TRASTORNOS DE CONDUCTA

En esta seccin se han agrupado una serie de Trastornos Clnicos, que tiene como eje fundamantal, una alteracin significativa del comportamiento habitual. Se trata de manifestaciones conductuales que limitan o imposibilitan al nio o adolescente en su funcionamiento personal, familiar o social. No se trata de un fenmeno transitorio sino persistente en el tiempo.

Trastornos de la Conducta:
Consideraciones Generales de los Trastornos de Conducta T.D.A.H. Trastorno de La adiccin a nuevas Dficit de Atencin tecnologas con Hiperactividad Trastorno negativista desafiante

1-Introduccin 2-Los primeros signos 3-Evolucin 4-Caractersticas 5-Factores de mal pronstico 6-Etiologa 7-Comorbilidad y patologas asociadas 8-Pautas de intervencin Los estilos conversacionales con nios T.C.

1-Introduccin 2-Caractersticas Generales 3-Elementos nucleares del T.D.A.H 4-Comorbilidad 5-Posibles causas del T.D.A.H 6-Evaluacin 7-Intervencin y Tratamiento: Tratamiento farmacolgico Psicolgico

1-Introduccin 2-Descripcin del problema 3-Posibles causas de la adiccin 4-Sntomas: Cuando empezar a preocuparse? 5-Consideraciones 6-Tratamiento

1- Introduccin 2- Descripcin del trastorno 3- Criterios diagnsticos DSM-IV 4- Aproximacin a las causas 5- Evaluacin 6- Tratamiento

CARACTERSTICAS TRASTORNOS CONDUCTA

1-Introduccin 2-Los primeros signos 3-Evolucin 4-Caractersticas 5-Factores de mal pronstico 6-Etiologa 7-Comorbilidad y patologas asociadas 8-Pautas de intervencin

Los estilos conversacionales con nios T.C. Algunas tcnicas de intervencin

1- Introduccin
Las conductas agresivas, de oposicin, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo en la poblacin infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los lmites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difcil de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestin en funcin de la edad del nio. El hecho de que consideremos la manifestacin de dicha conducta como trastorno leve (no clnico) o trastorno ms severo (clnico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo de intervencin.

Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clnicos, la intervencin psicolgica

se dirige a informar y asesorar a los padres (tcnicas de dominio de contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clnico, el psiclogo adems deber trabajar directamente con el nio en tareas de evaluacin e intervencin como parte del tratamiento.

En esta seccin se analizaran las caractersticas generales de los trastornos clnicos de conducta. Para ver informacin sobre los problemas habituales de conducta en la infancia (problemas de conducta)

2- Los primeros signos

-Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al 7%, de los nios en edad escolar cumple los criterios diagnsticos de T.D.H.A.(Trastorno Dficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta.

Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la larga se podran convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente:

3- Evolucin
Edad 6 a 12 meses 12 a 18 meses 18 a 24 meses 30 a 36 meses 36 a 48 meses 5 a 6 aos Manifestaciones o signos Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas parecidas a la agresin. Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener algo. Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de hostiles o agresivas hacia otros. Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad obtener alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad verbal y las amenazas. Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes. Problemas de atencin. Crueldad con los animales, comportamientos de oposicin, mentiras, pequeos hurtos, etc...

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares sitan a estos nios en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una deteccin e intervencin precoz.

-Segn estudios epidemiolgicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos (clnicos) en la etapa preescolar se sita alrededor del 4 al 9% de la poblacin.

4- Caractersticas bsicas de los T.C.

-Trasgresin de las normas sociales. -Agresividad. -Impulsividad.

-Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros. -Carcter manipulador. -Permanencia en el tiempo de las conductas. -Falta de respuesta a los premios y el castigo. -Carcter inapropiado para su edad.

5- Factores de mal pronstico

-Comienzo de los T.C. a corta edad. -Variedad, frecuencia y amplitud de los sntomas. -Asociacin con el T.D.A.H. -Ausencia de pautas educativas en la familia. -Nivel econmico y socio-cultural desfavorecido. -Presencia de violencia y maltratos en el entorno prximo. -Historia de conducta delictiva en la familia.

6- Etiloga
-Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interaccin de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiolgica y de muchos tipos diferentes de estresores ambientales.

-Desde la bioqumica se seala el problema de la autorregulacin del sistema nervioso autnomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estaran implicadas en la manifestacin de agresividad. An no verificado del todo, algunos investigadores apuntan a la presencia de un nivel ms elevado de testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondra a episodios disruptivos con mayor facilidad.

-Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan como factores de alto riesgo para la gnesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente sealar la influencia de los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohlicos, etc).

