Teh Radio Imagistice Algoritmi

Comisia de Radiologie
T E H N I CI LE R A DI O-I MA G I S T I CE
P ro f . d r. { e rb a n G e o rg e sc u ( B u c u re [t i ) , Dr. Co sm i n A l e x a n d re sc u ( B u c u re [t i ) , D r. O a n a A m z a ( B u c u re [ t i ) , D r. R a d u B a z ( C o n s t a n ] a ) , Dr. F l o ri n B ` s\ [t e a n u ( T i m i [o a ra ) , P ro f . d r. A n d re i B o n d a ri ( Cra i o v a ) , C o n f . d r. I o n C o d o re a n ( B u c u re [ t i ) , D r. D a n a C o s t a c h e ( P i t e [ t i ) , Co n f . d r. Mi h a i Co v a l v i c ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. Ce z a r Da n i i l ( I a [i ) , P ro f . c o n su l t a n t E m a n o i l P o p e sc u ( B u c u re [t i ) , Dr. Vi o re l R o [u ( B u c u re [t i ) , Dr. I o a n Ga b ri el S a m o i l e sc u ( De v a ) , Dr. Co n st a n t i n S y l v est er ( S f . Gh e o rgh e ) Dr. Li a n a T o c ( Ora d e a ) , P ro f . d r. Mi rc e a Vl \ d \ re a n u ( B u c u re [t i )
Index de prescurtri
BPOC CT ECG EEG HTA MRF IRM UIV bronhopneumopatie cronic obstructiv computer tomografie electrocardiografie electroencefalografie hipertensiune arterial microradiofotografie imagistic prin rezonan magnetic urografie intravenoas
I. INTRODUCERE
Prezentul document este rezultatul unei munci colective, rspuns la sugestia Ministerului Sntii i la cererea Colegiului Medicilor. Un Ghid al Practicilor Radiologice i Imagistice a devenit imperios n contextul actual determinat de: 1. reealonarea importanei diferitelor tehnici de diagnostic imagistic; 2. introducerea sistemului de plat prin Asigurri Sociale; 3. eforturile M.S. de reechipare a laboratoarelor de radiodiagnostic cu tehnologie modern. 1. n diagnosticul imagistic modern Radiologia clasic i pstreaz rolul primordial n explorarea plmnului i osului (aproape 90% din explorrile uzuale), dar pierde din importan n rest. Ecografia a devenit explorarea de baz pentru multe sisteme i organe ca de exemplu: cordul, cile biliare, abdomenul copilului, etc. 437
Computer tomografia (CT) este o explorare obligatorie n bolile sistemului nervos, tumorile renale, limfoame abdominale, sau unic i de prim intenie n tumorile secretante suprarenale. Imagistica prin Rezonan Magnetic (IRM) a aprut foarte trziu la noi, dar va deveni indispensabil n studiul bolilor neurologice degenerative, al tumorilor hipofizare, al bolilor mduvei spinrii, articulaiilor i cordului. Au disprut practic complet tehnici ca de exemplu: kimografia i retropneumoperitoneul, iar altele sunt pe cale de dispariie: colecistografia oral, tomografia plan, etc. 2. Costul examenelor trebuie bine cunoscut. Alegerea examenului celui mai corespunztor unui raport pre-eficien ct mai bun devine obligatoriu. Rambursarea contravalorii acestor examene se va face numai n funcie de acest raport. 3. Retehnologizarea laboratoarelor de radiodiagnostic trebuie gndit n funcie de noile necesiti. Ideea nlocuirii instalaiilor radiologice nvechite n raport de 1/1 este perimat. Reducerea numrului de instalaii i creterea numrului de examene pe fiecare unitate, n program de minimum 12 ore, cu un service prompt i eficient, aceasta este linia urmtorilor ani. Ecografia trebuie generalizat. CT i IRM trebuie regndite ca explorri de nivel superior, iar echipamentele judicios repartizate n toat ara. Transformarea tehnicii de prelucrare a filmului radiografic prin developare automat i utilizarea filmului sensibil verde sunt necesitile imperioase pentru scurtarea timpului necesar diagnosticului i reducerea iradierii. Indicarea corect a examenelor iradiante, n special a examenelor radioscopice ale tractului digestiv trebuie cunoscut n egal msur de clinicieni i radiologi. Radiologul nu este un executant al comenzii clinicianului, ci un partener cu drepturi egale, apt de a alege cea mai bun tactic de urmat pentru ndeplinirea dezideratelor clinicienilor. n acest sens Radiologia - Imagistic medical devine o specialitate din ce n ce mai clinic, iar radiologul din ce n ce mai clinician, avnd nevoie de cunotine ct mai ample i mai moderne de clinic i patologie medico-chirurgical. Orice explorare imagistic trebuie solicitat de clinician pe baza unui document scris, semnat i parafat, coninnd informaii pertinente cu privire la bolnav. Orice examen radio-imagistic trebuie s se ncheie cu un alt document, coninnd punctul de vedere al radiologului. Ambele documente trebuie s fie obligatorii i creditate cu valoare medico-legal. Accesul nelimitat reciproc al clinicianului i radiologului la toate informaiile privitoare la fiecare bolnav sunt absolut obligatorii; orice refuz de examen din partea radiologului trebuie nsoit de o argumentaie scris, serios documentat. Practicarea metodelor imagistice nu este posibil dect pentru cei abilitai printr-un certificat de competen sau atestare emis de organele abilitate (Ministerul Sntii), n urma parcurgerii de ctre cel atestat a unui proces de nvmnt sistematic ntr-o unitate de nvmnt superior i a unui examen. Practicarea acestor tehnici de diagnostic fr atestare atrage dup sine sanciuni. 438
Controlul calitii actului radio-imagistic trebuie realizat zilnic, n fiecare serviciu de ctre personalul mediu i validat de ctre medic. Defeciunile tehnice, penuria de consumabile, cheltuielile prea mari nu pot fi o scuz pentru un act medical radio-imagistic de slab calitate. Prezentul document a ncercat s ia n consideraie toate aceste principii de baz. Pentru redactarea lui s-a folosit ca model un document asemntor aprut n Frana n 1997: Indications des Examens d'Imagerie - 1997, redactat la solicitarea organului de stat nsrcinat cu sntatea i a Securitii Sociale. Ghidul a fost redactat sub auspiciile CERF (College des Enseignants de Radiologie de France) i al GREF (Groupe de Radiologues Enseignants a Expression Franaise), al crui vicepreedinte este Prof. dr. . A. Georgescu. Forma primar a lucrrii a fost supus aprecierii membrilor Comisiei de Radiologie a M.S. i a Comisiei de Radiologie a Colegiului Medicilor. Dup operarea modificrilor sugerate de cei sus-menionai, s-a ajuns la forma definitiv. Prezentul document are un caracter informativ. El nu reprezint o lege rigid i imuabil. Coninutul su trebuie adaptat, cu ct mai puine modificri, realitilor locale, n virtutea principiului Hipocratic de a nu face ru i a principiilor O.M.S. privitoare la actul diagnostic medical de prim intenie: - s fie ct mai la ndemn - s poarte cea mai mare cantitate de informaii - s fie ct mai puin iradiant - s poat fi urmat de un gest terapeutic.
La ce servete un ndreptar de practici imagistice

Un examen imagistic corect prescris i executat poate modifica soarta bolnavului, poate defini calea cea mai bun pe care o are de urmat n vederea vindecrii i poate determina preluarea lui n sarcin de ctre Asigurrile Sociale. Orice radiografie inutil sporete costurile actului medical i iradierea pacientului, ocup timpul personalului din radiologie i n consecin este contra eticii medicale. Principalele explicaii ale abuzului de explorri sunt sintetizate n urmtoarele ntrebri: Are nevoie? O solicitare de examen radiologic poate s nu modifice cu nimic soarta bolnavului. Un rezultat pozitiv n cutarea unei leziuni poate s nu aib nici o consecin. Artroza vertebral se poate diagnostica radiologic, dar ea este la fel de comun sau normal ca i prul alb sau lipsa de acomodare a vederii cu distana, dincolo de o anumit vrst. n cazul examenelor radiologice mai mult ca sigur negative, ca de exemplu radiografia pulmonar la un copil sntos, de asemenea se practic o risip inutil i o iradiere neraional. Are nevoie acum? Exagerrile in i de repetarea unor examene radiologice prea frecvent, mai naintea trecerii intervalului care i-ar permite unei boli s progreseze, s se vindece sau mcar ca tratamentul s fi putut aciona. 439
Nu cumva bolnavul a fost explorat deja? Din orice examen anterior, realizat n alt parte, se pot obine informaii chiar n condiiile unor examene slabe calitativ. Repetarea este de evitat. Bineneles, examenele incomplete, neutilizabile, trebuie imputate celui care le-a realizat. Am explicat exact ce atept de la acest examen? O solicitare nensoit de explicaii cuprinztoare expune oricnd la adoptarea unei tehnici necorespunztoare. Executarea de filme inutile sau neexecutarea de filme necesare poate denatura diagnosticul.
II. MODUL DE UTILIZARE A GHIDULUI DE PRACTICI IMAGISTICE

Lucrarea cuprinde dou capitole: 1. Imagistica general: radiologia convenional, computer-tomografia, imagistica prin rezonan magnetic i scintigrafia. Toate aceste metode sunt evaluate n funcie de semnele clinice, pe organe. 2. Urgenele medicale Datele sunt structurate pe trei coloane: stnga: cuprinde situaia clinic pentru care se face indicaia de examen mijloc: cuprinde specificaia dac examenul este adecvat dreapta: cuprinde comentarii explicative. Termenii utilizai n coloana din mijloc: RECOMANDAT: indic investigaia cea mai eficace. Ea poate fi diferit de cea indicat de clinician (exemplu: ecografie n loc de colecistografie). AMNAT CU 2-6 SPTMNI: se adreseaz situaiilor n care experiena a demonstrat c simptomele unei boli neimportante dispar n timp fr urmri majore (exemplu: lombalgiile sau cervicalgiile acute). NERECOMANDAT DE RUTIN: indicaia nu este curent, dar clinicianul dispune de argumente suficiente pentru a presupune o situaie special (exemplu: lombalgiile la care clinica sugereaz o etiologie diferit de cea degenerativ). NERECOMANDAT: cuprinde examenele care nu sunt raionale (exemplu: radiografie de coloan cervical la un individ cu insuficien vertebro-bazilar). Toi bolnavii de o anumit vrst au leziuni degenerative la nivelul coloanei vertebrale, iar rsunetul lor asupra arterelor vertebrale este imposibil de precizat. AVIZ SPECIALIZAT RECOMANDAT: cuprinde examene cu profil foarte intit pe care le recomand expres numai specialistul n domeniu (exemplu: un examen de ureche intern sau medie nu poate fi solicitat de un medic de medicin general, ci numai de neurolog, neurochirurg sau O.R.L.-ist).
III. RESPONSABILITATEA MEDICAL

Recomandrile de explorare se fac uneori de teama implicaiilor medicolegale. Depinde de experiena clinicianului de a aprecia oportunitatea unei asemenea indicaii. Prezentul ghid poate constitui un argument care n condiiile 440
unui examen clinic ireproabil i consemnat ca atare s susin nonindicarea unor explorri. Dorinele bolnavilor, fr suportul unei indicaii scrise a medicului clinician specialist, nu pot constitui un argument de efectuare a examenelor imagistice. Sistemul de explorare fr justificare, utilizat n special n privat, este o practic reprobabil. Este totalmente interzis efectuarea de examene radiologice la care documentul radiografic s nu fie nsoit de un protocol coninnd interpretarea imaginilor de ctre radiolog. Nu se admit excepii nici mcar pentru leziunile traumatice osoase. Se accept numai pentru radiografiile dentare.
IV. FEMEIA NSRCINAT

Orice explorare cu radiaii ionizante este de evitat: la femeia nsrcinat n a doua perioad a ciclului n afara indicaiilor formale. Starea gestant constituie obiectul declaraiei pacientei. Responsabilitatea obinerii acestei informaii aparine clinicianului, care este obligat s o comunice radiologului. Acesta este obligat de a cuta, n limita posibilitilor, orice alt metod nlocuitoare neiradiant.
V. REDUCEREA IRADIERII
Nu se cunoate doza de radiaii la care riscul s fie nul. Se pun n sarcina iradierii medicale: cataracte, mutaii spontane, boli maligne sau malformaii fetale. Nu exist nici o metod de investigaie care s demonstreze exact raportul de cauzalitate dintre acestea i iradiere. Totui efectul radiobiologic este cert i demonstrat. Tabel I. Dozele de radiaie folosite pentru principalele explorri radiologice Tipul de examen Iradiere natural anual Radiografie toracic Radiografie de craniu Radiografie abdominal Urografie i.v. Tranzit baritat gastro-intestinal Irigoscopie CT abdominal CT toracic Echivalent de Echivalent n Echivalent ca doz efectiv cliee durat de medie (mSv) toracice iradiere natural 2,4 0,1 0,15 1,0 3,5 3,8 7,7 2,6 4,8 24 1 1 10 35 38 77 26 48 1 an 15 zile 15 zile 6 luni 18 luni 18 luni 3 ani 1 an 2 ani
441
Cel mai sigur mijloc de reducere a iradierii, cu o atenie particular la copil, este acela al unei indicaii corecte, n special cu verificarea atent a existenei unui examen similar n trecutul apropiat. Radiologul are obligaia de a utiliza o tehnic ct mai economic, att ca numr de expuneri ct i ca regim de raze folosit. Tabelul I apreciaz doza primit de pacient pentru diferite examene radiologice, ce poate fi exprimat ca doz efectiv n milisievert i comparativ n numrul de radiografii toracice echivalente (aceasta fiind considerat ca cea mai uzual i mai puin iradiant radiografie) i n timpul echivalent de iradiere natural. Doza efectiv corespunde unei doze de iradiere uniform a ntregului corp care ar putea conduce la acelai risc genetic sau cancerigen ca i examenele enumerate care produc o iradiere localizat.
VI. N ATENIA CLINICIENILOR CARE RECOMAND EXAMENE IMAGISTICE

