EDITORES

Embarazo Parto y Puerperio

Hospital Luis Tisn Brousse
Prof. Dr. Jos Lattus Olmos - Dr. Felipe Mosella Vial
Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad de Chile Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisn Brousse" Campus Oriente - Pealoln 2007

Texto preparado para alumnos e internos de la Sede Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile

INDICE
Semiologa Ginecolgica Alteraciones del Ciclo Menstrual Semiologa Obsttrica Pelvis Obsttrica Diagnstico de Embarazo Fisiologa y Mecanismos del Parto Gobierno del Parto Presentacin de Vrtice y asistencia de parto Alumbramiento Normal y Patolgico Puerperio normal y patolgico Presentacin Podlica Anestesia en Obstetricia Frceps El Parto Complejo (Instrumentado) en el rea Oriente Cesrea Cesrea, Tcnica Quirrgica Basada en la Evidencia
Cuidados fetales antenatales e intraparto Cuidados Intraparto
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Semiologa Ginecolgica La ginecologa se podra definir como aquella rama de la medicina que se relaciona con las enfermedades del aparato genital de la mujer desde la vida intrauterina hasta la senectud. Tambin se le circunscribe como aquella parte del saber medico que se conoce como ciencias mdicas de las enfermedades propias de la mujer y reproduccin humana. Con suma frecuencia la profunda relacin mdico paciente que esta especialidad permite, llevan al gineclogo a convertirse en el mdico de cabecera involucrndolo en todas las esferas de la salud de la mujer. Como en todas las ramas de la medicina el mtodo semiolgico clsico anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios forman el eje fundamental del quehacer profesional. En ginecologa al igual que en las otras especialidades medicas una adecuada relacin medico paciente es esencial para lograr una anamnesis til y un examen fsico adecuado; pero sin dudas, dados los tpicos de confidencialidad y privacidad involucrados en el mbito ginecolgico, este aspecto es aun ms relevante y crucial. Una correcta interpretacin y valoracin de los hallazgos anamnsticos y del examen fsico constituyen el primer y ms importante paso del diagnstico ginecolgico. ANAMNESIS En todas las actividades mdicas, la historia clnica y, en general el examen de las pacientes, requieren de un entorno de quietud, respeto y privacidad. En la prctica ginecolgica estas situaciones alcanzan su mximo valor. En efecto dado las caractersticas tan intimas, que significan la presencia de alteraciones o enfermedades relacionadas con el aparato genital y las mamas, su actividad reproductiva o psico-sexual, e incluso la posible participacin de su pareja en diversas patologas que pueda presentar, ameritan de un ambiente apropiado tanto en la privacidad como en las comodidades mnimas requeridas. Existen condiciones que hacen recomendable la presencia de otras personas al momento de la anamnesis y especialmente del examen fsico, como por ejemplo el caso de menores de edad o pacientes con patologas psiquitricas de manera que la presencia de la madre u otro familiar calificado, son precauciones que pueden evitar reclamos infundados e incluso problemas de ndole mdico legal. La forma de conducir la anamnesis es crucial, requiere de una actitud activa que transmita la impresin de estar escuchando con atencin lo que se le est diciendo or con inters adems usando un lenguaje simple y adecuado para la paciente en particular adaptndonos a su idiosincrasia y bagaje sociocultural; sin interrupciones innecesarias y mirando a los ojos de nuestra interlocutora, demostrando inters en lo tratado. As mismo es relevante saber conducir el interrogatorio con el fin de evitar divagaciones innecesarias que alejan el foco del problema. Es sin dudas, que en la correcta combinacin de estos factores, actitud adecuada, or con inters y saber conducir se establece buena parte de
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la relacin mdico paciente y es sin dudas sta, el principio fundamental de la prctica mdica. No necesariamente aquel medico que posea ms conocimientos va a ser el ms solicitado por sus pacientes, sino aquel que ha sabido escuchar, captar la confianza y credibilidad de ellos y que es capaz de expresarse en forma natural y entendible, el que se encontrar en mejor posicin para lograr diagnsticos ms precisos y lograra de esa manera orientar tratamientos ms eficaces y seguros. Es un considerando til el seguir un esquema metdico en la confeccin de la historia clnica para evitar omisiones, asimismo es una excelente forma de introducir el interrogatorio preguntando el motivo de consulta. Identificacin de la paciente: Es importante en toda historia clnica contar con los nombres y apellidos completos, fecha de nacimiento, estado civil, profesin u ocupacin, nmero de RUT y previsin de la paciente. Asimismo es importante contar con datos (domicilio, nmero de telfono) que permitan ubicar a la paciente en casos de resultados anormales de algunos exmenes o para conocer evaluaciones posteriores de tratamientos empleados. Motivo de consulta: Una vez identificada la paciente es sin dudas, una buena forma de introducir la historia clnica preguntando por el motivo de consulta, ya que sin dudas esta, constituye la razn final de su presencia con nosotros y le entrega una forma de sentirse gratificada al enfocarnos en lo que ms tiene problema. Este en general se puede englobar dentro de una serie de sntomas y situaciones de relativa frecuencia que facilitan una adecuada interpretacin de los hechos. Los sntomas ms frecuentes en la consulta ginecolgica son: el dolor pelviano, la hemorragia genital o alteracin menstrual y el flujo vaginal. No por ser menos frecuentes, son menos relevantes como motivos de consulta la sensacin de peso vaginal, la incontinencia de orina, la infertilidad, los sntomas relacionados con el cese de la funcin ovrica y la patologa mamaria. As mismo cada da son ms frecuentes las consultas relacionadas con planificacin familiar como tambin aquellas pacientes que acuden a un control ginecolgico sin presentar patologa alguna; por ltimo una razn muchas veces no expresada en forma abierta son los problemas relacionados a la esfera sexual. Antecedentes gineco-obsttricos: Constituyen parte fundamental de la anamnesis ginecolgica Dentro de estos incluimos aspectos de la historia menstrual, la historia sexual, anticoncepcin y enfermedades ginecolgicas previas. Historia menstrual: se inicia con la edad de la menarquia o primera menstruacin, preguntando adems si fue espontnea o inducida. Se analizan las caractersticas de las menstruaciones, duracin, regularidad, intervalo ente ellas, presencia de dolor, cuanta, presencia de cogulos. La duracin de la menstruacin se anota en nmeros romanos y la del ciclo en nmeros rabes, por ejemplo cuando el ciclo dura 28 das y la menstruacin
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5 se representa V/ 28. Un anlisis especial requiere el dolor menstrual el que se conoce como dismenorrea, la cual debemos clasificar en secundaria y primaria, esta ltima, no se refiere a que ocurra desde la menarquia sino que aquella que no tiene una explicacin anatmica evidente, a diferencia de la secundaria en la cual si existe, por ejemplo miomatosis uterina, malformacin anatmica, enfermedad infamatoria pelviana etc. La dismenorrea primaria se establece generalmente en los primeros ciclos ovulatorios y se explicara por una descarga de prostaglandinas intramiometriales que generan una contractilidad uterina exagerada, sumado a un aumento del tono en el istmo y el canal cervical; semiolgicamente la dismenorrea se manifiesta por un dolor clico en hipogastrio con irradiacin sacra, en ocasiones acompaado de nuseas o vmitos. La severidad del cuadro se cuantifica en leve en aquellos casos que no generan alteraciones de la vida diaria y no requiere el uso de analgsicos (antiinflamatorios no esteroidales AINE), moderada en aquella que con el uso de AINE se puede hacer una vida normal, o severa en los casos que genera imposibilidad de llevar a cabo las actividades cotidianas an con el uso de medicacin. Otro aspecto relevante de la historia ginecolgica es la presencia o no del Sndrome Premenstrual, entendiendo por este al conjunto de sntomas y signos de ndole fsica (dismenorrea, jaqueca, nuseas, vmitos, diarrea etc.) o psquico (irritabilidad, depresin, labilidad emocional etc.) que se producen en los das previos a la menstruacin. Dato relevante de la historia menstrual es la fecha de la ltima menstruacin (FUR), en toda mujer en edad frtil, no tan slo en aquellas que consulten por patologa ginecolgica, dado su relevancia en decisiones diagnsticas, exmenes de laboratorio a solicitar o medidas teraputicas a llevar a cabo. Historia sexual: considera recopilar datos sobre la vida sexual de la mujer: frecuencia coital, libido, orgasmo, edad de inicio de su vida sexual, existencia de ms de un compaero sexual. No es infrecuente que esta sea la razn de fondo de la consulta pero por pudor ella no lo plantee abiertamente, es labor del gineclogo descubrir el verdadero problema de la paciente y con tino y discrecin orientarla en forma apropiada. Uso de anticonceptivos: debe comprender el uso actual y el uso previo, incluyendo el tipo de anticoncepcin empleada, el tiempo de uso, efectividad lograda, efectos colaterales y la necesidad o deseo de mantener su uso. Enfermedades ginecolgicas: Comprende una acabada recopilacin de antecedentes tanto desde el punto de vista endocrinolgico (anovulacin, metrorragia disfuncional), tumorales (benignos tales como miomas o tumores ovricos, como malignos cncer crvico-uterino, mamas u otros), tratamientos quirrgicos (conizacin, histerectoma, plastas
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vaginales u otros) como asimismo uso de frmacos, tratamientos de radioterapia, antecedentes de infertilidad, infecciones etc. Antecedentes obsttricos: Muchas enfermedades ginecolgicas poseen sus orgenes en problemas obsttricos, de manera que se debe indagar en forma acuciosa en los datos referidos a embarazos, partos y abortos. Son relevantes datos sobre el tipo de parto (vaginal, cesrea, partos instrumentales) peso de los recin nacidos y antecedentes del puerperio y lactancia. Atencin especial merece los abortos espontneos o inducidos y sus eventuales complicaciones. Para sintetizar los antecedentes obsttricos se utiliza la Frmula Obsttrica (FO) un nmero de 5 dgitos que representan los partos de trmino, los partos prematuros, los abortos espontneos, los abortos provocados y los nios vivos. Antecedentes mrbidos - Hbitos - Antecedentes familiares No difieren de los considerados normales de la semiologa clsica. PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA EN GINECOLOGA Analizaremos en forma breve y esquemtica algunos de los principales motivos de consulta en ginecologa y aprovecharemos de definir algunos trminos de uso frecuente en la especialidad Alteracin de los flujos rojos. Alteracin de los flujos blancos. Dolor pelviano. Sensacin de peso vaginal. Incontinencia de orina. Infertilidad. Sntomas climatricos. Planificacin familiar. Patologa mamaria. Sntomas de la esfera sexual. Control ginecolgico. Alteraciones de los flujos rojos: una menstruacin normal se estima que debe presentarse cada 28 das con una variacin de entre 21 a 35 das, con una duracin de entre 2 a 7 das. Ms difcil es referirse a la cantidad, la que en trminos generales no debe exceder a los 35 a 40 ml de sangre en cada menstruacin, esta situacin es extraordinariamente difcil de definir, ni aun en base al nmero de toallas o tampones empleados por las pacientes dado las variaciones de hbitos de uso de estos elementos. Definimos: Hipermenorrea: aumento de la cantidad del flujo menstrual. Hipomenorrea: disminucin de la cantidad del flujo menstrual. Menometrorragia: aumento de la duracin del periodo menstrual.
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Amenorrea: ausencia de flujo menstrual por ms de 90 das. Oligomenorrea: Cuando los ciclos menstruales duran ms de 35 das. Polimenorrea: Cuando los ciclos menstruales duran menos de 21 das. Sinusorragia: Sangrado genital de origen cervical generado por el coito. No todo sangrado genital se origina en el tero luego la correcta aproximacin a su entendimiento amerita la anamnesis y el examen fsico completo Alteraciones de los flujos blancos: no todo flujo vaginal es anormal en la mujer, por el contrario es necesario y til para ella, este flujo se caracteriza por ser en general incoloro, inerte (no acompaado de prurito, ardor ni mal olor) en general corresponde a moco cervical en los perodos periovulatorios o a secreciones de glndulas cervicales, vaginales o vulvares. Es en oportunidades, especialmente cuando es muy abundante, confundible con infecciones del tracto genital inferior algunas de las cuales poseen caractersticas semiolgicas bien definidas. Tricomoniasis: Se caracteriza por un flujo amarillo grisceo burbujeante en ocasiones acompaado de prurito y clnicamente se manifiesta por un eritema de las paredes vaginales y el exocervix el que en ocasiones adquiere un aspecto de fresa. Micosis vulvo-vaginales producidas generalmente por la Cndida Albicans se caracteriza por un intenso eritema vulvar acompaado de prurito vulvo-vaginal y un flujo blanquecino grumoso adherente a las paredes vaginales Vaginosis bacteriana, infeccin caracterizada por un flujo gris, poco denso que reviste las paredes vaginales con olor a pescado que se exacerba con el coito, habitualmente su agente etiolgico es la Gardnerella vaginalis. EXAMEN FSICO El examen fsico en ginecologa debe formar parte de la una exploracin completa y sistemtica que incluya una apreciacin global de la paciente, la constatacin de las variables clsicas de la medicina (talla, peso, pulso, temperatura y presin arterial) y un acucioso examen fsico segmentario destacando el examen de mamas, tiroides, sistema cardiovascular, sistema linftico, abdomen, etc. Examen ginecolgico: Una adecuada exploracin ginecolgica sumada a una buena anamnesis permite en la mayora de los casos un diagnstico certero. Para lograr estos fines es fundamental contar con la colaboracin de la paciente de manera que ella se sienta relajada y confiada con su
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mdico, y de esa manera coopere, evitando situaciones de resistencia muscular que oculten los hallazgos del examen. Una tcnica correcta y sistemtica de realizacin del examen ginecolgico, que permita una informacin completa, sin causar dolor a la paciente constituyen los elementos fundamentales de la exploracin, la que debiese ser parte de la capacitacin de todo profesional mdico y no slo del gineclogo. Necesidades bsicas para el examen ginecolgico son contar con un lugar fsico que rena las condiciones de privacidad, temperatura ambiental y luminosidad que generen un ambiente propicio para que la paciente se sienta confortable y relajada, lo que contribuye a disminuir la tensin de la mujer y facilita su relajacin. Asimismo es muy recomendable que la paciente se encuentre con la vejiga y el recto vacos al momento del examen, a excepcin de cuando se est investigando un cuadro de incontinencia urinaria. Para un examen de rutina es recomendable que la mujer no est menstruando. Elementos necesarios para el examen ginecolgico: se debe contar con una camilla ginecolgica, taburete, escalinata, mesa para el instrumental e iluminacin adecuada; adems se debe disponer de material estril que incluya espculos de diferentes tamaos, pinzas de Possi, de Boseman y de curacin asimismo como material para la toma de Papanicolaou, histermetro, guantes y alguna solucin lubricante (jaleas o vaselina). La posicin de la paciente para el examen debe ser en decbito dorsal, con las piernas flectadas sobre los muslos y stos en abduccin y flexin formando un ngulo recto con las caderas, de tal manera de exponer los genitales externos. Las extremidades inferiores descansan sobre las pierneras de la camilla. Examen fsico propiamente tal: comprende como en todos los casos la inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. Inspeccin de los genitales externos: para su adecuada realizacin se requiere que la paciente este en la posicin ya descrita y el examinador estando enfrente de ella con una iluminacin adecuada observe y describa la piel de la vulva y la distribucin del sistema piloso y verificando la presencia o ausencia de cambios de coloracin, presencia de secreciones anormales o varices. Luego con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda se entreabren los labios mayores con el fin de observar adecuadamente los labios menores, el cltoris, el meato urinario, el vestbulo, el himen, se pesquisa la presencia de secreciones anormales y luego invitando a pujar o toser a la paciente se busca la presencia de prolapso genital o incontinencia urinaria. Especial importancia comprende la inspeccin del segmento inferior interno de los labios mayores para el diagnstico de anormalidades de la glndula de Bartholino especialmente quistes o abscesos de la misma. El examen continua con la visualizacin de la vagina y el cuello del tero para ello empleamos un espculo que dependiendo del calibre vaginal ser virginal, pequeo, mediano o grande. Para la introduccin del espculo, este se toma con la mano derecha entreabriendo la vagina con los dedos
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pulgar e ndice de la mano izquierda, es conveniente instar a la paciente a realizar un pujo suave para una mejor precisin del Figura 1 introito, el espculo se introduce bien cerrado y en direccin oblicua, evitando el cltoris y zona adyacente y as no producir dolor (para ello es fundamental elegir el tamao adecuado) dirigindolo aproximadamente 8 cm hacia la pared vaginal posterior en ese momento se procede a abrir las valvas de manera que el crvix quede entre ellas y permita as una visualizacin completa, finalizada esta maniobra se inspecciona las paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia de flujo. Inmediatamente y antes de limpiar se toma la muestra para el examen de Papanicolaou girando Figura 2: Esptula de la esptula de Ayre (Figura 2) en 360 grados Ayre sobre el crvix y obteniendo la muestra del endocervix ya sea con la misma esptula, una trula o un cepillo (citobrush); se extienden las muestras sobre un portaobjeto procediendo a su fijacin y correcta rotulacin e identificacin. Retirado el flujo o la sangre se completa la visualizacin de las paredes vaginales y del crvix para determinar la presencia especialmente de inflamaciones o de tumores. El estudio de las caractersticas del moco cervical (Figura 3) nos entrega informacin sobre el status hormonal de la mujer, para ello tomamos cierta cantidad de moco desde el canal cervical y constatamos su filancia, color, transparencia y cristalizacin, en el perodo preovulatorio es abundante, elstico, transparente (cuadro 6) y cristaliza en forma de hojas de helecho. En el perodo progestativo es escaso, denso, opaco, pegajoso y no cristaliza (cuadros 1, 2, 3). Por ltimo es importante cerrar adecuadamente las valvas del espculo previo a su retiro para no causar dolor. Tacto vaginal: es el paso ms Figura 3 importante del examen fsico, se practica con la mano izquierda, o derecha dependiendo de las caractersticas del examinador en la cual se ha colocado un guante. La posicin correcta es con el explorador entre los muslos de la paciente, colocando el pie izquierdo en el primer escaln de la escalinata de la camilla o escabel ginecolgico para apoyar su codo en caso necesario. La disposicin de los dedos de la mano que examina es la siguiente: meique y anular flectados sobre la mano y el pulgar, ndice y
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medio extendidos. El examen puede llevarse a cabo en forma unidigital si fuese necesario, especialmente en nias, postmenopusicas o post radioterapia o con dos dedos; conviene habitualmente usar algn lubricante, para facilitar la exploracin y minimizar la posibilidad de provocar dolor. Para iniciar el tacto se separan los labios mayores y menores con el dedo ndice y pulgar de la mano derecha, o con los dedos pulgar y anular de la misma mano que examina y se introducen lentamente el o los dedos de la mano izquierda deprimiendo a la vez el perin para facilitar la maniobra; en esos momentos se comienza la exploracin examinando el extremo distal de la uretra y de la glndulas periuretrales a la bsqueda secreciones purulentas mediante una expresin suave de las mismas. A continuacin se palpan en el espesor del tercio posterior de los labios mayores las glndulas de Bartholino a la bsqueda de quistes o abscesos (en forma normal estas en general no son palpables). Una vez realizado lo anterior se procede a la palpacin de las paredes vaginales, para ello puede ser til que el examinador apoye su codo izquierdo sobre la rodilla homnima para facilitar la exploracin, ya que facilita la compresin perineal. Se explora la totalidad del conducto vaginal y de los fondos de sacos a la bsqueda de cicatrices, aumentos de volumen, puntos de dolor o abombamiento de los fondos de sacos. Es en estos momentos que se procede a palpar el cuello del tero, tomando en consideracin su consistencia, regularidad, posicin, movilidad, caractersticas del orificio cervical externo (OCE) etc. Se describe a la palpacin del crvix como similar a la de palpar la punta de la nariz. Ya realizado lo anterior es el Figura 4 momento del examen bimanual (figura 4), en el cul la mano diestra del examinador efecta la exploracin por va abdominal mientras que la izquierda se ubica en el canal vaginal, el primer rgano a examinar es el tero para ello se introducen los dedos en el fondo de saco posterior y se levanta hacia la pared abdominal de manera que el cuerpo uterino quede entre ambas manos. Para lograr este propsito es fundamental que la paciente se encuentre con una adecuada relajacin de la musculatura abdominal, lo que en algunos casos puede facilitarse invitndola a inspirar en forma profunda y sostenida. Mediante estas maniobras debemos valorar la forma, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad, superficie y posicin del tero. Al examinar la posicin del tero debemos valorar la relacin entre el cuello y el cuerpo uterino; la flexin es el ngulo que forma el cuerpo con el cuello, mantenindose este ltimo fijo, la posicin habitual del tero se describe como ante verso flexin; La versin es un cambio de posicin del cuerpo que determina un cambio en la posicin del crvix; la retroversin
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determina que el cuello que habitualmente se encuentra hacia atrs en el examen con espculo se site hacia anterior y el cuerpo se encuentre cado hacia el fondo de saco posterior. Habitualmente las flexiones y versiones se combinan. El tero en retroversin o retroflexin es ms difcil de palpar. Con respecto al tamao uterino las causas ms frecuentes para su aumento son el embarazo y los miomas, estos generan un tero de consistencia dura de contornos irregulares, en cambio el tero gestacional es blando de superficie regular y de movilidad conservada. Despus de examinado el tero se movilizan los dedos de la mano vaginal, desde el fondo de saco posterior a un fondo de saco lateral y luego al otro para examinar las regiones anexiales y parametriales. Al mismo tiempo la mano diestra se desliza desde el hipogastrio hacia la fosa ilaca correspondiente, tratando de palpar entre las manos correspondientes las trompas, los ovarios y los parametrios; para lo cual se intenta juntar los dedos de ambas manos, en forma suave y sin producir dolor, esto se lograr en una mujer delgada y que se encuentre relajada. La mayora de las veces los anexos no se palpan y en caso de hacerlo apreciaremos la trompa como un cordn y el ovario como una formacin elptica de 2 por 3 cm. Una serie de situaciones patolgicas pueden determinar un aumento de volumen parauterino ya sea un quiste o tumor del ovario. Un absceso tubo ovrico, procesos inflamatorios agudos o crnicos, una gestacin ectpica, etc. En general los quistes ovricos son renitentes, mviles no dolorosos y de superficie regular en cambio los tumores son de mayor consistencia de superficie irregular y con disminucin de la movilidad. En los fenmenos inflamatorios predomina la movilizacin dolorosa de crvix y la menor movilidad de las masas, como asimismo la resistencia muscular que ofrece la paciente, secundaria al dolor. La exploracin parametrial, muy til en los procesos inflamatorios crnicos y especialmente en la etapificacin del cncer crvico-uterino, son mejor explorados mediante un tacto rectal. Recomendaciones para la realizacin del tacto vaginal (Kistner): Comenzar suavemente, en forma unidigital y con lubricacin. Gradualmente introducir un segundo dedo. Palpar muy suavemente con la mano abdominal. Dejar la parte presumiblemente dolorosa para el final. Conversar con la paciente durante el examen conminndola a respirar lentamente para mejorar el nivel de relajacin. Tacto rectal: es de suma utilidad para explorar los parametrios especialmente en los casos de cncer crvico-uterino como tambin en la endometriosis para examinar los ligamentos tero-sacros. En ocasiones es til practicar un tacto recto vaginal para lo cual se introduce el dedo medio en el recto y el ndice en la vagina completando el examen, con la otra mano por va abdominal. Es de utilidad para examinar a mujeres sin actividad sexual en las cuales la exploracin del tero y los anexos se

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puede

abordar

mediante

esta

tcnica.

PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN GINECOLOGA Estudios Citolgicos a.- Citologa de Papanicolaou: Los estudios citolgicos mediante el frotis de Papanicolaou estn destinados, a la pesquisa de las neoplasias intraepiteliales del crvix y tambin de la vagina, como as tambin de las lesiones francamente invasoras especialmente del crvix, pero eventualmente de todo el tracto genital. La tcnica correcta comprende la visualizacin del crvix mediante un espculo y la toma de un extendido citolgico de la unin escamocolumnar, para ello se usa la esptula de Ayre y una trula para la obtencin del material endocervical (existen elementos ms sofisticados que aseguran una mejor muestra- como el citobrush, pero su costo limitan un uso ms masivo de los mismos). La muestra se debe obtener antes de limpiar el cuello o de practicar una exploracin manual y debe realizarse en ausencia de sangre menstrual; el extendido se fija con laca rpidamente y se rotula en forma minuciosa consignando: nombre completo, edad, fecha de ltima regla, paridad, uso de mtodos anticonceptivos, aspecto macroscpico del crvix y antecedentes de patologas previas o tratamientos del cuello uterino. La clasificacin mundialmente aceptada actualmente es la de Bethesda que divide las citologas en suficientes e insuficientes en base a la presencia o ausencia de material endocervical y que clasifica en frotis normales, atpicos (de significado incierto) de bajo grado (agrupa a las citologas sugerentes de infeccin por virus papiloma y neoplasia intraepitelial leve), de alto grado (displasias moderadas, severas y carcinoma in situ) y sugerentes de invasin ya sea de tipo escamoso o adenocarcinoma. Rendimiento: El porcentaje de falsos negativos en la citologa cervical puede variar entre un 10 a 25 % (e incluso cifras mayores en presencia de un cncer invasor por descamacin de clulas necrticas) la mayor parte de esto se explica por muestras no representativas o con marcados signos inflamatorios o contaminados por un frotis hemorrgico, tambin la falla se puede originar en una lectura errada en el laboratorio. El porcentaje de falsos negativos se puede reducir con la repeticin de la toma de la muestra en forma peridica. El porcentaje de falsos positivos es infinitamente menor y no sobrepasa al 2- 3 %. El Papanicolaou es sin dudas un examen de tipo preventivo que debe ser realizado en forma peridica por la mujer; es de esperar que alrededor de un 2 a 3 % de las citologas informadas demuestre algn grado de atipia sugerente de un estudio posterior. En Chile se sugiere la toma del examen en mujeres de 25 a 65 aos y su toma se realiza cada 3 aos. Es recomendacin de la Sociedad Americana de Obstetras y Gineclogos su toma desde el inicio de la vida sexual o a los 18 aos, con controles anuales por tres veces y despus segn factores de riesgo.
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b.- Estudios hormonales: Mediante extendidos citolgicos vaginales se puede obtener informacin del ndice de maduracin hormonal al relacionar porcentualmente las clulas superficiales, las clulas intermedia y parabasales. La muestra se obtiene mediante esptula de Ayre de las paredes vaginales una vez obtenida se fija con alcohol absoluto y laca en un portaobjeto. Idealmente se debe obtener la muestra sin uso previo de medicaciones vaginales y sin relaciones sexuales en los 2 das previos a la muestra. VULVOSCOPA Y COLPOSCOPA El examen mediante aparatos de magnificacin en patologa vulvar encuentra su indicacin en el estudio de las distrofias vulvares y en las lesiones localizadas sospechosa de neoplasias intraepiteliales. La colposcopa consiste en estudio magnificado del tracto genital inferior (vagina y crvix) y tiene su principal indicacin en el estudio de las citologas cervicales alteradas, consiste en la visualizacin bajo aumentos progresivos de la vagina, los fondos de sacos vaginales y muy especialmente de la unin escamocolumnar o lucha de los epitelios del crvix y tiene como misin fundamental orientar la toma de biopsias tanto exo como endocervicales que permitan tener un diagnstico de certeza del grado de neoplasia existente. Es un procedimiento rpido, inocuo, sencillo e indoloro que se practica en la consulta externa y cuya informacin es obtenida al momento de practicar el examen; se realiza con la paciente en posicin ginecolgica, exponiendo el cuello con un espculo. Su correcta aplicacin conlleva un entrenamiento acucioso y mantenido en el tiempo para as optimizar su uso principalmente en el diagnstico precoz de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. EXAMENES DE LAS SECRECIONES VAGINALES Y CERVICALES Vaginales: la presencia de secreciones vaginales permite, junto a los datos obtenidos en la anamnesis, la mayora de las veces, la identificacin de los agentes causales de las infecciones vulvovaginales, esto es especialmente relevante en los causados por Tricomonas vaginalis y Cndida albicans. Si se cuenta con los medios se puede identificar las tricomonas o las hifas mediante un examen al fresco colocando una gota de exudado vaginal con gotas de suero fisiolgico entre una lamina y un cubreobjetos y su visualizacin directa al microscopio. Tambin es posible tomar muestras de secrecin para pesquisa de Streptococo u otras bacterias. La muestra debe obtenerse sin que la paciente haya hecho medicacin antibitica local o sistmica previa, tomando la muestra una vez colocado el espculo sin examen manual previo y bajo estrictas normas de apepsia; se utilizan trulas y medios especiales que permiten estudios de orden parasitarios, bacteriolgicos, micoplasmas y anticuerpos monoclonales. Cervicales: estn indicados en los procesos infecciosos del exo y principalmente del endocervix, y son de gran utilidad en el estudio de parejas infrtiles por factor cervical y en la identificacin del gonococo y
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especialmente Clamidia tracomatis, agentes etiolgicos relevantes en la enfermedad inflamatoria plvica y en la patologa asociada a parto prematuro y rotura prematura de membranas. BIOPSIAS VULVARES VAGINALES CERVICALES Y ENDOMETRIALES a. Biopsias vulvares: constituyen un procedimiento ambulatorio y estn indicadas en el estudio de las distrofias vulvares, las neoplasias preinvasoras de la vulva y en el cncer de vulva. Se pueden tomar con bistur previa infiltracin con anestsicos locales o con un sacabocados de 3 - 4 mm de dimetro. Su uso es optimizado si antes se practica una vulvoscopa. b. Vaginales: en general se realizan con un bitomo para crvix - por ejemplo Kiavorkian y bajo visin colposcpica como parte del estudio de una citologa anormal. c. Cervicales: son un procedimiento ambulatorio generalmente bajo visin colposcpica en el estudio de una citologa alterada o de una lesin macroscpica cervical; generalmente se utilizan bitomos del tipo Kiavorkian en las tomas exocervicales y cucharillas para obtener material del canal cervical. Las muestras se fijan en formalina y se rotulan adecuadamente antes de enviarlas a estudio histopatolgico. Generalmente basta un taponamiento vaginal compresivo por algunas horas para obtener hemostasia. La conizacin cervical es de uso frecuente y se emplea especficamente en el estudio de las lesiones preinvasoras e invasoras del crvix, siendo un procedimiento primariamente diagnstico termina siendo teraputico en un nmero importante de los casos; consiste en obtener por reseccin quirrgica un cono del cuello uterino tallado alrededor del canal cervical de base en exocervix y vrtice cercano al orificio cervical interno; para su ejecucin se requiere uso de pabelln, la paciente anestesiada y un cirujano experto y adecuadamente ayudado. En el ltimo tiempo su uso a disminuido notoriamente a expensas de los procedimientos de escisin electroquirrgica como la denominada asa de LEEP (loop electrosurgical excision procedure) los que permiten una muestra adecuada del crvix y que tienen la particularidad de ser procedimientos ambulatorios, de excelente material para estudio histopatolgico y de buena hemostasia del rea quirrgica d. Endometriales: Se enmarcan en dos grandes indicaciones: durante el estudio de parejas infrtiles, estn destinadas para el diagnstico de ovulacin e investigacin de procesos inflamatorios del endometrio. Se efectan en forma ambulatoria utilizando pequeas cucharillas tipo Randall de 2 a 3 mm de dimetro. Se realizan habitualmente durante la fase ltea del ciclo menstrual y el momento ideal son las primeras horas del flujo menstrual. Tambin se pueden utilizar distintos elementos de tipo aspirativo. Las biopsias para el diagnstico de lesiones neoplsicas del endometrio se indican en casos de sospecha de lesiones endometriales tales como hiperplasias y adenocarcinoma. En estos
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casos se prefiere practicar la exploracin bajo anestesia y en pabelln practicando un legrado fraccionado que incluya el endocervix y una acuciosa exploracin de todo el cuerpo uterino. Esto tambin puede llevarse a cabo en casos seleccionados mediante una histeroscopa y toma de las biopsias en las zonas sospechosas. EXAMENES POR IMGENES Histerosalpingografa: es un procedimiento radiogrfico que permite observar la cavidad del tero y de las trompas, mediante la introduccin de un medio de contraste a travs del canal cervical. Es de utilidad en el diagnstico de la morfologa y permeabilidad tubaria y de cierta patologa de la cavidad uterina. Es un procedimiento ambulatorio y sin anestesia y se practica habitualmente en la fase proliferativa del ciclo menstrual generalmente 3 a 5 das postmenstrual. Tomografa axial computada: su principal indicacin la encontramos en la oncologa ginecolgica especialmente para el estudio de diseminacin ganglionar retroperitoneal tanto en el cncer crvico-uterino como tambin en el de los ovarios, endometrio y vulva. Se utiliza con frecuencia en el estudio de las hiperprolactinemias para determinar la presencia de adenomas hipofisiarios. Ultrasonografa: es un procedimiento diagnstico fundamental en ginecologa, especialmente por su exactitud diagnstica, su inocuidad su escaso grado de invasin y la factibilidad de contar inmediatamente con los resultados; se practica tanto por va transvaginal como transabdominal. Sus indicaciones ms habituales abarcan el diagnstico de anormalidad de los genitales internos como as tambin es un excelente complemento del examen ginecolgico en nias, obesas o pacientes con gran dolor; tiene buenos resultados en la caracterizacin de los tumores del tracto genital de la mujer como as mismo en el diagnstico diferencial de los tumores plvicos, del embarazo inicial y sus complicaciones y en el estudio de la ovulacin. Densitometra sea: es la mejor alternativa de que se dispone actualmente para el estudio y diagnstico de la osteoporosis y especialmente para determinar el grado de mineralizacin del hueso y el riesgo de fracturas. Habitualmente se solicita para caderas y columna lumbar. LAPAROSCOPA E HISTEROSCOPA Laparoscopia: constituye hoy en da la tcnica endoscpica diagnstica ms importante en ginecologa adems en un nmero relevante de pacientes se transforma en un arma teraputica de la mayor efectividad. Es un procedimiento que se debe practicar en pabelln con la paciente anestesiada. Dentro de sus principales indicaciones destacan el estudio de la infertilidad, endometriosis, el diagnstico y tratamiento del embarazo ectpico, en la obtencin de muestras bacteriolgicas y manejo de la enfermedad inflamatoria pelviana y en el estudio del dolor plvico crnico. Adems debe recordarse el papel que ha adquirido la laparoscopia quirrgica en el manejo actual de algunos tumores plvicos, su rol en la
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histerectoma y especialmente su masiva utilizacin en los procedimientos de esterilizacin quirrgica. Histeroscopa: es un procedimiento endoscpico Figura 5 que permite observar directamente la cavidad uterina. El histeroscpio se introduce a travs del canal cervical y requiere la distensin de la cavidad la que puede obtenerse por un medio gaseoso o uno lquido, en este caso requiere anestesia general. Sus principales indicaciones son diagnstico diferencial de las metrorragias, el manejo de la sinequias uterinas (Sd. de Asherman), evaluacin y tratamiento de malformaciones uterinas, como diagnstico y tratamiento de algunos plipos y miomas submucosos (Figura 5) y en el manejo de dispositivos intrauterinos extraviados o incrustados LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ginecologa , Alfredo Prez Snchez Publicaciones Tcnicas Mediterrneo 3 Edicin 2. Semiologa Ginecolgica Los Grandes Sndromes Joaqun Iglesias. Editorial Universitaria 1999 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL Ciclo menstrual normal Duracin y menstruacin Variaciones hormonales Momento ovulatorio Accin hormonal en los tejidos blancos Determinante de las alteraciones del ciclo Falla o falta de ovulacin por alteraciones de los mecanismos de feed back con normo o hipoestrogenia. Cuadro clnico Cambios en la duracin del ciclo Manifestaciones en los tejidos blancos Diagnstico Anamnesis, examen ginecolgico Exmenes de laboratorio Determinaciones hormonales Pruebas funcionales Imagenologa Ecografa Biopsia de endometrio Tratamiento Cuadro agudo Metrorragia Induccin de la ovulacin Profilaxis de la oligomenorrea y metrorragia

Metrorragia

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CICLO MENSTRUAL NORMAL 1.- Duracin: En la mujer normal en edad frtil el tiempo que media entre menstruacin y menstruacin es en promedio de 28 das, con una dispersin de entre 24 y 35 das. Por costumbre, el da del ciclo es identificado por nmeros, partiendo con el primer da de la menstruacin (da 1). El trmino del ciclo normal es la menstruacin. El endometrio es irrigado por 2 tipos de arterias. El endometrio superficial que se desprende durante la menstruacin, endometrio funcional, es irrigado por las arterias espiraladas, que como su nombre lo indica son largas y tortuosas. La capa profunda que no se desprende en la menstruacin es irrigada por arterias cortas y gruesas, arteria basilar. Al regresar el cuerpo lteo, el soporte hormonal del endometrio se pierde. Aparece necrosis en el endometrio y este colapsa como un todo. Agregado hay necrosis de la pared de las arterias espiraladas lo que permite ncleos de hemorragia que llegan a ser confluentes producindose el flujo menstrual. La causa de la necrosis parece ser el espasmo de las paredes vasculares mediado por las prostaglandinas (PGs), el origen de las PGs seria la induccin enzimtica determinada por la rotura de los lisosomas de las clulas endometriales necrticas. La sangre menstrual es predominantemente arterial con un 25% de sangre venosa, contiene gran cantidad de elementos fibrinolticos por lo que la sangre menstrual no coagula a menos que la cantidad sea excesiva. La duracin de la menstruacin es de 3 a 5 das, pero puede ser tan corta como 1 da o hasta 8 das. La cantidad promedio de sangre es de 30 cc. que puede aumentar hasta 80 cc., ms se considera anormal (meno metrorragia). Los mecanismos hemostticos relacionados con la detencin del flujo menstrual tienen que ver con la vaso constriccin que se prolonga permitiendo que los factores de coagulacin sellen los sitios de sangrado, agregado a esto, significativo efecto tiene el reinicio de la accin estrognica. 2a.- Variaciones hormonales: El regulador de los mecanismos que permiten la produccin de ciclos regulares y ovulatorios es la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) producida en forma pulstil en los ncleos arcuato del hipotlamo basal, su funcin es exclusivamente favorecedora de la produccin y liberacin de gonadotropinas por las clulas hipofisiarias. Con el descenso de las concentraciones de estrgenos y progesterona al trmino de la fase ltea se inicia el reclutamiento de los folculos pre antrales que constituirn la cohorte de folculos de los cuales saldr el que dominar y ovular. Son las concentraciones crecientes de FSH la que determinar esta secuencia. Aproximadamente en el da 8 del ciclo se selecciona aquel folculo dominante, se piensa que los determinantes de esta propiedad estaran dados por una mayor vascularizacin perifrica, la mayor induccin de receptores de FSH y LH, y en consecuencia el deterioro del ambiente del resto de los folculos al descender los niveles de FSH plasmtico como consecuencia del feed back negativo de FSH y de las concentraciones crecientes de estradiol producido
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en las clulas de la granulosa del folculo en crecimiento. A medida que el folculo dominante crece, por proliferacin de las clulas de la granulosa, mayores concentraciones de estradiol circulan hasta que se alcanzan concentraciones criticas de 250 pg/ml por 50 hrs. en este momento se determina a nivel hipofisiario un up regulation de los gonadotropos al GnRH hipotalmico condicionndose una liberacin masiva de LH principalmente, acompaado de un pick menor de FSH. Este pick meso cclico gonadotrpico determinar a nivel ovrico la rotura del folculo maduro y la ovulacin. 3 .- Momento ovulatorio: En el ovario la onda del medio ciclo debe ocurrir en un momento justo del ciclo para que ovule un folculo maduro. Es necesario entonces que sea el mismo folculo, a travs de los mecanismos de feed back esteroidal, quien coordine el timing de este fenmeno. El estmulo ovulatorio normal es el pick de LH y FSH. La concentracin de LH aumenta de menos de 20 mui/ml a ms de 100 mui/ml en 14 hrs. inicindose aproximadamente 24 hrs. despus del aumento del estradiol y alcanzando valores basales en 48 hrs. El FSH aumenta de 6 mui/ml a 24 mui/ml, al parecer estimulado por el aumento moderado de la progesterona pre ovulatoria, sus concentraciones siguen el mismo curso temporal que la LH. Este aumento de LH y FSH produce a nivel de las clulas de la granulosa cambios metablicos, que determinan la liberacin en el lquido folicular de colagenazas, PGs, y la infiltracin de macrfagos con la atraccin de citokinas, que determinaran los fenmenos ovulatorios con la liberacin del ovocito. Estos fenmenos ovulatorios se pueden describir como sigue: a) Maduracin meitica del ovocito: la divisin meitica se detiene en el dictioteno y es el peak de LH quien la estimula a reasumir hasta la metafase de la II divisin meitica, con formacin del polocito I; el huevo se reactiva nuevamente con la penetracin espermtica que produce la anafase, la telofase con la produccin del polocito II y la presencia de los dos proncleos. b) Expansin del cmulo ooforo: gatilladas por el aumento de FSH y LH. Las clulas son separadas por una matriz mucosa, al mismo tiempo el cmulo se va separando de la granulosa mural hasta que se desprenden totalmente. Las clulas que rodean la zona pelcida adoptan una forma alargada y permanecen muy juntas, constituyen la corona radiata. c) Luteinizacin: se inicia en los momentos pre ovulatorios, pero es mxima post ovulatoria. Tiene expresiones morfolgicas y funcionales Clulas de la granulosa mural dejan de proliferar y entran en fase de crecimiento y proliferacin. Clulas de la teca interna crecen y se cargan de vacuolas lipdicas Desaparece la membrana basal
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a

 Extravasacin sangunea en la teca y los vasos penetran a la granulosa. Produccin esteroidea se modifica aumentando la produccin de progesterona y disminuyendo la de estradiol. d) Rotura y vaciamiento folicular: Debilitamiento y adelgazamiento progresivo de la pared folicular por accin principalmente de la colagenaza. Presin intra folicular se mantiene (+) por aumento del volumen del lquido intra folicular y contracciones de los msculos perifoliculares. Accin de las PGs. 4.- Formacin del Cuerpo Lteo: a los 8 o 9 das despus de la ovulacin, el mximo de vascularizacin es alcanzado, asociado con mxima produccin de progesterona y estradiol. La vida media y capacidad esteroidognica del cuerpo lteo depende de la accin tnica continua de la secrecin de LH. La duracin de la fase ltea normal es entre 12 a 16 das, no puede mantenerse su actividad aun manteniendo dosis crecientes de LH, esto indica la luteolisis. Es debida a un mecanismo luteoltico activo en donde al parecer tendra participacin el estradiol local activando, probablemente, la PGF2 alfa. La HCG, en el embarazo, mantiene la actividad del cuerpo lteo hasta la semana 9 a 10, hasta que la actividad esteroidognica de la placenta se establezca. Cuadro curvas hormonales durante el ciclo pgina 22 (Figura 6). 5.- Accin hormonal en los tejidos blancos: En relacin a las alteraciones del ciclo menstrual consideraremos la accin del estradiol y la progesterona en el cuello uterino y en el endometrio: En el ciclo menstrual normal la accin esteroidognica en el cuello uterino es cclica. Durante la fase folicular ejerce su accin el estradiol determinando la produccin de un moco cervical abundante, claro, filante, con pocas clulas y que colocado sobre un porta objetos a temperatura ambiente cristaliza en hojas de helecho, estas caractersticas del moco nos informan que no se ha producido ovulacin independiente de los das que hayan transcurrido desde la ltima menstruacin. Post ovulatorio en la fase ltea el moco se hace escaso, turbio, muy celular, no cristaliza, y no es filante esto por accin de la progesterona. Su presencia indica que hubo ovulacin o que cursa una gestacin (Figura 3). En el endometrio, al igual que en el cuello, la accin esteroidognica es cclica: Fase folicular o proliferativa o estrognica: Es la responsable de la reconstruccin y crecimiento del endometrio a partir de la capa basal que quedo despus de la menstruacin. Son las glndulas las que responden ms notablemente. Al principio son estrechas y tubulares, con una baja capa de clulas epiteliales columnares. La mitosis se
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hace prominente y se observa pseudoestratificacin junto con la unin de una glndula con su vecina. El estroma se desarrolla desde las numerosas clulas que quedan despus de la menstruacin. A travs de l cursan las arterias espiraladas hasta un punto bajo la membrana basal. Todos los componentes tisulares, glndulas, clulas endoteliales, estroma demuestran proliferacin que es mxima en los das 8 a 10 del ciclo, que corresponde a la mxima concentracin de estradiol en el plasma y la mxima concentracin de receptores en el endometrio. Durante la proliferacin el endometrio crece de 0,5 mm a 5,0 mm esta proliferacin es mayor en la capa funcional, es decir, en los dos tercios ms externos en donde se va anidar el blastocisto. Durante todo el tiempo un gran nmero de clulas blancas, linfocitos y macrfagos infiltran el estroma endometrial. Fase ltea o secretoria o progestativa: la proliferacin endometrial cesa 3 das despus de la ovulacin, esta detencin se cree es debida a la progesterona. La altura del endometrio se estabiliza en los 5 a 6 mm de la fase proliferativa a pesar de la presencia de estrgenos. Los componentes individuales del tejido siguen manifestando crecimiento pero limitado a una estructura, determinando una progresiva tortuosidad de las glndulas y de los vasos espiralados. Los eventos secretorios en las clulas glandulares con progresin de las vacuolas desde el intra al extra celular toma lugar en el da 7 post ovulatorio. Al trmino de estos eventos la glndula aparece vaca, el lumen tortuoso y variablemente distendido y las clulas superficiales fragmentadas con apariencia de diente de sierra, el estroma est ms edematoso y los vasos espiralados prominentes y muy tortuosos. Estas alteraciones estructurales son rpidamente seguidas por activa secrecin de glicoprotenas y pptidos en la cavidad endometrial, trasudado de plasma tambin contribuye a las secreciones endometriales, as las inmunoglobulinas son liberadas a la cavidad endometrial. El peak secretorio es alcanzado en el da 7 post ovulatorio coincidiendo con el momento de implantacin del blastocisto (Figura 6).