7- Comorbilidad y patologas asociadas

-Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a nios con T.D.A.H. -Muchos de los nios afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) lmite. Esta asociacin entre T.C. y C.I. lmite no sera consecuencia del fracaso escolar ya que se da a edades muy tempranas. -Existe una alta correlacin entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la rea verbal. -Problemas cognitivos precederan a los trastornos de la conducta.

-La disfuncin del lbulo frontal en los T.C., implicara problemas de memoria, razonamiento abstracto y de concentracin. -Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clnicos cmo depresin, ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en reas especficas como la lectura, escritura o clculo.

8- Pautas de intervencin
-Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de sntomas que van desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a manifestaciones comportamentales de agresividad fsica extrema. Se ha comentado ya la multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su gnesis y expresin. Hoy por hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, segn muchos estudios, es la combinacin del tratamiento farmacolgico con la psicoterapia (en aquellos casos que la medicacin est indicada). Se han utilizado, segn la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o anti-psicticos. La medicacin, aunque puede mejorar muchos de los sntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de atencin...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las tcnicas cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en la modificacin de comportamientos disruptivos y/o agresivos.

-La intervencin es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluacin y el anlisis funcional de la conducta o conductas problemticas.

-La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener informacin, pero sta, no suele estar expresada en trminos conductuales sino en trminos de su propia interpretacin. Puede ocurrir tambin que haya discrepancias entre diferentes miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situacin de que el nio sea etiquetado como "problemtico", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres, ningn compromiso. A estas alturas ya se habrn establecido un marco de interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan slo a la perpetuacin del problema.

-El nio nos aportar su punto de vista, siendo necesaria la utilizacin de autoregistros a la hora de analizar su conducta y obtener informacin acerca de sus consecuencias (positivas o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, adems, fomentar la autoobservacin y el aumento de conciencia, por parte del nio, del problema. Otra fuente de informacin necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se manifiestan tambin en este mbito.

Es importante sealar tambin que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los nios o jvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras de vinculacin, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta disruptiva siendo su causa principal o acompaando a otros factores de riesgo.

Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra pgina: Trabajndo el vnculo afectivo con nuestros hijos.

Los estilos conversacionales en los T.C.

-Con los nios que presentan T.C. la conversacin no es fcil ni por parte de los padres, de maestros o incluso el terapeuta. Estn acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una forma conflictiva, de oposicin a los interlocutores. En el proceso de escolarizacin de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define como "ritualizacin del conflicto". Ello hace referencia a que se da una cierta cristalizacin de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los interlocutores tiene sobre el otro (nios T.C./Profesores, educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los participantes los empuja hacia la confrontacin. Las representaciones que tienen de s mismos y del otro llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situacin sobre la base de sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se imposibilita la construccin de un marco de referencia compartido por las dos partes.

-Al hablar con un nio con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo, pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones, conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal.

-Suele ser frecuente que nos encontremos con nios o nias que no respeten una mnima estructura de participacin. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y se consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos y elementos

compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la confianza mutua.

-As pues, el reto principal para padres, educadores o maestros ser encontrar las formas y los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la experiencia comn sirve de base para establecer un sistema de interpretacin e interaccin ms compartido.

Algunas tcnicas de intervencin

-Independientemente de la utilizacin de la palabra para intentar llegar a soluciones en las manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de la misma, se deber establecer un plan de intervencin concreto, determinando los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra est limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a sndromes genticos que cursan con dficits cognitivos severos), la intervencin ser bsicamente a nivel de modificacin de conducta. -Antes de proceder a la intervencin se deber haber concretado los siguientes puntos: 1-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cmo). 2- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgi, cuando se produce, duracin....) 3-Anlisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisin y/o mantenimiento de la conducta (antecedentes-consecuencias). 4-Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, especficas, a corto, medio y largo plazo). 5-Evaluar la motivacin hacia el "cambio" no tan solo del nio sino tambin de la familia. Sus expectativas, nivel de colaboracin, habilidades y recursos personales, etc...Hay que establecer sistemas de comunicacin ms eficaces entre las partes, evitando las interacciones coercitivas. 6-Escoger de inicio las tcnicas ms simples, con alta probabilidad de eficacia, pero adaptados al funcionamiento de la familia. 7-Plantear a la familia una explicacin razonada en base a la evaluacin efectuada y los principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva. 8-Establecer reuniones peridicas supervisadas por el terapeuta para analizar los cambios y la evolucin del problema. -A continuacin se exponen algunas de las tcnicas cognitivo-conductuales para la intervencin en los Trastornos de conducta. Se expondrn de forma muy general, ya que, cada trastorno, en funcin de sus caractersticas, requerir de tcnicas adaptadas a las exigencias particulares del caso. 1-Moldeamiento de la conducta. Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta ensea, paso a paso, mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que deseamos establecer. 2-Economa de Fichas. Estas tcnicas resultan muy tiles para el establecimiento de conductas alternativas de colaboracin en casa y actividades cotidianas. Bsicamente consiste en entregar reforzadores (puede ser algn tipo de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la conducta deseada. Posteriormente y segn un plan trazado con anterioridad, se intercambiarn por un premio mayor. El principal reto de sta tcnica es que una vez retiremos los reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por s solos las conductas en cuestin. 3-Coste de la respuesta. Puede aplicarse conjuntamente con la economa de fichas. Consistira en la retirada de alguno de los reforzadores entregados contingentemente a la aparicin de la conducta no deseada y previo acuerdo por las partes.