Nu ezitai s contactai radiologii nainte de a scrie o recomandare. Ei sunt singurii care i cunosc potenialul tehnologic i spectrul de activiti i v pot indica soluia optimal de explorare n funcie de ce tiu s fac mai bine, dac au cu ce.
VII. SCURT PREZENTARE A METODELOR DIAGNOSTICE RADIOLOGICE-IMAGISTICE

1. Metode radiologice clasice
Radioscopia reprezint o metod suprautilizat n acest moment peste tot n ar din cauza dotrii tehnice nvechite. Radiologii din generaiile mai vechi o prefer pentru rapiditate i ca efect al unei obinuine. Are o serie de dezavantaje majore: este foarte iradiant este purttoarea unei cantiti mici de informaii, n special pe anumite organe (plmn) i asupra unor leziuni fine este condiionat de o serie de factori subiectivi nu este metod imediat repetitiv. Rezult c valoarea medical i n special medico-legal a unui buletin de radioscopie este ndoielnic i discutabil. Metoda este foarte iradiant n special n scopie direct; cea realizat cu amplificator de imagine i lan TV reduce iradierea de cca 10 ori. Acuitatea vizual normal a unui ochi obinuit este de maximum 50 de minute de scopie efectiv. Acest interval de timp echivaleaz aproximativ cu: 7 tranzite baritate gastro-duodenale, 15-20 examene radioscopice pulmonare, 3 irigoscopii. Orice depire a acestui numr de examene, deci implicit a perioadei de acuitate vizual normal, duce la scderea fiabilitii examenului. Conform reco442
mandrilor OMS radioscopia pulmonar este interzis sau nerecomandabil i nlocuit cu radiografia. Contextul scopic al examenului cu bariu este inevitabil, dar indicarea examenelor trebuie limitat la maximum. Radiografia este metoda imagistic de baz i indispensabil pentru explorarea plmnului i osului (cca 90% din totalul examenelor de rutin). Este complet inutil n studiul structurilor moi ale sistemului nervos i limitat ca posibiliti n studiul cavitii abdominale. Orice alte utilizri sunt paliative, n locul unei alte metode mai eficace. Slaba calitate a majoritii radiografiilor efectuate n ara noastr se datorete aproximativ 50% proastei prelucrri a filmului radiografic i a utilizrii sistematice a unor filme de calitate medie. Filmul radiografic sensibil verde este superior calitativ i permite utilizarea unor regimuri mai mici pentru obinerea unei imagini de calitate.
2. Metode radiologice derivate din cele clasice

A. Metodele cu substane de contrast. Folosesc substane injectate i.v. pentru urografie, CT i angiografie. Colangiografia i.v. se practic din ce n ce mai rar. Injectarea direct n organe lumenale sau alte caviti se folosete pentru: uretro i uretero-pielografie, colangiografia percutan sau retrograd, histerosalpingo-grafia, artrografii etc. Substanele de contrast iodate neresorbabile intestinal de tipul Gastografin se folosesc n unele examene gastro-intestinale sau n CT. Excreia substanelor de contrast din circulaie se face pe cale urinar. Frecvena reaciilor adverse severe este de 1-2/1000, mortalitatea este de 0,9/100 000. Patogenia exact a acestor reacii (anafilactic sau alt mecanism) este necunoscut. Nu exist nici un mijloc fiabil de a identifica pacienii cu risc major. Lipsa unor informaii pertinente la om nu permite stabilirea eficacitii unei medicaii sistematice destinat prevenirii reaciilor anafilactoide. Indivizii cu factori de risc necesitnd o premedicaie nu sunt corect cunoscui. Nu exist un acord unanim asupra tipului de medicaie utilizat. n stadiul actual al cunotinelor, un test la iod, efectuat anterior examenului propriu-zis este neindicat. Nici un studiu nu a reuit s demonstreze valoarea sa predictiv i n plus poate fi periculos. Prevederile legale n vigoare oblig la o testare a sensibilitii, efectuat la nceputul injectrii, sub forma injectrii a 1-2 ml substan i urmrirea reaciilor pacientului timp de cteva minute. Pentru unele categorii de bolnavi cu anumii factori de risc se recomand utilizarea substanelor de contrast iodate cu osmolaritate redus, ionice sau nonionice. Aceste categorii ar fi: insuficien cardiac sever insuficien renal sau orice condiie susceptibil de a o induce sau accentua astmul bronic hipertiroidia 443
antecedentele confirmate de reacii anafilactoide la iod alergii diverse repetate. Utilizarea sistematic a substanelor cu osmolaritate mic nu este justificat din cauza costului prea ridicat. Orice laborator de radiologie care manipuleaz substane de contrast iodate trebuie s fie dotat cu surs de oxigen i o trus coninnd material pentru reanimare i tratament de urgen. Accesul la un serviciu ATI este recomandabil. Orice accidente tardive, survenite dup plecarea bolnavului din serviciul de radiologie sunt n responsabilitatea medicului curant. Se recomand ca orice bolnav injectat cu substan de contrast s se deplaseze numai nsoit de personal medical calificat. Pregtirea profilactic a pacientului are un rol ndoielnic, dar urmtoarele precauii sunt recomandabile: hidratarea bun a acestuia suprimarea unor medicamente (interleukina-2 cu 2 sptmni nainte, diureticele majore cu 2 zile nainte) aplicarea unei medicaii antihistaminice. Corticoterapia profilactic nu are nici o justificare farmacodinamic. Injectarea se face numai n condiiile unei temperaturi ambientale de confort maxim (min. 18 grade) i la bolnavi care nu acuz senzaia de frig. Substanele de contrast pe baz de gadolinium se utilizeaz numai n IRM, fiind mai puin iatrogene dect substanele iodate. Reaciile adverse sunt mult mai rare i numai excepional letale. Sulfatul de bariu nu d reacii adverse. Administrarea lui are urmtoarele contraindicaii: semne clinice i radiologice de ocluzie digestiv comunicri patologice ntre tractul digestiv i alte caviti sau spaii anatomice nchise incoordonrile de deglutiie cu risc de aspiraie. Substanele de contrast liposolubile sunt din ce n ce mai puin folosite. Pot produce reacii adverse ca orice substan iodat, dar mult mai rar. B. Alte metode Tomografia plan: este foarte iradiant. Este abandonat oriunde exist posibilitatea de acces la un computer tomograf. Bronhografia: a fost i ea nlocuit prin CT. Pstreaz indicaiile n unele afeciuni displazice sau malformative ale arborelui respirator. Uretrografia: se practic n cadrul cisto-uretrografiei micionale. Ca metod de injectare retrograd este practic abandonat. Cistografia retrograd: practic abandonat; se mai folosete numai n diagnosticul refluxului ureteral. Este o tehnic anodin, neiradiant, ieftin i actualmente din ce n ce mai la ndemn. Este indicat n mod cu totul particular la femeia nsrcinat i copii. 444
3. Ecografia
Fasciculul de ultrasunete neputnd penetra nici osul nici gazul, utilizarea metodei este limitat: n studiul encefalului se folosete transfontanelar la nou-nscut nu se folosete n studiul plmnului este perturbat n studiul abdomenului ntre rebordul hepatic i pelvis din cauza prezenei aerului. Este intens folosit ca tehnic perioperatorie. Doppler-ul (pulsat i continuu), care permite calcularea vitezei de circulaie a sngelui n vase, completeaz analiza morfologic a imaginii vasculare a ecografiei. Aceast analiz funcional permite detectarea, localizarea i cuantificarea stenozelor arteriale. Doppler-ul color amelioreaz fiabilitatea i rapiditatea doppler-ului tradiional. n ecografia abdomino-pelvin sunt necesare urmtoarele pregtiri: bolnavul trebuie s fie nemncat de minim 6 ore pentru studiul vezicii urinare sau a pelvisului vezica urinar trebuie s fie n repleie pentru studiul prostatei, vezica trebuie s fie n semirepleie.
4. Computer tomografia
Aceast tehnic permite realizarea de seciuni axiale n grosime de 1 pn la 10 mm. Rezoluia de densitate a metodei este net superioar radiologiei clasice. Ea poate percepe separat structuri cu o diferen foarte mic de densitate (de exemplu calculii urinari radiotranspareni). Injectarea de substane de contrast iodate expune la aceleai riscuri ca pentru alte metode radiologice n cadrul crora se folosesc aceste substane. Instalaiile moderne cu program de lucru n mod spiral sau helicoidal permit o achiziie volumetric a unei regiuni anatomice n cursul unei singure apnei. n acest fel, se evit artefactele de respiraie, se obine o opacifiere vascular optim (reducnd adesea dozele i concentraia substanelor), se fac posibile reconstruciile multiplanare (2D) sau spaiale (3D) i se ofer imagini apropiate de angiografie fr cateterism selectiv. Bolnavii pentru examenele CT nu necesit nici o pregtire special. Este recomandat s fie nemncai n ideea utilizrii de contrast iodat intravenos.
5. Imagistica prin rezonan magnetic

Este o tehnic neiradiant care permite achiziia direct de seciuni n toate cele trei planuri ale spaiului (axial, frontal i coronal). Costul su este fr ndoial de 2,5 ori mai mare dect al unei CT, dar pe de alt parte a cere un CT pentru a-l completa ulterior cu IRM este nc i mai costisitor. Contraindicaiile formale ale acestui examen sunt: stimulatorii cardiaci implantai clipuri chirurgicale, n special cele neuro i cele feromagnetice corpii strini metalici intraoculari protezele valvulare mecanice 445
unele proteze cohleare obezitatea major (diametrul gautry-ului nu depete 60 cm). Contraindicaiile relative sunt: agitaie psiho-motorie claustrofobia (premedicaie posibil) Nu este nevoie ca bolnavul s fie nemncat. Copii sub 8 ani trebuie sedai. IRM este o tehnic n expansiune i extinderea ei ar putea nlocui n viitor CT sau angiografia.
6. Angiografia (arteriografie, flebografie)

Aceast tehnic necesit cel mai adesea un cateterism vascular. Complicaiile sunt rare: hemoragie local, embolie, tromboz i orice accident la substanele de contrast iodate. Necesit o explorare complet a coagulrii, bolnav nemncat i premedicaie sedativ.
7. Imagistica intervenional
Este destinat unor scopuri diagnostice (biopsii, identificri de acumulri de snge, puroi sau alte lichide patologice) sau terapeutice (angioplastie, embolizare arterial, drenaj de abcese). Procedurile sunt numeroase i intereseaz toate organele i toate tipurile de patologie.
8. Scintigrafia
Aceast tehnic utilizeaz un agent radiofarmaceutic. Examenul se realizeaz imediat dup injectarea trasorului (explorare dinamic renal) sau dup un interval de minute sau ore (3 ore pentru o scintigram osoas). Intervalul este necesar fixrii trasorului. Distribuia trasorului poate fi obiectivat sub form de imagini planare (statice sau whole body), sub forma unei secvene de imagini (dinamic) sau de seciuni tomo-scintigrafice. Aspectele patologice sunt reprezentate de zone de hipofixare (zone reci) sau zone de hiperfixare (zone calde). Izotopii utilizai au un timp de njumtire scurt (6 ore pentru Technetium 99), eliminarea lor se face pe cale urinar, cu excepia celor folosii pentru cile biliare. Iradierea bolnavului este comparabil cu cea folosit n radiologia standard. Nu necesit precauii suplimentare i nici bolnav nemncat. Nu se cunosc efecte secundare i nici nu s-au descris reacii adverse. Scintigrafia este formal contraindicat la femeile nsrcinate.
446
VIII. INDICAIILE EXAMENELOR IMAGISTICE