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Figura 6

Determinantes de las alteraciones del ciclo

Falla en los mecanismos de feed back: 1.- Por hiperandrogenismo e hiperestrogenismo A) Hiperandrogenismo a. Biglandular en el sndrome de ovario poliqustico (SOP), b. Suprarrenal en el Sndrome de Cushing y en la Hiperplasia Suprarrenal Congnita (HSC) c. Ovrico en el tumor productor de andrgenos B) Hiperestrogenismo a. SOP b. Edad c. Obesidad d. Disfuncin tiroidea En general estos cuadros determinan modificaciones hormonales y metablicas que condicionan alteraciones de los mecanismos ovulatorios

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manteniendo un estmulo al ovario con crecimiento inicial del folculo y atresia precoz de l, entre estos fenmenos estn: a. Hiperinsulinemia e insulino resistencia. b. Relacin LH/FSH mayor de 2 c. Disminucin de la SHBG d. Aumento de la produccin extraglandular de estrgenos. CUADRO CLNICO Cambios en la duracin del ciclo: en general se manifiesta como oligomenorreas, ciclos de ms de 35 das y menos de 90 das. Manifestacin en los tejidos blancos: Cuello uterino: la accin mantenida del estrgeno en el cuello determinar una produccin tambin mantenida de un moco con caractersticas estrognicas ya vistas (figura 3). La mujer presentar un flujo mucoide permanente de mayor o menor cuanta. Con el espculo se ver este moco descartando en pacientes con atraso menstrual la gestacin. Endometrio: la accin mantenida de estrgeno sobre el endometrio lleva a un crecimiento excesivo y en etapas ms avanzadas a la hiperplasia. La hiperplasia microscpicamente determina un aumento de la densidad de glndulas y estroma que puede tomar aspecto qustico o adenomatoso segn sea las caractersticas microscpicas de las glndulas, mientras no aparezcan atipias debe considerarse una condicin benigna y funcional Metrorragia La descamacin irregular del endometrio no est bien explicada, se caracteriza por la prdida de los fenmenos propios del flujo menstrual, a saber, es un evento endometrial universal, el endometrio sobre el que ha actuado estrgeno y progesterona es estructuralmente estable, con lo que se evitan desprendimientos fortuitos debido a fragilidad tisular, los eventos que inician el ciclo son los factores relacionados con la detencin del flujo menstrual. As se podra plantear que la accin estrognica mantenida con un engrosamiento progresivo del endometrio determinara que zonas del endometrio perdieran el soporte vascular condicionando desprendimientos en aquellas zonas de mayor fragilidad produciendo sangrado que no tiene mecanismos hemostticos, tendra caractersticas loco regionales y por lo tanto se perpetuara y slo se detendra retirando todo el endometrio funcional (raspado) o aportando las hormonas que estabilicen el crecimiento endometrial y permitan un desprendimiento total. Esta metrorragia que no tiene un sustrato orgnico se ha denominado Metrorragia disfuncional. DIAGNSTICO Anamnesis: la paciente refiere ciclos irregulares con tendencia a la oligomenorrea y sangrado irregular o prolongado ms de 8 das, en general
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indoloros y muchas veces asociado a anemia. Entre los antecedentes son importantes interrogar trastornos de la coagulacin, enfermedades sistmicas, traumas, medicaciones, etc. Examen ginecolgico: es necesario realizar un cuidadoso examen de los genitales externos, vagina y cuello para descartar sangrado de esos territorios an cuando las lesiones pesquisadas no descartan patologa endometrial. Exmenes de laboratorio: hemograma, pruebas de coagulacin, protrombina, TTPK, pruebas hepticas y exmenes especficos de enfermedades que pueden determinar sangrados. Determinaciones hormonales: en general frente a una paciente con oligomenorrea y sin estigmas de hiperandrogenismo se puede plantear el diagnstico de anovulacin sin necesidad de solicitar mediciones hormonales. Como se planteo en los puntos referentes a determinantes de las variaciones del ciclo hay algunas endocrinopatas que sin producir signos hiperandrognicos pueden determinar anovulacin como son las disfunciones tiroideas, la hiperprolactinemia, y la falla ovrica en sus comienzos, es aqu donde son tiles mediciones hormonales: Hormona estimulante del tiroides Tetraiodotirorina Prolactina Hormona estimulante del folculo (TSH) (T4) (PRL) (FSH)

De la misma manera en una paciente con falta de menstruacin siempre debe plantearse la posibilidad de un embarazo y ser necesario descartarlo midiendo Gonadotropina corinica en su subunidad beta ( HCG). Pruebas funcionales: una paciente que consulta por falta de la menstruacin sin otros sntomas o signos se puede pensar en un ciclo anovulatorio. Como sabemos en este ciclo hubo crecimiento folicular pero sin ovulacin por falla en los mecanismos de feed back, por lo tanto hay produccin de estrgenos que actuaron sobre los tejidos blancos, determinando en el endometrio proliferacin. En estas condiciones si se aporta la hormona que falta (progesterona) tendra que completarse los mecanismos que llevan a la produccin de flujo rojo. Este es el fundamento de la prueba de progesterona en la que se aporta un progestgeno comnmente acetato de medroxiprogesterona por va oral o progesterona oleosa va intramuscular: - Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10 Mg por 7 das, se obtiene una transformacin secretoria del endometrio y hay frenacin del eje hipotlamo, hipfisis, ovario de manera que al suspender el aporte de AMP se desencadenan los mecanismos de la menstruacin desprendindose el endometrio funcional en forma universal.
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Progesterona oleosa 100 mg. intramuscular por una vez aqu la accin sobre el endometrio proliferado, al parecer, es a nivel vascular, pero de igual manera hay una descamacin total de l. En ambas situaciones se habla de una prueba de progesterona positiva y confirma un eje funcionante, es decir, endometrio con capacidad de respuesta, y canales genitales permeables. Ecografa: la ecografa transvaginal ha sido de gran ayuda para el gineclogo. En esta patologa permite descartar gestaciones mayores de 5 semanas y visualizar la cavidad endometrial permitiendo medir el grosor endometrial, pudiendo plantear conductas ms o menos invasivas, especialmente en paciente en edades extremas (perimenopusicas), en la fase folicular normal el endometrio es de tipo I, tiene tres capas y su grosor vara de 6 a 12 mm, con el estmulo estrognico mantenido el grosor aumentar a cifras de 20 a 30 mm, grosores que en pacientes perimenopusicas harn necesaria la evaluacin histolgica. Biopsia de endometrio: en determinados casos se hace necesaria la evaluacin histolgica del endometrio a travs de la biopsia, para descartar hiperplasia atpica o cncer endometrial. Las pacientes ms susceptibles de este procedimiento son aquellas con factores de riesgo por ejemplo: obesas, hipertensas, portadoras de SOP, y especialmente perimenopusicas en las que debe contarse con una evaluacin histolgica previa a cualquier manejo mdico. La biopsia puede ser obtenida a travs de un procedimiento ambulatorio (en la consulta). En este caso se obtiene la muestra con sondas de hasta 5 mm de dimetro en que el tejido se extrae del fondo uterino, hay que tener presente que es una muestra parcial y que existe la posibilidad de falsos negativos. Las sondas pueden ser metlicas Novak, Randall, o pueden ser desechables con mecanismos de aspiracin Vabra, Pipelle. En otras oportunidades la muestra se obtiene en pabelln a travs de un raspado fraccionado, conocido tambin como dilatacin y legrado (D y C). En la paciente anestesiada se procede a obtener una muestra endocervical para luego dilatar el cuello uterino y raspar la cavidad en toda su superficie, con lo que se obtienen dos muestras que permiten precisar mejor el origen del sangrado, se considera el procedimiento gold standard del estudio de la metrorragia. Otro procedimiento que ha adquirido creciente aceptacin es la histeroscopa que an puede ser realizada en forma ambulatoria. Permite visualizar la cavidad uterina pesquisando tumores (plipos y miomas submucosos) y crecimiento neoplsico del endometrio tomando biopsias en forma dirigida. TRATAMIENTO Cuadro Agudo. Metrorragia: el enfrentamiento de la paciente con metrorragia depender de la cuanta de sta y de la edad de la paciente. En ambos casos, adolescentes o pacientes peri menopusicas, se
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determinar el compromiso hemodinmico y la concentracin de hemoglobina. Si existe hipotensin u otras manifestaciones de compromiso por ejemplo lipotimias, vrtigo, visin borrosa, etc. o bien hemoglobina igual o menor de 7 grs%, condiciones que reflejan un sangrado severo, la paciente debe ser hospitalizada para reponer el volumen con sangre o expandidores. Una vez estabilizada, el tratamiento se enfocar a detener el sangrado, aqu el manejo ser distinto en la adolescente y en la mujer adulta. En la mujer adulta y en especial en la peri menopusica el tratamiento, se trate de una metrorragia severa o de menor cuanta, ser agresivo y quirrgico efectuando un raspado fraccionado de tipo diagnostico y teraputico. Este doble propsito se obtiene ya que al extraer el endometrio funcional cesar la metrorragia y el material obtenido se enviar a biopsia para descartar alguna lesin orgnica del endometrio, posteriormente si la biopsia nos confirma una metrorragia con caracteres de disfuncional la paciente peri menopusica se colocar en tratamiento de sustitucin hormonal (TSH) y aquella con reserva ovrica seguir las opciones teraputicas que se discutirn ms adelante. Si en estas pacientes, a pesar del tratamiento mdico, persiste la metrorragia se les debe investigar una lesin orgnica: plipos y miomas submucosos a travs de histeroscopa o imagenologa tratndolas en el procedimiento histeroscpico o con ciruga radical: histerectoma. En la adolescente raramente se llegar a la intervencin quirrgica, slo cuando hay compromiso vital dado por la anemia y una metrorragia muy severa o cuando los sangrados son repetitivos a pesar del tratamiento mdico. De manera que, habitualmente, ser el tratamiento mdico el de eleccin. Hay varias opciones teraputicas: a. Estrgenos puros usados ev. estrgenos conjugados (Conpremin 25 Mg.) cada 4 hrs. por 3 a 6 dosis, con lo que cesa la metrorragia en 89% de los casos con 3 dosis. Existe el riesgo de trombosis venosa profunda en estos pacientes. b. Anticonceptivos orales combinados en dosis de 30 microgramos de etinilestradiol y 150 Mg de levonorgestrel en dosis de 2 comp. por 2 veces al da por 5 das. La metrorragia cesa habitualmente al 3er a 4to da. Se debe advertir al paciente que tendr un flujo de deprivacin 3 a 4 das de completado el ciclo. Este tratamiento tiene el inconveniente de producir intolerancia gstrica en algunas mujeres. c. Progestgenos puros AMP 10 Mg por da por 10 das, respuesta incierta y a mediano plazo (4 a 5 das) d. Anlogos del GnRh se produce un estado de hipofuncin ovrica casi absoluta a travs del efecto down regulation del GnRha en los gonadotropos hipofisiarios los que no producen FSH ni LH no siendo estimulado el ovario, este no produce estrgenos y no hay estimulo endometrial. Es un tratamiento que no trata la hemorragia ya que no hay descamacin endometrial y el endometrio no estimulado se sigue desprendiendo en forma irregular y por tiempo prolongado, es un sangrado escaso por lo que permite recuperar a la paciente desde punto vista hemodinmico y de la anemia. Es una alternativa en
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aquellas pacientes con contraindicacin de ACO o que presentan intolerancia a ellos, debe ser usados por cortos periodos para evitar los efectos deletreos de la carencia de estrgenos. El fundamento del tratamiento mdico es: regular el crecimiento endometrial con los estrgenos y estabilizar el endometrio no desprendido y que est creciendo por efecto del estrgeno, esto se obtiene con la progesterona. Esta combinacin que se encuentra en los ACO tambin frena el eje hipotlamo, hipfisis, ovario con lo que cesa el estmulo proliferativo del endometrio permitiendo que cuando se dejan de administrar se produzcan los fenmenos sincrnicos de la menstruacin y una cada homognea del endometrio en su capa superficial y esponjosa, permitiendo que los mecanismos hemostticos entre otros el aumento de los estrgenos endgenos acten. Profilaxis de la oligomenorrea y de otros episodios de metrorragia: Luego de completado los 5 das de ACO se producir un flujo de deprivacin de mayor o menor cantidad, pero de lo que la paciente debe ser advertida. A continuacin existen varias opciones para cumplir el enunciado: a. Induccin de la ovulacin en las pacientes que desean fertilidad. Como se ver en otros seminarios la eleccin es el uso de clomifeno. b. Pacientes que no desean fertilidad, se usarn ACO en dosis y posologa habitual, por 3 a 6 meses. Cumplirn 3 objetivos: dar tiempo a la recuperacin de los depsitos de hierro. Tranquilizar a la paciente y sus familiares en lo relativo a la ciclicidad y cantidad del sangrado mensual. Disminuir la proliferacin endometrial con lo que el sangrado mensual es menor, produciendo tranquilidad de la paciente y menor prdida de sangre y ms rpida recuperacin de la anemia. c. Uso de progestgenos cclicos puros. Se permite la accin de los estrgenos endgenos sobre el endometrio y se aporta la progesterona imitando la segunda mitad del ciclo. Desde el da 16 post flujo de deprivacin se indica AMP 10 Mg oral por 12 a 14 das, repitindose el esquema por lo menos 6 ciclos, otra alternativa es nor etindrona acetato 5 Mg en igual forma. Cumple el objetivo de producir la trasformacin secretora del endometrio y permitir los mecanismos fisiolgicos de la menstruacin. Clnicamente se logran flujos en periodos regulares y de cantidad aceptable Tratamientos mdicos coadyuvantes: a. Hierro y cido flico para corregir la anemia y recuperar las reservas de hierro. b. Anti inflamatorios no esteroidales: su efecto anti prostaglandnico reduce la perdida y la duracin del flujo menstrual. Lecturas escogidas: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility L Speroff. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment DeCherney, Martin, L Pernoll.

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Semiologa Obsttrica La Obstetricia es la rama de la Medicina que trata embarazo, parto y puerperio. Embarazo y Parto significan dos personas Madre y Feto. En condiciones naturales es esencial una tercera persona; EL PADRE. Muchas situaciones obsttricas necesariamente lo involucran Paternidad Responsable, Sexualidad, Infertilidad y ETS. La Semiologa obsttrica sigue las mismas pautas que la semiologa mdica, adecuando el lenguaje a los sntomas y signos propios de la especialidad, lo que tienen por fin servir solidariamente a la madre y al hijo. Habitualmente la consulta obsttrica es el primer control mdico desde la niez, debiendo la paciente exponer su intimidad fsica y vivencial. Nuestra atencin debe ser respetuosa y acogedora, con un lenguaje adecuado, con el fin de lograr que la madre se sienta cmoda, respetada y confiada. La semiologa es el camino que permite el diagnstico de embarazo normal o patolgico y debe ser dominado por el mdico, no importa su especialidad, para interpretar sntomas y signos, no patolgicos, propios del embarazo y evitar exmenes o medicamentos contraindicados en la gestacin. IDENTIFICACIN Rara vez le damos importancia a esta informacin que en nuestra especialidad nos muestra posibilidades de riesgo. EDAD: s el primer embarazo ocurre antes de los 15 aos (PRECOZ) nos indica situaciones de riesgo mdicas, psicolgicas y sociales, si ocurre despus de los 35 (TARDIA) los embarazos tienen mayor riesgo obsttrico y perinatal, en especial por el aumento de las patologas embrionarias de origen gentico. DIRECCIN: la atencin mayoritaria en nuestro pas se concentra en Consultorios y Hospitales que atienden a las embarazadas de sus respectivas reas. Este dato permite citaciones, y controles domiciliarios frente a ausencias, en el puerperio, y del recin nacido. Al mdico lo orienta para indicar a la embarazada hospitalizacin segn el tiempo y la disponibilidad de movilizacin, desde su casa al centro asistencial, frente a la urgencia que pueda presentar la paciente. ESTADO CIVIL: lo que nos interesa es realmente si la madre tiene una vida de pareja consolidada con apoyo psicolgico, afectivo y econmico. Si es casada, adems tiene previsin y asignacin familiar. Es en la mujer sin pareja, en la que habitualmente se presenta el embarazo no deseado, y antecedentes de promiscuidad, con un riesgo mayor de portar ETS. ACTIVIDAD: el trabajo, tcnicamente, da mayor estabilidad a la embarazada por tener un ingreso propio y previsin en contrapunto enfrenta el hostigamiento del "patrn" o la "institucin", asignndole tareas pesadas, trasladndola a zonas inhspitas; controlando sus
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visitas al bao, o simplemente presionndola para renunciar. Es notable que la Jefa, una mujer, sea la que con frecuencia maltrata psicolgicamente a la embarazada. Debemos advertir que hay actividades peligrosas para el embarazo; anestsicos, trabajo en zonas con radiacin o productos qumicos voltiles... o situaciones que aumentan los problemas propios de la gestacin, Ej.: edema y varices en el trabajo de pie. El ideal es evitar actividades fsicas que supongan lesiones pelvianas, bsicamente para evitar radiografas en el embarazo. EDUCACIN: la capacidad de entender lo ledo facilita la educacin de temas obsttricas y del recin nacido y frecuentemente coincide con un mayor compromiso de la gestante con su salud. Debemos insistir en las charlas educativas, videos, pelculas en quienes no gozan de esta capacidad. ANAMNESIS ACTUAL Motivo de consulta - Embarazo actual Escuchar atentamente a la paciente por qu consulta, orienta nuestros pasos siguientes y le permite sentir que su problema nos interesa. En la tabla 1 se esquematiza las principales causas de consulta, a medida que progresa el embarazo. Tabla 1. Anamnesis Actual - Causa Consulta Primeros Diagnstico de embarazo o control meses Amenorrea, Metrorragia, dolor por contracciones uterinas. Sntomas simpticos: digestivos, psico-neurolgicos urinarios. Sintomatologa mamaria A medida Dolor abdominal: muscular, colon irritable. que Articulacin pelviana, sacrocoxgea: dolor citico. progresa el Disnea, Taquicardia de reposo embarazo Prurito, irritacin vulvar Vrices (hemorroides), edema Importante Movimientos fetales disminuidos Debe Prurito palmo plantar consultar si Cefalea, tinitus, fotopsias presenta Expulsin por genitales: Tapn mucoso Lquido amnitico Contracciones uterinas METRORRAGIA

En las primeras semanas a la paciente le interesa saber si est embarazada a veces an, sin "atraso, preocupada por las consecuencias de un coito sin proteccin. Si el tiempo transcurrido es menor de 7 a 10 das, no encontramos cambios fsicos que nos permitan hacer el diagnstico, la sintomatologa puede ser simplemente por tensin y la ecografa ser

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normal. La deteccin de la sub unidad beta HCG en sangre ya ser positiva si existe embarazo. Otras veces la paciente sabe que est embarazada y asiste a su primer control o bien concurre de urgencia si se presenta metrorragia o contracciones uterinas. Habitualmente relatan molestias propias de los cambios fisiolgicos del embarazo: digestivos (nuseas, vmitos, sialorrea, pirosis regurgitacin, acidez, meteorismo...), del sistema nervioso (anorexia o bulimia cambios en las percepciones olfativas o del gusto, odontalgias, alteraciones en la relacin de pareja y en su inters sexual, emotividad, lasitud, sueo, vrtigo...) y urinarias caracterizados por frecuencia miccional aumentada, con volmenes normales y sin molestias, especialmente en la noche. A veces es el padre el que presenta los sntomas (odontalgias, cambios en olfato y gusto). Rpidamente se presentan molestias en las mamas (sensacin de peso, sensibilidad acentuada especialmente en el pezn): a pretexto de examinar el corazn, se puede observar los cambios gestacionales que son precoces, en una paciente que no sabe o intenta ocultar su embarazo. A medida que progresa el embarazo se puede presentar dolor en la pared abdominal y distensin especialmente en las tardes (meteorismo). Especialmente al levantarse o sentarse pueden doler las articulaciones pelvianas. Los cambios de posicin de la columna favorecen la presencia de lumbocitica. La taquicardia y disnea son problemas habituales, derivadas de la reacomodacin de pulmones y corazn, debido al ascenso del diafragma. Caractersticamente son producto del embarazo, y rara vez corresponden a una patologa, que se presenta en reposo (durante la comida, en cama). La asociacin frecuente de embarazo y micosis vaginal, hace frecuente la consulta por prurito e irritacin vulvar. La presencia de prurito palmo plantar y de cefalea, tinitus, fotopsias nos indica la presencia probable de dos patologas severas para la madre y el feto: CIE y SHE. La madre puede indicarnos la existencia de bienestar fetal si es instruida sobre la cantidad de movimientos que ste normalmente debe tener. Durante todo el embarazo, la presencia de metrorragia, de contracciones uterinas frecuentes o la expulsin de lquido claro obligan a la madre a una consulta inmediata. Edad gestacional - fecha probable de parto. Confirmado el embarazo, debemos fijar la fecha probable de parto partiendo de la FUR (fecha ltima regla) normal. Se suman 7 das a la fecha del primer da menstrual, y como sea ms fcil se suma 9 o se resta 3, al mes de la ltima regla. Esta frmula da el mes del parto. Los nueve meses equivalen a 280 das o 40 semanas de gestacin. Las semanas se cuentan desde el primer da de la FUR. La conversin de meses a semanas o la inversa no es simple. Estimamos que las pacientes y sus familias manejan mejor el concepto de meses, incluso meses calendario no lunares como en obstetricia.
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Antecedentes Obsttricos Esta informacin nos permite anticiparnos a eventos riesgosos o negativos que puedan ocurrir durante la gestacin, tanto para la madre como para el feto. GESTA-: N de gestaciones. Nuligesta: sin embarazo - primigesta portadora del primer embarazo. PARA - : N de partos. Nulpara: sin partos. Primpara: Que pare por primera vez - Multpara: uno, dos a cuatro partos previos - Gran Multpara: ms de cinco FRMULA OBSTTRICA: Existen varios modelos: un ejemplo 1. AE 2. AP 3. PP 4. PT 5.-MN 6.- MNN 7.- NV 1. - Aborto Espontneo 2. - Aborto Provocado 3.- Parto Prematuro 4. - Parto Trmino 5. - Nacido Muerto (mortinato) 6. - Muere dentro de los 28 das (Mortineonato) 7. - Nacidos Vivos. Debemos identificar. Evolucin de embarazos: Normal Mola - Ectpico. Tipo de Parto: Parto Vaginal, Espontneo o Inducido - Frceps - Cesrea: causa accidental o permanente. Caractersticas del Recin Nacido: Prematuro - Normal - Macrosmico Malformado. El ordenamiento de estos es variable y puede completarse en una tabla que contenga fecha, establecimiento, evolucin del embarazo, tipo de parto, sexo, peso, Apgar y complicaciones del recin nacido, evolucin puerperal, lactancia. ANTECEDENTES GINECOLGICOS Historia Menstrual: Revisar semiologa ginecolgica. Vida Sexual: Inicio, frecuencia, dolor, libido, orgasmo, nmero de parejas. Paternidad Responsable: Qu us, cunto tiempo, problemas, causa de la suspensin. Frente al fracaso, suspender pldora o retirar DIU de inmediato. Recordar que en el primer ciclo post "pldora, la fecha de ovulacin es variable. Intergenesia: Es el perodo de la vida reproductiva de una mujer sin embarazo, por ausencia de vida sexual o con varn estril. Infertilidad tiene un captulo propio. Enfermedades genitales: Hemorragias, infecciones, ETS, procesos inflamatorios pelvianos, endometriosis, tumores genitales y su tratamiento, operaciones.
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ANTECEDENTES MRBIDOS Tabla 2. ANAMNESIS REMOTA Antecedentes Familiar Diabetes - Hipert. - Gemelar - Malformac. - Enf. Metablica Personal Enfermedades Diabetes - Hipertensin - Nefropata - Anemia Patologas embarazos previos Metrorragia: Cardiopata CIE Neuropata ITU Diabetes RH (-) Operaciones - Luxacin congnita Cadera - Fractura Cccix Uso medicamentos Drogas para abortar Enfermedades de Trasmisin Sexual. VACUNAS: Rubola ALCOHOL - TABACO TOXICOMANA Psicopatas Vivienda (chagas) Animales domsticos (Toxoplasmosis, Hidatidosis). Los antecedentes enumerados sern estudiados en los captulos correspondientes pues son patologas que deben ser prevenidas y tratadas precozmente si es posible, para evitar su repercusin durante su actual embarazo. Las alteraciones del canal del parto pueden imposibilitarlo, debido a malformaciones, traumatismos, u operaciones. Durante los primeros tres meses del embarazo, el ideal es no utilizar ningn frmaco salvo riesgo mayor para la madre o el feto. La utilizacin de medicamentos para bajar de peso o "para Abortar" atemoriza a algunas embarazadas, otras intentan presionar al mdico por su supuesta responsabilidad en cualquier dao que presente el hijo, "por no resolverle su problema". Hay que advertirles que existe un porcentaje de malformaciones permanente la mayora de las veces sin causa conocida. Existe relacin entre fumar, beber, y adiccin a drogas con aborto, RCIU, parto prematuro y morbilidad perinatal. En que zona vive o vivi nos puede justificar la presencia de la Enfermedad de Chagas y el contacto habitual con animales domsticos, hidatidosis (perro), toxoplasmosis (gato).

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Tabla 3. Examen General Actitud: Deambulacin:

Facies y expresin de la fisonoma:

Grado de conciencia: Peso Talla:

Piel:

Pulso: Respiracin: Presin Arterial:

Lordosis lumbar progresiva. Actitud antilgica Marcha de Pato (ampliacin de base de sustentacin) Observar si marcha es simtrica. Al comienzo: plida-demacradaNuseas y Vmitos. Posteriormente facie alegre, exporta vitalidad. Sensible, cobradora de sentimientos y estado psquico. El estado nutritivo se define segn tabla que relaciona peso y talla (normas SNS) Ideal, progresin de peso de 1 kg mensual en primeros meses y de 1 1/2 a 2 posteriormente. Si peso baja o se detiene - Importancia vmitos y anorexia - Desnutricin - Insuficiencia placentaria Si peso sube en exceso - Edema - Polihidroamnios - Gemelar - Bulimia: precisar rgimen Talla menor a un metro cincuenta: debe descartarse desproporcin feto plvica. Pigmentacin de cara, estras, cicatrices, lnea blanca abdominal y genitales. Habitualmente se presenta taquicardia de reposo. Disnea de reposo, especialmente nocturna. Excepcin: presin baja. En controles habituales tomar precauciones con diastlicas de 90. Seguir procedimiento establecido en SHE.

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Tabla 4. Examen segmentario de inters obsttrico CABEZA Cloasma: especialmente en pacientes morenas Dentadura: caries frecuentes Encas: hipertrofia gingival - sangrado de encas CUELLO Tiroides: puede aumentar discretamente de volumen TRAX Mamas, Pezn Aumento de Volumen Forma Turgencia Presencia de pezn Circulacin Venosa y/o mama Estras supernumeraria Pezn erctil Pigmentacin areola 1era y 2da. Corazn Tubrculos Montgomery Calostro ABDOMEN INSPECCIN Pigmentacin: Lnea parda, cicatrices y estras Estras: Rojas, actuales - nacaradas, antiguas Distasis de Rectos Ombligo: eversin y ensanchamiento Circulacin venosa colateral Ascenso de lnea de vellos, hacia ombligo; posterior al parto caen Forma Pared: Tono muscular Grosor (grasa-edema) Meteorismo Desviacin columna Tamao tero Forma tero PALPACIN Palpable desde las 10 semanas Forma esfera, consistencia hdrica, regular, lisa Despus de los 6 meses, ovoideo Si cilndrico: oligoamnios Si esfrico: poli hidroamnios, gemelar, presentacin transversa TERO . Altura - crece 4 El primer mes es retropubiano Pubis / ombligo: 3 meses cm por mes Ombligo: 5 meses Ombligo xifoides: 7 meses Xifoides: 9 meses Desde 16 cm + 8 = semanas FETO PERCEPCIN DE MOVIMIENTOS ESPONTNEOS Desde 18 a 20 semanas Hipo Reptacin Golpes PROVOCADOS Peloteo ceflico y fetal
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MANIOBRAS LEOPOLD: 4 maniobras Identificacin de polos, su relacin con el estrecho superior de la pelvis, movilidad, ubicacin del dorso. Precisar Presentacin - Situacin - Posicin Fetal, estimar el peso fetal. PRECISAR TAMAO Y PESO FETAL LQUIDO AMNITICO AUSCULTACIN MATERNA: AORTA FETAL UTERINAS PLACENTA Movimientos EXTREMIDADES Oligo trmino poli hidroamnios de

Corazn Cordn

ECO: 5 1/2 semanas SONICAID: 10 semanas PINAR D: 20 semanas

EDEMA - VRICES

EXAMEN ABDOMINAL El abdomen va a variar su forma y volumen a medida que el tero crece. En las primeras doce semanas prcticamente no hay variacin y la distensin abdominal es por meteorismo. El tero se palpa esfrico, liso, de consistencia hdrica, algo sensible a la palpacin y sus bordes laterales se dirigen hacia la rama superior del hueso pubiano. El tero asciende y va ocupando gradualmente la cavidad abdominal, llenndola al fin del embarazo. Su altura en relacin al ombligo y al apndice xifoides nos permite calcular la edad gestacional por la simple observacin (Tabla N 4). Su forma esfrica, evoluciona a ovoidea (28 semanas) y al fin del embarazo al disminuir normalmente el lquido amnitico se hace cilndrico. En la Tabla N 4, se enumeran los hallazgos posibles en el examen abdominal, las maniobras de Leopold y la evolucin de la altura uterina. Las maniobras de Leopold (Tabla N 4, Figura 7), tiles desde las 28-30 semanas de embarazo permiten establecer las relaciones entre el feto, el tero y la pelvis: para esto precisamos las caractersticas y la ubicacin de los polos fetales: ceflico, esfrico, liso, firme y tomado entre el pulgar y el resto de los dedos de la mano (en un ngulo de 90 grados) y moviendo sta lateralmente, pelotea. Las nalgas son blandas, irregulares, ms grandes que el polo ceflico y no pelotean. El dorso fetal es liso y duro, la cara ventral irregular por la presencia de las extremidades, las que an pueden percibirse en movimiento.

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El examinador, al lado derecho de la paciente, desliza las palmas de las manos desde el fondo uterino hasta la pelvis, adecuando la direccin de su cuerpo y de sus manos. La determinacin de donde estn los polos ceflico y pelviano nos indican la presentacin, ceflica, nalgas, transversa o tronco. La palpacin a derecha o izquierda del dorso nos indica la posicin fetal (en relacin a la mitad de la pelvis) y si se presiona el fondo suavemente, habitualmente se hace ms evidente el dorso fetal. Si se palpa simtricamente vientre y dorso, la variedad de posicin es transversa (relacin de la presentacin con un dimetro: transverso, oblicuo, o relacionado con el sacro o el cccix), si se palpa predominantemente el vientre, ser posterior y si es el dorso, ser anterior. En la presentacin transversa segn se palpe dorso o vientre, ser "dorso anterior o dorso posterior". En la tercera maniobra, en realidad colocamos ambos manos en cada polo para comparar sus caractersticas y definir cul es el polo ceflico. Habitualmente figura slo una mano en las descripciones y en las fotos. En la cuarta maniobra ambas palmas descienden hacia la pelvis pudiendo encontrarse:
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a. Una protuberancia discreta en oposicin al dorso; es la frente fetal e ndica presentacin de vrtice. b. Si en relacin al dorso se encuentra la protuberancia, se trata de una ceflica deflectada y cuando es extrema es una presentacin de cara. Percusin Slo es til en los primeros meses de embarazo, en que permite detectar matidez desplazable presente en la rotura uterina silenciosa, y en el embarazo ectpico complicado. Auscultacin En el esquema se observa lo que se puede escuchar. Con el estetoscopio de Pinard los latidos se pueden escuchar desde las 20 semanas. Debe colocarse en el foco de auscultacin, sitio en el trax cercano al hombro izquierdo fetal. Con los ultrasonidos se detecta latidos desde las 10 semanas y la ecografa permite identificarlos desde las cinco y media semanas. La frecuencia normal es de 120 a 160 por minuto; se observa un descenso durante las contracciones y al encajarse la cabeza fetal en el canal del parto. EXAMEN GINECOLGICO No est contraindicado en el embarazo, pero debe obedecer a motivos precisos. Inspeccin No siendo invasiva nos permite fcilmente observar el vello pubiano, piel, perin, regin perianal y separando levemente los labios el introito. Podemos encontrar foliculitis, pediculosis, cambios en la pigmentacin y nevos, varices vulvares, lesiones herpetiformes, condiloma, excepcionalmente chancro, flujos blancos o flujos rojos que escurren desde la vagina, quistes o absceso de la glndula de Bartholino, prolapso, desgarros perianales y hemorroides. Examen con espculo (NO Especuloscopa) Est indicada en el primer control del embarazo para obtener la muestra del papanicolaou antes de proceder al tacto vaginal. Las paredes vaginales y el cuello se observan cianticas. Durante el embarazo el orificio cervical presenta cierta abertura. En la primpara el orificio cervical es puntiforme, en la multpara transversal o estrellado. Se pueden observar desgarros antiguos, plipos, lesiones ulcerosas, quistes y tumores, condilomas, varices. Flujos Blancos: se observan sus caractersticas y se puede tomar una muestra bacteriolgica y parasitolgica. Flujos Rojos: si la paciente presenta hemorragia genital se observa si escurre sangre por el orificio cervical, metrorragia, o si procede de una lesin del cuello o de la vagina.
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La expulsin de lquido cristalino por genitales, obliga a observar si escurre por el cuello. Se debe tomar una muestra para definir si es lquido amnitico, lo que indica rotura ovular. Es posible observar en un trabajo de aborto la dilatacin y si las membranas protruyen a travs del cuello. El orificio cervical durante el embarazo presenta mucosidad que lo obstruye totalmente protegiendo al huevo de las infecciones; al comienzo es claro y a medida que progresa el embarazo toma un color blanco grisceo. Siempre es espeso, grumoso y expulsado en el momento del parto es el Tapn Mucoso, el que a veces va con estras de sangre. Tacto vaginal El embarazo condiciona cambios que se analizan en el diagnstico de embarazo. Comenzamos el tacto exprimiendo suavemente el urter y las glndulas periuretrales; si sale pus por el meato se debe tomar una muestra, pidiendo adems cultivo para Neisseria G. Se evala el canal del parto: amplitud de la vulva y de la vagina, ausencia de tabique vaginal o de anillos de estenosis, presencia de cicatrices de desgarros o de suturas anteriores, elasticidad de los fondos de saco. Se toca el cuello uterino, precisando su posicin, habitualmente posterior, consistencia, movilidad, largo 2 a 3 cm, caractersticas del orificio cervical. Si el cuello esta acortado, (borramiento), reblandecido, central y con dilatacin estamos frente a un trabajo de expulsin del huevo. PELVIMETRA: salvo frente a antecedentes que permita suponer una alteracin pelviana, talla menor a un 150 cm, antecedentes de traumatismos pelvianos, deambulacin asimtrica; la pelvimetra que es desagradable y dolorosa para la paciente, se hace en el trabajo de parto. En un simple tacto vaginal podemos apreciar la amplitud del ngulo subpubiano, del dimetro biisquitico que debe permitir la cabida de un puo, y la presencia o ausencia de prominencias en las espinas citica. Esta evaluacin nos permite formarnos una idea de la forma y medida del estrecho medio e inferior. Pelvis Obsttrica Existen tres factores importantes que confluyen y deben relacionarse recprocamente de un modo adecuado para que se pueda producir un parto eutcico, y que son: 1. El motor, representado por el tero y la fuerza expulsiva que ejerce a travs de las contracciones. 2. El mvil, es decir el feto, que sufre modificaciones adaptativas flectando su cabeza y disminuyendo los dimetros de sta mediante la deformacin plstica (Cabalgamiento de los parietales a nivel de la sutura sagital).

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3. El canal (la pelvis), que se divide en un canal blando formado por msculos, ligamentos, etc., y un canal seo, que veremos en detalle. El esqueleto de la pelvis est formado por: A) los dos huesos coxales, (cada uno formado por la fusin del leon, el isquin y el pubis) que articulan entre s en la parte anterior a nivel de la snfisis del pubis, y que en su cara interna estn divididos por la lnea innominada en un Figura 8 segmento superior (fosa ilaca); y en un segmento inferior, que posee una superficie cuadriltera que corresponde al fondo de la cavidad cotilodea, y por delante de sta el agujero obturador, con su contorno seo formado por el isquin y el pubis; B) El sacro, que se interpone entre ellos en la parte posterior a travs de las articulaciones sacroilacas; y C) El cccix. (Figura 8). La pelvis sea se divide, a nivel de la lnea innominada, en: una parte superior, la pelvis falsa o pelvis mayor; una parte inferior, la pelvis verdadera o pelvis menor, la que constituye el canal del parto, con un anillo de entrada (estrecho superior de la pelvis), y un anillo inferior o de salida. El estrecho superior, de forma ovalada en sentido transversal, est formado de delante hacia atrs por el borde superior de la snfisis del pubis, el cuerpo del pubis, la eminencia ileopectnea, la lnea innominada, el borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio (punto ms prominente de la articulacin lumbosacra). El estrecho inferior, ovalado en sentido antero-posterior, limita, de delante hacia atrs, por el borde inferior de la snfisis del pubis, las ramas isquiopbicas, los ligamentos sacrotuberosos y el cccix. Entre ambos estrechos, queda conformada una cavidad, o excavacin pelviana, con forma de cilindro curvo, de concavidad anterior, circular al corte transversal, cuya pared ventral corresponde a la snfisis del pubis y mide alrededor de 5 cm; y su pared posterior, ms larga (12 cm) se forma por el sacro y el cccix. Este canal constituye el espacio que debe franquear el feto durante el parto, por lo que es fundamental conocer los dimetros internos de la pelvis y la forma en que estos se relacionan con la cabeza fetal. 1. Dimetros del estrecho superior de la pelvis A. Dimetro Transverso Mximo: Se extiende entre los puntos ms distantes de ambas lneas innominadas y mide normalmente 13,5 cm. Se encuentra muy cerca del promontorio (a unos 4 cm), por lo
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que no puede ser aprovechado por la cabeza fetal para entrar a la pelvis. (Figura8). B. Dimetro Transverso til: Paralelo y anterior al dimetro transverso mximo equidistante del pubis y del promontorio, mide en promedio 12 cm. y es utilizado por la cabeza fetal introducirse en la pelvis. (Figura 8). C. Dimetros Oblicuos: Cada uno se extiende desde una de las articulaciones sacroilacas hasta la eminencia ileopectnea del lado opuesto, nominndose segn este ltimo punto (derecho e izquierdo) miden alrededor de 12,8 cm, y en la mujer revestida de sus partes blandas, el izquierdo es ligeramente mayor al derecho, por la presencia del colon sigmoides. Tambin son aprovechados por la cabeza fetal para entrar a la pelvis. De manera que el ingreso de la cabeza fetal flectada en la pelvis menor o verdadera, normalmente ocurre en occipitoilaca transversa o en occipitoilaca izquierda anterior o derecha anterior. (Figura 9). D. Dimetro PromontoSuprapbico o Conjugada Anatmica: Desde el 9 promontorio hasta el borde superior de la snfisis pubiana, mide en promedio 11 cm. (Fig. 9) E. Dimetro PromontoRetropbico o Conjugada Vera: Se extiende desde el promontorio al punto ms prominente de la snfisis del pubis. Mide en promedio al menos 10,5 cm y es el menor dimetro anteroposterior de la pelvis y por lo tanto el de mayor importancia en el descenso de la cabeza por el canal del parto. (Figura 9).
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F. Dimetro Promonto-Subpubiano o Conjugada Diagonal: Desde el promontorio al borde inferior de la snfisis del pubis. Es importante porque es justamente la distancia que en el examen ginecolgico con la paciente en trabajo de PARTO se mide. Debe medir al menos 12 cm. y a partir de ste se calcula la Conjugada Vera restndole 1,5 cm. (Figura 10). 2. Dimetros de la Excavacin Pelviana A. Dimetro bicitico o interespinoso: De gran importancia ya que es el menor dimetro transversal del canal de parto. Se extiende entre ambas espinas citicas y mide 10,5 a 11 cm. Esto explica en parte el porqu de las rotaciones de la cabeza fetal durante el descenso por el canal del parto. B. Dimetro sacro-subpubiano: Entre la articulacin de la 2 con las 3 vrtebras sacras y el borde inferior de la snfisis del pubis. Mide 12 cm en promedio. 3. Dimetros del estrecho inferior A. Dimetro cccix-subpubiano: Entre la punta del cccix y el borde inferior de la snfisis del pubis, mide en reposo 9 cm, sin embargo, durante el perodo expulsivo se produce el fenmeno de nutacin llegando a medir 12,5 a 13 cm. Por este motivo, debemos considerar el dimetro sacro-subpubiano, de 11,5 cm. B. Dimetro transverso: Entre los bordes internos de las tuberosidades isquiticas, mide 11 cm. C. Dimetro sagital posterior: Desde la punta del sacro, llega en ngulo recto hasta el dimetro transverso y mide en promedio 7,5 cm. Si trazamos una lnea uniendo los puntos centrales del estrecho superior de la excavacin y del estrecho inferior, obtendremos un eje o lnea de conduccin del canal del parto (lnea de Carus) (Figura 11), que corre en lnea recta desde el estrecho superior hasta ms all del centro de la pelvis, y posteriormente forma un arco abierto hacia delante, alrededor de la snfisis pubiana. Bsicamente existen dos nomenclaturas utilizadas para 11 describir la altura de la presentacin en el canal del parto durante la ocurrencia del mismo. Aquella que relaciona el vrtice de la cabeza fetal con las espinas citicas maternas (DE LEE). Cuando el vrtice est en las espinas, hablamos de espinas cero, y si el vrtice est 2 cm por encima de las espinas decimos espinas menos 2. Otro
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sistema de divisin del conducto del parto es el de planos paralelos de Hodge (Figura 12), que no contradice en absoluto al anterior, sino que lo complementa, se debe tener en cuenta que Hodge era radilogo y es l quien tuvo la idea de describir los planos observados en radiografas tomadas en el momento del descenso de la cabeza fetal, de ah su valor histrico. Tiene especial importancia en la determinacin de la altura de la presentacin, siendo de relevancia el dimetro nterespinoso. Segn este sistema, la pelvis se divide en 4 planos paralelos. Esta nomenclatura es la utilizada en 1 este servicio (Hospital Luis Tisn) y est referida a la relacin entre el ecuador de la cabeza fetal y su relacin con el descenso de la misma en la pelvis menor. Tiene la ventaja de que si han ocurrido fenmenos plsticos deformantes de la cabeza fetal, como chichn o tumor serosanguneo o caput succsedneum, el vrtice puede estar profundamente encajado y no corresponder realmente a los planos seos de referencia. PRIMER PLANO DE HODGE Es una lnea imaginaria que va del promontorio al borde superior de la snfisis pbica. SEGUNDO PLANO DE HODGE Paralelo al anterior, va del cuerpo de la segunda vrtebra sacra al borde inferior de la snfisis pbica TERCER PLANO DE HODGE Paralelo al anterior, cruza las espinas citicas CUARTO PLANO DE HODGE Paralelo al anterior, es una lnea recta que pasa por la punta del cccix En general hay una cierta correlacin entre los tiempos del mecanismo del parto en presentacin de vrtice y los planos de Hodge. Es as como el primer tiempo del parto en vrtice de acomodacin al estrecho superior se relaciona con el primer plano y el descenso y flexin de la cabeza fetal en la excavacin pelviana con el segundo tiempo. En la flexin el mentn se aprieta contra el trax modificando el dimetro frontooccipital al suboccipitobregmtico de 9,5 cm. El tercer plano se relaciona con la rotacin interna de la cabeza a una posicin anterior del occipucio es decir
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al pubis, mecanismo que lo realizan los elevadores del ano y la presin ejercida por la contraccin uterina en un movimiento rotatorio o helicoidal. El cuarto plano, abombado el perin, tiene que ver con el desprendimiento ceflico, o la coronacin. En cada plano de la pelvis, la cabeza fetal se dispone del modo que mejor se adapte, segn la ley de la mnima fuerza, as es como al entrar al estrecho superior, la sutura sagital toma una direccin transversal o algo oblicua, y a medida que atraviesa la cavidad plvica, penetrando ms profundamente, se adapta a este espacio flexionndose (cambio de actitud), de modo de ofrecer su menor dimetro oblicuo, el suboccipitobregmtico, de 9.5 cm. Para atravesar el estrecho inferior, que sigue una direccin anteroposterior, debe efectuar una rotacin de 90 de modo que la nuca se mueve hacia delante (cambio de posicin). Estos tres movimientos son simultneos, es decir, la penetracin en profundidad va acompaada de flexin y rotacin, realizando la cabeza un movimiento de tornillo o helicoidal, siendo el occipucio el punto ms adelantado, mientras la fontanela menor se centra en el eje de la pelvis. Durante su trayecto a travs de la cavidad plvica, la cabeza se encuentra flexionada, con el mentn apoyado sobre el esternn del trax, y al llegar al estrecho inferior, la sutura sagital tiene una direccin antero posterior para poder salir del conducto del parto, la cabeza debe moverse alrededor de la snfisis del pubis, con un movimiento de extensin (deflexin), es decir, modifica slo su actitud (Figura 11). Diagnstico de Embarazo El poder afirmar a una mujer que est embarazada tiene una gran importancia de orden clnico. Todo mdico, especialista o no, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo en cualquier mujer en edad frtil que requiere de procedimientos o tratamientos farmacolgicos que impliquen riesgo. Del punto de vista de la paciente, la importancia del diagnstico es generalmente social. Habitualmente existe una gran presin por un diagnstico seguro y lo ms precoz posible. Hablamos de diagnstico precoz cuando todava se encuentra el embarazo en el primer trimestre. Clsicamente se clasifican los sntomas (derivados de la anamnesis) y signos (derivados del ex. fsico) en: 1- Presuntivos: Son aquellos sntomas de embarazo inicial: atraso en la menstruacin, cambios mamarios, nusea, fatiga, irritabilidad vesical y percepcin de los movimientos fetales. 2- Probables: son los signos precoces del examen obsttrico. Aumento de volumen abdominal, cambios del tero, cambios cervicales, contracciones de Braxton Hicks. 3- De certeza: signos y exmenes de apoyo que evidencian directamente embarazo. Comprobacin de la frecuencia cardiaca fetal, apreciacin de los movimientos fetales y observacin del feto.

