biotice poa te fi, de as eme!',ea,
eficient,

ProgHo stiC1l1 eBte cu at.t mai favorabil, cu cit co mplicaia perlorativ survine nll'-O Caz mai turd ivH a bolii. A s tzi, pedoruin tifi(';'\ 1\ deve nil o ro mplkaie t'urabilft, ('ontl'a l' ,1 ('CCII ('C ~;C estimn ('li un l- fcr l rit' \f'a c in urmli, epO('fl tn {'nl'O

nic(\ in fo.<;}l lli~wl\ sll n{tlt ln ~() \l l f1 de t.em pe r allll'/1 l'idi c/ltll , ([t' 1111>11/ leucoC'i tozil i p Ul'ezi\ 1n lc's tl 1 ~111 ~t La e xanHm ul obl('('lIv '1\1 poate s im i o ('ourdi\ s lUmo ld lllll 1l du re roas , in CUi': C!\ Up it l'II I'CU mu/ol eu lal'll nu este prca put{,l'Illt'l\ Cri za diverti cu lun' poate OVO!t UI s pre v i l1dccfll'C, co m p ll co li Hiill Ct'Onicizare, F07'me clinice evoluliu(' " - divet'lic:ulita simpl ii . ('1 11 11 ral, eare de obicei ('edC!lzi\ d llp,\ 24- 48 ore i dupii ('o IlU SIII'V('I1t1 1- 2 debflCluri dim'ck'{J, - form e sevCrc ('It 1I111lIlr\"1 tare elinic i 11\ ('BI'C ('volut ln {''' Il' imprevizibihi ; - forme per fclI'lIlI V\' dll 11 1 inceput ('are sint fW1n ~1t{, IIt' 1'1,11, mai mul te 01'1 (1(' un \'IlrI~h11tl l 1 1,1, ' 11 ele h'itaie pel' HOIH\ d I : ~1Ilt'OI 1 \llj pot fi faVOrizate! dc (1 dltlll lh ~IVtl cuatorl-e sau el iamii hnrlLltJl /'f\ll) mare presiune; - form e h cmol'lIgkr, ('li 1111 ' lene repetate in tol timpul 1'1'1:1 1,1 inflamatol'ii; - forme pUIulcr,t(', ('U 1,11 minare de puroi I IIr 111 1111(1 prill anus; - 101" ,e subodui'.I v<" unele C,'lIzuri dupl'l ('I'I:tll ti I' s igmoidit acul ,1 In p{,t'!oa(11l dtl ameliorare aparen l,' sU I'vln mrilpll cai i sub fOl'lnli 41 (' : - bloC,' Pl'I'isiWl1 oldlHII, 11',4' mnil tOt, cu bloeul lqwtldl ('ulHr' 1,1 ('are poate evolua I(' n~ d UI l' regresiune; - supul'lI \ie pCt'J ~llI m o ldIHIII\ cu toate (;emnelo dc InrIUtnll~I(l111l1 jOdi l1i apadia unui ubc'(''i In rU'U1 iliac sUn gii sau m!('u! hU/II!. ! \Cos t ubces, nctl'lItal.. tlndo H/\ 141 1 dcsd,idfl prin fI \'Ilulii'IU'{' fn VI'l/It..." ({'('t. !lItC:-Itln \'I \lb~It'(>, vnuln 1,11'1(', r1~tIlH1I\1 ' r ('!II'I' t'stl, hl'HI\111l

'"

rn

'n

"'II'

3,1CJ

C IIIIWUCJ IA 1)/'; U /lt;fo.'N,/, ,1

Jl ' III I':N"' ~:

111Jl)ll{lfIN , I L~:

",1 /

do wmne proprii, CaI"l c l,eJ'i::,t.k:e pt'ntru fic('!l1'c tip de complicaie, Singurn fistulf\ benign" cste {t'lI lICClut.\ c are se vindec s pontan , (;clcln lt(! pun probleme terapeutiro difici le prin infectarea Ill'HVfl ti organelol' n care ptrund, DiOO'IO$1 ieul di.jerelliaf se fut'c ('U : - ancxila stng ; - IJegmon al ligamentului 1111'/0:; fl cblTl10n pcrinefrelic ; auces perineoplazic ;
adcn it profund;

Q)i leiUI

ilia c

pcl'itonilfl gene ralizat; od ll",ie, 'j'tnI07l).('ntlfl. Formele cu inI'laml\ic

{'aku'a l:\ )imp1{\ benefi-

f'lIIZ{\ ele I.r,)!all1ent medical dieteth', IIn liinrJamiltor, an tispastic, rep!lUS, P UllU:1 ( 'li ghea{I, Criza ceclc'lI /1i In d t C\'H zile i se poate face utlUwl 1'11 pI ' IHlen{\ explorarea butlll llli 1\ c'o!ol1ului

'1'\'1I1nrncntlll ehiruJ'gical este , j' /{'\ 'v at fl) rmelol' gnwe, nsoite d l' fl'nomCl1C [>el'itoneale sau de
IIJ!tQ'/ln'll ~ l ltl' i g enerale,

1 ploI'HI'ca opcl'atorie va sta';x l J!lI ! tipul de opera ie pe ('m-e Ul'!l1I'ulii s () Pl':\('!iPILm.

1n ('UZ de Iezi uni /jll ngrc noase, este necesar exereza largd in e s ut Sftn{tlOS, chiar in lipsa unei perfo1"a\ii diverticulare evidente. La fel se va proceda i In ca zul leziuni10r dubioase. In ceea ce privete res tabili rea continuitii, trebuie Slt manifestm un grad de pruden,'t i dac avem cea mai mic ndoinlL\ asupra caliti i esuturilor i a in . fect rii cavitii peritoneHle e::;ta mai bine in acest caz s protejm anastomoza cu un anus de prole<'ie . Cnd leziunile inflamatorii snI foarte ntinse i cnd exist o ped ~ tonit.:>J. sau un abces pel'isigmoiclian, pu!:em s recurgem la o rezecie (!Ii! tip Harlmann sau chim' numai la O derivaie extern deasupra i un djenaj larg al coleciei n caz Cii stw'ca bolnavului este foade gr::w:i O antibioterapie pe ct posi bil inUt i O l'eanimare susinul.:"i. , va nsoi actul chirurgical i se VI.1 prelungi n perioada post-operatorie, Formele complicate de fistul" dup abces pun probleme' chirurgi cale delicate, d3r ele nu apar in chil'uJ'giei de urgen.

1t 1>1 , LI': NJ) I '~ lt

!. ~'. , MI':YI;:Il, CIt.. ('A I ,[n:HOLI II ., JAMAllT J " '\1 . I':Xl 0U It.: L e lroll emellt <:Id ,,"ylr-a/, du ,dgmoi'dlte3 diverll 1' 14101'*,8 l'O lllpli(j!l ees - A propo,T ci" /3/1 uu,tllrllat!01l$, "J, Ch ir,", llJ111 , voI. 1[ 5, png, :!05,

O,

M !)IU~~ J\N

l.: Cur,! (/u I'/dnny'", 1\11 dOlJ1elllll, prll'tell J, [..lv/III'ufll. II I sti tut\lllli de m o(U (.'lnh '1'\11'11)0111'11,

JQ56, 7, $lCAHD A" MIALAH.ET ,1 , 111 1 Oll,h :

I'n/il%f/l,. c/t!Iu rg!cnlll. Eli , f..11l1 son, I'nl'is, H171, pn~, 700,

PERfORA}'IA DlVERTlCULULUr MECKEL (D.M .)

Oi vertic'ulul Meckel este reI" t'I.('nl!ln tul cel mai tipic al divel'tit u!tloJ" in testinali congenitali. El IOf,te un voCSltigilu din cana1ruJ. omfllhln1C ",enteric i anume captul tltlll Ilca!, ("'are la nceputul vieii PIIlli1 'Ionare leag intestinul primiI Iv mijlociu de vezicula ombilicah'i. D.M, este intotdeauna unic i H' uflse te pc ultimul metru al I!t'on ului, la o distan de 30UO ('m de valvula ileocecal, acolo tlllde se termin arlel'a mezenteI lf'rl superioar, Este de fOlm coll ld\ SIHI cili ndl'ie, ca un deget de 11\I\nul'~, cu gaura de implantare 11\1'ijll, i este irigat de vasele me?('nlel'ice adiacente pl'intr-un mic rllCl.e nlcl' triunghiular. Lungimea lui v ariaz ntre 2,5 i 12,5 em, !Jazn de implantare se gsete pC marginea liber a ileonului i, roade rar, in apropierea inseriunii Hr~lc mezentel'ce, Diverticuhll Mecleei ~te de regul mobil, dar poate dl minc ataat pe fua profund a (r rnbiliculu i direct suu printr-un
1'(ll "(10n tibl'o~,

Aceast mll COa'~l\ ~te

h clc rOlOpA

eapabi111, n Ulwmile ton dltJl,

BIIlLTOGRAF.1E

II II r.. 111,1,' (; . : A lI1'O/)QS du I.rait emcn/ d. ',~ dgrllQjr!itl'!, aiguiis, "Lyon ('Jd r." , 1971, voI. G7, pug, Of>, '1, (' IIJ~:HT ,r" G ILLOZ A .. OCZWAH. (,2AK 1 ](AMAL H.: LeS JI~ ,:" tlllf',~ ,ylynwi'd()- I, e,'lical.'~ dOIl,s la "J gmQ;'(l/t fl , "I~yol\ Chir,", vo l, U~,

3.

~' ILANCJLLON

,1" V1GN.A,L S., '1'OS-

IlU l{. 5:101 ,

Sl1' E.: L e /raitlJm,eM cltirur,flj calc des "igmo/dUes, "Lyon Chir ", HJ70, val. 61), p:llj:. :!1P, ~, G1ULIANO A .. C/iliica 11 I c rupeu/.i{'(J (fltlrurfliclt. Vrg ellcills eli j'h//111" (fia, Ed. 1~1 Atl'llC(), llurnos I\irr'l, PIlJi, :, ~O,

Structura sa histologiei) esle

annloag cu rea a ileonllilli de la IIrel nivel, cu excep ia mucoa!;:e i in
(':Irc putem gs i zone cu

pl'odudi lin SUt' cliftcstiv fourN activ identic cu ('cI gWH I' j(', ('UI't) tiI contact cu mU COII~1L Int c~ l llnlll n citi natere ulccrului pc'pilr ' ciI vertieular. Divcrtieuhll Mef'1I1'! 1<.) In l l l nele mai frecvenl 11\ bru'bhl l, Ip proporie de 1 11\ 70 dint re In(lI vhl, poate fi sediul diferitelor pJ 'O( 'I"I\) patologice, dintre ('al'C ('chJ Itlul frec"cn te sn t : in fi !\I'l'ln.i! le (ci 1vO r' ticlilitele), u!cercle, t umod!o I, In plus, poate fi genernlOl' r]C\ ()(,!tl ? 11 intestinale, Divertirulilele nu o fOHrtlol mare asem{mare cu in!lllll'llllliloi apendicelui. Diverli culltu t'flle J'I' , la\.iv mull mai j':l!' {'Il npcn(l!d l ll, iar multe cozul' de~('I'isc ('/1 (!I V . Iti' liculite perforate in rculllut., rlll fost ulcel'e perforrrlo 111(1 <11 .. verticulului, Ca i n ('ilzul apenclidtl'l, eli , v'erticuli ta se poate d<'IIOl'tl unei lu ziuni locale a mucoasei, pl'ln (;n I..' , rotit sau alt corp strin, ~Il ll unt'!
inf ecii hematogene. Ionf1amahl divC1'lkulului

1111

rele lTIuC'onsei e]tIOI!cnnle.

caracl.cgns ll"i<:e SA U

bradl un cmmcler m.ni gl'flV th'd t Ilpon(lidtl'l, d<llol'ihl poziiei I'Ifl ltl II1 !I'(' Iln"c, In plinA ("l1vllal(' Iih(lo .

,UII

(' l/lI tIl l/ U IA DE UIWf:N'J' ,1

/Jllm:NTl::
j uns
' d in

/111[JOA II N JII, /<;

1J.1

rnlnnl /\, ceca ce duce rapId la perilOn tUI gcnera1i7.at, ocluzie etc. Divcrticulita nu are simptollla Lo logie proprie, ea se manifest
(' a O JrJlaie

peritoneali\ sau ocluevolutiv

zic

in tcs ti n al. Dup

faza

se de-

1'l"Iu mo i multe for me clinice: a) Di"verticll1ita acut sim plif, ('fir e n u se poate diagnosti ca fn/l ln te de operaie, comu ndndu-

1-00 (' ti apendicita acut pentru c M lmplom atologia este practic ident! r!l , Poa te in unele cazuri regresa !tuh trnu.\m ent. b) Rmpicmul dive r ticulw' i IIl mwtlcul Ha }angre noas cu peri!Oll tl fl genera liz a t , forme ireverIIlhl lo, pre zint un tablou clinic n';c m!\n,l\.!ol' cu cel al peritonitei upondlc uLarc, sau al peritonitelor rl r,l o J 'l., 1l1l0r pel'foraii, iar diagll(kl tl ('ul cstc dc l'cgul intl'aope1 '11101',
rn t c,'vcni a

es te, deci , indi-

('1111\ pen tru alte afe ciuni in majoI l1n !l'rI ('o1.u rilo l' pentru apendicit
11('\ 11 11 ,

Dlog nosti cul preopel'atO!' al cll VI'rlku lllJui Mcckel com plicat t' ", tll d o lI'1 cmenen foarte greu. To111'11, In unt'lc (,:lZU I' i, slmptomatodc <:I a natu r, nct a od t'n lu t eli. It'c diagnosticul prezumtiv (1(' <.I lvcrlkul Meckel complicat, lUni al e-" tn eaz de ulcer diverticu111 1 (' U 6lrlRerarc. ' Dup Vitebski, IU't" :la l, ~, t o H indrom~li C()! moi bine mnlW'lrt d In pun "t de vedere "li IIle-, ['I u {' pcrmite ~; tabi1i!'e[l prcII p('r'lIl orlc II cliag nosticului (D. n. 1\ vld lln, I !J 50; Crisophol' i DIcsIdtlJ( : C: , A nairov; Juvara i coIIIUIII
1\

r()~ t

'In\), : C'C!>\CIlOU i alii).

l)/aOlwsticnl ele divcrticul M('I' kl' 1 C"Om pllcllt se poate PI'C!;U-

PIIIIO dupti. re nrn cxclus, printr-un

d ingn os tic dlfc l'cninl bine cond us, cele mai fre cvente afec i uni a\)do minale Brute: apen dicita, u lcerul gastroduodenal pet'forat, ocluzln etc. Datele statistice aI'at c1 III 1 copii m ici, posibilitatea presupu nerii unei astfel de afeciun i es le mai mare, avind in vedere pa lolo gia abdomina l relativ l'estl'nflr1 la acea s t v rst . Un tablou clin ic de apend iciUi cu localizare mai mediantl poate corespunde unei divertiCtIlite acute. De asemenea, o hemoI'agie intes linah', care pare fl'n' c auz, ipoarte proveni i dintr.JU'll <i ivel'licul Meckel ; n orice caz, sn gera rea (melena) i crizele dureroase repetate, la un adult la ca rc am exclus ulcerul gastroduodenal, hipertensiune.a portal i iniarctul intestinomezentel'C sau la un copil la care am cxclus invaginaia, trcbuie s ne fac s,1 ne gindim i la cliverti culul Meck el. In mal'ea majoritate a cawrilo!", diagnosticul diverticululu i MecJ<el complicat sau necomplicnt se face deci intraopel'ator i uneori, din neferici re, la necropsie. De cele mai multe ori se intervine cu d iagnosticul preoperator de oduzie, ape ndicit acut sau p eritoniltl de cauzll nepr eciz a t . In statislica n oas t.r la 19 bolnavi cu divel'ticul r.,leckel complicat, n 74 % din caz uri s-a in tervenit cu di agnosticul prcopcrator ele oduzie, n 21 % din cazuri s-a intervenit pentru apendicit i]r uUi sau c !'on ic , i i n 5,3% din cazuri pentru hernic stnangu11.1111. Dill :f"lOs ti c:u l pl'eoperutol ' ex uC't mi fi fost pus in. nici un ul din {'iI:l.ur iie nOas tre. Es te de nsemenea IOOl'le im portant an, tn toule Ittparaloll1lile lu ('arc explol1m'cll orgumrlui prc ~ s upus bolna v nu j\lsliCieu tndNl-

din ice, s cxploobligatoriu i ultima ansll lil'ulii, pentru n d epista un event' rn l diverticul Meckel. Se intervine deci de obicei fU diagnosticul de apendi cit. t ) lI r se constnt c apendicele este "ol1nnI i nu j u s tific simptomatologia clin i c, se trece de ru tin la " ~ I>lora rea ileonului term inal i se d t 'seo per d ivel'ticulul Meck el infl arn at i eventual perforat. Tratamentul. Tratamentul
d ri l'llI'gica1 const n diverticulec-

s ufcl' i n ele

tomle, care trebuie pl'acticat ori ri~ 01'1 intilnim diverticul'lll r. l('('kel in cursul unei intervenii dXlominale, chi ar dac acesta nu prez int.:\ leziwli vizibile. Atitudinea este mai dificil 1,\ faa unui bloc inflamator medl oabdominal cu semne de suhwl11 zie. Ne preseaz pentru intel'\ I'n ie att fenomen ele mecanice, ' lt i cele inflamatorii. Diverticu,1('

'llv l\.1.l1c pe l'it on on1!' i pl'c zlnlll un tablou clinic domln uL de ('onl l'll(' tura museu lol'il, corc trndu("C !r' j tai a pcdtoneolt"l. La copil se pune el e ohlp!.'1 d iagnosticu l de upcnd \l'lt/\ l>cr(O rat, im' la oduli d e u lcc l' pcrro, ,'at. Diagnosticul d e u[re/, peplh' d iverlicul ar perfot'lIt snll nu, trC buie s fie suspec tuL 10 copII In pre:l.ena unei melene n.'iorlu t,{' ('Il un s indrom durero,<; iliac d rept M II J)Criombilical. Prezena COnll'ill'l urli oull!:" la intervenie de ul'g e nd, dlunnoo l"icul precizindu-se inI1"llopc/,ll l0 r',

La

inlervenia

e hil'u I'U 1OH1 t1

de tIl'gen, <lupii ellmlrWt'Ou ('fiu zei sconlate, ~c gilscl;l tr Jn Oltp lo rare perforo ill divcl'l !C'u IOI'I\ , O milsul'll, Cll r o lr'('hu l{\ I II toldeaul1fl l'C!;pcctHLlI, ('11 10 nh l l , lil
total fi

davent.!M.ll,u lul.

h,(,tomia

in

asemenea

condiii

punte prezenta d ifi cult i. Izolarea d l\'erticulului din a derenel e inflrunatol"ii multiple este dHicil. t }acil s-a fonnat un abces, el va fi 1t' llnt la fel oa un abces apendi!"I 1I"r, f r s form neaprat
1,ll lll i a

divel'ti cullllui,

Tratamentul C'onsl;\ In dl vcr ticulcc1omic. Aecnsln se pOlIt e r /u.'{j uneori cn o apcndiccctomlc, ('11\(\ baza de implan t nl"c e Ifll'HI'I IUIII dacil u lcerul se c x ti nde IiI ll'lUP"" i1eonulu i, poat e fi n {'("c ~nrr1 o ]"\' zec ie cunciro,'l11u din lIeon, II r mat de cntcrOl"llfie II'fI!lfiv{'I'Hlll (1 Juval'a i colab., BCl'neng:'l iii ('O lab ., precum Iii J oh ns lo n (cl tl1 t
d up B C l'ne ag ) s u s in

Ulcerul e/il.:erticular se datoI'(''} tc prez ene i a d o u mucoase de li p diferit la n ivelul diverticululoi i : m :leoasi de tip intestinal i nHIt'Ot\Sll de tip gastric, adesea Cli prc z e n de insule pancreatice. Ln lltlirca acestor dou mucoase apm'c 11\('e ru1. UJccrul di\'erticular poate pcr roru I~\r prodroame sau dup () sirnp lol11fl1o log ie premergtoare ( 'li rl ul eel'ulu i gno.; l roduodenal. A II<'orl pcl'fol'n i ';l se produce ciupI! IWlnorngl c, ~uu I"c le dou compli . l uti i II IX,1' SII1lU !t:",. Perfol'u'.ia ur'f'
II I('

I'fI m i ( "! 1t! I'ecom a nd abih'l sirn l>IH lI /.!"fltu r,l 111 baz urmate' de se{'Ilurlc, (' 1' III

lIpl'("Inpl' l n to l d('mmn In mllt"PIi

apendicectomie, pcnll'u I rl'm (l lc H, rele motive: a) sec iunea poll iu tlO<'<l ('11 1111' la nivelu l lcziunii, de (Icc(lu mIII cOI"eC"ul este l"czeciu cuneJrol'rnl\ 1\ bazei divcI'l.lculllrc, cu cXtll'I)/I["('/1 po riunii de mUl'oB~;l\ din Jur'tl l ('O lelulu l (Johnfiton): Il) s-au rl lHt ll{'('jdcnto lip tip (w lui' lv, p rll1 pt!('tllul {'lll"C se pur- It\ lns l tdn Il{'('undlll' III nJ\'elu l IJO'ltll 1 1 etl vw 't!('u IiH" 11

U~

( I/II/II/IWII Of: U UUf:lI.' '!.t

/J Jt ( ;~:N'I'~: AIWOM I NII/A';

In

37000
lU I

opcl'llll), lU'c;.L<; t ll nnonwll(' dc~ i n c in sl at ls tica non.o, Lr o f rcc~

I~ 0 I~ , III;": - " ,1 , :

. ~,'

~~ ,

'" ,:$

'"

ven' li de 0,92% ; 19 cazuri (56 %) nvut manifestri clinice (dive rIku l Mcck el complicat), iar ] 5 cazuri (4 4%) au fos t f r manifesIl\ri clinice i fiU constituit clescopel'il" intraoperntorii cu ocnzia altor intervenii (apendicit cronic;", In 3 cazuri; apendicit acut n fi ('nzuri ; hern ie inghinal dreapt In 3 cazuri ; pe1"itoni t localizat d u p fistul eeeat postapendicectomle, i ntr-un caz; chist de ova r dr ept, intr-un caz ; ocluzie pentru ad eren e divcrticul indemn Intr-un caz) . Divediculul Meckel compli1: I! (lD cazuri) s~a prezentnt sub urm toarele aspecte anatomo('Unice :

a ) Oduzll Pl'OVO('utc dt1 eli vcl1.ltul, 12 C azUl'! (U4 % ), 1111 1 ('arc pl'in :
i nvuginaic

IIcof'oll rli

:1

cazuri ;
volvulu.s de inle ~ tin tl ulJ ll'C , li cazur i; diverUcul fo nn! nd bdd o i stronguli,'d Intesti nu l subire la lmpln ntm'll, ~ cazuri ;

prin slt'angll laJ'e de

ileul,

HIl!'\ n

fiin d fixat in fosetn duoderlu1tl,

divCl"lkulul
1

caz,

b) Di ver ti culite, fi (' II /U rl (211%). c) U Ice!" divert.icl1lm', I ( 'II i1 (C,%). ci) Perfol'uJ c do ,1l vl'I'tl( 'lIl Meckel prin caror> f!l rfdn (C d !1 I" pete, 1 cal, (5%).

/0,','

BlULloeRAFIE A NDOH e, : Abdomelwl acut, jQrm l\ de 11Zani.je8t'(lre (l co mplicai/lo!' dlver ticulul ul Me<;ke!, "Chir\ll'~i a" , (Bu c. ), J964, voI. 13. pag, 231. ~ nEHNEAGA A., BOGDAN A., N ICVLE$C U N.: Consi deratii C/SlI Jlra chisttlrllor di.l)ertlcu lulu l M ec_ '..ci, "Ch irUl'g la", (Uu c.), 1955, voI.

5.

CE.PLI~ ANU

C., '{' U I'ICA 1 : (lfI'.,

l'

r'ig. 105.

B.ezccia

divcl'ticu luhl i McckcL

peritoneal i obli g chl"Ul'gul :,,;1 intervin de urgen fr diagnos-

Anes tezia I inCIZia nu au uimit- ('o.l'nct eristic, fiind adaptate 11\!,~rve n( c i penLru diagnosticul Jln'sUpll'l p l'copemtol'. p("'/OI'(I(ia trauma ti c a diI'N/lrulul,ti Meckel prin corpi M lr.lol pl 'ove nil din Jumenul intI'11I1"u1. (:UI"II lo.l'gl1 11 (IiVel'ticu lului Mt' f' kt' l permite ptrunderea cu lJul'ln \ r'I II ('orpilor st l'tlini din intl'Jjtln , S imptomatolog ia este CIII' [I( tf'rh!lcr'l s lndl"om~lIui d e I l'Itnit

tic etiolog ie. Explorarea ate nt descopcru divel'ticulul perIorat de un ('orp strin (S(.'()bitolll'e, os de pete, de pasre elc,). Tl'ntmnentul const in divel'licuJectomie. 1n Clinicn II Chirurgical Ti miol.lrn, inll'c nnii ]937 i lmi1, tiU fost opera i pentru divcrticul Me(' kel 3'1 de bolnavi. Fa. .i de totalul intervenii l or nlx lominale p,'ncllm"te in a('easl~ pcdOlltt(, ( pt'~ t 4il

3, pag. 38, :1. BOCANEAL.\ C" cnUCEHU C,. H.OMAN V. : H .!moragla dlgeltj vll mas i v prin dive rtlel!/ duooen(l! de{/(J n"!"OI, .,Chlrurgia", (Bu c. ), 1005, val. 1-4, pl\~. 131. 4. r AI..oOHEH,A C .. UlHOlU 1. : J)! verticullll l\1 f'ckel - cOluidrratii P'- IlUI r", inl'(1 a 34 ob.tervafi' clinice, "ChllmRla", (Uu(".), 196:1, \'01. 12, PU JI. 7:11.

dllll' rllrulldul /II. " ke], urgell chlru rflko l/1, ,,('ht! 1'1 !{i a", (Bue.), val. 7, PltM, :!IIO 1). C HEVI~ J . 1' ., Ill ( IJAllMI'; ,1 Chirurgie, l 'r.!p(Untlml lun ,. ' 1 ' flltla..! ct ("Ollrour,l /I /)_pl/(I1 Ulii l'c r,lita fre'. rl.l. M r.~~n , l 'IUhl 1008, voI. II , IUI~ . :16~, 7. c..<;IZER Z., TOT II F : 1'/(1"'.'111",,,
1temoraqlc al

dilrrtlcululld M,'r /i d III 11' /)(/11 " morolll,' Ifi rotll p1/ C(I , " llo'o l" , H'l/iI.' , ..spjtlllll l ~, 1!IUn, \/('!. 11 1.
paij. 2:!I . B. eUlH':A 1. , j'A H()1vIl':ANtJ 1\1 " AN

G II F.LlDr: A., MANJ)Ac m : n , Dh;cr(Ii."lI.l/ftj oruf6 M,'eI. ,' I, ,,",

JfJro(d prl ll 1'01'11 III I"tHn, ,,( ' h II"lU

MIIl

M ,

(IIv r, ), Ul7i). voI. 2~ , IU' M !l11J

",11
Il
1I0l\H~'iCU

(' lIl/ m/lt,'I ,1 1)/0,' I/WJ,'f: N'I"\

1J 1/ (,' f~N'J"';

f\11I)(lMIN , II , ~;

lU I pCI'ltonilli pl" in PI'OPU!llll'O

('li

Dlu4!r tl CIl! /'If;:c/,'jJl cmlMI al lmlll tora/llft l de' m ezc nter ClH1 fJcn lta l frr.yu~ 1 1I1 CII ileus ,tecundar, "Ch!~ l' III'l/ln", (B ue.), 1962, voi. II, ptl.g.
1.:
'''Im r(I!.
an-nt

"Chh'lll'glll", (Buc.), 1973,

Pili:. 3'/9.

val. 2:.1,

.31. III ,IIIVARA J . i colab. : Hemoragi!le dl q4!8t h;j! ole elh'erticu/ul1/i l\Jj!C. kt> /, "Pl'dlntrlll 1954, nr. 4, l)(lg, 33, II. I<:A DA Il D., ALMAS L.; Dlvcrticul Mi'eke/ IwJorat p ri n. corp Jtrl'iin,
k ,

1. : Cur$ de chirur{/ Irr .' Abcllunc llu/, Litogra!i a J. M. ','/. mi oa r.l, 1956, val. 1, pag. 257. 13, NORA F'. P. : Ope rative Jurgl"'lI, principles and t echn lque,t, 1>:(1 Les & Fcb 4l:er, Philadclp hia. 1-01:.1. 14. POPESCU G H.: Ocluzia jnte$lIn aUi prin $tcnO%Q ileonului, in raport cu divcrllculul Meckel 9i9<l"I, "Chlrurgia", 1968, voI. 21, pal;', 151.

1 .2.

MU/lfo:AN

ADENITA ACUT MEZENTERlC

li'oUI'le fl'ccvent.. la copii i vll"8 lnl cl. sed iul de elecie al adenitel ncule esle regiunea ileocej'l lltl 'il se obse rvii, uneori, in 1'\1I~' 1l 1 upc!1dicitei acule. In unele l'llzuri adenopalia III IW('II'. \ lI 10('f)'iwre a generat du11'1'1 postope,'ulori i ci Upi' apendi 11'1"I00nl(' .

Adonopatia mezent eric cu ltl\ll10tllHtologie flrut a fost sem,j, dn\ll 1)1 tn urmfl unor accidente IlIrp(' l o;I!;(:O aloe d nofarin gelui : ' Im 1n,<lllllo. vcgctn ii, 1"tljoola, ore1011, "llhro lo (>Il'. Au fost sem nalate, lip (\ ~m(11C\1. mai. m ul<t.e ca~uri de IlIll'no puti e m czenteric cu bacil p/'ildolllb('t'(u!os (P fls lcul'ela pseuIlolllhl'l"/'ulo"lH). In oces le situaii 1111Iljfllol\ll IlU rot inj ectni pe cale /l 1I11jl111n!l 1n ('urs ul unei bacleIIt'mll. [) f l('l\ 1n s i tua iile amlnlite Ul111 MWI f's le vOl"bl\ de adenit me1 1 1\'rlt'lI scc'1.lndarlt , intr-un '11 nll1111' 1' Iml('r1HHll de ol:>scI'vnii nu se P Oli \!' tllll bili C'U \l i'U abdomlnaitI fHl U Ihpll"lllol"i e, ~nu d(' nW\ nlllurd li

aclenopatiei acute. Se poate vorbi in acest caz de adenopatii mezenterice primitive. Macl'Oscopic, indiferent de e: iologi e, adenopatia se poale prezent a sub aspecte foarte variate, mic 'ii i zol at, mare i conglomcrat, uneori pin la mrimea unei lm ii sau portocale. Ganglionii sint moi, edemaiai i congestionai. Ei pot prezenta o simpl reacie inflamatode v ascular, sau microoboes i.ntraganglionar, sau chiar un adenoflegmon veritabil , care poate rm ne nchis sau cal'e s se d eschid ca o stropitoare. Germenii care pot fi gsii n ganglion sin t : streptococ, stafilo('0(' , pneumococ, vihrion sepllc. Colibacilul nu fi fost identificat decit exc epiona l. Clinic, adenita acut mezentel'ici1 se poate manifesla sub formn unui sindrom dureros al fosei ilince drepte, cu febr i leucocl101';'i simulind o apendicit acuttl, Constutnrea unei rinofarln g ite <'Oncomitcnle cu fenomenele

il l)dominulc s ugcl"cUl'lI d iugnoolll'ui Iic 1imfndc ni1 l\ mezcnteri cl.' hcutl\, Iitre poute snu nu s,' fie i nsoit de o apendici l acuti't . Diagn osticul clil1ic este de I'rezu mp ~ic, cileva elemente pledCOI z pentru aceasta: _ existena s imu ltan a II lilli sindrom pseudog ripal; - r ai ur i bro nice ; - diaree. In caz de dubiu in faa unei ', imptomalologii abdominale, acute .Il\!' netipice, se va interveni cu diagnosticul de cele mai multe ori de apendicit ac ut. Diagnosticul sigur nu se poate pune decit la deschiderea abIlomenlllui. Du<.' este vorba ele un adeIloflegmon mezenteric ~au un bloc Iti mezenterului de origine ganglio1\ <\1'5, fisurat sa u nu, t.abloul clinic (".;Le oc-ela al unei peritonite acute ili ('<luza acestei peritonite este dt..':-:iL'ope riI abia la operaie. Dup ('Invel, din punct de vedere anal omopatolo gic peritonita poate imbd ca 3 aspecte: - exsu daie simpl de li('hill ~eros sau se1'opurulent cu 1'0~eOlii di f uz a anselor i me/.o\lrilor ;

false membl',me, puroi, ud l'Cn e, abecs localizat; - peritonit prin per!ora lij brutal in peritoneu! liber a l unIII abces ganglion ar mezenter!('.
Conduita de w'm(lL illll'OOPf' raLor :

- adenopatie mi c - npcJ\diceclOmie, indife rent dacfl IIP('11 dicele esle patologic sau nu; - adenopatie volumlnons C81'e pare ramolit. In acens lf\ M\w tuaie se poate proceda dup Clim
urmeaz:

a) pun c ie !ii evncuarca abcesului lnll'<lgun. glionar, drenuj i examen b/\('\(' riologic al a spil'atului ; numn! In b) exel'cza caz c adenopalia conglonl (lI'l1lf1 11(\ poate izola i ndept"Lu f lll'l\ I'l ltl' vasculal' ; c) hemi colecl om le " II adenec .tomi e -()pe.!'a i c <Il' excepie, supradimenslona lfl fu\tl de leziune; _ aden()fLegm()n fisul\.tt IInll rupt, da'O ablaia nu esl.tC po~bllfl, as piraie, <Irenaj , i.lntl.bic;t.loo pc cale genera l i local.

B !BLIOG1MFI E
J. SENEQUE

1. CH.E,VrtE L J. P., RlCHARME J.: C hirurgi ll. Preparations (lUX exa

J.,

CHATC;LIN

GIl :

Trait(\ de tllerapeut/qu dtlrllr/JI

centl'es Ed. Mas 80n, Paris, 1968, voI. II, p . 369. :!. CLAVJ;;L GH.; Ta.ctique et strategic t!alU la cldrtlrgle d'urgencc, &1.
m Crl S c t cOn(!olln
11O.~ pitule tmiveT$itaires,

des

calll, Ed. MnSlSon , Pm'ls,

1Il, pag. 137.

1%1 , voi.

M!iSSOIl, Paris, 1955.

4. S ICAHD A., MIAI.A1H:'T ,l. d (." lnb,: l'atllologlc ch lrtjrgieul(', 1-:.1 1> /' I~~on, Pads, 197 1, 1>iL~. 710.

11'1/1

(.' //11111//01/1 I)f:

II /( (;~:NI' A

1) /{(i~; N 'I'~:

111J1J ()M I NAJ.,I~'

uu

PERFORATIILE DIASTATICE ALE COLONULUI

Prin
r() I '( I~ ii\ pcrCo l'aie dinslaLic

LEZIUNI ISCHEMiitFLASMO. STAZ.~/NFLAMATIELEZIUNI nSVLARE , _ RAGIE 5ANou.INA~, . n SVLARE

f\~~

('olomtlui (P,D,C,) se nelege per-

detcl'lninatfi de un obstacol :;HU redal, neoplazie sau de alU\ na tura, situat la distan n 1I1110n tc de leziunea primar, l!:s le vorba de o complicaie d(!o~cbil de grav , de regu l a neoplao.;m cl ol' ('olice care SUl'vine mai il ie... lil bolnavii in virstii i prodll('(' O pcl'it onitc\ hiperseptic pe lin I(, ('c n r ll r ez isten sczu t, i':iecliu l cel mai frecvent al p(.(' f ot'fl ic i es le ('ccul dar i sigma ",1 ('OIOnul l l'<ll1s vel'S pot fi afectate d(I(';I 111111 0 1 '(\ este situat pe rect
('O !l('
'01 111

F actorul vusculal' este I'Cj)J':!zentat de circulaia de tip termin ni de la nivelul fee i anterioare a . -: e-

eului,
gaia

faa

antimezenteric,

11'1-

acestei fee este deficitara i aici este sediul cel mai frecvent al

perfol'uilol', Crete rea presiunii intl'aIuminale detel'min prin elungarea i comprimarea vaselor sanguine

~tK
I
~

GANGREN
PRESIUNEA ABDOMIN~L CRESWTA

ischemia peretelui colic intestina!. Ultel'iOl' leziunilot' tisulare

J'c<"t.osigmoidian ,

P ,D, C, poale constitui prima 1I1 [\!)lfcs lflI'C r linicii tl unui neoplll'ln1 ('o li c sau 1'cclal. M('(';11 sm c Jc fiziopatologiee ('111'(' II tlOlc l'm in:J si nt contl'over'lI d<: I W(' ll de intet'pl'etat, avind 1(\ \ ('(lC I'U ruplul cii peretele intes111111 1 1,(' ru pe uneori chim' naint-e fiI' Il ..,t' produce oeluzia, Tn put.oocnia complicai ei sin t hlll \ 1 tn ('ollsi dol'i1l'e mai muli faclorl t'l!r~ pot fi g rupai in trei cat-ej.[()I'1I : III C(';ln iri , vasculal'i i inf'l '('\ lw/i.

ischemtce li se asocia z infeci a i astfel se produce gangrena i PCi'foraia (fig , lOG), Este posibil ca P,D.C, sii se produc i pl'in micl'Ombolii neoplazic-e sau sep !.ice, microembolii care, urmind calea circulaiei m ari, ajung in peretele colonului , ulldt, vascularizaia este de tip tel'miniLl i pot determina gangl'en i perforaie,

I
)i raportul
moar i perforaie,

PERFORA TIE
pel'foraici

I
diaslaUcc a
C01011 l1l\ll ,

F'ig.106. Etiopatogen ia

anatomic dint re

tu-

Simptomatologia clinica

e~ le

1,'lIc lo l'li mecanici sin t reprezl' Il1ni {le pl'esi uil ca intl'uluminal {'I'(";('Il!: I, N I di>;tcn<;i" exc-es iv fi. pN('li 'IILi ('o i i{', prin obstacol sub111('('111 ,.,I IlI{\ri l'cOI brusc Il presiunii Ildlll,dl(!Oll dnol c, T r ebuie ,'cinut rllptul I';i III nivelu l cccului se rea1!f,(; I ;.';\ ()

aceea a unei pet'itonite, elar de multe ori ia aspectul unol' fo rme c1inic-e neltoare , cu simptomatologie necal'ucteris ti c i deseori teal's n I'apol't cu gravitatea Icziunilol' existente, Pe l'adiogl' J.riH abdomina l pe gol se poate uneori evidenia pneumoperiton-eul. Diagno~'ti.c1t1 se face de reg ulil intraopel'alol', De cele mai multe ori di _tgnos li(' ul acestei boli se confundil cu apendicila pel'foratll. Import ant es!e S<I facem indicaia de in ll:l'venie,

Sint ctev,a principii terapeutice de care trebuie inut seamtl :

('lI vitate inchistL, datoriU'( rllj)t ull (1 {'ti valvula ileocecal nu jll'I' llIil (' Il'flux ul i n inlC,<'linul s ub-

Il1t etven ia ridictl !aclil'c importante,

problem e

\11(" \;11' di.o.;te nsia ('olo nuilii 1'1'0\(1 11('1, ('Illill' {'OI1!('(\c in J'cflexf't n Vl! lvlIlf' i.

De importani'! cilpitali'i IX')1 st;.\bi\il'C/l (;Il'tidi op~nllol'ij sinl : s \.al'ea g'el1CnVl ,] bolnu vul u i
\.rll

1, Nec esitatea interv e n i-e j p r e coc e, dar aceasta depinde mai puin de chirurg, ('l de medicul practician care trebuie s recunoasc c este vorba el e un sindrom de abdomen acut ('h il'urgical, 2. Reanimarea enel'g i c li i sUfiinub pre- , jUltra- l1i pootoperator, care va viza atit recchilibrarea hidroelectl'olitic i me labolk, ct i funcional a bolnavu lui. 3. As pir ai e g as t r oi n t e fi i i Il CI I , '1. Tnt1'l1opeJ'atol' se va fuce c x p l o (' n l' e 11 l' il P i d li i a (('ntt, n le7iunilor dup,"1 golirea prin w.. pil'uic (1 revi'i l'sillului , d:H' nu ~e

va insis ta In CXplO1'U l'CO tun lOl'Il dac am descoperit. o pel'l\(JIIltIl locali zat la distan,\. A coD'i l n 1')\'1 1 tru a s-e evitu di sl,) minll l'l'l ]1('[' 1.. toneah't. Ati t li ci i n C el r n \ li ti I' pe l' foI' ti ie depir1dc (le- 1'11 1)(11'
001 perfora\ie - Lum oanl, d lll ' ~1 de vrslu i s tarea gem"I'/Ll i'i (1 hol navului , de timpul s{'ur,.; tI (, III p\ll'
foraie la inte rvenie, 1 )11('11 p('rfo raia este aproape de lum Oll l l1 ~I

aceasla est-e reze('<L uil :J, :;0 pol t,\ d-eprt"a ambele lez iunl pl'1llll li
reze cie corespunzt.oare,

Jn pc1'foruiil c In d 'ISII III\ ,1 tiI' tUlI10arfi se va efcdun eo \().., l olll lu la nivelul p el'foraici, ial' elm'i\ ]'X'I " fOl'Hia este pe I'ect, se \ 'U fu\'\' ... 11 lun\ perfol'aiei :.ji AC' N, 111 :lm onte,
;1

Se VH facc tOllletn (nl),lI l~ i(l,I'\1'1 {'lIv H:'lii peri lol1ulIlc , Se' VOI' dl'

: uu
j)LIII(' nntlbioUeo. Se vn instuln un d!ll'nllJ efi cient. Ilu n c roz-u Uale 11 1.111 ob i nui cu iriguia aspirn i n ('OII'I'linui\a cavitii pel'.illonealc. In contin uare trahunentul W'Iwrn l va as igura echilibrarea hitl l'O(' ]c('trolitic<'i. metabolic i fun ct lo l'l nll1 i se vor administra an\.ihlotll (' ('u spectru larg. Pentru tumorile la care in 1l'lIop<,ro lol' S-a constatat c sInt

(,.'1 1//1 1111(;[ \

m;

u n (.' ~; N'J'

111/' I NN'I'1Il AIJ/:>OMINM ,f;

,.,
lui unIHn fcc los ,fflvol'lzon z/\ ]Iglu tlnarca vlsccl'clor tn jU1'l11 f ()('t'l I'\ 1 lui sepUc. 1n jurul col ec icl purul cnh.' sc constituie un baraj de orgllllC iti calea dHuziunii infec ie!. Un !'ol import.ant In aceastA bloc8l'C ti fi re

]'czecnbile. <lnr i)toreu general ii II bolnovului sau di s tana fall rll' perforn ie a impi ed icat cUl'a raell ca l la prima operaie, se ya l'Cinlerveni 5ecun dar la citeva sAptll mini du p restabilirea bolnavului pent.ru a face exereza. Cu toale progresele I'ealizutc, mortalitatea imediat se m e ni ne ridica t . La 6 perforaii diaslaticc din statistica clin icii , tmtate ch irUl'gical, au survenit dou decese.

1 rundlliui do sac DOlLglus , 110 duptl ('tiin dupA O pcrlloniUi, apendl l'ulurtl /10 '!>Oate dezvolta un abccs lII ulJ l .'(lnlc.

""'Itl

'I'o l>og ru(ic, peritonitele loca11 ' I1 h' IlC Iml::ll' t In : P ,l., ale etajului
1111 IUI'OU(' :

s upra-

P.L. ale etajului inferior; P.1... ale etajului mijlociu.

Apnri ia perHonitei localizate jlk pllcli fie prinLr-o agresiune u h lfln mai puin sever, fie rllI lO .. ltf\ unei bune reacii ele ap1 11 111 d in partea organismului, n .~ '\ 'H'I' n l , din partea peritoneului,

"li..

fi

B[HLIOGRA.FJ !~

I II M IK'c!ol.

1. 1\,'-l>II liJI; [,'., UNA C, : DicUltotic pc/" } o r(lt! OI1 3 o) IlIc CO/Olt (A Clltlj.wl

III/dy), ,.C hlr. Gastl"ocnt.", 1972, vul. [Ii, [Jug. 250. :1, 111.,1\ 111'1. II .: l'CI"!orofilc de colon, .. 1) (' 1 ('hll"\ll"lI.", I!lG ' 5, val. 36, pag, :l07, ti, {'J\ U X illlmA C., CLAI'1'MAN M .. 1I01U)o.C; O.: Per/ora/ilie d /cI8tu _ t k il uit' COIOIlULu L, .. Chirurgia", 1!WJ8, voI. 17, p;"/g. 873.

4. H A Y J, M., PQURET J. P. : Les pe r. fOraHons coliq!!cs l~eopla.siqucs e ri peritoi"e li bre, "Lyon Chir.", 197:1,

voI. 69, pag. 44. 5. PETRESCU C . MARJNE$CU I., MI _ NERVA 'MORARU; Leziunt c/iu stati ce evolHlice ale colonului, "Chirurgi a", 1970, voi. 19, pag. 25. (). ROI-IL R. : ZUr Pattiogcnese der stotischeen coloner, "Der Chlrurg-, 1!l66, val. 37, pag. 368.

Di,,-

1n tl"e peri toni tele difuze i IIIIit OnitelC localizate exist posi1 tCH reversib ilitii de la o 1111Ul rOl'ml\ In olta n ambele sensuri, Germenii cei mai frecvent I lltl l nl l snt: sta filococi, strepto1'01'1 , rOlibacili, la care se pot asoI iri 1,1 1 ~e nneni anaerobL Aspectul peritoneului este vnrlflbll in funcie de germenii \II ('z(' ni ; cauzele mai des ntlnite Itl jJl'cxlllccl-ea peritonitelor locali~ ".111\' R : lnt II) pe rfo!'aiile apendiculare; b) p erforaiile gastroduode1111 1(' ;

Fig. 107. C C IlI7.c ! e pCl"ltonl h'IOI' IfWIIH/UI,.

(dup!l 1. Tur(1).

PERITONITELE LOCALIZATE
printr-o influma\10 lhnltutC! li scroasei pcritoncale 1,1 1 1" i!ltJ'~ lI n ('evl.\rsal septic. 1';1(' !llI seeliul vadabll i aP[H' C'!lld pCl'lloneu l ti rc uit s dclJmlh,z-t, I nfcriu, dar nu a putut-o dcplii PorlloJlilcle 10ci.lllzate pol dc!Julll (";1 alol'e, elupll un s tud iu de dl rll i""lulll' , prin clouzonol'c.
I

t"

I'('l"itrmi lelc localizate (P.L.),

mh { 'lc!' Ii"",cat::

In aceast s ituaie pot apare elUp{1 peritonitele acute difuze primitive, secundare sau postoperato rii. Apariia unei perilonite 10r aii zale nu este legaUl neaprat. ele sediul Icziunii primare, care a decl Ul1 uI. perilonitu gencraliwtn. As tfel, dup Ieziuni ale ctujulul s upntmc ~o('o lic se pol dczvoI\.u u\.)-

(') n,fcciunile su purative uteI"olltl('xi "lc; ci) I.Ifecjunile supu!'alive hepntobiliare ; e) plgile penetrante abdo11I11111 1e.

f) inlervenii asupl'a organeubdominolc, AnaL.omopalologic, ca rspuns (lI l\ dc agrcsiu ne, peritoneui reuc\Ioncuzll printr-o hiperemie i ('(Iem Aubcnootelilll. Se constituie ilO ex~udut bogat 'in elemente cclullU'l' Iii tn flhl'inft, ClIre, pc lIngfll'oItl!'
I ft n't"" 'lIin
!I ~

marele epiploon, Barujul Imu'!. M(O poate rupe i atunci se p"odu ('~1 diseminarea septicl!. sC('lIIH!ul'll II intregului peritoneu. In ('c ir ('(' IIr meaz vom anallzn, dClllllnt, ('(\11' trei forme lopogl'nfi rc fil e j)<,r! In nitelor localizate. Pel'il.otlitelc etaj ulu i SlI ju, .. lor SO/I ooccsclc ~'ltbft'(micc, Tn urc-ast;.'i denumlro H In C e l ud toate coler iilo 1>upurllto (ni) cese) situate intl'C mezowlonul tl'ltnvers i diafragm , dUl' VCI'HH bit l5ubfl'c,nice nu sfnt <ICo<1l 'l~, leo Cf\I'C se dczvol tl't tn l'cHlulll'lI i nlerhe-patoel in frn g muU rA (lIcllpl !iliU Ht1ngll (sll prHhcpnll('(' dl~ptc.',

1II'lIen!_

,"
posterioaro, HuprahepnUcc st.ingi i int.ersplcnofrenice). Celelalte localizri: subhepatioo. perisplenice, bursa omenluUi, lombare, dei sint cuprinse In nccc8 i categorie, difer prin
lIn1.~rion ..c i

ClllJWJlOIA DE unCWN'I' /1

I ll/I i~ Nr p.

/ I/J/J.1MI NALE

...
nlo I m Ici :(dsollno, ('nr'C npAt' It. 2- 3 sAptllmlnl do In OllONlh" tind totul p."Irca al\ m c ~ IJII\('\ , Slnl"ell genorol !\ n bo\nnvullll se agl'ftvemo:lI treptnt pl"ll1 hlll k. lh

b) loja interhepatof ren i c sting nu este atit de bine limHat i este cuprin.'d\ ntre : - ligamentul falcifonn, lu dreapta: - ligamentul triunghi ulm' sting, posterior. e) l oja gasrtrofT.e'l1os p 1e n i c este delimm:at de : - diafregm, in afar i posterior; - ligamentul frenocolic, inferior . ~ la dreapta comunic cu loja precedent. Sub ficat se descriu aUe ll'ci loje: d) loja gastrohepntic posterioar (bursn
omental) delimitat:

Oh~

punct de vedero unoto-

IId., ,.1 sl mplomHlologloi i fiI comI'lIfrl l1l o r, Ill>cesele subfrenicc se

pul
1

t lll pllr\

In :

1 Abcesul s ubfreni c
\1 llc zv oltare su periIIllr ll 'Il s imptomatol o/.I h, toracic ; ~. Abcesul subfl'c"Iu "u dezvoltare antelol n(el'ioar i simptoIIIII'o logie abdominal; :1. A bcesu 1 su b fr e" I I ' f U dezvo ltare po s teIlu" r (supur aii retropl11t t o nea le); '1 A b c e s ele . b urs e i

H lIlo ntnle,

"'IU 108. Sediul pcritonltclor locali:r.atc .

(dup

J. Tural).

Il lmptomalologle i indicaii terapouUce de coleci ile veritabil subf r<lnlcc,

Anatomic se descriu tret loje ImlJfrrmfcc i trei loje sttbhepatice :

o) loja interhepato'l' cnle dreapt

este si-

luntil tnlre : cupola diafragmatic (lI'capUl In SUB ; - faa superioar a lobului drept nI IleuLulul, in jos; - ligamentul coronar, postedor; - ligamentul falcifonn, la .U nga ; - peretele abdominal, li'
dronptll.

- anterior de stomac i micul epiploon ; - in sus, de faa inferioar;"1 a ficatului: - In jos, de mezocolonlll transveI'S. e} loj a g as tro h e p ati c a n te 1" i o ar situatlt intre: - micul epiploon i stomac, posterior; - peretele abdominal anlerior, in fa. f) loja su bhep aticfl posterioar este un spaiu virtual cuprins nt-re: - fa a posterioar a fi catului ; - diafragm. Datorit cunoocutelor Pl'Oprieti de absorbie i plasUciLate a peritoneului, rareori un abces ocup [n intregime o loj analomic. Aceasto face ca i simplomatologia s fic uneori foarte t'Omplcxi\ (Gh. Chlpnil i colab.).

Ahcesele subfrenice foarle f, N"Vt:nt. fnttlnite n trecut, In l l!mll pcdoraiilor apendirulare. I(AA lroduodenale i colecistlce, asIM I ch l torit tratamentelor precoce
nll"{lkn}c
"I'(of' mIIi
i

ren utlul ~lnd!'Om de IttlJl\lI' fllll pI'ofundi'i. (fllclc!-I tCI'Ofl , reh!"!\ rid' .. cut 'li oscllnntA, 10 IlfO('1I 01.1\ (ll l po1 il,ucleoz). Ori de (\lIc 0 1'1 11'11 cocltOZtl atinge vo1orl do 20000 30000/mm s, oxlHl1l R II"pl('IIIIII,.. exi stenei unei ('o l cc ll P\II' \i1(,I\I C (Juvora i ooI8b.). Ab('esul ndcv/\rnt ~ \l ht"N\ I" nu a~ semne ('orC! l'lt tic dt'p",l nlll la examenul fizi c. Ele ~c mnnlfC' tll mai at~ pt'\n semne plcuI'O))\llrllo. nare, cu sindrom t,'on lt, (1I\IH h l ~ ~ I d\ll'Cre locnl1 zn ttl ,,,tr'o ('('1(1 tlflW'\ ln!fcrll nle stcrno('I('lrIOInIl'l to lfllll nului), dureri R('flpl1lrll" ,,1 ,11'11111\1 rndlologlcc {'orn(' lel'ifl llt"('
Examl' lllll rfld/fl/I)(1/I' " I", t! {\

chirurgicale se

i nUl-

bombare

ti hCn1lcliflr" II I~1Tl111\11

rar. Ceva mal frecvent se lulll nesc abcesele subfrenice post1I1H' rnlOril. Ace ast schimbare de jlrl1por!e se explic printr-o ere Iflra tmpor tnnt, n ultimele decenII, fi Interveniilor mari in etajul M lJrflmeZOCoUe (Juvora i colab.). lI 1 ...'Cnul neoplazie ca i interven1\ ll i o Cli un grad oarecare de sep1:iI Uli te ofc rl'i condili prielnice dezvnllllrH abcesului. Pereii acestor co l ecii sint ,(l I \." Utuii de organele vecine, 80lId llrl znte prin adeziuni fibronsc, 1111 f'Oninulul este purulent 'li ' (rt't"Vcn t gazos. Debutul abct'Sclor sub{rer,ice t'N lc, de regul, insidios, rOl'eori 1I(' Ul. De obicei este vorba d<, o evo~ 11Ilc H'UbncuUl 8 unor fenoment:l InrJ.omutorii i dUl"c r oO!iC, locull ." de, tntlo lte de inapetcni\, lIIitC

pectiv, o Imobllltnto "C"lnllvl\ fi ,11 1 1 tl'agmului in In ~ plt i I" "' I>I!' III () fund i Ild~eft o zon" 1'111 1'1\, dillo

,j'"

\1

riUl

pI'c7.entci

!lel'ulul

c1fWH1I..-n

unui nivel H<,hldl:ln (hnhHlnt~ 111 dronerlc) i uneod l'tIV"I','!111 11\ 111

vetul pIcure!.
Exumcnul rndlOloJ.llc' ll'I'III!It, efectU At In mal mullc In r ldl'11111 Ij l
repetat pentru n put(\n orrrl 111111 ('omp.."\rnte date fl llpllm(lrllnll' 1 11\

diagno.... tlc.
Nivelul hlcIl'ourl le' /II II!(II'I frngmf\tic Are o more vn IOIlI'I' il lnu nostic penlru nbceliclc ~H1hfl'l!dl ' l ! cu loc[\l!z[\rc dl'oupl" i ml.1 plltln pentru pArlc1l ~ Un gl\, dll1ol'ltl1 111 1'
nel' a

In mod normnl fi p"nUIl 1111 stomacu lui (,111'0 OI' pll l,NI 1'1111 stitul un clement de ('ollfu'1,!II. 1)11 1'
In
fl\ra

zcn c!

unei Imnuinl hiflmuc" It

lrcbllic sA no Rlndlm In pmlihllllll

ICn POffli.'1ICn\\!i pncumopcl'ltolll'"

'"i poolopcl'alor dincolo de limitele lu

obln ult.e de 1imp ( 15ln t4'l'p oz llo unghiului C'll lpnll i colab.).

Cltll/ UUO rA
n fec iune

m~ U Il G f~NA

"I/IHlNfl1 AlJlJOMfNAI.. f:

20 zile) sau colie (Gh.

Pentru abce-sele dezvoltate in

!Jllrsn

omcn tal,

examenul rndiolo-

/.tII' 111 s tomacului, din proCi1, poate flI'flt n m"j;f'(!Cl spa iu lui retroUMlrle,
Punei a

sa u o peraie generatoare sau de traumatism) ; - simptomatologia clinieJ\ , to!'acic sau abdominal; - datele examenului l'n ~ diologlc; - puncia (cu un eventual examen bacteriologie i onti ~
biograrn),

"

IIlI llwllIl\) II'(:b ulo asigurata pl'inll'-o 1. h r.ld \ Irt/{t'ljit/\ i printr-un clre'1,' 1 lorc~ p lll,~t'i t o l ' r Ul'e sll evite In ~r'/I ,I ! ' I\lrn posibilit.nwu upadiei tratamenmajoritatea .. t. Il ll llor nprccinzi'i cli diagn ost ica~.,. uIHI! nbccs subfl'eni c impune ',,1I1 rrlum1.u l chil'ul'gical, astzi , pe h,I,'1 (' ,'( pcl'icn ei acumulate, s-a 1I11\I'lI lt mnl ales pentru abce:::;ele /lII Irr"'1I1l'c veritabile, c deschide11'1. I hll '\ I I'g i ca l i drenajul nu snt II. II)/liu cazurile obligatorii i c .VIII UlII CO r epet at prin puncie *1II! \'I'r(ln sau incizia minim penIt I I p l /l'HtI el' drenajului i tratolI u'lIlu l I ' U i.lntibioti~, mai ales 111 .1'(\ IO!i lnl'c, poate duce la un nu.111\, IIHJ() mnat de cazuri la v inde1',Ii'I In s tatis lica de 20 de cazuri .1 jtIW{"lC subfreniee ale l ui V, Ene iti 1 ul',b, zece au fost trata te prin jllllli \11 CV:lcua lorii (una pn la ., lI\llwH) cu !)O% vindecri, du' 1I1t1 In od\e de traloment fiind de 1-1 'I llu, In $It.uaia in care colecia se " .r l\(lt! rl\pid i 5tarea ger.e ral dl1I.IrH\ nllet'nlii, abcesul trebuie des,hit! f'IIiI' urgical, Oz'ennjul chirurgical trebuie "It fllJol'cleze abcesul prin cel mai HI'III' t It'o loet, evitind contaminarea j ,ttVltl\ ll ple urale i peritoneale, In l oculi zr ile inalte, colec\11 1" tr cbuie akLcale prin incizii pc 1'1111'1111 n X I-a sau s paiu l al unspre1 "('Ull'lI Inte r'cos lal i trebuie fol o" o cuI e exlrapleural pentru a lin IlV ltn {'()J1 blmin{\l'eu pleurei. Ac'Cst. obiectiv trebuie reali'Ill p!'\n 1'eful/II'cu In s us fi fundului du lille plcurnllHlu i n caz c fundu l (\ 0 IUle plelH'ol e!ltc sim fi zal, ,'VII('Ulu'cn iii drcnajul se fncc II nl\/ipl olLl'odlnrl' u/Olut!c ,
lui pt tl lw lu-zis,
de i
II "'IIUI' l'orn pli ca ii. ('cct.! ce prive te

10

s ub ecran, care

lini i (\ ul ol'i esie <1111 ('n uza I'iscului de contaminare fi 1'1('11 1 '01, poale aduce la inceput un II('h ld fl CroS (revrsatul pleural), IIpnl tlll pil :-I t rbatcl'ea c liafl'agmului . lh'hld p urul ent. Puncia alb n\1 In rll'm/\ !iu'i piciunea de d iagnostit, hO!lll'IVul Ul'm~nd s fie supraVNr1wuL !ltent fn continuare. In sitUlitlu 1n ('lire
exist

dup co ntraindicat

SUl":piciunea

IInul nbecs subfrenic, clar exami" tir 11(' f'Jnsicc nu furnizeaz elerll('l\!fl !Hlri cicnt de conv ingtoare, In plIt('n fi util dubla scinligrafie pulmOIln!'iI i hepllli c - ZOn a subr, ' \Ille 1\ linlll'(' in acest caz ca o i't1 n~ nfl X'1l10Hl'C, Aceus !,) explorare Il II ln 1t'tll, Inrit i n rulinn cli nic{t. '.flC'nllzll. rile :mtcl'onre sau IlIlt(ll'olnrcl'ion rc prezint deseori In IIf,ll'/\ de d u re re l ocali za t i ';tlfI'IIWl n Hencl'ale ale unei inrecii 1 1Iof1tndr, o mnrgine ('ost nU, mai rifllI-hl fl, pic-lOII !nllnsi!, e demaiat i ('hl ll l' l ' oll.', o circulaie venoas vii' llJllfl, I, u' In pnlpare o impstare l)r'ofulltllt, 'Pot apare uneo l'i tulbu..lIrl !n Il'Im zitul intesti n al fie sub rtwnw 110('1 i ncetin il'i de tranzit, fie II 111111'0('1 I')I'o fu ze, Dllc'lI. Ilb('csu! urc i guze, C(!ea ('4 ';1' fllllmpll1. frecvcnt, !oulll pt'Oe1 n1l 1 1l'nlll p!'ezinh) timpanism la p"IC '\lllc (pc bolnavul culcn!), J)/U!J'lOS/iClIl vn fi pus pc ; Ulw hclll etlologieli , cure l'I IUI;) It nh.'('cd cn lc le retenta (d e

Este de remarcat c diagnosticul in abcesele subfrenice post~ operatorii este mai dificil, pentru c tabloul clinic al acestor bolnnvl este modificat de boala de fond, de evoluia postopel'atorie grevat de complexitatea terapiei intensive i uneori de antibioterapie, Se va elimina in cadrul diagr10sticului d i ferenial pentru coleciile subfrenice vel'itabile toat patologia supurativ a bazei pulmonare : pleurezie, pneumonie, ah ces al pl m nul u i , tuberculoz, empiem toracic, chistul hidatic al lobului inferior al pulmonului sau al ficatu lui. Pentru coleciile subhepatice se va elimina posibilitatea unui abces al ficatului, unei colecistite, unei apendicite supurate, Complicaii, Abcesele subfrenice se pot complica infectind pleura i/sau peritoneul prin pel'meaie i perforaie, realiznd in acest caz pleurezii pUl'ulente sau pel'itonite generalizate, Pe cale hematogen pot dn natere la septicemii cu oc endotoxini'e foaI'1oo g,rav sau :produc abC(!se in ficat, s plin, articulaII, pile flebit , Tratam ent , P t'cveni rea abc e~ selol' subft'enice, mai ales a celor postopcratol'ii (consecutive unol' dcsf/lecri de anastomoze, hemostazll i drenaj insuficient, timpi scplld ncpl'Otcjui pl'in izolare ml -

Fig, 109, DcsehidcrCll unui ubl'(" . ",) fl'cnie an te rior drept,

DiaIragmu l este incizol, Irll zele inci ziei sint fi xa te la purctll 'lI dupii aspiraia puroiului e,'1 h' pili sat un drcnuj, Cu toale prcl'u II\lllc 111 111." esle posibil tollL'i1 dCl'lc hldl' I'(!1t !I\ ' cidental a pleurei. 1n liceN H te ltlla ii trebuie dt-ennti'l ospi l'uU v tfl cavitatea pleuralA, cele doul1 (' ltv l~ ti : abdominal i torackl\ , 111\'hl zindu-se sepol'at (Chipail ",11'o lul) ,), 1n caz de loca liLAl1'C Illlbh(' ll/1 Iic, se va pl'llC tir'l.l O IrH'1111' subcostalu, O col ecie a bursei omenlllh, poate fi atacatA prin lupttt'otolll!\' med i an i drenuhi fie sln'\btlllnd micul epipIoon, fie liguJnenLul HI'H trocolic, De obicei eX!I; (l\ () 1I1'U ' Iare a epiploonului i a C'ohmuhd transvers i este deci un I'ltl(, utl n im de contamlnare 1.1 morii "!Iv i ti peritoneale, Drenajul pentl'll oric-ul'c din 10calizri va fi asigurat l~lrg (,'Il mai multe tuburi de dron cu 01 '1 fieii laterale, vu permite evolllllui instalarea unui s is tem de apdl"t't, as pi'l'l8la continue i va li PI'C\oUdI gi t plnl\ la stingerel'l ol'lel\ rul '('Il U mon infhullalOt', Supl'lmar<N) lui NI' VII (A (.'U h'cplnt, Vu fi I.Isotllllll ti

...
tlllllhlOICl'lIpie pc <:010 gcncrnlll, or'l('lIlntii pr in nnUbi ognunii. Se vo r' ('{)rnl><lto concomitent de-/.echi111)1'1'10 bldr'omlnornle. l'.;v o!Ltln abceselor Hubfrenice
l'fl l('

CHtlW/lOI A D1-: V U{JU,I1' .1

II/tW':NTE AlJDOMINAU;

..,
pelvinc (drepte vls(:'Cl'cle nmlnlLte 'Cx.plioo OOm nele de 100pi'umut din tublmlt clinic. Simptomatologia cu eurc do ~ buteaz este de irituie v(!zlcnl(\ (tulburri de mlcUune) i rectall\ (tenesme rectale cu scurgerI de glere prin rect) . Tueul l'ectal ~ Lll vaginal, element de baz pentru diagnostic, este de regull1 durerOfl i constat bombare-a f'undulul (Iu sac. Aceast bombare, rAu clellml ~ tat la 'nceput, la tueu! repel.nl zilnic se constat cA se ratn o l elc cenrtra1. i apare flu ctuen ,n . 1....1 puncia fundului de sac vaglnnl extragem puroi. Aceast exami nare digitnl repctall1 lll'lnt\l'c tu evoluia coleciei i pOli te flwu rl l1 l 1U:n<eQI'i rup.tura f\ponI.:.Hlil. t" ]'()N.

unrorl

dWcll i

trenant,

c!ashidrlltUl'C, febr ridicat .l 1~L1 ' cocltm:lL. Se poate pulpa o mUf;l\ tumoral in fosa Uiac dreaptl\, aensibm\ i fixat. Coleci a se poate compU('u cu peritonit genet-alizaU\, ocluzie
m~anoinilam6t.orie , pileilebit (' li

b)

co l ec i i

I lIn lt(! laterale ,, 1 RLf ngi);

tt p!lrtll i' ol'cn postoperalorle este t ndij ILlIlk'Oh'l. Uneori febra se men-

\Ine rldlcnlti.

atunci trebuie sau leziuni

Il W pc<-"IAm un drenaj necorcspunl

~lI t O I' , rcclclivc {' \Hlt l! lI 'C. T" r /l1. dc

se-

lcziunl secundare, trebuie h'lltate concomil('t rll. I.)e plld ri, cm picmele pleurale tit ' \1'111('01..11 r)t'!n pu ncle sau pleum ll\mlr.
1I('('fl l t'1l

tn <'CCU ce privete rczulta1(1)1:, l'Crnul'cl\m cll. abces ele subfrenk(', mIII al es cele postoperatorii, fllrnI ZOfl i',l\ Jndi o mortalitate imI)Ortuiltr. . Sintistlcile recente in(11 ("11 Clfr'C eMC oscileaz intre 32

" ; "%.

Pod/OI/itele "' (IJll llrl flrijlocirt ,

'l'oL nvcn

localizata

ale

o locnliz-ure mecol ecii

Cele mediane periombiliI'llh', (' IIr'C' Uplll' mflj ales dup peri1f)!llh' ln p rimitive (pneumococice). (\-1(' lulQl'lllc eu localizare ilr t'll pll\ , tl l:l ulfc l cele m ni :frecIIl nl tii) !'cHul ll.
v\HlIl', ~ lnt gC t1erutc de apendicita pl'dotldll (blocul apcndicular abpi'ilnl ), ('ol l'{" ~l o nu et>to Intoldeauna

(l\ lul" Ilnu llJtc!'lIll1..

In

d reap t , ca poate sti rit! od(tl11utll i subhepatie sau s

' Utili

IlIn('li

tiI! IUI'uI1:.o:1111\ I'ctrocccul,

tlnl' M I Iw l vln. II1

mczo<.'e-

In!odlo
111(' t,' le'.).

este

IU,I\ (cQl!uadl. stlrcptococ,

pollmicrobititnfilo-

li'l,

!itllt'Nl ucncl'a1i\ oMlc, de obilJolnnvul prezintA ~!lhPt'~cnUI, vlll'6l\tul'l, "omnc de

nll~I(tt" .

abcese in ficat, septicemie. Colectiile cu localizare stingO. mult mai rare, sint generate do divel1iculite sigmoidiene supurate sau de neoplasme 'I'ectocolice per forate. Trebuie amintite, de asemenea, abcesele mezoceliace uni~ sau multiple diseminate intre M sele intestinale. In afar de sindt'omul de infecie grav i de tlU ~ puraie, ele se pot manifesta ('u fenomene de suboc1 uzie, iar IOCIII , cind coleci a este la suprafa, ee poate simi O tmpstare. Tratament. Oscilaiile tenniCI! mari, care traduc o supu.raiu profund i semnele locale ne oblig la intl'venie. Este de preferat deschiderea cu drenaj larg, cind abcesul este bine constituit. Izolarea corect Il cmpului operator va tncerca ~" evite contaminarea peritoneului i a p lg i i. Pentru abcesele generale de apendicita pedorat, ablain apendicelui nu este obligatorie. Din contrl1, la cea mai mica difi cultate, vom evita aceast man e~ vr, care se poate solda uneori cu O fi stul stercora1, i ne vom mu l\Oni cu golirea colectiei i plasun~a cOrect a dl'enajului, r /\mi nind pentru un timp ulterIor apen~ dicectomia. Pel'itOlliLcle localizate alo et'ajllllli inferior. Se pot dlferen i u dup Se ~ neque trei locallzrl : n)colccll la nivelul promontolliulul;

e) col e c t ii ale fu n( ului de sac Douglas ( pC' 1 v i peri toni te). 'a) Coleciile de la nivelul w Orl1ontoriului nu pot fi depistate )irI " palpare abdominal i nici prin t ueu vaginal sau rectal. Bolnavii scuz durere hipo~ II tl.'1 tl"idl, o oarecare rezisten la I"dpm'e deasupra simiizei pubiene 'fI uneori semne de ir itaie wzical. Si ndro mul de supuraie profund 1"11(' prezent (febr, leucocitoz, ('VI'nlual frisoane). Colecia va fi abordat pe I'ule nbdom inal , de preferat ex1I'''pc-rHoneal. b) In coleciile pelvine late111/1"', flborQu1 poate ii tentat prin hwlzjj laterale, asemntoare cu ,{' It' pentru co leciile din fosele IIIMC. (:) Coleciile fundului de sac IJIl I/.(fZas pot fi primitive sau seI'tlndnre unor intervenii chirurul tnle. Cele primitive se datoresc In " I)('t'ial infeciil or de origine apenc1kulnr sau la femei i de origine
11 1('1'0anex ial.

,
\\:

lor dup intervenii i'hiru l'gieale, eventualitate care f'stc mai frecvent, se produce
('fi m 'n a 3- a
sAptmlnA.

Apariia

Flora microbian indiferent de f'8uz este ntotdeauna 680(' Inl~ .

Fig. 110. Punc\la fundulul d~ sac DoUllhl ~ pe cale vaglnali!. pentru d lagnosUcul ullr l
co leciI.

Este vorba de o colecie put' ulcnlfl delimitat de viscerele pclvine (uter, vezic, rect, peretU Jnternli ai bazJnuiui) care o Inchid i\pre marea cavitate nbdominnlll.. VC/'Int\latea directii n coleciei cu

TempenatuNl este CN.'8c:utt\, de tip supurnUv, se ob~ SCrv de asemenea leucoc1tozA (' II pollnuc1cozil, 1rLsoane, anorexle i dC"hldl'utnrc.
oscllant ,

...
Dlagnos Ucul
buie f llcut 10
dif ere niat treb<'\rbui cu SUpUl'8-

CUlltuuOJA DE

UI W I~N 'J' A

tll io pl"Os tnUcc. iur la femei cu n fcc l unllc inflamatol'ii anexiale. 'J','a.lament. Cind colecia este

utne constituit, fluctuenJa evidcntil , 60 va evacua prin incizie ondorcc l a J sau la femei prin colpO lorn le pos terioar. Cantitatea de PUl'o.! este de obicei nsemnat (400-500 mi). Aspectul lui maC'1'()SC'O plc
v ariaz

PROCESE

G1NECOLOGICE

INFECIOASE

ACUTE

in

fWlcie

de

uorll'lcnll pr ezeni (cremos i gros, t/{ puI'ulont sa u fluid). Trebuie 'l'O "fi ti m ulcn l sll nu co nfundm ,un ubCM pclvln cu o u ns destins fI{'O lutll . In gene-ra i abcesele etajului Illrodor sint cele mai benigne. 1n mod cu totul excepional, 1I1' ubecs al fundului de sac Dous lnfl, eMC n-H fos t deschis la timp hlHl ('tl I'C nu {\ fi slulizat spontan,

Fig. 111. Deschiderea unei colec~ii In sacul Douglas pe cale rectalit,

poate da prin diseminare sanguin l1 abcese metastatic, unice sau mu! tiple, in ficat, pancras sau splin . Ele sint 10calizri metastatice scptice ale unei septicopioemii,

BIBLIOGRAFIE
1. (' II I':V ]II':L J. P ., IlICHARME: J,: ;h ll'!lJ'ulll. J' r/!"aration au.'t' exa~ mMI~ Ilt CO IiCOllrs d es centres h M/l I/ a l, '-u ll ive rslta/rc. , E:d. Masgicn, Ed, El Atenco, Buenos 1960, pug. 30l.
Ail"c ~ .

2.

C IIIPA II.

..on, ParIs, um8, voI. lf, p. 491. CII., DnACONF.SCU M.,

5. JUVARA 1., RADULEScU D" VEREANU 1., PETRESCU R.: 1 '-'pede dilljce i terapeutice in ah _

P rocesele gineoo.oogilce inf,ec\Ioflse acute, int1lnite foar te frecvent in practica medical, dezvolt d ('t1co ri complicaii de ordin chil'uJ"{!ical ce imbrac aspectul abdoIllcn ului acut, complicaii care "ju ng uneori in serviciile de chiIlIt'g le general. P e Ung' tabloul lezional pe . 'HI'C il determin diversele compll"II \iI , d atorit frecvenei dominante II In f-eciilor cu streptococ, stafilo( '(}t' , coli, anaerobi, se adaug i ta1)1011 1 grav al ocului toxicoseptic 11,2,7,24,27J , P rocesele ' infecioase cu alu r , ' hh'ul'g ical de urgen pot fi sish..' Il'l atizate dup localizare: 1. Infeciile trompelor i ovaIl' lol" (piosalpinx, abcesul ovarian): 2. Cel ulite pelvine flegfn on ul ligamentului larg; 3. Pelviperitonitele i peritonllcle difuzante ; 4. Perforaii1e uterine, care, 11) final, realizeaza pelviperitonita I>/ t'l perilonita generalizat,

1 1t!<;1 1.,],;rt G ERTIWDA: Udn\". $ IIII'II;IIIllllc Imediate i lJrccocc fn r hlr llTulu (lbdomhwUl, F.d. JUlll ~ IIH'U, 1(1.,/1 1973, pag. 225. , V" "JlUDI"rEANU D., QPRI ~ oQN I V .: Abce, 111 anb/renic. Olao. 1 nala c # Ir(Jtament, Comun \core 1/\ U.s,S. M, 'I'jm l ~olU'n, dijc. J!.}70. -4 , (lI UJ.IA NO A. : CHnl ca ti t ct<lpcutlca 1]ll'r uro lco . Urgc ndoll CII cldrur
:1 .
I~N l ':

eesele

sub/reniee,

"Chinul."l.: \lI ".

1978, vol. 27, pag. 161.

li. nOHNER A.: Le pcritoillc ct les Les perUonlte,t l{J ~ co!l.$/!e3 In SICARD A, MIALA_ IUn .J.: Pat/tOlog/e cldnlrgical r .

PIOSALPINXUL
J or He-prezint complica i a maa salpingitelor a'c ute care p l"i n oblilerarea orificiului abdo!! Iina l re'<llizeazu. o salpingit chisIJ d i, (:u co ninut purulent, dC;'.va]l ul.1 de rc{!ul[, biluleral.

pcrltonHcs

Ed. MassOIl, Paris,

197~.

7. SBNEQUE .1,: Trait/! de tMra!)!,,, tlfj"ue ch!n~r[)icl!l c , gd. M l~lI. 1~1U"1~ , IIXi'l, voI. Il, pn~, 11~ .

Piosalpinxul pau le api\ n.'u In diverse: a) Evoluia unei solp /uOltll acute, fUr tratament sau tw lument insuficient, mai d cs d u pli li n avort, mai rar dup nate rO. :->0 constituie un proces de pcd lll otrosalpingit ce cudcuzl't lroll1puJo, oblitereaz orificiul pn vii lol llll', sudeaz organele gcmilld< lnl (!I'IH', ' umplnd fundul de suc" 1J01 1 )/I/II1. b) Sup1l1'a(,ia lw ('1 sfll'/J/ II(I/I /1 cu lichid dar, precx l!-l IOI1 Ii\, III i'n drul unei infec ii gcn (lI"o lo 111111 Il unei infecii locale genol'u lu !Il' 1111 control intrauterin, chiurOlll J tllI.! rin, biopsie de endomclru . c) Supuraia unei so/,p /l/O/l.<t subacute trenant c. lnninlcil el'll l antibioUcelor, cauzu mlCl'olJll ln l'l cea mai frecvente"i era IOI)l"(1;,>.t'I)tat de gonococ, in prCl':cnl du .. min infeciile po:-;Iabol'tum )1l"1n streptococ, stafilococ, coli, PI 'O I ~ u '\ , enterococ. Tabloul cUni.c. Dcbuhll ("11 11 brusc, cu dureri i tcbri\. Durerea esle loeull zut n 111 lol etajul alxlominal inferior'. EXIIIII U " nul obiectiv sesizem::< ubd ollluliui \ balonut, dureros, fr conlr(l ("\.ul'li , dar cu aprare. Cind apllrl l1'{'/ 1 poate fi evitat, se poat.e pa lpa n mas tumorul bine dC1imI1Hl.fl , dar mai ales o imp s tllrc fOlll'to clure!'Oas{1. La tueul vag-ina l, (laI'C ('/Ilu dUt'c l'Os i din aC L~t mollv dific il
condiii

do tl xQCulut, se POHtu s im ! O IYHUIII

m
Hnc xll\lt\
pil rnu t cl'in

CUI/WnOI A DE URGlmT, 1

1I ,/(I~NT8

AOOOMJ NA I,tJ

dUt'CI'Onsil,

IIgn ollO:;II. sau ,'cnilcnlll , cel mai ndei!M bltn l()I'n ltl. AltcOI'1 blocul infl.'<'ll o!:l poa te cobori in fundul de
/]11('

lJouglus. Uterul este fixat, tcnt rdivole de mobilizare devin

fOtwtc clurel'oase.

~liJ o, s ln l'ca gene r al este afectat, 1l1bot'l.Itol'll1 deceleaz o hiperleu-

Febril

oscilea z

intre 38_

codtozl\. lJla{ l'tOst lcul pozitiv se ba:te.u:-.!\ pc flnte<'eClentele glnecoloI{I('O ~j pc oxamenul local. I)Iaonosticul diferenial se
(tI('el t n pdmtl l rind cu apendicita ftt"u ttl , N I locullznrc pelvin, care,

'1r ,,~ II , j')rC7.lntll de regu l un

sin-

drom dilipcpUc mai accentuat i ,llmlYlOmlltologia 1 000a l situat in drcup'l.u, prGelominent in fosa JII 1\('11 ; - abccsu1 ovarian, datorit Il lIPU.-nt! ol unui corp galben: diferen\hWUI:I CfitO difi cil datorit 800''' rl {le tro m p; - Ij l ~m o id ih\ supurat : reaIh~o lw ft un hl oc ce include anexa, tltl/' tllmptolllatologia este mai ac. {'t'nl uHI dluee tlv : lIul'Cinu e x lTaulerin, f orIn/l IIlxwUvlt, Infectat, cu pelvipe.
Iltonllfl :

Tratament . Tratamentul pl o ~ snlpinxul ui este chirurgical, evi. tind astfel apariia co mplicaiil o!' pct'itoneale. Tratamentul medical poEtle fi Incercat ama timp cit nu exist o rea ci e peritonea l i const din : repaus Ia 'Pat, calmarea durerI! , antibiotice (ampicllin, kanaml ~ cin, eritromlcin) [3, 4, 10, 26j. .In prezena unei reacii pc ~ l'iloneale sau nesiguran de diagnostic, ou suspici,une de apElr'Idi cIb, interven ia se Unpune. Cale!l de abord este medianA, subombilical, urmat de 8Bpiraiu coninutului, izolarea etajului I)UpraombiUcal, basculare in Trendclenbul'g, La explol'area pelvis ul ul se vor ndeprta marele epiploon. slgmoidul i ansele subiri, urmind eliberarea anexelor fixa te in fun dui de sac Douglas, Intel'venia va fi condus in continuare dup: bilanul Iezi unilor, virsta bolnavei, leziuni asocia'te i maternita te [4, 5, 9, 11, 16,
J7, 21).

de pt'I'Honlt prin l"UpIlIdl /lUli extensie pr og l'~v tiC II II plltlC dl'C1lUjul pel'ltoneol decli v, Iii t'l'um i ontlbioterapic postope
(':\ z
1

1"

II lfllIc.

FLEGMONUL I. IGAMENTULUI LARG

l nJC<'!ia esutului celular sub. 111 'llll)n ca.l paNluterin (parametriIII) l)(Iute dezvolta leziuni cu alur 14'11 1 s ub forma flegmonului liga" lI14'n tulu i larg. In funcie de localizarea infI'l Ue i t;e disting trei tipuri anatnttl()t' linice : ;. Flegmonul bazei sau al \ t' I'1l hipogastrice. 2. F legmonul ligamentuIui IlIrt-: propriu-zis. 3. Flegmonul difuz al ligaIIIt..' nlului larg. Simptomatologia clinic este u!C m (lI1toal'e pentru toate for 11Iclo i const n dureri localizate nbdomenul inferior, cu aprare " fi U r hial' contractur localizat in hl l>ogns tru, febr i fri soane. Sta1"('11 ge neral rmine iniial ne-

lttboc(llJloza gerutnl in('''' 1 1"1, nllli mrti asttizi, dificil de :...11 ti I f{'I'C'n ll l \.. COlUplica/;ii. Cea mai imporIlIr1l n ('ompllcnti c o reprezint ruplu rn (' II peritonit gene ralizat, Debutu l este brusc, cu dur '. I'I ~ vlo10nto., febr, contradura lJllI'\' lcl lli olxlominv l. ~;x J lj tll i posibilitatea unei pel'ltonlte progresive de origine tIIl!I)lnulllnll, cu evoluie trenant tie ~ O zile, Cli ftlterarea treptot "fltlll'" flenerale i extinderea f1om nelor lorll!c.

rn piosalpinx la femei tinere, cu copii, se face salpingectomie bilateral ro p strarea ovarelor. ChIrurgi a rad i cal - hislel'ectomie i castra i e se impune la femei in jurul menopauzei, cu le. ziun! uteroanexiale ImpoMante sau de necesitate cind anexele nu pot
fi decola te.

'n

l ,ft,'f tnt,

Chirurgia conservatoare se poale incerca la femeia tlnr, fI' copii, dar in acest caz trebuie !;I nvem In vedere o sede de riscuri posibile: oclu:r.ia postoperatorio prin dificultile de pcritonizare in esu turi inflamate, riscul salplngl_ telor i al degenef'l'OOC1l.elor BOtle. rochlst1oo ale ovarelor, sechele durel'OO>iC, sklrl1ltate.

de loculizarea ,~i pot apare o sedo tic semne de vecintate ea i l'o nfi U pai a. disurla, Iar In cazuri In /II avansate semne de c olonorec ~ IIto. inflamatorie: tenesme, eva('Ufll"Ca de gaze. VecIntatea pro I'~ u!ui cu musculatura pelvin deIOrmtn(1 aparii a semnului obturaIOI'ului i al psoasului. Examenul genital d 6copel' ti ~el'le de sem ne o.1ractcristicc 10I'H II ~li cil Ilegmonului. Jn !le~,trnonul bazei lignment lll Il \ lnr'g fundul de Mot voglnnl
flX" oonsia
i nfeclei

Jn

funcie

bombenzlt, dl\ o s cnzale dc 'm pl\Mlar e foarle dureroas, ce m i por. mlle delimitarea uterului, c:nre mila clepl/l.6al spre parteu neafectata , Cind Int~ia se ex't1nde I n spaiu l perivezlcal i perirectl.ll 8 0 pot s imi prelunglrlle anlcrl onro (vezicouterinA) i iposlerloare (reI' touterinll.) ale p rocesului In flamaoor . In caz de flegmon blln l.cl/Il, se remarc o protruzlc ti "mho.. lor funduri de sac laternle, ilIe vo glnului. impostarea ambelor pltrn .. metre cu ridicarea uteruluI. In flegmonul ligruncntulul larg propriu.zlo; fundUl'lic de 1'1/1( ' vaginale nu bombcaz, "tnt (11/19 tice i nooureronsc !:iupcl'rJdnl , !.l In' sensibile la prcsiwlcn pl'orund l\, fapt ce indic lipsa pt'OCl"11I111 1 In flamator in teacu hlpogu/t trkA. Palparca I>imanu oli\ R 11.l111/f1 Qt1 la tactul profund o t umod\ exllnw'l intre spina pubelul i $plnu IlItltfl anterosuperioor. Evoluin H P/'C II.. nia medianli constituie fl el:{rnonlll prevezical cu simpoomaloloHlu (I Isuric 8 ca:! ntuat . Evoluia spontan ~C fU('t! spre compli ca ii locale '111\1 generale. Extensia local li poale dllre 111 deschiderea spontanA 1n I'or t, Vl' zica urinar, vagin sau exlcl'lnrl i' 1I rea In regiunea feslerl1 , . mUl 1 f 11<'1,1" rectal. triunghiul lui &/11'1111, deschideri ins uficiente C81'0 o('""'o ~ neaz fistule trcnante, l'eLcnll ,,1 alte complica.ii ulterioare. Forme cUnlce cu ril'Hlllcl ~Il neral, mai rare, stnt rcpl'ozcntu lo de fonna hipertoxl ci\, SUP!IIA1. 'lIl l1, ce se manif est cu sept.lccOllc I'fIpld mort a l i forma cu troOlboflcblln pel v ln "I1OC18\1\ cu 6Cptleemlo IRII
p'lOCIl1I(l.

'"

I/J;I
'J','(I /,(UUCnLIIL. TmlomCll luI depl ndo dc storea evoluLivil li 1e11u nll. Tn porl ouda lnfJnrnatol'1e de tC lu llti\ congcstivi\ tratamentul este l 'o n ~Q rvoliv : repaus la pat, antibio11('(:, ('{\ Imunlc, regim, Cind proceJlII I e~le obccdBt, cu ufeclat-ea sti'trli KQne l'ale, Ic hr septi c, semne IOl'ule de t um or inflamatorie, !1u<:'tu en , abc~Ja:re care poate fi vcl'lflcnlt' prin pun cie, se va hotOrt InlO l' vcnin, 'I'I'ul/llncntu l chirurgical n fl l'/{monul nbccd ul al bozei Jigo1I11!I\lu l u l llU'" ('on s t in evacuarea plin ('o l po I Om le l)Ot;terioar i dreIIUJ , Si' f ll('O O IncIzie a fundului de Hlli ', Ullll rlli\ de deschiderea cu o )l';J\I.t\ l)(){lnt(( il co leciei, evlllnd UIMliI 1('1,11 1 uterului sau a unui '00 VI1II tlunHuJn, Ji'h'H ll1onul 'inalt, flebTJTlOnul 1Il{fltn(' ntuhll lul'~~ propriu-zis se uhord('Jl i'II pc cole ingh inoabdomiHlll l1 ('\1 o Incizie pm'alel i la doi ('IIJ1!1 rn ll ll'l dCll'l llpl'a /lI'cudei Cemom ii!, \II'm1nd ('tilon cx lrnpel'iLoneal . Imllul'l\ d t'~('l) pc rlrii vuselor iliace \'\!Mnt', uJunlo(tnd as Uclln deschit !('j (l(1 1j1 drcllujul co l eciei. 1n rOl'm elc de tromboflebit (H'lvl n/\ i M'pticopioposemi~:;e imPUIlIt II m llW'u vcnons pentru a ju uu lI' l!o nl'l'nlli'AI'CU s anguin i a I'v ll(1 l'mholJllc lieptice, j"ICj.flTIonnele cu evoluie 101t.I'ovnuln nHI (lpar3colpoo) sau in ' rfl'llt III('hlol'crtul se atac pe cale pl .l'llwuln put"atncdlam'i.

CIII/lV/IOlA Of;
fnU c

UIIONN'J'A

ll /l C; t:N'I'l'; AIWO MINAUl

cnleu de pl.'OpugUI'C Jilll ; - inocu larea prin trompele deschise a coninutului septic ulc rin prinlr-o injec i e sau manovrn
inlr8ulerin;

colectiei O O impuno colpotomlc U1' postcdofiru' de cvactltlrc. UI'tnUl(\ do drenaj (tlg, 114, 115),

'"

- perfo ra i a traumatc " uterului (ch iuretaj, avort provoclIl) sau infec i oas a unui piosalpin x. abces de oval' sau chist de OVUl' supurat, Infecia peritoneal prin 10 caii zarea i blocarea ei poate 11 limitat la peritoneul pelvin, reallzind pelviperitonita sau poate invada brutal peritoneul liber determinind o peritonit di~uzant, o peritonit generalizat , Peritonill\ generalizat se poate realiza i p1'in efracia baraj ului de aderenu ale unui proces iniial de pelviperitonit, constituind peritonita In eloi timpi. Dispoziia anatomic a pel'itoneului pe:lvin al femeii favol'i zeaz,i blocarea peritonitelor de ol'ig ine genital inct majoritatea infeciilor ajung la nchis tare, de regul in fundul de sac Dougla.~ (fig. 112, 113).

Fig, 114, Colpotomla pOSlcr!onrll,

l~ig,

113, Abces al Douglas-ului cu cloal.onri.

PlmlTONITELE IlH O ll lG INE GENITAL

i>1C<'ldt'l de In ol',qnnele genl-

lula,

Inrocln

pante

'int:u"lmlnt\

pcrlf'l" 112, Abcc8Ul DOliglusulul.

10111111 1

prin

\,U' mlitolll'cle

cll l :

Microbii ntlnii in aCste pcritonite snt diferii in funcie de I'lrc umstan ele etiologice, Gonococul, mai frecvent naintea erei antibiotice, determin mai ales pelviperitonite, Actualmente domin streptococul, intlnit mai ales postpal'tum, stafilocoI"ul, enterococul, colibacilul, anaerobi, mai ales pel'Iringen.s care sint ur marea i nfeci ilor posiabortum, Tabloul clinic ca i tratamentul difer dup substratul lezional. Pelviperilonitele evolueaz cu dureri h ipogastl'ice i abdominale violente, febr, frison, greuri ins cu stare general puin alte1'at, Abdomenul moderat balonat, meteoric. dureros, se apr la polpore fr s arate o adevrat contl'oc1..ur, La tueul vaginal fundul de s ac Dougla.s este sensibil, Acest lflblou corespunde unui puseu banoI de pelviperitoni1: care cedeaz In repaus, sedative i antibiotice, In pelvipel'itonila c1oazonat(l cu abces al Douglus-u lui pe lng ~crnnele generale i febr de tip s cptic, tueut ses izeflz pt'ezcnll

n
l;'lu, I li5 A i n , Dcbrldnr('11 mnnunl/\ (1\1 1'11 "OlPUtOIll!C (A) II' d~nnJ (D),

II.

VIII HUIlO/A Dt' V fl W':N ftl

UIW IfNTE AIJI)()f'.II NA U:

PCl'ltonltolc gener ali zate cvoIucf\zl\ cu o gUlrc gcnern lii lIlod lfl('lIln , puls l'lIpitl, mic, dlsoclat de lt'IIl I>OI'alu rlt , elUl'cr e (lbdominall\.

<Jl r\lziI. cu pe rotelu l,

prezenn

con ll'acturii

Tn nccastl1

situaie intervenia
co nin li bu-

enel'gice, fiind daLe de ruptul'!! unui piosalpinx ce compllc dcst..'01'I un fibrom ule l'in. mai f ar un cancer uterin, inci t in ter ve nia V(l consta frecven t din hlsterectomht cu anexeclom ie urmat de drenll j
larg [5, 12, 171.

HI II ~elOt'
ul'l nnr.

veci ne cu

jnte UI'I ~ I vez.1cu

dO lLI'1{cntl\ se impune, constind in

1II [)II ro tomlo, cVllcunrea
dc plh~IU'NI

lui put'lllcn t, lavuj peritoneal i 1ncauzei. Se pruC'lict\ salpingectom ia in 1' 11)': do plosalpinx perforat, ablaia unul [t1)('e'1 ovn rlan deschis, ablahl unei :Wl'clnl tubare infectate. Tn J)('l'Iton lt clc postabortum, {lup" 10111 010 pcl'it oneal se va
('I\u ltl tin ilO lISlgllre, cind c pos ibil,

In ca7- de stare alterata geneobezitate, intervenia se V II limita la o salpingectomie sali chiar la un simplu menaj.
l'aI ,

PERFORAJ11LE UTERI NE
Uterul poate s fie sediul unor leziuni perforative, de coif' mai multe ori traumatice.i ml11 rar spontane, Clasificarea leziunilol' uto rine ; 1. Trawnatisme accidentale : contuzii. pliigi plin arme allH' sau glo n , 2. Traumatlsme chirurgicale ' tentativele de avort, intervenII manuale i instrumentale intem pesti ve, tentative de versiune . 3, Spontane; - sarcin oectopilC (inters t.lial, cervical. diverticu1ar) ; - s arcin molar infectuti\ ; - sarcin pe uter rnalfot'mat, miomectomizat sau cu cezurian in antecedente; - infecie tn timpul s arcinii, infal'ct al miometrului, travaliu
dificil.

vlltol' ul jlcn ll.ul In femeile tinere lwln {lr'<'lwJu ! dOM CI fundului de MII(' I )O\lU lf1~ . evacuarea cu prutlon\ll in s rfl' ll u ! operaiei il restu1 ' pl occ nlarc i apUcat'ea post'1101 oparl\lO t' de ms uri un tHnfe<:ioase 1;1 do 1'(.'1Il0ntnrc bi ol ogic [1 2, 13,

Dup localiza rea i natura lor, Iezi unile pot fi subperitoneale, 11I(;omplete, date de perforaiile ! urvlcale sau intraperitoneale. !'1.nnp1ete, dale de perforaia ,'ol'puliJi. :1'abloul clinic se prezint sub do mi aspecte : a) Perforaii cunoscute, produse n mod accidental in mediul ,h h'\.lZ"Sk:al, ce se recunosc prin d urerea intens a perforaiei !'urc lns uneori poate lipsi - i pl'i n faptul c instrumentul avanh C01. subit in gol (fig. 116). Atitudin ea terapeu.tic depinde de situai a uterului: uter plin per-

14, 22, 2n, 281.

1)0cO utel1.!1 p t'ezinL leziu ni plu l<'ll'l c Mvere cu infarct tuboutedn 1.0 l'ucU c hl sterectomia to1/1111 'IIIU l'I ubtot/llft unnat de dreIIIIJ ft bdotrllnovnginnl,

PUl'l1 onHcle POSLplH'tum, mult

IIIIr1 1 11 10 M l nzl, se dezvolt insi' illo'l, hlh,1I1ntl pl'cpondet'ent starea

.rttllund/\ 1n ti mp ce semnele locale IIJ)/U' !lwl Itrzlu. Prognostlcul este f'lI nUt mul Urll v, cu ctt incubala ' ''I ltl mul NC llI'tll (su b -4 zile). 1)(I('f\ Rl mplomatologla IlU ce1 ,'11;.01'1 In Il'l.I lmn cntul medlcnl, se
1 1l 1 1 )1 1I1 ~ Inte rvenia . In liJ 1 vc nln In

uCaite bolnave
UIt dl'e-

,..Jrl hllu (t'lli) ulc limitat! h\

IlIlJ i'(lh 'Ou( o l'l n i

numni 1n C de H7h~ ;.' t llnl plIl'lelnlo grAve ale uterului /'1 1\ /'('( 'lIIll<' III hls lereclomlc. JI{'I'ltonltele genitale din jului 1II t1 110 j.lIHI;.oc l (IU IHlnc iunl moi

Cele mai frecvente sint lmu mutismele chlrUl'gicale: dilHlm'eu calului, histerometria. bio~ia d\: endomell'u, dar mal ales cele din cursul manevrelor de nvort. GI'IIvit,utcu 1 cons t in (:omplica!He 01' pe eure le antt'eneazll : II\Ccc~ii 1 .K!I'i tonen lo, hemol'ugil, Iezi uni nlc OI'.

survenind lu Inceputul ttC" Lului chirurgical; ulei' Incomplot golit Stlu uter golit - chiure taj tern'linut, hislerometrie, bioplJle ulerin - precum i dupd blinululo sau certitudinea de leziuni viscerale asociate. b) P.erfol'aiile necunoscu te (mai rar de tip terapeutic chll'ul'glcal i cel mai frecvent dupt\ muncvre abonive jlicite, MOlJ!te ou Ill(l.. tode empirice), prezint la nlcl'nare - deseori ntl'-un sel'v lclu chirurgical - fie mai ales scnl/lele unei peritonire localizate sau ge ~ nerallzate cu o stare gravi\, oc' toxicoseptic, fie semnele unui oc hemoragie. ln unele cazuri, prezeno c-pl .. plJo.nul'l1l sau I(L 'uneL lrum;c 11\ l~s'1.I nale In vagin fa c evident dluUnosticul. In alte cazuri se l'cn\1;.o,(J(l1.lI forme fruste cu dure ri pe lvillc, re.. br, semne obiective de pclvlpcrl .. ton1t eu hemoragie f-etidA . Tratamentul, Tratamen tullcziuni10r uterine se adapleazll In funcie de sediul .i Intlndereo lc ~ ziunilor, prezena sau nbsentu du leziun! asociate, starea de vaeu! .. tate a uterului, terenului bolnUVt'1 i condiiilor in care s-a constituit leziunea . Terapeutica chirurgicalll, 1IUSinut concomitent de cea med lcnmentoos . dispune de o serie do poslbilitAi : drenajul simplu, 8\1tura perforalei. rezecii pllrlul c (histerectomie fundlc, hls tcrccto~ mie subtotaI). histereclomle
total.

fO I'ltlu

'"

Il

Tig. 116 A . i B. PcrIornio In!tl'uml"nLIl.1f1 u u\crulullnlroJ)Crlloncala (A) l ubJ)('rltollcold (U).

,,1

In cazul perforaiilo\' slmpl<l produ.se in mediu chirurgloo.l, ou uter golit, se poate incerca un tl'fl" larnent medicamentos ce coMld In I'CPIIUR la pat, pung cu gheaL\ , ~d .. mlnlll\ rore6 do ocitocice, (Ulll!)lo..

lIrc, w'mflrlnd din ol'ii In ol'l\ 81ulocn!l\ i generulll ti bolnnvei, ~c vn IntOt'venl chit'urglclll In llt'mft tonrclc t mprcjudl. rj (Ilobcrt) : 1\) llpn1'i a semnelor J)CI'itO/lt'nll' - opflrn!'c, sug hi, relen\:le (ItI urlm'l, o'iccnsiunc febril; h) npnd lia semnelor de odul'lO; C') nll c)'llrea stihii generale, If,hl r nrtllc, oliguric, chiar lipsa
I'('n

'"

C; /l1IlUnGIA 1:)10; UUGIlIN'I'A

UIWBN B

AIJDO MINAU:

m
BIBLIOGRAFIE
14. MC CABE W. R.: Gro.n -1Ulgatl v, Bacteremla, "Ar<:h, Iru. M{...:I.". 1074, val. 19. pag. 135, 15. NEUW ffiTH It. S., FlUEDMAN E. A. : . SeptiC aborHon, "Ob,,\('\. Gyneco1., I!165, val. 8!i, png. 24, 16, ROBERT H. G. : Nou.vcau t raiti de t echnlque chirurgicale, EU. Ma~~
SOli,

\lnM RC fl1tlO 100010 ;

II) npnl'i l o
M 1l ld ll.', IWl

unui

colaps

tn Jlt'rforrl\11 pc uler care nu ,.,11) PInII nu n pUlut fi golit i cu 1111 1 n1nl mult tn cnzu dle in care "Xlrl lo Hf'mne de leziune visceral 1I'lfWIlIlI1, /1 <' c rcc\. ucoz laparoiomia (II. III'Wn n Cn re verific loz/unile,

gruvlta tea lor. 1I1l1ll1 tui 1000 1 i general va (l\'('\df' procedeu.l de ales. tn gene1 tI fII ' VfI ('tl ut a cU mai mult posibil " ti IItll\nlln (' COn!;Crvflt081'0 in cazul

Plrdtlll

rllllll'lIm' thwl'O, /lir copii, cu ane-

'q'](' Iwnf('dnle i in lipsa unor le.. 11,,11 P('I'J lol)t:>ule, Ikl' nnj ul simplu, convine fe1I\I'l lIlI' IInc l'o, Cll s tare ge nera1 111111 t'i , "(' pI'{'Zl nlD. per/ol'aii pe faa pO'lll'I'l uuJ'tI /1 i:Hmului utel'in, i 8 I tIUI" .. 1I tic I nscr ie n Iig amenlelOl' IIII 'IO'UI! I'nll', ('(lI'O nu pot fi ' II I t IIr/l ti'. S ulul'u pc rtol'aiol care treIm lt' ftlt'Ullt In es ut s ntos , aviVI II , ponll' fl ('X'cC'l.llnlf\ in Ic:dunilc '1IIIdkl', 1111' rc~clol', in co ndlille 1111,,1 ti ind HI'IH'I'lIl l' uune cu reacie I>Nl1111 "11 11 11 /1 ml11lm fl . I!p"{' \11I plll'illll\ se poato Ilpllt'u tII lu/. IiIl,lle ro inlorc~efLzl\ 101111 rlllldl rl\ (hl slcl'Crlomie fU11 III!'n) ~ IL\I n ('0111'110101' utcl'lnc, /1 cll101 In llnll{'ll' nu pennil S UlUI' II . So \'11 111'(11'(111 O Inotc IIlenlo su t uri!

mlometnllul Ca i pcrllonlzlirll mi nuions c, folosind adooen Ilgnmm tul rotund. Histel'eClomia s upravaglnflll\ sou t ota l , cu conservarea pc C'll posi bil a anexelor, se adresca?i\ itI ziunilor lntinse cu proces pcrltn neal constituit, Leziunile viscerale asaelu"l ale epiploonului i intestinului !Ii' trateaz dup gravitatea lor prin rezec ie de epiploon, s utur Inl(''1 Unalu, rezecie intestinal. Tn cozlIl procidenei vaginale de eplploon i inlestin lezat, se face o extirpll!'o prin vagin, unnate de complel(ll'!'11 pe cale abdominal. tn leziuniIe vezicii urinare fi II practic sutura urmat de R ondn !la demeul'~". tn cazurile cu uter plin S Oli incomplet golit, atunci cind se pl\'1 treaz uterul, se va proceda 10 UI) lirea digital sau cu chiurcln 11 cavitii prin lrgirea orificiului fin perforaie sau se decide hislerC(' tomie abdominal (mai ales in It' ziuni istmice). Drenajul este obligatoriu, J(u' postoperator se va asigu ra antibloterapia, seroterapia, reechilibrorCfl
hi d l'oel ectrolitic. Perforaiile ascunse, nere<:'u noscute, datot'ihi sesizrii tardi Vl', ajung de regul la histerectomie , tn cazurile dep ite cu pel'! lonil avan s at, tare toxicoscptic, 8nurie, intervenia se lim iteaz uI1eori la drenaj larg cu .'J Utura sali re zecla leziunilor IntCfitl nale, urmat(, de msur i energice do l'oanimal'o : ,antibioticc, sOrO le )'oplo, Inmsfuzi! dc singe, In10 cuire do plosm ft , dia1izo cxtTIH'O~ nulll[fl, 15, 1iJ, 10, 23, 20, 2U], dnr ]JI'Ol1nOf>t1cul este faor le rCzf>rvul, mOl'l ulitulon fiind fonl'le rrCf!c'lItn,

1. ADUREL E., STREJA E.: Injeciile

IIptlratului genital /eminin, In : Giflccologia, Ed, Moo ical, Bu.curcU, HI59,

2, ANG HELESCU A, : lnfecliile bact c_ I'icne acute, Ed . Merlif'aI, Bucureti, 1969, 3. BAL.';> M.: Terapia injecie i, Ed . Mcrlicalli, Bucureti, 1072. 4. BURGHEL E TH.: Patologie ch irurVCIlJit, val. Ir, &1. Medical,
BUC'1Jrcti,

Paris, 1961, val. H,

17. ROB ERT H. G.: Precil de min dra/o-

aie, Ed. Masson, Paris, 1\)74.

18. SANTAMAIUNA B.: Septi c "bo r tim~ and "cptic scock, In : CH ARLF..5 D., FrNLAND M.: Obstctric and Pc1'inatol 11111'(' tI01l., . ELI. Lea & Fcbigcr, T'h\lutll'IVlilll, 1973, pug. 273. 10, SANTAMARlNA U., $ M'I'j'I! S A
Septic aborHOI~ an<l 3111'"1' .H;hOI"., "CHil. Obst.ct, Oynccol.", I1l7!),

t07G.

5. CI..AVEL CH.: S/rat egie ct tactiqnc

en c hirurgie abuomlnale (1'UI'9c1I-('e, Ed. Mnsson, Pads, 1055.

G. DOlll1E A.

colah.: Anestezie

T('(mma rc n obstctricil i ginecologie, Ed. tiinific i Encic1o'Pcd.ieli . B\ICUI'Cti, 1077. 7. DUMA n, J., WEINBERG A. N., MEDREK "I'. F. et ill. : Strepto coccul infectioru, "Medecinc",

voI. 13, paS'. 291.

20. SA VU LESCU D,:

O b. tctrlcn,

~:'-' ,

J969, voI. 48, pag. 87,

8. DUMITRU 1. : ln/ecia n Obstetri, ll , c Ed. Med i;Cal , Bucureti , 1979. 9, GRF.:EN HILL J. P. : Surgical gyneco10911, Ekl. Vear Book, Chic:ago. 1972, 10. K UCEns A.: Tlte Use 01 AntibioHc", &1. H cinemann, LOlldon. lfl72. 11. LINDE R, \V., MATTINGBY R. F.: Ope rative gynecolagy , &1. l..ipplncott, Philfldclphia, 1972. 12, MAC DONALD R. R ~i colab.:

Medi cal, Bucul'e ti, W5~.

21. SIRBU p, i colab.: CllirurfJk (II

necologica, . I::d. Mcdicnll'i,

reti,1 957 ,

IhwU

::!2. SCHU LTZ J, C., ADA MSON .1. .'-i, WORKMAN W. W.: Valal 1I'f ,
disCll.!c altcl' ntrallc.low ullmini sfration 01 tetracycll n c n /lI r/1i dosaae , "N, En,gl. J. Mod.". l!ll):!, val, 269, png. 9!l9.

Sc:lcnt ijic bu"is of obstetrics and oyneco1oov, E.e:!. Ch. Uvingstone, l~lin.b\lr,g, IfJ78. 13. l\'1 AC LEAN L. D., MULLIGAN W. Ci" MC LI!:A.N A. P. 11. el al. : /lutt crns of ~ll l)ti c SdlOdt in 71UIll.
A IleUllled
~ Ann,
pn~ , .~I!,dy

23, $CHWARTZ n. II. : Scpllc obo.""". Ed. J, B. t .. ipplncoH, J'h!lrlOkl pllla, 1008. 24. SMJl'H L. p" MC LEAN It. 1'. II ., MAUGHAN G. n.: C/03t)'/clllllll w c lcllU scpticQlo.l'cmla : II nll'kll1
(/Ild

rcport of

.1 L,,(I.HI~, "Ami"' . 1.

S l!r~.",

o) 5G Illrt!cnU. [!J67. val. Hlil,

Obstct. Gynccol,", 1()71, voI. 1111, pal(. 1:.1.;. :!~ [' llA[)]o;PA LI.. [ Il ., (;01111 /\(11 S. KLF:IN L.: A'lol!robk In/NI/mit

M:l.

01 !l1 1l

}/"IIIl/(' !lO II I/III IT/Iri. /llIdl'

11

( ' h lll""'" (111 1" ij""IA

'"

C.' IIIII /JII(,' / A

Ilu/oUIe II/Id t Iwrll ,/(JIIt!C (I.I /ltJCt 3, "Amel', J . Obstct. Cynccol.~, 1973,

m:

/JIl(;l:N'I'. 1

211. \VrLSON n. F'"

CB1SCANO 1\ . "
ObSCrllrlt!C Jlu

qUADRQS E. : Sumc

\'01. 111, pall'. 1 0.1<1, :!ij. V I N'r! 1. : Teral/c uti cll gl necologlcd

01& 132 paticnts wllli .MpUC .!lIejf' I"

~Ancsth. Annlg,k, 1007, voI. 01/1, IHIII'. 751. 29. WnUBLE L, D., LADMAN A. J BRL'I T L . G., CUMMI NS A../ Uepatotoxfcity produ.ced by I ctll/ cycHnc overdQsage, .,J. A. M . A ~. 1005, voI. 192, pag. 92.

"'In ie/!, 1974.

Ed. Mt.-dicllld, Bucureti,

27, WE1L M . R, SHUBlN li. : Diognod! (IIl(i TreOlmcnt of Shoch, Eli. Wlliams & Wilkins, Dalti . lIlor<', 1007.

CAUZE (AFECIUNI) RARE CARE POT DETERMINA SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEL

ln suocaopil{olele precedente for-t pJ'~zenta'be pJ'i!ndpalele 1\1,,/ \lnni care detennin in iprac/111

n. i l

('urc nt

sindromul de

iritaie

III 'rl inncn l.

lnl.! acum citeva

situaii

I1I1I1111 1C, dor care trebuie 11\"'11) In vedere :

rar le

- hidro sau pionefroza rupIn In c',witatea peritonea l. Indi ,'u \1n operatorie este dictat de pl " / f'I1 \H contractul'ii abdominale. 1.11 I'xplol"area cavitii peritoneale 111I1'.latilm orlgmea peritonitei. t )up,1 re ne asigurm de prezen a 'II w.. pec-tul morfofuncional normal 111 rinichiului contralateral prin I l lo~r afic intraoperatorie, trecem lu net,'ectomie de partea afectat, ciI' prcferat pe cale abdomina l, c'lu'e ne-a servit i pentru ('l( pl ol'Ore. - necroza postcaustic, cu pcrro rrtia esofagului abdominal J'ln u a stomacului. La esofag se pon le incerca : excizie sutur, cartllcrtomie cu refacerea continuit ii, rc zecie polar su perioar. Snt Intervenii grave, cu mare mortalitate dntor1t lez-lunilor care snt mni ex t.inse clect apar maCl"OSCOpic', IL teremllui deficitar i 8 aborduJoi dificil fi zonei anatOmice in ('flrc se lucl'eaz{1 (eso fagul n!) domin!!l) .

La stomac, l'et'lpCC'"liv pllm, (limitatu SAU mlll OX"UII'I/\) are mai mulie anse de vindc<'lIl1" in pl'imul rind dn!o!'it(l orgilnu!t ll pe care se lucreazu (stomucul) ,,1 care permite exerezll moi lUI'!!" 'fI sutul'i de ca1it.ate mni blind. In mod excepionnl pOHtO RUI' veni nc('roza Cll porf ol'll ! c II IU lul segment jcjunnl, ('lire 110 VII /lo ltl ionn prin I'e zecln seen'l (' nhl!ll! jl' junal afecta!. - perforallle gfl~ troc l\l C)d{' nale postmedicamenloase (I\f{pll'ln ll, cortizon) se vor tro.ta CII i lI\('t' I'1I 1 perforat gas lroduodellal ;
rezecia

pel'fol'll ia

spontlln "

II t MIU

ragul ui : Survine In biHl'lnl N Ih /lll cei care au avut o intervon llt' ' 1' ccnl pe esofag (vogotomic, cfll'dln miotomie) dUP{1 un !wceS pU l(','nl, de tuse sau v,ll'sllUl ' j re-petati.', Tablou l clinic este dnllnll !l p, cu fenomene de il'1t(lie pcdlorwlIl /\ apitmle n mod brutal. lU I' 11111'011 i fenomene l"cspiI'Htol"ii. Tratamentul chllmJ.{klll 1"111' identic Cli cel aclresot 110CrOl'.(' \ C'II pel"foraie ele eso fag . Progn()'lt!c')r! este rezervat.. MOI'tali lillell C'1 I!'
romte mnre.

- pcl"!orfl~ii ilIe unDI' VltlC'I'1It {'llvitnre prin ('ol' pi std\inl. (1'01111"11 dt'1.ulii vezi Capitol'll') ('ol"pl ,~ tnl/ltl
J" f UIIII}(I fJlIli II (11.1,)

.~IIIJ

(' ,,//tU/lO IA f)fJ UIIG/';N'I' ,

J)1[l T...I OGJ1.AF 1 E

11I',N II) IO:T1'1 S.:

fl1r"

of

ti\(' oC",OpIW(ffM

SI'Olltancou., "/LI)_ ("oc,.lIn_

~.

"ChirurSla",
p'lg. 1 OO!I.

1973,

voi.

:!7,

.111" ',. ~"m(/rOt!le), .Chir. Gastro1111 ", IOn, voI. 6, pag. J 82. '.1 li.. 1I l,"X.'1 I 1\1., PETERSEN A., n RO WN

,1., OfULl NGE.R M. R, JUTTlm

I~.,

,<';I..oAN II .: 'rr(tf.II1l!.e7l1l1l a/ccll' ilHor lIQ~tc..'(tlut/c(J alo asofagultd,

. I\.nn.

$urll.",

1078.

val.

IR6,

ptl'" :UIl.

;1 M III A I ,"", 1.,

1~ ] ':C I1IN'I'AN

rI/mll/1i
II,

11~ (lIf ;:(tlil

r/lt/('ltI

M.: ,.Pcl,rllI per/oral/c I'QIlc/llstic ill/cetat,

MIRC10I1J C., JQNFSCU G., TREL}o~A F .. ANDEIlCO A., NEGR1NI C., ; NICOLAU O.: Le,~ perfomtion ocsoplwgicnncs, ~I\rchivc s dtl 1'Unlon M&licale Ualkaniq\ll''', Hin, voI. 15, pag. 704. 5, TURAI 1., CALALB A" CAMENITA M., ~EFANESCU V., M UN. TEANU S,: Refl exli. asupra rllp turii lpontone de esofag, .Chi r u,,'gia", 1003, \'01. l:?, pag. 753,

OCLUZIJLE INTESTINALE
Dcl-inil,ie, Ooluzia
" II II!
li 8tan:~

~ntesthw1l\

Ch, oprirea

d eterminat cOm plet i peL 'Sistentli

pulologic[1

II 1, ntlzllul ui intestinal. Ea cons1i11I11~ una di n cele mai com plexe i 111111 (!I'IIV'1! slntll'oame ale abdome1IliIui /leul.
J"'rI'CVell{n.

p!'l n 0('] UI !(, nom. tl'f\ t'!ll(' du 2 J,2 la suta de mii d u loc\lltol'i ('1',
MOL'bidita ten
inles tin a 1

orn

Il u~%al', 19 ~ !)) .

Ocluzia intesti-

Afe-cteuzLI ccvu mal fl 'CCVlllll s exul feminin, Clll'C !QnnCl"l7.;\ (Jfi% <Un cazuri in s tl\lis llctl dinll'll

nul/\

c~c

\ fitile

lina din cele mai frccn1eetiuni chirurgicale. F....a

1l0astl'C.
}'fecven\ u odu;r,lIj Ol' (.' 10'/1\1 ' 11 I':\port cu Virs ta : l' ~ t e do :.!,It % 11\11/

1,11 ,.wn~\ 20% din totalul cazuri IIU Ile lIbdomen acut. In clinica

in u ltimii zece an i, a IP' I"Utult 5, ]% din totalul i nter'-' 1111 \.1111.11'

1I1 1 ~ .. I1'l\,

20 a ni pentru

li

UJUIlf.{C la

21,7%

m!'lri

mijlocii

prue-

I!.

ut(l.

n d<.'Cadu a (;-11 ('1'lIbc l 1), 1I01t1l1 vl l din decudelc de vil'~ lf1 !'I II fUI ' mem-: 68,5% dIn tota lul ('(IZUl'lIol'.
Ta!.l{llu' tir I

Vlt'!l\n
(III'" l'

I Sub

"

! 21 - 30 ! 31 - 40! 41 _ liO 20
l,j)()%

!U - tlO 1 61 _ 70 1 7 1 _ 110

l 't'lIhl

'1',, ' '' 1

81

",

"

:14
:1,23 %
31

%
11

0,57%

9,1<1 %
81 7,71 %

"

\),2:1 %

""

_. --2,28%

"

:17
:1,52%
57

" ,.

107
1 5.jlO~~

1:16

tI,OO'){,
00

!I:I :\, 1-1 %

M.""
~ 1~

""

103
!t,60'X,

3.23%

7,{I4'Y. '17 1

0. 14 %

:.1:1 2,IO B ;,

I tiin !

:10
:I,lItI"

63
6,'16%

177
l lJ.8l'i%

"
lf!lllll!~n.

5,4:.1%

:.!70 :1:1 1 h l,2M% 25.7 1% 2 1,01%

:10
lI,3:1'J{.

.""

II li,O
lUI) ~;,

OCLUZITLE MECAN ICE

1'::(/0100/('. C:u uzcle
Clt re
d4i! ~

o('luzll

inlc~U nltl e

mI::

c'Hn it'e ,~I tlu'4i J"h'ul'en 101' IUlIllCtul(l d l llktl sTtl l pl'cmnlltlo III lubulu l 2,

"1 11

( ' /lut lll/CUII

m:

UliUl':"' /' \

II I1C:t:N'J'f:

1l/jJ)OMINIIIA;

I tn

'l'alullul
~: "u nl"

" r,

:1

,1

c lIl.'IIrIc:.re. "c:lu,,-ltIor In IM II".l e.

OC l ,UZ II MECANICE
I

I" 'l lunl

ule

IJCI'clelul intestIna!.
I\fcciunl

(' oll~l (l nltnlc:

tUlIlorralc:

A I,C"/,ll

\1lt'no z('
fl lv\' ,'Uclil Mcekel

Tumori 11('lIign(! T\,mori !l1!lli~I'c Tumori c!ll'cilloilic

MIII,'oli lle ClI lst 8nll d cdub\ urc

1111 1 d o ,'allc annl )l'

Alte a{ Vnsc\llal'C
Ira dierea

eclu ill

/\

(\'(' l

11111

In!lnmatorl i

Traumaticc Endomctrioza

1 ';U\N ttn ''eMlonnh\

'l'I ,h('I't'ulm:lI

t\l'\l noml rold

111.",' ,ll" ull lft (',,11111 ul CC I'OusII.
II

Obslruc\iu arHlstomozclor (00001, stricturl\) Stricttn'a ilcostom:ci sau a colos-tomle!

(o mpl'cslulll

Il' ndcrCll\.C ( '0" gen 1tnle

111'1(\1'
II, (Iu Illu\()!'! I
l' O~I !)I' (' Iut.or!'

cX"trinsec i ale intestinului prin Tumori abdominale

Abces<!

Hemntonme Chiste
Pens aortoffiCzenlcric

I 'Il~ lll OWll(ltlce

I II

Pancl-eas inelar

Ohlltcl' RI' C/l I lImenuiui Intes.tinal : En lerolli t '1111'1111 hlllal'l 1:1 ,..111 " II Jlllrnzl li FCC'<:Iloam" 11,,11 ... 1 hllu wnll1rc C Ol']J i strini 1II'ItIIU'I (!Ilo III\U trl<:hobczoal'l)
IV V i r il
IIHIIl Ii

tiI!

P (lOZ I \ l e u

i n t est i nul u i

\; )( \ ("' 11 0

Jnvagin1\\ie
Evis ~craie

11o ' ltlll Interne' Vtllvul".

I'rlndJlfll('l c ('Iwze ale oc1ufi ilor Intcsll nolc, in ordinea fl'ccvl'nll'l, pc Intestinul subire i

gros, sint pl'czcntate in lul nr. 3.

tabe-

Tabelul IIr. 3
j'r!nclp"'d" CIU,,,,,, f i loclIllurea oc:lud ll ur In IUl ln;d" ' necanlc"
(UIlU'"CIl ClInlcll II Chlrurglo
'l'ln'i~Qllrll)

C/Cl.'>ijic;ar e. Oclu zii lc int~t.i "lI le au fost clasifica le in !tlllcie .It, diveri faclor i : a) e..Y.9tu.ig: - ocluzia intesIII HlI acut , ce se instaleaz brusc II , dtev'a zile, ducind la exlfus ; - ocluzia intestinal cro,\1 (':1, cu debut lent, ce survine pe 'lI's imite la bolnavii cu obstacole li wom plete; - subocluzia - care este 1111 o ocluzie incomplet, dar duce I n dleva zile la instalarea unei ul luzii complete. b) localizare: - ocluzii ale intestinului .lIb\.ire : nalte {clnd obstl'l\.l.Cia e ', ltua t pe j~) ; joose (obstruetia e slirtuat pc Heonul temmin'al) ; - ocluzii ale intestinului gros. c) ti.pul obstruciei: - obliterarea si mpl , situati e n care este obliterat lumenul r. trt\ a fi a fectat vascularizaia " nsci; - strangularea, cind la oblilc ral'ea lumenului intestinal se IIda ug.i intreruperea fluxului sanguin (arterial i/sau venos) al 1I 1L.<;ei respective; .- ansa inchis la ambele (,,'lpcte (Bomba ~n .. Marea maJo tnLilnite in practic snt prin s trangulare, fapt ce reiese.i d in tabelul nI', 4.
Tabelul nr, 4
Mecanismul de pro<lueere a oelu:zlllor iDtestl n. le. (1050 cnurl, Clinica n CblrurglcalA
Tlrnl,oara, 11l8-1P") MtX:unlsmtll

Oclu:liile CU locull zlll'C P<l 1 11 Iormeui',lI npronpp 80% din cazuri, iar pc intestinul gl'Os 13% ; in 7 % din cui'ltl l'l nllt intestinu l s ubire cll i cel I! I'O" si nt afectate (ocluzii dinillllkc. mee;ano-inflamatorii). j\C'C"Sltl ,'1\ .. tuaic este oglindilft in IlIbe lul nr. 5.
le~ linul sub ire
'1'(11)(1 / 11 1 In',

r.

lRcalbarea ocludlJor hll c.l ln"HI. Il 0'0 . ~ ( .. d. Cli nica II Chlmrele 1'im l,.Ul r:" nfl - U11,

Localizarea oc\uziei
subire

Nr. C,IZlI,' j

'l,

In.lestin

U:JO

70.0 1
1:1 ,:la
1,111

Intestin gros Difuze

HO
110

I N' I' ''"...]I N SUBTIRE (85 %)

IN'l'ESl'IN Gnos (15%)

1I ,',ul!

~ 1 IWl'n ll'n ~1I

strangu.ln'tc

.',0%

Cancer
Volvulus Hcrnll i cvcnl.l'lIJl strllnguliltc
Adcrcnc

/1 I1I" I' nlll

Vtllv"I\l~

lB,4 %
12.H,!

59 .1 % 14,3 %

de producere

IN!', razur]
150

%
14,2B 72,95

I n(IIT'<'1 !nlr_Un.l,tl
' I"!I ~

2,4%
1,4 %

1.,11111'

IIlVllll l llnl,'

/llIt'

,1\",(,

,,%

0,1%

I nvmflnl\ri Alte caU7.c

14,3 % 0,3% 0,1% 2,0%

Oblitcrare
StT;1I1j{~l lnrc

766

Fun ciona"'.

mcca-

no-i nflnmalorll

,3<

12,76

A nalomia paLoLooi,d1. Nn\u de gravitate li leziuniJor CRto dnU\ de participarea vaselor mez('n\r rice la procesul de ocluzlc. 1\('1''1 \ lucru va fi tratat, in continUlII!'. in descrierea form elor de oclu zh 1. Os:lJJ.zi<!.E'.in sLrwIO'/!W'I' Imediat dupl't ncddcl1lul ocluziv apar fenomene de con/ICf! tie pasiv datorit compl'eslunll vaselor din mezenler. 1\mm stl'lITl gulal este destins, cu surll zlunl sangui ne subseroasc, de culo/II l ' ro ie-inchis sau brun: pel'e lel\) intestina1 este ingroat prin edem. flasc, fr contracii. Apoi onsu ('11 pt o culoare neagr sau la Wlpectul de frunzil ve~li1, pC1-ctetc devine friabil , apar zonc de lnfllt,(,. tizare parietal i dacii. obsluC'ol111 persist mai mult timp se pl'odu('I' perforaia, prin detaoreo zonelor infarctizale .I din cauza pl'cslu/l1I In\1'1.I1umlnole cresculc.

'"
Mic roscopic, In Inceput se obi capilortt, ('U CX Il'UV01.11t snnguin. aUt In pciIIe,' '' 1I. o :iluzii "cno(\Sd

' /I/UIII/UIA I)/<; f l ll O HN T I

I I I {G1J.'N'I' ~;

A JJOO MI NJLU;

ZII.'

rl'lclu Jntl't; 1i11f11 cit

in m ezour.

Ullo!'ltJI' 00 produc trombozc vas,'uln,'6 plIl'le tule cu necrozc ca re IIPllr fliUI 10 nivelul mucoasei, cu1111,,11l1d 1tJlol ,,, Inlt'Cg lmc. pCI"'6t.eIe 'intestinal

2.

Ocluzia

priit

obturaie

p t't)(I ucc 11l 0dlficil t'j mai lente. fi) IA 'duelul obst'lIcollllui in

rluwllu do nnlul'u nccstuia. O brid IlHlIl<l d\I('O rnpld la necrozl\ pere1\' h,1 (.' 11 pe ricolul perforaiei tn '1It 1 ~ 1I 1 (1" <'OmpI'cslune unde set tllI'irt ('('(Iouz" uJtima. La obsLnco1111 I'wopr' lu- zl s fldescu S adaug, e ('II IrI (' ltIl ('(} I' U ! de eolon, spusmu! i In rJ runllln pe re telui. b) l)/Jcl.Slt.pra obstllColului. 51a111 nCI'ollch ldlon/1 i presiunea inII' IIII IIHlnnl1\ {'I'el'CutJ\ d uc la fn ceti -

1\1I .'fI flu x ului H ngu1n ftl peretele Il jllh~lI l1 \1h.', ClJunutnd u-se la sta20 \ "n('II~A , t'l>ol lu :;lm:n capllar cu IU tI 'j ~I( ' ln IH ci nnQ.Xia. Modlfic
f'l 1i! P<:I'tllclul ll'\lestina1 6tnt depen(1 ~l llh_' 1'10 r rclc l"cll presiunii intrahlllllunlc : Iil o presiune dc 10 cm 01 ' )/\, IIpur p<l l cll hemol'oglce, care hl lli , u vtH'tI lbllc; int.re 10- 20 cm .. pA p"t'tl llln o, "pure pel'!l1cabililn1tw HlI(II'nwlft II peretclui ; III 4.0 cm "I'~ liU PI'OO U leziunl gnngl'cnon.se C fiii Ue<'I'OZCJ. Atit tn ocluziu prin Jl li lulijlliurc, ('It i In cea prin ob1111"11\1 .. Ma produce o exaudo.ie seroIlt'tIlUI'ltl{lXoJl, fn peritoneu , stClilll 1.. )II'IIIWW Ot1C, ('mIC '8'11, se l.nrC-t:~ 1 ~', l m a"1n ml(fNlia trutll:>1X1 I'ielali\ " IlHI .,1 ml('1'()bienc ~rntlc8L1nalc , I;}\'()I~l?j ltA (1" c~tere'L 'PC'L'me..'l.bUi I,tlll 1~1'crt.e 1'll1 in~111la l ; u'J:L'dlv he 11"1111.' lllU{hlK"C chinl' 'JX"t11'or'aln nn .. 1"1 IrOlljJl1eoMe, renU'l'Sndu..-tl o

pcl'lltonili\ Mutd h ipen;opt.i.a t liPI si, (;e p!oouoi\ ItI 111"1+ luI ooo(.aeolu!'lI:i 5nu la rdl~ialL\Io~ tl ll ci '(PC'l'fOl'ili~'l d1w:\taz.ic), c) Dedesubtul obstacolulld, I\nsele sint colabate, de calibru 1' (1 dus , cu coloraia uor modificnl n, palid, contrastind cu sosele de CII lOl\rc albaslru-violac~. de dC!lIl\l pra obstacolului. Fiziopalologia. In oclu zin III testinal se produc numeroase luI burri funcionale limitate Iii 111 caput la nivelul ansei inten, 'lult' " i in intestinul suprajacent., dlll care apoi vor afecta toate celelnlll' sisteme i aparate. TulburAdll' funcionale din ocluzla intcf;lInltl l'l snt extrem de complexe i n (0('\11 tinu evoluie . Distensia intestinaUl. In od u zia intestinal coninutu l i nle'iti nul se acumuleaz in amonte de 0\),'111\ col i duce la d~stensi'a in 1X.'N t I nuluL Intestinul se adnpleuz< III l crete rea presiunii endocavilfl l'l' prin scderea tonusului musculalu rii i prin inversarea perista1tismu lui, care duce la vrsturi. Vi.\nin turlle sint eficace (evacueaz inl~~ tinul) dac obstacolul estc 8u." f:ll tuat, pe duoden sau jejun; ci.nd obstacolul este jos situat, vn;.f'It.u rile nu pot cvacua intestinul !ii distcnsin se produce, In ocluzUle colonului tl'C{;c ren cOninutului col1c tn Intcs tin\1I 1i ubitc depindc de (.'omporll.1mellluI sfincteL'ului ilcocecal; d"rl"t acesta este continent (la 2/3 di. NI zuri) Impiedlcd refluxul ln inlclItin i cretjtc enorm prC6lunc8 tn ('olon, I'enli zlndu ~e o ocluzic (1" 1ipul lmmbci intestlrwle; la acc.ttl bolnovl vJ\l'fldtudlc 1I!)-wijC. Cind
fo rlli:a poal~

EFECTE LOCAL e

eFEC TE GENERAL E.

1.- PIERDERI HIDROHEC

TROLlTIC~

- --t.-REDUCERfA VOLUMULUI EXTRACELULAR

2.- PIERDERI OE_ PLASMA

7 ],_REDUCEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT

2~- PIERDERE DE

PLASM)r

I SNGE

J _PROL IFERARE
. BACTERIAN
!.. _PERFORAle

__ TOXUI/Ii
PERfTONl7

f'ie:. ] 17. Tulburrile fi7.iopa tc,logicc din ocluz.ia intc!; linal .

~S TACO'
-

INTESTINA'

I
H1~.miP
-

-Acumular e de gaze, - - - - -- - - - - lic.hlde. stirur I ~ Cresterea Hiperchinezle ~presiL;n;( _ ~ /fntralaminale

1

1/p ersecrel; e .

Staz6 ~SI(Jz _ _ Alom't' venaasa cap!lorii ttll->'i rt/lO/ll Tronsudat pfosmat/c Epu zarea energetice'

fiI:'. 118. M ecunisJlml aculllu1iirii d e lic l1ldc Iii !lazc In intC'ltln.

tlfinclcrul

ileocecal este incon liItCllt, coninutul callc rcfluea7.1i tn Intcstinul subire, CON! se vo. dilalu i np8r v!ir8A1uri1e (fig. 110).

In pl'imele ore (.'oninllllti In te!l tinului este formal nprm,pc ItIL mrai din j.(lIze, llpoi !:ie adltILgl' lkhldclc.

'"

CmllunQIA

l)~;

U IWt;N"/' ,

111/(; ~;N 1'l;: I I JJJ)Q /I11 N / I LI':

JOI

,
...
A.
1"1,,_ iti !) 1\
i

t'fl oc]u ziei in mucoasa unsel pl'O't illlflie se reduce mic area apei de III IntesUn spre curentul sanguin, 11 11" du p 36 de ore micarea apei se Inv cl's e az , ea tt'ece din cut'entul .u tlJ.!uin in intestin; c) tulburri ale permeabiIilui i peretelui mteshnaZ, care este dl'v italizat, eaemaiat i permite tj\\('CI'ea c oninutului intestinal in " ,vita tea perit oneal ; f) leziuni m+rietale: ~ ', q' i l ar, edem, tromboze vasculare ,,1 nccl'oze ischemice. GenergWJ a) Pierderile de ap i elecI

'}'ltl burli ril e htdroel(>c/ I"o/.lt /(oft mcLobolicc sint dependente do

2)[

11l 1/i. i.

il -

Dlstcl\sJa

!ntcstinnl

R In ochlziile colonului.

C; uI.O IU pl'ovln di n aerul atUHI'I r\\rl r t n ghllt (6U% ) i din orWIII!tJ/ll (:):! %) prin difuzarea gaze-

lUI' d in singe, prill eliberarea de hlox ld de Carbon din bica rbon aii
HUI'\l lul pancl'caUc, ca
i din aciu )l1!1 l)/lclc riilor as upra reziduurilor ! ull ltlllnlru'C ( ro nn c ntni a glucidelor, II ('(:lulozo l 1$1 ti proteinelor). AzOlul form eaz .1.0% din ga/,(.10 (lin lnlC'SUn. O mare parte din hlnx !dul de carbon se absoarbe. Llchldclc din ansa destins /1(1 fl t'umulcuzil mal tirziu datorit hl!WruI'C 'rc Ucl glnndelor digestive, IrlHI IL~ \ldl1lcl plasmatice, scderii It lJllO l ' !Jl c ! elin unsa dcslinsti; tn to1111 rlO pol acumula in intesUn 7 O litri llchide tn 24 ore. Consacinele d/stenslci tntes-

1 a) creterea presiunii illl,'ll luminale pn la valori foarte rld l eate: 20-50 cm ap (norn\lll 2-4 efi aR,) , ceea ee duce In Slul' lI venoas, staza capil ar i la iseht, mia peretelui inrestinal ; b) tulb.urID:iJlle..ma.t.ililulii iti t.estinalc; in prima etap intCl:I 1I nul din amonte de obstacol lupln contra obstacolului prin unde t OIl tractile iza i antiperistalt.kc. III tense i frecvente, Dup cite va or" fibra muscular se epuizeaz i lUI destinde, adaplindu-se crctel'il volumclrice a coninutu l ui: eslo IL doun faz a distensiei aeroJlchldicne urmat de a treia faz du utonjc inleslinnl; e) tulburc"irile secreiei in t t' , Itn.alc: hipersecreie.
ci) tulburari ale absorbiel;1I I esI hulit', ('uro R reduc lu 10% din e norm n.1; dupt\ 12 ore de In In .. 11\11I

. In 24 ore se pot pierde prin lII 'uln ulare n ansele destinse i pi" in vrsturi 7- 8 litri de lichide III 'I~"tle in electrolii, situaie oglindi l;, i in 1a~'lll nI'. 6. Aceasta reIII t.' t:i nt" 50 % din volumul lichideIt!!" cxtracelulare la o persoan de I, dic mijlocie; consecina va fi redu( c rea volumului plasmatic circuIlIn t i deshid ratarea, care cel mai rrec'vent este hi poton (pierder i tlH lt i de sodiu, mai ales, i de potasiu). Pierderile de ap i eleclrolI i a ntreneaz tulburri ale metai1olh;t1lului hidroelectrolitic i 1 ,,idolJazic.

nivelu l i durata ocluziel. In ocluziile inalte se .Qrodu(' pierderi mari ele ap, Nu , CI, II i K, ceea ce d uce rapid la deshlel!:atare hipot.on, i1illoclorcmlc, 1"111'0potasemie i alcaloz mclnbollcll , In oc1uziHe joase tulbu dkllo se produc mai lent; pierclc l"ilc (\0 sodiu sint egale sau mal muri c1c('\ l cele de clor i ocido7..a ll1elabo lkl1 poate s apar . Oc1uziile vechi, indlrcrcnt (10 nivelul obstruciei, produc de. .,hl dralare sever, care se tn soc t.a de oligurie, creterea m'cmlel I hemoconcen1".raie, (J [cm Q l1 een('O trai a poate masca, in Olll 'l.,<:HtO msur, tulburrile ck 'C\r'ollll eo,)
b) Pie,'dcrile do
guin i

mmn

.'UlII _

prot cinc cons tituI O un 1111 element fiziopatologl c csc nlul III oc1uzia intestinal.
Creterea j)Cl'm eabilll l't ll ('1\ ..

pilare a ansei afectate 01'0 (iI'opt consecin plasmoragia in dau" sensuri : spre lumenul inlestlnul 1,1 1 in cavitatea peril.oncnll't. Volumul singelui 8cch(l! :tt'lIl intr-un segment intestinul s lrun gulat este va riabil , aju ngind In medie lu 10- 30% din volumu l sanguin total, in dccurs dc 2tJ 0 1 ; '0 este direct proporionnl Cll lunUImea ansei strangulnte (Stoll ,
Tablll/111 ' Ir.

t1

VOlumUl

i conlmuul

In d cctroUl1 a l Ucb ld ulu l ln tcstlnl.t I\cumul lU In 24 orI).

Llch.i.dul

Volumtil
(mI)

Na
(mEq/l)

(mF..qJI)

CI (mJo:q/l)

I,jllofc g1n1 :

,') u(' gRstrlc 1t II f\

S uC

Locale, In nivelul t(~ tlnlLlul :

'1)

In

pnncN'atic

S,'1. I'cllc Intestinul II.

1 000- 2500 700- 1000 100- 500 700- 3000

110
14 ~

JO

1<0

110

, , ,

100
100

'00

"

'" se constatA la interven1"I'O<,vonl

\Ie I)I"Clcnta
c)
ti

CIIIIWUG I A DE

UIW~Nr

1I 1/(,~;N""':

A/J/)OMI N III , r.

tlUl

1,5- 2 1 de lichid
"agc71ilor

o) Tulbu.rdri re'~Etratorll. IIIL sele intestln" le destlnse fmpl ll{f III

astfol II tuh!p hlpOMI,L i agravolI;l'l\ ocu l ; h ipovenlila,ia IlIvorizc/I:o n complicaiil e p:.Jlmonare (pnculUl l nii, atelectazii). Diagnosticul pozitiv. O<:l u'l.llI
i in testi n al genereaz o imprcli!u nant diversitate de tablouri ('It nice, in funcie de cauz, de JOI'II

I1cIl\OJ'ugl!' 1n cnvHlIlel.l pcritonen16 ;;tI In InlCtltin ,

cauzeaz

C,

II . Locallzu1'ea ol:m tacolll iui : Exi ste na sali I\b"en~ r l

.l 1 'lIllgU UIIji ;

t o,1'/('/", In s pecial In bolnavii cu i.K'llI1.lc prIn stl'angulare, in lumelIul IntC'tl tlnnl exit condiii prielnice (mediu cu singe) de pt'olifeI IU' O cx('c~ivli fi bacterlilor dia grupul (:011 !il dos.Lr.id.i.w:!I. Aceste bac({1r11 ~i lox inolc formale de ele trec 111 ('l lvlta lCll pcrilonea14 i de aici
111 ('11'('uln\ 11I l-lcncI'u]ll,
~1I('u l

Ab~'()rbia

D. Cauza oduziei. Diagnos ticul de ocluzie

11 "(llfi

int~-

prodUcnd

ltlHIQlo:dnlc rezistent la t iU tlltll('n t. d) .'l'ulburllri circuLat'orii: ])!t,..dodlo de IIpl1 i clec t rolii ca i (lx l loJll lu plo!'l matil'li determin hi[lIlvO!CIll!n i hipolcns iunea : comPI Nllunon venelor mari (cflva inft'l'kIltI"O, pol' M.) "C<I'lJCC intoarce-

lizarea obstacolului, ele tiplIl oI! st ruciei, de durata ocluzlei i lIt' bolile asociate, Exist ns Intol deauna unele din sim ptoamelc ~! semnele caracteristice, care 1)('1 mit . ' i. Diag nosticul pozitiv COI'("d
cup!' n e ma ro a ar lru bui s precizeze : A. Existena ocluzlei in tell Unale ;

urgent; el trebuie .ll1 bili t 1'upid penlru a se putea ac\ Io lla in limp util pentru boln av. " Interesul maj01' n prezena ,m!'i IJc!uzii intestirtale nIL este de " i J)rcciza sedin! sau ele a-i defini 1111 / Itra; acestea snt lucruri in "'H'.wmte, dar nu indispensabile. \ ilul i esenial este ca medicul $(1 '!)' '''V la aceasta noiune, n opa"1'11 (1
simpl, c exist
tin

este

"/ '.\ laCol in tJ'Ollzitlll intestinal" (I I. Mondor). A) Existenta ocluziej, ;ntestiIlflif' poate !i stabilit pc baza sem111'101' clinice, radiologice i de

Fig. 121. Oc1uzi c produsll de un dl vrr.

ticul Meckcl.

lI'i).

De obicei, durerea ul){lI'O In tr-un singur ~un c l i urxli AI' UOIH'

iniinl

11',1

venon"" In Inima

drcnpl i

IIHI'UI/OI",rL h!po tcnll iuncn (fig. 120).

IllhOl'f1tor . 1) ~mnele clinice sint:

1111 C ;..e obi n prin anamnez[I, in "r(' se include: a) Durerga este aproape inIhltdea\JlTlla pri'mul i cel mai oo.n-. Iunt semn al ocluziei intestinale 1I1l'l'ilOice. Ea este
t/'Il~i a ~i hiperpe, de deosupra ob:;1 '11 de tr aciunea ~i . IIlczenlenilul. De aceea IAd este discontinu (ribnat de undele perist-altice) pe cind in
.~

diu l

~emie

functioIliiiJ

DISTENSIA INTESTINAL

Cf fl ,, ,f:,('o .
f" I'",u nll
,J /)(/omlflc]ll'

Pierderi h, droc lecff/ce Plasmorogie

1
11I 1(JlJIc.f' (!'
/

IN/POVOLEMIE

1"
!5 rAZ CAPfLARA!
~
,

t. !i'flIn l:,ruJri 'C continu.

L'l'nO\.htl

,/lotl,, vu /o

" -

~I, HIP~T~NSIUNEI/
--

UNJ,t cord/oc,

~(;.(rr u 1 . . . .

________ Debit coronOffon Jnsuflcien f

In ocluziile pe intestinul sublire durerile se reflec t..J.n-epi #.lli fi lm i perio!:'Jbilical J iar n cele nle intestinului gros n regiunea ", .llombilicali1. Durerea poate fi urusc[L, vie, /lr f.~ i ctoare, survenit n plinfl 6"IJIIIUI!!. imobilizlnc1 bolnnvul la PHt ~/ t\I irnpun indu-i unumite poziII
rnr/ ltr.

FIII I:.!O. 'I'ul I,u 11\1 ili' r! n 'ulaIUi II l.Iln ut 1U1.1U Inll'IILhwll1.

(genupC"('\o1'id;" in

s t l'tlnl( u ~

inlr~g ubd olllclLul : 1'1 1' al d~l rel'ij ponto fi \1 11 indiciu al nivelului Qduz.lel. Alte ori durerca aplU'C 1nlll dios, es le vag, difu:I.LI, eu o tlonl'U ie de distensie, a j unginclili () IlWI I' intensita te nUlllu cltlpii O IIJ'1Ulllll ll pel'ioad de timp. 1nll'-0 [az[\ mai HV/HI',lIlli II ocluziei, durerea poale S(I M'lIdll in intensitate, dnd falsu impn" Il' de flmeliol'fllC. O alt Cill'C\clc risliei\ !IHPOI tanU'i fi durf::rii n...o.c:l.ul,i~_JIl I<' Iljl(L r1 in ei s ub form de l'l'i z{' llll_ ~ miten e sau ca ICI , eure tl(' I'ftl>tl l il la in tervale de a III uduzllht inalte i la j 10 in ('e le 111'11111 joase. Mai pol s apul' dur('ri 111 s pate, mai ales lombul'c, pl'in J>IL nerea in tensiune a mezcnl(,.o lI] ll] 'in unna cre terii extreme II 1'1'(,,,1 11 nii inlraabdominale. IJ) \Vlil's6.t !lI'il ;,:) Upl.lI ' ti t' ul,l "{'i rom,tc prc'oce, unoori ('()II"O 1I1111'nl ('II durf>rCIi inilul tl , nlh'od

l'a li zeazu n

9'

'U )

(' 1I1111J1/CIIA /)/o: IIII(if;NI' \

/l I/U~;NT ": AI/I)O""NM, ~;

rit
J..,n unII bolnavI OOO(l!'vllm ('1 .. cotdcc postopcrut.orll , clement Im pol'tunl pentru d iagnostic. b) Palpal'ca abelomclIlilli l Pritnu mancvl' logicA c81c CC I'C(''" tarea punctelor hern iare. lIOrnln ombilicalii i cca inghl nalt'l ~1 nL uor de recunOSCut. Piatra de 11)cCl'carc l'l'"tmine hCl'nl a cl'l\I'nlll , care estc trcculli cu vedere/! /ltU" prin ztor de frecvent, m ul Ille'l In femeile n v1rstli i obezc. La palpare cu .palma tntl'ct\I!!\ putem decela contracin .I l'el(txfI .. rea succesiv fi unsei sublaeen lc ca in uterul gravld (sem nul Ilii Besges), alteori putem palpa o formaiune t umorol nbdomln"ltI, m ai ales pe colon. DUI' !.l<'cslc OVt'n .. tunliti sin t rare, De I'('/ljrlll pil i parea furni zeuzl't ul"ll1fltoar'(lIC ll'ol elemente: - Quncte dyn:roll;.lu, el e ohl cei in d rep tu anse! sll'lIng-ulu lt', decelabile mai ales in tlmpll! aC'ceselor dureroase; - o rezisten cInstit-ii II 11\' retelui abdom inal; - absen a eonll'ucl\ll'lI /lh , domi nale - in fa zele l nl!uh.' cnd este prezent ind icA o ('onl ' pli ca ie g r av; infm'ct Intcstl na l, volvulus sau perfora i a unei nmlt' necl'ozate ; - punctul liji TlSYfQN~ sensibilitate 10 paIrJlln.: III .. \ '" deasupra ombiHc,ului. In oclli'iJTtT intestInului su bire: - ~aneY l' a Koc!wr, lIp l\.~ II]"(' pl'ogresiv~ i apoi decompr~sl\l!l(l b ru sc nedurcroosu Bem " Il(' gativ; provocarea (']npolIlJltllll in bolon rile loculizute SHU ,~t' nernle. e) J'cl'clIia permite obl m" ' \'!1 tll'll1litotlrelol' da le :

111 lin ~c u rt interval de In aporiln dU l'orli ; pot lipsi ctleodntl\ In pt'lmelc douu- tl'ei zilc. L/\ Inceput sint prod use pe ('\1le I'cflexi\. .i se manifest ca o I nto lcrani\. gas tric fa de orice ullm cnt. Mai tirziu ap.:'lr V 1'S tu III.' tlntorllc uojleT peris1!J.lfie ~i I'OUl\'ldl', Cll atit mai g rave cu CI l)'!\lIc'Olu l e mai sus situat. In oclu7111(' Innltevars3turlIe sln t abun(\('nl(', pl'l.. 'COce Urecvente, La in('C' pul IJC elimin con inutul gastl'ic (1l1I ro!i nC'rLl, ncld, cu restu ri aUIIH'nllll'c), "pol s ucul duodenal i j(;JIII1(1\ (l'olO I'Ul gul..\mLnl:irl Ibil). "1 )01 IIpnr vl'u"!':f'llul"ile feeu alde, !'I I! (1 p!'Ovh' din !1oon unde inmulll'('11 lJ , coli i fenomenele de puIU,fllr lo Jo dnu ucest carncter. Vl1rsll tuJ"ile feca loide apar ('um fi lt'c..iu zi i nu o semnificaie prO/fll0fl tl d l dcos ebit d~. gruvll. IILll1'llc :,;ungui nolente, de . ViIl'H lI'1 \Hl\('Ilt'U, ~ 'nt lin semn de gl'avi1111 1 rle IrHllct'l o oc\uzie prin \: lrll llllullu 'c (' U gt'ave Iezi uni parlt\tnh-,

':1111

Wnhl).

Cu timpul balonarea se gene'IIlI zen7",1i i cuprinde intreg abdoIllC'IWl care devine destins. Au fost 1II"I('I'lse dou tipuri de balonare W' T\cl' alizat (Sangier) :
In
IJulm, cai'e cuprinde flancur ile i
"pll:Cn~ , caracteristic unui ob'.lncol pe colonu1 terminal; - dilataia periombilic al, 1 11 nlxlom.. n gIoblIlos, prOIectat e hllllnt.e, cu flancurile nedestinse, '1 11"C\eteristic ocluziei intestinUlUi
,. \I\)lre.

Fig. 122. Volv ulus de

de not

sigm.

1n ochlj'iile colon ulu i

\' rs[t

turl!e IIp':lc,,c la 213 d in cazuri (Hullt,y). ,,, IntC l'vnlul dintre vl's Imi bo ]nnvul urc greuri, cl'uctaIII, IIn('ol'l !mghluri. Oprireg trMzjtului pelllru UI ( I/ I'r/ilt, ('eate i CII ! TU aze estc (,(lIlHfc 01'11 sem nu une IOnal cel 11111\ ('nrurteristic 1\1 ocluziei in1I''"I lllIl\lr . ;\"l"il semn nu este inlotI!/'Ullnfl ('vicleni , mai al es in fozele ild \l ll\C' ulo bolii; bolnavul , clllp5 o ('ollt-lI Pllh'..nidi mai poate avefl 1I1'11J\ !,HU clol.1u St."HlIne sau e mis iuni ,It, HUZ(' din segmentul intc.')limll dltltll l dl' oduzic (mai alce; in ob1i ~ 11'1"/11'\). Opl'il"cn romplNi't Il tt'unzlIlilui In!.c!: linu ! de l u prinw coll c'lI

o leziune grav . Exis len~1I tranzitului pentru gaze i mah'l'll nu l-rebuie s infirme un diagno'l tic de oc1uzie intestinal . Sem p e le Hzice f UI' nizate de examenul obi:ecti v, c.:W( lrebuie s fie fcut metodic, com plet i repetat. Nedescoperirea complet II bolnavul ui ~i neexaminarea 2JQnelor hernial'e poate d uce la erori gravc. Semnele fizice se pun n evide n prin: a) Inspecia abdomenultti poate pune in eviden d o u semn e foarle i mportante: m.eleorismul i peristaltjsml!L.,_ _~ eteol'smu se observ{i uor la bo n8VIl sa i, cu musculaturu abdomina l hipoton. La majoritaiea bolnavilor balonaren. upare abia la s fritul primelOt' 24 de orc, Alteori tardiv. Ea poat.e fi loC'alizatc"l sau gcnera lizat. Uneori putem obse rva o balonare loca HLM,\ui balon mic
.. . .. .., , . .,. ..,,.,.., h v ,M '

S-au mai descris: balonarea

_ _!.l

'" ,ulie

a lui

peristaltismul este unul di n sem nele cele mai importante il ie oclu ziei atit de caracteristic ei, fneH Guinard afirm: ,.Cine spune 1)(Jristaltism, spune ocluzie intesfinal".

ce anim ansa 5 Uobstacol ului pot fi uneori vizibile, aceasta fiind in funcie de grosimea peretelui abdominal i hipertrofia muscuJaturii intes tinale. Uneori se observ cum unda pCI"~ tal ic{1 merge de-a lungul unei unse .~i se oprete ntr-un nnu mi t punct, de obicei acela esle sediul obstruetiei (von Wabl). Accs(e ml.c I' pot fi provocate rl'i n ex.clLa~in mecanicii u perelelui nlxlomin al.
pl'uiace n t

Micrile

OI' a
tlmpflnj::tlll 111'0&6 merge pnu In II I !lI li metall e pc alocuri; di ~pUi' iia matilfl il he <_ lh'l' Pl'hl en la onu ui ; uneori p u tem pu ne n {'vltl l'nll O zOnu de mn litalc ci 1 'C'IlIHHI'I'lsli de limpanism, unde 1\\'('l'Ilual exis t i o b alonlne IIX'(I1I ~ 1l1(\, !lcm;ib ilii la palpare (semIlt1l VOn \Vah l) ; IllAtiia te defTlas<lUilil n ft!l lwlldJ drid ex i st ichiel de sIlttl; In 111zulo avun!lule ule oeluh'l (Hl'm rHl I C:nnuo1phc), II) A ~'(' ll lt(lpa HOclomel/.lt/1li l''I hl n rn Olocll1 d e r1lal'e importan !Il dlli/-ln():-\ !lcu] ocl llziei inte~ _ 11 I \11 1(', I I l p CI'~ (il1tis mlli (zgomote vII, (lt'('venIC) este un semn foart e Pl l'\!ns tlo ocluzie in leslinali\ ('IC' Il11Hl l Sdll an ge), 10 pPI'lf)ncln de sl:lI'e, ('u pc1'1 '1 111111',1\1 p:'\-I II'II1, pu tem nu zi dou[1 fl'llIl'I ,1(, ?j.{OJllotc ; :t.jfOrnOlc ('a rc inccp pc un tun .:1, ,\ , {'[I clup.\ 20- 30" !'. ;"i dcvi na lIl lll In l(>nse, de o ton alilnte IllllI li1, po('nilonre, \l ie n1l onrc sa u I"dttrul d1l1l'he lu l unu i clopo el. ( 'fII':l: j 'd t'n n Ares to!' elemente cu 1'111 1'111' IIbdo rni nlllc con fi rm diag1 IW'ltl1'1I1 d{' oduzic la 9 d in .10 {:tl1 11 11 ( Dl1nys) ; tn fnzu de nlonie illte!'. li{'11I't' pOli t e

(' f/III !lUOI. I

m:

V l/(; ~'\'

II/W!-;N'I'B AIJDOllflNALE

A lt e maHevre (le diofl'IfIHIII'

al!

n) r!l~'!ll trebuie 11'( 1' cu lat obliga OI' ia toa e ca?tlrlllT ti " o('] uzie inles linal sau unde n 1'1 11' pectc'im, Putem pune in evldl'o\ ,1 o leziune red/llii !> Ienozanlfl, 111. neoplasm; nlteot'i gs i m o tlyopUIO I'octalii (semnul lui 1 orlw neg sau in Douglas bombe:v~\ li an s des tinsii, e l a stic (semnlll 11 11 Cold) ori pu tem simi o tumlll , ~ intestinalJ, o i nvagina ie i nl('~11 lla t sau un calcul bili w' n III lestin, b) Tueul vaginal comph' leazt. tueul rectal i ne in fOJ'ffiOtllil a.,upJ'a unor afec iun i genitale: II! mori ovariene torsionate, sensibili>, fibl'oame uterine mari care dlll! compresiune,
c) Msl/.)'(ll'ea perim etntlll i abclomenului cu centi metrul 11111
ol'

I'''efei

in

or,

Hllnnmln i obnubllarea bolIlu vului, 2) Semnele radiologi.ce. Examenul radiologic este cel tlH\i imporlant examen paraclinic t)1'n lr'u diagnos ticul ocluziei inlC''l l lnale, Cnd este pozitiv, el permite Mta bilirea d iagnosticului la bolnavii lu care examenul clinic nu este I~ u r, Mai mult, uneori poate indl('[l sediul i cauza ocluziei. De mare valoare diagnostic I'~ lc urm rirea in timp a bolnavului prin repetarea radiografiei abdominale pe gol, in cazurile ne( Iore iniiaL Trebuie remarca totui c, In aproximativ 5% din bolnavii cu o('luzie intestinal, examenul radlologie este negativ. a) Radiografia abdomi na l pe go l, de fa, in ol'lostatism , este obligatorie, Dac

bolnuvul nu poato fi mcn ~lnllt In orlostatis m, se va fnce rudlogl'lIrJO abd ominal de profil fn decublt d orsal. Radiog rafla Ilbdomlnol ll pc gol ev i den ia z; - distensia gazoas a lInel anse intest-inale ; acesta este un semn precoce - apare fn pc' i m~le 5-6 ore; . - imaginile hl dc:.ou~C, care, de regUl, si nt myluolc.. In ocluziile Intestinului H lIlJ ire, imaginile hidroaerI cc sInt nu meroase, de dimensiuni rclutlv mici (axul vertical mic) n czo lo central, dau aspeciul de tuburi dQ ~,de trepte snu de cnsC'ocll'l (fig. 123). In ocl uziile lnlc~ tln\liul /ofI 'O:t imaginile hidrouen'l cc H tnL tnul "l' duse ca numr, de dim ensiuni Im ll' l (axul vertical mm'e), !nuilo, dl spusu periferic in cadr/' i forma lo r' s ugereaz hftl!p;sl ( fig, J 24),

'"

tll llol, (1nd

pel'i~tolt!('a

roarte

IX)i auz! zgomo te re IIll1tfl '1\ 1l1I 1 unui izvo1' ~j dau o i' '111 m II, k/J ""!cl' (Lla!ley) !i flll ~ c nuc! 11\ 1111 111 !)I\lflllc f':t!'cliHCfJ, t') I1sC'lI/./fl/,io i pe rcutia ('om ~ 1, l ull/!! , Tn Ump ('f! 1l.'H'ultfim IIbdo1111\1\ 111 , r:ll'e m i () pe1'('uic di gilHlii ,,]11 1101 ,
1'1 ('

1)1

\' 1)111

PC1 '(' CJ)(:

in stotOS('OP o I'e-

'0 111 111\1 meinlkl1 (R 1 cmnul JlIi KI \\"11 11), 1111l'ul'l zl{Ornole hhll'oncrl{'c,

nesch im ba t, se m o dific pe mslIn\ ce el' zele devin mai intense ljl capt un aspect anxios. C ind S ~ ti pl'odus deshidralarea, fa a bolnnvului es te a nxi oas. nasul ascu it, ochii czu i in orbit&..buzele cirmotice, as pect de om astenic. obo~ it, n oc UZIil cu S 'I'an li arc 1n avuf es e pa i ,an. IOS, p u su n!' celel"at, tensiunea arlerial sdizul :i. De regul in ocluzia meC'f!niCi1 nu exlst,l febr dect u neod rl'isoane cu creterea model'altl li tcmpel'll t ul'll ; excep i e fac bolnavii cu l.ull1od infectate sau cei la Ci"ll'(' S-H pl'odus pel'foraia in testin ul ui. [)U 1Slll es te lu inceput nol'm ul, l lpoi devine tahiei.!J,J.lic. Pc m~s ul' ti ce oduzill se oJolrnv('f".... ll IIP tl l '(' dl ttpnt'Oll, oligurlu,
la

}"-IIf, 12:?, A"I){'rtull'udl oloillc In

O('\\l1.l t! (' h\l\'~lInll lu i li\lb \II'(', \'hC nlt "lil

FI/l, 124, Aspl't.'lul l'ndlnlo"l(' 111 ol'lllt.ll ll' Inll'~U n\l11l1 t:rrllll,

II" "' 11""14

"
'r"cbule subliniat cli dislen tllu lnlcstirwli\ i imaginile hldraflcr!('C nu sint semne patognomo-

c mnunGtA DJ<J UHG/';"'!, I

III/WINTR

A/Jf)OM I NJ\I.,~~

~'1:t

In oclu:dile meca nlco . \l1i

s tanta dc contrast evidcniazn 111\ sele, destinse supraiacente, i !-ti oprete la nivelul obstacol uluI d) Aspecte radlo10 g ice excepionale. 111 oc1uzia mecanic examenul rmllo logic poate depista uneori aer III cile biliare (pneumocholie) sau 1111 calcul in intestin (ambele palugnomonice pentru ileusul bill lU') ori un corp strin n intestin, iO l' in ileusul paralitic un calcul pancreatie (n pancreatit), o pneum o~ nie sau un calcul Ul"eteral. 3) Semnele de laborator permit o evaluare mai preci S a s trII bolnavului, a rsunetului metaboIic al ocluziei, orienteaz terapeu ~ Hcn i au o anumit sem nificaie prognostic. Este util a se determina: hemograll]Jl, pl'oteinemi a, ionograma sanguin, i urfnar , I,!.r cea_sangu in _,i...!!ri.ll!,r, pH-ul _ sanguin, rezerva alcalin, amilazemia, amilazuria. De reinut c hemoconcentraia poate masca unele tulburri hidroelectl'oliti-ce. Numrtoarea leucocitelor esle un element de diagnostic: pin la 15000 leucocite/mm 3 gsim, ele reguhi, n oeluzia pl'in obliterare, nlre 15000 i 25 OOO/mm 3 in ocluzia pl'n stmngulure i pes te 25000/mm 3 (pin la 40 OOO/j11m 3) 111 infal'ctul intestinol. (A se consu lla, tn IlcesL sens lubclul 'll~lc m e ntc do dlogllm;til- fn o{'luzia
IlI'llCt;t~ln'<l1il1C .)
Elem~nt61c de dlllr ncl lL a 1" o61uda

l"(dJelul IIr, 't

hHe81!nhl/\
PERCU I A

_ DA'rn CLIN ICE:

II NA !\fNEZA

penlru ocluzia intestinah'i.. I ':x l 'l t cn n 101', in afara contextului ('II11k (ti ochi ziei intestinale nu are Vlll{)l\1'O dlugnostic. Ele pot fi g ,,!te lu bolnavi cu colici renale, bi1I111'C, pnncrcalit llculfi, h ematom l'clt'opcl'llonc/ll , in coUte, ileite, d\ ll>(\ mrdic'ulc antispastic, dup ('lI ... m~, 10 I'Clcn i n ae rolichidian la lu'\tdnl. ImHfll nlle hldl'ooerice in "rlll'lI (l(' lu1.lc l stnt de obicei unice ,1 loc'r ll lznto III nivelul cecului i
nI ('olanulul slgmaid.

n!f'C

INSPECTIA

PALPAREA

ASCU 7' A7' I Il

r.

(10111'1'1 11.1 :

IOClll izare nlroclcl' Itl tcnsit..'"Ilc I\I'~i'l uriic :

II\~

Limba Aspectul turilo\'

vrs

Puncte roase
Contra.cH

dure-

TJmpanlsm
&mnul von

ll lpcrp('l'I'Ill\ l .

tlsm
GUI'gulnl('lIll, ZlIOmol(' WIC , nllol\l'(,1
Lini ti' rf'lili

Cic alrici abdo-

cind?

I . ,~pcctul

( olllltatea II" lrC'1l t rnn zi,0101\ :

do cl nd.?
I'(ll nplct

minale Metcorismul : _ localizat - generalizat Peristaltismul Zonele herniare

pcrlstaltJce fmplistare
abdominal Aprnrc muscular Tumor minal

Wahl Mntitate 1n flancurl

plcttl
Zg()n1ol(! ("/11

abdo-

dlace MUl'lllurul 1It'

Puncte hernlarc

zlcu lnl'

b) C li sma
flj

bal'itat

,h'(('dcntcle: holi in!lamolorl! 1I<I Ii tumo.,llc

In pnrotomii
_ DATE P ARACLIN ICE:

tI nllll'O vn lo(lrc In su spiciunile ,II, oc'l uzlc Il lntcsUnul ui gros penIru d\ O polite con/lI'ma, preciznd !olo(!Idn liccllul i nolura obstacoluluI, I)rwA obs locolul este pc intestinu l N ub\It'(', !;I lIb.~ t.rmta opac din rlt(lrul ('0 11(' va pune mal bine n evldC'n ll\i lll o.giniic h idl'oacr1ee si11111\11 ('('ll1l'nl. Slngul'clc inconven\('l1 ln l11<l e lls mcl bul'itate sint risc'lIl Pt'l'fOl'lLllcl collce (tumol' , di\'cw1l('\l1) i III \.I 'a n s form rii unei (1I'1L 11.11 In('omplete tn una compl ulll, (') 1\ d III I Il i I:i t l' a l ' e li pe l' il li 1\ " II 1J H t li n c [ o r r li d i 0CI Il Il (' t) h I ti l' o so l u b i 1 e (lIy[)(I!j llll) M I U II Iiploclulului estc re('o lllnndn lr'l I1LLIllUi lu cazudlc Ioarle <llrI c' \1e, In ('o.\'c c :<umcnul clinic i

/,' I/HO l, OGICE :

DE LABORATOR

IUIII/l lnl h!dl'oaerice I(I:U lIa tc tn pelvis !'!!I'lllllocholie 1 ,tlt'l llI radioopaci intestin "u1l11 Jl rndioopacl renaJ

Hematocritul'
Leucocitele '

Amilazele Ureea !onograma

'1

DATE GENERALE:
Pulsul

,'Ill,jlcralurn
corporal

Dhll'cl.<I
artcl'ial

t ;II'u latca

Tensunea
localizrii

1>.

Diagnosticul

nh,o" tacollllui,

Putem aprecia cu oarecare l'lUiclitate dac obstacolul se afl po Intestinul subire sau pe colon. De regul ocluziile intestinului s ub irc se caracterizeaz prin

rlltllolf!'nfic' pe abdomenul gol nu

IlUlill 1'1'0<"1711 dlugTlQ!llll'ul ,

(Il!

ill'but brusc:l-~ule rapa;-m1ii . 11'A cele ~rin !'ungulare, dUl~ VUI oolic[1lhve sau ronMnue, vl'su tll l'l f1'ecvcnte i alterarea rapid II II tr'lrii UCllel'nlc, meteoris m ab., I'lIt Na Li 1l1odcl'llt, 10ca!1zol. Exn-

menul I'ndiologic dccclcnzil 111U1 tiple im ag in i hidl'oflel'jcc pl'IIo Il1 bilicale, Ocluziile intestinului Il!'lI'l '1 debut insid ios, d urcl'lle sIn t 111 (\; atenuate, vl'sturiie ele 1' l'l[I ql lipsesc, starea generuH\ se mClLthli1 B'Ui'i' mai mult timp dei bO!Olln1t,1l este mare; tueul l'cctn l 1'0111<1 ([lin cela o LumoadL ExuJncll\Jl I 'Idh logic [lI'at dilalaren tl~ emll'.11 (V(,;j tn Il<'est caz tabelul "Diagllo'tI('(' I I)!'(I/I ~lI L'ij 01)8 t (lcoL 1/ [11 i"). L

."
OCLUZIA INTESTINU LUI SUBIRE
Vlr.tn l,llVIlrOlomJc In anteec_
(1t-Il IO

IlUC fJNT8 AuDOAHNAU;

117
Tab . l ul
itI',
nllt. n oR\l~ul

ClJInUnGlA DE UJlG,.:NTA

Tabelulllr, /f
DI 008I1eullocalldrU obatacolulul

Ilpulll' (10 o Olu'l.lo

IJ~E USU r ,

O C LUZLA MECANICA
Prin oblltero!'e OCLUZlA COLONULUI
"n t~cntele

Prin

trang ul ol'C

PAn"Lt'l'I C
Ulcer, liutI . .a Harli, Illl oz/\ nulil, llpcndlcllA, ptmc.rCllll l.A
Ul'USC In

Canccr,

11('rsonnle

litiaz biBar, constipllie,

Laparotomli,
constipaie

sub 50 lI n l

laparotomii.

.,. ,...

peste 50 ani
O
O
Conservat

+
+
Rapid alterat Precoce, abu ndente
"('"ofnltl

11,hutul

Lent, Insidios,
dup constipnie

Brusc, !n piinii slinlaw

Ilt'rforfl ilt

Af("Cll unl Inrln mlltorli In

mll('(, ~'( It~n tc

Lent ," Olltl ('nzurl sa u 1 1I)IIOI)('rAlO,'

"itrlll'11

mult timp

1l!1l'l'rCa

sponltm

Moderat,

colica. In

Intens, continu

Surdl\,
tinuti

d!ru~J I'on ~

VII,,"1I1\ullo
1)

Tardive sau lipsesc

tiv!

II

r (l r II (l

P crlombJl!eale, Intense
colicatlve
In complet la inceput, Minim sau [n mi j locul a bdome nului Llberli O

In hipogastru, moderate, ru
licative

Vllrsll.tnrile

Tardive, tensc ceput

pui n

Precoce

intense de
la

Uneori
Jncompl<,ll\, cl lhrl'U

U)Ir!IUI trnlll\llll luJ

MI'I\ 'oll~ml ll

Complet4

precoce

Pronunat,

pc flancUl'J

( '1)I'!re.o InlllZllului MI'I<,orismul {'"rlloane intesti11/11e ~Ilb perete

Incomplet

la In-

Complet

Incepul

uneorI
~'onrtc

~'()lhl

J!loctl (lrollPta

Cecul destins

Moderat la Inceput

Redus

proTl. ul\ nt,

tllru'L

,'llnlJ)t(lQmc tumornlc

+
O
Lent

(.)llIlurln
01'111 11(1) NOI

,,!oren

+
Jlapid'

++
O
O

+
Precise

1 ~1C11I1ll' 1I 1i1 rlldlologlc fle

lrnnginl hldroaerlce nu-

meroase, centrale, [n-

Imagini hidroaerice

p uine,

g uste, fr segmcntall ha ustrlllc, o ri zontale.

periferice, late, vertlcllltl, cu segmentaii haustrole,

1'III\('le dureroase IIbd ominale "IJ/\rnrea

l,tllscu la r

fixe

Sensl blliiall' lu7./\

ciI ,

++
Abs ~ nl

1'(wlslnlllsmui

('

gl'l!Jt c //a

sa"

absena

flll rlll'tt u('cl.Islu din urm impune O Inll'rvrnlc Imcdintli i nu permiiI' ti !)r'c/-Cl\lIr'c PI,(!OPCl'lllol'ic mai
tmll'l li 1111 UIlt. OI'lU:::111 prIn slrrmgularc
Il'llnsplra li,

N f'/II/ rl II Ind 1, I I':~j tu Importun t de a stabili JlrllDJ>lll'u tOt' do c ocluzia este prin olJlItm'ur'c HU pl'in strangulare,

dominal,

in i ial

aSimetric,

dezvolt rapid .i devine zat, Semnele radiologice

se generaliapar pre-

Viu, zgomote racterIstice

ca-

Sczul

1>'11>1'0
']'uhlctlrdJ a

+++

se ('r ll llt'l l't1 ~{J n ~r'I prin debut brusc, tllI,t " t~ vie, continur'l , nso it de
tuhlcardie, Hl nl" dl' 110<', Vlirsr'lturi lc sin t PI'CI'()((I; nbdom cnul este l) Cn ~ ibll lu prtlpru'(', c::<ls lll chiuI' Upl'll'IU'C loc'ulbl11f. In u nrle zon p, ])1.'I t('Il'iln ulJPUJO III 'C,

coce; ans desti ns i.IL~avii i apoi imagini hidroaerice, Leucocitaz marcat de regul Intre 15 000 25000 leucocite/mm s, Aci'6Za este constant, Ocluzia prin obliterare se C{lr8c tel'izeaz prin dureri de tip calicativ, de intensitale variabill'i; evoluie lent fi bolii, cu stare genenllA relativ
~i bun; vrs turiie

l oCucoci toza
mnrca genernh'i

+ +
La Inceput
modlIicat,
oc, pu In

++

+++ 1-++
precoce,

++
Alterare
fr

alterare tar-

,O<

Fonrte /I!tt' I'tltA, 111\

In 1nc<"pu t. .. t , .. tI septlcti

div
I>~)(n men

radiologie

PC gol

M ulta ~l

dl stensiu ubdominal opat' mal tW'div ; ubdomenul eslc ncdurcl'os, !rll. npl\l'/U'c rnuMc ulurlt, (A se con1,I)I(I{Jrlo'~'IIClll

Nivl.!le h!dronerlcl.! multiple In Sl.!llr, In tuburi de org sau aer In cil e biliare

Nivele mici, sin. gularl.!, uneOri o nns puternic destlns sau opacitate omogenll. In reg, abdomlnnIl!. mijlocie,

N!veltl hl c1rOlu',It"tI multIple, dUtl7tl fn tot nl)(IoIIII'nul; plltlll m '~)(' ..

rllQnoll IIflli OUII

cltntc OHloJlt'l,1l In T<'illlll('/i 1 1 11'

vln/\

tipntrd de

oelr ll/' '' ,)

D. DiagnosticuL etiologie. pante II deseori slabillt tinind t!('lI rllll de antecedentele i virsta I)oln (lv ulul i de datele cxamenuIll \ ('lini e i racliologic. Prezentm d le vn exemple; Acest diagnostic esle simplu
fn
I" n~u t

'"

C:III11UUOIA m; UUW':N'I' ,

f 1//(,' ~:N'J' t! A /J/}OM I NII /, /';

lI oHI"

m ""1'1\ p",
2,
"."' .11 U .. tmll ll tiU .bdo.u" " .e Ul

h erniilor externe stt'anguexcepia

In1 <'u (', rntOII1 .

herniilor

obtu-

chirurgicale sau 1l'IIllllHLlIsmclc abdominale in anlOfl'(I{'nlo!c unui bolnav tnr, a50C'llIto (' \1 Ij(!mnc cli nice i radiolouite (1 0 ocluzic l oca li zat pe intestinul "llbt1rc, s ugereaz bridele III (' pt tnuzi't fi oeluziei. Pl ' ozcn tt unei formaiuni turil Ot fl lo <lUI'c roase la un cppil, cu (Iobut bt'uSC, tnsoit ele hemoragie d lH("It1Vtl, pledeaz pentru inva", ln ll\I(',

Interveniile

I'cpetol , corc ll~l.>lIi e R "<l\ l l't multitudinea de lllonHestthl clinice semnele cardinale ale ()('ltl ziei intestinale; durerea, vlir!:lnlll r iie, meteorismul, oprirea lrllnl'l portului intestinal !ii imagin ii" hidroaerice. Cind toate aceste semne H lnt prezente, di agnosticul este u~or' Dat' adesea tabioul clinic al ochi ziei intestinale este incomplet ~ I unele semne cardinale lipsesc SU lI sint foarte discrete, In ocluziile inalte examin nltl fn primele ore dup debu t diagnos ticul se pune numai pe prezenI! durerilor i a vrsturilor.; uneOt I
gsim: durere+vrsturi+lmn

l os i n din

1'alHliu i "r, 10

BOLI ADDOMJNAU;
IN~'LAMATORI I

OOLI BX'l'ftAAJJDOI\fINAl.1C
I. /U:SP/HA'l'OIUI Pncumonlu (Iobnl'l\ Inf,) PncumotOt'Rxul Pleurezla (d!nfragtnaUcll) Trahcobl'on ltcle astm nt, Jnflucn'l.o II, CAlWIO l'Mi(' UI~AUE

,.. 1'/o.'RlTONEALE "nl/onitc chimice :

volvulus invaginm'c

Obsfrocja cHor

.. 'ul<:er pcrforat ... colecistit ... chist ovarian rupt , Mittclschmerlz

l' .. rUonite bacterl.ne .'

biliare - calcul! - tumori - hemobllie B, ALE VISCERELOR

PARENCHIMAT,

a, primare ; - pneumococlc1'i - streptoooclc

tuberculoas

h,

~ccunda re perforfl,

t,

gastrice intestinale colice a cilor biliare

1, Splenomcgalln acut 2, Hepatomegalia acut - insuf, cardiac - sindromul Budd-

Chiar

C, ALE MEZENTERULUI

Ang!nn p& tor'alft ~ Inral'ctt~l mlocal'd lc" Pel'Ica l'dl1n m::utd .. Insuf, cnrd!ncli oeon /lt'tlt. Pcrillt'tcl'\ln norlonsll Lupusui el'itematos m, NEUROMUSCU LAllf; I SCU ELf:
TI CI-;

It I11-, E VISCERELOR

gini hidroaerice sau durere+vllr'.

sturi +meteori sm,

CAVITARE

Ar>c ndicltele
r ole~istitele

ocluzii cu abdohidroHt!!}i (1 In ulle, dispuse fn cadru, fthll vtl t'lll' lturl i fr colici vioI cnl~, 10 un bolnav tinr, cu tul1>111.11'1 de trunzit in a ntecedente, Nll ij l\l{' U'1t\ un neoplasm de colon
uVlIlll !O IcnU\, cu distensie Irl lnuli1 m ! II 'c ut , cu imagini

In8tal01'0a

unei

Od U/lv,

l'cctal deceleaz..\ uneori Il Illmoun\ L'ectol stenoz ant, Prezena unei ocluzii intestinlLh. ('II debul brusc i dureri vioIt "ll't ~ ' ('(m\.inn.le, Olt apllrnl'c i.n frea IIlnd, " UnUfl in so it de balOnare 111'\1111'11'1('1"1 (!lemn ul Bayer) la un hol nn v tn virstA pledeaz pentru
\lO \ VIIIU II UI ~ig mci.

'J'LlClI l

Tn incheiere trebuie s ubliul ntl' Irnporlon a stabilirii precocc /1 dltlgnos tlcului de ocluzic Intestinnll"l , Areaslo se poale (nce prinh' lin ClClIlllC'n clinic fltenl, minu-

diagnosticul de oclu zlt\ intestinal stabilit, trebuie s 1n. cercm a-i preciza localizarcn, mecanismul i etiologia, Acc!l t(' date sint utile pentru: indicnl u terapeutic, pregtirea preoperato . de, alegerea momentului opel'n tor, alegerea cii de acces, Totulil, aceste predzri nu sint eseniale i in nici un caz nu trebuie s ~c intirzie in terven ia pentru stabili rea acestor date, Diagnosticul. dijerenial , DI ~ agnosticul diferenial al oduziei intestinale trebuie fcut, (II principiu, cu toate bolile care pro duc un sindrom abdominal acul caracterizat prin dUI'ed, vn;turl, dlstensie abdominal.i tulbul'tlt'I de tranzit intestinal. Intrucit exist un mare numi1I' de afeciun I care dau accste simploamc. ele nu 10st slslemali1.atc in tabelul "BoII cm'e pol cauza sau Imita un abdomcn acut"',

Odat

:1 , 1

lJ IC{lrul peptic ..<iaslroenteritele .', f:n lcritele regionale li, Oivertlculita Mcckel " (;olite ulccrative, haoterie ne, ameblene II, Olverticulilcle colice c', A.LE VISCERELOR
PA RENCHIMA. TOASE

"

1. Torsiunca marelui epiploon 2, Fante congcnlt. nle mczcnt. 3, Fante congenit, ale cpiploon, D, ALE ORGANELOR
PELVIENE 1, Chist ovarian

Zonn Zoslcl' Hcrnln de dlSt' Spondlloz:1 Encc(n!lt(' I(' IDpilcps!u Tabcsul Tumorilc mcdulare IV. IIBMA 'I'OpOB'J't n;
I

SANOUINH

2, Fibrom uterln torsionat sau degenerat J, Sarcin ecioplci!.

rupt

1. Pnncreatitele

2, Jle patitclc J , Abccscle hepatiee '1. A bcesele splenice

m, VASCULARE A, HEI'tfORAGIE INTRAPERI7'O

NEAL.-I

PUl'purn nn nflludic/\ Leuccm\n Aacmlo hemol11lc1\ Hemophllia Lim!os:l.rcomul V, META DO J./ C~; I
BNDOCR/N};

n,
~,

ALE MEZENTE_ IlULUI

1,
3, 4,

Ruptur

de ficat '"
splin

1. I... imt'adcnita mezenter

2, Rupturi!. de

,.

Me7.enterita
rc.tl'actll

Ruptur de mezenwr '" Sarcin ectopic rupt

5, Ruptura unui ane- ,

1':. ALE ORGANELOR

I'ELVI ENE

1. l"clviperitonlta 2, Abcese tuboovarlene ' J, EndomelrHele '

II, MECANICE

"riSUl - aortic art, splenlce

an, heJlatice
B, ISCHEMIA

1.
4,

A, ALE VISCERELOR
CAVITARE

2, Infarct hepaUc ..... 3, Infarct splenle"

Tromboza mczentet'idi
lnlarctul epiploonu.~ lui I V. DIVERSI-:

OJobclui Ul'emin Hlpoglicemiu Iii pcrpal'n 1i rOld I SI 11111 Tnsufl cle n.u supl'nn' n(li ll Por!il'lnw'in (\('\IU\ Amlloldoza HcmocromotozlI VI, IN}'EC'l'lt I INTOX/CATII TubcrculoUl Tclanosul Molorla Fcbl'u Woldl1 i pflrlllH, IntoxlcojH cu Pb, "a,"r,
VU, PSIHICE

1. Odu,zla intestinali! .' - bridc - hcrnll - tumori

A, En.domr.trlozll

Hysterln Acrofngla ncuroUd! fjpllt'psln obdomlnnt4

'RO
n()~II('u l dlrCt'cnial 1Ifc<' ~l u nl om'o se

CJlII/UUGIA VB
nctC lI;CI acut

Ulla l~N'I'l

IIIW BNTB AIJ/)OMI NJlI,I-.'

",
- inundaia lraheolJro ll \('n (pn eumonia de as piraic) cu IIchldo de vrs tur este fl'ecvcntl\, anul ales in perioada postopcrolol'lo imediat ; - atelectaziile i pn eumoniile ; - tulburrile hidroclcclrolltice (deshidratare) ; echil\!)f'u l\\1 - tulbu rrile acidobazic ; - insuficienta rennl ~J1wl ~, ca urmare a h ipovolemiei i n o eului; - ugrjtoojte1e (prin lrnnll sudat, prin necroza peretelui In testinal sau prin perforoic clln 'l lnzic) ; - ocu l ocluzionn1. Tratamentul. Tl'lltnml'n !\11 ()cluzjei intestinale este un !rn!t\ment complex mcc!iroehII'lLlj.fh'1I 1. Intervenia chirurgicn ll\, tip III'. gen, care v i zeaz in der>llT'tnroll sau ocolirea obstacolulul i evacuarea con inutulu i intcs tin ul, I'nmine gestul terapeutic fundlln1l'ntaI, alturi de tratamentul IlHtdl cal, care este la fel de Imporl unl i are scopul de a corec tn UI'IWf' IO tulburri humorale (hlpovolcrnlu, dezechilibrele electrolitlcc i IIcldobazice), de a rccluce dlslensln abdominal) .i dc a trata ho\ll<asociate (cardiace, renale, pulrno.. nare). Pentau obinerea unor 1'01.\11tate postoperatorli bune, pr<,ur"ltlrea preoperatorie ca i 1.ratamentul intra- i postoperator au un rol
esenial.

In ?/lOc! practic, Inst\, diagse Iace cu acele intilnesc mai f,'ocvcnl i stnt ca~lza unor erori

de

W'itl(f

{)U C'I'

do dlllgnos Uc.

IOcLm!lc! lntcstinal paralit'i, c MI I1I'O(.Ofl1.l'\ la confuzie cu ocluzia Ill N'lml c/\ ; elementele care permit dlfOI'c nlcl 'c u 101' sint redate in ta1)(llul : "Diagnosticul tipului d~ ndul':lc" (Tabelul nI'. 9). fPlIIIC''('(ltita acut in formele f\ll pl('o ROti clnd 'eSte tnsoit de
j/1 'l I ~Mlc nheiominal important,

1 )UlHl (woblcmc cii/icHe de diagnosIII' (llfcrontlnl. DUI'erca in bar, ('!Irllt'tcr'ul drutnalic al bolii, stat(\lI do O(', hlpolcn siunea , faciesul hnl1l1"(llnl (', nmllazcmia.i amila~ \II ' I/I tl'NI('ule, permit stabilirea
fi II'l/.{nost 1eu lui. A lX)Il(/icit(l
(lCI,Ltit per! OI'at

uneori la el'ori de diagnostic pl'lll durerile i distensia ubd omlnulll care o nsoesc. Prezena unei rOI' maiuni renitente i mat in hlpu gastru sugereaz diagnosticul, Ilil care sondajul vezical (care trcuult l fcut sistematic la bolnavii cu II!) domen acut) il confirm. .Dilataia acut gastric r)l'o duce distensie localizat in rcglu nea epigastric sau ombilical n. clapotaj, -dureri continue i V-11OI turi ; examenul radiologic eviden iaz un singur nivel h idroaurlt', voluminos, in hipocondrul slinU

rf Infaretul

intesUnal

PI'I11

IH 1)(\ 11'1'11, In CUI'C pl'edomin sem1\11 11\ lIou.'I \llul porolitic. Aprarea 1I IUIri'II 1111'n /l IlU nu mai o sensibilildll\ vin 10 !>tllpnre in fosa iliac 1111 \111)\/1, r(l iJl'l\ i leucoclloza orienti l U/tl eIIIlUlloNt!('ul. Ult'M ut JlerIorat prezentat t/lldl v, dncl cllstensin i semnele d" I1I!lUl pnnrlilic predomin; tre('111111 hOlnnvulul , febra, leucoci~ m:n , ]llwlIl110pel'toneui si nt imJlOI tUlIl ll pcntl'l l diagnostic. .~OlccisW.cl c gcute. cu sou rttl'i\ J)twforntie, se difereniaz (Ido tr'N'ului bolnavului, localiza1(1/1 ..,1 Imdlcren durerii i prezena IIllIIIdhllltlltli Hnu opI'rii musI "rI/llI\ tII hlpocond rul drept, febr
..,1 IUIU'od tozll,

rCllnlc violente se fllfnl' (l llln:r. t\ prin locolizorea .5i 1"11/1101'0(1 dmerll corllclel'istke, piU'I /!<,mnc 1II'lnore. R ocliogmfin I {tunltl Ml mp!!' l/suu urogrnlln pot .wl tll'n tln o lIt1nzll rcnourc lrnll\ ,
('011('110

simptomatologia sa necaracte!'il\ tic pune probleme foarte dindl!! de diagnostic diferenial cu oclIl .. zia mecanic. Apare adesea la bol ~ navi cardiaci, debutul este bruRl" urmat de dureri abdominale difuze, sensibilitate generalizatn, uneori aprare muscular, melen/\ i oprire incom plet a tranzitultll intestinal. In concluzie trebuie ar;'ih,t c diagnosticul diferenial al ocl\lziei intestinale este adesea difkll i c se pot produce unele erori tit' diagnostic. In situaiile neclare impar'tant este s se s tabileasc diflgn o~ ticul de abdomen acut chiru l'gical : laparotomia va permite stabili ren diagnosticului i tratarea bolii (exemplu: apendicita acut perforat la care s-a pus diagnosti cu l dC' oc1uzie intestinal mecanic). 1n aceast situoie eroare-a de dirtgnosUc nu am consecin e grave. O eroare de diagnostic l'\1 consecine gmve este punerea diagnosticulu l de oduzle inlcsU . nuli\ suu de nlx lomen acul rhirUI'girul la bolnuvll cu ureci uni IA

nu'e o intervenic ]e poate ogmvo ', tarea (exemplu: infarclul mlo"tu'dic) sau este con lraindlcal (t"<cmplu : colica renal). Evoluia. 1. Debutul poate fi hrusc sau insidios. Adesea acesta !"i tc dramatic i brutal; un individ fr boli abdominale n antet'{'dente este surprins in plin s !lrt tate, uneori cu ocazia unui efort, de o durere abdominal vie. Alteori durerea apare proHI'esiv, la illceput slab, apoi din ,t' in ce mai in tens, continu sau Inlc rmitent, ajungind insuportahU . Rapid tabloul clinic se completeaz i in timp foarte scurt se IIlunge la perioada de stare. 2. Periogda de ,stare. Se IIda ug vrsturile, durerile se ac't'n tueaz , bolnavul poate avea un '.('a un sau emisiuni de gaze, apoi 1;(' insta leaz oprirea definitiv a t rnnzitului pentru materiile fecale 1,11 pentru gaze. Starea general l'~l te nc bun, bolnavul este an1(l os. Dac nu se intervine, evolutiu se face rapid sau mai lent spre: 3. Faza terminald. Durerea Ill' alenueaz sau chiar dispare prin atonie intestinal, vrs turjle clf'vin fecaloide, oprirea tranzitului c absolut, abdomenul ajunge In distensie extrem, fr micri pcristaltice, uneori cu matitate in rlnncuri. Apoi semnele generale de Intox i caie trec pe primul plan: fII desul se schimb, ochii sn t trai t'l orbite, respiraia e superficial, uncori apare sughi ul, tahi<:!ardia fi 0xlremii, pulsul slab, buzele danOlice, prlibu.5irea tensional e murca t, apare oliguria i uremis. Moartea survine in a 3-6~a 1"1 in s tare de oc ocluzional. Cornplica.iilo core pot interven i !>nt urm/\tollrcle :

Pregtirea prcoperat,or/('. Ln orice bolnav la care s-o fllnblllt sou se suspedeaz diognostlcul de ocluzic intestinol, este obJlHO!OI'lr' nplicarco imccliat n templei do pl'cgl1 til'C preopcratoric, ('(\ IId t~ l'I\POlltlC' de primA UI'gcni\.

Vrcgl1 lil'ca preopcrnto rie cupdn<le: 1. Aspira jet di esNvli cont/Jlrdl pl'in s ond gastric e reUtl HI) Ml U prin in lllbaie duodenal IUl" In tcs tinal, cu sonda Miller-

'"

' IIIIWUG!A DE UII<H.'Nf"

Il flOENE

ADDOMIN"U:

.u
nlstro so lui u de bic9Cb0ll.l1 d~ ~11 ~ dup formula: greu n eu co rporal [kg/ 0,3' (25- bl cnrbon tltul serie] = mEq bicarbonat ncceSIII', - In alcaloza melnboll rll , cauzat de pierderile mari de fi U gastric, i n soit de regulli do h l.. popotasemie, administrarea de clor este esenial: se va dn clo ~ rur de potasiu sau c1ot'llrll de amoniu.
4, Antibiotel'apia es l e uUII\,

luul'llU dlurczei i la dhipnd\11I semnelor de oc (hlpotelll~ ltm r, vasoconstric ie, hipotcnnic lCH l1
mentnr),

(' are sindromul hemodinnmlc (hlpo.

AbbolL

As piraia

diges tiv

eva-

l'l le, l'educQ..,..d is_ensla in testinal i t pdn m'~os LD-ameijox-eaz tilburat'!lc elrculutoriUlin ansele intesti11" le, I'cduce ~ bjaroe~_ lrOl1Ucc, Pl'~V lnC-.. inundatLa tr.!!1\(IOLII'on., l cli , omc1iorenz respira~lli

C'IIC01.(\ 6toml.lcul,

suprim vrslu

Ijl

(' ll'c ul n ~iu

de intoarcere ve-

noll'(\ $1 p{ ilc o mai bun aprelI'In dl~ 1 1 (1 pierderilor hidroelectro1 II! IClt"
2. )t('cchiUbrarea v olemic, f /(c/t'o /,iLlcl. 'rEprezint cel mai Imp!)I'lOllL p n,)gt'CS in terapia 1Oc1u~I

)'.I Ho/' l'I1tcslinalc d.in IllIl!tim.cle deoenil, ('~II'C ~1 'Pcnnis amle!iQrarea re~\lII.\I!"'!or ,

se Pl'O(JIIf li o R('flcler'c rapid i imporlUIlHl (1 VO llll1Hllui Qlasmalic, insoU fl l in romplcx:c tulburri ale ('/'IIIJllJl'I I]U] hidroclectJ'olitic i II(hlo])II'l,lc, Sf'O)lltl rcechilibl'l'ii preopeI IIInr 1\ ('il i e de fl reface volemia, de II 100l't' h l pc cit pos ibil lulbur rlltt (I !tXi(rollUcc i acidobazice,
1 1111' 11 " U Inte rv enia chil'urgical ,)ij

tn oe lllzio

Inlcstinal

ti(' fl1cfl c u minimum ele risc oJlt'I'utor. Pl cnlol'jle hidroeleclrol itice rIInti four te mud, iar tulburrile t'hlC'tl'ollllrc i ucidobazicc fo arte ('(\llIplp )(C', ele nu pol Ii corectate l 'OlllplcL !n celc citeva OI'C de pI'eUl\ tlt'll pt'copcmtoric, 'I'otuJiI. aportul de ap.\, electr oll l , slnuc, plasmli IHHl substil ucnl plnsmuticl trebulc sll duc lrt'o PCI'{ltOI' la tilnbillzurCfl puIsuIII 'I I o tcn<;lunll 111'101'101 In 1'00,

"fi

Pentru a realiza o bun n !'It echilibrare hidroelectroliticf1, tlll importan capital, este ncccMfll l\ aprecierea acestor pierderi. Aprecierea pierderilor se lu ce in mod aproximativ, in t-oPI' eial pe baza semnelor clinice, dn bele de laborator dau inform ulll fal se elin cauza hemoconcenl'ralt1l Aprecierea pierderilor hl droelectrolitice la bolnavii cu orh, zie intesti nal, se poa.te face fI! prac ti c dup urmtoarea schcm t"l 'a) semne de ocluzie,ful'u vl1l s turLi doruri. prezente n mlnfl = 1 aaQ==2 00 0 rol pierderi; ib) semne de deshidratlll'u I vrsturi + absena clorurilor tII urin = 2029 4 apa rol piel'del'i , _c) elementele de la b + lllhl cardie+hipotensiune +Ht ~ % G 000 mI pierdel'j, Pierderile de sodiu sint III medie de 400-1 200 mEq, In mod obinuit se realizcozn asocierea urm toarelor tulbul'l1rl : h ipotonie osmo tic plasmatic/\, hiponatremie, hipel'polasemie, ud doz metabolic, oligurie. Pentm calcularea lichid clol' de inlocuire, la aceste pierderi U'O buie adugate pierderile insensl. bUe i diureza, Compensarea acestor piel'dol'l se face prin administrarea do glucoz 10%, la care se adouall NaeI '139 mEg!!) snu ser fiziologic', Dup apariia ciurezei se va admi nistra i potasiu, prin adugare Jn solu ia de glu coz a KCl (30 49 mEq/l) sau s ub forma solu~i 1lLD..gcr-l!\ctnt. Lfi 1jOl navii cu ocluzii vCl'hl, 01(11 tl l ~ In ('ci ru HlI'onuu lnl'e. lu

te nsiunea) este foarte grav, solude substituen i plasmatici ncxtlan , Rheomacrodex,

n

Iri ori tate (350-500 mI pentru fiecare 24 ore petrecute de . olna n Q.Q!uzle , mmlS rarea lichidelor trehuie fcut cu pruden la bolnavii fn vrst i la <cardiaci, la care IIdministr al'ea a 5- 6 1 de lichide In citeva ore nu este bine tolerat, Controlul i urmrirea, efiden ei i a modului in care reechilibrarea hidroelectrolitic este toINnt de ctre bolnav se face pe lJf\za urmtoarelor criterii clinice i paraclinice : - reducerea frecvenei pul',ullli i creterea tensiunii artelinIe;

mai ales la bolnavii cu sbi'unj~l l . Iare, Sint indicate antiblot1cel c cu spectru larg, 5, Oxigcnoterapia, Cll scopul de a reduce hipoxemia i ele fi rom bate distensia intcstina l ,
6. Tmtamcntul bolll ol' (/80
1'('

cinte: cardil'lcc,
nale,
tervenia

pulm olllU'C,

Tratamentul chil'lLI'{JIC , I II fll chirurgicalJ\ cs to 111'1\11

stabilitatea
Illir[\ ;

hemodina-

I!ol'ului \Iei;

r~bilil'ea culorii , turi temperaturii cutanate;

disparii a

vasoconstric-

- umplel'ea ven.Qils ; - gradul de hidra tare a mucoaselor ; d ispariia fenomenelor IlCI'VOase ; presiunea venoas cent l'IlJi1 ;

terapeutic fundamentul, rnt'(l III" dou obiective majorc : - ndeprtarea suu QCOUI'I'U obstacolului; - evacu area con inutul ui intestin al i a l'evu rsatulul ]Jl!t'1 toneal. Acest tratament urmO!l1 mai multe Jaze, pc carc le VOIl! descrie i n continuare.
Indi caia urgen

100tel'\"cnln

mI/or)

reluarea diul'ezei (20-40 ;

operatori,l'. ehill'ul-gk'/IUI (Ia este indi c at fn tont/' ( ' (1 mt'

1 (' '

zurile ele oc1uzie intes tlnnll\

canic, Excepie ele l a 1100011 1/1

- restabilil'ea valorii densit(l ~ ii urinare ; - hematocritul, ionograma plMl'lnatic ; - pH-ul, p02, pCOz, plasmoti ec.

3.
zlcll,

ReechHibrarca acidoba-

- 1n ncidozn metabollcf\, mnl frecvent !nUlnHI1 sc va ndmt ~

gu1A fac; - ocluziile recidivnnle prin boal aderen lal ; - ocluzlile postopoI'Il10dl precoce; - ocluziile pl'in ('al'cl noll' " t oz peritoneold ; - ocluzUlc pt'in n eo pln~1I1l de colon parial obst rucllv <,nr(l II ~ degnJlI prin cllsm ;

"1
- volvulusul de slgm lru~ tot endosoopic, Tn accste situaii se va face uri ll'u lument conse.:vator mai prelu ngit C Ol'e, uneori, poate duce In rc luDI'(~ U tran zitului ; este nece1'I 0I'lI O ul'mihire foarte atent a IJolrHlvul ul i cel mai mic semn de l\ijl'uv(H'e suu lips de rspuns impun apllcaroa in terve niei chirurulcalc,

CIIIUVUGII1

m: IJ/(W;Nf 1
U/W ENE

ABDOMINA L ";

I/lti

Momentul operator,
Alegerea momentului operaunntorii factori: Rovcl'italoa pierderilor hitlrOlllt('tI'o ll tlcc i fi tulburrilo r 1 '('11111 hl'lJl Il 1 nclc1obozic ; - ('oC'x l s tonu bolilor elSOdlllO : - Upul do ocluzie (prin ol)lItorOl'o sau prin strangulare), 1n pl'Jncipill, cu clt durata orlu:tlo! este mai m are, cu atit va fi IIl1d lungl\ pel'ioado de pregtire ()r'(,opol'ntol'lo, ft'lr:l ca aceasta s rlc tII (lcll'lrncntul interveniei. Tn ll'lr<,tl nu e x i s t nici o po,, 11>1I[ tnlo de I I detecta sau exclude pl'ropel'otOI' s lrnngularea, operaia lI'obu[o fcut cit mai precoce

t01' doplnde do

pO!~lbl l,

Tn f{<'lloro l se admite c in pl'i n oblilel'il l'e perioada 111\ PI'('uIlUr'o poAle durfl 6-12-24 01 '0, dlw tn oduziile prin stranguIru'o ntl nu dopl1eusc 2 fi ore, I)('H 1Hul' d\ ol'ice semn de agravare II holnnvu lul sau lipsa de rs puns lu h'l'uplll de preg tire impune
Odll / IIII\

Inl tll'v('nlll Imediat,

I\ IOHOl'ou momentului opera101 III lJOln[lvl! cu oc1uzie intesti'

111111\ lI'obll[o

Indiviclun1izat

dup

('u;o:, po bazn unui raionament cli" it' Ilwlu l', Un bolnnv viguros, cu semne dn Ol'luzlc do citeva 01'0, fl\ril. boU Utlorlul<" cu tulburri hldc'oelec.

ll'olitl ce minime, poate fi op('I'1I1 imediat , Un bolnav virstnic, cu odu zic de cteva zile, 'in hipotensiuOl', cu anurie, cu tulburri metabolll'tl severe, cu insuficien cm-di fl('l\, dar fr semne de strangulnll', poate berteficia de o pregtire Pl'lj operatorie de 12-18-24 ore, Momentul operator optim este atunci cind bolnavul a dev (' nit stabil hemodinamic (pulqlll, T,A,) i-a reluat diureza (20- '1() mI/or) i au disprut semnelo lin oc (hipotensiunea, vasoconstl'!('ia, hipotermia tegumentar), Anestezia cea mai buml ('fiiiI cea general cu in tubaie oroll'u heal, Trebuie luate ns ml1!;1I11 speciale in cursul induciei anest(' .. zice pentru a preveni regurgitm'l'a con inu tu lui gastric in farin ge i aspirarea lui in trahee. Din acesl0 motive se va face o bun golil'o 11 stomacului preoperator (prin lUI ... piraie), iar la intubai e se va uti liza sonda cu balona, In unele cazuri s pecial e de ocluzii depite se poate fol o!li anestezia local pentru a efectult o cecostomie sau o ileostomie, In toate cazurile, indifet'Cnt de anestezia folosit, e bine s fi(> fac novocainizarea mezourilor, Incizia, De regul se folo ~ sele l[lparotomia median SUpl'tti subom bilical larg, care P OI'mile o bun explorare a intregului intes tin i executarea facil [l munevrelol' operatorii, Dac dup explorare constatm c un nct operator important trebuia executat pc cce, pe colonul ascendent sau pc s ig m, vom prelungi sou vom brana incizia pentru a ave" un ac{'es bun , r..o CAzuri spe<:l a1c, la r(l r O cunollt o m precis preoperotol' llC~

di ul i natura ocluziei, vom cfoclua de la nceput incizia ce permite rezolvarea definitiv a le/ iunii. Explorarea este primul gest pc care il vom face, Explorarea trebuie s fie minuioas, sistem atic, blind i s cuprind intreg intestinul subire i gros, e'hiar imediat dup deschiderea l ' avitii peritoneale, coninutul i' o vit ii ne furnizeaz indicaii seI ioase : lichidul clar, seros, indic Il ocIuzie s impl; lichidul hemoqtgic - ocluzia prin strangulare, puroiul - oduzia paralitic, Dup aceast inspecie, prima manevr, inainte de a scoate ,\1lsele intestinale, va fi cutarea ~'ecul ui. Aspectul acestuia ne va preciza imediat dac e vorba de o ncluzie a intestinului subire (cet ul colabat) sau a intestinului gros (cecul destins)_ In cazurile la care cecul este de aspect normal, vom cuta sedi ul ocluziei pe intestinul subire , IIr-mind ansa colabat de la cec p n la nivelul obstacolului, dea,upra cruia ansele sint destinse ; IIceasta evit manevrele ocogene pc ansele des tinse, Cind cecul este destins, pornind de la el vom explora riguros tntregul colon pn ce vom gsi ubstacolul, sub care eolonul este ('olabat.