Introducere i clasificare dup tipul de examinare RADIOGRAFIE STANDARD Radiografia toracic
Context clinic BPOC, astm (control) Cardiopatii congenitale Cianoz Recomandri Comentarii Radiografie Nerecomandat Numai dac semnele sau toracic de rutin simptomele s-au modificat. Radiografie Recomandat Analiza inimii, a vaselor mari toracic i a circulaiei pulmonare. Radiografie Recomandat Examenul de screening este toracic indicat pentru cercetarea unei patologii cardiace sau pulmonare. Depistarea Radiografie Nerecomandat Nejustificat, cu excepia unui afeciunilor toracic mic grup de persoane cu risc pulmonare: crescut (ex: n special profeangajare, bilan sional). de sntate Examen MRF Film Recomandat Numai pentru control i urmde screening 10/10 cm rirea unei afeciuni diagnosticate anterior. Nu ca metod de screening n TBC. Depistarea Radiografie Nerecomandat Excepie: naintea chirurgiei preoperatorie a toracic de rutin cardio-pulmonare, a intervenafeciunilor iilor de amploare, suspiciune pulmonare de neoplasm sau tuberculoz. De reinut c numeroi pacieni cu o patologie cardio-respiratorie posed un clieu recent. n cazul interveniilor curente, n urgen, la pacieni cu vrsta cuprins ntre 3 i 55 de ani, n absena antecedentelor patologice precise, a factorilor de risc sau a anomaliilor la examenul clinic, NU se impune o radiografie toracic.
447
Durere izolat a peretelui toracic (n afara unei dureri pleurale) Dispnee acut Dispnee cronic Febr cu semne de atingere parenchimatoas, alterare a strii generale, disfonie, disfagie, sindrom de ven cav superioar Hemoptizie
Radiografie Temporizare Clieu expirator, util deseori n toracic 2-6 sptmni investigarea unui pneumotorax sau a unei supape prin corp strin. Radiografie Recomandat toracic Radiografie Recomandat toracic Radiografie Recomandat toracic
Radiografie Recomandat toracic Infecii ale cilor Radiografie Nerecomandat respiratorii toracic superioare Insuficien Radiografie Recomandat cardiac, toracic valvulopatii Patologie Radiografie Nerecomandat cardiac, toracic de rutin urmrirea HTA Pleurezie Radiografie Recomandat toracic Pneumonie la adult (control) Radiografie toracic Recomandat
Urmat eventual de o bronhofibroscopie i de CT.
Dimensiunile cordului, semne de edem pulmonar. Numai la modificarea semnelor sau simptomelor. Se impune radiografie n decubit dorsal sau control scopic pentru colecii nchistate. Pentru confirmarea dispariiei opacitii; controlul nu trebuie realizat nainte de 10 zile, deoarece evoluia poate fi lent. Deseori vizualizat mai bine pe un clieu expirator.
Pneumotorax Tuse cronic Traumatism toracic minor
Radiografie Recomandat toracic Radiografie Recomandat toracic Grilaj costal Nerecomandat O fractur costal nu modific de rutin tratamentul; se practic un singur clieu (vezi capitolul de urgene).
448
Radiografia capului i a feei Context clinic Durere dentomaxilar Cefalee Recomandri Comentarii Radiografia La cererea Interes pentru clieele dentare, craniului specialistului panoramice. Radiografia Nerecomandat Radiografiile capului, sinusuricraniului lor sau coloanei cervicale sunt rareori utile n absena semnelor sau simptomelor neurologice localizate. Corp strin Radiografia Recomandat n caz de antecedente de traumetalic intracraniului matism ocular sau intervenie orbitar sau neurochirurgical. Incidene intracranian speciale pentru orbit. Litiaz salivar Radiografia Amnat de la Tablou clinic de inflamaie post(investigare) feei 2 la 6 sptmni prandial a unei glande submandibulare sau parotide. De completat deseori cu o sialografie. Cele dou explorri pot fi nlocuite de CT. Demen, Radiografia Nerecomandat O radiografie a capului nu este epilepsie craniului util spre deosebire de CT sau IRM n funcie de caz. Simptome de Radiografia Nerecomandat CT sau IRM n funcie de avizul ureche medie craniului specialistului. sau intern incluznd vertijul Sinuzit Radiografia Nerecomandat O ngroare a mucoasei nu este craniului de rutin specific i poate surveni la pacieni asimptomatici; cazurile rezistente necesit avizul ORListului. La copil: CT de la nceput. Urmrirea unui TeleradioRecomandat La sfritul tratamentului i la tratament grafie 3-5 ani dup tratament. ortodontic Tratament Teleradio- Nerecomandat ortodontic grafie mai mult de (urmrirea una pe an unui pacient naintea nceperii tratamentului) 449
Tulburri ale articulaiei temporomandibulare
CT n caz de traumatism, leziuni degenerative, osteonecroz, patologie infecioas sau inflamatorie. IRM pentru studiul dinamicii discale. Tulburri vizuale, Radiografia Nerecomandat Clieele standard sunt rareori de motricitate craniului patologice, iar semnele negaocular, strative nu au nici o valoare. CT bism, sau IRM trebuie solicitate de nistagmus, urgen n cazul suspicionrii midriaz unei patologii intraorbitare, intracraniene sau cervicale. Recomandri Comentarii
Radiografia craniului
La cererea specialistului
Radiografie de coloan cervical Context clinic Cefalee Radiografie Nerecomandat de coloan cervical Durere Radiografie Amnat de la 2 Durerea cervical este secuncervical de coloan la 6 sptmni dar anomaliilor discale sau nontraumatic cervical ligamentare, nedetectabile pe clieele standard. Durere Radiografie Amnat de la 2 Anomaliile degenerative cervical de coloan la 6 sptmni debuteaz precoce la adult i cronic, mecacervical nu exist paralelism anatomonic, izolat clinic. Examenul trebuie recomandat n caz de semne neurologice de suspiciune a unei patologii nedegenerative sau n caz de dureri rebele. Bilan naintea Radiografie Recomandat kineziterapiei de coloan cervicale cervical Nevralgie Radiografie Amnat de la 2 cervicode coloan la 6 sptmni brahial cervical Torticolis Radiografie Amnat de la 2 Torticolisul se datoreaz unei nontraumatic de coloan la 6 sptmni contracturi: nu se observ nici cervical o anomalie osoas n general. Se recomand dac torticolisul persist. 450
Tumor, fractur, infecie sau artrit cervical (suspiciune) Patologie vertebrobazilar, vertij
Radiografie de coloan cervical
Recomandat
Radiografie Nerecomandat Patologia degenerativ este de coloan frecvent la subiecii n vrst cervical i nu se poate preciza dac ea afecteaz i arterele vertebrale.
Radiografie de coloan toracal Context clinic Recomandri Comentarii Dorsalgie Radiografie Amnat de la 2 Patologia degenerativ este mecanic de coloan la 6 sptmni caracteristic vrstei mature. sau traumatic toracic Examinarea este rareori util n absena semnelor neurologice sau a suspiciunii de tumor sau infecie. Dorsalgie pe Radiografie Recomandat Eficace pentru diagnosticul de teren osteode coloan tasare vertebral, dar nu i porotic toracic pentru cuantificarea demineralizrii. Tumor, fractur, Radiografie Recomandat suspiciune de de coloan infecie sau toracic artrit dorsal (suspiciune) Radiografie de coloan lombar Context clinic Kineziterapie lombar (bilan iniial) Lombalgie acut nontraumatic Recomandri Comentarii Radiografie Nerecomandat de coloan de rutin lombar Radiografie Amnat de la 2 Majoritatea pacienilor se vinde coloan la 6 sptmni dec rapid sub tratament lombar medical; clieele aduc rareori informaii interesante n absena anomaliilor biologice. Lombalgie Radiografie Nerecomandat Modificrile degenerative sunt cronic comun, de coloan de rutin foarte frecvente i puin specifr suspiciune lombar fice n timpul vrstei adulte, clinic lipsind un paralelism radiode infecie clinic. Excepii: durere persissau tumor tent i progresiv sau prezena de semne neurologice. Cutarea lizei istmice la tnr sau tasarea vertebral la vrstnic. 451
Lombosciatic, Radiografie cruralgie de coloan comune lombar
Osteoporoz
Spina bifida ocult fr simptome sau semne clinice (suspiciune) Tumor, fractur, Radiografie infecie sau de coloan artrit lombar lombar (suspiciune)
Nu se amn n caz de anomalie neurologic sau biologic; clieul dorso-lombo-pelvin postero-anterior i profilul de ansamblu sunt suficiente n prima faz. Radiografie Recomandat Fiabil pentru diagnosticul de coloan tasrilor vertebrale, dar nu pentru lombar cuantificarea demineralizrii. Radiografie Nerecomandat Aproximativ 10% din populaie de coloan prezint anomalii lombosacrate lombar minore. Recomandat
Amnat 2 sptmni
Radiografia de bazin i olduri Explorarea combinat sistematic a coloanei lombare i a bazinului nu sunt justificate: articulaiile sacro-iliace i coxo-femurale sunt vizibile pe clieul de coloan lombar de fa (de Seze), i este necesar o indicaie specific pentru solicitarea simultan a celor dou examene. Recomandri Comentarii Radiografie Amnat de la 2 de bazin la 6 sptmni i old Tumor, fractur, Radiografie Recomandat infecie, artrit de bazin a bazinului sau teren particular (corticoterapie) Radiografia de Incidene Recomandat Numai n caz de simptomaarticulaii specifice tologie acut. sacroiliace Radiografie de coccis Context clinic Recomandri Comentarii Durere netrauma- Radiografie Amnat de la 2 tic coccidian de coccis la 6 sptmni Traumatism Radiografie Nerecomandat Rezultatul radiografiei nu coccidian de coccis de rutin influeneaz tratamentul. Context clinic Durere mecanic a coapsei
452
Radiografie de genunchi Context clinic Bilan nainte de artrografie, CT sau IRM Durere mecanic de genunchi Leziunea ligamentului ncruciat Boala OsgoodSchlatter Recomandri Radiografie Recomandat de genunchi Radiografie Amnat de la 2 de genunchi la 6 sptmni Radiografie La cererea de genunchi specialistului Radiografie de genunchi Nerecomandat de rutin Comentarii
Funcie de durere.
Sindrom femuro-patelar
Radiografie de genunchi
Recomandat
Neregularitatea apofizar nu este specific, cel mai bun semn radiologic fiind ngroarea prilor moi; clieele nu servesc dect pentru eliminarea altei patologii locale. Clieu comparativ de fa n ortostatism, profil strict n flexie de 20-30 n inciden axial de 30-45, cu cvadricepsul decontractat; n absena subluxaiei externe a rotulei se practic aceeai inciden axial n rotaie extern (RMO, 1994-IV).
Tumor, fractur, Radiografie artrit sau de genunchi reumatism al genunchiului (suspiciune) Radiografie de glezn i picior Context clinic Durere plantar, aponevrozit plantar Gut Hallux valgus
Recomandat
Recomandri Radiografie Recomandat de picior Radiografie de picior Radiografie de picior Nerecomandat de rutin Aviz specializat
Comentarii Clieu de profil cu scopul cutrii tulburrilor de static. Interes pentru ecografie. Numai n caz cu probleme de diagnostic diferenial. Clieu cerut nainte de chirurgia ortopedic. 453
Tumor, fractur, Radiografie infecie, artrit de glezn sau reumatism al i picior gleznei i piciorului (suspiciune) Radiografie de pumn Context clinic Instabilitate carpian Sindrom de canal carpian
Recomandat
Recomandri Radiografie La cererea de mn specialistului Radiografie La cererea de mn specialistului Recomandat
Comentarii
Analiza preoperatorie a structurilor osoase adiacente.
Tumor, fractur, Radiografie infecie, artrit de mn sau reumatism al minii (suspiciune) Context clinic Metastaze osoase (cutare) Mielom
Radiografie de screening a scheletului Recomandri Radiografie Nerecomandat de schelet Radiografie de schelet Recomandat Comentarii Scintigrafia recomandat de prim intenie. Cliee centrate pe zonele de fixare. Radiografie a scheletului axial. Scintigrafia nu este recomandat (frecvente rezultate negative). Comentarii Centrare pe articulaiile simptomatice; interes pentru scintigrafie. Excepie: bilanul iniial efectuat de specialist. Comentarii
Radiografie de screening articular Context clinic Patologie articular inflamatorie Recomandri Radiografie Nerecomandat articular de rutin de ansamblu
Radiografie abdominal pe gol Context clinic Apendicit Recomandri Abdomen pe gol Nerecomandat Cu excepia copilului mic.
454
Colic nefretic Constipaie Diaree Durere abdominal nespecific, retenie de urin, cistit acut, hematemez i melen, suspiciune de ulcer Mas tumoral abdominal palpabil Pancreatit cronic
Abdomen pe gol Abdomen pe gol Abdomen pe gol Abdomen pe gol
Recomandat Nerecomandat Nerecomandat Nerecomandat Nu aduce informaii utile, cu excepia cistitei recidivante sau rezistente la tratament n ideea unei litiaze asociate. Indicaie pentru ecografie, urmat n caz de dubiu de CT. Evidenierea calcificrilor. Radiografie de profil sau seciune de tomografie plan. Indicaie pentru ecografie i/sau CT. Radiografia abdominal pe gol este util n caz de complicaii digestive sau probleme de diagnostic diferenial. Ca i ecografia. Ecografia este examenul mai simplu; radiografia abdominal pe gol urmat de CT este mai precis: interes pentru urmrire. Numeroi aduli normali sunt constipai, semnele radiologice fiind nespecifice.
Abdomen pe gol Abdomen pe gol
Nerecomandat de rutin Recomandat Nerecomandat
Patologie biliar, Abdomen anevrism de aort, pe gol pancreatit acut
Pielonefrit acut
Abdomen pe gol Dimensiunea taliei Abdomen rinichilor pe gol
Recomandat Nerecomandat de rutin
Mamografia Strategia cea mai performant asociaz examenul clinic, mamografia, uneori ecografia (la decizia radiologului), eventual completate cu puncie ghidat. Chiar dac mamografia constituie cea mai bun tehnic de depistare precoce a cancerului, totui nu are o sensibilitate de 100%: o mamografie negativ nu exclude diagnosticul de cancer. Context clinic Recomandri Comentarii Cancer de sn Mamografie Recomandat (semne evocatoare) 455
Scurgere mamar Mamografie unipolar Factori de risc Mamografie pentru cancer de sn: - histologici (n timpul unei intervenii anterioare) -antecedente familiale (rude de gradul unu)
Recomandat Recomandat
Asociat cu galactografia. Sunt de risc crescut femeile cu 2 antecedente la rude de gradul I, dintre care una a avut cancer de sn nainte de 40 ani; cu 3 antecedente de gradul I indiferent de vrst. Prima mamografie trebuie efectuat cu 5-10 ani naintea vrstei la care a survenit primul cancer.
Mastodinie, fr Mamografie Nerecomandat semne clinice Nodul mamar la Mamografie Nerecomandat Indicaie de ecografie: cano femeie sub 25 ani de prim intenie cerul este rar n aceast grup de vrst, iar mamografia este dificil de interpretat datorit densitii snilor. Nodul mamar Mamografie Recomandat palpabil Retracie veche Mamografie Nerecomandat a mamelonului Terapie hormoMamografie Recomandat Numai dac pacienta nal substitutiv urmeaz un program de a menopauzei depistare n mas sau (examen sisteindividual. matic naintea i n timpul) Ginecomastie Mamografie Nerecomandat Numai n caz de confuzie bilateral de rutin cu adipomastia. Depistarea individual a cancerului de sn la femeile asimptomatice fr factori de risc Context clinic Recomandri Screening individual Mamografie Nerecomandat pentru cancerul de de rutin sn dup 69 ani Screening individual Mamografie Nerecomandat pentru cancerul de de rutin sn nainte de 50 ani 456 Comentarii
ncepnd cu 40 de ani, la cel mult 2 ani.
Screening individual Mamografie pentru cancerul de sn ntre 50 i 69 ani
Recomandat
Reducerea mortalitii a fost dovedit. Mamografia trebuie fcut la cel mult 3 ani. Nu se repet o mamografie normal mai des de un an la o pacient asimptomatic, chiar dac prezint factori de risc.
EXAMENE RADIOLOGICE CU SUBSTANE DE CONTRAST

