S E PA R ATA

E N E S PA O L

V O L . 35(S U P P L . 1) P G I N A S S11-S63

E N E R O 2012

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

2012
ASOCIACIN CIVIL DE INVESTIGACIN Y DESARROLLO EN SALUD

Estndares para la atencin mdica de la diabetes

Edicin en ingls 2012 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes2011 Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63. Traducido con autorizacin
Este artculo ha sido reproducido con autorizacin de Diabetes Care. 2012 American Diabetes Association (ADA). La ADA no es responsable por la exactitud de la traduccin del ingls al espaol.

Edicin en espaol 2012 Asociacin Civil de Investigacin y Desarrollo en Salud ISBN: 978-950-762-440-7 Hecho el depsito que marca la ley 11.723. Traduccin: Adriana Oklander Supervisin general: Dr. Jorge R. Murno Coordinacin editorial: Marcela Vazquez Composicin: I & M S.A. Impresin y encuadernacin: Eurocolor, S.A.

Impreso en marzo de 2012 en Madrid, Espaa

D E C L A R A C I N

D E

P O S T U R A

Estndares para la atencin mdica de la diabetes 2012

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

a diabetes mellitus es una enfermedad crnica que requiere asistencia mdica continuada y educacin de autocontrol constante y apoyo a los pacientes para evitar las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Su tratamiento es complejo y deben considerarse otras numerosas cuestiones, adems del control de la glucemia. Existe gran cantidad de pruebas que apoyan diferentes intervenciones para mejorar la evolucin de la diabetes. Estos estndares de atencin pretenden proporcionar a mdicos, pacientes, investigadores, pagadores y dems personas interesadas los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos teraputicos generales y las herramientas para evaluar la calidad del tratamiento. Aunque las preferencias individuales, las enfermedades asociadas y otros factores de los pacientes pueden requerir la modificacin de los objetivos, se brindan los que son deseables para la mayora de ellos. Con ttulos especficos, las secciones de los estndares abordan temas como nios con diabetes, embarazadas y personas con prediabetes. Estos estndares no pretenden sustituir el criterio clnico o una evaluacin ms exhaustiva o la atencin del paciente por otros especialistas cuando sea necesario. Para una informacin ms detallada acerca del tratamiento de la diabetes, vanse las referencias 1-3. Las recomendaciones incluidas son medidas de deteccin e intervenciones de tipo diagnstico y teraputico que se sabe o se cree que afectan favorablemente la evolucin de la salud de los enfermos con diabetes. Se ha mostrado que gran cantidad de estas intervenciones son coste-efectivas (4). Para clarificar y codificar las pruebas en las que se basan las recomendaciones, se utiliz un sistema de clasificacin (Tabla 1) creado por la Asociacin de diabetes americana (American Diabetes Association, ADA), que fue adaptado a los mtodos actuales. El nivel de los datos que apoyan cada recomendacin se enumera despus de cada una de ellas utilizando las letras A, B, C o E. Estos estndares de atencin son revisados anualmente por el Comit de Prctica Profesional multidisciplinario de la ADA, y

se incorpora la nueva informacin. Para la revisin actual, los miembros del comit realizaron bsquedas sistemticas en Medline para encontrar estudios en humanos relacionados con cada subseccin y publicados desde el 1 de enero de 2010. Las recomendaciones (marcadas con vietas al comienzo de cada subseccin y tambin enumeradas en el Resumen Ejecutivo: Estndares para la Atencin Mdica de la Diabetes-2012) fueron revisadas segn los nuevos datos o, en algunos casos, a fin de aclarar la recomendacin anterior o de expresarla con ms fuerza de modo de estar al nivel de la fortaleza del dato. En http://professional.diabetes.org/CPR_Searh. aspx se puede revisar una tabla que vincula los cambios en las recomendaciones con los nuevos datos. En consecuencia, como ocurre con todas las declaraciones de postura, el Comit Ejecutivo de la mesa directiva de la ADA que incluye profesionales de la salud, cientficos y legos revisa y aprueba los estndares de atencin. Para la revisin 2012 de los estndares, se cont con la valiosa opinin de la comunidad clnica general. Los lectores que deseen realizar comentarios sobre los Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012 pueden hacerlo en http://professional.diabetes.org/ CPR_Search.aspx. Los miembros del Comit de Prctica Profesional informan todos los posibles conflictos de inters con la industria. Esta informacin se analiz al comienzo de la reunin de revisin de los estndares. Los miembros del comit, su empleador y los conflictos de inters informados se mencionan en la tabla Miembros del comit de prctica profesional (vase pg. S109 de la edicin en ingls). La ADA financia el desarrollo de los estndares y de todas las declaraciones de postura con sus fondos generales, y no utiliza la ayuda de la industria con este propsito. I. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO A. Clasificacin La clasificacin de la diabetes incluye cuatro tipologas clnicas:

Diabetes tipo 1 (que resulta de la destruccin de las clulas , que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina). Diabetes tipo 2 (que resulta de un dficit progresivo de la secrecin de insulina, que se superpone a una situacin basal de resistencia a la insulina). Otros tipos especficos de diabetes por otras causas, como alteraciones genticas en la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica) y diabetes inducida por frmacos o productos qumicos (como en el tratamiento del VIH/sida o despus de un trasplante de rganos) Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diagnosticada durante el embarazo; no llega a ser diabetes claramente manifiesta). Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como afectados por diabetes tipo 1 o tipo 2. La presentacin clnica y la progresin varan considerablemente en ambos tipos de la enfermedad. En ocasiones, pacientes que por lo dems tienen diabetes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis. Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1 pueden tener una manifestacin tarda y una progresin lenta (aunque incesante) pese a mostrar las caractersticas de una enfermedad autoinmune. Estas dificultades para el diagnstico pueden surgir en nios, adolescentes y adultos. El verdadero diagnstico puede tornarse ms evidente con el tiempo. B. Diagnstico de diabetes Recomendaciones Durante dcadas, el diagnstico de diabetes se bas en los criterios de la glucosa plasmtica, ya sea en los valores de la glucemia en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g (5). En 2009, un comit internacional de expertos que incluy representantes de la ADA, la Federacin internacional de diabetes (International Diabetes Federation, IDF) y la Asociacin europea para el estudio de la diabetes (European Association for the Study of Diabetes, EASD) recomend el uso de la prueba de A1C para diagnosticar la diabetes, con un umbral 6,5% (6), y la ADA adopt estos criterios en 2010

Original aceptado en 1988. ltima revisin, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011 2012 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. Vanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

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Tabla 1Sistema de la ADA para la calificacin de la evidencia utilizada en las recomendaciones para la prctica clnica
Categora de la evidencia A Descripcin Tabla 2Criterios para el diagnstico de la diabetes A1C 6,5%. El anlisis se debe realizar en un laboratorio con un mtodo certificado por el NGSP y uniformado con el anlisis del DCCT.* O GA 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se define como ningn aporte calrico durante al menos 8 h.* O Glucosa plasmtica (GP) a las 2 h 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El anlisis debe efectuarse como lo describe la Organizacin Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua.* O En un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o una crisis hiperglucmica, una GP al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
*Si no hay hiperglucemia inequvoca, los resultados se deben confirmar repitiendo el anlisis otro da.

Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente potencia y generalizables, como: Evidencia procedente de ensayos multicntricos realizados correctamente Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos incluyeron la estimacin de la calidad Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de todos o ninguno desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados correctamente y con potencia suficiente, entre otros: Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o ms instituciones Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos incluyeron la estimacin de la calidad Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados correctamente o de registros Evidencia procedente de metanlisis de estudios de cohortes realizados correctamente Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con uno o ms defectos metodolgicos importantes o con tres o ms defectos metodolgicos menores que pueden invalidar los resultados Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos comparadas con controles histricos) Evidencia de series de casos o informes de casos Evidencia que contradice los datos slidos que apoyan las recomendaciones Consenso de expertos o experiencia clnica

(5). El anlisis diagnstico se debe realizar con un mtodo certificado por el Programa nacional de estandarizacin de la glucohemoglobina (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP), y debe estar estandarizado o ser posible de encontrar en el anlisis de referencia del Ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT). En este momento los anlisis de A1C en el lugar de consulta, para los cuales no son obligatorios los exmenes de precisin, no son lo suficientemente precisos para determinar un diagnstico. Los conjuntos de datos epidemiolgicos muestran una relacin similar entre la A1C y el riesgo de retinopata, como se ha mostrado para los umbrales correspondientes de glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmtica (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias ventajas con respecto a la GA y la PTGO, entre ellas una mayor comodidad (ya que no se requiere el ayuno), datos que sugieren una mayor estabilidad preanaltica, y menos perturbaciones da a da durante periodos de estrs y enfermedad. Estas ventajas deben sopesarse con un mayor coste, la disponibilidad limitada del anlisis de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlacin incompleta entre la A1C y la glucosa

promedio en ciertos individuos. Adems, los niveles de HbA1c pueden variar segn la raza/el origen tnico del paciente (7,8). Algunos han postulado que las tasas de glucacin difieren segn la raza (p. ej., que los afroamericanos tienen tasas ms elevadas de glucacin), pero esto es un tema polmico. Un estudio epidemiolgico reciente observ que, con GA similar, los afroamericanos (con diabetes y sin ella) realmente tenan una A1C ms elevada que los blancos, pero tambin tenan niveles ms altos de fructosamina y de albmina glucosilada y valores ms bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucmica (en particular posprandial) puede ser ms elevada (9). Todos los estudios epidemiolgicos que respaldaron la recomendacin de utilizar la A1C para diagnosticar diabetes se realizaron en poblaciones adultas. No se sabe con certeza si el lmite de corte sera el mismo para diagnosticar a nios con diabetes tipo 2 (10). La A1C no refleja con precisin la glucemia en ciertas anemias y hemoglobinopatas. Para pacientes con una alteracin de la hemoglobina pero con un recambio normal de glbulos rojos, como rasgo drepanoctico, se debe utilizar un anlisis de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales (se puede consultar una lista actualizada en

www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para cuadros anormales de recambios de eritrocitos, como el embarazo, una transfusin o hemorragia reciente o algunas anemias, el diagnstico de diabetes debe emplear los criterios de la glucosa exclusivamente. Los criterios establecidos de la glucosa para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las 2 h) siguen siendo vlidos (Tabla 2). As como hay una concordancia <100% entre los anlisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco hay una concordancia perfecta entre el anlisis de A1C y los basados en la glucosa. Los anlisis de los datos del Estudio de salud nacional estadounidense y examen de la nutricin (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) indican que, presumiendo una deteccin sistemtica universal de pacientes sin diagnosticar, el punto de corte de la A1C 6,5% identifica un tercio menos de casos de diabetes sin diagnosticar que un punto de corte de glucosa en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello, en la prctica, una gran porcin de la poblacin diabtica contina sin conocer su condicin. Por ello, la menor sensibilidad de la A1C en el punto de corte designado bien puede compensarse con la mayor practicidad del anlisis, y una aplicacin ms difundida de un anlisis ms conveniente (A1C) puede aumentar la cantidad de diagnsticos determinados. Como ocurre con la mayora de los anlisis diagnsticos, si el resultado es positivo para diabetes se debe repetir el anlisis para descartar un error del laboratorio, a menos que el diagnstico sea claro sobre bases cl-

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nicas, como en un paciente con una crisis hiperglucmica o con sntomas clsicos de hiperglucemia y una glucemia plasmtica al azar 200mg/dl. Es preferible que se repita un anlisis para confirmar el resultado, ya que en este caso habr una mayor probabilidad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% y el resultado en la repeticin es 6,8%, se confirma el diagnstico de diabetes. No obstante, si dos anlisis diferentes (como el de A1C y el de GA) superan el umbral diagnstico, ste tambin queda confirmado. Por otro lado, si estn disponibles dos anlisis diferentes para un individuo y los resultados son discrepantes, se debe repetir el anlisis cuyo resultado supera el punto de corte diagnstico, y el diagnstico se determina sobre la base del anlisis confirmado. Es decir, si un paciente cumple los criterios de diabetes segn la A1C (dos resultados 6,5%) pero no segn la GA (<126 mg/dl o 7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar que esa persona tiene diabetes. Como hay una variacin preanaltica y analtica de todas las pruebas, tambin es posible que cuando se repite un anlisis cuyo resultado super el umbral diagnstico, el segundo valor se encuentre debajo del punto de corte diagnstico. Esto es menos probable para la A1C, algo ms probable para la GA y ms probable para la GP a las 2 h. Salvo que exista un error de laboratorio, los resultados de estos pacientes suelen estar cerca del umbral para un diagnstico. El profesional de atencin mdica puede optar por controlar atentamente al paciente y repetir el anlisis en 3-6 meses. Los criterios diagnsticos actuales para la diabetes se resumen en la Tabla 2. C. Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) En 1997 y 2003, el Comit de expertos para el diagnstico y la clasificacin de diabetes mellitus (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) (12,13) identific a un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplan los criterios de diabetes, pero que de todos modos eran demasiado altos como para considerarse normales. Este grupo se defini como personas con glucemia en ayunas alterada (GAA) (niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9 mmol/l] o con intolerancia a la glucosa (ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe observar que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y varias otras organizaciones dedicadas a la diabetes definen el punto de corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). Los individuos con GAA, ITG o ambas se han clasificado como prediabticos, lo que indica el riesgo relativamente alto de diabetes. La GAA y la ITG no deben considerarse como entidades clnicas en s mismas, sino como factores de riesgo de diabetes, como tambin de enfermedad cardiovascular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con obesidad (en especial, abdominal o visceral), dislipidemia con triglicridos elevados, bajo colesterol HDL o ambos, e hipertensin. Como ocurre con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que emplearon la A1C para pronosticar la progresin de diabetes mostraron una asociacin fuerte y continua entre A1C y diabetes ulterior. En una revisin sistemtica de 44.203 individuos de 16 estudios de cohorte con un seguimiento promedio de 5,6 aos (rango 2,8-12 aos), los participantes con una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenan un riesgo de diabetes sustancialmente mayor con incidencias a cinco aos que variaban del 9% al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tena un riesgo a cinco aos de desarrollar diabetes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces mayor que con una A1C de 5,0% (14). En un estudio realizado en adultos negros y blancos sin diabetes de la comunidad, la A1C basal fue un pronosticador ms fuerte de diabetes y episodios cardiovasculares ulteriores que la glucosa en ayunas (15). Otros anlisis sugieren que una A1C de 5,7% se asocia con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo del Programa de prevencin de la diabetes (Diabetes Prevention Program, DPP). Por ello, es razonable considerar un rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a individuos con alto riesgo de diabetes futura, un estado que se puede denominar como prediabetes (5). Como ocurre con los pacientes en quienes se identifica GAA e ITG, a los individuos con una A1C de 5,76,4% se les debe informar que corren mayor riesgo de sufrir diabetes como tambin ECV, y es necesario asesorarlos sobre las estrategias eficaces para disminuir sus riesgos (ver seccin IV. PREVENCIN/ RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo del riesgo es curvilneo, de modo que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes crece en forma desproporcionada (14). En consecuencia, las intervenciones deben ser ms intensivas y el control particularmente vigilante para personas con una A1C >6,0%, las que deben considerarse en muy alto riesgo. En la Tabla 3 se resumen las categoras del riesgo aumentado de diabetes. II. ANLISIS DE DIABETES EN PACIENTES ASINTOMTICOS Recomendaciones Se debe considerar realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura a adultos asintomticos de cualquier edad con sobrepeso u obesos (ndice de masa corporal [IMC] 25 kg/m2), y que presentan uno o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 4). En personas sin estos
Tabla 3Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)* AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) (GAA) O GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG) O A1C 5,7-6,4%
* Para los tres anlisis el riesgo es continuo; se extiende por debajo del lmite inferior del rango y se vuelve desproporcionadamente mayor en los extremos ms altos del rango.

factores de riesgo, las pruebas deben iniciarse a los 45 aos. (B) Si los resultados son normales, es razonable repetir las pruebas al menos cada tres aos. (E) Para detectar diabetes o evaluar el riesgo de diabetes, tanto la A1C como la GA o la PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas. (B) Si se determina un mayor riesgo de diabetes, identificar y si corresponde tratar otros factores de riesgo de ECV. (B) Para muchas enfermedades, hay una diferencia fundamental entre prueba de deteccin y prueba de diagnstico. Sin embargo, en el caso de la diabetes se utilizan las mismas pruebas para detectar que para diagnosticar. La diabetes puede identificarse en un amplio espectro de situaciones clnicas, que varan desde un individuo de aparentemente bajo riesgo que se realiza una prueba de glucosa por casualidad o una persona en mayor riesgo a quien el mdico realiza un anlisis debido a una alta sospecha de diabetes, hasta el paciente sintomtico. En este texto se examinan principalmente las pruebas de diabetes en personas sin sntomas. Las pruebas realizadas para detectar diabetes tambin identifican a individuos con prediabetes. A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 y riesgo de diabetes futura en adultos La prediabetes y la diabetes cumplen criterios establecidos para enfermedades en las cuales resulta apropiada la deteccin temprana. Ambos cuadros son comunes y de prevalencia creciente, e imponen una carga significativa sobre la salud pblica. En general, hay una larga fase presintomtica antes de que se determine el diagnstico de diabetes tipo 2. Existen pruebas relativamente simples para detectar la enfermedad preclnica. Adems, la duracin de la carga glucmica es un fuerte pronosticador de una evolucin adversa, y existen intervenciones eficaces para impedir la progresin de prediabetes a diabetes (ver Seccin IV. PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABE-

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Tabla 4Criterios para investigar diabetes en adultos asintomticos 1. Se debe considerar la investigacin de diabetes en todos los adultos con sobrepeso (IMC 25 kg/m2*) y uno o ms factores de riesgo adicionales: falta de actividad fsica familiar de primer grado con diabetes raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, estadounidenses de origen asitico, nativos de las islas del Pacfico) mujeres que han tenido un nio que pes >4 kg o se les diagnostic DMG hipertensos (PA 140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo) tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicridos >250 mg/dl (2,82 mmol/l) mujeres con SOP A1C 5,7%, ITG o GAA en anlisis previos otras patologas clnicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, acantosis nigricans) antecedentes de ECV 2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los anlisis para detectar diabetes deben comenzar a los 45 aos de edad 3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mnimo con intervalos de tres aos, o ms frecuentemente en funcin de los resultados iniciales (p. ej., los pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo
, * En algunos grupos tnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP sndrome de ovario poliqustico.

TES TIPO 2) y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Seccin VI. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES). Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se diagnostica antes de la aparicin de las complicaciones, y aproximadamente a un cuarto de las personas con diabetes en los Estados Unidos puede no habrseles diagnosticado la enfermedad. La eficacia de la identificacin temprana de la prediabetes y la diabetes mediante pruebas masivas de individuos asintomticos no se ha comprobado definitivamente, y es poco probable que se realicen ensayos rigurosos para determinar esta cuestin. En un gran ensayo aleatorizado y controlado (EAC) en Europa, se realizaron pruebas de deteccin a pacientes de la prctica general de 40-69 aos para detectar diabetes, y despus se los aleatoriz segn la prctica a atencin de rutina de la diabetes o a tratamiento intensivo de mltiples factores de riesgo. Despus de 5,3 aos de control, los factores de riesgo de ECV mejoraron en forma moderada pero significativa con el tratamiento intensivo. La incidencia de un primer episodio de ECV y las tasas de mortalidad no difirieron significativamente entre los grupos (16). Este estudio parece respaldar el tratamiento temprano de la diabetes identificada mediante pruebas de deteccin, ya que el control de los factores de riesgo fue excelente incluso en la rama de tratamiento de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de episodios ms bajas que lo pronosticado. La ausencia de una rama de control sin pruebas de deteccin limita la capacidad para comprobar en forma concluyente que estas pruebas afectan los resultados. Estudios de creacin de modelos matemticos sugieren que los estudios sistemticos, independientemente de los factores de riesgo y a partir de

los 30 o de los 45 aos, resultan altamente coste-eficaces (<U$S11.000 por ao de vida ajustado para la calidad de vida) (17). En la Tabla 4 se enumeran las recomendaciones para detectar diabetes sin diagnosticar en adultos asintomticos. Se deben considerar las pruebas para adultos de cualquier edad con IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los factores de riesgo conocidos para diabetes. Existen datos que indican fuertemente que los lmites de corte ms bajos de IMC sugieren riesgo de diabetes en algunos grupos raciales y tnicos. En un gran estudio multitnico de cohorte, para una incidencia equivalente de diabetes conferida por un IMC de 30 kg/m2 en personas blancas, el lmite de corte del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiticos, 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroamericanos (18). Las discrepancias en las tasas de deteccin sistemtica, que no se pueden explicar por la calidad del seguro mdico de los individuos, se ven destacadas por datos de que, pese a una prevalencia mucho mayor de diabetes tipo 2, las personas no blancas de

origen europeo de una poblacin con seguro mdico no tienen ms probabilidades que los blancos de origen europeo de ser sometidos a pruebas de deteccin sistemtica (19). Como la edad es un factor de riesgo importante para la diabetes, en aquellos sin otros factores de riesgo se deben iniciar las pruebas a partir de los 45 aos. La determinacin de la A1C, la GA o la PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se debe tener en cuenta que las pruebas no detectan necesariamente a los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevencin primaria de la diabetes tipo 2 (20-26) se ha demostrado principalmente en individuos con ITG, no en pacientes con GAA ni en aquellos con valores especficos de A1C. Se desconoce cul es el intervalo apropiado entre las pruebas (27). La razn para elegir el intervalo de tres aos es que los falsos negativos se repetirn antes de que transcurra demasiado tiempo, y existe escasa probabilidad de que un individuo desarrolle complicaciones de la diabetes en grado significativo antes de que hayan transcurrido tres aos de una prueba de deteccin negativa. En el estudio de creacin de modelos, las pruebas de deteccin repetidas cada tres o cinco aos resultaron coste-eficaces (17). Debido a la necesidad de seguimiento y de anlisis de los resultados anormales, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de un contexto de atencin mdica. No se recomiendan las pruebas de deteccin fuera de este contexto, porque es posible que las personas con resultados positivos no busquen o no tengan acceso a pruebas de control y atencin apropiadas. Por el contrario, es posible que los individuos con resultados negativos no repitan los anlisis como corresponde. Adems, las pruebas de deteccin en la comunidad pueden estar mal dirigidas, es decir, que no lleguen a los grupos de mayor riesgo y que analicen en forma inadecuada a personas de bajo riesgo (el sano preocupado) o incluso a personas que ya recibieron el diagnstico.

Tabla 5Pruebas para la diabetes tipo 2 en nios asintomticos

Criterios Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso segn altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal segn la altura) Ms dos de los siguientes factores de riesgo: Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen asitico, nativos de las islas del Pacfico) Signos de resistencia a la insulina o patologas asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo segn la edad gestacional) Antecedentes de madre con diabetes o DMG Edad al comienzo: 10 aos de edad o al comienzo de la pubertad, si sta se inicia antes de lo normal Frecuencia: cada 3 aos
SOP, sndrome de ovario poliqustico.

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B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 en nios La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado drsticamente durante la ltima dcada, en especial en las poblaciones minoritarias (28), aunque la enfermedad sigue siendo infrecuente en la poblacin peditrica general (29). En concordancia con las recomendaciones para adultos, se deben realizar pruebas a los nios y jvenes en mayor riesgo de sufrir o de desarrollar diabetes tipo 2 dentro del contexto de la atencin mdica (30). En la Tabla 5 se resumen las recomendaciones del informe de consenso de la ADA sobre la diabetes tipo 2 en nios y jvenes (30), con algunas modificaciones. C. Pruebas de deteccin de diabetes tipo 1 En general, los pacientes con diabetes tipo 1 presentan sntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en sangre muy elevados, y la mayora de los casos se diagnostican poco despus de la aparicin de la hiperglucemia. Sin embargo, los datos de estudios de prevencin del tipo 1 sugieren que la medicin de autoanticuerpos contra los islotes identifica a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Estos anlisis pueden ser apropiados para individuos de alto riesgo, como personas con hiperglucemia transitoria previa o aquellos con familiares que sufren diabetes tipo 1, en el contexto de estudios de investigacin clnica (ver, p. ej., http://www2.diabetestrialnet.org). En la actualidad no se pueden recomendar las pruebas clnicas difundidas de individuos asintomticos de bajo riesgo, ya que permitiran identificar a muy pocas personas de la poblacin general que se encuentran en riesgo. Los individuos con pruebas positivas deben recibir asesoramiento sobre su riesgo de desarrollar diabetes. Se estn llevando a cabo estudios clnicos para probar diversos mtodos para prevenir la diabetes tipo 1, o revertir la diabetes tipo 1 temprana en personas con signos de autoinmunidad. III. DETECCIN Y DIAGNSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) Recomendaciones Realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 sin diagnosticar durante la primera consulta prenatal en pacientes con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnsticos estndar. (B) En embarazadas sin diabetes previa conocida, realizar pruebas de deteccin de DMG a las 24-28 semanas de gestacin utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y los puntos de corte diagnsticos de la Tabla 6. (B) A las mujeres con DMG se les deben realizar pruebas para detectar diabetes persistente a las 6-12 semanas del parto, utilizando un anlisis distinto del de A1C. (E) A las mujeres con antecedentes de DMG se les deben realizar pruebas de deteccin de por vida al menos cada tres aos para controlar el desarrollo de diabetes o de prediabetes. (B) Las mujeres con antecedentes de DMG a quienes se ha detectado prediabetes deben recibir intervenciones sobre los hbitos de vida o metformina para prevenir la diabetes. (A) Durante muchos aos, la DMG se defini como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta por primera vez durante el embarazo (12), independientemente de que la enfermedad persista despus de ste, y sin descartar la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa sin reconocer se haya manifestado antes del embarazo o haya comenzado junto con l. Esta definicin facilit una estrategia uniforme para detectar y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se reconocen desde hace muchos aos. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes genera ms diabetes tipo 2 en mujeres en edad frtil, ha aumentado la cantidad de embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar (31). Por este motivo, es razonable realizar pruebas de deteccin a mujeres con factores de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en la primera consulta prenatal usando los criterios diagnsticos estndar (Tabla 2). Las mujeres con diabetes descubierta en esta consulta deben recibir un diagnstico de diabetes manifiesta, no gestacional. La DMG entraa riesgos para la madre y el neonato. El estudio de Hiperglucemia y evoluciones adversas del embarazo (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran escala (~25.000 embarazadas), multinacional y epidemiolgico, demostr que el riesgo de evoluciones adversas maternas, fetales y neonatales aumentaba continuamente en funcin de la glucemia materna a las 24-28 semanas, incluso dentro de rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayora de las complicaciones no hubo un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios diagnsticos para la DMG. Despus de deliberar en 2008-2009, los Grupos de estudio de la Asociacin internacional de diabetes y embarazo (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de diversas organizaciones obsttricas y especializadas en diabetes, incluida la ADA, desarrollaron recomendaciones revisadas para diagnosticar DMG. El grupo recomend que todas las mujeres sin diabetes previa conocida se sometieran a una PTGO de 75 g a las 24-28 semanas de gestacin. Adems, desarroll puntos de corte diagnsTabla 6Deteccin sistemtica y diagnstico de DMG Realizar una PTGO de 75 g, con medicin de la glucemia plasmtica en ayunas a 1 h y a las 2 h, a las 24-48 semanas de gestacin en mujeres sin diagnstico previo de diabetes manifiesta. La PTGO se debe realizar por la maana despus de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnstico de DMG se determina cuando se superan cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmtica en ayunas: En ayunas: 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 h 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

ticos para las mediciones de glucosa plasmtica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que generaron una razn de posibilidades (odds ratio) de evoluciones adversas de al menos 1,75, en comparacin con mujeres con los niveles medios de glucosa en el estudio HAPO. Las estrategias de deteccin y diagnstico actuales, basadas en el informe de los IADPSG (33), se detallan en la Tabla 6. Estos nuevos criterios aumentarn significativamente la prevalencia de DMG, en particular porque un nivel anormal de glucosa y no dos es suficiente para determinar el diagnstico. La ADA reconoce el aumento significativo previsto en la incidencia de DMG diagnosticada con estos criterios, y es sensible a la preocupacin por la medicalizacin de embarazos anteriormente clasificados como normales. Estos cambios en los criterios diagnsticos se estn realizando en el contexto de aumentos internacionales preocupantes en las tasas de obesidad y de diabetes, con la intencin de optimizar la evolucin gestacional de las mujeres y sus bebs. Por cierto, existen pocos datos de ensayos clnicos aleatorizados con respecto a las intervenciones teraputicas en mujeres que ahora recibirn el diagnstico de DMG sobre la base de un solo valor de glucosa en sangre por arriba de los puntos de corte especificados (a diferencia de los viejos criterios que estipulaban al menos dos valores anormales). Pese a ello, estn apareciendo datos observacionales y retrospectivos que indican que las mujeres diagnosticadas con los nuevos criterios (aunque no hayan recibido el diagnstico con los antiguos) tienen mayores tasas de evoluciones desfavorables del embarazo, similares a las de las mujeres con DMG segn los criterios anteriores (34,35). A partir de los ensayos de intervencin centrados en mujeres con hiperglucemia ms leve, se infieren mayores beneficios para la madre y el beb que los identificados utilizando los criterios diagnsticos ms viejos para DMG y que encontraban beneficios modestos (36,37). La frecuencia del control y de la monitorizacin de la glucemia para estas mujeres todava no est clara, pero es

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probable que sea menos intensiva que la de las mujeres diagnosticadas segn los criterios anteriores. Es importante observar que el 80-90% de las mujeres en ambos estudios de DMG leve (cuyos valores de glucosa se superponan con los umbrales recomendados aqu) se pudieron tratar slo con modificacin de los hbitos de vida. En 2011, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (American College of Obstetrics and Gynecology) anunci que contina recomendando los criterios diagnsticos anteriores para DMG (38). Varios otros pases han adoptado los nuevos criterios, y para el momento de la publicacin de estos estndares se espera un comunicado de la OMS sobre este tema. Como algunos casos de DMG pueden representar diabetes tipo 2 preexistente sin diagnosticar, se les deben realizar pruebas para detectar diabetes a las mujeres con antecedentes de DMG 6-12 semanas despus del parto, segn los criterios de la PTGO para pacientes no embarazadas. Debido a su tratamiento preparto para la hiperglucemia, no se recomienda utilizar la A1C para diagnosticar diabetes persistente en la consulta posparto (39). Como las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo ulterior de diabetes mucho mayor (40), se las debe controlar con pruebas de deteccin de diabetes o prediabetes como se detalla en la seccin II. ANLISIS DE DIABETES EN PACIENTES ASINTOMTICOS. A las mujeres con antecedentes de DMG que desarrollan prediabetes se les debe ofrecer intervenciones sobre los hbitos de vida o metformina, como se explica en la seccin IV. PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2. IV. PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2 Recomendaciones Se debe derivar a los pacientes con ITG (A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E) a un programa de apoyo constante para que reduzcan el 7% de su peso y que incrementen la actividad fsica a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada, como caminar. El seguimiento de los consejos parece importante para el xito. (B) Debido al coste-eficacia que implica la prevencin de la diabetes, estos programas deben estar cubiertos por terceros pagadores. (B) Se puede considerar el tratamiento con metformina para prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60 aos y mujeres con DMG previa. (A) Se sugiere un control al menos anual para detectar el desarrollo de diabetes en pacientes con prediabetes. (E) Los EAC han mostrado que, en el caso de individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o ambas), se pueden administrar intervenciones particulares que demoran de manera significativa la aparicin de diabetes (20-26). Algunas de ellas son un programa intensivo de modificacin de los hbitos de vida, que resulta muy eficaz (disminucin de ~58% despus de 3 aos), y la administracin de agentes farmacolgicos como metformina, inhibidores de la -glucosidasa, orlistat y tiazolidinadionas (TZD), que tambin han disminuido los casos de nueva diabetes en diversos grados. El seguimiento de tres grandes estudios sobre intervenciones en los hbitos de vida ha mostrado una disminucin sostenida en la frecuencia de conversin a diabetes tipo 2, con una disminucin del 43% a los 20 aos en el estudio Da Qing (41), del 43% a los siete aos en el Estudio finlands de prevencin de la diabetes (Finnish Diabetes Prevention Study, DPS) (42) y del 34% a los diez aos en el Estudio de evoluciones del programa de prevencin de la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study, DPPOS) (43). Un anlisis de coste-eficacia sugiri que las intervenciones sobre los hbitos de vida, como se administran en el DPP son coste-eficaces (44), y los datos , sobre los costes reales del DPP y el DPPOS confirman que las intervenciones sobre los hbitos de vida son altamente coste-eficaces (45). La administracin en grupos de la intervencin del DPP en mbitos de la comunidad puede resultar significativamente ms barata y, al mismo tiempo, generar un adelgazamiento similar (46). Sobre la base de los resultados de los ensayos clnicos y de los riesgos conocidos de progresin de prediabetes a diabetes, las personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o GAA deben recibir asesoramiento sobre cambios en los hbitos de vida, con objetivos similares a los del DPP (adelgazamiento del 7% y actividad fsica moderada de al menos 150 min por semana). Con respecto al tratamiento farmacolgico para prevenir la diabetes, un panel de consenso consider que el nico frmaco que debe contemplarse es la metformina (47). En cuanto a los otros frmacos, se deben considerar las cuestiones relacionadas con el coste, los efectos secundarios y la falta de persistencia del efecto observada en algunos estudios (48). La metformina fue menos eficaz que la intervencin sobre los hbitos de vida en el DPP y el DPPOS, pero puede servir para ahorrar costes durante un periodo de diez aos (45). Fue tan eficaz como los hbitos de vida en participantes con un IMC de al menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con DMG; la metformina y una intervencin intensiva sobre los hbitos de vida indujeron una disminucin del 50% en el riesgo de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razonable recomendar metformina para individuos en muy alto riesgo (aquellos con antecedentes de DMG, personas muy obesas o individuos con hiperglucemia ms grave o progresiva). Se debe observar que, en el DPP la metformina no fue significativa, mente mejor que el placebo en mayores de 60 aos. V. ATENCIN MDICA DE LOS PACIENTES DIABTICOS A. Evaluacin inicial Se debe realizar un examen mdico completo para clasificar la diabetes, detectar complicaciones asociadas con la enfermedad, revisar el tratamiento previo y el control de la glucemia en pacientes con diabetes diagnosticada, ayudar a formular un plan de tratamiento y sentar las bases para una asistencia continuada. Deben efectuarse las pruebas de laboratorio correspondientes para la evaluacin segn el estado del paciente. Un enfoque exhaustivo de los elementos de asistencia (Tabla 7) ayudar al equipo de salud a asegurar el mejor tratamiento posible para estos pacientes. B. Tratamiento Los pacientes con diabetes deben recibir asistencia mdica de un equipo coordinado por un mdico. Estos equipos deben estar compuestos al menos por mdicos, enfermeras, asistentes de mdicos, auxiliares de enfermera, dietistas, farmacuticos y profesionales de salud mental con experiencia y con un inters especial en la diabetes. En esta estrategia de atencin con un equipo integrado es esencial que los pacientes asuman un papel activo en su tratamiento. El plan de tratamiento debe plantearse como una alianza teraputica en colaboracin entre el paciente y su familia, el mdico, y los dems miembros del equipo. Se deben utilizar diferentes estrategias y tcnicas para que la educacin sea la adecuada y se desarrolle la capacidad de resolver problemas relacionados con el tratamiento de la enfermedad. Para establecer un plan de tratamiento, tanto el paciente como quienes lo asisten deben comprender cada uno de sus aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto los objetivos como el plan deben ser razonables. Cualquier plan debe reconocer la educacin del autocontrol de la diabetes (EACD) y el apoyo constante como parte integral del cuidado. En la formulacin del plan, deben considerarse la edad del paciente, el horario y las condiciones laborales o escolares, la actividad fsica, los horarios de las comidas, la condicin social y los factores culturales, y la presencia de complicaciones de la diabetes o de otras patologas. C. Control de la glucemia 1. Evaluacin del control de la glucemia Existen dos tcnicas principales para que