,~

1\'

Evacuarea coninutului intestinaZ este o manevr esenial

('e permite o decompresiune

efi-

d en t i rapid, evit autointoxi(' a in pri n res orbia to:x:inelor in z

perioada postoperatorie, favorizeareluarea peristaltismului intestina l i in ltur 'peri colul dczuniril ',lItu rilor, l~vllcuorc a coninutului ~ l: fa ce irl/.linte ele Il!'le nll'ltul'H olJ,.,tarolu l Intestinul, penlru II fi('

FII{, l :1n,

IlU IIiI Ildn

gVIlC \lllrcn con~lnutulul Iflt('Kl1 IlN plru(lo pe Rond/\ (i\) IUHI

1)1'111 1>lIlIC\I(1 (O) ,

v naENB AIJIJOMI N ALJ~

m
divcrticul MC()kcl) M VII U I'Clilkt.('tlv : - devolvularca unol !111I1 volvulate ; - reduCrea unei [ll vuRI. naii (fig, 126) ; - eliberarea flllsci dlnll'Mo hernie intern prin :;cc1il,ll1t'fl Ine.. lului de stmn&'lllarc ; - enteroLomin i cX l l'fI/-ff'l ('Il unui calcul biHul' snu il unul ('O I'!> strin, urmat de cnterornflc (fi .. gura 127) ; fncc
ubla i a vi~cerulul

j
:.a

(
~----

.~

b) pri n golirea nnsclor In .., Io mlle, de unde co ninutul este e vacuat cu o so nd Faucher ; -este n ecesar Jl.Qvocainizarea mezenten uuli , aceast manevr mnd mai, ~gen; este niClicar!J mai ales in oo'U'ZiHe inalte ; c) in ocluziile colonului, prin inLubaie rectosigmoidian i golirea colonului pe aceast cale; d) metoda cea mai bun pare -ti fie introducerea preoperator Il un ui tub de aspira ie cu calibru mai mare in stomac, pentru aspir aie gastric; in cursul intervenlici tubul va Ci condus in intestin ';I i prin el se va evacua coninutul iiilestinal; tubu! rmne pe loc pentru aspiraia postoperatorie i pentru administrarea de antibiatice.

Il'omp,

g
.~

Evacuarea

revrsatului

peri-

J
~
~

;;;

"

trebuie s se i'vacueze i lichidul existent in peritoneu, a crui toxicitate a fost dem onstrat. Aceasta se realil C'uz prin aspiraia lichidului, urma t de lavaj peritoneaI cu ser fi ziologic. O. Bamett recom and d liar evacuarea acestui lichid preoperator, prin lavaj peritoneal. Tratarea leziunilor va fi ad aptat fiecrui caz in parte, in fun cie de leziunea ntlnit i de fl titl'ea general a bolnavului, urIllurindu-se nlturarea sau ocolireu obstacolului. Iat, in continu are, tehnica ce se aplic pentru InHitUl'Sl'ea fiec rui obstacol.
IOlleol. Totdeauna

Fig. 127. Enlcrolornl (' jwnlr u 1'~1t " 1I'01'('U unui cui<'\ll b1l1Ui',

..

..if

~ ~~~)~" '\~, ,t \, ((:;~~ "

"~~~

In
Il //{>'ire.

ocluziHe

intestinului

ll/abiIil,

Dac ansa inl esti.nal este nlturarea obstacolului se

pon lc renliza prin: - seci uneH unei bridc SflU 11"11 unor adercntc ; du c brici!! C forlllntil. do un vlsC'CI' (npondlC'll,

- extirpa rea uncl tUlUllrI ('1.1 compl'imii inlestinul (fl brom 11111 rin, lwnor dc mezenter cl(',) ; - rezeci n unui 6Cun1('tl~ do intestin ca in cazul MtcnozolM Il, .. testinale tumorale snu Infl runulo rii, urmat do anns tollloZfI ~(Irl l.t nolerminal sau 11.1101'01 tol'/1[/\ II .. capetelor intestinale. Se pot intilni insii i 1('1111111 ce nu pot fi indep,\t'tnlo, ('\ 11 \1 "InL ghemul'i de 8nse In\.cs tinnl(', tu mOI'i inopel'[lbile, s lenozcll,' IHul tipIc; aici se impune (X'olln'l! obslacolului printr-o dcl'lvut-II' OX e tornu (ileostomlc, C'at'C Ir'chull\ cvl
tntr"! po clt po:>ibil)
<!l'!'Ivn t l('
Inl(' t'n

:>nu pl'lllll'-O : ('nltt'OI'l\tl'j'()'l l o

m
mic lnlcro!/.llm' u.l Inh'c ansl.l de

ClIIlWllO f A

m:

UHW:N 'I' l

" 1/( I ~:NT ~: A

/JlJO M/ N/I l.~'

o bi nu i t.

iii

1)01' Il'lItomen lu l
I

csl()

<ICllSUPI"{l i cea de desublul obsta~ rohllul (fIg. 128) sau printt'-o ilco-

opera lor i cons l" din \'czcc\ lu II I.rmcl urmaU\. de onas lomoz:'I lu1'rolnotcl'minaUl , cu sau fr unu::! de Pt'otccle in umonlc, fie dc cxl(lI'lorh'Sl'ea mnbelor capete file sigInci In perete sub form a unui anus protector, i n eav de PUC(I (rezcctia exteriorizarea MikulitzBloch) unnat la 2-3 s{l plmini de inchiderea anusului (fig. 131).
t'\

.,,''''1

'1 \\

.. .

".

,.

1~11I , 126. 1 ; nleto-c nlCroo nll s tomoz toteral iIIi'I'II In Init'C I\nso. de dCUSUPL'1l i dede~

. ul)lu l ohHt/I('olulul In oclu zin pdn ndeI{'n!tl 1l'llI!l1plu l'cullzlnd un gllem de

MISC.

Fig. 129. Ileolransversostomie pentru ocluzie prin lczi.uni ale ileonului terminal sau ale colonului ascendent.

~'--

( I"~~'

oc1uzii recidivante este indicatii enteroplicatura reglat tip Noblc,

(fig. 130).

ll 'IUl f\vC I's o~ lomic

In cuz ele

ileit

Itllll1I nlll(\, do exem plu

(fig. 129).

1)1\('(\ (UJ .\'n s t rulI.ju latli este trlf,"IIIn ,,1 IlU Il?l l'ccapCttft culoarea

,,1 tll u tl1l111 1l'f1 dupl\ 10' de la I:ndepnl' tllnJIl olmlucollllui i novocaini1.l ll'( 'lt 1IH' i',oulul, se va face rezecie (Iu InH"'I lin i se va res tabili contiIlullnlt.'ll lnte<! tinului prinll'-o anatllmn01!\ Ic r mlnot c nnlnal sau laltlri.l lul(H'ull\ . LI.I bolnaviT cu 5indl'O Ill ndcI'c ninl m arcat i cu

In ocluzia intestinului grOI cauzele cele mai frecvente sint volvulusul sigmei i cancerul colonului. In volvulmul sigmei la cazurile de debut recent la care considerm c nu s-a instalat gangrena, se poate tenta i tratamentul conservator, ce const din devolvularea sigmei pe cale endoscopic (prin insuflare cu rectoscopul).

t
F ig. 1:11.

1n

Rezecia exteriorizare cu eav de puc - operaia

anus

Mlkulitz-D1och,

B Fig. 132. 'l'ransvc rso.s!gmoldostomia pentru cancer \ncxU1'!)!\bil al coionu llii d c~ccnd ('nl.

La bolnavii cu cancer carie pot ap \'ea mail multe sii:bua ii in

fu ncie

~\~ ~\\ ~.
Jir V"\ \. r-1-

~
c 't'
}'II.

{:;) j

1:10. Opc r n\ln Nobil'.

de localizarea tumorii, de rezectabilitatea ei i de starea general a bolnavului. a) Tumorfl inextirpab i 1 fi. - impune crearea unei derivaii cai"~ va fi ; - intern, dac starea general a bolnavului permite; ca va fi : ileolnlUsversostomie in cancerul cOio nului drept (fig. 129); transvel'sosigmoidostomia n cancerul COlOOl.llui sting (fig. 132); h'ansversotransversoanastomoza in cancerul colonului transvers (fi g. 133). - extern, su b forma unui anus contra naturii deIiniti v, deaU Chlrut"lIle dO

~;:/

.' " i:
i:\ .

i:

\.A'--_

Fig. 133, Tl'a n sv('l'solrnn~ , vc rSOilnnslomor1l1ulcro-lolt'fo!iI pentL'u can ce L' in('X ll r\llL l)lI al colonului Ironv('r8.

urllCIl!1I

'" 8UPl"ll tlImol'JI , la bolnavii

CitI/lUnG III m:
('li

UIlI , ~;NI"

/ 11I(HiNTf: I IIJI){)MJNAf... ~;

",
prod uc gClle de trei ori tuliznre. timpu l do
~ pl

s lnrc

IIcncrall\ a ltera tii (lig. 134 ). b) Tu m orli exl il'pab J 1 il, Dac'" tarcn genera! L a 001\

Dacii s turea gcncl'ult\ [\ 1)111 navului este allcrat, ne vom II mita la crearea unui nnus co ntl II
naturii tempol'Cu'; dupl1 dezinlo '(l

pcriienitcJe

se

1'1 in lic:h i c.lul de II'l\ns udo ie in tCti-

/\

care i refacerea bolnavului, !i~' VII executa opera ia rad ical .i in ni treilea timp, inchiderea anu"lIll1l con tra naturii. .

Tratamentul postopemtor
as pi raia gastri c

ine pin

se mcn la reluarea tranz itulul

con tinu

intestinal; - se
volemic, bazi c ;

electrolitic

reechilibr.:II'cu i acida

1 ,'lil 1304. Anus cont ra na1111'11 dcn~ u pra obstacollJ. l ~ll coll e,

iilol'.

antibioterapie; tratament sim ptomatic ; tratamentul complica complicaiile

nU\'\ll ul este bunu i d istensia nu e pn'u mnre, Se poa te face operai a rfl cll l'olfl ( I 'czcc ia primar) ce conH ft (lIn : hemico lcctomia dreapt , l

postoperatod i. pulmonal'<' (pneumonia de aspiraie, emboli ilc, bronhopneumonia, atelectazii, plc urezii) sint frecvente (20,5 % din cazurj) ;
-

Com plicaiile

IlllUUI , prin necrozn sau perfo l'u lu II lIsei s trangulate, prin insmin \nrea cavitii peritoneale dup dl' <;chiclerea intestinului sau p rin dp zl1nirea anastomozelor; - oeluzia intestinali:!. post"Iwmlorie precoce apare datorit l' Il"czei intestinale prelungite, pri n '''1!Durea de noi bl'ide fibrino ase 1, 11'0 anguleaz ansele destinse i i,' fixeaz in poziii core determin " prirea tranzitului (oeluzie me ,11Ioin flamatol'ie), prin repunerea ,1 1I':clo l' In pozi ii vicioase, prin anI'"l jdrea anselol' intestinale inti'- o I n"l'fl pe ritoneal sau mezenteric II I",uficient n c his, prin stenoza Il H lomozelor etc, ; 'i
insuficiena
'!I\I 1"! ,w 10 ) ,

renal acut

Rezultatel e. Cu ton Ic 1 )1'0gresele realizate in tru lum Cll tll l oeluzie i intesti nu le, mo,'lalltOl('n continu s rmiml ridlcnU', tU~IU 12- 20% (13,0 % in statisti ca (;11 .. nicU a IT-a Chiruq,!lc In ,1 ono Cllzuri operate in ullim ii J O onl), F actorii curc inrlll C I' ~l'n/l\ mortalitatea sint: - virsta boln avilor : m Ol' 111 litatea crete progresiv ('U vtm ln , fiind de 3,8 % la bolnavii 8\.1h ~O de ani, de 11,8% ntre 4 J- tlO (lI11, de 17,5 % intr e 61- 00 ani 'Il ( l i) 30,3% peste 81 an i; - sexul: mortoli tulc/\ l'~lt, mai mare la sexu l fe mInin (I n , ~%) decit la cel masculin (11, 0%); - vechim en oclU'l.IIIOI' {',U II un faclo r determinunl 1\1 Il HlI lnll tii : 'f(l bel ul ,\r II
(Stllll~ lIca

~I Ortalit3.tea

In raport cu vechimea. ocluzlel

Intcn'alul ,'elmt-Internare

Sub 12

r
I

ClIn ldlli c lll rurllle, T ltul,onr a)

1-2- 24

I 48- 72
li ;)

4-6

pesle 7

oro

zile
12fi IG 12,.t %

,
7r,
17 22,6%

'l ul,.1

Nr. cazurI Nr, decese MOl'talilatca

2 1,4 %

'30

128

nII~

3, 1%

13 11 ,3%

: ,~

H,UI>(,

insufi ciena

hepati c

prezen a

sh't1nKUIIlI'lI

(' II

(2,5% ) ;

accid-en lel-e vasculal'e cerc bl'ale ;

fo'I,," 133" I-I ~ mi colccto m j n

drcnpti\.

FIII 136, Hemicolectolllia

sting;l.
complica iile cardiovas: insuticicn a cnrdiQc, oaritmlilc, infarcl ul miocardic, cmboliile I Lrom bozele artel'iulc, lrombo tlebltclc lJl nt, de asemenea, rOM I(' fl'ccvrnlc (6% din CElzuri) ;

lIlln uld

<le i1eo h'ansvel'sostomla

pcnll'll N1Jlccrul colonului ch'ept (fiR , 13[\) , ~I hcmlcoleclom ia sltngtl (fII{, 1:10), UI'malfl de colol'nfle tcrIIllnol(l n n lnulli suu l n Lel' o l nte ru l in
t'UJlc('lul {'olonu lul NU nu.

culm~

- ocul toxicoseplic irevel', 11>11 (2,4%), - infecii urinare; - complica ii ale plgii : inlC<'1ii, hematoame, dehiscen e evis.. ra\1i (6,2%). ('om pli ca iile postopel'fl tOr li lrcbu ie diagnosli calc imedia t i 11"(\!n l(' pl'ompl , intl'lIc1t ele m l'esl'
(mll'I(' mult m or lnli1111cn .~ i pl'c l Ul1 ,

leziuni ircversibile nlc Inll' llll1 l1 lui, necesitind I'C1.ccic (il' /111' ''1 t in - mortalitalc 2[1,2% ; - cauza ocluzicl c~ l.(' 1111 ul1 factor clele!'minan! a l 1ll0rl l\ lIl1'l~ 1l :
{iO- OO% 111 lnflll'i'

luI inlu; tinill : 40 % in 1\('II';u l III Ua l' ;

27%

~ n ( ' ;lJ1('('1111 (' O

IOlw lul:

5,4% In hOI' nUlI' (' )(

ICI'JH' Ntl' nnuul /ll~ '

m
bolile m;oclolc m 1\I'(l$C

URGENTB AIJDOMINAI," CIIIIWI/G IJl 1)/0; UJWlt:NI' ,

mOllnlllnlcn: la ce l cu boli cfI!'diovn,('ulure usociate mOl'tulila\.ea a rOHt tic 30, 11 %. Oclu zln intestin alA rmne i (1'1 1:.1] o pl'oblcmil. dificihl a chirul'11' Ullli do lI1'gcn ll .

pe 1 '1111111 S NC (tumori cerebrale , IU ll'l'Il1, intox ic ft l a cu plumb) ; - cauze nedetel'mlnatc,

A spectu l anatom opatoloO".

CUUZC o c tontnd

OCLUZIlLE DINAMICE
TI1 oclu zin in lcstinahl func!lollnln II'un " llul gnzclol' i al muli\r IIlul' fO('llIo c~tc 1nll'cntpt dai 0lltarllpl.u l lli cl\ Intcs Lin ul i pierde ('I II)nl,l\fl 101l de pl'opu lslc fi con i-

11l1l1llul
,tlr\

('fi

l'ozu llol nI unor tulbu-

tlllw ~ l onn l (;'.

Intc~ tlnn l d
1('t l liln~l1 'ul

!;;" I!; U\ do u:'l tipuri de ocluzie f u nc io n al . Unul este

sub ire i

11'/IIHnltl l spnsmului sever

se

ITlIlUTI'e\le

ar

in -

111'11'\ ~, pml tl c Rnu (li ,1(l111.;c, Cellalt "H I iW. U It II 1111 inhiblici rno ti1it I" II Inh'~ l tllllllo Ii\ es le cunoscut sub 11 11111(\)(- (/0 lIouo; pUl'n litic, i letlS
IIIl1l1mn /r

"n u

i/('u.< de'

in hibi ie,

Rublin iuzi\ pierderen pllh'd! ('on ll'ftc1ile II muscu la turii III \(,,, 11 nn 1('. Pi c l'(!crcn pu terii con111\1111/\ fi Intcs tlnului ponte fi de IIIUVl'I ntW\lOflfu'\ suu vn<;cular (obfII llllI'ln vIIRclol' Illczentcl'ice), 1. ll (l/I~ 1// spastic es le o oclu)' lt\ I n\('N III101 11 il c(II'ci orig in e este di )1(IH ll'nt.1\ exclusiv dc con h'nci a pPI M I{'n l l\ II muscu lntUl'ii in tesliI', IIhl(' S(. lnll1ncli l e fom'te ra r . P oa le fi l)wduH de : {'I IUZO locn lc, din inlcs1111 (11 1' pl 11 11'1\111i , alimCI,te iritante, 1 vll'lllll IntcsUnuli, singcn'lri in!es1t'llllt'n l ('I II'C

1IIl/lII', II!eCl'!li i inlcstinn le); r nll ZC reflexe: le/luni ale pll'xIIII II ('olllH', <,onlu."il nbdOll1i 111111', Ih'lIs pn.'lloIX' I'ldol, Iczlllni 1I1 l' 11110/ (H'J[UI1C il ie IIhrlom t' l1l1lu l :

Orice segment al Intes tinulu i i'l lih ire sau gros poate fi int(!r(' ~1I1 zona s pa s tic uneori prinde o HIII gur ansu inte s tina l , alteori 111 tregul intestin subire i colon; poate exista o singur zonli !Il' constricie sau mai multe. Zniili cea mai frecvent afectat e ste Ih'(! nul terminal. Poriune a spastlcd II intestinului este net delimitat li., cea sntoas, Nu s- au putll t (\1' cela modificri morfologicc 1I1t1 ansei afectate, Aspectele cli,tice i diaOI H!\ ' t'icul, Ileusul spas tic este mai fn'C' vent la nevropai i istel'ci. Simp toamele sint foarte asem nli l oaH' cu cele din ocluzia m eca ni c. DiUf{ nosticul difereniat cu oc1uzia m CJ ~ canic este foarte dificil sau chi UI' imposibil de fcut . Este posibil ('n laparotomia s determine dis pnl'I8 i a spasm ului. Tratamen.tul. D ac spasnl\ll cedeaz spontan dup laparotomi e, nu mai e necesar nici un gest terapeutic, D ac nu, se vor cuta f (\('torii irilani locali , care se vor nl tura, D uc nu se gsesc , se fllcc infillraia novoca ini c a mezenl orulu. Da c spasmul pers ist i d u p acea st manevr, se i n di c'~' ileostomi a pe ansa dilatat, 2, /l eI/ SilI pCl raL itic, Este determinat dc inhibiia moli1it~il inlestinale, Fiind mull mui fl'e('vent docil i1cuslll sPflStiC, impol'tnntn lui dinirii O m ult mui OIHrl' , ClIuzele :
1, fn' I'(I(luclomi"o/f',' I l'italll pcd lonenlli (Irlll! 1l1lltldl, dlimlrl\, 1I11(,l'oblul1l1);

_ lritaia l'ctl'opcrI1 0i1c!\lt1 (hemoragIa, lnfecia) ; _ Tulburri vasculare (emholia sau tromboza vaselor mezen1f'rice). IT. Extraabdominale. _ Toxice (pneumonia, urelI11a, empiemul, infec ii sistemice, Inloxicaia cu Pb) : _ Neurogene (Iezi uni me8 dlliare, iritaia nervilor splanhici) ; _ Reflexe (colic biliar, 40licll renal , torsiune de organe "fi ti de e piploon), Tab l oul clinic. Caracteristica prinCipal a 'hol lsului paralitic este distensia ,d.c lominalu, care poate ajunge la 1111 grad extrem.

DurorcfI de mulle 01 {" lln '1 absentu, iur atunci cind c 1)lt~ zentu, este sUI'du i con tlnu /1 , !"u r-eor colica tiv. Abdomenul esle unl(orlll de'l tins i se pot palpa anselc desll n/.;O prin perete; cind exlst<'l pel'llo ~ nit, poMle a prea a,p<\raroea 1JIol l 'l~
cuiar ,

'"

Unul dintre ce le mlll ('Urii\, teris tice semne este u bs cn ~l\. (~Ul1I plet Il zgQlllotelm' IntcsUIlW' , Adesea se aud in abdo men hfW\l lh cordului sau mUrlllu!'lIl vczi cu lllj' : alteori se aud uoal'e zgomote I/r' clopoei. Examenul I'adlologit I'v l deniaz imagini h idl'Oaericc mul tiple, de dimensiuni miei, atIt I)I( intes tin ul ~ ubil'e, rit 1;\1 pc C'(' I 1:1'0." ,

PNEUMON I~

PLWRfZf

/N 'ARcr HIOCA RDIC

AflCS SI) Br:R'!!N II:

eOLECISTlTA- _

_ FRAcrUH<\ DE COAS TA

PIEL O""'I'RITJ. - FlIAUURA DE - CDLDANA

CALCUL URETEHAL ....

-I~- u:::

PAfoICRF!1 T/lti

--..-., R UP TUR O~ A Nf!vRI$M

AB CES PELVfN
FI". J:17, C/iU1Pl o ll cUH lIlul pnrnlltll'.

'l'r(l/.amentu[ cupdnde dou pi'u i distin cte: tratumentul llcu_ 8ului od lnnmic in s ui i cel al dcz('rh\l ibl'clor produse in organism. A( csto din mm este identic cu ('Ci pcn\ l'u ilcusul mecanic. Tratamenlll l lleusului adinami c poate fi mNllcnl i/s au chirurgical. Tn cel medical se utilizeaz: lllodina (reduce disten-

'"

'IlIHUUGI A /.)1.; UJlW.'NI' I

{/lICEN E

AIJDOMINAI.I;

...
21. Dt/M I'J'nIU C.. MA NE'.C:;CU C" I , A ~ nA / 1., MOT $'1'., ltl'l'lVOI '1'" ANGHELlI)l<; A .: Con.tltlllf<lfll asupra a 150 de In/arl'l e ' "I",tI nalo, "Chhu l'gla". J072, voI. 21.
pa g. 62J. 22. DUNPHY J. E .: 7'I1C acu/e abdomen in: DUNPJlY J. E., LAWRENC I1; W. W.: C/IITcnt t urglcn l li 1 1lO7l/) ala ami t roatmc nt, J~!. lAl nU41

11 111) ;
cxlrnctcle pituitare (5tiHlII!t'llllt pcrlslultica) ; lI o 1 uillc hlp crtone admi1I1"'lmH\ l.v. ; Illl'd lcntic bl oca n t a met1ln lm llm' IId l'e nergiei; blocu ju l ner vilor splanhIllf 1 ;

olbostrul de melil Iv (stimuleazA peristaltlco); - int ubaic intestinnli1 ( III duce distensia i poate duco 1/1 vindecare). Gel chirurgical se apUc'1 III urmtoarele situaii : - cind ileusul paralitic C'l hl datorat peritonitei se va face 1111 tamentul acesteia ; - cind ileusul paralilic C'll ~ consecina unei i ritaii retr0pcl'l toneale i distensia este f oarllt mare, enteros tomia sau colostoml ll poate fi utilizat; - cind cauza ileusului PU I'I! IiUc este embolia sau trombo". m ezen te ric, se va face tratam cn tu! inf'a octului iflltlestinom~7.t'tl teric.

III hOT$FORD T. W., W'II..soN n. K : '1'IIe acute abdomen, 1~1. $ ll\mdcrII, Phlladclphln, }977, cdl lin o 2-n, pag. 243. [1 HUI1DESCU C., TONI'l'ZA P., TANASE V., GHELASE P.: AtfLu(Unea
t eropeuHc

in oci'uz!ile neo-

plazice ale colonului, "Chiru rgia", 1976, val. 25, pag. 353. CA'LOGHERA C., BlHOIU I.: DtMeekeI; conslderait pe marginea a 34 de obaerva ft clinice, "Chlrurgia", (Buc.), 19G3, voI. 12, pag. 731.
t)c rt iculu!

IJIBLIOGRM'lE

2.

3,

...

r"

ADA M 1 ;:" n EI1TND I~ L., CALO~ (l III,alA C.: Gliill terapeutic fn bolii . d lf)88ti va, r~d. l-'a cla, Ti ml fiOlll'tl, 1076, IJng. 134. AN l)ln:OIU C., BADULFSCU Tr., AN lm lm lU C, C. : Con 31 1leroii ('lfUllrn 1IC1l3u Wi bU/ar, "Chhu,. Mln i'!)77, voI. 20, pag. 251. ANOfU;;() IU C., 'MILICESCU t.: tlrlll1(Ju irl'O i tratarea unor odu. 211 Ilrl/l, /l n te1'opHcaturl1, "Chltu!"uln". 1003. voI. 12. pag. 503. AN[.)JtlU V., Jl USA NU E.. POS[/.;ve A M. i colab .: Experiena ,wllltrl1 Jlrhllnd ncolarea (nt eat!nOfll /.tOIlICr!ci1 fn aclllzllle Inte. ,/lIiI/O, "Chlrurgla (Buc.), 1970, wl. 10. pag. 725. OANC U V. Plltologle cldMtrgl('tllil, Ed . Dldnc t lcti tii peda uou!cA. II II<'Urt'!1ll, 1079, j)n/{. ~0 2.
M M ,

6. EARNET'I W. O., TRUETT WlLLIAMS R., CROMWELL

n ..
J.:

Shoek in !trangula'ion : merha nbms ond mana gement, "Ann, Surg.", 1963, v oi. 157, pag. 747. 7. 8ARNET'T w. O.: Complica/ll o chiMtrgle i Int eltinulul subire In ARTZ C. P . HARDY J. D. : Com plieaWe in ehll'urgie i tratament'ul lor, Ed. Mcdicalii, Bucu. reti. 1069, pas. 624. fi. BARNET W. O.. PETRO A.

II (ALOGHERA C., BORDOS D., NJCA C.: Tumorile maligne ale In teatinulul aubire, "Timioara Medical/i M , 1008, val. 13, pag. 394. II ( i\LOGHERA C., CLAITMAN M., 1I0RDOS D.: Perforaii!e dlastatlec ale colonului, "Chirurgla M , (Bue.), 1%6, val. 17, pag. 873. [., (i\LOGHERA C., CLAITMAN M., fJO RDQS D.: Unele aspecte prl"i nd fiziopa lologia acluzie! In_ testinale, ,.Ti mioara MedicalAW, 1969, val. 14, pag. 305. 11\ ( 'i\LOGHERA C . MOOQEANU A., NTCA C., AnDELEANU V. : Il ileus bitiaire, "Archivcs de l'U nion Medicale Balkanlquc M , 1970, voI. 8, pag. 613. [,. ('APATINA C. : lleusul alimentllr, .,Chilurgi.:l" , 1971, vot 20, pag.
1111.

Medical Publlcati ons, 1.(')11 A 1101, 1973, pag. 541. 23. DUDLEY H. A. F.: 110 1101/', f;"UII gency Surf)CTtl, Ed. J ohl\ Wr\ . g ht, Bristol , 197 7, erlll n n 10 ..... ' , pag. 465. 2~. ELLIAS H.: AC'll c 1111 1',tl /nlll 011 8tructlon In: MA[NOO'l' 11. : ;\h dominal Opllrllt1OlU, Ed. i\ 1 h'>!l ton CentUI'y C roH1i, N\.w \'01 It, 19N, Ediia II 6-a, I' n." 111-12, 25. HUSAN U E.: A llaJl omO... , ,, II,ml nol ermilla/c lutr-llIl w 'r(lf III rl! 2ecliile Iril ealiliale /l1ll1 1,.U M /u zic, "RevIsta MedlroCh h'U!141cal" , I ai. 1971, " 01. 7!1, PIi /oI. OI

26. ILIESCU O., pOPA Oh .. M[ N('U ~ LESCU D., RADU 1., tl O[.()TII ' N.: Oc/uzle III IN/11I n/l'l Jl!' lu 'TII IcrUd }'cg lollal l1 Crohn. "Chlrur eln", (Duc.). 197 1, voi. 20, fin". 11:17.

27, JAMl ESQN W. G., 'I'AYLOR II, M , TROSTEn M.: 1'/lc slynlf/(III <'I!

of

llT/n e phOSllhale 1II 1'C/l IHMlI tllI l .

D.. WILLIAMSON J. M. : A aurront

appralao l of problemeI WU14 o an

greTioua bowell,

1/\ l llllUCUA J., POPESCU V., CROE ANU A. : Mezoplieatura Child!-Phillips, "Chlrurgia", 1973, voI. 22, pag. 76g. III ('ON DON R. E., BRlENT B. : In.lea/lnal obstrueti ofl. In: CONDON
/L E., NYHUS L. M. : Manual 01 Su rglcol 'l'lierapelltlca, Ed. LUtle [I"own, Boston, HI12, pag. 295. 1n, r OPE Z. : Th e early Ilfllgnoaia of the flC'u ' a (Ibdcnnen, Ed. Oxford Un lverslty Press, LOI'\(ll'lI, \1)7 2. Co<li _ l in II. J'I. n. pnR. 126.

in th e c/,rl y dl/lgno,h /1/ 1II, ,,.tI1 11111 OOJlrllctloll , , ~~Il rll, (;)'11 , Obst.", 107!J, voi. 110, PIlI/. :1:1,1,
28. LEPADAT P.: Infare/ III 111 11''' 11111 1,

"Anll .

Surg.M.

Ed. Medical, Ducur('ljtl, lil71 29. MANDAOH8 FI. : Ccrcc:tc1 , I //111/11'(1 "atog enlal i /r/ilamolllil/lil Il/II!
sulld d11H!1lI1 c postopCT/llor {T oiul grarlicn/tlhll mecaniC fie Ilrr l lulI ..

1!)7G, voI. 183, pas. 653. O. SORDOS D.: Ocl!lzla IlI teat'i nol t'l

E.,

In: CALOGHERA C.: Patologie c/ilru rgfcall1, LllOl1ralla I.M. 'j'i~ mlonl"(\, 1977, c<ll l(l a 2-0, vol. II , pag. 101.

Il\traabdom lnn lilJ. "Ch i ru rlllll~, (Duc.), 1!JG7. vol. 10, palL 112 1, 30. M1!1.l;;LMAN D.. CORMAN r.l L . VE][)I':N III~ IMEH M. C., eOI.I,jo'Jl

'"

(' lIl/fi l// OIA DE UI/OIo:N1'.'

I JJI(IJ..'N'I'E A/JOOM'N.J1I, ~.'

3/1'1
1!l'II , ('{Il

J . A.:
(lIId

Co lo"omlc, -

'lIdl c/'ltlun

COIl!rofll<J!ctIIlOlU;

fAIIIClI

experlclJce, "Dis. Co1on Ilcct\lm~, 1976, voI. 31, IJog. 172. II. M um:AN 1., aveA N., sin.. 7.EANU A., CRlAN G' I MOOO~
EANU

Cli nic

A.: Tratamentul volvuh",du! "ig mo ldlan in Clinica li

/1(1 C/tlrurg/cald T!m4oam, "nc\'Istll Sani tarA Milltllr" , 196>1, voI. 0, pug. 977. 1t:I. M UllEAN J., BUeA N., BUI!'NA lttJ M ., C R1AN a., ClUm:.c;cu C., MOGOEANU A. /t1'11'1"fa ,JI"lruarllln ocluzfHe can('tlrulul (/1) ('010/1 W rrl1!7, "Chlrura lti", 1000, voi. 15, pag. 073.

:m, S:N.:QU I~ .1.: Oc! uJl o/l..' de "'III," /III or~l e, In: SeN!QUE J . C IJ r\ T8LIN G II. : Tralttl (le / h6r/' I"1II elquc chirurgIcale, i!:d. M [' ''I~I. P aris, J961, voI. IU, pag. 307, 40. SETLACEC O. : DcluzUle In/tlll nafe, In : BUH.GHELE TH. : 1'(lI,; logfe chirUrgicala, Ed. MQd lrl,I /l, Bucureti, 1974, voI. V, pag. OI' 41. S HATlLA A. H., CHAMBEnW\I N n. R, WEBB W. R : Currerl t 8/11
tus 01 diagnosfs and fflatl(l91H""'I '

d (' I"S, Ph!!oclclphln, Iia o 2_11 ,p ag. 380.

gc ry, gel. LIUl o

!J1'Own, 1J()1ol') II.

of strangulatlon ob!truction fhe smoH bowel, "Am-rr.

Surg.~,

II I

41 WAnn.EN K. W., KUNE G. A.: 1 /)j(Jgllosb mut management 01 IMgc bolUcl ob!truction, in: lIAWTIiORNE H. R, FROBESE A. S., STERLING J. S. : The acute (Itldomen and emergent leswns of Ilie gastTointeJllnal traci, Ed. C h. Thomas, Springfield, 1967, POi. 79. ~I1. lViliTTE T. T., HARR1SON R. C. :

.1

Ueoperatlve ga!trointe8tinal sur

197:1, pa!l. 2'15. 51. ZUlDEMA G. J).: Irl/ n ll/III I O" IlrucliOIl, In: NARDI C., ZI UDEMA G.: SlIrgerll; /1 COII('i,tI guide to cllllicai practica, I'~I, Littlc BrOwn, Doston, 11172, III". 513. 52. ZlUDEMA G. D.: Tlte netll l! (,IHi ll fIlen, In: JUOOE n. D, Z U I DEMA G. D.: Me/hod, 01 ('11l!1 cat examinat /an: li 1/111/"1)100"(1 al'proaeh, EkI. Liltlo II rOw lI, Boston, HI14, ediI a o 3.(1 !lI'II. :l 17,

1976, voI. 132, pag. 21111

<12. SHEPHERD J. A.:

Surger" 01 tlll'

11:1,

M U IH~';MN

.1., MAJl.CU M"

CALOGHEnA C., BOLC Hf P.: HClI..Nil' bllllr r, "Chlrurglu", (Duc.), 1067, voI. 10, pag. 00l.

43.

34. MU!lI<:.';jAN J., CALOGHERA C" :TI1i\N O., N"ICA C" TEFA
NJ.5C U

44.

O.: Cm/zde

morlalltilii

fr. 01'/ '11:1/1 /rrl'MtlnnUl (lCut a, "ChlrllIlI' ln", (Duc.), 1009, voI. 18,

45.

li"". 010.
1'~ N I'~ MIII

1', J,: Small bowe l oba/rue 111111, (/ ' IIO/Io.d, anll matl(l9, ment,

In : II I\WTIIORN E H. R, FOn IU'~'i ~: A. S ., SrERLING J. A.: '/'1,,, (lcute! abdomen arlll emer ",'III {",Iolu 01 the guStrofll teJli 1111' 11'11('/ , & 1. C h. 'l'homas, S llNtlllflcld. 1007, pag. 63. 34 N1( ' U T.I;~"'(U r.. FI LIMON C. , LAI' '
'n~"

~6.

I;:M 1LI 1\: CO ll sWcraft a,\l/ flt"tI ('I'/l'l'lmn/c l de 1/.1"9c/lllI. "Chl. 1'111"11 111" , 1071 , val. 20, png. 303.

47.

Ed. Llvlll ll stane, Edinburg, 1000, pa!;". :''1\2. SKfNNER D. R, ZARINS C. K ., MOSSA A. R: Me~en.tcrk: VIU cular dl$case. "Amer. J. Sll!'j: ,~ , 1974, voI. 128, pag. 835. SOARE M. : Aspiroia ~nte8tinuJlI lu ocIl/zle, "Chirurgia", (Buc.), WG!\, voI. 14, pag. 51. SOARE M., POPOVICI GH., VIN TIL J., PIRONCOF M.: In' r venii chirurgicale n oeltaii i/(I rative prin bride i perivbccrltn. "Ch lru rgia~, (Bm:.), 1075, voI. 2 1, pag.371. SOARE M., POPOVICI Gh. : Traiti menIu! cancerului colic com,J/I cat; COJI sideral ii pe 171 ca....,JI'I. ..Chh'ut-gi a~, (Bue.), 1fl75, voI. H, pag. 181. STEWAROSON B. IL. BOl\HH:CK 'I'lI. C., NYHUS L. M,: Crltlcal
op<lTutive !ltana!7 emcllt of .~nw.JI

acute

abdomen.,

31 1'1\,';( '11 .0,;., ItQ.$I;;SCU T.: Incizie 1"11'1"11 o/Jera/-lo Nob/c , "Ch lrll r/fIn", (1J1II::. ), 1072, voI. 21, pag, 661. !III, I '() 1'() V IC" I C :lT., VINTJLA 1., OL. ' l'l :A NIJ C.: Problem e de dlng. ,, ()~ II (' f i tratalllent rllt!oJvulu.~ul IlilesUn IlIbllr(l, "ChlrurllloM, linII, voI. 24, pa". (1. 4

!lolUcl obsfrucaO ll, " Ann. S\lq(.", 14)7R, val. 187, pns. 189.

1fi.

WAruU~ N

1'"

D. W.: Sm.aU iII/culMI In: K INNEv J. M ., OODAliL n. H., ZUJDEMA O. 1).: Manual 01 l'reopcrctlvl' and ,JO,IOIWl'llIII.'O care (A mlll'lcOIi CI)! . l egI) 01 SllrglJelU), Il,d. 8alln1Jroblcm.~,

illlO ~'N'f'f:

A IJIJ() MI NIi /,/':

'1 '/J(J c lttl llr. I t

Frcc nn! ~ h ernillor

'"

Ila: l er" ., . l rl. n Il UI III ., tn " m ell., (1., "I r kl l t i 81lX. (ClinIca II Chlrur. lo Tlml to~ r . , n q - 1117)
- - - _ . . _--

:,txul

HERNII

I EVENTRAII

STRANGULATE

116- 20 I 21-30 I 31----40

1 3 8

Vir I ta

41-50 1 51--60
23

"
HERN II EXTERNE
I EVE NTRAIl

..

I 61-

70 171-80 pe ste 80 Nr. 'X.

70

1'oUll

STRA NGULATE
/)(JIIII(;o. S l..lll, !~l l area hc rtdU I't\ III,) C'lt rn("!cl'lzcHz prin men p -

t\(l l (lj\ 1 l' IIHlnc nll'l in sacul h erni ar ,c

(1 II nOt' vIscere abdo minale a cror

sint alreali, :-u l{' de citLI'o inel ul d e strangulare. ;lIolc, strangularea se calor'f lle, dul ol'ltt1
co n stri c iei

' rlnn \l c snngulnd

i f u nc ie

hern ia iri g h in a l st r a ng u l at este cel mul des in til nit, d a to rit f recvcn\',1 mari a acestei hernii. AsUel, 'n statistica C1inicii II Chirurgie din Tim ioar a din ultimii 10 ani, eCHIt cuprinde 438 de cazuri de hcm!1 externe strangulate operate, heI' niile nghinale formeaz 53,2 % dtn cazuri {233), cele crurale 33,U % {148), cele ombilicale 9,8% (43), Inl' herniile externe rare 3,2%. (S in tistlca este d a t in tabelul nI'. ] 2) .
Totui, prac ti c ,

in

r
N"
I ,,' ni

12

'2

12
20 4,6

29
52

38
72
16,4

.,
28,8

"
52

18
1[)

2:1 1

no,tl1
217

,' o,fIU
":18
100

"
3

11%

'"

"

11.9

'"

'07
24,4

33
7,::'

283%

53 ,2%

I' n\, tOl'lzollZ() prii' fa p tul cli h ernia dev hltl (lul'oroasd, h'cd uctibil u i /!tI 10!10\ 01l\0, de ]'cg ulu , de semne tltl ud ul-le ln lcs Uno llL l l'{'d ucllbl litnica i inc[l!'cc-

Tabelul nr, /1
Fr~evenla herniilor externe slranrull.l ~ (1IaU. tlca. Cllnlcli U ChlrUfl"le Tlml.!!oarR'

i11 care VIIH'f' I'l'lc h crn lalc nu pot fi l'eduse

j "felll

dcClneac

s it u aliil~

I Nr. cazuri I
inghlna l4

%
53,2 33,8 1,1

233
148 43 5
9

10 t'nv ll otcu
('U ftu xu l

ru t ; h'l'<! ueUbililolca se refer ae 01)11"\'1 In o storc cro ni c, i ar ncarc(l,'l\n'/1 10 un occident acut. PCll lru evita rea confuziilor (I!ltC hlnc sl1 se utilizeze doar terIMn u l ele hcrnic ireducti bild i IWI'uL sLrallgulatii , care sint m ai lI pr(l('\IJ\ i l:lli se ren une la cel de

abdomina l , lQ1' sangui n s

dar

fr

1ie....alte-

crur alli. omb ilical! obtura tOllr"C aUe hern ii e xterne rare

Di n tabelul 13, care red strangulate in sex, pe statis11['/1 Clinicii II Chirurgie din Timi,WII'fi se co ns tat c frecvena her1111101" strangulate crete cu vrsta pll1:\ la decada a 7-a; maximum tii' frccven fiind in decada a 6-a (:/11,11%). Bolnavii peste 60 de ani lot meaz 60,7 % d in cazuri, iar cei II h 40 de ani 'doar 11 % ; de re1H '!' v cn a herniilor rllll!' ic de vi rs t i

marca t c 7,5% din bolnll vl 0\1 avut pes to 80 de unI, 1)0 r01hwl , deci, fr ecve na mu l'O II h or'"lI lol' strangulate la bolnnvll vll'#lnlrl, EvenLralilc st nmuulule Ilpl1r' cu frecv en mult mal m ure lu f(' mei decit la brba i. Jn ti tull!l thu clinicii noastre e v e n t ra ! il o 1l 11'1"1 gulate au afectat el e 10 ol"i mul tll'!1 sexul fem ini n decIt cel ll1 U': u lln (tabelul OI'. 14). Dis Lr i bul 1l (' (Il-lId
.,'obclul Fi r, r..

!I,n
2,1
Frecvenla e\'eDtrI.IIUor .slrl.D3l1lale tn runell ~ de "Irll i ,1 .eli". (elin lea n Ch1rurgl~ TimJ. o,ua, U $5-J U "I)

Toml :

438

100
Stxul

h un I/O 1rtC(lrC(J l'otd .

Se c onsider c /1\, ,'o.x \mu \.lv G% din totalul herniilOr' cx tc,'no aj ung la s trangulare II"j , 1"r'O cveno s lrang ul rli varia7.v. ( 'II Opui do horn le : 2- 4% din her111 11 0 Inuhlnal e, 25- 30 % din cele flunul'l de, 3 5% din cele ombill ('1110 jO, JOj.

b'l'(Jcu C '~ I (I.

Strangularea he rn iar ponte la orice v rs t, dar se produce mai fre cvent ntl'e 40 i 80 de ani, maximum de frecven fiind n decada a 6-a. (A s e consulta tabelul nr. 13). Sexul masculill este mai des af'C<:tat (50,4 5% brbai, fa de 49,55 % femei); diferena este mal mare la bolnavii sub 40 de nni, la care s ll'rlflgularell es \.(! de 3 ori m ai frccvon ti\ In b l'bai.
s a p a r

21-30

,
O

I 31--40
fi

V i r sta

'1'0\111

1 41-50 1 :1 1--60 1 61- 10

11- 00

N!. "

,
N"

O
6

" ,
28
24,2

16

3<

3 37 82,1 (\1,:1%

" ,
27
23,~

(U I, I "",)

'"

" u lu i

,
0,8

(8,9 %)

"

16 13,9

1111

5,2

' 00

6%
- - - - - - _ .. _.

__ ..-

---_ .

_..-

38,1 '"

, 00 1

Cltl/lUnO l ll VJo: U IICf;N,/, I

I I

101' pc g rupe ele vlrstli lll'llt Ilceelll;l i p I'e l>Oll d el'cn i1 Il vrs telol' !naintate (07,5% d in cazUI-i intre 61 i 80 IIrl l, 38, 1% intl-e 11- 60 ani i (Ioar fl% 6ub 10 ele ani)_ I [ernillc i cvcnt raiile s tl'8ngu lulC cons \.ltuie inct1 una d in cele IllUl (r-Oevanle cauze de oclu::.:ie inlostlrwl l1, Pc o s t atistic a Clinicii II Chlr'ut-Rie d in Timioara pe I OfiO cnzu ri de oc1uzie intes tiIHl ICt, hcrnli1c s trangulate au forttlll l :JO,5% d in cm:uri, iar eventra\11 1 H (' lrungulnte 10,9% elin cazuri, ('()Illl tllu lncl tmprcunli 50,4% d in ' -(I:r.,L I'I_ JICI-nii 1 i evon t ra iile 0 H lt'tltlUlI lutc rllmfn ceu mai f t-ecV <Hlll1 (;HU..:i1 de ocluzie in tes tinal . 1;:f,l opatogcllic, Procesul de illl'ltnl;llhu'e incepe cu c reterea volurnulul con i nut ului saculuI he/"ni nI' In urma unui efol't, ceea ce dlH'O In {' r-c teJ'en presiunii in sacul Iwrn!ru" Co lul Racu..luL ruu:oi9..r i hl(\1!!] n flbl'OMe nle orHiciUor herlitrU!! fllncl formulun i inextensi\)111', ('ll'~l(, l-en presiunii fn sacul Il( ~r lllnr rute s f ie Imp i c di cat inl(11H'~' (H'C H ve noast\ !ii limf a tic a vl'l('oro IOI' hernl nte ; ca urmare se Ill'() (\ 11 (' (' un edem ni acestor vis('(W(', volun1u l lor va cr et e , ceea ce IIl lt l' ('/} ! O i moi mult pl"Csiunea din MII(' Il ! IHlI'nl ol' ~i gradu l de constricIic do Ilt nivelul inelului de stl'anI!u lflt'c; 1,e cl'eeuzli astfel un cerc vkl os, N H'C duce la creterea ede' Iw lul oqtunCIOl- herniate i aprc1 ,llInll 111 sncu J her-nillr, Dac aceste f(U lO rn CJlO pel's l s l , constl'icfia de lu tllw'll1 ! Ine lului de strang ulare 'II !'>n.... lur'c/\ ~' resc utl\ din sac pot IIJu nj{O pl nl\ In suprimarea circuIU l,lol IWleriule u visce relor hel'nlllte, l1ezu llutul final nI acestor lu lhurl\ 1'I hemodinami ce este gan1I 1 'CnH vl.'lccrelot- her nl at-c (venotts!\ 'InU ItI'tcl'loll\).

lele de strangularl!.

1n produccl'ea s lnlllg uUh 11, a lil.tu l'i de crete rea presiunii abdll minale, care estc cauza detcrml nnt, un rol important H au il/"

f l /uaiN 'pi II IJDOM/ NII IA';

Acestea s nt formate, de obi cei, din colul sacului peritoneal Ijl din in ele le fibroase ale oriticUlul herniare, Astfel, in herniile iogli! nale, sediul st rangulrii este orin ciul prQfund al canalului ingh juul (mai rar orificiul subcutanat, cx tern, i excepi onal inelele lui a" mon6d-e); in hemii~e femu rolc, marginea inferio ar dur a arcadel crurale i bandeleta ihopectinee; in herniile ombilicale ca i in evetl traii, inelul fibros al peretelui ab dominal i peritoneul ngroat i fibros existent la acest nivel. In cazuri mai rare, mai al eR n h-erniil<e voluminoase i in eVQl'llii, stJm ng'lllat1C8 se produce i.n i nted,OM.lI sacului prin bride, ade.rente i rodur i ale anselor care t.reo prilliir..-u11. Qrifidu ingust intr-un divel'titrui al sacului herniar, In aceste situaii sbrangularea incepe d-e fapt ou o ocluzie intrasacuW.,- ; diJat-area. anselor detez,min apoi s'trang ularea Pl'Opri'll-zis_ Din momelLtul in care presiunea din sac crete i viscerele ncep s s e edemaieze, apare durerea spo nt an i sensibilitatea le palpare la nivelul herni eL Strangularea duce la oprirea tranzitului prin segmentul intestinal herniat i instalarea ocluziel intestinale este regula; excepie fa c s ituaiile in care strangularea este lateral (tip Richter) sau in ac se gsete numai epiploon , Strangularea apare de obicei la bolnavii cu hernii vechi; r ateori se produce in momentul cind pentru prima dat coninutul p trunde in h'-lln sac herniar conge-

,01 1111. Es le mull mul r!'ocvcntll. lu bll lnn vlJ cu hOl'nii iredu ctibl1 e dectt iti ('cl cu hOrn ii reductibile_ Din 11/ 1"1\ motiv irecluctibilitatea este II In di ca ie major de interven i e I ldl'llrgicalU, H erniile inghinale i /lJ llbllicale voluminollse se 5t1'80Uliicuzii fr ecvent, iar herniile cruIU li" de 1"Cg' u I , sint de dimensiuni I f'dllse_
Anat-omie patologic. 1. Sacul hc~llj"r este globu10 '1,

'"
hcmill e cx te l'lle, Sl ng lll' IIlHl fm preunl\ cu eplploonul se gll.sc tc 1" 90% din hemi lle Ing hln al o, iti 80% din 'OOloc foCmu-ralc 1,11 lu 00 % din cele ombilicole (R Moln go t) ; - epiploonu l mal'e (ShlUlIl') esle gsit la 17% din heml Jle fe_ mur-ale i la 8% din cele Jnghlnn lo i ombilicale. El este mult mIII frecvent gs i t in hcrn iile M 11'anuu late, dar mprcun l1 cu uHe o "(.m o ; - colonul este gll.sl l rre/'" vent in sacul herniilor omblllcnlfl i al even1taiilor s trAngltl aJo (;,10 % din cazuri) ; in herniile inuhl nult, se ntlnete rar (5%) CII i in ('(' 10 femurale (2 %) ; - alte organo ca : s lO mllrlt I vezica uriMrli, apond lcelo HO Un .. sesc fOArte ra r tn suc ul hOl'O IIII' strangulat. Intestinul poate fi Ilbol' H111 1 acolat in sacul hernio l' ; 1\('0 1111' 0" poate fi secund an.i (brlde) tlUU P l l .. mitiv (alunecm-ea coionu llli)_

1 1 ( l p l' cn e,

vlo lllcee, in funcie de coninut_ I ' tf' :ti nt adesea adel'ene la esu /Ilt ilc din jur, i pe faa intern, In viscerele coninute, Colul s u .,k':cOl'i este ngroat, tnmsfol'mat III lesut fibros dur i inextensibil. In herniile ombilicale i I'v (' nLl'aiile vo luminoase, sacul III" niar ingro at prezint unul sau IllIIl muJ i diverticoli i numeroase

IInL, de culoare roie sau alba str

sub tensiune , mtens congestio-

2. C.Qninutul sqcului a) Lichidul. AspeclJu.l i canIl llltea lui variaz cu vechimea 'I lrang ulrii. La nceput este serollI.ci.o, apoi devi ne hematie, de cuIf)/l I'O brun-nchis. Trebuie sublinla l cii lichidul elin sacul hemiar I''' le in totdeauna septic, Cnd exist u nngre n intestimll, lichidul poate (Icveni purulent, eu aspect fecaIOid, amesteca t cu gaze fetide; Itceasta cons tituie jlegmonul pioMOI'coraL_ In mod excepional, liI"hm ul --d in sacul hemial' lipsete, J'cll1iznd hernia st rangul r. ! IISeatel; sacul herniar vine in contact 8trl ns cu viscerele coninute i "'xis t riscul lezrii lor cnd se (Jc..,chide socul. b) ViscCol'ele herniate - inlestinu l s Ubh'e este cel 111 IIi fre: cvenl organ s tl'llogu lnt l1

3. Leziunile strangulat,

ill tcst lllll/ll i

Intestinul st!'anguJnl tllJ( 4\ prin trei stadii 'c volu ti vc, ('UJ'U nil sint delimitate, el li r care po t fi 1'1' cunoscute inhoope l'll tor, In JOlljol'l t atea cazurilor . Stabilircu 8In(lIl1 " lui evolu tiv al lczi unilol' int<'flil nale are i mportan cnpilnl /\ pun 11'11 alegerea operaiei adecvutc_ Sta d i ul 1: l n t o fi li 11 v in b i 1. Ansa in testinall'i 11[1'111 ' " gulat este ed em aialil. , eongcMt.ln .. nat , de culoare roietic, ClI pl.' retele ingroat, dar i pl\!l tr-Cll/n forma i luciul sel'Oasci ; Ul~Cll.tu rul este edemaiat, dat, urlel'('11! d in mezenter pul se a z. L]('hitlui din s ac este serocitrin SitU II Ol' hemoragie. Dup ce se Hupl'lml1 CllUZO s tl'lIngu l l' ii, amm ll 1'0('/1 pll UI imed iat culom-eo i i! !'(>III IlI'rl' .LI! t 1~lIl ul .

,'0'

C /III HI/1G1 A

J)J.;

uum:N,/, \

IIIW~N,/,/','

A /JD01.." NtlU:
rn le,

,1/),1

ft? n

Sludlu l TI: lnlc s tig v 1 ~ ~ 11 se caracl.enzcaz8 pnn l'od~: d h emoragice ale peretelui Inlc~tl nul, produse de tt'ombo"'1 1 vc nou'>c i prin ischemie , ar0 IN'lo l(\. }\nsn i ntes ti nal este destlnl1(\, de culoare b run-nchis sau IINIUI'l\ . cu fa lse m embrane pe serOflllll i cu su fuziuni hem oragice dl'lcmlnnle, Leziun! mai avansate dc ncrrozl\ apar in zona in care Inolul de s trangulare a ven it n ('ontnC't t u an~n afcrent !iau efeII'nln, fie pc mnrginea ontimczen!Il dt'n II I1n!lei. Mucoasa pr ez int
l '", d ('{wn ll,

5. For me l)orLic /tlot e II., strongulare. _ pen s'lrea Jatel' a lll _ het'nia Richt er fltl ca racterize az prin strangulaz'QII numai a unu i segment din morgl nea an tim ezen1eri c a ansgi, 10rl"l oblitemrea co mplet a lumenulul intestinal (fig. 138) ; se ntlnet i'

lu'() nhopncull1o nJa, cm\)oll(1 pli lmonun'\., sint frccvente, C omplic a ii I'Cnnll' - insuficien re nal, Stcn o zele ( nt c~t l n <l I e ta rdi ve, datorit evolu\l el leziunilor anse i I'e integl'ule.
DiagllOsticul.

Ml'zcntcl'll l c te infiltrat, cu hcmol'ugice, friabil; vasele 1\11 llU J)lI IHC"zll , Li chidul din sac (' 'i l(' tlo ('uloul'c b run, ocolatie, urH mirosi tor, 1 \)el'Jlrca ansei din inelul ':ll (lu tH I'Muu lll1'C nu duce la recp \( 11 (\(1 I'lllol'ii i motilil ii anseL I , '~ Z hlllll(' :lt l1t It'cversibile, l.Jtud! lI! Hf : K.if ll'U'eII (\ ,J ll t {' ~ tin n 1 . ntreaga iiiiiOf II l r al1/u l ntn c<;le gang l' en at, ('\1 /I'IP<'('l do f r unz veted , de cu!ClUI'(1 I{I'I -tnchis1\ sa u verzuie, cu p"t'{'!lII<, ~ ubi n l , fla sc, fri abi l. Li( hl d\l l lqto de culoare inchis{I,
1 )(lt{'~ 11

1111, 1.1\1, Stl'angularea retrogl'8d nia Maydl sau in "W", Flg,

138.

her-

Strangularca Richter.

lateral

tip

f,,\ld ,

Inlorvniui de timp n care se ItjUJlUO In gongl'enarca ansei intes!Iunie variaz In func ie de inlensi 111\(' 11 t'ons lt'i ci e i i el e ali factori dl'l'lliulol' 1. S-au descl'is gangrene " 111 '(1 H IIII produs in clecul'S de :1 '1 PI'O elc la apariia stl'anIpllnr'Il , 1. 1,e,;,iltll He i II test hmln[ ci in
{1 11/fo lll ('II,

lUPUl

Illtc .. lin ul situ at proximal ele Iezi unile tlpl('{' odu zlci intestinale (vezi p,rl(, ::lU I),
/l llflng~ll ut prezint

la 15% din herniile femurale strangulate i doar la 5% dintre celelalte tipuri de hernie. In aceste cazuri semnele de oc1uzie intestinal pot s lipseasc, _ strang ularea retrograd - hern ia Maydl s a I' her nia in "W", co nst n exititena a dou anse viabile in sacul hernial' i o ans intermediar in abdomen, care este strang ulat 'fig. 139). Tn mod excepio nal sint ::.trangulate i ansele din sac sau numai cele din sac. - st rangular ea simin care stt'anp tom a ti c gularea herniei esle secundar unei a fe c iuni abdomin Ile acute (ocluzie int es tinal, rel'itollit, pan C I'Calit[1 etc,) ; de ,obicd atenia este bdre ptat{1 spre hernia str anguhll:1 i boa la a bdominal poate dimne nedi ag nostic,MI. _ hei' n i aLi t t r e -- def1nc,~tc I4 lluaiia rari, in ('are _~-

\ (' .. !iru l Meckel este strangulat n I('u l hcrniar, Complicaiile. O c 1 uzi a 111 tes t in a 1 apare de regul

loa le cazurile de hernie str anincomple t la cei I II s trangulal'e ae tip Richter; ,uate lipsi uneori, cnd in sa'cul INnlar se gsete n umai epiploon, tll'~ 1 de regul in aceste situa ii se pl'Oducc ileus paralitic, pe cale reII I

IpLl"U\; poate fi

rll'x1\,

Peritonita se produce 1 I IIl'mare a ptrunderii lichidului /,L' pllc din sacul herniar in cavita!C'I\ peritonea l sau n urma perfot 1I\1('i unei anse gangrenate. Fl egmonul piosterI II r Il I apare prin infectarea fi11il(fUllt i, fi sacului herniar i a te,I.II Jll'lcntelor cu continut in,testinaL Pi s tula intcs t inal " )( Le!' n il. eslc rezultatul deschid.!,11 la exleri or a unui flegmo n III ()'I t<, J '(.'Ol:U 1, C o m p 1 i (' u ii 1 c P u 1III Il n '" l' t.' - pneum oni a dc ~Ispi-

Di agnos ticul de herni c c);' se s ta b ile tI.' pl'lr, examenul cli nic, cUl'e decclc/lZl\ o hernie i redll c tib il i dUl'croJl 'l(t ~ I semne de oclllzie inteslinnlil. ~ e mn~e losglS la niv(]ul herniel, Sfu cele mai im pol'ld I11(', De regul se cons tat o hel'n I' (, ill'C a devenit bruSC durcl'oasil. i ir'Cdu ctibih\ ; durerea spontnnd S-lI instalat brusc i este soverl"l i continu , la majoritatea lJoln /lvl lll r, in special la cei cu hCl'nl c r{'lnu ral s tl'an gu lal , lGxis ll"l tn';,1 1111 procent imporlant de I'Cl ZUI'j In carc durerea este de mir,) inl{'Il !;I~ tate sau chial' poate lipgi, 111 nl ult, ~ la bolnavii virstn ici, ('u tl(' ~'nll Ingh inale sau ombilicnle VOhll ~' IIlOIl se (47 % din cazud dup!1 TI1I1LllIIH), Examcnu l obiectiv ('\'llfl'" iaz o fat'm a i unc tumol'lli,\ In tr-o zon herniar, Cll l'(' c<;lu tt'tll tent sau ru.u.:l:l , sub ten<;hulC'. I'('ductibil , f r impu ls III tW(' I){' menionat c herniile m if' IlL'Ilu 1'eroase, la bolnavii obezi pot [I'N'!' uneori neobservate, Din 1I( '{' , 1 rllO tiv trebuie amintit oblignt.lvil nl('u examinrii alen te a tuturor Z(} IH' lor herniare la bolnavii ('ti o('l \l zl('
tem s lragula t

intestinal,
de celeaz ore dup

P.ercula

fOl'ma lurlll

timpanism in primc ll' strangulol'c i mnlitul(' mai tirziu, din CflUZO 1CU tllll\ nl'll ,I ele lichid in ansa sLrugul nla 'il in sac. Tn hel'llii lc slt'agulnle !J{'1.(1l~ jnto inJecia lIchldullll din Hll('ul 11(11'11 1111' pOlite duce lu rtogm onh:1I

.10"

CItIIWJlGI ,l DE

U I W ~: Nr

I /I/<: ~:N'r~; AIJOOMI N IH,F;

,11 )5

curo conges tion ate i edemniate. Semnele abdominale de oclu:-0 10 h\lcs tin uh'i sint importante pentl'lI d1ognos ll c. Tabloul clinic al 0("1\1 :-0101 Intestinale varia71l mult 'n f u n c i e de organul strangulat i (10 tlmpLl I scurs de la debutul H ll'onuullll'ii, de la existena unor ticm nc minime (g reud, vrsturi, hl pc lpcl'is laltism intestinal) pin In Inbloul ocl uziei intestinale grave (NI vl'U'RlI llll'i fecnloide, distensie IIlx!Iltl/lnnli\ ex tre m, hipotensi\111(', Il IIUI'lo), HII'flngulnrea epiploonului ]lI"t1 tIl'O ele obicei llE.euri , vrs ~\l1'I , f'on'l.!!l:lli-t.iC. d!.!r tranziul inll's tlnn l este p s trat i c1ismele IW(\('\llllou re sint eficiente, Stl'lmgu larea jejunului prolI,u'o aemn e mojol'e de ocluz.ie inIl's llnnl" ucutil: vrs luri abun(1\'111<', cl tll'o!'i nbdomi nnle oolicat!ve, opl'll'lH! l1'nnzl(u lui intestinal. SIr,,,,,u " llIl'Cn .J IC DUluL se O 1IlItIlHNII" pdn se mnc moi mod eI/LII', du o(' luzic j on~il, Hlt'lIn gulul'ca co lonului deIl'rlll lnll. ronomcnc de ocluzie mai pu lln (,>t pd rn atc i in~Cl'mil e nte , tn primel e orc abdomcnul ("I \( ' tnoale, s uplu, cu hipe rpcrislul!l1H1I : ul lc l'ior se destinde, apar Itl1th'h' pcl'islu ltiee vizibilc i dc\pliu' 't'tHd bit difuz In pnlplll'e, ,\'(' Huwlc ge ne/'cllc conslau '11 Inhkonlie, febril , semne de dl ".hhl n l!lIre, l fpown S1unc, oJiguti " : {ti c' npll l' L !ll'cliv i nu trebuie Illi l l'pl lil e pcnli'u Il stabili c11agUpllr
Il n~llll'lI l ,

I'cn es utur il or perisaculnre,

ll a dlo g raf i a nhd v m i n aT pe g o 1 evlden ~l lI /n distensia aeric Inles linnll\ II/It ' imagini hidrooerice ; uneorl do("1 leaz prezena intestinului In tol! cuI herniur (Wangensteen), Hemograma i ion o grama plasmatic ne dnu informaii asupra tulburrilo!' hl droelectrolitice, Uree a sanguin :,1 CI' e a ti n i nas e ri c evld en iaz tul burrile funciei renale , Densitatea, ureeu I ionograma urinar ::;1 nl de asemenea utile.
Diagnosticul diferenial.

I~, t'(lmiil li/' il /" paradinice fur 1l1/!'11"" elemente lm pot'hmtc, In. Itp\!1'l1l1 pt::nt ru apreclet'on rCl'i uneltl llt i tl fccllun ii lI!:1uprtt ol'gnnismu1111 I'I t i lX'n ln l dl!lf( nooUt'.

In marea majoritate a cazu rilor, diagnosticul de hernie CX ~ tem strangulat este evident i se pune pe existen a unei hernll dureroase .i ireductibile .i a sem nelor de ocluzie intestinal, Ex ist ins cteva situaii In care diagnosticul se pune mnl dificil. Asocierea unol' ocluzii in ~ testinale de alt cauz cu o h el'nl c ireductibil poate duce la erori diagnostice; tn acest caz ns hel' ~ nia nu este dureroas; dac her~ nia este .i reductibil, pl'Obabllltatea ca ea s fie cauza ocluzlel es te foarte mic; nu trebuie uitnlil ins posibilitatea ca reducerea sil fie fc ut tn mas (ansele intesti nale impreun cu inelul de strnngulare). In aceste situaii, fOal't-e rare dealtfel, laparotomia va preciza di agnosti cul. Diagnos ticul diferenial c to mai diIl cll fll cazul incfll'cerl1dlol' simptonwticc , ci nci exi s t o incarC crnt'e real dUI' sec und a r u nei a reeli uni abdominale acule. annmnc7.iI tllenll"\, (, I.H'C decelenzd n parlilt ~ctll n c l o t' abdominale t n u ~ inlel! <,c i OI ' locu le hernl urc 'II e xis-

I cn'l unor semne clin ice alxl oml ~ nule (sensibilitate, aprare) inex~ plicate de evolu i a herniei stranuuJate poate odenta chirurgul; de regul ns diagnosticul exact se pune intraopl'ator. 1n cazu l strangulr ilor retrograde "n W", d iagnosticul este difici l i se pl'etea7. la confuzii cu Hlte afeciuni abdom inale acute, ocluzia in special; in aceste caI.uri exist semne nete de ocluzie in le..tinal, dar sacul herniar este uor sensibil la palpare, ren itenl ';oi de regul ireductibil; in tervenUa va preciza di agn osticul. In afara acesto]' situaii generale, diagnos liC'Ul d i fere n ia! mai trebuie fcu t i cu alte afecUuni, in fun cie de vaI'ietatea de hernie, dup cum urmeaz: hernia inghinal s traog ll J a t cu : hernia femura l strangu l a t ; adenopatia ingh i nal inflamatorie sau neoplazi c;

abces. al pio/ts.ulul ; tu mori ale es utUl' llol ' moi din aceus t!l I'C gi un e. hemi:a ombili c:al se con . fund, cind are dimensiuni reduse, cu lipoamele i poate lre<'e ncoh. sel'va t ; se intirzie diugnostkul adesea din cauzii c semne li.l cllJ s trangu lal''C sint mai aten uuLe, Tratamentul. Jndic(ltio fl'1'(! . penticli, ] 0 herniile externe s in Ul gulate i n dic aia de in lCl'v c ni e chi ru rgical de urgen se impuOl' la toi bolnavii, excepie foc dow' boln s'Vii virstnici , cu s tUl'e gen e
ra11\ foarte alterat i Cll slr'UI1 /tuIUl'e recent, la carc se poalO 1n ~

hidrocelul ; torsiunea unui testico l ectopie ; abcesele sCl'otale: chist al canalul ui Niick la femeie; lwnor i ale es uturil or moi din ]'egiunea inghinal,

hernia 'c.l"UraI s trangula t..\ cu : hernia i nghinal

s tnmguJa"t;

hernja

obtul'atoal'e
inghinal SH U tu-

st r an g ulat,

aden opatia in flamatorie

m Ol'uhi ;

cerca aplicarea rcdU!erii rllIHltIult, (lexisul), Tratamenttti c o r~S(l/'1' ollir, ' 1'11 4 x isul fiind o mane vl'i\ per!c uIOIl:-lH, execuia ei trebu ie fcull\ cu 111 11 ximum de prudent i ]'C" ])e('llrhl cond iiile cerule puntl'u ft- i uslRI U'fl r e uita; acestea sint: - pozii a bolnavului : dCrtubit clOl'Sal, cu bazinul mai !'Iell('ul decil toracele, cu coap.-;ole !n fii' x ie i abduci e; - sedarea bolnuvuhd ( ' \1 antalgice; - anestezie locuiti In ril tI'area cu novocain a C.'lu l ul'lhl l' ce nconjoar gitul s acul ui It,, ], niar; - cu degetele une i miini /-I l' fixea z pedicolul herniar, 1111' (' U cealalt se execu t presiuni bl1mlO i progl'esive asupnl c oninutu lu i sac'ulu i hernial' ; dac dup ctte\pn mltlll' vre de acest fel nu se I'CUC!;ll.o l'U d uc'crea se va renuna la tuxls ; 111 nir'i un caz nu se va ro r H 1II'('u'l i n
o p{'nriunc:

lromboflcbilH erosei sn fen c int el'ne ;

110 ( ' lt lrlItNh' ,10' 0'11 " " 1/1

ul'lnil l'irca a tentll

\ ulili :! I
]fi

II

ho lnn

ore,

.106

CllIlWIlC /A Dt: IIUC:~; /IJ'" I

' IIU: f,'N'/'f: / 1IJ/X l \II N

II~.'

.1/11

'foxh; ul comport riscuri mod, motiv pentru care metoda li fost p~1'I's it, fiind aplicat astzi dont' in mod excepional. Riscurile If\ xh.;ului sint urmtoarele: _ reducerea tn mas a sa('ului hcmim' i a coni nutu lui su, (' f\1'0 l'limine deci in continuare fi ll'll1lgulul (fig. 140) ; _ l'cc1ucerea unui intestin llf' vlnbJl ; _ I'cducerea p8\'ialU cu pl'I'I',I'I lcna s lrangu lrii ; ruptura intestinului sau II IHl'n' n1Cl' ului ; ruptura sacului hernial'; volvularea In abdomen a JTl I(' ~ ll11t1\\li redus, Urmrirea u1en tr\ 24-48 ore fi IJolnavitOl' la care s-a practicat IU'< !hlli c.<ilc obligatorie; dac selU,)('1(' de ocl uzic in1es tinal per" hlll MIU tIPUl' sem ne de iritaie pe111.1111('111 , ~ C v(l fnce lapurolomia 11
<itI tlI'J( O ll.ll .

'I'mtmll c!lLl.IL c/tirwf)ical. Pre-

fiti l /I'n" ll,'coperatorie es te de cea Itll li II"11H'C Im pol'tani'l in tratamentul ('hlrul'J,:licnl 01 bolnnvilor cu 1II,,.n\(' t;11'rmgulatli . '1'0\1 bolnavii cu hernie s lranH!l l nlll tJ'chuie consi derai i tl'a111\1 ('11 bolnnv! cu ocluzie intesti -

nalii, excepie ftld nd cei intcl'IIII\1 imediat dup debutul Sl1'8n g ul ~ 1'I1 Hipovolemia i 1ulbu1'lIII' I\ electrolitice imporlante se pru(11II datorit slrangulrii; 'a ceslca dUI la insuficien cil'culntorie pCI'lri' ric i la in su ficien l'enaliL Volumul pierderilor 11(,111 diene se apreciaz prin: ~ anamnez. - durata stl'l\Il gullii; abundena vrstmllol' _ examenul clinic: grmiul de distensie abdominal, Sllln'll de deshidratare a bolnavului, 1('11 s i unea arlerial, diureza; ~ probe de laborator hemograma, ionograma se ri l'fI, Ul'eea sanguin, Factorul toxicoseptic i 110 lile asociate care se pot deconl pensa, trebuie avute in vedere. La bolnavii cu hernie sln\l l gul at mai veche i cu semne (II ' ocluzie intes1inal, pregtirea JlIt' operatorie trebuie s cuprind[\ : ~ administrarea de anlol , gice, chiar de tip morfinic ; _ as piraie gastric; _ instalarea unui calcl('1 venos (eventual central) pent ru administrarea lichidelor i re('ol tarea de probe;

"ondaj vczk n\ peoll ll'lI HHII1'olul diurezei ornr'c i l 'c I '() I ~ 11 11'eo probelo!' de lab01'n tor (dcn ~ '. 1111 1e, ionogl-runi1) ; - r eechilibnwea hidroelec~ lllll ili{. pI;n administrare de ser tllo logic n ritm de 1 Iitru/30 mi!lu tc; administrarea n ritm m ai IIIIU 'e trebuie fcut{1 sub controlul pl t'"iunii venoase centra1e; - refac erea volemic prin lId lllin ist rare de dextran, plasm{\ '., 1\1 singe; antibioterapie cu spectr u
1011'1::" ;

tratamentul bolilor aSOLl1 e - in special corectarea tul1'1I1"11ri101' cardiace (t.ulburri de Ill m, insuficien cardiacii etc_) . Durata acestei pregtiri trebui e s fie de 2-3 ore_ Alegerea momentului opera,,,,'. Bolnavii care se prezint imeIllal dup debutul strangulrii. ,.1111 vig uroi, fr boli asociate, po l fi oper ai imediat; i acestora 11 sc va institui aspiraia gastric 'I I pel-fuzia intravenoas de ser fi/ Iologi<::, care se continu intraOI)C\';:rtor. La bolnavii cu evoluie mai lu ng<i a bolii i cu semne de oclu.. le intes tinal , deshidratai, virstIll d, cu boli asociate grave se va ""Hen tratamentul indicat mai M Dup 2-3 ore de tratamen t IIS. 'c vn a precia star'ea bolnavului. Tensiunea al'lerial peste A mm Hg (n c retere), pulsul O plin, bine btut, extremitile ('I rldc, presiunea venoa s central 1"\0 l"lnal , diureza orar peste 40 mi. C'on<;tituie criterii clinice care lII'nlli {,fi opcraia ponle fi praC'I

cl'culntol'e li i rcnnlli pCl'!lIMtJ\ , opera i a VII Ji mnfno.tll <'II 1111' 1- 2 OIC. Tn uccsle situutll {"t \( . bine ca pl'ege,tircu preopclt'lltOt'\u i alegerea momentului opCr1\1 01 !Iii ' se fac pl'in consull cu nneslc .. llltlll i intcmistul. Anestezia . Alegerea 111'\11,, 1 de anestezic depinde de Vfl'M ln ,,1 starea bolnavului, de vO('h l l1wII s tranguI\'ii, de condiiile cxIH \]\ \I! h in serviciul respectiv lii de ohl ~ nuina chit'urgului. Aneste:tia l oca l POlltc fi apli cat la bolnavii vil"s tnld II UII tara i, cu evolutie s(,UI't A il ho it!. la cal-e se pl'CSUpUI1C eli nu VII (1 necesa r t'Czecia de inl es tin ; (1111'11 aceasta se impune in ('III'M lil Op tI raiei, se va trcce la UIH':-I h'l,l lI H"
neral .

th'ntli.
A
10'1,.[. 1,11) . 1\td\l("l'1'I'1I I n 1I/a$1I Il
II

~:H"\l11l\ 1l1'l"IlIII!' :/1 II l'IJI1\i11lItlrlul lilh l prin lll "I';

DfI('li accs te I'rilcl'ii nu <;1111 Inll"lll1itc , i lnsu fici en tn ('fu'din

R ahionestezin cst( Indll'al n la bolnavii cu stOl'C goncl'fl lll hun ll este suficient, de regu lil i 011111( '1 cin d trebuie efectuat rcz(J(' lu fl p intestin_ Anestezia /.!cnc)"alil p1'l1l III tubaie trahenh' estc Ind lc'ul ll atunci cind se preved e o IntCI'v!'11 ie mai la bo rioas i laboltlH Vll 1'11 stare generalIi altera t pl'l n t' VO 1ui a mai Indelungatll ti odlllll'l intestinale. Principii d e tehl/('rl (l1JI'I"(l11l rie, In c i zia va fi tIlCIlt;r'\ II ' funcie de tipul de hemic ll\(' fUI '1I direct pe hernie suu in VC('lll tHall'lI imed i at fi flca; leia ; cu 1rt'!JII JI' SI' fie suficient de larg, pcnll'll 1\ 1 )(" mite o lumin bun 8!;uprn t;U( '1I 1111 i a inelului de s trrmgulnl"e, ('U III exteriorizarea con inutulii i HI ]('1I111 1 Expunerca .5i d e!l('hl dere a sucului hCI'"I Hr Dupll s~ ti ontl1'e!.l pielii lil n (' H lltll 1111 t"clulm' subcutnnllt HC ('vld.'11 1111'11\ !-I[\('ui hcmim'. De~-I('hlrl('1 I'd 1-11/'11111 I>t' fll(:'O lJmx lilll, flll'lI It I 1

'QS

C/J/I /rJuGltl m:

r!lr (/~N'I ' ~

f/ IIG~;N TI':

II IIOOMtNllt ,.;

,flJu

,nnn lpu lu dup ce a fost fi xat ('u :4 PCI1 SC, (fi U, 141), la niv elul fun dului " OU H IlU n odce caz la dist r ulll de nivel ul de strangul are i (' U pl'udcni\ pentru a evita lezarea

In ('llVltntC n perltonenlil In t.\ltljllrl U1'ml1tol'; accst l\ccidenL lI'<J(.":i!'U 1111

c.e3 i t

gsi rea

hel'ni o l~l'Parololllie

II)I,III \IH

veri fi cu reu

1111",,1

stl'angulnte .

sltua ti\ Il! 10 cm distant" <le 10('\11 unde ~l ac ion at inelul de Sll'an}/ lA Iare pc inlC$tln ( In nd ('011 1 i dl' lc-unilc din me;t.entcl'), Continullatea intestinului N e restabilete prin unas t o m oz minotermin ul sau..l!!.! Prezena unoi-,c sibile locali zate (Ia ni velul lor de stl'angulnl'c suu pc mll l'u1 nea antime z entel'i c) impune rl'
zecia intesthwl; cxC'lziilc N lIlol

1'1". 143. Scc\lnnen inelului de 5tt"ungulure

(l<clotomia).

Fig. 142. Deschiderea ~aculul \1 .. t 1I1r .. pn la inelul de s\rangulul'l'.

~' hl

H I Ind1.1n l:lueu lu i l1erll iU,',

Sec ionarea inelului d-c !> lrllll gularc necesit o bun expunere- II

I/"Ograde. Dtrr:,\ accesul nu este suflden't, se va face herniol8iparolomic prin secionarea muchilo r obli-c int-e1'O i trnnsvel'S in sus i In n[ar. Dup eUberarea inelului de ~, ll"Ll ngulare, se invelete intestinul
1ntl'-0

fo!'me, nfundrile seroasc\ elc, snt nesigure i prezintll l"ise mUl'l' de dehiscen. Flegmonul pios let'col'/ll t'Il II stituie o s ituaie s pc(' lnl il 111 ('un' este recomandabil obonlu J rO nl!)1 nut: pe cale nbdomin rr! lI i lull'
niar,

Cind dlagnostl('u l c.!Ilu

1'1 1/1

IlIh '~! lInu l ll l , ('ind sacul H rosl de:.('111'\, din ('1 'K! evac ueaz lichid w r /wltd n :-.au hcmo r llg ic i n e
11I)IIl' U r,I~O !in

intel"n ii l ucio as, )}uI l'I(' ~ ar'lil ui inC'za1 vor fi fixale in !1tH,n Pl'Il'lO i !'oe as p i r Jj('hidul, IIv1nd urlJl\ ( 'II e l si\ nu pfltnl nd n

!'lIvllllIOIl pcrito neal i n ici :'i nu I'!)!llllllll nczl' buzele plitgl i. Se vu I ('('Oltll d i n lit'hid pentru culturii i r ll ltlh i aut'flrn . Apoi 1->e VII indza cu
frllll' rl'r'lI s ub controlul ve<lcrii (fi"" 1.l il) , s ac'ul pln la inelul de Hl rlltlf.ju l tHc. As tfel sc expune ( '011 ll llul\r\ ~m ('ul\Ji (de r-c glr\ inleHU -

11111

t> II'u ngIJl a l)

(fi U, 143).

S l.( ' ~i()nnrcn ineluI tii (l I' s ll'n n g ulHl'e (1<.e1 C t (1 I'n in). Inlesl.inul s lmng ulnL I VII fi 1nvo1lt Intr-o C01l1PI'CH{1 u1l1ed~ 11\ VII fi inut CII gl"ijli de di lt'c njuIti i pun tl'lI II HC (' v\ln nlt lllCI' II I'f'l! lui

l ui i p rotejarea anselol" inles1inult, care sin t in contact s ll'ins ( ' U acesta. Dup secionarea sacultl l hemiar pn la nivelu l inelului cit, sLrsngulare, es u t urile d e dca.<;upru inelulu i VOI' fi ndeprtate cu un depl' ttor Farabeu f, iar intC:itinul v,a fi protejat de mina operatol't\.l)ul sali de o sond canelal, pe caroC ~ r. VCl indz!.I inelul cu bis turiul, d e JOII n s us i din ilPI'Oa pe n aproape, pn d nd se obse r v c strangulll rca a ccdat i inte:-:;tinul poate sli fie cu uurin exlcl"orzal mnl mult (fig. 143). T l' u t li 111 e Il t u 1 con in \,1 tu I ti i saC u 1 u i het" n i ti 1'.
Intcf; tinuJ ~ lnlngll i a t se exlel"ioH ZOIlW ?i se in s p ectenz am f'e l f; 1 ~ hUit pl'ox irnal cit ?i distal ele Llll ~ :l

se

com pres umed i cald i inlilt.reaz mezoul cu novocain .

biHt preoperator, se Vll inee po ( ' I l timpul alxlominal, cind <JIUijtW'l li eul se pune dup det>dlldel'CI1 MI t eului hemiar, se va t l'eec In t impul abdominal dup schimb,lI'eu bol II

telor,

H mnu.ilOI" .i H

InslrumCTI

:';c ateapt 10-20 minute,

c t,,~

dup

se

apreciaz

v iabilitatea intes-

linului (vezi pag, 301),

I"lwitatea perHoneal. 10 herniile vo luminoase repuoerea intestinului poate fi mai d ificil, Urmtoa c'c le manevre uureaz repunerea : - inclinarea mesei de ope-

Jnt esti.nul viabil este repus n

telor i apoi se revine la timpul h Cl'lliar, a) T impul abdomi nll l : pl'ln laparotomie med.ianli s ubom bi I\(or i Iti se identi:fic ansa hemiatii, upoJ:-I(' rezec n ns a a-f.cI'C'ntll i efcrcnW la dis t.an de orifi('iuJ he l'nl :"
(fig . 144), iar <X1.'pe\:oc!le an~C'1 Irel

I'I lnln ).{u lalt'i, pentru CI se evitu nc1 '('('unol1? lcl'C!I uilei slra nguhl ri I'e-

Trendelenburg, o n sus a peretelui tlllL'>Culoaponevrotic al abdomenului, golirea coninutului anselor prin mulgerea lOl" n ansa distal . Dac nici aceste manevre nu reuesc, se va rec:urge la herniolnparotomie. IntestinuL I1cviabil Sf!U a crui viabilit ate este dubioas va fi rezc<;at: rezCl ,'ia va fi fcul in zona Nt\nlltous!'\, ('[U"t! He npl'cclm~ ti fi
b un ndeprtare

m ic

in

uor

niabe (dins pre 8.'l.C) ~'C 1~l glt, & , 1'(' f ace oonti'O'uita-re8 imt-esiintihl1 l pr~" i anw!:omoz l'ateroalCl't.erul ~n u '1"'1' mino:belmina l. Se iniC'hlrclc ah domoen'lll, b) 1tWSUl Ind ~ lu pe saculernlar,0c 1ldc!'cl1 1111 dup izol area minuiow,/i ti pl o.HII, evacuarea lichiduJui purulent tlill Hlli', sct' iunea inelului de strOlltl" IMC', Il ,'\: IrH/{crcn am.,el strllngu lut~ , Sullu'/I perltoncului. An\.lbio\.lcc, In plllll", ('fi re .'le Im:ilt dC"dli l'l li . 1~ .

1iiW":

1/11

C I/U/lJUW/I

m ; I/ //{ , f ,," r I

I l l l(:fJN ,/,f: AIJIX) /uI NIII. t;

,1 /1

~eciu n e

va fi Hg ulurnll\ ClI III" tl'ansfixian tc; R controle ll1fi 1111 e mostaza pe tran Ina inte dt, 1 I 1 reintegra in cavitatea peritol lt' lI ll\ Apendirclc strangulat sau III Hamat poate fi gsit uneori in 1111 eul herniar. Se va face apendkl " tomie, atenie particulm; acOI'''''' du-se msmilol' de prevonirl' 1 1
contaminrii plgii.

r iN

I II

('uni h el'nici strangulatc cu 11('J{l11on piost cr coral ,

!lt' l ('U pl i\gl! se va realiza printr-o 11 111 \ 11"1) IH'N Lndlld\ , 1 ploOlHl I s trangulat va f i ':pi
111 / (' 1'/11,

Vezica urinar strangul li iii In hemiile inghinale directe ~{' "Ii sete uneori un diverticul al v(,/ \tll urinare; dac n u Ii recap ltl ni loarea norm al dup eliberareH el in inelul de strangulare, se va tlll l' excizia lui, urmat de su1"ur:1 1'\ tramucoas in dou sau tl'('i pI li nuri (fire de catgut) a w i' h II urinare, Ovarul i trompa ut('dii il stI'oo'g ulate, Dao sint viabilt, f i I reint-egreaz; in caz contra r t, \1
extirp,

lI u pi\ ('o s-a vCI'Uicat e la 1'1 nu 1I1I(' 1'f\ nllc o]'gane, 'l'l'ana de

Diverticulul Meckel &'tr:ulH1 1 lat (hernia b~ va fi relo('!' 1I1, efectuindu-se diverticuleclOlllltl ,

n
1'1 146, CUI'a l1('nlld , ",
A
(TIU,,,'t

in.lcsti n ul adiacent CoS te vlnw intestinul esle alte rot, . . e Iace 1'ezecia segmentului inlest in~ l din care pleac divoOl'ticuJul. Disecia, ligatuTCL i excizia sacului herniar, dup repunerea "au rezeciu con in u tu}ui. Refacerea pereteluiabdomiil ai dup ' unul din procedeele spe('i fice tipului de hernie. De subliniat c exist risc crescut de infec ie, ceea ce im pune d renaj ul adecvat al plgii i contraindi c utilizarea protezelor, lngrijirile ' i complicaiite postoperatorii. Ingrijirile sint cele descrise la capitolul OcIuzia intestinal (rag. 289). , Complicaiile postoperatorii imediate sint cele intlnite in general la bolnavii cu oc1uzie intes! naJ. SpeciIice acestor bolnavi ...in t : - melen precoce (primele ~-3 zile), datorit ulceraii10r mucoasei ansei repuse; - melen tardiv (a 8-15 zi postoperator), prin cderea unei c~ca re intestinale; - infarct intestinal prin t romboz exlensiv a venelor me:t.enterce ; - oc1uzie in testinal post operatorie precoce prin torsiunea ansei reintegrate : - peritonit prin dezunirea s uturilOl' sau prin cderea esearei ; - supuraia plgii operatorii, care este frecvent. Complicaiile postoperatorii tardive sint: - recidiva herniei ; - oc1uzia intestinal prin mlcrenc sau prin s lenoza ansei intestinale repuse ,
!lil ;
d ac
w w

d a c

sci\ wt in I.I11 i1l1 0lc d C('II(lt" I'limine inel! imporlllnt d, 1 tit, ':11 pindc de mai muli fnetod : clUnt l. l debut - inte rvenie, ne<,csltlllt'li re:.::ec iei intestinale, vi n-lt l1 bol llH . vilor i calitatea pt'eg tirii preo!>t' ratarii. Mortalitatea pastoperH\.ol L l' globalu este n jur de ] 5% (Dol1n! rj, Kirkman, Maingot). Ea c ~ lc Inul! mai mure la bolnavii cu gnnf/l'(, 1l 11 inles tinal (38%), decit r ei rL L t lI' gan g t'en (13%) ; n hcmiih.-' om!!1 licale mortalitatea es te mIII 11UI1 t' dect n c ele inghinale i fem 1ll'1I 1t" In statistica clinicii nOl1'.l] ', mortalitatea postoperator ic in hc"w nii strangulate fr rezecie do in w teslin a fost de 5,4%, iar la bohw vl! cu rezecie de intestin II rU'I L d. 28,2%.
d('l;i i ti

HERNIILE INT ERNE STRANGULATE

Definiie. Herniile lnl(' ]' lw sint protruzii ale viscerelor nbdu minale n fosetele, orificiile :lL IlI defectele congenitule sau dti/(l L lt' ale caviti:iii periton eulc, Frecvena: het'l1iilc lnl(!"ll(' strangulote sint foarte 1'01'0, In li lu tistic noastr, la 415 ('<I:t.ml IIt, hel'l1ii externe s trangulute i 111 1 050 ocluzi intestinale s-n gl\.!I1t un singur caz de hernle int.cl'n /l
s tl'angu l at,

1I11'1 1l111ulnl{ ; '

KtolCllOm l. ,

MortnUtntC(l

postopero,to ri l'

(tto ... hldHe . .... \lI\l1 h r ,n l~ r , Il

hemillc l'X le me 6trangulntc,

Et.iologia. Marea mnjorltll!1' a herniilor in\.erne sint cons idc ,'l llt' congenitale, pentru cu ele so pl'O duc n fosete sau cavitl\.i ale cllvl tii peritoneale care sint re:r.ultll lui unui defect in procesul de I' C) tHl'e Il intestinului In CllI"RU\ dt'/C vo ll l\ l'ii ombrionare. Astfel du l ' li vlt l\ tI sint foset.ele PUrodlloc!("llllll" P llr!I('O('u!t> ~l inlcrsiamoldlclH'.

'"
rn ('uzul hel'niilor prin hiullil lui Wln tl J , defe-ctul peritoneal il ow i'On!i Lltuic un orUiciu normal.

C /lIJ WUO l t l

m:

1 1I1(i~'N1' I

rmaKWr";

A1]f)UMINAf~H

,1/1

evo luie

rapldl1. Rl'Il'cod

boll1l'" II

I1 crniilc produse in oceste for.o l.c NI I in hinlul lui W!rs!9\g,Sint ('(H... ld cI'IHc hCrnii adev rate pen 1111 rll tlU :->(\c herniar fonnat din IX' I'lloIlCU ] f<>setei respective. O rificiile anormale, in me/C' /1\.()J' , In mc:wcolon i in mal'ele ,'plploon sin t lot. rongenilale; se ('o n" I(I('I'l\ el\ uneori pot fi ctig a te, ,' Itl pt'Otludndu-se prin mpt'UI'Q jl'HiW In('1.oud In unele ZOne mai ,,1111 (ilnollHLIII vi,lsr.:ularc). ,,-,

nu un trecut dispepth!. tn herniile pilI'l!eeeule volti m inoase se poate tpalpa o rOt'.nlIl iune tumoral sensibilil in fWHI
iliac dreapt.

Herniile interne s tran~lI t () Ia bOlnav r ('1) ocluzii grave, cu evoluie scurtll lpl
pot fi suspectate care nu au avut i n tervenII chi;'l1 l"gicale abdominale in anteceden te ,

'I!

"

11 <,,'n 1l10 Interne cti gate S e

pro

lUI' i

In defectele

cavitii

peF ig. 146.

rl!n ll cultJ pe rezu lt In urma unol' In I UI'v \Jn ll ch irurgicale (rezecH

UflIlI J'l ('C, inte;tintllc, co !ice, f'f)rlll'U Illiturii etc.), anus

Hernie inu-rn;i
nalll.

" par'lIdupt! ,
\,
B

Examenul l'<ldiologic pOlite decela anse destim;e s i\.uulc 11' bursa omental n hernille pl'ln hiatul lui Winslow. De regul, in hernillc intol'lIe strangulate diagnosticul preoper;1 tor esbe Cl de oclu7Je IntcstJlla l /\
i numai la:parotom in diagnosticul. pt\ed~I7'A.'

I\('f's tc d in ul'mii. varieti de IIl1' nil [ntOl'ne rHl stnt considen:tlc 11111'1111 1t(l evli l'lIl'O puntru elt nu tllI
/IItu ' Ill\rnl/lt"

l' ~:,:I(',L,:~\~~<.\,'-\':::/", . j -, .."" ~""'-"-'\',1, . \1, ;. '\,\,~, \J( ' . ,,'

'))
, ',

~./ '.

"'. . . -----.:;A., I _
,,;\I}

_,'

Tratamentul. [nd l ctlia 0 1'(: ratode s e pune in futr Llt'ei 0(' 111

zii inlestinale grave, eu

rapid.

ev o l uIe

!-: tr'tlUf.( ul n.r'CII

1(' 11111 c ~ lt:l

herniilo r

in-

/)

~ I..,;':ir-~ d Il"

'""'JII.
I

,,~,

,1

pnxlusA de (' relerile p ll.~ l ul l ll In truubdominale, de ader u n~ e l e r{'lroperitonco le i de anorl1ulll h' vlI'lNdllre. ( '/asificllr(>o .
An llt om {}(' lin k, hemiile in14'1 ne POl fi d mMicute in :

1,1\\\,1 .1.\,'

II (~/)"

('llIIgfudtu!c :

HI'II'operitonea le :
LplI-l'~l( 1 uoc!c.lH.lle p1ll"UI't'I{,trl c ;

(fig. 1" fi) ;

'V,
T
14 0), -

,., ' ." ~ ,',

,,~ ',,'1\Y ))~' ,'.~i I c' \ /," " '~ \i \ ,,','//' ' ~:" --' ~'\ " ,I li /~ I'IJ(.~;":2'M.-=:'::' I '1. ; ,1',' )t';'t-" '~:'\
I
'

i '/ /

,.,1" ' \

".1 II

. h~~,,,IIII:l.,, l h,J~ ,"

.

...... '::; \ .......... ....1'i""'l

,.
I

\, 1 11(,1,

li

'Iil

}'if:. 148.

Hernie retroPctcrsen.

Intervenia l rebuie cfectull l fI rapid, d up citeva ore de u.splr'lrll p gastt'ic i reechiUbn ll'C hiclroull'( '
lrolitic,

l'Inast.c.notic

Lapal'otomia medianll HU'P I /I subombilical<"l. e s le r er.ot1Hl n (l lII J1 : ea poa te fi prelungit c rrrniui ~I IU caudal in f uncie de lo('{t11 'l.ul't'11 herniei interne,

De
rin

s tl'angulat

hel'n ia inl('I'1I11 se re cu n oa te cu II I/II Cnd s-a produs prinlr' lltl

reg u l

'<\'
postopemtol"ii (fig.
11\11,

In lcl'Slgmoldiene. Pl'ln or i rici i nnormalc: tl"unsme%enlcrice; , Lrtlnbu'l ezo('o!i"e; . h '1 lI1~ome ll ttl l c (fig. 147); prin IIgomcntu llalg. I"'rln orlfldi t'OI'I1Hl le : pri n hlnlul WIMlow.

~~Ig, In. Tiel'nle tl'anKOIll/:' nt lllil .

Ct i ga le:

orif iciu anormal in mezcnter, 11 1(' zocolon, marele epiploon HlIlL pr in hiatullui Winslow i mul greu d nd esle retropel'itoneal; ac'cstcB din Ul'rn ~e pre z int ca fOI'n1u iuni 1\1 morale, ades ea vollllnin on"c, ( ' 111 ' (' nglobeaz o maro palte etln In\('" Un i din. care ics-c li!xlrI' IUl ti ll
colflbat.

t)iagn(J.\'t.icll l , Il ol'n lllc rHC1 ' tll' SlllIlll.(lIlAto pl'ezlntll. luili oul l'llnh ' tii ()(.'hl /1t lo l' In l etll nnle $f1 VO 111 ('U 'II

T l'utUlTlcntul
~~lt:.

ch it'urUltnl

111

UIJ, l l l'mlt p l"i n

I'r! '{\ In 11l('Z('n k.' d UJ'JfI r" I{'i'\lt, de Inlt"'llln ,

hct'lrill ol' InLc1't1c H nmgu lnle t"III' t nl\lll di fe ri t de ('ci ni hCl'IlIlIul' l' l(

,tril
J /ol

CI1lIWHGIA o/<;

UIIO~;N'J'

1 ! J1W':N'J'~; JlI)I)OI\II NIIU:

tr, ION ESCU

leme, pentru c tn mm'e parle din (,tI'l. lIti inelul de strangulare nu pO(lte fi secionat, el fiind compus di n vase importante. Astfel: in hcmlllc hiatului lui Winslow, inelu l do strangulare nglobeaz pedi('()l uJ hepatic. in cele paraduodenil le dt'eplc inelul e format din va::lele mezenterice superioare, iar in cele paraduodenale stingi din va<;ele mezcntcrice in1erio3rc. Chirurgul se va limita la /'cd'tccrca anselor intestillale din /JlIC /l l Iw nriar prin manevre blnde, tl'dgtnd de nnsa colabat .i compriu, tnc! ansele din sac. Dac aceast 1l 1t\llovr nu es te eficient, sacul 1I('I' nJIlI' poale fi deschis i ansele ~ trllngllluLe Val' fi decomprimate pl'ln enlel'Otomie. In hernile prin hl . Hul lui, Winslow ansele strarnj.(u llitc pot fi abordate pl'in ligal1lenhl.l gastl'ohepatic sau gastt'QColic.

]n herniile para.cccale, Inb't sigmoid ine. tran smezcnlcl'ln', tl'ansmezocolice, transomentalc, ~l prin ligamentul larg, reduccI'I'U herniei poate fi facilitat prin tI(, bridarea inelului de strangulnn' Aceast manevr trebuie insli rn cut cu precauie, din aproape ItI aproape, .i secionarea bridelor lin se f ac numai dup ce s-au vCI'Hl cat structurile pe care le con i n. Dup reducerea hernl ol MII
a preciaz

AIJ., uUTN A ltU L" SCllJ CA S" TI LEA G,: COIWlldl' ralli a,fupra " ernlllor Interne prin orl/icUle m are lui e plplOOIl, .Chirurgl a ", BIIC" 197:1, voI, 22,

C(:UlUl'yJ(;rofls, Nl'W VtlI'k , V I-II, 1074, vo I. II . llO lt, I MII , 10 , M Oft'1'ON J. 11. : Aur!Qml 1W/ wnU lu.'rlllas, tn SCHWAl.l.'I'Z ,Ii,: PrlnclflLcs 0/ Surgcq/, I,:tl. MI Gl'uw- Hl11 }\ook, N('w VOI'k, HIN ,

ion

cel.

fi

png. 70\l, III. 1000F L ., MiLEA Z . Ml.f';>,rER T .: Nernia strangll!t1tli ,fccund/lril, ,.Chil'\Lrgiu", 1 ;H1C., 1071, val, :.!\),

png. I 545. 17. NAltDI C. IJ,: Hartlio, tl\: NA Hf)1 G , L., ZlJlDEMA G. D.: Surf/I' /II :

pag. mI. I!. L1NDNr::R H . H.:

abdominal wall,

viabilitatea intestilwlui

ansele neviabile sau cu gangrcnH vor fi rezecate. tnchiderea dejectului ca\ll tii pertoneale prin care s-a pl'tl dus hernia trebuie fcut inlo! deauna. suturind peritoneul i avind gri j de a nu leza vaseh' mari din vecintate. Mortalitatea herniilor lntcsti nale st rangulate este ridicalli intre 10-15 %.

Hernia! of tlle in: DUNPHY J. E .. WAY L. W.: CUrTent surgical diagnosls and trcatment, \'..<1. Lange McdiC<l1 publicalions, Los Altos, 1973, pag. 004.

Il canci~c !'JlIldc W !'III/t('nl ,,'"111' I iCI.' , EJd. Llitle B row n , IIOfll1)(\, 1072. pag:, M3, 16, MC,VAY C, n., m".AD IL C, 11 /\ VI TCH M, M ,: /ugldlllll lilrot lll ,
.CUIT. probl. Surg. HW7, Olt 10, NYIHJS L, M., BOMI.I~;C IC '1' 11 I H Cf/!ias, 1(1: SAllIS'J'ON 1) , C'.:
, Y

12. MAINGOT R.: Hemia, tn MA1NGOT H.; AbdomiML operatian,f, Ed. App1cton_Century CroHlS, New-york, voI. 11, 1'974, pag. 1 ~J5.

1:1. MARDARl 1.. COMANE.5CU M., NICOLE'SCU R.: Le::dunea arterel iliace eXlerne n ~impul curei hernid in-ghiMl c , operatorii a Suc., 1975, voI. 24, "Chirurgia",
pag. 283. 1'1, MENAKER
G. J"

KULMAN

H. :

Intestinal complicatlons

01 hernla,

BIBLIOGRAFIE

IIIU N7.P.U P., CQ&'TA M., IOIAIlT

P rofilaxia 1i tratamentul evc lLtrafflor rccfdivan,tc, "Chirul'_

1. ;

~toY .

1974, voi. 23, pag. 737.

4, IilJ$EMARKER J. n" LINDER_ MAN .r,: Comparhon. of mc~ltl)(ls 10 determine v l(lbility of smalL

hernia repair!, .,surg. Clin. N, Amcr.~, J971, voI. 51, pag. 1 3l~, !l. COPE Z. : Tile early diagllos!" 01 the acute (Ibdomen. "Oxford Uni vcrsity Prcss", Londra, 1972, ('<II ia 14_n, pag. 126.
U. DETHIg PH,:
7, DUDLEY

CUn. N. Amer.", 1971, voi. 51, pag. 1337. I:}, i\IONltO A. K.: Strollgulated external hernia, tn MAINGOT R. : Abdominal operatian3, &d. APplc..surg,

Dav/lr-Crl.~tol)hcr' :f T('Xltwok 1)1 SUl'gcry, 1o:t1, Sullndcrs, I'hllncll " phln. HJ7:l, edilia II 10 Il, pliU, I I ,n , 20, T>OpQVICI GII" VIN'I'LI,A 1, NE t\GU ~T.: /<;twlIl rlllll . Irlll lll" l/lte <: 1( il'zllnti hdllpuk ll I!I~,' ralc Irl'l)e r~ lbll.l', ..('hlrl I1 U1n ", Duc., H)77, voI. 20. pun, 1UI . 21. qUENU ,J., Pl,:nJl.O'I'IN ,1. : '1'11111 " de teclUl!qliC cllirur(lknl ll , 1';;1 Masso n , Paris, 1!l53, Il,ll1. O~:I . 22. RAVITCII M. M.: Vt:ntluL hll ~lI!n, "Snrg. elin, N. AlIll'I'.", 111/1 , voI. 51, pag. 1.3otL 23. TIl.OIANE6'CU O. : CldrllrJ!1I " . , IIH/or, I';d. Met1knll\, !llI("I" ,t!.
1959.

ChirUrgie d'UTy C'!(. .. ,

Inte"IIIe, ~Ann. voI. 176, pag, 97.

SlIr~.~,

1972,

Ed. M;mon, Paris, 1976.

H, A. F.: Strangulated !tern/a, In iI(lm!lt01~ IJalIe!ls Emcrgencll Sl:rgery, Ecl. John Wrigh t, Bristol, 1977, t.'(ii\a II 10-a, pal!'. >197, 8. GEORC:F~lJ '1'.: llernlUli!. 111 BANCU V. E.: PlIIcnogle 1'I1I,'lr-

;]. ('II A'rl':I..(N C, L,: }feTIIlcs 1;0111 _ 1 ,1l0IUh, I n SI::Nf;QUE J., CI-IA'1'I':1..IN C II.: Trafte de thf!ro"cu11(/llc c/drurg!t'(llc, fld . M~OIl, I'arls, 106 1, vot Iri , PilI:. :1Il, 4 OONDON Il . K,
CO"~I,lk/lllo'~'

cxter7l.a!

oI

NYIII I.... 1.. 1\1 ,: fI",l" '1 1"'11111 (I/I rl

,t1/'(lM, ~'l. I)ldn('\I('/1 ~I Iwd ll.J:(l1111'11, !1Il!'\ln~I\, !Om, lIal,l IO!!

, 17 1

II J/GENTf: AlJl)OMlNM,f;

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.1

Hemoragia d~gSti'VI tluped (11.D.8.) include toate hemor'ngiile tubului digestiv care provin (tin J/3 in1erioar a esofagul ui, stornllC i duoden, indiferent de etiologie. exleriorizat prin hemate"1
M

OIU'!'

IIIc ~d sH u/ i melen.

Sediul topografic ca i manif{','Mirlle clinice o disting de hemor I1U1o d lgestiv mijlocie ce provine
din
j eju~ i

de

hemoragin

Jowal colotcdalli. Do In inceput trebuie subliIdul{' unele particulariti CHre f'I' l'C II t.{1 clificulti:ii din punct de vednl \' dillgnoslic i terapeutic; L 11.0.8. poate c'Onstitui fa cItll'ul revelator al unei afec i uni rHlmnnlfcSlHlc (mute) pin n mor lll~111Li l hemoragie. 2. Cauzele si nt foarte diferi tU, ('ccn ce diversific tabloul l'iln[(', ~ruv ilate(l i terapeutica. Pe li l\W'\ or'J.{nnelc s uperioare ale tuIluhd dlgc~ tiv, intervin in cauz ()qftlll(' It'ibulfll'C venei parte (ficut, p , .I lC' t'('Il ~ , s plin). :1 ~'n('\ol'lOI' locali li se . fu lnllUr'\ ruptori generali, care COll~ 11I\l

In pcrturbUl-eu pel'meabilil{lii (''' 1I11H('c, II (-raze\. sanguine, a s is teII l\ lIu l ne1u'ovegelntiv, Indiferenl de etiologia
111I'c'l1ni " 'llul 101',
i

diat in pericol viaa bolnuvlIltd prin abundena pierderii de s'n~, cu consecine clrculatorii i r/\II II net in special cerebral i reoul. 2. Hemoragii reddivaote tII doi sau mai muli timpi, sepuI'(I\1 prin intervale libe!'e. In acesle ('II zuri hemoragiile care se repetl\ apiu pe un teren profund modificat 11\ 1\1 aspect umoral pdn anemit: dcsld dratare, uremie. Dac tn emOI I' gia unic reanimarea se 'Gazell'l,j in principal pe transfuzia de ,~i n H\' . in hemoragiile repetate, pe UlI/tll anem ia cronic mai trebuie ('OI'CI ' tate: starea de d.ehidratare, d Q)".( oehili'brul ionic, ul'emia , hi rotel nem ia, su enn e e UIl.0L...Qr~I 1l' importante. Sub aspect practic, in /.IbM darea unei H.D.S. se parcurg lz'l.'[ etape, care se re fer la : ,n) grav itatea hemora$i!:i, aoest lucru presupune a~1 : elt. singe li piel'dut bolnavul, dAl'll h emoragia S-[1 oprit, continu sali are tendin la recidiv. &IJ) etiologia hemoragiei pre cizeaz at t cauza cit i sediul hemorugiei.
tc) rspunsul organ is mului In Im'isurile de I'cllnirnm'e, care cun s tituie primul gest de IlsiguI'Ilrc II bOlnuvului, L1z'milr'ind deci dad\ 1"0nnimnt'ca este cfidenll\ s au tn cn z l":on11"l1(' ncceHitlltcll de /1 trcce la o hcmc.mlllzii dit(.'C1I1, ('hiz'utJ.li('uht A("estc Irci elcmento 1n tii V('I 'S('Il' lOt, Il"Pl.'f'tc ('o nstitl1Jc IJn1i1l

I.~ciidi i stralegiei rezolvrii tcl"Ll!)eulice, da", trebuie avut in ve(\ e.rp i faptul c uneol' e tiologia ....e, r>tnbilete numai prin inlerven\ie chirurgical. 'G&uvj tate 9 he mOTfl9 igi. Rezinta un fador Jetermrnant in ',labili rea unei atitudini ter.apeutiC,f. incit chiar in lipsa unui diagIIpstiC, gravitatea H.D.S. poate ill1,pune intervenia chirurgical . ('ea mai cunoscut clasificare a Ii.D.S ., pe grade de gravitate, este ("eu a lui Q.rfapidi, care delimiteaz pairu;:trupe : tU Hemof((gjHe wiQqre : s1nh~e pi-erdut ''SIte SIlIb 500 mi, ~ulbu rrlrile nemodinamice sint minore, T .A. i pulsul in limite normale, llgh la minimum 60 % , iar Het la
;~.

constitui elemente

s\.lfidcnL

(le

' (E) Hemoragiile mjjLocii: pierfierea singe 'Ste mtre ~1 J,00.m 1, tulburrile hemodinaznlce sint moderate; T.A. este cU Mx peste !.Wl, pulsul nU depete !no 'lllin ., Ho 46-60~, H t 2ft ~ , exist tendina la lipotimii !-ii tulburri \laSomotorii. Q) fiWt0T(fgi i gra!1,!.: pierderea de singe intre l...Q.1lO_:ulQ.O..m I, in tense tulburri hen1odinamice: TA cu Mx. 70- 100, puls peste 120 pe minut, paloare intens, sete, lipo\imii, Hb. 3..Q:d.5.% . hematocrit !:iub 25%. G Helnorcl ii cart e l'al1e: pierderea e singe este peste 2 000 mI, tulburri hemodinamice g.l"l,lve ('OOlaps dl'Qula1oor), obnubih,H~, Hb. sub 30% , hematocrit sub

de

orientative (stare generalii, pul'i, T .A.) i uneori chiar suver nne . Tabloul clinic este reprcz.en tat prin urmtoarele elemente f'fl racteristiee: al area ,_ lor, sen;~a i ' s te )er~ ~s fi i t'm'j r s in\ ii ~ , irea gxlremittilvr, hipoten~iunl', tahicardie, sub1i.niind atit anclYllI\ acut grav, ct i re aciile nClll'O" vegetati ve de compensare. La aC'CSw tea se adaug exteriol'zat'cl.l !lIn .. gerrii prin hemateme:t,Q. , n}~ sau ambele, relatate de bolnaV :-,flll aparintori, cu elementele subic('w tive inerente i tendina la cx,I!iC'H rare, exteriorizare cure poale fi observat de medie In mOn1 cnllll examinrii sau in primele Ol' C dl\PI~ internare. Tensiunea al'lerialu In IIn1\l <\ normale nu ns eamn intotdeauna hemoragie miCa. Prin V~L~O('()n
w w

stricia periferic i

c!C'
HS~e

~ 'lfo.

I/.D .S.,
uSllpra

s ub

!ludIII r rhuoelult l i
11"1H'I'Hlt' .~l Il

sl;lrU
,~ IIU

mnC'oin \t1I'ii vi ta le,

pun rupi!! lil

111('1.111 1(\ s ub dou forme: 1. IIel11ol'IIgii llnitc, In/Lri

Criteriile dc apreciere a grav.iti\\ii sin l, de(j, de ordin dinic a'\odatc ('U date de laboratol'. Clirdc(1. Jn I'ondiii ele Ill" po t ~ ,, \\ L\ dul l.'k ('link(' sin)(w'c

ales la tineri, TA se poate Illc n \in\l mult timp la valori nOl'll1ole, dat' prezena unei palori excL~ive, C'1I i tendi na la lipolimii, tl'ct("lI' b{muiala unei hemoragii gl'HVl' , Dac puls ul nu este \\("1"\'1(' rat, dai' este mic, dePl'c-sibil, PIlit \!' cor~punde unei hemoragii W " VI', compens at temporal' prin vn~() constricie. In cazul hlpcrtenslvl lor, valol'i Mx de \30 1'10 pOl reprezen ta o prbuire impol'llItltfl fa de tensiunea iniiali'. Aceeruji pierdet"(! de ~hl fW este bine compcnsaUI. lu un 11111'1' fr tare organice, fai' dc un hol nav virstnic sau bo ln nv ('U 1111'\1 organice. Vrsta inaintatil ~\(' 1'(' cuno:;cuUi ('il un fudot' de 11).(1'1 1
VllI"C , s tali~li d lc dovee!C':-,('
1'(' 11

visecrali't, Inill

t'I'('~\tl 1l1 0r\'lllil \ii Iii boln avii pl"~I\I tIn tI{, lInl, IndHeL'cnt de l,\!o1()Hl,'

i'u llld ltlnll{'e,

1 '( ;

It1lC ~

,,'
PI'lnt'l'c 1nro10 organice cu efect (llfl'tlvl.lIll se inscr iu; erteros;;le /'ozn, Cit'OhU hepalicii, hipertensiunon Hl'tc1'aliL, pancreatita cronic. ( :" llvllulea hemoragiei depinde i de forma 1} cli nic<l. Melena este IlInl g rav decit h ematemezu, deOllrc('c udaug la pierderea masei d ,'c' ulnntc i tulburri toxice leuu te de ]'cs or bia intestinal a sinHol uL
gerrii.

CHIIWnG IA m: UHW;Nl' 1

tl l/(:f;N'/'l': A/JIJO MI Ntl U ;

,Ul!

cileva ore de la
simpl

inceputul

:ltrl

ll cmoz-agiile mici i repetate t'{nll7.cuzti o ,stare de gravitate ce pOlite depui pe cea a unei hemo"UHII mljlodi uniC<!.

In ce
>orator
"\lU nII: lHlm[ir[r!ollrca leucociltilOI', humoglobina i hematocri1\11, pal fi insuficiente sau chiar
d(' I'uluntc, inci t pentru Il fi utile II'('hule Hli inem cont ele ul'mtou1'('1(' fpl PCctc :

Moore propune o formulA pentru ca lculul volumului sanguin pierdut. Apreciind efI III bl'bat volumul sangu in este tit, 70 mIlkg corp, iar la femei cit, 65 ml/kg COI'p, ceva mai mic I,L tipul atletic i mai mare la tipul obez; exemplul I\.I.nui brbat ,dl' 70 kg de constituie normosteni('(\ ne d volumul sanguin aproxim ~ , tiv 70 X 70 = 4 900 mI. La acest in divid, n urma unei H.D.S ., dupJ cel puin 12 ore de la debut . cind teoretic s-a produs compenSarea volumului prin trecerea li chidelor inierstii'ale in vase ~ sli considerm un hematocrit de 30%. Dac inainte de hemoragie boll1<1vul a avut un hematocrit normal, volumul de hemaUi ar fi fost:
4 900X I~ =2 058 mI.
'1'1

n) in primele ore II rlIHIll{Lle chiar in

hl'lIlOrllgii g rave (c1inic).

dup

heunei

1 1HII'UI!Ic p,'obele hemat"ologk-e pot

prczena

b) <lup 24 de ol'e scde rea 1l(\Il1Htlllol" sub 2000000, a Hb sub !iO% i lIt sub 30% constituie h l'lIllL{' t'videnle ale unei hem ora-

La hematocrit de 30% Imnul su de hematii este: 4 900X iDO = 1 470ml,

30

vo-

J.l1 1

Il l' UVC.

(') MOOJ'e considcnl Ht ('a tlllld ('('1 mai util indicator, pel'_ nll tnd dU Pii 12-24 ore apreciel'en ('fLlltll!l \il de stnge pierdut cu o l1iJl"OXllllUic de 15% in condi(Iti\' unui boln.nv cu vol um sanIluln hd.illl nOI'mal, cm'e nu a prc1'IIIL1n1 IlL1cmie i cruia nu i S-[l u(\I)Llnl s Lrnl :-li nge >.;au ~ubs\ i\u en .i
111 l')IHqIllCi.

(1) :--.i.' udmitc cii hCll1oc!ilul;1 ('ornplcU\ dup 2 "zile, ("u 1'(J!l(II\ln (' U hcmoragi;1 'Hi n In('(> LIL T IW1ll01'tIU!Hc ma:.,i\"(' ~; il n 1(I1'IIt IltH'orl henwrlllul(' i dunl\
1',,\('

2058- 1470 =588 mI, rcp,e7.int<.l pierderea de hematii a bolnavului i corespunde cu o can tita'le de singe integral de 1 400 mi (r~84;.! l00) . ' st el oblOem Cl. l'a X Of apI'oximalivl1 de volum sanguin picI'duL La O pierdere de peste 40% din volumu l stlnguin ini i al, tl'Cee l'eu lichide lor elin inlerstiiu in va!'c nu !ll[li reuete sii refacil lTH\SU C'in'ulunlu, acca<;in rmnnd ('IL I!)% slib normal. ' 1;1<1"1:"1 {'rilcril mai precise de fLpn'f'll'I'{' n 1.(1'iLVitft ii prin dclenlli -

diferena

j Ar

ale volumului sanguin, elOt' !'llrc nu aparin practicii curente : detel'minarea masei cir"\l lanlc cu colorant (Bleu Evans); _ determinarea volumului ~~ Inblliar ; _ determinarea volumului plasmntic (albastru de metilen, tOU de Congo, bleu Evans); _ determinarea proteinelol' pl H <;maiice cu 1131 : _ detC'rminri prin marcaL globulelor l'oii cu Cr54 ; l'a _ msurarea apei totale prin tehnica diluiei deuleriumului, dol urca sodiului total i a potasiului lo ltl!. In ce privete dinamica unei IID.S., dac cont inu sau s-a oprit, \'om ine cont de datele clinice i de laborator. Sint de reinut unele eleILllm1:.e cli nice semnificative, i ., n ume: pers istena palarii, setei, a ne lin i lii chiar la T.A. i puls n limite normale poate arta o he1Il00'agie act i v; _ sc derea T.A. i CI'eterea pulsului sub tratament medical denot o hemorag'ie activ; _ creterea ureei sanglline, l'<lI'e "<:Ipal'e la 48 ore duop melen, dacii aceasta se menine cresc ut, este semn de con tinuare a hemoI'u.giei. Cre..5lerea ureei, dup () pel'load de sOo:'1d'C re, sem nific 'repetarea hemoragiei ; _ hemoragia ex:terioriznt(\ prin he mnlemez se repet mui ILles pl"in mclen, {laI' melena rcIW1ILtJ1 H\n\ manifestl' clinice nu tll>';l'fLllHLJ1 hemoragie m.:liv ; repelnreu hemOI"Hgiul pm'h' :--.(\ nu IL!lHi ('xprCRic dinlrri,
1L(\ r!
11\

da1:elxw (\.e I<lbo1'a1Ol" 1'llm1nc ('Il~ l menvul de 'a preCiere cvo1.'UtiV'l't ; _ l'ecidivele se rftre:;c ]10 msur ce ne indep!'lm de he moragia iniifll . IIemostU1.11 S I)()l1 tan definitiv pen tru ulcer ul gastroduodenal se consi d e r d rl! ,i dup 3- 4 zile nu mai [Iptu'e n ll"l un semn de hemorag ie I}t1ivi\, 111 hi.pel'tensi unea portal, !'cclcJiv('lu apar la intervale sct\1"te !;i ('ti nhu'(\ grav. In tumori hcm omg in h (' repet, de asemenea, la in\cl'v, lll' scurte. Etiologie. Diagnost.i<'ul ello logic al unei H.D.S, este dco:-lchll de important din punct de vedeH' terapeutic chirurgical. Dllc s('lto.. ma terapeuUcf\ mceILoILl11 convl1lC' majodtii ILD. S., ind\fcl'{lt11 tlo cauz, tratamentul chirul"Hkul tiI \' o gam lal'g{1 de procedee IL1'111\11' aplicare ca moment, {'Il VUr! l llILI tehnioo, este (lil"et'L lcgaUl de ('It' mentullezional cuuzul. Pe de altii parle frC<'vC1L\a relativ mare a afeciunilor ( 'J Ll' t~ potprod'llce I1.D.S. cerc ( ' ;J !nv(~jU gaiile pSl.'flclinice s I'CSpccll' II anumit succesi une, rtdnplnl/\ !fI III gravitatea cazului, ('t i 1" h'I ,1 peuti ca mediculli in"I.. lal(\ (uJlII cut) din primele motllcnt(' nit' \' '1" plorul'ii. Categoriile et.iologln.' ,LI!' H.D.S. pot :fi :-li"lenwli wle, In Il,l mui dnd, <lup{1 "ecJiul lczlulLlIo!, considerind Ilstfel : 1. H.D.S. pl'in urc("iun! HIl ~ troduodenale; 2. JI.D.S. prin arcqiunl 1\1\' oq-lanelol' anexe, ll"ihu\nl'c II'UI\ dliului port i 'l"iHl1Ul'ilor t;n ll' ,
:\. I1.D$. pl"in "rl't"lm,1
11t'ndt"

1(1'

('I LI '(' c1l.'t(>l"tnln lL IlC1l1Cll'IIHLI

.'hl('

('Ill

unn l1r b'('j\ dinutllif'i\

I!

d \~W'l tl v(\

]
co
'fii

~ft:g~
r.

r. fii 'i(- r. 10 ,. Jt :. "

'II

o.
"i" f
8
OI

:ii

...

" ..i c

~
~

ai
!OI ;;..

" li:a.

.
~
a. c

,~

'll ,~

, ."

>

!I
::1 ~

a
8

lK~h 11 ~ ~liie g

'1 ijr: El 1'f'~I,

f::J

...

t: .... 8::1 ';;;' c-)( ~] g -'=::1 ~ (.le. .. ~F ,

a '3

'ug~8:E~

~~e~[;
1 111
.~
~

~.S~.><i {,I "'.8 t ';;1

III

. i:l
QI

l1 JWl';NTf: AI)I)OMINAI,f:

:!!

l::'9.

<1

'3

.27U

'<0)8
....