Tranzit baritat al esofagului Nu se examineaz tractul digestiv numai radioscopic. Radiografiile seriate sunt obligatorii. Nu are sens practicarea unui tranzit baritat n prim intenie naintea unei endoscopii nalte, cu excepia contraindicaiei acesteia sau a orientrii clinice ctre o stenoz sau un diverticul. Context clinic Recomandri Comentarii Durere toracic, Tranzit Nerecomandat Refluxul i esofagita sunt hernie hiatal, esofagian mai bine susinute prin reflux gastroclinic, tranzitul baritat esofagian fiind de interes minim. Refluxul i hernia hiatal sunt frecvente i pot fi prezente chiar i atunci cnd durerea toracic are alt cauz. Refluxul este intermitent, absena sa neexcluzndu-l. Endoscopia este recomandat dac simptomele de reflux sunt rezistente la tratament (suspiciune de esofagit). Disfagie Tranzit Recomandat Distincia dintre disfagia esofagian numai n caz real (cu blocarea tranzitude orientare lui alimentar la un anumit clinic spre nivel) i un vag disconfort stenoz sau independent de deglutiie diverticul sau de ingestia alimentelor. esofagian Pentru tulburrile de motricitate se indic manometria esofagian. Hipertensiune Tranzit Nerecomandat Se indic fibroscopia esoportal esofagian gastric pentru depistarea varicelor. 457
Tranzitul baritat al stomacului i duodenului Indicaiile din prezentul material se adreseaz condiiei n care toate metodele imagistice stau la dispoziia radiologului. n caz contrar indicaiile vor fi restructurate local n funcie de posibiliti. Examenele radiologice sunt de evitat ca iradiante. Nu este cazul s se efectueze de prim intenie un tranzit baritat esogastro-duodenal naintea unei endoscopii nalte, cu excepia unei contraindicaii pentru aceasta sau a unei orientri clinice spre o stenoz sau un diverticul esofagian. Nu este indicat examenul baritat la bolnavi asimptomatici. Context clinic Recomandri Comentarii Controlul la Tranzit Nerecomandat Endoscopia este mai sendistan dup o baritat de rutin sibil pentru detectarea intervenie gastrounei eventuale anomalii. chirurgical pe duodenal Tranzitul baritat poate fi util tractul digestiv pentru verificarea golirii superior gastrice, a anatomiei i motricitii intestinului subire. Dispepsie Tranzit baritat Nerecomandat Indicaie pentru fibroscopie gastron caz de ndoial asupra duodenal unei leziuni organice. Patologie Tranzit baritat Nerecomandat Indicaie de ecografie pancreatic gastroi/sau endoscopie i/sau sau biliar duodenal CT. Hemoragie Tranzit baritat Nerecomandat Indicaie de endoscopie. gastrogastrointestinal duodenal Ulcer duodenal Tranzit baritat Nerecomandat Cicatrizarea unui ulcer (control) gastroface dificil aprecierea duodenal evoluiei sale: supravegherea clinic este suficient. Eventual endoscopie. Ulcer gastric Tranzit baritat Nerecomandat Unele ulcere gastrice sunt (control) gastromaligne; indicaie de endoduodenal scopie cu biopsie. Tranzit baritat al intestinului subire Context clinic Malabsorbie, diaree cronic Ocluzie acut a intestinului subire 458 Recomandri Comentarii Tranzit baritat Nerecomandat Recomandat dac endode rutin scopia cu biopsie intestinal este normal sau ndoielnic. Tranzit baritat Nerecomandat Examenul poate fi periculos.
Ocluzie cronic Tranzit baritat sau recidivant a intestinului subire Patologie infla- Tranzit baritat matorie a intestinului subire (ex: boal Crohn) Hemoragie Tranzit baritat intestinal cronic sau recidivant Irigografie
Recomandat
Recomandat
Tranzitul baritat al intestinului subire este examenul de elecie. Mai prezint interes ecografia i CT. Interes pentru ecografie i CT asociate. Dup fibroscopie gastric i colonoscopie.
Recomandat de a doua intenie
Irigografia nu este recomandat naintea unei colonoscopii; este dimpotriv indicat n cazul n care colonoscopia este imposibil, incomplet sau contraindicat (anevrism voluminos al aortei abdominale, insuficien cardiac sau respiratorie sever contraindicnd anestezia). Irigografia cu dublu contrast este util numai dac colonul este suficient pregtit; dac pregtirea colonului nu este posibil irigografia nu trebuie realizat. Context clinic Colopatie inflamatorie sau tumor, sugerate prin durere abdominal, rectoragie, anomalii de tranzit recente Colit pseudomembranoas dup antibiotice Depistarea unei tumori de colon Recomandri Comentarii Irigografie Nerecomandat Indicaie pentru colonoscopie.
Irigografie Irigografie
Nerecomandat Nerecomandat Indicaie de colonoscopie de rutin n prim intenie la pacienii cu risc crescut; irigografia cu dublu contrast va fi realizat dac colonoscopia a fost imposibil sau incomplet. Nerecomandat Indicaie pentru coprocultur. Nerecomandat De preferat CT-ul pelvin cu de rutin opacifiere colic (cu sub459
Diaree sugernd o gastro-enterit Diverticulit
Irigografie Opacifiere colic
Melen
Irigografie
Nerecomandat
Rectocolit hemoragic
Irigografie
Nerecomandat
stane hidrosolubile dac se suspicioneaz o perforaie). Indicaie de endoscopie care nu trebuie s ntrzie intervenia n caz de hemoragie masiv. Indicaie de endoscopie.
Radiografia cilor biliare Context clinic Recomandri Colic biliar, Opacifierea Nerecomandat colecistit, icter cilor biliare Litiaza cilor Colangiografie La cererea biliare principale intravenoas specialistului nainte de colecistectomie sub celioscopie (suspiciune) Urografie intravenoas - UIV Context clinic Cancer de prostat Cancer de vezic urinar Hematurie Recomandri UIV Nerecomandat de rutin UIV UIV Recomandat Recomandat Dac UIV este normal se solicit o ecografie + CT. Nerecomandat cnd hematuria este tipic nefrologic (context, analiza urinei) sau prima cistit hematuric la o femeie. Radiografia abdominal pe gol i ecografia pot fi realizate. UIV de urgen n colica nefretic sever sau complicat (rezistent la tratament, febril) sau dubiu diagnostic. UIV la distan este n general recomandat n Comentarii Numai n caz de suspiciune a afectrii aparatului reno-urinar superior. Comentarii Indicaie pentru ecografie. De preferat colangiografia intraoperatorie.
Colic nefretic
UIV
Nerecomandat de rutin
460
Cistit recidivant sau rezistent la tratament la o femeie tnr Disurie nonprostatic Hipertensiune n absena unei patologii urinare
UIV
UIV UIV
funcie de rezultatele ecografiei i terenului litiazic. Nerecomandat Indicaie de radiografie de prim intenie abdominal pe gol, ecografie reno-vezical + cistografie retrograd. Recomandat Cu clieu micional. Nerecomandat UIV nu este sensibil pentru diagnosticul stenozei de arter renal. Nu i are locul n cazul unei HTA uoare (140-180 mm Hg/90-105 mm Hg) necomplicate, n absena elementelor de orientare clinic sau biologic spre o HTA secundar, sau ca prim intenie n scop etiologic. De preferat ecografia care permite evaluarea aparatului urinar superior i golirea vezical. Este superioar n cazul asocierii cu debitmetria urinar. Nu se face UIV de prim intenie n cazul simptomelor de adenom necomplicat fr antecedente urologice.
Adenom de prostat necomplicat
UIV
Nerecomandat
Infecie urinar la brbat Mas tumoral renal Pielonefrit acut la femeie
UIV UIV UIV
Recomandat Nerecomandat Nerecomandat de rutin Indicaie de ecografie + CT. Recomandat dac ecogragrafia i clinica suspicioneaz un obstacol; cuplat cu CT n caz de pielonefrit complicat. Indicaie pentru ecografie pentru studiul aparatului urinar superior i cutarea cauzei n urma tratamentului reteniei prin cateterism; UIV dup aceea. 461
Retenie de urin
UIV
Nerecomandat
Adenom de prostat complicat
UIV
Recomandat
n general preoperator.
Uretrografie retrograd De nlocuit preferabil cu timpul micional al unei UIV. Context clinic Disurie Uretrit Recomandri Uretrografie retrograd Uretrografie retrograd Nerecomandat de rutin Nerecomandat de rutin Comentarii Numai dac UIV este neclar.
Saccoradiculografie Context clinic Claudicaie radicular, canal lombar ngust Sciatic, cruralgie comune Recomandri Sacco-radicuLa cererea lografie specialistului Sacco-radiculografie La cererea specialistului Comentarii Examen preoperator.
Localizarea preoperatorie a unei hernii discale atunci cnd CT i IRM sunt neconcludente. Comentarii Se solicit un artroscanner (aviz specializat). IRM poate fi indicat preoperator. Urmat de un artroscanner (dac clieele standard nu arat o pensare a interliniei articulare). Alternativ pentru IRM (neagresiv dar scump). Clieele standard sunt suficiente. Solicit IRM.
Artrografia genunchiului Context clinic Recomandri Corp strin intra- Artrografie Nerecomandat articular, de genunchi izolat condromatoz Leziunea Artrografie Nerecomandat ligamentului de genunchi ncruciat Leziunea cartila- Artrografie Nerecomandat jului femurode genunchi izolat patelar Leziune Artrografie meniscal de genunchi Sindrom femuro- Artrografie patelar de genunchi Tumor sinoArtrografie vial, sinovit de genunchi vilonodular 462 Recomandat Nerecomandat Nerecomandat
Artrografie de umr Context clinic Corp strin intra-articular Instabilitatea umrului Ruptura capsulei rotatorilor Recomandri Artrografie Nerecomandat de umr izolat Artrografie Nerecomandat de umr izolat Artrografie de umr La cererea specialistului Comentarii Se solicit artro-scanner. Se solicit artro-scanner (numai dac clieele standard sunt normale). Artrografia urmat de artro-scanner este la fel de eficace, mai ieftin dar mai agresiv dect IRM.
Artrografia articulaiilor vertebrale posterioare Context clinic Lombalgie cronic Lombosciatic comun Recomandri Comentarii Artrografia La cererea Lombalgie rezistent la articulaiilor specialistului tratament i legat de o posterioare artroz posterioar. Artrografia Nerecomandat articulaiilor de prim intenie posterioare Recomandri HisteroNerecomandat salpingografie de rutin Histero-salpin- Recomandat gografie Histero-salpin- Contraindicat gografie Comentarii Numai dac ecografia este neconcludent sau normal. Face parte din bilanul etiologic care trebuie s precead ntotdeauna prima inducie.
Histero-salpingografie Context clinic Hemoragie genital Inducia ovulaiei (bilan nainte de) Infecie genital nalt: endometrit, salpingit (suspiciune) Sterilitate
Histero-salpin- Recomandat de Studiul permeabilitii gografie a doua intenie tubare (i cutarea malformaiilor uterine). Recomandri DacryoRecomandat cistografie Comentarii La cererea specialistului.
Dacryo-cistografie Context clinic Lcrimare
463
Sialografie Context clinic Litiaz salivar Recomandri Sialografie Amnat de la 2 la 6 sptmni Comentarii Precedat de un clieu fr pregtire. n faa tumefierii postprandiale a unei glande submandibulare sau parotide. Poate fi nlocuit de CT. Sialografia poate fi util.
Patologie infecioas sau inflamatorie salivar, sindromul Gougerot-Sjgren
Sialografie
Examene cu contrast multiple Context clinic Recomandri Cutarea cancerului Examene Nerecomanprimitiv ca origine a cu contrast date metastazelor multiple. multiple Ex: tranzit baritat gastro-duodenal, irigografie, UIV etc Angiografia (arteriografie, flebografie) Context clinic Arteriopatia membrelor inferioare HTA uoar necomplicat Recomandri ArterioLa cererea grafie specialistului Comentarii Clinica i eco-doppler pun indicaia. Arteriografia nu se justific dect preoperator sau pentru tratament percutan. Nu are sens pentru orientare etiologic n cazul unei HTA uoare (140-180 mmHg/ 90-105 mmHg) necomplicat, n absena semnelor de orientare clinic sau biologic spre o HTA secundar. Eco-doppler este de prim intenie. Flebografia este indicat dac eco-doppler este neconcludent sau tehnic imposibil. Comentarii Descoperirea cancerului primitiv digestiv sau urinar modific foarte rar tratamentul.
Arteriografie
Nerecomandat
Flebit
Flebografie
464
Embolismul pulmonar
Flebografie periferic n continuarea cavografiei
Urmrete precizarea sursei de embolii i permite tratamentul profilactic (filtre cave).
