Linhas de Cuidado - Hipertensão e Diabetes

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Organizao Mundial da Sade Representao Brasil
Linhas de Cuidado
Hipertenso Arterial e Diabetes
Braslia DF 2010
2010 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1. edio 2010 500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE DIADEMA-SP Av. Antonio Piranga, 655 Centro CEP:09911-160 Diadema/SP Brasil www.diadema.sp.gov.br MINISTRIO DA SADE Coordenao Nacional de Hipertenso e Diabetes CNHD/DAB/SAS SAF/Sul, Trecho 02, Lote 05/06 - Torre II, Auditrio Sala 03 - Edifcio Premium CEP: 70070-600 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.br Coordenao e editorial: Enrique Gil e Alfonso Tenrio-Gnecco Elaborao tcnica: Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners Aparecida Linhares Pimenta Fatima Livorato Douglas Schneider Lidia Siqueira Reviso Tcnica: Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners Aparecida Linhares Pimenta Rosa Maria Sampaio Villa-Nova de Carvalho Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Organizao Pan-Americana da Sade. Linhas de cuidado: hipertenso arterial e diabetes. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2010. 232 p.: il. ISBN 978-85-7967-049-7 1. Ateno Sade 2. Hipertenso 3. Diabetes 4. Redes de Ateno 5. Melhoria da qualidade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84.6
Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
Sumrio
Apresentao................................................................................................................................................................... 5 Justificativa . ..................................................................................................................................................................... 7 Finalidade, propsito e objetivos . ............................................................................................................16 Marco lgico...................................................................................................................................................................18 Resultados de Diadema para a Avaliao do Cuidado s Doenas Crnicas (ACIC) ...................................................................................................................................................................................24 Ferramenta de mudanas..................................................................................................................................29 Indicadores......................................................................................................................................................................33 Fluxograma e Cronograma de Atividades..........................................................................................35 Fluxogramas de atendimento de usurios no municpio de Diadema....................39
1. Hipertenso.........................................................................................................................................................................41 2. Diabete ..................................................................................................................................................................................46 3. Alta de internao do pronto socorro ou hospital municipal......................................................50
Anexos.................................................................................................................................................................................53
Anexo 1Anexo 2Anexo 3Anexo 4Anexo 5Caderno de Ateno Bsica 14: preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica Caderno de Ateno Bsica 15: hipertenso arterial sistmica Caderno de Ateno Bsica 16: diabetes mellitus Integrao da rede municipal de ateno Formulrios
Questionrio de Avaliao da Ateno s Doenas Crnicas (ACIC verso 3.5) Folha de Compromisso da UBS para o Perodo de Ao Relatrio Mensal de Progresso da UBS Ficha para Avaliao de Projetos Colaborativos que utilizam o Modelo de Cuidado de Doenas Crnicas MCC
Apresentao
Estimado Profissional de Sade, Um dos maiores desafios da sade hoje em Diadema melhorar a qualidade da ateno bsica, e trabalhar com maior integrao entre os servios, construindo linhas de cuidado e avanando no sentido da integralidade. Para enfrentar este desafio necessrio contar com trabalho interdisciplinar das equipes, investir na maior resolutividade das UBS, com oferta de aes diversas e que comprovadamente colaboram com a melhoria da qualidade de vida e autonomia dos pacientes nos seus processos de adoecimento, tais como acolhimento, grupos educativos, terapia comunitria, grupos de atividade fsica, atividades comunitrias, entre outros. A implementao deste trabalho exige processos de Educao Permanente, que prope mudanas das prticas profissionais baseadas na reflexo crtica sobre o processo de trabalho e incorporao de novos saberes no cotidiano das equipes. Considerando o aumento expressivo da incidncia e prevalncia da Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus, a Secretaria Municipal de Sade de Diadema decidiu priorizar em 2010 a reorganizao de linhas de cuidados destes pacientes em todo sistema local de sade. Baseado nos dados do VIGITEL 2008, pesquisa telefnica realizada pelo Ministrio da Sade em todas as capitais brasileiras, Diadema conta atualmente com uma populao estimada de 71.037 pacientes portadores de Hipertenso Arterial e 17.557 pacientes portadores de Diabetes Mellitus, levando-se em conta a populao com idade igual ou superior a 18 anos. Com o estabelecimento de parcerias com o Ministrio da Sade, com a OPAS (Organizao Pan-Americana de Sade) e com a Faculdade de Medicina do ABC, iniciamos esse Projeto que visa o diagnstico atual de nossos servios, reorganizao dos processos de trabalho, educao permanente e a pactuao de protocolos e condutas das equipes multiprofissionais.
Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 5
Construir um novo paradigma no sentido de responsabilizar as equipes pelo cuidado integral, superando a idia de que nosso papel tratar determinadas patologias parte essencial de nosso plano de trabalho. Nosso objetivo com este projeto melhorar o cuidado oferecido aos portadores de Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus, realizando diagnstico precoce, tratamento adequado, preveno de seqelas e diminuio de internaes, atravs de projetos teraputicos individualizados, com linhas de cuidados que permeiem todos os nossos servios, e que contribuam para a autonomia dos pacientes. Aparecida Linhares Pimenta Secretria de Sade de Diadema
6 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema
Justificativa
O Plano Municipal de Sade de Diadema 2009/ 2012 foi aprovado pelo Conselho Municipal de Sade em 22/10/2009, e tem como finalidade estabelecer o que vai ser realizado na Sade em Diadema no perodo de quatro anos, para garantir a ateno em sade aos usurios, segundo os preceitos de universalidade, equidade e integralidade do SUS. No Plano est expresso o compromisso poltico com a estruturao e implantao das linhas de cuidado para DM e HA. Assim sendo, parte do texto do presente Projeto foi extrado do Plano de Sade de Diadema, e complementado pela parceria com OPAS. O Plano, alm de aprofundar o diagnstico da situao de sade da populao residente em Diadema e detalhar as diretrizes, objetivos e aes prioritrias a serem desenvolvidas pelos servios, programas e setores do Sistema Municipal de Sade de Diadema SMSD, explicita as referncias de Mdia e Alta Complexidade, de Urgncia e Emergncia, Hospitalar, e define as referncias pactuadas regionalmente no Colegiado de Gesto Regional - CGR e na Programao Pactuada Integrada (PPI). O Plano de Sade foi elaborado pelo Colegiado Gestor da SMSD, que responsvel pelo planejamento e gesto da Sade no municpio e pela execuo do Plano (PMD, 2010) Diadema pertence Regio Metropolitana de So Paulo, mais especificamente Regio do Grande ABC, formada por sete Municpios: Santo Andr, So Bernardo do Campo, So Caetano do Sul, Mau, Ribeiro Pires e Rio Grande da Serra e Diadema. Possui uma rea total de 30,7 Km2, e apresenta uma densidade demogrfica de 12.687 habitantes por Km2, uma das maiores do pas. Para efeitos de comparao a Regio do Grande ABC apresenta uma densidade demogrfica de 3.078 habitantes por Km2, e a Regio Metropolitana de So Paulo, 2.410 habitantes por Km2. Os dados no Censo 2000 mostram que a taxa de urbanizao do municpio corresponde a 100%, e a taxa de alfabetizao a 80,9%. No que diz respeito ao saneamento bsico, 99,1% dos residentes recebem abastecimento de gua pblico, 92,0% possuem rede esgoto e gua pluvial e 99,6% tm coleta pblica de lixo. O municpio vem acompanhando a transio demogrfica apresentada no Brasil, com mudanas rpidas na composio etria que evidenciam o envelhecimento populacional acelerado. A populao residente estimada de 397.734 habitantes, na proporo de 93,1 homens para cada 100 mulheres, segundo projees divulgadas pelo DATASUS IBGE, para o ano de 2009, como pode ser observado na tabela a seguir (Tabela 1).
Tabela 1: Distribuio demogrfica do municpio de Diadema em 2009, por idade e sexo (segundo projees DATASUS/IBGE)
Faixa Etria 0 a 09 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total
Fonte: DATASUS/IBGE
Masculino 34.116 33.352 36.950 33.561 24.747 16.313 8.354 3.351 1.035 191.779
Feminino 33.095 33.090 39.289 36.552 27.780 19.476 9.997 4.796 1.880 205.955
Total 67.211 66.442 76.239 70.113 52.527 35.789 18.351 8.147 2.915 397.734
Os dados dos censos de 1980 a 2000 mostram que no Brasil a proporo dos menores de 15 anos na populao se reduziu de 38,2% para 29,6%. Em Diadema essa queda tambm foi observada visto que em 1980 a proporo de menores de 15 anos era de 37,8% e em 2000 passou para 28,45%. Quanto s principais causas de internao hospitalar (morbidade) no municpio de Diadema, verifica-se que nos dois ltimos anos (2007 e 2008) a distribuio foi muito semelhante: 1 causa relacionada gravidez, parto e puerprio com 20,7%, em 2007, e 20,6% em 2008; seguida das causas respiratrias com 12,8%, em 2007, e 12,7% em 2008; doenas circulatrias com 9,8%, em 2007, e 9,7% em 2008, e causas externas com 7,7% em 2007 e 8,7% em 2008. No que se refere s doenas do aparelho circulatrio houve predominncia das insuficincias cardacas com 20,21%, sendo a maioria em homens com idade acima de 50 anos, seguida de 15,71% de causas por doenas varicosas de membros inferiores em mulheres de 30 a 59 anos de idade, e 11,7% relacionadas a outras doenas isqumicas do corao em homens com idade acima de 50 anos.
No caso de dados de mortalidade geral (tabela 2), segundo as causas mais frequentes, pode-se observar que as doenas do aparelho circulatrio ocupam o primeiro lugar (35,4% em 2008) seguidos de causas externas e neoplasias. Tabela 2: Mortalidade em residentes no municpio de Diadema, segundo causas mais freqentes por captulo do CID-10, no perodo de 2004 a 2008
Ano Causa Captulo (CID 10) II. Neoplasias IX. Doenas do aparelho circulatrio X. Doenas do aparelho respiratrio XI. Doenas do aparelho digestivo XX. Causas externas de morbidade e mortalidade Outras causas Total
Fonte: SEADE
2004 N 317 575 205 127 396 387 % 15,8 28,6 10,2 6,3 19,7 19,3
2005 N 300 595 192 119 409 346 % 15,3 30,3 9,8 6,1 20,9 17,6
2006 N 320 599 197 130 321 351 % 16,7 31,2 10,3 6,8 16,7 18,3
2007 N 311 690 193 118 296 381 % 15,6 34,7 9,7 5,9 14,9 19,2
2008 N 165 480 154 74 181 303 % 12,2 35,4 11,3 5,5 13,3 22,3
2007 100,0 1961 100,0 1918 100,0 1989 100,0 1357 100,0
Com relao s doenas do aparelho circulatrio, 56% dos bitos ocorreram no sexo masculino, sendo as doenas isqumicas do corao responsveis por 44,2% dos bitos entre os homens e 33,4% entre as mulheres (tabela 3). Em ambos os sexos a mortalidade por essa causa mais freqente aps 45 anos de idade.
Tabela 3: Mortalidade por Doenas do Aparelho Circulatrio em residentes no municpio de Diadema, por sexo, segundo grupos mais significativos de causas (CID-10), no ano de 2007.
CID-10 I20-I25 doenas isqumicas do corao I60-I69 doenas crebro vasculares I10-I15 doenas hipertensivas outras causas de doenas cardiovasculares I00-I99 doenas do aparelho circulatrio TOTAL GERAL
Fonte: SEADE
Homens N 173 89 18 111 391 690 44,2 22,8 4,6 28,4 100,0 % 100 81 24 94 299 N
Mulheres % 33,4 27,1 8,0 31,4 100,0
Esse cenrio local, tambm observado no Brasil, onde a hipertenso arterial e o diabetes so responsveis pela primeira causa de mortalidade (DCV) e, nas hospitalizaes e procedimentos de alto custo do SUS, so responsveis por grande parte de amputaes de membros inferiores, dilises (representam mais da metade do diagnstico primrio em pessoas com insuficincia renal crnica que so submetidas dilise) e procedimentos cardiovasculares. A anlise epidemiolgica, econmica e social do nmero crescente de pessoas que vivem com ou em risco de desenvolver HA e DM estabelece a necessidade de estabelecer programas e polticas pblicas de sade que minimizem as dificuldades dessas pessoas, de suas famlias e de seus amigos, e propiciem a manuteno da sua qualidade de vida. Fatores de risco, como o aumento do sobrepeso, obesidade e sedentarismo e a mudana de estilo de vida da populao observados nos ltimos anos esto associados ao incremento na prevalncia e complicaes da HA e DM (OMS, 2005). As aes integradas de preveno e cuidado Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus ocorrem prioritariamente na ateno primria, que no Brasil se d, principalmente, atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), funcionando como a porta de entrada do Sistema de Sade e onde as aes de carter comunitrio apresentam possibilidade de serem muito mais eficazes. Os processos de trabalho para produo do cuidado na ESF pressupem que os profissionais de sade capacitados trabalhem de forma inter-
disciplinar, que estabeleam vnculos com os usurios e que se responsabilizem pela Ateno Integral dos cidados. Quando se trata do cuidado de DCNT, o modelo tradicional, hospitalocntrico, de organizao dos servios no consegue trazer a resolutividade e eficincia necessria gesto. A proposta de Mendes (2009) que o sistema de sade seja organizado de forma a uma rede polirquica, onde a ateno primria de sade (APS) ocupe a posio central, devendo trabalhar de forma articulada e organizando a rede de ateno dentro de uma linha de cuidado pactuada entre todos os nveis envolvidos. Figura 1: Organizao polirquica em rede
Urgncia e Emergncia
Ateno Hospitalar APS
Ateno Especializada
Vigilncia Sanitria
Vigilncia e Monitoramento
Fonte: Mendes, 2009
O Sistema Municipal de Sade de Diadema est estruturado da seguinte maneira:
19 Unidades Bsicas de sade UBS com 67 equipes de Sade da Famlia, 44 equipes de sade bucal, e 6 Ncleos de Apoio em Sade da Famlia NASF (ver figura 1 abaixo a distribuio territorial no municpio); 03 Unidades de Pronto Atendimento- UPA; Um Pronto Socorro Central, que funciona no prdio do Quarteiro da Sade; Um Hospital Municipal de 206 leitos, com Pronto Socorro; Servio de Atendimento Mvel de Urgencia- SAMU Quarteiro da Sade, onde funcionam o Centro Mdico de Especialidades ( CEMED), o Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), o Laboratrio Municipal de Anlises Clnicas, Servio de Fisioterapia e Reabilitao; Servios de Apoio Diagntico, Centro Cirrgico; Trs Centros de Ateno Psicossocial CAPS tipo III; Um CAPS de Alcool e Drogas; Um CAPS Infantil; Centro de Referncia em DST/AIDS e Hepatites; Centro de Referncia de Sade do Trabalhador; Vigilncia Sade: Vigilncia Sanitria e Vigilncia Epidemiolgica; Centro de Controle de Zoonoses; Setor de Transporte de Pacientes; Central Municipal de Regulao, Avaliao, Controle e Auditoria
Para construir, equipar e colocar em funcionamento esta ampla e complexa rede de servios, o municpio vem investindo valores significativos de seu oramento prprio em Sade em torno de 30%, o que representa o dobro do percentual definido na emenda Constitucional 29.
Figura 2: Mapa das reas de abrangncia das Unidades Bsicas de Sade (UBS) do municpio de diadema
UBS Jardim Paineiras UBS Jardim das Naes UBS Maria Tereza UBS Jardim das ABC UBS Jardim Canhema UBS Vila So Jos UBS Parque Reid UBS Vila Nova Conquista UBS Piraporinha UBS Vila Nogueira UBS Centro UBS Jardim Promisso UBS Casa Grande
UBS Parque Real
UBS Serraria
UBS Jardim Ruyce
UBS Eldorado UBS Jardim Inamar
UBS Vila Paulina
Os servios e aes oferecidas nesta rede de Ateno Sade so desenvolvidas por cerca de 4000 profissionais, incluindo 550 mdicos, 293 enfermeiros, 550 profissionais de nvel universitrio de outras cataegorias; 1.000 auxiliares e tcnicos de enfermagem, 450 agentes comunitrios de sade, 500 administrativos, entre outros. O grande desafio do SUS de Diadema hoje investir na melhoria da qualidade da ateno oferecida populao, aperfeioando o acolhimento dos usurios, aumentando a resolutividade em toda a rede de servios, incentivando a responsabilizao dos profissionais e equipes de sade pelo cuidado dos pacientes, integrando os servios atravs de linhas de cuidado e maior articulao entre os vrios nveis do sistema local de sade. Neste sentido a qualificao da ateno aos usurios com DCNT fundamental, tendo em vista a morbimortalidade do municpio.
Para esta qualificao a Secretaria Municipal da Sade de Diadema estar combinando estratgias de capacitao para todos os profissionais de sade, de pactuao das linhas de cuidado na rede de ateno e de planificao de aes/ intervenes. Na capacitao, foi iniciado a implementao do Telessade no ms de maro de 2010, em articulao com o Ncleo de So Paulo, estruturado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. J foram realizadas as capacitaes das equipes de todas as UBS, para que os profissionais possam acessar e utilizar os recursos do programa. Nessa etapa de implementao a SMS centrou suas demandas por cursos e capacitaes nos temas da Hipertenso Arterial e da Diabetes. Para apoiar o desenvolvimento de todo o projeto a SMS criou um grupo assessor formado com profissionais de toda a rede municipal para elaborao de propostas e operacionalizao da integrao entre os vrios nveis do Sistema (Anexo 4). O modelo de gesto que hoje se apresenta como mais apropriado para o cuidado de doenas crnicas, por ter sido validado e estar sendo utilizado em mais de 10 pases, o Modelo de Cuidado de Doenas Crnicas (MCC) desenvolvido por Wagner e colaboradores no MacColl Institute for Health Inovation de Seatle, EUA. Esse modelo identifica como elementos essenciais de um sistema de sade, para incentivar a alta qualidade do cuidado: a comunidade, a organizao do sistema de sade; o apoio ao autocuidado; o desenho da linha de cuidado para a gesto integrada, o apoio deciso clnica e o sistema de informao clnica (WARNER, 1998; OMS, 2003). O MCC faz uma abordagem organizacional da gesto integral de pessoas com doenas crnicas e avalia-se que poder ser utilizado em municpios brasileiros para a implementao de atividades de estruturao, capacitao e avaliao de linhas de cuidado. Por este motivo se props como modelo a ser desenvolvido no projeto em Diadema, que contar com o apoio e a cooperao tcnica da OPAS e do Ministrio da Sade, que estaro colaborando tecnicamente nas suas etapas de implementao.
Referncias Bibliogrficas
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte, Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2009 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE - Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia, 2003. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Preveno de doenas crnicas: um investimento vital. Braslia, 2005. PREFEITURA MUNICIPAL DE DIADEMA. Plano Municipal de Sade de Diadema 2009/ 2012. Diadema, 2010 WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998.
Finalidade, propsito e objetivos

O Brasil detm uma forte estrutura para integrar a preveno e controle do diabetes e hipertenso, com protocolos estabelecidos e um sistema nacional de cadastro de pessoas com diabetes. O Ministrio da Sade prioriza entre suas aes do Mais Sade a estruturao de redes de ateno, assim como aes de preveno e ateno do diabetes e da hipertenso, uma vez que representam para estados e municpios um alto custo, devido ao aumento da prevalncia das DCNT e suas complicaes na populao, assim como da morbidade e mortalidade associadas a estas enfermidades. Os problemas de sade como a HA e DM, que demandam atendimento na AB so em geral pouco estruturados, esto relacionados com o modo de viver das comunidades e no respondem favoravelmente somente oferta de consultas mdicas - exames de apoio diagnstico medicamentos. Para enfrentar e resolver estes problemas as equipes de sade devem trabalhar de maneira interdisciplinar, utilizando conhecimentos dos vrios ncleos profissionais para, por meio de uma clnica ampliada e a regulao com a ateno especializada e os servios de urgncia e emergncia, criar um campo compartilhado de saber fazer que contribua para melhorar o quadro de morbimortalidade e a qualidade de vida da populao.
Finalidade
Expandir a capacidade da estratgia de sade da famlia (ESF) em DCNT em Diadema e qualificar a rede de ateno sade atravs da gesto integral de linhas de cuidado.
Propsito e objetivos
Fortalecer e qualificar o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes na Ateno Bsica, gerindo e regulando de forma integrada suas aes com os servios especializados, de Urgncia e Emergncia, garantindo a avaliao contnua e a melhoria da gesto do cuidado, atravs do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperao tcnica e compartilhamento de experincias.
Os objetivos so: 1. utilizar o conceito de territrio como base para a gesto municipal de sade na linha de cuidado de hipertenso e diabetes: identificar debilidades, planejamento local e para o enfrentamento dos principais problemas de sade; 2. atualizar e qualificar os profissionais de sade da ateno primria na preveno e cuidado ao diabetes e hipertenso; 3. construir, em conjunto com os pacientes, estratgias para adquirirem graus crescentes de autonomia para lidarem com seus processos de adoecimento; 4. utilizar o conceito de vulnerabilidade psicossocial para trabalhar a promoo e preveno da HAS e DM; 5. promover a disseminao de informaes sobre a doena e seus fatores de risco para a populao visando promoo da sade e preveno das referidas doenas; 6. avaliar continuamente a qualidade do cuidado em diabetes e hipertenso na ateno primria; 7. estimular a formulao de solues atravs da colaborao dos profissionais das equipes de sade locais, com elaborao de modelos para a gesto do cuidado para a preveno e controle de hipertenso e diabetes com base no Modelo de Cuidados de Doenas Crnicas (MCC); 8. integrar as aes de APS com os demais nveis do Sistema, mediante as linhas de cuidado.
Marco lgico
OBJETIVOS Expandir a capacidade da estratgia de sade da famlia (ESF) em DCNT em Diadema e estruturar a rede de ateno sade atravs da gesto integral de linhas de cuidado. Fortalecer e qualificar o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes na Ateno Bsica, gerindo e regulando de forma integrada suas aes com os servios especializados, de Urgncia e Emergncia, garantindo a avaliao contnua e a melhoria da gesto do cuidado, atravs do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperao tcnica e compartilhamento de experincias ACIC aplicado nas UBS e planos de ao municipal desenvolvido A1.1 - 01 Oficina municipal para sensibilizao para o projeto. A1.2 Aplicao do questionrio ACIC nas UBS, para avaliao da ateno H e DM. A1.3 1 Oficina com especialistas municipais e 1 oficina com gerentes das UBS para elaborao de plano de ao. A1.4 03 Sesses de Aprendizagem regionais para desenvolvimento, implementao e avaliao dos planos de ao. A1.5 Oficina Municipal para Avaliao e apresentao de experincias locais A1.6 - Disseminar as experincias atravs de documentos tcnicos Documento consolidado contendo a compilao das avaliaes por UBS. Relatrio da oficina de capacitao. Relatrio de gesto da SMS de Diadema, contendo resultados dos fluxos de atendimento e dos protocolos de regulao. INDICADORES FONTES DE VERIFICAO ATIVIDADES
FIM
PROPSITO
RESULTADO ESPERADO 1
Capacidade tcnica municipal para a gesto da linha de cuidado do diabetes e hipertenso melhorada, utilizando o Modelo de Cuidados de Doenas Crnicas (MCC) UBS capacitadas no Modelo de Cuidado de Doenas Crnicas (MCC); Fluxogramas de atendimento e protocolos de regulao para HA, DM e obesidade implementados na rede de ateno municipal
Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal
OBJETIVOS Condutas das equipes do HMD e do PS pactuadas para elaborao do relatrio de alta hospitalar e encaminhamento UBS; Protocolos de acesso ao Quarteiro de Sade disponvel para toda a rede de sade da SMS Relatrios de oficinas de capacitao Revisados, pactuados e implatados protocolos de regulao do acesso s especialidades mdica do Quarteiro da Sade, assim como os de retorno s UBSs Profissionais de sade capacitados nas condutas e protocolos desenvolvidos. A rede de urgncia e emergncia, ateno hospitalar (AH) e ateno especializada (AE) integradas linha de cuidado de H e DM, com participao da Central Municipal de Regulao Condutas pactuadas disponveis para toda a rede de sade da SMS
INDICADORES
FONTES DE VERIFICAO ATIVIDADES A2.1 Reunies para o desenvolvimento e validao de condutas para equipes do HMD e PS na alta de pacientes com DM e H (relatrio de alta e encaminhamento UBS). A2.2 Reunies para reviso dos protocolos de acesso para os servios especializados, coordenadas pela Central de Regulao. A2.3 Disponibilizao das condutas e protocolos para a rede de sade. A2.4 Realizao de oficinas de capacitao em cada um dos servios A2.5 Acompanhamento e monitoramento dos encaminhamentos, referncia e contrareferncia nas UBS, pela CAB e Central de Regulao.
* Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal
OBJETIVOS Sistema de Cadastro e acompanhamento desenvolvido e disseminado; Profissionais de sade capacitados no sistema desenvolvido; Sistema desenvolvido compatvel e alimentando o mdulo de monitoramento do SISHIPERDIA Relatrio do HIPERDIA de nmero de cadastros do municpio de Diadema Relatrios de oficinas de capacitao Sistema disponvel para instalao on-line no site da SMS A3.1 Desenvolvimento e validao (teste piloto) do sistema de cadastro e acompanhamento de usurios com DM e H para SMS de Diadema A3.2 Seleo de indicadores mnimos para o monitoramento de qualidade e formulao de relatrio mensal. A3.3 Disponibilizao do sistema nas UBS A3.4 Realizao de oficinas de capacitao no sistema A3.5 Exportao do banco de dados do sistema municipal para o SIS-HIPERDIA, do DATASUS/ MS A3.6 Disponibilizao de relatrios tcnicos de avaliao continua de qualidade do cuidado Sistema de cadastro e acompanhamento de usurios com DM e HA da SMS de Diadema desenvolvido e disseminado, para monitoramento e avaliao contnua da qualidade da ateno, articulado ao SISHIPERDIA (transferencia de cadastros e indicadores).
INDICADORES
FONTES DE VERIFICAO ATIVIDADES
* Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal
OBJETIVOS AVEA revisado e disponibilizado no Telessade Materiais de apoio para o autocuidado impressos disponveis no site do MS. Publicao do projeto impressa com protocolos de cuidado para HA, DM. Protocolos c/. critrios de vulnerabilidade impressos e disponveis nas UBS. Relatrios tcnicos da capacitao elaborados e certificados de participantes distribudos Ambiente Virtual de Educao Distncia (AVEA), materiais de apoio para pacientes e protocolos de cuidado disponveis para profissionais de sade Protocolo com critrios de vulnerabilidade, diretrizes e fluxo de atendimento das situaes de violncia implantados na rede de APS. Plano de capacitao dos profissionais desenvolvido
INDICADORES
FONTES DE VERIFICAO ATIVIDADES A3.1 Desenvolvimento A4.1 Disponibilizar o contedo do AVEA, para os profissionais de sade da SMS de Diadema.
Educao permanente em Hipertenso e Diabetes para os profissionais de sade da AB, AH e AE estruturada e expandida e voltada para discusso de vulnerabilidade psicossocial, autonomia e autocuidado, atravs da utilizao de espaos virtuais e presenciais em coordenao com aes da SES e MS.
A4.2 Distribuir materiais de apoio para pacientes e profissionais (Identificao de materiais existentes e elaborao de publicao para as UBS) A4.3 Realizar mdulos presenciais e distncia no AVEA para profissionais de sade H, DM, etc. A4.4 Planejar e promover campanha para o Dia Mundial do Diabetes 2010, com materiais para advocacy. A4.5 Disseminar as experincias atravs de documentos tcnicos
* Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal ou da Universidade tronco do telessade
Estrutura do projeto
A organizao do projeto consistir de um comit executivo, um comit consultivo de especialistas locais e nacionais, um coordenador geral, consultores tcnicos contratados e pontos focais locais. Durante os primeiros 2 meses do projeto, ser criada a infra-estrutura necessria para o desenvolvimento das atividades propostas e a elaborao do plano de trabalho. Coordenao Geral: Ter a funo de assegurar a sustentabilidade poltica-estratgica do projeto no municpio de Diadema e articular com as diferentes instncias da SMS. Dra. Aparecida Pimenta, Secretria de Sade. Comit Executivo: Ter como funo planejar e tomar as decises sobre o projeto e assegurar o cumprimento dos processos de acordo ao cronograma de atividades estabelecido. O comit ter como membros Secretria/SMS Diadema, CAB/SMS, Regulao/SMS, Quarteiro da Sade/SMS, CNHD/MS e OPAS/OMS Brasil. Comit Consultivo de Especialistas: Membros deste comit incluem especialistas da rea de diabetes, hipertenso, nefrologia, educao, etc. Este comit apoiar o comit executivo na tomada de decises relativas ao projeto, proporcionar e validar materiais tcnicos, educativos etc, necessrios para o desenvolvimento do projeto. Grupo de Coordenao Local: Ter como funes coordenar as diferentes aes e atividades estabelecidas pelo comit executivo e relacionadas aos resultados esperados, de forma a garantir o cumprimento do cronograma, supervisionar as atividades dos apoiadores, elaborar os relatrios tcnicos do projeto e garantir a disseminao de documentos e experincias por meio de diferentes veculos de comunicao. Grupo de Apoiadores das UBS: Profissionais da CAB responsveis pelo desenvolvimento de atividades com as Unidades de Sade, como oficinas e levantamentos locais. Daro assessoria ao Grupo de Coordenao Local na superviso e monitoramento dos compromissos e metas assumidos pelas UBS para os perodos de ao do projeto, apoio aos gerentes de UBS no preenchimento dos relatrios mensais, o
preenchimento das fichas de avaliao de progresso e a coordenao de oficinas e reunies locais. Pontos Focais locais: Profissionais de sade das Unidades Bsicas de Sade, inseridos no projeto e tero como funo desenvolver as atividades no nvel local, coordenando os planos de ao, as estratgias de capacitaes locais, os grupos teraputicos de pacientes.
Resultados de Diadema para a Avaliao do Cuidado s Doenas Crnicas (ACIC)

Uma ferramenta prtica para medir a melhoria da qualidade
Os sistemas de sade requerem ferramentas prticas de avaliao para guiar os esforos de melhoria da qualidade e para avaliar mudanas feitas na ateno s doenas crnicas. Em resposta a esta necessidade, desenvolveu-se o Questionrio de Avaliao da Ateno a Doenas Crnicas (Assessment of Chronic Illness Care - ACIC) (Bonomi e outros, 2002). O ACIC proposto para ser utilizado por equipes de sade para: (1) identificar reas para a melhoria da ateno em doenas crnicas antes da implementao de aes/ projetos de melhoria de qualidade, e (2) avaliar o nvel e a natureza das melhorias feitas em resposta s intervenes adotadas. O questionrio ACIC derivou de intervenes especficas, baseadas em evidncia, para os seis componentes do modelo de ateno para doenas crnicas, conforme figura3 (recursos da comunidade, organizao do sistema de sade, apoio para o auto-cuidado, desenho da linha de cuidado, suporte para decises clnicas e sistema de informaes clnicas) (Wagner, 1998). Como o modelo, o ACIC aborda os elementos bsicos para melhorar o cuidado s doenas crnicas na comunidade, no sistema de sade, na prtica clnica e no nvel do paciente.
Figura 3: Modelo de cuidado para doenas crnicas
SISTEMA DE SADE Organizao da Ateno Sade Apoio para Auto-cuidado Desenho da Linha de Cuidado Sistema de Informaes Clnicas Apoio Decises
COMUNIDADE Recursos & Polticas
Paciente Informado e Empoderado
Interaes Produtivas
Equipe de Sade Preparada e Proativa
MELHORIA DOS RESULTADOS
A atividade de avaliao foi realizada atravs do preenchimento do questionrio ACIC Verso 3.5 por todas as 19 unidades bsicas de sade (UBS) e pela Coordenao da Ateno Bsica da SMS de Diadema durante o ms de dezembro de 2009. Os resultados demonstram uma perspectiva de um local (UBS) e municipal (CAB/SMS), quanto disponibilidade dos servios que se oferecem nas unidades de sade para o cuidado das pessoas com hipertenso e diabetes e esto representadas por valores que variaram de 0 a 11, onde 0 corresponderia a no desenvolvido e 11 plenamente desenvolvido, com estgios que so representados pelos nveis D, C, B ou A (3 em cada nvel). Conforme pode ser observado no Grfico 2, existem resultados bastante discrepantes entre as unidades - valores compreendidos entre 2,5 e 7,7 -, que devem refletir o processo
que foi utilizado para preencher o questionrio, que foi a mdia de cada membro da equipe/ UBS e no o consenso aps a discusso de cada componente. O valor mdio para o municpio foi de 4. Grfico 1:
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3.8 4.7 3.7 3.2 2.5 3.9 3.1 2.9 3.0 4.5 4.9 4.2 3.6 3.5 3.3 7.7
Escore mdio final do ACIC por UBS/CAB do municpio de Diadema
4.2
4.3 3.4
4.3
CA
AB
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Quanto aos resultados mdios do municpio de Diadema para cada um dos componentes do modelo, pode-se observar no grfico 3, que a mdia variou entre 5 (organizao do sistema de sade, apoio para o auto-cuidado e desenho da linha de cuidado) e 4 para os demais componentes.
Grfico 2:
Escore mdio final do ACIC por componente do modelo no municpio de Diadema