1 .. I:E...... I t I Di
j
~
I::::J

q.

~~~~ ~ ~~ ~ ~~{lh~ il ~~'~.fi a~~ ~%~~E Ie&. '"'iJ1!,,~ ~tiit:;' 8.:::(j.~~~ Q!l ~1~ll~ '~ a ~
11
p

'!'I

t:

"&"ii-

B" "aE:l -'E ti

_09:

:.::' o

.0 _
o

"" } ~ ~ o ~ ~ , ti .s .s
~

.~

.s

, '.

I1

'il,. ~. Ba:"." .2~, . ~.";; 'l3 ::-~~ ,. . '''--'''E 1ii~..c.J " ...
u_~ N'~~:E
Q.>1:;.Q.c;ll ....

I >e ~ ::!u.2(J E ,1'.:; '3 ".;;. ~! e~,~c~ ~ ,_ s"i: 'B"8 ~"o ~.-.o __ ._~ ~~8.g
<I'~
'''''''-::
u
0=00

." ~ ~ .o :~ " ....' o. fc

~
~_

!
.-....
<:.i

:= o

'~

;;It:

4lQ) I::0Il1:: ..... c <Il._~ +>i-."' _

I::0IlI::0Il'"

V! 0.';::';:: ti E t .&~.:J .& ::: ._'':_''':::::: QlCccco::c li ::1::1::1:::1::1::1 .... "0 _'''''0" ~N ............ " :J; :Il '" '" 5~.-'ai",.E ...'''0;2.:;;1':<>0::1., ceee '-:='-0.":;:: o.c o ~.-.-,-,-~.o "I '-',,"' ....... - .... "E=;.:::t;:~._ .;:: o;:: 'C 'C I>OS7U.s"'~cll 'cPa:l~~ " .... ~ o tl "'.!l,2::1 ::I .-..c "'_" Cc <..IC .... !!!._ eliJ ............ _ ~ !: t,; C I I 0.0.0.0. ';:;;._8._<':1<11_'" >~<II"'0;1"''' .

1::

:Il

o"" "'cQ.oi:: "o...,. ~Q.Ic';;lo'-'"

..,lU tI ","

13._= .-.... . ..

:.:: lI: > III d.~ c.~ EQI-- _'" ~ Ii> _>:"el 8 "''iiJ ;O;.; 0. ... .... >.. :::-::::;:: aJ,_ ',: Q)2::S";ii2;lQ)l ......
:::0
<\.> ..

-.1 ~
(l.

"'elQ.l",o. '0 111 .1:0.'"

<II"aJ.~~ o.c_ .. "

_

"'c",

i
~.
ti

Ii> 40 ..... _ ......... -

rI

a:.:i:('3~1j::l II . .
111 11

1 __ ..:.:
.

1111 I I I 1I 11I
~

h
i~
"

" .,
Il,

. 'E ~'g
'!Oi-

-o

Lt ...

'i~~ u~

."-.
'1'=: 0.._
Il...,j
.- <1 <.l

0.
I:'C fj

>

" c"
':::l."j...:.
S.~
:r.

.
~

'V'

~~

-3
c:

""";.,:,,.;.,;

'~

S'C

13

- ~ {! ~

5 ~." ~ tl ~ :r: " '@

~ ii!"_ .

:~~]

~ ~ 0_ E o _ -.~

~ o

.'t
~o

0 x",

02 o,
""
~ ...

'2~ ;"C

" -.
0-

i~
~ ,.
M

.;

~~

" I
ro

~~

3~

a~

~.

Din punct. de vedere pl'nctl(, urmInd fl't'Cvena cauzelor Il .D.S .. c1OltiHiclll'en lui Bockus purc foarte u t.il . Redm mai jos aceast ela~ i fk al' e : L H.D. prin boal ulceroas (61,9%); . 2, H.D. prin hipertensiune porlal (11.9%) ; 3. H.D. prin tumori gastroduodenale (6,4%); 4. H.D. prin cauze rare (10,8%) ; 5, RO. prin eauze neprecizate (7,7%). Pentru stabili rea cauzei unei RD.S. se corobo reaz datele furnizate de examenul clinic cu cele ob inute prin investigaiile paraclinice. Uneori se stabilete (precizeaz) cauza hemoregiei numai prin laparotomie. Principalele m ijloace de invesUgaie paraclinic sint: 1. Examenul radiologic: a) pasaj baritat, care poate ev1denia uJ.cwul gastroduodenal, tumori gastrice, diverticuli, varice eso!agiene ; b) splenopor1ogl'afia - asociat cu manometria - aduce preci7.r i n suferinele de tip hepatos plenoportal ; c) al'teriogl'ofia selectiv[\ poale evidenia locul singerrii. 2. Examelt1l1 endoscopic: _ fibrogastroscopia evideniaz sursa esogastrod.undenal. precizind i faptu l dac hemoragia este ac tiv; _ laparoscopia este \1til[\ n si nlJc rr ile de origine hepat.icii.

cvldcniDzi'1 couzC f,Jcn(H'nlll din cntcgorin diatezclol' hcmorllgice . In fine, in IT .D.S. la C'fH'e mi s-a precizat cauza hemorugiei, 0(' tul operator prin explot'al'cn inll'ncavitar (gastrotomie) l'i\minc o surs final de diagr.ostic etlologic. Examenul clinic (dillij'M!>tll' clinic cauzal). Tabloul clinic esle in mrl!lur/\ deseori s aduc certitudinea l'lfl\1 s sugereze etiologia slnger/\rl i. Vom analiza, in continuare. ( 'f\\I~ zele ce duc la hemoragie: 1, Hemoragiilc de cauz esogastrodl1od ('n a 1 : Survin mai ale..; In 1 :>.1\1'1);\\1 (70%). Ulcerul este cunoscut pl'ln trecut clinic, 'intcrnrl, confil'm/\I'I l'ladiologice. Este vadanln cea mal obinuit, Alteori \tlcel'ul se ponte bnui din datele anamnefiUee, bol navul neacordind impol'tan\ tioln dromului dispeptic periodic <!('C'tl in momentul com pli cniei. Nu rareori iru; hem ol'lIj.(11I reprezint prima manifesturc ti bolii ulcel'oase (38-40%), 1n acc~ te cazul' investigaia paraelinl('l\ urmeaz s precizeze CaU1..1 ~ll('{' roas, Problema este mai <,om pll cat in cazul coexis tenei unui ~l'l' cut hepatic sau a s\llipicitlnil <il'
ciroz,

Hemoragia canccl'ulul gu~tl'k se prezint sub fOl'lllc vlIl'hllc. care rar iau O flll1l' acut, ('n lnclismic.

"

3. E.t:amene bioch:imi.ce: _ aprcciazu starea funcio n<MI n fiootului, furnizind date in sprijinul unol ctiologii hcpntiC'c ;
:11
I.'hlru,,~ '" ,, .. "' W ""IA

De asemenea rareori hemol'l! giu este semnul revelator, CXINtind ntotdeauna un trecut di spop ~ tII' recent. cu s lbjre tn gI'IJulah',
Il" tpnic,

3:2

ClfllwnGtA DE UUeWNI' I

li II" Ilt ,v J'l;

lIJ1)() '\/ I N III .1-:

JU

Tumol'ile benigne slnge-

Pl'ezen a

unei polindcnoJl;dtl

I'ctlzii Iourlc frecven t , hemoragi a Illl t':'1le mare, dar adesea ,pl'1m M llI1ptom, luI' n rost semiologia e>iIC lcO!'sil , necaraclcl'is ti c, - GastZ'itele au o suferin c 'llpriC'l oosi\, tears, greu de interl)I'ct nl, do cele mai multe ori imiItn el o bo~li\ ulcel'oas.
~u l1lul
~I

Mui semnificativ apare conde ctre bol nav a l unor

i ritaliv gastric

mcdl(':)rnenle cu aciune tJ!('orogenu pe mucoasa

indreapt<i diagnosticul spre o bouln de sistem (leucemie, boal I-Iodldr .). Exarncmtl paJ"aclinic. - E x a m e n ele l' adi !I . lo g i ce. Acesta este de moro ul] li tate n stabili rea diagnosticlliui etiologie ntr-o mare proporie nI !! in hemol'agiile prin afeciuni {"IO gastroduodenale cit i in cele fin tip hepatoportal Examenul radiologic se (')[('
cu t

\I1111zIII'O bUI1/\

lrol!\lodl'nn l , pentru 'fi ob in e O a axulu i vnsculur,

invcstigul'C tn CflWl'ilC cu n.,luln vnscul arl\, Ct\l'C nu au e"prl' ~ l e

,'lplenoporlogrfl fia se usociaz!l " 1)111!1()mnn ometri n prealabi 1.1 11111'1 Lhll s ub s tunei rudioopace 1<11_11111 75%). Datele furn izate de Pili) ex.plol'a l'e s int utile pentru l lhllhcll ul'llliltoal'elol' afeciuni; eomprcsiuni extl'ahepa lice 1111 II nmboze ole tl'unchiului port f. ,L\lltrnOm, h'omboza venei porte, I ,1I .lIliliI, tumori periportale); ('o l11prCsi ulli sa u tromboze fi).' IUll lll,'ilor portei (tromboza ve,,'1 ' ph'lliC'C, pancrcalit,i c roni c , It 1 1 pancreatic, tumori pan..
!

radlologlcl\ (ulccl'a ii si mplo, U!r(' I" acu le, ulcel'c cu ~edill utlpl ('). Nu replezlnld un miJlo(' (10
rutin,

tncit

1'l1mtne o exploL'IIt'U

de perspectivl\.,
E x.plot'<U'en prin IlI' lCI'loHnL ((H ponlc fi ('omblnl1 lfl l\1U\zl printr-o manevrll tCl'upcul lrl\ dn embolizare se\cctivii In ('a~ul fI 'llu lelol' vnsculal'e.
se l ecLiv

('OI' lI i'.on, f>u 1icilai, 1II<II'(lI' I(/(1 ot(',),

1'1'111.(\

fenilbutazon,

lI erniiic hiatale singefO r l c rar. In caz de mecall nl llm pcp!lc, anamneza poate 1'0('OUII cln to care s ridice bnuiala 1II'("II(' i nrcciun . Ir. lrcmol'<lgii de c auZ Il Il c P fi t o s p i c n o por t CI 1 . CI I'ozclc, reprezentale in PI'Op!ll' I <, ('UOI I/\ cre ('ele pos thepalHice 1,llIm'l' II nlL nlcoo lice, se pot recuIII1Bll\(' ('J! nl (' pl'in ; ficat mare, cirC'Ulh\ll' \'olalcl'llli"l, splenomegalie ICI ('urc I- O ad/lugl\ s ubiderul, rev;:'ir1>; 1\111 ubdblll iilal. ('1I'o ~cle atroflce singel'eaz 11)/,1 1'I1!', ml\1 [lIe,'\ ~Il stad iul final. 1)lwt' fl imptomatologia clinic
t"!I\' I1h,>ent!l, se

(T. ca atare). El poate Ii executat in

pe bolnavii relativ A. p este 100 i

echilib l ' ul meninul ll

Explol'a)'ea

e n(/ll SCO tl/('II .

fi,

Es og astrosco p i
apariia

Odl\t:'

('II

prl mele Ol"e de la internare, C<lnsL1 .. tuind examinarea ' de urg'enl1 (4-24 ore) sau n urgen aminulil in zilele urmtoare, Examenul radiologic se im pune ori de cte ori examen ul cii pentru
c

.',11]10).

'"', dorile ml.1nometrice ce deII,L',. ,1'

:,lO CI11 ap completeaz

1)1'-

fibl'oscoapelol', cxplm' Wl'(l vizuaW dil'cckl a l.umenulu\ /-:a.., tro , duodenal fi deschis pOSibilllH h'1\ unui diagnostic de IlWI'C l'c('I1;I(" depisiind surse de helll m'u/-{I(' ( ' /fI ti
depesc posibilitlt ile

'"I1I'lIl<' le in
'1ICl I,

sensul unui bl oc poate

do (''(plm III '~

S plenoportogl'afia

ale exame nulu i l'adloloul<' nil 1\\1 mai ale 001\11 de l'ulinol\ , ('1 ,1 ,11 1\

nic nu ofer certitudinea unei Il' ziu ni i ch iar in caz de bnuiul l'
localizat'-ea, precum i

aduce elemente privind varietatea lezionulll,

existena

,j,l'l! L' clemente ele diagnostic n Il 1) S " carc I 'mlll cu etiologie "' jlll'{'h:ntli dup explorarea cli1,I ...t, l )(Iritat, biochimi cii.
111'11'11/.1
j'

ceLui

sp CtC1El~~~nt.

G astroscopla

fi bl'flOt)II(';l

poate pune in evi d en i"l ton t<' 1 11' sele de sngcl'flre, cndocllvl!ill'/' ,
VUl'ice eso f agicnc, u lcer ('1 '011\(', tII ' mori, u1cere alipice, eXIII , nIutll s im ple, gastl'ita fisurnt/\ MILl10r y Weiss, gastl'ita helllOI'ORJcoli, ul"1'I'11 cu sed iu pe D2, ampuIOllnl(.'. Vnricele esofagienc nu l'( 'PIl"
zint O contl'llindica i e , <.'1, (!in 1'011 tr, un motiv de explol'ur(.' prlll

de leziun\

combinale,
1. EX(tmenul csogastl'odlloe /(o nal bari tot poate pune in eviden!l

Tn caz Ctl datele cli nice suo hipertensiune portalil,

impun

i nvestigaii

jl,'l'ncllnl cc,
A ll,(' ('llllZe ca: pancl'catila "I(lI',]C'll, Iromboza venei splcnice,
Itll lllhOi' tI
hllltn llo r

de leziuni : - ulcerul gastl'oduodellld prin semne directe sali indirt.'Cte: - ulcerul pepUc jejunat ; - ulcerul anastomotic po~tga m la l'g l'eze<'ional

; esogastrOfIIH).

v('nei porte,

scap

posi-

tumori
denalc;

de diag nostic prin exuIIH'II (' lI nie-, fir. 'I[ cmol'(, g ii de CauZ Il U (l Il C r n ll\.

cHvel'ticuli ; varice esof<\giene.

2, Sl)!(mopo rLogl'Ufia da
gencl
1/)'-

lI em ol'ngii1e de ('<l U Z" he11IlItO!{l'nli :.0 expl'imi\ clinic pdn lulbmlhl vl1'H'u lllre, fl'fl gilil alo (' (1 pII IU''', I)I'CI'CllU do pctcil SfiU (>('11i -

se execut ..l in cazurile {'III'O dinic r i dic problema unei hCllI oI'agii pl'in hlpel'lenslune porlalil. ('Ind elementele dl nlce !ti IL ('('.'H H!n:-> :.!nL sufldentc, !'! plcno]lol'lOUI'nnU VII 1)l'C('cda po.H njul

m oz!l ,

Hl'lllll\lI ~Hro\l l ul

pozlllv,

bmllul

\1I'I'(,;, iunc n gesturilor lerapeutice ,'L' urm t o area; rcanimare, inveslIU.1 \!1 biochimice, splenoportoj./l lLf!o, pasaj baritnt esogastl'ic Ik'llll'u eviden1-icl'ea vfll'icelol' esorU/ojlm, e, interventie chirurgic a l , !I'U-Il hcmol'agia nu ponte Ii st pi nltfl pl'ln mi jloace conscrvative. ])ncli diagnosticul clin ic ctioI.LUI(' nu ('sic dar, se incepe explo'MUti prin Il'nllzit bal'ltat. Dac se 4wlden itlzfi vurice eso fElgie-ne SflU IL ' {' '(dude o afec iune gash.'oduoC Il'I1I1Il\, dO('I' evol uia cazulu i nu se 1)1"1',lplt,l, 1I1'1nCaZH explorarea 1,1;'lwpoI'IOUl'oficii. :1, i\ )'f('riofJl'Ofia sclect i l'iI prlll pllll('ie f{'lllllrul{l ,~i C'n leteris m 1l',('l'rldt'1l1 (H('hlin~iCI') prc7,intfl ., ,l, d \111 IIIIJIO(' fou rl(' pt'ciO'i (\('

acest procedeu.

Endoscopia se pOl.l l<: ~' \ ( ( 111Ll in plintl h emoragie, ilPUl'lLllI 1 fOl1d p,'evz ul cu un si$tcm de u'Iplt" .ll'
i

lavaj. HecoHaretl pentru blop:li f' 1 (" prezint un avanta j in plu:-I. Endoscopi a se va pi';l l!"/I
n) in llD,S. de c'allzl\ tWIUl'

numai:
dI' 1I1:l :

II) in 1LD ,S., 1'111"(' 1'1' 1' o "OII ' pl(11111{' sou n'llglll'HI'C li dlll/pw-.tl 1 ullii :

II U(; t:N'f'f: J1H1J()MINAI ,t ;

'"
Cu toote ('xpIOJ'l\I'Uel dl nll't' 'il plIl'ncll nl('a de 1'1I linll , In un nUlI ttl l' mic da hemorng ii nu HC ponlfl . t ( l ~ bill ('auzn. 1n accsle cuzuJ'l, dadt interve n ia!ie impune d nlol'iU\ "1'11vilrt ll, !iC va recurge 11.1 ij'll c; lI'olu mie exploralol"ic ca u\tlm ll l'e~I \1 I'~n de precizare etioJogicCI. Tac Uca genera l fi CX plOI'tld . 101' clinice i pal'aclinlce tn vc<lol t'a stabilh'ii gl'<lvit ii 'ii etioloulC I H.D,8. eSte urmt08rcn : - examenul clin ic eHlt' 1)1'1 mOl'dial, oferind in cele m nl multo cazuri ele mente de 1ncodl'o l'l' " It gravitate i etiologie li n ,D.S , ; _ cxamenele paroc\lnl l'l' .~ (' execu t conco miten t i unol(' r'unsecu tiv reanimt' ii . P r ezentm o HC'hcmt"l (II! Mt . plo'l'8re n l'Onell lll C IItwl 1 1t(II\' dotri : 1. Hemat'flgie mlc'l\ : a) Ex plo l'r i uzua l(', t'X pl n. rr i volemice, ex plonirlJl' ('1'1 1/('] sanguine ; b) A rteriogl'a ri a sc lC<'lIvi\ : c) Ga::;troscopic : el) Explorri izoloplC'C'. 2. Hemoragia 111ljlooll' :
IitabiUi la )'canimare

'"

CIIIRUIlGll1 Dt: UUW:N1' 1

il

c) Iezi uni multiple cu potenial hcmolugic pentru a preciza ca re esle sursa singel'lirii (asocieren cIroz-ulcer, u!ceruii muUipl~ e tc.). Endoscopia fibl'ooptic{\ satisfllH', deci, mai multe deziderate d iognos lice : cauza , locul, activita1~1l

s tomaculu i pot fi indici de lrolll boza venei splenice,

ExplorriLe

izotopi.ce, Au \II

hc mofHgiei. I!:a se poate executa in timpul In tcl"Vc ni c i, in locuind cu succes

atunci
li g
indicaia

{'Incl

~1I'itro torn i a exploratorie ~te cazul.

L ~\pu ro sc opi a .

IH' "I<' lItlliZI,lI'Ca i, leleci,

In II.IJ.S . prin H.P. La un bolnav l'('hlllbrllL hcrnodinamic nu compOIl rl I'l scur.

I';x plorarca P(" mlt o :

nfl
i

l aparosco pic

explorarea fi catului, s plipu ne in ev id eni\ dilatrile V ( 'I~on$C C'oraclcds tice d iverselor

Inwll ...1l1'i ulc b locu l'ilor p odale;
II

pol'mUc puncia la vedere 'I pll n(>1 In vcderc6 unei s plefto!lor'h11 {I'ofli, con trolind i locul plllwh'i 'ipl(!nke cu posibilitatea II1H'] h('ll1 0s ln ze prin electrocoagutll l'(1 In ('m~ de hemorogie ;

ni ,llutlll.

])(:nl1l te pun<;iu bioptic a

Pl'ln aceas t explol'are se depi"- h'(lzt\ lT:f.P. fl\rii expresie eli1111 (1 C'vidcnlli. Modifid\rile oare pol fi
l~lcal : aspectul de ci foz lnlt nlt"l sau in c ipient; Splina : splemoll1cgali e, in rlll (1 I-lpl cnlc.: ; JO:cluzii ve noase, difuze: In (nz de fj C normal bloru l este :.lt Illl'!lrpalk, fic:.ll. oongc.-.;Uv blocu l (., It' (-;lIpra hepalie, fi cut modific'nl hloe in ll'ahepulic , Jo:(' lnzllle pl'C'<!omllwnlc in lI )u n 'It' cplploon i pl' 1'\II'hul'l1 111111'('

" I' ~i/a tt.l :

trat in p ractica curent ,'ii cu /Iti I mai mult in ex.plorl'ile urgel!t~ , Au o mare precizie n st.abilll'(!11 diagnosticului H,D.S., prin hipcr tensiune porlnlii, Metode. 1. Stabilirea timpului de ('\ . cu laie splin pulmon (Cot.ul) Injectarea in tras pl enic II 2 mI s ubs t an trasor, care se d(' tecteaz la nivelul pulmonulul, sus ine in caz de timp scurtat ex il! ten a shuntl'llor hepatice pato lll gice carade l'stiC hipertensillnll portale. 2. Sciniigrama, computl~ .' l zat. splenohepatic arat locul dH stoca j al s ubstanei traso!', indicind blocajul hepatic sau irurahepnlk , Explorri biochirnice (de /(1 borator), Aici sint incluse inves ti g aiile cal'e v i zeaz aprecierea &'1'11 vit ii hemoragiei (hematocrll, hemogl obin, eritrocite, volum dl' .culant) i conseci nele ei (explorlll'l renale pentt'u a aprecia confc clar(' u l'enal; debit urinar rar, densita l<', elimin area CINa, sed imentul, urQl' , crealinin i in continuare ionHgrama sangu i n i urinar . rezervil alca1in), Snt cunoscute doml fiI legorii de explor ri de laborator, ce au obiective etiologicc : 1. Probele funcionale hcpn ti ce - pentru con firmarea H. P,; 2. Probe de eviden i crc fi unei d ia lcze hemoragice, 1. P rolJclc f un c i onfJ l c hcplI ~ tice. Explol'urco vizcnz<\ mai mlllll' dlrccii : - probc de disprolc lnem le ('rimol. 'l'uknlfl- Aru ele,) , ('lII'C pol fi in5ti modlfirol.C <le a n('mll' ~I hipopt'ol('illctl1ln lJoln nv ulul 11l'UlOl'nui<' :

_ pl'obc de traVOI'8Ot'C - leRIld rct.cnlici (lU D.S.r, (nonnttl l'e ~ 1t' nie pinl\ la 1 0% duptl 30' i sub 1% dupli .15') ; _ teste in fl amatorH - elee\ I"o fol'cza cu el'e tcl'ea gammaglo11~IJinclor i hipoalbuminemie {~ llb 3 g%) ; - ciozarea fibrinogen ului ~'If l"'(! sc zuo\..e i.n pt'eC i~'oz i cil'oz : - dozal'ea bilirubinei ; - a moniemia arterial I I 'l'te l'ea pes te valorile normale In di c ci l'oza cu hipertensiune IlfIItalii, 2. Probele hematologice. Explorl\rile trebuie s fie ,ompJexe i nnd seama de exisIt' nla unor tulburri de craz{t I'omplexe n care se asocia z vascu Inratii, trombopatii i coagulopaIII. Ele pot fi cauza princ ipal " lLD.S. Explorrile principale (UZU<lIt) ale crazei sanguine : - tim p de sngeral'e N 3' , . - timp de coagulare (Lee \V hit-e) 5'-15' : timp Quick 15" ; numerotarea tromboci\('101' :

_ I,cocie) ; - tromboel-astogl'a fia ; _ explor area crazei sanu urne se impune i in cazul depisl. di unei boli de fond cauzale a he moragiel (ulcer, tumori, ciroze olc. ) deoal'Cc t'ulburri de craz pol su rveni ca 'Un -cpifenomen pe boa la de fond (hepatic, neopla:r.l<:i\) ca O con secin a hemoragiilor mnsive (couguJopatie de con!O um) su u a 1ront.fu)'Jiior masive (d lm l de c;(ees),

dozareu fibrinogen ului ; . proba garoului (Rumpelt-

n) Expl. lab. b) Buriu pasa j e) Gastroscopie

osci lant

la reanim.ar"

a) Ex pl. lab. b) Gastrosco pie c) Bat'iu la nevoie 3. Hemoragia grovi\. : n u 1l.'$punc1 e la acoolmnro. a} Explorri uzuale Explorri de gravltato (11t, 11 11) li:xplol'area fu nci ei hepat!,,(, J ~x plon'iri de crnzi\ Il) I ofijlurotom ie

'"

CHlIw u G11i m : U Il(iJ';NT 1

1I 111,'/o,'N'I' I; A/JI) O llfl N / l /,f:

,,:7

1n co ndiiile unei dotri obi nuite se recurge doar la urmtoa I'ele in ves tiga ii :
explorri biochimice ; - uzuale (uree, glicemie, lou( oril e) ; - ele apreciere a anemiei (I l t, Jlb, eritrocite); - funcionale hepatice (disprotei ne mi e, electroforeza, rproteincm ja, bilirubinemie, timpul

a) b)

clinic;

a) combaterea o culu i hem " ragic ce amcninfi via a boln !! vului ; b) oprirea hemoragiei. Pe lng aceste obiecti v\! principale, terapeutica conSCI'V\\ toare are in vedere i alte cons (' cine ale hemoragiei. Schema terapeutic compod ~
urmtoarele msuri:

111 1lll n'l f ul': iilo

1111/1',

m('j

n u ::;'111t

,Id -

pu l ~ ln g cI'll l'l l , dl t;; 1 fn\1i de ]'{'Hl

Inul abso lut de 3- 1 zil e,

fi, AIII./IJ/ oMcel :

!)U pill'ccehilibJ'UI 'CfI vol c ml c

cu Uliu

1>1'( '

I.
gen:

Msuri

general e

de

111'

,1 tJ pt'l l'on hel11orng j<l i so as i gu r 1111 UPO l't hidroioni c, c o n du i do llt' lIlonle eli11\cc (picrd eri prin ,11111 1 , r es pira ie, 'Zft tran s p i rai e "1. ,) 1)l lio nogra mli. 1n hipoprotoi111"11 111 nlbumina uman, III. Ilemostaza se realizeaz I IIIll()m itcnt cu deocarea prin mai 11/11110 mijloace:
1, Mijloace med-icamcnlo(l$c

(Julek) ;

bolnavul este

ae zat

t I)

de CI'8ZU (T.S ., T.C., fibri1l 0W'l', Il'ombocite). c) Dariu pasaj la bolnavii

(;dl \JJ bl'fl ~ j .

po zi ie orizontal;

'j'I'(! l"mentttl
I I.I),S,

(general)

al

'l' rtLlam en tul H.D.S. este me(1 1f'Ol'hir urg ical .

'J' l'nlulll cnlul medical de 1C'f H nlll I'C - es te un tratament de ' ,l

(Ilt

rond, obli g u,tori L continuat in caz l, ln lCI'vCl1 \i c 1n11'8- i post-

(./ I W11l!1l1'.

'1'l'lIl:ltllcnlul chirurgical este rWII"lon ul, avind indicaii in unele dr'cu !l1 <; lun c cti oJogicc J? de gravil Ht(', Pontru c evoluia unei II ,D$, csl.<l deseori impreviz ibil i j'lI t;ol u\i c c!e rinit ,iv numai chirurHIt'IlI (I, e bine ca bolnavii cu II. 1>,:-1" s upc rioorc mari i mijlocii i ('111 1 1!' h emoragii mici repetate, 11(1 n ~ i nteJ'11 ai ~nll'-un serviciu de I'I llnl!'ftio s au mai bine in seci a de II'r'tlpl" In lcnsiv sub supravegh ere d ll l' llrjflellll'l. lUis pl.lns ul i evolui a sub 1l'1I1wnon\.ul mediclll, ctiologia II.O,S .. VO I' decldc 1n continuare IIpll ('l ll'CIl MU nu II tratamentului f'll ll' \ II '/( l('ul.
'l'Tfl l amc/ltll t m edicaL
UI'C

- se aprecieaz constanteI" vitale (T.A, puls, respiraie, tem peratur) ; - cateierismul a 1-2 vell(': - recoItarea de snge pcn , tru determinarea grupului sangll iil i pentru probe de l aborator; - se instituie perfuzic {' li substituente de plasm sau sol ul-!! de albumin; - oxigenoterapie; - s ond de aspiraie g rl.~e tric dec omprim stom acu l. apreciaz activitatea hemorag lci ; - sond vezical (diUI"0zl\ orar 40 mI/or minim); - examenul compl et al bole navului ; - msurarea P.V.C., pri n cateter plasat in atriul drept. II, Tratamentul ocu/.ui lumoragic,

\ il. K!, Venostat, Ca : rtntifibrinolitice E.AC. 10 20 g/24 ore ; - fibrinogen 2- 20 g, 2. Mijloace chimice - t1'om hlll{' ad minis trat-e intragas h'ic (I"eItllill.clc sint indoielnice). 3. Mijloace fizice - reIdge1'11\11' r, a ~ tric moderat, In miinil e HtH\t' ft ulol'l cu -e xperien a d a t 1 l'i':lI l tllte bune, 4, Mijloace mec(lnice - sonda 1'11 balon Guevara (nu ofer sigur un tl\).

5, Hegim igieno~dictctic : - dioeta 'absoLut 24- 48 Ol>e, timp in care se asigur o ~limen lu\l(' p a rentel' al cu sol uie de glu1'11,,11 , fructoz, sorbitol ; - dupil 24 ore lich ide reci
1 ll'J' OS ;

fie

11011 1'1 mud obloNlvc do

l1rg onli :

Transfuzia cu singe izogrup izo Rh constituie "marele gest t i' mpellUc" (Chachiu) n H,D,S, In di ca ia t.ransfuziei: hem oragii grnvc i foartc gt'avc cu ('0laps, Ht sub 25%, Tram;hl zln atunci Cnd cstc necesal'Z a pcloD."i'.l1 I, la c.unlH, i m~'lJ"i ac1mill'l li~-Ll'atc I> lIb conlrolu l T,I\, i P,V,c. Nu ~ e c!j !{cut I'i " c~ u l l'clul1ril hell1orllglt! Iti-

clacil h emoragia s-a oprit cu lichide reci, ape Hl('nli ne, lapte njumtf,it cu ceai. 10 zilele urmtoare, dac Iwmoragia nu s-a reluat, se introd uf'C in ~ lim enta ic lupte i brnz du lce, pireu de cartofi, dup 72 orc ('[I !'nC tocatil i n continuare ali!l1c "tn i e mni variat, Acest regim Re s itucflz pc () po z ii e medl<l, atit fntfl de regimul MClIlellj.{ l'f1ht, COI'O I'ccomandl"l n limen ln le (' li ('umc chiUI' in lirll ~ co ntinu

vcnti v si nl discu t[lbi le, In ClIZ de hip0l'l'cn siuil o p Ol''' l ah' I';('hc-ma tcrnpeuli cll C'upl'l nrllJ in plus o scrie do m ii url s p<:d flrc : - lamponadn v HI'ir.el OI' I 'U sonde Cll balon a (S ungHIi\\< t'lI, I3lackemol'e, ()u dublu IXlI on, 110n(] n L inlon , sonda N1'1 chl as) ; Expe l'ie n a clinii'.i Il n1'l'1I lil e fici e na tfunpon ade i C'/)t'c n il 11'1 " b uie s depeasc 10 72 0 1'0, ('\1 scurte decornprcsiuni il,t<.' I ' I11I\\~ 11 1 f', fiincI ellnDScute un elc { 'o ll1pJi { ' n ~ l1 sevel'c: u l cero i n g'l f.: tI" O ~.'i O rJ( (l !lll fl prin decubit, l'upt.ul',n eso fn(/ I1I1I I, compli ce ii bronhopllI1l1 01l1l 1 priI! ( Lls pirai e gaslri<'fl. - pcrf1 uzia 'Lv, <u pl\ l 'f"~ll\n scad e pl'c;.;iunclI pOI'l Il II\ PI'l n I'nd,, cerca flu x ului, dfll" mit l' ('on tl'lIlIl . dlqaltt la boln av ii cu s llf('l'ln f\ Inln cn rdi c (clinic i KKC;,) ; - p er:liuziu s'PlrthT11 ('1i d l r ec Ui, prin cntclcl'iHIl1 l1"r('nll\'11 1 (Seldinger) dirija t in 11'11111'111111 I '\' ~ line, eviti', in C'Clnv cni c nlclo lIdlun ll cardi ace; _ c ombntcrcn 1l 111 0 1l1 p 11l1 (11 prin cli sme CVflcun.toarc i llnt\hlo tico, Cfl re a c ioncazd pc Hom fii i amoniogenezi'1 (aul'coml C" ln, !1 l'(l micin, s treptol11i cl nl\) sau t-I uHn , mide cu aciun c intc,'l liJHdli (III lazel) ; - tratamenlul ele pl'O ll'dl(, II celulei hcp[\ti~ - sO l'b\l.ol. 111"/(1 nin, ornicetil , ucid glut nrnl<' ; - tratamentul acido zcl n it' taboliC<l - THAM, flO l u l\ cip ili e carbonat.
'l'ra l amCII/.Hl c1/.I1'/J1'OIC(I / , 11('11 -

li znrcn dc",i<lerutclol' do h0l110:ll l1 \, n i dc prcv<ln lrc n I'epcll\.l'il hem o .. 1'11J(!llm' s1nt d cscorl npnnnJul II ' n ~ tllmlinlullii ('hll'ul'gl r ul, avlnl1 1n

,'Zlt

e Hl/lUnG ltI m ; UHG I';Nrli

I / JI(if:N,/,t ; A IJI)OM I NJ1U:

v('dcre cl\. lratmnentul medical nu poat c nsi!iuI'!.\ 'In toale cazurile opl'iren hemoragiei, iar in cazurile ' n ('(1 1'0 I'e u e.te, hemostaza este IIII(,'(i rl lemporani, inelul,ind riscul l{,'av (\1 1' epetEirii hemoragiei. lnd i cal a tl'atamentului chil'll1'nlcnl el t j alegerea momentului OPOl'fl lOl' L l'ebuie s in cont de o hcrlc de elemente ca.: teren, virM lll'avtitate, etiologie, ' evoluia ln, lH' mOl'nglel, l'spunsulla tra'tamenL\l1 mNli cnl. Iri principiu I-I.D,S" de cauz !o(,l\ la , csog us tl'Oduodenal beneii('In"n de o hemostaz chirurgical dlr'N'ltl, m ni m ult decit hemoragiile 1')l'l n ('1"1\11.(' cXLl'agasirice - portal linII J(cr1el'fl lti, In accs t context ns nu t'Date h('lI1ol'aglile de cau z local necefl il/\ lr'lIOl,'ven ie chirurgica l aa (' um un~le hemoragii de cauze ex1I'/lHIl"l II'icc Impun adul operator, Int e /'venla c hirurgical, ca Inlll llftl)1 Lactic, poato fi : o peraie urgenta; - ope ra icuminat (delibe~ !'/I t umin ulll). fll(61'uc niCl ele urgen este ITHllr'oUI, In primul r.1nd, datorit urnvJtfli! hemonJgie-i care fie c nou I'Ihpu ntl c lu lrutumen tu l medical, flt, ('11 r'l'uli zcnzli un echilibru ci l'('lI lotor inslllbil, cu ciideri tensioOBIl' RtlU CfU'C se men i n numai sub 1 l' lIn ~ rll z ii sa nguine, tn Iweslc Imprejul'liri cliag1\ f)~ ti<'lLl {'Huza l poate fi cuno~ ut tI/IU n(>('unoscul. 1n ('lI:'. ele (liagnosti c cunos('u l, In l crvenin exec u tat sub PI'OlN' lu !'cunlrndi rea lizea z oprirca homol'nglci prin cliven,c procedee ndecvate Iezi unII ~ II I('cl' gOll tl'ocluodclwl : ren'('I,le, vn/tltolTllc <' li opel'olc {'O1l1-

plemen1lmi de drennj, precum ,,1 excizie sa u sulul'a h emost.n tJci\ II ulcel"U lui ; - exulce l'aii - r ezeci e tII caz ele exuleer'aii multiple .anll', lh' sau sutura hemostatic pcnll'!I exulceraii unice ; - tumori rezecie gll~l tric ; , in H.T.P" hemorul-l lll poate fi stpnit fie printr-o orA' ra ie deco m presiv (shunt por'ln cav troncular, radicula1'), fie pdll !iimpla ligalur a varicelor cafl'
s ingereaz,

In caz de diagnostic Ilt'Clt noscut, operaia de U1'gen arc in primuL rnd scop explomtor, c.1u tind s stabileasc cauza ht' moragiei. Leziunile care pot fi evi dente imediat la eleschiderea ,Il) domenului sint cele hepatice, n SQ ife de hipel'tensiunea pOI'1al;\ Dar in caz de ficat cirotic, insoit ele sta7... poct.al cu ect.a~ii venoaSl' i splenomegalie, diagnooticul nu este sigur Iran.at avnd n VCdCl'l' frecvena asociai-ei ciroz ul cer (10- 15%) cu sin geral' din ulcer, care poa!ie s nu aib eXI}!-e, sie pe ~eroasa g,astl'ic<.i , De asemenea in caz de cicn triee ul cel'oa s evident, mai a.h.." duodenal, este posibil exi s tenrt unui al doilea ulcer, ulcer de stazii , ulcel' gash'ic fI' cxp]~sle la f>C' roas ~i care este activ hemoragir, Ex.ploraroa extern tl'ebu(" s fie sistematic, minuioa s ~i atent, c uHnd prin in:<> p er i e ~j palpat'c orgunele susceptibile sl'i detel'mine o IT,D,S. Se va explora csofagul, slo mucul ,~ duo<lenul - fec, ('ul'bllJ'l, o rificiul h iatnl. l.a nevoie se p rlu'tleA Q bl'C!\ in opiploonul MII'I tro ('o ii<' Iji miN rl cpl,-,loo" (P/lNi f]lI,'.

ddll) penlnl 1\ explora m ut h Ine fn \,fI POSiCI'io~Il' 11 s tomHl' ulul, Il 11l11bului duoclenal, pancl'easul, VII ple s plenice, Se ex plol 'eaz fl cnlui , co leC$lul i pcdicolul hepatic, . pllna, Se exploreaz intestinul " l1b ire pornind de la u nghiul duotleno-jejunal, pe o distan cit tllaj mare. In caz c exploral'oa ex t-ern nhnine fr rezultat se impune I.xploml'oa in t ern (interioar, en~ docavitar) a stomacului prin gasIl'otomie, Gastrol'omia exploratorie are l\Iai muUe variante (fig, 151) : - gastrotomie tl'ansversal de regul insuficient; - gastrotomie longitudinal IIH LTaI in s uficient, dar care I)llale fi prelungit corpol'eal;

uti lA c~ lo <'1.\(' do mllCOH<;o cl .pl'ln tl'-O pen s cu tampon monlul, ('II impinge i etalcm: fut a po!> ICI'iUlll 't\ CI stomacului pl'in inci zia onterl ou r de gas il'oloml c, Se trece la o cxplol'HI'(l ul ctllti fi pliul'i1ol', evitnd in~t I'lLlnO lllt' care pot leza OlU('OUSa fl'1tlhl1 l\ , creind astfel false lezi unl hCtlI o ragice, In eveniuali\a!.c u l'arll r {\ nkl . gastrotomia nu d escopcrA ]CZlll lWI1 hemoragic, at.i\udi nea ('O f.II VII adopta are l1'oi variante; - inchidel"ea ga~I!'oIOliliel, drenaj peritoneal, ('onlnUIII'I'II t ru tamentului medical; - Iripla legl~ll 'li va'l('ululd a, col'onal', a, pilorle!l, II , UtL'1 1r II duodenal, proccel ti l'iI li \:"('1 1\ 11111 11 1 ca eficien, dul' pl'a c ll c nt ~ (' II , ., 1"8c1e1' aleato!'u (fig, 1:'2);
ln i\nCV I'C\ inven,.,II'e ti fee i

'"

',', \

'" fiR jP\:t:~

./1 "

.. 'c-" ',~

,.

"

"

"'<-/ L,,,!i'i n wnele do

FIu, 1!) 1. Schcma !la.~tro sau duoclcnosto('lecie (ti ~i a' - gas~ l11Ntllmi u odwntalll. i vCI't!ca I; b i
ori7.on1a I i

.' _ d uol! t' noo:tom!a

ver-

ticu l A) ,

F ig, J52, Vasc'u luri Ulthl 111'1('1'1111/\ 1\ '.Ii, Illucu lui i punetc h- d e' ('\('('\1(' 111 !lllllli cUl'ea li gutw 'UM,

ga;jll'otomia laqJii <oda t c'Iwporcoan Il'd 1(1, Tn c'o privC'iI(} exploncrell duudellului, se r('l'ol1lnnd o in ('l:li e o.,C l"lI'a tll , r'CI' pc('tind b.., tf('! pllu r'ul.

- rezccia ou1'l)if II 1'1 \0111/\ eu lui <,u eaJ'{\cterde aRem('IWl1l1!hl tOdu, avind uneori ~t1 rpI' I"1I dt\I'i' 1:'\1'i! unci leziuni pe pi~s fl de' ('W I'pzll 1'/.II'e nu fi putul rI clcphctnl/\
1)(\ Il \o m {I{' \!1 1/1. ,0;;1 ,11 1';'\' 1 ( ~I \(It ' 111

uo
unei Iezi uni s as i stm 10 oprlt'eo hemoragie i. Operaia deliberat amtnat. R'l l(' Indi cal in cond iiile unor hClIHwng ii eare rspund la Imta1l1('l ltlll med ical, dar care prin 1 1 ~ 1)('('IC lc de teren, virst , diagnos1I C' etlolog ic i, mai ales, datorit OI'ulul cronic al hemoragiilor re1 )(Ilnle Impun o pregtire melaboIlt-fi necesari"! unei intervenii pe 1CI'('Jl bi ologic remontat, ca i o explorll l'e dingnostic. tn accste c.:8zuri diagnosticul pnllh' fi cunoscut sau necunoscut tII IIw1I1cniul hemoragiei. 0l/1ijnos tic cunosl ' Il t
( 'flt'('

CUl RUUGIA Dt; U It(;f:rv{ ,1

1111(,' EN'f l: J1 nnm" /N 111,1';

' TI
b) in hemorugillo C(U'C so 1'1." pct..'1, 1I.ll'Cod se P l'oelU(.C O homO' '
staz s pon ta n , de acce<.1 n u 1rebult' insis ta t asupra tratam entului m{' elical; c) prima hemol'logle esle I'n.. l'eori mortal, astfel <:lI eh1t' url:C\l1 are timpul de a stabili dlflijnol'l ll eul i a interven i la ll1omonlul oportun; el) in evoluia unei h O I~101'11 gii uleel'oase ziua a 3-n e'l to ('(~u mai e dtic; sing Ul' hcm Q'JI/ll.iI di rect inainte de rec i d i v pon te asigura succesul. In practic in d i co iilo eh\l'u!' gicale sint ele multe 01'1 dlfldh! pentru c nu iniotd cfIllilii flln\crn siglll'i c o arter singel'eozl\, 1'1'1 ma hemoragie, ch inl' mi ('t\ , tl'f1l H1lll s ne pun in gat'dl\ nSlIP1'1I vllto rului imprevizibil (In ceCfl ('U prl vete reluarea hem ol'llgl el). !-lPt' dnd in oprirea hemol'lIglt\, pulOIil asista ca din hemorag ie In 1 H'l1lo I'agie starea gener al" n bolnav ul ui s se altereze i inte l'ven i n tU'! tUI fac in con diii de CXU'>pcl'III'<', lli' un muribund. De [lcceu 11,(11(':.\ 111(, chirurgi cale nu pot fi :-.lnndlll'lI, ele fiind diferite el e la C!lZ Il! ( 'U'I., Astfel: _ bolnavul esle slgul' tiut a fi lin ulceros. Astilzi eondttllll' as i stenei medicale tIli meut ('il muli din lre bolnavi sll fi f().'ll (1 dat sau de m ai multe ol'i II plt/l lizai pent.ru boalli ulcCl'otl!iI'I, lin aib o radiografie core Rli ('vl(\(\n ieze prezena unei nic, Ali I){II navi nu sint la primul c-plsod Il{' moragic i ali benefi ciat tlo lI ll tratament medical. In !1rC!i t.c ('II WI'i di agnosticul estc uor lip Ii lll ' hHit. Bolnavul va 11 olJ ll lfutor lu Intel'Oat Intr- un serviciu III' ('h1 l'U1'glc sau A .T .L, sub IHII'I\V(' I-I llc'l'o medl<.'o-C'hlnu'g!rlllfi, pent ru

l1~in

11.0.5. cere o colaborare

s trin'ln _ de echip - intre internl .. t. chil'urg, endoscopist, rad iolog 111 laborant. A. Hemoragii de cau z gWi
troduodelzal.

heilloragiile repetate -

':0 rc monleaz sub o supravellIH' I'c foarte atent pentru 8 interveni de in d at ce si nl semne c

Ilt'morug lu devine acut; _ hcmoragiile din cancerul uw.lrk, hCl'O in dia r ragma ti c, ul('('1" \1 1 pepU c esoragian, gastrite; hemoragiile ulcCroase la \llw r!, moi ales dac este l u prima
hr ll1 ()l'!Ig lc;

_ hf.!l11o rag iile din l-I:!'.P. (Ip rl!(' ('U mijloace conservative, Prcw'!li l'ca i seleci onarea ('11 1\111101' pen tru o eve ntualii operu\l.. d('('o ll lprcsiv cons tituie che;o:1\~jlL \IrIOI' ]cwltate bunc. Dlngnost i c nccunos( ' \1 1 (o C P l' C ciI. a t). se co ntinu cu tratamenlui Ill cdlt'nl de r con im are ; se co ntinu cxplorrile P!'lltlll H tabllil'en diagnosticului ; se> intervine cind diagnostlc '\11 (''lte s tnbJlit pc parcurs, chiar tlh; i dlllgnostic doc hemoragia 1'C c' ldl v{nzll., I';.. to dur c O atltudlnc ('O I('d1\ i l,r\C'\elltl\ tII tl'l\lnm('lltul

1. Ul ce l'ele. Ulcerul gastroduodenal. Majoritatea hemoragiilor di gestive superioare sin t de origin(' ulceroas, hemoragia prezentind o complicaie a acestei boli. tn ca drul bolii ulceroase aparii a hemoragiei este cu pl'i ns intre 15% -36% (J. Boude 36%, Levrot i Lambert 28% , 8talzel' i Mahli n 25%, iar l..inton pe 125G cazul'! gset pr ezen t hemoragia numai n 15%). Printre cauzele care favorize az declanarea hemorugiei ulceroase trebuie avute in vedere i : a) factori medicamen toi care d e claneaz sau contribuie la agravat-ea ei (aspir ina, fenilbulllzona, phenacetina, medica ie anti coagu lan t" etc.) ; b) alcoolismul la etilici hemoragii1e sint m ai abundente i se repet mai des. In ceea ce pl'ivete sexul, hemol'agiile ulceroase sint de 4 ori mai fre cvente la brbai, dect la femei (J. Baude), In Clinica Il C h irurgical din Timi o ara, pe 359 cazuri de H.D.S . in ultimii 10 ani (196 8- 1978), n 280 de cazuri hemoragia a fo st de origine ulCroas , din care 22G brbai i 54 femei. Localizarea a fost ele 60,35% duodenal i 37,8% gastric, iur tn 1,4 % dubl localizare, gastric i duodenal. lTemoslazu spon tani, parc imposiblll\ tn cazul eroziunilor vn')culllrc impor tante [23, 30, 40, 50 J. Totui ('Il pante I\\'en loc prln-

mic chcng, dacn lII'tel'1\ csle 'I II pI n i picrdel"ca de s u\)sll\n\l\ de 1(1 nIvelu l peretelui fil'terial es te lI,i d L Aceasla cx'pl ic ele ce prim a hem oragie nu este mortal . Dac In'lern es te denuc\a t pc o mure intin dere, pierderea de subs tan sc VII mri i vom asista la recidiva IlcmoragieL La bolnavii cu H.D.S ., de peste 50 an i, mai intervin i faclorii de fr'iabUiltate vas:cular {33] ') 1 de scleroz periarterial. MajoHatea hemor.agiilol' prin eroziune ar teri a l se prod uc pe vase de calibru important [14, 23] cu mari "nnse de recidiv. I-Iemoragiile fulgertoare sint !''I'r' cpionale, bolnavii decedind \nn inte de a lua o decizie. In maI ea majorit.ate a cazurilor, durala 'j! l,g errii este de m a i multe zile, C'lI perioade de oprire i reluare a l1emoragiei. Perioada r elu r ii helI,oragiei este mai l u ng penh'u III('cl'ele duodenale dect pent ru c'ele situate pe m ica cu rbur . In II.D.S., de natur u lceroas, intre debutul hemoragiei, oprirea i re('i diva ei exi st un timp liber, evaluat n medie de 3 zile [23, 33]. Nu trebuie ateptat inlervalulliber ele mai multe zile pentru a opera un ulcer hemoragie. In aeeste situati i i gs ete aplicarea formula lui Jo'inslerer ; "da c diagnosticul este sigur de eroziune vaseularii intr-un ulcer calos, se ope reaz la winw hemoragi.e". Vechiul dicton .,de a se opera numai dac hemol'(loia se repet" a fcut s creasc procentajul mOl'lalilii in H.D.S. !'I0J. Din experiena hemoragiilor ulcel'oase prin eroziune vascular tiC desprind cHeva noiuni de mare utilitate terapeutic; o) d ac mtcro s in ge rcaz tntr- un ulce r. trebuie cfectuot he1))()',t..1ZII dlr<..'('\I\.

I r~ lIn

,tu

C IIIHl JUWI1

m: UIl(WIIJ I' ,1
fII/I.'J',,'N '{' H , ZUl)() MI N JlLt:

II fie Interven i i nd <lt ce tensiunea (II'ler-!alt1, puls ul, s larea gene r a l o permite, Clavel, in astfel de i lua III, pl'opune urmtoarea formul: u]('cr culos cUlloscut+hemoragie In te rve nie in primele 48 de ore, - In cazurile cind originea IIh'crousl\. Il hemoragiei nu esle fl t.l tb1\1til , decizia operatorie esle (!cll('uUl intrucit ri sc m s operm In piinii evolu ie hemoragi c un bolnav neulceros, care sing ereaz
p r'ln c; I'Qzil
hepatic, s pleni c

etc,

Tn dubl u de d iagnostic, cind lU'mol'Ug ia persis t, in ciuda tr&tUri1unLului hemoslatic i a transtU1. III 01', o.ccl i boln avi, in condi\IHc ex lsten \ei unui serviciu de (cl'tlplc inlcn s iv, inui s ub o supl'ttVcghcl'e strict c hirurg i cal , pot benefi cia de un interval liber de :.Iii ilI'! de o re, timp in care se r>Olltc lu bili diag nosticul i lua o decizie, Vom d'l.uta moi inlii s oprim IWlIl ol'flgin prin mijloace medicale ~i M'l l' eechi librm bolnUV111 in ve(!t'J'un sd'idel'il riscului operatol', t l!' , t rJdt fl persevera n terapia fll{'(U('ItI do c hemoragia contin uti .

Tn Clinica 1[
H' t'OUse,

Chirurg i ca l

au

fu"t o pel'u ti imediat, n primele (we, 15% <lin <'azul'ile de H,D ,S.-ul-

1 17% n urge n ~i amnat, pInA In 72 ore , 37% d up 7 zile; nottlm (,fi din totalul hemoragiilor Ult '{' II(I /tse it,lcn1otc, 27% au fo st

trall\te <,onS Cl'vntol'. !eleul OI' fi ca mojol'ilatea cazurilor 11l\ fie opcl'ule w un diag1t!J~l tl ('

precis, bolnavi cu constan-

h, I(' hlo logiee corectate Opl'oopc de

t1ol'nl ld suu norm ale, in deplinl'i RC('w'(tule i linite, deoTll'cce interv en t II le 1n plin Iwmol'u,gle, pe un hol nnv O('nl III IUH:ml C', filn' lUl

I(Uagn.os1lc precis, (!IX.purl la riS<'lIn mari (Scneque). Tehnica chiL'u]'gicalil va II adoptat.it in fun cie de bilanul le zional dat de explorarea opera to rie, Chial' dac explorarea 0PCI'Utohe ne pune n iaa unei leziunl ulccroase nete, trebui e s verificm da c nu exisl i un al doilea ulcer, ceea ce oblig la o re;t.ecl-c care s in.tercepteze ambele leziuni pentru c nu tim care esle cea care sngerea z. Situaia este difi cil atuncJ cind la examenul vizual i palpatarie al duodenului i stomacului nu putem pune in eviden un ulcer, cons tatm absena semnelo,' de H ,T,P, sau o alt cauz a hemoragiei (diverticul duodenal, Meckel etc,) , In aceast situa i e vom practica o gast rotom ie larg, pentru a ex plora cu atenie iaa i n tern a stomacului i d uodenuluL Operaia de ele cie pentru hemorag iile ulceroase rm in e pilarogastrect-omia larg HoffmeisterFinsterel', Kronlein-Reichel Polya cu anastomoz gast rojejunal t r a n sme7.Qcolic sau preco lk , ori operaia Pean-Bilroth r, Uneori re zeci a larg e x pune la dificulti n inchiderea boalului duodenal, de obicei in cazurile ulcerelol' penetrante de pe peretele posterior, In imposibilitatea elibe rrii circulare fi duoden ului, vom adopta artificiul lui Montenegro, care const in a elibera mucoasa duodenal i a o invagina cu puncte separate seromusculol'e, Pent]'u ulcel'ele sngerinde sus situate pc mica c uz'bm' , se recurge In J'czecia tn scar a lui Pauchet. Alleori, In funcie de R wrclI p,'ecnn\ 'O. bolnavului, sntcm o bliUfl~i ~l\ pmc Ucllm simpla

JJ,'

I
c

.,
'tlnl'CU

,"llj, 153, A. Mod ul d c ex plorare d igita l ti !;torna eului, ellre va II !;1~ lCUlnl kl\ l.ub cl'o~,itatc, curdin, mi ca curhUI'(I, rcgiuncu untcrop ll ol'l<!i\, m(u'I'U f.' udllll il 1~)t'H l! ztll'CU unu i ulr.cr (Il), 11 unul polip (Il) sau l\Tlnora (e), B. Pl'lntl"O 111\,11 In ",leul <!plploon se poate explor u faa poslerl oul'lI a Rlo macuiu L C, ll('tllOHln:tO n i fir in " X" 11 fi~tulclor vaseul urc ~i t llnlc pc fa a postcrlO<h'i\ 11 stOt1lIl('u!tll

"

IU'tnos taz direct el

vasului

core

IIlHcreazu, prin trecerea unui :Cir

2, Ulc cr ole n~ule -a) Ulcerul ucul cu c ,'ozl unQ

sc caracLcl'lzoHz!l pr lt'~ tl'-un inrat'ct hcmol'Uulc ,.;tl'l{' 1 1 0 caUzat la nivelul mLlcoaRol, tlrl 1 ' care poate prog l'CSU In proft1!l zl T!Hl pinii In pedor u i c, VUH ('nl '(' 1" 11 ul gerell z de cele moi m ulte ol'l {'.'I \(1 de calibru foade mic, l'onll7.ll1d, fII general, o hemol'agle do m!('tI Im poda n t. Aces te eleme nle : ('1\ 11 brul mic al fu'lerei lozulC, VIVI 1 1 1 '111' nU-lii are ori gin ea tn p ro full r ll1li\ i prezen a unei nCC't'oze ht!nHl ITI gice i mai oles multiplldtu h" l 1" ziunilor co nfinn dl ag nosllt'lIl ti n ulcer acut. In unelc ('fl7.ll 1'1 p"lt'nl asisla la o gnstl'Oraglc mn r(', llnlt".l ~i (\("('jdcn lull\, 001'0 apl.ll 'C', 1l ~1 1 (' Ulii spune S6ncq ue, la un bolnuv ftl. ,1 trecut d igesti v, fi'l 1'f1. fl nlt WN lt\ ltlt \ ulcerollse, fl1J'l\ o J'Hd!oHl'ufhl, li t indi vizi inlre 40-50 anI. ('011rllu(, cutin d s ex.plice olioloRll1 U("'" tor hemol'agli, conBl del'fi (',~ In upu l'iia 101' p!.ll'lid pi\ In tlmpl lllf)!' mul multi fndol' independeni linII (itI alii i anume: o ,l.( H ~ tl'll ll tt O lll n, pu i11l1 stuzll , uneOri (1 t''\('O]'!lI( lt, II mu('oa<;ei p1'in tr- un ('01'/> ,'i l 1'111 n nil
TltPTlt IU',

profun d n lIX ~' (fig. 153), Uneori lnlcm pui in s i tu aia de fi pl'act k a excizia comple1. [l ulcerului ).(wltri c hemol'ugic pc cale intl'agasI ddi (fig. 154), Procedeul acesta tI f'lmie rezervat de elecie ulcel'e101' hemoro.gicc la tineri. VagotolIlin , impreun cu piloroplastiu i t'xt'i zia u lcel'ului pot uneori opl'i Itt' moragia,

ar teri ol

1"1,: 10 1 \:1"" 1 ,11 li !>tul fl Vll~,' 1I1urn Iii ' 1\IIIt p,' fUla pus ll'rllh'r;, II SlllllHtl ull1 1. 1 ,!UliI!' r)u nl'ta l,' l'ot'\I I I I'1L 7/ \'.011 11 ci, ' ,,), ,1,1.' n "k" 1 u l ui , Ull',' \'11 n \ln)!hLf,
d" ~u llTlil Illhlr k/

hlpC " ltlnsll11ll',

(J

IlW(\\'l'ltl ll

lulbtlT'UI'(' j111'iHHcn't elc' (']'/1 "'(\

uuu

3.11

CJ111WIlG l I"1 Of: UnGt;N'I'.1

I I UGI::N'I'I:: A I1 DOIIII N , l l.. /-;

uuln", t ulburri vasomotorii de origine cndocrin, care reuni i prin h llZ"[l rd pot decl ana o hemor agie dlgcslivii, factori care poate ni ciodntll. nu se vor intilni in declan area unei noi hemoragii. In acesle

depistarea r[\ lI zci ctiologice dominante, atitu(linea 1erapeutic va fi de regul med icah1, cuprinzind i antibioteI"Llple, ju s tificat prin participarea fnC' lorului infecios [23, 28, 67], b) E x ulceraia simpl a lui l)!cu!nfoy se caracterizeaz clinic 1>1'ln tl'-o hemoragie d igestiv abun(I('ntO i C<.lre apare de obicei la Indiviz ii care nu au avut niciodat
dup

rOI'nle de ulcer,

Nu este l'ecom nn dabil Ite mostaza n situ din cauza rccidivelor hemoragice frecvente dupli acest tip de inlervenie [1, 12, C!, 20, 23, 28, 29, 30, 40). In general, chi rurgia aceslol' tipuri de leziuni ulcel'oase ale stomacului sint urmate de succes, cu condiia ca intervenia s nu fie pract i ca t prea trziu, in extremi s. 3. U 1 cer e l e per for fi t o i h e mor a g i ce. In cazul unei perforaii gastroduodenale pentru ulcer, I'areori

(,tll.lld ('u hemol'oJ.!i l. Ulecl'tl \ pepIIt- a parc frecvent c1upli gus trocnI lJl'Oa nus tomo7. (5- JO % ), motiv lx'n Lru carc a i fo st abandonat ! l1'cas t operaie din tratamentul ulecrului, i mai rar dup gastrectomie. Dimensiunile ulcerului sint vlII'iabile, de la un ulcer mic, cu rnorgini suple, pn la ulcerele Irateriforme caloase, penetrante ln mezentel', uneo1"i formind un
Il iac
inflama toroaderenial.
Situaia anatomic a anasto1I10zei, in vec i ntatea unor vase Illfl'l' , cum ar fi ar1.era gastn)!pi1)lo i c sti ng, adera colic mi'jloeie, ilrlerele de la rd cina ansei jejunale, explic importana hemol'afr iilOr, Hemoragiile se pot manifes ta sub form de hematemez, me len sau hemoragii oculte. Localizarea lor este mai fr ecv e nt pe vel'santu l jejunal al guI'ii de anastomoz, de unde i denu mirea de ulcer jejmzaL, Sediul ulcerelor poa te f j pe ansa j ej u n al~\ efe rent, fie d irect in faa gur ii de anas tomoz, fie in aval de aceasta. Jlnl'cori se intilnesc pe ansa aferent sau pe mucoasa gasbrio [23, 30, 40, 67, 96]. Dac trat..'lmenlul mediCA l pe nlt'u oprirea hemol'agiei in pl'e7.c n a un ui ulcer postoperatol" a cl1uat, se impune operaia care vizeaz hemostaza, supl"imarea ulccrul u i pepUc i tratarea cauzei sale, ad i c a h i peracic1it ii gastrice, In aceste s ituaii operai a logic i, in genera l, eficace -este rezec ia gastri c , dubla rezecie gas ll'oj ejunal, care reali zeaz toale cele trci obiective vizate. 5. IT e m or a g i i 1 e p rin gas t r it.

G as trllele /lcule hCIl10l"UH INI pot fi primitive sau secundll l"o, Il'gule fie de o lczi un e de vecl ll lHllto - ulcer - fie de lcziLlllClr In dlH .. tan a unui organ (colcd Il IJlI\ ,
apendicit)

'"

s au ca uza te de {',III'(1 O

avitaminoz, intoxi caie

satu r nl<'l\,
ti III t. Il ..

alergie etc, G, I-I.D.S. t o ase.

Odal

meci i (' cu

inlrO(lll( '('IOI I

A.C,T,H,-ului

o Rlmptomatologie

de suferi n I-iu'iU'ic.1 . Aceste h emor.agii snt rom' te I'Hl'e, cu tendin la recidive, lor furii interveni e duc la decesul

se intilnesc hematemeze sau molene, dar coincidena lor are un prognostic foarte sever. Este cunosc u t form ula lui Moses Eehrend "ulcereLe perforate stngereaz foarte rar, ulcerele care slllge reaz

bolnavului. Sursa hemoragiei este O Orlel'li de un calibru mai mare, a f'l\t 'el ol'igine se afl in submu{'()lI qt'\.. !\natomopatologic, dimenII I\l n ll0 ul cc l'ai e i, lezi unea, fii nd 1n uene rul mic , intel'eseaz mu(011<\ :1 gas tric,

Hemoragia nal se
tua ii

perforeaz excepional". i perforaia in cadrul

co mplica iei u1cerului carac t erizeaz

gastl'oduodeprin trei sianterioar

corli zonulul tll terapeutic au inceput sfI 110 III mule asc i accidentele hcnHlrn gice gastroduodenl1le, fie pri n HIII, trit hemoragic, fie pr in I'l'dl'~ teptarca unui vechi ulcer. Ap, t1 l lll unor noi derivai :'l lnlcl1t! III ('(I I'" ticoiziloL' nu ti du~ III tl h PllI" ll l1l riscului hem orngic, Do n 1 luIIL faptul c aceste gasll'il(' 1;1\ l"l 'l h ' ~ teplri a le ulcerelor rn l\llif{ ' ~l tlllt prin hemoragie cedeazli ct(, ~ l'/)rl III simpla ntrerupere il lrn1u lllonlului, fr a necesitu un 1I'lltalll(ln t
s pecific,
Frecven a uparlll'i ( 1) 111 ~

posiuile: - perfora ia este

hemol'agiei ;

submucoasa,

fr

ap ar iiei

sl\ ajung la muscula tu r,

ntl ~ licll l

Diag-

radiologic in

exulceraia

hlmph1 este pozitiv numai in 30'10% din cazu ri, da t orit acoperirii n Iei cu fibrin (Windho lths). Un

- perfol'ui a i hemoragia se produc simultan; - hemoragia precede pe\"fo rai a .

nIt fa clbr care ngreuneaz examcnul radiologic al acestor bolnnvi e~te s tarea lor gen eral fomte
prc(m.

Decizia operatorie este

HIl~ tl'()tomic.

dic-

lulll de s tarea genel'alu a bolnavuhti, lHl' diagnosticul pl'e<:izat prin

Din literatura de specialitate privitoare la ulcerul perforat hemoragie t'ei'eSe c mai frecvan te sint cazu rile cind perforaia precede hemoragia. In aceste cazu ri, atitudinea este chiru rgical i va consta fie dintr-o vagotomie cu excizia ulcerului i piloroplastie, fie l'~zec i a gas t ric, dup unul din
procedeele cunoscute [40, 54, 07J. 4. Ul c el'u! pepti c

in timpul lralam Olll lllll1 cu corticosteroizi este fOI\I'\ (' VII riabil . Hollander, pc 3~ 11 !JIl!JHlvl are 1,2 % rcdetcpllil'i do u1l-1'I', Ph. H alsled, 'l % pe 300 (,UZlIrI, Ili r !{alllerer i Freibergel', :11 % pl' 114 bolnavi [tO, 30, 85, n ~ , !Iti I Ac iunea droguril or Il'u r]ll"H mucoasei gastrice es te tlllt'l"lln , Astfel dellacorlizollu l. lil Pl ud n l/.U nul snt m ai agresivi In n lvltlu\ mucoasei gast r ice decit hltll'{)(orl l zonul, pc cind triomicilolHl1, li! (' t'a tul de paramelhason li! 1JotHrrl{' ~
thasonu l sint mai bine t OIC L"lI\t. S (I pare cii 1/5 dintre bo lnavii lI , t llll

plica iilor

Dup<'i gas ll'otom ie se pOli te PI\tlct.ica :

I'C7.ccia gastr ic l arg ;

cu

excizia
t mfl :

ul ceraiei

cu su-

po sto per ato l' g i c.

hemol a-

aspi r in fac hemoralIlI, I Il'VI'1t1 cite az 0<1 1{l5 dinlre bolnn vll 11'l t

Cl(dz ia
VllHo lom iu

ulceraiei, sutur,

(" II pilorop l ll~\.ic.

veCn i'ttatea gurii de ana.<;gastrojejunaJii se pot de7.voita ulcere, complic'atc 'in unele
tomoz

In.

st nl [Ol'lllO de H.D.S" d1l101'1Il<:: unor leziun i inflarnnll)rll

ljl Il ofiel' nle 1l'Il!('o!l'w l /-CIlHll'i('l' .

j\ e e~len

tn \i cu aspirind fac helllol'lIflll , III' IL ll1eneli apndin unei J.l 1 P III' 'iC 'II\
IlH)I"iI~iI II' Hl'('1I rt

dlgC'illvc dupli

nthulrdll

nurll rd :) ('om pl'lnwl l! du

JJ6

CIIIIWnG 1A Dfo: II IW/-:NTA

/ 11/( : f:N'I'/-; ..I1111X>M I N III. /-:

,117

u!ipidn ii. Leziunile provocate de eli! re occste substane se pot manifes ta astfel:
lIt,<"

I\svi i rezecia gastric dup unul din procedeele in Care avem exP<'
rien.

unele

jcnu. lin orfll" precis ; - hemoragia sau perforaia, ('cl mai ndesea fr contraetur. '1IcmoragHle, majoritatea sint ol'ulte, da r pot aprea hematemeze i mclene foarte grave, care oblig
In o rcanimare de
m'gcn.

tulburt'j dispepe pi gastric, greuri, fr

"'I'u tamentul este in primul I'fnd preventiv i const in a cont rnlrnllcil medicamente cunoscute ('II lL1rcl'ogcne bolnavilor cu trecut \11('('1'00. Oda l[\ hemoragiile gas\J'oll l1 oclo nale aprutE. primul gest rofl.9td in sistarea tratamentului (' ti potential ulcel'ogen, pansamenta ele p,'o tecie a mucoasei gaslrlc-e, fl ntlpepsinice i, 'in general, rtl l'dknmcn lc folosi1e in tratamenlu i u lc'Nu]ui.ln caz de eec al traInnWl'l lului medieal se trece la cel dilr l1l'g lr n\ 165J. 7, ll e moragiile gasI rl c c de s taz. A('Cf:ile forme de hemoragii dl ..{('~tlvo ~ uperioare sint de o rarl tnlp excepiona l, d at' posibile, 1 1 ,,~ duLOresc reten i ei i infec': 00 \I{j po Illu coasa gas tdc n amonte ti r f) ... lcnozU: duodenal, piloric tU III mediog as kic, Dilataia gast l'i d'i <.,c complic cu o hema t emez. Stornn('ut si ngereaz prin toat 111\1H)II"O!-la ('are este ngroat, ( ' fll1~[t' :-, tiv;l , cu o fl'iabilitate parti('lIl m':l !il t. en dina la ulceraii he1lH)1'Il~{ko, ~~x mnenul radiologic (,tlldCi(," di agnosticu l, Febra, l.ahiI'wd ia i oliguria sint. sClllne nle 111\\11 p /'oj.nost.ic foul'te sever 123, ;10, 10, 1\71 , Conduitu f'on!-lta in primul r1lld In o('hlll]}I'(ll'On u ('c:> l o l' bol

8, Hernia hiatal, Nu rareori O hemateme:-I\ este cauzat de ctre o hernic hin t al, mo1iv pentru care trebuie 111\ a vem in vetl.er'e i acest tliagTU)!; tic in cadrul H.D,S, Simptomel(' hel'niei hiatale (RH.) sint four lo puin caracteristice, rnanifesiill ~ du-se fie prin tulburri respirl.ltol'ii (dispnee, cianoz, dureri intcr costale), fie prin tulburri abdomi nale (tulburri de tranzit, dureri retroxifoidiene, vomismente, con s tipaie) asocierea celor dou tipuri de tulburri fiind frecvenlll, la care se adaug i anemia s imptom ntotdeaWla prezent atunci putem evoca n cadrul unol' H ,D.S. existenta unei RH. [29, 30, 54, 07, 82, 90J. H.H. prin alunecare provoadl 'e sofagite prin reflux i ulcerall hemoragice, iar mai tirziu 5tenozri i cicatrizri in sens longitudinal i circular, ceea ce constituie o dificultate in timpul manevrelor de readucere a lor n abdomen , Alteori dau gash'ite prin retenie sau hemoragii grave esofagiene, cauzate de strangularea fornix111ui de ctre pilierii cliofragmatici 182, 98J, (fig. 155).

Examenu l lod lolo!lh' cl u('o H pronpc i ntotdeauna la dingnlY.iti('ul de hemic hialalii cu condiia 1' /1 bolnavul s fi e examimlt in JXl/ i ie 'l1rendelenbul'g. P,wlovscky, Neu lll an i Joly dll publicat 2 cazuri de H ,D.S. C udl'oion te moda le prin H .R , inaint c ca bolnavul s poat fi operat. Tratamentul este ch irurgical, dl.ll' rareori reprezin lei o urgen;:l, jn!' in ceea ce privete calea de :lbord nu este un acord unnnim, I fn rri ngton cons id er calea abdomi nal suficient in toate tipu rile tie 1I.H., Sweet i Allison sint susin<itorii executrii interveniei

pe

,'n le

care permite o opeI'[l ic l"om plet i expune la mai pu ine redd ive (fig, 156). Calca
toracic,

tlbd omina lll fi re !Wnn,lajul ex plo I'ii!'ii complete a abdomenului, dw ' alunci cind nc ccs il ,l ilc obligfl , Uil poa te fi tnms fo!'lll fl l,i inll'-O lnpn rotoracotomie, 9. I-I .D.S, p r in tum O t' l benigne S l1U ma l igne, In cursul evolu iei unOI' \li mori benigne s uu maligne, hClno I'agiile sint fl'cl"vcnle sub formfl (I{ hematemezc SU LI 111ol-o no ('O r)oL duce la o anemie a cu t ij 1'll vfl, I ir moragiile se produc fic pl"in {'I'O darea tn.nllori j i in LCl'cs,.l'I'CI1 un II I " vaS import ant, fi e print r-o I"> l n~{(' rare n su praf a n tllm ol"ii H/lli prin s tazA atu11(:i cind t Un101'll {'!-I ii' in vecintatea pilOl'u lu i. Dlnll 'l' tumorile bcni gne ('il!'U ~c ('(m, pl ki"~ cu o hemol'ngie, moi dC'~ Inltli,l h'

~ ~
A

ir~',

:----..

c
Fhr,
J ~{i,

B
'L'C'lInl'n Olw,'ulorl (' p('nl'\1 l'I ',,, lu ldllllllll, p",~ ,'<lI'\11 IL II (UI'tu,;, ilwl l-ln p",.t, ., " " u", )ln,n ll', ,In 11('1-,1',)' III

FIK. 1!'I:i, Til}llr[ de 1I('l'n ii prin o dri.-[ul C'~()f[\"l un "C" curdlll : n) llfut .h'~oruil; b) 11\,,'1,1(' pt"in I't')stnl{o 1n 1 l; f") lll' I'nll' pl'ln u lul1 t'f"u'P,
"1

I hl''''I1I~

"'II''''IA

.,u
"in1 leiomioamele, schwanoamele, ont:o.:unele, chistele dermoidc eLe, Terapeutic, soluia cea mai bun esle rezecia gastric chiar fn cnzul tumorilor benigne pedicu10to sau limitate. Unele tumori nu nu o bcnignitate absolut (schwanonmele) i de aceea rezecia este jU 'i lificat (14, 23, 27, 30, 40, 67]. D. HemoragiHe digestive de
Cllltzd
cxtragastric,

CJlJIWnGIA DE UJI(.1f:Nr ,

rlll(,'~:Np:

AIJ/JO MINALB
b)
po~tslnusol dll!C

,1111

_ c h'O'.tclc :

fll cool ll'lI; I)Osthl'pnUI'/\ : c /U'cnla! /\ ; blUl\r1\ : elll'(!i1\1'1\ :

p!'lrm.HIl1'l\ :

C. I3loeaje suprahcpaUcc

- lox\cl\ : hCl1"\OcronUlLoztI ; ca nccl' scculldflr i c"necr primitiv; 5leatozll.

T. Dc vecintate - prin ecInzli In teritoriul port, Varice esofagiene. 'Ilpcr'lcns iunea portal (H.T.P.) 1"110 cxpresia fiziopalologic comur,l\ a multor afeciuni hepatice 1;11 cx trnhepatice. Creterea -rezis1l'nci In scurgerea sngelui din .'l 1!ilct11111 P01't in sistemul venos W.'I,c ral duce la apariia H,T.P, Obs lllcolui care se opune in calea H I'ul'gcrii biliarc a sngelui venos p{"ut duC(! la distensia pat1JJui vasr'lIlnl', Incitind la dezvoltarea de ('(\ 1 on ustomolic'e i "-,pal'iia spleI\olo {'unlie! de slazii, Aceste manir("{llhl stnt comune, fie c obstaI'olu l 'i arc sediul pe trunchiul \ {'nei porte s au rdcinile sale (hippr lPIlsl unc portal[1 inIr.ahepatic), flc tn tnstai parenchimul hepatic (hl pel'lcnsi unc portaI intrahepa-

s indrom Dudd-Chilll'\; obs trllc la "enel euv I' ;nfC!';Onl"c; ('1lI'd\oputic: _ !IISlIfldl'n l'l vt'nLt'lc\lJnrtl ; - valv\lloplILlc

trlClIspld/\ ;

jlL'ricllnll t/\ conslll ctlvll .

Flg, 157. Reprezentarea schematic/\. II difel'itelor obstacole portalc la dil(>rit, . nivele (dup L. M, '1'ocantins) ; 1. s istem portal normal; 2. obstacol Pl' v. splenic ; 3, blocaj extra-hepalic l)t' lrunchiul port; 4. blocaj intrahcpatll' prin droz.'i.

1n ull.imii <.Ini s-a ajuns la ilJlHICPLuI de hipedensiune i s\..a;di pot'ln l seg menLar ca o fOl 'm P I 1t ' Ocular de H.'l'.P, cnd obstalo ltl l s e afl pe unul din afluentii 1'i IIH'ipali ei 'il'unchiului port. Acest 111 (\l"om se caracterizeaz in mod 1hcma ti c pl'in splenomegalie i
rlll lllm'cfl

rCnU l( cso rngflll {'1\1'(J prin aciunea pcpU cl\ II sucu lui lfI I'1 lr II' asupl'a mucoasei C~;()fflgl('nll 1'1 l'
eaz condiiile 4)Pllt'\llll

unui

unul IIli 'I'I'

pepti c cs ofugirrn homollIgll'. rn cursul evoluiei 11 ,'1'.1' K II putut observa, de (\SCnWrWfl, 1)1' 1'
zena

unei

gns t rite

lll'mor. u:II11
d' l

anastomozelor portocave

III {'ele dou extrem i t i ale tubulr tl diges tiv: varice esofagiene i

difuze [36, '12],

In

Cacl1"\.11

si ndromului

sau deasupra ficatului (hipertensiune suprahepati c) (fi g. 157), [1, 11, J 9, 22, 25, 29, 30, 45, 931.

lic)

Irt'rnoroizi [2, 3, 6, l a. 22]. Dup 1,. Leger acest tip de hipertendl1 nc portal poate fi nlilnit n
Illtl1uloorele afeci uni: - un cancer pancreatic, i Olllll!'irnn d fie direct pri n tu11101'.',

hipertens iune pOl'ln ll\, lnd lf" II'lll de etiologia sa, I 'o m plll"ula 1".1 mai dc tcmul esle helll "t'IL$.l 11l tii gCSliV[I, hemotemczu .I 1111'1"1111 Mult mai n U' es le Intilnll:'l 1I11')prl11
i zolat.

Abundcn t a 1I1'('st01' hi'lI lII

Tabel sinoptic al /lipertcnliunii portalc prin diverSe obstacole; A. J310cnjc IPrchcpatice (fieut normal) slenozn congenital n venei portI' ; C8vcrnom portal; pilcflcbitl\ portal cronic(l ; pcdlculitti hcpaticii; oblltcrnl'ea venci sp1cnicc pl"ln : - panrl'cnlilil cl"Qnic5 ; - canccl' pllne-I'cati c : SICllOZl!. congcnitalil ; - lromboza VC'llci spJcni <,<, : - fals chist ni jlun crcMul\1i .
b. WJbon.;
CII!lC('I' ( ':mr'I' ]'

fie pt'n IPlng lionare ;

-

melaslazele

sf\le
in-

o adenopatie C"Cliac,

rlll rnrrtol'e, 'l'.13.C. etc. ; o lt'omboz[, a venei splenir'c ;

mgii ~i cvoluia lor I"('ddlvltlattl este o cUl"UC'lcl"slic'u Il IWlllOrill:J1 101' prin 1I.T.P, IlcnHlll'rnCzt!t' Ulll( uneori simptomul de debut, 1'11, fiind nlilnite in lfi% ('uI'hln,
Darvi.'i) din ('uzur!. ('U ... l rnpliJtll rcvel al or al unci I I.'I'.!>., pll1 l\ l.lItooci nCClInOOOl.l t, ]1('111, ILUlIl\' ''I' l l pot Hpuren (.'U O('lIZill lt1\ll1 11('1'1(\1'111 tn('c'imic ruvol'i zllnL Inghl\ln'lI lln\11 bol I1l1nll'nlar VO IUt1r11111 'j,
l'fOI' (

a(c("iune pancreatic

B . Blocaje inlrnhcpnlicc

- chizostomiozli ;
-

Il ) prcsimlsoidalc

(ul'l d1il:\t de panC'reas , panc1"catili\ l'l'onid\, JiUl/Zi' pan("reaLic<:i , (tlrC ' 1'1 pot ("omp!il'il ('11 o tromhOZ{1 S:tll 1 I lIrnpl( ... lulH il vcnci s plcnke,
WOW'l1'*'I.'i1 II'('dc, \ 11

n"it-,

tlmc, vOmhut1l'111{' AlI4'

sccundur ;
prl1llltlv .

pili'"

rn 1[.'I'.P. pr{'elhpulW In

1I]>;11"Illl

Ild IIplll' <lllJ),'\ jlllIH '\ JI1 111101 ~ 1 '1d tll ' ,'ti U dUPi' Il ]>olllltlt' I1wIlJ( ', IlIH'11

,1<1/)

C/(IIWn G IA m: !/1/C;f:N'I' 1

II/IUNN-P: AIIIX)MINIILt;

,1 "

poate rupe ech ililH'u l hCl1lodinami c i aa precar al 1I( ,,~ t o r boln avi. Medicaia cortizof il l'rl admini s trat unui Crolic IX)J\Lc duC'C la apa l'iia un ei hemo1n'lii sau la l'edeteplarea unui ul ('('t' g aslt'oduodenal. Toi aceti fH('\ori po t fi conside rai favorii'lI nti in I:lp a riia unei hemoragii d igc!o,tivc la purttorii d e varice ('''orngiene [3, 22, 40, 42, 46, 89J.. Rupturile vllricelor in cazu1'1It' de C'irozii li p Laenec Se intilIU",(' du pli F'uiner i Halstedt nI I' IIli pl'O('c ntaj cu re urc pn la /1 1,11 %. Dm' nu ntotdeauna rupt ILra lor n putut fi pus in evidl'll t!\. II. O.S. la bolnavii cu H.T.P. r; llIu In blV... unei mor talil i des1 III1 dc rid icute, Dup prima hemoI'IIJ.1lc, mortalitatea este foarte 1111 11 e, ojuJ'lgind pn la 60% (Dad'!, J.cvy, Cochin), iar mortalila1t',1 in pl'imu l an de la episodul In' llIorugic urC"1 III 70- 80 % [3, 4:1 ,
'II ,

IIIW,I\, cind se

CXpIOI'lIl\'1I a mAsei "(' lulm'e hepatice, a pormeabilltrl\ll tI'actusului biliar, precum i 11 fiu xul u i sang uin h e putic, Nor m"l , dupii 4'5' se g s ete s ub 5%, elen
capac itii fun c ionale

tes t de

baz

peoll'lI

1 ,qnll'O'14'op ln flll"nI ZC(lIAI mU <: I'<m<'O~

1'11' l' II' 1I1 ('nl0

<le apl'L'del'c

rance-al p a renchimalos se m II! poate face eu roz bengal 1131 , pro

11'1/1('/\ ,. ficAtu lui i 11 111I1i'11 It, ftcc lu i tirnp o biopsie \111111(1, h) I';xplorliri v a.sc rttOrc: Spl eno portogl'll rin i ~ple-

mOt fo~ POulC s~ I'U-

cedeu ce fUI'nizeaz infat'mail mult mai precise. Pentru cerceta rea clearance-ului Kuppfel'iun ~ (' folosete aurul coloidal radioacti v. - Fun cia ce l ular ; vor fi cerule : sel'inele (u. 4- 5,5 g%) , pl'otrombina (timp 15", illC!iec 100%), fibl'inogen (0,4-0,fl g%), colesterol (poriunea estel'iIiral il 74%) , amoniemia (0,50 - amma%) . g - Ci10liza : tl'ansaminazele (GOT i GPT); Fe sel'ic (130 garn-

11111l!uI0 ll1elriu, Cu toflle l'iscuri lc 1Il1l11 lllC nle s plen opol'logril fie i, ea UII. 1;1 ('on ll"llinclicn ii: tulbun11'i ',j.VI'l'I' de coauulare (lJ"O mbocitc 11 11) 100 ()00/mm 3 , indi ce de PI'QI1. Hublnt\ !iub 50%), i nsu fi cicn..1 "l1ltl l'l , tumora s au abces s pl enir,
Ilf,,{,t luni l"t~g ionale (pleu rezie), ,111('11111 sev ere, alergie la su bst ane ti" ('on ll'(I" t 13, fi, 56, 50, 81,881 ,

Tr'fl ln menl u l medi C In ( '1] II!. ni cu If C hirurgltfllfl 1;-11 lIdO IJ lld li I'fn l'l lon rc/\ l:IC'hcml\ tOJ'llpOut lt 'c \ cllrc consUl din : m tl'Hl t'j tit' r('un[ mure, mllslI l' de o pl'ireli h (>lnor,1 glei, inv(.os!lgarcu bolnnvuhd ('IC H .T .P. M lls lI ri de J"e ll li i tll Il l' e. ro codnll mIlHUl'J]t)I' {It! reanim Ol'C multo !iint ('omUtl(' ('l ' ee le prCl'.enLa tc nnl el' ol', 1111 If\' 1 4'1'\ ne vom miiJ'g ini II Cl1lllll('I'U ~ 1 sehit-u numai Hcele gCqlllrl tUI'l l peutice ca rc au un carnclor /lud .'ipecifi c in tratamentul s 1l1t!r(lll1 II , lui hem oragic din H .T . P, [:\, 4W,

701.
n) PrcvenirCl1 cn('(l!l1lopr!Ll +'l porlocave sau 11 ('01l101 l1(oP ,11l111

ma/mI),
- Tes te inflam a t-orii: elertroforeza (.gammaglobuli'l1a CI'CScut).

Cavograria ponte arta 1'I,hll'na unei tromba:.::e, - Urografiu inl rnvenol.ls ".1 " olJligatorie, in caz efi se pre\' 1'\1 ('
li nnus,tom oz

pl'in:

l-ipleno\'cnalil,

stomac, de prercl'lIt

n:J, /15, UO, 881 .

E.1:ptonlri 111 II.D,S, pritl sin-

t/ro m de I/,'/'.P. Unele din aceste ("<p lorrl1"i pot fi fcu\.e imediat "'nil in primele Ol'e de la internarea IHl lnlLvu lui ; altele dup ce am reu~I I ~[I o pl'im hemat'agia i vor fi l'rt'i 'lunte in 40 '-72 de ore cu scopili pl'ecil'.tirii di agnos ti culu i. In fu\a unei hematemeze, suspectnd lin l'Iindrom de II.T,P., esle obliga101" HlI fi e c unOHc ul starea ficatu lui aift pentru ins litui t'E!a lralarlu'nlulu i. cit i 11 prognosticului, 'Il c'u."ul rind exis t timp necesar 'II do lH I'O HdecvaUi. Vor fi intrepdn~(.' in uecsl sens :

- T,est e de labili tate seri et\: T. Hanger (ce1alincole:;h.~ rina) ; r. 'I'aka1a Am, Timol. - Bilan funciona l I'enal: curba c1iUi'ezei , densitate cu p!'Oba de concentr.aie, uree sanguin[(,
uree
uri na r,

ma
nic

urinar ,

creatinina, ionograionograma s anguin.

- Bilan de activitate sple: ex amenul s ngelui i a l m duvei pentru a depis ta un hipersplenism ; t estul de r ez isten globular. Testele fun c i o nale hepatice CUt'ente pl'ezio t interes de di agnos tic numai atunci cnd ele snt

verifica buna fun c i onare 01 1'1'101 doi l'inichi. ' ,.) Explomrea manometricil. I':xplol'areu presiunii podal~, /l1'l ldlul he rnodinamici i pol'lohepaIh'(' 'il Il presiunii i"lnlVusculnre 111l1tlzcnzii clatele cele ma i i mpor1011\0 In sindromu l de hipel'ten,l lIne porta l . Unii au tori defi nesc !t'll!'i.,,1 hipel'tcnsiunea porlal !, Irl f't manometri c (AlexancleJ', li,on hnmou , M'adon, LegeI'), Se con,I dt,t'l'I pl'el-iiu nOfI por-talii urrat 1II'I1 tru
ti

"f nH('lul fi iII C'll nJlltunll unei ~ol1de ];'all rhel' 111111 111 1\)\11 I! :

eVUCUHl'On

combatct'cl1 fl ore i (1(' IlIll\I pl'in dl " I11\1 .~i adminis tr,urc de ll nt.ibIOII('{' (11('11 midn[l) pe ~ndll gust1' d\. LII 111' voie, pcntt-u ob inerc a IInel 11111 li ! evacud, se va injc(tu ('hI1 11' piOl '1 ligmini"t, Com billcl'CII prOcltH'ol'11 (11 1 amoniac de la nivelul inl {''l lltlI1I 111 se poate l'ealiza i pt'in mlln llll .. tl'l.II"('a de lactu lozil sau lu vlIJ ri l g-eSl iv n debil nlill'C i'U 1I1Il ldl1l1 JO % , debonlsi nd rupitl i t II 10\.1 lila te tubu l digcsliv de ('on \1t11t 111l
niogenez inl~ U nn l c
su ;

11I11Iwi 6nd valor ile dep [l esc 1517 (111'1 np[l j !i I , 11 1, fin]. Tmtnmclllrll lI.D.S., il~ sinf/m mllL de hip( ,'tellsiune POI'toW. 111 1I1 'gcn,i, cind se pJ'ez in,t un

inte nS (sever) periUl'bate.

Puncia

a)
//ltl ic(' :

&rplorri,

biologice

he-

Probe dc LmverSHre (CleaJ',IIlC"c). Cle'arnm'p-u l ('u b l'orn sul-

se un fi cat cu aspect normal (bloc infl'ah e potk), fi cat alte!'!.lt (bloc hepa t il') sa li un fil'at l'ongestiv (s ind rom I\udd ,.('hiul'i l-iH U cHl'diope t'iI':lrcl i('),

bioptic a ficatului permite s s tabileasc dac este vorba de

funrt,.alt'inll {Il};.!' ,)

,,,,te -c'ons ldeml

bo !nav ('lI 1I,0.S. r.!i.l1'C este cunoscui 'Ite U presupus ('jro!ie, lratamen 1111 vii',clli'l't oprirea hemorllg ici 1'll u1': 1IUI de dllrc ruptura va ri ('e [or H Il"ll'oe~4(JrHgicn t' , EI (' omporU\: 1. 'I'l'; ll nnwnt tllcdkal, 'Il. '1'l'Iltuuwnt l' 1111'II1'(:li'lI 1.

- uciminisll"Hl'OIl tI(, 1" !lopl( melUnlmin ol lire (it S i 'fl ll 1I11H' l iol'Ul'cn ll'l'lns pO!'lului de ()'(!lli'll, ndionnd asupra !o, lwnlul'l]rW 111'11' l'iovenollse i mlhil'ell 1'(';t,blf'II \1' 1
SUl!

pel'ifel'ice ;

UllC] (l llll \" l' tOlllc mIJloIHi'll ' Il JlIl i~ (lX('I'oia ailloniltt'alfl , I .a d I'Ol i<'l i hemorag ie'i, inhllf lt'li'II\!1 Il'Olllu I ' ~l<' de o!>i't'i flltw \ lll tln lll , prin

nO I'ma lc

men inerea

'"

C ll1lWUGltl DE

UUC;~;N'J'

rllt(lJ~'NTI':

.I11IIJ()MIN I II ,J.;

,1 ~!i

F ig. ] 59. L igllturll d i rect a varicelor csofagicnc: ])up1\ csofagotomic, varlcelc csologicne p roem i n In lumen; B. F iecar(> I {.1",111/\ vul'icoasll este ob lilcral printr-un surjet de catgut cl'omal; C. Inchi derea esofagului in dou p!anUJ'i.
1\

T Ol in seopul tntrcl'upil l'lI lI u x,ulu i venos fiU rn ni fost pl 'e('o~ olzu le : rczec\ iu gas tl'ocsofag ian p,' culc trulls toraci('u pl'Opw;ll de ' lill'C PhcmiSl<!r ('LI scopul de a rc1'('11 uria val'iCom5{1, urm au, de /lI l1ts lomoza ga-;trocsofag ian inIl llloracic,1, Dei aceast metoclfi H'lI lizcaw o blm, dcconexi une aziW lpo l"tal, ea este o ope l'aie de IIl11ploare ocant i nu evit reaJj,\r i~ia hemoragiilor [3, 25, 81J, (fiiI. J60). - gash'ectom ia to t a l (Owen. Wu ngensteen i BOl'onof ski) urm
IlI n.cxiune

011 'il

li

fi s Lulei

venoase.

Prin

Prin aceste metode se

zeaz:

vi ~

IIl'I'ILHt!l ll1cloel;"1 J. D. Prioton fi ob-

\\lIlil pc ,107 cazuri 82% succese. Wc\ch recomand abordul pri n laparotomie; dup m obilizat

('U {'<\o fH gului abd ominal se prac-

IIdl ('lI nliocso fngotom ia i ligalura

\'U r\('OIO I',

AL'1tuI' de metodele chi rur-

li't1l\glnoU't de Frankcl' i Craford (lIn ~lOt' kh o lll1, ul'mai apoi de MO('!'~U'h, Pat!..;!]'son, Rouse i Le\\IV, ( '111'C Inl ob ~in ut I'ezultate po1111Vl', Avnnta jul melodei esle cu I'VItI I () Intervenie c h ir Ul'gicn l la holrHl"U ('li s tw'e fo nrte alteratii. Mt' tu dll urc i riscu l' : h emoragie Il! lopul InjC<!iei, nccroze saU perrorH ~11 ulc csofagulu i. De aeme !lIUI lq>llcuren e i ('cre un endosc;ophl tlpu('\lIlizut ~i cu cx p el'ien{l 1 :10, 1 4:.1, 451, :1, 10, Orlf'I\!'C 1.\ 1' fi calea de abord 1)1 !-ll'ot'l'deu! folosil i n ceeu ('c pl' \'t ' ~ k "I u'il'ele cso fa gien e, majol'it ult'" lIulol'i lm" au o mortalitate 1'1I))l'In'. 1 in tre !O :10% ('.j\lJ'a~). 11. )\/('/mll' fflll,,~i l l' fu s(,fl1'"1

Ult'llIe H.t\ 1nccI'cai i o se/cl'ozare t' II{IIt,~cufJiC(I a 'v oricclor, metod

a) fie reducerea flu xului venos la nivelul varicelor esofagiene ; b) fie reducerea fluxului arterial in s istem u l por t. a, Reducerea fluxulu i venos la n ivelul v8r icel0l' esofagiene se rea li zea z p rin : _ Liga lura venei coron<l l'e gastrice la nkvelul micului epiploon, cu scopul de a ;priva v,aricele esofagi-ene de o parte d in sngele portal. Lewis [55 J completeaz{1 metoda injectnd s ubstan scJerozMt ~n dkec ia vat'icelor >CSQfagiene, Metoda este mai puin traumati zan t dedt sclerozal'ea endo ~ scopie a varicelor, dar are dezavardajul c edinele sc1erozante n u se mai pot re peua, Un alt dezavantaj es le continuarea s i ngerurii prin fistula venoas, a liment at{l p e alte ci portale. - Ligatul'll venelor periesof agiene pc calc IOI'BCOalxlominalil. s tingl\ cu incizia diflfragmu lu i pn la h ialu,>ul cso filginn li renSd1C!l :1\1] SfiU prin !oraco lomie (1\lison, De \'C{'c!H), Sc execu t IiWIlUl'l1 s \d)S{'1"fHl'>[\ 1\ tuturOr venel or l'S()fugi Pile

ariei de cit i a '1( ' (' l'e i ei acide a s tomacului, geneI II Lonre de ulcer peptic .i esofagite jil'ptice, facto ri favorizani ai el'odli l'i i vf1Sculare 13, 81],
il
intrav enoas ,

II' tc nlturarea

atit

uusll'ld i i u !,t\lllul'ilol' A ule 1 '1 )('1 C/lrd inlc 13, J 8, 2!), 30, 3~, :111, 1 10. 44,52,1)2, 931, - opcmia TH nncr, vUI'lllnt/l u d oua, pn.lc Uc{l gastrotomiu suh curc1iult1 i ctci", Papflhag i ~I ('() ]ab, l41.11 i-au adul; o cOlll pl (' I I I ! 'I~ pl'ln execu t ar ea s pl encc tomllJ l, II scheletiz{u'U I'iguroHse n 11111'11 C'llI'bul"i i epipl ooniw!'cn Joj(>l !:iplenicc, Operaia se termln/\ ('U vagotomie tI"onculm' i p llol'OplllH tie, Pe 11 cazuri raportate, uutol'll au avut un s ingur d eces 1711, 92, !)6J. b) Reducerea rl uxulul 11 1'1\' rinl in t3s lelllul porl se rcuJlZI'II'll'l prin :
Ligulul'I! il l'tc'r<:1 spl(lt!ll 'iI

li'i"I ,j
") , , ,
/oj

~'
'.i~./'~

FII[, 160,

HczcC\iQ gastri c

i ('SOrugiun

fie sing uru, fi e in IISodo l'(' (' li " Oii' nec lom ia s uu ope rnin '['nnrHW I ~!, 21, 35, 42, 96], - Ligatura unOl' p(.'dil 'ol1 111 ' l.eriali ai s tomacului, de ohh'('[ III' tera corona r a s tom:)(,lI lll l, ti tlu ligutul' asociat e, C'onstllulnd ti II bla, l ripla sau ch iuI' quudnlplll Il galu r (art. cOl'onu!'ll, 1 >[lorlt-n, gasLroepi ploicil dl'cllplii ~l HI1I1).11I), s t.omacul r;:'\ mini nel vus('u illl'l/ lli numai prin vuscle SClIl'tO 1~I , I B, :\!I, 36,4 0,76,77,80, OI, O(i!, - Ligutul'l! tu'terci h r plIll c ti - Rienhoff - 121 usocill lii IIt1P', \'I! cu ligalul'<l :Il' lerei ~ plenlt,t' (rl .gura HlI ).
Mod ulit atea operutorh' r,j

Phcm ili tcr~ Humphrey.

M'mlt,,'11 1/ ,'1' ,/' ,

Inti, fiii ,

deeonex iunea azigoporli dA ll'Hnsgilsll'i C'ii n lui C. N ol'1I 111Il-Tanncl', vlII'innta inlli, ronsltl tIin sce\i Ul10H transversa l..\ u s i 0ll1untlu la pur\.eu sa mi jlocie, lIl'IIwtfl de I't:'s tubilirell ('on tin uiUI \ ii, t',l rul I i i as()I"i:viI liWd ura ven('lor I! II'Itl'il'e s(' urt{', II n 'nei gastm I' piploit t' "tlnli, \('nll ('OI'C/nuril

mine t'idicntfi prin al'CII" tli 11/0111111111 (:10%), iar rewltHlele fillt f\t' ~,I IlI '1 f,1ciitOIlI'C, De ;t:; cmen('11 fi-II ('Oll 'l tll la l ('tI bolnavii 1 lfe l o J)L't'II ~ 1 111 1)1' ,I,; n tl'-lI ll procentaj elI..' ,Hl% fii pi'l mul an de la intcl"Ven ~I (', p,'OI't'l! ' laj n1l1i 111<11'e dedl 1"('1 ~I1H 11 III II'I 11'IItu l i llledC'n1. V 1I10/ll'ell ,,\ '11 t.l /1 JlI'Wt,<Jpl' 1.\1 lllr III' uli i i SI I'> il ffl( iti ('11 I'lt' ,d fi .,

J!/G

CTIlfWnGIA

/)I~'

IlI/0/-,' N'I' I

1I /11,'j';N '{"/;;

A IH) () MI N.'I I , ~;

"./1

1 "111, 101. Li(llllurll arlcrel hepaUce

comune.
I

r.'l lllzi a proape cornl>let abandonate 1:.1 , lU, ;JO, 34, 35, 42, 43, 44, 81, 96]. S pl cnectomia este unul dtr, {' Icmc-nl<.'le ceL ma i cons t!3nt e !nlll nile In II.T.P ., ia r ,'olul pe ('urI' I Jondl. " plina tn H.'l'.P. pre( '1 1111 i multiplele In d i c aii operatorII ('(U'l' MC ad rese a z acestui 01'uun ~lln t rom'le mult discutate. 'l'rlllt\1llcn lul chirurgical pl'in " pll'I1('('IOIl1Ie In cu rsul H.D.S., prin II.'I'.P., l l jus tifi c valoarea fn Lu'rn l\ tO I.lI'cle e ventu a lil i : splenomegalle conges!lvll, S{'C'lI n(!u di tromboz rii venei Ii pll'111e(' ; tn s indromul Banti, ni \Lnd ('fnd mnnifestiirile se limitWl'IlI In o s plenomegalic cu evidpn Lc 1I1lcm li hemodinamice; - tn hlpcrsplenismul herlll1tollllc-, S pi cilec iomi a izolat a ar lnl utl(torl rezultate imediate, saI1l4ftlrr'lt onrc. Un eol"i bolnavul este npnr'('nt vindecat pe o pcl'iondA ('hllLl' mIII lungil, de d~lvll 1\nl, (" fi IJr LlllC' h~1ll0rllKlIlc sti !'(,(IpnJ"tl . l)e

'n

aceea ac eti bolnavi vor fi ehcmu\1 periodic pentru a se depis ta rn(iln logic apariia vari~lor csofau[{'rw Splenectomia trebuie consider'lL U I ca o operaie de succes pasngf' I', recidivele hemoragice apar, de 1"(' gul, du p 2- 3 sau chiar ti nnl [49J, Splenectomia a cons!ILull operaia cea mai des folosiUl !II oprirea singer rii varicelor e$Or.. giene, n special in cazurile (\1\ H.T.P., cu baraj extrahepntk Avantajul splenectomiei fail (It' simpla ligatur a arterei splenic'l' mai co nst i in faptul c ea pont.<' corecta anemia important, leuco_ penia i trombocitopenia, m.anl fes tri caracteristice splenomeij'H !iei congestive sau hiperspl-cni Kmului. Splenectomia are i dezavun. laje; dezvoltarea a numeroasc an astomoze portocave, pe seamn vasclor mici din ligamentele carc fixeaz splina de diafragm i peritoneul posterior snt dislru!ic; aceste anastomoze se l'efac dup o perioad mai Sc urt sau mai lung;1 de timp, putindu-se manifesta prinh'-un nou episod hemoragie. Odat splina exti rpat, nu se mai poate sconta in viitOr pe o even tu al anastomozii splenorenalfi [3, 38, 42, 44, 81). UL Metode care tind S(I creeze o mrire a circulaiei colaterale.

,,?1 pcric o f ug iun

(omentcsomcdinl':lli nopcx ia l3urlui), in loja s plenl cii du p splenectomie. Acelelli efcde se vizeaz a (' o bi n e i prin transpunerea inI r alont c ic a splinei dup rezecia di rijah\ a pol ului superior (Nylander, TUl'unen). Deoarece formarea venelor de n eo formaie necesit mult timp ~Ii deci aceste procedee nu-i au \ ,lIoare n I- D.s., prin H.T.P., inL Ilicaiile lor au rmas in hepatoIllcgaliiie cirotice cu ascit [3, 7, II, 17, 55, 66, 74, 81, 94, 96]. IV, Derivaiile portocave tn
Ilr ge n.

Aceste metode utmresc dez voltarea unol' noi elU de derivaie a fluxului portal. Omenlopexia esle procedeul de fixarc a epiploonului la perilo ncu i a fost im aginatii fnc din .1007 ele ctre Tal,ma. ]~plplo o nul poatc fi fi xat In perito neu (Morl'isson), intre perU 0 n(~'lI i mU:jChi (Srhlasi), Slllh piele (Nnmth), pc f!(','lt flHU i n med ltl.<; tln

Metodele operatorii descrise 111ai sus snt simptomatice i palealive, deoarece ele reuesc nu inlotdeauna s opreasc sau s previ n recidivele hemoragice. De II'cea au fos t propuse operaii ma i l,ri(j~e n1:e, anastomozele portocave (ll'o nul.'are sau radkulare), ea're ( aut" s se adreseze etiologiei II.T.P. i su previn recidivele heHloragi()C prin normalizarea sau diminuarea permanent a presiunii P9rtale. . Susintorii operaiilor de dc riv aie venoas i justific atiludine a pe U1"mtoarele argumente : - rezultatele slabe obinute pri n oper a iile palea ti ve; - cun oat erea mai bun a fizio patologiei ficatului cirotic, pe (',.. ro se bazeaz pregtirea preopel'atol"e i tratamentul postoperulor; - organizarea centrelor de rcco ltare i colectare a singelui ('urc s us in as tzi aceste interv e n~ii

- progrcsele I.It1 C1i tezio l IX' I'mil abordarea unol' opcl'aii de mal lungi'! dUI'ut fOl 'o 5[\ fie ddllnil loal'c bolnavului; - de multe 01' o opcrnlC' paleativ dureaz cit cxccularen unui shunl'. Odat stpnit hemOl'ugio i volemia refcutu, se incepe ad i n.. cirea mijloacelor de inves ti ga l o pentru precizarea diagnostl culul i a atitudinilor in vederea uneI ope ('aii de derivaie venoasii. In uC M Cl sens se di scut shuntul de ul'/{ en!\ , imediat sau preco()C, in prim ele 24 ore, in U1"gen amnat dupil 24-48-72 ore, shuntul elcct.!v dup 3-4 sptmni sau shunllli profilactic dup 4- 6 s upt mtnl tl o la accidentul hemoragie 13, 37, II:J, 56, 63, 65, 71, 74, 70, 9Gj . In I-LD.s., prin IL'l'.P ., 110 pun dou probleme principnlc ; Dac bolnavul s in gcrcm~/1. Cu tot tratamentul medi cnl i Illl' canic, dac hemoragia conti nufl , se va cuta pe ct este posibil tem porizarea ei i in timp ce sc efc('tueaz analizele se preg[l!.cto )1 11111 i personalul pentru oper n ic . MII joritatea autorilor cu expcr!('n ll prefer operai a aminnLi\ (:.lI] 48-72 ore), timp considera!. suri cient in vederea deciziei lfl('U( '{, pentru a trece la o hemoslazll chirurg ical, fie executind Ilgn lur'lI varicelor esofagiene (operole PI' I' ferat la majoritatea chinll"J.ll o r) , fie practicind o anastomoz pOl'..
tocav.

Dac

singel'3rea

s ~a

opri 1. T n

aceast sit uaie indi caiilc Opel',.torii sint in funcie de starea fun cional a ficatului. La un bolnuv

ameliorarea tehnicilo!" I'l lil'ul"gi cnlc, n ins lrumentarulul I;o i Il cx oc\l I..\ T"ii shu nt.ul ui ;

cu icter, ascH, alteroreu testel Or' hepatice obinuite , tntirzierclI !1tl e liminare fi B.S.P., s!nt elemCl'h.1 de conlraindiea ie absolut. COnlll

.11!

C f1lIW/{GIlI

m;

UIl(if:N'I' \

f /(j.~;N'I' ~; 11/H)()MIN/lf, I-;

" Hi

Jj('pH1i cli <'onstituie o l'onh'a ind ica11l' nbso lul A, ('iram cu ascit, care nu rs pundc Iti IJ'alament medical i asdIn se reface dup pun cie, consti1111e, de n'>e mcnea, o conl rui nd icatiu OPC fIlt Ol'iC,

J""'"
(, '

i.~:,~ ;:":': i ::;1:-'. . :, ,./

'. .. : ~;:::.::;;(': " ,.. ~ :::~ :~ . ".
.: ..... ~-:

hi,t~.~: }:b .
,~,

;:~;:.' :.... .~'.:: ','/:: \

/},' ,~,

..... '\L

---""-

nbrnu lul (rlg . J(l7, JlIII), AIlI1!4l0 mozn mczenledl()('uvll. !ito Ill oi ' III'
u lil !w ll1 i e s le elo obl('d fu!o:l !t j\ In imposibilitatea excrut(ll'l\ II twl dC 1'i V<l ii s plcnol"cnulc, J>1'N'lIm t; 1

in obshlco lole infruhcpl1l\(oP. 111 cnzuri ex cc pi o nal e ponto rJ rnlo

B
dup

c
Gn rl ock.

1 '1W. 103. LlIpnrolorolomia

bl ll('U ln, ('u n', In fun c ie de necesi tate, KI< ll<lIlLQ lrll!1!lfOl"llla In loraco-!re no-lapa-

I\ r~
Fig. 164. ' r o1"acolaparolomie _ rm: i~iu Humphrcy.
del'ivaii radiculal'e, cind se folo s ete una din ramurile sale, dar {'ti c ondii a ca diametrul s nu fie

, i .it

\~;i:';;;Y

i"olollll{' drcnptft sau st.ingi!.

1o ,! I G:I. Sc<: \ iuncu ligulIl{'ntu l ll i trjun~ 1;111 111:11" dn.pt !ii 11 Iigullwnl'Jlui .."ro 11111' pin:1 la ol"ili t. i\.11 diufrU.l:l1l1lli (, p" nhl l puncrca i n l'vic!(on \!I o. vcnd

Atitud inea poute fi interven\lon\:-;1I1, cit,d teste le fun cionale Il('PIIUcc sint bune. aa cum se in timpii' fn obs taco lele in frahepaI ku , Deciz ia va fi nua n at in ca~. lI l btlJ'ujclor it,ll'uhepatke, eu 1{'!'Ilo uO r ' nllcnrte, cu n cirozele tl lll ke nnmicili ce i scleroz postIll' l)lltlctl eli evo luie p relung it . Tipul interven i ei se ho t -

'U\I(' InftJjuD.rc (Lollat-,/a,ob). fn ("/11'111~ pOl\i\ iu holnu\'ului IX' nlnl cfl'c'IIIIII"('U

anuto llllJz('i

porto\"[lVl'

t<' I"1l1 ~

n() ~ lut(" ral, .

sub I cm .
Deri va iile pol'locave ll'oncuhu'e, I'eali:r:abile dac vena porl nu este trombozat, pot ii terminolaierale sau lalerolatel'ale. An astomozele pOl'tocave la terola tcrsle au avantajul de a - duce la ficat i a singe portal i , in a ce l a i timp, de a favo l'za d renaj ul singelui hepatic c t re cav . Acesl e tipuri de derivaii sini aplicabile in o-bs tacol ul infrahep alic, aiunci cnd ex is lii o compl'cs iune extl'in sec pe
F l~.

J67. An (\ ~tonl(".n ~ p l ~ 'r1<Irt'nn 1f1 \"I" ,,~t no-tCl"l11innlr" dhil'('\ ln \("1\"1 1t'1111 1 , 1 ,'
~p \ ('I1]c- ' .

1n fun ci e de natura hipertI'II "lunii 1 'llI lc i de informaiile )01 oh\lnute PI'i!, s plenopor log rafie, {'l ll't' ~ tl1bllC lc sediul obstaco l ului. 1 ';1t' pOL fi deri va ii tl'oncularc. f oIO!-ilnd tru rw hiul vcnci pod c , sau
11'1) 1t'

axul splenopol'tal (un abces

sau

,'"/
I

5'~'.~! , _11

;...r

1' 1" IlO. l .apnml(whlfUl1lu (111]);1 (:(lII,II'k

I IH\/lu nl1(1111111111111\ 1'111"111'1'('1/111'1 1''1"1<'111(1

pseudochist pancl"cutic), o tumor cu compr'esiunc n hil ul hcpatie. De al>cmenefl sint p m clieabilc in sindromu l l1u<ld -Chil.Ll"i sau i nll"-o I'om prcsiunc supl"nhepali cil d e nolUl'il d l i... U"(,\\ Sau tu mor al (fi~.
I ' 1Ii, I fIU).

10'1):. I fiii. nllo;lr"lloZ[J po!"lo<"llv \(11('1"01/1 l1J, II!1 <111)15 "la'llpan'a ('cl o,'dutl;l v('tlc.
[)crivo i ,l

pOr l OeHv[1 I'ad ic'uVI~

)11 1 In s pednl nnHsl onwzn s pl ct)o'1\, I"l'tl al;L l C'J'mino - lll l e ralti, ,1l'C i l Vll n 1dj lll ill' a a .. o('i11 ~ p)('n l('t() mia_ 11(' \lon1114 1 as I r(' 1 .'i l a"'\l pr/l hip' I'~ plt'

IMI.

Annq\ol ' "'/.II

" IJiI'lll1n'llu lli

,1

1,, " li '''' 1 1I1"flllll \:I ",ll1ol"l 'U

t ~'tn,pull ( n',111!

IlIIu~IIJIIlU/.1'i

,1i1U

C1ll1WJ /(J111

m;

!J UW':N'j' ,

I/UOII'N'I'I'; JlIJOOM I NA 1 1'; ,

,1'" 1

nnn<;lomoza omfalocavil Sau 11Iomczcntcdc drcupt sau mezenIcdro- iliac sti ng [69, 7J, 86, %J. Morlalitatea operatol'ie dup pI'!I('lknrea del'iva iil or portocave de urgen este v ariabil dup aulor'l [:3, 8, 14,19,21,42,53, 5G, 96], ['II fiind inlre 30-50 % i chi ar 110%. Aceast mortalitate diferit (',>le In funcie nu de tipul de del'lva\ ic practicat, ci de starea funcIIo nnll\ li ficatului, ciroticii dind I'cl mut ridicat procentaj, mai ales ulunc\ cind nu se ine cont de cri((ll'lIlc biologice i clinice ale conIr/llndkn ~ii1ol' operat-orii. To Clini ca Il Chirurgical din Thn IqOllt'U , in perioada 1905- 11)77, uit fost internai 154 de bolnavi cu l' II'OZI"l hepatic, dintre care 79 (!l I %) dc bolnavi cu H.D,S., prin !'lt'Oz!i hepa ti c::'i; unui numr de 1 ('uzmi li s-a practicat un tt'a\1 ll1mont chirurgical. Raportul din11'(' hAr bui i femei a fost de 2/1, \'Ir'kln la 52% a fost ntre 40-50 IInl, Tn 12 cazuri hemorag ia <.1 10st ( ' otu C' li <;m i c, restul bolnavilor pl't'l,cntind hem oragii medii i UI'UVC; rw de bolnav i erau la al dollcR snu al t.reilea accidenl hemornglc i numai 1/:1 la prima helll ol'lIf.!ie. Ma joritalea bolnavilol' (fiII) IIU prczentat. pe lng hemoraHIt' i nlle co mplicaii ale cirozei hCPUtif'C (a~cit, icter, eneefalopnilo, hlpel"Rplcnism) sau hiperlenlCC1.UIlIl!U1 Iral ('lllcntuh,1

~ ltn

!, iUllC arterial,1, miocard0Bc lul'o,,:l, ulcer gastric, ade l'josclero"II l'\I' Aplicind schema expus - cu cx cepia fi 3 ('l:lZUI'j la care am folo -.1I vasopresina - la 33 dintre c(l "1I11 am puiul opri hemoragia. Operaiile paleative au f'On slat din Jigalud de val'ce esoCn g iene, operaia Tanner, ligat.ud tiI' pedi roli vasculari ai stomaculu i, splenect omii, sh unturi omfalos;1 fene, La 16 dintre bolnavi openl ii1e -au efectuat in urgen iml' diat .i la 7 in mgen aminatu Mortalitatea ridicat s-a datora t gravitaii hemol'ngiei, la care lt'H lamentlll medical a euat. Opelaiile radicale au ('u pl'ns anastomoze portocave . (~i), anas tollloze spleno-renale (5), mezenterico-cave (3) ele au fost .ptwticate : 2 n urgen imediat (1 deces), 4 in urgen amnat (2 dccese) . i 8 la ,'ece ( 1 deces). Mortnlitatea g lobal a shunturilor pol'tocave a fost de 35% fa de numai 12% penh'u cele practi cate la 1'ece, Din experiena clinicii, precum .i din literatur reiese c se pot obine rezultate satisfctoare a tunci ('nd operaiil e de derivaie portocav sint practica te in afara cpisoHClelor hem oragice. Nu ojltm penlru shuntmile portocave profilactice, ci pentru indicaii 0PCI''I,.1torii aminate sau elective; la bolTabelul 11r, 16
H,D.!), I,rtn
clroz

a vut ('ci pu~ln O h cllIol'ugle dlgcstivi1, Multlplelc mc(odo chlrurgicalc imaginate In ( I ,T,P" prccum .i diversitatea de opinii nu avut drept (.'l()nsecin o H' l n et'e a chi l'Ul'gilo r n aplicarea lor, pc de o parte, iar pe de alt purle r ezultatele nu au dat o deplin satis facie, In H.T,P. cirogene fde ndultul ui, cu varice eso(agiene ('fU'C a u singerat, prevenirea recitllvelor hemoragice prin anastolIlo:r.li portocov laterolateral este ('(:Il mai indicat metod. Interven\1i.1e palentive, n special rezecia /(tI!; tric polar superioar, atunci dn cl unastomozele tronculare sau I'ucliculal'e snt nepraclicabile, se l 'coo mand bolnavilor cu teste biologice hepatice nealterate, C, Hematemeze i, melc ne de j ' /lIl Z C cxtragastrice genctale, Acestea sint relativ frecvent 1n UIni tc n serviciile medicale, rrL'l punc\ bine la tratament medi('nl i numai rareori unele dintre (' 1 trebuie indreptate ctre sel'vi0 d Uc chirUl"gicale. Astfel de hemorflgli, avtnd cauze generale, pot fi Inlil nite in unele hipertensiuni ru'tcl"iale, in insuficiena cal'd iac (' U edem i hepatomegalie, n elaslIuvll COtC /.IU

torcxia
{lut de

generalizat congenital . i
ctre degenerescena

t;! n.dromul

hC I>altcll

NI". CIlZl!ri t!(llnn..,1 (' II 11.0.$1. '1'1"11111111('11\ conservn tor 'I'ru lu lll('nl e hll'lu'lIicnl 111'1'lvlI\1I t)1I1,\1t1Vf'

NI'. d ccese
~!)

Mol'tnlitnlc

70

:W
11
27
].]

!li
:! I

!ti

1)I'r!V,I \11 "lIdkn1e

" '" aU
:m

fll'

Gronbla'd-Strandberg, sistemlltlcl' n fibrelor elastice ale organl'lmu lui, n cursul unor (arme C'l lnlce ale febrei Ufoide, lifosului t'X:llntotnatic, febrolor eruptive, feIJrn gulb on i chiar n unele rOt ,tllO gripal\,), UncJ.c maladii endotTllI(' ~e lnunirest cu hemoragii !'It\l ltncninlc, cndometriozo intestlltllll1 HUU disgcnczia gonadiclL din "I ntlromul lui Tmnc!' [23, 40,
<\~.

1I!i1 ,

Si ndrom ul hemoragi e dlJ{<: ~ tiv poale fi Inttlnit. in areclun l sanguinc : in fOI'tlHl ubdoml n/L li\ II pUl'purei trombopeni ce SUI! t'('lt matoidc (malad ia lui SchUnleln Henoch), in l euc~mia acuti\ tI(\\t cronic, hem ofilic sou st1\rilc h(' mofilice ca i in formele cu hcmo ragie di ges tiv a angi omalozci f n miliale (boala lui Rendu-o.. lc l'), Pot aprea hemoragi i digt'Stive tn cursul evoluiei unor tumol'l C(' I'(' brale, n special cclc loca ll :lulC' In nivelul fosei posterioare, hlpolu lamus sau lobi parietali pl"<X'um 111 H.D.S" in unele sindl'oume Jtb(lominale, c um ar fi peritonllt'ln posiapendicec tomie din rOI't1I~'lt' lor finale (vomitoH ('fj1'o) !l(HI II' crizele gastrice I"bol kt.: [2:1, :10, 34. 401. Agl'csiunile 10('(11(' pl'ln In geslie ele Hubstnne caui->LlcC /'I Ult intoxi ca iile, fie ele eXO.l'C'lle (III' senic sau saturni sm) ~au ent!oJ.{('IHl (hiperazotem ie slmliul rInul, g uta) hemoragiile digc!itive pol rt prezente. In afeciunile hepnlke (t'" copiind cirozele) ; hcputitcl(' vind\! sau cele care nsoesc mulutllllt' III (ecioase, tox ice, pot Pl'ovOC'Il II 1) , traducind gravitatca lezion nll\ II celulei hepatice, La fel ch' fI\! loc in cirozo pigmental'l\ (\'IrU/li bronzalt') sau hemocrol1wlm,:u In so ite de diabet, pigmcnlHtll' 1'11 tanal i, mai ales, dcpozll<, rx((' sive de fier, in fienl i n!\(: ~(, ~Hl turi parenchimatoo:)C, l-Iemol>ilia posttruum ulll'fl, descrisiL de ctrc li. K, QWl~l't1 'il Ph. Santlblom 152 J, boall\ CIII'tI apure dup" traumfllif;tnC hCP lltl( 'O nch ise, {'U focare dr t1N'I'O j(h 'i l het)1 ill'lIJ.!ie int.l'lllezionalti, C'lh' ('1111 :lall"l dl' erodnreu IInul vu-. tltltI/{ltln

'n

:,,,;>
~ I ('unu l biliHr. Dupi'i un interval llIJel' de III tnl.u matisll1 variabil de 111 d!CVll ol'e pn la 30 zile, se m anifc:;tll c u 10bl'<i, ietel" dUI'eri coli('H !lve, fl11emie g rav i traumatism IU'PUlic in Hnteeedente. F. Cerchez 11l/1j eiteaz un caz de h e m obilie nlll'i ivli ifl pr'ut n cursul unei litlnzc vc:.-:lcu lare, cure a erodat o {'o l/d ol'nlci H arterei cistice [9, 16, :11, :14, 24, 32, 87, 531. S plonomegaJiile infecioase HlIlI Pfll"Uzitaro din paluelism, Kal,a111/11' blllHII 'z i'oz, buberculoza se pot ('ompll<,1t ('U H,D. ';'01'1010 chiste ale panc l'eas uJul pot fi sed iul unor hemol'agii It1tI'!whi"\Lco, Frecvent ele pot fi

CII!I1UII(;IA Df;

unm:N'/, ,1

URGENT'; ABDOMINAU:

, .'" 1

l'IlllZLI

com pl'esiunii

pe

axul

', pll'noporlul, l'eali znd o H.T .P ., ',pl(mcnlan:l cu conseci nele ei. N{'op lfl "ffiul de cnp de pancreas i 1n hp('rinl eol al ampulei Vater, se 11IlIrl lfes !11 prin hemoragiile revelalemn' pr('('(\('C sau tardive. Pancl'ea_ \111'11' ('I"oni('(', cu suu I;:II' litiaz, Illnl ('dpabi,le sti pl'OYO..'1OC o H.D., fiI' prir, Il .'I'.P. segmen tar, fie prlnlt'- un ul<'Cr ga'itl'Oduodena l, Numeroase aHe a feciuni ale 111 lllllui cli(esliv se manifest cu 1ll'tllora/tii digestive grave : o tumon:"l tl'ombo%anL ; lin infarct intest in al la 11111111 sau invfJJinll i n inte;tinal
)IJ

(opil.

Jnf(;('iilo intcs tinale de lip dl ' I'n(('ri{' hn<"ilar sau amoebia n, I'lltt'IOC'oli tcle, ~ igmoiditele i mai
"III'

'1 Il,C. Intesti na l pol fi '

caUZa

II IHII' JI('morlIgii .

Jo'["('('ven l intiln im melcnole fu ('III1('('rui ('olir s uu I'c("'tosigmoi_ dllltl, l)oli pOlfl J'e('to('o !i ("'l't difuzi\
11111 1 Izollilli, II l\lm O I ',~ VilOfls,"j ti r'crhdltl p<' "ni l' de de/.l"cncl 'c~('('nl\ , T" ,III.,."tI lin!:'! lapal'Oloml ! {'xpl c)I'lIlu .

I'ji pentru H .D., atunci cind nu W' si m cauza ei, Cl'cetm'ea existcn l('1 unui d iverticul al lui MC'Ckel pO:li t, preci za sursa hemol'flgiei 1'1 0, 'I I , 47,59,64,72, 80,8'1, fllJ. D. Hemoragii c,.iptogerwtirf' Se apreciaz c in tr-un pro ce nta j de 5-20% [96J din cflzllrl nu se poate depista Sursa hemam giei i in as tfel de s i tuaii se VOI' bete despre hemoragii fr cauzlI cunoscuh'i. Th. Fil' c cOnsider ('II aces te hemoragii cl'iptogenetice .'le' clatol"esc unor pusee de H.TV funci ona l , avnd drept cauz,'1 () excitaie a recepto)"jlol' viscern1J In aceste situaii Wangesteen rerom an d exec u tarea unei gastl'er:h), mii oarbe, fr ca aceag.t Dpel'Oil' sei pu n la adpost boln avul de rb. eul unor h emoragii tardive chio!' In 3 ani ele la intervenie [46J, In cazudle de melenil ce nil au p utut fi explicate cli nic, Boijol1 E. i Reuter S, R., a u pNlcl icat arlcl'iogt'afii sclective {24] ale tl'un ch iului eeliac i arierei mezentedce. Pe 22 de arteriografii selecti vc ei au pu t ut pune diagnosticul cnuzai, depistnd afeciuni stenozan lc a le lrunehiu1ui eeliac sau ale co1nteralelor sale. o anomalie a circula i ei mezenlel'ce de hipel'vascu!n_ I'i:.-:u ie segmentar . gastl'ic , cluodonahi Sali colic elc, Astfel descopel'il'ea sau amc_ liOl'area unor tehnici ele investigaie din ce n ce m ali fi.nc. VOI' permile sil. se reduc;\ din ce in ce mni mult numul'LII hem ol'l:lgiilol' cl'iptogenetiee. Dod aceste boli ('01'0 pol clcrlnnn o I1 .D,S. tJ'o bui c {'unOSf'lllc
do dUl'o t'hirurg ntul1('1 dnd ('1 0'11.(1 ('h l'J1Wt sll cXl1mi n e7.c lin hol_ III1V 1"'\1 o IWIlHt!('Jl)(':.-:1l 'I1l1l m l'll'!lll.

DIDLIOORAF.IE IL BOEREMA

1. ADOL F M ., KOHLER J, J ,: La place de la vagotomie dans l e traitement de, hemorragle$ ulce rc use.'l fflaulves, "Pressc Med.", 1917, vol. 49, pag. 1 813. 2. AL EXANDER J, N. : L'hyperten.ion portale, Donnee.1 phy$oto. gi qu.es, ~Lc Concours Medicale", J964. voI. 86, pag. 5416. 3. AUVERT J , : L'hyperte n $!on portalc, Ed. G. Doin, Paris, 1953. 4. EARRE y,. DERRAY C H., LATI'I'TE A., L AMBLING A., LORT AT JACOB J. L.: Fa1/ti! op~rer lc.'l I!erntcs d i splt ragm.atiq ues?, ~Prcsse Med.", 1958, voI. 66, pag, 222. 5. EELSEY H. R., SKINNER D. B.: Surgical trea tment: thoracfc approach, In: SKINNER D, B., BELSEY R, H., HENDRlIX T. R" ZUIDEM"A G. D,: Ga.,t r oesophageal r eflux and Iliotal he r nia, Eu. L lttle Brown, Boston, 1!J72, pag. 1133, 6. BENHAMOU J. p" GUlLLEMOT R., TRICOT R, LEGER L., FA U_ VER'I' R.: Hypertendon porta le 'eue nt ieLle, "Press. Med,", 1962, voI. 70, pag, 2397. 7. DERMAN J. E.: Omenlocavopexie, .. Amer. J, Surg. u, 1963, val. 106, pag, 2. 8. 'BLAKEMORE A. H.: PortocatJal ano.'ltomo.'lU, "Surg. Gyn, Obst.." ]948, voI. 87, ,pag. 277.
9. DLINDARU p,: Traumatbmele hepatice, IDeI. Acadomlel, Bucu-

r.: Varicc.'l oc~ o plw~ gfenncs occompagnant l'III1P/1l'teruion du .tt/lleme porte, 1V

Congres de l'ABsoclatlon d(.~ 80 c:ltHes Nationale!! EurOpCcnncs u~ M&literrancennes de Gll~lr()oo EntcroIoglc, Pllris, 1954. 12. BOURDE J., ASSADOURlAN II, ThAYNAU D., HOUZE J. p .. 11.AN ~ DnIANONI J., LAMV T, : id" hcmorragies dc", ulccr cB duo dcnnaux. Con.tideratiorhl' cl101o .
gl que.'l et thiropeu!lqllcI,

Chlr. u, 1972. voI, 103, pag, "6 ~, 13. BOURDE J. : E,rlomac II ~morrafJiq ur . Exploration chiru r g letd r , "Nouv , Prcss, Mcd.~. 1973, v()l, :l ., pag. 2485, 14. BOUROEON L. el col I. : I,n tr(lll ' p lantotion tllo ra ciljuc 111.1 Iii rnll! al! cours de !'llYIlCrl cn s/Oll l>orllllll, ~ C(lng . Fra nc, de Chir,", r'nr\I, 1,!J6S, pag. 100, 15. BRJTTON R. C., CR1LE: G, .lr. : /'111" re.mlts of troll lesoplwgeai .'lutUl'" o} blecding esopllageol vttrl r .." ..Surg. Gyn. Obst.", 1003, voi. t 17, pag. 10, 16, BROKER M, Ii . HA Y L, ,L: //6mo bilie sccondalre al/X IronIllClII,m "f IIIt foi c. "M!nerva Me<l ," , 11.111:1. voI. 118. ,p ag, :13, 17. B UltLUI D., M1ULE.SCU 1" IIATltI O" MANI;:.scU O II" n;'lll OII :
Omc nloe.'lomodlfj , lillopCJ '/rl dat
(tI1Q.

..J.

1977, pag, 106. 10. a OD IN F., CONTE M. : Le.'l " emor_ ragle.'l digcatlvc.'l apriJ,~ illgeRlion"
r~tI,

cu sfJle noClomle ~ I lltJllltlrl 1JUr/celor (, ~o fJas~rlc,: fII. IU/1Iw rll yl lle digc! liv e ,111JCr/rlure ,le ori gind porta/tl, ~AI XI-lea Con"l"I'" Nnilonnl de Chll'lll'~lc~, lhwuf('ljtl,
lf)(j.j ,

da mecllcamcnls 1!lltl -I/~fl(mw . lo/nll, ..Sem, Tl 6p!tullx", 1064,

voI. 1-1, pali. 1137,

:~

1fI, llllilLlll n., 'l'1;:" U L " MIUI..I'~';(U l. : Cum lr/lltlm Iillltll'/ml"h",cCI

l 'I11'!II Whl Il" u, N"" \A

'"

C1tllWnf UA m; i1J1 t1"~N f. I

"Ofi li/li,
,'(' t I.

fi I/CImp; .-1 1)/)0111/ 1'.' . 11.. ';

)01(>, _ 1'rl'SII . M cd.~, lfiM, YO l 11-1 , I (1 23,

,IM

Ed .

MNllcnlii,

])U ('I1-

1007. 10, ('AI.OC Hlm A C., B o n.DQ D ., M A-

mA ~ , r INT-GnOZ AV. AN CUA n . : Hll m O!"agla, comp licaie m a_ Jor ( 1 hl pertc,uhmii "o," tale, Co1Hur\lcnl'c In US.s.M. Timiom"u -- SJ'C'\ ill de g .... strocn tcl'ologlc, 1' iun ie 197R. 20 , (' AHA I)ALONA J'., BONNET F.,

1/ , : Q ue Iti/II Il ~n .e r d /l 1'1' I II1 ce ral/o slm'l/el: 1, ~ I' n'~ . MI',I :962. val . 70, pli U. 27\). 29, Df,LAN OY E,: Lc tmfl mtlMlf II, 4 c morr llgle, dl gell ivIII IIWH " "Con A'reS F['cm ~1 Is {le Ch in .. 'Ilt Pal'ls. 1965, pag. 393. 30. DF;TR1E PH,; Chirurgie d'I" !/"" " ~Ed. Masson Jlnrls, 11/1.,
M

!)fil .

pag. 103.
3 1. DF;T1l.tIE PH. : Les h emobllf r. 1'11 " ' 1l'k1tlques, ,.,1. Chir,", 1002. yu l III, pag. 185, :12. D-e:TRIE PH" LASSER PU " l'lll';l':N MAN p,; L es f ormes 111' /11 /'"1
giqW:!8

he morrtlglq uc"

D A HTH t LEMIY M.; Le. lI/cerc' po&Lerlettrs rJ.e la

:111, (;J\V H1LI U P . : Chirllrgl.a c80/n f/1 t1 l1 i, Ed. MW lcnlfl , BucllrC!tI, 1!)~7, J)1IJ:". 192. 411 U IU I. ..JANO A. : C linica V t el'apelltic fl /Iuirurylca. Urge ncies en. chiru r. y ia , &1, El A tenro. Bucnas Aircs, 1966, pog. 172, 41, IIKCG'r' VEIT A. H , : Unc Cfll/.SC rorc d '1ulmorro gies d igest ive , ma .!.tft'es: la nlptllre {!'11n 'anevrY.fme tie I'arl ~ r c S)J!eIl!qlle, ..Canndio'ln

49. I.. An.O Il ~;n O P.: I'I lJ llIor r(tol,.,' ('ft tactll",d cfl~ d ll orlfl.' n l'.tfHn (l /r o, ,,'l'hol.[1x ", 1!)r1:I. voi. 2, 'P.II!, :)[11 .
~.

LA'f'AST E .1.,
It ~ m orragle,y

RO I~ [ O N

11.,

J.I"

d/g estll/Il'

Ila ttt/!"

citez les
., Pn~ss.

C n /totir/lIl'" " (fJfJ l'fll), Med .... loolJ, vo I. 7':, IIntj ,

:101,
51. LA,TAS1'E .1" ItODlN II,: I?t'J tdl ul ,. des d eri vat/o u! vcl ne ll llJ IIm l ' Ic' /lcm orrogie! par 111IIII'r! <1I I.tf o ll po rta Le d 'ol'igl7lc clrl'lwlJq ul" ( Iti c(l.~), "Prcss. M ed,", 'I()O./l . vi'll 'l\I ,

we ,,~jho portion d.uodenal e, .. ( 'l1 lrll l'"lo" , 1U12, voI. DB, ,pag. 173. 2 1. ('A'I'T AN n. ; l.e, hem orragies dl _ f/i" I I'I'.' ch cz le.t hl! potlques, In;

Med. Assoc ia lio n\

j).. . '1g

1003, voI,

aa,

pa g, 185.
52, LATOURE'M'E F. O., CI::N1 N AI".Z I E. H.: Complieac lOl' C' 1 1<1 ee r o ga strOfluod.:nll l. AIJ()! //I( 'f' m d e p erforuc l6/1 V l,e lI'W' ! (lrl/fl , ,.Chil" D e! UI'U UtUly", 101/1 , vul , '-IfI, pug. 197,

POLLLEUX, 1 Jale eL la ve/ ne p ort e, Ed . -(1 MIt'illOIl. Pat'ia 1955, .pn ~. 355. 22. ( r II LI) C. G. : :;'11 0 !iver aUr! pOl-tn!
/IIIPll rl {' lI sl oft ,
~~.

C;UV

AT~TJ O'r,

F.

' de . fistlllea I'hol" (.' V~ i ll duodcnal es, .,J. Chir, ~ , II' IU.

I 200.

SaundCI'S,

I' h llndc lp h in, 1004. 2.1 ( I ..A V I ~ I., C II .: Stl'{Hef/iI.: ct tactiq14 e '"1 dll rury ic ab r/ omlnale (/'11,._ ve ll ct', 1,:<1, Mnswn, P.a,is, 1955,
JI Ul( :1:1 1, ~ 4 , ('OI I A N N., L UP t} 1':. , SO AR.e: M ., ,., I'AN S.: lI ... m ob/lfa t rOllnw HCd,

2/1, ('00'-,1 D. A .. ';"

1000, " 01. 3. PUS'. 230, D I~ BAKEY M. E .: u Of()III/ c&op lw g ... r / omv in trcat. ')
1II""t 01 O lil Cd l lt J osoplw gca l varkll~, "An' h. II/IN . 1I ~\oI ,

~ ( ' h lnll'uln",

S I1fj./. ", l!!f>4 , voI. (il!,

voI. 100, pag. 671 . 33. DU'MIl'IThTIU OH. C" MAXli1'<flt.1A N V., MEDREA OTILIA , I Vfl N VIOLETA : Hemt)ragl/l e (ljfl t' U It '~ s uperi oare la v rstnici", Al X~ II,., Congr>cs Naion!ll de Chl rUI"II ., Bueul'eti, 1964, p llg. 263. 31, FAGARASANU 1., IONESCIJ 11 11 JOR C., AU)MAN D ., AUIU 1': ' Chh,~rgia fi catului i a c4j/or II I fiare intrahepatice, F.d. Al' ui,' mi ci, Bucure ti, '1967, pa". I'jl .15. FIRICA TII., MUNTEANU V. : 1 1/1 ttuHnea noostrii In te ral.lt' utlell h emoragli/or sUpe r/OfIr,'. AI XI- lea Con~l'es NiIllonal 1.1 (' Ch l !'Urgie, Bu cureti, 1004, paH. 21('1,

C. 1I0UDARD C.: lUmorragtes d'ori g iflc vllsc li/ai re ct lIepatiqlles .. t m if ement clt in~rgicale, In: G . A LBO'J', F. POILLEAUX, Ed , Mnsson, Paris , 1955, pag, 368. 41 IMU R M " BOKEL R . : L'hyper/en . , lri oa por/'Ule, ~Rc:v. 1\100 .", lin!!, vo l. 17, pn g. 977. ~ 1 JMLER M .: L e! h emt)rmgles digc'"
! ives p r hy pcrtension porta le,

ti,

Rcv. Mcd.~, j><lg. 101 5, of;'. K LEINT Z. O.:

1970,

voi.

17 ,

53. LOH1'AT-J ACOJl .1 . 1." ~'A [I V I': I L' I ' 11., lU~ NP'. L ., Jl A I1iI' MA N 1.. : L'liyper/ c n,don. l /Or / o " )II\"I u,, ,' 1 / .rOfi tra i / em allt , "Conlll"" ~ ~' hllI t;nts dc M&d ....clru:", PIII'!-: , ]1f ,;I. '
5 ~.

LIN"1'ON

R.

R, :

lIi,I(' r l,lI l hm tt ll

ContriOlltion ali trait ement c/tinrrgicale des n6. m orrll gi cs pa r t."{lri.Ccs oesopha . Oie nn es, "Prcss. Mcd. w 1962,

1wrtal1l, SCIfJFF 1.. /1()1f1" fi catl/lui, Ed. M cdlcn l ll, Ilu/ 'III I"/tl,

rn

" 01, 70, p a g. 2 585.

pag. 2!}!) 55. L:f:GEll L. : PIt Je b Of}r lll)ltf,> purl/.I.. prc operolohc pilI' Injlwl ln n 11,110
1066,

4t;. KOCH H " FRANK D. : HCIll<lb Hla

h emor llgiil or int estin a l e ('riptoglweti ce , " Al XI-lcu Congl'Cs
oo uzl'l
(1

lIiflU C

in l r(Jp(llt' m 'hlm (t ' ,, !J.~ ",

'ti, (" II ILf: ti . H.: 7'rtm sc~o"lI ageol IigfI t1011 o) b lcedfng e, opltagcat '(lrlrt>! .. (l ll r /l l/mb,arll TO'lport of ' II III' r(11 ('(Ue', "Arch . S u rg,", 1950, Y(II, OI, ]lll ~ . 6$4. '17, (' l "I SM ~ 1t IL, LEf' EDVIU~ M., ma:.. :.'.1<:('1/ IL: Asrocffl tlOIl d'un Itlceril 111 Cl lw/J lIIfe r ti e la fllce jJO! IIJ1'I0011rl' Iltl COI'p f,Mlrlflll o 'et d'U!~ IMo muollte Ill d, r e (le I'(lngl e de III ptt l lt" CO lirOllr" "Press. Me<I.",

36. FrRrCA l'H., MUNTEANU V. : J'o"

biUt4/lle chirurgicale fii h enu)1'1I gil/ c dlgesavc acute (la/odlll III IMrt eMhmlf 1wrtale, HAI X I , .. " Congl'1!S Nnional (Ic Chl!'lI q ~1t- " , Duc ul'eti. 1004, pag. 246.

" M Cll1. A (' lIel, Ch l l'.~. 77, JlCl~. 5UI).

Ifl!\ l ,

yol

Naiol1ltl
l'eti ,

d" 1064.

Chirurglc",

BtictI -

47. J OIlVAHA 1.,

37, FOllS'I'Ell

UAH TIU~t.Mt P., ROm;ns S., !"UC II.') R. : Sept /Illastomo"es )I o r /O

I, c llt? rr(l
M {'( I . ~,

E.,

WEH..L

E.,

C(l ve.f d 'lIrQlJ n CB poIt l'

n.ADULESCU D.: lJiaglwsticNl h e n1orllgHlor diges* t lVe p r in. IIfce/lrmf benig ne al e i nt estinului .fu b ire, "Al X l -lea ConUrr); Na\ioml l <Ic ChinU'gie" , Uucll rc.~ l l, HHH, pa.l{. 2 19.

56. L F:G ER L . : 1)I'Of'd d t\~ tI '('l' pl",Y Il II III du ' y!lcme pori . In : G. t\ I J I O'1' l_a fol e, I't l u 11 ('/ 11 (: 1}IIlt . 1',11.

MlIsson, Plt!'!S. Hr.ltI. p iri(, \l1l

57, LF;caJR L ., L A TA $1'I':
mOrragl e.

tJlge., IiV Il,t

j)flll.

llll11 crdallqll e3 .

I" .~ III' /f"' lr/ ill " .1 "I'rl'~~. M I,tl ",

J .:

!f15E!, voI. 60,

307. r'H IIlJ\O .

Ol e$

11)(13, vo i. 7,1, ,pnlt, 79. 2A 11nul1AY CIT., CAlI O LI J ., CA'M"A N II , JI,, ;.oUINO NOT II . : HI:;DON

dl gl,!tlue, ,,"r('ss 196J, vol. 71, pog. 1 ~96.

I.. CI

48, L.A NDE : " C LOT PAJMllOEUJo' .1,: M TrIlltl'm ellt d,' ~ c nC~ JJlwlopulltft.~
/O rI OI'(We

58. LEG EH L., H IWZ E 1'11 .

38. ~' n tJ M US I\N P.:

hilIIlIlrraqfr'!
('j T T/~ o'rv

j/lir

1I 1f}1'11 ,I1!e8 d (lII.\' 11"

ti u

" P r("~~.

M tII .~,

Il1 /a C/lll lul' . IWfI. voI. 76, Pilit,

'I'I':AU M . : n"ptw'f' .~ 1/QIIII"tI\' II" la rate flQrllwl c. A l!f O,,,,. II ,' MI " b!(' rt!(j llo n ~. "Pr('l1/1, i\h'{\ ' , 11 1'111.

1(17::1

voI. nu, 1 '''".

1<Ml,

511. 1 I:Gf; n. L., MOUK'l'AR M., GUYET .. P.: Anevri&mc de l'artere !ple. I~tque. Laur rdla po&sible dan.! la

'"

CllIRUIlGIA

m:

UIlGf:rq"

lI um:NF. A IJ DOM I NAL~;

JI7
87. S I'OIC A '1'., .sw{'A,[)LNl COV '1'. A.u lUCI ("ell,l!Iu e ntuJIII ~ ld l'u l'lI/('a l III

syndrome IL'litlpertendon porta/e, "J. Chir:"

19:19,

tMM rm!nat!on.

d'un

vot.

77, paS. 153.

tlO. LtGER L., PATEL eL., FRENOY

}',: La nHrfgeratlon gastrique. T rait eme nt de la 'IT14ladte ulel!_ T(' lUe par la co ngefation glU-

"Rev. Inte rn. HCpn\.oI ", J062, v(11 12. pag. 1135. 68. MOGQEANU A.. TEFANF~'il GH., MUREAN R., Sl'EI'I\ NE$CU CARMEN; J/ emorUJl1 dlgeltive superioare - aHtu.d ln . terapeutloo In urgeni1, USSM Timioara, Secia Chirurgie, da c:embric 1967. 59. MOSIMANN R. , LOUP P.; lA

"IOrllllll Cont/r es

Nn l onn1

UlccrOCl$c. "AI X I-1en de C hl r urij le".

J',)(loI .

Bucurl' lI,

,n

ti"

trlque, "Press. Med,", 1963,

71, p ag . 2136.

voi.
R,
A.:

III. OBl1.MOTT W.
NA nnr G.

V.,
1.,

BALAZZI
MONDET

compre"rion elective des varlc .., oe.tophagienn4!" par derivoU 01I spleno-relUllc dlstale 3eloo Wa ren. ",r. Chir .... 1977, val. II

J. C L.: 1?uptlLTe de ['(M 'O_ jJlwye I'ar .,omle u ballon, "PrCSs. Med.". 1004, val. 72, pag. 864. ,1, PEYCELON H.. DELORE X.. J ~~ GOU V., POl1.TA P. J., FHOULON 1. M.; T rai/elne llt eles It emorragi es 111ce~uses gra veI, "Lyon Ch i r.~, 1006. val. 62, pag.

1'1\ 1'E I~

:163. '/II I'Ufo-:CII P.;

elective portal systemic

AII <lllaly sis 0/ 237 c(I$es,
I~ ngl.

! hunt.

J. Med,",

1961,

"New voI. 264,

pag. 175. 70. MOUCHET

png. 419. 02. MAC }~ARLANE J, R, THORYA N AMON B. : Rupturc oi splcnic {Irt ertl anevrysm during pregllOlICll. "Amer. J. Obst. Gyn ....
1p66, voI. 95, png. 1025. 03. M II II.,I...A HD N, J., nUEFF S.: lnIl/('O t/ On.$ et r aBUltatl des analtairi/Mea

A., MARQUANT J. Rupture du anevrylmes de r ar tere splenique. A p-ropos do d CIl.1'

'1 0.

ca.t. "Ann. Chir.", 1969, pag. 419.

71.
MUREAN

voI.

7.

110.

1.. ADAM E.. CALC GHER.A,. C., CRIAN G., MARCU OI.

porto-caves CM;;: les ma_ Imlell attelnt" del cirrholel hepa-

M., RUSSO I.; Experiena noa , tril fn tratamentul hemoragfllor 1Llcer0a3 e gastroduodenale, "Al XI-lea Congres Naional de ChI_
rurgie", B u cureti, 1964, PilI{ 317. 12. O'SULLIVAN W. D., PAYNE N. A.: The emergency parto-e,IUO! !hunt, ,,surg. Gyn. Obst.... 19 ~ 6, val. 102, pag. 668.

/lr/uel, "Rev. Med.", 1910, voI. 17. png. 1005. O". MANOL IU-FU'RNICA C, GEOROI::SCU 1.. NrCHIFOR 1.: Une II OIwcllc derivatlon porto-cove, " Pres,. Med.", 1957. voI. 65, pag. I 2 1 ~. O~. MI~NEGEAUX G.; Mant~el de paIh ologle chlnlrgfca l e, Ed. Mn~ 'Ion. PllrlS". 1971. pag. 009 I 809. lI09. 00, M/\RION P., DESGOUTTES L. J., CiOUNOT J.: L'oc"o-ga"trotom ie polalre .t ul'l:rie urc pour lu!mOTra_ f,IIl! par n~plllrc de" varlC(lS
OllSO IJliaglelmtl.t.
1~:I7,

82.

Syndromc d'h ypertell/lion portale, in.: Encyclopecll e medko-ch!rurgicale, Ed. Musson, Paris. 1960. pag. 7031. Q UENU el CoJI.: TraUe de tech Jllqu c chirurgicale. Ed. Ma.'1son, P.arls, 1959. vol. VII. pag. 514. QUENU et ColI.: Trait!! de tl:cll nlquc ch irurg!cal<"J. ,,&1. Masson Paris, 1959. val. VI. pag. 278. Il.ENON CH., PERRUCH IO P., SOUTOUL H. J.: 1l1Lpture intra gastriq11C (/'une anlivr!3m<"J ele l'artere Ilpleniqll e ,Press. Med.". 1957. voI. 6S, p ag. 1838. IlJBET A . : Accident" d igeltif d'or!_ glnc thera.peulique. E ncyclopeclic Medico -C/drltlgicale. &1. h-1atlSon, Pads. HlOO, pa:g. 9110.
M

,Iou/l cozur l "II/iri obl~ nuilo tI" hemo ragII d lge,tlve sUIl')r' /)(II'II, .,AI XI- lea COlIgrCJl Nntlo n d ci i' Chirurg ie". B llC\u'C' l l , JlMH . 68. S 'l'ANCESCU M.. POPQV ICt II .: L'oll<!sloIllOBC !1)lOno-rcIICIlu (Ir"" I'I~VJJertensl() ", JJOrtolc, "AI'I II Iiu l'Unlon Mcdioole Uo1k un lc ,u I1~. 1975, voI. ]~. lIng. 1147. 89. & "I'l1EIC HNEH 1. II., SClll ):),....... I:1t V.: Cauze rell"4) ale lIe lll{)l'(lI/11'",' gastrointc~th/{/Ic gro ll(J" , ,,/1.1 X l le.[l Congres Natlonfll d o ('1111'111' I:Ile~. 1004, .pflU. 211:1. 90. TANNEH N. C.: 'l'h 41 1 010 11,,,,/1. of porto-uz/yOs tlbCO lln tl:tI,)U III Uw tr(la'em c7l! of /J1/wel 'lI fl IItI I" tllop lw gcO l IlIIrlC/'. "AnII, IlHyn l ColI. Surg. E.nll .~ , 1\}tI1, VIII 'II, 1111. Hi3. 91. TOUN"f'AS C., !'OMANO.... A 1 troltement eill' hC!lwn'fIIJI ,., "11 11 Iccutlves el du.' v<1I'lco, glcmlCll, "J. Ohll.... , 1050, vn l , 1:C, pag. 170. 92. T URAl 1., 1~I\ P A II IIG I 1': .: Cllinn giCl stomacului, EAl A r ndl'I/ldl't.

,,,,',1,,/111

l3ue\lt" ell,

100:1.

!):J.

73. PAPAHAGI E . CIUREL M.. POPQVICI Z., CIOBANU M . : Experi ena

naos/riI ctt aMstomozo p<}l"tocavii d e tlTgen, "AI XI-lea

Naional

de Chlrurgle-. 1004. 74. P APAHAGI E., CIUREL M., C IOBANU M" POPOVICI Z.: Decone.1"ianca azi(loportaiii o.toc-iatit
Bucureti, .~]Jlcncctom!a fn h!pcrtcll!Jiu_ n ea porta!t'l prir~ bloc e:rtra/w_ patie. "AI X I-lea ConS'rcs Naio nal de Cl!lrmgle l3ueurcti , J!J6'1. Pj\]~A! Z., 13ANCU F... GALIJ"~ 1.: e.~pe d c llia tlooMrl1 fn 1IUl1"II .. 111l_

Congres

83. mCHARDSON D. J . AUST B. J.: "Ann. Surg.\ 1977, val. 186, pag. 649. lI~. IlJ,ZZO F ., M<i\RCitANI A.; H emo bUla d'originko& lithlosicos. "L..1 Chi rurgja~, 1962, vol. 5, pag. 445. 85. HOUSSELOT M. r~ .. BURCHNELL RA.: Manome tria J venogra/la porl01el, in : SCHl.fo~}O" L. BoUle flrutului, El:l. Medical, Bucureti, lOOIl. 'pag. 342. 86. RQUX M., HEYN'IER J.: Ulcere p cpt.lque tic l'ocsoJJltage /lUX Q.tp oei! de Ill'r"!e hlat ale pa r gll.II'1)UJIII. }:7u.lobrach lJ-(l(!SOIJIi(IDIl. "Pr('ss. M ed .". 1!l(;2. voI. 70, pau.

TUnAI 1., PJ\I'AllAGI 1';" (' 1:11 ClmZ K: ll ellll/l'()f}1IJ11 Il/lIntlt'", 8I1pcrloorl'. "Al X 1- 1<'1\ (.'tltl ll lt~ Na i onal de Chlrurwl(,". lIu' lI
retl,

19(.;.1, pIIg.

7~,

Cit

"Sem.

H6pIV.
DOUml:"en7~.

voI. 19, pag. 1497.

GOUN01' J.,
Alla&tomOSe

117 1.1 AIl,ION P., C IIET A.:

I fr ll'o-C(~1)e.
/11(1 /1'

!H. TUnAt 1., C IO UA NU M.: '1'11111.(11 zia ma sivl1 <In " " f/II fll trutlllll MII [Ul I\(. lllOrelf/!HOr ./lglI,II I'O " III" J doare g ra va, "Al XI -1N~ 0.1111111.' NatIonal de Ch lrmjlll"'. IIIl!u r ~ li. H.l64, pUf.!. :100, 9.5. 'l'URAI 1., l'AI'AllAC! K, ('10 IlANU M., TIWANI1'"K 'U V., Dlllgtlollt!cul r{[(1I0logl a III 11('1IIo('Oglll 0 dl(luth'd ' U,,,II ("III II, ,,1\1 X ! I('u Con uc '('1 Nulon'-Il ""

')TI!!'''' "

l/!/ardt

(/l~

d ~trol.~l' _

Illjj &l.marl co-pa /! cr~(l tjQu a ,

('hh'urgh)" , :! I ~.

Iju ('ur(~ tl.

I!)(H , l' 'II ,

1/ 11/1 ~"N'p; A /lUO M 1N II/. fi:

".
1ii

SARCINA EXTRAUTERINA RUPTA

SUl'cina extra'tLteri:in' saUl

ee..:

lopl('lI se t'Ca li zeaz prin nidarea i de",vOllurcn ou lui n afara cavitii ll1crlnc. rupt cw'e fac e ca in cursul ('vOlu \ICi sa le s ajung de regul
Iri I ' fllnpl i cll i i gra ve. Este o afec-

Ilun(1 I'Clllti v

ft'c cv ent

in sindrou-

I)w!r' hl>(iominllle acu te hemoragice flit' f<'I))QIi.

J"l'ccvcn ta sarcin ilor extraulnlnc (S.KU.), n l'aport cu nuIn ti I u l lo lrtl al sa rcinilor, este dup ! It' !rll'\f' h M., 1% d in totalul inter1 1 111 "llor gh'CoCo logi'cc l14J; Bert{dtat (lp 1)(-11'10) gsc.<;;tc o S.E.U. la II:! '1I1 ITlnl nOl'J'nalc, i81' p entru

r 'l' U1'H'\ 'lI col aU . [20) aJeciunea 1 PI t'/ lnttl 0,:1 0,:'% din tolalita'(' hin ~1I 11 flni l o]'. I~cmclle nulipare fac 11 1111 I"lII' o H al'cintl luba r dect multliJ')ltl\'l1.' '1 "]. h1 C'flcll'ul si nclroa:1, 11ll'1t1l' hCHnor/.lgicc din u rgen treblll(, 1 1VIIL 111 vedere i diagnosticul (II' fi lUI. 1,;/lI)/of/;('. Cau zele pentru ('II I\' ()u l n idcl.lz[1 cu locali zare lU 1UIJl1n li' po l n congenilale sau
( "tI~r(lll',

II) 1.,(1 u; o('llil tt'ompei lez iumu lti ple i variate, ele t'fIIHditl ll nd t'IlUZf1 eea moi frec Vt'lllri II IIpnri i c i S.KU. Astfel pol n Irw1'1minntc mulli.pl e s inruozili Hit' lt'Ompclor, alro;::iilc eongcni 1/11('; hl"l(lel o tongcn itale p cr itllbnre Il nt'IHHlw'c, irlfll.lln<lii l c pelvine e lc. l1i llllcrlllil lltcu leziunilor ob''''rvnlC' plecieu zA pcntl'lI cxpllcHl"Cn 1't'('l d lvc!ol' ro nlrolnlCl' ulc <lupii :iu l!lll~' ~ tnl

pingectomie pentru S.E.U. (:15 % din cazuri) [2, 3, 4, 9]. InflamaiUe specifice sa u 111' specifice sin t adeseori intilnite 111 etiologia S.E .U. Femeile at insc elt! tuberculoz gen ital fac frec vont S.E.U. chiar la distan m are dup;\ stingerea leziunilor t ubercu loa"il , Pierderea cililor vi brn 111 1. precum i lipsa de absorbie a so ro zitilor pel"itoneale la nivelul f ali telor limfatice ale epiteliului, CUI'II histologic apar cola bate i sdcr'o zate pot constitui de asemenea II.' ziuni cauzale ale S.E.U. Chirurgia plastiC CI. lrompc lor, practicat pentru s terilil ntcn tllbar, poate l'eprezenta prin S('chelele ei o ca uz etiologie;) Il S.E.U. [3, 4, 14, 15). b) Oul fecundat poate fi ci nsui cauza apari iei unei S.8.U. El poate suferi un proces de diviziune i dezvoltare rapid i d,lt l)rit volumului su , s fie i.mpi cdccat s treac prin lumenu l Iel aliv s trim torat al trompei. Alteori migra ia contral ateral o'l a oului fecunda t prin cavitatea pedtonealfi este o ca uz etiologiC<\ a unci S .B.U. e) Uterul prin existena unu i proces de endometrit sau oblit crar'e a isrt.mlllliui u.L'dn poate Jnc-;Jtjlui o cauz n a pari ia une i S.KU. In ultimul timp J>C c:oIHiideri'l lot mai mult d rcpt cauz[l a S.KU. en<lomctrloza. tn 1r- adeviil' ins ulele hotcrolopko ale lnucOnl;e! IItorino n /lflll'l'I do ("itvilaleil utcrln:1 (ond o ~

po t OfCl 'j l.lP1"O<tPC toalo ,u IIHl tlll c' l'avonliJil e- pentrl1 n id<.)11 Iii dczvo lturcfI oului. 11\ AHeori tu lbururile ncurOveHldlltlve (A~hcl'lnan) pol perturba j!1'I"\~ ln lti c a no rmal H trompei ~i cU IlluI'C O constitui o cau;::o'l in apal"iI' tIII Imei S.E.U. Spasmul, tensiunea ~I H'v ons , tulb urr ile psihosomaIIt l' flI' explica frecvena S.E.U. la \ ~ 1 1\bnLa re, divortate, vduve, la , III (! ru inea fa de actul sexual , Ill ru de a nu se afla, ar deregla twll1!ibrul neurovegetativ i s pm;II ltll :'1 1" bloca oul fe cundat la nive1111 'Ll"ompei {14, 15]. Localizare. Oul -fecundat jllHIIC si, nideze i s se dezvolte n d Ht'ritele segm en te ale trompei, n IIvnl" n cavitatea abdominal, n11' n lromp accesori e, in restul 1111l:i trompe, dup practicarea unei .Idpingectom ii n regiunea cervi"1(1:\ ti uterului, s ub istm, ntr-un , lI vol'ticu l u te:rin g.:.u n malforma-

' 1 1l \1 r10~!I)

al e

uLCrlllui

(uLuI'

t.llihM

b1<:orn ctc.) , [4, 10.J.

Locu Hzal'e a cea m ul fl CCVC III (\ I"! prod i.u::e in troll1p[, ({) O%), ll1 Cuncie de segmentul ~U btH' tn Ci U 'O nideaz,i oul fe cundat, surcina t u ~ bad\ poute fi : (fig. lOn). _ int el's t.ii6./lI, in ZOlll l In tl'lI ulel"in{t fi trompei (:.1%,). cwo lu lindul ei se divid-e i n: UIUI'OR interstiial (1 /3 intel'nll): lu bo lll t e r s tiia l (1/3 e .... 1eI"0(1 Iii odCv/\ ) rata sarc i n tJubarl' inlOl"sl llllh", (1 /3 medie); --'- i.~tmi c(/ - scgll1cn\ld d11 tl'ompii care se ntinde upro:ocln)(l~ tiv 3- 4 C1l1 de 11.1 in so ria cornului uterin al ll"Ompoi : _ ampnlcl l'if l"cpn.' / 1,Il 1'\ poriunea dil HL atfi 1\ II'0m po\: _ in fumlilJld.wr, S II\I pnvllio nar (3% ) la t1ivclul rt"llnju I'llol' pavilionului lrompci . Au fost descrhc dczvoltfll'l de sarcini n trompc s upr nnU l1ll.ll'lll'e,

ABDOI..ffNAt. ~ PR/MmV,{
l~

, lSECUNDAR

8UPTUR

_ COMPLET _ INCOMPL[,I

tA 7 ERMEN

1.'I!J. 1(;9. Ditcl'itele locatiziiri ale sarcinei extl'l.l uterlne i CO I\lptlculll c culc 111111 Irl'l' venlc : he matosalpinxul (mola), nlPtura i nV01tul :
un1i">ulnrfl!1 ruptlllU ; 4. l oca1i7.8rCll lnfundlt)ul ul'/\; 5, locIJ]l1.urcu Qval"l tln lIu PMrtdu lt\
I
./. "'JI'lJli70rca t l1 t t"Ompu sl.Ipmn\ltl1('rHIf\: 11, llwn ll '/.l,n/\ vtlgll1lll fl AU U Inl,/l vuul lwl l\.

lN-nl izU rca interstiial i ruptur.. ; 2. l ocoll~.{\lcfl istmicll l ruptUrfl ; :1. l ilchll~,lll'I'1I

rupturi'l; 6. Slll"dnll abdo minal pdl1t1l1vfl Situ IIct'\mdarl'\ I Iupllltf\ In 1('1 '''' 'Il : I'('lvieal" ('11 ,'upllll'li ~\lp lll

'"o
cu sau fr comunicri cu uterul. Au fost semnalate coexi s tena mai multor sarcini dezvoltate simulton: sm'ci nfl tubar bilateral sitlurd ni't
multan, sarcin tubar gemel ar, t.ubar coexistind cu o sar-

CHIRUna , A DE flIW /;/llf I

l/Iln ~NTB

A /J DOM INM.t:

(6). Ca sar cina par atu baL' s dep l\ca sc 3 luni este o raritate. In J.itCI\.'ltUt,<1. sint cunosoute numai no de cazuri de sarcini paratubare duse la termen {4, 61. Loc alizrile ovulului fecundot fn bon luI dup salpingectomie " onl'lii numele de sarci ni ectopice !Xl bonl tubar. Localizarea ovulului fecundat Jo ni vel ul ovarului este extrem de I' /ll 'fi, Se admit dou tipuri de astfel d-c i mplantri : - sa rci n ov.arian ooperfieJnll\ sau perio varia n ; - sur cin Qvarian sau inIl'u rollel! "lI'li..

dnd

'Uterin

Pentru a putea afirma c o S .KU. lire o localizare ovarianA Int M necesore urmtoarele condiii : - sacul feta i s OCUpe ovaru l i sla fie inconjurat de esut ovnl'lo n; s ec iun ile seriale ale 11'01111'01 sla pun in eviden inteWl LulcH :lI1ulomic i histologic fi II'om pcL A u fost semnalate ('uzuri de 1'!; lrl'ln i oV1wicn c coex ist.incl cu sa rrln l utcri ne [4, 6, 9, 11}, SIII'clna alxl o minal poate fi pdmilivil snu secun dar. Sarcina uhcl ominnl primitiv nu este admii-il' de L't1lre muli autori. Pentru fi o admite, este necesar ca int1'8ope rator s se gAseascA o integri lnte abso lut a ovarelor i a lI'ompelol'. tn flCCSW cazuri teoria cndomcll'l ozel li gilscte In 111trcgime vnlom'ca M 13,4, OI . n'

Sarcinile a bdominalc Hel'UII dare sint datoratc rcimplanlC tII lI'l1 periloneu a oului dezvoltat In tromp sau OVal' i care s-a gn'f IIt secundar n cavitatea peritolll'u ili prin avort sau ruptur. Localizarea oului se faec, III general, n fun dul de sac I.i lui Douglas pe faa posterioar a rlll! zosalpinxului sau pe mezoeo lwl S-au descris 'Cazuri rare de im:plul \ tri in epiploonul mare, faa inf( rdoar a fi'Cat ulua etc. [3, 4, 6, H I In toate cazurile de sardnl abdominale, primitive sau seCIII! dare, oul este inconjurat de pscu domembrane care formeaz opri tur mai mult sau mai plJ\11I groas, iar sacul felal este fouJ'l\! flder~!nt la organele vecine, in spu eial la epiploonul mare sau intl~ tinu l ~u bi re, cu o reea bogatA (I II vase neoformate, ce produc o mOI tI stngera~e in timpul dezlipirii 6alll. Complicaii. S.E.U. reprezint i\ o urgen chirurgkal prin com plicaiile sale, care, n funcie <hl localizare, le putem grupa n : 1. hematosalpi nxul sau molu
lubar;

I':volu\in hemntosnl pinxulul I"dc fie spre o rc:-;ol'1Jle progres i v It d\Ollgului, IIs tfcl ('fi surclna tuII':\ IU poule trece neo\)Sel'vat, fie 1'11 pan te provoca o simptomatologie dlll'el'oasii, care obligfl In o intc r\, pn \lc chi'l'urg icaI . De asemenea \' 1 )O<11e infecta sau fis ul'3 i s formeze un hcnwtocel pelvi n. ('o mplicaia cea mai grav este I \ voluia spre m alignlzare un I'ol'ioe piteliom al trompei [5}. 2. Avortu! ronst din expulIi a oului ce traverseaz orificiile II'ompei, ducind fie la un avort 1ubonbdominal (e:Gpulzia prin orirt du l abdom inal), fie lubouterin (('x pulzia prin orificiul uterin al tl'ompei) . Sarcinile tubal'e ampulare dnll , de obicei, na tere la avorturi nhdom inale. Cele inte rs tiiale i l'llm ice dau loc la avorturi tu l)O1I1('l'nc [3, 4,

neu, sc ajunge prin blocnr'cn 11' In .. chistarca l'evil l'sulullil III rOI'Jll IU '('1I hematocelului pclvln. '1'erl,tottl cti.ld.e. SimpIOII'!ll o logia S.KU. es te foartc vllrln lll. 'il este in lunC\ie de stadiu l de t1m~ voltare a saTcln1i 'precum i de nh se n a sau prezena co mpli ('n ~III (1r . Aceasta cste expl'illlatfl prin ;
T. SimpLollwle 1tccomplieatc,

'"

tII

jC!I' III "Ll1

61.

2. avortul tubal'; 3. ruptura trompei uteril1(', 4. hematocelul pelvin. Fiecare din complicai il e dl' mai sus pot fi ca uza hematocelll lui pelvin (colecie hematic in1 1':\
periloneaI).

3. Ruptura tubar are loc t,wi,n-Lc de luna .a 2-n. de reguW J1 j-ul'u l l,un01 a 5-a. Este mai' timpl.l"le in sarcinile lubnre interstiiale i Istmice .i mai t.ardiv in cele IlIn,pulare [4, 51. Dou teor ii incell rd'l s~i explicc ru ptura: - teori a m ~an ic (Ki.issmnu l) : su pradistensin trompei C'llllZ" tl.i de di lre hi pertensiu nea in II'u tJbar ;

1. Hem atosalpinxul este d ll de apoplexia oului, unic sau le pe tat, i care Survine in Ir - tl tromp al crui ostium abdominnl s-a obstrllat. 1n evoluia Sa, oul, mai devreme sou mai tirziu, vu muri i se va I'csorbi, formind in interiOi'lI l trompei o masii de ('{).I gliH (maia). La examcn ul hlslo lo J:1c se pun tn eviden A prezen , I dt, vll m~lt"i rorln le.

- teoria an atom i c (Aschoff( 'ollvelaire); existena unor le:rln ni a' atomice la nivelul trompei, anteI"ofl:'e alteraiilor progres ive ale pere telui la nivelul inser~ lel plwentare. l,a [\('cst loc de iniH'I' ~i c trompa este s Jilbit i pl'e:rintl\ hemoragii inte rs 1i-iale. ti . Il ematoC'clu l pelvin. Tncli r(>r~'nt de Ic)('allzarell SIlI'('inii or ('{,to pire, pl"in hcmol'l\g1He PCr OVII 11I1l' (111' (' M. \'lI t~ i\ clirC'd in !Wll1n '

In stadiul iniia l , 1'11 1111>10" mele sarcinli tubare - fOI 'II111 ('{'U m ai frecventll a locall1.lIl'll S,l': U , cons lau din munifestllrl gCI'~r du oricrei sarcini inlrnutcrlne. In caz dc amenOl'ee mml'ln ttl cu durel'i, chi ar de mle" Inl QlIIl lw late, la o fC'tnei C' Un i\l'll . ('It It'utlle l" destul dc variate, lt'ebulo ,"'1 'ilHI pect m o slIl'('lni\ cxlrtll ll(wln O Cercetarea, fn fI('~l t I'Itfldlu /1 reaciei bi ologice de Ilfll'(' ln /\ , ,, uri nii, chiar d ~lC este pozlU vrt , n il poate pre ciza sediu l sarcl nl!. fel, in slnd iul iniln\ 8.KtI , 11 11 poate fi diagnoslic/lH\ (1I nl('. Inc~pind din lunn II \1 -(\ (It' sa rcin tubaril , odalll. f'll IIp,ld\ l,, henloragillor la nivelul trompl'l Ijl oului, incep s apat'i\ s (:mnch~ t'1l nice mai clarc, In Hcost stadiu clurcrl\(I /lt ilL prezente, !m' tueul vuglnn l fIInd zeaz infOl'moii prciotl"c: ('0 1111 u tel'i n moale, ('ati feln L, ut('ntl (I!jtlr' mrit in volum, iar pnl'uulN Ir I !Iii poate percepe o tu mOI'/l, {Il Mt sim le "ngr o all1 i fOHl'te :-;orl1'l11J1l t'i in timpul mancvrelor. Atunci cind !)t.Ur!n tl In c1~ 1 )(1 s singercze, shnptomntolol-{ln l"l tll .i lTlai c\'lclen lil. Durcr!1e ~trll In tense i 10C llliZf\to de pnrlefl (Ol I '~ punz,1to ar(!. Boln nvu, dupil () tUlit' nOt'N' cit:' j). fl 1'Ift pti\mtn l, ~\{' J)\l IIJlI\ ci" l> I'(]<'I'1 sn ngu lnr 1H'1 ('j.(II!trIt1, i<' ' {'I II'I ' tl r dco ~ eh("I (' dl' ph'l'dPl" ltll

",, 1

,"
lIbll$nultC pl'in
abundena

CJIlIWU(;JA Dt; UUGt:N)' I

f l flUNNt:

, 1/JIJOM l N,oI/, t)

J8.J

101', du-

J 'n1.l'i 1$1 aspoct {S'ilnge iJlIegrLcios sau

M oplu). Alteol' aceste pierderi sanHtllno IIlll L lnso ite de expulzia tII'I" ndevt'lrnle caduce [4, 5. 14]. Tu eul vaginal obligata!' trebuie Mc ut cu bll ndee, pentru a nu dcda n . n accidente grave hemomtl<.:e

Uneori, dupA un totuii minim, in plin smHatc npnrcntll afeciunea se poate instala hrlllll', cu o durere lancian\ i chiuI' \'\1 pierderea contiinei.
- Folmele de hemoragie cu

clism ic,

14, 0, 71.

Colul
u lul'ul
llo~Ucu l

ulerin

intredeschis,

UQI' mrit

in volum. Diag-

Inoraglrt

este mai dificil cind heul.erin este asociat cu o

cu

lnflu mulc nnexiaI palpabil. S.RU. poate Ii confundat

IIJl I'Il ls l. ovarian, aderenl la uter, !'\,I \1 11 dlls t tuboovw'inn sau cu un IHIQIIl moaie ca re poate singera pi1n ule r. 111 oces le c azuri efectuarea I ('fu \Iel Galli Mainini poate s stahllen:led d iagnosticul de sarema , (' ti c ' on dliu cu oul s continue s
(tvo l u(:zc.

Jo:focluUI'cn unei leucograme vi tezei H edimentare aju tfl la (IIr('I 'Ct1l<l['~il de o inflamaie IL lfl ltt rl{''C tII oazul cind reac i o de sort'lru'l ('~, tc pozitiv, cu pl'ezena ce1culu ll(' somne subiective i obiectl V tit' s!H'dni\ i nu se poate dit' rUll'rl \ lrt IHu'cinn nOl'mail"t de cea (,(' tople,.. , rcme io va fi s pitalizat ijl Iinuli\ Hu b o bse rvaie, Dac..) cu lui I'cpo usul la pat 01 bolnavei, IIrI'Iu i vngin al te pctal aprecia z o C'li' tCI'(' 11 volumului mwxial, se IrrlllrCloIll' suspiciunea unei sarcini
~ I fi

L'dLlplC'("

II , I,'m'mele complico.Le
II I' IIl.{/mUIc.

CIt

Tn ~LCCti te cazuri simptomele S KU" pinl! la Accident, pot fi f{)fll'lU Ill'Lnwe, fn) imporlanil, iar I n . \I~1 (\('('ldenlJul hCllnoraglc s :;,e plI'" lntc lL ub diverse aspecte : de III rOt' mll rrus t/\ plnl! lu ccn cutn-

taclismicCi, Bolnava sim te o dureI t! vwlent n hipogasll'u, faciesu l 'Ii' altereaz, devine palid, buzele I'j l conjunctivele sInt decolol'ate, nplll sudo!"i teci , respiraia devlLLII sc urt, supel'ficial, Bolnava POflllt prezenta o stare sincopalfl !II' sc urt durat sau o stare de l ein Temperatura este oorm/lll\ sau uor sczut. Puls ul slab, fiii form, depresibil, 120- 140 pul su ll pe minut. Tensiunea arteriaUI III inceput normal, apoi Scade i clnd l n u se intervine cit mai uruent, bolnava decedeaz in citeva 01"0 , Ex is t un contrast inh'e starea /oii.' ner a l grav a bolnavei .i piel'd\' r iIe vaginale minime ale acestei II Toate semnele de mai sus impun recunoaterea unei hemol'a~111 interne. In interogatoriul bolnaVl'1 si nt de reinut modificrile men_ s truaiei, printre care o amenoT(.'I" u rmat de pierderi sanguinolen tc' nereg ulate, luate drept menstrU:1H ie, dar care se deos ebesc prin elurat, abunden,i i culoare, Existena unei sarcini edo_ pice anterioare es te de mare im _ po rt an deoarece es te bine cunoscut frecv ena I'ecidivelol', La examenul obiectiv al abdomenului nu gs im s emne carne .. tel'isticc. Abdomenul apare uor balonat. La percui e -este durer'O!i i se pune n eviden!\ uneori prezIma unei matiti pe flancuri. De cele mal mulle ol'! lipsete con h'uctllra abdomlnal l!. La temei le slnbc se poate obsel'v~l o co l ora ie Itlbn sll'i\ In jurul ombi1i(utui (~ cm -

Ilui Ilii llofst ttel-Cullen- l l e lltmde) '"IU b uton ul albastru venlt'ul al lui Neumann, Mai tirziu pot apare durttl'ile iradiate in regiunw deltOi4linnl, cel'vical, retrostemal, Ill'n hi ul etc. ; alteori durerea este 1 i'tI'o pub ia n, vez ical sau rectal. La t ueu colul uterin este flulaJ e i intredeschis. iar mane\ !'ele de mobilizare sint dureroase (~ (' mnul lui Proust). Fundul d e ',11(' Douglas, n speciol fundul posterior, es1e foarte sensibil, fefll('ia ip de durere, iptul Dou 1110 $ (semnul lui Mondor). Se per, (' pe senzaia de reni ten a fundu lLli de sac Douglas co mparabil ,'1 1 I'(ffi pe care o dii un hidrocel IJui n des tins (semnul lui Solowig), 1'1. 4, 6, 81. . In g eneral prezena semnelor' (nracteristice pentru o hemof"i rgie in te rn, ,pierderi sanguine ,,([rvenite dup o amenoree, debulu i brusc al simptomelor, t'ezul111 1111 tueului vaginal, iptul I)()ltglas-ului, durerea cu iradiere i n punc te elective, toate aceste "e mne cOI'oborate i corect interpretate oblig la d iagnoRticul de
"l lrein ecto pic .

- formu picudoabol' llv ll ; hemoragii abundentc, cu re~ tur l de caduc, cm'e pot fi intel'pnJtntl: CII provenind dintr-un avort 111 complet; forma pseudosu l pingi ~ an : lumora hemn tic laterotlH"H rin poate fi lua t drept o sa i
pingit.

Iflyie

- FormeZe Cit cli nic jillst.

simptomato-

Au fos t clescri!';e cliverose V8clinice ale S.E.U, de la formele cu inundatie Iperiof..onea'l', frtrft o si mptomatol ogi e a l armant , pinei la: - form ele pse~l doapendicu lli re, ca racterizate pl'n predominant;'! simptomelor in foa iliac d l' cll ptcl i fundul <le Rar lateral ell'l'pt; fo rma pseudooe1uzivii , ('ind in u ndllia Mngllintl produre O i ritntie pel'itonenlil, ('1\ pare7.l'i Inlt'f;tin n.ll!, balonnrt> i timpl\ ~
r icWi

Urmrirea bolnavei. I'CJXIU" sul la pat, tueul l'cpetat, In fOI'" mindu-ne asupra cl'e tel'ii turn o... rii. pot furniz a dalele penlru plt nerea d iagnosticului de S.E.U. 'Pot apare, de asemenea, unele scm nf' minore care trebuie bine int el' pretate, Astfel, dalot't l 'csorh lrl sanguine poale apl1l'e o eo lOl'nU i' 9ulbiotleric. {semnu l luI ('on1\o1), Tot conseciot\ a resorbiel p!('r'{!L' rilor sanguine s('ur:<:;c In pcl'ltnnl'tr, pal'tea palmarli fi miinilOl' 1,1 1 planta picioarelor CH pilt ~ o ('o lorll tie galben-portocalie p1icudoi<'II'I'11 1 lul Conil1 - sau oomn,ul lui f< 'lIs talow. Iritaia s irnpu1i C' lIlui tl'omp('1, transmis iti centrii s pin nli !;il (\1' aici la d ilatulorul pupllel , P<Hlhl determina o fln isororle (semn ul 1111 Salmon) [4, 51Diagnostic. Tn faa uncol r(' me i tine1'l~, cu !';imlptomcll' II I' S Arcin ectopirc:'i, mui mult " 11\1 mai putin eviclen te, diagnosll('1I1 de S.E.U. rupt se s tllbilClj;tC' pl' baza semnelOl r um:ionnle i fli'lt-p

Semnele

J,tnC("iOIlOl('.'

dUI'I'

n [Mlil

l'ea, dese-ol' brutnll\, alteol'1 I'n' ceda t de sincope de l'icul'ifL durnt n, pierderi sanguJne neregul ate dllpn amenoree mai mici\. snu mul dl' lung durut,I, Semnele fI zice: tac\csul hol l1uvel Cli hemoragie inll'llpcrlt fl 1H'1I1t'1, ('hlar dlsCl'cti\ , es te dC'llul !lt1 1i1'lnnHlcntiv, IIbd orncnu! ("I te

3'' '
balonat sau cu o discret bal onure loc al . Rar poate fi observat col o raia albastru-ci ano tic lIo r

CHlRURGlA DE UHG RN'J'A

U IlW-:NM

AIJDO MI N AU';

JOI

pcd ombilical (Cullen). Tu eul vaginal este obligator; prin interpretarea informati ilor date ele foarte multe ori se pt'cclzeaz di agnosticul. Crete r e a mare a numrului de leucocite pledeaz tn favoarea u nui pt'Occs inflamator. Chilll'etajui explorator, utilIzo t in formele pseudoabortive {''i te fo losit atunci cnd nu s-a putul IUII o decizie operatorie hot l'fUI, Pt'odusul recoltat se examiIH'/!:d\ histologic, D ac se pun in ( vldt.:n ~:i numai celule deciduale, utuncl etc o sarcin tubar, iar !:ind sc gtlsesc resturi embrionare, avortul es te intr8uterin. Ttadiografia simpl a abdomen ul ui in formele pseudoocluzive pante nri'itn o d ife ren de opacifl ero, o opucilJate dccliv i, de fh('rn cnca, anse deslinse, sepal'ate llnclc do altele prin nuane mai um hl'lle da t or it singelui prezent 1n ('Hvltatoa abdominal. P uncia fundului de sac Dou~rill 'l es le uneori edificatoare in puncrea dlagnosticului S.E.U. Este ,OZ lti V d nd se extt'age singe clar. n formel e de hematocel (inchislat) organizat la as pi ra ie pot veni r hcugul'i mici sanguine. Puncia lt-eblli c fc u t numai 1n mediu spit[tll c~c , < Icoal'ece dac este poziII vll \.t'c bulc intervenit imediat din ('ilU ZII riscului de a se infecla hemn tomul cu germeni din vagin . Celioscopia poate aduce unele ficrvicli : llc c pune in eviden un hem opel"itoncu, fie c vede trompa cI ~ tins i'l i violacec. Se POlite rcu1iza pc eule trnnsabdomiII lllli (lupJ\rmwoplc) :HIU pc colc Vllli IrlJ\1 1"I (t"'olpO'.Jf'opl<,), pt'o('ec!cul

Decker (1944), 1n poziie gen'llrpt'{' toral sau ginecologic;:\ (Palmer). Hister06alpingogooHa 1 11 g,E,U. iI'Upt la rece poarte mul.i.1 () imagine earat-leristlo, numai daclt substana de oontrast moonjol)rl" chisbulleta143,6]. H em.atocelul inehistat. DI"' cele mai multe ori tumora hematic este accesibil tueului, colul este n poziie ridicat, in spate l(l simfizei. Subiectiv bolnava acuz o compresiune vezical sau rectal. tn caz de dubiu se va fa cc puncia Douglas-ului; dacii cste pozitiv se va interveni. Hematocelele neglijate se pot infecta i pot realiza o colecie purulent in mleul bazin, cu toate urmrile sale l5]. Diagnostic di!erenial. 1n sarcina tubar din primele luni erorile de diagnostic sint frecv-ente. Sarcina ectopic poate fi confundat cu o sarcin uterin da c aceasta evolueaz pe un uler in poziie anormal sau dezvoltarea ei are loc intr-un corn al uterului. Dezvoltarea ulterioar a uterului uureaz diagnosticul. Greu este de difereni.at de o sarcin dezvoltat ntr-un ruter -au malforma ii congenitale. In inundaiile peritoneale se vor elimi na perforaiile de viscere, ocluzia int estinal , pancre-atita, infardul intestinal. De asemenea ruptura sau torsiunea unui organ trebuie avut .in vedere. Mult mai frecvente sint hemoragiUe datorate rupturii foliculului sau corpului galben. Pot provoca hemoragii i unele forme cW salpingit sau endometriozii tubar. Greelile cele mai frecvente se fa c In formele hemoragice f.ruslc, dnd o S.E.U. este luat drept o npcndi c ll !.Ieuln, oc1uzie,

pc ri to nit sau pcr! oralc, OVOIt L ; fl lpin gitil. Confuziu cu prim ele lrei boli nu are consecine grave. Pcl1tru precizarea diagnostlcului de nvort sau salpingit vor trebui ftk ute examinrile complementare moi sus artate.

hncdial su b ll'O mp, pc ligamentul propriu 'ii ligamentul SU8pcnsor III ovarului i a doua Iu ra!>ul trom pcl pe uler (Ug. 170), Dup oprirea hemoraglel se va aspira singele i cheagurlle ('on inute in abdomen.

;&-::. ~:,:~ _~ .. -:-~~2':.

~.

\.~,,;
~

~::-

"

A
Fig. 170. Salp,ingcctomic : intre dou pcnse a trompei la r8sul uterului; n). pcnstucfI Jlllfl rH{nl\l lu l Lu lJOovarian ; b). ligamentul lombOovarian prin care trec vaselo o VIlI 'lonc III ('nm tl ll 1I('buie ligaturat. B. Seci unea trompcl i ligatura bontulul tubnr ClI 1)l\"l rn r'('n OVlullhrl
Sec iunea

A.

Tratamentul S.E.U. Odat cu precizarea diagnosticului de S.E,U., lJ":ltamentul este numai chirurgical i de mare urgen in fo nnele cu i nundaie peritoneal mare. AceIni tratament i in cazurile de S.E.U. neru.pt sau in formele cu accid ente hemoragiee fruste. In caz de ruptur, reanimarea \!fI incepe pe maSa de operaie, caleleri.zindu-se cel puin dou vene, (' li perfuzarea dup reeoltarea singelui in vederea determinrii f.!1 'upului i Rh-ului - cu ser glucozat, a lbumin uman (Human), pl asmexpander, Se vor face transfU 7.ii rapide cu snge izogrup i izo nh. t n caz de mari inu n d aii peri!o nea1<~ , unii au recomandat recoltarea s ingel ui i reinject area lui. Ox i b~n o te l' a pia es te i n dispensabil. De evitat rahianeslezia. Dup<' laparotomie, prin 'PalparC, sc siml e tl'ompn g ravid, caro c!>t e mII i fn.(l'on I . Se VO I" a pll rn cl oli li pen sc pentru h e m o~ la :t.lt. : unII

TI'atameniul chl l lllU!C'f11 In S.E.U. rupt cons t d in salplnucctomie unilateralll, cu ptls tl'U rNI ovarului. Este Intotdeallnn rN'O mandabil practicarea uncl H lllpln _ gectomii totale (tig. 17 1) ('wwl forme care include i sCj.frncnl1l 1 intel'stiial al trompel. K7Clll' 1I\ la unei salpingectomll In I'asul "t.." 11 lui este crlticabll, pcntJ'lI "n.! - r mne un bonl lllbul' !Il' peritonizal, carc fuv orl zcu,,11 "PII riia unei ocluzii ; - Ia ii pe loc segm enllli III terst iial.al trompei, segm ent ('li tIC! poate transforma Inl.r-o ond ()~1 111 pingioz (ins ule de m Ut'olL~l\ \I tI' rin endotubar), ra l'o pal dOt{l l' mina fie o rccldivl\ de ~ \['{ In tl ectopi cfl, fic, mai hU'C1i v, unl' le t\l l burl"i dUI'ct'oa"c l'czi sle n 1 In t 1'11 0 tamen>tul medical]", OI. J\ cccill nti\..udino lel'upoul h-tI II{'hule Ilvuld i 1n C'[lzlIl H. KU . tit' 1 'lIplt' Im ll cu homol"llgll rl'lll"l llT.

,1G/J

CIIIIWIiG I A OB

1J 1t( :~'N r'

IIU(a:Np;

)II ")(}MIN , II , ~:

.1111

r/I ~~ "-.', ~,~~~%/,/'_!J'.~'R"-;~/' _',.~\~ \

."

c~~..~ ',:'
.....
~._ ;
.. _

:::-.

A
.-'~~ .;:::;~ .,:~

L nvnjul J)Cl' lt onclil CII UC I' fi l" lolog ic pinii la c UI'i l'cll cOll1plctl\ do ",fn ge i cheaguri este obligutol', I,lisarea unei oarecare cantit i de 'li nge pe loc expune la i n feci e, ieIel' ~ u ,prin o rganizare la formarea de bride generatoare de oc1uzii [1, 2, 3,4,1 4, 1'5 J, Unele atitudini sint contr a
Indicate:
ve ntiv ,

;;:1;;0y,'

-~-j _) 'bii'-"it(,'

"

~~' ':-i'ytlj~ \:-.:'-~W .<

C
l"h:. 171, Salpingcclumic cu rezecie cuneifOl'nll'l a uterului: A, 1'('lIgurel! 111czosulpingclui. Linia punctatii. delimi teaz rczecl-ill cuneiIOrm Il u\(, f\j lll l, LlGatur/I li gamcntul ui utCl'oovarian; B. SecI-lunea b j-{!ei uterlnc; C. OJl('I'!I\ I'1 tf'I'mlnn lfL, Sutum ulf'r u!ul i fixllI'ea o va rului la ni vclul corn ului ulcrin .

sal pingectomia, zis prede partea opu ~, pentru a jlt"eveni recidiva S.E,U, ; - nu t rebuie rid icat ovarul ; - s nu se practice apendit'cctomia, ' In ceea ce privete dl'enajul, acesta va fi instituit arunci cind _
suspect m

este sau numai

tie

o infec-

pc"i\on eu lu l face dl'cnuju l Inuti l 11 .2,3,1. 14. 15). Hemopcl'i loneul de 0l'iU1nc ovarian es te rUl'isim cuu:t.fll de o sarcin{1 ovarian , frecvent d utm' lI l\ rupedi corpului galben. Conserval'ca trompcl gl'nv ldo i executarea unei chlrul'gll p l t1 'l ~ tice i re.paratorii este jusiHiC'utl\ In absena celeilnlte trompc, cInd re .. mei a UI~eaz un trfltO!1lCn t pem iru glel'ililale sau dnd SUII'CU ncneral i aspectul local o pem1 lt 1'1, 10, 11, 12,13, 21J, ' A titud inea n faa h CIl1Rl()('(:.. lu lui nchis lat i infectll t o"\to nC'('eui ca n ori ce abces: CVllOlIlIl'C pl'in <.'o lpotomie, dI'ennj, untlbloLcrapie, vaccinoter apie, il'l gu ll cn ld o a le fundului de R Doug ln,.. ('li ac
de~infectante

. asociat ori avem un privina asepsiei. Lav.ajul

dubiu in corect al

vaginnl e

(fl ll '

1",,-

A, Il, C),

~
A

~:, ~
"'~i,}Ft' ,'I! "Ii
;/ ,

I/(t~~~

""II( 11:1, A. II, ('. Dr('lIaJul unu l IWlllull)('('1 Im' hl~lat

(' II

Ill tJ Int rodus prin col!>oluOll!".

, . III , t: N'I' ~: jl / J/J () II11 N 111./';

"O
de ci\ll'e u n ii uulo r'l, nd m lfl n (In a l i i [fi]. e x pli c: a i e In tc resnnl l\ II R.S. S. ali em is-o in 1!J;,7 Pcdow lj)', i P er eU [201 cure s u s i n cxh,ten\ n uno r ane vrismc i n ll'us plen lrc ~ l care, d a torit creter ii vo lc rn ll'l (curc de pe te cu 40 50 % vlll o,. l'ea no rm al ), in apl'opiel'UIl lC l'ln t' nului sc pot l'Upe spontan , J) up,' a ceti nu tol'i o d i sccic faur i!' 101 nu i oas a spli ne i p une In cv ldc lI \/\ pr e zen a anevrismclo r. 1n rapor t cu vi n;l" !il lld n ll , i n fu ncie de debut i e vo lll l(', diagnosticul dif c r c ni fl l pou l(' fi fe lcut cu o r upturii 11 u ne i 1-I1I1'd l\l tubfl l'e, o ruptur utcr'lr,rr Mi II \III h ematom r.etroplucenl.ll1'. 1)(' ('{' Ill mai mulle o ri cl ingnos ll ('ul tiC ]luntl in lraoperutol'. MO l,talil ll lca g lobu lti II il ,S ,S , esle de 50% [1 J. IL Rupturilc s l )(m lWI( t fI/ 1' v aselor splcllicc (ltS .v.S.). RS.V.S. se pa re cit ("l tO d in ce i n ce ma i frecve nt sc mn l1 1uli tl\ 1 lite ra t u r ca u l'gentl't vll!wulru Il ap r u t n cu rsul unei !illl'c lJlI ' Dac in 1935 cra u cu nO!i('ulo 111 1 m ai 28 de ca zur i de rupturi 111'10 rial e (cu au ftl rI\ onevl"ism) PW[ , i n anu l 1960 n u mul'ul 101' ("lh: dt, 61 [131 i ele au crescu t In ilO IIt, cazuri in 1977 [.Il Datodtl'i lui LegeI', MOlll(lul' i Suy et a fost contl.ll'ul l'l til rnpl 0 matol ogia acestei enlil l\ i dlnl {'l'. De cele nHli multe (I ri (:J /" din cazuri) ruptura s UI 'vlne ItI multipnl'e i la !'l f il'Hul slt r('ln ll (7 5% ) .~ i mai rur in timpul lr'll\' lI 1i ului ( 15% ). Deb u lul e!i lo e x trem du Im I lrrl , rll rt\. n i('i un pL'Q{lrolll, rH! r V ' (' rllnll III o Ht'u\'ld /\ rl\\'11 unl l'C '('(hllllo

ti i "

ALTE CAUZE RARE DE HEMORAGII INTRAPERITONEALE IN TIMPUL SARCINII

Jn a far de hemoragiile inltrapc d loncal e intlnite dup un traum/l.tism hepatic, splenic, mezente1'1 (', r uptura unei sarcini tubare, pot fi lnll1 nite hemoragii cauzate (1 r fl tl'o o l'u ptur s pontan a spli0 Iwl Sll l1 (l vaselor splenice (arter,
Vfnli) In timpul gr8viditii.

Durerea este lo calizat la n i velu l hipocondrului sting sau In epigastru, cu iradiere n umrul sting (semnul lui Kehr) sau, mal r ar, iradiere n regiunea scapul ll rll
dreapt.

j\ccsle urgene chirurgicale, rure, dm' nu excepionale, pun 'n pcdco l v i a a gravidelor. Pnu in 1fi 77 ou fost totalizate din intreaga \lIN lllu r'A me d i c al 150 de C8z\ 1t'1 fll Ele au fost grupa le i n dou cntlt /\ l atlntomoclinice; rtlpturo
de i

" J}(lIIf C l1 a .~plinei (R.S.S.).i rupUl turn s pontan a vaselor splinei

(R S.V.S.) care, de i asemntoare tnll'c ele, prin localizare in loja

Ii ph.'nk i evoluia sindromului h l"m()ro.g lc , se deosebesc prin evolu i e ('lI n ic . T ra tamentul chirurgi1'111 In flmbe lc form e este comun: sp lellcc (omia.

Hllpt ura s ponton

Af'l' ~ 10!l

o splinei .

ti U fo:;t semnalate nc din IIlO:t cI{) cli trc Smctorph. Ele survin In HO % din cazuri la 'l emeile gr avld(' nl ultlple i, n special, n ulIItJ1(I1 lrimestru al sardnri (70%) 1'1. Si mptom a tologia clini cu este dom inatll de s ind rom u l d.c hemor'IIHI{' In le rnl't , I\lIoclot cu slnd t'omIII abdom ina l dUIcrOIl.

Majoritatea RS.S. evoluea "/\ tn doi timpi. Durerea abdominal /\ indiferent de localizarea i iradierea ei constituie primul timp ni rupturii, du p care urmeaz sln dromul hemoragic, la citeva 01'(' sau zile, i care traduce instalare!! celui de-al doilea timp. La examenul obiectiv al abdomenului, i n form aiile culese sin t dificil de interpretat da tori t volumului mare al uterului i de multe ori al debutului dramatic. To tui pl'ezena unei dureri p rovocate cu cea a u nei matiti circumscrise in hipocondrul sting (semnul balanei al autorilor anglosax oni) i nici o modificare an ormal la t u eu, toate aceste obiective la o multi'Poc n lu1ltimru1 trim estru al sarcinei pot s ne orienteze spre diagnosticul de R.S.S . .i s facem indicaia operatorie de urgen [1.1, 12]. Alunci cind dup primul timp de n.S.S . exi s t intervalul lil>er mai mult sau mai pui n lun g i a vem co n.diii tehnice, de ma r~ V'aloul'e d iagnosticil s-a dovedit a rle rlourufi n. selec Uv , cure ia R. Fo n_
w

Kincy i lIe pp [:i, fiI i- au l 'rI" d ou tipu ri de imag ini po\lllIc : fi e prez en a u nei solu ii de , ullU n llitate 1n1l'e dou[t fl'ag men te ph'nlee, fi e o ne reg u lari tate pc II pru ra a splin ei, a tunci cind subI ,lII tn de con tr as t acumu l a t sub, tI~u l a r impinge parenchimul ple nie. Ev olu i a R.S.S. se face, de ohicei , in doi t impi, cu aspecte , li nice d iferite, dar care se succed. \ /.{I'av area semnelor de oc i .'I'c te rea progres iv a hemoperitoIIl'u lui, dup care urmeaz a l doiIL'a tim.p marcat prin instalarea l J1 ' uta l a colapsulu i vascular, la d teva ore sau zile de la episodul i ni i a l, corespunde r upt urii intras ali perisplenice. In etiopatologia R.S.S. a fost i n Cl'iminat fru a fi do vedit , splenomegalia fi ziologic a splinei i n timpul sarcinii i fragili zarea organu lui. Se dis ting 4 grupe etiolog'i'ce 126]. 1. Rupt urile traumatice ale splinei (35 % din cazuri), cnd n umai o ins i s tent a namnez poate descoperi un m inim traumatism , uitat de ctre g ravi d . Alteori , pe o s plin a parent sntoas se gsesc a d e rene peri splenice, care cu ocazia u nui efor t banal de tuse sau rs a putul declana ruptura splinei. 2. Ruptura a prut pe o s pljn patologic (15%), in care e tiologia poate fi tumoral, hem atologic , parazitar sau inf ecioa s. 3. Rupturile apru te in evoluia unei tax-emii gravidicc (10%), realizind o infarcti zare il splnei. 4. Rupturile spontane ale s plinei apar-e nt s n toa se (40 %), a di ro r reali tale C!'>te C"on lCl'> llItt\
1. 11111',
:14 cmn,,w lt d,' urM ""IA

,110

///lW/l G I/ 1 m:
i

U Ii (; ~:Nt

'/I , ~:"' '/'I': .1IWOMI N, IU!

'"
BllJl.. IOGIl.AFII ;
la ,'/d e 'l orJ)lalt>. A I' rO/X)I
(1/1

pnlologire
x emi c

('/U'e nu pl'e7.enla 10-

g ravidi c.

(1l11'CI'ea IDealizat n

Simptomul predominant est e hipocondrul Pltl ng sou epigastru. Semnele sindromu lu i dureros se asociaz sin<l 1 llm lui hemoragie grav, Cnd 'o poate ap rea pierderea contiinei uneori ch iar intrarea, la scurt intCI' VH I, in state de com .a
Uruvidc i [10].

Debutul Pl'in <lUI'crea bl'utll l il prodrom, in hipoC'Oll tir III s ting, regiunea epi gn s tric cu 1I',r diere in omoplat i succedarCA tiin clromuJui hemOl'agic sau inlrun', . r apid in com, toate aceslea ( ' tril s Utuie un fascicol de argumCIli<' care oblig la o intervenie ('hl
fch
rurgical.

Examenul somatie al gl'avidci (abd omen, tueu vaginal normnl, abse na singelui la tueu, fllll'f\VlH'ea J'apid de la debut a sindrOl11u lui hemoragie intraperito_ lll'll l, 1l1ultipar ctre sfritul sal't'lncl) es!e suficient pentru a ne rU( 'O si1 presupunem O RS.V.S. Tn faa unui astfel de tablou (' Iinle drHlnatlc, fr a incerca efc(' luurcu unor explorri, bolnav a vn fi Imediat dust1 n sala de opel'fl l le, unde pl'n dou,1 ca tetere ven()UNC vom in cerca s,l\ refacem v oIt'm lll i s prllc li c m cit m<li n.'pl,,<:lc Japarotomia. I;:vo l u ia RS.V.S. fr interVl'1l11 operatorie este m o r tal in (O pl'i m il jurnlitale de o r (75-85%), 1II' rwlic n u e x i s t diagnosUc diferl'lI liul, tim' debutul i simptomele Iq>!ll'lIlc In o g ravid in ultimul Irl rn ('H lru al sarcinii trebuie avule Iti vedere. lliva citeaz cazul unei 1I11IIlHVC cure a decedat in primele :Ih' dc la debut, cu toale cu tP'avidl1 ('1'11 hllematil pentru supnwegheI{'n lIr1()j sfll"dni Irigemel/11'e l23J. Hndt-;ime sinl semnl11ate evoluii in doi timpi, inr mOl'l'rt litat en 1I111lt'I'l)li i felalfl I'<ttlline foarte ri11I ('a la, eo fiind in fll!1('ie ele I'npicllllltt'll
fi ]lI ' ,'Il

irHIl('n ~ iej

,';ii

(" {{'('ll\iCi

tI cI.

Patogenia RS.V.S. nu ('~l '" Se pare c hipertcnslll nea pol'tal, asoci at cu un deft'r I pal'ietlll asupra cru i a un fn olol hOI'monal necunoscut n timpul III limului trimestru al sarcinii efllll este cresc ut i volemia ar fi fII I' torii favorab ili a p ari iei unul ;:llW V1'ism arterial i a rupturii. R.S.V.S. aprute chiar 111 gravi de in vrst de 15 ani (CitII I de Hogeman) pledeaz pentru ex eluderea factorului ateromatos. Owen i Coffei [18], feilld un studiu pe 200 de anevrisme alt, f1l'terei splenice, <lU gsit o frc c' ven dubl fa de brbai, 24 % erau femei gr avide. Tratamentul R.S.S. .i a l RS. V.s. in cursul sarcinii este evi_ dent chirurgical: splenectomia cu drenaj ul lojei splenice 7-10 zile. Gravitatea este atit de mat'e, incit unele gravide aflate deja in com au fost operate fr anestezie. Atiludinea fa de ft esle in fun cie de virsta sal'cinei. Cind sarcina este aproape de termen, se execut oj')lyratol' cezariana, In cazu l apaTi i ei unei RS. S. sau RS.V.S ,. cu un ft inainte de fi luni, se va pune Hccentul pe snlVllrCf\ mamei. Dacu nitui este mori, va fi avorlat spontan dup citeva zile, iar cla di ftul es le viabil, va fi h'I'Iul pcn1tu o evoluie la termen.
cunoscut .

III! tl NST e IN Il.. MOIll N P. : Ur{ ",ne/" $Jl!cn i(IU e et yrOUeU/", ~J. (.' hil.. -. I !)17. val. 109, pag. 6:1 . ( I. A VI~; L C I-!, : Stra tegie e l tac/ iqlw ,'II c hlrllrgle abdominale d',lrIII' nec, Ed, Masson el e(" , P<lris,

:1

1955,png. 368.
:t

('O J A N., VASI LI U V.: Ginecologie,

I.~ L Medi c al, Bucureti,

1006.

lIng . 500. 1)1';'I'ltI E PI-!. :

~

Cllinugie d'urgeIl Cf' ,

ob.crvatlo ,u, ..PrC8I. Med .", tU:!II, val. 06, png. I O~!! . 12. L l-XiEIl L., M.oUWI""n. M ., W IVl'.'I' P .: Allevry,m(' de /'orl ohfl , pl . ,,1(llIe. I.('u r r()h: IlO,u llJll' dlI f /ll dillerUlindtioll d 'lIli , ""d,um " rJ'IIYI'erlellsh)/l porllll t', " ,1. ( 'h lr M, !fI5!!, voI. 77, Pil I!. 1!S:r, j3. MAC FMU..ANI; J . I L, 'I'1I0IWi\I I NAfiSON B.: Ilu/l/tm' 0/ ",1<'111 /'
(1!'/"rj/ (1111'IH1J$ IU durlll!} /)11 '11

IH Ma.'>Son, Paris, 1976. H )NT l\lNI~ R., KINE:Y H.: lnlertt ~II' l'artcriographie selective daH.~
I,',~ 11'(Wmatisme,~ fermils du

11(1111'1/, "Amcr. ,/, Ohstr !. C: yu"1 ",

1005,

voI.

!l5, I)a u, 1 O:.t~.

rein

I~. JmlNI1.I C rr MAll'I'l lJ~ : ""/IIIIUII !III

{' l !l e la rat e, "Med. Acad. Chil',",

I!l(;", vol. 91, ,p ag. 902. II I .1l)LIANO A.: Clinica y terap eutica
'/1lf nlrgic o. Urgencies en chirnrfiiiI, Ed. El Atenro, Buenos Aircs, 1006, ,pag. 343. II /\NNA W. A., MYLES T . .1 . M.: S pon/of/eQlls if/rroperitonea[ 1100'morhage dllr illg preglluncy, nO Iit. l\'kd. J .", 1964, voI. 1, pag. 1024. /1 lI~; P P ,1., HERNANDEZ C. , ']\,10ItEA UX J., BISMUTH H.; 1/(lT_ te riQgraph ie d(lns les uf/ceHons dlirt(rgical cs du. foie, du pallcn?o $ e l fIe /0 role, Ed. Musson, Paris, 1008, P<lg. 158.

15,

lG.

17.

18.

1 ,).1, 'I\1l'll k ,lIl\ , 11 111 Il I!KIIJ, pnU. :.!O l. MENYA$I, K: l'I'(U'l lr!! (1I 111'1I ,,'II/ r obstctrlo:rle , 10:..1. I)"du, ('l uJ Naporu , l!J7:I, pn u. 511, MENEGAUX C:.: J\I(l!IlI l'l li rt Inltll ll logic clllrurylr ollJ, 1~1. MIl\~ IH, P III'lS, 1!l71, IlnJf. I :.m:!. MONDOn. II . : IJI(lf/ll/}d[ rI uru,' III ' , 1::C:1. P." I8!10n, I'nrll1, I!1WI, pUII ,., h Q W f:NS J. C . (1.)Io'n:V It J \11 ,. VI1/!1II al/III' NIJ /"lIk UI/" ' lI, .101'
OQst ct rlcll,
I{' ti.

11, II UN TEH R. M., SHOEMAKER \V. C.: Rupture of the splee n ill IJregn.ci/lcy; a rcview of the . b w jecl (l,nd a ca~e report, "Amer. J. Obste!. Gyncc.", J!l57, vol. 73,
]Jaf(.

Obsl. .<';lIr~ . ", 1II~:l, vot U7,I/I1I III 19. PATEI., J .: A/)/w,,1I1 IJ"III/fll ,/r It! l emllle In: NOl/ 1I1'(11l 1'/'11<'1. ,Ir, IXI!lIO/oyie /'IlITurp/tol,., 1:'1 MII. SOU, Purl!>, Hl4!J, Pllll, 811
20. p~::DOWITZ J'., 1' I':l'lI':IJL A ' I II" vrl/~11'W co mpl!.cIlLml blJ p r" gllll!lll/ (aJlllvrl/! 111 0/ tlUl (I('),!" (1/111 IIA major bronClw,), "l\n1\' r. ,) Ob,t, Gynec.", 'IOr.7, voI. 73, [mll. :,.'0

1326.

10. K HOGJ;:R E., KUPPE G.: S"onlan l'lIpWr c lll eS Mi/zarteric 11111: l'r/lsmo in de)' SehwQnger<lclwft, .. ;(.bl. Gynck:', 1972, "01. :UJ,

21. PlqUEl',

BI~l~Nl) li:n.

n .: 1 "on l'"1 ,0

vaUOIt (le 1 tromp l' ~lul/.' 1(1 ('Iii 1/1 T1lrglc de IfI fJI'I.M,~ l' H ll ~J' fl~1 rd tl ,'111(', "Mc1Jl. Arml, (' h lr,", IIIII!!,

pal:. 12401 . Il . 1,1':<: I,:n 1." II EllTZE PII., n\JIIAN

'n :A U M .: lIu l, /url' ~ I'Otl/ (lIli\'t ~I ,'

voI. !l7, png, Ill. 22. nOH1~Jl'l' G, 11 ,: 1,0' I' r lt "I'~ II" lu dd rllrfll6 rOlll(l rl lu /rk l' l/'/IU III

.112
l u boi re, ~Annnlcs (Il' ( 'h il" lI l" Ulc", 19711, voI. 12, p ag. :119. ":1 Il/V A II. L., PIKAIlDT W . L., and Jl HEEN ,1. L .: ItUplurc of spi c_ U i/" artel1l a"evrysm in pr egll<mcy , "O bs L Gynec. ", 1!}57, voI. 10, PU II. 560. " 1 ,o..;A LASC J,: Il propo-, dn diagno,,I/ (/II C lI e la gr"O&Sc.!se c:t."lra-ut~ _ r lll u, "Alfierie Medicale ", 1955, voI. !J7, I>fl!{. 102. " HA I .ASe J . : Sur le traitemel!t de! (Jro.'.~ e .d('s e;rtra - utcrine, ~Anna lcs 41l' Chil'urgie", 1957, voI. I l , IMN . 5 1:1. {JrOISCISI'

C UlaUIWIJl m; U//G/':N'/, I 26. S I' A !l.KAM Il. S . : ltll/JLm'c 01 11, _ splccf! in prcg rl ('n.cy. Hupo) I ,,1 2 ca, es and I'c wlcw af tlli' I/I ,' I/t t ure, "Amer. J, ObsL O YII.", 1tI,It, voI. 76, pag. 587.
27. TOMSYKOSK! A .

.r.,

ST'J,:VI': NS II

SINDUOMUL TOIISIUN/I DE ORGAN

Sindromul de torsiu.ne s e in.1 h 'ca z in sind roamele nlxlomiIIJI I(' l1cute mixte prin faptul c I l'u l i z ca:.:: o co mbinaie pariali"l de \" lI)lome d in cel !puin dou din pllueipalele sindl'oame abdom i1111 10 acute: oeluzia, hemoragin i
l u" ro l'uia .

C ., !ZZO P. A., n.ODRIQ I~:., C. E.: An Cl!rYSJn of tliC .1pl/lul,

artery in pregnancy,
~An1('t.

,1

Obst. G yn .", pug. 1264.

'1953,

\'o i.

lin ,

28. TURAJ I.: Urg c nele m edCodl/r /lr gicale, Ed . d e Stat, B uc u n'~\l, 1952, pag. :165.

but bl'usc, elUl'c ros, dc tl1 1 In i/'{' tensitate. Starea gencrali'i poate fi /l r\ '( , tuUl imitnd un oc hcmol"llHl t'
ta hic m'die, hipotens iune, pnl ulIti!

TOl"siunen de organ fe nom en 1t1 1\l ul mecanic antreneaz rapid Il md ificri vasculare, ce duc la inI.lrl'1izarea i, in final, la sfacel ali',1 organ ului. Majoritatea organelor intrapel'i toneale pedi culate se IHIt torsiona, fie c organul este s IIO d 05, dar mai ales clac este scdilll Iitl ui proces patologic, Pe pl'imul loc se sit uea z tor.. lt lni le organelor genitale internc 1 ,1t' femeii: tOl'si unea ovarelol" 1 1 1 1 ~ I.ice sau tumorale, torsiunea I j"mnpelor sntoase sau bolnave, l{lI'Slunea fibroamelor uterine pediI' uhlte. Urmeaz torsiunea altor 01'J./fl ne intraperitoneale ca: marele I' plploon, splina, vezicula bilial"~1. A lll turi de torsiunea ol'ganelOl' volum inoase, evident la laparotomie Ij l uneori sus pi cionat clinic, se pOllle realiza i torsiunea unor IITlCXe ale organelor ca : franj gr f'O$, -ciucuri e.piploici, hidatid tuIlllr , fi cror recunoatere in ( ursul laparolomiei poate ~cpu un ui chirurg neavizat. S indt'omul ele tOl'slune de 01'J./un este asemlin{ttor in toate C{lW rll (', exceptind topogn.lfIn sufcl'in\('i, fiind Cf\l'octcl'j"nt pl'intl'- UIl cii'

picrd erea dc HIH HO in 01'/.(lIn1l1 \.01 ' sionul nu este impol'lanti\. Ahdo menu l uor bolo nal cste C'O rl!'lC(' lnt ll unui ileus refle x CflrC', de 1"<'1[11 11 1, ns oete lorsiuncn. Infm'cli zaI'(,l\!)i 1l (II('olu 1"'(\,1 OI" gunului tors iO ul l'enll zl'U'ltl HIII ll clromuJ de il'ilai e pcl"llOIll'ul tl H\ completeaz slmpt omnt olou lu , 1nll"-0 fa nt inc-l pil'nt l\ , ( ,tII menul obiectiv scs izQ ltt:l\ d<, I'('I/Ili /\ lume fa c ia fOl'm a til de o rganul tOi' sionat, uneol'i vizibilil la imlll('('\it ', dar mai ales pcrceptibill1. p,' ln pul pare sau tueu vaginnl. S(,IlI 11i'! 1l clinice sint suricicnt 'de Ulfli'tlllllllt' , pentru pl'eZentHI"Cfl lu medi c' tlll l
prin sechestr(lJ'c timp
i intervcnia

chial'

d a c

r.

ele u\',I{<,n\i\ 1'orsilOlile (/(' oriollll' 11/

/Lecot()gic.

Sint cunoscute mal UIIIIII ' forme de lOl'siuni. T ro le ('(' tii n meaz ne vom OCl1PIl, dClnllllt, cit ' aresta forme.
'J'orsilOlea
chi ,~lltri l()r
1)11/1

,jene. Chistul'lc dc OVUl' oel" UI 14' ounoscute de l\cgulil /lC OPOI'('II /.I' . incil tOl's iuncn lor npnl"c dc~ t\ll elt rar (5- 6%). Se lorsioncftt: !~ mal nl~ 1'111 ,1 turilc dCI'molde '5i r('le de dlmijll l,iuni mijlocii, eu pcdh'ul IlInN S"
!'(l!wl(!('\'" ('U mOnl('lll th:llc m lllluttl

.l7 /
dep l cill unui ol'gan vccin (u tCI' Ir l'lIVld dll p n ate rc, colon cvacuat prin elcfo('o ic) nso it ele eforturi \'c ('fese presa abdomin al, permi tind (' hi~tulu i o al unecare pe orga1111 1 Holi t. Mecanismul nu poale In'lI'i ('x l>!ica tOl'siunea i.n sens inV('I':;, 01'1 rotaia dubl, incit se pre'011 pune el\ torsiuneu se face pe loc, ftlril deplasare lateral . La Inceputul lOL''Siu nii, snt l'omp,'i m otc doar vene le din pedic'lll, lor twtcl'cle adue tnc aportul " {ln~!ul n . i\c:cas ta duce la congestia dlhl\ll'l lol', s luz, cretet'ea lui it' vo l um, hemoragie i ntrachistic, u!l<'IC'n lc I'U pi d~ i exsuda t de tip /UltlUulnolcn 1. :)0 Insta l eaz in co ntinuare ,,1 o l'odU CCt'<! a fluxului sanguin Ul l('rllIl, fopt ca re determin in fi IInl in fur<'lizal'ea i s fa celarea t'hlstului. Asemenea c histului d~ II V :-,0 p ot tOl's iona rloalJe rbumo\'iie llr l~tlklllfllC nle Ovaru lui clasificate (j'II)X\ PfunnClnstLel (\SUei: tumori conjunctive benlllnc (Iibl'o mne, mioame etc.); tum ori conj unctive ma11j.(1H' (:iUl'COamc de diverse vJn'IC'I..~ l) ; tumori epitcliale benigne (1I1 [1.'\ lOln psc udomucinos, papilifel', tllllHlnl 1I1 '<HlOer) ; l urnol'i epil:eliole maligne (('IL l'dnom primitiv, mctastatic, lu11101'1 J(l'u kcn berg); - lCI',.,toame (teratomul IIliull N (' hi ~lic, teralomul emIIU h!'lon'lI' so lid), Slm,ptomntologia este predoInllH'n t dur eroas , la care se nclulIUlI. semne fOLl/'te diverse, vud ind 1n fun c ie de gradul torsiunii, 1'/11'C In '<XlZ c (!S'\.c oomplet..'i del('nn ln-tl O fOrm scuL - cataclismld\ o fOl1nl\ subncutfl 1n

(' 1I111(/ IIUI ,1 /}I'; 1//1(,'/ ,\r 1

to r~ ill ni l c im,O/llI>lcte sali C'tH'O /01' ' d ezvoltil in mai muli timpI. Tuc s iunefl ac ut debutcazir c u dlll'\'11! violenlll, lancinant, Ul'mnl it d{1 1111 fo nd dureros continuu. DUI'cI 'ca "It in soete frecvent de o stare tII, oc care poate domina tablou l f'll nie, imitind o hemoragie intcm l\ paloare, transph'aii, tllhiCH t'tIl ,', hipotensiune. Pe acest fond 11PUl unele semne d igestive ca : oprit'('u tranzitului, balonare, greuri, PI (' cum i unele semne ale s indronw lui pelvin (disurie, tenesme), La examenul obiectiv locn l NI constat un meteoriSm abdomillul, lipsa oont racturii i preze na 11 [\1'1 api'II'I' i musculare n hipog fl~tt II 5au lateral. Dac se nvinge aptll'll rea, se poate palpa n caz de d,I ,.1 cu pedicul lung o tumor Ie-rm!\, sub tensi une dureroas , corospUJl z to r chistului. Tueul vaginuJ arat uneori o tum or duret'O:I~I' la palpare, net se par at de utOt', Cel mai adesea ns simplii matologia l oc al i general e!-ll(, mai pu in net, constind d inlr'~(1 combin a ie de semne de peritonilf\, ocluzie i hemoragie intern, dcscrise de Mondol' i Lejurs (' II forme clinice distincte, atunci c nd unul din sindl'Oame domin tabloul clinic, Diagnosticul d i fe renial It'cbuie s aib, deci, n vedere nume mase le cauze care pot detel'minn aceste sindl'oame abdominale aculo (ocluzie prin adel'ene, perfora~ii apencliculare, salpingiene, sarcinn ectopiel', vol vulus intestinal, nccrobioza unui fibrom ulerin ped ieulut elc,). Diagnosticul di ferenial cuprinde, de nsemenea, o serie de afeci u ni gcnitale acute: hemorag ia intrach islic, inf(ll'ct ancx lnl, tors iun en de anexe s nto ase, tor_ si unea lItwi hicll'oslllplnx, s llfo-

tlWa;NTH J\J/IjOMIN, II./\

,17/1

,'c,nnle 1n s})edul ('0111"1,1 I'C ~ j{ lobll l vtlzlrol - lupt CC ltl1 ~ Pll tll' {'Htc t.cI'i~ lnll,~ V(!zloo l 1 nlalin~C(l "'l< lncnlll ui clinic obiectiv, C'hlstul tOl'sionat evolu cuzil 1'1 " "1 ' s pre he moragie i deces, 111I'1lt'1 spre sliacel are sau chiar ,wt plllfl il.l s po ntan a tumorii tor111111 11":, ('ure se reimpla nteaz in IIM lomell, comportindu-se in COI1UIIIlIlt'C ('[1 un corp s trin, Evolu\111 ' !lI este ins foarte rapid, pe\'11I1 ~I1JcI o ('emon tare i sbabilirea ll ltll c nic i terapeutiC<! care este nuIlliti operatorie, Tratamen tul chirurgical con1.\ din laparotomie median sub1I11.1Jllicalii, care des coper imediat 1II rrl OI'fl sa u chistul tors ionat. D ac I I. hl lll i ure un volum mare, pentru ('v ila exlensia larparotomiei se jlrlll'lic punci a evacuatorie a r hhlu lui, cu grija de a izola per1"1'1 tumol'la pentru a evita o in s IlIl nnre in caz de coninut infectat. . :" proce d eaz apoi la detorsiona11 :, i la ablaia chistului, pst'rind '11 !iudea din ovar sntoas . In caz ,it !io<lIping ilele se prezi n t cu leIlmi, se pra ctic concom itent i III pi nge<.:tomia, Tors iunea trompei lui Falope , ' l'I'om pele se torsioneaz avind ca punct n x inseri a uterin, In genet II I su fe r torsiunea o tromp cu Ip'I lun i anterioare. cu orificiul pavilional' obturat prin proces inflamotor, mai frecvent hemo i hidromllpinx mai rar piosalpinx, Torsi unea se produce, d~ rej./ ul tl , la nivelul istmului, mai rar In p o riunea medie i excepional 1/1 nivelul pavilionuluI, S-au descris torsiuni de tro m p siinto as, mai ales ca o oomplicn ie a 'U'flIUit c h'ls b al lparOOVI.lI' u[ui cut'c faciliteaz torslun eu,
IlI d ll,

1II Ill

de

('omplkntlu sc ol>$cl'vl\ I n POl'101ll1 1l uctlvltale gcnl tul!'\ ~ I rc m~ll, mai ules Pt,C'tn-et1s l t'lltl l, d t\!' Il -II\! dcscds ('Ilzut'i la viq:rine ~i fClll ' , Sim pl omatologln es le nl'''\'', tcmaUzal<l , inci t d iagnos tic-III iii' s t.abi1~te rnreori prcopel'/l10 t', Un se mn de m arc impor tan .111 ('0110'1 11 .. buie pierdcrile snngltil'c 1lI.o J'hl l', dar carc (:cl mai aclescll :;tnl 1 IrH )' pe senm fl unei stll'{'jni extl'lIul{'r!rlt' complicatc. Pe prim plan se fi ll\ll'fI;(fl clll reren, ce .arc un canlClct' bt'Wl(', vlo lent, chiar sincopnl tn 101':-\111111 11' acule i complet e, cu Il'mlict'{' II I croiliac i l ombnr col'cspunzf\lol' prii tOl'sionatc, In tors lutl llo prfl gresive, durerea este inlC1'cnllr ntti, de tipul rolic ii sai pl nfllonc, ('\1 0'1 II cerblh i i ('em isiuni, NI 1l l'l'IUlllil il'adieri, in soit sau nu do Jj('llllUI vezi'c ale, Du reri le 'Pol npill'Co (1111)11 un efort sau ml cfll'c l)[,1l8('1\, Palparea binHIJlUflll\ n\)(\o minovaginalu poate 1I11COl'l Hc-II lzlI ped ico lul de lorsiune u tl'omp.. 1 (semnul Warneck), Iezi unile m l\i ovnnIHII <" ( ' II infarct hem oragic prin lUI'tl IIHW co mplet, la pun c in 0011((11\'\- 111111 se obi ne un lichid sflt1gu ln oJon t Cind lorsiu ncn esto In dreapta, sim ptomutologi n se ('Oll fund cu cea a npcndlcltc l /lt'IIII', mai ,ales la virgin c, Cen mal fI '{\(' vent suspici un e l'i\mtne 1n:-l/\ 11nl' cina exLrauterin. Tratamentul este c'hit'UI'/,lklll , rezolVlll'ea fiind s impl , prin 11111 . pingectomie, In caz de c1ublu de diagnostic se inlervine prin lupII ' rotomie median subomullicoJ Ii Da c se intervi ne pentru 11[>00111 c it acut i nu se gsesc Iczlutll apendiculul'c, se va explorn IInc xlt I>l'ln llceelli incizIc 1l\I'gl1l\,

rn

.,70
II.

C lflU(/U(i/ , 1 Dt; II U{I/o:/\I/ I

I IUQ1'.'N'J'l} MI/JO/lf/ N AlA':

,177

'J'orsiltnea acut lf lI11Ulre l/lj

'l'abZoul clinic. Simpiornlliil

l' piploOfl. Torsiunea marelui epiploon nu c~lc O afeciun e frecv ent . Ea RO I"cnllzeaz mai ales in condi iil e ex i s tenei unei hernii inghinale dl'epte, con in nd epiploonul, dar IlO ponte jntilni i in caz de epiploon liber in cavitatea peritonenll\. Se observ mai frec vent ntre :)0 45 an i, dar s-au descris cazuri 'II la eopii. Se disting urmtoarele forme dc 10l'sl unc (clasificarea Nielsen
IlI od lficnt:1) : u) torsiuni

logia

irnbrac mai a les o f011l1 11 su bacut sau cro ni cii dalol'lfl 1111

siunilor incomplete, ca raclCI'l)\III U prin f'l 'ecvente crize dureroase P,I sagere, Fot'ma cu e vo l u ie acutli /II! manifest printr-o cr i z d UI'C1'oll'lfl violent, nsoi t de m od ificri .lt' ner ale : paloare, puls napid, 8 5 ('('11 siune febril. Abdomenul pOMII prezenta o tum efac ie de conR... I ten chistic sau ps toas, dU1'11 roas, mobil, cu limite impl'ccl!'l 11 Alteori se poate palpa o tumorU abd o minal concom itent cu o Iu
m or he rnia r .

y"\

,~
I
\ll!

/(F'~

Ih

primitive

sau

Idlopntl ce; b) tOl'siuni secundare, care, la rinclul lor, se impart in : 1. pl'in hernie - torsiunea ilO !>onte I'ealiza in sacul herniar, In ('l\vito tea abdominaUi , in am1><,10 locuri; 2, prin procese in fl amatorii 010 cpiploonului (epiploit, In (III'('t) ; :J. procese inf1amatodi visce(apend icita, alte afeciun i) care l'cn lizcn1.il. un punct de aderen Il cpi ploonului ; 4, prin procese tumorale ale I'pl pl oonului (fig. 173). :cn mai fre cven t esle t01'RhlllCli RC<.'undani, cu poriune fix In slie hcmiar i volvulus al por\Iunl i inll'flobdom inale. Ond torsiunea se reali zeaz P(' In~cl' ia fix de pe colonul
1'[11 (1

n,,1\

lI'nntlVO l's, l ors iunea se denumete IlI lIp01 l"11'l\ , ior cnd extrcmi tatea
II(mllHI lib er

a epiploonului esle

flxHtl1 prin adercnc Intr-un sac 1 lC'l'/dm', In un viscel' sau !.a perete ,1 !lO volvll lcazfi pot'\iun co mijlocie, IdWld c!J tc tO l'~iunc blpolnrl\ ,

Diagnosticul este dificil, tOI' siunea fiind etichetat ca apcndl cit ac ut. Prezen a tumorii (')o; clude ns blocul apendiculal' ni l! prin dimensiunea, ct i prin se'cli,,1 ei - fiind intins'-l de la rebordlll costal la a reada cr ural - , cit ~I p rin dezvolta rea ei rapid. Simptomatologie asemiinl\ toare prezint apendicita in Sfl( ' herniar, epiplocelul strangula t ~ I h erniile reduse prin taxis, dar III toate aceste cazuri tabloul ciinii ' impune intervenia chirurgi caJlI , Tratament ul . J nterven i.a ehi rurg ical deci s, m ai rar cu diag nos Uc precis i mai des prin sem nele de iritaie peritoneal, con.<;U', in J.aparotomie medi an subombi ll cal , -dup care inspc'Cia descopCt'<l epiploonul torsionat, modificat ca volum i culoare, lichid s ero~ an guin olent in peritoneu, Se poate practica o devol vu Iare i rezecia epiploonului COIl1 promis, Ad erencle viscerale sa u pariC'tale se desfac, practicind hc mostaza riguroas. Jn caz cii s-a intCl'venit pc cale inghin alii, se va hkgi incizia printr-o bcrnlolap,u'otom!e,

I
l'

IU'
~~ -'-:;" -: " \,"i'':' -:~ ...
/

\/\\ i~ll'
f

\l!J

10

(, 'r" \
A
\\lJ

\1\,Q~k\
I I~
\ \Ij)
\ 'l,

I~

FIS, 173. Torsiunc(l, mard ul C!piploon ".1r10ntc. (Modificat ( lu pII A. Giulttlllo I

'"

CllIJi UrlGlt l m: l l /i ( a :N'I' 1

fl lI C; ,.;NT I'; AI/DO M IN, l U:

nIl

III.

Torsinnca splinei.

Cons tituie, de regul o COrnpll ('; l io in cadrul modificrilor de pO i' i ic fi splinei din sediul normal din motive congenitale sau dobindlle . S pUna mobil sau flotant, 1I11d Il les , dar i splina dizlocat, I'Cl lllzc uz ac east complicaie. Tors iunea poate varia de la I'i\~ u c i t' c in complet, pin la mai mu lte rs uciri complete. RCPC-l'olls iunile vasculat'e Ili e tOl'siunii pedicolului spIenle ('O m,tflll din leziun progresive, plec'll1 d de la s ta z, tromboz, infarct 1 10mOl'tlg ic, ramoliie pn 1.a nel' ll()jf.{1 Siplinei oo1'e determin s:em11(') 0 clin ice locale .i generaLe. Simptome. Ca i pentru alte I O I ' jun i, in f uncie de constituirea bnl..,('l\ s nu pro g res iv a torsiunii, d u ruplu l ci, es te complet sau in{'olllJ} lc !lI , simptomatologi,a este Il HII <Jv iclcntu, mai alarmant sau
111 111
111 cnuu t i intermitent,

'l'ol'si unea

brusc

realizeaz

l rll lli bi ou cl ini c caracterizat prin dlll'OI'C v i ol ent , semne de iritaie

care n faza avansat tabloul com1 lr (. ni unei pcl'itonite, ) Di,agnosticul se poate stabili doUl' cl nd d in anamnez sau ex.flIn Olle un lct'1 oare s-a precizat exis(\l n tu u nci s pline mobile, T tOl'siuoile incomplete, in r, IWt''l.on\ 1.I lUtnorii care prin forma II ' ('IU'fldc rcle ci (creneluri) sugel' f'lI '1.li organul, se s tabilete i diagnO,'1 l.!c ul co mpli c aiei. 'J'm tamcllLltt este, mai al0;, d ll rurglenl i con s t in spl enecl oInlc , tn cn'l. de lorsiune in co mpletii , do
1 ~(' h c l11i e imbrac

pCl' lt o n ca l ,

fiind pos ibil uneori dc tol'siohlll'l'lI s plenopexia, In unele cazuri de tOrsiUll1i incomplet esle posibil un trai II ment conservator, cu detol'sionlll'tJlI spontan n poziii potrivite, IV. Torsiunea veziCl tl l'l bHiare. Este o afeciune rar, di l\~ nosticat numai intraoperator prin tr-o laparotomie de urgen pcn tru diagnostic de colecistit acul 1'1 gangrenoas, datorit simptomato logiei perfect suprapuse, rezolvnr(lU constind din colecistectomie, V. Microtorsiunile, Pe lng torsiunea organel or' voluminoas-e, evidente la laparotoM mie, se ntlnete foarte rar tOI' M siunea unor formaiuni ce nu pro zint o semnificaie deosebit niel ca volum, nici ca funcie: apemli M cii epiploici ai colonului, in special cei sigmoidieni, lobulii grus ol petliculai ai mezenterului, mid chiste ale ovarului i paraovarului, hidatida ipediculat a lui Morgagni. Se realizeaz un tablou abdominal acut de iritaie peritoneal cu exsudat serosanguinolent ca rezultat al infarctizrii micului element anatomk torsionat, mai mult sau mai puin accentuat clinic. Diagnosticul se stabilete numai prin laparotomie, De rmuJte oi'i aceste infarctizri pot scpa la explorarea chirurgical datorit faptului c intervenia se practicii in majoritatea ca-zurilor cu diagnostic de apendicit a c ut, Tratamentul chirurgical con st din ligMull'a simpl fi rp6C1icalului i extirpure,
i
M

!3 1JJLI OG [{AFII~
!l, LI NDE R. W., MA'l'TING DY IL F,: Operative gyrw co!Of/Y, &1, J , II ,

(" LAVEI~

en

C H, : Siraulgi c ci /(I ctiquc chirurgi,) abrlom.inale tl'ur.

yence,
Eld .

Ed. Mu:;son,

Paris, 1955.

e O JA N" VASiLIU V,:

Ginecologie,
1966,

Medicalii,

Bucl.l~ti,

\..: IULTANO A.: Clinica y terapeutica

quirurgica. Urgencias in. ' c/drrir-

gie, Ed, El Ateneo, Buenos Ail'es,

1966.
( :REENH,lLL J. P.:

cology,

Ed,

Surgical gyneYear Book, New

LippincotJt, Philak:lclophin, 1\170. G. MONDOn. H , : Di(jgrlostl c~ ztrguIII II, Abdomen, &1, Masson, P nrlfl , 1965. 7, POP A., NANA A" ADA M K : Splina ,~i bolile s u{}clu l. 1 ' ~ I , Welther, Sibiu, 1D45. 8. ROBERT H. G.: Precis ti c gJl'IUC'(' logie, Ect. Masson, P a r is, 10701, 9, St UBU p, i oolab, : Chirurgia g!ll(j r:1J logic, ~XI. MedicuJ[L, U\lCUI'{")lI,
1957 ,

York, 1972.

I /((,t.v.,.~:

III11JOMI N/I I.f:

,1N I

SINDROMUL SUPRAACUT
abdomi na l s uafec iuni cu (i ('bul dco'icbit de g rav cI'u ia ii 1ll'Ill0llzlr o evo luie dramati c dopr'fl fl(' ut H lnt incluse
111 l rwUl. de l 'egul ,
I r"H Ir! (' I C n ll

rn

sindrom ul

de o ma rca t

circulatorie. In a cea s t ca tegorie snt cuacut

)1111110 nC{'I'OUI I1lI nn lo.

a pancreasu-

1 I, Infarclul enleromezenteric i \.I ultlt, lnful'r le ule viscerelor abd o-

Din considerente patogenice,

Inrlll'dui cnlcl'omczenteric ca i r'('l e lllllc in farcte, ('C apa r in de rllpt urgenel o r v(l'iculm'e v or fi Ir'ulnto lu ca pit olul r espectiv. R

rll lno {' li O entitate clinic specifi c Irhd ornlnnlll , vi sc eral , necroza
lU'u lli
li plll1 crcnsul lli. POIICl'catita (!crdlf (necroza III'ldl'l li pancreasului, panc l'eati la l1C'utr. nCf'l'oticohemoragic, apo-

pl t'x lu p llocrcos ullli, necroza

!Il! todiHc'>li vt ri pti c),

acut~1

l'n nereati ta Hcnt (P.A .) l"CU1111'[1111 un s indrom abdo mi nal ,p'IL V printr- un pl'oces de au todiJI ('qllC' pn nc]'caLic ca urmare a ac11 \'(11'11 fcnnenilol' pan crca lici n 11I \t' ]~ li iul glandular. Procesul 10c'l dl lfl l Ini tial in g land, ulterior ,1' pOlIte extinde la organe lc ve!lnt', 101' prin vehicularea cnzim e101' III tOl'enlul l:h-culator s,1 deter11\111(' la di B tnnli leziuni plurivis('I'J'lIlf', ins ufidcnii C'il'C'ulel10I"ic It('ut l'i i ~tn l" e toxirit. FJ'cc'VC'n la ( ' ('JL mII I r l'c.,ru !il 1"1 11' :.('tlHlul: lt r'l In llCl"v ir lllc C'hl -

rurgicale de urgen (3%) mai Hh' n jurul vrs tei de 50 ani, n cnlnd exclus nici la copil sau la virsltm ai naintate, cu afectarea apl'o" 1 maliv egal a celor dou sexe. DI' obicei boala a pare pe un teren ('a l'acteristic obez, pletoric, tend ina la excese alimentare, antecedenLt' biliar-e sau din con"tr teren cu ca rene alimentare i abuz de alcool Cauzele declanrii pancrea titei acute snt numeroase i pot fi sistemaltizate a&tiel {12, 34 , 42, 5 ~ , 57, 60, 62, 67, 78] , 1. Afeciuni de vecin tale sau a.feciuni pan creatice : a) afec i uni biliare; liti a z , colecislil.i cronic , diskinezii biliare; b) od dilte, -eal'Ouli .p ancreatici, stnk'Lu r ale duct ului pancreatic, pancreatit cro nic , pan-creas inelar; c) anom alii duode nale : stenoz, diverticuli juxtapapilari, pens aol'tomezen teric, 2. In fecii m icrobiene i vi rale, par-azitoze: parotidita, ascar izi, chist h idatic rupt in c il e biliare. 3. Factori endocl'ini, metabolici i de nutriie: hiperpa ratiroidism , hi-pel'lipemie, diabet, gravidi tate, puerperiu, uremie. 4. F actori vm;culari: ateromnl<lz, lromboze, embolie, !). Factori medi ca m e nt oi, toxid , alergici: corlicolzi, phenoclol'otiaz id e. form in, izoniuzid, f'lorp romazina, nlcool.