COMPUTER TOMOGRAFIA CT abdominal i pelvin nu trebuie de principiu realizate la femeia gravid. Radiologul trebuie s cunoasc posibilitile de diminuare a dozelor i de reducere la minim a iradierii cristalinului, mai ales la pacienii ce necesit CT repetate. n plus, de cte ori este posibil, trebuie s se gndeasc la o alternativ neiradiant, cum ar fi ecografia sau IRM. n ciuda iradierii, CT reprezint cel mai bun examen n numeroase situaii clinice abdominale, toracice, cerebrale sau rahidiene. Este cea mai simpl metod pentru realizarea bilanului majoritii afeciunilor maligne, inclusiv a limfoamelor i pentru controlul rezultatelor chimioterapiei. Preoperator furnizeaz informaii utile asupra maselor complexe; postoperator are indicaii numeroase pentru depistarea complicaiilor. De asemenea, are un rol important n traumatisme i este o unealt fiabil pentru ghidarea drenajelor i biopsiilor. CT cefalic IRM a nlocuit CT n numeroase indicaii. Totui, n caz de contraindicaie pentru IRM, tomografia este de ales; similar n cazuri de urgen, atunci cnd IRM nu este disponibil. Context clinic Recomandri Comentarii Cefalee acut CT cefalic Recomandat Cutarea unei hemoragii brutal meningiene, a hidrocefaliei acute sau a unei mase tumorale intracraniene. CT normal nu exclude diagnosticul de hemoragie. Cefalee cronic: CT cefalic Nerecomandat - neorganic i funcional (migren, dureri vasculare ale feei) - organic: cu CT cefalic Recomandat Preferabil IRM n cutarea debut precis, leziunilor expansive progresiv, intracraniene. Prezint nocturn, interes fundul de ochi nsoit de semne (edem papilar). neurologice - vrst adult, CT cefalic Nerecomandat Maladie Horton (VSH cresfebr, ngroarea cut, biopsie arterial). arterelor temporale 465
Confuzie acut Demen
CT cefalic CT cefalic
Epilepsie: prima criz
CT cefalic
Epilepsie cunoscut (control) Hemiparez, hemiplegia: - brutal: AVC, AV tranzitoriu
CT cefalic
Nerecomandat
Orientare etiologic. O singur CT n faza iniial pentru eliminarea unei cauze organice: hidrocefalie, mas tumoral, hematom subdural cronic. IRM este recomandat n caz de diagnostic ndoielnic de hidrocefalie cu presiune normal. Indicaie de IRM dup EEG. Imagistica este de preferat n caz de epilepsie focal. IRM sau CT recomandate n urgen n caz de febr, deficit neurologic, com, traumatism sau SIDA. Fr indicaie de imagistic , cu excepia modificrilor simptomatologiei, rezisten la tratament (IRM). Asigur un diagnostic etiologic: infarct, hemoragie, tumor. Elimin un hematom care contraindic anticoagulantele. Indicaie de IRM n cutarea unei mase tumorale. IRM mai sensibil; CT n urgen dac IRM este imposibil. Imagistica nu trebuie s ntrzie tratamentul. nti ECG sau EEG n funcie de caz. Mult mai puin sensibil dect IRM. IRM este mai sensibil. CT n urgen dac IRM este imposibil; n acest caz dac CT rezolv problema
CT cefalic
Recomandat
- progresiv Infecie cerebral Pierdere scurt a cunotinei Scleroz n plci NeuroSIDA
CT cefalic CT cefalic
Nerecomandat Nerecomandat de rutin Nerecomandat Nerecomandat Nerecomandat de rutin
CT cefalic CT cefalic CT cefalic
466
Sindrom parkinsonian
CT cefalic
Nerecomandat
Tumor cerebral primitiv sau secundar, hidrocefalie Vertij, tulburri de echilibru
CT cefalic
Nerecomandat
se elimin IRM. Imagistica nu trebuie s ntrzie tratamentul. Excepie: form atipic sau rezistent la tratament (cutarea unei encefalopatii anoxice, a unui AVC sau a unei tumori). Indicaie pentru IRM.
CT cefalic
Nerecomandat
IRM poate fi cerut de un specialist dup un examen clinic, neurologic i vestibular n cutarea sclerozei n plci, a unui neurinom de acustic sau a unei afeciuni vasculare. Comentarii ntotdeauna dup otoscopie urmat eventual de IRM, angio-IRM, eco-doppler sau CT al stncii. ntotdeauna dup endoscopie nazal. CT-ul lamei ciuruite a etmoidului n cutarea unei etiologii malformative sau tumorale. IRM n caz de tumor. ntotdeauna dup otoscopie, audiometrie + poteniale evocate auditive; - CT pentru urechea medie (infecie, colesteatom, leziune, traumatism) - IRM pentru neurinom de acustic (sau meningiom, patologie infecioas sau inflamatorie).
CT n ORL Context clinic Acufene izolate Recomandri CT ORL La cererea specialistului CT ORL La cererea specialistului
Anosmie
Diminuare a acuitii senzitive
CT ORL
467
Disfonie Epistaxis Litiaz salivar Otalgie cronic Suspiciune de osteoscleroz Sinuzit: - acut - cronic CT stomatologic
CT ORL CT ORL CT ORL CT ORL CT ORL
La cererea specialistului La cererea specialistului La cererea specialistului La cererea specialistului Nerecomandat de rutin
Numai dup laringoscopie. Eventual completat cu CT toracic. Numai dac endoscopia nazal arat o tumor (excepional). Mai sensibil dect clieele standard. CT preoperator de ureche medie n caz de infecii cronice recidivante. Excepie: n caz de dubiu diagnostic, dup eec chirurgical sau form excepional endocohlear. Dup examenul foselor nazale. Eventual de la nceput la copilul mare.
CT ORL
Nerecomandat La cererea specialistului
Context clinic Recomandri Comentarii Anomalii congeni- CT exocraniu Recomandat n vederea stabilirii tale ale masicu reconsoluiei terapeutice. vului facial strucie 3D Dini inclui CT stomaNerecomandat tologic CT neuro-oftalmologic Context clinic Recomandri Scdere bilateral CT neuroLa cererea a acuitii vizuale oftalmologic specialistului Scdere unilateCT neuroral a acuitii oftalmologic vizuale: patologie a ochiului sau de conducere (nerv optic) La cererea specialistului Comentarii Examene oftalmologice complementare; IRM pentru atingerea cilor vizuale intracraniene. Patologie ocular (medii transparente, retin): examen oftalmoscopic (FO), ecografie orbitar. Patologie de nerv optic sau ci vizuale: CT sau IRM. Neuropatie optic cu FO normal: IRM.
468
Corp strin intraocular, intraorbitar, cefalic, necunoscut Diplopie i tulburri oculo-motorii Orbitopatie (boli ale orbitei)
CT neurooftalmologic
Recomandat
Examen de practicat naintea IRM dac exist dubiu pe radiografia standard (corp strin sau fir metalic inframilimetric). IRM n caz de atingere intracranian bnuit, CT sau IRM + ecografie pentru suspiciune de atingere orbitar. Cu sau fr exoftalmie, cu sau fr diplopie: etiologie inflamatorie i infecioas, tumoral, vascular, malformativ. n toate cazurile: CT pentru conintor (orbit osoas i sinus adiacent) i IRM cefalic pentru coninutul normal sau patologic (ochi, nerv optic, muchi).
CT toracic Numai cu examen standard complet n prealabil Context clinic Astm Cancer esofagian i bronic (bilanul extensiei) Disecie acut de aort Recomandri CT toracic CT toracic Nerecomandat de rutin Recomandat Comentarii
Asociat cu endoscopia pentru cancerul esofagian sau bronic.
CT toracic
Recomandat
Disecie cronic, anevrism Bronhoree cronic
CT toracic
Recomandat
CT toracic
Recomandat
Numai cu CT spiral. Alternativ pentru ecografia transesofagian; IRM i arteriografie n funcie de condiiile locale. Numai CT spiral, alternativ la IRM sau angiografie preoperatorie. Cutarea broniectaziilor.
469
Dispnee cronic Embolie pulmonar
CT toracic CT toracic
Emfizem
CT toracic
La cererea specialistului Recomandat Recomandat
Hemoptizie Metastaze pulmonare (cutare sistematic) Patologie interstiial pulmonar, broniectazii, nodul pulmonar solitar Pericardit constrictiv Pleurezie Pneumonie Pneumotorax
CT toracic CT toracic
Evaluarea atingerii interstiiale sau a unei leziuni mediastinale. Numai cu CT spiral. Scintigrafia (ventilaieperfuzie) i angiografia sunt alternative posibile n funcie de condiiile locale. Interes pentru probele funcionale respiratorii - bilanul extensiei, interes pentru CT n emfizemul bulos. Cutarea tumorii, a broniectaziilor sau a tuberculozei. Necesit prelucrri de imagini n ferestre multiple. Examen de elecie.
CT toracic
Recomandat
CT toracic
La cererea specialistului La cererea specialistului Nerecomandat Nerecomandat Recomandat Recomandat
CT toracic CT toracic CT toracic
Sindrom de ven CT toracic cav superioar Tuse cronic CT toracic neexplicat
Numai CT spiral; alternativ pentru IRM; ecodoppler pentru examenul funcional. Recomandat n exsudate (uneori). Excepie: absena regresiei dup tratament sau suspiciune de abces. Excepie: diagnosticul diferenial cu o bul; etiologia pneumotoraxului recidivant. Diagnostic etiologic. Dac explorrile funcionale respiratorii sunt normale; cutarea tumorii sau broniectaziilor.
470
Opacitile toracice masive
CT toracic
Recomandat
Diseminri CT toracic tumorale cu interesare parietal Lrgirea CT toracic mediastinului pe radiografie Miastenia gravis CT toracic cu radiografie toracic normal CT abdominal Context clinic Abces abdominal Abces renal, pielonefrit sever, recidivant sau complicat Adenopatie abdominal (cutare) Anevrism de aort abdominal
Recomandat
n cutarea componentelor de structur (pleural, solid) i a punctului de plecare pulmonar sau pleural. Extinderea leziunilor n straturile anatomice ale peretelui toracic. Leziunile vertebrelor T1-T4. Localizarea corect i structura oricrei formaiuni tumorale mediastinale. Singura metod sigur de evideniere a timusului (resturi sau timus restant) netumoral. Comentarii Examen de ales n special postoperator i cnd ecografia este mpiedicat de gazele digestive. Cuplat cu UIV, mai performant dect ecografia.
Recomandri CT Recomandat abdominal CT abdominal Recomandat
CT abdominal CT abdominal
Cancer digestiv (bilanul extensiei)
CT abdominal
Cu ecografie prealabil. Nerecomandat n caz de ecografie clar pozitiv. Nerecomandat Excepie: bilan de rutin preoperator (interes pentru CT spiral, alternativ pentru IRM); n urgen: suspiciune de fisurare sau disecie. Nu trebuie s ntrzie intervenia. Nerecomandat Eventual asociat cu ecoendoscopie preoperatorie n funcie de tipul de cancer. n cutarea metastazelor ganglionare sau hepatice. 471
Recomandat
Cutarea adenopatiei. Recomandat pentru cancerul de prostat dac exis t o puternic suspiciune clinic i biologic pentru adenopatie. Ciroz, hepatit CT abdominal Nerecomandat Ecografie abdominal de cronic activ, de rutin de prim intenie. Doppler carcinom pentru circulaia port. hepatocelular Dirijarea punciei n caz de (cutare sau insucces la ecografie. supraveghere) Boala Crohn CT abdominal Nerecomandat Cutarea abceselor. de rutin Diverticulit CT abdominal Recomandat Cu opacifiere colic (cu substane hidrosolubile n urgen i risc de perforaie). Mas tumoral CT abdominal Nerecomandat n completare la ecografie. abdominal de rutin Mas renal soli- CT abdominal Recomandat Bilanul extensiei unui cand, mas cer renal; distincie ntre complex chist i cancer necrozat, sau ndoielnic ntre angiomiolipom i alte la ecografie tumori. Metastaze CT abdominal Recomandat Dac ecografia furnizeaz hepatice date ndoielnice (obezitate, (cutare) explorare strict intercostal). Obstacol urinar CT abdominal Nerecomandat Numai dac este neeluci(etiologie) de rutin dat prin ecografie i UIV; la cererea specialistului. Pancreatit CT abdominal Recomandat Bilan anatomic i control acut al coleciilor; interes prognostic. Pancreatit CT abdominal Recomandat Alternativ ecografia. cronic Pielonefrit CT abdominal Nerecomandat acut simpl Tumor abdoCT abdominal Recomandat Complementar ecografiei. minal: cutarea etiologiei i bilanul extensiei 472
Cancer vezical i de prostat (bilanul extensiei)
CT abdominal
Recomandat
Tumor CT abdominal suprarenalian primitiv sau secundar (cutare)
Icter
De preferat CT-ul pentru diagnosticul masei tumorale (hiperaldosteronism, Cushing, feocromocitom secretant) i IRM pentru diagnosticul etiologic (tumor nesecretant). Obligatoriu n cazul protocolului pentru cancer pulmonar. CT abdominal Nerecomandat Dup ecografie obligatoriu. de rutin Recomandat Pentru analiza structurii n scop diagnostic (punct de plecare, malignitate). Extindere; leziuni osoase. Cu ecografie prealabil n urgen. n cutarea de leziuni intraparenchimatoase sau periviscerale hepatice, splenice, renale, pancreatice. Comentarii n special n cutarea adenopatiilor. Alternativ: IRM sau uroscanner pentru vizualizarea ureterelor n cancerul de col uterin, adenopatii. Examenul de ales pentru decelarea extensiei ganglionare. Imediat ce apar semnele clinice evocatoare pentru continuarea evoluiei. Numai n absena diagnosticului definitiv ecografic.