Organizao do Sistema de Sade Recursos Comunitrios Apoio para o Auto-Cuidado Suporte para Decises Clnicas Desenho da Linha Cuidado Sistema de Informao Clnica Integrao dos Componentes do MCC
11 10 9 8 Mdia de Diadema 7 6 5 4 3 2 1 0 5
5 4 4
5 4 4
Componentes do ACIC
De acordo com os componentes do modelo de doenas crnicas, os indicadores que tiveram menores pontuaes entre as unidades de sade foram: Organizao do Sistema de Sade Capacitaes, materiais educativos e de apoio Metas organizacionais para a ateno s DC Recursos Comunitrios: Planos de Sade Regionais ou Locais Associar os pacientes com recursos da comunidade (externos) 3a Apoio para o Auto-cuidado Suporte psicossocial aos pacientes e familiares Avaliao e documentao das necessidades de auto-cuidado e atividades realizadas 3b Desenho da linha de cuidado Educao das Equipes em Ateno s DC Informao aos Pacientes sobre as Diretrizes 3c Suporte para Decises Clnicas Sistema de Agendamento Monitoramento 3d Sistema de Informao Clnica Registro (lista de pacientes com condies especficas) Planos Teraputicos dos Pacientes
Estes indicadores foram levados em considerao no momento de se programar as intervenes que sero realizadas pela SMS de Diadema, para implementar a melhoria da qualidade de ateno nas linhas de cuidado da hipertenso e diabetes.
Ferramenta de mudanas
Linhas de cuidado para HA e DM Capacitao e Implementao de Protocolos Clnicos Gesto de Medicamentos e Insumos
MELHORIA DO CUIDADO HA e DM
Programas de Educao em Sade ao Usurio
Alcanar Metas Teraputicas
Sistema de Informao
Preveno de Complicaes
Objetivo Geral
Fortalecer e qualificar o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes na Ateno Bsica, gerindo e regulando de forma integrada suas aes com os servios especializados, de Urgncia e Emergncia, garantindo a avaliao contnua e a melhoria da gesto do cuidado, atravs do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperao tcnica e compartilhamento de experincias.
Objetivos Especficos
1. Utilizao do conceito de territrio como base para a gesto municipal de sade na linha de cuidado de hipertenso e diabetes: identificar debilidades, planejamento local e para o enfrentamento dos principais problemas de sade; 2. Atualizar e qualificar os profissionais de sade da ateno primria na preveno e cuidado ao diabetes e hipertenso e promover a disseminao de informaes sobre a doena e seus fatores de risco para a populao visando promoo da sade e preveno primria; 3. Avaliar continuamente a qualidade do cuidado em diabetes e hipertenso na ateno primria; 4. Estimular a formulao de solues atravs da colaborao dos profissionais das equipes de sade locais, com elaborao de modelos para a gesto do cuidado para a preveno e controle de hipertenso e diabetes com base no Modelo de Cuidados de Doenas Crnicas (MCC); 5. Empoderar usurios e familiares: implementar programa de educao em sade para o auto-cuidado s pessoas com HA e DM e estimular a participao em grupos de apoio (terceira idade, atividade fsica, etc) na comunidade de forma a contribuir com aspectos emocionais e estimular hbitos de vida saudveis; 6. Buscar o controle dos niveis glicmicos e pressricos entre os usurios (A1c < 7% e presso arterial < 130X85mmHg) para prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicaes crnicas.
Estratgias de mudanas a ser implementadas

1. Organizar capacitao das equipes de sade utilizando atividades presenciais e distncia: Mdicos e enfermeiros Tcnicos e auxiliares de enfermagem Agentes Comunitrios de Sade (ACS) 2. Priorizar educao em sade aos usurios em cada UBS e elaborar um programa de educao e monitorar as atividades desenvolvidas. 3. Identificar grupos de pacientes com maior risco de complicaes e oferecer cuidado diferenciado (obesos, alto valor de glicemia, no adeso ao tratamento, alto Framinghan ou risco renal).
4. Fazer a gesto do cuidado na APS, registrando e monitorando as referncias e contrarreferncia. 5. Implantar apoio matricial com especialista para os casos de difcil manejo. 6. Distribuir e monitorar o seguimento dos protocolos estabelecidos pelo MS (CAB 14, 15 e 16). 7. Contribuir para a construo de redes sociais, identificando recursos comunitrios para oferecer apoio aos usurios. 8. Incentivar todos os usurios HA e DM em acompanhamento na UBS a participarem de programas de educao em sade, e outras atividades desenvolvidas na unidade atividade fsica, alimentao saudvel, etc. 9. Monitorar os indicadores do sistema informatizado, para verificao da melhoria da qualidade da ateno e emitir relatrios a cada 6 meses.
Outras estratgias que podero ser implementadas nas UBS

a) Preveno de complicaes

Dialogar e pactuar com o usurio em cada consulta suas metas teraputicas; Garantir seu controle mensal: glicose capilar ou PA nas atividades de educao em sade ou consultas mdicas ou enfermagem. Garantir o acesso a medicamentos e insumos e monitorar a adeso ao tratamento. Garantir a realizao anual exames de urina (Creatinina/ Proteinria) assim como perfil lipdico. Realizar Exame dos ps dos diabticos nas consultas mdicas ou de enfermagem. Encaminhar o usurio para consulta especializada quando necessrio. Orientar e anotar no pronturio, em cada consulta, as mudanas de estilos de vida (alimentao e atividade fsica).
b) Integrao da equipe

Garantir, na medida do possvel, a presena de um paciente nas reunies Nomear um relator que anote acordos e compromissos nas reunies
c) Apoio ao usurio

Promover a incluso de usurios e familiares em atividades comunitrias identificadas no territrio. Incluir nas atividades de Educao em Sade estagirios ou residentes de Nutrio, Educao Fsica, Psicologia, etc. Oferecer ao usurio e sua famlia avaliao e apoio psicolgico. Disponibilizar material educativo aos pacientes. Implementar consultas coletivas utilizando os grupos de auto-ajuda.
d) Vigilncia e monitoramento de informao

Verificar a qualidade dos registros nos pronturios clnicos (claros e completos) Documentar todas as atividades desenvolvidas pelas ESF, ACS e Educao/ grupos. Elaborar relatrios e discutir resultados de cada equipe. Apoiar as supervises e avaliar seus resultados.
Indicadores
Indicadores a serem utilizados para medir o impacto da implantao das Linhas de Cuidado de HA e DM em Diadema
Indicador Internao por AVC Definio Taxa de internao por AVC da populao residente em Diadema Taxa de internao por DM e suas complicaes da populao residente em Diadema Taxa de bitos precoces ( em < de 60 anos) por AVC Taxa de bitos precoces ( em < de 60 anos) por Cifra menor a 126 mg de glicose Cifra menor que 7% Fonte para a coleta da informao Pacto de Sade Nivel basal Meta a alcanar Tipo de indicador Impacto
Internao por DM e suas complicaes
Pacto de Sade
Impacto
bitos precoces por AVC bitos precoces por DM Controle glicmico Hemoglobina glicosilada Presso arterial
SMS de Diadema SMS de Diadema Sistema Informtico ou Hiperdia Sistema Informtico ou Hiperdia Sistema Informtico ou Hiperdia Pronturio Clnico
Impacto
Impacto
Resultado intermedirio Resultado intermedirio Resultado intermedirio Processo
Cifra menor a 140/90 mm de Hg Reviso da pele, unhas, temperatura, presena de pulsos e reflexos dos ps de pessoas com DM.
Registro de exame dos ps
Indicador Participao em atividades de Capacitao
Definio Interesse do usurio em conhecimentos para o automonitoramento da enfermidade Adeso do usurio ao tratamento no farmacolgico Interao/ adeso de usurio ao SS Medicamentos dispensados aos pacientes em tratamento / medicamentos prescritos Capacidade da UBS em diagnstico precoce e busca ativa de usurios com HA Capacidade da UBS em diagnstico precoce e busca ativa de usurios com DM
Fonte para a coleta da informao Registro e Controle de presena
Nivel basal
Meta a alcanar
Tipo de indicador Processo
Participao em atividades de atividade fsica Grau de adeso s consultas Dispensao de medicamentos
Registro e Controle de presena Registro e Controle de presena Sistema Informtico ou Hiperdia e Sistema Horus
Processo
Processo
Estrutural
Cobertura de usurios com HA acompanhados nas UBS Cobertura de usurios com DM acompanhados nas UBS
SIAB (linha de base) Sistema Informtico ou Hiperdia SIAB (linha de base) Sistema Informtico ou Hiperdia
Estrutural
Estrutural
Trabalho Prvio
Convocao de Participantes
P A F E
26 e 27/10
Reunio de Sensibilizao Aplicao de ACIC

13/04/10 Dez/09
Reunio de Especialistas Reunio de Gerentes

3 e 4 /05 Fev a Abr/10
Identificao de Ferramenta de Mudana
Fluxograma de atividades
16/12/09
SA 1
SA 2
P A Aplicao F de ACIC Evento Final

Jun/11
A
29 e 30/03/11
OFICINAS LOCAIS
Mai e Jun/10
SA 3
CAPACITAO EM SERVIO
PROGRAMAS EDUCAO
Jun e Ago/10
Out/10
CAPACITAO SISTEMA DE INFORMTICO
CAPACITAO CUIDADOS DO P
Cronograma de Atividades
1 X X 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Atividade/ Ms (Dez/09= 1)
A1.1 - 01 Oficina municipal para sensibilizao para o projeto.
A1.2 Aplicao do questionrio ACIC nas UBS, para avaliao da ateno H e DM X
A1.3 1 Oficina com especialistas municipais e 1 oficina com gerentes das UBS para elaborao de plano de ao. X X X
A1.4 03 Sesses de Aprendizagem regionais para desenvolvimento, implementao e avaliao dos planos de ao.
A1.5 Oficina Municipal para Avaliao e apresentao de experincias locais X X
A1.6 - Disseminar as experincias atravs de documentos tcnicos
Atividade/ Ms X X X
10
11
12
13
14
15
16
A2.1 Desenvolvimento e validao (teste piloto) do sistema de cadastro e acompanhamento de usurios com DM e H para SMS de Diadema X X
A2.2 Seleo de indicadores mnimos para o monitoramento de qualidade e formulao de relatrio mensal. X X X X X X
A2.3 Disponibilizao do sistema nas UBS
A2.4 Realizao de oficinas de capacitao no sistema
A2.5 Exportao do banco de dados do sistema municipal para o SISHIPERDIA, do DATASUS/ MS X
A2.6 Disponibilizao de relatrios tcnicos de avaliao continua de qualidade do cuidado
Atividade/ Ms X X X X X X X X X X
10
11
12
13
14
15
16
A3.1 Disponibilizar o contedo do AVEA, para os profissionais de sade da SMS de Diadema. X X X X X X
A3.2 Distribuir materiais de apoio para pacientes e profissionais (Identificao de materiais existentes e elaborao de publicao para as UBS) X X X X X X X
A3.3 Realizar mdulos presenciais e distncia no AVEA para profissionais de sade H, DM, etc. X X X X
A3.4 Planejar e promover campanha para o Dia Mundial do Diabetes 2010, com materiais para advocacy
A3.6 Disseminar as experincias atravs de documentos tcnicos
Fluxogramas de atendimento de usurios com hipertenso no municpio de Diadema

A Secretaria Municipal de Sade de Diadema, no mbito da Ateno Bsica, adota como parte integrante de seus protocolos os seguintes documentos:

Cadernos de Ateno Bsica n 14 / Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crnica Cadernos de Ateno Bsica n 15 / Hipertenso Arterial Sistmica Cadernos de Ateno Bsica n 16 / Diabetes Mellitus
Em relao s atribuies dos profissionais das equipes e os fluxos de ateno classificao e estratificao de risco, a SMS resolve: 1. Manter as atribuies e competncias da equipe de sade estabelecidas nos Cadernos de Ateno Bsica. 2. Adotar os Critrios Diagnsticos, Classificao e Estratificao de Risco adotadas nos referidos Cadernos de Ateno Bsica.
Investigao clnico laboratorial

A investigao clnico laboratorial tem como objetivo confirmar o diagnstico de hipertenso e/ou diabetes; identificar fatores de risco cardiovasculares; avaliar leses de rgo alvo e presena de doena cardiovascular; diagnosticar doenas associadas hipertenso; estratificar o risco cardiovascular do paciente e diagnosticar HA secundria. Para atingir tais objetivos, so fundamentais:

- histria clnica - exame fsico - avaliao laboratorial inicial e complementar se houver indicao.
1. Exames laboratoriais iniciais (aps confirmao do diagnstico):

urina I (em diabticos se protena negativa solicitar microalbuminria e se positiva, solicitar proteinria de 24 horas) potssio
creatinina (utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao) glicemia de jejum hemoglobina glicada (se for diabtico) colesterol total, fraes (LDL e HDL) e triglicrides acido rico plasmtico Eletrocardiograma(ECG) convencional RX de trax
Para investigao da FUNO RENAL realizar o clculo da filtrao glomerular estimada pela frmula Cockroft-Gault: TFGE (ml/min) = [140 idade] x peso (kg) / creatinina plasmtica (mg/dl) X 0,85 ( se mulher) Funo renal normal: > 90ml/min Disfuno renal leve: 60-90ml/min Disfuno renal moderada: 30-60ml/min Disfuno renal grave: < 30ml/min
2. Exames de rotina para seguimento:

2.1 Para usurios com hipertenso arterial, solicitao anual dos seguintes exames:

urina I ( em diabticos se protena negativa solicitar microalbuminria e se positiva, solicitar proteinria de 24 horas) potssio creatinina glicemia de jejum colesterol total, fraes (LDL e HDL) triglicerdeos cido rico (a critrio clnico) eletrocardiograma - ECG (a critrio clnico)
2.2 Para portadores de diabetes, realizar os exames anuais propostos para os portadores de hipertenso ( relacionados acima ) e hemoglobina glicada semestral.
1. Hipertenso 1.1. Fluxograma de atendimento do usurio com suspeita de hipertenso (usurio no diagnosticado)
Busca Ativa Demanda espontnea
PA 120x80
PA 120-139x80-89
PA >140-179x90-109
PA 180x 110
Dispensar com orientaes
Solicitar aferio diria por uma semana 3 medidas alteradas? Agendar CE Orientaes: - Histria familiar - Solicitar aferio da presso arterial diria por uma semana
Sintomtico?
No
Sim
No Sim
CM imediata
Orientaes: Solicitar exames GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, TGO, TGP, U1, ECG e radiografia do trax
Encaminhar para a equipe de Sade da Famlia para orientaes sobre estilo de vida
No
3 medidas alteradas?
Sim
CE Orientaes sobre estilo de vida
eSF: equipe de Sade da Famlia CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica
- Classificar HAS pelo escore de Framingham (fluxograma 2) - Iniciar tratamento medicamentoso e no-edicamentoso - Orientaes sobre estilo de vida
CM com resultados de exames
1.2. Fluxograma de Avaliao de risco de Framingham modificado para usurios com hipertenso
Avaliao Clnica Inicial (CM)
Doena vascular aterosclertica estabelecida ou doena renal crnica
Avaliao Inicial Laboratorial GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, U1, ECG e radiografia do trax.
Escore de risco individual global de Framingham
Nefropatia Hipertrofia de ventrculo esquerdo
BAIXO RISCO <10% em 10 anos Intervenes de baixa intensidade

Aconselhamento quanto a: Fumo - Nutrio: alimentao saudvel - Manuteno de peso/cintura - Atividade fsica - nfase em medidas no farmacolgicas - Prescrio mdica: diurtico de baixa dose para hipertenso, estgio 1, quando presente - Vacinao anual contra influenza em adultos >60 anos
RISCO MODERADO 10% a 20% em 10 anos Intervenes de moderada intensidade

Adicionar: - Intensificao de conselhos sobre estilo de vida - Nutrio: dieta com caractersticas cardioprotetoras - Considerar programa estruturado de atividade fsica - Prescrio mdica: considerar farmacoterapia contra tabagismo - Prescrio mdica: aspirina em baixa dose
ALTO RISCO >20% em 10 anos Intervenes de alta intensidade

Adicionar: - Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso - Prescrio mdica: Estatinas; Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina; IECA para pacientes diabticos e com doena renal crnica.
Intercalar com CE
1.3. Fluxograma de tratamento medicamentoso de hipertenso (somente para mdicos)

Mudanas de Estilo de Vida
Fora da meta de presso arterial (<140x90 mmHg ou <130x80 mmHg para portadores de diabetes ou doena renal crnica Medicamentos de primeira escolha
Ausncia de indicadores de leso em rgoalvo
Presena de indicadores de leso em rgoalvo
Hipertenso estgio 1 (140-159x90-99 mmHg)

- - Diurticos para a maioria - Pode-se considerar IECA, inibidores de receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio ou combinao
Hipertenso estgio 2 ( 160-159x 100 mmHg)

- Combinao de dois medicamentos (usualmente diurticos tiazdicos e inibidores da ECA ou inibidores de receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio)
- Medicamentos direcionados para leses de rgo-alvo - Outros anti-hipertensivos (diurticos, considerar inibidores da ECA, inibidores dos receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio), segundo necessidade
Meta pressrica no-alcanada
Otimizar as dosagens ou adicionar medicamentos at a meta pressrica ser atingida Considerar encaminhamento ao cardiologista caso trs ou mais medicamentos sejam necessrios
Fonte: Seventh Hypertension Joint, 2003
1.4. Fluxograma de atendimento do usurio com hipertenso diagnosticado

PA>140x90
No
Sintomtico?
Sim
CM imediata
CE Adeso ao tratamento?
No
Sim
Retorno em uma semana
Discusso do caso em equipe
Curva pressrica alterada?
CM
Sim
No
Dispensar com orientaes
CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica
1.5. Fluxograma de acompanhamento do do usurio com hipertenso

Nveis pressricos controlados?
Sim
No
CM mensal intercalada com CE at controle Sugere -se CM semestral intercalada com CE e grupo HAS Sugere-se CM anual intercalada com CE e grupo HAS
Risco Moderado Alto Risco Sugere-se CM trimestral intercalada com CE e grupo HAS
Baixo Risco
Os encaminhamentos para o CEMED - Centro de Especialidades Mdicas - devero ser feitos mediante consulta aos Protocolos de Regulao e devero ser realizados somente por profissionais mdicos.
2. Diabete 2.1. Fluxograma de atendimento do usurio com suspeita de diabete (usurio no diagnosticado)
Busca Ativa Demanda espontnea Sintomas: polidipsia, poliria, polifagia e perda inexplicada de peso
CG
GC >70 e 100 CM (considerar outras causas)
GC >100 a <200 CE: Solicitar glicemia de jejum
GC 200 Solicitar glicemia casual CM imediata
CE com resultado
< 100
> 100 a
125
126 a < 200
200
CM (considerar outras causas)
CM Solicitar: A1c, CT, LDL, HDL, TG, Cr, U1 Microalbuminria (DM 2) e ECG
CM Solicitar: GJ, A1c, CT, LDL, HDL, TG, Cr, U1 Microalbuminria (DM 2) e ECG
CM imediata CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica Exames: A1c: Hemoglobina glicada Cr: Creatinina CT: Colesterol total GC: Glicemia capilar GJ: Glicemia de jejum TG: Triglicerdeos U1: Urina tipo 1
CM com resultados de exames
2.2. Fluxograma de Avaliao de risco de Framinghan modificado para usurios com diabete
Avaliao Clnica Inicial (CM)
Doena vascular aterosclertica estabelecida ou doena renal crnica
Avaliao Inicial Laboratorial GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, U1, A1c, microalbuminria e ECG
Escore de risco individual global de Framingham
Nefropatia Hipertrofia de ventrculo esquerdo
BAIXO RISCO <10% em 10 anos Intervenes de baixa intensidade Aconselhamento quanto a: - Fumo - Nutrio: alimentao saudvel - Manuteno de peso/cintura - Atividade fsica - nfase em medidas no farmacolgicas - Consulta mdica: se hipertenso e /ou diabtico seguir protocolos de tratamento - Vacinao anual contra influenza em adultos >60 anos
RISCO MODERADO 10% a 20% em 10 anos Intervenes de moderada intensidade Adicionar: - Intensificao de conselhos sobre estilo de vida - Nutrio: dieta com caractersticas cardioprotetoras - Considerar programa estruturado de atividade fsica - Consulta mdica: considerar farmacoterapia contra tabagismo; aspirina em baixa dose
ALTO RISCO >20% em 10 anos Intervenes de alta intensidade Adicionar: - Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso - Consulta mdica: estatinas; beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina; IECA para pacientes diabticos e com doena renal crnica
2.3. Fluxograma de tratamento medicamentoso de diabete (somente para mdicos)

Considerar insulina, se hipergligemia severa ( 270mg/dl), cetonria e cetonemia, doena renal, infeco, cirurgia e emagrecimento rpido e inexplicado
Considerar metformina, se IMC 30kg/m2
Diagnstico de DM2
Mudana efetiva de estilo de vida (por 1 a 3 meses)
No
A1c
7%
Sim
+ Metformina (por 2 a 3 meses)
No
A1c
7%
Sim
+ Sulfoniluria Manter a prescrio anterior ou (por 6 a 12 meses) + Insulina Iniciar com 10U de insulina NPH ao deitar-se. Em pacientes idosos, considerar dose inicial menor. As doses podem ser ajustadas conforme controle glicmico (ver Caderno de Ateno Bsica n16) Sim
No
A1c
7%
Insulina intensificada + Metformina + Sulfoniluria (ou outro frmaco)
2.4. Fluxograma de atendimento do usurio com diabete diagnosticado

GC
Sintomtico (1) CM imediata
Assintomtico
70 ou
270
> 70 e < 160 CE Orientaes Verificar adeso ao tratamento Avaliar outras causas (CM critrio da Enfermeira)
> 160 e < 270 CE Orientaes Verificar adeso ao tratamento (CM critrio da Enfermeira)
CM imediata