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Elaboracin del diagnstico de embarazo: Normalmente para enfrentar la pregunta debemos recurrir a lo que es clsico en medicina. Anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios. Anamnesis Permite caracterizar los sntomas presuntivos. Lo primero es el atraso menstrual (mal llamado amenorrea). Es la forma habitual en que se sospecha la existencia de un embarazo. Por eso una mujer en edad frtil, sin mtodo anticonceptivo y con un atraso en su ciclo habitual, debe considerarse embarazada hasta que no se demuestre lo contrario. Debe drsele importancia a un atraso menstrual, aun cuando est usando un mtodo anticonceptivo cualquiera. Es prudente investigar la posibilidad de embarazo, antes de indicar tratamientos o procedimientos mdicos. En segundo lugar preguntamos por sntomas propios y clsicos de embarazo. Estos se pueden clasificar como sigue: Digestivos: nuseas, vmitos, sialorrea, alteracin del apetito. Urinarios: sndrome urinario bajo especialmente poliaquiuria (diagnstico diferencial con ITU) Otros: alteraciones del gusto y olfato, del sueo, emocionales, tensin mamaria, fatiga, etc. Examen fsico El examen fsico presenta algunos cambios locales. Mamas: la areola aumenta su pigmentacin. Los pezones son ms erctiles y aparece calostro Las glndulas sebceas se tornan ms prominentes (Los llamados folculos de Montgomery) Abdomen: El tero es un rgano intra plvico hasta la semana 12, despus de este tiempo puede haber masa hipogstrica palpable. El crecimiento del tero es ms fcil de comprobar en multparas que en nulparas. Esto es debido a la prdida del tono de los msculos abdominales durante el primer embarazo. LCF + con ayuda de ultrasonido desde la 7ma semana. Mediante equipos doppler entre semana 10 - 12. El estetoscopio de Pinard permite la auscultacin desde la semana 20. Examen Ginecolgico Espculo: Mucosa vaginal y cuello aspecto ciantico (signo de Chadwick) Moco cervical opaco de menor filancia Aumento de leucorrea Tacto vaginal: Crvix reblandecido (signo de Goodell) este signo es detectable hacia finales del 2 mes. El crvix de una mujer no embarazada se siente con una consistencia parecida a la punta de la nariz. En el caso de
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embarazo, se torna ms blando, parecido a los labios de la boca. Es necesario tener en cuenta que un tratamiento hormonal con estrgenos y progesterona (anticonceptivos) tambin reblandecen el cuello del tero. tero aumentado de tamao, cuerpo redondeado y consistencia disminuida especialmente a nivel del istmo (signo de Hegar) 6 semana. Ovario en alguna ocasin, en pacientes que dan facilidad semiolgica, es posible palpar el cuerpo lteo. Exmenes complementarios Pruebas endocrinas: Son estudios de laboratorio ideados para detectar la presencia de gonadotropina corinica humana (HCG). Esta es una glucoprotena que producen las clulas que conforman el trofoblasto de la placenta. La HCG tiene dos sub-unidades, la alfa y la beta. La sub-unidad alfa es parecida a la de la hormona luteinizante (LH), la foliculoestimulante (FSH) y la tirotropina (TSH). La beta es nica, diferente a las dems. Por esta razn no da reaccin cruzada y es la que actualmente se usa en la mayora de las pruebas de este tipo. La HCG es detectable en embarazos normales desde los seis a nueve das de la ovulacin. La cantidad de esta hormona aumenta de manera tal que se duplica su valor (con alguna variacin individual) cada dos das, llegando a un nivel mximo a los 70 das. Despus disminuye poco a poco hasta llegar a mantenerse en 5 a 20 mUI/ml. A pesar que existe un paralelismo estrecho entre los niveles plasmticos y urinarios, usualmente se prefiere el estudio srico por ser ms confiable. Desarrollo histrico de las pruebas endocrinas: Las primeras en utilizarse fueron las pruebas biolgicas que estn hoy da en desuso. El embarazo se detectaba por los efectos fisiolgicos de la hormona en animales. Se iniciaron en 1927 con inyeccin de orina de embarazada con ms de 35 das a ratas. El diagnstico se poda establecer despus de 96 horas, la gonadotropina corinica produce maduracin y luteinizacin de los folculos. Esto es fcil de ver a la simple macroscopa. En 1929 se demostr algo similar en conejas, acortando el tiempo de diagnstico a 48 horas. En 1947 aparece la prueba de Galli Mainini que consista en inyectar la orina a un sapo. Si la orina contiene gonadotropina, se produce eyaculacin del sapo, se examina bajo microscopio el contenido de la cloaca en busca de espermatozoides desde las 3 horas y hasta las 24 horas de la inyeccin. En el decenio de 1960 se utilizaron pruebas en portaobjetos y tubos de ensayo, para detectar la HCG en orina, mediante inhibicin de la hemaglutinacin. Estas pruebas podan detectar concentraciones de HCG desde los 500 a 4.000 mUI/ml. Se podan realizar en un minuto. Actualmente la ecografa y la sub-unidad -HCG constituyen los exmenes complementarios de mayor utilidad.

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Diagnstico diferencial del embarazo. Es necesario establecer diagnstico diferencial en las primeras semanas del embarazo, con las siguientes entidades: Mioma uterino Cuando el mioma est ubicado en el cuerpo del tero, su crecimiento podra semejar embarazo. En este caso el tero es ms firme en su consistencia y puede ser ms irregular a la palpacin. Si existe atraso menstrual, es slo coincidente. Los resultados de pruebas de embarazo son negativos. La ecografa tambin es de utilidad. Tumores del ovario En el caso de un tumor slido, se aplica un criterio muy similar al del mioma. Cuando se trata de un tumor qustico, la consistencia es muy similar a la del tero grvido. No hay reblandecimiento del cuello ni cambios de color en la vagina. El diagnstico diferencial se hace por pruebas endocrinas o ecografa. Hematmetra El himen imperforado o la estenosis cervical, producen aumento de volumen del tero o vagina, por acumulacin del flujo menstrual. No ocurren cambios mamarios, vaginales ni cervicales; adems, los resultados de pruebas endocrinas son negativos. La ecografa no muestra feto. Embarazo ectpico Aunque este diagnstico no es diferencial propiamente tal, constituye riesgo importante para la paciente. El antecedente anamnstico que puede permitir suponer un dao anatmico de la trompa es importante. Al examen fsico, se dan los cambios habituales, menos el crecimiento del tero. Puede haber masa palpable parauterina y dolor hipogstrico. La sub unidad beta de la HCG aumenta en una curva menor a la del embarazo normal. La ecografa es clave. Diagnstico de muerte fetal Con el estetoscopio de Pinard es posible auscultar LCF desde la semana 20. Con equipos Doppler entre las semanas 10 a 12. Sin embargo, el diagnstico se realiza mediante la ecografa. La actividad cardiaca fetal es visible desde la sptima semana. La placenta mantiene la produccin de HCG durante un tiempo despus de la muerte del embrin o feto, aunque esta produccin tiende a perder la curva de incremento normal. Control Prenatal (Ver pgina 77: Cuidados fetales antenatales e intraparto) (Ver archivo en Carpeta de Normas)

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Fisiologa y Mecanismos del Parto EL PARTO El Parto se define como un conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la expulsin del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a travs del canal del parto, lo que implica una compleja interaccin entre factores maternos y fetales. Esta definicin se refiere al parto normal y espontneo. En ocasiones la necesidad de preservar la vida y salud materna y/o fetal determina que la extraccin fetal sea por medio de laparotoma e histerotoma, lo que constituye la operacin cesrea. Determinismo del Parto El cuidadoso determinismo en la duracin de la gestacin proporciona el tiempo suficiente para que el feto se desarrolle, madure y adquiera las habilidades necesarias para realizar la transicin desde un ser dependiente intrauterino a un ser semiautnomo fuera del tero. Este tiempo se ha fijado en un rango entre las 38 a 42 semanas de gestacin y que es llamado embarazo de trmino. El 5-10% de los embarazos termina en parto prematuro, lo que implica que el trmino de la gestacin ocurre entre las 20 y las 37 semanas o con un RN con ms de 500 gr. de peso. Este es un recin nacido que no est en condiciones ptimas para desenvolverse fuera del tero, por lo cual presenta mayor probabilidad de morbimortalidad. Tambin nos podemos encontrar con dos situaciones: 1. El parto se prolonga ms all de las 42 semanas de gestacin, por lo cual el parto se llamar parto de post-trmino o embarazo prolongado. 2. El producto de la concepcin es expulsado del tero antes de que este sea viable, es decir, antes de las 22 semanas de gestacin o con un peso menor a 500 g, lo cual ha sido llamado aborto. Hay varias teoras que intentan explicar el mecanismo de inicio del trabajo de parto, pero ninguna ha logrado dar una respuesta satisfactoria. Lo que s est claro es que se trata de un mecanismo muy complejo y en el cual juegan un rol muy importante la placenta, los factores fetales y los maternos. Cabe destacar el rol de la contraccin uterina y de los factores neurohumorales en este proceso. Fisiologa de la contraccin uterina. Durante el embarazo el tero pasa por diferentes fases: Fase 0: Perodo que se extiende desde la fecundacin hasta la semana 35, destaca un tero en reposo o relajacin activa, a cargo de la bomba de calcio que expulsa el calcio desde el citoplasma, bajo la accin de la progesterona, que adems, inhibe la produccin de puentes y receptores de oxitocina. Fase 1: Preparacin del parto, que abarca desde la semana 36 a la 40, se evidencia una disminucin del efecto de la progesterona, predominando el
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efecto estrognico, aumentando el nmero de puentes, prostaglandinas y receptores de oxitocina. Existen contracciones aisladas, no dolorosas, que traccionan hacia el fondo el istmo generando el segmento inferior. Adems se produce el reblandecimiento del cuello por aumento del contenido del agua en el tejido conectivo. Fase 2: El parto se presenta alrededor de la semana 40, comprende las etapas de dilatacin cervical, expulsin del feto y alumbramiento. Las contracciones son intensas, ocurren en un triple gradiente descendente, propagndose desde el fondo hacia el cuello, gracias a los puentes de unin, conexones o gap junction. Fase 3: Puerperio, el tero involuciona, se inicia la lactancia y se recupera la fertilidad. Las contracciones uterinas tienen diferentes caractersticas a saber: Intensidad: se perciben como contracturas o cambios de forma del abdomen materno durante la segunda mitad del embarazo, aumentan hacia el final del embarazo hasta hacerse dolorosas durante el trabajo de parto. Frecuencia: las contracciones son aisladas al comienzo, se hacen cada vez ms frecuentes, alrededor de una por hora en los das previos al parto, aumentan a dos o ms cada 10 minutos al inicio del parto. Duracin: duran alrededor de 20 a 30 segundos y aumentan hasta un minuto al inicio del parto. Periodicidad: durante el parto se establece un ritmo de contracciones a intervalos regulares de tiempo Tono: corresponde al estado de reposo que debe alcanzar la fibra muscular uterina despus de cada contraccin, para permitir la adecuada oxigenacin fetal. Coordinacin: las contracciones son incoordinadas antes del inicio del parto, es decir el foco elctrico de donde se originan no necesariamente est en el fondo del tero, mientras que durante el parto siguen la Triple Gradiente Descendente, se inician primero, duran ms y son ms intensas en el fondo uterino. Debido a esto se propagan hacia el cuello uterino provocando su dilatacin. Desde el punto de vista funcional y bioqumico se pueden distinguir dos segmentos en el tero: 1. Cuerpo: constituido por 80% de msculo liso y 20% por tejido conectivo. 2. Cuello: constituido por 15% de msculo liso y 85% por tejido conectivo. Las fibras musculares del tero poseen las caractersticas comunes a todo msculo liso: Generan contracciones en forma espontnea, capacidad que aumenta a medida que se distiende la fibra.

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 Estn conectadas entre s por uniones gap junctions, que permiten la transmisin de seales entre grupos de fibras. Se relajan o contraen en respuesta a la estimulacin hormonal. Las clulas musculares estn agrupadas en haces separados por tejido conectivo, que en conjunto forman un complejo sistema xito conductor. La actividad elctrica que precede a la actividad mecnica est determinada por eventos cclicos de despolarizacin y repolarizacin que parten en aquellas clulas con actividad de marcapaso, ubicadas en su gran mayora en el fondo uterino. La difusin de los potenciales de accin se realiza gracias al acoplamiento intercelular por el intercambio directo de iones y molculas a travs de superficies especializadas denominadas puentes celulares o gap junctions formadas por protenas llamadas conexones, gracias a esto se produce ondas contrctiles descendentes que invaden el tero en 10 seg. La concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior lo que determina que la intensidad de la fuerza contrctil tambin sea descendente favoreciendo la aparicin de un vrtice nico. Es importante destacar que durante el embarazo se producen 2 tipos de contracciones: Tipo I: de poca intensidad (2-4 mm Hg), en pequeos segmentos del tero, que no son percibidas por la madre, con una frecuencia de 1 por minuto, y presentara un ciclo circadiano. Tipo II: llamadas tambin de Braxton-Hicks, de frecuencia baja (1 a 4 por hrs), pero ms intensas (15 mm Hg), abarca mayor superficie del tero. Son percibidas por la madre como un endurecimiento indoloro, este tipo de contracciones aumentaran al final del embarazo, se postula que su funcin sera la estimulacin fetal. Teoras del inicio del trabajo de parto: Regulacin de la contraccin Uterina 1.- Progesterona: La Progesterona acta como bloqueadora de la contraccin uterina durante la gestacin, as el parto se iniciara por la cada de esta al final del embarazo y por un aumento simultneo de los niveles circulantes de estrgenos, lo cual favorecera la sntesis de prostaglandinas (PGE, PGF2a), las que inducen contracciones uterinas y aumentan la respuesta a la Oxitocina. Esto estara comprobado en experimentos en animales (conejo, cabra, rata, oveja), pero ha sido difcil de aplicar esta hiptesis al ser humano, pues la mayora de los estudios que han medido la progesterona al final del embarazo no han mostrado cambios a nivel plasmtico. Una variacin de esta hiptesis postula que el trabajo de parto se iniciara porque se liberara la inhibicin por parte de la progesterona de los gap junctions entre las fibras uterinas, aumentado su nmero y permeabilidad inica durante el parto, lo cual resultara en una mayor respuesta contrctil, que gatillara el resto del proceso.
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2.- Prostaglandinas: Se ha postulado que en el ser humano, el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos de la decidua y de las membranas, que llevan a la produccin local de prostaglandinas, las que aumentaran sus niveles en el lquido amnitico, sin aumentar en el plasma materno. Las PGE, PGF2a y leucotrienos estimulan las contracciones uterinas a diferencia de la prostaciclina que las inhibe. Existen factores que aumentan la produccin de PG como el aumento del calcio intracelular, factor activador plaquetario, catecolaminas, IL 1 y FNT; como tambin hay factores que la inhiben por ej. los inhibidores de la ciclooxigenasa prolactina y la produccin local de esteroides por las membranas. 3.- Oxitocina: En el ao 1909 Blair - Bell, demostr la accin uterotnica del extracto pituitario posterior la cual ms tarde se denomin oxitocina, la que ha sido utilizada para detener las hemorragias post parto, o inducir y acelerar o conducir el trabajo de parto. La oxitocina en un nona u octapptido de nueve aminocidos, se diferencia de la vasopresina por 2 aa. Es sintetizada en el hipotlamo por sus ncleos magnocelulares suprapticos y paraventriculares, es transportada, a travs axones como una hormona activa, hasta la neurohipfisis, donde es almacenada. La liberacin es mediada por el Reflejo de Ferguson, en el cual el estmulo se origina de la distensin del cuerpo uterino o del cuello, succin del pezn y el dolor, se integra en la mdula espinal y la aferencias llegan al hipotlamo, desde donde se enva una seal a la neurohipfisis para la descarga de oxitocina. Cabe destacar que por su parecido con la vasopresina tambin se secretara por estmulos como los cambios osmticos y las hemorragias. Circula como pptido libre. Es inactivada por el hgado y rin por peptidasas especficas, se excreta por la orina como una forma inactiva. La oxitoxinasa contenida por la placenta tambin degrada la oxitocina, durante la gestacin, y es ste el mecanismo mediante el cual el tero se mantiene en estado de reposo, el que cesa por causas an desconocidas para los cientficos. Durante el embarazo el tero es insensible a la oxitocina, pero al final de la gestacin aumenta el nmero de receptores lo que la convierte en un potente estimulador uterino. La oxitocina estimula la fibra muscular lisa del tero y provoca contracciones por mecanismos que involucran y comprometen la activacin de receptores y la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplsmico. El ingreso y la liberacin del Ca desde la clula, controlado por el voltaje elctrico, efectos hormonales y/o receptores y mediadores, hacen posible la accin de la oxitocina en la contraccin de la fibra muscular lisa uterina, mediado por la accin del inositol trifosfato que moviliza y libera el Ca acumulado como reserva en el retculo sarcoplsmico y endoplsmico.

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Unidad feto placentaria Estudios han evidenciado que el feto secreta oxitocina hacia el plasma materno con un marcado aumento durante la primera etapa del parto, cuando en el plasma materno an la oxitocina no se ha elevado. El amnios, el corion, la placenta y la decidua liberan oxitocina que se agrega a la materna durante el trabajo de parto. Las clulas deciduales ms cercanas al miometrio, tienen los ms altos niveles de RNA mensajeros para oxitocina. Todo lo anterior se asocia necesariamente con liberacin de Prostaglandinas. Regulacin de la Maduracin del Cuello Uterino El cuello uterino produce in vitro PGE, PGI y leucotrienos. Los leucotrienos son capaces de atraer linfocitos que secretan enzimas que degradan el colgeno, con lo que se disgregan las fibrillas de colgeno y aumenta el contenido de agua del cuello uterino. Por otro lado las PGs inhiben la sntesis de colgeno, estimulan la produccin de colagenasas y de sintetasas de cido hialurnico por los fibroblastos. Como producto final se evidencia ablandamiento del cuello uterino. Fenmenos pasivos del parto Se definen como aquellas modificaciones fisiolgicas determinadas por la actividad contrctil uterina, ocurren paulatinamente durante las ltimas semanas de gestacin y se intensifican en el parto. 1. Formacin del segmento inferior. La formacin del segmento inferior ocurre en forma gradual inicindose en las ltimas semanas de la gestacin y termina de formarse durante el parto, corresponde a la regin tsmica del tero no grvido. En el tero durante el perodo de preparto y parto se determinan 2 regiones: una activa que es la productora de ondas contrctiles y que corresponde a la regin del cuerpo y fondo uterino, y otra pasiva que corresponde al istmo y cuello del tero. El fondo uterino, a travs de las contracciones tracciona el segmento hacia s, que por su continuidad con el cuello uterino, que est fijo a la pelvis, da como resultado que este segmento se elongue amoldndose al ovoide de la cabeza del feto, esto hace que disminuya de espesor (tan slo milmetros), y tome una forma redondeada que se corresponde con la cabeza fetal. Dada que sta zona es poco vascularizada y fcil de suturar, es ideal para efectuar una histerotoma, en la operacin cesrea. 2. Borramiento y Dilatacin. Al final de la gestacin el cuello uterino es un cilindro de ms o menos 3,5 cm. de largo x 3 cm. de dimetro, con un conducto cervical de entre 3 a 5 mm., con ambos orificios, OCE y OCI, cerrados y de orientacin posterior. Debido a la actividad contrctil del tero este cilindro se transformar en un anillo virtual de 10 cm. de dimetro, que es la mxima dilatacin cervical antes de la expulsin fetal, lo que se denomina Maduracin Cervical, presentando 5 importantes caractersticas:
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1.- Posicin: de posterior se hace anterior, centralizndose en la vagina. Migracin al centro de la vagina. 2.- Borramiento: se inicia inmediatamente despus de que el cuello se ha centralizado. Se va acortando hasta transformarse en un anillo de 10 cm. El mecanismo determinante del borramiento y centralizacin cervical es el mismo que para la formacin del segmento inferior. 3.- Dilatacin: se produce por la traccin centrpeta sobre el anillo cervical, a lo cual contribuye la presin hidrosttica ejercida por la bolsa de las aguas y el polo ovoide fetal, los cuales acta como cua dilatante. Cuando se rompen las membranas, la accin de cua dilatante la ejerce slo el polo del ovoide fetal. En las primparas se borra primero y luego se dilata, a diferencia de las multparas en que ambas sucesos son simultneos. Hay factores que afectan la velocidad de dilatacin: paridad, edad de la gestante, presentacin y tamao fetal, dinmica uterina, integridad del cuello, asistencia obsttrica, estado general y psicolgico de la madre. Esta secuencia muchas veces se superpone debido a que estamos hablando de un proceso dinmico. 4.- Ablandamiento. Por acumulacin de agua en el tejido conectivo. 5.- Modificaciones de su forma. Estas dos ltimas caractersticas dependen de acciones hormonales y enzimticas. 3. Expulsin del Tapn Mucoso El moco cervical es un tapn mucoso que est presente en el cuello uterino durante el embarazo, pero debido a los cambios fisiolgicos y al borramiento en su longitud, este moco cervical se desprende al quedar sin soporte, cayendo a la vagina y al exterior de los genitales, cumple la funcin de lubricante para la cabeza fetal, es semejante a la clara de huevo y tiene elementos como enzimas bacteriostticas y bacteriolticas entre otras. Esto ocurre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto y a veces durante ste. 4. Formacin de la Bolsa de las Aguas. El corion y amnios que forman parte del polo inferior del huevo, al cambiar las condiciones cervicales, se desprenden de su insercin en el segmento y tienden a protruir especialmente con las contracciones uterinas. El rol de esta es actuar como cua dilatante, suave y potente. Lo normal es que se presente en forma convexa, en un oligohidroamnios es pequea o ausente, y adquiere forma de reloj de arena en una presentacin podlica o transversa en los partos prematuros y abortos tardos. 5. Descenso y Expulsin del Feto. Gracias a las contracciones uterinas y a un canal que se distiende, el feto logra su encaje a nivel del estrecho superior y un avance exitoso hacia el exterior. De esta manera, a las contracciones uterinas se suma el pujo materno provocado por la presencia de la cabeza fetal en el canal, que comprime las terminaciones nerviosas de la zona del recto, ano y vejiga en el perin.
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6. Cambios Adaptativos en el Feto. Son deformaciones benignas que sufre el feto durante su paso por el canal del parto y que desaparecen en 48-72 horas, estas son: 1.- Modificaciones Plsticas de la Cabeza Fetal. Se produce por deslizamiento y cabalgamiento, uno sobre otro, de los huesos craneales del feto, lo que constituye un proceso gradual y paulatino. La deformacin es variable dependiendo de la pelvis materna y del tamao fetal. Los parietales son empujados hacia el centro y arriba lo que reduce el dimetro biparietal en 1 cm, los huesos frontal y occipital se acomodan siempre por debajo de stos, lo que significa una disminucin de la sutura sagital y disminucin de las fontanelas anterior y posterior, lo que hace difcil a veces el diagnstico de posicin en el expulsivo fetal. Es excepcional el cabalgamiento de la sutura longitudinal. La deformacin descrita determina un estiramiento de la hoz del cerebro y una distensin de la tienda del cerebelo, lo cual provocara hemorragias cerebrales, sobre todo en las desproporciones cfalo-plvicas no diagnosticadas. 2.- Bolsa Serosangunea o Caput Succedaneum. Conocido tambin como Chichn del Recin Nacido, es edema del cuero cabelludo, con una superficie equimtica, que al comprimir con un dedo se puede observar el signo de Godet. Se produce cuando el parto ha evolucionado con membranas rotas y es la cabeza fetal la que acta como polo dilatante. Se reabsorbe 24-48 horas despus del parto en forma espontnea. 3.- Mscara Equimtica. Se produce por la presencia de circulares apretadas al cuello fetal que impiden el retorno venoso. Se presenta como un color violceo circunscrito a la cara, que hace pensar en cianosis. Adems se acompaa de edema palpebral, petequias y no responde a la administracin de O2. Se reabsorbe en 3-4 das y no necesita tratamiento. 4.- Deformacin de la caja torcica. El feto al pasar por el canal del parto sufre compresin de su trax y al mismo tiempo compresin de todos los rganos torcicos, lo que permite la expulsin de las secreciones contenidas en las vas respiratorias fetales. Fenmeno que no ocurre en la cesrea. Fenmenos pasivos del canal del parto La distensin del canal del parto se puede producir gracias a las fosas isquiorectales que acta como una almohadilla de grasa que se comprime contra las paredes de la pelvis y permite que los msculos se distiendan, as como los vasos, nervios y linfticos de la regin, la compresin de los plexos nerviosos gatilla el reflejo del pujo involuntario. Tambin se produce gran distensin de la vagina, la cual es desplazada en forma centrfuga y ejerce presin, desplazando a los rganos restantes contenidos en la pelvis como: vejiga, urteres, uretra, recto, sigmoides, ano, vasos, nervios, linfticos y tejido conectivo que acompaan a las estructuras anatmicas. Por ltimo la estructura sea ha sufrido cambios durante el embarazo, pero es durante el parto cuando se produce el movimiento de desplazamiento del cccix conocido como nutacin y contranutacin, es decir, empujado hacia atrs por la cabeza fetal y luego suavemente hacia adelante.
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Diagnstico de trabajo de parto El comienzo del parto no es un hito fisiolgico preciso, las contracciones uterinas de las ltimas semanas de gestacin hacen difcil diagnosticar un trabajo de parto, tanto es as que clnicamente se puede reconocer un periodo que se denomina preparto, en el cual se presentan fenmenos fisiolgicos similares al parto pero ms atenuados. Para el diagnstico clnico de comienzo del trabajo de parto se basa en los siguientes sntomas y signos sugerentes: Contracciones uterinas: palpacin de 1 o ms contracciones en 10 min, de 30 o ms seg. de duracin, dolorosas, en un plazo mnimo de una hora. Cambios cervicales: centrado, con algn grado de borramiento (al menos 50%), y dilatacin de 1 cm. o ms. RPM: el 10% de los partos se inicia con este fenmeno, la paciente refiere prdida de LA (como agua olor a cloro) por la vagina antes de las contracciones. Expulsin del tapn mucoso: prdida de una gelatina amarilla con estras de sangre. Formacin de la bolsa de las aguas: evaluado por tacto vaginal. Hospitalizacin Debe efectuarse si se juzga que la paciente se encuentra en trabajo de parto, es importante disponer de una ficha prenatal con los antecedentes ms relevantes, stos se obtienen en los siguientes puntos: A.- Anamnesis 1. Del trabajo de parto actual: dolor, tipo, duracin y frecuencia de las contracciones, tiempo de evolucin de sntomas. Flujos vaginales, caractersticas y magnitud (tapn mucoso o RPM). Movimientos fetales, intensidad y frecuencia. Sensacin de peso plvico. 2. Del embarazo actual: FUR, FUR operacional, edad gestacional, patologas del embarazo. 3. De embarazos y partos previos: patologas del embarazo y parto, desproporciones feto-plvicas, operacin cesrea y sus causas, frceps, hemorragias, patologas del RN. B.- Examen Fsico 1) General: signos vitales, presencia de edema, anemia u obesidad. 2) Segmentario: con nfasis en sistemas positivos segn historia de la paciente. 3) Obsttrico: - Altura Uterina: embarazo de trmino 32 - 36 cm desde la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. - Encajamiento de la presentacin: Es la entrada del dimetro mayor de la presentacin al estrecho superior de la pelvis. En el abdomen se observa leve descenso del fondo
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uterino. Esto ocurre 2 semanas antes del parto en primparas y durante el trabajo de parto en multparas. - Auscultacin: de los latidos cardiofetales con el estetoscopio de Pinard. -Maniobras de Leopold: son cuatro y permiten establecer situacin, presentacin y actitud del feto (Figura 6). El primero se palpa el fondo uterino, el segundo ubica el dorso, el tercero palpa el polo de presentacin y el cuarto, el grado de flexin de la cabeza. Adems es posible estimar el peso fetal. 4) Examen pelviano: Se realiza tacto vaginal que permite examinar la parte sea y blanda del canal del parto; tambin el grado de descenso de la presentacin fetal. Partes Blandas: se evala las condiciones de la vulva, vagina y cuello uterino permite constatar la existencia de la formacin de la bolsa de las aguas y si hubo RPM. Para evaluar las condiciones obsttricas se considera el ndice de Bishop: Puntaje Dilatacin 2 3 3-4 cm. 5 o ms cm. Borramiento 30% 40-50% 60-70% 80% y ms Consistencia firme mediana Blanda (--) Posicin posterior intermedio Central (--) Grado de Alta apoyada 1 plano 2 plano Descenso Dependiendo del valor del puntaje sern las condiciones obsttricas: 4 y menos: desfavorables. 6: favorable. 9: xito seguro. 10: Mximo. Parte sea: Pelvimetra interna: estrecho superior. Estrecho inferior. Canal del parto Se debe medir la conjugada diagonal y luego calcular la conjugada vera que es el dimetro antero posterior menor del estrecho superior por el cual debe pasar el feto, el cual mide 10,5 cm., generalmente. Es importante por medio del tacto vaginal establecer en qu plano de Hodge se encuentra la presentacin fetal, tambin nos sirven las espinas citicas y su relacin con el ecuador ceflico fetal o DBP, y establecer la posicin de la presentacin fetal. Planos de Hodge (Figura 11): 1 borde superior del pubis al promontorio, 2 borde inferior del pubis a la segunda vrtebra sacra (lnea paralela a la primera), 3 a nivel de espinas citicas y 4 a nivel del vrtice del cccix.
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0 cerrado

1 1-2 cm.

C.- Laboratorio Hematocrito, Recuento de blancos, albuminuria y glucosuria. Se debe controlar los LCF y la dinmica uterina durante todo el perodo que la paciente permanezca en trabajo de parto. La madre debe ser preparada durante este perodo, donde se debe realizar: aseo de todo el cuerpo; enema intestinal evacuante; corte con tijera del vello del monte de Venus, labios vulvares y regin perineal donde se podra practicar la episiotoma; aseptizar la zona abdomino-perino-vaginal con solucin antisptica. Etapas del parto El parto se divide en tres etapas (figura 13): 1. Dilatacin: se denomina trabajo de parto, se extiende desde el comienzo del parto hasta que la dilatacin del cuello alcance 10 cm., hay que tener presente que el parmetro a evaluar es la dilatacin del OCI. Es la etapa ms prolongada del Figura 13: Etapas del trabajo de parto parto, dura aproximadamente 12 a 18 hrs. en primparas y 6 a 8 hrs. en multparas, su velocidad es de 1 cm./hr en las primeras y de 1,5 a 2 cm./hr en las segundas. La fase latente comprende 2/3 de la dilatacin, su duracin comprende hasta alcanzar los 3 cm. en las primparas y 4 en las multparas. 2. Expulsivo: se extiende desde que la dilatacin cervical se completa hasta la expulsin del feto fuera de la vulva, su duracin es de 15 a 20 min. en las multparas y 30 a 45 min. en las primparas. En este periodo a la fuerza de la contraccin uterina se suma la fuerza de la prensa abdominal (pujo). Para la expulsin del feto los pujos deben ser intensos y mantenidos. 3. Alumbramiento: se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsin de la placenta y las membranas, se produce en los 10 primeros minutos despus de la salida del feto. En la curva de Friedman observamos 2 fases (figura 14): a.- Fase latente: Es el periodo en que establecen las contracciones uterinas en forma regular, actuando sobre el cuello ya maduro. Corresponde, aproximadamente, a los 2/3 del tiempo total que dura este perodo, es decir, 6 a 7 horas en la primigesta (mx 20 hrs) con una velocidad de dilatacin menor a 1 cm/hr y 5 horas en multparas (mx 14 hrs), con una velocidad de
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dilatacin menor a 1,5 cm/hr. Esta fase se extiende hasta los 4 a 5 cm, pudiendo comenzar la fase activa antes o despus. b.- Fase activa: Corresponde a la fase en que se completa la dilatacin y que dura 4 a 5 horas en la primigesta y Figura 14: Curva de 2 a 3 horas en la Friedman multpara. Friedman subdividi este periodo en tres sub-fases: b.1.- Fase de aceleracin: es muy corta y slo se evidencia en el registro del partograma. b.2.- Fase de ascenso o de pendiente mxima: es el periodo en el que se pude apreciar la mayor velocidad en la dilatacin, por lo que ha sido considerada por algunos como el verdadero periodo de dilatacin. La dilatacin avanza a una velocidad de promedio de 1,2 cm/hr en la nulpara y 1,5 cm/hr en la multpara. b.3.- Fase de desaceleracin: en este periodo termina de completarse la dilatacin y la presentacin desciende en la pelvis. Dura, en promedio, 1 hora (mx 2,5 hrs) en la nulpara y 30 minutos (mx 1 hora) en la multpara. Esta fase se contina con un nuevo periodo en que, mientras no llegue la presentacin al piso del perin, no comienza el expulsivo. Periodo expulsivo: Se extiende desde la dilatacin completa hasta la expulsin del feto. Dura 30 a 45 min en la primigesta y 15 a 20 min en la multpara. Periodo de alumbramiento: Este perodo va desde la salida del feto hasta la expulsin de los anexos ovulares. Dura entre 10 a 30 min, una extensin mayor a este tiempo constituye una entidad patolgica. Se divide en 4 tiempos: a.- Reposo clnico: Luego de la expulsin fetal existe una disminucin del volumen uterino, llegando su altura a la regin umbilical. Se reinicia la dinmica uterina. b.- Desprendimiento: A consecuencia de lo anterior, se forma un hematoma retroplacentario, inicindose el desprendimiento que puede ocurrir por 2 mecanismos principales: De Baudelocque-Shultze o de Duncan (desde la periferia hacia adentro).

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c.- Descenso: Esto ocurre por la suma de las contracciones uterinas con el peso placentario y la presin ejercida por el hematoma retroplacentario. d.- Expulsin: corresponde a la salida de la placenta y anexos desde el tero por la vagina. Gobierno del Parto Es el manejo y vigilancia profesional del trabajo de parto, que con mtodos clnicos y farmacolgicos tienen por objeto modificarlo en beneficio de la madre o el feto. Esto implica inducir, acelerar, coordinar, frenar y conducir. Induccin Es la iniciacin artificial del trabajo de parto, se utiliza cuando existe peligro materno o fetal que no permiten esperar el trmino espontneo. Siempre se debe considerar la edad gestacional para predecir la madurez y viabilidad fetal, adems debe encontrarse en presentacin ceflica apoyada, con una adecuada proporcin feto-plvica y en buenas condiciones obsttricas (ndice de Bishop mayor a 6). Indicaciones: Electiva: No recomendada por la ACOG (Asociacin Americana de Gneco Obstetras). Mdicas: cuando estn dadas todas las condiciones y su aplicacin permiten controlar mejor el parto, a saber: - Enfermedades maternas: SHIE, DM, CIE. - Enfermedades fetales: hemolticas, malformaciones, bito. - Ovulares: RPM, infeccin. Contraindicaciones: Cicatriz uterina. Desproporcin feto-plvica: vicio pelviano, macrosoma fetal (relativa). Presentacin distcica. Placenta previa y DPPNI. Deterioro de la unidad feto placentaria. Sobre distensin uterina. Gran multiparidad. TTC (+) Embarazo de pretrmino. Antecedente de rotura uterina. Mtodos utilizados: 1) Divulsin y despegamiento del polo inferior del huevo: tiene como objetivo despegar las membranas del segmento uterino para fomentar la formacin y protrusin de la bolsa de las aguas.
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2) RAM: Consiste en la rotura del corion y del amnios, que se contactan con el dedo con un elemento metlico con discreto filo, se realiza por detrs del labio anterior del cuello. Esto produce un aumento de las contracciones, tanto en intensidad como en frecuencia. Adems se debe tener en cuenta la presentacin y el grado de encajamiento de la cabeza fetal, por el peligro de prolapso del cordn. Es tambin un mtodo diagnstico ya que es posible observar las caractersticas del LA. Se debe tener en cuenta que la RAM limita la resolucin del parto en 6 hrs., ya que despus de ese tiempo se considera contaminado. Condiciones de una RAM: ceflica bien encajada 1 o 2 plano, dilatacin igual o mayor a 4 cm. y borramiento del 100%. 3) Otros: mtodo de Aburel (inyeccin intraamnitica de una solucin hipertnica para producir distensin uterina y provocar contracciones), mtodo de Krausse (utilizar sonda rectal, Nelaton o Foley entre la decidua y el corion), laminarias (cilindros de 10 cm. que se dilatan en contacto con las secreciones). Todos estos mtodos se utilizan slo en fetos muertos. 4) Drogas: Oxitocina: se utiliza para aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones, adems permite su coordinacin. Indicaciones: induccin del parto en embarazo prolongado, hipodinamia uterina, alumbramiento dirigido, inercia uterina, TTC. Se administra por va endovenosa a goteo, de preferencia por BIC, ya que se puede adaptar segn necesidad. Se presenta en ampollas de 2 y 5 U (Ej. Syntocinon), se diluyen 2 U en 1.000 cc. de sol. glucosada al 5% o al 10% (2 mU/ml), indicndose dosis de 2 mU/min (20 gotas = 1 ml), se evala cada 30 a 45 min si no hay respuesta se puede duplicar la dosis. Complicaciones: hipertona e hiperdinamia uterina, rotura uterina. Prostaglandinas: La ms utilizada es el Misoprostol, anlogo de la PGE1, se encuentra en comprimidos de 200 cg, utilizndose 50 cg. En el fondo de saco para fines inductores, tambin se puede indicar por va oral (100 cg). Se contraindica en asmticas, cardipatas, DM, insuficiencia renal, placenta previa y PIP agudo. Ergotina: o alcaloide del cornezuelo de centeno, se utilizan en puerperio ya que evitan las hemorragias post alumbramiento. Frenacin Se realiza a travs de tero inhibidores que son frmacos Beta mimticos (Betafeniletilaminas), que se modifican para aumentar su actividad sobre adrenoreceptores, se pueden indicar por va oral o parenteral. Ej.: Ritodrina, Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol. Estn indicados en amenaza de parto prematuro, hemorragias por placenta previa y extraccin de nalgas. Pueden producir relajacin uterina, taquicardia refleja por vasodilatacin, hipotensin, nuseas y vmitos.

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Conduccin de la dinmica uterina: La dinmica uterina se evala actualmente mediante la tocografa externa, que es la tcnica que permite escribir en un papel los cambios producidos en la pared abdominal como resultado de las contracciones uterinas. Mide bien la frecuencia de las contracciones, pero no su intensidad ni el tono uterino. Simultneamente se puede medir los LCF mediante registro ultrasonogrfico. Adems se puede evaluar mediante la palpacin, lo que permite percibir contracciones de 20 mmHg., la madre percibe las contracciones dolorosas sobre los 30 mmHg. La valoracin se debe realizar por lo menos durante 10 min, y cada 60 min. Mediante esta tcnica se puede evaluar la calidad de la contraccin, relajacin uterina, y la presencia de hipo o hiperdinamia. Se define como Hipodinamia a la presencia de menos de 2 contracciones cada 10 minutos, y como hiperdinamia cuando hay ms de 5 contracciones cada 10 minutos. La dinmica incoordinada es aquella en que las contracciones ocurren a intervalos, duracin e intensidad desiguales, sta no permite una adecuada progresin del trabajo de parto. La hipertona es aquella en que el tono uterino supera el rango normal de 8-12 mmHg., si supera los 50 mmHg. ya se habla de hipersistola. Manejo de la hipodinamia uterina: Se realizan maniobras para acelerar el trabajo de parto: a. Adoptar decbito dorsal o caminar. b. Rotura de la bolsa de aguas. c. Aceleracin oxitcica. Manejo de la hiperdinamia uterina: Es una condicin que puede producir sufrimiento fetal agudo y requiere evaluacin obsttrica urgente. a. Determinar la causa y manejarla. b. Lateralizar a la paciente. c. Administracin de oxgeno. d. Administracin de drogas teroinhibidoras: agonistas adrenrgicos (salbutamol y fenoterol). e. Extraccin del feto por la va ms expedita si persiste a pesar de las medidas previas. Control de LCF Son fundamentales, deben auscultarse cada 15 min., se evala frecuencia, intensidad y regularidad, ya que es un reflejo de la oxigenacin fetal en el trabajo de parto. Se considera un rango normal entre 120 y 160 lat/min. Exploracin vaginal: Se evala caractersticas de la vulva y vagina, cuello y sus variaciones, adems de la dilatacin, estado de las membranas, caractersticas del lquido amnitico, presentacin fetal, grado de descenso, posicin y caractersticas de la pelvis. Control de signos vitales cada 2 horas
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Posicin materna: La deambulacin acelera el trabajo de parto y lo hace menos doloroso, ya que por gravedad el feto se acomoda al canal del parto y hace presin sobre las estructuras pelvianas blandas y seas, provocando el reflejo de Ferguson, especialmente en la fase latente e inicio de la fase activa. Durante la fase activa y con anestesia se prefiere el decbito lateral izquierdo. Prueba de trabajo de parto o prueba de encaje ceflico: Se realiza en dos condiciones: a. Sospecha de desproporcin feto-plvica relativa. b. Antecedentes de cicatriz uterina. El procedimiento requiere buena dinmica uterina, ceflica apoyada, RAM, dilatacin de 4 a 6 cm. y anestesia de conduccin. Se administra oxitocina y se observa el progreso de la dilatacin durante 2 horas, que deber ser de al menos 1 cm./hora y se decide: Continuar esperando el desarrollo del parto normal si la dilatacin aument 2 cm. o ms y no hay sufrimiento fetal. Transformar a cesrea si hay menor dilatacin o aparece sufrimiento fetal. Anestesia obsttrica La administracin de anestesia provocara una alteracin en los mecanismos normales y fisiolgicos del parto, provocando efectos adversos al motor y al mecanismo de encaje fetal. Los partidarios indican que el dolor condiciona desfavorablemente a la madre al parto, produciendo un trastorno de su curso normal. Las ms usadas en la analgesia, es la raqudea y la peridural continua, con lidocana o bupivacana (esta ltima es la ms usada en Chile). Alivia el dolor sin deprimir el feto (lo que s ocurre cuando se usan opiodes), la paciente est vigil, no altera la funcin motora y se puede adecuar la dosis con la administracin continua. Los detractores sealan una asociacin importante entre anestesia epidural y un aumento entre 2 a 3 veces de las cesreas por distocia de posicin; disminuye en forma importante la rapidez de la dilatacin durante la segunda fase del trabajo de parto. Por todo esto su indicacin sera despus de la fase latente de dilatacin, en plena fase activa con 5 a 6 cm. de dilatacin en primparas y mayor dilatacin en multparas. Conduccin en el expulsivo Durante esta etapa el feto debe tolerar mayor dificultad en su intercambio gaseoso placentario y mayor compresin sobre su cabeza. Si no existe la posibilidad de monitorizacin del expulsivo, la paciente debe permanecer en la sala de pre parto monitorizada, hasta que la cabeza llegue al IV plano y se observe el caput succedaneum.

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En este perodo, la contraccin uterina se potencia por el pujo materno. Esto ocurre porque existe relacin temporal entre el fin de la dilatacin y el descenso del polo de presentacin hasta el III o IV plano de Hodge. Los movimientos del feto durante el expulsivo configuran el mecanismo del parto, cuyos tiempos en el parto de vrtice son los siguientes. a. Orientacin, flexin y acomodacin de la cabeza en el estrecho superior. b. Descenso de la cabeza a la excavacin plvica. c. Rotacin interna de la cabeza en la excavacin y acomodacin de hombros. d. Desprendimiento de cabeza y descenso de hombros en la excavacin. e. Rotacin interna de hombros y rotacin de cabeza. f. Desprendimiento de hombros. Cuando observamos un perodo expulsivo que demora ms de 1 hora, estamos frente a un expulsivo detenido que puede ser por hipodinamia uterina que se maneja administrando oxitocina, falta de cooperacin de la madre, que se maneja con la maniobra de Kristeller (empujar el fondo uterino), o una distocia de posicin en que el mdico puede introducir la mano y rotar la cabeza del feto. No olvidar que existen perodos de expulsivo ms largos dependiendo de la implementacin de la sala de pre parto y partos, que en muchos servicios es una sola. Se debe ayudar a la madre indicndole que cuando sienta el pujo debe contraer los msculos abdominales y le indicamos cmo respirar para que oxigene a su hijo. Cuando la presentacin se insina en el exterior se debe proteger el perin y se puede practicar una perineotoma medio lateral oblicua desde la horquilla hacia fuera, 4 a 5 cm. Duele ms, sangra ms, pero no tiene secuelas de importancia. Se puede infectar o producir dehiscencia. Se debe seccionar el cordn umbilical antes de 30 seg. despus de la expulsin fetal, la seccin precoz debe realizarse en fetos macrosmicos y en fetos con RCIU para evitar la poliglobulia, y en circulares del cordn irreductibles al cuello. Se coloca una pinza hemosttica a 10 cm. del abdomen del recin nacido y otra a 5 cm. de la primera. Se corta entre ellas. Se toma una muestra de 10 ml de sangre del cabo placentario para realizar exmenes para determinar la condicin fetal. Atencin del alumbramiento La placenta se desprende sola en la mayora de los casos en 10 min. por rotura de vasos placentarios y formacin del cogulo retroplacentario. El 80 % de las veces cae primero la cara fetal. Durante la espera se debe observar el ascenso del fondo uterino 1 a 2 cm. debido a la cada de la placenta al segmento inferior uterino o vagina. Observar el descenso de la pinza que qued colgando del cordn, cuando baja, es seal de desprendimiento. Debe salir en 10 min., pues de no hacerlo se exprime el tero. Se debe revisar la placenta extendindola sobre una superficie lisa. Debe estar completa con sus cotiledones, membranas ntegras y cordn
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umbilical con tres vasos. Si no sale en 30 min. hay que sacarla: se introduce una mano por la vagina, con la palma hacia arriba buscando el plano de clivaje desprendindola suavemente. Despus se revisa instrumentalmente la cavidad uterina raspando los posibles restos con cucharilla. Administrar oxitocina para promover la contraccin uterina que cerrar los vasos rotos por el desprendimiento placentario. Manejo de hemorragias ya sea por desgarros vaginales, vulvares o del perin. Revisin final y sutura de la perineotoma y posibles desgarros, respetando los planos para la reconstruccin. Puerperio Este perodo se inicia inmediatamente de expulsada la placenta y los anexos ovulares. Corresponde a la involucin del tero y todos los rganos comprometidos que presentaron cambios adaptativos durante el perodo completo de la gestacin. Al cabo de las primeras 6 horas el tero se contrae, lo que cede a los dos das, perodo en que empieza a formarse el cuello nuevamente. Se reducen todos sus dimetros y adopta la posicin inicial en su estado no grvido a las 6 semanas o 42 das. El ltimo rgano en involucionar es la mama, que debe succionar el recin nacido. El tero en este perodo elimina los loquios rojos que es una hemorragia de regular cantidad proveniente de la zona de insercin placentaria, que contiene adems productos de la limpieza de la cavidad uterina. Desde el cuarto da los loquios son oscuros o pardos, y al cabo de 2 semanas amarillentos, el tero as inicia su involucin. El color verdoso y de mal olor de los loquios nos indicar que existe una infeccin que debemos tratar con antibiticos, para evitar graves problemas e infecciones en el puerperio. La paciente debe levantarse precozmente, ya que tiene muchas ventajas desde el punto de vista fisiolgico, psquico y fsico, la gimnasia y ejercicios son de gran utilidad para la rpida recuperacin. Si existe una perineotoma o episiotoma, debe controlarse su cicatrizacin, para observar inflamaciones e infecciones, presencia de hematomas, equimosis, as como la dehiscencia o apertura de los puntos. Presentacin de Vrtice y asistencia de parto Aproximadamente entre el 95 y 96% de los partos ocurren en presentacin ceflica y de ellos la ms frecuente es la presentacin de vrtice. En el ltimo trimestre del embarazo y durante el trabajo de parto el diagnstico de presentacin se efecta por medio del examen obsttrico abdominal, del tacto vaginal y del examen ecogrfico. El examen obsttrico abdominal incluye la inspeccin, auscultacin y palpacin, donde utilizamos las cuatro maniobras de Leopold que nos permitirn determinar presentacin y posicin fetal, as como grado de descenso de la presentacin en la pelvis materna (ceflica alta, insinuada o fija). No confundir con encajamiento de la presentacin en el canal del parto, que corresponde al tacto vaginal.
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El punto de reparo o referencia en la presentacin de vrtice es la fontanela posterior fetal u occipucio que se palpa como un tringulo. La relacin de la fontanela posterior con la pelvis materna determina el diagnstico de posicin. Se distinguen ocho posiciones en la presentacin de vrtice: 1. Occpito ilaca izquierda anterior (OIIA) en que la fontanela posterior se ubica hacia adelante en relacin a la pelvis materna y adems a la izquierda de la madre. La sutura sagital est orientada oblicuamente 2. Sucesivamente dependiendo de la ubicacin de la fontanela posterior (porque la pelvis es siempre la misma) las posiciones sern: - Occpito ilaca derecha anterior OIDA - Occpito ilaca izquierda posterior OIIP - Occpito ilaca derecha posterior OIDP - Occpito ilaca derecha transversa OIDT - Occpito ilaca izquierda transversa OIIT - Occpito pbica OP - Occpito sacra OS De estas posiciones la ms frecuente es la occpito ilaca izquierda anterior El mecanismo del parto en la presentacin de vrtice comprende seis tiempos: 1. Acomodacin de la cabeza. Este tiempo de divide en dos subtiempos a. Orientacin de la cabeza. Frecuentemente se orienta en el dimetro oblicuo izquierdo o en el dimetro transverso. b. Flexin de la cabeza de tal forma que el mentn llega a tocar el agujero supraesternal, presentando al estrecho superior de la pelvis la regin occipital, vale decir, el vrtice del polo ceflico. 2. Descenso de la cabeza. Generalmente el feto utiliza el asinclitismo, es decir desliza el parietal posterior sobre el promontorio para caer en la concavidad del sacro y el parietal anterior se desliza detrs de la snfisis del pubis. La alternancia del asinclitismo posterior y anterior colabora en el proceso del descenso. Este tiempo se correlaciona con el segundo plano de Hodge. 3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros. La fontanela posterior rota hacia la snfisis pubiana por la contrapresin de los msculos perineales, especialmente del elevador del ano. Este se relaciona con el tercer plano de Hodge. 4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. Las contracciones y el pujo materno hacen que la fontanela posterior rote bajo la snfisis pbica describiendo la cabeza un movimiento de
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extensin. Previamente se ha realizado una episiotoma cuando es necesario y con la mano derecha se contiene el perin entre los dedos pulgar e ndice. Los hombros descienden con el dimetro biacromial en el dimetro transverso de la pelvis. Se relaciona con el cuarto plano de Hodge. 5. Rotacin de los hombros y rotacin externa de la cabeza. 6. Desprendimiento de los hombros. Normalmente el operador tracciona suavemente la cabeza hacia caudal encajando el hombro anterior que se desliza bajo el pubis.