4-Tiempo Fuera. Contingentemente a la emisin, por parte del nio, de la conducta inadecuada, se le retira del lugar o separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando procede a separar al nio, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o fsica y dicindole que en cuanto corrija su actuacin volver a la situacin de inicio. Esta tcnica puede provocar reacciones emocionales colaterales y debe utilizarse con prudencia en funcin de la edad del nio y el tipo de conducta. 5-Reestructuracin Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol. Mediante estas tcnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones problema. Se ensea al nio a controlar y modificar las ordenes verbales interiorizadas que pueden estar formando parte de la gnesis del problema. Para que el nio aprenda a comportarse de forma ms apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma de comportarse le traer mayores beneficios. 6-La Relajacin. La relajacin puede ser til, en algunos casos, como complemento del tratamiento teraputico. Se ensea al nio estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados niveles de activacin fisiolgica que suelen preceder a la conducta agresiva. 7-Contrato Familiar. Especialmente til para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto con sus padres y otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas estn muy difciles en las interacciones familiares, el Contrato Conductual, establecer por escrito una serie de acuerdos, pactados de comn acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que regular nuevas formas de interaccin. El adolescente puede obtener as una serie de beneficios (p.e. llegar un poco ms tarde el fin de semana sin recibir broncas) pero tendr que comprometerse a mantener limpia su habitacin o a estudiar un determinado tiempo. El Contrato debe especificar claramente todas estas circunstancias y deber ser firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta. 8-Habilidades Sociales. El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los ms utilizados en el tratamiento de las conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es ensear al nio conductas ms eficaces que puedan ser empleadas en distintas situaciones sociales. Habilidades como conversar, relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la coercin.

TRASTORNO DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

1-Introduccin 2-Caractersticas Generales 3-Elementos nucleares del T.D.A.H: Hiperactividad - Dficit Atencional - Control Impulsos 4-Comorbilidad 5-Posibles causas del T.D.A.H: Factores ambientales y adquiridos- Genticos - Orgnicos Familiares y Sociales 6-Evaluacin del T.D.A.H. 7-Intervencin y Tratamiento: Tratamiento farmacolgico - Psicolgico

Material y enlaces de inters

Orientaciones prcticas para maestros con alumnos t.d.a.h.

1- Introduccin
-Los Trastornos hipercinticos o Trastornos de dficit de atencin con hiperactividad (T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de sntomas agrupados entorno a tres reas concretas y que ms adelante se vern con mayor detalle:

1-La Hiperactividad 2-El Dficit de la Atencin 3-Control de la Impulsividad

-Este tipo de trastorno es uno de los ms estudiados dentro del mbito del comportamiento. Se trata de un cuadro clnico que afecta mayoritariamente a nios en edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercintico es el trastorno infantil ms frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los nios remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algn u otro grado de T.D.A.H. Aunque la mxima incidencia se da entre los 6 y 9 aos, el pico de los trastornos hipercinticos suele producirse hacia los 3 aos. Lo que ocurre es que el diagnstico no suele efectuarse hasta que el nio comienza la primaria y la situacin de aprendizaje formal requiere unos patrones estructurados de atencin y concentracin que no se hallan presentes en el repertorio del nio. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje.

-Su prevalencia es mayor en las zonas ms desfavorecidas socialmente, tanto en ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en nios de todos los estratos sociales y culturas.

2- Caractersticas Generales
-Los Trastornos hipercinticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la pareja. Los primeros sntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestacin y comparndolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de nios T.D.A.H. comentan que el nio empez a presentar dificultades desde el primer ao de vida y que stas se intensifican con la llegada de la deambulacin.

-Repasando los antecedentes familiares de nios con T.D.A.H., es frecuente encontrar una incidencia de psicopatologa superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atencin y cuidado hacia el nio.