Hiperglicemia: polidpsia, polifagia, poliria, desidratao, vmitos, alterao do nvel de conscincia, viso turva, fadiga, nuseas, hiperventilao e dor abdominal. Hipoglicemia: tontura, taquicardia, sudorese, alterao do nvel de conscincia, fraqueza, tremores, cefalia, convulso e coma. Outros sintomas: considerar a possibilidade de leso em rgo-alvo e outras patologias.
(1)
- Usurio compensado - Intercalar CM e CE a cada 90 dias - Usurio descompensado intervalo de avaliao critrio clnico com CM e CE intercalada Os encaminhamentos para o Centro de Especialidades Mdicas (CEMED) devero ser feitos mediante consulta aos Protocolos de Regulao e devero ser realizados somente por profissionais mdicos.
3. Alta de internao do pronto socorro ou hospital municipal 3.1. Fluxograma para os usurios hipertensos e/ou diabticos que ficaram internados no HOSPITAL MUNICIPAL (HM)
a) Uma vez por semana o HM enviar para as UBSs relatrios de alta hospitalar, via malote. b) Os relatrios sero feitos em duas vias. Uma das vias ser entregue para o usurio na sua alta junto com os exames realizados durante a internao e a outra via ser enviada para a UBS. Ficou acordado que o relatrio dever ter o nome completo e o endereo do usurio. c) Nos casos em que os profissionais (responsveis pela interna identificarem a necessidade de seguimento, em breve, como consulta na UBS ou visita domiciliar aps a alta, o agendamento ser feito por telefone. d) A Coordenao da Ateno Bsica (CA ficar responsvel pela discusso do fluxo pactuado e pela elaborao da relao de profissionais (por UB que ficaro responsveis pelo recebimento das ligaes e agendamento de consultas. e) Em relao aos medicamentos, o usurio sair de alta com prescrio de medicamentos contnuos para 30 dias. Nos casos agendados por telefone a prescrio dever ser da alta at a data da consulta.
3.2. Fluxograma para os usurios hipertensos e/ou diabticos que ficaram internados nos PRONTOS SOCORROS:
a) Pronto Socorro Municipal Enviar para cada UBS relao dos usurios com nome e endereo, de 15 em 15 dias, via malote. Incio a partir de 17/08/2010. b) Pronto Socorro do Hospital Municipal Enviar para cada UBS relao dos usurios com nome e endereo a partir da implantao da classificao de risco, prevista para agosto de 2010. c) Os relatrios sero feitos em duas vias. Uma das vias ser entregue para o usurio na sua alta junto com os exames realizados durante a internao e a outra via ser enviada para a UBS. Ficou acordado que o relatrio dever ter o nome completo e o endereo do usurio.
d) Nos dois Prontos Socorros os profissionais encaminharo os usurios para as UBS e faro a prescrio dos medicamentos contnuos ser para sete (07) dias.
Anexos
Cadernos de Ateno Bsica (14, 15 e 16) Integrao da rede municipal de ateno Formulrio ACIC Folha de Compromisso Relatrio Mensal Ficha de Avaliao
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
PREVENO CLNICA DE DOENA CARDIOVASCULAR, CEREBROVASCULAR E RENAL CRNICA
Cadernos de Ateno Bsica - n. 14 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF 2006
SUMRIO
I. Apresentao II. Introduo III. Risco Global - Conceito IV. Risco Cardiovascular - Classificao Estratificao de risco Fluxograma de classificao de risco vascular Avaliao clnico-laboratorial Escore de risco global Escore Framingham Revisado para Homens Escore Framingham Revisado para Mulheres V. Risco de Doena Renal Crnica - Conceito e Classificao VI. Intervenes preventivas 1. Preveno no-farmacolgica 1.1 Alimentao saudvel 1.2 Controle de peso 1.3 lcool 1.4 Atividade Fsica 1.5 Tabagismo 2. Preveno farmacolgica 2.1 Anti-hipertensivos 2.2 Aspirina 2.3 Hipolipemiantes 2.4 Frmacos hipoglicemiantes 2.5 Vacinao contra-influenza 2.6 Terapia de Reposio hormonal 3. Abordagem integrada das intervenes VII. Intervenes preventivas renais VIII. Atribuies e competncias da equipe de sade IX. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia X. Bibliografia 08 10 14 16 16 18 18 20 21 22 23 26 26 26 29 30 31 33 36 36 37 38 40 40 40 40 44 47 51 53
I. APRESENTAO
o longo dos dois ltimos sculos, a revoluo tecnolgica e industrial, com conseqncias econmicas e sociais, resultaram em uma mudana drstica do perfil de morbimortalidade da populao com grande predomnio das doenas e mortes devidas s doenas crnicas no transmissveis (DCNT), dentre elas o cncer e as doenas cardiovasculares.A carga econmica das DCNT produz elevados custos para os sistemas de sade e da previdncia social devido mortalidade e invalidez precoces, e, sobretudo para a sociedade, famlias e as pessoas portadoras dessas doenas. A doena cardiovascular representa hoje no Brasil a maior causa de mor-
tes; o nmero estimado de portadores de Diabetes e de Hipertenso de 23.000.000; cerca de 1.700.000 pessoas tm doena renal crnica (DRC), sendo o diabetes e a hipertenso arterial responsveis por 62,1% do diagnstico primrio dos submetidos dilise. Essas taxas tendem a crescer nos prximos anos, no s pelo crescimento e envelhecimento da populao, mas, sobretudo, pela persistncia de hbitos inadequados de alimentao e atividade fsica, alm do tabagismo. O Ministrio da Sade vm adotando vrias estratgias e aes para re-
CADERNOS DE ATENO BSICA
duzir o nus das doenas cardiovasculares na populao brasileira como as medidas anti-tabgicas, as polticas de alimentao e nutrio e de promoo da sade com nfase na escola e, ainda, as aes de ateno hipertenso e ao diabetes com garantia de medicamentos bsicos na rede pblica e, aliado a isso, a capacitao de profissionais. A campanha do Pratique Sade um bom exemplo como estratgia de massa para a disseminao da informao e sensibilizao da populao para a adoo de hbitos saudveis de vida. importante registrar que a adoo da estratgia Sade da Famlia como poltica prioritria de ateno bsica, por sua conformao e processo de trabalho, compreende as condies mais favorveis de acesso s medidas multissetoriais e integrais que a abordagem das doenas crnicas no transmissveis (DCNT) exige. Esse protocolo uma proposio do Departamento de Ateno Bsica/ Departamento de Ateno Especializada da Secretaria de Ateno Sade, sendo a primeira iniciativa brasileira de ao estruturada e de base
populacional para a preveno primria e secundria das doenas cardiovasculares (DCV) e renal crnica em larga escala. Foi rigorosamente baseado nas evidncias cientficas atuais e teve a contribuio efetiva de profissionais de reconhecido saber e das sociedades cientificas da rea. Deve ser implementado na rede pblica de sade, sobretudo, nas cerca de 25 mil Equipes Sade da Famlia hoje existentes no Brasil. Isso exige um esforo conjunto dos gestores pblicos federal, estaduais e municipais, sociedades cientficas, instituies de ensino, profissionais de sade e sociedade em geral para o completo xito na preveno e controle das doenas cardiovasculares e renais do nosso pas.
Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade
PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS
II. INTRODUO
expressivo na mortalidade da populao brasileira, correspondendo a 32% dos bitos em 2002, o equivalente a 267.496 mortes. As doenas do aparelho circulatrio compreendem um espectro amplo de sndromes clnicas, mas tm nas doenas relacionadas aterosclerose a sua principal contribuio, manifesta por doena arterial coronariana, doena cerebrovascular e de vasos perifricos, incluindo patologias da aorta, dos rins e de membros, com expressiva morbidade e impacto na qualidade de vida e produtividade da
s doenas circulatrias so responsveis por impacto
populao adulta. Em adio s doenas com comprometimento vascular, as doenas renais crnicas tm tambm um nus importante na sade da populao, sendo estimado que 1.628.025 indivduos sejam portadores de doena renal crnica (DRC) no Brasil, e 65.121 esto em dilise. So inmeros os fatos que podem estar relacionados com a importncia cada vez maior destas doenas. Parte pode ser devida ao envelhecimento da populao, sobrevida das doenas infecciosas, incorporao de novas tecnologias com diagnstico mais precoce das doenas e reduo
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de letalidade, mas uma parcela importante pode ser atribuda ao controle inadequado, e por vezes em ascenso, dos fatores associados ao desenvolvimento destas doenas. Os principais fatores de risco esto descritos no Quadro 1. A presena de 9 destes fatores explica quase 90% do risco atribuvel de doena na populao ao redor do mundo. Vale ressaltar que muitos desses fatores de risco so responsveis tambm pelas doenas renais, sendo que a hipertenso arterial sistmica (HAS) e o diabete melito (DM) respondem por 50% dos casos de DRC terminal. Dos fatores potencialmente
Quadro 1. Fatores de risco para doena cardiovascular.
Histria familiar de DAC prematura (familiar 1. grau sexo masculino <55 anos e sexo feminino <65 anos) Homem >45 anos e mulher >55 anos Tabagismo Hipercolesterolemia (LDL-c elevado) Hipertenso arterial sistmica Diabete melito Obesidade ( IMC > 30 kg/m) Gordura abdominal Sedentarismo Dieta pobre em frutas e vegetais Estresse psico-social
controlveis, HAS e DM, so crticos do ponto de vista de sade pblica. No Brasil, dados do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabete Melitus de 2001 apontaram para uma prevalncia destes fatores na populao brasileira acima de 40 anos de idade de 36% e 10%, respectivamente. Estima-se que mais de 15 milhes de brasileiros tm HAS, sendo aproximadamente 12.410.753 usurios do SUS. Mais de um 1/3
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desconhecem a doena e menos de 1/3 dos hipertensos com diagnstico apresentam nveis adequados de presso arterial com tratamento proposto. Em relao ao diabete melito, dos 3.643.855 estimados como usurios do SUS, quase metade desconhecia este diagnstico e apenas 2/3 destes indivduos esto em acompanhamento nas unidades de ateno bsica.
Com um espectro amplo de terapias preventivas de benefcio comprovado hoje existentes e com uma capacidade crescente de se identificar as pessoas com maior risco de doenas, a escolha deve obedecer a critrios racionais de eficcia e eficincia, no sendo possvel e nem conveniente prescrever "tudo para todos", levando-se em conta o risco de efeitos indesejveis e a necessidade de otimizar os recursos para cuidados de sade. Para maximizar benefcios e minimizar riscos e custos, preciso organizar estratgias especficas para diferentes perfis de risco, levando em conta a complexidade e a disponibilidade das intervenes. Felizmente, h muito que pode ser feito na preveno cardiovascular de menor custo e maior eficincia. A diversidade de opes preventivas reitera a necessidade de uma escolha racional, levando em conta o risco absoluto global, as preferncias e os recursos do paciente. A velocidade de mudanas nessa rea requer ateno continuada para as novidades, tanto nos esquemas de classificao de risco quanto nas intervenes.
H consenso sobre a importncia da adoo de estratgias de ateno integral, cada vez mais precoces ao longo do ciclo de vida, focadas na preveno do aparecimento de HAS e DM e suas complicaes. Esto bem estabelecidas as aes de sade que devem ser implementadas para um efetivo controle desses fatores de risco visando preveno da doena e de seus agravos. O principal desafio traduzir em aes concretas de cuidado integral a indivduos e comunidades o conhecimento cientfico e os avanos tecnolgicos hoje disponveis e coloc-los no mbito populacional ao alcance de um maior nmero possvel de indivduos.
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Este Manual tem como objetivo nortear planos de ao de cuidado integral, com foco na preveno destas doenas, sistematizando as condutas atuais recomendadas com base em evidncias cientficas para a identificao e manejo de indivduos sem doena manifesta e em risco de desenvolverem doenas cardacas aterosclerticas, cerebrovas culares e renais, aqui denominadas conjuntamente de doenas cardiovasculares, se no especificadas. parte da Poltica Nacional de Ateno Integral a HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais da rede pblica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes agravos na populao brasileira. A identificao, manejo e respectivas condutas preventivas em indivduos com doena manifesta so importantes, mas sero abordados nos Manuais especficos de cada doena.
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III. RISCO GLOBAL - Conceito
ais importante do que diagnosticar no indivduo uma patologia isoladamente, seja diabetes, hipertenso ou a presena de dislipidemia, avali-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A preveno baseada no conceito de risco cardiovascular global significa que os esforos para a preveno de novos eventos cardiovasculares sero orientados, no de maneira independente pelos riscos da elevao de fatores isolados como a presso arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos
imposta pela presena de mltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefcio de uma interveno teraputica ou preventiva. O benefcio de uma terapia na preveno de desfechos no desejveis pode ser expresso em termos relativos (p. ex., pela reduo relativa de risco com o uso de determinado frmaco), ou em termos absolutos que levam em conta o risco individual ou a probabilidade de um indivduo de ter eventos em um perodo de tempo
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(p. ex., 2% de mortalidade em 3 anos). Embora tradicionalmente terapias com redues relativas de morbimortalidade sejam atrativas, o uso racional de intervenes, levando em considerao equidade no sistema de sade, deve incorporar estimativa absoluta de risco. Por meio desta estimativa possvel otimizar o uso de intervenes implemantadas de acordo com o risco cardiovascular global de cada indivduo, uma vez que o grau de benefcio preventivo obtido depende da magnitude desse risco.
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IV. RISCO CARDIOVASCULAR Classificao
intensidade das intervenes preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivduo e no pelo valor de um determinado fator. Em termos prticos, costuma-se classificar os indivduos em trs nveis de risco baixo, moderado e alto - para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. A Estratificao de Risco baseia-se na classificao inicial levando-se em
conta o exame clnico e avana para a indicao de exames complementares quando o exame clnico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto (Figura 1). A classificao de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clnicos apontarem a necessidade de reavaliao. Estratificao de Risco Avaliao Clnica Conforme demonstrado no Quadro 2, a classificao inicial baseia-se em dados clnicos como idade e sexo,
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Quadro 2. Avaliao clnica: Achados no exame clnico indicativos de alto risco ou da necessidade de exames laboratoriais. Indicadores de alto risco Infarto do miocrdio prvio Acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio prvio Doena aneurismtica de aorta Doena vascular perifrica Insuficincia cardaca congestiva de etiologia isqumica Angina de peito Doena renal crnica Indicadores intermedirios de risco Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres Manifestaes de aterosclerose: Sopros arteriais carotdeos Diminuio ou ausncia de pulsos perifricos Histria familiar de infarto agudo do miocrdio, morte sbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o. grau ocorrido antes dos 50 anos Diagnstico prvio de diabete melito, tolerncia glicose diminuda, glicemia de jejum alterada, diabete gestacional. Diagnstico prvio de dislipidemia Diagnstico prvio de sndrome do ovrio policstico Tabagismo Obesidade (IMC >30 kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilaca: > 88 cm em mulheres; > 102 cm em homens) Hipertenso (>140/90 mmHg) ou histria de pr-eclampsia Historia de doena renal na famlia (para risco de insuficincia renal)
histria clnica (principalmente, em relao a manifestaes vasculares, sintomas de diabetes), presso arterial, circunferncia abdominal, peso e altura (ndice de massa corporal), e um exame clnico focalizado em manifestaes de aterosclerose. Indivduos mais jovens (homens com menos de 45 anos e mulheres com menos de 55 anos), sem manifestao de doena ou sintomas e sem nenhum dos fatores intermedirios descritos no Quadro 2 so caracterizados como sendo de BAIXO RISCO (Figura 1). Estes indivduos no se beneficiam de exames complementares, entrentanto, devem ser encorajados a manterem um perfil de vida saudvel. Homens com idade superior a 45 anos e mulheres com mais de 55 anos requerem exames laboratoriais para estimar mais precisamente o risco cardiovascular. Indivduos mais jovens que j apresentam um ou mais fatores de risco devem passar para a avaliao clnico-laboratorial subseqente. Pacientes identificados nessa avaliao clnica como de alto
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Figura 1. Fluxograma de classificao de risco cardiovascular.
risco tambm devem ser avaliados do ponto de vista laboratorial para orientao teraputica, embora j sejam candidatos a intervenes de alta intensidade ou mais agressivas, conforme descrito adiante. Avaliao Clnico-Laboratorial O risco cardiovascular de pacientes com os fatores clnicos no grupo intermedirio bastante heterogneo. Para estimar mais precisamente esse risco pode-se usar escores de predio. Infelizmente, at o momento nenhum dos instrumentos disponveis para a estratificao de risco foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro. Embora no exista consenso no escore a ser utilizado para estimativa de risco global, recomenda-se aplicar o modelo de Framingham, utilizado no Manual de Capacitao dos Profissionais de Sade da Rede Bsica, revisto em 2005. A partir deste instrumento, os indivduos so classificados em risco de desenvolver um evento cardiovascular maior (ECV), definido por infarto do miocrdio ou morte por causa cardiovascular, conforme Quadro 3.
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Essa determinao de risco exige a obteno de pelo menos 2 exames complementares: glicemia de jejum e colesterol total. A determinao do perfil lipdico completo, com dosagem de triglicerdeos, HDL-C e estimativa de LDL-C1 torna a predio um pouco mais precisa para a maioria dos pacientes. Havendo disponibilidade desses exames, em pacientes com fatores que sugerem risco mais elevado recomendado o perfil completo, embora o risco possa ser estimado de modo adequado sem estes dados.
Para pacientes com HAS ou DM, solicita-se ainda creatinina, exame de urina tipo I e eletrocardiograma (ver Manual de Hipertenso Arterial e Diabete Melito para SUS). Naqueles com diabete ainda deve ser solicitado teste Hemoglobina glicada (A1c) e microalbuminria, se ausncia de proteinria no exame de urina. A presena de qualquer uma das condies abaixo tambm indica alto risco: nefropatia (proteinria >300mg/ dia ou 200mg protena/g Cr urinria ou Cr>1,5 mg/dl para homens e 1,3 mg/dl para mulheres OU albuminria > 30mg/24 horas ou 30mg/gr Cr urinria) hipertrofia de ventrculo esquerdo ao eletrocardiograma ou ecocardiograma Em pacientes com glicemia de jejum > 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco calculado pelo escore de Framingham moderado (entre 10 e 20% em 10 anos), recomenda-se
Quadro 3. Classificao de risco global, segundo Escore de Framingham.
Categoria Baixo Moderado Alto
Evento cardiovascular maior (ECV) <10%/ 10 anos 10 a 20%/ 10 anos >20%/ 10 anos
Frmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [vlida para nveis de triglicerdeos < 400 mg/dL]
LDL = colesterol total - (HDL + triglicerdeos/5).
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rastreamento de diabete por teste de tolerncia glicose (TTG 75 gr). Nestes casos, a identificao de DM muda a classificao para grupo de alto risco. importante ressaltar que embora a maioria dos pacientes com diabete se enquadre na categoria de alto risco, nem todos so assim classificados. A avaliao e manejo destes casos est detalhada nos Manuais especficos. Escores de Risco Global As principais variveis relacionadas com risco so: presso arterial sistlica, tabagismo, colesterol total, HDL-C,
LDL-C, intolerncia a glicose, ndice de massa corporal e idade. Na sua maioria ou em combinao elas so incorporadas em escores preditivos globais, como o Escore de Risco de Framingham. O clculo do Escore de Framingham est descrito nas Figuras 2 e 3 para homens e mulheres, respectivamente. Inicialmente so coletadas informaes sobre idade, LDL-C, HDLC, presso arterial, diabete e tabagismo [ETAPA 1]. A partir da soma dos pontos de cada fator [ETAPA 2] estimado o risco cardiovascular em 10 anos [ETAPA 3].
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Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens
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Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres
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V. RISCO DE DOENA RENAL CRNICA - DRC
doena renal crnica consiste em leso, perda progressiva e irreversvel da funo dos rins. Os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia so diabete mellitus, hipertenso arterial e histria familiar . Alm destes, outros fatores esto relacionados perda de funo renal, como glomerulopatias, doena renal policstica, doenas autoimunes, infeces sistmicas, infeces urinrias de repetio, litase urinria, uropatias obstrutivas e neoplasias. Vale a pena ressaltar que independente do diagnstico etiolgico da
DRC, a presena de dislipidemia, obesidade e tabagismo acelera a progresso da doena. O diagnstico da DRC baseia-se na identificao de grupos de risco, presena de alteraes de sedimento urinrio (microalbuminria, proteinria, hematria e leucocitria) e na reduo da filtrao glomerular avaliado pelo clearance de creatina. Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco, mesmo que assintomtico deve ser avaliado anualmente com exame de urina (fita reagente ou urina tipo 1), creatinina srica e depurao
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estimada de creatinina e microalbuminria. A microalbuminria especialmente til em pacientes com

Quadro 4. Classificao estgio da DRC
diabetes, hipertenso e com histria familiar de DRC sem proteinria detectada no exame de urina. O uso isolado da creatinina para avaliao da funo renal no deve ser utilizado, pois somente alcanar valores acima do normal aps perda de 50-60% da funo renal. Existem diferentes frmulas que podem ser empregadas para estimar o clearance da creatinina (Clcr) a partir da creatinina srica. A equao mais simplificada e conhecida a Equao de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)
Estgio
Funo renal
Clcr (ml/min/1,73m)
Grupo de risco: sem leso renal funo normal.
> 90
Leso renal (microalbuminria,proteinria), funo preservada, com fatores de risco > 90 Leso renal com insuficincia renal leve
60-89
Leso renal com insuficincia renal moderada 30-59 Leso renal com insuficincia renal severa 15-29 Leso renal com insuficincia renal terminal ou dialtica < 15
72 * Cr srica (mg/dl)
De acordo com o clearance de creatinina, os indivduos podem ser classificados em 6 estgios, que orientaro medidas preventivas e encaminhamento para especialista (Quadro 4).
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Avaliao da progresso da doena renal A filtrao glomerular, estimada pela depurao de creatinina, deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nos pacientes de risco no estgio 0 e 1 e semestralmente no estgio 2 da DRC. A avaliao trimestral recomendada para todos os pacientes no estgio 3, para aqueles com declnio rpido da filtrao glomerular (acima de 4ml/min/1,73m/ano), nos casos onde houve intervenes para reduzir a progresso ou exposio a fatores de risco para perda da funo aguda e quando se detecta fatores de risco para progresso mais rpida. As aes recomendadas para reduo de risco esto descritas adiante. Os pacientes nos estgios 4 e 5 apresentam um risco maior de deteriorao da funo renal e devem OBRIGATORIAMENTE ser encaminhados ao nefrologista.
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VI. INTERVENES PREVENTIVAS
Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade sugere a formulao e implementao de linhas de ao efetivas para reduzir substancialmente as doenas em todo o mundo por meio de medidas preventivas. Existem inmeras intervenes protetoras vasculares e renais de benefcio comprovado. Entre elas destacam-se adoo de hbitos alimentares adequados e saudveis, cessao do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, controle da presso arterial,
proposta de Estratgia Global para a Promoo da
manejo das dislipidemias, manejo do diabete com controle da glicemia e uso profiltico de alguns frmacos.
1. PREVENO NO-FARMACOLGICA
1.1 Alimentao Saudvel Um dos pilares da preveno cardiovascular so hbitos de vida saudveis, incluindo alimentao saudvel, cujas diretrizes so estabelecidas pela Poltica Nacional e Alimentao e Nutrio (PNAN) e pelo Guia Alimentar para a Populao Brasileira e corroboram as
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recomendaes da Organizao Mundial da Sade, no mbito da Estratgia Global de Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade. Basicamente, definem que a energia total deve ser distribuda nos macronutrientes de gorduras, carboidratos e protenas, sendo o consumo de colesterol total inferior a 300mg/dia e de sdio < 2,0 gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas de cloreto de sdio).
animal. So componentes importantes da alimentao humana, contudo o consumo excessivo de gorduras saturadas est relacionado a vrias doenas crnicas no-transmissveis (doenas cardiovasculares, diabetes, obesidade, acidentes cerebrovasculares e cncer). A gordura saturada no deve ultrapassar 10% do VET e as gorduras trans no devem passar de 2g/dia (1% do VET).
Carboidratos totais: 55% a 75% do valor energtico total (VET). Desse total, 45% a 65% devem ser provenientes de carboidratos complexos e fibras e menos de 10% de acares livres (ou simples) como acar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
Protenas: 10% a 15% do VET. So componentes dos alimentos de origem vegetal e animal que fornecem os aminocidos, substncias importantes e envolvidas em praticamente todas as funes bioqumicas e fisiolgicas do organismo humano. As fontes alimentares mais importantes so as carnes em geral, os ovos e as leguminosas (feijes). Recomendaes prticas para a populao encontram-se descritas no Quadro 5. Alm destas, algumas estratgias dietticas especifica-
Gorduras: 15% a 30% do VET da alimentao. As gorduras (ou lipdios) incluem uma mistura de substncias com alta concentrao de energia (leos e gorduras), que compem alimentos de origem vegetal e
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mente orientadas para a preveno das doenas cardiovasculares so apresentadas a seguir.
CEREAIS Aumentar consumo de cereais integrais e leguminosas (feijes, ervilha, lentilha, gro de bico)
Quadro 5. Orientaes de Dieta Saudvel GORDURA SAL Restringir a menos 5 gramas de cloreto de sdio (1 colher de ch) por dia Reduzir sal e temperos prontos na cozinha, evitar comidas industrializadas e lanches rpidos. Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embutidos, leite e derivados integrais. Preferir leos vegetais como soja, canola, oliva (01 colher (sopa/dia) Retirar a gordura aparente de carnes, pele de frango e couro de peixe antes do preparo.
AUCAR Limitar a ingesto de acar livre, acar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
PEIXE Incentivar o consumo de peixes; comer pelo menos 03 vezes por semana.
FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS 5 pores (400-500gr) de frutas, legumes e verduras por dia 1 poro = 1 laranja, ma, banana ou 3 colheres de vegetais cozidos
LCOOL Evitar ingesta excessiva de lcool Homens: No mais que 2 doses por dia Mulheres: No mais que 1 dose por dia
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- 1.1.1 Dietas Cardioprotetoras Alm dessas diretrizes gerais, algumas intervenes nutricionais mostraram-se efetivas na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos de alto risco. Dietas protetoras so baseadas em alimentos de origem vegetal em abundncia (frutas, legumes e verduras, cereais integrais, gros e leguminosas, nozes e semelhantes), azeite de oliva e leos vegetais (milho, soja, canola) como a principal fonte de gordura (com substituio de manteiga e cremes), carne vermelha em pouca quantidade e bebidas alcolicas em quantidades no mais do que moderadas, de preferncia com as refeies. Salienta-se que as dietas so ricas em fibras alimentares e pobres em alimentos com carboidratos simples refinados e em alimentos industrializados. Alm disso, um elemento importante nessas dietas o teor mais elevado de cidos graxos omega 3, ingesto aumentada deste esta relacionada a reduo de risco cardiovascular. leos vegetais, como os de canola e de soja, leo de peixes, especialmente de guas frias e gordurosos, representam fontes
alimentares ricas nesses nutrientes.
1.1.2. Dietas Hipocolesterolmicas e Anti-Hipertensivas Uma dieta rica em fitoesteris (substncias vegetais presentes nos gros comestveis como sementes, soja, cereais, especialmente milho, legumes, frutos secos), protena de soja, fibras solveis e amndoas capaz de reduzir nveis de colesterol total e sua frao LDL-C em magnitude similar quela obtida com estatinas. A dieta ideal para paciente com hipertenso -caracterizada por ser pobre em sal, rica em potssio e com grande quantidade de frutas, legumes, verduras e produtos lcteos, reduziu os nveis pressricos e as taxas de hipertenso em magnitude comparvel quela obtida com o emprego de alguns frmacos antihipertensivos. Para maiores detalhes, ver o Manual de Hipertenso Arterial Sistmica.
1.2. Controle do peso Existe uma clara associao entre peso e risco cardiovascular. Em
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indivduos acima do peso ideal, a reduo de peso reduz o risco cardiovascular e a incidncia de diabete melito. Alm disso, o tratamento da obesidade a curto e mdio prazo reduz os nveis de glicemia, presso arterial e melhora o perfil lipdico. O diagnstico de obesidade feito a partir do ndice de massa corporal (IMC = peso/ altura), sendo o ponto de corte > 30 kg/m. Indivduos com IMC entre 25 e 29,9 kg/m so considerados probesos e se associados com obesidade central (cintura >88 mulheres e >102 para homens) ou outros fatores de risco, devem ter interveno e serem acompanhados. O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso, mas com outros fatores de risco visa promover perdas de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento, com manuteno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda mdia de peso de 0,5 a 1kg/semana. O tratamento inicial pode ser feito com orientao de uma dieta com dficit de 500 a 1000 kcal/dia (valor energtico total 1000 a 1800 kcal/ dia), associado com atividade fsica regular. O aumento da atividade
fsica deve ser gradual, 10 min/3x/ semana at 30-60 minutos diariamente. Orientaes especficas sobre reduo de peso encontramse no Manual de Obesidade do Ministrio da Sade. importante salientar que alm da dieta e da atividade fsica, o manejo da obesidade envolve abordagem comportamental, que deve focar a motivao, condies para seguir o tratamento, apoio familiar, tentativas e insucessos prvios, tempo disponvel e obstculos para as mudanas no estilo de vida. Para indivduos que atingiram o peso ideal ou esto neste nvel importante enfatizar a necessidade de manuteno deste alvo, por meio da ingesta energtica adequada e atividade fsica regular. O paciente obeso que perdeu peso deve ser alertado de que, para manter o seu novo peso necessrio comer menos e/ou exercitar-se mais do que fazia antes do emagrecimento, para manter o novo peso alcanado.
1.3. lcool A ingesto leve a moderada de bebidas alcolicas, equivalente a
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duas doses para homens e uma dose para mulheres (dose = 1/2 uma cerveja, ou 1 clice de vinho ou 1/2 drinque de destilado por dia) pode estar associada com menor incidncia de doena cardiovascular. Vale lembrar, entretanto, que a ingesto excessiva de lcool um importante fator de risco para morbimortalidade em todo o mundo, alm de ser fator de risco para acidente vascular cerebral, fibrilao atrial e insuficincia cardaca, de forma que o consumo de lcool no deve ser estimulado de forma generalizada. Para pacientes que optem por manter ingesto regular de lcool, os profissionais de sade devem recomendar a restrio para quantidades menos deletrias (Quadro 5).
freqncia, durao, intensidade e modo de realizao. Portanto, a atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contnua ou acumulada. Realizando-se desta forma, obtm-se os benefcios desejados saude e a preveno de doenas e agravos no transmissveis, com a reduo do risco de eventos cardio-circulatrios, como infarto e acidente vascular cerebral. A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto , os trinta minutos podem ser realizados em
1.4. Atividade Fsica A prtica de atividade fsica regularmente promove efeito protetor para a doena cardiovascular. A recomendao da atividade fsica como ferramenta de promoo de sade e preveno de doenas baseia-se em parmetros de
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uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (p.ex. manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite). Dessa maneira, atenua-se ou elimina-se a principal barreira aquisio do hbito da realizao da atividade fsica devido a falta de tempo (Figura 4). De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se a conversao. Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepo do aumento da freqncia cardaca e da freqncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras palavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa. Para prtica de atividades moderadas no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividades fsicas incorporado s atividades do dia- a- dia. A avaliao mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve se restringir apenas a pacientes com escore de
Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade. Em relao a crianas e adolescentes em idade escolar recomenda-se que devam estar envolvidos em atividades fsicas de intensidade moderada e vigorosa de 60 minutos ou mais diariamente, que sejam apropriadas ao estgio de crescimento e desenvolvimento, variadas e que propiciem prazer. Deve-se estimular a prtica de atividades fsicas fora do horrio escolar em um contexto ldico e desestimular o hbito de assistir TV, video-game e uso computadores como forma de lazer. Na escola, incentivar o fortalecimento das aulas de educao fsica como estratgia de aumento do gasto energtico. A no ser em situaes especficas de agravos sade, nunca se deve afastar essas crianas e adolescentes das aulas de educao fsica. As crianas e adolescentes com sobrepeso devem ser estimuladas a se integrar aos grupos de prtica de atividade fsica fortalecendo-se
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vnculos sociais e afetivos.
Figura 4. Orientaes chaves para prtica de atividade fsica.
Pelo menos 30 minutos/dia
Maioria dos dias da semana
RECOMENDAO DE ATIVIDADE FSICA
Contnua OU acumulada
Moderada
1.5. Tabagismo A recomendao para abandono do tabagismo deve ser universal, sendo particularmente til na preveno de doena cardiovascular, cerebro-vascular e renal. Diversas intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas, inclusive o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefcio comprovado
para efetivo abandono do tabagismo. A farmacoterapia melhora, de maneira clinicamente importante, a cessao do hbito de fumar. Para o sucesso do tratamento, entretanto, fundamental que o paciente esteja disposto a parar de fumar. No Quadro 6 esta descrita a abordagem inicial de qualquer indivduo fumante.
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Quadro 6. Abordagem do indivduo que tabagista
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importante salientar que o apoio farmaco-terpico tem um papel bem definido no processo de cessao de fumar, que minimizar os sintomas da sndrome de abstinncia quando estes representam uma importante dificuldade para o fumante deixar de fumar. Algumas medicaes tm eficcia comprovada em auxiliar o fumante a deixar de fumar. Os medicamentos nicotnicos, tambm chamados de Terapia de Reposio de Nicotina (TRN), se apresentam nas formas de adesivo e goma de mascar. Os medicamentos nonicotnicos so os antidepressivos bupropiona e nortriptilina, e o antihipertensivo clonidina. A TRN (adesivo e goma de mascar) e a bupropiona so considerados medicamentos de 1 linha, e devem ser utilizados preferencialmente. A nortriptilina e a clonidina so medicamentos de 2 linha, e s devem ser utilizados aps insucesso das medicaes de 1 linha.
Ministrio da Sade (www.inca.gov.br/ tabagismo), a prescrio de apoio medicamentoso, deve seguir os critrios abaixo: 1. fumantes, que fumam 20 ou mais cigarros por dia; 2. fumantes que fumam o 1 cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros por dia; 3. fumantes muito dependentes (com escore do teste de Fagerstrm >5, ou avaliao individual do profissional); 4. fumantes que j tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas no obtiveram xito, devido a sintomas da sndrome de abstinncia; 5. sem contra-indicaes clnicas. Em geral, a monoterapia suficiente para a maioria dos pacientes, sendo recomendada para pacientes mais
1.5.1. Farmacoterapia Segundo orientao do INCA -
dependentes (> 20 cigarros/dia) a posologia descrita no Quadro 7.
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Quadro 7. Farmacoterapia antitabagica.
2. PREVENO FARMACOLGICA
2.1. Anti-Hipertensivos Goma de mascar de nicotina (2-4 mg): utilizar goma de mascar com o seguinte esquema: semana 1 a 4: 1 tablete a cada 1 a 2 horas semana 5 a 8: 1 tablete a cada 2 a 4 horas semana 19 a 12: 1 tablete a cada 4 a 8 horas Adesivo de nicotina: semana 1 a 4: adesivo de 21 mg a cada 24 horas semana 5 a 8: adesivo de 14 mg a cada 24 horas semana 9 a 12: adesivo de 7 mg a cada 24 horas Bupropiona 1 comprimido de 150 mg pela manh por 3 dias, 1 comprimido de 150 mg pela manh e outro comprimido de 150 mg, 8 horas aps, a partir do 4 dia at completar 12 semanas A hipertenso arterial sistmica fator de risco cardiovascular de alta prevalncia no Brasil. Est bem documentado que o risco pode ser controlado pela da reduo dos nveis pressrios, e de terapia farmacolgica especfica. Dos frmacos disponveis o que se mostrou mais efetivo na preveno de desfechos cardiovasculares foi o diurtico tiazdico em doses baixas. Os tiazdicos mostraram-se eficazes em um amplo espectro de pacientes hipertensos e, em conjunto com inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), at em pacientes ps-acidente vascular cerebral e com nveis de presso arterial considerados normais. Os bloqueadores reduzem o risco para mortalidade coronariana e total bem como para re-infarto, quando administrados para pacientes com infarto prvio. Em decorrncia desse benefcio comprovado, do custo relativamente
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baixo de genricos anti-hipertensivos e da taxa pequena de efeitos adversos na maioria dos pacientes, esses medicamentos formam a linha de frente para o manejo farmacolgico do risco cardiovascular. Recomenda-se iniciar com diurtico tiazdico (hidroclorotiazida), na dose de 12,5mg a 25mg ao dia, pela manh. No havendo controle s com diurtico, deve ser introduzido Bloqueadores (propranolol) ou iECA (captopril, enalapril) como terapia adicional. Estas seqncias, diurtico baixa dose mais beta-bloqueador ou iECA, so convenientes para a maioria dos indivduos, incluindo aqueles portadores morbidades. de co-
2.2. Aspirina O uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam cardiopatia isqumica em suas manifestaes agudas e crnicas, acidente vascular cerebral e doena vascular perifrica. O emprego de aspirina em pacientes sem doena isqumica manifesta, principalmente naqueles considerados de alto risco cardiovascular, tambm se mostrou benfico. Cabe ressaltar, que o benefcio deve ser balanado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgicos e hemorragias gastrintestinais. Em indivduos de menor risco, principalmente em indivduos jovens, o uso de aspirina bastante questionvel, uma vez que a reduo de eventos cardiovasculares praticamente se equipara ao aumento de sangramentos maiores. Em indivduos com risco cardiovascular moderado e alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100 mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).
recomendado para que todo paciente com Hipertenso Arterial Sistmica atinja controle dos nveis pressricos de <140/90 mmHg, sendo inferiores a 130/80 mmHg naqueles com diabete melito e doena renal crnica. O manejo e acompanhamento dos indivduos hipertensos est descrito em detalhes no Manual de Hipertenso Arterial Sistmica para o SUS.
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2.3. Hipolipemiantes Os frmacos hipolipemiantes estatinas so efetivas em reduzir os nveis sricos de colesterol e especialmente os eventos vasculares maiores e mortalidade total. Atualmente, as estatinas fazem parte do arsenal teraputico e preventivo para pacientes com alto risco cardiovascular, mesmo para aqueles com alteraes pouco significativas do perfil lipdico. A recomendao atual para uso de estatinas na preveno primria depende do risco global, sendo menos relevante o nvel de colesterol-LDL. Quanto maior o risco, maior o benefcio clnico e mais custo-efetivo o tratamento. Todos indivduos com nveis elevados de colesterol LDL-c, independente do risco global devem ser orientados para adoo de medidas nofarmacolgicas, com dieta pobre em colesterol e atividade fsica. Indivduos de alto risco com doena cardiovascular, especialmente com manifestaes de doena aterosclertica como cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular, devem ser considerados para terapia com estatinas independente dos
nveis de colesterol basal. Da mesma forma aqueles sem doena manifesta, mas com risco pelo escore de Framingham superior a 20% em 10 anos tambm devem ser considerados para terapia com estatina. A estatina de referncia a sinvastatina, sendo preconizada dose nica de 40 mg/dia, administrada a noite. Diversas estatinas esto disponveis, sendo aceito um efeito semelhante entre os frmacos da classe, desde que respeitada a equipotncia da dose, conforme Quadro 8. Quadro 8. Equivalncia de doses das estatinas.
Estatina
Dose equivalente
Dose mxima
a 40 mg/dia Sinvastatina Lovastatina 80 mg Fluvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg Atorvastatina 10 mg Rosuvastatina 10 mg
80 mg 80 mg 80 mg 80 mg 40 mg
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Os efeitos adversos incluem miosite e aumento das transaminas hepticas. Por causa destes efeitos, as transaminases (TGO e TGP) devem ser monitoradas antes do incio do tratamento e aps 6-12 semanas do inicio do tratamento e repetidas pelo menos em uma ocasio em 3-6 meses ou quando h incremento da dose. Doena heptica ativa ou crnica com elevao basal de transaminases antes do inicio do tratamento contra-indicao para o uso de estatinas. Alm disso, pacientes que apresentarem elevaes superiores a 3 vezes os valores normais de referncia, devem ter a dose da medicao reduzida ou suspensa. A elevao de CK (creatinoquinase) acompanhada ou no de dores musculares pouco freqente, de modo que a sua dosagem de rotina no est indicada no acompanhamento dos pacientes em uso de estatinas. Entretanto, pacientes com suspeita clnica (dores musculares e/ ou articulares difusas, tipo fadiga e presso) ou com uso de frmacos que aumentam a incidncia de miopatia devem ser avaliados com dosagem
de CK. Os fibratos, cido nicotnico e ciclosporina aumentam o risco de rabdomilise. A presena de dor muscular ou aumento de CK superior a 10 vezes o valor normal deve orientar suspenso do tratamento. Indivduos com nveis de triglicerdeos elevados (>200mg/dl) tambm apresentam risco elevado para complicaes vasculares, sendo mais importante em portadores de diabetes. Em todos os casos devem ser afastadas causas secundrias (diabete descontrolada, hipotireoidismo e ingesta abusiva de lcool) e instituda dieta especfica. Indivduos devem ser orientados a ingesto pobre de aucares, amido, carboidratos e lcool. Em indivduos sem diabetes, a terapia com frmacos como medida para reduo eventos cardiovascu-lares controversa, entretanto, nveis >500mg/dl apresentam risco de pancreatite aguda e trombose e devem receber terapia farmaco-lgica especfica, com fibratos ou cido nicotnico, se no respon-derem a dieta. O manejo da hipertrigliceridemia est detalhado nos Protocolos do Ministrio da Sade para Medicamentos Excepcionais.
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2.4. Vacinao Contra Influenza Existe uma associao clinicamente importante entre influenza e doena aterotrombtica, sugerindo que a vacinao contra esse agente infeccioso poderia exercer efeito protetor importante contra desfechos relevantes (p. ex. de mortalidade e taxa de hospitalizao por causas cardiovasculares). O Ministrio da Sade recomenda que indivduos com idade superior ou igual a 60 anos bem como indivduos com doena cardiovascular sejam vacinados. Ainda no est definido se essa recomendao deve ser estendida tambm como uma forma de preveno de eventos cardiovasculares em indivduos < 60 anos sem doena cardiovascular e com perfil de risco cardiovascular moderado ou alto.
cardiovasculares bem como de tromboembolismo venoso e de neoplasia ginecolgica. Dessa forma, no momento, no existe indicao para o uso de qualquer forma ou dosagem de terapia hormonal com estrgenos e progesterona como medida de preveno cardiovascular.
3. ABORDAGEM INTEGRADA DAS INTERVENES
O Quadro 9 resume uma abordagem integrada das intervenes baseadas na estratificao de risco global.
2.5.
Terapia
Hormonal
com
Estrgenos Atualmente, reconhecido que a terapia hormonal com estrgenos est associada a um aumento na incidncia de eventos isqumicos
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Quadro 9. Intervenes recomendadas em preveno cardiovascular de acordo com a classificao de risco global.
Intensidade
Interveno* Aconselhamento quanto a : Fumo Nutrio: Alimentao saudvel Manuteno de peso/cintura Atividade fsica nfase em medidas no farmacolgicas e diurtico de baixa dose para hipertenso, estgio 1, quando presente Vacinao anual contra influenza em adultos > 60 anos Adicionar: Intensificao de conselhos sobre estilo de vida Nutrio Dieta com caractersticas cardio-protetoras Considerar farmacoterapia contra tabagismo Considerar programa estruturado de atividade fsica Aspirina em baixa dose Adicionar: Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso
Baixa
Mdia
Alta
Estatinas Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina IECA para pacientes diabticos e com DRC
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Aes de Intensidade Baixa As intervenes de baixa intensidade incluem aconselhamento quanto realizao de atividade fsica regular de intensidade moderada a intensa, por no mnimo 30 minutos, na maior parte dos dias; orientaes gerais sobre dieta saudvel; abandono do tabagismo; e manuteno de peso e cintura nas faixas consideradas saudveis. Indivduos hipertensos, mas de baixo risco global devem ter seus nveis pressricos tratados, sempre que possvel, a partir de medidas no farmacolgicas. Quando est indicada farmacoterapia, deve-se favorecer o uso de um diurtico tiazdico. Adultos com idade maior do que 60 anos devem receber vacinao anual contra influenza.
de lcool em moderao e junto s refeies; e um estmulo ao aumento nas quantias ingeridas de fitosteris, gros e feijes. Intervenes farmacolgicas destinadas cessao do tabagismo devem ser consideradas, caso o simples aconselhamento do mdico no tenha sido efetivo. O uso de antiplaquetrios (aspirina, se possvel) est indicado, especialmente naqueles com risco maior e com um ntido interesse em prevenir doena.
Aes de Intensidade Alta Alm das intervenes de intensidade moderada, as intervenes de alta intensidade incluem o uso de frmacos como estatinas e inibidores da ECA. O uso de beta-bloqueadores indicado em pacientes ps-infarto do miocrdio, bem como insuficincia cardaca, tais doenas so abordadas nos Manuais especficos. O manejo da HAS deve ser intensificado em pacientes que apresentam diabete melito, evidncia de proteinria e perda de funo renal.
Aes de Intensidade Moderada Intervenes de intensidade moderada iniciam com a intensificao de hbitos de vida saudveis. Recomendaes nutricionais incluem uma dieta com caractersticas nutricionais cardioprotetoras; o uso
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A vacinao anual contra a influenza, por ser uma medida pontual, de baixo custo (especialmente quando feita em formato de campanha) e com benefcios nocardiovasculares adicionais, indicado em pacientes menores de 60 anos com doenas cardacas.
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VII. INTERVENES PREVENTIVAS RENAIS
O tratamento de pacientes portadores de DRC pode ser dividido em vrios componentes, sendo alguns de competncia do mdico de ateno primria, tais como: 1) Programa de promoo sade e preveno primria (grupos de risco para DRC); 2) Identificao precoce da
ta para diagnstico etiolgico e estadiamento da funo renal; 6) Acompanhamento em conjunto com especialista para preveno das complicaes crnicas da doena e comorbidades em comum. Alguns fatores de risco esto relacionados com taxa de declnio da filtrao glomerular com evoluo mais rpida, como: controle glicmico ineficaz, hipertenso arterial, maior proteinria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagismo. Alm destes conhecido que sexo masculino e idade avanada conferem maior risco.
disfuno renal; 3) Deteco e correo de causas reversveis da doena renal; 4) Instituio de intervenes para retardar a progresso da DRC; 5) Identificao de pacientes que necessitam avaliao com especialis-
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Para o indivduo com diabete recomendado um controle rigoroso da glicemia, com valores alvo de glicemia de jejum entre 80-120mg/dl e hemoglobina glicada (A1c) < 7%. A presena de microalbuminria com ou sem hipertenso deve ser tratada com um iECA (captopril, enalapril). Da mesma forma, deve ser realizado o controle rigoroso da presso arterial em todos os pacientes. A intensidade do controle da presso arterial e os nveis alvo variam de acordo com a presena de proteinria, conforme descrito no Quadro 10. Quadro 10. Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica
Prevenir a agudizao da insuficincia renal em populaes de risco importante, pois modifica de modo favorvel a evoluo natural da DRC. Para isso se recomenda: Prevenir distrbios hemodinmicos: evitar desidratao (diarria, vmitos, diminuio da ingesto lquida, uso excessivo de laxantes e diurticos) e hipotenso arterial; Evitar o uso de agentes
nefrotxicos especialmente antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina, garamicina, amicacina) e anti-inflamatrios no esterides de qualquer espcie; Prescrever antibiticos com cautela em pacientes portadores de insuficincia renal, idosos e consultar se h necessidade de correo da droga pelo clearance estimado de creatinina; Realizar hidratao nos pacientes com indicao de uso de contraste radiolgico endovenoso. Solicitar a dosagem de creatinina nos portadores de insuficincia renal, cardaca, heptica e idosos,
Condio
Presso arterial ideal
Tratamento 1a. escolha
Sem <140/90 proteinria mmHg
hidroclorotiazida
Proteinria < 130/80 Captopril ou < 1gr/24h mmHg Enalapril Proteinria <125/75 > 1gr/24h mmHg Captopril ou Enalapril
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lembrando que nesses casos a hidratao realizada com cautela; Alm destas medidas gerais, importante ressaltar que pacientes com DRC devem ser encaminhados precocemente ao nefrologista. As indicaes para avaliao por um especialista incluem: Clearance da creatinina abaixo de 30 ml/min/1,73m - RISCO IMINENTE - encaminhamento prioritrio Reduo acelerada do clearance de creatinina acima de 4 ml/min/ano Clearance da creatinina abaixo de 60 ml/min/1,73m Proteinria de qualquer nvel na ausncia de retinopatia diabtica ou hipertensiva Hipertenso arterial de difcil controle, litase renal, infeco urinria de repetio (acima de 3 episdios ao ano) Hiper ou hipopotassemia, hematria sem causa aparente.
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VIII. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE
equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade, devendo atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular, medidas preventivas primrias e atendimento a hipertenso arterial e diabete melito. Agente Comunitrio de Sade 1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno.
2) Identificar, na populao em geral pessoas com fatores de risco para doena cardiovascular, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentria, obesidade, hipertenso, colesterol elevado, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm ou tiveram pais, irmos e/ou outros parentes diretos com doena cardiovascular, doena renal ou diabetes. 3) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem de risco para doena cardiovascular. 4) Encaminhar unidade de sade,
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para avaliao clnica adicional e exame laboratoriais, as pessoas com fatores de risco para doena cardiovascular, renal ou diabete (Quadro 2). 5) Verificar o comparecimento desses indivduos s consultas agendadas na unidade de sade, retorno para resultado de exames e acompanhamento peridico. 6) Perguntar, se o indivduo esta seguindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas, e naqueles hipertensos e ou diabtico se est aderindo terapia prescrita. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de doenas cardiovasculares ou fatores de risco importantes, como tabagismo, obesidade, hipertenso, diabetes de cada membro da famlia.
de sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. 3) Orientar as pessoas da
comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabetes. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. 7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.
Auxiliar de Enfermagem 1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade
8)
Controlar as
estoque
de do
medicamentos e solicitar reposio, seguindo orientaes enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico.
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9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;
Enfermeiro 1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio; 3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabticos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos com dislipidemia, tabagistas, obesos, hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos
Mdico 1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de
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possveis leses em rgos-alvo e comorbidades, visando estratificao de risco cardiovascular e renal global; 2) Solicitar exames complementares, quando necessrio; 3) Prescrever tratamento nomedicamentoso; 4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; 6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam doena cardiovascular instvel, de incio recente sem avaliao, hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; 7) Encaminhar unidade de referncia secundria, uma vez ao ano, todos os diabticos, para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica;
8) Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes diabticos com dificuldade de controle metablico; 9) Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de dislipidemia grave que no responde a terapia no medicamentosa e farmacolgica inicial; 10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia prprandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso, abstinncia do fumo e atividade fsica regular).
Equipe multiprofissional A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno dos fatores de risco, do DM e da HA, das doenas cardio, cerebrovasculares e renais.
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IX. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
om a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de Risco Cardiovascular e renal, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia. Critrios de encaminhamento para unidades de referncia Insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Insuficincia renal crnica (IRC) Angina do peito Suspeita de HAS e diabetes secundrios HAS resistente ou grave HAS e DM em gestantes HAS e DM em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio Complicaes oculares Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico
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AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor Infarto agudo do miocrdio prvio Diabticos de difcil controle Diabticos para rastreamento de complicaes crnicas (se isto no for possvel na unidade bsica) Dislipidemia de difcil controle Doena aneurismtica de aorta
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X. BIBLIOGRAFIA
Referncias citadas no texto
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2006 Ministrio da Sade
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Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 I. II. Epidemiologia da hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tamanho do manguito e medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Situaes especiais: em crianas, idosos e gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
III. IV.
Critrios diagnsticos e classificao da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Avaliao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Investigao clnico-laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Outros mtodos de aferio da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
V. VI.
Hipertenso arterial secundria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Estratificao do risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
VII. O Processo de deciso teraputica na hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 VIII. Tratamento no-farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Controle do excesso de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Adoo de hbitos alimentares saudveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Reduo do consumo de bebidas alcolicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Abandono do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Prtica de atividade fsica regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
IX.
Tratamento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Agentes anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Terapia anti-agregante plaquetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
X.
Consideraes sobre a hipertenso em populaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Negros e miscigenados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Crianas e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Diabete melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Doena coronariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Doena renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
XI.
Emergncia e urgncia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
XII. Atribuies e competncias da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 XIII. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia . . . . . . . . . . . . . . . .43 XIV. Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 XV. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Apresentao
A Hipertenso Arterial Sistmica a mais freqente das doenas cardiovasculares. tambm o principal fator de risco para as complicaes mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocrdio, alm da doena renal crnica terminal. No Brasil so cerca de 17 milhes de portadores de hipertenso arterial, 35% da populao de 40 anos e mais. E esse nmero crescente; seu aparecimento est cada vez mais precoce e estima-se que cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras. A carga de doenas representada pela morbimortalidade devida doena muito alta e por tudo isso a Hipertenso Arterial um problema grave de sade pblica no Brasil e no mundo. Por ser na maior parte do seu curso assintomtica, seu diagnstico e tratamento freqentemente negligenciado, somando-se a isso a baixa adeso, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes so os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos nveis considerados normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendaes existentes e maior acesso a medicamentos. Modificaes de estilo de vida so de fundamental importncia no processo teraputico e na preveno da hipertenso. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool so fatores de risco que devem ser adequadamente abordados e controlados, sem o que, mesmo doses progressivas de medicamentos no resultaro alcanar os nveis recomendados de presso arterial. Apesar dessas evidencias, hoje, incontestveis, esses fatores relacionados a hbitos e estilos de vida continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contnuo da incidncia e prevalncia da HAS, assim como do seu controle inadequado. A despeito da importncia da abordagem individual, cada vez mais se comprova a necessidade da abordagem coletiva para se obter resultados mais consistentes e duradouros dos fatores que levam a hipertenso arterial. Uma refora a outra e so complementares. Evidencias suficiente demonstram que estratgias que visem modificaes de estilo de vida so mais eficazes quando aplicadas a um nmero maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comunidade. A exposio coletiva ao risco e como conseqncia da estratgia, a reduo dessa exposio, tem um efeito multiplicador quando alcanada por medidas populacionais de maior amplitude. Obviamente, estratgias de sade pblica so necessrias para a abordagem desses fatores relativos a hbitos e estilos de vida que reduziro o risco de exposio, trazendo benefcios individuais e coletivos
Cadernos de Ateno Bsica n 15