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Tabla 7Componentes de la evaluacin exhaustiva de la diabetes Antecedentes mdicos Edad y caractersticas del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio asintomticos) Patrones alimenticios, hbitos de actividad fsica, estado nutricional y antecedentes de peso; crecimiento y maduracin en nios y adolescentes Antecedentes de educacin sobre diabetes Revisin de regmenes previos de tratamiento y respuesta a stos (registros de A1C) Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas, plan alimenticio, patrones de actividad fsica y disposicin a modificar las conductas Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos Frecuencia, gravedad y causa de CAD Episodios hipoglucmicos Conciencia de la hipoglucemia Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, incluidos antecedentes de lesiones en los pies; autonmica, incluidas disfuncin sexual y gastroparesia) Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental* Examen fsico Altura, peso, IMC Determinacin de presin arterial, incluidas mediciones ortostticas cuando est indicado Examen de fondo de ojo* Palpacin de la tiroides Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyeccin de insulina) Examen exhaustivo de los pies: Inspeccin Palpacin dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos Determinacin de sensacin de propiocepcin, vibracin y monofilamento Evaluacin de laboratorio A1C, si no hay resultados disponibles de los ltimos 2-3 meses Si no se determin/no est disponible dentro del ltimo ao: Curva de lpidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicridos Hepatogramas Examen de excrecin de albmina en orina con proporcin de albmina en muestra nica/creatinina Creatinina srica y VFG calculado TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 aos Derivaciones Profesional oftalmlogo para un examen de fondo de ojo anual Planificacin familiar para mujeres en edad frtil Dietista diplomado para el TMD EACD Dentista para un examen periodontal exhaustivo Profesional de salud mental, si es necesario
* Vanse las derivaciones adecuadas para estas categoras.

xito se correlaciona con la utilizacin constante del dispositivo. (C) El CCG puede ser un instrumento suplementario de la AMG para quienes no son conscientes de su hipoglucemia o para los que tienen episodios hipoglucmicos frecuentes. (E) Los principales ensayos clnicos de pacientes tratados con insulina que demostraron las ventajas del control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que la AMG forma parte de un tratamiento eficaz. La AMG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al tratamiento y determinar si se estn alcanzando los objetivos de control de la glucemia. Sus resultados pueden ser tiles para evitar la hipoglucemia y ajustar la medicacin (en particular las dosis prandiales de insulina), el TMD y la actividad fsica. La frecuencia y el momento en que se debe hacer la AMG dependen de las necesidades y los objetivos de cada paciente. La AMG es muy importante para los enfermos tratados con insulina, ya que permite controlar y evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomticas. A la mayora de los pacientes con diabetes tipo 1 y a las embarazadas que toman insulina, se les recomienda realizar la AMG tres veces por da o ms. Para estas poblaciones pueden ser necesarios anlisis significativamente ms frecuentes a fin de alcanzar los objetivos de A1C en forma segura sin hipoglucemia y para detectar hipoglucemia antes de actividades particulares como conducir un vehculo. En un estudio con una gran base de datos de casi 27.000 nios y adolescentes con diabetes tipo 1, despus de ajustar para mltiples factores distorsionantes, una mayor frecuencia diaria de AMG se asoci significativamente con menor A1C (-0,2% por anlisis adicional por da, nivelado en 5 anlisis por da) y con menos complicaciones agudas (50). Se desconoce la frecuencia ptima y el momento en que los pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento con insulina deben realizar la AMG. Un metanlisis de AMG en diabticos tipo 2 sin tratamiento con insulina concluy que ciertos regmenes de AMG se asociaban con una disminucin del -0,4% en la A1C. Pese a ello, muchos de los estudios de este anlisis incluyeron educacin de los pacientes con asesoramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos casos, intervenciones farmacolgicas, por lo que se vuelve difcil estimar la contribucin de la AMG sola al mejor control (51). Varios ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clnica y la relacin coste-eficacia de la AMG de rutina en pacientes que no reciben tratamiento con insulina (52-54). Dado que la precisin de la AMG depende del instrumento y del paciente (55), es importante evaluar la tcnica de control de

quienes prestan la asistencia sanitaria y los propios pacientes evalen la eficacia del plan de tratamiento para el control de la glucemia: automonitorizacin de la glucemia (AMG) o de la glucosa intersticial y A1C.
a. Monitorizacin de la glucosa

Recomendaciones Los pacientes que utilizan mltiples inyecciones de insulina o tratamiento con bomba de insulina deben realizarse AMG tres o ms veces por da. (B) La AMG es til como gua para el tratamiento en pacientes que utilizan inyecciones de insulina con menor frecuencia, tratamientos sin insulina o tratamiento mdico diettico (TMD) solo. (E)

La AMG posprandial puede ser til para alcanzar los objetivos de glucemia posprandial. (E) Cuando se prescribe AMG, verificar que los pacientes reciban instruccin inicial, que se evale sistemticamente la tcnica y que se utilicen los datos a fin de ajustar el tratamiento. (E) El control continuo de la glucosa (CCG) en conjunto con regmenes intensivos de insulina puede ser un instrumento til para bajar la A1C en adultos seleccionados (25 aos) con diabetes tipo 1. (A) Los datos que apoyan el valor de disminuir la A1C no son tan fuertes en nios, adolescentes y adultos jvenes, pero el CCG puede ser til en estos grupos. El

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cada paciente, al principio y con intervalos regulares a partir de entonces. Adems, para que el uso de la AMG sea ptimo es necesaria la interpretacin adecuada de los datos. Se debe ensear a los pacientes a utilizar los datos para ajustar la ingestin de alimentos, el ejercicio fsico o el tratamiento farmacolgico a fin de conseguir las metas especficas de control de la glucemia, y estas capacidades deben volver a evaluarse en forma peridica. Se encuentra disponible el CCG en tiempo real mediante la medicin de glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la GP). Estos sensores requieren una calibracin con la AMG, y esta ltima se sigue recomendando para tomar las decisiones de tratamiento. Los dispositivos de CCG tienen alarmas para las oscilaciones hipo e hiperglucmicas. Estudios pequeos en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1 han sugerido que el CCG disminuye el tiempo transcurrido en rangos hipo e hiperglucmicos, y que puede mejorar de forma moderada el control de la glucemia. Un estudio aleatorizado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo 1 mostr que los adultos de 25 aos o ms que utilizan un tratamiento intensivo con insulina y CCG experimentaron una disminucin del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%) con respecto al tratamiento intensivo habitual con insulina y AMG (56). La aplicacin de sensores en nios, adolescentes y adultos de hasta 24 aos no indujo una disminucin significativa de la A1C, y no se observ una diferencia importante en la hipoglucemia en ninguno de los grupos. Es importante destacar que, en este estudio, el mayor pronosticador de disminucin de la A1C para todos los grupos etarios fue la frecuencia con que se utilizaba el sensor, la que fue menor en los grupos de personas ms jvenes. En un EAC ms pequeo de 129 adultos y nios con una A1C basal <7,0%, los resultados combinados de la A1C y la hipoglucemia favorecieron al grupo que utilizaba CCG, lo que sugiere que el CCG tambin es til para individuos con diabetes tipo 1 que ya han alcanzado un control excelente (57). Un EAC reciente de 120 nios y adultos con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mostr que el CCG en tiempo real se asociaba con menor tiempo en estado de hipoglucemia y una disminucin pequea pero significativa de la A1C en comparacin con el CCG cegado (58). Un ensayo que compar CCG ms bomba de insulina con AMG ms mltiples inyecciones de insulina en adultos y nios con diabetes tipo 1 mostr mejoras significativamente mayores en la A1C mediante el tratamiento con bomba aumentada con sensor (59,60), pero este ensayo no aisl el efecto del CCG en s. Si bien el CCG es una tecnologa en evolucin, estos datos sugieren que puede resultar de utilidad para pacientes seleccionados de forma adecuada que se encuentran motivados para usarlos la mayor parte del tiempo. El CCG puede ser particularmente til en pacientes que no son conscientes de su hipoglucemia o tienen episodios frecuentes de hipoglucemia, y se estn efectuando estudios sobre este tema. El CCG es el sustento para el desarrollo de bombas que suspenden la administracin de insulina cuando se est desarrollando hipoglucemia, como tambin para los florecientes trabajos sobre sistemas de pncreas artificial.
b. A1C

Tabla 8Correlacin de la A1C con la glucosa promedio Glucosa plasmtica media A1C (%) 6 7 8 9 10 11 12 mg/dl 126 154 183 212 240 269 298 mmol/l 7,0 8,6 10,2 11,8 13,4 14,9 16,5

Recomendaciones Determinar la A1C al menos dos veces al ao en los pacientes que han alcanzado los objetivos del tratamiento (y cuyo control de la glucemia es estable). (E) Determinar la prueba de A1C trimestralmente en los pacientes que no alcanzan los objetivos de control de la glucemia o en los que se cambia el tratamiento. (E) Contar con el resultado de la A1C durante la consulta permite tomar decisiones oportunas sobre cambios en la terapia. (E) Como se considera que la A1C refleja la glucosa promedio a lo largo de varios meses (55) y que posee un fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes (61,62), se debe determinar la A1C en forma sistemtica en todos los pacientes con diabetes, primero en la evaluacin inicial y despus como parte de la asistencia continuada. La medicin aproximadamente cada tres meses permite determinar si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucmicos del paciente. Para un paciente dado, la frecuencia de la determinacin de la A1C depende de su situacin clnica, de la pauta de tratamiento que sigue y del criterio del mdico. Algunos pacientes con glucemia estable dentro del objetivo buscado no necesitan ms que dos anlisis por ao, mientras que para los pacientes inestables o tratados intensivamente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo 1) no alcanza con una determinacin cada tres meses. En estudios pequeos se ha publicado que si se dispone del resultado de la A1C durante la consulta, se consigue intensificar el tratamiento y mejorar el control de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos revisiones sistemticas y metanlisis recientes no encontraron diferencias significativas en la A1C entre el anlisis durante la consulta y el valor de laboratorio (65,66). La determinacin de la A1C est sujeta a algunas limitaciones. Se deben tener en cuenta ciertos problemas que afectan el recambio de eritrocitos (hemlisis, prdida de sangre) y las variantes de la hemoglobina, en particular cuando los resultados de la A1C no se correlacionan con la situacin clnica del paciente (55). Adems, la A1C no permite medir la variacin de la glucemia ni la hipoglucemia. Para pacientes proclives a una glucemia variable (en especial, diabticos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de

Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de ~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres meses por medicin de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlacin entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref. 67). En http://professional.diabetes.org/eAG se puede consultar una calculadora para convertir los resultados de la A1C en glucosa promedio estimada (PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.

insulina), el control de la glucemia se determina mejor al combinar los resultados de la AMG y la A1C. La determinacin de la A1C tambin puede servir para controlar la precisin del instrumento de medida del paciente (o los resultados de la AMG comunicados), y la conveniencia del horario de las pruebas de AMG. En la Tabla 8 se muestra la correlacin entre los niveles de A1C y los valores medios de GP segn los datos del ensayo internacional de Glucosa promedio derivada de la A1C (A1C-Derived Average Glucose, ADAG), que utiliz AMG frecuente y CCG en 507 adultos (83% blanco de origen europeo) con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La ADA y la Asociacin americana de qumicos clnicos (American Association of Clinical Chemists) han determinado que la correlacin (r = 0,92) es lo bastante fuerte como para justificar que, cuando un clnico solicita el anlisis de A1C, se comuniquen tanto el resultado de la A1C como el promedio de glucosa estimado (PGe). La tabla de las versiones anteriores a 2009 de Estndares para la asistencia mdica de la diabetes, donde se describe la correlacin entre la A1C y la glucosa media, proviene de datos relativamente escasos (un perfil de siete puntos a lo largo de un da por cada lectura de A1C) en los participantes del DCCT, realizado fundamentalmente en individuos blancos de origen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los mdicos deben observar que ahora han cambiado las cifras de la tabla, ya que se basan en ~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG. En el estudio ADAG no se observaron diferencias significativas entre los grupos raciales y tnicos en las lneas de regresin entre la A1C y la glucosa media, pero hubo una tendencia hacia una diferencia entre los participantes africanos/afroamericanos y los blancos de origen europeo. Un estudio pequeo que compar datos de la A1C con los del CCG en nios diabticos tipo 1 encon-

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tr una correlacin con alta significacin estadstica entre la A1C y la glucemia media, aunque la correlacin (r = 0,7) fue significativamente menor que en el ensayo ADAG (69). Son necesarios nuevos estudios para determinar si existen diferencias significativas en el modo en que la A1C se relaciona con la glucosa promedio en nios o en pacientes afroamericanos. Por el momento, la cuestin no ha llevado a realizar recomendaciones diferentes sobre los anlisis de A1C o a interpretar en forma distinta el significado clnico de determinados niveles de A1C en estas poblaciones. Para pacientes en quienes la A1C/PGe y la medicin de glucemia parecen discrepantes, los mdicos deben considerar la posibilidad de una hemoglobinopata o de una alteracin en el recambio de eritrocitos, y la alternativa de realizar AMG ms frecuentes, en distintos horarios o ambos, o de utilizar un CCG. Existen otras mediciones de glucemia crnica como la fructosamina, pero su vnculo con la glucosa promedio y su importancia para el pronstico no estn tan claros como para la A1C. 2. Objetivos glucmicos en adultos Recomendaciones Se ha mostrado que la disminucin de la A1C debajo o en torno del 7% disminuye las complicaciones microvasculares de la diabetes y que, si se implementa poco despus del diagnstico de diabetes, se asocia con una disminucin a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo razonable de la A1C para muchos adultos (excepto embarazadas) es <7%. (B) Es razonable que los profesionales sugieran objetivos de A1C ms estrictos (como <6,5%) para ciertos pacientes seleccionados si esto se puede conseguir sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Entre los pacientes apropiados estn aquellos con duracin breve de la diabetes, larga expectativa de vida y ninguna ECV significativa. (C) Pueden resultar apropiados objetivos menos estrictos de A1C (como <8%) para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas e importantes cuadros comrbidos, y para aquellos con diabetes de larga data en quienes el objetivo general de la glucosa es difcil de conseguir pese a la EACD, un control adecuado de la glucosa y dosis eficaces de mltiples agentes reductores de glucosa, incluida insulina. (B) La hiperglucemia define a la diabetes, y el control de la glucemia es fundamental para el tratamiento de esta enfermedad. El estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de control de la glucemia intensivo frente al convencional en pacientes con diabetes tipo 1 diagnosticada en un momento relativamente reciente, mostr de manera concluyente que un mejor control de la glucemia se asocia con tasas significativamente menores de complicaciones microvasculares (retinopata y nefropata) y neuropticas. El seguimiento de las cohortes del DCCT en el Estudio de epidemiologa de intervenciones y complicaciones de la diabetes (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, EDIC) (70,71) ha mostrado la persistencia de estos beneficios microvasculares en individuos previamente tratados en forma intensiva, aunque su control de la glucemia se aproxim al de los participantes de la rama con tratamiento convencional previo durante el seguimiento. El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS) (73,74) confirmaron que el control intensivo de la glucemia se asocia con tasas significativamente menores de complicaciones microvasculares y neuropticas en pacientes con diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del UKPDS mostr persistencia del efecto del control temprano de la glucemia en la mayora de las complicaciones microvasculares (75). Ensayos ulteriores en pacientes con una diabetes tipo 2 de ms larga data, diseados de manera fundamental para examinar la funcin de un control intensivo de la glucemia sobre las evoluciones cardiovasculares, tambin confirmaron un beneficio, si bien ms moderado, sobre la aparicin o la progresin de complicaciones microvasculares. El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mostr disminuciones significativas en la albuminuria con un control intensivo de la glucemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%) frente al control convencional, pero no se observaron diferencias en la retinopata y la neuropata (76,77). El estudio Accin en la diabetes y la enfermedad vascular: evaluacin controlada con Preterax y Diamicron de liberacin modificada (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation, ADVANCE), de un control intensivo frente a convencional de la glucemia en la diabetes tipo 2, encontr una disminucin estadsticamente significativa de la albuminuria, pero no de la neuropata o la retinopata, con un objetivo de A1C <6,5% (mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en comparacin con el tratamiento convencional, que consigui una mediana de A1C de 7,0% (78). Anlisis recientes del estudio sobre Medidas para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) han mostrado tasas ms bajas de comienzo o progresin de complicaciones microvasculares en fase temprana en la rama de control intensivo de la glucemia que en la rama convencional (79,80). Los anlisis epidemiolgicos del DCCT y el UKPDS (61,62) demuestran una relacin curvilnea entre la A1C y las complicaciones microvasculares. Estos anlisis sugieren que, en el nivel de la poblacin, la mayora de las complicaciones pueden evitarse si los pacientes pasan de un control muy inadecuado a un control regular o bueno. Estos anlisis tambin sugieren que bajar todava ms la A1C, del 7 al 6%, se asocia con una disminucin an mayor en el riesgo de complicaciones microvasculares, si bien las reducciones del riesgo absoluto se vuelven mucho menores. Considerando el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia (en particular en pacientes con diabetes tipo 1, pero tambin en los ensayos recientes de diabetes tipo 2), los resultados relacionados con la mortalidad en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo relativamente mucho mayor requerido para acercarse a una glucemia normal, los riesgos de bajar los objetivos glucmicos en el nivel de la poblacin pueden superar los posibles beneficios sobre las complicaciones microvasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en especial aquellos con pocas enfermedades asociadas y una expectativa de vida prolongada (capaces de aprovechar las ventajas de bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden, segn el criterio del mdico y las preferencias del paciente, adoptar objetivos de glucemia ms intensivos (p. ej., un objetivo de A1C <6,5%) siempre que una hipoglucemia significativa no se vuelva un obstculo. La ECV una causa ms frecuente de , muerte en poblaciones con diabetes que las complicaciones microvasculares, no se ve afectada con tanta claridad por los niveles de hiperglucemia o por la intensidad del control glucmico. En el DCCT se observ una tendencia hacia un menor riesgo de episodios de ECV con un control intensivo, y en el seguimiento de los nueve aos posteriores al DCCT de los participantes de la cohorte del EDIC previamente aleatorizados a la rama intensiva se observ una disminucin significativa del riesgo del 42% en la evolucin de ECV y del 57% en el riesgo de infarto de miocardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV en comparacin con los individuos que previamente participaron en la rama convencional (82). Hace poco se ha mostrado que en esta cohorte de diabticos tipo 1, la ventaja del control intensivo de la glucemia persiste durante varias dcadas (83). En la diabetes tipo 2, existen datos de que en pacientes recientemente diagnosticados, el tratamiento ms intensivo de la glucemia puede disminuir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el ensayo UKPDS se observ una disminucin del 16% en los episodios cardiovasculares (IM fatal o no fatal combinados, y muerte sbita) en la rama de control intensivo de la glucemia, pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa (P = 0,052)

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y no qued sugerida ninguna ventaja sobre otros resultados de ECV como ictus. Sin embargo, despus de diez aos de seguimiento, los participantes originalmente aleatorizados a un control intensivo de la glucemia experimentaron disminuciones significativas a largo plazo en el IM (15% con una sulfonilurea o insulina como farmacoterapia inicial, 33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en la mortalidad por cualquier causa (13 y 27%, respectivamente) (75). Sin embargo, los resultados de tres grandes ensayos ms recientes (ACCORD, ADVANCE y VADT) no sugieren una disminucin significativa en las evoluciones de ECV con un control intensivo de la glucemia en estas poblaciones, que tenan una diabetes ms avanzada que los participantes del UKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo en participantes con diabetes de ms larga data (duracin media 8-11 aos) y, o bien ECV comprobada o mltiples factores de riesgo cardiovascular. Los detalles de estos tres estudios se revisan exhaustivamente en una declaracin de postura de la ADA (84). El estudio ACCORD incorpor participantes con ECV comprobada o con dos o ms factores de riesgo cardiovascular importantes, y los aleatoriz a un control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o convencional (objetivo de A1C 7-8%). La rama de control glucmico del ACCORD se suspendi de forma prematura debido a un aumento de la mortalidad en la rama intensiva con respecto a la convencional (1,41% frente a 1,14% por ao; razn de riesgo [RR] 1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un aumento similar en las muertes cardiovasculares. Este aumento de la mortalidad en la rama de control intensivo de la glucemia se observ en todos los subgrupos de pacientes especificados previamente. El criterio primario de valoracin del ACCORD (IM, ictus o muerte cardiovascular) fue ms bajo de una manera no significativa en el grupo de control intensivo de la glucemia debido a una disminucin en el IM no fatal, tanto cuando se suspendi la intervencin sobre el control glucmico (81) como al finalizar el seguimiento planificado (85). Los anlisis exploratorios de los resultados de mortalidad del ACCORD (que evaluaron variables como aumento de peso, tratamiento con cualquier agente o combinacin de agentes especficos, e hipoglucemia) no pudieron identificar una explicacin clara para la mayor mortalidad en la rama intensiva (81). Ulteriormente, los investigadores del ACCORD publicaron nuevos anlisis epidemiolgicos que no mostraban un aumento de la mortalidad en los participantes de la rama intensiva que alcanzaron niveles de A1C <7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rpidamente despus de la incorporacin al ensayo. De hecho, si bien no existi un nivel de A1C en el cual los participantes de la rama intensiva tuvieran una mortalidad significativamente ms baja que los de la rama convencional, el mayor riesgo de mortalidad se observ en los participantes de la rama intensiva con mayores niveles de A1C (86). La funcin de la hipoglucemia en la mayor mortalidad observada tambin fue compleja. La hipoglucemia grave fue significativamente ms probable en los participantes aleatorizados a la rama de control intensivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor mortalidad en la rama intensiva frente a la convencional slo fue significativa para los participantes sin hipoglucemia grave, y no para aquellos con uno o ms episodios. La hipoglucemia grave se asoci con mayor mortalidad en ambas ramas, pero la asociacin fue ms fuerte en los participantes aleatorizados a la rama de control glucmico convencional (87). A diferencia de lo ocurrido con el DCCT, donde los niveles ms bajos de A1C alcanzados se relacionaron con tasas significativamente mayores de hipoglucemia grave, en el ACCORD cada disminucin del 1% en la A1C desde la incorporacin hasta los cuatro meses se asoci con una reduccin significativa en la tasa de hipoglucemia grave en ambas ramas (86). El criterio primario de valoracin del ADVANCE fue una combinacin de episodios microvasculares (nefropata y retinopata) y de episodios cardiovasculares adversos importantes (IM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia (hasta un objetivo de A1C <6,5% frente al tratamiento hasta alcanzar las normas locales) disminuy el criterio de valoracin primario. Sin embargo, esto se debi a una disminucin significativa en la evolucin microvascular, fundamentalmente el desarrollo de macroalbuminuria, sin una disminucin significativa en el resultado macrovascular. No se observaron diferencias en la mortalidad general o cardiovascular entre las ramas de control intensivo y convencional de la glucemia (78). El VADT incluy participantes con diabetes tipo 2 sin controlar tratados con insulina o con la dosis mxima de agentes orales (mediana de A1C en la incorporacin: 9,4%) que fueron asignados de manera aleatoria a una estrategia de control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un control convencional de la glucemia, con una separacin planificada de la A1C de al menos 1,5%. El criterio primario de valoracin del VADT fue una combinacin de episodios de ECV. El criterio primario de valoracin acumulado fue ms bajo en forma no significativa en la rama intensiva (76). Un estudio auxiliar del VADT mostr que el control intensivo de la glucemia era bastante eficaz para disminuir los episodios de ECV en individuos con menos aterosclerosis basal (evaluada por el calcio coronario), pero no en personas con una aterosclerosis basal ms extensa (88). La evidencia del beneficio cardiovascular con el control intensivo de la glucemia se basa en el seguimiento a largo plazo de cohortes que comenzaron a ser tratadas temprano en la evolucin de la diabetes tipo 1 y tipo 2, como tambin en los anlisis de subgrupo del ACCORD, el ADVANCE y el VADT. Un metanlisis reciente de nivel grupal de los ltimos tres ensayos sugiere que la disminucin de la glucosa induce una reduccin moderada (9%) pero estadsticamente significativa en las evoluciones de ECV fun, damentalmente de IM no fatal, sin un efecto significativo sobre la mortalidad. No obstante, se observ una heterogeneidad en los efectos de mortalidad entre los estudios, lo que impide realizar mediciones resumidas firmes de los efectos sobre la mortalidad. Un anlisis de subgrupo preespecificado sugiri que la disminucin de la evolucin de ECV significativa se observ en pacientes sin ECV conocida en la incorporacin (RR: 0,84, IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario, los resultados de mortalidad del ACCORD y los anlisis de subgrupo del VADT sugieren que los riesgos potenciales de un control glucmico muy intensivo pueden superar las ventajas en algunos pacientes, como aquellos con duracin muy prolongada de la diabetes, antecedentes comprobados de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y edad avanzada/fragilidad. Sin duda, los profesionales deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia grave en pacientes con enfermedad avanzada, y no deben procurar en forma intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos a lo normal en pacientes para los cuales este objetivo no puede conseguirse con una facilidad y seguridad razonables. Una hipoglucemia grave o frecuente es una indicacin absoluta de que se debe modificar el rgimen de tratamiento, incluido el establecimiento de un objetivo glucmico ms elevado. Al desarrollar los objetivos personalizados de los pacientes se deben tener en cuenta muchos factores, incluidas las preferencias del paciente (79). En la Tabla 9 se muestran los niveles de glucemia recomendados para muchos adultos con diabetes (excepto embarazadas). Las recomendaciones se basan en las de los valores de la A1C, con niveles de glucemia que parecen correlacionarse con el objetivo de una A1C <7%. La cuestin de los objetivos preprandiales frente a posprandiales de la AMG es un tema complejo (90). En algunos estudios epidemiolgicos, valores elevados de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asociado a un aumento del riesgo cardiovascular, independientemente de la GA. En los diabticos, algunas mediciones sustitutas de patologa vascular, como la disfuncin endotelial, se ven afectadas en forma negativa por la hiperglucemia posprandial (91). Est claro que la hiperglucemia posprandial, as como la preprandial, contribuye a niveles elevados de A1C, y que su contribucin relativa es ms alta en niveles de A1C ms prximos al 7%. Sin embargo, los estudios de evolucin

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han mostrado con claridad que la A1C es el principal pronosticador de complicaciones, y los principales ensayos de control de la glucemia como el DCCT y el UKPDS se basaron mayormente en la AMG preprandial. Adems, un EAC en pacientes con ECV comprobada no mostr utilidad alguna sobre la ECV a partir de regmenes de insulina dirigidos a la glucosa posprandial, en comparacin con los que se dirigen a la glucosa preprandial (92). En individuos con valores preprandiales de glucosa dentro del objetivo pero niveles de A1C por encima de ste, una recomendacin razonable para las pruebas y los objetivos posprandiales es controlar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 h despus de comenzada la comida, y un tratamiento dirigido a disminuir los valores de GPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajar la A1C. En la Seccin VII.A.1.a. Control glucmico, se proporcionan los objetivos glucmicos para nios. Con respecto a los objetivos de control de la glucemia en mujeres con DMG, las recomendaciones de la Quinta conferenciataller internacional sobre diabetes mellitus gestacional (Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes Mellitus) (93) son buscar las siguientes concentraciones de glucosa materna capilar: preprandial: 95 mg/dl (5,3 mmol/l), y: 1 h despus de las comidas 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o 2 h despus de las comidas 120 mg/dl (6,7 mmol/l) Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 que quedan embarazadas, un informe de consenso reciente (94) recomienda como ptimos los siguientes objetivos glucmicos, siempre y cuando puedan alcanzarse sin una mayor hipoglucemia: glucosa preprandial, al acostarse y durante la noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l) glucosa posprandial mxima de 100-129 mg/dl (5,4-7,1 mmol/l) A1C <6,0% D. Mtodos farmacolgicos y generales de tratamiento 1. Tratamiento de la diabetes tipo 1 El DCCT mostr con claridad que el tratamiento intensivo con insulina (tres o ms inyecciones diarias de insulina o de infusin de insulina subcutnea continua [IISC], o tratamiento con bomba de insulina) era clave para mejorar la glucemia y la evolucin de los pacientes (61,82). En el momento del estudio, el tratamiento se llevaba a cabo con insulinas humanas de accin corta e intermedia. Pese a conseguir mejores resultados microvasculares, el tratamiento intensivo con insulina se asoci con una tasa elevada de hipoglucemia grave (62 episodios por
Tabla 9Resumen de recomendaciones glucmicas para adultos con diabetes (salvo embarazadas) A1C <7,0%* Glucosa plasmtica capilar preprandial 70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l) Glucosa plasmtica posprandial mxima en sangre capilar <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l) Los objetivos deben ser personalizados en funcin de* la duracin de la diabetes la edad/expectativa de vida los cuadros comrbidos ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas la inconsciencia de la hipoglucemia las consideraciones personales para cada paciente Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucmicos ms o menos estrictos Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C pese a alcanzar los de la glucosa preprandial
Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h despus del comienzo de la comida, cuando los pacientes diabticos suelen alcanzar los niveles mximos.