-El examen neurolgico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepcin viso-motora o en la discriminacin auditiva, si bien, sin signos importantes de alteracin de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar tambin alteraciones de la coordinacin motora en movimientos alternativos rpidos, en la discriminacin derecha - izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en funcin de los sntomas presentados puede requerir, si an no se ha efectuado, una evaluacin neurolgica.

-En general los nios con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:

1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se est realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que estn con el nio. 2-Atencin sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de tiempo mnimo. 3-Dificultades en el control o inhibicin de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas. 4-Problemas en el mbito de la relacin social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y rechazo. 5-Bajo rendimiento escolar. Difcilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje. 6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy predispuestos s meterse en los y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compaeros es impopular y esto acrecienta los sentimiento de baja auto-estima.

3- Elementos nucleares del T.G.D.

1-La Hiperactividad -Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitacin excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos nios pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no slo por su elevada energa sino tambin por una falta de autocontrol en la realizacin de actividades potencialmente peligrosas para el nio o molestas para los dems.

2-El Dficit Atencional -Uno de los procesos ms afectados es el de la atencin. En los estudios del dficit atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atencin selectiva y la atencin sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la informacin relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estmulos irrelevantes prximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atencin durante todo el tiempo.

-La atencin selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los nios suelen interrumpir la tarea que estn efectuando para prestar atencin a estmulos irrelevantes para la mayor parte de sus compaeros en una situacin de clase. Esta capacidad de distraccin suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el nio, s que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estmulos que resulten de su inters o que le motiven. Sera el caso de algunos juegos, actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la intervencin psico-educativa.

3-La Impulsividad -La impulsividad es el sntoma ms persistente a medida que los nios hipercinticos crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relacin con sus compaeros. Su impulsividad refleja un dficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrn

obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos inhibitorios. -Hay que sealar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurolgico. Pero, que dicho trastorno derive, cuando el nio se haga mayor, a problemas disociales, depender ms de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y econmicos que del propio trastorno neurolgico.

4- Comorbilidad
-Los trastornos hipercinticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el rea del aprendizaje es donde se generan ms problemas especficos como, el retraso en la adquisicin de la lectura, la escritura o las matemticas (clculo), que precisan de una atencin sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los nios T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su incompetencia no sera tanto por una carencia de las capacidades cognitivas bsicas sino por una mala regulacin de las mismas.

-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnstico, los nios que presentan la sintomatologa del T.D.A.H., con un cociente medio, de los nios cuyo cuadro del T.D.A.H. est asociado a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los sndromes genticos que cursan dentro de su cuadro clnico, tambin con estos sntomas.

-Es tambin frecuente dentro de la poblacin hiperactiva la presencia de una lateralidad cruzada o mal establecida.

5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiologa)

-Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hiptesis, no parece haber un nico modelo explicativo que d cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo caso clnico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la expresin final o va comn de diversos factores de riesgo:

1-Factores ambientales y adquiridos

Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esterara la hipoxia (privacin de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoenceflico y/o exposicin a toxinas antes o despus del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlacin positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes debido a que los nios que presentaban los altos niveles de plomo pertenecan a los entornos ms desfavorecidos social y econmicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.

-Un factor de riesgo muy conocido es el llamado sndrome alcohlico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatencin y anomalas fsicas. El sndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos aadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, tambin, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez ms, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados nios (principalmente pequeos) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azcar van en el mismo sentido.

Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hiptesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vas de investigacin, las llamadas dietas de inclusin y las de exclusin. Las primeras suponen que la inclusin de ciertos elementos en la dieta del nio tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatologa. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podra estar implicadas en la raz del problema. Al respecto hay que volver a sealar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejora en nios con carencias especficas, no puede establecerse de forma rigurosa una relacin de causa-efecto en todos los casos.

-Respecto a las dietas de exclusin, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejora. En la base se encuentra la creencia de que el nio puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbacin de los sntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeoraran la conducta incluyen la leche de vaca, la harina de trigo,

algunos colorantes alimentarios y los ctricos. No hay datos concluyentes y se necesitan ms estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas sealadas. Cada nio es un mundo y requerir un estudio pormenorizado de los factores de riesgo.

2-Factores genticos

-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicacin del trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisin gentica del trastorno hipercintico. Una de las causas apuntadas sera una alteracin en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente tambin la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores de base orgnica

-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgnicas. Una de la lneas de investigacin, actualmente vigente, se centra en hiptesis bioqumicas de disfuncin o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que sealan una disminucin de los niveles de dopamina en el lquido cefalorraqudeo. Recientemente tambin se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relacin causal entre las alteraciones bioqumicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podran indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son causa o consecuencia del mismo.