li. !,'f\('tol' neurogeni, fnctol'i f'l l'd it uri snu fl.lm ilinl i. 7. T ruumati!)mc p an creutiee. U. Pal1creatitn posto pera loIII' (1czecia ga s tri c, manevre inII IHt1 c nlale coledociene, sfincteIili om ie od d ian , s plenectomie Cli 11'/II I'ClI cozii p ancreas ului, biopsia If,IIH"lc alic , ch irurgi a t ransplan1II Ilii pancreatic etc. H Exploriilj pre- i in tl'<l. I'PI' I';llorii : artel"iografia, colangio'1 lIna, wirsu ngografia . J\ces te multiple euuze p ot ,II \ion a prin mecanis me diverse: - canal at" cu l'eten ia i hiJll'J pres iun ea sucului pancreatic: neurovascular (spasme I,,(' ulare, hipersecr eie , fe nomen Ilt'I"Hie) . Mai rar se ntlne te un me,. tlli~ m in feci os pur . De r egul print.r-un meca111'ttn combina t, canalal" i neuro\ d"'( 'ulnr, se l"ea li zeaz o deraiere j,t lU enlat iv (Ka tsch), cu activa11'(1 enzil1lelor pan creatice n inIt'r'itiliul glan dular. Astfel p anIT('atta ac ut ne apal'e ca un pro1( . . complex, de natur enzimatic, lIu \ o d i ges tiv, cu leziuni locale i p~l i o nale, cu efecte vasculare i t Il fi n i fest[u'i pluri viscerale. Anatomia patoLogic. D up tlo lunl leziunii att macro, ct i 11Iic-roscopic, d istingem d ou aspc-dc{3, 3G , 47, 7G] : - pancrea tita acut edemalo/l:" u caracterizeaz formele r,ln1 neC'r oz ; - paOl:reatita acut necroU('ohcm oJ'agic/i. in care la n ivelul pn llC' reusu lui exist fo care de ne('I'OZU mai mul t sau mai p u in nlirHlC i h emorag ie interstiial (fiI :, J 74). In Heeste forme ex is t, d(' nbit'ci, i Icziul1i extr<lpan('!'euli ft , ('ilJ"ildcriznIC prin: pete de d -

t o~t el.ll o ne c l"t)z Ci ce se clezvolt /\ III nivelu l mezo ul'iI Ol', rell'op{'rl l ()~ nea l i :,;e extind pnii la I>clvll'; , Icziuni, he:palii0C P 5], renuk' [llnl pleul'ale, mioc<lrdic.-e, nCl'VOW ]'1, IC 5G ]. Meta'St~1 1.l.1'l'l?a cn~i.ma~i ci\ p l11 ~ I"vi scel'a l genereaz:'I us))(X:lc ('ii M ni ce com plexe, in!?elltloOl'o. 10'01'mele edem aloase rsp u n ei , de I'e~ gu hi. la tratamenL medical, pc ('Ind cele necl"otice rcalizea7 '1 un lohl o!! ... grav ee evolueaz spre c!oC'('1-! M(I!! compli ca ii.

TablouL clinic, Forma ('ln!-\!di es te cea n ecl'oticohCm Ol"llg ic:lI , Cli lcziuni ntinse. ce clel.ermlnl\ un tablou clin ic dramati c, Debutul e<; le, de )'omtl fl , brusc, legat de un momen t n1inl Cl1 taI' bogat in gnlsim! RO U ('Ollll\ltl! exagerat de alcool. St' H1 ll11H t''III prin durere IOClllizalt'l in etaj II! IIIJ d ominal su perior elIJI'N(' t n bar cu sediu ma x im 1n ('1'1gastl'u , intens, conlinu:'\ , 1n !l O l t de semne generale ; - anxie1ate ; - transpil'a i i rcd; - danozfI buzelor; - puls slab , t"lhi cardic : - tendinta la hipolcn ql u!1(1 p n la col aps. 1n perioada de stlll'(' In ('Ol"(' se ajunge rapid, tabloul ('liu l<- ' .' amplific dezvo ltind 1ll'lntltIJIIII'I! simptomatologie: Semne f unc i onale ; a) durerea i pi'l.<;ll'CLIZIi li\ tensilatea, ocup,l eta ju l abdominal s uperior, iradi az spre CO IOHl\1I ve l'lebra l n ambele lomhe, ("'\1' pel.'s is.ten.t , de d-unrlll i IrczIN\(nt.1 la antalgice, chiar i maj ore; b) vrsiiturilc apnl' p.'t'{'(ld" sint constan te, la inceput 111I nlt'n tare, apoi bilioHse, iur In c'II ".lll"lw neglijate de a.<;pcrt fe(,lI[ oid , ('OII

'" nd In deshidral8l'ea boln avutl'ibul

hll.
A pm' iia

C lfll(l} /W /A m ; rl l l( .' t:N I

I I "G";N1' ~;

",I/1IXJ M I 'It\Lf:

,TU

hematemezei este un
prognos tic

Semne genc l'nlc : a) clispllcca cu

Semne fi zice alx lominalc :

1)0111111""
I l uL

Inspectia conslati!. : abdomedestin!;, mobil cu I'cs pil'ai n , unde pel'istaltice vizibile; p r ezena unei pete violacee pelIombilicale (semnul Cullen) indic o form necroticohemoragic

K Otnn do gravitate

;
in~

c) llIJoLir ea
/1'N/iIl Ol.

t,'an2itului

este legal.:\ de durere, iritali!\ tii .. ' fragmati c, disle nsia abdornlnnl f1, existena l'ev{u'satului plcural :
b}

rnril

tullmrlfrile psihi,ce

l 'l'PI'I\

"0

,JJ'w

;,:inhl semne de gravitate p t'Ogll l)'1 tic, manifesLindu-se prin agllu\!., psihomotode, cu confuzie sali ildl namie, pl'ostraie;
c)
n soete

j(t' fl v,

illsufici e na

cil'cnlolm /.

mai ales fOl'mele ~I . I V I . cu necroz: puls slab, tah ic.u'dh'. T.A. sczut, tr o n s pi ra ii profu ; I', extremiti reci, cianoza buzeln r ..,1 a pomeilor. Alteori apare, dlll contr, o hipertensiune al'tcdul ll pasager cu roena feei; d) oligoanw'ia, albuminllrlu i sedimentul urina!' patologic (1'1 lindrurie, leucociturie, h em UI III'II') exprimii o con fectu!'e ren ahi ; e) f ebra ntre 07,5-38,5" este d isocia t de puls.

Pat parea evideniaz un abdomen dureros, difuz, cu maxiul um de intensitate n etajul s up raombHical, cit i prezena unor pu ncte d ureroase considerale camct>eris tice: punctul costomuscuIru' stng (Mayo-Robson), subcostal ';li ng cutat la bolnavul in decubit Ili Leral drept (Mallet-Guy), Percuia mat: meteorism il LKlominal prin dislensie colic pstl'al cu meninerea matitii he patice, Ascultaia relev o linite abd o minal, consecin a ileusului p,walitic. Semne asociate:

SUli al coolic, debutu l bl'lI-;C, PORI p,'andial, durerea in etajul uhel o, m inal su perior cu toa lc caJ'IlCl<'I'{Ih\ descrisc, combinaia de clcm ('rl lo incomple te el sindroamel ol' ~1' l to niLie i ocluziv, Diagnosticul clinic p" CZ llrl\ .. tiv va fi completat cu eX/lmlni1 1'1 1 {' paruclin ice, eare .In sii nu nu n 1('1 ele o valoare absoluti\ , B:tu minri p<ll'QclIlI lc(' , Dozarea amilazelor n singe i tuln n r eprezintil o inves tigaie de I'ullntl ele mate valoare d iagn'Osti<" l P 1, 44,48, 77, 871. Amilazemia pre zint o (.' I '(' ~ tere prec'oc:e, dar lrC('ii lOIll'C, Amilazurio es te moi Cl tlt'It1, crete mai lent, dul' \llull Pl'H h' normal i se menine lin IIm!) 1111 11 indelungat.. Val ori pc,,\(' (\1\ ti W , sau :JOO U SOlllOgy Htl Hl'l l'll/ ll Il
panc r ea tit ac ut ,

revrsatul

pleural stng

dul de
nal

Pre ze n a pun cie

Inai rar bilateral; - icteru~, subiderul, de inlensitate val'iub il , are ca substrat o atingere h epatocelular, compresiune c:oledocian, prin edem pan('I'eatic sau obstrucie canal ar prin calCu,l col-edooian [33, 36, 74],

Diagnosticul pancrcatitei acute, Stabili rea d iagnosticului de

P,A,

esle absoluL De tiemnalal fllpll1! ( 'II 11 11 exisl{, o I'claie ti tri cti\ I nll'(' nl vl' luI amilazclol' i grilvitill('11 lt'l lo nal local{l, Astfel formele ('d('I\I U i.onsc nu valori moi f'I'('H('uI C (l1' ('1( cele di -;tructive, eal'c t'VOhU'I"/\ adeseo cu ci f re norn11l1l', De ul'gcnt<i se m II I th'h'l'min :

amil nzc lor 11\ Iii Iii pleul'a lCI i ubdwnl semn ele d iil/-l nll'l tl t'

~'i n

IN

l"lH" . IlI' ,IIruf! " !II' k 71u nl Ul II111111I ul"\'

11'11111'11 \1 11 It.r

o deosebit impordin punct de vedcre terap eutic, Cel mai adcsea tabloul clini c realizeazi, O discre pan intre ~ em ne le funcional e i generale ru de semnele fi zice locale sra c l'cprezenlntc i pu~in caracteris(ice; pO!1 cl'catitn a c ut imihi intr-o o,u'celll'c m tis ur sindromul Odll,,-Iv, cit . i ('ci pc r!ton ilic, In d ill/ol nos li ('lIl <'l inie VI)lll ~ i ne I'lInl cI{': 1('1 '('0 111 o hez, hlllHr
t an

pre.:inl

Glicemia, de I'cgulil 1'11".(' \1 11\ ch inr i in a bsena unIII dlnlw l l atent sau patent, in so \l fl Ijl ciI' gli cozul'ie; L eucodloza se {'U1'H!'lt'I']/,I'I",n pl'11 valori cres(.'u \.e (10 (l(l(l 20000/mm 3) cu pl'edomil1ell~1I III' utl'o filelol' ; UrceCl s(lllgllill if. p l' l'l1 (')'(''11 1 '11' Illoi mult SUl! ma i pulln 111 1U'(' lI l ll 1I'lHlu c'e () ('oa ro('ln l'(' !'ImnJ/\ 11(' 1\1 Il'1I'd lflll' eUrcril fi,

Ilum;NE

AlJOOMINM,/':

.1H I

CIfIlWIlCI;\ OI:,' UI/(;f:NT '

m
gn!3 lr1ce labcll cc, In s ufl c l cnn fl Up rare rllll acu l" !nsumCfl1.tI o H lmp_ tomntologie Ilsemihll.1t08ro celei din nccroza p a ncrca tlc , de a CQC[l rnr'c ori se stabilC-'ite di agnosticul pdn examenul clin ic, O. Sa1"cilla extrallteril1 l1 ,'u pta, cind predomi n semnele .oc uluI hemoragic poale CI'eu unele con fu 7.ii in stabilirea diagnostl culul. 10. Alte afcci-uni pClILcr('at/rc care pot im ita sau se pot [I ~Or lll I"U o pan creatit a c ut sInt crlzel o {Iu .. ,'eroase din partcl'eatita crolt/cit Iri pe ralgi.c i cancerul corplll lLi p<w
crcaslllui.

Se rccomandii explorarea I"a_ dlologlc Il loracelui i u abdomenuluI. Aceste examiniirj var fi e fecllllltc zil nic, pen tru a urmri e vo1\1(111 {t f<~(; ~illnii. In plus s e mai re",unn nd{l ul"nli"ltourele determiIl fii 1 : - hC!matocri tul; - V.S .H.-u l, care atinge valori crescute mai ales in formele lH'rt"o tl ce ; - ionograma sanguini"l penIru ,Inbilirea tulburrilor hidro('h'<lro lit ice i a nivelului calce!Il1!'). TIipocnlcemiu C'Onstituie, dll!);1 unii autori, indicatorul unei U I'UV(' Ic;du ni pancl'catiet! [2, 20, ~~:.l, :,W] examenul urinar stantllI1'lI ;

pancrealicn aduce e lemente importan te "i n sin , bilirea in<l.incledi ~lecrozoei [78]. Dupil trecerea fazei acu le, se recoman d efectuarea: - testului de tolerun[l la
Scintigl'w1I4
glucoz;

Iric ;

examenului sucului tjas-

colangiocolecistograf.iei, colangiografiei endoscopice re t ro~ gl\ade [o, 22] ; - a pasaj ului bal"itat gastroduodenal.
Diagnosticul
torit manifestrii difercnial.

Da-

polimorfe .i deseol' j necaracterist ice, pancreatita acut trebui e deosebit de o serie ele afeciun i acule ca:
1. Sind1'Oamc pcrforative :

bilirubina ; transJ minazele

(;"T);

(GOT,

perforaia u lceroas ti pic

probele
11 1' 111 I

de

disprotei_
modific

<' coagulograma,
pro porionale

dJl' fII nd

cu afecla-

1 ('II lll'pn ti c

[O] ;

- rosfntaza a lcali n, Dintre examenele paraclinil t' 1 'h'ctl"Ocardiograma ponte reJ(' va modificd i electrice induse in f'lIl"'lli l pancl'catitei acute sau coe'(ll"- ll\n H unui infArct de miocard ('/ll'l' intunec.... prognosticul evoJutlt'l. pancreasului I';xplon.uea rlll,pllne H clual cle o serie ele noi prolll', dUI" eaI'e nu au intrat in
1'\1111\;1.

AI,tcriogl"o!io selectiv{i p<mt"r'I'(rticli orcn\ elemente atit in JlI1' I'u l de pan ereatiUI acut, cit i 111 unele comp li caii [7, 181. Mdoc/clc echogl"O!ice permit

IIl!'rdiznr'C'u necrozelor, .-111' ,lt'\ol' [:J7 ].

fi

pseudo-

la un bolnav cu anteceden te ulceroase dezvolt<l un tablou de peritonit{t genera li zat , cu contraclur abdomina l , pnewnoperitoneu; - perfor a i a ulceroas acoperit - n absen a pneum operito ~ neului este mai greu de eliminat; - perfo raia colec istic prezi nt n general semne caracte_ ristice i antecedente biliare, Dar necroza cu localizare pred ominent cefali c im it tabloul unei perfol'aii colecistice sau a unui bloc su bhepatic ; - perfor aia apendicular in t r 'i n discuie in cazuri cu nec roz re Ll'op eritoneal f uz a t n fosa iliadi dreapbi, care poate imita o apendicit acu t pedorat. 2, Ocluzia illtestill.al se manifestit prin dureri intermitente, paroxistice, cu o peristaltic vie, vizib il la perete sau decelabilu ascultatoric in faza in'eipient. , f,' se mne de .oc .i stare ge neral i' mai pu in /literat !", in stud iu l de debut ,

Ir llnH lnl hldronerlce la eXl\mcnul t"I\(Jlolog ic, Mal dlflclll\ este dlfc1 (' n~Jcn:,'{\ de ooluz'i a inalt cil1d I'Icmcn tele cli nice sint asemnli l o l\r C cu cele din pancreatita acut. 3, Colecistita acuta intr In 11l ~,(, lIj C in prezena unui sindrom dll ,~ r06 localizat cu predominen 11\ hipocondrul drept, insoi t de fehrfl . i icter. Vom ifl e cont de po'!Ibllitatea asocierii colecistitei Icule cu pancreatita acut, avind 1n vooere tabloul clinic complex, pc CI."lt'C il determ in . 4. Apendicita acut va fi eli~ ft' rcn i at fi de formele de pancreatit ac ut i necroz cefalic fu zate !, prc 10sa ili ac dre a pt. 5, lnfarctul mezenteric con', liLuie o problem d ificil de diagnootic diferenial, deoarece debuI III brusc cu durere inalt, parez In lesti nal i stare de oc imi t hi ne drama pancrea tic. Pentru In farct ple de az antecedentele cardlovasculare, existena unei claucl ienii intestinale, s caun sanguinolent, ins in practic deosebirea nu es le atit de evi dent . 6. l nfarctul miocardic poate imita pe plan clinic i electric o pa ncreatit acut. Antecedentele ('oronariene, caracterul constrictiv nI durerii, modificarea precoce a trnnsaminazelor, persi s tena m odificArilor electrice vin 'in sprijinul in fnretului miocardic. 7. Durel'ile eoUcative intense din colica renal , colica h epatic, ("o lica saturnin sau criza colitic J"idicfl uneori probleme de diagnostic, dar, in genet'al, r s pund favora biJ la adm inistrarea de an.tispasI ice ~i untalgice.

8, Sindroamcle retrope1'ito~ uNtle acute, aorliln ilbdominn l , nncvrismul disecant de aorUi, hc ~ mntomlll pcl"ll'cnnlsponbl11, ('l"lze l e
'3
(:l1l "" '.IIIQ (1" U".II,'nln

Forme clinice, . Tnblou l dramei pancreatice poale hnbrl\('o (J sel'ie de fOl'me In funci e do pl'c<lo minen'a unor simp tome (Jate,'ml n!nd tablouri clinice POI,t! culnl'O, A-cestea se ,pot clasifica 1n : J . F01'1ne Bim1J/onwt ICI' , - Forma s upl'aflC'ut tl (nw dico-legaI) n cal'e evoluln " Pl'n exitus este galopant!), dcccsul HUl' venind subit sau n c!e<' \lrH dq 24 ore cu grave lulburlt rl dr/'llln . tarii, psih omotorii, hlpcr'lCI'Iu l<" - FOI'ma de ti pul cole('\HIl tei acute Cll dur'cro tn hlpo('on< II' \i! dl"ept, greu ri, vrsturi /l1Im('1I tare i bilioasc, subicter, rl'll'l\ 1'('11(' ii cir'culalorii. Se d atOl'cte 100'ull zrii procesului dis tructiv pnnrr'tl l! tic la nivelul por iunii rdu lh'<'. Colecistopancrcutlhl II('\ I! II este o form clinicll in ('111 ' (' fndt, rln a celor d ou orgune esto ('OII comile nt; coleclstu l 1l11 hrll<'l\ forma gangr en oas s ali rleHnlO noasll, iar pancreasul prorese VII !'iate de la edem pinii. In nCt'rozll , - Forma psoudooclll~lvl\ III muleaz<l ocluzia mecan icii II In tl'~l' tinului sub ir o. - Forma gastralglc !)/iou(!o pol"forntivll imilll o pcr-fol"u \lo HUli

JM

Cl1/1W1l0 l A DE: U II(if:N"/' ,l

flll(U,'N'I'E /l IJDO MIN /l t.f:

nT

j
fW.ICRtATtTA

I
PANCREATITA

IPANCREATITA

ACUr

PANC.REATlTA

CRONICA

SUBACUTA

REc.IOlv.... NTA

SEROASA

ACUTA ~

AWT

NEGAQZA

1 -

_
OESHIDRATAI>e OEHINERAL/ZAIU

II
l'lg. 175.
pene (raie l\.l1ccroas
ncJaia pancreatit acut

T
pancreatit cronic.

1 OERAIEREA FEf/HENTlJ.OR

1
KALl. IKREINA

TRiPSINA - - -- -..,

leo ~ i s~dirul ron ll 'or tul';:t muscular.

prin intnsitadurer'ii, alturi de

s ubacut (frust,

Forma

10!'J)ldi1) cu debut dureros n epi1f11 ll'u, ftl ru sem ne digestive deo'l

M ()lJltC iii fJ ril fe nomene generale . , - l"ol'ma cu recderi caracIl'l'izeazl\ un proces acut, care dup d ('bu tu l brulal are o perioad de I1t'n lm! c. iar in continuare drama hO doc luncaz elin nou prin slimuli d(' obicei !llimcntari, cit i pancreal!lo10 CI'on ice cu acutizr recidivu nl !' (fi /{. 175). 2. Forme asociate. - P nncl'eatita acut cu tullHll'l'i d Ide glico regll' ii se poate
I ll ttJnl ; II) la un boln~v cu diabet cul'O~I(' II\, d n c\ evo lue a z cu tulbu-

tipul insuficienei renale cronicc (fig. 17e), [10, 27, 70, 71, 65]. - Pancreatita acut cu m onifestare pleuropulmonar, cind revrsatul pleural abundent domin tabloul unei insuficiene respiratorii acute, (dispnee, durere
t oracic).

~, ENZIHE ALTE
PROTEOLlTlCE

-. ''I'fl)RoI~ lJrJol()Q1

OII. 80""" COlO (".u..-.~eo'O P /-l lA,I I

S OC

COO",,""'6

Pancreatita acut cu m acardiace dezvolt clinic .'ii electric aspecte variate de la acuze subiective la modificri ale traseului electric date de tulburrile ischemice produse la nivelul miocardului prin mecanism neurorcflex ca o concomiten sau ca o SiUcces'ilUne a celor dou drame [29]. nifest ri

I rZIUNtrUBUlA RE

LEZIUNE PREEXISUNrA, RENALA - - - .. INSUFICIENT; RENAli

ACUr

Fj ~. 176. Putogenia con fectrii renale in P . A. Conduita G('n, tl'rallo'\lll dl,

3. Forme etiologice.

1'11 1'1

('O v l\t ' jflz

ele l a hiperglicemie

l!'IHWlt Or!(', glic'ozurie

1111 '('[1 ('om (']
(1 (1

~(' )11nc\c

pin la instam:idocet.ozice, 81turi obdom inalc ce pot fi

('~I l

om1)0 lc,
II) Iii un eli abeUc necunoscut

111 ('( Ire

dor ompensarea

metabolic

poutc' l'i'\mtno neses i zat ,

- Pon crcatita acut cu ali nin care afecbarea renlll l\ pua\o do min a tabloul clinic, lllrlllflt'ictl tn rCn a l aout agraVt' Jl Zrr p rognos li cu l prin rezistena 111 1(')'llpio (d i u liz ), iar 'in caz de Vllld('('ul'(' pou le li\sa sechele ele
j(I'j'C I' CI1 111:'1 ,

Pa ncreatita acut cu li(50-flO%) apare cel mai des la bolnavi cu litiaz vezicular, Leziunile pancreatice snt foarte variate: de la edem .pn la necroze ntinse, Formele de colecistit acutii litiazic, nsoite de reacie pancreatic, dau natere formelor de colecistopancreatit a cut {60, 64, 76]. '- Pancreatita acut fr litiaz biliar ; a) formele primitive - destul de frecvente, cu un tablou dramatic, b) pancreatitele postoperatorii apar la 24-48 ore dup intervenii efectuate n etajul abdominal superior, mergind de la forme tiaz biliar

j'd('n1o loase la necroze grave cu taI illllL clinic sever, greu de diferen\ I!lL de alte complicaii ce pot sur\' .m l In ev oluia postoperatorie. De II mOre valom'e diagnostic este dll~ l\ l'ca enzimelor pancreatic n Ilt hldul de drenaj peritonea!. c) pancreatita <lcut postIl'u lIl1la lic rea lizeaz un tablou ( 1In l{' alarmant att prin gravitatea 11,., lunii pancreatice, precum i I"'ln asocierea cu leziuni viscerale. I'nhlou l clinic este dominat de sinill'onmele de hemoragie intern i l w dl oneal . In formele mai puin j.l1'flVO ex i st un intel'valliber intre Inomcntul traumatic i apariia III[l nlfest rilor clinice de pancrea1Ill\ sau a unui chist postnecrolic. d) pancl'eatita acut a1coolic Imn le avea simptomatologia abdoInlnl1 l ~' dasic[l, dar deseori este d orn lnnttl ~i de o ence falopatie cn-

zimatidi moanif eet cli ~l ilC prin /oi!n droame psihice sau <:om:'l In, :Hi, 36, GG] . d) formele rare sin1 ce!(' !II I ' dicamentoase, n speci ul dup1\ ('( li" _ ticoterapie prelu ngiltl, posl vll'l1l l', urliene.
1. Forme padi,culare.

Pancrcali ta prin fil1rllt l,' ir i Bar (pel'itoni1 a panr'ro!dkn 111 liar ; peritonila bilial'ii flIr;' l"MlI' fora ie, cole-peritone u! rp<ttH'I'('a \ k). Este o form aparle dc pancl'unllUl, ce apare n unele sufcdll t,.c l!J\inl (1 (vezicu l sclel'oalro!icil, fi('!CI'O ~ O oddiami, la coleci 5 te clomi'l;a~i 'I/HI chiar pe o vezicul ncafer latll ()I '~ ganic, dar cu manif{.'eb<"wi dh;~ill ('! ' gice), Leziunile pancrc n(jeohi 11 /11'" sint intotdea un u as od fl te tU prl' ponderen ntr-un !:Ion:; suu altul. E votnie. Co mpU c(l. ii. I'nJ(I 1/IiSt!C , Posibll il!HilC evolull v\' II li,

'"

CIJ/IWIWIA

m;

URG1;N1'"

!1/lO /i;Nf:
Il!<'(l

J1/J1JO MINJlU';

1,'D

pnrw/'CIl ti tci ueu te si n t diferite, n

r ll n~'U c

de diferit.c co ndiii: graviI" ton i intinderea leziunilor glandulnl'o, teren (vrst, tarc asociate), {' Holoa io, atitudine terapeutic. Evol uia poate fi : - g r av , mo rtal, cu cxitus tn 1- 2 zile prin agt'avarea semne101 IOt'n le i generale. Durerea per' 1111 1 i se extinde la intreg abdo1' 11 l'l1(>nul, s l uzu gas tric i ileusul se IIl'rc-n t ucuz , ahdomenul este destlml, vfirsillUl'ilc sau aspiratul gas1l'1(' lou un - spect fecalalel, apar a ~l(Im r\C ue Irita ie peritoneal, sujflllt. Co r, com iicn t se accentueaz: (lC'('I [nllJ cIrculate!' p n la C()Iaps,
Cl{11HII'I"ll'l lc psihice c u stare de ob-

Ilublllll'c, co nfuzie, agita ie ,psihol11 olode sau ndinamie, la care se Ii<lnuijll tendin a la hipertermie, t ulblll'l\d 01 homeostaziei hidro0 t' l t"'tro !itk~, ocldobazke, crete ,'('n lIi'otu lui, t e ndin la anurie; Il pl'O vindecare, n funcie ( !t j flu h!l tl'IHu l lczional, cit i d IIf)III'III'OU Il nui tratament precoce, l'OI'Ot't ,~l l:i llSUnut, As tfel, dup 11 10 zi le semnele clinice se reduc 'l n(\ III lli S pat'lie, i,ar covnsta?tele 1 JIOIOjfic'o se normahzeaza, Vmde(,/\ l'il 1'11n1ce ti poate corespunde i O vln( I()('l'Irc anatomic, dar este 1>010111111\ Inslalurea sech elelol' de jlllll('I,(:l\ llllt c ronic; tl'Cnantli, cu ameliorri Inll't'l'Il pto de muJli.ple l'ecMeri, ( '11I'{> determin tulburri metabo1111" t!rzedlll ibru nuiri i onol, dt i dM.VOltll!'CO diferitelor co mpli ca ii ; ~ pre cl'onicizEll'e, pos ibil !lup" pm:oe repetate de pancl'atihi 111' \11 (, cdeJllu toasli S/lU necl'oze li11I1tlllt', Cfl rc fnvorizcaz[1 scl croza In l f'J'.'1 tl llllfl ,'il pfl l'enchi matoasli , '1 \'IHJlll l u I-ipl'C cronl ci ztll'c esl.o l11I '('l n utft de IIlcooli sm, litluzl'i bi _ IIIU,I , lI!ur'OIl(' I('I'OZl'i;

- spre co mpli caii locn lH , cele majore fiind: chis tul POSltHI crotic, abcesul prin supr'ainh!(; ~l lI focarelor de necroz, fi stulo pU I! creatic, sechestrul pancreaU{.', Ilo moragiile, pe care le anall ztlm mai jos: a) Chistul postnecroli c pseudochistul- structural nu e~ t(t delimitat de un perete propl'lu, fiind format parial de pancreHK , organele vecine, aderene perlt o neale, Frecvena sa este redU!ltl, urmind mai ales pancl'eatitehw traumatice, Apare intr-un inter vlIl foarte larg dup puseul acu!,: 10 zile - dtva luni, cu dimen!! l uni variabile intre 5-40 em dlumetru, Localizarea cea mai fr c(' vent este la nivelul corpului ~I istm ului i mai rar in regiunea ('(' faUc sau caudal, In raport ('U glanda pseudochistele se pot dcz_ voIta intrapancreatie, dar mai ulcl! extrapan.creatic, Coninutul ei c..'t'lo reprezentat de suc pancrealk, amestecat cu sfaceluri, singe eli gerat 1 [\32], Manifestarea clinic a chist\!lui este reprezentat de durere epl ~ gas tric (90%), care iradia z in umrul sting i se poate insoi dc o ascensiune termic, creterea aml 1azelor in singe i urin, In 75 % din cazuri se sesizeaz prezen " unei tumori n epigastru ihso\ili\ de un sindrom dispeptic dator it fenomenelor de compresiune pe tllbul digestiv, Indicii importante dospre dezvoltarea pseudochistului se pot obine prin difl'ite exnrniniiti perrac1inioe : examene l'adiolog ice pasa j lml'itut gast l'oin!estin nl, colangiocole<:istogmfi c, an giognaIi c. pan(,)'cllt.ogrufie (dL1ctogl'tlfic) r CI.l'og'l'odrt endo_,> copicl\; scintigrnfic, ullr'01:l0nogl'!lfl e, Dup" d nl<llc ('11-

';li pal'uclinicc oblinutc se poo le Hlcgc m omen tul operator op11111 , ma luri zfU'cn unui pseudochist (iind de aproximar\.iv 5- 6 sp Ilirnf n.i. Chistu l postnecrotic la rndul .n poate evolua diferit: spre vinu ,](~'!l rc spontanil, sau se poate l'orn pU ca cu : - hemoragie intrachistic, M! ll'S a fiind vasele gastroduodenale ,, 1 ,.;plcn ice . In aceast situaie maIrifos t a reaclinic este dominat de 1ohloul clasic al hemoragiei. In caz Ilo comunicare cu canalul Wirsung ('II S(! poate exterioriza ca o H,D,S, ; - o complicaie cu prognos_ 11(' rezervat este supuraia chistului 1' 111'0 dezvolt tabloul local i ge11('1'(11 al unei stri septice; - ruptura chistului repre"t l nL o s ituaie grav, dnd ea se produce in peritoneul liber cu in11 1111(1/'e3 semnelor de peritonit, 1':0 se mai poate realiza i intr-un ol'f/an cavitar, cu semne clinice mai pu in a larmante, Alte complicaii ale chistului /1 t cele compresiv: coledocian 1n ('u icter, portal cu sindrom de hiperlensiune i ductal cu pancreaUtu ac ut recidivant, b) Abcesul pancreatic este l'ezultatul s uprainfectrii focarelor do n,ccl'oz , Apare dup ,a proximativ 3 s ptmni de la atacul de pnncreatit acut, cu simptomatologia gen eral i local a unei supuri;\ ij profunde - alterarea strii f{Qncrale, astenie, febr de tip septi c, La examenul fizic se dec-eleaz o fm ps tare i sensibilitate local, 1,eucoci toza c re le lpe seama neuIl'o fllclor, E voluia sc poate face "PI'O fl s lulizore n tubul diges Uv !'IIiU migl'ul'c n bozin, bombi\

c) Flstulu

pancrcu Uctl

ex-

chlu l'O" tarc sau fOIare, dUL' i dup <lronlljul unui fo car de necroz, 0 1:)('C8 sau chis t postnecroti c, Cea lnl Ol'n l\ este cu totul excepional i co n,'1 ltl. dinlr-o fistu l Wirsung in pcr'lloneu sau medi as tin, d) Seches trul panc/'ooli (' HO dezvolt prin delimilm'C Il O l>!l r(l lw a unei poriuni din gluncll1 ('[1 1 He '0 comport ca un corp slrll.in, (Hnel natere semnlol' de iril utic pC1'1 toneal, alterrii shirii gCllel'nlc, febrei, modificrii tablou lui hlologic (V,S.H., hipcrleucociloZll) 'i l care impun e laparo lornlD Q ~1> lo ratode, e) HCll1 0rng iil e sc poL Jll iln l.. festa prin hemol'llgie Inln qx'd ln . neul ce se cx tel'iorlzcn zl\ In ('(.11 operai prin ~ i s Le mul do (lI'o nnJ sau 1-1.D.8, (hematcmczl\ , mclonO), consecin a exul ce l'aiil ol' gH'I lt'O_ duodenale acute (ul cel' do Il trC':!.'I , ulcer enzimatic), Tabloul { I lnl~ ('I! se realizeflzu este depcnde nt fi(' 1' /1 lib1"l11 vasului c rod'alI27, 721 , Alte comp1icaii rarI." Ilfnl : necroza i perforaia cilll b!!I III'C principale, col angita supU l'Idll 1'(' curent, s tenoza anlJ'(II l/HII U duodenal, perforaiil e dIHcstlvI'. neCl'oza de colon, de unghi dUOdt,nojejunaL
Atitudinc t'crape/lli clt,
J) \ !I)I\

tern esle cel m ai adcsetl. cin a actului chil'ul'gicol de

('on~c

l' 1, 13, 65),

lungi tatonri in care tel'npCUUf'1I pancreatitei acute a cunOSC\1t 0!!(' 1laii extreme intre tralamentul f' Xclusiv chirurgical sau medical, !'I~ II ajuns ca in etapa actualii. !'Iti NO aplice un tratament complcX' Il'l('d iCQ-chi fU I'gi cal. ~n preze nt problema lCI'upe uti c es te d e Ol'din tncllc, A!'ll re l ('o muin n ia tt'utnmcntulul nl \Xll C'u l I c hl!'ln'~ l c tll e t c tn lun c l e do

390

CHIRUUGl /l

m:

UnUl',NI"

fllt(,t:N'I' ~;

JtIJOOflJlNA"/>;

parametn'.i; cficllena trutnm entulul medical, evolu ia imcdl :'lt" !ll1 U tardiv a afeciunii, etio!o/pa, s tarea biologic a bolnavulu i, Ic.d unea m o rfopalologic glan~ llIlnrl\,

nml.ln'l l

Ficcare din cele dou mijlon cc tcrapeutice ii au obiective bine dctcnninate, Tratamentul me<l iool este run - tratament de fond, I'ontinuu, patogenic, simptomatic, tra tament iniial antioc i de neuI I'n!i .. nl'c enzima ti c, Tratamentul dlll'urgicul are rol de Indeprtare 1\ 1'It'l'rOZCIOI" de asanare, de rezolVtll'C a co mplicaiilor i in unele ('flzUI'i li ctlologiei, iur prin aceasta dc prcvcnire a l'ecielivei. Tratarncntu ll'hirurgical nu este intotdeauna necesar, indicaiile i vat'lnntcle fiind in f uncie de pato. j{cn la ll rec iu oi i , nes igurana diag.,o~,t\('u lui, natura le7Juni1or glan. d ll lnl'C, evoluia i com plicaiil e IJOllI, I ndlcn iil e i limitele celor tlO W"1 toropll sn t actualmente sun(,'h:'nt de bine contUl-a le, Esena probleme i terapeutice const in a Hpl'er!n neccsitatea i momentul In ll' t'VQI' lei chiru)'gicale, 'I'ratamemtul m edical, Se in ~ 1I1L1ie In o pancreatit sigur diagn(),'1 I1('(\tl1 i rmne exclusiv atit timp t'it csle eficient i nu se dezvoll!1 o co mpli caie l oc al, abdo_ mlnnll\, Dup majoritatea autorilor I'cplczinlt\ urgena major In stadIul Ini tial al bolii. Este un Ira taml'tlL ro mplex cu urmtoarele oIJI('(-11 ve : 1, Combaterea durerii se fa ce cu o gam foarte larg de prepal'i1lc: Il) Procaina 0,50- 1 % are o Im'nrt Intrebuintarc, Se admlnlsII'CII:I,<'1 in InJecll !;nll perfuzii I.v,

tn dozit ele 1- 1,!)/C 2,) orc, Sti !!1U1 poale fol osi pentru; - infiltrnie uni- /!nu 111 lateraHi, paruv4UII' br ul a splanhnklhH - in5Liltaie perldlll ld.l continu sau dlH{'llil pel'lplIH a me;,co\LI 1 lor adiacente tn III\l,t rotomii [111, b) xilina 1,2 sau 4% RO III comand in cazul intolerantei III procain, Se administreaz pe 1111' leai ci n doza unic maxim " 0,2 g isI' doza zilnic maxinal'l 1111 0,3 g. c) Petidinele (mialgin, dOJIII\ tin, demerol, dolcontral) se I'CI'I) mand In doze fracionate pln tl III 100- 200 mg/24 h, Efectul spw~m(1 gen pe sfinderul oddi este mult mai redus fa, de morfin i de rl vai cal'~ nu se admini::;Ll'eaz tOt' mai din aceste motive, d) Ganglioplegicele (plcgo mazin, largactil, nozinan) sint 111 dicate pentru efeclul analgetlc ~ I vagolitic, dar prezintei dezavnntn jul c produc hipotensiune, tnh l cardie, obnubilare, motiv pentru care nu se recomand administrn )'ea la bolnavi cu hipotonie circ\! Ia torie, e) Gluoogonu l, rooent introdus in practic, are o bun aCiune antalgioo [20, 54], f) Antispasticele (papaverina, nilroglicerina) au efect prin l'elaxarea sfinclel'ult1 i oddi, Antienzimele au i ele un efect analgetic bU11, 2, Tratament11l ocului C'St~ o mUS UI' urge nt, Se acion&i1z 111 scop prolilactiv i curativ prin: - prevenirea i co mbaterea hipovolcmlel, odmlnlslrtnd subs ti tinu; infiltraie creatic i

IUllIlII ptasma tlcl (dexlmn 70, (\ t}x.

lic'c pl'oduse

i lnlt'c lnulc

dc trlp

'"

11'11 11 dO, mUl'isuog), nlbulT'\inl\ .lIllflnt'l, so lutii glucozute, mai raI' pl ll'lI n i stnge (Ht i llb sc zu te) ; - hcmisuccinat de hidl'Ocol'tllO.l tn doz de 400- (300 mg/24 !Il <', pc toat durata in su ficienei . 11\'ll lntol'ii pentru efectele sale: ,mll hls lnminic, vasopl'esol', antiin1111 111 ::1101', de s usinere a su prore'llIl ~' i ; - lonicardiace, in funcie 11\, dlltele clinice i paraclinice,

3, Echilibrarea hidroelectl'o
corelaie cu datele .llnlce i paraclinice, urmrind pll'1'c1cl'ile, Se administreaz: soluii suline 9% ; solu ii glucozate 10% la care n CflZ de hipel'gli.~'n)ic se adaug 10 u, de insulinil IlI'ntl'tI 25 g glucoz; soluii RinJ.!I' I', care urn1resc asigurarea aportulul hidl'ic, energetic, ionic (No: tI- n g/24 h, K : 4- 6 g/24 h atunci dnd fu ncia renal, este bun),

Ilflcii se face n

sini\., Aplicurea lor este consldcl'lltt'l de unU co tt'a tamcnt poloijcnlu l79j, In praclicl1 se fol0&'6C do\l,''I. prcparate; trasylol (13aycr) i 111\ prol (ChOHY), La noi se udmlnl SlI'Cllzft Il'utly101 400- BOO 000 U1K/24 orC, ]w ntru cfectul antioc i penll'u 10111 baterea 10xel11! ei enzlmullcc, (lUI' fr aciune asupI'u ICl': lunl1tll' locale, O, Prevenir(' a in/oclivl pllll administl'lll'ea nnllblo Ucelol', In formele g rave exislr.. I'iHcu l lir H I! pl'ainfecie a focarelOl' de n('{' I'o ...s\, dezvoltarea unei pcrilonlle i 1\ III 101' compli ca ii se plice, $(' n'('O mancltl ; penidll nll, II1npll'lll1\II. streplomi cina, gcnll lll1lr!lIl1, (lUI' mai ales antibioth-{' r \l H \I4.'.11'1I larg (Ietrflcicline),
7, Ant ihistamill/celC'
10 '

4, h t hibarea (')'I'aLice se obi ne

secreiei

pan-

pdn: repaus ulimentur absolut 4-5 zile, real1~ men lUl'ca fcndu-se cu pruden dc la un regim hidric la unul hidl'ozahol'ut, legume pin la un l'CUi m moi bogat, dar care va evita (llimentele colecistokinetice i excltrm tele secretorii ; - asph'aie gastl'oduodenal con tinu prin sond nazogastrictl pin(1 la diminuarea stazei i reluarca peristaltismului ; medicaie hiposecretant [1 : atropin s.c, sau Lv, in doz dc 4 mg/24 ore timp de 3 zile; pl''Obanthioo Lm, 30 mg la B ore ~ inguni s au In asociere cu all'opin.1; acetazolamid 250-500 mg/'Zi, 5, Ant"ienzimclc nu efect do nClIll'nllzol'e a procesclOl- enzlmll-

met'gan 1- 2 fiole/2 /1 01'0 1.1\1. 1111 p l'opricl"i i anlispaslico, IIn{II~Wi', JI'i.! i sedative, cu efect bun pc rd{' In\tI pancl'eatic,
B,
t01'al
lfip o rulinwllfaifl
/ )fU'1tI1

se rccomon(\"'\ In f01'IIW!lI trenante, cu fenomen o :iOm nlrll'lI tive de malnutriie consel'l n~ tl /1 str ii h ipercatabollce din ('\11'1\\11 pancl'eatiotei acute [25, ijOl, 9, Tratamculttt CO(I/c'c/Il,.11
visccmle ;

a) ins uficitma l'e11111 t'1. u('1I111, de pl'ognostic grav tn cursul Pliil cl'eatitei acutc va fi prcvcnlltl prlll susinerea diurezc! : UPOl't hldroelccll'o!ltic tn funcie elo plllJ'oo dori; - diUl'ezu osmotl el't (11\ 11 nitol 20% 200 1\(1) nu" 80rbi t.ol40 % ~Otl - 400.01) ;

,'92

Cl-fmUHGIA DE unW:N'f'

UnGP,NE

AIJDOMINADB

'"
3, !ndeplfrto)'ca ltIt1ti ml('rt(lllt pal'ati)'oidlcm h'i,pcl'sec)'ctwl t, ('ou~l\.
fi

diul'etice fUl'oseml.d Lv" iar in cazul instalrii I.R.A. se va institui dializa renal extl'acorporea l ; b) coafectarea hepatic benefl clo,..i\ de administrarea de sorbi1 0 1 - nl'glnin, aspatofort, ornicetil, vitamine din gl'upul B. c) coafectarea mioc ardic este Influenat de msurile generale ndoptnte in cursul pancreatitei noute, Nitroglicerina, pe ling efortul coronarodilatator, reali1C1\1J\ ~I o relaxare a sfincterului O ddl. 10, Metode ce se adreseazd
('mnpllca.iilor

PCI'lOOl'lI

a) Ilemoragia digestiv suse trateaz conservator pl'ln : - l'cfrigeraie gastric; medicaie hemostatir ; an tifi brinoli,tice (E.A.G, trasylol). b) Coma diabetic necesit: - administrarea de insuUn;

cchilibrare hidroelectrolitic . i acidobazic,

Alte metode, Hipotennia modcrati. a fost aplicat <le unii nutori cu l'ezultate favorahlle 1112 ), Docil dup 21-48 ore de tra_ IlIr'1('l1t medi cal susinut starea gerl('I'lIll\ ,'l e ugTtlveaz, iar local semr1('I{' de iritaie pcritoneal se in1<'llflHlcil, se impune tratamentul
II ,
~ 1'ncl'lll:'\

turat o gam la!'g de procootHl care pot Ci aplicate ~n trei 010 menle tactice: a) urgena im edi at se Im pune in: - nesigu rana diagnosticji, - pancreatita sigu r sau bA nuit cu semne de irita ie perilo neal net .i refraclar la tl'tllU mentul medical dup 6-12 01'0 [17,19,46]. b) urgenta aminat (1-;' Il le) se apli c cind pancreatita acuiA sigur sau bnuit, fie c nu d\i'I ' punde la tratamentul medical (,'0 l'ed, fie c se instaleaz, se men in sau se extind semnele de iriluie pelitoneal, iar starea genenlln se agraveaz, c) intel'venia tardiv are moment opUm dup 2-3 sptmlnl de la puseul de acutizare, dar practic va fi efectuat ori de cite orl semnele generale .i locale o im _ pun, Ea se aplic la dou categorii de indicaii : - co'mplicaii locale: ab cese, pseudochist, sechestru pancreatie, hemoragie .i mai rar a"lcit enzimatic ; - etiologice: litiaz biliarl\, litiaza Wirsung, exce pia nes iguran ei Cu diagnostice n decizia penlru ll1'gen imediat<\ sau amnat se vn ine cont i de vrst, teren, forma clinic, insistnd mai mult cu tl'Utameniul medical la virstnici ,5i
tarai.

b) cu scop etiopalogenic : _ colecistectomia; - coledocolitotomia cu drenaj Kehr; _ papilosfinctel'otomia, c) cu scop de de toxifical'e: decolare pancreatic cu drenaj retroperitoneal ; drenaj peritoneal simplu; drenaj cu scop de 1avaj peritoneal intrai postoperator,
2, Interv enii Ula1lclulare :
Io l, digital)

pancrentitei acute,

TERAPEUTICA IN PA NC REATITA ACUTA

acut beneficiaz

directe

a) necrectomia (instrumen; b) l'ezeciile glandulare : - splenopancreabeetomi<1 oaudal .(stg,) ; splenopar1:createdomie subtotal (60-85%); duodenopanereatectomia cefalio ; to- pa:ncreateotomia
tal,

Intervenia tardiv

la rece

se

adreseaz cauzelor i complica iilo \' chi rurgicale ale pancreatitei nC'Ute, realiznd totodat.i pl'ofi-

1'111 rlu'g len!. '}','otamcntlLI

m~lkl\llntcn51v,

gen imediat i aminatii procedeelc tehnice se pot grupa n . 1. fntcl'UCltii indirecte

ro cazul interveniilor de ur-

chirul'gical,

cxtraglandulm'e [5 1 J :

!\(:oC6 to. va comple,ta, tratamentul

Momcntul trobul blnc nles,

Interveniei Ex-pet'lenn n

va con-

a) cu scop 'Patogenic: - colccistostomia; drcnujul colooocion ; - drcn/ljul wirsunl:lun ,

lax- ia r ecidivelor, Momentul operator, C'it .i tehnica au in vedere parliC'ularitile fiecrui caz, rn aceast elap se pot efeclua : J, Chirllrgia bHiar: in ('az de afeciuni bi1i~lre, este eti'ologkil, Pl'cveflind n acelai timp .i recidivele - colRcistectom ie, eoledo('Ot.omie, del'ivaie biliodige.9tiV1<"i; 2, Chi l'lIrg ia g/alldulaI': indira!.:'\ in romp li caiile locale: ('ilt ... 1. se('he~tl'u, fi stu l pancreaHdl, p<'lnrl'clltit cronicA recidi\lan tf\ \ ronst tn drennj , ablaie,
1'<'7,ccie glllnc1uluI', operaii

tratament medical, curo 'Ponto (1 considerat ca un tl'ulnmenl do fond, simptomatic t, In n<'O lo!)1 timp patogenic, Tratamentul medi CII!, fiI' (ft asigur singur rezolvfll'en pUR OI1. lui de pancrea ti t acu 1<'\, ft<l c:'\ 1)1'(' par lerenul pentru O inlel'ven (.l c chirurgical atunci cincI incrlden\iI lui este evidentA UU flPUl' ('()mpll _ caii locale de cOlllpolon~:'\ I'll1r'\ II' gicaUI.. Obiectivele {'llI'(lInll lo Uhl lI'" . tamentului medical B : C'OIl,\)ul(l .. tnt rea durerii, combatel'cn .,n('\ IIII I, l'edUCel'ca i neull'nl! zllI'cn 5 0 (, 1'('lol pancl'ealice i pl'evenil'cu Inr {'(.'hll, In timpul tratamentlllui ilHI.. dical se unnl'e.te atenl uUt Hin.. rea general cit i evoluiI! R\!III1 iei locale abdom in ale, ('01 '01101'1114' cu examin r i paroclln!('c, O(W" Itll t'em arc o ameliora re cvldcnt,'. 1'1' pid, atit pe plan )or/11 clt i ~(' neral, nu exi sl un teme i P(llltl'lI a intcl"'Veni imediat., chiar dll ('/\ IIti nuim sau avem slgul'ontn l l1Hlj 11 Haze biliare asocintl' pnn('['(wlll(11 acute. atiln timp ('\t nu IItnt I'I ('1)1II(] de co1ecistit acutl\,
'l'ratamentll1 chl1'1I1'Oico l
urgenll
dll

Privire generaM, Pllncrcotltn tn pl'imul rInd tlo

- imedio.tl\ snu 01111nllll\ pentru zile1e tlI'mlonl'o - .'l(' Impune in urmLHoal'cle si tu u ll : ameltol'fll'e In.'lurtrlMtf\ sau ogrnval'c sub lrnlmTI cnl nu'rll ..
eti l ;

dcl'\-

vnlivc,

- pCI'!li.'llenn !lnU opll1'l \I/I llMl' l'Icmlle 10rl\Io de idlole rw.wlIOOl' IIll\ ;

30/

G'IlIIWI/GlJ\ j)f; UI/(;f;II. I' ,1

UIW J-:N I-:

JI IJDO I\II NtlL f;

w

III
diflcuHl.i1

nic de origine

prezena unui icter liiiazic;

meca_

nesiguranta de diagnostic.

Nes i g urana diagnosticului {'j\ lipsa de rspuns la tratamentul medical intensiv motiveaz o In t erven ie imediat. O recdere i

ie de Iezi unile tntrJnlte, I tel'venic extJ'aglandulIlI', spe pe cile billare.

o In 1,1

.1 ,

awnvlll'e dup o amelionll'C trec toore, n pariia unor semne de irita_ tic peritonea l 'in primele zile de In debul i internare, reclam o i nICI' ve nie

in

urgen aminat.

Explorarea inlraopel'H IIlII., care va fi complclllin ol'i de cte ori este posibil Cll lUI examen col angiografie intraopclu lai', poate descoperi in ce prlv('tJln glanda pancreatic dou categorII lezi onale dif.erite : A. Pancreatita acut edClII1l
chirurgical,
toas.

Duel. puseul de pancr.eatil I\rul u fost stpnit, se va interv{'nl chirurgical ntr-o perioad IIII'divll - i,~teTVenie tardiv In caz c avem confirmarea unei uUologii uiliare sau datorit apal"Ilci uno !' complicaii postnecrot.!f'C (chi~t pancreatic, abces, sechcstru, fistul), 1. In urge n imediat sau { lInll/atll, actul chirurgical va fi rond U3 de tipul i intinderea le,r1\1 nl10r pancreatice, mai ales, PI'{'(,lllll i de leziunile extrapan('rcntlcc. Int e rvenia va avea, deci, in run('iC' de bilanul lezional obiectlve glandlllal'e i obiective extra_ IJ lundulnre. M u lt vreme a dominat ideea I,n tn urgen.:>i gesturile chirurgi{ 'ull' M. fie , mai ales, dac nu exellll-l!v extmglandulul'e, v1zind de l'ouulfl c ile biliare, iar pentru uhmda pancreatic abinerea HlIlI efectuat'ca unor manevrc cit mf\1 IImltatc. J\ ctunlmente, ns, este tot 111111 r.'ccvcnt adoptat o chir urgie (1Il'oclfl. glandu l ar vizind zonele f)l'f 'l'o ll cc, elc la excrcza local atipld\ pin la cxcreze largi, reglate, ('nJ'O deliCt' aproape total i uneori (mul nit') In lIJ,tregime, pancreasul 1l{'('l'Ollc, La aceast chirurgie U1llndulnrd se poate asocia, in lunc-

B. Pancreatita acut n('('I'1 1 sau cu pl'cdoml nena necrozei. A, Pancreatita acut edonl/r toas. Aceast situaie nu neccslttl o chirurgie glandular, intervenll" limitindu-se la o infiltraie rXlI'l g lanclular cu procain, asph,:. \l lI exsudatului perHone.al i dl'cnn J de contact in loja pancreafic. In caz de Iezi uni biliare: II
ticohemoragic tiaz biliar, colecistit acut SIIU cronic, se va efectua colecistccl0

mia, iar pentru litiaza coledocianll, coledocolitotomia urmat de dl'(' najul extern al coledocului (drl' naj Kehr, drennj tip Burlui). In lipsa leziunilor veziculnn', actualmente nu se mai insist asu pl'a unui drenaj biliar decomprcslv (colecistostomie) mai ales dac!l aspiraia gastroduodenal preopc ratorie de rutin aduce o cantitato mare de bil. i mai puin rspndit este pt'8ctiea drenajul Wirsung tl'fln ~ papilar (Leger, PetJreseu). B. Pancreatita acuM necrof'icohemoragic .

IlIn te zonele < mpz'omise alo pun .'o l' l'casuiui. Aceast atitudine s-u crista111.111 in timp, cxpel;ena lerapelll1ct\ dovedind eecurile frecvenLe .lIe abstinentei chirurgicale, inefi{'ncilo.lea antienzimelor pe zonele de necroz , i nsllficiena procedee101 de decompresiune biliar i a ' ',lmplului drenaj periglandular, Intinderea i topografia ne_ I fOzelor vor determina tipul i n1ind crea exerezei : - in Iezi unile corporeocaudale se va efectua o splenopancrealf'C'lomie s tng. Pe msur ce nef' roza se intinde spre istmul .i capul pancreasului, exercza devine 101. mai lrgit, aproape total, dar t'c:-> pectind potcoava duodenal. - Iezi unile necrotice ntinse In toat glanda, diseminate sau f'on fJuente, cer o duodenopancreatcctomie total cu splenectomie, Intervenie ele mare risc, justifif 'nt atunci cind reprezint singura s oluie de salvare a vieii OOlnaVlI.lU.

de rcali"AlrQ t1\ condl .. unOl' bolnavi cu stnt'O b101 0 glc de regul pl'ecarA, Tu aceste sltua UI, dupll mnjoritatea autorilor, es te rcoomondOlO 'atitudinea - clasicii ptnll. nu da .. mult - de evldal'c (necrcctomlo) digital sali instl'umenlall'i ti no('rO _ 'lelor circumscrise (flg, 177 J\, n, C) tiecolarea duodenopancl'cull cll " drenaj re1roperl tonea l. Unii aulori (A lexundl'o) t tlrn a fi partizanii unei pan crcate<:tom1J
~lI1e

In prezena leziunilor necrotice glandulal'e se recomand tot mai frecvent o intervenie directii gl andular, de rezecie glandula.r, care caut s ridice tn lola_

- leziuni1e necrotice cu 10('alizare cefa lie au ca soluie de cxe l'ez duodenopancl'eatectomia C'cfalic, intervenie de asemenea ele mare risc i de execuie mai dificil pentru c include timpul delicat al implantiirii pancreasului ('nuda}. Pentru leziunile cu localizare ('o l'poreocaudal ntinse la istm suu o parte fi. capului pancreasului, exis t astzi o 'accepiune tot moi larg de a se executa o splenopancreatectomie de la stinga la dreapta, subtotal sau aproape totnl{. [l, 40, 59, 011, In, schimb pentru splenopanC'l'eo tcctomia totnl ca i pentru d uodenopancrcatectomia ec foI1('/\ exil1lli numeroase rezer ve dalorl l,/\

F'IK. 177. A. Il, C. N{'{'rL'<!lorl'lto (01,,1 l()('lode) (dupA Ph, n~lrlo) .

reco mand aceastiJ Into l'von tie d'llc la cXjplorare con~ ti luU'i pt'cz ena in mai mult de 2/3 din g l nn d a unei necroze aparent I.ro~lhile, cInd corpul . i capul pn!1crcnsului prezint o necroz s i gu r , Iar starea general a bolnavului denot o diseminare a proce.s ului de septlcopioemie, oligoanul'Ie, encefalopatie. In faa unei asemenea f::tua I! consider pancreatectomia ta. laH\. cu s ing ura soluie de salvare a vi eii boln avului. Astfel vzut pt'oblcrna, pancreatectomia total pl'cz ln tu o sc rie de avantaje i dez-

'" tolnlo do s is tem,

Cl l1/WnG IA m: UIlG/o.'N"I' I

U nGENE

A /JDOMI NJlU;

m
ciu chlrurgict\! bine do lat, ob i n uit cu o chi rlll'gle de amploare, oco n tll. i bogat in compll caii (Ale.. xander). Echipa de a nes tczi ~roonl mat'C are de s usinu t o lnw['ve nltc de d u rat lungA 0- 7 ore, nu IlUt cu problemele de anes tczic, cft de reanimare, necesitnd ndm lnls lt'o.. rea de 4- 8 I snge, ccca ce JmplIJlu cateterizarea a 2- 3 vene I\vtnd de infruntat uneori hcmornl.fll Cfl ~ ta clismice, tulbur t' i dc congu lu['c, roafecl.are ren nlli elc. I ncizia este m cdlun li., I I\['JlI , supra ' i subombill calli . Abordul

nVllntu jc: A v antaje :

sa lv e az viaa

bolnavulu'l

p rin tr-un si ngur act operator ;

- ev it fi stula panc reati c ,,1 t'ccldiva necrozei ; - eradicarea necrozei evi t por lrol ul i n f.eciei i deci a septi('('rnlc-l; - reluarea precoce a alimc n til i e i pe S Ond evi t jejunostom iii sau alim e nt.aia pa ren te r al ; - spitalizarea este mai "('u r l (in medie o l u n). D eza. v a n ta jele: - are r iscuri majore, in primul ri nd hemoragia; - lasa un diabet sever II I J nsrufit i-e,n[l panol"eatic perma n e n l;

tard ivll h. pc un bolnav cu dc(' lln biologic, septicemie. Rezultatele cele mai bur,c .111 fo st semnalate (Alexandrc, Cui varc'h Edelman, Legache, Holender etc.) la inte rv eniile practicu lu intre 4- 10 zile. Dar ce-ea ce co mand momentul interveniei, tu arona incertitudinii diagnosticu lu l, este evolui a gener a l i localil suh trat.ament medical. In ceea ce privete interven iile extraglandulare, ele ne npnr i in aceste sit u aii de necroz JXln creatic, ca i complementare, (Jl r _ tate de necesitate. Se va executn colecistectom ia In caz de litiazl\ vezicul ar, Iezi un i inflamalol'lI acute sau Cl'onice. Coledocotomia unnat de drenaj biliar extern este justificul/i in cazurile cu litiaz C'oledocian ll Tehnica pancreatectomlci subtotale ffil este deosebit de complicat i dificil. Incepe cu disec.. i a pancreasului de La stinga spre dreapta, disecie lipsit de hemorugii, dar se va executa cu aten ie prin decolare dig ital sau disecia netioas . La confluena vene! splenice cu vena mezenteric su .. perioard se va asigura o hemos taz preventiv pentru a evita deira rea venelor colaterale (fig. 178).
execut

O e xe rez pl'ea

Intinderea pancreulec tom iei este d i c tat de aspectul lezional controlat pe fa a anterioa r , posterioar , tru~a de seciune a lJlan('reasului, re zecia incluzind i le, iunile dubioase. Seci u nea la marginea d reapt a venei porte reprezin t o ex erez de 65% , iar seciunea ce las un rest pancreatic de 2 cm juxtaduodenal, reprezint o exere z de 85%. Trana de s eciune se s utureaz cu fire neresorbabile, dar nu e tan, important fii nd ligatura canalului principal (fig. 179).

cx e ['e z,

l'Cintegrarea

profesi onal

\"-1 10 d i s cut a bil .

Succesul in terveniilor de in afara coeficientului de r loc pc care l au pe msur ce este mal l a rg , depin de mai ales de mo. mentul exerczei. O cxCre z prea precoce g_ R o le leziu ni nestabillzate, delimiltl ren cxet'czei fiind as tfel dert c l t a r .

Fig. 179.

Intinderea

rezeciei

s ubtotalc.

Panc;;n'lcctO suhtotul ii. llllc

Nu -es te obligator un c1renaj bil iar complementar; vezicula pat o logic se e x tirp. Lo ja panct'ea_ tir'li se d l'enead llurg. Tehnica poncl'eatcctomiei l o ~ laIc 1n schim b, Cf;tC incom pfII'tl bll miii .ag:cslvli, pl'ctlnzlnd un flerv!

glandei i 'E!xplora'rea 'C I ce[' (J d(' colare coloepiploicli , cobol'1 n.'o rn d c i nii m ezocoio nulli i li l .(l c('lo[' 'li dou<'i unghiuri alc colonuluI. D/Lc cstc d ecls , cxereza lo lul ti tlcll ood c'I le neeesat'li pent l'u o mo i bun l\
IllO!>lli Y I['C H mczoeo lon u!ul, lIgII I,

,108

CHllWnGIA Df; URCli;N'I'A

IInCENE

AlJDOM/ /vALE

JID

tur .... pedicolului coBe drept arterial

i

vcnos,

Urmcaz decolarea duodenopunc l' c atic dus cit mai median po!; lbll , ptn la nivelul arterei me 7M tel'ice superioare i aort, dega.

j1n cl astfel pedieolul hepatic, Pentru executarea pane reaIN:lomiei atacul cel mai bun se reaIl zell z prin decolarea de la stinga In d reapta, dup seciune a epiploonului gastrosplenic, dec.olind 'l pHna, coada .i capul panl~reasuIui. He leag artera splenic la origine rncnlljind cu grij artera ('oronar i mczenterica superioar, Seciu rl('{1 stomacului la nivelul rl.trului, 1 1l{ulul'll venei mezentrice inferinorc i liga tura venei splenice la ras l'lI vena 'Port, Urm eaz ligalura artl'l'Ci pancreaticoduodenale, sectlunea joas a coiedocului i UgaIli 1' 11 arterei pancreatlcoduodenale Interi oare, Seciunea duodenului 3 "c face la dreapta venei mezmte_ 1'1('0 superio are, dac -este hine vO'.lCulorizat cu inchiderea bontului dlatal, tn ca z contrar se efectueaz t-c(' l unca unghiului Treitz i schelellzarca a ;)0 cm de jejun cu de"
(' I' u c la re duodenomez.enteri c,

Dupll eradicarea necl'ozelor din IOjl\ se reface continuitatea digesllvfi prin anastomoz gastr'Ojej unnU iar clistal anastomoz tert, 1I1lnolate!'al coledocojejiJ.ii:<.iI' nalll. Colecistectomia sistem a 11<,1I. Dl'enaj dubiu subhepati c dl'opt cxtc riorizat subcond ral < It'ept lln fosa iliaoo dl-eapt, dt'cnnju l lojei splcnice. Chirurgia cxcl'ezelor Hlllnd ularc de urgen t , d e i bine jU'l Ufl CH tli, nu a cucerit 1n('/\ 1n pt'uctici\ o I.Ic c cpiune I fll'gd , avnd tn vcderc dit!4 ('u llr'\ \lI c 1011 omplonren :l{'CS-

lor intervenii aplicate 10. bol navU cu stare g eneral alteratA, operaii ocante i hemoragic~ C81'0 necesit o es:hip anlrenat i con diii bune de l'eanimare. Din aceste motive in r.1Od ('ure nt se menine practica utlei chirurgii limitat glandular cu ac'iune mai ales pe c ile biliare i pel'ipan. creatie, Aceast atitud ine const din, 1. Drena; peritoneal s-impht, Dup aspiraia revrs atului ,perito, neal se. las un dren trecut prinl epiploonu1 gastroC'Olic, in contact cu pancreasul, care v.a drena z()nele ne~roHce lichefiate, sfacelUt 1 .i exsudatul ce se reface in zilele ce urmeaz, 2, Drena;ul pentru lava; peri.toneal, Lavaj ul peritoneal (.'s te creditat ca o metod util.i eficace (Ranson 1976, White 1976), El se execut intraoperatol', inaintea Inchiderii peritoneului, cu soluie salin 'la 1Jetnpera,bura corpului. Se recomand mai ales un lavaj pos1oper,ator printr-un sistem dE! tuburi aferente i efel'ente muntate la s fritul operaiei prin care se va asigura o irigaie c<lntinu sau disco ntinu, care are ca scop dilula i evacuarea revrsatului el\t:imatic, evacuarea restur ilor necrotiee, evitarea c1oazon rilor i formarca de colecii inchis tate (fig . 180).
',"f~@'I"" ':t'::t~'

3. Decolare pancreatic Cit ,'rcll a; retroperitoneal, Decolarea d uodenopancreatic intins ct mai \n stnga permite drenajul infiltr a~ 1\'101' necrotice relroperltoneale, de<;eori prezente i cu tendin de di fuz iune, Acest procedeu este cu efi1'l0 n limitat prin faptul c leziulI \le glandulare rmn cu evoluie
I ln prev izibil,

panCl'cas, pe ns uol'tomc" ICrl cl\, ..cn divcrticul duodenal juxtUpapllfll', litiaz Wirsung etc, ; - cauze extraabdomln nlc : adenom paratiroidian, b) Compli caii poslnccl'olicc : pseudochist pancreatic, abces pnncreatic, sechestru pancrcat]r, fitltul p!lncreatic ,

4. Papitosfincterotomia (Gaz1.1Iligo) sau drenajul Wirsung cu IlJ b (Dauphin, Grodidier, LegeI', I'clrescu), in scopul decompresiu!I ii sistemului eanalar sint inter\,p n ii delieate, in plin puseu de p: lI1c reatit acut; nu s-au impus '1 inte rvenii curente, In ce privete in te rve niile I.il ial'e, rmin valabile colecistectotiri a, in caz de ,afeciuni acute sau j'l'Onice, cu sau fr litiaz, coleclocolitotomi,a cu drenaj extern in
l i 1i az coledocian,

,
i '..
~

.,,
(
I
I-'il:. 100. ' ,tlval P('I'lton.'n1.

creditate sint in bilia.re cu scop pur de('ompresiv, intervenii care nu pal' '1/\ influeneze evoluia necrozelor 1 l nOl'eatiee, 1..' Rezultatele interveniilor de lII'gen pledeaz pentru o chirul'il ie activ, gl a ndular, de eradicare 11 zonelor necrotice, II, Interveniile tardive. Se adreseaz cazurilo r ele P,A. care au rs pun s la tratamentul iniial medical. Motivele inte r venie i snt di_ vCl'se : .a) de ordin -etiologic : - prezena unci liU aze bi1l11 l'e (vel'.i culare i/sau coledociene) ('t mascul de bolnav sau depistati\. prIn Inv es ti ga ii coJ nnglogrufi cc, - pl'eZclln aHol' ('/Hlze ('M O pot nencl'fl PIIIH'I'Cllll1rr II<'U1f\, ulce l' un'l tl'l<, "fiU duodcllu ! 1>01101 1'IIn i !Il
4

Mai

'Puin

tC l've niile

Chirurgia tardiv poala roprezenta o rein te rveni c in nil Ul, iile in care s-a intervenit do ur '~ gen dar cu gesturi llmitlli c iti simplu drenaj peripan cl'ent.l r 'il decompl'esiune biliar CUl'C tn ('vo lui a anterioar dezvolt o compll caie postnecrolic sau Iosli s )'>C I'. siste elemente etiolog icc. Momentul opti m ni Interven iilor tard ive se s ltu('llzli R/\ pL1 mtna a 3-a de la dcbutul holll Oportunitatca inl c rv(!n lcl H(' \" , aprecia n fun ci e de pnl'll('u lnrl , tile i aspectul evolutiv ni fjpC'/\ .. rui caz, Timpul de 3 spUlm tnl ('o n vine int-e1'veniilor <'u f!(' o p etiologie, In caz de compli c nii JlO ~I 1rH' crotice, momen tu l opcnt tor VII fi condus dup evoluin scmnelor t II. nice corobOl"llle cu cele pnl'udln!('{l i rspunsul la t,'atamenlu l ('on"('I'. va tOI' tnc t actul chl ruq~l('nl 110 poale situa in limite fOl.l1'to l,uj.{1 10-30 zile, uneori mal mulL (rhlll t postnccl'oLic), In i i al, chirurgia 1[ll'CII Vll fi fost co ncepu t de A~an g (J!)/lI ) ('II o chirm'gic dc 7'cv izie ('u rcromn n rnnll(' darea de a fi e f ectuat IilstO dup s tingerea puseulul dc pun .. Cl'calit aculA, chiar In 111)5/1 uno/' elcme nte etlologlcc evidente S[lU II

'n

ro mp li rn iil ol', l\ <'Cn~ \.l\

ullludJne este

mlU l .

rr ut/\ de Id ecn d \ uupl\ form ele /!(\ V4'1'(' (Il' pnncl'{'aUll\ nf'u tll 1I1j),'\ro

400

CHJRURGIA DE UJ1GEN'J'A

U JtW;N'I'''; AUl)OMI N Al. B

'o.

tomi{l va descoperi fie un element e tiologie, fie o complicaie local poleni ...ll evolutiv. Aceast indicaie nu s-a impus fiind dovedite 'n proctica clinic o serie de panC'rcaU le .acute fr etiologie de ordin ch irurgical, precum i evoluii Rpl'C vi ndecare fr complicaii. Chir urgia tardiv!l este in primul )'i nd o chirurgie biliar, In f un c i e de Iezi unile intilnite se va efectua colecistectomie, coledocolitotomie, anastomoze biliodigeslivc , sfincterotom~e. Avantajul chirurgie! biliare clupl!. stingerea puseului de pancreo UL acut const in posibilitat,c, unei explorri complete iU ara borelui biliar prin colangiografie cu debHmetrie, ceea ~ permite o in terve nie bine condus.i complet. Le'l aceasta mai contribuie i IItnren local i general a bolnavu!ul I'cmon,tat in aceast perioad. Chi'l'llwgia tM'rdiv s e aplic do a~~m-cnca in complicaiile locale de ordin glandular, fiecare avnd mtjlocuJ propriu de rezolvare,
Chistut postnecrotic (psettdochl,stuL), I ncepind din sp tmn a .a

t
I

'''' ti ' . '~j}i .(1 / ,.,,?, (\

,"
/il : 1

, " ,.'. ,1,\"

. ,.
:r.:'1'"-;"

1 ,

l'

'\ 1" \\\" !' . ,ull; , I\ " )

.'/'

,1 .(

_ ;~, , ~ \1"

'"

',." ,"
'

'
,

i.
J
..

" !-I' ;'J 1"'" , ' " oi ,"

, .'"

"~ ~,:",.>
,' ,

tr{-:"S_' 6 ;;"
,r ','\
~,/

ii.

(f:
~):-

.' ~ .;) ---;':

.
.~

~"

j.

L '" .

-".' Jl'J"'~ ;~' ..~ ~ '

i"'JIl'.\' ''?'
,, ) ' /

"

.,}

(,~~ ,ii ,
; ~ I
',~

\1 ,-;L, ' 1 ,',o 11 '1

,,\ j!
'\'{,~, I

,\r'".'ti,:I' 'iJ,J;,
: 1

.(1'>,. 1 1(-)) j., . "',.'

Fig, 181, Drenajul extern al ehistulu l panereatie,

Fig, 1IJ3, Dl'enaj intern: chisto gaHlros tomie trunsgaslrie,

In funcie de topografia chistului, drenajul se poate efedua 1n stomac, duoden sau jejun. - ch'i&togas.trostomi'a (IedHcka 1923, Iurasz 1931) convine chistelor situate pe corpul pancreutic cu evoluie retrogastric; este o chistogastrostomie transgastric6 (fig. 182, 183).

_ chistoduodenostomia (Omb redanne lUl 1) se practic t1'8n5<luodenal pentru chistele situate i n regiunea cefalic tangent cu duodenul. _ chistojejunostomia (Hahn 1!'IZ7) este indicat in chistele ce dop esc nivelul marii curburi a stomacului i proemin pr-in mezo('olon , Se asigur decliv printr-o procedeul Roux in y, anasto11l0W fiind efectuat lransmezQCOlic sau pl'ecolic (fig. 184). Ansa j ejunal se poate monta i 1n omegll, cu ana s.1omoz entel'o,'nt..cral la picIorul ansei (Bl'aun). Ablaio chistului (,., Il' o intel'Vcnie ideal aplicabil hl'ih mIIi l'ar, !n chis-tele cu locali:r~l te di t,l,llli, ., J<:nucle n l'ea. c hi st'll111 i es te, de a<;emenea, o inte1'' Vl'n\ie rom'te l'fU ' [pOsibil, P (\ ne !' e ti t e (' t o n1 i :1 il J ... t n 1/\ - ~ pl cnopnnC'l'C:ltc('IO 11\1(' hlT nu/\ (Molle~Cuy, Vnd'llHL
~ II

}' i R, 1111, Drl'llnjul l ntl'I'n : \'1I1Il lilJ\'Ju nU!1LOIIII\',

3-n membrana chistului este bine con ~ Litllill.' . m aturat, permind o

(' h i l' llrgi~ sigu r,

nn s du.p

jeju nal

defuncionaUzat

D r e n 'a j u 1 ex te r n (IedileM lO]5) este indicat in chistele mici , cu localizare mai ales cefaIl cfL, cnre nu comun ic cu s istemul C'l\nuhw principal (fig, 181). UneOI' ! sln rca grav a bolnavului, mai olcs in chi slele infect8Jte, impune d!'Cnojul extern, care de regul I !'Cbuic ~ fie un drenaj aspl retiv, Mrll'Supializarea chistului este un pI'o('(xlcu abandonat, Drenaju l intern se pont.e executa in majoritatea locaII zdlor, este o intervcnic relntiv 'i ltn pI , cu rezultntc (') ('(' Ion lc,

1942) tehni c l'c llll iv sl tnp ll't lXl/11 fi indicnHI, 1n chls tcJe SIWHto tu jumtetea s tin g .u pun(:1'cml Lllll l , \ care co m unic C sistemul I'onalll r ll D li o d.c n o p n n c l' \la t l' ~', to mia cefal i cl1 cste O In te rve nic de e xcepi e, do Ind!c'II tu m ai ales secund arl\ In cnz tIc d J hlhl cu localizare ce ronlil', opoJ'lIh: Inl ia l prin clrenaj extOl'11 !Hlt! IIII\I!'II , dar CUl'C ati evoluat cu ('o m pltc 'ull (fi stu l6, I'etenie. lnrcc ~I t.') ,
Sji"CLcl'ccL om;a I nm,w/lIlllll' rctt'oj.{l'lIt1 tl\ chis tcle comLlll~C<l1)le M' 111M'd1. 1 de asemenea, ca o inler \'i..'Jl Uu d u
nat CIt catd el'ism

exc(.'plic,
A1JCCSHl 1)(U! t/'crd it'
1)l\T1I,rt

ciaz de un drenuj ex tern, ('li dt!

bL'icl arCl\ larg 11 abreS ull11 /?[ II pIli nurllol' l'cll'opcriloncalo ,

Fi stltla
pWlcl'NILlcll, '1" 'lItu

'" ."

- ,t'

!11cnlul vu fi inl ll!l medkrd (n'dll ce!'cn clcbltului senc tor' /?1 l!llld I
Vl\rCIL ~C('!'c l i.ll , l'Cc('h l ll 1.JI'IlI'(l1I nh'

1;'111" l A2, Orcn:lj !nh' rn : C'hlstoRAStl'Osto 111113 tmnl\Jl1Islrlcl\,

L 1o !1\"IiILn (In UlM_ni"

.,03

Cll1 1 WnGltI m: Ul/eil'N'I' 1

Plua:Np;

/ IIJ1){)MI NJIL/,;

/1),)

(nuoli c'" i hielroelech'olitic, proIec ia pielii i CI suturil per-ctelui). l!:ec ul tratamentului medi('01 ri d ic aplicarea 'd e diverse procedee ch inll'gicale, tehn icile ope1'f\10r fii nd de o execui e delicat
i diO cil ,

aoaslomoze

fistulodigesfis-

Ilve : impl antarea traiectului lu lo<; n stomac sau jej un;

- anastomoza panCl'E!aticodlgcstivii ele regul jejun anastornoznl la nivelul orificiului pan('I'oolie, Il'aiedul fiind excizat; - exereze .glandulare - 1n('!'\'on01 ro.dicale .i patogenice in {H'clni timp, ridicind segmentul pnncrca ti c distal ce ntreine fislula: p" mcreatectomie sting, sple!10puncreatcctomie sting, excep\10110 [ cluodenopancreateclomie cef<lll('[\, S('Chestlll paltcreatic. RezolVlLrl';! esto mai sim pl, zona necro111111, cletaah\ de restul organ ului
/i('

Mortalitalea general 1-11 ('II zurile verificate a fost de 57 1'/1 zuri (41,3%), da-lorindu-se oaprl)/lp., exclusiv formelQr necrotice . Din 13 1 cazuri tratate IIwdl cal, au decedat 15 (11,45% ), Tn 123 cazuri s-a intervel\lI operator cu 42 decese (31,11%) dup cwn \,It'meaz : - urgen,a imediat: 7!i ('II zuri cu 39 decese; - urgen 'amnatei : 28 ('I!. zuri cu 2 decese; intervenii tardive ; 20 eazuI' cu 1 d~s , Operaiile de urgen im{'diat sau amina t sumeaz deel 103 cazuri cu 41 decese (40%) .
ce priV'te interveniile: practicate, n 90 eazuri s-au prac-

UIDLIOGnA~'I I':

1. \I.Jo:X.J\ND llI~ 1. II., CIIABRON H., !Il' JIOCJl EPIJ:D Jo.... : l J(l l'(J.llcreaI(-'('Iom i(' l Oia le dmrs la pallerealltc ulglli.l t'I hemorrflgiqu<', IlIdi cCllioll' Ci le<:hllir/lle', ~ehirurgie", 1!':I!i, vo i. ilO, png. "O~. U,LAM 13, F" H,tRI E W.: Serr!m IOlllzcIl c(l/cium in ueute panereatllls, " Udt. J. S\lrg.~, HI77, voI. 64,
I)ag, 665.
.!

10. UUll.G II ELE TII..

nUGJi~Nf)t)IlF I"

K: HilllC/iful de fO(', "id, A ( /HIt' ml!"'1 Il.p.n" IluC\ll't'1tl, 1'111:'

IIEC KER V,: Pathalogisclte AnatomIc dcr }',wkreas Erk rankung el\ K llnUalr/z, 1975, voI. 11, pug. 457. I 1\ 1 ':NQS T.: Function, P'~1Ic1WSCI11rnd n,:mr%oischc ;tll.~JtiI!C ,bei Pml/.;"c,,/itis. "Med, Klin,", 1974,
voI. 6!}, png. 1 Hl~, ~ IICACKOURN G. L., LESTER F. \V" BISTRIAN R. n" STONE S, 1\>1"

11. DU Il LU I O., POPESCU Il, M IU J.. ESCU 1., VAS II~I':'<;C'U n. , 1'/11 fuzill 11I1,'%elll('.-I1111I 1'1/ 1(()1"H'ulllll 'l tl"olulllcu l rrl ,,"'H'rl'Milt'! /1,'ul,' , "ChiruI'glc", Bile" 10tlO, \' ''! I ~ , pUf{,511. 12. BURLUI D., CONS'l'ANTINI'~o.;('U C . TI::JU GII., f,n'It.ll'l'I'~N."'l<1 l' : Probleme III' /rrer!r<1 /"I'U, ,,'ullo',t tl pW!Cl"eall/l'l r 1l('l1 1 rI. l 011/1111., ,I' cU JI (llrrl"lI ,'o/i'llol'u WII"~uHllnlJl1, "ClIlT'\lI'Hln", Hur" 1070, voi III,

,ml(, ,111'1"
13, C, (A I..(X:lIl':I!,A, (1, ('IW,I,\ N In /eTl!/H1JII 11.1 rrl.l l*h' (/"1101 '1'"1 crrll1(1W (I{'HIII, .,('luj\l1 MI 'III , 11", 1970, voI. '1:1, pali, :w:l .:1\111 14. CAMC:n. J. S., 'l'AN(' (1. 1:" WI\II HKN \V, K,: "IiJ( ('r(l(II/" crltlca l flllU lV~b 11/ " , ""41'4, ~AmcI'. J , Surll,", 1\17:1, ... ,,1 1!11 ,
pOl(.
]~!l .

Tn

decolare. Kl'peri el!(a clinic. In inter\'1\1 111 1!l(i(;- I!)77 in Clinica II Chirlll'uh-nli\ au fost tratate un numr du 2!j'j cazuri de pancreatit' acut (n u ~\ fn! induse pancrea tirele postOIX'l'utol'ii. pancreat.itele trauma11('(' i !'czec iile pancreatice), Di n cele 254 cazuri. 138 au f{)'1l verifioate operator i necroptit', !11~ ,bi1indu-se forma anatomop!!loloHiri\: 100 cazuri (72,5%) fo!'!l'1C nccroLicohemoragice i 38 (:17,1i%) L'{lcnwto'8se. Restul de ll() t'{\ZLU'j nu fost etichet<lte ca pannnuUlc uru lc pc baza ~abloului ('[Inlc sever, probe paraclinice .i INapla Inlensiv necesorii., ele evolu1nd il' fionl Spre v!nclC('lIr{',

I'icliC'i\ prin

sim pl

ticat diverse procedee extraglun dulare (colecistectomie, dr.enaj de cont:act, decolare i dt'enaj retropancl'eatic) soldate cu 33 decese (36,6% l. rn ultimul t imp am ado.plal atitudinea exerezelor zonelor ncerotice practicind 13 (12,6%) 'p ancreatectomii $ubtotale cu s plenectomie, intinderea exerezei vari,ind intre 50-85%. Aceste exereze sub_ tot.ale s-au soldat cu 7 decese (58,3%) , dar avem convingerea c f.\r aceast atitudine radical mortalitatea ar fi fos t absolut, Dealtfel aa se i explic d~ferena de mortalitate intr-e inten'eniile extraglanrdulare, aplicate mai mu lt in formele cu lezi.uni pancrea~icc polhnorfe, de intensitate dtierit i n genel'Bl mai puin grave, fu ele mortalitatea din exerezu ('ure s-u adl'esul necrozclol' masl\'e 0>1110!lene, intinse,

I'JlJLLIPS E., IuRSCH E., Cl..ovES A. H, G., GREGG 1.:

New C1PIJrOoches 10 tlle manoge_ ment o} .!CL"cre ocuJe poncreotitis,

fi''''''''. ,
II, 1,'.

ti.

7,

II,

II,

.,Amer. J, Surg.~, 1976, yol. 131. pug.I 14, IICOeK A. M" SCHUMANN M. B., WECKSTEIN L. lH.: Jnterpreta/ive prob lems in endo!eopic re_ Irogrmlc eholongio-poncrento9rophy, ~Amcr. J. Surg.;<, 1975, voI. J29, pag. 29. nOunDF: 1., P1ETIU H., LAJ.1Y r., MAThINET'I'E GH,' i l propo.! ,ks qrwlqltes Q..I' peets orteriOgTC1phir/ ucs OII fOllr& de" pallc/'eUlitel (Jlfllli..:.~, .. Chirurgie", 1974, voL 100, pnu, .1aO, UC)CI(KER W" SEWERT G . : Zur l'ulllOloOlc II el' ,l!lca/IO! - pml(' I'cnlIIL" "D('ulseh, Med, W sc hr.", 1I17:!, voI. 07, png. R03. Ill!!IN-,,\VIC O.: lI/ulfl"rfll/'III1{J 111'1
1'/111 1, r,'tI."'!'/,rlml, II IIf1CII ,

15. CAM ICLEHI J, 1'" IUiNO!1I C H ICl m n" O I , IVI~:H"

l es in//.1 1I~,,(ltl(lrlo'~ t!tl8 J ~'''' 1/'" ti/eli 1l1uui!.f l1~ c rO'(J/If(' \, .. '\I~' h Fr. Mal. /\I>P, Dh{,~, 1117!I, v'll fI:I,

par" JGfl. 16. C/\RANU01.. /\ 1'., 1I0NNI '~I, 1", nAlrl'l I I,:I.. I':MY M, : 1,.'.' /".,,,,," )JO l/ crealit" 1I ,duu/III rI,' III I/I'dn
t~rolomlfo 0<"/111/'11111' ,

..< hll"lIull''',

HJ\h"l. l(lIn" , 197:1, vnl. 70, 1)01/ . n:17.

1\:174, voI. IDO, 'PilI:, 41\11, 17. COLI,N H,: /';'lll'l"{/I'II"Y IUI',ulIh'''IJ fo1' dfngllo,d,1 /1"('aUtI/'1l/ ,,{ 11"11'" 1)(! I' Cti'IIt!/.!,~, "C!llt'. C;1I~11~"'111 ", 1!171, voI. ,~, pu~, 10:1. III, CO L .IN II, 1.A,MA I1Ql.I I'; 1, 1. , ';'1': NAC 1. 1'" NlC(Y I' II " II!tIINI', I , 1, 'M ., 1I01lDt\'I' 1. l' : 1:llf l~,I" IIHlII!! I!' ~,) I ,!' tl"I (luJ/ ~ 1,' ,//(1/1'"''

'U<
tic eL le Lra/tement del
"/(II

CJIJIWUGl.1
pan.cr~a.

m.:

UU(,'J:N'I'. I
IIJt(; f;NTf; AIJDO MINIIU;;
rUl"l1lrol al IJ/lII creu /ll ll !
a cul a,

,ru
47. 1l 0 WAlU) IJ. N., 1JYC I'; L . M ., II A I/ VA Y Jl.. D. ,' 'fh e paOtQIO(Jll'tI l Ullat On/lI of ot.,'lI lc lJfIll (; rClltlll t (.4, (/ cBerlptfon oj choll!1c& In 1111/ C llr/ll slage), "J.A.M.A.", 1111)',

a!(JllC3

(lU

tltade

prc(.'Occ,

..Chirurgie"',
<18. 138.

HI74,

voI.

100,

10, DOLIN 11." LAGACHE M. G., VAN. K EMMEL M., ENDELMANN G., nOU1'ELIER PH., GUIVARCH i"., HOLLENDER F., BORl'E S AZ E:ANU A.: Le traltelllent des I'lincreatltC3 aigue3 necrO$ontel

"ar I'oblation chirurgicale prt!coee

chcz portions nccro3ee3, "ChlnITgle", 1974, voI. 100, png. 155.

28. DUCROT II., SLAMA R. : Lu In 'lIl f18011cO'3 renal c.\" auocMc" (1 li" .! panereatite aigul!, ~ncv . MI,I Chir. Mal. Fole", HIOO, voI. :I~ pag. 11)9. 29. DUMlmIU C. O. , MAXI"MII .IAN V., DUMITRIU M., DRAGANII VICI M.: Aspecte ale fn.t llrrtll'l iel pancreaj/comfocardlce, .. M!"I Int.", 1962, val. 14, png. \)27. 30. EDMONSON H. A., BEfiNE C. ,1
Calclum changes In aezd e IXUI creatie n eerosls, "Surg. OYII

..C hlrUlsln", J07 2, val. 21, pag. 123. Iit (1 1l~LluSl~m W. J. : O bseM.!atioll.t Ol~ aCllle pllIlcreatltl,. A retroll'ectlve cllntcal sl/Uly, "Brlt. J. Surg.u , 1073, va l. 60, p ag, 63. "1 l .tLLl::T M., COMBE J., A UlJEH'l' O., WEILL F., RICATTE J. P., nUNSER C.; A$pec t s cchotomoumphiqlle3 ce
orterfographl(/Zw~

voI. 192, pag . 387.

4U. HUSSON 1. M., MIGNON 1.1,: 111 6
Ilzod a~

du

d'e;rplorll t lan f o nrt!() I1 /1. /wllcrC:a.f e.1nN/ II U, "Ilt-v,

P ral.~,

cI ... Ia P(J/l Creatit e aigu i! necrot lcohomorragfque, "Ch!rwglc", 1073, val. 99, pllg. 727.

1970, val. 20, l)n M. 327 ,

20. CONDON R J., KNIGHT M., DAX .f , L . : Glucagon theffipy in acute pancreatltis, "Brit. J. Surg.", 1973, voI. GO, pag. 509. :: 1 CQNDON D.: The aetlology 0/ hypo.calccmla in aCl/te pancrcatftis, "OTIt. J. Surg,", 1975, voi. 62, pag. 115. 22 COOPEnMAN M. A., SIVAK V. M., SULLIVAN H. B., HER.'\1AN E.
Endoscopic pancrcatography. '!'h e VQlljC In preopcroHve and lJO,tolUlr(ltive a,'uemellt 01 pan_

Obst.", 19401, val. 79, pag. 240. 31. EI..LIOT W. D., WILLIAMS D, H A reevaluatlon of .'Ierum aml/ltUl'! determlnatton, "Arch. Surg.", IIIUI, val. 83, pag. 130.
32. FIRICA TIi., GlLORTEANU M , ROMAN T. : Con l lderaii a.tupril
p.\"eu.UochisturfloT p<lllcrcatk'fI

n.:

dupd pancreatita acut hemonl gicif, .,Chlrurgia~, 1956, vo l. :I, pag. 746.

4.1 C YE.'iS!NG 1., MEURLING S ., MO1 .IEnc D.: Pe rlloneal lavagc for (ICllle Izemor ragi c "ancreatUIs, "Chir. G llstrocnt.", 1971, voI. 5, pas. 163. 41. (; I~ AZ F.R G.: llaemorrhagic and necrot fslno poncreatltls, .,Brlt. ,J. S tzrg.", 1075, voI. 62, pag. 169. 4' GOOOHEAD D.: Va,cu lar jil c/orl
tlle lwtl!og enes!J of acute hcmorr/wglc pancreatltf..!, ~A nn.
I!~

49. YACOBS L. M., DAGG I':"I' 111 W, CIVE'l"I'A M . J., VJ\ .... U A , f. I , LAWSON W , D., WARC II AW 1., S., N"ARDI L . O., HA lt' I ' I) I~'I" TI\j M. : A cu t e lJemcrcn tfli8 : IHHll lf, h of faClorl In/luenc hlY ,tufl '!r'/II, ,.Anl1. Surg.", 1!)77, voI. 1811, IJ.'II', 13. 50. IMRI !!: C. W ., wllyn: A, S
l)r03pe ctl v e .!tudu nI aMII II IlnU crentllt" ,.I11' ll. ,1, ,~UI'" , ", 11111,

crt'lItic dlscli8e, ~Amcr. J. SUI".", 1975, vol. 1,29, pag. 38. :!3 COIlTES E. P. : Pancreatili! and 8e~ rluu cellciu7n, "Ann. Intern, Med.", J1)7 1, pug. 1014. 24 C.'O UI NAUD C., HUaET C. : Les lCnlllS eJ'cx!!rese (/on3 la (/uod!!no~ J){mcr!lcltectomle totale, "J. Chir.", l OGG, val. 91, pag. 181.

33. FRTEDEN H. J.: The .tigniflcanee 01 ;jaundfce pancreatitis, "Areli Surg.", 1963, voI. 20, pag. 4:22. 3~. FllEUND H., PFEFFERMANN R, DURST L. A., RABINOVICI N. ;
Ga1l3tone pancreatUls. Exploratioll of the biliary .tystcm in acute and recurrent pancreat/til, "Areli

Hoyal CoHcgc Surg. E ng.", vo I. 45, pag. 80.

1009,

4:1, G I1.J\CF: G. T., STATE O.: Septic comp lieationl of "ancreat iti s, " Brit. ,1. Sur.ll;.", 1970, val. 63, p a g. 229.
... , em:'MIEl1. I.F., SA VAG.,THOMAS

val. 62, Pat:, 400, 51. ,JUVAHA 1., rt ADI) LI!:.'i( U 11, RADU C., VCHEANl1 1, 1'1\ LADE R. : 45 d . 1l(lIIrT"fl/i/ II UC1 I,tC . Atitl/cUIIIl I c rnJl ~ u//t'1I 111 1,1 de cll l1e biliare, .. C h l ru rwlll~, I!I/:~, voI. 21, pns, 1001. 52. KATZ \V. , SILVF'.,,"n :IN 1\1. , 1 \11 BOL r~. a., l'H AL. A . l',: 'I'rul"'"

re/case onel

1111111f1ll

llOll rrl'iC/If It,

Surg.", 1976, voI. Hl , pag. 1106.

?I'r., G1LLE.'T M., JAECK D ., 130TE$CU V., M. : Aeule IlOnrrcull/h. Preopcrcltlv e earlu cllo]1tQsis of paucreutlc n eeros!!", "Chir. CaslrOf' nl.", 1911, val. 5, png. HII . .. ~, IIl-::.N RY O. L., CONDON E. R.: Ablatlt' ll 111rf)cry for necratlslng pan errotltll, "Amer. J. Surg.", UnG, val . 131, pag. 125. 4(). 1I0l.J.,!~N [)Jm L. r., GIL.LE1' M ., KOtHAm J . J.: E.'nlCJrgcncy paTlr '('illc C'IQmll f or acule llUnrreotl,,,, (A
,wr~mlll i ~ Iatl.'tlcal

.'tI.

GOWAN O., SC!HEETZ W.: 171traI!lmOll8 hlperallmcntatlon, ~Ed. Lea C. Fcblger", Philadclphia, l07:l O. CR IAN: Pancre<Zt ita acut , Ed. Fncln, J980. n IlAUCHmL J., MICHEL J. M., COU~ MAItOO D., BOCKEL R.. MAH&SCAUX 1., SAVA C., CRE.r.UEH. J. F.: Les cOIll])lfcotlon8
ll ti m orrayiql!(!! (/e !
l)a ll er~oJ/l c,

:' ~!.

35. FRITSCH A., KAI$ER P. 1.; zar ,pot Progn08e der akutel l'al~_ krcaHtis", "Med. \Vschr.", l!)(H, val. 106, pag. 1354. 30 . . rnULING ROLDI ZELOF LEG ER L., OPPEHMAN A., Fl-:~ J., LAUMON1ER R, NI.!' CH., CHOMET'l'E C., L., GUYE'l' P.: L es pall _

noss

,.Arell . Surg.", 19/H, vo I. UO, 1!l1I 322. 5:1. LACAcm~ C., VANKI';MMhl , M : Modai/Les Iht trllll alUU"l /th l litHl I des "an ertiatltu /li rluil ,, 11"111 semt"", " Ch lrurg l o~, 1014, voI. !lin, pa(.l. 3 !l~.
54 . LANKlSCH P. G ., WIN CJ{L'~ l l I~ , SCHMID'J' II. : Cluc/luau I II~ hanelhmg dllr aJw/im J'au/,rll(IWII, "D tschc. Med. Wl'I C'hr.", I07n, Vn!.

creatftes. Etude anatomoeiJnilj U-e et cxp!! ri.m entale, Ed. MM.:wn,

I'ari s, 1001. 37. G :\ VRILIU D ., JONE$CU BUJ O I1. C., ORIGOJ1.E$CU AL.; Orllm ta rea ilctuelll1 fu !ffilummUul elll.

100, p:zg. 8,111.

:15,
J..,ATAS'n~

J .,

ALnou

1,

c:

/"1

alglle3, "J. Chir.", H177, voI. 113, png . .171.

J/zu!1J

r"/lu~1' elllll .. Itl ('111101

\V11'lImrl Ip.

l}les, 'fI 1)11 17 ('a'tI" "Chir. OII' Iroc' nl", Ul71 , voI. 5, IllIll. ,110

j'm, ,, fiu icI

rodl()III(11zom~/II'T hl /lo lnr 1)l1rO" lI r(e l()lrll. It Ilm,I'" ,fII

,10/1
:100
('O S,

C IIIIWt{CIA

m;

1I/1(,'~:N'J' Ir .,~

lII /{mN,/,t; 11 1JI)r) MIN / IU;

'107
IJIIII Cr uaIW., Illflljlf, oI c lumdflu, '_. Il IlrOIJOS d,' 20a r~a"'61l " . ",1 ChIr.", Paris. 1976, voi. III, pali

"J. Chir.", tu77, vo I. 11 :J,

p n$l . :J.

IUl """'0 f.A DODIOC L., VISSET J., :: CALLi!: P., Mme LE BODIOC M. F'., J.fil. BUZEL1N F. et MU$SINI-MONTPELLIER J. : l.e ,'ein (1(111 $ le .! pancreatite$ ai !luiJ:, exper imentales du ch ien , " Arc-h. F I'. M all. App. Dig.", 1975,
v al. 60, pag. 189.
1\1 . LIN'DEI1. H.:
( Pmll.,e a.~

66. PALOY ,\ N Do, SIMONOWI1'Z n Diagnos t Ic eoruldcrallan In {1ttll ' alcollolle and goHsta1rc pllll(' I,,. titis, "Amer. J. Surg." , 1!l711, \',] 132, pag. 329.
67, PELLEGRI':'l! 1\. C .. PAI..oYAN I I ACOSTA M. J., SKlNER 1 II 1 AC1tte pancreatitis of ror/' ( '/Hl N tion, "S.G.O.", 1977, voI. JoII, 11'111 899. Ga. POPOVICI M. R: l,a voi/' ur II.' 1 ,. Iapara!copie dalls le pallercl lltllr" alguer. Etude chez 31 111/1/ml., "Al'ch. Mal. App. Dig .", 19G~, \,,,1 54, pug. 667.

".

" Alch. S UI'.II'.", 1077, val. 11 :1,

" U!'!t. M c: cI. J.", IDO:}, va l. 5~, p UIl \127. 1~. ~~1 ['rB n .. IWSSE:.L W., COT"I'ON 1' .13.: Gallst one pllllCrcutiti-T wit" norlllal b iJiory radiol09Y, "Dril. J. Surg .u , 1976, val. 63, pag. 861.
11\. STOnCK

289. 82. TUHI\J 1.. MANESCU-CALAltA!;I 1 1. : Clw!Ccyslo-pallc rclltih' II II/u l!

Diagnostic-traitem c /ll), .,1\1'/'11

PET'I"EHSON a., EDLUNO Y.: A Ull.dy of autoplliclJ

a.,

Akute

Pancreatiti$

lIekro3e) in lalge ghwo ('o " Ucoid -the rapie, "Dtsch . M<!d. W!K'h." , l!I64, val. 24, pag. 833. r.O . M i\ INCiO'I' 11.: Abdominal opero11011 $, &1. AlPpleton-Cenh1ry. (To (L. New York, 1009. M
MA n CIf i\I~

of JJ 6 patlents with acute pallf.:1 'eatitis, ,,s.0.0.", 1976, voI. 143, p ng. 241.

Union. Med. Balknnlquo", 1111)7 , val. 3, I)[lg. 2ti. 83. TunAI 1., a l lJnEI~ M.: Cltlru 'l/ln 110nCrlls lillIl. Cererll1rl ('lllI ln l f i

77 'J'AKAGI R, YASUE M., MORl_ TOMO T., KUROYANAGI Y., IiM'ANAGA O.: A.~ymptomatic
Iransi ent hyperamylasemia aftel' a large intTal:enouse dose 01 ste_ "olri - hormane, "Amer. J. Snrg ....
/Il. 'rHURSTON

experime ntalr,
Du cur('.~l!,

1~1.

AC'nd . 11 '-: II

8~.

1970. WELS B. P., TAl1gnl S. A .; lIUJ>o

th ermla ill /lC;1I11' 11"l!wrr IHla' C' Jlancrea tltI$. 1';.I,"!'/II1(/llal N 1udll
clinlcal I,dlll, " A )'(' h . S111'''','', HJ62. voI. fi.'), JlMI'. 1117 . 85. Wli;RNfUt M. li., II i\YO." 1\ 1, ,' L UCAS C I-I" n.OSJ;Nm;llf: I I{ .: /l e/laI vasol(.H!.t ldl'lloll 111 u ~~ tldl1 tl(l!I WW, 11('ul l' IJIUl C " ,u tlfl. , "Amer. J. SUl'g," , 1\)7<1. voI. I'H,
pug. J1I5. 86. WHl'l"E 'r. '1'., 11lm"'IHAC"1l fo I. 1).: SCqlll'strectom!lIIIl/I1tYllI'rn/lrrl"lI
1II1101~ i l~ 01<. trl/lllml1ll( oJ h,'mor ' rhaglc ,XmerC(It/UI, "Amer, J , Surf.!.", 1916, val. 132, I)UW . :170. 87. YASUGI H ., MIZUTOMO II " ,0.;1\ KUnAI H " I-ION,IO 1.: (.'ll11nlllll il~ corlJohydrate mclcllwlll lll nu cI
m~d

G.,

VERNE'I'TE M.:

'/'o/n l paHL're<ltcetomy (alt Cleeoun t of 2" Clues). "Chir. Ga~trocnt.". 1076, vaL 10, pag. 105.

IlO. MU H.:L J ., OHAUVIN P., HOREL1..1 ,J. P., nus L GIAUME F .. 1I0 URC 80N n.: Le r6le de la m/t'ro /u/!lw;c b!/i(,irc (/an& le s )wn c' r t!n lltl.'s (1I yuii s, "C h !rurgie~ , I01 ~, val. 10 1, pag. 258. ni M I I H~~';i AN 1.. CALOG H EnA C., (' RIAN a., BIHOIU 1.. : In le(Jil turll Cit atitudillea terapeuticil III p<III(' reatita oCl/til, , .C h jr\lrgitl ~ . (I h w.). 1002, val. 11 , pag. 49.

69. lMNSON C. H. 1., RIFKIND M . I( , TURNER W. J.: Prognostlc . 10'" , arnI n0l10perati ve periWllc al III va ge in acute /lanCTilIllltl ~, "S.O.O.". 1976. vol. 143. pni~. !.!\~, 70. mCHET O., DE MONTEIM J I , DUCnOT H., DUCROISET Il , VASSAL[ P.: NI!cro3e corti1'IIII '

1977, voJ. 133, pag. 323. G. O.: Patho}ene.~is of panatone pancTotitis, "Amer. J. Surg.~, 1975, voL lZ!l, pag. 301.

'/! /. 'MtAPNELL

Il:. J., RIOBY C. C ., TALBOT OH., DUNCAN H. L.: .it cant!'olled trial 01 Trasylal ili

et insuJJisance rellale au ('nu n des pOllcn!atite! aigue3. Clin lfl" "

et anato/llo-path%gie, .. l'r('''~ Med.", 1960, val. 68, pag. 2270/1.

no.

11. ROCKSTROH H., MAIER 1.: SUl.

rl/ngen der NierellfunctiOll ,,,'

the trealment of acute pancreatitb, "U!i!. J. Surg.~, 1914, voI. 61, p ag. 177. 'r.UAPNElLL 1. A.; The treatment of acute l'allcreatitis, "Ada Gas-

1 N I\I<A.'i IIiM A J., HOWARD J. M.: 1:1 1)ru{l /millCcd acut e Vonereati/8, ,~".(i . 0.", 1977, voI. 145, pag. 105. lJ:t N ANA A, ~URCIOI U C .. TIlELEA K : Tire /'. :pcrlenl:es of flr3e "ur1
f/leul ell 'lie of Cluj In OII: treal lIr(lfte oi acute ponermltitl3, "Chir'.

1'er101l16 dcl' akuten PQllcrC(ltlll~ , . "Zcntr.~, 1964. val. 89, pag. 18111 72. SCHECfF.R M. L., GORDEN r:. II . P:\SARO E.: Ma.uivc Hrmor r1wge from tlle cdi.ac a.l;.3 111 P{III ereatH!s, ,.Amer. J. Surg .... l!lH. voI. 126, pag. 301.
73. SE'TI..ACOC D., GERC'l'A D" NICU LlIU ENT...9CU N.: DlflclI/u'!! teralJe u1ice I! perioada ti 2-a (1 pllllcreatitei uClltc, ..C Ili n1rgIH", 1!)66, val. /1, pug. 109.

trocnt. Belg.", 1975, vol. 38, pag. 171. 8 1. ' J'RICOT J. F., VI NQT J. CH., CUADRADO F., LENRIOT J. P. :
Apport de la &cintigraphie

endocrin e

furl cliOI1 of

1'/llllllClII1

dans

p<l1lcrCaS oftc r major f}(wcrttu/'" Tesectlon, "Amer. J. SlIIlI . ~, ]\)16. voi. 132, pag. 577,

f:(\I!lrocnt.", 1!)-71 , \'01. 5, pall. 1(;7.

I\~ .

a.,

No n'I'()N L .,

mlNVr~R

M. D..

SE'MAN C. 1).: Nem' lotat c T/'alITtomy of Itelnorrhagic ' ~'f'I1(It!t ! ,~, .. Amer. J. Surg.". val. 127, pnJl. 101.

EI pa,, _
/)(1'1 -

1 !l7~ ,

11:1 OWEN.'i
('r('{ILle

r. II .. I1AMI'r F. 11,: pan0/)('(1.'

muL

1M/lUffor-lI.rt.

N. S KVIUNG A., SINOER A., Ton MYA P .: Troa/meut of aClltc J UIII creatlllJ with 'l"r(l.'lIlo{ r C,Jort of a eOll/rollcd flH'lYIpcutk 11'101,

r //Ul ~:N 'I' ~: AI/DOMINI I/" I':

~UII

CO MPLICATII ABDOMINALE POSTOPERXTORII IMEDIATE I PRECOCE IN FECTIlLE EXTENSIVE POSTOPERATORl1 ALE PERETELUI ABDOM INAL
Infe c iile

1I1Hlo hO ox<'il'.eozl\ pIn" In esut "vldlJnt .!lllnfilos i se ~ pul!'\ Cll uplI 1 lgc nul lI. Dl'e n nj ul i acrisl'cu 1" pln/{l! se IIsigun'\ prin t llbud de tJI'on SCOasC la n ivelul plg ii ori prl n ('ontrain cizie,
Con comhtenl cu tl'ntomenlul Il dl'lll'gical se insti-tuic un 1ntLa' Ilent genera l, -etiologie i patogeiiI.<-, J\n'iibiot-e rapia mas iv i complex in cepe cu penicilinft in doze d(' 20- 50 m iI. U.1./24 h asodah1 II nol belaladamine (ampicilinii, cern loopol'in e) i se continuc1 cu .fInIl blotir:ul selectiv dup indi ca iile 1111 1iblogr.amei . S e rut a ntigangrenQlo; polivalent s e adm inistreaz 1 !Il " ori i n peduzie Lv., timp de :1 Il zilc n doze de 100- 120 mI! :N h. 'n ul!l,jmui timp "eTl'buziasm u l j)('n t r u tratamentul cu ser an tiI(nng r c nos a sc<lzut, m ai a les penItu Inconvenientele sale a lergice 'I l c-ficncLk'ltea indoielni c. Oxigenote rapia hi pe l"'bar poate fi de un 1 (' fi i rolos atunci c nd ne sUi la dispozi ie . Aciunea

posloperatorii

ale

I)\(\g llol' fllx!o minflle sint des intlnl t(' in pr.{leticfI chi rurgica l . Din11'0

anaerobi s c dezvolt.\ in plgile delabrllntn, traumatizate, unele din ele ('011 taminate fe<!aloid sau practi cah' In urgen i nchise ermetic, M III rar, miozita cios tridian poat e '111 apar i dup interve n iile chkm gioale programate, aparent stcrllt', sau dup simple injecii in t l'll musculare.
obi.nut,

Germenii

accsteo nu mai ct1eva impun,

In o rdinea gravil'ii ,

Simptomatologia

dinic :1111',

p1'ln (.C!'flvilol-efl evoluiei lor, m lIu,'1 cnc l'U!cc, de maxim urgen

l' hl r m'{ l c nJn .

tn dl '{c uic : gangrena ga~()HI\ll II perele lui Ilbdominal , g<lnIlI'MU bactcl'illni\ s in crgic progre"film
IUII

Iilvl1 'II rn!iceltn

nec r07.ant

nlxlo-

nl1rlfl ln..
1. GW1orC1Ja gaz oas postoJlI' "" f 0";('. COn!itlluie o com plica ie f/l"fl VI'\ pO'{ lopcl',atorie determinat 11(' ('onll1minarea p!ilgilor cu ger-

lIll'ul uoncrobi.
In ll'(' ci, s uu cu
l

asociati f l'ecvent

vine la ]2-]8 ore postopen llm', in formele severe, sau la cli~vlI zile, in formele laten te, Toxem la c10stridian altereaz brusc sLnt't'H general , in cit semn-ele oc' ulli t apar de la inc-eput: puls fre<.'vi'lIt in di scord-an cu creterea l'el,l lIv mic.1 a tem per aturii, tegunH!11h~ umede i reci, hipo tensiune. TII form e le ga-sv-e pot aprea, dupt\ primele 24-48 de Ol'-e oligu rL I, vrs.:'iturile, sesll.mele melenice i icterul. La exa me n ul obiecti v SI'
constat tumefncia difuz ,

sa

favorab il

gelmeni aerobi. I dn ('lpalii j:!cnncni snl: dostri-

d U1"('-

dr\lm pcrfringcns. rlostrid iu ll1 sep He'l11l1, (' lo'l trldium biferm ent es i

r loN I1"1 eli lllll blllyrlclIln. Acetia p l"()du{' cxolox ine Cll efecte citoli11<,<", ('lI rc dLfuzeaz In es uturil e n('f)n jur!'\lofll'c dct-C1111intn d nC<:l'oze
rc lulH!'e i tromb oz vcnons, Ajllnt'lc In rircu latl e, l oxlncle actlono:ll:/\ HUr asu pra hcm llllllor, :l N'lule! or nCrVOIl'lC I m \l'lclI lal'c,

roasu a plg ii, legumente intin >;(', lucio.:'lse, marmo r ate. Din plagl\ ~;t scurg mici cantit i de se(, l' c.>i(' b!'un -neg ri ciofls , fe tid, a nic:-Ic('at,1 uneori cu mici bule gaZO.l~I' , La palpare p laga esle cX'tl'em ti. dU!'Cl'o.. ls, in l-cnsiune, ior In1r-o ' f a;I;{1 m a i tardiv S f)CI'COp cl'C'pi haiL Ori de dte ol'i se s us p kionC'fI?" boala, trolam en tlll ch l !'1 11"gieal s e iMHiu ie de lII'uentl\. PJ nJra se d cs('hid o lnl'n, -cs ulllrllc d('v!b.

excl'Cila prin b locarea prod uI'edi cxotoxinelor miC1obiene, ne\11I'ldi zi'i l'ii 101', cit i pl'intr- un crect dirf.,'et b..'1cterios ta tic. Oricum, oxiUonotcl'u pia h ipe rbar nu poate ('on:;'litui decU un mijloc tel'f\peu(k fld juv<.m t t ra t.u mentulul chirur~ri ( al. Boerem a practi c, Cll bu ne rCl.tlJlatc , o ox igcnal'e looal in ba1 1(){'llmCJ'[I, la o pre.<;iune de 3 atIl1OSf('I'C [dtal de 111. Combaterea ~ 1 (1I'1i de oc se rea li zeaz printr-o I l'I' IIP:(' intcnsivil ('u so luii c r i6tulOlcl('. ~ il (, Hlinll'o!1n l e, singe i>au ph" lll li , dupri i ndic<'l ii lc probelor hlol og lcl'. Tratame ntul general, .anIlmkl'ob i;tll s au de sus in e r e Il fl1nvlll()J' vita le nu pOlite i n l(}('ul u('\ul d lll'll['Jti(1(1\ cner Uif', ("0111 1 )(' 1('l1l ~Il In Ihnp.
'1- 01

2, GUIIO"clla bacft'r/(III(1 ti. nergiclS. pr ()gl'csivlf (MclcIWY), A fORt desc rl!li\ de M olo ll cy in 1933, gunwcnl\ CI.I!'C tl pOlu' l/\ III numele, Co m pli c a i B Cfl tc dctol'm l nul de in<;i'\m 'inm'cn pl i'lgilol' l)O~1 o pemtol'ii cu s tl'ept.ococl 1ll)(oI'O,IO r ofili nehemolitici i HII\f!1 0('Ol'\ a Ul'ii . P en tl'u a o provOC'fI, er le <!oul'l tipuri de gel1nenl tl'cbu]t' Nr'\ /11 '" i o neze ('Onrom ite nL i I'\ l nCI'l.t' Debutul sUI'vine, in genel'ul, 111 1-2 s ptmn i dup PI'MI!('III('11 unei inlcl'venii lIbdomiMlIc fl llIl toracice, de regul scplice. 1\ 11('<lrI poale up< "h'ea la nivelul ~ lt 'lu'l l (H' d in pl'eajm a unor colos lo m ll I'\HII jejunostomi i . E;XII ll1eIlI11 ob l('('II\' descoperil, la incc put, edl'llwtlt'II'.1 i l'Oirea pl gii , {'\pol 0plIl"ltl ll IIrlllr mic i zone de gangl'on (1 1'/11'0 MI f ' '(' ti'nd ,~ i s e tll ~()'rQ,I1'I.n. ('0'11 (ln11'II , Margi nile pllig ii sint PUI'Plll'lt, dll reroase, il.H bal'AI Ill ur-dnl'l\ ('II ci .. lritusmi ncerotice, "'f\sdl lc \ IInl!1 culaturu pl'of1undi'l s i nt I'Cti]X'('Ii1IA\ , Evol ui.o l' upi d n gnnij l'cnl'J 111\ pune u n tralfllnent {'hl nlll'/[k .1I energic, Se pme tl cl\ cxf'llll1 !fIIII" fi ul cel' a iilol' pinii. In l'S li t 1'1/1 11 ,1 t05. Asociat se admin is lr'cnzl\ do 'II mari de antibiotil-c pOlivnh'1I11', 1~ 1I dup obinerea \'ezu l\.nt.ulul 111111 biog ramc i, anuibiolkul Oll'('llv . Pentru ~l p utea fi evidentiat, H ln'p tococul microael"Ofil pl'I'UIHle 14' ooHiil'i r-epetat.e i o tehnl('fI '1] )1' cial d e cul>t.i\.I1'1'\ lInllcrobll. 3. Fasc eito nccrozarttil, Comp l c(l ie I'Cdllt'lIbll fl 11 p ili gi lol' poS't.operntorii ponl't~l ';1(''(;!l.1 denumire d up<l l o('u !iz[l I'{1U pl'II!" su lui inflnmnLoI' In nv('I\l1 (11'11"11, ] 0 1 pl'Of'un(lc i al tCSl\ I'luI'1l0I' "'11 11 ' {Olltonal<,. Du pl't dl v(' I ' i /luto l'! ~I1H\ nil Sh ldlllt-o, n pri mit i 1 111(1 d('11 11

dIO

CI/I1WnGlA Of; Ult<if: ,' vr 1

alturi de o flucLuen nl.>l'-I 1)1 '1 ceptibil la niv.elul pl<igii, cJt'ltn min suspiciunea bolii. Pc/II 1 1 '1

UI1f1ENTf.; ;!11J)OfoIlN, IU;

O. r'I Jo;Il.0N n ., D I;:H\IHE 1\., MAFA HAT V., r... I<:SOJJUl~ n .. BRISI(IEIl. A., VEnGr;z P.: Traftcmtmt d ' u,le plcllnJd(] !Jln'lden/c il !IIule ro bie !)(Ir fn j(]{;Uon: loca!e~ fie mrfTollidazolc, .Sem. HOp.", (Paris) , 1977, voI. !l3, pllg. 1709. 10, J~ llJISCU A., PALADC fi. : Gangrena yu::oos perineoscrofaUi, "Chlrur!!Iil", Duc., 1978, voI. 28, pag. 295.

<II

miii ('a: orizipelul necl'ozant, ed_ z lpcl u l gan.grenos, gangl'eni"l de spi-

11.

pn.ODF~')CU

tal elc. Gennenii ca re o produc sin l strcptococii de pe tegumeni t' ll! bolnm,ulUi. sau cei ajuni prin ('onlfLm iil1al'<e intt-noperator'ie. Deoutr..!1 lezio.nal .poate fi tulgertor
tn IPI'imele 24 de ore dup operaie SIHI latent 'cvohuim:1 in sptfimini

de :;ile. Anatoll1'oJ).:'1tologic, leziuni1e se c-al'ac.terlz;eaz prin necroz 1nIlnl';;'t subc u tanrat i fascial care dcOOleaz tegumentele pe Jniari suprafee. Pielea sufer modificri pat ologice de lip edematos, edzipclOid sau chiar gangrenos in faa fi obll~ nt.oriL Tulburrile sensibiliUi i! catanate, la inceput sub fOl'ma ltipe'resteziei , a'poi a hipo~l czici, semnific cointeresri ale zele -tardive, ultimele
fr

fllcl-elol' nervoase subcutanate

i,

certitu dinea diagnosticulul /, 01 practic mici incizii cuLanale (1111'. dac descopel- decoll'i tegulIWrl tare ntinse i necroze iascialc, M' l rgesc pimi la lim it a decolll.rllor Necrozele fasciale se excli~l,{I .. 1 pn in esut sntos. AnUbiolOffl pia masiv wmpleteaz tratamllii tul chirurgical. Obinuit se Mlrlll nistreaz penicilin cristruinii III doze m ari, ial' dup sosirea antlbln gramei, antibioticul elecliv. PIl'r derile Iich idiene de la niv.elul pl,\ gii i din intersrtiiile perija~n.h ' se inlocuiesc cu so1uii cl'ist..oloJ(!I, dup datele probelor biologh'(" SIngele poate fi de mul le ori 114' oesar n acesle infecii cu gel1l1UJll hemolitici.

V.: IlIft'Clfllll cllirlll fJia, tn IIUn.C:HI~ f~E: TII .: I 'II"~ loOii' I'Idt'url]lt:tlflI, Ed . ll 0dkl11f1 , Bucurcll. 1975, voI. 1.

'Il

12. SKILE$ S .. M.AfiCAJ'I.E'J', COV lm'!' K. G .. FLETC lIlm II . S . (III ' prodllciny cloJl/rldlul (wtl Ilflll clostddlllf ilr/ccLIOII I, "Surll , (l,yu ObsL", 1978, voI. 147, pnll , II!!.

EVISCERAIILE

POSTOPERATOR If
EvisCClrol1l se de'o:1c b('I} I~ ' ill! even\.raie prin prC<i)c !tuH'lr IIplll'l
iei sale, pl'in Hl):o;cn \~ 1 !!llC' ultd 1)\'1'1 toncnl i prin cw,aC't{'I'('lt 1'1111 1. II deosebite. J. BliolI(IIOJclli(' . ]'JI'I'v 1 1nlu eVisceroiilol', .ap,('('inU\ dlrprlt .iL! autol"i, vm-iaz inll"e 1, '1 ~:I% 1 :11 Cifre mai l'iclkal.a sc lr1t1ln(\~L(' Iri deosebi ciupi! <'hil'Ul"gl,1 i'oIOl'('dulti Sokolav, in 11)32, semrllr!('IL,,1I (11111 plicaia la 3% din C'Hzurl. 1)(, IlllllH I frecveno ei n-a seuzul M'llmHka tiv, clenotnd o cunOa l eJ'(' hw,1 111 su ficient a bi()logiei pl flllllol' 'fI . 1 mijloacelo!' do Irnbunflll"rlt ( /1 1'1i' 11 Lriz,il'il ncC'Slol".n. Cnuz('lo 111'11'1'1111 Ilan'te ale cvil-i~mlci sI nt j'I!','}!!\ rea presiunii inlrOllbdomln rrll1 ,1 sl-aba rezi~len..,\ "' suturll ~;UII ti d calricel posloperatorli. Toi ('1.,11111\1 factori care influo\,(,l\zl\ fL ('{'1111 dou condiii devin cnmw rn vol'l zante. Acestoo. pot fi de Ol'elln H(rrlt1 rai sau lor-al. DinLrc l'!luz('lf' H!'II(' rale, core SCad 1'Czislcno suturll III influencnzli ncfavornbll ('jI\Utd111 I'ea, fa c par1.e : null"!li\ dC'fldllll fi ('u hlpoprotcincmlo i h1lxwltflOlI nozo, nncrnillo, bolile de 81~tom 11('\

BIBLIOGRAFIE

1. All'rZ C. P. : Infeciile in. chirurgie 1n ARTZ C. P., HARDY J. D.: Complicaiile in chirurgie i lralumClr/ul lor, Ed. Medical!!.,
JJuCUl'q ti , 1969. 2, HAnON Do, DRAGEON R., NTCHO_ LAS r., COURTIEN A. L.: Inte r"t du metronidazole dan: les ,cIJtt"elll f es ti Bacteroide.'t fragiIls. D Cll.1 observa/lonl, "Nouv. l'rC6SC Med.", 1975, voL. 4, pag. 1167. :1. (' tlJ\MPAULT G., MICHEL F., 1I01lNSl'ELN M., PATEL J. C.: Les germcI Q/werobcs en. clrirur010 digestive, "J. Chir.... 1978, voI. 115. pag. 263. ~ , Or:THm PH.: L'op(m~ abdominal, F.d. Mn.'1 ~on, p'(lJ'r9, 1970.

5. EYKYN S. J., PHILLIPS J.: AI.'

tronidazole and onoerobic

sr/l~I~,

"Brit. Med. J.", HJ76, voI. 2, pn~ 1418. G. GOUI..ON M .. GAJDOS PH., sreui
DER M., JUDET TH .. Lc", (JOII grenes gaseuses, "Chirun,:ll'''.

19-76, voI. 102, pug. 560. 7. JUVARA 1.. PRISCU A., DRACO
MJRE.$CU C, TTARU Vr~f'lt\, BITTUEn J., VOINESCU VID mCA: Aspecte ale in.fecie! pili. gilor Cit c!os trie Ultm, "ChirllrJll a", (Buc.), I!J.74 'Vol. 23 !)ag. 68~.

8. MARC R.: Les indfcation..t li la T interventlon: paur compilclklll fnfecHeu.tc en. c1lfrurgle a/Jdolllf 'ralc, "J. Chll-.", 19i'5, voI. 110,
plIJl. l:ll.

Defi nim eviscel'aiile postopem torii ca exteriol'izri sub sau s uprategumentare ale viscerelor abdominale, prin1r"'o dehiscen a buturii planurilor peritoneumuscu loaponevrotice frecvent i tegumontare, n perioada imediat postopeootQrie. . Cerce t ri clusice (Carell. llowes, Harvey, Localio) - [citai de 51 au demonstr.rat c cicatriuu'ea plgllor prezint dou etape evolutive ; un-a ini i al, de laten (CaI'~Jl ) sau ineri e ("Lag period ll , Ilowes), ce dureoz(\ 4-(j 7Jle,.i olla de proliferare fibroblastic din 111'milto./l l'ele 0-8 ;>Jile ele evolu ie. Soliditalea pl gii postopel'atarii se sprijin 'in faza iniial a cicnlri zt."ini i pe calitatea esuturilol' !;ii pc rezist..cna materialului de sutur. Baz..c'1i pe ,aceste considerente Moulonnguei: i Baumann [citai de 51 impart evisccraiile in eviseMoii pri.n dcfect de unirc (malunlon), l'C apar pl'OC'Ore in prima pcI'iom!;i, i In evisccraii prin dezlI nir,. (dC6union), legntc de dcfoclel{' (it' ,k,ntrl7ALrC din II dOua (!1IlP:'\ dt, tIViJ]llIt(' n pll\gU.

UU( tltN'I'l': AIJI)O IllI N AU:

4/ :!

C1l1 1 I1GTA DE UIlG EN 'J'A W

" 11

nlnc sa u maligne, obez'itnl.ca, diulJ<'tu l el c, C r'clerea presiunii inlraabdomlna le esle detel1ninat de ileusul dina mic sau mecanic posloperolor', de luse la bronitici sau actluncII preei abdominale la pl'Os tnticl. DintJ'e factorii locali snt de dJ'l<,utn l : tipul de incizie, maniera dc Inchidere a abdomerwlui i ('O mpli oo iile postoperatorii ale
pl l\gli.
Frecven a mai ridicat a l' ven traiil o r survine dup inciziile m edlnne. Conti i Pastore [citat tIe s emnaleaz un procentaj de 1,01 dup iJlciziiJe mediane i de

nevro:telol' i esuturilor juxtMllO nevrotice, In aceste conditii firt'lt de catgut se macerea7il prematnlT', iar cele neresorbabile se rclaxeaz., sau "taie esuturile. Alturi de infe c ie, hem u.lomul plgii postoperatorii este ('OJl sielerat Cc'l o posibil cauz de elezunire, mai ales dup suprainfectare,

2. Forme

anatomoclinice ,

Dup tipul leziunilor anatomice i al manifestrilor clinice, deosebim trei varieti de evisceraii : a) Evisceraia subcutanat.'

:l1

n,O!) duplt celelalte tipuri. Pentru nr-t'St motiv numeroi autol'i recomu ndft incizii mai anatomice, de IIpul celOr lransversale sau oblice. PI'iVitOl' la maniera de inchidcre fi nbdomenului, majoritatea nulOl'ilot' sint de acord c folosirea ('u lf{U lului la aponevroze genereaz Il'l/II des ev i sceraia i recomand t nlrebllinal'ea fire1o!' neresorbahll (' sau a eatgutului cromat. Alii FII sulureoZl.\ aponevrozele cu cat/.tul, elnl' ntresc peretele cu fire ", ,,8" ncresorbabile, pe CUl'e le ("'1(1.1'0 1{ ulterior. Whi ple [citat de 5] r ('(\II('l' ('u 80% frecvena eviscera\1 1101' pl'in inloouirea catgutului cu (11 '(' nel'cso rbabile. S-au mai incrimlnal in geneza evisceraiilol' i 1I1tl fa ctori ca : inchiderea incompletft n peretelui abdominal, datoI'I lli ne glijenei sau dificultilor lt'hnlcc, cit i plasarea unor urenuri l't1ultlpl<J la nivelul plgii. Dintre complicaiile pl g ii, InfCC'lll s.ub forma sa acut, zgomotOIlS.1 suu t orpid, nesesizabil clini c, este direct implicat in produ('('reti eviscernillor , Ea compromite d( ~\tl'lzarca prin efectu l sAu neC'l'O limt i prol('olitlc' tlsupm apo-

dez.unirea planurilor peritoneomusculoaponevroti'ce cu excepia tegumenbelor, sub care Re descoper ansele intestinale.
prezint

b)

Eviscera'ia

suprategumen-

Ii lClabo lic-e, s t ri scpti cc etc,), TI'(Ilan1cn tul ('() n ~erv.ato l' mai poate fi folo."it, cu unic tratament al tutu101' [OI'melor de evisccrnie, in eonlr aindicaiile chirurgicale abso1uie : bolnavii mudbunzi, >tare asociate ~ 11"ve etc, El consul in apropierea IJlI~lo r pl[lgii dup prealabil toale t;) local i eventuala reducere a mtSelor in abdomen, cu benzi de I'o-mplast sau ban daje din nailon ('onform tehnicii lui Marcel Guivarc'h [81, Plaga -poate fi drenat :-,ub chinga ci-e nailon abdomina l , ( 'U drenuri de tip aspirativ ( nlJ, 185). Tratamentu1 chirurgical se ' ldreseaz evisceraiilor libere, l-' vls C'eraii1or subcut.anate cu anse

are Itoate stratmile peretelui abdominal dezunite, Am:ele intestinale libere sau parial acolate apar s ub pa,nsament fr interpoz iie de perHoneu. Acest lip de eviscel'aie, cea mai grav dinlre toate tipurile, survine de obicei in prim-ele zile postoper a>tor i se datoreaz mai ales defectelor de tehnic li suburii i unor cauze ce cresc brusc pr~iunea intraabdominul. c) Evisceraia manifest adr.:rent: intereseaz toate straturile peretelui abdominal, dar anse1e intestinale adel'enle apar n fu ndul plgii, fr s se exteriorizeze, blocate de marele epi-ploon i de reacia periboneal plastic ,

tar libe r .'

/;"

,/~>-\'}\,~ V~ i" "'\,,~~:~\ ,,,,,

~. : .,...

"

-----"""-1

..... -,-...
::

-......

s ka.nguJate SIlU supU\'aie li uhLCHU" menl.ari't i evisccraillor ndel'Cntc cu lips mare de suootnnlll , E vl!!ceraii1-e libere i cele subcut.unntr strangulate constituie lIt'genc rlt l l'urgicale. Numai dezechillbl'clc hidroelectrolitice i m eLubollec gl18Ve {hlpopotasemie sub :1 m 1 ;:q, hipoproteinemie sub 5,5 " % o(~ ' . ) impun a minarea i ntenrcn l cl 1>011 tru o durat limilaU\ ll'cc<: hl1 \hnl rea prealabil, adecvaUi . AI1C'.Qll' l' lll, de l''egul general, trebuie lift , O efectueze cu drogul'i cit mul putin toxice i s ofere o bun roln xl\I,('. necesar reintegl'l'ii vlscerclor ~ I sutl.lrii pereilor fru t'Cm;luno . Intervenia chirul'glculft ('II .. prinde doI timpi: lonl{lLn pli\j{1I 1,1 1 n peritoneului i l'erUccroll P(lI'u t.. lui abdominal. a) toaleta p}(tgil 'II 41 pOlllo neului. Plaga alxlomlnnlJ\ 1.0 Ill" l face in totalitale, dac n- II (()In dezunii complet, i sc pfttl'und ll in cavitatea peritoneal. Se l'Czol vft eventualele complica ii Inlnu.IIKlo minale : abcese, fistulc, ac!<'I '(ll1tl ocluzive etc, In final. pcrllonoul ~ I ansele intestinale 'Se !'IPll I!l (.'U l \tl r fiziologic cald i unrt.lbiotlCQ. ('fivi talea peritoneal se dl'cnl'u7A, (II' rutimi. La nivelul plgii l'.QIH.,I( do necrozil se exCzcuz p1n tl1 l'lilll
s nI..os.

iritativ-

inf1'amatO'rie.

3. Tratament curativ, Tratamentul curativ al evisceraiilor poate fi chirurgical sau conserv.ator: Ultimul, rar n:trebu inat, se adreseaz mai ales evisceraiilm' adenmte, fur ex-leriorizri de anse, sau face pat'te integrant d in trot&menbul pl-eoperator, de reanimare, <.1 cazur il or grave (c8llexie, 1 clezcchllibr\.-'\I'i hldl'ocleclrolitke i

_-:::

b) Timpul refacerii l)('l'Olt' lui. Este un timp dlJicil, tntrtu1l in marea majoritate a <'l\ZUl'l l0I' t" sutUl'ile sint friabile i Inrl\\III1(' Dac diamett"ul trans vel'fwl III plgii permite apt'OpiOI'Cll !I1111'gllll 101' ace.srl.eia flil',i tC.miiunc, IItUI\('! se practic sutura inlt''''\Hl stl'l lL tU
fire nel'esorbablle
vl'oti c i

pl'i zi\ 1I1>01ll'

} 'I I{ 165. Uu nduJ Hbdotllinul din flhn' 1 )0' Ih\" lpr!('('. ('11 elrt'rlll j IU; ]l ll\\liv ni IlIAll ll (el uptl M . ( ;I!i\'lI r('1I 1$1 A, Mo ud1('l)

lmm1. Suiurn poHl(' fi fn lf1ri1.lI ("li fire fn "Il" ~ ml 'n ,,11" 1"1' 1.0 st'Ol In <lis t'.'l nl\ (\e pllt ~ ft i 'i' rl X i'lI /ti pc tumpoanc (fiU, 1110, 1117)

<1,

CJI1 HUIWIA DE UHGI';N,/,tI

IIUc.' f;N ,/,f: AIJOOMI N tiL/,;

" //1

Tn con diiile In

CW'C

mllrgl ~

,. 11 0 plilg il nu pot fi I.lpro piat.c Sau 'U lUi'fI ar avea un grad mare de
1 "Jl ~hmc, se pol folosi diverse m a1. ' 1'101(' el e substit uie aponevro-

FiU. 106. Sutura pl g ii pe tampoane. Ischemie prin compresiunc.

Fig. 181. Sutura plgii pe tampoane cu fir Blairc-Donatti. Ischemie prin compres iune.

piele homoplase de naiI"n. Pielea [141 degr esal i dezepili' lI z at se sulu reaz la marginile lu{' ci nponevrotce, eli faa epiderIIlkti spre viscere (fig. 190). Pentru t'dsC'C raiile cu pierderi mari ele

t 11'11 : piele flutolog, ]<I/{ft <.:on!:>ervah\, sau

f> ubslun ii se po t fnlrcbuiJ1n plul!u de nailon C.'lI'C fie eli se prind (lt\ marginile aponcvlo7.c1, fie S<l '-'~;I/l\ subpcl'iloncal, d ep~ i nd bt '('[1 uponevrotic (fig. l!) 1). Plugn S(' t., chide prin s ulura pit:1ii dud\ exhHft sufici-ent m aterial dc sutul'il, UI'I' nndu-se subcutmwl, sau ~t PUi\ ' s e az cu comprcsc sLcril e :il ul pltJ ori vaselinulc [51 ntcpU tl dll .~ tl granularea . Exis t..\ d~llllll' , In II~I I '~ menea s itu a ii, riscul unOr 1 )41.11 ,1111

StiU se s pl'ijin[\ pe tuburi de caur lu C' (fig. 180). S. Chometowskl [41 tIC'I"wj'iw o tehni c de meninere a ('on1iCniei plgi i prin trecerea extl' flPCr! ton ca l a 4- 5 broe metalice transmusculoaponevrotiCe

care, spre deosebire de firele clasice, au avantajul de a nu fi ischemiante i de a crea peretelui o rigidita le necesar cic atri2l rii (fig. 109). Autorul menine broele cel puin 2J zile.

,-

,. _===~. ~.~~ , ,
"

~~A.~ _......

_ IIJf ~Pii, 0t =-.=._ :::-.:WGP',,#

f7"'~

I,'I~

Fig. 190. I1cfsccl'cn peretelui prin gref de subsllhtfl c din pl('lc supraaponcvrolic.

Il t)('nl ll l l1 ~at

~ -~

.....

Fig. 188. Sutura pl gii n strat total sprijinit pc tub de cauciuc.

~I-H)iJ))H

fi mn m
A

j(. . '\., '>. ~_..l . j, c,,"">"'1' ~ .".-._~.,

mmm

""~ ~ .~.".'. ~~_~.~~!'c>~";> ~~" >' ~J n

r

".

)-:

...

/
VIII 1'1 1
'l'I<ltUrl"'l1lul,'v l ~n "l\llt"I nI1l1u~II,'"

S,"

:,r. ,

,'~

, ,11, ~;'"' ' ..... .......

,..\

FIII_ 111'1 ,\ ~l II. Inlllrh'('l\ s uludl prin hl'o" lIH'talict".

111111"1\ *" II'lIlI /l II1 I111p,','II'"II' .. 1

'"

CIIIIWIlC I/A /)/o:

1I j/( , ~:""/,

t
/I ' W~;N 'J'f;

AuDOMIN /lI.. f:

oo...n J>li c uli, In s pecial fi celo l' de rr'spl ngcl'c 8 materialului heterolog
l~tI!l Z !.\ t.

s fi e in c l'eterc. AcctlsUI riaz dup autori ff\Jlrc 14 i

lea

V I.

ilO ',

'l'l'ulumenlJUl general unn l't'51e Imbun1irea strii generale 81 dc nutriie Il bolnavului, com1mlcrea infeciei i a dezechilibre_ 1<11 hldroelcctrolitice. Prin urmare, I< l' va administra bolnavilor atit pl'l'Operatol' cit i pos1:operator pla " m umon i singe, soluii ('dbtaloide i vitamine, in funcie 1I r> <'Ons tanLele biologice. Antibiotic ele se aleg dup indicaiile ele soosibiJital.e ale antibioUI'nmel. A spiraia gastric se mentine pinA In reluarea tranzitului, tlup/\ car'o alim.ent-ai a va fi hipel'('1I10 de-li. bogat in proteine i vil nmlnc.
4. Rezllltate
1i"l'ccv cna i

[5J. Gravitatea maximli se 111111 n.ete la bolnovii cu cviscel'all nu mite astenice, determinate de dl' recte ale cicatl'lzrii .i tndeos-cb! In

prognost'ic.

evisceratiilor este in 11110m'11 crC.5I.ere, legat indiscutabil fie abordarea unor boli chirur.:1-(-'111 grnvc i de virsta tot mai 0 InnhHuti\ Il bolnavilor. Ne atep lftm, pl'ln urmore, ca .i mort.alita-

cei cu infecii parietflle sau P( rt Ion ea le torpide. Evisceraiile mecanice, tit' terminate de defecte de tehnl!'l\ chirurgical sau de Cl'Ct~I'('1I brusc fi presiunii intraabdoml nale, au un prognoslic bun, mII I ales daci se intervine de urgen(\ Evident s-au obinut p!"o grese importante in cuno alcr('(1 biologie! plgilor, in l'echilibl'll rea hidroelootro.Jitic i in tchnh11 chiI"llrgical, dar cu toate aceste.! mOl"biditalea i mortalitatea prlll evisceraii rmn ridicate. Rez:ul tatele pot fi totui imbuntjl,(j prin combaterea cauzelor generolo i locale, generatoare ale compll caiei, printr-o indicaie operatorie corect i printr-o tehnic chirurgical desvirit.

G IULIANO A. : Clinica y Illra/Jl1u 1!f;U I'ltdrurglca. Ul'(/Cllclas CIt ehll'Urgia, Ed. EI Atcnoo, Ducnos Atrcs, 1006. u. G UlVAnC'H M., MOUCHET A.: SanglaflC abdominale par bu.t IIylo11 dans l'(!vlsceratlon p<)!I operatolre, "PI'CSSC M6d.", 19{\9,

eltlrllrglcal In AI1'1'Z C. p .. HAJlDY L. D.: COIrI1Jllc/l{1I1 1l fII ehh1'Tglc i IralanJ(tlltul lUt. l ;;. t, l\'lOOicoIll, Du c urcU . 1009.

'"

voI. 77, pag. 101. 9. lIQLLENDER L. F., SA VA G., GELL'ET M.: l,es evlacerations algue! postoperatolre! , ~Ann. Chl ... ", 1969, voI. 23, pllg. 137. 1(1. L/lGIlOT F., SAhASE J.: Evi.!cerat/on.t postoperatoirC8, ~Encycl.

Med. Chir.", Paris, 1972. II. MACLEAN D. L.: Complicaiile stiiril de nutriie li bolnavulu!

12. PAPAHAGr E.: /,'vbccrll{lIIe tu IJURGHELE TI-!.: 1'01 0100 1 1'1" 11 rurglcalll, l-AI. Mcdl cnl ll. !luC'1! l'C!jti, ION, val. V. 1:1. '1'UfMJ 1., PAPATlAQI 1 ::.; u.,lu fe rvent,lIIe fn cldrurgl(, Itbdflml noUl de urge n/!. AI XI [ t('11 (" on gres Naional tic C hil'IlI'loIh" 11111 \1 r cli , 1006. H. VILAIN R., ELOAZ J. S . S IC n ':1I P., GUEnlOT J. C., LI;: J,lJlZIN '11.: Etude crltiqua de' rom ,)!J"(I
/lones des laparlltoml.'I , " AI\II Chir.", 1007, val. :.l t, pliU. :'0:,1, '

IJEZUNIRILE DE ANASTOMOZE I FISTULELE DIGESTIVE POSTOPERATORII

DeZiunia'i1e de anasl.omoze se definesc ca pierdel'i ale etaneil ii sut.uril'or digestive survenite in pe l'oa~a imediat postoperatorie. Dei frecvena dezunh:ilor fi sc zut mult in ultimul timp, riscul apariiei lOt' nu poate fi nici astzi complet suprimat, Indiferent de perfe<:iunea actului operator. Numeroi fadori pot impiedica eioal l'izarea suturilol', generind dezun irile. Schematic, aceti factori se pot dasifica rn. :
a. factori locaU:

nic fi

tehnici: dcfcdC (\l' h 'l!

su tul'i ;
~ubu!'i

BTBLI,oonAFIE
J,HIl(JLESCU A.. BOTESCU M" SI':N'I'ENAI V., POPOVICI C., I LCA GABRoIJ!:LA: Evbccrai1lc l}()sto"erra/aril. "Ch ir urg ia~ , 1972, vo!. 21. pag. 1011. uIOIJLr,SCU A., HOfiJEA 'l'R., I'O I~OVICI C .. lLCA OABRIELA : /iolul Tn{lte rlahliui de ~t!uT{l fn /Jl'otluccrea cv ll/ceraii/or, "ChiI'urg ia", Buc.. 1973, va!. 22,
PriM. 1j 1.

pl'CO upl'opl rilt'.

pl'CU (lI"t1l 11

ls.chemlanlc;
~ utul'l
alc, 1)()~I!)!1l1l1t('1I exMavuz(\rll ~ \I{ ' ln' lllll'

c/tirurgia

abdominal,

Ed. Ju ni-

cu

mea. IMiI, 1973. 4. CHOMETOWSKI S. : Fermcture ab{faminale par polnte totel1lx atra ll_ matique.!, "Nouv. Pressc Med.".
1975, vo!. 4, pag. 1645. 5. DE'l'RIE PH.: Chirurgie d'urgencc , "Ed. Masson", Pnl'is, 1977. 6. EWALD N., LANGLOIS-ZANTAIN O., COCOLYRIS T . KOSELEr~F D., THOMASSON J.: TraltemclIl des coisceratiOlls pal' la t eclutiql,' dc! broc/w,t, ~Nouv. Prcssc M6d .... 1978, val. 7, p ng. 1 553.

digestive;
s uluri c v()rs,untt' ,

~,

H ulud

In

lJBu t

tI('U

plazi(' ; - sulul'i In tens lulI(J . vicii de montuj III 1II1H ~

:t

{'!ltPA tL OH., DIACONESCU M .. KIU:1SLEll. OEB.'J'IlUDA; Relu Illrt'l'n/iHc htl t><!ial e I IJrecact: In

roi, 'ingroai, cu I'ill,i1 ie ; - InIec Uo i

anatomiei; }>Crei alteproust.."i vasclIhl: p el'itonil.I\ HC!:Hl put'llii

lomozelol' ;
oblacolc n1XI~:r<.'Op{'rll(1

nCl'ulizati'i, abccse,

porl-

Sau I'cecnt apl:' t'utc 111 tlr'llIllul p<t l'is lalli<:ii; - d l'C IWjC inad CI'v ut pIN04d."
!II' (I O)'II!'lIlc.

tl!H}t)to!notko ;
n
l'hh"UlMln

do

"r'Cln,_

'"

C mnUnGTA DE UI1GI<:Nf I

II UO F:N'J' F. AIJOOM INM . f;

b. factori generali: denulriIlo, h lpoPl'oteinemie, hipovit amirlOZC, 1t1l'C medicale (hepatice, r~

Iln!{', va<;c:rl.llal'e etc.).

IIAs unelul fi ziopatologie i clinic al dezunirilor de kulll"" dlrcefl dup sediul i mri1I ' ! p ('(' ~ul
ll1('fl

bree i

anastomotice. In cele

('(' \.II'llH! flZn vom descrie aceste unll'l d up sediul lor.

dez-

A. Dezunirile anastomozelor I'.w/ogiene sint obinu i t pa riale , m a l I'ar totale, dar intotdeauna cu

gmw'i, mai ales cele cu 1 1)('<llivol'{l toracic , in care gravi1r\1 1 i ropiditatea instalrii o '1l ('lIhll s(!plic nu pennite decit raI {'ol' l o rcinterven ie salvatoare
('\'o lulc

MtlU

Inslulorcu

unol'

fistule

050-

p](' \l I'O]O CI'onice.

fo'rrcv c na dezunirilor este 1l111 "\ lmtl in chlrurgia segmentului .",u rlll/ll1ll mijlociu, generat in I, p l.-,,<' Iill de J;: 1'eutatea abordului IIC-eq l li I segment i de ,eventuala hlll 'l llII,e ti s utn.lrilor, Denud area In L I'llopet'ntorie, prin disecie, a (': Io fn !lliui plll'e s joace un rol set'\I!ld m tn p roducerea dezunirilor. 14(' C' U1l0H I C c{l es ofagul e5te bine VII'WIIJnriznt, singerarea pe trans fIInd, t1(lc>:ca , jcnantli pentru chi.. urui 1 11, Tunica de .ezisten n 1 (",4!faIl11 1u i este, ca i n cazul ceJo t"ln ll c ,>cglllente d igestive, subl1l\wOnSn, dar m ai solid dect cea li InlN'Unu lui su bire sau fi col on.u1\1 1, OrlcnuJl'co predominent lonI(ltlldlnllH\ fi musculaturii esofagu1\11 pon te fi incriminat n geneza t!<'w ll lril o'r, prin elilacerarea sa n tl m plI l f\\l Luril or, Penl.ru acest moti v lInii autori recomand(l folosi rea fin-lor de su l ur in "UII, dup tehn lc n IIl1ls t<ld l lO]. 1"I"OC'vcn...1 de",uniri1or s u turllur \n ll'lllornd ce este mal mm-c II lIpI'I d lilUIU1u ncopl n!imu lui cso-

fagian decit dupti cea a altor boII benigne. Se incrimineaz in aceslo oazuri factorii el\uzali generali i amploarea inter venie i chi rl1 l' gicale, In litera lur frecvena Ue i' unirilor intratoradoe i a fistul c lor esofagiene pos'toperalorii se C~ timeaz la 10- 30 % [4]. Lortal ~ Jacob, la ] 08 intervenii esofllgien e -efectuate pe cale transplc\1 ~ ral , are 11 (10 %) dezuniri de anasLomoze ou 9 (82%) decese [37 1. Simptomatologia clinic fi eomplicaiei debuteaz, n general, a 5-a sau fi 6-a zi postoperator, cu dureri toracice vii, dispnee i ascensiune febrilA, Alteori, dup dezuniri largi complete in cavitatea pleural liber, semnele clinice survin precoce, la 24-48 de ore postoperator, consti nd din: ascensiune febril i insu ficien respiratorie, acompaniate mai tirziu de agitaie i delir, fo dezuoirile minime, blocate, sim ptomatologia se instaleaz treplat, insidios, s ub masca unor infecii torpide generale, Examenul racliografic relev : pneumotorax i epanament pleural lichidiao, Pe tuburile de dren, atunci cind exist, se scurge lichid p urulent sau chiar resturi alim entare, Dac drenurHe s-au scos, punci"a pleura l extrage, la debutul compli caiei, lichid serohematie, apoi purulent. Antibiograma din acest lichid relev o flor variatiI, ase mlmtoare florei bucale, inclus iv germeni Gram nega tivi. 1n cazuri dubioase, la oare nu exist R igul'una dezunirii unOl !;uturi, proba cu albasll'u de melilen poate fi co nclu dent. lngestia colorantului cluC'C la apariia sa in pI cur i e v i den ierca prin S('Ufgere p e t ubmile de cll'cn Rau pri n

plcumli\. Prognosticul d l'J:u nil'i1 s ulurilo!" cl>Ofagiene inII ltO Ineicc es te, cel m ai adesea, _,! l UV. Mol'laliLa teo ntinge circa lin IJO% d in cn:t.mi [4.1,
'l'ratnmenl., 1. ])ezlIniri precoce in pleum ,rj uoloCisll, Tratamentul acestui lip de dczuniri anastomotice es te

1 11 1 1' j ' ~[C

11l1 plcx, medico-chirurgical. .a) Tl'otamentul medical 11' 1,'\ in : su primarea alimentaici IWl'l Jrule ; reech ilibrare hidroelccIlIl liti{,iJ i metaboli c pe cale pa1 "II I~' ral sau , moi bine, prin gasIH I

ol'i

jejunoanas t omoz ;

- combaterea irueciei prin Fll1 l1 bio lerapie se,lectiv; evacuaJ-ea piopneumotolHx ul ui, pl'in pun"ii pleurale rej1pt a lc; - aducerea p ulmonului, cit 111;1\ rnpid posibil, la pe rete. b) TI'atamenlul chirurgical ' C' Institu ie n cazul insuficienei 11'ulnmcnL-ului medical s au c a tmIllll1c nt I'lCljl.1vallt (stomij), Tn!ervcniile si nt atipice, in tu n(' ~ic de felul primei intervenii: - red renal'ea pleurei prin III(,Ul'otomie minim sau printr-o IIl\C';' brefi In nivelu l loracotomiei, 4II plasal'en drenajului la vedere, l'IHIRtituie gestul esen ial. G astroImnn sou jejunos toma de alimen11 1\lc ~e asocia?",; de rutin, DeIli lllY 11111'cC'Omanclll plasarea n Itl Il'!-l lin, ('hia!" n c\H'Sul primoinInvr n\iei, fi u nui eatele!" c u traicct ulllh' ~' l"om u ('os , de 1- 5 cm lun1\1 111(' i imi-ialmea pc cnleiC'l fi ali' 11C'1' ln tlC'i Pl"C'('()('c IXlt;l opcralor, Tn lI111rn a v!"f'm(' /o- a impus nliml'nln lin )>'II'('I1I(,l"oLI ('arc:' ne pon!l' M'II11 d4' wrvilui l (' IIIwl j<'j Ull0',1'(lI1H', ItllIl IlrPIl Inlr'l'nll';

- tol'3co l.o11li a Inrgll, ('U t ll ch iclcl'ea bree; nnus lom olkt', II (os t l'ccom and,,\ de un ll uutorll ([ [Il rczultatele sint nesalisfl\ctltoru'l.l : - operaia ThOl'ck, CU I'C Pl'(' ~ conizcaz e re ctuarea un.c l f'/,Orn gos !ome c utanate lermln nlc ij l HIlM t l'o slom sau jejunostomr'l ,1(' tril lllentaie, nu poalc fi npll ('lItl1 cI(' cit in cazul necrozelor t.otn l<" dll bont distal, in cUl"s ul ~o rll J.fopln 'l ti ilOi" cu colon, jejun, 5tomnl' 11 11 11 al fistule lor largi esoplctlt'al<, cltlJ)/1 gastl'edomia polar SUPCrlOIlI"/\ 2, Dezunirire mici fn pl1'lI l' r1 CicolaUi, cvolueaz,j de obl<-o\ !ImI benign sub \.mtamenL m cdl rflliHHI tos, as piraie pl curl1\1\ i nll,1IH'11111 ' ie pe s to m g astl'iell !!IlU J('Jlllllilrt , Vindecarea 10 1' romplct.l\, prin 1II 1 ta menLul aminLit ('siC pw! lbllll, dat, de cele mn i mu lt<, 0 1 1, \' vn lu ' eaz s pre orgenizH1'ea unol' c'0 1('4 ' ii pUl1ulcnte p leuropu lmollnn', ' " , chislutc suu s pre coll !;lilull'l'1I 1111/11' fi slul csopleumlc, Co lcc llh' pll rulEml-c ne<:eit asanOl'C 111 dl l'l1 l!j efi cien t, Fi slulclc etioplC'I II'I1\(' HUli esoplcur-ooutanelc O)'H-IIIII '1ul t', apul'ut>e n special ciupi! C'l111llIHIII oncologict\ esofagiant\, A(' s o lu lo nea z.ci prin extirpol"cn c-hll'urnli' illfl a t laie<:Lului fi!>lulos i s ulur,! hl" e i anasOOmo t.ice. Orifldul (,, \(,f,. gian se a bord C<lz pc ('ah'l! ~ .I' I I1l1d scurt:i i in afara Lrnil'('!u lll [ rJlI tulos, i ar sutura se protejt'Il i'I\ prin nc-opcl"l'e ou un Inmboll 1 )!I'url1 l sa u chiar pllimollllr [20 ), 1n 111111 mite cazuri , la <'arc !{'nl.lIllV('lc' ti.! inchidCI'E! dil'C<'1k1 1/1 rl ~t u l ('I Ol' 1111 au dat rC7.ultalc, illl s tnrcn 1[1'111" !"lIhi 11 holnavului pNm1\{' o 1'1'111 I.cl'vcnic, dcl'iv<tii!{' <",'iO rllglt'lH' ciI! llpul esofugoplll. . Ullol pt'~t h'rtl , .\c ' ('11 ~1(,rO n ~'Oli(' , J,fll'ild( S Jl U JI'jllllll l po l 'lo [u \loltll ('omplhll ln . 1)('>lIJlIII',
11('("1111 ln tl' 1'v\'llll , p 1'l1l IIrllpllMII'u

'"

II IWf:Nr"; ,l IJ/JO flfINtlU;

.. :/U

III

ClIlIWflG r,l m ; UUO,.;N'I' I

firm ,

Pl'Ogn08tkul

fl s tlll~lOl'

este

gen ii , Lllpul'nlomlu

'Ii ( omplexitatea 1 01', nu pot conI l tuj me tode de rutin in rezolva_ H

I'('rl flll lu !cJOl' esopleurnle, 3, [f'istuLelc esoctl temate

tm pn J'l in tl'ei tipuri du p lu! ~,o rogi!ln inhwC5a t i nl>tw<1 il pdmei int erveni i. u) Ii'is lule esocutanate cerviI'(l l~ , Survi n Indeosebi dup cura elJ\tcrt;ic.'llli lor esofagteni cemcali ,,1 1n cUI's ul esofagoplastiiIor, Clin l(' debuteoz pri n stare febril, tll r loeol cica lricea laterocervical tH' l umoflo?d, devine eritematoas .v ' flstull zca z spon'tan dac intre U tll P plngu nu Il fost deschis chi"Ul',IoIlcol. P I'()ba cu ifI1basb'u de metll c!l et>te concludent, Fistulele f~l'v! (':llc esocutanale au, in gene1111 , un pl'Of/nos tic evoluUv bun, vlndc<-1ndu-6c ele cele mai multe Ol~ h-po.r1't/.In, Dar indiferen t de tlvHIlllC, odlltl'i ris tulu in s tJalatt, se VII ',llpl'llllll n llm en ta i a peroraI, Il\loc'u lndll-se cu cea pe gastroImll Jejuno.s tomlL 'fegum enlele se VIl I' 1>I'010jo c u paste zincate i se VI _ \nh ibn mc<Ucamentoo secrei a rU vnl'i1. DllcJi fislulu se ol'ganitll ~~ wr'l i Il - HI"C tendin la vinde('II I'i' !~ fn c Olll'oo Inchiderea sa chiI ( lI jll-l iI)\. Tn razurl cu tot ul sped lllt>, d nd fi slllla apare imediat f)fIfl L()pCl'lltO I', la 24-48 Ore de la
fo f{,(ftuarefl, de exempl u a lU:!1ei esorlll~(\ p l l\ '1 til, prin nccroza ischcmi c II 'Pt.'fonulu i lnm6 plunlat i dehi s( '(' Iln l.olultl li .anastomozei cervi('fil t" , '('intel'ven i u de 'Urgen i
ahl h lili IIl'cfonlllui 6C im pune,

se segmencalea de

tor, pti.n evacuarea pe drenul pin sat periesofa gian a uneI ca nUlr'l l abundente de saliv i s uc gm~ll'k, iar mai Urziu de aliment.e, Altt. ol'i, efraci a esofagian generen:-,1 u n abces subfrenic cu s tare febl'lIf1, ascens ionarea hemidi,a frllgmu llli sting, dureri abdominale i !l lmtl
septio,

Wnv, mai ales a celor anterioDre, III d-cpincJe de intindercn i n feciei

Incizia i evacuarea nbcesu l,ui se impune, dar acestea nu v ir ' deci obligatoliu fistula, Tratamentul fistulelo,r el-;o cutanate epigastrice va fi, pe ('It posibil, conservator n seci a tii' l'eanmare, Aspiraia continuii IJI eventuala perfuzie local cu sel' fiziologic dau bune rezultate, Da"''\ brea eso fag ian este mare i cl oR bitul fi stulei depete 800 1 000 ml/24 h, mai multe zile III rind, .atunci se recomand plasar ea unei sonde gastrice cu balona, care s nchid intennitent bl'ea sau s oprea sc refluxu l sucului gastrk. Concomitent se im pune necesitatea orerii unei gnstl'ostome sau mai bine a unei jejunostome de alimentai e,
Reintervenia chiru rgical

rn OO iast.i nale, Fis~uJ.ele medi aslinn lc posterioare apar de obicei dl lp iratrunent1l1 chil'UI"gical al ,1l 1 C'i esofagiene la co pii i 't'7. nu lin pl'ognostic mai bun, Vindecar (' Il poate surveni in aceste r'8zw'i, ',uh trat.ament conservator, conlin d din lavajul aspirativ al fi slu le i, mai ales atunci cind brea
, ....o fagianii este
mic,

1 )CI'mlle, In I11l.1jol'itutcn cazul' lol', dcoco lXilI OI I dehi sccn c i. TI1 lur, c ic do sediul , 1 lnlindel'en nccs.tc la, He POl\lto pl"ll.clica :
ei

- suluI"a si mpl l\ li dehlHNl II .. cu dl'enu j asocia t; - extensia exel'ezcl Uflf,LrI('O

in
esut

pn

s <'inMoll ,

putlntl

aj unge
wlal;

pnii

la

gfls lt'C<'tom lt'

t1'ans1'ol'mnl'cn monto.jul lll,

B. Dezunirle slItul'ilor gosId('e i duodeuale , Cauzele de terulinante ale acestOl' dezunil'i sint Identice celol' descrise la inceputul m pitolului. Reinem, n mod partic ular, influena nefavorabil a Mlcurilor pancreatice n cazul 1.114'(\I'clol' penetrante in pancl'Cas, ridie ale cu d itk ultate i eventualele IlI lbm-.lri de vascularizaie conse1' lIlive disecie i excesive a bontulu i duoden al i gastric, Dezunirile IlTl astomozelol' gastroduodenale 'l1nt mai fre cvente (1,27%) decit ('{'le ale anaslomozelor gastrojejunule (O,41%), cu o n101i:alitate de !l(l% pentru primele i de 40% pentru celelalte [12J, De asemenea, Hmbele tiPUl'i de anastomoze au O proporie mai mare de dezuniri
dllp

indeosebi a celui gas troduo(l<lIl ul, ntr-unul gas troj ej'.ln lll.
1n caz de nec roz Intlnfk\ n bon tu lui ga'ibric, co mplicaie {l o altfeol rar pos topel'al orle, /ltltl/di .. nea tel"apeutic logicii de l(llnll . za!'e a ga~ ll'ectomie i cs to IP'c>vl_t.l ele o mm-e mortalit;ale, 2, l nl'l'-Q a dOliU evc n11H_ 1I tate, c/.ez1I'Iti,1'lle WUI,q/,omof,/c'I w lr l, car-e nu se pot extc l'lorlzu, (lo \t". min apariia unor pcrilOnll C 10 .. calizate de tipul abccselor ,'1111)"('.0 nicc s au subhepatice, Mult tlu_ 1 rar abcesele se Jocali zenz/\ P,'ll'l( ! tocolic sting sau in fu ndu l tiC' IHW Dou~las, 1n toate s iluoillc it"aln . mentul chirurgica l - de eVII('II /1I11 i asanare b.'cbuic in ~ tlLlIlt 'nu inte de ruperea colociil o l' tn tiin rea cavitale sau de apnriln ~(K'11 lui septic grav, 3, Fis/.1/lele {)(ls t,/'odu{)(/(lIlI r/ !I cons tituie cCoa de a 3-(\ po .. lhllllutH de evoluie a unOI" de h i!o;C'c n.c udd ale sulu l'ilor anastomot.!ec, 111 {" ti 41 s ucUlile digestive se exleI'IOI'I :-A',_i'...1 pe tubul sau pe lt'aleetul tll bu l\1 l de dl'en, Cele I'ezultute eli n dC/,lIn\ rea anastom ozelOl' sUl'vln, de ohl cei, mai devl'eme (i ntre n 4- n '11 n 6-a zi) decit fist ulele prov(ml!fI Pl'in desfacel'Ca bon1ulul duotl('J!,11 (intre a 7-1.1 ,'i i n 12-n 7.i), OOM'OIW , l'il'ea laI' poate fi o sUl'prl ..-..1!. 1)0'1 1 . 0pcl'alo!'le, ses lzllld 1n IInnfl '1('\11' ..

se justific numai dup eecul tl'1'ltamentului conservator i const in I'ezecia esoc ardi al lranslol'acic, urmat de anasOOmoza esogastri c s upradia fl'agmatic,

chirurgia

onrologic gastric

de chirurgia bolilol" benigne '(fl.'ltroduodenale,

1, Dehiscenele mari ale C/ lli.l$tomozelor survenite precoce,

fu il

b) "'Is tulcle csocutaoatc epiUI" l t~' \f'C , npOl' dup;1 C'hir'ul'gia esofll/:" 11I1 tel'ml nal. De~ 1 I'fH se in'C,
tllr\('t.{' mul ulcs dupl\ opcrn i<t 111'11<'1 dnel o cfnl (' ic In,lJ'Uopel'o', Iw h' H mUN,J/I<;el Cflo flLulcn(' il- ti

r(I'i l lC I' \1I10 'l(' \l tll i \' ('PlIl'f11 , F'\.'i..'1 Itdu dll!Jul('lI / r'1 PI'('('()I'{' po" IOI>CI'II-

c) Fistulele esocu tanate mcdiastinale SUl"vin dup abordul extl'apleural , pe cale posterioar fi cso fagului tOl'acC, sau dup lezarea esofagului in cursul unei inte l'venii, cu abord tl'ansstel'nal, Datorit n'umrului redus de intel'venii esofag-iene l-eali zate pe ttC le rui i irocvenn fis tul elol' e.s ~tc micii, Deburtul lot' su rvIne, de obice i, s ub fOI'llHl unei s upu.t'aii medi ll!j linllle, \';xnll1enu l l'adiologic C'lI H llb." t f\l\ t~_ de c 'O ntra ~ t le ('()n -

IfI 24-72 ore postoperator in perit..o ncul libel', declaneaz de regul

pC I'itoni1 acu t gener alizat, cu un tablou clinic impresionant, In rorma Upic a complica i ei, semneLe locale diiu zeaz r apid la nIrog: abdomenul, s tat-ea general Ile altereaz, febr a O1'ete, Iar semnele ocu l ui septic devin evidente,

Impunind

I'ei nlerveni.a

de

\Il'.

,ua
.1<'1 11 po tubul de dren fi unul 11 ('Iliei ijCI'Oblllos, fr v reun alt I,t' .nn C'llnJc premonitoriu. Dar de ('(' Il' m al mu lte ori, debutul cste
1l1,'('(,<lu t ele unele semne clinice c'n ~ (hlt'cri epigastrice sau in hipo{'orltlnd (Il'ept, 'intirzierea relul'ii lt'll1wJ lulul in testinal, o temf)e'ralUl'fI oo d l uI11t evocind un abces IllIl>fl'Cnlc sou o colecis tit acut i uneo ri lin oc septic pr ec~ cu dlmlnu c H'Co d im'ezei i alterarea H I.'II'II gene-ruIe. II , Dczrmirile bontuLui duodf'lw l. du pii rezeciile gastl'ice cu hl lll'l lolllOZlI. J. us t l'ojejuna I, oonstiIII h\ f'o mplicaii postoperatorii j,lIlIVl' IJUpll Wit z i Maillard, rrr\'V t'n l\ 101' -a junge la. 2,15% din ('111.111'110 opcra te, im mortalitatea III :W% [ii71. Dintre cau.zeIe dete~' Itll nn nlc I'c inem cteva specifice I!uo(lenului : nlterlld a le peretelui duoIIi' IIII I, pl'i n remanieri secundare I l l lt ' ''ll llu l d cnt.ricial ulceros sau p ril\ tll l)<!C ie in tempestiv cu devn',('u lnl'\zUI'ca lui; - diJi culti tehnke n tra1111'('11 operatorie a bontului duo(li;l1ld;
nc ~iun ea peptic fi s ucuhlll opl1nc,'eaLcc ; obslt1u ('ia ansei aferen1e pri n .'<!t'rn de gut'<l de anas10 moz, Jlr ln t'ompl'Csiunea brcei mezocol l(,t ~ P l'~i t plasate, pri n rota ia HII!I'l lornozei etc, Dc",unil'ilc mari ale bontului dU lldt'nul ('li revI''Sal'ea bilei i a H III'Ul'llo!' ga':llt'oduockmale in pcri1111]("11 rh.: I.Col'mim\, de regul, o pc11!ol\Itfl neuLrl gcnenllizo t, gravu, ('lipi ti I'volutiv.{i. La ~"Ci nlcl'venie 10 Ilu\lne ('llzuri bontul duodcnal M' ponle rein fu nda, i de cele mai Il lu l1 {' 0.-1, se recurge la fl s t:uli zuI(' U d lrI JM,(\. n bonbuJ.ui, In 'PC1 'olle
1'11 0 1 '

C III WIUO/I\ OI-:

Ul/(,' ~: N /,

u nG~;NTI-:

1\H/)()M INJII ,t:

41l.t

pc soncl 5 Pcz1.er, asoclllUl ('U dll" naj ul lojei s ubhe pnUcc. O mIIni i mportant prc'zlnt l'Czol VUI'CII, 1'11 aceast ocazie, a cventunlclu l' cauze de s ta71i duodcnal, l)l'lrl sec i onarea uno .. bridc, ref{l('NI',1 anastomozei gastl'Ojejunale ol.x-;llli ate sau prin derivaia eon i nutu.l\ll ansei aferente n ansa cfcl',(\TlU\ printr-o anast omoz 13 raun, 5, In majorita tea eaw l'ilut',
ins , dezunirile de bont dtw de,wl se blocheaz i -evolueazfi fi III,

forma unor fi slule duodenale 1('1 minale cu un prognostic mult mn l bun in condi iil e actuale de 11'0111 ment. Ele constituie, de fapt, (('1 mai frecvent tip de fis tul pooll'('
zecie gastrio (1,1% ~3,7%),

pin!

Dar se citeaz fistule duodcna1c ~I dup chirurgia re.naI, n CU!'H lrl nefrectomiilor dificile sau dupl' incizia flegm oanelol' perinefl'cti('(, drepte, pritl lezarea late-rah, IH1\1 posterioar-s ubpe ritoneal a d uo denuhli. In ch irurg-ia biliarii. ~o semn aleaz, de asemenea, fi slult'l duodenale in u rma d eh isccnl'i unor duodenotomii electUat~ pen ru abordul papilei <luoele-nale (pilpilos!inctel'otomii) s au dup col('cistecl"omiile dificile prin dcpoli sarea duodenului i fi stulizal'Cn f'tI secundar. Mult m ai rar fisl'l1 li zeaz unele coledocodl1odenoslOmii, ca c ror gllt'u de evacuare f u n cionea z defectuos, Tmtament, O parte din fi stu leIe gastrice i duodenale, In special cele cu debit mic, se pot nchide spontan , f,.\nl vreun trulnment 'Clooscb'iJl, Cclc (.'U debit mn["{', pes.te 300 ml/24 h, impu,n din ron w tu' hlm-ea 'UnlOll' m i\.'i'uri tel'.:tpeoll tire deosebite. 1. Tratamentul fllf'dical ut umbclol' tJpurl de fish.1le VIZOll7.('\ :

a) men \inel'ou SUII (.'O i'C(.1nrCli echilibrulu i hidroelectl'oli tlc i n ut l'i ion al al bolnavului; b) neutraliza rea enzimelor pancreatice i .c ur irea loool a plgii ; c) protecia tegument'elor f a de aciunea triptic a sucurilor pancreatice ; el) combaterea infecioei. a) Corectarea echilibrului h idroelectrolitic i nutriional const din : - I'eechilibt'area hidroelectroliti.c se ghi deaz dup can.tHaLea pierderilor lichidiene prin fistul i dup determinrile repetate ale ionogramei sang uine, urillare i din lichidele fistulei. LichideIe aspira te de la nivelul fistl1le lor de bont duodenal se pot reint roduce n circu itul digestiv prin'11'-0 sond pl asat transgastric, - reali men1.area in(!epe pe cale par entera l . in caz de reaci e perito neal cu ileus a sociat. i pe cale mix1, dup reluarea tranzitului, in aa fel ca bolnavului s i se asigure minimum 2000 calorii (4 0- 60 cal/kg cot'p) pe zi i 100120 g proteine. Sistarea oalimentatiei perora,le e5<be necesar doar n tratamentul fi stulelor duoden ale laterale, cu dehit mare de peste 500 ml/24 h. Metod a hiperalimenta iei parenierale i n trodus de Dudrick in 1967, cu un aport ziln ic de 4 000-4 500 oalorii s-a doved it ti. fi deosebit de eficient. b) Tratamentul local al fist'Ulei cunoate un progres speda00.108 in 'unua ill1~TOducel'ii, de otroc l'J'emolicres in 1960, a metodei de irigaie-aspirai e continu cu acid lat:li c. Perfuzia inhiM a c iu nea triplicli a fermenHor p ancrentiei, care pJt .aciona numai in medi u 1l1cnli.n. favorizind t n relul

acesta c ieoLrizureu : Unul\. asept.izeazi\ i

rat

as p ll' (t ln men ine

('on
(' 11-

plagn, T l'{'mo li'tkes folose te pentru Ll'ntamc./l'tul fistulelol' profunde tubul de id l-l B ~ i e- as piraie a lui Ma l&:ot , 1110" dificat (fig, 192), In Clinica J 1 (' hl ~ l'urgical Timioara se ulllizol\zt1

In

permanen

irlga/ie aspiratia fis fulei

CU

ac lac /ic

\.
~'

" ~ I,l
o
'1

li
,l

'1 ,,

r'

,<

"
F ig. 1D2. T ub de iri"i1\lc !Isplrll\lc III' Malccot, modificat d t\ 'l'1'\\ rn()II\\ ... ~

din 197(3 un sbtem el e 11'l1l11\ II' asp iraie rcaliult de D. POI'/I\(o\1 ,,1 D, Alexianu [521 co mpus din dO\1 /1 tuburi de polietilenA IIpJto lnll'" ele (fig . 193). Tubul (le lIo.;pll'/I\111

_.
luI! ciI! aspiNlit'
tub de mqnh/"

~"'T"nl("~
FI". 193. Dispozitiv de 1I'II.III\Ie-n_ 1,lr a\le d in tuburI de J XlIJ('Ult'nA (D. Pornlcu, D, Alcxl/Ul u).

...
('OnUnud II I'C diametrul cel m ~li 1l1urO - de 8- 10 mm - ~ i este pl'cvltmrt ou 3- 4 orJfiicii laterale. ~')l'imll l ol'lflclu proximal va fi inIO\.{lCIll1l1U lsat in aM.1'8 plgii N/HI n Slulcl, pentru a favoriza p_ Il'tlndcl'ca llc rului. Tubul de irigati c d c pl'i~etc cu 1 cm captul 1'1'0-

C/IlJ w nCi lA m:

UnG~:NtA

I1 I1 G Jo;NE

AUDOM1NA1, /O;

",Imol al tubului de aspiraie, ceea ro permite b1ti rea acidului 1actic III n ivelul pl gii i exercitarea l; fccbu lUI s u neukalizant. Tratind
dupl'l urensll1
metod

un

numr

de

IO f1~t llle digestive inalte, .cu debi t ln,ot'C (Trlbelul 5), am obirwt vindN'(H-e(l In 8 (80%) bolnavi. Cei11'l1\1 2 (20%) al.l 'decedat prin ,perilo" nlM ONth.' i oc tox'iooseptioc.

Gh. Neagoe obine b U1\1I 1'(' zulta"te in tratamentul fi~tuicior duodenale Iater.ale prin frlg-o tltl endoduodenal a flstulei cu 'fIt'leI ladic 6%0 in'lrodus pe sond ntll',O du odenal sau prin ingestie Qral r'l To1.<>dat autorul reco m and iu lo CUh~6 alimentaie i perorale cu rOIl parenteral sau prin jejuno s to m [46]. c) Protecia plgii i fi leg ll mentelor perijacente mpotriva n(' iunii 1riptice a suourilor pancrcn tire se realizeaz prin aplicarea 'I.i\ nic a unor pas l-e cu aluminiu ~IIU oxid de zinc, ori prin pulverizUl'co unor s pray-uri, ce reaUzeaz o ~ li cul cu'tanat aderent prot.e<
TabeluL fir . 5

tOItl'C.
pl gi i

Protec ia

cea

mu l hu lll\

fi

o ofer eficiena Hs pl ra i c1. I.n C'uzul princeps. tratat de Tremo111"1'0', plaga a fost l sat descoped tii In aer liber, pentru favorizarea \lo.;('tlril ei. d) Combaterea infeciei se I Nl llzeaz prin adminis Lrarea de iln'libioUce in doze mari, in sped nl o betalactam in , dup indica\Ii le de sensibilitate ale antibiogral\'lc i. Pansame-ntele locale se vor q'hlmba de mai mulrt:e ori pe zi, in lI~n fel ca acestea s fie mereu
\!'.('atc.

TipU l II stulcl or

dll~'llv" ~ I evoluia

lor l ub Iratament eouervalor

N I',

Zile

I"r l ,

Jnlerv('n\ ia

primar

Tipul listu lei

La debut! de tl'at.

~~vdltLll('

,
I

1{(\z<,e\ lo Ilel,cc\ lc

gostr ic

Pcnn Pean

Annstomotk
Anastomoti c

10
10

VindcCla l Deces

gastric

Colcdocod uoden osto~

,
I

mic

(gastrO-dllod.)
Anaslomoll c dubl

10

t.~[.

Il('zcc\lc gastri c Pelin C'olcdocoduodcnoslo_ miC 1.- [. !!('z('(' \lc I'olyn

~(.

<2

VindCC lll

Ilc ichel_

DuodenaJ.l\
Dl1 0dc nal

,
7

, ,
I

G
5

Vinde(:nL Vindecat V\ndec<l l Vlndc('..1l VindeC/It

DCCM

Hczl'('\I(' g. Rc-ichcl_ Po lyn lI('z('('\le g. Rcichc\l'olyn llt'ux'\lc de ilcon H('zr<' \ IC (le !Icon Il.cz('('\le ele! llC'on
~:nl('\"ol)llclltur/\

DuodcnaU1 AnllSllomoll ri\ An!lslomoUd\ An,191omoliN!. j ('ju nalll du b l/\

5
7

27
14

tratament o mu re parte din fistule se nchid in :~-4 sptmini. Ee cul tl'8tamen1u lui medical ridic necesitatea i nlet'Ven iei chirurgicale. 2. Tratament ul chir urgical. t n funcie de sediul i debitu l fistulei se va practica: - pentru fistulele cu punct de plecare ntr-o ana s lomoz gasII'o duodenal : reconversiunea ana~ Io mozei intr-una gas trojejunal ~ i, mult mai rar, o rerezecie cu u nnst omoz i terativ gastroduodonalil. ; - pentru fistule le cu punct de plecare ntr-o anas tomoz gnsI I 'ojejunal : excizin sutura sau tn fundarea s impl a breei anastU lll olice, iar ln cazuri deosebite, \'Ind I I'ana de seciune este bine vfl'-lc u l arizat i cond iiile teh nice favorubile, se poate recu rge la reI ezcc ic cu anastomoz iterati v
1Ilc<licai bine cond'Us
i susinut, Hn'; ll'ojejuna I;

In

general sub

se pl'ac li c tn mod ob i nui t drC.. narca dil'ij ntlt fi bonlulul duodollu l pe dren fi xat In perete i ll'ftlltl'OIl cauzelor ce mpiedi c CVI1<.'UO \Ol\ acesluia. Se vn asocia as Lrul 11 1.11 unor aderene , refacerea gurii do anaslomoz n efun c ional, d cwlv (]rea con inutulu i a nse i Hferenlo In ansa eferent prin HlHlslom07.i\ l(ttero -la teraI, sau dadl obst(l('(llul este pe duoden , du odenojcjunos tem pe an s in "Y" etc. ; - pentru fi slulele duodo .. nale laterale: se poate len in A .. II tura direct a orificiului fI<;luloH, protejarea sa cu patch inlC"1li nal {65] i derivaia gast ricli pri n Ult'\ troenterostomie.
C.
Deznni.rile e aM.() )]/.oz(' w

'"

,
/1

12
7

,
G

"

Childs

J
7

3J

Vlnde<'lll

MI':IlIA OIWUTULUl .';;1 A 'I'HATAl\I F.N'I'U L UI

16

2() %

11~'CM('

- pentru fi stuleJe bonluJui duoden!)l : resuturarea bontului n ('ltw l fi s lulelor vechi , organizate, 1"\1 {\\""bit m ic i fni obstacol pc 1 1tl'lt1 H(crenl!l. Condi iile tehnice I O('l d ~ perm il, ns , raI' tntrcbu ln \11\ '('.1 !l('{. tilll i pl'o('edeu i de 1\('('('11 :

lor intcstinllltl'i b/LO/ ira. Se prod uc In d l'cum 'llu ntc variate, dar majoritatea R tl fllo ... O resc defectelor de tehnicl\ <'hll'III'gic a l; 's ulur tn tensiune. Stllur/\ neetan, proasUI vascu larlzntlc Il capetelor in teslinale etc. C'11 ( /t (,lori favori zani se in crimin Cl1z(\ \nfecia ser-oasei peril onea\c P(, fondul creia se pra c tic .'1 utuI'1l - i m odif i cr ile palologi('(l Itll' peretel ui in testina!. Mult Ilwl ,'111' fistu l~le a par tn urma lezl'\1'11 111 traoperatorii, nel'ocunosc l1lc " II( ' testinului, fie dup in ciz iil c 11 1 tempcstive ale unOl' rlelolll lOU ntl stercoraJe herniare sau dupi\ "MI) rea unor esca re produse de !lC('lI bitul prelungi t al tuburllo!' dt) d renaj peritoneal. In run rlc ci I.! dimensiunile dezunlrilor !>c dl'. scriu: a) Deh'iscenelc largi, r ({v ltntea peritoneal liber, delcnnltl /l o periton it acut genc /'IlUzlll/\ grav , ce impune inlervcn tl n ('hl rurRic AI de Ul'gen i\. l..a relnl{'I. vCJ\ lc se rezcc!.i vcrheu nnnqto mo:rl\ pl nll In ~(!i{ut siln"to'! i IIC

'n

i::11

CUIIWU(ilJI

m;

UIlCEN, 1

UI/(:t':N,/, I: .1 /J1X)M I N t1I~.

('u rnCIjC

r'1 In di coil1e scmlta rcll ve 80 ueheseo .....li unOr tistule ubundenl 0, cu debit de peste [i00 ml/24 h, i evoluie s tagnanl sau agl'llv nnti\, dup 2- 3 spt m!ni de lrutom cnl medical. Indicaiile tal'dive se pun 1n faa unor fistule cu debit mic i evoluie favorabil, da r cnre nu s_au nchis dup 1-2 luni de lrlitament medical (18] , Metodele chiru rgicale pol fi paleative sau r'ad icalc ; pl'lm elc scurlcircuiteaz segmentul Intestl nal fi stulizat printr-o nM:;lorn o...1I intestina l lalet'o-lalerIlH't SUl! lOl' mina-lateral (fi g, 196, 107), Inr

I,(' ruc'e co ntinuitatea pl'intr-o nou il.

preferabil latcro-lutor'olll, Tooleta c avitii ' peritonculc trebuie s fie minuioas , dt\'''m'ca ofir- i en t i dac este po1I1 hl1 do tip "uctiv" cu irigaie conti 1l1lft a pe ritoneului i urmrire a 1'11 ntl tli tii i calit ii aspiratului (1111. I!I<I) (50, 51). .... , ...

1111 ( 1 ~ ;I() n10Zn,

,,

----

_--

, .....
j

,, 11(

I(i ~ , D I'cnn] pcritoncml /lCUV cu iri ~ un III' ('(llltlnllll, J.2. - tuburi de il'igttie, :1 4. 5. 6. - tuburi de evacuare. .

-r-

fit!'!''t lmtament exilusul su rvine Iu 2- 3 s ptmni de la debut. Fistulele din poriunea mijloci e a int es tinului altereaz ma i lent starea general dar netratate au i ele o evoluie grav, Cel mai bine tolerate snt fistulele ileale, situate aproape de cec, n care indiferent de debit, starea general se men_ ine acceptabil, fistula echivalind cu o ileostomie terminaM. Tratame ntul medical, Se in stituie imediat dup apariia fi slulei i vizeaz aceleai obiective cu i tratamentul fis1ulelol' duodenale. Tratamentul local se conduce dup metoda lui Tremolieres, FistuleIe profunde pot fi bine irigatc i aspirate prin sistemul de tubut'l descris, dar cele larg expuse, cu eventu ale evisceraii sau supuraii ale plgii, necesit artificii de tehnicA : tubul de irigaie se plaseazl'l la un pol al plgii, iar cel de aspi raie la ce ll alt (fig, 195), Anumite procedee de obturaie ale orificiului fistulos : tamponament extern

de Ufon, pon tnj Intern ("li in "T" sonde (.; u bn.l ooeL ele., se pot ntrebuina pentru dlt ubuI'
nunU81'e3 temporar a
sccrei ilOl'
i numai atunci cnd nu cxist coI ('c~i sau decold scpti<.-e la nive-

lul

p l g ii.

Alimen ta i a perorahi , hiper(fl l odc. trebuie Instituit imediat cc bolnavul o tolel'eaz. Fistulele

b)
( 't' 1111

lJchiscenele

mici, blocate,

~irigai'
Q spira ie

pot exlcrioriza dec1an1;1('1\1';'\ , tic l 'cguI, aparii a unor ab('('''II' dOHi'.onnte intre unse i oc1uzI! mc<,n no-inflamatorii. Reinterv r-nl<l repcc t aceeai atitudine f'n In cJci'.uniljle mari. r) O fi treia posibilitate de jvo llltlc ti de hi seen.elor intestinale 1111('\, blo('ute, este cea sub forma 11110 1 JI ~'llil c externe, Gravitatea ' 1(','Hlol'(1 este stt'ins legat de sediul 1 /II tie debitul lor li chidian. Fistulele Inll ll(', CII debit peste 500 m l/2 '~ h, d(1rHltreB{' rnpid i spo ll az hidl'ol,lt'('bl'oIlU~ bolnavul; e le nu au tcndInII In In r hldere l)ponlonl\, lur
hC

]i'i", 195, Sistem de Irllwlle-u,

plrnllc 01 plallol' 8upumw,

jejunale inalte ce exclud total intestinul i la care nu se poate plasa o so nd subiacen t au indicaie (' lcc\iv pentru a1imentaie exclus pnrc nteral . Crearea unei jejunos lome de alimentaie nu se recoman da in aceste cazuri cci ar crea o fi s tul s uplimentar, dar se ponte folosi pentru alimentaie fistuln nsi. Pentru aceasta se introduce prin fistu l o sond, in av al, la o oarecal"e distan i se pe rfuzeaz prin ea, pktur cu pid'.tur, soluiile nutritive, Levy i Lygue utilize az pentru peduzie, l1u lripompa e u agitatol' i debit (-'ontinuu 135J. Tratamentul chir1u'gicaL Se iJ, sUtu ie n caz de eec al tratamentului medical, dar nu inainte ele stnbiIirea echilibrul ui nu triio nal al bolnavului. Indi ca iile chir'ul'gicnle precoce din primele '15 ;> ile se adreseaz fistulelor cu c.lebit mare, de peste 1 000 ml/24 h , !i Cli nnsa efe rent fl'ecvent obs t r l1 f1t . De asemenea, au indicaie chi r urgical precoce cazurile la care apar complicaii gl'ave postopcwlorii de tipul evi sc eraiilo l' acu te libere, hemoragiilol' externe .. au nI unor ubcese profunde. Rezultatele acestor reint.crvenii sint tnc.o ~I'evate el e o mure mortalitate ce dep e te frecvent proporia de :,0% ,moU v pentru core l'Am'" dOar indicoll de ex ce pie [3{}J,

Fig. tOG.

Scul' lcl rc ui ~ Int(' ~ tll1 nl

prlll

nnastomozll. In1.cm-l al(rll lll.

~~,,2J~t;\S ... --.

~r ,

'1 ~

I"I{I. ]01. ScurlclrculL Inl.cIlUl)u] p rlll

nnlls\o!mwA lermtnollllernlll,

'" ('ele

CllllW IlG' lil DE UIlW:N,/,1I

/ I IU "":N ,/,f; Al1DOr.I/NAl.,f:

!l l!i
J"ezecin es uturilor pntologlC'c {'lI cr earea unei noi suluri bine Vllli('U larizale, Sulu ra slmpl a fI .s llll r l pe cale extrapel'ltoncoll1 se (lX{' cut mai rar. i n cazul Uslulclol' mici cu lralect parietal scu rt. M c todele de exc1uderc sau de !lcul"! cil'cuitare a fistulei nu moi pr<' zi nt astzi in teres,

radi cale rezec Iistula impreunA cu un segment de in testin fJi ni\tos sau exclud bilateral ansa fI 'i luli7.al di n circuitul digestiv (fig. 108). Procedeul de scurtcircuiIfll'c ca i cel de sutur simpl a

~?~ ~rl?C '~ "'

II
.1

\\

\\
"

II

\, ' ~ "
,.,;.r- X '.
'.

_ .L'~ ~ ~,

2;9?, ---

,"

<~'W'\"\'~l:'-' : ~'\\ \
\

II 1- (f" 1',

I"lll. JOII. Excl uderea

bilateral a fistulei Int.caUnnlc cxtCPI1C. Annstomoz <mtcrol'ltlCrull\, tcnnino-termln.aL.

n 'l tulol RO folosesc raI' astzi, indeoMlhl 1/1 bo lnavii cu stare gen eral

hllcnltll

cu tarc grave asociate.

HCl.c(' ~l tl de intestin cu anastomoz ter m ina- termina t sau latero-laLe-

O continutului colic. Ciini!' se traduc prin apa riia bl'ulalft In 5-6 zile postoperator, a durerilor abdominale generalizate, a ('on tracturii musculare i a str ii fe brile. Starea general se alterea ...tt ,'apid i exitusul este regula dar" nu se decide reinlerven ia precoce. La reintervenie se poate reali?11 r ar, o nou anastomoz in es ut ga ntos . date fiind starea general" grav alterat a bolnavului i condiiile tehnice deosebite. De aceell intervenia cea mai logic i in avantajul bolnavului o constituie exteriorizarea celol" dou capete colice sau numai a celui superior la perete, dup procedeul Hur1,.. mann. Toaleta pel'itoneal trebuie s fie minuioas, iar drenajul larg, de pt-eferin sub forma unul drenaj activ, pe care s se practice .i irigaia peritoneului cu soluII cu anlibiotice sau cu produi ce elibereaz formol. Tratamentul general va combate starea de I,IOC septic prin antibioterapie masiv i reechilibrare hidroelectrolitici\
energi c,

licitAi

\llld evo l uii regresi ve. int1lnitl\ ubl'1 l1 ult In cnzulile cu obstru c ie p,ll' lnl(, sau lolal a captului dislu i colic, la cele cu pierderi circuIru'c mari de s ubstnn sau la cele .-( 1 cvaginarea mucoasei colice, reItl lc~ l-vell i a se impune. Cura chiIlI rgica l radica l se practic pe ~ 'f dc inlraperitoneal . i const in

IHBLIOORAFIE

IINIDnIU V., CARiMACIU D., LERNER CLARA.: Chirurgia du.ode-

()e,t/ve, "Chlrllrgl a", (!Ilie.). vol. 21, pag. 001.

I 07 ~.

fiului. Ed. Mooitlll, Bucureti, 1973. 2. n O:MDAM' H. : De.!1mion. de suture gastrlquc8 ou dtlooenalN. R61e du placente, "Chirurgie". 1976, voI. 111. pag. 780. 3. UOWNW M. K., STOLLER J. L.:
lntraperiloneal noxit hioUn In laecal peritoniLl3, "Brlt. J. Surg.", 1970, voI. 57. pag. 625.

8. CQLIN R. DHA['I'~ l' M" ,'"lI;:!.LIlr-.1I A.: L'lrrlonfl{)lI -d lolU,I/J 1)flU r (!rabl(lge (leHI dtlll' IIT' ,,~rl lO lIll '" Illgl/cS gl!nc r(lU,lllfs. "C h In!! '111''', 1972, voI. 00, Pilit. 100. O. COUINAUO C . SI MON D. ('Afl ROL D. : IA 8oll e lit6 d c~ ttml(/ Iu', oelophaglc llnlM, MNoIIV. l'rl'lj~n Med.". 1074. voI. 2, pilI(. 721 , 10. CQU INA UD C . S IM ON II,. "fi II HOL O. : Eual l ur 11' 1u1" 1 1111 r /./ r urg/e oe,opllflgll'lIc. "J . ('hlr ", 1075, voi 110. png. 113. Il. OgLAMY H. M . C AllNE VA I ,J.: N . G IIRVEY 1. W . M(),S.<> C'. M P0810pc ratl ve II utrlUOlln! , I//lfIIl f l/"llIg lI e/.'lI le ea/ llclt:r II,,,C/hi li J,' j lln03tOIl~!I , ~A nn , S1l1""' .~ 1111 1, voI. lfl(j, png, 165. 12. ng'l'R! F; P H,: CI~lrurg/ 1J (/'ur(lll ll l'''. Ed. Ma.'l!oll, Pnds. ,1071.
13. D1M1J'l'ltJU C. [', MANESCUCA LAI;;A Il! 1., C H.I ,s."n :A ( '. : 1',,, luzla lOC/lin {"O'lnllul! ,u .olul'"

1'/11(\ rl\.mine procedeul chirurgical

do

c lc(' ~ic .

Jn cazuri particulare, ca
ileo t ran sversoco li c

('('1 III fl stulelor ileonului ter minal, MI pru{'lid'i. dup.'l. rezecia fislulei,

l_ tomoz.i1 nml
M IIU

{:binr hemicolectomie dac'" Iezi unile intereseaz

D, Deumi.rile
i

dreapt

cecul. fistulele

('fl l,lc f'.

cauze dotermlnante ca i celelalte tipuri do fl ll tulc 1?i dezuniri intestinale. Hub fls pcctul anatomopatologic, mur rosco pic, ele mbrac tre1
J\ LI
fOl '1110:

In origine

aceleai

1, DeZlltlr! largi in c(LIJitate(l pllrltOllC(lUl liberi!. Stnl formele ('c le !Ool grave, datorate morII sep-

mici, blocate clinic sub masca unor peritonite torpide, localizate, cu stare feb ril , dureri abdominale. balonare .i nereluarea tranzitului inlesUnal. Starea general se altereaz treptat impunind reintervcnia chirurgical, care are acelcl\i obiective ca i in cazul dezunirl lor mari. 3. DezUllirile mici., b[ocale i e."l:leriorizatc (fistu[ele coHce), Evolueaz favorabil n absena contnminril peritoneale, Rsunetul 101' asupra s trii generale este mai redus, de aceea nu necesit o I'elntel'vcnie precoce. DeaHfel, evoluia poate fi favorabil spre vindectll"o Irl cllevu si\ pUimtni. 1n ab~cna
2. Deztmirile
evolueaz

4. U!tAILLO N G., GUIBERT B., CLERGET-GURNIIDU J. M.: Traitement d c listu!p$ anastamoIiqIIC,' illtroJlIOr(lciqlle8 daJ18 la chirurgie du cancer de oC$ophage. ~ J. Chir .... 1976. \' 01. 111. pag. 360. !\, C IILOG HERA C., 130RDOS D., NI_

COA nA O.: Tratam en.tul conservator a l fis/ul c ior digesti1'e ("11 debit more. Comnn\cnre la Con~tl\ hllt' en Judeean de Chirurgie. ,yls/ul e!.: dlrJe.~!i!;e", CraIova, J4X.1078. O. ('An,I'IN \ AN c., grAN A.: Poto!{)ola clr/rurfli cal<! (1 lorflcnlul,
J~I .

M ud lcnl/1,

BlleHr('Li.

J!}OO.

,1.,

ue/eL

I(I('/,Ie

fII

/rIllOlll/lll/11/

7. (' ll.l lIlC"ll'l' /\ 1.. I'OPI'~';('!I V., 110

(f/llll,j,'J'

ot flswl fl lm' dUIIf/l',W'"

'r>I AN 1. ,' Vflll)llr"n IJI' r/IJz;lc l n ' /II IlItld lu IIIII IIIII,'n /ul /I " u/" !tlr fll

, 1 J urro Clfh'II ,{'h lrur"ln", 11In'. w mI. 1,1, Pllll. 1003.

~,TO

C/ fJlWII G I /J Dt: UlIG/':N'}' 1

11/UIJ.:NTfJ JI /JDO "'/ .VA /, ~;

II

tl ll

Joi , l)OUA llI~ P., JOU.NNEAU P.: An{U/omO$e collquc. Etude CXpCrlm e /lWlc , "J. Chir.", 1972, val. 104, IHlg. 'I!J I. I n, lJOUTll!!; L. P., PATEL J. CL.: "'rclIllllotlsrllC$ f ermc$. du duodc_
IIUIIl

.1. C.; UC3ection w llil exterlor izmion in Ilie managr m"lIf of f oecfl! Iistula s o rl gln at/n(, In /Ile $lIw ll inl()n8t1/1 c, " Drlt. ,/, Surg.", 1(J71 , val. 56, pag. lG:l. 25, OUfLLE'T R., MO~TIN J., II A]! ,
24. LlEUX J., LAVOI- PI ERR~: C, DERTHET M. : N OlLv elle lJe/'IOlrt tion oc.wp/wgi enne Il0l' int1dWfl,,1I t racncale, "ChJrurg ie" , 11170, voI. 111, pag. 180, 26. HARDY J. D. : Compli caiilc l'('Z ..' lei ](lstrice n; ARTZ C. A, HARDY J. D , ; Com.plicali/Il fn chiru rg ie i tratamenL!l! lor, 1';,1.
Med ica l , B ucureti,

GO LI GJ-Il~H

1,1:V.AS,C) EtlH J . C., COU IN"AUD C.; J;tu<lo {/(' /(1 dl & lbllt/Oll dl'.t artr lI' rt'lI }f(glr !(/w 's, "J. C h ir." . 1008,

H . N"NA

n lJnG Il ~:I~ I:;

'VoI,
N~;'I'

O~,

pa!:'. 101.
MAI~ AFO,5S I;:

(Jlllld rt' In TII .: /'I(/ Olog/., r lll r u r{) fcalll, I~~. Mcdlcnl R, B UfU ' I'C~L! , 19701, val. V.

A .:

~'/ sttl l e l Cf

1,1':VY K.

1'11 " HUCU ~ fmfm(l -

,15,

C" LOYQUE J.:

c' du pancrcas, "J. Chir.",

1/0 /1 clUcrolc li falbl e d eb it COII-

1973, voI. 100, pag. 135.

141.
I)U)l,'! ITlll~ U

tirUl, " Nollv. PrC!ssc Med,", 1973,

40.

r.:

Drenajul sub de-

vr.!. 2, pag. DII.

prrslllTtc.

"Ch irurgi!!",

1('163,

11\

l.llP!~ANU

voI. 12, pug. 263. 11, FIU\NCIIA..oN J.,

R , BANCU E., NEG l'tE:A J::.: Tratamentul Ilst1llelOr

47.

BAUDET B., TIS-SO'l' E., PAS~UIER PH., VIONAT.. J.; C01'nJllica!lons post(J 1 'r(ll o l re3

tJ/yestive postoperator il prin pe r

f uzic-fHp!Tnlc, "Chlr nrg ia", 1976, va l. 25, pag. 263. ro MJ\ ILLAn D J , N . ; Plstll/es dc , 'oc.oplrage, .. Ency c !. Med. C hi r.", 1072, voI. 4, pag. 9300 - J . 10.

pnk occ3 prap r es aux /lU,tl'cclamfes parllcl/as, nC h iru r)lll''', linG, va l. 101, pag. 722.
III. I'IIAN(; ILLON J., PASQUIER PH., 'I'ISSO'J' E., BAUDET B" VIONA I. ,1.: Le Irliitement des 1fstuks (,.l'fCnl C3 post-al'eratoires de

1'!nl/'lIIln grii /e, "Lyon IOn!, vo I. 71, png. 22 1.

C hIr,",

.r. C. ; Aeti%uu of disruplion of intII" fimit anastomosis, "DIlt. J. SIIIil.", 1973, voI. 60, pug. 461, 28. JU VA RA 1., RADULESCU [ )., PRISC U A., BUSU 1.; NoUl (III
27. IRVIN T, 'r.,
teh.ni c chirurg!c!lI

1969. GOLlGHER

"

~ lAJLL ARD

In r ezo/nm"'11

Iii UAV III1.1 U 1)., CHON A., ALHU E., l'AltAS(,; IIlVESCU V., CUCEIII':AVA 1 fiI.; COmlJiic(lille postUj)IJf(I /ol'Il Im culalc dllJl(i int erI'('II/I/II! p(' eSQfo{), nCh!rurgia",

"Chkurllln", (Huc.), 1968, va l. 17, pag. 435.

29. JUVAR A 1., DRAGOMIRESCU C., RADU C. ; Dehisccna ((ln1l 1)1I {( bontu/lOt duode7tal dup rCZf'C //(! gWltric prin- stozi1 d e ('auzi! 1n/, ca n ic la nivelul ansel afere/lt", " ChiruI'gIa, (Buc.), 1912, voI. :n. pag. 447.

plgi/ar dUodenale,

J. N., LAUNOlS D., IJAG OUSJE PH., LEILOUCH J., 1 ..on.TA1'-J.'\COB J, L. : Cau se 01 !eakoge at tlle site of alla8 tomo,~b (lf /a oe~ophagogastric resectf on for carclnomo, "Surg . Gyncc, Oust.", 1969, voI. 120, pag. 1014.

48.

49.

O II. ; C li/rllm/ll 1T(1II111(1 tlsme lor 1IllO,10 llUlul, "I;l!l. ,'krJall 1 TI.omll ncsc", Crniovll, i07~ , NE;AOOE GH.: 1'c l"II ('t1 Ol'/t/l n(lln prfvind tl'a/am an/ul C(HI SIII()(t t rll' (ti fbtul e lor (/u QdClwl c 1/111'1'11/", 3'hl rurgla", (Buc.), 1070, \'1)1 :1", pag. 267. N I~CULA T., JUVARA r., IONI,:.<:I('l) N.; Studiu c:rp erlm c lI/ n! eri f k u t.r/zllrii Il r/1I "IWt. ch" !r( INrllw! II IJ/i19i/or duodellllhll, ~('hll'\lrtllu", (l3uc.), 1972, 'Val. 2 1. Pili!, :1:11, ortlTZ li ., AZPI;:TIA !), CASA L O TS .J" S H'CI-:'':'j A.: MIUIII ",(' JJcrlmef(/{I/'J t'OUl lXII/II I n' Il t" I I! ture.~ illver~t /'.t fl(llll 1,. 1<1/1/11, K,l , ChI r.", J(J7!1. voI. Ion. lllli/. 111' 1, PAPAHA(; l K , DIMI'I' l!l lJ ('., CON STAN'J'I NI;',SCU 1\1 ., I'{)I'()VWI

NI~ ACOE

(Bue.), IIIU5, \'01. 1<1 , pag. 71 1.

~u.

II A VI/II.I U O.; FistulC!lc csofa giC!llC! In IIIJBC III;;IJE 'J' H.,; Patologie t IIhtlrlll<.:aU!, Ed. MC!dical, Ducu1'1'~tl, IDN, voI. IV,

ai).

Iti fii A'lLLET P ., C UCHE J., MI COIJ P., CO FFY N.; Co7t-sidcrations wr le iroitemant des fishdc8 grat'C$ de !'intestin grelc, ~J. Chir", J97 2, \'01. 104, pllg. 387. <1 U. MAI LLET P., EDELMAN a., TREMOLIERES ,1.; Fhtnles externe! dl. .~ [,171t estl~ or6lc, "J. Chi r'.",

GH., C E: IlC III~Z 1 1'01'1':'')('11 ;:., FA L'f ICEN I D. ; COIU/ ril'rn/il lUi marolnca o '17 1L~trd l' ti .. IHlItI 1111<)
,l CII U1, "Cllilurj.lin", (I\ \H 1, IIiO!!, va!' 4/1 , I)MC. 871. 50. PAIlNEIX M ., MA\'NElJX (' '', l ,A POll'I'J~ }~.: V/rriflOlI OI( /)(' ''/ u n6<1l c dmr., II~ tl'alt r llwlI l (It' ,' 1 1<1 1'I10,,/tI18 ol/'lui!,~ ml!I{ortlll h1, .. ('hl I'ugic", 1972, voI. 1)11, ]1(( 1-1, 7-1'1

K I NG D, W " EURY J. F ., BROOI<!;

B. N.;

:/1, , ;" VH.! LJ(J O.; Pat ologia esofagu/111, I:d. Medicalll, nllCUI' C t!, HJ7 4.
2~

CIU I,I

13., FAUHE C. A., 1.(')ll'J'A'[',.JACOn L. J. ; l ,a d t "lnilul! fIN fW (MLOm.Oscs oesoph a/I(J(/ONtd qu,'s (/all8 [a chirllrglc du ('MWI:r de l'oeso p!to gc, "l\nll. t ' hll'.", 1975, voI. 2!l, pag. 753,

Il .,

i!S'rm NN ~:

./, C, t: LOT P II.,

KI~ H ARD

The efJect 01 n oxy tltiollu in c..rperimcnta! perllonltis, "UI'11. J. Sur!:.", W75, vol. (32, pag. 61.', 31. KOTS1S I KRIZSAH Z., STAIl A.: Riscurile {"oloesofa!JOp last iC/, "Chi ['urgia", (Buc.), 1974, \'01. 2:1,
J .,

:':1 ( ;(>l,[(;UI-:H 1. C ., (; HA II A1.1 N. a.,

DOMH" I, V . F.; A nf(.,tomot/c <11' _ III.ft.' IH'" IIf/.'r {(n/I:r/or r<'&/lcllon. (II r,'t'/ UIII ((/1(1 dymO [{f , M III'II . ,1. .''';lInr.~ , [\171), voi, :17, l'IlW . 1110.

]Jl1g. 30:1. :12. LI\TAS'J'E ,I. ; Le llrllbwge as/'im tlvc don v l a chiru r gie {"olo - rhlu/I', "PI'e'>~ M ~I .", 1900, vo I. 701, P/lI:', 293:1. :1:1. LEG I':ll L., MOU L LE P., I)I~I~NI' IIII : li. ; Nr.,Iy l/lfollu(' II11rll lJr l'l/ml('{I! (" tI{//U kl /J{>rltr.mll".t f/ lll'rrlli ;(oN, ,.('lIiI'IIIlIl,'''. 1072, \'01. n,u, pAj.l , .i:m ,

1975, vo I. Il O, pag. 89. 41. f, II\ N D ACIIE }'L., CONSI'I\NTTNIi:SCU S" POPESCU M., DOH1Z0 AL.: Fistulcla os010gotor(le<.:e, "Chirurgi a", (Duc.), 100.5, val. 14, pag. 13. 42. M1Ll ,A IlD TI .; Spo ntmleo ll ,' perf oro tforl of tllO ol'$OpltngHs tr catcd I,U II I!11sa tj Ol~ 01 Il perleartllul f !/Il), "BI'It. ,J . SUI,L:." , H171. voI. 58,
llaj.l. 70.

51. PA BNCI X M., FONMA H'I'\, t', 1. 1\ I'O!'lT I~ J;'.; /;;tu(/ t' j lhll~I(JJHl r ll"lu !Jfr/lt e de ['l rrlll(I /l tlII /HlIlr/lll,'tll,t. f!aIlS leI pcrllOllftc s Itl(/ul , fl.1,,(lw ' IIICN, ",1. C h ll.~, Ifl 7!1, \'fI!. IUH, pal:, 229. 52. PO RA I CU
1 )., A I.I;:Xl /\ Nlr II .; T"URII !1I8Jlozu/; !l1I IlIn dor-u,,1 ,/,'

,u, NANA A., MIIlCIOIll C., T R EL E" E:.: C'Oln ljl/ r ll/lIl /r lI03 /t)Jh'! ,'lJt a rll
prt'fOCt! III !'III1'lIrOIIi r/'rto(:() I OIIII

pa!lulnfl cf ('~fl f(1If 1l u" "IM/1l 1 wrlm!lo/ llittllllllor ("flr'IIr '1t "
{'(l lIl t llrI/ OI' IIt'/)I!!'.. , ,,('III I'III'U[II", ( IIIH'.), 1lI7U, Iw h tlpnl',

/ul, "C'h frl ll'j.tla ", vnl. 14. jl ilJl. U:I~ .

(lI u('.),

lill15,

!I:1. l 'OJlAICII

n" :-;'Afo,;[)Olt.", 111( 1 Nl()N II " m :c:t-:I1I\'!'1I '\1, M()

'"

C/JII W UGIA 1)6 UH(.'HN"I' !

OQ EI\NU

u nOENE

AUDO MINAL /':

A. : Valoarea

~plratl /l l

,wr/uzle1 cu acfct lactle 4,5,", 10 Iralc"n c utu! flstule/or digelUve urnvc i cu c!orombul li Jlegmoa/le /ar mUncente, Comunicare la Consfil lulrea Pl3tt.llelc digestive, C.,tl lovtl, 14.X.78. n4 PltOCE J .1., POWJSS. J. A., MORD. M,: Oesophag/lot perl amUan durlng abdominal vaga' Ofltll JOI' dll.odenaf ulcer, .. Brit. J . Surg.", 1972, voI. 59, ,png. 936. nil. PJt16CU 1\.; F/st1dele externe ale lut u l/ulllrll $1tblre in BURGHEL.. I ~: TII. :
~AI. JU Dr~y

60.

61.

62.

Patologie

chirurglca l~,

Medical1\., "01. V.

Bucllreli,

1974,
PATE

63.

[,,1.

1 1()(" 1I~:

J. el.. : Per/arlltlons de ,'ac.m"haga (rbdomfnaL et pcritonite3, .. J . C hil ..", 1978, voI. 115, pag. 511. il7 IIOuX M., ARSAC M.; Un camp/e)!t,m! utile du, Unl/dlnc/It des flslull" f1u ollhwlCl J10llopIlratoircs; I'Irr'(lollolI eOlll'lIIl c par l'acidc 1(1('('1 /1/;'. ..MC1ll, Acad. Ch ir .... IlJOO. voI. 00. J1-1g. 870. fiii , I1()UX u . '1'. f:m7JYf!nIU tlwracis. ~ lJ rl t . J. S urg.", 1005. voI. 502.
1)HU. 89. MI '''' ~:'J' ( ..An;C D., POPOVICI A., M I L(;1} A.: Fls/lIl ll lc Itlgestivc blOUC

,r,

Y'o lJEL1EHE '1'"

64.

65.

"ChirUl gio". (Duc.). 1977, voI. 20, (!DU, I!II SETLACEC D" POPOVIC I /1 , LAKY D. : Necroza bonUti"l (lu tric rcs/ollt dlllx'1 (IIMtrlle / (Jm/,! dbtalil , ..Chirurgln", (Duc.), iUll'1. voI. 16, pag. 983. TREMOLIERES J" BONFrLS ,'1 CROS J,: L'irrfgatloll d'ar.W 1(11" tiquc, "Areh. Mal. AI)P. DIUt'. t ive", 1961, vol. 50, pag. 6.:w. TRETh'lOLI ERES J.: TraitelllCnt III " clical des Hstulcs digestiv ..! ,'J ternes, "J. Chir.", 1965, voI. I~). pag. 473. URAI 1., PAPAHAGI E.: Ch'nll g1 .ttomacuJui, &1. Medlr nlll, 0 Bucu ro.~ti , 1963, TURAI 1., CEHCHEZ K, DUM,TIUt l 1oIAHCELA: Compllcotille W " coce postoperatorU fn chlrurulu gastrodlwdenal, "Chirurwll/", (Buc.), Hl65, voI. 14, pllg. G9J, VAKILI C., SHER M. H., DY II NI'; J. J.: Surgical correction O/II 141

!la!trlc/? pentrl' ulcer,

~Sur". Oyu Obst.", 1970, v oI. 130, pag. 10llU 66. WALLEGHEM J., MULLEIl I I :

teral duodert.al jbtula,

OC30pliageal per/arat ion ,

~llrl t , ,1

Surg.", 1973, voI. GO, pag. 5 ~!l . 67. WITZ J. P., M-AILLARD ,1. N.: ~'I .

tules
Chir.~,

apres

gastrectomle,

"'1,

l'olllplh-nj1a III/ ed lotll (/

rezeclci

WG7, val. 94, pag. 217.

ULCE RATIILE DIGESTIVE ACUTE ALE STRESULUI OPERATOR

nosologlc(1 bine cuu'It/\zi, uJceruiile acute diIH'htlv<, dulol'lde strcsului sint sen1 !II/Iutl' pent!"u prinHi ond\ de John Illlntt'l' [rltlll lIe III In 1\)72 in evo" 11!\l n unul t"tlumntl sm. lJltcl'l ol',
1 llntlJ ';nt
I\O~j(' \l tl\

Rokitanski descrie in l840, ulcCL'(J [leule la bolnn"ii decedai prin tumOl'i <::ereol'nlc, OU l'li'n g, 111 10'12, Il! marii tu1;li, iar Cushlng 1n 1932, 1( 1 o pC!rnii pe ('.'cicl". De atunci ob~wl' vntlllc S-lI U inmulH, dUI" 1 I!itl\ >CI'K

un cle con fuzii asupra eri te!'lllol' de defini re ale ulcerului de stres. In ('C ne pr ivete, noi inel egem termen ul de ulcc"u/:ii de strcs intr-un ',cns mai larg, care reunete Iezi uni tlwtomopatologice diferite, dar ('orc au in comun aci unea agentului stresant: intervenia chirurgica l, traumatismul, infecia sau o boaJrI medical grav. Excludem d in aceas t entitate Iezi unile acute lp.:'irute in afara aciunii mecanismului de stres, n circumstane patologice speciale ca : administrarea unor medicamente ulcerogene, consum -exa:gerat de alcool, la bo lnavii cunoscui u l ceroi, la t ei cu semne de hipertensiune porlalrl sau n discraziile sanguine primitive ori iatrogene. Dintre ulcen4iile acute digestive prin stres, cele postoperalorii sint mai frecvente (Th. BilIroth descrie primul, 1n ]367, un ulcer acut duodenal hemoragie dup o tiroidectomie penh'u gu volwninoas retrosternoHi). 1. Aspecte etiopatogenke. Frecv ena ulceraiilor acule postoperatorii este dificil de apreciat i variaz dup profilul autorilor. Anotomopatologii relev cifre cupriMe intre 3-15%, iar clinicien ii intre 1- 3% [81, dar nici unele, nici altele nu exprim exact realitatea, intruct nu toi bolnavii cu u l ccl'llii de stl'es exitooz, dup cum nu toale ulceraiile digestive ali expresie clinic evident. FrecvenIn real a acestor leziuni ne-o pot furniza numai studiile fibrosf'opice sistematice i pl'ospective In loturi mari de bolnavi opemi. Dl1p" cl1 noUn ole noastlC, in litNII!.Ul'U de s pocialitatc nu li-nu publlcut miOnlCnCU ll lu cJii, dUI" l'chJ di'rtuull' la nl'~l ,'clcvli o fl'{'('vl'n\U
~~ 1111'\"I1(~ ,(1' II!MU !HIt

de 100% la pollbrn\lrnlltizaii ocai [citat de 12j, Debutul leziunilor survine cel mai adesea In primele 10 zile postoperator i compllc1'l., ele obl ~ cei. evoluia unor intervenii mod . lrueciei ii revine un rol Impor tant in apariia 101". Sexul moi afectat este cel masculin, dnr n u in mod semnificativ, iUl' v1r'l:ltn depW!ete obinuit 40 de anI. Patogenia ulceraii l o r IIcut\\ digestive postoperatorli este 1nd\ incomplet Himurit. Mnjol"ilalcfI ipotezelor patogenice se spl"ljlnft pe teoria stresului elabol'oHi. do Selye. Dup Selye, acluneo prclungit El factorului cam;n] deter .. min la unii bolnavi apu!'l \ln I1nul sindrom general de nclnplm'c (')(" , cesiv, ce evolu ea:r.l\ 1n It'cl t I17(' ,1 care are ea rczultat rupc!'(\,'\ Cth l librului dintre re:r.i s te nn ll\uro rvl{\1 digestive i factorii agr'cslv l : ud dul clorhidrjc in seg mentul C'togastl'oduodenal, enzimele i bu{'lp riile in segmentul inles tina!. I. Faza adl'encrgi c (~Iml}n tic) este faz a iniial In <,urC dl'u... crcarea masi v , simpnUc!\. c!('l{'" min vasoconstl'lcia s planhnlc!\. ,,1 atunci cind persi s t., ischcmlu mII coaselor digestive. Il. Faza parasimpal1c'll ur me aZo;~ primei l a:t.e i !ie df1lol'('II'l!\. slresului prelungit. Se !'('ull "<' fl7!\ pe calc neul'ogcn plwf\slmpntld\ (hipotalamus ul postel'1ol', IIll('h \1I dOl'sovagnl) pl'n CaI'e provoll!'\ contl'flcia tunicli muscularc \ II muscularei mUCo<'lSC ('u ('on sccln ele sale: congestie !i hi poxlu (It) s tuz prin com pl'esiunc vcnbn .. n
cxLrin s ec.

de 73%

'"

III. Fa:t.fI hormonal r. 'CPIO :t.lnl/\ friza in {'urc cllllol"llf\ eX('O~!\1 lu i do hormoni cor tieol:t.1 tiC' }>l'odlll'

'" ale sin tezei ele mucus, fl ltcrl\d

hlpcrllcid itate gastric i, ca urmurc, scAderea rezistenei mUC03Selor. 2. .Aspecte a natomopafolog /ce. Leziu nile digestive
11t
.~

CII!lWUG/A D8 uuon N /, '

/l1((; ~N'JI"

MIDO.HI NM,J'J

'"
debit mut'C, l"lbl'oscO pi ll CrCflll(llll in urgcn d C'onstituie un c lcnt{'u t pl' e~i os d e diagnos tic i pel'llI11t' explorarea $ogmenLului dl ~W!i tl v ccl m ai d es u[cclat : eso fag h' n nl . nal - unghi duodcno jcjllllU\' j'('ll' vind dnl e privitOfll'C la IIcdlu\, \(1 ti p ul leziun li i lu clcbll lli tilon"!' rit Hezulta Lul negativ ni ('xUIlItI nului nu infirmA Insl\ pI'c /('n \ L h' ziunilol', cu atit mul mult (' \1 dl acestea pot fi locnli7.alc s lih Ihnltl\ de v izualizare ribroscopicil. 'I't', U I~ zitul esogas lroduodonol h,Lr HnL cvid en ia zil in m od c lolul Clt('CP :u ional leziunilc, l~x(lme!Hl I 1'[1d\(I~ scopie lJe ool al nbd omol1lt!ul PI'{' ~ zi'ol!l.\ v-alo<l1'C pC11Ill'a ov!d c<n l l ~ ' tt', 1 unui J)Llcumo.pct'lIonell titlU jlllllti IL a 'relevu pos ihilc niv(' I,{! 1I 1((1'(1/ lI j dce in ~ Jeusll~'il'O pal'[llIl l~'t,' IM,., I perit()niti'C'C, Dar cllm IPI' IIIW l \l (lo\1fl e:qpl'OI'ri nu s tau lI n I ndcmiull lIrl cru i 'Serviciu chil'UI'Ui{'u l, 1(' l,uIU\ c , cel Ipuin mom en lan , d iaHlI1lt4tl eul ulcern i Hor acute po!IWI)('I" ll u , I'ii se spri j in 1n ~pedtll pc t- !Il\lll cl inic al opel'alOl'>Ubul, IX' lIrlllilll rea atcnt postopcra torl l ' ~ ! 1"' consultul eolt..'<.'ti v CI t ho!nn v1L\lI \ 4, 'I' raLa1ncI/ t . TI'II IUllll'll l ul ulceraiil o r acute tllgc!oI li v<, ,'/l ill p od dou as pecte: \lllui 1" t' V 1'1! tiv i nilul ct1l'ativ, T ratamenlul J}l'o fl1ndk vi ZCU7..J cr c tcr eu l'cz!~ lcntJl 111111'01\ s olor la oeiun c/\ SUCl1!'\lCl1' d l~[\" 1 tivc i scuderea ueidlll't ll uaHt rlc'" H,czi s te nu mucoasei gi l'1 II'I('(' 1 1111 )(11 fi ridi cu l prin admlnisll'lIl'pit de. vilnmlna A in doze fl c :,HlIJ <100000 u/zi, (,11I'C rIlVOr! Z(:H~l\ pro liferarca ('cI111clol' re s e(' I'ol ~\ 11111 _ ('lIS, A(lmil1is lrHl'ea dn I.\nll~'QllIIUI' J(lec (lIll'o pin l\ , ll wdon , tHHl IWlltll . M probln tln 01(',) 'ii II leu lin I 11,111 ti.l, Uti, 111'1.' d t'cp! R(' Op S('f'l([('I'Qlt Hddlll:l\l! ~1t'j trl('<' , 1'<'nll'\I \l1hl hl \l(\ h11)()1 1111

tir strcs se

Io ealizeaz

de pre-

~" ~~
~

'!::~

.~~

~;:;

illlcr ti c in segmentul cuprins 1ntrc cardie i ampula lui VUle,,, dar nu sint exclus e nld ('ele ale intestinului subl r'C Sau nle colonului [18J. La n(vehl l s tom acu lui ulceraii1e
M l ocn1izcnz.,.'1 cel mai frec(I vOn t. In port-iunea vertical
m lt'li r Uf'bur , pe versanluI H U posterior [20]. Pe l\
fi

" "

~~

~c ~ ~~
!fvCMJn
I'f'VK, 1'I,;It\?!.V(1

JvbI1I!JCtX!N
/'1VJO//(I/'(1

Jeroof(!

1l ,IU In reoni mal'e au constatat c1\ iil l'lrlllwlc 21 ele ore de la debu,t ,1 I)SI('! npnt' lo:r.iuni plll'purice i >ll' I'fOY.i VC gClstrico, .a poi in a 2-a i n I tL;o!\ ex ulrorn ii i ulcerele acute. lt t l. n ~ i pe aceste constat ri, auto 1'11 <trog coll'c lu zii la 'Care s ubscriem 'tI noi di rele trei tipuri de lezi'Uoi dh ,cr ioo com'iU1lUIie, de fapt, faze pvo~\1tive ale aceluiai proces p..'lliilogic , in care mecanisnl'lll etio\),.Ilogcnic esrte eOffilUl,

!io/'tJZO
Fig, 199, Aspectele anatomopatologk " ale ulccraii!lor digestive de stres,

3. Aspecte eUnice

paracli-

ItiCl',

() H ln\b;tlcll a Clinicii 11 ChirurgiI'nlo din Timioarll [4] constatm (tahe lul I G) o pr oporie nsemnat
Tabe lul 11r, 16
I
(or~ ,l u rfll ul (~mlllt(lr

diges tive (t9Z'-19il)

,')('(11 (II IIh'H,I\lt'I

NI'. ulccraili ]or

N,',

lllultiple

un ice

cazlll'i %
J( 4,8010)

t"ofngINlc MlIlllrkc e lut/d('lIf1lc tll',llo

'1'Q t.nl

,
7

, " "

10(n,7 %)

8{38,O%) 2( 9,5%)

III (52,4 %10 (47 ,li% ~21 (lOO % ) )1

IIN'H.'I/" ~ ,'Il ull'orn l ll ~uH l rlcc h Cl1l0fl\l{lcc, NMI.'ln to cu uICCl'lI\lI lIn" \r/cc i csOfnglclHl I''''"lor/tlt leo ,

1\ 7,:1% - de lIlcel' aii multiple, din ('1 11 '0 11[,:1% r s pndite pc dou 'UlIL ll'o l :-,cgmente diges tive, Din J}LLM't de vedere muC'l'oscopic, 1ezhmllc :;c NlJ'adcl'izea:a\ prin s upl C ~l'l l percilor, murgi ni nclede rl11'li hU l'c lc t pe!'i!crit , nb!i Cn lL fi hr()l('\ ! l'flplditntf'!I C' vo luif.'l , IJL lp.l pL'Orllni'l mCu plerdl'!'I! tlll

(fig, 199) observat 11111 C l'oscopic i microscopic ulcer;\ lll t' acute se mpart in : - eroziuni, care intere~ c, I 'I/' n umai mucoasa superficial, f,'I'11 a atinge muscularis mucosae; - u1ceraii Simple, ce C'u prind musculal'is mucosae i el parte d in su bmucoas, In acca'lhl categorie intr i ulceraia di,lsjc'l\ desoris de Dieulafoy, - ulcel'e acute, care .cI'!). clea z i tunica mu scular sau '1 eroasa , ajungind uneori la comp1i caii I'edutabile de t.ipul hem ol'agei s au al perforaiei. Ulcercl(1 acute posto pe1'atorii se 10ealizcElzH cel mai ade sea la nivelul duodenului, pe cind erozi llnile i ulccI'u iile la nivelul stomacului. Vinde carea primelor se realizeaz intoL c!eauna prin cica hizare fibl'oo. s~) ~I melaplazie intestinaUl, d(!i n fa zele iniiale reacia fibro :lsfl
lipsete,

s ubstan

C linica u1cel'aii1or acute JI,\.., lo pera tol'ii es te s rac i se inI !leit /'u lInniLrile evolutiei no1'IIl\LlC ale bolnavului operat, Exist , q){) o pl'oporie de apro'(imativ .:11% din ul c eraii care nu se maIdk'fl l,i clinic, motiv pentl'lt cnre il l. \g ncmtic ul este de cele mai multe \ lrI "llf>pieionat obi a dup apa riia ,wnp li ca iilor: hemoragia sau
pl 'l' fo raia,

Cele trci lipuri de Iezi uni pol nw l des multiple i diseminnlc sau N ) C'xh-; 11nd, Cu ll i eolub, {121 c'( tLln i nfnd ruH'osco pl<: !ii prospectiv hol n/l vl! /.'1I dlvl'J'IiC s t fl ri fl C'pli re Int('1'

ri de ~copel'te ca leziuni unice,

Ilcmoragi a digestiv con sti\, lle manifes taren eea m ai f rec\ t)llui a ulceraiilol' acute postope1.1lorii i o descoperim la 16,1 % ,tin C'llzur i l8]. Clinic aceas ta se tllnni fcsh\ pl'in hematemez saU llH'lenu , ori prin cola ps vascular 1)('l'lfer ic in hcm oragiile m ari ce 11\1 mn i fiU tim p S(I se extel'iorizeze, PerfOI'n -ia diges t.iv, moi pu \ ln fl'CCVOll lil ca hemoragia, se InllniJefi lfi rar s ub forma sa tipic {u n pnlre sou con ll'uctur mu s1'1 1101'1'\ evidente, Obinu it bolnavii IIln l ntJ ln fl mi ci, astcnici , cu dis lenil ie ulxlomilloll't ~ i durel' de mulle ot'l tOI':';O , U11clc cx plorliri puraclinice fII t'n!i'CHztl ci IL te i m pod.nnle pen tru Illtl.:nORliC', AH tfel, Hrteriogrufia sol('t'1!vl'I u Il'unchi\1lui ccliuc ~ all n tll(' l t>t111'I'ocl su pel'ioll l'c ! 18J POflltt "Iu lllli ~odllLl h'i'ilm ii , ntunl'i !'Ind . 11I ~ l'l/ll l"1 pI'ovllH' dlnll Ull vu'! ('II

UUGF:NT5 JlIJ/>O M I Ntl/.,/';

.11

"J/l

CHIIW IW IA Of; UItCfl:N'I' tt

mk;i !nul mu li autori recomand 3(lmlnlstrarcn Lm, ori Lv, a salpir1dci 15, 22], in doze de 300- 600 InU/zl. Inhlbi ia hipotal amic anlr'cnc nz o cr etere a debitului Mnguln gastric, carc expli c r apidltnten clcntrizrii leziunilor, Dar lmporl.'l n a primordial in prevcnlreCl u lccl"aiilor acute postoperatOI'i\ o I11'C combaterea cit mai rapl{lli n dezcchilibrelor drculatorii, l'csplrntorH i , mai ales, a s trilor scptlre, Tn caz de insuficien renalti, hcmodinliza profilactic permilo dimlnuill'ea frecvenei i a f(I'uvltlHli leziuni1or, Tratamen tul curativ, prin t)11jI 01l("e med icale, poate opri sngeral'on lu aproximativ 40% din ('a zo r! 151, El c onst in adm inistrat'OO 1.v, de salpiTid in doze de (100000 u/24 h 15, 22], de hemostaIko locnlc (Iuvaj gastric cu ser fi71010Hlc rcce sau cu norad renal in 11\ doze (Je Omg dizolvatc in 500 nll IrIUCoi'.l\ , fibrin etc,), in adJ mlnhltf'/II'Oa ele h cmos tntice genetlfliC (vlt, K , adrenoslazin , E,A.C" vH, C, Ca glUCOllic etc,) de sol uii vu)emit'e (cl'is taloidc, coloide) i teln1(i" tn func ie de nivelul conb't:mWIOt' bl o J ogi'~ i de starea getll,t'lIl(\ II bolnavului. Tentativele (1 t'l'nlli' il r'C fi hem os lazei prin ad0 tnln ili lnu'ca lnll'Hartel'al sclectiv (lr'utwh l celinc, me zcntel'i c supe_ 1'IO{Il'iI.) dc vasopl'esoal'c ( pitresin) nu .alI ti rIt rczultatele scon tate, Arllw, I,) tlIc-lod(\ ii gsete utilizat on m III nles in hemol'agiilc diges11vu pl'ln hipcrlensiunc portal [5], 'J'rn tntl1entul chirurgical se Impune de urgen dac ocul hcIn {II'n(,!c nu rAs punde la terapia nledl('n!lI ode cV'Ht, Evidcnt, acesta ('om pl ctenzll i nu s ubstitui e traIIII110ntu l moclkal. l ~x pl onH'ca chlt'lu'U!t'tl lll VII fi mlnui omH'I i vn

verifica mucoasa B'llS troduodc!lalfl in funcie de datele iibroscopleo sau in lipsa .acestora, pt'tn g<Y:iLI'O' tomie l a rg i, la nevoie, duoden o, tomie joa s, In Iezi unile intesti nale sau colice ne ghid m dupll d(l tele erteriografiei selective Im I! du p ex'plorarea macroscoplrtl atent, Tipul interveniei chirul' gicale se alege :in funcie de doi factori; localizarea i aspectul 10 , ziunilor pe de Q parte, vrsta, tll rele asociate i starea general, pc de alt parte, Astfel, uleerele gl1'1 ' trice, unice, pot fi rezolvate prin su tur sau prin excizie i sutUI'.t , la eare se ,p oate aduga , penlnl prevenirea ulccrelor cronice, vu gotomia, Uloerele duodenale unice se excizeaz dac sint localizate po faa anterioar sau se suturenzlt d ac sint localizate pastedor i :;0 asociaz constant vagotomia C II unul din. tipurile de dl'ena j gas lrl<', In cazul ulcel'aiilor multiple, gn.'! .. tl'ice, duodenale sau -asociate esl o de recomandat il'ezecia gastrlC'iI lrgit sau antrectomia asociatii vagotomiei, in funci e de s ediul leziunilor care trebuie ridicate pu cit posibil odatA cu piesa extirpat, Atitudinea c hirurg i cal eslo mai greu de stabilit in localizi\rilo inalte, cardiotuberozit'are ale ukeraiilor, Exereza acestor lcziun\ este dificil , de aceea se prefcl'i\ vagotomia cu pilol'oplastie aso_ ciat suturii cind aceasta este posibilii. In gastl'itele hemoragice di fuze avem de ales .intre vagotom ie i l'e zecia gast ri c s ubtotal lH\ lI total , CI'avitatca unei gastl'cctomii totale, la bolnavi de 1'CJrul:"l tara i i cu stare gen eral altcl'alli, ne de tcl'min sri o acccpt m elonl' t'n o metodt\ Icrnpeu!i<\.'\. de CX('('p i c, mEli ale; 1n rcdc1lvel(' Iwtllol'ulJkc,

Trntomcntul <, urnti v conscl'votor al ulcol'ulu i ncut pod OI'o t, eillJ> meloda Tnylor, sc instituie t'tll', doar in pCl'fo raijle unice i numul sub s \rlcta supraveghere medical, T ratamentul chir urgicol se impune in majoritatea cazuri101', In perfora iil e gastrice, cu debut recent i st are genera l bun, este de preferot I'czecia gastric i numai la cazurile operate tal'(]iv, n stare septi'c 'Cxcizia cu sullUl'3 s impl a uloerul'lli. Pentru perlo.roiile duodenale se il"eCOm'and excizi'a n..llceru-

'J'I'nlnme ll tul mcdicul (l d l~lftt ulcct'U\ii lol' Jeju noileulc l ('011('0 nu se deos ebete dc cel ni lo{'1111 zril or gas troei uoclenal e, '1'1'/11 ti mentul chiru rgica l consld tn OX('J . zia i suturn lezlunilol' InlooU nului su bire i in rezec lu segm rn. ta r sau chi al' hemi coloctoml(l Iti localiz'I'i1 e colice PO l, MOl'talitatea globaltl. Il Uli'{' l'aii1or acute compll('o lo M I~ foarte ridicat il, Beii !('It ll\ d{l III semnaleazii o pt'Opol'~le de 71,4 %, Pe statistica CUnicii 1r Chlruqllil Timioara (Tabelul nr, 17) l'i'ftrI toare la 21 de cazuri mo jolltnl W \
Tabolu l Il ,

Compl'cl\llle uleeralllor

Sediul
ulceraiei
~!agian

Complicaie

CazllJ'j

hemoragie
1 7

pcdoral e

nocompll elite
2 I
3 (14 ,2 % )

('tI'Wt'l IJI
t O-(<I 7,/ ~)

NI',

I ( 4,1.1 1 ::',

gastric d uoden .. ! !lea!

1 7 I

ti

(311,n,.,

2 ( lI, I\' ~l

Total

9 (42,9%)

9 (4 2,9%)

2 1 ( 1 00 '~)

lui, i vagotomia tl'onlC1.l1ar C'U piIOl'o plastie, Aada r, atiiludinea chillUrgieal'<1. in O T'.i.cal'e din tipurile de ulceraii o stabilim in funcie de starea general a bolnavului, de virsta i tarele asociate, dar vi7..m intotdeauna practicarea unei intel'venii patogenice (vagotomie, rez ecie, rezecie i vagotomie),

complicate, mortalitaten n atltl11(,1 , fra de 92,5%, In s tudiu nu IHI rO' I\ incluse cazurile neverlf! rll\(\ j iti . rurgical sau nccro ptic, ('(leII {'II (I'~, pli c i nivelul ridi<'l.It L11 tll url ll ll tii, Ameliorarea mOl'tll ll lll\ l\ poate fi realizat numni pl'l n din/{ nos Ucul precoce al cotl1pll<:II~1I10t' ulcel'ului i prin pl'ornptltlldllll'/I interveniei chirurgicale,

BlDLIOG RAl<llE
1. APOSfOL p,: ]/ .:moragli digc,'Uvc .'l upf'rioarc pG.ftopt'mtorli, "Chlr\l rgi u", HJ7G, voi , 24, png, 441. 2, nAnZ F:AN U A" nOI..CJII P " ('J1l AN G, : [lI l';'rt'l .. fflr/j',/h',' It'
cltlldare, ,,'l'I11I1~O(ITa M;ul l '~IIII", '1969, vo!. !oi, p au, ~27, 3, n O IlG I~AtJl) J,: UuJ lc,do ,u /1 I' ''' /1(13 II;' of ' ulct!rlltlo n, (11111'" .1"" i1f\nal III IIIIIJ,' ,d jjr.t lor' II" oi, ., . .,

'"

c U/n r'Jllc' .... J)Jo: UIIU N /, ..1

{l/IWJ~ 1'}; A /J/)O .Il NA U;

,,],t'e d. al Hyg.", 1072, vo I. I02J, VlI g, J262. ... (" ALOG H E;H /\ C., C1UAN G. NICOLA T ., nARZE ANU A., meA C., OOltOOS D. : Per/tonUe acu /e Oe nc mUzate prin perforalt ale u nor 1d cere d e $tr8S, Comunicare la Cons! Luiren. Jud clcanli P erfliml t cle poltopcratorU, Media, 21J.X.76.