100 aos/paciente de tratamiento). Desde el momento del DCCT se han desarrollado varios anlogos de la insulina de accin rpida y de accin prolongada. Estos anlogos se asocian con menos hipoglucemia y con igual disminucin de la A1C en la diabetes tipo 1 (95,96). Por lo tanto, el tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes componentes: 1) inyecciones de insulina en dosis mltiples (3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la insulina prandial segn el consumo de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad prevista; y 3) para muchos pacientes (en especial si la hipoglucemia constituye un problema), la administracin de anlogos de la insulina. Existen excelentes revisiones que orientan el inicio y la administracin del tratamiento con insulina a fin de conseguir los objetivos glucmicos buscados (3,95,97). Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, segn los signos y sntomas se deben considerar estudios para detectar disfuncin de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o enfermedad celaca. Se han recomendado estudios de deteccin peridicos en ausencia de sntomas, pero la eficacia y la frecuencia ptimas no estn claras. 2. Tratamiento de la diabetes tipo 2 Recomendaciones En el momento del diagnstico de diabetes tipo 2, iniciar el tratamiento con metformina junto con intervenciones sobre los hbitos de vida, a menos que la metformina est contraindicada. (A) En los pacientes con diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada que tienen sntomas marcados o niveles elevados de glucemia o de A1C, considerar el tratamiento con insulina, con agentes adicionales o sin ellos, desde el principio. (E) Si la monoterapia sin insulina en la dosis mxima tolerada no alcanza o mantiene el objetivo de A1C durante 3-6 meses, aa-

dir un segundo agente oral, un agonista del receptor de la GLP-1 o insulina. (E) Informes de consenso previos alcanzados por expertos han sugerido enfoques para el tratamiento de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2 (98). Los principales elementos son: intervencin en el momento del diagnstico con metformina combinada con cambios en los hbitos de vida (TMD y ejercicio), y un aumento permanente y oportuno del tratamiento con agentes adicionales (incluida la administracin temprana de insulina) como medio de alcanzar y mantener los niveles recomendados de glucemia (es decir, A1C <7% para la mayora de los pacientes). Cuando no se alcanzan los objetivos de A1C, la intensificacin del tratamiento se basa en la incorporacin de otro agente de una clase diferente. Los metanlisis (99) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes distintos de la insulina aadidos al tratamiento inicial disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El objetivo general es alcanzar y mantener el control de la glucemia sin riesgos, y cambiar las intervenciones cuando no se estn cumpliendo las metas teraputicas. La ADA y la EASD se han asociado para brindar una nueva gua a fin de personalizar la administracin de clases y combinaciones farmacolgicas en pacientes con diabetes tipo 2. Estas recomendaciones, que se publicarn a principios de 2012, sern menos prescriptivas que los algoritmos anteriores y analizarn las ventajas y desventajas de las clases de medicaciones disponibles, como tambin las consideraciones para su uso. En la Tabla 10 se puede consultar informacin sobre las clases de medicaciones actualmente aprobadas para tratar la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. E. Tratamiento mdico diettico (TMD) Recomendaciones generales Los pacientes prediabticos o diabticos deben recibir TMD personalizado segn

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Mecanismo Activa la AMP-cinasa Produccin de glucosa heptica Absorcin intestinal de glucosa Accin de la insulina Bajo Accin Ventajas Desventajas Coste Cierra los canales KATP en las membranas plasmticas de las clulas
Secrecin de insulina

Tabla 10Tratamientos sin insulina para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de agentes reductores de la glucosa que pueden orientar la personalizacin del tratamiento

Clase

Compuesto(s)

Biguanidas

Metformina

Sulfonilureas (2. generacin)

Glibenclamida/ gliburida Glipizida Gliclazida Glimepirida

Sin aumento de peso Sin hipoglucemia Disminucin de los episodios cardiovasculares y la mortalidad (seguimiento UKPDS) En general, bien tolerado Disminucin de los episodios cardiovasculares y la mortalidad (seguimiento UKPDS)

Bajo

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Meglitinidas Efectos acentuados en torno de la ingestin de alimentos

Repaglinida Nateglinida

Secrecin de insulina

Medio

Tiazolidinadionas (glitazonas) Como arriba Como arriba Sin hipoglucemia

Pioglitazona

Cierra los canales KATP en las membranas plasmticas de las clulas Activa el factor de transcripcin nuclear PPAR- Sensibilidad a la insulina perifrica Sin hipoglucemia Colesterol HDL Triglicridos

Alto

Rosiglitazona

Alto

Inhibidores de la -glucosidasa

Acarbosa Miglitol

Medicacin no sistmica Glucosa posprandial Reduccin de peso Potencial para mejorar la masa/la funcin de las clulas

Medio

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Inhibe la -glucosidasa intestinal Activa los receptores de la GLP-1 (clulas /pncreas endocrino; cerebro/ sistema nervioso autnomo) Retraso de la digestin (y, ulteriormente, de la absorcin) intestinal de carbohidratos Secrecin de insulina (dependiente de la glucosa) Secrecin de glucagn (dependiente de la glucosa) Retrasa el vaciado gstrico Saciedad

Agonistas del receptor de la GLP-1 (mimticos de la incretina)

Exenatida Liraglutida

Efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, clicos abdominales) Acidosis lctica (infrecuente) Deficiencia de vitamina B12 Contraindicaciones: disminucin de la funcin renal Estimulacin relativamente independiente de la glucosa de la secrecin de insulina: Hipoglucemia, incluidos episodios que requieren hospitalizacin y causan la muerte Aumento de peso Puede interrumpir el condicionamiento de la isquemia de miocardio Baja duracin Hipoglucemia, aumento de peso Puede interrumpir el condicionamiento de la isquemia de miocardio Frecuencia de la dosis Aumento de peso Edema Insuficiencia cardiaca Fracturas seas Colesterol LDL Aumento de peso Edema Insuficiencia cardiaca Fracturas seas Aumento de los episodios cardiovasculares (datos mixtos) Advertencias de la FDA sobre la seguridad cardiovascular Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca Efectos secundarios gastrointestinales (gases, flatulencias, diarrea) Frecuencia de la dosis Efectos secundarios gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) Se observaron casos de pancreatitis aguda Hiperplasia de clulas C/tumores medulares de tiroides en animales (liraglutida) Inyectable Se desconoce la seguridad a largo plazo

Alto

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necesidad, de modo de alcanzar los objetivos del tratamiento, preferentemente por parte de un nutricionista diplomado familiarizado con los componentes del TMD para la diabetes. (A) Como el TMD puede generar ahorro de costes y mejores resultados (B), debe estar cubierto adecuadamente por el seguro de salud y otros terceros pagadores. (E) Equilibrio de caloras, sobrepeso y obesidad Se recomienda adelgazamiento para todos los individuos con sobrepeso u obesos que tienen diabetes o se encuentran en riesgo de desarrollarla. (A) Para adelgazar, las dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas con limitacin de caloras o mediterrnea pueden ser eficaces a corto plazo (hasta 2 aos). (A) Para los pacientes que siguen una dieta baja en carbohidratos, controlar las curvas de lpidos, la funcin renal y el consumo de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar el tratamiento hipoglucmico segn necesidad. (E) La actividad fsica y la modificacin de la conducta son componentes importantes de los programas para adelgazar, y resultan de gran utilidad para mantener el peso logrado. (B) Recomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes En individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que ponen el nfasis en cambios de los hbitos de vida como adelgazamiento moderado (7% del peso corporal) y actividad fsica regular (150 min/semana), con estrategias dietticas como disminuir las caloras y grasas de la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y, por lo tanto, estn recomendados. (A) Se debe alentar a las personas con riesgo de sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la recomendacin del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture, USDA) en cuanto a las fibras dietticas (14 g de fibra/1000 kcal) y los alimentos con cereales enteros (la mitad de los cereales consumidos). (B) Se debe alentar a los individuos en riesgo de diabetes tipo 2 para que limiten el consumo de bebidas azucaradas. (B) sigue siendo una estrategia clave para conseguir el control de la glucemia. (B) El consumo de grasa saturada debe ser <7% de las caloras totales. (B) Reducir el consumo de grasas transaturadas disminuye el colesterol LDL y aumenta el HDL (A); por lo tanto, se debe reducir al mnimo el consumo de grasas transaturadas. (E) Otras recomendaciones nutricionales Si los adultos con diabetes deciden consumir alcohol, deben limitar su ingestin a una cantidad moderada (una copa por da o menos para mujeres adultas y dos copas diarias o menos para los varones adultos), y se deben tomar precauciones especiales para prevenir la hipoglucemia. (E) No se recomienda el uso sistemtico de suplementos de antioxidantes, como vitamina E o C o caroteno, porque no existen datos sobre su eficacia y se cree que podran no ser inocuos a largo plazo. (A) Se recomienda que el plan alimenticio personalizado incluya la optimizacin de las alternativas de alimentos para satisfacer los aportes dietticos recomendados (ADR)/ingestas dietticas de referencia (IDR) para todos los micronutrientes. (E) El TMD es parte integral de la prevencin, el tratamiento y la educacin para el autocontrol de la diabetes. Adems de su funcin para prevenir y controlar la diabetes, la ADA reconoce la importancia de la nutricin como un componente esencial de los hbitos de vida saludables. En la declaracin de postura de la ADA Recomendaciones sobre nutricin e intervenciones para la diabetes (Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes), publicado en 2007 y actualizado en 2008 (100), se puede encontrar una revisin completa de los datos con respecto a la nutricin en la prevencin y el control de la diabetes y sus complicaciones, junto con recomendaciones adicionales para la nutricin. Para alcanzar los objetivos relacionados con la dieta se requiere un esfuerzo coordinado del equipo, que implica la participacin activa del sujeto con diabetes o prediabetes. Dada la complejidad de los aspectos nutricionales, se recomienda que el miembro del equipo encargado del TMD sea un nutricionista graduado con conocimientos y experiencia en la implementacin de la terapia nutricional en la educacin y la atencin de los pacientes con diabetes. Ensayos clnicos/estudios de evolucin del TMD han comunicado disminuciones de la A1C a los 3-6 meses que varan del 0,25% al 2,9%, con reducciones mayores en la diabetes tipo 2 de menor duracin. Mltiples estudios han mostrado mejoras sostenidas en la A1C a los 12 meses y ms cuando se realizan consultas de seguimiento con un dietista diplomado, desde una vez por mes hasta tres sesiones por ao (101-108).

Comunicaciones ocasionales de urticaria/angioedema Se observaron casos de pancreatitis Se desconoce la seguridad a largo plazo

Alto

Activa la concentracin de GLP-1 Sin hipoglucemia Activa la concentracin de GIP Neutralidad del peso Secrecin de insulina Secrecin de glucagn

Sin hipoglucemia Colesterol LDL

Sin hipoglucemia

Estreimiento Triglicridos Puede interferir con la absorcin de otras medicaciones Mareos/sncope Nuseas Fatiga Rinitis Se desconoce la seguridad a largo plazo
Adaptado con autorizacin de Silvio Inzucchi, Yale University. PPAR, receptor activado por el proliferador del peroxisoma.

Alto

Inhibe la actividad de la DPP-4, prolonga la supervivencia de las hormonas de incretina liberadas en forma endgena Se une a los cidos biliares/el colesterol

Desconocida

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

Colesevelam

Bromocriptina

Activa los receptores dopaminrgicos

Altera la regulacin hipotalmica del metabolismo Sensibilidad a la insulina

Medio

Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes Macronutrientes en el tratamiento de la diabetes La combinacin de carbohidratos, protenas y grasas se debe ajustar para satisfacer los objetivos metablicos y las preferencias individuales de la persona con diabetes. (C) El control de los carbohidratos, ya sea mediante recuento, con opciones o con estimaciones basadas en la experiencia,

Tabla 10(Continuacin)

Inhibidores de la DPP-4 (mejoradores de la incretina)

Secuestrantes del cido biliar

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Agonistas de la dopamina-2

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Estudios en personas sin diabetes sugieren que el TMD disminuye el colesterol LDL en 15-25 mg/dl hasta un 16% (109), y respaldan la funcin de la modificacin de los hbitos de vida para tratar la hipertensin (109,110). Si bien para individuos con sobrepeso y obesos la importancia del adelgazamiento est bien comprobada, no se ha establecido una distribucin ptima de macronutrientes y un patrn diettico de las dietas para adelgazar. Una revisin sistemtica de 80 estudios para adelgazar de 1 ao de duracin mostr que se puede conseguir y mantener un adelgazamiento moderado con dieta sola, dieta y ejercicio y reemplazo de alimentos (adelgazamiento de 4,8-8% a los 12 meses (111). Se ha mostrado que tanto los patrones alimenticios bajos en grasas y bajos en carbohidratos como la dieta mediterrnea promueven el adelgazamiento con resultados similares despus de uno o dos aos de seguimiento (112-115). Un metanlisis mostr que, a los seis meses, las dietas bajas en carbohidratos se asociaban con mejoras ms marcadas en las concentraciones de triglicridos y colesterol HDL que las dietas bajas en grasas; no obstante, el colesterol LDL fue significativamente ms alto con las dietas bajas en carbohidratos (116). Dados los efectos de la obesidad sobre la resistencia a la insulina, el adelgazamiento es un objetivo teraputico importante para individuos con sobrepeso u obesos que se encuentran en riesgo de diabetes (117). La intervencin multifactorial e intensiva sobre los hbitos de vida empleada en el DPP que , incluy un menor consumo de grasas y caloras, indujo un adelgazamiento promedio del 7% a los seis meses y mantenimiento de una prdida del 5% a los tres aos, lo que se asoci con una disminucin del 58% en la incidencia de diabetes tipo 2 (20). Un EAC que examin a individuos de alto riesgo en Espaa mostr que el patrn diettico mediterrneo disminua la incidencia de diabetes sin adelgazamiento en un 52%, en comparacin con el grupo de control de dieta baja en grasas (118). En nuestra sociedad abundan los ejemplos de alimentos altos en caloras y escasos en nutrientes, pero el gran aumento en el consumo de bebidas azucaradas ha coincidido con la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2. En un metanlisis de ocho estudios prospectivos de cohorte (n = 310.819), una dieta alta en consumo de bebidas azucaradas se asoci con el desarrollo de diabetes tipo 2 (n = 15.043). Los individuos del cuartilo ms alto frente al ms bajo de consumo de bebidas azucaradas tenan un riesgo 26% mayor de desarrollar diabetes (119). Los estudios han demostrado que, en pacientes con diabetes tipo 2, un adelgazamiento moderado (5% del peso corporal) se asocia con menor resistencia a la insulina, mejores mediciones de glucemia y lipemia y menor presin arterial (120); los estudios a ms largo plazo (52 semanas) mostraron efectos mixtos sobre la A1C en adultos con diabetes tipo 2 (121-123), y en algunos estudios los resultados se distorsionaron con un tratamiento farmacolgico para adelgazar. El Look AHEAD (Action for Health in Diabetes, [Accin para la salud en la diabetes]) es un ensayo clnico de gran envergadura destinado a determinar si el adelgazamiento a largo plazo mejora la glucemia y previene los episodios cardiovasculares en individuos con diabetes tipo 2. En este ensayo, los resultados a un ao de la intervencin intensiva sobre los hbitos de vida muestran un adelgazamiento promedio del 8,6%, una disminucin significativa de la A1C y una reduccin de varios factores de riesgo de ECV (124), con beneficios mantenidos a los cuatro aos (125). Cuando finalice, el Look AHEAD proporcionar nuevos datos sobre los efectos del adelgazamiento a largo plazo sobre importantes evoluciones clnicas. Numerosos estudios han procurado identificar la combinacin ptima de macronutrientes para los planes alimenticios de personas con diabetes, pero es poco probable que exista una sola combinacin ideal. La mejor combinacin de carbohidratos, protenas y grasas parece variar de acuerdo con las circunstancias individuales. Se debe entender con claridad que, independientemente de la combinacin de macronutrientes, el consumo calrico total debe ser el apropiado para el objetivo de tratamiento del peso. Adems, la personalizacin de la composicin de macronutrientes depender del estado metablico del paciente (p. ej., curva de lpidos, funcin renal), como tambin de sus preferencias alimenticias. Es probable que una variedad de patrones dietticos sean eficaces para tratar la diabetes, incluido el estilo mediterrneo, las dietas basadas en verduras (vegetarianas estrictas o vegetarianas) y los patrones alimenticios bajos en grasas y ms bajos en carbohidratos (113,126128). Se debe observar que el ADR para los carbohidratos digeribles es de 130 g/da, y se basa en suministrar la glucosa adecuada como combustible requerido para el sistema nervioso central, sin depender de la produccin de glucosa a partir de protenas o grasas ingeridas. Aunque con las dietas con menor contenido de carbohidratos se pueden satisfacer las necesidades de combustible del cerebro, los efectos metablicos a largo plazo de las dietas muy escasas en carbohidratos no estn claros, y estas dietas eliminan muchos alimentos que constituyen importantes fuentes de energa, fibra, vitaminas y minerales, adems de su importancia para que la dieta resulte apetitosa (129). Los cidos grasos saturados y transaturados son los principales determinantes dietticos del colesterol LDL plasmtico. Faltan datos acerca de los efectos de los cidos grasos especficos sobre personas con diabetes; por lo tanto, los objetivos recomendados son los mismos que para individuos con ECV (109,130). Reembolso del TMD En los Estados Unidos, cuando el TMD es administrado por un nutricionista matriculado de acuerdo con las recomendaciones para la prctica alimenticia, es reembolsado como parte del programa Medicare tras la supervisin de los Centros para los servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) (http://www.cms.gov). F. Educacin para el autocontrol de la diabetes Recomendaciones Los pacientes con diabetes deben recibir EACD de acuerdo con estndares nacionales y apoyo para el autocontrol de la diabetes cuando se les diagnostica la enfermedad y despus, en el momento en que la necesiten. (B) Un autocontrol eficaz y una buena calidad de vida son las consecuencias clave de la EACD, y stos deben medirse y controlarse como parte del tratamiento. (C) La EACD debe tratar aspectos psicosociales, ya que el bienestar emocional se asocia con la evolucin positiva de la diabetes. (C) Como la EACD puede generar ahorro de costes y mejores resultados (B), debe ser reembolsada adecuadamente por terceras entidades a cargo del pago. (E) La EACD es un elemento esencial para el control de la diabetes (131-136), y los estndares nacionales (137) se basan en los datos sobre sus beneficios. La educacin ayuda a los pacientes con diabetes a iniciar una autoasistencia eficaz y a manejarse con la enfermedad cuando se la diagnostica por primera vez. La EACD y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (AACD) continuo tambin ayudarn a las personas con diabetes a mantener un autocontrol eficaz durante toda la vida, cuando la enfermedad les plantee nuevos desafos y cuando se disponga de nuevos tratamientos. Adems, contribuye a que los pacientes optimicen el control metablico, prevengan y traten las complicaciones, y consigan una mejor calidad de vida, todo ello con una mejor relacin coste-eficacia (138). La EACD y el AACD son los procesos constantes que facilitan el conocimiento, la capacidad y la habilidad necesarios para la autoatencin de la diabetes. Este proceso incorpora las necesidades, los objetivos y las experiencias de vida de la persona con diabetes. Los objetivos generales de la EACD y el AACD son contribuir a la toma de decisiones informadas, a adoptar com-

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portamientos de autoatencin, a resolver problemas y a colaborar activamente con el equipo de atencin mdica para mejorar los resultados clnicos, el estado de salud y la calidad de vida de una manera coste-efectiva (137). En la actualidad, la mejor prctica de la EACD es un mtodo basado en habilidades que se centra en ayudar a que las personas con diabetes tomen decisiones informadas para su autoasistencia. La EACD ha pasado de ser un mtodo didctico centrado en proporcionar informacin a un modelo de delegacin de poder al paciente, ms basado en la teora, con la mira puesta en ayudar a las personas con diabetes a tomar decisiones informadas sobre su propio tratamiento. La atencin de la diabetes se ha convertido en un enfoque ms centrado en el paciente, y ubica a la persona con diabetes y a su familia en el centro del modelo de atencin trabajando en colaboracin con los profesionales de la salud. La atencin centrada en el paciente es respetuosa y sensible a las preferencias y necesidades individuales de los pacientes, al tiempo que garantiza que todas las decisiones estn orientadas por los valores del paciente (139). Datos sobre el beneficio de la EACD. Varios estudios han encontrado que la EACD se asocia con un mejor conocimiento de la enfermedad y mejor autocontrol (131), mejor evolucin clnica que se refleja en una mayor reduccin de la A1C (132,133,135,136,140,141), mayor adelgazamiento informado por los propios pacientes (131), una mejor calidad de vida (134,141,142) y ms manejo de la salud (143), como tambin menores costes (144). Se han comunicado mejores resultados cuando la EACD dura ms e incluye apoyo de seguimiento (AACD) (131,145-149) (150), es apropiada para la cultura (151,152) y la edad de los pacientes (153,154), se adapta a sus necesidades y preferencias, trata aspectos psicosociales e incorpora estrategias de comportamiento (131,135,155-157). Tanto el enfoque individual como el grupal han resultado eficaces (158-161). Cada vez est ms clara la funcin de los profesionales sanitarios de la comunidad, de los pares (162,163) y de los lderes legos (164) para proporcionar EACD y apoyo junto con el equipo principal (165). La educacin sobre la diabetes se asocia con un mayor uso de los servicios primarios y preventivos y menor utilizacin de los servicios hospitalarios para agudos con hospitalizacin (144). En los Estados Unidos, los pacientes que participan en la educacin sobre la diabetes son ms proclives a seguir las recomendaciones teraputicas de mejores prcticas, particularmente en la poblacin de Medicare, y de implicar menores costes comerciales para esta organizacin (166,167). Estndares nacionales para la EACD. Los Estndares Nacionales para la EACD estn destinados a definir una buena calidad de la EACD y a asistir a los educadores de diabetes en diversos contextos, a fin de proporcionar una educacin cientfico-estadstica (137). Las normas, que ahora estn siendo actualizadas, se revisan y actualizan cada cinco aos por parte de un grupo de trabajo que representa a organizaciones clave involucradas en el campo de la educacin y la atencin de la diabetes. Reembolso del coste de la EACD. Cuando la EACD se proporciona a travs de un programa que cumple los criterios nacionales de la EACD y est reconocida por la ADA u otros centros de autorizacin, se la reembolsa como parte del programa Medicare tras la supervisin de los Centros para los servicios de Medicare y Medicaid [CMS] (www.cms.gov). La EACD tambin se encuentra cubierta por la mayora de los planes de seguro de salud. G. Actividad fsica Recomendaciones Se debe recomendar a las personas con diabetes que realicen al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima), distribuida en al menos tres das por semana sin ms de dos das consecutivos sin ejercicio. (A) Si no existen contraindicaciones, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 a que practiquen ejercicios de resistencia al menos dos veces por semana. (A) El ejercicio es un componente importante del plan de tratamiento de la diabetes. Se ha mostrado que el ejercicio regular mejora el control de la glucemia, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la prdida de peso y mejora el bienestar. Adems, puede evitar la diabetes tipo 2 en pacientes de alto riesgo (20-22). Los programas estructurados de ejercicios de al menos ocho semanas de duracin han mostrado que disminuyen la A1C un promedio del 0,66% en personas con diabetes tipo 2, incluso sin cambios significativos en el IMC (168). Mayores niveles de intensidad del ejercicio se asocian con mejoras ms importantes en la A1C y el estado fsico (169). Una declaracin de postura conjunta de la ADA y el Colegio Americano de Medicina Deportiva (American College of Sports Medicine) resume la evidencia de los beneficios del ejercicio en personas con diabetes tipo 2 (170). Frecuencia y tipo de ejercicio. Las Recomendaciones sobre actividad fsica para estadounidenses del Departamento de salud y servicios humanos de los EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services Physical Activity Guidelines for Americans) (171) sugieren que los adultos >18 aos realicen 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada o 75 min/semana de actividad vigorosa, o una combinacin equivalente de las dos. Adems, las recomendaciones sugieren que los adultos tambin realicen actividades para fortalecer todos los grupos musculares principales dos o ms das por semana. Tambin sugieren que los adultos >65 aos, o aquellos con discapacidades, sigan las recomendaciones para adultos si esto es posible o, en caso contrario, que realicen toda la actividad fsica que puedan. Los estudios incluidos en el metanlisis de los efectos de las intervenciones de ejercicio sobre el control de la glucemia (168) tuvieron una media de 3,4 sesiones semanales, con una duracin media de 49 minutos por sesin. La intervencin sobre los hbitos de vida del DPP que inclu, y 150 minutos semanales de ejercicio de intensidad moderada, tuvo un efecto positivo sobre la glucemia en personas con prediabetes. Por lo tanto, parece razonable recomendar que las personas con diabetes traten de seguir las recomendaciones sobre actividad fsica para la poblacin general. El ejercicio de resistencia progresivo mejora la sensibilidad a la insulina en hombres mayores con diabetes tipo 2 en la misma medida, o incluso ms, que el ejercicio aerbico (172). Los ensayos clnicos proporcionaron datos que apoyan con firmeza el valor para disminuir la A1C de los ejercicios de resistencia en adultos mayores con diabetes tipo 2 (173,174), y una ventaja aditiva del ejercicio aerbico y de resistencia combinados en adultos con diabetes tipo 2 (175,176). Si no existen contraindicaciones, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 para que realicen al menos dos sesiones semanales de ejercicios de resistencia (con peso libre o con aparatos con peso), y cada sesin debe consistir en al menos una ronda de cinco o ms ejercicios de resistencia diferentes que involucren los grandes grupos musculares (170). Evaluacin del paciente con diabetes antes de recomendarle un programa de ejercicio fsico. Las recomendaciones previas han sugerido que antes de comenzar un programa de actividad fsica, el profesional debe evaluar a los pacientes con mltiples factores de riesgo cardiovascular para enfermedad coronaria (EC). Como se analiz ms profundamente en la Seccin VI.A.5., Deteccin y tratamiento de la enfermedad coronaria, todava no est claro cules son los pacientes asintomticos que se deben someter a una deteccin sistemtica para detectar EC, y un reciente informe de consenso de la ADA sobre este tema concluy que no se recomienda la deteccin sistemtica de rutina (177). Los profesionales deben aplicar su criterio clnico en esta cuestin. Sin duda, se debe alentar a los pacientes de

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alto riesgo para que comiencen con breves periodos de ejercicio de baja intensidad, y que aumenten lentamente la duracin y la intensidad. Los mdicos deben examinar a los pacientes para detectar cuadros que podran contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponerlos a sufrir lesiones, como hipertensin no controlada, neuropata autonmica grave, neuropata perifrica grave o antecedentes de lesiones en los pies, y retinopata proliferativa inestable. Se deben tener en cuenta la edad del paciente y su nivel de actividad fsica previa. Ejercicio en condiciones de control no ptimo de la hiperglucemia. Cuando los pacientes con diabetes tipo 1 dejan de tener insulina durante 12-48 horas y presentan cetosis, el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia y la cetosis (178); por lo tanto, la actividad intensa debe evitarse si se presenta esta ltima alteracin. No obstante, si el paciente se siente bien y la cetosis en orina o sangre es negativa, no es necesario posponer el ejercicio slo por la hiperglucemia. Hipoglucemia. En los pacientes que toman insulina, estimuladores de la secrecin de insulina o ambos, la actividad fsica puede causar hipoglucemia si no se cambia la dosis de la medicacin o el consumo de carbohidratos. Los pacientes que siguen estos tratamientos deben ingerir carbohidratos si los niveles de glucosa antes del ejercicio son <100 mg/dl (5,6 mmol/l). La hipoglucemia es poco frecuente en los diabticos que no son tratados con insulina o con inductores de la secrecin de insulina, y por lo general no se recomiendan medidas para prevenir la hipoglucemia en estos casos. Ejercicio cuando se presentan complicaciones especficas a largo plazo de la retinopata diabtica. Si se presenta retinopata diabtica proliferativa (RDP) o retinopata diabtica grave no proliferativa (RDNP), el ejercicio aerbico intenso o el ejercicio de resistencia pueden estar contraindicados debido al riesgo de que provoquen hemorragia vtrea o desprendimiento de la retina (179). Neuropata perifrica. La disminucin de la sensacin de dolor en las extremidades indica un mayor riesgo de rotura de la piel, de infeccin y de destruccin de la articulacin de Charcot. Recomendaciones previas han aconsejado que los pacientes con neuropata perifrica grave no realicen ejercicios con carga de peso. Sin embargo, los estudios han mostrado que, en pacientes con neuropata perifrica, es posible que las caminatas con intensidad moderada no aumenten el riesgo de sufrir lceras en los pies o nuevas ulceraciones (180). Todos los individuos con neuropata perifrica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar de forma temprana las lesiones. Cualquiera con una lesin o una herida abierta en los pies debe limitarse a las actividades que no impliquen carga de peso. Neuropata autonmica. La neuropata autonmica puede aumentar el riesgo de dao inducido por el ejercicio fsico o de un episodio adverso por una menor respuesta cardiaca al ejercicio, hipotensin postural, alteracin de la termorregulacin, dificultades en la visin nocturna debido a una reaccin papilar alterada y gastroparesia, que hace imprevisible la liberacin de carbohidratos y predispone a la hipoglucemia (181). En los pacientes diabticos, la neuropata autonmica tambin se asocia fuertemente con ECV (182,183). Es necesario realizar un examen para detectar problemas cardiacos en los pacientes con neuropata diabtica autonmica antes de que inicien una actividad fsica ms intensa que la acostumbrada. Albuminuria y nefropata. La actividad fsica puede aumentar bruscamente la excrecin de protenas en la orina. Sin embargo, no hay datos de que el ejercicio intenso aumente la tasa de progresin de la enfermedad diabtica renal, y es probable que no sea necesaria ninguna restriccin especfica del ejercicio fsico en pacientes con enfermedad diabtica renal (184). H. Evaluacin psicosocial y asistencia sanitaria Recomendaciones Es razonable incluir la evaluacin del estado psicolgico y la situacin social del paciente como parte permanente del tratamiento mdico de la diabetes. (E) Las pruebas para la determinacin del estado psicosocial y el seguimiento deberan incluir, entre otras cosas, las actitudes frente a la enfermedad, las expectativas sobre el tratamiento mdico y sus resultados, el afecto/humor, la calidad de vida en general y la relacionada con la diabetes, los recursos (econmicos, sociales y emocionales) y los antecedentes psiquitricos. (E) Cuando el autocontrol es malo, son necesarias pruebas de deteccin de problemas psicosociales como la depresin y la angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos alimenticios y las alteraciones cognoscitivas. (C) Los problemas psicolgicos y sociales pueden alterar la capacidad del individuo (185-188) o de la familia para cumplir con los cuidados que requiere la diabetes, y esto puede afectar el estado de salud. Existen mltiples ocasiones en las que el mdico puede evaluar a tiempo y con eficacia el estado psicosocial del paciente para derivarlo a los servicios apropiados. Una revisin sistemtica y un metanlisis mostraron que las intervenciones psicosociales mejoraron moderada pero significativamente la A1C (diferencia media estandarizada: -0,29%) y la evolucin de la salud mental. No obstante, se mostr una asociacin limitada entre los efectos sobre la A1C y la salud mental, y ninguna caracterstica de la intervencin pronostic un beneficio sobre ambos resultados (189). Los momentos clave para determinar el estado psicosocial son: cuando se diagnostica la enfermedad, durante las visitas de control programadas regularmente, durante las hospitalizaciones, al descubrir complicaciones o si detectan problemas en el control de la glucosa, la calidad de vida o la adherencia. Es probable que los pacientes sean ms vulnerables psicolgicamente cuando se les diagnostica la enfermedad y cuando cambia su estado clnico, es decir, el final del periodo de luna de miel, cuando la necesidad de intensificar el tratamiento es evidente y cuando se descubren complicaciones (187). Los problemas que, segn se sabe, afectan el autotratamiento y la evolucin mdica son, entre otros, las actitudes frente a la enfermedad, las expectativas sobre el tratamiento mdico y sus resultados, el afecto/humor, la calidad de vida en general y la relacionada con la diabetes, la angustia relacionada con la diabetes (190,191), los recursos (econmicos, sociales y emocionales) (192) y los antecedentes psiquitricos (193-195). Existen instrumentos de deteccin para varias de estas cuestiones (156). Las indicaciones para realizar la derivacin a un especialista en salud mental familiarizado con el tratamiento de la diabetes son: incumplimiento grave de los esquemas teraputicos (debido al propio paciente o a terceros) (195), depresin con la posibilidad de autolesin, ansiedad debilitante (sola o con depresin), indicadores de trastornos alimenticios (196) o una funcin cognoscitiva que altera de manera significativa la capacidad de juicio. Es preferible incorporar una evaluacin psicolgica y un tratamiento acorde con la asistencia mdica de rutina y no esperar a identificar problemas especficos o a que se deteriore el estado psicolgico (156). Aunque el mdico no se sienta capacitado para tratar este tipo de problemas, si utiliza la relacin mdico-paciente como base para otros tratamientos es ms probable que el paciente acepte la derivacin a otros servicios. Es importante establecer que el bienestar emocional es parte del tratamiento de la diabetes. I. Cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento Por diferentes motivos, algunos pacientes con diabetes y sus profesionales de la salud no consiguen los objetivos deseados del tratamiento (Tabla 9). Para repensar el tratamien-