-Otras investigaciones sealan la implicacin de los lbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que estn implicadas en la regulacin del lenguaje y en la funcin inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicado en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jvenes y adultos con historia de trastorno de dficit de atencin en la infancia.

4-Factores sociales y familiares

-Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza, parecen influir en la gnesis y perpetuacin del problema generando, con mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta.

-La Hiperactividad es ms frecuente en nios pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general,

podemos afirmar que en algunos nios con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anmalo, falto de la atencin y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema.

-En la etapa escolar la conducta del nio y su bajo rendimiento escolar es un agravante ms, suponiendo un estrs adicional a la familia, generando el temor a que el nio no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un nio hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la gnesis, desarrollo y mantenimiento del problema.

-Como conclusin final sealar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable nico del T.D.A.H. S sabemos que probablemente en la gnesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatologa. Es por eso que, previo a la intervencin psicolgica, se hace necesaria una evaluacin a fondo de todos los factores de riesgo antes sealados.

6- Evaluacin del T.D.A.H.

-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vas fundamentales:

1-Las entrevistas. 2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio nio. 3-Las observaciones directas.

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontraran las diferentes pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportaran la sospecha de un dficit atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnstico por s solas.

-Destacamos el Protocolo de Evaluacin General y Especfica de los Trastornos por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el dficit de atencin independientemente del factor de hiperactividad. Esta distincin resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del dficit de atencin o con predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Dficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de intervencin. No es lo mismo que exista predominio de los trastornos

conductuales o del dficit atencional.

-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atencin selectiva y la concentracin. Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas estn editadas por TEA.

-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situacin estructurada como en el Test de Bender puede aportar informacin relevante de la presencia de impulsividad. En nios con acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un patrn de amplificacin de tamao de las letras a medida que se avanza en la escritura. Tambin puede haber inversiones de letras (en especial con nios con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposicin de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.

-En el Test de Bender pueden observarse en los nios impulsivos un progresivo aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en crculos que progresivamente aumentan su tamao y pierden la orientacin original.

7- Intervencin y tratamiento
-La intervencin y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias dcadas a partir de dos modalidades teraputicas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clnicos:

1) Tratamiento Farmacolgico
-Pese a que el empleo de psicofrmacos no constituye una prctica generalizada en la clnica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepcin. El frmaco de primera eleccin lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradjicamente el empleo de estimulantes en nios hipercinticos consigue una mejora notable a nivel conductual siendo ms controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos frmacos en poblacin infantil y, hoy en da, su uso est generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos resultados positivos, hay que sealar el inconveniente de la presencia de efectos secundarios contingentes a la toma de la medicacin. Entre ellos estara la disminucin del apetito, insomnio, alteraciones del nimo y ocasionalmente molestias gstricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reduccin de la dosis. -Recordamos que siempre debe ser el pediatra o mdico, quien efectue la prescripcin del medicamento y su control. Este tipo de medicacin no puede ser incorporada y retirada de forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

-Actualmente se afirma que los mejores resultados teraputicos se han conseguido cuando se ha combinado el uso de medicacin con la intervencin psicolgica a nivel conductual. La eficacia de esta combinacin se ha demostrado superior a un tratamiento basado slo en el frmaco o slo en tcnicas psicolgicas.

2) Tratamiento psicolgico

-Actualmente la intervencin psicolgica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de diferentes estrategias y tcnicas multicomponente. Algunas de ellas son especficas para el nio y otras estn destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el mbito escolar como en el familiar. La implicacin de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.

-Las tcnicas de eleccin han sido clsicamente las tcnicas de modificacin de conducta (refuerzo positivo y negativo, economa de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy en da se han aadido tcnicas provenientes de la psicologa cognitiva como las autoinstrucciones o solucin de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les ensea a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos.

-El uso de la relajacin mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la impulsividad.

-Una tcnica muy utilizada con los nios es la denominada "Tcnica de la tortuga". Se aplica individualmente o en grupo y se intenta que el nio se identifique con el personaje (la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le va dar la solucin a su problema, que consiste en meterse en su caparazn cuando algo le da rabia y buscar all la mejor solucin. La puesta en escena de esta representacin pretende ensear al nio a contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensin generada cuando se presente una situacin conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y "encerrndose en su caparazn" permaneciendo as hasta contar 10. Una vez dominada por el nio esta tcnica, se busca la generalizacin y consolidacin de las mismas en el ambiente natural.

-Otra tcnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone

establecer una relacin entre lo que los nios dicen que harn y lo que realmente hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales segn el resultado. As un nio que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma ms optima y, se consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar la accin y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia.