Recomandat
Patologie retroperitoneal: - tumori CT abdominal - colecii (hematoame, abcese) Traumatismul abdominal nchis
CT abdominal CT abdominal
Recomandat Recomandat ca examen complementar
CT pelvin Context clinic Recomandri Cancer ovarian CT abdominoRecomandat (bilan pelvin preoperator) Cancer de col, CT pelvin Recomandat cancer de endometru (bilan preoperator) Cancer testiCT abdominoRecomandat cular (bilan pelvin preoperator) Cancere pelvine CT abdominoRecomandat tratate pelvin (urmrire) Infecie genital CT pelvin Nerecomandat nalt (endomede rutin trite, salpingite)
473
Mas tumoral pelvin (diagnostic) CT rahidian Context clinic Lombosciatic, cruralgie comun, nevralgie cervicobrahial (clinic de origine discal) Metastaze vertebrale
CT pelvin
Nerecomandat Precizeaz datele de rutin ecografice: caracterizare i extensie.
Recomandri CT rahidian Amnat 4-8 sptmni
CT rahidian
Rahialgii comune cronice
CT rahidian
Artroz rahidian (supraveghere) Lombalgie, cervicalgie acut, lumbago de efort Sacroileit infecioas sau inflamatorie (suspiciune) Spondilodiscit Tasare vertebral 474
CT rahidian CT rahidian
Comentarii Excepie: CT de urgen n cazul unei sciatice paralizante sau a unui sindrom de coad de cal; de asemenea la orice bnuial de radiculalgie simptomatic. Nerecomandat Numai pentru evaluarea n de rutin scop preterapeutic a unei metastaze vertebrale deja diagnosticate pe clieul standard la scintigrafie sau IRM. Nerecomandat ca examen de screening (se indic scintigrafia). Nerecomandat Fr consecin terapeutic. Excepie: semne clinice, biologice sau radiologice standard evocnd o complicaie; o durere simptomatic ce evoc o patologie infecioas, inflamatorie, tumoral sau extrarahidian. Nerecomandat Idem
Nerecomandat Idem
CT rahidian
Recomandat
Numai dac clieele standard sunt normale sau ndoielnice.
CT rahidian CT rahidian
Nerecomandat Indicaie pentru IRM. Nerecomandat Radiografia standard poate de rutin fi suficient. n caz de pre-
zumie a unui proces malign IRM este mai specific dect CT, care va fi indicat numai n cazul insuficienei primei. Vertij CT membre Context clinic Durere de old cu radiografie normal Fractura membrelor invizibil pe clieele standard Osteom osteoid Recomandri CT de old Nerecomandat CT de membre CT de membre Recomandat La cererea specialistului Comentarii Indicaie pentru IRM dac clieele standard sunt insuficiente pentru diagnostic. Dac clieele simple, la nevoie repetate dup 15 zile, nu sunt suficiente. Recomandat preoperator; interes pentru scintigrafie, pentru centrarea seciunilor dac clieele standard sunt normale. Cutarea sechestrului (rol n indicaia operatorie), mai puin eficace dect IRM sau scintigrafia pentru diagnosticul precoce. Diagnostic clinic i electromiografic. CT rahidian Nerecomandat
Osteomielit
CT de membre
Sindrom de canal carpian
CT de mn
IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC (IRM) IRM este acum utilizabil n din ce n ce mai numeroase situaii clinice. Domeniile privilegiate rmn sistemul nervos central, sistemul osteo-articular, oncologia, sistemul cardiovascular i pediatria. Importana sa crete i pentru alte specialiti cum ar fi oftalmologia, endocrinologia i ORL-ul. Progrese au fost fcute recent n imagistica funcional a creierului, imagistica mamar, aplicaiile radiologiei intervenionale odat cu posibilitatea prelucrrii imaginilor n timp real. n caz de contraindicaie pentru IRM, CT poate fi solicitat n numeroase rnduri. Indicaiile IRM ca gest de prim intenie sunt limitate. CT precede IRM n majoritatea indicaiilor. IRM cefalic Context clinic Recomandri Epilepsie, semne IRM cefalic Recomandat de localizare cerebral Comentarii IRM este mai sensibil dect CT pentru leziunile demielinizante, patologia 475
de fos posterioar, patologia infecioas. IRM rahidian Context clinic Compresie medular Recomandri IRM rahidian Recomandat Comentarii Trebuie s fie prima examinare dup radiografiile standard.
Metastaze IRM rahidian La cererea vertebrale specialistului Sciatic, IRM rahidian Nerecomandat cruralgie, de rutin nevralgie cervicobrahial comun Spondilodiscita IRM rahidian Recomandat
Numai dac sciatica, cruralgia, nevralgia cervicobrahial rebel la tratament medical nu au fost elucidate de CT. Numai dac clieele standard sunt normale sau exist semne de compresie medular sau radicular. Radiografia standard poate fi suficient pentru diagnostic; IRM poate fi recomandat n caz de suspiciune de afectare malign, dar la distan de episodul acut.
Tasare vertebral
IRM rahidian Nerecomandat de rutin
IRM osteo-articular Context clinic Durere neetichetat de old Leziune meniscal Leziune tendinoas sau ligamentar (genunchi, glezn) 476 Recomandri IRM de old Recomandat Comentarii Pentru investigarea n special a osteonecrozei sau a algodistrofiei invizibile iniial pe clieele simple. Alternativ pentru artrografie care este mai agresiv dar mai ieftin. Preterapeutic cnd clinica sau ecografia nu sunt concludente.
IRM de genunchi IRM osteoarticular
Recomandat La cererea specialistului
Recidiva postoperatorie a unei sciatici Tumor osoas malign IRM pelvin Context clinic Cancer de col sau corp uterin (bilanul extensiei) Endometrioz Patologia endometrului
IRM de coloan lombar IRM osteoarticular
Recomandat
ncepnd cu 1 an dup intervenie, IRM difereniaz fibroza de recidiva herniei. Trebuie executat naintea biopsiei.
Recomandri IRM de pelvis Recomandat
Comentarii Alternativ pentru CT.
IRM de pelvis Recomandat IRM de pelvis Nerecomandat de rutin Recomandat
Patologie IRM de pelvis ginecologic sau malformaie fetal la gravid
mpreun cu ecografia. Numai dac ecografia nu aduce informaii i histerografia este imposibil. n completarea ecografiei, mai ales dac aceasta este neconcludent.
SCINTIGRAFIA
Este important de neles c cea mai mare parte a investigaiilor sunt valorificate optimal confruntndu-le cu alte tehnici imagistice. Aceasta explic termenii utilizai n enumerarea de prim intenie, de a doua intenie i explorri complementare. Problemele clinice trebuie definite clar, acestea determinnd radiotrasorul utilizat. Scintigrafia aparatului osteo-articular Context clinic Recomandri Durere osoas Scintigrafie Recomandat neexplicat osteo-articular de a doua (algodistrofie, (alternativ intenie osteonecroz, IRM sau CT n tumor) caz de tumor) Comentarii Hiperfixarea osoas este nespecific dar n cazul unor radiografii negative permite asocierea durerii cu originea osoas. IRM este mai sensibil i mai precis n diagnosticul etiologic. Scintigrafia permite ghidarea explorrilor radiologice pe centrii de hiperfixare. 477
Copii btui
Scintigrafie osteoarticular
Metastaze osoase
Scintigrafie osteoarticular Scintigrafie osteoarticular
Recomandat de prim intenie Nerecomandat
Mielom
Osteomielit
Scintigrafie Recomandat osteo-articular de a doua (alternativ intenie IRM sau CT n caz de osteomielit cronic)
Protez dureroas
Scintigrafie osteoarticular
Recomandat de a doua intenie la cererea specialistului
Traumatism osos
Scintigrafie Recomandat osteode a doua articular intenie (alternativ CT)
Permite descoperirea leziunilor traumatice multiple, de multe ori necunoscute. Scintigrafia permite explorarea scheletului n ansamblu fiind mai sensibil dect radiografiile standard. Scintigrafia osoas este negativ n aproximativ 50% din mieloamele cu localizare osoas. Scintigrafia osoas este pozitiv precoce n investigarea osteomielitei, n timp ce radiografiile pot fi normale primele 2-3 sptmni. Cuplajul scintigrafiei osoase cu scintigrafia cu leucocite marcate permite s se fac distincia ntre o leziune infecioas i alte etiologii; IRM este mai sensibil i mai precis n diagnosticul etiologic. Se cer nti radiografiile standard, o scintigrafie normal permite excluderea unei complicaii semnificative. Poate fi util asocierea unei scintigrafii cu leucocite marcate pentru a distinge infecia. Scintigrafia este util atunci cnd radiografiile standard sunt normale sau neconcludente, n special n caz de fractur fr deplasare. Dac durerea este foarte localizat se solicit CT de urgen.
478
Scintigrafia aparatului gastro-intestinal Context clinic Diverticul Meckel Hemoragie gastro-intestinal acut Recomandri Scintigrafie gastrointestinal Scintigrafie gastrointestinal La cererea specialistului Recomandat de a doua intenie dup endoscopie Scintigrafie cu coloizi sau hematii marcate. Aceste explorri sunt mai sensibile dect angiografia i pot detecta hemoragii cu debit foarte mic pn la 0,1 ml/min. Ecografia i/sau CT i/sau IRM sunt mai performante. Comentarii
Tumor primitiv Scintigrafie hepatic sau gastrosplenic intestinal Context clinic Astm, bronhopneumopatie cronic Embolie pulmonar
Nerecomandat
Scintigrafia sistemului respirator (scintigrafie cuplat ventilaie i perfuzie) Recomandri Scintigrafie respiratorie Scintigrafie respiratorie Nerecomandat Comentarii
Recomandat
Alternative: angiografia, CT spiral. Interpretarea se face cu o radiografie toracic. Comentarii Evaluarea fraciei de ejecie ventricular. Interes prognostic dup infarctul de miocard. Supraveghere dup chimioterapie. Scintigrafie de perfuzie miocardic cu thaliu sau isonitrili. Detecteaz, localizeaz i apreciaz reversibilitatea ischemiei miocardice. La pacienii incapabili de a susine proba de efort se pot indica testele farmacologice (dipiridamol, dobutamin). 479
Scintigrafia cardiac Context clinic Insuficien cardiac Recomandri Scintigrafie cardiac La cererea specialistului de a doua intenie, dup ecocardiografie La cererea specialistului de a doua intenie, cuplat cu proba de efort.
Ischemie miocardic
Scintigrafie cardiac
Scintigrafie nefro-urologic Context clinic Recomandri HTA fr patolo- Scintigrafie Recomandat. gie renal asocianefroComplementar t: cutarea unei urologic cu eco-doppler stenoze de arter renal. HTA greu controlabil prin triterapie sau asociat unei IR progresive. Comentarii Eco-doppler permite aprecierea taliei rinichilor, a calibrului arterelor renale i a rezistenelor vasculare intrarenale. Renograma izotopic detecteaz stenozele funcionale i exclude o stenoz unilateral semnificativ. Angiografia digitalizat, pe cale venoas, poate fi util. UIV nu este util (ndoielnic UIV minutat). Evaluarea rsunetului renal n evoluie sau preoperator.
Infecii urinare (pediatrie)
Recomandat de a doua intenie, la cererea specialistului Obstrucie cronic Scintigrafie Recomandat Detecteaz prezena sau de ci urinare nefro-urolode a doua intenie absena obstruciei i apregic ciaz funcia renal separat. Reflux vezicoScintigrafie Recomandat Cistografia radio-izotopic ureteral nefro-urolode a doua este o alternativ la cistogic intenie, la grafia convenional pentru cererea urmrire. specialistului Scintigrafia sistemului endocrin Context clinic Hiperparatiroidie Recomandri Scintigrafie endocrinian La cererea specialistului. De prim intenie mpreun cu ecografia + CT de a doua intenie Recomandat de prim intenie La cererea specialistului, Comentarii
Scintigrafie nefro-urologic
Localizarea preoperatorie a adenoamelor paratiroidiene.
Hipertiroidie Nodul tiroidian
Scintigrafie endocrinian Scintigrafie endocrinian
Difereniere ntre boala Basedow i nodulul toxic. Aprecierea caracterului funcional (cald sau rece)
480
Tiroidit
de a doua intenie mpreun cu ecografia Scintigrafie La cererea endocrinian specialistului Recomandri Scintigrafie cu La cererea leucocite specialistului marcate sau cu galium
al unui nodul solid. Apreciaz recuperarea funcional. Comentarii Scintigrafia cu leucocite marcate este mai performant n caz de sepsis postoperator, n timp ce scintigrafia cu galium n afeciunile infecioase sau tumorale (limfom). Comentarii Localizarea focarului epileptic.
Scintigrafia n patologia infecioas sau inflamatorie Context clinic Focar infecios profund (cutare)
Scintigrafia n patologia neuro-psihiatric Context clinic Epilepsie Recomandri Scintigrafie La cererea neurospecialistului psihiatric
RECOMANDRI N IMAGISTICA DE URGEN