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to puede ser necesario evaluar los obstculos como ingresos, nivel de educacin en salud, angustia por la diabetes, depresin y exigencias conflictivas, entre ellas las relacionadas con las responsabilidades familiares y la dinmica de la familia. Otras estrategias pueden incluir una EACD culturalmente apropiada y mejorada, el tratamiento conjunto con un equipo de diabetes, la derivacin a un asistente social mdico para que ayude con la cobertura del seguro de salud, o un cambio en el tratamiento farmacolgico. Puede resultar til iniciar o aumentar la AMG, utilizar un control continuo de la glucosa, mantener un contacto frecuente con el paciente o realizar la derivacin a un profesional de salud mental o a un mdico con capacitacin especial en la diabetes. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina puede resultar til un algoritmo que les permita ajustar por su cuenta las dosis de insulina segn los resultados de la AMG (197). J. Enfermedad intercurrente El estrs de una enfermedad, un traumatismo o una ciruga suelen dificultar el control de la glucemia, y pueden provocar cetoacidosis diabtica (CAD) o un estado de hiperosmolaridad no cetgena, cuadros que son potencialmente fatales y requieren una atencin mdica inmediata para prevenir las complicaciones y la muerte. Cualquier entidad clnica que cause un deterioro del control de la glucemia exige una monitorizacin ms frecuente de la glucosa en sangre y (en pacientes propensos a la cetosis) de las cetonas en orina o en sangre. La hiperglucemia muy acentuada requiere un ajuste provisional del programa de tratamiento y, si se acompaa por cetosis, vmitos o alteracin del sensorio, una interaccin inmediata con el equipo que trata la diabetes. El paciente que recibe tratamiento sin insulina o TMD solo puede requerir insulina en forma temporal. Debe asegurarse que el aporte de lquidos y la ingestin calrica sean adecuados. Es ms probable que una infeccin o una deshidratacin requieran hospitalizacin en una persona que es diabtica que en otra que no lo es. Los pacientes hospitalizados deben ser atendidos por un mdico con experiencia en el tratamiento de la diabetes. Para ms informacin sobre el tratamiento de pacientes hospitalizados con hiperglucemia, ver Seccin IX.A. Atencin de la diabetes en el hospital. Para ms informacin en ingls sobre el tratamiento de los pacientes hospitalizados con CAD o en estado hiperosmolar no cetgeno, vase la declaracin de postura de la ADA sobre crisis hiperglucmicas (198). K. Hipoglucemia Recomendaciones El tratamiento de eleccin para el individuo consciente con hipoglucemia es la glucosa (15-20 g), aunque se puede utilizar cualquier carbohidrato que contenga glucosa. Si 15 minutos despus de la AMG contina la hipoglucemia, se debe repetir el tratamiento. Cuando la glucosa vuelve a los niveles normales tras la AMG, el paciente debe consumir una comida completa o un bocadillo para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E) Se debe prescribir glucagn a todos los pacientes con riesgo importante de hipoglucemia grave, y se debe instruir a las personas que atienden al paciente o a los miembros de la familia acerca de su administracin. La administracin de glucagn no se limita a los profesionales sanitarios. (E) Se debe asesorar a los individuos que no son conscientes de su hipoglucemia o que han sufrido uno o ms episodios de hipoglucemia grave para que aumenten sus objetivos glucmicos, de modo de evitar estrictamente nuevas hipoglucemias durante al menos varias semanas a fin de revertir parcialmente la falta de conciencia de la hipoglucemia y disminuir el riesgo de episodios futuros. (B) La hipoglucemia es el principal factor que limita el control de la glucemia en la diabetes tipo 1 y en la tipo 2 tratada con insulina (199). La hipoglucemia leve puede ser incmoda o atemorizante para pacientes con diabetes, y la hipoglucemia ms grave puede generar un dao agudo a la persona con diabetes o a terceros si causa cadas, accidentes automovilsticos u otras lesiones. Un estudio de cohorte de gran envergadura sugiri que en adultos mayores con diabetes tipo 2, los antecedentes de hipoglucemia grave se asocian con mayor riesgo de demencia (200). Por el contrario, los datos del estudio DCCT/EDIC, realizado en pacientes ms jvenes con diabetes tipo 1, no sugirieron ninguna asociacin entre la hipoglucemia grave y el deterioro cognoscitivo (201). El tratamiento de la hipoglucemia (GP <70 mg/dl) obliga a ingerir alimentos que contengan glucosa o carbohidratos. La respuesta inmediata en la glucemia aguda se correlaciona mejor con el contenido de glucosa que con el contenido de carbohidratos. Aunque el tratamiento de eleccin es la glucosa pura, cualquier otro carbohidrato que contenga glucosa elevar el nivel de sta en sangre. En cambio, la adicin de grasa puede retardar primero y despus prolongar la respuesta glucmica aguda. La actividad constante de la insulina o de los estimuladores de la secrecin de insulina puede causar recurrencia de la hipoglucemia a menos que se ingieran ms alimentos despus de la recuperacin. La hipoglucemia grave (en la que el individuo requiere la asistencia de otra persona y no puede ser tratado con carbohidratos por va oral ya que se encuentra confundido o inconsciente) debe ser tratada con preparados de glucagn de urgencia, que requieren prescripcin. Se debe ensear el funcionamiento de estos preparados a las personas que conviven con los pacientes con diabetes proclives a la hipoglucemia, o a aquellos que los cuidan (familiares, compaeros de habitacin, personal de las escuelas, quienes atienden a los nios, personal de instituciones penitenciarias o compaeros de trabajo). No es necesario ser un profesional sanitario para administrar glucagn de forma segura. Debe procurarse que estn disponibles preparados de glucagn no caducados. La prevencin de la hipoglucemia es un componente crtico del tratamiento de la diabetes. Los pacientes deben comprender las situaciones que aumentan su riesgo de hipoglucemia, como cuando ayunan antes de un anlisis o un procedimiento, durante el ejercicio intenso o despus de ste, y durante el sueo; y que aumenta el riesgo de autolesionarse o daar a otros por la hipoglucemia, como cuando se conducen vehculos. La estrategia de ensear a los diabticos a equilibrar el uso de insulina, el consumo de carbohidratos y el ejercicio es necesaria, pero no siempre resulta suficiente para la prevencin. En la diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con deficiencia grave de insulina, el sndrome de inconsciencia hipoglucmica o de insuficiencia autonmica asociada con hipoglucemia puede comprometer profundamente el control estricto de la diabetes y la calidad de vida. En este sndrome, la liberacin contrarreguladora de hormona y la respuesta autonmica deficiente son factores de riesgo de hipoglucemia y, a la vez, estn causados por sta. Como corolario de este ciclo vicioso, se ha demostrado que si se evita la hipoglucemia durante varias semanas, mejora la contrarregulacin y la conciencia hasta cierto punto en muchos pacientes (202). Por ello, para los pacientes con uno o ms episodios de hipoglucemia grave, puede ser beneficioso relajar, al menos a corto plazo, los objetivos glucmicos. L. Ciruga baritrica Recomendaciones Se debe considerar la ciruga baritrica para adultos con IMC >35 kg/m2 y diabetes tipo 2, en especial si la diabetes o las enfermedades asociadas son difciles de controlar con cambios en los hbitos de vida y tratamiento farmacolgico. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a ciruga baritrica necesitan apoyo para incorporar cambios en los hbitos de vida y control mdico de por vida. (B) Algunos ensayos pequeos han mostrado la utilidad de la ciruga baritrica para la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 e IMC de 30-35 kg/m2, pero actualmente no existen datos suficientes como para recomendarla generalmente a los pacien-

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tes con IMC <35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin. (E) Los beneficios a largo plazo, la relacin coste-eficacia y los riesgos de la ciruga baritrica en individuos con diabetes tipo 2 deben estudiarse en ensayos controlados bien diseados con tratamiento mdico y cambios en los hbitos de vida ptimos como comparadores. (E) Cuando forma parte de un trabajo en equipo exhaustivo, la ciruga de reduccin gstrica, ya sea mediante una banda gstrica o con procedimientos que implican el cortocircuito, la transposicin o la reseccin de secciones del intestino delgado, puede ser un tratamiento eficaz de adelgazamiento para la obesidad grave, y las recomendaciones estadounidenses respaldan esta posibilidad para personas con diabetes tipo 2 e IMC >35 kg/m2. Se ha mostrado que la ciruga baritrica permite normalizar en forma total o casi total la glucemia en ~55-95% de los pacientes con diabetes tipo 2, segn cul sea el procedimiento quirrgico. Un metanlisis de estudios de ciruga baritrica realizado en 3188 pacientes con diabetes comunic que el 78% de los individuos haba conseguido una remisin de la diabetes (normalizacin de los niveles de glucemia sin medicaciones), y que las tasas de remisin se mantenan en estudios cuyo seguimiento superaba los dos aos (203). Las tasas de remisin son ms bajas con procedimientos que slo comprimen el estmago, y ms altas con aquellas que derivan porciones del intestino delgado. Adems, existe una sugerencia de que los procedimientos de derivacin intestinal pueden tener efectos glucmicos que son independientes de sus efectos sobre el peso, tal vez con participacin del eje de la incretina. Un EAC compar la banda gstrica ajustable con el mejor tratamiento disponible mdico y sobre los hbitos de vida en individuos con diabetes tipo 2 diagnosticada <2 aos antes de la aleatorizacin y un IMC de 30-40 kg/m2 (204). En este ensayo, el 73% de los pacientes tratados quirrgicamente consiguieron la remisin de la diabetes, mientras que este porcentaje slo alcanz el 13% en los pacientes tratados mdicamente. El ltimo grupo slo redujo el 1,7% del peso corporal, lo que sugiere que su tratamiento no fue el ptimo. En total, el ensayo cont con 60 participantes, y slo 13 de ellos tenan un IMC <35 kg/m2, por lo que resulta difcil generalizar estos resultados para abarcar a los pacientes diabticos que no son tan obesos o con duracin ms prolongada de la diabetes. En un estudio ms reciente realizado en 110 pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC medio de 47 kg/m2, la derivacin gstrica Roux-en-Y gener una reduccin media de peso excesivo de al menos el 63% a un ao y del 84% a los dos aos (205). La ciruga baritrica es costosa a corto plazo y tiene algunos riesgos. En los ltimos aos, las tasas de morbimortalidad directamente relacionada con la ciruga se han reducido considerablemente: ahora la tasa de mortalidad a 30 das es del 0,28%, similar a la de la colecistectoma laparoscpica (206). Los problemas a largo plazo son deficiencias de vitaminas y minerales, osteoporosis e hipoglucemia, poco frecuente pero grave, por una hipersecrecin de insulina. Los estudios de cohorte que procuran emparejar a los participantes sugieren que el procedimiento puede disminuir las tasas de mortalidad a ms largo plazo (207). Anlisis retrospectivos recientes y estudios de creacin de modelos sugieren que estos procedimientos pueden ser coste-eficaces, cuando se considera la disminucin en los costes de atencin mdica ulteriores (208210). Estudios recientes advierten que se debe tener cierta cautela acerca de los beneficios de la ciruga baritrica. Anlisis ajustados segn puntuacin de propensin de pacientes mayores gravemente obesos con elevada mortalidad basal en los Centros Mdicos del Veterans Affairs revelaron que la ciruga baritrica no se asociaba con menor mortalidad que la atencin habitual durante una media de seguimiento de 6,7 aos (211). Un estudio que control durante 12 aos a pacientes sometidos a una banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL) determin que el 60% estaba satisfecho con el procedimiento. Casi uno de cada tres pacientes experimentaron erosin de la banda, y casi la mitad necesit la extraccin de la banda. La conclusin de los autores fue que la BGAL parece dar como resultado evoluciones relativamente deficientes a largo plazo (212). Para estudiar los mecanismos del mejoramiento de la glucemia y los riesgos y beneficios a largo plazo de la ciruga baritrica en individuos con diabetes tipo 2, especialmente en aquellos que no son extremadamente obesos, se necesitarn ensayos clnicos bien diseados, con un tratamiento mdico y sobre los hbitos de vida ptimos para la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular como comparadores. M. Vacunas Recomendaciones Aplicar anualmente la vacuna antigripal a todos los pacientes diabticos 6 meses de edad. (C) Administrar la vacuna antineumoccica polisacrida a todos los pacientes diabticos 2 aos de edad. Se recomienda una revacunacin a los individuos >64 aos que haban sido inmunizados antes de los 65 aos cuando hayan transcurrido ms de cinco aos. Otras situaciones en las que se recomienda la revacunacin son ante sndrome nefrtico, enfermedad renal crnica y en otros estados de inmunosupresin, como despus de un trasplante. (C) Administrar la vacuna contra hepatitis B a los adultos con diabetes, como lo indican las recomendaciones de los Centros para el control y la prevencin de enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). (C) La gripe y la neumona son enfermedades infecciosas frecuentes que se pueden evitar y que se asocian con una elevada morbimortalidad en las personas de edad avanzada y en los enfermos crnicos. Son escasos los estudios que informan especficamente sobre la morbimortalidad de la gripe y la neumona neumoccica en los pacientes diabticos, pero estudios observacionales de pacientes con diferentes enfermedades crnicas, entre ellas la diabetes, muestran que estas patologas se asocian con un aumento de las hospitalizaciones por gripe y sus complicaciones. Los pacientes diabticos pueden presentar un mayor riesgo de la forma bacterimica de la infeccin neumoccica y se ha publicado que tienen un alto riesgo de bacteriemias intrahospitalarias, con una mortalidad de hasta el 50% (213). Se dispone de vacunas seguras y eficaces que pueden reducir muchsimo el riesgo de complicaciones graves en estas enfermedades (214,215). En una serie de casos y controles, se mostr que la vacuna antigripal disminuy las hospitalizaciones relacionadas con diabetes hasta un 79% durante una epidemia de gripe (214). Existen suficientes datos que apoyan que las respuestas serolgicas y clnicas de los pacientes diabticos a estas vacunas son las adecuadas. El comit asesor sobre prcticas de inmunizacin de los CDC recomienda administrar la vacuna antigripal y la antineumoccica a todos los pacientes diabticos (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/). Para el momento en que la versin original de estos estndares (en ingls) fue a impresin, los CDC estaban considerando recomendaciones para vacunar a todos o a algunos adultos con diabetes contra la hepatitis B. La ADA espera las recomendaciones finales y las respaldar cuando sean publicadas en 2012. VI. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES A. Enfermedad cardiovascular La ECV es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes y es el factor que ms contribuye a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las patologas ms comunes que se presentan junto con la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensin y dislipidemia) son claros factores de riesgo de ECV y la diabetes en s confiere un riesgo ,

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independiente. Muchos estudios han mostrado que al controlar los factores de riesgo cardiovascular individuales, se previene eficazmente o se retrasa la ECV en personas con diabetes. Se observan grandes beneficios cuando se abordan globalmente mltiples factores de riesgo (216,217). Hay datos de que en adultos estadounidenses con diabetes, el riesgo de enfermedad coronaria a diez aos ha descendido significativamente en la ltima dcada (218). 1. Hipertensin/control de la presin arterial Recomendaciones
Pruebas de deteccin y diagnstico

La presin arterial se debe medir en cada visita de seguimiento de la diabetes. En los pacientes con presin arterial sistlica (PAS) 130 mm Hg o presin arterial diastlica (PAD) 80 mm Hg, se debe confirmar la presin midindola otro da. La reiteracin de una PAS 130 mm Hg o una PAD 80 mm Hg confirma el diagnstico de hipertensin. (C)
Objetivos

tensina II (ARA II). Si no se tolera una clase de estos frmacos, se debe cambiar a la otra. (C) En general, se necesita tratamiento con mltiples frmacos (dos o ms agentes en dosis mximas) para alcanzar los objetivos de PA. (B) Administrar una o ms medicaciones antihipertensivas al acostarse. (A) Si se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II o diurticos, se deben controlar la funcin renal y los niveles sricos de potasio. (E) En embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere que el objetivo de PA sea 110-129/65-79 mm Hg, para preservar la salud a largo plazo de la madre y reducir al mnimo las posibles alteraciones del crecimiento del feto. Los inhibidores de la ECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E)

Un objetivo de PAS <130 mm Hg es apropiado para la mayora de los pacientes con diabetes. (C) Sobre la base de las caractersticas del paciente y de la respuesta al tratamiento, pueden ser apropiados objetivos ms altos o ms bajos de PAS. (B) Los pacientes con diabetes deben ser tratados hasta alcanzar una PAD <80 mm Hg. (B)
Tratamiento

La hipertensin es una enfermedad asociada frecuente en la diabetes, y afecta a la mayora de los pacientes; su prevalencia depende del tipo de diabetes, la edad, la obesidad y la etnia. Tambin es uno de los principales factores de riesgo para ECV y complicaciones microvasculares. En la diabetes tipo 1, la hipertensin suele ser el resultado de la nefropata subyacente, mientras que en la diabetes tipo 2 suele coexistir con otros factores de riesgo cardiometablico. Pruebas de deteccin y diagnstico. La medicin de PA en la consulta debe realizarla un individuo capacitado y seguir las recomendaciones establecidas para individuos sin diabetes: determinacin en posicin sentada, con los pies en el suelo y el brazo sostenido a la altura del corazn, tras 5 minutos de reposo. El tamao del manguito debe ser el apropiado para la circunferencia del brazo. Los valores elevados se deben confirmar otro da. Debido a los claros riesgos sinrgicos de la hipertensin y la diabetes, el lmite de corte para un diagnstico de hipertensin es menor en personas con diabetes (PA 130/80 mm Hg) que en aquellos sin esta enfermedad (PA 140/90 mm Hg) (219). La automonitorizacin de la presin en el domicilio y el control ambulatorio durante 24 horas pueden ofrecer pruebas adicionales de la hipertensin de bata blanca y enmascarada, y de otras discrepancias entre la PA en la consulta y la real, y en estudios de poblaciones sin diabetes las mediciones en el domicilio pueden correlacionarse mejor con el riesgo de ECV que las realizadas en la consulta (220,221). Pese a ello, la preponderancia de las claras ventajas del tratamiento de la hipertensin en personas con diabetes se basa en mediciones realizadas en la consulta. Objetivos del tratamiento. Estudios epidemiolgicos han mostrado que valores de PA >115/75 mm Hg se asocian con un aumen-

Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg pueden recibir slo tratamiento dirigido a modificar los hbitos de vida durante un mximo de tres meses; a continuacin, si no se alcanzan los objetivos, se deberan aadir agentes farmacolgicos. (E) Los pacientes con hipertensin ms grave (PAS 140 o PAD 90 mm Hg) en el momento del diagnstico o en el seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico junto con instrucciones para cambiar los hbitos de vida. (A) La intervencin sobre los hbitos de vida para controlar la hipertensin consiste en adelgazar si el paciente es obeso; un patrn diettico segn el estudio Enfoques dietticos para controlar la hipertensin (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH) que incluya menor consumo de sodio y mayor consumo de potasio; moderar la ingestin de alcohol; y aumentar la actividad fsica. (B) El tratamiento farmacolgico para pacientes con diabetes e hipertensin debe acompaarse con un rgimen teraputico que incluya un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angio-

to de la tasa de episodios cardiovasculares y de la mortalidad en los pacientes diabticos (219,222,223). Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la utilidad (disminucin de los episodios de EC, ictus y nefropata) de reducir la PA a <140 mm Hg sistlica y <80 mm Hg diastlica en individuos con diabetes (219,224-226). El ensayo ACCORD examin si disminuir la PA a una PAS <120 mm Hg proporciona mayor proteccin cardiovascular que un nivel de PAS de 130-140 mm Hg en pacientes con diabetes tipo 2 en riesgo de sufrir ECV (227). La PA alcanzada fue de 119/64 mm Hg en el grupo intensivo y de 133/70 mm Hg en el convencional; la diferencia se consigui con un promedio de 3,4 medicaciones por participante en el grupo de tratamiento intensivo y de 2,1 en el de tratamiento convencional. El criterio primario de valoracin fue una combinacin de IM no fatal, ictus no fatal y muerte por ECV; la RR del criterio primario de valoracin en el grupo intensivo fue 0,88 (IC del 95%: 0,73-1,06; P= 0,20). De los criterios secundarios de valoracin especificados previamente, slo el ictus y el ictus no fatal disminuyeron en forma estadsticamente significativa tras el tratamiento intensivo de la PA, con una RR de 0,59 (IC del 95%: 0,39-0,89, P = 0,01) y 0,63 (IC del 95%: 0,41-0,96, P = 0,03), respectivamente. Si esta conclusin es real, la cantidad que es necesario tratar para prevenir un ictus en el transcurso de cinco aos con tratamiento intensivo de la PA es 89. En anlisis de subgrupos definidos previamente, se observ una sugerencia de heterogeneidad (P = 0,08) basada en si los participantes eran aleatorizados a una intervencin convencional o intensiva de la glucemia. En los individuos aleatorizados a un control glucmico convencional, la tasa de episodios para el criterio de valoracin primario fue 1,89 por ao en la rama de PA intensiva y de 2,47 en la rama de PA convencional, mientras que las tasas respectivas en las ramas de glucemia fueron de 1,85 y 1,73. Si esta observacin es vlida, sugiere que el tratamiento intensivo hasta alcanzar un objetivo de PAS <120 mm Hg puede ser beneficioso en pacientes que no buscan una A1C <6%, y que el beneficio del tratamiento intensivo de la PA disminuye con un tratamiento ms intensivo de la glucemia que procura alcanzar una A1C <6%. Otros datos recientes de un ensayo aleatorizado provienen del ADVANCE, donde el tratamiento con un inhibidor de la ECA y con un diurtico tiazdico disminuy la tasa de mortalidad pero no el criterio de valoracin macrovascular combinado. Sin embargo, el ensayo ADVANCE no cont con objetivos especificados para la comparacin aleatorizada, y la PAS media en el grupo intensivo (135 mm Hg) no fue tan baja como la PAS media en el grupo de tratamiento convencional del ACCORD (228).

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Un anlisis a posteriori del control de la PA en 6400 pacientes con diabetes y EC incorporados al Ensayo internacional de verapamilotrandolaprilo (International VerapamilTrandolapril, INVEST) demostr que un control riguroso (<130 mm Hg) no se asociaba con mejores evoluciones cardiovasculares que la atencin habitual (130140 mm Hg) (229). Es posible que bajar la PAS de poco ms de 130 mm Hg a <120 mm Hg no disminuya todava ms los episodios coronarios o las muertes, y que la mayor parte de la utilidad de disminuir la presin arterial se consiga buscando un objetivo <140 mm Hg. Sin embargo, esto no se ha evaluado de manera formal. Slo el ensayo de PA del ACCORD examin de manera formal los objetivos de tratamiento significativamente <130 mm Hg en la diabetes. La ausencia de un dao significativo, la tendencia hacia un beneficio en el ictus y la posible heterogeneidad con respecto al control intensivo de la glucemia sugieren que los objetivos previamente recomendados son razonables hasta que se cuente con nuevos anlisis y resultados. Los objetivos de PAS ms o menos estrictos que <130 mm Hg pueden ser apropiados para determinados pacientes segn la respuesta al tratamiento, la tolerancia a los medicamentos y las caractersticas individuales, teniendo en cuenta que la mayora de los anlisis han sugerido que las evoluciones son peores si la PAS es >140 mm Hg. Estrategias de tratamiento. Aunque no existen estudios bien controlados sobre el efecto de la dieta y el ejercicio en la hipertensin en los pacientes diabticos, el estudio DASH en individuos sin diabetes ha revelado efectos antihipertensivos similares a los de la monoterapia farmacolgica. El tratamiento destinado a modificar los hbitos de vida consiste en disminuir el consumo de sodio (a <1500 mg/da) y el exceso de peso corporal; aumentar el consumo de frutas y verduras (8-10 porciones/da) y de productos lcteos de bajo contenido en grasas (2-3 porciones/da); evitar el consumo excesivo de alcohol (no ms de dos copas por da para varones y de una para mujeres) (230), y aumentar los niveles de actividad (219). Estas estrategias no farmacolgicas tambin pueden mejorar la glucemia y el control de lpidos. No se han determinado sus efectos sobre los episodios cardiovasculares. Un ensayo inicial con tratamiento no farmacolgico puede ser razonable en diabticos con hipertensin leve (PAS: 130-139 mm Hg o PAD: 80-89 mm Hg). Si la PAS es 140 mm Hg o la PAD es 90 mm Hg en el momento del diagnstico, se debe iniciar tratamiento farmacolgico junto con el no farmacolgico (219). Se ha mostrado que el control de la PA mediante regmenes basados en una variedad de agentes antihipertensivos como inhibidores de la ECA, ARA II, bloqueadores , diurticos y calcioantagonistas reduce de manera eficaz los episodios cardiovasculares. Varios estudios indican que los inhibidores de la ECA reducen ms eficazmente estos episodios que los calcioantagonistas dihidropiridnicos (231-233). Sin embargo, otros estudios no han mostrado una ventaja especfica de los inhibidores de la ECA como tratamiento inicial de la hipertensin en la poblacin hipertensa general, sino cierta ventaja sobre la evolucin cardiovascular del tratamiento inicial con tiazidas diurticas en dosis bajas (219,234,235). En personas con diabetes, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) pueden ofrecer ventajas nicas para el tratamiento inicial o temprano de la hipertensin. En un ensayo que no examinaba la hipertensin en individuos de alto riesgo, incluido un gran subgrupo con diabetes, un inhibidor de la ECA disminuy los episodios de ECV (236). En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), entre ellos subgrupos con diabetes, se ha mostrado que los ARA II reducen los episodios de ECV graves (237-240), y en pacientes diabticos tipo 2 con nefropata significativa, los ARA II fueron superiores a los calcioantagonistas para disminuir la insuficiencia cardiaca (241). Pese a que los datos que indican claras ventajas de los inhibidores del SRA sobre las evoluciones cardiovasculares en la diabetes siguen siendo discrepantes (224,235), los elevados riesgos de ECV asociados con la diabetes y la alta prevalencia de ECV sin diagnosticar todava pueden favorecer las recomendaciones para su uso como tratamiento antihipertensivo de primera lnea en personas con diabetes (219). Recientemente, la rama de presin arterial del ensayo ADVANCE mostr que la administracin sistemtica de una combinacin fija del inhibidor de la ECA perindopril y el diurtico indapamida disminua significativamente los episodios microvasculares y macrovasculares combinados, como tambin la ECV y la mortalidad total. La mejor evolucin tambin puede haberse debido a una presin arterial ms baja alcanzada en la rama de perindopril-indapamida (228). Adems, el ensayo ACCOMPLISH mostr una disminucin de la morbimortalidad en pacientes tratados con benazapril y amlodipina frente a benazapril e hidroclorotiazida. Los atractivos beneficios de los inhibidores del SRA en pacientes diabticos con albuminuria o insuficiencia renal ofrecen motivos adicionales para administrar estos agentes (ver Seccin VI. B. Pruebas de deteccin y tratamiento de la nefropata). Si es necesario para alcanzar los objetivos de presin arterial, se puede aadir amlodipina, HCTZ o clortalidona. Si el volumen de filtracin glomerular (VFG) estimado es <30 ml/min/m2, se debe prescribir un diurtico de asa en lugar de HCTZ o clortalidona. El ajuste de la dosis o la incorporacin de ms medicaciones para la presin arterial se deben realizar de una manera oportuna a fin de superar la inercia clnica para alcanzar los objetivos de la presin arterial. Estn surgiendo datos de que la tecnologa de la informacin de la salud se puede usar sin riesgos y en forma eficaz como herramienta que permite alcanzar los objetivos de la presin arterial. Se ha mostrado que una intervencin telemonitorizada para orientar el ajuste de la dosis de los agentes antihipertensivos entre las visitas al consultorio tiene un profundo impacto sobre el control de la PAS (242). Una advertencia importante es que la mayora de los pacientes con hipertensin requieren tratamiento con mltiples frmacos para alcanzar los objetivos del tratamiento, en especial los pacientes diabticos cuyos objetivos son ms bajos (219). Si la presin arterial es refractaria a dosis ptimas de al menos tres agentes antihipertensivos de distintas clasificaciones, uno de los cuales debe ser un diurtico, los mdicos deben considerar una evaluacin para detectar formas secundarias de hipertensin. Cada vez ms datos sugieren que existe una asociacin entre un aumento de la presin durante las horas de sueo y la incidencia de episodios de ECV. Un EAC reciente de 448 participantes con diabetes tipo 2 e hipertensin mostr una disminucin de los episodios cardiovasculares y la mortalidad, con una mediana de seguimiento de 5,4 aos, si se administraba al menos una medicacin antihipertensiva al acostarse (243). En las embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, valores de PAS y PAD de 110-129 y 65-79 mm Hg, respectivamente, son objetivos razonables que pueden contribuir a preservar su salud a largo plazo. Niveles inferiores de PA pueden provocar alteracin del crecimiento fetal. Durante el embarazo, est contraindicado el uso de inhibidores de la ECA y de ARA II, porque podran causar dao al feto. Los antihipertensivos que se sabe que son eficaces e inocuos en el embarazo son, entre otros, metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. El uso crnico de diurticos durante el embarazo se ha asociado con una restriccin del volumen de plasma de la madre que podra reducir la perfusin entre el tero y la placenta (244). 2. Dislipidemia/control de los lpidos Recomendaciones
Pruebas de deteccin

En la mayora de los pacientes adultos, debe realizarse una curva de lpidos en ayunas al menos una vez por ao. En los adultos con niveles lipdicos de bajo riesgo (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl y triglicridos <150 mg/dl), los anlisis de lpidos pueden repetirse cada dos aos. (E)

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Recomendaciones de tratamiento y objetivos