Como ya sabemos el parto consta de tres perodos sucesivos de duracin variable. Durante el Periodo Dilatante se han efectuado la mayora de los tiempos del mecanismo del parto en presentacin de vrtice. Se inicia con la entrada de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis, en que habitualmente la sutura sagital toma una direccin transversal u oblicua. Recordemos que en el estrecho superior est el menor dimetro que debe vencer la cabeza, cual es el promonto-retropbico o conjugada vera y para ello ocurre la flexin de la cabeza como una forma de reducir dimetros. Luego viene un perodo de descenso a travs de la excavacin plvica en que la cabeza debe descender un trayecto de aproximadamente 8 cm. Durante el paso a travs de la cavidad plvica la cabeza realiza tres movimientos primero penetra ms profundamente, luego se flexiona y tercero realiza un movimiento de rotacin. Estos tres movimientos no se realizan uno tras otro, sino simultneamente, es decir, que la penetracin en profundidad va acompaada de flexin y rotacin. Al momento de coronar la cabeza se halla fuertemente flexionada con el mentn en el trax sobre el suelo de la pelvis. El movimiento de salida de la cabeza fetal o desprendimiento es un mero movimiento de deflexin o extensin seguida de la rotacin externa El perodo expulsivo comienza con la dilatacin completa del cuello uterino, independientemente de la altura de la presentacin, y termina con el parto, es decir la expulsin completa del feto por los genitales maternos. Una vez completada la dilatacin cervical la paciente es trasladada a la sala de partos. Naturalmente que si la presentacin permanece alta o se encuentra en un primer plano de Hodge no es conveniente trasladarla a la sala de partos y hacerla pujar an, porque el resultado probablemente ser un agotamiento materno y un fracaso de nuestra intencin, y un aumento de los partos operatorios vaginales. Con la paciente en prepartos, nos permite realizar un mejor control fetal, toda vez que permanece conectada a un monitor que evala constantemente el estado fetal. Un adecuado control del periodo dilatante puede echarse a perder por el apuro de pasar la paciente a la sala de partos. No olvidar que la Obstetricia es una ciencia que tiene mucho de arte y de paciencia. Es mejor evaluar a la paciente en busca de alguna distocia; si la hay corregirla y si no la hay esperar que la cabeza descienda espontneamente a un tercer o cuarto plano. Se colocar en
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posicin decbito dorsal con las piernas flexionadas y la columna lumbar plana y adosada a la camilla de partos. Una vez lavada y aseptizada la regin abdominal baja, vulvo-perino-anal y la cara interna de los muslos, se cubre con paos estriles que incluyen las extremidades inferiores y slo se dejan sin cubrir el espacio vulvo-perineal. El profesional que atiende el parto debe usar gorro y mascarilla y proceder al lavado quirrgico de las manos y antebrazos. Luego cubrir su cuerpo con un delantal esterilizado y guantes estriles. Se pincela con antispticos toda la regin perineal generosamente y se practica tricotoma o rasurado vulvar exclusivamente. Hay centros en que esto no se realiza as como tampoco se colocan enemas evacuantes al ingreso de la paciente en trabajo de parto. Se invita a la paciente a permanecer tranquila, colaborando y explicndole el avance del parto Este periodo se caracteriza porque adems de las contracciones, el trabajo de parto es ayudado por el pujo materno (contraccin de la prensa abdominal), que corresponde a un deseo imperioso de la mujer de pujar cuando la cabeza fetal se encuentra en el piso de la pelvis, por la presin que se ejerce sobre el intestino. Condiciones previas importantes para la ayuda con la prensa abdominal son: - Dilatacin cervical completa - La bolsa de las aguas debe estar rota. Frecuentemente la rotura de la bolsa de aguas se produce espontneamente, durante el trabajo de parto. Otras veces el profesional mdico o matrona la realiza como una manera de apurar el parto o ante una duda diagnstica, para verificar la presencia de meconio. Se introduce la mano izquierda en la vagina hasta que el dedo medio alcance la bolsa. Durante una contraccin (la tensin aumenta) desplaza una pinza, que generalmente es una mitad de una pinza Kocher desarticulada, entre el dedo ndice y el dedo medio, hasta el extremo de este ltimo y con la punta de la pinza procede a romper las membranas, en el polo inferior del huevo. Esta maniobra es indolora. - La cabeza debe encontrarse lo ms profundamente posible para evitar el agotamiento materno. - La paciente debe respirar profundamente al iniciarse la contraccin. Retendr el aliento en el acn de la contraccin, cerrando la boca y en vez de expulsar el aire pujar con toda su fuerza, manteniendo la cabeza flexionada sobre su esternn. En el perodo expulsivo debe auscultarse la frecuencia cardiaca fetal despus de cada contraccin y controlar frecuentemente a la madre, vigilando la fleboclisis y preguntndole como se siente, tomando pulso y presin arterial. La compresin del fondo uterino, que un ayudante realiza durante la contraccin uterina en el perodo expulsivo, puede ser til en los momentos finales del parto, sobre todo cuando la madre ha recibido anestesia de conduccin y por tanto tiene menos sensibilidad. NO es una maniobra de descenso de cabeza fetal y puede causar mucho dao mal indicada.
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Rota la bolsa de aguas la cabeza fetal es fuertemente comprimida por las partes blandas del canal del parto lo cual es causa de lo siguiente: o Los parietales, que hasta ahora se haban mantenido uno al lado del otro, cabalgan uno encima del otro y se palpan como una cresta, ya no como una hendidura. o Se pliega la piel y forma salientes que se palpan como mamelones. o Se comprime el cuero cabelludo produciendo una congestin venosa en el sitio ms profundo de la presentacin produciendo una hinchazn llamada bolsa serosangunea o caput succedneum. No debe confundirse con el cefalohematoma.

Durante el expulsivo con la cabeza ya coronada, debe iniciarse durante la contraccin, la proteccin del perin distendido por la cabeza fetal, para evitar desgarros y laceraciones. Se realiza con las dos manos, una conteniendo la cabeza y la otra adosando el pulgar e ndice a las eminencias frontales de la cabeza fetal. Se logra controlar el ritmo de salida de la cabeza fetal y evitar los desgarros del perin. La palidez del perin precede inmediatamente a su desgarro. La perineotoma o episiotoma no es un procedimiento estndar de la prctica de atencin del parto. Debe evaluarse caso a caso. Pensamos que es mejor reparar quirrgicamente una episiotoma recta y limpia que reparar un perin desgarrado, a veces en distintas direcciones y de bordes anfractuosos al no efectuar una episiotoma. Episiotoma lateral (figura 15): con una tijera recta se hace una incisin en direccin de la espina citica, a 1 cm. de la lnea media, aproximadamente en la comisura posterior (horquilla). Tradicionalmente se hace hacia la derecha de la madre (operadores diestros). La longitud de la incisin hay que adaptarla a las necesidades de cada caso; carece de objeto una incisin menor de 3 cm. porque generalmente se produce un desgarro que se prolonga en otro sitio. Episiotoma media: desde la comisura posterior se hace la incisin exactamente en la lnea media, en direccin hacia el ano. La incisin debe llegar, como mximo hasta 1 cm del orificio anal. Esta modalidad es ms sencilla de reparar, ms anatmica, sangra menos, menos dolorosa y de rpida curacin. Tiene el gran inconveniente que cuando se prolonga o desgarra compromete el esfnter anal. No es recomendable para principiantes, y quin la practica debe saber reparar esfnter anal. La sutura debe hacerse por planos, comenzando por la mucosa vaginal con material reabsorbible delgado tipo catgut. En la sutura vaginal se debe mantener el porta agujas siempre horizontal. Los msculos bulbocavernoso y transverso superficial se suturan con puntos separados de catgut, manteniendo el porta agujas vertical para evitar puntos transfixiantes al
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recto. La sutura de la piel se puede hacer con puntos separados o una sutura corrida intradrmica fina. En muchos centros Norteamericanos y Europeos, se evita la episiotoma. Debemos reconocer que la preparacin psicoprofilctica al parto es diferente as como la utilizacin de anestesias de conduccin es muchsimo menor. Lo anterior tiene que ver con razones culturales, mdico legales y de opcin personal Nosotros creemos que a causa de la tensin de los msculos y aponeurosis del suelo plvico, si la expulsin de la cabeza dura mucho tiempo se producen de un modo inadvertido desgarros subcutneos y a veces desgarros vaginales extensos que constituyen la patogenia del prolapso en la mujer mayor de 45 aos. La cabeza ha salido ya del conducto blando y naturalmente tiende a rotar (rotacin externa de la cabeza) hacia el lado desde donde rot para permitir el descenso de los hombros en el plano antero posterior El mecanismo de desprendimiento de los hombros se realiza con una suave traccin de la cabeza hacia caudal y ayudado por el pujo materno hasta que aparezca el hombro anterior bajo el arco pbico. Se sita al recin nacido en un plano ms bajo que el materno y se expone la boca para aspiracin de secreciones por el pediatra en caso necesario. Una vez que el cordn ha dejado de latir se secciona entre pinzas dejando aproximadamente 10 centmetros desde el ombligo y se procede a aspirar secreciones si es necesario. El periodo de Alumbramiento es el periodo en que los mdicos menos expertos y poco disciplinados cometen mayor nmero de errores, casi siempre por ignorar el curso normal del alumbramiento. El mecanismo de desprendimiento placentario se basa en la disminucin del volumen uterino y en la formacin de un hematoma retroplacentario. Este ocurre en los 10 minutos siguientes al parto y en ese periodo la actitud debe ser de observacin y espera, salvo que se produzca una hemorragia mayor que la esperada. La cantidad fisiolgica de sangre que se pierde durante el desprendimiento placentario es variable de 100 a 300 y hasta 500 cc. Lo habitual es que el hematoma se produzca al centro de la insercin placentaria y alumbre primero la cara fetal de la placenta. Una vez producido el alumbramiento se revisa la placenta para asegurarse de que est completa. Se revisa la cara materna y fetal. Amnios, corion, cotiledones y cordn umbilical con sus tres vasos. Si la Matrona est asistiendo el parto, en presencia de una placenta incompleta avisar al Mdico de turno, quin har una revisin manual e instrumental de la cavidad uterina. Es un procedimiento doloroso y debe hacerse bajo anestesia. Habitualmente los Mdicos realizan de rutina la revisin instrumental al asistir un parto. Se revisa la adecuada retraccin uterina y procedemos a la revisin del cuello uterino. Para ello utilizamos una valva de separacin y se observa las comisuras labiales as como las paredes vaginales. Por ltimo se procede a la sutura de la episiotoma. Las hay de dos tipos en su realizacin: sutura partiendo de la horquilla vulvar y se dirige oblicuamente hacia abajo, para evitar comprometer el esfnter anal y Perineotoma que partiendo de la horquilla vulvar se dirige hacia el ano, incidiendo el rafe medio de los
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msculos bulbocavernoso y transverso superficial del perin. Se trata de evitar seccionar el esfnter externo del ano. Esta ltima es menos dolorosa en su recuperacin y sangra menos porque secciona el rafe medio avascular, pero tiene el gran inconveniente de que si se propaga compromete el esfnter anal y a veces el recto. La sutura se realiza con una sutura corrida de catgut 2/0 a la mucosa vaginal partiendo desde el vrtice vaginal hasta el himen. Luego se hace el plano muscular tambin con catgut a puntos separados tomando el porta perpendicular al perin para evitar pasar puntos al recto. Por ltimo se sutura la piel con catgut y aguja ms pequea. Se puede hacer con puntos separados o una sutura intradrmica. Una vez terminada la sutura de la episiotoma se revisa la adecuada retraccin uterina, que no haya hematomas en la vagina y vulva y por ltimo se introduce un dedo en el ano para asegurarse de que no hay puntos en el recto. De haberlos habra que deshacer la sutura y volver a realizarla por el temor a la fstula rectovaginal. Controlamos signos vitales y felicitamos a la paciente por el trance recientemente vivido. Alumbramiento normal y patolgico INTRODUCCIN El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordn) y lo importante es saber en qu consiste este proceso, su fisiopatologa, ya que un mal manejo puede llevar a complicaciones muy graves, incluso comprometiendo la vida de la madre. ALUMBRAMIENTO NORMAL Este periodo dura 10 a 30 minutos despus de la expulsin fetal siendo la mayora de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1.000 ml en cesrea. Se divide en 4 fases: 1. Reposo clnico: Ocurre a continuacin de la expulsin del feto. El tero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical. 2. Desprendimiento: La retraccin uterina genera una disminucin de la superficie del tero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre s, producindose una zona de desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos posibles: o Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario. Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos.
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o Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz. Signos clnicos de desprendimiento: Sangrado, momento en que se produce, y cuantificarlo. Reaparicin de la dinmica uterina. Signo de Schoeder, tero palpable a 3 cm supraumbilical y lateralizacin a derecha. Signo del cordn de Kustner, es la inmovilidad de la pinza que est unida al cordn, al traccionar el fondo del tero hacia arriba. Signo de Ahfeld, es el descenso espontneo de la pinza unida al cordn umbilical. Se considera que el desprendimiento es completo al descender ms de 10 cm. Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordn umbilical y se palpa el fondo del tero. No es aconsejable. Signo placentario, es la sensacin de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina (en ausencia de anestesia) 3. Descenso: Se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y las membranas ovulares, adems del efecto de la gravedad. La retraccin uterina comprime los vasos del miometrio (ligaduras vivas de Pinard). 4. Expulsin: Es la expulsin de la placenta y los anexos ovulares al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estn completas. Posteriormente se realiza revisin instrumental de la cavidad uterina. ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO El pujo materno ayuda a la expulsin de la placenta. Tambin se puede realizar la maniobra de Cred, que consiste en exprimir el tero en direccin a la vagina, con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior, a travs de la pared abdominal. Una vez que la placenta sale, se extraen las membranas torcindolas sobre su eje (maniobra de Dublin). Luego se revisa la placenta y los anexos. El orificio de ruptura debe estar a 10 cm o ms del borde placentario, de ser menor podra corresponder a una implantacin baja. Se debe hacer revisin instrumental de la cavidad uterina y del canal del parto y, finalmente, suturar la episiotoma. CLASIFICACIN Espontneo, sin intervencin mdica. Dirigido: estimulacin de la dinmica uterina con oxitocina. Corregido: maniobras como masaje suprapbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsin.
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 Manual: es el desprendimiento digital, y extracccin manual de la placenta, por los bordes inferiores (la mano debe estar extendida, con el dorso apoyado a la pared del tero), luego se debe hacer revisin instrumental de la cavidad, administrar oxitocina y antibiticos profilcticos. ALUMBRAMIENTO PATOLGICO Cualquier alteracin que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo: Hemorragias. Desgarros del canal del parto. Retencin de placenta y /o anexos ovulares. Presencia de complicaciones asociadas, como la inversin uterina, embolia de lquido amnitico, embolia area, sndrome de Sheehan, etc. 1. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO: Definicin: Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1.000 ml en cesrea. Frecuencia: Es la principal manifestacin de complicaciones en el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa ms frecuente de mortalidad materna en este periodo. Clasificacin: a) De acuerdo al momento de aparicin: Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente despus (dentro de las primeras 24 hrs). HPP tarda: pueden ocurrir desde 24 horas de ocurrido el parto hasta 6 semanas posteriores a ste. b) En relacin a la expulsin placentaria: Antes de la expulsin Placentaria: o Distocia dinmica: - inercia. - anillos de contraccin. o Distocias anatmicas: - adherencias anormales. - lesiones de partes blandas. Despus de la expulsin de la placenta: o Retencin de restos placentarios. (Alumbramiento incompleto). o Inercia post- alumbramiento. o Coagulopatas.

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Factores de riesgo La hemorragia patolgica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados: Sobredistensin uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosoma). Antecedentes de hemorragia postparto. Multiparidad. Infeccin ovular. Trabajo de parto prolongado. Placenta previa. Anestesia general. Cesrea. DPPNI. Frceps. Tratamiento anticoagulante, coagulopatas. Tocolticos. Miomas uterinos. SHE. Partos precipitados. Etiologa Las causas ms frecuentes de sangrado son: Inercia uterina: 50 a 90%. Desgarros del tracto del genital 6%. Retencin de restos placentarios. Causas menos frecuentes: Inversin uterina. Coagulopatas. Diagnstico etiolgico En casos de sangrado mayor de lo normal, cuantificar falta de respuesta al masaje y a oxitocina, pensando en inercia uterina. Momento del sangrado: si es inmediatamente despus del expulsivo o si el feto nace baado en sangre, pensar en desgarro del canal del parto o un desprendimiento de tipo Duncan. Si el sangrado es ms tardo se piensa en inercia uterina o coagulopatas. Forma de presentacin: bocanadas intermitentes en la inercia uterina, en cambio en coagulopatas o desgarros es fluida y contina. Consistencia del tero: blando en la inercia uterina, retrado en los desgarros. Revisin del canal del parto (desgarros). Comprobar capacidad de coagulacin (PDF, recuento de plaquetas, etc.)

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Tratamiento Medidas generales: Control de embarazo: debe tener un Hematocrito mayor de 35% y se debe realizar clasificacin de grupo y Rh. Medidas iniciales: - va venosa en extremidades superiores. - reponer volumen (cristaloides o expansores plasmticos). - monitorizacin de signos vitales. - control de PVC y diuresis. - identificar la causa del sangrado y tratarla.

Medidas especficas: 1.1 Inercia uterina: Es la causa ms frecuente de hemorragia. Se debe a una disminucin de la actividad contrctil del tero por sobredistencin de la fibra muscular con disminucin o prdida de la capacidad contrctil del tero, lo que influye en el desprendimiento y expulsin de la placenta y en la hemostasia del lecho placentario. Se asocia a: abuso de sedantes. malformaciones congnitas. polihidroamnios. embarazo gemelar. obesidad. partos prolongados. infeccin amnitica. Clnica: hemorragia, que se describe clsicamente como en bocanada ausencia de dolor que precede al desprendimiento tero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja. Tratamiento: Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina. Oxitocina o retractores uterinos. (slo despus de expulsada la placenta), Oxitocina 100-500 mU /min, 20-40 U en 1 lt. de solucin glucosada 5%. Methergin 0,2 mg. IM, produce contraccin tetnica del tero, contraindicado en HTA. Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa.(no disponible para uso clnico en Chile). Contraindicado en asma e Hipertensin arterial. Misoprostol (anlogo sinttico de PG E1) en comprimidos de 200 ug., el cual se utiliza por va rectal.
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 Solucin Glucosada 10% 1000 ml, con 10u de insulina. Transfusin sangunea segn prdida y sintomatologa. Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs. El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento mdico, es quirrgico Electroversin uterina: es la descarga elctrica sobre el tero con 4050 joules (mximo 100). Ligadura de vasos: - Arterias uterinas: aportan la mayor parte de la irrigacin del tero, y ste se mantiene viable por colaterales. Es til si hay contraindicacin de histerectoma. Ej. paciente joven sin paridad cumplida. Lo puede realizar un mdico no especialista, en casos excepcionales. - Arterias iliacas internas (hipogstricas): requiere de especialista, conserva la fertilidad del tero, hay que tener cuidado con urteres que pasan sobre la iliaca comn. Histerectoma. 1.2 Desgarros del canal del parto: Es una solucin de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin. Se asocian a partos precipitados, frceps e inexperiencia del operador. En caso de rotura uterina se asocia a cicatrices quirrgicas y malformaciones uterinas. Clnica: sangrado mayor del esperado. tero retrado. pruebas de coagulacin normales. al examen se observa lesin en el canal del parto. Tratamiento: Sutura con puntos hemostticos separados o continuos. Histerectoma, en caso de rotura uterina. 1.3 Alteraciones de la coagulacin: La coagulacin diseminada (CID) es la causa ms frecuente, con grados variables de sangrado y dao tisular isqumico. Factores de riesgo: DPPNI Embolia del LA Aborto retenido Aborto sptico
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 FMIU Shock sptico Clnica: sangrado fresco sin cogulos lbiles, equmosis y hematomas en sitios de puncin, gingivorragias y epistaxis. Exmenes: TP, TTPK, PDFs. Recuento de plaquetas disminuidos. Prueba de observacin de la coagulacin, se colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo, y se espera la formacin del cogulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; se redisuelve por mayor actividad fibrinoltica. Tratamiento: Corregir el shock. Corregir el trastorno de coagulacin, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas. 1.4 Alumbramiento incompleto: Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio). Clasificacin: Total: - Distocias dinmica; inercia, anillos de contraccin - Distocias Anatmicas: adherencias anormales de la placenta. - Restos de placenta - Restos de membranas.

Parcial

Tratamiento: legrado instrumental. 1.5 Acretismo placentario: Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad. Desde el punto de vista histolgico las vellosidades coriales rebasan la membrana basal (diagnstico definitivo es antomo-patolgico). Incidencia: 1 de 2.000-3.000 partos. Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 aos, multparas de 2 o ms.

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Factores de riesgo: Placenta previa. Malformaciones uterinas. Mioma uterino. Cesreas. Legrado a repeticin. Antecedentes de endometritis puerperal. Antecedentes de alumbramiento anormal. Clasificacin (por grado de penetracin): Placenta Accreta (80%): la vellosidad uterina est adherida al miometrio sin penetrar en l. Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extraccin produce sacabocado. Placenta Percreta: atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga. Clnica: Retencin placentaria y/o hemorragia en el alumbramiento. Hemorragia preparto (placenta percreta). Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso. Placenta previa. El diagnstico se confirma con estudio antomo-patolgico, encontrando ausencia de la decidua basal. Puede ser til el eco-doppler-color, el cual se realiza antes de la resolucin del embarazo, por va trans-abdominal, con vejiga llena para poder visualizar la interfase vesicouterina, es indispensable un medico ultrasonografista de experiencia en el diagnstico de sta patologa. Tratamiento: Conservador: se deja la placenta en el tero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibitica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y sangrado. Quirrgico: histerectoma; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectoma precoz en placenta percreta). 1.6 Anillos de contraccin: Es la contractura de una zona circular del tero (anillo de Bandl, etc.). Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los vasos, producindose hemorragia. Clnica: tero blando. sangrado intermitente.
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 al examen el anillo no deja pasar la mano. Tratamiento: alumbramiento manual bajo anestesia general. 2. INVERSIN UTERINA Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de s mismo. Es una emergencia obsttrica. Incidencia: 1 en 50.000 - 120.000 Factores de riesgo: traccin vigorosa del cordn. cordn umbilical corto. placenta adherente. implantacin de placenta en fondo del tero. malformacin uterina. Prevencin: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn. Clasificacin: Incompleta: fondo del tero llega hasta el OCI. Completa: el fondo del tero protruye a travs del OCI. Prolapso: el fondo sale de la vagina. Clnica: Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina. Shock (40%), hipovolmico y neurognico. Ausencia de fondo uterino a la palpacin. Presencia de masa firme y dura en el canal del parto. Tratamiento: si es precoz tiene buen pronstico. Medidas generales: reponer volumen. Medidas especficas: reposicin del tero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma. 3. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Sndrome de Sheehan). Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la hipfisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula. Clnica: Ausencia de lactancia (precoz). Hipogonadismo, hipogonadotrfico.
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Disminucin del vello axilar y pubiano. Cncer ginecolgico. Preeclampsia-eclampsia. Hipocortisolismo.

Tratamiento: sustitucin hormonal de por vida. 4. Embolia de lquido amnitico Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad. Etiologa: La presin intrauterina aumentada como (hipersistola, exceso de volumen ovular), produce un brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin general materna Clnica: (puede producir dos cuadros) Embolia pulmonar: se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad. Hemorragia por incoagulabilidad sangunea: clnicamente se produce en forma hiperaguda. Puerperio normal y patolgico Puerperio Normal Definicin: Perodo que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperacin de los cambios fisiolgicos y anatmicos inducidos por el embarazo, esto es hasta el trmino de la lactancia. Tradicionalmente se considera que dura 6 semanas. Se diferencia en un puerperio inmediato (24 horas post parto), otro temprano (1 semana) y un tercero llamado puerperio tardo (hasta las 6 semanas). Despus de que se produce la expulsin fetal y de los anexos ovulares; placenta y membranas, ocurren grandes cambios anatmicos y fisiolgicos que es conveniente conocer y controlar. Cambios anatmicos del aparato genital y las mamas tero a. El tero sufre una reduccin importante de su tamao desde los 1.200 gr. que pesa el rgano en un embarazo a trmino a 500 gr. (7 da) y 60 gr. 6 semana. Clnicamente se traduce en un tero que alcanza el nivel umbilical en el posparto inmediato, pero este nivel es aproximado ya que va a depender de factores tales como macrosoma, polihidroamnios, multiparidad, gemelar (que la aumentan) o a RCIU, oligoamnios, primiparidad (que la disminuyen). A nivel de la snfisis pubiana se encuentra a la semana, recuperando su tamao a la 6 semana. En parte la reduccin de
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b.

c.

volumen est asociada a las contracciones por ocitocina endgena liberada en cada ocasin que el recin nacido succiona del pezn. Estos dolores o contracciones son llamados comnmente "entuertos" (150 mmHg.) y son ms intensos en los partos sucesivos (multparas) y pueden ser tan intensos como las contracciones de parto. Eliminacin de la capa basal de la decidua, entre 5 y 6 da post parto. El sangrado post parto se denomina loquios y contiene junto a la capa basal de la decidua, sangre, detritus celulares y material necrtico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los das desde loquios hemticos del primer da a serohemticos en los das siguientes y finalmente serosos. La reconstitucin del lecho placentario se completa hacia las 6 -8 semanas postparto. Cuello uterino se reduce rpidamente su dilatacin a 2-3 cm. despus del alumbramiento y a la semana tiene 1 cm. de dilatacin (en parto vaginal). Si no se ha realizado la adecuada reparacin de las comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer vulnerando la indemnidad anatmica del cuello y convertirse en puerta de entrada a grmenes desde la vagina. Se denominan desgarros comisurales y producen; mucorrea, parametritis y endometritis crnica.

Vagina Postparto se encuentra lisa, edematosa y flccida, es habitual en el examen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco. A las 3-4 semanas desaparece el edema y reaparecen los pliegues. La reepitelizacin definitiva depende de la duracin de la lactancia. Por regla general la atrofia genital es una medida equivalente de la duracin e intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia (lactancia total v/s lactancia parcial) y a mayor duracin de la misma, la atrofia genital ser mayor. Ocasionalmente se produce sensacin de sequedad y dolor con el reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia. Posterior a la 3 semana es frecuente observar cierto cisto-rectocele debido a una relajacin de la musculatura perineal. Las carnculas mirtiformes corresponden a cicatrices de restos de himen desgarrados en el momento del parto. Mamas 2 - 4 da post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, sensibles, aumentadas de volumen y azulada por el aumento de la vascularizacin y gran pigmentacin de la areola y el pezn. Modificaciones post gestacionales En condiciones fisiolgicas la mujer slo produce secrecin lctea en el puerperio. Durante los primeros tres das hay un aumento mayor del flujo sanguneo, los alvolos se distienden por produccin lctea, la mama se ingurgita y se endurece, es la llamada bajada de la leche.
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Inicio de la secrecin Lctea El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentarias. Esto determina un aumento de la prolactina plasmtica lo que da inicio a la produccin de leche. A su vez, para la mantencin de la lactancia es necesario el adecuado y frecuente vaciamiento de la glndula, esto lo dar la succin. Con cada succin se producen aumentos de la prolactina plasmtica REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA. El proceso de secrecin es continuo pero el de evacuacin de la glndula es discontinuo lo que favorece estados patolgicos de congestin y mastitis. Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18 semanas post parto. Cambios fisiolgicos Sistema Cardiovascular Cambios Hematolgicos Sistema de Coagulacin Sangunea Aparato digestivo Tracto Urinario Sistema respiratorio Sistema Cardiovascular Volumen sanguneo Cae un 16% en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40% de la volemia gestacional a las 6 semanas post parto. Gasto Cardaco Aumenta un 13 % despus del alumbramiento. Al desaparecer el espacio tero-placentario hay un aumento del retorno venoso que determina aumento consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera semana. Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 semanas. Resistencia Vascular Perifrica Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la presin y la frecuencia cardiaca las primeras 2 semanas. Cambios Hematolgicos Glbulos Rojos Aumento de la masa eritrocitaria en 15% en la 1 semana. Vuelta a valores normales a los 120 das. Leucocitos Leucocitosis de hasta 20.000 en el periparto, hecho a tomar en cuenta en la interpretacin de exmenes de laboratorio. Plaquetas Disminucin del recuento post parto y luego elevacin en la primera semana. Aumento de la adhesividad plaquetaria.

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Sistema de Coagulacin Sangunea El sistema fibrinoltico se mantiene en equilibrio dinmico, con los factores pro-coagulantes. Durante el parto se ha producido un gran consumo de factores de la coagulacin, pero posteriormente se produce un alza secundaria de Fibringeno, F VIII y plaquetas, que predispone a enfermedad trombo-emblica en la primera semana de puerperio. Otros Sistemas Aparato Respiratorio Modificaciones por cambios abdominales y trax. Normalizacin cidobase: Aumenta pCO2, aumenta E. Base y Bicarbonato. Aumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio Aparato Digestivo Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y vuelve la motilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de la progesterona durante el embarazo. Sin embargo, la episiotoma puede ser factor de alteracin en el acto de la defecacin ya sea por dolor o mala reparacin del piso perineal. En el Hgado la funcin vuelve en las 3 primeras semanas. Tracto Urinario Dilatacin del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post parto. Un 11 % queda con dilatacin permanente. Flujo plasmtico renal se relaciona con G.C. y volemia Clearence de creatinina y N.U. se elevan en la primera semana Aspectos Clnicos Una vez producido el parto, en la mayora de los servicios modernos, la paciente es trasladada a su pieza o a una sala de recuperacin que permite simultneamente el amamantamiento precoz. En esa unidad se realiza el primer apoyo al vnculo madre-hijo despus del parto. Esto facilita la lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite integrar al esposo en el proceso de lactancia y apego desmedicalizando un momento tan importante para la familia. Traslado a sala de recuperacin. Algunas pacientes por su propia condicin o por la del recin nacido no podrn realizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento. Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales, retraccin y hemorragia uterina. Recordar que el mecanismo que cohbe la hemorragia del lecho placentario es mediante la formacin de las ligaduras vivas de Pinard, por lo tanto se debe tener especial atencin en la retraccin uterina. Este aspecto slo se aprende al lado de la cama de la paciente observando una y otra vez los volmenes normales de prdida sangunea en el puerperio inmediato.

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 Balance hdrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas pacientes con trabajos de parto prolongados, en las cuales se administro grandes cantidades totales de ocitocina por la eventualidad de una intoxicacin acuosa. Analgesia post parto. Se puede administrar por el catter de anestesia peridural (morfina y otros), por va parenteral en goteo continuo, en dosis horaria o segn requerimiento de la paciente. Lactancia inmediata o diferida segn evolucin materna, fetal o norma institucional Traslado a sala de puerperio El traslado a la sala de puerperio se debe realizar a las 2 horas de un parto normal y a las 8 horas despus de un parto por cesrea. No obstante lo cual, siempre habr condiciones individuales que considerar para realizar el traslado. Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde pabelln a una unidad de cuidados intermedios o cuidados intensivos para evolucionar su puerperio inmediato y temprano. Evolucin diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo. RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides. Presin Arterial. Involucin uterina, Loquios Indicaciones Reposo Levantada precoz (12-24 hrs.) y reposo relativo, eso facilitar: El normal funcionamiento de la vejiga y la pronta eliminacin de lquidos acumulados en el espacio intercelular durante el embarazo (edemas). Agilizar el trnsito intestinal. Evitar la formacin de trombos por dificultad en el torrente sanguneo por reposo prolongado. Eliminar la posibilidad de riesgo de flebitis. Dieta Parto Vaginal; dieta normal completa con residuos. Cesrea; realimentacin progresiva, lquido, liviano por tres das, luego completo en la casa. No olvidar el suplemento de fierro principalmente a pacientes con anemia previa y aquellas con lactancia exclusiva. Retractores uterinos En grandes multparas, hemorragias del puerperio, endometritis, sobredistensin uterina, trabajo de parto prolongado, entre otras. Goteo e/v con Ocitocina o Methergin im. o va oral Episiotoma Aseo genital con povidona o molca Analgesia local con hielo (apogel) o lidocana

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Antibiticos Profilctico por una o tres dosis. La endometritis disminuye significativamente en pacientes sometidas a operacin cesrea. Los esquemas ms utilizados para este fin son Penicilina sdica 3 millones c/6 hrs ev y Cloranfenicol 1 gr c/8 hrs ev por 3 dosis o Cefazolina 1gr 2 gr ev por una dosis. Otro esquema utilizado en cesreas electivas, sin trabajo de parto y membranas ntegras es el de Penicilina y Cloranfenicol por una vez intra operatorio en las dosis ya descritas. Pacientes con resolucin de parto por va vaginal no requieren antibiticos excepto en aquellas que se realiza revisin manual y/o instrumental de la cavidad uterina. En pacientes portadoras de cardiopata que deban realizar profilaxis de endocarditis bacteriana la American Heart Association recomienda Ampicilina 2 gr ev y Gentamicina 1,5 mg/Kg 30 min antes del parto y otra dosis de refuerzo 8 hrs post parto. Teraputico de amplio espectro bi o triasociado segn la gravedad del cuadro PNC-CAF, Clinda-Genta Cuidado de las mamas Correcta tcnica de amamantamiento y de vaciado de las mamas evita en gran nmero las grietas del pezn. Generalmente son secundarias a una mala tcnica. El uso de preparados tpicos se evita para no alterar la lactancia y si se usan, se prefieren los de tipo lubricante y sin talco en su preparacin. Estimulacin precoz de lactancia. Higiene general Ducha o aseo sin detergentes en los genitales. Duchas vaginales estn contraindicadas. Actividad Sexual: An cuando no hay una fecha lmite, en general pueden reiniciarse las relaciones sexuales una vez terminada la prdida de loquios y cicatrizado el perin (30-40 das). En pacientes que amamantan pueden resultar dolorosas por la atrofia y la falta de lubricacin que experimentan por lo que muchas veces es recomendable el uso de lubricantes. La ovulacin suele regresar al cabo de 6-8 semanas en mujeres que no lactan, y ser muy variable en la que si lo hacen. Por otra parte el no menstruar no implica el no ovular: es decir que existe la posibilidad de embarazo; por lo tanto es necesaria la utilizacin de mtodos anticonceptivos. Por norma se citan en el puerperio tardo (4-6 semanas) y el anticonceptivo a utilizar va a depender de las caractersticas de cada paciente. Ej. DIU o progestinas puras en la que amamanta.

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Puerperio Patolgico Hemorragias y Anemias Infecciones Complicaciones Psquicas Complicaciones Mdicas Complicaciones Hemorrgicas Incidencia del 3,9 % de los partos vaginales y 6,4 % de las cesreas. Las hemorragias del puerperio son la 5 causa de mortalidad materna (1,6 x 100.000 NV, Donoso, 2000). Se considera hemorragia del post parto cuando se pierde ms de 500 ml en un parto vaginal o ms de 1.000 ml en una cesrea. Como no siempre es posible una cuantificacin exacta se reconoce tambin cuando se ha producido una cada de 10% en el hematocrito. Pacientes con mayor riesgo: Trabajo de parto prolongado Infeccin Ovular y Corioamnionitis Preeclampsia-eclampsia Partos instrumentales o quirrgicos Embarazo gemelar o sobredistensin uterina por polihidroamnios, macrosoma fetal y otros Las causas de sangrado son: Hemorragias tempranas del puerperio: Inercia Uterina 90% Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6% Retencin parcial o total de la placenta 4 % Hemorragias tardas del puerperio: Restos ovulares o sub-involucin uterina por endometritis Coriocarcinoma Complicaciones Hemorrgicas - Manejo Clnico Reconocimiento precoz Reposicin de volemia Tratamiento de las causas especficas Inercia: Masaje uterino, Ocitocina, Methergin, Prostaglandinas. Rotura: reparacin quirrgica, ligadura vasos hipogstricos o histerectoma. Acretismo: revisin instrumental, taponamiento uterino, ligadura art. hipogstricas y/o histerectoma. Hemorragias tardas (post 24 hrs. generalmente 6 al 10 da) generalmente corresponden a restos infectados. Manejo conservador, agentes oxitcicos, curetaje (65%), antibiticos.

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Fiebre en el puerperio Fiebre e infeccin no son sinnimos. Existen algunas condiciones fisiolgicas que explican alzas trmicas en este periodo: - Durante el trabajo de parto y en las siguientes 24 horas. - La bajada de la leche provoca alza trmica que puede llegar a los 38 C y de predominio vespertino. Para llegar a estos diagnsticos es necesario descartar otras causas que pueden ser patolgicas en estos periodos como por ejemplo la sepsis por Estreptococos que puede provocar alza trmica importante durante las primeras 24 horas, ITU altas; o al da 3-5 en que se manifiestan inicialmente las endometritis, ITU y mastitis, esta ltima con alzas trmicas de 39-40 C. Complicaciones Infecciosas Corresponden a la 6 causa de muerte materna. Los factores que predisponen infecciones son: o Bajo nivel socioeconmico: influye la mal nutricin, nivel educacional, higiene inadecuada, etc. Se asocia principalmente a endometritis e infecciones de herida operatoria. o Vaginosis bacteriana: en cesreas, el riesgo es 5 veces mayor de endometritis. Su identificacin y tratamiento previos al parto disminuye el riesgo, lo mismo ocurre con la desinfeccin vaginal. o Parto prolongado: se asocia a un mayor nmero de tactos vaginales, parto distcico, frceps, traumatismos de cuello y canal vaginal. o Rotura prematura de membranas: se observa contaminacin del LA con ms de 12 horas de evolucin. o Parto gemelar por cesrea. Causa no clara, aumenta 3 veces la incidencia de endometritis y dobla la infeccin de herida operatoria con respecto a la cesrea de embarazo nico. o Complicaciones quirrgicas: desgarros de segmento, vaginales, hematomas, anemia severa. o Bacterias de alto riesgo en LA: Staphylococcus aureus, Estreptococos A y B, bacilos Gram (-), Clostridium, Bacteroides, Mycoplasma hominis. La localizacin es variada: Tracto Genital Endometritis Parametritis Pelviperitonitis Infeccin episiotoma Infeccin Urinaria ITU baja Pielonefritis Aguda Mastitis Otras complicaciones spticas
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 Infecciones de la Pared Abdominal Flebitis pelviana Shock Sptico La Endometritis es la ms frecuente de las infecciones en obstetricia. Se presenta en un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesreas, dependiendo de las condiciones de las pacientes. El diagnstico es clnico destacando la fiebre en el 2-8 da, taquicardia, subinvolucin uterina y loquios de mal olor y/o turbios y/o purulentos; si se asocia sensibilidad a la palpacin del tero correspondera a una endomiometritis. Complicaciones Psquicas Despus del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento, la mujer suele experimentar una sensacin transitoria de cansancio y abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones interpersonales ni en su preocupacin por la presentacin personal. Tampoco se ve afectado el cuidado o la atencin hacia el recin nacido. Estos sntomas de tristeza, de dudas acerca de su capacidad para sacar adelante esta nueva etapa de crianza, los requerimientos propios de la lactancia, la nueva percepcin de s misma y de su aspecto corporal, as como su nueva relacin con el esposo en el contexto de ser tres y no dos, es necesario diferenciarla de sntomas depresivos mayores. Cuatro son los sndromes asociados al puerperio: 1) Desordenes de estrs post traumtico que se instala rpidamente, a las 24-28 hrs post parto traumtico. (PTSD), 2) La disforia postparto: (prevalencia 60%) que no requieren de tratamiento especfico y se presentan despus de los tres das del parto. Es transitorio, autolimitado. Destaca la ansiedad, insomnio, llanto y fatiga y su duracin no debe ser mayor a 2 semanas. 3) Depresin post-parto cuya prevalencia es del 10-15% y se presenta en el puerperio tardo, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es rara vez diagnosticada en forma precoz y su enfoque incluye deteccin de factores de riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con xito terapia de reposicin estrognica profilctica. La Depresin se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia familiar de depresin, que han tenido depresin post-parto anteriores o problemas significativos de ajuste con su recin nacido. En ellas existe marcado desinters por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duracin del sndrome afecta la calidad de vida, la relacin de pareja y oscurece el pronstico del recin nacido. Por otro lado se ha demostrado que un ambiente familiar favorable presenta menor riesgo de depresin y mayor xito en el manejo del estrs Postparto. Las madres que lactan tienen menos riesgo de ella. El vinculo afectivo que se crea entre los dos, hace que la madre se encuentre ms pletrica.

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4) Psicosis Puerperal (prevalencia 0,2%) es una emergencia siquitrica y se caracteriza por delirios, alucinaciones, desajuste conductual, labilidad emocional, animo deprimido o exaltado, inquietud, irritabilidad. Presentacin Podlica Tambin se le conoce como presentacin de nalgas. En ella el feto est en situacin longitudinal, en actitud de flexin y presenta al estrecho superior de la pelvis su polo podlico. Frecuencia: 2-4% en embarazo de trmino. 14% en embarazos 29 y 32 semanas. 33% en embarazos entre 21 y 24 semanas. A comienzos del embarazo el polo ceflico se desarrolla ms rpido que el polo podlico, y constituye el polo mayor del ovoide fetal por lo que se ubica en el fondo uterino. Posteriormente esta relacin se invierte (comienzos del tercer trimestre) y el polo podlico pasa a ser el ms voluminoso y se ubica en el espacio mayor que corresponde al fondo uterino (Ley de Pajot). Etiologa: Se distinguen diferentes causas: Maternas: 1. Vicios pelvianos. 2. Multiparidad. 3. Malformaciones uterinas. 4. Tumor previo. Fetales: 1. Malformaciones del polo hidrocefalia). 2. Prematurez. 3. Tumor cuello fetal. Ovulares: 1. Polihidroamnios. 2. Oligoamnios. 3. Placenta previa. 4. Embarazo gemelar.

ceflico

(anencefalia,

El punto de reparo de esta presentacin es el sacro y el dimetro de presentacin es el bitrocantreo que mide 12,5 cm. Se distinguen 8 variedades de posicin: - 2 directas (SP, SS). - 3 variedades izquierdas (SIIA, SITA, SIIP). - 3 derechas (SIDA, SIDT, SIDP).

