(Logotipo) PERMISSO PARA TRABALHO DE RISCO

Data: _____/_____/_____ rea: Descrio do Trabalho: Revalidao: _____/_____/_____ LOCALIZAO Mquina/Equipamento:

NMERO:

Assinatura - Tcnico em Segurana:

CARACTERSTICAS ESPECFICAS DO TRABALHO

TRABALHO A QUENTE NO CONVENCIONAL TRABALHO EM ALTURA USO DE GUINDASTE MVEL

TRABALHOS EM SISTEMA ELTRICO ESCAVAO MANUAL/MECANIZADA OUTROS (DESCREVER): _________________ _______________________________________ QUEDA COM DIFERENA DE NIVEL VAZAMENTO DE PRODUTOS QUMICOS CONTATO COM ELETRICIDADE INCNDIO OU EXPLOSO SOTERRAMENTO _____________________ _____________________

PERIGOS POTENCIAIS
EXPOSIO A RUIDO EXPOSIO A RADIAO SOLAR EXPOSIO A UMIDADE EXPOSIO A VIBRAES EXPOSIO AO FRIO PRESSO ANORMAL CONTATO DA PELE COM PRODUTOS QUMICOS INALAO DE PRODUTOS QUMICOS INALAO DE POEIRAS INALAO DE FUMOS METLICOS CHOQUE MECNICO CONTRA OBJETOS CHOQUE MECNICO POR OBJETOS CONTATOS COM ALTAS TEMPERATURAS CONTATO COM ATMOSFERA PERIGOSA CONTATO COM MQUINAS EM MOVIMENTO CONTATO COM PARTE CORTANTE OU PERFURO CORTANTE PRENSAGEM ENTRE OBJETOS PROJEO DE PARTCULAS QUEDA DE OBJETOS SOBRE AS PESSOAS

MEDIDAS DE SEGURANA QUE DEVEM SER ADOTADAS

LIMPEZA DO EQUIPAMENTO DRENAR LIMPAR LAVAR VAPORIZAR NEUTRALIZAR EXPURGAR DESCASEIFICAR ______________ ______________ VENTILAO RESFRIAMENTO ______________ ______________ SEGURANA CONTRA FOGO EXTINTOR DE INCNDIO EPI INSPEO APS TRMINO DO TRABALHO

REMOO DE COMBUSTVEIS / PRODUTOS INFLAMVEIS DAS PROXIMIDADES ISOLAMENTO COM MANTA DE RASPA OU TAPUMES DESERNEGIZAR VERIFICAR ATERRAMENTO TREINAMENTO

DESPRESSURIZAR ISOLAMENTO DO EQUIPAMENTO BLOQUEAR/RAQUETEAR/FLANGEAR BLOQUEAR FONTE DE ENERGIA SINALIZAO / ISOLAMENTO BLOQUEAR RUA / ENERGIA ESCADAS EM BOM ESTADO

SEGURANA ELTRICA USAR DETECTOR DE TENSO USAR ISOLAO DE PISO USAR BASTES ISOLANTES

TRABALHO EM ALTURA

VOLTAGEM DE TRABALHO ____V __________________________ ESCAVAES GUINDASTES MVEIS CONTRAPESO AJUSTADO CABOS DE AO E CINTAS EM BOM ESTADO GUINDASTE NIVELADO DISTNCIAS SEGURAS DE LINHAS ENERGIZADAS TREINAMENTO DUTOS OU TUBULAES ENTERRADAS ESCORAMENTO REMOO DE TERRA ISOLAMENTO/SINALIZAO SAIDA ADEQUADAS (ESCADA) ILUMINAO ADEQUADA VERIFICADO ATMOSFERA LOCAL TREINAMENTO

ANDAIMES E PLATAFORMAS EM BOM ESTADO ISOLAMENTO / SINALIZAO FERRAMENTAS E/OU EQUIPAMENTOS AMARRADOS REDE/MALHA DE PROTEO TREINAMENTO

EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL

CAPACETE CULOS DE SEGURANA CULOS AMPLA VISO LUVAS DE RASPA / PVC / VAQUETA / BORRACHA PROTETOR AUDITIVO PROTETOR FACIAL RESPIRADOR COM FILTRO CONTRA GASES RESPIRADOR COM FILTRO CONTRA P CALADO DE SEGURANA AVALIADOR NOME: VISTO: BOTA DE BORRACHA CINTO DE SEGURANA TIPO PARAQUEDISTA CABO GUIA / CORDA ESPIA / RESGATE TRAVA QUEDA 2 MEDIO VESTIMENTA DE SOLDADOR _________________________ _________________________ _________________________

MEDIES DE GASES
AVALIAES OXIGNIO LIMITE DE EXPLOSIVIDADE TOXICIDADE CALOR 1 MEDIO AVALIADOR NOME: VISTO:

PARTICIPANTES DA PTR
EXECUTANTE RESPONSVEL PELO TRABALHO EXECUTANTE RESPONSVEL PELO TRABALHO SETOR: NOME: ASS.: NOME FUNCIONRIOS ENVOLVIDOS NO TRABALHO SETOR ASSINATURA

TERCEIRO: ( ) SIM OU (

) NO

EMPRESA:
OBS: Caso a atividade tenha mais de cinco funcionrios envolvidos, utilize tambm o campo de observaes para informar Nome, Setor e Assinatura dos funcionrios excedentes.

OBSERVAES COMPLEMENTARES:

PROCEDIMENTO PARA PREENCHIMENTO DA PTR 1- OBJETIVO Estabelecer os padres a serem seguidos para execuo de trabalhos que exijam a Permisso para Trabalho de Risco, sempre que a integridade de pessoas e meio ambiente, patrimnio da empresa e a continuidade da operao possam ser alterados. 2- MBITO Esta Instruo de Segurana se aplica (Coloca o nome da empresa). 3- RESPONSABILIDADE Responsvel pela execuo do trabalho: - Solicitar a PTR com antecedncia ao tcnico em Segurana do Trabalho; - Informar ao responsvel pela rea / local onde ser realizada as interferncias pertinentes e os perigos envolvidos; - Providenciar os materiais / ferramentas / EPIs necessrios para a execuo do trabalho com segurana; - Isolar e sinalizar adequadamente o local onde ser realizado o trabalho, se necessrio; - Somente iniciar o trabalho depois de tomadas todas as medidas relacionadas nesta PTR; Responsvel pela rea Supervisores e Coordenadores: - Solicitar a PTR com antecedncia ao tcnico em Segurana do Trabalho; - Assinar a PTR aps assegurar que todas as providencias necessrias foram tomadas para garantir a Segurana e Proteo das pessoas, equipamentos e processos envolvidos; - Cancelar a PTR se as condies de trabalho previstas no forem mantidas; Tcnico em Segurana do Trabalho: - Efetuar a abertura da PTR efetuando avaliaes qualitativas e quantitativas necessrias; - Acompanhar os trabalhos avaliados como de Alto Risco; - Cancelar a PTR e interditar os trabalhos se as condies de trabalho previstas no forem mantidas e/ou apresentar condies de Risco Grave e Iminente;