12. GALL J . n., MJfG.N O'N P. C., llI~ n JEMl M., HARAVl A ., BAm:1l J. P., SOUSSY C. F. : Aculil 9(l ,
troduodenal le.tfon,s r e/at cd t o vere " cpd", "SUl'g. Gyn. Ob~ t. ~. 1976, voI. 142, pag . 377.

~~.

S I.I\.I IC ! p "

r'O I~ A
'l'.,

FL .,

P R EOOI U

V., llAICAN
111l 1~ite

IO I/\Jl.'T I. : He tmor inter

II/m rll uroluyk,', " C hh'\lt){ln", (B u c .). ~tJ , \.' 01. 2~ , lJIl){ . 431 ,

'"
J
);) 1.

23 . T b'ODOnESCU
A..gr esoloa te

mor agii el/gel/ lve " url er/ oare ,!'III'-

EXAJt('U cii! rllr (ll C I/I , (l

ca

l(Tl]lOr, ) 1/

Mcdicnll\,

BU ('lI1It~~'t I .

1!l1I8.

13. GALL J. R.. M(X;NON F .

a., 'M A

ti, 'C":-. 2AIJEN L. A., CARRlGURY L. A., DALDrZAR J . W.: Trato_

ulcera.s ogudos {JII&ro(/liodelloJc: de MreU, "Chir. d el V I'Ut/ IIUy", 1977, voI. 47, pag.
~ 1 7.

LeJ ul C~rcs atgU$ de reanlme". "ll.(''V, Prat.", 1978, voI. 28, pag . 127fl.

RIN T., .REGNI ER B.;

m ll,m IO (le las

n. ClJJ EIl.T

J .. GAMl'!, MASSQUMI l... rO Jl.A.JDIill n., OG AWA A,: 111:m,o rog l es digc:tlvc.t declU1zc/uls 1)/lr les 0llc ratl on,s urologiqucs, .. J. Urol. Ncphrol.", 1963, voI. 74, J>l:III. 4:17.

14, HOTI'ERNOT CH., SCUF'ER!l' n M., BECKE H .: The r ole 0/ I.t chemia in the pathogenesl4 0/ streu iruluced pa.stric leaion" h. pigict's, "surg. Gyn. Obs t.", 1078, voI. M6, pllg. 217.
15. KELLY A. K.: Strc".. ult.-e r In : MAINGOT R. : Abdominal 0 /11' l'ation", Ed. Applc ton Cen tu !'y Crofts, N~ York, 1974 . 10. LEVRAT M ., PASQUI ER J .. LAM BEaT R.: Les u iccres (I(ul r o duorlenaux aigUl! clll streu, "Lyo n Chi r.", 196", voI. 60, ])<'lg. 212. 11. MERCA1'I V., VECCH IARELLI n.,
BERARDI F., NATAL1NI G. : U li cal! rare d'ulcere algue hct7! orr<l giqlle du c6101l par sLreu, ,.J Chir.", 1977, voL 13, png. ~ 1.

OCLUZIlLE POSTOPERATORll
Constitu.ie forme rparticulm-e de ocll1JiZii , genera te sau. Lnflruenate de practica rea unor intervenii d lir urgicale -ai?domi nale. F recv ena lor mare - intre 0,5- 2,8 % ! 113) - dup operaiile abdomi nale d t i d ificultatea d e diagnostic, le lI' nnsfo rm intr -o complicaie posto pera torie redutabil, ele o gravitate extrem. Dup momentul n pari iei distingem trei tipuri d e ocl \Jzii postoperatorii: imedia te, preooce i tardive [6]. a) Ocluziile imediate compll c , din primele zile, evoluia bo ln avului operat, fr ca acesta
'i n af ara perioadei

7. ( ' nJ()i"AN N' I Cf1I S'T'EA 1.: o cld. Fll IO/Kll rJ logle, cll11lcil. tratament , l::l l. M t'dl ctllli, })ucu~ ti. 1968.

Il, u): I'nm 1'11 .: Chiru rg ie d'urgence,

l-ld , M llrillOll , P nrls, 1077.

Il, miM li , 1)" } '!SCHlD C. H., sn:.R l'lm N E. S. , ONSTAO G. R , RO\VA Il O H. J ., DELANEY J . p , : '1'/11' Ir('ol ment o{ hemorrhaglc IJ</ ,T l rl l.1$ tv lth c/mctllline , "SlIil'g . ( ;y u. Obst.", HJ78, v oI. 147, pag.
'1:17,

18. PAOC"AL I.; Problem e ac/ualc

~I

concepi i noi n patologia gaal t'() duod enalll, Ee!. MOO!cah\, fJl l(' U !'eti,

197B .

10, rW I'UY B ., MO UN mn J., DLAN. QIJ I-:'l' P. : Qlle/qllc,t rCma.rqlle s l u r 1 prOllr!CU" bio!ogfqllc" d e ,'" /0 calc/t e m/ne : lin II L!li"a lfon. th el'(IIl(l UL!q lU' nouvelle VOd blc , .. Ann. Jo:,lI d o(' r, ~, 191-1 , voI. 38, png. 32:1.
I l. Jo'OHGACS A., PA'l'IU CIS J., DUCH'J'A l<:.LT,.E J, P., GERMAIN M .: }:{ {"f: /s (Iu "Lrcu et cl(l /(1 ("IOOlonil(' .tttprnSelect iuc ~ lIr l e.' "uMt odtc, (l e /n p li rOI 90"trl c fIu rol, "J. ChIr.", 1077, vol. "l, png.

111. R ADULESCU D., B UDU SrEL..\ ; Hemorag ii ga.l tricc grav e T a Iri
alllltQ'!Il Q. clinic i. torapeuUc, " Ch il 'u rg!n ~ , (Buc.), 1974 . vo I. 23, p.:tg. f12 7.
u/cerojj acute. St'udl"

20, SAVA G ., ADOLF F' M .: A ,ff07)Q, de 1 ob&ervatfon.t lJI'rsonn cllf'.,. "Ann. C hIr:. 1008, voI. 22, P l~ , 349.

21. S mlLLY

A ., OONTf)I.i!!;:U 1'11,: ' .", compllca tlons dl{l/:.!tl1! O' a t..:!'

2:tn.

streu, ~ J . Chir .... HJ74. voI. POli. 117.

H)lI,

reia tranzitu l intestinal. -b) Ocluziile precoce apar (l up un interval liber de 7-12 zil e, in care pel'istaltica fi fost pl'ezenUi, iar evo luia p rea simpl . Debu t ul simptomatologiei l a ace ti holnavi este uor sesizabil i se d Il WI'e-a71i, de regul , unor cauze mc("anice. Exist totui In cadl'ul li p uJui de ocluzii precoce o categoric de bolnavi la care evoluia es le greoaie, uneori cu emisiuni sporadice ele gaze, sau chiar scpune, dar cu balonli l'i i subfeIJ rHl1!\i q uasiperman ente. ScmnoIi) oclllziei se instaleaz treptat spre [1 12- 15-u zi postopemwr i !le d a t o rc~ c de obk ci unor C(lIl :W 11l ~I 'n no -i nMU-llll1lori 1 ,

lj~-I/ j

c) OcluziU e 1fl!'dl vO IHl l'vlll, posto pcl'1\t01'lI , dup externm'ea bolnllv llo l':;1 Tl U constituie obiectul s tud iul ui IH)~ tru. Dac diagn os ticu l H dron"\U lul ln ocluziv este l'claU v u or dt' P lll l, cauzele i mecanis m ele lu i du pi() ducere snt d lfldl de MinI . 111111 ales In cazul o ('\u~i il o l' p<)!j h) IWIII tarii imediate. Si ntem \1111111 \1 1'1 1\ atribuim pl'im elc ::iernIl e ilI e O("!II ziei obinu ite l poreze In t l~ tlll/l l u postoperatorii, moti v pen tru ( 1\1"(, de multe ori diag nos ticu l 1/1 IU I'I I peutica in-t.['zic. Din p unct de v edere OUOPH tologic se disting h'el vn rlct n l (It, ocluzli pos topcrutoril : 1. Ilcusul pUl'I.illUc pos topilI'n.. tol' (ileusul adin umic) (l.p,P.) : tllIl" vine, in g eneral, dup/'t in tc r vo l l ll chirurgica le laborionsc CII d<,poll .. s ri i manlpul I'i dc Ol1 M' , du>;\ agrcsionarea I> ct'Oasel PO['lt OI1Uul {, prin J'evrsale lJilionse, KOO" lll nll sau corpi s trini, ca i clup;.1 {](':'-(' chilibre hidrocleclrolltlro $l'VC I'(' , std de .o c, .fIdminls ll'urC Inh..'illl pcstivil, de anUooag ulante e.lc. 11('0\1sul paralitic pl'czlnl i ci te ll't1du simptoma tologlcii il oclu:r,lIlo l' : (\\1 rcre, viirstud, opri l'co trollzllul \11 Intes tinul i dis lcnslo 01.><10 1111111111\ , On r lon\;C uC'C61c semn e stnl i ( 'OII Nct'lnl o II n' tl 010 ol'i('/\ rol l ll tOl'\tj'lI

''0

CTlHWnOl A m ; UI/W-:N1' l
ia gas lt'ic, trebuic efe clu a t pl'ln 1 sonde cu dublu tubul o tur , Cat' j' ti" goleasc stom acul dar s hrl\.nCII'H'il jejunul. Unii autoRi recoma nd:i 'i ll mularea motilitii digestive pl'lll administrarea peroral de sorhl tol [5] sau intravenoas de ~lI h stanVe simpaticolitice; a - blo cante (clorpromazin, phentolo min), ~ - blocante (propanolol) asociate [141 sau de a, ~ - blocantt' (guanetidin[I), Alii utilizeaz P ll t'll simpaticomimelke de tipul p !'o~ tigminei. Dintre toate, efectu l {'('I mai prompt n au ~..Jbloront (' 1 1'

U JW BN'j'f: A DI)Or.tINAI.. fo;

/,u
su b febl'il1U\ \ SitU Icbr l1l t... \I 1

111 chlrul'gicnle tn primele el 2- 3 7Jlc de evoluie. SUfiprinde rca mome ntului de trecere spre patologic nC fu rnizeaz numai inter-Q pl'cllll'ca co r ect, in ansamblu, a tuturor s emnelor, urmrite de la I.Ipn r l ie in succesiune fii intensitnle. 111 LP,P, e.."ist totu i citeva n ua ne de l'cmarcat : durerea apare Illfl l ti rziu , de intensitate suportab lUi, nproape con tinu i rar coli<'fl Uvii , uneori chiar lipsete. Vr Iil'llUl'llc survin .i ele tardiv, prin pl~a pli n, i nwnai dac bolnavul nu C~l lc bi ne aspirat ; nu intilnim nlclocln!l\ v rsturi fecaloide de t:t n ll pcd :i ll.lll ic . Oprirea tranzituIII ! In testinul esLe
tem.porar i

se

pOli te r elua dup manevre banale: c11timfl , In gestie de alimente etc. D l ii tcnla abdominal este 1ntotc!NllInu pr o nunat, generalizat i t~ I' 1"L ondu lo ii peristaltice vizibile lu pere te, Il odloscopic se descoper disoomda ijO;-.<>Ilsi't. Q in1cs tinului i numnl I'oreol'l nivele hid rOlleriee. Un CX" umon rodiologie baritllt, c u urmllrh't'[I Iranzitului din or in or, ruml zeazli detalii asupra varleLii ctlololf1 de ocluzie. In ileusul ce plu'nlltic s u bs tana baritat sau un prod US iod at hidrosolubil impregn {'I1Z/\ lent 10 uL aria abdominalii rl\ l'/\ 11/\ se descopere obstacol la VI'O nivel 15}, tln Stabilirea diagnosticului de I,p,p , Jmplicd o mare rspundere Ilw(lk nlll, avind in vedere riscul rxw lbll {le confuzie cu ileusul seI\un<!m' unei complicaii ubdomi111110 : 'Peritonit, abcese subfl'enice, prlvlno sau 1nt1'c nnse. Tl'atamenlui tn I.P,P , este in exdusivitfltc medi cul, i sc s prijin pe o bun WJ.plT'lIle gos tricfl i o corcctii re('I('lllll bl'(lre hid['oelectl'olllidl , On e pnl'(YJ:n inlt.'f:l LJnalii pcrsls tu, lI<;pirn-

prin aciunea lor stimulatoare 1{Iho\l pl"a musculatTwrii colonului. AeI I punctura' 'a dat rez:uHa'le spect.noll Iare in m5in'i exersate IMa,tsum()\.Q, cit. de 5}. 1. HoMolomei plX'C()r11 Zeaz n tratamentul I.P,P, :nIC.1 ( ti n 1928 [cit, de 141 r-ah'ianestezia ~ i in filrtraia lfleTVHoT splanhnicL In fi I ~
traiile i-a'll

.peridrurale li mite sau

Q 'Cp<'

babe pe caterer peridural it dbn.l' II1'I'

dovedit i ele rutilita tea . Orice lIl'eSiguron 1nLS de diagnos tic ori evol'Uie nesatisfctoaro dup 3- 4 zile de tra<tament m(.'(I1cal bine condus indic o in<te rVQll
ie chlrurgieal.

Pentru prevenirea I.P .P, citeva gesturi simple intra - 'I I pos topcrator snt de re inu t : - evi tarea traciunilo r i 11 manipulrilor ntinse de ans e; - toaleta minuioas pel'iloneal i repune;rea corect a an ~c~ lor in cavitatea peritoneal; - dilatarea anaIA pos topenlw -torie imediat, naintea Il'ezirll complete a bolnavului; - mobilizarea precoce pos loperatorie; - reluarea timpurie H 1.111mcntnlei lichid lene perorale, Medi c oiu nnliadr encq:id l, admlnl s tr u t In scop profil a('ti v,

II lmpllflcii ovoluia poo lopera tol'ic, r ombi'tt1nd paL'cza i alte munifClSUlrl pa lologice ale s tl'csul ui opera tor, 2, Ocluzia m e cani c apare obiI\uit dup un interval de timp Ii bcr de 6- 1 zile, interval in care It'a nzitul s-a relu at, dat' s-au cons tituit i aderenele intestinale ocluzivc. Ea poate surveni i imediat postoperator, printr-un mecanism de slr angulare, volvulal'e sau cornpresiune extern (cmpuri, (:omprese, tuburi de dren), Simptomatologia clinic este mai clar, Durerea are aspect colicativ, vr :" Hu,l'ile frecvente, fecaloide n fa zele tardive de evoluie, Oprirea lranzitului se produce brusc i ('omplct. Radioscopia abdominal pc {,rol relev imagini patologice, iar examenul baritat poate evideni a stop la un anumit nivel intestinoI. Condiiile strii postoperato!"i i favorizeaz deseori o simptomatologie atipic, cu dureri terse sub tratament antalgic i m icri an tiperjs taltice absente sub aspir a i e i echilibrare hidroelectrolitic , Tr atamentul medical al ocluziei mecanice nu se deosebete de cel al oric,iI'e i ocluzii ; in aceste cazuri h'ul.amentul chirurgical de urgen se impune, 3, Ocluziile mixte, mecanoinfl amatorii sint practic cele mai frecve nte tipuri de ocluzii postope]'n lorii. Ele survin, n majoritatea ('flz urilor. dup intervenii abdominule septi ce s au urmare de procese inflitmnlorii localizate, Focarul inflamatol', ori supurativ, determini'i In fnccput ci starc de ileus paralitic p,'clunuit, corc favorizeaz aderen~cl c i fll{l ulinnl'ca anselor in jurul lui. Po plan elini(' oduziilc rnix te C'Omhi nl' simptomntologia {'t'1m' Inltt' (Iouli. tli pu ,;, In ('('Ire !.c nd lt\l~! 1'I

('011

stante, specifice s li\rii sopt! ec, Pe!l. Lru pracHca med ic al In len,"11 I1 ! deosebit l constltuic fl ur pr1 ndC[iW m omentului de tl'CCCl'C de la IIml.. sul fllnci o nallo ocluzln lll,nn i('/\. Sub tratament mcdlcal, IdcnOr (' Il al celorlalte tipUl'i de oclu zic, rCIlOmenele infl am otorH pot d lll1 luuu , iar procesele supuroti vc se l>OL localiza, dar vindcclll'cn C!lto o (I X cepie rezervat numai ('rtz\lrl lol' f r co lecii pUl'ul cn to hlh'n perit"Oneole. Evolui a nefllv ol'l\bll li li M ' rn .. nelol' clinice s ub tl'ol.fIll1 cnt Ill l'<! I.. cal: balon are pl'og rcslvl\ , (eb['n continu, vrsi'i tul'i II'C'('vc nlll, IIpol a celor radiologieo : pCI'l:l I H l 011f l n1 ve1010l' hidl'O!lo l'1cil I? I 11 ('OllL'l llln lf: " lor biologicc : l o u {'or Jt.o~f\ HlII \'O, Ul'C(! cr escut" , ul\C'l'flrl /11 0 100HlJ.l I'1l mei, aulorlzon zl\ ill d lrn lf1 do 11 lfl '/l ment chi r urgical. A bol'cl li 1 1(',,-1\1111.. lor se face prin inci;-Jc medl nn fl ~ l , mai ra[', p['in vecheo Inclzlo, pl'c" lun g it la nevoie, Anscle In l{'!,l1 nale destinsa se prolcj<'llz(L I){I cimpuri umede. La CXpIOI'lII'{ 1l vhl 1 cerelor se vel1Iicii vl'('hlul f oc'l\I' operator i se inltUl' fI r llUZII oC'i 1l ziv, de la acest nl vt:'l ~ n lL (il' III di s tan, Blocurile adcrcn\l ulc I!J'(J U de disC<!aL se pot exc lud e pl'i n ti t, I'ivaii intre ultim a nns" d('t!tl lI/l" i prima ans ncdilolllt l\, E V /U'lIu _ rea coninutului intc~ lI n lll :1l1 tl X (' ~ cuL prin as piralc din bonl1t1 111 . testinal proximlll In coz de 1'(' \'; 1'(' \11 sau prin fflTllgcre 'n stoml.IC '11 uH pl roii pe SO'I1d Fourhc)' in 0('\lI z11l0 fr deschiderI de ans c, StnL lIutOl'I [61 care prefer, in act'SLe ulLlllhl cazuri, enterotomlo de cJC'g'IIJ rll't, pe core noi o practi cilm J1lLIlWI lu ne voie, <loc,," cvaC U!lI'CU ~pr(' /do .. 1l1(lC' nI' pl'odu ce dcpoJl:-i I t-t PlIIlI It,1 ;-!\l nl de nn~e , '1'001 0111 !X'!'lto!1('ltlfl

N :!

ClIlllUu( ;lJl o,,: UUW;Nf /l

lJ rK;~:N"f: AIJfJO MI NA 1, ~;

ti intotdeauna mlnuions I :fo~ carele purulente drena te. I In ocluziile C UI"ate prin maladl l1 odel'enia I , fr colecii puru]onle obdominale i fr deschideri do [lnse, se pot practica, ,pentru favorIzarea coal escenelor ordonate,
VI!

u
'~J' r- ..

se tipuri. 1n 'ultimul tbn.p 1('hr)!<:n Childs-Philli'Ps c tigii tCI'C'J1 rpt'll tlU simplitatea i urmrile sale bu ne postoperatorii, in dauna t.ehnldl Noble. In Clinica II Chirurgie 'J'Imioara practicm uneori tn ur. .ge n o tehni c inspirat de G. C li ~ an dup procedeul Childs-PhilJiJ~, Tehnica plaseaz~ tT~nsmezc,ntcrlc tn locul firelor n "U" dou tll~ buri sterile din material plastic, luate din trusele de perfuzii, care se scot prin perete .in cele doull hipocondrur! i fosele 1llncc (fig. 200). Tuburile se ex trag 10 10-12 zile postoperator dup crearea aderenelor i fixarea ordonatA

en\leI'()1)Lilchi.i rp'rofilacLicc de dlvoJ'.

t,'rue ntll/o Im()(!llllc -1/ jJr6<:oce fII

abdombllJIII, l'A.!. Junimea, lo.l, tI073. 7. C I-llRlCUl'A 1., PORE$CU V., On.. DEANU A,: MezopliC Cltura CIi!1cI! -Phlllips, ~Chirl1 _1 "gi.l " , Duc., !l973, voI. 22, pag. 70f1, fi. CLA VEL C H. : Chirurgie ul.>domlnal (j'urgen.cc, &1. Jo,fusson, Paris,
Jf)55.
~"ILI""rgl(l

HONOlil NA, Dl~N'.rE I\ L,: A. IlI'ct e moderne F C<lrtll'kl " onr... 1 II

J)(Mt ope r/l/ ar li , "Ch lnulI llI", UUI _, 1!J73, voI. 2.2, p ag, 837. MANDACHE FL., M/\' I'El;;.scU O" KOVER. GH" 'l'A NE Cilt, 'DIM I 'nlIU C., Jl,oCA S.: Cerc~, , /l I'1 u3Upra patoplJTllc l l ralamentu l li l fle"lUl lIl dln-amlc J>o,tol,,,rOl /lr. ,.Chirurgi n", BIIC., 1001, voI. :nl, pag. 521. MlffiEAN 1., n UCSA N" C l l1 ~II\N G., MARCU 1<1 N IC/\ C.: Ol'/U zia pa!/ollcrrno rlc 1" 'CCO\' I', .:I'l tlll Hl ijoara McdiC li" , UltJO, val , 11 , pug. :lG!J. ROTHENDE RG n. E. : UC()/J<Plu llt ',1 .,urgcrtl, Elel. M('.Clrllw 11111 , New-York. 1004 . $ETLACEC n.: Oel ,IZ" Inl,l'tt /r l(IIH In. : BUHO lllo:.LE 'J' II ,: I'IJtI'/tlUI" cl!irurgi c(ll/!, 1~1 . M('(l h'Jl I~ , 13ucurc-tl, l!lH. SOARE M., POPOV ICJ O lt " VI N 'l'IU 1., prnONCO.F' M.: 11c nit cnlrtt rglc(lla III od u.. U Iterative prin tir/de , 1 IUII'/r 'I' f'" rite, "Chlrurgla", 1111('., 107 1\. voI. 21, png. 377. VINTILA 1., (.'ONS'J'AN 'I I N I '~>t ' I J O., MAl1CU M.: l lm"u r llllnmltl c"" segmun la re, OO ltzii tLe I!TrXlI'o' dlafJnostl C'lLl ocJII211iar rHlrrlw/lo', "Chlrurg! n", Duc., 11107, voI. lH, pag. 274.

'"

15.

DH-rRm P'H.: L'Qptrli (Ibdomfn a l, Ed. Mnsson, Paris, 1970. 10. D I~TRIE PH.: Chinlrgle d'urf}n cc, Ed. Masson, ParIs, 1077. Il. FllUCA 'I'H., RADULESCU M.:
Complicaiile po~toperatorii I mc~

~t.

16.

diate In chi rurgia bUest in uhli sub-

17.

lire,

~ChiT1urgin" ,

Buc.,

1065,
18.

a anselor,

IVOI. 14, pag. 615. 12. GIUROIU V., MATEESCU O., MAN~ !DACHE FL.: Oonslderaii JJ:lIopatologice i terapeutice (l$tlpru ileusulul pastoperator fn cldruT-

'o I

of.
"

.,
b

F ig. 200. (a. b). Entel'oplicatur profiluc t icA cu tuburi poliestcrioc ~recutc tr:mllp aricto-mezen terie. a) Vedere d e Jald. b) vedere de profil.

gla abdomi nal<'t, .. Chirurgln", Buc., 1973, vol. 22, pag. 84!J. 13. LAGACHE G ., pROYE C., L EM AITRE G. : Odu.siolls pwt~o~ rataire .. precoces. Apport de 10 radl a[Jraphie au 'diagnostic d e va _ riete ee ti t'indicat/an d e r~inter IJ,:>n t ian, ,.J. Chir.", 10975, voi. 109, J.I.l. 341. H. L1.TARCZEK a., CRISTEA I., PANAI'l'ESCU E.. C IRSTEA M., MEU A., DARUTZ A., CRISTEA

10.

/It''''

20.

'I!

BIBLIOG-RAFIE

J. AI)AM

E, ATANASESCU J. : l'robl., nle ale Te lnt ervcniJlor in

trectomle,

~Chirurm(\",

1007.

voI. 16, pag. ll3,

HEMORAGIILE POSTOPERATORII ,IN CHIRURG IA

ABDOMINAL

ell/Mlrgla a/Jdom inalll, ,.Tim\Qunt ModlcuIA" , 1008, 'VoI. 13, pas. 331. <1. IJl .ANCO~ IJ.J~N AVJI)ES: A .,',"ple ,uodl/kCltlon 01 Ili e Cllilds '"t",t i.'1/11 ,,/f(.'(Ilion file/hod, ~Arch . Suru.", 1077, voI. '112, jXtg. BIl. :1 (.' APATIN A O.: Oohulile l1l8(,'(J.nit'c , polOl'o r% rll PrlWOCC du pA ga~ -

..,. CAPATJ NA O.: C01ls /d c ltlt-1l GlUpra odt/ zillor precoce, "Chll'Ur",in",
1967, vo1. 16, P"'8. !:i89. 5. C HAMPAULT G.: L'lI mu "o" ~ opC ratolre, "J. Chh'.", 1975, voI. 100. po.g. 109. O. Cli1IPAIL GIr., DfACON P~U M .. Kn Z:;lSLEft GfmTRUDJ:-:: 1i~ 1 1L

Hemorogille ipOSl()perot.orii (1I.P.) conslltule com plica ii grave ole dllrurglcl obdomlnnle, care Jm ~ pun, de col<l mal mu1t.c ori. rcln_ tervenl in ele lIrgen~'1.

Sursa hClnol'ag iel poalo fi leziune de la nivelul VIItN' 'l'ulul asupru cruJa R"'; J !nlN VCJ1lt chlrurE(lcal snu de lu ni , 'Volul nitu i vISt.'cr, din oproplflrtl
10

"N
ori de In distan, lezat in mod Ilccidental. Cauzele care determin hemOI'l:tgia se datoresc, ele cele mai multe od, unor defecte de tactic Sn ll de tehnic chirurgical i, mai 1' (1. 1' , unOr tulburri ale procesului de h em os taz s pontan, '1. Defecte de tactic i de
I.c hnicl1 chirurgical:

CII/JW IIGIA DE rlltOl:Nrrt

a) Defectele de tactic , Dei ele se tn tilnesc totui i inglobeaz : - nel'ecunoaterea i nerezo lvul'cu Unor leziuni vasculal'e fltlU viscerale singel'lnde care, dei d 't lllo1e, a u trecut neobser vate din 1'(lU7.(I l oca lizrii 101' ascunse (rell'Ope ri toneale, intraparenchima_ t on e etc.) sau fi colapsului intraoper a tor ce a mascat singeraren; - neadaptarea actului chiI'ut'glcn l la natura leziunilor intl'no pcrn torii i executarea in felu l fI(!C,'1 tu n unor intervenii mult prOll tntJn se s au prea limitate: - Ignorarea unor Iezi uni In ll'lIopern tor ii, ncsingerinde pe mOment : - neverificarea hem05tazei In !lft r.~ ilul interveniei. b) Defecte de tehnic chirUt'ulCl\l /\, Se datoresc, tn general, ,,!'O bel operatorului in cursul unor Intervenii executate fr confort nne!'i lezlc:o-chirurgical. Hemoragia poate s urveni prin: - re.Jaxarea sau deraparea llil OI' lJ gaturi vasculare efectuate ('tI C'ntgut simplu sau cu fir nereIIOI'bnbll pc banturi scurte, frA li pl'ijln ; - insuficient hemostaz la nivelul gurilor de nnastomoz diKCtlUvc sau a unor suprafee J)erHoncnlo dcpolisale ; efectuarea neetan o unor Nulurl vasculnre;
1' /l 1 'C

n practica chirurgical,

neal,

plasarea lnud ccvnUI II unor dt'enuri caro iuc decublt Il" vasele mari i le el'odcm:l1 ; - producerea unor Iezi un i iatrogene, trecute neobservnlf' In ' funcie de surs, s in u ~r oi rea post operatorie poate sUl'v I'rd retroperitoneal, inirapcri t.on{'nl sau iniralumenaL Hemoragia retroperitonc-fll " apare, mai ales, in unna lraumn tismelor grave soldate cu rupturi duodenale, pancreaUce sau I'c rwllt, neindeotificate i nerezolvolc III prima interven ie , Singerarea intraperitoneal se produce, de regul, prin dCl'upl! rea unor ligaturi de pe bontlu'l1l1 vasculnl'e Scurte in cursul rezecll lor gastrice, hepatice, intestin/de, colorectale, splenectomiei sau ni nefrectomiei efectuate pe (' 111(, anterioar. Singele apare !ibel' In cavitatea peritoneal sau I'I IIIJ forma unor hematoame n1r~ foi_ ele peritoneale ale mezenterulul, epiploanelor sau al mezourilOl" Mai rar, hemoragia poa lt' surveni din suprafeele mari ele polisate de la nivelul lojei I'Iplt'. nice i al pelvis ului in cursul fiplc nectomiilor, pentru splenomcgalll cu perisplenit sau al intervenii _ lor gineoologice pentru tumod In flamatorii care coafeaz pelvls ul. Ridicarea meelor, care 10m poneaz rupturile hepatj~ '>I Ul suprafeele depolisate, poa te Ii urmat de hemoragie intrapcl'ilO-

1I 110 t:N E A/JDOMINj\I~ t;

Sulurile vasculare neetuT1l/C efectuate in cursul chirurgiei V(l,~ cul8i'C abdominale (aorta, cuvfl, vene i al'tera renal, Vena porUl, vena splcnic elc.) las s se scurg tn mod continuu o cantitate flbundentii de singe care im.pune,

de ('ele moi multe or1, o rcinlcrvc nli c. 1fem oragiile intralumenaJe ',o produc in special In chirul'gia R os lrodu odenal i mal rar a intcsU nului subire sau a redocolonului. Ele se datoresc, de obicei, elefectelor de asigurare a hemoslazei chl'urgicale i se exteriorizea z clinic prin hematemez sau melen. Un loc aparte il ocup he_ rnobilia, releva bil clinic tot prin hemoragie digestiv i care se dato rete leziunilor hepatice intrapare.m:-himatoase, care au I'ealizat unturi vasculobiliare, greu de descoperit intraoperator. Clinic e volueaz cu icter, stare febril i hemoragie digestiv superioar. Diagnosticul unei H,P, cons tituie o problem dilicih"l pentru orke chirurg; precizarea acestuia i rezolvarea hemoragiei pretind cxperieal clinic i hotrre in gesturi terapeutice , Efortul operatorului trebuie indreptat, de la inceput, ctre reevaluarea strii preoperatorii, sub raportul homeostaziei hemostazei i, ctre revederea mental a dificultilor tehnice intraoperatorii, i a eventualelor posibiliti de sngerare. Evident, exist amunite intervenii, ca cele executate pe vasele mari sau pe organele parenchimatoase, care sint expuse mu lt mai frecvent complicaiHol' h emoragice ; dar nu trebuie s neg lijflm faptul c orice alt interv enie abdominal poate fi grevat de astfel de accidente, Urmrirea postopcralorie atent i continu poate su rprinde hemoragia la debutul s u. Diagnosticul s'ingerurii esle ngreunat ele reaeillc comuno obinuil.c 'Pos topcrn1orii. Ast.fel, O bcnsibilitule alx lomlnlll d diflml ('U

zgomo1cl oJ' In .. teslinale s.int semne obinuite ulc evoluiei imediate postopcl'ulOI'l I, dar pot s reprezlnte tot oUL de bine inceputul wlOl hc.moragll I n., traperitoneale, Asocierea ulWl' semne ca: acCelCrlll'Ca pul::l ulul, scderea tensiunii arteJ'lale, Irlln spira iile reci, paloarel\ tCUlllrl Cn., telor ne determinli ali slI.,;pldolllbn hemoragia, Sngerrile mod, clrnrn nllt> (, in cavitatea periloncaJli 1!bol'l\ I}()! fi rela tiv uor de recun06cut (/upt\ aspectul clinic al cola psul uI ('\!' culator. Cind pierderile s a n f uln c nu sint prea nsemnate i , pl'ln 1 .. 11' mare, semnele clini ce moI ])u ln evidente, anumite ex plol't1 1'1 !lllru , clini ce ca : hem ogram a, 1'1'('6 I\ UU" 1 venoas eenlralli , arlcl'l og r,.,tl u PIC I lectiv Il trunchi ulu i ul'tedu l M Uti picionat etc, ne pot fi do l1n 1'(1111 folos. Puncia peritoneului !n in tii multe cadrane abdom in nlc CO IllIlI tuie un mijloc valol'QS d e d lnu n ()~ ~ tic, dar numai atunci ci nd C l,tl po :i zitiv, De mare ut,i\ituto tn IIlltl l'l, l'irea postoperatol'ic n bolnH vlIJll1 este plasarea unor c1rCTIuje lX'I'IrU ' neale eficiente, Diagnosticul dHel'en~JII I fii H.P, trebuie s in n dl sculo pO'II , bilitatea apariiei ruruul: Infnl'l(' t miocal'dic, relativ UIlOI' de '111 1\ 111 rat printr-o electrocardlogn tlll" ,,1 prin restul probelor pn t'll('llnl('I', a unei embolii pulmo!lul'e, In {'Ul ti se adaug semnele unei in !i uf!('l .. ene cardiol'espiratorii; fi unol pl" ritonite postopcralOl'ii elnt' ('HI'" prezin t semnele gencrulc i lo_ cale ale unei inf.ec ll peritollt'ltl., AChmarea diagn ost! eullli dtl Il ,P. intt'a})Cl'ltoncull\ lm]lllllp, (lupti ~I ne, I'elnt,cl ' ven l ll ddl'lI/'gl.. 1' 11 11\ I l' wo meaw sti dC!J('opCt'O tl lIr ..
di lcnslc i absena

'"

4,111

CH/IWnOIJl m;
i s

U IW t~N I'

" " O I:N1' /:; AI)OOMI N III~ ~)

tl11

sa stngertlrii

realizeze hemo-

s lnzt\ definitiv.

Hemol'agille postoperatorii inl rolumenale se evideniaz clinic pdn hemntoemez i melen, Dupii Inwrv eniile gastl'oduodenale, aspl rat-ui gas tl'ic, iniial hemoragie il O clnl'iflc in mod normal n p1'melc 12-24 de ore, Dac pe sonda n o.so gas trie continu s se .evaeueze, peste acest interval, lichid hemo rugie, ns eamn c n lumenul gustrlc sau duoden al exist o snJ!crnrc. Hemoragia provine de cele nl{ll multe ori de la nivelul trane l o l' de anas tom oz, prin defect de tehnicii sau de hemostaz spon_ tunD. i, mai rar, ele la nivelul unui ul cer hemorogie lsat pe loc (rel'C<'ll e de cxcludere) sau nedescoperit (juxbac nrdial, fundie etc.). 'J'ratamellttlt unei hemoragii eli HCl1 li ve post'opel'atorU incepe cu trn tnmenlul medical caro vizeaz doul\ oblec tlve: meninerea unei VU('lllll\ l /.C~ls tl'iee pCl'manente i 1Tll o(' ul!'CH masei sanguine pier(\U L(o, Pl'imul deziderat se obine pl' ln fl'i pil'o\ie continu i spItur UU tl'k l\ cu s oluii rcite la 4C, '1 \(11' ('cI de t l doilca, prin transfuu I II do JoIinge proas pt i perfuzii cu 1011I \li coloidc i ct'istaloide, Se lI!1oC'lnl'.I\ hcmostntiee eure S{I aeope/'c () nHlI'C partc din fazele C08,",ultll' jj : vlt. K, udel E-aminocaPI'O!{o, adl'cnoslszin, venosl'at, vil. (', ('fi gluconle eLe. 1)11('[\ semnele clinice se agrav{'l1 l',ll (' U tot tnltmnentul medical rft'( 'il1HL, dona tine! f'ontinUOL'ca heIIlM lIl/l cl, relntel'venia chirurgi('ul fl H Impune. Tn flceste cazul'i I' h(' (' XplOl'elli''' printr-o gas t!'Otomic IUI'Ul\ I; upl'oio('cntil sULu l'ii unostolIlotlN" /{UI' " de Cv(!('uo.re Rostl'i cl\, l'<'a luncl! !'llrdJoLllbcrol',lllurll.5i duodenul 11. Alwwl <"Inci H 1nl:crw'C'u

provine la nivelul sutlll' .ln;ntln motice, hemostaza se poate 1'0(1 liza prin plasarea unor fire In ,,{III neresorbabile pe tran{1 sau prin refaccrea comp let a gurii de una!!tomoz dup un alt! procedeu ('hl l'urgical. Dac singerarea survin. de la nivelul unor ulcel'e U:t:OII/.~ I' sau nedescoperite la prima int('l' venie, aceasta se oprete prin ~Il tura ulC'Cl'ului sau, dac este pasi bi.I, prin excizia sa. Hemoragiile postopeL'atlH'lt provenite de la nivelul anastomozelor intestinului subire sa-u alo colonului, rare dealtfel, se Opl'C'\(" de regul<. , spontan prin repaus In i pat i hemostatice generale. In cu zuri de05ebite se poate pl'actlC'1I
rezecia inte&tunal,

A('easta se po ate rcnllzn pl'n rCSpOC'tutea 11 dourt dczidcrole: _ descoperirea preoperatodc fl un or eventuAle tulburri ale It cmostazei spontane; _ adaptarea tacticii chirurgicale la natura leziunilor intraopel'atol'ii i perfecionarea continu a tehnicii chirurgicale, 2, Hemoragii postoperatorii. 1)rodltse pdn tlllbnrd ate hcmo-

....tuzei.

Pe o cazuistie a Clinwii 'It Chirurgical.e Timioara, alctuit" pe 132fl intervenii chirul,qk:t!( practicate pentru ulcea' gastrl (' ~I duodenal, ntr-un interval de J () ani (196(i-1975) , s-a reintel'vl'n lt de G ori (0,4%) pentru o H .P.; In 5 cazuri singerarea s-a produs in tl'alumenal i numai la unul inlraperitoneal. Hemoshaza s-a reulil.ltt n cazu l hemor.agiilol' inll'ah.IJ1lf' -' nale, de 3 ori prin sutma cu fil'C in ,.V" a Lranei anastomotk(': oda t prin u',an8farmarea unei re zceii gastrice de tip Pean in tr- unn Reichel-Poly.a i a)t.{ldnt prin I'{' zecie gaslric cu anaslomo.:a gnstrojejunn l n cazul unei singl'l.';id produse de excizia-sutUl\l.l unui tJ/ cer duodenal perforat. Si n.tunt H,P, exlralumenaI{I, pl'ovenilA cie la o plag biopti c hepnti ('. 1u un bolnov va~olomizat ponlru ul.c:'cr duodon lll ''ii .<;u!'lpirionnt de (i!o/,1.1, s-a rc:.::olvnl prin Illmponamcnl (' U
mcaj ~im'Plu.
Totui c'l'l m,ai bun Ll'(Ilunwnl ul u n('! ILI', i"'>Ie pn'vcnl!'('l1 H U,

Tulburrile de hemostaz !-'lnt de do u feluri: ered'i tm'c i d tigate. BolPe ereditare, cel mai des intilni te, sint hemofiliile i lJoala Willebrand-Jurgens, Dintre II rcetiunile ctigate amintim tromt)()('itopeniile, i nsuIiciena hepa!icu, deficienele oore apar plin t ulburarea metabolir;mulul vit.ominei K i in umna tTatamentului an ticoagulant. O complicaie hemorag ic mai frecvent ntlnit in chirurgia de urgen este sindromul fib l'inolitic primar sau secundm', Transfuzia de singe conservat, administrat n cantiti foarte mari n cond iii de perfect compflt'ibilitate imunologic, poate produce uneori hemoragie prin !->polieroo. organismului de factori [li coagul rii. Tnmsfuzarea incompatibil imunologie du ce la h emoI'ag ii prin fibrin oliz a cut secundar, Folosirea Dexh-.anu1ui in onntiw i mari (peste ] 000 ml) poate genera scdcrea trombocitelor i, in consecin, l.lpare un si.nd~'()m hcmol'ugiplll', Diagnostic: pentru s tab ilir(!fl cnu'l.ci Cf\l'e declaneu?l\. singcl'!u'en l oal'le hnpol'lant.c Ijnt dalele nnmT1n~tI('c, tipul singen"tl'ii, pl'Obele de In\)orntor I tl'!\ lnmcntl'l(' nn1('1'iolll'c {'fc(>\u(ltc de bolnu v. Anrunnc/ lI bolnavului poute 1'l'II'VII

anlecedente familial e de Hln,( I l'{)tH hemorugipal', hemoragii In lU,!t eedentele porsonale (ap"dln 141 ngerl'ii la vil's t..u adultil nu ex('lud o defect de coagulat'o), boII WIO.. ciate : cirozi'1 hep ati c , bolt lagen , tr.al amcnt flllti conuul tlnt, transfuzii masive, Tipul hl'nI (;U'U giilol' din unl'e cedcntc ponlll ,,111(\1 1 d iagn05ticul in sens ul d \ IItlll ml.... giile secundare deficlen,c l 1'0111-11' nitale de factori ai eoolNl lid l 111\ manifest prin hemol'agtl spontull tl in esu1Juri profunde, iol' d l'I.'Wtll . nile vllsculare lji tl'ombodt..l\m ,pl'I'" zint dc obicei hem ol'ugii III Ill vl" luI leg umen telor i mUC'OI\'H IOI',

u\) ('() ..

buie s explorczc toutc '1IIHI)fll' l\ mentele hcm~l tl 7c l : vlI'wu l(\ I', trombocilm' i plflillJll n Il<'. Diagnosticul tulllll l'\l'lllH' 1II1 coagu l arc c n(l{'C!'l l\l' s ~ :-(' ("t'j' ut e preoperatol', cunoscut rllIld ('., ti mul't moi greu de imla!. (l 11('1110 ragie decit de prevenll. Chlru' tn condiii de chit'ur~le <It' I I1'UI' nl\ bolnuvul va fi investiHllt /ltl llllllU'l .. tic, clinic i prin probe lip lllhOl'1I tOl' i se vor Ince c fol't url IWlItl'u depistarea unei tulburfl1'l fII' 1'1:'11' gulare, De multe ori tt) ~l\ bo lll llvlll este cunoscut ca purli1tol' ItI 1Llwl sindrom hemorngiptll', r1tI'(' I'volll eaz concomitent cu o Ullii It!, ... l une tare ncce6It I ntel'vl'l1t l l~ tit, urgen, sau illlervcnl11 1W Inl]HIIIII penlru hemostuz. 1n fllHlmltu Ilt tuaii de maxim lIl'g('n\" nu exist posibillti de hWe:, tlUfltl .preopcratol'iI, iar ~dtcol'l IwnHH'fl gin apare po~topcrl1lol', I'n o ((tll sec i nfl a bolii de bnz:i (ex . rthl'llll1 !iza aClll.ti). 1n hernollflgiilc I~OH lopt~t i tl(1I'11 pl'in lulbll1'IH'M hC-nHh'i Ut l',l'l, 1111111 Il'lf'ntlll lLrc d OIlL\ o\)l('('tlv(' hll])(tl'
1I1111t' 1 '('fIUt'I'OU dcfldLlllul "Itll'

E:J.:ame:l!f>/e (/0 la!wr'(I//II' LI Il -

...
I~'k i

CIfIlWIIOIIt

m.

Vll(it:NT'

Ull(iBNTf: /lI/fX)M I NM,/':

."
d efl clen o l1l ~o nl<; l1lel (1I'

corcctn,rea iulburlirHor

de

CO,'lsulnre.

deficitul factorulu i V in, de 11(' (' ('" tratamentul incepe ca la hom o

micL

'J'ra.tnment'ul

hemoragiilor

produse prin deficit congenital al

factorilor de coagulare: - lTe.mofHia A. Faclorul anIIhl"'tnolitic A este !.abil, dispare prin cOnse rvare, se gs ete nwnai In flf ngcle proaspt i in plasm lnt.egl'flll!, proaspt. Tratamentul hemo ragiei se face prin adminis!r"(tr'C de stngc integral proaspt, 1) ln ~ll1(\ Integral sau con-centrate d o I ndoI' nntihemofilic. Deoarece pl n'rmn pron s p t con ine o con('I'r'1r'n ~i c mi c de factori antihc_ 1110(111('1 A, tn hemoragiile mari r.tl1t n cc~lll'e can titi mari de
!l fn ~!(' ~o u plasm proaspt

Spre deosebire de hemoflllt" celelalte sindroame hemorul/ln! prin deficien ereditar de lor' tori plasmatici sInt extrem dl, r.are. Tratamentul lor se face CII snge integral sau plasm In\{'
gral.

{zilnic

('('n 2000 m I). Dificultatea tratamentului de substituie poate fi

lHj Ul'ntli priI' utilizarea de factol' VIII C'Oncontl'ol (crioprecipitat sau

Singele integral proaspi\t ~I plasma integral, avind toi faeloM rii coagulrii nemodifica1, pot r11 reda orice defecte .plasmaticc !lnu trombocitare. Prin conservar(' , majOl"itatea factorilor pla,>mlLtli"I sint stabili; factorii VI i vIn !I I fer scderi importante In c1tcvu zile. In cazul unor asemenea de fi cien e se impune folo sirea sinW'w lui sau plasmei proaspete. - Tratamentul 'temoraglilnr' produse prin defecte cf tigaLc c/"
coagulare. a) Tratamentul sindrom/l/rl/ hemoragie prin tulburri ale m ei a bolismului vitaminei K. Aportul

hepntice n acesto r factori i tulbuale sis temului fi bri llolilic. 'fralamenlul vizea7.i1 fiecarc fa clol" n parte: fragilitatea capilar:"1 se con~deaz cu corticoizi , se Ldm inis.lr~a z plasm sau singe pentru aport de factori ai coagulrii, vit. K i d ac este neC{!S8r inh ibitori ai fibrinolizei. ~emol"agiile postoperalorii prin: tu lbu rri de coagulare congenitale sau Ctigate sint in general rare in chirurgia de urgen. In a fa' de hemoragiile prin defecte de tehnic chirurgical, cele m ai frecve nt se ntlnesc hemoragiilc posfoperatorii prin fiorinoHz
riln
acut .

inllibilorii ale s i~lcmulul IJbl'lno .. liO c : o concontraic sclizulli fi !n ~ hibilorilor fibrinolb:ei losi! tn ('x cos activnl orii normali. AC('!jt mr canism patogenic este impllcnt 11\ activarea fibl"noliZ(li in Inlluf! cic n a hepnticii, mai ales 1n ('11'07.C ; - trecerca allor cnzi mo 1'1'0leolice in singe este un rn(.o{'!lnlt\T1I in criminat in chirurg-In tumol'll flL' maligne, in neoplaziile s li'l tell1ul LlI hemntopoetic i 'in plH1C'J'ontl tn
acut.

Clinic, fibrinolizu primlH'l\ la nivelul

plgii,

M'

c aracterizeaz prin sinl!el'IL L III 'Q fuz, carc iniial poate fi 10('IIII,.n \;\

apoi se gcn{'I'u)l

c) FibrinoHza
cal

acut

zeaz.

Ulohu llni\ o nlihemofili c) care con-

tin 1n volum mic o

itI
('on~o li(lal'ca

concentraie pin

IIHl1'O do fnc1ol' Vin, Tratamentul

l.1'el>lI lo continuat JO- 14 zile,

suturilo!'.

Ilcmofilia B (IX). Facto-

I'ul 11 oSlo s tabil , nu dis-pare din plu:-; mn ron'lorvat, se gse.te .i 111 S('l' . Tl cmor~lgill se trateaz ou s lnl ~\' proAs pt sau conservat, plnslHlI integral sau defibrinat. 1!('moI'Hgin prin deficit de factor !X ('!ito mai uor de tratat, necete ll 1\ su bstana specific n cantitate mo! mk c/U'c pet-:sist mai mult 1n
1'I1("uln ie .

- llcmofilia vascular (B. Wlll('bnmd) reprezint un caz speI'lnJ dc deficien congenital. In Iwow,tll tulburare defectul e duhlu : mleziv ilate plachetar sczut (pl'l'1 ~mgll'e(\ timpului de singerare) 1;1\ nivelul tuctorului VIIr sczut. S1nllr]"urcn clinic e corelatlL cu

insuficient de vit. K necesar sln~ tezei hepatice de factori ai coaguIrii se intHnete la bolnavi ('Il ideI' mecanic, dup tratament tndelun gat cu ,antibiotice i antivjta ~ mina K. TI'atamentul este de sub~ stituire, se tr ansfuzeaz singe .I plasm proaspt sau conservaU\. In cazul supr.adozrii anticoagH~ lantelor cumarinice se admini ~ treaz stnge sau plasm la carc se asoci az vit. K. b) Tratamentul hemoragi(' din insuficien h epalic. 'LI) bol navii cu insuficien hepatic cauzele tulburrilor hemostazei sint multiple: creterea fragilitii ('upilm-e, trombocitopenie pdn hipersplcnism, deficit de ffl('tol'i plasmatici prin flcdcl"ea sintezei

. Orice int ervenie chirurgiduce de regul la perturbarea echilibrului coagulare-Iibrinoliz, decla nnd o reacie nespecific, oscilant care se caracterizeaz prin hipet'ooagulabilitate urmaUi de O tendin la hipocoagulabilitate, . In anumite condiii frecvent ntln ite in chirul'.gia de urgen (intervenii laborioase, bolnavi o cai, distrucii tisuJare ntinse, hipoxie etc.) aceast reaci e poate depi lim itele homeostazi-ei i det ermin com plicaii hemoragice intra sau postoperatorii prin fibrino Hz primar sau secundar 'Ooag ulrii intravasculare. Fibrinoliza primar est~ mai ranI, totui ea nu trebuie neglij at. Principalele mecanisme patogenice carc pot declana fibl'inolizn primaru sint: - exces de activat-ori ai plasm inogen'l.llui in circu l aie prin eliberarea aetivatorilor tisulal' (din pli\min, proslau1, uter, pancrcus) in timpul inter ven iilor chil'UI'gl ('nle pc acesle ol1Jnnc;
" (hl,."r"L" Il .. '''''1'11\11

Singele esl'C in cooHlLlllbll II UIL pl'oduce un cheag cut'e 1'10 1I ...(~o ,. repede. Probele de laborol() l' IIL'lLlil scderea moderat a rlbl"lnoEti.'IHI lui, scdera IuctorllOl' V 1;11 V II1, creterea timpului de Iro mhln /\, liz rapid a cheaguJui i li (']W /\ gului euglobulinic. Fibrinol1 zQ scc/w(/ar'll II ~ meaz unei perioade de hllX'I'f'tlll gulabilit ate manlfC610 :;ou IILI 1 '11 nic. Hemoragia se produ ro prin exag~rarea reactiei nOl'mulc tI(, Iiz a chcagurllor. inl rav/l:-!('L LllIr.l Coagularea disemi:naUi aparc in In(c(: ll IP'lIVt' mai ales cu germeni grumncu"t1 vl. afeciuni malignc, cil'oz hi.'p/ltkn, anemic hemolitic, dupl\ C! I'i' LL111ll (1 extracol'poreal i trunsfllzll In compatibile. Factorii care favodzcllz/\ eon gularen inlravasculul'lI. dl~C'l111111l1 1' sint: staza vasculal'it, acldoz/I nU' tabolicu, climinare de tromboplU' , timl ti sula!'i\ i plachcturll.. Procesul este loculi zllt Inl~1 1I1 1L1 il!'!n Irn1111lul1znlll, [lpol tiC UlllH'
L

flSO

ClIlIWROI A D E Umil':N7'A

unCE NT E AIJDOM1 NJl U :

'"
_ (Iel'luiile
fi e '!II Ye / fl l f). ' lfl fII

Faza care urnneazll. cs t-c ribrlnollzH, care trebuie privitA ca o r'c ac le compensatorie. Testele de laborator arat 8(....'ldclea factorilor utilizai in curs ul procesului de coagulare genC r' nll za t : fibrinogen foarle mult scAzut, scd erea factorilor V i VlII i 1l'Gmbopenie. Tratamentul. Pentru instituirCu unei ter apii corespunztoare, dccciurea mecanismului de produOO J'C Il hemoragiei trebuie stabilit do tlr'gc n . Trebuie s se diferen ieze

r a U ~ a z.

lace hcparinoterapic asociu lll

ageni

('U

flblin o liz acut

primar

de o t'o ugulopatic de consum asoc-I!,I I'\ cu Iibrinoli'l.. De multe ori

l\(' ~ '\.SI!..'\ difereniere esrte imposibil de flk: ul. So derea irombocitelor i

u,dtdcl'eu foarle oIlC<!entuat a fibri -

nogcnului snt dou semne foarte lrnl)Ql'lnn l.e care ple.deaz pentru fl bl'1l1 ollzu s ecundar. Fibrinoliza flc\ rl ll pl'imlll' se poate trata cu fl~ lIl l nn U'flbrlnolitici (naturali sau (le "'fltczi\). J n CU'l:lIrile ceJ e mai comune, tn (,I\I'C cx I st coagulopatie de con'Hun ('u fibrlnoli ;.-1j s ecundar , se

antifibrinolitid. Inhibitorii naturali ai sll. lr mului ' plasminogen - I lasmlnll p (preparate de tip trasylol, lnlpr'u! , oontrykal) relizeaz atit actlvur('H d irect a plasmei circulante, cit IJ! in hib'ii a activatorului plasmlno genului. Aceast dubl aciune fo cl.l ca aceti inhibitori s fie superiori fa de inhibitorii de sintez <lt' l~ul acidului, s..runinocapr'()!t' (EACA) care acioneaz mai alt', ca inhibitor al activatorului pin... minogenului i care nu neutrnll zeaz aciunea pl'a sminei formull' pn in a;!l moment. Tratamentul nesoecifk CO lI sb in hemostaz local, Cll miJ loace chirurgicale (comprese, CllU teri1J r'i. ligaturi) in administn\I'{' de fibrinogen (4-6 g) sau pl'Cpll rate de plasm cu aport echivalent de fibrinogen, singe proaspt l>Crl tru aport de factori de eoag uhu't' ~i corUzon pentru efectul de poterl are a activitii anti,plasmei.

7. C IJA VE.L C II.: ClriMll'ole abdomlrwl d'urgcncc, Ed. MnsOOll, P nrls,

1055.

8. DETIUE PH.: L'operc abdomin al, Ed . Masson, Paris, 1970. U. G OORG BSCU P.: Trau'/1Ultlsmel e aparatului urinar, Ed. Medi ca l ,
B ucureti,

l er/llJO llt'h:lI, Nd . MedJroJfI . Ihll'U " C'U, 1072. H. K ONDI V. : Dat c 11 01 III prlwtl Nl
IrmuJ l1 zlei "allgul1l6 f i II rlf'rl l'o t " IOf cu "Inge fl~ cldru fg lc , "Ch h'1I! gl a 1005, voi. 14, png. 38~ .
U ,

1976.

10. HERBERT A.,

PERKINS M. D.: l)o"toprative coagulation defect 8, "Ancs thesiology", 1966, voI. ' 4, pag. 456. 11. IA NCU C., ROTARU G., ANDRONESCU S.: Crioconcentratul de gl obuUni1 ontihemojUk, te rapeu_ ticll de e lecle a hemofilie! A, "Doc. Hemat.", 1073, vol. 2, p og. 11 13. I~. KONDI V.: Jo'ibrilloliza in chirurgi e, ,.Chirurgia", 1966, voI. 15, pn g. B05.
].1. KONDI V., ~fiITR1CA NATALIA, DALAN T., IACOBElSCU A. ; Pr OO11se farmaceutice romneti

15. MANDACHE F .: C/ll rury lll r ltrw llll, ~ Ed . Mcdic.Il A", Burur(',II . IlHI !fi. MAlU,NJo;SCU V " CALIO l'1 ('1/'1' CUDAc m ::, Cn.1S'['EI\ 1 . VI':IIA GORU N, P!\ U,,-:.scU I'~.: r jl' l'4
Ed. AcndC"ln!t'\ II ,.' , II , 1973. 17. NANA A.: Palolof/ln 8to murl/lrd operat, In Patologlo cldnlrg l('(l I,I, voI. V (s ub rotlM \l n '1'11. II UII OHELF.), Etl. Mt.'lilcol l!, 1 . 0"
Bu cureti,

nolizu,

]8. NEAGO E C II. : Chl, II r(/!1 11'(/1 11 11 ,, 11 , 1 mcl or rlUOr/()Ulrlrrl , 1 ;:c.1. '<~ ' I h ul Romllne'W', Or l\[ov[I. W7~ .

19. PAPILTAN M.!II A I:I..A : CIIII/ll1h.,,,,,

sluge/ul,

"):1. I\ cndCn\I('1

l UI I t ,

B uc url'1j tl, looB.

PANCREATITA ACUT POSTOPERATO I~ I I\

postopel'atol'i c (P.A.P.) constituie, pri n evohrlia c i de cele mai multe ori atipleli , o fonn clinicA de pancrealitlt gre u de diagnosticat i dificil tie aprcciat ca frecven.
\"{'I1 \l'L

P ancreatita

ac ut

nea, in afara fac lol'il or' 11'11 01 111 It I 11

i

locali

s tl'cs ani,

tulbur'lIl'l 1l01I1'

B I DL LO G RAFI E
1. i\I 'A'J"I:;ANU V.: Rccoltarea, cou~c r l)m'llu i trUlufuzia de sfngc, l!kl. Medi cal, Ducul'c!jti, 19"77.

bolnavului chirurgical. ocul cro nic, "Ohlrurgia", 1062, voI. ti,

:.r.

A NDnONESCU S.:

. ',r<!roomc!c

lIcmnt,",

'1'ransflrzia fiI IlCmoraylco, "Doe . 19"70, voI. 1, rog. 21.

a. II1mO'. ANU !;iT.: Hematologi e elinl en, 1 ::C1. Mcd icnlll, D ~u re; U, 1077 .
4. IILAJA C.. DU r-.l1 I' R&SC U LI t..r ANA: K r"l ora rca lwr oraln a

pag. BBI. 5. DLIDARrU P.: TrOll1nati.tmcle 1 111 l,atlee, &1. Academiei n.s II " Bucureti , 1077. G. CHIPAIL GH.. DIA CONI!:SCU M .
JGl.ElIS t..ER U E.Jl.'I"IWDA : 1(0 111 (/l rV/' u/il/lI II/.l) dlnte fI "r4JCO('f' III (,/d l' ury lll /Ibd omiualrl, 1 >:<1. J~ Hl I

gUologie,' dei rar, fl'CCsa se estimeaz la 5- 10% (lin tot alul pllncreatitelor acute [10, I :.!). C'a uzele care o determin<:\ snt

rale ca re in de stHl'CII bloloJ{l(';\ It bolnav:ului (cac x ic, dcshldt'I,I IU'I ', stlld !:iepticc, ilcus pm'o1l1k ,,! ~ , ) sau de agl'c!:livitllten urWI' I\'\t'( l kll mente, mal mult S IlU mIII 1 \1 )\1 0 toxice (vngoliticc , OpIUf'CP, II\H'~! I (' zico etc.) ndmlnis lt'nt o 1n ('IIJOS III bolii de bazu.
o)
i

IIW:I.

IIl ~t,

197:1.

1{'HU le de intervcnii directe pe pnn('l'cns , dc intervenii pe ol'garH'l(' In vCi:'inat.c (ci biliare, s tomaC' , ~ pJinll Cl.('.) fi llU de Intervcnii ('hln n'/!IC'II \c In dislan . Tn ctioplLlow H('nln P.A P . Inlcrvin, dc miC ltH' ~

Tn

chi.lILI'{Ji(t ('Ni/III' 1/I/ /c/l'I'

1', 111

in 6pcclal n celor pl' in('lpHlo

zele

tlctClm1i nn niu pot fi :

p t'("l l unc, Il ('flOm'

I\ l{'

P.I\ l'
III

J . Injcd lu'C' u r'C'I I'Oij l'1 1C11 IIlrl. 1,

PIlI H't'('ulk i\

,"1

Cm lWHG1A Dt: UHW:N/, l

rI/lCif;N T f: A/JOO MI NM " t:

11 11 ( II

C'uI'su l eolangiogra fiilor intrllOpcI'o lorii (fig. 20 1 A). 2. cdemul i hemoragia papiIt'l tiin cursul s u-pradilatrilor meI'fln ec ale sfinderului Odeli (fig. 20 I 13). 3. obs lr ucia Wirsu ng-'Ullui lIilU n oonalulu i comun pri'l1 tuburi 1\('111' plasate trans-papilal' (n I:UI',' 201 C) . 4. leza'rea Wirsung-'Ului in ('ulwl papilosfinctei"Ooomiilor i o l):O; !1J'll c ia lS'o. seou nd3JI' .prin edem, HisC'ul P.A .P, dup chirurgia hillol'il , tn general, este estimat de Surle'! i Camatle la 0,66% [131, dnr ci crete dup chirurgia coledoru lui Jo 0, 7% i la 2% dup chil'l u'Hin sfin cterului Oddi. b) Dup chirurgia gastric, PIIIH' I'C'lIlitn acut poate apare
pdn:

1. lraumatis mul capului pll ll ('['cfl"ului n mma mobil.i zl\ ['11 duoehmului sau a cozii pancrcaull lui dup scheletizarea Ill fldl curburi . 2. ligatura canalului Sanlo. rini, de o bi cei in cazul infundill'l lor dificile ale duoden ului sau 1I1t, ligatur ii arte l'ei pan creaticoduod<' nale (fi g, 201 D), Intr-un anumIt numr de cazuri acest canal COli stituie principala sau singura (':tI!, de drenaj pancreatic i in rlcc .. lt si tuaii lezarea sa poate antrenn (1
pancreatit.

... 1 1 ('fhl'Cu l sUc.:urllOI'

lJllioeJi [cs li vc

111 1'1\11(' poncrcaticc. Pl'inll'-un mcI 1IlI !\m asem ntor generat de 1,11".lI gustl'o-<Iuodennl:'\ vagotomia ]l1l1I1C' un h'e[H! i ea pa ncre a tit,

%) obsl.' rvu ii pancIco')ulu i.

clupA ('h 1t'UI'u ll l

Riscul P.A.P. in chirurgio

Jlw,Ll'ic{[ este esti mat In 0,7 % (121 din cazuri. Rezeciile de tip Pcan
p.lI' a avea un r isc mai crescut, n Ilc'Osebi acele in care se caut ridiI'III'C'/I cu orice pre a unor ulcel'e Jrrl situate, inr anastomoza rm ne 111 tcnsiune. c) DupcI splenectomie, aparitI n P.A.P. ~Ic legotii de trauma!IMnul direc t 11 cozii pancreasului "n u dc ligatUl'o unor artere -care Ir'lg/'i singure coada pancreasulu i i "'!te rg din hilul splinei sau , atipi c dIn nr teru gos troepiploic sting(] (fiII . 20 1 E). (1 Dup intervenii adresate ) 1 ~lIIc reo8t1ttl i, in geneza P.A.P. se IIH','i mineaz : 1. tra umatismul direct al Hln ndel, care lezeaz caps.u1.a sau plIl'cnchimul panereatic. InterventIIle se adreseaz obinuit neoplasmulul sau pancreatitei cronice. Se des criu cazuri de pancreatit i du p<1 simple biopsii pancreatice, [mrl ales alunci cind acestea se prelevii din capul pancreasu lui und-e exist riscul lez;:\rii unuia <lIn canale. 2. refluxul bilioinlestinal in ('unuluI bontului pancreatie restant. tn Ulnit dup anastomozcle pan (' 1 CU ti eodigcs Ii ve, 3. cauze co mplcxc, aa cum se In lHnesc fn P,A. dup tt"UnsplanLu i pnncrealic, Iraumatismul pan ('I'cati r , 8'tuzfI venous i anoxi o pc['Opcmtorlc (Lilchei, Kclly). Reltori i Crcnicl" [ 12], pc () " Int!'llld\ role<'Uvl\ dc 150 pon ('I'('1I Ilt.(, PO'l topl'ralol'il, I'npOI'\{'nzll III

c) /)nplf illtCl"t'(, I~;'''' ('/,11'111 gicale la c/i,~t(w(lf {/t' 1)(111("'/'1/."1, cauze lc punerculitci ~tn L mui H!'UlI de expli cat. S-!l U d esl"r\'4 pn!l I'I'{'u

\ilc dup,",

inte l 'ven ii

{'nt!o('l'ltlt',

3, hemoragia
tic determinat

intrapancl'l'n
disecia

d-e

u1cc l'('

lor penetrante n pancreas, 4, obstrucia ansei afercnh', in cazul rezec iilor de tip Rekhel Polya, cu hiperpresiune d:uodcn ulr\

u['oloUicc, ortopedice 01(', rn genel'o 101' Re irl{'rlmltll'lI/~ s ll'e~ul Opera lor, CHt'C 1'1' ('uit' ' \IL\I rorefle x ar clelermlnu '; J) U'UlHI u d diene i Iezi uni enpllfu'o pun crealice lJ]. Simptomato/.ogi('. ])('\)111\11 ti .. pi c al pancr ca tilei pOf; lope['lItodl se manifest in prim elc 4/J dli or'l! dup intervc.ni e i t'ste in tilnit III aproximativ 50% elin (' II Z \1['1, Nil oprim , pe r'1nd, In rt C('fI !'(1 tiIn ILt'lI) ncle P,A.P,
DW'CTtIO , 8('[1111111 ('(' ] 11111 1

cons tant, UI'C sod lul OIJ1 [IOIt "pl gastrul, irm!icri t I, /iCU'C I tl lIU 11\ spate i cs l(! de in tcn'l ll tt lO eli: tram , Uneori Ctile dlfldl /\ de (Il fereniat de dureril e pofl lop(Wll to l'ii comunc i numa i inlC-IlHltnll'H, profunzimea i 1 'C:rJs tC'n tu Iti IIn~nl t,tice o deoscbcsc, - ,5ocuL este un M'lII ll Il/{' coce carc inso clC dlU'C['Cn, dlll poate s urveni i In nb'lcn \n el. 11(11 navul apare agitat, l'U 1I'(IIlIL Plrtl\" l'cci , tahicBLtlic i hipolonsl1Jlw. [. formele sevcr'C de oc, {' 'C lt'(' 1Il1l~1 ile snt l'eCi , c1anoll ('\', \/tH'(J[ I ma l'lnol'atc.
l Uls!mct1l1 r (m(t l ni 'JOi'1I

Fii./. ~lJl. C';lm.c- I(' !>an("l"CII Ukl nCll l(J POS10PCl"h lol"li: A. 1L'i ;nrC'[l ~\LIJ pl'("lllllH' ;", 1'f\lln llllll l W! r~U!lR; II. D!1n tflrca fOI'\ata Il p ap Uci ('II II'/ll"<' ~ I l',\('m lU'culldnr; C. Ob~lru (' \lll Illlp ll{'1 pC' ln tllb (I'{'cut tr;m ~, 11111 )11111": D, 1,ll/llllira (ll'l"id(' nln ll'l II 1 ':11111 1111 11 1 Sn l\ tnl' lnl; E. Tr,Hl IlLiL tI "IlHlIl (0,,11 rHII1('1'('dSIIIIiI ,,1 11,lntlll .! nrtr l,{,j ,\p l('IlIcf' l u cl i~t. m;,

lui i al toxemiei {lll zimnll{'(l (':L II! prezent la aproupc 50% dIn ( 'I1Wrl De a<.'Cca Olll1ul'iu !;Iti\! dliHl' nn\1l'l n apI'u!e la \,In bolnav ('{Jl'()(' ! t't, " animul cons tituie lIll ~,(' mll <In olonni'i. l.'c{)r(l s u"vlno In n ll lJ o l'I tn!<'U bol nav ll o[' 111 lI " (',1 j 'OIl'!UIIII 1:, :111 40,

,' ~ I

Cl-Il/WIlGTA Df; UU(iI':N'I' /l

II IWBNTf; /1/JDOM I NIILf;

~M

Opri.rea tranzitulu"i intespancreatit.

til/ol sa u ner('luarea lui este intlnltli fl',ccvent in cadrul ileUlSului

nru'all tic gene rat de

tusea, semne l(llnllv precoce, se daloresc bronhohro'> n1ului bradikininic sau unei ('o rnpli c uii pleurale ori subiirenice,
i

!)ispneea

Celulele hepatice

sufer

olc alt cn11'i ce se evideniaz mai tlHxliv clini c, prin ider hepato{'('lulul'. I femoragiile digestive pot 1H! l' v~n i !;l i ele n fazele terminale
Hit'
e v o luiei.

/';,L'(ltlICnUI clinic este b'T,eu de In torprotat. la bolnavul recent ope! /lI , I n s pec i a relev un abdomen dl'Sl i"s, relativ imobil. Pe drenajul ('o ll"dociu n, a tunci cind exist, se pord,() scurge o cantitate mai mare d u bll l\ deci t. in zilele precedente, JIlI' pe clrcnajul peritoneal o serozi11110 II lin guinolcnt., bogat n ami~ liI \'{', 1,(1 polpul'e, fIIbdomenul este dillf'l'{)'1 , pl'cc1omi"ant in etajul suJ }t'rlOI", Iar n 15% din cazuri se dOColonz o impstare profund "nu chiUI' aprare muscular [6], Itol' ~ (' (;onstal o tumefacie ep'iNlI'i!t'id\ MI U n hipocondrul drept. 1';,\'nm c1t'll l mdiologic aduce Jl utlnu i n for maii, dar evideniaz ('olls l: lnt distcnsia aeric intestiIIl1l fl III I'nl' nivele hidroaerioe de ('/1 11"11 pal'o1ieo(l sau mecanoinflamat{)J'll', /\ 1tcori poale depista un {'J)lIn~! l!ll c nt pIc-uI'al uni-sau bita-

Ii'r' 111.
PI'olJCle biologice contl'Itult, In e lucidul'ea diugnostioului duhl 1;1n t uI'mrite clinamic, Dintre ('1(\ IImlltlzemia i amilazul'ia au vII loUI'O dcosobi1A. Se tie, ins, c fln11 1llzr le sed ce Cresc la aproximatlv :iO% 15,7) dintre bolnavii care Ull IHl rC'I'lt O Intct'vc niu s uprHmc--

zoco'lio , fr a ,wea un ult Sl~JlIII de dram pancl'eatic, Aceste Cl~ teri scad relativ repede.i nu llLl l!1I prognostic grav, Amilazem iu 111 amilazuria pot constitui t o tll ~1 semne importante de diagnostic, dac sint repetate zilnic !;li col'ol)(J rate cu semnele clinice caraclel'l ',tice, Valod crescute m ai pot avea : glioemia, leucocitoza, UI'C<.'II sanguin, V,S,H.-ul, dar fr s!\ constituie probe specifice compli caiei, Hipocalcemia survine obi nuit in a doua sau a treia ;d dll evoluie i prezint un progn ostk grav dac nivelul su serie s('w1(' sub7mg% , Aadar di'agnostiocul P,AJl , este dificil intrucit nici un SCnlll nu este constant sau car'aderi stj (', Diagnosticul dijerenial sa face cu infarctul mezenteric, clezLJniri de s.uturi, infarct mioc,It'(Jk. infarct pulmonar etc. Dup evoluie deosebim t)'el forme clinice ale P,AP., : benil:fnl', grave i supra acute [15]. Formele benigne au ca substrat morfologic Iezi uni de l.ip cd e ~ matos i evolueaz, in general. ra.w vorabil. Tratamentul medical instituit precoce i corect poate vindeca complicai a, Formele grave prezint labloul clinic descris, cu oc sever ,51 oligoanurie prOCQce. Ace;t.c forma au ca substrat morfologic Iezi uni de Up necroticohemol'agic i I'edam, de regul{I, interveni a ('hlrurgical,

ncft"iti1 cpitehepalil.<'\ wxi c 1I( 'ull'i , Aceste forme de pancreatit ('v o Jueaz, de cele mai multe ori, '/ p)'e exitus in primele 24- 48 ore de la debut, cu tot tratamentul intt'Jlslv i corect administrat. Evoluia P,A.P" in general, I"de imprevizibil i adesea incont)' o lo bil. Incidena mortalitii vafl:m'i intre 30-90% din cazuri
i' I ' otlc.:o hcllloragic ,

1111 1 (\

difuz

P,A. priminve, Vom ~IV(.~1 1nrl,I in vedere restabilil'ea Llllb urf\t'\IOt' un trena le de inslti boo lu ponl ni care s-a intervenit, BcnefJdnzl\ ehi tratament exclusiv medi cu l fOI'. mele benigne, a cror evolu lc fJl _
vora1.)il determin nb Ln'CI 'CI1 ch' la reintervenie, Dup'-I II'n llltll C!l tu! medical adresat l\('cslOI' f Ol ' lIlI )

I", 71
Tratament , Msurile profilo clCe se adreseaz cauzelor pan('I'cabitei postoperatorii. Prin urmure chiruI'gul va trebui s evite t I'Iw matismul direct sau indirect fi I pancreasului i lezarea canalelot' pancre.atice, De aceea ulcerele Jos situate pot fi lsate pe loc, int!:, !' venia rezumindu-se la o vagolomie cu dr-enaj ; defectele patului poncreatic rezultat din dise-cia tlnui ulcer penetrant nu se chiurel c uz i nici nu se cauterizeaz ; "oada pancreasului se f'erete in (' ursul splenectomiilor, iar supra(' nli bl'rile papilare mecanice se c vi li1 pe ct posibil. An't ienzimoterapia prevcnHv are interes practic numai dup i nterveniile cunoscute a avea un risc crescut de pancreatit: sfincIcrolomii dificile, interveniile dit'ccte pe pancreas, Frecvena pan('roamei se pare c nu ,e sle influen uIo de administrarea antlenzimclol', acestea ameliornd doar e vo luia. Oricum, atunci cind se ins tituie, doza util de 50000100000 uniti de transylol, administrat la 6 ore, se continu timp de fi - 7 zi le poslopcrator, Prima nd l11inisll'flrc se efecbueuz cu 2-~J ore 'in:linlea opcrni-ei 15J, 'j'ralamenLltt f'nec!ic(d arc I1('CJl'n~i p,'lncipli ('JI i Lru"ulll cn lul

Formele supraacute dcbu ~ precoce posloperator, cu du ~ I'el'i violentc, transfixian'tc i colaps CIH"diov8Seular, FrUhling i OpPCl'man le dC'5('I'iu cu s ubstt'n L mol'fologic lriuda : pun C'l'cu.lit.i\ 11('
teaz

exist uneori pcricolul l:illpndn,('l\ I' cri lichidiene, ca UI'ml lt'( [1 ilHi bilizr lichidelor in"ru i I{' II O periloneale. Penlru n 1ll 1 ~'''()l j l acest risc, se rl.:.'Cluce Cllnl\ln t(' 11 1111 lichide ce se admini:-,;lrenzll III ~ 3 zile de la debutul tratutl1C"nl\ll\iI medical [O], Tratamentul clt'I'It1'{} ienL. J n dicaii1e trutmnenlulul r hlz'uqrl{'111 n P,A.P. nu diferll. elo ('rle ulo P,A., n gcneraJ, Jlclnlrt ' v(ln l l l tll l impune in : - nCGigul'uno do dIIlIlJl O!1 tic, pentru a nu trc<:c 1 ><:810 () II{'", ~ unire de ana sto moz , o h c m Ot ' u(lli sau o ocluzie poS'topcrulol'lo; - n formele /(I'IIVC' iiI! P .A,P" cure nu se 11111e l iorOIl~(\ hll il .se agravea7 sub tl'ulnm c-nL 1111' .. dC'ul. Dac furmcle brnlwH' I' V O lueaz obinuit fa vol'nhl1 BII IJ It')! tarnenl medi cal, forme le :>lIj) l., acute depcoc, dc cc le 111111 nJII11 4 ' ori, po sibiliUlilc iet'llp C'ull{'(' , FOI" mele clinice gravc pot nv('u IlI tb tl'u'lament medi ca l doul\ pOllbI11 . ,' Uii 'Cvolutive : - Spl"C amcliornrc t:'vldonlfl, carc detcl'minti ubincI'cu tip III n l'einLcl'venie chij'ul'giC'lIh'l 11'111' dial..:'i , unnnd [1 se int crvenl 011'(' tiv, la novoie, penlJ'l1 o cvenllllliil compU c aic tRrdivll ; - spre nmcliol'Ul'O PI\.'Jl Ij.{{'l'11 ~ uu lInrllVUl'c, Al'e~ lell ti1nl JOl'u'\C1 11 do P,/\,P, ('orc Impun I'OJnlOl'v(ln tiu I}['e('o('o, Ln cxplol'III'ou nhiIOIl1\' _

",
ouluI se va revizui zona operatorie I:iC va preciza tipul i localizarea Jezlunilor punereaUce. In cazul descope rirH unor leziuni pur edematousc, m s u rile chirurgicale se )'czu m la toaleta pe riton eal , intlltru i u capsulei cu novocainl'l, eventuula plasare la baza mezen tCl'u lui Il unui caletcr pentru 00v()('[linizare conti nu i drenajul 10jcl panereatice. Exis t au tori care drcnc87.., de rutin, in to ate formele de P .A.P. calea biliar prini

ClfllWUG l 11 DE UnC;t:N'}'11

II l lG/;;NTE AUDOMINJtU:

1I!,1

l'ogic, tn func i e de intindere,1 1(, ziu nilor se recQmancU! d uoden\l

IJ!'l!coce de pallcr~a IH c.' algui!5 MJ, CJ1 1r.", 1970, val. 100 pag, 101.

H.

Sl'nEM.M~; r~

W.: '/'hll 1I}lm( 111/1111

G.ns l rtl u,, \'

C(l(lom fIi ih e I,'('olmelll O) 111'11 /"

punerealectomi c to tal, splclIO pancrealectom ie sublotaHi., s ph' nopa ncreatectomie ca udal sali necreclomia. Evident decizia rit' pancl'eatectomie se stabile.te fn
raport cu s tarea general a l>olna vului, .i du p posibilitile teh nice locale. Pancreatecl-omi a r!LM dic al poate ameliora mortalita1ell in formele de P.A.P. necroticoh<.'_ moragic de la un indice de 70 90% citat in literatur dup inLcrM venii paleatLve, la unul 40% [1 21

13, SARLES H., CAMATE R.: Pallcre. atites aigue.t. Conceptioll s c t t herapcllllquc.t reccllleS, Ed, Masson, Paris, 1963.

pallcrcaUtls, "Chir', 15. TUIlAJ J"

0.1970, voI. 10, I>ng, 10 1.

C l un,EL M,: Cii/ r uT/l In
l~.

pancrCI'ISII"d ,

A I"(lIh'I!II, '

R.S.R.,

BU CUl~ lI ,

1970,

r lpul/1.
Duc

pancreasul este sediul

COMPLICATII CONSECUTIVE INGESTIEI DE CORPI STRAINI

In gestia oorpilor s'trini se p1'oduce , de regul, involuntar, mai ules l a copii .i mai rar voluntar, III psihopai sau exhibiioniti. O ~ hicctele nghiite sint dintre cele mai variate: monede, nasturi, jul'iH'il, ace etc. Adulii inger involunlal' fragmente de oase, de proleze, de cartilagii, simburi, scobitori e lc., cu ocazia meselor grb ite M IU i n st are de ebrietate. Diagnosticul prezenei corpulu i strin .i a naturii acestuia sin t uo r de stabilit l a bolnavii nOI"muli p,sihic, care au recunoscut Illo menlui producerii acciden bulu i. Tn situa iile In care momentul inI:eslici nu e>te recunoscu t, de obicei de ct re copii, psihopai ori olunci cind s-a produs n somn, examenul radiografic simplu sau bUl'ita l poate preciza existen a, nnllll'u i sediul corpului strin. I':x:alnen ul radiologi-c efectuat cu ornulsie ba'riba-tli sau lipiodol evil(hm i uz oontW'uJ corpilor radiotl'll!l!:ipal'en i .i cventualele perrOl'n ii ale tubului digestiv (esofag, !l lomuc), 1i':x lsU\ tolu~i cazuri l a ('at'C 1''(IUll(lIlul l'ud IOlo{lic', orl<1t de mi
nuio s ar fi c Xl.'Cuta t, l'l\ !l1In{l !I(~ gativ .i , in acesto slluul1 , (I:<Or1"l\l nul fibroscopic poH l c f UI'nl'll l (11 1111 nosticul corpil or Hl l'l'ilnl c~O r /1l[!t'ld, gastrici sau duoclcnul L Complical.il. Tn mnr'CfL lor majoritate (80%) cOl'pli i'l 1J'/\I II 1 ingerai se ellmln i\ spontan, pn cale natural, fl'ir fi dotCl'Illlrl n v reo t ulbu rare [5]. T otuli l, o PUt itI din ei se opresc, In 11'('('01'1.111 1111' prin tubul digesti v, In nlV(111l1 strimtorilol' fi ziologic-o (MU I' II t 'M il fagu lu i, cardie, pilm', vn lvul n Ilt'lI cecaM) sou po tolog lcc (stcnO'lC t'~,tI fagiene poslca ustlce, membrllr l!', 8(:hal azic, s tcnoze pllol'lce etc.,), ,It' nerind obs lru a il m al mult Ii /lll 11111 1 pu in complete ale t ub ulu i d ll("l . tiv, A lii, in spccJlll cel Uf I('u \ ll (cuic, oase de pCI11c, scobitori, ('O I I de lin gur et..c.) poL pertol'll 1 '11' \11 )01 tubului digestiv. "~ Ire l, l'ompl kl l iile COl'pilOl" sl1illnl sl'nt conu<.'<:!11 tele direc Le ale Incluvi\l'll, nlC' 1 li'I' foraie! cligcl:i ti ve :lU I.! ul !.: m lHl'dl'l l 101' n 'u fam lumcilului lubulul tii gcstlv. Inclavarea i d ecu bllul ( 'III pilor str/Uni deter m in lezlunl ('O Inel"ij' de la si mplul edem loelll, 111 h('IIl Or'UH lI i tl ru {'Cl o pt\t'\l lI lo (10

IIn Ol' Iczi'un ! de tip necroticohemo-

BIBLIOGRAFIE
IIU l, [ Q]~')C U

{rIn ,

Ed.

L,: Pa1lCrcasui cxo McdIcold, Buoureti,

trat ame ntul ior, &1. MIXI!cul/l,

B ucureti,

H169.
COmlJlicaiile

W71.
l,
('IUAN

C.: N ccr o:.:a acu t a pan{ "rll/uu lui In: Patologic chfrurgf.. coItl, voi, 3 (sub redac ia CALD C II}:rtA. C,), L itogralio I.M.F.
'!'!IIl [ ooru,

6. HARDY J. D,:
zcc/e

,'"

gastrice, in : AR'rz C. 1', flARDY J. D., Com.plicaiile III c,"ntrgic # tratamefl tui lor, Eli
Medica l , B ucureti,

1914.

1969,

;1,

("IU$AN C.: Jlancrco t /fo acut/!, Ed. 1 11, Tim[oara, HIBO, ;'01"1
CA6~1'! C L! ONl

4.

G. C' I ALYATI P., M.: 1Jypoth ermle Jlcrltoncal dyaU.t" an. Improve d rn.d /lOd f or trca tm en t of acute '{,l'e ro pancrcatftls, "Surg, In ItaJ 'I~A'rORI

1. J UVARA L, FUX 1., pnrscu A . : Chlrurgla pancreasului , Ed. 1.1, dlcn lii, Bucu reti, 1957.

10, PAAAHAGI EI : PancrCl'lt itcJ c aell/II In: BURGHELE T H. Patolog/ti

chirurg ical/!, &1. Medical,
rc t[,

BU("\1

1014, voI. V.
UrY('/ln

I)''', ] 017, voI. 7, pug, 201.

~,

11. POPOVICI A., MILeU A.:

J)J'YI1

PH,: L'op ~r~ abdominal, FAt Mnsson, Purls, 1070.

nm

cltl,1troica le abrlominale fII 1Jcrl. narla postopcrulorlc jlrlcd lut !~. III
,Iependente m otoda i
"Chlrul'8Ia~ ,

Il. J"H': I'On: PH,: Chfrur(}ie d'uryeuce,

Nd, Mns$on, Purls, HI71, 7, [:1.,1..1001' W, O" ZOLLING ER M,
[t.:

de

afe ciullea
Duc urc,~li ,

te/mI ca

IIll(lal1l ope rat01l tl,

19"4,

COfltllllcl'l jlllc chfrurOfel

!I(l'l-

val , 23, pas, >10:5,

crlla.tu lul fn : A lt'l'Z C, p " TU\ltDy J, O,: COI1lIJUC(llll c In cll iru rgil

12, Jl.m"'l1()nI R, GR F.Nlf."R J. F',: ']'TII ' f~mll'lt ('lIfrlll'glrul Il/ evolu tl!)11

1158

CJI1/wnO I A D/I' lfllCH:NF !

I I /I( ,' ~;N'I'/'i

A/J[)OM I N/\ /., t,'

<f{jJ)

Ill\IL()Us. Perforaia tubului digesti v i migral'ca corpilor strini pot uonCt'tl, In fun cie de nivelul perfOI'o\ie i : celulite sau abcese cervi('fl le, med iastinite i fi stule comunlt' ttntc cu pleura ori cu cile respll'utor-ii , peritonite localizate sau tw nel'u li zate. Tn cazuri deosebite, r nr'C dealtJel, pot determina abcese hepatice prin perforaia stomacului i penetraie n ficat sau abcese pcr';a nule prin perforaia rectului I II. Se mai citeazu in li tera t ur heffi01'ngii inlrator acice sau retropeI'ltoncnle prin perIorarca aortei H El a ltor vase mari. nu Perforaia esofagian debu1('l1 z(\. c lini c, dup sediu , prin ar/.\ 11'1 vii C'crvicale, interscapulovel'lobr'ule Sau r eslrosternale, unnale elo ascen siune termic. Radiologic M IX)!r\e depista un emfizem cer' vlc'rr l :;a u mediastinal 1'etroesor~ l ulo n (tlc-mnu l lui Minnigerode). VIii rln'mul poate lipsi in perfora111I(l mi r i, i in aceste cazuri , ra(lIo'l('opln eoofagianfi cu lipiodol M(lU boriu fluid, poate evidenia n ~ tll l ll, Pel 'fo r a ii le digestive intl'upcrlloncale debuteaz brusc CU (llIt'el'i vii, difuze, abdominale i hC!nlnC fi zice de peritoni t generaII Zllta (contractu r muscular, pnCU lll opel'itoneu etc,) sau locali:-nll1 (n p r are muscular ntr-o n!Hlmit arle abdominal, palparea unor blocuri tumorale etc.), Tratament. Intrucit de cele IlI nl multe ori corpii strini ingel'n \1 HC elimin spontan, pe oale rlH L lIl'nll\, tratamentul lor va fi la hu'C!put co nservator, de expe'Ctatlvfr, tlub rtll'mrire radiologic rc1)C lltll ~. P.enl !'u a le favoriZl8 climlnm'cu Indc06ebi a Clor neascuii "c Indlcll modificri posturnlc repolul-e, mntlcvre abdominoale extcnlO p('ud cnlc, su b conlrol rll-

diologic, regirnu['i alimentlare ho gate in reziduuri sau med icwncnl, ' s limulaloal'e ale pcristallicii Iti lestinale. Intervenia chirUl'g'icalfl MI impune odat cu apariia oompll ca iilor (ind i caii absolute) sau ni s tagnrilor in zone critic, ori timp indelungat la orice nivel al tubu lui digestiv (indica ii relaHve). Inclavarea corpilor strini In ghiii in esofag, constituie o ur' gen medico-chirurgical rezol vi i bil de cele mai multe ori pe cuiI' endoscopic. Manevrele endofjOO pice trebuie executate cu blind c \' , pentru a evita riscullezrii sau 111 perforeiei esoBaguluL Dac tot1l1,l 1 o perforaie esofagian s-a proehlll. se vor lua de urgen, dup pt'l.'d zarea diagnosticului, urmtoar c lu
msuri:

dllv lcul ar!\ pin aproape de mas!nld!\ . B l'co cso f ag ian descoperi-u"t " I'; u l ul'-e<rl<~ Cli Iir-e de nylon sau "l r1Ull l cromat in dou strat uri. 1)rcnuju l pl g ii trebuie s fie
Iq~ u Ja.

La cazurile cu aocese sau celulile cervicale brea esofagian nu l' s uLu reaz<"t i se d reneaz larg Tn perfora iile mediastinoplc lIl'ule, complicate cu mediastiIrit;1 s upurat, pneumotorax sau pleu rezie purulent tratamentul \'JlI' kIZi'i in funcie de evoluia cliIlkfi, de la simpla puncie sau drelW j pl eu ral aspirativ pin la sulur\/J DSof,agului i ex-tracia corpuIlrI !'J Lr i n prin toracotomie. In ultima eventualitate se instituie intotd eauna drenajul aspirativ dubl u, an terior i posterior, al plell.rei. P e rIor.a ia segmentelor abdominale ale tubului digestiv determin pel'itonite acute generalizate !';I\U, mai frecvent, localizate prin blocarea perforaiei i crearea unor abcese sau tumori inflamatorli intraperi1oneale. In terven ia chi ru rgical va 1'Cl.Olva de urgen , prin excizie i
Natura
l loeallUlr~a

1'1;11:-<1.

suprimarea alimen!a~ il'l perorale i instituirea celei paren t.e rale ; - efectuarea unei gas ll'O ' slomii de alimentaie; antibioteMpie pol\fI lent ; - inh ibarea secr eiei sali vare prin administrarea de anU colinergice. fn perfo raiile esofagienc SIIperioare, unii autori [MunierKuhn, citat de 2] recomand ccrvl cotomia eXrploratorie de rutinii, 1n primele 6-12 ore de la debut, mai a les cind, sub antibiotcraplc ma s iv, curba febril rmne ridicat sau este n cretere. Esofol:{ui se abordeaz de obicei pe parteu sting, cu excepia cazurilor cind examenul oodiologi.c cu substantt de contrast looolizeaz fistJula elI' partea contralatel'al, Incizia urmrete m ~Irgin ea ant eriOllr(, II m u( 'h iulu:l ti Lernoclej'CIomastoidl~ln, incepnd de lu articululn s lerno-

digl'6t1vo 1\ here, Pc rIor uille blocute, PC 1\" determi nal abcege suu tumori Iri " flamatorii abdominale, ~ 901u \10 .. neazil r adica l, prin rezecie 8(,~ menl arli de intestin sublrc !Imi colon i rezolvarca al>ccsulul snu a tumorii. In cazul bJOC'llrJl OI' Il' .. flamu lorii neubcedate se vu ('{\.utl, extragel'ca. pe ctt pos ibil, fi ('01' pulu i s trin printr-o cn1.NOI().uh. in esut sni'itos i I s ll l'efi pl' I(w a blocul,u i, care se vn resor'bl 11 ' (' 1) tat $oub antiblolel'npic mU'llv.1 i repaus la pat lO]. Jnto.'vc n\ lIlu paleative, de tipul dcl'ivnll1ol ' iti . terne, cu n ea tingel'CH COt'pullrl strin, se pl'l.lcti cl'r numlll ('on diii speciale, l,a bolmwl ln l'tI \l, ('\1 stare gencral a llol'll tt'r. 1 )ol'ivlI \lllo externe snt H !;h'lz! prOt!(' I'hlO. 1'('1' to raiile rclulo brnc-fl{'llI zt'r tltt Iri cizii i dl'cnaje largi !11 II po\lul 1 1i chioreelal. Ob i nuit tn fl'l <'!ll(' lwn cazuri corpul s trin con:; tll.ulc () s urpriz, descoperitA tnthnpl l\tw', cu ocazia deschide rii uno r nhl't"hl pel'ianale f1 lfn Clini ca Il ChlI\lI l'lIlC'uil'l '1'1 m i oa l' a s-au opel'nl 'o l.r(' ntlll 1969- 1078 pcn lnl compll('II\1I uit! ingestiei unor corpi 8t r(\.l nl, 1 1111 111

su tul', pc rfol'n iil e

'n

'fa IJII/lI/ ur , ' "

corpllor .trllnl Inroral'

linguri

o'"
3

cuie

scabioflse tor!

Bol

pi etre

It 11 -

menta"

amo ch in!'!

'l'ot ul

s tomac d uoden
jcjuno llcon
91 wnl1 ""

7 3 1

2' 2'

Total:

12

I,I

l'

-1 -1
2

-1 -

I,

I
1

-1

I
1

-1

1 (H,O) :1
O (20,7) O (lO.7) I ( :' , ~)

J (10,:1)

I 20 ( IOO,/))

C1to un {'(IZ IlfCZl'nto In !n ll'fvenlo ('uit! , \ cu n!te 111 \1';1\11 , l'x lrllll(' to t lL llrln IIn,tro , 11110(1('1\0 .Il U IIl'08loml t' . ,l

locnl!zl\rl dur Ulr/\ ('OU l

i U(}

CHII/ UHG/A 1Jt: f}j(W'N /"

ol'cllnea ...\U fost: Induvul'ca corpului stl'iH n la 13 (<lfI ,1 %) cazuri, pel'foruiile tubului d iges tiv la 12 (44,4%) cazuri i
rl ' c(, v C'!lc i complicaiile

m" !" de 27

bolnavi. In

(wlu zic

intesli nal

t'mlolumen. aI

prin obs trucic la alte 2 (7,5% ) ca-

zurI. Natura i localizarea cor pilor Rl rl1l nl nu fost variate (T abelul

nI',

18),
Interven i a ch il'urgioal ,

de

('('le mai multe ori

ilel'ativ

la ca-

zul'ile noastre, a rezolvat cOlllJ)1I cnia fr mOl'talit'ilte, In vederea pl'ofilaxici ('Oln plkaiilor, intotdeauna pos lhlll , d up in,gestia corpilor strini, tnl tamenlul chirul'girol devine n{'l'(' sar ori de cite ori acetia s-au ill clavat in zone periculoase (duo den, valvula ileocecal elc,) S/IU retenioneaz de mult vI'Crnt', ,fr tendin de deplasare, In orice alt parte a tubului dige:-.liv

4
URGENTE N PROCTOLOGIE
DE

BlBLlOGB.AF1E

dr. D.

BORDO

l.

nu::;u
J""

1., TOME.5CU 0" GHELASE l'AJJl'ICI P., MANESCU N,: Per/oro/Ii ole tubulu i digestiv " riu cO rpi ~triHn ! o:eutii deglu11 /', Comunicare la U,S.S.M.,
Ilu(' rrr c ll, c,~o

7. LOYGUE J.: Corps etron-gcrs ((,I'estomoc ct du. duodenwn, "I';n cycl, M("od. Chir.", 1972, voI. 1V, png. 9029.
8. MILEA Z..
IAU

~,

l5.Vl.1976. l)I Mlfl'lliU AL.: CorpU ItrlIini

f aglanl, fn; GlRBEA T. C1tirur_ {,Ia om.. , EeI. Didactieil i pednWOlllcll, Bucureti, 1974. 3 1"I\GAIlAEANU 1,: Corp I strdini II/ alol1wC1l1u i i duodenu.lui 11\: HOll.'I'OLO:r.IEI N., TUB.AI I. Chi_ t urgl/', fo::d. " 'icd., Buc" 1!)76, voI. IV.
~ .~.

MARCU C., cn.uo V.: Corpi str ini mdolkl ai tuoului digestiv, "Chin l!"!::la", (Bile.), 1973, val. 22, pag. 7:13.

9. MOZA 1. DRAGOTA T., n:cm:l'J '; O., MILIC&sc'U T., DRAGO MIR 1., DRUCKEB. M.: Corp strliin intraga.stric dctermilllld O
evoluie

partiCtl.lorlt

(ori c

tI,
lllO~.

porc), "Chirul'gi,,", (Duc.),

GAVIHl.I U D.:

Patologia
Bu cureti,

c~olagu

lui,
//(-(1

];)(1.

Med.,

1974.
(l/l

(: IU!.IANO A.: Clin i ca y t C"01JCU-

qulrurglca.

Urgcncla:

voI. 15, pag. 357. ]0. !lESIGA 1., BREBEANU GII. .S 'rANESCU T., PASCU A.. A ZAMF1ItEr 1.: Co rp slri/in fu
/roponercotic, "Chirul'gia", (]Ju(',), HI77, voI. 26, p.ug. 461, 11. SOULAS

d!lr/(1"fI/{J, Ed. El AtC'llCO, BUCIl05All"Cs, 1966.

fi,

I(A UAIl. D., ALMA 1..: Dlvartleul Mn('/.:cl l)cr/orot pritl cO")J 5t1'/ll tI, "Chlt'Ul'glu", (Bur.), 1!)7~, vo). :!~,
I)!LI!.
~7[).

A.,

FABRE J. '
l'oo.lsopho[)I!,

C01"]Js
"I'~I\ ~

!!Ir(lnucr~!.le

r)'cl. Med. ChIr.", 1972, voI. 1V,

jlall. 920'J.

C"'A""",~ ,,~""

Do!"~~~,f.~lO.",
COii ~001C.l

TRAUMATISMELE RECTULUJ
Etiopatogenie. Trawnatismelc rectului se produc prin c derea bolnavului cu regiunea anaI
MlI
perineal

pe un

obiect ascu-

tit. Alte cauze rare, de traumatisme rectate, snt clismele cu H ontlc metalice i rectosigmoidoI>copia. Leziuni1e reetale prin recto-

1:;('(l'P sint foarle rare i se produc la persoanele in virsb, prin introducerea oarb a instl'!\.lmenwlui, sau la bolnavii cu colit ulceroas, !'ind numai insuflaia mai brutal It aerului poate duce la ruperea pel'clelui redal in zonele ulcerate. PIgile mpucate ale rectu1 se nsoesc, de obicei, de dis\11 trugeri masive i ale 5tl'udurHor fnvccinale i de alte leziuni sUuste
la
distan

(fig. 202).

'\c
, ~./V

Leziuni I:Ile I'cclulul lolt'III It' ritoneale se pot pl'oduc<! i tII cUrsul tl'aumalismclol' alxl omlll iil il inchise, Din cauz cli rectul etile, III cea mai mare purt.e, ncpl'olcjut {It' peritoneu, plgile suie duc 1 'lIplti la infecla spaiilor pel'll'cd.n lc !Il care exis tA csrutlul' .fonl'tO Vl illli' rabile la infec io, Spaiul pel v!subl)CJ'I tom' Il1 este limitat anl.cr!Ol', poatl!I'I(iI' ~ I lateral de sll'uchlrl l'!glc1o, ( '(' tia C r 'l face ca exlensla co l e<:ll1<lI' p UI II lente de aid sl\ se fard 1HIP('I'!OI', in spa iul 1''Ct!'o}>critoncnl ; III'f'U'ltll explic necC'Sitalea dl'cnnjullii 1111"1 \ ori de cite ori exi s t cO le<' ll pli 1'1 I lente (sau l'iscu l de fi a pill e) 111 acest s paiu, lJioglwsticul, Din ('IHI"tI 1',1 semnele externe !;i i vl:/'jb!11' ullt traumatismelol' l'C<"tulc :-;int Udl"lII'1I mini me, exist riscul cu n('l'~ l tt' t~ ziuni sti. trea c neobsc!'v Ul(', fllpl
cu
consecine

FIIl. :!O:!. M I'('UJIIIiIIIt'lll dr ]JI'odurC't'c nil' IflHllllnUHllw!ur l'I't' lulu! ~! n!l' v!lIc('rIJ lnr

I~l~

II unci perforai i cx.tl'upOl'llolll',II. , e:;le tot utiL de gl'llvl\ ('II i nOI'( 'I\ ' 11 noaterca unei pcdol'llll Intl'lI l)!.' l'lton-cnlc, inLl'udt cc-lullln pel'lll'l; ' Lali'i difuzil urc O g l'[lvltlllO .' )!
Lrcm,

Ncrccunoatcl'cll

dczasll'uoIIAC, In !.lIriII

Anumnczll VII ei\u lu 1)11 O ], !1I1l I'cfcritoa re III n10(lul III ' pl'oduccrc n1 truurn llibmu lul. Il! 0111<.-'('1111 ('0010mlcn1, d (wtl II ('xlill, l!
infol'll1l1ii

h("rllflhll'1(, l'cd0l1 flHlc

d(1

HU U

111"\11'1:1'11

In v('rl ul1h'

minti prin

I'{'d

HUU pdn vlllllrl

iii I

ClflnUnCIA

m;

UJl(;J-:NT I

f1/U,' /{Nn: fN

puocroLOGn:
ti

...
:l'impul
11 -

( llMlea

St' vu Ins pecta mai i ntii reperin'eal.;:1 lii se vor cuta lt'/. ILml lc existente: pl g ile tiate , hfmulolllne, con tuzii, lii se va nota ]ll'('%c n n rcclol'agiei sau a pierdedlol' de urin prin anus sau vag-in, Sa va examina apoi abdomemuscular .

P rezen la

sc nsi billlii ii
('fi

.,nll
1;> \ II

a con tl'8ctmii abdominnlc,

tI'Iulomwui pe pc.l''Clcic vezlcal lil

,..tn~e lllJl

pcrineal.

j)tJ

a.mestecul ou
Crlton-eaI.

udn

1n

C<l-

semnelor de ruptul' vezic.'l lft, Im pune efecLuarea int e rven iei 1'1' cale abdominal sau pe calc pom
perin enlli.). Timpul I - abdomin!lt. 1n pl'mul timp se va efeclu a Iaparo fomia , pe linia median, urmalll
binat (abdomi n al i

IlU !, ('(l I'O poale prezenta, in s peI ln l i n etnjul inferior , sensi bili tate

:'I Uti opl\rtl l'C

T uou l

recta!, obligator n tonle cazurile, poate decela ruptlU'fI in peretele l'cctal, dac aceasta (..~ to {lC'CCSlbW\ degetului. ItcctOi;(:Opiu nu este neces ar 1I1'<1l rnl'col"i pentru precizarea dlllj.t ll os lleului i a lunci trebuie s rI{' executaUl de ctHl'e un endotll'opis t experi mentat. Son d aj ul vezical, de aseme11(' 1l obligato!', poate decela r upludl de 111"C 1 1' sa u hematuria . Cind se sus picioneaz rupl11rn vezi<....tll\ i s-a pu tut efectua M ond/lj lll ve-zlcal, cis tografia relrownd l'\ e<>t(' cx trem de util p entru IH 'l'dzJlrcn diagnostic111ui. }\ c-es te ex pl o rri s int foarte Impor tan te pentm c existena le:.- Iunllor

de examinarea atent a viscel'l'l Ol' abdomi nale. Poziia TrendelenbuJ"/,{ favorize a z explorarea rectului . Dac se gsete o perIol'alif' a rectului intraperitoneal, se \;1 f ace sutura perforaiei in unul snll dou straturi (cu fire neresorbn bile), urmat de drenaj de vC<"1
nta ie.

Dacii nu se
in traperitoneal a exist hematom iunii

gsete

rltpl.unJ

rectului, ci nt' sub peritone\11

vC'/'icale

modific

slratetrebuie

pelvin, se impune ex'p lorarea por retroperitoneale a rectu llJl. Se vor inciza ref l eci u nilt, peritoneale parietale (dreapt 'ii s ting), pornind de la nivelul ~ tr M terei mezenrerice inferioare !j l unindu-le pe faa anterioar [1 ret'M tului; -aceasta permite mobil izarea jonciunii rectosigmoidieJl{! 'il a prii superioare a ampulei rec~
tale
i inspeci a feei

Jlln OI>CI'a to l'ie, 1t('ziuni1e '.W pCdule rind

urelrale
exist:

postel'io01'c

hemoragie

Il l"o l n ll fL (singe la nivelul meatusulu i ul'ilHlr, h ema tom perineal i

rl'l.l'n i e de udm'i). Nu se VOI' face l('nlaHve de sondaj vezical. 'J'ra/a ment lll. Tratamentul

in oombaterefl !J lfldl do ~O(' , CA re poale fi conscl lIt1 V truumatismului i in antlbio_ IC'l'nplc' (llnli bi olicc cu s pectru 1111'/1, !n dOjl(' 1l1rll'l). ( 'Ind ('xi s lf'i ::;emnc localc
1'('1 1('

]11 ('o iX'rutor

co nst

a reclului. Rupturile gsite vot' fi s uturate n dou straturi. Tubll\ de dren, plasat in vecintatea su~ turii , va fi scos extraperiloneal tn i osa iliac d up subura peritone u. lui incizat. Anuslil iliac sting t empomr este absolut necesar pentru prOtecia suturi! reetale. Va Ii efC('M tuat pri n incizie separatA tn fooll ilincli s ting.
RUIJtll r ile intra1,erilo/lClI/I' (llc vezicii ltrnarc, in special /11(' fclei postct'loaJ'e, sTnt udeseu nsoM

tiC va face o cistotomie, pe domllJ vezical, s uJiclcnt dil larg pen ln l a permite o bun eXlplor,Lrc, urmntll de hemostaz bun lle linia c!e incizie. Se golete ve/i('11 I$i cu indexul inu:odU& in vc7.it-n ~;e VOI' explora toi pereii, tn ~ PC<:i';ll cel posterio r, i leziunea pcrlb ratav sau ruptura este deceInti\. Pentru sulJura se introduc e Indexul i degetul ITI a.l miinii :' L'i ngl in vezic i se aduce la vedeL peretele posterior, uurind 'C a~ t1'e l sutw-a efectuat cu m'ina drcn pt (opebatDrul trebuie s stea in stinga boln avului). Se va f ace $I/Lura ,npturii cu fire separate de NL \.gut nI'. 1, in dou planuri, exIr.'lnlucoas , urmat de cisliOstom e, i Cind diagnosticul de ruptm uretral C6te stabilit sau su:;jlCft<Jt se vor trata leziunil.e rcctalc d up cum s-a artat mai s us !ii se vu face cistostomie. Ulterior 1x>1nftvul va ii transferat tntr~un s CT'vlciu ul'ologic pentru rezolvaren defini Uv li leziunii uret.nale, C<l I'C poate fi amnat citeV18 zi le.
1'~l lInl1

vlluh.'fl

Dupd tonleto

o plngll n roghm l1 peri"eale sau 13. anusuJul. Uoh\ l) v ul oste of1!iC'J:ul in poziie d e lltoto mie, se face o ex.plorare minll1 . Gas(t a leziuni10r taU cl perlncntc, prin lrgirea plgii sau prlnlr- ~) incizie perineal 6upl'imcntlll-l\ , L1t ', ma t de excizln ffiubur ll or d ov lt~ t Uza le i de inspecln ('unn!\1111 1 anal, a mnpulcl rcctalc i IL ~ I.)ll
iului

regul, exist i

perirectaL

Cnd leziunca rl'd,01{i. <:!l hi decel a bn prin tue u re<,tal i fi U exi s t semne de iritaic pc1"lto neaM" inlerven~ia se poate 1i.rnltfl la al-est timp perineu\. Se r,wl' dilalarea I.loillil, sub nnCflle:-lc )I t ' nerul !ji se execut sutUl\[! 1~ 1"('I(' lui T'edal pe cale plH1ncn ll\ . U tll' tI exis t leziuni ,L(rflvC ; ll ~ 1>eI'l~t (, \ 111 redal i 1'isc nWl'C de dc;o;1Jlliru t\ sutlu'l'ii, se poate fHce f;li 111\ WI11'1 iliac s ting temporal'. TratamentuL 110StOPC1'fltlll' VI I
cuprinde, pe Ung msul'ilc 1{l'TW 1"al~ de reechHlbrill'c hldl'Oc l~ ' tnl liticil, antibiolerapiu <'u t>IX~(' lnl larg , pinA la remitcl'ca fCTl O1l1C1W!()1' infeci oase lii InchidCl'CU 4\Tl\l/'Il tl l1l contra naturii dupi\ 01 (! ~ f1p! l\

mini.

CORPII STRINI INTRARECTALI

Etiologia . Col"pii s trini t t[Irl l.'Ut!1 pot proveni din: '
OHI ('

n-

anul,

inh'Oducel'eU )01' pc I 11 It' la bolnavii ('U ]X!1"v(,l'folllllll

inghiire a

(dini rn!~i,

101' I1 cc ide ntal prolcze dentare, ace,

sexuale;
- n cl.1~u t"i cx{'Opllo nlllo Pt ll proveni din ('UV il H I ~ 1 pcrllAI111'1I1 11

cioc'.);

rcc la\i:\, trl\ Il lunl r("i \ll1'\ nbdolllhlnlc, ope rai a It' va (>X ('(utll ]X' ('ili e l)Crln<,u lf\.
p('l' f nm l e

dc'

cin Ic cu l'upturllc rretului. ACCH ten Re recunosc p1'ln pt'e%onlu hc

l.nghii1'C/J laI' vo llintai dt.' l(lll') holnllvii J)'iihiel , In RCO p de Hln:J('Ic1CI'C (de rcuull\ obil'de Itltllrlll, c, din (cle m lti blzul'o) ;
~a t 'h h \ " .I~ II~

prin !it1'flbulen!u pcrctelul 111\.(...,11

l1ul 'H lr llli 1)111111'1, tmnpOUI1{', ', lnlH1('nlf' lIlolnlil'{'), III

.nll'" l A

,I(j/}

C'lIIIWI/(;/ tI J) J.; UH(.' J.;N'I',!

IJII(; I~;N'I"'; f N PUOC'/'OLOCi II';

g'Ll larc,

" i, ,

/)icIgnollti.cul. Din anamnezu ponle: rezulta momentul nghiil'ii

SilU ' oI introducerii pe cale

unul Corp
s tr in,

anal

, , Sim ploamele obinuLbe snt dlll'CII'{'<\ permane nt in regiunea ut10 1ii ~i tenesm ele; rectoragiile npll l', cind inlt'odu cerea corpului i'l trfiin il f os't inso iti} de trau111 il Ii$.lYl.

Durerile violente la

efortul

dc clefeca ie pot indica producerea

unor Iezi uni perforative. 1'ueu l n~ctal i rectoscopia j) un clingn~(i-cul de certitudine. llad iogra fia si mpl este util l'ill d Qx is ui In rect corpi str ini !'lldJoo paci. Diagnosticul este mai greu de pus cind boln a vul lU l'ecunoa le i n g hiil'C'c'l sa u in\..roducerea pe ('(l lc analil a unui co rp str in i 1l('('sln c&le de dimensiuni reduS
i l'm liot.n.msparent.

Cnd pedol'oozil, corpii ~t l",\ ini produc sim pt.oamele a!>C.''Mc.'lo1 peJ'ianale. Complicaiile c.'O rpilor 81.1"11 ini ii1trar~tali sint : redonlgill, perforaia in poriunea intn,u- 'sa li extroperitoneal a f'ectului, s u:])!! rfiii perirectale graVle, jnclav/lr('11 lM ctl fenomene de ooluzie inl (.~, tinal{\. , Tratamentul. Sub anestczit' gener.aI sau mhidian, se . la('" dilatare aual i se extrage corpql st'l'{ln digital sau cu ajutorul \.Ino t' instrumente (pense, for'Cepsll ri , flnS etc.). Dificultatea constii in faptul c aceti corpi strini au tendina de a fugi cranial. O ,Jll il nevr util este compresiuncl.\ Il)) domin~ l n timpul manevreLor dt,

Fig. :W:J. Prolaps r edal st)ungulat.

extragere.
n cazuri 118re, dnd corplii este fixat la jonciunea ' I 'C(' tosigmoidian este ' neeesan"i 'l<t PIl roromia i . mobilizarea corpulu i strin n ampula "et.al; dll('/ l aceast manevr nu reuete, (,.'fi ln neceGar colotDmia pentru exk:tger.ea corpului strin, ulllaL{I . du colorafie i anus Hiac stng L l en porar.
strin

DiorJl/.ostictl"l diferenial. Cormici i a sc;uii pot pro(1\11"0 Iezi uni a le onptelor . a nale, I nlw I1(' ele 1-ec1o nlgie i spasm al .'I flIICl.I..!Iului a nal, ceea ce poat,~. (I\lc(' l;t crod de diagn osti-c (fisur onn l,i, rectitci ac ut).
pi!
~ tniini

PROLAPSUL RECTAL STRANGULAT

'{'ah/olll clinic.
SLrangulare~

s \' prod\'I(..~ 1 bolmlVii care pre.f1 i' lnt.ll c!{} mai mult timp pl'O};o])S r, (,(,t~, 1 ircd uct..ibil. Ac(.'(";Lu apare ( 'Il o mas 3('0 rWl"lhl de mucol.\8u de fomna 00Ille(l, ('U b Hi'.8 :-; pl"e perineu, de lu n I(I IlIC v/lliltt<i. Mucoasa e4 tc in tens (o IlH(-:-. 1ionIlUI, ('U C{'him oze ; el'ac;l ~ (r 'll nH\lIIl!'ea pel 'S i.'l!;"1 do m [\i mult (.lmp pu (el11 I(li'l j zo ne de !lecI'o .. il

ale segmentului pl'olabat. Dut'Pl'" vie, persistent, ca i s'C(!L'c iill abundente mucoase li'I.lU h cmQI'il gke snt In10tdea un a prezen te. Diagllo~lt.i c ul trebuie S(l p!" (' dzcze dac es te un prolaps mueo'l sau un ]>1'OWP:; complet cu 2 ::IRII :1
dl il1cll'L ]11 prolapsul nHI C'!OS , sCf:m<'"J1 1ul c.'dcrioI"iZ1!t c:;le r cliltiv tlrk (2 .:) ("!Il lungime), Sim ()( l'!j', mII

('oasa se continu cu tegumen tul pcdanal, plimile mucoase sint dispuw radial', iar prin palpare ntre poli ce i index poL fi decelate <:-ele dou s troturi mucoase. In prolaps'Ul complet, cilindt,tl1 prolabat este mai lung i m ai voluminos, curbat inapoi. asimeIl"ic (perel'ele anterior este mai mal'), orificiul situat posterior, i.ar pliurile sint dispuse circular; prin palpare se deceleaz cei , oi d pe l'ei i.ntestinali supra.pu.i. Baza ("Oll ului se continu c u pielea peri nea l in cazul prolapsului complet cu 2 cilindri i este sepm'al prin tT-'Un an de pielea perineal in pl"olapsul complet cu 3 cilindrii. Complicaiile prolapsului rectai s h'angulat s nt: gangren a i ru ptura peretelui rect"l; n ('lIzu ri rare se produce i slrang ularea hedrocelului {hernierea fundu lui de sac Douglas, im.preun Cll anse intestinale) ceea ce deierminl1 oeluzie in1estinal . 'J'ral:amc n 1 1. .11. T\"a1 a 111 en t Lll rll'ola~ nlu i reda} sLrangulal es tc ehinufJical. E:x C(> pi~ f,ac nUI11:d (ltv llril-c 11<1 r,ll"C ~ tHrcn gc"er; ~ hi n1l pNllli1.e in l cl"V<Jn in ''i i PI' t1!1I 1 l'1ll\ ln\[{'O ~ In pl'1 mr 1e Ore dupti '1 (/1111

cind nu [Il! __11)rlll Indi Il! ziuni1e ireversi bil e "ti e ])C1'c l t l tl ! intes tinal i In care se pontc f" l t 'l l t ratamcn.t m edh:aI. Trat am entul. m ed ic al ('On ~l l J\ elin: bi calde de ezu L ~i (Ql t!ttl" regi unii perinenlc c u r eai el o In 11.'11' el, administrarea unui Ilnllllnlt' major (even.tual modinu), 1 )1)11'1 '('1 ],;. pat n poziie declivl't (('u ('lI jllt I 1 mai jos) i pansam en l(! }()(: tl(, {' l! unguent.e an esLczice i anUlI1f1 11 matorii (dennaLol, aneslczinll) (' III il se schimb la 3- 4 Ol', Dlle,ll In 24- 48 ore edemul ~ea".ti !fI vtJ lumul cilindrului prolf1bnt ~wll d~ ', se poate tenta reduee rOJ.l prolll])tHl lui (fig. 204); ulteri or !'le PO l.! ' ) practica operaia TiC'l'sch.

Fig . 2!H. Hc:dU"('rCIl pl'ullJP ~ \1 1 1i1 1'"

taI.

, Tratamentul ('hirul"g kll l ', I I poate cfet tl.lu prin nw\ mul t.. , \1'1/ nid opcnl torii. 1n pl'O 1<1))-.'1 11 11 111 ('os ope m(ia Whil.,' lw(ul clrl 11'/11\ (n t e fll,'lrlc hUrH'. MllI'om'll ])10 111
1J1lt1\ ('.. te I'('i',\!('n l ft I IlIlW()I\'\1I !t'(

'"

e fI/n Ul/C I I}

I)~;

IJU f:/;NJ' I

I./fU l1m 'f~:

I N /' UOC1'()t.()(m ;

//111

ABCESELE PERIAN ALE

DeJini ic,

F ig. 305.

Operaia

Tietsch.

11( 111 in clemn este

I lIr ~ d ..'\

cobor t i

su-

I n tcgumente.

In prolapsul com plet opera\ lu de necesita te este re ze ci a to111111 CI prolapsll l ui recta l pe cale Wrl ll('flili (opera ioa .Mikulicz).

Sub (Lne;t,ezie

g eneral

sau

de l,a n ivelu l rccLul ui 1n spaiile peri anale . i perlrecw.le, fenom e n f avo rizat de (,IlJXlcilate u redus de a p r81'e oanI H nfecioas a es utului cel ul ar lax i a dipos, care se g.se te n IICCS1.e spaii. Etiopat ogenie. In pes te UO % din cazuri infO('ia provin e de J.a n ivelul c riptelo'l', Primul pas l ('onstltuie formarea unui abces a l ~rJ llndeloL' anale Hermann, infec i a tl jl1n~ l'nd a poi n spa iul intel'~ finc 1.eric (fig, 207) i de aici se pl'o pag in diferitele spaii perinn ule i perire ctale, Mai rar, infe c ia pl'ovine de III n ive lul tet,J'U men telor p eri an ale

rez u l t din invazia b iene hipel'sop ti ~

Abccsclc perinnale !Iorei m icro-

E xcep i onal, infcc i'f1 ::IC f Ul'tl

pe cale he m aloge nl'l , de Iti un fu CUI' i nfeci os i lul.lt la d i s t.u n l\ CL asifica!'e , Tn f u nc ie (1 <: 1 0 ('nlizal'C'-a lor in 1'1lPOI'l ('II " rIlWh ' r u l ana l i de p l'O flln zimcu 101 uil ', ce!icle pel'i..:ma le :"e Imptu'l tI! (fi g. 207) , fi ) abccse superficiali', Ai t u,l ll'.l in1nr. ri nc\.cl'i an , i n ~utu l slIlic .. ... 1! 1 1.1no1 peria nul sau sHllII1 U( 'O~', Aces lea sint :. - .abccs uI pc-rlllnn l ; - abcesul s ubnllu'()s ;
b) auccsa 1'1'O!1I11 (/(', Il lLunl n extl'.asfin<:Lerian : - ubces ul i Si(.' h ior~(' tlll :

abccs u l

pc l vl1' c<' t ~ d ,

I'lI h h lllln fl, !o;c sec i onea z ci rc um h'II' ll l lal d llndt'u l extern al pl"O1 1I)hu lu i, Iu j - 2 CIn de li nia m u1 C'!){'L r( nn alii (f ig. 206). Se f ace h emw luj'lI. bun pe lran<'l de sec\ItIlW, Jn prola psul vol umi nos se V II proceda cu deosebi tII p reca u i e

d ntl

! ,c M."C t iotH!k'lz
j U llll u t ea

lN n t n

cilind rul ex_' sa anterio 8 1',

R
Fi !!,. 200. Op el'a\ia M ilw1it 7..

1 lll r n se evita l e7Ju nea unor )('.Jl unt->C in tes ti nale ex istente i n fU11-

fiu l tir s nc p crilon enl prol.abal (hci! H)(,(-.J). Dndl. fundul de sac: perito-

Ios t d ~chi s , se va face surt' l' l! onc u!ui separat. Cilin dnd (,,,, tOrn fiind secionat c1'C\.!LI! , rl\mine C'i lind rui inl.ern, care
111 ' 111 I I

1111 / 1

l"I !P

('ol.!o l'il pimi cind cste cX" tc1 lor i /"aL n t reg !:1Cgme nlul s lNLngU1111 "i r'olon u l s lg mo id n u mui pcrI n lt~' ('() I){)I'il'co, &! scc i o ne rl i'J:1 d lIrulnl l in lorn C'1'("lllu r ; " Ienic in

unde se g.1_ s e te pedi colu l vllsculur redo'iigm oidi,a n, r-eeu ce impune o h emoo., l uzll bun lt. T I ' un e le de seci une :dv celo r doi 'C ilindrii ~tnt 5>l.lhn-alc, cu fire sep aml tc , neresorbnllilc . Anas tomoza care I'CZU!t tl ~" I u n, jn t c~nltl\ in J'cd ,

j u m tatea pos t e rio fl r,

Fi U'. :W7.

F Ol'lnn rr ll ubresclo!' ano n'{' Ul l e.

Il bc~c l o t' PI.'tI . <HrUle n su pcr fi cil.de i p l'Of llnd (l e:'o le importa nl , in t r1.1('tt Olc l olt/\ di fe re n e in t re ele, util In N.. U {'I' >{' prive(e simpt.omu lolog iu, 1'11 II I fl UloJd inea lCol'a pcuU r!l. l'abloltl clinic , i\ 1 x.'C"iOh' I"' I'i anale supe rficia le p!'ezt n tl\ 1 1I'1II1H\ lOCa le evidc.n le , Tn t rucit sini '<1 l u ale n s pH ~ii c u hoga ll'l In('rvl l\ lfI s om atic.i, sin t d Ul'C\'(I USC : e<h'mul , {'onges UH i t.ume r~ , c ~i a ~(' O!)'-;{'rvl\ cu u ur i n , Abeeiele pro funde, I n " 1)(' eial cele situa te dC lIs u pl'O 1' Id l('; 110 rilol' anuU, au s implomaWJ ()lllil mui diRel'etli, deoMccc !n r\('('!jlp
s pa ii

Im pu l'i rea

nu s'int ,n fecotai n ervii HOrn ll

(fo li c'utilil , chis t sc bateu iniect a t), de la hcm ol'oizl i t.r ombozai, de \ (:1 fi r-;ul'i\ nn nli\ I>all d u p inj eciil c M'Jcr07.nnte, i\ ('('s tc ulxesc supe r (i d ulc I> C POl p!' o pa f~a in s pa i ile pro f l llld c.

ti ci sCl1f'..irtivl, d ect elul'c l'ell !JOII I !' lipsi, ia!' scm ncl-c 10c<l l'O de in 'l l, m a ic nu .'li n1 ev idente rh'( 'i L
1I 1 L~n{' cinci c o J e<' ia ~c p II(') PHU1\ III s pn iiIc ~ upcr fi r1 t d c , Se mne-I t' 1111 \ i~ l l (o il ie 11('(>5101' (I() le(' ll pr'orUll d l1

',111 1 f{,lml i rl'is(Jullcl(',

'17()

CIIlIW/1(;IA DJ.; I)UW.'.\.,. 1

VUG fm,/,l;; IN l'IIOC'/'O I,()(}H;

i\bccs lll pe.rianal (jos) este l' i!lIat sub tcgu1l1entul perianal i 1n pm'leu cea mai di s \!al a canalului Imal. Esle varietatea cea mai fl'C("Ven t d~ abces perronal (60% d in cazuri), Produce dureri vii, persislente, in regiunea perianal, eX8C'crba te de ederea pe scaun, de tu.<;e, de mers, de defecaie, La inspe-c ie, regiunea anocutanat este tumefiat, intens -eongestionat i sensi bil la palpare, Tueul redal ,este negativ. Bolnav ul pre7jnt febr (38--39), eventual frisoane. Palparea regiuuii poate decela fluctuen. Dar lI\)scn\a fluctuenei, in prezena ('clorlalle semne locale i generale, nu t.rebuie s amine intervenia de cJrcna j, pentru c acest abces se poal'e propaga in profunzime i (!rvine mai grav i mai dificil de tra lal. i\bcesul submucos (inal.t) p ,, \.(> sit.uat in submucoas imediat deasupra canalului anal. Pt'Oduce rehr;} i dmeri la nivelull'ectlliui ; regiu nea perian-al estc nemodifi('(Iti!.. Tu.eu l r edal deceleaz o tumeffl<,;ie fluduent. sau o zon induz'utII dureroas, pe unul din perctU I"cclului sau al canalului anal. ('i nd fis luli zeaz in rect, apar s('ur6teri purulent.e, Aceste abcese I>C pol propaga in r egiunea perinnal sau in profunzime n fosa isehiorec tal<l sau in spai ul pelvi.'eel al. Abcesul ischioredal ocupii fOSJ L L,>ch i oreclal. Este o varietate mui nu ntilniti!. PI'oduce dureri intcn!ie in regiunea perianal i in pelvis, febr mat"e (39---40, i fri soane; poate produce disurie; lil area scp Uc a bolnavului este jl('('cnt uat. La inceput semnele locale sint minime, apoi apare tu-

mefieren legiunii pel'nnu!c, 'UI l' bombeazil de o pal'l.e, laI' le:4 11 mente-Ie sl,nt ooemai'ate. Pnlp,ll1'1L comb inat bidigital (indexu l In I'ect i policele in regiunea pUI'1 anaui) deceleaz colecia p ~ I I1I lentli. Uneori se pot pal pa crepit:! ii n accesUl zon. Coleckl ', t' JXlnte extinde n s paiul ischiore,, taI de partea opus, plin spaiul preanal sau retroanal, reElli 7.lnd abcesul n potcoav, El se poull' extinde n spaiu l pe-lvirectll1 SIllI poate fistuli2Ja in rect. Abcesul pelvircchal este ~l tuat in spaiul pelvlsubperilo!l(>;t!, intre peritoneul pelvin i mul;<-hl l rididitori ana1i ; prezint o gl"tLvita te deosebH.. . Se caracterizeaz prin scmne generale grave i semne loeale mi nime. Bolnavul prezint reud' mare, frisoane, stare generElI n l ~ rerat, de oc toxicoseptic i dll reri vagi, rectale i in pelvis, d l sUI'ie, eventual balonare. Pcrinelll este nemodificat, iar la tueu,t 1 "1!<', taI i cel vaginal se decelea"...i o fo rmaiune fluctuent, seosibihi In palpare, s ituat inalt, in pelvi s. Poate exista mpiistare, sensibili tate sau chiar aprare mUSClll Ul'lI in hipogastru. Abcesul poate difu:oo in fO:-',1 ischiorecta l i atunci apar Iii semnele perineale mai pl'onunatc. Alteori poate fistuUza n recI. Se poate extinde in sp.aiul l'etroperitoneal, duCnd la constituirea unei retroperitonite de gl'-<lvitate extrem. Diagnos/.iclil pozitiv al nu('eselor perianale se pune pe bnzn semnelor locale i generale tlcscri.ge mai sus. De importan;1 ptlrt1cular este examenul lcgiuilii perineale (inspecia, palpal'cll) i tueu] rectal,

Abeesc tc pcI'lncolc se inso_ lesc de leucocitoz marClltli (pC&ic 10000/mm 3). Diagnosticul difereniat trebuie fcut cu abcesul periuretral, cu bal1holiniba acut supurat, cu ehist-ui pilonidal abcedat, cu aditlomkoza rect.aI. Tmtamentul abceselor peria nil!e este incizia larg i drenajul adecvat, executat prompt. I n di caia operatorie trebuie fcut cit mai precoce posibil, pent:ru a evita com.plicaiile grove pe care extinderea infeciei in s paiil-e perlreclale le produce,
1,

'"
OpcntlOl'ul e"l.In1incaztl ul Cnl rogiunca pe.rlneull\ (lnspc<'~I~ I palp.:1rc), apoi cxccuIl' palp:II"l'1I bidigitalii (ilbClcxul In lc('l, polif'e.ltl n regi unea perinc/th'l) cmc POL ' , m ite, in marea majorittllc li {'1LW .. rilo!', localizBI'ea co l c(' ~i e i PIlI"'l.I len1te. Se intl'odu('C un d1l11111101' anal i se cxamino.WA'1 m lI( ()U'i l! anal i rectali], ('Cea (c Pl'I'1ll11l' depistarea unui nbC'c-s !-<u lltn IH()'1 sau a unei fistulizri In Icd D;J,p acens!{(1 0Pl' I'!l tOI'lI ! ! 'i l sc himb m<inuile i 11"('('0 In (''1'1 ' culUl'ea opera iei Pl'opriu -zh,(' . Incizia este import anl." I)au'\ existi) fluctuenfl S 11U homblL lu (In abces ele S'upcl'fi ci!lle) illd %1 1l VII n p l as at la acest nivcl ; o bltl O 1'11 incizia s,) fie pOl'ilte lll ('\1 morglnl'l l anuslllui, in sens nntc"'01>oH11'rlllI', \ 1 apropierea linIe i mU('OC'IL!1I 1111111 (la 2- 2,5 em de Ilce!l<:jtu). D1Wtl It\ c:izia Sle plasa.lfi prcu UPI'O/Lpt\, exist<'i riscul de Il leza sfinC'lP I'\11 , dac e plasat.fi prea dopuI'le, 1'("' zull un traiectfistulos IUJ)/!. Lungim ea inciziei tl'c h\ll~' 1'111 aiu cel puin profunzimco rl I'I tilL S{I fie mai mare; o partp dIn hll %'cle plgii culllnulc VOI' fi t':,C\,1 zate (fig. 208).

da c S amn interv-enia. !eci'e

Trebuie sublinia t c , o cov,a fi de regul gsit cind bolnavul se prezint la consultatie, chiar d ac sem nele locale ;nu snt evidente, In special in abceseIE: profunde, semnele gener ale i a lxmbare sau sensibHitat.e in regiunea p etia nal sau la tueu snt s uf i(oiente pentru ,a indica operatia. S nu se atepte apari i a fluctu enei.

Tratamentul medical const n adminisli'area de antibiotice cu spectJru larg i in doz mare; e bine ca an-tibiote.ro.pj.a s fie ncep ut, cu 1-2 ore preoperat.or. Se vor administra calmante. La bolnavii C'U stare de oc toxicoseptic se va aplica terapia corespunz_ toare (corticoizi, echilibrare hidroel ectl'olitic, vi tamine, transfuz ii etc.), Tehnica operatorie, Este nec C5ar o an,estezie bun (general sau rahianestezie) i de durat suficient, pentru a permite operalorului executarca operaiei in linit e, fr grab.

Bolnavul este aezat in po<le Wotomic i 1 se face oon 1"(11 looalll minuioasii ,
;.o:i i c

FI". 2On. Incb:ia ab('l'~(' IOL 11110I"l'I'ln ll'

1" 11

('}(d.,ln bU7.clor plilaii

C"lIl1HHIW,

m
Se recolteaz puroi pen,t!'u culturA i antibiogram. Apoi se cur digilal oavil,ntoo.1 nbcesului, pentru a desfiina R cpturile i fundurile de sac l'"I .. tente, i se spaL.:'i cavitatea ab(C6uJul cu ap oxigenat.
j~\1,ll Dac exisUI o comunicare in(t ~ulu i, .i aceasta este

C IJ/lWIl(."1l IJV (JlIlil<:NJ 1

UIIW:NTl'; JN J' IWC'rO I,,(Xm:

/71

cele Tetrorcctal e

ubcesele l>elvl

rectale.
ischiol"ecw.lc 1" prin incl:..l bilateral, Ulmat de debrtdat'C1I di.gitalii a celor dou colecii.'il II spaiulu i de comunicare dinure .:.'!r, care es1:e situat, de regul, J")OOll.' dor i care se las deschis, AbcesEle reworectale se dt'(> neaz. printr-o incizie longi tudi nal , de o parte i de alta a rafl'\L lui anococcigean, in apropiel'(',. anusuluj" Aboesel-e pelvirectaIe sinll"l' perate printr-o rpuncie !;:loul/t prin fosa ischioreclia.1, Incizia VII fi larg , in sens ant'eI'oposlcricl1', centrat pe acul de puncie, DuplI deschid-erea fos-ej ischiol'cct:alc hl' identific ridictol'ul anal n p cll" tea superioar a foSlei. Un eori o cantitate micii de puroi a str.'lb,\ t ut ridictorul anal i se gt-ete ()
potcoavd se
dreneaz

Abcesele

"itua!.A sub inelul anorectat (maruJnca s uper1oa~' a s!increrului jDlcrn), esuturile dintre acest orifi ('u i incizie pot fi secionate l>enlru o realiza un drenaj larg. rn nid un caz nu se va exUnde Jncizia deasupra linieI 8norerl1u lc. penim c~i rezult incontiannlei. Covitatea larg deschis<1 se IH ml>on.em: cu pansamente imbibut(l ('li uotiseptic<e i se aplic p rl'~llmcntlll in T. P robleme parlicu1a.re l'idic
1I1)('('',('\loc ischiorectale fn potcoav,
fll'n i\

comunic'aI'e Intre cele dou sp"ii, ca re se Irge,te digital, mane vr dup ool'C o mare cantitate de puroi Ietid ,;e cVClCueaz din spai u l pclvirect-aL Da<'i!. nu exist !Oceast[l comunicare spon tan, se va crea, cu o pensii boant, o ul'\:! in ri<1ictJo l'u l antll, breil ce va fi lr git digil1:al. Dup evacuarea coleciei pUl'\llente din spaiul pelvi rectal i spltura cu ap oxigenat, se va drena acest s pa,iu cu un tub pl asat prin or ificiul creat in muchiul ridic tor anal (fig ura 2Q9).
lngrijirUc postoperatorH.

Parl.'H Unen tuJ VII fi sddmhuL ziln ic i cuv it alca VII 11 JrlJ.:"lIl.''I ( 'li "pl.\ <lxlgcn aUi i tampon,aU\ { ' \I mc.c imbibate in so l uii nnll~~p~ ticc (rivanol 1%o). Durxt ;} 4 zlh' bolnavul IXlule inccpe utille du ~t' zut, cu ~ol,u ii antiseptkc, Dupfl II
s pt<imn~,

cnd cavitu\.(!..'l

gl'Hntl

Ant1biotic.'Cle VOl' fi administrate timp de 5-7 zile postopel"tltOI'; an tibiot icul vo fi nlocuit n funcie de antibiogram,

leaz,l, bolnavul poate pflt'.;'\sl tlpltn lu I. Vindecarea compleli\ II plflUll durcoz 3- 4 sptmni. Bolnavul tlrebuie ,p rovenit t 'fI, in Ul'ma acestor operaii se POl\t1 t produce o fislu-I perianuU\, (,,,,' (! va trebui operat ultl!rlor, Nu este r'ecomand!~t ca I1L\1I11'1 cind .exist deschidel'c.fi HlJ(-C~l\dld n rect s se facu n flccln!il lInlp, i cl1ra fistulei.

CHISTUL PILONIDAL ABCEDAT

Defi n i,ie, Chistul pilonidal este o formaiune ca.vitar situat in plica intedesier. Este fonnat dintr-un traiect fi stulos deschis la exteriQr, cii.ptu~t de epiteliu sau dc esut de granulaie, care conduce la o cavitHLe re conine fire de pr i un lichid ru mirositor. Aceast cavitale esle adesea sediul unor abcese, Etiopatogen ie. In 90% din ca wd boala piionidaM esl.e cauz<'lt de pt.run{lere... fire lor de pr din regiunea CQocigian in esuLu r.i\e s ul)('\llanatc ; firele de pI' aci oncaul <'8 un corp strin ;fia de NU'C nre loc o l'eflcie granulo-

baii

Boala este frecven t!1 Ifi Ill'll' tined, intl'c 20--25 tu,l, " 11 pilozit.at.e .abundentl\ t osle ((I VI) rj1.at ele igiena deficilal'li , tI(! ollt, i:itale ,~i de traumatismul n ' p4.'t,;11 al regiunii saorococclg1enc (ort'd,
chire i),

rnuloosi1,

pilonidul
"~III

In 10 % din l"t1zuri, sinusul ('Cile C!<, ol'igin1'i ron

20fl, 1J..'!whid('I't'l\ n!>('I 'sdOr lsdl 1 ol'C'ewlc ,1 pclvh'cctale,

gcni taUI.

Tabl oul clinic, J3o.ala 1'1111111 elahi este asimptomalic..1 pinII tII momentul abcedrii. Cnd se produce Inhx'tln 'tI ahcedul'ca chistului pilonidlll, lu nivelul .anului intcrfcslcJ' upat't' o formaiune globulo6s!\, dtll (' roas spon tan i la. palpar{', Pielea ce o nropcl'11 d{' vl l\1' congestionat i luclons, I3oln/l vlil prezint febr i fl'isoane, Co~ ' \ L I pUI'ulenloil devine !1uctucntll Ijl poate fis LuJiza spon tnn la ~xt{'L'IOl I)jCl!}lIosticul difr' rnn././a! , A I) (,t",dl' fX'rlun(ll c se pot (.'O Mll m!lI

,/', 5
111
t' lI :. inllsul pilon.idal, abcedat, d ai' n('~ t.cfl stn t mai aproape de cana-

CulRU IIG TA Of: / ' 11(,'1-:"'/, .1

(JI /( II';N'I'I-; IN l'IIO("I'OI.Oe/H;

luI annl, nu sin t situate neapra t IX' lin ia med ian , la tueul redal ~Inl pnlpate prin peretele a nal sau I crinI, in care pot avea o des(hldcl'C.

Ostoomieli 4 ("-Ile
diagn os ticat

sacrococcigian

prin radiogra fie. Furunculul sau carbuncului. ('\1 ace as t localizare este uneori /.f1'ClI (le deosebit de un sinus pilonldll ! obcedat; prezena io s a tralc<,lclol' fistuloase ne ajut s le
dlrcj cn iem .

Complicaiile. Chistul piloni<llIl nboodat neLratat fist.uli zea zil '~ r)() nlnn la exterior, ceea ce poate duce In vindeoare, dar i la constilul l'c::I unui ltraiect fistulos. PuSul lnf1nmalol' se repet i alte traiectc rl H l1110ase se vor forma. Exlirpare8 lu'lui chist pilonidal cu t raiecte rls luloase numeroase i lungi va nc<,~itu o in terven ie m ai com-

pl<,xfl.

Uneori

inIeci a

se poate pro-

plIgn la nivelul sacrul ui. sau coccilI uhd, duci nd la osteomielit.

In cazuri foarte ra re S-D oh Srvat maligniza rea u n ui ~ i nu..' pilonidal. Trot'omentul, Tratamenlul chistulu i pilo nidal in fectat dc,pin d<, de s tadiul evolu\1v al i nfecici. Tu f,a za de flegmon iza re se i n d ic ll'n lamen t.ul med ica l, care consUi tl1 administrarea de a nlibioice (d(' prefer at ampicilina) i comJ>r e~e antiflogistice local. O mare par te elin cazuri rsopund bine la ace:. \ trata ment. Dac totui infecia evolucazfl i" apa re fluctuena sau cind boln uv ul S prezint n faza de abces, su indic interveni'8 chirurgical,!, care c onst in incizia -abeesului, evacuarea coninutului i chiuteh.jul cav itii. Pl aga se las deschisfl i se d rene az cu tub de cauci uc; Dup vindecare, de obicci persis t o fistul. Tratamentul definitiv al hi n usulu'i pilon ida l poate fi r cut d up 6-8 s ptmni.

2 :) (;111, !>llunUl i n apropierea linici rnutocutance una le. l!:stc im por tant de a diferenUn acesle le"iu l1i de hemoroizi intcrfli pro l a bai 11i s trang ul ai.
Ev oLttie i complicaii .

mod o bi n u it, d up 5-7 zile de Il'otamen t medical .i u neori i s pon ta n, hemn tomul perianal evol u eaz spre reso rbie i vindecare . Recid ive le si nt frecvente. Ruptw'a sponta n a hemat.omulu i i sngerarea extern poate s ~p ar. R areor i se produce abcedare a hematomului. Tra tomcntU[. Tratamentu l me'di cal duce la vindecare la o m are parte din cazuri i const in: repa us la pat, bi de ezut, compres e 1'l"<'.:i,: supozitoare cu antisp\lStice i

Ll

antn lglec , laxu llve , nnll blo l kC, un gucnle cu hepiL rl m1 (l./lHony l). Nu se vo r face manevrC de I 'CPUI1I'!'' IL hc mol"o i,d ului, pen tru eli 1 0ziunt~1 este locali zo tl\ in I'CU IUIH ' " pel'h;malt., Tl'.atamen tul chl ru rgkni {'II Ii' ind icat l.a pe rsoan ele (oarl(' R(\n"l bile, in p rim ele 46- 72 0113 d< III ' 1 debut, ci nd dw'et"il c st nl ron.-t~.l vII, Ope rai a consl1\ tll : nnCHlC' /l tj local in legumentul d in J\l1 ul ht' ~ ma tomulu i i jn esut u l'll(' Nu lllll cente; se face o incizie rllcl lllrrl IW hem atom i se ev ncuefl"r. chcuJl ul prin exprim are digitalll (Iln. 2 10 A. B, C). Se face hcm ootnzi'l i pl nl{U se l as deschi s. Pansomcn l W ICUI. ' Dup 3- 4 zilc se rcC'O m undl'l ItW(' ~ perea bilol' de e zu t.

---

1 -'

,'"'!I.i~, , .,
.,f ;;. , I~
~

TROMBOZA HEMOROIDALA EXTERNA (Hem.tomul peri.nal)

Definiie, Aceast leziune ('.<;le de fa pt un hematom subculann l, cauzat de ruptuoo unei dilataII venoase hemoroidale externe. 1,1'1 10 si luat, de regul, in apropieI"{'ft n101'ginii orificiului .anat Ruptll l'a peretelui venos cs,te . incompietii , as1lfel c un strat, subire de nd v.cntlice acoper cheagul format. Etiopatogenie. Hematomul pel'ianal apare la persoane p Ul't tOHI'C de hemoroizi s au, rareori, la

persoane sntoase. Se produce in u rm a unui efort (de tuse, de defeca ie, de ridicarea unei greuti etc.), 7'abloul clinic, 1n momentul producerii rupturii apare o durer vie in perineu, nsoit de 'tenesme, disune, stare general alteratii. Local se observ o tumef~lC ie, de f o rm ovalar, de culoare al b as t-v iolacee, de dimensiuni ('e variaz de la cIva miHme'tri la

n
Flg. 2 \0. CUl'a h cmol'olzilor tl'ombozu\1.

t:

HEMOROIZII PROLABAI I STRANGULATI

BI,jopO/. Of)c nic. S tra ngul nrcll lH'mo l''OlzilOI' prol abni se jlrcxl u('(!
muli

Bolnavul nOl(,01.1\ c" unul anII mII I

noduli hem ol'oldnll, ('Ht'tJ t l l' lI ll I'cponlbill, devi n la lIll tn O nl dl ll tn() Ireponlhlll i d ~H"(, IO I.

il. bo lnnv ii Ctll'C au p r('zcnl/l t d e mIII Ulull ti mp hoa la lH'mol'old ulrl

0176

C11llWnC l1t m; 1I{l( ir:rv'l' f

[J Wi/; N"/'f: I N P)IOC 7'O / .QG lt;

m
m OI"agiilol', Dacl'1!;1e UNJC W UII pund h emorag ie, se va aplica JlUIi

CaU7A't acestei complicaII es te nodul ului hemoroidal In l ~~n prolabat datorit spasm ului pcl't:llAl.cn l al slin.clerului anal. 1'abloul clinic, Durerea este v lr, perman e nt, loca Jizat in 'Peri~ !leu SA U poale iradia n pelvis, Se llMXiaz : 't.enesme, disurie, 1>010k luJ'Je, febr~"i, alterarea s1;:irii genern lc, StArea de diseonlort a bol navului es te foart e accenluaL, 1..<1 inspecia regiunii pel' i~ IIl1i1le se observ unul sau m ai mul i nod u li hemoroidali, care s n t Pl'olubn i (coboar din canal ul IInul), Il lnt d uri, s ub tensiune, de t'lllolU'c llibas tn'i-violacee i sensilllU l/l pa lpare, Compli,catii, I-Jemol'oizii stnm~ UlI l,a tl se pot eroda i produc s in ICr'(lr'i; se pot infecta i abceda, \ t rll'e<lt'j se prod uce gangrena seg. IIlCrltului s !rangulat.
~lrn nl:llliarea

Tratam entul, Tratlamollll1 1 com;er'valol' const tn r epaus In pat, administra rea de anba lgh'l', antispastice, a ntiinHamato<ll'c, III m a le e repun erea digilal bllnd'l !e il nodululu i pl'o1a bnl i panS/lnlcnt compresiv al l'egio:,lOii peri annlc, Tratamen t ul operator esl-f! In d it"at atunci Cnd dj<;('on fort'll l Ix)! navuluj esle accentuat i Cn d cl up,1 l'ept1nel'~ hemoroizii prolabcu'l,1 din nou, Se utilizeaz, cu bun e t'{, . zultate, dou procedee operatori i - dilat.area anal l.fl:t1!iI Lord, care are drept scop elimitlll rea spasmului sfinctel'ian, Su l! anestezie general, cu boln~r..vu[ ! n poziie de lltotomie, se face o di! ,1 tare anal lent i progresivil, !'lI mai larg posibil, de 4 degete ; - hemoroidectomie de UI ' ~ gen , de tip Langenbeck sau MiI ligan-Morgan,

dc:.c l'jsc nu duc 1<;1 oprirea he m o~ I'(\gici, se indic reintervenia , Sub anestezie genera l se conl1'0lea711 Jiniu de su tur mueocutanat, care este sediul cel m ai frecvent al he-

tu r" transfixiantil in aceu ~onl\ : dac.1 nu se poate evidenio o W\ tJ'c l d e surs de s lngc n u'C, tnbL't!oKlI 11 n ie ele s ulUi' VCl fi l'csutul'uUl,

FISURA ANALA ACUT A

Se caracterizeaz prin apariunor clurel'i vii n timpul scaunului\ -care pers ist4 i dup scaun, Se insoete de rectoragii i de s pm;m prelungit al sfincleeului anal. Durerea extrem de vie i coniedr unEori un caracter de urgen, Diagnosticul se precizeaz prin in specie: dup eversarea parial a mucoasei anale se obse rv o fisur lo ngitudinal recenUl, situat, de regul, la ora 12 in poziie genupectoral, la nivelul lin iei' mucocutan ate, lung de 1- ,2 an; cind este a scuns int.re pllurile m ucoasei, anuscopi a peL " mite evidc n iel'ea ei.
ia

HEMORAGIA DupA HEMOROIDECTOMIE

l lemo]".agia abundent dup h('morOl dcdomie este consC(!nn Iwmo!llazei insuficien te sau Il unor lll'fl'(,tc de coagu lare ale bolnavuhll ; L'Nl{l f~lVo l' r..at de terenul anemII' i hipopl'otcinemic, Se mani fest prin singel'are
n pnnsamen t, unde s inge proWo; p t. Uneori, dUj)<1 r lrlktu'ca pnn~menlului. se poate oh' ,I' ]'vlI si ngcl'ilrea in pi ctul' sau In j1..'1 de IA ni velu l liniei de s utur 11111l'O<'lILlumtfi, Hareol"i singer.area 'II' pl'od lJ('C in l'ect, de unde sc eli Illlll11 f' hcag ul'i Iii :->nge lacnl. 1'ralamelll,lIl cO ns,t din: - pansament oompl'esiv III 1 '('Hlunli pel'inealc in piramid , IlIt'1 n ut pri ntr-un pans amcnt n 1\l Irllp()l 'lun1.
IIjlll/'O

"T", dup ce Iesele au fos t a pro. piate e u o band ndezivii ; - oompl'esiune cu sond<l Foley (oreh nica lui Marshall): fo,(' inlroduce in canal ul anal sonda Foley cea m ai ma re, se umfl b<l . lo n aul cu .ap (10 mI) i se traci o rreaz jn jos pn Cnd balonal1 l apas pe ca nalul anal; se fixe<J r{1 sonda pe una din fese ; contrapl'l'_ siunea este realizllt printr- lin pansament n "T~~, Compl'csiun eu este inuLtI 24 Ore, Catetel'ul sondei ,",oley permite elim inal'ea gazei 01' ; il'igal'ea lui ('u SCI' fiziologic dt' 3- 4 or i/zi este nccesar pentru a-I mcni,J1e pcnnca bilitntea ; - d aca h cmorogia cs\(' nbundcnl.l sau dac.\ manevre le

T r atamentul medical rollM!ft din: regim alimeJ11fU' f,\l'rt 1'011 111 Inente, afumturi, alcool, bal elt' ezut cAldute cu ceol de 1l111 C c l , aplicarea locul<l de unguc nto HUli s upozitoare cu fl nes tc'l.l<:c i unU spaslice, Trata]TIelltui dlll'lr rul c'nl " (1 po ate realiza cu r'CZlJ lll1!o bu niI pri n: - d'i,lataJ-e analli (V I',>! p, 476), - exeizi8 In bloc ~L fl H l. Il Ud criptelol' in:Clamutc, a p ilplle l II I pel,t'rQfice i (l nodul'lJ bU hOtYl()I't11 dai sentinelii (oal~, de 1~1I1(\, tlllil asociate), 'Urmat de !9\ tturll I1I U t'OaSCi sau de l'.,-""_'lI'C (l(lt<t,I\ I",/l ,1
plgi i.

HIBLIOGftAF1E

1, ADAM E,:

Concep/ ia
i

rtl0lw1ogc7lla

nc!lw/ n tratament1d h e:Mcdiral",

3, CQPLAND
/>rudlU t

n.

M,: MmulOH lIliIIl1 II/

,I,I\ ,M ,A., 1111111,

Ani,

lIwrolzllol', "Ti1l1ioara H)(jll, voI. n , ~)ag, 251,

voI. UJoI, j)1Ij,l, In>! ,

.2 , C'LA('N A ,; Ucd nm Imd anus, in : DUOJ.EY IL A, Jo',: HumU (OIL lJallclf$ f:mtrg" n.ev ,"j'l /,rjCJ1l, ],~!. ,Iohn WI'I,\{ht, Bril!tol, t!t'/7, ('III

4, J),I UVARA H,: /' ro('l1(/ml/ ti t: ",1'/ zif' i ci.' 1rH'/lldrr'/J /)(Ir/II/Il / 11 ,n,
/(II1I1'/lill/ f'ltl&turll o r
I(l('rtI("H<

/1/"'1.',
,)f\~, ~,

~("hl!'llr'ldll",

1D7L, voi

'~H,

tin

II

lO~II ,

paR , !l l !\,

,17,'
lS. CANCHROW M. 1., BOWMAN E,. CLA IlK .J, F.: 7'Itrombosed hel'IIorrhofd.t ; a cUn ico-patho logical , 'udy, "Dis. Colon Rectwu", 1971, ... oi. 14, pag. 331. O. COLIGHE R J . C.: $urgel1l ()I the an!U , r ect um and colon., Ed. CasM!I, Londra, 1961. 7 I [OJo~FMAN D. C., GOL'IGHER J .C. :
Lateral : ubculaneou.t int ern al .\plli ncterotomy in treatment 01 anal lissure, "Brit. Med. J.", 1970, \'01. 3, pag. 673. Il. Il00D 1'. R., WILLIAM- J. A.: Anal dilatation verS1IS r ubb er ['allil ligalion for inf ernal h emor_

CIll l WRGl11

m:

unc,' /';N ,/,

I"U1'gl:l", B uc., 1977, val. 211, j)ag. 287. 15. PRISCU A L, : Cu m, t ratllm h4!'1I1IJ roi.: ii i IUlmra/iile il,. orif/1l1I

anaia, Ed.
1972, 16, PI1lSCU Al....

Medica l ,

B uc\ll'(-ll ,

. P ALADE R: Gan grena gazoa.s perine03CTOIHld , "Chlrurgill\ Buc., 1973, voI. ~fI. pllg. 295 . ] 7. RlPSTEIN C. D., LANTER 1\

5
URGENE

Elialogy and 3urgical th eral'Y oJ

VASCULARE
DE

rl!o!(/s, "Amer. J. Sur-g .", HJ71, 122, pag. 545. O In:nm:.S7.1l'ESSY A. K.: H/!moroizii, In : DANC,:U V. E . : Patologie chlr urgi cam , Ed . Didactic i pcda~ogicii, Bucureti, E179, pag. 484. 10. l..orw P. H.: A day ca.se ,proccdurc lor Illc Cltre of thi rd degTec helIIorrllOld:, " Brit. J . Surg.", 1969, \'01. ~. pag. 747.
'1 .'01.

01 the reCl mll, Surg.", 1963, voI. 157. pag. 259. 18. SRACKE:LFORD R. T.: Hemo )" r ltaida and th eir 3UTgical trl' llt m eni , In T UR ELL R.: D ~C{l.l"" of the COlOI~ anei anorcctllm, I:d. SaL1nders, Phil,adelphia, Wli!l,
mos.five prolap! e
~An!).

IcoIII. dr. 1. ATA NAS Eseul

ed.

il

2-a.

II. M.A.NDACHE F. : Chirurgia .rectull1l,

Jol:1. Med ical , Bucure ti, 1971. 12. N}:AGOE G H.: Tehn,jc Qr iginal privind tratamentul ch irurgical
COfJ1l,lcx al prolapsului Tectal total, "Chirurgia ~, Buc., 19701,

10. S TOICA T ., STAN NlCOV O~ : 1'1, ' doorie pentru operaia VaTccMII Wliitlicad, ~C hir u rgia", Duc., 1070, voI. 19, pall:. 233 . 20. STOfi ER E. H., GOLDBERG S , M '. N]VATVONGS S.: Colon. UN' IIIII~, and A nus, n : SCHWAtt'l'1.
Principle3 01 Surgery~ . 1::<1. MC.Grllw-H ill, New York., 1~7oI . pag. I 11 0. 21. SWI NTON N. W.: Mamlgemertt of' S,:

val. 23, p ag. 329. 1:1. PARKS A. G.: Path ogcncds

Ireatment

poticni ! w itlt complete rectal pro-

la p3e, "Surg. Clin. N. Amer ....

1971 , val. 51, pag. 825. 22. ZUIDE:.MA G . 1. : The anal canal omr Iedu.m, in: NA RDI G. C., ZU! Df<~M'A G. D. : Su rgCI1l " o concise guiclc to clinicai practice, Ed ~ Liltlc Brown, Boston, W7 2~ pl'lg. 5 ' 1.

and fi 3tu la -in -aIlO, ~Brit. MecI. J.", 1961 , val. 1, Pa&'. 463.

of

I~ .

1'IU.scU AL., PALADE R., VThEJ OI U C .: CCTcctllT experimcn_ talc l,dvlnd etiopa.togen/a bolii 1,I Jo llldelic .~nc )"ococcfgi clle, ~ C hi _

TRAUMATISMELE ARTERIALE FIZIOPATOLOGIE

1. Efecte
~ocale.

Hemoragia, anevrismul i, ischemia acut periferic snt cele trei efecte locale la care poate duce leziunea arterial traumatic. Intensitatea lor depinde de tipul de leziune arterial, de leziunile asociate, de posibilitile de compensare, de timpul scurs de la accident i de corectitudinea ingrijirii medicale acordate. A. Tipul de leziune arterial. Tipul de leziune arterial variaz in funcie de mecanismul de prod ucere a traumatismului (mecanism direct sau indirect) i de tipul de traumatism rezultat (t raumatism deschis sau inchis). Majoritatea leziunilor arteriale apar pri n traumatism direct (desch is sau i nchis).
1) In traumatismul direct deschis (plgi) artera aflat n raza sa de aciune poate fi interesat

pe o direcie de lezare care merge progresiv de la exterior ctre interior, deci de la adventice ctre intim, In acest fel, leziunea arterial rezultat at' unul din urmtoarele trei grade de gravitate: a) LcZ'iunea de gradul J se cI.lmclcrizel.l7 prin sec iune a (cel mai ades linear[l) 8 adven ticci, evenlunl i fi medici, dar fr d~j chiderea lumcnulll! arlcl'iul. P l'ln
:11 n l LrurUI. (11\ Ur llfll \1I

urmare, in acest gen de leziune 11\1 vom avea nici hemoragie e xlcrnl\., nici efecte periferice de ischemie, De aceea, leziunea rmne nCC\I .. noscutA sau se descoper intttnpU\ .. tor la explorarea operatorie fi IIn ol plgi. Rmn e , ins , posibilitllieu ca ea s se evidenieze mai Ur zltl prin una dintre co mpli ca iile C '(! /lI o amenin., ruptur vascu lndl ~o cundar sau un anevrism 1l'HULlIHy tic taroiv, b) Lezitmea ele gradul I / Cll l0 cea mai frecvent, se n Uln e te 11l majoritatea leziunilol' Al'terl nlc traumatice din timp de paCC. gn IHl caracterizeaz prin dis h'ugerclI straturilor parietale . i dcschidcrf'1t lumenului ar1erial, dar o dcschl dere limitat, sub form de tI {'( ' i une pa l'inl sau de pcrJorll~ l l" Deci, continu itatea vas ului nu (' ~ I" complet ntrerupt, In cazul seciunii pari,al<' III' .. tera se mai menin e printr-o par'lu a peretelui. Leziuneo apare N I ti fant l ateral , ce se des fa ce lai'" ~ I nu are tendi n la inchidere -"pOLI tan din cauza el u fi ticitilll longl tudinale a peret.elui vnsculnl' Nl depl't.ea7A.i marginile intimulo, D{! aceea acest tip dc lc;.:iune se I'm,o .. e.ie ele g r'ave hemorag ii al'l(' r\u! O ~i, even tual, de tiC mne de isehernlc p e rifer ic, Numa i cXeo pl OllU I ponte s upal'll o hCmos ltlzll pon
tanii, de pildil pl'n compl'CHllinC/I hemn!omului pcrlfll'lcrinl lUHIJlI'/L I'l pfl l'tul'll 111'1('1'1/11(',

...
1.
GRADUL 1

ClIlIWROIA DE UIWE'N'I' , !

t!I/GI.;NT ~; VA8CU1~)WE

"Il.!

GRADUL II

GRADUL III

'f1 u
HEMATOMUL PULSATIL

~I ~J
'

fB

rXM1(l genera Icziuni speci fice de n<'Ompnnlnmenl, hematom/Il puLsuI IL i 11Stula arteriovenoosi'1.

/~.

lIcmatomul pulsa1il (anevrismul ,laIs) se explic prin rezistena l'6uturllor de la nivelul pl g ii, unde nu exisui dect o so luie de <'On tinultate minim, punctiform ,
('C

AR{f~I~~~~OAS
ACUT

ACUT

n u permite exteriorizarea hemorugiel. Singele nu poate iei in afar din esuluri, dar este in continuare aruncat prin perforai a 31'terci. Curnd, presiunea in singele acumulat in aria perforaiei !:i C v.a ridica pin la tensiunea arterial;\ sis temic medie. Atunci, in timpul sis tol ei, o parle din f.i nge extravazeo.z prin perfor aie in spa iul tisular nconjurtor i in limpul diastolei o parte se ntoarce tn nrtcr[l. De aceea, hemaiomul pulscazu. Po!.te s nu apar semne de ischemie periferic i hematomul pulsatil s fie mult timp tolerat inainte de fi reperat de med~: . Intre timp a aprut fibroza in perete i s-a endotelizat sacul
:mevri~mal.

rei. 1n ofIce l al tim p, bonlul'lt i.' 114) iJ'ICh ld dutorilfi eon.s11'ucic\ $11'(11\1 rllol' InllSNllfH'-e cireuhu'c i fiu u ll'ii spre lumen II marginilor !nU m ale rupte. Jn conseelnl\, }>lIlt'1I1 s nu avem hemol'(I~le CX!('liJ\ll, daI' avem semne de Is<:heml(' \)(11'1 fel'ic acu t . Mecanismul tiI' \10 moslaz sponlonli , eure [1('\101\(" ... ..1\ in seciunea compleli\, nu r'II\1'~I(J
neaz decit la artcl'e!e Jlw'l('uLII'I\ ce au un calibru de ptnli la 11/11111 diametru (8. bl'achialis, (1. [('II/fml

supcl'ficiUS). Al'lcl'clt' 111 ;,1 mari, de !)este 6 mm dlun1llttU, 1111 mai bene icinzu ele acest 111(:('<l11!"111 pentru c presiunea !ntt'ulum!lll1!fI este mare i poate dcsf:,I('O hnn l tt l'il-e vasculal'c r elt'i1dnt.c. SCr~I\lnl' l ' complcUi a florlel duce 10 III0flrl\l prin hemoragie ti, c1tevn 111111\1\1\, aSemel1(!f\ tral1lnOll zH! 11\1 1111\1 ajung vii In chinug. lis 2. In trwmUlt.islIl1IL rli/'l'(' f inchi.s (contuzii) lll'tcl'H lIrIn!H In 1'1 1 za sa de ac i une poalc fi Inl,"'(':II\I" pe o direcie ele lezare ellre 1114'1J!1', de ast daU\, cxnct Invers d('f'll In plgi, adicl:' de In inlel'lonll rlllt",.1

u.

Fistula

8l'tel'iovenoas

se ex-

pliCil prin interesal'ea simult an a

nrlerei i a venei insoitoare print!-o plag inepatii sau de proiectil

~ -

GRADUL /.
FI.!:!. 2 1J,

tJ.
GRADUL
Cln.~inCMcn

a.

GRADUL DI.

HEMATOMUL fNTRAMURAL

trallJ\1atlsmc1ol' IIl'tcl'lalc(tJll\gi .51 cont-uzUl.

pl'afau

tn ceea ce
flrll'1'!aU!,

privete

pcrforafia

ca cste insolti'i de leziunl minime nle esuturilor tm:onjul'li100u'(I i de un oli!lf'!11 miC' pc !;ll-

corpului. De aceea, hcmomgin (!xl.crnu esle fcurle redusa, In ~(' himl> In IntC'l:ior, in esuLuri, hcmorng[o. ponw 11 eOTU3ldcrahU/\ i

aici, hemoragia i plaga nu atrage atenia. Totui, fistula poate deveni fictiv imediat dup traumatism. Dai' stabilirea real a fisI.ulei poate ntirzia pma cind exi~t O oarecare organiwl'e fi plgii in<,onjul'toare i pn cind S'C' ruoarbe che:JguJ ce oeup comunicarea dintre cele dou vase. r) LezilLnCa de gl'adul Jf I e~ lc oaracteriza ti'1 prin seci.1t/lca complet.il [\ n\'tel'~l. In Hce~l lip cI{\ ](>zil1n(\ se produce 1'C'!r!lctln hon
exlez-n

ele mare

vitez. i

este micii

exteriol', deel de [" jfltl1l1f1 adventice. In n.c'cst h 'l, l\,tlu nea arlel'ial rczultnUI IU',' UlII11 din ul'miltoHl'ele trei gt'ndc tiI' ql'lI vilule progl'esivll : CI ) Leziwrea de (l1'OfIlII I ',11 caraclcrizeaz..l prin ... tl'ivil'f'U ,fUI fracturu. i11timci, "cstul IX'll'lt'l\11 al'terial nlmine inlnc l.. 111 11('1",1 1'11 .... nu se produ ce hell'lol'l.lgic i rhw.1 leziunca inlill1ulu Cf.ilc mirll, 111 1~I !l1 nici e mn c de ischemie pC'I'HI'IIf'II.
ctre

ctre

De obicei, ns:l, lezillnllc in\llnl1ll' se inUnd pc o djsllll1~ m oi 111111'1' III provoacl\ trom/)oz(l wtflr!rr/o I rIUl
mafic

uCl/lfl SWI .WI)(U;ldl1, 111 " \il'

lurllol' cI(' ~ l'< 'llln(> in (>sutlll'l Ctlll ('11\11,,'1 l'IIl~;tldlf\l11 plIrh'ildo II III il'

dai la ud{) I'\' do ('1111\)1'\1 111[1\ 11111De 11,, (.1\ duh\ sl'11I11('1(' de 1'l('hl'Il\!I! Iwd fl\),\d\ ltI"I. IXl rwluHlI plM III

"/1,,
rupt pe toat cirnchizind lumenul cu Innr!linile ei flotante ce aci()neaz In o va lv{l impotriva sensului t'Ul'cntu lu i anterial. Este cazul mul1ol' luxaii pasterioare de ge1111 1)('hi apr ute prin accident de lI t1tOlll()biL Intima popliteal fra cl lll'al determin tromboz la locu l de lovire. La operaie, aspectul C'Jltcdor al vasului poate fi foarLe puin modificat, doar un mic hemnlom subadventicial. La arterele rn uri, ns, asemenea Iezi uni intimuIe pot evolua clinic mut i s uJunlJI1 l a vinelecare ad integrum, b) Leziunea de gradul II se ('h l'ucte rizeaz prin afedarea intimei i mediei. i aic11eziunea evoIUt.llln1 fr hemoragie extern. 1)01', in unele cazuri, fora de strivin' prod uce hemoragie rutre dif11'l\cle straturi parieoo.le i apare lUI Itt>matom intTQmUral. Pe m Hu rol ce hem atomul crete, el cornpr Irll d lumenul arterei i creeaz oh!';lruclia. In final se ajunge la t l'o mboz traumatic. La arterele de calibru mare (aorta, arbel'ele din b{,zin) se poate ajunge la forInUl'ca unor anevrisme traumatice tor ,live. c) Leziunea de gradul fII se ("uract erizeaz prin zdrobirea complcU'\ a arterei pe un segment mai mu lt sau mai puin intins. La ar!('rcle mici i mijlocii, bonlurile de Intlmli i medie se astup pl'in inni Iare i cheaguri i se retract II1Lr-iun nveli adventiceal, ce SOC nlt:'nline uneori. Desigur, tabloul I'llnic este dominat de semnele de l1;d1Cmie ac ut periferic; hcmoraHlu extern poate lipsi. La explol'u l'eo operatorie gsim pierderea \';dihrul ui exterior al vasului, ceea ('C' nu trebuie confundat cu un arIl'l"lospo<;m segmental'. Dar la

C/fIlWIW rtl m; UI?OI';N'I' ,1

U IW/<.'NTl: VASCUL AHE

Umil I>oale Ii

t ' lIm[erina

aorl{\ i marile ei rallluri nu III' ajunge aproape niciodaL:\ la 3... t\l4 parea spontan a bonturilor ~d ro bite, Aici hemoragia conlinui\ tn mantaua adventici al, ades mcnll nut, care se umil in forml\ dl:' anevrism fuziform susceptibil d t' a se rupe mai devreme sau mIII tirziu, 3, [,~ traumatismele indirecte leziunile arteriale sint inc<>mp'IfI.\bil mai rare. Ele realizeaz trei tipuri: arteriospasmul, ruptura prirl supraintinderea arterei i ruptru'(I
prin
deceleraie.

frecvent ;n en inut, Se poate intimpla in luxnia marilor articu l aii (um iil', o ld, gen unchi) i in frncturile cu deplasare mare. Chiar 30l"ta alxlom i nal se r upe prin su pruintindere in lordozarea extre m a coloanei vertebrale lom bare. Important de r-einut este c, de regul, se produce o ruptur parie tal longitudinal ntins sau lllultilocular, ceea ce face necesar[s o reconstrucie prin transplan t i nu prin simpl sutur
loca l .

'"
nelol" lnll'u IOl'ocice, Mo~!U C OI'tlu lui i crosa aortict1 5t nt tmplmc 1 )(' stern i se nale o umili hlclJ'{\lIl1('.1 de mu re presiu ne in cros. 0('(, 1s iv es te aici c par tea let"l11lna il' !t crosei aor tice es te re lati v hit1\' an col'at in regi unea istlllului pl"n u. intercoslalis ~i IIgfllllcnhll lui Bol.al, unde se aj un ge 10 llI ill'l solicit ri ale peretelu i va~r\l l nr' Dar, de cea mai mal"o imporl. IIl \(t clinic este clece le raiCl com /Jillf,tti
ol'izontal i verticaL Cit toracic concomi/. e nt.

cont,, :- I/!

a) Arteriospasmul posttr-rrll motic acut ("Ia stupeur arleriel!e ll a 'c hirurgilor francezi) se caractcrizeaz pdn cramp miogemi segmentar provocat mecanic pe o arter rmas intad (fr lezitm l organice) i neinteresa't direct in traumatism. Apare mai ales la cx tremiti, unde predomin tonusul vasoconstl'ictot', Desigur, sint semno de ischemie acut periferic i dc ~ licit sau chiar dispariia pulsulu l. Aceste semne se instaleaz im('diat i dispar spontan dup r1teva ore. Posibilitatea 8l'teriospasmului este real, dar I'ani. Folosirea pe scar l arg a arteriografici :;;i II explorrii operatorii a descoperit aproape ntotd.eauna un obstacol organic la originea ooolacolului funcional (compresiunea artcrei prin hem<ttom sau prin fl'agmente osoase, conlllzia peretelui vaS{'lIIar). In alte cazuri, <lrledospasn1ul il fost real dar numai ca o n1odn1i tale de reglat'e a circulaiei generale (oc traumatic cu centralizarea circulaiei). b) Ruptura al'lerial prin supl'aintindere este o modHlilulC' lezional rat', caracterizatJ pl'lI fractura intimei inlr-o adventif'c

-c) Rupturn arlerial prin dese limiteaz exclusiv la ao rta toracalis. Ea se caracterizeow. prin ruptura vasului, ca o e onseci n{\ a s loprii brusce a corpului aflat in plin v itez. Parl:ea mobil a aortei (aorta clescendens cu coloana ei de snge) se deplaseaz brutal ntr-o direcie sau alta, n timp ce crasa aortei (relativ fixat prin marile vase cervicale i ligamentul lui Botal) se oprete brusc, la fel ca i restul corpului. Astfel rezult o traci u ne maxim la istm, punctul unde acioneaz in principal diferene l e de vitez (58%) i mai ru r la aorta ascendens (24 %), a()rta clescendens ( J3 %) lii crosa aortei(5 %) (fig. 212), Si nI m ai multe posibiliti de ruptur prin de~leraie. Una este cleceleraia vertical, ca rezultat al izbirii corpului in direcie ca udocranio.l sau, mai puin probabil, craniocaudal. Masa C8rel iac se fledeaz brusc pe crosa omtei lii l'czult.<i. o ruptur transver-sah.i peconvexitatea aorte i asccndens imediat deas upra valvelol' sigmoide sau a prii terminale a crosei nOllei. O alt posibilitA\.e este dcco1er'(I/,ia orizontaUl, :lpl\rulll in urma lin ei deplos;'iri vent l'O~ dorsnle lH\l1 dOI'8ov enlrnl0 Il ol'un
celera ie

MajorlhU'U cazurilor sint considcrate rOIl.',(' cin a accidentelor de circulatIe strad a l i fi diucrilor din A vIon, C) decelerai puru 5e inl'iJnell' Il! accidentatul prin c deroa IIrllllll l sau prin cdere de la m~.1r'1 II, n llm l (pe picioare snu -pc ~ezlll) . Lezjunea l"czuItali\ In UII!),. acestor mecani sme esLo, tic 1'('1/111l1, o ruptur parietalii transvC!'M1l1l1 Il! ari a lerminal Il crosei aOI'lel, lmt'~ diat caudi[\l de originea (1. s r .tur/fllI/" sini.st7(I, in10tdeaun a IPC convr1CI tate, Rupbura debuteaz :l pl'C),IIM' in totdeauna in intim~i, penLI't.1 ~1 w intin-de apoi la medie i nd V"('II!1f'{' La cei mai mul i acci dental I"Il p tura es te totalli , nOlta esl(' tlf'p., ra t in douii fr agmentc i mOllllt'lI este imedi at, prin hem o l'u~l{' In s paiile pleurule i media lln/ll Trl puine cazur i ruptura este pU ltl.lI 11 , adventi cca se psh'e8z , tl"lIlIl11l1 lizatlll poate sti su prnvlcu lll'lf'il zile, !:i!iplii m1nl sali lun[ cu dl'zvo l tarea unui anevrism folli de 1101'1.\ tor8ca1ls.
D, Lcz1m"i. asociate.

O lezlun c uI'Leriuh'\ 1 'I,()1 ! 1I 1 ~ r1UlTIfll inll'- IH1 sfert (l!n ("n zuri, de obicei tr, II'llUmntltlll l('lt, pdn inepurc. In rcst :l0 lINoe'lazl1 leziuni concomitcnte, ('flrc lnrtuil il etlz ('onR ldcmbll cvolula ('11'1,\11111
exist

".
..

CmRUllOltl m: UIW8N'J';1

II IU:~; N~;

If AStUL,II M
voml

'"
ades dai se
extl"O-

Pe pl'jmt1] loc se li itucazll (II Vf' cilWlli, curO es te foarte ('olnle~.s otl1 (5:.1 %). Pe locul
,dl ll. ueru:loemele
i muchii

Initc1/.ii. (35%). LC1.1unea asoclatil

j\ p..l\rilor moi poate aciona ca un fa clor d eterminant major asupra rezultatelor 1ngrijirii unui traumatism arterial. Distrugerea ma' ivtl de esuturi moi creeaz mari deCc('le Usularc, incit es1e dificil s se gseasc esut viabil pentru

,, ,

acoperi artera repal'st. Proiectilele de mic vitezu (gloane de f' ulibl'u 45) produc o distrugere
LI

minim

fi

esutului

inconjurtor.

'.
DECCLERAflA V,"R TICAL

/
~~

\
\

~Ar f/l!ll( t 'iH, 21~ ..

;~ ;,

., ' ... -l' .-.~-'

, ...:

,
I

, ,

' ,

DE"CElERAlA ORIZONTALA

Hupluro nrlcrlal/1

j)1'in

d('('(jICI'q\iC,

Dar, proiectilele de mare vitez (gloanle de calibru M-1G i multe fragmen te de bombe, rapnele, gren ade) au o putere distructiV,,"1 mare, plaga de ieire este masivii, an fl'Uctuoas, devitali7..at, Pe locul t!'ci se nscriu nervii !nvecinai, a ('flml' leziune este foarte import ant, pentru c absena inervaiei cx:1: remih'iii in perioada postope.... ra.torie poate compromite suc(:esul o btinut j)!'intr-o reconstrucie artcl'ia]{l. n sfrit, se asociaz frecvent lezillni osoase. Ele sint importante att pentru c o fractur poale lsa neobservat o leziune at' tel'al il concomitent, cit i pentru c fragmentele fracturate pot compresa arte l'a simulind O leziune vascu lar reoM. r..tC;t,iuni concomitentc grave c xisti'i in deceleraia aoriei cu conluzie toracic asociat. Cele nwi frccvenle sint fracturile de coas!.;\ (80%), fracturile de craniu (40%) i tracturile de clav1culil i <; tern (;)5-50%). Dlnt.re organele inl.crfllC, 'ficntrul est<! lezat -cel mai frocvenl. C. PosibiHtill;i ele compOlls(I'I'C, Posibilitile de ('ompen"nro nIl' ~ntl'eruperJi orlerlule IrOumll~

1I c.'C depind de IOCHll",lIl'cn \(' / IUIlIi de dlspo.nlbilllJteo de elU .'ul r. tel'ale prlmillvc. Oupl\ elim Ht ' tI.I nt. puncte unde inl!cruperol.\ fU t~rial poate fi c:dre-m de (' r'ltld\ pl'in lipin colulcl'u llt i\ ll. 1.01.01'\111 aderei poplltee cslo un c"C('n'I)]u bine cunoscut. D, lnt ervnlrl! du IIml) ,~ I " n'/I pl'll la in/, el't'l.llli(', Rezis tena c~ u l Ut' 1I0 r dl.tn!!,} la lipsa de singe eon!':ccutlvt\ Irll\l 4 matismuJul arle!'inl esle, 1n Kl'!H' l'al , subapl'cciat. Or'. dupu ('ll ltl 11(' tie, timpul de t o lcr rm /\ In 1'I('ht, mie a extremitjj se flfil'! hHn' II i 6 ore, Pe fronlul din VIOlllllrn s~ a lentnt respealarou fH't.!Alu l IrI lerva] pl'in folos irea hCII <'Ilt}h 'r ('Ior pentru eV[jc ua r~fl rt\n ltll or' M tI a juns In aduC'creil 1'(lnll\llul [;1 'illiiu de opera\iC In II 'lC 01'(' d(, III 11'1111 matism. n viaa de l on l(' ,, 11\'1 1 li II 1 realizat o medic ela r ind unI ,1 pl'intre s upmvi e ull ol' iI ('\1 11' /1 11 111 de aorla abdomin ollQ nu rOIa urlII , eme au ajuns in :10 mlnuhl lu spital. E, ProcedeuL I I'nll l/' llrlt'
i

utilizat,
Id ealul este ,'cpa!'fu'('n 111'[0' rei cu res~u biIirel1 lmecllrrlt"l. 11 tlll xului sanguin spre ))CI'UoI'le , MII jOl'ilatea h'n umati ~ nH'l or VIH.C'ul '"I' deschise sint accesil>lIc IInul pru cedeu de sutl,d i dit'crtt\. Tn I'ond l ~ii l'-elativ ncfavo,'nbllo fHHI H'Ul,lit cam 76% nnas tom ozc (ll!'('('la ilu' mino . . terminale, 5,8 % sutlll'lI IIliul defect parietal lalonll iiI IIlIrilnl 11\,4% pont.nj prin Ilulotl'Ul1.qJl fllll venos. PrQ('cnlul ele IIml>ul(ltn III flceste int erven II n to~ 1 du II % Chiar tn condiille de npl'ovb'llt nare mal tuvornbllc din porlillu l" rllzbolulul din Vtelnom pruj('11lul ele (IJnpuLull dupll re l)(lrQI't'fI fU'It'

"1
r~ I O r a r ma s cam ace lai (1 3,5%) . Mn l t rziu el a putut fi s czut la 5%. 10 co n<liii de pace repararea

c mRURO/A DE U1Wt:NTI1

UflO I';NTB

v ASCU L A Il 1;,;

'"
p utem rCzuma numai 11\ O tlt' IJI'Idare s upe rf icia l), Conduita ge noJ'u ll'l III' fl 1'1 /'1 se fac arteriogr afie femu rnll'! PO!'.. cutal1 tll atit Sn cazuril e SlgLlI'C c'I I i in cele dubioas e, dacii fl lM'Cfl trau ma liza'lului o p erm ite. 111 \)1'1 . mul caz ea vizua li zeozll preei!! In .. iinde l'ea Iezi u nii, i n a l do ll(1(t CII:/; ea s t abil e te un d i:llgMs ll c ('0!'1,
nostic, m oti va t

hematom 7'apid expa nsi v .

fn aria
tatea palid;

lraumatizat

;
in veci nl'unei artcre

plag a ezat c1

nr tcrJn1<' trebuie a plicat cu pred\(l(lrc pentru c s-a reuit coboI'h'cn procent ului de amputaE, in IL!lCmcnea con diii, la 4,1 %. 11. Efecte ge nerale. oc u l hemor agie ,~i absorbia din uria i sche mi a t sint efectele IIcn cl'ulc pOSibile ale unei leziuni
I l'llunHL ti ce de
a r ter m ajor.

an a'tomici'1 a majore;
absena

pulsaWor

sau dimi nuarea distale, eventual cu

extremitatea rece,
jor;

dureroas':i

lezarea nervilor

raport anatomk cu o

situ a i n arter ma-

Pre-

venl t'ca pericolelor hemoragiei ~ tc o m s ur de salvare a vieii ( h e m os t az provizorie, refacere voIc mi c , tra tarea oc ului). Ct pri"C I Q )' cso rb i.a din ariile dis tale, ('o es le pos ibil ca un fenomen al rcvus c u l a ri z rii unei extremiti, f'C fi s lll l mult timp in ischemie to11I1l1. . 1.11 oameni , e a realizeaz o I'1 lnrc nsc m i' n to are ocului expe1'1 ll1enlA de garou (preluare de l me lfl boli \i a i I-Ib. , pericol 'd e ri1)kh l d e oc),
Ol(l(}nosti c r. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de le:tlu ne vasculadi iraumatic se bazC(l zA pc d ate clinice, uneori pc ('x pl onll'ca ra diologic i foarte 11(I ('1l ('(\ pc explorare chirurgi cal, Oale le (,] inice se culeg n c dt' Iri inlerog'Htor, unde aflm cir(' w II 'l tunc] c r;:i.nirii, ,agentul v ul11('1'lI nl (n fos t corp s h'in pene11'! 1n1, da('11 il fos t un glon atunci ('C ('lllilll'u i ce v itez avea, a fo st Il ('o n \u'lie ,?) primele ngrijiri, ll mplll scurs de la r nire. 1.[1 cxnmenul fi zic gS im h('I1) I, O CO s u ge r eaz leziunea arlO l(ll'luli\ :
hemol'agic majo r ,
fos t
1'1 /111 prezent , cu hipotensiune i 1j0<' , ('li sInge r ou nind dintr-o

plllgil ;

- zgomote (suflu, tril) la nivelul sau imediat distal de pun cfuI unde suspectm leziunea (cain la 10% dintre cazuri), Unul sau mai multe din tre semnele ar t ate mai sus snt sugestive de o leziune arterial 1;ra umatic , Dar, luate separat, ele au o valoare diferit . Hem or agia poate s nu fie evident, sngele s disece in spaiile Usulare sau s treac n vena nvednat , ori srl intre in cavi tile corpului. Ea poate lipsi n cazurile de c on tu~ i e arterial sau de hematom intra parietal. Nici abs ena sau dim inuarea puls aiilor dis tale nu esle h otrtoare, Unda transmis a pu ls\!lui poa te trece uor printr-o '::\1'ter care este numai pari al 01>s truat, care are trombi m oi in t'r alumin ali sau care este ast upaU) de lambouri intimale rupte, Cam 25% din tre pac ienii cu leziu ni all' arterelor periferice m a jo!'c pot fi gsii C li pulsaii distale p rezcnte. Sint aa- zi s ele leziuni ocult e o e Il arterei cind nu exist deloc sC'J nn c de isch emie, pentru c c ir cu la ia colaieraVI permite o perfll7.i c dist al exc elent (n speci al la a, axillaris sau a. subclav ia), i i nversul esle posibil, di s pariifl puls aiilor dis tale fr o lezare uri\!dal s emnifi cativ, Ar putea fi vorba de al'l,e!'iospasm t!'a umu tk,

lu.cru ce t.rebuie ve rifica t prin explo rnrc ch i rurgica l , 1n ceea ce pri v e te localizar ea plgii, nici ea n u este suve r an n pun erea diagnosiicului, pentru c po ate fi neltoare, glo a ne le pot lu a c i (oal'te d ivergente intre ,punctul ele intl'are i plaga de ieire, 1n ceea ce privete leziunea t 1'8 um atic venoas din a namnez , l rebuie de asemenea, s depis tm d a c a fost vorba de ptrunderea unui corp s trin sau de o contuzie, L a examenul fizic gsim hemoragie, snge de culoare nchis, f,l r p ulsaii , uneori oc hemorag ie, Constatm, cum am vzut, i sem ne de blocaj al circ ulaiei de n tO arcere (edem cianotic, absen a colapsului venos la ridicarea membrului inf-erior, hiperemie de
s t a z),

Ex plorm'ea ch irll1'(}i c(r lll fl /"O ele vc('ln fltll! n!l

Dintre

examenele
i

uice, arteriogl'ajia

pal'adifl ebografia

pot fi u tiliza le cu n:zuHate valoro ase . Arleriografia esle o exploI'HI'e important a rnitului suspecta t de leziune arterial , dar ea es le pos i b il n umai n timp de pa<:c 'ii i n an u mite s pitale, Ea are in d i c a ia eea m ai bumi. la pa c ienii cu ('onl uzi e i la cei cu fr acturi sa u l uxa ii a'iocia le (de i pacienl u I ('~ se pr cz int cu luxaia pos ter iO/lrH CI ge nunchiului i gamba ('adaverl ci\ n u lll ai are nevoie de l1 id o a lt eXlplorare n plus), D e Il ~ (' me nc a , ol'i de cte ori este suspl'('ta t Il rl.cl'iospa.<; mul es te indi cat si\ p~ec' i z<im art eri ogra fie permeabi lill.l [.ea aI'terei. In aHe cazuri, fl l'te!'i-ou r:1 mll preoper atoric este I ncl<'at/ lu ["i"mii i cu pl g i, pri n 1 pu :-r<i\ el e v'lnli toa re (ali ce), a lo- g~l rn be i :-'!1\1 l.ln tc!.)ro l ulu i, d nd Ir'cbulc 1 pl'('{'iz:'\ m cln C'1\ es te lczntl\ VI '(' O ;1\ 11 1' \( ' 1'1' lmpol'lwllii (:.l\ ;. Iim (1 11('11 III'

o tlr lc!'iI 'lllll cuvin t IW1(1 r tor de spus n pozilivfl l'Ca d l /ll-{" nosUcului i n pt'ecizflrcn lIPll lu l de leziune arleri aW, II , D ia gnostic eH!C1'(' u/./o/ ]. Elimi n,1m arl.(; l'i O ,~/l(W lll lt acut I.l'awnwf,ic, sec und lll' \1 11 111 trauma tism ca re nu int CI'c.'lonzl\ !Il realita te ari era, D H Ol'o n l o l ' (' ( l ('!I l O oportun ,"! moi a lcs in cn? (1 lw l11 /1 0 lom intramural. Da r, I'Ol'co!'! , V I1 sospasm ul r efl exfllil1ge ln h:n<lIlJ\" tea n ecesa r sau d m oaz util d o mult 'inct s pr od u c a111 0 1 ' C ill rt rJI paralizia p rii d ista 1C fi ax (I'Prll! Mii intet'-esale, 1 0cu jul H pllllt, 31 lm i arieriogra fi n Iram;cllzl\. dl llj[!JO' l Ucu i.
2. Compl'es i1u l,ro fl /'I I' ,'/o //1

a n a tomic a plclgii cu ven major , arc u n

prin fr agmen te osoasc, lWlIlII lOu) fractut'al', bandaj comprC'~l v pn\1i s trns poa te simul a o Icz iun (' ll'!11l matiC<'1 rea l , Totu i, semnelo r!t, iS<:!he mi e in a s ocia ie ru O fl'/l(' tu rn trebuie s<1 ne s ugereze Im(>(l!i !\ o leziune arleri flhi ('co h' 1l1lt ll t! u l!) ct nu am in firm ai arest d l l ll l l1 0M ti c p rin a lt e exploni l' i. P IniI 111 11 11('\ s nu agr fl vi'lI11 si\.llll tia Cll'(' II1 Hlo . ri o prin nl <ll;l ur! lcrflpc u(l ro po tl'i vite lIne i ( roduri, c1 nl' ('tll"<l \1J1 I'/ l veaz s it uu ia circululorio (1'1<111-11 . rc n c:x tr cm! U\ i i , upllrfl t J.{l ptIll 1), DaC'l\. fl 'lldUril ti foo i l'Cd ll <l1'l ~ I I,I() ~ ('11 1 II fos l twln l, 1111' pllilll l\ !I1\~ rl l-!-

,100 la le IHI UpUI' i semnele de ischemie 1 ln , atunci tirebuie s cla'(ull

Cl1f1lUIlC ilA

m:

UHW';NI' , I

V IW/\'N'I' V \ '/1 S(:U I. / lll l<;

~ IQmcnt3l'C

t'lfk"m definitiv s ituaia in cteva ore prin ar leri ografie sau explo,'al'('opel'a lorie. 3. S Lw'ca ele oc poate nate tlhc'u ~l C\ as upra unei rupturi artel'1ulc eventuale la extremitatea l r au m n U?..a I . rn realitate poate fi vorba numai de centralizarea circ ula i ei, care a dus la hipocirculatic J)C 1' iferi c i la diminu area pul~;n illo[' extremitii.

nI. Diagnostic etiologie. Oo nst In determinarea agen_ tului vu lnerant i a circumstane1 de r1\nire, ceea ce ne orienteaz 0[' II ~\ IP['U tipului posibil de leziune, II lezlunilor asociate i a JXlsibil'i!lI \,1 1 unui oc traumatic ele nliOl ll'C.

I V.
f utoO/c,
tl' u ~tll'l l ol'

Diagnostic anatomopa-

PI'csupune o evaluare a distisulare produse de \I'UUllwll sm i, in primul rind, a VI\!\ul ul le:tat (arter, ven, am1 lt') i o tipului de lezilUle vas)(' ('ulul'o' (elas ifical'ea Sencert) . Se ('/Hlt t\ prin interogato r . i examen ('lin ie. p/'ccizindu-se prin angioJ.ll'u fle M U la ex.plorarea operato!'le I'll ngu['a capabil de a fixa amlinllntele necesare reparrii. ~:xi.,ten a unui hematom pulIUi UI 60 trl1deaz prin tumefacie dll['oronsi."t, eritematoas, cu pulsa\11 ptllpabile i cu suHuri prinse la tl lotOKCOP atunci .cind singele inIrfl 111 ieso din hematom. De obi/'l'l , fi I/rIul es te limitat numai la M lol ". elll!' poate fi auzii\; i n faza Ill rlluli loli cfl . Tolui, el nu este un H uflu <"onL1nuu, chiar dac se aude i 'n 5istol[\ i in diastol. rn /(I'es tc cazul'i, scurgerea singelui fie op['ete pentru un moment la

tCl'm inarea sis tolei i, apoi , la tC I' minn!'ea diw;tolei (cind se egoll zeaz presiunile in sac i in nrtt.'I',. \ i clnd d irecia scurgerii prin l ant;1 8rtetial se pregtete s se In vel'seze). Pre zen a fi stulei arteriovo .. noase se diagnosticheaz pe baza sunului continuu prins la itSCullnie i asociat cu tril palpabil EI este produs de scurgerea continUI' a sin goelui din arter in ven, undo jeluI cre eaz tUt'bulen i vib['I1 i a pe['etelui venos. Scurgerea nu este o aciune de du-te-vino, ca 1n hematomul pulsatil, ci este intot _ deauna din arter in ven. V. Diagnosticul topografic. Se precizeaz vasul lezat I, dac este posibil, segmentul lui, pentru a vedea posibilit ile do compen sare i calea de abord. Se s prijin pe examenul clinic dm', mai ales, pe arteriografie i pe datele explol'rii operatorii. VI. Diagnostic evoluti.v, Este important, deoarece l>\a~ bile te progresul leziunilor ischemice dis tale i ansele reparaiei arteri ale. Prezena flictenelor, pierderea complet a s ensibilitii i exis tena rigidi'tii musculare ne arat c s-a depit ora favorabil restabilirii fluxului sanguin. VII. Diagnostic progMstie. Prognoz.a quo ad functionem de.pinde de vechimea traumalismului, sediul leziunii, leziunile asociate i tehnica 'Chirurgical utilizat. In cazul traumatismului 81'tel'ial intrecerea cu scurgerea timpului este la fel de presant ca .i la celelalte urgene vasculare, embolia arterial sau ruptura de anevrism. Transportu l rapid al accidentaiului, deoc8rea, arteriografia i cunoaterea unor tehnici

tic ehiJ'ul'(l ie v:w'ulnrfl

fa za a tl'c/V , cin d ilO

'"
f (l{'Q

1'('(,'ons tl'uf.1iv;1 au sclizut procentul dc nmp ut ai i. Sediul leziunii arc IlllLI'C lrnpol'tull, rupturile de or L en'\ popJi.tee au r mas pcriculoo.'i/.! prin pl'oc-entul r idicat de amp u taii, 30%. De asemenea, leziunilc acom pa niate de f r acturi ajung la un mare nu m r de amputa i i. Tn cazul tnwm atismului venos, le7.f1rea unei vene majore profunde poate duce, aJXli, la inst ala rea unui sindrom posLtrombotic. Prognoza (juo act vitam depinde de calibrul arterei lezate, de sta rea de oc , de leziunile asociate. Trnumati~ mele aortei au o mare mOI"tolitate i de aici distincia inLl'e plgile prin traum atism direct i plgile prin traumatism indirect es te esenial, Rupturile aortice mai mult sau mai puin totale, prin mecanism indirect, nu se pot sut ura i cu tarea rupturii in intedorul hematomului co mport riscul hemoragiei mortale, PIgile aorlice directe prin ann de foc sint .i ele imediat mOl'1;ale, Dar, cele prin arm alb, Iprin tiere, au un prognos tic vital mai favorabil penlru c pot sil ajung i la timp S{I fie suturate (cele toracice fiind' tnmponate temporar prin herualomul in trapal'acal'diac, cele abdominale ,pl" n es uturil e nconjur toa re). Mortalitatea n leziunile de ven cav ajunge la 50%. T ratament, general tratamentulleziunil ul'tel'iale traumatice se desf_ OFlI'[\ in i1'i faze: - faza ini.ial, cnd ne ocuptlln de oprirea hemol'agiei ; - faze! ~ecundar, eiod restabilim volumul sangu in prin trilo"fuzii pinl! cind revine la normal tensiunea onrwl'ial i ~ moC'ntine ca utlll'e i

ro

tratamentl.ll deflnlUv ui lc"lunll UI'tel'iale. bUl act'l:ite I<D.ze lHw ll,lOh1 detaliat: 1. NC1fwstaza provizoriv , Este o probL c1I1d imodlaJif tll orice .leziune arlcl"\nlrt i csto rea li zabilli in tratuna tismelc a r tcl'i(ll~ profunde ale ~x tl'emitlt ~II O l" . Se ro losete compresilmeo externa. 1/1 l'cc t. Apelm la COfllpl"Cs;rllll'(1 (// gftat a nrl-e rei proximul de lezIune sau la bandaj eo mp,'csiv (m'pl k , pe locul hcmot'agici. Evitlhn uel )'oul, inutil i pericu los, pentru (,11 dac este lsnt pe loc mal III ,Il 1 timp induce modific1"i iS(.: hcm1c ,t! dis tale ireversibile. TI:l po.ate mfll'l hemoragia cind cxisli\ Jo ~ lul'c VI) noas concomitlent!l, duc/\ e,, 1.o JJI'Oii l pus i mal permite In\.t'Ul'NI at nw' lui arlerial. Se po ate olx'ln III UILroul pneumati c de In vpol'nt\l1 <II' tensiune, mai blind datodt l1 po~llr! litilor sale de reglal'e li p l"l";I\lr111 exercitate. Avantajul glU'oulul este c poate ii meninut n Umplll tl'anspOl'lului, De aceea gUJ'O\l! MI poale pune nU lll ai cu prccn u1i1 ti PII cinIe. Deci, numai In f'il Z de Iwm n ragie arleria l lOl-e n~lnlll, c:lt IlU_ ! aproape de plag , nu IlHl i mult II.! dou ore, cu re la xri de t .:! nil. nute, di n 20 'in 20 de minul(', ( ' 11 notarea orei exuclc fl nplklll'l i 1;11 cu transportarea I' nilul u l (' li f"!.fl itO!' pentru degarotlil'lle II [H'I' miten te. JTemos taza pl'ovlzol'lc p['\n
poziia 1'id"icat

exl.rcmi t rlli

tllI l1

pritn hipereflexio m'~lclll(tri'i nu m'tl valoare practic. Nid p(m ~w l (! IH'. mosiatice nu i au indicatia Il<, um, pentru c se pun orbete i pot h'"lli nervul invecinat Sau poi llll"fl i rup turn a.rteriald, O ~crlous pl"oblemli. o nun le:d un!le nrterlIJlo tnnlte, SUH, 'n

'"

CllJHUU G' IA

m;

UHCJ-.'N'I' tt

U IIW'N 'f'F. \-' ASClJ l .A lUi

<.'S ulul'il or
p l ' illllliv ,

... Of
umputaie

Il!gl unea inghinal, in axil sau La bU :l.fl UHului. Singura soluie ar fi

(in-

r0 11l]JrcsiWlC(I digital direct

dexu l in plag) &au tampollamcn, rtl , upoi transfuzia rapid i ma

IIlvfl
i o peraia imediat

pentru

un hem atom rapid expansiv, dncl\. se aude un su flu (chiar tempol'ur), d ac plaga situatii in vecini1lntl..u .. unei artere mari se nso ete d edeficitul nervului nsoitor, Uneori arteriografia pr e-c izeaz indi ca ~j ll
chirurgical ,

indi c

3, Pregtirea preopcrat orie, a) Echilibl'(l/'ca rlinitutui, Se pl'ocedeazt'i la tel'opia de inlocuire

c>ontrolui vasului lezat. Compresiunc.tl dl gi taUI. direct este o so luie hunl\ i in leziUJ"lile arteriale intra. opcraLol'ii (iatrogene). Aici , grer;.ea la rrecvcnt este panica ce dorni nl'l 1n timp ce se aplic orbete () pen s hemosta t i c !pu ternic. 01'1, d impotriv, trebuie mult calm, n ~ tupa l'ea leziuni cu indexul, eva('um'cu sngelui i a cheagurilor, {'vCnlual l rgirea inciziei, chem a1 M n tnc unui ajutor pentru de' p/'il' lmea i executarea hemostazei de.flnlUve numai dup ce am creat o viz ibili tate optim. H . Da c viaa accidentutuIu! (I.Iltc IUnen inot acut, prin marea pierde re de singe realizat, atunci 'i(' ('01'0 ca o msurii imediat 7'esta1IIIIr((t deficitului volemic al sinJ.WI li I cll'cuLant. Dup cum se relI)nt'cll , este necesar refacerea voImnull1i. a cantitii circulante i nu [) cnlitii Jichidului circulant. Dt' aceea, tn primUl moment are vnloul'C orice lichid (soluie fizio::.>nkll , st nge de donator universal), (' ;"1('1 pregtirea unei transfuzii cu 1 ;lnuo izogrup cere, oricum, jumlltnte de or i nici nu are indi{'I\ ]e flbsolu t,

cu lichide, se

l'C(.'Olteaz

s!nge pen-

2, Contra indicaii, a) Contl'aindicaia tempol'(jl'lj:

tru determinarea grupului sanguin,

este d at de asocie rea Iezi unii ~l r teriale cu alte leziuni traumatire, In acest caz trebuie s stabilitn prioritatea de tratament. Din pu nct de vedere al gr-avitii leziunjJQI' traumatism ele se mpart In trei calegorii : - Categoria 1 include traumatismele ce amenin imediat viaa accidenta"tului (pneumotur<tx ul cu tensiune, tamponada cm'diac, hemoragia exsanguinanlrl); - Categoria a IIa cuprinde traum atisme mai puin severe, daI" totui, serioase: fracturi majore, contuzie abdomin a l cu funciile vitale stabiliza te, tr aumatisme uenitourinal'e, Ele snt evaluate mai tirziu i tratate cind ne vor pcrmite timpul i posi bilit ile. - Categoria al!1-o corcspunde traumatism-eloI' mai mici cum ar fi : tie tu ri , fracturi si mple, contuzii ce pot fi tratate cu mai
puin gl'ab ,

IlT, 1"'otnmentul defitlitiv al /I';:;unii arteriale, 1, Iltdicaie chirurgical.

Se neleg e, Iezi unile arteriale au .rareori 'Prioritate as upra t~'aumatismelor de oeategoria I, <Im' intotdeauna asupra celor de categoria a I1..a, O leziune arteri al cu
amen inarea viabilitii extremil

Diagnosticul de leziune arterJn lll Iraumnticfi decide indicaia r hlrurgicull\. , cladI. exist sau a <,xl!lt.u t hemoragie arterial, dacii J)u l su lile periferice sint diminuate kllU nlmen tc (cu sau rr semne de In 'w flclenll ul'terlal) , da c exlstli

ii (absena pulsului, rceal, noz) este o Ur&1C1l se rioas,

necesit atenie

d a-

care

imediat ce v i aa pacientului este stabill zat, b) Contraindicoia definiLivli o d 7.drobirea extremitii, cn rc exclude posibililatea consel'vurii

se introduc dou catelere groase inlravenoase in extremitile nelezale pentru resuscitare i catcterul vezical pentru diureza orar, b) Profilaxia antitetanict'i nu trebuie uitat. Anestezia, Se poate folosi a nestezia local pentru rei cu leziuni vasculare minore. ln rest, se prefer anestezia ge neral sau (mai puin) anestezia regional i rahianestezia, Nu este nevoie de I'elaxare musc ular profund , Dar, in fiecare caz este necesar monitorizarea semnelor vitale (indiferen t d e anes tezia executat) i perfuzia intl'avenoas pe timpul interveniei. Manevrele aneste~istuluj vor I i i mai prudente in cazul lezi unilor vasculare din vecintatea gt ului i a defileu lui IOl'acic (exist- pericolul dizlocrii unui tr ombus 1n cursu l tentativelol' ele intubaie pe accidenta tul treaz), In plus, Hccste tentative pot agr ava o posibil fraot tlt' cel'vical asociatii i i nc nel'ecunosc ut, In s JJ.ril, trebuie luate ms uri pentru a evita o asfixie sau un sindrom MendelsoIm, prin aspit'aia con inutului gl:\.'llric. Deci. dac pacientu l CI mincat ir, ultimele as e-opt orc el tl'ebu ie intubat mai intii na:..-:ogastde i apoi intllbat orotl'aheal. Pl'cgiltil'ea ctmplIllti opera/ar, Pielea se prepat'ii cu meticulozit ate, l,lecidentaLu l are rl sr de InferUe i se cuno atc /{ravltnlc" fIlIPUI'n i ci Hpt'i t'lltl'i In nnnstomOi':('i(' VII'I. (' uluI'('. Su va pl'cgii li UII ('t mp Opti

ratoI' go ncro!\ cUl'e 81\ In clu clt\ ce l puin cele cl oun membrQ Inforl Olll'O i un membru super!ol' (pcnll' u ('II sti pUlem rc-colta, lu Ilovo le, U II grefon venos uuto log), Se VO t' pl'(l .. para i abdomenul i IOI'ocele (PC!' lru evenluale conlroule pl'ox lrnnl o ale hemoragiel i pcntt'u 1 '(!Rullrl tarc intr-un eventu- l sto p ('ul'dIOf'), a
PrLttcipil de t ulw/(:J! r h/ nll' gicaliL 1) AbOl'd, Este ob llgnlorlu II

expun ere adccvatti penll'u [1 ah. ine l'apid control l1l pt'Oxl mu\ i dislal al arterelor IC'~ute. So o b lnll prin inCzii verticale, dcu!:iupt'n Vii" selor ce trebuie eXJplol'lIto, (j lo po t fi uor prelungite dl~l n[ I pl'oxl .. mal. N i ciodat sl'i nu ne eXI)\IIl()ll 1 la un abord ncadecvat InCCI'('lm l .,,11 explorm 10ziuncH ol'lol'luln prll1 plaga de inlrure suu IeI ro. <'fl rO I~)l fi s ituate la di s tanl\ do ICi': lulH, tI arterial{1. 2, H em ostazlf, Aslg UI'/lI'O/l III' mosta zei este prima m {\ ~ urt\ dll p~ incizie. Controlul pl'ox!mnllJ! d!M1 111 se rea lizeaz l'!lpld In ('l\!'d n(1 1I1'\('t'lI pe l a lll' i , deasupl'H IJ I (iNI(':itlhtll! l-eziunii, i nplicincl peMo Vllllf'ul tll'll alrnumaUce, In CllZ ele h('m ()l' II ~!\1I pro dus chiar In ti mpu l Il('l'ti \m' mane vre vom folos i hemO'lIHI,II 1)1'1 11 presiune c1i gil,a lu in timp ('O .It' lH' j' la urile pe su b arlcdi. Mut'o n!t'1l i e trobuie la explol'arcil 1ltlll'II ol' vaR audominHle InconJut'tll li !III e hem a lom retl'oper llo!1en1. Tnlllll\!' de n desch id e I'cll'opc l' il Otli'u l III nivelul leziunii tl'ebule l-{\ /i lu!!!!I!!1 mai tn tii controlul prox lmlll III dislal la lin punct In/ll dep:'\r!nl !It! hematom, Dacl't nu I1tlm IWl't!l Ilt cru, l'iSCI'i1ll o hemorlluh' Illllulvl\ IatnUI , prin suprim nr'('n I1 1illJl1I1I1i menlului l'O znl dt:' 'l lrlll'tlu!l !! lt1! IWt'llollOO -l'('t t'Opel'll on ('lIlp.

",
3) Izolarea VQsnlui lezat. Dup ('(' nCalim asi gUllflt hemostaza, exPllIl(ln1

CWnUnGIA DI\' U n"":N'f' ,1

v I1GKN1'~; VASCV I.lllrk.'

o Surslt d e complica tii majOI'e. Anus1omo .....<l n ~ lti\ obl nuH.a lehnie chit'urgical minu ~i oas , Nici in cazul urgenei nu trebuie s noC abntem de la meticulozitale, Se preferti firul monofilament lJrecut ca sulur eversant{t s impl, sutur continu in vase mai mari i puncte separate la vase cu diametrul sub 4 mm. Cinci este posibil, trebuie conl.rolat rezul'tatul printr-o arteriog rafie fcut la sfl'.'? itul interveniei (fig. 213).
)
zint

abundcn te de
heparin),

soluie

d illl'at .l do

luAm

81'terial i evadlst.rugerile (at"lter, ven,

leziunea

6) Tipul
rial.

de repcu'arc (!j1 (' -

noN ew.). Avem nevoie de lumin bun ii in cimpul operator i de aspi111\\101', Jrolosim instn!mente Vl),sculure atr-aumatifo'e pentru a nu produce Iezi uni in plus. 4) Debridarea. Es.te un timp obil [{O tor la fel ca i la alte esu lud traum atizate. Aici avem o mai mU I'O l 'Cinc r e 1n a debrida agresiv n l!lclc. pentru c putem realiza o IIp!'Ii1 de s ubst an, care s hnpiedl("t' !l utul'a sau anastomoza primi1Iv/l. Debridarca cste important 11 'i lX,<,ir.tl fn pJgile prin arm de 1 rO(' i 'n LI'Hurnatismele nchise cu
c'()IIll/:.-.jc sevel'A. Este
eseni al

Acesta este in funci e d(' tipul de leziune arterial i de inp tinderea debddrii. In genera l )lU tem face sutura lateralH, SULUl'Il
termino-terminal,i.

rec< mst" Twti;

a se

l{'L('('U I 5 mm din vas' dincolo de IClluIlC[l milc z'ollCOpic apat-.enlft, in ('/lZ de lczillnl prin proiectile cu vi\(' 1.1\ miel!. i 1 cm, in caz de plgi

cu mare vitez , debrideazii i (iri, c nit \Cs u~ devilalizat d in ve( 'l n(\1f~\{' i se S:lt cOl'pii strini din plin
1111l('tnelC H

P \'oi~ tJlc

('li

Re

plll lf\ ,

I uut-flo1.U,
(,tli/!!'

[j) 'J'rombcctomic

flt

regul

important

in~flo1V

tn rcparOl'cn tl'aum ntismului vasestc {Lsigurarca libertii n In fl ow i out-flow, astfel operai" l'Cplll'aioarc nu vn putea l'estabHI fl uxu l sanguin, Chiar daeei 1 '()f)1i tilt~'m un reflux bun venit din f'upiltul dhilal al arterei rupte, trebuie C!II nc asig urm d e inexisten a 1I1r(Jr lr'Omb! di":llaJi introducind cu IJl1n dt' lc o sO lx hi FogUl'ty, pen tru II t'vltn trnuTnu!izat'ca intimei. rn I'on ll n un re '1,'0111 prcveni forlllllren Illhl!' Irombl disl.nlt hepnrinlz1nd lrolrlHvul pc ('ilie l~en('rnI fo;[l U pc ('nit: l()('n lf'\ (hepc lI'in ii'/lre di stuhi: .. p,\lw'<'1I P/lllllrl1 (tI\i !1I1 ('Il ('llntlL"ti

prin transplant (fie interpus, fie in bypass), Cnd este posibil, tl'{'~ buie s dm preferin.:"l pI'()OO{locclor de sutur direct; s-a constata! c ele duc la cele mai bune re7.ul tat-e . Sutura lateral convine ru p turilo!' mici i plgilor puneti , fonn e, Dac ea compromite lum (', nul arterelor mai mici, atunci dt'vine necesar un petic venos auto_ log, De obicei este necesar un JX'tic mic, deci -s nu se sacriiiee vo.nn safe n m agna pen tru aceasta (~(' pstreaz pentru c poate Sti mai fie nevoie de ea in decursul vietll la alt bypass, pentru o boal al'l(1_ rial obsl"l'uctiv) . Dac l-eziuncn este ci!'Cum fe,-eniaI, se indic.l SIItura tennino-lermina l primitiv'-I, ca rezolvare ideal . Ea ('()"I1vine In adera brachialis i arte!'a, femol'n lis, Anastomoza trebuie fcut ft fr tensiune, pe linia de sutud\ , D ac s uspicionm tens iune In anaMomoz, atunci renune""tm, Sit nu ncel'{' m s obinem mobiliZA . rea bontmilol' sacrificind colaterale impol'tante sau hiperOectincl flrtieulnia din regiune (acG-fl'll u din Urm va p une pl'obleme cie reabiliUll'e), rn aceste r azur i se flpelcflz la grefa venOas auto gemi inversal,! i dilnl,ll [1 hi {1i'o ~ ",hatil(! (vcna 6aphena m.1gna, V('I1 ;1 ccph a li C'a). Pentru inlOf'Ulrea arlt' relOt' 1llu Il1flri, ele (,xCrnplu di n .., j-<;\emul l'lO!'loillar, Inll'l' fn dis("l ie protczcle p!nstiC't.', Le foloshn ('\1 !'('l1 r ('nli (X'ntru illtrodlln' "l'a lOr in pll'gi ("'()n f 1!1l111nk T'l'IWI'

ciate, O

nezo~varea leziunilor aSoven lezat conC'Omitent

f''

poate fi legata fr consecine dac se afl la periferia vascular (antebra, gamb) . Dac este o ven mai mare ('Proximal de cot sau genunchi), atunci ea ar trebui repara t in aceeai edin operatorle i inainl..e de executarea suturii arteriale (ligatura ei ar duce la decompensarea venoas, mai mult sau mai puin exprimat a extremitii, in special la m embrul inferior), In caz de fr.acturi, se indic osteosintcz primitiv inainte de a face reconstrucia vascular, Proc-cdind in aceast ordine, ne asigur.im un cimp operator stabil pentru executarea su turii vnsculare ce urmeaz imcdiat, Poate c esto bi ne s ne gin{li m i sl\ facem o scurtare de 1- 2 cm a osului lung fraclur<lt pentru ca s se acomodem cu SCUl't..1rea al'tel'ial rmas dup deb!'idarea arteroCi. Dac sint i leziu ni nel'Vonse, atunci h'.atamcntullor troCbuie fcut in aceeai ed in dm' dup recon s trucia vasc ula!', Trebuie tentatii su tura primitivl1 (\ ,nervului pentru c acum putem IdcntHtcn mlti uor bonlu1"110 nCrVOfl.5e l'c t.rodate, acum nu cx:lstli '('{('ulrice nCI'VOMt' ('o re fI /\ n(' cI<'I'IIIlJ<'7C mllncvl'l'le i u('um 1{,'\l I' t{ lI'CU ('OIH'omltrnl:"t II 0/111('1 01' f,'/l!

turnle crecnzi\ con d i ii o ptim e 1~11 tru o s utur nerV()usll. f"n~. ton siune, O s ulur nCl"vousf\ SC('l lI\ dar estc indi ca \. numnl uitind cind starea genernld a poC' ienlu lul sau (.'Ondiille cntus tl'ofei nil per mit o Opo('o i c prclungill'i. 'I'rebu lo rcamintit cII o sutur ncrvou'l(\ ne cesitii o tehnic fomle met!('lI lomu'l i s ubli1 : vitaliZt1I'Ca bMtul'ilOl' nervoase (col mai bine cu lumII dtl ras), su tul' epincul'ald ('u fI,'o 10 O sau 9-0, microscop operato!'), Oh inem mai uor l'eVaScullll'li'II\11I operatorie a ex.tremiil\ii \.1' 111.111111tizate dect reinervai a el pl'ln op<.' raie; de aceea bolnavii ('m'c nu avut leziuni traum a ticc vl\';(' llI o.. nervoase combinaw sc ,'('1n('n dreaz greu in cim p ul nHln(lI Ingrijirea p08f.OP(,l'lIfol'lfl , 1':11 cuprinde: drenujul lI!;pil' ll1l v iii plg ii pentru 24 de orc; nntlhlo tice in doze mari pcnll'u Il mI NiO!'II riscul infec iei; tratament anII coagulant nu se IUl'e cledt fll ('111de tulburarc Il clrcult. iel v('n "IlMI de int08,'cere {a 11'ebuit ,'ii\ ',(' 1.'/-111 vena) i in caz ele pre zen ll II 1111 01 ' leziuni aLeI'Osc]el'oli{'c p,'unllll lllll ' Complicat ii 1)ostoP(' r(tI firii , Complica iil e poslopcrfll Odl IH"I' coce apar in numur reluliv Illl 1XJI ' Lan1.. Cea mai fl'ecven t:""t c~l<' lI'O Ul baza, Cea mai drumalki\ P'1 h ' Il\' moragia printr-o su lul'l\ l'upl (\ (c 'u suu fr[t infecie), 'l'roll1bOi'II II I 11(1 moragin prin rupt tlrn nnn'ltoIlHl i'(II necesit Iig atura unei arlNe mII jorc, ceea ec ponte fi lin !I('IW.!t' U (dar nu inlotdcaunu; doplndt, <lll (Iezvollaren circulu ie i eoltlL('I'ultl) . De multc 0 1 '1 t\('e;le ('Olllpll('(Ill IIX> l fi redl'o!'i utc prin r('IIl!<'I'v(\ n\lti Imcdintl\ i'lflll 1~\Idlv(\, Dc pll (UI, () ann:; tomo1.1l tc!'mlno-t(,l'l1ll tlllln, ('ore ,,-ti lrOm\.)oznt din ('n\lZIl 1011 IIIUI1I1 po IIr,\n do A l1tUI'(\ , PO/l!u fi

'"

dO'

CIl/RUIlGIA Dt: UI1W;N'I' rl

0'_,, ., u nOJ;;NTt: l'A.';iCU LARB

m
(fig , 214), A ceea i indl c(lt e o mell tinem i in caz de fi s tul ortorlovenoo.s .'

("oreclntii imediat prin utilizarea

i nterpo z lie i

REZOLVAREA PLGILOR ARTERIALE

PARIALE

unui

gref an venos,

02- ':s

s au o claudiea l e intermitenHi l s n t de lrom bozn i stenoza unei recon s t rucii poate fi operat ultedor, dac<i este se mnWcativ. Mul i
pacieni cu complicaii mi mai necesitfi alte operaii. Mai citm posibilitatea un ui edem de insuficien venoas, fi unei neC'l'oze tisulare masive, ti unor mari defecte osoase i Il unor embolii in circula i a ar terial sau venoas. In acest din urm caz, dacii se tie c se afl un proiectil in &paiul vacular el trebuie s fie extras tn momentul operai e i in iiale,

Ea

PITQv!~l.C

ellntl'-o plug/\.

r-=

I] t
s" -'-~

I~I (
~! ,
2~-""
~

'-==-

artenal! pJ.lnctifol'mI1, pl'in pl'ole<' tU mic sau corp slruin Cll n)(\I'1-I1 1I1 ascuite (cuit) (fi g, 2 15), In s rtrlJ!t, embolld 8rterial posttl'{\ um nlld\ poate rezulta din migrat'cn ('h('/I_ gUl'l1or sau a e<>rpilor str/Uni i ntrai tn plagil d e la locul Ic.-.llll1 l1 arteriale la poI'ifcriu valll'u lo l'l\, Dacii este posibil ne fa ce c'm hoh'(' tomie, He2ultate. Rezultatele PI(' coec obinute asUizi 61nt f'Ivorfl bile, Evaluate In p\'(>cen tc ele nil!
putaie reinem

('I fl'c

REZOLVAREA PLGILOR ARTERIALE TOTALE

de

~,n%

Complicaiile

postopel'atol'ii

tardive se
sechele

manifest prin patru de importan clinic;

J ~~_,_'I
-J.

o bstl'ucia arlel'i al cronic, anevl'ismul arterial, fistula arlcIio-ven oas trauma ticA i embolia m1e-

ral, Obstl'uci a

artrial cronic

,;{:c::;"
.... ".

J1t

1ti
.V

se dezvolt n urma unei conluzii cu tromboz neoperat, a unei ligaturi arteria le sau in urma unui eec de reparaie arterial (tl'omboza suturti sau anastomozei), Este un caz favorabil pentru co"eclal'ea operatorie deoarece exist {J leziune obstmctiv bine lQCalizat pe un sistem al'lerial altfel s n tos, Se indic opel'ala rC(.'VIlst ructiv dac este vorba de o arte r s ituat prox imal de genunchi
i
;.;;-

(,vollmal"); 3,6 % (Mor I'is) iii :1 ,11 % tPatman), Evaluntc ('(1 lcHd ltlito postoperatol'ie gfll:lim, 1.0% (Voil mar), 7,3% (Go l ~lmHtl) .I R, % (prII man). Toate aces to drl'o deT'l n{l mult de tipul de lezium,,, do It'llnnile asociate ((,<lP, git, 10)'11('(1, n1; domen), Rezultatele 'l nrdive dc'plllt i de sechelele po~ibile , Dupl\ ('u m fi n. mai s p us, le;dunilc C'O!l('OIl'1 !I(lI .!t, de vase i nervi Insi'! clu pl\ l'lu ()
funcie

rcs tl'1nsfi n e;lC.tl'r mll fl \I I, IV. TratOTrU'lIfl' lI)ufl'l/(Ju ,'t' 1. Miburi t'oulrll ,\!1f1.wllt/,,,

vascular asQciat. Oper tll u "l'PIII'1I lOurc a artel'ei PUR te fi mllit 1nl
pie<U cat de ctre

_ ."..i

<Iaell

insuficiena

artel'ialrl dil

"

REZOLVAREA FISTULELOR ARTER/OVENOASE ACUTE

" ig. 213. TipUI-' de rCJl(l]"nrc Ql'tczoinlll.. F

In ceea ce n,'iveste ancvrismul fll'tcl'ial, el !il> dezvol1ii tn zile, g'ptmini sau ~llni dup o plugu nderial ele grudul 1 sau 11. E:Ste vorba de un anevris m fn1t-> Pontru cli sucul anevrMnal provIne din hemat..omul plllt>utii oll:anj/,al co njunctiv, I'l! lndJc-nlc opt!rntorle lllJltJo iu t avtnd t n v('(I('r'f' I>c/ii'olul potcn~lol de \'ILptlll-(\
~I

suferin impo rt an t,

in execuie i l'l'Z l1ll ll1 vasospn<;mul ('(' tn',(j .'l1tl', constant, un t.raumati~ ln VIIM'l d ul' Este folositor s fie iTlvl!l ~ flt, prin mijloace mecun<'e (dllnlnh.' el i l'ed prin dilatulonrc (1(' dl mel. Riuni prog l'6ive, prin clllu lf"'O {' II ba l onu ti nU pdn injectal'c Inll'ulll minal5. de !ioluie fiziolol{leli, U1 destinde nrtern bloculfl de Iill IlI pW:i dincolo de 111'111 ('li VU,IIOt\ P'If\.. tnuJ), fie pr'in agen i far'mlll'od lnlr
Il'I lcl (sulfrrt de N4t ~O% tI]lIl<'IIt IX\ tlr ter'n 111 !l pn... m)

, ' hl 'II'III" OI u rlfrl ltA

m
A R TERIOGf/A FIE: PRmp

CHIRURGIA DE UnOMN1'A

ARTEn/OGRARE: POSTOP.

PREO?
~,

>

ARTERIOGRAFIE POSTOP

.
I"

II'" /

Inferpozifie
grefon

l''
~

venos
,

-' ,, ,
,',~

,,
FLE:BOGRAFIE POSTa?

,,
,"

c;Ll f ur~

ar lN ll,1(1

.. " ,,
suflJf
V('IIQtI'

, i

,,

,, , ,

" ', ' ", ! ,', -', . . ...:_1.'.:'

.
_.'
"

...,

,-

o',

,;/

-'
i

Fig. 214, Anevrism artcrial posltraumatic; rezolvarea prin cxclzic I in tcrpozi le de auto(lrefon venos salenian (a. brochlalis).

mU$chi. Ajut, uneori, pentru c ~AQ'1I arlerial repar-at trebuie !iA fie neaprat acoperH de p6.r l moi.

2. Plastic de tegument sau

3. Fasciotomie. Prin monitorizare dinicA postoperatorie cu tm primele semne care s ne in dice necesitatea unei fasclotomii de degajare, altfel circulaia se
~'I II :1111

J\ 1 lt'vrl.1I1 /( I'!.tu -!nV \'II ' ,_ I,n .., tll1lltlllllll' ; '"\'I,ul Viil p /' III 1'11< 11111 nl f uH'r't',. \'flIlI IrIU JtA\11 11114'r11l1l' VI' II I)'"'" 111'110 lIu lurll ll hu l)1(1 fjl Jl'lIllllt"l.J

,1

fI()O

ClfIrtUrtG1A Of; URGENTA

u nn ";N'/'E VASQVL A W:

10 '

"

('om prom ite, Indi caia se face dup lll'mli loarele criterii' : edem considerAbil pos toperatol', oc prelungit, In lerva l mare de timp ntre acci de nt !l i reparaia arterei (4- 6 ore) , pr ezen a unei leziuni combinate (ul'l edl. plus ven). 4. A nticoagulantqterapia. Dac lcziunea ar terial .este asociat cu olte Iezi uni traumalice (fractUl'i, II'oum .. tisme craniocel'ebrale), ntl dil m heparin. Dac leziunea arteria l es te izolat !li gsim trombi sccun d nl'i la operaie, atunci se poate !a~ heparinizare local sau regi.onal (se perfuzeaz patul vl),sculor distal de leziune cu :10- 40 mI c1ntr-o soluie de 1/10 hC'pa l'in [r i ser fiziologic rcit la '1 ~C). In postopel'ator nu dm hepori n!i, nu are rost chiar dac nvcm dubii asupra soartei reparaI-Ic i nr tcr'iale (nici O cantitate de hepnr'ind n u poate salva o inadverIl'tl\f1 tehn ic:'! !).
I n d i cai i

de

te hnic

opc-

ruIOt'/('.

tn lcziunile din tri unghiul lu i &'fu-pa , b ifurcaia arterei femOl'alis communis se expune pri- n II' -o incizie vertical (pentru ca s (J putem prelungi proximal i s (jl{'('m ('on h'ol bemostatic pc a1'1('1'/\ remoralis comm unis inciznd 1 me ntul inghinal). 1n aria ca1Ull I1 l\ lul ll i lli i Hunlel', arte-l'a femo('/dl s s uperIicialis se expune prin tr O 111 (.'lzic de-a lungul margirLii I1 nter\onrc il m, sa t'torius (mem li n II IMerior in abdu c ie i U081' tr
f! ('x l<l), Lezlunile mLcl'ei popli1 ee H ! rei m ai bine opcrate prin in

Il hor-II medilll (permite mai mult ii fl();d bl1!1nte i cxtcn sibilitalc II nH'rnbl'lllul inft;'rio l' i in plus ofe "'" (lI ' / ' (','1 la vcnn snphcn n mflRml , o l)oslb!l:1 Urcrl'l). A<.'ddc nllitui slft 'in dt'c'ubll dor'sal, {'(l1 ~)'I ll tll nbdue lc

genunchiul it); flexie. Incizin se 'face longitudinal de-a lungul fe. : eI1llediale a In~imii inferiool-e a .' coaPsei , ipa'l'al~l 'i imediat l.n.:1:pOin tendonului m , ~duotor magnrus . . pentru expunerea distal a arterci i "6 trifurcaiei. sale este necesar 64" se secioneze' captul ill;ledial al In. gaslTocnemius i tendoanele m . semimembranos'us, serpitendinosus f gl'acilis (fig, .216). Leziu-nile arteriale, ale gambei (a. tibialis posterior, a. hlbialis anterior i a. Iibulat'is) nu necesit explorare operatorie sistematic, ci' numai daril snt semne~ de, ischemie imporlant~\t de fistul arte-dovenoas s.au de hemora~ie prelungit. De o15icei, acest-e l"eziuni - le int1lnim In cur&ul explol'rii i debridrll gamb~lor contuzionate ~au zdrobite. A. su bclavia t.l'aumatl-zaU' este abo rda t printr-o incizi-e ' t c ut di rect, deasupra claviculei i mergind de la al't i cul-aia stemoclavicular dt mai lateral posibil. Dac trebuie fcut ligatul'. en poate fi execut at n poriunea a f-a sa! a 3-a, adi c la nivelul si1u distal de m &'Calenus anterio!'. Lc. ~i"unea a. aXiJlaris se c-xploreazll 'printr-o incizie pe marginea in:ferioar a clavkulei, ncepnd de la jumtatea sa !li trecnd peste m . pectoraj\s major, peste axih'\. ajungnd chl"al' pe bra. Dac este nevoie : s se facil ligatul', atunci ('el mai' sigur lor' este fie proltil;naJ de m, pectorallR min'ol' (unde cir cula lo colateial<"\ este aceeai ca i )11 ligatlJl'a portiunii a 3- (1 il artftl'ci 'HrlX'lavln), fie <lis tal de aC;l'h1 rTlll('hi (unde , ('j)'cul a ia .c"Olatel;'nl ti este c!nUi ele, a. suo.capuhp"i -; , ,.cap ulnr'li lI' ul\.<;v cr~a, cervicnli ~ lr'un ","c l'SIl, InleN.'O!i llllis, Ih on" ' u ~

INCIZIA SISECTIUNEA HUSCULO TENDINOA Slr.

OH"'UFIG,e U~/O,\
i.' ~ ~- "

~~'t"COlO~..,
COei """"" A.lemoralt'"

.......

i'" .

':

f "\

;/

...

~ ,

,
-.'

A, genu suprema lonasfomatro mogno)

1 .-

"~" __ ~

l ...

._

A gf:nu s up.lo~, el med(all~

A, 9(mu In' . /a. ef ' , ,medlolis

'-

~~;~~
~-_-:.~, ...
:,.
I

_. /1. pO i /flll P/

"''-."'-- A. 90nu ~. :"

A re c urrens fitiialis
! ,~

nI(" (1(CI

A. libia Ils an i.

._, A . ribial/s /'Io~ / ,

,.

-;. "
, "

.....

-.
'. .

.' ;

.:. ,"

. ;",,~~ & >I ,,'r<'

- -- ,~\...:.,-'!,;'" -' ~' ::"..J '