Para los pacientes con diabetes se deben recomendar cambios en los hbitos de vida centrados en reducir el consumo de grasa saturada, grasa transaturada y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos -3, fibras viscosas y estanoles/esteroles vegetales; adelgazar (cuando sea necesario), y aumentar la actividad fsica a fin de mejorar el perfil lipdico. (A) Para pacientes diabticos, se deben aadir estatinas al tratamiento para modificar los hbitos de vida, independientemente de los niveles de lpidos basales: con ECV manifiesta (A) , sin ECV mayores de 40 aos y con uno o ms factores de riesgo de ECV (A) Para los pacientes en menor riesgo que los anteriores (p. ej., sin ECV manifiesta y menores de 40 aos), se debe considerar el tratamiento con estatinas junto con la modificacin de los hbitos de vida si el colesterol LDL se mantiene >100 mg/dl o en aquellos con mltiples factores de riesgo de ECV. (E) En individuos sin ECV manifiesta, el principal objetivo es un colesterol LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A) En pacientes con ECV manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, es una alternativa. (B) Si los pacientes en tratamiento farmacolgico no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis mxima tolerada de estatinas, un objetivo teraputico alternativo es disminuir el colesterol LDL ~30-40% con respecto al valor basal. (A) Es deseable alcanzar niveles de triglicridos <150 mg/dl (1,7 mmol/l), y de colesterol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) en los hombres y >50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las mujeres. Sin embargo, el tratamiento con estatinas dirigido a reducir el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida. (C) Si no se alcanzan los objetivos con las dosis de estatinas mximas toleradas, se puede considerar un tratamiento combinado con estatinas y otros agentes reductores de lpidos para alcanzar los objetivos, pero esto no ha sido evaluado en estudios de evolucin en cuanto a los episodios de ECV o la seguridad. (E) El tratamiento con estatinas est contraindicado durante el embarazo. (B) Datos que respaldan las ventajas del tratamiento hipolipemiante. En los pacientes con diabetes tipo 2, la prevalencia de alteraciones lipdicas es mayor, lo que contribuye a que tengan un alto riesgo de ECV. Durante la ltima dcada o ms, diversos ensayos clnicos han demostrado efectos significativos

del tratamiento farmacolgico (principalmente con estatinas) sobre las evoluciones de ECV en individuos con EC y para la prevencin primaria de la ECV (245). Los anlisis de los subgrupos diabticos de ensayos ms grandes (246-250) y de aquellos realizados especficamente en individuos con diabetes (251,252) mostraron una prevencin primaria y secundaria significativa de los episodios de ECV con muertes por EC en poblaciones diabticas. Con resultados similares a lo observado en individuos sin diabetes, la disminucin de las evoluciones duras de ECV (muerte por EC e IM no fatal) se observan con ms claridad en pacientes diabticos con alto riesgo basal de ECV (ECV comprobada, niveles muy elevados de colesterol LDL o ambos), pero en general las ventajas del tratamiento con estatinas en personas diabticas con riesgo moderado o alto de ECV resultan convincentes. Los valores bajos de colesterol HDL, que frecuentemente se asocian con niveles elevados de triglicridos, son el patrn de dislipidemia ms prevalente en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, los datos que avalan la administracin de frmacos dirigidos a estas fracciones lipdicas son significativamente menos slidos que los encontrados para el tratamiento con estatinas (253). Se ha mostrado que el cido nicotnico disminuye los episodios de ECV (254), pero el estudio se realiz en una cohorte de personas sin diabetes. Se ha mostrado que el genfibrocilo disminuye la incidencia de episodios de ECV en individuos sin diabetes (255,256), y tambin en el subgrupo diabtico de un ensayo ms grande (255). Pese a ello, en un gran ensayo realizado especficamente en pacientes diabticos, el fenofibrato no consigui disminuir las evoluciones cardiovasculares totales (257). Tratamiento de la dislipidemia y niveles de lpidos buscados como objetivo. Para la mayora de los pacientes con diabetes, la prioridad del tratamiento de la dislipidemia (a menos que el principal problema sea una hipertrigliceridemia grave) es bajar el colesterol LDL a <100 mg/dl (2,60 mmol/l) (258). La intervencin sobre los hbitos de vida como el TMD, el aumento de la actividad fsica, el adelgazamiento y el abandono del consumo de tabaco debera ayudar a algunos pacientes a alcanzar estos niveles. La intervencin diettica se debe hacer de acuerdo con la edad del paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacolgico, los niveles de lpidos y otras cuestiones mdicas, y debe centrarse en la reduccin del consumo de grasas saturadas, de colesterol y de grasas insaturadas con enlaces trans, adems de aumentar el consumo de cidos grasos omega-3, fibras viscosas (como avena, legumbres y ctricos) y de estanoles/esteroles vegetales. El control de la glucemia tambin puede modificar de manera beneficiosa los

niveles plasmticos de lpidos, particularmente en pacientes con triglicridos muy elevados y mal control de la glucemia. En los pacientes con ECV clnica o mayores de 40 aos con otros factores de riesgo de ECV se debe aadir el tratamiento farmaco, lgico a los cambios en los hbitos de vida, independientemente de los niveles basales de lpidos. Las estatinas son los frmacos de eleccin para bajar el colesterol LDL. En pacientes distintos de los descritos anteriormente, se debe considerar el tratamiento con estatinas si hay una respuesta inadecuada del colesterol LDL a las modificaciones en los hbitos de vida y al mejor control de la glucosa, o si el paciente tiene mayor riesgo cardiovascular (p. ej., mltiples factores de riesgo cardiovascular o diabetes de larga duracin). Existen muy pocos datos de ensayos clnicos sobre pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 aos, o para diabticos tipo 1 de cualquier edad. En el Estudio sobre proteccin cardiaca (Heart Protection Study) (lmite inferior de edad: 40 aos), el subgrupo de ~600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvo una disminucin del riesgo proporcionalmente similar a la de los pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin significacin estadstica (247). Los datos no son definitivos, pero se debe tener en cuenta que a los pacientes con diabetes tipo 1 se les debe administrar el mismo tratamiento hipolipemiante que a los pacientes con diabetes tipo 2, sobre todo si presentan otros factores de riesgo cardiovascular. Otros objetivos de colesterol LDL. Prcticamente todos los ensayos de estatinas y evolucin de la ECV examinaron dosis especficas de estatinas con respecto al placebo, a otras dosis de la misma estatina o a otras estatinas, en lugar de buscar objetivos especficos para el colesterol LDL (259). En general, los ensayos controlados con placebo alcanzaron reducciones del colesterol LDL del 30-40% con respecto al valor basal. En consecuencia, una disminucin de esta magnitud en el colesterol LDL es un resultado aceptable para pacientes que no pueden alcanzar los objetivos de colesterol LDL debido a marcadas elevaciones basales del LDL, a que no toleran las dosis mximas o cualquier dosis de estatinas, o ambos. Adems, para pacientes con colesterol LDL basal de apenas >100 mg/dl, la prescripcin del tratamiento con estatinas para bajar el colesterol LDL a ~30-40% del valor basal probablemente sea ms eficaz que prescribir justo lo suficiente como para disminuir el colesterol a apenas <100 mg/dl. Ensayos clnicos recientes en pacientes de alto riesgo, como los que tienen sndromes coronarios agudos o con episodios cardiovasculares previos (260-262), han mostrado que tratamientos ms intensivos con altas dosis de estatinas para reducir el colesterol LDL a <70 mg/dl se traducen en una

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disminucin significativa de los episodios cardiovasculares. Por lo tanto, una reduccin del objetivo de LDL a <70 mg/dl es una opcin en los pacientes diabticos de muy alto riesgo con ECV manifiesta (263). En determinados pacientes, la disminucin del colesterol LDL con estatinas es altamente variable, y esta respuesta no se comprende bien (264). La disminucin de los episodios de ECV con estatinas se correlaciona muy estrechamente con la reduccin del colesterol LDL (245). Cuando las dosis mximas toleradas de estatinas no consiguen bajar significativamente el colesterol LDL (disminucin <30% con respecto al valor basal), el principal objetivo del tratamiento combinado debe ser conseguir una disminucin adicional del colesterol LDL. La niacina, el fenofibrato, la ezetimiba y los secuestrantes del cido biliar ofrecen una disminucin adicional del colesterol LDL. Todava no se ha podido mostrar en forma concluyente que el tratamiento combinado para bajar el colesterol LDL disminuya significativamente ms el riesgo de ECV que el tratamiento con estatinas solas. Algunos expertos recomiendan centrarse ms en el colesterol distinto del HDL y en la apolipoprotena B (apo B) en pacientes proclives a tener partculas de LDL pequeas, como las personas con diabetes (265). Tratamiento de otras fracciones de lipoprotenas u objetivos. La hipertrigliceridemia grave puede justificar el tratamiento inmediato con modificaciones en los hbitos de vida y tratamiento farmacolgico (derivado del cido fbrico, niacina o aceite de pescado) para disminuir el riesgo de pancreatitis aguda. Si no hay hipertrigliceridemia grave, el tratamiento dirigido al colesterol HDL o a los triglicridos posee un atractivo intuitivo, pero no existen pruebas que lo avalen, como sucede con el tratamiento con estatinas. Si el colesterol HDL es <40 mg/dl y el LDL es de 100-129 mg/dl, se puede administrar genfibrocilo o niacina, en especial si el paciente no tolera las estatinas. La niacina es el agente ms eficaz para aumentar el colesterol HDL. En dosis elevadas puede aumentar significativamente la glucemia, pero estudios recientes demuestran que en dosis moderadas (750-2000 mg/da) provoca mejoras significativas en los niveles de colesterol LDL, colesterol HDL y triglicridos, y se acompaa por cambios moderados en la glucosa que generalmente pueden corregirse ajustando el tratamiento de la diabetes (266,267). Tratamiento combinado. La terapia combinada de una estatina y un fibrato o una estatina y niacina puede ser eficaz para tratar las tres fracciones lipdicas, pero esta combinacin se asocia con un aumento del riesgo de que se alcancen niveles anormales de transaminasas y se produzca miositis o rabdomilisis. El riesgo de rabdomilisis es ms elevado con dosis ms altas de estatinas y con insuficiencia renal, y parece ser menor cuando las estatinas se combinan con fenofibrato que con genfibrocilo (268). En el reciente estudio ACCORD, la combinacin de fenofibrato y simvastatina no disminuy la tasa de episodios cardiovasculares fatales, IM no fatal o ictus no fatal, en comparacin con la simvastatina sola, en pacientes con diabetes tipo 2 que se encontraban en alto riesgo de ECV. Sin embargo, los anlisis de subgrupo especificados previamente sugirieron heterogeneidad en los efectos del tratamiento de acuerdo con el sexo, con un beneficio para los hombres y un posible perjuicio para las mujeres, y una utilidad posible del tratamiento combinado para pacientes con un nivel de triglicridos 204 mg/dl y de colesterol HDL 34 mg/dl a la vez (269). El ensayo AIM-HIGH aleatoriz a ms de 3000 pacientes (alrededor de un tercio con diabetes) a tratamiento con estatinas ms o menos la incorporacin de niacina de liberacin extendida. El ensayo se suspendi en forma prematura debido a la ausencia de diferencias en el criterio primario de valoracin de ECV y a un posible aumento del ictus isqumico en los individuos que recibieron tratamiento combinado (270). En la tabla 11 se resumen los objetivos comunes de tratamiento para la A1C, la presin arterial y el colesterol LDL. 3. Antiplaquetarios Recomendaciones Considerar el tratamiento con aspirina (75162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 con alto riesgo cardiovascular (riesgo a 10 aos >10%). Esto incluye a la mayora de los hombres >50 aos o mujeres >60 aos que tienen al menos un factor de riesgo importante adicional (antecedentes familiares de ECV hipertensin, tabaquis, mo, dislipidemia o albuminuria). (C) No se debe recomendar aspirina para la prevencin de la ECV a adultos con diabetes en bajo riesgo de ECV (riesgo a 10 aos <5%, como en los hombres <50 aos y las mujeres <60 aos sin factores de riesgo adicionales importantes de ECV), ya que los potenciales efectos adversos por hemorragias pueden superar los posibles beneficios. (C) Para los pacientes de estos grupos etarios con mltiples factores de ms riesgo (p. ej., riesgo a 10 aos 5-10%), es necesario el criterio clnico. (E) Utilizar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin secundaria en pacientes con diabetes y antecedentes de ECV. (A) Para pacientes con ECV y alergia comprobada a la aspirina se debe administrar clopidogrel (75 mg/da). (B) El tratamiento combinado con aspirina
Tabla 11Resumen de las recomendaciones generales para el control glucmico, de la presin arterial y de lpidos para la mayora de los adultos con diabetes A1C Presin arterial Lpidos Colesterol LDL <7,0%* <130/80 mm Hg <100 mg/dl (<2,6 mmol/l)

*Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucmicos ms o menos estrictos. Los objetivos deben ser personalizados en funcin de la duracin de la diabetes, la edad/expectativa de vida, los cuadros comrbidos, ECV conocida o complicaciones microvasculares avanzadas, inconsciencia de la hipoglucemia y consideraciones personales de los pacientes. Sobre la base de las caractersticas del paciente y de la respuesta al tratamiento, pueden ser apropiados objetivos ms altos o ms bajos de PAS. En pacientes con ECV manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, es una alternativa.

(75-162 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da) es razonable hasta un ao despus de un sndrome coronario agudo. (B) Se ha mostrado que la aspirina es eficaz para disminuir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con IM o ictus previo (prevencin secundaria). Su beneficio neto para la prevencin primaria en pacientes sin episodios cardiovasculares previos es ms polmico, tanto para las personas con antecedentes de diabetes como para los que no los poseen (271). Dos EAC recientes de aspirina, especficamente para pacientes con diabetes, no consiguieron mostrar una disminucin significativa en los criterios de valoracin de ECV lo que plan, te todava ms dudas acerca de la eficacia de la aspirina para la prevencin primaria en personas con diabetes (272,273). Recientemente, los colaboradores del Ensayo antitrombtico (Anti-Thrombotic Trialists, ATT) publicaron un metanlisis sobre pacientes de los seis grandes ensayos de aspirina para la prevencin primaria en la poblacin general. Estos ensayos incorporaron colectivamente a ms de 95.000 participantes, incluidos casi 4000 con diabetes. En total, determinaron que la aspirina disminua el riesgo de episodios vasculares un 12% (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,820,94]). La mayor reduccin fue para el IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15]) o el ictus total. Se observaron ciertos indicios de que existe una diferencia del efecto de la aspirina segn el sexo. La aspirina disminuy significativamente los episodios de EC en hombres, pero no en mujeres. Por el contrario, este agente no tuvo ningn efecto sobre el ictus en los varones, pero lo disminuy significativamente en las mujeres.

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Notablemente, en los estudios de prevencin secundaria no se observaron diferencias entre los sexos en los efectos de la aspirina (271). En los seis ensayos examinados por los colaboradores del ATT, los efectos de la aspirina sobre los episodios vasculares significativos fueron similares para pacientes con diabetes y sin ella: RR: 0,88 (IC del 95%: 0,67-1,15) y 0,87 (0,79-0,96), respectivamente. El intervalo de confianza fue ms amplio para los individuos con diabetes debido a su escasa cantidad. Sobre la base de los datos actualmente disponibles, la aspirina parece tener un efecto moderado sobre los episodios vasculares isqumicos, con la disminucin absoluta de los episodios dependientes del riesgo de ECV subyacente. El principal efecto adverso parece ser un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal. El mayor riesgo puede alcanzar 1-5 por 1000/ao en contextos extrahospitalarios. En adultos con un riesgo de ECV >1% por ao, la cantidad de episodios de ECV prevenidos ser similar o mayor a la cantidad de episodios de hemorragia inducidos, si bien estas complicaciones no tienen efectos equivalentes sobre la salud a largo plazo (274). En 2010, una declaracin de postura de la ADA, la AHA y la Fundacin del Colegio Americano de Cardiologa (American College of Cardiology Foundation, ACCF) actualiz las recomendaciones conjuntas previas para la prevencin primaria (275). La aspirina en dosis bajas (75-162 mg/da) para la prevencin primaria es razonable para adultos con diabetes sin antecedentes de enfermedad vascular, con un mayor riesgo de ECV (riesgo a 10 aos de episodios de ECV >10%) y que no se encuentran en mayor riesgo de sufrir hemorragias. En general, esto incluye a la mayora de los hombres >50 aos y de las mujeres >60 aos que tambin tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo importantes: tabaquismo, hipertensin, dislipidemia, antecedentes familiares de ECV prematura o albuminuria. Sin embargo, la aspirina ya no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de ECV (mujeres <60 aos y hombres <50 aos sin factores de riesgo importantes de ECV; riesgo de ECV a 10 aos <5%), ya que el escaso beneficio puede verse superado por la incidencia de hemorragia significativa. Hasta que se disponga de nuevas investigaciones, se debe aplicar el criterio clnico para individuos en riesgo intermedio (pacientes ms jvenes con un factor de riesgo o ms, o pacientes mayores sin factores de riesgo; aquellos con un riesgo a 10 aos de ECV del 5-10%). Para pacientes menores de 21 aos, la aspirina est contraindicada debido al riesgo asociado de sndrome de Reye. Las dosis diarias promedio empleadas en la mayora de los ensayos clnicos en pacientes con diabetes vari de 50 a 650 mg, pero mayormente se mantuvieron en el rango de 100-325 mg/da. Aunque no hay datos que apoyen el uso de una dosis concreta, si se utiliza la dosis ms baja posible se puede ayudar a reducir los efectos secundarios (276). En los pacientes con diabetes la funcin de las plaquetas se encuentra alterada, pero no est claro si esto tiene algn efecto sobre la dosis necesaria de aspirina para conferir efectos cardioprotectores en los diabticos. Existen muchas vas alternativas para la activacin de las plaquetas que son independientes del tromboxano A2 y, por lo tanto, no son sensibles a los efectos de la aspirina (277). Por ende, si bien la resistencia a la aspirina parece mayor en pacientes diabticos cuando se la mide con diversos mtodos ex vivo e in vitro (evaluacin de la agregacin plaquetaria, medicin de tromboxano B2), en este momento estas observaciones solas no son suficientes como para recomendar la administracin de dosis ms elevadas de aspirina a pacientes diabticos. Se ha demostrado que clopidogrel reduce las tasas de ECV en los pacientes diabticos (278). Se lo recomienda como tratamiento coadyuvante durante el ao posterior a un sndrome coronario agudo, o como tratamiento alternativo para pacientes que no toleran la aspirina. 4. Abandono del tabaquismo Recomendaciones Aconsejar a todos los pacientes que no fumen. (A) Incluir el consejo de dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente ms de la asistencia mdica habitual de la diabetes. (B) Numerosos datos procedentes de estudios epidemiolgicos, de estudios de casos y controles y de estudios de cohortes proporcionan informacin convincente acerca de la relacin causal entre consumo de tabaco y riesgos para la salud. La mayor parte del trabajo que documenta el impacto del consumo de tabaco sobre la salud no trata de forma separada los resultados correspondientes a subgrupos de pacientes con diabetes, pero sugiere que los riesgos identificados son por lo menos equivalentes a los encontrados en la poblacin general. Otros estudios con pacientes diabticos han encontrado de manera sistemtica que los fumadores presentan un mayor riesgo de ECV y muerte prematura, y una mayor incidencia de complicaciones microvasculares de la diabetes. El tabaquismo puede desempear un papel en el desarrollo de diabetes tipo 2. La evaluacin constante y minuciosa del consumo de tabaco es importante para evitar el hbito o alentar su abandono. Varios ensayos clnicos aleatorizados grandes han demostrado la eficacia y la buena relacin coste-eficacia de un breve asesoramiento para abandonar el cigarrillo, incluido el uso de lneas telefnicas de ayuda, en la reduccin del consumo de tabaco. Para el paciente motivado a abandonar el hbito, la incorporacin de la farmacoterapia al asesoramiento es ms eficaz que cualquiera de las dos intervenciones solas. Se debe considerar en forma especial la determinacin del grado de dependencia de la nicotina, el cual est asociado con la dificultad de abandono y las recadas (279). 5. Deteccin sistemtica y tratamiento de la enfermedad coronaria Recomendaciones
Pruebas de deteccin

En los pacientes asintomticos no se recomiendan las pruebas de deteccin sistemticas para EC, ya que no mejoran los resultados siempre y cuando se traten los factores de riesgo de ECV. (A)
Tratamiento

En los pacientes con ECV comprobada se debe considerar un inhibidor de la ECA (C), aspirina y tratamiento con estatinas (A) (si no est contraindicado) para disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares. En los pacientes con IM previo se debe continuar con los bloqueadores durante al menos dos aos despus del episodio. (B) La administracin a ms largo plazo de los bloqueadores sin hipertensin es razonable si estos agentes se toleran bien, pero no existen datos al respecto. (E) Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. (C) Se puede administrar metformina a pacientes con ICC estable si la funcin renal es normal. Se debe evitar en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C) Las pruebas de deteccin para EC se revisan en un informe de consenso recientemente actualizado (177). Para identificar la presencia de EC en pacientes diabticos sin sntomas claros o sugestivos, un mtodo basado en los factores de riesgo y un seguimiento ulterior poseen un atractivo intuitivo para realizar la evaluacin diagnstica inicial. Sin embargo, estudios recientes concluyeron que este mtodo no identifica qu pacientes con diabetes tipo 2 tendrn isquemia asintomtica en las pruebas de deteccin (182,280). Los candidatos para las pruebas cardiacas son las personas con: 1) sntomas cardiacos tpicos o atpicos y 2) un ECG anormal en reposo. La conveniencia o no de realizar pruebas de deteccin en pacientes asintomticos sigue siendo controvertida. El tratamiento mdico intensivo, indicado de todos modos para pacientes diabticos con alto riesgo de ECV parece proporcionar los mis, mos resultados que la revascularizacin

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invasiva, lo que plantea dudas acerca del modo en que los resultados de las pruebas de deteccin cambiaran el tratamiento (281,282). Tambin hay ciertos datos de que la isquemia miocrdica asintomtica puede revertirse con el tiempo, lo que alimenta an ms la polmica sobre las estrategias de deteccin intensivas (283). Por ltimo, un reciente ensayo aleatorizado observacional no demostr ninguna utilidad clnica a partir de la deteccin sistemtica de pacientes asintomticos con diabetes tipo 2 y ECG normales (284). Pese a que ms de uno de cada cinco pacientes mostraron anomalas de la perfusin miocrdica en los estudios por imgenes, las evoluciones cardiacas fueron esencialmente las mismas (muy bajas) en pacientes sometidos a pruebas de rastreo que en aquellos que no se realizaron estos estudios. En consecuencia, ahora se cuestiona la eficacia general, en especial la relacin coste-eficacia, de estas estrategias de deteccin indiscriminadas. Los mtodos ms nuevos y no invasivos de deteccin de EC, como la tomografa computarizada (TC) y la angiografa por TC han ganado popularidad. Estos estudios infieren la presencia de aterosclerosis coronaria midiendo la cantidad de calcio en las arterias coronarias y, en algunas circunstancias, por visualizacin directa de estenosis luminal. Se ha observado que los pacientes diabticos asintomticos con una mayor carga de enfermedad coronaria tienen ms episodios cardiacos futuros (285-287), pero no est clara la funcin de estos estudios ms all de la clasificacin del riesgo. Su utilizacin sistemtica genera exposicin a la radiacin y puede derivar en estudios invasivos innecesarios como la angiografa coronaria y los procedimientos de revascularizacin. El equilibrio final de beneficio, coste y riesgos de estos mtodos en pacientes asintomticos sigue siendo un tema polmico, particularmente en el contexto moderno de un control intensivo de los factores de riesgo de ECV. En todos los pacientes con diabetes se deben evaluar los factores de riesgo cardiovascular al menos una vez por ao. Estos factores son: dislipidemia, hipertensin, consumo de tabaco, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y presencia de microalbuminuria o macroalbuminuria. Los factores de riesgo alterados se deben tratar como se describe en otra seccin de estas recomendaciones. Los pacientes con alto riesgo deben recibir aspirina, estatinas y un inhibidor de la ECA o un ARA II si son hipertensos, a menos que existan contraindicaciones para una clase de frmacos en particular. Si bien existe una clara ventaja para el tratamiento con inhibidores de la ECA y los ARA II en pacientes con nefropata o hipertensin, la utilidad para pacientes con ECV sin estos cuadros no est tan clara, especialmente cuando se controla el colesterol LDL en forma simultnea (288,289). B. Pruebas de deteccin y tratamiento de la enfermedad renal Recomendaciones Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la glucemia. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la presin arterial. (A) albuminuria persistente, en el rango de 30299 mg/24 horas (microalbuminuria) es la fase ms temprana de la nefropata diabtica en la diabetes tipo 1 y un marcador del desarrollo de nefropata en la diabetes tipo 2. La microalbuminuria tambin es un marcador bien establecido de aumento del riesgo de ECV (290,291). Los pacientes cuya microalbuminuria se transforma en macroalbuminuria (300 mg/24 h) son proclives a progresar a ERFT (292,293). Pese a ello, se ha demostrado que varias intervenciones reducen el riesgo y retrasan la progresin de la enfermedad renal. En estudios prospectivos aleatorizados de gran tamao se ha mostrado que el control intensivo de la diabetes cuyo objetivo sea alcanzar niveles prximos a la normoglucemia retrasa la aparicin de microalbuminuria y la progresin de microalbuminuria a macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 (294,295) y tipo 2 (73,74,78,79). El UKPDS aport datos muy slidos sobre la reduccin del desarrollo de nefropata si se controla la presin arterial (224). Adems, estudios prospectivos aleatorizados de gran tamao en pacientes con diabetes tipo 1 han mostrado que al alcanzar menores niveles de PAS (<140 mm Hg) con un inhibidor de la ECA se consigue retrasar la progresin de microalbuminuria a macroalbuminuria y el deterioro del VFG en los pacientes con macroalbuminuria, beneficio que no se observa con otras clases de antihipertensivos (296-298). En dos estudios (299,300) se mostr que en la diabetes tipo 2 con hipertensin y normoalbuminuria, la inhibicin del SRA retrasa la aparicin de microalbuminuria. En el ltimo de los estudios hubo una tasa inesperadamente mayor de episodios cardiovasculares fatales con olmesartn en pacientes con EC preexistente. Se ha mostrado que los inhibidores de la ECA reducen las principales evoluciones de la ECV (es decir, IM, ictus y muerte) en pacientes con diabetes (236), lo que apoya el uso de estos agentes en los pacientes con microalbuminuria, un factor de riesgo de ECV. Los ARA II no previenen la microalbuminuria en pacientes normotensos con diabetes tipo 1 o tipo 2 (301,302); sin embargo, se ha mostrado que reducen la tasa de progresin de microalbuminuria a macroalbuminuria y la ERFT en los pacientes con diabetes tipo 2 (303-305). Algunos datos sugieren que los ARA II aumentan menos el nivel de potasio que los inhibidores de la ECA en los pacientes con nefropata (306,307). Se ha mostrado que las combinaciones de frmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (p. ej., un inhibidor de la ECA ms un ARA II, un antagonista de los mineralocorticoides o un inhibidor directo de la renina) disminuyen todava ms la albuminuria (308-311). Pese a ello, todava no se han evaluado en ensayos clnicos los efectos a largo plazo de estas

Pruebas de deteccin Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin urinaria de albmina en diabticos tipo 1 con duracin de la diabetes 5 aos, y en todos los diabticos tipo 2 a partir del momento del diagnstico. (B) En todos los adultos diabticos, independientemente del nivel de albmina en orina, se debe determinar la creatininemia al menos una vez por ao. Se debe utilizar este valor para estimar el VFG y determinar el grado de enfermedad renal crnica (ERC), si es que existe. (E) Tratamiento La microalbuminuria y la macroalbuminuria se deben tratar con un inhibidor de la ECA o un ARA II, excepto en las embarazadas. (A) Si no se tolera una clase de estos frmacos, se debe cambiar a la otra. (E) La disminucin del consumo de protenas a 0,8-1,0 g kg de peso corporal-1 da-1 en individuos con diabetes y en los primeros estadios de ERC, y a 0,8 g kg de peso corporal-1 da-1 en los ltimos estadios de ERC, puede mejorar las mediciones de la funcin renal (excrecin urinaria de albmina, VFG) y est recomendada. (B) Cuando se administran inhibidores de la ECA, ARA II o diurticos, controlar la creatinina srica y los niveles de potasio para detectar el desarrollo de un aumento de la creatinina e hiperpotasemia. (E) Se recomienda una vigilancia continua de la excrecin urinaria de albmina para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad. (E) Cuando el VFGe es <60 ml min/1,73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC. (E) Considerar la posibilidad de derivar al paciente a un mdico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad renal cuando hay incertidumbre acerca de la etiologa de la nefropata, problemas importantes con el tratamiento o enfermedad renal avanzada. (B)
El 20-40% de los pacientes diabticos desarrollan nefropata diabtica, que es la principal causa de enfermedad renal en fase terminal (ERFT). Se ha mostrado que la

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combinaciones sobre la evolucin renal o cardiovascular, y se asocian con un mayor riesgo de hiperpotasemia. Otros frmacos como los diurticos, los calcioantagonistas y los bloqueadores se deben administrar como tratamiento adicional para disminuir todava ms la presin arterial en pacientes que ya reciben inhibidores de la ECA o ARA II (241), o como tratamiento alternativo en los raros casos en que el paciente no tolera los inhibidores de la ECA o los ARA II. Estudios en pacientes con diferentes grados de nefropata han mostrado que la restriccin de protenas en la dieta contribuye a demorar la progresin de la albuminuria, el deterioro del VFG y la incidencia de ERFT (312-315). Esta restriccin en la dieta debe considerarse particularmente en los pacientes cuya nefropata parece progresar a pesar del control ptimo de la glucosa y de la PA, y de utilizar un inhibidor de la ECA, un ARA II o ambos (315). Evaluacin de la albuminuria y la funcin renal. Las pruebas de deteccin de microalbuminuria se pueden realizar mediante la determinacin de la relacin albmina-creatinina en una muestra nica tomada al azar; las recolecciones en 24 horas o minutadas son ms trabajosas y aportan poco al pronstico o la exactitud (316,317). La determinacin de albmina en una muestra nica, ya sea mediante inmunoensayo o utilizando una tira reactiva especfica para microalbmina, sin determinar simultneamente la creatinina en orina, es algo ms barata pero puede generar falsos negativos y falsos positivos debido a la variacin de la concentracin en orina, segn el nivel de hidratacin y otros factores. En la Tabla 12 se definen las alteraciones en la excrecin de albmina. Debido a la variabilidad en la excrecin urinaria de albmina (EUA), para considerar que un paciente supera uno de estos puntos de corte diagnstico, dos de las tres muestras recogidas durante un periodo de tres a seis meses deben ser anormales. Los niveles de EUA pueden ser superiores a los valores basales si se ha practicado ejercicio durante las 24 horas anteriores o se presenta infeccin, fiebre, ICC o hiperglucemia o hipertensin acentuadas. Para clasificar la ERC se puede utilizar la informacin sobre una EUA anormal junto
Tabla 12Definiciones de anomalas en la excrecin de albmina Categora Muestra nica (g/mg de creatinina) <30 30-299 300

con el nivel de VFG. La clasificacin de la Fundacin nacional estadounidense del rin (National Kidney Foundation) (Tabla 13) se basa en los niveles de VFG y, por lo tanto, difiere de otros sistemas en que la clasificacin se basa en la EUA (318). Algunos estudios han encontrado que, en un porcentaje importante de adultos con diabetes, el VFG disminuye aunque no aumente la EUA (319). Por lo tanto, en todos los adultos diabticos, independientemente del grado de EUA, se debe determinar la creatininemia al menos una vez por ao. Se debe determinar la creatinina srica para estimar el VFG y clasificar el nivel de ERC, si es que la hay. El VFGe suele ser comunicado en conjunto por los laboratorios, o se lo puede estimar utilizando frmulas como la ecuacin del estudio sobre Enfermedad renal y modificacin de la dieta (Modification of Diet and Renal Disease, MDRD) (320). Comunicaciones recientes han indicado que el MDRD es ms preciso que la ecuacin de Cockcroft-Gault para diagnosticar y clasificar la ERC en pacientes con diabetes (321). En http://www.nkdep. nih.gov se pueden encontrar calculadores de VFG. La funcin de las evaluaciones cuantitativas anuales continuas de la excrecin de albmina despus del diagnstico de microalbuminuria y de instituido el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un ARA II no est clara. La vigilancia continua permite evaluar tanto la respuesta al tratamiento como la progresin de la enfermedad. Algunos sugieren que si se consigue reducir la albuminuria anormal (>30 mg/g) a niveles normales o prximos a ellos, es posible mejorar el pronstico renal y cardiovascular, pero esta propuesta no ha sido evaluada formalmente en ningn estudio prospectivo. Las complicaciones de la enfermedad renal se encuentran en correlacin con el nivel de la funcin renal. Cuando el VFGe es <60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar pruebas para detectar complicaciones de ERC (Tabla 14). Se recomienda la vacunacin temprana contra la hepatitis B en pacientes proclives a sufrir progresin a enfermedad renal en fase terminal. Se debe considerar la posibilidad de derivar al paciente a un mdico con experiencia

en el tratamiento de la enfermedad renal cuando hay incertidumbre acerca de la etiologa de la nefropata (proteinuria marcada, sedimento urinario activo, ausencia de retinopata, rpido deterioro del VFG, hipertensin resistente). Otros cuadros que indican la necesidad de una derivacin son problemas importantes con el tratamiento (anemia, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad metablica sea o alteracin de los electrolitos), o enfermedad renal avanzada. El umbral para la derivacin puede variar segn la frecuencia con la cual un profesional atiende a pacientes diabticos con enfermedad renal significativa. Se ha observado que cuando se desarrolla ERC en estadio 4, la interconsulta con un nefrlogo disminuye los costes, mejora la calidad de la atencin y retrasa el momento en que los pacientes requerirn dilisis (322). Pese a ello, los profesionales de otras especialidades no deben dejar de educar a sus pacientes acerca de la naturaleza progresiva de la enfermedad renal diabtica; sobre las ventajas de un tratamiento intensivo de la presin arterial, la glucemia y la hiperlipidemia para la preservacin de los riones; y de la posible necesidad de un tratamiento de reemplazo renal. C. Pruebas de deteccin de retinopata y tratamiento Recomendaciones
Recomendaciones generales

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata se debe optimizar el control de la glucemia. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la presin arterial. (A)
Pruebas de deteccin

Los adultos y nios de 10 aos o ms con diabetes tipo 1 deben ser examinados de la vista en forma dilatada y exhaustiva por un oftalmlogo o un optometrista dentro de los cinco aos del comienzo de la diabetes. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser examinados de la vista en forma dilatada y exhaustiva por un oftalmlogo o un optometrista poco despus del diagnstico de diabetes. (B)

Tabla 13Estadios de CAD Estadio 1 2 3 4 5 Descripcin Dao renal* con VFG normal o aumentado Dao renal* con VFG levemente disminuido VFG moderadamente disminuido VFG profundamente disminuido Insuficiencia renal VFG (ml/min por 1,73 m2 de rea de superficie corporal) 90 60-89 30-59 15-29 <15 o dilisis

Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria (clnica)

* El dao renal se define como anomalas en los estudios patolgicos, de orina, de sangre o por imgenes. Adaptado de ref. 317.

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Tabla 14Tratamiento de la ERC en la diabetes VFG Todos los pacientes 45-60 Se recomienda Mediciones anuales de creatinina, excrecin urinaria de albmina, potasio Derivacin a nefrologa si existe la posibilidad de enfermedad renal no diabtica (duracin de la diabetes tipo 1 <10 aos, proteinuria marcada, resultados anormales en la ecografa renal, hipertensin resistente, rpido descenso del VFG o sedimento urinario activo en la ecografa) Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones Controlar el VFGe cada 6 meses Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el fsforo y la hormona paratiroidea al menos una vez por ao Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D Considerar estudios de densidad sea Derivar para asesoramiento diettico Controlar el VFGe cada 3 meses Controlar electrolitos, bicarbonato, calcio, fsforo, hormona paratiroidea, hemoglobina, albmina y peso cada 3-6 meses Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones Derivar a un nefrlogo

30-44

<30

Adaptado de las pautas de la National Kidney Foundation (http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/).

