INTERVENCIONES QUIRRGICAS

PARA EL PROLAPSO DE DISCO LUMBAR

Gibson JNA, Waddell G.
Traduccin de una revista Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 3. Dada la importancia del tema central de este nmero de la Revista Mdica de Clnica Las Condes, al comit editorial le pareci interesante la reproduccin en forma simple y sencilla de la publicacin ms reciente de la Colaboracin Cochrane; que establece el estado actual en cuanto a las intervenciones quirrgicas para el prolapso del disco lumbar. Por ello, se hicieron las averiguaciones correspondientes y se obtuvo la autorizacin ocial para reproducir en nuestro nmero, el resumen de dicha revisin.

Producido por

DR. ARMANDO ORTIZ P. Departamento de Neurociruga, Clnica Las Condes.

Esta revisin debera citarse como: Gibson JNA, Waddell G. Intervenciones quirrgicas para el prolapso de disco lumbar (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modicacin ms reciente: 29 de enero de 2007. Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 07 de enero de 2007.

artculos recuperados y se mantuvo correspondencia con los expertos. Se incluyen todos los datos encontrados hasta el 1 de enero de 2007.

CRITERIOS DE SELECCIN Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios del tratamiento quirrgico para el prolapso de disco lumbar.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 130 - 131]

ANTECEDENTES El prolapso de disco lumbar representa el 5% de los trastornos lumbares, pero es una de las razones ms frecuentes de ciruga.

RECOPILACIN Y ANLISIS DE DATOS Dos autores de la revisin evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron datos a partir de los informes publicados. Cuando fue necesario, se busc informacin adicional a partir de los autores.

OBJETIVOS El objetivo de esta revisin era evaluar los efectos de las intervenciones quirrgicas para el tratamiento del prolapso de discos lumbares.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, PubMed, Spine y en resmenes de las principales reuniones de la sociedad de columna vertebral en los ltimos cinco aos. Tambin se verificaron las listas de referencias de los Artculo recibido: 06-02-08 Artculo aprobado para publicacin: 28-03-08

RESULTADOS PRINCIPALES Se identicaron 40 ECA y dos ensayos controlados cuasialeatorios, incluidos 17 ensayos nuevos desde la primera edicin de esta revisin en 1999. Muchos de los ensayos anteriores estudiaron alguna forma de quimionucleolisis, aunque la mayora de los estudios posteriores compararon diferentes tcnicas de disquectoma o el uso de alguna forma de membrana para reducir la formacin de cicatrices epidurales (scarring). A pesar de la importancia de saber si la ciruga es beneciosa para el prolapso de disco, slo cuatro ensayos compararon directamente la disquectoma con el tratamiento conservador y los mismos obtuvieron resultados no concluyentes. Sin embargo, otros ensayos muestran que la disquectoma produce mejores resultados clnicos que la quimio-

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nucleolisis y a su vez, es mejor que el placebo. La microdisquectoma proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectoma a cielo abierto. Ensayos recientes sobre un gel barrera que cubre la duramadre (cinco ensayos) y sobre el tejido adiposo (cuatro ensayos) muestran que los mismos pueden reducir la formacin de cicatrices, aunque hay pocas pruebas de un efecto sobre los resultados clnicos. No hay pruebas sucientes sobre otras tcnicas de disquectoma percutnea para establecer conclusiones rmes. Tres ECA pequeos de disquectoma con lser no proporcionan pruebas concluyentes sobre su ecacia. No hay ECA publicados del tratamiento con ablacin o disquectoma endoscpica transforaminal.