~~~":.,.7"J~(S(.. \ ,
\
,

'

A . PQPI I1E A 5FC!f0NA r

vv popl,ft'( I/(, ',

FI II. 2 Hi, A l wnlul"t 'n II pllpll l!-,' l n 11', 11 111 1 111111 1111111"1'

w
u<Tomlnlhl, thoracalis Iatenws i !'\N'um11exele humCl'ale anlerioadi 'il posterioar (fig. 217). O leziune (Ic 11. bra('hialis se
ti' 1)
exploreaz feei

Clf/ RUnGJA

D~;

UffO.N'I'A

u rlf: MNrllJ VA }oj4't!J, AUr.

5' 3

< Bale a braului, 1n anul dlnll't' m . blcep6 .i m. triceps. Lin\urrl

rlllltl~l

prin-

Incizie de-a lungul

me-

e6te bine suports,t din C.U Ul bogatei circulnii oolalerale dint.re ti , Circumflexe humerale deasupl'u i

n unul'Jle U!KendenU! ale R. Pl'o ~ brn<:hll dooet:lubt. Le-Aunlle

Adera verfebralis rru ncus fhireocervicalis A fransverso scopu/oe A. subcfav io

A.al( ~lari s

...

1 1I1Niille dede6ubtul cotului (8. rudlllli!i ,1 u. u lnarls) ou se ex.ploI't nzll operntor decit dac a 8p.<lrut iM'hem;e serlol\l:lli, dnc hemoragia nu se opr~te, dac se au~ un I'U l l\lI tHIU daca S-31 tcut debridare n(}(tr!itatA de o le'lluoe de nerv I-Il\\! le:l.iun\ extinse de esuturi moi.

A. subscopu/aris A thorocicQ faferolis

TRAUMATISMELE ARTERELOR CERVICALE

A .mommaria int.

"

/\\\l JHW1!((IrU..l

',,':lJf:iI:,

[J

r:;;;:,~"-,>:.,::-"<*'~~'-~.:::.': .)

EXPUNEREA

/\~
~'I" .

A SU8~LAVIA SI A AXILLAR/S (cu locuril~ ~i<gur~ de ligo furM

'l'r8umatiDmele ccl'vicale pot de plgi sau oontuzli ale 8. rnrotlde. EXlPlorarea chirurgit'IIUl ftte ne<:esard, mai ales in pltl8Ue penetl'ante care au dep.it m . plaUsma. Este ma.i bine ca a:e.eoll'lt ex;plorare s rmn alba ded t s trecem pe Ung vreo le:tJ une corectabil care, lsat netrIl1.f\tfl, ar putea duce la complil' uii tardive (tromboza i ocluzia l'lr'('ulaiei carotldiene cu corU>edn~ grave asupra irlgaiei ce.ebrflle). Rezultatul acestei explorri < Iepl.nde, tns, de gravitatea deftdllliul neurologic cu care s-a pre:tentat accidentatul ,i de Intinderea trombozei secundare care s-a IIsoclnt le~':1unii arteriale. Dac defkHul neurologic este redU9 .i dac procesul obstruct.iv este limHat In c4\rotida eJ:tracranlan6, atunci se admite lndieala reparalei leziunit Dacl., InsA, deficitul neurol~ p MIe m.~, atunci te nll4te pel:t.cq)u). aQravArii prin revaeculeri :tare pentru cA put.etn 1rm18form8 \01 _/arw:t .,..brol ~c

bine s renunm la rtICOMtru(!\I . Sau, ducA a. caroUda e&lc total 0c1usat, 01'\ dacA existll chcOJ.rw1 distnle In circulaia inlracranlanA care nu mai pot 11 scooHe, er; lt bine s abandonm Ideea unei ve .. constr ucii $i sil. tacem llgaturn [lI' .. terci (soarta bolnavului tiind IA.. sat pe seamn circ ulaiei ('O lb t .. rale). Se acord mare atenie gtirii cimpului operator. Ur\lM.. I ... .. ea dezinteciei tegumentelor poM mobiliza. cheagul de la nivelul le .. ziunii caroiieldene, repornlnd hemoragia sau embolizlnd cereb~l, iar hipel'cxtem;la pe co re o Im .. prim intubnin aJlestcrJcI\ JlOHt.. agrava o fractur cervlca lfl ('01')1'0"
ml1ent.

p'."

fi

insoite

Descoperi rea nricrel 1~:44 I "" se tace printro Incii'.1e lAl'IJA, d~ lunjl\.ll marginii nnlerlonr"C A n'l. stemocleldomnstolde\lfl, core por.. nete de la 'unghiu l mondlbul.1 ajunge la 1-2 laturi de deuet (.I4!11 s upra claviculel. Repnrnln Vaf!U lui se face tie prin suturll IdmPltl, fie prin sutur cu petic 01'1 prtn grefon venos inteJ1)ulI.

,1

TRAUMATISMELIl ARTERELOR ABDOMINALE

Chirurgul Qcnerol trebuie '" fie pref.lAUt Hii {'ne" taA 10 tl le.. :dune arterlnl Intraubdomln,,'. major pentru cli nctuole le mt~ loace de moblllZflre i trlln"pol"ll re~eec frecvent s Mudl pe r6n" IncA In viaa le s pitlll. El prlrnet" un bolnav ce J;e polite ,p rnent. ub douil. "sperIA elln4ce n\1ale : n. ('1J hl'bloul f'linlt" <M h.-no ......

211. Aban:lol't'Q It.Hullel/wl" .1

lot. uUof'11

tn Ict'lilfni

t.r;rum ntl c~ .

nh'-'u"llu l

MmorQgk ,1

......

miii

Intcm grav (care pune in pel'irol Imed iat vi~~\ bO'lnavului), fie Cli tabloul cHt!c de licm atorn: retroPcrlloneaI voluminos (care 'nu ilu'n e In periool viaa bolnavului). O,'icum, bolnavul cu . plag, sau ronlu?ie alxlominal I tie trebuie dcocat . i ~x;p!or.at operator. ~l este condus de la inceput . in sala de operaie i concom'itent resuscitat (nu are tensiune arlerial !), porruz1ndu-i-s.e cit, "m ai ' rapid po& ibil o cantitate de lichide (plasm, so luie .flziologk, ~o luie .gluc,Ozau\, si nge zero Rh', negati-v ec.). Se recolteaz pentru deteqni(laJ'e de grup sanguin, " dai' 'nu :se a leupt!i rezultatal pentru 'u da si!)ge liO~I'l:up. Perfu,zia se face meaprat 11.1' membt'ele superioare pen1:t'u'c O ~ventua'l ven abdominal 'm a-

'"'

CH/RUHGIA DI') UUO/>;N1' 1 , , " , '1 , '

lJf.a,Nl.'E l' ""iCU J~ A /(/~ \', '

'

~ fJ ,'

dcocltrli se ' fac:e o puncie abdomhHlh'l di4~n<lstic (diagnosticul (I(' hcmoperitoneu), " " Tn continuare se petrec dOll h i Lua H : ,'nitul rs punde sau ,m,! d l..;p unde la :deocare._ pac el rs punde la reanimare (tensiunea arledalli se ridicJ la o cifr cel

JOI:[1 rup " contt:a'(ndic introduc~ rcn lichidelor ' printr-O v~n de l'a mombrele in'erioare. Tn fimpul

sa

nu M' praclid opiincia - 'direct a aor't('1 pentrlJ a nu inl()II'rce bolnavul 'fn decubit ventral, ' pl'eferrndu~~ (';1 l,ea' retrograd , tehilic.a S~tdriger' : dar, 'dac bolnavul are a, femor<tll' 'at.eroclel'oase, se' risc o tnjrri:oo:t.ii 'aclJt 'la lOcul punctiei; se '(lO'lIlt' agrava lnsuficiena renal 'ce ' ~'mc n in pe aceti bolnavi hipot~n.~i vl i hipovolemici prin introduCerell brusc a -c antitii de substan iodat, Da'l' 'avRljltaj'C'J.e 'arteriogru-fi.ei sint mari ;' ea evalue.aZ ,iiii num :li starea arterelor, abdominale mad, ci d informa ~i i . asu'pra lezii!'i i eventuale , a t i'inichilol", ficatului. pancreasului, splinei i int:..ooli nului. " '.- Tri caz c hQh1'av~1 ~'nu , l'Ii.<;'runde la 'resnim'a!'e ~;, ai'terial. nu se I.'jdic~), ;ni f!\ni pierdem timpul iii a -' ciopa; ' n acest mod considerat ineti ~iH'c tr,r ebliie s ' intervenim cu:':~ol'ke l'isc pentru a opri heri:'i6rag'fa',;',}b. cui este m'at:e ,i el incepe c,hi.~.r dl' la inClu cia anestezic, unde,' ,tif' wate pl,"oduce stop eal-diac, :S ,t u erm cu.' extrema rapiditate,'" ;dxI -

un trans pOl't confol'lnbil);

Tahnk,l oporalorle lInJ unelc p;u1lc:ulnrlti\li. Alxlomenul \ru fi d ~(:;Ilis pl' inlr-o in(Jli':ic median
l arg, ' xifop ~lhlan!l: :" ingUtll care permite o intr'are l'a pid in pe l'i ~ IOlleu i o expunerI'! bun li aproa -

lui, otuncl am lnl\ 11l l cJ>fI I 'n ,lu : r'l c:ll l de inr~pc ~1.c ('(lto.slrof,, 1. II, ~d1imu fnc.:hidem HOl'UI pl'ln !lhtu t:1 tnlll ~ vcl '$ o.!e file bonlul'lor.,1 () IH
plL 'iSfim III
disLIUl~l'

de foru rUI 9(' f'I

tic pentl'lr n nd u(',-" l olu~ l, Rt nnt' iiI

pC oricrei lel'i uni. Dac exjshi I'l\ti.li'i comb inate, loraconbdomntJ~, ' atunci este de pl'efel'at cu
lC7.l'Un~'a inll'at ol'ac i c s<1 fie al?oi'dntii 'p nntr-o tOl'aeolomie se-parat ,

membrele inCcl'iaurc (bypa, 'i " R',I .... lofemoml uni- s a u bl ](ll(.'r'lIl c'CH\ jugut cu hypa~1i Ccmo r'O rOIllMIII ) Mai Ul'ziu, dupl\ ('C per'll'ohll 111 ' !oci(!! a tl'COl1l, se rcvlno i t.tl t't)
rcctea;.: obsLnl ('ilt

(tensiunea

" ' In 'continuare, explora rea aJXtomenului tr'ebuie [cut rapid, c,~ ' a'teqie l ndreptl:lui spre splin , !icat J~ marile' vase. Odat desco ~ pcr\b1 ,ursa '~ngerl'ii , se face .I1l"ffiQstaz imediat i! fie prin {!omPI',efii,une direct digital, fie prin p.cnsare pe uorta proximal, imctli-nt su b di.ftfrugm, ori n herni! o ~ rEleele sting, De indat ce ne-am uti1gurat conll'olul vasului lezat, n\l !Uai facem nici o micare pi n;', dnd , tronsft,lzia nu a reuit s- I'e s l;tbilea f;c ten iunea arterial, In aN,ti t , 'Iltel'val de atep,tare este bine s rcirn rinichii, turnin,d
eloh- trei litri de soluie Iiziologic I'iwi hl in cavitatea pcl'itoneal (o hi.potel'mie regional ce poate
e.viLcf ins uficient,,' renal acut oH l;lu l'cu oricind pO'libil n a~tc eozu l'i), TreN, m 111;:1i departe la 1'('" pUl'Hwa at'terelo!', dup ce am obi imll11e11f:ii'llOe artC'naII i bolna\' ~ l C'~ t(! in ~tal'C bunJ , LCi':iune-a de pe <lOt'la nbdQ -:,,<',,_~ l11inllt:~ su :)t'cna!is se repar pri '1 l'i ulur:i p : irnUI'LI l o n ~ itudinal pc p en"ti'l Sii1il1'sky, ce d'f1ll1pea:ltl lH ~ 1~,~(t1. 1)(\('(1 1'1Ipi' lII'~1 l>r>(e poi:iiel'i ~ i'll~rJ, 'eli s<" sutul'eaz,),(lil'l intel'iol',
<,tiI,

plashc, , Lcziunilc el e H, illll.('ii cornm l~ nis i ~' il!twl1 cx, lcrn :ilnl ;'0" " I'ate prm prol(Jzc de dlH:I'Of'l (<l IU Il nu 'oxi:: I ~nf('di(;) !iUti pdll Ur'\"'" M 'venbal:ic A hipogu,'1tl' lta C':-J I-\l' li' zulu, in fl'u<;tltri de: bUi'.ln , 1 1>1J1I(,' ')11 !fi '1igatu.rnttl [(11'(1 Colllll'ln\-<Q, 1)1111'\ 'se co n~ttltil. lin IlH\l'C l/!'nul tcllrl III pelvis (pr'ovl'n H din 1'l1l>!lIt'U \ltlU\ 'l'nrnul' ale 1:\, hipoj.{os tl'iro) ('ll l\ t ,bine s!) nu fie cI~ s('hi~ .,1 ~ l\ ~{. Il gature7.e a, hipogw-;(dC'{\ 1\1 .... 11\1 '1
ge n ,l,
!I<'US, po~l bil<\

aorl<\,

printr- o

l'illl'luo'u'I. p,1 allfl ol'>(lrll \h,

~enare bun, inducie, na.rcoz~

.i

tensiunii ", 1'l to1icc PI'es\J pUSiV nbhilat ) , nfl ClimnA e- a" ,rOI'<m.ape; creierul i I'lnich ii ii "Sjn't pe,fu;':4e, cu un dehit s uJicien't:ln -acest caz avem un n'lIlOi': scu rt s ne completm exolon'il'i!e printre care arteri{)grafia
~il' lrrIOf.{r{8iei n' aseiTI1:!iiea situaii " Inll :;erlbtt;Se : e(J poate. Elg!'avn stat't'll boln1'lvului prin manipulI'i!e ...e r~c tmpun (de.cl, sala de opera'tIr lrcb,l-li~ 's, [le ec!)ipal pentru ~I'\j\,(O,l.l'rfl(je , pC 10(' sau . sHlfl' ,de tMllqlO:gil! t,buJ sli fie, In imeIU~\l' ~\proplel'e jJ{'n (A~ \l permite
"~I to im'portari'tfl..'

puin egal

cu

j umtnt.e a

e:l~pe,

intubaie r apide, laparotomie ,~f() p~lhia'1fi i comprimatea aortei ('()_

Diri

,acC'?t l!JofT) ent al).'\,.n~;,\'

Om: '

servitul~e

arte.r.ktl ,~\ incepe sx:reasdi. Ac.um putetn 1'1cru in abdomen, s scoatem :sirlgc! (' '$i s " reparm plaga - ar.terialli,: , C.,I

li :>;at

condi ia

c:n

n;lJ).s fuzia &"de

viD u_ eficace, Ten siunea

Smul,u:cre,1 (i t' II'lIlU'Uij 1'(ll'l ! dm' 1" l1 'fl, I 1I"jlUI!' II' panltu prin !'C'1l1pllll'lllll ~'n lui I ao rta a l:xJornilwli s elin'c t ~t l1l p rll1 j.ntorpoi':itia lL1H'i U1'c ff' , Art" ln poate s fie . i li,LCll tUI'll tft, 111' ha z.m pc <'il'('ulfl i n ro luh'I'I\ ]/\ {('IIl!' este IlIn{. In Ut1lh), Leziunca InIUI'l1ullt-ti 111'1 I
n i1t'I~'l'('i Iwpalil'4.', lIl ',11I1 de nr\.c-nl g,,<;(.ro(iu(Jd{'rHtli'I, duc'l' III nCC:I'O:t.ll hcpulkli 111 !'() ndl!lIet 11')" nle unui \1'(lHn'lI\lbrn (~o6 Ijl !lIp " xC' mir), 1,0711111('11 It 'a~It1Hllld\ III ll'of)cn /\ POli!!" <;/1 ,nil nl l)!"l /ifl"!" ('o(l"lC('lnl,e, Inll'lI l 'l t Gontllt1 11,' 111 1 '1 1 opt;L'I ,l l.Jn (;11'(' ~; II tn\lmphl.t lu d c!{'\1t\l1 sfn! 11111 fttvun,hlJt' , O II 1 t"u'rn, 'f-t'I\Ufit'H (n'hllJ(' n\I>lIf/l11l (.. u

tl'mtali1

.facem

da

aprutslopul"

'('!\l' _

'(li~\' " 'T'n ca;.: c plaga aort,ic"~~lt' suul'enaln, tl'ec;~m la' trlW5J;tj tl:!rit'I'ri(>

c'u t6i'ace ihe-hi.'J (Kol,lwenhouVCfi) ; cac , plng~" Ctic pe aora st'M'~re nalil, se fAce Ilia,<;aj cmdJ'ac pc '10, 't'lIi'e c!esdll:<:, pe' n~incl 10dj: lO'1'1I ~;lliR:" " ,
~" ,"

)l'iht,i'=-'J 'hortotfimi' t\:'I.'!;t'l'iOal'<'\, I n r'l\ ('x"il!\ (1 ' ('!'>Tlfmnnul'c mll ,

.. i;r,lj' !}l"rllo1,'('l'l la rtdn ruptul" 11'11\1 I rlat\(-~ <'J)'~lo1l1ih'ntti 1\ "rnlt'.."t\11\1

" 1, ,

"l'
Du('o J,rtera trebui e ligatura t este bin e u \ ltl'ea:,;ta s se ex:e<!ute ra:w n\ 111 truncus coeliacu.s. l"eziun.ea a. mezenterica supcl'i(l,J' la originea ei din aoMa ahd o mIMt 1i ~ trebuie neapdrat repaI'ul it Ramurile de ordinul 2 sau 3, tJnc sint Iczole, pot fi ligaturAlc fr unnri. Uneori trebuie l'cl.QCnt un segment intestinal in(F\1'(.1izat. Se poate reveni dup 24 de ore (6eC()nd-Iook operatian) pentru n vedea dac es te nevoie tu\ Mt completeze enterectomiil. A. me7.enterica inferior le7,a tlt prin traumatism poate li rel'fIlpTnn tnt., dar i ligaturat (dacA ~tn t pcnneabile a. me7.enl.etica superior SElU 8 . hipogastrica). and IIgntura ti dus totui la necroz de Inl('fiUn unn eaz o rezec ie segm\.'nfaril.. tn
aceit caz intestinul

CmRU IlCI" D/t l} Jt(; IIW1'A

lI t1f:JfNr.

, ASlU I,A.!f':

turii dh-ec,:t s i~ sau cu J>l!tic).

n("lInd preparat, s nu lncercm l.nnMumoza primitiv il colon ului, (" ~ l\ ulorlorizm ansa prox,imal ( ' It lin nnus Hine sting temporar. A. renaHs atins trebuie neh pnrnt reparat (sutur direct) . IUn l('hiul trebuie salvat cu orice pre . S~ o tentat cu SlWCe6 i auto-

rinichiul ui w.tu \ dup.i ce s-a rep.wat 1e-.luneo 'V~ ~ cula r sau paren<:himato8!'lli in timp ce rinichiul o fost in mod C:Qntinull perfuzat el: vivn. .fr"umatismu l poate smul~ artere p0lare ~i astfel apar infarcte renaJ.e. Poale s se dezvolte hipe~ siune arlerial dar, in majoritale", (1tIzurilor, ea ce<!.ea7ii sponhm. In ceea ce privete hemn\nmul retroperittlOeal, trebuie !'IpU~ c el arc indicaie de explorlfl'e chiru rgicala, in special hematomlll din regi unea coeliac, pancreatX4, rena l i de-a lungul aortei fi veoei ca ve inferioare. Excepie :l0I;e hematomul din pe1vis, con~U., cont uziei i fraclurilor de baaln . a te bine s nu ne atingem de e) ; este greu s se gseasc artern }ezat i dedanm o hemorngre greu de oprit. Dac, totui, a fORt deschis, din greeal, a lunci M poate recurge la Ugatura a. hlpogastrica i la tamponamentuJ pM~ gii. O anumitA rezerv operatol'M se manifest i toa de hematomul limitat la aria renal. Este mni bine s n u tie explorat dacA uro ~ gr.afia i artetiografia au da\. dnte nonnale.

~I"'a nsplantarea

4 , '. CI\J..oc Jllo; RA. G, ClllAN . O. nO I"U)(), A. M OOO$J-.1ANU : Trou ltitI, m ll le rll C4/ lIte ale IXI.VI!! I..,r pe riferice; (I~ I).!cte t erape utice. ..Ch ll'urgi.1" (U\I ('. ). 1!l7:J. voI. a:!. lH~, 625-633. (1 1'. CALOG H EBA. D. uonoor;;, (.
J,u traumotl, ll"U". d ,,~ 1'(d uea u.1: p e ri.plu! r iqu u , .. Archi vt.'l! de l'U nion Medicale B3Ikan[ ~ tllle" . 1977. \'01. 15, pIlg. 3!>L
C l t-'AN :

"(lm"lIcallnl1 /reld lo", (li' I/hlt! r allon , _ tit" ,ll'CltU I/1i /or 1. /JIur,. ag<jrelr.I I" 1I oPllrooclL, .$\lIr,:I.' I)''.
1001.1. vol. :r.l. pliU.
I~ .
~O:l .

'"

MAHSH C. L .. M OOfLE 1)11 1';.1 .....0';011 Iro umll. "Auwt. J 9.l rll.~ , 19:)7, voI. 03. 1}1I11. 11:13.

n. (',:

la. MQllRIS Ci . C ., CllV.F;(;JI O., h l : UAK.EY M . E. : ur' /t r/1I1

A(",,

il~;urlell

In

cltlUlwl

,,((lI" "'.,
lIa. ('"

6. OIiAPANAS T.. H~~WI.TT H.. L .. WEICHJ::R'r H. r .. SMITH A. D, : (!.'ivilian val<:ular Injurie" - a critlclll apprai.9111 0/ tnrei! (l"t'l'ldell
0/
m<!"'(lg~me.U.

.,Amer. J , S\lrg.". 1!l:J7. voI.

PBIj:. 005.

Iti. MORRIS

G. C..

BEA.l..J~

A.

"Ann, Sl.IrK.",
3~1.

UH O, \'OI. 172. p OR. 7. HE'lJ.E HER G .. RAU

a ..

LOHR H .

1'1.: Aorta und gros.,e Art c rl~l! . Ed. Springer. Berlin, 1966. 8 nOOVEH. N. W .: '"'furie, of tlle
poplitecll arle'1l o.u ociated
witll

ROOJo' W . R., DEUAKlEV M . I!:. : Surgk:al c.rperlenc. w lth 210 a l."' " arl~rkJl Injurie. In f:lll llkI ~ pru, eicc, ~ Al"t1 Clr. J . Suru.", HltlO. yol . 90. pali'. 17:1. 11. PATMAN O . POUWS ~~" .'{TlI nES G. T . : 'l1le man (lfINIIIIIi/. IJI civm(l~ (lrI 6rl(11 InJLlrI.'... ,"'''11''
Gyn.

n.

lrodures amI dl.tlocotions. SU", .

Cl in . N . Amer .~ , 1961, voI. 41. PHtI'. 1099. lI. lfUG H.J::S C . W .: A CUle L'Q,8CI1i4;r lrouma in Ihc /(ofc.l Cm W(ir ~ $tIlI/tiu. nSurg. Gyn. Obst ~ . 195>1.

18. PEH.RY M. o .. 'rll AL E. II. :'/111 RES F'. T . : M(lllng ..,nt-nt 0/ (lr(' Tiai in.jurj e.~ . Ann . SurjC .". Hl 7 1.

"".

O lloSl.". l1Hl4. voI.

I Iti.

,,Ul.

vo!. 99. pag. 91. 10. JJ\NF's J. M . : Surgkol mona.genl<!/ll 0/ vaKulor Injurie, I n th. It.:t'Cre mitfll" , tn: E. V, ALLr::.N, N. W.

voI. 1(13. PUi. 40;1.

li. RlCH N. N ., D AUG II J . li , IlL t GHES C. W.; 1-'01111111(11 urII"., i~;ri u j l~ Vidn..m~, " Aml' r ,1 &L r g .... 191W, voI. Hl:h ])1\61 . tI:Il .

Jh\RKER ond E. A. lFlNNES ripheral va.tcular dl3eau3. ni, 19aunde~, P'hllooc1p.hlu. 1962.
! 1. KL1NGESMlTH

p,,_

:.m.

BJD1..40G"RAF'IE

w.. Ol.J&S P ~ :MARl'lNEZ H. : ift;ltn.t. ouocitunJ wltn di.."'ocaJimu fl/ Ih, kfkre or /racttJ r" 0/ the lower

""'''''lal

RJCH N . M .: VOlctdllr t mumtl , .. Vi<ltna.m.. ~ .I . Cllrc:!lovR1(' ."iur. ,", IIno. voL Il . lRij. :100,

1(1.

1. AM ..... ro J .1.. IllU.Y L. ,1.. GRU.ulm n. 1'.. LAW.soN N. S., mcu N. M. : Vo.tC1llM injUrie'
Cir. u:pedm, n~oJ

.-.d
1...

.O\U

"ud., oI ' 'l1h

u"lockll mi,ulk WOMnd8,

~An*I ,

Surt.-, lD'10, TOl . 10l . per,

iii. BttADFORO B" JOHNB'I'OJol F. 1.. : 'rmumlItfc ruptuTI! oI ,Il" 110. ... ,,~rgel')'''. 19.'\0. voI. 2:8. PlIM. IOJ. S. BRADH.AM R. R,. BUXTOIf J. 1'" SI1ALLW()WI'Jf .1, M .: ..tn.triIU fn.jury o/ th" low.r utt-~. .,s...... 0)'0. 0bIt., 11IfM. wl. po..... 995.

!<!mIU'.

~SUI1l". Gyn. Ob6t." . HI6<l,

l/ ~.

rl1LEY W . J .: VOM:IIlor IIIlud" C'omplko'lnQ IraUu,.,., . . /VIU't SllrR .~ . It:r.KI. voI. 2!1, pRI/ . 1/ 3

wl. 120, pali. 00l. 12. HOSAK M . : Trou'lllolle ru~~" Qj t Iu lhoP'4ck aorla coUNd bv d ,('.. I"ratian, " J, CnrdiovMC, SlIr .". 1071, voi. ll, p..,. Il!.
13. .MIAKIN G . 8.. HOWAI\D J . M . GN:I!iN ft. r. : Artf"T101 , ..JltfflrlI

VOOT

II.:

0141

/) td ll u'lIl~

ti u

Intbn.artu.M in d.,r A rlllrlf,," ruu

mlI'O~, . Praxlll" (U.'n\ .1, JUdlI. "'01. ~J, par. I 126.

:t). V(JI..LM1AIl J . ; U"ka-lrll k ,h' lI C'h l

n .

r ..r,," da r "'",r"II, I!:d. Slu''''rt. 11iI71.

'rr,,"a,

M'
~"

Cl-fllWUGliI I)~ UUW:N'I' I

r~Gt; NTt; VA se / II. All<;

..

ISCHEMIA ACUTA PERIFERiCA (I.A.P.). . .' .. .

oOOU'uc io

1n u ltimu l timp prognosticul

Hrteria l-e' ac1.i't'e s-a mnc1iOI'o t senza ional. Cauza acesl,ci transformari il fost apari i a ca-

nsemnat i s istolka cu ci ~ hll ,rom Hg, De 'aceash cretere P H' s,ional pI'Q;<ima), care a f os t 1'\11 p,r aestima t

tcwrului cu balona (1963, T. J . F'ogarty), care a impus o~embolec

!om(! i o trombectomie ,mult sim-

de w,tl'e vechii .au tor l,

eficace. Este pcat c o in-let-vcnie chir urgical atit de

valO'l"oll!;li nu poate sti dea' niCi as-

plificat i

tzi tntrcgu l ei ('andamen t pentru cA nu se respect;:"l singura ei COll' dile, precocitatea.. Lumea medir/Jld 1 )<11'c Il fi l'cJ.a tiv bine infor_ lllaU\ asUpra relO1' 8- 10 ore de aur fl lo ulxlomenului acut.. dat' 'este
moi puin oriental ilsu pra urgel/_

toi

V (lSC' llllI'C.

FI Zl'O PA TOLOGIE
Flzio patologia . cunoa te mai
Inune elfll>e, :';ii anum e ,:
t

DUpi'1 obstrucia brusc,,\ a 1111(" lII'tere principale, ~p ar o se1'1 dl' e!ecl.1J local~.. . line-le lntere0 . Ind c..'\l1c /lI'tedale bl ocat e~ al1c.le
de r(','llllll , 1//1 Rcgmcllt arlerjal' 'ne:" W('rJlltil pen l1'U <.I('cast situa ie .

r.

It"lutur!lc din tcritorIul ll~it olflgcn. J) lHoeHJul acut gsete,

de

nyo l dc: . o lJf;nco l. i., o. tW1taliv

Inlrl'a lrlc nntiv~. Pr9~x l stente. ProXlll)ll! de bl Q~ (rwHn) J)rMJ !l n~u ~,nngu~n<'l c.r.hl{~e, dl.'ll' (1!I1I'lA: pUlin, tli::IS1~,Jicr., 111 "p.od ne-

Il.' zllltlt o dezecbiJibrare,'8cut de p!' ( '~ IlLl'C .''it eU I'gel'c in Hrter-e~e Jn

..ca!cp ~lIrentulul, sangy.i n d.e SII . pJ.~r9, prin vasoco!,!sl'i cia car'C 1(,
,c!,\prin,d,c. " , ", In conseci n, sn.gel~ nu m ni '.fIj ll'lJe ~a Elsut\U'i. O .reechilf1.~r an' a a<;estfi (XIto~frofe biologiqe fn . cepe' s A9nta o" jmecl iat, i s~ reuli zeaz pe $eanHI. (! ezvoltr ii' circ\I l.nii c91nterrHc' nrtlive. Exccpl o , 'P8 1 , ~c p'?"~,.I ,e " rn fl't\g;n~~tilr~);" snl l

s int rs pu nztoare rezis t ena apl1futil in c;alea flu..xului s a ng.uln, In cetinirea v)tezei de ci rc ul.ai ~ ~I reflecta re},,- Undei pulS,ului. .': Distal de blOc (l'un-off) pr{'siunea ~a!lguin ' scade mult (i n a femora lis, de exemplu, ea scad(' Ici 1/ 3- l /4 din pl'esi)Jnea' sLslc . m ic , adic ajunge la aproxinw "tiv '20- 50 rom Hg). Cderea ' ten sIo'ria l este mai accentuat ' atun c'j cnd este vorba ' de o arter im.por fan t de transport, care nu P OS(.'{I;'I ' colate r ale rraHve lal'gL Ac-el"fia.i modificri " lensio nale apar .i n ram urile m'tel'iflhcare nasc proximol i d istal c!1' -bloc," !'aroul'i oare IOimeazi'l ' 1'r. eaua 'de cola terale na tivc. J'; . Efectul gradienlului de prC'siune aprut inal'i a 'b locului 01'1 (' xi'al ' acut este scd er ea n int'Cno;j tate a 'fluxulu i. sa~uin dista l d(' obstacoh, De regul, colatei'alcle native sint s urprinse i nu pot S,I Inloc!.lias('u imediElt ca pacitatea fii' tTansport. ' <1 kunchiulu i Bl'teriul blocat: tn plus, chifp' ..ele sa ~roeali .zeaz. o l'I~z i ~te n s uplimenwm1 il1

IIZ';I C'hcugu lui s uu cm hol ll iui iA I'c nli<'cze Cf'hilibrfll'Crt , fragmen tel e plcMnd spre artere dlstale, mai lll iei. A" se expli c amelior ure ll 1l1'l1S('1l, la dteva mi nute sau o!'c du p il ce a a pru t un b locaj arleriol acut (flg, 218), Reu esc colateI'alele native o rcechilibl'al'e CI'Cu latorie n asellI cnen s it ua ie acutii ? Nu, perfOl'n1<lOa lor este slab, ele nu reali".eaza decit rar .i pal'ial revaSCl\larizarea tisular dis tal/1. Una din tre cauzele nereui Ic i este incapacibatea 101' f u nc i o n al. BlOcaj ul arterial acut le g ,> e te nedezvoltate, incapabile de Ci prelua cantitatea de singe ce trecea pn atunci prin nrtera principalii. Incapacitatea lor de moment este cu att mai ev i den t, cu ci t d iametr ul arterei obs.l r uate e ~ te mai mare, Se tie c severi-

Rcoqln de nduphll'c c.lr'{'u lh torie mai 'Cs te Implcdlcntli i du faptul c..i'\. l'amu rile oolat.crllic II !, ' r ive s int oJ1atom io ~cfjcltllro tII lanumite regiunI. Nxls,td, lleolo, unele puncte critice m al ,r.'l'C~1 ti u depit pl'in co lalcrll le: :1 , IJI'n ("hinlis proximal de fi, pl'O rundll brahii, arterele membru lu i Infll I'iol' p rox im a l de '3. pro fundn f{; mods i a, popJitca proxlnwl {it, a rterele surale, C hi ar i pozit.a um bli /II/ II I
d efavo rh:e az com>enS'Arca . 1 ':1
o p rete clarc

H(\

lalea s imptomatologiei i procenl ui de amput.aii sint direct p ropo rtionale cu diamebi"ul arlerei obsll'uate brutal. Se mai opune reechilibrhl'ii ci reulatorii arterwspasmul concom iten t , care mitore az diametrul c ol ate r ali ti i. Dar, ]'alul al'terio!-- pasm ulu i a fost exagerat. I n realitate nu este nevoie de ~pasm pentru ca s scad (;flli bru l llrtcd oI dist.al d e bloca j. Simpla prubuire t-cnsion'aI din nm-ofj poate a;lu('e colabC/rco pereilor vasCtliad. De fapt situ aia 'Ste p<'lri nl
l'cmediat

de

dil ata in func i onal

('c se ins l,Iie-n .. in primele ol'ei " ;.o ilc. & tc vorba ele lin cfect BnUli,~sJ rcnciile

pe IJiflll'caiu I\l't~ rial<'l, aslupind, pc dc O partc, ni tel'a pt')nci pal lUI', p c de nltil parte blocind ramlJl'u dl ~ lrtJ )lIl . loare a"\s is temuluJ ('olul{ll\JI. OII cine a scos un eml;o! din tI, f ('IIH) l'alis com muni~ ofI O!.J:'lCI'V;lt r(ll Ul II sa bifu rool, cu MI-e O pr'clur11-1h 4\ ~n a, Iem orlllls sllpcl'fiC'ln!b 1$1 111 a. profund a fem orJA, \01 insemnnl jOHrll ~I fII fi-nderea /blocajll l ui. In C\.'l Z dt' ('m botle, acest factor inll'rvln(' 11 1111 tirziu, afu nci cind a p f\ t'C fro",lm. o secundar di-ft al ce ustllpil ~!I ul ii ! l'amu l'i ) i lmpiedicl' d('zvOl1J1I'I'1I circul'aJiei colatCl'lllle. Tn ('IIi', d .. trombQztl /l]" tel'ia I neutri, 110111 III col a"tc l.'n litii este influen\nt,i, tII ' la In<'pplll, de lungimcn Ll'Omlmlltl ocluz.itV, jReva$culadzol'en spontllllft mai fSle mnenin.at i de [lPllrl l l~ 1 -\ frccvent fi u nei tromboZ6 W' /lIJ(I,." concomit.ent e bl ocajului (J/'If'rl"j acut , Ela se produce, pc de () plldtt, pl'i n r cdU('Cl'ea tntou]"('cl'll VI'

un

~nlt'(JJIIIIi de rce~ hilibr,a-re prin {'o-

local-mc<'anogene

~a

du p rl blocajul acut produoC b exclta tie de va~od ilat a tic pl'in !'>C d e re" tonusului <:Il'!eJ'C]Or m"i mic,] 'Ii 011 ill' tc1'ioil: IOr (exnd VH:-IC ]tJ t'O
lu le1,d llflli) .

noasc. Pe de nlli\ parte, cn [1('0111 poni H7i1 ('nzurile inUn~illl('. r111(1

lschem la pl'c l un~,'ilfl ~ J Ul'nvli M' C'un chll'fI ocll.l zicJ 1H'le l"inlC' nd ui tI l11odif! (,tll'j n u numai tn Inllm(l III ' lerlu lil, d iii In ('('ti vonO!.~lI .

'OI

CmRUUGI A VI} UltGf.N1'A

/l(U~NT ~;

""'SCUI ,AU'"

REACTIA

Tn li ftl'll, mul In tervine i ~ l~re" {!onCrull1; It pacient ului, de (,hlrol nll<crutll pdn ocul ;01 cMI;! ~ ! ('1'1 f, (JII .~ i{JuaU1 produse de Infmc\
,,'h~ft rdlot,

'"
tiVII, fdc utll In Umilit dc tlml), v r. lll&\, dupl1 elI, un Inl.<!n6 IXIOfU

mu.c;cull.lr, .

VASCULAR

In

usoelule

cu insu1i-

Reechifibrare

prin colaterale

r,len\i' ('Iu'dlac suu provocate de jlrJtrnii ('ol'eUace. Se tn.elege col pI'lU)UIJh-e8 tensionalli generallt

1mplcdicll

apari ia gmdi~ntului

de
i

pr'Cr>'iu nc nece;ar oola.tenlli lii

IMPACT EMBOLIe

r t
Q>

p>

artera
=-~.JIII

r;(u dC muU fora motl'icli care im r)ln~ !iingele prin ramurile disiri hu llo,u'c. Ce am vrut s artm prin

('nu merllroo acestor factori ai reldlilibr'lirii circula i ei dup bloO(I jul ac ut'! Am vrut s demon sln\m eli o asemenea reechilibrare .'I ponl.un este parial sau total impos ibil, i c numai un act opere-

mui tirziu O fllwO :r1l ('on INlcLurfl , Dlw" S- rt dcp'51t i UC:C" L timp 1111111", iltun ci nici embolcclomia (~t, 111111 l'eLL5it nu mal poa te Ill1plcde<'11 !i;m i s upura i a grupelol' mutl( '11 lllrc mult timp is('helll lnh' (fi gu ru 219), Nervii perifcdc:l nu O 1 ,,, '("1 t.en/1 ccvn moi bun i\, l::.s lc {\{It'vfi I'lIt, conduc\'ibililuicu 101' dl,p; ' II' chiar dupll o jumlilatc de 01'1\ 1\1 ' ischemie tolnl, Om', o I'C\, II"('II!t1 dzare operatorle In Iimilu II I;;! 01\' mai poate fi urmal de o I'cv(lnll','
IlU'

muscular cu

progresiv

fun('lci

nCI'V()fI'll!,

-t;.=-=.! r

,~~ :::~.

IXM1~e pentru efI au I'mas Intacte

('el ulele nCI'VOI!' " 1:.1 sexliul Il!!' ( t' ll

~ plll thll.

)(j I(

. .

Reechilibrare prin fragme ntare

101'

poale

readuce

situai a

la

11'<11 din milduvo

i .e;ut

normal.

Structurilc ('on jUllC'llvl' (1'11'111

celulm' subC'uloflnal) 1 1UI rezist a 12 ore ' O<I iS('hemic lOl nln Dac re\'8Sculori zfll'eu opoz (.(J/ 11I 'u se f~\(.'e dup 12- 21 do OI'C, uLUtll l
i

2) In ceea ~ privete reacia Il'Slthl1'ilor din tedtoriul dependent la lipsa de oxigen, trebuie s Hublinicm c se ajunge rapid la
nec roz tisular ,

Vom nota,

ins{l,

aici se PI'oc1uce o vindC('I<II '(' dt '

suscep'libilitatea diferil" a celule101' la anoxi-e,

fectuoas ll (necroze <1ISlul(', fllIl'o ltl difuz, intole nm la r~, z d wll" '("'
ar(icular),

~~
P :: presiune
Q, debil
tromboz

Esec prin

secundar

~'l ll,

218,

Ilcn clllc

w'SC\I llIrc

In

11l1pa(' tul

ell.holl(' nrl ... rio1.

schele-tiei 'il nCI'vii periferici sufer pl"imii, ei <114 o rezi!:iten mai mic la ischemic decit pielea i esutu l celular s lJbc ut,anat. Tn oazurile examinate tlll'd!V. aspectul rclHliv normal al I>ielil i es utu lui subcu\.lanat nu trebuie sA ne ine l e; es te o ch ~ tiune de susce.ptibililate diferit Jl! hipoxle (dedesubt s-au pl' odu~. degl'l, necroze tisularc), Dup 4- 6 ore dc 1<1 oprirea toWih\ Il circulaiei mtcl'wIlc, in musculatura c.xh'emltflii q"lpurc ntX'ro7.u de coagu lurc i din cclul("']c mw;{'u I3rc dl"PIll'c mloglobinn , In w["Vcnlo 0PC['I(\IOI'I C r1,w onS'tru('

Aslrel,

muc hii

Mal greu de in ell'!'l ("ilt' l" nomenul alterlfrii revl'rslh/l/IIIIII, adic prelungirca s trii IO('lIlt, fi., jRchemie dlifll' i l.l lU'nd dnd HII ' I'CSLllbilit perfect f'il'('uloln Pll l'lll li1<\ l,a limita ('elOI' 11- 8 0['0 cit! hin Nlj -acut, In Ilce!it momen t, o 1)1 11' 11 dlnrtre esutul'i cste nc('rozotfl ,,1 sintem contieni c nu mul PU1('lrl inftu-en(l sLal'eu lOr, DI\I' (,(Xti HIlIi pl.II'te posibil s nll fi illJU[I/t pt nll la nccl'ozft i ne- am fi IHjlc!>LIIL tII !'einte-gruren s ingelui nz'lel'l!!1 N/1 II'
l'cvitn1izezc, Totu~1 VOI'

murt

~I

ole, pentru ('1\ h lpoxl n :.0 pl'clllI ! U~lC , Ce burlol'e s e Olll i OpU I! UNim rev11ttlhl\rll lIs ull\l'c '1

, 1>
lRf"A CTIA

cmnrJnCil.1 OF: unmIN,/,I\

V /((jf;Nr~; \fAl)'CU I" Al18

MUSCULAR !

No+ .
K+

(HJ.+
PCK +

No+

F\~. 2 1!l. Hl'M\iik 1I1Iuj('ulm'l' lu isC"!lernill prclunsilh.

UnG dintre. ele este edc1l'utl clJLlIlar hLpox ic, ilpllrut ca urmare (1 pEl.raliziel ischemlcc fi pompci celula l'o. sodlu-po tasiu . Tumelic,'ea oelu lelor este global i ea impledidl oefectuar-oo schimburilor celulare. Impor tant este c se tumclil.l" i celulele endoteliale ale C8pilal'clor din ania ischemiat i c apar vezicule intravascularc pe cndole-liul ca pilal' lezat hipoxic. Hczultel sLenow i chiar obs lTuc ia capilarelor. Se consider c blocajul. capilar .astfel realizat este principalul factor ce impiedic ptrun derea singelui n ~utur i chiar du<.' el circul liber prin artera principa l repermeabili7..a.t cu succes prin operaie. Un alt fador limitativ este h'ipervfscozitatea elin aria ischemi nt. Singele este un lichid nenewtonlan, -care i mrete vscozilo\..eu in timpul perioadelor de stnzli, Dup revascularizare, el se V(I miocu greu n microcircul aie, tn sfiriot, O .alt barier esle f urnizat de presiunea critic intmLuminaU1. Dup cum se tie, trebuie s existe o presiune inlralum i nal c riti c pentru a se menine pel'meBbilittatea v.aseular in faa lonusului rezidual al fibrelor musculare nelede din peretele arlerial. Cnd apar scderi mari de presiune erterial , cum se int.im pI ri intr-o a rie ou blocaj acul, atunci micile artere musculare se VOI' nchide !ii c irculaia va nc.'cUa. Hed c.schidel'oo lor necesit o nnumild pres iune de deschidere, clU'e IW Ilni ponle fi l'enliznliL intr-un tCfiUt. ('li hlj>Cl'v1wozl1.ate sanJ::ulnd i ~'U edem {'npllul', chim' dfWfl om opltrat ("u HUC('eS,
" ('l\ l rll '-lIl ., Iia url"n\A

'foato cele l'el(ll.(110 vin 111\ con rirme :faptul c.'l\ m Oat'len IIrHl l ar nu ulenplll. dccH a fi orC (Ift

'"

ischemie, I!}Jle cIm', deci, efi dndl vrei sl'l prevII piordc.-llo de ~('1J 1I1 nu a! oltllllijloc declt. un trotfunOllt chirurgical absolul pr'C'coco, IT. O scrie de cfecto al'ILeral,t' apar la pacientu l cu 1 OIl'\c 9C!l acut pcriferl c prclungll A, 1n mo, ment ul revascularl1.rll j)l'ln 0 1)0 " l'llie se prod uce o cllderc IMftlo ~ nal, care se explicA p t'ln ItlYl \)lu .. rea brusc a unul teritoriu Vf\!I('\I ~ Iar pn ,O!tuuci golit tic f:l l ngo, l!Allij un hiperdeblt rcaclonu l , (" "rl l agn<lveaz sUlzn locoH\ ~I odcm\1 1 ~ I care micol'oU.1.tl mfl !ill flln!:ll' !u\ ('il' cuhml. Eslc un f.enomen PUJ' lI{' m'oclinomic, Ln nccus\.(1 fie ~ tr111ll1l1\ inundul'ea acido llC'1\ elo III \t'!IIIIUd (care au stat tn mctubolhun IIrHrll rob), precum i C'l'elcrc u P() \wl!ulu\ eXlIl'ucclular (din cauza pIII,till .... !,,] pompei sodiu-'po lusiu), Ele ~t! I' II "
veaz hipotens!unca!;ll t11Illplcdl t'l\ corecia, Eli bcrarcu bl'ulnltl cit i I(

(6ech estre In tcl'ilori II I ItIC'!lellllll 1) cxpllcii oprit'i1o {'[lI'd lll('C \)1' 111 /1 1" , LaI' dccesele soc'u ndal'O lillli ('~pll oate, 'n multe CU7.ul'i, pl'in 1111111(1 cienu l'cnalll acuti\ ('U udd01~1 ..,1
hipc rl potuscm ic, Deci putem ('OncI\11 Ioll n ('1\ este necesat'<~ o ~u pl'l\veu h c re bl nl () 1~iC'{i ntenl.tl II1d1 de 11\ Inll'SII'('/1 t II sC'{' ie (cu1'ba ellut'czt l, PllhH tllll , tempel' uturH, j;~KG, lt ~() I('1l'lh\ , 7)11, K), He vo,,('ulurlzlhllc '11ll'dlv(\ Uli
ri sc'

vitnl

1l1l1!'C,

De

H('('('oll, linii

hol
(I.!

n/l\'i ('c so pl'c ~ in\ i\

('lI

lnodHl(orH'1

blolog ioo

::-cvc1~

s tnl

([(.\H HIUIU,

10 fzwt}pul, IlmJ'H1In\l e (\'venhlftl ex:C('u l al.ll intre daud lJodln \o II, . opllw\ l 0 OXl!'l tI'Olltth'\, ('um MII H('!'('n~lI ,1. M. COI'mlt-I'),

,1<
OlAGNOSTIC
T. Diagnost ic pozitiv.

CHIRURGIA DE UHG/o:N/, .1
iri, mai sensibile Va all{)x ie. DiiiPIIriia perceperii unei presiun i, d'tl!'eri (inepturi cu acul) sau schi m_

u nOHNf; VASCUl~A I? " ;

'"
face !>dll mljlo/lce cllnlco. O IC/'O m on dll.m numa i in scop tCl'llllCUllc', cInd avem nevoie sll. pl'l'Cb:L\m cauza ul'gencl arlel'iulc (ombollo 1, tromboz?) i , dl.lci'I am hollldt operaia , cind ~wem nevo ie 8ll IHI ol'ienl m asupra procedeulu i po sibit (embolccto mic '1, ( h'~ olJ
str ucie

Nu prezint greuti i poate n tiicuL numoi prin examen clinic, fiind perfect accesibil medicului din ~CN!n. Este vorba de diagnostif'ul de ischemie acut periferic i r'll d.c diagnosticul de cauz a Ischemiei, care poate fi s labiH.t de s plt" Un grup de simptoame i n!. selllne clinice oaracterizeaz 5indr'Om'UI ischemie acut. Majoritatea /lreJtora au fost cuprins e n fo1'mulll celor ase P a lui G. H. P r att P~lIn (durere), PaIeness (paloare), Pllr~l.hes ia (pareste-zie), PulseIC~i" ncss (pierderea 1)UI5Ului), ParaIYll ls (paralizie) i ProstNltion
( 1) !'O<l!l'aie, oc).

lntcrogatorul re ine, n spe(-Inl , durerea i pierderea funciei M Zltlvc i motorii. Durerea apare {'ll !Ir ul, es te seve r. neatepta t, de II)) cOlls trlc tiv, bi ne l ocalizat la 'lLremltntcn interesat. In ~!.'l -fiO % dintre cazuri, tns, este H urprinzillot' de uoar sau
I\ I)~cnt.

La eX<ll menul cli nic se noIC:1W parnlizin mu scular, aneste-

:rliil

('uUuHlt,

paloarea

rceala

C' x tJ-emH ii, modificrile de puls. Aproape intotdeauna ex ist pa ra1I ~ lu muc h ilor mici ai miinii sau pldorulu i i , doc- ocluzia este 11("'1111 de sus, ai muchilor an tehl'n ul lli sau moletului. Anestezia ('S I{J C'Omple t l a min sau p icior 1'11 I'{U' se extind e deasupra cot ului (tn l'mbolin ele a. l)1'schialis sa u II. sulx:lavln) sau deas upra genund\lul ui (in cmbolia bifuroa iei de nortil). Ne inte r eseaz perecperen 11I1(l1 atingeri legumen lare uOllre, 1>1-'11 11'\1 ('il efl d ispare prima, fiind ('On<lU!'; f1 de fibre nervoase mai su b-

(eprubete <cu vine mai tSrzi u, ea e.'io\.Q oondus prin fibre nervoase moi gJ'oose, mai rezistente la hipoxle. In ~a ce privete paloarea tegumerutelor i rceala lor, ele nu au o s emnificaie d-eosebit, pentru c!\ se gs es c i in orice ocluzie arLcrial cro n ic . Nu avem neVQie de termometre speciale pentru a aprecia rceala pielii. Ea poate fi determinat (cu suficient preci ... ie) i trecind alternativ cu faa extensoare il degetelor ci nd peste eKtremLtatea nOmlal , cnd peste ccn bolnav . Are importan pracUc(\ s deosebim , fns , ischemia palld ,\ de ischemia albast'l' (cianotic). In p"imul caz, periferi a vascular l/i pantea veno as a circula iei din ari<a inter esat nu sint prinse in procesul obstructiv. Ischemia palid poate s dUl'eze de la mai multe ore p n la o zi. Perspeotivele unei reveniri prin {)perl.l i e snt favor abile. Ischemia albastl'l'l (ma r mora t) dovedete o gre/are a trombozei de slaz pe terit{)riul capUar, adic pe sectorul venos. Ea indic un stadiu tardiv, progresiv. Perspecti'Vele reanimrll extremitii sint nefavorabile, acest stadiu face tr a nzi ia direct in s!,adiul de necroz. Cel mai impol'lant semn clinic este .absena pulsn iil o r dis tal de obstaool, puls aii care se tie c erau prezen te nainte de accident. Cu ocazia pnlJprii pulsurilor se evalueaz l/i consis leny.'\ muchiu lui soeheleHc implica t in ischemie. Dupc.' cum se .tie , 'in cazurile ava nsate apare edem oelulur i mu c hII nu ma i slnlt moi, ci ingr<lai i lipsii de claslicil atea lor o h ia p cald)

b ri

de

temperatur

nuit.<l. Pe milsul' ce cdemul ischemic J)Tog reseazil, m uc hiu l dev ine rigid i dur. ExamenuI clinic se incheie plin c utar-ca altor obstrucii con('omiten te, as imptomatice, In alt-c a rii vasculare. Pentru aceasta, se ('aul pulsul la toate cele patru e xtre miti i se examineaz abdomonul pentJu excluderea unei embolii splenice sa u mezenterice. AMeriog rafi a poate confirma di.agnosticul, dar este o ex.plorare de prisos, diagnosticul se poate

?).

II. Dwg/lostic etiologie. Ex i st cauze intr inscci ( \'111 bolie, tromboz , eorpi strini) ~ I cauze extrini3eci (1 I"llUm.fltlfl lll II,

CAUZE

t--;f-tAnevrism diseca/l l

P~S tri
CorpI
s trini

de hipoperfuzie

Embolie

7 romboz
arferial

Phlegmasia caerulea

Ir~ Compreslune
extern

t'lw 220.

('""~('h'

1'.l'IlI'''lhllu'I II<'

Iw,ItI'lln'

I / / IO E'NE

VASCULA1IE

'" compresiuni,

CH lRURGIA DE URGENTJI

ONE OE PORNIRE

'"
ZONE DE IM PIICT

bloca jul intoarcerii venoase, anevrism aarUc disecant, stlu'i de hipoperfuzie). In practic, Ins , cauzele se reduc la dou: embolttn 81'lerial, prima la care trebuie s ne gndim, cci are o frecven de 70,2% , i tromboza arteri qli'i
a c ut ,

cu

o frecven

de

10,3% (fig. 220). In continuare vom {lolll iza aceste cauze. 1. Embolia arterial. Un ernbol e:;le un bolus de material, care fi c;'i J torit prin arter i s-a fixat Intr-un punct unde dimensiunea vas ului a devenit prea mic pen(ru a-l ls a s treac. In majorita\.ca cazurilor, matel'ialul trarusporlal es te un cheag sanguin (tromboem bolie), mai rar sint grmezi celulare (embolie tu moral) , proiectile, pan uri (embolie metalic), ne r (e mbolie gazoas), g rsime (e mbolie grsoas), mqs bactel'i nnl\ (embolie micotic). SeX'ul rem inin es te aproape dublu atins (1 0 Il<:cns l afec iune n rapori cu cel m fl.,>culin. Aproximativ 60% (Jin tre toate emboliile apar ntre 50 i 70 de ani (fig. 221). Deoarece tromboembolia este tnC<'on is mul cel mai freovent, ne vom Qrienta imediat asu.pra unui posi bil punct de plecare, de unde $i't . 0 ii de5prins tl'ombul emboli" znn t. Prcdomin emboli a cardionl'lcrinl , o dic aceea produs prin ('hcngul'i fonnate intracarcliac. Contul atins este locul ele pornire obi.';'o uH (95% ). Acolo ch>8{,J!Urile sc Jormeaz<\ n Ul'ln a leziuni10r vnlvulol'c reumalismale (52%), s lcnozo mitral,"i pur, c u fibrilaie nkinlii concomitent fiind deosebit ,d e pericu loas. Cheaguri s e pot forma , ins , .i dup infm-et mioenJ'(Ji-c (t rom bi muruli, 22% ), in tnioc uJ'dosclc rOz (14%) i in endoC'IH'c1i!tI bactcl'ian (3%). In ulti -

mul timp s-a observat chiar o deplasare a frecvenei punctelor de pornire ctre boala coronarionli, cu sau fr infarct (80%), in timp ce Iezi unile cardiace reumatism ale scad ca punct de origIne (15%). Tot din cordul stng pornesc i cheagurile provenite dintr-o ven pulmonare n urma unei pneumopatii inflama-torii. Mult mai rar sediul este cordul drept. In acest caz, exis t un foramen oval rtimas d-eschis i trombul vine din atriul drept sau din venele marii circulaii, tfce in atriul stng i, apoi, n circulai a arterial (embolie paradoxal). O nou surs de embolii cardioarleriale o constituie tprotezele valvuIare inriracardiace. Pe ele se formeaz cheaguri ce dau embolii in proporie de 30% , frecven c are fi fost sczut la 8% printr-o anti coagulanto berapie bine condus. Ne mai putem gndi la un alt punct de plecare a trombului, segmentul arterial proximal, in cazul emboliilol' arterioaMeriale. 1n acest caz cheagurile s-au form at i se desprind din ancvrisme arteriale sau de pe pl cile ulcerate ale unei arteriosclel.'oze diseminate. Este greu de prevzu t momentul desprinderii cheagul ui, dar putem suspiciona anumite momente declanat-oare. O cauz frecvent este f ibrilaia at d al cronic, dar mai sint i alte situaii cind se produce o modifi care brusc a b tilor cardiace : reconvertirea fibril'a iei atriale la l'itm sinus al sau invers, ins talarea unei tahicard ii, modificri brutale ale tensiunii arteriale, reechilibl'anea cal'd i ac cu 'slrofanlim\ , introducerea unui tl'[\ w tarnent cu dig i<ta l (aciun e ino t rop pozitiv). Chil'ul'gia cardiac provoac, de asemenea , mohilizri de cheaguri sau de l'C s tU l'j valvuw

' " . l"romb venos pu lmonar

71'
cercbml

8%
v/ !ILNlJl

,Anevrism

70%

Af e rofrombo z acu t

FIS. 22 1. Cnuzel<! embollol ud.odale.

IIII'C clllc\ fi cil le, dind embolii inlrll-

postopcl'atol'ii imediotc (cmspecial comi bolii ia lrogene). tHl t'otomlu mitrol:1 est.e inci\J'Ctlll'l Cli otlomonea morbiditnle (2-7,O%). Dup desprindellc, cmbolul l>O l' n(l,I O ('u t Ul'c-nLul nrtcrlnl la flJ Lhtl1,laro, 'J"Ol tlI, dntol'lI.I\ Rt'/wltn 81Hl

rn

iei, 70% dintl'o cmboll me t'lI (',Ill'ft nOt'la terminaM i membl'o l(\ Info dom c. NUtnlll 20% merg In ('11"(' \1 latin eOl'c l.lt'(llli i n% In c!t'C'\ lI l1 ln vlsCet'o l,1 , d o l'cgultl In II. 1'(' nl"I'1 ,,1 In Il . J1)QzOn lC)I'iCl\ fl upcl'lo r. DOi'I, In mnJoJ'llnl'cn r01. urllor e-rnhnllll i!

I\' nt p<!t'lferl('o, 1/\ bltm'Cl 1tll /10 1'1.4t1 ,

este imbucul'iHOflI'C; InseamnA c majoritatea !;'nl cazuri chi rurgicale i c:xtplorabile f ru tt'numatizare important. CheAgul &e opr~te n anumit e locuri, acolo undeartera i m i ~oreaz calibrul, la bifurcaii sOlu l a slenoze preexistente. Pen tru membrele inferioare, punctele de opr'ire sint bifrurcaiile de la aorta lC I~m i n a lis i a. iliace, origina r8Ill urei 13. p ro funda temoris, 8. femornlis communis i bifureaia 11 , poplitea. Pentru membrul superl or, oprirea cea mai fr~nt se fflC'(! la bllurooia trunchi ului b1'8r hioccfalic, la ramura scapular , r l1'Cumflcx a a. axillaria, la ratrIU J profunda brachii a a. bl'a'8 ('h I0115 i la bifureaia a. bra('hinlis la co t, Oda t oprit i fixat, cmbolul intrerupe curent'Ul arlednl Peste el se depune tromb Pl'O plit, deas upra i dedesubt U'l (t "ornbozli sec und ar) din cauza fH~w (" 1 pro ximale i distale iar blocajul nr lerial se intinde, accentuind l/\r h('mln Inii a l prin obskuarea orlul ni i unor colaterale. In consecin, fn fu.a unui sindrom de ischem'ie perifer ic InN nlll l acul s au subacut ne gnl dim 10 o embolie d ac gsim un 1) \10 ('1 poo lbll de pornire a embolului (ll 11scultlim cordul, facem EKG, Hx l o ~ncic penlru depistare de le~ l lI n i vnlvulare, infarct miocard!c Jll'oa'> pnt, pneumonie) i dac nu 1-11\:-1110 o boa l ar ter i al ocluziv I'roni('l'\ (nu are claudicaie interm!t-enlel in antecedente, nu are o l~ II' u cil ac'teriale vechi in alte J()('uri i nici s ufl.uri vasculare) pe ,'ore tlU se fi grefat o tromboz artCII'lal i'\ ncut . In coz c se face arLol'!ufirnfie confirmm prezena t'mbolulul ; aspect in menisc de eot ow.1i (te flwrcur peste marginea

'" t{1 constlatnre MC,'ls

ClflfWnGIA m: unCNN1',I

I / U(: t: N'I't: l' ASCULA/{fJ

a embolulul ; aspecl neLed nemodi-ficat al pereilo r arl.crlall (arterele sint snto as e); vizu nli zare slab sau absentA a cola tera lelor (sint colatel'alele native gr.site nepregtite, nedezvoltnw) . 2. TromboZ'a arterial acuLli Cauza detenninan1 este exacer barea brusc a unei Iezi uni pllrietale preexistente, de regul o OOa1;'1 arterial obstructiv cronic (IlrterioscleroZJa, mai' rar tromboangei t:l oblirt:eranrt, 'PCrilarterita nodoasll, lupusul eritematos). Pe terenu l unei stenoze artedale sau - une i a leziuni intimale .ntinse se ajunge la Qbstrucia brutal a lumen ului restant printr-o tromboz locah\ de precip~ta re. In 81'teriosolerozu membrelor inferioare (principala cauz), tromboza arter i a l acut li apare in 31 % dintre cazuri ca simptom iniial i jn 69% ca E1oci dent pe parcurs. Cauza declanljutoare este mai neclar: fie modificri de hemodinaml c (insufi cien cardiac , slenoze vasculare, hemoragii subintimale), fie moelifi cri in sis temul de coagulare (hipercoagulabilitate). Sint unele semne clinice ce o deosebesc de embolie. A<x:identul s urvine mai pu in furtunos, deb utul este mai puin br usc , se instaleaz n decurs de ore (pentru ci\ sint deja fQnnate colaterale secu ndare ce menin o circula i e m in im). Dar debut mai lent se Ilfl i in embolie. Mai mare valoare diagnostic are absen a unui loc de pornire pentru un c.mbol. Exumenul cardiac i pulmonar este normal. Este posibil s gsim (mni frecvent ca i in embolie) semne de infarct m1ocal'dic vechi, dar aceasta pentru c in lezlun ile vooculare generalizate sint Inclt18C i arterele coronare. Mui dificil Cti lc

c onvex

(l ao."I Ischcmln f'lcuU'i

n aprut

In

d te va ol'e snu zile dupil. un Infarct mlocnr<lic pr oasp t, pen tru c ne p utem gi ndi a tt la embolie, cit i In l J'O mboz ncut artel'la.l (deci; '11\1.1 embolizare de la trombii mu~ IlaI! din cordul sting, sau trombo ....e !'o ncom itenle pe arlerele coron are i pe adere periferice). De mare vnlonre diagnostic este i pre ....cota semnelor unei boli arteriale obs l'ructive cronice {c1audicaie int erm iten t n antecedente, absen o mnl demult a pulsaiilor, zgomote vns(:ulare patologice, flebit miIoll'ulol'ie, semne mai uoare la ceala1tti extremitate). Dac{\ s e face arteriografie , glis im confilmarea: bloc obstrucliv cu delimitare im.precis ; circuIntie co l a teral bine dezvol wl (s1nt colatel'ale secundare, vech i) ; m od ificri parietale dcgenerotive tn ariile vasculare nvecinate (arIc re patologice). 3. Corpii strini intraarle"iaU. Constituie o cauz mai nou de ischemie acut. Prezena unui ell teler intraarterial mult timp (monitorizarea semnelor vitale) fll vori zea z formare de trombi 10(-': lli , ce pot emboliza la distan.;.i. Introd ucerea intraarlerial de m ed i'l'Ome nte (marcotice, analgeUce nenarcotice, barbiturlce, am!elamine, ageni sclerozani, substane de <!orutras t, crgotamin, catecolo.mine) poate produce arterit ne('rozan t i Ischemie grav. 1. Anevri.smul nortie clisecaut . Apariia unui l:iindrom de is~ I' hcmie pet"lferle, se explic prin dlfuznrea ia distan a hematomuhll mural. El poate ajunge pln la n. subclavlll 0011 a. jUnea i 00010 ,ir. ~ I'; tllpe lumenul, pnrlnl sau tQtii!. Poclen.tui se prezlntft cu o c x11f. I'nitnw rece, ll\rA puw . "

foco p l'll l accea c I>oln avu l urc, In un ovrlrl" mul disCClll1t, un debu t cnrnct()rl" tic : durere severi\. 1n tQl'nCC ROII fn spat.e (s eamnl\ c u un 1\\[10 ele nn . gill pcctQral, s uu de Infu.'Cl m lo ' cardie). In plus, m ai fl rc un II'N'ul lung de hipec'tensiuno fl l' 10I1nU\. Jn acelai timp, el nu pl'(~zl ntll fl brl. lale alrial s au boaH\ vn lvul ol'l\ m!traIA. Iar radiog l'ofl a tO I'IIt'!d 't a rat l rg i r e a silu etei 1l1e<lI fl.... tlnu!o , 5. '1'l'omboft ebita acrd IJ , Tl'omboflebita a c ut, Cli phlc~[Ill Il " s ia a lba dolcns , se in so ele (J' I'< ' wnt ele un sindrom de Is('he'lII ll' pe r ife ric . Pu ls aiile ur lor ln l(J pol lipsi, pe m oment , ca u rllllH'(' II ILmd s.pasm arterlullempol'lIl' 1n'I(l\lt ()l" T o tu i , tcgume nlcle rnlch', (,< ll'Il\ul. abs e n a defi citu lui ~e n ;o:l tl \' ~ I 1111' zena puls ail l.ol' (g:-I l l e, 11 1 (' ('1\1 tlhl tumi.) fac diaf..rn o~ tl cu l UOI', () tii luaie spcocla lii o l'I' O l'azl\ , tJUu', phlegm asia eacl'ulefl dolen!{, formA g r a v de trom boflebitll lI('utl\, 111 care pulsa iile ol"lec 'lulc IX,.' lrl)/,1I u pot lipsi permanent, du C'1 ml In IN chemie a c ut . 111. Diagnosti c tOP(){J"(J !lt' Locali za re!) pl'oclllfl II hl ()I'H jului arrterilll acul nu m 'l' Il ovu l., de arteriografie, ca l1e POtl ti' r fU'11 pl'in examen clin ic clupll IQc'ul uneltI dispare pulsul la PlllJ>ilIi'. TII ('Ul,ul ' C1nboliei ne gindim eli punt'lul lIll oprh'(! este lu biful'cull 1;1\ ('0 1111 111 tll.m c aces l tJlunct es le dtU'l'I' I", Dm', pentru c4 si tual o nnlllomlt',l Il acterelor nu permite pu lp,\I(ht 101' pc 101 traiectul, ne vom fol oll l de linia de demarc ai e de 'Pc te gument undo \Jcmpcmturu M' schlmbli. de In l-ece Iu 1101 ,nul , ~:u ponl'e fi dcl.cnrnlnlltil tl'rdnd fn ~ LI dOl's alli sau lllal-g1ncu mIInII HUli htdlf'clul de In por i un ea dlt:llnll'i n
IHl

D l fel 'c niere a

'"

."
C ~ lI"emit..ii ctre

CJ1llWIlGIA DE UROP..'I'1'''

U ~Wlm1'l':

VA SC [)I.. Alm

proximal.

Tn caz
linie

de ocluzia a. popUtea,

aceast

ooLe l ooa li zuL imediat deasupra glozne i, iar in ocluzia bifurcaiei (cmornle, la unirea treimei mijlocii cu treimea Inferioar a coapsei. Ofnd este blocat a. iUaea communis linia este localizat cam la uni['cu lreimei super ioare cu treimea mijlocie a coapsei. IV. Diagnosticul allatomopaLologie.
Ca ut s stabileasc

starea

peretelui arterial (este sntos , l'Slc patologic ?), element imporlunL pentru
terapeutic.

Ne folo-

' alm de examenul clinic. Pentru per'Q lc s nt05 pledeaz sexul, virsta (femeie tnr) debutul supraacut, lipsa antecedentelor arteriale, o. femora li s communis supl la 1><llpa rc. EmhoHa constituie cazul tipiC' unde peretele arierial este lIi1 nlHofl, Pel'ctele patologic este rl'N:vCnl, aleromatos : la brbatul 1n vtrt:lIl'l , cu claudicaie intennit enU\, o(l. femoralis communis indunllA la palpare, In caz de aortogl'8fle. observm starea peretelui arwrlal de cealalt par,t e i, prin sin1Qlrlc, presupunem starea peretelui de partea eu ischemie acut. V. Diagnosticul formei diulee, Esle important pentru tratament, fn sensul c stabilim pre7,{lnn unei lschemii acute pariale "nu totnle. In cazul ischemiei parlulc (cu bun succes operator) g sim mal curIn d cianoz cutanat doctt paloare, hipotensiune modet'nlii, const'l'Vnrc aproape complet El senslbJ litll.U i mot.JlHH i durol'i moden\le. rn cez de ischemie \OlIlHI, gllslm palourc de cc....r fi te/{umcntclot', ncles fliclcne, inscnsibllUIIlc complcttl, suprimIII'ca mi-

voluntarc, dureri SpOl\tunc violenle i durei; la extensia pasiv a mUl1Childr. Dar in aCi$tc ('1\zur! mai ~zm : ischemia acut tota1 de pin la 12 ore (recenUl) i isch~mi>8 acut total de pet:llc 12 ore (tardiv). tn primul caz opc~ raia mai poate coreela o scrie de modificri lisulal'e. In al doilea caz, tns, situaia este it'eversibilli, nu mai est-e nimic de fcut decit amputaie. O reconstrucie arie ria l e5te ineficace pentru functil\ extremitii (contracturi m usculare ireversibi'le) i periculoasi'i pentru 'Via (sindromul de intoxlcaie dup revascularizare), VI. Diagnostic evolutiv.

C'l'ilor

'"
"

, ~>, ,'

"

'I, !"

"

---~

""rjW;Io,r~

~ ,.~

,1

~ .........-..-.~~ ,'.

.",-__ .1;,......,"' ......-..-

I"

EKG
,

pr eop erafo r

'i'
~' ''~.. r .
',,~,~,

"

; ..* .'". . ., . '

.1,.:...

'ti""

Rx

I i
"L "'l

ft,~

.",

~,.

Se

bazeaz pe prezena

fli c'. ~,,: ., L,

_.~

tenelor, pierderea complet a sen s ibilitii i palparea unor grupuri musculare dureroase, sub tensiune ingr oate (rigiditatea musculmft ischemlc). Pe msur ce ischemi n progres eaz, tonusul moletului devIne pstos i dur. Acesta este un semn evolutiv important pen t~'u c schimbrile tn consistena muscular inseamn necroz in curs de instalare. In acest stadiu nu ne mai ~teptm la o l'eanlmat'e com ~ plet a es uturilor, VII. Diagnostic prognostie. Acesta stabilete: 1. Prognoza quo ad vitam. Mortalitatea general in cazurile tl'atate este situat intre 28- 37%. Ea depinde de boala de bnzi\, vIrsta. sediu, muloti plicttatea ohs rruci1lor i reoidive. Ooala de baz are mare rol, mai ales dac", este o afeciune coro n arian (cu aritmie absolut i infarct miocardic) sau o hipertensiune al'w.riall1 . Acestea dau o mOl'talltuw d<: paillu ori mal mare dec1t lezluni10 CIII'~ dlace rcurnatisrnlllc. Vtl"Sla paoiOll.

pe tic

venos

Rx embol

preopera for

~'i,:

22 t

AI't~'rll/l posl('mhoH\'/I; l'f'lIoIVll1"(' I)l'lll d('1.0UlIll'Il('ll.l , 1 P<l~h' (f1. 11lllr ti)

'" de usemcnea lutul

c mHUflGI A

m;

UUW:NA

I J/I(a:N'I'N \1j\ SCU I. AlIlI'

intr n discuie pentru c ca reflectIi un teren artortal precar. Dup 60 de ani mortolllolcn se du bleaz , indiferent dud\. s-a trat.al conservator sau <'Ilil'urg ica l. Sediu l obst r uci ei interv ine prin aceea c obstrucia 1I(.'lIH\ este cu aU t mai grav, cu <:I l elite mai central localizat (dezoqtflOlzcaz[1 ci rculaia general). MullipliciLatea blocajelor influen\<Nl1t'1, in s pecial, cind in te reseaz ('Olltomilenl artere viscerale i cc1 '('lwolc pc l1ng cele periferice. Ref' ldl v[I tlccielentului ischemie, mai fl('('v('nU\ la embolii (de obicei in lnlC'l'vnllll primelor patru spt ,,"ni), nmenin viaa pacientului Il, eOll tlnullre. Cam o jumtate dlnl:!'c s upravieuitorii primului u("C'l<Ic.nl embolie moare cu ocazia unui {I l doilea accident. Bolnavii vnlvu lnd sint cei mai predispui. 2. Pmgnoza quo ad functio/111111 , Stllvnrea extremitii depinde ,,1 \'U cit' o scrie de factor i, precum: 1()('nll zll reu blocajului, capacitatea ('o lll l(' I'olelor primitive, eventuala II'omboi'lI venoas asociat , prez('n \n nltol' 107..iuni eoncomitente tit! nl'1criosclerozli, m omentul ineeped l Irn t.amentu lui i genul trataIl1C1lt\llul executat, Nu putem
HJX'I' 11

boLic, obst.r u cie l'estant dup in far.c tul embolie ru toler at. Cea mai rea prog noz fun c ional o d blocajul acut al bifUl'caiei d e aod (50-75 % amputaH) (fig. 222).

l(l l'llaren In splla l pc ce/l m n I'Upldll cale (ded, tn deeursul primelOr Of{!),
5, Preglltirea bolll(lvu Lui pentru trans port. Se scol p rile din ' m l)l'cml nte care nI' putea duce In <'o ns lri ci a ext'remitii bolnave, Nu se apli c vreun bandaj circuInr, care s impiedice, in plus, circ llln i a . Nu se fixeaz ex tremitatea 1 .,(:hc mia t pe vreo a te l , deoarece OI' favoriza apariia unei u lceraii tie de<:ubit. Dimpotriv, se proteJc-al'. S'Up!ateele expuse {clci, degete), ferindu-Ie de presiune prin ('olad i perne de vat, Ne vom feri chiar de rpresiunea pturii peste degete. EX'tremitatea ischemint este aezat in poziie de(' liv (poziia ridicat gr bete ne('roza), Nu se pun sticle calde, Aplicarea cld urii pe o extremila~ ischemiat poate produce lezillni termice importante. Ea cr~te consumul metabolic dinrolo de ('upacitatea aportului ar terial, care c.,te limitat . U na dintre funciile venelOr s ubcu tanate este tennorej.( ltu'Ca. Or, cldura aplicat extel'or prod uce vasod ilataie venoas Iwperfi c ial furind astfel si nge nuIl'i\.iv prin fislulele arter iovenoase r1i',iologice, Tocmai de aceea extremllntea ischem iat trebuie ferit de c ldur i rceal excesiv (nici g hcan nu este perm i s) .

TRATAMENT
1. Msuri de prim-ajutor. Medicul de specialitate m edicin general este obligat nu numai s pun un diagnostic precoce, ci i s instituie msurile d e urgen, datorit crora extremitatea ischemiat va ajunge mai puin alterat la spital. Printre msuril e de prim ajutor menionm: 1. Suprimarea durerii. Se folos ete morfina (foarte bun mialglnul) subcuta nat sau intravenos. Nu se injecteaz intramusculal', pentru c in caz de anticoagulantoterapie se favorize az apariia hcmatoamelor difuze. 2, Heparini2are. De inda t ce se pune diagnosticul, se incepe admi nistrarea de heparin. Ea nu se injec te az, pen tru a suprima obst.acolul, ci pentru a se protej a patul dis taI prin oprirea propag rii trombozei secundare de apozjie, Nu se impiedic cu nimic actul operator, care poate urma imediat. Se nmneaz pacientului o not scris , care il va insoi l a spital. Pe ea se trece, sub semn tur, cantitatea de heparin admiaistrat, precum ,i alte eventuale medicamente folosite. 3, Digitalizare, 4. Legdturli telefonic cu 3pitalul calificat cel mai apropiat, anun area diagnosticului (pentru illertarea echipei operatorii) i I.n -

In rcstitutio ad integrum d("(" 1 d ac rovascularizarea a fost

rrl('lItll In limitele

toleranei

!u \l'll colatcr a l suficient, In gene1 1, I:whcmia ac ut a membrului '11

IImp snu

dac

a preexistat

cireu-

de

ullpcrlol' evolueaz spontan mai hi ne, poate pentru c are posibilitft~1 de colaleraUtate mai bune (7% umpu t a ii i 28% sechele fu n c io n ale), La membrul inferior evo luia s pontan duce la rezultate !nlll .~lc , 10- 75% amputaii sau Impoten func<Jnal mai durablll'. prin ua-zisa arteritd postem-

1r. T7'Gtament chirurgical. Odat ajuns la spital, trebuie .avut gr ij s nu se piard ore pt'c i oase cu 'tratamente medi(nmcnt.oase i supraveghere conIIn uf'l, Singurul ajutor real il d ()JX' 11U tU i aceastu poate fi apli('u lll111 majoritatea CAzurilor. Deci, nJUD18 la s pilul, boln.nvul trebuie pln'~ nl de la Inceput inl1'-un servicIu (I\) rhlrurgle dc urgenll (66U

dc chlnlrglc vllscuhll'it, duC'ft exlslit). Dupit o pt'CoglHlre, CIII'(l nIL lIl' ll'Cbul sl1 depcasc o orft, l'l vu fi condus rupld in salu de ope r aie . Numnl aa putem 1'C'Spc<'11l regula fi celor opt-zece orc. 1. Indicaiile c1 t1mrolcak . Principala ind ica ie ehll'urg!("fI] ne este fu rn iza t de embollu MII' ... ria1[., care din principi u, RC ope reaz. Indi ca ia absolut O ofort'l blocajul orlclu'ei urtere Rl tu /ltt\ proximal de genunchi i do col, prin umnure cu un calibr u fn vorn . bil unei intervenii dlrccte, Ind l.. caia relativ ne esle dnltl d c !JIu .. ca jul unei artere Cli diamcll'll mul mic i anume dom' In acel e tmmrl de ischemie tolal cind sln(em tII , lii de obs\Jt'uc~ia tutUl'OI' ('elo.' 11 ','1 adere principale ulc /ln t ohl'u ullii sau gambe i. In acenstJ\ flll ll n ll~ fl lt poate ince rca Intl'odm'C!'{If\ 1 (1 , trogra d a lUlUi mle calel<:I' 1'0 garty in cel puirn lina dlnll ll aceste arlere princi pale miC'! (In antebra , a. radiulis: In Humhll, II tibi alis posterior). De 0 1)1<-(' 1. aceast indica ie relntivt'l 1'0111(1 n luat tn d iscu ie atunci dnd (1"1 obslTuc i a ol'logl'Ud l\ pl'ln /11' 11'1' 111 lomia, fcut deOSU pl'Ll , nu Il dllM la rezulta t, Indicaia ehil'urgicliill ('Iltll mai reinut. in lrombozil 111'101'1111 (\ ucul, ea este secundarA unIII 11'/1 tement conservator pl'ill1ll1 v (III motivele le cunoat em), In [lI1evri~mul Mrtl(' dlRf' cont, cu ischemie, lnd lcu lH d ll l'urgiculi1 este ul>soluU\, penll'll ('ti lrutamenlul con/:lel'vul ol' (l' CpUll'l complet, modlcole h lpoLcnllolll'{') nu 1.\ dat rezu Hntc. Int e rv e n lu es te posibilii tn cceu 00 prlVCljtl ~ co ndiIIle de timp pen(l' u eli. nu mul 3% dlntrc p'lciooll cu nnCvrlRm dl~ecunt deccdou7./\ Imcd1nl

'"

!l2(1

CfflIWnGI A DE unG'I','N'/'t1 IIn(:I.;NTS VA.')CU IAAlU)

s upravieuiesc

(60%

24 de ore acl'ltlen iului acul). Dar numai M. E. lJe.Bnkey Il inregistr-at supravie~ uitori.

2. Preglitirea
dO mI n

preoperatorie.

I':ste scu r t . St.area card iovascu lar

pregtirea. Fie c este vOI'ba ele o insufi cien cardiac RCUl."\, de un colaps sau de o hipovo l~nic, Lrebu ie s tim c nu se va face nici o tentativ chirurgicu ld reconstructiv atta timp cit nu II (05t resoobilit o tensiune ar.. Icrlnlii corect. Nu intotdeauna {"ilc posi bil o resusculare compIetii, dat' O aducere a bolnavului , In studiul de a suporta operaia se l'Cucte, Se cateterizeaz dou venc bune, la dou extremiti pCn'tru administrare de snge, lit'hiclc i medicamente, Sf tui m monllorizal'ea P.V.C. 3, A llestezie . Pacientu l fiind 1'I!I'(X)d 'lin subiect bun, trebuie fl lCflO tehnicile ce produc cele mai mici tul b u r ri hemodin amice. In i ele mui multe cazuri de embolie per iferi c se prefer anestezi a 10l'ulii. Dar, chia.r i sub o anestezie l o('a l bun, este necesar prcl'Con a continu a anestezist-reanimut.orului la capul bolnavu lui pentru monitorizare atent i pentru in locuirea pierderilor sangu ine Inlt'uopcratorii. Se prefer aneste1'In generalii , dacii se preve-de o " cconstrucie vascular mai exten6 1v. Sc mai practic blocajul plexu llli brachi al, pentr).l membrul superior i anestezia peridural, pentru membrul inferior (au i aC\tune vasodilatatoare). 4. Pregtirea cfmpului opef(L t m. Tntereseaz nu numai extremltaloa bolnav , ci toale cele patru cxJremltll.i (poate este nev-oie tie l'OOOltnt un grefon venos) i

abdomenlll (poate este nevoie de extinderea c ii de acces). Se folo ~ sete antiseptic incolor pentru clL observarea colora iei tegumentelorpiciorului este un ghid permancn t al eficacitii interveniei noastre. S avem grij s :prote jm lcgwnentele pacientului de presiun i pe masa de operaie sau de IlOU mulri de antiseptic dedesu btu l
su.

5. Principii de tehnic operatorie. a) Se prefer incizii verti cale de acces, pentru c ele po t fi uor extinse in orice direcie . ' b) Se practic o tehnic atrawnatic, fr pense pe artere, fr aspirator. La controlul hemostatIc distat i proximal al arterei nu trebuie s se pun pens!) hemostatic pin ce nu am 1:-ermlnat cu" dezobstrucia (putem f ragmenta embolul). De fapt, nici nu este cazul deoarece nu curg-e si nge cit timp vasul nu a fost curat de trombi. Pin la un timp putem controla h emostaza prin presiune digibal, apoi prin lauri de plastc ia r dup curirea comple-t, rin pense vasculare atraum atice. n ceea ce privet-e aspiratorul, el poate fra gmenta trombul sau le-la endartera. c) Se veri fi c bine restabilirea c ert a permeabilitii patului distal, dup ce am scos embolul i cheagurUe. Chiar da c a aprut refluxul distal, s nu ne lsm nelai de eventuala alimentare prin colaterale i nu prin calea principal. Trebuie s eliminm total trombo"za descendent Sau ali emboli conc6miteni, mai perifericI. Nu incheiem- operaia pn nu ne-am asigura t In aceast direc ie. 'd) S nu se neglijeze V'Mla major . nvednat. 1n ischem ia to-

sti huspectlim l1'o ll1 bozn usocifltll. n v{' llci inveclnate, care apare cam 1n 8% d in'tJ'c cazu r!. Dacii se confI " nl\, ntuncl vena trebuie cur "n l de trombi i circu lnl a v"110flSl\ )'estabilitii (dar in ainte de n reface ci rcula ia n rteriaI!). La \II'mll., dup res tabilirea fluxului III'tcdal , se l ns s i as singe prin vcnotom ia pe cat'e, inc, nu O indlidcm. Aceas t purgare venoa.s este UliUl nu numai pellh'u c mai IlOt fi scoase resturi de cheag, ci ii I pen tru cii sngele ieit poate l'Onl ine ma ri ca ntiti de potasiu fi i io ni de hidrogen. e) S nu renunm la operaie in carurile depite, chiar d ac ti- O trecut de limita de timp clatllcli de 6-12 ore de la produce-I'ca accidentului. Cateterul cu balonu Fogarty sau stripper-ul ineIflr Vollmar au reuit s sco a t i dwuguri ve<:hi de pe peretele artcdal. O embolectomie secundat'8 1anJiV(l (dincolo de 10 ore) este hotrt nu de intervalul de timp trecut de la debut (l,unt in mod Illcclmic) , ci de gradul leziu nilol' j ..chemice la care s-a aj uns. O. Ingrijirea postoperalorie
1111:'\ Ilvansut l\. sl nlem
ob li gu i

de dl~nllrl !le-clon. Ctn d putem, 1111 l'e(!u rgem la heparln lzurc pnrlI01f\, pentru cA nu duco Iu h Cll ltlt(lUIllC. Dupil trombcctom1n penlr u tl'om... bozii nrlerlsl s cutA 81nt obll H/llo . rii h eparlnlzaren SUl! trornboll , Ucele.
1
colii.

'"

b) Monitorizure cU.rt/cll OI'

ncraUl (funcii viLule, eltul'C'zl'l), e) Mo,titorlzare d/,,/(-(f In

Extrcmit.ateu ope-r ut il ('1'110 pentru pulR IX;l'l fl'l'k , tem peratu l'8 pieli i, umpl el'{,H V('. noas i capil anl, fun c iile ll1olo. l"e 'ii senzitiv. In caz de dot(1rlo rarc, se indic arteriogru!lo Irllo, di-aLil i l'eintel'venie. Dt;.'l IIm restabllit fluxul tn n!"l(Jrn n111jlll'n., se poate ca el s nu uj\mgA ]}11 \/1 n es uturi. Inseumn tl ('li tlVl'JlI Oh. s tru cie restnnt III nivel de ""ltu'II mici i arteriole. Lu 1 'C'lnl{'r'Vilrl ~l1 , se farc o irigare <llsto ll\ nb tlll< IN1\11 cu h eparin !ji se eXplOI"Clli'1\ V(II\U din vecinAtate. 7. Complica/ii PO ,~I 01J(lI'I 'I IJ rii precoce. a) Unele sI-n I l ocoll':
urmlirit

J?ctl'om{JO zo , ('H\1111

(' ( 'II

hnedlatd.

<1) Heparini zarca. Nu este embole<:lomia pe ar t~ rlt sntoas. Al'C in di caii dup embolectomie pe ur!.e n1 patologic. Se administreaz.\ intravonos, n doze care s mc n ill llmpul de coagula re ln 15-20 de InHnlte. Se co ntinu ti mp de cin('1 apte zile, dupt\ core se t1110culet<l ('u eHcunllll'l nlcc. Previne l'C lrombo7.elc ce npa!' l'arn In pl"imclc 1'1 :r.il c. Docl\ om p ltlnult O hCp:llolnolCIT e ('ompIClli, Ill.und lpl In' hule :-:1'1 I'llli'lm 1n piaRa opel'nt oIndica t dup

ma i frecven \. e!)lo Inndv\Tr\('II \n teh ni ctl pc ca re o putc'ln ('(lI'('('11l clacii o de pis t m lu Ilmp (1II lel'lo grfl fi e i cxplo)'fl rc opcl'llt orlt,) , Dfll' esle pos ibilii 'ii l'Op<:101'(\/I l ' llI holiei la (lceool extl'c rnitnltl (IIm bolle recl di vn ntfl).
e,'e /mnltl

tic

r("'f!lU'l l l lld

fu sc..1 otomlc. '1'ul blldl ri " e It I'()I O(} iei' , Dupli o i:-lchcmiQ l\V UIl8/lI!\ Re IlOuh\ rlimine <:\1 o ne-vnu lgle PO'\ ]r'('-V" .. , (' ulnI"l 7 al c. Se truleuzf\ prin (1 1'10 , templu lu r dll('t\ nu C'e<lenzi\ , 111'11 1 ~i mp/ltC(' l()mlc . I\olnn vll mIII POl I'Ilml l1(' \ ' \1 dtlrl('l t{' motol'l l, m.d 1111"1 in teritoriul n, 'H'lllt k IXI!>II
Necesit

zar".

536

CllflWIlGI A Df; UHGJ:,vT ,1

U fm,.; N'ff; \' AS('U LAfU;

dnc S~

leu cxtern ('Mcrea piciorullli) . Ei I'ooupcreazd cu timpul, mai ales duel!. se njutd cu trat ament ii ziotcropic. - Necroze mu,~culare. Dup I'cvnscularizarea unei ischemii nvnnsatc unele mase musculare d lmin, totui, necrozate (pielea ncoperitoare fiind viabil), Cel mui des es te interesat compartimenl ul tibial anterior, Pentru a se menin e fun cionalitatea extremlt ii salvate, se recw'ge la mi jloace ortopedice,
10(,' t

B,
tard. iv ,

lllgl'ijirea POljt OPCI'(U,(Jl'/o

,
Ic~ tc

b) Alte complicaii precoce generale: Acidoza hiperpotasemic

re7JUltatul revascu larizr ii 'l.nrdive ~ unei is'Chemii grave semnalatA de J. M. Cormier. Duce la hIpotensiune i mod i fi cri E, K. G. I)e flccea , n momentul declamp1'1101' i restabi'lirii fluxului sanIl uln trebuie s prevenim sindroUlUI prin lamponarea acidozei i IIllc n~ i antiaritmici. Este util mot! Ilol'izal'ea c ardia c in timpul o pera iei, Monitori2)8re.a postopeI'Ili00ie li electrolitemiei i a E.K.G. e... tc, de asemenea, fo arte util d in ('11 uza hiperpotasemiei ce poaie (luf'e 1-a moarte subit, - lnsuficiena ren al acut. 1n caz de necroz muscular foat'le avansat poate s apar mloglobinu rie, Se recomand prevenLrea complkaiei renale prin d lure7. fo r a t cu furosemid. Predpllarea mioglobinei in lubii l'cnal i mui poate fi evitat prin Il lculiniZHl'ea unirii cu soluii de lJIC'I.H'bonal pe 'Cale genera l,

Complicaii

pulmonare.

Pot upare prin microembolii ale IIHI'cgatelol' fibrinoplnchetare ple('[lle dintl'-o extremitate grav i5c ' hemiat de revascularizare.

Are drept scop preven il'C(I recidivei emboliilor, Se face Pl'in eliminarea cauzei emboHilor (l-iC opereaz leziunea v alvular, ::;0 exlirp anevrismele cen trale, se recon vert e te fibrHaia atrial scc undar 'Cor'du,Lui arterioscleros), Alteori se recurge la anticoagu lan toterapie li la long (dac emuolia a fost secundar trombilor muraii din infarcrul miocardk acut sau dac fibrilaia atdal nu poa te fi convedit,). 9. Rezultate. a) Rezultate i.mediate i p n!coce, Au fost impresionant umcliomte dup<'\ introducerea sonde! lui T. J , Fogarty, S-a atins procentul de 95% in salvarea extremi t tii i am putaiile au sczru t la 3- 5% , Dat' mOl'tali'tatea operatorie a r m as ridi cat, pen tru cu Ca nu este lega t de actul operatl:,." ci de boala de baz, de terenul barat. Cauzele morii operatorii sint infarctul miocardic, accidentele eerebrovasculare, in sul icien,a l"Cnahi i infarctul pulmonar. Numai rezolvarea operatorie din timp fi Iezi unii cardi,a ce de b a z ,poate s scad cifra mortalitii (comi5urotomle mi bral , anevt'ismecromie), b) Rezultate tardive (viitorul embolectomizatului), Prognosticul s u f u n c ional este bun i In aceasta cons t i m portana embolectomiei. Supravie u itorii ope['a i au ans e de 5- 10 ori mai mari de a- i psb'u extremit,\ t funcional e decit cei ne o perai. Pl'ognost.icul vital a fost imburuit i t mult prin embolectomia Fogat'ty, El arC anse de a se m enine astfel dac se iIlsane az chil'urg ical sursele de embolie sali

fucc profiluxin s lstcm!lli c,~ t' U d!Cumorl nicc, IIr , 1'r'CI(anlemt con.ser va/OI'. As tzi, tratamentu l conservator n pi erdu t mult din tel'en in ra.., exce pi onalelor rezulta te ale tratamentului chit'u!1gical. ArC Ind i ca ii I'estrinse ca tratamcnt primitiv i indica ii largi, 00 tmlamefl t ajut tor oper(\iei.

7Jrimitiv poate fi ind icat doar

1. Un tndamen L collservator in urmtoarele cazuri: a) lschemia muama, Aici ulocajul arterial acut are efecte reduse i rmne s favori zm revascu1arizarea s pontan.
b) Condiii locale
nefavora ~

I,(ntV , de oxolnp lll ('u In s unclen ~ eUl'd!ncll. ncUl. 1)1 11' i aici vom racc O In <II (, l\l () d~' em bolcctomlc ~ceu ndn1'l1 (Inltr z!llt.iI) dupll. rc um I'ettil /1nl O O Il " n wen circu l n ie i gencrule. 2, Un t l'alamcnt COMel'potOl' ajlttiHor are indica ii IUI'RI pent.. \! c e l poate sus i ne am nelul operatOI', cit i I'ei'lullatele OPO l'l ll l,l , a) Echilibrarea sHlla(l r/ ('II' .
culat ol'ii generalc. b) 'l'romb oliza Pl'in sfr<,,,lfl_ kinQzo , Am-e o bun !ndlcn \lC- In blocajul acut pnl'inl pc Ilt'ter/\ pl1 .
to l ogie, d a<' l"t a 1'Ost ol>SC I'vlI l pl'(' '' coce, Aici operu ia nu pante' fi In tl'epl'insii (dezobs tru c ic SIlI I hy pass) !ie din euuZI\ sllldl Hcn (' I/;1tl a pacientului, fie din rfl U1(\ 11(' diului perirer ic' 01 ol>'l IIl1f'thll Scopul tt'all.lmcnlll lu i t " l{' o 111'

pl'cZ'Cn u o(' uln,l!

'"

IJilc operaiei. Aici sill1t incluse cm boliile pe artere periferice mai mici (distal de cot i de genunch i), pentru c nu putem practica opel'tl ia (calibru vascula'[' redus), Este inclus i tromboza ar terial acut, mai ales dac este 'lorba de segmentul a orto-iliac, rn asemenea cazuri snt necesare atH ex plorri al'teriol,rrafice (pentru cii ex i s t leziuni ar teriosclel'oose di fuze) , ci t i o peraii mai greu de su portat dect simpla embolectomie (dezobsttrucii, bypass-uri), De rtceea se indic de la inceput un \lratament conservator (fibrino1i7 , antieoagulante), Dac pericoJ\ lu l acut a trecut, atunci putem reco ns idera indicaia operni e i dupft ci teva sptmni (in interval lib er J, Dar dac h'stamentul conserva tOl' nu a dus la rezultate in p!'imelc pah'lI>--Cinei ore sau d nCLt s indt'Omul ischemie este lot al i pune problema su pl'nvieulr ii extl'eml t..:i _ii, utund in dicm oper aia imedintii.

C'e~re lompo l'lll'l"t

Pc" I\"

1I('I" ld (l /lIII!

ac,ut. Dup bromboll'l.lI PCI'N('10 atet'Omatos rmne ne'll1odlflr/lt, aa cum era inainte de bIOf'/II'('11 !tII prin trom boz neulll S:tU {'lil ho ll(', Ulterior t rebuie fil't I'cv(' nlm 1 )(111 Iru a compleln llc\iu n('/\ 110l1'Itrtl pr in de ....obs h u c l e Mn ll hy pn,." 1 (dac o perm ite ca libru l nr\{'11 1), Se ncepc cu o 1 hn/\ )1 pe-rfuzic i n 30 mlnule do tOn mI ser glucozat izotoniC' ('011 , 101/111 500000 U . Ch ristcnscn de M tt{'PIII kinazii i ;'0 mg hem ls u('('hwt do hidrocortizon, Apoi, 10 1 La ('Ind ore, cl te o perrtlzl~ de 2!iO mI /h' l' gl'ucozat izotonic con i n ln d 7!i() 000

U. Ch ristel1fien st repl okl rHll.l i ,,1 25 n1g- h emisul,,<,innt de h t( lro('() l' ti'l.on. Se fa('e o SUPI'IIVl'II 11 CI' C nll' dica lll ntent il, (' II ('onLt'ol MO liI/u lII
la B<."Core 1201' 0 (d070111'('1I flhrlll () !{c!l'u lui , 1I,.. pC<'tul (')HlflllU ]U!, Ulii
p u!
Ih,l

p1'OIt'omhlnll).

(') COl/fUrii f)l'lIoralo '11 ('1([1 l 0 "(I'I,/1e' op('rtlrlf'i , }o:'l tc vOl'bn de

Dupll Il :\()- II ()l'lI U1 0I'll'lIt ' 1H'!>"l'1nll (dnd flbl'lnog<'l)('ut lll

pes te 1,50 g%o). - poi subitla l,ulm hepal'ina sLreptoklnazei in In tregime. Se d heparin intravenos n doze moderate (150 mg/24 ele ore) din cauza sensibilitii speciale a pacien ilOl' din cursul tralamentuilui cu st:reptokinaz. Se caut obinerea unei hipocoag ul abiliti moderate (timp Howell : J ,] / 2 timpul martorului). Sint c onbraindicai pentru stl'cptoki na z pacienii cu risc anHgcni c (astm, stare alergic, administrare de sWeptokinaz in ulthn clc luni) i cu dsc hemoragie (bonlil hemoragic, hipertensiune Ul'lol'ial sever, accident cerebral )'erOn l, o pera ie recent, protez
vuS('ulm' pus

C I 'el~

'"

Clf/RURG1.1. DE

unm:,vr/l

VRGI';N fo,'

\' .A 8CUL"lI li

in I\.Iltimele

douA

lu ni ).
e) lleparina.
Ou.p cum am

moi s pus , heparinotel'apia intravenonsli trebu ie s fie prImul g est tCJ'ltpeulic imediat C este bnuit dltJunos ti cul de ischemie acu t pCl'Ifcl'!c, Se face o do z de 1nC'lil'('fII'o inii a l (intravenos 50 mg) \II'matri imediat de o perfuzie de !l00 mi ser gl ucoza t cu 100 mg heporln l1, limp de patru ore. Apoi, din douil in dou ore, se dau cite 50 rng doze la frontiera hemol'aulilor. Ca lichid de perfuzie se utillzOazli i dexl'ranul cu greutate Jllolccul ar mic (nedepind 500 m] in 24 de ore). Controlm clini c semnele evolu iei ischemici, precum i semnele de suprndozaj heparlnic (timp }-ToweU, IIpori l o hcmatiilor fn urin), d) Stimularea colateraliUii "utive pri n perfuzii in br aarteriale cu A'l',P. Vasodilataloarele obi nuite sint Interzise pe cale genem iII, im' pe cale intraarterial au vnloul'c di sculabil , Blocajul simpnll'Cului lombal', dupll R. Leriche I Il, l"onta ine, a fost abundonnl

penbru ,c terapia cu anticoagu. lante n contraindi c, e) Perfuzii cu plasmac.'l.:JXmderi, In general, acetea evit cl\derile tensionale. Dar, prinlre el dexf-ranuJ ooup un loc sJ>C('lal (500 mI soluie 10 % zilnic, timp de trei zile), El oare efecte reologi-ce valoroase, Poate imbunti curgerea in rnicrocirculaie (minl ~ ma1izlnd sludgingul eritrocitelor) i poate intirzia tromboza inlravascular, mrind electronegatlvi_ tatea eritrocitelor i a intime!. Efecte asemntoare au soluiil e hipel'tone de manitol. Ele reduc edemul celular i, deci, limitea7.i1 fenomenul alterrii revascularlz_ rii. Induc diureza osmotjc i pol fi utile dup ce s...a coredot hipovolemia, Provocarea diurezei i alcalinizarea urinii au mare valoare n aceste cazuri de ischemie m us~ cular sever cu mioglobinu ric cind incrcarea -cu pigment contribuie la alterarea fun c iei renaic, i) Admi1tistrarea de gluCQzl1 cu insulin, Dup cwn am spus, in ischemia ava n sat este compromis Integritatea membranel celulare i se elibereaz K+, Ori, hiperpotasemia rezultat rspunde bine la administrare de gloucoz i insulin, La restabilirea volemlel i, in cazuri foarte grave, la administrarea de r-ezine schimbtoare de ioni. Uneori marile hiperpob!l~ semi! neee5i1lt dializ pel'itoneal sau hemodializ, g) Administrare de btcarbo nat de sodiu, Se tie c In strile de hipoperfuzie tisuiar apare loctacidemie i c mt"irea concentraiei de ion i de hidrogen poate contribui 10 {Iltcrarea ~unciei curdince. Oum pl"imn cauz n addozel !'ezultate este hipovolemla, sc Inelege c i prlmu m llsurii dc

...
nos Uc lopognlflc pt'CoCls III ~mbo IIel (deci nttcrJogru fle) ; expun o lu operaie cJiflc lli1 In oozul unei fir tere greu de uool'L (n, 6'ubcIH vln , blful'ca lo .(torUs, a, poplitcu) ; por. mite O c ur ire difl cJlll. {\ tl'omblJ.or secun darl , ades foarte mull tii (" za i dis taI. Are urmi1toril timpi Ol~ ratari: a) Descoperit'ca i pr6pUI'JI rea arterel n aria obslt'u c i ol : In .. crcarca ci lpe laW'i s ubiri do plas tic, b) Arteriotomla la nlvo lul sau imediat ded esubt'ul cmbohllu l, care se p olpeozll. bin e, Pc Ul' t C!~It! cu diametru mic (sub 8 tnm) face o arreriotomie Irol1svOl'ltf\t ll, pe .arterele cu dlam cll'u ll1ul Ill /II U (peste 8mm), una lonijltudlnnll\ c) Dezobs t.ru clu RO pXl'(' \ll fl cu ajutorul unei ponsc 0I\Ul0Il1I<'\1 i prin comprc-slllnca dlUllftln blincJ i prudcnti1 li m'lel'cl di_ rec ia arteriotomiel. Se OVIIClL{'1I1tl embolul i cheagul u gtl n\ do 01. Reuita dc ... ..obst!'lIc l cl tIU 1 ' 11 r. noate dup hemorogl u pultultl1 n, care irumpe din scgmcnwl /IrI' rent, i dup l!'(~flu x uJ 11Il11 UII !n 1'11 temic, care l>tl"tltlclc din " ('I{III1'" tul eferent. ci) Urmeazl1 conll'olul mCnlelOl" artCl'la lc ufel'{'Jll i {.rl renl pl"n intl"OduOC!'C'1I lI!lul (''' 11' ier Fogl1 rly AOU ntl"ippC I' !lI f1l hr Vollmar de calibru CO I'('!-JPllll/tl tO l Cu ncea~; lu o('[1z;e H f iU {' un III C venim' ni Jum enl.l lul V/I'I('II !/lI' (nt! J'eguJll l'l.1, i intimlllc, I:I lcnmw) se m.ul desprind Ii'o mlll pnrlollill I'cstuni, ('lU'e \'01 fi s pr, l nJ do (' \1 ' rcnlul I>Hng-uJn cc Ics(' pI'ln IlIlt' dotornic, -c) Y'H'hlcl e!'C'JI ul'Il','!ow lIl lt, J Il"/lIHlvenHilc liC fn('o pl'ln "\lll lI'A

echiUbn lrc VCl fi l'eHtnblllrca un ei perfuzii HsuLare adc-cvate, adic l"e f a~1'(:a vQlemiei i cl'e tcreo dcbi tul ui cardiac. Dup ce S-au Indeplin it aces te co ndiii, este irldlc o 1 administrorea de bic8rbonat de sodiu,
Tehnica embolectomiei,

Prima embolectomie, dar f r s ucces, apol'ine lui Sabanajev (1896). Mai tirziu (1911) G, Labey a scos primul cu sucCs un e mbol di n a, femoralis la o valvuIa r de 38 de ani. Apoi, tenlotivele chirurgicale s-au nmulit, incit E. Key a fcut cunoscut tn 1023 o serie de 10 embolectomii, dinb.-e care ase cu succes, A venit o pe_ l'ioad cind tratamentul conservator a citigat teren, mai ales dalorit introducerii papaverinei (W, Denk, 1034) i blocajul simpatic lombar (R, Leriche i R. Fonlaine, 1934), Ulterior, progresele chirur gi'ei au readus operaia pe primul plan, Astzi, -ar teriotomia femoral i sonda Fogarty au devenit metode de eXiplol'are standard in orice embolie fll'terial periferic, Tehnica embolectomiei pres upune o deltObstrucie intralumi _ no l (embol plus cheag seoundar) i se poate exeoutla plin :procedeu direct sau procedeu indilect.
] , Embolectomia directli,

1'"

'n

"t,.!

Const{l in ! deschiderea arterei la locul embolului. P rin u rmare, indicaia Sa este embolia tlnui segment ,1I"le l'ifllllor accesiIJil i bine localiza ll\ pl'i n exomen ciiniI ' ~i Rl'lel"ogra f! (', Aceslc co ndi i i ~in t fnt1lnlle In Hl'le l'elc cu Imic<;t 1)u,perficiul in unele punele i 1;illc pnlpabil : n, oxIlJal"ls, II. bl';whiulis, u. cubltnl!s, n, fClllorll JI 'I communis, Do ulei i dezuvuntu jl'h' ps'oC'ccleul ul : IH.'(('t)JlII cllrlH
31 ( '11 1'(1"11110 dlt "l'III'JlIA

,1

('on Un\l" (lV(!oI''il1n!''

Hi1npln .

( ....

se inchide la fel pe arler ele cu diametru mare, dar pe cele ClI diametnu mai mic le incbidem Il'lu mai cu petic venos au-

long it udina l

'"

CHlRUHGIA DE UllCIJ ;N/, ,1

I I IW~)NTt: FASCI I I. AII~;

accesibil chirurgical, proximal SOli distal de embol. Apoi , prin introducerea unui cateter FogarLy In
dire-ci a i

tolog. Penlru a evita tromboza pe

locu l slIturii, se va insUla soluie de hcparin (5 000 U. la 100 mI so luie fizio logic) in segmentele l t'lcrlllle pensate (fig. 223).

Impotriva

curentului

2. Embolectomia indirecti!.
Con s t n descoperirea i deschiderea arte rei nu la locul embolie!, ci intr-un segment uQr

sanguin, se relL~te o de:t,ohstruc ie a cii ar tedaK! pe o distunrt mare (40-80 em), cel mai 8d cscn fr o arteriotomie suplimootal.'l\. Pl'ocedcul reuete pcnt t'u c marea majoritate a pacienilor sint bolnavi cardiaci , cu arlere
s ntoase, deci uor de cura ~, 1n
a cel'ai

tim.p, procedeul corespunde

fOfll'te bine OCC5lci pnt.ologil frc('V('nl romplicati\ cu in s uIi clcntl. c',H't/iu c i oc, pen11'u c el mlc,ot-ea:dt !{l maximum durall3 i tmurnalislllul opera i ei. Se cxc-1 udc abordul dificil i de duralc\ din cmbolectomia d il'cc l de pc u'I('le adel'o greu abordabile (de pll dei, d escopelirea Irl1n5- sau ret ro pcritonea l a bifuroaiei ele ,1000 1..:i), In plus, se reuete mai hine c urirea OIierei de ntinsele I Il ~"'.Iguri secundare. Ind ica tii sint;
dli l'ul~ical

bu le !:i Ul1lr!c lil sl\ ,'('It'og!i C'r,l(l tC" lI 1 penll'u "li. numnl <, 1 IXliIl n ,.1\
fltnb !lcnsc

'"

neceSarc\
11111 rlaL

!Ol'n d e lt'n (' ~ hHln exll'agc!'!! f"alrtOI ul ui

ci) Urmcn?lI. s n I' 'OII IU\lI' !hll de c libenu'ea senmentelor 111 t.rialc p roximal i dlfl llll, ('/\1 fl H) e x:plore.nzil 1n co ntinUfll'O (' 11,4'1 11,(' "
tCreloC, Ai lotdcaunn
dlfl ('ult,ll /' 11

<9

De a('cc-8, principalele sale emboliile in segnwnle arteriale g reu accesibile

(a,
sulx>lavia, h l\.lI1CUS

A "iac

ex I

rn\_

'1 ."..,. ,

A femorollr .

communis

~t\\M~{
-\
communis

l'lllchiocephalicus, bifurcatio norti.,) ; obs tru ciile artedale pe mare d h lnn ; embolectomi'a s ecundar L 1 C:li V'J, 1' Are ul'lntorii timpi opel'atori penlru membrul inferiol' : a) Descoperirea a, fe moralis ,olll munis i a t r ibu tarclol' sale pl'intr-o incizie ve.rti<'lilil, pl'epn.I' nl ' ~' i incarca rca pe l auri de plllstic s ubire. b) A,'lel'otomia transver", "10 pe bif u rcaia a. fem oralis r'Onl1nunis, e) De%obs tru c i oa, Se 'proecde>llz~

segmenlul disl.al i, dll('l\ t ll ,\1' ~igul' asup,'n ,:>coa lcrll C01llpll'141 II cheag ului dislol, po~i I'L'CUI'Ut! In arteriografie pe masti de O/X'I" I\ Ii" In caz c,1 malcl'inlul trulIll!n!l(' dislili l'epcrlll nu ponte fi 0)(1 1)1'' pl'in <81'lel'ololliic fClllol'nlli, ,llulWI se 'l'COurge In eXIPlI1lClX'tl 1/1 . Ipupll
tee infcl'ioUl'C, Dup!\ ('C IlIn (", pus-o . manipulm eetlole rlll prin artel'oioml a fClllol\'ll-:'l i ''I1Ill.lill s 'il simim pl'l n o, po pl lh\t tlll'11 ncincizn t i sll-I Inll'od\I ('<'ul 111 l'nmurile de bifur'c l1!(' 1 1)11\4'11111 >(1 Dac nu reu i m fnccll1 III' H'doll) mie pe fieCflre dintre 1" UII III'III' dtl biflll 'C<lic i In trod 11 0('111 J'>I.l !lI,'1 C'~'ltel c l'ul F'o~n!'ly de ('I d iiuii ('O l'es p unz l ol' (nI'. 2 1 ;'l,("Iwh) 1~lrlJ\ III 'g lezmi (lu('I'LI de ('lin' 11t, tI , l" l sea ma polplnd .n. tlbll1llr, 11I111'110I' Iii u, tibinJj... pO'iterlol'), 1)llt'iI 1111 p ute m trece l'uleteru l ni'.:! ["11' 111'11, di n co lo dc glC/.n!l. i !l V('1n j'(11I1!t malii al'ledogl'afk oh'ilt l wlu, <tt un ('i ex pun e m iH'l~h' nltl'", III glcwll, fMII n le dC'iI'hld l' VI1l I I ( n('c m anCvz'e ]X'nlrll ZI In'!.., ' , I II' teru l dls tol prin flC<'f\t'(' III rntN)r l vn fi nevoie de I\d~'rlo l ofl)l-t' 'U' \),I m lc\ 1:1 g lc :.m (fig. 22'1), 1n {'Cen ('e pdv00tc ('1l11t1J I('('tOlniu In d ll'~{'1i1 pent r u 1\\('111111111
'i upcdol' ea &C <!<: t, fli!1om,;\ /l1~)I'I1111l1 o pl'in LI , lJl' fw h!flll tl i 1'O(II"f)1'I 1l11i du - ne> 1 UI1l1l1 C'll lul,ul i'.\:[)IIN Illul '<"g Rtl M, Ou lon!fl <,Il pOI'!Wlul cit' III' ('rOI'" I ~d l('rnkfi ~l l o nud H'dll:1 III

m.a i in ti la

" Irnal~,

d acii

,
Apro f uhda
femorXs

1
.d/

ao,' \o-ilia('"i, i rW' PIl d h;tol,i. Deci , se introduce Uil c'n t"tcr de embolectomie F of.I.tl'ly nI', 4, Frcnch, in po zi ie (lC'l.Um lJ alli, pinii din('olo de emboluJ olXi tr uctiv i se retrage ('lI u1'lja in pozi ie umflatli, Sint nc('(~IH'e

curi\.area proexistIi obs t ruc ie apoi ~e face explo-

mni multe II'C<.'eri pinl\ cind

M' o b ine

un aflux pulStltil putcr-

A fem ora lis

$uDerf,CIO (/S

. '18,223, Tehnica cmbolcclomlcl arte.,jnie direcle,

nlc', lJrml\llZii CXpl0l'UI'l'l.l d iHl tn l.i 11111 II a, rcmorl ilis lHII~l'fklnli s , d l 1,1 Il ~l Pl'Ofulldn f('1n ol'ls, \III lI,fntl ('IIIt!tt'I'C n\' , 2 F ,'cnt'h MIII 111 ,1 fr<"Iwh Anln,1 ,'hirull! I n '

4.1:'

CI1fIWRGIA DE UIWl'; NTA

UIlGI;.'N B

VA $CVLARB

A. mesenfenca

Btfu rea fio

ao rf:s

. ,

L:::.l: '" ,\ ......... t,:;~~(.:"

/~,

1' -

G,j 1 ", / .

"

infer/or
f

.."."

1~ \

'"

.
'

'\

~~

~ , r'" !~,:: ')1"'"

l
1>. ", ' . :/ '1~':;'"\ ' I " \;'
.

\ ./ /. \
J)\f

n.

\\,:

." ,-

/~I

/..<:
.--.;

tf,\}' .. I v,,~,,~

fi

'~~

:,~, \

. \~ .... \
"

t;:,;(~ \-.\ \"':i

"

o:\
r'. . _...

.~-

0V m ' i/
I

Cafefe r Q. fem ora/is super ficia fls

, U )(; ~- "(J fF''\ir'l' t;,,\\ \ 0// I "O'( \ \

.'f_ i _

,t1r

. .,..;' /

el ,
__

.../ V.l:: "; ,''l'~ \<

~~

l' ,\; '. 1, \: " ~ , Ji'~" .1 " "1 ,

'.~

i'

(/;,

'

1f AJ
.<>

~ <~

\ ::.
Caferer bi.furcot/o (Jor fis

_Brit. J. Surg.", 1073, voI. 60, p3g. 505. 3. CORMJ.EH .1 . M., DEVIN n.: Tral_ tement de! oblftt\rlltfOJl.! art4!rIellc.l' lI lglle$ de.\' membres, MJ. Chir.", 1969, vol. 00, P<lg. 101. .... FAUlU.t\ I.R.. l F. D. n, BERNATZ " p , E.: Acute arleral occlt/s lon, in ;1l1en.-I3orker-Hine: : P cripheraI vascular dilease:, Ed. W. B. Saunders, Phillldelphla, 1972, pag. 254, !I. fOG ARTY T. J., DUCH F. S.: Tlte man.agem.en t of embolie arni tllrombotlc arterlal oceluslon, 1n

RUTHERFORD R. n.: Va3cular . urgcry, EiI. W. E. SAUNDERS, '

Phj]~l(lelphifl,

1977, png. 423,

u. c n uss ,1. O., LAlJU AC! 1 I\:" VOI,I . MAlt : Le traltement chlrurglro l de ['e m ool le Ort c rle llr. VII r/rp /lort s ur JIU ('a" .. .1. Ch lr.~, 10011, voI. 08, pog. 23 1. 7. O L IVJ En. CJ~.: COlldulte 4 ("nlr davant n,c/idmle (d yu . 11'11 11 m elli bre Ili/e rieur, .. J . Chir ", 1'111, voI. 107, p og. 7l. 8.0LrVIEn. e L ., SA MANI\ '1, 1111 . SKI O.-PASQUII;:Il.'I'. ! TIII/Hrl boUle pa!' & trdlltoklrWlfI, ~{' h l r UI'slc" , ION, voI. 1Il0, 1 )1111. 1:1 , !J. VOLLMAR J.: tllwt rr Ad 4! rIM WII' :cldus:, tn: J. V OLLM Alt irI! _ kOIl&trtl /ct lva Cltlrl/rOlv ([(' r AII .' riC J!}c:1. G. 'j'hl~tH', $t\ltl111I1 t, II, 1!J7li, pog. 100 .

'"

~i--'

Il)' !'I:~ ~ '! \

',ti,

I t. I

Co /efer

o profunda
{t?moTls

1"' :. : [) :
......

t:; <
~

ISCHEMIA ACUT ABDOMINAL (LA,A,),

Blocajul acut al un-eioa sau nltein dintr e ar1.el'ele vlocel'ale obdomina le mad are efecte dramu\.i ce i amen i n dc-ei siv via.a pacientulu i. Totui, progresele renHu'Cabile realizate in ch irurgia VII<"CIOl' mari s-au fcut simite i In aces t domeniu. A trecut timpul Mnd sJ ngura so luie pentru un inr[\l'('t Jntcs lino-mczenleric l conH ln r eze-c ia ansei infarctizate tltu MIHI cin d pu teai s te resemnezi n n b'l tcnie opera torie In adpostul llC'pnl'!n ei. AsI{\zi eti obligat sti H uprlml obslacolul de pc tr.aiectul vltiu l\lj . .Acest lucru es te poslbll ntmtl'\l cA n, mczenterica superior, l'lH'C prod\lce majoritate!) oflzurlloJ' 11(' 3hdomen acu l VW>CUl (lI', Ul'e un Il" lIn('hl de 8- 10 mm, diametru t,l !x) nlr rt opemtA ll'('Oos lrucllv . 1)111' t~lc nevoIe de din~tno!\ t1(' pr(' CQce {m ai gre u pcnh'u mcd kLll 11(1 medicinii generalA, de<:tt tn l'II~\I 1 ischemici acute pc1'iforl(o).,1 ell l opel'll\ic repOl'alolll'O (Imi! RI'(' II pentl'u chirurgul ucno l'rtl, tI(( It 111 cazul Isch em lci (leu te pOdle ll('II). Aceast a este dlflC\.ll\otco pru blomel.

}<'ig. 224. Tehnica embolcctomlci arteriale indirecte.

H lC/'i! nivel, vom c uta s respecllirn pl'indpiul de baz al opera !('l , (fire es te restabilirea complr!(1 il fun ciei ntr-o min ante-

dor is chemi c . ReiZultatul es te foarte important pentru un organ unde conteaz aUt de mult sensibili tatea i micrile fine.

r lZ lOPATOLOC IE
II'I :r.lopat olo/.[ln cunontt' 11111 1 multe fnze, pc "al'C h' lu1JlII'II\Tl l In conll nuare : r. I al,,1 blol'o]ul ll>eut VII

DIULlOCRAFlE

IJOUC IIET A.: /uj;mUut 3 (Lu lraltcIIw nt clt lrurgkol d e~ embolie.\' (utdr l c!!(!~ (/(1$ T/1O"~brl'., IJor III .\'0/1( /1' (i bolloll1leL (li" ~'o-

gMty,

",r.

Chit.",

1"9&.), voI. 07,

Pllij. J:!. 2. CJlAMP10N fi. K., 0.1 LL W. ArL I' rlol embQhu to ilie uppc r /111)0.,

pr'OvO('/1 O scrie ele Q rO('w !m'ltl. ,. unele 100 Inlvelul IlI'tQI~lor' 1,11'1('(' l'nle Inlo l'C!lt\t(l i nllelo la 1111,1"

lui

c ,u lurll ol'

dlucll tlvc d " ltl"l\

5.l"

CHlRUUGIA

f)Jo;

URGI':NT"

!1I((i l': N"' ~:

I'A S(.'lll ,Jl/{ f:

'"
- Ao r fa abdomtnalis
/~~oza Rlo/an

dente, carc au fost t recute brusc in hlpo:xle. 1. La nivelul arterelor diI!t'tl ttve a par cunoscutele efecte de Pl'er;iu ne i flux sanguin. Visce1'ele (I bdomiTlale au o irigaie boHIl!!'t, provenit in mod constant tll n trei artere ne.perechi (situate pc linia median i dispuse in trei e taje : tru ncUS cOliacus, a. mescnlerica su periOL' i a. mesenterlro i nrel'lor); n mod lnconstant din (lOU[1 artere perechi (a. diarrllUlilulicae inferiores i a iliacae Intern ne). De aceea tracrul gast, 'o ln! ~ tina l se adaptea7.. bine unei 8('1;1(leri a presiunii de perfuzic duct\ Ca se instaleaz lent. [).'l('.1 ca upal'e brusc, se declancnzll o scdere brutal a presiunII lntl'fl luminale i a curgerii H unguine dis taI de obstacoL Gradricntul de presiune area t intre ndn vnscu lar blocat (minus) i fll'lIIe s l\.nt oase nvecinate (plus) tnvorll'Ca1.H deschiderea colatera11'101' native, .d irecia de c\lrgere fiin d r fltre etajul cu presiune sc mJt ..1. Jvkli apare i un spasm sever f,,, ll1' tC'riolclc dislale ClI reducerea l umc'l)u! ui i sladl sanguin, Pe {ICca"!!t buzil se dezvolk'i un slud/{h'4:j al globulelor roii i tromI.>O/fl in a ,,'al de obstacol (t"romboza St>t'undHl'[I), care blocheaz mai m ulte ramifica ii segmentJare i ugravc.az ischemia iniial. Circu laia oolateral 1n aria ulx l omin ol i pelvln este repreZl' rlLu![Lprin cteVlU ci tipit'C. Cea Inni t'unosc ul este collOterala lUoIlIn, {'fi re unete a. mezcnterica superior prin n. co lica media, apoi H, ( o!i<"a slnistro cu ramUl; sup edOi' ;\1 a. mescntcl'i ca inferior. I\Lw m ie pornete de la u. hepatI('lI eOJllm'unis i prin !lI g:lStroduu(!l'nulis, i a, pnncrcatleo-duo-

denalis infer ior ajunge la 8. me senterica superior. O a treia ('010 de la a. mesenlerica inferior prin a. i1iaca interna ajunge in a, iliOC.l.L externa. ln sfrit, de la aorta prin a. lumbailes i apoi a. glul:ae..1l!s superior ajunge la a, iliaca interna (fig. 225). A. mesent"erica superior, ti crei blocare acut creeaz sit.un.oiI cea mai peri culo as , irig ntreg intestinul subire distal de ligamenlullui Treilz i j'wnLaea PL'O~ xim.aI a colonul ui. Ea se desprinde de pe faa anterioar 'a aOl'tei in unghi ascuit i mer"ge, Jnlial, aproape paralel cu aorta. Deci, ~ l tuaia este foade favorabil11 putrunderii unui embol, mai alet. d\ trunchiul su este cel mai tarI! dintre cele trei artere digesti ve majore, Dar, dup ce a dat a. colictl media trunchiul se str im tea:c 000sider.abil i oprete avansarea embalulu i. In caz de bloca j aC'Ut, exist aici dou puncte sl'abe; trunchiul principal i vasa recta (pentru cll ramificaiile de ordinUl 2 .'?i3 se compenseaz bine). In ceea ce privete trunchiul pl'incipal, embolul pit'umtie ~i se blocheaz la c\i~ tan~ de emerge.n'l din aorrtti, dincolo de orig inea 8. <'Olica mediu . D Ulp cum .am mai spus, a. me.enteriea supelior scade aici in (tlJj~ bru, dup ce a dat natere acelei I.amuri (mai ales c n 30% dintre cazuri fl. C'oHoa dextlrA ia n.a~tet'<! din a. colie-a media). Prin urmare, sint .puine anse de compensare pI'n colutersl!l lui Hiolan. AccllL ~l lucl'u se tnt'im'P1 i n il'ombOl'. a acut a 8. meseo tericA superi or, numai C(l uici cheag-urile ocup por iu nea cea mai incipientll a arterei, pentTu c pol'llCSC de la SLenOza ostl umului. 111 amhcl e (.'nzurl.

A gasfroduodena"s / A mesenfericQ sup.

~L 1

...

A pon cr. duodenalis'/ int. A.colico;J dex fra--

A collca .'itnlsfra

A mese nfcrlco In,

Ao lumbales -

A glufo ea/~s sup e(lar

A iliaca ex f.
A lliaco in t.

..-

}' ig.225.

Clreuln\ic colntcl'uH'I ln uda llbdomlnuld ,i p<,lvlnL1 . occsto ducc {!'Ix'veni h. I nrllrd~1 SflU ulcerc mUCOll'lC 1nultlpltl III ci t'cumscrisc. Dimpoll'ivll, hlot'ujul l'I\ III Lld . 101' de ord in ul 2 /;lI :1CR<1l: \ '\ JII1f)("n sa t dutol'lti'l OUIllCt'Owll"l m' IIII'ud" ll1Lastomotkc cxbi tontc, 01)1, 1111 1'\1" Iu fi . (o lica clc'<LrQ nu pl'o dU t'' 11\' cl'ot.fl Inlc';tlulllll tkdl ul'"H'I dlll i

I'czul !atul fin al este ace lai: un in~ ro rd i!1t.es-Unomezenleric , C3l'C Cl.l p1'in{le intreg teritoriul d~ irigare [l I flI'lc~'e i (tot intestln.ul su birc de la flexlll' o duodcnojcjunalis, pre('um ,~I colonul pn la flexur,u "oHen .ungn). (llg. 226). ('U privet e blocujul acut 01
llL'{'MleIOr lcl'Ill lnnle

(va."-l\ redu),

!3",

'" -:5
~~

'" " -

{.!/ua;N'n: VA ."" (.'I1/.AIII;

II.t7
hl popti[\z!cl\

~"

5
O:
l"

!i i n. coBe-il mccli,u

c~ t c

Sll U bPocl.\t. Tn Ilccs t e fiZ, rezu ltatul

'r.

II 1"1cll{\

~~ ' )'j J) ~) . __ J ,.

\~~~

~C)

~'~
".:"
_ _--~ --~f -

es te un infnrC't InUn<; de la ilconul terminal pln l:a flexuoo colic

dr e apt.

,~
~

li )I~
c
'---_~ ~_/ ~

~/

. _____ ,---

'3

,_~:,;

"3

~ '2
8

Dtocaj ul ocut la a. mese nteeste m.ai bine tolera t, ca ela jele vasoculare s itu ate imediat deasupra (a. mescnt.erica superior) i dedesubt a. iliaca interna) s fie permeabile. n ace&t caz, pos ibilitil e de compcnsaI'c sint nu numai afluxul cnaniocaudal prin colaterala Riolun, ci ~i afluxul r audocranial, prin a. h aem orrhoidalis media (din a. iliaca in terna) spre a. haemorl'rl Cll infe rior ('u c ond i ia

Il, Il1cse"tol ' I('~l SUPCd OI', In A !x'('lftl 1U1ll ~ lomotlru ~I lui Ullhl or. In ,u<,es l CtlZ cmbolul rll m1n" tl'lcul. Dnl", d ac blocaju l (' ]). 11'0 mai jos, la rnmu l'llc de ordin u l :.! i 3, aluncl esLc pos ibil II" S In/l \..... O leze o ischemie ncul.l\ (l orr.~lIlCI O t' abdomenului superior (fi e/lt, NtOmac, pancreas) c l'ora 10 p rod llc, necroze pat'iule sau loNtlc lu I' blocajul rHmurilol" pedfpl'h,<, dlll1l

la infarcte ischemlcc cnl'lwlf'I'lloI tI('1I ale s plinei i fiCillulul, ('l\[' {' 11 11 prognostic m.ai f avorabil.
O
riiei
influ en

mare

IlI'l Upt'f\ Iq:)il

..., " fj

,S
,~
~

l
c

h oielalis superior. Dac exis t concomiten t o obstruci e a a, Binca intornn , atunci se poate aj unge la in farct parial sau total ffn aria sigIll ei, pentru c r;amura Riolan se
ins uficient , In forma cea mai uoar efectul poate fi doa r o necro7z mucoas{l inelar sau o slen o:dt deal.ridat consecutiv
:-. 11

d O Vl e te >(!

<:

:s :;:
::, Il:

i N
,S

(f ig, 227),

'-

:3

" 3

j
oS gi .,

In sfrit., m ai poate apare blocajul acul de truncus coeli acus, da r el este rar pentru c a rtera se d C6prinde n u nghi drep t din aort i curentu l sanguin poate introduce cu greu un embol in lumenul su, To t."U~i , dac s-a produs un bloca j, atu nci ma i flavorabil evolueaz o bstrucia trunchiului com un lung de 1- 1,S cm . Embolul !-c oprc t e la bifur ca ia arterei. Cir('ul:ai ~L eo laleral dinspre 19. . mcIlon,tc-rka superior (via a. pall<'reatitoc\'llodenalis i'l1fedor, a, pancl'C<l-

sau ntinderii inflll"ct ulli i O (111 nenum,il'.atele v!l1'illnlc C'on'1111~ lln ele origine: truncus roclln {'() lIl(' ~ ('1l lel'icul:l comun (moro ])I'IIlWJdll l) , ori ,tineu izol ul ,' Ii.I Hrlul'OI UllxII'II'1I sini stra , El arterel licnl tl h ti lill II fll'terei hepatlf'lll eomm \l nl:!!l OI I !l1'1) prin dcxLt-u d i!'e('l (n n UOI'!.1 nlHlu minalis sau din m'to l'fI meIl OI,!tl l"l ('1I superior (f.avorllbll 1). In conclmdc lI\flnnllm d \ /1f'1I menlu l digestiv irl,Llnt cii' n , ttll"H' tl terioo supe l'ior c'ile {'('\ m'lIl tlpl tll l n tace in f arct In lt-'!'Itlnotlw l l'tllt,. h' i aceas\la , In pr Jllw l I'flHI, (1lll l Ull /u ins uf icicnci <'0 1111(" . . ,\('101' na tl vl! Dr am.a mai este ruv()l'I?'1I1 1 .,1 I hl 1 lungi m ea orgunu l u l " IUnl (II ti 111 ), d e numifioo. in numn! bldltlu' ll!Il o nn l ~ a nrterei In folt,{t m l' ''' I ' ltl~ ' d d\
.i

tif'o duodoCtl1alis superior zionezc

tl 'odl!(ldenl\li~) rellete s

.<1. g.as.a provi-

de izo larea 10l n1tl n Inh'!( tlnlll ul ele orgAn ele Inv('r lnu !i' (prin inful":lrcn lui !n me?l>llll'I'), DI111 pot l'iv.i, bl of'njul nouL la II' tllH'LlIL coe liaC'lIs i In a. m('HC'11to l' l,'u Jllf\' [" iOl' es le ll1~ti bine tolol'ul, (lVOI,11'('(1 ro l nlct'ulitnlea nnlivl1 (' 11 1(1 Il lnl bunii , n\mlficllill(' sln l ! l'l( ll!ll~tn
f.a.;1

n. hepatc<1 , a. li cn.a lis. i nILo C'ol.al ent!e primitive se pot

i

ndecvat u. f.l'Ml.rioo sini slt'a

siona le, sin t IlUIl10101L.'IO !II'\'I L(II, 1rnn'Jve l:;1I Ie de l('gt'l llll'/\ fnll il l'fI Inut'i 111 {1,~eza l"O Il tn ,.,.pnlul 1'('11'0 "
pCl'i lolll'ul nu
IZO](~H7tl

d('z\"v ll:L Inlru t nulC'u:-, (oclialII"

101,L1

tlt'I( .

!lJ S

'~'

CIIIRURGIA DE URGJo;flrI'Jl

U II(;t:N'l'f.' VA!\CVLAI(/:;

fj:1!1

'
,.

.. ~,

"'0'0.
V " " "

Intreruperea anastomozei .-. ""; Riolan / :t1 O,.O~' --- ..f" . '..... ' ,, "

....
"

' ",
I

'.

'.

:'

;-.

r~~',
V

.'~'!Y

A
~,'

..
<'
.'

OXllI.en. To l erunu h:.chern idl. cea m'<\i ,"curt o Hl"e flC<lt ~ll, 'lJX)j In -

rC6l.antc. RezultuLu l flnnl Cti ltl hl flllctlli intC!:itlnomezcntol'lc, 1 1I'''C1t,

se colo r-ea,,~1 In I \?u-Inchl ti pinII IH

'Af.

, ,

,,,,.," '$'"
rau plasa Blocajul celor 3 artere pelvine

".

,.'

l(!.<;tinul; ceva mai lung o .au splina i pancreaslll. Tolerana medic o oAre stomacu l. Dintre difelitele pMuri ale pereteLui intestinal, mucoasa reac_ ioneaz oeI mai sensibil la hipoxie ( modificri electronomkroscopice apar n 10 minute de Ioa accident). Mlioculoasa i seroasa pel'itoneal rmn mult timp intacte. Deci putem produce revenirea culorii norma!-e i a activitii intestinale printr-o operaie l'econstructlv chiar in unele oazuri unde a ap rut infrarct hemoragie i esulut'ile pm' moarte, destinate reze<:iei. Numai mucoasa nu-i mAi revine; cu t:5te necroz.at, dlar rezult doar

albast.ru-Inchis. Tn d cclll"S d o ('1t(!v., OI'C opl'lrea oom.plell'l o elt'ClIJclh'l .duce la Iroml.>O"Ji, de Sl.lwll In 1 )111'. lea venoas,:1 a scgmcnLulu l v~IJ'lIl1l1' l"eSpectiV (lrombozi\ venool n nH' 4 zen tedci, secundaril) , Tn finul /1111' vine fatala pedlon!tft IIc utli tl' IH1~
parietal.

.ooo.

o
,

stenoz cicatrici-al tolerabn.

\./
, ,,

,\ .,
1

,, , , ,

Secvena lezLuniJ.or este urmiHbarea : dup o orii de la ischemic apar aItel'ri micl"'Oscopice i n celulele mucoase. Incep distrugeri mHocon<lriale. Apoi se I'UP membranele lizozomiale i Se eliberea711 cnzi me autoJibice, care lezeaz celulele adiacenlle. Dad anoxl.n i Hcidozra cons ecutiv se perpetueaz :-le realizeaz un cerC vidoo de mO:lrte lntestinal continu. Apar rH:''t"T()Ze t:i liare, atl'Ofii ale viiozit i10l", neocroze intrapal'ietalc, ul('el"uiL

II. Trecind In t'fe<:to lu 'Wrlll toale ClIc infardului intC$lInomci'\'1I tedc vom semnalu ocul hlj')()~ I (' mic pl\?vocat de ~r hcst n1l'cn lk ll l dianu ce se insbale./' i'1\ prlX'o('{' , J';I este ades ircversi bll i N:IIl!r'\I1l11!1 i el la reducerea debil-ului pl in colale!'ale. Tnf[lI'ctul LlIHd ~ 1J..I n1{'lI\ de intestin lunI.! ele 110 ('m pl'~J( hl4 tI o pierdere de I 500 nil "lrlH I\ ntl'-o or. ocu l hipovo lem lr $1 hlf'l(J:d n tiSUllli mai prOdlH! o RC llc du 11\\ 1 difid\d s.anguine PI1X'oC'u : ](1111'0('1 to7...,II neuh'Ofil (pc'ito tii OOO/n'lIHI '), ('I"eterea IIt i /1 t'Onr'cnlrlltlt'1 !lI! Hb (refle<'ttnd hcmfwO lwt'1I1"II\111 p\"Oelus de plcl'dcl'C'u d(' 1')llIt, 1I1Fl IrI intestin) ; ol1emic, l\{'ld Ol:(\ ItH 'lli bolid\ (dar l'Iodemlu, p011I '+ ltttd u. cloremiu i H.A. pot r'fHn! 1I1t 1\01 male); hlpoamilo:t.c-mln (priI! 1111' l'Ca picrxlet'c de l)I~I'Hn;, II,
il'vt, ~'li'!'l).

Modolitdfi de revascula rizar e n blacaju( celor 3 artere pefvine.

227.
Posibilitile

de ischemie rn tiria a. mcscnterice inferioare.

mentule intestinale de <lrganele inv(.'('innlc. 2. In ceea ce privete reacia ~ulurilor digestIve la hipoxle, tl'obule sd spun em c timpul de to~ IOrflll la ischemie Q -tubului gaslroln,tcB tln.ul i a organelor abdo-

min.ale superioare irigate de truncus coellacus (ficat, splin, pancreas,

variaii

stomac)

120- 180 de minute.

dureaz Exist

cam m ati

oare depind de

condiiile

colaleraHt ii i de dlferHii a esullHi1or

sensibiliteten
la lipsa de

timp, peretele intestinal rspunde funcional pl'in rontrac li hiperperistalt ke, npoi prin contracii tetanice. Tn ischemia I'(II'C se menine mai mult tim.p, se njllngc In s tadiul de atonie progre,,\vfl. (il eu!i "pm'aliU~) i de t.runsudn le prog resiv de plf\s mli i slnJ(c in peretele inte:,tinlll i In lumen (';l'Chcstl'nre lif'hidinnli). Am 'I]>flsmu] inltLnI, cit i melc<>\'Ilimul !XlraUl.k lm'(ilv du(' In o H !r'unHulm'C In plu,s a dn:'uln\el

In

acelai

Mai t.i1~J:iU IIpUI' un/.lnH' ,,, cantitate mure 1n 'llnj.{(' : (11'11 1111 ... \ gennzu ladic , tJ'UlHlIlmlllll l.t' (:()'!' i GPT), crCJllinf<mroklnnzt\ :11l Blid plin in IIbc/1ale ('lItl'('Ollllllilw , hl .. !.amine, polipcptldc vI1JJ,()rH,tl vr! (brndlkinlne) i, pi'ln 1I10U zlOh 'II lularfi int(.~tilwll\, 5- hldr'Oxltd J}\.,j mint'! vasotlctilv!1, eure 11('~lon(,fII,1 similar ("u i\DP (uc!(mo1Indlpho: phnL). fllvo!i ..jnc\ tlj.{rCf.r.atc de 1 1,1 > ello, mlci'oo(.lregorc dlCu .. 1\ $1 hlpll poduzlo do 01'"(\1\0,

~ "o

CHIRUnGIr1 DE URCJ.:N1'A

U!iU/:.'NTE VASCUJ.. i1In:

$H

DIAGNOSTIC
I. Diagnostic pozitiv. Este foarte greu de fcut nI r- un stadiu precoce. Dar numai (wum exist posibmtatea real de vindecare ch irurgical. Acum g !IIm spasme intestinale i necroz.a <' lUltonal nc la mucoas. Notm dU I'Cre sever , brusc.l, in abdomenul superior, fr aprare muscuhm'\ i fr semnul lui Blumberg. J)ln I('cs t punct de vedere sea{ II1l1nl\, oar<X!u.m, cu o pancreatit t\('tllll , Temperatura, leucocit:oza, 1X'(lIllonul rad iologic abdominal ne ilJul!\ ucum. Trebuie s ne gndim, ile lu incepui, i la o ca uz vasculiU ..1 s uferinei abdominale acute, II tn stadiu tardiv, diagnosticul nu mai esle greu. Au aprut simp_ lome i semne de peritonit, h!'lllne de ga ngren intestinal. Dar I, P{,I1<Ul~a unei vindecri este minlmi\ , pacienii nu supnavieuies c IndHcrent de tratamentul aplicat. lnfol'ctul a cuprins toate pturile peretelui intestinal. Singerarera n IUll1en i absorbia de substa ne tox iee prin circulaia pol't i peritOUNI produc un colaps vascular Ircvct"Sibil. Suspiciunea clinic poate fi ('011 rl'matei prin examenul radiolo{(lc si mplu al abdomenului. care ponte s at'ate semnele infarcl.ului Inta~tino-mazente ric i prin aortoWll fi e prccoce (tehnica Seldinger Cli virful catcterului pla5at in aort 1(1 nivelul vcrt.ebrei L l ). ParacentCZ(1 ubdomcnului poa te scoate li('hldul sc rosanguinolent, ceea ce 1n~cmnnlt c putem avea de-a face flo cu o tromboz mezen"teri.c, fie (' U H trllngularea unei 'anse intestinllle, ori cu o pancreatit acut hemornglc, In orice caz, trebuie f-

cut eX1plorare chirurgical, Dooltfe l, laparotomia extplot''atorie face parte :din diagnos ticul pozitiv; ea este perfect justificat in caz de suspiciune. IL Diagnostic diferenial. Trebuie luate in considerarc toate afeciuni1e care evoluea7.. cu simvtomatologie de abdomen acut. Din pun-ct de vedere prac1.ic (terapeu tic) le vom impri in dou grupe; una care se trateaz fr operaie i cea la l t care necesit exploral'e chirurgical. , a) Grupa de afeciuni cu indicai e terapeutic conservatorie cuprinde: infarct miocardic, pancreaVit acut, pielit i nefrolitiaz, porfide acut, com dil8betic, infard s plenic sau renal. Pentru excludereoa infarctului miocarc apelm la E,K.G, i unele delic terminri eniimatice, Dar trebuie tiut c in infarotul intestinomezenteric acut sint fo arte crescute L.D.H. i transaminazele n timp ce C.P.K. nu arat nici o modificare, Pancrea.titra acu t se recunoate dup cr~terea amUazei i lipazei in ser i urin, IIJlf\ardul renal i colicile renale se pot deosebi atit clinic, ct i prin modificrile corespunztoare ale urinii . In PO\'firia acut internn,tent ne atrage atenia culoarea tipic a urinU, C'are, uneori, apare dup o sta:o nare nc\elungat in picioare. Decolorarea urinii este accelerat prin nclz ire cu HCl diluat. In coma diabetic apar adesea dureri mari in abc\omenul superior, inso~te de vrstUl'j cu coninut gastrk hemoragie. Anamneza i mirosul de aceoon al re5piraiei duc Ira clarificarea cUagnosticului, in afar de fapt'lll c exist i metode rapide de det-erminot acetona i glicozuria.

b) Grupa de boli care neccnu este aUl de irn portant de a fi relefinit pentru 0.:-" o lJa:parotomie este indicat in oricare dinll-e cazuri. Aici sint gruI>ate : ileusul mecanic, perforola ulceroas , emplemul de colecist, opendiclLa acut, sarcina ex.trauterin rupt, lorsiunea de chist ovadan . i ruptura unui anevrism de a od abdominalis. 'III. Diagnostic etiologie_ Acesta cunoate urmto arele faze: 1. Obstrucia act/tel a a. mesc ntcriea superior. Este cea mai frecvent cau z dc ischemie acut abdominal. In 40 % dintre cazuri, blocarea arrerei cs te de origine embolic. In alte 40% ea apare prin tromboz acu t:U s uprapus, pe o ateroscleroz obliteranUi , care primitiv a afectat !.Ioda abdominalis i secundar a cuprins orificiul a. mesenterica superiOl', In restul de 20% dintre ('o.mri infarctul intestinomezentede poate apare fr oduzia organic a ,tl'unchiulu i art-el'ial sau a u n~i ramllli principale. a) Embolil8 mezenteric su lX:d o<lI' poate fi sus ped at atunci cind si mptomele apar brusc la un holnGv cu boal oardiaca organic, precum: boal valvulani reumuUel" , boal cardiac i scherni c cu In farct miocardic recent, (,~iI-dio miopaUe, insuficienll oordiadl i clisritmi i. Adesea. coexist emboh ~ i in alte arii arteriale. Tabloul clinic evolueazIl in tt'ci stadii'. In. s tadiul iniiul (1 - (j ore) se dC6C1'e o trincl;i !ii mptomotk1'i {'llt.ac!cris ticU: (hu'ere abdoIwinnlll bruscA, oc i ('1't1mpc ubdtlmlni{\lc tmoxice. DurerC'a (!!ilo nxlnlt'i de bolnrw ca fIInd de in lf'llfl!tntu V'lIt'llIbltt\, !It' I'{'uull\, <lu r
s il o peraie

bevuriL EI o 1000Jlzcnzli pnl'Oomul 11001, uneori 1n hlpocondr'ul {\I'CI1t, ~--:s te unllntl'l de o cvncufl['o IW!l ll'O intcstinal sub fOI'm it ele vom" brusc i 'diMce fr singe vizI bil. Eventual, oadministr/\m o t'l lrJrn /1 l>entru a demonstt'u s1nIJclo Pt'Czent in lumen ul lntes Utwl, Stadiul al dollcI\, de I lIl url1(!L Li,~itit (orele 7- 12) se eltt'lI(lll.l1'1 zooz prin runend''-Il'eu tlUI'urll 111 ) dominale. Ceea ce utruge IItcn\ lu in acest sladl u de lini te IIrnliJ.t1 toare este discrepana dlnll'C Ht'1I vibatea tabloului clinic Henel'lti (oc) i flbsena unor dule loc:tl(, sensibile la c:oo.mcnul clinic. I ili palpare, ubdomenul es to rnoul11 1#1 arat o cert dut'el'C I!.t u I)/h{II'U, punctul maxim fiind tn nlxlollw nul inferior drept. Dor 11j)'1C"L(' contractul'U dc ap!\r-!l.re nlu!'\(' ulfll'lI i semnul lui BIlBl1bcrg. 1,/1 IW ..... cultaie gsim zgomo te InIC8 t1nl\l~ pui ne (hlpooctivlL..'ltc), ele cll ... ]}!!t' complet dup.:" dtcv,u Ot'C , 'J'o tuljl, fnc nu sint pl'czonlc ~ {'mlwlll unei atonii gastroi ntesUnult:l nlld puternice, Stadiul ni II'cllC!H 1111 11 M lltdlltl termi nal (orcle 12 24 do ),1\ <II, but) csle dominut de \ubloul ('0 111 plet '81 unul llow:I pnr'l111tj(' /' \1 semne de pCl'ilOt1llil u'll1 t,t]>ilt'll'lo inleslinalti rapid prOH t'(~ l vll!f1 ['II semne ele lntoxi c oic SI'OIVi\ I':!{l\ l11enul l'adlologi!' alxloml nlll /1111111 nenUll1Urlltc ,ttl~C ImolJllo ('II ni velc <le lichid. Tn timp el' 11011111'1111 este pl'eplltlat puntt' L1 LL]>III"IWrn!t, exploratol'ie, se poaLe rutO O 11I'It' riograflc mczenLct'let'i do llt'/!Otl\(\ Deoarcce cmbolul so o pn.'\( ' In di s tan" dc <1 01'11\, ciu r><' l'lI rll nrll VllZllt, <:(\Ill bl :1 fl (,n <Il' III OI!
l'iUIl1IlI
fi, mL'ScnLCri('~1 ~ lLpcdor,

1'1

POftt t' fi vllzut pC' lllmlli lUllt 11 1111' l'Ol')()s\{'rlor' (~ Pl' l' d('()~;('llll' {' II(,

11 1 2

CIIlHUUQl A 01-; U nGf.;N1'A

I tOEN,.;

\ . A, ,"'C U l ,A Il r.

tl'om bozu nc u! care esl..c la Q HuAn s i so vi z uaHzooz pe filmul luat In lc ral). As pectul caracte-ristic es te i aid de Smn al meniscldui rl a m ercur prezent 1n a. mesente!'lr a su perior. Ramul'ile jejunalc prox.i nmle a par rapid cu subs tan de contrast, dar cele jejun ale disL i ileale nu mai apar . LeUCQaic elloza cre te rapid la toi boLnavii (pes te 15 000frnmc) i este cu atit ma i mare, cu ct este mai avans.ut ncer oza intestinal. Pentru succesul tratanwntului chir.urgical este esenial un cll llb lflostic precoce, in stadiul 1 i , II . 1n st-adiul III Iezi unea intestinul:.\ .'\ devenit ireversibil. O salVlLl'C a bolnavului mai esle posib il, da i' numai prin rezecia segmentului int esti nal infarctizat. O l'cgu l clinic de reinut este u(i}/lS la: ne gndim in totdeauna l-a embolie mezenteric atunci cind li n cardiac face pe cer senill un obdome n acul. E&te i motivul l>cnlru e<u'e trebuie s procedm la un examen cardiac n cLarifi('O l'ea od c{u'ui abdomen acut. b) 'l'l'omboza acut arterial Ille'/.enlerid superioar intr n (li sc uie cu o frecven asemn toare. Este urm'a rea unui trombus suprapus pe o steno:t. ateromatoosii preexistent. De aceea ea este precedat de triada simptom'a-ticli fi ischemiei intes tinale cronice, s esizabil la interogal'Ql": pierde re ponderalii, disconfort I>osLpra ndial i deranjamen te de h{'aun. In anamnez mai putem g,lt;i daudica i e inlel1lni1;ent i boaIti arlel'ial coronarian. De l 'eg ul flvem de-a face cu un 001r\.a v de vrs t avansat. T,obl.oul clinic !le dezvolt In ~i dlos, tn ore sau zile, {le obicei ('U <:olici abdominale (prin s pasm
I

intestillal, primul rs pun s -al In lesUnu lui la ischemie). Deoarece fi pl'eexistat o s te noz arterial, ~ a litatea circulaiei cola tel'ale, deja dezvoltat , decide dac treccl'ca intr-o obst'l'ucie 10tal duce sau nu la un tablou clinic caracteris. tic de ischemie abdominal acut . In general, dup apariia simptomelor abdominale, boala ii urmea z un curs lent, ce duce la hipovolemie, hemoconcentraie i piet'deri lichidiene interstiialc in patul splanhnic. Mai trziu, cind intestinul s-a infarctizat, pe primul plan se s itueaz distens ia abdominal , vl'sturile j di-areea s angu inol ent . Acum exist i leucocitoz mare (20000-40 000/ mmc), febl' i alte semne de ,infecie. Radiogr aHa a bdomi nal s impl e\rideniaz anse intestinale dilatate. Aortografia mezentel'ic d-e urgentl vizu allzeaz trombuL in segmentul iniial al a. mesenterica superior (filmul se ia lateral, pentru c trombul este situat Ung aortii, pin la 3 cm de aor,i). Se va vedea o scurt manet din a. mesenterica superior, apoi blocul tl'ombotic i cir~ula ba colateral , de 'as t d<rl bine dezvoltat (nu ca n embolie). 'l'rombul ap rut in plimii 3 om de la ostium are un aspect in lxmglic sau d o fonn. ascuit bontului mezenlel"ic rmas. c) Infarctul intestinomezenleric, Cr ocluzie de vas major, este o posibilitate real pentru c la autopsia a 15- 20% dintre paden ii decedai cu infarct intestinal nu s-au gsit ocJuzii semnificative ale arterelol' sau venelor vL"icet'ale. La cei mai muli cau7.a este in.sufidena carcliuc seve di, cu debit cardiac mult sczut. l,a alii cauza este hipotensiunea i

/,lOC de hl povolen"ll(' , septi ccml c, Ul {'Omli dia bcU c i tra lamenl vn50pl'(.SOI' .

dup,- (.~ gmfll I\OI'I\('!I "

fu n<'io n e zc i
ml Ul. ile

sl\ ftm' In rcl'loo rc .

1n('ope H n {,/\IJ'o {'x l,'O -

'"

Bolnavii au durere abdomiIl.allt la fel ca !n em.bolie SilU irombewl acu t de a, mesen!elica s uperior. Au, de asemenea, i di arec. In s ladiile tard ive apar melena i hemal'emeza. Duc ischemia mucoas este se ver, apar hi perleucocit o z, oc hipovolemic, oc septic. Aortografia de u rgen o r a l lipsa oricrei obstruc ii pe trunchiul i ramurile mari ale a. mesenterica superior; mai arat o <; tJimtorare a unor vase in testinale netede, ClI absena aterosclelo7.ei la bifurcaii, i, n es-en, O a natom ie normal. Mecanismul de a pariie este discutlat. Apare un cerc vicios fn C are' vasoc onstricia din patul mezenteric este indusll pli ntl'-un stimu l la dis tan , care- poate fi un oc, un traumatism craniGn sau un debit cardiac sczut. Vasoconstricti n s planhnic duce la hipoxie 10e.u1, cu sau fr extJ'f.wazal'e de Ilinge in esutu rile interstiiale. lochemia intesUnal rezu l tat fa vor izeaz ptrunderea bacteriilor tn mucoas . Infeci1fl, hipovolemia i debitul scz ut al cord ului s lim u leaz sisl-emul nervos simpatic, ca re, apoi, perpetueaz cen::ul vicios agravant al ischemiei intestinale, Un alt mecanism se creea:dl n (.'ll!'Sul gre!elor de aort abdomina l , cme, uneol'i, sin t urmate dc necroz inileslinal fatal. Este vorha de un furt sanguin pl'ln g ref . Acd,dentul poflte fi prcv{lZU I, anali :r... nd preoperatol' arteriografia de amtA. Acolo se notc m>:u o eolu leralft Riola n anomnol ele dcmoltut, pcntl' u ci\. fluplcnzl\ o ~ te n o z.1 S un bloc In urla mc<'lU 7e nl(' rk . 1">l:t vu fi li PI-iti!. de R 1nUQ

La unII pn cl e n .1 C tc In rfH('!i numnl mu('OOW. 1,11 /11\1\ poa l{l fi Inlel'e!:i ul tnt l'l'lIj.{lI W'O ' slme a pere te lui in testl na l i C" h \ Ind icat enL rectom lo. O vl n(l c e C'a!"'C sponlani\ esle po5 lbllA 1111111111 n cuz de inJal'cl..c In lrHpllI'h' lldt' circu mscris e, care aj ung In \'ll ult care lsnd in Ul'nUI lo! O sl{'uo,. n segmentarii u in lC!'ilinu lul tluh ire sau gros, Dupll mIII nHJLt.o zl1(\ sau spl1imni, se poa le nj u lIJlC 111 ileus mecanic. La opc l'n ~l c ti C IfA sesc aces te s lenoze I n !(~ [. ! n llh 1 , care, modo log ic, sc n...eu rn t\ IH1 ('U ileil a sa u colit.n I'cg!o!lo ln. 2, Obstrttc/i(l (I c lll it (/ i' (1 . 1/11'
UZI\I "

se nLel"ica inf(' rlo r.

SPI"C deo!-;c hire tlo n. 11 11' ,i' ll leri ca superior, fl ld , pc pd llHl1 pkm, se sitUClHZl\ Irombo:r.u /u'nl " aprut prin indudcl'(l(l Ol'llfld ll lui arterial in tr-un prO<'et! ob"lru( tiv uorti. Emboliu arlt erl nltl IIP,U'(j mult mai rol'. O cnu zll ft'c.: 'v\' nl este ast .:i 01>511'u(;\-In Inll'uHl't!/I prin llgatu l'fl SitU SC(' ~!U/ll'11 III lt11 1'\ in operaiil e de l et'OI\!, lnI(' U I~ .1111'
toillac.
1 11 In caz de Isehc m\(' 111 0111 11 /1 a colonului slin g, prcz('nl lll'l'u 1'1 1 n i c se face cu d i ar('(~ , tnc\('111 ,,1 1 di scon fort I'cclal. Om'fI , 1n/ln , m ll diiilc de eolnlcnt][tJf\ !(' 1111 (wll n un infarcl, ntunri se pr'o dm'o hl'(Uj! ' o durcre al.xlomlnalll (tU'{' l)t' r ~ \ttln . loculi za tlt Wod ' n nlxl omc nu l In 1crior .'iti.ng. In ';\N'ln l t111' p tl11 emit scaune !)oo gulnoll'fll{l, fllIIl

{jr:r 1,j j

bu ci'li

dc

ml1 ('OH~I l\

111 1('1 ) '1

r,HI..r:i. tntr--un 81(ld1u 111111 nVlllt.'l111 !: i e dezv olt un ileus ml x l ( ' II ti i" lcn li!e OIlOr-m it [l t-ntLl;~U lIlll l IlI !tItl 1111 j~roo pro'Cl nwl d{' 'W.'l/nwlIIlIl 1)('('r07.al de '1 lgm.l\ .

'H
Diugnost1cul soc bazea:dl pe Itcmnele de infarot colic, distensie nlxl omi nal i hipotensiune. El po rttc fi confilmat prin sigmoidotlC()pie , tind colonul se vede cianoU(' n s t.adii relativ precoce de isC'hcmie. Irigoscopia barita t arat 8pa.,m sever i i ritabili tate cu ~ l rtmt area colonului i umpl-ere Incom plete\. A fost descris semnul (Im prcll tei policelui, cu pliun ingro nt-e i neregula te. Apariia un ej si mptomatologii acute in ahclomenu l inferior sting (cu diaree rnu eosa ng uin'Olent) in primele "lI e d up o plastic aortoiliac este, ,1n majoritatea cazurilor, provocat Id e o infarcli2are a sigmci dup 'lI gntu J'a a. mesenterica inferior (u'ebuie laparatomie imediat !). 3. ObstTllcia acuti1 de tron
(' It,

CIIIlwnC JA m : U RCf:NTA

IIIt<.H;NT t; VA..'1CU LAI/"J

~1I' L ' fl('i H semnelor obl e<: Uvc cs l.c {'cC lll cu In obstru~la ~ll'terinl4 , 1)[11' r on~cmn a r ell unei bo li a lx lo-

4. Trom/.JozQ acu-tlf. de v , m osenterica superior.

Infarclul inteslinomezenlcric de origine venoas apare mai rar dect cel de origine arteri al (inf1arctul mezenterie arterial esle cam de 2-3 ori mai frecvent d ecit cel venos), In 90 % din cazur i survine dup o boal preexistent~L in aria abdomenului. Dac este vQrba de o ciroz hepatic, atunci tlromboz.a mai poate fi prezent in vena port ca i in vena mezenteriCa superior. Alte boli ce predispun la tromboz venoas mezenteric superioar sint hepatomul, traum.atismul 'Venelot' mezenterice i infecia inu"aabdominal in terItoriul de origine al v. porta (apendicit, anexit, laparatomie precedent). In 15-25% din cazuri nu avem o cauz evident (t1"ombo2'a venoas mesenteric
primitiv, idi'Opatic).

m lnnlc pt'C<lx ls tcnte (hipertensiune j101,!(d ll , pro ce c ln(Jllmntori! sau Il ooplazice in teritoriul v. pori a, I n l c l'venii ch irurgicale sau gine.:'otog ice an terioare) i lipsa unui pu nd de plecare pentl"lL o embolie (ox amen cardIac norm al, umbl'lI nO l"'al de sort-ti. thoracali5) ple(l enz pentru obstru c ie venoasli Impotl'iva obslruciei arteriale. I\o l',tografia al' putea face o difer en i ere sigur, Dar dac nu este posibil[t confirmarea aorlografic d in cnuza dificu ltilor tehnice (noa pte, spital mic), atunci trebuie ali se treac neintirziat la laparatomie cxploratorie in fiecare cal': d e 8us pidune. De regul diagnosOcol poate fi stabUi t numai la
o !>Cl'uie.

cocliaclm.
Obs lruc ia acut

a trunchiulu i pl'i ncipal al acestei artere se 1 nl f l'l'l;pl rar i de regul evoluom'lI ('Un ic latent. Cea mai frecven til ca uz este anev,rismul aorlIe (li secanl sau tromboza unui an evr ism de truncus coeliacus. Dlld i nu el'Cl dezvoltat deja o cirr lll n i oC c ol a teral bun, atunci se Ins !nlea7.!i un sindrom de ischemie C'oelinc{1 -acu t . Ea se car.acteril'. eaz[t p ri n durere acut in abdorn cnul superior, cu iradiere in H pnle, la dreapLa sau la stinga. Se 1L 'l o('i a I. semne de oc, grea i vnr:,!l.turi sanguinolente (herno1111/1.1 d in mucoas gastric infarcn ......l ll'i). Un diagnO&tic clinic rapid 111 precoce este foarte greu . In d ioJ.,'T'lost.icul diferenial trebuie 1l'('('lI t peste inCarct miocardic, ]J(l j'nic dinu'a/,1'ffiat.ic ncarcerat,
j)e rfur aie gas t ric, pancreatit

5.
/lI/li s.

Obstrucia

acutlf. de

Q.

re

III -utti,

liti az

biUadi.

Debutul este brutal, cu crize dureroase, frecvent repetate, ce pot duce la o adevrat stare de colaps ml cdere ,ten sion al marcat. Se asociaz hematemez, vrsturi uneori negricioase. D urerile sint abdominale difuze, dar cu predomin-en variabil (hipocondrul drept, iosa iliac drea pt, fosa iliac sting). La examenul obiectiv se gsete un alxlomen sensibil la palpare, mai mult sau mai puin sub tensiune, dar nu abdomen de lemn. P6lpare.a profund ar putea prinde ansa infarcUzat, o tume1iacie cu metOrism mat (Mondor). Exam enul radiologic pe gol pi'inde doar dilataia citorva anse intestinale fr nivele de lichid adevrate (ileus paralitic). Se vecie c diagnosticul clinic este dificil. Discrepana dintre g r'a vitatea semnelot" subiective i

Cea fila i frecvent cauz este 4.,'11 1boHa renal, dar poate fi i o t l'omboz al'te ri al acut sau O Irombozare a unui anevrism al a, I'CM)jS. Rar i foarle g-J'av este i compresia osti umu lui a. renalis p l'1ntl'~n anevrism aortlc dise<:anL. DaC' ischemia renal acu t upl\l'e In legtur ml un traumatism, atunci trebuie s bnuim o lezAu'c sau o smulgere a a , renali sau a unei, a. renalis accesorie, Timpul de tolcran [1 la isdH~m l e a parenchi mu lui renal (.'1,.le scu r t, O or sau o or i jum !\ tlalc , Obstrucia complet a h'ILIH' hiului principal este rarli i "lu('C la infard dzarea ntregului OIWIO. Obslruci n ram urilor mi ci n pore mai frccvent. Fiind vorba d e I'nmouri 1cnnlnale din pun ct de v\''1[crc funcional, I'cr.ultfl un Infll l'd Ischemlc CUI'C cst e fnconjll:n ('lolrurlll " d .
1.lr1l ~IIL"

I'ul ele un 1I1A}I'CU hem o l'ugl c, j\ Id se g d.sC6c ur11 subcap6ulm'o lllf1"l blnc menin u te , care a1nt nUmell talc (le artere capsulat'c , Clinic, Inhu'Ctizurcil toMll'L II unul l'lnl chl sau fi unul S Cjfffionl "enal mai ma re se c Xiprlmfl 1'1'111 dureri collcative puter nice, N I Jd tai e pcrltonealli, Infal'c lclc mi t'!, m u~t mal frecvente, (JVOlVCU1fl ades subclinic, Bolnavul Ile 1 )1111"(1 de dureri uoare In lombll , I czn[) l ralura este uor ridi cat , lell('ol'l .. toza moderat. Tn sedimcntu l uL'I.. nar gsim la Inceput munc rOll'lO leucocite. Diagnos tic ul dlfe r e n l ul este difJci1, ne gindim In ('nlc ul 1'(' " nal, lumor l'ooat, ,>l elilfl , (' hllll' la o Irombo7.fln v. !'cnullll, DII I' (II fercniel'ea e t c ele mlt l m l(>11 III! porl a n decIt la Inru rc lul Inh'lI ll nomezenleri<.:, pent l'U c!\ pcrl<'o llli vital e ste an guJat numfll In (''' '',III unui cleticit fun c i o nal tii ('chdl nll 1'nlchi. IV. Diagllostic prOOll O,~ ll c , 1. 1n c(!<ln ce priv{' ~i h' PI'()~ noza quo ad vllam \.l'cbull' 11 111111 niat c infm'c tul Inl~; lln () UH ' / I '1I terlc superi ol' (fi e m"lcrl nl , fii! VI' nos) amen i n 1\ vlutu In lIT od (\11'1'( 1 Obs truc i a artOI'lal1\ ell1l' O In 11 11% din cazuri In nCCl'OZIl IX'I'{,\('lul In te s ~nal, iar obs lJru {' l n V{'l! () W II'I corespunz.'\toare num it i tII I'HP% I dlnil'c cazurI. Morluliiuicli {"diJ ti" 70- 90% 'in ol:X:;l!ru c il l UI'll\I' III\/\ ~ I de 15-50 % In rea veno ll'l:'l JI {' 1l tr u o bs t l'll('ia arlcl"inlt\ It-- U dnl LIII timp mediu e1 0 S UPntVI C ~ Llh'C tii' 2- 0 zile i pen l"u /'On VellOll/ln lIl\ O O zile. NUJTIlll pl'Jn 0pcI'o\h, precoce se poale nme llol'lI lH'I''I l pl'Ognoo tic todb!!. De lICCell Pllnq; ]/I blinulul de embollo uI,toL'1 111 1\ !iH' zo n\.orl l'5 SLl I>crl our/\ JUfl llfkfllnpll I'olomlo ex,plo\'nlol'lo,

'"

5<6
C6te i prognosticul Oll\o'tI"Ue l(' i acute. de 1Tuncus ~ tineus. Nu ::;e gsete tn literaturii CI'flV

CflIlWRGIA DB UJlGt:N'I'A

I I /I~;N 'I'~,'

VA SCU I.. AUf J

un caz de tratament chirurgical I'~uit in areasl interven ie, O~trllci a acu t mezep:tericA inferioar are pr'ognoslic f8\'o rubil in ca z de permeabilitat.e a e tAjului vascula r situat deasupra (~l. mezenterica superior) i a celui "I tuot dedesubt (a. h i pog~strica). Harcori se p roduce o ischemie sevcr<'\ a in testinului. A, mezenteri ca

aproPiat. Dar este de prefera.t Cit medicul de medicin genC'l.'ah\ t) fie orientat asupra ex is tenei unul servidl\ de chirurgie vascuiul' pentru a trimite in miini avizatc bolnavii ce po t su pra vi eui num-oi dac vor avea anSa unei, dczobstruc ii reuite,

II. Tratament chi.rurgical. Este singW'a .ans in majoritatea cazurilor. Odat ajuns lu s pital, bolnavul este d'Us la set'viciul de chirurgie de urgooli\. 'l'ratamentul ischemiei acute abdominale e5te numai chirUl'gical i, dup cum am mai s pus, laparotomd'a exploratorie este justificat chiar numai la simpla bnu iaM de obstrucie arterial acut<\ mezenteric, Deci, indicaia operatorie ne este furnJ z at nu num.ai de '\1n diagnostic sigur (cu confirmare aI1eriografic) , C' i de un diagnoS'tic de suspiCiune. Chir urgul trebuie s fie C luzit de ideea
c fr operaie
ans

in ferior Cbl-e ades

01X'rn iil or

legat

in timpul

pc

sorta a\.xlomin alis

in fp rior pentru anevrism sau atel o~dcro". i numai in 1 % din C81 :(\ll'i Apare o ischemie colic se, l'!onsl\.

do 1/\ dC'blll scnd-c l'oplel , Cu tonle II{'CS IOII, cXiperien \n eh ll'ul'gicnltl ' UIl11ne eli lrcbule opcrat f! C<'fl re ('011)1:, chinr dincolo d e nceas tli I!mltt\ pl'ohibilv('i de timp, DezobII ll'uc ln 1urdivli a a, mezenter-lcn hll perlor Il pu tut duce, tn unele Cll1U I'1, la revilsculal'izarC'u to tal ti I n!~t1 nlll ui ischemiat, Deci tre ~ hule s folosim -aceas t- ans poIIlbl.lll , S -a operat in S'tIadi.'ll1 II i .i ..au fl\cut J'CCOnslruc ii de SllCt'e" 'l'1dl l'czec ii intestinale con<."OmIl(l nle . Aceas ta pentru c, i ntocmai l'lt In cx h-emiti tolerana la i6d 1Ul)ie va riaz in fu ncie d e mul i rncwl'i (ca litatea circulaiei colalel'alc, rapiditatea instal rii obt, I''UlCici, lOic'aliizarea hloca}ulJUi).

I cie

Gl'St'ul w\Sculnl' ('111'0 Imlt.! Ut; ti'lZ'i ope r o l u l t'ebul O IAI\ fl1l

'"

O Intcrvcn ie 1 '()(.'Ons ll'oot1vll, tl {l rcvascularlUlrc, ACCfl.s tu clHo "(J sibiLi\ In unn lltoal'ele co ndllt : II)
fi e l OCll ll7.n tl\ fn\ ~'.o( 1 de calibru Il1f11'C smt In lHhl din l'nmmlle el maf'i {li. mCt)Cnl o.. rica supct'iot' al'e un ('(l IU) ru fiI\.' 8- 10 mm la- .adult i olU rmh1l lec1'om ia cit i bYPOS6-u l HC roc' In por iunea sa <1C'61bJlli, dUJ>i\ tU 1\ ie it de sub panc l'cfLs) ; b) 1' 'I. lnH (, 1 tis ulal'd s fie inoo l"Cvcl-slbllll ( 1111 intestin \'ecupel'llbll se t'C('UI101l'1!t' dupA urmlltoal'ele cdlel'iI de vh. bilitate; ps trllre a ('o ntN' (' IIII U i~ l[ la excita ie mecanicii i l~t ll ll t'l l ud cu so luie fl 1.lo l o~fl dl 111('1\] zik'i ; obsen t u s ufuzlllnil ol' 11 /111 guine s ubSoC!'oasc &nu n u tl("1 (,(tlo rai i albas1ru fnch I6, Ctu'C tw'I "II min ncmodifloo\l\!o PI'ctliLtlll\u digi'tal; prezcnn 1111<:1101 ' mezel1tcricc cu pl.IIs lllll e pih ll" ,tl')
art er
OOO l-l'U clon s

2. Prognoza quo ad functi on(lln es te legat de cantitatea rezeciei intestinale executate. Supravieu i torii pot rmne suferinzi In continuure, pot avea st-cuoze in~ t(-s t!nnlc provocatoare de ileus
mC'C'nnlc,
n(t l ~,

2.

Pregtirea

preoperator-ie i.
foarte bine

Ultcst czie,

Satisf.ac

ge-n et'al cu intubaie I6U pc:ridural nalt continu mCrtinutll prin mici doze intermi-

f\l\cstczia

In cazul Lrom bozei a. reparia l

nu

exist

n ici ()
u\,-

dupA infarcti:rorea
arterial,

de

supravieuire,

Prin

dezvolta o care al' (i)I'C!;pllndc hipertensiunii experill1<,olnle prin steno z a lui Goldbl (ltt, D ac ax ist susp'ieiunea unei fl',('lllcnCIl t u lbu rri, atunci trebuie to,l ul'meze o cla rificare diagnostic penlru c ope raia poate ameliorn t'volll \i n hipel'lensiunli. hlr)(:rtenslune

dn l('hl ului, se poate

TRATAMENT
MlIsuri de prim ajut o/'. Si nt cele obinui te ntr-un
I\hdomcn u('ut. Nu se dau mol'fin lre. Se orMunizeaz transportul ru pid III bolnavului, nnunndu-se diufrnos li eul s pitalului celui mAi

r.

existA contrai nd i ca i , doar dac starea ca l'diocirculatorie interzice orice in tervenie chirurgioal sau dac pacientul a venit in &tare muribund. Exi6t unii factori limHa ni ai ac1Jului operator, care t r ebuie bine evaluai: factorul timp (intervalul d~ timp tre<:ut de }a inceputul suferinei pin~ la operaie) , intinderea inf.arctului (in obstrucia a. mezenterica superiol' ~ ntereseaz tot intestinul subire, plus colonul pip la Qughiul coUc .~ting) ; vrsta (peste 70 de ani) ; bolile asociate (mari factori de risc si n t boala arterial oootruci. iv, boala coronarianli, obezi tatea, diabetul), intn,-e acetia , fa c~ D torul tim.p are inUuen deci siv mare, nu

ne

abinem

Il'llte de xilin{l 2%. E6te o chiru r"le de abdomen superior, ne trebu ie o relaxare perfect , Se intt'Oduce son d gastric Fauoher, ,~ pe rfuzeaz lichide pentru (l l l;{.'Chestrurea li chidian in pel'eii In lM:stlnali poate fi deja in s t alat. P,V,C, es te uti l, Dac este un ('nz avansat, se au msuri .i pen Lr u .ocul septic cu G rmnnegalivi ( 'C ameni'n bolnavu l. 3, Pl'incipii de t e hnic i tacticii, Se pot executa d ou feluri dc J')rO<'Cdcc opera tOl'ii. Unele sin t
upc ra ii l'C<'onstruC'iive pe v.a ~ e ('rnbo lecto mie }{lass lOS! ; t rol11bondal' tcrcctom ie Mikkelll en i Znl'O 1059, bypass MOl'ris i DcUlIl<cy 196 1 ; I'eimplllnt..-'i.t'j de u. IIIC"C11tCrlcu ~ upcdor s ubstcn oLIC"l'i ). Altele .si nt Opel'll !i m utl lun,toC : 1't'zocii 1ntCt> thHlLc (1';[11 0 \ I 1l1I;,),

\" 1" "'

1111

Hezecia inll"S l~n nJ I/I ll

indica i a in d ou sl tufJ~1I : ~ I ) a m gsit o leziune In tootlntrl ,l

lIt t! ('Irul

Ircverslbllll i h) 11n<l II' I t (.'05ul QooLruc Uv es te 1 dl z, ,! III ()('l ramuri mezctliCI'lce m l('I, '''11'1' tII t se las dezooo.tl'UlHO (' h lt' lIl~II ' ul Sfnt cnzul'i In ellrc Ct;I\.(l IH'volt' cl n o rezec ie rnlin:;ii de l nt(,/'I I~n lIu li lre i de douil trc[ml , [In ('UII)11 Duc bolnnvul es to do vl n,'11l II niir ou medic i urc O tl lhl'lt neralt' occepl-abil, lILun cl 'ilbh4l11' l'isco le sechelele nU lrl'itlv(l /l le 11111'1 entcrcctomii s ubto tnlc cu lI(1tld(~ 1 cenden loslomlc. In Ht'CNl "11'/, "' IW n"irn 01.1 mijloucclc Il('Luulc do .M IH i ne t'c nutritiv fi l.>ol nn vuJul ". 1 II petmlti! o s upmvleulr'c , Corn blnnreu pro('('( IC<'lw (li n procedeu rCCOn/ill'udJv, plllM I I'

div . i

,'1'

..:1.nsu s upravieui l' H dup ase Ol'O

z(.'(' l o de I nl ~ II'II ) r~' l"("V{'n\('\ l)l'n ! ~'\t (-Il

Cf-I lC o \11('111 ':1

mt Il Wt'()/I' I(1 1'11

'"
zud viii in s tadii tardive, cnd I'CvOlscularlzarea intestinului are anse incomplete sau indoielnice, cu tOale c s--a executat cu succes

CmR lJnG1A m: URGt:I\'I' ,l

U UO,.;NTE VASCU I.AUI;

SI'
tru c cmbollu li, mCZenlCl'IC!1 ttH l>ed or upurc In !>ncluntl c10JlI utcr.. tn~i dc o boall'i <,(ud1 uc. 001' 0,,111\ i co mpli caII CllI'C lIpur CII un rt' zultat ni I'cstablltrll cll'(<uln ll\l l intr- un inteslln <'l.Ire II fQ~ t Ifrll v i mult timp ischcmllll. 1 0 I.I>OL ::1 provoca o moarte bnls<:l\, uPIII'\"IIL ine xplicu bil, lmedlul dupi\ rOvn,cu lal'iza l'en inLC6llo'nli\. D I 't-"d !~l studii ex.pcrlmcntnlc IIU c.' ulltl 1 "\ explice acest rezuLtnt ptll'lltloxu l i au Incrjminat moi muli fllt' lor! : hiperkaliemia, acldoZ'l1, nl:y',ol h~11I de produi toxic! cm"diodcl)rl",od sau hemodinamicn oltcrntt\ 1)11" masiva sechestrale J.\chldlnn/i (1111 pereii intestinalI. Dnr cll nl('ll IH I a confirmnt rewll'nlolo (' x l)(lrl menlale, 1n l'ealHnle !lc prll'tI 1'1'\ nici unul dintre UCilt! fne1(l1 t 111 1 ac i o neaz 10 om. Chcln tfUPII IVI " uil'ii dup rcvnsculnrl znrCIl Intl-H Hoal al' fi m el1\lnerc:u 0('111111)1'11 lui intre t'czerv(t curdl ucl'l ~I plOI'. dedIc sanguinc SOli pIU.'1 Ulutl'l oculte pc care le s ulertl. 1I~;jj llll ' III'1I bolnavi. Echilibrul e~te d(~ll"l lin deli<'nt pentru eli. oxlRtJI () IIHIIUl lll\ destul de SlCmt...1I. fnl1'o 11 IIlt1r ~t hipohidratl.ll'c . De ucccn -t>tlllO 111' ceS'aru o ul'm~i l"l l'c P0:l tOP(Wlt hll ll, ptCCOCC pdn ml\su rllrl fr(.'( vl'1I11\ de P.V.C" gaze su ng-ulne nr{(1I"11I11 , i elecirolitemie. l'A:lcmu l ]}1l1!l1l1 nUl' de hlpel'hld\' o lUl~ nplII'(\ fOllllA \ uor i poa te compromlt4J o 1\' vascularizure corret.ll. Singurn poslbl1lti'l to do /\IlHI liol'Ol-c 11 rczultatelol' PI'Q('()('O ('lllI c1iagnoolicu l rupld i flcu l'IMrn [XI l'ioodel de latcn./l dintr'(} dt'hllL!l I sjmploomc-Ior lii opcrnln 1'(>('1111 sl'ruC't1vli . T ,lndu Rimptomllldl',llnt inl lt tl'ebuie alt dovln" bIne 1'11 n06cutli sl>cdC\II R ~\lI\l1 do ma-lI"h,,, I{cnornM, trebuIe M RC 1utl\ IlIlt1r ... l

o o peraie arterial reparatoare. Ch i.ar in cazul unei reconstrucii l'cul/ilo td'cbuie s inem cont c l'C'tiunea tisular poate s fi fost deja ireversibil dacA bolnavul ne-a venit du p 6-8 ore de la debut. In acest caz, ges.tul vascuIar r eparator a avut, totui , o raiune: el a litmitat dimensiunea l'C2ec iel intestinale i mai mult, ci a adus suficient irigaie la banturile intestinale anaslomo.,.ale, pentru a vindeca sulura in , bune condiii. i acesta este un I HU(.II)CS pentru c una dintre prin, dpalele cauze ale morii dup rezoct- a intestlnal, ca gest uni'C i 1n infarctul intestinomezenteric, ~te apariia postoperatorie de fislule i peritonit pornite de la
Ilnn!'ito moz.

Dup executarea gestului vnscular reconstructiv procedm In dou fe luri cu rezecia de intestin necesar. Sau asociem o rezecie imediat a segmentuLui inlC1Stinal condamna t (repunem ansele In abdomen, dup o perioad de aleptal'e de 30-45 de minute reins pectm intestinul i alegem marginile pentru a face rezeci a). Sau inchidem abdomenul i aminm decizia rezeciei pentru mai Urziu. Aceast aminare are dou ex.pl'ica ii. Una dintre ele este inUnderea infarctizArii intestinale cl)re inc nu s-'a precizat. Cealalt ~ te starea general a operatului (insuficienV cardiac, oc), care mai poate fi ameliorat. Dup 24 de ore, cind sub influena operaiei Tcconstru.ctive s-au precizat limitele infarclului i starea bolnavului s-a echilibrat, procedm

la relaparotomie (o second-Iooh: operotion) pentru a re2eCa segmentul necrozat. Pl-ani fi carea unei relaparatomii de acest tip trebuie fcut inc din timpul primei laparotomii, Decizia nu trebuie ls at pe aspectul evoluiei clinice ultel'ioare a pacientului, pentru c semnele fizice de necroz intestinal vor fi mascate tn perioada postoperatorie imediat de durerea crescfnd a pacientului i de ileus . A doua operaie poate fi executat dup o preparare mai bun. In 12 ore se poate corecta starea de deshidratare i acidoz. Chiar hemoragia intral umin a.1 prin eliminarea mucoasei necrozate din segmentele revascularizate ale intestinul ui poate fi 1nlo cuit tn perioada de timp dup prima operaie. Deci chirurgul are de ales intre aceste dou atitudini i trebuie subliniat c nu este obligator un procedeu second
looh:.

4. Atitudinea in tromboza
venoas mezenteric superioar acuM. Dac la operaie se gs~te o obstrucie combinatii, arterial

i venoas,

dezobstrucie

atunci intervenia de nu are anse de succes. Numai o rezecie intestinal trebuie fcut. Dac surprindem in stadiu precoce numai o trombozii izolat de v, mezenterica superior, se poate tenta evacuarea operatorie a trombului obstructiv (trombectomie), urmat imediat de tratament annooagulant. Dar reuitele sint rare. Totui, in obstrucia venoas mezenteric indicaia pentru operaie este la fel de imediat ca i in obstTucia arleria1. S-a ncercat tratamentul cu fibrinolitiC(!.i anticoagulont.e. Dar nu tenttn un asemenea tl'a-

L OtnQnt I fl rll sli nu ne fi nsigurnt proin laparotomie e{1 cste vorba cu ndC\'drat dc o obstruc i e venonstI. i nu dc una arteriaUI. i c Int.esUnul nu s-a inIarctizat. In plus, trebuie tiut c plaga pro aspllt~i do lapnrotomic interzice tratam(rnt cu stl'eptokinaz in pdmclc n 10 zile . 5, Atitudinea tit infal'Ctul mczentcric neorganic constituie un trat.ament nc nestandaroizaL 1n mod logic el trebuie s nceap ('U o terapie farmacoangiogralicii, pl;n introducerea unui cateter (bine plasat in a. mezenlerica supel'ior) i instilare judicioas de vusodilatatoare ca papaverina sau prosta.glandina E, 1n acest timp se rC6'lnbi:ilete volemia. se combate Injecia i se amelioreaz funcia r81'Ciiaro. Adesea sint necesare I~lari cantiti de singe, plasm i hO luil cnsLaloide i esre esen ial monitorizarea P.V.C. Se adaug NII"dio lonice de tipul digitalei, dar (-li p rud en pentru c se considenl <, produc vasoconstricie bplonhnicil i c, deci, ar mri sti mutul Iniial care a produs bOrlla. Asociem intubaia oasogasbricli pentru o decomprima distensia iolt'$tinoUi. Dup ce am stabilizat shu'ca general putem trece la rezcc\in sctll11 entului intestinal ior01"ctiza t,

6. nezll ltQt e. o. ReztlZtate precoce. Obine I"ca unOr rezultate bune n tratomentul obstmlciei flcute a arl'erci

101' digestive e:.1.e difidl{\ (nc). n<>tZIi mortalitateo gencrali\ pentru blo<,ajul acut al B. me7,cn!('rl('lI su perior este tn jur de 00%. Nil ne Rurprlndc !nptul c mort 0-

l11nlcn

c~ lc

lCUn1fl

frecvent

('Oll\pII('lllll cru'tllovn~X:111nl"C,

dc pen-

!IIJO
nt\l'c pl'Ontpt, S<1

Cm/W/WIA m: UHGt:N1' .\

se practice

.001'-

1000raOa tn abdomenul acut neclar i sA se apeleze fr ezitare In laparotomie Xlploratorie imelIial.fl. Vechiul dicton mai bine o deschidere inutil pe masa de opc)'oie, decit una cu rezultate pe masa de autopsie, poate servi i aici ca ndreptar tactic. Aadar, pentru a interveni la timp, trebuie 5(1 avem in vedere c la fiecare alxlomen 'acu t neclar este bine s ne gindim i la o cauz vascular. h. Rezultate tardive. Dup o rC\lascularizare intestinal de suc~s se poate dezvolta, la distan, lll' sind rom de malabsorbie. Alteol'i poote s apar o hipersecreie g rt8U'ic masiv n perioada postope)'atol'ie imediat, cerind o nl<><:\lirc lichidian parenteral de 7000 m I/zi . Este posibil ca absena uI1hOI',Irii de serotonin din intestlnull'el'.ecat s fie respons'abil de (I{cast..' hipersecreie.

TEHNICA EMBOLECTOMlEI MEZENTERICE SUPERIOARE

Se va desfura dup prinC'i pi1.Ll emboleclomi-ei indirecte. Dup laparotQmja median suprai .<; ubom bilical, se proeedeaz la ln";pocia cavitii abdominale (inIt.'~ !in, colon, ficat.i splin). Se ('ElUW l'o loraia patol:ogic, inf'arcte voc'hi sau proaspete. In caz c am pdns in stadiu iniial obstrucia ucuU1 a a. mezenterica superior, g.;14m anse subiri contractate, etar d~ co lora ie aparent nonnal. TotuI, la o inspecie mai atent, nn:.Qle situate dis taI de poriunea

mijlocie a jejunului sint mai CoCnUf;iii decit normal i li}:tiite de luciull'or obinuit. In situaia aceasta i:n.el ~ toare, care caracterizeaz cazurNe deschise intr-un stadiu iniial, hotritor pentru diagnostirul operatot' !>te constatarea pulsaiilor 0'1.' teriale. Examinm vasa reda la ileonul t-erminal i dac vedem c nu aU pulsaii, ne confirmm suspiciunea de blocaj acut mez.enteric superior. Este o greeal imens (i s-a intimpl.:at !) sA s-e inchid un abdomen fr a se pune diagnosticul, pentru c nu s-au examinat pulsaiile arteriale. Din cauz 00 un embol se oprete la ~nctul de origine al a. colica media (dup cum am vzut) i pentru c acest punct se afl dis taI de primele ra:muri arteriale jejunale, vom nota c prima parte a jejunului arat complet nOlmal i primele arcade vasculare pulseaz vizibil. Acest lucru are importana sa. Intr-adevr, dac aceste vase ar fi fr pulsaii, atunci cauza oeluziei arteriale ar fi tromboza i situaia se complic. Dimpotriv, dac aCSte prime vase jejunale pulseaz i l'estul jejun ului ne apare ischemie, atunci este vorba de o emoolie i simpla embolectomie are, de obicei, succes (fig. 228). Dup ce am stabilit aceste date i am fixat diagnQsticul de embolie, trecem la expunerea subcolic a trunchi ului arterial mezen1:eric superior. Se trage in sus colonul transvers (plasind tensiune pe a. colica medie) .i n stnga jejunul proximal. Aceast manevr ridic i fixeaz a. mezenterica superio!' i uureaz disecia ei in continuare. Mergem la locul de 'ncruciare a trunchi ului arterial cu

] ~

C . o

" S
s

~ ,. l,

"1

il"
w

2 " .ii~

,,,, ,, l' '"

'"

!'i
N

o:

;; ,"",<:\%l\,

, ~r

-.....-...... -;,:;'......-.:';. " r,-~"-::::.~ .. ./' ::\''d~''', ~ -......~,,"'- '. "I\LI" .- ~_ ~ .:....~t!(' a l. j ''''''
",..,

1 ......

~
~

,.' '"
,~

, ,

.~

- {5
~

!;'

ti'

~ o E
~

~. - k ./; /;J(,,. ' .... . c :::'\ ,

O
"

" 1"

"

."

o "

"o"
O

" e "

<:{

'!!.

Vl' "

.:..

~, "f"-:1 . ;~,,;;J'o>" J'.... """'~ ,..-..,:

. " . "': .,.'....
...

... .

'" .' ,",,,." ''',: ..I.i~ .)-;..~

"

,1

II ,

l'

'

".'" "".

,"

t:

-t;

8e
'

1j

"-

"

..

o~

~~

.. -

{'
q:

" " 3 u

afl la st1nga, vena In dt'c<lpln. lnlreag,a n. mezenterica superi or poate fi palpat: cu degetul pos terior, periferIc de pancreas, 1nopola rdcinii mezenterlce. In unele cazuri, dup manevrele f culc cm bolul se poate fragmenta i buc i din el se pot tmprtia in vns n recta terminale (ceea ce ar pul.c{\ constitui un succes terapeutic; s-a deblocat trunchiul principal !). rn continuare se ncizeaz per itoneu! longitu dinal, peste puls n iil e arterei, la punctul lor de termi nare. Artera este disecat i , e lib era t din trunchiUiile nervoase re o InconjoarA i de tributariile spre v. mezenterica superior. Dup Izolarea i incrcarea arterei se desch ide lumenul printr-'O scurt Incizie transverSlal sau longitudinnlit P r in incizie va izbucni trombu l, tncepem s degajm, mai inti, chon/{udlc din aval, folosind o pcn s(\ a n a t o mic i neape-tind la n"'I)\I'ulx)J', Facem o uoar compriIl1n!'C dl~i (-aI (blnd 1) dinspre perlfc ric pl'e incizia arterei. Ne pule m aju la i de u n caleter Fogarty nr', 4. Da c reuim .curirea digitnll' i o binem apariia unui flux l'c tl'olJl'ud bun, atunci umplem paIul d!1i lut cu o so luie de he parin 1n . .,01' fiziologic i inchidem cu o pen1il\ vascular at raum a lic. Trecem la C'lIrirea arterei 1n Ilmon te. d u p principiul emboleclomlcl indirecte, cum am mai ttpW'l, T ntrod\!cem pensa anatomic 01'1 pcnsli co ledocian sau sonda }" O/!IlI' \.Y ori s tripper-uJ inelar Vo11m III' i nducem embolul elin amonte tmpl'cun1\ eu cheagul secundar su l>rnpus. Le trnge m !ll'nr prin arLI'r!o tornle, p1n obinem un je t m"U'II' Lr l pl.ltcmic, In C\.L mul aCC!'>tor

'" Adera se Da.

c lU/wnGlA. DE

UnG ~;N'I'

manevre compresm dist.al aol'ta imediat deasupra arlerelor renal e pentru a preveni intrarea unOl' fragmente de cheag tn aort, Duplt curirea comple t i restabili rea unui bun curent sanguin, punem deasupra arleriotomiei o pen.slt vas cular atraumatic . Terminllm prin sutur cu petic venos {in cu'/. transversale (sul'jet eversant) sau prin sut ur simpl a arteriotom!cl de arteriotomie lo ngi tudinal) . ,tn final trebuie s fi obinut reveni rea pulsaiilor la vasele marginale i s le supraveghem in continuw'c, In acest moment decidem i dac este sau nu necesar rezecia intestinului.

".

.,

"" , <>'"
11\
Il

.''1 '" ,i " o \\

.'

~. ;'~'
IL \11 "
~I i

TEHNICA BYPASSULUI AORTOMEZENTERIC SUPERl'OR

!n caz de
tromboz aout i

li. lu
I

,,
<> ,
Q

'!! ,.

.'

.'
[~

" ~

nu de embolie sintem nevoi i S(I facem procedee ,reconstructive mai laborioase, Dei trombendartcl'ecoomia a fost prima utilizat n aceste cazuri, ea -este prsit astzi pentru c segmentul dezobst1'llat are mari anse s se rei rombazeze. In plus, abordarea originii a, mezenterica superior (cum este necesar n trombaza acut pornit de la ostium), cere o expunerc retr'opancreatic i, deci, este prea traumatizat pentru asemenea bolnavi. De aceea se folosete mal efici ent o gref nor tomez.enteric cu protez Dncro n sau v, saphena magna puse tn bypass. Dup deschiderea alxlomenulu! nc d m seama docil 1\m dot

" E 'E <>, Q

,f.. 9

~ ~- ~ ~~<>

'-. fi' " '" ". -'

~

O u

l
In'

.'

fi
ro.

1)

3 <>

<>
,,~

'0

'1 I I

"n

'. 11

"' .
o '

8E

u"

<>

<t

nu o embolie, v4z.intl efi prima pOI'iune a jejunu)u! i poa te chiar i d'llodenul termlnnl au aspect cenuiu fiind aparent llcviabilc (prin contrast cu sillHl \hl elin embolie, cind jej unul P'I'Oximnl este cr uat). Odat ce ell nUnos ticul este pl'e<lizat, ridicm eolonul trnnsvel"s i abatem spre stinJtn mezenter-ul intestinul ui sublire. Se expune aorta subrenalis , IJh'~in d incizia in mezenterul inICliti nului s ubire sau dind mezenterll l la dreapta i incizind reflecluren pcriloneal posterioar de 1 )('610 nOI't. . Localizm o poriune moi s upUi. In peretele ei anterior. j\lc! pt'parllm 4-6 cm pentru implantarea proximal a grefei bypas~ i Incrcm ,pe lauri aarta , proxlmn l i dis'tal. Apoi e~unem o. mezenlerica superior tn rdcina Il'H '7cnterului, in vecintatea ime-

'" o peRie

CIItlWIW I A
tro mboz i

m;

UIWRN.,,,

U If{jl;N ''f:

VASCU I.. AUf;

diatll a aortel i imediat la drcQp111 ligamentului lui 'l'reltz. ReeolUhn, in continuare, un segment po trivll din v. saphena magna sa u, dac nu are grosimea necesar, punem o prote z Dacron. Incizm longttu. dinal a. mezenterica superior lJl cu sonda Fogarty curm outflow-ul, scond cheaguri cit nlll dis taI posibil. Nu mai faeem nici o incercare de a mai scoate i tromhoza proxl mal doar ceea ce este adiacent aMeriotomiei. Dupti ce a m eliminat tot ce a fost posibil din cheagurlle aflate in vasele mezenterice dis tale, iri gm acesle vase cu soluie diluat de heparin . Grefa venoas sau proteza sint anastomozate termino-lateral la a. mezenterica superior i sint adus e s us la son unde pensarea lateral permite s se realizeze o
an-astomoz larg.

'"
radix mesenl.cdi i v. ('II VII in ferIor), Huptura este I'Qzultul'uJ cvol u iei spontane u anovl'b' n1ulul. T n general solu i a de contlnllltolo 8, afl pe faa anterioarll 1\ '110lllul su posterior, inaintea 1Ig'f1mcnlll_ lui vertebral anterior al rochlsu lu L Sacul este progresiv dilatot sub nei unea forelor lalel'ale, ex plh'llt pe baza .principiului lui norn oull l i fl formulei lui Laplace. In ON! IMI timp, peretele su C slllbit pri n RlO modificri degenel'ulive ilie m(,< tl tll cu fl'abrmentarca C'Orl1 I>Ollcntl'lor el'8stice ce dau re:lls lon ~ (1 10 II I", .. tens ie. Treptat, pel'ctel0 101(' Huh\lll i i ruptura este iminentl1. 1 IXIIII " ':0 fi precipitatA fii de apari lu unul In fard local. Unele elemenle de oulu. protecie se opun, fn parte, l'uptul'Il , In interiorul sacului cir afn L rupf(" zen !ale de cheagul Int r'n lunl lnut, ce bt~pjcaz(1 tn l' Ll'.fIIllt'l fX'lfrH'tll s ub iat, La exterlol' !'lin ! 'l'l'jll'{'"lIl tate de o advcn tico 1nwo,nll\, ]lI o dus,1 prin reacia slnrcturllm'1n\'l' cinnle In presiuncli (lne v l'l ~ nllllll l sau prin hematomul p(lI'I'I nl'ulul' ap r ut, ca urmare l\ mlcll()l' I'unturl sau n di seciei sulX'llnicc din Ptlll \ tele anevrismal. DOi factori CI'CSC rl'l('ld du rupturl'i : hlpertcnsiunea (utol'ltlll\ i dimensiunea 611cu lul. Am!rHJ ol pres upun o l'idlcarc n 'J)l'c'Jlunl\ in 60ClII onevris mal. S-a culoulnt ('11 riscul de ruptur in de('UI'~ clu ('Inl'l ani eslc de mal p u in de 15% IM \III o.nevr\.sm de 4 cm dlnmelr\1, 1n Ump ce el _ te d. mal mult do 75'\1,

RUPTURA ANEVRISMULUI DE AORT ABDOMINAUS

Este O urgen vascu la r tl-.. Precocitatea de diagnostic, rapiditntea de lnnBport intr-un ('cntru sp itali cesc dotat, promptitu .. dinea chirurgicalll i reanimarea (orecUi., iat seria de f actori care rondi io neaz soarta bolnavulu i. Imposibilitatea de a realiza acest <;lilndard, in orice loc i in orice moment expli c mortalitatea ripic, d i('at.

FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia parcurge dou distincte, i anume: 1. Efectele locale ale rupturii C'onstau in plaga aortic rezultat i n hematomull1ria ce se constituie imediat. 1. S analizm plaga aortic. 1n majoritaten cmmrilor, (9500%), anevrism ele de aoMa abdbmina lis sint localizate cnudal de a. rc nales (infrarenal), Acest lucru ~ te favorabil pacienilor, pen tru c.i abordul ch irurgical este uor (spl'e deosebire de aor ta thora .. ('olis). De reguhi este vorba de un e mevrism arteriosclel'otic (alt deoscbire de oOrta thoracalis, unde predom in anevrismele traumA" Uce). Dilatai a n nevrism a l se int inde pete blfurca ia u, oortis i cu.. prind-c i eirea n, ili ncne, Sueul !:ie c1eZV'Olt spre s ttnga, in direci n s labei rezistene 'l'\ (>sut ulul s ub .. pe rHoneol (pcnlf'u cli s pre dreapta "" interpun e bodera formatii de
~ I'adii

BIBLIOGR AFIE

J . J., Y.AO J. S. T.: Acut e Intes tl u<.I1 ischemia, in : RU'I'HERl''ORD R B.: VWClj/ar .mrgery, F!<I. W. B. Sauoocrs, Philadelphia, 1!n1, p ag. 825, 2, 1)EMlGNEUX F., RE.lTORl R., OI MARIA G,: La chirurg fe vasculalre rums le traitement des inlardus tnteatinaux d'orlgin-e arMrle!le, .. J, Chir,", 1'969, voI. 97, pug. 5:W , :1 FQNTAtlNE R., PIETRI J., C. MIAS, SION .1., LE BOUF.Jo'AN'f P.: A propo.~ de deux neuveUea observatlorM d'jn/arctU.t in-tc.ttino1Ii~.te nteriqU(! d'origlne Vili"~.te. I.a place de la thrombectomi"

lI~nGA.r."l

dans 8011. tra/temem, "J. Chir,",

1969, voI. 97, pag. 145.

4, KlENY R, DLETZ F,: A propa.t de 32 r euQ3cular1.Mtions me3ente_

rique pour UsioR.$ atheromaleu.te", 1973, voI. 99, pag. 396, 5. osr.WNDSON p, J., BERNATZ P. E. : OceLulive dl.teate at abdominal visceral arleriea, In : ALl.:EN,

"Chirurg,ie",

DARKrn, HLNES: Peripheroi va.\'culm dtseases, &1. W, B. Sllunclers, PhUadctphia, 1972, pag. 216,

6. V'OLLM'AR J.:
rurgie der

Rekon-ttruktive Chi_

ArterUen, Fl::I. G, Thiemc, StuUgllrt, 1915, p.'\g. 38-'1.

1156

CHlRURCl.-l l) E UHm:N'I')1

IJI/(:t'N'I',"' VJl.sCU l.AIIJ::

U7

In un'ul de fi cm diametru. Prin urmare, creterea unevrismului in Lllumetru 'UI' trebui s ularmeze pe medic tn cazul unui anevrism aorIl e abdominal cunoocut in prealabi l .i supr aveghiat cHnic. Ea nnu n ruptura iminent; trebuie ril c ut Indi ca ia operatorie urgent. Alteori, drama ce se ;pregtete poate fi anunat din timp de modificri minime ale peretelui anevl'lsmal, nu printr-o ruptur propriu-zis, ci o JJ!isurare cu mic ()l: travazare sanguin". Ele se pot exlcl'loriza printr-un adevrat sindrom de preruptur pe care medicu l de teren ar trebui s -I
cu n oasc.