Hipertenso Arterial Sistmica
para a preveno da HAS e reduo da carga de doenas devida s doenas cardiovasculares em geral. Levando-se em conta todos esses fatores intimamente relacionados, de fundamental importncia a implementao de modelos de ateno sade que incorporem estratgias diversas-individuais e coletivas a fim de melhorar a qualidade da ateno e alcanar o controle adequado dos nveis pressricos. Este desafio sobretudo da Ateno Bsica, notadamente da Sade da Famlia, espao prioritrio e privilegiado de ateno sade que atua com equipe multiprofissional e cujo processo de trabalho pressupe vinculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Na srie dos Cadernos de Ateno Bsica, este dedicado a Hipertenso Arterial Sistmica atualiza conhecimentos e estratgias e visa melhorar a capacidade da ateno bsica para a abordagem integral desse agravo, baseia-se nas evidencias cientficas atuais e so economicamente sustentveis para a grande maioria da populao brasileira dependente do Sistema Pblico de Sade. Tem como grande desafio reduzir a carga dessa doena e reduzir o impacto social e econmico decorrentes do seu contnuo crescimento.
Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade
I.
A EPIDEMIOLOGIA DA HIPERTENSO
por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Com o critrio atual de diagnstico de hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identificao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como: Doena crebro-vascular Doena arterial coronariana Insuficincia cardaca Doena renal crnica Doena arterial perifrica Os profissionais de sade da rede bsica tm importncia primordial nas estratgias de controle da hipertenso arterial, quer na definio do diagnstico clnico e da conduta teraputica, quer nos esforos requeridos para informar e educar o paciente hipertenso como de faz-lo seguir o tratamento. preciso ter em mente que a manuteno da motivao do paciente em no abandonar o tratamento talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade enfrentam em relao ao paciente hipertenso. Para complicar ainda mais a situao, importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambm apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade, o que traz implicaes importantes em termos de gerenciamento das aes teraputicas necessrias para o controle de um aglomerado de condies crnicas, cujo tratamento exige perseverana, motivao e educao continuada.
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no mundo. Ela um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes
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O objetivo deste Manual Prtico sobre Hipertenso Arterial proporcionar uma viso prtica e didtica sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertenso arterial. parte da Poltica Nacional de Ateno Integral HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais de sade, notadamente aos da rede bsica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes agravos na populao brasileira.
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II. MEDIDA DA PRESSO

ARTERIAL
A posio recomendada para a medida da presso arterial (PA) a sentada. Entretanto, a medida da PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos, diabticos, pacientes com disautonomias, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva. Para ter valor diagnstico necessrio, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento, conforme resumido no Quadro 1. Quadro 1. Procedimento para a medida da presso arterial 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional de sade, particularmente do mdico). 2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 6090 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est com as pernas cruzadas. 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. 4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. 6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.
12

7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. 8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente. 9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco. 11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.
A importncia do tamanho do manguito para a medida adequada da presso arterial

Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurcia das medidas de presso arterial a utilizao de manguitos de dimenses recomendadas para o uso nas diversas faixas etrias e locais de medida da PA. A utilizao de aparelhos de presso com manguitos de dimenses fora das recomendadas acarretar impreciso dos resultados obtidos. Os tensimetros utilizados hoje tm manguitos em mdia, com 23 a 24 cm de comprimento, o que d 80% para braos de at 30 cm de permetro, na maioria das vezes adequado. No entanto, as dimenses recomendadas para a bolsa de borracha para os aparelhos de presso (manguito) segundo recentes recomendaes da AHA-American Heart Association, so:
13

Quadro 2. Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos

Circunferncia do brao 22 a 26 cm 27 a 34 cm 35 a 44 cm 45 a 52 cm
Recomendaes da AHA. Circulation. 2005;111:697-716
Tamanho do manguito 12 a 22 cm 16 a 30 cm 16 a 36 cm 16 a 42 cm
tamanho small adult adult large adult adult thigh
Situaes especiais para a medida da presso arterial

Em crianas: A determinao da presso arterial em crianas recomendada como parte integrante de sua avaliao clnica. Critrios a serem observados: A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao; O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do brao; A presso diastlica deve ser determinada na fase V de Korotkoff. Em Idosos: No idoso, h dois aspectos importantes: Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica; Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler-positivo. Em gestantes: Recomenda-se que a medida da presso arterial em gestante seja feita na posio sentada. A determinao da presso diastlica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.
14
III. CRITRIOS DIAGNSTICOS

E CLASSIFICAO
Hipertenso Arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma
presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades associadas. preciso ter cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnstico falso-positivo, como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante. Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagnstico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas aferies casuais. A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio requerida para chegar a presso usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA. O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra. Quadro 3. Classificao da presso arterial em adultos
Classificao Normal Pr-hipertenso PAS (mmHg) < 120 120-139 Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 140-159 90-99 >100 PAD (mmHg) < 80 80-89
>160
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabele o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
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IV. AVALIAO
CLNICA INICIAL
A presso arterial um parmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e seguimento clnico de pacientes portadores de HAS, conforme os nveis pressrios detectados.
Investigao Clnico-Laboratorial
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condies: Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico. Avaliar a presena de leses em orgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial. Para atingir tais objetivos, so fundamentais as seguintes etapas: Histria clnica. Exame fsico. Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. Durante a obteno da histria clnica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados no Quadro 4. Quadro 4. Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de
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insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete melito; indcios de hipertenso secundria; gota. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica. Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca. Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesterides, anti-inflamatrios, anorexgenos, anti-depressivos, hormnios). Atividade fsica. No exame fsico do paciente hipertenso deve-se prestar especial ateno a algumas recomendaes, conforme descrito no Quadro 5. Quadro 5. Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso Obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal e aferio do permetro da cintura. Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. Sinais vitais: medida da PA e freqncia cardaca. Pescoo: palpao e ausculta das arterias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de tireide. Exame do precrdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo: arritmias; 3 bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
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Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais. Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem coarctao da aorta ou doena arterial perifrica. Avaliao de edema. Exame neurolgico sumrio. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Em atendimento primrio, o paciente hipertenso dever ser submetido aos seguintes exames subsidirios: Exame de urina rotina (tipo 1). Dosagem de potssio. Dosagem de creatinina -utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica). Equao de Cockcroft-Gault: Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher) 72 * Cr srica (mg/dl)
Glicemia de jejum. Hematcrito. Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides. Eletrocardiograma convencional. Se aps avaliao inicial, o exame de urina mostrar proteinria, deve ser solicitado proteinria de 24 horas. Se o exame for negativo, a avaliao deve prosseguir com dosagem de microalbuminria de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinria).
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Fluxograma do Exame de Urina para o Grupo de Risco de DRC
Exame de Urina tipo 1 Presena de protena Negativa Microalbuminria

(de 24 horas ou amostra isolada corrigida pela creatinina urinria)
OBS: Para avaliao e encaminhamentos necessrios no sentido de promover a preveno clnica da Doena Renal Crnica, verificar o captulo IV do Caderno da Ateno Bsica n14.
Positiva Proteinria de 24 horas
Outros mtodos para aferio da presso arterial

H outros mtodos para caracterizar a presso usual dos indivduos. A Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA) o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh e trs noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho com aparelhos validados. So consideradas anormais na MRPA as mdias, de pelo menos 12 medidas, de presso arterial acima de 135/85 mm Hg. A Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o sono. So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas, viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente. Em casos excepcionais pode ser necessria a avaliao da presso arterial em situaes do cotidiano, sem interferncia da equipe mdica, atravs de MAPA ou MRPA. As indicaes mais freqentes so avaliao de efeito do avental branco e avaliao teraputica anti-hipertensiva, quando em tratamento otimizado e persistncia de nveis elevados, ou indcios de progresso em rgo-alvo com controle adequado da presso arterial em visitas ambulatoriais.
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Figura 1. Avaliao diagnstica e deciso teraputica na hipertenso arterial

Histria de presso arterial PA elevada no consultrio
Avaliao de Hipertenso
Histrico e Exame Clnico - Medida da PA adequada
Investigao clnico-laboratorial
Exame de urina, potssio, creatinina, glicemia de jejum, hematcrito, colesterol total, HDL, triglicrides, ECG.
Deciso teraputica segundo risco e presso arterial

Confirmar PA elevada em nova consulta (1 ms) Avaliar fatores de risco e calcular Escore de Framingham Definir existncia de leso de rgo-alvo
Risco BAIXO
Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10 anos) e ausncia de leso em rgos-alvo PA normal (<120/80) Pr-hipertenso (120139/80-89) Estgio 1 (140-159/90-99)
Risco MODERADO
Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo
Risco ALTO
Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano)
Reavaliar em 2 anos. Medidas de preveno (ver Manual de Preveno). Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso
Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida ** (reavaliar em at 12 meses) (reavaliar em at 6 meses) Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso
Estgios 2 (>160 />100)
* Tratamento Medicamentoso se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete. ** Tratamento Medicamentoso se mltiplos fatores de risco. OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de DCV e DRC.
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V. HIPERTENSO
ARTERIAL SECUNDRIA
A maioria dos casos de hipertenso arterial no apresenta uma causa aparente facilmente identificvel, sendo conhecida como hipertenso essencial. Uma pequena proporo dos casos de hipertenso arterial devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que, com a remoo do agente etiolgico, possvel controlar ou curar a hipertenso arterial. a chamada hipertenso secundria (Quadro 6). No nvel de ateno bsica, a equipe de sade deve estar preparada para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertenso essencial, que so a maioria. Por outro lado, os casos suspeitos de hipertenso secundria devero ser encaminhados a especialistas (Quadro 7). Quadro 6. Causas de hipertenso secundria Doena Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos, nefropatia de refluxo); Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa); Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primrio, sndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormnios exgenos); Coartao de aorta; Hipertenso gestacional; Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disautonomia familiar); Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, pos-parada cardaca, perioperatrio); Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados); Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri [hipertenso sistlica].
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Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede bsica de sade deve procurar por indcios clnicos de hipertenso arterial secundria, a fim de levantar a hiptese diagnstica e de fazer o devido encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indcios clnicos que devem ser pesquisados para afastar ou confirmar a presena da hipertenso secundria. Quadro 7. Achados clnicos sugestivos de hipertenso secundria Potssio srico inferior a 3,5 meq./-1, na ausncia de tratamento com diurticos Proteinria Hematria Elevao da creatinina Sopro abdominal M resposta ao tratamento Ausncia de histria familiar Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de funo renal (HAS acelerada ou maligna) Presso arterial mais baixa nos membros inferiores Acentuada oscilao de presso arterial, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia paroxstica Incio sbito de hipertenso aps os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos
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VI. ESTRATIFICAO DO
RISCO CARDIOVASCULAR
Na avaliao do paciente hipertenso, a avaliao do risco cardiovascular de fundamental importncia para orientar a conduta teraputica e o prognstico de cada paciente. Para a estratificao do risco cardiovascular, necessrio pesquisar a presena dos fatores de risco, das doenas cardiovasculares e das leses em rgo-alvo, conforme mostra o Quadro 8. A classificao de risco de cada indivduo deve ser avaliada pelo calculo do escore de Framingham (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica). Quadro 8. Componentes para estratificao do risco individual dos pacientes em funo do Escore de Framinghan e de leso em rgos-alvo
Escore de Framingham Categoria Baixo Moderado Alto Evento cardiovascular maior (ECV) <10%/ 10 anos 10 a 20%/ 10 anos >20%/ 10 anos Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares Doenas cardacas: Hipertrofia do ventrculo esquerdo. Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia. Insuficincia cardaca. Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral. Nefropatia Doena arterial perifrica. Retinopatia hipertensiva.
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VII. O PROCESSO DE DECISO

TERAPUTICA NA HIPERTENSO
Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular estimado. Com base nestes achados, pode-se estabelecer trs graus distintos de risco cardiovascular (Quadro 9). Quadro 9. Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore de risco de Framingham e da presena de leso em rgos-alvo
Risco BAIXO Risco MODERADO Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10 anos) e ausncia de leso em rgos-alvo. Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo. Risco ALTO Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano).
Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em modificaes do estilo de vida (MEV: perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel, etc.) e o tratamento medicamentoso. A adoo de hbitos de vida saudveis parte fundamental da preveno de hipertenso e do manejo daqueles com HAS. O Quadro 10 indica qual a modalidade de tratamento mais adequada para um determinado paciente, levando-se em considerao a classificao do risco individual e os nveis pressricos detectados na consulta inicial.
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Quadro 10. Deciso teraputica segundo risco e presso arterial

Risco BAIXO Pr-hipertenso (120-139/80-89) Estgio 1 (140-159/90-99) Estgios 2 (>160 />100) MEV MEV (at 12 meses) TM Risco MODERADO MEV MEV** (at 6 meses) TM Risco ALTO MEV* TM TM
MEV = Mudana de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso. * ** TM se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete melito. TM se mltiplos fatores de risco.
As orientaes de mudanas de estilo de vida esto no Caderno da Ateno Bsica n 14-Preveno Clinica de doenas cardio vasculares e renal crnica
A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso

A abordagem multiprofissional de fundamental importncia no tratamento da hipertenso e na preveno das complicaes crnicas. Assim como todas as doenas crnicas, a hipertenso arterial exige um processo contnuo de motivao para que o paciente no abandone o tratamento. Sempre que possvel, alm do mdico, devem fazer parte da equipe multiprofissional os seguintes profissionais de sade: enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social, professor de educao fsica, farmacutico e agentes comunitrios de sade. Dentre as aes comuns equipe multiprofissional, destacam-se as seguintes: Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e divulgao de material educativo); Treinamento de profissionais; Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; Aes assistenciais individuais e em grupo; Gerenciamento do programa.
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VIII. TRATAMENTO
NO-FARMACOLGICO
As principais estratgias para o tratamento no-farmacolgico da HAS incluem as seguintes:
Controle de peso
O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia da hipertenso pode ser explicada pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da presso arterial. Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente no abdome, est freqentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim, a circunferncia abdominal acima dos valores de referncia um fator preditivo de doena cardiovascular. A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso autnomo simptico.
Adoo de hbitos alimentares saudveis

A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo reduzido de teores de sdio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial em indivduos hipertensos. As linhas gerais de recomendao diettica para o paciente hipertenso esto resumidas no Quadro 11.
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Quadro 11. Linhas gerais de recomendao diettica para hipertensos Manter o peso corporal adequado; Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa; Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha, lingia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food; Limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas; Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de similares industrializados; Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura; Incluir, pelo menos, seis pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar dirio, procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana; Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco; Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lcteos, de preferncia, desnatados; Identificar formas saudveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.; Estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.
Reduo do consumo de bebidas alcolicas

A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada em estudos observacionais e a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas. Recomenda-se limitar a ingesto de bebida alcolica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as refeies. Isso corresponde, para o homem, a ingesto diria de no mximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taa) ou 60 ml de bebida destilada (uma dose). Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas.
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Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliao por MAPA, a PA sistlica de hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em no-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitrio do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no Manual de Preveno das Doenas Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal.
Prtica de atividade fsica regular

Pacientes hipertensos devem iniciar atividade fsica regular, pois alm de diminuir a presso arterial, o exerccio pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria e de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso. A recomendao da atividade fsica baseia-se em parmetros de freqncia, durao, intensidade e modo de realizao. Portanto, a atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contnua ou acumulada. A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto , os trinta minutos podem ser realizados em uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (p.ex. manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite). De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se conversao. Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepo do aumento da freqncia cardaca e da freqncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras palavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa. Para prtica de atividades moderadas, no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividade fsica. A avaliao mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve se restringir apenas a pacientes com escore de Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade.
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IX. TRATAMENTO
FARMACOLGICO DA HIPERTENSO
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais e de outros fatores agravantes. So utilizadas tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas a frmacos anti-hipertensivos. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. O tratamento no medicamento visa reduzir os nveis pressricos para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica. Redues da PA para nveis inferiores a 130/85 mmHg so recomendadas para situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular, principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno secundria de acidente vascular cerebral. Nos pacientes com diabete a presso alvo inferior a 130/80 mmHg. O Quadro 12 resume os princpios gerais do tratamento medicamentoso da hipertenso arterial. Quadro 12. Princpios gerais do tratamento O medicamento anti-hipertensivo deve: Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, com preferncia para posologia de dose nica diria. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos. Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgios 2.
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Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos. Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos. Considerar as condies socioeconmicas.
Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ao teraputica atravs de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertenso arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes, como mostra o Quadro 13: Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos Diurticos. Inibidores adrenrgicos. Vasodilatadores diretos. Antagonistas do sistema renina-angiotensina. Bloqueadores dos canais de clcio. Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associao com anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do clcio. Para pacientes em estgio 2, pode-se considerar o uso de associaes de frmacos anti-hipertensivos como terapia inicial. Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais descritos no fluxograma a seguir (Figura 2). No Quadro 14 esto descritos os frmacos disponveis na rede bsica do SUS e respectiva posologia. Frmacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1.
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Quadro 14. Frmacos anti-hipertensivos disponveis na rede bsica do SUS.

Grupos e representantes Dose diria (mg) 12,5 - 50 Intervalo de dose (h) 24 Riscos de emprego mais importantes Hipocalemia, hiperuricemia Hipovolemia, hipocalemia Em predispostos: broncoespasmo, doena arterial perifrica, bradiarritmias Tosse, hipercalemia
Diurticos
Tiazdicos Hidroclorotiazida De ala Furosemida
20 - 320 80 - 320
12 - 24 6 - 12
Antagonistas adrenrgicos
Bloqueadores beta Propranolol
Antagonistas do SRA
Inibidores da ECA Captopril Enalapril
80 - 32012,5 - 150 5 40
6 12 12 24
Figura 2. Tratamento da hipertenso arterial

TRATAMENTO INICIAL
MONOTERAPIA ESTGIO 1 Diurtico tiazdico (pode ser considerado: BB, iECA, antagonista-clcio em situaes especficas)
ASSOCIAO DE FRMACOS ESTGIO 2 Classes distintas em baixas doses (usualmente diurtico tiazdico + BB, iECA ou antagonista-clcio)
RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo frmaco Aumentar a dose da associao Trocar a associao Adicionar o terceiro frmaco
RESPOSTA INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos (BB=beta-bloqueador; iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)
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Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada?