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VARIEDADES DE PRESENTACIN PODLICA Se distinguen 3 variedades (Figura 16): 1. Presentacin de nalgas completa: el feto est en actitud de flexin, con los muslos flectados sobre el Franca Completa Incompleta abdomen y Figura 16: Variedades de presentacin podlica las piernas sobre los muslos (como sentado en cuclillas). 2. Presentacin de nalgas francas: el feto est en una actitud tambin de flexin, con los muslos flectados sobre el abdomen, pero con sus piernas extendidas, las que descansan sobre la cara anterior del trax fetal. 3. Presentacin de nalgas incompletas: el feto presenta sus muslos parcialmente flectados sobre el abdomen y una o ambas piernas o pies estn por debajo del nivel de las nalgas. DIAGNSTICO DE PRESENTACIN PODLICA El tero conserva su forma ovoide al igual que la presentacin podlica y a su diagnstico nos ayuda: 1. Auscultacin: en el embarazo de trmino el foco de auscultacin LCF ms ntido se ubica por sobre el ombligo. 2. Palpacin: es el procedimiento semiolgico de mayor utilidad. Primera maniobra: nos permite delimitar un polo redondeado liso y de consistencia firme, que corresponde al polo ceflico. Segunda maniobra: nos permite precisas el lado en que se encuentra el dorso fetal. Tercera maniobra: nos permite delimitar en el hipogastrio un polo voluminoso, irregular y ms blando que corresponde al polo podlico. 3. Tacto vaginal: los hallazgos dependern del grado de dilatacin y descenso de la presentacin. En ausencia de dilatacin, a travs de un fondo de saco y del segmento se logra palpar un polo ms blando e irregular que corresponde a las nalgas del feto. Si existe una dilatacin avanzada podremos delimitar 2 masas redondeadas, blandas, separadas por un pliegue que corresponde al surco nter glteo; en un extremo de ste se toca una eminencia dura que corresponde al sacro y que nos sirve de referencia para precisar la variedad de posicin. 4. Ecografa: nos permite certificar que se trata de una presentacin de nalgas. Adems nos permite:
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 Descartar malformaciones del feto. Determinar el grado de flexin del polo ceflico. Hacer una estimacin del peso fetal. 5. Radiografa abdomen simple: se usa slo cuando el examen abdominal y el tacto vaginal no son concluyentes y no se dispone de un ecgrafo. MECANISMO DEL PARTO En el mecanismo del parto de presentacin podlica, cada segmento del feto (nalgas, hombros y cabeza) debe realizar los 4 tiempos necesarios para atravesar el canal del parto: acomodacin, descenso, rotacin interna y desprendimiento. La proximidad de los hombros y la cabeza fetal hace que algunos tiempos se superpongan y en lugar de 12 tiempos se distinguen slo 10: 1. Acomodacin de las nalgas. 2. Descenso de las nalgas. 3. Rotacin interna de las nalgas. 4. Desprendimiento de las nalgas. 5. Rotacin externa de las nalgas y acomodacin de los hombros. 6. Descenso de los hombros. 7. Rotacin interna de los hombros y acomodacin de la cabeza. 8. Desprendimiento del los hombros y descenso de la cabeza. 9. Rotacin externa de los hombros y rotacin interna de la cabeza. 10. Desprendimiento de la cabeza. En este tipo de parto el dimetro bitrocantreo se orienta en uno de los dimetros oblicuos de la pelvis y ocasionalmente en el transverso. Por las contracciones uterinas el polo podlico desciende por el canal del parto y el dimetro bitrocantreo rota de manera que ste se oriente en el dimetro antero-posterior de la pelvis, con lo cual el sacro queda orientado en uno de los extremos del dimetro transverso. Para el desprendimiento la nalga anterior se apoya bajo la arcada del pubis y posteriormente se desprende la nalga posterior por deslizamiento sobre la horquilla vulvar. En este momento del parto el feto est con sus extremidades inferiores y su pelvis fuera de la vulva y sus hombros y cabeza an por sobre el estrecho superior de la pelvis. Desprendidas las nalgas, stas deben rotar de manera que el dimetro bitrocantreo se ubique en el dimetro transverso de la pelvis materna y el dorso fetal se oriente hacia el pubis de la madre (evitar que el dorso fetal rote hacia atrs). A continuacin descienden los hombros, y al exteriorizarse la parte inferior del trax fetal, procedemos a realizar "el asa del cordn". La rotacin externa de las nalgas y la acomodacin de los hombros se realizan generalmente por la contraccin uterina y el pujo materno; en ocasiones deben ser realizados por el obstetra que atiende el parto. Para poder traspasar los hombros el dimetro interespinoso (9,5cm), el dimetro biacromial (12,5cm) debe rotar y orientarse en el dimetro antero89

posterior para lo cual debe realizar un movimiento de rotacin de 45 si estaba en un dimetro oblicuo o de 90 en el caso en que su descenso fuera el dimetro transverso. Por la cercana de los hombros con la cabeza fetal, la rotacin interna de ellos se acompaa de acomodacin de la cabeza al estrecho superior. Qu hacemos si los brazos se elevan por delante de la cabeza? Se recurre a la maniobra de Pajot. Con una mano el obstetra desciende el cuerpo del feto traccionando de los pies e introduce en los genitales la mano cuya palma mira al dorso del feto, busca el hombro anterior, sigue por el brazo hasta el codo y con el dedo ndice y el mediano apoyado a lo largo del humero hace presin sobre el pliegue del codo y el brazo desciende sobre la cara del feto (sonando al feto). Si los brazos se elevan por detrs de la cabeza, para descenderlo se trata de transformar el hombro anterior en posterior haciendo rotar el cuerpo del feto hacia atrs. A continuacin por la fuerza da la contraccin uterina y el pujo materno se desprenden los hombros: primero el anterior y luego el posterior, y simultneamente en la mayora de los casos se desprenden tambin las extremidades superiores y a la vez que desciende el polo ceflico por el canal del parto. Despus del desprendimiento de los hombros estos deben realizar la rotacin externa de 90 de manera que el dimetro biacromial se oriente en el sentido del dimetro transverso de la pelvis, para que la cabeza ejecute su rotacin interna, es decir la sutura sagital o interparietal se ubique en el dimetro antero-posterior y el mentn quede orientado hacia atrs. Finalmente se realiza el desprendimiento de la cabeza el que se realiza por un movimiento de flexin, apareciendo sobre la regin perineal sucesivamente el mentn, boca, nariz, frente y finalmente la regin occipital. Para ayudar al desprendimiento del polo ceflico en el parto de nalgas existen 3 maniobras: Maniobra de Bracht: el operador toma el feto desde la pelvis y muslos y flecta su dorso hacia el abdomen de la madre ("medio salto mortal hacia atrs") y el polo ceflico se desprende por flexin. Maniobra de Mauriceau (figura 17): el feto se hace "cabalgar" sobre el antebrazo del operador y con el dedo medio de la mano en la boca Figura 17: Maniobra de Mauriceau del feto para flectar el polo ceflico y la otra mano se coloca en forma de horquilla sobre los hombros mediante suave traccin desde los hombros y manteniendo la flexin del polo ceflico se logra habitualmente desprender la cabeza del feto. Frceps: un ayudante sostiene el cuerpo del feto y el operador hace una aplicacin clsica de frceps (Piper).
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ATENCIN DEL PERODO EXPULSIVO Puede ser: 1. Parto espontneo: es la modalidad de parto de nalgas en que los 10 tiempos se realizan en forma absolutamente espontnea y el mdico se limita a vigilar que ello ocurra. 2. Asistencia de parto en nalgas: es la forma habitual de atencin del parto en nalgas en que generalmente los primeros tiempos hasta el 5 o 6 se realizan en forma espontnea y en el resto el profesional ayuda a su realizacin o los realiza totalmente. 3. Gran extraccin en nalgas: consiste en la extraccin del feto, antes que inicie su descenso en el canal seo, tomando una o ambas extremidades fetales y el mdico debe realizar en forma sucesiva los 10 tiempos del parto. Esta maniobra implica un altsimo riesgo fetal y hoy slo se reserva para el parto del segundo gemelar, cuando existe una real emergencia mdica (sufrimiento fetal agudo). Requisitos: 1. Membranas ntegras. 2. Buena proporcin feto-plvica. 3. Ausencia de cicatriz uterina. 4. Anestesia regional o general de la madre. La situacin ideal del parto en nalgas en el perodo expulsivo es que los diez tiempos se realicen en forma espontnea; pero en la mayora de los casos el Obstetra debe colaborar en la realizacin de ellos y en ocasiones realizarlos en su totalidad. El accidente ms temido del parto de nalgas y una de las circunstancias ms angustiantes de la prctica obsttrica es "la retencin de cabeza ltima" que puede dejar, cuando de produce, un dao neurolgico al feto y en ocasiones, por la imposibilidad de resolver en forma adecuada, la muerte del feto (sinfisiotoma). La retencin de cabeza ltima se puede producir por: 1. Desproporcin cfalo plvica. 2. Dilatacin cervical incompleta. 3. Deflexin del polo ceflico. 4. Falta de rotacin interna. GRAN EXTRACCIN EN NALGAS Consiste en la extraccin del feto desde el tuero, antes que inicie su descenso por el estrecho superior, tomando ambas extremidades fetales y realizando en forma sucesiva los 10 tiempos del parto en nalgas. Es una maniobra que implica alto riesgo para el feto, y hoy se reserva slo en el parto de un segundo gemelo. Indicaciones durante la evolucin del trabajo de parto: 1. No hacer RAM 2. Evitar uso de ocitocina 3. Contar con mdico anestesista y neonatlogo en pabelln de parto. 4. Disponer de personal y equipo para una cesrea de emergencia.
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PRONSTICO DEL PARTO EN PODLICA I. PRONSTICO MATERNO No hay gran diferencia en cuanto a complicaciones infecciosas y traumticas con respecto al parto en presentacin de vrtice. II. PRONSTICO FETAL Para el feto esta modalidad de parto implica un evidente mayor riesgo y la tasa de complicaciones son evidentemente mayores que en el parto en vrtice; eso es an ms evidente si se trata de fetos prematuros (< 2.500 gr). Si comparamos los riesgos fetales del parto en nalgas versus cesrea, vemos que: La mortalidad: es 3 a 5 veces mayor. La asfixia: es 3,8 veces mayor. El prolapso del cordn: es 5 a 20 veces mayor. Los traumatismos: 13 veces mayor. Lesiones de la mdula: hasta un 20% de los casos de parto en nalgas con deflexin del polo ceflico. MANEJO DE LA PRESENTACIN PODLICA Las opciones son: I. VERSIN EXTERNA: mediante maniobras externas se trata de convertir la presentacin de nalgas en una presentacin ceflica. Se realiza a las 3739 semanas y tiene un 60-70% de xito. No todos los autores estn de acuerdo con respecto a su utilidad, ya que implica riesgos fetales y se debe realizar un registro basal no estresante una vez terminado el procedimiento. Condiciones: 1. Membranas ntegras. 2. Lquido amnitico normal. 3. tero sin cicatriz. 4. Buena proporcin feto plvica. II. CESREA ELECTIVA: confirmada la presentacin, se fija la fecha para una cesrea electiva, alrededor de la 38-39 semanas. Este tipo de resolucin implica un evidente beneficio para el feto pero a expensas de un aumento de la morbimortalidad materna. III. ASISTENCIA DEL PARTO EN NALGAS: en la ltima dcada en Estados Unidos el parto en nalgas se resolvi mediante operacin cesrea en el 80% de los casos y slo se realiz la asistencia del parto en el resto. Condiciones: 1.Consentimiento de la pareja. 2. Paciente multpara. 3. Pelvis amplia. 4. Ausencia de patologa fetal. 5. Estimacin del peso fetal entre 2.500-3.800 gr. 6. Contar con neonatlogo y anestesilogo en la sala de partos. 7. Disponibilidad inmediata de personal para una cesrea de urgencia.
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Anestesia en Obstetricia . la solicitud materna es justificacin suficiente para el alivio del dolor en el parto
American College of Obstetricians and Gynecologists.

Consideraciones generales La paciente embarazada presenta al anestesilogo un desafo nico en la especialidad, al enfrentar dos pacientes simultneamente, ambos con una fisiologa diferente a la habitual, cada uno en estrecha relacin con el otro y con la posibilidad de presentar patologas que pueden comprometerlos gravemente. Por otra parte, los avances de la Perinatologa nos llevan a enfrentar pacientes a las que hace pocos aos atrs no se les habra permitido un embarazo por sus patologas de base. La analgesia y anestesia obsttricas comprenden las mltiples formas de aliviar el dolor asociado al parto. Las condiciones ideales implican su administracin por mdicos especialistas o con entrenamiento suficiente para diagnosticar y tratar los efectos colaterales o las complicaciones de estas tcnicas, en un ambiente que cuente con la infraestructura necesaria. I .- Dolor en trabajo de parto El dolor en la primera etapa del trabajo de parto se origina por dilatacin del cuello uterino y distensin del segmento. Es un dolor de tipo visceral, intenso, difuso y frecuentemente referido a la regin sacra y crestas ilacas. Sus fibras aferentes viscerales simpticas ingresan a la mdula espinal en los segmentos T10-T11-T12 y L1, segmentos que deben ser bloqueados para lograr una analgesia regional eficaz en esta fase (figura 18). Al iniciarse la segunda etapa del parto se suma el estmulo de la compresin y Figura 18 distensin del perin y todo el piso plvico, estmulos que viajan a travs de vas aferentes somticas que ingresan a la mdula espinal en los segmentos S2-S3-S4 (Figura 1). El dolor en esta fase es de tipo somtico, intenso y que requiere mayores dosis de anestsicos locales para su manejo. II.- Efectos del dolor en la madre y el feto: Las respuestas del organismo frente al estmulo doloroso ocurren a distintos niveles, pueden llegar a comprometer toda la economa y, por lo
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tanto, provocar efectos deletreos en la madre, el feto y el recin nacido. Podemos dividirlas en respuestas segmentarias, suprasegmentarias y corticales. Respuesta segmentaria: Consiste fundamentalmente en espasmo muscular segmentario y descarga simptica. Lo primero produce a su vez mayor dolor y puede incluso llegar a alterar la ventilacin materna por disminucin de la complacencia de la pared torcica El aumento de la actividad simptica genera cambios cardiovasculares, disminuye la motilidad intestinal y vaciamiento gstrico que favorecen el leo, nuseas y vmitos, incoordina la actividad uterina, disminuye el dbito urinario y favorece la sudoracin. Respuesta suprasegmentaria: se refiere bsicamente a la respuesta de estrs e hiperventilacin. La primera traduce la cascada neuroendocrina en respuesta a una injuria real o potencial, con aumento de las hormonas de estrs como corticoides y catecolaminas, alteracin de la funcin inmune y estados de hipercoagulabilidad. Respuesta cortical: incluye los cambios psicolgicos y neuroconductuales que se observan con frecuencia en madres con intenso dolor. Puede haber excitacin, ansiedad, temor, verbalizacin, descontrol, etc. Su sustrato anatmico se sita en la zona del cngulo y lbulo frontal. Los efectos fisiolgicos sobre sistemas son los siguientes: Sistema cardiovascular, la gran actividad simptica y descarga de catecolaminas provoca un aumento del gasto cardaco de 50 a 100% en la primera y segunda etapa del parto, que puede aumentar incluso un 30% ms en cada contraccin uterina. Aumenta la presin arterial, resistencia vascular sistmica y secundariamente el consumo de O2, situacin que es bien tolerada en la parturienta sin enfermedad cardiovascular asociada. Sistema respiratorio, el dolor causa un aumento de 15 a 20 veces en el volumen corriente y volumen minuto que provoca una cada de la PaCO2 de hasta 20 mmHg., con la consecuente alcalosis respiratoria y desviacin a la izquierda de la curva de saturacin de la hemoglobina siendo sta ms afn por el O2, disminuyendo as la transferencia placentaria de ste hacia el feto. Concomitantemente puede haber vasoconstriccin de vasos umbilicales secundario a la alcalosis y descarga simptica. Despus de cada contraccin la hipocapnia provoca una hipoventilacin transitoria con disminucin de la PaO2, que en casos extremos puede comprometer la PaO2 fetal, principalmente en situaciones de insuficiencia placentaria y baja reserva de O2 fetal. Sistema gastrointestinal, el dolor del parto favorece la liberacin de gastrina, la que aumenta la secrecin cida gstrica. Adems, el dolor y la ansiedad producen una inhibicin refleja de la motilidad y funcin gastrointestinal y, consecuentemente, retardan el vaciamiento gstrico. Esto se suma a los cambios mecnicos y hormonales que alteran la funcin digestiva ya desde las 12 20 semanas de embarazo. Estos efectos reflejos del dolor son acentuados con el uso de opioides u otras drogas depresoras de la motilidad gastrointestinal. El vaciamiento gstrico enlentecido aumenta
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el riesgo de regurgitacin y aspiracin pulmonar, especialmente en la induccin de la anestesia general. Dinmica uterina, la contractilidad uterina puede aumentar, disminuir o incoordinarse en el trabajo de parto debido al aumento en la secrecin de catecolaminas y cortisol, dolor materno y estrs emocional. La Norepinefrina aumenta la actividad uterina mientras que la epinefrina y el cortisol la disminuyen. Efectos en el feto, la reduccin transitoria del flujo intervelloso que ocurre en cada contraccin es agravada por la descarga simptica e hiperventilacin inducidas por dolor materno. En condiciones normales este fenmeno es compensado por la reserva de O2 de la circulacin fetal y espacio intervelloso y por redistribucin del gasto cardaco fetal. Frente a complicaciones obsttricas o maternas (SHE, enfermedad cardiovascular materna, etc.) la disminucin de la transferencia de O2 placentaria agravada por dolor severo puede ser un factor crtico en el resultado perinatal. III.- Formas de analgesia en el trabajo de parto Dentro de los mtodos de analgesia y anestesia en obstetricia se cuentan los siguientes: Psicoprofilaxis Hipnosis Acupuntura TENS (Estimulacin elctrica transcutnea) Analgesia parenteral Anestesia general Anestesia regional Local Troncular - paracervical - pudenda Bloqueos neuraxiales - caudal - epidural lumbar - espinal combinada espinal epidural En Chile, son muy difundidos los bloqueos espinal y epidural. En un menor porcentaje, tambin se utiliza anestesia general inhalatoria y ms recientemente anestesia combinada espinal-epidural (ACEE). En los lugares que no cuentan con anestesilogos, todava se usa la infiltracin perineal con anestsicos locales. Analgesia parenteral, prcticamente todos los frmacos analgsicos y sedantes atraviesan la placenta, principalmente por difusin simple. Dentro de las drogas de uso parenteral ms utilizadas estn los opioides y los tranquilizantes Para un adecuado alivio del dolor con opioides se necesitan dosis que pueden causar excesiva sedacin y depresin respiratoria
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materna. Tambin se presentan con frecuencia nuseas, vmitos, leo, hipotensin arterial y disminucin de los reflejos protectores de la va area superior. En el feto se registra disminucin de la variabilidad de los latidos cardiofetales y en el recin nacido, depresin respiratoria, bajos puntajes en las pruebas neuro-conductuales y retardo en el inicio de la lactancia. En trminos generales, todos los opioides pasan la barrera placentaria provocando sus efectos en el feto y excretndose luego por la leche materna. Uno de los opioides ms usados ha sido la Meperidina (Petidina o Demerol ). De preferencia debe ser usada por va intravenosa, en dosis de 25 a 50 mg, cada 1 a 2 horas. Su efecto se inicia entre 5 a 10 min y dura 2 a 3 horas. Por la va intramuscular se usa 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas y su efecto se inicia a los 30 a 45 minutos. La vida media de la Meperidina es alrededor de 2,5 horas en la madre y 18 a 23 horas en el neonato, producindose la mxima captacin por los tejidos del feto entre las 2 a 3 horas de administrada a la madre, por lo que el perodo de mayor riesgo de depresin respiratoria neonatal se encuentra cuando el parto se verifica entre esas 2 a 3 horas desde la administracin de la droga a la madre. En el caso de usar este tipo de analgesia, es imprescindible contar con drogas antagonistas de opioides para tratar una eventual depresin respiratoria materna o neonatal. La Naloxona es un antagonista puro y es la droga de eleccin en estos casos. El problema de los opioides es que se debe usar las mnimas dosis tiles y la menor frecuencia posible, para disminuir la acumulacin de las drogas o sus metabolitos en el feto, con lo cual es muy difcil conseguir un alivio consistente del dolor materno, especialmente en etapas avanzadas del trabajo de parto. La indicacin de los opioides estara en aquellas pacientes en trabajo de parto inicial, con mucho dolor y que por alguna razn no puedan recibir una anestesia regional en ese momento. Analgesia inhalatoria, en algunos centros se utiliza la auto-inhalacin intermitente de xido nitroso (N2O) por la madre en trabajo de parto. Se requiere de una paciente cooperadora que inhale desde el inicio de la contraccin uterina una mezcla de N2O - O2.. Los equipos deben estar diseados para dar una concentracin de N2O no mayor a 50%. De esta forma se puede lograr niveles variables de analgesia materna sobre todo en la primera etapa del trabajo de parto. El objetivo es conseguir analgesia sin inconciencia materna y muy especialmente, sin abolir los reflejos protectores de la va area superior. Tambin existe el riesgo potencial de que la paciente presente hipoxemia durante su administracin, sobre todo cuando se combina la inhalacin de N2O con el uso de opioides. Sin embargo, el mayor peligro es considerar que una tcnica cmo sta pudiera reemplazar la presencia de un anestesilogo en el cuidado de la paciente Anestesia local, la anestesia regional ms usada para el parto es la infiltracin perineal con anestsicos locales. Tambin puede ser utilizada en aquellos casos en que la anestesia neuraxial sea insuficiente durante el
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expulsivo. La infiltracin debe realizarse usando lidocana al 2%, 100 a 200 mg diluidos al 1%, con lo que obtiene un volumen para inyectar de 10 a 20 ml. Se ha reportado casos de inyeccin de la solucin anestsica en el cuero cabelludo fetal. Esta tcnica slo provee anestesia cutnea en la regin perineal, sin relajacin de la musculatura. Bloqueo paracervical y pudendo, en la prctica se han abandonado por tener un bajo rendimiento y por las complicaciones fetales asociadas (paracervical) Analgesia neuraxial, actualmente no existen dudas de las ventajas de las tcnicas de analgesia neuraxial (espinal, epidural o combinada espinalepidural) sobre las otras alternativas analgsicas brevemente antes descritas. Son las ms utilizadas, y constituyen el estndar de referencia. La administracin exclusiva de anestsicos locales por va neuraxial para alivio del dolor del parto ha cedido su lugar, en los ltimos 15 aos a la analgesia neuraxial balanceada. Este es un concepto tcnico que se basa en los avances de la fisiologa y farmacologa espinal, que han definido el rol de distintos sistemas y receptores en la produccin de analgesia. Desde el punto de vista clnico, la utilizacin simultnea, por va neuraxial de distintos agentes (anestsicos locales, opioides, agonistas adrenrgicos alfa 2, colinrgicos, etc.), en dosis inferiores a las de cada agente individualmente, para producir un efecto analgsico superior. Dentro de esta perspectiva los beneficios de una analgesia de mayor potencia y duracin se deben asociar a menores efectos adversos, que en el rea obsttrica se centran en minimizar el efecto de drogas en el neonato, menor bloqueo motor e hipotensin materna, y mnima interferencia de la tcnica analgsica en el curso del trabajo de parto. Los agentes utilizados en analgesia neuraxial obsttrica se distribuyen farmacolgicamente en: I) Anestsicos locales - Bupivacana - Lidocana - Ropivacana II) Opioides - Fentanyl - Sufentanyl III) Agonistas alfa 2 adrenrgicos - Clonidina - Epinefrina IV) Colinrgicos - Neostigmina Los agentes ms frecuentemente utilizados, en cualquiera de las tcnicas son bupivacana, fentanyl o sufentanyl y epinefrina. Los restantes se hallan en fase de introduccin clnica, y experimental. 1) Bupivacaina, es el anestsico local ms utilizado para analgesia epidural obsttrica. Induce bloqueo sensitivo y motor intenso, dosis
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dependiente. Su gran afinidad a protenas maternas determina un menor traspaso al feto. La morbimortalidad observada clnicamente, despus de administracin iv. accidental, determin una extensa serie experimental que concluy un potencial cardiotxico (arritmias, depresin miocrdica) y neurotxico (convulsiones) mayor que el de otros anestsicos locales. Estos hallazgos han llevado a un cambio en los mtodos de administracin, dosis y concentraciones en uso, y adems a la bsqueda de nuevos anestsicos locales con menor perfil de toxicidad. 2) Lidocana es otro anestsico local de uso en obstetricia, algunas de sus propiedades farmacolgicas y clnicas han llevado a un progresivo abandono en su utilizacin. Entre estas se cuentan la taquifilaxis observada despus de varias dosis epidurales, intenso bloqueo motor y algunos reportes de deterioro en el score neuroconductual de los neonatos (Apgar, NACS). 3) Fentanyl, es un opioide de alta liposolubilidad, comparado con morfina. Su utilizacin por va epidural potencia la analgesia de la mayora de los anestsicos locales (bupivacana, lidocana, ropivacana), permitiendo una reduccin de la concentracin utilizada. Esto se traduce en una disminucin del bloqueo motor, y mayor margen de seguridad ante reacciones txicas. El riesgo eventual de depresin respiratoria es similar al de otros opioides utilizados va epidural (1 en 5.000 administraciones). Por va intratecal induce profunda y rpida analgesia, sin bloqueo motor, con dosis cercanas a un 20% de las dosis epidurales, y de duracin cercana a los 75 minutos. 4) Sufentanyl, su mayor liposolubilidad y potencia analgsica que fentanyl, lo hacen un opioide de alta efectividad. Principalmente se ha utilizado por va intratecal, en que induce una significativa mayor duracin de analgesia que fentanyl, lo que permite, en algunos casos, proveer alivio del dolor de toda la primera fase del trabajo de parto. 5) Epinefrina, su utilizacin en bloqueos neuraxiales obedece a sus propiedades de intensificar el bloqueo sensitivo y motor (efecto analgsico alfa 2, mayor penetracin de anestsicos locales). Se utiliza como marcador de inyeccin IV accidental, pues aumenta la FC materna (dosis de prueba). IV. Indicaciones y contraindicaciones de analgesia neuraxial en trabajo de parto. Entre las condiciones previas que deben concurrir para realizar analgesia neuraxial se cuentan: que la paciente haya sido evaluada por el obstetra, que est en trabajo de parto con dolor y que ella consienta el procedimiento. INDICACIONES Dolor materno significativo Prueba de Trabajo de Parto (cesrea anterior, distocia plvica) Embarazos de alto riesgo (se recomienda epidural precoz)
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Preeclampsia, RCIU Diabetes Embarazo de pretrmino Registro alterado

CONTRAINDICACIONES Absolutas: rechazo de la paciente infeccin en el sitio de puncin emergencias obsttricas alteracin de la coagulacin shock de cualquier tipo Relativas: paciente que no coopera urgencias obsttricas hipovolemia no corregida aumento de la presin intracraneana cardiopata materna (shunt D/I u obstruccin al vaciamiento del ventrculo izquierdo) patologa neurolgica activa o recurrente (esclerosis mltiple) deformidad anatmica o ciruga previa de columna Descripcin de las tcnicas Evaluacin pre anestsica: es esencial en todo paciente que se someta a cualquier intervencin anestsica, incluyendo la anestesia regional. Debe conocerse la evaluacin, diagnstico y plan obsttricos, historia mdica, examen fsico y pruebas de laboratorio segn se requieran, adems de obtener el consentimiento informado del paciente sobre el plan anestsico a seguir. Es mandatorio contar con el equipamiento que permita monitorizar y tratar cualquier incidente cardiorespiratorio durante el procedimiento, lo que incluye un acceso venoso, una fuente de suministro de oxgeno, elementos de manejo del la va area y ventilacin a presin positiva, adems de las drogas de soporte hemodinmico. Dentro de los factores ms Figura 19 importantes asociados a la induccin del bloqueo neuraxial se cuentan Posicin, el decbito lateral y la posicin sentada son las dos posibilidades de posicin para realizar la anestesia obsttrica. En decbito lateral la paciente debe permanecer con la espalda o el eje espinal horizontal y paralelo al eje de la mesa operatoria y en el borde
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de sta, con flexin de los muslos sobre el abdomen y flexin de la cabeza sobre el trax, dirigiendo la frente hacia las rodillas. Es la posicin ms utilizada para evitar la compresin aorto-cava responsable del mayor porcentaje de las complicaciones cardiovasculares (Figura 19). En posicin sentada la paciente debe estar con los pies apoyados y cabeza y hombros flectados hacia el tronco con los brazos abrazando las rodillas. En relacin a la posicin lateral, la posicin sentada permite una mejor identificacin de la lnea media, por lo que se recomienda en pacientes muy obesas o cuando se prev alguna dificultad tcnica (Fig. 19). Trcar, para anestesia epidural se utiliza los trcares de Thouy, 18, 17 Figura 20: Trcar 16 G, con catter para trocar 18 17 16 G respectivamente (Figura 20). La punta de las agujas espinales puede ser de dos tipos, aquellos con bisel y que por lo tanto cortan las fibras de la duramadre durante su insercin (Quincke-Babcock) y aquellos de punta cnica o punta de lpiz con orificio lateral, que ms bien separan las fibras en vez de cortarlas Figura 21: Punta de las agujas (Whitacre o Sprotte), diseo que ha logrado disminuir la incidencia de cefalea post puncin dural (CPPD) en relacin a los diseos tradicionales (Figura 21). Los dimetros ms usados actualmente son los 25, 26 y 27 G. Se recomienda el uso de un trcar punta de lpiz 25 27 G por la baja incidencia de CPPD. Abordaje, debe realizarse el procedimiento bajo tcnica asptica. Se prepara la piel aplicando solucin antisptica en una amplia zona, dejando tiempo a la accin del antisptico. La puncin suele realizarse en los espacios L1L2, L2-L3 L3-L4. La referencia anatmica se Figura 22: Abordaje, ligamento amarillo obtiene al trazar una lnea entre los bordes superiores de las crestas ilacas, la que cruza la apfisis espinosa de L4. El abordaje idealmente debe ser medial, para tcnica epidural o espinal (Figura 22) o paramedial respecto de la lnea vertical que une las apfisis espinosas vertebrales adyacentes.

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Anestesia epidural: aspectos generales 1) Puncin venosa perifrica, con tefln 18G 16G, luego inicie fleboclisis con 500-1.000 ml de solucin salina 0,9% o Ringer, 15-30 minutos antes de la administracin de analgesia epidural. 2) Preparacin de solucin analgsica: Tabla 5 Fentanyl Bupivacaina 0.5% Volumen total Concentracin 100 mcg (2 ml) 20 mg (4 ml ) 12 ml 0,179% 100 mcg (2 ml 20 mg (4 ml ) 16 ml 0,125% 3) Puncin epidural: Con la jeringa de 5 ml y la aguja 25G realice una infiltracin anestsica de la piel y el celular subcutneo del espacio intervertebral elegido. Luego, tome la aguja de puncin epidural, y avance a travs de la lnea media en el espacio infiltrado, hasta percibir que se halla situado en un plano firme (Figura 22), generalmente el ligamento interespinoso, 2-3 cm bajo la piel. Retire el mandril de la aguja y conecte a sta la jeringa de 5 ml, bien lubricada. Para identificar el espacio epidural utilice la prueba de prdida de resistencia, con aire o solucin fisiolgica. Con el pulgar apoyado en el mbolo de la jeringa, debe presionar intermitentemente a medida que avanza en profundidad con la aguja epidural hasta que el mbolo cede ante la presin ejercida. Este signo indica la presencia de un espacio virtual y de baja presin (espacio epidural). 4) Inyeccin epidural: Retire cuidadosamente la jeringa de 5 ml, observe que no fluye sangre o lquido cefaloraqudeo a travs de la aguja epidural y conecte la jeringa de 20 ml. Aspire suavemente hasta cerciorarse que no aparece sangre en la solucin analgsica. Inyecte lentamente, observando que las burbujas de aire presentes en la jeringa, no se deforman durante la inyeccin. Hacia el final de la inyeccin, la paciente generalmente percibe una sensacin de presin lumbar y sacra que ayuda, indirectamente, a confirmar la certeza de ubicacin de la aguja y de la administracin de la solucin analgsica en el espacio epidural. 5) Cateterizacin: retire la jeringa de 20 ml y avance el catter entre 12 y 15 cm. Retire cuidadosamente la aguja epidural, para no arrastrar consigo el catter, luego retire el catter hacia la piel hasta la segunda marca inscrita en l. sta indica 10 cm desde la punta del catter a la piel. Conecte el adaptador y aspire suavemente para descartar la presencia de sangre o lquido cefaloraqudeo, luego inyecte 2-3 ml de suero para mantenerlo perfundido. 6) Fijacin del catter: utilice tela adhesiva ancha, para producir un completo sellado del espacio puncionado, y cubrir longitudinalmente el catter. Un buen lugar de fijacin es la pared anterior del trax.
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2. Mantencin de analgesia: la duracin del efecto analgsico de la dosis inyectada, depender del avance del trabajo de parto. Ante una dilatacin y descenso de la cabeza fetal ms rpidos, la duracin ser menor, y viceversa. Por lo tanto, el tiempo de reinyeccin y. dosis de refuerzo dependern de este factor. Esta forma de mantencin, a travs de dosis intermitentes es efectiva y segura Tabla 6 Dilatacin-descenso Dosis anestsica Volumen total Menor 8 cm - cabeza plano Bupivacaina 0,5%=20 mg 12 ml alto (4 ml) Mayor 8 cm - cabeza plano Lidocana 2% =100 mg (5 10 ml bajo ml) Anestesia Espinal generales (raqudea, intratecal, subaracnoidea): aspectos

1) Puncin venosa perifrica, con tefln 18G 16G, luego inicie fleboclisis con 500-1.000 ml de Solucin salina 0.9% o Ringer, 15-30 minutos antes de la administracin de anestesia raqudea. En el equipo de puncin, debe disponer de: 2 jeringas de 5 ml, agujas hipodrmicas 25G y 19G y aguja de puncin espinal dimetro 25G 2) Drogas para anestesia raqudea, debe disponer de: lidocana al 2%, lidocana al 5%, epinefrina y solucin salina al 0,9% (sol. fisiolgico). 3) Preparacin de solucin anestsica: Tabla 7 Epinefrina Lidocana 5% Volumen total 100 mcg (0,1 ml o bao) 50 mg (1 ml ) 2 ml

Concentracin 2,5%

4) Puncin espinal: Con una jeringa de 5 ml y la aguja 25G realice una infiltracin anestsica de la piel y el celular subcutneo en el espacio intervertebral elegido. Luego, tome la aguja hipodrmica 19G y avance en la lnea media del espacio infiltrado hasta percibir que se halla situado en un plano firme (Figura 23), generalmente el ligamento interespinoso, 2-3 cm bajo la piel. Figura 23 A continuacin inserte la aguja raqudea 25G a travs de la aguja 19G, que actuar como conductor. Avance hasta percibir el click o resalte
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que se produce al perforar la duramadre. Retire el estilete de la aguja raqudea y espere el flujo de lquido cefaloraqudeo (LCR) en el extremo distal de sta (Figura 23). 5) Inyeccin espinal: Sujete firmemente la aguja raqudea con el conductor y conecte la jeringa de 5 ml que contiene la solucin anestsica. Aspire suavemente e inyecte lentamente los 2 ml. Repita la aspiracin suave hacia el final de la inyeccin para comprobar que an se halla en continuidad con el espacio raqudeo o subaracnoideo. Luego retire las agujas y cubra el orificio de puncin con gasa estril y tela adhesiva. 6) Posicin despus de anestesia: ayude a la paciente a acostarse sobre la espalda, sin que ella realice contraccin del abdomen o movimientos bruscos. Desplace con el puo el tero grvido hacia la izquierda, hasta colocar bajo la cadera derecha una cua que mantenga este desplazamiento. Anestesia combinada espinal-epidural Implica la utilizacin de las tcnicas espinal y epidural en asociacin, buscando aunar las ventajas de cada una de ellas. La tcnica actual consiste en insertar la aguja espinal a travs del trcar epidural. Una vez identificado el espacio epidural se introduce un trcar espinal largo 26 27 G, punta cnica, hasta perforar la duramadre y obtener LCR. Una vez obtenido LCR se procede a inyectar la solucin espinal. Completada la inyeccin se retira el trcar espinal y se avanza el catter epidural (Figura 24). La anestesia CEE ofrece un rpido inicio del bloqueo con profunda y uniforme distribucin de la analgesia, adecuada relajacin muscular, permite suplementar dosis y es una herramienta analgsica postoperatoria. Actualmente, la paciente en trabajo de parto podra recibir en forma segura indistintamente anestesia epidural o ACEE, sin embargo, habra un grupo de pacientes que se beneficiaran con ACEE: Trabajo de parto inicial, con intenso y malas condiciones obsttricas. Pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente Pacientes que desean o tienen indicacin obsttrica de deambular. Como tcnica de rescate para corregir una analgesia epidural insuficiente Para certificar la situacin del espacio epidural en obesas mrbidas o puncin dificultosa Medidas esenciales en anestesia regional obsttrica 1) Oxgeno: Administre oxgeno va naricera o mascarilla facial (3-5 lt. pm) 2) Monitorizacin bsica: Presin arterial (manual o automtica), establezca un intervalo de medicin (2-5 min) Monitor cardaco Oxmetro de pulso En caso de Anestesia general en Cesrea , idealmente debe contar con capngrafo.

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3) Mantenga SIEMPRE el desplazamiento uterino hasta la extraccin del feto 4) Observe el estado de conciencia: una anestesia neuraxial obsttrica administrada adecuadamente no debe producir compromiso de conciencia de la madre: la paciente debe poder comunicarse con su entorno. 5) Determine el nivel sensitivo de la anestesia: la forma ms simple es pinzar la piel (manualmente o con una pinza) a nivel de ombligo y hasta la lnea intermamilar. Si alcanz o sobrepas este nivel, el bloqueo ser de extensin suficiente para permitir una operacin Cesrea. Complicaciones de bloqueo regional obsttrico 1) Hipotensin y bradicardia materna: Se originan por la compresin aortocava por el tero grvido, con cada del retorno venoso y los efectos vasodilatadores de la tcnica neuraxial utilizada. Se define como presin sistlica menor de 100 mm Hg o una disminucin de 10 -20% de su valor previo al bloqueo. Es la complicacin ms frecuente de la analgesia neuraxial obsttrica, la mayora de las veces consiste en una disminucin transitoria y de poca magnitud, sin trascendencia para la madre y el feto. El desarrollo de hipotensin significativa tiene importantes repercusiones en la circulacin teroplacentaria. La placenta depende de la presin arterial materna normal para mantener flujo intervelloso. La condicin de hipotensin no debe ser ignorada, su tratamiento precoz rara vez determina sufrimiento fetal. En casos de embarazo patolgico, principalmente relacionados a insuficiencia placentaria (preeclampsia, diabetes, etc.) el feto puede no tolerar una disminucin de 15 - 20% de la presin arterial materna, desarrollando cambios de la FCF detectables al registro electrnico, que se hace mandatorio en estas circunstancias. La hipotensin severa puede causar vmitos y alteracin de conciencia materna, aumentando el riesgo de aspiracin de contenido gstrico. Ms que tratar la hipotensin, nuestros esfuerzos deben estar orientados a prevenir su aparicin y disminuir su magnitud. La administracin previa al bloqueo de 500 a 1000 ml de cristaloides, el aumento de la velocidad de infusin de stos y el desplazamiento lateral del tero permanentemente son esenciales. Vasopresores: si el descenso de presin arterial sistlica supera el 10%, administre efedrina 6-12 mg iv. Bradicardia: Determine frecuencia de pulso materno: si es menor de 50 60 por minuto considere la administracin de atropina 0,5 mg iv. 2) Falla del bloqueo o segmentos no bloqueados: An en las series de mayor experiencia, la incidencia de bloqueo epidural incompleto bordea el 5-10%, probablemente asociado a malposicin del catter epidural, con subsecuente distribucin inadecuada de la solucin anestsica. La mayora de las veces obliga a una nueva puncin epidural, o espinal para corregir la falla. 3) Bloqueo unilateral: El mecanismo es similar al observado en 2), el catter situado en el espacio epidural anterior distribuye unilateralmente la solucin
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anestsica. A diferencia del caso anterior, una leve movilizacin del catter puede resolver el hemibloqueo, sin una nueva puncin. 4) Inyeccin IV de anestsicos locales: La ingurgitacin de las venas epidurales durante el embarazo hace frecuente la cateterizacin iv. accidental. Este es un desastre potencial, que debe ser diagnosticado para evitar la inyeccin de anestsicos locales a la circulacin materna, con sus efectos de cardio y neurotoxicidad. La observacin y aspiracin cuidadosa del catter epidural previo a la inyeccin de cada dosis de refuerzo es la medida ms importante. El uso de dosis de refuerzos fraccionadas en dosis no mayores de 30 mg de bupivacana o 100 mg de lidocana son otra medida de proteccin. Si persiste flujo sanguneo an despus de retirar cm a cm el catter, se debe realizar una nueva puncin y cateterizacin epidural. 5) Toxicidad por anestsicos locales: si durante la inyeccin la paciente presenta tinitus, sabor metlico en la lengua, cambios visuales y/o cambios de conciencia, se debe suspender inmediatamente la administracin de la dosis, observar a la paciente por futuros signos y prepararse para tratar una reaccin txica mayor. Si se desarrollan temblores o convulsiones se debe inmediatamente proteger la va area, situando a la paciente en decbito lateral y Trendelenburg, oxigenar va mascarilla, administrar una dosis de diazepam o barbitricos y solicitar ayuda para eventual tratamiento avanzado de toxicidad por anestsicos locales. 6) Perforacin accidental de duramadre: La incidencia de esta complicacin oscila entre 0,5-2%, dependiendo de la prctica docente de los centros estudiados. La aparicin de cefalea debida a prdida de LCR depender del dimetro del trcar, siendo hasta de un 70% con trcar 16G. La accin ms frecuentemente observada despus de ocurrida la perforacin es el retiro instantneo del trcar y la realizacin de una nueva puncin en otro espacio lumbar. Son de utilidad en evitar la aparicin de cefalea algunas medidas mdicas (reposo, hidratacin, aines, opioides neuraxiales, cafena, etc.), sin embargo, una vez producida esta, el nico tratamiento curativo es el parche de sangre autloga, que exhibe un xito de 97% en la remisin de la cefalea por hipotensin de LCR. 7) Inyeccin subaracnoidea masiva: si se perfora la duramadre inadvertidamente, y se administra la solucin preparada para uso epidural, directamente al espacio subaracnoideo, tendremos una severa complicacin hemodinmica y respiratoria, dado que las dosis de anestsicos locales y opioides son 5 veces mayores para la va epidural que para la va espinal. Mantener una adecuada perfusin y ventilacin durante esta complicacin es esencial para un ptimo resultado neurolgico despus de este accidente. 8) Complicaciones neurolgicas: Un porcentaje de los casos de neuropatas estn relacionadas con la posicin de la paciente (nervios citico y perineo lateral), compresin por valvas y separadores (nervio femoral), compresin del plexo lumbosacro, etc. Nuevamente, una tcnica rigurosa y prudente, con atencin a la aparicin de parestesias, a las drogas y las dosis usadas puede prevenir estas complicaciones.
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Especial atencin debe ponerse a la recuperacin de los bloqueos: que se produzcan en un perodo normal y que la funcin neurolgica se restablezca totalmente. Ante cualquier duda, deber investigarse la presencia de un hematoma del neuroeje, lo que constituye una emergencia neuroquirrgica. 9) Retencin urinaria: el bloqueo neuraxial, particularmente con la adicin de opioides contribuye a la paresia vesical, e inhabilidad de orinar. Sin embargo, se debe descartar otros factores contribuyentes como edema perineal, hematomas o trauma vesicouretral. 10) Efectos fetales: la analgesia epidural adecuadamente administrada induce mnimos efectos deletreos en el feto. De hecho los score de Apgar son similares a los de neonatos cuyas madres no han recibido drogas. Se ha descrito una mayor incidencia de disminucin del tono neonatal despus de epidural con lidocana, pero no tiene significacin clnica y es de mnima duracin. 11) Interferencia con el curso y forma de parto: una analgesia neuraxial bien realizada no debe interferir con el trabajo parto. Para esto es necesario utilizar la mnima masa til (mg) de anestsico local, potenciar su efecto con otras drogas como alfa 2 adrenrgicos y opioides, evitar la hipotensin arterial materna, limitar el ascenso del nivel analgsico a T10, realizar un manejo activo del trabajo de parto y reservar las dosis mayores de anestsico local para el expulsivo. Si bien se ha concluido que la analgesia epidural aumenta la duracin del trabajo de parto, variable que no aparece relevante si se mantiene una adecuada homeostasis materna y fetal. Algunos autores han adjudicado a la analgesia epidural un aumento de las cesreas por distocia de posicin. La metodologa que ha conducido a estas conclusiones no se ajusta a los criterios estadsticos, y dicha asociacin deletrea no es tan simple de demostrar, dadas las mltiples variables que inciden en la indicacin de operacin cesrea, como ha sido demostrado en series adecuadamente realizadas. Anestesia para operacin Cesrea Para la OMS: No existe justificacin en ninguna regin geogrfica especfica para tener ms de un 10-15% de cesreas. Tasas mayores de 15% se deben considerar un indicador de mala calidad en la atencin obsttrica. Sin embargo, la Cesrea representa actualmente un 40% de los partos en Chile. Datos del MINSAL muestran que en Chile se realizan 117.000 cesreas anuales. Si se considera como mximo aceptable un 15%, se observa que 73.000 cesreas se realizan en exceso. Entre las razones descritas se cuentan: el desarrollo del monitoreo fetal intraparto, reconocimiento de la entidad denominada alto riesgo obsttrico y perinatal, solicitud de las pacientes y ambiente mdico-legal adverso. De este modo la Cesrea es la intervencin quirrgica ms frecuente en nuestro pas, y por lo tanto asociada al mayor nmero de prestaciones anestsicas. Si bien en Chile la anestesia regional ha sido siempre la eleccin para Cesrea, slo en los ltimos 20 aos esta tendencia se ha consolidado en el resto del mundo.
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La mayora de las Anestesia general Anestesia regional muertes maternas 20 asociadas a anestesia 15 se producen durante 10 operacin cesrea, principalmente de 5 urgencia. En Estados 0 Unidos el nmero de 1979-81 1982-84 1985-87 1988-90 muertes relacionadas con anestesia Figura 25: Mortalidad materna y tipo de regional ha anestesia (Hawkins J) disminuido desde 1984, principalmente debido al uso racional de los anestsicos locales y mejor monitorizacin, sin embargo, las muertes en relacin con la anestesia general se han mantenido estables y el riesgo de muerte materna por esta ltima ha aumentado significativamente en este perodo, debido a una concentracin de casos de mayor complejidad mdica (Figura 25). La operacin cesrea puede llevarse a cabo con los siguientes tipos de anestesia: Anestesia local Anestesia regional a) Espinal b) Epidural c) Combinada espinal - epidural (ACEE) Anestesia general Anestesia regional Anestesia espinal: Las ventajas de esta tcnica son su simplicidad y economa, la presencia de un elemento objetivo que verifica la ubicacin de la aguja en el sitio Epidural General Espinal Combinada 100 correcto (LCR), su 90 80 rpida induccin y bajo 70 porcentaje de fallas y 60 50 exposicin fetal a 40 30 mnimos niveles 20 plasmticos de drogas. 10 0 Dentro de las 1993 1995 1997 1999 2001 desventajas estn la Figura 26: Anestesia en Cesrea Maternidad, Hospital frecuencia y severidad Clnico U. Chile. de hipotensin arterial, nuseas y vmitos (reducidas sustancialmente al manejar la tcnica bajo el concepto de anestesia espinal balanceada), el riesgo de cefalea postperforacin de duramadre. El esquema que utilizamos en la actualidad en una anestesia espinal para operacin cesrea comprende 5 mg de bupivacana al 0,75% hiperbrica, ms 50 mcg de epinefrina y 25 mcg de fentanyl. El uso de lidocana 5% hiperbrica intratecal ha disminuido debido a reportes de
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lesiones neurolgicas de diferente magnitud en relacin a su uso, especialmente en anestesia espinal continua con microcatteres. Anestesia epidural: Las ventajas de la anestesia epidural para operacin cesrea en comparacin con la anestesia espinal clsica, se centran en una mayor estabilidad hemodinmica, debido a la posibilidad de realizar un bloqueo gradual, alcanzando lentamente el nivel segmentario deseado. Se induce la anestesia epidural mediante la inyeccin fraccionada a travs del trcar epidural de una asociacin de bupivacana 0.5% 50 a 70 mg + fentanyl 100 mcg + lidocana 100 mg + epinefrina 40 mcg, en un volumen total de 18 a 20 ml, luego se inserta el catter epidural para la administracin de nuevas dosis o para realizar analgesia postoperatoria. Anestesia combinada espinal - epidural (ACEE): Esta es una tcnica que rene las virtudes ms relevantes de la anestesia espinal y epidural, disminuyendo los efectos indeseados de las mismas. Inicialmente la utilizbamos en pacientes en Figura 24: anestesia las que era imprescindible combinada asegurar estabilidad hemodinmica (cardipatas, preeclampsia) o cuando se necesitaba mnima exposicin neonatal a niveles plasmticos de drogas (pretrmino, RCIU). Actualmente es nuestra tcnica regional de eleccin para operacin Cesrea, debido al bajo porcentaje de fallas, y a su reproducibilidad interindividual (Figura 24). Estas caractersticas provienen del uso del componente espinal. La fase epidural se activa cuando se necesita ascender el nivel segmentario alcanzado por la dosis espinal y para extender la duracin de la anestesia o para realizar analgesia epidural post-operatoria (bolos o infusin continua). Anestesia general: se utiliza en Obstetricia principalmente para cesrea de emergencia, donde presenta las ventajas de su rpida induccin, lo predecible y controlable del efecto de las drogas administradas y la ausencia de bloqueo simptico. Entre las desventajas estn la inconciencia materna, el riesgo de regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico durante la induccin o el despertar, depresin fetal por drogas y los problemas que se pueden presentar para el manejo de la va area. Como se trata de no deprimir al feto con las drogas usadas en la induccin y mantencin, existe la posibilidad de tener niveles muy superficiales de anestesia con la madre despierta. Por otra parte, limita el tiempo que dispone el cirujano desde la incisin de la piel hasta la extraccin fetal. Las indicaciones de anestesia general en operacin cesrea son muy similares a las contraindicaciones de anestesia regional, por lo que se induce anestesia general en las siguientes situaciones:
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 Emergencias obsttricas, con grave compromiso materno-fetal e interrupcin inmediata del embarazo. Infeccin en la zona de puncin de la anestesia regional. Hipovolemia materna severa, sin tiempo para corregirla adecuadamente. Deseo de la paciente. Sepsis materna con inestabilidad hemodinmica. Alteracin de la coagulacin no corregida o revertida. Cardiopata materna (shunt derecha-izquierda, obstruccin al vaciamiento del ventrculo izquierdo) Fallas o imposibilidad de realizar anestesia regional. Cuando se indica anestesia general para una operacin cesrea, se realiza profilaxis de aspiracin de contenido gstrico con famotidina 20 mg iv. y metoclopramida 10 mg iv., idealmente una hora antes de la induccin. Deben utilizarse rutinariamente, porque si no hay tiempo para que tengan efecto previo a la induccin, lo tendrn en el despertar. Algunos anestesilogos tambin indican anticidos orales no particulados, pero tienen el inconveniente de aumentar el volumen gstrico. Con el tero desplazado a la izquierda, se hace respirar a la madre oxgeno 100% durante cuatro inhalaciones profundas o si el tiempo lo permite, durante 3 a 5 minutos. Cuando el equipo quirrgico est preparado para iniciar la operacin, se induce la anestesia con tiopental 3 - 4 mg/kg iv. o etomidato 15 - 20 mg iv. y succinilcolina 1 - 1,5 mg/kg iv. en secuencia rpida. Desde el momento en que la paciente comienza a perder la conciencia y se espera el efecto de parlisis muscular de la succinilcolina. Durante todo el perodo post induccin un ayudante realiza la maniobra de Sellick, comprimiendo el cartlago cricoides, de manera que obstruya el lumen del esfago y pueda detener una eventual regurgitacin de contenido gstrico. Tambin se ha descrito la maniobra BURP (back, up, right, pressure) que implica la compresin del cartlago tiroides hacia atrs, arriba y hacia la derecha de la paciente, mejorando adems las condiciones para la laringoscopa e intubacin (Figura 27). No es aconsejable ventilar manualmente durante ese momento para no inflar el Figura 27: Maniobra BURP estmago con oxgeno. Una vez intubada la trquea e inflado el cuff, se autoriza el inicio de la operacin (recordar que el tubo endotraqueal para la embarazada debe ser de un dimetro menor que el habitual, por ejemplo 6,5 a 7 mm).
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Para la mantencin de la anestesia se administra una mezcla de oxgeno/xido nitroso al 50%. Luego de extrado el feto, se puede agregar un anestsico inhalatorio halogenado a concentraciones bajas de tal forma que no cause relajacin uterina (halothano 0,5%, isoflurano 0,7%, sevofluorano 1%), fentanyl 100 a 200 mcg iv., midazolam 1 2 mg iv. y algn relajante muscular no depolarizante segn requerimiento (atracurio o mivacurio). Al finalizar la cesrea, se debe extubar a la paciente estando seguros de la recuperacin de los reflejos protectores de la va area. Frceps DEFINICIN: instrumento metlico formado por dos ramas cruzadas ideado para extraer al feto por su polo ceflico a travs del canal del parto durante el perodo expulsivo. FRECUENCIA: Muy variable segn la poca, pas, paridad o maternidad. Un rango que va desde menos del 1% hasta poco ms del 5% del total de los partos, en los servicios docentes asistenciales llega a un 14 %, puede dar una idea de su uso. HISTORIA: Larga y a veces pintoresca. Se han descrito ms de 700 modelos de frceps obsttricos, y habitualmente su nombre corresponde con el inventor, aunque la mayora slo tiene importancia histrica. Algunos hitos a mencionar, son: 1500 a.C.: en escritos egipcios, griegos, romanos japoneses y rabes, se mencionan instrumentos nicos o pareados, que suponemos servan para extraer fetos muertos por presentar dientes o elementos filosos que se incrustaban en la cabeza para la traccin. Siglo XI: probable primer parto exitoso con frceps, atribuido a Avicena. 1600: inicio del frceps actual por Peter Chamberlen (Inglaterra). Se mantuvo como secreto familiar por 4 generaciones. En 1673 intentan venderlo a Mauriceau en Francia y luego en Holanda sin xito, ya que slo vendieron una rama, para mantener el secreto. En 1800 Vischer y Van der Poll lo compran y difunden gratuitamente. 1723: Gene Palfyn invent las manos de fierro, pareadas pero no articuladas. 1747 1751: Levrete y Smellie, agregan la curvatura plvica y aumentan su longitud. 1845: Simpson calcula cientficamente las curvaturas ceflica y plvica. 1877: Tarnier incorpora la traccin axial. 1915: Kielland describe la curvatura plvica suave para facilitar la rotacin. 1920 40: DeLee y otros, desarrollan una poca de gran auge en el uso del frceps. Llegaron a publicar que los frceps profilcticos tenan mejores resultados peri natales que el parto normal.
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Recordar que en la antigedad, ante partos difciles tenan las versiones y los ganchos para los fracasos (feto muerto), pues la mortalidad de las cesreas no la transformaban en una alternativa real. DESCRIPCIN FRCEPS (Figura 28) RAMAS DEL
Figura 28: PARTES DEL FRCEPS (Simpson) 1. Cuchara 2. Curva ceflica 3. Curva plvica 4. Pedculo o tallo 5. Articulacin 6. Mango