2. Vorbind de hemoragia rezl/HaUI, remarcm c, in general, "u pturu anevrismului se fa ce in s paiul ~lular retroperitoneai sau to cavitatea peritoneal liber. In IIc~t din urm caz singele p Il'unde in dou moduri: fie direct, prlnt1"-o ruptur situat ventral, c1nd s paiul celular dintre anevl'lsm i peritoneu este disprut Pl'l n aderen (o rupt'ur liber primitiv), fie indirect, cind la nceput singele se revars in spaiul rctroperltoneal.<;i apoi, de aici, ur joul hematom rezultat rupe 00l'ien.r peril<>neal i irumpe brutal tn cavitalea peritoneal (ruptur liber secu ndar). In toate aceste (>I)zuri, cele mai frecvente, hemor'ugia acul retr'O- sau intraperitoneal d semne destul de bune pentru diagnostic. Tn puine ca2lUri ruptura se ponte face intr-unul dintre organele din vecintate, v. cava inferior la dreapta sau viscerele digC"llive anterior. Ruptura in traclui dIgestiv este frecvent i, fn utcslc cazuri , hemoragia intestinul acut1\. orIenteaz diagnosticul

(melonii, hematemez). Ea se pr'Oduce mai ales in pars caudalis a duodenului (fistula aorto-duodenaI). Explicaia este simpl. Aici intestinul ar'e nu numai un rapott strins cu aorta abdominalis, dmnici nu poate evita presiunea sacului anevrismal (pentru c este fixat retroperitoneal). Dar ruptul'a anevrismu lui se poate face chi ar i in segmente mai dis tale ale intestinului subi re dac ele au fost lipite pe sac prin aderene ntinse .i pute-rnice. Ruptura in vena cava inferior este o rari tate (fistllla 801'10cav spon.tan). In acest caz pericolul morii prin hemoragie acut este evitat, dar a aprut o alt situaie circulatorie precar. A rezultat o fistu l arteriovenoas acut , apf10ape de cord, care netratat duce, mai devreme sau mai tirziu, la insuficiena car<liac.

.-1"",- - relropenloneol
1:;; Hemoperdoncu

Hematom

FiS lu/~

oortocav

Fig. 230. Tipurile de ruptml ale anevris JIlului de norUl nbdolIIlnullll.

n. O serie de efecte generale ale rupturii merit s fie amintite. Mai intii apariia unui oc hipovolemic acut (.<;oc hemoragie), care explic prognos tieul catastrofal Ev'Oluia se precipit atunci clnd fragila barier retroperitoneal cedeaz sub presiunea hematomului. rn aceast situa ie, hemoragia intraperitoneal poate ajunge la mai muli litri de singe i moartea se instaleaz in citeva minute. Dar nu intotdeauna efect ul rupturii este atit de dramatic. Frecvent exist o perioad de laten de mai multe ore sau zile intre primele simptoame i ruptura definitiv. In acest caz, locul de ruptur s-a obstI'uat temporar printr-un cheag sau prin tamponamentul realizat de organele dIn vecintate. Hipoten.slunea consehemoragiei a ajutat la Situaia are imporl.an prac tic, n seamn c se creeaz un interva l de timp suficient pentr u transportul bolnavului intr-un sC l'viciu specializat, pentru o rapid reanimal'e i pentru operaie. D. Cooley .i M. E. DeBakey au notut un interval de timp de 10 ore pln la nou zile ntre debutul s ufcrinelor i operaie. Eslcs H gdsit un interval de 24 ore pin In nse luni intre inceputul hemonlgle i ~i hemo ragia mortal. Specialis tul de medicin generHl~'i Irebulc s cunoasc posibili tatea de (l trimite in c in via bolnavullu s pital i posibililatca ca el sit {ljung in via i la timp pentru ti fi operat. Docfl operaia II permis l'a tlfI ~ 'C trcue pestc pl" 'iolld rl ('r'l! Id\
(' u'lv.;" '

Ji('olls ta.

a ocului hcmoruglc, pcrlolLdll postopel'atol'lc tr'cbul o !ill f flC'/\ fut il unui nlt efcet earc nmonln,1\ vlu\1l bolnavului, Insu flclcnln r .lrllll l\ Aceas ta cste leuulll dl r'p('l (III Irl tens itatea I dUl'lllu o('u lul Inl\ll11, prccum i de cxlstenrr lur't' \(lJ' pr It cxlslente in ter ven lo l. MrrJ od lldr'u paclcni10r sc , UI. 1n vlnlll\ rtVllrl M s al. Ei mal nu i uile 1()('IlI!:>:l\rl atcrosclCI'ouso (cor'onnr'll(', (llr ltllll, obstl'ut:"ii MI ori ale pol'!forIc-(l) . TII accste condi ii tnLnrnltc III O(q ti ii in 'Ul'gcn.:'i, hlpovolcm\u 11('111 i reflexele cu punct de plt'\'rlill I'etropcl'ilorlcnl rCflllzcu,,-1\ Ilru)J( ht cu pi1ar~ i dlm lnullt'c II Il]:)ur!ulul 5anglrin I'ennl (u n 1'\nl<'hl do ~(w), Se I.Idnug/l tullJur.l\.r1 do l'()IIUu lllll' (in raport dc dur'nl-lJ III 11I1on/lll1l
teu O C'lIhrl), ('01'0 pot pr'()V()('fr ('OII

ulm'{'

lnlrnvn"('u!rrl'il. III

nl vt,ltrl

" ('ilpll il l'cJor glomerulnre.

lIubl'cnnle).

CI1IIWIIG IA
Operaia c

Of:

/} I/Gt:N'f A

IJUG!'; NJ<;

"tt ,'iCU J. II/(I':

""Il
inci\ s ub 50 %. Totui, docil pndl'lI lui "0 Jlrezint cu durere nbdoml nal , Cr .oc scmnl1i cutlv (l'up lU I Il s-a bloca t I'etl'operitonclll), ljXHII (J fi luat in 'Sala de opernle Inlt' () stare norrnotenslvil., mOI'tn1itnU'tI Qpel'atorie rmne (:evn mul mat'e dect a un oi Oipom ll III 1'..'('0 (In ulti mul Hmp, )'! 'iC lI! IlMvrltt meciomiei de ele<'le fi sdlJ.\lI dl' III 12- 15 % la 3- 5%), Riscul este mil.rlt In mod IWtll nificativ ele coexlsten n (1'C('v('lItll a unei boli cardiace (InfoN't miu cardie precedent, E.K.G , 011(11' mat), .a arterioscleroze! (' U nltt:' In ca llzri (pulsuri nbsente, fm Uu ('Il 'rotidlan, simptome de I fl(' h~llIh l ce rebral), a hlpcrLC'Mlunll IU It' , rule, n funciei I'ennlc derll '1I01 " IJI a em'fizemului s au bolii pllllllOll ll I ii cl'on ice obstrueUve. Vh'KI U ('111110 logiciI nu este .aUt el e Im l>Otl .1Il tti cit vi rsta fiziologi cl\ (boulu ('01.1 11 1 t'e<ipll'8lorie asocintr\), Prognoza quo u-d [unrt!or\(!1H depinde de bolile u!;odote (o honltl al'tel'ial obstructivll pol'lfcr!("t 1'(, nu poate fi COl'cotutil. In n{,(~NI, IIJt, dinii) i de eompl1rl\ \lll o po't lll rk' )'ntol'il o1'ctnd posIbile .

el este limitat la

<lorta s uIJl'C-

W oflgrava a ceast s tare (prin \ dil rnparca i declamparea aOI'lei

na l .

DIAGNOSTIC
I. Diagnostic pozitiv. Se bazeaz pe o
'i lmp tomatic reperabil

tetrad

exclusiv

prin mijloace clinice: 1. Durerea acut sau sub(I('u lft prezent constant, localizat (' p1uns tl'ic sau lombar, intotdeauna ,ln tensl'i , cu caracter continuu sau I, pnl'ox ls lic. Se explic prin presiu-

non hcm.atomului ce
perltoneul
noului.
i

prin

crete retroiritaia perito-

2. Colupsul, ades extrem de urnv, cu tensiunea arterial mat Jm/\ s ub 5 cm Hg. Dar colapsul ponte evolu a jn dlQ sau mai muli tI mpi, ceca ce pe plan anatomic U1' corespunde cu diferite trepte dc j'u ptur intre fisurarea ini i al " ruptura net. Intre aceste etape anatomice exist acalmii tn..,el toore, s urs de greeli diagnostice prin aprecierea superficial a rePCw. lclor cl\deri tensionale. 3. S ill.dromtd de hemoragie '" teruit acut sau subacu t/i cu u~ mnc pcrltoneale de iritaie , mai I1lnrcnle la stinga. 4. T11mor abdominald, palpllblll\ pc linia median cu prelungiri laterale puternic pulsinde (u neor! pulsaiile snt amortizal.e !wl n prezena cheagurllor retropeI'I I0n (,:110). DDC pot Ci gsite (prin <"i "lI lpn~ ) , Inm'ginile laterale ale llnt:vdsmulu i convcq~in d sub rebOI'<lul ('Os ta i, ~e poate presupune

In caz de fistul aortodigesni se prezint tnbloul unei hematemeze sau melene. 11emol'ugia poate fi intermitenl i SUl'prinztor de uoar la incepul, neprevestinc1 catastrofa final. Aceasta se oXlplic prin prezena unei hemoragii mucoase duodenale, care precede ruptura anevrismului. In situa ia unei fistulizri in v. cava inferior se noteaz tahicardie cu hipotensiune, dilataie venoas bilateral a membrelor inferioare, cu edeme rebele la tratament i, fapt important, un suflu sistolic intens, paraombilirol, continuu in diastol, iradiind in hipocondrul drept. Aorlografi a este inutil in faa unui tablou clinic clar dac localizarea ne apare destul de precis a fi su bl'enal i dac puls urile femorale sint prezente. De aceea ea se face excepional chiar in cazurile stabilizate tensional, este inutil s mai pierdem vremea. Altfel, ea ne-ar putea fi de folos (cind staTea bolnavului o pennite) pentru a elimina suspiciunea de anevrism situat su prarenal i de obstrucii concomitente ale arterelor periferice {l'un-off), ceea ce ar schimba tactica i tehnica operatorie obinuit. In sfrit, lapara10mia exploratorie este o ultim soluie diagnostic la care recurgem in mod deliberat sau la care ajungem prin fOl'a lucrurilor. Ea constat infi1tratul hematie al retroperitoneului, care deformeaz regiunea i are proporii serioase. Trebuie s s punem c diagnosticul pozitiv apare sim plu in. cazul unui anevrism deja cunoscut.
tiv

1'; 1 este dificil, InsA, In ('uzul unei l'UptUrl inaugurnle, In un anevrism asimptomatic p1ni\ atunci. Cam 8- 10 % dintre bolnavi ajung la doctor in stadiul de ruptur. In 3<:east situaie, mec:lhml se afl in ra a unui sindl'Om nlx10minal dureI'OS, Dac nU ii demonstreaz una dintre cauzele obinuite, atunci el Irebule s se gIndeasc i la posibi litatea rupturii unul anevrism de aorta abdominalis, aa cum s-a deprins s presupun i posibilitalea unei pancl'eatite acule. II. Diogl1ostic difereniaL Acest diagnostic este justificat in formele incomplete sau ne ltoare, care explic intirzierile ele diagnostic ce se fac i astzi. Durerea poate fi confundat cu un sindrom digestiv acut, produs de perforaia unui organ cavitar, panel'Catit acut sau Infarct mezenteI'ic, Alteol"i ea a dus la diagnostice de colic renal i lombosciatic acu t. Colapsul i sindromul de hemoragie intern trebuie deosebite de alte stri asemntoare
( tromboz coronarian, ruptur f; pontan de splin , ruptur de uns int estinal, hemoragii intra-

peritoneale). Tumora (hematomul) , care se poate palpa in fosa iliac sting, seamn cu aceea g sit in abcesul pericolic datot'at divel'tieu litei perforate.
III. Diagnostic prognostic.

TRATAMIlNT
tn desfurarol\ sa Irulu Ull1tI tul rupturllo!' cunou.'1te mul UI UIt(l fuze i anume:
IlldicCit.in c1l1'w'gI.<aUI, .'

Prognoza quo ad vitam este foarte grav. ansa de a supravieui odat ce .s-a produs ruptura este extrem de mic, sub 20 % dac pa-eientul ajunge la spital in oc, Chiar dac pacientul in oc ponte fi I'esuscitat suficient tncit sA ajung in saln de operaie i s:l fie supus cxplol'iirli. a.n so de s upru~ \ icuil' c hl ltnCVI isn1(l{'tom ie l'stc

Esle .absolut, nu 1'10 !llllll' problema, sub nid o fOI'mO, II 110\11 trolmnent conscrvlltol', Sl'mnllo de I'up\.udl indic net OI)()l'o \11I ~u ul'gen . lntervenlu dtlrlll'H\4'lIil' ('(l ll st In hcmos ltn:lI (prin t'Onlr,<) 1111 r upld nl pcd!c'uHlol' \' 1~,( ' ullld),

..o
dcsdtldcrcn anevrism ului i impl nnt.area unei prott'!ze sintetice
punLI'lI n reface aorta. Ml1suri de prim ajutor.

CIIIRUnGIA DI::

UIW~N'fA.

U ItW; N1'f: " ASCUL AU/\'

cu anestezia domenului.

deschiderea

ab-

Prepararea cimpului operntor,

810t msurile ca re se iau la un mllrc hemoragie. Este o urgen (,.'Ilrc se apreciaz in ore, uneori in minute, .i cheia succesului co nst In rapiditatea t ransportului i a actuluI operator. Imediat dup aducerea bolnavului in secie, trebuie f cut totul pentru a restabili cx:h ilibrul volemic .i pentru a asigura c i venoase suficiente. Bolnnvul este transportat in sala de OpCI'8\.ie, unde i se plaseaz dou , cnlctcre groase intravenoase (la I mcmbl'ele superioare). , P reg tirea preoperatorie. O or{1 cel puin este necesar pcn \.ru a evalua situaia, pen tru a pune o transfuzie masiv prin mai multe c I: v. jugularis, venele mem brelor superioare, evenlual o cole or l e rial. In ateptarea snge lu i lzogrup se perfuzeaz rapid soluii de nlocuire sau singe zero. Se 1nst-aleaz P.V.C. i sond vezicolii . Jn paralel cu administra rea de lichi<le, care s s tabilizeze voleml o, se lac prelevri pentru determln orea gru pului sanguin etc. TenIII un ea fl del'ial trebuie s fie reurcat n jur de BO mm Hg pentru ca sli. nu sufere organele cu cea mai ma re !>ensibilitate la hipoxie (creIerul , rinichii). Dar o cretere mai mal'c n tensiunii arteriale nu este necesari\. ; ea risc s provoace relunrcn hemoragiei.

Se pregtesc abdomenul Iii ambele membre inferioare .pin la genunchi. Se include i toracele, care trebuie preparat ~i izolat pentru o posibil toracotomie sting, dac ar fi necesar controlul proximal al aortel pe cale transtoracic
supradiafragmatic.
Tactic i

tehnicli

opera-

torie,
Aorta abdominalis est-e aborr apid, printr-o mare laparotomie xifopubian ce poate fi executat n mai puin de dou minute, dad nu ne oprim la hemosstaza parietal. Punem departatoare mari (da~ nu avem, trebuia ca la prepararea cimpului operator s fi pus o pern la baza wracelui , pen tru a expune bine regiunea su bdiafragmatic, unde vom avea dificulti). Se exteriorizeaz colanul transvers i ansele subiri i se menin n cmpuri. La explorarea abdomenului gsim, de regul, o cantitate, adesea nu prea mare, de snge sau lichid serohematic in cavitatea peritoneal liber i un voluminos hematom retroperitoneal. Toat aorta i toat regiunea bifurcaiei aortice esle necat ntr-un hematom t'etroperitoneal imens, unde reperele a natomice sint pierdute. Nu ne putem da seama nici de conlurul anevrismului, nici de sediul rupturii. Uneori hematomul atinge dimensiunile unui uter gravld de apte luni, c~a ce nseamn o hemoragie retroperitoneal d~ 1- 2 litri -de singe (hemoragie catadat

A 1ICstezia,
Se a plic aneslezie g eneral eu i ntubai e orolraheal. Chiar (IncI' reC<!hilibrarea h emodinamic CI bolnflvului nu a dat total rs puns ul nleptat, nu vom intrzia

c lisrnic).

Nu vom inciza hematomul pentru a cuta aorta i punctul de

r up lLlril 1nalntc de n fi luul unele pl'(!C;)uii, AlUel rlsoom s provo('ii m o nou hemorngle, care de dn tll ,aceus ta nu osle conlrolabil':"\ i Impinge pe bolnav dlnlr-o s tare de ,~oc grav in una de oc ireversi bil. De aceea vom incepe prin II repe ra i izola aorta su prsanevrisma lii. Ne folo sim fo arte bine de degOI. (Index). In majol'itl.ll el.l cazu!'i101' exis t o zon libcr , imedi at .. ub e mergen a a. ren ales i deasupl'n pol ului su perior al anevrismului. Aici se pune pensa aorUc pc ntru a clampa su brenal. Se def'olen71i marginea s ti ng a duoderi ului i se di sec v, m esen terica Inferior, Locul carc ne intereseaze' 'le a fl pu in mai la stinga liniei mediane, pentru c bacul anevris mal a fcut o angulare pe ao rt in ti mpul de zvolt rii sale. P rincip!llul pericol in cursul acestor manevre {~ le v, renales sinistra, care h'ece tra nsversal spre v. cava infelior i bareaz accesul la cole tul sacului. I ~u Va fi deplasat ctre n sus, cu bUnde e. Se incizeaz peritoneul i Introducem degetul pen tru a repera aorta intre mediusu l i index ul stng i a o comprima energic, 111 tim p ce degetele m'iinii dreple di s ec rapid ceea ce ni se parc a fi mnrgin ile aortei. DUp{1 ce am eli berat feele la terale (probabil dedesubtul a. ren-ales), punem pe ea o pen s ao rti c (nu o mai ncrcm pc I n), Din acest moment hema tomul relroperiloneal nu mai este pulsuli 1. !n cazul c nu putem realiza dam pujul subrcnnl, trecem mu l Sll8 la aorla coeli uc{1 prin bu nHl Olll('nnlis dup ce IIm pi\truns prin mll-ul op1ploon. Tn {j<'('<lt ('IlZ, dnmPU I"t'1l bupra!"e nnl l\ r:\('ut(\ In nOllno
:III

termic nu vn trebui !Iii dcpt\IICtl'H'"

'"

25 30 de mlnule, Dupi:\. conlrolul hernoll tutl (' pl"oxi rnnl tl!mCllzi\. conlro llrl e1ls1n!. Se reu li zeaz~) clo.mpind Ii U('('('Hlv a. iliacac la un nivel vnt'labll, In raport cu exlcnslu dlstal t'i fi ono vrismului. Cel Inul ud cseu ne IIm l tm la a. i1iacue COUlITIu nC'I, 1\ k l pericolul Il conslltule dOllrl l'h' menle anatomice: v. 1I111('1I1.l, "III tI se afl dedesubtul urte!'elol', ~ I ure tcrul, care poate fi dcpln'llll du la rap(xIJl'ltJele sale obinuioo , rlInd impins de sacul anevl'is mn1. SC\ procedeaz cu pru d en n, rolOHl ntl indeXUl, in cHull.ll'ea (lrtcrelo!' d u pll ce am incizl.l t peritoneu!. I)lId\ nil l'ell'5im, VOm }1\ f) n hOtnoslfl il/\ ri t,. tah\ dup dcschlde!'cn 1i1l(' IIIIII, 1,11 1(\ vom introduce cu tf'lCrC C'U \)nl olllll' (F oley) p!"ln o!'i rl cll1e null )l' lor a. iliacae. Dup sti\pini l'CII f1U 'Cllhll 1Il" teria l proximal I dis la! ele tl lI(' Hl trece la cura anevrisrnlllu l. P rtl( '(' , deul cel mai I'apid :;;i 111111 11 1,1 11 1' constli n dcschldel"C'n 1ill(' 111 111 ~ I Il!! in extirparea lui, ('111'(' III' fi \III 1\1 ti cedeu mai laborios iii mIII pilI! ci I! pericole (in spcclu l lu dl'('/lplll unclt! coaja sacului li conlrllC'IlIl ncl"II'II\ I' strinse cu v. ('11'0'/\ l11rt.tr!ul")
(f;g. 23 1).
Aadar, se lnc'l zl'lIz(1 JlI'rlto neu l parietal po'l tel'lo r P(, rU JII Hli terloar" Il tum efactit'\ . 1\('11111 Ik!r1 colul esle lll'elerui stlnU, IW lUI II il pu tem fntt1nl, dl'OIll'{'((t {' !l h! anonmd i mpins :;;1 intins Pl''1 tl' 11111' Se leag Ilpol II. mescnLC'I'](o1i Inrt! riOl', Se cl esrhlcle ( 'U lJit-l lmlul, 101 1 g'!tudinal, sucu l IlliCV1 ' 1',!)HlI. 1':'0'11 cu m cheaUlll'ilc i con Il li uluI rUl culu i Cll d c~cle le '1 1 (' \1 ('III'Pl rl fI' l!\loasfl. i a junuem Il! pe r('\(~ It! pCI torlor, s('o tnd (''It Ill nl nlult (lIn pl t\ ('11 (' nnl('lomnt on!iC. ItcpPI'\\ln mi ri

l,:hU lIrlllo tlo

urW~"11\

t! UOf.'N1'f: I'A.\'CU I..J1W;

m
minlt lll!pc

g~>~~--~-- ; (S'0_-;:?J'-'--- ~;"

" 1
,' : ,,'

,
"

('il Ie a. lumbu lcs i le eou,>o lh cu uc utraumatic 3-0. In gcncntl Hll-

munl.s (<lUt'

blhu'Cula u, 11lflefl(H'()Il l i in ICI'mino- lfltNul

sim una sau douA perechi de

n. lumbales core
s ingercoz

In fun-

,
\

,', , ,
"

, ,

,,

du l pungii. Repel'm i ligaturm o. sacralis media, la exteriorul pu ngii, in bifurcaia a. iliacae. In continuare rezecm peretel e anevrlsmal rmas (cit mai mult din e1), dar nu in totali1ate, pentru c lsm pe loc partea aderen t de v. cava inferior. Da c
vrem s acoperi m cu el proteza, il putem ls a pe loc in intregime. Preparm locul viitoarelor anastomoze. Mai intii anastomo:w su perioa r pentru care rezecm ('o letul sacului pn obinem un pel'ete posterIor dest ul de lung, ('onvcnabil suturii. Apoi pregtim anastomozele distale, Cele dou ext re miti ale a, iliacae se prepar la nivel variabil, in con formitate ('U intinderea inspre n jos il anevl'ismul ui. Trebuie ne aprat s ps trm {) a, hipogastlica, In aces le ('o ndiii s uprimarea concomitent IL a, mesentericn inferio!' ameninil :-;el'ios vasc ularizaia pereilor pelv ial i a rectosigmoidului. De aceea I'cim planlarea a, hipogast rica i/sau il a, mesenterica inferior sint
obligatorii. tn fin a l se realizeaz implan-

dacii sin tem nevoii s mCl'ijclll Ului disbal; al' 'trebui s ovltl\m !Il\ ajungom p1nil In ll'lunghlul 1'11 Scarpu), Restabilirea flux.ulul r,1I1t guin se va face in mod proijl'{'~ I V, pentru fi cvit..a colapsul de doritUl) ' pare, Pentru aceasta ~o prC<'Of1jfll lea z corecl protcza ~I ilO tll '('Nl" reaz ritmul lransfuzlllol' Inwill rl! inainte dc declampare ,

Tehnicile difc1'i le

etpli('{Jf l' '"

tratament:
1. In funcie de lntlm/l'n'cl all.evl'ismului, Dacii s acul UlH' v riH mal inglobeaz a, l'el1f1JC\'I, 1I\l1111'1 rezecia sacului fIl' impune rl' ltll plantarea acestOl' fi1'tC!"', ('Ol' I I 'i l in cal'c enorm aclu l OPCI'lt l(H', I' til cedc ul Robicseck o rcl'i\ o 1t(,lu\1t1 s impl, adecvat ul'gcn ~el. TIIII UII prim timp se scx:loncltzll uOI'11 1 subl'cual i se fac e lInll~lomll / fl "I II perioar la acel nivel. Apoi Plinuu l'estanl cu a, renale.:; R InrrtljOllr/\ e cu un tub de duct'on CAro SO Iwlli/ II rizeaz,l la lIna.slomot.a ~\ IP(!I ' II) I II\ . 2, In f!LI1Cti() dn fl,~ ' ld/"IU"U socului in Q)'(}ollcle II('{'/II(', I)tll)/\ controlul aarUc proxlmal i dhL d ,
se deschide punga IIncvl'lRIIlIl 1J! se 'exclude n /iwln, O flsl ,ul'l' ;\(111_/ cav se sulul'cazu eu O<' ti O

HEMOSTAZ INTRASACULAR
IL/NTONI

r;o-

tarea protezei pentru fi restabili rJuxul sanguin ctre membrele inIcl'iaare, Se incepe cu auastomoza n upcrioar, core se suturcaz cu nc iltl\1umatic 3-0 surjeL simp1u, 111{'C pind cu un punct comisural posterior, Execuia poate fi dificU dHcll nu avem perete aortic posterior; la nevoie vom aga fil'~lc

"t "UI'I4'\

simplu, n timp ce a1'" .. /lIn ('II tit! getele v, CHva infcJ'\()[' pc ( ' III pU
vCl'tebl'fiJj pcnll'u a r~\{'c hOIlW'l lu /tI tn eazul flstulei aot"!o(]u()('llllln ]l! nil

o srul'U\ rczeclr S('UIIHIII duodcnului 11111'1\(0111. 3, In caz tie rup/1I1'11 II/fl di1L septic, In !lce!ls l/\ slltll_ ll IlIl ' \l face
tar 3

.i

"1

posterio{ll'c
OISE;CTIA SACULUI IDE BAKEYI
fII, . 231. Tehnica
rezo l v rii

dc

fas<.ia

prevcrtc-

ruptu rii ancvrismului de aorl8 ahdomi nali5

bl'olii, Sulul'lI trebuie s fie solidi\ i etan de In incc-pllt. Apoi ~c l'cnUt.CUl.l'I ;m<lslomozc lc dls tnlo, do p l'cfcrinti in t.chT'lleu tc rmina - ICI'

buic fiku\l'l cxd'l.iu 1'0011]>II'l,1 II pungii, d isednd...a eu bllnd"l n II!! pc v, cav a Inferior i cle pc pl lllltll vCI'lcbt'u l. SI tn pin desdlldUl'(' II pllnl(lI lu"[\ !Xl loc fO('I\1'lJl litl l.tlc '

'1\0.rln va fi "

Cl-IlIWRGI ,l DE
nal

UllG ,.:N l l

f l U0 6N'ff;

l ' A ,'iC {/ f~ AnH

secionat ct mai depnM.e fn zona aparent sntoas. Hes lahili.'ca fluxu lui sanguin se face cu ajutorul unei proteze de dacron protejat prin epiplooplastic pe dicul.at. Un lambou pedicu1nt, tiat din marele epiploon, este coborit pe cale transmezocolic i inf[Lur,at peste proteza cu anastorn ozele sale. O antibio terapie mas i v trebuie s nsoeasc acest procedeu. In cazul c n u ne reue te i apare reddiv.a se pO c , vom I'ccu rge la pontajul axilobifemoral.

INGRIJIREA 'INTRAOPERATORIE
strins

Soarta bolnavilor este foarte legat de vigilen a reanima-

tOrul u i. Ea presupune:

1. Monitorizare cardiorespil'nlo1'i e atent ; 2, Antibioterapie intravela incizie i co ntipostoperator; 3. Preven" irea ins ufici enei I' e nn l~ (o probl~m cheie in aceste (' Oi~lt ri), Frecvena atingerii renale esle mare in ane-vrismectomia de u rge n (46% dup Mann ick, 38% dupli Kotchoukos) prin co mpa ra i e I'U o peraia la rece (4%), Explicaia rezid in ocul hemoragie cal'e poa le agrava o tar re nal preexistcntit ln plus, clamparea i deC'lnmpal'ea aortei i adaug efe<:tele 101' nefavorabile, La clamparea H ubl'enn l a aortei se produce Cl'e1('I'en I'eflexil ,a re zisten e lol' capiIare intrarcnale cu vasoconsh'i e ia vn'i('lor cOI'licale. DfLI' ~i mecan ic tH ' ionem',."! pensa s ubren a l asupra : rlnil-h ilol', ea stopeaz f luxul prin hulll. i mrete vasoconst l' ici a renO<l!)[i
nuat

nceput

crend turbule n , va ri a II tensionale la nivelul a. renaleR i posibilitatea de microemboli, Dec1amparea acioneaz, de asem enea, mrin d hipovolemia .i elibcrind catabolii toxiei in circulaia de intoarcere (din acest ultim motiv, clamparea sortic, chiar subrenal, nu trebuie s depeasc 00 de minute). In sfirit, in perioad a postoperatorie se adaug hipercatabolismul prin l'esorbia hematomului retroperitoneal. PrevenLrea - cestor fenomene a trebuie ntreprins inc pe masa de operaie: meninerea unei tensiuni arteriale .i a unei volemH eficace prin transfuzii sufic'en te; protejarea rinichiului n timpul clamprii prin blndeea manevrelor; rapiditatea ges turilor; perfuzie de mannitol (dup R. B. Rwtherford : 25 g mannitol i 40 rug f ul'Osemid intravenos i mediat ce s-au aplicat pensele ce izoleaz anevrismul) sau pel'fll zie de so luie alcalinizant (dup F. Quilichini: per fuzie de T HAM pentru a preven i acidoz'a care acompaniaz restabilirea fluxului sang uin). Complica,ii i.nlraoperatorii. 1. Hemoragie intraoperatorie. Poate apare prin d eschiderea inadvertent a sacului, prin lezarea \~ cava inferior i a 8. iliacae (n special v, iliaca communis sinistra cind trece pe sub a, iUaca comm un is deX'tra), prin orificiile a. Iumbales, prin su tura superioar pe hemicirconfel'ina posterioar. Hemoragia poate fi prezent prin controlul preliminar proximal i distal al vaselor, de asemenea sutura endo anevri sma l a 8. lumbales i prinderea solid i etan, de la nceput, a buzei posteri03re la anstomoza s u per ioar .

2. ocul de dcc/omp(lTC C/ortleil , A sczut tn frecven de ctnd loC f,tcc dec\mnpare progresiv, I'os labillre[l fluxului intii ntr-un ~egmcnt a l prolezei i In a. hipomistri e.. , inain te de a intra in a. I llll Cl1 extermi. 3. Lezarea uretcrlilui, Poate Hparc in abo rda rea rapid a unui a nevrIsm rupt sau in rare le cazur i ('Ind tractul ureterului este muf.fI! dc la locul lu i prin expnnsiunea an evr ism ul ui sau inglobarea lui n r eacia de esut conj unctiv ce Il poate incon jura. Dc aceea el este J('zat, mai degrab, la mal'ginea N I1ngel a anevrismului i nu la 10{'u l stiu obinu it de trecere peste fl . iliacac.

'"
P,I'ORt'(" ll vn) , Se trulea z prin m <l n ~l ncrc/l tOllnl u nil nrlcriale .I o s l s tl!n tt I l''I pl ratol'le, Altele sIn L Ie-gulc elu UltI.1 operutor:
dar('l IWCI'oze i tU b ll!W'(; oc" l n,
i

tnC!\ I'C'IU pulmonol'll 'C

1.. In:omfi.cic.ml'{t I O/t (II.(J N('m lll ,'1 0

traleazii prin h emod Joll zc J)t'(W 'U Ol repetate,

2, Ischcm;a m em l./I('/()I' tu}"

rioare. Poate fi vo rba fie ci !! I n )ln bo z acut su rvenit pc I\l't~1 O I" . tologicc c u ocazia mod lfk lklJ tl! tensionule i a hlpovolcmlel, fll' de embolii alel'omu lol.lSO cllbcr,ll o in decursul m anevrelor d o (lo(' lalll. pare, de unde obllgfllin ])Ul'Jlhtl con liincioa se a l'IIIIIUI'I101' PI'Olt' / I,1 inainte de a 'l'estubl1l flu xu l (h!flrd tiv (se l raLc<.lz pdn l'c! nlt" 'V I' nlll' de UI'gcn pe unu l Mu HtlIlmlt, me mbre InferioOl'c) .
3. Complicatii. Oll.'ltrt,htU'NII nole. Unclo dintre e lo si nt lu'ntfld aproape norma le ulc OVI:-l('<'I'II\iI" anselot, intestinale elin ('UI'Hul 011( ' rai ei i a le di siX' li c! dIn lJn1/1 1111\ ' zenler ul ui. I~ l e mOI'h' du 1/1 (li N
(lI11 c i a inte!1 tlnul l\ 11'10Ht'11, plll l\

INGRIJIREA POSTOPERATORIE

o serie de msuri postoper.'ltodi imediate sint necesare: 1. Monitorizarea clinic .i lns tr u m en tal (controlul paramett'Hor vitali i a pulsurilor In o x trcmIti). 2. Heparlnoterapia preven Ilv pentru coag ularea intravaSculor rena l i posibila ischemie fi mcmbrelor inferioare (dupJ. D. Coolcy, F. Quilichln l : 100 mtfU dl' OrC pentru anevri.,mele ce il:1 nc ('('s lta1 o clflmpare foarl'! aproplnl- (\0 11. I'onnles i nu o oligoanl!rle foartc precocc). Co m plicaii P08topcral0l'ii, fmport nn tc sin t ('omplicalilc 1)f'~C, Unelc dintre e le stnl lcf!u te de tcrenul pc ('Orc /H l opernt : illtmfl clen l\ ('nl'(lIoresp lrntorle (In (fU'ct mi o(,firdl(', tulburJhi do t'l lm,

In

ilcw; pat'.[tiiU c PI'CtUllHIt, SIlit (" lIl trol a Lc ptm'\ la lin J)1I 1wl prlll sonda de a<;plra lo nU';oRwlll'lt . l Dac .."! silua i a nu [1 rost pc df'o plln I'eslabilili\, dad i. a plll'O cl lr ll' l!{1 iii dac am scos sondo dc IIMplru\lc; no sogasl l' lc , dei n UVllt IIp!. l ! mure, pu tem tc;i\ pl'ocl pllillll o tlltu talie gas tl'ic fl{'uln HUli () ]JtlltU o monie de as piraie {mIII lllCfi dn dl fim relunl .l\lImcn tnl'Cf1 j)t1t' O~I ) , 1)1' Il coea trebuie con llnunl ('U I'l1 lJdnr ., ('u US pll'II~[/1 nI L~OHII!1 td ('fl pln/\ ('\' II incotu l ellm'cea i dl'cnnJu\ ItM1r!(' o d!mlnunl tn volum .,1 II -/1 duri
fl cul l a ('u lool'<l,

O ('orn pU('l1Uc llIill Uruvl1 l' L!n ('olltn 1'I('h crn ldl ('C IC'1Clw.fl nud

.'i(it!

C1IlRUIWrl1 DE UllCRN'rA

! 1 1(n' NT ~:

11118(.'/J I .I1/11;
AHI!.'!' ." , I!)N. voi.
~,

I.\lcs nnsa s i gm oid. Poate fi ex.pli<'fitil prin sacdficl.\rea ,8. mesenter<'1I inferior in cazu ri dnd perme:Jbilitatca <l. mesenterica superior sau a u. hipogastrica este, de as emenea, compromis. Dar se poate ca circul aia colonului sigmoid s arale normal la terminarea operaiei i, totui, s se deierJorez.e mai tirziu ca 1"eZlultat a.l dislensiei colonului sau al unor perioade de cdere de debit cardiac sau de tensiune arterial. Tablou] clinic arat diaree s anguinolentu, distensle, l:iemne de iritaie pcriloneal sau febr, ori leucodlol"... fr explicaie. O sigmoi"i c1o,'>Copie imediat este foarte indkatfl, ea poate arta modificl'ile mucoasei aprute brusc inlre 10 i 20 cm de la marginea annl. Din fer icire, necroza este limitat la mucoas, in cele mai multe cazuri ; ea se va rezolva de la sine sau va l sa s tri ctur segment ar dflc a trecut i la straturile muscula re. In cazul dnd necroza a cupdn8 tot peretele intestinal i sint semne corespunztoare (ileus per i s tent, durere abdominal PI'O ~res iv , semne de iritaie peritonenUl), atunci intervenia operatode rapid este obligatorie i inaint e de a se face o contaminare mnsiv a cavitii peritoneale i a

protezei nortice. Se executii rezecia colonului necrozal cu O colostomle pe descendent (ACN terminal), cu drenaj decliv .al pelvisulul prin honiui reda1 lsat deschis i cu drenajul fosei iliace prin flancul sting. 4. Paraplegia. Apare mai rar ca n operaiile pe aorta 1horOC'aiis (unde are o frecven de 6%) i se explic prin rnirea intraoperatorie a unei mari a. radi'cularis situal subrenaL Aceast colateral exist la aproape jumtate din popull8ie. Aproape 118 jumtate drn cazurile comunicate a aprut dup anevrismedomia de urgen i cam jumtate dintre ei a avut o
evoluie fatal,

N.

,)(1".

J71i.
(' HANLE'i J. J .: V(l.tC1IUJr sllryrnJ, F:.cI . Hwpcr & HO\\l, New York, 1972, J)IIII. 1011.

8. f'AIIUIJ\IN J , F' . JU I;: II(iJ~N"'" J , 1" SPlfrTl;:l .L .1 . A, : (', r/II/i"In' ,'O.,CU/I!t' tI/uor... ":"1. SII\JI\(It',.., I'hllndcl phld, 107:l,

'"

,'. DI!: DAK'EY M. " , CHAWF01U) ~: . K S., COOLEY D, A., MOHRIS G. C.: Alleurysm.t of th e abdolllllllli uQrta: ana11lsis of re ~Ull$ of uralt replOCemell! theropy oile 10 eleve" years aftcr opel'a"OI~, "Ann. SUl'g.", 19&1, voI. 100, png. 622. .1. EAS'TCOTT H. H. G. : ArteriaJ S IlI'f/'lry, Ed. J. B. Lp'pincott, PhiIn<!clp hin, 1969. 7. bVANS W. E.: Popliteai aneurY$rtls.

O, Grj'!;;'scu '1'. : Cld'"lo 'OI(J /u1 t/1I r1 , ml'/or, i':d. M cdlrlllll, Jlu tUI',.,U
1058.

10. RU'I'lJF;RrOIW n , II,: \' 111"/1110 5'u rgerll, 1;;"1. Sal/ndl'I" i, 1'1111:1(11'1 phtn, 1977, P,IH. li67.
11. SPENCfo:n f'. C., JMI'AIIA'I'(J /1 ?II.: J>erlplwrnl II/ Iurlul 11I...,uOl

"Vase. Surg.", 1976, voI. 10, Pati'. 80.

In : S. SC(lWAIl'l"/., Prlndpl" , "' ~ul'YlS ry, 1~1. Mc(l,'(tw- lI ll1 llOO k, Ne w York, 10701, P,IH. a30,

5. SUpllToia protezei implantate. Rezttltate. Operaia pentru anevrism rupt de aorta ,abdominalis rmne grevat de o mare mortalitate i astzi. Mortalitatea la pacienii venii in oc i insuficie n renal este ,cel puin de 80%. Dar ea scade la 20% la pacienii cu rupturi ma i mici, mai qine blocate, care au putut fi resusc itai pn la punctul ca 'atund cind au ajuns la sala de operaie sa aib restabilit funcia exCfetorie.

TROMBOZA VENOAS ACUT (T.V.A.) FIZIOPATOLOGIE

c'o l'l!orcci nele?

Cum apare T.YA. ? C81'e sint Care cste soarta U "ombiJ or obstruani ? Apetriia trombo zei venoase

tic/de.
Du p 'Cum se tie, It. Vir<:how II mfltat Inc din 1856 eli trei cauze pot provoca tromboza: leziumle (' rldoleliului venos, st.azn dr.::ulniei " l l!1luine i hipercoagulabiUtatca "tllgelu . De regul cel puin d ou ('HUZe din ll'iadn lui Virehow nci o ncnz{l impreun pentru l'eallznren I K'c~ lci boli. Rezultnlul este aparlin :l trei tipuri de trombi tn lume!lui vtnOO : 'lirolnbl m ii sau de ~'oag llln.re, trombl albi sau < uglule Hilare i h'ombl mixt!. TrOlnbll l 'OI1

BlBI.IOGRIAFIE

globule ro ii i fibrllltl, ('lI rO ullli cupl'illde i pl c lI\e Cli IClli'(Wl! o Trombli albi sin t fOl'mul1 dlll ti brinl\ i straturi de pln{, \ I~! 1 'II 1111 1 cocitc "me~ te<:ute ('U pII\III" wl o bule roii. Dnr ('oi 1111\1 ohl'lllllll lip de tromb este li'umbul mi xt, 1'()liI pus dintr-lIl1 ('() I'p f OI' ''II1\ 11111 cheag rou i nlb I01l1clul, d llltl' 1111 cap cons tituit din c-hcl1U nl".,1 din tr-o f'Oadll. din <:he(l/{ I'O~ \I !l llll 1" melat. El se dezvolt/l ('n 1'01.\111111 tii sl azcl i cl\l'Qn Ul ol' <lIn d l'('11 11111 h venooso. os oclote la Il modHI('Url' III stabilitatea rclnlcl pl{\('ulll
plas m.

1. t\TANASESCU J.: Chirurgia arterialiI recofl.$lructilJlf, Ed. Facln,

'f1mloarn. 1975. 2. UAHNSON H. T.: Surgiool treatm ' lIt of abllomillal arteriosclero-

tic ancUI1l&ms, flSU1g. Clin. N. Amer.", 1950, voI. 30. pug. 963.

3. BF..RGAN J. J .. YAO J. S. T.: Mo dern managc"",n,t o f abdomtna.l aortic aneurysm,9, ,.Sur!I, Clin.

fIlint O masti

RelllllnoMt'\

de

Do l'C1{llld agl'ogutul 1I1111nl opare Intr- un 1J1rnl' 111 vulvcl (probnhll <llll orltll vl l' teJuI'j lor) i peste 01 !fie deputl(J o nwfl'i de flbljnrl . ApoI, flln,llclo II tRHnRIIl din vcnll coHUlI leuzll, Uupl'l'punhHI

de

pldcue

de globule roii, plcue Se formeaz cOI'lpul i ('oada t rombului care se dispun in di rec ie proximal, deci spre cord, respectind direcia circulaiei de Intoarcere. Coada roie i lamelat poale nota liber in curentul sang'uin , un timp, dup care va adera I'upid la endoteliu i va fi organi1A1 I prin fibroblatii venii dinspre endoteli u, ceea ce compleIcnz<i aderena. Cit timp plutete liber, cheagul nu obstruiaz complet lumenul, nu mpiedec circulaia de intoarcere, nu inflameaz peretele venoS; este aa -zis ul stadiu (/e flebotrombozd. Dup ce a adera t, ns, obstrucia este complet, c irculai a de intoarcere 1:n'I1nete o barier net i o reacie de inflama ie secundar se dezvoltJi la nivelul trombozeL Este ua-z i su l stadiu de trombofrebit, StnL termen ii care descriu cele doul\ moduri de comportament I1tln lomopatologic i clinic ale T . V.A. (lig. 232). Consecinele obstruciei v efloose.

'" o

CIIIRunOIA DE unC /:N'I'''

I l lrr;t: N'r~;

I ' AS(.' !! /,11/(/':

".

pllng llc i fibrin.

sint de 'ntindere limitat, atunci nu Se remarc nici o consecin fiziopatologicil sau clinic. Majoritatea au () existen mut, foarte puini devin cvideni , doar dacA pornesc in clrc\llaie ca emboli pulmonari. Dar, dac trombii aprui Pl'oduc un blocaj venos suficient dc Intins, atunci rezult o cretere (1 presiunii venoase periferice, dislui de obstacol, care se manifest pdn co nyestia ,~i edemul ex\.JremitAii r es pective. Ridicarea presiunii venoase periferice este c\ependcnUi direct de creterea rezisten(f'f hemodinamicc a venelor, care Re ul'c in funcie de localizarea Alc(lmentcJor venoase obstruate, de

Dac

trombii

aprui

lu ngimea obstruciei i de num ltrul de vene interesat.e. Aa se ex.pllc efedele \rolO bU5ului care a blocat o ieire larg sau reintrarea unor vene colaterale mari; el va crete rezL<>ten H venoas mai mult dect unul care a blocat un segment venos izolat. Cel mai bun exemplu l ofel'l'I trombul din v. femol'alis communis, un loc critic pentru ntoarcerea venoas (git de sticL penlru venele membrului inferior). Aici se blocheaz nu numai v. fem oralis superficialis, ci i reintrarea v. profunda femoris i v . saphenn magma ,(ambe,le colaterale ma}ore), iar situaia va fi mult mai grav dect blocajul izolat de pe v. fe moralis su pedicialis. De aseme nea un \!romb ex'ten1siv 10 v. Hiao blocind colateralele pelvine ce merg contralateral i v. lumbalis ascendens este ma i grav dedt unul limitat la un mic segment (un aceast ven. Din aceste exemple se vede cum efectul imediat al unei T.V.A. depinde de capacitatea cilor colaterale preexistente. Congestia consecutiv bloc rii circulaiei de intoarcere cre-te presiunile venoase in extremitatea respectiv. J. A. DeWeese .i S. M. Rogoff au gs it aceste presiuni, msu rate in supinaie, la nivelul piciorului , 'Ca fund 8-i 8mm Hg, cnd trombii au fost limitati la venele gambei sau v. poplitea, 20~ 51 mm Hg, cind trombii au fost in v. femoralis superfidalis i 3283 mm Hg (media 50 mm Hg) in membrel-e inferioare cu T,V.A, iliofemoral. Toate venele supuse la presiune transmural mrit se dilat in conformitate cu relaia pl'esiune venoaslcurba volumului. De aceea venele s upel'ficiale d~vin mai proeminenle i, fiind vi'/..ihile,

o
IJ
'

//

r\
'~

\\

REST/TUT/D AD INTEGRUM

RECANALlZAR '

r il( , 2;12. f<.h'enn1O:1I1111 flj1nl"l\ I('1 l romh u l ul Int rl1 vp n ()~ ~ I I'voll1\l .. 1\11 n ntl u/,lfI.

r,70

C I/ IRUI/GIA

f)E U/l(;~:N'fA

I I /((: t,;NTf;

\ ' A .)Cll Li1I/ I~

17 '
e x ti nd , ,'-I{t

l'ol1 " titu ic un bun semn diagnos tic

In T.V.A. profun d . Un alt efect liziopatologic ~ ('linie importan t al cret e rii pre:-; iunii venoase es te c re te rea con comit ent 1n presiunea capila r Il1cuie. Acest lucru stric echilibrul Stnrling, dudnd la formarea edemului. Ch iar i trombii mici su br"linici pot produce tumefieri reduse detectabile numai prin m s u r ri minuioase ale cir cu mferinei
ex tremilii.

Dar gradul de edem este dit'cc t proportional cu creterea presiunii venoase. Tot J. A. DeWeese i S. M. Rogoff au gsit edem n numai 70 % dintre membrele inferioare cu T.V.A. a gambei sau a v, poplitea (aproape intotdeauna sub 1 cm la glezn) i mai mult, la fl 6% d intre pacienii cu T.V.A. fem ora t .i la 100 % la -cei cu blocaj I!iofemoral (la care creterea in c ircumferin a d e.pit 1 an la gleznil, 2 cm la molet i 3 cm la
('oaps).

Dezvoltarea edem ului atinge proportii masive in phlegmasia coerulea dolens, Este o for m de T.V.A. Hiofemoral , ea l'acleri7 ..at prin 1.romboza aproape total a tutUror venelor din extremitatea interesat mpreun cu ocluzia v. ilia~H ips ilater a l i cu obst rucia venelol" colaterale pelvine. Aid pierderea de lichide poate a tinge 610 litri in dnC-ze<.'e zile, Extraordinara pierdere de lichid reflC<! t Importanta cretere a presiunii venouse ce poate atinge de HI- 17 ori valo rile normale in .ase ore. Odat cu formarea rapid a edelnuIui, preR iunile lisulare ating valori de 25-4 8 mm Hg in unadoul! zile, Cam la o treime dintre asemenea p ac ieni cu phlegmasia eo-

eruleo dolens se ins taleaz<\ tare de oc prin pierdere lichidian. ]0 plus se dezvolt o stare de isch emie acut, carac terizat prin du rere inten s, cianoz, s-cde re a temperatul'ii tegumentare, disp arii a pulsaii10r periferice i ades gangren, Mecanismul exact al acestei isehemii acute este incert, dar probabil se poate eXJPlica prin: a) stare de oc, b) rezistena mrit din calea c irculaiei de intoarcere, c) strmtarea posibil a vaselor de rezis ten ca rspuns la creter ea presiunii intel'Stiia~ i d) eclemul. Soarta trombilor, Trombul poate pleca proxi mal , dnd emoolie pu lmonar. P e m s ur ce corpul i roada lui se propag, o poriune din ele sau cheagul intreg s e poate desprinde .i s dev i n un emool cruorlc, U n tromb vechi de peste 3 zile nu se va d et aa deloc, iar unul vechi de mai multe ore se va deta a rar, Momentul det a di -este legat de propagarea corpului sau cozii h'ombului dincolo de jonciunea cu o ven t1'ibutar sau la trecerea din tr-o ven mi c in tr-un trunchi venos m ai mare. In acest caz curentul sanguin din vena tributar sau din trunchiul m ai larg r upe portiunea avansat sau chi ar cheagul intreg de pe fragilul su pun ct de lipire de pe endoleliu, Dac trombul nu embolizeaz, rm as pe loc p rovo ac un p roces de inflamaie in interiorul i in jurul peretelui venos urmat de organizarea ji brob lastic a cheagului. Cu timpul, obstrucia produs de T.V.A. tinde s scad. Tl'ombii de dimensiuni mari sufer o involuie explicabil pri n procese pariale de fibroz .i tromboli1. (o licheflere dato rit fibri-

n() ll'Ii l~c l o J" ce IIplll' In mod r1HLUI'fII iri Ntn ~e). Sourtn tI'Omblllui vnrlllzll de l a dizolvare co mpletfr, ldstnd

so

'I'H gmontOi'{)

"lUI

\lC'lura vene l aproape nemodifl( ;\tl1 (cin d Irombu l i arin sa de Il pirc pe endotellu sint mici i fibrl nollza es te activi't), pinllla transrOl'lnn rea lui in es u t fi bros (ctnd !rombul lIi aria sa de ataare la (\n~ l o te1iu !-;I nt lal'gi i Iibrlnoli z':l t'~ lc s l ab) , Un tromb organizat Unde s devin recanallzat dup{1 mIIi multe s ptmni. In cele mai mu lte cazul'i centrul trombului (1 p;II'e i pel'iferia se organizeazl\ Is C' iI un inel fibros intraluminal. JI) ull e cozuri apar benzi de esut fi1)I"'( )f; , ce se extind 'elin"br..IQ par,lIC "n (iila n lumenul venei, pe et.re Il divid In mai multe m ici canalic' ILle. Important este c proces"Jl de organizare .i recanalizare in ( ' or por ea z ~ i apoi distruge valvele 'i l fUIl-cia lor, Dou efecte re zult. Pe de o parte incapacitatea junC'ionaUi ( 1 mdvelor, care, dup cum am vil~ILI, si nt distruse de rccanalizarea Irom bului. Clinic, si tua ia se recutlon te numai atunci cind T.V.A. n afectat vene profunde mari.i v ~nc perforante. Man ifestiirile sini vllricele secundare i ulcerul postlrombo ti c, P e de alt parte, re~ ll ~ lt l tlt o obst'ruci e venoas re zi dtwUi, ce poate fi recunosc ut nu11'l:l1 dnc T,V.A. a afectat o venll lIH1re {v. i1iaca, v, femoralis, v, poplitca) i a suferit moi mult un proces de organizare docit de ll'OmOOliz. Principala MI manifestUI' C' clinic este edemul cxtr'cmillili rcspc-ct.ive. tn sumnrea IwcstOI' (' f('de reu1i zenz1'i. !:> indromul po t lI'Omoo1ic, Se inelege ('fr numaI un trata m ent rprccQ('e :-,1 compete nt notltc preveni [I('cste scchoJc \ l1vn II dnn te In/ltn te ('It It'ombll l Jll1 !'le

si{ se orgunlzezc. Mul lr<:bulc :-.pu:-. ('n relll 111 1 peretelui veno.; 10 lro m bUM ('II' onzl1 dlfl c u ll l\ l trom lx,<, lomhll , Primii Illwol>la:;11 i prlmelO ('I I

pil/l)"e pl'oli fcrcuzli. Inll'O Il -20 rll l zile i lrans fotmaren flbt'obln.,1I1 ~ a muguri lor cn rnol urrnClr;t1'i III fl - 60 de zile, Daei. IrOll1hul 1 11, )/)11 I l cx.tnls du p ~no; e ~ui pt ll mtnl CU,I v en . Dar nu nU lll ui e:ocll'oJ/(l!'I!l1 tll;
preocup ,

ci

.i

llviluI'cn u t'wl L'4:/"I

dive trombotice. Este nCX'C'iIll' (II lrombul s fie -cx.trHl;> ele 1'0 cn dn teHu in m od c u lotu l atrnumflU ro, frii urme, <Ia dt d in ne'I'N t pun cl de v(\dere momentul Ilvnn lnJoli es le mai apropiat debutulu I. 1'(111 tru n-.i atinge la mllx!rnlllil fi I II pudic (profilu:oclll cmbol1cl 1'111111\11 nal'C, COnse l'vurea vnlvl.IM ,,1 It s tructurilor pore lolu l vnnclftl), tl'ombectomla VCn O/l:l(t tr'U !llll" execul a tl1 in 1 molo 11/1 do Or'(\ Iti >l'l pdmele a se 1.IIe A, n mltl pu tlll executa, ind\, (~ \I e roctc 1I! I'IHlnlll tice asupl'il cndolellttlul III ( ' U IH' ricol mic de (rUf! n1 Clltll\'O II tr l)lIl bului (0111bollo PUIIllOIlI Il'/\ 1111 111 operatorle), Dup"'' IW(' <i 1 IlIh ll VIII, in primel e doul! tlll.pt/lll1flll, 11\1 l UI tem atcpta numit! III 1"('/11 11/1111 pa rinle . Inr de la 11 11 ('I u liJ\p ttt min;i 1ncoJo I"\U nI/ti 1'11111111 "Il nlingem nici IInul d In tll'OPII!"lI" Pl'opuse,

D IAGNOST I"
1, DlilOllOstic 1)ozi/iu , 1. I)ln pUI/ci ,/" 1)I'I/m'fI 1'11 nle, un RI"UI>fij dc II lmptou mll ,,1 ~:.c mnc Ol'ICnten1li tt,pl'C clluU llOlltlc {'l'CICI' C In sool'lt II pIIlsulul (!ltiRl
n ul lu i Mahler ), llUbtcl>rIlItA '1 ntl

572

CmRUllG rA nE U Rm:N'I'''

1/ /It;t;N,/,Jo; VASCU I.. A II I;

clal'<! (semnu l lui Michaelis), edemul tipic de staz, durere in p lant (semnul lui Payr), durere 10 presiune pe molet (semnul lui Schmarke), durere la flexia dorsa l a piciorului (semnul lui Homans), durere la compresiune cu maneta pneumatic (testul lui Lowenberg), durere la tuse (semnu l lui May), durere la presiune de-a lungul lraiectului venos, apari ia venelor sentinel pe creasta tibial (semnul lui Pratt), hiperterm ic tegumentar i staz, modificri de culoare a tegumentelor,
nelinite i team.

Da r numai in 46 % din cazuri se p oate pune un diagnostic clinic cert i multe dintre semnele amintite prind o evoluie tlll'div a boli i. I a t, de pild, edem ul clement clasic de diagnostic. El es te un semn tardiv, apare atunci dnd tromboza a ajuns de la punctul su obi nuit de plecare, gamba, la spaiul popliteu, apoi In coa ps i in venele pelvine, bloctnd astfel o mare cantitate de vene din membrul inferior. Ori cu aceasta s-a pierdut momentul terapeutic favorab il, nu mai putem avea pretenia de a limita procesul trombatic la punctul de plecare i nu mai putem evita riscul de /:'mbolie sau de sindrom posbtrombotic. Totui, dintre toate elementele c1iniC merit s ne tncredem rn durere. Durerea acut a venelor profunde este un s imptom principal de T.V.A. Depis tarea ei perseverent este o posibilitate real de a face un diagnostic precoce, in s tadiu iniial; rm1ne s fie cu lat cu grij i sA nu fie bagatelizat. In raport cu intensitatea reaciei endo- i perlflebitice ea poate fi declanat tn repaus, la micare sau, din primul moment,

printr-Q palpare in~it. Incepe frecvent in profunzimea musculaturii mOletului, ocazional, o durere in plant, cldi, inframaleoIar i ascensioneaz{\ odat cu trombul in v. poplitea, apoi in coaps, in canalul lui Hunter i n trium;hiullui Scarpa, Dac T.V.A. profund se diagnosticheaz atit de greu, n schimb T.V,A. s uperficial (subcuta na t ) se diagnosticheaz UOI', Ea este aco mpaniat de o reacie inflamatorie puterni c , produce durere, exist febr i pielea ce aco per vena afectat este roi e, edemaiat i cald. Segmentul trombozat al venei poate fi clar gsit la pacienii slabi, dar mai dificil la cei grai. 2. Examenele paraclinice au luat o mare extindere tocmai pentru c, dup cum am vzut, recunoaterea clinic a unei T.V.A. profunde este ncrcat de posibilitatea de eec in 50 % din cazu ri. S-a spus , pe bun dreptate, c dac un med ic priceput pune un diagnostic de T,V.A. profund numaI pe baz cli nic , atunci el are 1 la 5 anse de a se nela. Iar in mediu spitalicesc i in special cu ocazia unei intervenii chirurgicale, o T.V.A. profund, chiar ma s iv, nu provoa c semne cUnice in jum tate de cazuri. In s tadiile precoce poate s existe un tromb sUenios dime, mare, lung, agat numai intr-un punct i ls nd circ u laia venoas s tre ac nestingherlta. El trece .neobservat i numai desprinderea lui ca embol sau vizualizarea lui flebografic ii descope"a.
prezena.

a) Flebografia rmine singura metod de evideniere vizual a unui tromb in venele extremit ilor. Nu ne vom baza pe imaginile

IInl0 de venclo molcL ulLl1 (pontl'U .'n ncvi:wullzl\l'ctl venelor gmnbel ponlc upnrc i in mod norma l), ci do IIcelea ob i nute In venele mari (v . ux lil uris, v. sll bclavln, v. lem o,' nlls, v . !J[aca) care nu apar pe dl~cll n timp ce se opacHia z vene prox imale i dis tale cu colalerale liniile, DaI, fiind un exnmen lnvhziv, este de prefera l ca fl ebo,:rufia s nu fie utilizat de rutin 1n toate cazurile s uspecta le de '1' V ,A. p ro fund. I ndicaiile sale ut nL : stabilirea unui diagnostic in (' fl zuri indoielnice ; cazu ri de edem IIN.x plicabil al extremitii ; idennr!fonrea sursei unor embolii pul1I\()l1are repetate; evaluarea prc1)1 1>o~l o per a lorie a pa cie nilor care ,,1 nL s upui trombectomiei penllu ' 1 V.A. il i of-emo raI: ' b) 'l'estul cu fib rinogen m01'I'nt cu J1 25. In jectat, izo topul rad!ollctiv se acu muleaz in fibrina ur\d l,'ui Irom b format i poate li d(,tt:'dat prin tehnici de scintign\rit'. Me toda s-a dovedit valoroasil. 1)('lllru diagnoB'li curea T .V.A. pos lo \>crat.orii .asim plomalice, deci cind Irombu l este n cms de fo rmare. J)nt' d mpul de aciune al metod ei i.~A() limit'at la moJ et ~ i ooarps a i;l1 re d oem:\. Mai sus, lTIasa muscular,i Ijl mc\ioaclivita tea de fond sint J)ll'a impal'lunle penlru a ne mai p(>lm itc i tepcrarea unei concen , trrll'! localizate. Valoarea metodei tl t 'ldc d ac mui exi s t in organi!>1ll 'i l alte co n ccnt rri de fibrin, pre(l lIn plgilo pe cu lc el e vincle"Hl'e, 11 11 hematom, o Ul' jri l[\ s ali lIll ('dem in fl amator de orcnrc Cl.l uzft. D( lu;cmcneu un Irom b ce da lea z dll In ui mult de ZC<'C zile nu mn i I d ~lf} llrbo fibrin ogen i VII H{'lI pl~ jU ('~ I {'i metode (](, l" Xp!Ol"nI'U. 1,11 rl'l li{' Int11llJ)lfi d:tI';1 p(I('I('11111 1 ('"I le

supus 10 I.l nllCOllUll!tm tc do mh! mult de ci nci zil e.

e) E:lXtmclt/tL ]}r;,~ uLl ro~lHrl" (1 (meloc/a Doppl cr) f llrn!zolli,:tI Intii
<: ull prelous o

'"

usu.pl"Il altll'li V(!IIf'

101' gambei , v. \lIacao, v, ('HV U In

(el"iol' i permile locali zarea nlvt, lului unei t[ombozc. D[II" 1fl()I()(1t1 es te inexacti\ in eoou eo p!'l v(\~\{J intel'pre la rea sl<il"1i venelol' moI!' tulul, ca re sInt prea 1l11n101'01l'\O Nu es te un inconvenient prCn mllr'lt pcnttu C[I lrombozele 1!mlt"to Ir_ mole t nu risc,i sti I}[' OVO/lCC ('m1)O lii fn lule (pericol exls lti Ilunl/II dacti trom bul s-a ridlca l p1n t\ In v. poplitea). Din contrl\ , melodn ('!I l, foade exact pentru {'lIl1e V(-rltjfl'I(1 unice reprczenta te de v{'nohl IlUI jore: v . papliU!H, v. fcmo t'ulllt, v. ili aca de un dc, de r/lPI, jl["()vlntt cmboli a pulm onal'l\ mn+ !ivll 'II fu talfl. (1) Plct.ismof/l'aJ/a 7Jd 1/ /"'/H' dai/f s-a dovedit o mclodn Ill lI tI in detectarea T.V./I.. 'I'('/J lul rl ln SOo:1.r c retere-el !n VOlllHll \'{II)o()Iot II mOletul ui, {'I I ri'ts pun ~ III li 1 pllli '('lI ti e pl'ofund i't, o mlmt' Vl'l1 VIlI'"illlvB sau la o UIn Hllre Il 111;1I1~t'\I+1 pnll" matiee in jurul C'OlqY"H'1. 1)ur II I /111 pou~c iden\ifl CH trolnbll nll('1 tii II venele moletulul. e) T est e 8all OIl;'w ti!' "/III !J'I /.ul'e. Orice s pcnml\ PIl'u\ tn .'Ilt dczumi'lge t c. NicI unu l rlll II Il dov edit EI nrl\lu un oTl1u ll! :/(11 1'11 '101 i indica toarCl In 'l'.V,A. In {'onc.lllzic, l~tc (('Il eH 1101 trebuie $l\ ne stdl.clullll 111\ fal'(11I
un eliUf/1wsl/c
p n'(;()('('

111 1011[(' 1'11

zlll"ile s uspecte de 'I' .V.A. ('11111 exumcnul clinic nil I>CImltt' II( (It t lucrll , lrcbulc sl\ IIIWhi lll, f/il,\ lh'z!CI'C, la cXHlI1 cn('I(' jJHI'/lf'lIn lt l' Om' dacfI H N.'11 111(' 1'11 IPOl lbt fi rl1( '1I1 lu r p.llbul \.)oLnllV'ulul ('11 t~' hnld n .. hl vllzl\'e HUU minimal 111\"11 /:1"(,, 1 .. 111

',1

'" cu
~ i'i

CmlWRGIA m:
ilut

UH(,'f;,\I'/' ~ 1

I J h'C1 I::N T~;

I'A SCU I,A!?I;

p ~dlcil\lc ,

mai bine.
s

Dac

nu ezitm gr'afla.

nu, atunci folosim flebodiferenial.

II. Diagnostic
O T,V.A. buii!
deosebit periferic i de

h'ede ischemia acu t limfangita i celulita acut difuz. Dar ischemia acut periferic se prezint cu extremitatea needemaial. culoarea tegu menteJor este palid la inceput (mai tirziu marmorat , cianot ic), temperatura sczut a tegumcntelor, venele superficiale colaba te, pulsaiile arteriale absente, febra absentA. i in T .V.A. iliofemoral poate s existe spasm arI erial i absena pulsaiilor periferice cu rceala gambei. Dar membru l inferior este mrit in volum i venele superficiale sint proeminente. Cit privete limfangita i celulita acut difuz, aici membrul inferio r es te iumefi at (edem inflamator), tegumentele sint calde i roii, venele superficiale snt neufeda le, fr isoane frecvente la debut, febr mare. T.V.A. popliteal sau femoral poate fi simulat de un anev l'ism rupt sau in cretere al a. popIi tea. Anevrismul tI putem gs i ca o mas ,pulsati1 in s paiul popliteu. T.YA. a venelor gambei trebuie deosebit de miozita acut, fibrozita acut, ruptura unui chist ~ inovial (chistul lui Baker), intindere musc ular.i hemoragie inlrnmusculal', ruptura unei vene profundc n moIet, ruptura tendonului plan taI' (apar, tot u.i, echimo~ la glezn). In toate aceste cazuri circumstanele in ca re a apt1rut dUl'cI'ea in molet (contexlui etiologie) susin un diagnostic de T .V.A.
iliofemoral

III. Diagnostic etiologic. Se face o an chet etiologicft (dac este cazul) in dir.ecia celol' dou mari categorii e ti ologicc ce se pot deosebi: trombozeJe venoase secundare (fie la o caUz local, fie la una general) i tl'Ombozele venoase primitive. Tl'omboze l e venoase secU'~ dare de cauz local se e Xlplict. prin numeroase posibilit i. Aici intru T,V.A. ialrogene. Ele apar n urma injeciei intravelloase de substane iritante, a prezenei ndelungat'e a sondelol' sau cateter~ lor intravenoase, a ut.iliurii pilulelor anticonce pionale. T.V.A. trau1I1.aticc survin n urma fracturilor de bazin, de col femor al (tromboza ilia c , femoral sau pelvin) sau a compresiunii in defi leul cos toclavicular (tromboze axiloclaviculare). T,V.A. varicoase sint favot'lza te de staza din reeaua venoas su perficia l dilatat i distorsi onat . T .V.A. P08l isc hemice acompaniaz, mai ales, obli tera i a a r teri al acut.

J)l'ovocnIC, 1n prim ul 1100, de <:urdiopntll (insu fl c\cn tl ('QI'dlnc:l, fl b l'll o l c ntrlnll1., InfUl'Cl miOC(H'(lIc rcccnt). Lc mul tnlHnlm, npol, tn bonla lui Duerger (tro01OOl'.(! re<:idivante), in t'Umori mallgnc (in special n plmtni, pun r rcas -'1 i plostaI) in colagenozc (lu pus eritcmatos diseminat) , in boli hematologiec (leucoze, n s pcclnl leucemii mieloidc cronice; pollglobulli; trombocitoze primitive sau secundare; anemii hlposidcremice), in majoritatea bolilor
(;(/1 .6 s1nt
in fec ioas e.

'l'rombozele venoase secundare de cauz general sint chi~

medicale. T.V.A . cld.l'urgicale sint frecvente, apar cam in 25% din cazuri in ch irurgia general i i n cam peste 50% din cazuri in chirur'igia traumatologic. Mai mult de jumtate di ntre ele debuteaz in primele 24 de ore pos topel'atol', dei semne le de tromboftebit se evideniaz mai til-ziu. TV.A. obstetricale n u apar prea frecven t in decursui sarcin ii i nici in momentul nate rii, Cnd riscul este, totui, mic (0,5-2%) i este agravat doar de antecedente tromboem bolice {na tere -complicaI). In schimb frecven mare se ntlnete In postpart um i n avort. T.V.A. medi-

rurgicale, obstetricale

Trombozelc venoase primi!it--e, f'a mmare sau dti:gate, sint ex plicate prin prezena unol' anomalii sanguine (Insufici en de fi l)I"i noliz, hiperagrega biHtate plaC' hctar , deficit de antitrombinfl I II). In orice caz, acest diagn ostic nu poate fi reinut dectt d up ce /lm eliminat orice alt cauz 10I"alft sau genera l . IV. Diagnostic topografic. l''v.A. supe)'ficial interes ea z mici vene culanate .i lribuIRrc1e sistemului safenian. Efi apare ntr-un context etiologie nnumit: traumatism chimic sau mecanic; in asociaie cu trom ~ bungcita obliterant ; ca o compli (-ale a cancerului sau a unei boli hematologice; sau ca un tip idio ~ palic reddivant. Se manlfcs l sub fo rmn unor cordoane sau noduli ovoizi siltuni 'n piele, de iC'u lo':H"c l'Olfie, moderat durer oi, sens ibili In palpare, 'PC Ih'aie<rtul venelol' suJ)crflcinle normale. Reacia inflamatorie Involueaz in 7- 18 zile, e1al' poriunea lI'omboz at li venei pou le sil se p'.I1pczc mult lllai m ult timp. O trombofleblli\ de u<;c mcnen lip ponte afee11\ i vencll' \,(lrJ(' On ~ O, fIInd UOI' do dotC('llIl l)('fllru ('/\ \'encio sint <1llullIll', 1111

dW'(!I'OH SO, noduli dlll'l , lIcoperll de pi ele ro4le , 1',V.11. projlLlldlf 0 1'0 ltlll)()1 t an tl clinlcl\. c6enUulii 111 ImpJ\1 \1 ren el In dou grupe t opoll!'ar!c'(j mari (de ijumblt i Ilio rcm it'ltll\) /1I'a semnificatie tel'upeutlcll ~ I 1 )1'0/1 n ostlc h olltrltol'. T.V.A. profwl.dl1 fi. '/ll nU'L l/t)1 1 (v. tiblHles pos teriol'<!-' i V Ml'ltl musculare ale mole tul u l, 1/1 II IlU daI venele SUl'll lo, e!lt'C H h1l !()I' lIlI za le in m . sol06 r) rI ])III'O (' li !ll'l'dl lecie in perioada POSIOP{' I'1I10rl., s arcin, lmumalis.m Ilcvcr, 1I1r('1'\1'1 i bonl gencl'u 1 . Sc mn/ltr<' ~l lt\ prin dUl'cro in molol i S('ll'l llJlIl ta te difuz la PUIPIII'CII 11111'\(' tll \l1.11 rii moletulu i care p 0 01{' fi t' vif l(l)\ i alii prin {'ompre., inno Il1t(\ l ld tl cx tel'O ll i internA . ('li IU 1'1" 11/'1 ocazie pulem dcp l ~ tu 'il ti 1I'tf'IU (\ lumefi el'c fi molCl lllul, ('U II dllrl late i tensiun e C l'c ~(' lIl l1 /1 ilHI" chilo!'. DOl"si fl ex la pl ('IIH'ullil ItI'lJ voac;:\ dureri In molct (t\('mIHII lu i Homans) r hlnl' !n I"II Z\II'I Ill't'('(li fI sau sulx'\inice. Nu cxl !lti\ N I(',, \
1',V .I1.
(t

'"

II.

f('", o l'(llI ,~ ~ ."Il "

t~! lft II

Il lI lIl ('" 1I11111"t, In sinul'ile valvclOI' Pt'Opl'll fiII \! 1" extinderea unui d'lCIII! rit' lu v,nelc mu scularo 1110 mol<,t ulili I\lt, lIceleai (licmnc <'ti III '[', V,A l' 1110 teiului i , t n pI LL'l, 110 ud/lllll 1 II 1 RC lls[bilitalc In 1 1 >111 >""0 In "1)/1\1 111 popllteu .~ i In por\.Iunc'lI rt H l l11t\ II ('anululul femorAI. V{'Ill'lp ~ UI" ' I f! eiulc di n regiu nea gle )'nt'l 1111111' 111 ai pl'Ocmlnonlc. lin l '{ Jt ' 11l III/OI' J,C Ilotelll'lt In I'egiunc/\ /tl t'l./w! fi i i n jumi\lnlca dl sluhl II 1 111111'1/1'1 ,
bozii de tip sce'undll l',
'1''v,I1 . itlO/l'lIIl))'OI/l (",It,

ji.ctalis

a 11 . 1){JP/il('(!

upl'oa pc Intotd{' Aunn de tip """ \111 (luI' . Tublolll ('lI nl<' c ~ lc tipic .,1 lU t del'.vo lh' )'npld, III dlcvlI 01(1. U 1dnd.' (iI 'IH"O!4t1I"i\ SI"' dCOI /" j('u l

576

CllllWUGIA DE UUGl-:N'I'''

U tW~:N 'I't1 VA SCU l~Am;

1. sensibilitate la paLpare in tri ...

ulll:lhiul lui Scarpa; 2. Vene supcrfici.ale proeminente; 3. Edem al intregului membru inferior. In forma frecvent, denumit jlph~eg masia alba dolens", exist durere ele severitate moderat in coaps i regiunea inghinal sau durere difuz peste ntreg membrul inIerior. Venele superficiale ale gambei i coapsei i chiar pe abdomcnul inferior de partea bolnav sint proeminente i destinse. Pielea gambei i coapsei este normal colorat sau uor cianotic. Temperatura este normal. Intreaga ext remitate este mrit in volum, uneo l' in proporii impresionante. J.tI palpare gsim intotdeauna du!'cd n triunghiul lui Scarpa i frecven t in spaiul popliteu i de-a lungul canalului adductorilor. Pot fi sali nu sesizate semne generale: re bl'lt. tahicardie, stare genera l reu. In forma denumit jlphlegma,'Ilo coerulea dolens", mai rar , dar mai sev er, impresioneaz edemul masiv i congestia extraordinar. Membrul inferior este mult umflnt, in intregime, cianotic, aco peI'i t cu peteii i vezicule cutanate. Pulsaiile al'teriale dispar sau se diminueaz dat-orit colapsului sau Inchiderii critice a arterelor, mai cu rind dect arteriospasmului i poale urma gangrena extTemilii. Semnele generale sint marcate de p!'cz~n a unei stri de oc dalorit 100.1'1101 pierderi de plasm in ex' II'cmitatea interesat. :C,V.A. a v. cava candalis produce semne si milare acelor de 'I'.V.A. iliofemoral, dar in ambele membre inferioare (dei manifestl\ rllo pot fi mai severe intT-o pur tc). Aproape intotdeauna noltl.m proeminena venelor supet'fi('llIle ale prii inferioare el abdo-

menului pe ambele laturi. De obicei este vOI'ba de o T.V.A. iliofemoral unilatera l , care s-a manifestat clinic de mai multe zile sau de o sptmn i care, in cele din urm, s-a extins la v. cava caudaUs. T'v.A. a.1..ilar sau sltbclavicular provoac la membrul superior un tabl-ou clinic asemntor cu acela dat de T.V.A. iliofemoral la membrul inferior. Se poate palpa o v. axillaris durero as, proeminent, trombozat. In weg braul este mrit in volum i uneori apare edemul antebraului i miinii. Sint aparente i proeminente venele superficiale ale ntregului bra i venele superficiale ale regiunii pectorale de partea bolnav. Poate fi danoz a pielii antebraului i miinii. Durerea este moderat in regiunea axiiar i foarte mic de-a l ung ul membrului superior. V. Diagnostic progMstic. 1. Proglloza quo ad futurum depinde de localizarea .i intinderea Irombozei i, mai ales, de precocitatea diagnosticului i a tratamentului precum i de mijloacele terapeutice folosite. Sindromul posttrombotic este pericolul principal car.e amenin funcionalita tea extremit ii in viitor. El urm eaz frecvent dup T.V.A. iliofem ora l , rareori dup T.V.A. fem oral i popliteal i niciodat dup

100'llI vc :it nt m/li mic I. In cel pu~ln G5% fnsil rCC llnnlll'.llreU este in completll. Iar tn 10% venele prorunde I'limln obs lrunte. Numai cei (..~ au fik'llt unticongulante pr<x:oce VOI' avea moi puine I'ccunallzrl j nSll f1cicn te. 2. Prognoza (Juo ad vitam. gs tc legat de apariia emboliei pulmonare acute.

l)fllool"l!, tnhteardlc de nW Uluit 1 1

'"

<le J{) mLnule durllltll Olscrazle IIClllgulntl sau ane mie (Ilb sub 10 el Deshldratllrc

TRATAMENT
1. Tratament profilactic. Este cea mai impol'tant
1.1 h'ntrunen~ului.

faz

Se adum\ punctulo glillitu Odce pncient oi cilrul lolul utlnj.l1J 6 puncte in timpul I:Ipltollzllrll l':llu (.'on~idi('.Mt cu risc axtreT)1 l~nll 'lI dezvoltorea T.V.A. Pl'o!undtl ,,1 esie ipUS la 'll1l l''Cglm 1)I'OrlNW tic complet. Dai' putem s pune (,,1 orice pacient C/lrc CHlo udllll!4 intr-un serviciu de chll'lll'gle ,1 pus 10 pat trebuie conMldlll'fit 111\ candidat potenial pentru 'I'.V.A profund. Este pflclcntlll ('Il d~('
obinuit.

cu dsc tromboemboUc cste un prim pa::; ctt'e diagnosticul precoce i tra ta.mentul imediat. Bineineles c ne vom referi la contextul etiologie. In ceea ce priv ete '1'. V. A. postoperatorie , in unele servicii se a preciaz predlspoziln operatului prin completarea unui sistem de no tare:
,"'actori
l'wlCl c

1. Depisturea

pacienilor

2. Mijloace fi zice. Un regim de 1\(:1I ... llull,1 rI .. h'fI s pcciu l cs te destlnut IlI1 f'o rnil/lll\ staza sanguin. EI cslc ndM neull jat, cu toate cii (suu locmlll pontlll cli) in majorltntcu so e~to ('o n\l) \I1(

V'irst.a de 50 d u (In! suu peste. . J Opcra\ lc m,o.Jor/1 In pelvh; sau fn alxlomcn .... :1
P I'(~/.cn\ll ClInocrulul . . . . . . 2 Compllco\1I pootoDct'lltorll f>(!lioose 2 Operaie

I:KW!(

p l'Clunll'ilii (11'ci . . .

ore SOli
. 2
1 1 !l

T.V.A. a moletului. Este necesar ca T.V.A. iliofemoral s fi fo st extensiv i lumenul venei I'i fi rmas permanent com promis i valvele distruse. In 1-2 ani se ajunge la o recanalizare mai mult sau mai puin bun a venelor profunde. In 35% din cazuri recanalizarea este, practic, total: valvele rmn distruse i urmrile

Ob.-':t.it.ate
!'n"/.CIl\a vllrlcclOI'
l)i"!\\'Il~lI'
~1l 1

nbdomlrwlr'r.

III fI'I'li. '. III Npculld tnlr'uul Klomlnulll

I'O'LI'O!liJrl\.(Jnoolr'r.

ll11nhlliUII"'" pn:hH1A'lIii (1.CC<' '1.11., ~I1U pu<i'\.c) Bo.'illl curdl.oo.:iI ",' 111 timpul _u (lup" QJ)CIU\1c('1'. A. al'ltollcll, l uh UO 111111 II W

din gesturi simple, In IndUlllln/l ser viciu . Sflilulnl I)ulll/l vu l, in nteptlll'eu OPUI'llllf'!. ,.t\ mcurgl\ mult. M(J/)/Uzw'('/I (I!'II"II i !,'ecmmllf tll timpul :-1 1111 (111111", pllmbore) esle o IIHII10V I'f\ vl do Ioasii. Apoi ne InLel'Csl\ 1II du I'u z/ ia set {n pat. In pl'im1l1 I'1nd pl dOill'ele potulul ll'cbull' rhUI'uh, foarte uor ))C11Lru ('II plin Urllvl tuie sil se ameliol'cze dl ell!!]111 VI' IlOS ni membrelor Inr('l'\olll t' jiu zl lu In pat trebulo "II fI(' dl'\\l IJltlll dOI'i'\u1 Cll genundl11 111101 /l1'('IU\1. ' S-H dovedit (':l cxLen ",lu wll1pl"l fl (l gcnl1n('h ilol' PIl('\cl,tulul urtul In pl'onnie SitU sllplnn lu lr,th':I.\i" tu J'fwlltate. 1nlom'C'Ot'CII V('HOII>4n , 1It1 \'Ind ftexlll lIOtl!'J\ do n 10 1[IilIItl II j.Jcnu('hllol' o lIrllC IlOJ'OIll.1I IllUll Ne inlot'csCtlZl' iii J)()zl j/o IH I fWI~{I de operlllle , tiut rIlnd ('Ii 1 1"11 \11 111(' h1nt 4n MJ>L'('la l 1)1'('(11'11)\1.11 nil luw"t
oricrui

('hln''I111

II. UIII"nt&

!l7'

CIlIJWIlGIA

m;

UIW,.;NT'"

l / Uc:~:NTf:

VA ...'(' I /I,AUI:

""11

T .V.A. In timpul narcozeL 1301rwvul es\.e pla-sal cu o uoar ridicur e fi picioarelor i uoara flexie Il gen'IJnt-h ilol 'Ceea ce, 'S-a dovedi1, crete drenajul venos de la membrele in ferioare in cursul opera\ici. Tot pe masa de operaie se mai poale executa stimularea electric CI cO lt l,n c iilo r musculare sau se
apLic presiuni

externe intermi-

Len te, pe gambe, cu o apara tur s pecin l care nu a intrat, ns, in a pliclJre largu. Pacienii care trebuie s stea Illai mult timp la pat vor fi in!'; lnui in. a face exerci'ii fizice la nivelul m. quadriceps, m, gaslrocncmius-soleus i la compartimentul muscular antcrior al gambei. Prin aceste exercitii crete circulaia ve noas prin micile plexuri intramusculare. In ace la i timp se menin ton usul m uscular i masa mu sc ular pentru ca pacientul s fie apt si'i- i reia prompt micrile de indat ce i se va permite.
Portul ciorapilor elastici.

(acoperind i coapsa) este o alt regul a regimului profilactic, d e i eficaci tatea lor este controversa t. 3, Mijloace medicamentoase. lleparillu este anticoagulantul suver an i n profilaxia T.V.A . Fiind anticoagulant direct, pen tru cu acioneaz asuprn tl'ombinei, ea rm i nc principalul agent profilactic. Dup cum am vzut, T.V.A. incepe 10 nivelul valvelor venoase, unde exi st o oa recare s taz san~ulm'\. i ('ureni de singe. Coag ula,'ea este in iiat ele activarea fac101'u1ul HagemoJt (factor XII), ('fll'C vn atrage dup.\ el activorea celorlalti facto ri plasmatici pimi. la (l'ombin. Tehnica heparinoterapiei proflll.leUce implic Iolosirea de doze mal'i (ca i In cazurile de T.V.A.

deja ap<\rut) sau de doze llll d (minidoze, introduse de.J, G, SIlal' noH). In primul C8~, doza iniiul li de 5000-10000 U este urmCit de o doz de intrei nere prin perfllzie continu de 20000- 30000 U/24 ore sau de injecii intraveno<v;c repetate de 5000- 10000 U In fiecare patru ore, In ceea ce privete heparinoterapia profilactic prin minidoze Sharno!f, ea recurge la doze s labe de heparin (5 000 U) pe cale subc utanat, de trei-patru ori pe zi. Valoarea minidozelor de hepal'jnil in pro!iJaxia T.V.A. posloperatol'iC' a fost doved it . S-au obinut reduceri semnificative in ap at' ii n T,V.A. profunde in chirUL'gla generalA i ginecologic egale cu cele obinute prin dicumarinice profilactice, In chirurgia urologlc (prostatectomia s uprapubian) I'ezultatele nu au fost importante. In chirul'gio ortopedic , studii 8cintigrafice au demonstrat o scde re semni(icativ a T.V.A, pl'ofWlde, Contl"OlUl acestui tratament se face prin testul de coagulare LceWhite i prin numrtoarea de plcue sanguine, n fie care zj, pentru a evita hemoragiile SIlU o trombocilopeoie a ntigeni c idios incl'aUc. TI'atamentul nu este exceptat de la accidente hemoragice, dar acestea nu au depit niciodat hematomul. Cum se explic eficacitatea minidozelol' de hepari n ? Se tie c heparina favorizeaz activitatea antitrombotic natural a unUtrombinei III i c ea neutralizea7. fa ctorii activai IX, ~ i XI. E(ectul general esle intreruperea pl'Oducerii de trombin , minimaliznd prin aceasta proteoliza fibrinogenului i evitind generarea de fibrin, Momentul din mecani~ll1u l

('onij lllflrC, In ('/\J'C fll ctOl'ul X l'10 1u rnnvcrUt tl1 rl1('(O I X H, OH lI' II\I (Ocntl,'UUc, l tlar f nl'I'C'I"upGl>e; 1 lI('('htul momen t pri n mici do~c de Iwpnrln" (doze mult m ui mici deIIt (010 ('elute pen l1'u n preveni I[t' ncrllrca tic fibr"im'i) nu es le nso1111111 r'lI hem oragii 1111l1"i, nici chiliI' In ti mpul opcl'l:l iei. l.Je:l'( rC/lml folosi t prafilm:!ie II dn ! unele bune rezultate , EI uduce cre terea volcmiei I~ i, in pll1'\, {lI'C eI~t an Uaglutin an t. ('n iti '" cuzul minicl ozelol' de hepa110:'\, pc rfuzia de dcx tr[l n se instnho;l7li Inainte de oper Atie: 500 mi c!ul.l\ Im i ia l ii, apoi 500 m i ml.raopcrn!or, 500 mi/z i, d o u zile posto]X'T'fI'lO l' i, 1n line 500 mi la fieCIl IC (Iourl ~ iLe, timp de o sl'iptt1lI,tn. Rezultale bu ne ou fost con' unlrnle in ch irurgia glnecolog l(';1. s.u('ce'i pro filuetlv a fost semI1 nl['\ l i n chll'ul'gla ol'toped ic[l, dl.1l c I ti fost in l'Hport cu durat;) llu tnmcn.tuiui, care trcbuie sll fie !l1<:n\i nut ase ziqe dup opcl"", ~ ie, IJicuma riliicile ut ilizate profllllC' ti(' iii-mI doved it valoarea mIIi I ll o ~ In bolnavii pr e di s pui. Tn ehi11 1I'I~la genera l ele nu redus lul /fi mll!'tali talea pl'in u('ddenlc Irom .lO('mOOli ce. In obs tetric, in pe1 dondn pos tpurlum, ele au red ufi III 1/8 fenomenele tl'om boernbolire. .';1111 I'c:wrvute , rl1[ti IIles, femeilor pl'Pciispuscl., T,V,A. (obeze, C' \I II ('('lll de Irom boze in postPUl'tUIll ; \ l\l'kc SitU in sufid en[1 venon!'oll ('1'01111"1'1 manifes lll.; femei ce lrcblil p ~I' n'lmn!'l imouilizille mult.
11(\

II. '/',(ltcn ILIJIII (' IU'(ltl" , M IjloOCl: 111 (> (/1 ('(1"' . UOPCII/ 8 la ]>(11. ])0 Ind ll lt\ ('1 1 dinuno,'~ llc u l csto B II</U I', puC'ltudl d este fi xa t 10 pat (in IIfnd'l II \) l'ld <:1II'e lIli nlllllll Irombmw 1IIiIII u (" pc vene le supedlC'illlt HH U I!'INII
II)

boze vfll'ic:onsc). Nu c'>U: liHllt 'l d , tolui , (' li el ~I'i ~ tCI\ ('lm' plot IrlluIJI Uzat 10 pal. li vom P(, l'Itl llll \ /1., mite In jUl'l11 patului X liII 'III h,1

::ichimbe

po zi ia

dt ele

d('l

(lWI':/111

pentru u se

f:l iml

('Oi1fOIt rlhll . IIt,

Hrnp).
A 11 f ;(l9re9(/1I tl'l (' ploc!tI'lo r('

(lII.pirlnll , dipirld amoluJ) nu IIvnn ll1j ll l .<;\mpli lil ii d(' Illnne Vnll'c, nu J\('( 'e~ il l\ !'Im ll'onlc ele lahOl'alOI . 1)1\1'. ('(t'('lelt, 101' :.;11, 1 dh-l('\I(lIhlh-

pllu~ul lu pnt diminuenzll dlll'l1Il'lI inflalnlliode, Iar OV\ lll l'('11 1111'1 '<,' \111 11 favOl'izcuzl\. involu\! " mul 1 'lIpld.l l ' 1 07.iuoilol trombo fl ('bi lh-c. /':1 1"111 , con1illtt<tt pinII dnd n\l dlIlP! lltI fc lwu. edemul, ('onl('~111 1 l lllll l'll'h la pulpllrcn lrll l('r llilul V I'tH>IOI afcctute. rn gen t' l'flt, Il IWrlOllcll'l ci i ! zece zile es te dC'I lInll1l'i l'I' Phll lllluJ In pat. 1':" pIi NIU tl /1('("llul rlllllll\1 dc zile I'ezid tl 1n ob'lcl'vlJ \!l lt' t')t p" l'imenllde (lllp,~ ('(1 1 trumllil (l!lVlIl '0 nderen \i la peretel o V('llI)'I III accnstrl pcl'iondll de Ilmp. 1)( \jI,1 i m occ-;.t InlC'r'val. 1);\Ul '''' "III'V " ni t no i lezilml li'O\lIIJOPI\lholl l'(' '(/ 111 dW' I\ bOl:dll do IHlZli (I d hl il"1 II T.V.A.) Il1c~l',dl~ ) Il l'II I~ , .,,1.1 l' I~' 1'lli1.1{i I:.:'i de ,,"e!l<IU-l. Uit!iC(l/'('CI 1',11r(' III IIII/I1 .11,, t(/Ie. Jum iltlllOIl d l.'l tllll\ II 1/,,1111111 va fi r1ditHtil P('lItl11 II 1111'1\ " Idlll\ rele ('U apl'o.'fimu ll v I ~ " :lO ' tii ' IIsupr'lI ol'izontu ll'l (1'!1rtl uiltl 'lIW bl o('lu'j de lellln cJ(':!O ;\f) ('111 ,H d. pido/lrcle PHlu llll), VOIll ('vll il 1111 Iizul'e a 1 )(,l'Ilol ol'. (;('IlU!wltll V f i OI mentlnui tn lIoll l'il fll" 'f lt 111'1 11 111 ('ti , dllPli (\.I1n 11111 vlizll t. po.'l liu 1Imellol'ellzll inlour('('I{11 V t'IIIJ. I'11 1 Tn plu.'! , cladi g('IHIIlt'hl l IH fi 1 1~'iII l l ~:'I cud" In hlpel'exl{'Il 'lh', po d lJ u n u III fi sUPI)I'lIlUI pNlli l1 1 dUII.1 '11 ~ I\ (le 01'(' liP/II' Hl nlJ)hmIlH' dUlI'1 li Ulii pli n plllll'I'('11 III Jlllllllllllt II ltlll(loll

,'80

CUrRURGIA DE UROJ)N1' A

"U(,'~; ~'fN

VASeU l .AIIE

', /t I

nclor posterioare. In cazul T,V.A. :llIilosubclaviculare, se recomand pmd 1 a s emidediv , cu braul ricl iellt pe perne, aa incit antebraul i mina s fie cu ciiva cm deasu pra n ivelului cordului. Nu este nevoie s indicm poziia decliv In T.A.V. superficial decit dac ea fi luat o alur extensi v. A.plicaii calde. Aceast recomandare este destinat s u u I'CZ~ durerile i s favol'zeze involuia mai rapid a leziunilor neute de T.V.A. Aplicaiile trebuie s euprind gamba de la glezn la ijcmmch i n cazul T.V,A. femurale ~i oonposa de la genunchi la regiunea . inghinal in T.V.A. Hiofell1'o~ '~\li1. l a ca:;rul tlromboflebirtei &0'L\I1.e s\llIX'dicialc, 8plioaIile rtreou.ie s ucoper e toate traiectele interesate. Nu vor fi aplicaii fierbini, incit sti ard pielea i s nu fie supor1r\le. Da c se folosesc corn prese ulllt;oc!e calde, atunci vom aplica tn nl intii lanolin pe piele ca s cvit...'1m macerarea. In nici un caz nu vom apela la aplicaii reci, in nid un stadiu al T.VA. Combaterea durerii. Desigur, rec'om and rile de pn acum se rsfl'in g favorabil i asupra dureri i. To tu i, in unele cazuri, mai sint nccesare i ant algice, cel pui n in perioada de debut. Se prcfct'i'l feni1butazona (butazolidin), ngent antiinf1amator, n doze de 200 mg de patru ori pe zi (nu mai mult de patru zile) pentru a nu sup l'imfl activitatea mduvei osoase. Are efecte vizibile mai ales In tr ombo flebit , unde reuete sil. sllprime dun~rea i semnele locale dC' /'' <.''l1sibilitate i ~'ea c ia inflamat ol'ie. Anticoagulant ele. Principalul in tratament este anticoagularea ('\1 hepa rin. Scopul adminis lrrii

heparinei este prevenirea in\:incJcrii procesului trombotic i evitarea formrii de noi tromboze in alte vene (profilaxie a emboliei pulmonare). Nu trebuie b'ecute cu vederea nici proprietile ant1inflamatori ale heparinei. Important este, tns, c anticoogw1an.te'le au eficacitate sigur tocmai in T,V.A. secundare, in special :postoperatorii sau posttraumatice, Se tie c aceste tipuri au inc o perioad limitat de timp tendina de a forma trombi, mai ales in perioada repaus ului la pat sau a inactivitii impuse de boala prim arci. De aceea indicaia principalii a anticoagulantelor o consituie T.V.A. profunde ale mOletului, ale v. femoralis communis i ale v. iliofemoralis. O a1Jt indicaie este T.V.A. recidivant care apare ca o complicaie a cancerului metaslazat inoperabiI. Pentru un timp, accidentul tromboemholic va fi prevenit, dar anticoagulantele vor deveni ineficace pe msur ce boala neoplazic va progresa. Tratamentul anticoagulant este contraindicat in T.V,A. superfiC:a1 , chimic sau varicoas, n afar de cazurile in care exist o intindere proximal progresiv a procesului. Oarecari controverse exist as upra alegerii cii de administrare a heparinei i asupra monitorizrii controlului acestui medicament. Heparina intravenoasq intermit'ent poate fi dat la intervale de ase ore in doze suficiente pentru a prelungi timpul de coa gulare Lee-White la aproximativ de dou ori i jumtate valoarea martorului normal. [-{eparina subc utanat inseamn administrarea a 15000- 2.0000 U la fiecare : 12 or e. Cit timp pacientul nu este hi-

pOl(1nl'l lv RC va (nct) nbsorbU n J'l'e lunu ltn Il medlcam cntulul pc I I('(:MU\ cu lc. Se V II face un limp fi e ('OAijtl IUl'e Lce-Wh ite imedln l tnnlntcu dozei unni'tlo:ll'e pentru a " 111\)111 clnc" nu Clllnvn exist" un. I t"H, excesiv de la doza preced e n t. /f (' porl/la i" t rove nO<ls cOlltinui'i n1l li intr unit aC(!Eopt<i1; generale. t':u nCt:'csW\ can LHii i de lichide I ru'O po t Ii greu tolerate de paI'It' l, t, mui ules d ac a fost teren ul uncl embolii pulmonare. Apoi, ritmul de mlminis lrure poate fi ncI \'/(ulut, rezultind va riatii in nivelul nnlico ng u l l'ii. In plus, s-a deIll onstrul. ci'! aceasto m etod favo l'izonz forma rea nntieorpilOl' la hcpnl'lnll. Controlul tratamentului I'e('ul'llo In ti mpul de protrombinl\ pC'ntl'u dicurnndnice i la tim pul lolnl de cougulure pentru hepadnl\. Evnluul' clinice recente fi U Iwl1zu l inter esul pentru timpul de l'Ongulnre tolal Lee-White, pe de () pUI'te din cauza impreciziei i v n l' ln bi li t i i sale, pe de al tii parle, din COtiza d i fi c u ltil o r execu t di Ilule sistemati ce in cel e m ai m ulte I'pllnle. De nccea s-n propus in lo('\tI rea lu i, pcntt'U mon itorjz8rca hcpu rinei, Cll timpul pa ri al de tr'ombopl as liniL In acest caz, va101 11 te r<lpellti c o reprczin t,1 ('11'<' fl'u dubl a timpului m arto l'. Riscul co mpli cai e i hemor aHlre cx!.,,"1 , ('hinI' dadi efectul anti ('ouij1Llnnt es te ob inut rapid i !l1 C' ninllt n limitele ternpe uli ce 11('<'l'plute. Efectul onli('oagulant pOllle fi crescut prin dcJicile dlcInll('o, In s uflel enl\ hepntic/i , unele rn(>t! lei\mcnlc ('Ilro rnvori Ze<lZi' cl i('u JllIll'ln lcclc. Dllr hcm orng il 10('Hl o pot npor c ehlol' dn!'l\ efectlll I II \ tI ('O ,,~ u l nnt esle m e ntnut In Um ile lcrn pcl1l1 ec I oeoll'! l" A(' ponto

1ntl mplu daetl ox lstil l ubul'l do (11(\11 HUli hrtlu nl trlccnl lc i po lt'll ~lu l hemol'uglce. lu til o schernll do II'nlaulI'llt din eurc se poutc vedeu CUIU tr \' buic condus tmlamcnlul unll ('nu gulunl i n faza Imcd lllt PO'l Il I'I JII' . bol'.., upo l In oln po tnW1jltl l tlO tel'men lung, i cum nt' 1I'('hul 1'1)11 trolat i ghld nl un lIRc rn (\Ill'H II II lament. g ste o sehom/\ dnl jl d(' N. O. McDevilt, So rc rn nl'('I\ It I lmn enlu l medlcn l nctl v di n timpI ti form1irll $UlI llzel tl'om bullii ~ltl l'C'mm~;1 , de [\~ C'l1lCJ1eH , urlJn !>f\IL,~ tnt proven lrea rcrld lvo l 11'(r IlI!." . :t.ei i pantl'lI ml nlm HlI zlII'{'1I Invit _ lid iU\ jj ('o VII I'oz ul lu el I11 IIr\'('I I11('1I pcrm unen U 11 ve nel PI'O( l\UlI1 IIt1 \
II'orn boZlI
In l il l l,1 ,

Au tor ul Irwep{' 11'lI t1l1l11 'lItlll Cll O dozl't In l lr tl l' de> l"r(1" ('IIn ' dll ltpl'oximl.lt..iv 100 mI-{ ]H''J'IIII I'1I. 1 !pC kg/()O'llP. Apoi !+O fHhn lnl"'III,.,\/ll o pcrIuzio rons lnn tf\ do Iwplllin l n. tl'aven O Lls Jn un !'II m M\ lft dt\111 pen lru n me n ino Il mpltl (1" I'()II g-ull\l'o loial III tU 20 rnltnlh\ Dupu. greu lnlcn I,udollll lll ll, I U"'II'IIII fn senmlll' {'om !ion 1 nOO 1r II" oril.. Se lIl'mi\I'('Si ' pll/'ltm lll tUIn exumini\ 1'i ~c l'inh', ( ' [1 " fl llllltu i ])opplcl', In rI CC/l l'O II (\OIlH ,,1 (,111111 mElI des, ehH'l't axl:!tf\ VI'('U ull 11 iti dlcntie elin I ci\.) fla ntr'lI ('fI tin Vl'dI'I" d uc fle l ve~c lI1 od lfl l'/l1'! In 111 scrier il e fMu tc. Ood \ 11(1 nil'l lllv.1 pl'o&'l'esoI\rca ,t 1 bmwl , ~ l tJ\ l rH'1 1111 '001 crcsc dozel c ele hopur"in n, TII IU'('''I1 !:Itndlu ni ll'Olnrnentuhtl !'lunlil (1 nC('(ls un' o fl ebol{ndl c In 1('('1 pl l 1 (' Ien! In rarc Im spor tfl rn ~xll l \( lt ren trornbozcl, clnl ' nu TlIII<\1I 1 'III docum cn til.m prin testo l1 eln vn/lVI' Dupil zoro 1'. 11 0 do hc pnl'l lll' , {II' ('o m pnd entul ]>0 e ll('um IIl'II1I('", 11111' mii ] !'ontlnufl m hcpfll'lnn dou(\ In'l
,- 11 0 {llI pl\ ('0 tim p ul d<" 1 'Oh()lIl 11

a tins nivelul dOl'it (liproximntlv dublul cifrei de control) pc"lru (l. permite S~I nceteze 5iotC ~1\ hepatic a factorului vn i a 11\101' facl ori.
(l

'" blnl'l

CllllWI1G IA m;

UHW;Nf t

11I1f,~; Ntr.

I' A\( '{II ,AW:

In acest moment heparina este redul;u, scznd dozu cu cite o jurn (italc in dou zile succesive. De ucum perm item pacientului s mcnrgii, al?8 incit s se f i r-eintors In o activitate ambulatorie modeI'atb inainte de oprirea
complet

hcpnd nci i de externarea din spitul. Tna inte de a incepe s mearg 'il dLlpi\ ce edemul a cedat, se ia
m fLl'i url'i pentru procurarea ciorapi-

lo r clustici. Apoi este instruit s pOJlrte o ceti ciorapi cind ncepe ati m e arg i, n continuare, dup cx Icn wre. In primele ase-opt lli ni pacientul este controlat la iolt' l vi de de dou-trei sp t mni i I H ' fa.cc examinri sel'iaJe Doppler, 1)'1('.1 la s fritul acestei perioade tl1nt Ncml1C fie la evaluarea prin I.)opplcr. fie la flebograme repeta l l.', d l \'Cl1cJe s-au recanalizat i d\ I, i ~ tcmul '\'alvular este intact, allind oprim tratamentul cu dicurl1J1dni<'c. In urmtoarele dou luni 1,(' reco mand folosirea zilnic a dorupil or e las tid lungi. Dup (lI'CO:-. l{1 perioad, i se pet'mite s li poarte intermitent i s-i abandon e ....e dacii nu apare edem i dac nu :-;ln1 semne de v alve insu fil'il'nlc la examinarea cu Dopplet' H dilntClia venelor superficiale, ali Dne, d im potriv, s int semne cll' dh;.trugCt'C valvular sau de varh'l' ce progt'eseaz, recomandm mi "'c continue dicumarinicile i !>ortltJ ciol'apilol' elustici pentru lot r'l'.. tul vicii. Dac exist semne de dr ' nlialc masiv prin ci colate1 'lIle sau t'ecanalizarea venelor prorunde, se va obine o flebografe tn evoluia ulterioar. Da c ex i st

edem im portant sau ocluzie ndclungat, se pune problema unul bypass venos, TutUl'Ol' pacien ilor li se recomand s vin l a exo.mi nri la intervale de cel pui n a se luni, indiferent dac au valve recanalizate sau valve intacte. O situaie special o ofer utilizarea anticoagulantelor tn timpul sarcinei. - n ceea ce privete I dicumarinicile exist un pericol mare pentru ft, d ac hipoprot rombinemia devine prea mare. In schimb, hepa l'ina are o greutate molecula r relativ more i, probabil, nu poate trece pt"n fil trul placentar in circ ulaia Cetal. De aceea este mai s igur s se foloseasc hepadna pentl'u a preveni hemoragia la ft. Totui, este greu s meninem un tratament de durat cu heparin. De aceea, dac gravida are indicaie cert pentru anticoaguJante. este mai bine s se folos easc dicumarinicile per os, cu prudent, Iar la apariia unor semne de hemoragie uterin vom stopa imediat agentul anticoagulant. EBte 'Oprit de asem enea inainte de natere , dar poate fi reluat ca msur profilactic la dou zile d up nalere d ac nu a fost vreo hemoragie anormal postpartum . In ultimii ani s -a atras aleAia asupra dextranlllui, n greuti moleculare de 42000- 75000, ca agent terapeutic in T.V.A. Explicaia ar consti tui efectele sale l'educ!oare in viscozitatea singelui, proprietatea sa bioelectric de a ncrca i ntima cu parLicule moleculare ncrcate negativ, favorizarea ritmului circu l aiei venoase i reducerea s ludging-ului sang uin . De aceea dextranul previne propagarea trombului existent i

UI /II '('~ IO dl..-:o lvClr'ch tiu. At'(,'Ilc "f('P!(' pot fi (I tinSc rarft Il du N lIn ~

! tenl dcx trlln tnet!. st'l pI'odu tl'l "rl'rle (irtIi C'O u~uj (l r' I C <l1r'eC'lc, Do i Ll 'f'l' 1I 1)1 nu t rebuie l'on!t'olut pl'ln d"I('llll lnllri nlc timpl,llu l de eOl\!fttlIlI O penku c In dow le folo site III n lr IlIltc tendine hell1ol'llgiec. 1 ,:,11(', Insii , lin un ttgcn putet'nic i ,,n u se mnalat rea c ii udvel'se de '1 1 nl>iIJi Illnte. ' M cdica mcu.tc IromOQliticc .. In l 'in continuare tos tnle fl 'iupra vlrlm'ii lor I'cale n h'alamenlul T , V.I\. E~ le dovedit eli dup injc('Iru'tJlr inlr8venom;;:1 a unu i agent flbl'i nolitic (mui s pccifit Il ndi va to rlli lii !j u ) upOI'e li..-:a lrombil or vo nol$L Se prcfcnl injectarea unui .L(' !l vnIOt (kinazi.'I), a unei gloh lt line .,(' r'i(oe innctivc (plasminogen), care tr' nn~rol'!lH1 prec ursorul su u drcuI flnL 1n l.l'- 0 en zlm<'l proteo litif','\ /.ICti vi. ( p l w; min ) , co Ii ....caz,'\ ncesl d l(~ lrJ, de fibrin i\ in polipcptidc 50lublle. Un acllvntOj' pulel'l1c es te "l tl'c ptok inaza, daI' esLe nntigeni<:, Iar 1n pr-ezen1 se depulTl eforturi lXVlIJ"I,t a s e foloo i ~ctiva l oti neHntiuclI1 ki sau forma purificatll ';[ MI'(,~p t o ki:n.azei. Pc Ung rroac iile nh,r'JliNJ, mai s'int i ~1 ].t-c inconve' nl('IH'C t .... 'll'e fn e ('a trombolirl:idle sfl nu 'fI'C ele 'u;r. eu1t-enli:: <:omplicaii IW'1nOJ':lgi'C'C fl'C("vcn \c, l"e'bt'O'!TI bo;-:<'i d1.l'p;' ~n('etal'ca ll'nlamt:m!.ltJ.ui, m(!-t 'CSl~n tea rtln'ui traiJ;:~m C"lt foal't)C p r'l' ("I('C penl'jlU t i fi efic[l{"C i slnIX:lc I'('w lt..:lte in 'tu'Ombo% fo..1't1e ' l'le ('xtiwie, ou ('I!''C,' uloi-c n :!l<lus."i cMI'IC v('tH I-c inlcr'CSI.ll:e, b) Mijloace chiru rgical/', Mij lonccJc chi ru l'g icnJe t~n '1 IILII In tl'omuec/.omilJ, ca InLl,IlIIH:nt ('uratlv III T ,V.I\. profunde, i jauiotomiCl, ('u tt'nll\!llcnl plI_ lellll v,

'1'rOlllo(,cl om/o . !deell tic ti .'1 eoul\: ll'OmlJllI tll,r v()onfl .pcniru i l I'I Upl'lll'1 II M lml)lU. melc i sech eleJe dc 'l'.V ,A , JIu fCtnontltl nu e~t(l nouli . Tn JII :.!!\, L, Unzy li descr is In dcll\ Jl u lph Illc[\ SH ele n exlil'pa un Ironr\) fIIII v . axillarls. Apoi, In 111311, Il, I ,l'
!'Iche i W . Gclscndorf
IIU ~ ll 'i ~h l\ 1 1

'"

cx tirpfll'eU cheog ulul tmpI t' \,,)11 "LI vcnl.l inlerCf:il rlil (fl ebllC'h)lnll1) Pllll tru il reduce dul'cl'co i tlll e v,'1l tual vasospn"lll . Cum lot IItu ud A. Uiwcn u prOpw4 !'('onte t'C' lt dllll! f.!ulul cu pustrul'CU veno!. MIII ,ti" ziu, J\. W , Allen i F' . 1l0 llllt IHt 1111
il1trodu ~

cx tl'llijercu l 'hCII~ lIl\1 1

{ ' II

ligatul'lt vCl1ei. Tn l !)ri7, 11 . MI! homer II devenll PI'olllotr ol' \l1 IlIl' todel .i li subli niat net r)ll 1111111111 cfedlli fu \'ol'/lbll U'I\ IJWII 1l11!" ' 1 ti, edcmulu i !;i i d tl('ltiul (Il! t'm\)oll., pulmonlll'li , el IJI (!ln oll ol'UII'1! ("' \ 1 li evolu i ei Inrd lvc ])I'I"I II{I z.ollt III lllombl'ltiu i inrol'lol' Il f('I 't t!l . Mult" Hl'tiro lc ult criotll 'O :-I UIl I !,1 tU 'I'II'\II'I ltlce, cxlrugcn~1l t" (ln'I!J1I11l1 ~ I Il\rU cet'ea vonei In 1II '(' I Ir ~ i linII) ( ' II III! I>l.Il'il1l.1 ince puta pn.topl1rllt/ll ~I eon !inunUl In pl!l'iolld l' II"N llljJO! rntodc. S('oplIl () p(' r' IL~II'1 1" 1\1' Idplll u) ProJilel.dll 1111//)//1/,1/ IHII
'/ltOlI(In: {I('uLc' !n/o/r' n"i i l'c de tromhi Il

I)I'IIlIl' !J vtJ lll'loI

1'11
11111

jorc. Dup/\. nun M' t II'. (UUI 110% din omboliilc j)1I11ll0 1l1l1t' (tii III ., provin din ChCHj.(UrJ Uli' VI'I\I'I111 profunde dil1 adu fl'lI l1lrlll n ' ,11 11
ilio fcmora l,1. b) Sll 'W iIlWrI'C (fI/l- ullllv / (I/'ul I

prin <! cso l ",thl<:l a ('l'lll V("IH); I:,(' 1)1, im pl ici t, dc(,.'Ompl'\~I.lIIl!l ('l r dr'I,tlll l ie l nr(eril.ll(', (') P('ojl/(u:/o N i"(/,'(I1",,I,r/ 1JOSU ('ombollc 1)]'1 n pft 'i h ' OI I' tl 1'4 11 Iit tudl pel'otell rl veno .. i v/l lv l' IOl' Am vl\1\11 ('ti tI'om l,>trl tj\'HLI ptl lUI'

trlM

CWRVHGIA DE vnm:N.T /l

um HlNn: Vil,"'(' (H,AIlN

lumenul venei tl'ombozat.e redevine permeabil in 00 % In decurs de doi ani. Aceast rccunitlizare pon lan ,\ las, ns, n ul'mn ci o ven insuficient~, u v/llvc di struse i elasticitate parieI.II U\ mult diminuat. Consecina cs le ~ indromul posll.rombotic. SInt aceste scopuri realmente n. tinsc de trombectomie? S-a dovedit operaia superioar hepurinei ? In ceea ce privete embolia pulmonnr, toale seriile de trom bcctomii descrise au artat cel puIn cite un accident embolie fatal ( frecven intre 1-6,6 %). Deci, o pcl'C\ la nu pune la adpost absolut de aceast complicaie, iar looma de embolie pulmonar nI rf,lOperatorie a determinat pe unii MI. propun chiar ligatura v. cava Inforior. Referitor la durere fii tumc rtc rea acut din tromboza iliofemo l'oJ, am artat c heparina, fmpI 'ounf'l cu ridicarea extremitii ~ I IIpl lca iiJe calde locale, au efecte !l IHUI'C, mai puin dramatice decit Ir'ombectomia, dar eficace n majorlluleH cazurilor. In plus, observn\li lc curente arat c dezavantaJe le lrombectomiei pot intrece flv lIJltnjele suprimrii mai prompte fi durel'i i i tumefaciei acute. InI.r- fldcvlH' pierderile s;:mguine ope .. I'/t lodi snt importante, plgile nu !le v inde c per primam n acele reHluni inghinale edemaiate la asemenca pacien i heparinizai i se obsel'V{1 limfol'ugii prelungite. Ct pl'ivcte gangrena venons , rat a fost vzul!t la pacieni corect traI ni cu hcparin, Totui , dac amenin vizibil, atunci trombectomia ofer.:'\. avnntaju l teoretic al unei soluli salvatoare, In s'firl, s-a vorbit de ::;c.1derea frecvenei sindro.-

RC orgnnizeaz

mului posttrombot.ic la trombeelOmizai. Dar soarta membrelor inferioare tratate numai cu hepal'nh i a celor tratate cu heparin , i trombectomie a rmas pin astzi incerlii . Am amintit aceste discuii contradictorii asupra trombectomiei i heparinei nu pentru a sc dea meritele operaiei, ci pentru a atrage alenia c indicaia ei necesit un deosebit raionamel1t. Urmtoarele criterii ne vor servi pentru indicaia operatorie: a) Tabloul dinic: 1. Tromboza acut profund a axului iliofemoral (phlegmasia alba dolens cu tromb flotant radiologic sau phlegmasia coerulea dolens). 2. Embolia pulmonar masiv, neta tal, 'pe Ce?' senin, OU: tromb depistat radiologic intr-un segment venos,
b) Localizarea

COIl/mlncllca/.JiI,e stn t :

Il) 'J'I'011tbo za totale'! 11 gnl11 bci, cOllpsei i pelvisului reprezlnt/l CIlZ nefllvOl'flbil tehnic i prognosLic, Ne <.1mintilll c existli o OHl'CCarc con tl'overs HSupra secvcn ci evoluiei naturale a boUi. D up clasica concep ic a lui G, 1Iauer pl'o<;esul ar incepe tn venele ll10lelu lui i extinderea lui la vene le de la baza coapsei at' fi rezultutul propagrii centrale a tl'ombului. Acest lucru presupune un proces de durat inainte de a apare simptomne'le de T.V,A, jliofcmoral i limileaztl posibilitatea dc a extrage tl'ombii din venele f1o leare. Aceast concepie a fost schimbaUI de G. A. Mavor i J. D. M, Ca110way, care consider C{I procesul incepe, de obicei, la baza coa p::;ci sau in venele mari ale pelvisului i c,~, de aceea, este posibilii extrElgel'ea tolaUi a cheagului b) Compl'csinnea malign este o ro ntraindicaie <lbso lut . c) Aprinderea acuM n cadrul unei tl'omboze cronice constiluie o alt contl'Elindicaie. Aid nu putcm obine un rezultat bun din cauza organizrii i adel'cnei tl'ornbului la endotcIiu i pl'Op1lg-[trii tl'ombului in t'olatcrnlelc ve noase,
'Tehnica
II {Ja.~' e,

I) \lmc i poziJn 1'l"Ii c;ul.l\ otl. ('f1 I)\l1\11 mesei do op c rnic (po~ llQ IHHIlII'Il . <Ie l<mburg). P/'cf}liti/'ca p/,cop cro t olfu 11/ ' prinde, pl'lnlre altelc, Hondl\ VOi'.1 cain li elem,eu.rc, pl'epOl'lu'(lO Il 1 I singe izogl'up i dezlnfecln (' 11 Ii'O Jurea cimpulu1 opcrntOl' hlln (! III considcmie neccsitulcn u ncl (JVlln tuale operaii Trenc1cl onbUI'H I){>II tru embolie puhnolwn'l. To i ])11 cienii sint hepal'inizl,ll 1nllinlu d o operaic, Se prefcr hepf1 I'In fl In .. tl'avenoas, llproximatlv fi ono li la fie care 4- (j ore. Cil'udul dr' Jlllll . coagulare esle monito1'l zIIi f\( f ' lL timpul de coagullll'e tOIul I.N'.. White, fie cu timpul do Ir'omho.
plastilH1 pilrlnlJ , Ol'lrlll'l' nI' " Ul(! ,

'"

trombozci :

T.YA iliofemoral segmentar cu venele gambei i v, cava inferior permeabile. c) Vrsta trombozei: o dezobstroci,e comPl-ct este posibil, de obicei, numai n decursul,pri.:.. melor ase zile de la instalarea simptoamelor clinice, In cursul celei de a doua sptmni se obin numai rezultate pariale, incomplete. Din a treia sp tmn trombectomia nu-i mai atinge scopurile. In cazul phlegmasiei coerulea dolens indicaia operaiei este legat de instalarea necrozelor. d) Etiologia trombozei : trombaza la prima apariie, fr malignitate la baz, este situaia cea mai favorabil, In aceast categorie intr tromboza de staz a pacienilo,r ce stau la pat, tromboza obstetrical i tromboza traumatic.

tl'Omuectomici

1 )0-

Anestezia local,} e~te prefemUt de unii chinlrgi, printl'e ca re '1' , .1 , Fogarty, la cazurile cu sis tetl\ul venos proxim\11 neobstl'unt pentru (lEl. Ilc !>.:1Z(1 presei nbdorni . nille H liw, la manevra V:.t l"'nlvn c vo lu ntarf\, s fie Hl'Uncat dlOOgul proxlmal prin 'Vcnot.omia fe'lllornJi'i
d(~ hi s.o.1. Lbr, dup ucuml1lnl~ cx~
Iperie-n eL !H l. vzut c 00 oh in(' I rr,\,llI~i t\f{'~'l in IIW'C()Zc'F prlll illtll ~

/)(1(11', (' U I' CNPln l~i e

('11

~ lIl}!'HPI 'i'

Ioda, idealul c~ t.e 1;11 IiC ohln rt V(I ; lori ele 2- :1 ori IlHlI Il1nl'l (hwll <'1 .. ha de cO l11l'ol. M{IS U1' de OP,'I'I1I'(, Jm pOII'lv ll embol iei pulrnonurc lnl l'nOpCI'l ltOl'II sint luate de U11i1 chirul'g l, de I (' x " periena genero l..\ nu Il ('onfJl'Illllt aceasW tcnmtl. In nrC:-:L Ilf'O )) ~ I l face o blocrzd ';n/,I'(I /)('II ()(l'i'l'I (mII porar a v, cava illfrn'/OI', Un II tiu . tOri o <:tplicil. 11llmnl 'n ( ' Il \' ( It i phlegmasin ('oon tl ol l d OII'II1'I, ,qll introducc un cn lct o!' ('11 blil ollll'l Fogarly (Chnn' Il 10) dI11I1 PI'\ 1 P"t' lea s.\nrltoasi\ prinll'-ttI111 dIn IlII meroasele ramuri ale ('1'0'\01 v, MII phena magnu ptn l\ In v, fpnH )l ldlll, Numai cind ll('Ctl nflll('n l 'll nL prCa subliri, se va Intl'odtt<'(1 ('ul\t tel'ul dirc('t prin v, H ophon (\ m Ullllfl i (,I'osa se vn lignluI'fl itI I>fll'II! LIII opcrnicJ. Dup l111plogel'oll C'111(\!{! , rului pinii. in v, ('UVI1 [nf('/'I o I', 111 va fi meninut dc:t.umflHL tI' I!m pul rnnne vl'cJol' (le pl 'CPur '111'(! n V(' nei Il'ornboZlltc iiI VII n 11'/ 111 plnn I I I biflll '('ol(' , O(' lu : H lollllri bl'lI /,{ (',\ II d V. ('IIVII prod ueo \lIl('o l'l lnd{'I'o hin ,

".
hioo:.ltl lllpodantii. De aceea blo('lId:l ('avel este bine s fie lim iIntii In minimum (motive circulfllorii), Urmea z venotomia de pa\'tun ufeclH1. Printr-o incizie 10nl(it udlnal subinghinaJc1 se descoper Irepiedul femoral : v. femornlh; superficiaJis. v. pI'ofunda femoris i v. femoralis communis. Tn r uz de T.V.A. iliofemoral toate lleestc trei vene snt tumefiate plntl la grosimea unui potice i se pnlpcaz dur. esutul celular s ub('utannl este inundat cu lichid de C(ICrn i loja vascular are aspect gclntinos. Trunchiul arterial lnveclont esle ades spastic. Pe aceast bnzli , R. Fontaine a recomandat uHoC"ierea unei simpatectomii perinrtc l'nle la trombectomie n caz de ph legm asia coerulea dolens. Se procedeaz la indzia venel, ctll'e poate fi o incizie lI'ansv ('''sul (preferat de unii autori) SUli long i t.udinaI. Ea va fi situ a t In un Zoc de elecie, care este bifur( ' nia v. femoralis communis, doci imediat deasupra punctului do ie!?l'e a v. femoralis superficiali s i n v. profunda femoris. Acest loc de elecie are i avantajul unui ('urent sanguin mai puternic, datol'iUi afIuxului circulaiei prin dou d li de intoarcere import.ante. Din nc..<est. loc se pot manevra cateterele fi'oUady in trei direcii. T runchiul ven08 nu trebuie disecat prea mult i mobilizat circulat decit atit cit s fic ('upl'ins \:ntr-o pens Satinsky, Interalu. O mobi lizare prea intinsA pl'ivellz,i pereii venoi de rolul s llsinfl.tOl' al esutului conjunctiv perivenos i colabarea ulterioar a pere il or venoi va favoriza staza . I lromboza venoas la locul sutu rii (fig. 233).

CHIIWU(iJA

m:

UIWt:}'J'/"t

U /(( ; t;N 1'~; VA .'ic.:U I~ AU I(

80 dll mesoi de

opem ie

po-

'"

~1~
Fig. 233. TromhCclomia \'cnoas cu cu lcler Fogarly.

Trombectomi,(I retrograd din venele bazillului este timpul unn

tor. Dup venotomia femoral, trombul ptrunde prin plaga venoa" ca un cheag lucios, rou-n chis sau , dup vrst, geJatinos. Un al doilea cateter Fogarty Charr 8-10 este introdus in v. femorali s communis i impins pn in v, cava inferior, unde ntlnete cateterul introdus din par tea sn toas (dezumflat), Acolo el este tras in v. iliaca communis i oprit unde inlilnete o uoar rezisten . Aici inlocuiete blocada ins ti tuit preliminar cu cateteL'ul dil').Spre partea sntoa<; pe care il lsm in situ, dezumflat, ca circulaia de Intoarcere din extremitatea sn toas s fie eliberat nsp re v. cava,

.. Ii :l nntih'endclcnburJ.(. Se intl'Oclut:e un al lrci len catele!' l'-'ogorty ('hal,/, II (cateter de exlrn~ie) pin In bnlonaul celul de ni doilea CHlcler. Se extruge cu balonau l um rlat. i cu ajulorul presei ubdominale active :')flU fi res piraiei cu supmpresiune. V. iliacfl communis nu ::ne valve i in v, femorali s c'Om munis existii numHi in 25 % d in cuzu ri ]- 3 perechi de valvc, ccl mai des insuficiente. Este necesar' s avem un reflux put.ernil.' pcnh'u a considera c s-a IJcut O ex tragere radical, Un reflux slab -os Le o in'dicaie (' dezobstrucia a Fost ins uficient. Se mui poate ir1 troduce n v. femorali s communis o pen s curb cu care ~H dilatm vcnn i eventual sti clesf<H:em o pcn:x:he de va lve suficiente ce se opun refluxul ui (fig. 224). Trom heelom in este complet dacii trombul este modelat i rm'ine uni t. Bucili m ultiple de cheag trezesc b.'lnui ala unei extracii incomplete, Se trece la trombectomj,{I unt C)'()!JI'(l(l(r

f'iU 23'1, Muncvru 1)1t'llu k ll cIIdllnt.arc 0'1 unei pe['('C'h l (1., 'lui ve vc noosc lIurlc!cn l{-' Iwnl MI eli berarea rcflu }( ulul V{!IIIl'~
~lllp lrnmb~( t fJll l l ('

din

'V.

Jemu1'CIUs super-

f icju/.is. Arc dificu ll {li ma i mari decit ll'Ombedomia rclrogr<:!d, Numni rarcQI'j nete afari. trOnl bu l doH!' la u oara at.ingel'e il loje i VtlscIIlare clis ll.lle. De obicei este nevoie de manevl'e s peciale. Ma7u,mrl' l e I.',t:terio(lrc conslau n nf l1 rca rentripcclti ('u o band 1<);m: lr('h n cxtl'emitliii ufc('tute, 1IC('I:II'('n repetnt dor~altl a pidonllui .~ i mulgerea prin mW:inj mus('ulw' Dac tlrc~ te monevrc exlcriolH c dau gl'e, un al patrtll('(t ca/ (' /('r
({ tH

1<'ogu)'(1) Charr fi elltl' intl'O,\ rire di.o;fal. Cu diric' u1ti (ol>

teu, (']11nl' \:n VOrW I(' /l1i1I11 )!!1 1)1, aco lo se cxtraf.rO ('u l'hUHH1Ll' lll! d h, tale. fn I.Icelw;i l!lod ht'l \ '111 11 \ I 'i l v. pro funda fcmol'h:, ('1 11'(' !It' 11I1111 n ol'i esle obliterntll nUlHlI1 In Vl'.-j n!'Hatea ostiumului . D u p ('o la I'(-'potllll' li \'H'II a le (:lItelel'olol' !lll H mIII I1dlllll {' nici un cheag i sc Ob~llw v,l I('rlil xuri pulel'nicc din IOl\I{i ('I'l<' 111I dirccii, toale cele trei Vl'r l!' 1'1'111 C'ipnle se umplu ('u so lu ie (h' hll pnrinl\ (J CIIl hcplIl'in fi lu 1001111 soluie fi ziolog ici!), '10 pun pt'nl\{, fii i se prcgtet.e In('hld('t'eh VI'Jloll!
mici fcmOl'O lc .

M 'nl(' ll\c
11011",(')

din purtcu vulvelol' ve {-alclcl'lli nj unJ.{c 1n v, popll -

\I('llora/la \,CIlOlOtnlel 8a tlll'l' fie ('II lIurjet (pcl'il"Ol do H lrlln~HI

!lR8

C11fIWRGIA DE UJlW:NTA

UUW ;N'/la I' JlS(.ULAlIl';

$'"

Il1l'c), fic cu fire separate nCl'esO l'b[\blle. Se las dre'l Redon, care, pe Itng c evit un hematom compresiv, mai aspir i esutul conjunctiv perivenos i impiedic colabarcn pereilor vasului la locul su turi!. Teama de tromboz la locul l:Iutudi (recidiv) a determinat apal'iia unor msuri profilactice. Una dintre ele este pompajtd 1llUSCU((lr pasiv. Dup sutura venotomiei, mem brul inferior este micat pasiv intraoperator pentru a crea o circu laie de intoarcere puternic. I;!ieclul manevrelor se vede chiar la vcna femoral, car'e se umfl In fiecare micare. Dar efecte mai bune i mai de durat s-au obinut pt'in crearca unei fistule arteriovelloase temporare, care s men in permeabil segmentul venos dezobI:Itruat. Arterializarea sistemului venos profund crete presiunea i ci rculaia. S-au fcut fistule Intre v. femoralis communis .i a. femonilis communis, v. femoralis superficialis i a. profunda femoris. S-a adus segmentul proximal, de lng oSlium, al v. saphena magna i s-a implantat in a, femorali s terminolateral. Mai bun este ideea imp l an trii unei ramuri musculare a u. (emoraHs superficialis in v. femoralis la nivelul canalului lui I [unter. Flstula arteriovenoas este indicat in special in h'ombaza pelvin veche, cu senzaia 1ntraoperatorie de dezobstrucie inco mplet. Ea este contraindlcat la pacienii de peste 60 de ani i la cei cu Iezi uni cardiace. 1 In perioada postoperatorie se
recoma n d:

dorsiflexia piciorului ele 100 ori pe or, presiunea pe o rezisten special de la picioMClc patului (pentru activarea m. soIeus, m. gastrocnemius) punerea in tensiune a m. quadriceps, mai trziu mic ri active ale intregului membru inferior ca promenad in pat i mi cri de expira ie forat. b) Poziia ridicatli a membrelor illJel'ioare, p n la 45(1, pentru a evita staza in buzunarele valvelol'. c) Ridicarea din pat din a doua zi postoperatorie. d) Heparinizarea este cea mai impo('tant msur. S-a spus chiar c succesul aparent a l procedeului al' fi legat mai mult de corectitudinea acestui tratament anticoagulant, decit de procedeul n&ui. Se administreaz: 5000 U dup inchiderea venotomiei; n continuare 10000 U la Il soluie de in [uzat n 12 ore; adminis trarea dicumarinicelor ,per os 'i stoparea heparinei cnd timpul lui Quick a atins valori terapeutice; continuarea dicumarinicelol' ase luni. Accidentele i complicaiile intraoperatorii sint: a) Obstacol la trecerea /l. v. iliaca communis de partea stf./l.g. unde s-a descris existena unui pintell vascular. b) Embolie pltLmonarii inindic:

de dUl"lIt(l ti felllol'olc !n r;cnmnl'l eli I IiTI l>tis lrot o vcnll co!OIC('llld !iU n I'l tmt/\, v. pl'Ofunda Jcmori!:l, c(lrc ..fa dl'cnczc cu succes membrul inrerior, chior daci\ rAmine as tupat v. fcmornU s lJllperfidnlls pin". Ia v, poplilea. Fasciotomia. Eete indicat tn phlegm asia ('ocrulen dolens. Aici oel uzia ve1lons masiv{l este carocterlza t pl'i n dezvoltarea rapid a hiper!ensluJ1ii venoase cu tumefiere cliJuza i hipovolemle general prog lc'--sivil. Rezult ischemie distal
blrllt'cn~lcl

1C lIll

dczob!l h u (; ~ ln

cInd PI'C:-;l llnll c C"C:icu lc din ('om .. pO!'llme nlClo cx tl'cml l l\ ll Inl l'('(' prllslunile <le Inchidere ole m'lCI'(' 101 mici. Este obllgntol'le pl'ovcnl ren obS ll' u c lel venonsc con1plClu pentru fi SOIVll extrcrn!lulOfl I 1,'(1 .. tumcntlll logic ClJte l1'omboolondll precoce. 1 "osciotOlllll.1 cslc O mii sun'i aj ut toarc ral o llul l\ 1,11 [rll buic s fie uwllzutlt prCCOl.'(', OM Inui este. l cazul clnd ll'OlnlJl'l'\o miu nu al'e condi ii de c.'('(' ulun' 1n accst cuz, fl.lscio loml., potdu oied o descrcare eficuec i , pl'ln aceasta, 511 evite nCC'I"OZll . E'.t", In acest caz, o ml\sun'i Jlult' ull vII III ancstezie loca l cu "C/u!tlll pr<lItlpl ,

I3IB LIOG I"tAF IE

1. AL'fEMEIER w. A., HlLL :1-;. Q. FULL~N W. D.: Acute QlId rccu-rrene tllromboembollc rll.eate, "Ann. Surg.", 1970, voI. 170,
pag. 547. :l. j"OGAIVfY

7. M C, DEVlrr N. U.: M C UI' lIlIlli l III(J of d CC I) VCfH.m.~ tlp o m lu)~/I 1)/ al e lowlIIcr 1'.t/IIIIIl II /J, In : 111 1 TIIEIlF'ORJ) H. II.: 1" 'ltul/,t ,..',,,
guru,

1'. J., K1UPPA};'ITNE w. w.: Ca/hefer tehnlque Jar ve nou.! 1Ilrombectn1ltlJ, "SUlg. Gyne<:ol. Ob~tcl.", 1965, voi. J 21. 1)(\.1:". 362.
Urgene V{ISC it!HTC,
DUC Ul"('ti,

&.1. S,I1Uldt'I'fI, 1']II ]"(h,I " I II,,,

I{ .,

Hl77, png. 1180.

S. M0 01N- UDD]N
PrC,~(j Il'

III IY ,\ N]" 1,. 11

:J. CII1TI;:.sCU T.:

I;:t!. Modicalll.,

1973.

(1/ tllI' 1111 "/,,, vellQ envn lImbre llu jl/t n, ~.' h ll gcry", 1911, VI) ! . '10, PfllI, 014 9. N ICOLl\lDES A. N.: T/lrll"'l",
st al!u

traoperatorie.

4 , I( AKKAI1 V. V., .lQUlli\H A . .1.: I'hrombQ1mbo/f~III, &1. Cm('hHl_

LivlnM~\.()n(l.

c mbolilm, I:d, Unlv<'I"H lly I'nu, Olllt1mon', I U7!t

u) Miclirt active imediat ce pu('cntul a ieit din narcoz. Se

In ceea ce privete rezultatele la distantd, controlate clinicol'adiologic. R. May d 64 % succese totale i pariale, iar G. E, Mavor 69%. Dac ne gndim la gravitatea afeciunii i a unnrilor sale, chiar i rezultatele pariale obinute sint un succes. Dac s-a

l .ondra, 1972.
M ,

10.

PI 'l'NI:~V

,~. l("1I'~LY

P. l~. : Jl IICW v eno 'l.\' throm _ bcctoml/tclllll(/lI(" ., I." [ L .1. SlIIll. 1073, voI. 60, pUI[. (150.

W, n.: Cllrlh'lll (Ulwd lf fiI tllrom/.lOI'mbolls lIl, I';d , WI1111I'11 ~ Wllklru, I1aJlImOl'(!, 1{)72.

11.

SA WYI~ns

(, MAIIOIlNI~:r:t Il.: /l e.tIIll.t

Nuryl , nL ()11('l"(ll io,u for t 'e l!UIH II/rom 11I1I1s, "S(LI"II". Gyn\'('ol. Oh", t.". luau, v(1 1 12'.1, j1U/I". ,l41

',f

,1, 1,., ,F'OS'n :n J It , ];;DW A.llDS W. li , : JljUJ,"ll()fIIl t'. rIOliI tllrO/ll/.lOI18: r(tOJljJ I""hlll 1' / tllrOlllb,'ct omy, ~AIlI\ , ,ch llil ,~, !UlU,
vu l.

171, J>llll" , 961 ,

'"
FIZIOPATOLOGIE
Ce se intmpl in aria vascuIru'u pulmonar unde s-a oprit ll'ombul emholizant? Cum l'eacioneaz.:,l plminul? Cum reacio neaz cOl'dul "!
Impactul embolie.

e Hl/wnGul DE UUG /':N'I' ,1

1 1 1((1 ~I Nr~ '

VIl,...(, I I ,t\lItl

EMBOLIA PULMONAR ACUT (E.P.A.)

cheagul'i vechi, bine organizate !ii neadel'en te la peretele pulmonar (fapt Care favoriza extrucia cu pensa). Dac embolia este medie sau min im , atunci ea este su portal{l satisfctm. Ocluzia mecanicii a ramurilor arterelor pulmonare ' de calibru mijlociu duce la infarct pulmonar, dac nu a omorit bolnavul n una-dou zile. Aces t rezultat apal'e pe pl m n ca o arie consolidat , bine circumscrisa, de colo rai e rou-inchis i situat n por iunile latera l i in ferioan:t a lobului inferior. J,.. raport cu frecvena emboliilol' medii i mici, infardul pulmonar apare rar (in mai pui n de 10 % din cazuri), ceea ce se exp li c prin mai mu l i facto ri; ocluzia incomplet a ramurii ' arteriale; existena unor colaterale arteriale ntre reeaua pulmo na r i reeaua bro n'icd sistemiJc ; intel'esarea mai frecven t a artere101' mici de tip muscular decit a arterelOl' mal'; necesitatea precxisten ei unei staze sau infecii pul monare. Care es te SOarta obstruc ie mecanice, ce se ntmpl cu ch eagul obstl'Uunt? Ceva se petrece, pentru c obstrucia vascu1arll pulmonm ' diminueaz aproape imediat dup embolie, n u rm'tne
staionar.

IIL1'01 'ul('l(\ fll'lol'llll, 01 POlll'" fi tm1)1"11 ,.;uX" ~ ltcl'i(l de <"'t~'C fllI_ )1\11 f"fl'l1f{uln din 1L pLLlmon:L. II", {\,~II se exp li c, In plLI'le, all141IlfII'lIr(!fl I'flpirll\ fi Inhloulul ('li n ie' din IUlol(' I':.J\. P. A~lL ne ox pll<"lIm ~I 1 )OIIII>II1111 t41n de Il p l'o pu lslL ehenfoIl d 1-1 111'0 periferie pL'in comprf' ~ H hme H I('I'nnl il, [apt {'tlI'C it delerm lllnL pe H. O. Ileimbcckcr S[L PI'OJ'lun i\ n1nsnjul en1'Cliuc extern ('{\ metodii de lJ'ntnment In KP.A.
IIHt'l lvfl.

HtHlH,dnc IIWlulII1 tII dlCIL!(ul embo l lzllnt. 'f'utb 't rll,./ re!$1}/nl /orll .
p! f\r, Lt~c l o

ef\ ll '(l

"

Principalul efect este oclllzia a patului vascular pulmonar, blocajul organic prin masa ('heagului. Este adevrat, se sup!'apun i fenomene f!tncionale, vaso- i bronhoconstrictoare, dar este bine s pre cizm c efectul mecanic domin tabloul clinic. Duc oeluzia me ca nic este ma~ i v, atunci tulburrile care re", uit sint catastrofale i ele cores pund, de reg ul, obstruciei trunchiului a. pulmonalis sau a uneia dintre ramurile de bifurcaie (de obicei, la peste 50 % d in d istribu ia arteri al p ulmonar) . Aproape toate studiile cLi nicopatologice au artat c moartea brusc prin E.P.A. s-a datorat efectului ml:canic al unei obstrucii masive i protocoalele operatorii ale acelor chir urg i ce au intervenit a u ('onfirmat aceste constatri. Jn interveniile fcute pentru E.P.A. masive au fost gsite intotdeauna rheaguri mari, care obstl'uau aproape com plet una dintre cele dou{LI'omul'i ale a. pulmonalis. Ele reprezentau mulajul unei mari vene (v. iliacu, v. femoralis) i eraU lungi de 15-20 cm i largi de 15- 20 mm. Aveau aspect de
mecanic

Un all fenomen estc fibr ill O~ cheagul'ilol' em boIb':l ltlte, proces ce se afl s ub in Ouan"... plusminei, enzim ce depolhneri zeazli Iibrinu, Ritmul de r1b,! nolizl.' este lent, ciupi\. 24 orc ',c observ d oor o sc dere mic o volUmului chellgului, dupU 15 zile ' h O njunge In o diminuare ele 50% iti, In I'o ntinu:u'c, ritmul se contin ul\ toL mai lcnt. Tn acest timp, 11'1 .'>1\/ cl l 'cu l aiu p u lmonar este I IJuLal s se restobilem:ICl.l. Rezolu ia complet se fa ce Intr-un an. Noi putem favoI'iza IlcesL proces de fll)l'!llolizu spontoni\ fie pl'in fibrlnolhh:e (activll toarc ale plasm inof.lo Jlului in plasmimi), fic prin helxu'lni't. are nu Ctil.e un fibL'iTl'Olitk, d o anlltrombin ii i folosete p('ntru c exi st" depozllnt'c de flhl'lnA PI'ouspiHli pc chcag), In reca re pl'ivclc 1'!Ictl'lr' JIIl/C (if)llCll c alo E:.P,i\., ele s 11lmni pLitin importnnte in ('ompamic {'u prl'('\ ul Jl1ornnic. Aif'i intr o V(lSO/l U I s po l/tall li
(,( III,~ l l'ic(i('

Uczultfi scild(wcu VOIUfOlihil s unguln pu lmonm', dlm ln\lU l'wL eo mpllunei VUHculul'C l)u IL tlUIII"(l !il ele se cons tituie Intl'Au n IlIlld mlli mult sou mul putin OX PI ItriuL de insuficicnll rdRl>il'afMif' ('ti ,~, po,temi /' nrLcrJ.ulll. LIL ILI'OIl'l 11i 111111 contl'ibuie i defectul. (/ 11 1'/' 111/111 (.ic, adAugat de bl'o nhol'O lvl trl f' ~ II' Se (,,'ccuzl\ o rcc!uec, c Il v {'lllllllhtl n ruport cu peduzin III nlvplul i ntregului pl llmin embOIl '7.IIL SI' t'oioninn phLchelUl'li mal :,ll lilLl leM i i I'eceptorii pulmolllH'l. /'I'('U .... cc se l,'unsmitc prin flbt'(' IIrtlll'lIt\1 In n , vag ~ 1 cxplkl' udjv lt nt('iL n "L pil'l.ltol'iC C I'c~t' ul ii (po llll H'f' Mii pCt'flriulfl) ce ~c h't1 IL1(' .~ 1l, III Iltl 'Y" dintre KP,A. Tlt/lmrcl r i II (' IttOf 1/11 (f III iri' llczuJli'i O s(//'dllif mllrllff II ctn'dlllui drept, turc dcv lLUl 01111/1 111 sfl impingli slngc intr- un JlHI VIUl culi\l' mul t d il1l lnufll. J.:,P.J\ 4'111'1 1 estc cnpilbil fl sl'\ pl'OdW 'I /"1111111111 hemodinrunit'o IP'nV{' r Li M ,.hl\tI ufe catdlod\. nrut" ~o d('II\ILHI'~II ' / 'fI/'f/ pIllmoJlor ucnl .
Se 1'1(olll'('j) II MI' IlIv I"IIP blocajuL (lin eolc(t 11)11('(11'/ 11,' ",1'1 cu/u/'(' drept.o pdnl l'-o l'olll nw\I. mui plIlcrnl erL li V('tltr!t'l1 lulu l dL'cpl, P" CC:LlLn !?I pdl\I.I' () L'l L''I1L'1 II

rrl'leriolllrli

(l cLivlf

ce

H prcsiunilor din vcnll'll'\llu! dll' pl ~i din II, pulmonul! K. IIJJJf'I'l"Il 'J I/I nea 1Jcnlriclll(wft fh'I'(f/Jlll i lLipl "
LI",siw/.C(l (1I'[(''';(llli plI/lllOlw n l '1 1tL!

Unul d intre fenomenele ce urmeaz este deplasarea cheagut1l~ in aval, ceea ce eliberea7. ramuri arledale obstruale n pl'imu[ moment. E'enomenul este posibil, am, vzu t c ll'ombul nu are adei't~nt<\

ILIllput.ellzl\ o mare parte din restiI! pliLu lu i vlls('ulH!' pu lmonnr. Mal intrii f\ic'1 i pl'ez on n unei 1I1/"lwCCI!LSI.r!<=(.ii, S ~ a rl'ezul <"ii " "h VOl'bLL de 1'(:{Il:xe ncurogeno IIWILll' . Tn l'cI Ll lllilc S-fl <!C'll1oml l !'lIt d l fenomenele run c'lolllLle so daItll ~'n z,' f'libt'I 'l\rli '1 1' I'o lonl!1l'1 <lI'

dit'cc:l

proporionll ! u o l:>s tt'Uf'Jc mC'im i d\ .

I'U 111'11(1111

(1"

Hezultn\.LLI Nllc :ld\clt1ttlll rI,' bitl/Lu; cardiar . PC'nh' l' IILlill~ll1" rou unul debit c'UItlllI( 11 1'C'I'pUl hll ('K Ll'
ne('c~al'/I

o bunl'\ ILdll!llllll'
~I 1I( llUMl. .

/1

v.'nll'\c'u!u!ul drppt

\"LI"

Mz
de co ntracie il miocardului ventricuI OI", tahicardie i creterea presiunii de umplere ventricular drea pt (deci o presiunii medii din alr iul drept pentru a mri volumul ejedat). La un subiect sn tos, ventriculul drept are posibiliui i (dei limitate) de a-i mri for a de contracie i de a mri pI'c!;dunea in a, pulmonalis (nu mai mult de cu 30-40 mm Hg), Ar fi sulicient pentru a pstra in bune tondiii contractilitatea cardiac i pentru a evita apariia semne101' de insulicien cardiac. De reg u l , ins, asemenea bolnavi sint vechi cardiaci sau pulmonari, ceea ce schimb posibilitile de adaptare hemodinamic. De aceea evoluia final este determinat nu numai de dimensiunile obstruciei mecanice, ci i de importana bolii cardiopulmonare preexistente. Insuccesul ad a p trii hemodinnmice duce la scderea debitului {'nrdi ac i a tensiunii arteriale slstemice (ocul secundar din E,P,A.). Se mai constat o crete re u rezi stenei arteriale sistemice, o c re tere a P.V.C., o accelerare a frecven ei respiratorii, o sc dere a presiunii pariale a oxigenului artefin! i o mrire progre siv a conce ntraiei sanguine n lactai plru v ni. Se adaug i ischemie sau hipoxemie mio cardic, pe care C, K, Fl'iedberg o explic prin mai mul ti factori: a). ooul d in E.P.A, (sc-J(lere bt'U1.aM i Important a dC'birhthli ca~'diac i a tensilUllli.i a1't-c<rjale ; b) . hirpoxemia arie'rioal dalorat asfi xiei pulmonare; c). vasoeon s tl'iciu l'eflex a a, coronare tl'on .'\tll i s prin n. vagi (reflex pneumocoronarian) ; d) insu ficien {\ circu laiei cOl'onariene de intOlll'cerc prin v. lui Thebesius dal'c nH zn l

Cll1lWnGIA DJoJ UHGHN 'J' .'I.

IJUWINTlI VASCU l,A U

NOU h~modlno.ml cc,

pl"in

creterea

forei

presiunilor din cavitile cardiace drepte. Perturbaii hemodinamice grave nu apar decit dac a 'fost suprimat mai mult de 65% din patul arterial pulmonar i decesul apare, de reg ul, dac exist mai mult de 85 % obstrucie, Situ aia se reechilibreaz prin restabilirea perfuziei pulmonare, cind opar semne de recuperare imediat (supravieuire) sau ta rdiv (evitarea cord ului pulmonar cronic postembolic, C,P.C.P.E.); depinde de magnitudinea em boliei iniiale sau de repetarea emboliilor (iterative). Dac se obli tereaz mai mult de 60% din suprafaa art~rial pulmonar in urma ' E.P.A, multiple i repetate, atunci tulbur rile hemodinamice persist chiar i in stare de repaus. S-a instalat starea de C.P.C,P.E, Clinic, ea se caracterizeaz prin hipertensiune
arteria1 pulmonar complicat

toratii

cre terii

H mntl zC87.A ISlc d!nlC'c: n) Sindromul cLi llic major, drIL de . P,A, m llS lv , care fi bloK ('nl trunchiul tlo pulm onnlls l:\ tlU ('elc d oui'! ramificnli mud, plus uite ramuri mul mici. Alei se PUtl probleme vita le imediate, aparc s tnre de oc sau de moarte subitil. P ri'! buirea l'esplratorie se cllradcJ'izca:t prin : polipnee, cretere a l101plilll<linilor respiraiei, danozil , hl\tfl1 [tIe ori pilor nasului, contrastind cu o aus cultale pulmonar cel mai ades norma l . Cderea clr<'Ul,lto l'ie se manIfest pl'in: pu ls Il lnb i rapid, prbuirea tensiunii nto teriale, rcirea extremitil O I',
t rmwpi'l'a ii, mal'1llQT l'i

Jn gcnorul, Re trcl slnd rOl unc

cu cmbo lla , IMMetu l UplU'C mlll tt t'zlu (cl upl\ 2'1 <tII tiu Ot'o) i 1ncoJ1s1nn t (ccl puin JllJjlll talc din E.P,A. c vol uou7.tl d\lrH I'cgl'csio, flk sl' I;C rolltl mulC IIIl in tal'ct). lTcrn opUzlu Ilchw ijt\ lI!\ Sl.!mn do olurmt\ cscnlol ~lJ b fOI'm u unei cxpcc tomli puin Ilburu l cnh! de stnge negl'u. Uneol'! eXIHlI\ II chiei plcllml, chi m' ~ lIn", u'n ,)1 r, 1\ cl\.turi pleurLtle. e) Sindromlll cli,de ''' /IIIH' este dat de micile 1~. P o A " ( ' III t, produc semne vnI'iate nt!('M n O~1l noscule suu prca puin l{I'UVlt febr fr expliclIllu, c!UtOCt'(' pl cu miA, se nza ie angoa'ltH,liI, tuhlptWl! t"cci1tonl'e, tuhl c!Ut'dle ~I 'l! hlpol c n & iune. Gra vitHtCu ucc'l IOl' f(1t II II!
I'UPO I' t
I' mfne ,

1n

'"

tegum.en -

inHi'\., i c stl\ i n 1'\.!l('1I1 I l' :on

w. t'C, blocarea diul'ezei. Este o in~u:fk.1ertlU, 1ci1"Oulatorie c8'rdiJogcnl pentru c P.V,C, c l'ete i eviden tlem retlux hepatojugul81o.
b) Slndl'o7llHl clinic
(ll'meo. z,

cidivci (mIIi multtJ cplllOlllht 11111 11 bocmbolicc apropiato POl ('o!!1pll' l"
o bstl'uc lo i A/\

dcu

Il!!

",I IIUnl!!1

sau nu de insuficien cardiac ce evolueaz n continuare sub amen inarea unor accidente tr:omboembolice repetate. Anatomopatologic, ea se definete prin prezena a multipli trombi bilateraU, care sint de virst difetit (unii receni , roietici, alii vechi, cenuii, fibrinoi), lne legem ct ;ste de important s tim a trata eficace E.P. in stadiu acut i s tim a p reveni recidivele de E.P.

m edilt

DIAGNOSTIC
I. Diagnostic pozitiv. 1. Ne bazm pe tabloul cli-

nic, care ins este foarte variat pentru c depinde de dimensiunile E.P,A. i de importana sa in provocarea tulbworilor respiratorii

de obicei, E,P,A., cnl'e n u I.'l blocat dccit o ramificaie 3 rterla l pulmonur de calibru mijlo('iu !;Ii a dat un infarct pulmonar', ci I\!' nu i m ari perturba tii hcmo dinamice. .Tn faza ifliial se remarcli o It O i nc1 de semne fun ciona l e: dut'tre, di spnee i tuse. Durerea este u n semn frec vcn t in E.P.A. (84 % in E,P.il. masive), Aici este o elul'c re de tip pleurol, nelk luternlii, ('C inhibli re s pit'aia, Ea traduce ob~tt'ltc ia trnei ramuri adel"iale loblll'O sau lobulare, Dispneea se l'xp li t"f! prin hlpoxin l egnt cle 1'CdIH 'I'I(>1l patului vas('ulur pulmon,uo de bloonho<;pasmcle reflexc i , ele tofe{'tele unt. Apare de ~ , 'in II:J% d in 1':'p,A, mijloci i. Tusoa upurc 'II <-\II fl'(,'(vent, 10 ,un (llZ din dou.'l, (l1l' nu fit'e s pcdtlcilfltc. 1n /(1: (1 fl t' IlIf",.,'t se nd/lt.I/o(iI Mrnno AIX','lI dl!,
II

clin ic Illnjol'), Dingnosticul cllnk tOtH!tl\ Ir i COT1semnorCtt unuia StiU ullltili din tl'e aceste s lndroom c IOHlI I d o 111 1 {lnumit cOntext cll nlo,t lp ' ('Ot"c\>I lenta uncl boli cl11tJoll/{1II1 1', () II I
lervenie ('hl!'ut '~ ' (' III t'\

IlI' ru ipili 1111

zin (fi brom, ndet10nl d o pt'il'i lhl ll), o n atcre t'cc:enU\, fi {Olll'tlio putlll II .. rompen~ntli ({'Ultl,~ dc 'iudm'\' PilI lungit" 1u pat;, ('onll'lH'uptl vc, 1111 tcceden le de KP,J\ {'o!l flt mul l\ e le. In consccin tl\, vom 1'.\llIIl IHI! !d l posilJiltl 1\ c1lClIg'ulul (' t'\l o('\(o ~I V\IIII I.!xaminn mCIlI )l'{))c 'I,rtlt 1(111\" pent l'u ptOczel1\n SPl1ltwlot ci "
tt'omboz(j VCtlOflH(j
})(u'u('[ i" ic ll :

n('\llll
(', \ '11\'/1' 111'

2, ('umplett'!11 )Wlll de
CO IUJCl tioll <tl

a) KC(lmolllll rad/fllo{/I!' Ilml (l'lldIOHt'/ lfln 114\ fII l') ne di'l puine i'lcrnnu In f'tJr!llll pulmotlur u('u l : umbl'(I Itllllt l ' 1;11 v/l'l('ltl nrc Plthn OI'HI'C {'evI! nUl' III' 1'<m lltnl4., l'e(\ lli'Clff't1 I'ullhr'tlllllln lli

{'h llllr. ' 11 d. urlm'lll

'" U1nl10l' nrtcriale pulmonare pel'ife"

!'Iee, urc mijlociu sting accentuat
(cl1 !Jlnia a. rpulmon3lis) ; in SlChimb, O"lto preios in cazul infal'ctului

CIllJWltG rA Of; urW ~:N ,/,A

l 'I r(jI-:N7'~;

I' ASCI / I,AIII)

inapoi, uneori in sus . Este un aspect vecloc81'diografic deosebit de cel al infarctului miocal'dlc posterior (diafragmatic),
d) Cateterismul cardiac df'C pt

!tll)fW) oblinut l1 In s('n tlg l'urnll de pcr(u7Ic, (lsocl all1 ('u im nuin i n OI"mn la Il! sC' inUgl'lltlW de ventiluUc.
~) J)OZU/'C(I f/I'

du r in KP,A, numlll dupll zhw II pa l ra, e) '1'fluCr'cJtlot u, lI(/(' IHJ/mlll

malignc, L1tmOf'i

"

gaze sCUlo/line

m C/ (Jsl (J(/ C;(\ In f' lI ~

pulmonar. Imaginile de infarct pot 1uo aspectul clasic In triunghi sau In trunchi de con, dar cel mai ade~ CII ele sint rotunde, 0\'81e sau neI'cgulatc. Se observ mai ales la bnzu plmlni1or, lobul inferior d!'opt fiind mai fre cvent atins deefi cel st ng.
b) Electrocardiograma arat

anomn1ii cu atit mai pregnant, cu ('Il o inregistr{llll in decursul primchw 24 ore de la accident. Ele 1>0 datoreaz aproape exclusiv !l u p, 'nincill'c rii acute a ventriculuIlii drept i pe baza lor putem eliI11 lnn un diagnostic de infarct mio('fll'dic recent. Dup C. K. Friedbct'/~, pc traseu apar unntoarele I nod\(icl' i : apariia sau accentuaI'CU \I nei unde S n 1 acompaniat 10 j.{oncrul de o und Q in III (imaHlno S l- Q3); inversarea undei T 1n d C l'i va iile precordiale drepte; I'cfll iurca ct re stnga a zonei ' de Int nz iic in precordiale, martor a ur1ei rotaii orare a axului electric, <"Ol'O ce an treneaz un aspect RS de In V, la V., V5 sau V6; apariia unui bloc ele ramur dreapt, ades 1reclHol" ; in scripia unei unde R in ( 1 VR ; unde P plilmonare nalte i [l'i{'u Hc; npal'iia unei fibrilaii Aul"iC'ulare paroxistice, a unei tahl( 'nrdii supraventl"iculare sau a IUlui fluller auri cular, care nu cxi!'l tnu mai inainte, C' ) V cctocarrliograma C'ordului pulm onar acut arat vectorii Iniiali ni buclei QRS, ol'cntai C'A trc in SU!'l, cu uoar mrire a IImplltudlnli i durntei. Se observ o \loar rotaie orar a buclei n pllln fronlnl, ca i un mare apendire terminal oriental spre dreapta

se practic la inceputul angiografiei !pulmonare sel-ective. El I8.ratii hipertensiune pulmonar in faza iniial a 'unei E.P,A. ce astup 25% pin patul pulmonar, n jur de 25-30 mm Hg (mai mult, 40 Il1m Hg dac bolnavul are o afeciune cardiopulmonar anterioar). tn schimb, presiunea capilar pulmonar nu este crescut, ceea ce ne pelmite s eliminm un diagnostic de insuficien ventricular sting,
e) Angiografia pulmonar selectiv

H!'ahl, in IOute E.P.A. imporlu nlc, o hi po.xcm ie de sub DO mm Hg p02 I\ l'tednl flsociulil In o hipocapnlc prit, efect unt (untul"ile exi stind, pl'tJbabU, la nive lu l multiplelol' ~o nc de microateleclazie legate de bl'onhospasm). Absena hipoxemiei l'lImln~ formal O E.P.A. impOl'lu n iI\.
II) Da tele biologi.ce nu si n t r; pcdficc. Num [ll'ul ele leucocite IX)<J tc fi norm al sau u or crescut i nunUli in caz de infarct pulmonor IIl Un~ ;,0 co nstati'! hiper!eucocil ozii . V. S.II. IX><1"be fi normal{1 sau m 1ltU ('u ocazia recid ivelol' de infarct pulmonnr. Transaminazele sedcc "ln L de ~'cg\UI neintruenaLc, Dc1 drogcnaza lac tic cr ete in :du,) 11 II pulra - a cincea, a poi revin e la rlO l'lnal. Bi \i rubinemia crete p~te I () 111g% in 10 % din cazul'i. Rar se c'onf lnmi triada biolog i c descris.fl <l l'Cpt cllI'uc le,'istie{1 pen tl'u E.P.A. : cI('hidl'oge naz lactic crescut{l, biIIru binc rnie c rescu t, Inmsaminn%c nnnnele. IT. Di(lgnostic c/iJerent"iat. Il) Pncumonia: lipsesc anlc('('dentele de repaus In pat, fri son ll\nu!ul'ill, tuse import,ml<i, cxpect o rnie pUl"ulelllii precoce, E.C.G. ('(J mod ifi c ri minime (cel mult 111I{'dllj reduse ale undei '1').
11) lnfal"ctlll miocnrui.c PM,'lC-

poate arta obstacolul embolic, sediul i intinderea sa, luc\'U esenial in E,P,A. mas i v, ca,'e necesit un tratament salvator imediat. Deoarece scintigrafia este mai lent i mai dificil de executat in urgene, angiografia pulmonar selectiv va deveni, probabil, primul gest in faa cazurilor grave aduse la Serviciul de gard. Trebuie exersat n acest sens, Cateterul va fi montat prin v, cav superiOl', pentru a evita mobiliz8l'ea unui cheag d in v, cav inferior. Obinem imagini de stop al substane i de contrast in marile vase sau in ramurile lor, care lIpar amputate i imagini de stenoz sau ne~'l(Jgula'riti <ale calibrul'Ui Wl5Cl:Or (plci murale), Se ma i observ semne de hipertensiune arlerial pulmonar (contrast intre tIunchiu! pulmonar sau ramurile sale dilatate i srcia vascularizaiei periferice). f) Scintigrama pulmonar de perfuzie i de ventilaie au -mare valoare. Criteriile diagtloslice snt: l acun de perfuzie a u nui teritm'iu anatomic (segmentat' sau

noI' r('cent." ~mda Sc lips ete sau (,., t(, minimft, apare un decalaj Sll ]J(,J'IOl' {'(lr8elel' sli c al f:eg menlului liS '1 o inversare n undei 'r, ', ('111'0 c1C\' inc ase-ulitn i si mctZ'cii in (\('rivlI \i ile rlr .~ i fi vn; niti o (')'e 11'1'(' li IrnnsHm innzcl or sed t'o /-I lu tllmn l oxu lm'c t kc '; (\l'b idroj.{cnJl%Il IIU' llt'.1 (' I'cle In amhl'lc (' lI'IMri,

de cpanomcnl ple lll'1ll: tU1nCil I sou abces pulmoOll1' ci nd opnC'l tll ten pulmonuni con~ titulc s(' lfIllul ('ci mal im por tant ; l">('d ('III'1I11 cind ex.i!'l ll\ dure re tOJ t\ ('\ (',i (1 t1 lip pi curul; disecie norlldl In (' II :~ (II! dureri toradce brut:de; pn{Hw"i(f 10rnce s pontan, cnd disPIW('f1 tit' buteaz brusc, cu StiU fn' d\ll"l'l (' toracic; ocul infecios SC('I1 IHIIII' unei bactel'e lnii, pcril onlll', \'I l\(' J"l ('u st afil ococ. c) 1':m.uolin )/ltIlIC/IIW'1I (1(1 zoas. A ir i u('ddcnlul em hollt ' \' 1 1(1 prod us l"Hpici i in m1lrO ('/111(11111 1 1 in venele sls lcmiee (\<: UJI(Ii' 1IJun/1l1 in ven lJ"<,o lul [\1"{']1l , 1111(1(' w 1U1I muleazu !ii m])ll'dlc',i ('(I!lII ,I/'\l u venll"iculon'l. Aerul po .. lu '!lI o\) !'l t !'lH~ Z(} ~ i trum'hiul II . pllll1lOlII.II ", provodnd h ipcl'tensll1no plllllltl nan1 i hipotensi une lI!'lt' l'llll fl III bradicardic rcfloxl', ('111\\(', Pll' zena aer ul ui in ('lI vil l1I011 vI'Idl"l cul un\ !'le mII nI (P:HI1 pll11l r 1111 urult pcrceput p(' lId ll 11I"(1I'01111. dll Sc ajunge In mOIlI' I(' !lubltll dl ll {'{lU Z,", pn\ buiriJ (/{'hIl111u l cludII I< , a hipoxellliei pll irnonut'(' Iii '1 ],1 poxemlei ('OIolm ll ('. [)(lf'I"111 1 c"I IC! prct'ecbt de Sl'Jn1H' ])l'PIl1fJldlm Il Canoz,-i !'lllll palollr!', ~ tJll C' !li' /jcu ', dispnee, ~ lCl"tol" i (om/1. 1)111 1011 textul etio lo,!.ti( ne 0"1('nl('1 / 11 .lll1l! 1 di agnosti c' - ('l11bolln HI)III\' 111 curs ul opt'l"H~iilol" pc H1l ' 111\1 ,u deschid ere ('I'nnlllnl'\ (UniI{' \ 1'1111 de ('alihl'u mtlre ~ 1 111 wl"lol lllll' 1/1 I'umin boante fiind f! xllI l' III lIPO nevl"ozele din jur); i n ('ul"il ultr ,IH'1 fuziilol' (nu f;C S\lPl'flVCj.jh ll fl 'lll 1111 mi lw)'CII tI'lU' !'l fU / IlIOI' Jiul! pr " "I une): In {' lI l'~ 1I1 \111 0" ('S Illortld IIl ... tl'\l rnN~ llll{' (1n,o oPti fl.11 1(1 111 1MI'll, '

r.fHl

CllIRURGIA DF: URGf.:NT f1

1 1 1I(ir.Nr~; VA .'iC(l I..JlIlR

h !tlterooalpingografie, angiogran" <1.<.). el) Embolia puLmonar gr !loasil. Aceasta apare prin ptrun dc ren globulelor grsoase n venele !:listemice. Semnele se datorenzil emboliilor pulmonare i cerebrale. Dup un interval liber de a.':le ore trei zile de la un traumntism, bolnavul incepe s devin.'\ dispneic i agitat, acoperit de \I'nns pirail, palid sau cianotic, tu lnd i expectorind cu strii san'~ \l lno lenle (din cauza astuprii capi Inrelor pulmonare cu grsime), tn hipnee, febr , raluri umede. Dac o m ure cantitate de grsime lichid II blocat masiva. pulmonalis, fltunci se moare brusc, in stare de ~Ol" ('u sele de aer i edem pulmonar . Snt i semne neurologice in fOC'I\!' - so mnolen, dezorientare, delir, convulsii, paralizii, relaxare Minl'lc l'inn etc. Apar peteii C8I'uplor!,tice pe pielea feei anteriOU 1'(' :l lorn celui, brae, git, umeri, f1lt ll il, ro njunctive, mucoase. Examcne pnraclinice: grs im e in url nll i embolii g rsoase in a. retinlene la oftalmoscopie. Contextul tI IIn logic este specific: dup frac1.111'1 de oase lungi (femur, tibie), d upi1 traumatisme ale esutului g rllHoH subcutanat, dup masaj ('ardiuc extern, dup intervenii pe i'OI'd deschis. e) Embolia pulmonar aml1iolieii. Este provocat de migrarcn lichid ului i a resturilor amnl OL('e cUl'e in cursul travaliului ajun.,:: la plOlCe nt i rplltrund ~n unul snu mai mulle sinusuri ul'erine, unde ~c nngu jeaw sub o presiune rn:ll' le mare in venele endocervic'lde. Se poule produce i in cursul \lnti o peraii cezat'ene sau intr-o l'uptUl'fI uterin. Embolii ajung in !>ul lll pulmonar i se blocheaz in

artere mici cu diametrul sub 1 mm , Clinic, se observ apariia rapid a dispneei, agitapei, anxietliii. acceselor de tuse, a greurilor, vr sturilor, flisoanelor, ralurilor pulmonare, cianozei precoce, edemului pulmonar. Se ajunge la oc, padenta intr in com i moare in citeva minute sau ore. Dac nu a murit rapid, atunci ea poate fi s upus unei hemoragii, la citeva ore de la embolie, datorit unei hipofibrinogenemH sau unei fibrinolize circulante. III. Diagnostic etiologie. E.P.A. provine in 60- 80 % din cazuri din cheaguri provenite de la membrele inferioare, in 15% din cazuri de la venele pelvine (inclusiv plexul prostatic) i in rest din trombi din corclul drept (insuficien cardiac, fibrilaie atrial,

infarct miocardic acut). Vom mai preciza dac este o E.P.A. de cauz chirurg ical (E.P.A. postoperatorie 40 %) sau de cauz medical cardiac (30%) ori extracardiac (30 %). Factorul major este imobilizarea comp let la pat. Factorii predispozani sint: cardiopatii (mai ales cele ce se nsoesc de insuficien card ia c) , afeciuni maligne (in s pecial de pancreas), hemopatii (ln special poliglobulie), obezitate, virsta (peste 50 de ani), varicele, traumatismele membre101' inferioare sau bazin ului. 1'''8Ctorii d eclanator i: ridicri de presiune venoas cure mobilizeaz cheagul embolizant (efort de defeca ie, efm't de ridicare din pat e tc.). IV. Diagnostic progno~tic. a). Prognosticul vital (quo ad vitam) depinde de magnitudinea E.P.A. i de starea cardiac ontedoar. E.P .A. masiv poate pro-

vor" o Il lilJ'O do oc ~ I bo lnll vlli IIlOlll'tl ' n m njorltn ten cazul'll ol', dl'~ 1 ox lsU\ o sU PI'avlculre Ilufii'll'll l de l ung pcntru ti sc pul Cfl rllC'C un cliugno1>tiu cOl'cd i o inh'r vpn ic :>ulvutourc. KP.A. mljlo.. 11 i miel permit s upI'uv ie uh'en, finI' sub ameninarc/\ re<:idivci em boll cc. Dacl\ un pacient a SUpl'llvlo ult unei E.P.A. postoperatodl, r,'m lno o ans din cinci ca el !il' ,w fcrc apoi o E.P.A. mor tal i I'/lIn I n~ i nn se la zece ca cI sA r"d\ [Ilie E,P.A. ult erioHre, 11'101'I"Ie sau nu. b) Prognosticul funciolluL (ejl lo ad futurum ). Dup E.P.A., tt'l'itol'ul pulmon A ischemillt se r l'c vusc ularizeaZ<o trcptat. Tn embol !Ilie mijlocii i mici semnele dispar in -Urla-dO'll s ptJ min i. I)up" emboliile masIve, doct"! nu a H UI'vcnit decesul, alunci chengul I>C ()1'IJ(lnj,ze~lz i se 1'epermeabill zcn7,lL Dupll doi ani i jumtate de In O E.P.A. controlul scintigrafic d o perfuzie a anHat c 05% dintl'c ,' "dc ni (tu o rez oluie complct(!, 2:1 % o rezoluie pari aUI i 12% d\ mfn neame liorai. Dac embo111 10 se repet, altmC'i perfu zl n puhnonol'll ('ontinm1 Ski se alterezc i}1 " pa r e C,P .C.P .E:.

TRATAMENT
1. 1'rotelm CflL projilactic. 1, In pl'imul rnd stubilircn f(l('l,orilor de ri.<w ne ajul."! la un dl ngnoslic prompt i In o teruple IIde<:vn lf, rnpicll'l . Sfnt fn c lori de d",-' t.cmpol'll'l'l sau &'lL l, dup Il dl ror trct crc di spnrc i rl liCll] em 1101\(' (imoblll :nll'c postlt'f\umnl1cl\ 1111)1 nles dupA trnum/lll , m(l 1110

meml)roIOI'; Im o blll:;'UI'O polI l{'lk l'UI01'lo ; imoblllzfl c Ipoti l -!l),.U;"\III\ ), 'C S ll1 fnetorl de I'i HC ('I"Ol llcl "au mai mult snu mnl pull \ 1)\11 ' mlln on i , CO rC .. cpre~lnln un 1 I , >l'I' col cmbo lie' continuu (Inll url i'l[\ll ~ H cfirdhlCO; illl)u fl dc nn vcnoll'u\ " mcm bl'elol' InferiolH'c; ObCZll /lh'll ; pmlicu eontrllcepUvc lol'; ('/tlUIII'1I 1 ol'lcl\ rui orgml, In .'i pc(' lnl pt"O'llllt ll );ii poncr casu l), 2. l 'To l amclILIIL pro/lll1i'lIl' cOHservat,or fol ose'1lc mlj/ml('IT JI zice si.mple i mi jloace lIwrl/cfll l/{ 'rl toasu. a) Mijloace fl zic(] sI1ll11 , 1,I Constau I n "nul's in g" III Imoll lll zutulul lu pat : exc l 'cl ~ il de l't'lI)1 roie, ll1 0bili zu re prcC'Ouc, 111 01)1 11 :t.nre 1n pul, po zi ill lIO I ' 1'I<l1t'! II ,1 Il membrel Or inrel'iolll'(' II, pul, 111111 daj e la'\ti c, [i zlolcl'llp lo (.... 1111 1 11 '1 1.11 c leclt'i cl.' ), kinozll c l'nplu ('()!IIPI \1 s iune inlel'1nlle nH\ II nlCJh~ t,Il\l1 snu IlHI.'laj pncu mntll' i nh'rrnlli'lIl), b) Mijloace mcdIcW IIII/"II/J iW, Tn primul I'lnd hepll l'l1l11, "PilI cloxlnuw l, /lI'IUvllnmlnll I{, '" 111 B~rcga 1olc phwhollll'(' . IfC,Xldll ll '.11 (/rJl ll 1Illf'l Ih 'l\.1 S hurnof f He foI O!l(''J\(' 1\ 000 ti ' n JeC'lll le sulJ('lIIlHllIl l!l' 1 '(,1 pllln i .1 1 01'1 tn ('ursu l zileI. PI'IIlIII d(1:I.1 MII ndlllinistl'cuzii ('u doun. uni fl ll dulll de opern i e , flpol In tIO<'III"I' /1 ( 1~!) orc timp ele 'lIlPl e zllp i'01l 14('('1IIIv4 ' Mlnidozelc tic hepl\rlnll 111 1 Il'tlII'1 In mod semnl flc"tJv rll'{'Villl " KP .A. n erntl\lc. DupA V.V, 1<111\111'" ele nu reu'JI L sl'l RC'IHln 41 fl' l'/ 'V i"I ll KP.A. fotnle de In .In In ,L{LI 'I HII mortol' III 2 In grUPll 1 tl'lIjnl.
Dcxtl'(IIli/l "cLllllt" ~ IIU M/Ii

'"

rodexu l !l-fl folosIt eo I 000 mI 1'11 lule 0 % !Ilnlnlo i In IlIOPIlI (J1)4' I' ulol, fi OQ mi In primiI zi pO'l lr )I)I ' .. n101'l0, IIpol dc ll'ol 01'1 In tlN'''I tI doun 111 e. Unll Hulorl IlU c'onl\l

preventiv pen tru KP.A. ratale. I\ ntivitaminele K (anticoagulnntc orale) i- a u dovedit valoarea pl'evcntiv jn chirurgie i obstet ric, d ai" mai a les, acolo unde exist un teren cu risc embolie. fo chirurgia ge neral , antivitaminele K, date timp de zece zile, au redus la 1/5 mortalitatea prin E.P.A. In obstetric, in perioada 'P06t-partum , e le au :redus la 1/8 compli caiile tromboembolice. Folosirea antiagregatelor lJl achetare a dat rezulta te conh'adictot'i n profilaxie. Asocierea aspirinei (1,2 g pe zi) cu dipiridamolul (0,1 g pe zi) a fost combinaia preferat .

'" mat vuloarca sa

CIIIRUnGIA DI:;

UUO~N,/,I

3. Tratament ul profilactic chirurgical previne recidivele de j;;:P .A. Operaia const in oblitefar ea totaL salt parial a v. cava <'lIudaHs. I oc d in 1906, Trendelenblll'g a artat c ligatura total il nc-estei vene este capabil s opre<l sc progresia tr ombozelol" puorpcrule septice i s evite E.P.A. In J94], E. Homans a pl'OpUS ligatu]'n total a v. femorali s sau a v, i1iaca communis sau a v. cava caucl n\is n trombozele profunde pcn tru c a demonstrat c majoritatea E.P.A. porn e t e de la trombazele membrelor inferioare sau ale venelor din bazin. Se prefer blocajul parial al v. cnva caudalis i s-au imaginat multe procedee care fol osesc plicnllll'a. filtru l sau cleme din plasI ie. Oricare din tre ele realizeaz o oel uzie parial a v. cava caudalis i previne l'ecidiva unei embolii masive . In acelai timp, oricare menine permea bil ii vena dedesubtul interveni ei i evit brutala cildere a debitului cardiac cauzat de un blocaj total, fatal unui pa-

cient cu risc important. Noi llm executat plicatura prin SuLll ru Spencer, creind prin fire i.n U, la di stan de 3-4 mm unul din altul, cinci compartimente n lumenul v. ca va caudalis. Se utilizeazu mult clemele Mortez i DeWeese. In ultimul timp se folose te umbrela Mobin-Uddin, care se introduce prin v. jugularis interna pn dedesubtul v. l'enales ( i , deci, nu este nevoie de operaie pe abdomen pentru a descoperi \". CflV O cauc\alis) (fig _ 235). a) Iat, dup S. R. Manelel, indicaiile blocajului cav par-ial,' 1. La bolnavii care a u E.P.A. recidivante, la care cu to t tratamentul anticoagulant corect aplicat (adic heparin care s dubleze sau tripleze timpul de coagulare normal al bolnavului), a co ntinua cu heparinoterapia n s eamn a mpinge tratamentul conservator din colo de raion al. Dar trebuie facut deosebirea intre o recidiv adev rat (care necesit n trerupere v. cava caudalis) i o fl'agmen tnre sau m igrare ft cheagului iniial (care nu necesit alte musuri decit continuarea heparinei ). Uneori deosebirea este g re~ de fcut prin mi jloace clinice i numai scintigrafia sau angiografia p ulmon ar pot rezol va problem a. 2. La bolnavii care au cont raindicaii pentru tratamen t an ticoagulant. Aici int r ; hipertensivii arteriali severi cu l'etinopatie de stadiul III sau IV ; p reze na unei leziuni hemoragice n sfera d igestiv sau genitourinar (leziuni1e simptomatice ft' hemoragie net snt considerate conll'a indicaii I'elatve) ; antecedente de ctaniotomie sau de accident vascular cerebral tn cele dou hmi precedente; existena unei le-

l fII )Ir ~ '!(-l~

:wtp; "

1,

'} \i~, .IP~'JT ' '" '" 1,~ ' ~ " '" r. \ " ~,
, /,-",
" .
~-~, ~

,(

g
,\ ~

(c;;. ----''lJ
SPENCER

o
\

-= ~

"\ 1\ f\

__ ~JJ
MI LES -

MORETZ

'<ti'{

DE WEESE

\5\.1
'\

\/ J '
;
(

, t' ' , , / \ ,, \ I

".

r'f'l
UMBRELA LUI MOBIN - UDIM

l' 1
I

G~~

) 1

(~

I II: 2:.1 11

~I IH I H IJt i'i\l l {' d,' tntn'I\IJJ{'U' pil i \1 (11 11 /1 V. ('UVII l lll('r!m' " ,'1I\ 11!1 II!' (".'. '

,..
:.' Iuol ce OI" putea fi la orlgmea un ei hemoragii intracraniene, ind usiv tumori maUgne; prezena Hnci congulopatii necompensate, (le p\ld un deficit \:0 factori de {ongularc; o anomalie plachetar !HIU alte afeciun i hemoragice sau purpurice; insuficiena hepa tic
tHl U renal g rav.

CIIlIWnG IA ':lE UllGI.;NT "

importal\t ca blocaj ul s se fa cil imediat distal de v. renalcs, pentrU ca s nu rmn un fund de sac din v. cav de unde s porneasc apoi o E.P.A, fatal (figura 236), Pl'ocedeul preferat este abordul transperitoneal. Dup laparotomia median xifoombilical se
du-odenul prin ma'IWV\ru se raba-te media!. Se descoper v. l'etlales i v, ('ava caudalis. In 1P~u.<;, se owprinde ou 'privUrea prin acest abord i v. testcularis sau v, ovarica dextra, care, de obicei, se vars in v, cav imediat ded\SIUbtul v. relnales d"extra. V. t-esticularis 3au v, oval'ica sinistra, care de obicei se var s in v. rellales si-niSttra, 6nt i -ele preparare i legate, Se prepar v, cava i se compreseaz cu dou pense vascuIare la distan de 1 cm una de alta (sau se ine in tre degetele miinii stingi). Se pun fire separate cu ace atraumatice in U-uri transvel'sale la distan de 2~3 mm unul de altul, patru fire, se nnoad i se transform lumenul in cinci canale s ubiri. Tamponament pn la hemostaz complet,}, inchiderea f l' drenaj, d) Accidentele int'raopemtorii si nt, in primul rind, de ordin hemoragic, prin ruptura unei v. lumbalis n timpul di seci ei v, cava (mai ales n timpul diseciei posterioa l'e nec~sa r pentru trecerea unui fir, a unui la sau a clemei), Cind ruptura s-a fcut la j onciunea cu v. cuv sintem nevoii s reparm, ocluzind vena deasupra i dedesubtul ei, sil clampm parial v. cava i clup<'"t aceea S wturm , Un alt accIdent este plasarea eronat a blocajulu i pe v, iUaca communis sau pe alte locuri, unde ne poate duce o anodeco"leaz

v res lic u/OfIS { OVOrIC(} )

v lumball,> asccnd(}ns

~v~

3. La bolnavii care au fcut () KP.A. masi v i sint supui embo lectomiei pulmonare. Se ine lege, asemenea pacieni nu pot 1'I 'I{'u pericolul unei a doua E.P.A. nll.ls ivc i 1rebuie s fie as i gurai pl'ln tr-un filtru cav, 4. LH bolnavil care au avut ('mboli septici i de aceea stnt pn:d ls pu i s fac abces pulmon ar (u n blocaj parial este suficient, n\l este nevoie de ligatura v. cava
(I\udalis).

Kocher

;-:t - ,
!

r1=~!J;\

, '1 -<~ \
",r' ,

'-./
\nl

"

5. La bolnavii care nu pot n li VOI' s urmeze un regim ant1 ('onHulant in bune condiii. b) Ca preg tire preoperatod(' menionez c bolnavii care au fost pc heparin, trebuie s prim easc protamin pentru a-i no1'Illllliza coagularea, iar cei ce au fw;L pe dicumarinice, vor primi vilum in a K I' e) Tehnica operatorie la inde mIna un ui chirurg de m ed i cin Hc ncl 'uI , este motivul pentru ('lire insist asupra acestei ind icaii C'l tirurgicale. V. cava caudalis poate fi a bordat l'etropel'Honeal 'HltI h'ansperitoneal. Principalul II vantaj al abol'dului reh'oper itoncal este mortalitatea mic i ope1'1111 n poate fi indicat bolnavilOr f(I'nv l, care nu al' su porta un abord tmnsperiloneal. Totui, exist un dC1:avantaj, i anume dificultatea IlI>Ol'dulul; v. cnvu caudalis trehuic s fie preparat profund, dedes ubtul de v, renales. Este foarte
ti /I l!

t;. vl' y",r-

\
,/,

I,~'

o/j':':'--:?h "i/~ '/j\P"1',' Yr, . ~' '-0 ,~ ,~, ,

,jt . ,J~, 'A,i ~\

.1

''7I'~ ''S , '

(" . .;! .... ,.II} ''/ll" ..

1, 111

". '- , ,', ..,

h,/2,~e;~" v"'\ ~ "

ARmOUL

IlfJOunUL a r /HOl '" RllDUf I't/

J.' \l(. 2:11 Almrllu l v. f /l V" Inrc' rl ur IlI'n l r u Int. l' rICI)('ro pliC Ihl ll1 , )

602

CHlIWU GtA DE
vcnoas

UHCi/: .\' . \

t./ Uu ,.:Nl'l:

\ ' /l 1;('1I 1. II UI;

(,Ollt~u l l1 l'1 1

tlwlic
o

congenilaW (trebuie

bun repel'31'e an atom ic a punctulu i d e ocluzic) . e) lngriji1'ca postopcl'atol'ie im e dia t cons t in meninerea 001nnvu lui in repaus la pat timp de 7- 10 zil e (cu picioarele patului ridicate). In plus, din ziua a doua postopcl'atorie se dau anticoag ulunte (dnd nu mai exist pericol d e hem oragii). Se d heparin 7 zile i se continu cu dicumarinice 1-6 lun i. i ) Complicaiil e posta pera(.0/' ii precoce sint urmtoarele: - Tromboza filtrului reaUznl sau astuparea sa printr-un cm bol. Metodele care necesi l 1ra umatizarea peretelui venos (plica tura prin suturi) au un mai mare procent de tromboze spontane decit metodele care se apli c exteri or (clema DeWeese din teflon w'cactiv). - Tromboza venoas mas iv a m embrului inferior poate apare in aproape 1 % din cazmi. Deoarece heparina este periculo as tn perioada postoperatorie precoce, este recomandat s se folos eas c pentru prevenire dextranul in primele trei zile, dup care heUrin i , mai ti rziu, dicum arinice, - Hemoragiile din aceast pe rioad precoce sint lega te de folosirea heparinei in primele ore postopel'atorii. Apar hemaloame l'etl'Operitoneale care nece s it evacuarea, De. aceea se prefer dexlI'anul 1n perioada precoce, - Reembolizarea dup inh'cruperea v, cava caudalis poate fi fie o complicaie a intreruperii I n s i a v, cave, fie un eec al metodei, C(H'e nu a reuit s opreasci\ nlte E.P,A. Dup ligatur mai np(H 3,2 % E.P,A, mici, iar dup Inh'el'upere parial, mai multe,

cam 5,6 % E,P,A. fa lale, insiI reapar mult mai puin, numai 1 % dup oricare procedeu. Una dintre explicaiile reembolizrii es te fun dul de sac rmas deasupra punctului de intrerupere, unde se formeaz un tromb. Dar recidiva poate s apar i din v, spermatica sau v. ovarica, De aceea blocajul cav va fi instalat la un nivel care s in cont de aceste considerente. g) Ingrijirea postopefotori e tardiv a re drept scop s previn sau s diminueze manifestrile unui sindrom posttrombotic. Este vorba, in primul rind , de evitarea edem ului membrelm' inferioare, Acest lucru se obine pe dou ci. Una dintre ele este meninerea ridicat a membrelor inferioare deasupra nivelului inimii, timp indelungat, ziu a i noaptea, in fun cie de gravitatea fenomenelor, In cazul unei tromboze femoi" ale sau iIiofemorrue , ace ast presc l'ipi e f u n cionea z 3-6 luni, pin se con s ider c s-au format suficiente cola terale sau pnu Cnd canalizarea a redus hipertensiunea \en oas . In tot acest timp sftuim pe bolnav s stea culcat, cu membrele infedoare ridicate mai multe ore pe zi , rn a ceste condiii bolnavii pot s-i reia, h'eptat, v iaa normal, Totui ei trebuie sil fie in s truii ca i pe ml i departe s a s tea cu membrele inferioare ridicate cind snt culcai i s evite pe cit posibil edere a ndelungat pe scaun. O alt prescriere este utilizarea cior apilor elastici, La nceput trebuie recomandai ciorapii cauciucai, cu con ten ie puternic , Apoi se trece la alii, mai blinzi. Cu toate aceste ngrljirl exist sechele, mai puine, 16 % dup..'\ in trerupere parial i mult mai multe, 43%, dup liga tur total.

()"Ilcr%t'it' IIJ ll ngc pln!\ lu 5.'i % d in ('IllIZ11

v l l" ~ t.cl pu eie l\i! or ~i
(J

h) M()1'/ol/lat('/1

In tre ele doul\ ori

'"

d ~t' u l ul

ope l'fllol' mure (C/lrelloci). Intoleruntl\ In In trer uperea v, cn vn enudll iis nrn U mui nles hol navli cu \ l'e"e rVII cnrd i n c d imi nuat (d e ('(!l l z mio/'wdi cil ) co rc, i n plu!;, HU i f un cia efl l'd iopulmonnl'il lulbul'Ut...:i (d in caUZll E .P. A,), Ei nu mai h UPOI't~ reducerea ocu lti a debitulu i ('[ll'diac pe care o re ali zea z inlr"eruperea v, cava, M OJ,ta li tot ca 1(/)'c liOO nu a re legA tUl' cu in tre , I'upc rea v . co\'a cauel ll lis, ea se claI O I 'C(lz bolii de baz a pacienlului. In lroducerea de c tre Mobi n-Udeli n [l fil tl'll iui su n umbrel , ("w c poate fi plasat prin v. juguInril; inte r n sub con1lrol !!'odio"copie 'li si mpl anestezic l ocal, li permis redu cerea pericolelor. P in ii in 1977 au fos t puse peste 10000 de filt re-umb r el cu 3% ('o mp1i ca ii ~ i 3% reddive de
E.P,A.

lI. Tratam ent clIrntiv,

A, Trat a ment c011SerV(ltor. ., . TI'a/am ent ul anticoufJIt-

1(1111.. Cr ed C{I e::;ie principalul mij -

lor t.erapeutic c\eoare(e embo[e('tomia pu l m o n ar are nc o mu re morln1i t.nte i nu ponte fi ntrep ri n<; dect in puine ::; itu a ii. flcpari ll o este medicamen tll l de ele('ie pen tru bolnavu l (,flI'e 10f'ml !i a av ut o E, P.. Ea are binc C' un oscutele sale propriettlti nnl kongulan te, I.lsuprn crora nu mII i J'c venim , 1n plus, ea flcl o II P1 (l w>upro bronlIOI'o n s tri e iei, IZ 1 m'lnd elihcl'f1 rea sc r'oton ie i di.n '('il p l ik u e l e snnguine din i de pc !iUP l"IIflll l emboliior p\llmol1flri. Se Ildtll lnis trefLzft pe ('(l le inlr'lIvcnOa 'It'!, la C!er fi!'c" fi ore, In Il a
f(' 1 nrtt

fi" se

m e nln t\ p rll'onwll'1l

elom'\. o ri i JUI11 /\ ln lo n Ol"llIl1 lttl ).!/\sit Im ediat t n fl inl.('11 lUHlI IlII I IldminJs lr<irl (elUll 20 21i' 1 llll l )(!l tlm pu l ele cOlllJu lli rc LCt"'~ W h lh ') , D ud\ se olege culcu !nlt'II V IHlI,'11\ (' dis contl nu , nluml pO o\o.tlll o1JlrfH nuilL este 1) 000 (1 (J 0f) ti (flO I (Ia mg) Il! in tervnlc du Pldl'll (111 1 Du c se alege rilll11l1 dC' 1011 '.0 OII ' . 1 avund posologi.o !pOnLP n (tu'liI Iti 7 000- 10000U (75 JOOmg) , TII II in te de inceperca tmtullH'n lll llll "'1 face un timp de ('ouj.fllllll {\ I ,tII' Whitc. Apo i, du ptl ec s , n cl n l d (U 1i i niial , se fucc din nou \In IlIlIJl de coagula re pentru Il V('( !' II dlll '\ bol navul este anU(,ollE( uli ll III 1 ',1 1i"1 dozrl. Dnc se cl ell('o pC'r:1 1 'liZhl!\ 'll tn la hepa l" n;1 , nlun d so (' I'(IJj II ' (11111 ' p n l a 20 000 :10 000 lJ III fll" 11l 1 \ pntn.l or e pcn ll'u Il pI'llll ul /{1 li n dourl ol"i ~ i jlllll /\ l tll U 1l{)l lI lli lll l timpullri de con'.{l du l"('. t n NJ}t'I'l ul dozelc in iia l e trebu ie !iti fl tt rO/ il t., m ari pcnll'u fi fi ~ i g lll' l ('fI IlII IIJ)Hl (1 l!'Omoolt;[1 $ ec.' L~IW:! : iJ1,'\ In Wltoi' l(! pulmo nare, S-a (,olls lnlu l ("/1 tl n"1'1I. d " h epar i Il il Il ('('Clll ll'(' Irul rlln t' lll ll llll C'Ol'cd ul 1':.1>.1\ , ~;I n t nlllii ll tul nlll 11 decit arelco rolo.. l t{, (il' ohll'l'l III 1 lerapia I I'omhozci VI' 11fI1'!' 111"11 funde nccO mpll rlll.p. l nJI' t" 11 Ili Irllvcnousc de I ii 000 ~O 000 11 III fi eca rc patru Wi l' on ' pl lul t I! atinge o doz;) 10lnl 1\ citI IIIl 0011 100000 U/:!4 (le OI"C 1111 dll'l III Il'lil menea nmeliol"1\1'i In 1 ':.1\/\, IIH 11 LI fO l Iimilulll {' lll hol('('\()lll lu 111 1 ll lw m ai In f"'tIZl ll'lle (11 hipoltmH lt1 4 " n u nl spund lu tt 'l d.n m l 'n l. I II' prll I note/'Ilpin Ile ' 011111\ 1111 t,tl1 pll tln flpt e ;'.ef'e zil e, j){'n lt'lI 1'1\ h UIll hul din vcne lo pl'o fllml o /l I t' 1111 volc dl' nple opt zll(' ]>111111'11 It 1 ,41 fl x.u soltd In P(lI'('Il'Il' V tlno'l /tIlU pcn ll'lI II fi Ih:ul. /\t'f'lll\tll rHlrl ollcltl

,O<
du ll'filamen t se prelungete dacu p/lc1c ntul este silit s stea imobi11 7;IIL la pat, d ac exist infecie ~I 'U dac apar episoade intcrcut'e nte de tromboflebit. Trei sau cinci zile inainte de JI opl'l h epal'ina incepem dicutn(lrhicc lc pe cale oral, in doze cspnbile s prelungeasc timpul lui Q ul ck de dou ori - dou od i jurol'atate normalul. Durata anti{'oILf:ulan tote rapiei per os este nc d ezb tut. S-a ~ pus c ea trebuie ('on t.lnunt atita timp ct per:;ist ' h e ngul'ile i sufera m o dificri la nivelul ci rcuUi.iei pulmonare i n vonele profunde ale membrelor Inrerioare. Scintigrafin pulmonar I II'UU. l'cpermeabilizarea maxim in ' pntul pulmonar inainte de a treia l u n de la accidentul embo)jc. pe t1 nd pletismografia membrului inredor se normalizeaz ceva mai I'\l pcde. Deci , dup externarea bolIlftVul ui ar trebui s se fac in fi e( 'll re lumi cite o scin ti gram pulmon[l!".i pe cale vascu1ar i cte o pl ell s mogram a membrului infe1'101 Anticoagulantul se oprete '. ntunci cnd scintigrama redevine nor ma l sau se s t abilizeaz , iar plc tismograma, de asemenea, dove dete permeabilizarea vaselor In vestigate. La majoritatea bolnavilor aceste anticoaguJante se fn trerup intre a treia i a asea lun. Eficacitatea unui tratament Il I1t de lung depinde de posibilit \i1e unui control de laborator i de <,ool>erarea bolnavului. In d ou ca\'.U d se pre lungete acest trata111C Tht : la bolln'avii cu varioe difuze ,?I lu cei cu insuficien cardia c. S ne gindim i la trombolif/ce. Urokinaza, un activatol' al p1n!uninogen ului (precursor inactiv /Il plll.'iminel) extras din urin, a rO Incercat tn tratamentul E.P,A. .'il

c um.unGIA DE UHW:N"/"I

U lUa:NTf:

VA SC:U l, A I /f~

Rezultatele au indicat c tn unele cazuri se produce rezolui{l emboHilor in 24 de ore (verificat sein ligrafi c i anglografic), dar c aecs l lucru nu se mai ntmpl n cazul em'boliilor mai vechi. Deci, uroki ~ na:la administrat intravenol> in primele J 2 ore di zolv embolii pulmonari. Dar pin cind tromboBUcile vor deveni mai accesibUe, heparina intravenoas raffitne tratament de baz n E.P.A. 2. Tratament medical de susinere. Este nevoie de un asemenea tratament in E.P.A. m asiv[l pentru a reechilibra parametrii vitali in atept area rezultatului heparinei intt'avenoase sau a deciziei penLm embolectomie, Dat fiind c E,P,A. antre~ neaz frecven t o hipoxemie mai mu lt sau mai puin marcat, se inel ege c oxi.genoterapia constitu ie un act terapeutic important. Se ad m i ni streaz prin ca teter nazal sau pe masc cu precauii pentr u ca O 2 s nu d epeas c 50% din aet'ui inspirat. Monitorizarea p02 a sngelui at"lerial este foarte utiUt in meninerea unui nivel p02 inlre
70-90mrn Hg.

de E:,P,A , mas ivi!. s e ,p oale rcpeta pupavcrlna 1n fl ccare or. Digilala c~ l c util fn caz de I n s u fi cien ve nl l' i t ular dreapt . Vasoconsll'lctoul'e ca le varterenol suu me ~ toraminol se folosesc numai dac hlpolcnsiunea persist cu tot tratamentul corect aplicat (dar Pl'lldcn t i num ai intr-un interval scurt timp !).
In dicm

embol ectolllie pulmon l,rt\ !:I llb dl' l: u l n l c cx tracorporen ll\.. O 8el'le d o ca zul'! tratate dup/'i jndl rll lllc lu i R. Q . lI eimbcckel' nu fos t I'C811tk: 1 tate Cli s ucces. MasaJul ClH'(II I1(' II putut impinge cmboll J)I 'ox lrrlltll mui dislalln arborele puhnonfll' ,1 tabloul clinic s-a moelirle-ul Itnpra .. sionanl.
D. 1'J'otamQnt c hin/.l'Jl c u l.

'"

morfina i de m ero-

Sint utile cardioto nicele, Se

2- 4 mg la 500 m i glucoz 5%), el fiind indica.t aici (crete debitul cal'diac i dim inu hipcrtensiunea pulmonar). Dup csz se mai utili7.eaz papaverina, care pe ling faptul c micoreaz durerea, produce vasodilataia vaselor 'Pul mo ~ n'a re {este <! ontraindi cat in caz de a ritmii cardiace) i atropina, care are eficacitate diseulat , C. K, Friedberg recomand administrarea .pe cale intravenoas tn mod repetat a O,{) mg atropin i 0,03 g clorhidrat de papaverln; in caz
administreaz clorhidrat de izoprenalin (perfuzie con in nd

I,,!. La bolnavii a nxioi sau cu duI'cre pleuritic se administreaz lent intJ'avenos rulfat de morfin ( 1 mg) pro injectionem (pn la 5- 10 mg). Ea u ureaz ane:de ta~ lea i amelioreazii v en tilai e, 3. Masajul cardiac extern, A ceas t manevr a fo st ulilizat<\ ('" succes n E.P.A. masive de d'.!Jc R. O. Heimbecker. El a propus urmtorul plan terape utic de ul' gen : a). Reechilibl'are circulatorie prin canull' fem orale sub anestezie local cu masaj cardiac ex t.ern preliminar pentru a pstra vi a bilitatea cre ierului; b). Angiogrllfln pulmon a r obligatorie exe~ ('utah\ pe parcursul reechilibrrii f'i n'u latorii (pentru c este obligato!' un diagnostic precis in c de la cl el)ut !) ; c), Masaj cardiac extern pent l'u a mpinge un embol arte!"in1 pulmonar proxim al n ar borcle urterial dis tai i a permite o J'c luare parial a ci rc u laiei pulIlHlI1are (concomitent!ie aclminislrenzl:\ heparin. pe cale generalii pentru a preveni propagarea cheagurilOl' sccun.dare, pentru a 1;Updrno spasmul arterinl pulmona!' !i i poaLe pentru efectul ('lI1ti1;e I"O ~ loninie, da c embolii se afl in llrbo n~ l e pulmonar m"i d i tal); d) . I)ndl nu S-I.\ obinut o nmeliol'twc hcrnodinmnici't udccvutll a lune!, (,vnd un dlugno5lic preds, KC fll('C on ' ''11c .. ic generfil , tOl'lIr olomlr 111

Cu toate c trull.lmcnl.ul ( '0 11 servntol' rmlne ban ' 1nurl j ll'II unei E, P.A. ch ilu' mn..':i ivc, H fi i lnl tua ii excepi ona le cind o !l olu lo chiru rg ical n'mne sin UlIl"II mt\ surfl salvatoare, Aceste ('IIZlill grave las, totui, lII) timp de PI li pravieuire cinci se poule f /l (' \.) iJm holectomia puJmolll\l'lI. Anflll :m unor cazuri mOl'lule II 11I'rHIll lU I pravicuiri dc In mui pu\ ln d ~ 10 minule la 60 de minute, unu t!OUII ore, ] 2 orc , 24 ore, 4!J Ore, ] . Indica i a 07Jc)"(I/,ur /c !1I, spri jin pe stu!'cn hemodln nmkl\ II bolnavului. Opernin estr Inclh-nt /\ in cflzUI'ile in care In'l tnhll lln!l 'h cil'c\11ntorie rczi8lft la j()ul o II1I JI4III cele de rcanlmlll'C folo'l ll o, li Il II bolnnvi vi n In s luru d e '1<)( ' HI II V, aproa pe de exlLu." I~I I'i'ul)fn '10 co i dup5 o O!'I\. de lmtl1mo nl muc ll cal corect: tenslunel1 111'101'10\ 11 I'n mlnc sc.hutii, dlurc zi.'l nul fl , 11('1 (111111 se I'eface Cli to(\tl1 1t 1 ('III1Jl I~IH j 'lI Prind paiul nrJ,{umcnl de j;l I' II Vl\ tdll este cdc l'e a n\nro11untfl 11 11In ~ lllll l \ 8\'teriale, dei s-au rolo~lIt ~ I",p" tomlmc\.ice. l'~ mbo l cctomlu nu III IT an se . Ali bolnuvi vin tn hlnre (\" oc grllv i stnt cr hllll11'II\I, nwn inui I ~I epcndcn l de med llltl \ II " Tensiunea lor nrtel'lull\ eslo nwn inutli cu mcdlcn\l c In otropl\ r, /1 putut fu cc hcpnl'ln!\ Intm v() !lO'l /\1, mai multe ol'l . Dar Wnl-ll ulH.'{\ n,.llt dul" 1'f\ln! nc dcpenr!enll\ (hl d l'o j{u l'i , hipel'te nsluneu 111'\111'1111/\ pilI

,1

'" nu scode, oliguria momu'fi

In
u cmenea pu lm onar a

ClllIWRG I A DE UHGI'.'N'I':I
persi st.

UJI(;f:N'tf;

VASC V LAlll~

cazuri emboledomia dat rezultate bune, ( 'li o mortalitate ce nu a depit pc acea din chirurgia pe cord desdlis (4-5% ) pentru c hemodinamica este in c stabil, creierul i rinichii snt inc inta c i.

2.

