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I APELLIDOS: NOMBRES: ESTADO CIVIL: S C V D O OCUPACIN ESTUDIOS: P S U O Aos aprobados: SEXO: F __ M___ FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO: PAS: DIRECCIN: TELEFONO: RELIGIN: ESTABLECIMIENTO: MUNICIPIO: PARROQUIA: COMUNIDAD: MADRE: OCUPACIN: PADRE: OCUPACIN: REPRESENTANTE: PADRE __ MADRE __ OTRO__ NOMBRE C.I ANTECEDENTES PERSONALES A CUALQUIER EDAD ANTECEDENTES PERINATALES EN MENORES DE 12 AOS
1,1 Carnet Perinatal: 1,2 Patologa Embarazo: 1,3 Patologa Parto: 1,4 Patologa Puerperio: 1,5 N de Colsultas Prenatales: 1,6 Edad Gestacional: 1,7 Frceps: 1,8 Cesrea: 1,9 Parto: 1,13 Apgar min: 1,15 Reanimacin 1,17 Egreso RN: 1,18 Lactancia: Sano ____ Exclusiva I I I I I I Si ____ NO ____ Patolgico ____ I I I m Mixta I I I m Ablactacin I I Im I I I sem Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ 1,10 Peso al nacer: 1,11 Talla: I I I I I I I gr PATOLOGA PERSONAL I cm 3,19 Alergas 3,20 Asma Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ 3,27 Hepatopata Si ___ NO ___ 3,28 Desnutricin Si ___ NO ___ 3,29 Diabetes Si ___ NO ___ 3,30 Obesidad Si ___ NO ___ 3,35 Cancer Si ___ NO ___ 3,36 Trombombolia Si ___ NO ___ 3,37 Tumor Mamario Si ___ NO ___ 3,38 Meningitis Si ___ NO ___ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ MADRE Horas Fuera de Casa _____ FAMILIA Madre Si ___ NO ___ Padre Si ___ NO ___ Hermanos Si __ NO __ Otros: ________ SEXUALIDAD Y OBSTTRICOS 3,1 Menarqua _____ a 3,6 Dispareunia Si ___ NO ___ 3,7 AnticoncepcinSi ___ NO ___ ___ACO ____DIU ____ Otro 3,10 Partos ___ ___
FOTO (opcional)
ANALFABETA:SI __ No__
TELEFONO:
3,16 Curetaje
_________
3,2 Ciclo Mestrual _____ d 3,3 P.R Sexual 3,4 Frec. R Sexual 3,5 N Pareja I _______
______ m I I
3,13 1er Parto _________ 3,14 F.U Parto _________ 3,15 F.U Aborto ________
I cm I
3,43 Interv. Quir. 3,44 Accidentes 3,45 Artritis 3,46 Enf. T.S
3,31 Gatroentertis Si ___ NO ___ 3,39 T. Craneoencefl Si ___ NO ___ 3,47 Enf. Infec y Tra Si ___ NO ___ 3,32 Encoprexis Si ___ NO ___ 3,40 Enf. Eruptivas Si ___ NO ___ 3,41 Dengue Si ___ NO ___ 3,48 Enf. Laboral 3,49 Otros Si ___ NO ___
3,25 Hiperlipidemias Si ___ NO ___ 3,33 Enf. Renal Si ___ NO ___ 3,26 Varices ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS CONTACTOS 2,1 Alerga: Si ___ NO __ 2,2 Asma Si ___ NO __ 2,7 Desnutricin 2,8 Diabetes 2,9 Obesidad 2,10 Gastropata 2,11 Neurologa 2,12 Enf. Renal Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ 2,13 Cancer 2,14 Alcohol 2,15 Drogas 2,16 Sfilis 2,17 SIDA 2,18 Artritis Si ___ NO __ 2,19 Otros Si ___ NO _ Si ___ NO __ Padre Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ 3,34 Enuresis Si ___ NO ___
Si ___ NO ___
FACTORES DE RIESGO (hbitos Sicobiolgicos) 3,50 Alcohol 3,51 Drogas Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ 3,54 Sedentarismo Si ___ NO ___ 3,58 Micciones Si ___ NO ___ 3,55 Sueo Si ___ NO ___ 3,56 Chupa Dedo Si ___ NO ___ 3,57 Onicofagia Si ___ NO ___ 3,59 Evacuaciones Si ___ NO ___ 3,60 Stress Si ___ NO ___ 3,62 Alimentacin 3,63 Fuma Si___ No___ Si ___ NO ___
2,3 T.B.C Si ___ NO __ 2,4 Cardiopata Si ___ NO __ 2,5 Hipertensin Si ___ NO __ 2,6 Varices Si ___ NO __
Si ___ NO __ Madre Si ___ NO ___ Si ___ NO __ Hermanos Si __ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Otros: ________
OBSERVACIONES
o__
DESARROLLO PSICOMOTOR
Primeras Palabras
Rendimiento Escolar B M R
(Especifque la Edad) EXAMN FSICO (Del 001 009 llenar tipo texto y del 010 al 031 N = Normal P = Patolgico en EVOLUCIN detallar patologa) Consulta N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fecha
001 Fecha 002 Edad 003 Peso 004 Talla 005 Cincunsferencia Ceflica 006 Tensin Arterial 007 Temperatura 008 Frecuenia Respiratora 009 Pulso 010 Estado General 011 Estado Nutricional 012 Desarrollo Psicomotor 013 Piel 014 Cabeza 015 Ojos (Agudeza Visual) 016 Oido 017 Nariz 018 Boca 019 Garganta 020 cuello 021 Cardiovascular 022 Respiratorio 023 Abdomen 024 Urinario 025 Genitales ( M. F ) 026 Tanner 027 Recto 028 Ganglio Linftico 029 Huesos / Articulacin 030 Extremidades 031 Neurolgico 032 Grado que cursa 033 Programas 034 Medicamentos Entregados
Los items 033 y 034 se deben llenar con los cdigos correspondientes a cada Programa y Medicamento Entregado, los cuales se muestran en el Portafolio
Observacin
Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Crvix __ Colposcopia ___ Fecha Observacin
Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Crvix __ Colposcopia ___ Fecha Observacin
EVOLUCIN (S.O.A.P) Nombre y Apellido Consulta Usuario (S) Subjetivo Fecha Nmero Edad Motivo Consulta N de Historia: I I I I I I I I I I I Nombre y Apellido de Mdico: M.S.A.S: (O) Objetivos Apreciacin P S X (P) Plan: Tratamiento y Hallazgo Diagnsticas Educa. Terap. Y Pendiente
Referido a
Nota: Se debe firmar en la columna de Plan: Tratamiento, Juego de la prescripcin del mismo por cada consulta
FORM -0035 / ORGANIZACIN Y MTODOS
Nombre de la Enfermera
CONTROL DE VACUNAS
Fecha
Hemoglob ETC GB
VACUNAS B.C.G Antipolio Rn ___ Triple Toxoide T. Antisarampin Antirrubela Trivalente V. Otras Vacunas
1era
Ref.
Fecha
Gota Gruesa
PCO
M. Guerreiro
Kato
Lishmanina
Serologa Dengue
Micohernaturia
Otros
OBSERVACIONES