En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2, los exmenes de la vista posteriores por parte de un oftalmlogo o un optometrista deben repetirse anualmente. Si el resultado del primer o el segundo examen es normal, los siguientes pueden ser menos frecuentes (cada 2-3 aos). Pueden requerirse exmenes ms frecuentes en caso de progresin de la retinopata. (B) Las fotografas de fondo de ojo de alta calidad pueden detectar la mayora de las retinopatas diabticas clnicamente significativas. Un oftalmlogo capacitado debe ser el encargado de interpretar las imgenes. La fotografa de retina puede servir como herramienta de deteccin para la retinopata, pero no sustituye un examen ocular exhaustivo, el cual debe realizarse al menos inicialmente y con intervalos regulares a partir de entonces, segn lo recomendado por un profesional oftalmlogo. (E) En el caso de mujeres con diabetes preexistente que planifican quedar embarazadas o ya lo estn, se debe realizar un examen exhaustivo de la vista y ofrecer asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo o progresin de retinopata diabtica. El examen de la vista debe hacerse en el primer trimestre y continuar con un seguimiento atento durante el embarazo y el ao posterior al parto. (B)
Tratamiento

La fotocoagulacin con lser se indica para reducir el riesgo de prdida de la visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y en los casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para el tratamiento con aspirina como proteccin cardiaca, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A) La retinopata diabtica es una complicacin vascular muy especfica de la diabetes tipos 1 y 2, y su prevalencia est muy relacionada con la duracin de la diabetes. Se estima que es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera en las personas de 20-74 aos. El glaucoma, las cataratas y otras alteraciones oculares se presentan antes y con mayor frecuencia en los enfermos con diabetes. Adems de la duracin de la diabetes, otros factores que aumentan el riesgo de retinopata o se asocian con l son hiperglucemia crnica (323), nefropata (324) e hipertensin (325). Grandes estudios prospectivos aleatorizados han mostrado que el control intensivo de la diabetes con el objetivo de alcanzar niveles de glucosa prximos a la normoglucemia evita o retrasa la aparicin de la retinopata diabtica (61,73,74,80). Se ha mostrado que la reduccin de la PA disminuye la progresin de la retinopata (224), aunque los objetivos rigurosos (PAS <120 mm Hg) no confieren un beneficio adicional (80). Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo puede agravar la retinopata en mujeres con diabetes tipo 1 (326,327); la ciruga de fotocoagulacin con lser puede reducir al mnimo este riesgo (327).

Los pacientes con cualquier grado de edema macular, RDNP grave, o cualquier grado de RDP deben ser derivados con urgencia a un oftalmlogo con conocimientos y experiencia en el control y tratamiento de la retinopata diabtica. (A)

Uno de los principales motivos para realizar pruebas de deteccin de retinopata diabtica es la eficacia comprobada de la ciruga de fotocoagulacin con lser para prevenir la prdida visual. Dos grandes ensayos, el Estudio de retinopata diabtica (Diabetic Retinopathy Study, DRS), en pacientes con RDP y el Estudio de tratamiento temprano de , la retinopata diabtica (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), en pacientes con edema macular, avalan firmemente las ventajas teraputicas de la ciruga de fotocoagulacin con lser. El DRS (328) mostr que la ciruga de fotocoagulacin panretiniana reduca el riesgo de prdida grave de la visin causada por la RDP de un 15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en los ojos tratados; la proporcin riesgo-beneficio fue mayor en aquellos con enfermedad basal (neovascularizacin del disco o hemorragia vtrea). El ETDRS (329) estableci que el tratamiento de fotocoagulacin con ciruga focal lser en ojos con edema macular es beneficioso, en particular si el edema macular es clnicamente importante; en el 20% de los ojos no tratados, el ngulo visual disminuy a la mitad (p. ej., de 20/50 a 20/100) frente al 8% de los ojos tratados. El ETDRS tambin verific las ventajas de la fotocoagulacin panretiniana para la RDP de alto riesgo y en los pacientes de edad ms avanzada con RDNP grave o con RDP que no llega a ser de alto riesgo. En ambos ensayos, la ciruga de fotocoagulacin con lser fue beneficiosa y redujo el riesgo de prdida visual posterior, pero no revirti la agudeza visual ya perdida. El anticuerpo monoclonal recombinante contra el factor de crecimiento del endotelio vascular es un nuevo tratamiento que parece detener la progresin de edema macular y, de hecho, puede mejorar la visin en algunos pacientes (330). Los efectos preventivos del tratamiento y el hecho de que los pacientes con RDP o edema macular pueden ser asintomticos apoyan con firmeza la realizacin de programas para detectar la retinopata diabtica. Como se estima que el desarrollo de retinopata no ocurre hasta al menos cinco aos despus del comienzo de la hiperglucemia, se debe efectuar un examen visual inicial dilatado y exhaustivo a pacientes con diabetes tipo 1 dentro de los cinco aos del comienzo de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 2, que generalmente han sufrido diabetes sin diagnosticar durante varios aos y que tienen un riesgo significativo de retinopata diabtica prevalente para el momento del diagnstico de diabetes, requieren un examen visual inicial dilatado y exhaustivo poco despus del diagnstico. Estos exmenes deben ser realizados por un oftalmlogo o un optometrista con conocimientos y experiencia en el diagnstico de retinopata diabtica, y que sepa cmo tratar

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esta enfermedad. En general, en los pacientes con diabetes tipos 1 y 2 se deben repetir estos exmenes anualmente. Despus de uno o ms exmenes oculares normales puede resultar coste-efectivo realizar exmenes menos frecuentes (cada 2-3 aos), y en una poblacin con diabetes tipo 2 bien controlada esencialmente no existi ningn riesgo de desarrollo de retinopata significativa con un intervalo de tres aos despus de un examen normal (331). Pueden requerirse exmenes ms frecuentes en caso de progresin de la retinopata (332). La fotografa retiniana con lectura a distancia por parte de expertos puede ser de gran utilidad en zonas donde no se cuenta con profesionales idneos en oftalmologa, y tambin puede mejorar la eficiencia y disminuir los costes cuando puede utilizarse la pericia de los oftalmlogos para exmenes ms complejos y para administrar un tratamiento (333). Todava son necesarios los exmenes en persona cuando las fotografas son de mala calidad o para el seguimiento cuando se detectan anomalas. Las fotografas no sustituyen un examen ocular exhaustivo, el que debe realizarse al menos inicialmente y con intervalos regulares a partir de entonces, segn lo recomiende un profesional oftalmlogo. Los resultados de los exmenes visuales deben documentarse y transmitirse al mdico que ha realizado la derivacin. D. Pruebas de deteccin de neuropata y tratamiento Recomendaciones En todos los pacientes se deben realizar pruebas de deteccin para la polineuropata simtrica distal (PSD) en el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 y cinco aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1, y al menos una vez por ao a partir de entonces, usando pruebas clnicas sencillas. (B) Rara vez se necesitan las pruebas electrofisiolgicas, excepto cuando las caractersticas clnicas son atpicas. (E) Las pruebas de deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular se deben iniciar en el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 y cinco aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1. Rara vez se requieren pruebas especiales, y pueden no afectar el control ni la evolucin. (E) Se recomienda administrar medicamentos para aliviar los sntomas especficos relacionados con la PSD dolorosa y la neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E) Las neuropatas diabticas son heterogneas y sus manifestaciones clnicas son diversas. Pueden ser focales o difusas. Las neuropatas ms comunes son la PSD sensomotora crnica y la neuropata autonmica. Aunque la PSD se diagnostica por exclusin, rara vez se necesita una investigacin ms compleja para excluir otras enfermedades. Es importante identificar tempranamente y tratar en forma adecuada la neuropata en los pacientes diabticos por varias razones: 1) estos pacientes pueden presentar neuropatas no diabticas tratables; 2) existen varias opciones teraputicas para la neuropata diabtica sintomtica; 3) hasta el 50% de las PSD pueden ser asintomticas y existe el riesgo de que en estos pacientes los pies sean insensibles al dao, y 4) la neuropata autonmica, particularmente la cardiovascular, se asocia con una morbilidad sustancial e incluso con mortalidad. No se dispone an de un tratamiento especfico para el dao del nervio que subyace en esta patologa, salvo el control de la glucemia, que puede retrasar moderadamente la progresin (79) pero no revertir la prdida neuronal. Se dispone de tratamientos sintomticos eficaces para algunas manifestaciones de la PSD (334) y de la neuropata autonmica. Diagnstico de neuropata
Polineuropata simtrica distal

Los pacientes con diabetes se deben someter anualmente a las pruebas de deteccin de PSD mediante exmenes como la sensacin de pinchazo, la percepcin de vibracin (con un diapasn de 128 Hz), la sensacin de presin de un monofilamento de 10 g en la cara distal plantar de ambos dedos gordos del pie y las articulaciones metatarsianas, y la evaluacin de los reflejos aquilianos. La combinacin de ms de una prueba detecta la PSD con una sensibilidad >87%. La falta de percepcin del monofilamento de 10 g y una percepcin disminuida de la vibracin predicen la aparicin de lceras en los pies (335). Es importante mencionar que, en pacientes con neuropata, particularmente cuando es grave, siempre se deben considerar otras causas aparte de la diabetes, como medicaciones neurotxicas, envenenamiento con metales pesados, abuso de alcohol, deficiencia de vitamina B12 (especialmente en personas que toman metformina durante periodos prolongados) (336), enfermedad renal, neuropata desmielinizante inflamatoria crnica, neuropatas heredadas y vasculitis (337).
Neuropata diabtica autonmica (338)

La neuropata autonmica cardiovascular (NAC), un factor de riesgo de ECV (93), es la forma ms estudiada y clnicamente importante de neuropata diabtica autonmica. La NAC puede estar indicada por la taquicardia en reposo (>100 bpm) o la ortostasis (una cada de la PAS >20 mm Hg al ponerse de pie, sin una respuesta apropiada de la frecuencia cardiaca); tambin se asocia con mayores tasas de episodios cardiacos. Algunas asociaciones han desarrollado recomendaciones para detectar la NAC, pero no est clara la utilidad de los anlisis complejos ms all de la clasificacin del riesgo (339). Las neuropatas gastrointestinales (p. ej., enteropata esofgica, gastroparesia, estreimiento, diarrea, incontinencia fecal) son frecuentes y pueden afectar cualquier parte del tubo digestivo. Se debe sospechar que un individuo presenta gastroparesia si su control glucmico es errtico o si presenta sntomas gastrointestinales superiores sin otra causa identificable. Puede evaluarse la fase slida del vaciado gstrico utilizando gammagrafa con doble contraste isotpico si los sntomas lo sugieren, pero los resultados de las pruebas suelen correlacionarse mal con los sntomas. El estreimiento es el sntoma ms comn del tracto gastrointestinal inferior, pero puede alternarse con episodios de diarrea. La neuropata diabtica autonmica tambin se asocia con alteraciones del tracto genitourinario. En varones, la neuropata diabtica autonmica puede causar disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada o ambas. Se debe evaluar la disfuncin de la vejiga en los diabticos que sufren infecciones recurrentes de las vas urinarias, pielonefritis, incontinencia o tienen una vejiga palpable. Tratamientos sintomticos
PSD

Los sntomas y signos de disfuncin autonmica se deben obtener con cuidado al elaborar los antecedentes y realizar el examen fsico. Las principales manifestaciones clnicas de la neuropata diabtica autonmica son taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica, estreimiento, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudomotora, alteracin de la funcin neurovascular y, potencialmente, falla autonmica en respuesta a la hipoglucemia.

El primer paso para tratar a los pacientes con PSD debe dirigirse a conseguir un control glucmico estable y ptimo. Aunque no existen datos procedentes de estudios controlados, varios estudios observacionales sugieren que los sntomas de neuropata mejoran no slo optimizando el control de la glucemia, sino tambin evitando las fluctuaciones extremas. Para pacientes con PSD dolorosa, puede resultar til el tratamiento farmacolgico de los sntomas; muchos agentes mostraron eficacia confirmada o probable en revisiones sistemticas de EAC (334), y varios de ellos han sido aprobados por la Administracin de alimentos y frmacos (Food and Drug Administration, FDA) para el tratamiento de la PSD dolorosa.
Neuropata autonmica

Los sntomas de gastroparesia pueden mejorar con modificaciones de la dieta y agentes procinticos como metoclopramida o eritro-

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micina. Para tratar la disfuncin erctil se pueden administrar inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas intracorpreas o intrauretrales, dispositivos al vaco o prtesis peneanas. En un informe de la ADA sobre neuropata (335) se describen intervenciones para otras manifestaciones de neuropata autonmica. Al igual que con los tratamientos para la PSD, estos procedimientos no cambian la patologa de base ni la historia natural del proceso patolgico, pero pueden tener un efecto positivo sobre la calidad de vida del paciente. E. Cuidado de los pies Recomendaciones Para todos los pacientes con diabetes, hacer un reconocimiento exhaustivo anual de los pies a fin de identificar factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. El examen debe incluir inspeccin, evaluacin de los pulsos pedales y pruebas para detectar prdida de la sensacin protectora (monofilamento de 10 g ms una de las siguientes pruebas: vibracin con un diapasn de 128 Hz, sensacin de pinchazo, reflejos aquilianos o umbral de percepcin de la vibracin). (B) Proporcionar educacin general para el propio cuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B) Se recomienda un enfoque multidisciplinario para individuos con lceras en los pies y pies de alto riesgo, sobre todo si tienen antecedentes de lceras o amputacin. (B) Derivar a los pacientes que fuman, tienen prdida de la sensibilidad protectora y anomalas estructurales, o antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores, a un especialista en podologa para establecer un tratamiento preventivo constante y una vigilancia de por vida. (C) En las pruebas de deteccin iniciales de enfermedad arterial perifrica (EAP) se deben incluir los antecedentes de claudicacin y una evaluacin del pulso de los pies. Considerar el clculo del ndice tobillo-brazo (ITB), pues muchos pacientes con EAP son asintomticos. (C) Los pacientes con claudicacin importante o un ITB positivo deben ser derivados para una evaluacin vascular ms completa, y como opciones teraputicas se deben considerar el ejercicio, el tratamiento farmacolgico y la ciruga. (C) La amputacin y la formacin de lceras en los pies son consecuencias de la neuropata diabtica o la EAP y constituyen causas , frecuentes e importantes de morbilidad e incapacidad en personas con diabetes. La identificacin y el tratamiento tempranos de los factores de riesgo pueden evitar o retrasar los resultados adversos. El riesgo de lceras o amputaciones aumenta en personas con los siguientes factores de riesgo: Amputacin previa Antecedentes de lceras en los pies Neuropata perifrica Deformidades en los pies Enfermedad vascular perifrica Deterioro visual Nefropata diabtica (especialmente pacientes en dilisis) Mal control de la glucemia Tabaquismo les sugiere PSP mientras que al menos dos , pruebas normales (y ninguna anormal) permiten descartar PSP La ltima prueba men. cionada, la evaluacin de la vibracin con un biotensimetro o un instrumento similar, se utiliza ampliamente en los Estados Unidos; sin embargo, se puede identificar fcilmente a un paciente con PSP sin emplear ste u otro equipo costoso. En las pruebas iniciales para detectar la EAP se deben incluir los antecedentes de claudicacin y una evaluacin del pulso de los pies. Se debe determinar un ITB diagnstico a cualquier paciente con sntomas de EAP Debido a la alta prevalencia estimada . de EAP en pacientes diabticos y al hecho de que muchos pacientes con EAP son asintomticos, un informe de consenso de la ADA sobre EAP (341) sugiri que se realice un ITB de deteccin a pacientes mayores de 50 aos y que se lo considere para individuos menores de 50 aos con otros factores de riesgo de EAP (p. ej., tabaquismo, hipertensin, hiperlipidemia o duracin de la diabetes >10 aos). Se debe derivar a los pacientes con sntomas significativos o un ITB positivo para una evaluacin vascular ms completa, y considerar opciones teraputicas como ejercicio, tratamiento farmacolgico y ciruga (341). A los pacientes diabticos y con factores de alto riesgo para los pies se los debe informar sobre ellos y el control adecuado. Los pacientes con riesgo deben comprender las implicaciones de la PSP la importancia del , control diario de los pies y de su cuidado adecuado, as como de las uas y la piel, y de elegir el calzado apropiado. Los pacientes con PSP deben recibir instruccin para utilizar otras modalidades sensoriales (palpacin manual, inspeccin visual) de modo de detectar en forma temprana cualquier problema en los pies. Se debe evaluar que hayan comprendido estas cuestiones y que estn capacitados para llevar a cabo en forma correcta la vigilancia y el cuidado de los pies. Quienes tengan problemas de visin, limitaciones fsicas que impidan su movilidad o problemas cognoscitivos que dificulten su capacidad para evaluar la condicin de sus pies y tomar las medidas adecuadas necesitarn que otra persona, que puede ser un miembro de su familia, los ayude en estos cuidados. Las personas con neuropata o signos de aumento de la presin plantar (p. ej., eritema, calentamiento, callos o presin medida) pueden tratarse adecuadamente con zapatos bien ajustados o calzado atltico que amortiguen los pies y redistribuyan la presin. Los callos se pueden limpiar con un bistur por un podlogo u otro profesional sanitario con experiencia y capacitacin en el cuidado de los pies. Las personas con deformidades seas (p. ej., dedos en martillo, extremos prominentes de los metatarsos o juanetes) pueden necesitar calzado muy amplio o pro-

Se han publicado muchos estudios que proponen diversas pruebas que podran ser tiles para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir ulceracin de los pies, lo que crea confusin en los profesionales acerca de las pruebas de deteccin que deben adoptarse en la prctica clnica. Por este motivo, en 2008 se form un grupo de trabajo de la ADA para resumir la bibliografa reciente sobre este tema y recomendar qu deba incluirse en el examen exhaustivo de los pies para pacientes adultos con diabetes. Sus recomendaciones se resumen a continuacin, pero los mdicos deben consultar el informe del grupo de trabajo (340) para conocer ms detalles y descripciones prcticas sobre el modo de llevar a cabo los componentes de un examen exhaustivo de los pies. Al menos una vez por ao, todos los adultos con diabetes deben someterse a un examen completo de los pies para identificar problemas de alto riesgo. Los mdicos deben averiguar antecedentes de ulceraciones o amputaciones en los pies, sntomas neuropticos o vasculares perifricos, alteraciones visuales, consumo de tabaco y prcticas de atencin de los pies. En una sala bien iluminada, se debe realizar una inspeccin general de la integridad de la piel y de cualquier deformidad musculoesqueltica. La evaluacin vascular debe incluir inspeccin y examen de los pulsos pedales. El examen neurolgico recomendado est destinado a identificar la prdida de sensacin protectora (PSP) y no la neuropata temprana. El examen clnico para identificar PSP es simple y no requiere equipos costosos. Cinco pruebas clnicas simples (el uso de un monofilamento de 10 g, la prueba de vibracin con un diapasn de 128 Hz, la prueba de sensacin de pinchazo, la evaluacin de los reflejos aquilianos y el umbral de percepcin de la vibracin con un biotensimetro), convalidadas en estudios clnicos prospectivos de cohorte bien realizados, se consideran tiles para diagnosticar la PSP en el pie diabtico. El grupo de trabajo concuerda en que los mdicos pueden utilizar cualquiera de las cinco pruebas mencionadas para identificar PSP aunque lo ideal es realizar regularmente , dos de ellas durante el examen de deteccin, normalmente el monofilamento de 10 g y una de las otras. Una o ms pruebas anorma-

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fundo. Aquellos con deformidades seas extremas (p. ej., pie de Charcot), para los cuales no sirven los zapatos teraputicos comerciales, pueden necesitar calzado hecho a medida. El tratamiento de las lceras y de las heridas puede requerir la asistencia de un podlogo, un cirujano ortopdico o vascular, o un especialista en rehabilitacin con experiencia en tratar a los pacientes con diabetes. VII. EVALUACIN DE LOS CUADROS COMRBIDOS FRECUENTES Recomendaciones Para pacientes con factores de riesgo, signos o sntomas, considerar la evaluacin y el tratamiento para cuadros frecuentes asociados con la diabetes (ver Tabla 15). (B) Adems de las enfermedades asociadas que se observan habitualmente, como obesidad, hipertensin y dislipidemia, la diabetes tambin se asocia con otras enfermedades o cuadros con mayor frecuencia que en las personas sin diabetes de edad similar. A continuacin, se describen algunas de las enfermedades asociadas ms frecuentes, y se puede consultar una lista en la Tabla 15. Hipoacusia La hipoacusia, tanto de alta frecuencia como de baja y media, es ms habitual en personas con diabetes, tal vez debido a la neuropata, a la enfermedad vascular o a ambas. En un anlisis del NHANES, se observ que la hipoacusia tena una incidencia dos veces mayor en personas con diabetes que en aquellas sin la enfermedad, despus de ajustar para edad y otros factores de riesgo de hipoacusia (342). Despus de controlar para edad, raza y otros factores demogrficos, la hipoacusia de alta frecuencia en pacientes diabticos se asoci significativamente con antecedentes de ECV y con neuropata perifrica, mientras que la de media y baja frecuencia se asoci con bajo colesterol HDL y con una salud deficiente comunicada (343). Apnea obstructiva del sueo Las tasas ajustadas para la edad de apnea obstructiva del sueo, un factor de riesgo de ECV son significativamente ms altas (de 4 , a 10 veces) con obesidad, en especial central, tanto en hombres como en mujeres (344). La prevalencia en poblaciones generales con diabetes tipo 2 puede alcanzar el 23% (345), y en los participantes obesos incorporados al ensayo Look AHEAD super el 80% (346). El tratamiento de la apnea del sueo mejora significativamente la calidad de vida y el control de la PA. Los datos sobre un efecto del tratamiento sobre el control de la glucemia son contradictorios (347). Hgado graso Una elevacin inexplicable de las concentraciones de transaminasas hepticas se asocian significativamente con mayor IMC, circunferencia de cintura, triglicridos e insulina en ayunas, y con menor colesterol HDL. La diabetes tipo 2 y la hipertensin se asocian en forma independiente con elevaciones de las transaminasas en mujeres (348). En un anlisis prospectivo, la diabetes se asoci significativamente con nueva enfermedad heptica crnica no alcohlica y con carcinoma hepatocelular (349). Las intervenciones que mejoran las alteraciones metablicas en pacientes con diabetes (adelgazamiento, control de la glucemia, tratamiento con agentes especficos para la hiperglucemia o la dislipidemia) tambin son beneficiosas para el hgado graso (350). Baja testosterona en hombres Los niveles medios de testosterona son ms bajos en hombres con diabetes que en aquellos de edad similar sin la enfermedad, pero la obesidad es un factor distorsionante importante (351). El tratamiento en hombres asintomticos es un tema polmico. Los datos acerca de los efectos del reemplazo de testosterona sobre la evolucin son contradictorios, y las recomendaciones recientes no avalan las pruebas de deteccin y el tratamiento para hombres sin sntomas (352). Enfermedad periodontal La enfermedad periodontal es ms grave, pero no necesariamente ms prevalente, en pacientes con diabetes que en aquellos que no sufren esta enfermedad (353). Numerosos estudios han sugerido asociaciones con mal control de la glucemia, nefropata y ECV pero la mayora de los estudios presen, tan alta distorsin. Para pacientes con diabetes se indica una evaluacin exhaustiva y el tratamiento de la enfermedad identificada, pero los datos que vinculan el tratamiento de la enfermedad periodontal a un mejor control de la glucemia son contradictorios. Un metanlisis comunic una mejora significativa del 0,47% en la A1C, pero observ diversos problemas con la calidad de los estudios publicados incluidos en el anlisis (354). Varios EAC de alta calidad no han mostrado un efecto significativo (355). Cncer La diabetes (posiblemente slo la tipo 2) se asocia con un mayor riesgo de cncer de hgado, de pncreas, de endometrio, de colon/recto, de mama y de vejiga (356). La asociacin puede deberse a factores de riesgo compartidos entre la diabetes tipo 2 y el cncer (obesidad, edad, falta de actividad fsica), pero su causa tambin puede ser la hiperinsulinemia o la hiperglucemia (356a). Se debe alentar a los pacientes con diabetes para que se realicen los estudios de deteccin de cncer recomendados segn la edad,
Tabla 15Enfermedades asociadas frecuentes para las cuales un mayor riesgo se asocia con diabetes Hipoacusia Apnea obstructiva del sueo Hgado graso Baja testosterona en hombres Enfermedad periodontal Ciertos cnceres Fracturas Deterioro cognoscitivo

para que disminuyan sus factores de riesgo de cncer modificables (obesidad, tabaquismo, falta de actividad fsica). Fracturas El riesgo de fractura de cadera emparejado para la edad aumenta significativamente tanto en la diabetes tipo 1 (RR resumido: 6,3) como en la tipo 2 (RR resumido: 1,7) en ambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se asocia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2 se observa un mayor riesgo de fractura de cadera pese a la mayor densidad mineral sea (DMO) (358). Un estudio mostr que las fracturas vertebrales prevalentes eran significativamente ms frecuentes en hombres y mujeres con diabetes tipo 2, pero que no se asociaban con la DMO (359). En tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, la puntuacin T de DMO del cuello femoral y el Algoritmo de riesgo de fracturas de la Organizacin Mundial de la Salud (Fracture Risk Algorithm, FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y de otros huesos distintos de la columna, aunque el riesgo de fractura fue ms alto en los participantes diabticos que en aquellos sin diabetes para determinada puntuacin T y edad o para una puntuacin de riesgo FRAX dada (360). Es apropiado evaluar los antecedentes de fracturas y los factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes, y recomendar estudios de DMO si corresponde segn la edad y el sexo del paciente. Para los pacientes con riesgo, es razonable considerar estrategias de prevencin convencionales primarias o secundarias (disminuir los factores de riesgo de cadas, asegurar un consumo adecuado de calcio y de vitamina D, y evitar las medicaciones que disminuyen la DMO como los glucocorticoides), y farmacoterapia para los pacientes de alto riesgo. Para pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, se justifica evitar las TZD. Deterioro cognoscitivo La diabetes se asocia con un riesgo significativamente mayor de deterioro cognoscitivo, una tasa ms elevada de este trastorno y un mayor riesgo de demencia (361,362). En un estudio prospectivo a 15 aos de personas mayores de 60 aos que residen en la comunidad, la presencia de diabetes en la incorporacin aument significativamente la inci-

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dencia de demencia por cualquier causa ajustada para edad y sexo, mal de Alzheimer y demencia vascular, en comparacin con las tasas de personas con tolerancia normal a la glucosa (363). En un subestudio del ACCORD, no se observaron diferencias en las evoluciones cognoscitivas entre control intensivo y convencional de la glucemia, aunque hubo una disminucin significativamente menor en el volumen total del cerebro segn la resonancia magntica en los participantes de la rama intensiva (364). Los efectos de la hiperglucemia y la insulina sobre el cerebro son temas de gran inters en las investigaciones. VIII. TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN POBLACIONES ESPECFICAS A. Nios y adolescentes 1. Diabetes tipo 1 Tres cuartas partes de los casos de diabetes tipo 1 se diagnostican en personas <18 aos. Se deben considerar los aspectos especficos del control y el tratamiento de nios y adolescentes con diabetes tipo 1. Los nios diabticos se diferencian de los adultos en muchos aspectos, como los cambios en la sensibilidad a la insulina segn la madurez sexual y el desarrollo fsico, la capacidad de controlar ellos mismos la diabetes, la supervisin en guarderas y escuelas, y la vulnerabilidad neurolgica a la hipoglucemia y a la CAD. Para desarrollar y establecer un sistema ptimo de control de la diabetes se deben tener en cuenta aspectos esenciales como la dinmica familiar, las fases del desarrollo y las diferencias fisiolgicas relacionadas con la madurez sexual. Aunque es poco probable que las recomendaciones para nios y adolescentes se basen en datos procedentes de ensayos clnicos, el informe de la ADA sobre la atencin de nios y adolescentes con diabetes tipo 1 resume la opinin de los expertos y revisa los datos experimentales ms relevantes (365). De manera ideal, la asistencia mdica de nios y adolescentes con diabetes tipo 1 debe realizarla un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en tratar a nios con diabetes peditrica. Al menos, la educacin de nios y familiares la deben impartir profesionales sanitarios con experiencia en la diabetes de la infancia y que sean conscientes de las problemticas en este grupo etario. En el momento del diagnstico inicial, es esencial que se ofrezca educacin de manera oportuna con el objeto de que el equilibrio entre la supervisin prestada por un adulto y el autocontrol por parte del nio se defina y evolucione de acuerdo con la madurez fsica, psicolgica y emocional. Personas con experiencia en las necesidades nutritivas y de conducta del nio en crecimiento y de su familia deben proporcionar TMD y apoyo psicolgico en el momento del 30 diagnstico y regularmente a partir de entonces.
a. Control de la glucemia

Recomendaciones Cuando se fijan objetivos glucmicos en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 se debe tener en cuenta la edad. (E) Mientras que los estndares actuales de control de la diabetes reflejan la necesidad de mantener el control de la glucemia tan prximo a la normalidad como sea posible siempre que sea seguro, con los nios de corta edad se debe tener especial consideracin de los riesgos especficos que conlleva la hipoglucemia. Los objetivos de glucemia deben cambiarse teniendo en cuenta el hecho de que la mayora de los nios <6 o 7 aos presentan una forma de inconsciencia hipoglucmica. Esto incluye la vaguedad de los sntomas y una incapacidad relativa para reconocer y responder a los sntomas hipoglucmicos, lo que les genera mayor riesgo de hipoglucemia grave y sus secuelas. Adems, a diferencia de los adultos, los nios menores de 5 aos pueden correr el riesgo de un deterioro cognoscitivo permanente despus de sufrir episodios de hipoglucemia grave (366-368). Asimismo, los resultados del DCCT mostraron que los niveles de glucemia prximos a la normalidad eran ms difciles de alcanzar en adolescentes que en adultos. Sin embargo, la mayor frecuencia con que se administran los regmenes en bolo basales y de bombas de insulina a los jvenes, desde la lactancia hasta la adolescencia, se ha asociado con una mayor cantidad de nios que alcanzan los objetivos de la ADA para la glucosa en sangre (369,370) en aquellas familias donde tanto los padres como el nio diabtico participan en conjunto de las tareas relacionadas con la diabetes. Adems, estudios recientes que comprobaron secuelas neurocognoscitivas de la hipoglucemia en los nios proporcionan otra motivacin importante para alcanzar los objetivos glucmicos (371,372). Al seleccionar los objetivos de glucemia se deben sopesar los beneficios a largo plazo para la salud de reducir la A1C frente a los riesgos que genera la hipoglucemia y las cargas madurativas de los regmenes intensivos en nios y adolescentes. En la Tabla 16 se presentan los objetivos especficos de glucemia y de A1C segn la edad.
b. Pruebas de deteccin y control de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 i. Nefropata

mina-creatinina (PMA), cuando el nio cumple 10 aos de edad y ha sido diabtico durante cinco aos. (B) Se debe administrar un inhibidor de la ECA y ajustar la dosis hasta que se normalice la excrecin de albmina cuando la PMA elevada se confirma en dos muestras adicionales de distintos das. (E)
ii. Hipertensin

Recomendaciones El tratamiento inicial de la PA normalalta (PAS o PAD persistentemente por encima del percentil 90 que corresponde por edad, sexo y altura) debe incluir intervencin diettica y ejercicio, dirigidos a controlar el peso y aumentar la actividad fsica, cuando sea necesario. Si no se consigue controlar la presin arterial despus de 3-6 meses de intervenir sobre los hbitos de vida, se debe considerar el tratamiento farmacolgico. (E) El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (PAS o PAD persistentemente por encima del percentil 95 que corresponde por edad, sexo y altura, o persistentemente >130/80 mm Hg, si el 95% supera este valor) se debe considerar tan pronto como se confirme el diagnstico. (E) Para el tratamiento inicial de la hipertensin se deben considerar los inhibidores de la ECA y seguir el asesoramiento reproductivo apropiado debido a sus posibles efectos teratgenos. (E) El objetivo del tratamiento es una presin arterial persistentemente <130/80 mm Hg o por debajo del percentil 90 que corresponde por edad, sexo y altura, lo que sea ms bajo. (E) Es importante que las mediciones de presin arterial se determinen correctamente, con un manguito de tamao apropiado y con el nio sentado y relajado. La hipertensin se debe confirmar en al menos tres das diferentes. Los niveles normales de PA segn edad, sexo y altura y los mtodos adecuados para realizar las determinaciones estn disponibles en ingls en www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/ hbp_ped.pdf.
iii. Dislipidemia