IZQUIERDA: hembra DERECHA: macho

PARTES

CUCHARA

Curva ceflica Curva plvica Deslizable Articulacin

ZONA MEDIA Pedculo o tallo

Encaje recproco MANGO

Foja con tornillo

El frceps est formado por dos ramas entrecruzadas, que se denominan izquierda y derecha, por la mano que la tomar en su uso ms habitual. A cada rama se le identifican distintas partes: Cuchara: es la porcin distal al operador y la que se adapta a la cabeza fetal. Presenta una curvatura que se adapta al crneo fetal (ceflica) y otra que se adapta a la curvatura del canal del parto (plvica). Es fenestrada en los modelos actuales para mejorar su adherencia a la cabeza fetal. Zona media: consta de un pedculo o tallo y del sistema de articulacin, cuyos tres tipos principales estn mencionados en el esquema anterior. Mango: es la porcin proximal al operador y constituye la empuadura de la rama. Desde all se ejerce la traccin en los frceps sin sistema tractor. TIPOS DE FRCEPS (Figura 29) Frceps Kielland: se usa mucho en nuestro pas. Su acentuada curva ceflica aumenta el volumen de la presentacin, pero permite una excelente toma parietomalar. Su leve curva plvica lo hace til para las rotaciones. La articulacin de tipo deslizable que es una pestaa en la rama izquierda en la cual encaja la derecha, permite articularlas aunque estn a distinta profundidad, lo cual es til para corregir el asinclitismo ceflico. La porcin ms proximal del mango tiene salientes laterales para apoyar los dedos durante la traccin. Frceps Simpson: se usa mucho en los pases anglosajones. Su curva ceflica es amplia y la plvica moderada. Los tallos salen paralelos de la cuchara para entrecruzarse en la articulacin, que es fija, de encaje recproco. Su mango presenta en su parte distal salientes laterales para apoyar los dedos.
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Frceps Tarnier: en la prctica no se usa. Su leve curva ceflica permite una muy buena adaptacin a la cabeza fetal, pero exige una buena toma para no traumatizar y su pronunciada curva plvica dificulta las rotaciones. La articulacin es fija por un tornillo mariposa. Su mayor aporte es el sistema de traccin, ya que aplica la fuerza en la parte proximal de la cuchara, o sea, en el vrtice de la presentacin; haciendo ms fisiolgico el vector de fuerza de la traccin. TIPO KIELLAND Curva ceflica Amplia Curva plvica Leve Articulacin Deslizable Sistema tractor No (mango) Longitud 40 42 cm. FUNCIONES DEL FRCEPS: SIMPSON Amplia Moderada Encaje recproco No (mango) 36 cm. TARNIER Leve Amplia Fija Si 40 42 cm.

PREHENSIN o toma de la cabeza fetal: se realiza con las cucharas en el plano parietomalar. La toma incluye eminencia parietal, arco Figura 30 cigomtico y la mejilla (Figura 30). Se desaconsejan tanto la toma superficial (deslizamiento) como la profunda (dao en vasos y nervios cervicales). Se aconseja el cierre progresivo de las ramas para permitir la redistribucin de presiones intracraneal del feto. TRACCIN de la presentacin: sigue canal del parto con fuerza adecuada (Figura 31). Se aconseja sentarse para aplicar slo la fuerza de los antebrazos, evitando aplicar el peso del operador durante la maniobra. Conviene soltar las ramas entre contracciones para descomprimir la cabeza fetal.

Figura 31

ROTACIN de la presentacin: existe la posibilidad de llevar la posicin fetal a directa con el frceps, cuando no lo ha logrado espontneamente (de 45 - 180). Es ms fcil a menor grado de rotacin y con curva plvica ms suave del frceps. CONDICIONES O REQUISITOS PARA APLICAR FRCEPS: DILATACIN COMPLETA CERVICAL: disminuye posibilidad de desgarro cervical y de tejidos plvicos. MEMBRANAS ROTAS: evita el deslizamiento del frceps sobre la presentacin.
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CABEZA ENCAJADA: cuando el punto de reparo de la presentacin pas el nivel de las espinas citicas, nos estamos asegurando que el ecuador de la presentacin franque el estrecho superior. Dos variantes a esta regla son la presentacin de cara con mentn anterior y retencin de cabeza ltima en parto en podlica. PROPORCIN CFALO PLVICA: cuidado con la estrechez del estrecho inferior, pues puede hacer fracasar un parto aunque haya encajamiento. DIAGNSTICO CORRECTO DE POSICIN: es fundamental para realizar las maniobras adecuadas. ANESTESIA MATERNA: tanto para efectos analgsicos como de relajo muscular. OPERADOR ENTRENADO: autoexplicativo. ELEMENTOS DE APOYO: tijeras, material de sutura, valvas vaginales, instrumental para revisin uterina, lmpara, silla, pabelln disponible. INDICACIONES PARA EL USO DEL FRCEPS: MATERNAS Reducir esfuerzo: cardipata, neumopata, hernias, SHE, cesrea, patologa ocular. Prolongacin del 2 perodo del parto: agotamiento, hipodinamia, anestesia, hiperdinamia. Aumento de resistencia: perin. FETALES Sufrimiento fetal en expulsivo, macrosoma, falta rotacin, retencin cabeza ltima. OVULARES Desprendimiento placentario. Prolapso de cordn CLASIFICACIN Y GLOSARIO DE LA EXTRACCIN FETAL CON FRCEPS: SEGN ALTURA BAJO : Espinas + 3 (cm.). MEDIO : Espinas 0 hasta + 2. ALTO : Sobre espinas 0 (prohibido actualmente). FORCEPS PROFILCTICO :aplicacin con presentacin en piso pelviano. Evita pujo. FORCEPS TERMINAL : cuero cabelludo visible sin entreabrir la vulva. Muy encajado. FORCEPS RIESGOSO : espinas 0 o rotaciones 90. FORCEPS TENTATIVO : tiene alguna probabilidad de xito. Cambio ante dificultad. FORCEPS FRACASADO : fracaso en la extraccin. : cuero cabelludo visible en vulva sin FORCEPS DE ESTRECHO separar los labios, crneo fetal en piso INFERIOR plvico, sutura sagital en dimetro antero-posterior y rotacin que no excede los 45.
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TCNICA DEL FRCEPS EN DIRECTA (OCCIPITO-SACRA) PREPARATIVOS: Posicin ginecolgica de la paciente. Vaciamiento vesical (antes ya se hizo a nivel rectal) Aseptizacin vulvo-vagino-perineal. Anestesia: se prefiere de conduccin o la espinal baja. Instrumental: frceps, tijeras, sutura, valvas, material de revisin. PRINCIPIOS Aplicacin en el espacio: se presenta el frceps en el espacio, tal como se ubicar dentro de la pelvis. Lubricacin: puede usarse, ya sea como vaselina estril o antisptico ad hoc. Introduccin 1 rama (izquierda) con mano izquierda guiada por la derecha. Introduccin de 2 rama (derecha) con mano derecha guiada por la mano izquierda Articulacin de las ramas (puede colocarse compresa para evitar deslizamientos de la mano). Compresin gradual con inicio de contraccin. Traccin durante las contracciones, siguiendo el canal del parto. Descomprimir entre contracciones. Con vrtice bajo pubis: episiotoma y deflexin. Sacar rama derecha. Rama izquierda: sacar o no. Recordar proteger perin. COMPLICACIONES MATERNAS: Desgarro vaginal Propagacin episiotoma Desgarro cervical Desgarro segmento inferior Hematoma ligamento ancho Lesiones vesico-ureterales Fractura coxis (rara) NEONATO: Erosiones-hematomas: toma superficial Lesin vasos cervicales: toma profunda Parlisis facial: toma fronto-mastoidea Mortalidad (excepcional)

El Parto Complejo (Instrumentado) en el rea Oriente. De los instrumentos utilizados por los obstetras en la resolucin del parto, el frceps es uno de los que ha merecido un lugar especial, ya que posee una historia de sumo interesante por lo anecdtica, e importante por la gran cantidad de experiencias e informacin que constantemente se publica en revistas y libros de la especialidad. Si nos desplazamos en el tiempo, podremos observar aquellos frceps creados por quienes fueron pioneros en la extraccin fetal en partos difciles, en los que no se contaba nada ms que con la experiencia de
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recibidores de recin nacidos, sin contar con materiales estriles ni suturas, y menos con medicamentos que salvaran a tales pacientes de las infecciones y complicaciones de tal instrumentacin. Tales instrumentos denominados frceps, eran rectos, podan ser aplicados en el expulsivo detenido y partos difciles con cabeza fetal encajada, lo hicieron los romanos y los japoneses, pero la experiencia se perdi en los siglos del oscurantismo. Abulkasis dej constancia en sus escritos las experiencias mdicas de los rabes en los siglos VIII al XI. Todos estos instrumentos eran paralelos y rectos y no era posible aplicarlos en fetos en presentacin ceflica alta, y no fue sino hasta el ao 1747 cuando Levret en Francia, y Smellie en 1751 en Inglaterra, modificaron el instrumento introduciendo la curvatura plvica, que permita seguir la curva del canal seo, y por lo tanto realizar aplicaciones ms altas, es decir, se logra un mejor acceso al ovoide ceflico fetal en planos ms altos de la pelvis, este momento de la obstetricia moderna es considerado crucial, ya que es el que le ha agregado a la instrumentacin los grandes problemas de la mal praxis y las consecuentes demandas legales y muchas veces un desprestigio que consideramos inmerecido. Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se destacan est la idea de Chassagny que ya en el ao 1860, sostena que el frceps cruzado debera desaparecer de la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la compresin craneal e introduce el principio de la traccin axial, y la definitiva toma Figura 32: Esptulas menos traumtica faciomalar, en vez de crneo malar de Velasco tipo presa del frceps articulado. Los instrumentos creados fueron numerosos, y an extravagantes algunos, pero an as las formas simples son hoy las ms utilizadas. Las modificaciones muy especializadas aparecen para solucionar problemas especficos, de ah que merezca una mencin especial las Esptulas, que constituyen un grupo de excepcin por su peculiar estilo de no ser articuladas, lo que permite reducir extraordinariamente la compresin ceflica, con un menor riesgo de trauma fetal y mayor seguridad y tranquilidad para el operador (Figura 32). La idea de las Esptulas, parece tomar su real dimensin en la instrumentacin cientfica y estudio concienzudo en el clebre cirujano anatomista de Gante Jean Palfin, quien crea su instrumento Manos de Palfin o Manos de Hierro, que present en sus obras especializadas sobre rganos de la reproduccin humana, de la pelvis y del mecanismo del parto, en la Academia de Ciencias de Pars en 1720, deca Palfin : Con este frceps de mi invencin pretendo ayudar Figura 33: Palfyn sin causar ningn perjuicio, a toda mujer en la cual la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en el canal plvico. Cabe destacar que el mrito de Palfin, es que present el instrumento al
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mundo obsttrico libre de egosmos personales, como una solucin a un problema especfico, esta accin lo une legtimamente a la gloria de la invencin del ms preciado instrumento obsttrico y le hace acreedor de la admiracin y reconocimiento en la Historia Mdica (Figura 33). Las ramas independientes de Palfin, pasan rpidamente al olvido, especficamente por la opinin adversa de De La Motte, profesor de Obstetricia de Paris quien manifiesta que la aplicacin de este instrumento era imposible en una mujer viva, y son reemplazadas por las articuladas de Chamberlen, que toman gran auge en el mismo periodo, las que son rectificadas una y otra vez hasta el diseo actual. Resurge la idea de Palfin, recin en el ao 1950, casi 230 aos despus, cuando E. Thierry presenta sus Esptulas, dando a conocer experiencias con numerosos casos y publicados en la Enciclopedie Mdico Chirurgicale el ao 1956 en Pars, y que se han sucedido en el tiempo con las experiencia de numerosos Servicios de Obstetricia, hasta nuestros das (Figura 34). Las publicaciones de casustica en los diferentes Fig. 34: pases, especialmente en Francia, Blgica y Espaa, Esptulas no han sido adoptadas por los pases anglosajones. de Thierry En Centro y Sur Amrica han tenido una amplia acogida, pases como Mxico, Venezuela, Colombia y Chile son los que han tenido amplio reconocimiento y uso. Cuba es otro de los pases que ha acogido favorablemente la idea de las Esptulas y tienen una gran casustica y experiencia, incluido Puerto Rico en donde residen Obstetras Cubanos que son muy partidarios especficamente de las Esptulas de Velasco (Figura 32). Bsicamente las Esptulas constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del perodo expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y la madre. Todos los autores coinciden en la inocuidad de las Esptulas sobre el feto y adems hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los frceps articulados, realzando as sus grandes ventajas sobre este ltimo. El perodo expulsivo prolongado, con alteracin de la frecuencia cardaca fetal, que hemos catalogado como sufrimiento fetal, es el momento en que el especialista mediante la instrumentacin, debe intervenir, lo que constituye un acto ineludible del obstetra, y es motivo de esta experiencia.
Figura 35: Tarnier El frceps (F) es un instrumento, muy bien considerado por los obstetras, lleva en nuestros arsenales ms de 500 aos de apoyo a la clnica, y por lo cual el adiestramiento se ha llevado a cabo con ste y otros ya eliminados de la prctica clnica como el frceps de Tarnier, (Figura 35), para planos altos, una nueva alternativa para la resolucin de partos complejos como hemos definido a los partos en que debe utilizarse instrumentos para la extraccin fetal, y opcin que ha adoptado nuestro Servicio y 116

Departamento de Obstetricia y Ginecologa en el Hospital Del Salvador, actual HSO Dr. Luis Tisn Brousse. Varios son los pases de Europa y Figura 36: Kielland Latinoamrica que ya han reemplazado al frceps de Kjelland (Figura 36), un instrumento de origen Anglosajn utilizado para la extraccin del feto en situaciones de urgencia en partos complejos, por las Esptulas (ET), rectas y paralelas que facilitan el desarrollo exitoso de tales partos. Los especialistas que se han familiarizado con la tcnica, son categricos en expresar que prefieren este nuevo instrumento obsttrico de origen Franco Belga, ya que produce menores lesiones tanto en la madre como en el feto y recin nacido (Nota periodstica).
Figura 37: Simpson

En el ao 1950, E. Thierry plantea la posibilidad de reemplazar el F articulado en sus distintos diseos, Kjelland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier, etc. (Figura 35, 36 y 37), por un instrumento no articulado que denomin ESPTULAS (ET), retomando la idea de Palfin y su base era que los puntos de apoyo de este instrumento eran los tejidos del canal del parto y no la cabeza fetal, cambiando el concepto de PRESA CRANEO MALAR o biparietomalar fetal , por el concepto de toma faciomalar mvil y deslizante que realizaban las ET. La idea era abandonar la escuela anglosajona de los Figura 38 frceps articulados iniciada por Chamberlen en el siglo XVII (Figura 38). E. Thierry al igual que Chassagny y Palfyn, concret la idea que nosotros en el rea oriente de Santiago compartimos, y por lo cual adoptamos el reemplazo de los frceps articulados, de entre ellos el de Kjelland difundido en todos los servicios del pas (Figura 36). Figura 37 Clasificacin de Frceps (Figura 37)

Fuente: Dr. Jos Lattus Olmos. U. de Chile. 117

Hemos introducido en el rea Oriente el concepto de PARTO COMPLEJO, para aquellos partos que necesitan de apoyo instrumental, ya sea con FK o ET. Dejando constancia que existe diferencia estadstica significativa en las lesiones maternas y fetales cuando se compara resultados en casusticas numerosas. No obstante, la mayora de los centros hospitalarios del pas, conocen y estn adiestrados en la aplicacin del FK, instrumento que por larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La historia de las ET en Chile, se inicia el ao 1965, presentadas a la Sociedad Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y ms tarde en el ao 1969 por el Dr. Antonio Mery, ambos con casusticas en los Hospitales Dr. Flix Bulnes Cerda y del Salvador respectivamente. En Colombia el Dr. lvaro Velasco Chiriboga, presenta sus esptulas en el ao 1975 como un nuevo instrumento obsttrico para extraccin fetal. Se reinicia la informacin de casusticas luego de veinticinco aos, y presentamos nuestra experiencia con las ET en el ao 1996, 1997, 2001 y 2005. Dejamos constancia que la ACOG es categrica al aconsejar que el parto instrumentado debe limitarse slo a la instrumentacin en IV plano de Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabezas en planos medio bajo, y en la retencin de cabeza ltima del parto en podlica, con el F de Piper. Por tales razones el frceps de Tarnier (Figura 35) y todos aquellos que posean tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que como grandes tractores, estaban indicados en planos altos, hoy no aceptados por los especialistas y la ACOG. Con el FK la tendencia del adiestramiento nos lleva a la aplicacin del instrumento en planos medios altos, hoy tambin no considerado por la ACOG. De modo que con las ET que no hacen prensa de la cabeza fetal, actan como calzador del taln en el zapato y permite la rotacin espontnea dentro de las cucharas por quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogn y desprendimiento por deflexin en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma. Los autores han presentado casusticas de caso y control comparando FK versus ET que demuestran diferencias importantes y con significacin estadstica relacionadas con las lesiones tanto del feto como en la madre, estudios que se han prolongado por ms de 25 aos, que son suficientes evidencias para plantear tal objetivo, experiencias que se mantuvieron hasta el ao 1995, en que ante la
100 Esptulas 90 80 70 % de procedimiento 60 50 40 30 20 10 0 1991 19 92 1993 1994 199 5 1 996 1997 1998 19 99 2000 2001 20 02 2003 2004 A os Frceps

Figura 38

200 5

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evidencia el % de ET sobrepas al FK paulatinamente hasta llegar a las cifras que hemos publicado, 98 % versus 2 %, y que es la actual opcin de los residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del HSO (Figura 38). Lesiones fetales: 24.84 % para frceps versus 6.32 % para Esptulas. Lesiones maternas: 42.94 % para frceps versus 13.79 % para Esptulas. Fetales: lesiones menores como marca de las cucharas (que constituyen el mayor %), erosiones, equmosis, hematomas, heridas, parlisis facial transitoria. Lesiones mayores como hundimientos seos, fracturas, compromiso de arco periorbitario, lesiones oculares. Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello uterino, como desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con compromiso de esfnter anal, episiotoma propagada, fracturas de cccix. Hematomas. Bsicamente las ET constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del perodo expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y la madre. Todos los autores coinciden que la mejor opcin en la instrumentacin de partos complejos son las ET ya que su adiestramiento en la docencia es ms breve y recalcan y hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los frceps articulados, realzando as sus grandes ventajas sobre este ltimo. Esto no significa que la instrumentacin con las ET est exenta de riesgos y complicaciones. Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la ltima dcada el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y as lo han informado diversos servicios de obstetricia y ginecologa de pases como EEUU, Inglaterra, Canad, Espaa, Suecia y Dinamarca por nombrar algunos. En estos pases anglosajones el FK ha sido reemplazado en algunos servicios por la ventosa o vacumm extractor, precisamente para evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los hematomas y equmosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado. Por otra parte las demandas por mal praxis, han aumentado en forma importante en los ltimos aos y es justamente esta instrumentacin en el parto de resolucin compleja la que nos puede acarrear litigios por el ciclo y crculo vicioso que significa hoy la disminucin de la enseanza en el adiestramiento del frceps por la menor prctica, y lesiones mayores por falta de este aprendizaje y adiestramiento que se aconseja. El crculo se transforma en virtuoso slo si mejoramos la enseanza del parto instrumentado dando todas las posibilidades a nuestros aprendices en la especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de stas posibilidades es el conocimiento de las ET, que debe formar parte del arsenal de instrumentos de todos los hospitales del pas para que, enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentacin,
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podamos elegir de entre los frceps, el que nos de mayor seguridad y provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto. La Humanizacin en la atencin del parto y la administracin de anestesia en perodos precoces del trabajo de parto con dosis altas anestsicas, permiten que el encajamiento de la cabeza fetal adopte posiciones anmalas, lo que requiere muchas veces rotaciones manuales difciles y parto instrumentado en el expulsivo detenido de una cabeza fetal enclavada en el canal de parto y en distocia de posicin, habitualmente en occpito posteriores y occpito sacra. Esto ltimo prolonga el expulsivo y se altera el registro de los latidos cardio fetales en la monitorizacin electrnica. Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del Hospital St. Louis de la Universidad de Washington demuestran que a dosis menores de bupivacana en la anestesia Epidural, los resultados son mejores, a mayor concentracin de anestsico, mayores posiciones anmalas y parto vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera el mecanismo del encaje, especficamente en la rotacin interna de la cabeza, que la ejecutan, entre otros, los msculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada pasivamente por propulsin de los fenmenos activos de la fibra muscular lisa del motor uterino. Estudios prospectivos demostraron un aumento de la operacin cesrea con dosis mayores de bupivacana durante el trabajo de parto, no as en aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatacin cervical. Pero revisiones, trabajos prospectivos y meta-anlisis de centros acadmicos con atencin obsttrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotoma temprana, concluyeron que la Epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesreas, y las diferencia notadas no tienen significacin estadstica, pero si es categrico el hecho de que s lo hace con el trabajo de parto que es ms prolongado y aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura pelviana que permite el encajamiento de la cabeza fetal en posiciones posteriores como se coment antes. La decisin que debe tomar el mdico especialista, cuando se enfrenta en la sala de partos, a una paciente que durante el perodo expulsivo est agotada, existe o se sospecha un sufrimiento fetal, el perodo expulsivo est detenido, o el motor presenta distocia de la dinmica y no es efectivo para expulsar por s slo al mvil, resulta de vital importancia. Hemos visto en tales oportunidades recurrir a la maniobra de Kristeller o tambin llamada expresin fetal o de apoyo sobre el fondo uterino, que tiene sus indicaciones precisas, pero por desconocimiento y mala aplicacin, la maniobra pasa de ser beneficiosa a peligrosa, ya que no siempre es el mdico el que la realiza, sometiendo a riesgos innecesarios a la madre y al feto. En tal situacin, el mdico especialista est ligado fuertemente a un sentido de responsabilidad, y la conducta es extremadamente importante y
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decisiva por la doble garanta que debe entregar al binomio madre recin nacido. LAS ESPTULAS RECTAS PARALELAS DE VELASCO. Descripcin del instrumento: El instrumento est constituido por dos ramas paralelas idnticas, independientes, con un espesor de 3.1 mm, una longitud de 25.4 cm. (10 pulgadas), bordes simtricos, sin curvatura plvica y curva facial de amplio radio, siendo ms pronunciada en la porcin distal, el peso total es de 420 g. (Figura 32). Tiene tres porciones, las cucharas, el tallo y los mangos. Cucharas: Longitud 10.5 cm, ancho 5.4 cm, de forma ovalada no fenestradas, terminan en un borde redondeado que se adosa, durante la aplicacin, sobre el maxilar fetal. Tiene una leve concavidad transversal para mejor adaptacin al macizo facial fetal. En el sentido longitudinal las cucharas tienen una curvatura no muy pronunciada que permite la accin de traccin. Su extremidad proximal, se contina con el tallo o pedculos, por medio de la reduccin progresiva de su dimetro transversal. En el sitio de unin la incurvacin longitudinal de las cucharas se pierde gradualmente hasta llegar a ser casi rectas en la continuacin con el tallo. Pedculos o tallos: Seccin intermedia entre mangos y cucharas. Largo es de 10 cm., y en su porcin distal tiene un ancho de 3.8 cm. El ancho se reduce progresivamente hasta su extremo proximal en donde mide 2.2 cm. Los tallos son rectos y tienen el mismo espesor de las cucharas, con una ligera curvatura para evitar su contacto con el crneo fetal. A lo largo de ellos existe una nervadura para impedir la prdida de la curva durante la aplicacin de la fuerza. Mangos: Formados por una parte vertical corta que se contina con los tallos y en su sitio de unin tienen una leve angulacin hacia afuera. En la extremidad proximal se contina con una segunda parte transversal en forma parecida a los ganchos digitales tractores de Buch, con un ancho de 6.35 cm y una altura de 2 cm. En el borde superior existe una leve depresin destinada a los dedos del operador. Los mangos no tienen ningn tipo de proteccin. El pedculo queda entre los dedos ndice y medio (Figura 32). FUNCIN DE LAS ERV: Traccin libre y tan fuerte como se quiera sin aumentar la compresin lateral, apretadas lo justo para que las ramas no se deslicen y se logre un acto fcil y correcto, lo que se logra slo en las aplicaciones bajas y traccionando en la lnea axial o eje de la pelvis (lnea de Carus (Figura 11)), o aplicacin sub-occpito mentoniano fetal. Disminuye la compresin sobre la cabeza, ya que son una doble palanca interpotente y cualquiera sea su longitud, cuando la potencia obra sobre un punto igualmente distante del punto de apoyo y de la resistencia, solamente
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la mitad de la fuerza es trasmitida a la resistencia. El primer punto de apoyo es faciomalar y corresponde a las cucharas, y el segundo el canal del parto en la porcin de los tallos, que permite dar paso a la cabeza fetal por deslizamiento entre las Esptulas. Otra funcin es la de rotacin, para llevar variedades de posiciones oblicuas y transversas a anterior o pubiana, por carecer de curvatura plvica, tambin es posible rotar las variedades posteriores, incluso la occpito sacra. En resumen estn diseadas para brindar una suave ayuda en el perodo expulsivo bajo condiciones en las cuales ningn factor sea adverso a su uso. Constituyen un elemento para la conduccin de la presentacin a travs de la pelvis. FUNCION ROTADORA: Puede efectuarse con una o dos ramas. La finalidad es iniciar o completar la rotacin interna hasta llevar el occipital por debajo de la snfisis pubiana. Una vez lograda la rotacin la presentacin descender fcilmente a planos inferiores, en los cuales se podr efectuar la siguiente funcin. FUNCION TRACTORA: Se efecta sin riesgo de compresin craneana. La fuerza debe efectuarse independientemente sobre cada rama y concomitantemente con las contracciones uterinas. La traccin en el expulsivo o desprendimiento de la cabeza, puede ser continuo, ya que la presentacin se ha moldeado previamente. FUNCION EXTENSORA: Lo bsico es que la intervencin a efectuar es muy suave y destinada a auxiliar la deflexin ceflica para obtener el desprendimiento final, evento de frecuente ocurrencia en multparas o durante el uso de anestesia epidural, y en el frecuente agotamiento materno o la falta de respuesta del motor uterino a la oxitocina por agotamiento de la fibra muscular lisa, en tales casos el uso de una sola Esptula es suficiente. MECANISMO DE ACCIN: La fuerza de traccin, aplicada individualmente sobre cada rama se transmite a la curva facial situada en la extremidad distal de las cucharas. Durante la accin de la Esptula, en el plano inclinado de la curva facial, tiende a separarse de la cara, este movimiento de separacin se encuentra limitado por la pared plvica, por lo cual el sentido de la fuerza se revierte hacia el interior. La fuerza de traccin se descompone entonces en dos direcciones, una hacia abajo, ms intensa y otra hacia adentro; entre ambas fuerzas se obtiene una resultante la cual, en conjuncin con la del lado opuesto, es til para la extraccin fetal (Figura 39). La tendencia de las ramas a separarse cuando se efecta la traccin, resulta beneficiosa desde el punto de vista de la compresin del crneo, la cual es prcticamente nula respecto del frceps (Figura 39).
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39

VENTAJAS: 1. Al carecer de articulacin, permiten una separacin precisa de las ramas, segn el tamao de la cabeza fetal. 2. Al ser ramas independientes, permiten la aplicacin individual a diferente altura, efecto til en las presentaciones con asinclitismo exagerado. 3. La amplia curvatura facial permite su aplicacin en cabezas poco o excesivamente moldeadas sin correr el riesgo de compresin craneal. 4. Durante su uso no existe compresin craneana mayor que la de un parto espontneo y derivada de la contrapresin de los tejidos maternos. 5. La ausencia de fenestracin permite la menor incidencia de marcas indeseables sobre la cara fetal. A su vez reduce la presin por centmetro cuadrado de superficie. 6. Cada rama puede ser aplicada indistintamente por cualquier lado de la pelvis, no existe derecha o izquierda. En las maniobras de rotacin no es necesario practicar dos tomas como en la maniobra de Scanzoni. 7. La rotacin puede ser realizada fcilmente con una sola rama. 8. La sencillez del diseo facilita la tcnica operatoria. El perodo de aprendizaje y entrenamiento de los mdicos en formacin y especialistas es ms corto. Las opiniones respecto del uso del frceps van desde aquellos que consideran al instrumento un anacronismo y que no tiene un lugar en la obstetricia moderna y otros, ms cautos, que es uno de los grandes inventos de los obstetras y ocupa un sitial difcil de igualar en la resolucin de los partos difciles a que se ve enfrentado con frecuencia el especialista.
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La alternativa no es frceps o cesrea, en la duda siempre es cesrea. Cuando la instrumentacin es inminente, el frceps es la indicacin precisa y son dos las que la ACOG recomienda desde el ao 1988, su aplicacin en el plano de salida o IV plano de Hodge y en la retencin de cabeza ltima del parto en podlica, por lo cual el mdico debe prepararse psicolgicamente, y hacer uso de toda su experiencia y conocimientos. La capacitacin para evaluar correctamente cada caso y aplicar el procedimiento ms acertado, har culminar el proceso en xito para la madre y el recin nacido. Las Esptulas, y entre ellas las ERV, son una reciente opcin. Pocos servicios de nuestro pas han optado por tenerlas en su arsenal de instrumentos, pero la casustica presentada ya ha demostrado que no deben faltar entre las opciones para resolver partos vaginales instrumentados. Las diferencias estadsticas entre lesiones fetales y maternas son significativas respecto de Esptulas versus frceps de Kjelland, por lo cual una de las preocupaciones de los servicios modernos de Obstetricia y Ginecologa y que adems, son docente-asistenciales, debe ser el contar con los instrumentos modernos que recomiendan los obstetras, para la prctica diaria de los mdicos en formacin. Entre los problemas que debe evaluar el obstetra se encuentran el perodo expulsivo prolongado, el agotamiento materno, el uso de anestesia peridural cada vez ms frecuente, y la distocia de la dinmica, que puede o no acompaarse de sufrimiento fetal, aparte de las distocias de posicin de la cabeza fetal, resistencia de los tejidos en el canal del parto, presencia de pelvis justa o lmite y el asinclitismo ceflico. En todos los casos anteriores la indicacin de extraccin fetal instrumentada es de orden teraputico, para evitar as las maniobras de fuerza y expresin uterina y las acciones de terceros no especialistas, como la maniobra de Kristeller. La alternativa correcta es la aplicacin de las ERV, por su inocuidad, para efectos profilcticos y teraputicos, el diseo permite su fcil uso y el rpido aprendizaje de parte de los mdicos generales y especialistas, evita el abuso, ya que limita su aplicacin solamente al expulsivo y no permite su aplicacin en fetos con ceflica en planos altos o que no sean de salida, por su diseo no es aplicable en retencin de cabeza ltima. El hecho de aplicarse en planos profundamente encajados y ante la imposibilidad de colocar una anestesia peridural o espinal, es factible resolver los casos con anestesia a las espinas citicas o simplemente la anestesia infiltrativa local, especialmente en aquellos casos de sufrimiento fetal agudo, que no da opcin a una anestesia regional que toma mayor tiempo. Cabe destacar que las ERV no pretenden en ningn caso reemplazar al frceps de Kjelland o a las Esptulas de Thierry, que tienen sus indicaciones precisas en los planos medios y que se suman a las de las ERV. No fueron diseadas para reemplazar al frceps sino ms bien para servir como una valiosa alternativa cuando est indicado llevar a cabo un parto instrumentado. Se complementan estos instrumentos en la resolucin de los partos detenidos durante el expulsivo de la cabeza fetal
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profundamente encajada en la excavacin plvica. Constituyen un instrumento muy eficaz y de fcil manejo, sobre todo en manos inexpertas, ya que ofrece ciertas ventajas sobre el frceps cruzado y las Esptulas de Thierry, las hemos consideramos como un verdadero calzador (del taln en el zapato), que al momento de aplicar, permite que la cabeza fetal se desplace o resbale por la superficie interna o cara fetal del instrumento, producindose la deflexin y desprendimiento del ovoide fetal. Si las observamos podemos considerar a las ERV como la prolongacin de las manos, como cuando en la sala de partos frente a un expulsivo detenido sentimos ese deseo de tomar el pelo del feto y tirarlo hacia fuera de los genitales maternos. Nuestra recomendacin es que aquellos servicios docentes asistenciales, que deben preparar al especialista en el parto instrumentado, cuenten en su arsenal de instrumentos, con este tipo de frceps y as dar la posibilidad al mdico en formacin, de conocer otros instrumentos que han de darle una mayor seguridad en la resolucin de un parto complicado, y se sienta seguro y con un adiestramiento optimo. Las marcas y laceraciones, as como las erosiones, equimosis y hematomas en la cara fetal y regiones malares, rebordes orbitarios y regin frontal del RN, provocadas por la presa del frceps articulado y la fenestracin de las cucharas, son casi nulas con las esptulas, que no tienen fenestracin y son independientes lo que permite a la cabeza fetal rotar entre ellas cuando se produce la traccin y separacin de los tejidos maternos que sirven de punto de apoyo. Esto constituye parte de la docencia que debemos impartir aquellos especialistas que hemos dedicado gran parte de nuestra vida como obstetras a buscar buenos resultados, con los escasos instrumentos obsttricos con que cuentan los servicios, dejamos constancia que en la mayora slo existe el frceps de Kjelland. Otros, yendo ms all han buscado nuevos instrumentos para preparar a los jvenes especialistas y no verse en la actual actitud de resolver la mayor parte de sus partos por operacin cesrea, o solamente con el frceps de Kjelland, nico instrumento presente en la mayor parte de los Hospitales del pas, y que es aplicado en todos los casos de instrumentacin, por no existir alternativa. Muchas de las cesreas que actualmente hacemos son innecesarias, y seguir ocurriendo a menos que la docencia en relacin con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el anlisis de la evolucin del trabajo de parto, reconocimiento de la proporcin fetoplvica, estimacin del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte de este anlisis el conocer y aceptar otros instrumentos para partos vaginales intervenidos, lo que nos dar la alternativa de seleccionar el instrumento adecuado frente a cada caso en particular. El especialista que toma contacto con las esptulas, cualquiera sea su inventor, agrega a su bagaje de conocimientos y destreza una mayor seguridad a la instrumentacin en el parto vaginal, y tanto las pacientes como sus familiares agradecen y destacan la ausencia de marcas y lesiones en la cara y crneo del RN cuando ste ha sido sometido a un parto intervenido
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con esptulas. Son incontables las madres y sus hijos que se han beneficiado con el procedimiento descrito y que se ha realizado en forma oportuna y experta. Cesrea INTRODUCCIN La palabra cesrea no tiene origen claramente establecido. Existe una teora que asociara su origen al nacimiento de Julio Csar pero esto es poco probable porque en aquella poca la mortalidad materna era prcticamente 100% y su madre vivi varios aos ms. Por lo tanto lo ms aceptable es que la etimologa derivara del verbo en latn cortar: caedere. La tcnica de la operacin cesrea fue descrita como procedimiento mdico por Mariceau recin en el siglo XVII, donde se practicaba slo una histerotoma corporal de salvataje en casos excepcionales con alta tasa de mortalidad. Esta tcnica se mantuvo hasta 1882 en que Max Sanger introdujo la sutura de la histerotoma. Latzko realiz en 1908 la primera cesrea extraperitoneal como forma de prevenir las peritonitis postoperatorias. En 1912, Kronig realiz la primera incisin segmentaria vertical y en 1925, Kerr describe la tcnica actual de histerotoma segmentaria transversal. DEFINICIN Es el acto quirrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los anexos a travs de una incisin en el tero y pared abdominal. Se excluye de esta definicin a la extraccin del feto libre en la cavidad abdominal como consecuencia de la rotura uterina o de un embarazo ectpico. EPIDEMIOLOGA Con los aos se ha visto una tendencia mundial en aumento. En EE.UU. el porcentaje de partos resueltos por va alta aument de 5,5% en 1970 a 23,5% en 1991 y un tercio de ellas eran cesreas repetidas. En Chile la frecuencia total ha aumentado de un 28% en 1986 a 37% en 1994. Existe diferencia al evaluar el sector privado donde alcanza hasta un 60% versus el sector pblico donde la frecuencia es menor al 30%. En el hospital J.J. Aguirre la cifra es de alrededor de 45%. Dentro de las causas que podran explicar la mayor frecuencia de la indicacin de cesrea podramos encontrar: desarrollo de mejor tcnica operatoria y anestsica, mayor cantidad de profesionales con buena formacin y destreza en la tcnica quirrgica, mayor conocimiento de patologas que condicionan un embarazo de alto riesgo, mejor vigilancia y monitorizacin del trabajo de parto, prctica de una medicina defensiva desde el punto de vista mdico-legal, mayor nmero de cesreas electivas solicitadas por las pacientes. La mortalidad materna y perinatal ha presentado una notoria disminucin con los aos lo cual no se explica necesariamente por el mayor nmero de cesreas ya que en algunos pases ha disminuido la mortalidad sin aumentar el nmero de cesreas (Ej.: Holanda, Japn). La mortalidad
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materna por cesrea se encuentra entre 0,1 a 2% lo cual es 3 a 5 veces ms frecuente que para el parto vaginal. La operacin cesrea presenta una mayor morbimortalidad materna que el parto vaginal dada fundamentalmente por complicaciones anestsicas, infecciosas, hemorrgicas y tromboemblicas. La mortalidad es 3 a 5 veces mayor respecto al parto vaginal (Tabla 7). Tabla 7 Mortalidad Materna Endometritis Infeccin Incisin CESREA 8 a 10 por 10.000 4.1% 2a5% PARTO VAGINAL 2.7 por 10.000 0.4% 0.1 a 0.5%

A pesar de que la operacin cesrea es usualmente realizada en beneficio del feto tambin existen riesgos asociados al procedimiento que incluyen prematurez (por edad gestacional equvoca), trauma obsttrico, heridas cortantes, hemorragia fetal (por placenta inserta en cara anterior del segmento) y sd. de taquipnea transitoria del recin nacido (ver tabla). Adems, si se le compara con el parto vaginal, la operacin Cesrea tiene la desventaja de limitar el apego y la lactancia (mujeres cesarizadas tienen un menor porcentaje de lactancia completa). INDICACIONES La indicacin de la operacin cesrea se debe realizar cuando el parto vaginal no es posible o cuando este conlleva mayor riesgo maternoperinatal. Se puede clasificar segn el momento de la decisin en: Programadas: cuando durante el control del embarazo se ha establecido una causa que hace imposible el parto por va vaginal. De Urgencia: cuando se altera la progresin del trabajo departo o se presenta alguna patologa que implica un riesgo materno-fetal mayor que la ciruga por s misma. Segn la magnitud del riesgo materno-fetal: Absolutas: SIEMPRE se debern resolver por va alta. Ej.: placenta previa oclusiva total, dos o ms CCA, presentacin de tronco, etc. Relativas: dependiendo de las circunstancias, el centro, la experiencia del mdico, etc. Ej.: presentacin podlica. Segn el origen de la causa: MATERNAS cicatriz uterina: mioma, malformacin uterina, reparacin de rotura uterina. dos o ms CCA segmentaria: mayor riesgo de rotura uterina al someter a trabajo de parto. cesrea corporal previa: mayor riesgo de rotura uterina al someter a trabajo de parto. plasta vaginal: prdida de anatoma lograda con ciruga al someter a trabajo de parto.
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estrechez plvica: por pelvimetra interna. tumor previo: mioma cervical o stmico, placenta previa Ca cervical: riesgo de propagacin, rotura, etc. patologas sistmicas graves: insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, HTA, glaucoma. hernias abdominales, inguinales grandes. herpes simplex genital activo: por el alto riesgo de infeccin herptica neonatal

FETALES Distocias de presentacin (tronco, podlica) o de variedad de presentacin (cara con mentn posterior, frente). Aumento de volumen fetal total (macrosoma) o parcial (hidrocefalia, mielomeningocele, onfalocele, ascitis fetal, etc.) RCIU con TTC + SFA del periodo de dilatacin o sin trabajo de parto. Enfermedad hemoltica grave Prpura trombocitopnico autoinmune OVULARES placenta previa oclusiva total DPPNI procidencia de cordn umbilical infeccin ovular con malas condiciones obsttricas. MATERNO-FETALES Desproporcin fetoplvica Hemorragia grave del embarazo y parto Causas ms frecuentes de indicacin cesrea: cesrea anterior, SFA, distocias, desproporcin cefaloplvica y SHE. PREPARACIN PARA LA OPERACIN Independiente del tipo de cesrea que se realice (electiva o de urgencia) y de la causa que motivo la indicacin del procedimiento, es recomendable cumplir con el siguiente protocolo: Preparacin general: Informar a la paciente, las razones por las cuales su caso amerita este tipo de intervencin. En el caso de cesreas electivas debern realizarse en las maanas para no alterar el ciclo sueo-vigilia de la paciente. Tener elementos que nos aseguren la madurez, presentacin y estimacin de peso fetal (edad gestacional segura, control del embarazo, ecografas, etc.).