-En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el nio ha de aprender tanto en el mbito acadmico, como en el de la interaccin social o en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos nios. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de motivacin. De esta forma debemos empezar con la introduccin de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen en el ambiente natural del nio. Por ejemplo, un nio que empieza a modificar su conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que tambin consiga el que sus compaeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta tambin en un premio deseable para el nio (reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.

TRASTORNO NEGATIVISTA, DESAFIANTE POR OPOSICIN

1- Introduccin

2- Descripcin del trastorno 3- Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV 4- Aproximacin a las causas 5- Evaluacin 6- Tratamiento 7-Documentos de inters

1- Introduccin
No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo de un ciclo evolutivo normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no existen factores de riesgo aadidos, la propia educacin de los padres y dems agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas. Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clnico.

La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus formas ms extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.

La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el nio con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones. En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de conducta desafiante por oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las psicopatologas infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor ms significativo de un amplio conjunto de riesgos acadmicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.

Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de conducta clnicos ms serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de marginacin.

2- Descripcin del trastorno

El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposicin (TDO) como un patrn

recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente, resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compaeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los lmites o normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos. La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin, hacia los compaeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar an a la agresin fsica. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresin a otro, estaramos, probablemente ante un trastorno disocial. Como seala el DSM-IV-TR: Los comportamientos perturbadores de los individuos con un trastorno desafiante por oposicin son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresin hacia personas o animales, destruccin de la propiedad o un patrn de robos y engaos.

Pese a que puede darse una evolucin desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una relacin evolutiva y jerrquica. Los sntomas del TDO, suelen ser ms evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compaeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploracin clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a s mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no razonables. Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnstico de TDO no debe hacerse si los sntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psictico o del estado de nimo.

Destacar, tambin, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices del DSM-IV, especifican que debera considerarse este diagnstico cuando las conductas de oposicin son secundarias a los problemas de falta de atencin e impulsividad.

3- Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV:

A) Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes sntomas: 1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas. 2) A menudo discute con adultos. 3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas. 4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.

6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros. 7) A menudo es colrico y resentido. 8) A menudo es rencoroso o vengativo. B) C) D) El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en las actividad social, acadmica o laboral. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

4- Aproximacin a las causas

Como ocurre en la mayora de los trastornos clnicos, no existe una etiologa clara y que explique de forma inequvoca el T.D.O. Parece razonable pensar, y as lo demuestran algunos estudios, que podran estar implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitan el peso en la naturaleza de los primeros intercambios recprocos que se producen entre el nio y los adultos significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los nios actan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las demandas y la coaccin (hacia los padres) y supone la obtencin de algo deseado por el nio. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.

Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la educacin o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos nios. Tambin se sealan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresin materna y presencia de psicopatologa parental. Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en general, es el del abandonamiento del nio en la primera infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad gentica (historia de enferemedad mental en la familia biolgica) podra explicar gran parte de la sintomatologa. As, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginacin social suponen un riesgo aadido para los nios que viven en ellos, si bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social.

Finalmente, respecto a la influencia de factores genticos, antes apuntados, destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la

personalidad. Se habla tambin de una vulnerabilidad cromosmica ya que se ha relacionado la conducta violenta con anomalas cromosmicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas. Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos investigadores su posible relacin con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relacin, no ha podido establecerse en nios prepberes. A nivel neurolgico parece que se da un dficit serotoninrgico y noradrenrgico lo que se traduce en una respuesta psicolgica deficiente a los estmulos aversivos y, por tanto, una disminucin de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluacin
La evaluacin a nivel psicolgico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de cribado diagnstico, determinacin de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder establecer una lnea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervencin. Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del nio en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios especficos para padres, maestros y, tambin, segn la edad del nio, los autoinformes.

Algunas de las escalas ms aplicadas son:

-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su pgina ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en espaol, si bien, los baremos pertenecen a poblacin hispana en EEUU).

-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluacin para padres y maestros.

-BASC. Sistema de evaluacin de la conducta en nios y adolescentes. Comprende diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 aos. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos espaoles.

Quizs uno de los puntos ms delicados de la evaluacin es el de determinar si el nio presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnstico. Hay que recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.

6- Tratamiento
Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que nos ocupa, se han centrado en las tcnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, estn documentadas mejoras sustanciales respecto a la

situacin de no tratamiento o placebo. La dificultad de establecer unas lneas generales de intervencin reside en el hecho de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en cada individuo.

Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva ms individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, nicas, que generan las respuestas particulares de cada caso. Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes de salud mental de los padres biolgicos, los estilos educativos y de relacin en el seno de la familia, y la consideracin de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatencin en la infancia). La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su tratamiento y peor el pronstico. Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el tratamiento, incluyen una doble va:

a) Entrenamiento de padres b) Intervencin con el nio

a) Entrenamiento de padres

Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatologa disruptiva. El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando los mtodos ineficaces. Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculacin con sus hijos (ver: Trabajando la vinculacin afectiva con nuestros hijos).