A abordagem teraputica da hipertenso arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir se alguma mudana necessria para manter os nveis pressricos prximos da metas desejveis. Em geral, principalmente nos casos de hipertenso menos grave, o tratamento iniciado com monoterapia e depois, com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente teraputica, quase sempre necessria a adoo de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de ao. Com base em evidncias de estudos recentes, mostrando que em cerca de dois teros dos casos a monoterapia no foi suficiente para atingir as redues pressricas previstas, h uma clara tendncia atual para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos, at mesmo como primeira medida farmacolgica para pacientes com hipertenso em estgio 2. Algumas situaes clnicas indicam o uso preferencial de alguns frmacos anti-hipertensivos, que pode auxiliar na escolha da monoterapia ou prximo frmaco a ser associado, conforme descrito no Quadro 15. O esquema anti-hipertensivo institudo deve, evidentemente, manter a qualidade de vida do paciente em padres adequados, de modo a estimular a adeso do paciente s recomendaes mdicas. importante salientar que um nmero substancial de pacientes hipertensos acaba abandonando o tratamento depois de alguns meses, em funo de vrios fatores ligados a problemas financeiros ou de falta de informao sobre a importncia da manuteno do tratamento pelo resto da vida. Quadro 15. Escolha de anti-hipertensivos em algumas condies clnicas.
Classe de anti-hipertensivos Antagonistas do clcio Alfa-bloqueadores Beta-bloqueadores Inibidores da ECA Indicaes Favorveis Idosos (> 65 anos), angina de peito, HAS sistlica Hiperplasia benigna prstata Infarto prvio, angina de peito, taqui-arritmias, ICC ICC Possveis indicaes
nefropatia diabtica tipo 2 Insuficincia cardaca, disfuno VE, ps-infarto, nefropatia diabtica tipo 1, ps-AVC, DRC, proteinria Idosos, HAS sistlica, ps-AVC
Diurticos tiazdicos
ICC: insuficincia cardaca congestiva; VE: ventrculo esquerdo; DRC: doena renal crnica; AVC: acidente vascular cerebral.
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Terapia anti-agregante plaquetria

O uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam hipertenso e doena cardiovascular manisfesta. Em pacientes sem doena aterosclertica definida, o emprego de aspirina tambm recomendado naqueles com HAS, acima de 50 anos e considerados de alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresentar um evento cardiovascular em 10 anos, vide Manual Preveno e Risco Global). Cabe ressaltar, que o benefcio deve ser balanado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgico e hemorragias gastrintestinais. Em indivduos com HAS e risco cardiovascular alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100 mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).
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X. HIPERTENSO EM
POPULAES ESPECIAIS
Negros e miscigenados
Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas antihipertensivas em nossa populao. Entretanto, estudos recentes em populaes de indivduos negros norteamericanas, o uso de iECA se mostraram menos eficazes, especialmente na preveno de AVC, que outras classes de anti-hipertensivos. Devendo portanto, no serem considerados de primeira escolha nesta populao.
Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao de comorbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para nveis abaixo de 140/90 mmHg. Em alguns pacientes muito idosos difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nestes casos, afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica (por exemplo 160 mmHg). Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro lado, a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares ainda est sob investigao, mas provavelmente confere proteo cardiovascular.
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Crianas e adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais.
Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos

A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. Deve-se, no entanto, providenciar a substituio por mtodo contraceptivo eficaz.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura visceral, freqentemente associadas dislipidemia e intolerncia glicose, compe a chamada sndrome metablica, que tambm acompanhada de resistncia insulina e hiperinsulinemia. Reduo do excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem favoravelmente sobre a tolerncia glicose e o perfil lipdico.
Diabetes melitus
A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em geral. Em razo de uma possvel disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas posies deitada, sentada e em p. No diabete tipo 1, a hipertenso se associa nefropatia diabtica e o controle da presso arterial crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo 2, a hipertenso se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabticos hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovascular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a presso arterial seja reduzida a nveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinria maior
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que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser usados em baixas doses. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal, podendo ser priorizados estes grupos farmacolgicos. (ver caderno de Ateno Bsica n16-Diabetes Melitus)
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial, juntos representam mais de 50% do risco atribuvel da doena arterial coronariana. A abordagem no-medicamentosa, com modificaes do estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de atividade fsica, obrigatria. O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do perfil lipdico. Para aqueles indivduos hipertensos com doena cardiovascular manifesta ou de alto risco (>20%/10 anos) est recomendado o uso de estinas independente dos nveis de colesterol, com sinvastatina 40 mg/dia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
Acidente Vascular Cerebral

O tratamento com inibidores da ECA, diurticos, betabloqueadores ou bloqueadores do canal de clcio, benfico para a preveno primria do acidente vascular cerebral (AVC). A diminuio da presso arterial deve ser gradual e cuidadosa nos idosos com AVC ou com ataque isqumico transitrio (AIT) e nos que apresentam estenose ou ocluso das artrias cervicais ou intracraniana, pelo risco de reduo da perfuso cerebral. Aps a fase aguda, os hipertensos devem ser mantidos com nveis de presso arterial inferiores a 140/90 mmHg. H evidncias de que indivduos recuperados de AVC se beneficiam da associao de antihipertensivos mesmo se com presso arterial em nvel de pr-hipertenso. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
Doena arterial coronariana

Em hipertensos com doena arterial coronariana objetiva-se o controle gradual da presso arterial at atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco bem como o uso de cido acetilsaliclico. Nestes casos, beta-bloqueadores so frmacos de preferncia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
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Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada ou no. Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal. Sempre que possvel praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal.
Doena renal crnica

A HAS uma das principais causas de DRC no Brasil. Nesses pacientes ela representa o principal fator de risco para doena cardiovascular morbidade e mortalidade. Na poca da necessidade de terapia renal substitutiva (dilise ou transplante renal) cerca de 80% a 90% dos pacientes so hipertensos. A principal ao para retardar a progresso desse processo o controle rigoroso da presso arterial. Podem ser utilizadas todas as classes de anti-hipertensivos, entretanto os inibidores da ECA so mais eficazes em retardar a progresso da doena renal. Geralmente alm do uso do inibidor da ECA, necessrio a associao de outras drogas como diurticos (hidroclorotiazida se clearance de creatinina acima de 30 ml/min ou furosemida se abaixo desse valor) seguido de propranolol. Na utilizao do inibidor da ECA monitorar hipotenso, elevao de potssio e de creatinina. Um acrscimo de 30% no valor da creatinina srica inicial pode ser normal e deve ser observado sem necessidade de remoo da droga, a no ser nos casos que apresentem tambm hiperpotassemia. A terapia anti-hipertensiva em pacientes portadores de DRC visa: reduzir a presso arterial para nveis abaixo de 130 /85 mmHg reduzir o risco cardiovascular reverter ou limitar a progresso da doena renal reduzir os nveis de proteinria Nos pacientes com proteinria acima de 1,0g/dia recomenda-se atingir nveis de presso arterial abaixo de 125/75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declnio da funo renal. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
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XI. EMERGNCIA E URGNCIA

HIPERTENSIVAS
O conceito de crise hipertensiva, uma situao em que se atribua riscos imediatos ante a elevao da presso arterial, derivou da constatao de acentuadas elevaes da presso arterial na vigncia de catstrofes clnicas, como o acidente vascular enceflico e infarto do miocrdio. Entretanto, h evidncias de que em muitas dessas situaes a causalidade seja reversa, onde a elevao da PA decorre de potentes estmulos hipertensores gerados em decorrncia do rgo em sofrimento. H poucas situaes em que elevaes abruptas da presso arterial podem provocar dano orgnico em curto prazo. As mais conhecidas so a hipertenso acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situaes, a elevao acentuada da PA parece contribuir para a exacerbao de condies clnicas. As situaes clnicas descritas como emergncias hipertensivas esto apresentadas no Quadro 16. No h valores pressricos fixos que, acompanhados das situaes listadas, constituam um delimitador diagnstico. De acordo com dados experimentais e experincia clnica mais antiga costuma-se apontar 130 mmHg de presso diastlica como um valor de referncia, sem esquecer que a situao clnica mais importante para o diagnstico do que a cifra tensional. Muitos pacientes que tm a PA reduzida rapidamente em salas de emergncia no tm emergncia ou urgncia hipertensivas, pois no apresentam qualquer das manifestaes do Quadro 16. Provavelmente nesta situao, o que ocorre so casos de hipertenso no controlada. A conduta mais adequada recomendar correta avaliao ambulatorial. Em alguns casos pode se iniciar ou corrigir o tratamento anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via oral, mantendo-se observao por breves perodos em casos suspeitos de anormalidades subclnicas. Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e fundoscopia de olho. Nas emergncias hipertensivas recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle pode ser gradual, num perodo de at 24 horas. Idealmente, os pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo com monitorizao da presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de
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tratamento medicamentoso convencional. Pode ser utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral. A furosemida ainda empregada para tratamento de emergncias e urgncias hipertensivas, mas s deve ser usada na concomitncia de edema agudo de pulmo; em outras situaes, pode causar imprevisvel queda de presso arterial. Quadro 16. Situaes que caracterizam as emergncias e urgncias hipertensivas.
Emergncias Encefalopatia hipertensiva Edema agudo de pulmo Infarto do miocrdio Aneurisma dissecante de aorta Hemorragia intracraniana Eclampsia Sangramento ps-operatrio Queimaduras extensas Crises de feocromocitoma Hipertenso acelerada-maligna com edema de papila Urgncias Angina instvel Pr-eclmpsia Anticoagulao Intoxicao por cocana ou anfetamina Pr e ps-operatrio Transplante renal Rebote hipertensivo aps suspenso sbita de clonidina ou outros anti-hipertensivos
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XII. ATRIBUIES E
COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE
A equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de sade, devendo atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular, medidas preventivas primrias e atendimento a hipertenso arterial e diabetes melitus. A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e estabelece as normas para sua a organizao incluindo o Sade da Famlia (PSF), afirma que a equipe multiprofissional deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade. Dados do censo IBGE de 2000 apontam que 49% da populao brasileira so de adultos. Assim, estima-se que, na populao adscrita, 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco dessas doenas. Estimando-se que 25% dessa populao sofram de hipertenso, teremos, aproximadamente, 490 portadores de hipertenso arterial.
Agente Comunitrio de Sade

1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno. 2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. 3) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertenso.
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4) Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade. 5) Verificar a presena de sintomas de doena cardiovascular, cerebrovascular ou outras complicaes de hipertenso arterial, e encaminhar para consulta extra. 6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo est tomando, com regularidade, os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso e risco cardiovascular global estimado de cada membro da famlia.
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabete. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. 7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. 9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio;
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3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso; 2) Solicitar exames complementares, quando necessrio; 3) Prescrever tratamento no-medicamentoso; 4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; 6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; 7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia psprandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).
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Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno e controle do DM e da HAS.
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XIII. CRITRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.
Critrios de encaminhamento para unidades de referncia

Insuficincia cardaca congestiva (ICC) Insuficincia renal crnica (IRC) Angina do peito Suspeita de HAS e diabete secundrios HAS resistente ou grave HAS e DM em gestantes HAS e DM em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio Complicaes oculares Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor Infarto agudo do miocrdio prvio Doena aneurismtica de aorta
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XIV.
ANEXO 1 FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS DA RELAO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME 2006).
Anti-hipertensivos
Diurticos
Denominao genrica * espironolactona hidroclorotiazida Forma farmacutica comprimido 25mg comprimido 25mg Condio de uso DDD 75mg 25mg ATC C03DA01 C03AA03
Bloqueadores adrenrgicos
Denominao genrica * atenolol cloridrato de propranolol metildopa succinato de metoprolol
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Forma farmacutica comprimido 50mg e 100mg comprimido 10mg e 40mg comprimido 250mg comprimido 25mg e 100mg
Condio de uso R52
DDD 75mg 0,16g
ATC C07AB03 C07AA05 C02AB01 C07AB02
R53 R
53
1,0g 0,15g
R No est indicado para pacientes gestantes R53 Uso restrito para tratamento de hipertenso em gestantes
Bloqueador de canais de clcio

Denominao genrica * besilato de anlodipino cloridrato de verapamil Forma farmacutica comprimido 5mg e 10mg comprimido 80mg e 120mg Condio de uso DDD 5,0mg 0,24g ATC C08CA01 C08DA01
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Vasodilatadores diretos
Denominao genrica * cloridrato de hidralazina nitroprusseto de sdio
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Forma farmacutica comprimido 25mg soluo injetvel 20mg/mL p para soluo injetvel 50mg
Condio de uso H, R54 H, R55
DDD 0,1g 50mg
ATC C02DB02 C02DD01
R Uso restrito para hipertenso refratria R55 Uso restrito para tratamento de emergncia hipertensiva
Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Denominao genrica * captopril maleato de enalapril
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Forma farmacutica comprimido 25mg comprimido 5mg e 20mg
Condio de uso H, R56
DDD 50mg 10mg
ATC C09AA01 C09AA02
R Uso restrito em caso de urgncia hipertensiva
Diurticos
Denominao genrica * espironolactona furosemida Forma farmacutica comprimido 25mg e 100mg comprimido 40mg soluo injetvel 10mg/mL comprimido 12,5mg e 25mg soluo injetvel 20% H, R
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Condio de uso
DDD 75mg 40mg 40mg 25mg
ATC C03DA01 C03CA01
hidroclorotiazida manitol
C03AA03 B05BC01
R57 Uso restrito para resgate de edema agudo de pulmo em paciente com insuficincia cardaca congestiva descompensada
BIBLIOGRAFIA
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
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DIABETES MELLITUS
Cadernos de Ateno Bsica - n. 16 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF 2006
SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................................................... 7 1. 2. 3. 4. CONCEITO DO DIABETES MELLITUS .................................................................................... 9 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES ............................................................................................. 9 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMLIA ............................. 10 CLASSIFICAO DO DIABETES ............................................................................................ 11 4.1 Tipos de Diabetes ............................................................................................................ 12 4.2 Estgios de Desenvolvimento do Diabetes ....................................................................... 13 5. RASTREAMENTO E PREVENO DO DIABETES ................................................................. 14 5.1 Rastreamento do diabetes tipo 2 ...................................................................................... 14 5.2 Preveno ........................................................................................................................ 15 6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DE REGULAO GLICMICA ALTERADA ...................... 15 6.1 Principais Sintomas ........................................................................................................... 15 6.2 Confirmao Laboratorial ................................................................................................ 15 6.3 Critrios Diagnsticos ...................................................................................................... 16 7. 8. 9. AVALIAO INICIAL ............................................................................................................... 17 PLANO TERAPUTICO .......................................................................................................... 20 MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2 .................................................. 22 9.1 Alimentao ..................................................................................................................... 22 9.2 Atividade Fsica ................................................................................................................ 23 10. TRATAMENTO FARMACOLGICO DO DIABETES TIPO 2 ................................................. 25 10.1 Metformina ....................................................................................................................... 27 10.2 Sulfunilurias ..................................................................................................................... 28 10.3 Insulinoterapia .................................................................................................................. 28
11. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2 ............. 29 11.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda ......................................................................... 29 11.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose ..................................................................... 29 11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica ........................................... 32 11.2 Hipoglicemia .................................................................................................................... 32
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12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES DO DIABETES TIPO 2 ............................... 34 12.1 Doena Cardiovascular .................................................................................................... 35 12.1.1 Controle da Hipertenso Arterial .......................................................................... 35 12.1.2 Controle da Dislipidemia ....................................................................................... 36 12.1.3 Uso de Agentes Antiplaquetrios ........................................................................... 36 12.1.4 Controle do Tabagismo.......................................................................................... 36 12.2 Retinopatia Diabtica ....................................................................................................... 37 12.3 Nefropatia Diabtica ........................................................................................................ 38 12.4 Neuropatia Diabtica ....................................................................................................... 39 12.5 P Diabtico..................................................................................................................... 41 12.6 Sade Bucal ...................................................................................................................... 43 12.7 Vacinas Recomendadas para Portadores do Diabetes tipo 2 ........................................... 43 13. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE ................................................. 44 13.1 Recursos Necessrios ....................................................................................................... 54 13.2 Estimativa do nmero de pessoas com diabetes na comunidade ..................................... 45 13.3 Atribuies dos diversos membros da equipe da Estratgia Sude da Famlia ................ 45 14. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA ...... 50 15. ANEXOS .................................................................................................................................. 50 Anexo 1. CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS ................................................. 50 Anexo 2. TCNICA DE APLICAO DE INSULINA .............................................................. 51 16. BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 56
APRESENTAO
O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindose em grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento da populao, a urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco saudveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade so os grandes responsveis pelo aumento da incidncia e prevalncia do diabetes em todo o mundo.
As conseqncias humanas, sociais e econmicas so devastadoras: so 4 milhes de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicaes ( com muitas ocorrncias prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econmico ocorre notadamente nos servios de sade, como conseqncia dos crescentes custos do tratamento da doena e, sobretudo das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e as cirurgias para amputaes de membros inferiores. O maior custo, entretanto recai sobre os portadores, suas famlias, seus amigos e comunidade: o impacto na reduo de expectativa e qualidade de vida considervel. A expectativa de vida reduzida em mdia em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes tm risco 2 a 4 vezes maior de doena cardiovascular e acidente vascular cerebral ; a causa mais comum de amputaes de membros inferiores no traumtica, cegueira irreversvel e doena renal crnica terminal. Em mulheres, responsvel por maior nmero de partos prematuros e mortalidade materna. No Brasil, o diabetes junto com a hipertenso arterial, responsvel pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal crnica submetidos dilise. importante observar que j existem informaes e evidncias cientficas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicaes e que pessoas e comunidades progressivamente tm acesso a esses cuidados. Neste contexto, imperativo que os governos orientem seus sistemas de saude para lidar com os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistncia
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Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, o nmero de portadores da doena em todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa de alcanar 350 milhes de pessoas em 2025. No Brasil so cerca de seis milhes de portadores, a nmeros de hoje, e deve alcanar 10 milhes de pessoas em 2010. Um indicador macroeconmico a ser considerado que o diabetes cresce mais rapidamente em pases pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdncia social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da excluso social.
que esto impulsionando a epidemia de diabetes, sobretudo no sentido de reduzir a iniqidade de acesso a servios de qualidade. Por sua vez, o Ministrio da Sade implementa diversas estratgias de sade pblica, economicamente eficazes, para prevenir o Diabetes e suas complicaes, por meio do cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade. Este Caderno de Ateno Bsica traz o protocolo atualizado baseado em evidncias cientficas mundiais, dirigido aos profissionais de sade da Ateno Bsica, sobretudo os das equipes Sade da Famlia, que podero, com aes comunitrias e individuais, informar a comunidade sobre como prevenir a doena, identificar grupos de risco, fazer o diagnstico precoce e a abordagem teraputica inclusive a medicamentosa, manter o cuidado continuado, educar e preparar portadores e famlias a terem autonomia no auto-cuidado, monitorar o controle, prevenir complicaes e gerenciar o cuidado nos diferentes nveis de complexidade, buscando a melhoria de qualidade de vida da populao. Joo Gomes Temporo Secretrio de Ateno Saude
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1. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS

O diabetes um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos. Pode resultar de defeitos de secreo e/ou ao da insulina envolvendo processos patognicos especficos, por exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre outros.
2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
O diabetes comum e de incidncia crescente. Estima-se que, em 1995, atingia 4,0% da populao adulta mundial e que, em 2025, alcanar a cifra de 5,4%. A maior parte desse aumento se dar em pases em desenvolvimento, acentuando-se, nesses pases, o padro atual de concentrao de casos na faixa etria de 45-64 anos. No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da populao, de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas brasileiras. Essa prevalncia variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos. A prevalncia da tolerncia glicose diminuda era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias. Hoje estima-se 11% da populao igual ou superior a 40 anos,o que representa cerca de 5 milhes e meio de portadores (populao estimada IBGE 2005). O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal, amputao de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos indivduos acometidos estaro cegos e 10% tero deficincia visual grave. Alm disso, estimou que, no mesmo perodo de doena, 30 a 45% tero algum grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% tero desenvolvido doena cardiovascular. Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em sade, dependendo da prevalncia local de diabetes e da complexidade do tratamento disponvel. Alm dos custos financeiros, o diabetes acarreta tambm outros custos associados dor, ansiedade, inconvenincia e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas famlias. O diabetes representa tambm carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura.
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3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMLIA

Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a preveno do diabetes e de suas complicaes hoje prioridade de sade pblica. Na ateno bsica, ela pode ser efetuada por meio da preveno de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hbitos alimentares no saudavis; da identificao e tratamento de indivduos de alto risco para diabetes (preveno primria); da identificao de casos no diagnosticados de diabetes (preveno secundria) para tratamento; e intensificao do controle de pacientes j diagnosticados visando prevenir complicaes agudas e crnicas (preveno terciria). O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua famlia um desafio para a equipe de sade, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estar diretamente ligado vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele dever aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia. Este manual apresenta recomendaes especficas para o cuidado integral do paciente com diabetes para os vrios profissionais da equipe de sade. No processo, a equipe deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o vnculo paciente-equipe de sade e implementando atividades de educao em sade para efetividade e adeso do paciente e efetividade das aes propostas s intervenes propostas. Alm disso, deve procurar reforar aes governamentais e comunitrias que incentivam uma cultura que promove estilos de vida saudveis. Abaixo encontram-se algumas aes e condutas que devem fazer parte do trabalho de toda a equipe a fim de garantir o fortalecimento do vnculo, a garantia da efetividade do cuidado, a adeso aos protocolos e a autonomia do paciente: Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectos culturais e desejos pessoais, na viso de cuidado integral centrado na pessoa. Encorajar relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do paciente na consulta; criar oportunidades para que o paciente expresse suas dvidas e preocupaes; respeitar o papel central que o paciente tem no seu prprio cuidado, reconhecendo os aspectos familiares, econmicos, sociais e culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado. Assegurar-se de que contedos-chave para seu auto-cuidado tenham sido abordados. Avaliar periodicamente o estado psicolgico dos pacientes e sua sensao de bem-estar, levando em considerao a carga de portar uma doena crnica, respeitando as crenas e atitudes dos pacientes. Explicitar os objetivos e abordar as implicaes de um tratamento longo e continuado.
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Negociar com o paciente um plano individualizado de cuidado, revisando-o periodicamente e mudando-o de acordo com as circunstncias, condies de sade e desejos do paciente. Discutir e explicar o plano de cuidado do paciente com os seus familiares, com a concordncia prvia do paciente. Incentivar e promover atividades multidisciplinares de educao em sade para pacientes e seus familiares, em grupos ou individualmente, levando em considerao aspectos culturais e psicossociais, com nfase no empoderamento e na autonomia do paciente para seu auto-cuidado. Lembrar que educar no s informar. Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo, grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros. Envolver os pacientes nas discusses sobre planejamento de aes dirigidas ao diabetes na unidade, aumentando a autonomia e o poder dos pacientes sobre suas prprias condies. No esquecer que o especialista em diabetes para cada paciente o prprio paciente. Promover a educao profissional permanente sobre diabetes na equipe de sade a fim de estimular e qualificar o cuidado. Definir dentro da equipe de sade formas de assegurar a continuidade do cuidado e orientar os pacientes sobre a forma de prestao desse cuidado continuado. Agendar as revises necessrias e fazer a busca ativa dos faltosos. Providenciar, se possvel, contato telefnico ou visitas domiciliares por membros da equipe entre as consultas agendadas. Possibilitar pronto acesso ao servio no caso de intercorrncias. Cadastrar todos os pacientes a fim de favorecer aes de vigilncia e busca de faltosos. Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade (p.ex., proporo de pacientes diabticos que realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano. Divulgar o contedo deste manual entre os outros membros da equipe e entre os pacientes com diabetes que manifestarem interesse.
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4. CLASSIFICAO DO DIABETES
H duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificao em tipos de diabetes (etiolgica), definidos de acordo com defeitos ou processos especficos, e a classificao
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em estgios de desenvolvimento, incluindo estgios pr-clnicos e clnicos, este ltimo incluindo estgios avanados em que a insulina necessria para controle ou sobrevivncia.
4.1 Tipos de diabetes (classificao etiolgica)

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Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal. Outros tipos especficos de diabetes menos freqentes podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes. Diabetes tipo 1 O termo tipo 1 indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruio das clulas beta geralmente causada por processo auto-imune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, est associado a outras doenas auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporo, a causa da destruio das clulas beta desconhecida (tipo 1 idioptico). O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doena auto-imune latente em adultos). Esse ltimo tipo de diabetes, embora assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA. Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. A administrao de insulina nesses casos, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose, mas alcanar controle do quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito grave.
A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Em geral, mostram evidncias de resistncia ao da insulina e o defeito na secreo de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistncia. Em alguns indivduos, no entanto, a ao da insulina normal, e o defeito secretor mais intenso. Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no perodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda detect-lo com os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerncia glicose diminuda. Cerca de 80% dos casos de diabetes tipo 2 podem ser atendidos predominantemente na ateno bsica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1 requerem maior colaborao com especialistas em funo da complexidade de seu acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenao do cuidado dentro e fora do sistema de sade responsabilidade da equipe de ateno bsica.
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4.2 Estgios de desenvolvimento do diabetes

reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento, como ilustrado na Figura 1. importante ao clnico perceber que os vrios tipos de diabetes podem progredir para estgios avanados de doena, em que necessrio o uso de insulina para o controle glicmico. Alm disso, antes do diabetes ser diagnosticado, j possvel observar alteraes na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum aterada), e o seu reconhecimento pelo clnico permite a orientao de intervenes preventivas.
Estgio Normoglicemia Regulao glicmica normal Tipo Tipo 1 Tipo 2 Outros tipos Diabetes gestacional Hiperglicemia Regulao glicmica alterada (Tolerncia glicose diminuda e/ou glicemia de jejum alterada) Diabetes Mellitus No requer insulina Requer insulina Requer insulina para controle para sobreviver
Figura 1. Estgios do desenvolvimento do diabetes.
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5. RASTREAMENTO E PREVENO DO DIABETES

5.1 Rastreamento do diabetes tipo 2
Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticados at que se manifestem sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da doena, apesar de no haver ensaios clnicos que documentem o benefcio resultante e a relao custo-efetividade ser questionvel. Fatores indicativos de maior risco so listados a seguir: Idade >45 anos. Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25). Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas). Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes. Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg). Colesterol HDL d35 mg/dL e/ou triglicerdeos e150 mg/dL. Histria de macrossomia ou diabetes gestacional. Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos. Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida.
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Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia glicose, como discutido na prxima seo. Alguns casos sero confirmados como portadores de diabetes, outros apresentaro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes. A caracterizao do grau de risco no est padronizada. Para merecer avaliao laboratorial e colocar um paciente assintomtico sob suspeita, alguns sugerem a presena de vrios dos fatores de risco acima. A tendncia crescente a de se usar um escore de fatores de risco, semelhante aos empregados na avaliao do risco cardiovascular. bem provvel que no prximo manual j esteja definido qual o escore a ser adotado. Casos em que a investigao laboratorial for normal devero ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita clnica.
5.2 Preveno
Est bem demonstrado hoje que indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda), podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. Por exemplo, mudanas de estilo de vida reduziram 58% da incidncia de diabetes em 3 anos. Essas mudanas visavam discreta reduo de peso (5-10% do peso), manunteno do peso perdido, aumento da ingesto de fibras, restrio energtica moderada, restrio de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade fsica regular. Intervenes farmacolgicas, p.ex., alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a metformina, tambm foram eficazes, reduzindo em 31% a incidncia de diabetes em 3 anos. Esse efeito foi mais acentuado em pacientes com IMC > 35 kg/m2. Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela feita para suspeita de diabetes assintomtico discutida acima.
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6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DA HIPERGLICEMIA INTERMEDIRIA

6.1 Principais sintomas de diabetes
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a partir de fatores de risco para o diabetes.
6.2 Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada

Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas; jejum
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(TTG-75g) -75g): Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g) O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto; Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.
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Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.
6.3 Critrios para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada

Os critrios clnicos e laboratoriais para o diagnstico de diabetes so resumidos no Quadro 1. A interpretao dos resultados dos exames diagnsticos para o diabetes e para a regulao glicmica alterada apresentada no Quadro 2. Quadro 1. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes.
Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + glicemia casual e>200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies); = OU = Glicemia de jejum e>126 mg/dL*; = OU = Glicemia de 2 horas e>200 mg/dL no teste de tolerncia glicose*. * Devem ser confirmados com nova glicemia.
Quadro 2. Interpretao dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose.

Classificao Normal Hiperglicemia intermediria Glicemia de jejum alterada Tolerncia glicose diminuda Diabetes mellitus 110-125 140-199 e126 >200 Glicemia em jejum (mg/dL) <110 Glicemia 2h aps TTG-75g (mg/dL) <140
Quando os nveis glicmicos de um indivduo esto acima dos parmetros
considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, os indvduos so classificados como portadores de hiperglicemia intermediria. hiperglicemia intermediria Como apresentado no Quadro 2, quando a glicemia de jejum estiver entre 110-125 mg/dL, a classificao ser de glicemia de jejum alterada; quando a glicemia de 2h no TTG-75g estiver entre 140-199 mg/ dL, a classificao ser de tolerncia glicose diminuda. Indivduos com hiperglicemia intermediria apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. So tambm fatores de risco para doenas cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada sndrome metablica, um conjunto de fatores de risco para diabetes e doena cardiovascular. Um momento do ciclo vital em que a investigao da regulao glicmica alterada est bem padronizada na gravidez, em que a tolerncia glicose diminuda considerada uma entidade clnica denominada diabetes gestacional. O emprego do termo diabetes nessa situao transitria da gravidez justificado pelos efeitos adversos me e concepto, que podem ser prevenidos/atenuados com tratamento imediato, s vezes insulnicos.
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7. AVALIAO INICIAL
Feito o diagnstico de diabetes, antes de mais nada importante determinar se existe um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigao mais detalhada (p.ex., infeco). Uma lista-lembrete sobre o que incluir nessa avaliao inicial apresentada no Quadro 3. No Quadro 4 apresentada lista de exames laboratoriais iniciais. A hemoglobina glicada, tambm conhecida como glicohemoglobina e pelas siglas A1C e HbA1C, um teste muito importante para avaliar o controle glicmico de mdio prazo. Como a glicose circulante liga-se a algumas protenas do organismo, numa mdia que diretamente proporcional aos nveis de glicemia (glicao); quanto maiores forem os nveis de glicose circulante, maior ser o percentual de ligao dessa glicose com a hemoglobina. O resultado do teste expresso em porcentagem, indicando o percentual de hemoglobina que se encontra ligada glicose. No entanto, como ele reflete os nveis mdios de glicemia ocorridos nos ltimos 2 a 3 meses, est havendo um esforo internacional para que os valores sejam expressos em termos de glicemia mdia, o que poder ocorrer de forma padronizada nos prximos 2 a 3 anos. Na consulta inicial necessrio classificar o tipo de diabetes, o que feito, via de regra, pela histria clnica. Para classificar o diabetes tipo 1, o trao clnico mais relevante a tendncia hiperglicemia grave e cetoacidose. Casos suspeitos devem ser monitorarados de perto ou encaminhados prontamente ao especialista.
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Em geral, o incio abrupto, acometendo, principalmente, crianas e adolescentes sem excesso de peso. Pode evoluir rapidamente para hiperglicemia grave ou cetoacidose na presena de infeco ou outra forma de estresse. Muitas vezes pacientes com diabetes tipo 1 em fase inicial apresentam um perodo de estabilidade metablica transitria, referida como lua de mel. Alguns pacientes jovens apresentam um quadro metablico mais brando que a maioria dos casos de diabetes tipo 1, no requerendo em geral insulina, e com forte histria familiar em vrias geraes; nesses casos, suspeita-se de um tipo de diabetes chamado Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). Por serem mais estveis, so em geral manejados como diabetes tipo 2. Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traos mais marcantes a ocorrncia em adulto com longa histria de excesso de peso. No entanto, como a epidemia de obesidade est atingindo crianas, possvel observar casos em jovens, at mesmo em crianas e adolescentes. O incio em geral insidioso e os sintomas clssicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Quando a necessidade de insulina em paciente adulto for mais precoce, especialmente com perda de peso, suspeita-se de Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). O manejo desses casos semelhante ao do diabetes tipo 1. Para avaliar a presena de complicaes crnicas e o risco de desenvolver doena cardiovascular, o Quadro 5 lista os procedimentos adotados nas avaliaes iniciais e que sero repetidos periodicamente, em geral, anualmente, como abordado na prxima seo. Grande parte dos pacientes com diabetes apresenta alto risco cardiovascular (risco de doena coronariana e 20% em 10 anos), mas, outros, podem apresentar riscos menores. Para avaliar o grau de risco, empregam-se regras de predio clnica baseadas na presena de fatores de risco, de forma semelhante estratificao feita para pacientes sem diabetes (Ver Manual Preveno Clnica de Doenas Cardiovasculares). Quando possvel, deve se utilizar a equao preditiva conhecida como UKPDS Risk Engine, que analisa no apenas os fatores tradicionais (idade, sexo, tabagismo, presso sistlica e lipdeos), mas tambm o valor da hemoglobina glicada e a presena de fibrilao atrial. Essa ferramenta est disponvel pela Internet, devendo ser baixada para um microcomputador ou computador de mo no seguinte endereo: (http://www.dtu.ox.ac.uk/Clique na barra lateral - Software em Risk engine)
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Quadro 3. Avaliao clnica inicial de pacientes com diabetes.