Radiografia capului n urgen ntrebrile fundamentale n caz de traumatism cranian sunt: 1. Exist semne n favoarea unei leziuni cerebrale? 2. Exist semne n favoarea unui hematom extracerebral? 3. Exist o fractur cranian i mai ales de baz de craniu? 4. Alte organe sunt atinse? CT rspunde la toate aceste ntrebri, n timp ce radiografiile de craniu nu rspund dect la ntrebarea 3. CT nlocuiete radiografiile de craniu i trebuie realizat de prim intenie pentru ntrebrile 3 i posibil 2 . ntrebrile cheie pentru bilanul pacientului sunt: 1. Pacientul trebuie spitalizat pentru supraveghere? 2. Este nevoie de CT cefalic? 3. Este necesar avizul unui neurochirurg? Rspunsul la aceste ntrebri necesit o strategie adecvat i un consens ntre specialiti. Recomandrile aplicabile pentru pacienii aduli prezentnd un traumatism cranian sunt aplicabile i pentru copii. Indicaiile de explorare la copil trebuie fcute cu mai mare larghee. Context clinic 1.Traumatism cranian asimptomatic Recomandri Radiografie Nerecomandat cranian de urgen Comentarii Dac nu locuiete singur poate fi externat cu o foaie de supraveghere. Dac 481
Cefalee locuiete singur va fi interSenzaii ebrioase nat pentru supraveghere. Hematom, ran, contuzie sau abraziune a scalpului Absena semnelor din grupele 2 i 3 2.Traumatism Radiografie Nerecomandat n absena CT, radiografii cranian cu cranian de rutin de craniu i supraveghere modificarea de urgen clinic. strii de contien n momentul accidentului sau imediat dup Cefalee progresiv Intoxicaii (droguri, alcool) Istoric neconcludent al circumstanelor accidentului Crize comiiale dup accident Vom Anemie posttraumatic Politraumatisme Leziuni faciale severe Semne de fractur de baz de craniu Posibilitate de fractur cu depresie sau leziuni penetrante Copil sub 2 ani sau suspiciune de maltratare 3. Traumatism cranian cu Radiografie Nerecomandat CT de prim intenie, alterarea strii cranian eventual radiografii de contien de urgen standard n scop (dup excluderea preoperator (plag unei cauze penetrant). 482
toxice, metabolice sau comiiale) Semne neurologice de focar Scderea progresiv a strii de contien Plag penetrant Radiografie facial de urgen Context clinic Sinuzit acut Traumatism mandibular Traumatism facial al etajului mediu Traumatism nazal Traumatism ocular cu suspiciune de corp strin Recomandri Radiografie Nerecomandat facial de urgen Radiografie Nerecomandat facial de de rutin urgen Radiografie Recomandat facial de urgen Radiografie Nerecomandat facial de urgen Radiografie Nerecomandat facial de rutin de urgen Comentarii
Ortopantomogram, filme intrabucale + CT sunt cele mai utile. CT complementar n caz de diplopie i preoperator. Nici o examinare fr avizul specialistului. Examenul clinic este de multe ori superior clieelor. CT la cea mai mic suspiciune de penetraie intracranian sau n cazul problemelor de localizare.
Radiografie de urgen a coloanei cervicale i a gtului Context clinic Corp strin faringian sau n treimea superioar a esofagului Traumatism cervical: clieele sunt normale, dar durerea persist Traumatism cervical cu Recomandri Comentarii Radiografia Recomandat Este dificil de difereniat un de urgen dac corpul corp strin de un cartilaj a prilor strin este calcificat. Poate fi necesamoi ale radioopac r o endoscopie sau un gtului tranzit esofagian. Cliee Recomandat n Se realizeaz la distan, dinamice urgen dup cteva zile de imobiamnat lizare cu minerv. Radiografie de Recomandat Clieele de coloan cervical sunt dificil de interpre483
durere
urgen de coloan cervical Radiografie de coloan cervical de urgen Recomandat
Traumatism cranian, politraumatism (pacient incontient)
Traumatism cranian sau facial (pacient contient)
Radiografie de coloan cervical de urgen
Nerecomandat n absen durerii cervicale
tat i necesit o analiz riguroas a C1 i T1. Incidenele oblice se pot dovedi necesare, ca i CT. Clieele de coloan cervical sunt dificil de interpretat i necesit o analiz riguroas a C1 i T1. Incidenele oblice se pot dovedi necesare, ca i CT. Se asociaz cu radiografii de coloan toracic, lombar i de bazin.
Radiografie de urgen de coloan toracic i lombar Un traumatism de coloan cervical poate masca un traumatism situat mai jos. Context clinic Politraumatism (pacient incontient) Traumatism lombar sau dorsal cu durere Recomandri Radiografie Recomandat de urgen de coloan toracic i lombar Radiografie Recomandat de urgen de coloan toracic i lombar Comentarii Asociat cu radiografii cervicale i de bazin.
Radiografie de urgen de bazin i sacru Context clinic Recomandri Traumatism al Radiografie Recomandat bazinului la un pa- de urgen cient incontient de bazin sau care nu se i sacru mai poate ridica dup o cdere Traumatism al Radiografie Nerecomandat coccisului de urgen de bazin i sacru 484 Comentarii Examenul clinic poate s nu fie fiabil. Fracturile sacrului scap deseori neobservate. Nu schimb tratamentul.
Radiografia de urgen a membrelor Context clinic Corp strin n prile moi: - metal, sticl, lemn vopsit - plastic, lemn Traumatism al gleznei Recomandri Comentarii
Radiografie de Recomandat de urgen a membrului Radiografie Nerecomandat de urgen a membrului Radiografie Nerecomandat de urgen de rutin a gleznei
Cea mai mare parte a sticlelor, ca i unele vopseluri sunt radioopace. Nu sunt radioopace. De preferat o ecografie. Numai dac durerea este pe partea posterioar, la vrful maleolei interne sau externe; idem dac pacientul nu poate face doi pai pe fiecare picior fr ajutor n ora urmtoare traumatismului (regulile de la Ottawa). Doar dac durerea apare la baza metatarsianului V, a scafoidului sau dac pacientul nu poate face doi pai pe fiecare picior fr ajutor n ora urmtoare traumatismului (regulile de la Ottawa). Comentarii Pentru torace s se evite capcanele clieelor n clinostatism. CT poate fi util. Pentru bazin examenul clinic nu este suficient. Pentru abdomen clieul standard nu este util, cu excepia plgilor penetrante. Ecografia i CT-ul sunt recomandate. n ceea ce privete aparatul urinar nu trebuie uitate leziunile arterelor renale n ocurile 485
Traumatism al piciorului mediu
Radiografie de urgen a piciorului
Radiografia de urgen a politraumatismelor Context clinic Recomandri Politraumatism Toate punctele citate anterior major sunt valabile, dar n caz de tulburri de contien trebuie realizat n afar de CT cefalic: 1 - clieu de coloan cervical, toracic i lombar; 2 - un clieu pulmonar; 3 - un clieu de bazin.
de deceleraie: CT cu substan de contrast i/sau eco-doppler sunt recomandate. Radiografie de urgen toracic Context clinic Disecie acut de aort Dispnee acut Recomandri Radiografie toracic de urgen Radiografie toracic de urgen Nerecomandat Comentarii CT de prim intenie.
Recomandat
Fractur sternal Traumatism toracic minor
Radiografie Recomandat toracic de urgen Radiografie Nerecomandat de grilaj costal de rutin
Clieul n expir poate fi util pentru cutarea unui pneumotorax sau a unei supape n caz de corp strin. Profil sternal.
Traumatism toracic moderat sau sever
Radiografie toracic de urgen
Recomandat
Traumatism toracic prin arma alb
Radiografie toracic de urgen
Recomandat
O fractur costal nu modific tratamentul; este suficient un clieu toracic de fa. O fractur costal nedeplasat nu modific tratamentul. Clieul de fa are drept scop vizualizarea unui pneumotorax, revrsatului lichidian, a unei contuzii pulmonare sau a unui hemomediastin. O radiografie toracic normal nu elimin o leziune aortic. Clieele de fa i/sau profil, inclusiv oblice caut un pneumotorax, o contuzie pulmonar sau un revrsat pleural. Comentarii Doar la copilul mic.
Radiografia de urgen a abdomenului Context clinic Apendicit acut Recomandri Radiografie abdominal pe gol Nerecomandat
486
Ingestie de corp strin
Durere abdominal acut, sindrom ocluziv, sindrom peritoneal
Radiografie abdominal pe gol i de torace de urgen Radiografie abdominal pe gol
Uneori recomandate
Indicaie n funcie de simptome.
Recomandat
Patologie biliar, Radiografie anevrism aortic, abdominal pancreatit acut pe gol Perforaie abdominal prin arm alb Radiografie abdominal pe gol n decubit dorsal i toracic n ortostatism Radiografie abdominal pe gol
Nerecomandat
Recomandat
Retenie acut de urin
Nerecomandat
Clieu n decubit dorsal pentru aspectul gazelor i radiografie toracic n ortostatism pentru pneumoperitoneu i patologie pulmonar; abdomen pe gol n ortostatism pentru sindromul ocluziv. Dac pacientul nu poate menine ortostatismul, se face n decubit lateral stng cu raze orizontale. Indicaie de ecografie i/sau CT. Poate fi util dac apar complicaii sau probleme de diagnostic diferenial. Ecografia sau CT sistematice pentru bilanul leziunilor traumatice. Dac pacientul nu poate menine ortostatismul, se face n decubit lateral stng cu raze orizontale. Indicaii pentru ecografie i endoscopie digestiv.
Imagistic convenional de urgen a arborelui urinar Context clinic Colic nefretic Recomandri Radiografie Recomandat abdominal pe gol Radiografie abdominal pe gol Recomandat Comentarii Asociat ecografiei. UIV de urgen n colicile nefretice severe sau complicate (rezistente la tratament, febrile) sau dubiu diagnostic. Asociat ecografiei.
Pielonefrit acut simpl
487
Traumatism pelvin, uretroragie
Uretrocistografie de excreie
Deseori n urgen amnat; fr cateterism retrograd al uretrei. Comentarii Examinarea poate fi periculoas.
Opacifierea de urgen a intestinului subire Context clinic Recomandri Ocluzie acut de Opacifierea Nerecomandat intestin subire de urgen a intestinului subire Irigografie de urgen Context clinic Diverticulit Recomandri Irigografie Nerecomandat de urgen de rutin Irigografie de urgen Irigografie de urgen Irigografie de urgen Nerecomandat Comentarii De preferat CT cu opacififiere colic (cu substane hidrosolubile n caz de suspiciune de perforaie). Indicaie de endoscopie, care nu trebuie s ntrzie intervenia n caz de hemoragie masiv. Irigografia cu substane hidrosolubile nu trebuie s ntrzie intervenia chirurgical. CT de urgen + irigografie cu substane hidrosolubile pot fi utile dar nu trebuie s ntrzie intervenia chirurgical. Comentarii Alternativ: CT spiral, scintigrafie. Interes pentru embolizare.
Melen
Ocluzie colic acut Perforaie, fistul colic
Recomandat la cererea specialistului La cererea specialistului
Angiografia de urgen Context clinic Recomandri Embolie Angiografie Recomandat pulmonar de urgen Hemoragie Angiografie La cererea digestiv, genide urgen specialistului tal, hemoptizie, epistaxis grav, hemoragie meningeal Ischemia acut Arteriografie La cererea a membrelor de urgen specialistului inferioare 488
Nu trebuie s ntrzie tratamentul.
Flebite
Flebografie de urgen
Eco-doppler de prim intenie. Flebografia este indicat cnd eco-doppler este ndoielnic sau tehnic imposibil. Comentarii Evideniaz bine spaiile subfrenice i subhepatice, ca i pelvisul; mai puin util n regiunea ombilical i flancuri. Dac ecografia este negativ sau exist o suspiciune clinic important se solicit CT. Diagnosticul este esenial clinic; ecografic poate fi concludent la pacientul slab sau copil. O ecografie apendicular normal nu elimin diagnosticul de apendicit. Poate fi util cnd diagnosticul clinic este dificil sau ndoielnic i are rol n diagnosticul abceselor apendiculare. Mai este utilizat, de preferin pe cale endovaginal, pentru cercetarea patologiei pelvine n diagnosticul diferenial.
Ecografie abdominal de urgen Context clinic Abces abdominal Recomandri Ecografie Recomandat abdominal de urgen
Apendicit acut
Ecografie abdominal de urgen
Colecistit, angiocolit Fisur sau disecie de aort abdominal Pancreatit acut
Ecografie abdominal de urgen Ecografie abdominal de urgen Ecografie abdominal de urgen
Recomandat Nerecomandat
Indicaie pentru CT.
Recomandat
Singurul scop este cutarea calculilor biliari, controlul la distan a prezenei sau absenei pseudochistelor. Pancreasul poa489
Traumatism abdominal
Ecografie abdominal de urgen
Recomandat
te fi greu explorat datorit ileusului reflex. CT este mai sensibil pentru bilanul anatomic al zonelor de necroz. Alternativ: CT.
Ecografie pelvin i obstetrical de urgen Context clinic Durere pelvin acut, metroragie Recomandri Ecografie Recomandat pelvin de urgen Comentarii Context chirurgical: sarcin extrauterin (cuplat cu dozarea HGC), torsiune sau ruptur de chist ovarian. Context medical: salpingite. Se caut n urgen: decolarea trofoblastic, iminena de avort, liza unui geamn, sarcina extrauterin asociat, mola. Spitalizare de urgen n caz de placent praevia sau hematom retroplacentar. Spitalizare de urgen.
Hemoragie genital n primul trimestru la o sarcin normal cunoscut Hemoragie genital n trimestrul al III-lea Pierdere de lichid amniotic n trimestrul al III-lea Context clinic Colic nefretic Pielonefrit acut simpl Pielonefrit sever sau
Ecografie obstetrical
Recomandat
Ecografie pelvin de urgen Ecografie pelvin de urgen
Recomandat
Ecografie urinar de urgen Recomandri Ecografie Recomandat urinar de urgen Ecografie urinar de urgen Ecografie urinar Recomandat Nerecomandat de rutin Comentarii Eco-doppler este performant n diagnosticul obstruciei. Absena dilataiei nu exclude un obstacol la debut. Ca i radiografia abdominal pe gol. CT este mai performant.
490
complicat, abces renal Context clinic Torsiune de testicul
de urgen
Ecografie testicular de urgen Recomandri Ecografie Nerecomandat testicular de rutin de urgen Comentarii Aviz chirurgical urgent. Torsiunea este un diagnostic clinic; eco-doppler poate fi utilizat n caz de dubiu. Comentarii Numai dac clieele standard sunt normale sau ndoielnice; cutarea revrsatului articular. Comentarii Suspiciune de dezlipire de retin cu FO invizibil (cataract, hemoragie vitroas). Comentarii n interval foarte scurt.
Ecografie de urgen de old sau umr Context clinic Artrit infecioas Recomandri Ecografie Recomandat de urgen de old sau umr Recomandri Ecografie La cererea ocular specialistului de urgen
Ecografie ocular de urgen Context clinic Suspiciune de dezlipire de retin
Ecografie doppler de urgen Context clinic Recomandri Accident ische- Eco-doppler Recomandat mic tranzitor n de urgen teritoriul al trunchiurilor carotidian supraaortice Flebit Eco-doppler Recomandat venos de urgen
Mai puin sensibil pentru tromboza venelor membrelor inferioare. nlocuiete progresiv flebografia membrelor inferioare rezervat numai cazurilor ndoielnice sau tehnic imposibile. Comentarii Dac nu locuiete singur poate fi externat cu o foaie de observaie. n caz con-
CT cefalic i facial de urgen Context clinic 1.- Traumatism cranian asimptomatic Recomandri CT cefalic Nerecomandat de urgen
491
- Cefalee - Senzaie ebrioas - Hematom, rnire, contuzie, abraziune a scalpului - Absena semnelor de la grupele 2 i 3 2.- Traumatism cranian cu modificarea strii de contien n momentul accidentului sau imediat dup. - Cefalee progresiv - Intoxicaie (droguri, alcool) - Istoric neconcludent al circumstanelor accidentului - Crize comiiale dup accident - Vom - Amnezie posttraumatic - Politraumatisme - Leziuni faciale severe - Semne de fractur ale bazei craniului - Posibilitate de fractur cu depresie sau leziune penetrant - Copil sub 2 ani cu suspiciune de maltratare 3.-Traumatisme craniene cu alterarea strii de contien (dup excluderea unor cauze toxice, metabolice 492
trar, internare pentru supraveghere.
CT cefalic Recomandat n absena CT, radiografii de urgen de craniu i supraveghere clinic.
CT cefalic Recomandat CT de prim intenie, evende urgen tual radiografii standard n scop preoperator.
sau stri de comiialitate) - Semne neurologice de focar - Scdere progresiv a strii de contien - Plag penetrant Cefalee acut CT cefalic Recomandat brutal de urgen
Confuzie acut, com nontraumatic Epilepsie prima criz
CT cefalic Recomandat de urgen
n cutarea hemoragiei meningiene prin ruptur de anevrism (puncia lombar nu se justific cu CT normal), hidrocefalie acut sau proces nlocuitor de spaiu. La cererea specialistului pentru indicarea unei arteriografii n caz de hemoragie meningian. Orientare etiologic.
Stare de ru epileptic Hemiplegie, AVC
Infecie cerebral + SIDA Pierdere de cunotin de scurt durat
CT cefalic Nerecomandat Indicaie de IRM dup de urgen de rutin EEG. IRM sau CT de urgen n caz de febr, deficit neurologic, com, traumatism sau SIDA. CT cefalic Recomandat CT de urgen n caz de de urgen agitaie sau probleme anestezice. CT cefalic Recomandat Poate asigura un diagnosde urgen tic etiologic: infarct, hemoragie, tumor. Elimin un hematom care contraindic anticoagulantele. CT cefalic Recomandat Numai dac IRM nu este de urgen disponibil de urgen. Imagistica nu trebuie s ntrzie tratamentul. CT cefalic Nerecomandat EEG sau ECG n funcie de urgen de caracteristicile pierderii de cunotin.
493
Sinuzit acut Traumatism cranio-facial sever
CT cefalic de urgen CT cefalic de urgen
Nerecomandat Recomandat CT facial simultan cu CT cefalic.
CT rahidian de urgen Context clinic Recomandri Lumbago de efort, CT rahidian Nerecomandat lombalgie sau de urgen cervicalgie acut Comentarii Aceste examene pot fi recomandate dac datele clinice i paraclinice indic o durere simptomatic, revelatoare pentru o patologie infecioas, inflamatorie, tumoral sau extrarahidian. Numai dac clieele standard sunt normale sau ndoielnice. Excepie: CT de urgen n faa unei lombosciatice paralizante, sindrom de coad de cal sau la cea mai mic suspiciune de radiculalgie simptomatic. Numai dac clieele standard sunt normale, ndoielnice sau IRM nu este disponibil de urgen. Numai dac clieele standard sunt ndoielnice sau pentru bilan preterapeutic. CT spiral nlocuiete tomografia convenional. Comentarii Preferabil dac exist CT spiral. Alternative: ecografie transesofagian, IRM sau angiografie. Numai CT spiral. Scintigrafia (ventilaie-perfuzie) i angiografia sunt alternative posibile.
Sacro-ileit infecioas
CT rahidian de urgen
Recomandat
Sciatic, cruralgie CT rahidian Nerecomandat comun, nevralgie de urgen cervico-brahial
Spondilodiscit Traumatism rahidian
CT rahidian de urgen
Recomandat
CT rahidian Nerecomandat de urgen de rutin
CT toracic de urgen Context clinic Disecie acut de aort Embolie pulmonar Recomandri CT toracic Recomandat de urgen CT toracic de urgen Recomandat
494
CT abdominal i pelvin de urgen Context clinic Abces abdominal Abces renal, pielonefrit sever sau complicat Diverticulit Fisurare, disecie de aort Ocluzie, apendicit Pancreatit acut Pielonefrit acut simpl Traumatism abdominal Traumatism renal (suspiciune) IRM de urgen Context clinic Compresie medular Lumbago de efort, lombalgie sau cervicalgie acut Recomandri Comentarii IRM de Recomandat urgen IRM Nerecomandat Aceste examinri pot fi rahidian recomandate dac datele de urgen clinice i paraclinice suspicioneaz o durere simptomatic revelatoare pentru o patologie infecioas, inflamatorie, tumoral sau extrarahidian. 495 Recomandri CT abdominal Recomandat de urgen CT abdominal de urgen CT pelvin de urgen CT abdominal de urgen CT abdominal de urgen CT abdominal de urgen Recomandat Comentarii Examen de ales mai ales postoperator i cnd ecografia este jenat de meteorism. Cuplat cu UIV, mai performant dect ecografia. Cu irigografie (cu substane hidrosolubile). Nu trebuie s ntrzie intervenia.
Recomandat Recomandat La cererea specialistului Recomandat
Bilan anatomic i control al coleciilor; interes prognostic. CT abdominal Nerecomandat Dac radiografia abdomide urgen nal pe gol i ecografia sunt normale. CT abdominal Recomandat Alternativ ecografia. de urgen CT abdominal Recomandat Cuplat cu UIV. Ecode urgen doppler n urgen poate fi util.
Sciatic, cruralgie IRM rahidian Nerecomandat Excepie: CT sau IRM de comun, nevralgie de urgen urgen n caz de lombocervico-brahial sciatic paralizant, sindrom de coad de cal sau la cea mai mic suspiciune de radiculalgie simptomatic. Spondilodiscit IRM rahidian Recomandat Numai dac clieele stande urgen dard sunt normale sau exist semne de compresiune medular sau radicular.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Durieux P., Ravaud P. valuation des practiques mdicales en radiologie. J. Radiol 1995; 76:1009-1002. 2. RCR Working Party. Making the best use of a department of clinical radiology: guidelines for doctors. Royal College of Radiologists, 4th edition, London 1998. 3. Grossman Z. et coll. Cost effective diagnostic imaging: the clinician's guide. MosbyYear Book ed., Inc., Saint Louis 1995. 4. Rapport d'un groupe scientifique de l'OMS. L'imagerie en pratique clinique: pour un choix rationnel des techniques de diagnostic. OMS, Genve, 1990. 5. Duvauferrier R, Kernen E. Stratgies radiologiques dans les situations cliniques usuelles. Montpellier, Sauramp mdical d., 1992. 6. Eisenberg R.L., Margulis A.R. Radiology, Pocket reference. What to order when. Philadelphia Lippincott Raven ed., 1996. 7. American College of Radiology. Appropriate criteria for imaging and treatment decisions, 1995. 8. Recommandations et rfrences mdicales: les rsums de l'ANDEM. Assurance maladie, Scurit sociale 1996. 9. RCR Working Party. Influence of Royal College of Radiologists' guidelines on hospital practice: a multicenter study. BMJ 1992; 304:740-743.
496

