Tratamiento del sndrome hiperglucmico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atencin

CIE 10: Diabetes mellitus (E 10- E14) Diabetes mellitus no insulino dependiente, con coma E11.0 Diabetes mellitus no insulino dependiente, con complicaciones no especficadas Tratamiento del sndrome hiperglucmico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2, en el segundo y tercer niveles de atencin
Definicin El sndrome hiperglucmico hiperosmolar (CIE-10: E11.0, E 11.8) es una complicacin aguda de la diabetes mellitus que potencialmente pone en peligro la vida del paciente. Se define como: Glucosa plasmtica igual o mayor de 600 mg/dl Osmolaridad srica efectiva, igual o mayor de 320 mosm/Kg. Deshidratacin grave (prdida de agua de 8 a 12 litros, aproximadamente); ndice de nitrgeno ureico en sangre (BUN): creatinina elevada Cetonuria o cetonemia leve o ausente. Bicarbonato mayor de 15 meq/L. Alguna alteracin en el estado de conciencia. Prevencin secundaria: tratamiento 1. Fluidoterapia. Se recomienda reponer la mitad del dficit de lquidos en las primeras ocho horas y el resto en las siguientes 16 a 24 horas. Recomendamos reduccin de la osmolaridad srica sin exceder de 3 mosm/kg H2O/h. Se recomienda iniciar con solucin salina al 0.9% a una velocidad de 15 a 20 ml/kg durante la primera hora (aproximadamente un litro) en pacientes con hipovolemia severa y considerar reducir la velocidad de infusin en pacientes con cardiopata, ancianos o insuficiencia renal. En pacientes con deshidratacin leve a moderada se 2 recomienda infundir soluciones a 7ml/kg/h. Se recomienda continuar con solucin NaCl 0.9% si el sodio corregido es < 145 meq/L, a una velocidad de infusin de 4 a 14 ml/kg/hr. Se recomienda al corregir la hipotensin, cambiar a soluciones de NaCl al 0.45% si el sodio corregido es > 145 meq/L e infundir a una velocidad de 4 a 14 ml/kg/hr. Se recomienda el cambio a solucin glucosada o mixta cuando la glucosa se encuentra alrededor de 250 mg/dl (12 a 14 mmol/l) Se recomienda vigilancia constante del estado mental, monitoreo cardiaco y renal para evitar la sobrecarga de lquidos durante la fluidoterapia.

2. Terapia con insulina Recomendamos el uso de insulina rpida en el tratamiento del SHH. Recomendamos en pacientes con SHH la administracin de dosis bajas de insulina rpida. La dosis a utilizar es de 0.1U/kg /h. Recomendamos para el control glucmico en el SHH administrar la insulina IV en infusin continua de primera intencin y en caso de que no fuera posible, administrarla en forma subcutnea o intramuscular. No recomendamos en pacientes con SHH aplicar un bolo inicial de insulina rpida.

Tratamiento del sndrome hiperglucmico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atencin 3. Reposicin de potasio Iniciar la reposicin de potasio al mismo tiempo que la terapia con insulina cuando la concentracin de potasio srico est entre 3.5 mEq/L y 5.5mEq/L, siempre y cuando la diuresis se encuentre > 50 ml/hora; si es posible, utilizar monitor electrocardiogrfico. Administrar 20 a 40 mEq de cloruro de potasio en cada litro de solucin intravenosa, si la concentracin de potasio srico est entre 3.5 mEq/l y 5.5 mEq/L; esta infusin es suficiente para mantener la concentracin srica de potasio dentro del rango normal de 4 a 5 mEq/L. En pacientes con concentraciones iniciales de potasio srico < 3.3 mEq/L, administrar cloruro de potasio a una velocidad mxima de infusin de 40 mEq por hora. Iniciar insulina hasta que el potasio srico sea >3.3mEq/L.

Tratamiento del sndrome hiperglucmico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atencin Fluidoterapia en el paciente con SHH (1)
Paciente con sndrome hiperosmolar hiperglucmico.

Administrar fluidoterapia. Determinar el estado de hidratacin.

Tiene choque hipovolmico? Presin sistlica < 90 mmHg. Frecuencia cardiaca > 110. No

Infundir solucin salina al 0.9%, 7ml/kg/hora. Solucin salina al 0.9%, 15 a 20 ml/kg/hora en la primera hora (aproximadmente 1 litro). Ajustar la velocidad de infusin en pacientes ancianos con cardiopata o insuficiencia renal crnica.

Se restaur presin arterial y la frecuencia cardiaca?

Calcular sodio corregido.

No

Continuar con Na Cl, 0.9% hasta restaurar la volemia. Mantener diuresis > 50 ml/hora.

Sodio corregido = dividir la glucosa srica/3 y agregar el resultado al sodio medido

Tratamiento del sndrome hiperglucmico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atencin Fluidoterapia en el paciente con SHH (2)

Calcular el sodio corregido.

Na+ > 155 Na+c > 135-155?

No

1 Salina al 0.45% 4-14 ml/kg/hora. Salina al 0.9% 4 a 14 ml/kg/hora.

La glucosa srica se encuentra menor o igual a 250 mg/dl?

No

Cambiar a solucin mixta o glucosa al 5% 100-125 ml/hora.

Continuar con soluciones salinas.

Vigilar la osmolaridad srica: no debera disminuir a menos de 3 mOsm H20/hora. Mantener diuresis 50 ml/hora.

Vigilancia constante del estado mental, monitoreo cardiaco y renal para evitar la sobrecarga de lquidos durante la fluidoterapia

Tratamiento del sndrome hiperglucmico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atencin Terapia insulnica en el paciente con SHH (2)

Medir la concentracin srica de potasio.

Retrasar la administracin de insulina e iniciar reposicin de potasio hasta que sea >3.3mEq/L.

K srico <3.3 mEq/L?

No

Iniciar infusin de insulina rpida a una dosis de 0.1 U/kg/hora.

Disminuy la glucosa 50 a 70 mg/dl en la primera hora?

No

Continuar infusin de insulina a la misma dosis

Incrementar al doble la dosis de insulina. Checar glucosa capilar cada dos horas.

Preparar 100 U de insulina regular en 100 ml de sol. Salina al 0.9% (1ml=1 U) Revisin a la primera hora de inicio del tratamiento

Se alcanz glucosa capilar < de 300 mg/dl? S Disminuir infusin de insulina de 0.050.1 U/kg/hr y mantener glucosa entre 250-300 mg/dl hasta que la osmolaridad plasmtica sea < 315 mOsm/L

No

Resolucin del SHH iniciar va oral y suspender infusin de insulina 1-2 hrs despus de empezar administracin subcutnea de insulina 0.5-0.8 U/kg/da

Tratamiento del sndrome hiperglucmico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atencin Reposicin de potasio en el paciente con SHH (2)
Paciente con sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH).

Verificar la concentracin srica de potasio.

Agregar potasio en soluciones de base de acuerdo a concentracin de potasio srico.

Potasio srico menor de 5.5 mEq/L?

No

No agregar potasio en las soluciones de base.

La concentracin srica de potasio es >3.5 pero <5.5 mEq/L?

No

Administrar 20 a 40 mEq/L de potasio por cada litro de solucin administrada.

Administrar potasio IV a una velocidad mxima de infusin de 40 mEq por hora, si el potasio srico es <3.3mEq/L.

Mantener el potasio srico entre 4 y 5 mEq/L.

No retrasar la reposicin de lquidos. Mantener una adecuada diuresis, > 50 ml/hora.

Continuar el aporte de potasio en las soluciones