Histria Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico. Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual). Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose. Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente, crescimento e desenvolvimento. Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual. Histria familiar de diabetes (pais, irmos). Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio. Uso de medicamentos que alteram a glicemia. Histria de atividade fsica. Fatores de risco para aterosclerose. Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes. Histria obsttrica. Presena de complicaes crnicas do diabetes. Exame Fsico Peso, altura e cintura. Maturao sexual (diabetes tipo 1). Presso arterial. Fundo de olho (diabetes tipo 2). Tireide. Corao. Pulsos perifricos. Ps (tipo 2). Pele (acantose nigricans).
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Quadro 4. Avaliao laboratorial de pacientes com diabetes recm-diagnosticado.

Glicemia de jejum. Hemoglobina glicada. (A1C) Colesterol total, HDL-C e (para avaliar risco Framingham) Triglicerdeos. Creatinina srica em adultos. Exame de urina. Infeco urinria. Proteinria. Corpos cetnicos. Sedimento. Microalbuminria (diabetes tipo 2, se proteinria negativa). TSH (diabetes tipo 1). ECG em adultos.
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Quadro 5. Avaliao clnica inicial de complicaes do diabetes tipo 2.

Alvo Mtodo de avaliao Classificao de risco cardiovascular (escore Anamnese (idade, sexo, fumo). de Framingham ou UKPDS Risk Engine, Presso arterial.ECG. quando possvel). Hemoglobina glicada.Colesterol total, HDL-C e triglicerdeos. Deteco de complicaes crnicas. Neuropatia/P diabtico. Retinopatia.Nefropatia. Pulsos perifricos. Exame dos ps (monofilamento, diapaso). Mapaemento de retina por oftalmologista) Microalbuminria (Ver Quadro 14). Clearance de Creatinina (Ver CAB n 14 Preveno Clnica de Doenas Cardiovasculares e Renal Crnica)
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8. PLANO TERAPUTICO
Diabetes Tipo 1 Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes so em geral acompanhados por especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser imediato, com o cuidado de evitar demora no atendimento, pois, eles apresentam risco elevado de descompensao metablica. Hiperglicemia Intermediria Pacientes classificados como portadores de hiperglicemia Intermediria devem ser informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doena aterosclertica e orientados sobre hbitos saudveis para sua preveno. Programas de intensificao de mudanas de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente, queles mais motivados ou sob maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada, por apresentaram maior risco de desenvolver diabetes, devem receber tambm orientao preventiva. Diabetes Tipo 2 A Figura 2 ilustra os dois planos bsicos do tratamento clnico do paciente com diabetes tipo 2, o controle glicmico com a preveno das complicaes agudas (abordados detalhadamente nas prximas trs sees) e a preveno das complicaes crnicas. As metas para as intervenes preventivas principais e a periodicidade de seu monitoramento so apresentadas no Quadro 6. Essas intervenes so descritas na seo Preveno e Manejo das Complicaes Crnicas.
Alm disso, deve ser ressaltado que a avaliao da presena de complicaes crnicas feita na avaliao inicial (Quadro 5) deve ser repetida periodicamente.
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Figura 2. Plano teraputico do diabetes tipo
Quadro 6. Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento.

PARMETRO Plano alimentar Atividade fsica Fumo META Alimentao saudvel 18,5<IMC<25kg/m2 ou perda de peso > 30 min/d ou > 1h/dia (perda/manuteno de peso) No fumar PERIODICIDADE Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta A cada 3 meses at alcanar controle; depois, a cada 6 meses Mensal Anual Anual Anual A cada consulta Vacinao anual
Hemoglobina glicada (A1C) <7% Glicemia de jejum Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicerdeos Presso arterial Vacinao* 90-130 mg/dL <100 mg/dL >40 mg/dL <150 mg/dL <130/80 mmHg Influenza
* Vacina pneomoccica: Uma vez, depois reforo aps 65 anos.
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9. MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

As causas modificveis do diabetes tipo 2 so alimentao inadequada (qualidade e quantidade) e inatividade fsica. Portanto, no de surpreender que mudanas positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam to efetivas na preveno e controle do diabetes tipo 2. A seguir so descritos os aspectos principais das orientaes a serem dadas aos pacientes sobre alimentao e atividade fsica.
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9.1 Alimentao
A terapia nutricional parte fundamental do plano teraputico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel (Ver as diretrizes para profissionais de sade e para famlias no Guia Alimentar Para a Populao Brasileira Promovendo a Alimentao Saudvel), quais sejam: A quantidade energtica ingerida deve ser adequada atividade fsica e ser fracionada em 5 a 6 refeies/lanches dirios. A ingesto diria deve conter de 50 a 60% de caboidratos, a maior parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais integrais. A ingesto diria deve conter no mximo 30% de gorduras, sendo no mais de um tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder a 300 mg/dia de colesterol. Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados para prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite de 20 a 30g por dia de acar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calrico. A recomendao no encoraj-los a comer doces, mas, auxili-los a, quando usar esses alimentos, faz-lo de modo que no os prejudique. A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferncia com as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 10-20g de lcool/dia. Um copo (90ml) de vinho contm 1,1 doses, uma lata de cerveja (350ml) 1,7 doses, e uma dose (35ml) de destilados 2 doses de lcool. Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau controle metablico no devem ingerir bebidas alcolicas. O uso moderado de adoantes no-calricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stvia) seguro quando consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietticos podem ser recomen-dados, mas, preciso
Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Para esses, as medidas para o controle de peso adquirem uma importncia ainda maior. (Ver o Caderno de Ateno Bsica n 12 Obesidade). Alguns aspectos merecem destaque: A perda de peso recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade. A abordagem primria para alcanar a perda de peso mudanas de estilo de vida, incluindo no apenas a reduo da ingesto calrica, mas, tambm, o aumento da atividade fsica. importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefcios metablicos significativos. A dieta dever apresentar reduo de 500kcal a 1.000kcal do valor energtico di-rio previsto, que permitem per-das ponderais de 0,5kg a 1kg por semana. Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com uma dieta com 1.000-1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (ho-mens). Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudana de estilo de vida.
Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro alimentar mais ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.
9.2 Atividade Fsica

A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o controle metablico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doena cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoo da atividade fsica considerada prioritria. Maiores detalhes sobre questes prticas na prescrio de atividade fsica podem ser obtidos do captulo A Prtica do Exerccio Fsico do livro Medicina Ambulatorial e das recomendaes da Associao Americana de Diabetes. (ver Bibliografia).
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ficar atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes. Alimentos diet so isentos de sacarose, quando destinados a indivduos diab-ticos, mas, podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes). Alimentos light so de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas diet-ticas tm valor calrico prximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, cho-colate, sorvete, alimentos com glten (po, ma-carro, biscoitos), mesmo quando diet, so calricos e seu uso no deve ser encorajado. Adoantes calricos como a frutose (p.ex., o mel), devem ser usados com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica.
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As orientaes de exerccios seguem as recomendaes para adultos saudveis observando, no entanto, algumas especificidades: O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade e no como uma meta final no alcanada. Os calados devem ser confortveis, evitando bolhas e calosidades. A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqncia cardaca mxima). Na prtica, a mudana progressiva da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade leve quando ainda possvel cantar, moderada quando ainda possvel conversar confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversao. Indivduos com perda significativa de sensibilidade nos ps devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exerccios mais recomendados so natao, ciclismo, remo e exerccios realizados na posio sentada. Casos com retinopatia proliferativa no tratada ou tratada recentemente devem evitar exerccios que aumentam a presso intra-abdominal, que tm efeito semelhante manobra de Valsalva, que englobam movimentos rpidos da cabea ou que envolvem risco de traumatismo ocular. Antes de iniciar um exerccio vigoroso, necessrio afastar complicaes como retinopatia proliferativa, neuropatia autonmica e doena cardaca importante. Indivduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonmica que desejam praticar exerccio vigoroso, se eram anteriormente sedentrios, devem ser encaminhados ao cardiologista para orientao. As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e danar, devem ser incentivadas, especialmente quando programas estruturados no esto disponveis.
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Um programa estruturado de atividade fsica em pacientes com diabetes deve partir de uma prescrio individualizada de exerccios, de preferncia acompanhada de demonstraes prticas, em sesses formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento fsico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compem uma sesso padro de exerccio, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimentorelaxamento (volta calma). Na ausncia de contra-indicaes, deve ser encorajada tambm a prtica de exerccio de resistncia 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares. As seguintes informaes so importantes para pacientes com diabetes menos estvel, especialmente casos de diabetes tipo 1: Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho de fortalecimento de quadrceps, caminhada e corrida evitar aplicao na perna, fazendo-a no abdmen), pois pode afetar sua velocidade de absoro.
Se possvel, realizar controle metablico (glicemia capilar) antes da atividade. Postergar o incio do exerccio com glicemia > 250 mg/dL no tipo 1. Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL. Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolongado. Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de exerccio, 10 a 15g) quando for praticar exerccio. Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina. Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos). Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia. Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.
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10. TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO 2

Como o diabetes uma doena evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos os pacientes requerem tratamento farmacolgico, muitos deles com insulina, uma vez que as clulas beta do pncreas tendem a progridir para um estado de falncia parcial ou total ao longo dos anos. Entretanto, mudanas positivas no estilo de vida - alimentares e de atividade fsica - so de fundamental importncia no alcance dos objetivos do tratamento quais sejam o alvio dos sintomas e a preveno de complicaes agudas e crnicas. Embora no existam regras rgidas para a escolha do hipoglicemiante, algumas recomendaes podem auxiliar o mdico a definir a abordagem inicial e as mudanas progressivas com o avano da doena: Se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presena de infeco, provavelmente o paciente necessitar de um tratamento com insulina. Isso poder ser necessrio por curto perodo de tempo, at atingir nveis de glicemia que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento definitivo. Pacientes obesos (IMC >30kg/m2) requerem maior apoio da equipe para perda e manuteno de peso perdido, e a prescrio de metformina j no incio pode ajudar o paciente a alcanar as metas teraputicas. Pacientes muito obesos (IMC >35kg/m2) podem se beneficiar de cirurgia baritrica. Reviso sistemtica de ensaios no randomizados mostram que essa cirurgia capaz de reduzir 61%
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do excesso de peso, com resoluo ou melhora do diabetes, hipertenso, dislipidemia e apnia do sono em 86%, 78%, 70% e 84% dos casos, respectivamente. A mortalidade cirurgica varia de 0,1% a 1,1% dependendo do procedimento empregado. Os frmacos disponveis para o tratamento oral do diabetes tipo 2 so apresentados no Quadro 7. A Figura 3 apresenta um fluxograma para orientar as escolhas dos frmacos.
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Quadro 7. Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2.

FRMACO Metformina Sulfonilurias Glibenclamida Glicazida Insulina NPH Regular 10 U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia. Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto. Em situaes de descompensao aguda ou em esquemas de injees mltiplas, ver texto. 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies. 2,5mg a 20mg, 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies. 40mg a 320 mg, 1 a 2 vexes ao dia, nas refeies. POSOLOGIA 500mg a 2,550gr, fracionada em 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies.
A metformina o medicamento de escolha para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2. Primeiro porque o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demonstrou que o tratamento intensificado pela metformina reduz 29% das complicaes microvasculares e 32% dos desfechos combinados do diabetes, enquanto que pela insulina e sulfonilurias, apenas 25% e 12%, respectivamente; quanto reduo de eventos cardiovasculares e mortalidade, apenas o tratamento intensivo com a metformina e o controle intensivo da hipertenso mostraram-se efetivos. Segundo, porque a metformina no leva hipoglicemia, no promove ganho de peso, e metanlise recente da colaborao Cochrane sugere ser um medicamento seguro no longo prazo, mesmo quando utilizada em situaes clnicas tradicionalmente vistas como contra-indicadas pelo seu alto risco de acidose ltica (ver mais adiante). A monoterapia com metformina no ser suficiente para alcanar controle glicmico em proporo significatica dos pacientes (mudanas de estilo de vida podem reduzir em mdia 1 a 2% da A1C e a metformina reduz 1,5%), sendo necessrio adicionar uma sulforniluria ou insulina noturna. As vantagens e desvantagens dessas duas opes precisam ser julgadas caso a caso e discutidas com o paciente: a insulina mais efetiva na reduo de metas glicmicas (reduo de 1,5 a 2,5%) que as sulfonilurias (reduo de 1,5%); embora o tema ainda seja controverso, as sulfonilurias parecem aumentar a incidncia de eventos cardiovasculares. Ambas podem levar hipoglicemia e ao ganho de peso, mas esses efeitos so mais acentuados com a insulina.
Se IMC >
Diagnstico de DM2
Se Hiperglicemia severa (>
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Mudana efetiva de estilo de vida
(por 1 a 3 meses)
No
A1c >
+ Metformina (por 2 a 3 meses)
Sim
Reduzem em mdia 1 a 2% da A1c
No
A1c >
+ Sulfonilureia
Sim
Reduz em mdia 1,5% da
Manter a prescrio anterior
ou (por 6 a 12
meses)
A1c
Reduz em mdia 1,5 a 2,5% da A1c
+ Insulina
No
A1c >
Sim
Insulina intensificada + Metformina + Sulfonilureia (ou outro frmaco)
Figura 3. Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacolgico.
10.1 Metformina
A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose nica ou fracionada 2 vezes ao dia com as refeies para evitar intolerncia gastrointestinal. Aps 5 a 7 dias, de acordo com a tolerncia do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia, fracionada antes do caf da manh e jantar. Havendo intolerncia, retornar a dose prvia e considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva em geral de 850 mg duas
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vezes ao dia, mas aumentos at 2,5g por dia, quando tolerados pelo pacientes, podem alcanar pequeno benefcio adicional. A metformina melhora os nveis glicmicos, mas no leva hipoglicemia. A reduo glicmica semelhante das sulfonilurias. Alm disso, reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL. No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento. Est contraindicada no diabetes tipo 1, na histria prvia de acidose lctica e na insuficincia renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres). Contraindicaes adicionais como gravidez e situaes com possvel elevao de cido ltico (p. ex., doena heptica, insuficincia cardaca) esto gradativamente sendo abolidas de diretrizes internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e mais longos que demonstram sua segurana nessas condies. Na insuficincia cardca congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes tratados com metfomina do que em pacientes tratados com sulfoniluria.
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10.2 Sulfonilurias
O efeito das sulfonilurias na reduo de eventos cardiovasculares no foi demonstrado at o presente momento, mas elas podem complementar a metformina no controle glicmico (reduo de 1,5 pontos percentuais). So contra-indicadas nas seguintes situaes: diabetes tipo 1; gravidez; grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma; histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas); predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuio da funo heptica ou renal; acidose ou estado pr-acidtico.
10.3 Insulina
Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ao intermediria (NPH) ao deitar, mantendo a metformina. Essa dose poder ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o controle adequado com metformina/insulina, esquema de insulinizao plena deve ser utilizado. Indivduos com diabetes tipo 2, com vrios anos de durao, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o controle metablico. O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias. Os ajustes de dose so baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo
ideal de controle. Os ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em conta o padro glicmico observado em pelo menos trs dias, alm de alteraes da atividade fsica e dos hbitos alimentares no perodo. O efeito da insulina NPH da manh avaliado pela glicemia antes do jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do caf-da-manh do dia seguinte (10 a 12 horas aps injeo). O efeito das insulinas de ao rpida avaliado antes da prxima refeio principal (em torno de 4 horas aps cada injeo). Nas seguintes condies clnicas recomendado o tratamento imediato com insulina sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina: Emagrecimento rpido e inexplicado. Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonria e cetonemia. Doena renal. Infeco. Cirurgia. Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, pacientes criticamente enfermos.
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11. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2

O controle glicmico estvel satisfatrio pressupe variaes ao longo do dia na faixa de 80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade fsica, ou medicaes. Em algumas situaes, no entanto, esses desvios so mais acentuados, caracterizando a descompensao hiperglicmica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situaes requerem ao efetiva do paciente famlia ou amigos e do servio de sade. O automonitoramento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento telefnico ou no servio so fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicaes mais graves.
11.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda

11.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose A cetoacidose uma complicao potencialmente letal, com ndices de mortalidade entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples de ateno. Os principais fatores precipitantes so: infeco, omisso da aplicao de
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insulina, abuso alimentar, uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves como AVC, infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmicos ou instveis so particularmente vulnerveis a essa complicao. A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestao da doena. O diabetes tipo 2, que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao, mas isso pode ocorrer em intercorrncias como infarto, AVC ou infeco grave, em que h elevada produo de hormnios contra-reguladores. O quadro clnico consiste em polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva, nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicaes como choque, distrbio hidro-eletroltico, insuficincia renal, pneumonia de aspirao, sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em crianas. A cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o paciente esteja habituado com o automonitoramento da glicemia. J a cetoacidose em evoluo com presena dos sintomas acima requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em servio de emergncia. Embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 ser acompanhada por especialista, a unidade poder prestar pronto atendimento de intercorrncias, evitando descompensaes agudas. Dentre as causas de descompensao destacam-se: infeces como tuberculose, infeco urinria, p diabtico, abcesso dentrio, mais freqentes nos pacientes em mau controle glicmico, assim como em condies higinicas desfavorveis. O Quadro 8 lista pontos fundamentais para um programa preventivo de cetoacidose. Quadro 8. Condies mnimas para um programa de preveno da cetoacidose.
Garantir a disponibilidade de insulina para todos que dela necessitem. Incluir no programa educativo aspectos preventivos das complicaes agudas. Garantir materiais para automonitoramento da glicemia (e da cetonria no diabetes tipo 1). Planejar servios de pronto-atendimento da descompensao aguda (contato telefnico ou no servio). Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatrio, ou com dificuldades emocionais ou de aprendizagem.
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Como no possvel assegurar um controle metablico estvel do diabetes tipo 1 em todos os pacientes, a preveno da cetoacidose deve ser complementada com sua deteco e tratamento precoces, evitando sua evoluo e necessidade de hospitalizao. Para tanto, pacientes, familiares e equipe de sade devem integrar esforos, como sumarizado nos de Quadros 9 a 11.
Quadro 9. Deteco precoce da cetoacidose diabtica.

Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua famlia devem estar alertas para os efeitos de doenas agudas mesmo uma gripe sobre o diabetes. Os pacientes com diabetes e sua famlia devem conhecer os sintomas da descompensao da doena, distinguindo aqueles sinais indicativos de gravidade para a procura de servio de emergncia. Quadro inicial: polidipsia, poliria, enurese, viso turva, fadiga, nuseas. Sinais de gravidade: desidratao, perda acentuada de peso, hiperventilao, vmitos, dor abdominal, alterao do estado mental. Os indivduos com diabetes e sua famlia devem ser instrudos sobre como proceder em caso de intercorrncias (ver Quadro 12). O servio de sade que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefnico ou no local), com rotinas definidas para as intercorrncias (ver Quadro 12).
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Quadro 10. Instrues para o paciente como diabetes tipo 1 Como Proceder Quando Estiver Doente (gripe, resfriado, diarria, ressaca de festa).
Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de gua ou ch a cada 1-2 horas. Revisar temperatura de 4 em 4 horas. No parar insulina nem alimentao. Se enjoado, ingerir alimentos lquidos caseiros de sua preferncia (caldo de galinha, mingau de arroz, mingau de farinha, suco de frutas). Medir glicemia (e cetonria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas. Se as duas ltimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois ltimos testes de cetonria forem positivos, procurar seu mdico ou servio de pronto-atendimento. Se, alm dessas alteraes, voc vomitar, apresentar dificuldade respiratria ou sonolncia excessiva, procurar logo o servio de emergncia indicado por seu clnico.
Quadro 11. Avaliao e tratamento da descompensao aguda do diabetes tipo 1 (pronto-atendimento pela equipe de sade).
Avaliao Diagnstica Histria: causa da descompensao (mudana no esquema de insulina, doenas e medicaes intercorrentes, abuso alimentar). Exame fsico: presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, temperatura axilar, avaliao do estado mental, hlito cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos, pele, exame neurolgico. Exames complementares: glicemia capilar, cetonria; se sintomas de infeco urinria: exame comum de urina. Conduta Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos: encaminhar para servio de emergncia prontamente. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diria sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se no melhorar no prximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao servio de emergncia. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao. Havendo piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia.
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11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/ dL), desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetognese. A mortalidade muito elevada devido idade e gravidade dos fatores precipitantes. A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto, importante dar-se conta de que casos assintomticos de diabetes tipo 2 no diagnosticados podem, frente s intercorrncias acima, evoluir para a sndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos, pode evitar a morte do paciente. Os indivduos de maior risco so os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Fatores precipitantes so doenas agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio ou infeces, particularmente pneumonia), uso de glicocorticides ou diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrio enteral ou parenteral ou, ainda, dilise peritoneal).
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11.2 Hipoglicemia
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor). Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfonilurias, repaglinida, nateglinida ou insulina. Com a busca crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de hipoglicemia vem aumentando. Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e exerccio fsico, que tm longa durao do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia, alm daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral. A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contra-reguladores deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.
Controle dos Fatores de Risco Deve-se: Educar o paciente sobre como balancear dieta, exerccio e agente hipoglicemiante oral ou insulina. Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses de lcool/dia); ver especificaes para cada bebida na seo 9.1 Alimentao).
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Pacientes suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que no reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas preventivas). Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando nveis de at 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto importante na preveno da hipoglicemia noturna prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).
Deteco Precoce O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para tanto necessrio: Identificar os sinais precoces como sudorese, cefalia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos, colegas e professores fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi conscientizada pelo paciente (agir estranhamente, sudorese). O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessrio (Quadro 12). Em geral, 10 g de carboidrato simples esto presentes em: 2 colheres de ch de acar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.
Dois erros comuns so retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em andamento o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou exagerar na dose inicial de acar o que pode ser sucedido por uma descompensao hiperglicmica.
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Pacientes que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar erros de dose de insulina.
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Quadro 12. Instrues para tratamento da hipoglicemia.

Paciente Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15 minutos se necessrio. Amigo ou Se o paciente no conseguir engolir, no forar: injetar glucagon 1mg SC ou IM (crianas <3 anos, dar dose). familiar Se no for disponvel, colocar acar ou mel embaixo da lngua ou entre a gengiva e a bochecha e levar o paciente imediatamente a um servio de sade. Servio de Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL de glicose a 50% e manter veia com sade glicose a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia >60 mg/dL; manter ento esquema oral, observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilurias (especialmente clorpropamida e glibenclamida) devem ser observados por 48 a 72h para detectar possvel recorrncia.
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Os quesitos mnimos para um programa educativo sobre a preveno de complicaes hipoglicmicas esto listados no Quadro 13. Quadro 13. Contedo de programa educativo sobre hipoglicemia.
Pacientes tratados com sulfonilurias ou insulina devem ser instrudos sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de deteco e tratamento precoce para evitar complicao. Devem carregar consigo carboidratos de absoro rpida (tabletes de glicose, gel de glicose, balas, bombons). Pacientes que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias, devem ser treinados no automonitoramento da glicemia capilar. Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que tm diabetes. Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponvel em casa e planejar com a famlia e/ou amigos um esquema de ao em caso de hipoglicemia grave.
12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES TIPO 2

A histria natural do diabetes marcada pelo aparecimento de complicaes crnicas, geralmente classificadas como microvasculares retinopatia, nefropatia e neuropatia e macrovasculares doena arterial coronariana, doena cerebrovascular e vascular perifrica. Todas so responsveis por expressiva morbimortalidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira, amputao de membros e perda de funo e qualidade de vida muito superior a indivduos sem diabetes. Os mecanismos do aparecimento destas complicaes ainda no esto completamente esclarecidos, mas a durao do diabetes e seu controle interagem com outros fatores de risco, como hipertenso arterial, fumo e dislipidemia determinando o curso da micro e macroangiopatia. O controle intensivo desses fatores atravs de medidas no-farmacolgicas e farmacolgicas pode reduzir quase todas as complicaes em pelo
menos metade. Parte expressiva do acompanhamento do indivduo com diabetes deve ser dedicada preveno, identificao e manejo destas complicaes. O manejo requer uma equipe de ateno bsica treinada com tarefas especficas, incluindo a coordenao do plano teraputico e das referncias e contra-referncias dentro do sistema de sade.
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12.1 Doena cardiovascular

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As doenas isqumicas cardiovasculares so mais freqentes e mais precoces em indivduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor tipicamente reconhecido para o gnero feminino desaparece. A sintomatologia das trs grandes manifestaes cardiovasculares doena coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica em geral semelhante de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque: Angina de peito e infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica na apresentao e na caracterizao da dor devida presena de neuropatia autonmica cardaca do diabetes. Manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios. A evoluo ps infarto pior nos pacientes com diabetes.
A preveno e o tratamento da doena cardiovascular no diabetes seguem diretrizes semelhantes s para pessoas sem diabetes, isto , so orientadas a partir da avaliao do risco cardiovascular pelo escore de Framingham (ver o Caderno de Ateno Bsica n 14 Preveno Clnica das Doenas Cardiovasculares e Renal Crnica) . Sero destacadas abaixo apenas as especificidades relativas ao cuidado de pacientes com diabetes. 12.1.1 Controle da hipertenso arterial A hipertenso arterial sistmica afeta a maioria dos portadores de diabetes. fator de risco importante para a doena coronariana e para as complicaes microvasculares como a retinopatia e a nefropatia. A recomendao atual intensificar seu controle na presena de diabetes, de modo, a alcanar nveis inferiores a 130/80 mmHg. mmHg (ver Quadro 8) As estratgias no farmacolgicas recomendadas para o controle da presso arterial (dieta adequada, atividade fsica, etc.) tambm apresentam impacto positivo sobre a glicemia e o controle de lpides sangneos. Diurticos tiazdicos so altamente
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a complicao de maior morbimortalidade. Por exemplo, no ensaio clnico UKPDS, aproximadamente 70% dos desfechos clinicamente relevantes eram cardiovasculares.
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efetivos em baixar a presso e evitar eventos cardiovasculares. Vrios estudos sugerem que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem ser superiores aos inibidores do canal de clcio na reduo de eventos cardiovasculares. Os efeitos positivos dos inibidores da ECA em pacientes com albuminria ou insuficincia renal proporcionam evidncia adicional para a sua utilizao. A melhor combinao farmacolgica para pacientes diabticos com hipertenso o uso de diurticos em combinao com inibidores da ECA. Alguns estudos sugerem que inibidores da ECA previnem doena cardiovascular por mecanismos que vo alm de sua capacidade de baixar presso arterial, sugerindo at o seu uso em pacientes diabticos de maior risco cardiovascular independente de nvel pressrico (ver o Caderno de Ateno Bsica n 15 Hiperteno Arterial). 12.1.2 Controle da dislipidemia Pacientes com diabetes tipo 2 tm uma prevalncia aumentada de anormalidades lipdicas que contribuem para taxas mais elevadas de doena arterial coronariana (DAC). Por isso, todo paciente com risco de doena arterial coronariana acima de 20% deve receber um estatina, independente do nvel de colesterol LDL. O monitoramento do controle (colesterol LDL, triglicerdeos e colesterol HDL) pode ser visto no Quadro 6. comum encontrar nveis elevados de triglicerdeos e baixos de colesterol HDL em indivduos com diabetes. A primeira medida deve ser afastar causas secundrias comuns nestes casos: hipotireoidismo, controle glicmico insatisfatrio, alimentao inadequada (excesso de consumo de acares e alimentos com carboidratos de rpida absoro), lcool em excesso. 12.1.3 Uso de agentes antiplaquetrios Em pacientes com diabetes j portadores de doena cardiovascular clnica, o benefcio da terapia anti-plaquetria evidente. Nos demais, a evidncia de benefcio menos clara, como mostra metanlise recente que demonstrou uma reduo relativa de risco de apenas 7%. A dose de aspirina de 75-150 mg/dia. 12.1.4 Controle do tabagismo O risco de morbimortalidade prematura para complicaes micro e macrovasculares associado ao fumo bem documentado. Como recomendao geral, a orientao para abandono do tabagismo com ou sem uso de terapia farmacolgica especfica deve fazer parte da rotina dos cuidados com pacientes portadores de diabetes (ver o Caderno de Ateno Bsica n 14 Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crnica).
12.2 Retinopatia diabtica

A retinopatia diabtica a principal forma de cegueira irreversvel no Brasil. Ela assintomtica nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de diabetes aps 20 anos de doena. Os fatores de risco so semelhantes aos descritos para doena macrovascular, embora para complicaes microvasculares, o controle da glicemia assume importncia maior. A presena de nefropatia e gravidez tambm contribuem para sua evoluo.
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Para estabelecimento de prognstico e indicao teraputica, a retinopatia graduada em: 1: no-proliferativa: leve, moderada, severa e proliferativa. 2: Presena de edema macular clinicamente significativo. A retinopatia no proliferativa nos graus severa, proliferativa e com edema macular clinicamente significativo so as de maior risco para cegueira; o rastreamento tem como objetivo o diagnstico precoce para preveno de cegueira atravs da fotocoagulao. Para diagnosticar, rastrear e monitorar a retinopatia diabtica assim como avaliar a necessidade oportuna de fotocoagulao, deve-se solicitar o exame de mapeamento retina, de retina que feito por oftalmologista com um oftalmoscpio indireto e com pupila dilatada; este exame permite a anlise de todas as estruturas da retina, nervo ptico e vtreo. Um exame que vem mostrando alto grau de acuidade diagnstica permitindo deteco mais eficiente e ampliao do acesso a retinografia digital, coletada localmente, na rede bsica, e classificada distncia por oftalmologista; sua implementao ainda pouco difundida no Brasil. Na presena de exame normal, a reavaliao deve ser feita a cada 1-2 anos. O controle agressivo da glicemia e da presso arterial medida comprovadamente efetiva na reduo da progresso da retinopatia diabtica. Indivduos com caractersticas de alto risco (proliferativa, no-proliferativa severa e com edema macular) ou baixa na acuidade visual devem ser encaminhados prontamente para acompanhamento em centros oftalmolgicos especializados. O controle glicmico e da presso arterial so efetivos na preveno e progresso da retinopatia diabtica.
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A presena de retinopatia um marcador precoce de incio das complicaes microvasculares e do risco de comprometimento renal. (na presena de retinopatia deve-se avaliar e acompanhar sempre a funo renal).
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12.3 Nefropatia diabtica

A nefropatia diabtica tambm uma complicao comum e devastadora em pacientes com diabetes, com uma freqncia pouco inferior a retinopatia. Tradicionalmente inicia por um estgio de nefropatia incipiente, com aumento da excreo urinria de albumina, chamada de microalbuminria, em geral, aps 5 anos da doena. Em indivduos propensos existe uma evoluo da doena para proteinria clnica, geralmente acompanhada de hipertenso. Nos prximos cinco a dez anos surge a sndrome nefrtica, com queda da funo renal e evoluo para insuficincia renal terminal. Estima-se que, terapia apropriada pode dobrar o tempo entre a deteco de proteinria e nefropatia terminal. A microalbuminria o melhor marcador disponvel para identificar indivduos em risco de desenvolverem insuficincia renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinria ou em urina de 24 horas. Os valores para definio de nefropatia variam um pouco de acordo com o mtodo (Quadro 14). Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para caracterizar a presena de nefropatia incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que precisam ser descartadas antes do diagnstico de nefropatia que podem elevar a excreo urinria de albumina incluem exerccio fsico intenso, febre, infeco, insuficincia cardaca, piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial. Alm disso, deve-se avaliar o clearance de creatinina(ClCr ml/in) usando-se a frmula de Cockcroft-Gault:
ClCr ml/in= (140 idade) x Peso em Kg * 72 x (Cr srica ( mg/dl) * Multiplicar o resultado por 0,85 para mulheres
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Quadro 14. Valores de excreo urinra de albumina.