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 Evaluacin preoperatoria (hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulacin, etc.) y eventual correccin de parmetros alterados. Preparacin preoperatoria: Ayuno de por lo menos 8 horas en cesreas electivas (principalmente si se opera con anestesia general). Preparacin fsica general: rasurado del vello abdominal y pubiano, y evacuacin intestinal mediante el uso de enema con 500 ml de agua tibia, tratando de evitar el uso de soluciones jabonosas, para no producir irritacin. Aseptizacin vaginal con povidona yodada, eventualmente con espculo vaginal. Una vez en pabelln se proceder a: instalacin de una va venosa permeable mediante un catter de tefln n 16 o 18 para la hidratacin preanestsica y la eventual administracin de drogas; una vez colocada la anestesia se realizar la evacuacin vesical mediante instalacin de sonda Folley o Nelaton con tcnica asptica, para evitar el ascenso vesical que reduce el campo quirrgico y expone a la vejiga a traumatismos intraoperatorios. Aseptizacin abdomino-perineal con povidona yodada. Anestesia: El momento se debe decidir entre el anestesista y el obstetra, considerando diversos factores como dolor, progresin del trabajo de parto, etc. Las indicaciones y contraindicaciones sern tema de otro seminario. TIEMPOS OPERATORIOS Y TECNICA QUIRURGICA Recordar que el cirujano para practicar una cesrea debe ubicarse al lado derecho del enfermo si es diestro, y viceversa. 6.1 Laparatoma Habitualmente se utilizan dos tipos de laparotoma, segn la experiencia del ejecutante y la premura de la intervencin: 6.1.- Laparotoma media infraumbical (con o sin extensin supraumbilical) (Figura 40): Es una incisin rpida, muy adecuada frente a una emergencia en la que el factor tiempo sea vital. Generalmente mide 12 cm. Indicaciones: cesrea corporal o segmento - corporal en las que se requiere un campo operatorio amplio. Ventajas: es rpida, no requiere de tanta experiencia Desventajas: producir ocasionalmente hernias incisionales alteraciones estticas en la mujer. En caso de presentar una cesrea anterior, se procede a la extirpacin de un losange de piel donde estaba la anterior cicatriz.
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6.1.b- Pfannenstiel (Figura 40): Es una incisin abdominal suprapbica transversal. La tcnica consiste en: Seccionar transversalmente la piel en el lmite superior del vello pubiano, en el pliegue que se forma sobre la snfisis pbica, siguiendo una lnea ligeramente arqueada de Figura 41 Figura 40 concavidad superior, de 10 a 12 cm. de longitud que se extiende desde una arteria epigstrica hasta la del lado opuesto. En pacientes obesas a veces es necesario extender Laparotoma media Laparotoma de Pfannenstiel lateralmente la infraumbilical incisin. En ambos tipos de laparotoma los pasos siguientes hasta llegar al plano uterino son similares: Profundizar en el tejido graso subcutneo hasta alcanzar la aponeurosis, ya sea con bistur manual o elctrico. Realizar hemostasia prolija. Abrir transversalmente la aponeurosis con tijeras de diseccin, a partir de ojales hechos a ambos lados de la lnea alba, teniendo cuidado de no seccionar las arterias epigstricas superficiales hacia lateral. Levantar la seccin superior de la aponeurosis con dos pinzas Kocher, colocadas a ambos lados de la lnea media y liberar digitalmente hacia ceflico la aponeurosis del plano muscular subyacente, alrededor de unos 6 cm. Luego se toman ambas Kocher con una gasa y se amarran en el extremo ceflico de la mesa para que ejerzan traccin. Se realiza lo mismo con el extremo caudal, liberando los msculos piramidales. Se secciona el rafe de la lnea media, con bistur o tijeras de diseccin, hasta llegar casi a la cicatriz umbilical. Luego se separan los msculos rectos abdominales. Se abre la fascia transversalis en un punto prximo al extremo ceflico de la diseccin anterior, luego se corta peritoneo entre dos pinzas Kelly, entrando as a la cavidad peritoneal. En caso de cesrea previa, la diseccin de la aponeurosis es laboriosa, particularmente al liberar la cicatriz de la lnea alba. Generalmente se presenta cierto grado de adherencias entre la aponeurosis abdominal y los msculos rectos mayores, la que se debrida digitalmente. La posibilidad de adherencias intestinales debe hacer extremar las precauciones.
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En caso de infeccin ovular grave, se podra considerar la realizacin de una cesrea extraperitoneal de Latzko, con la modificacin de Sanhueza y Puga. Se realiza una incisin transversal de las hojas peritoneales, suturando los bordes superiores e inferiores entre s, dejando de tal forma un tnel extraperitoneal a travs del cual se practica la histerotoma segmentaria. Al terminar la histerorrafia, se deja drenaje al lecho y se cierra la pared por planos. HISTEROTOMA Segn la localizacin puede ser: 6.2.- Corporal (Figura 41): Se corta longitudinalmente la cara anterior del cuerpo uterino. Indicaciones: falta de formacin del segmento inferior (presentacin de tronco o en parto prematuro con presentacin de tronco) segmento inferior angosto y no desplegado (embarazo entre 21 y 36 semanas) segmento inferior ocupado por un gran mioma placenta previa inserta en cara anterior del segmento inferior Desventajas: peor calidad de la cicatriz mayor nmero de adherencias epiploicas e intestinales por peritonizacin debido a la invaginacin seromuscular involucin uterina ms lenta posibilidad de encontrarse con la placenta por estar sta con mayor frecuencia en cuerpo uterino es una herida que sangra profusamente 6.2.b- Segmentaria transversal (segmentaria arciforme o de Kerr) (Figura 41): Es el tipo de uso ms frecuente. Detalle de la tcnica: Abierto el peritoneo se expone con valva de Doyen y valvas laterales. Se ubican las arterias uterinas por ambos lados mediante palpacin. Se toma con pinzas el repliegue peritoneal vsico-uterino, se corte lateralmente con tijeras de diseccin hasta exponer la zona de la pared anterior del segmento donde se va a hacer la histerotoma. Luego se formar un colgajo peritoneal superior y otro inferior de 2 a 3 cm. con ayuda de una trula de gasa. Se efecta la histerotoma en la cara anterior del segmento inferior con bistur, tallando, se ampla lateralmente con tijeras de diseccin, sin incluir las arterias uterinas, protegiendo con un dedo para as evitar la rotura de las membranas. Se hace una incisin de concavidad superior para seguir la direccin de las fibras musculares uterinas, evitando as la rotura de pequeos vasos. En caso de
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necesitar ampliacin de la incisin, se puede evitar el compromiso de grandes vasos uterinos acentuando la curva de corte en direccin ceflica. Luego se efecta la amniotoma por pinzamiento, seguida por aspiracin del lquido amnitico. Ventajas: Cuando el segmento uterino est bien formado, la hemorragia es mnima y la cicatrizacin adecuada El amplio colgajo peritoneal permite una buena peritonizacin de la histerotoma. Desventajas: En caso de cesreas anteriores, se pueden encontrar repliegues de peritoneo en la cara anterior del segmento inferior del tero. 6.2.c- Segmentaria vertical de Krnig (Figura 41): se secciona longitudinalmente la cara anterior del segmento inferior en su lnea media. Generalmente se extiende hasta incluir el cuerpo uterino, seccionando el anillo de Bandl.
Figura 41

Segmento superior

Histerotoma corporal clsica Histerotoma segmentaria vertical o de Krning

Segmento inferior

Histerotoma segmentaria arciforme o de Kerr

Ventajas: Se utiliza en casos con insuficiente formacin del segmento inferior Permite evitar el compromiso de los vasos uterinos asegura una mejor cicatriz que la cesrea corporal Desventajas: Tiene el riesgo de prolongarse caudalmente, comprometiendo la vagina. 6.3.- Extraccin Fetal 6.3.a- Presentacin ceflica: El feto se extrae introduciendo la mano hbil del cirujano entre la pared anterior del segmento y la presentacin, buscando el polo ceflico.
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 Se levanta suavemente el polo hacia la histerotoma. Presin suave del fondo uterino para producir la expulsin de la cabeza. Se puede, eventualmente, usar una rama de frceps para levantar la presentacin. Una vez exteriorizada la cabeza, se aspira el rinofrinx y se contina con la extraccin de los hombros y del cuerpo, flectando lateralmente la cabeza y rechazando suavemente la parad anterior del segmento por delante del hombro anterior, mientras se comprime suavemente el fondo uterino. En presentaciones muy encajadas, en que la maniobra anterior es intil, un ayudante empujar la presentacin desde la vagina al abdomen. 6.3.b- Presentacin podlica: Se introduce la mano hbil con una compresa para facilitar la prehensin, buscando el pie posterior para traccionar a travs de la histerotoma. Luego se traccionan y elevan las nalgas. Se comprime suavemente el fondo uterino para facilitar la extraccin. Se extraen los hombros por suave rotacin de las nalgas, manteniendo el dorso hacia arriba. Ocasionalmente se debe liberar el hombro anterior por rechazo digital del segmento. La cabeza fetal se extrae por la maniobra de Mariceau o Bracht. 6.3.c- Presentacin transversa: En caso de haber suficiente cantidad de lquido amnitico y con segmento anterior formado, el feto se extrae mediante versin interna a podlica, procediendo con el mtodo ya descrito. 6.4 Pinzamiento del Cordn Se realiza con dos pinzas hemostticas, entre las cuales se comprime el cordn para que se forme un hematoma. Se toman muestras de sangre para exmenes. 6.5 Alumbramiento Puede ser espontneo, dirigido o manual, segn corresponda. Se debe procurar hacer el alumbramiento en forma espontnea, puesto que la tasa de hemorragias y endometritis postparto son significativamente menores, junto con disminuir el riesgo de isoinmunizacin. 6.6 Histerorrafia Una vez extrado el feto se colocan pinzas hemostticas en los ngulos de la histerotoma.

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6.6.a- Cesrea segmentaria transversal: Se inicia con un punto en cada extremo de la histerotoma, para realizar hemostasia de los vasos uterinos que se hayan podido comprometer. Posteriormente se puede realizar la histerorrafia con sutura corrida en dos planos del msculo uterino; su ventaja es principalmente la rapidez, y su desventaja es la isquemia. La otra tcnica es la sutura discontinua con puntos tipo Smead-Jones. En ambos tipos de sutura no se debe incluir el plano endometrial. El material de sutura ms utilizado es el catgut crmico 0 el simple 1/0. En los ltimos aos se ha incorporado el vicryl 0. Una vez terminada la histerorrafia se debe revisar la hemostasia de la herida. 6.6.b- Cesrea corporal: Se realiza en tres planos, utilizando para el primer plano catgut crmico 1/0 sin incluir endometrio ni la capa superficial del miometrio. El segundo plano incluye esta ltima y el peritoneo, se realiza con puntos atraumticos con catgut simple 0. En el tercer plano se realiza invaginacin seromuscular con sutura corrida usando el mismo material. 6.6.c- Cesrea segmentaria vertical: Requiere de uno o dos puntos en el extremo caudal de la histerotoma, luego la sutura del cuerpo (como en la cesrea corporal) con una reparacin funcional del anillo de Bandl. La histerorrafia se termina suturando el segmento inferior. 6.7 Cierre de la laparotoma Se contina la peritonizacin del segmento inferior con catgut simple. Se ha demostrado que no existen diferencias significativas entre cerrar o no el peritoneo visceral y parietal desde el punto de vista de las complicaciones o de la extensin y severidad de la formacin de adherencias posteriores. Es importante realizar una acuciosa revisin de los anexos (en este momento se efecta la esterilizacin tubaria si corresponde). Aseo de la cavidad abdominal. Revisin de la hemostasia y recuento de compresas. Se cierra la pared abdominal por planos, usando catgut simple para el peritoneo parietal, capa muscular y celular subcutneo; Vicryl para la aponeurosis; lino, seda (a puntos simples) o nylon (sutura intradrmica) para piel. 6.8 Profilaxis Antibitica Disminuye la incidencia de endometritis postparto. Se aplica tras la ligadura de cordn, y se puede usar: Ampicilina 2 gr. EV por 1 vez. Cefazolina 1 gr EV de una sola vez
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Regmenes de mltiples dosis no han demostrado mayor proteccin que los de dosis nica. 7. Indicaciones Postcesrea Son fundamentalmente para las pacientes en las primeras doce hrs postoperatorias, ya que constituye el perodo de mayor riesgo materno. Estas son: Reposo relativo. Promover la deambulacin precoz (a las 6 hrs) Rgimen 0 por las primeras 6 hrs, y luego rgimen lquido si es que hay presencia de ruidos hidroareos Solucin glucosada 5% las primeras 24 hrs o hasta tener una ingesta adecuada: 1.500cc + 5 UI de Syntocinon (ocitocina) cada 500cc para prevenir hemorragia postparto (inercia uterina). Uso de prokinticos intestinales (metoclopramida 10 mg c/8hr e.v.). Analgesia: ketoprofeno 100 mg c/8hr e.v. Control de signos vitales: cada 15 minutos las primeras 2 hrs y luego cada 4 hrs. Diuresis horaria Vigilar presencia de hemorragia Retirar apsito de la herida operatoria al segundo da Retirar los puntos de piel entre el cuarto y sptimo da para Pfannenstiel y al dcimo da para LMIU En el puerperio evaluar los loquios, mamas, retraccin uterina y pesquisar cualquier signo de infeccin Alta al quinto da de no mediar complicaciones. 8. Complicaciones En general el riesgo de complicaciones es igual entre las primeras cesreas y las de repeticin, pero las complicaciones mayores son claramente superiores en las repetidas. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones y las hemorragias. Se pueden clasificar as: 8.1.- Intraoperatorias: Lesin de vejiga: se evita manteniendo la vejiga vaca mediante el sondeo, para evitar que ascienda. Si se presenta lesin, se deber mantener con sonda Folley por catorce das y reparar en un segundo tiempo operatorio. Lesin intestinal: es ms frecuente cuando hay adherencias abdominales en personas con cirugas previas. Hemorragias de los senos venosos del segmento: se acepta como normal una prdida de hasta 1000 cc. de sangre. Incisin de la placenta: se debe ampliar rpidamente la histerotoma, extraer al feto y ligar rpidamente el cordn para disminuir el riesgo de anemia fetal. Inercia uterina: no hay progresin de la retraccin uterina para la produccin de isquemia y la eliminacin de restos. Se debe estimular la contractilidad uterina mediante masajes o farmacolgicamente con
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oxitocina. Si no cede se deben ligar los vasos hipogstricos y ovricos, o bien, realizar la histerectoma. Embolia amnitica. Embolia area. Lesin fetal. 8.2.b- Postoperatorias: Infecciosas: Endometritis: 12% y 40% con y sin antibiticos respectivamente. Hay pacientes con mayor riesgo de infeccin, como aquellas desnutridas, obesas, con trabajo de parto prolongado, fiebre intraparto, RPM, ciruga laboriosa. A modo preventivo en nuestro medio se usa Cefazolina en la forma ya descrita. Absceso de la herida operatoria: el tratamiento es el drenaje del material purulento mediante el retiro de los puntos cutneos y el aseo con antispticos. Habitualmente cierran espontneamente en un perodo no mayor a los 15 das. Complicaciones spticas: un 2% presenta abscesos, tromboflebitis pelvianas o shock sptico. El manejo se ve favorecido por el uso de heparina. Infeccin urinaria post cesrea: se debe a una tcnica deficiente en la colocacin de la sonda, o a su mantencin prolongada (ms de 24 hrs). Hemorrgicas: Inercia uterina: condiciona una mayor morbi-mortalidad materna, se controla con altas dosis de ocitocina. Hematomas plvicos del ligamento ancho: son secundarios a hemostasia insuficiente durante el acto quirrgico. Pueden asociarse al cierre de la histerotoma en pacientes hipotensas, con hipertensin o coagulopatas. Con frecuencia no requieren tratamiento quirrgico y son autolimitadas, a menos que por ecografa se aprecie signos de crecimientos de ellos con signos de anemia aguda. Hematoma subaponeurtico: es el tipo ms frecuente en la tcnica de Pfannenstiel. Anemia. Otras: leo intestinal: se evita favoreciendo las levantadas precoces y el uso de prokinticos intestinales. Una variante clnica es el sndrome de Ogilvie en que hay una dilatacin progresiva del ciego que produce isquemia de la pared y puede llegar a perforarse. Obstruccin intestinal. Hernia incisional: muy rara en el Pfannenstiel.

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TRABAJO DE PARTO CON CESREA ANTERIOR Es importante recordar que a la paciente sometida a cesrea por causa permanente siempre se le repetir esta conducta. Sin embargo, si la causa no es permanente, se puede intentar el trabajo 8 de parto, el que se produce generalmente sin contratiempos. ltimas publicaciones han reportado cifras de parto vaginal satisfactorio en un 83% de las pacientes con una cesrea previa, y en un 75% con dos o ms cesreas, teniendo una tasa de xito global de un 82%. El riesgo de ruptura uterina es de tres veces ms en las pacientes con dos o ms cicatrices uterinas, por lo que se recomienda con este antecedente se recomienda la va alta. En relacin a la conduccin del trabajo de parto vaginal en cesarizadas previas cabe destacar que est permitido el uso de ocitocina, evitando siempre la polisistola. Un estudio publicado en el NEJM de Julio 2.001, 345:3-8 estableci el % de rotura uterina para los siguientes grupos (Tabla 8): De todos estos datos se han determinado varias conductas acerca de las indicaciones de permitir el trabajo en pacientes con cicatrices uterinas previas (Tabla 9). Tabla 9. Trabajo de parto con cicatriz de cesrea anterior. CONTRAINDICADO - Cicatriz vertical (que incluya el anillo de Bandl) MAYOR RIESGO - Dos o ms CCA segmentarias - Cicatriz desconocida - Cicatriz vertical baja - Embarazo mltiple - Macrosoma BAJO RIESGO - CCA segmentaria transversa ROTURA UTERINA EN CESARIZADA PREVIA La rotura uterina corresponde a la disrupcin completa no quirrgica de las paredes uterinas que generalmente ocurre durante el trabajo de parto, pero puede producirse antes, especialmente con cicatriz uterina de cesrea clsica, manifestndose por sangrado y en ocasiones, con extrusin de parte o toda la unidad fetoplacentaria.
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El riesgo depende del tipo de cicatriz: incisin clsica 4-9%, incisin vertical baja 1-7% y transversa baja 0.2-1.5%. El perodo intergestacional podra tambin aumentar el riesgo. Diagnstico: sospechar ante sufrimiento fetal (la bradicardia fetal es la manifestacin clnica ms comn), metrorragia (que puede llevar a la hipotensin y shock), dolor abdominal que la paciente refiere a la cicatriz de cesrea, ascenso de la presentacin y cese de las contracciones uterinas. El diagnstico puede certificarse por revisin digital de la cicatriz por va vaginal, sin embargo lo que se recomienda en la prctica es la vigilancia estricta de signos vitales, hemorragia y dolor luego del parto vaginal. Si estos parmetros apoyan el diagnstico se procede a la laparotoma exploradora. Manejo: o Mdico: Rotura <4cm, sin compromiso hemodinmico. Observacin, reposicin de volumen, retractores uterinos y antibiticos. o Quirrgico: Rotura Completa, tamao mayor a 4 cms., metrorragia importante, compromiso hemodinmico. Complicaciones: la mortalidad materna es rara, sin embargo la morbilidad materna y la morbimortalidad fetal/neonatal son frecuentes con asfixia fetal de hasta 5,1%. Normogramas Ver archivo en Carpeta de Normas Cesrea, Tcnica Quirrgica Basada en la Evidencia Recomendaciones basadas en la evidencia, basadas en gran parte en revisiones de artculos de Berghella y cols.*, con modificaciones, revisiones en MEDLINE, PubMed, EMBASE y Cochrane, Meta-anlisis, revisiones Sistemticas, Pruebas Randomizadas y Otros estudios: Inclinacin lateral izquierda, usualmente 10-15 grados de inclinacin del abdomen a izquierda evitan la compresin de la vena cava por el tero grvido. Revisiones del Cochrane concluyen que la lateralizacin a izquierda se asocia con: menor cantidad de Apgar bajos, mejor pH y saturacin de oxgeno fetal, la saturacin de oxgeno fetal, fue mejor en un estudio no randomizado, de mujeres que trabajan. Aseo de la piel, slo 1 estudio randomizado, que compar us de parachlorometaxylenol restregando o no por 5 minutos, despus todas recibieron povidona al 7,5%, luego solucin de povidona yodada 10%, no hubo diferencia significativa en: Endometritis e Infeccin de herida operatoria. El estudio estuvo limitado por el pequeo nmero de pacientes. En 1 meta-anlisis de varios estudios sobre mujeres no embarazadas, no hubo diferencia en cuanto a presencia de infeccin de herida en relacin
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con los diferentes tipos ni tiempos de escobillado. Se concluye: el uso de slo una solucin yodada es considerado razonable. Incisin de piel transversa v/s vertical. Se compararon dos estudios randomizados, la incisin transversa se asocia con: menor dolor postoperatorio y mejor efecto esttico. Conclusin: en general, la incisin transversa est recomendada. Incisin transversa Pfannenstiel v/s Joel-Cohen. Se compararon dos estudios randomizados, el mayor (n=310), mejor diseado, revel que no hay diferencias en: Tiempo total de la ciruga (32 v/s 33 min.). Complicaciones intra o post-operatorias. Resultado neonatal. En un trabajo pequeo (n=20), estudio con un diseo no tan bueno como el mayor, la incisin tipo Joel- Cohen se asoci significativamente con: Menor tiempo operatorio, Disminucin en la prdida de sangre y menor dolor postoperatorio. Conclusin: Msculos Rectos: Pfannenstiel v/s Maylard. Tres estudios: (n=313), aleatoriamente se uso la tcnica Maylard (cortarlos) Pfannenstiel (separarlos). No hubo diferencia: Morbilidad operatoria, Parto dificultoso, Complicaciones post-operatorias, Escala del dolor. Un estudio demostr que la fuerza de los msculos abdominales a los tres meses fue similar, tendiendo a ser mejor el grupo de Pfannenstiel (mejor fuerza). Conclusin: probablemente el corte de los msculos rectos no es necesario. Apertura del peritoneo. No ha sido estudiada por separado, usualmente se diseca con tijera o de forma roma, seguido de una expansin digital, en la zona decolable. Se debe tener cuidado y hacerla por encima de la vejiga para evitar daar el rgano por debajo. Tipo de incisin uterina transversa baja v/s vertical baja v/s clsica. No ha sido estudiada por separado en trabajos aleatorios, la mayora de los expertos y en estudios casocontrol retrospectivos, est a favor de la incisin transversa baja. La incisin clsica o corporal o por lo menos la vertical baja se apoya si: el segmento inferior no est bien desarrollado (< 28 semanas), Fibromas en el segmento inferior uterino. Est asociada a una mayor prdida de sangre. Expansin de incisin uterina roma (dedos) v/s lineal (tijera). Dos estudios randomizados. En resumen: la extensin con tijera aumenta significativamente la prdida de sangre, la necesidad de transfusin y las extensiones o desgarros. La extensin con dedos es ms rpida, menor riesgo de lesionar y cortar inadvertidamente el cordn umbilical o al recin nacido. Antibiticos profilcticos. Paso mejor estudiado en la C/S (ms de 81 pruebas aleatorias). La Revisin de Cochrane muestra la ventaja tanto en C/S electiva como en la no electiva. Disminucin de la endometritis ms del
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60% tanto en cesrea electiva como en cesrea no electivas. Disminucin de la infeccin de herida operatoria electiva 25% y no electiva 65%. Conclusin: Los resultados justifican el uso de antibiticos profilcticos en las mujeres que son sometidas a cesrea (electiva o no electiva). Adems 51 estudios han evaluado el antibitico apropiado, la eficacia de la ampicilina es equivalente a la cefalosporina de 1 generacin (cefazolina), la ltima generacin de cefalosporinas es ms cara y no ha mejorado la eficacia. Dosis mltiples sistmicas no aumentan la eficacia sobre una dosis simple. Tanto la va sistmica como el lavado intrauterino y peritoneal con 2 g de cefazolina despus de la expulsin de la placenta para la administracin del antibitico tienen eficacia similar. Profilaxis antibitica al clampear cordn v/s preoperatorio. Tres estudios por separado no mostraron diferencias en cuanto a la tasa de infecciones. Remocin de la placenta. Espontnea (con pequea traccin de cordn) v/s remocin manual. Hay 6 estudios randomizados (n >1700 mujeres) y 3 estudios (n=223) fueron resumidos en una revisin del Cochrane. La remocin manual est asociada de forma importante y estadsticamente significativa a: Aumento en la prdida de sangre, promedio 436.35ml, aumento endometritis postoperatoria, aumento en hemorragia feto-materna (tendencia). La hiptesis es que la prdida de sangre aumenta al retirar la placenta manualmente se debera a que los sinusoides dilatados de la pared uterina no estn cerrados an. La contaminacin bacteriana del segmento inferior uterino y la incisin puede ser transferida al segmento superior al extraerla manualmente. Conclusin: La remocin placentaria espontnea se debiera preferir a la remocin manual. Cierre de la incisin uterina simple v/s doble plano de sutura. 2 estudios (n=1.006) y resumidos en una revisin Cochrane. En el estudio mayor (n=906) se encontr que la histerorrafia en un plano: disminuy el tiempo operatorio 5.6 min. No hubo diferencias en prdida de sangre, necesidad de transfusin y endometritis. En un estudio pequeo se encontr una baja incidencia de cicatrizacin anormal al suturar en un plano al control con histerorrafia al tercer mes del postoperatorio. Cierre del tero y riesgo de rotura. A 145 de 906 mujeres se les hizo el seguimiento: 1 de 70 (cierre en 1 plano) v/s 0 de 75 (cierre en dos planos) present dehiscencia. Ninguna present rotura uterina. Conclusin: Ninguna recomendacin a favor o en contra. Irrigacin intra-abdominal con suero fisiolgico v/s no irrigacin. Un estudio (n=196), no hubo diferencias significativas en cuanto a morbilidad materna. No hubo diferencia significativa al considerar prdida de sangre,
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tiempo operatorio, estada hospitalaria, normalizacin de la funcin gastrointestinal y complicaciones infecciosas. Cierre v/s no cierre peritoneal. Nueve estudios (n=1811) que fue resumido en una revisin Cochrane. Al no cerrar peritoneo se disminuye significativamente el tiempo operatorio 7.33 min., la fiebre post-operatoria y la estada hospitalaria. Un estudio (de 7 aos) no mostr diferencia en cuanto al dolor, fertilidad, sntomas urinarios, y adherencias. Una revisin reciente (con datos de ciruga y ginecologa) incit al no cierre tanto del peritoneo parietal como visceral. Conclusin: El no cierre est recomendado. Recomendacin: A. Reaproximacin de los rectos. No ha sido analizado en ningn estudio. Los msculos tienden a una correcta ubicacin anatmica. Su sutura puede causar dolor innecesario cuando la mujer inicia la movilizacin despus de la ciruga. Cierre de la aponeurosis, tcnica. No ha sido analizado en ningn estudio. La mayora de los expertos se inclina por un cierre suave con sutura reabsorbible. Sutura v/s el no cierre del plano SQ a cualquier profundidad. Tres estudios (n = 875). La disrupcin de la herida disminuy en el grupo en que se sutur. Para grosor del SQ <2 cm. no hubo diferencia. Conclusin: no se puede recomendar de forma rutinaria el cierre del plano SQ con profundidad <2 cm. Cierre v/s el no cierre con ms de 2 cm. de profundidad del SQ. Cinco estudios (n=887). El cierre se asocia con una disminucin de: disrupcin de herida y seromas. Conclusin: la evidencia apoya el cierre del plano subcutneo rutinariamente con un grosor o espesor mayor de 2 cm. Drenaje v/s no drenaje o cierre con ms de 2 cm. de profundidad. Dos estudios, el drenaje se asoci a: disminucin de complicaciones de la herida. Y fue similar la incidencia de complicaciones de la herida con drenaje as como al cerrar con sutura. Drenaje v/s sutura. Se recomienda colocar drenaje. Conclusin: el cierre o drenaje en mujeres con profundidad de tejido SQ 2 cm. est asociado a beneficios comparndolos con los que no se suturaron o drenaron, no est claro todava si una es superior a la otra. Cierre de piel: corchete v/s sutura intradrmica. Un estudio publicado en la revisin Cochrane. A 66 mujeres al azar con incisin Pfannenstiel se compar cierre con corchete v/s sutura intradrmica con cido poligliclico 4-0. Cierre con corchetes disminuy el tiempo operatorio <1 v/s 10 min. Aument el uso de medicamentos analgsicos durante hospitalizacin 24,6 v/s 19,7. Aumento en la puntuacin de la escala del dolor al alta 6,6 v/s 5,1.
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Cierre de piel intradrmica. La sutura intradrmica es considerada cosmticamente mejor tanto para el paciente (p=0.4) como para el mdico (p=0.01) al control de las seis semanas, la cesrea es considerada un procedimiento limpio-contaminado, al escindir el tero considerado una vscera hueca, con un relativo alto riesgo de infeccin de la herida. El mtodo de cierre continuo no permite abrir la herida de forma selectiva en casos de infeccin o coleccin. Conclusin: no hay evidencia concluyente acerca del cierre de piel despus de una cesrea. La eleccin podra ser tomada por la paciente con asesora de su gineclogo basado en los limitados datos existentes. Conclusiones finales La operacin cesrea es frecuentemente realizada hoy en da con expectativas de seguir aumentando, solo en los EEUU se realizan 2 cada minuto. Es imperativo el uso de una tcnica que sea segura para la madre y el feto. Ceirse a tcnicas basada en la evidencia podra reducir complicaciones y disminuir los resultados no deseados. La evidencia actual es limitada, y mientras lo sea: Los datos que tenemos no son los datos que queremos. Los datos que queremos no son los que necesitamos. Los datos que necesitamos no estn a nuestro alcance (Finagels Laws) y a veces no sacamos provecho del conocimiento con el cual contamos. Evidencia a nuestro favor de buena calidad: Uso de profilaxis antibitica (ampicilina o cefalosporinas de 1 generacin, una dosis). Expansin digital de histerotoma. Remocin espontnea de la placenta. No cierre tanto del peritoneo visceral como parietal. Sutura de cierre o drenaje del tejido subcutneo con 2cm de profundidad. Los obstetras formados y aquellos en entrenamiento, deben conocer y estudiar cada aspecto de las recomendaciones emanadas de los estudios basados en evidencias. Algunos aspectos de la operacin cesrea tienen menor evidencia de calidad que buena, esperamos que en el futuro existan investigaciones bien diseadas y estudios adecuados. La prctica deber continuar a la luz de nuevas evidencia y desarrollo de la investigacin. Cuidados fetales antenatales e intraparto Durante los ltimos aos hemos asistido a un acelerado avance en las tcnicas diagnsticas en medicina perinatal, las que han mejorado enormemente el diagnstico y el manejo de diversas patologas. Esto, sumado a la mayor cobertura en el control prenatal, se ha traducido en una significativa reduccin de la morbimortalidad perinatal en el mundo entero. Sin embargo, dado el alto costo de las nuevas tecnologas en medicina perinatal y la necesaria especializacin para efectuar el manejo adecuado de los casos ms complejos, resulta poco probable la posibilidad de disponer de estos recursos en todos los centros de atencin prenatal. As las cosas, slo la racionalizacin de tales recursos humanos y tcnicos en el cuidado prenatal e intraparto permitir mejorar los resultados tanto materno como fetales.
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En este captulo revisaremos los cuidados antenatales e intraparto y los avances en tcnicas de diagnstico antenatal. CUIDADOS ANTENATALES Definicin El cuidado antenatal consiste en aquellas acciones que promueven la salud, determinan el riesgo obsttrico y perinatal, y adicionan intervenciones ligadas a la prevencin de tales riesgos. Estas actividades requieren de esfuerzos cooperativos y coordinados de la madre, su familia y los profesionales de la salud. Los cuidados prenatales comienzan desde la concepcin y continan hasta que el trabajo de parto comienza. Objetivo El objetivo de los cuidados prenatales es lograr un embarazo que se desarrolle dentro de mrgenes de normalidad fsica, psquica, familiar y social, culminando con un recin nacido y su madre sanos. Historia La atencin profesional del parto comienza slo a fines del siglo pasado y comienzos del siglo XX, antes de lo cual esta prctica estaba en manos de las denominadas comadronas. Posteriormente se profesionaliza primero la atencin del parto, con un pobre o nulo control prenatal. En efecto, al comienzo se realizaba slo un control prenatal con el objetivo de determinar la fecha probable de parto y el segundo encuentro slo se produca en la atencin del parto o, no rara vez, asistiendo una complicacin mayor como una eclampsia, un cuadro sptico o una metrorragia severa. El control prenatal organizado es propuesto por William Loel Putnam en Boston, quin fund una clnica ambulatoria en 1911. Posteriormente el doctor J. Whitridge Williams con la asistencia de Putnam establece un programa de cuidados prenatales en el Hospital Johns Hopkins. En 1979, en los Estados Unidos de Norteamrica el 75% de las mujeres embarazadas comenzaban su control prenatal durante el primer trimestre de la gestacin, con un promedio de 12 controles prenatales. En 1986 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos convoc a una Reunin de expertos para revisar los contenidos de los cuidados prenatales. Este panel estuvo constituido por autoridades en diversas disciplinas, los cuales concluyeron que diversas condiciones mdicas y conductas asociadas con malos resultados perinatales, podan ser identificadas y modificadas incluso antes de la concepcin. De hecho, parece lgico pensar que la salud durante el embarazo depende de la salud antes de la gestacin, y que por lo tanto, los cuidados previos al embarazo son parte integrante de los cuidados prenatales.

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El comit propuso adems que los cuidados prenatales involucran el concepto de salud y bienestar de la familia ya sea mdico, sociolgico, social as como las variables medio-ambientales que rodean a la embarazada. De esta forma, la aplicacin sistemtica de programas de salud en la mujer proporcionarn beneficios fsicos, sociales y emocionales para la futura madre y por ende para el futuro hijo. Duracin normal del embarazo La duracin normal de la gestacin es de aproximadamente 280 das, contados desde la fecha de ltima menstruacin, en la mayora de las mujeres sanas. Nakano et al demostraron en un estudio que involucr 5.596 embarazadas, que la duracin del embarazo fue de 279 das desde el primer da del ltimo perodo menstrual, con dos desviaciones estndar de 17 das. En un estudio realizado en nuestro centro, la duracin promedio fue de 271 das con un valor de 2 desviaciones estndar de 19 das, en una muestra de 2619 embarazadas. PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS Control preconcepcional En la actualidad es frecuente que las parejas programen sus embarazos segn su conveniencia, esto proporciona la oportunidad de realizar un control preconcepcional, si se realiza la consulta oportuna al especialista. Este control forma parte integral de los cuidados prenatales y debe ser realizado idealmente por un mdico especialista. Los mtodos diagnsticos posibles de utilizar durante este perodo son ilimitados y no tienen las restricciones propias del embarazo, as, es posible detectar enfermedades como diabetes o hipertensin las cuales pueden ser monitorizadas y controladas. Tambin es posible detectar la presencia de hbitos como tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas, los que pueden ser modificados o eliminados. Durante el control preconcepcional tambin es el momento ideal para dar indicaciones sobre hbitos personales, nutricin, situaciones medioambientales de riesgo y consejo para un control prenatal precoz. La tabla I resume las acciones a realizar en el control preconcepcional. Sin embargo, en la prctica no existe el hbito generalizado de la consulta preconcepcional y una proporcin importante de los embarazos son no planificados. As, slo es posible programar los cuidados prenatales desde el primer control del embarazo. Primera visita de control de embarazo Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto el embarazo sea sospechado. El momento de consulta debe ser a los pocos das de ausencia de menstruacin, especialmente en aquellas pacientes con
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antecedentes de aborto, e idealmente antes de la ausencia del segundo perodo menstrual. Los objetivos en esta evaluacin son: a) definir el estado actual de salud de la madre y del producto de la concepcin b) determinar la edad gestacional c) evaluar los posibles riesgos d) planificar el control prenatal. En trminos generales, el nmero de controles de embarazo ser mayor en aquellas pacientes que presenten factores de riesgo y menor en las que no lo presenten. Las acciones especficas a realizar en este control son: Historia clnica Al igual que en todas las especialidades de la medicina, la historia clnica juega un rol fundamental en la evaluacin del estado de salud y en la determinacin del riesgo. Debe intentar captar todos los aspectos que puedan potencialmente influir sobre el desarrollo exitoso del embarazo, desde la realidad psico-social y la actitud ante el embarazo, a la pesquisa de enfermedades pre-existentes. Algunos antecedentes de riesgo en embarazos anteriores, como parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y enfermedades hipertensivas inducidas por el embarazo, tienen una probabilidad de repetirse en el embarazo actual hasta en un 40% de los casos. Al igual que en el control pregestacional, deben ser buscados antecedentes de hbitos de riesgo para el embarazo como tabaquismo, alcoholismo, etc. La determinacin de la historia menstrual es esencial para establecer la edad gestacional. La fecha de ltima regla confiable que pueda ser til en el clculo de la edad gestacional debe cumplir con los siguientes requisitos: a) ser recordada por la paciente b) tres ltimos ciclos menstruales regulares c) no uso de anticonceptivos hormonales los tres ciclos previos al ltimo perodo menstrual. Si estos requisitos no se cumplen, el clculo de la edad gestacional por el examen clnico es poco confiable y se debe recurrir al examen ecogrfico. El uso de dispositivo intrauterino debe ser tambin pesquisado, ya que su presencia durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto, parto prematuro y rotura prematura de membranas. Antecedentes familiares de hipertensin, diabetes, retardo de crecimiento intrauterino, especialmente en la lnea materna, aumentan la probabilidad de aparicin en la paciente embarazada por lo que deben ser tambin dirigidamente buscados.

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Examen fsico Examen fsico general y segmentario. El examen fsico general y segmentario, mantiene los mismos principios que en el resto de las especialidades mdicas. El examen fsico general comienza desde el primer contacto visual con la paciente. Se observar la talla, la marcha, la edad, la contextura general, el estado nutritivo, la actitud y el psiquismo, as como cualquier signo evidente de posibles patologas. Especial cuidado y registro debe ser aplicado en los controles de peso, talla y presin arterial, los que son importantes en el diagnstico del estado nutricional y de enfermedades hipertensivas del embarazo, respectivamente. El examen fsico segmentario y sistemtico nos da la posibilidad de pesquisar signos de enfermedades de cualquier sistema. Especial atencin hay que prestar al aparato cardiovascular, el cual sufre una importante sobrecarga durante el embarazo. Cualquier indicio de alguna patologa sistmica debe confirmarse con los exmenes complementarios correspondientes o con la interconsulta al especialista adecuado. Tambin deben ser identificadas y tratadas las patologas dentarias. Examen Obsttrico El examen obsttrico del primer control de embarazo, debe incluir idealmente el examen de la mama, de los genitales externos e internos y de la pelvis sea. Si el control es precoz, el tero probablemente est an en la pelvis, por lo que el examen abdominal no entrega gran informacin. Se debe realizar examen con espculo que permite identificar los cambios de color propios del embarazo y signos sugerentes de aborto tales como sangre, cuello dilatado, membranas o productos de la gestacin en cuello o vagina. Se debera adems tomar una muestra con trula de la parte externa del endocanal y con paleta del lmite escamocolumnar para la bsqueda de anormalidades citolgicas, en todas las pacientes. En presencia de cualquier flujo genital, se debe tomar cultivos que permitan identificar el germen involucrado, especialmente a las pacientes portadoras de vaginosis bacteriana por Gardnerella o de estreptococo beta hemoltico del grupo B, por su relacin con parto prematuro, rotura prematura de las membranas y sepsis neonatal, en el caso del ltimo de estos grmenes. El examen debe ser complementado con un tacto digital bimanual, identificando caractersticas del cuerpo y del cuello uterino, signos propios
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del embarazo, malformaciones, malposiciones, tumoraciones, y caractersticas cervicales, largo, dilatacin y consistencia. Tambin es posible efectuar una evaluacin de la pelvis sea, de la vagina y el perin en busca de cistocele, rectocele u otras lesiones ocasionadas en partos anteriores. Dependiendo de la disposicin y de las caractersticas de la paciente, parte o la totalidad del examen vaginal puede diferirse de la primera consulta, considerando que gran parte de la informacin actualmente puede obtenerse a travs del examen ultrasonogrfico. El examen obsttrico abdominal adquiere importancia desde aproximadamente las 12 semanas de gestacin. En estos casos la evaluacin de la altura uterina, medida desde el borde superior de la snfisis pubiana a la parte ms alta del fondo uterino, nos entrega informacin referente al tamao del feto e indirectamente, de la edad gestacional. Entre las 18 y 32 semanas la altura uterina medida en centmetros equivale a la edad gestacional en semanas. Es posible realizar la evaluacin de los latidos cardio-fetales, por audicin directa con estetoscopio de Pinard desde aproximadamente las 18 semanas de gestacin, y con el empleo de ultrasonido con efecto Doppler desde las 11 semanas. Exmenes de laboratorio Los exmenes solicitados durante el primer control del embarazo tienden a complementar la impresin clnica proporcionada por la anamnesis y el examen fsico, contribuyendo as a definir el estado bsico de salud de la embarazada. a.- Hemograma Evala la masa y caractersticas de los eritrocitos, permitiendo efectuar el diagnstico de algn eventual tipo de anemia y la terapia adecuada. La evaluacin de la serie blanca es de bajo impacto, pero permite el diagnstico de eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia y de gran importancia tales como leucemia y otras. b.- Grupo-Rh y Coombs indirecto Identifica a las pacientes con grupo sanguneo Rh negativo y permite establecer su estado de sensibilizacin. El examen de Coombs indirecto permite detectar tambin aquellas pacientes portadoras de anticuerpos irregulares. El diagnstico adecuado de estado Rh e inmunizacin permite establecer las estrategias adecuadas para la prevencin de la sensibilizacin o para el manejo de aquellos casos isoinmunizados (Ver XXVII).

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c.- VDRL Permite hacer la primera aproximacin diagnstica de embarazadas portadoras de les, y su tratamiento. d.- HIV Si bien su solicitud no es norma nacional, es solicitada cada vez con mayor frecuencia con el fin de diagnosticar y manejar adecuadamente a aquellas pacientes portadoras o enfermas por el virus de la inmunodeficiencia humana. e.- Glicemia Permite la pesquisa de pacientes con diabetes mellitus, especialmente del tipo II. En mujeres con factores de riesgo para diabetes gestacional, se indica un examen de glicemia post prandial o prueba de tolerancia a la glucosa durante las semanas 24 a 32 f.- Sedimento urinario y urocultivo Permite la deteccin de pacientes portadoras de infecciones urinarias, y en especial de bacteriuria asintomtica. La solicitud de urocultivo mejora la sensibilidad diagnstica en casos de bacteriuria asintomtica y permite ahorro de tiempo para el inicio del tratamiento adecuado, ya que hasta el cincuenta por ciento de estas pacientes progresa hacia una pielonefritis aguda. g.- Citologa de cuello uterino, Papanicolaou De gran importancia para el diagnstico y manejo de las lesiones premalignas y malignas del cuello del tero. h.-Ecografa El examen ecogrfico es de gran importancia y debe ser solicitado siempre en el primer control de embarazo. Este examen permite: a) diagnosticar el embarazo intrauterino (o eventualmente extrauterino) b) determinar la vitalidad embrionario-fetal c) identificar embarazos gemelares y su corionicidad d) determinar la edad gestacional por medio de la evaluacin biomtrica embrionario-fetal e) evaluar el bienestar embrionario-fetal f) diagnosticar malformaciones congnitas fetales g) detectar anomalas placentarias h) diagnosticar malformaciones uterinas o eventuales tumores uterinos o anexiales i) detectar eventual acortamiento o incompetencia del crvix. Recomendaciones generales Luego de efectuados la historia y el examen fsico, solicitados los exmenes de laboratorio y ecografa (Tabla II), la embarazada debe ser estimulada para expresar sus dudas y temores, e informada de los fenmenos normales que acompaan al embarazo como nuseas,
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eventuales vmitos, sensacin de somnolencia, etc. Debe adems ser instruida acerca de hbitos alimentarios, ejercicio, medicamentos, trabajo, relaciones sexuales, bao, tabaco, medicamentos, ingesta de alcohol o drogas. En el caso de existir, se debe dar a conocer su estado de riesgo y la planificacin de los cuidados recomendados durante su gestacin. Tambin se deben indicar todos aquellos sntomas o signos por los cuales debe consultar inmediatamente. Algunos de ellos son: Flujo hemtico vaginal. Prdida de lquido por los genitales. Dolor abdominal o contracciones frecuentes. Vmitos persistentes. Cefalea persistente. Visin borrosa. Disnea Disuria. Fiebre. Cambios en la frecuencia, o ausencia de movimientos fetales.