Recomendaciones
Pruebas de deteccin

Recomendaciones Se deben considerar pruebas anuales de deteccin de microalbuminuria, con una muestra nica de orina tomada al azar para determinar la proporcin microalb-

Se debe determinar el perfil lipdico en ayunas de todos los nios >2 aos de edad poco despus de diagnosticada la diabetes (una vez establecido el control de la glucemia) si existen antecedentes familiares de hipercolesterolemia o de un episodio cardiovascular antes de los 55 aos, o si se desconocen los antecedentes familiares. Si estos ltimos no existen, las primeras pruebas para deteccin de alteraciones de los lpidos se deben considerar en la pubertad (10 aos). Se debe

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Tabla 16Objetivos de glucemia y A1C en plasma para la diabetes tipo 1 por grupos de edad Objetivo de glucemia, rango (mg/dl) Valores por edad (aos) Nios de 1-3 aos y preescolares (0-6) Antes de las comidas 100-180 Al acostarse/ por la noche 110-200 A1C <8,5% Fundamento Vulnerabilidad a la hipoglucemia Sensibilidad a la insulina Consumo diettico y actividad fsica imprevisibles Es razonable reducir el objetivo (<8,0%) si se puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva Vulnerabilidad a la hipoglucemia Es razonable reducir el objetivo (<7,5%) si se puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva Es razonable reducir el objetivo (<7,0%) si se puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva

Edad escolar (6-12)

90-180

100-180

<8%

Adolescentes y adultos jvenes (13-19 aos)

90-130

90-150

<7,5%

Conceptos clave para establecer los objetivos de glucemia: Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos segn la relacin riesgo-beneficio. Los objetivos de glucemia se deben modificar en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia. La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para contribuir a evaluar la glucemia en pacientes con regmenes basales/en bolo.

realizar un perfil lipdico en ayunas poco despus del diagnstico de diabetes (despus de establecido el control de la glucemia) de todos los nios con diabetes diagnosticada en la pubertad o despus de ella. (E) Si los niveles de lpidos son anormales, es razonable realizar un control anual en ambos grupos de edad. Si los valores de colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6 mmol/l]), es razonable repetir las determinaciones cada cinco aos. (E)

Tratamiento El tratamiento inicial puede consistir en la optimizacin del control de la glucosa y del TMD utilizando una dieta Paso 2 de la AHA dirigida a disminuir la cantidad de grasa saturada en la dieta. (E) A partir de los 10 aos de edad, es razonable aadir una estatina en pacientes que, despus del TMD y las modificaciones en los hbitos de vida, tienen un colesterol LDL >160 mg/dl (4,1 mmol/l) o >130 mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o ms factores de riesgo de ECV. (E) El objetivo del tratamiento es un valor de LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E)
Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 durante la infancia tienen un alto riesgo de ECV subclnica (373-375) y clnica (376) temprana. Si bien se carece de datos de estudios de intervencin, la AHA clasifica a los nios con diabetes tipo 1 dentro del segmento de riesgo cardiovascular ms alto, y recomienda cambios en los hbitos de vida y tratamiento farmacolgico para aquellos con niveles elevados de colesterol LDL (377,378). El tratamiento inicial debe ser una dieta Paso 2 de la AHA,

que limita las grasas saturadas al 7% de las caloras totales y el colesterol de la dieta a 200 mg/da. Los datos de ensayos clnicos aleatorizados en nios de apenas 7 meses de vida indican que esta dieta es inocua y no interfiere con el crecimiento y el desarrollo normales (379,380). No se ha establecido la seguridad a largo plazo ni la eficacia en la evolucin cardiovascular del tratamiento con estatinas en los nios. Pese a ello, estudios recientes han mostrado una seguridad a corto plazo equivalente a la observada en los adultos, como tambin eficacia para bajar los niveles de colesterol LDL, mejorar la funcin endotelial y generar regresin del engrosamiento de la ntima de la cartida (381-383). Ninguna estatina ha sido aprobada para menores de 10 aos, y en general no debe administrarse tratamiento con estos agentes a los nios con diabetes tipo 1 menores de esta edad. Para las nias pospberes, la prevencin del embarazo tiene una enorme importancia ya que las estatinas son categora X en el embarazo. Para ms informacin, ver Seccin VIII.B. Asistencia mdica antes del embarazo.
iv. Retinopata

comienzo de la pubertad y despus de 5-10 aos de sufrir la diabetes (384), se ha comunicado en nios prepberes y en nios con diabetes de slo 1-2 aos de evolucin. Los pacientes deben ser derivados a un profesional especializado en el cuidado de la vista con experiencia en retinopata diabtica que comprenda el riesgo que supone la retinopata en la poblacin peditrica, y que tenga experiencia en aconsejar al paciente peditrico y a la familia acerca de la importancia de establecer lo antes posible las medidas de prevencin e intervencin.
v. Enfermedad celaca

Recomendaciones El primer examen oftalmolgico se debe hacer cuando el nio es 10 aos de edad y ha sido diabtico durante 3-5 aos. (B) Despus del primer examen, en general se recomiendan revisiones anuales de seguimiento. Se acepta que sean menos frecuentes si as lo aconseja un profesional especializado en el cuidado de la vista. (E) Aunque es habitual que la retinopata (como la albuminuria) se produzca al

Recomendaciones Poco despus del diagnstico de diabetes tipo 1 en los nios, se deben considerar pruebas de deteccin para enfermedad celaca mediante la medicin de la transglutaminasa en el tejido o de los anticuerpos antiendomisiales, junto con la comprobacin de que los niveles sricos totales de IgA son normales. (E) Se deben considerar los estudios en nios con problemas de crecimiento, mal progreso ponderal, prdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de malabsorcin, o en aquellos con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro del control glucmico. (E) Considerar la derivacin a un gastroenterlogo para realizar una evaluacin con endoscopia y biopsia a fin de confirmar enfermedad celaca en nios asintomticos con anticuerpos positivos. (E) Los nios con enfermedad celaca confirmada por biopsia deben iniciar una dieta libre de gluten y realizar una consulta con un dietista experimentado en el tratamiento tanto de la diabetes como de la enfermedad celaca. (B)

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La enfermedad celaca es un trastorno mediado por el sistema inmunolgico que afecta con mayor frecuencia a pacientes con diabetes tipo 1 (1-16% frente al 0,3-1% de la poblacin general) (385,386). Los sntomas de esta enfermedad son diarrea, prdida de peso o mal progreso ponderal, problemas de crecimiento, dolor abdominal, fatiga crnica, desnutricin por malabsorcin, otros problemas gastrointestinales e hipoglucemia inexplicable o concentraciones variables de glucosa en sangre. Las pruebas para detectar enfermedad celaca son medicin de los niveles sricos de la transglutaminasa en el tejido o de los anticuerpos antiendomisiales, y despus una biopsia del intestino delgado en nios con anticuerpos positivos. Un estudio pequeo que incluy a nios con diabetes tipo 1 y sin ella sugiri que los nios con anticuerpos positivos pero con una biopsia negativa eran clnicamente similares a aquellos con una biopsia positiva, y que los nios con una biopsia negativa se beneficiaban con una dieta libre de gluten pero se agravaban con una dieta habitual (387). Como este estudio fue pequeo y los nios con diabetes tipo 1 siempre deben seguir una dieta cuidadosa, resulta difcil recomendar que no se confirme el diagnstico con una biopsia antes de indicar una dieta libre de gluten, especialmente en nios asintomticos. En nios sintomticos con diabetes tipo 1 y enfermedad celaca, las dietas libres de gluten disminuyen los sntomas y la frecuencia de hipoglucemia (388).
vi. Hipotiroidismo

(392) y con disminucin del crecimiento lineal (393). El hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa, y esto puede causar un deterioro del control metablico.
c. Autocontrol

No importa cun bueno sea el esquema mdico: su eficacia siempre est determinada por la capacidad de la familia, del individuo o de ambos para ponerlo en prctica. Un factor importante para el control ptimo de la diabetes en la infancia y en la adolescencia sigue siendo que la familia se involucre en la enfermedad. Por lo tanto, los profesionales de la salud que tratan a nios y adolescentes deben ser capaces de evaluar los factores de comportamiento, emocionales y psicosociales que interfieren en la aplicacin del tratamiento, y trabajar con el paciente y con su familia para resolver los problemas que se presentan o modificar los objetivos cuando sea necesario.
d. Escuela y guardera

Dado que el nio pasa gran parte del da en la escuela, es esencial una comunicacin estrecha con el personal del colegio o de la guardera y su cooperacin para conseguir un tratamiento ptimo de la diabetes, seguridad y mximas oportunidades acadmicas. Vase una informacin ms completa en la declaracin de postura de la ADA sobre atencin de la diabetes en el mbito de las escuelas y guarderas (394).
e. Transicin de la atencin peditrica a la adulta

autocontrol, las citas con el mdico y el aspecto econmico de la atencin mdica, ya que dejan de estar cubiertos por el seguro de salud de sus padres (396,397). Adems de los periodos en que no reciben atencin mdica, ste tambin es un momento en que se deteriora el control de la glucemia, hay una mayor incidencia de complicaciones agudas, se presentan problemas de conducta psicosociales y emocionales y surgen complicaciones crnicas (396-399). Si bien los datos cientficos siguen siendo limitados, est claro que se debe realizar una atencin temprana y constante para planificar de manera exhaustiva y coordinada la transicin adecuada de todos los jvenes de la atencin peditrica a la adulta (336,337). En la declaracin de postura de la ADA Atencin de la diabetes para adultos emergentes: recomendaciones para la transicin de los sistemas de atencin de la diabetes peditricos a adultos (397) se puede encontrar un anlisis exhaustivo en ingls con respecto a los desafos que se plantean durante este periodo, incluidas recomendaciones especficas. El Programa nacional estadounidense de educacin sobre la diabetes (National Diabetes Education Program, NDEP) cuenta con material para facilitar el proceso de transicin (http://ndep.nih.gov/transitions/). 2. Diabetes tipo 2 La incidencia de diabetes tipo 2 est aumentando en los adolescentes, en especial en ciertas minoras tnicas (28). La distincin entre diabetes tipos 1 y tipo 2 en los nios puede ser difcil, ya que la prevalencia de sobrepeso en los nios contina aumentando y pueden presentarse autoantgenos y cetosis en una proporcin importante de pacientes con caractersticas de diabetes tipo 2 (incluidas obesidad y acantosis nigricans). La distincin cuando se realiza el diagnstico es crtica, ya que los esquemas teraputicos, los mtodos educativos y los consejos dietticos son muy distintos para uno y otro tipo de diabetes. La diabetes tipo 2 tiene una incidencia significativa de enfermedades asociadas que ya se encuentran presentes en el momento del diagnstico (400). Se recomienda medir la presin arterial, realizar un perfil de lpidos en ayunas, evaluar la microalbuminuria y efectuar un examen de fondo de ojo en el momento del diagnstico. A partir de entonces, las recomendaciones de deteccin y tratamiento de hipertensin, dislipidemia, microalbuminuria y retinopata en jvenes con diabetes tipo 2 son similares a las de los que sufren diabetes tipo 1. Otros problemas que puede ser necesario abordar son enfermedad ovrica poliqustica y las diversas enfermedades asociadas con la obesidad peditrica, como apnea del sueo, esteatosis heptica, complicaciones ortopdicas y problemas psicosociales. Un informe de consen-

Recomendaciones Considerar pruebas de deteccin a los nios con diabetes tipo 1 para determinar la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos contra la tiroglobulina poco despus del diagnstico. (E) Medir las concentraciones de TSH poco despus del diagnstico de diabetes tipo 1, una vez que se ha establecido el control metablico, resulta razonable. Si son normales, se pueden volver a controlar cada 1-2 aos, en especial si el paciente desarrolla sntomas de disfuncin tiroidea, tiromegalia o un ritmo de crecimiento anormal. (E) La enfermedad tiroidea autoinmune es el trastorno autoinmune asociado ms frecuentemente con la diabetes, y afecta al 17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1 (389). Alrededor del 25% de los nios con diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos en el momento del diagnstico de diabetes (390), y la presencia de estos autoanticuerpos es predictiva de disfuncin de la tiroides, en general de hipotiroidismo y con menos frecuencia de hipertiroidismo (391). El hipotiroidismo subclnico puede asociarse con un mayor riesgo de hipoglucemia sintomtica

Recomendaciones A medida que los adolescentes realizan la transicin a la edad adulta, los profesionales de la salud y las familias deben reconocer sus aspectos vulnerables (B) y preparar al joven en desarrollo, desde mediados de la adolescencia hasta al menos un ao antes de la transicin. (E) Tanto los pediatras como los profesionales mdicos para adultos deben colaborar para proporcionar apoyo y material de lectura al adolescente y al joven que ingresa en la edad adulta. (B) Durante la infancia y la adolescencia, los padres y otros adultos mayores se hacen cada vez ms cargo de la atencin y la supervisin atenta del tratamiento de la diabetes; sin embargo, a menudo la transicin de los profesionales mdicos peditricos a los adultos ocurre en forma muy abrupta cuando el adolescente ingresa a la siguiente etapa de desarrollo, denominada edad adulta emergente (395,397), un periodo crtico para las personas jvenes con diabetes. Durante este periodo de transiciones importantes de la vida, los jvenes comienzan a mudarse de la casa de sus padres y deben volverse completamente responsables de la atencin de su diabetes, incluidos muchos aspectos del

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so de la ADA sobre este tema (30) proporciona recomendaciones para la prevencin, la deteccin y el tratamiento de la diabetes tipo 2 y de sus enfermedades asociadas en las personas jvenes. 3. Sndromes de diabetes monognica Las formas monognicas de la diabetes (diabetes neonatal o diabetes juvenil no insulinodependiente) representan a una pequea fraccin de los nios con diabetes (<5%), pero ahora se dispone de estudios genticos comerciales y esto permite determinar un verdadero diagnstico gentico cada vez con ms frecuencia. Es importante diagnosticar correctamente una de las formas monognicas de la diabetes ya que estos nios pueden recibir un diagnstico incorrecto de diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que llevara a un rgimen de tratamiento inadecuado y a demoras en el diagnstico de otros miembros de la familia. El diagnstico de diabetes monognica se debe considerar en los siguientes contextos: diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida; en nios con importantes antecedentes familiares de diabetes pero sin las caractersticas clnicas de la diabetes tipo 2 (sin obesidad, grupo tnico de bajo riesgo); en nios con hiperglucemia leve en ayunas (100150 mg/dl [5,5-8,5 mmol]), especialmente si son jvenes y no son obesos; y en nios con diabetes pero con autoanticuerpos negativos sin signos de obesidad o de resistencia a la insulina. Un documento reciente de consenso internacional analiza en ms detalle el diagnstico y el tratamiento de nios con formas monognicas de la diabetes (401). B. Asistencia mdica antes del embarazo Recomendaciones Se debe procurar que los niveles de A1C sean lo ms cercanos que se pueda a la normalidad (<7%) antes de intentar la concepcin. (B) A partir de la pubertad, el asesoramiento anterior al embarazo debe incorporarse a la consulta habitual de la diabetes para todas las mujeres en edad frtil. (C) A las mujeres diabticas que planean un embarazo se las debe evaluar para detectar retinopata diabtica, nefropata, neuropata y ECV y cuando est indicado, tratar, las. (B) Antes de la concepcin se deben evaluar los medicamentos que reciben estas pacientes, ya que los frmacos habitualmente administrados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no recomendados en el embarazo, incluidas las estatinas, los inhibidores de la ECA, los ARA II y la mayora de los tratamientos sin insulina. (E) Como muchos embarazos no son planificados, se deben considerar los posibles riesgos y beneficios de medicaciones contraindicadas en el embarazo para todas las mujeres en edad frtil, y asesorar a estas pacientes en consecuencia sobre el consumo de estos medicamentos. (E) Las malformaciones congnitas importantes siguen siendo la principal causa de morbimortalidad grave en lactantes cuyas madres tienen diabetes tipos 1 y 2. Los estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones aumenta en forma continua conforme lo hace la glucemia de la madre durante las primeras 6-8 semanas de gestacin, como determinan las concentraciones de A1C del primer trimestre. No existe un valor umbral para la A1C por debajo del cual el riesgo desaparezca por completo. Sin embargo, las tasas de malformaciones por encima de las basales (1-2%), observadas en embarazadas no diabticas, slo parecen limitarse a embarazos en los que las concentraciones de A1C durante el primer trimestre se encuentran >1% por encima del rango normal para embarazadas sin diabetes. El control de la diabetes durante el periodo de preconcepcin parece reducir el riesgo de malformaciones congnitas. Cinco estudios no aleatorizados han comparado las tasas de malformaciones importantes en nios de mujeres que participaron en programas de control de la diabetes durante la preconcepcin y de mujeres que iniciaron un control intensivo de la diabetes cuando ya estaban embarazadas. Los programas de asistencia antes de la concepcin fueron multidisciplinarios y se disearon para ensear a las pacientes las medidas de autocontrol de la diabetes con dieta, tratamiento intensificado con insulina y ACG. Los objetivos se fijaron para conseguir concentraciones de glucosa en sangre normales, y >80% de las mujeres alcanzaron concentraciones de A1C normales antes de quedar embarazadas. En los cinco estudios, la incidencia de malformaciones congnitas importantes en los hijos de las mujeres que participaron en la asistencia preconcepcin (rango: 1,0-1,7% de los nios) fue muy inferior a la de aquellas que no participaron (rango: 1,4-10,9% de los nios) (94). Una limitacin de estos estudios es que la participacin en la asistencia preconcepcin fue una decisin de las pacientes y no se realiz mediante un proceso de aleatorizacin. Por lo tanto, es imposible saber con certeza si la reduccin en las tasas de malformaciones se debi por completo al mejor control de la diabetes. Sin embargo, los datos avalan la idea de que las malformaciones pueden reducirse o evitarse mediante el control cuidadoso de la diabetes antes del embarazo. Los embarazos planificados favorecen en gran medida el control de la diabetes antes de la concepcin. Lamentablemente, casi dos tercios de los embarazos de las mujeres diabticas no son planificados, lo que hace que siga habiendo ms malformaciones en los hijos de las madres diabticas. Para reducir al mnimo la incidencia de estas terribles malformaciones, el tratamiento estndar de todas las mujeres frtiles con diabetes, a partir del comienzo de la pubertad o en el momento del diagnstico, debe incluir: 1) educacin sobre el riesgo de malformaciones asociado con los embarazos no planificados y con un mal control metablico y 2) uso de anticonceptivos eficaces en todo momento, a menos que el control metablico de la paciente sea bueno y est intentando activamente quedar embarazada. Las mujeres que planean quedar embarazadas deben ser atendidas con frecuencia por un equipo multidisciplinario experimentado en el control de la diabetes antes del embarazo y durante su transcurso. Los objetivos del control preconcepcin son: 1) integrar a la paciente en el control de la diabetes y delegarle responsabilidad en la tarea; 2) alcanzar los resultados ms bajos posibles en la prueba de A1C, sin que ello provoque un aumento de la hipoglucemia; 3) asegurar que las medidas anticonceptivas tengan eficacia hasta que se consiga un control estable y aceptable de la glucosa, y 4) identificar, evaluar y tratar las complicaciones a largo plazo de la diabetes, como retinopata, nefropata, neuropata, hipertensin y EC (94). Muchos de los frmacos administrados habitualmente para tratar la diabetes pueden estar relativa o absolutamente contraindicados durante el embarazo. Las estatinas son categora X (contraindicadas para su uso durante el embarazo), y se las debe suspender antes de la concepcin, al igual que los inhibidores de la ECA (402). Los ARA II son categora C (no se puede descartar el riesgo) en el primer trimestre, pero categora D (pruebas positivas de riesgo) ms adelante en el embarazo, y generalmente deben suspenderse antes de la concepcin. Como muchos embarazos no son planificados, los profesionales que atienden a cualquier mujer en edad frtil deben considerar los posibles riesgos y beneficios de medicaciones que estn contraindicadas en el embarazo. Las mujeres tratadas con medicaciones como estatinas o inhibidores de la ECA necesitan un asesoramiento constante para la planificacin familiar. De los agentes antidiabticos orales, la metformina y la acarbosa estn clasificadas con categora B (sin datos de riesgo en humanos) y todos los dems con categora C. Se deben sopesar cuidadosamente los posibles riesgos y beneficios de los antidiabticos orales en el periodo anterior a la concepcin, y comprender que los datos son insuficientes como para determinar la seguridad de estos agentes durante el embarazo. Para un anlisis ms detallado de la asistencia mdica antes del embarazo, ver el informe de consenso de la ADA sobre diabetes preexistente y embarazo (94), y

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tambin el informe de postura (403) sobre este tema. C. Adultos mayores Recomendaciones Los adultos mayores que son funcionales, sin deterioro cognoscitivo y con una expectativa de vida significativa deben recibir tratamiento antidiabtico con los objetivos desarrollados para los adultos ms jvenes. (E) Los objetivos glucmicos para adultos mayores que no cumplen los criterios mencionados pueden ser ms laxos y personalizados, pero en todos los casos se debe evitar la hiperglucemia que causa sntomas o entraa el riesgo de complicaciones hiperglucmicas agudas. (E) En adultos mayores se deben tratar otros factores de riesgo cardiovascular teniendo en cuenta el lapso del beneficio y el paciente en particular. Para casi todos los adultos mayores se indica el tratamiento de la hipertensin, y el tratamiento de los lpidos y la administracin de aspirina pueden beneficiar a aquellos con una expectativa de vida que alcanza al menos el lapso de los ensayos de prevencin primarios o secundarios. (E) En adultos mayores, las pruebas de deteccin de complicaciones diabticas deben ser personalizadas, pero se debe prestar una atencin especial a aquellas que podran inducir un deterioro funcional. (E) La diabetes es un problema mdico importante para la poblacin de mayor edad; al menos el 20% de los pacientes mayores de 65 aos son diabticos, y se espera que esta cifra aumente rpidamente en las dcadas venideras. Las personas mayores con diabetes tienen tasas superiores de muerte prematura, de incapacidad funcional y de otras entidades, como hipertensin, ictus y EC, que las que no sufren diabetes. Tambin tienen mayor riesgo de sufrir varios sndromes frecuentes en la poblacin geritrica, como la polifarmacia, la depresin, el deterioro cognoscitivo, la incontinencia urinaria, las cadas que provocan lesiones y el dolor persistente. El anlisis y las pautas siguientes se basan en las recomendaciones de la Sociedad americana de geriatra (American Geriatric Society) para mejorar la atencin de ancianos con diabetes (404). La heterogeneidad clnica y funcional de estos pacientes complica su atencin. Algunos individuos mayores desarrollaron la diabetes aos antes y pueden tener complicaciones significativas; otros, con diagnstico reciente, pueden haber sufrido la enfermedad durante aos sin diagnosticar, con las consiguientes complicaciones, o bien pueden tener escasas complicaciones. Algunos pacientes de edad avanzada con diabetes estn dbiles y tienen otros problemas crnicos subyacentes, enfermedades importantes asociadas relacionadas con la diabetes, o funciones fsicas o cognoscitivas limitadas. Otros apenas presentan enfermedades asociadas y son activos. En esta poblacin, la esperanza de vida es altamente variable y muchas veces se prolonga ms de lo que el mdico cree. Los mdicos que los atienden deben tener en cuenta esta heterogeneidad cuando establecen y priorizan los objetivos teraputicos. Existen unos pocos estudios a largo plazo en adultos mayores que demuestran las ventajas de un control intensivo de la glucemia, la presin arterial y los lpidos. A los pacientes cuya esperanza de vida permite suponer que vivirn lo suficiente como para alcanzar los beneficios de un control intensivo y prolongado de la diabetes y son activos, poseen una buena funcin cognoscitiva y estn dispuestos, se les debe proporcionar la educacin y la capacitacin necesarias para hacerlo, y se los debe tratar segn los objetivos establecidos para los adultos ms jvenes con diabetes. Para pacientes con complicaciones de diabetes avanzada, enfermedades asociadas que limitan la esperanza de vida o deterioro cognoscitivo o funcional sustancial es razonable establecer objetivos glucmicos menos intensivos. Es menos probable que se beneficien con una reduccin del riesgo de complicaciones microvasculares y, en cambio, son ms proclives a sufrir los efectos adversos graves causados por la hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada pueden sufrir complicaciones agudas de la diabetes, como deshidratacin, mala cicatrizacin de las heridas y coma hiperglucmico hiperosmolar. Estas consecuencias se pueden evitar estableciendo objetivos glucmicos mnimos. Aunque es importante controlar la hiperglucemia en los pacientes diabticos de edad avanzada, se puede conseguir una mayor reduccin de la morbimortalidad si se controlan todos los factores de riesgo cardiovascular y no slo la glucemia. Datos muy slidos procedentes de ensayos clnicos demuestran la importancia de tratar la hipertensin en las personas mayores (405,406). Los datos sobre los tratamientos hipolipemiantes y el uso de aspirina son menos, pero es probable que las ventajas de estas intervenciones para la prevencin primaria y secundaria se apliquen a los ancianos cuya expectativa de vida es igual o superior al lapso observado en los ensayos clnicos. Se debe prestar especial atencin en la prescripcin y el control del tratamiento farmacolgico para estos pacientes. Metformina est contraindicada en muchos casos debido a la insuficiencia renal o a la insuficiencia cardiaca significativa. Las TZD pueden causar retencin de lquidos, lo que puede exacerbar o provocar insuficiencia cardiaca. Estn contraindicadas en pacientes con ICC (clases III y IV de la New York Association), y si se las administra debe ser con mucha cautela en pacientes con grados ms leves de ICC o en riesgo de esta enfermedad. Las sulfonilureas, otros inductores de la secrecin de insulina, y la insulina pueden causar hipoglucemia. La administracin de insulina requiere que los pacientes o las personas que los cuidan cuenten con buena vista y habilidad motora y cognoscitiva. El tratamiento farmacolgico debera iniciarse con la dosis ms baja y aumentarla en forma gradual hasta alcanzar los objetivos o hasta la aparicin de efectos secundarios. Las pruebas de deteccin de complicaciones diabticas en adultos mayores tambin deben ser personalizadas. Se debe prestar una atencin especial a las complicaciones que pueden desarrollarse en un lapso breve o que alteran significativamente la capacidad funcional, como las visuales y de las extremidades inferiores. D. Diabetes relacionada con la fibrosis qustica (DRFQ) Recomendaciones Se deben realizar pruebas anuales de deteccin de DRFQ con una PTGO a todos los pacientes >10 aos con fibrosis qustica que no tienen DRFQ (B). El anlisis de A1C no se recomienda como prueba de deteccin para la DRFQ. (B) En pacientes con fibrosis qustica, el diagnstico de DRFQ se puede realizar durante un periodo de salud estable siguiendo los criterios diagnsticos habituales. (E) Los pacientes con DRFQ deben ser tratados con insulina para alcanzar los objetivos glucmicos personalizados. (A) Se recomienda una monitorizacin anual para detectar complicaciones de la diabetes a partir de los cinco aos del diagnstico de DRFQ. (E) La DRFQ es la enfermedad asociada ms comn en personas con fibrosis qustica; afecta a ~20% de los adolescentes y al 4050% de los adultos. En esta poblacin, el diagnstico adicional de diabetes se asocia con un peor estado nutricional, enfermedad pulmonar inflamatoria ms grave y mayor mortalidad por insuficiencia respiratoria. La deficiencia de insulina relacionada con la destruccin parcial por fibrosis de la masa total de islotes es el principal defecto en la DRFQ. La funcin genticamente determinada de las clulas restantes y la resistencia a la insulina asociada con infeccin e inflamacin tambin pueden cumplir una funcin. Nuevos datos alentadores sugieren que la deteccin temprana y el tratamiento intensivo con insulina han disminuido la brecha de mortalidad entre los pacientes con fibrosis qustica con diabetes y sin ella, y han eliminado la diferencia de mortalidad entre los sexos (407).