RASTREAMENTO Categorias Normal Nefropatia incipiente Microalbuminria Nefropatia clnica Macroalbuminria Proteinria Amostra de urina casual (mg/l) < 17* 17 a 174 CONFIRMAO Urina de 12h diurna ou noturna (mg/min) < 20 20> 200 500 > 300 Urina 24h (mg/24h) <30 30-
199
299
> 174 > 430
>
* Equivalente a razo urinria albumina/creatinina de 30 mg/g
12.4 Neuropatia diabtica

a complicao mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de sndromes clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomticos dramticos. A forma mais comum a neuropatia simtrica sensitivomotora distal. Pode se manifestar por sensao de queimao, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estmulos no-dolorosos, cmbras, fraqueza ou alterao de percepo da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbao noite e melhora com movimentos. Outras causas de neuropatia devem ser consideradas e, com forte suspeita, excludas com testes de Vit. B12, HIV, funo tireiodiana e renal, e investigao de hansenase, alcoolismo e paraefeitos de frmacos. Pacientes com diabetes devem ser avaliados, anualmente, para presena de neuropatia perifrica distal, usando testes simples conforme listado no Quadro 15. Quadro 15. Testes neurolgicos bsicos quantitativos.
Tipo de sensao Dolorosa Tctil Trmica Vibratria Motora Limiar percepo cutnea (Ver Figura 4) Teste Com pino, agulha ou palito Com chumao de algodo Com cabo de diapaso 128 Hz Com diapaso 128 Hz Com martelo Monofilamento 10-g
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As medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progresso da nefropatia so o controle glicmico e da presso arterial. No tratamento da micro e macronefropatia recomenda-se o uso de inibidores da ECA, exceto durante a gestao. Em pacientes com nefropatia estabelecida importante monitorar funo renal e potssio srico e prescrever restrio da ingesto de protenas a < 0.8 kg/peso/dia (~10% calorias dirias). Indivduos com doena renal estabelecida (clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73m) ou dificuldade de controle da presso arterial, edema ou hiperpotassemia, devem ser acompanhados tambm por nefrologista. Outras terapias renoprotetoras (parar de fumar, inibidores da ECA, outros frmacos antihipertensivos, AAS, estatinas) devem ser maximizadas.
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1, 3 e 5 dedo e metatrso Locais de teste
Aplicao do Monofilamento A e B
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Figura 4. Avaliao do limiar de percepo cutnea no p. Sintomas da neuropatia autonmica devem ser pesquisados, periodicamente, durante avaliao clnica. As principais manifestaes incluem taquicardia em repouso, intolerncia ao exerccio, hipotenso ortosttica, constipao, e sintomas de gastroparesia, disfuno ertil, disfuno sudomotora, bexiga neurognica, hipoglicemia despercebida, entre outros. O dignstico da neuropatia autonmica cardiovascular feito pela taquicardia em repouso ou por teste provocativo (levantar-se do decbito, manobra de Valsalva, respirao profunda), e por hipotenso postural medida por reduo de presso sistlica (> 30 mmHg) e/ou da diastlica (> 10 mmHg), 1 minuto aps a mudana da posio deitada para em p. O diagnstico de gastroparesia pode ser feito pela histria (dispepsia, plenitude gstrica, nusea, vmito) ou por teste teraputico com frmaco procintico (metoclopramida, domperidona). Casos mais graves, incluindo emagrecimento devem ser encaminhados ao especialista. O diagnstico da disfuno ertil feito pela histria (incluindo histria de medicamentos que causam a disfuno). Excluir doenas endcrinas (medir prolactina e testostrona) e fazer teste teraputico com inibidor da enzima fosfodiesterase 5 (contra-indicado quando paciente faz uso de nitratos). O reconhecimento precoce e o manejo da neuropatia diabtica so importantes, pois, permitem, o incio de um tratamento especfico em casos sintomticos, reconhecimento e orientao adequada de pacientes em risco de leses em membros inferiores no percebidas e acompanhamento da disautonomia autonmica relacionada com maior morbimortalidade. No existe tratamento especfico para leso neural, alm, do controle glicmico que pode retardar a progresso da doena. O tratamento sintomtico da neuropatia perifrica e da neuropatia autonmica requer controle glicmico, analgesia simples, e, se necessrio, antidepressivos tricclicos (ex: amitriptilina ou imipramina 25 mg ao deitar at a dose mxima de 150-200mg).
Os sintomas muitas vezes levam a complicaes psicolgicas, especialmente, quando prejudicam o sono, o que pode prejudicar o controle geral da doena. Sensibilidade e apoio so muito importantes nesses casos.
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12.5 P diabtico
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1.
Avaliar os ps dos pacientes anualmente quanto a: Histria de lcera ou amputao prvia, sintomas de doena arterial perifrica, dificuldades fsicas ou visuais no cuidados dos ps. Deformidades dos ps (p em martelo ou dedos em garra, proeminncias sseas) e adequao dos calados; evidncia visual de neuropatia (pele seca, calosidade, veias dilatadas) ou isquemia incipiente; deformidades ou danos de unhas. Deteco de neuropatia por monofilamento de 10g (ou diapaso de 128Hz); sensao ttil ou dolorosa (ver Quadro 15). Palpao de pulsos perifricos (pediosa e tibial posterior); tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos e razo tornozelo braquial por Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminudos.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Discutir a importncia dos cuidados dos ps como parte de programa educativo para preveno de lcera e amputao. Negociar um plano de cuidado baseado nos achados clnicos e da avaliao de risco. Oferecer apoio educativo para cuidados dos ps de acordo com as necessidades individuais e o risco de lcera e amputao. Avaliar o risco do paciente de acordo com os achados clnicos (Quadro 16). Planejar intervenes baseadas nas categorias de risco (Quadro 17). No amputar, exceto quando: Uma avaliao vascular detalhada tiver sido feita por cirurgio vascular. A dor isqumica no repouso no puder ser manejada por analgesia ou revascularizao. Uma infeco no p potencialmente fatal no puder ser tratada por outras medidas. Uma lcera no-cicatrizante for acompanhada por uma maior carga de doena do que resultaria da amputao.
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lceras de ps e amputao de extremidades so as complicaes mais graves. Sua preveno primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia. Aqui abordado o monitoramento de um conjunto de fatores que eleva o risco de lcera e amputao de extremidades, tornando sua preveno mais custo-efetiva. Para tanto, os seguintes pontos so fundamentais:
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Quadro 16. Classificao de risco do p diabtico.

Classificao Sem risco adicional Em risco Alto risco Achados sem perda de sensibilidade sem sinais de doena arterial perifrica sem outros fatores de risco presena de neuropatia um nico outro fator de risco diminuio da sensibilidade associada deformidade nos ps ou evidncia de doena arterial perifrica. ulcerao ou amputao prvia (risco muito elevado) ulcerao presente.
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Com presena de ulcerao ou infeco
Quadro 17. Manejo do p diabtico de acordo com nvel de risco.

Classificao Em risco Manejo Agendar consultas de reviso a cada 6 meses com uma equipe multidisciplinar* capacitada para manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se: Inspecionar ambos os ps-assegurar cuidado de problemas identificados quando indicado. Avaliar os calados que o paciente usa- fornecer orientaes adequadas. Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar do seu p diabtico. Agendar consultas de reviso a cada 3-6 meses com uma equipe multidisciplinar capacitada para manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se: Inspecionar ambos os ps - assegurar cuidado dos problemas identificados quando indicado. Avaliar os calados que o paciente usa - fornecer orientaes adequadas e, quando possvel, palmiljas e sapatos especiais quando indicado. Considerar a necessidade de avaliao vascular ou encaminhamento para especialista.Avaliar e assegurar o fornecimento de uma orientao mais intensiva sobre cuidados com o p diabtico. Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de ateno ao p diabtico em um prazo de 24 horas para manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado: Avaliar a indicao de antibioticoterapia sistmica (frequentemente a longo prazo) para celulite ou infeco ssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genricas, macroldeos, clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como antibiticos de segunda linha. Otimizar a distribuio da presso (imobilizao se indicado e no contra-indicado), investigao e tratamento (referncia) para insuficincia vascular. Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, includo radiologia e imagens, ressonncia magntica e bipsia quando indicados. Assegurar um controle adequado de glicemia. Encaminhar para cuidados especiais (podlogo e sapatos ortopdicos), e uma discusso individualizada sobre a preveno de recorrncias, aps a lcera ter cicatrizado. Sem risco adicional Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientaes sobre cuidados com os ps.
Alto risco
Com presena de ulcerao ou infeco (incluindo emergncias do p diabtico)
* Uma equipe treinada para prover cuidados com o p diabtico deve incluir mdicos com um interesse especial em p diabtico, profissionais capacitados para educao em sade e indivduos com treinamento formal em cuidados com os ps (geralmente podlogos ou enfermeiras treinadas).
As orientaes educativas bsicas para cuidados dos ps so apresentadas no Quadro 18. Quadro 18. Orientaes educacionais bsicas para cuidados dos ps.
Examinar os ps diariamente. Se necessrio, pedir ajuda a familiar ou usar espelho. Avisar o mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras. Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de l, algodo, sem elstico. Calar sapatos que no apertem, de couro macio ou tecido. No usar sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por algumas horas por dia. Nunca andar descalo, mesmo em casa. Lavar os ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre os dedos. Aps lavar os ps, usar um creme hidratante base de lanolina, vaselina liquida ou glicerina. No usar entre os dedos Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. No remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de sade para orientao.
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12.6 Sade Bucal

Doena Periodontal, a complicao mais comum no paciente com Diabetes, trata-se da infeco localizada da gengiva e dos tecidos de sustentao dos dentes, manifestando-se atravs de gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes, como tambm halitose e amolecimento e perda dos dentes. As medidas bsicas para prevenir essa doena so: manuteno de controle glicmico adequado, higiene oral por escovao + fio dental ao menos duas vezes ao dia particularmente e mais prolongada noite, acompanhamento constante para que no haja perda dental e hemorragias gengivais O tratamento odontolgico indicado : tartarectomia antibioticoterapia (gram-positivos / anaerbicos) cirurgia (resseco das bordas gengivais) Enfatizamos a necessiade de avaliao anual com o cirurgio-dentista
12.7 Vacinas recomendadas para portadores de diabetes tipo 2

A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo so doenas infecciosas comuns e passveis de preveno por vacinas e que esto associadas alta mortalidade e morbidade em indivduos idosos e portadores de doenas crnicas, inclusive diabetes. A vacina contra influenza mostrou reduzir as internaes hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias
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de gripe. Os portadores de diabetes tambm apresentam risco aumentado de bacteremia por infeces pneumoccicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de at 50%. Vacinas seguras e eficazes esto disponveis e podem reduzir significativamente o risco de complicaes srias em pacientes diabticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser administrada anualmente a todos os pacientes diabticos com idades a partir dos 6 meses. Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina antipneumoccica e, pelo menos, um reforo da vacina deve ser aplicado em indivduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras indicaes para o reforo dessa vacina incluem: sndrome nefrtica, doena renal crnica e outros estados imunocomprometidos, como no perodo ps-transplantes.
13. ATRIBUIES, COMPETNCIAS E RECURSOS NECESSRIOS DA EQUIPE DE SADE

13.1 Recursos Necessrios
Ao planejar o atendimento ao diabetes em um servio de ateno bsica, devese estabelecer at que grau de complexidade se dar o controle glicmico apenas com tratamento com hipoglicemiante oral ou, alm deste, tambm com insulina, pois, o grau de treinamento da equipe e os recursos necessrios no servio aumentam com a complexidade do manejo. O Quadro 19 identifica condies mnimas para atendimento ao diabetes tipo 2 em um cenrio que inclui o uso de hipoglicemiantes orais e insulina, bem como a preveno de complicaes agudas e crnicas. Quadro 19. Condies mnimas para atendimento ambulatorial do paciente com diabetes tipo 2:
Itens para a Unidade de Sade: Metformina, sulfoniluria. Insulinas de ao rpida e intermediria. Capacidade de medir corpos cetnicos na urina.Balana.Glicosmetros e fitas reagentes. Glicose hipertnica (50%) e seringas apropriadas (20-50ml); glucagon. Materiais educativos. Arquivos para pronturios e sistema de registro de informao, de preferncia, articulado com os servios de maior complexidade. Equipe multidisciplinar treinada. Materiais mnimos para manejo bsico do p diabtico. Itens para o autocuidado de paciente insulinizados: Materiais para monitoramento da glicemia capilar (glicosmetro e fitas reagentes). Caderneta para registro de glicemia capilar, metas alimentares e de atividade fsica e instrues de como proceder quando est doente. Tabletes de glicose ou gel (bala ou outra forma prtica de consumo de carboidratos rapidamente absorvveis). Seringa especfica (U100) e agulha.
13.2 Estimativa do nmero de pessoas com diabetes na comunidade

Uma equipe tem sob sua competncia uma populao estimada de 4.000 pessoas; considerando os dados do Censo 2000 do IBGE que apontam que 27% da populao brasileira so de adultos com 40 anos ou mais de idade, podemos estimar o nmero de pessoas com diabetes na comunidade. A Portaria n 493 de 13 de maro de 2006 do Ministrio da Sade considera 11% a prevalncia de diabetes na populao acima de 40 anos. A partir desses dados, cerca de 119 portadores de diabetes (4000 * 0,27 * 0,11) poderiam ser encontrados na populao adscrita. claro que nem todo este contingente de pessoas com diabetes estaro utilizando a equipe do PSF como sua fonte habitual de cuidado mdico. A proporo de utilizao do PSF como fonte habitual de cuidado varivel entre as equipes, dependendo do perfil socioeconmico e cultural da populao, e deve ser levado em conta por cada uma das equipes ao realizarem seu planejamento, sendo importante, no entanto, ter esse nmero como meta ideal da cobertura que deve ser identificada.
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13.3 Atribuies dos diversos membros da equipe da Estratgia Sude da Famlia

A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo normas para sua organizao assim como as responsabilidades dos gestores e as atribuies especficas dos profissionais que atuam nesse nvel de ateno que devero constar de normatizao do municpio e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gesto e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas. Sade da Famlia a estratgia priorizada pelo Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica e tem como principal desafio promover a reorientao das prticas e aes de sade de forma integral e contnua, levando-as para mais perto da famlia e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. Incorpora e reafirma os princpios bsicos do SUS - universalizao, descentralizao, integralidade e participao da comunidade - mediante o cadastramento e a vinculao dos usurios. O atendimento prestado pelos profissionais das equipes (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, dentistas e auxiliares de consultrio dentrio) na unidade de sade ou nos domiclios. Essa equipe e a populao acompanhada criam vnculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificao, o atendimento e o acompanhamento dos agravos sade dos indivduos e famlias na comunidade. A equipe mnima de Sade da Famlia deve atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem do diabetes. A definio das atribuies da equipe no cuidado integral a Diabetes deve responder s peculiaridades locais, tanto do perfil
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da populao sob cuidado como do perfil da prpria equipe de sade. A definio especfica das responsabilidades para cada profissional depender do grau de capacitao de cada um dos membros da equipe. Caso seja identificada a necessidade de capacitao de um ou mais membros da equipe na aquisio de conhecimentos e habilidades para desempenho destas atribuies, a equipe deve articular-se junto ao gestor municipal na busca da capacitao especfica. Abaixo, so descritas atribuies sugeridas a cada um dos membros da equipe do PSF no cuidado aos pacientes com diabetes.
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1)
Agente Comunitrio de Sade Esclarecer a comunidade, por meio, de aes individuais e/ou coletivas, sobre os fatores de risco para diabetes e as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno. Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. Identificar, na populao adscrita, a partir dos fatores de risco descritos acima, membros da comunidade com maior risco para diabetes tipo 2, orientando-os a procurar a unidade de sade para definio do risco pelo enfermeiro e/ou mdico Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de diabetes de cada membro da famlia. Encorajar uma relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do paciente e, dentro desse contexto, ajudar o paciente seguir as orientaes alimentares, de atividade fsica e de no fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira regular. Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo, grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros. Questionar a presena de sintomas de elevao e/ou queda do acar no sangue aos pacientes com diabetes identificado, e encaminhar para consulta extra. Verificar o comparecimento dos pacientes com diabetes s consultas agendadas na unidade de sade (busca ativa de faltosos). Auxiliar de Enfermagem Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados ao diabetes, como hbitos de vida ligados alimentao e atividade fsica. Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. Proceder s anotaes devidas em ficha clnica.
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5) 6) 7) 8) 9)
Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico. Enfermeiro Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos. Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades. Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2 identificadas pelos agentes comunitrios, definindo claramente a presena do risco e encaminhado ao mdico da unidade para rastreamento com glicemia de jejum quando necessrio. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco cardiovascular, orientando mudanas no estilo de vida e tratamento nomedicamentoso, verficando adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio. Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de pacientes diabticos). Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente. Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos como necessrios pelo mdico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal. Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina. Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias. Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, seguindo a periodicidade descrita neste manual, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqncia para indivduos no-aderentes, de difcil controle, portadores de leses em rgosalvo ou com co-morbidades) para consultas com o mdico da equipe.
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1)
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Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificao do p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco. Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso). Organizar junto ao mdico, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes. Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade. Mdico Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos. Realizar consulta com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2, a fim de definir necessidade de rastreamento com glicemia de jejum. Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis co-morbidades, visando estratificao do risco cardiovascular do portador de diabetes. Solicitar exames complementares, quando necessrio. Orientar sobre mudanas no estilo de vida e prescrever tratamento nomedicamentoso. Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso. Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente. Encaminhar unidade de referncia secundria, de acordo com a periodicidade estabelecida neste manual, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica. Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes portadores de diabetes com dificuldade de controle metablico, aps frustradas as tentativas de obteno de controle pela equipe local. Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de diabetes gestacional, gestantes com diabetes e os que necessitam de uma consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc).
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Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso). Organizar junto ao enfermeiro, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes.
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Cirurgio Dentista Desenvolver aes voltadas para a promoo e preveno em sade bucal do portador de diabetes. Traar o perfil de sade bucal dos pacientes com diabetes na comunidade. Realizar procedimentos clnicos com ateno especial doena periodontal, pelo seu papel no controle glicmico. Tcnico em Sade Bucal ou Tcnico de Higiene Dental Realizar atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, especialmente para minimizar doena periodontal. Realizar procedimentos preventivos, por exemplo, escovao supervisionada e raspagem. Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe no tocante sade bucal do portador de diabetes. Atendente de Consultrio Dentrio Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, aos usurios como evidenciao de placa bacteriana, escovao supervisionada, orientaes de escovao, uso de fio dental. Agendar o paciente com diabetes e orient-lo quanto ao retorno e preservao do tratamento. Acompanhar e desenvolver trabalhos com a equipe no tocante sade bucal.
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1)
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Equipe multiprofissional A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, professores de educao fsica, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, e at portadores do diabetes mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno do diabetes e suas complicaes.
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Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade.
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14. CRITRIOS PARA REFERNCIA E CONTRAREFERNCIA

Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de diabetes, haver necessidade, em algumas situaes, de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria. Nesses casos, deve ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia que conte com efetiva comunicao entre seus membros. As indicaes bsicas para encaminhamento foram citados ao longo das diversas sees deste manual, mas dependero da especificidade de cada caso.
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15. ANEXOS
Anexo 1. CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS Destinatrios rgos pblicos e privados da rea de sade. Associaes de diabticos. Populao diabtica em geral. Empresas que comercializam insulina. Conservao - Como guardar os frascos de insulina Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacolgicas. Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes: Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2). Evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao. Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou forno eltrico, etc. As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior. A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua. No usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos. Em caso de viagens Colocar os frascos de insulina em bolsatrmica ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.
1.
2.
Transporte Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em condies no-refrigeradas. Para tanto, devem ser seguidas as seguintes recomendaes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo (acima de 40C). Usar sempre veculo com isolamento trmico. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente. Preferir o transporte noturno. No congelar o produto. No transportar a insulina com gelo seco. No deixar o veculo estacionado ao sol se o mesmo no tiver ventilao ou isolamento trmico. Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino. Em viagem de avio, no despachar os frascos com a bagagem, pois a baixa temperatura do compartimento de cargas pode congelar a insulina. Anexo 2. TCNICA DE APLICAO DE INSULINA A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada etapa para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle do paciente, sejam evitados. Preparo da injeo de insulina Material necessrio Seringa e agulhas estreis. Insulina. Chumao de algodo.
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3.
Locais onde no existe geladeira Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo, em situaes especiais, os frascos de insulina devero ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifcio. A insulina guardada nestas condies deve ser usada no prazo mximo de seis meses. Caso a armazenagem seja de um estoque maior, o responsvel pelo controle de distribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair). Uma vez aberto o frasco de insulina e o refil das canetas, s utilizar no mximo noperodo de 30 dias.
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52
Reutilizao de seringas descartveis De acordo com a orientao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis para a aplicao de insulina no devem ser reutilizadas. Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como segura a reutilizao limitada do conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com a devida proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos e dos locais de aplicao fundamental para proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao do conjunto seringa/agulha. Com base nessas consideraes, consideramos adequada sua reutilizao por at 08 aplicaes sempre pela mesma pessoa. aplicaes, Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e guardada, em temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da geladeira). Para a reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos: ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de aplicao; o diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurana.
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A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne muito mais dolorosa.
COMO PREPARAR A INSULINA

CADA SUBDIVISO = 2 UNIDADES
Protetor de agulha
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SERINGA DE 1cc
Retirar o protetor e evitar encostar os dedos na agulha para que no ocorra conatminao.
mbolo
CADA SUBDIVISO = 1 UNIDADES

Protetor de agulha Cnula Corpo da seringa
SERINGA DE 0,5 cc
Puxar o mbolo da seringa at a marca da quantidade de insulina que voc usa.

Protetor de mbolo
Bisel
Lavar as bem as mos com gua e sabo
Injetar o ar de dentro da insulina, isto permite que a insulina seja facilmente retirada do frasco.
Virar o frasco e a seringa para baixo. Puxar o mbolo lentamente, para aspirar a insulina para dentro da seringa.
Rolar o frasco entre as mos para misturar a insulina. No agitar o frasco. Limpar a tampa do frasco usando algodo com lcool.
Verificar se existem bolhas de ar. Para tir-las, bater com o dedo na parte da seringa onde elas esto ou injetar a insulina de volta para o frasco. Em seguida, retirar a dose de insulina que voc vai usar.
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COMO APLICAR A INSULINA

Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele usando algodo com lcool e deixar secar. Manter uma distncia de mais ou menos 2 cm do local onde voc tomou a injeo anterior, se a rea do corpo for a mesma. Ao iniciar a aplicao da insulina, se for encontrada a presena de sangue na seringa, seguir as seguintes orientaes: 1) Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao 2) Sangue em grande quantidade: parar a aplicao. Jogue fora a seringa com a insulina e prepare outra dose.
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Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina. Pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90, soltar a prega cutnea. Obs.: em pessoas muito magras ou crianas menores, a injeo poder ser feita num ngulo de 45 para evitar que seja aplicada no msculo.
Injetar insulina, empurrando o mbolo at o final. Retirar a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o algodo com lcool.
LOCAIS PARA A APLICAO DA INSULINA (Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)
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(parte externa e superior) (parte anterior e lateral)
BRAOS COXAS
REGIO ABDOMINAL REGIO GLTEA Voc deve fazer o rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como hipertrofia ou atrofia no local. Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdmem.
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16. BIBLIOGRAFIA
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2006. Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1): S4-42. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29 (Suppl 1) S-43S48, 2006. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: hipertenso arterial e diabetes mellitus / Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2001:104p.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira : Promovendo a alimentao saudvel / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2005: 236p. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica Braslia: Ministrio da Sade, 2006: 108p. 6. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S14-S16. http://www.diabetes.ca2. 7. Consenso Brasileiro Sobre Diabetes 2002 Diagnstico e Classificao do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2002. 8. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004:1600p. 9. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854-865. 10. Guas ALAD de Diagnstico, Control y Tratamiento de La Diabetes Mellitus Tipo 2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes, Edicin Extraordinria Suplemento n 1 Ao 2000. 11. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. Disponvel em: http:// http://www.idf.org/home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C80E4-710074D74AD3. Acesso em 8 de julho de 2006. 12. Intensive Blood Glucose Control With Sulphonylureas or Insulin Compared With Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients With Type 2 Diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Lancet 352:837-853, 1998. 13. National Institute for Clinical Excellence. Type 2 diabetes footcare. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004. Disponvel em: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=101518. Acesso em: 8 julho 2006. 14. Posicionamento Oficial 2004: A Importncia da Hemoglobina Glicada (A1C) Para a Avaliao do Controle Glicmico em Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos Clnicos e Laboratoriais. Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Associao Latino-Americana de Diabetes (ALAD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e Federao Nacional das Associaes ee Entidades de Diabetes (FENAD) Brasil, 2004. 15. UKPDS risk engine. Diabetes Trials Unit, The Oxford Center for Diabetes, Endocrinology & Metabolism. Disponvel em: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.html?maindoc=/riskengine/. Acesso em: 8 julho 2006 16. World Health Organization. Technical report: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and impaired glycaemic regulation. Genebra: OMS, 2006 (no prelo). 17. RJ Sigal, GP Kenny, DH Wasserman, C Castaneda-Sceppa, and RD White. Physical Activity/Exercise and Type Type 2 Diabetes. Diabetes Care 29:1433-1438, 2006. 18. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, OKeeffe C, Khunti K, Baker R, et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy: a systematic review. Diabet Med. 2000;17(7):495-506.
Anexo 4 - Integrao da rede municipal de ateno

Incorporao dos Servios de Especialidades, Urgncia e Emergncia e do Hospital Municipal no Projeto Linhas de Cuidado para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus.
A implantao das Linhas de Cuidado para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus em Diadema ir alm da sua implantao na Ateno Bsica, ou seja, pretende-se que o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes seja gerenciado pela ateno bsica de forma integrada com os servios especializados, de urgncia e emergncia e hospitalares, no sentido de responder s necessidades destes pacientes, com enfoque interdisciplinar, cooperao tcnica e compartilhamento de experincias. Desta forma, a SMS criou um grupo de trabalho formado com profissionais representantes da Ateno Bsica, do Pronto Socorro Municipal, do SAMU, do Hospital Municipal, da Regulao Municipal, do Quarteiro da Sade, da Assistncia Farmacutica e do Gabinete da Secretaria para elaborao de propostas e operacionalizao da integrao entre os vrios nveis do Sistema. O Grupo definiu as seguintes prioridades para responder ao objetivo proposto: a) aperfeioar a comunicao entre os servios de atendimento 24 horas e as UBS para encaminhamento e garantia de seguimento dos usurios internados; b) estabelecer fluxos para garantir que as UBS sejam informadas sobre os hipertensos e diabticos atendidos nos Prontos Socorros, c) reviso e alinhamento de protocolos e d) necessidades de educao permanente. Em seguida o grupo subdividiuse em pequenos sub-grupos, incorporando outros profissionais, para dar seguimento s prioridades elencadas.
Sub-Grupo 01- Reviso de critrios de prioridade para atendimentos/classificao de risco, reviso dos protocolos clnicos de urgncia e definio de fluxos de comunicao entre os pontos da rede.
Produtos esperados: fluxos e protocolos revisados e pactuados e proposta de implantao na rede.
Cronograma: reviso dos protocolos at novembro de 2010; diagramao e impresso em dezembro e janeiro de 2011, capacitao da rede prevista para iniciar em fevereiro de 2011.
Sub-Grupo 02 Elaborao de protocolos clnicos para HAS e DM para acompanhamento de pacientes no Ambulatrio de Especialidades do Quarteiro.
Produto esperado: protocolo definido e pactuado e proposta de implantao no Quarteiro. Cronograma: elaborao do protocolo at outubro e implantao em novembro e dezembro de 2010.
Sub-Grupo 03 Definio de critrios de encaminhamento e de fluxos para pacientes egressos do Pronto Socorro Municipal e do Hospital Municipal (porta e internao) para as UBS (s).
Produtos esperados: produto finalizado (em anexo).
Sub-Grupo 04 Programar capacitao para enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem dos servios 24 horas.
Produto esperado: capacitao programada e em processo de implantao, at setembro de 2010.
Sub-Grupo 05 Desenhar capacitao de profissionais mdicos e enfermeiros que no participaram das aulas presenciais ofertadas para HAS e Diabetes.
Produtos esperados: capacitao desenhada, pactuada e proposta de implantao na rede.
Cronograma: capacitao desenhada at setembro e implantao at dezembro de 2010.
Sub-Grupo 06 - Adequao de protocolos de medicamentos, de regulao do acesso ambulatorial e de urgncia e emergncia, em conformidade com os cadernos da Ateno Bsica.
Produtos esperados: protocolos revistos e encaminhados (Relao Municipal de Medicamentos -REMUME, Cadernos da Ateno Bsica).
Questionrio de Avaliao da Ateno s Doenas Crnicas