Asignacin de riesgo y pronstico La informacin obtenida durante la primera visita permite diagnosticar la edad gestacional y predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y eventualmente disminuirlo o eliminarlo. De esta forma podemos calificar a la paciente como normal o como portadora de un embarazo de alto riesgo. Diversos autores han asignado puntaje a los diferentes factores de riesgo, la Tabla III muestra el sistema usado por el Ministerio de Salud de Chile. Sin embargo, existe consenso que los parmetros ms relevantes en la asignacin de riesgo son: a) enfermedades maternas preexistentes b) mala historia obsttrica, especialmente aborto, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclampsia-eclampsia c) desnutricin materna. Una vez efectuada la asignacin de riesgo, las embarazadas calificadas como de alto riesgo son controladas idealmente en un nivel secundario o terciario, con una frecuencia que vara de acuerdo al factor de riesgo. Las embarazadas evaluadas como normales continan con el programa regular de cuidados prenatales. Programa de cuidados antenatales Objetivo Los objetivos en cada control son: a) definir el estado actual de salud de la madre y su hijo b) determinar la edad gestacional c) evaluar riesgo.
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Frecuencia de controles El esquema de controles ms utilizado en diferentes pases y tambin en nuestro centro es, un control cada cuatro semanas hasta la semana 28, luego cada dos semanas hasta la 36, y posteriormente un control semanal hasta el momento del parto. Acciones especficas En cada uno de los controles se realizar una actualizacin de la historia clnica y examen fsico, similares al primer control de embarazo. En los controles de la segunda mitad del embarazo se debe actuar dirigidamente buscando sntomas y signos sugerentes de; colestasia intraheptica del embarazo: prurito palmo-plantar de predominio nocturno; hipertensin: cefalea, fotopsias y tinitus; infeccin urinaria: disuria, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical; amenaza de parto prematuro: contracciones uterinas, as como sntomas y signos sugerentes de bienestar fetal, como movimientos fetales. Examen Obsttrico Con el progreso del embarazo el tero crece sobre la pelvis, por ende, el examen obsttrico abdominal adquiere gran importancia. Altura uterina La medicin de la altura uterina nos entrega una valiosa informacin, ya que nos ayuda a determinar la edad gestacional y sospechar diferentes patologas. As, una disminucin de la altura uterina puede ser producida por: a) una edad gestacional menor a la calculada, b) un retardo de crecimiento intrauterino, c) un oligohidroamnios. Un aumento de la altura uterina puede ser causada por: a) edad gestacional mayor a la calculada, b) embarazo gemelar, c) feto grande para la edad gestacional, d) polihidroamnios, e) tumor uterino u otros. La palpacin del tero entrega tambin informacin sobre la presencia de contracciones y tono uterino, cantidad de lquido amnitico, movimientos fetales, situacin y presentacin fetal y en manos entrenadas nos permite estimar el peso fetal. Latidos cardacos fetales Los latidos cardacos fetales pueden ser detectados con estetoscopio de Pinard desde las 16-19 semanas. La precocidad en su deteccin depende de mltiples factores como obesidad materna y entrenamiento del operador. Con aparatos que utilizan efecto doppler es posible pesquisar los latidos cardio-fetales desde las 11 semanas de gestacin. Edad gestacional La estimacin de la edad gestacional se basa en los mismos principios expuestos en el primer control, sin embargo, en la ausencia de fecha de ultima regla confiable, el margen de error de la estimacin proporcionada
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por el examen clnico puede llegar a ser muy significativo. En estos casos el examen ecogrfico es de gran ayuda en la estimacin de la edad gestacional. En el tercer trimestre otros exmenes que evalan madurez pulmonar, como el estudio de fosfolpidos en lquido amnitico obtenido por amniocentesis, o la visualizacin del lquido amnitico por amnioscopa, son tambin signos indirectos de la edad gestacional. Evaluacin de riesgo Toda la informacin clnica obtenida en los controles debe contribuir a la pesquisa y evaluacin continua del riesgo, de acuerdo a los mismos conceptos aplicados en el primer control. Exmenes de laboratorio En pacientes calificadas como normales, los exmenes de laboratorio solicitados durante los controles de la segunda mitad del embarazo son: hemograma, VDRL, glicemia post-prandial, Coombs. Estos exmenes buscan el seguimiento de patologas ya descubiertas, o su eventual aparicin durante la gestacin. La tabla IV muestra las actividades a realizar en los cuidados prenatales durante el embarazo. Examen de evaluacin de bienestar fetal Durante los ltimos aos una gran cantidad de mtodos de vigilancia anteparto han irrumpido en la prctica clnica de la obstetricia. Algunos de ellos de alto costo y de utilidad dudosa. Expondremos brevemente la utilidad de cada uno de estos mtodos en la poblacin general. a.- Estudio de movimientos fetales Esta tcnica se basa en la capacidad del feto sano de presentar, durante sus perodos de vigilia, movimientos perceptibles por la madre. Es considerado como normal cuando la madre percibe 10 o ms movimientos en 12 horas. Es un examen de bajo costo y fcil de aplicar, por lo que es utilizado durante la segunda mitad de la gestacin en muchos centros, sin embargo, Grant et al fallaron en demostrar su utilidad en un estudio clnico randomizado que incluy a ms de 60.000 pacientes. b.- Registro basal Este examen utiliza el ultrasonido doppler para detectar los latidos cardiacos y la actividad uterina (contracciones) mediante un tocodinammetro externo, durante un perodo de tiempo. Esta tcnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de responder a las modificaciones tnicas del sistema nervioso autnomo. Esta depende de la indemnidad hemodinmica, del sistema nervioso autnomo y de una oxigenacin fetal en lmites normales. El examen es de utilidad desde las 32 semanas de gestacin, tiene una duracin de 20 minutos y es calificado como normal o reactivo cuando presenta: a) frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 latidos por minuto (lpm), b) dos fenmenos aceleratorios definidos como aumento de la
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frecuencia cardaca de 15 lpm, de una duracin de al menos 15 segundos, c) ausencia de fenmenos desaceleratorios. Las pacientes que presentan el examen reactivo tienen una probabilidad de muerte perinatal de 4-6 por 1.000 pacientes examinadas. En al menos 50% de las pacientes cuyo examen es no reactivo, este es normalizado luego de prolongar el examen por 40 o hasta 120 minutos, o recurriendo a tcnicas que despiertan al feto como estimulacin vibroacstica, movimientos, etc. Aquellas pacientes que persisten con el examen no reactivo deben ser consideradas como de riesgo y manejadas de acuerdo a cada patologa. Si bien este examen est indicado en todas las pacientes de alto riesgo obsttrico, su utilidad en pacientes de bajo riesgo no est demostrada. En nuestra prctica, su uso en pacientes embarazadas normales se restringe a un examen a las 40 semanas de gestacin. c.- Estimulacin vibroacstica Evala la capacidad del feto para responder a estmulos externos. Esta capacidad es observada mediante el registro basal y es interpretada con los mismos criterios de ste. Permite disminuir los falsos positivos del registro basal. La mortalidad fetal luego de un examen reactivo es de alrededor de 2 por mil. d.- Estudio de tolerancia a las contracciones Es uno de los primeros exmenes de evaluacin fetal que se desarrollaron. Se basa en la capacidad del feto para adaptarse a la hipoxia relativa que se produce por las contracciones uterinas. As, fetos con hipoxia compensada en reposo, se descompensan frente a la cada de perfusin placentaria provocada por las contracciones uterinas. El examen se utiliza desde las 32 semanas y se realiza con la paciente hospitalizada. Consiste en la infusin de oxitocina va endovenosa, regulada hasta lograr 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de al menos 40-60 segundos de duracin. Es informado como negativo cuando hay ausencia de desaceleraciones, y positivo cuando frente a por lo menos 50% de las contracciones se producen desaceleraciones tardas. La mortalidad fetal luego de un examen negativo es de 1,1 por mil exmenes realizados. Su uso est restringido para pacientes de alto riesgo y no se utiliza nunca en pacientes calificadas como normales o de bajo riesgo. e.- Perfil biofsico El examen, propuesto por primera vez por Manning en 1980, considera cinco parmetros biofsicos fetales que son evaluados mediante un registro basal y ecografa, durante 30 minutos (Tabla V). Se basa en la severa alteracin de la actividad biofsica del sistema nervioso central fetal provocada por la hipoxia. Los parmetros, evaluados con un puntaje de 0 a 2 son: a) movimientos respiratorios fetales, b) movimientos
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corporales gruesos, c) tono fetal, d) registro cardaco fetal basal y e) cantidad de lquido amnitico. La mortalidad fetal asociada a un examen normal de 10 puntos es de 1/1000, y aumenta progresivamente al disminuir la puntuacin llegando a 600 por 1.000 con puntaje de cero. La Tabla VI muestra la mortalidad asociada a cada puntuacin El perfil biofsico fetal es mandatorio en todos los embarazos de alto riesgo. En nuestro servicio su uso en embarazos normales se realiza slo a las 40 semanas de gestacin. f.- Ecografa Esta tcnica, que en la actualidad es la de mayor desarrollo en obstetricia, no tiene ms de 20 aos de incorporacin a la prctica clnica. Es de gran utilidad en el primer trimestre de la gestacin y tambin en la evaluacin biomtrica de la segunda mitad del embarazo, como mtodo accesorio en perfil biofsico, y en la tcnica de velocimetra doppler. Su utilidad es indiscutible en embarazos de alto riesgo, sin embargo, en una poblacin de bajo riesgo su utilidad ha sido cuestionada. Ensayos clnicos randomizados Europeos han mostrado la utilidad de la ultrasonografa usada de rutina durante la gestacin, pero informacin proveniente del denominado estudio RADIUS en los Estados Unidos, mostr que el ultrasonido aplicado en forma rutinaria durante la gestacin no mejoraba los resultados perinatales. Sin embargo, el anlisis crtico de este ltimo estudio mostr fallas metodolgicas importantes que no permiten aplicar sus conclusiones en la prctica clnica. La ultrasonografa durante el embarazo es usada en forma rutinaria en la mayor parte de los pases del mundo y tambin en Chile. El nmero y tipo de exmenes ultrasonogrficos se detalla en la Tabla IV. g.- Velocimetra doppler Este mtodo que utiliza el efecto doppler, evala la velocidad con que los glbulos rojos se movilizan en los vasos sanguneos maternos y fetales y a travs de ello permite cuantificar el flujo sanguneo y resistencia vascular. Su utilidad en perinatologa se basa en la capacidad de la tcnica de evaluar la perfusin en los territorios fetales, y sus mecanismos hemodinmicos de adaptacin a la hipoxia, por lo que ha demostrado ser de gran utilidad en el diagnstico y manejo del embarazo de alto riesgo. El procedimiento se realiza en dos modalidades, Doppler-duplex o Doppler-duplex color, y las arterias ms frecuentemente evaluadas son, umbilical y cerebral media en el feto, y uterina en el territorio materno. Hasta la fecha se han publicado siete ensayos clnicos randomizados que han probado la utilidad de esta tcnica en embarazos de alto riesgo. La evaluacin conjunta de estos trabajos con la tcnica de meta-anlisis nos ha permitido demostrar una reduccin del riesgo de muerte fetal de
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un 50% en aquellas pacientes en que la velocimetra doppler fue usada en el manejo, versus en las que no fue utilizada. Harrington, en un estudio recientemente publicado, demostr la utilidad de la evaluacin doppler de arteria uterina en la poblacin general. Estudi 1.326 mujeres, de las cuales 185 tuvieron anormalidades en los ndices de resistencia de dicha arteria. Este grupo present una proporcin significativamente mayor de preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino y parto prematuro antes de las 34 semanas (relaciones de Odds de 48; 6,9 y 9,9 respectivamente; p asociado < 0,01). Sin embargo, en poblaciones de bajo riesgo la utilidad del Doppler fetal no ha sido demostrada. En nuestro servicio, en un estudio realizado con 128 pacientes, se observ un incremento significativo en la proporcin de preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino y parto antes de las 34 semanas, en las pacientes que presentaron alta resistencia en una o ambas arterias uterinas (relaciones de Odds de 5,66; 5,68; 8,66 respectivamente; p asociado < 0,05). h.- Tcnicas para el diagnstico de enfermedades fetales En los ltimos aos se ha incorporado una gran cantidad de tcnicas bioqumicas y de biologa molecular, las que sumadas a la mejora de resolucin de los dispositivos de ultrasonido, han permitido un mayor nmero y proporcin de diagnsticos de enfermedades fetales. Las tcnicas ms utilizadas son: a) Bioqumicas Se destaca la denominada prueba triple, que evala en sangre materna estriol, B HCG y alfa fetoprotena entre las 16 y 19 semanas de gestacin, para la pesquisa del Sndrome de Down. Detecta aproximadamente 60 a 70 de los fetos portadores de trisoma 21. b) Biologa molecular Permite realizar el anlisis cromosmico y gnico de DNA fetal obtenido desde sangre fetal, vellosidades coriales, lquido amnitico o clulas fetales circulantes en la sangre materna. Permite el diagnstico de aneuploidas, enfermedades genticas (fibrosis qustica del pncreas, distrofias musculares, etc.), o la presencia de material gentico extrao (enfermedades virales, bacterianas o parasitarias). c) Ecografa Identifica los denominados marcadores de aneuploidas. Estos marcadores corresponden a alteraciones anatmicas o a malformaciones estructurales asociadas a aneuploidas. Los marcadores sonogrficos de aneuploidas ms importantes son: a) Translucencia retronucal evaluada entre las 10 y 14 semanas de gestacin. Identifica a ms del 80% de los sndromes de Down; b) fmur y hmero cortos;
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c) d) e) f)

pielectasis renal; intestino hiperecognico; foco hiperecognico en corazn; malformaciones estructurales asociadas.

La ecografa puede ser realizada de rutina en todas las embarazadas por personal con entrenamiento bsico, pero al menos uno de estos exmenes debe ser realizado, idealmente entre las 18 y 20 semanas de gestacin, por un profesional calificado en medicina perinatal, para la bsqueda de marcadores de aneuploidas. Un examen ecogrfico de tercer nivel evaluado como normal, permite predecir un riesgo 15 veces menor de aneuploida calculado para cada edad materna. En otras palabras, si el riesgo de trisoma 21 a los 35 aos es de 1/274 recin nacidos vivos, un examen ecogrfico normal puede predecir que ste baja a 1/4.200 RNV. Las malformaciones cardacas fetales pueden ser diagnosticadas in tero por medio de la ecocardiografa fetal. Esta tcnica, introducida en la prctica clnica hace aproximadamente 10 aos, permite el diagnstico de alteraciones estructurales y del ritmo cardaco fetal. En pacientes de bajo riesgo es aplicada en el examen de las 18-20 donde se debe visualizar la denominada imagen de cuatro cmaras y los tractos de salida de los ventrculos izquierdo y derecho. d) Fetoscopa diagnstica Consiste en la visualizacin directa del embrin o feto por medio de un endoscopio. Su uso es an experimental, pero abre grandes perspectivas en el diagnstico y terapia fetal. i) Cordocentesis Esta tcnica consiste en la toma de muestra de sangre fetal por puncin de la vena umbilical. Se realiza guiada por ultrasonido y tiene una mortalidad asociada al procedimiento de 2%. Su uso en la evaluacin cido-bsica antenal no se justifica ya que otros mtodos no invasivos tienen una estrecha correlacin con el pH fetal. En la actualidad slo se utiliza para el estudio de alto riesgo de aneuploida, y en casos de anemia fetal como ocurre en la isoinmunizacin por factor Rh. No se utiliza en pacientes de bajo riesgo. Nutricin durante el embarazo Diversos experimentos realizados en animales demuestran el impacto de las alteraciones nutricionales severas sobre los resultados perinatales. En humanos, por razones obvias, no es posible realizar estos experimentos, sin embargo, se han realizado estudios aprovechando los desastres naturales,
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econmicos o polticos de la historia. As, los perodos de hambruna sufridos en Holanda durante la segunda guerra mundial, representaron un modelo ideal para el estudio del dficit nutricional. Los pesos de los nios que nacieron durante este perodo fueron 250 grs. bajo el promedio, sin variaciones en la mortalidad perinatal o tasas de malformaciones. En los embarazos en que el dficit nutricional afect la primera mitad de la gestacin, y no el final de ella, los recin nacidos tuvieron pesos cercanos a lo normal. El efecto a largo plazo de esta deprivacin sobre el desarrollo sicomotor o intelectual no ha sido probado. Incremento de peso durante el embarazo Thomson estudi, en Gran Bretaa, a 2.868 primigestas sanas desde las 13 semanas de embarazo. En este grupo, el promedio de incremento de peso fue de 11,5 kg, y 12,5 incluyendo el primer trimestre. Este incremento resulta del aumento de peso del feto, placenta, lquido amnitico, tero, mamas y volumen sanguneo, mientras 3,5 kg corresponden a tejido graso. En 1990 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos recomend que el incremento de peso en las embarazadas debiera ser: a) 12,5-18 kg en mujeres de bajo peso b) 11,5 a 16 kg en embarazadas normales c) 7 a 11,5 kg para embarazadas con sobrepeso. Estas categoras fueron establecidas sobre la base del ndice de masa corporal definido como, peso previo al embarazo dividido por la estatura2. Parker estudi la asociacin entre ganancia de peso durante el embarazo y resultados perinatales, (grandes o pequeos para la edad gestacional, y tasa de operacin cesrea). Encontr una estrecha asociacin entre bajo incremento de peso materno y retardo de crecimiento intrauterino, y entre alto incremento de peso, con recin nacidos grandes para la edad gestacional, y mayor porcentaje de operacin cesrea. La prdida inmediata de peso despus del parto es de 5,5 kg., y durante las 2 primeras semanas de puerperio se pierden otros 4 kg. El resto del peso se pierde progresivamente durante los 6 meses siguientes. En nuestra poblacin es frecuente que las mujeres no recuperen el peso pregestacional, quedando con un sobrepeso de ms de 1 kg. Recomendaciones dietticas Las recomendaciones dietticas durante la gestacin han sido propuestas por diferentes investigadores. Las recomendaciones del Consejo Nacional de Investigacin de los Estados Unidos y que resumimos en la tabla VI, son las siguientes: Hierro El hierro es el nico nutriente cuyas necesidades no son cubiertas completamente con la ingesta de una dieta normal. Los requerimientos de
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hierro durante el embarazo son de 30 mg por da y su aporte en la dieta corriente no supera los 15 mg, de modo que un aumento de esta cantidad en la dieta implicara un gran aumento de la ingesta de caloras. Por esta razn en pacientes embarazadas normales se debe aportar 30 a 60 mg por da de hierro elemental en forma de sales ferrosas como fumarato, gluconato, o sulfato desde las 16 semanas de gestacin en adelante. Vitaminas No se recomienda la suplementacin de multivitamnicos. Slo en aquellas pacientes que no consumen una dieta adecuada se debe recomendar en el segundo trimestre suplementacin diaria con vitaminas y minerales que contengan 30 mg de fierro, 15 mg de zinc, 2 mg de cobre, 250 mg de calcio, 2 mg de vitamina B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina C y 5 ug de vitamina D. Acido flico Recientemente el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos ha recomendado la administracin rutinaria de 4,0 mg de cido flico a todas las mujeres en edad frtil, desde al menos un mes antes del embarazo, hasta el primer trimestre de la gestacin. Esta recomendacin est basada en los resultados de un estudio clnico aleatorio realizado por el Consejo Britnico para la Investigacin que involucr a 1.817 pacientes, las cuales recibieron al azar 4 mg de cido flico por da o placebo. Los resultados mostraron una disminucin significativa de defectos abiertos de sistema nervioso central en el grupo que recibi cido flico preconcepcional versus los que recibieron placebo. Recomendaciones generales En cada control la madre debe ser informada de los fenmenos que normalmente ocurren a medida que el embarazo progresa. Se debe instruir acerca del comienzo de los movimientos fetales, eventuales lumbalgias, alteraciones de la marcha y equilibrio, contracciones de Braxton- Hicks, etc. Y acerca de los sntomas y signos segn los cuales debe consultar de inmediato, stos son similares a los del primer control de embarazo. Ejercicio Recientemente ha sido comunicado el efecto del ejercicio sobre el embarazo y los resultados perinatales. Clapp estudi 87 mujeres que realizaban actividad fsica regularmente (trote y aerbica), a un 50-85% de su capacidad mxima, durante el perodo preconcepcional y no encontr aumento de la incidencia de aborto espontneo comparado con la poblacin general. Por el contrario, estas mujeres tuvieron un trabajo de parto ms corto, menor porcentaje de operacin cesrea y de sufrimiento fetal agudo. Sin embargo, las que continuaron regularmente practicando ejercicio durante el embarazo, tuvieron hijos que pesaron 310 gr menos en promedio al nacer que los de la poblacin general.
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Por otra parte, el reposo es beneficioso en condiciones patolgicas como son la amenaza de aborto, sndromes hipertensivos del embarazo, cardiopata materna, retardo de crecimiento intrauterino y embarazo gemelar. La recomendacin general en mujeres normales o de bajo riesgo es no proscribir actividades fsicas, a menos que provoquen fatiga extrema, aumenten el esfuerzo fsico durante la gestacin, o deportes que sean riesgosos para la integridad fsica, por ejemplo esqu o equitacin. Trabajo Todas las mujeres embarazadas que trabajan deben hacer uso de su permiso prenatal. Naeye comunic que las mujeres que continan trabajando tienen en promedio nios de 150-400 gr de menor peso al nacer que aquellas madres que hacen uso de este permiso. El tipo de trabajo es tambin importante, Klebanoff y Teitelman en dos estudios que agrupa ms de 11.000 pacientes concluyeron que aquellas mujeres cuyo trabajo era con permanencia de pie y duraba 8 horas o ms, tenan un incremento significativo de la frecuencia de parto prematuro. La recomendacin es que la actividad laboral debe ser ejecutada en posicin sentada y que toda mujer embarazada debe hacer uso del permiso prenatal. Viajes Los viajes durante la primera mitad de la gestacin no aumentan el riesgo del embarazo. En la segunda mitad, y en especial en el tercer trimestre, los viajes prolongados estn proscritos frente a condiciones de riesgo. Los viajes en avin con cabina presurizada son muy seguros y las limitaciones que las compaas areas imponen, se extienden entre una y cuatro semanas antes de la fecha probable de parto. En pacientes normales la limitacin de los viajes se establece ms bien por el tiempo necesario para consultar un centro hospitalario, el que no debe estar a ms de 2 horas. Tabaco El hbito de fumar tiene efectos deletreos sobre el feto. Los hijos de madres fumadora pesan 150-250 gr menos que los hijos de madres no fumadoras, presentan una mayor incidencia de aborto, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y mortalidad perinatal, luego, la indicacin es no fumar. Alcohol El alcohol puede ser daino para el feto, sin que exista una relacin estricta entre dosis/edad gestacional y dao producido. La recomendacin es no beber alcohol durante el embarazo.
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Cafena Si bien la cafena no ha demostrado ser teratognica, se relaciona con aumento de la incidencia de taquicardia materna y tambin de reflujo gastroesofgico. La recomendacin es minimizar el consumo de cafena durante el embarazo. Actividad sexual En presencia de sntomas de aborto, parto prematuro o metrorragia, el coito debe ser proscrito. En pacientes sanas, la actividad sexual hasta 4 semanas antes del parto no aumenta el riesgo. En cambio, en las cuatro ltimas semanas de embarazo se ha descrito una asociacin entre la actividad coital y una mayor frecuencia de parto prematuro, corioamnionitis, bradicardia fetal, y muerte fetal. La recomendacin en pacientes normales es actividad sexual sin restriccin hasta 4 semanas antes de la fecha probable de parto. Bao Es beneficioso, ya que contribuye a la higiene y al bienestar general. Es ms aconsejable la ducha, aunque no existe restriccin para los baos de tina a temperatura ambiente. La natacin recreativa no est contraindicada, a condicin de existir membranas ntegras, lo que tambin vale para los baos de tina. Cuidados Intraparto Los cuidados intraparto son esenciales, y de la calidad de stos depende el bienestar de la madre y del recin nacido. Las muertes intraparto son aproximadamente el 10% del total de las muertes fetales, y al excluir aquellas debidas a malformaciones y las debidas a asfixia intraparto, son prcticamente inexistentes en los pases desarrollados. Un deterioro de los cuidados fetales intraparto, aumenta la mortalidad debida a asfixia durante el parto en forma dramtica, de la misma forma aumentan los daos neonatales relacionados con asfixia, como convulsiones y parlisis cerebral. Objetivos Los cuidados prenatales intraparto tienen como objetivo asegurar un parto que culmine con un recin nacido y su madre sanos. Los cuidados fetales durante el parto vigilan el bienestar fetal y permiten detectar a tiempo cualquier alteracin, especialmente hipxica, y realizar una intervencin oportuna. Historia En este siglo, con el advenimiento del control prenatal y de la atencin profesional del parto, es incorporado a la prctica obsttrica el control sistemtico del trabajo de parto. As, el denominado partograma comienza a ser aplicado entre la dcada de los 30 a los 50 y el monitoreo electrnico continuo es introducido en la prctica clnica en la dcada de los 60. Las
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primeras comunicaciones fueron hechas por Hon en los Estados Unidos y por Caldeyro-Barcia en Montevideo. En nuestro pas la tcnica fue introducida por el Dr. C. Gmez en nuestro centro. Estos estudios concluyeron en que el beneficio del monitoreo era la obtencin de un menor nmero de nios deprimidos. Hacia finales de la dcada del 70 en todo el mundo, y tambin en Chile, la mayora de los partos de alto riesgo comenzaron a monitorizarse electrnicamente. En la actualidad, esta indicacin incluye tambin a los partos de bajo riesgo, y en nuestro centro todos los partos son monitorizados electrnicamente en forma continua o intermitente. Parto Se define como un conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la expulsin del feto y anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a travs del canal del parto. De acuerdo al tipo de parto se clasifican en vaginales, espontneos u operatorios y abdominales operatorios, operacin cesrea. De acuerdo a la edad gestacional en que el parto se produce, se clasifican en parto de trmino (desde 37 a 42 semanas), pre-trmino (24 hasta las 37 semanas), y post-trmino (42 semanas o ms). Gobierno del Parto El gobierno del parto consiste en asumir todas aquellas medidas que permitan conducir el trabajo de parto hasta su final, dentro de lmites de seguridad y bienestar para la madre y el feto. Las intervenciones externas que se pueden efectuar contemplan los siguientes aspectos: a) decidir mediante un adecuado diagnstico obsttrico y de riesgo, el momento y va de interrupcin del embarazo; b) vaciamiento intestinal y vesical; c) preparacin fsica y sicolgica, segn el tipo de parto; d) manejo del dolor; e) manejo de la dinmica uterina; f) vigilancia del estado fetal; g) pesquisa y manejo de distocias, del canal, del mvil o del motor; h) atencin idnea del parto; i) atencin del alumbramiento; f) atencin del recin nacido. Monitorizacin fetal intraparto La monitorizacin fetal intraparto tiene como meta la deteccin precoz de hipoxia fetal, para as realizar las intervenciones necesarias en forma oportuna. Requiere del entendimiento de la funcin placentaria y, en particular, del conocimiento de la influencia de las complicaciones del embarazo y el parto sobre el intercambio gaseoso materno-fetal, as como de las manifestaciones clnicas de sus trastornos. Durante el parto, se debe efectuar un anlisis del volumen y color del lquido amnitico, pero la evaluacin fundamental es la monitorizacin intermitente o continua de la frecuencia cardaca fetal (FCF) en relacin con las contracciones uterinas.

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La interpretacin adecuada de la monitorizacin de la FCF durante el trabajo de parto, requiere de la comprensin de los mecanismos fisiolgicos involucrados en su regulacin, para as interpretar en forma adecuada sus cambios. La interpretacin ptima de algunos cambios en la frecuencia cardaca, requiere de la medicin del pH sanguneo fetal obtenido desde el cuero cabelludo. a) Evaluacin del volumen de lquido amnitico Una reduccin en el volumen del lquido amnitico (LA) antes del trabajo de parto en un embarazo de post-trmino o prolongado, es un buen predictor de sufrimiento fetal intraparto y de deterioro de la funcin placentaria. Un volumen normal de lquido amnitico ofrece un importante grado de proteccin al feto por mltiples mecanismos. Le proporciona proteccin mecnica frente a la compresin, traumatismos y contracciones uterinas y permite que el flujo del espacio intervelloso y del cordn umbilical no se modifique significativamente durante tales contracciones. El mayor riesgo de desarrollo de hipoxemia y acidosis fetal durante el parto en pacientes con LA disminuido, podra ser explicado por un menor intercambio gaseoso en el territorio tero-placentario durante las contracciones uterinas. Por lo tanto, en casos de oligoamnios, la monitorizacin electrnica fetal continua durante el trabajo de parto es una excelente herramienta para evaluar la unidad feto-placentaria. La infusin de solucin salina dentro de la cavidad amnitica (amnioinfusin) durante el trabajo de parto, ha mostrado disminuir la incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y reducir la tasa de cesreas en casos de oligoamnios. Una forma objetiva de evaluar la cantidad de lquido amnitico es por medio de ecografa. La definicin de oligoamnios corresponde a la presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido antero-posterior, o de un puntaje menor de 5 en la tcnica de cuatro cuadrantes que corresponde a la suma de los bolsillos de LA en dichos cuadrantes. b) Meconio El mecanismo por el cual el intestino fetal elimina meconio al lquido amnitico es desconocido y posiblemente, es mltiple. En el pasado se consider al meconio en el lquido amnitico como el signo cardinal de la hipoxia fetal por su asociacin con una mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo, en embarazos presuntamente normales, la incidencia de meconio en lquido amnitico antes del trabajo de parto aumenta desde las 37 a las 41 semanas hasta un15-20%. Tambin se lo encuentra frecuentemente en el momento de una operacin cesrea despus de trabajo de parto prolongado, en ausencia de otros signos de sufrimiento fetal. En casos de accidentes con sufrimiento fetal agudo, tales como desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o procidencia de
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cordn, rara vez se encuentra meconio, tal vez por falta de tiempo para que se desencadene el proceso. A causa de que muchos partos con meconio en el lquido amnitico presentan un buen pronstico, en la actualidad se minimiza su importancia como un signo aislado de hipoxia. En un estudio se encontr que la sensibilidad y valor predictivo positivo de acidosis fetal, del meconio severo y moderado, fue de 31% y 5% respectivamente. Con todo, la presencia de meconio en lquido amnitico tiene como indicacin la monitorizacin continua de la frecuencia cardaca fetal durante el trabajo de parto, ya que la probabilidad de morbilidad perinatal aumenta en presencia de una coexistencia de factores de riesgo. La pesquisa de meconio durante el trabajo de parto se realiza mediante la visualizacin directa del lquido amnitico en los genitales de la embarazada, cuando las membranas ovulares estn rotas, o a travs del cuello uterino mediante la amnioscopa cuando estn ntegras. Otra alternativa para evaluar la presencia de meconio en el LA es la amniocentesis mediante la puncin de la cavidad amnitica, prctica restringida durante el trabajo de parto. Otra importancia del meconio en el lquido amnitico, es el Sndrome aspirativo meconial neonatal que se presenta en alrededor del 1% de los partos con presencia de meconio. La etiologa precisa de esta entidad permanece poco clara, aunque su asociacin con sufrimiento fetal, con obstruccin bronquial, o con las caractersticas qumicas o digestivas del meconio, podran justificar una mayor morbilidad perinatal. c) Monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal. La oxigenacin adecuada del feto depende de una buena funcin placentaria. El trabajo de parto reduce el flujo sanguneo del espacio intervelloso en forma proporcional a la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas. Adems, durante las contracciones se pueden producir compresiones del cordn umbilical con disminucin del flujo sanguneo feto-placentario. El feto normal se adapta a este estrs del parto realizando, va quimiorreceptores y barorreceptores para PO2, PCO2 y pH, cambios hemodinmicos adaptativos. Sin embargo, en el feto sometido a una hipoxia crnica o de una intensidad que sobrepase su capacidad de compensacin, la cada de aporte sanguneo provocada por las contracciones uterinas puede producir una hipoxia severa y acidosis. Estas alteraciones metablicas se manifiestan con alteraciones de la frecuencia cardaca fetal tales como, prdida de la variabilidad latido a latido, desaceleraciones severas, y bradicardia. Auscultacin intermitente. La auscultacin intermitente de la frecuencia cardaca fetal con estetoscopio de Pinard fue por muchos aos el nico mtodo de vigilancia empleado durante el parto. Este mtodo ha sido abandonado en la medida que ha sido sustituido por la monitorizacin electrnica.

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La auscultacin intermitente puede ser llevada a cabo con instrumentos como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto doppler. La auscultacin debe efectuarse durante 30 segundos despus de la contraccin uterina. En pacientes de alto riesgo, la Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia (ACOG), recomienda la evaluacin y registro de la frecuencia cardaca fetal al menos cada 15 minutos durante la fase activa del parto. Durante la segunda etapa del parto o perodo expulsivo, la evaluacin debe efectuarse cada 5 minutos. Para pacientes de bajo riesgo, se recomienda una evaluacin cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos en el perodo expulsivo. Monitorizacin electrnica. En la interpretacin del monitoreo electrnico debe analizarse la frecuencia cardaca fetal (FCF) en relacin con las contracciones uterinas. La presencia de polisistola (ms de 5 contracciones en 10 minutos); contracciones prolongadas (ms de 90 segundos), o hipertona uterina, pueden ser causas de hipoxia en un feto evaluado previamente como normal. La frecuencia cardiaca fetal normal promedio, en fetos de trmino, es de 120 a 160 lpm y debe ser evaluada en su nivel basal y en sus cambios peridicos en el tiempo. - Bradicardia. Frecuencias de 100-119 o bradicardia leve, habitualmente no representan un aumento del riesgo perinatal. Bradicardia moderada, con frecuencias de 80-100 lpm pueden asociarse con fenmenos vagales por compresin ceflica. Bradicardia severa, cuando la frecuencia cardaca fetal es menor de 80 lpm. puede asociarse a acidosis fetal cuando dura ms de 3 minutos. El bloqueo cardaco congnito es un diagnstico diferencial algunas veces difcil de resolver. - Taquicardia. La taquicardia se define como moderada cuando la frecuencia es de 161-180, y severa cuando es ms de 180 lpm. Cuando se prolonga por ms de 10 minutos puede ser un signo precoz de hipoxia fetal, sin embargo, la correlacin es pobre si no se acompaa de otros signos como disminucin de la variabilidad. La taquiarritmia generalmente presenta frecuencias sobre los 200-220 lpm. - Variabilidad. La variabilidad latido a latido normal es de 5 lpm y deben existir cambios de la frecuencia basal a largo plazo. Es un importante ndice de la regulacin cardiovascular del sistema nervioso autnomo y por lo tanto de normalidad. La variabilidad disminuida o ausente puede ser consecuencia de hipoxia o un deterioro de las funciones del sistema nervioso autnomo, pero tambin de drogas depresoras administradas a la madre o sueo fetal. - Patrn sinusoidal. El patrn sinusoidal consiste en oscilaciones regulares de la frecuencia cardaca con variaciones slo en el largo plazo, la variabilidad latido a latido est generalmente ausente. Este patrn se ha asociado a anemia fetal severa. - Cambios peridicos. Los denominados cambios peridicos incluyen las aceleraciones y los diferentes tipos de desaceleraciones.
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Aceleracin. Es un incremento de la frecuencia cardaca de al menos 15 lpm con una duracin de 15 o ms segundos. Los fenmenos aceleratorios pueden estar relacionados a las contracciones o a los movimientos fetales y se asocian a un buen resultado perinatal. Desaceleraciones. Son una disminucin de la frecuencia de 15 lpm por 15 o ms segundos. Las desaceleraciones precoces son simtricas con respecto a la contraccin, se inician junto con esta y la mxima disminucin de los latidos coincide con la parte ms alta de la contraccin. Son generalmente secundarias a fenmenos vagales y no indican compromiso fetal. Desaceleraciones variables. Son aquellas que tienen una rpida cada y una fase de recuperacin variable. Pueden o no estar relacionadas con la contraccin, es posible observarlas en partos normales y no se asocian a compromiso fetal. Las desaceleraciones variables, cuando la frecuencia cardaca baja ms de 70 lpm, duran ms de 60 segundos, y son repetitivas, se asocian a mal pronstico neonatal. Desaceleraciones tardas. Estn siempre relacionadas con las contracciones, se inician tardamente en relacin con la parte ms alta de stas, su recuperacin es lenta y se asocian a una alta incidencia de acidosis fetal. La presencia de bienestar fetal es demostrada por un patrn de reactividad de la frecuencia cardaca (Tabla VIII) y en este caso la posibilidad de hipoxia fetal severa o acidosis es muy baja. El patrn de frecuencia cardaca fetal no reactivo (Tabla VIII) representa un problema para la obstetricia por el hecho de tener muchos falsos positivos. El patrn ominoso se observa cuando existe un dao neurolgico profundo como malformaciones, cromosomopatas o hipoxia severa (Tabla VIII). La presencia de este tipo de patrn se ha asociado a mayor proporcin de puntaje de Apgar bajo; aumento de acidosis neonatal (pH menor de 7,20) presente en un 12 a 20% de los recin nacidos; y un riesgo elevado de parlisis cerebral. Varios estudios clnicos randomizados, prospectivos, no han podido demostrar beneficios de la monitorizacin electrnica en el pronstico perinatal, al ser comparados con la auscultacin intermitente. En ellos, la frecuencia de Apgar bajo, acidosis fetal, admisin a una unidad de cuidados intensivos neonatales, necesidad de ventilacin mecnica, incidencia de mortinatos intrapartos, y convulsiones neonatales no son diferentes entre las pacientes con monitoreo electrnico continuo o auscultacin intermitente. Tampoco se ha demostrado beneficios a largo plazo en relacin al pronstico neurolgico. Por otra parte, estos estudios han demostrado un aumento de la tasa de cesreas y partos operatorios secundarios a los diagnsticos equivocados de sufrimiento fetal dados por la monitorizacin electrnica. En nuestra opinin, estas conclusiones no pueden invalidar los conocimientos adquiridos con la monitorizacin electrnica en el esfuerzo de diagnosticar y tratar oportunamente el riesgo fetal, a lo ms puede indicar la necesidad de desarrollar nuevas tcnicas que proporcionen un
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diagnstico ms precoz. No es posible, por lgica, aceptar que la observacin intermitente de un fenmeno pueda tener ventajas sobre la observacin continua del mismo. d) pH fetal del cuero cabelludo fetal Estudios efectuados a fines de la dcada de los 60 e inicio de los 70, en relacin al uso de la monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal en el Reino Unido, trajeron como consecuencia la introduccin de la toma de muestra de sangre desde el cuero cabelludo del feto para efectuar una evaluacin del estado cido-bsico fetal. La primera descripcin de esta tcnica fue efectuada por Saling en 1962, en Alemania, quin obtena las muestras de sangre del cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto por medio de tubos capilares especialmente diseados. Las pequeas muestras, analizadas en el aparato de Astrup, permitan conocer, con ayuda del nomograma de Siggaard-Andersen, el pH; PO2, pCO2; exceso de base; Base buffer, bicarbonato y CO2 total. Un feto se define asfixiado cuando el valor de los gases en sangre arterial est por debajo del percentil 5 de una poblacin normal. Las cifras consideradas como normales son entre pH 7,21 y 7,42 en las diversas etapas del parto. El pH del cuero cabelludo fetal no tiene una correlacin perfecta con el puntaje de Apgar: 6 a 20% de los pacientes con pH normal tienen recin nacidos con apgar bajo; tambin, 8 a 10% de los recin nacidos interrumpidos por pH bajo tuvieron Apgar normal. El valor predictivo de acidosis fetal al nacer para dao cerebral perinatal es muy bajo. Rairio encontr una incidencia de 12% de acidosis fetal y su sensibilidad y valor predictivo positivo para dao cerebral fue de 21% y 8% respectivamente. Se ha cuestionado el uso de pH fetal para investigar los patrones de monitorizacin electrnica ominosos y no reactivos. Se argumenta que la medicin de pH sanguneo fetal provee slo un reflejo instantneo de un medio que se modifica rpidamente y que slo mediciones frecuentes o continuas pueden dar una mejor informacin. Tambin, se plantea que el desarrollo de tcnicas no invasivas para evaluar el balance cido-base fetal, tales como la estimulacin vibroacstica fetal (EVA) y el estmulo de cuero cabelludo, hacen innecesaria la toma de muestra sangunea desde el cuero cabelludo del feto. En la actualidad su uso es limitado. La estimulacin del cuero cabelludo fetal, y EVA, tambin se han empleado como complemento de la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal con patrones anormales, especialmente no reactivos. Se ha visto, que tanto EVA y estmulo del cuero cabelludo cumplen un rol importante en la disminucin de la alta tasa de falsos positivos del patrn no reactivo y tambin en reducir la frecuencia de muestras sanguneas obtenidas desde el cuero cabelludo fetal.

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e) Otros mtodos de evaluacin intraparto En ausencia de una herramienta de monitorizacin perfecta, los obstetras emplean mltiples tecnologas para determinar la probabilidad de un mal pronstico perinatal y as guiar un eventual tratamiento. Velocimetra Doppler. Esta tcnica, de gran utilidad en la evaluacin antenatal, no ha demostrado ser til en la evaluacin intraparto, probablemente debido a que su mayor rendimiento se obtiene en la evaluacin de los cambios de resistencia vascular crnicos. Los fenmenos involucrados en el trabajo de parto son de instalacin aguda y por tanto no comprometen la resistencia vascular, excepto la compresin de cordn umbilical. Oximetria de pulso. Se estableci en la prctica anestsica, y actualmente se est empleando lentamente, en la prctica obsttrica. Los resultados hasta ahora obtenidos son errticos y no avalan su uso en la prctica clnica. Muestra sangunea de cordn umbilical. La medicin de pH y gases en sangre en el cordn umbilical, inmediatamente despus del parto, son una gua importante para evaluar la influencia del trabajo de parto en el bienestar del feto. Los valores de la vena umbilical indican el estado de la transferencia de gases placentarios y la correccin por parte del buffer de cidos metablicos arteriales. La saturacin de oxgeno y el valor del pH son altos en la vena umbilical, representando en mejor forma el contenido de oxgeno de la sangre cerebral. El rango de adaptacin fetal al parto es amplio y el pH de la arteria umbilical sobre 7,05 no muestra asociacin significativa con test de Apgar bajos o mal pronstico neurolgico. La recomendacin actual del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos sugiere un doble clampeo del cordn umbilical al momento del parto. Los gases de sangre umbilical se miden slo en el caso que el recin nacido presente alguna alteracin importante antes de los 5 minutos de vida. En nuestro centro la toma de pH de cordn umbilical se realiza en todos los partos de alto riesgo. Actualmente se requieren mediciones ms especficas e inocuas de la transferencia de gases materno-fetales al inicio del parto, para evaluar una eventual mayor susceptibilidad durante el trabajo de parto. As, una disfuncin placentaria preexistente, no reconocida por evaluaciones convencionales, podra llevar a un trabajo de parto con acidemia neonatal severa. Una rpida cada del pH desde el nivel basal previo, medida en muestras sanguneas fetales repetidas, podra mostrar una disminucin de la capacidad adaptativa del feto al parto. El desarrollo de nuevas tcnicas que identifiquen con ms precisin los fetos de riesgo, permitirn reducir la frecuencia de las muertes perinatales, de la morbilidad neonatal severa, as como de las intervenciones innecesarias.

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Tabla 10. Control preconcepcional Estimacin de riesgo en: Historia Sociodemogrfica Menstrual Obsttrica Anticonceptivos Sexual Mdico-quirrgica Infecciones Familiar Nutricin Historia sicosocial Tabaco Drogas Alcohol Stress Exposicin a teratgenos Abusos fsicos Trabajo y ejercicios Examen fsico Examen fsico general Presin/pulso Relacin peso/talla Examen ginecolgico/pelvimetra Examen de las mamas Exmenes de laboratorio Hemoglobina/hematocrito Factor Rh/coombs indirecto Orina completa/urocultivo Papanicolaou VDRL HIV Recomendaciones generales e informacin Nutricin Desaconsejar tabaco, alcohol, drogas y teratgenos Sexo seguro Aconsejar control prenatal precoz

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Tabla 11. Primer control prenatal. Estimacin de riesgo en: Historia Mdico/quirrgica Nutricional Edad gestacional Historia hbitos Tabaco Alcohol Drogas/frmacos Trabajo/ejercicio Estrs Examen fsico Presin arterial Peso Examen mamario Examen obsttrico, altura uterina, anormalidades. Exmenes de laboratorio Hemograma Urocultivo Grupo Rh/Coombs VDRL Glicemia Ecografa Recomendaciones generales e informacin. Teratgenos Sexualidad Cambios emocionales y fsicos del embarazo. Crecimiento y desarrollo fetal Instruccin en nutricin, cambios fsicos, ejercicios, cambios fisiolgicos. Programa de cuidados prenatales Signos de alarma.

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Tabla 12. Clasificacin de Riesgo Prenatal. Antecedentes Biolgicos 16 aos y menos 40 y ms Paridad 0 5 y ms Perodo intergensico < 1 ao 8 y ms aos Peso de nacimiento < 2.500 gramos > 4.000 gramos Antecedentes Obsttricos. - Infertilidad - Esterilidad antecedentes de aborto habitual - Antecedentes de Mortalidad Perinatal previa - Antecedentes de prematurez repetida - Malformacin Fetal actual confirmada con ecografa Antecedentes Nutricionales - Bajo peso - Sobre peso - Obesidad Antecedentes Sociales - Ruralidad - Tabaco (mayor o igual a 5 diarios) Patologas Mdicas - Patologas mdicas crnicas - Patologa Neurosiquitrica - Epilepsia - Patologa Psiquitrica Patologa Obsttrica - Sndrome hipertensivo - Retardo del crecimiento intrauterino - Colestasia - RH (No sensibilizada) - Diabetes gestacional - Embarazo con DIU Patologa Ginecolgica - Malformaciones aparato genital - Tumor uterino - Tumor anexial Edad 2 8 1 2 2 2 2 1 8 8 8 8 2 1 2 1 1 8 6 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

Se suman los puntajes obtenidos en cada uno de subgrupos, cuando la suma es mayor de 8 es considerado de alto riesgo. Modificado de Normas de Diagnstico y Manejo Prenatal. Ministerio de Salud. Chile.

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Tabla 13. Programa de Cuidados Prenatales _____________________________________________________________ Tiempo (semanas) Exmenes solicitados _____________________________________________________________ Primer control Hemograma Urocultivo y orina completa. Grupo sanguneo Rh/Coombs VDRL Citologa cervical Glicemia Ecografa 10-15 Ecografa retronucal evaluacin translucencia

16-18 20-24 26-28

Evaluacin alfa-fetoprotena Ecografa marcadores aneuploida Doppler de arteria uterina Glicemia post prandial, Tamizaje de Diabetes Coombs Indirecto en Rh no sensibilizada. Administracin inmunoglobulina anti Rho (D) Ecografa VDRL Repetir hematocrito-hemoglobina

32-38

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_____________________________________________________________ Tabla 14. Perfil Biofsico. Tcnica e interpretacin. _____________________________________________________________ Variable Normal puntaje 2 Anormal puntaje 0 _____________________________________________________________ Movimientos Al menos 1 episodio de Ausentes o menor de 30 30 min. de respiratorios fetales MRF de 30 s de en duracin en 30 min. de observacin observacin. Movimientos corporales Al menos 3 movimientos 2 o menos episodios de de gruesos de tronco/extremidades movimientos en 30 min de tronco/extremidades observacin. Tono fetal Al menos 1 episodio Extensin con regreso extensin/flexin de lento a semiflexin o sin flexin extremidades o tronco. Ausencia de movimientos de 2 Registro basal reactivo 2 fenmenos menos o aceleratorios de 15 lpm aceleraciones y de 15 seg de duracin aceleraciones menores asociado a movimiento de 15 lpm en 30 min. fetal en 30 min. Evaluacin cuantitativa Al menos 1 bolsillo de Bolsillos de menos de 2 del lquido amnitico LA de 2 cm en 2 planos cm en dos planos perpendiculares o LA perpendiculares. (LA) ausente.

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Tabla 15. Perfil biofsico Fetal. Interpretacin, resultados y mortalidad asociada. Puntaje Interpretacin MPN en 1 semanas sin intervencin. 10 de 10 Riesgo de asfixia muy bajo 1 por 1.000 8 de 10 (LA normal) 8 de 8 (RBNS no realizado) 8 de 10 (LA anormal) Probable compromiso fetal 89 por 1.000 crnico 6 de 10 (LA normal) Incierto, asfixia fetal probable variable 6 de 10 (LA anormal) Probable asfixia fetal 89 por 1.000 4 de 10 Alta probabilidad de asfixia 91 por 1.000 fetal 2 de 10 Generalmente asfixia fetal 125 por 1.000 0 de 10 Asfixia fetal 600 por 1.000 MPN= Mortalidad perinatal; LA= Lquido amnitico. Modificado de Manning. Clin Obstet and Gynecol 1995. 38, 1: 270-44.

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Tabla 16. Recomendaciones dietticas antes, durante el embarazo y lactancia. Nutriente No embarazada Embarazada Lactancia _____________________________________________________________ Kilo caloras Protenas (g) Vitaminas liposolubles A (ug) D (ug) E (mg) K (ug) 2.200 55 800 10 8 55 2.500 60 800 10 10 65 2.600 65 1.300 12 12 65

Vitaminas hidrosolubles C (mg) 60 Folato (ug) 180 Niacina (mg) 15 Riboflavina (mg) 1,3 Tiamina (mg) 1,1 Piridoxina B6 (mg) 1,6

70 400 17 1,6 1,5 2,2

95 280 20 1,8 1,6 2,6

Minerales Calcio (mg) 1.200 1.200 1.200 Fosforo (mg) 1.200 1.200 1.200 Yodo (ug) 150 175 200 Fierro (mg o hierro elemental) 15 30 15 Magnesio (mg) 280 320 355 Zinc (mg) 12 15 19 _____________________________________________________________ Modificado de Consejo Nacional de Investigacin. EEUU.

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Tabla 17. Caractersticas del registro de la frecuencia cardaca fetal intraparto. Reactivo 1.- frecuencia cardaca 120-160. 2.- Aceleraciones presentes 3.- Variabilidad latido a latido mayor de 5 lpm 4.- Ausencia de desaceleraciones No reactivos 1. Disminucin de la variabilidad sin cambios peridicos 2. Desaceleracin variable leve a moderada persistente 3. Desaceleracin variable severa ocasional 4. Desaceleracin tarda con variabilidad adecuada 5. Desaceleracin variable moderada a severa en la segunda etapa del parto 6. Bradicardia fetal. Patrn ominoso 1. Bradicardia severa 2. Desaceleraciones tardas repetidas. 3. Ausencia de variabilidad latido a latido 4. Cambios rpidos de bradicardia a taquicardia con baja variabilidad latido a latido, o sinusoidal.

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