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey (1.997) denominado: Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y entrenamiento de

padres. El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa. Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los padres lo aplican a nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de agresividad. Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervencin con el nio

La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos. Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus de la terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros xitos para mantener un buen nivel de motivacin en el nio y su inters para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.

Segn el caso, podemos intentar tambin complementar la intervencin con tcnicas de Relajacin.

ADICCIN A NUEVAS TECNOLOGAS

1-Introduccin 2-Descripcin del problema 3-Posibles causas de la adiccin 4-Sntomas: Cuando empezar a preocuparse? 5-Consideraciones 6-Tratamiento

1- Introduccin
- La aparicin y progresivo auge de las nuevas tecnologas ha ido paralelo al surgimiento de una nueva expresin de un viejo fenmeno : La Adiccin. Telefona mvil, videojuegos, ordenador, Internet, chats, etc...conforman aparentemente el origen del problema. L. es una adolescente de 17 aos que dedicaba un promedio de acceso a Internet de ms de 8 horas diarias. La nia, en un proceso paulatino pero implacable, haba terminado por negarse a seguir asistiendo a la escuela, e incluso renunciaba a salir con sus amigas. Cuando sus padres la trajeron a consulta su patrn horario haba cambiado. L. dorma durante el da y la noche se la pasaba conectada a la red (chat). Lo ms significativo : Su renuncia total a cualquier otro tipo de actividad.

2- Descripcin del problema

- El ejemplo de L. pone de relieve que existen, potencialmente, sujetos cuya conducta con Internet, u otros medios tecnolgicos, es cuando menos preocupante por el uso excesivo que pueden hacer

de ellos. Este tipo de conductas repetitivas tiene en comn que resultan placenteras en la primera fase, pero despus no pueden ser controladas por el sujeto. Al igual que ocurre con otras adicciones, el sujeto acabar efectuando dicha conducta ya no tanto por la bsqueda de gratificacin, sino por reducir el nivel de ansiedad que les produce el hecho de no realizarla. Estaramos, pues, hablando de una adiccin en toda regla, la diferencia es que no estaramos delante una adiccin qumica (opiceos, nicotina, alcohol, etc...) sino ante una adiccin de carcter psicolgico. Ambas, desgraciadamente, suelen manifestarse conjuntamente en muchos de los afectados.

3- Posibles causas de la adiccin

Ante la pregunta ms comnmente realizada de si las nuevas tecnologas son un riesgo potencial para la adiccin, la mayora de expertos coinciden en sealar que dichas tecnologas no generan, por s mismas, la adiccin. Las personas con determinados problemas previos son las que ms recurren a ellas y hacen un uso indebido de las mismas.

Los jvenes que se encuentran en situacin de riesgo son aquellos que han crecido en un ambiente familiar poco propicio para su desarrollo o falto de un adecuado nivel comunicativo, suelen poseer una baja autoestima y tienden a huir de un mundo adulto que les resulta hostil, refugindose en las nuevas tecnologas. A ello se une, en el caso de los adolescentes, el hecho de encontrarse en un periodo de cambios tanto fsicos como emocionales. La no aceptacin de la propia imagen corporal, la baja autoestima, la inseguridad y otros factores, pueden hacer de las nuevas tecnologas un refugio ideal para que los adolescentes proyecten ante los otros una imagen "ms ideal" o incluso "irreal" de s mismo para hacerla ms atractiva segn los vigentes cnones sociales.

Un nio tmido por naturaleza puede encontrar en la "privacidad" del ciberespacio un medio para liberarse de las ansiedades que le producen las relaciones sociales diarias en contacto directo. En principio esta actividad, dentro de unos lmites, no debera suponer nada pernicioso. La barrera de lo patolgico se cruza cuando dicha conducta implica tanto al sujeto que conduce a dependencia. La persona reduce progresivamente su campo de intereses y sus obligaciones, de manera que la conducta adictiva termina por acaparar su vida y no existen otras actividades gratificantes fuera de la conducta motivo de adiccin.

-Es, en definitiva, la adiccin, la que les impide desarrollar sus habilidades sociales en la vida real, les hace hipersensibles a los juicios de los dems y acrecienta su inseguridad. A partir de aqu se desarrolla una tendencia al aislamiento, se rompen las relaciones sociales, se produce el fracaso escolar y aparece la agresividad en ocasiones dirigida contra los propios miembros de la familia.

4- Sntomas: Cuando empezar a preocuparnos?