Co nt raindicaiile

opera-

totii absolute snt st{lrile infecHoase fom'te gra ve, cu septicemie stiu descrcl'i bacte~>iemice iterati ve. Cont l'aindica ii relative sint n urm toarele cazuri: virsta extrem[1 (dar s-a operat cu succes sub C.E.C. i la 70 de ani !) ; o deteriorare ceI'cb l 'a l clinic important (chiar dczordinile E.E.G. pot fi reversibile in acest stadiu); funci a rena lii foarte alterat, anuria fiind Il ezcn l (mij loacele de epu ra ie l'xlra rena l permit s se atepte fa za de recuperare intr-uft servidu de relmimare).
3) Embolect"omia pulmonar (' /"oicli tip Tredelenburg (fr

C.E.C,). Are indicaia in E.P.A. fud l'oia n L sau cu mers extrem de rapid, cum se i nUlne te in mediu C'hi I'UI'gical (E.P.A. postoperatorie), d nd brutalitatea evolui ei nu permile s se recu rg la C.E.C. sau la (l'a (arneni medical. Se fol os ete o anestezie cu m inimum de ageni an estezici i cu max im um de oxigenare. Ea n u va fi nce put dect dac echipa operalorie este deja preg tit i poate sil inte rvin pentru masaj cardiac intern in caz de stop cardiac (un l'i .'iC frecvent !). Se ptrunde prin t;tel'notom ie medianii sau prin tot'itcolomie sting. Se deschide pe!'i('Hrc.lu l In sus, pln la linia de reflexie, pe aOita asccndes i se evic!en ln ziL a. puhnonnlis, care apare d l''1ti mil1, mMindu-se In marginea :;t1 11 UtL ti lLorleL Se trece rapid la

arteriotomie pe faa anterioar a a. pulmonalis, pe trunchi, se face o incizie vertical nu prea joas, pentru a nu leza aparatul valvulal' pulmonar. Se ptr.unde cu indexul sting i cu pensa de calculi Des jardins din mina dreapt se extrag cheagurile din trunchiul arterei, apoi din ramuri. Dac s e cur artera i hemoragia incepe s devin important , atunci se apli c pentru un moment pensa Satinsky pe incizie pentru a da timp I'eanimatorului s compenseze n parle pierderile sanguine (risc de s.lop cardiac !). Apoi se deschide penstl. Satinsky i se reia c uri rea .. La sfrit se sutureazil pe Satinsky, un surjet dus-ntors fi r 4-0. Tl'endelenbul'g a imaginat aceast operaie n 1907, dar pt'imul succes a fost comunicat de abia n 1927 de ctre Meyer. In condiiile chil'urgiei tOl'udce model'ne de as tzi succesele sint m<li numeroase i aproa pe fiecare autor care a incercat intervenia a avut ceva s upl'avie ui to l"i. Riscul hemoragiei i riscul stopului card iac sint factorii care opresc de la aceast o peraie pe cei mai muli chirurgi.
reglat

(\01'10 as cCL)(]CllS ca pol'mlte tlCSM r hlderca 1;11 explorarea corect

vul

nu numai a u. pulmonl.lJls
ti 1 '!U11urilol' sale, tl\ l1 or dre plc ale

tl'icuspiclc pc-ntl'lI fi d h l !ll rl'ugmcnlo do rhaosul'! Il rf\ r()l' ,n i ~rllrc uILel'loarl1 {lI' pulcn fi flll ,dtl

'"

ci

a Co.vJ inimii i val-

~\!b1 ",,;.
+~"

1 '--./

Scopul pl'inclpl.Il ni opom llel C:\tl\ cw-i\ l l'ca II. pulm ono. lIH, CONI ('o II face tn mod dlrcc l pl'n dm\('hlclOt'M ll'unchiulu i a. pulmona JlH lil e Vlr
cuarea cheagUl'IlOl' cu tl'l pll'nI Ot'ld , La ul'm u ne moi ojulilm dc II Illil

, "::'::::'. ,i

0~:~
n

- 1 '..."::: 1, > .. (2

....",

71~"

nevru lndil'cctil, ti lu! Coolf"lY : tlt , desch id cele douA pleurc i 1'1 (' ('Om preseazA Ctl blind c e limbii pili mini , ceca ce ml uce !n IllIII'II (1 lt'unchilll'i ch ong-uri ce sc seoL ll OI ' ('u [>Cnsu. UI'meazl\ upo i AUlrU'h /LI' tel'iolom ici plilmonul'c dupiJ ULI I plcre (' li ser. postoperato l'ic
MOl'taJitnlel L OPC'I'I L1 0I'II' N/l 1L c<; I C' ImpOI'llIrllt\

4. , Embol ectom'ia pulmonctru (cu C.E.C.). A fost utilizat

ctr e

pentru prima dat cu succes de Sharp i de c tre Cooley i Beall, concomitent, n 1961. !i are indicaia in E.P.A. mas i v , cu evoluie progresiv (nu fudroiant), deci care pel'mite chirurgului C8rdiac ce pos ed C.E.C. s dezobstrueze in mod reglat calea arte!'ial pulm onar . Montarea unei C.E.C. n urgen nu trebuie s p u n ,probleme intr-un serviciu de chirurgie -eardiovas cu l a r pus' la punct, Stabilit intre cele d ou vene cave in!crior i superior i

~'I U .

23'/. 'l'dmll'lI l'mboll'('tOlnl l'l

PUIIlIOIlIl L '('.

50%). In stri disperate (bolmeninuI prin masaj cardiac permanent sau prezentind o com profund, eventual leziuni la KE.G.) au fost puine supravieuiri (Jl %). In st l'lle foarte grave (001navi

'" (35-

c mRURGIA m : UJlG r.NT A

navi care au fcut unul multe stopuri cardiace

ajung

SllU mai pln s

tiina pstrat,

n sala de operaie, cu concu echilibrul acidobazic stabil) s upravieuiril e au fost mai numeroase (60%).

6
ASISTENTA DE URGENT A ARSURILOI ~
DE

BIBLIOGRAFIE
L ACAR J., PUYFQNTAINE O., AUPEIUN A.: Con.s!!quencc! loin -

5. MANDEL S. R.:

tai nes des embolles pulmonalres

multiple! "Rev. Prat.", 1977, vol. 27 png. 2049. 2. ADAMS J. T., FEINGOLD B. I~. , DEWEESE J. A. Comparative evalua/ion of ligat-ion and partial in.trerupaon of the inferior vena cova, ~Arch. Surg.", 1911, voI. 103,
pag. 272. 3. HEIMBECKER It O., KEON W. J., R1CHARDS K. U. : lIfasslve pulmona.ry embolism - a new loolc at surgicaL management .Arch. Snrg.", 1973, vo\. 107, pag. 740. 4. KAKKAR V. V., CORRIGAN T. P., FOSSARD D. P.: Prevention of
falal postoperative pulm Oll<lry

Surgtcal mc'hods of preve nting recurrem pulmonary emboli n R. B. RUTHERFOnD: VO $cular SUrgery, &:1 . W. B. Sanclcl''S, Philadclphlu, 1978,

dr. T. NICOLA

pag. 121HI. 6. MAiRTON P., nlNET J. P .. : Les embolies pulmolWlre grave!. Leur
diagnostic et leur tra!tement.

emoolism by low dose s of hepadan an jnterJl.(Jtiona! multicelllre lrial, .. Lancct M , 1975, val. 2, pag.4:1.

LXXV le Congres de Chirurgie, Ed. Ml'lSson, PariS, 1974. 7. ROSENBERG D. M. L., PEARCE C., McNULTY J. : Surgical trcatment of pulmonary emboUsm, .J. Thoracie & Cardiovasc. SUl'gery". 1964, val. 47, pag. 1. 8. SH ARNOFF J. G., KASS H. H., MISTICA B. A.: A plan of heparlnizalion of Ih e surgfcol potienl to
prevent posfoperative thromboemboUsm, "Surg. Gyn. Obs't,", 1962, vol. 115, pag. 75.

~t

( 1I\,",.rll\ 1I ti n U " ~tlllI'

Defini ie : Arslll'a reprezinu' o hO/l1lt n intregului organism, dcItll'minatii de aciunea d i rec t le1!GnHlll a energiei termice IlSUPI'O !nvcH>5ului ou,tllneo-m<ucos, Enel'/.I !11 lermicJ. poate pl'o"eni f i e de In (l R UIn cu nivel energeUc, in p1'e" lobI! ridicat (arsura termic prOpl'l u-zisil), fie instantaneu , din con tactul organismului cu o sub.. 1M ti chi m ic (llJ"S UI' ch i m ic)

d e contact, boula do Il'Ildln\l o "li'" nu stnt considerate nrRul'I , P('II I I'II Il uvea efect pnlolouk 1I 'l\ q,.'1 1 structm ilOl' vlt, cl\ lclul'U l1'ohll ltl /Iti depeasc 01 5 De, G I'uvllnlt'" hr/1l1 I' ii este di rect pl'opor ~ l onl\ l l' CII III
i

velul e llel'getlc al agentului ('tHl~!l 1 cu durAta contac tulul M/l.U ('II OI' ..
Evolu~iu

gun ismul. fcnOl1lenolol' 1111'/111)

i generale ulo cvus iide ntl c In

boli i

IlI'ilOl'

1".It)
tllI

. nu cu electricitatea

(arsur

elec-

toute IIpul'll\'

Ilkl\), Prin urmare arsurile conIHlltlie entiti anatomoclinice c\et<'lnli nate, in pr imul rind, de ciHd\l.I'" (fig, 238), Din acest motiv, holl ca: rmlionecrozclc, dermitele

UI'SlIl'i. De {lC CCII

lJ'o nsupl'o tuie schomfl de In o l cj.{(U'tl, II " dlugnosli'C i cioc 11'1I11ll11 ('nt /1 hHl.11 1 '01' al'sul'ilOI',
/.___ flomlJde rERMICE ~ arc vOl101 ARSURf

c un oll tlne h, nOIl '! tll'sudl tOl'111 \{oU (' ()IlN , 1

ASIFICA ET/O-PATOf}~ CLARSURILOR A

ARSUR PR MECANfSN1N_ UNIC

flddJr~

NICA

<

PROPRIu ZISE

~go,. Si~ 1i'"'I' ",:;:::,: 7

I!eM..

ARSURI ARSUR/ rgFfNI::~ ELECTRlCE-f!!flCf Jou/" ,.,BINAr'ARSURI ~ aciZI s/

Fie.2:>8 C
.

In~jfI Cllr(
' '

CHIMICE
Il. UI'lllll'il'l r ,

'Il c llopnto"cnicli

.0"'01' .bazo $1 crillofi f osfor'molallC

A. ARSURILE TEIIMI CE
Sint dctel'lnlnntc tn c:xduslvl\lI l e de aciunea cncl'lJlcl le,'I11I ('o, 1. J~I {' "wll' e c/{' (/IlCIlo7ll;f) 1)(1 I fJlofjlclJ ,
Ac.:luncn

iOtn l1l

II

d l1dll. II

mmpl'll lc/.ltLlnOnlu lUl ' tl ~ ('IU\ " PIIUII!. tn ('oni'l lwlll li

'''fi''

0111 t,
liriII

nn-nu'fI

se

(' Ot'U(' l(lrl / I'1I1.t\

tJol pnl'lunctri: intindere fWl zimc. 11ltindCl'ea arsurii se

'"

CIflIWRGIA
i PI'O~

m:

UJWEN A

A 8 /,'11'}'NTA

m: UU(U:N'I'A.Il
l.lscw'e

1 1IIS{}Io'II,C) U

11 1.1

IlI/ce, In mozc 10j, denumite !/c

exprim tn procente r aportate la s uprafaa cor pului considerat 100. Exist hdl'i corporale i tabele (Postni-

kov, Artz, Bel'kow etc.), pe care se tnocl"iu g rafic suprafeele arse i clupll c(we se poate calcula in prorcnte intinderea arsurii. Un procecleu aproximativ de apreciere a 811p l'ateelor arse, dar simplu i I'flpld, este regula cifrei 9 (fig. 239) 1) lui A. B. Wallace din Edinburg (O % capul i gitul, 9 % fiecare membru superior, 18 % fiecare m(lmbru inferior, 18% fiecare roII a trunchiului i 1 % perineul).

i'l LI'(l.(/N n~l fel dup coloru lu caructcrhi U c i I mprc~n!lrilc hemoz'og icc nl ternlnd cu zonc fru hemoragie, Le:fl ~II,l l e sin t hipoeslez.ice sau chiar Iltlcstez.ice, Dac suprafaa ars nu

Icol'l pol np:ll'e

de cuJonl'o ulbl'l !HlU

runc ~l c

nOU"I'Il.

In

de Jntcnl:lltolcn lOl'lldd l II

Fig, 240, Schema anatomiei patologiC{? a arsurilor : E=epidcrm, O =derm, H::=.hipoderm, 1. foli'cul p!1oscbaccu; , 2. gland sudol'ipar.; 3. stratul bazal epldermic; 4. panicu! adipos; 5. trunchi vascular subdcr mic; 7, fibre nervoase mielinicc i amicJini C<! hipodcrmice,

~1~8i7F
ftJJI18

f%

F'l g.239. "Regula cifrei 9" (WalJacc) de Clliculare 8 suprafeelor arse.

Profunzimea arsurii constituie al doilea parametru de cerceh\t i se exprim in grade de arBur . In a ra noastr, ncepind din 1000 16] se folosete clasificarea n 1 grade, bazat pe criterii anatomoclinice, evolutive, prognostice 1;11 lerapeutice (fig, 240), (1) Arsura de gradul 1 intereRCUZ" straturile cele mai superfidn le nlc epidermei i se caracterjZCtl?t\ prIn: eritem cutanat, edem,

hipertermie local, durere spontan i la palpare, Este generat de iritaia terminaiilor nervoase intradermice i de eliberarea de kinine vasoactive, Intensitatea termic a agentului cauzaI n-a atins un nivel suficient de inalt pentru a sparge bariera termic a tegumentelor, Vindecarea survine spontan, tn 3--4 zile, prin descuamarea stralurilor superficiale ale epidermei i restitutio ad integrum, b) Arsura de gradul Il cupl'inde toate straturile epidermului- 'CU excepia oel'Ui germinativ, , Pe fondul 'Ul)'Ui Edem eritematos apar fliclene ou eon mUlt serocitrlll'l, ooreroase sp!ltan i ,1'8 rpalpare ; eSIte posibil () vindecare per p'ri111'am inrten,tionem in 7-14 zile, CrA cJlCatrioe, c) Arsura de gradul III inte reseaz stratul germinativ:, meJTIbrana bazal a epidermului i poriuni variabile din derm. Se prez int clinic ca o zon eritematoas , cu edem masiv i numeroa~ fli ctene cu coninut sanguinolent. AI-

mare, iar trntamcnlul local i geIIcm) es te bine condus, vindccaren "pe r scculldam intelltionem" este posi bil, desigur cu l"iscul unor C'iealrici ret ractilc, dar de cele mai multe ol'i este necesar grefW'c[I. In fec la plgii, traumatismele sau gree lile tratamentului local tran5fO l'mll. arsura de gradul III ntl'uno. de gradul IV, d) A,'sllra de [)1'adul IV se n t inele la tonte straturile pielii, in(' Iusiv hipodermul. Apare ca o esf'lI f uscat , rigid.\ i insensibil,
, -_ _ _ _ _ _

ugcntu lul couzaL Il, ELemente (le J/.-/fi l){1 toloaic, Annlra , ca boall\. a Introll uhil OI'gnnism, se CUl'lIc torl zcnzli prin, 11'-0 cvolll~ i c progrcs lvll, 1'111(1 1,,11'1 , coa la l'omnCasd\ do ('h lrlll'f./ '" plastic i I'cparl\lorle d in JlIH 'lI 1'C li evidonlu:t '\ 1n dC6('I'ler('11 , '( 1 ... zul"ilor tip de ll!1illrl 1\ bl...'ldl\ <,voi" tlve [6]. PemLI'u cadl'ul ('hll'III'III('1 de urgen ne IntCI'Ci:lcazfi, 11111\ ales, primul s tadiu - eelnl O('\l! ul acut poStLcombus lionnl, dl~l ]>1'1 . mele :J zile de evolulo, OI'It'O fli'sur de grad ul lll - IV ('c {h'pfl ete hl adult l!j% dIn ~lI rWlir, ,\ n corpu lui i 5% In copII 111 \1'(,])\11., com;idc l'ntl'l Of'ogo n i\ (tl l/. :.11\ 1)

PLAG ARS

PIERDERI DEFINiTIVE

,/

PIFRorRI rrMPDRARf

"'-

Pklsm6 "'0 f)lag)

'from/)o~6 rermcO,l jnpkxJd/1~fia"('.

Nemai"

'/

Apa s, eleelroM,

Af)6 s, ('ltl(;/roU, /m/ersloloal, IfI/(O(~II,,~

"'-"'''!)''

I"..IO/"'!J 1."!r/;Jr.I

IO,heltlajld)

'.

hrpersudarol,e.dllJreel

,/('usl

~fPOVPLEMfE
Vasaconslnc"e s'mpa/o,adrt"'.r'J'c6 Perfuzle /ISliqro mod~uold

, "'OlaOobsm bolOI c,eseul log/Ielie. hiperwe)C,e, /lIf)erIIenlllo/lel

Cre$lereO~neva" de O.,

1(,.mlr'J"I . .. u ,,, ti

HIPO(I E

I Ischem1c, ven/,lalafl e,anemlc(J. d. $/a~d,cllola"reD!

I _

'f ~'J,""II'~

ACIDOZA
EXAGERAReA

Suprimarea circula/Iei renale

( ~(l.ld

VASOCONSTRIC/Cf nf!u(G endocrIfl, AC TI/ cor /lzaIICD)

,
I

Sup"marea c,rculallfli porlal,

ReduCt',1'I tl'(lJ,M .. ,

fn $uflcienlfJ rena/() acu/O

InSul' ClfmrD htltJalreiJ

InsuflCllo/{)

'"""J' '

wr ",.. 1

FIII. 241. Schema tulbllrllrllor fl7.1opnlololl!t'(! In 1I!'M Ud,

'"

Cl11lWIlGIA
altcmic,
poxic,

m:

UnG~lNTA

AS1S'/TN 'I'A

m; UUOJ<.'N1'A

A tlWiUUlI ,O lt

,,,
1, Co mlJ(I/ CI'ca dW'{I I'1I contU l t.ulc pl'hl1'ul gest oare fl C \ml)Uno 1,. cublnC'bul de con"" lltil\11. li:1 unll l\~ l'C'te obinc l'Cu col:lI)()I'!lI'1 1 t,oll1l1 \t1ulul i juS'ul,ul'(::t u.nel'a (lIn VN1 , ~ile p uto!,1(!Injoo nle /;lONllul , ~\lb stanele fo1ooite de pl'Credl*' ,.,Inl mo..ri na i derl'V ail 001, dnr' rnunlll atunci (,ind aCC$LCa Inll ti-ali ~l(hnl nislll'ot la looul acddc-nl,ultl\ /;;H\ IW timpul trnnspol'la.llui.
2. Simultan
rCI'ii
Cit ('o/ mMfl(l dll

Este unanim admis, la ora UNlIOlil, c ocul primar post-combus lionnl es te un oc complex, predominant hipovolemic. Momentul d C(;' l o nrii i gravitatea evoluiei tlnle depind de masu esuturilor II l'IlC. Dei imediat postagresional ex i s t o sigilaTe a zonei arse prin ll'omboZ8rea vaselor mici, intre orctlsla i restul esuturilor continuu su existe schimburi importante de s ubstane. Ctre zona ars se t;('\1I-g ca ntiti mari de ap, apoi do plasm (plasmexodie), oare HU acu muleaz intracelular i in Intcl-s tiii. Schimburile lransmemUI'OTltWC de ioni se inverseaz, sodll!! plltrunde n celul. iar potatll ul. magneziul i sulfaii migreBz me i rncelular. Rezult un dezechilibru hidroelectrolitic sever care nnll'c neaz tul burri grave sisteIn \('e. Din zona agresionat se ph'l'd pl'e exterior, in mod definiIl v, muri cantiti de plasm (plasn1 orngi e) i tot de aici se resorb pcnnn nent produi toxici de dezlntcgr<\re cel ular. Cele dou fenomene: p lasmoragia translezionnlii i plasmexodia sub- i perile~Io n ali. stau la originea hipovolemi ci arilo r. La agravarea acesteia ('onr u n'i vasoplegia sis temic postsechest rarea sanguin miCI"QLrombotirc in 'CaIdTTllI fenom('nului de sigilare sau al coagula l'ii diseminate intravasculare din fni'cle tardive ale ocului. Hipovolemia persistent i tn continu accelerare la arii neII'ntni genereaz perfuzia inadecvlll(l n unitilor vasculare terminnle ~i, in co n secin , hipoxia, In 'i0ru l orilor, mai evident decit n ol'i(c alt tip de oc, hipoxia se manlfc l(l ub loate aspectele sale:
II'fJ'('~io nuI IIri d olic) i (hipoxic, kininic,

elc

staz, citotox'ic i anemic

hi-

se datoreau\ sngelui in sechestrul lezional, n microtrombozele perilezionale sau de la distan i hemolizei pronunate postagresionale (in cadrul disen,z inemiei, hipertoniei osmotice rplasmatioe, scderii rezistenei mecanice il hematiilor etc,), Hipox ia de stazd s urvine in fazele mai tardive ale ocului ca urmare a apariiei tulburrilor hemodinamice grave (scurtcircuital'e arteriovenoas, pooling, sludg_ microtromboze etc.), Hipoxia citotoxicd apare ca urmare a acumulrii de metabolii toxici iot1'a- i extracelulari, a scderii aport ului de oxigen i tulburrii respiraiei celulare. Hipoxia hipoxic sau ventiIatorie este gene rat de al.'"3ura direct a mucoasei respiratorii, de a l'sura a cel puin 3/4 din circumferina cutiei toracice sau de modificrile indirecte ale structurilor parenchimului pulmonar (alterri ale surfactanei, atelectazii ireversibile, edem interstiial, paralizia cililor vibratili etc,). Rezultatul final al hipoxiei este acidoza cu cele dou compartimente ale sale, gazoas, prin acumulare de acid carbonic, i metaboli c , prin acumulare de acizi fici (piruvic, lactic, acizi grai etc.). Ambele tipuri de acidoz se i nsoesc de cetonemie i retenie azotat prin metabolism anaerob i prin neoglucogenez lipidic i
Hipoxia

distrugerii

blocrii

protidic

de necesitate. IlI. Terapeutica de

urgen,

Arsura reprezint un proces patologic dinamic in continu agravare, De aceea actul terapeu-

tit' ( 'li {\1W)<.1.CI' de lWW-'fI1J\ ,lInotll o bli , in<:qpc CVOOI.t/Jl"CO b01nn'll'1I1ft,1i i 00 1 1ennlnll 'u bla ou V!Jldcou~1.\ sa wmpletJi, 1'll cele ce lll'm<'lIZI1 vom descrie ace6"t "ICt Icrnpcl ltic, 1. Atitudinea fa. .i de nrsuI'Ilc I'l1f11'i (peste ] 5%), <1) PrimuL ajutor. Comporlu flcQtllerea bolnavului din focorul <le acci dentare i stingerea sau 1nl(.lunlrea hainelor care ord sau ~ in t imbibate cu lichide fierbini. Pini1 la sosirea mijlocului de transport, se invelete aI'sul ntr-un ('ClII'aI, prosop sau haine curate i uscate in vederea micol'rii posib ilitilor de contaminal'e baclel'i nn{1 i a pierderilor de ap prin ('v oporare. Orice alt manevr sau Interv en,ie local sint. contrainc1i<ale, La sosirea ambulanei, cind hol nFlvul are dureri mari, se poate nclministr3 intramuscular un analuetic de tip petidinic, medicament re se inregi s l'ea7. in fia sa de 1n"Io ire , Transportul lrebuie efectUDt c t mai urgent posibil, la cel mlli apropiat serviciu chir,ul'gical (' li paturi. Bolnavii cu suprafa fII'sli ma i mare de 30 % SOu cu compli c-n tii respiratorii vor fi perfuzai ' I oxigenai pe tot timpul deplooqill'ii. Arsurile necompHcate, cu o tntindere sub 30%, pot fi (ranspOi' late fr perfuzie in primele 2 ore de la debut. b) Tra~antentul dc urgcnfll. la spital, Comport un a nsamblu oblign1ol'll de msuri CHre se ea lonc .. z:' astfel: 1, combaterea durerii ; 2, stabilirea unui bilan al Hn;ului i al orsurii ; 3, tmlnmentul lornl pl'lmul' (tonlcti'l primar) ; 4, lrnlomenltlJ gencnl!.

"'U

se

st.abilc tc

- bilanul dn telOI' porHOllH l1,I ale ursului. Tnlel'eflc uZ/\ v!rHtfl, greutatea, antecedentele' ft 7lolo, g icc (sarcin, le llllzi<,) i puloloull'lI (lfll'c prcexi tcnlc), holl HII I'Vl" IIHu concomitent C\.1 fll"fl tll 'l.I (rl'ru'I\II 'I , luxaii, leziunl In tOl'no (11(',) ,,1 pru filaxia nntitclnnl C'tI, Ap()! hull1 HVlI 1 se tnlnsp0l'lll In tw ln <Il' OP\!l Hlhl, unele se efectucuzA b!llln~1I1 III'HIIIII ParametrII ele mlll'o Imp()I ' t.IIII~II penlt'u viilorul bolnllvulul, 11I'("l l1l cupri ndc: stabil irea ptloloUlfll III' surii ; npl't'C'lCl'('1I tntlncll'lll, III(! funzlmli i II Ind('x~l1\11 jlruUJl(!',\II'; - dcpi sll1rcn 1('z \\l1I\101' dl !llll' respirotorii sUPOI'IOHl'(' iii II h!llo menelOl' ele ischemie H utl111 1'x tlll r mitilor pl'in tII'su d ('\1'1'111/11'11 3, '1'rat(lm cllf/ll 1()(,/lI, 11,1 mar, al emml'iJ ~(' apllcll lIupll M III bilircn bilunl11\11 111""11'11 , AI 'I"l tll Incepe concomltenl ('\1 tl'lItllllll'lIlul general. Se pre le ve'lI7./\ n1nUI\ P"\I tru constantele bioIOj.fk(', !il' 111'1 11 luie perfllziu ('u gluro7.l\ 11.0101111,1\ i se nclonrme bolnuvul. '1'01111'111 primar se C'fe<.'Lueazli (t71(' pr in s pllll'e ClI comprcs{' Ilml,,,l h,, ('II flo lule de sapun 8f1U dctm'IIIH1\1 1111 loxlC'! /;lI, c'hll'UI'f.tIeI.lI, pl'ln IlIdll pill'1tH'CO 111('1011elol' i II cplh'lI11or

" clcviln.lizule.

CfllJW RGI A D8
Supra fe e le cura te

unG~:N t. l

ASIS"'I:..'N1'II m : U U(H.'N'I'J1 A AU:WJIII..OU

tiC budijon cilz cu alcool 70, EscaI'ole ei!'cu!ure sau cele care cuprilld peste 3/4 din circum ferina membrelor sau trunchiului se in{'\zcnz In axul lung al segmentului l1 fcctat. Incizia merge pn in. tesut, ::;i\ntHos, atit in lungime, cit '1 1 In profunzime, chiar dac, la
\0""1,

__ 1 ~~,ji!iiIlIJ)j
)O~lfl .

1t ~'lll::r=l "'/II~f

"

"

2'12.

Pm: iia

de imobiUzare a miini i tn arsurL

nevoie, vor fi secionat.e faseii sau (lponcvroze. Dup toaleta primar, tilJ p rofcclc arse se acoper cu rQr11pl'CSC de tifon in straturi suprnpuflC i meninute prin inf 'IU 10Jol'[\, Nu se vor folosi la pan'C "amon te vala sau compresele cu v(rld. 1\rsurile miinilor i ale pielOflrclor se panseaz separat, pentru flccnrc deget, iar 1n spaiile comlSl1rnle se plaseaz comprese pentru evitarea sinechiilor, Palm a /l I:' n nzl\ pe o fa de tifon steril , c'uprlnsl\ de police i restul degete101' in semiflexie, Arsurile feei , .!itlllui i ale regiunii perineale nu tiC' acoper cu pansament. Extin(iNea flcestui tratament deschis la nlte :lone arse necesit co ndiii de ('onfol't s pilalicesc deosebit, cu inK tu l n H speciale i pet'sonal numeI'O~, La bolnavE cu arSUl'i evidente lIlo dl il or respiratorii super ioare RO jmpun Il'flheostomin i canularon tl' ah en l de urgen, Vezica ul'jnnnl so cnteterizeaz cu o s ond , preferabil de tip : oley, care se fiF o!nd pcnnanent pentru nregis-

trareu diul'czei oral'O, Tot acum se definitiveaz schema <.:u intinderea i pl'ofum~mea ul'SUl'ilor i se s tabilete indexul prognostic (LP,), Ultimul reprezin t aprecierea tra nspus matematic a riscului vital al arsul'1i. El se calculeaz in uniti de gravitate prin nmuli t'ea s uprafe ei arse in procenle (S%) cu -gradul arsurii (1-4), De exempl u, pent ru o a rsur de gradul IU, n tins pe 30% din suprafaa corporeal, I,P, - 30X3 - 90, Dup valoarea I.P, se disting: [11'suri fr risc vital cu r.p, mai mic sau egal cu 60 i arsul'i cu risc vital, cu I.P. mai mare de 60, Trebuie reinut ns faptul c virsta agraveaz evolui a bolii. Experiena a dovedit c clup 55 de ani riscul vital se dubleaz la fiecare 10 ani pn la 75 de ani i apoi la fi ecare 5 ani. Dup toaleta local bolnavul se transport in salonul Sau in secia de reanimare, unde se continu tratamentul general inceput pe masa de operaie sau chi ar in timpul transportului. 4, TratamentHI general, Vizeaz combaterea ocului primar postcombustional, din plimel e 3 zile ale evol uiei. Obiectivul su fu ndamental il constituie ameliorarea perfuziei tisulare i a hipoxiei prin restabilirea volemiei i sporirea sportului de oxigen, Oxigenul se adm inistreaz pe son d nasofaringian n ritm continuu de 41/min sau, intermitent, la bolnavii emfizematoi ori cu scleroze pulmonare, Hipovolemia o corectm prin administrarea de lichide cristalo'ide i coloide din, care nu lipsete singele, Cantitatea de lichide ce va trebui administrat in primele 24 de ore de la acciden t se calculeaz in mililitri dup for-

mula (9) : Q- G XS% X :I, In ('(u'e

Ci reprezinti\. gl'eututeu boln nv ul ~11 In ld logrume!-ii S % s uprufan flI'S(\ , In procente, Exis tA numeroase alte metodc de calcul al lichidelor ce se udmi.nisw.'C"az arilot'. P,rin'tl'~ cele 1'I' Hli des utilizate es te formula lui K Evans, introdus in practic in J950, Po trivit acestei formule Q- GXS%X2, din care 1/2 solu ii eoloidale i 1/2 soluii eristaloide, Se adaug raia de baz de 2 000 mi glucoz,l 5% necesal'i'l acoperirii pierderilor insensibile .i asigurlld i unei bune funcii renale, O rOl'm ul der i vat din cea a lu i J~v ans este for mula Brooke, elabol'at la Bl'ooke Army Hospital in ] 953, Metoda se deo sebete de precedenta prin aceea c mre te cantitatea de soluii cristaloide la 3/4 din totalul lichidelor ce urmeaz a fi administrate i scade enr,tita tea ele soluii coloidale In 1/4, Ambele metode i -a u dovedit ut.ilitatea, in ciuda criticilor teOl'CU'ee aduse, i se foloseS'C, m ai ales, In Ilrill? Qngl()-saxon~, La bolnavii al'i peste 50 0/0, calculul lichidelor se efectueazu identic ca pentru cei ari pn Ia 50% din s uprafaa cOl'pol'eall'l, Schematic, 1/3 din totalul lichidelor de perfuzat o VOI' cons titui solu iile co loidale, iar restul de 2/3 o luiile cl'istaloide, Dup indicaiile Clinicii de ChirUl'sic plastic i fiepal'atol'ie din B u cu reti [91, :-.inl{cle nu trebuie s depeal>c{1 fiOO mI/zi la bolnavii ,II'i sub 30% din suprClfaa corporeal i ,1 000 mi/zi la cei peste 30%, Reslui sol u iilor coloidale vor fi a('Qpcrite cu rheomocl'ocJex sau, in absen ,i , eu gluco:t.1i j zo t onic, Nu se ]'a('omandi\ administrurea in pri ~ mele :1 :(,He ule O{'u lul Il c!cxl]'un l-

101' <.: u moleculA mn1'o, (l hl(/HlJl1/1' tclol' do PI'o lclne, Il Olll\l lll !ollllin 101' de gl'l'l::;l ml Rnu Il ulburn]II{\ IU!' umunc (podeol de lJ1'('borllll/ Il/I t< 110tn(.'I/O,,1l i edem p u l monn ~' IU'lIt). Singu l'\ plasma uman tiU ]lolll~l utili zu, sub forma Ho luPllol' till plasmD. uscul,-l, in w'su1'l I-i'I'UVi\ ('\1 indice pl'ognos li(- (' I '(' ~( 'ut , Il ll(t() macrodcxu l se vu udminl H dUJln lI'u tel'opia cu so lu ii el'lslliloldt' , ir I cantitate de pin ii 10 800 t 0001111 , Aadar, in I'calitate sotu lliu (O loide nu VO I' dcpl\l I noo 2000 mlhi. Ele vot' fi ('0I11p]('1 1111 1 cu so l u i i cl'ist alold e, In s p(- n Hill coza izolonicu i ,'j('rul ri zlolugJco, fII pr i egale, In Ht'IH!rll" I l\tllIIl" ,,1 profunde, cu T.P, "'). 120 '1 H\I III bol n(lvii adu,~ i UU'div In I; pltnl, In "!III', de regull\, se in s tulcm~/I Ut\(h.I/U, lUI I'ecolllandii solu i l l o l...ololI l(,t, !ItI biCHl'bonal de sod iu, dc Inl'ln l !I n sodi u sau 'fIII\M- tll Hul> ('onll'olo l l'ezervei u1ca1ino, Dur'l\ 1l('f'!1 'dll IlIl sa ponta efectUl!, bl NU'bolllt lul ,,1 e lacll.ltul de sodhl R vor {ldm llll lfll'l1 intr-o propor i e cir plnl\ In 70% din cantitntea do Ikhldt, nlM I " loide, Tfll\M- ul 1111 VI1 tlt' P,ll;l' 3 m l/kg cOl' p/2'1 do ()I '~I, 1 IIdl ll\1 1;11 11 5 ml/ltg (,0I'p/24 01'(' III ("o pll 11'1 H.i tm ul lIt!mlnlM tdhll !It 111(1" 101' se vn plnnifl(,f1 HI!l('1 1'/1 ~1fI% din lotului 101' r;f1 Si' 1lt'l'rU i'1'1l1 111 prime le 8 01'0, Im' 1'('11 10 1, Jll'flJlOl ' io nn l , fn urn111IoHl'('!t' 111 , HllIllldjl se Inll1s(uzcnz.'l fn pl'lm(1lt) 1/ II) or c, I~vl dent, S('hl'mn cii' \'('1111111111111 pra::renla!x\ c\<'l~ <'tilhnut!v./l 1>i' HII'\! un volum lif'h idlnn I1Ilnlnl 11t'I'I" IIII' , Vnlahilitotcl\ el I'JI OVUtlllu dtdl' ajusli\t'j se 1'0('on:->ldl'l'(\ (\upl\ ulIU"" c li nic li bolnnvu lul i tllthltlll urinnl' Ol'ur, A('csln dIn UI'I II I\ II t' buic s OlicJlCZC In 11'{' :tU
1001l11/0I'u, cU o nl{'(\h~ dl\ DO Il1I/ol'fl , n(t('~ (1\1 pll II 01 dt! Iti '('

'"

'" nt,jmnrC
lll o ninc

CHIIWHGI/l DE Ul~G/~'NTA
corect

ASISTeNTA DE' IJ IICil';N ,/,A A AUSUlm,On

' '0
!:"chkii IPI'CCO<Xl - csw cXClz!i{I I l l'! intl'ucleJ'ml('ft, MvLod u 1411 aplic arsul'ilol' de gmclul III , fo .. losind c uite ::lall dermlllollmo gPt' " ciale care pustrcazii clcnlwl Ilt\ ntt .. tos, Plaga l'eslant se ponte fICO .. peri cu autogl'efe, cu hOl11o- /I Uti hetel'ogl'efe liofili z<1 lc, Arsurile de gl'Hdul 11 J I V ale miinii se trutenzl'l In s pilul. clu ctre chiru l'gi avizai. Dtlpll lou _ leta primar,,\' mna sc punS(lllzl\ jllJ o fa de tifon steril su u, Jllul IJ ll\l!, se imobilizeazi\ pc o IILcll1 I'U po .. licele in abducie, ill'li culflillc Illtl tacarpofalangiene in scmlfle xh' 'II cele interfalangicne In CXJ('II't!" (fig. 242), Ln f a i att lOII , Ieta primar :::e va executn bUnd, fr fi ci\Utn su I'dlclim I 'U 01'1 ('CI pre totalitatea CBu tul'Il ol' dl' vll /l lizate, Nu se ap licll pllmH UlWIt1 t1 , Ochii VOI' .fi protejai (' \1 l'Onl l)I'("lIl umezite n Hll tibl ot.ko, I'H llll \l!' fe ei de gradul TI SilU 11,,11 mult N t! spitalizeazil..
geniulll

sub 30

mI/or,

debi tul urinat' se se accele-

l'cll:.'1l

']'j:bmul

admini'Sotrrii Hchi-

cie lo!' eventual pe mai multe vene, li u' dupli 12 ore de tratament ioen('\ onl se trece la forarea diurezol. Se ncepe cu soluia de m~mi101 10% in doz de 1-2 flacoane a ~5 0 mI. Dac diureza nu pornete, 80 n dministreaz furosemid in cl o:t;c de 5- 10 fiole la 4 ore, sub urm'lil"irea cl!nioo a bolnavului, a lO r"Jiuoii arteriale. a pulsului i 1I1111clltll ii mucoaselor. Dac nici mlll1inlstrnt'ea dozelor mari de ful'oqelYlicl nu restab ilete diureza, se l 'oeo mllnd dializa extrarenaI intl'- lIn ~ crviciu de profil. Terapeutica .ocului primar Ir'obuic com pletat cu heparin in d ozil de 5000 U/4-6 ore, vitamine 1lI(lI 'o~o ILlbi1e, insulin cte 5-6 U, 1wntr'u fiecore flacon de 500 mI d e ulllroz{t 5% i, dac avem la dispo:r llc, Inlsylol cte 500000 U!24 0 1 A('os la -a dovedit a fi un bun '0. r'('l{ln lO1 ' al tulburrilor de coagull1hllitule i totodat un real inhibltol' nI agregdi eritroplachetare '[('el irnt.isludge), Tn mod obinuit, un bun tratlrrll cnt local i general nu necet\11 l\ mlministl'are de calmante , Ol'h,:urTI opiaceele snt interzise llr~ ('" uza efet1n1lui 10'1' deprimant W-I'll pl'il eentI1uwi r~pirator, Unii lI uLori rlJ recomand rtotJUi un Irlill1r,cH c minor, in dOZie milCi, r,ep<,lflW l~ 2-3 'Ore, rn o 2-0 zi de tratament, urnu'l l'lrca l'eanimrii se va face clinil' 'il dup parametrii paraclinici : 1\( 'I~wtocl'it, ionogl'om, rezerv al(,lI lin :'\ , nzo temie, uree ul'nar etc, Solu iil e m[wromoleculare se vor HclmlnisLrn in aceleai cantiti i ordine, doar cele crista10ide se vor rrl otHfi C dup valorile diurezei li

orare, ale ionogramei i rezerv ei alcaline, Dac rspunsul la 'tralament este deficitar, se crete aportul lichidian fr teama supraincrcI'i. tim astzi c ntr-o ar'sur de gradul III-IV i intindere de 30 % se pierd zilnic spre exterior i perilezional aproximativ 10 litl'i de lichide, ori terapeutica nu depete aproape niciodat aceste cantiti. Tot in ziua a 2-a se pune i p roblema antibioterapiei. Administrarea ei din principiu se recomand numai la bolnavii cu risc mare vital, la limita supravieuirii sau cu ars uri ale cilor respiratorii, Se prefer, in general, utilizarea combinaiei Pyopen+ gentamicin, la un interval de 4-6 ore, pentru a preveni septicemia cu Pseuclomonos aeruginosa. La ceilali bolnavi antibioticele se administreaz doar la apariia infeciei, orientndu-ne dup indicaiile ele sensibHitate ale antibiogramei. In ziua a 3-8 tratamentul este asemntor celui din ziua a 2-a, Intrucit exist posibilitatea supraincrcrii corclului prin reintegrarea lichidelol' din edeme, administral'ea de tonicardiace este indicat la cele dintii semne de decompens8re cardiac, Ali autori le recomand inc din prima zi la toi bolnavii trecui de 35 de ani [8]. Un tratament intensiv, corect condus, va trebui s conduc la s fritul primei perioade de evoluie a ursului la normalizarea constantelor circulatorii i respiratorii, la restabilirea diurezei i a tranzitului intestinal, 2, Atitudinea fa de arsurile miel (sub 15%), Snt arsuri localizate in special la nivelul extremitilor i n-au rsunet general. In marea lor majoritate pot fi tratate

mnlJ ulatOl', La acest tip tie urSUI'l se poate aplica metoda n'1cirH plllgi'i ou ap rece d{! rob'net, in vecle l'ca reducerii duratei lor de evo1uie i a micor1'i intensitii durerilo!'. Pentru a fi eficient, r cirea trebuie efectuat la cel mult 2- 3 minute clup accident. Toaleta primar nu difer de cea a arsurilor mari i se execut in acele ai con diii de sterilizare, Dac Iezi unile snt profunde i bine delimltate, se pune problema exciziei - gre frii precoce. Procedeul poate fi aplicat la 8rsuri de cel mult 10% intindere, survenite, mai ales, prin contact cu corpuri incandescente, cu cabluri electrice sau cu substan e chimice. Excizia se exec ut la 24-313 ore de la accident, dup delimitarea i stabilizarea leziunilor, Grefa se aplic la a'ltc 24 de ore dup excizie atunci ci nd edemul a diminuat i vitalilatea esuturilor poate fi corect upreciat5. O variant Il exciziei _

B. ARSURILE CHIMICE
Se intlnesc n industria chila cei care manipuleaz acizi, bilZC i derivui, peroxizi, anhicirjele i fosfor metalic , Mecanismul lor de producere este mixt; termk, .prin efectul reaciei ex~' gonice ele contact cu pielea i chimic, prin 'e fectul direct al srubstanel or asupra constitueni l or tisulaJ'i. Tratamentul acestOl' fll'SUri t rcbule s inceapii imediat dupii producere, prin plare cu apil in flux con tinuu i din abunden . Numai argura prin oxid de zinc vu fi ('un'i,at tntii mecnnl{', pcntl'u Il tmpiod lcn rcu('ln Oxol'Ho nlC'lI lu
rnit' ,

CH/FlIJEJGI8 u~/

Df1~~COi.OY~'
00ij~~1Q,!

contactul cu apa il Qv('ntur l!td (l l' resturi de ~ ubs tHnll i n\lr11111 clllp,l aceea spiLiatii cu Jet pllltu'rll!' de ap, Tratamentlll locol pl'llllrrr d t i cel general a l nn;udIOI' (' hltrdt" nu se deosebete in pl'llnclo .,,1](1 dll cel al Ilrsurilol' tcrm 1('0, MI!l\ldll de exdzi.c - jJr'C'fHl'o primar", i POflLe gllsi ~Ii c i Jn<\1 dt'' tlnLI'I('!J11 innNm, Tn moci Cli IO'i.Il11 dt,<m(.1l1l la al'ii prim 6Iubs llUn ~c ehlml<,tJ ('l! resOl'ble I 'oox l'C'ltnlJO JllUt't 1'("1 '11 n08('\111\ 15-0 oclmlnll'ltl'i!':Ii",A ~\Jb:j'tnntI 1 dwlnlom'C (1;:O'l'A, HAL, OMI'

0"'.),

'"
Stnt Iezi uni cu mecanism combinat de produ,.cere, generare de trecerea curentului prin organismul uman. Va exista, ca atare, o pOlll'l de intrare i una de ie lt'o . Nu-i obligatoriu ca intotdeauna acestea s fie marcate prin ho luic de continuitate, dar exist npl'oupe intotdeauna leziuni grave ' H ubtcgumentare. Organismul sufedi , local efecbul .tennic al tre('(\l' jI curentului prin rezistena culfintl b....t i sist'emi'c ecrectul ourent.llll11 ns upra structurilor vii. Dinll'o organele interne cordul este ('c i mai grav afectat. Pacemaker-ul ('ordine esle desincronizat, generI nd t ulburri de r itm, care merg pln/'l la fibrilaie ventricular i mourtc. La nivelul vaselor mici, {'OIlHu1w'cu intraarterial este frecv('ntll, Un efect major al curentuIL11 ij upra esuturilor este aa-nu mit a necroz avascular, determinnUt dc coagularea proteinelor uutseulnre, tn cond i ii de hipoxem ie i insu ficien de irigaie, inrc('On acestor necroze cu germeni Ilnncl'obi, de tipul clostridiilor, este I'cguln, De aceea arsurile electrice c'orls tiluie w'gene de maxim gravitate, care reclam ms uri terap('u Iice energice,
const -in

Cl1lJWIlGIA Of; UnG~;N 'I'A

ASI,,,,.'I 'BN1'A
func iil or

m: UII(H; Nl'A

1\ .A IlSUm t~OIl

0/ ,
Len s l v slI s lnultl, nul! RloA In pl'l mcle ore de In occiden t. Intervenia se va !'CZllllllL 111 ge~turi mlnlmc poslbilc, n cOc'o genc i cu pierderi cU mal r,,\(ol do singe, In situai! Incerle, c1(' I\U ', plciune a unor leziunl Intrnnbdo minale, laporntoll1ia cxplOrrt lo/,l\, devine necesa r, Abordul lo71 l1 n\ lor interne, prin plaga nrail, II" buie evitat dal.,lo nevoie, es to !'llll mis dup prealabila rmtll:lop~ l o loca l cu un detergent i ol coo l. tn cazul arsul'ilor Mo('\nt(J (' U lezi uni ortopedice se contralndl d\ aplicarea unOl' apat'ate gi]Y.'lnlu ( ,II' culm'e ce pot determina gl'fl vO 1(' ziuni ischemlcc i se vor' 1"IO! '\l 1 cu atele plane sou I;ClIlllcl!'C'ulflt \! ori cu traciune conll nur'l , T)upn rezolvarea leziurrflor' U80(']"'0, po litraumatizalul 01'8 vn fi I'cnnhnrl! corect i s us inu t canronn !K'he Hlwl arilor, Nu se va reduce volum ul lichidelor de pel'fuz!c i nkl 1 11 stngelui. La cei cu plol'llcl'l "I LI I guine marI se va s upllmontll Il cantitote de !>tn"c o\wOxlmnl lv egal cu cen U Rtn/-{olu! pierdut Este locul "ti dI Hl'lItt\m II! acest capitol i nlHl.ldlnell tOl'U1 Wll tic fatl de I.lrSUl'Ilc 1\ ~()('\ldo 1111\,1 circumstane fl zlologlc'o 1;1\ 111lI1I1I1\ sarcina, Pertur'bt'l1c mll!'1 IJI Hr'II VH corc se produc In Ol'uuntmllll i Illl! mci, agrcsionnte oco"cn pli n III surti , influenco.zll Ilccunt!I11' \ \11 d irect, dar lot attl de f!I'IIV, pl'olll l sul de concepie, JnfluonH l'HI{\ 1II cipl'oc, !: rcjIHl opl'lt/'i tn {'vo lull t m devenind pCl'kulouH 1'01111' 11 v lll~ ' 1 i\ mamei, Pl'i!l Ul'mal'e C VIIC'1 1111' ,'1 1 utcru lui gravld se Impune II! orlcl l 1.U'S 1I1'/'i de gl'Uc\u l 111 IV, tic llt"I t. , 15- 20 % fntlmlCl'e, PI'Ol'ccltn(\ 11'1 1 rol vom puteti "educo mOl'tlllllllh'lI I'IdkH11l In 1I('(''1 to tlPlIl'! dl' 1" '11 11 I

C. ARS URILE ELECTRICE

Tratament, Pl'imul ajutor ntreruperea contactului dintre bolnav i sursa eleclric, Transportul la spital se face sub supraveghere medical, existind uneori necesitatea masajulul cardiac extern i a respiraiei gur la gur, Pe timpul deplasrii se va institui o perfuzie, de preferin cu rheomacrodex pentru efectul su antisiudge, La spital se stabilete bilanul lezional primar i se ncepe simultan tratamentul local i genel'al. In sala de operaie, sub anestezie general, se execu t necrectomii i debridri largi ale esutu rilOr devitalizate, Inciziile de dega jare se vor executa de rutin, Acestea constituie o fereastr de observaie a esuturilor subiacenle i de evacuare a eventualelor colecii purulente, Dup 24 de ore, plgile excizate se pot grefa sau I'eexciza la nevoie, Tratamentul general este asemntor arsurilor termice cu meniunea c terapia volemic incepe cu sngele i microdextranii (pentru prevenirea coag ulrii 1ntl'llvasculare). Antibioterapia profiladic cu aci'l.ln'l'e pe 'anael'O'bi n C3i'lul aCetui tip de arsur este obligatorie,

D. ARSURILE LA POLITRAUMATIZArl
Politraumatizaii sint bolnavi ('uro prezint leziuni a dou sau mnl multe aparate ori sisteme, 1e-

ziuni ce se din care cel

netratat,

reciproc i una poate avea, repercusiuni asupra

puin

agraveaz

vitalc, Arsuro poolc upm'c, deci, la un bolnav cu funcUlle vllnle deja afectate, dar i la bolnavi cu lezluni poteniale pe ClU le ag l'avcaz, Dup opinia 'C noas tr trebuie considerai polllI ' n umatizai i acei bolnavi CBre 6l1rCl'(t arsul'i ocogene ele peste 15% intindere, asociate unor lezjuni ale altui aparat sau sistem , cnpnbilc ele nsi s provoace ori s:'i agraveze ocul. Pentru instituirea unui traturnent corect, diagnosticul pre('oc-e al arsurii i al leziunilor asoci a le constituie elementul esenial. 1storicul bolnavului, rapid efectu~t, furnizeaz date asupra circumstanelor i fi posibilitilor de n pol'iie a leziunilor asociate, ExaIllenul obiectiv complet i exact p l'cc i zeaz sau suspicionea7, organul lezat. Orice intirziere in diagnostic i , mai ales, in tratamentul leziunilor complic evoluia i t,wade .ansele de s upravieuire, Atitudinea terapeutic fat dc ~\I:surile politraumalizaiJor este ncc eni ca pentru orice alt arsur, d ifcr nUlllai im portana i ordinea In care se acord, Astfel, in arsuI'lc de gr, III-IV, sub 15% inti ndere, gestul terapeutic primul' !;(' nd,'eseaz leziunilor asociate, a1'J.; lI1'U rmn nd pe un plan secund, Arsurile ocogene de gr, 1II- IV, care depesc 15 % din s uprafaa co1'poreal a politl'aumatizalilol', se trateaz prioritar, Evident c, dac exislll ICJo';iuni sau clil)funcii gr'uve ce amenin viaa bolnnvului, tratamentul 101' de urHc n.l\ trece pe pl'im ul plan, In acest sens orice intcl'ventit' {'hi1'ul'gica lll ud l'('$nt{t unor 10"llIni n~ocialc , ('/ll'C nu SlIfc]'{I, nmlnllr'" cf>le pCl'mi sii sub IOr'nplo In

t121l

CmnURQIA DE UnC~;N1'A

BIBLIOGRAFIE

1. Dr.T RLE PH.: Ch.irl!rgle d'urgcnce, &1. Masson, Paris, 1977.

2. 1l0DGKINSON D. J., lRONS G. B., WILLIAMS T. J.: Chemlcal burlls and skin prcparation sal u.lions, "Surg. Grn. Obst. 1978, voI. 147, pag. 534. 3. ION&SCU A., PETROVICI VERONICA: Studiul a pariiei cornplicaiilor in arsuri, .,Chi rurgla~, (Duc.), 1969, voI. 18, pag. 7. 4. IONESCU A., RADULI!SCU V., iSAC F.: Aspecte de ordin tacIIc i tehnic fn tratamentul chirurgicaL al escarelor pO$tcombust!onale (excb:fa precoce), ~ChJrur gln", (Buc.), 1970, vol. ~9, pag. 213. II. I O NESCU A. : ocul postcombustlonal, In Actualltdt fn $Il1rHe de 'OC, Lltografia IM Timioara 1971. 6. IO NE:SCU A., RADULESCU V., VASILI U A.: Arsurile. Cllnicd~'Iziopatologie Tratament, Ed,
K ,

8.

9.

10.

11.

12.

Medical, Bucureti,

1972,

7. IONESCU

A.,

RADULESCU V.,:

nomenulul de proteollzd in. ocul 1JOstcombustional, "Chirurgia". (Suc.), 1974, voI. 23, pag. 657. IONESCU A. : Arsurlle, n Pato'logla chirurgicald, vol 1 (sub red. Burghele Th.), Ed. Medical, B'ucuretl, 1975. IONESCU A., CHIOTAN N., ISAC F., MILICESCU t.: Bazele teoretice i practice ale fngrijirii arllor, Ed. Medical, Bucure:;ti, 1978. IONESCU A., CmOTAN N,: Consideraii asupra procesului de vindecare a lez/un/l locale. Heterocolaglln-uL (PancoL XR ) fn tratamentul pldgilQr, ~Chirurgja", (Suc.), 1978, voI. 27, pall. 369. JACKSON D. M.: Burns, 1n "BaiIey's Emergency Surgery", (sub red. Dudlcy H. A. F,), &1. Wright, Londra, 19'17. MONCRIEF A. J,: Compl icaiile i tratamentuL -a rsurilor, in Complicaiile In chirurgie i tratamcntut lor (sub red. Artz C. p" Haroy J. D.), Ed. Medical, Bucure~tl>
1969.

7
MASURI DE TERAPIE INTENSIV A N CHIRURGIA DE URGENT A
DE

dr. SUSANA DUMELE

Semnificaia j!zlo]XItologicll

a fe-

EVALUAREA FUNCTIONAL A BOLNAVULUI IN URGENT

t o chirurg'<'\ de UI1g00:, eva-

lu area iniial fi bolnavului din punct ele vedere funcional, dei d lficiHi, este de importan m ajor peOll'l, stabilirea g mviti1li leziuni1

lor, pentru ierarhizarea msuril ol' tel"tlpeutice i pentru urmril'eu di nnrn ic,i a bolnavilor. Numai o evalunre
fUllcionn1il

('oredit fi bolnavului traumatizat, In bolnavul cu oc grav, in hemo!'llj:tiile mari i la cazud le de abdomen tl.cut, permite lum'ca m"isud-

de la locul accidenlubul i ~ll..llA.ll'l1l\ pentru mentincrea run c lli or v ll lth' trebuic efectuate rapIti, {[ o!4Qu l'l fr6 echipamcnt medi cu l , In lin b olnav coma tos, necoopCl'rmt, dlJfi pre cm'c nu sc c u noa le nlml\- 11 1 aceste situa ii eo l COI'O cxnmlm'ui primul bolnav ulll'cbule tll\ OI)'ilJ r v(' dacli lraumntlznL l.Il n:lnpln'l, d/ll'll are puls i darII pupllOhr Ml l1l dila tate,
Buahwl'eC/ JUllefl(f1 "I'~ III "Jt. )

Tii,

lor de l'eechilibl'ure carc s asigure meninerea funciilor vitale pin la rczolvnl.'ea definiti v a leziunilor. Moartea se produce numai In ('ileva minute dac nu se intervine te ,.apeutic n situaiile de insuflc icn;i ventilatorie, in suficien tt\ ci\'culntorte. precum i in singerfll'ea l'o pid i continu, core deseori c!te ('I.luzn insufi c ienei cll'culaeleo~cbit

in"urlt' hm tt'l 11111>1111" apllcH1'ca lmcdiall\ Il tnr'l'l \II'lhll' \l 1t res u sc~ll.ll'e ]'CSph'H tOI'lC, tn \11' genli, couza CCI.I mIII f,'o('voIIW II insuCicientci l'ospil'lltorll (l (\III/.t! tuie obstl'Uctin ('1I11 ()I' IIOl'lflll l' " ti pedolll'c, lJo[nll v lll Pl ' lI~hH(I H r 11'1
pjt'il~i('t zgoll1ol0ll'ItI , 1'111\\ CIIlIIOIl, ', di"pnck, Irunspll'lll, 1 )1'0,,11 II ti 1I ~1 taic psihomo todt:' 1;11, In fll./ "I,I avunsatc, npncc,

V(!nlllll ~ la

torli, Din acest motiv la cazurile ele grave evo!ull'CIl bohwv ului este obli gatorie i se face l multan cu apHc01'en gestUlilor tel'IIflClllice, Evaluarea imediO"ltll ti r unr' ic i rcspinltorli i card iace treImic f'"i Ile efecluntll c\c (,',Hl'c toute ('11111'01(' medicale ('m'o IltOrcltl a"stCt, ,i de urgen , pentru fi se in ('l'PC la timp mAsu l'ilc de I'CSlII-I('j 101c, Sprc deosebirc de c Xllm inoJ'CIl mNO!llcl"l care tiC poale face In 81lUll\li bine conlrOIIlI(' (IHnb\lllltl~1I unul Ilpltul ), CVUllHII't}Jl lloln [Ivullil
tU \ l' II \1ll1ld d" 111" "1111

O bs tl'uclll

dlHol' ]'O'!JIII' U! U]II

rJlI'ln~IIl!III',

esLe fl'orvenl ('u lJ'1(lI ,i elt, lt'lltxltll'Jt

~es lltllrilol'

moi

'11 "II

defeu limbi i , ullcOI'1 011'1 11'1111 111 'HI !ll'o<lu{'c pl'in s('(' I '(1 ll In U'ufl ll 111 glonc, singe. ('onln\lL HO'l ltl t', ":1I her flJ'cn ('lI l1oJ' IIcI'ICl1l' fil 'lltl llili li I ! se lu('o prin : hlpOI 'Ox hllH;111 /" IPII lui, Pl'otL'lLZ ll rnulllJlhllll'l, Inlnlll nll'cu cOl'pllol' sl l'l\ lnl 111 ItM pll ,.. ~ 11I secrcilloJ' bU{'O rfl..J, 11:ICrw 1)'11 '1 1 ml\sul'ile du dozoll'l!t,tI('\I(, fi \,illm IIOI'ic'110 ltuPOI'lOIll'O nu l'(,o.t IJl l)llt'fit' V t'nlllnilt ad ell'v lll tI 'il !Jolllll v ,,1 111

OZti

CHlRUHG1.tl DE UHGEN,/"I

M MW J.'/

m; '/'/mil /'I~:

INn:NS /V II I N CUI/ fU 11( 11 11.

m: V II(;~;N'J'A

tiU

mine ('illno ti c, prezint !"eh"acia ('oastelol' la efodul ventilator, are miC'ill'i respiratorii paradoxale sau {'"le In upnec, probnbil mai ex ist ~ I o n ll ca uz a insu ficienei venIIlntol'i i: leziuni neurologiee, obMl rU('lii trahcale, obstrucii bronhlce, Iraumatisme loracice cu pncunlotorax etc, Diagnosticul ('xurL es1 e deseori imposibil de stabilit in timpul scurt in care trebuie l ' c'i tabilit venlilaia, esenial este ('/\ bolnavul s fie ventilat prinIl' unu l din mijloacele accesibHe: I'p'\pl ' nic g Ul'd la gur sau gur la 1'111<; , m asc cu balon sau mai bine 1'1' njulol'u l aparatelo!' de respira\le IIl"tificin l , dup prealabila in!ulm(ic- O l'olraheal{1, ,
1~I)alltarca funciei

circulato-

1'1/, Dupc' asigurarea libe rtii ci lor Iledcnc i il venti1aie i. medicul Ir'('hll io sfi exmnineze sistemul circlllnlOI': fun cia card iac i circuI tI~111 por ifcr ici\, Dacl\ funcia cardltlt'/\ l'!J te InCl' prezent, dar pul11\1 1 (J mir, tahicardie, i tensiunea /u'terinif1 este s~ zut, trebuie tra1/1111 I'I Lpid i nsu ficien,n" circulatorie pl'ir, udministrarea de sol uii elec11'o Htl('c, s ubstitueni de plas m i M1ngc, Dnc<"i pul sul este absent la ar!(' I'('I(' mari (cal'oti d , femural ) i ~If()rnot cle c[l rdiace lipsesc, se n('('pc imediat resuscitarea cardiacii, ('Ili m' f<'In"l eonfinnarea electrocal'cll o/(fn n("{L <1 opririi cnrdiace. In!I" lf'ft in s uficiena respil'atorie ('!oItf' Intoldenuna o cond iie insoi I Ollt'c. vcntilai a artificial face plll'!r Integ rant (lin tratamentul "topului d r('ulatOl', Cea mai bun ('111 (' de restabi li re imediati'! a cl'('1I 1l1 l t'i es te masajul cardiac ex!('I'n , RcsusC'iturea poate fi efeC't unl/1 de o sing ur persoan care nll('I'ncnz<.1 patru compl'esiuni ma-

nuale ale toracclu i cu o res pil'ni e gur la gU1' sau de dou persoane, unul efectuind ventilaia artificia l , n timp ce al doilea realizeaz{, circulaia a rtificial prin m usaj cardiac extern. Eficien a masajului cardiac extern se co ntrolea z prin palparea pu.lsului ]a artel'8 femural ~ au ca rotid, Exiski citeva si tuaii n care masajul cardiac extern nu poate fi efectuat: Iezi uni severe de perete toracic, pneumotOl'8X bil ateral sub tensiune, bolnav cu pcricardotomie; in aceste situaii tlrebuie efectnJ.~tde urg<n masajul cardiac intern prin toracotomie, Dac bolnavul este ventilat. m8sajul cardiac extern este e ficient i da c avem o cale venoas bun pentru tratamentul hipovo': lemiei, fun ciile vitale pot fi p s trate mai mult timp. Concomitent cu aceste manevre este posibil transportul bolnavului la o unitate de terapie inten siv unde se pot lua msurile definitive de resuscitore. Cel mai importan t aspect al tratamentului insuficienei CrC'ulatorii i respir atorii este recunoa terea imediat i aplicm'ea prompt a msurilor terapeutice simple, indiferent de locul unde se gse te bolnav ul; pe strad , in sa lvare sau la spital.
Evaluarea echilibrului hiu.1'()electrolitic i acidobo2ic, In ('h1-

ciUPI' h(!mOl'ng il ducc, de o..c;cmenCIl, la mnr'i perllll'b1'i hlc\roelec11'01itlt"c i ncielobazlce, Aprecierea exact 8 deficitului hidl'oelectl'oli tic estc dificil fl dc l't~ a!i zat, tns nici n u e absolut n ecesar. Pierderile se es limeaz1\ pe baza se veritii semne lor clinke: sete, tahicardie, hipotensi une, pl'esiune venoas centl'al selizu t , otigurie, pliu cutannt pcl'I:; i ~ tent, hipotonia globilor oculari , vasoconstricie peri feri c, iur in cazurile grave apar i semne ncu l'ologiC'e (somno l en, "pa tie ,
rom).

Rlunii (l1'lcrl lllc

Evaluarea preoperatorie a hidroelec!l'o!itice i cOl'ectlll'ea lor face parte d in a n!>amblul msurilor de terapie intcnsiv;:i. 'ii se realizeaz,i. pl'in. efechWt'ea eOl"ect a bilanului hidl'oelecl rolitic, innd seama de pie\'cicli (vrst uri, a s piraie, pet'spiI'H ie, febr , diu rez , timpul trecut de: la oprirea tranzitului) i reevaluarea frecvent a s ituaiei clinicc In funcie de tensiunea <{ll'teriaI, pulc;ul, presi unea venoas centl'f\I ,
tulbu r rilor

i PUI.'iUllll, l'Clt l l1ff'll cllurezel , Dintre llilbun'l!'\le 0<'111111 ,1'\1 lui ocldobazie ce l mal frecvent RO 1nti ln c tc aC'i dozn mc tabo licfl, 1'1 " '41 sc produ cc prin l'eten ~ ln dfl /1('1 )'\ fiei (nC'doz di abetlC'l\ , 11<"111,,"1 la c tic din in ~u fi('ienlL ('11'('111010 rie) sau prin piel'clcrclI do 1l1 1'I1I'hll nni (d ifll'C'e, fistule In1..(.'Stl"nl,', nil tule biliare, pnncrcntl('{', In<;1I'1 eien relUll f' cl'oni cl\), Tratam cn tul acidozel 1110111 bolice estc etiologic, ('onc;t1ml din res tabillrca pcrfuzic! 1i~lIl (LI'(1 11\ in su ficicna t'il'clliatol'ic, 1 ' fflfN{'1 'C 1 deficitului de fl uide C'Xll'(l('C'ln lfll'(' , opri rea pierdel'ilol' de bkn I'lJOI1/ t! , COl'cc\m'ea diHbcl lllui NI' , 'I'm!h mentul cu so lulii al('lIlIn ll'(II1 !1' ("II(, rezervat acicJoze lol' HevC I'C', 111 '1 1)(' eial dupli slOp ('m'elIM',

El'al/lal'('n sUiri; d(' (,o/l ~ff"11

ro~l I'L', IIIII cal'diol'e!:ipiratOl', la (,1'\ ('I LI" pl'ezinl tulbu rr i ncuroloJ.lh'1' f'U ll seculivc pierderilor 11111 l'l lildro elccil'oli\j rc i, in SpC'dlll, 1 i101 ,. navii politl't\ullw l w ll " \1 1 1'/111111 cnmioccrebl'ale esle <1('0.. ,,111 1 dll imporlllnti\ eVallln1'l'11 ... tflrll !II! co n ti e n, dUl'a la pi{'nh'dl 'OI I ti inei , roma i pr'C' I'f'n n 1'111\1'11 1 siiIol', l.n e X;Ll11innl'cl1 1)()lrll l\'\I\J11 III urgen[, nu tr'cbuic ol11h., lI!1 tiil, {','oni ce asodille, ('iI"(' pol '1l dl "1 ognwiiri !ji In I' nd ul 1111 pot /I,p ,\ II ' leziu ne .. :1('uC"t. Trcbuie ('IL ul"tp ~I IL/\llll,' 111 special bolile CToni('(' 1'(''-'; 1'11 .ILIII'iI, cil rdim'e, l'elwle, tulhLlI',\1'l11' cit, cOllg ulurc, 1('l'l unil e: IH'Pldl l'!', n' nule, bolile cit, l1L1kll(', P"('('I III \ 111 Irfl ln rn cntele 111('(Ji('11 11H'n !0I11 f' I'f!'f ' tunl t' 1111t{'I'iol', cHai

Iii, La bolnavii ('arc nu

d l ul'ez .

rurgia de urgen cei mai muli bolnavi prezint tulburri hidroelectrolitice, prin pierderea de lichid extracelular : ars uri, oduzii intestinale, peritonite, sindrom de s lrivire. fi stule intestinale etc. Mobilizarea lichid ului inters tii al pentru refacerea volemiei scZl"ute

Picrderile hidroeleC'(.rolitice, prin hipovolemia pe care o provOClci'l, duc la sc/1c1erea fillratului glomerulm', oligurie i l'ctenie nzota ld, Intrucit In nceput lcziunlle renale sint prin excelen,1 furwlionale i reversibile, aplicarea precoce ~ i corect <"i a msu l'ilo r de I'('('chil ibrn re hicll'oelecll'ol i tkl1 esle ('('a moi i111pol'bmt metod pentru pl'e"cnil'cl1 in c;ufi cienei rcnale d('u le, Dezidcralel e ('urc trebuie urmdl"te sint : di s pari i a semnel ol' d(' dl'flC'lt. vo !emie, s t,lbi li l'l1l'OII tl'n-

".
Ins uHciena pulmon a r conHlilule una din cele mai im portante ('flU'lC de deces in chil'ul'gia de urj./c n l\. S-a constatat c indiferen t de nntu ra s uferinei 80% din bolnovli gravi prezint grade variate ele ins ufi ci en pulmonar. De IKCCft profilaxia i tratamentul inH uU c !cnc i respiratorii de origine pu lmo nar reprezint unul din odlwJpalele obiective ale tCl'apiei tlo I ccchilibrare a bolnavului n I II ' j IC nl1.

(; IIIRUIlG I A

m:

U IW /:,'NTA

MAsu m

m~

,'/mlll '''': JNn;NSII'A I N C/II/IU//WA /)/,; VIIO/<:NTA

(Iezobsl ]' ucln

III

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI PULMONARE

Dup mecanismul de producel'e, insuficiena pu lmon ar poate fi : - i ns u ficien pulmonar global, prin hipoventilaie al\'eoIar; insuficien pulmonar parial , prin t ulburri de distribuie sau repartiie i negal a ven-

tilaiei

;
ins uficien pulmonar

In su ficiena pulmonar este ln<npncit.otea plmnului de a m()l1lnc in limite fiziologice pretllu nlJe pa riale ale oxigenului i hlox lrlului ele carbon, prin meC8nbuHI NU'C a fecteaz, izolat sau IIIj(lI'lnt, vc ntilaia, difuziunea sau C'l . f ul u il\ pulmonar. VllJol'jJe normale a le gazelor /lUlIlluinc si nt: Pa C02-36- 44 mm Hg ; Pa O2 - 80-100 mg Hg. Se consider i n s uficien pulmonar creterea presiunii partl ule {l bioxidului de carbon din ,,' nijclc arterial peste valoarea de !'iO mm }I i/sau scklerea preH ltmii pariale a oxigen ului sub IlO lnm Ug. Dup gravitate, insuliciena I'Pllplrntoric de origine pulmonar t"lh' 1 'l nsifi cat de Rossicr in : ' - i.ns'llfiden puLmonar 1<.1 11'11 111 (alterarea homeostaziei ga.. ('101' numai In efort); - in su n cicna pulmonar Iila Il iofest..'\. (tulbtltro'l'a homeos1.a.. It'! J.lnzolol' esle prezent i in re-

pou'.).

pl'in tulburri de difuziune a gaze lor; - in su ficien pulmonar prin scurtcircuite vasculare, 1. Insuficiena pulmonar globaUi., produs prin ventilaia alveolar ineficient, apare in urmatoarele circumstane: - depresiunea centrilor respiratori (droguri, traume) ; - scderea forei musculare toraclce (droguri miorelaxante, c8ljexie, poliradlculonevlit sau afeciuni ale musculaturii striate) ; - cl'eterea t ravaliului respirator prin rezis tena crescut in c ile aeriene, prin scderea compliane i pulmonare sau creterea necesarului ventilator (le-.liuni traumatice toracopulmonare, obstrucie de ci aeriene, revarsate pleurale etc.). Insuficiena pu lmonar prin hipov e ntilaia alveolar se caracterizeaz gazometric prin PaOz sc zut i PaC02 crescut, cu gradient al veolocapilar normal. Indiferent de cauza care produce ventilaia ~lveolara inefic ien t, obiectivele terapeutice sint:

- U!,lgll l'urcll Il borlli ll elll w lIerlene ; - inlocu it'eu micrilor venIlIntorii absente sau ineficiente; - cvncuaren revrs a lc l or J.l070asC sau lichidiene pleurate i Ix:ri c<-Ird ince ; - meninerea unei oxigenri nonnale; - p]'ofilaxia infec i ei. 2, J nsuficiena pulmolt(H' parioUl, produs prin tul burri de d is ldbuie, are la baz necom'O]'w d un a intre venli1aia i perfuzia nlvcolarb, Apare in obstruciile bt 'on ice regionale, atelectazii, scleI'oem fi zem pulmonm' etc, Cea mai fr ec vent ca uzi\ de insuficien :\ p ulmo nar de distribuie n chiI'u ]'gia de urgen este alelectazia ('/U'C rezu lli. din acumularea de se1 rl'e ii n alveole, Din punct de vedere gazomell'ic, se caracterizeaz pl'in Pa02 sczut i PaC02 normal. Indiferent de cauza determinnnlb, tratamentul cons t din: dezobstruc i a cilor ael'ene; oxigenoterapia ; uneori ventilaie arti firi ahi, 3. JllsuficienCl p ulmonGl' prin tulbtlrT"i de diftlzjune e produs de blocul' alveolocapilare (pneumonie, edem pulmonar, plfi w min de oc) i pr in scurtarea timp ului de contact dintre singe I gazele r espiratorii, produ s ele tTetereo vitezei de circul aie in I'Cdl]{.'rile de pot vasculur pulmonm' (rezecii pulmonare, infarcle p ulmon are. fib1'ol',e) . Se rflracterizcaz prin Pa02 sc zut i PaC0 2 normlll, prin sc derea capacitii fu nc iolH\ l e reziduale i prin sc dcrcn com plianei. Tratamentul, pc IInUI' c:ulI za dcdonatorie, h'ehuic ,,,' vizele:
101'

d lHOt' (Il'

rlellc ;
dhnlnuurcn eclclllt1 lul pilI

monar Inlcr:-; IIUnl ; - pl'evcnircli i Ii'olll llwnllli inJ eci il ol' ; - nsigunweu, 1n c"",tln le grave, Il ven til n ie l {I~I !i tHt(' '1, 111 eon{]'olale,
pdll
4, JU8uficilml.CI scw'Lcirc"ile
s itu a ie

plIlm ()IIm1j
I)(tse lllw'{'

In

!:ifngele V('IlO't scurtcircuitcazti anumita I1 UIW,.r('\~l de schimb i trece dired In I'h('u laiu nrleriu lb sistemlct'l. F'CIIOlllt'I I{) de shunl pa tologic Upl'll' IUlt' vrismele Ilrteriovenoosc Ifllr!,plll monare, In pneuillonii Inll n... r.:, III farcle pu lm onore, HtcIN'lllt.ll, pneumolorux elC', Seut' lell'I'\ ]lt\11 vascular patologic cJ(,\l'I'mlr\ll fi I nomenc de htpoxle, CUl'O Ill' 11,,1111 le az precoce i nu .'1 0 wll ol10l'{vtl, prin admi nistl'UI'eu do oxlJ.{I'Il, 1/11' tardiv se poate aliOclu 'II hlpf'1" capnia. In Iozele aVlllll1ulc 1110 ilHI"1 cienei puhnonarc coexllllfl llllllll nirlle vcntJl alo rii. P]'C('tIIll /II !"t'111 de d i s lribul e, difuzlunt' ~ I '111111\1, ]'calizind lin lablou ciini<' clf' 100\11 fi C'en pulmomll'li mi xIII , 1n practica urgen ('!OI ' dtl rul'gicnle se inlil nesc fi, li]}I'Ilul aceste i n su fi cien e plllmollllll\ mixte, al curor tru ln lllt'111 ('ulII]!ll" t.rebuie 511 vizeze flc(.'{1l'c 1 lll'IIt 1II\l in patle; a) clezobs l r u c iu dtllOt' 1"I"'pl rulOt'ii : b) vcnll!nilL III' t.l fldull\ : t:} eVUClHll'Cfl I'cvllr.'ln t.cl or iI! zoa<;c :'; IlU II ('h!cl lone piOLlI'o ll' : d) oxlgellolct'l.lplu: c) nmo1! Orlll'Oll dt('II II1\IIj pulmonur'o ; f) prevcn lr(lo i tl'l\ltlllH\llhil

aceas t

'Il

Inre('lilol'

pu lm onm'C',

""
V()l1l c1ct;ali>a
fjlecU~'e

CHlIWHGIA DE UH C t: NT A

MA ,.,lJ f(f 0 6 'I'f;UIII ' a ; l Nn ; N.') I V I! IN CIIIIWIWIII m ; I I UU I-;NTA .

element

tinde

In part e . <1) Dezobstrllc,ia

I'Ilfor ii.

esuturile dintre lal'ingc ~ i mandibul, r idicind astfel baza

cilor

respi-

limbii. Dacii hiperexlensia capul ui

Cind obstrucia este poziio nn hi, secundar relax,irii suportulu i muscu hn' al limbii i mandibuIc i (fig. 213), repoziionarea ma-

este ineficient, se practic protruzia mandibulei (fig. 245). Combinarea hiperextensiei capului cu

) ] . -...

r ~._______

I~

--

.,.

Fig. 245. Eliberarea cilor aeriene superioare prin prolruzkl mandibul(!i.

.fI" :':43. O bl;lnlc \ia cAilol' aeriene pl'in ciiderea limbii.

nllnll\ va suprima obstacolul. !-lilJCl'l'.l.tc llsia capului (fig. 244) este

1I1 ('lo<la cea mai
simpl

de a in-

"'1" 2H . 1':JlbCl'ul'c n ellilo!' aeriene suped nMc pri n hlpc ..~:d('nsj a capu lui.

protruzia mandibulei elibere az aeriene obstruate prin relaxarea esuturilor faring-iene moi. Obstrucia cilor respiratorii apare cel mai frecvent la bolnavii cu traumatism craniocel'ebral. corne de diferite etiologii.i traumatisme faciale. Cile aeriene superioare pot fi obstruate prin secreii, coninut gastric, snge sau ('orpi strini i n care caz trebuie efectuat aspil'aia o rofaringi cm i extragerea C01pilor stri11i. Dac msudle mai s us amintite sint ineficace, se i m pune intubaia orotrahcalil sau nasotraheal , cu anestezie local sau fr aneslezie, la bolnavul comatos, Sonda de intubaie m enine libel'tatea cilor respiratOl'ii i permite aspiraia secreiilor din 11'0.hee i bronhiile principale i r{l.eorclul bolnavului la aparatul de ventilaie artificial , Prin intel'mediul sondei de intubaie se poate efectua i lallajul bronic, care este o metod de dezobstru cie a cilor aeriene indicat in cazul existencile

vtSCOll'lC i lId el"cnle, tu nlclcctuzll, sindrom Mcndcl ~ .o ho, bronE;iectazii e"lc. Lavajul b t'on i c trebuie executat rapid, de O(Il' CCC se practic[, IL, bolnavi cu ins u fici en.! respiratol"ic. Inainte de lavoj se venli l euz bol navul c u oxigen, se introdul'e cu seringa o s oluie de bicarbonal de sodiu 1'1'*10 sau ser fiziologic i flpoi se m;putl lichidul pe sonda de in1ubaic, aspi ratie urm~MI ele ventila i e cu oxigen. Nu intotdeauna se poale aspira tot lichidul introdus ';I i nici nu e necesm', deoarece e l se resonrbe pe cale alveolar. Mane\'1"[1 se poate repeta, 'J'raheosto mia, ca mijloc de dez obst mc i e a cil or aeriene, n I l'ltnc.~te azi mai puine indicaii, fiin d deseori inlocuW\ de inlubai a prelungit care se pante efeclu a mai rapid, esie mai simplei din p unct de vedere tehnic, comport;:", mo i pu ine riscuri, las.i mai pu ine "echele i este mai bine tolera t do bolnav, mai ales dadi se Iolo... esc sonde din materi a l plastic. Traheostomia rmne indicatii n pm'ezcle ele colli vocale, arSUlile ril or aeriene superioare, n frnctudle de laringe etc, Dac se decide 1raheostomia, aceasta se vo Iar e la un bolna\' bi ne ventilat., oxigenat corect i in condiii de asepsie perfect~l. Dintl'C complicaiile posibile ale Iruheostomiei a mintim: singerarea postoperatol'ie, emfizem subcutanat i mediastin al, pneumotorax prin lezarea pleurei apicalo, infecii bronhopulmonare i strictura trahealu d up:! suprimarea canulei. Bolnavii trahcostomiza\i sou ('U int ubnle prelungH(, pl'CzinUi un l'i sc mtu'c de infecie bronho pulmonarl't, ele llceen aceti bollwvl
~ O i H C f' rciH o r

l, 'c\)ulo !:uj

deosebit e
ba it

lJclwfl t'l c ~c . I <J ('O !ldl\11 ( de (lS e~ ic i untlIH'lll lt'

('II "I f ll

'"

IlIgrlj i rt,u IJollf lw l/ or

jJl"clll11 () iLtl
i.

t m hl'()." fo /ll /r',

- Aspim\iu lrnll(.'o bl'O ILIIIt'i1 se va fa r o de dom\ 0 1'1 pc 01'1\ lin II mai des <iar d e ncccsM, (' \1 I.on de I;terile, cure :10 foI Ot'll'ft(' O 'il rl.. guni dat. - Aspii"U~ia sa fW 't' dl q ),l preulabila oxigenoro li IJoJn av lI lt l1 i nu va dura mai mult de 10 I secunde. Pentru cu nwnC vrH lill flt. cit mai puin hipoxemlrml.lt , 1,lln> ducerea sondei de asph'u\h' 'lI ' VII efeclua f r;'". presiu ne nCHu tl \"l"I, III mind ('u dep .. e~i llne u tl f't N(' nplhtl numni ciup,"! ce !,;-u ajuns 111 t tu llt't'
Umicliflcurell lIl'nllu l 1\"1

pirat se V1.\ f lll"O prin ,'U,, !! ll " ~ tl umede, a plknlc III orifl d u l ":\\1'1111 al ennulci de trat1('O~lt UI1' I{', 1 'ltl 1t SOliZHl'e i in :-; tilnll tit) N ,' Jl, lt rlll t' gic pe sonda de intulmtll' :!t II! ti i nul u de Iraheol, tomlc ; - Ao> piru i n " H'iI ..!t,1 (.. ttl' ' 11 ' ce~a1" pentru ti pre V {11li /"I' rl m,n l in tl'uhco a (oninllt.ulul III H"lI il " : '.I'l"Hlnren dt,/('dlilllJ, ph lt asodute .!;i i edlillbnll~' n il lt ln nlt't Irolitic{, ( oredfl s l' ll rOIlII,. 1"' llu, Lilnte, avnd n vt'dt,,'l' 101 Iti !Il 11'1 11 IJolnflvi pierdcrile illdd ".' ,j ,tL crescuto ; 1 - Supra vegh(ll'1'1 ' 01111 ' 11111 Il
bolno.vilor tre buie ('r('(' I,IIII ., d .. t , 1 lrc pOl'sona l ("olifkul. Aspira{"ia I))'ollieu 1JrlII ''''tlll hosco]) es te o ullii melod II tit, ti t'
zobstl"lIcie CUl'e se npll('I\ pc"tlru Ox.t.I"Hgcrcu rOl"pllor :-;!r:llnl i II 'Il! cl'C'1,iil ot' ad t'!'(>.nLc din IU 'Qnllll ,,1

tt'rrhec, Pltll c/ia 1/tcmlmolf'l uit-oII 1oidiclIC (fig. 2'10) ('sltl \) rlll'Hltll't foloslW !n c/ 1 7,ud lc do lI'!rlxh" dud intubu\ia o,'otnlheo ll\ 1411\1 Iruhl ,tI'I

lumln nil

ti C

pot cXt!('uln

'"

Cf/IRUnGfA DE

unm:N'/,..1

MA,\ UW DE '/'lmIlPI~~ INl'~,'N SII'A IN CIllUUII(ll /I m: U/i( a :NTA

~ ,U

,"fl;
fI" . 246. Mcmbrana crlcotlroldlanil..
(locul de
punclc)

Pentru dezobstrucia cilor /lol'lono inferioare, tusea rm ne rcl mai eficace mijloc i, dac e pm1 lbl1, cu trebuie stimulat. DuI'(\I'O pO!:l topen.ltode jeneaz mi U

j,/,,-lI o I'c~ piralorii normale i suprtm ft lll ~ca, de aceea durerea trehulo trntat, iar bolnavul trebuie tu1 fie Incurajnt s tueasc. Alte mijloace de dezobstruc11e Il ('/\ lIor aeriene snt: dl'CllajuI post 1/1'0/. gimnastica respimtorie,
Irllxl/aJu/., t'cntilaia artificial i ' n l/ elm f, ,,lllt m ec/icamellfos. Dintre 1I 1I1)',\fln(,!}e utilizate n dezobstruc-

aeriene amintim: b ronhodilntalo81'ele (musr\1lol1'o pe, ~ilT1 paticomimeticc) ; ngcnii mucolitici (en11mo proteoliticc, subst ane I'edu('/1 1101'

lin

('/\torlr'c) ;
ageni modificatol'i ai sec'll'ticl bronice (detergeni, exfX'('lOrnnte, untispumiuene) ; - su bRhme antiinflamaIOl\l'e (rortlzon), il) Inlocuirea mic,'Uor vcnII/nl,orll n!JSollt,e S01l ineficient'e,

In caz de apnee sau dac schimburile respiratorii sint insuficiente pentru a realiza elimlnal'ea de bioxid de carbon i oxigenarea normal a singelui, se impune venti.taia artificial, Se indic ventilaia artifi cial atunci cind Pa02 este mai mic de 60 mm Hg sau PaC0 2 este mai mare de 60 mm Hg, Penll'u perioa'de .scurte de timp, ventilaia artificial se , oate efectua cu bap lonul autogonflabil, prin Intermediul unei mti saru a sondei de ill1tubaie Ol'Otraheal, Pentru ventilaia artificial sint utilizate in prezent dou tipuri de ventilatoare : relaxatoare de presiune i relaxatoare de volum, La utilizarea ventilatoaralor relaxat'oare de presiune (Bird, Bennet) aerul plrunde n plmn pn la realizarea unei presiuni prestabilite, dup care se iniiaz expiraia, Relaxatoarele de pt'esiune realizeaz ventilaia controlal i, de asemenea, pelmit ,'espiraia asistat prin amplificarea micrilor respiralorii ale bolni:lvului; d ac bolnavul asistat respil'ator devine apneic, se reali zeaz automat controlul ventilaiei. llclaxa toarele de presiune nu se pot folosi n cazul cre terii consider[tbile a ['ezi::;tene lol' in ci:'l ile aeriene i in cazul reducerii marcate a complianei toracopulmonare, Astfel de situaii se Intilnesc n special la traumatismele toracice i in edemul puhnonat' in care caz se impune folosirea relaxat08relor de volum,
Velltilatoal'ele 1:olumctricf'

modlfid il'ilc de
matiznilol'

l'ez i "' lcn.. i '\

pllunt, Rc~piJ'tltoa['cle

cornvolumet!'irc

De I'cguJl\

ventl lnttll

wUrl .

pot compensa cre terea rezistenei In c il e aeriene pentru c in tim pul ill'lspit-aiei aerul ph'oode iln plmn pin cind se realizeaz volumul prestabilit, indiferent de

permit ventl lul'ea adecvat fi tI 'UlIloracici gravi cu volete costulc n tinse, conluzii Plllmonut'e i a\.eledllzii. Ventihlia artificial amcliorem', schim burile l'espil'utodi prl) eliminarea eficient fi bioxidului de cal'bon, cre terea presiunii parlia le ti oxigen ului i scderea trflvlliiului l'espiratQt', Tehnica ventila!iei artificiale, Bolnavul intubat Qt'otraheal, na<;otraheal snu cu ll'aheost OlU ic se conecteaz la aparatul de ve ntilaie artificial i se a leg pammetl'ii ventilatori : - volumul curent: 12- 15 rn I/kg corp; - frecvena: 10- 14 ['espitAii pe minut la adult ; - rflportul ins pi raie/expi lAic J : 2; - se v e ntileaz iniial cu oxigen ] 00 % , Timp de ]5- 30 minute se h upl'Uvegheaz bolnavul i se nol e!iz tens iunea arteriah'i, culoarea tegumentelOJ', pulsul, se ascullti pl.lm lnii i se dozeaz gazele Hl.ln~uine, Apoi se reduce concenlraia o,<iJ.tenullli at t ci t s reatize7.e un PIiOi de 70- !JO mm Hg i se 1110difid frecventa pentru ca PaC0 2 b.:1 nu fie mai mic de 32- 40 mm lIg (de ob'cei bolnavul ventilat adi fi <"iill arc tendina la alcaloziJ respi1 '1ItOl'ic prin hipcrventilaie), Se ('onli nua observal'ea bolnavului i d up,1 o or.i se reajllsteaz pal'am,eIl'ii vcn tila tori. Concentraia o;.:ige nului e bine srl nu clcpea "rli >10 % pentl' u il preveni lezillnile plllmonnre produse de oxigcn. Adlllini~tn.lI'C':l dc oxi/o;'en 100 % I'I C' admite maximum 12 OI'C',

dl:l ltl se fn ee cu pl'c'Il une h'\ CIIIl !

tcnl pozitlvil, milet\. In

In~l plI'

V \1Il

Lilutorul rcallzeazl\ o pre'li lL1H' 1>" zilivii intrnpulmonul'l\, JIII' ClCplt \lI se produce pasiv, prin c lus tld l11II!H

stl'uciul'i IOl' tOl'ucopulmonm'c 1.11 s ri rit ul cxpil'ului presl unell 10 tl'upultnonnn\ e ZOI'O , I~xpll'\l l III' tiv prin rcaliznroa unei PI 'C'~.l lln l negativc in HCCostti fazA II ['c'I !>II ;\ iei nu se mai folosele dcdt 1 11 ' l'eori n situaii hemodinum k{' c'rl w tico, deoarece pl'csiunC'o nogH!lvli fuvol'i zef1z colupsul d 'illor 1'(,''I pll'll torii inferioare i fOl'I11nl'QII tiI' 11('1 ' captiv, Un a lt mod de von tllnUtJ este respiraiu ('li PI'CShUHl I>m:ltiv il contiml[t i constA fn ndfllllll ll'l'h unei pl'esiun i pozitive pc l'IHlll il h expi l'atorie Il venLIIlllOrulu l tllJ opl'oximativ 5- JO C'1ll I ! ~O, lIl"l pl roia cu prosiune pozlU v(\ ('(II,tI nufi sc ('m'nclcd ~(wzii pdnll' (1 In s pit'aic 11CtiVi\ (cu pJ'c'l lune PO I, I liv.'l) i O cxpil'1l1ic fn limp"1 d\ ~ reia pl'csi unen so monUnc lot IMI/I tiv dm' la vnlol'i mnl ['Cdu'jp, tr1 Ila fcl incit 10 s fritul ('xph'lIltd nu sc atingc prC'shUlf'tl hIl1l 0, ,'I' l"iCi:\. Res pira tia ('U ])['{''1 IlUl(' ]lOI I livi:i conlinlll\ este inclk"tfl lu 11'11 11 matiznii tol'tw[d, In ('1I'1 111'[),' dl ' cdem pulmonar acut, nll'lt'tl 1/ 11 , eontU7. pulmonare i tn lOIlII ' I'H zurUe cu shunl pulmonar C'I c' 'l'll! Prcsiunea pozil iv(i mn lilllll\ C III -II''I capacitatea fUIWiolllll,\ n'J: ltltlllltl. l'l'ete s upnlflla de sl'hlllll) jlllllllti nUl', dcpl'imti efectul do :1111 1111 ,,1 permite o ('I'c,~lero rl1HI Ill llll1 " PU02 penku o ('on('onll'ul\(~ IIlHl mUti fi oxig(!I1ullLi. I':fedelo IIt't!{ 1 I'ite ale vcnlilnlei cu JlI'('ljlllllt' ])0 zitivl\ (ontinlll'\ Hfnt PI'OP(lI'~I{)IIi1 I " cu dUl'ula vcntlJ nl C'[ ,.,1 VUI O IH{'I' prc)iiunii e~ pll'1I1ol'il i nt\lllllt" 1-l(';1 cJcl'('/l dcbiLu lu l \'111'( 11/11 ', (' t'll'lll'

' ('II ~c(' h cs t(l di de fluide exll'<lvas('ulw'C In pl t1mln , scderea compllHn~cl

'"

ClI1RURGIA DE UUG/:.vrrl
ad apteaz bine la ventilatoflrc. snt ns i cazuri cnd bolnavul se lupt cu respiratorul, ceea ce impune sedarea (de preferin cu moriinomimetice care asigur i

I\IASVU/ J)/';

"'!-; /(.II'II'; I N'/'lm.']II'A fN (; lIl/ lUU{;/1i m : uu<a;N'I'A

V/l

no..rcn rO\lli rsntelol' !lUzow;;c

Pl'C-

pulmonare
in Hrtern

crelerea pulmooa1'

p1C),i uni i

j2['I. Pentru reducerea efectelol' hl'lllodimlJnice .nedorite, Suter [33] I t'l'tltlH\I1dlL determinarea prin t<ltOIlat'C lu fieca re bo lnav a celei mal !;Czute presiuni expiratorii poziti ve cure s asigure o oxigenUJ'c s alisf ..kloare . Supl'ovegherea
boln.avul1li

analgezia ne cesar la traumatizai) i , n unele cazuri, cUFarizarea bolnavului pentru a realiza

ventilaia artificial,

uwttilat artificial. E'ficacitatea ventlhlPc l ,wliOcia1e se poate menin e !Hltrwt pdnll'-O serie de gesturi indl""x.' n:mbilc, repetate de mai multe 01'1 pc zi , ~ i printr-o atent supraveghere a bolnavul ui de ctre un pCI'sen at medico-sanitar familiariznl cu problemele de patologie pulm o nar. Supravegherea bolnavll ol' I'uosh\ in urm rirea tensiunii II1WII.110, pu l ,>, tempemtura, ipalIIhH'h 1'1 1 u'wulttwea toracel ui, radio"flll tOt'IIC'1('[\ zil ni ci1, spirometrie, t t,!tlltHln/lt'Pn J-ozelor s.anguine pret'lllil ~I o ('O t'C'elr, echili brare hidro(']I,(t ro JltlCil :;;1 eulol'icil.

'I I

IIlf]rijiri generale :

- fizioterapie pentru prevenl!"I'H c:Wll I"CIO I' ; schi mborea frecvent a poziti(' j bolnavului; - spi'l liiluri ale cuviti\ii bu,'11] 1' (' U so luii nntiseptice ; - me ni nerea sondei de inI LI!Jllil' n poziie core c t , aspira\ in 1H'('rc iilor n mod steril i twhimbnr'ca sondei la 24 de ore; a ... pi!"uie bronic n caz tI( I uh ', ll"u{' ie cu alelectazii ; - umidificarea aerului respl! dt :

('oll1unical"eu cu bolnavul
'II 1I'1lfl ul'lII'ea unui clima t psihic rll VOlHb il.

Bo lnavii cu insu fi cien pulIlwnn!"A de ('e le mai multe ori se

Intreruperea ventilaiei artise fa<.'e atunci- ctn.d l>o1navul a dep it faza critic, Manevra trebuie efectuat progresiv, lsnd bolnavul intuhat s ventileze spontan cteva ore pe zi, sub strict supraveghere i asistindu-l respirator dac obosete. Detubal'ea se face atunci cind factorii care au determinat insuficiena respiratorie au fos t n ltura i, cind bolnavul respir spontan cu paramet rii acceptabili, este stabil hemodinamic i determinarea gazelor sang uine arat valori apropiate de normal. Din ce in ce mai mult se utili z eaz asistarea l'espiratorie dup in te rvenii labor ioase .i de lung durat. Bolnavul se ventlea:;j ti mp de 24- 48 ore postoperatol'. Ven tilaia alveolar bun evit r etenia de CO 2 cu co nse cine circulalorii prin hipercatecolemia pe cat'e o induce, as i gur o ox.igenare i o circ ulaie periferic a decvat i reprezint cel mai bun mijloc de preven ire a complicaiilor pulmonare postoperatorii. c) Evacuar ea r ev rsat el ol" 9azoase sau lichidiene pleural e. Rev rs atele gazoase sau lichidiene in cav itile pleurale provoac tulburri mari respiratorii prin impiedicarea expansiunii pulmonare din care cauz trebuie evacuate precoce i complet. Metodele de evaCUare snt: puncia cavitii pleurale sau pleurotom ia minim cu as pirai e C'onti n u. Drefici'al~

(cela 'in loLc!c[wna vcn1ilolin [lI'tin eiul:'! pcnh'u cvitarco pneumolo. I'[\xu lui sufo cant, ci) Oxigell oLcl'apio. Aduga rea de oxigen in acrul inspirat duce la creterea presiunii pariale a oxigenu lui in ames tecul gozos din alv eo l , cl'ete gl'adientul de presiune a O 2 ntre alveole i singe, Ca urmm'e, difuziunea ox.igenului se va fa ce mai uO!', iar presiunea par i al a oxigenullli in singele [Il'tC I'i nl va crete. In cursul in su ficienei pullTIonare oxigenoterapia va imbuniJti condiiile de oxigen are a singe lui, ceea ce este foarte important in anumite forme de insufic i en pulmonanl. cum ar fi cele prin tulburrile de difuziune, dar In formele de in sufici en pulmonar la ca re exist i tulburri de ventila ie al veola r, oxigenotel'apia trebuie a sociat ("u ven ti l aia art.ificial i cu dezo bslrucia ci101" ael'ene. Oxigenoterapia se pante realiza in I'espil'ai e spontan tI, in respira ie flsistat sau conll'olat i in bal'ocamel'e.
Oxigenoterapia n l'es piraie

flilopl. Ul le postunoxlcc, Inloxku 1 lIn cu CO, gun [Jrcllll gnZOHsl\.

'"

IliSCftri/ (J o,l' i}(J/lot e r(lpl c ; :II.H ; - TUse dt' ilH'CIHIlI ,'il px pJo.

zii. Din acest moti v tn 1!lcl'lPt'r llu unde se face ox lgeno lel'upl(' f'~ du in terzis fumutul i se evlU or ln' su r s de f! Hcr 'in uprOplOl'(lll bu teliilol' de ox igen, - Depl'esiullca f'cnll'iJOI' !'(' 'Ipirator ii, indusi, de oxigcnotcrnplt', provoacii suprimat'en litl tl1 ul \l I u J hipoxic, singurul stim ul prl' / ('!ll la bolnavii cu insu fi cicnlll pulm o nar cron i c. Din aces l motiv (lxl genul se admini strel.lzl:' cu ]lI'u<!C'nl'"' la bolnavii cu i nsuf id enrt IHI] 1ll0
nar cronic.

se efectuea7..ii utHi 7..ind sonda nazal cu un debit de 4- 6 lilri/minut, care realizeaza o concenlrai e de oxigen de 40- 45 %. Alte metode mai p uin fo losite sint: masca de oxigen, clopotul de oxigen, cortul de oxigen, Oxi,genoterapia in l' espira'ia Ctrlificial se realizeaz cu aj utorul respiratoare lol', unde se reg leaz roncentraia de oxigen d oritii. Oxigenotel'apia h ipcr barii se efectues:.: n camere speciale, Iti presiunea de 2- 3 atmosfere, Benefid(izl'i de oxigen hipCI'blll' e ncc-

spontan

ToxiciU,tca ox i fc nu] 1I1 de oxlgell mIII ,n llr! de 60% s('ud cnpndtnll'!I vllIl IH, scad c ompliunu, .'\(' /lti dt'bl1 ul ('III" diac, cresc 6huntll l pu lmonnl', I\n" tomopatologic IezI unile !me]{ i l pl'oduse de ox igen se c/.lt'octel'li'l'ILlll pl'n congeslie. edem nI flC ptttr'lllll' atveolare, atclcelllzii, ll1l'm l 11"111 U, hi a line . Profilnxin a('('s lOI' 11'/l u11 1 " face pl"in ndm in is tl'f (l'('11 oxllll"llIlul in concentraii ('lire ~rL ILn <11']1.\ ~e as c 10 %, I'Cg IH!"f'1l l'OL)('('I1II'I I\ 11 101' de oxigen In neru] I'("' plllltor in funcie de VU I ()II I" ~'1I 1'110, II I a tuo('j dnd e.<;tc pos ibil mitului " tn\l'lu \ inlCrmilen lu 11 (l'\I/r(' ll ll!lll, e) Mlisuri de (lml'li/)/I11'" / 1 concen11'uiilc C ircI/rai e;.

plllmolw l'('.

Asigumrcl.l vcntllotiul IIl v l'!I Iare, oxigenoternpia, CV a ClIlIt'l' lI LI' v rsa telo!" pleUl'l.de st nt mri'.ud 1, l'apeuli cc de reu 111/11 111111'(1 Jll lpOi tanU In tl'3lamentu l it u'lIlrh'I!I n ,,1 pulmonare, dlli' elc h'cbul o lI'lorl,.l" i cu m suri de amellol'OI'(' II !'It" (' ula lc i pulmollul'c.

'"

CIIIIWIWIA D1-: VUG I';N'I'II

MASVW J)l1' 1 ' I'; l vl J1t ~ IN'j'tl NSIVA IN CIfI IWI/(ijA Of; U IW 6N'I')\

011

Tulburarea circulatorie pul1ll0tlflrll !:iC produce, de obicei, se('Hndal" in insuficiena pulmonar ii i trfll amentul ei trebuie s vizeze
t HU4': O d ete r minant:

care element in parte. In chirurg\u de urgen formele clinice de inwficienH pulmonan"i cele mai des inU1nite sint: plmhw l de oc,

_ administrarea de singe n u\4ul nncm iilor mari ; _ administrarea de dextran (' U m o lecul mic, in tulburril e tl1 iC l'oci r culaiei pulm onare; _ adm inistrarea de cortizon In bronhoalveolita edemaloas plin inhalare de coninut gastric; _ creterea presiunii cololjl~m oli(.:e n edemul lpulmonal' In lcs liiul prin administrare de alb u min uman ;

pneumonia de aspiraie i compLicaiile puhnonare postoperatorii. Plmtnul de oc este un sindl'om de insuficien p ulmo n a r care survine la un interval de 18-72 de ol'e d up politrawnalism, chiar fr leziune toracidl, dar care este insoi t de oc. Termenul a fost introdus de Hardaway n 1967, pentlru a desorie o stare grav de insuficien pulmonar .

edem care
s

simpaticolitice

t ntrct'up spasmul vascular pu lmonnr ljl s ameliOl'eze shuntul func \o n {l l in cazul de microemboli i

de oc ; _ hcparin pentru trat'am4' nllll coagulopatiei de consum. i) Profilaxia i tratamelttul IIIJl'cfiilor puLmonare. lnfecia nsoete frecvent f(' nomcnele de insuficien pulmoIlrtl'/i, deoarece h i poventilaia 81vl'ol:u'l.) i acumularea de secreii 1'r('Ca.zi\ cond i ii favorizate pentru W{ ru micl"Obian . Cea mai bun I1l n"lIr:"i de profilaxie a in feciilo!" (' ~ HJ respectarea riguroas a mtlslll'i lol' de asepsie i antisepsie la lon tr manevrele efectuate la aceti IJolllH VI. Dac infecia pulmonar H oi prrOd'l.lS, 5'e va msti1ui antilbioteI'upln ghidat de antibi ogram, Dup,i cum am mai aminHt 111 patologia pul mona r , rareori se 1nttlr'Cl>c jzolat lulburrile de ven1I 1 nic alveolare, tu l burri de dis11'Ibuie, de difuziune i shuntul. A('c$le modificr i coexist i reaII z(lllz tulburri complexe, in care tl'ulumcntul Irebuie s vizeze fie-

p~JlmOnflrC, plm n

Hipoxia se produce prin alveolocapilar generaliza t, impol'tant const ri c ie c apila r cu ugregat'e plachetar , micr otromboze i agregare erit ro ci tar , Se consider c acesta este un rspuns al pl minul ui la o agresiune (hipovolemie, seps) ~i acest rspuns ex i st i la nivelul al lor organe, Factorii fiziopatologici care declanem~ acest sindrom sint: - hipertensiunea pulmona r;

- c reterea shunlului ,pulmonar prin vasoconstric ie reflex, obstru c ia capilar prin microcheaguri ; - creterea permeabiliti i vasculare i bronhospasm genel'at de prezena unor cantiti crescu te de h i stamin, seroton i n, aCIZI grai liberi , brad i chin i n , endotoxi ne, enzime circulante. Trata m entul plmfnullli de oc const in administrare de : vasodil atatoare pentru combaterea vasoconstriciei pulmonare; - al bumin um an i corlicoizi pentru reducerea edemului interstiial pulmonar;

- hcpnrlnO tn cflzul exi stentei rni CI'oh'ombozclol' ; - antienzlme rentl'U combntereu enzimopatici pulmonm"C, In CClZUI'j grnvc se indicA venli l aia ul'Uticial pentru umeliorl.lre:l oxigenl'ii i scderea travaliului ventilator. Pneumonia de aspiraie (sindromul Mendelsohn) sau bronhoalveoliw edematoas este prod us prin inund81'e broni c cu con.inut gastric. Coninutul gastric ajuns in 111'borelo respirator este duntor in. 'primul rnd, ca material S'l1'in prin obstrucia pe care o produce ~ i , in al doilea ri nd , prin aciunea e rlllstk coroz i v care determin uteleclazii, tromboze ale vaselor pulmonare i edem interstiia\. '['abloul clinic sea m n cu pl mi n ul de oc: t ulburri hemodinamir c i mod i ficri Etle schimburi101' IJazoase de tip hipoxic i hipel'ro pnic. Accidentul este frecvent la ('Omlltoi ne i n tubai, bolnavii cu ocJuzii intestinale i intraanestezic lu bolnavii cu stomac plin, o pe rai in urgen, Aspil'aia continutului gastl'ic acid alteleaz.\ surfnc'lantul i dete r min apariia unor fenomene inilamatolii care ( lim i nu di!uziunea oxigen u luL Din ('auza fenomenelor inflamatorii i li tl'ombozelor vllsculare, circ ula ia n capilarele pulmonare se flll 'c in condiii de rezisten cres('111<1. Alveolele sint umplut.e cu C' x ~ udat. Iibrinos, hemat.ir, dind ns[Jt'ctlll ele edem pll imonur. Capilnt't>lc ~c ob~ I.t'ueazrl ('U un ngrcgat <It' hcmnW i fi lJt'illll. Obs lJ'lJ('.I" ('npiltll'D. i cdcmul :llvcoll)('npillH'
{' tI "W
i '(' /i~ ICf)!l

:t,.Qf(H/lc nlttl pll oumollllli (I t! o,spLra/.lo esle tI' p1'lmul linCi 1)1'0 Jflactlc: eV[lcuurCI\ coninutului gastr ic, scoatcrca sonde! elc f\:Jpl raic gas lricl\ tn Umpul Inductl el anestezicl, inducie I'oplclll 1'11 ageni cu aciune u ltrMou l'lt1, ud ministnlre de atroplnl\ tn prcmccJl
co le, protc c ia fWlCl cu l ulll o r n1lUi

culal'c rapide dale do !:Il.lcl'inlk() lin cu o doz11 ncupllel 1.unli\ ele re laxant neclepolllri~ont, n.p/1 ~ UI '\J 1)11 laringe hll.linte de intubntio eli', Nici unul din mijlom: clc n",lnl1! n nu ne asigur impotriva o'ipl l"ut1 nl traheale, cea moi imporlnnt fl tilll ncvr r,im1nnd golirea ('()n \.ll I111 1 1 lui gostric i s plll lHul 'l l HIIHtl'Id1 prcoperatOl'ic,
'J'rata num'ul elll'c d/II
('0 1111 111

in:

t'lllior fIOI'IC' lIi ' , spMtura ' bronl c: /\ -CII I l e'fII'honul b de sodiu 14%0, mlmlnl:;tl'HI'cH (1(; corticoizl i albumlntl umllnl1 pentru reduceren edcmulul pulm o ' nur, antibioUce ('lI ~pcrtr' ll 1/11'11, bronhodilntntofU'e, ( ' 11 1'(1Intol 1\( ' 11 , ventilaie at'Uflcln lfl ('lIl.Urlhl grave, hcpnrinotcl'llpin Iwnll'lI Iru bu n fitilircll t't I'culn\lol pulnHllll'lll i lrn lmnentul ocu l uI.
dezobstl'llC lo

'I!

CompLica/ii Jmlm rl 'U1m 'lt l ~ '

opemtod/. P I/lmfnul 1'/)1\,, 111\1111 frecvent sediul unol' ('onlplh-Il\1 1 poslopernloril, mIII "I('R In ,1\lrUl gln de 1Il'gend , pcntl'u ('i\ :
plminu l

nre el fUIII ' il l el"

!filtru vasc ulm', cccn ('(' tllv()f'I 'l.f'1I 7'/\ afeclnren lui p!'!n ll'omlJoIIITlholll , embolii gnzoollo snu ~opll r t'; - cxlst/\ rrC('vl'n! pm! IIJIII ~ t.nlcu n ,o.;plmlel tl'l d'll'lelll de ,,()t\\1 nul gtlHtl'lC in H pP(,\(d III Inclu('(l l' ilnci> lczlr!\ i In Ll'('I.I! '{' : ci i rn I n I Il ,,'{'II 111111 )III , lllul ' tOI'Helec (dnlol'lll\ dUII'I'II, dl ult11l
:>1<'1 nhdominlllc, 1I{'('Iti/11111111 dot' SILI) p< mll' c!1'1(lj'm!1l1l /ll!'II'I 'I!!/ II,

("on "!e hw:lhil Medul tic pubn ()nur.1.

~hllnl

s upl"lIlnrc (' ll bl'oni ce i

'"

C lfIIW IWJA

m:

UIIG/o;N,/"l

M /1SUIiI /J/J '/, /WIII'If; /N7'f:N.')JI' A tN C /////fll/OIi1

m;

UI/(H;N'J'JI

8.' /1

parenchinsoite

mnlo/U.lc;

stlirile de

oc

sint

d o lulbul'l\ri n ci r c ulaia pulmonnt'it '/'ratamcn tlll co m.pli caiilor Jnd1ll0nare est.e, in special. profi l/ leli {' :

- profilaxia tromboemboliei pu[moonl'c prin mobilizarea pre('(}t'c, ndmi nh;trarea de heparim"1 in

doze mici, m(\i ales In cazuril e ('arc prezin t risc ll'omboem bolic ; - preveni rea asp iraie i lraheale; - m;islol'ea ventilatorie pO.5Ioperatol'ie a bolnavilor gravi 12-24 ore; - tralamentul corect al s t rilor de o c ; - fizioterapi e respiratori.e.

vcn tl'icult\l';'\

Cluttcl'ul

vcntri-

f lllo l",
o prire

3, Corchll ineficace este o dl'culnl oric filrtl sis tareH

curdiuee, SiS101a e:;1e

('o ntnl ciilor

ineficncc fie pcnlnl cll Intom'ceretl \'enoas.l e sczu t<' prin hipovolemie, fie eri ex i s li~ o tulburure de !'itm, tnhicl)l'(lie mare, brac! icardie sau lulbuniri de ritm complexe,
Consec i nele

o.; i'iIOlllului !l('I'VOS ('(>n ll'lIl (OIW'U(' zice vo lat ile. bnl"bltu rl('{') 0)('1'1'('11 1 1 un efcct pro ledol' ~I ml'i l'C\!(' Hul pu l d e 1 o leronJi In hipoxic', 3, 'l'lIIUllr(fr; llJ('IH{lIJlk,' , Oprirea apol'tlli ui do oxii(cn LL ~(, s uluri c!elenl, in,,' inccLIII"C/L mctu\)(l ligmului oxida ti v, Iwunlldlll'{'lt 1/.) mel;Jboli i acizi i llcldozfL mft ..
lalic,

f i zio paLologi ce

f:tiologia,

ale s topu lui drculator snt: 1, TuLburri hemoelillamice:

STOPUL CARDIAC. RESUSCITAREA CARDIORESPIRA TORIE

DcJhtiie.
II~o lcgc

Prin stop card iac se

pierderea contraciilol' coOl'(!onulc i eficace ale ventriculi101' ; de fa pt este vorba de un stop

('II'('ulalol', deoarece nu se nsoete t nloLcleaunn de oprirea mec an ic a IU IIvlll\ ii cordului, Frecven: stopul cardiac se pOflte produce la orice vrst, llt ol'ce ane~tezie i la orice In 1 erven ie chirurgica l ; se admilo ('l\ e mai frecvent la brbai. li'rocvona stopului cardiac (llft'r, du p autori, n funci e de PI'ofi1u I6ervici'llI,ui, fiind mai mare tII Servici ile de chirurgie c!lrd ia c, lOl'uc\cil. i de urgen , De I'emar1'lIt ('Il la bolnavii pit alizai, /10 110 % di n stopurile card iace se wodu(' intraoperator, n s pecial la Imlu('i: t anestczic"i sau la sfil'itu l cardiac !llll'llopel'u (ol' a fo st ele 1/1 053 pe 1,IOO:d!') intervenii n statistica lui
111l1"r-!:;nn (1!l74), 1 ,'irioJX,tologie, Stopul cardiac
Illh'I'ven icL I;'rceve na

1. Stopul care poate fi :

cm'cUac

adev l'ot,

scode iensiun ea arte l'i al, presiunile din cavitile ('ordiace se egaleaz i sngele se acumuleaz n vasele plminului, produ{'ind cre terca presiunii venoase centrale i sdiclel'ea co mpli anei pulmon arc,
2, Tulburl'i ale sistemului 1I{'rvos central. Creieru l es te or-

Cauzele s topu lui (,OI'dln(' 'tIn! numcroa'ie ; d cseol'j IIc ~l on(,lIl'(\ Illai m uli factori. In ('hit'ul'Uln e](1 tII'gen'\ hipoxi a i hipo\p(I !t '1U11L sint factorii cei m ai fr('('v CrH inUl nii in producerel'l :;!opu lul ('lU'dlu( ',
Principalele CBu ze /Ilo ~ 1upll lui C LlI'dill(' sni: - tulbUl,;~ri I'C'-lpl t'1I ! 01'1 I ' :,;eildc t'ca ('o!1('cn ( l'IL i d III' 0 ,< 11]1111 din nerul respin\l. obSII'w'\1I tll! ccii aerien e. hipoventllHUc. til ml nunrea cupu C' i! i\ ii d(' lI'onR Jlud II

a, in di astol ; acesta este cazul cel m ai f recvent i survine n cursul hipoxemiiJol", n hemoragii , in blocul atrioventricular, ' b, in si s tol; apare fo al"te rar , este o adevrat tetani zare miocardic, se produce n intoxicaia cu am inopl'esoare, in intoxicaie d i gitaJic i uneori la neca i. Masajul este ineficace, cordul oprit in s is tol nu se poate reumple, 2, Fibrila ia velltricular const din: con tracii anarhice i ineficace ale fi brelol" m iocard iee. care dau cordului aspectul de gl'r1mad

de vie rmi care se

mic,

Fi -

st.opu lui

('upl'ind(' Iroi form e fi ziopatoloHi .,( :

poate fi cu unde de amplitudine mare, cnd prognosticul e mai bun, i cu unde de amplitudine mic, cu prognostic nefavorabil. Cele mai frecvenle cauze ale fibrilai e i ventriculare sint : insuficenta eoronarianii l)i eleclrocutare<1, Diagnosticul diferenial trebuie flkul cu tahicar9ia

brilaia ventric u lal'

ganul cel mai sensibil l a hipoxie, In primele 3-5 minute de stop d rculator apar lromboze vascuIn re, edem i necrozli neuronal, Pe plan electric i clinic, cronologia evenimentelor e urmto a rea: - dupll 5 secul1(le de stop ci rculator apar unde lentc pe KKG, i dup 30 secunde traseul dcvine izoelectric ; - dup 8 secunde ele stop ehuilator se pie'l'de eon tiin o; - dup 20-40 secunde se produce s top res pirator, Se admite c~\ dup:i. 3 m inute ele slqp circul ator apar Iezi uni cer ebrale il"eversibile i dup () minu le se produce mOill'ten cCl'cbnil ii. Timpul de tolel'lm 111 stop ('ard hl(' C I'e,~te in hipotel"mie, astfel ('/\ In lempernLura {,o l'pol'c al<~ de :10 "e ('I'ei el'ul tolercllZi\ (1 minule l'1ipoxin, la 27 "C stopul pOAle dura !I minute i la 2fi ~(' f'il iar dup"'\ 12 m inu tc se ponlc I'cswwiln hol, Onvu!. Sub"'n ntell' d('prc:iollr{' nl{'

ox igcnu lui; - afcc iun i ('III'dlm'c In f urct mio('f1n!i(', \.ulbUt'lI l'I II!' 1'1)11 (\u('ere intrncHl"cJlot'fi. {'ll1boll1' lll tl
monani, 1nmponudii t'1II'dlw '11 : - lulbtll"lIri I '!'(' IIIIlI (Jt 'll (i! povolcmi c (hcnlOl'Hgl(', 11\"1 111111(11 11 ro) sctldc l"cl.l In(onn'l'I'11 \I'll/tllfil1 (prcs iune in1 I'n tOI'IIf'I(':'I /'Ii"WII II1, comp,'esi u ilc pe V(>l1n c'uVI' Irdl'

dOflnl) ; - lu lbu nlri IIl{'la holll 'l' II I pcrpo l n'iemie, hipoClt\(>('mll', 1 ,1 11 dozc gmve i tulbul'f\1"i nwlull" llll' asodule;
dOZ ill'C

('allze IlnC-S 1cz!I '(' : "11 )1111

cI{'

s lIbstn nl'

1111(" 111' / 1"1'.

hipox ic SIIII d efcc lC' dc' 1('11 011'/1: - rellc ii IInnrJJudlc'u : - {'Iluze rJ zi('(' : hlpOlpllld(', Ii i pC1'1 ('I'm it', (' l eell'llt'l l tit 1'1',
f)ia(JIIMticul sfO/1Hlul ('II ni/tII'
II) SI' ulIIl'It' 1II'I'/lHl llitllrll' 1II'II( III'/II'( ]lt' JlI 'O~[I'I"d\il, 1/1 111111-, /11

,.0
de ritm. Mcl\clero bt'usc,l a tensiunii AI'le l'll.Ilc, clanozli sau paloare, convul sII, rcs ph'a ie de tip agonie, c! m'.1 bolnavu l resph' spontan, i (' l'otc rCl\ brutal a presiunii de inr rlutio pulmonar la respi rai a m ('on ll'oIntil., Semnele premonltorii II" H Incon!; Lante, uneori grell de1'0InlI110. F'nclol'ul timp are
importan

Clfll/U HOI A

os

unG1.;N1' ,1

MJI ....Vlfl /)/'; 'n:/u ll 'II\' / N'J'f;N.'i Jlf A I N ( ' /11/1111/(/11 m ; lI urH: NTA

'"

este o met.od<1 aUt de si mpl , 1rx:h n'umai p I'ewmia (\'(~- & top cardi;J.c trebuie s tletermine !punerea hti in apltcarc. La apariia semnelor premon itorii de stop cardiac se iau u['mtoarele msuri:

:;1Y' " [~

vitnll\, de aceea diagnosticul trebuIe pus n cteva secunde.

b) Diagnosticul pozfUv :
(' fii

- absen a pulsului la arlera olldft sau femural ; - pi-crderea contiinei; apnee ;

midriaz;

- E.K.G. - braseu izoclec11'1(' SlllI de fibril ai e venlricular. Dac stopul cardiac este ioh'nopc"ulor, se con stat in plus: flbq()n u sInge rrii in plag , singe do ('1110[11'0 nch is i crete rea PI'O,,11 ..,11 In tl'llpulmonare.

Diagnosticul tipului de stop ('1\1'1110(' H() face prin E.K.G. - sau prin obscl'vnrea dire ct a cordului , F'ib)'ila ia ventriculal' i co\"dll! Inori cace evolueaz mai mult ~ lnl mnl pu in r apid spre stop car(lIne nde"iil'n1.
'l'ro tamcnt.

_ se o prete administrarea de substane anestezice inhalalorii, dac semnele premonitorii apar in timpul anesteziei generale; _ se v entileaz bolnavul cu oxigen 100 % ; - se caut cauzele posibile de stop cardiac i se iau m s u ri pentru corectarea lor. tn caz de stop cardiac, indiferent de locul unde se produce, m surile terapeutice trebuie aplicate prompt i in urm to ar ea ordine : Prima etap are ca scop instituirea unei activi t i cardiorespiratorii artificiale i acestea se rea li ze az prin : _ aezarea bolnavului n decubit dorsal pe un plan dur; _ eliberarea cilor respiratarii; _ efectuarea ventilaiei artificiale {,gur la g ur, ,gur, la nas , cu aparate de res piraie artificial, prin intermediul mtii sau
dup intubaie orotraheal) i

w;:Y

~G:: 1

\...--.C

,.. '\

_1

Flg, 2'18. Manev rll d e r('<lu"clll\rc dl'l' luat <le dou persoa ne: lInul lcu ll/,(1II1 1 ventl l ll lc arli fi cial, cel/llnll ('11'111 111\111 arlifirlnll\ pl'in mnsaj cnrdluc ('xlt'l'lI

~Fig. 247, Mllsajul cardiac exter n.

4 cm ctre coloana verteb ral pl'in transmiterea greutii corpului cu

braele
(iD de prim

Pu nel'ea la punct n 1960 de (,MI'e J ude, Kouwcnhoven, KnicIwrbod <cr a masaj ului cardiac extern II transformat prognosticul Ii'IOpu,lltli ca rdiac. Succesul .resuscit.~prH ek"J)inde de durata anoxiei C'el'Chrn lc, C.1 re ~n lIlormO'teJ1lTlie aw pon l\.' si\. d<,~easc cind mi.nJute.

Odlrdo,'\ rft g'l'avJtawa unei- to:raootottnJt C'fe'<,'l:uate tn condi ii septioe j'llS'lIlH('oa nmtn.'frea ei pin la cer1.i1 <\.I<Iin(,"<1 di.:J.gnootic a. stapulrui, ial' GO('N,t.i1 w.1!"lre eXlpllcu Tari1a1ea tu\ 1('~lill1 i. M, s'i)jul c<ld'<lillC exlcm a

_ administrare de oxigen; _ efecluarea masa jului cardiac extern prin presiune ritmic pe treimea inferioar a sternului (fig. 247), Unii au tori recomand inainte de inceperea masaj ului, lovirea cu pumnul a regiunii precordiale, A'Cea~t lovitur poate aciona ca pacemaker, restabilind dtmul idio"entricular sau poate ntrerupe un acces de fibrilaie
\"entricular .

'in

apsarea

Masajul cardiac extern const s lernului cu circa

ntinse, cu o frecven de manevre pe minut. Se COIll inima, astfel incit s se produc un puls artificial palpabil la arierele mari. Eficacitatea masaj ului se apreciaz prin apariia pulsului central, regrcsiunea mi <!riazei, dis pariia cianozei, reluarea activiti'tii card iace spontane. Da c resllscilarea esle efecbUiJiM de Q SilllgUI'<1 persoan, se VOl" alterna dou in su flaii pulmonat'c cu 15 compl'csiuni Slcl'l1alc, Tn cazul resuseW\rU cfecLunte de dou r\ persoane, o i ns ufluie pulmonarii va fi ul'mal de cind eom presill ni stel'nnle (fig. 2'1B),
Compticcll,iila 1 )osib ile alo ma,~(lj ulut carelfoc ('~ ' t enl
ti

lud costa le, rupturl elo fI( 'nt, Iw mopneumotorax. lndica lil e masuju llii ('llIdl ll(' ex.lern si nt in s topu 1'liO ( 'I II (III\( II cu torace inchis, In stopmile inlt'f\O I}Ot'utllllt cu torace deschis sou In ('H ~ \\J II! I de tamponud cal'dilldl. (unholll ! pulmonar , embolie UlIWlIlln, III ' mopneumotonlx, rlmtllrl i l)'l lul> ' I.n tin ~e, ~c indicii. m WlIIJ111 " 111 41 1111 intern, 'l'orl.ico lomil.l Hl' fWIl III ' Il HI iul IV inlCl'cos la\ Htln l( , M WUIJI I I cardi ac se ponte f1l('O fIti 11'I IlI'I I Jl ' l'i cardic, fie dlrce t, dup,i \1I1'i / 1" longitudinuli'1 H pcl'il'lUdulul 1(\11111 tea frenicului. Mtnu fi i t'lIpl t l' pl nse a z <,u policele !;I\ l 'IlIItH'II \ 1 1 lenoru pe \'entriC'lJ\u l tln::pl , tlllllli jul"indu-I pe ce l slinU, ( '0I11PII".\11 nea lrebuie s inlol'c'l{':l{' ("1 tln\ vcn lricuJi i nu otrlJl\J (f1H , ~l ' l\I ) Co mpJi ('u ~iil e ccl Illiii tlC'l t l il lhlil!! la Jnilsuj ul l"flrdillC lnl(I'" ~11 1l\ l'uplmu inimii, hcmoplll'klll clul , \czi\ln\ endoC'lIrdlt'o, etapa a 11 -([ fII' C ('li /1('o!> Iti hlllbilJrCIl funcIIlor cn1"<lIol'(''l p\J II
Lodl t- \)(m lnnC :

sint :

(n, ('1

Ch lru!'.I. d. urllcn\A

'"

Clll nURc rA DE IJ RCI.;NTtI

,.,!"StlrII J)/'; 'I'IWJH'U: INTlm.')IVI! I N C IIII IIl/tO IA m: lIUWmTA

/lU

In absena rs pu n sului
satis fc tor la adre n ali n, se admin.istreaz clor ur

de calciu 10 mI sol. 10 % care se

poate repeta la 5 min ute. Hiperkaliemia constituie o indicaie pentru administrarea de calciu, In infarct mi ocardie sau in cri ze

Adams-Stokes

se

re-

'"'- \

'/iOtl!t5;/l' \
".

curge la electro-stimuIare card i ac . 2, I n ji brila ia ve)J tri cular cordul trebuie defibrila t electric. Da c undele de fibrilaie sint de amplitudine mare, se face defibrHare intern sau extern. I n cazul defibriIArii externe se plaseaz

Du('tl flbl'l la\i n esl e cu u nde dc mn pli ludinc mi ei\ , se crc!1te ampl itudinea 101' p1"in mlminlslrnre dc udrC n!tli nLI intrfl('llrdiac sau inIraveno:-. Dup:'l defjbd lal'eu efitace H inimii se ('onlinuu masflju! t:l.1r(\iflC' plm\ IfI opa l"ii a pulsu lu i !-:\ pontan . Dad l fibl"ihl ia reap are, :-e adminisll'caz.\ substane ~Intiarit miee, de pl'efel'inli xilin{1 I %, 1 mg/kg COI'P i se repet5 ocul e lect,ic, Dup ce c:ordul s-a defibl"i-

l'cHpl roto l'il , atcn\ln Re tndl'(upt.1 monitorizoreo fu m'tl c l ('1\1' diol"cs p lrntorii i s pre tt"flllu"Il('nltr l comel pos ll.ln oxi('c (hl po ll'l"tn lt\ tiI giol1ulll, elim'ctitc os moU('c, rOI"
~prc

Ucoizl).
Dac i nima nu - i 1 '(>111 1 vi 1\'11 latca spontan;'l i 111'111' n(' llllll l 111\ unoxic ('crchnl1t1 (111 ielr'lllzl1 r! 'Iti , !t'a<3eu pl at E.K.G.), ~'l'1ll11(' I h l IIIIU x ic C8l'di aeu (alon il..', IWtllllp\('I'(1 fiI diaslol[\), lividit:l\i (:tdnV('I'I("('. ir i

lai, pentru prevenirea tulbur rilor de rilm vent ric:ulat' se continu administra rea ele xilinu n doze ele 1- 4 mg pe minut .
Du p r eluareo activ itii o:;~lt diace spontane i reluarea f unc iei

potonie genernlizalf\ !, (' In (11( ,I .. Ir, intrcruperii m,!s urilot' (il' 11"111', dlurc. Printre fildo lti ciI' ('1;11'1 ' In 1(' suscil urca cardi ol'c" plrrll ol'll' 1111111\ tLm: diugnost.i cul Innll v, 1 ('11111 mur e inefiNlcc, Ji p~~ ci<' O T~t l \' tll ' l l ,

Fig. 249. Masajul cardiac intern,

nUIIT't:!

se efectueaz in contimasajul cardiac extern sau

electrozii : u nul la v irful inimii i cellalt la baza inimii i se e fectu eaz descrca re nesin crozi nat cu 200-400 Joule (fig. 250). La defibrilare i nte rn se desc arc condensatorii cu 10-100J.
fi e

TRATAMENTUL IN CHIRU It Gl il DE URG ENT il.

ocul este o reac ie n especia ol"g<tnism ul u i In 3gr es iu ne, care se ca r aete ri zc l'lz pl"nlr-o

OCULU I

Ct."""'10"'" ",PO< ~"

~~

1t1tcn1 i ventilaie ar tificial ;

pc o

ven c ent r al

se adal-

esle ilsoeierC'1l f )"(>('\'('l l l fl II 1 \lpo\"o lcmici ('\1 se p"" .

l lipovo lC'mlli ('lHllH'(' lI l1 vI1 11 11 mOl"U,l.{ii lol", plll~rno l 'lI,n ll (l I ' 'I I 1111" ciori lo r hiol'oolcel m llt!('(' Iltll)! )1 'lan le dC(' l"n(}"1 ;o;>.~ o ~('r!1' (\(' Tilodl fi('[iri nCtl l'ovcgclllltv(' i ('Illil lt'rl lll' , care dur In. ('l'e~I(,I'{,1I 1,(, .. 1',11 '11 \1.1

Ilrlllh' \Icazu \ 'olcmice

l'l l lInlzanLc

i sol uii

(bical'bonat

de

sodiu

tlU tI TI rAM) ;

- se efectueaz E,K.G. penlI'tI dlugnoslicul formei de stop

('lird lllC,

1, tn stopul cardiac adevcirat i 1n caz de cord ineficace se inJl,(,tOllzd adrenali n inl racardiac (plII'nstemal sting in s p aiul IV L('. IWU subxifoidian) 1 mg dilua t 10111 1 ser fi ziologic. Doza se pouto repcta la 4-5 m inute i nter Vll!. Administrarea de vasopreHQlH'e estc ind icat pentru li pro-

j T ' W':":--'

." :., .:::-..&i ..-.... \. 'il ........ ~

.~
(

4!

ped uzie tis ul nrL\ de fi c il a r . ,'3o("ul intereseaz u toate sis temele !?i apnratele organismului i odal5 declanat, se auto i ntrein e i se agraveaz in timp. Cu <i t !.ratameniul este mai preco("C, cu ali l procentul ele s u pravieu i re estc
mai mare.

pCl'ifel'irc ('1\ ('C'n ll'l111zlIt'('1I 1"11"111 l a ~i ci. adie,! dll"ijmC'1I ])I'l'fl'l"I'lI\llIl l' il :-i.ngcl ui ditn' 1r11111l1 '11 1"I" .. 11't
('cnlraliwl"{':! dl'('ulll\\t'1 ("lin 1111 fen omen ('nrn('lel'\Ht1 (' fllZl'l (II' ~ ()I

'n

"
,.;t'

:1

>,-,'

~ ,\,

ln trata.mentul ocului trcbuie :;;(1 u l'ml'im dou obied ivc : t r atal11en tul spccifiC"' ac1resni leziun il 01' pl'oduse ele ugcnlul C'Huzn l i lr atnmcntul silHl roJl1u lu i ncs pei" fie ('l1l"e apl'll'e (';1 urml1re a re:1('i('i simp:rti (,ofldrcncrgk(' dcc'lanllte cit' l 'allZi l prln1lll"l\ .

(ompC'nslll.
1011n

VIl,>o('ons l rklil 1'1'(111(' 1"(1 /1/1 pcl"i fcrirl\ i III1I1lrulf' fl \'fI V(j

~ ,

(lu{'c vU!-;oconstric\ie periferici\ i \llInlt'u ti cre te prcshme8 s i stolic IJI dlu~to Jlcli.

Fig. 250. Po,dl11 e leell'oz!lor pentru derJ brHnrca cxtcrni'l n ini mii.

( 'ul'IH' I(,I'lslI"a :- o lii dl ot" ci p

f n ttll\ i lC' in

oc'

('hirlll'H in cl e W'HI'II \ fI

1\1111\11 )l: I!.1I1t11 VI1 ';('u l!IT', Iwolh ll"flld :r ... lfd m cn tlnl'l'(,1I V/l1twllnr 1(111 ~, I\lnli nl"l('l"Inl("n poflrlll /,d'U I(1d l lnlO1I1'('('I'il V('1l01l':(' i , dt'c'I, II d,' hlllllrli l'm'lIhl!' 'l.rll'lul

6"1 1

CHI RUI1G II1 Of]

rf/Wf;N A

J\f A.'iIIi/ 1 f)j.; '/'11'11111'11',' I NN;N ....'VA f N C I/lltUUOIJI /)/'.' {J1I(i/';N'J'iI

o .,

Tel'i\.oriile in vasocons ldcie s u fel'<1 , ,fap t ca re pl'in consecinele ~ !l lc ducc la acCenlUfl l'ea hipovolemici i la infiuenflrea n sens neHuli v a fun c iei cardiace i fl ce101'lullor organeo La nivelu l micl"Oe irc ulniei vnsoconstric ia generaliZll trt pel'sistii un timp dup care as pectul patu lui vascular se modifi c prin sc derea tonusului sfin clCl'clol" prerapilare i a arteriolelor (mfli sensibile la hipoxie i mfli il Ie... Ifl Ilcidoz:1 .i care tl'ebuie s se o pun unei presiuni intravascuIU mai mari) i meninerea oonI'O s tl'i c iei sfincle relor postcapilare, a vcnulclor i a venelor. Aceasta de t e rm i n acumularea unei cantiIll i crescute de snge n periferie" i eJimim.wrea mas iv a intoarcerii venOase, i a volumului sanguin <'l!'ou1ant. Hipovolemia se accentueaz i ncepe faza de decomp<lt1 Sure a oc ului. Tu lb urrile hemoc1inam ice domin tabloul clinic lJ\ rcpL'ezin l originea tulburrilor metabolice n oc. Formele de oc care se ntlnesc cel mai des n chirurgia ele Ul'gc n{\ snt : ,~ocll l h emoragic, o
Crll I ral/motie, ocul din ocluzia III/esU l/alti, din pancreatita acutii, ~o('rlt postcomlmsifo1!a[ i ocul
~(' p/.i c.

,?oclll hemoragic .' apa re dup pierde ri ele aprox im ativ ]/:1 din llHI'4H sangllint\ cil'cll l ant, pierde-.', riie l1H\i mi<:i pot fi compensate prin mcc,wismele de ac1aptale. Gl"Uvilatca oculu i depind e d e ('(1I10talea de snge pierdut, ele vit.ezil snge rrii, de rezervele funqtonn]e rHl'diorespira lol'ii i ele virl:i la lJotnavilol. ocu l hemoragie !-le produce in hemorugiile di g e~ tiva superio,ll'e, in si liTiniie e('\op1rC' ruple, in I'llp luril e de urgane

parenchimatoase i in pl iigile vascu lme. Reversibilitalea ocului depinde n primul l'nd de promptitudinea i eficiena msurilol' telnpeulice. Hemostaza constituie actul terapeutic principal. alturi de refacerea volemiC', care t.l'ebuie efeduat simultan. ocul tTaumatic : este un oc hipovolemic -n care aspectul clinic poate mbrca forme de o mare diversitate: politraumatisme cu fracturi multiple, leziuni toradce, abdominale, slrivil'i musculare sau plelgi prin arm de foc . Hipovolemia se produce prin hemoragii intel'lle sau externe, pierderi ele snge n focarele de fractur. plasmoragii n esuturile zdrobite. Zdrobirile de mase musculare pun n libertate pr'odui de metabolism intermediar, cantiti nsemnate de mio gl obin i trombopla sti n tisular, motiv pentru care coagularea intravascular i insuficiena renal acut apar cu frecven mare. ocul traumatic se poate complica i cu oc. septic prin contaminarea plgilol' sau prin infecii endogene. Ms urile terapeutice specifice leziunilor existente trebuie ealonale n funcie de pericolul lor vital, concomitent se trate az ocul prin refacere vo lemi c, restabilire3 perfu ziei tisula re, aniibiotel'apie precoce, prevenirea insuficienei renale acute i corectarea tulburri 101' echilibrului coagulare ~ fi brinoli:d,
owl

II'ljO \itll de pie l'ded mfld hldJ' o~ OIC(l.I'olill cc, la Cfll'C se adaugi\. fn c101'111 septic, ceea ee ognlVenz o ('l1 Hccchili bl'l\rell vol em1c, hi J. d rOcl ect rolitic i antibioter l.lpi a se f!lt' parnlc\ cu trat amen lul ehilu l'gl C'II].
'OC lll postcombustionul. Al's urlle cure in tereseaz suprafee mni mari de 15 % sint generatoare de oc, gl'nvitatea fiind propo r io nnlfi cu supra faa i profunzimea zonelor nrse precum i cu vil'sla ~ i s tarca biologic a bolnavului. In pl'imele 24-48 de ore o c ul a ri lor es le un oc hipovolemic prin plosmoJ'agie i rspunde la msu r il e de refacere volemic . Apl'ec icroa volumului lichidelor nece are se face dup greutate i supraf no ars (1 mi de coloide i 1- 2 ml de soluii cristaloide pe leg corp i procent de su prafa a rs). Incepind din Il 2-a spt mnii, flrii po t prezenta oc septic secundar infectrii suprafeelor a rse; in aceast etap apar prob leme complexe de terapie generalii i local. , o cul septic: este cea mai s ever form de oc, se produce p d n tl'-o infecie endogen sau exog en i poate apare ca o complicaie in ocul traumatic, postcomb ustion al sau hemoragie. ocul m'e o insel'ie ti s ular direct, esle o 11lJburare metabolic care inhibt\ respiraia celular . ocul septic es te o complicaie sever a unei s ti'iri septicemi ce cu o morta litate care i n pI'ezent elep~ete 50 %. Eficiena tnltameniului depinde de precoritatea asani'n'ii chiru rgicale a foearu lui de infecie, daC-Il nce!-)l lucru este posibil i ele llHl~U I 'i l c len\peutice de l'ee(hi li\) tII I'C voie " micii, anlibiolcl'opit:, ('odk()\('I ' a ~

pic, tl'll lumenlu l tu lbul',1\lo oz d u ll ' eouguJ(wc L lerapl e vilHOrw ll vn . Principii t crapclI I.Jco, 'l'ol'/l pll l de bazi\. a orIc t'u l ~o c hlpo vo lullIl tl esle IIdm inislruren dc II r hld u co u e fect volemic, fH lb conll'olul l)rel siunll vcn ODse ee ntJ"ftl o, 11 IUII\ lllnll ,wlcria]e i fi dlu l'czcl. Primele ms ul"! <'(11'0 ll'i'lJl tl O lu a te la un bolnav OcuL sini : - c:alelerlzurcn utwl V n t1ll (de pre fe lo intil o ven CCnll'Ol n, tmll d avie, jug ular!1 intern ) (fiI{. ~.~ 1) ;

'"
: ig. F
25 1.
Cfltc lL'd~.Ul(1 1

VIIII IIII

((r \\'III! ',

- l'ecol tul'cu sl n} {l'lul IWtil lll detcnlllntH'elt gr ll pulul HII IlHldll. II hema locl' ilulul ~I II hc'moj.{ lohltltd , - inccpo\'ol1 Hl I\):-I t ll\ I\J('1 V II lcmice cu so luII ('I'h:l llll uldt, . - plasmocn 111101 ~()IH lt t 1\1\11 11 gastl'ice pentru \ll'lnfLlo ll'('lt Ilt' tltl l l'agiilor digestivu H PCtll!' lI 11'1 aU ])1 ratia secrolilol" gO'lI.I'Oltlh" llIl l/tlll II I caz el e ocluzic, pCl'll ()llllli, p l lll crefll il e ; \ - ul'm(u'II'Cu dlul'l'/t'j pilIt sond,~ urinan1 ; - oxigcno t.cl'IIpl e priI t 11011(1(\
!Hl zfl l .

oclllzia

-intestinal

se produce prin creterea permeabilitii ca pil are din cauza slazei venoase, cu extravazare el e plas m n f'flv ilal ea peritonea\cl, n lllmenul i ll peretele intestina!, C'on(om it.enl oeluzia inleslinal~l este

Pul'tll11c trii (' lIl'e Il'obult, III ' la boln: lvil .~o ( lIl i'l l II 1 : ]Iti I ~ ul, lensim,cll 111lol'lIlW. pr 't '''!ltlH'fI Vc nOH'I;'\ ('cntn tl l\ , diul'l'/II, lt'tl ljlU l"lllul"1l cllt.un :llfI, 1\!llplcl'OII V('I\{IU'j f\II1(\II!IIt'nll l ! 1 11 O I) lcd!VIII lt'1'IIpiOi /jo('ulu l 11I po\lll lt'lIllc' 11
nll~\rij

IH/!

ClIllWHGlll Df; UHGI';NT I

oc

IIIA.'wm m: '1'1':II,AI'/I: INn:N8I1r A

IN CII/NUI /OI . 1 /)10;

VIIO ~:N 'I'1I

II I/
(' LI

constituie substitui/'ca masei vole,ult'{, pi,('rdnle, In tcrapio' inii al tlO folosesc solutii cristal oi de, care ht lll Ro luii simple de electrolii cu (,{lInpo~ iic asernlini'tloare cu cea a [[ ('h iclu lui intcl'sti ial. De obicei se folosesc soluii [/olone ele clot'urii de sodiu cu lIdl10S de potasiu i unele cu adaos (10 R ub lanc alcalinizante, Soluiile r ristaloide au numeroase avnnlnje atunci cnd se folosesc p ~n ku resuscitare: se pot utiliza H'pC'dc, se slochea z uOr, nu II'nn' ll11it boli infecto-contagioase, ~1nl nctoxiee i economicoase , Ih UlI din motivele pentru care folo<; b'(>tl solu iilor cristaloiclc s-a I'Ihlptllclit il fost demonstraia lui Shlrcs in legtur cu pierderile de lichid e extracelulare 1n ocul hetl1o!,(lgir, Admi nistrarea ctistaInl~ilor realizeaz o echilibrare rapldt\
hi d roelec trolitic i

mai

restabi lirea fluxului este mult important decit refacerea ho-

m~tOCl'jbului,

spai ul ui

In!t'uvu.<;cular
h' r~ li itLl.

spaiului

in-

. \dlll iniSlrat'ea

cd staloizilor

fr, ('antilate cle 2-3 ori mai mare

cleclt. can titatea de singe pierdut realizeaz o hipervolemie dil uio nllli\, care crete vi teza de circulal r, nmclioreaz micro-circulaia,

]l<'rrnile oxigenarea tisul ar bun, l'I'l>lnb il ete fluxul renal i ponsti'lIi(> ('ca mai eficient metod de prc vC'nir e a insuficienei renale IH'ule, Folosirea extensiv Il solu~1I1 01' edstaloide a creat multe ('on!t'()VC l'se asupra avantajelor pe ('fire le prezi nt hemodiluja delihl'rllt, Studii experimentale au demonstrat c mamiferele suped()dl'c pot tolera sCl.lderea acut fi hemato('ritului pin la mai mult de jumtale, cu condiia s fie refikuti\ volemia, Aceste stud ii au permis stabilirea principiului de ba~li dup care n cazuri grave de

Dezavantajele folosirii exclusive a so luiilor cristaloide si nt : lipSi] aclivitliii osmoti ce spedficc plasmei i incap acitatea de a transporta oxigen, De aceea deseori soluiile cristaloide trebuie asociate cu albumin uman, substitueni de plasm sau singe, Experiena clinic arat c cea mai buml asociaie este soluia Ringer i albumi n uman 5 %, Folosirea judicioas a soluiilor saUne a redus mult cantitatea de snge necesar pentru resuscitare, Nu se poate desigur afirma c terapia cu soluii cristaloide poate inlocui complet transfuzia de singe ,sau subst.Huenii ele plasm, Atitudi nea raio nalci const n folosirea unor aSociaii de solu ii cristaloic1e i roloide echilibrate i adaptate tipului de oc , ln ocurile hemoragice grave, cu parametrii hemodinamici mult alterai, sau n cazurile in car! volemia a fost refcut cu soiuii cr istaloiele n asociere cu albumi n uman, dar exist o anemie pronunat, se impune i administrurea de singe, Singele conservat, pe lng calit ile sale de soluie coloid, are i dezavantaje: nu este la nde mn in cantiti suficien te, poate transm ite hepatita epidemic, pot apare accidente produse prin incompatibilitate de grup sau subgrup, iar la transfuziile masive pot apm'e complicaii ca : intoxicaia cu citrat, hiperpotasemia, microemboliile pulmonare i hipotcrmia posltransfuzion al, Substituenii de plasm: sint substane coloidale artificiale. care se folosesc pentru refacerea

:lC'tl vWlii oSllloti('e n pln'l rl1C'j In b olnnvii etlrc au fos t perfuzoi {'u !;olu\ii cri~taloide i pentru sub'itlt uil'ea tempol'ari\ "singelui pierdul. Coloidele artificiale cele mni nhp'indite sint cJextranii. Un gram de dextran 70 leal{<1 20- 25 mi ap, producind hemodiluie, dat' Cll prcsiune osmotic plasmllt.ici't nonnal, Fii nd substane hiperoncolice, ele ntmg in spaiul inlerst ii al apa i eleclroli ii, putnd <lgrava sufcrin,a celll lanl, motiv penlru carc ~ e fld mini s treaz concomitent cu so luii erislaloidc, La nivelul miC'rocil'c ulaiei dextranii i mai ales dexl l'anu l 40 amelioreflz fluxul oapi,!m' i mpiedic aglutinarea hematiilor, Dextranii p roduc o diminuare a adezivitii plachetare i o cre Icre a lizei trombilol', motiv de ronh'a indicaie la bolna'\'ii cu dia1ez:l hemoragic, Doza maxim de dextran e de 1 500 mi pe zi.

1n uneIa fOnl1C d('

hlpol('n ~ ILlJ H'

~ irnplllk'olizl'l ('1\ in HtH:,~ lo 1.11t 'I pl n ul il. i in o<, ul unnr!llldk,

Dir,trc sltbstan/('/('

l 'fI ~ II II/I/ L

tatowc . tr,

o c

~c

tnlr'ebulnl' l L /,1 1

alfl1- blocantclc !ji l~tIH i llllll l dll ' lourelo, Drogllrile alfn- bl Ol'llll lt' ~t lLt indicale !n Llzele do (J(' llll'Cll v tI' refrnctnr, cladi lerttpln volC'llllf'/\ 11\1 reuete s amelioreze ml('I'O/lrt'\I
laia i persi s l

anul'lI,

Tratamenlul alfu- blor t\nL In-' buie asociat cu adminlsll'lll'l' fiII lichide pentru a evita sdldl'l \'11
tensional, Sub5tfln~el{' ('(,li'
11 1111

Tratamentul

alc(llinizQIlt.

AC'idoza metaboli c nsoete starea de , oc i se trateaz prin administrare de sol u ii akaline, daI' numai dup restabilirea perfuzioi lisulare, Se folosesc sol uiile moInrc de bicarbonat de sodi u, sol uia THAM sau lactatul de sod iu, Cantitatea neces ar se calculeaz n funci e de deficitul de baze,

Tratamentul vasoacliv in oc. Va so prcsoarele au fost primele

vasoactive folosite n ele sn t alfa i beln slimula10are care cresc l'ezi stena pel'Hericii i mresc pedormflntele eol'clulul, elat' elin rauza climinui'll'ii fluxulu i .<;angu in periferic nu se mai ntrebuineaz decl in situa ii de excepie i pentru pel'oac!(' roal'te s<,urte dc 1imp: bolnavi in stare de o(' g rav, ( 'U s(':Ldcre len l>iona l,i, <'arc IL'Cb1.iie \'1',U1,"'porlrl \1
oc.

s ubst ane

ulili"..al.c snt hyd cl'I.J in 0,:1 !tlj.f 1 t' pelal ele 3- '1 ol'i p<' zi, ('lfJl'piu muzina Sali levopromrwillll fII dOI Il emcionale de 2 fi mul,,!. Drogurile bC!Il :<!11ll1dllll\1' t L I indic atunci dnd IX' JtllUr'l vr(~l (ldl lalaie c ncr(''1 ul'il ('1 c ll'l '{,1 f'II II'I de con tracie a inimii. ~hlh' , llllltt' liI beta -stimulanla 1111 Vfl'{'( /'1'11 1111 trop, inolrop i dl'OJ1l011'OJ) pllzlllv, cres<, dcbitul ('Ilrdi /H', dUl' pot IIIIL' ori ela lahi ('lIl'( lil fOIlI 'ln 1\11Ir1 1)1 ' om'erc elelCl'Illin l'L ('I'('11f'1'I' /I ]I/dlLhLl vascular rpcrifC'ri(', ('II i 10 \" , ",,1 a lfa-1Jloc<'lnlelor 'le ImplIIH' .ulild nislt'[lI'clI (,OI'('SPlIIl Ll"IUII'I' ti.' II ch icle volell1k(', Indkllin IlWjOl '11 II )).. 1;, 'iti ll111lnnlelor (",It' O('It! ('/11'(1 101(1'11 1'11 debit mic, Dm.!l l] tI(, 1'11'.\11' ,,,111 izopl'otel'en olu l (0,21l1H 111 "1'1 ruzie), Mai I'('('('nt, In q(lI"ld \'11 11111
gen i in inslI fi('entll ('llldlod L TIl

lu lo1'c din ocul ';{'ptk 'II' 111111 zeaz,1 dopamina llll 1)1'1'1'11 1" .111 hl noradl'Cna!inC'1, Sllh'1 lull . l IIII! II fl.('\,iul1c inol.]'()p pndil vi i 1' ,(1/'1 1 1 1 11 1 {'u Vllso<,onl>I I 'k ~ie in It'rllorl1Ll 111 11ll1al i mtN'ulnr i 1'11 \'II',ntllllllu lC' ill !Pl'ilol'ill ! I'Qllltl iiI t, plllltllldl '

'IX
I'~ h~ ( tul botmOlJ'Op);ii cronoll'op po~ lIl v este infedor izopl'olcl'eno!u-

CllllWnGIA DE UllGEN1'A

MA SU la

",.J'l'f.'IUIIlH; I Nn:NSII' A I N CIIIU(J/WIII

vn llu

I)f;

1I//0f:N'I'JI

1"

Illi , In!' e rcclul ino lotrop pozitiv t'Pi le moi puternic decit al digitalcL
O alU!. metod ele trutnment VltN OI\('liv folosete blocajul ooncotnI H'J1l al uIra i bela receptorilol' I ~()J Acest tip de blocaj produce ('o l)tl lii helllodinamice s pecifi ce tlpt Imc. Asocierea beta-blocanilol' t cll llfc din amploarea vasodilata-

tul fibrinolizei c1eclanute se Incc prin admnish'urca de slngc proaspt, fibrinogen, cortizon, inhibitori plasmnici.
Tratamentul CQ1'~izol\ic.
COI'-

\ll'i Ind use de alfa-blocante. Se

IIt linlni fi l rca z

asocierea de hyder-

Hyn 0,3 rng cu propl'anolol 1 mg l't'I)('tot de 4- 6 ori pe zi. 'l'ra tomcnLtIl c(rrdiotonic. Ulii . 1n evolu i a oc ului apar !l\' lIlrl{' de insufic ien card iac, se Ind ll.\ nd minls trarea Lv. de prepfll'fl le digitalice cu aciune rapid.
1' /'otamentlLl tuLburrilor de ('(J(luulw-e. Tulburrile complexe

f!l l! "I"lCrnului coagulare - fibriIltlll ~ tl in cursul strilol' ele oc, III ('(tlt,pun l a coagulare intravasculudl di s cmi nal. Tratamentul este, fII primul rind, patogenic pdn mNu d dc amcliorare a f luxului in Illklodl'culaie: administrare de 111'hlde, alfa-blocante, su bstan e IInthlllldge. Utilitatea heparinei l'fjl0 dovediti\ atunci c:ind trat8nH 'IHul nccpe precoce. Tratamen-

ticotel'apia se utilizeaz in ocul septic, Se administreaz preparate de hidrocortizon In doze mari 3-4 g!zi pentru aciunea lor alfablocant, pentru efeclul stabilizator al membranelor celulare ca i al sacilor lizozoma li . Tratamentul antibiotic. Antibioticele sint indicate in ocul septic i in ocurile in care riscul infeciei este iminent: plgi delabl'ante, zdrobiri de membre, arsuri, ocluzie intestinal, pancreatit acu t elc. Terapia cu antibiotice se instituie de urgen dup recoitarea prealabil a culturilor (singe, min, secreie din plag) i se administreaz asocieri care s acopere att spectrul gram pozitiv ct . i cel gramnegati v. Ulterior terapia .se modific in funcie de rezultatul antibiogramei. Tratamentul antibiotic in ocul toxicoseptic trebuie precedat de rezolvarea chirurgical a Iezi unii, incizia i drenajul foearelol' de infecie se efectueaz precoce.

MAsURI DE TERAPIE INTENSIVA IN URGENTELE CHIRURGICALE SURVENITE LA BOLNAVII CU AFECTIUNI CRONICE

cronice reduse i ( 'orlll)(ln~cuz greu hipoxiu, hipet'1'lIpnill, dcshidrulal'en, ocul. Bolile (' n llll('C pu)monare, e81'diovasculUI t'. renale, hepatice, cliabetu I
1 1czervc fu ncionale 1\1

Boln nvii cu

afeciuni

cresc riscul vital n cazul urgene lor chir urgicale. Estimarea iniial a bolii asociate .i a tralamentelor medicamentoase anterioare este foarte important pentru particulal'zarea m su rilor de terapie in-

lensivl\, pentru pllt'mnc ldi ('Uf 'C trebuie unn l\ l'ii io monitol'i ZUl'efi nceslor bolnavi, cu i pentru evi tm'cu interferenelor J1ledi(:I).ll'l.entoase periculoase. Tn int.erveniile chirurgicale de maxim urgen nu se ponte vorbi de o pregtire 'ii echilibrare preoperatorie a bolilor asociate; in nceste cazuri msurile ele terapie intensiv se vor aplica concomit.ent cu inlervenia operatorie. Se va ine seama de bolile cronicc usoclate, evitind drogurile care pot da interferene periculoase cu tratamentul urmat de bolnavi. Tmcdiat, postoperator, se vor lua msuri pentru corectarea dezechilibrelor asociate. rn cazul urgenelor care se pot am ina citeva ore, paralel cu ms urile de reechilibrare volemic, hidroeledroHtic i tratamentul ocului, se vor corecta cel puin pari~l dezechilibrel'e pl'Oduse de bolile asociate. De exemplu: tratamentul insuflcienei cardiace, tratamentul insuficienei pulmonare, corectarea acidozei diabelice. Bolile pulmonare cTonicc. 13ron!jita cronk , emfizemul pulmonar, astmul bronic sint afeciuni cronice obstructive car e pot determina in condiiile urgenelor chirurgicale diferite grade de in.suficien pulnwnar. La aceti bolnavi se evit sedalivele, hipnoticele i drogurile, care pl'Oduc il'taia cilor aeriene, hipersecreia i spasmul bronic, Se vor admi nistra bronhodi latatoare, COI'tiCOsteroizi, expectorante, antibioticc (la primele semne de infecie) i cardlotonice, doc se n!:lociaz~' cu insuflcienn cordincA. 10 C07, de hi ~ poxlc sever, hipercnpnee 58U lrn ~

rc~plt'tllor c lrescul, ven lllll~la mccllnlt .

"'0 In c l/c'll

IJo/ilc C(l/'(/juvoscu/w'(j crOIl/ . ce. Bolna vii Cit il/,~i!Lflclonllf CO N' nOl'/and sUPOl'Id lourlo Hf'OU hlp() , volcmla. ln sur!ci<:na C'OI'onnt'lnn t\ in eondiHle unci boII U Nile (1\I('a la ischemie mioC"U1x!iucfl ~I 1i"lu r! cicn l.l cUl'diuc. Ml'lIol ut'llc (1(' I '~ eehillbl'fll'e VOI' avea ClI sco p m{H1 incrca pel'fuziei ('orolll.uloll\, prin l'efaccrca corcch\ ti vOlemll!i, ," vi tarca modificlll'ilor hcm od ln lltll lftl, brute, administrHrea de ('OI'onal'O dilalaloul'e .i evitarea fl ub'l tnrl(' lnr' cu efect depl'esor miocardic , 1n cazul dccompcn",/'i I'1I IIU!) cf\l'C!ice se indl cl\ prcopcl'1I10l' tii/fi talizarea Lv., [l!)odati\ ('u (I!IUl! . nistrarea de diw'ctice ('U w ' thltl ~ rapidil, para lel Cli urmrLr'\J'('fI {'r(~ , telol' tel'llpeu\.l ce i loxl{'c f ll ~ <II gllulei. Bolno vii. hiperL('II.v/p/, ('\1 It" zi'll>fl at-el'O'l<!lcT'QUcc Iri 1I'l1v('hl\ dl , feritelo!' organe, tolereazl\ (I'('1I VI I dalilc bl'ule n[o lenHllInll IIlt/\ dale C/ll'C apal' descol'i . \ ,II 1'1'1 1'1 1 tratament nnllhlpcrtcllItlv ( lI)r/ t loizii de 1'8uwolfla, n!f/l. ul{ltl l 1111\)11, guanelhidlne, J(nnglioplcUI('(lli.'1, ~ , II nidinele) );0 I)]'oduru lnh l hl~[11 sistemu 1ui sim P'LllcO-I I(lr'I'n('I'j{II' Apme astfel l'iscul co lllp~ \l11i1 1"1 ,culalol la I.1dminil>li'n l'Cll tir H uli stane aneslc?I'c, III IIlllf\t' Vl4l ln
Cfll'C
jeneaz

lnlofU'Cen)1I

V('uulnH~,

n hemoragii i la schlmbnrt'/l pOl i tiei. Agen i i ('III'C modlrkfl fll'lIvl tateu slmpatlco-mlrenet'f.{ld\, pfO duc Indirect o 'Pl'ccl om[,f1l1tl.,"1 VII galtl .5i nsoc!/Ihl ('U nl1.a d , ' ol~U1'l fI II efect vagoton (dlgllul(l, modln/i, pa'os tlgmln) ponte Ind u('tJ IIrfllll cord li severe,
OoltHwll
1I'lIln!

('I'O!)\('

{' IJ

Llilu'ctlee prezlnlil o dlmlnlUlIl\ II volumului plnH lI1uUc ('U moelt([I'fl

06(1
1 (\11 f o n cc nlrniei cleckoli llor

CIItlWIlGIA

m:

u rC(;vN;1

M ,11,'>11 1(/

v,.,' ',,:uAI'I,.,' IN'I't,'NSI V AIN ( 'II/U U U(lI Il

10

I )f; Il /(0 I<:N7' A

,nI

din

250 g/zl) pin la reluarea alimel1-

1I !'ld m {lr l do

bn':(1

fl llldlll ,

II , I)HA( ;OM IIII;:''':IC'II M " 1I 11r. I N~' 1I 1

u1 1l1l(' , l\('ct.I bolnavi necesit1\. un II IxwL mai m arc de lioehitlc pre- i

InlrnopCl'Blor i o compensare 1/\ fi pierderilor externe. DollI(wii. cu afccilLni cronicc IlflpMlcc, Dolnavii cirotici, cu hepn1ilc cron ioee evolutive, :prezint1\. hllbur'l1 d metabolice severe care, IrH Oilldc ('li dezechilibrele produse IIt' 1,,011 1(1 HCUt1\., se pot decompensa. La ace ti bolnavi anestezia Vfl fi d t mai puin toxic; se va III liI l1 , I ; I'cfocerea corect a voleIl ill'l, ('vll w'en hipoxiei i se va rfl(u ('oncomitcnt tratament hepaIlllr u p i profilaxia cnccfalopatiei
Ir l l II p Ol l il1 e ,

pe calc oral. In CAz ul infociilor severc e necesar su pllmental'ca dozelor de insulim\ o bi nuitll ,
Insuficicna
In s uficiena

laiei

"Ch\!'\lI'Rlfl", (Uuc.l, 197tl, val. 2!1,

pac. 53. 3. BA liMAN V . JAcons K ., LlNSI. : 'frcatmc n/ 01 Ih e mlldt rcs plrll lory dislreu SljlUlrome wl/h CO II tinuou s pozitive alrwaJl prc H W'e, "Chcst. M , 1979, v oI. 76, pag. 3, 4. 13ALLINGER W, F., lWTH EnFOIlD

H, NOVAC Jo:. : .$'ortl l

~1tI,

suprarcnalia'lu .

lJoLu(tu1 diabctici. In cazul III gl' llcl or {'hirurgicale survenite III dlu botl r j ('unoscui se va evita hll>OIfIl<'C!lllia i retoza intra- i PIl'1I0PCI'ulo/,. La diabeticii decomfl1tl lll/l l i ('II ucidoze"t sever se amin, d w (t l' posi bil, intervenia chil'Ur1tll'Il1n ('llevu ore pentru a se cor t'('l n ('('1 puin pUl'ial cleshidratar 1' 11 'II nddoza. LII bolnavii tratai cu insuIInl'\ PI'COpCl'lI tor se va continua JKNluj)CI'lItOI' h'nll.lmcntul n doze, I / 11' ( , /lll ne'o pe rc nccesarul , zilnic. lIulllllvii co mpen sai cu hipoglice., lIl1n lt! ol'fllc vor beneficia postupI'miol' de dOze adecvate de insuIIn l1 Irldl'o~o ttibil. Se va asigura upur!uJ de uludele pe cale Lv, prin lIuJlllli (le gl ucozfl 5- 10% (200-

supl'arenaliunu poate fi precipitat de muli factori; in fecii, stres chirurgical, febr sau intreruperea meclicaiei cu steroizi la bolnavii cu boala Addison sau la bolnavii tratai timp indelungat cu cortiwn. In cazul interveniilo r de urgen, la bolnavii cu insuficien su prarenal primar sau secundar se va administra 100 mg: cortizon acetat i.m, i 100-200 mg hidl'oCOl'tizon hemisuccinat in timpul interventiei. S cd erea dozei In zilele urmtoare se face n funcie de evoluia clinic. Mineralcorticoizii. in generaL nu sint necesari postoperator; hidrocol'tizonul in doze mari produce o l'etenie adecvat de sare. Asigurarea echilibrului hidroelectrolitic este unul din obiectivele principale la aceti bolnavi. Bolnavii cu insuficien Te flal cronic. Bolnavii cu grade diferite de insuficien renal prezint pericolul decompensri i' n cazul interveniilO!' chirurgicale efectuate de urgen. La aceti bOlnavi se va urmri meninerea unei diureze adecvate. echilibral'ea corect hidroelectrolitic<\ i acidobazic i se vor evita drogm'ile nefrotoxice,

Jl.. B" ZUlDEMA G. D.: /\fana gement of Trauma, Ed, Snunciers, Phi1 ad~\phla. 1973. 5. ngNDIXEN H. H.: ReSJJ!r(\L ory
Care, &1, l\fosby, Saint Lou15, 1965. 6. CALOGHERA C., MOGOEANU A" $TEFANESCU GH. BORDOS O.: Li/ltitele hemodHuiei in tral amentn! oculu! hemoragic "Chirul'gia", (Buc.), 1975. val 24, pag. 69.
7, CHIOTAN N., CRlS'DEA 1,: ocnJ ,

Il, 1!t1 f'\1 AO(k!cmlol l'f'~tl. 1979 I D. } 'ILIPESCU ;t;" Cl!n ~: I ,A Hll 1 , ",'l'Idllbrarcu I ltfI('f/Otl llh1 u Im lml 1IIIor fn urgtllq/l , ~)d. Mc'\I\(-III I\, UII C\Jrc.~ ti, 1003. 16. }' I LIPI'1)CU 7,., l1mCllJ H.: ( '(m l J)lIca~l!ic rCj/Jlr{lf ori! III III' r fIJudll 'Ios/opera/or ic Imc(II/HII, ~t:hl l \II gia", (Duc,), 19t1!l. '\'01. \<1 , ruru 1JI 17, FULEIIIAN S. F'., Wlt.SON Il , ,'1, PON'l'OP1UDAN S.: Bfft'I'1 ul 11'1111 mee/lnllicol 11/JntiiuIIIll! elul reSp iT/llory lJl1WiC OII IIll1/1d gus 1'.le/w np c, ~A ll {'9t h , AIIUI Il", 1976, voI. li!!, PIIR. 12:1,

il..,

/1I/O" l<l.,

18, GH.EENBAUM

Ed. M edical, Bucureti, 1968. B. C JOBANU N., CHlSTEA 1.: Gldd (le anestezie - reanimar/!, Ed. Medical, Bucureti, 1972. 9. C HISTEA 1., LlTERCZEK G. Probleme c('lrdiova.~cu.lare ffl perIoada postoperatorie wecoce (tlup Interveniile de chirurgie (}ell eral), ~Chirurgia", (euc.), lOOl:i, voI. 14, pag. 1<13 , 10. CRlVDA S.: R.'lcnri i el'ori Iri anettezle i re<zni mare, Ed. Me dlcaUl, BIKuretl , 197,2.
11. DARRAGONT T " LHOSTE ]o'., HEGNmR B., LEMAIRE F., LEGALL 1. : La place deg ami neg .~y mpathomlmetlques dan s le trai temenI du choc, "Anesth. Anal. Henn.", 1977, voI. 34, pag. 249. 12. Dk."'TRIE PH,: Chirurgi.? c!'lIrgellce , Ed. Masson, Paris, 1976.
13. DODRE A, ECATERlNA RADU LESCU, VIOmCA nODB$CU, MARIETA MINCU: Aneslea:le ,-eanlmare In ob.!tetr!cll ,1 9111e cologle, mei. $tlln!!ld\ ~I Elld <.lopNltc, DucurfYiU, 1!J77.

M : 1'11_11/ " " Prr"'"I' , , "'. slalll olrwUII PreuU h ' {Ulil 1'111 (//tIC l'erfOf1I1f1II I.'.', ,, ('l ll"l t .~, 1\1111, voi. 7l/, pug. 24U ..
/>:II(I - '~:I:J)lra lorll

D.

19. lIAH.DAWiJ\\' H. 11'1 .: Allm/l llllliii patlc"t In B/{IIi! of ' /lIId .. , ,!->UIM Gyncc OlJsl.". IIl/D, YlIl. 1411, pag. 339. 20. L1Ti\fiCZE I( G, : MI'/Ih'n(ln 1 !II ~iI flctlvil ,1 ccu'dl/jI()lIl1'iI '" 11U1" m~ n luI luilmrild lm' ('/1'/'11/11111111 In OC' , "ll"v, SnllltM/I. MlIH,,, n", U)?:I, vo I. 70, PUI{ , 21!i.
21. LI'rAJlCZI':K ( ;., C Il!>'i1'fo:/\ I , tl ll liznrcti 1IIIOr ro m,,,, , 1 /1'",<1 141 1111,' 111 (lIIestc ~ i(', ,,('1111'11111 111". (1111"), 1004, voI. 13, PIIU _ 761.

22. MJ\JlGEN'l'

I)UHANI)V 1, 1101 1 L'lrrsrrfflsculr" 11" 11/111 tolre olVlti! (/" " 1)('I'ltOlIII,,,, . ll l'v P rnt.", 11>78, vol. 211, Iltlll 1 !m:1
p"

LON fo,'r. :

23. MAJUNESCU v" 1.1'1'AItC7.I':!< 1/ ,

SE'l'LAC~X::

DlDLIOGRAFIE
1.
A PA'I'~ANU

1>,: F'ON'I' I Am: 1\ I',I! UCSll.fcll{JrC{J "("I, lr{J III"" dlacn, &1. Al'nd , n ..... It .. IIUlli

,1

.'r','I'arf'a ,1
fAI ,

V.: Recoltarca, conIrml$/nzia de singe, Medloohl, nucuretl , 1977.

2. DACA D., CODREANU D ., ALEXIANU D.: CateterJzarea sf,~/e mulu' cav BUI/edor folosind -ve-

ri'lJU, '1903,
I!~ ,

O'I"l'ENI 1. C I.,: l .'flrrf1f {'leU/UI' III. ('n I a/II' cI'II/lltrlrllon, " AIl .... U.

'"

CH/IWHGIA
AMI. n~(ln.M, !)4\g. 1-40. 1077,

m;

U llO t~N"I'A

voI.

:14,

21!1. Po'nEClIER 1" 1" 1. P . DUPPEM IlON ct 1. P. GOUTHIER LA~'A YE : l?<JpcrCllrsslon dc la ventl lallOll conLroll!!t! O\JCC ad)OIlcliofl. de Peel' cllez: 1418 Sltje/a .fOUS ret1'/TOIlOrl arUliclellc, ~Ancs t. Anal. n~(ln .M, 1977 voi. 34, pag. 1.

:/6. S IIHlES G. T.: Initial Managament

of 11'I e Severly

32. SAEIl.INI S .. PI~1'EnS n., WIl1GJI.,IS n. W. : Mec"allicha! lUork: an tiu.' drtlg.t (Ilui work 01 breat"in{/ W!tll JJo.tlHve cIH'!-explratory WC.~~ SUTe and L'ol.tinuou$ l,o..1!UVC oirway JJTeS$Ure, ~ Chcst.", 1979, voI. 76, pag. 251. :13. SUTER P. M.. FAIRLEY li. n., ISENBERG M. D.: Optimum e lld expfrataTY prcssure in 1'0-

8
POLITRAUMATISMELE
DE

".1, A. M. A,-, I>tII. 1.

1970,

lnjurett Palient voI. 213,

tlents with acutc pulmollary 10/lu.re, "New. Engl. MA:!d. J . 1975, voI. 292, pag. 284. 34. SUTEU J., DANDILA TR., COFRITA A., BUCUR A., CANDEA V.: ocul, E<l. Milita,. BH("Urell, jfl72. 35. TOUNY T. J. K., BORDOS D., BENSON D. : Aspiratian pneumoM ,

17, !<lIl1I ES-CARRICO-CANrZARO: SliOCh, 1::d. Saundcrs, Philndc1l)h1(1, HI73. 2U 9 HOF , .MAKER W. C.: S/lOck. Cheml t/TY. Physiology ami TherOlJY, MocI. Th01TI1\9, Springficld, 1007.

dr. SUSANA DUMELE

lIg, Simpoa ion .tur Ic.t salutea macromoleeula/re" de remJllis$oge, ~Ancsth. Anal. ilean,", 1916, voI. 33, png. 4. :10 ,'j'n :pIII'.:.NSON Jr., HUGH E.: Imedlale care of the acutely m OIul l/ljurcd patient, &1. Mosby. SRl n\ Louls, 1974, :U , RT I'-:P II I~NSON Jr. , JIUGII E.: 'tlrdlll!: arre:t refll.tcliatlon, Ed. MOIihy, SctintLouis, 1974.

,110 cxpel'jme ntal c valuation 01

alollmin anei stcrofd therapy, "Ann. Surg.", 1976, vol. 183, pag. 179. 36. TOUNY T. J. K., SAHARIA P. MlTZUER W. A., PERMUTT S., CAMERON J.: The Oenc.ficlol an(.! harmful eJJec/s of p03 itiVe
end expiratory prcssurc,

"SlI r g.

Gyncc. Obst.~. 1978. pag. 518.

voI.

147,

,"cn n

Politl'llumaUsmele prin freclor crescindil, prin gravitl.lteu lor, prin aspectele complexe pe care le pot mbrca ridic importanle probleme ele diagnostic, de tratament, de ierarhizare a m;1S11l'ilor ternpeutice i de organizare a uniti1ol' sanitare, Frecvena, Dintr-un studi u efeduat de O,M,S, traumatism ele C'onstituic a treia cauzil ele deces cIupi! bolile card iovasculAre i cunI"CI', iur penlru grupa de vrst[1 ncliVli este cea mai frecvent cam de deces, Politraumatismele se produc n special la virsta adult, cu frecvcnFI moi mare la brbai. In timp de pace, cele mai frecvente cauze

sint : occidcnlele I'tltlOI'C, l\ r'f' ld~'II tele de munc, catllc:lls l1Icll' i n('('1 denlele s portive, Frecvena in lel'cs/kll dlflWI lelol' segmente la pollll'ullmnll i'lI\l esle urmtoarea (dupil Anumll) craniu 68 % ; torace :10 % ; IlWIl\ bre supel'io8!'o .10 % ; git (l,! I% ; nil domen 14,0 %; memlm:! infl'I'lufu ll : 20%. Gravitatca polltnlumnllllllll' lor depinde atit de Intcn ll itu\ou It, ziuni l ol', dt i d e nsoC'lol'clt cllfl,,' 1 tolol' lozi unl COl'O se Ugt'HVC/li''' I I ) cipl'oc, Deosebit de pel'li'uloll"llllttlL leziunile tOl'ucollbc!omln ll le 1' 11 LraurnaLsme el'[mlo('C I'C'ltl'llll\ /(( It! leziuni combinate (pOltlL'lIl1r1ll1l1n me asociate ('u ilI'SUl'1, 11'I1f1l,.\ 11 etc,),

EVALUAREA INIJlAL A POLITRAUMATlZATUI.UI I MSURILE DE MENTINERE A FUNCl'I1LOn VITAI.E

Nimic nu este mai greu i moi impor tant in chil'urgia de ur,Lcn decit evaluarea iniial a bOlni.\vuluj poli traumatizat. In cazurile de gravitate extrem, cu pedcol vital iminent, examenul clinic 1>0 efect ueaz concomi tent cu tn;1surile ele restabilil'e a funciilor v it.lll e, La politraumatizai venlilain i naele cva t, insuJicienta circulnlol'e i hemoragia mare pot produce rapid mourtea, dac nu se interv ine terapeutic, Insuficicntn vontilatorie se produce ccl mIIi fl'Cf 'vent prIn obstrucin de d'ii I'OSpir<lloril (cAderea limbli, fl s pirnie de si nge, vomiH tnenll', n)l III stn\ini) in speclnl 111 politmlllllllll zlIii ('u leziuni fadule ,.,1 I 'H lIIlml' )-cl)]'11le, Dupil u ~ lgUl '/lI'CH llhl'll llt1l cilol' l'espinllol'ii ~ I Il v('lltllu\h, 1. so Iratcnzt'i hlpovolcllllu (1'1'11 IlI l.1 frecvcnlil cUllzii II Insurldlll\\I.1 (,It ('ul atol'ii) prin lIfiiUlll'Ill 'OIi (IlHlI 4,11 venoase bune i IIdmln\:!lrw'IUI 11(1 so luii cu cfert volt'1l11r, TII IIIUl\ tl cazu ri gruve IICtlvltlltf'1I 1'111'1 11111'11 este fnc" pl'czontl\ lil Ir'ulf\rY\Mlld hipovolemlel pl'cvlnc :-I t Opll 1 f 'III dhl(', DurA totuI Htopui ('IlIdlll(' '1-1 1 prodll~, se o!)lidl m"s urlhl <in . "
:-IUHl'i t'II'C

1'lIl'd lol'C'/Iplrniorlo

(VfII'

sa
('liP. 7). Nllmui dup ce funciile vHn]e s int. bl,ne con1rolate, se t.rece III Cvoluorca complet a leziunilor. Examenul cli ni c trebuie l,rcctuut corect i rapid ; se va eX8rnlnll bolnavul pe segmente eviIfn (JLI ~sc

ClfllwnCllI 01:: UnCf:N'/' /1

peaz cutia toracic, se aseull!\ mUlmul'ul vezicular i btile eH I'diaee, Examinarea oten t pennil.c uneol'i aprecierea gradu lu i de participare a toracelul la determinarea tulbul'urilor pe core le prezint<\ bolnavul.

l'O l .I '1' /eA UMA 7' ISM ": I.~;

Gf,1

mobilizarea

intempestiv.

Modlcllla analge tic n hi tn~az pn cind

nu se admibolnavul nu

3) Examinarea abdomenului
participarea abdomenurespiratorii, existena plUgilot' sau contuziilol', Palparea poate evidenia contradur muscularu, puncte dureroase, existena revrsatelor lichidiene, Examenul abdomenului se completeaz cu ascu ltaia micrilor intestinale i cu tueul recta!. 4) Se examineaz coloana vertebralcI i bazinul; se noteaz tulburrile de motilitate i sensibilitate cutanat, pa l pm loja renal, se inspecteaz perineul i se noteaz aspectul urinei. lui la
mi crile
u rmrete

C'ltc complet exrnninat i pn cnd

nu s-a pus diagnosticul lezional. Obinerea informaiilor referllourc III natura agentului vulneIlLnt i In modul de pl'oducere a polltmu llwtismului (cdere, lovire, H vlrc, U1'uncare etc.) este imporld Inut pcrllru aprecierea gravit ii I(/'! unllor.
'1) 1,;~tXlmi.na rea capului i g-

Influen \,n 101' nsupm Villllc, Dinl4nostlclll se fll( c uncol'i In elape, deoal'ece pot ('"htn s ituaii in care O leziune sl\ Illi n e nparenlil, Iti inceput, ca 11 " 01 s devinA preponderentil i dl'lcl'mi nantll pentru evolu ia ulh.: rlourli ti bolntlvului. In atitudinea pe core trebuie t-;" o avem in faa unui poJitraull'lalizal, urmrirea clinic, monitorizarea p8l'ametrilol' hemodinnmld i I'espit'atol'i , notal'en evoluiei i s usinerea funciilor vitflle
f lllWlllol'

fqwrdn zll

('-;le

ese nial,

Trebuie s,1 ne gindim in perleziunile evideniate Justificli sau nu staren bolnavului

1lInnen t dac i

!:i'\ nu

considerm

niciodat c

lullli . Pl'in inspecie i palpare se Plin In evide n fracturi ale calo1('1 i scurgeri de lichid cefalorahldlan suu sInge prin orificiile naIllt'I\ !C, Se pulpeaz gitul, coloana t or'v kH lfL i se caut emfizemul Ilulx'ulnnot. Se noteaz starea de t'o/l/fllcn ll\, 1'{lspunsul la sli muli v("II'IXlIl ,51 clu rel'O'i. 2) Rxami/l.area toracelui urrl1 " ,'c,5le ~iI s t abileasc eventualele I('zilml lIle peretelui toraci e (fraclUI'! ('ostlllc, vOlet), leziuni bron!1npulmonal'c sau card iace, Se ob..('rv/\ mici\ l'ile respiratorii, se pal-

5) Examinarea extremitilor

se face ul'mrindu-se punctele dureroase, de fo rmrile , temperatura: i culoarea tegumentelor i pulsul periferic la toate membrele, tn urma examenului clinic: se stabilesc: parametrii care trebuie urmrii , precauiile necesal'c pentru m S urile terapeutice urm toare, se direcioneaz terapia i investigatiile paraclinice necesare.

holnuvul esle complet evaluat i Ill velitigat. Pentru ierarhizarea mii' udlol' terapeutice se cere mult d l ~('c mmint, competen i expeIIl' n(1 clin ic din pal'tefl e,ehipei tI(' Jlirurgi, l'eanimatol'i, nelll'Odlliurgi i ol'topezL Msurile de resusciture cat'c1lores piratorie pot. fi pe primul p lun ; tot cu maxim urgen trelJuie rezolvate leziunile carc per kliteaz via a: hemoragii le muri,

tl'uumutlMHelc tOI'nclce ('Il l'() 1','(1 duc !.Lsflxle, leziunllo ('OJ'c!ulul ~ I ule vllselol' mari. Ouplt IraluOlcnlul definiti v sau Pl'ovJzol'lu ni le1.iunllol' lor" cice se reevuluenzl' s tOI'CII bOlrUl vului, apl'edindu-se IImeli omluli tabloului clinic, Jn rotHI,1UO I'O /l t I'ezolv.'\ t.l'lltunatismcle ubdomlrwh! i t r aumatismele C'!'Hn loC"el'('hrnh' 'l'1'8umatismelc Cl'flniOC'Cl'cbl'l1lr 1111 prioritate numai ('tnc! pOl'kolul angajrii este iminent; do a SOIll(l nea hcmut08mele !ntil'!lcl\')nl(-l\t' trebuie evacuate pl'crorc, Se rezo l v apOi l('l" iUlllIl' extremitilor prin irnohill :-nrtt provizorie; se Iruteaz:i Iez i uniII' vnselol' i nervilol' clllcll o ('linII Proccdeele ortopedlcc def!nltl vf! se efectueaz mai til'zlu dnd hol navul nu ll1u i prezintA peJ'l ('ol vi taI, cu excepia lu x nll1 0r ( ' /U' O It l' buie reduse preco('c, EXOlncnul romp le t, lrwcn\rl ruj Icziuni1ol' polltl'UlIll1ll11:-ntulul, aprecierea importun ~el rted u'C'I le' ziuni i n ufeclal'cll ol'UI1l1Ism\l1td permite sll se apt'ederc pr'OIlIlt)'l tI

eul vHul i funt'ionnl 1;01 lin bOl'eze plnnuJ teJ'lipC\l lk,

II I" 111 /1

MSURI

TERAPEUTICE
plgii, de intindel'CII h'/ !tmllOI II su lal'e, de tipul de t'~\ll " '/fll ~I intervnlul de timp II'N'ul plllfl III insU tu i I'efl ll'U Ifll11el111l1 \1 \ Pierderile sl"t, ctl~ ohll'I'I, s ubestima le ; ~e pl(,I'(] I'Ht1t1\jI\1 mal'i <le sfn ~(' i rl\llt!l' Iti fOI'unli., de rrl1C'tUI'l"L, fl1 ('ontll/lll., ~I )'(1,1, !JIJ'ilc <ll' t' ~lt1I\lL'1.

DIAGNOSTICUL LEZIONAL I IERARHIZAREA MSURILOR TERAPEUTICE

,.,Flccora poli.traumatizat este
Il"

1, 1'ratamentul

OCI/illi hipo~

cuz p(U'ticular, al dirui

bilan

asupra tului" -

funciilor

lut/oual trebuie apreciat dupif gra~ pUatea Jlacdrei leziuni in parte,

lor 8ol1Lionarca lor urmeaziI o ie~ rorh'lzflre fn raport cu gravitatea
1/,thmUQr,
Cit

laia i respiraia

v itale - circupolitraumatiza,...
i

I. Danicico,

1'epercutarea

lor

paracliruce se punediagnosticul rezionaI, se face bilanul leziunilOl' existente i se

examinrilor

1n wma examenului clinic

'I.1olcrnic. Hipovolemiu la politruunwtii'l8i se produce din cauza hemOl'agiei aparente sau i nnparente (prin rupturi de organe pnl'cnehimntoase sau n cavitlii sel'Ousc), ('hiar in abse na hem ol'ag iei , leziuncu tisulul';\ produc'e o sc(' hes~ Irflle de fluide n nl'i ll Iruumnli :-f\ttl, ('nnUlo!on de fluide pit'rd\lhIn lr o plngll deplnrle /1(' lll:hil1'C,1
.1 (.'hl' ''' II" ,' ~ u 'I!.' nlft

ti.

('11 Il k,
11IIIn1rl' ~ tfI

()'ul

IIlpo\oll\lIlIl '

1.11

I>l'ill 1>/110111'1 lt'lIlls plm "

6,~S

CIIflW1WIA DE URCt; NTA

"01.1 '/'1(11 U J\/ II '/'/ 8 1\1/; 1.1':

reci , anxiel ate, vene colabate, lahicm'd ie cu puls mic, tensiunea w'terialli sczut, tahipnee, oligude, Bolnavul cu oc traumatic dev ine foarte repede septic prin inIec-ie endogen sau exogen, Ins uficiena renal acut este frecvel,t"i, fiind determinat de hipovolemia murcat i prelungit i de strivirile de membre cu digtruge ri ele mas muscular, Obiectivul terapeutic principul esle restabilirea perIuziei tisuIare prin administrare d e soluii eristaloide, coloizi, singe, Concomilcn t se ad iministreaz antibiotice, Hnulge tice, se trateaz ins ufieiena 1'('IHll,1, tulburrile de coagulare 01(', (vezi Tratarea ocului, cap, 7),

ii

(prin infil traii, analgetice minal'e), incuraja l'ea t usei i favori zarea expectol'aiei.

Voletul costal produce insuficien pulmonar prin pierderea stabilihiii cu tiei toracice. rl'Iica

2, '1'raumatismel e toracice, Se fnt lnesc cu o frecven de

opl'oximativ 30% la politraumatizn i i snt deosebit de frecvente In lIcc-identele rutiere, Pt'ezena tmumatismului loracic la un polilruumalizat nr utete prog nosti NIl pl'in insuficiena venti1ato!'le pc care o genereaz i I:lgravcazu Iezi unile asociate, Tmumalismele tOl'acice pot nreC'la pere ii culiei tOl'neice (fl'actU l' eosl ale, volet, plg i peneIl'flntc, leziuni de diafragm) i/sau \'I~rcrc le toracice (Ieziuni b ronhopulmonare. a le V8.SeIOl' mol', ale /'ol'd ulu i i esofagului), Tl'8umaIII-unele 101'<1copulmonal'e sin t w uve prin hipoxia pc care o prod\l(', motiv pentru Cf1l'C ele t1'elwi(' tralate imediat. h'ucturile plmicostale produc' hipovcn\.illlie, n pl'imul dnd, din tnu zll durcrii : uolnavul nu tu'il' ~ I(.', lllictll'iJe rcs piratorii sin t Iim ltatc, ~e(" rciile bronicc slag1\('/1:11'\ ,'i l se s upl"Uinrc('tcnz.1 . Tl'alaIIwtltlll In ;wc li bolnav i trebuie sil flt, Jl:t<lll pe suprimlll'ca dUI'erii

rea paradoxal pe care o executiI voletul in timpul inspil'ului tulbur grav dinamica respiratorie i cardiac i reduce suprafa a de hemato7.[1. Voletele dorsnle sint mai puin mobile datorit maselor musculare i deci altereaz mai puin dinamica respiratorie, In schimb voletele laterale i anterioare snt mobile, Voletul trebuie fixat prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, dar cel mai indicn t este fixnre a intern, prin ventilaie artifi cia l pn la consolidarea focarelor de fradUl', Plilgil e toracice penetrante realizeaz pneumotorax sau hemopneumotorax care mpiedi c expansiunea pulmonar nonnalii, pot deplasa mediastinul i cuda venele mari. Tratamentul este evacum'ea rev l's atelor gazoase sau hemoragice prin pleurotomie minim ei i aspiraie pleUl'al continu, Dac hemoto,raxrul $le reface rapid, probabil c exist i o leziune \"ssculm'el important i se impun e tOl'acotomia, P liig ile toracelu.i pot fi tram;diafragm alice, p roducind i lezi uni a bd ominale care trebuie explorate chirurgical. Ruptum di afragmului cu hcrnierea viscerelor abdominnle n torace produce ins'UfiiCie.n[1 cardiorespimtorie i semne de s trangulare fi visce relol' herniate. Se rezolv, de obicei, prin toracofrenolaparatomie, care permite explol'at'ea i trataren leziunilol' tol'tlCice i abdominale. P liigi le penetrante in mcdias lin pot leza (' i le aeriene 'lU -

PCl'lORl'C, vU3clc mnl'i, eso fngul , {'ordul. Lcziun ile de ci respI'alo1"11 s uperlorlre duc In cmfizcm metlIO'l lina\ grav i impun inlervenin opcl'a torie im e<liatli . P I g ile pe!l('lnU1 Lc cllrc\iace pl'oduc hcmol'n(.Iie extcrm'i mare cind exi s t deschiderc largn a pcdcardului Hali Silldromul de ta mponad (asurzirCtl 7gomotelor cardiace, T, A. scuwt[r , lurgescena jugularelor, rn~ drea matHii cardiace), Inlel'venlin se efectue az de maxim ti \'J.{cn dup evacuarea hemolOI'oxlilu i care poate exista concomitent
i pun cia perical'dic .

J, 'l'l'wwwtismele
lIerl(' ,

abdomi-

Sindromul ("Unic la un poli\l'/Hlmatizat cu leziuni abdominale pOllle prezenta tabloul hemoragici Inlel'llc sau tabloul de iritaie periloncahi ; uneori pot fi ntlnite nmbe lc sindroame, La un polih'aumalizat, in mnjori tatea cazurilor, n primele OI c dup traumatism semnele clinl<c ale cointeresrii abdomenului I"rnfn in rumbl'u , fiind ll1laLScat.e de ,",('m nele clinice mult mai evidente ale Icziunilor asociate, Sindromul ele hemoragie intrl.lpcritonealU este determinat de leza rea unui organ parenchimnlos NUl! fi unu i pedicul mezenlerc i t-<' mani fcs t prin semne de !iOC hipovolemic, Dac[l nici un <11t f"dor cxtl'anbc\om inal nu poMe fi d{'pislat sau dad i gr avit.atea ocu lui nu se expli(',) pl'n leziunile p l'czent.al.e elc bolnav i parmncl.l'ii Iwmodinamici m.1 ~c nmeliorenz pI'in subsllluie vOlem idl, nlll1wi c foarLe probabil,i o hemoragic jril l'apcriloncaIrI. Clinic se (,otl!>!ulc"1 () zomi durel' ol\ ~{1 fi x , matitlLt(' In fl nncurl, fundul de sar Dou u ln ~ !-o ('I ..... Il>il, inl' pUI!qia al.>Cloml nll lrt kim pl l\ ~ It\l pl'ln IU\'lIj ('vifl(' nIIH;.o f'L

('xt l'uvrl'l.{\ rea do ~1n U t', FII'I .lul 1'1(11, o l'nnnu l obdomlrwl <,cI In ltl <It '" \1. :tot (L5- 20% din lI'tlum rd hllll('!i1 ab dominnl c se In "o\O[I(' lip 1'11111\11"11 hcpoll ci\) urmeazfl ('II fi "/'\'f l l1 n ~ plinfl, npoi pl.ln r rcwlL l1. Lezi unea ol"!Illnclol' < Llil Il ,ltvl $e munifest clinic prin ILt'lIlL\I (!j l pcritonit, durcL'i nbclomlLlulo ItI inceput loca lizate ('tIt"(' npol '.11 IW n c rulizc w".., oprircl! Ll'unzlluhl! \11 tcsti nal i {'on tradu l'l\ nhcloLldlllllJ'\ Huplul'8 cxlrapcl' ilonN!1 t"\ 11 duo denu lui i ruptura de pnn/"l"I'wI 1101 s evolu c'l.e insu ('u ILl nlptolllnlolu gic mai estompnll\ !ii ffll'li ltp,ll III" mu sru lar. T inIOI'\)I'f'Lmt'u 'U' tlI n nelor de il'it~i c Pf'I'll nllPldli It'I' buic sti incm S('/L Ll11L '1 1 du ruptul <."CI ele pol ri pr('z('ll ln IJI 111 11'111 1 nitlli~mc l e torndN" 111 1l'IIII1LLlltl! mcle co loanei vCI'lebl'r d(' '1/111 t,I hemfl tonmele I'ctrOpi' I' ll tJIII\II le. P c de nit,' Plll'l(', lH'llllwln tlt\ ir il:l ie pcdtoncnlrl pol IIp!ll, t IIlsu' t n prezena 1'1Ipl\L1' ll tlt, fi tI tlll!tUI!' rflvitnrc, moi lLI('~ Irt POlllLlllIlllh tl Z/.l ii ('tire mI i lC' ;.o,lIml 1 I lUdIII .' l'cbL'!lle, EXiln1 \ nll l'('11 II I,d ll\ 1 1111 11 11'/ 1 Lrebuie c[c({utllf'L C' L1 Illllll" 1I1c' II\II', l'ezullatc l0 InLel'jl1't'l lt\(' tiI u IlIll discc rn<"lInint i bolllll vul tLl Il uli ll in cvoluie deoHl'('I'l' 1\'111111111' /1 1, dominule sin t d C' ~(' orl ttH r ll'/l l t' l n l Ual de ultc IC'l.llI lll dp \/'dll, ~1ult ' ('ti silllptomatol oJ.{I ( ('v lt ll'll lI1 1n s ituaiile n~'t"!111 Il, t' 1I 'l UI pieiune ele lCl illnc II'HtlLlLlt!l 111 II I tL',lfLbdolliinlll l\ III lin pollll'1 1l11111l11 Z HI. cu lcziuni 1.,." tl 'IlI r!HI(J1I !111I\II' IIp ~ il(' do j{J"a vllulo Hll jlL't,rt 'I'I\ (1 III pnl'Hlomio cxplOl'ldol'lo, j ' lII(' IIII llL'!.' ('otl"cdn lc IwfuvOlllhllll di n pLLllt'1 de V('{\(' I'(' t'\ OIIlII \", Il!'!"!,11! f' lllLlll llllli Un'll t II tttZW ',II', pldll n il ci i' abdol1lt'll 111'111 pitit urgii-III It! lUI Jloll11 ' UL1I11f11l / 1l1 1{L'IlV, 1"11 [11 111

'"

,ou
III vltn lc
I ('nle.
pl 'CCal'C,

Cl/IIWUGI A

m:

U H Ci i': NA

PO /, " " UII tJ '" II'1'I.'i MI';I . ~:

'"
c red lICII/,I i med li II , ,'ce('hlll 1111 1 (;Ii 1 bolnHvulu i r ikl ndll ~~c eo.wOllllt('lll
('U

In cm'c laporHtotulburril e

Inlu pontc ogl'ovn

exis-

'T'l'mnnat!.c;mele abdominale POl fi u80datc cu leziuni renale i d o (rll urJnare. Dei la adult ri111('h ln\ es le un organ bine protejat II r111lom lc, tl'oumatismele 101'0coIIbdom inule se pot nsoi de leziuni 1 nnlc, ele la contuzia simpl pn '(' 1(1 rupturi renale. Semnele clinice
(IIrc incll'c apt atenia spre orgalIele Cxcrctorii snt; e1U1'el'ea in

de urgen. P\'in ruperea venelor corticomeningee sau a sinusurilor venoase se produc hematoarne subdurnle sau extradurale care, dac nu sint evacuate la timp, sint incompatibile cu viaa, La un poli traumatizat cu leziuni craniocel'ebrale, de importan major sint msurile de evaluare
iniial, urmrirea i susinerea

l'urgical

hematurie. Cnd leziueste asociat 1'11 lC"l tmi de sistem colector, se produce hematurie i extravazarea tit' minii in loja l'ooaHi, ceea (,'C d u('o In C'o nlradur muscular{1 !olllbu l'!\ i la impstarea flan cu11101', Urog-rafia intravenoas fu\'nl:tco .. lI Informaii n legtur cu fnll r'dcreH Iezi unii i cu starea l'i Irhll.lui con tralaleral. Arlerio111'" (1 " es lc cea mai important lJ('rll. \1 II precierea leziunilor vasn ll ll !'!! mai ales cind se p reeoni1{'fl l'/\ O o peraie conservatoare. Lczlu nile de ci urinare sint IlModlltv ele obicei cu fracturi de hhi'ln , Huptudle de ureler sint 10111'10 I'flre i impun anaslomoz 11111 1' l'l'lm plun tare n vezic. PtgUe (1 v<".d{'~' lurinmel (intra-sau;eX'bra(1 IINlloneule) se sutureaz i se asiHud. un drenaj urin a!' eficient pri n d slO"ilomie i sond urell'al. Illlp llU'1I d e uretr se 1l' al<:!az d e .U'~('n:,\ pl'in cistostomie, iar ultedor He intervine pentm plastie de u'c t r fl, '\. T"(HlfI1ath-mele C)'(jni()ccI'/' /,,'n/I' ~c f"U lnesc cu o frecven{1 dt\ HI! % III politraumatizai. Frac-: 1111'111' ('Idotei, fradurile de baz, I'ontu/iil ( 'C'I 'ebnt I sint cele mai " I'('VIlntc lczi uni 'ntl nite, dul' de 11"11-,,1 1111 impun intervenie ch i1\('/1 pol'e n chimatoas

fln nrul'i

vitale i examenul neur ologic repetat. Semnele clinice de alarm pentru compresiunea cerebral sn t: midriaza progresiv unil atera l, alterarea strii de contien, bl'adicardie, creterea T,A., deficit motor de partea opus leziunii, convulsii, redoarc de ceaf. Semnele clinice i paraclinice de compresiune cerebral impun intervenia chirurg ical, Prognostic nefavorabil au traumatismele CraniDCel'ebrale cu intel'esarea trunchi ului cerebral, leziunile de ventriculi cerebl'ali i infeciile meningoencefalice gmve,

funciilor

('u lllularclt p Ull( 'lc lol' I'c'l.ul tl.llc din ('m'i\cte!'s Udl c bolnHvului ( 1 pU l1c l IIcO]'<1 al bolnavului viguro." ~ puncte boll1!lvilol' (' li IIfc('iun i ('()C'x istent.c, :1 pun cte pentru cei ('u afec iuni c\cco,npcn ~nte, Jj pun('\ c s lMilor lerminnle) i nle interven je i (in\.ervenie mi d'r., medic, rn<ljori. sau reint e r ve nic precoce sinI evaluate cu 1, 2, 3, 4 puncte), la care se mai ada ug un pund pentru car acterul de urgen al in te r veniei i un p unct pent ru vir~ I ele exh'cme (sub I an i pestc li!) ele ilni ), Intervenia opcralol'ie SI' e f ectu eaz, ele regul, dup e('hi librurea funciilor vitale, drenfll'e , rcviil'salelol' lichid iene i ga:wa~e r1curule i pel'ical'dice i dup a~i gurarea unei ci venoase bune, I n cazuri extreme, intervcntiilc dc hemos t az. de de('omprc!o.iune a u nei lamponade card iace, elc s utUl' a unei bron ii ele. se

inl C l' vcll in,

PC'nll'u i ntc r vo n iil P lt'Iujll' l' tOI'l.II'OHbd u minill c sc prll(' tl('ll I .. HU .

ICi'.le gencrulfi 1.0, 'l' " r'l''lpl l'II \1c, ronLl'olutl't <'II sub:-;tnn\c IItH'fl ll' / l. ,p riguros HClrrpl nlo III s lal'lJll l)() lnll vlllul, 1II'1ml. "tldll-SC O bunfl o:dllll nal'C, cvitarci.\ drog urllo1' depl (h.\ ve mioCHrdicc, pl.ll'u lc l ( 'U ('o ,lIl nuarea mfisurilOl' do rompt'IHu lI (' volemicl1 ~ i hidroc !c('I!'oll lk{l tn terven iile miri sali (elo ('1110 1; (, exc('ulii la n\'clul cx !" tm ll t,\1I 0 .' se vor efc('\.un. dar .. e po ~ lhll , 11, anestczii lo('o-rcgio'Hrl C'. PO'itopel'll tor \)o lnll\lll \(1 ,' f i lll'm {l!'ii C'lini e i pUl'IlI'lln!(' (' U ,n i) nitol'Wl'ea rUlH'iil o l' vlllllt, (,nd prognoslicul <tees to]' bol,,!! ,, 1 tit' pinc\e tn mare ml'iH udi (Il' ('11 111 /1 \1 '11 ingrij irilo!' u('oreh.l c ln('('pl'HI (It' III primu l ajutor pini\ 1:, vln (]('('IIl I'!I Ic:tiunil or,

5, Traumatismele membrelor
se rezolv prin procedee ortopedice provizorii, excepie fcnd luxaiile care ncreduse precoce ntrein starea de oc, Se acord mare atenie leziunilor vasculare posibile i in caz de suspiciune se indic explorarea chirurgical, Tactica i ierarhizarea interveniilor chirm'gicale la politraumatizai se individualizeaz la fiecare caz.
Riscu~

BI!1LIO<..;HA F'I Jo:

RALLINGJo:R W" R tJ'T III::.R FOI1D Z V ID EMA G,: Management of TraunIa, I!:tl. SlllllHlcr's, Philadelp h ia , 1973.
2, DANDI L A T I'. : He(lui/llnrcn dn,'II!(l _

111lui Irnu lII()tl ~ nf, .f '[ \[. 1111111' (BlW.), \970, \'411. 1'1, IJIII( III
5,OEN I$Clll A" MI;;])lU';/\ ( 1, II' 1\'l l l./o' 'il'lI 1 , P ANAI'\' (; 11 .. 11'1','11' (II' di u g ll l)~l'" ~I 11111 111,." ,, 1 III polltrrl1lnwl[Nw,', "Vln\" M",tI "fiiII", 1[171, vu!. 17, PIIII III

anestezico-chirurgicar
:l,

este mare, depinde, in primul rind, de gravitatea leziunilor, de concomitena unor Iezi uni care se pot agrava reciproc i de terenul bolnavului. Aprecierea riscului o facem dup schema pl'OPU SU de Spitalul de Urgen a municipiului Bucureti, in care calcu lul se face prin

tarie la llO/f!raumntitati. ,,!lc\', Sonll,,1'I'1. Milltun'i", ](l(;fI, voI. 71,

pag, :3:JfI,
CAFrtll'

n,
7,

f'AVIlJo: Il" nt:'l..I\('HOI X l'

ll (l /!lII'flIlIlWII.~ rII" ",

i\. : D e;:;cl'l.ilibl<!Ie mc/a boUce la poiitrm(1ll(jl!;:ati. "Ilf'v, Sanitaru Militnr"", J966, voI. 71. pag. 39-1.

I':d

~]

.M '''II ,

1" ~

PMis, 1967,
f" I.II'I'~<; C l l

Z"

"1'011/1"'11'

rll' ,' 1'11111111111"

('I1W :1.1\1I11 11/1' 1111111

~I
, "I rJ!'IIUtll lI li

'1. DAN [C'ICO 1" Il II ,\(; 11 ]('1 N,: Oiof}'HHlkul i olil!ldlu,'u I('I'U IIcurlcil fu IIIJ(l om rllUI IIn.1 ul

' '''' Ir(!lUlw/l 1 II1

.11 11,

MVI U\II

M"dkulll ",

1t1l,.1

VIII. 1'2 , PilI: 1 1, 111

'"

CHIR URG / i l DE UHGJ::NT.l

II 1i\('OIl M.: Traumati.~mele era/do{'('rcbnde 1/1 cadru l !lu !itrQ uma tismclor. MRcv. Sanilani Medi('nti\~, Ifl68, "01. 71. pag. 367. !I IONESCU C., C tOBANU M., F ILI PJ;;SCU Z. Unele porticld(l ri /i (ile reecllilibrului bolnavilor poliInllunalizai, ~ Re\. Sa nilarii Mc<I]eulit", 1971, voI. 14, pag. 31l.

O., VO l eU GH .: Traumalismcl~ t orace/ui. Ed. Militar, BllCUIC~ti . 1975. 16. POPESCU P.: Ucon imorea /a poli
I ra umati zatii cu
tulburrL

preda

mine/It respiratorii, ~ R cv . SaniIUIii. Militar'", 1968, voI. 71,

pag. 39 \.

17.

STl!J)JH~NSON

10.

MUlu:.t\N

L; Traumatismele forocoabdom lwle, Timioara M eM

II. E.: l ntediale ~'(Irc ofthc acu l ely i!I and injured 1'0-

1964, vo I. 9. pag. 33 l. 11. NAK.\ A. MIRCIOIU C., NANA 1\1.: Clillica i tratamenll! 11011lr(JWII.(ll tsmclor, .Clu jul Mcdica l ~.

dical ",

tlent, 197-1.

Ed. Mosby,

Saini Louis,

101. -Il, paC'. 25 1. 1" "II('P L. ESCU G II.

(JI'licu lar e

J~ez iHniie

ostea1966,

ta

poWraumaU zlii ,

Politrauma tismele cu 16. SOTEU 1. Iezi uni JJ)'edo!/~inent toracoabdo!/tinale, .. He\'. Sanit.ar Militar", 1!J68. voI. 71, pag. 371. 19. .-;;un;u 1.. BAND JLA 1.. CAFRITA A.. BUCU R t\ .. CI NDEA V.:
oc ul, l~d. Militar, Bucur~t!,

" nuv, & mi t. Miliwn1" , voI. 71, pag. 380.

1973.

1:1. NOVATSEC A., LU IZA TEODO IU;SCU EXA RC U. : Aspedc ale l,uzll/cicII /ci renale posllraumafII'!' fu condiiile aglomerri JOI' de /11 /1 111, , n c\'. Sanitar Mi litarA.", 1071, voI. H. pag. 315. I 1 OA NCEA 'i'n..: Pldgilc CQ rduhd, "nCv. Sa n itar M ilita r w 1966, "oI. 62, p a S'. 39.
I ti. OI\N('I':A TR., CURE:LAR U r.. PAV)o: U :""C;CU 1., CONSTANT INESCU

20. TEODORESCU-EXARCU LUIZA, NOVATES(; U A, NIESCU P., BANDI!...A r. : Co nsideraii asupra

rea nlm {!rii a 26 de potitrQumati -

;wli In urma unui accident rutier,

~Rcv. Sanitar Militar", 1971, voi. 7'1 . pag. 319. 21. T UB A T 1., CONSTANTIN ESC U O., TA RBUC 1., MURGU L. : Consideraii W ivinrl asistena marilor lJOliIraumtltiza i, "Chi rurg ia", (Buc.), 1964, voi, 13, pag. 483.