pliamente comparables a la disquectoma a cielo abierto. No existen sucientes pruebas sobre otras tcnicas quirrgicas para establecer conclusiones slidas. Los ensayos mostraron que la disquectoma produjo mejores resultados que la quimionucleolisis y, a su vez, que el placebo. Por varias razones, incluidas las dudas sobre la seguridad, la quimionucleolisis no se utiliza con frecuencia en la actualidad para el tratamiento del prolapso de disco. Muchos ensayos proporcionaron informacin limitada sobre las complicaciones, pero en general, incluyeron la recurrencia de los sntomas, la necesidad de ciruga adicional y las reacciones alrgicas (quimionucleolisis). Varios de los estudios presentaron fallos importantes en sus diseos lo que introdujo un potencial considerable de sesgo. Por lo tanto, las conclusiones de esta revisin deben interpretarse con cautela. Los futuros ensayos deben estar diseados para reducir el potencial de sesgo. Las investigaciones futuras deben analizar el momento ptimo de la ciruga, los resultados centrados en el paciente, los costos y el costo-efectividad de las opciones de tratamiento, y los resultados a largo plazo durante la vida. Anexo. Comentario Editorial a propsito de la Revisin Cochrane: Resultados centrados en los pacientes, distincin cada vez ms usada por las instituciones que promueven tratamientos de mayor calidad y seguridad. Tradicionalmente los resultados de la ciruga del raquis lumbar han sido evaluados desde la perspectiva del cirujano mediante el interrogatorio, la exploracin clnica neurolgica y diversidad de pruebas radiolgicas y neurosiolgicas. La experiencia demuestra que esta perspectiva, sin duda necesaria, no parece sin embargo suciente para una correcta valoracin de la patologa que en este nmero nos ocupa como tema central. Esto se debe a que en numerosas ocasiones los resultados de la ciruga sobre las alteraciones neurolgicas y radiolgicas del paciente, no se correlacionan adecuadamente con lo que el propio paciente experimenta sobre su situacin funcional. La perspectiva del paciente debera por tanto, ser analizada, y para ello se han venido desarrollando en las ltimas dcadas un conjunto de instrumentos de medicin, los conocidos cuestionarios de autocumplimiento. Hoy da la utilizacin de los mismos es imprescindible en cualquier estudio sobre ciruga del raquis lumbar que pretenda demostrar el grado de ecacia de una determinada tcnica. Todos estos argumentos revelan la controversia y el dinamismo que se establecen sobre el empleo de estos cuestionarios de autoevaluacin. Sera interesante abrir este debate entre los distintos especialistas que realizan este tipo de intervenciones, para llegar a un consenso sobre la utilidad de ellos y unicar criterios. Cada vez ms la demostracin de la ecacia en general de cualquier tcnica quirrgica y en particular de las diversas tcnicas quirrgicas en el raquis lumbar, tiene que avalarse por la informacin que proporcionan estas herramientas, y actualmente es un requisito indispensable en las publicaciones de revistas internacionales especializadas. Creemos que es importante que los neurocirujanos y los traumatlogos de columna, nos familiaricemos con su utilizacin y que en un futuro prximo los incluyamos de rutina en la evaluacin de pacientes sometidos a ciruga del raquis.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES La disquectoma quirrgica aplicada a pacientes cuidadosamente seleccionados con citica debido a prolapso de disco lumbar proporciona un alivio ms rpido del ataque agudo, que el tratamiento conservador, aunque se desconocen los efectos positivos o negativos sobre la historia natural a largo plazo de la enfermedad discal subyacente. La microdisquectoma proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectoma a cielo abierto. Las pruebas sobre otras tcnicas mnimamente invasivas an son inciertas (con la excepcin de quimionucleolisis con quimopapana, que ya no est ampliamente disponible).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Efectos de los tratamientos quirrgicos para las personas con disco lumbar herniado El prolapso de disco lumbar (hernia de disco/disco herniado) representa menos del 5% de los problemas lumbares, pero son la causa ms frecuente de dolor por inamacin de la raz del nervio (citica). El 90% de los ataques agudos de citica se resuelven con tratamiento no quirrgico. Las opciones quirrgicas en general se consideran para un alivio ms rpido en la minora de los pacientes cuya recuperacin es inaceptablemente lenta. Esta revisin actualizada considera los mritos relativos de diferentes formas de tratamientos quirrgicos al reunir las pruebas de 40 ensayos aleatorios y dos ensayos controlados cuasialeatorios (5197 participantes). (i) Disquectoma: extraccin quirrgica de una parte del disco. (ii) Microdisquectoma: uso de magnicacin para ver el disco y los nervios durante la ciruga. (iii) Quimionucleolisis: inyeccin de una enzima en el disco espinal protuberante para reducir el tamao del disco. A pesar de la importancia crtica de saber si la ciruga es beneciosa, slo tres ensayos compararon directamente disquectoma con enfoques no quirrgicos. Los resultados de los mismos no fueron concluyentes. En general, la disquectoma quirrgica para los pacientes cuidadosamente seleccionados con citica debido a un prolapso de disco lumbar parece brindar un alivio ms rpido del ataque agudo que el tratamiento no quirrgico. Sin embargo, se desconocen sus efectos positivos o negativos sobre la historia natural a largo plazo de la enfermedad discal subyacente. La microdisquectoma proporciona resultados am-

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