1-Cuando la actividad de la que sospechamos pasa a ser el centro prioritario para la persona. Todo lo dems pasa a segundo trmino, incluso actividades que antes eran placenteras como salir con los amigos.

2-Si se confirma un aislamiento del resto de la familia. Se pasa horas encerrado en su habitacin y le cuesta respetar incluso los horarios de comida o sueo.

3-Se vuelve hurao e irascible. Discute fcilmente y no atiende a razones.

4-Se utiliza la mentira para justificar o tapar algunas de sus conductas. En casos extremos puede haber conductas de hurto para conseguir dinero en el caso que lo necesite para seguir con su adiccin. No reconoce que tenga un problema. No quiere hablar de ello.

5- Consideraciones
-Las nuevas tecnologas han abierto un campo de amplsimas posibilidades a todos los niveles, la mayora positivas. Sin embargo, entraan tambin riesgos. El problema no reside en la tecnologa, sino, como ocurre con otros mbitos, en el uso que hacen las personas de ella. Actualmente, hay todava pocos estudios de naturaleza clnica, que nos puedan aportar informacin vital para una mejor comprensin de todos estos fenmenos, que siguen siendo relativamente recientes. Es de esperar que en un plazo breve, podamos disponer de datos ms exactos que nos orienten de forma ms eficaz para prevenir y mitigar la aparicin de estas conductas.

6- Aproximacin al tratamiento
-El tratamiento debe ajustarse a las peculiaridades de cada sujeto y sus circunstancias, teniendo en cuenta que la mayor parte de los afectados son adolescentes y, por tanto, sujetos a cambios orgnicos y psicolgicos que se pueden vivir con cierto estrs. Idealmente, el primer paso requiere el reconocimiento del problema por parte del afectado, es decir, reconocer que se "est enganchado" y que tras comprender el problema, se adopte una actitud de motivacin hacia el cambio. Se valorar la conveniencia de la abstinencia total o la implantacin de un programa progresivo. En este ltimo caso se podra fijar unos lmites en tiempo o contenidos.

-Como objetivo fundamental deber prestarse especial atencin a los posibles motivos de base que han podido propiciar la adiccin. Tiene la persona problemas de algn tipo y el uso del ordenador u otros, le permite una vlvula de escape? Hay otro trastorno clnico que se expresa mediante esta conducta? Cual es la relacin con la familia y amigos?.... Estas y otras preguntas deben ser planteadas por el clnico a la hora de estructurar el tratamiento.

-La evaluacin y el tratamiento se efectuar a varios niveles:

1-A nivel del sujeto: -Evaluar sus niveles de autoestima y autoimagen (aceptacin del propio cuerpo). Indagar en el terreno emocional (posible presencia trastornos asociados: depresin, etc...). Explorar su adaptacin en los mbitos familiar-escolar y social (manejo de habilidades sociales, relacin con sus iguales, crculo de amistades...). Una historia evolutiva puede ayudarnos a verificar posibles conductas desadaptadas con anterioridad. Puede ser necesario, en caso de adiccin a internet, verificar los posibles contactos de riesgo establecidos (drogas, violencia, sexo, grupos antisistema...).

-El tratamiento ser personalizado y deber tratar, las diferentes reas afectadas (mejora de la autoestima, entrenamiento en habilidades sociales...), paralelamente al establecimiento de un programa conductual, que suponga poner bajo control externo (padres, educadores...) la conducta adictiva. Lo ideal es que se llegue a un acuerdo con el afectado, para limitar en tiempo la conducta no deseada y supeditarla a la realizacin de tareas positivas para el individuo pero de menor frecuencia de aparicin (estudiar, efectuar actividades deportivas, relacionarse...). En casos ms severos, puede establecerse, momentneamente, una retirada total del elemento adictivo aunque ello puede entraar otros problemas. Deber slo hacerse bajo supervisin profesional.

-La incorporacin a terapias de grupo puede ser muy adecuada en estos trastornos, tanto para mejorar las habilidades sociales como en la aceptacin y motivacin hacia el cambio.

2-A nivel de familia: El papel de la familia es de suma importancia en el resultado del tratamiento. Debe disearse, segn las caractersticas y roles de las personas implicadas, un plan que fomente la comunicacin no coercitiva y la confianza. Es probable que se tengan que ensear estrategias para la resolucin de problemas y ajustar el sistema de funcionamiento familiar, identificando las personas con mayor peso en la toma de decisiones.

3-A nivel de iguales: Establecer complicidades con alguna persona de su edad con la que tenga una buena amistad, cuando es posible, supone el tener un aliado importante. Estas amistades pueden servir de apoyo y acompaamiento en todo el proceso y en diferentes mbitos extra-familiares.