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En un informe de postura reciente de la ADA se pueden consultar las recomendaciones para el tratamiento de la DRFQ (408). IX. CONTROL DE LA DIABETES EN CONTEXTOS ESPECFICOS A. Control de la diabetes en el hospital Recomendaciones Siempre que un paciente diabtico ingrese en un hospital, en la historia clnica se debe dejar constancia de que es diabtico. (E) En todo paciente diabtico se deben pedir las pruebas para determinar la glucemia, y los resultados deben estar a disposicin de todos los miembros del equipo sanitario que lo atiende. (E) Glucemia deseada: Pacientes graves: Se debe comenzar a administrar insulina para tratar la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de 180 mg/dl (10 mmol/l). Una vez que se ha iniciado el tratamiento con insulina, se recomienda un rango de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l) para la mayora de los pacientes gravemente enfermos. (A) Para algunos pacientes seleccionados pueden ser apropiados objetivos ms estrictos, como 110-140 mg/dl (6,1-7,8 mmol/l), siempre y cuando esto pueda conseguirse sin una hipoglucemia significativa. (C) Los pacientes gravemente enfermos requieren un protocolo de insulina intravenosa que haya demostrado eficacia y seguridad para alcanzar el rango de glucosa deseado sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. (E) Pacientes que no estn graves: No existen datos claros que indiquen objetivos especficos de glucemia. Si se administra insulina, en general es razonable un objetivo de glucosa preprandial <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con una glucemia al azar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre que se los pueda alcanzar sin riesgos. En pacientes estables con un control glucmico previo riguroso pueden ser apropiados objetivos ms estrictos. En aquellos con enfermedades asociadas graves, pueden ser indicados objetivos menos estrictos. (E) La insulina subcutnea programada con componentes basales, nutricionales y de correccin es el mtodo de eleccin para alcanzar y mantener el control de la glucosa en pacientes que no sufren enfermedades graves. Se debe administrar un control de la glucosa a cualquier paciente sin diabetes identificada que recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia, incluido tratamiento con glucocorticoides en dosis altas, institucin de alimentacin enteral o parenteral, u otras medicaciones como ocretidos o inmunosupresores. (B) Si se comprueba una hiperglucemia persistente, considerar tratar a estos pacientes con los mismos objetivos glucmicos que para aquellos con diabetes comprobada. (E) Cada hospital o sistema de hospitales debe adoptar e implementar un protocolo para el tratamiento de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se deben documentar y rastrear en la historia clnica. (E) Considerar la determinacin de A1C para los pacientes diabticos hospitalizados si no se dispone de los resultados de las pruebas de los 2-3 meses anteriores. (E) A los pacientes con hiperglucemia en el hospital a los que no se les ha diagnosticado diabetes, cuando se les da el alta se les debe proporcionar un plan documentado para las pruebas de seguimiento y asistencia. (E) La hiperglucemia en el hospital puede representar diabetes conocida previamente, diabetes sin diagnosticar con anterioridad e hiperglucemia relacionada con el hospital (glucemia en ayunas 126 mg/dl o una glucosa en sangre al azar 200 mg/dl que ocurre durante la hospitalizacin y vuelve a la normalidad despus del alta). La hiperglucemia en los hospitales ha sido analizada en forma extensa en una revisin tcnica de la ADA (409). Un informe de consenso actualizado por la Asociacin americana de endocrinlogos clnicos (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) y la ADA (410) forma la base para el anlisis y las recomendaciones de esta seccin. A menudo, el tratamiento de la hiperglucemia en el hospital se ha considerado de una importancia secundaria a la del cuadro que llev a la hospitalizacin (409). Sin embargo, ahora la bibliografa cientfica aporta cada vez ms datos a favor de controlar la glucosa en el mbito hospitalario, como una forma de mejorar las evoluciones clnicas. La hiperglucemia en el hospital puede deberse al estrs; a la descompensacin de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o a otras formas de diabetes, o puede ser yatrognica debido a la retencin de agentes antihiperglucmicos o a la administracin de frmacos que provocan hiperglucemia, como glucocorticoides o vasopresores. Hay datos observacionales sustanciales que vinculan la hiperglucemia en pacientes hospitalizados (con diabetes o sin ella) a malas evoluciones. Estudios de cohorte y algunos de los primeros EAC sugirieron que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia mejor las evoluciones hospitalarias (409,411,412). En general, estos estudios fueron heterogneos en trminos de poblacin de pacientes, objetivos de glucemia y protocolos de insulina utilizados, provisin de apoyo nutricional y la proporcin de pacientes que reciban insulina, lo que limita la capacidad para realizar comparaciones significativas entre ellos. Ensayos recientes en pacientes gravemente enfermos no han conseguido mostrar una disminucin significativa de la mortalidad con un control intensivo de la glucemia (413,414), o incluso mostraron un mayor riesgo de mortalidad (415). Ms an, estos EAC recientes han subrayado el riesgo de hipoglucemia grave inducido por estas iniciativas (413-418). El mayor estudio realizado hasta la fecha, el NICE-SUGAR, un EAC multicntrico y multinacional, compar el efecto de un control glucmico intensivo (objetivo: 81-108 mg/dl, glucemia media alcanzada: 115 mg/dl) con un control glucmico convencional (objetivo: 144-180 mg/dl, glucemia media alcanzada: 144 mg/dl) sobre las evoluciones de 6104 participantes gravemente enfermos, casi todos los cuales requeran asistencia respiratoria mecnica (415). La mortalidad a 90 das fue significativamente mayor en el grupo intensivo que en el convencional tanto en pacientes quirrgicos como mdicos, como tambin la mortalidad por causas cardiovasculares. La hipoglucemia grave tambin fue ms comn en el grupo tratado en forma intensiva (6,8% frente a 0,5%; P <0,001). Se desconoce la razn precisa de la mayor mortalidad en el grupo controlado de forma rigurosa. Los resultados de este estudio se contradicen de forma marcada con un estudio famoso realizado en 2001 en un nico centro, el que comunic una disminucin relativa del 42% en la mortalidad dentro de una unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes quirrgicos gravemente enfermos, tratados para alcanzar un objetivo de glucosa de 80-110 mg/dl (411). Es importante mencionar que en el NICE-SUGAR, el grupo de control cont con un control razonablemente bueno de la glucemia, la que se mantuvo en un valor medio de 144 mg/dl, slo 29 mg/dl por arriba de los pacientes tratados en forma intensiva. En consecuencia, los resultados de este estudio no refutan la idea de que el control de la glucemia en la UCI es importante. Pese a ello, s sugieren fuertemente que quizs no sea necesario buscar objetivos de glucosa <140 mg/dl, y que en realidad un objetivo altamente estricto de <110 mg/dl puede ser peligroso. En un metanlisis reciente de 26 ensayos (n = 13.567), que incluy los datos del NICE-SUGAR, el riesgo relativo (RR) combinado de muerte con tratamiento intensivo con insulina fue de 0,93, en comparacin con el tratamiento convencional (IC del 95%: 0,83-1,04) (418). Aproximadamente la mitad de estos ensayos comunicaron hipoglucemia, con un RR combinado del trata-

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miento intensivo de 6,0 (IC del 95%: 4,58,0). El mbito especfico de la UCI afect los resultados: los pacientes en UCI quirrgicas parecieron beneficiarse a partir del tratamiento intensivo con insulina (RR: 0,63, IC del 95%: 0,44-0,91), mientras que esto no fue as en los hospitalizados en otras sala de atencin crtica. Se concluy que, en general, el tratamiento intensivo con insulina aument el riesgo de hipoglucemia sin brindar un beneficio global sobre la mortalidad en pacientes graves, aunque se sugiri un posible beneficio en este sentido para los pacientes hospitalizados en la UCI quirrgica. 1. Objetivos glucmicos en pacientes hospitalizados Definicin de alteraciones de la glucosa en el mbito hospitalario. La hiperglucemia en el hospital se ha definido como cualquier glucosa en sangre >140 mg/dl (7,8 mmol/l). En pacientes hospitalizados, los niveles que superan significativa y persistentemente este valor pueden requerir tratamiento. En pacientes sin diagnosticar, valores de A1C >6,5% sugieren que el paciente era diabtico antes de la hospitalizacin (419). La hipoglucemia se ha definido como cualquier nivel de glucosa en sangre <70 mg/dl (3,9 mmol/l). sta es la definicin convencional en pacientes ambulatorios, y se correlaciona con el umbral inicial para la liberacin de hormonas contrarregulatorias. Muchos han definido la hipoglucemia grave en pacientes hospitalizados como <40 mg/dl (2,2 mmol/l), pero esto es ms bajo que el nivel de ~50 mg/dl (2,8 mmol/l), en el cual comienza el deterioro cognitivo en los individuos normales (420). Al igual que la hiperglucemia, en los pacientes hospitalizados la hipoglucemia tambin se asocia con evoluciones adversas a corto y a largo plazo. El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la hipoglucemia de leve a moderada (de 40 a 69 mg/dl [de 2,2 a 3,8 mmol/l]) pueden prevenir el deterioro a un episodio ms grave con posibles secuelas (410). Pacientes graves. Sobre la base del peso de los datos disponibles, para la mayora de los pacientes con enfermedad crtica en la UCI, se debe administrar una infusin de insulina para controlar la hiperglucemia, con un umbral inicial 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Despus de que se ha iniciado la insulina intravenosa, se debe mantener el nivel de glucosa entre 140 y 180 mg/dl (de 7,8 a 10,0 mmol/l). Se pueden conseguir mayores beneficios en el extremo ms bajo de este rango. Si bien no se cuenta con datos slidos, para pacientes seleccionados pueden ser apropiados objetivos algo ms bajos de glucosa. Sin embargo, no se recomiendan objetivos <110 mg/dl (6,1 mmol/l). Se recomiendan fuertemente los protocolos de infusin de insulina con eficacia y seguridad comprobadas, los que generan tasas ms bajas de hipoglucemia (410). Pacientes sin enfermedad grave. Sin datos prospectivos de EAC para informar sobre objetivos glucmicos especficos en pacientes sin enfermedad grave, las recomendaciones se basan en la experiencia y el criterio clnicos. Para la mayora de los pacientes sin enfermedad grave tratados con insulina, en general el objetivo de glucosa preprandial debe ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con niveles de glucemia al azar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre que estos objetivos se puedan alcanzar sin riesgos. Para evitar la hipoglucemia, es necesario volver a evaluar el rgimen de insulina si los niveles de glucosa caen por debajo de los 100 mg/dl (5,6 mmol/l). Se debe modificar el rgimen cuando los valores de glucosa son <70 mg/dl (3,9 mmol/l), a menos que el episodio se explique fcilmente por otros factores (como una comida omitida). Algunos datos indican que una atencin sistemtica a la hiperglucemia en la sala de urgencias permite conseguir un mejor control de la glucemia en el hospital para los pacientes que despus sern hospitalizados (421). En el mbito extrahospitalario, algunos pacientes con antecedentes de un control glucmico riguroso y exitoso y que se encuentran clnicamente estables pueden mantenerse con un rango de glucosa por debajo de los puntos de corte. Por el contrario, pueden ser aceptables rangos de glucosa ms elevados en pacientes con enfermedad terminal o en aquellos con enfermedades asociadas graves, como tambin en los que se encuentran en contextos de atencin mdica donde el control frecuente de la glucosa o la supervisin por parte de una enfermera no es factible. El criterio clnico, combinado con una evaluacin constante del estado clnico del paciente, incluidos los cambios en la trayectoria de las mediciones de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional o el consumo simultneo de medicaciones que pueden afectar los niveles de glucosa (p. ej., corticoides, un ocretido) deben incorporarse a las decisiones cotidianas con respecto a las dosis de insulina (410). 2. Agentes antihiperglucmicos en pacientes hospitalizados En el mbito hospitalario, el tratamiento con insulina es el mtodo de eleccin para controlar la glucemia en la mayora de las situaciones clnicas (410). En la UCI, la infusin intravenosa es la va preferida para la administracin de insulina. Cuando se cambia al paciente de insulina intravenosa a tratamiento subcutneo, se deben tomar precauciones para prevenir la hiperglucemia de escape (422,423). Fuera de las UCI, se prefiere la insulina subcutnea programada que administra componentes basales, nutricionales y de correccin (complementos). El tratamiento prolongado con insulina en escala mvil (IEM) como nico rgimen es ineficaz en la mayora de los pacientes, aumenta el riesgo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia, y recientemente se ha mostrado en un ensayo aleatorizado que se asocia con evoluciones adversas en los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a una ciruga general (424). La IEM puede ser peligrosa en pacientes con diabetes tipo 1 (410). El lector puede consultar varias publicaciones y revisiones recientes que describen los preparados y los protocolos de insulina disponibles en la actualidad, y que proporcionan orientacin para la administracin de insulina en contextos clnicos especficos como la nutricin parenteral (425), la alimentacin por sonda enteral y el tratamiento simultneo con glucocorticoides en dosis altas (410). No existen datos sobre la seguridad y la eficacia de los agentes orales y de los tratamientos inyectables distintos de la insulina como los anlogos del GLP-1 y la pramlintida en el hospital. En general, se considera que estos agentes tienen una funcin limitada en el tratamiento de la hiperglucemia en conjunto con una enfermedad aguda. Para ciertos pacientes estables que, segn se espera, podrn consumir alimentos con intervalos regulares, puede ser apropiado continuar con estos agentes, y se los puede iniciar o reanudar antes del alta una vez que el paciente se encuentra clnicamente estable. Es necesario tener un cuidado especial con la metformina ya que puede desarrollarse una contraindicacin durante la hospitalizacin, como insuficiencia renal, estado hemodinmico inestable o la necesidad de un estudio por imgenes que requiere una sustancia de contraste. 3. Prevencin de la hipoglucemia En el hospital, mltiples factores de riesgo contribuyen a la hipoglucemia. Los pacientes con diabetes o sin ella pueden experimentar hipoglucemia en el hospital asociada con factores como alteracin del estado nutricional, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o heptica, neoplasias malignas, infecciones o sepsis. Otros episodios desencadenantes de hipoglucemia yatrgena son la reduccin repentina de la dosis de corticoides, la alteracin de la capacidad del paciente para comunicar los sntomas, la reduccin de la ingestin oral, los vmitos, el nuevo estado de incapacidad para ingerir alimentos, un momento inapropiado para administrar insulina de corta o rpida accin en relacin con las comidas, la reduccin de la tasa de administracin de dextrosa intravenosa y la interrupcin inesperada de la nutricin enteral o parenteral. A pesar de que la mayora de los episodios de hipoglucemia en los pacientes hospi-

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talizados se pueden evitar, es ms probable que las instituciones dispongan de protocolos de enfermera para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevencin. El seguimiento de estos episodios y el anlisis de sus causas son actividades importantes de mejora de la calidad (410). 4. Personal que presta asistencia a los pacientes diabticos en el hospital Los mdicos de atencin primaria, los endocrinlogos, los mdicos de unidades de cuidados intensivos y los profesionales de los hospitales pueden recomendar o proporcionar un control eficiente de la diabetes. La participacin de especialistas o de equipos especializados adecuadamente capacitados puede reducir la duracin de la estada hospitalaria y mejorar el control de la glucemia y los resultados (410). En el tratamiento de la diabetes, si se establece un conjunto de procedimientos estandarizados para las dosis programadas y las dosis de correccin de la insulina, se puede reducir la dependencia del control con escalas deslizantes. A medida que los hospitales empiecen a cumplir con las normativas de un uso significativo de las historias clnicas electrnicas, como lo indica la Ley de tecnologa de la informacin para la salud (Health Information Technology Act), se debern tomar medidas para garantizar que todos los componentes de las indicaciones estructuradas de insulina se incorporen en colecciones de indicaciones electrnicas de insulina (426,427). Para establecer las vas hospitalarias es necesario un enfoque en equipo. A fin de alcanzar los objetivos glucmicos asociados con mejores evoluciones en el hospital, las instituciones necesitarn un soporte multidisciplinario para elaborar protocolos de tratamiento con insulina que permitan alcanzar objetivos glucmicos eficaces y seguros (428). 5. Autocontrol en el hospital El autocontrol de la diabetes en el hospital puede estar indicado para los pacientes adultos competentes que tienen un nivel estable de conciencia, necesidades diarias de insulina razonablemente estables, un buen autocontrol de la diabetes en casa, estn capacitados fsicamente para administrarse ellos mismos la insulina y realizar la AMG, cuentan con una ingestin oral adecuada, son expertos en el recuento de carbohidratos, en el uso de mltiples inyecciones de insulina diaria, el tratamiento con bombas de insulina, y en el tratamiento durante los das de enfermedad. El paciente y el mdico, de acuerdo con el personal de enfermera, deben acordar si es conveniente que el paciente realice el autocontrol de la diabetes teniendo en cuenta las condiciones de hospitalizacin. Los pacientes que utilizan tratamiento con bomba de IISC en el contexto extrahospitalario pueden ser candidatos para el autocontrol de la diabetes en el hospital, siempre que cuenten con la capacidad mental y fsica para hacerlo (410). Se aconseja contar con polticas hospitalarias y procedimientos que establezcan las pautas de tratamiento con bomba de IISC para pacientes hospitalizados, y resulta esencial que la institucin tenga personal experimentado en el tratamiento con IISC. Es importante que el personal de enfermera registre las velocidades basales y las dosis en bolo administradas de manera regular (al menos diariamente). 6. TMD en el hospital Los objetivos del TMD son optimizar el control de la glucemia, proporcionar las caloras adecuadas para satisfacer las demandas metablicas y crear un plan de alta para la atencin de seguimiento (409,429). Pese a ello, la ADA no avala ningn plan diettico nico ni ningn porcentaje especfico de macronutrientes, y la expresin dieta ADA ya no debera utilizarse. Las recomendaciones actuales sobre nutricin aconsejan la personalizacin basada en objetivos teraputicos, parmetros fisiolgicos y uso de medicamentos. Muchos hospitales prefieren planes uniformes de alimentacin con carbohidratos ya que stos facilitan la tarea de combinar la dosis prandial de insulina con la cantidad de carbohidratos consumidos (430). Debido a la complejidad de los temas relacionados con la nutricin en el hospital, se recomienda que el miembro del equipo encargado de los pacientes hospitalizados sea un nutricionista diplomado, con conocimientos suficientes y especializado en TMD. Es el responsable de integrar la informacin sobre la situacin clnica del paciente, las comidas y los hbitos de vida, y de establecer los objetivos del tratamiento para que el plan diettico sea realista (431,432). 7. Monitorizacin de la glucemia a la cabecera del paciente La monitorizacin de la glucemia en el punto de asistencia (PDA) realizada a la cabecera del paciente se utiliza para guiar la dosis de insulina. En los pacientes que reciben nutricin, los momentos en que se controla la glucosa deben coincidir con la exposicin a los carbohidratos. En el paciente que no recibe nutricin, el control de la glucosa se lleva a cabo cada 4-6 horas (433,434). Para pacientes que reciben infusiones de insulina intravenosa son necesarias mediciones ms frecuentes de glucemia, que varan de cada 30 min a cada 2 h. Se deben establecer normas de seguridad para el control de la glucemia, prohibir que se compartan dispositivos de punciones digitales, lancetas, agujas y medidores a fin de disminuir el riesgo de enfermedades transmitidas por la sangre. Esencialmente, compartir dispositivos de puncin entraa el mismo riesgo que el conferido por compartir jeringas y agujas (435). La precisin de las mediciones de glucemia con medidores PDA tiene limitaciones que deben tenerse en cuenta. La FDA permite un error de +/- 20% para los medidores de glucosa, pero se han planteado dudas acerca de lo apropiado que resulta este criterio (388). Los medidores de glucosa difieren significativamente entre el plasma y la sangre entera, dos trminos que a menudo se usan en forma indistinta y que pueden generar errores de interpretacin. La mayora de los medidores de glucemia capilar comercialmente disponibles introducen un factor de correccin de ~1,12 para comunicar un valor ajustado para el plasma (436). Se han observado discrepancias significativas entre muestras plasmticas capilares, venosas y arteriales en pacientes con concentraciones bajas o altas de hemoglobina, hipoperfusin y presencia de sustancias que interfieren, particularmente la maltosa, como la contenida en las inmunoglobulinas (437). Se ha descrito una variabilidad analtica con varios medidores en el PDA (438). Cada vez ms, las generaciones ms nuevas de medidores de glucemia en el PDA corrigen para variaciones en el hematocrito y en sustancias que interfieren. Cualquier resultado de glucosa que no se correlaciona con el estado del paciente debe confirmarse mediante muestras convencionales de laboratorio de glucosa plasmtica. La FDA se ha ocupado cada vez ms del uso de los medidores de glucemia en el PDA en el hospital, y en la actualidad est revisando cuestiones relacionadas con su uso. 8. Planificacin para el alta y EACD La transicin del contexto de atencin aguda es un momento de alto riesgo para todos los pacientes, no slo para aquellos con diabetes o con hiperglucemia recientemente descubierta. Si bien hay mucha bibliografa sobre la transicin segura dentro del hospital y en el momento del alta, es poca la que se ocupa especficamente de la diabetes (439). Es importante recordar que la planificacin del alta en la diabetes no es una entidad separada sino que forma parte de un plan general del alta. Por ende, esta planificacin comienza en el momento de la hospitalizacin y se actualiza a medida que cambian las necesidades proyectadas del paciente. Al recibir el alta, los pacientes hospitalizados pueden pasar a distintos mbitos, como el hogar (con la visita de servicios de enfermera o sin ella), asistencia permanente, rehabilitacin o instituciones geritricas capacitadas. Estos dos ltimos lugares suelen contar con profesionales de la salud; por lo tanto, los planes para el alta en la diabetes se limitarn a la comunicacin de los regmenes de medicacin y de dieta. Para el paciente que, al recibir el alta, contar con

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asistencia permanente o ir a su casa, el programa ptimo tendr que considerar el tipo y la gravedad de la diabetes, los efectos de la enfermedad del paciente sobre los niveles de glucemia y las capacidades y deseos de la persona. Se debe garantizar una buena transicin a la atencin ambulatoria. La Agencia para la investigacin y la calidad en la atencin mdica (Agency for Healthcare Research and Quality) recomienda que, como mnimo, los planes de alta incluyan: Conciliacin de la medicacin: se deben controlar las medicaciones del paciente para verificar que no se interrumpe ningn medicamento crnico y garantizar la seguridad de las nuevas prescripciones. Siempre que sea posible, cualquier medicacin nueva o cambiada se debe adquirir y revisar con el paciente y la familia antes del alta o en el momento de sta. Estructurar la comunicacin tras el alta: la informacin sobre cambios en la medicacin, los estudios y anlisis pendientes y las necesidades de seguimiento se deben comunicar en forma precisa e inmediata a los mdicos de atencin ambulatoria Los resmenes del alta se deben transmitir al mdico de atencin primaria lo antes posible despus del alta. El paciente cumple mejor con sus citas mdicas cuando el equipo de la hospitalizacin programa un control mdico ambulatorio antes del alta. En forma ideal, los profesionales de atencin hospitalaria o los coordinadores de caso/planificadores del alta programarn visitas de seguimiento con los profesionales apropiados, incluidos el profesional de atencin primaria, el endocrinlogo y el educador en diabetes (99). La enseanza del autocontrol de la diabetes a los pacientes hospitalizados es una tarea difcil. Los pacientes estn hospitalizados porque se encuentran enfermos, soportan ms estrs relacionado con la hospitalizacin y el diagnstico, y estn en un ambiente que no favorece el aprendizaje. Lo ideal sera que a las personas con diabetes se las asesore en momentos y lugares que faciliten el aprendizaje, como un paciente ambulatorio en un programa reconocido de educacin en diabetes. En general, se considera que es viable ensear habilidades de supervivencia a los pacientes hospitalizados, ya que esto permite que tanto el paciente como los miembros de su familia reciban la informacin y la capacitacin suficientes como para permitir un control seguro en el domicilio. Los pacientes hospitalizados por una crisis relacionada con el control de la diabetes o con un mal tratamiento en el hogar deben recibir educacin sobre la diabetes para evitar nuevas hospitalizaciones. Como parte del plan de alta para todos los pacientes se debe evaluar la necesidad de una derivacin a una atencin mdica domiciliaria o a un programa de educacin sobre diabetes para pacientes ambulatorios. La EACD no puede esperar hasta el alta, especialmente para los que reciben tratamiento con insulina por primera vez o para aquellos cuyo rgimen de la diabetes se ha modificado sustancialmente durante la hospitalizacin. Antes del alta del hospital se recomienda revisar y abordar las siguientes cuestiones: Identificacin del profesional mdico que se ocupar de proporcionar atencin de la diabetes despus del alta Nivel de comprensin relacionado con el diagnstico de diabetes, EACD y explicacin de los objetivos de glucemia en el hogar Definicin, reconocimiento, tratamiento y prevencin de la hiperglucemia y la hipoglucemia Informacin sobre patrones alimenticios adecuados Cundo y cmo tomar medicaciones reductoras de glucosa, incluida la administracin de insulina (si deber aplicarse insulina en su casa) Tratamiento en das con otra enfermedad intercurrente Uso adecuado y eliminacin de agujas y jeringas Es importante que los pacientes reciban equipos mdicos perdurables apropiados, suministros y prescripciones en el momento del alta, a fin de evitar una grieta potencialmente peligrosa en la atencin. Estos suministros/prescripciones deben incluir: Insulina (frascos o pluma), si es necesario Jeringas o agujas para pluma (si es necesario) Medicaciones orales (si es necesario) Medidor y tiras de glucemia Lancetas y dispositivos de puncin para colocarlas Tiras de cetonas en orina (tipo 1) Equipo de emergencia de glucagn (tratados con insulina) Tarjeta o collar de alerta mdica En el mbito de la comunidad, se puede organizar una educacin ms amplia sobre la diabetes. Se aconseja realizar una consulta ambulatoria de seguimiento con el mdico de atencin primaria, el endocrinlogo o el educador matriculado en diabetes dentro del mes del alta para todos los pacientes que experimentaron hiperglucemia en el hospital. Una comunicacin clara con los profesionales ambulatorios, ya sea directamente o a travs de resmenes del alta del hospital, facilita una transicin segura a la atencin ambulatoria. La informacin con respecto a la causa o el plan para determinar la causa de la hiperglucemia, las complicaciones y enfermedades asociadas, y los tratamientos recomendados pueden ser de utilidad para los profesionales de atencin ambulatoria que se encargarn del tratamiento continuo del paciente. B. Diabetes y empleo Cualquier persona con diabetes, tratada con insulina o no, debe ser candidata a cualquier empleo para el que est capacitada. Las decisiones relacionadas con el empleo nunca deben basarse en generalizaciones ni en estereotipos con respecto a los efectos de la diabetes. Cuando surgen dudas acerca de la aptitud mdica de una persona diabtica para un puesto en particular, un profesional mdico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad debe realizar una evaluacin personalizada. Ver el informe de postura de la ADA sobre diabetes y empleo (440). C. Diabetes y conduccin de vehculos Un gran porcentaje de personas con diabetes en los Estados Unidos y en todo el mundo solicitan una licencia para conducir, ya sea por motivos personales o laborales. Ha existido una polmica considerable en cuanto a si la diabetes constituye un factor importante al determinar la capacidad de una persona para recibir una licencia para conducir. Las personas con diabetes estn sujetas a una gran variedad de requisitos en este sentido, aplicados tanto por jurisdicciones estatales como federales, lo que puede llevar a que el individuo pierda su empleo o vea significativamente limitada su licencia. La presencia de un cuadro mdico que puede generar alteraciones significativas de la conciencia o de la cognicin puede llevar a que se evale la aptitud de una persona para conducir. Para la diabetes, esto suele surgir cuando la persona ha tenido un episodio hipoglucmico estando al volante, incluso aunque esto no haya generado un accidente de trnsito. Los datos epidemiolgicos y de simuladores sugieren que las personas con diabetes tratada con insulina tienen un pequeo aumento en el riesgo de sufrir accidentes automovilsticos, fundamentalmente a causa de la hipoglucemia y de la menor conciencia de la hipoglucemia. Este aumento (RR: 1,12-1,19) es mucho menor que los riesgos asociados con adolescentes varones que conducen (RR: 42), conducir de noche (RR: 142), conducir por caminos rurales frente a rutas urbanas (RR: 9,2) y apnea obstructiva del sueo (RR: 2,4), todos casos en los que se autorizan licencias sin restricciones. El informe de postura de la ADA sobre diabetes y conduccin de vehculos (441) recomienda no imponer restricciones generales sobre la base del diagnstico de diabetes, y alienta la evaluacin individual por parte de un profesional de atencin mdica

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con experiencia en la diabetes si se estn considerando limitaciones para otorgar una licencia. Se debe evaluar a los pacientes para detectar disminucin de la conciencia de hipoglucemia, episodios de hipoglucemia mientras se conduce un vehculo o hipoglucemia grave. Los pacientes con retinopata o neuropata perifrica requieren una evaluacin para determinar si estas complicaciones interfieren con la operacin de un vehculo automotor. Los profesionales de la salud deben conocer los riesgos potenciales de conducir con diabetes y asesorar a sus pacientes para que detecten y eviten la hipoglucemia mientras conducen. D. Control de los pacientes con diabetes en instituciones penitenciarias Las personas con diabetes que estn en una institucin penitenciaria deben recibir una asistencia sanitaria que cumpla los estndares nacionales. Como se estima que casi 80.000 reclusos de los Estados Unidos tienen diabetes, las instituciones penitenciarias deben contar con polticas y procedimientos por escrito para el tratamiento de la diabetes y para capacitar al personal mdico y carcelario en las prcticas de atencin de la diabetes. Para ms informacin, ver el informe de postura de la ADA sobre tratamiento de la diabetes en instituciones penitenciarias (442). X. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ASISTENCIA DE LA DIABETES Recomendaciones La atencin debe seguir los componentes del Modelo de atencin crnica para asegurar interacciones productivas entre un equipo proactivo preparado y un paciente activo informado. (A) Siempre que sea posible, los sistemas de atencin deben ofrecer equipos de apoyo, compromiso de la comunidad, registros de pacientes y herramientas incorporadas para contribuir a tomar decisiones a fin de satisfacer las necesidades de los pacientes (B). Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas y seguir recomendaciones basadas en evidencia que se adapte a las preferencias, los pronsticos y las enfermedades asociadas de cada paciente. (B) Se debe emplear un estilo de comunicacin centrado en los pacientes que incorpore las preferencias de stos, evale su nivel de alfabetismo y sus habilidades aritmticas, y aborde los obstculos culturales para la atencin. (B) Se ha observado una mejora constante en la proporcin de pacientes diabticos que alcanzan los niveles recomendados de A1C, presin arterial y colesterol LDL en los ltimos diez aos, tanto en los contextos de atencin primaria como en los consultorios de endocrinologa. En el mbito de los Estados Unidos, la A1C media ha disminuido del 7,82% en 1999-2000 a 7,18% en 2004, segn los datos del NHANES (443). Esto estuvo acompaado por mejoras en el control de los lpidos y la presin arterial, y gener disminuciones sustanciales de las complicaciones microvasculares en estadio terminal de pacientes con diabetes. De todos modos, en algunos estudios slo el 57,1% de los adultos con diagnstico de diabetes alcanzaron una A1C <7%, slo el 45,5% tena una PA <130/80 mm Hg y apenas el 46,5% tena un colesterol total <200 mg/dl. Slo el 12,2% de las personas con diabetes alcanzaron los tres objetivos de tratamiento (444). Los datos tambin sugieren que el control de los factores de riesgo puede ser cada vez ms lento (445). Ciertos grupos de pacientes, como aquellos con enfermedades asociadas complejas, problemas financieros u otro tipo de penurias sociales, y una destreza limitada con el idioma local, pueden presentar desafos particulares para una atencin basada en objetivos (446,447). Adems, existe una variacin persistente en la calidad de la atencin de la diabetes entre los profesionales y los distintos consultorios, incluso despus de ajustar para factores relacionados con los pacientes, lo que indica el potencial para realizar mejoras sustanciales en la atencin de la diabetes. Aunque se han puesto en prctica numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a los estndares recomendados, un obstculo importante para brindar la asistencia ptima es que el sistema de entrega es casi siempre fragmentario, falta capacidad de informacin clnica, la duplicidad de servicios es frecuente y su diseo no es el adecuado para ofrecer asistencia crnica en forma coordinada. En muchos estudios se ha mostrado que el Modelo de atencin crnica (MAC) constituye un marco eficaz para mejorar la calidad de la atencin de la diabetes (448). El MAC incluye seis elementos principales para la atencin ptima de pacientes con enfermedad crnica: 1) diseo del sistema de administracin de tratamiento (pasar de un sistema de administracin reactivo a otro proactivo, donde se coordinen visitas planificadas mediante un enfoque en equipo); 2) apoyo para el autocontrol; 3) apoyo para las decisiones (basar la atencin en recomendaciones cientfico-estadsticas y eficaces); 4) sistemas de informacin clnica (emplear registros capaces de proporcionar apoyo especfico de los pacientes y basados en datos poblacionales al equipo de atencin); 5) recursos y polticas de la comunidad (identificar o desarrollar recursos para respaldar hbitos de vida saludables), y 6) sistemas de salud (para crear una cultura orientada hacia la calidad). La redefinicin de las funciones del personal clnico y la promocin del autocontrol por parte del paciente son fundamentales para la implementacin exitosa del MAC (449). Para prestar estos servicios a las personas con enfermedades crnicas como la diabetes y facilitar la participacin de los pacientes a travs del autocontrol adecuado de su enfermedad, lo mejor son los equipos interdisciplinarios (148,150,450,451). El NDEP tiene un recurso en lnea (www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayudar a los profesionales de la atencin de la salud a disear e implementar sistemas ms eficaces para los pacientes con diabetes. A continuacin se detallan tres objetivos especficos, con referencias a material bibliogrfico que explica las estrategias prcticas para alcanzar cada uno de ellos. Objetivo 1: Optimizar el comportamiento del profesional y del equipo El equipo de atencin debe priorizar la intensificacin oportuna y apropiada del tratamiento dirigido a modificar los hbitos de vida, del farmacolgico o de ambos en pacientes que no han alcanzado niveles beneficiosos de presin arterial, lpidos o control de la glucosa (452). Estrategias como una determinacin explcita de los objetivos con los pacientes (453); identificar y abordar las cuestiones relacionadas con el lenguaje, las habilidades aritmticas o las barreras culturales para recibir atencin (454-456); integrar las recomendaciones cientfico-estadsticas y las herramientas de informacin clnica en el proceso de atencin (457-459); e incorporar equipos de atencin mdica que incluyan enfermeros, farmacuticos y otros profesionales (460463), todos los cuales optimizan el comportamiento del profesional y el equipo y, de este modo, aceleran la disminucin de la A1C, la presin arterial y el colesterol LDL. Objetivo 2: Respaldar el cambio en la conducta de los pacientes Una atencin exitosa de la diabetes requiere un enfoque sistemtico para respaldar las iniciativas de los pacientes para modificar su conducta, incluidos (a) cambios saludables de los hbitos de vida (actividad fsica, alimentacin sana, abstencin del tabaco, manejo del peso, capacidad para enfrentar la enfermedad); (b) autocontrol de la enfermedad (adherencia a la medicacin y al tratamiento, autocontrol de la glucosa y de la presin arterial cuando es clnicamente apropiado), y (c) prevencin de las complicaciones de la diabetes (autocontrol de la salud de los pies, participacin activa en las pruebas de deteccin de complicaciones en los ojos, los pies y los riones; vacunas). Se ha mostrado que una EACD de alta calidad mejora el autocontrol por parte del paciente, la satisfaccin y el control de la glucosa (166,464), como tambin la administracin constante de un apoyo para el autocontrol de la diabetes (AACD), a fin de garantizar que se mantengan las mejoras conseguidas durante la

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EACD (120,121,137). Los estndares nacionales de la EACD exigen un enfoque integrado que incluya contenido clnico y capacidades, estrategias de conducta (fijacin de objetivos, resolucin de problemas), y abordar las cuestiones emocionales en cada campo de contenido necesario del programa. Objetivo 3: Cambiar el sistema de atencin Las prcticas ms exitosas otorgan prioridad institucional a la atencin de alta calidad (465). Los cambios que, segn se ha mostrado, mejoran la calidad de la atencin de la diabetes son basar la atencin en recomendaciones cientfico-estadsticas (466), ampliar la funcin de los equipos y del personal (449,467), redisear los procesos de atencin (468,469), utilizar instrumentos electrnicos para registrar la evolucin de la salud (470,471), activar y educar a los pacientes (472,473), e identificar, desarrollar y utilizar recursos de la comunidad y polticas pblicas que apoyan hbitos de vida saludables (474). Iniciativas recientes como el Hogar mdico centrado en el paciente (Patient Centered Medical Home) son prometedoras para mejorar los resultados a travs de una atencin primaria coordinada, y ofrecen nuevas oportunidades para la atencin de la enfermedad crnica basada en equipos (475). Las reformas en los reembolsos para recompensar la administracin de una atencin apropiada y de alta calidad, en lugar de la facturacin por cada consulta (476), y que tengan en cuenta la necesidad de personalizar los objetivos de la atencin, pueden proporcionar incentivos adicionales para mejorar el cuidado de la diabetes (477). Est claro que el control ptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemtico y la participacin de un equipo coordinado de profesionales sanitarios dedicados que trabaje en un ambiente donde la calidad de la atencin centrada en los pacientes constituya una prioridad.
Referencias bibliogrficas
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DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012