(ACIC verso 3.5)
As pessoas necessitam de um cuidado que torne-as capacitadas para manejar seus problemas de sade crnicos. Elas precisam de apoio para fazer coisas que gostam, para seguir seu tratamento e manter-se fisicamente ativas. Estamos focados em criar no sistema de sade a habilidade para ajudar os pacientes nestes objetivos
Michael Von Korff, ScD, pesquisador senior no CHS
Introduo
Os sistemas de sade (instituies ou unidades de sade) requerem ferramentas prticas de avaliao para guiar os esforos de melhoria da qualidade e para avaliar mudanas feitas na ateno s doenas crnicas. Na resposta a esta necessidade, a equipe de funcionrios ICIC desenvolveu o Questionrio de Avaliao da Ateno a Doenas Crnicas (Assessment of Chronic Illness Care - ACIC) (Bonomi e outros., 2002). Elaborado a partir de uma ferramenta desenvolvida pelo Servio de Sade Indiano para a avaliao da ateno ao diabetes (Acton e outros., 1993, 1995), o ACIC proposto para ser utilizado por equipes de sade para: (1) identificar reas para a melhoria da ateno em doenas crnicas antes da implementao de aes/ projetos de melhoria de qualidade, e (2) avaliar o nvel e a natureza das melhorias feitas em resposta s intervenes adotadas. O questionrio ACIC derivou de intervenes especficas, baseadas em evidncia, para os seis componentes do modelo de ateno para doenas crnicas, conforme figura a seguir (recursos da comunidade, organizao do sistema de sade, apoio para o autocuidado, desenho da linha de cuidado, suporte para decises clnicas e sistema de informaes clnicas) (Wagner, 1998). Como o modelo, o ACIC aborda os elementos bsicos para melhorar o cuidado s doenas crnicas na comunidade, no sistema de sade (instituies e unidades), na prtica clnica e no nvel do paciente.
SISTEMA DE SADE Organizao da Ateno Sade Apoio para Auto-cuidado Desenho da Linha de Cuidado Sistema de Informaes Clnicas Apoio Decises
COMUNIDADE Recursos & Polticas
Paciente Informado e Empoderado
Interaes Produtivas
Equipe de Sade Preparada e Proativa
MELHORIA DOS RESULTADOS
O Modelo de Ateno s Doenas Crnicas chama a ateno para as necessidades de mudanas e adaptaes no sistema de sade para atender adequadamente s pessoas com doenas crnicas. Criado para o atendimento pontual ou de urgncia, tpico das doenas transmissveis agudas, os sistemas de sade precisam mudar seu modelo de ateno para alcanar pacientes mais ativos e informados e uma equipe multiprofissional preparada e comprometida com a ateno e os resultados funcionais e clnicos obtidos. Neste modelo, existem seis reas focais para melhorar a ateno:
REAS FOCAIS 1- Sistema de Sade: Organizao do Sistema de Sade Os sistemas de sade podem criar um ambiente no qual os esforos organizados para melhorar o cuidado s pessoas com doenas crnicas se estruturam e prosperam. Os enfoques crticos incluem um enfoque coerente melhoria do sistema, a liderana comprometida das autoridades e incentivos aos provedores e pacientes para melhorar a ateno e seguir as normas. 2 - Recursos Comunitrios Para melhorar a sade da populao, o sistema de sade deve formar alianas e parcerias com programas estatais assistenciais, ONGs, escolas, igrejas, representaes de bairros, empresas, voluntrios e clubes. Atravs dessas parcerias pode-se melhorar a cobertura e ampliar os servios de ateno sade. 3 a - Apoio para o Auto-cuidado O auto-cuidado ou monitoramento efetivo muito diferente de falar ao paciente o que fazer. Nele, as pessoas com doenas crnicas e suas famlias tem o papel central no estabelecimento do seu cuidado, ao mesmo tempo visa empoderar e promover a responsabilidade da pessoa por sua sade. O xito de programas de auto-cuidado depende da colaborao entre profissionais e pacientes para definir e resolver os problemas, estabelecer prioridades e determinar metas teraputicas. A disponibilidade de recursos educativos validados e apoio psicossocial so componentes fundamentais. 3 b - Desenho da linha de cuidado A linha de cuidado requer no apenas determinar a ateno necessria, mas estabelecer fluxos, funes e tarefas para garantir que o paciente receba a ateno; assegurar que todos os profissionais que atendem o paciente tenham acesso as informaes atualizadas e unificadas sobre o estado do mesmo; estruturar a rede de referncia e contrareferncia, garantindo o seguimento como parte do procedimento padro. 3c - Suporte para Decises Clnicas Decises teraputicas devem ser baseadas em protocolos explcitos e validadas por evidncia cientfica (estudos clnicos). O sistema de sade deve prover protocolos revisados periodicamente que promovam a ateno integrada e que possam ser aplicados no dia-a-dia pelos profissionais da ateno primria de uma forma fcil de utilizar. 3d - Sistema de Informao Clnica Um sistema de registro ou de informao que possa identificar tanto um paciente como uma populao de pacientes necessrio quando se previne ou maneja a ateno s doenas crnicas. Uma equipe de sade que tem acesso a um sistema de registro pode localizar pacientes com necessidades especficas e proporcionar-lhes ateno planificada; ademais este sistema poder retroalimentar os profissionais sobre seu desempenho e possuir sistemas de alerta.
Instrues para o preenchimento

Este questionrio est desenhado para apoiar os sistemas (organizaes, servios) ao seu auto-conhecimento e para desenvolver-se no manejo de doenas crnicas. Os resultados podem ser usados para identificar debilidades e reas para melhoria. O questionrio deve ser preenchido, preferentemente, por um grupo de profissionais de um mesmo local. 1. Responda cada questo desde a perspectiva de um local (sistema, organizao, unidade de sade, servio, etc) que oferea ateno s doenas crnicas. Indique o nome e tipo de local em anlise: 2. Responda cada questo explicitando como sua organizao est atuando referente a uma doena ou condio. Especifique a doena ou condio em anlise: 3. Descreva brevemente o processo utilizado para preencher o questionrio (p. ex., preenchido por consenso em reunio presencial; preenchido por um lder em consulta com outros membros da equipe; preenchido por cada membro da equipe em separado e feito uma mdia das respostas). Descrio: 4. Cada linha desse questionrio apresenta aspectos fundamentais da ateno s doenas crnicas. Cada aspecto dividido em nveis e em valores que demonstram os vrios estgios na melhoria da ateno s doenas crnicas. Os estgios so representados pelos nveis D, C, B ou A e os valores de 0 a 11. O valor mais alto em cada quadro indica que a ao descrita foi completamente implementada e o menor que est iniciando a implementao. 5. Para cada linha, identifique o nvel e ento, dentro desse nvel, circule o valor que melhor descreve o estgio de ateno que existe atualmente no local e na condio escolhida. Caso exista divergncia no grupo, discutam at chegar a um consenso. Apenas um valor pode ser preenchido por linha. 6. Some o total dos valores de cada seo e calcule a pontuao mdia correspondente. Preencha os campos no final de cada seo com os valores obtidos. Ento, na ltima folha preencha os campos com os valores obtidos de cada seo. Some todas as pontuaes e complete a pontuao mdia para o programa como um todo.
Parte 1: Organizao do Sistema de Sade: A estruturao de polticas/ gesto de programas de doenas crnicas pode ser mais efetivos se todo sistema (organizao, instituio ou unidade) no qual a ateno prestada esteja orientada e permita maior nfase no cuidado s doenas crnicas.
Nvel D
no existe ou h muito pouco interesse. est refletida na viso da organizao/ sistema e nos planos (polticas), mas no existem recursos especficos para executar as aes previstas. 2 existem, mas no so revisadas regularmente. 3 utilizam estratgias informais para resolver pontualmente problemas que se apresentem. 2 so usadas para influir na utilizao de servios e custos na ateno s doenas crnicas. 2 tratam a ateno s doenas crnicas junto com outras enfermidades, no uma prioridade. 2 3 4 5 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8 9 utilizam uma estratgia de melhoria validada para problemas almejados. 4 5 6 7 8 9 10 existem, so mensurveis e revisadas. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 est refletida pelos lderes do sistema e possui dotao de recursos especficos (financeiros e de pessoal). parte dos planos estratgicos de longo prazo, recebe recursos necessrios e possui equipe tcnica designada que responsvel pelas aes.
Componentes
Nvel C
Nvel B
Nvel A
(ACIC, verso 3.5)
A Liderana organizacional do Sistema para a ateno s doenas crnicas... 0 no existe ou so muito limitadas. 0 so informais e no esto organizadas ou suportadas consistentemente. 0 no so utilizados para incentivar a melhoria da performance clnica. 0 no promovem a ateno s doenas crnicas. 0 no promovem o autocuidado do paciente ou a integralidade do sistema de sade. 0 1 2 3 4 1 1 1 1 2 1
Pontuao
Metas Organizacionais para a ateno s doenas crnicas...
existem, so mensurveis, revisadas rotineiramente e esto incorporadas nos planos de melhoria da qualidade institucional. 11
Pontuao
Estratgias para a melhoria da ateno s doenas crnicas...
incluem uma estratgia validada de melhoria, a qual se utiliza proativamente para garantir as metas organizacionais. 10 so usadas para motivar e empoderar os profissionais para apoiar os pacientes em suas metas. 8 9 10 participam e priorizam das aes para a melhoria contnua da ateno s doenas crnicas. 11 11
Pontuao
Polticas e incentivos para a ateno s doenas crnicas...
so utilizadas para apoiar as metas teraputicas do paciente.
Pontuao
Autoridades institucionais...
encorajam esforos para a melhoria da ateno s doenas crnicas. 6 7 promovem o autocuidado do paciente e a integralidade do sistema de sade. 5 6 7 8 8
Pontuao
10 esto especialmente designados para promover uma melhor ateno s doenas crnicas. 9 10
11
Avaliao da Ateno s Doenas Crnicas
Benefcios...
no interferem positiva ou negativamente no auto-cuidado do paciente ou na integralidade do sistema de sade.
11
Pontuao
Pontuao Total para Organizao do Sistema de Sade
Pontuao Mdia (Pontuao total para OSS/ 6)
Parte 2: Cooperao comunitria: Cooperao entre o sistema de sade (instituies ou unidades de sade) e os recursos comunitrios tem um importante papel na gesto/ manejo de doenas crnicas (DC).
Nvel D
no feito sistematicamente. limitado a uma lista que identifica recursos comunitrios num formato acessvel. realizado atravs de uma pessoa da equipe ou recurso designado para assegurar que os pacientes utilizem ao mximo os recursos comunitrios. 5 esto estruturados para desenvolver programas e polticas de apoio. 6 7 8 9
Componentes
Nvel C
Nvel B
Nvel A
realizado atravs de uma coordenao ativa entre o sistema de sade, os recursos e servios comunitrios e os pacientes. 10 11 esto formados para desenvolver ativamente programas e polticas de apoio atravs de todo o sistema.
Associar os pacientes com recursos da comunidade (externos)
Pontuao no existe. esto sendo considerados mas no foram implementados.
Parcerias com as organizaes comunitrias...
Pontuao no abordam em seu contexto recursos, medidas ou direitos dos usurios referentes ateno s DC em nvel prtico. 0 1 2 3 4 5 6 abordam alguma orientao sobre recursos, medidas ou direitos dos usurios quanto ateno s DC, mas no implementaram as mudanas.
10
11 norteiam os recursos, medidas de controle ou direitos dos usurios quanto ateno da maioria das DC. 7 8 9 10 11
Planos de Sade Regionais ou Locais...
orientam ateno das DC em uma ou duas reas.
Pontuao
Pontuao Total para Cooperao Comunitria
Pontuao Mdia (Pontuao total para cooperao comunitria/ 3)
Parte 3: Unidade de Sade. Muitos componentes da ateno s doenas crnicas (DC) acontecem ao nvel das Unidades/ Servios de Sade (consultrios, clnicas, hospitais, etc) e demonstraram, se estruturados, melhorar a qualidade da ateno prestada. Estes componentes foram divididos em: apoio para o auto-cuidado, desenho da linha de cuidado, o suporte para decises clnica e os sistemas de informao clnicas.
Parte 3a - Apoio para o Auto-cuidado: O apoio ao auto-cuidado efetivo pode ajudar as pessoas com doenas crnicas e suas famlias a lidar com os desafios de viver com a doena crnica (DC), cuidar-se adequadamente e reduzir as complicaes e sintomas da doena.
Nvel D
no feito. esto se desenvolvendo. foram completamente desenvolvidas, de forma padronizada.
Componentes
Nvel C
Nvel B
Nvel A
so avaliadas regularmente e documentadas atravs de um sistema que aporta informao aos outros profissionais e aos pacientes (p.ex. pronturio do paciente). 8 9 10 11 oferecido por profissionais capacitados em cada unidade e apiam o paciente para o seu empoderamento e na soluo de problemas. Atendem a maioria dos pacientes com DC.
Avaliao e documentao das necessidades de autocuidado e atividades realizadas... 0 limitada a distribuio de informao (panfletos, folders e livretos). est disponibilizado atravs da indicao pela unidade de sade grupos locais ou associaes que prestam orientao ou possuem educadores treinados. oferecido por profissionais capacitados que so responsveis pelas atividades de apoio ao autocuidado, que podem estar associados a mais de uma unidade de sade para o atendimento dos pacientes (p. ex. NASF). 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7
Pontuao
Apoio ao Auto- cuidado...
Pontuao no feito de forma consistente. disponibilizado para pacientes especficos e familiares atravs de referncia. 2 3 4 5 6
10
11 faz parte da ateno e inclui uma avaliao sistemtica e atividades rotineiras em grupos de apoio e programas de tutoriados. 7 8 9 10 11
Suporte psicossocial aos pacientes e familiares...
estimulado e apoiado por grupos de apoio e programas de tutoriados que esto disponveis.
Pontuao no est disponvel.
Intervenes efetivas para mudana de comportamento e grupos de apoio... Pontuao 0 1 2 3 4
limita-se a distribuio de panfletos, livretos e outras informaes escritas.
est disponvel somente por referncia a centros especializados onde se encontram profissionais capacitados. 5 6 7 8
esto disponveis e fazem parte integral da rotina da ateno.
9 Pontuao Mdia (Pontuao total para Auto-cuidado / 4) 10 11
Pontuao
Pontuao total para Auto-cuidado
Parte 3b - Suporte para Decises Clnicas: O manejo efetivo de doenas crnicas assegura que os profissionais de sade tm acesso a informaes baseados em evidncia e validadas para apoiarem as decises clnicas (diagnstico, prognstico e tratamento) na ateno aos pacientes. Isto inclui diretrizes e protocolos clnicos especialmente elaborados e adaptados aos servios de sade, que capacitam s equipes multiprofissionais na clnica, no acolhimento ao paciente e na promoo da adeso ao tratamento e de hbitos saudveis de vida.
Nvel D
no so disponveis. esto disponveis, mas no so integradas ou adaptadas s necessidades do servio/ unidade. 3 alcanada atravs do envolvimento de especialistas, que contribuem com o sistema na implementao das diretrizes. 3 feita sistematicamente atravs de mtodos tradicionais. 4 5 6 7 8 9 inclui lideranas de especialistas na capacitao das equipes de ateno primria (treinamento em servio). 4 5 6 7 8 9 so disponveis e se integram s atividades de educao continuada dos profissionais.
Componentes
Nvel C
Nvel B
Nvel A
so disponveis, integram s atividades de educao permanente e de outras estratgias, como recordatrios e outros mtodos que promovam a melhora de atuao dos profissionais. 10 11
Diretrizes baseadas em evidncia...
Pontuao est baseada na referncia tradicional.
Envolvimento de especialistas na melhoria da ateno primria... 0 feita esporadicamente. 1 2
inclui um envolvimento dos especialistas na melhoria da ateno aos pacientes na ateno primria (referncia e contra-referncia, elaborao de protocolos, capacitao etc). 10 11 inclui a capacitao de toda a equipe com mtodos otimizados e envolvem aspectos clnicos, educao para os pacientes, comunicao interpessoal, etc.
Pontuao
Educao das Equipes em Ateno s Doenas Crnicas... 0 no feita. feita quando requerida ou atravs de publicaes distribudas. 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
feita utilizando mtodos diferenciados e otimizados.
Pontuao
8 feita atravs de materiais educativos para o paciente explicando cada diretriz. 6 7 8
10 inclui materiais desenvolvidos especificamente para o paciente, que descreve as atribuies para seguir as diretrizes. 9 10
11
Informao aos Pacientes sobre as Diretrizes... 0 1
Pontuao
11 Pontuao Mdia (Pontuao total para Suporte para Decises Clnicas / 4)
Pontuao total para Suporte para Decises Clnicas
Parte 3c - Desenho da Linha de Cuidado: A literatura sugere que a gesto efetiva da ateno s doenas crnicas (DC) envolve mais do que acrescentar vrias intervenes aos sistemas de sade acostumados a ateno aguda ou de urgncia. Isto pode tornar necessria uma mudana na organizao do sistema, realinhando a proviso (oferta) do cuidado.
Nvel D
no existe. existe, assumindo que existem pessoas capacitadas em funeschave da ateno. 345 assumida pela organizao e possui atribuies especficas no organograma institucional. 345 assegura o monitoramento das pessoas com doenas crnicas, atravs de consultas peridicas. 345 programado de acordo com as diretrizes estabelecidas. 678 assegurado pelos profissionais, de acordo com a necessidade do paciente. so flexveis e podem se adaptar a inovaes, como consultas ajustadas necessidade de cada paciente ou visitas em grupo. 678 9 10 11 inclui a organizao da ateno de forma que facilite ao paciente ser atendido por diferentes profissionais numa mesma visita. 9 10 11 est adaptado s necessidades do paciente, variando na intensidade e metodologia (telefone, pessoal, em grupo, e-mail) de acordo ao preconizado em protocolos. 9 10 11 so usados por todos os pacientes, inclusive para avaliao regular, intervenes preventivas e apoio ao auto-cuidado. 678 uma prioridade, mas no implementado sistematicamente. 9 10 11 prioritrio e todas as intervenes incluem uma coordenao ativa entre a ateno primria e os especialistas ou outros servios. 678 9 10 11 assegurado pela designao de um lder, mas o papel para a ateno s doenas crnicas no est definido. 678 9 10 11 est garantida por designao de um lder que, entre suas atribuies e responsabilidades, tem ateno s DC claramente definidas. assegurada atravs de reunies regulares das equipes, onde so discutidas e avaliadas as diretrizes, atribuies e problemas na ateno.
Componentes
Nvel C
Nvel B
Nvel A
assegurada atravs de equipes que se renem regularmente e tem atribuies bem definidas, como coordenao de recursos, educao para o autocuidado e outros aspectos da ateno integral s DC.
Linha de Cuidado para a ateno
Pontuao no reconhecida localmente ou pelo o sistema de sade. 012 pode ser usado para agendar consultas para condies agudas, monitoramento e preventivas. 012 agendado informalmente pelos pacientes ou profissionais. 012 no so disponveis. usa-se ocasionalmente para pacientes com complicaes. 345 depende de uma comunicao escrita entre o profissional da ateno primria e o especialista ou outros servios. 345 345 678 so opes para pacientes interessados.
012
Liderana das Equipes de Sade
Pontuao
Sistema de Agendamento...
Pontuao
Monitoramento
Pontuao
Consultas Planejadas para Ateno s DC... 012 no uma prioridade.
Pontuao
Referncia ao especialista ou a servios de apoio diagnstico... 012
Pontuao Mdia (Pontuao total para Desenho da Linha de Cuidado / 6)
Pontuao
Pontuao total para Desenho da Linha de Cuidado
Parte 3d - Sistema de Informao Clnica: Informao til e oportuna individualizadas por paciente e por populaes de pacientes com condies crnicas importante para ter programas efetivos, especialmente queles que empregam abordagens populacionais.
Nvel D
no est disponvel. inclui nome, diagnstico, informao de contato e data da ltima consulta, em papel ou em um banco de dados informatizado. 2 inclui a notificao geral sobre a existncia de DC, mas no descreve as indicaes necessrias ao profissional no momento da consulta. 2 disponibilizada de forma irregular e impessoal. 3 4 5 6 7 8 inclui indicaes necessrias para uma populao de pacientes, atravs de relatrios de monitoramento e avaliao. 3 4 5 6 7 8 9 10 permite a classificao por sub-populaes por prioridades clnicas.
Componentes
Nvel C
Nvel B
Nvel A
est estruturado de acordo com os protocolos, emitindo alertas e lembretes sobre atendimentos necessrios ou pendentes. 11
Registro (lista de pacientes com condies especficas)... 0 no est disponvel. 1
Pontuao
Alertas aos profissionais...
inclui informaes especficas para os profissionais sobre sua adequao aos protocolos no momento de uma consulta com o paciente. 9 10 11 oportuna, especfica para cada equipe e entregue de forma personalizada, atravs da opinio de um lder reconhecido que estimula a melhoria do desempenho das equipes.
Pontuao no est disponvel ou no especfica para a equipe. 0 no est disponvel. somente pode ser obtido com um esforo especial ou adicional dos programadores. 1 2 3 4 5 6
Retroalimentao (feedback)
ocorre em intervalo suficiente para monitorar o desempenho e especfico para cada equipe.
Pontuao
7 pode ser obtido quando requerido, mas no est disponvel rotineiramente. 5 6 7 so estabelecidos de forma colaborativa e inclui automonitoramento assim como metas teraputicas.
10
11 est disponvel rotineiramente para os profissionais de forma a ajud-los no planejamento da ateno 8 9 10 11 so estabelecidos de forma colaborativa e inclui tanto o auto-monitoramento como metas teraputicas. O monitoramento do plano feito para guiar a ateno em cada local ou servio de sade.
Informao Relevante sobre Subgrupos de Pacientes que Requerem Servios Especializados 0 no so disponibilizados. 1 2 3 4
Pontuao
Planos Teraputicos dos Pacientes
so conseguidos atravs de abordagens padronizadas.
Pontuao
10
11
Pontuao Total para Sistema de Informao Clnica
Pontuao Mdia (Pontuao Total Sistema de Informao Clnica / 5)
Integrao dos Componentes do Modelo de Ateno s Condies Crnicas: Sistemas de sade efetivos integram e combinam todos os elementos do modelo, como, por exemplo, associando as metas de auto-cuidado com os registros ou sistemas de informao, ou associando polticas locais com atividades dos planos teraputicos dos pacientes (locais para o desenvolvimento de atividades fsicas, estruturao de hortas comunitrias, etc).
Estrutura mnima
acontece por solicitao ou atravs de publicaes do servio. acontece atravs de materiais especficos para educao do paciente para cada protocolo.
Componentes
Estrutura bsica
Estrutura razovel
Estrutura integral
inclui materiais especialmente desenvolvidos para os pacientes, que descrevem seus direitos e deveres, inclusive com relao ao alcance da adeso dos protocolos. 8 9 10 11 inclui resultados da avaliao do paciente, assim como metas de auto- cuidado que so feitas com base em observaes da equipe multiprofissional e do paciente e criam lembretes para o paciente ou profissional sobre seguimento ou reavaliao peridica das metas. 8 9 10 11 retroalimentam regularmente o sistema/ US sobre o progresso dos pacientes, com avaliaes que so usadas para modificar e melhorar o programa de acordo s necessidades do paciente. 8 9 10 11 usa dados do sistema de informao clnica e contribuies das equipes multiprofissionais para planejar a ateno da populao, incluindo o rastreamento, programas de auto- cuidado, acesso ao tratamento e parcerias comunitrias, e incluem uma avaliao contnua do plano para determinar os avanos durante toda sua implementao.
Informando pacientes sobre protocolos
no feito.
Pontuao inclui resultados da avaliao do paciente (p.ex.., valores de glicemia e estado funcional, disponibilidade para participar nas atividades), mas no das metas. inclui resultados de avaliao do paciente, assim como metas de auto-cuidado que so feitas com base em observaes da equipe multiprofissional e do paciente.
2 3
5 6
Registros ou Sistemas de Informao
no inclui resultados de avaliao ou das metas do paciente para o auto-cuidado.
Pontuao retroalimentam esporadicamente sobre o progresso de pacientes em programas em reunies conjuntas entre profissionais de sade e organizao comunitria. 4 5 6 7 usa dados do sistema de informao clnica para planejar a ateno. usa dados do sistema de informao clnica para planejar proativamente ateno para a populao, incluindo o desenvolvimento de programas de auto- cuidado e em parceria com recursos comunitrios. retroalimentam regularmente o sistema/ unidade de sade sobre o progresso dos pacientes usando mecanismos formais (como relatrios digitalizados).
2 3
5 6
Programas Comunitrios... no retroalimentam o sistema de sade ou Unidade de Sade a respeito do progresso dos pacientes em seus programas. 1 2 3
Pontuao
Plano Organizacional para Ateno s Doenas Crnicas...
no tem uma abordagem populacional.
Pontuao feito esporadicamente, quando solicitado.
2 3
5 6
7 ... assegurado atravs da definio da responsabilidade a um membro da equipe (p.ex. enfermeira).
8 9
10
11 ... assegurado atravs da definio da responsabilidade a um membro da equipe, que usa os registros ou outras fontes para coordenar entre pacientes e membros da equipe.
Rotina de Monitoramento para consultas, avaliao do paciente e planejamento de metas... 1 2 3 4 so entregues aos pacientes que expressam interesses na sua condio e no auto- cuidado.
no feito.
Pontuao
5 6
8 9 so entregues a todos os pacientes para ajudlos desenvolver um auto-monitoramento efetivo ou em programas para modificao de hbitos e, ademais para que saibam quando devem procurar a unidade de sade.
10
11 so revisados pela equipe de sade com os pacientes para estimular o auto- cuidado e a modificao de hbitos, e levam em considerao as metas do paciente e a disposio para a mudana.
Diretrizes para a Ateno s Doenas Crnicas
no compartilhada com os pacientes.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pontuao
Pontuao Total para Integrao:
Pontuao Mdia (Pontuao Total para Integrao/6):
Resumo da Pontuao
(trazer as pontuaes do final de cada sesso para esta pgina)
Pontuao Total para Organizao do Sistema de Sade Pontuao Total para Cooperao Comunitria Pontuao Total para Apoio ao Auto-Cuidado Pontuao total para Suporte para Decises Clnicas Pontuao total para Desenho da Linha de Cuidado Pontuao Total para Sistema de Informao Clnica Pontuao Total para Integrao Pontuao Global do Programa/ Sistema/ Unidade (Soma de todas Pontuaes) Mdia da Pontuao do Programa (Pontuao Global do Programa/7) O que isto significa? O ACIC organizado para que a pontuao mais alta (11) em qualquer tem, seo ou avaliao final, indique um local com recursos e estrutura tima para as doenas crnicas. Por outro lado, a menor pontuao possvel (0), corresponde a um local com recursos e estrutura muito limitados para a ateno s doenas crnicas. The interpretation guidelines are as follows:

Entre 0 e 2 = limited support for chronic illness care Entre 3 e 5 = basic support for chronic illness care Entre 6 e 8 = reasonably good support for chronic illness care Entre 9 e 11 = fully developed chronic illness care
freqente que as equipes que iniciam um Projeto Colaborativo com mdia abaixo de 5 em algumas (ou todas) reas do ACIC. Afinal, se todos estivessem provendo uma ateno excelente Doenas Crnicas, no seria necessrio estes projetos ou outros programas para a melhoria da qualidade. Tambm comum que equipes que acreditavam prover uma ateno s Doenas Crnicas tima no serem realmente assim. Com o desenrolar do Colaborativo, comea-se a familiarizar-se com o que um sistema de ateno efetivo envolve. Nesse caso a pontuao ACIC poderia declinar em vez de melhorar; mas isso resultado do melhor entendimento do que um bom sistema de sade deve abarcar. Com o tempo, sua compreenso sobre ateno integral aumenta e continuando a implementar mudanas efetivas, voc observar a melhoria de sua pontuao ACIC.
Leitura Complementar:
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K (2002). Improving primary care for patients with chronic illness: The chronic care model, Part 2. Journal of the American Medical Association, 288 (15): 19091914. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K (2002). Improving primary care for patients with chronic illness. Journal of the American Medical Association, 288 (14): 17751779. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A (2001). Improving chronic illness care: Translating evidence into action. Health Affairs, 20 (6): 6478.
Anexo: Formulrios
Formulrio 2: Folha de Compromisso da UBS para o Perodo de Ao

Unidade de Sade: Referente ao perodo: Gerente:
Problema Compromisso Meta Responsvel (is)
Data: / / / Nome e Assinatura:
Formulrio 3: Relatrio Mensal de Progresso da UBS

Unidade de Sade: Referente ao perodo: Gerente:
Compromisso Atividades Desenvolvidas Resultado
Anexo: Formulrios
Formulrio 4: Ficha para Avaliao de Projetos Colaborativos que utilizam o Modelo de Cuidado de Doenas Crnicas MCC (Wagner)
Unidade de Sade: Facilitador: Referente ao perodo:
Avaliao
1.0 - Formao da equipe
Descrio
A equipe foi estruturada, a populao-alvo est identificada; metas foram determinadas e a linha de base iniciada. A equipe est se reunido, a discusso est acontecendo. Planos para o projeto foram elaborados. Equipe participa ativamente no desenvolvimento, pesquisa e discusso, mas as mudanas no foram testadas. Componentes do modelo foram testados, mas no existe melhoria mensurvel. Dados em avanos chave so relatados. O modelo de Wagner foi entendido. Iniciou-se a aplicao dos ciclos, com alguns completados. Iniciou-se a implementao de componentes do modelo. Existe evidncia de melhoria no processo da linha de cuidado na UBS . Algumas melhorias com avaliao de resultados para os componentes do modelo; medidas de processo da linha de cuidado indicam melhora contnua. Ciclos aplicados para mudanas e inseridos na rotina. A maioria dos componentes do modelo foi implementada para a populao-alvo. Existe evidncia de melhoria sustentvel nas avaliaes. Metas alcanadas em 50%. Planos para extenso de ciclos de mudanas esto ocorrendo. Melhoria sustentvel para os componentes do modelo; 75% das metas alcanadas. Ampliao dos planos para outros grupos de pacientes crnicos foi iniciada. Todos os componentes do modelo esto implantados e as metas foram alcanadas. Avaliao de resultados foi compilada para referncia nacional e ampliao para outros grupos de pacientes se encontra em processo.
1.5 - Plano para o projeto na UBS foi iniciado 2.0 - Atividades, sem mudanas 2.5 - Mudanas experimentadas, mas sem melhorias mensurveis 3.0 - Pequena melhoria
3.5 - Melhoria
4.0 - Melhoria significativa
4.5 - Melhoria sustentvel 5.0 - Resultados sustentveis excelentes
Obs: Circular o campo que corresponda, segundo avaliao referente ao desenvolvimento observado, em visita tcnica realizada na UBS.
ISBN 978-85-7967-049-7
9 788579 670497
Ministrio da Sade
Governo Federal

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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Organizao Mundial da Sade Representao Brasil

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Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 7

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 9

Mulheres % 33,4 27,1 8,0 31,4 100,0

Ateno Hospitalar APS

Fonte: Mendes, 2009

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 11

O Sistema Municipal de Sade de Diadema est estruturado da seguinte maneira:

UBS Parque Real

UBS Jardim Ruyce

UBS Eldorado UBS Jardim Inamar

UBS Vila Paulina

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 13

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 15

Finalidade, propsito e objetivos

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 17

Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 19

* Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal

FONTES DE VERIFICAO ATIVIDADES

* Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 21

* Consideraes/ Suposies: Mudanas no cenrio poltico municipal ou da Universidade tronco do telessade

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 23

Resultados de Diadema para a Avaliao do Cuidado s Doenas Crnicas (ACIC)

Figura 3: Modelo de cuidado para doenas crnicas

COMUNIDADE Recursos & Polticas

Paciente Informado e Empoderado

Equipe de Sade Preparada e Proativa

MELHORIA DOS RESULTADOS

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 25

Escore mdio final do ACIC por UBS/CAB do municpio de Diadema

Escore mdio final do ACIC por componente do modelo no municpio de Diadema

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 27

Programas de Educao em Sade ao Usurio

Alcanar Metas Teraputicas

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 29

Estratgias de mudanas a ser implementadas

Outras estratgias que podero ser implementadas nas UBS

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 31

d) Vigilncia e monitoramento de informao

Internao por DM e suas complicaes

Resultado intermedirio Resultado intermedirio Resultado intermedirio Processo

Registro de exame dos ps

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 33

Indicador Participao em atividades de Capacitao

Fonte para a coleta da informao Registro e Controle de presena

Tipo de indicador Processo

Participao em atividades de atividade fsica Grau de adeso s consultas Dispensao de medicamentos

Reunio de Sensibilizao Aplicao de ACIC

Reunio de Especialistas Reunio de Gerentes

Identificao de Ferramenta de Mudana

P A Aplicao F de ACIC Evento Final

CAPACITAO SISTEMA DE INFORMTICO

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 35

A1.1 - 01 Oficina municipal para sensibilizao para o projeto.

A1.2 Aplicao do questionrio ACIC nas UBS, para avaliao da ateno H e DM X

A1.5 Oficina Municipal para Avaliao e apresentao de experincias locais X X

A1.6 - Disseminar as experincias atravs de documentos tcnicos

A2.3 Disponibilizao do sistema nas UBS

A2.4 Realizao de oficinas de capacitao no sistema

A2.5 Exportao do banco de dados do sistema municipal para o SISHIPERDIA, do DATASUS/ MS X

Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes 37