Teh Radio Imagistice Algoritmi

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Teh Radio Imagistice Algoritmi

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Comisia de Radiologie

La ce servete un ndreptar de practici imagistice

II. MODUL DE UTILIZARE A GHIDULUI DE PRACTICI IMAGISTICE

III. RESPONSABILITATEA MEDICAL

IV. FEMEIA NSRCINAT

VI. N ATENIA CLINICIENILOR CARE RECOMAND EXAMENE IMAGISTICE

VII. SCURT PREZENTARE A METODELOR DIAGNOSTICE RADIOLOGICE-IMAGISTICE

2. Metode radiologice derivate din cele clasice

5. Imagistica prin rezonan magnetic

6. Angiografia (arteriografie, flebografie)

VIII. INDICAIILE EXAMENELOR IMAGISTICE

Urmat eventual de o bronhofibroscopie i de CT.

Pneumotorax Tuse cronic Traumatism toracic minor

Tulburri ale articulaiei temporomandibulare

Radiografie de coloan cervical

Lombosciatic, Radiografie cruralgie de coloan comune lombar

Recomandri Radiografie La cererea de mn specialistului Radiografie La cererea de mn specialistului Recomandat

Analiza preoperatorie a structurilor osoase adiacente.

Abdomen pe gol Abdomen pe gol Abdomen pe gol Abdomen pe gol

Abdomen pe gol Abdomen pe gol

Nerecomandat de rutin Recomandat Nerecomandat

Patologie biliar, Abdomen anevrism de aort, pe gol pancreatit acut

Abdomen pe gol Dimensiunea taliei Abdomen rinichilor pe gol

Recomandat Nerecomandat de rutin

ncepnd cu 40 de ani, la cel mult 2 ani.

Screening individual Mamografie pentru cancerul de sn ntre 50 i 69 ani

EXAMENE RADIOLOGICE CU SUBSTANE DE CONTRAST

Recomandat de a doua intenie

Diaree sugernd o gastro-enterit Diverticulit

Irigografie Opacifiere colic

Adenom de prostat necomplicat

Infecie urinar la brbat Mas tumoral renal Pielonefrit acut la femeie

UIV UIV UIV

Adenom de prostat complicat

Dacryo-cistografie Context clinic Lcrimare

Patologie infecioas sau inflamatorie salivar, sindromul Gougerot-Sjgren

Flebografie periferic n continuarea cavografiei

Urmrete precizarea sursei de embolii i permite tratamentul profilactic (filtre cave).

Confuzie acut Demen

Epilepsie: prima criz

Epilepsie cunoscut (control) Hemiparez, hemiplegia: - brutal: AVC, AV tranzitoriu

- progresiv Infecie cerebral Pierdere scurt a cunotinei Scleroz n plci NeuroSIDA

Nerecomandat Nerecomandat de rutin Nerecomandat Nerecomandat Nerecomandat de rutin

CT cefalic CT cefalic CT cefalic

Tumor cerebral primitiv sau secundar, hidrocefalie Vertij, tulburri de echilibru

Diminuare a acuitii senzitive

CT ORL CT ORL CT ORL CT ORL CT ORL

Nerecomandat La cererea specialistului

Asociat cu endoscopia pentru cancerul esofagian sau bronic.

Disecie cronic, anevrism Bronhoree cronic

Dispnee cronic Embolie pulmonar

La cererea specialistului Recomandat Recomandat

La cererea specialistului La cererea specialistului Nerecomandat Nerecomandat Recomandat Recomandat

CT toracic CT toracic CT toracic

Sindrom de ven CT toracic cav superioar Tuse cronic CT toracic neexplicat

Opacitile toracice masive

Recomandri CT Recomandat abdominal CT abdominal Recomandat

Cancer digestiv (bilanul extensiei)

Cancer vezical i de prostat (bilanul extensiei)

Tumor CT abdominal suprarenalian primitiv sau secundar (cutare)

Recomandat Recomandat ca examen complementar

Nerecomandat Precizeaz datele de rutin ecografice: caracterizare i extensie.

Recomandri CT rahidian Amnat 4-8 sptmni