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QUADRO III ACIDENTES COM VTIMA

DATA DO MAPA:

RESPONSVEL:

ASS.:

NMERO SETOR ABSOLUTO

NMERO ABSOLUTO CPT < 15 DIAS

NMERO ABSOLUTO CPT > 15 DIAS

NMERO ABSOLUTO SPT

NDICE RELATIVO/TOTAL DE EMPREGADOS

DIAS/HOMENS PERDIDOS

TAXA DE FREQUNCIA BITOS

NDICE DE AVALIAO DA GRAVIDADE

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Total do Estabelecimento

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.000

QUADRO 4

QUADRO IV DOENAS OCUPACIONAIS

DATA DO MAPA:

RESPONSVEL:

ASS.:

TIPO DE DOENA

N ABSOLUTO DE CASOS

SETORES DE ATIVIDADES DOS PORTADORES (*)

N RELATIVO DE CASOS (% TOTAL DE EMPREGADOS)

NMERO DE BITOS

N TRABALHADORES TRANSFERIDOS PARA OUTRO SETOR

N TRABALHADORES DEFINITIVAMENTE INCAPACITADOS

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QUADRO 5

QUADRO V
AGENTES AMBIENTAIS - INSALUBRIDADE
DATA DO MAPA: RESPONSVEL: / /

ASSINATURA ____________________

SETOR

AGENTES IDENTIFICADOS INTENSIDADE OU CONCENTRAO N DE TRABALHADORES EXPOSTOS

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QUADRO 6

QUADRO VI ACIDENTES SEM VTIMA

DATA DO MAPA: RESPONSVEL: ASS.:

SETOR

N DE ACIDENTES

PERDA MATERIAL AVALIADA (R$1.000)

ACIDENTE SEM VITIMA ACIDENTE COM VITIMA

OBSERVAO

TOTAL DO ESTABELECIMENTO

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