ASOCIACIN DE SCOUTS DE EL SALVADOR

FICHA MEDICA PARA EVENTOS SCOUT GRUPO SCOUT No. :

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DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO Da Mes SEGUNDO APELLIDO Ao Masculino GNERO Femenino NOMBRES

Fecha de Nacimiento

Nombre Completo del Adulto Scout (Mayor de 21 aos): Domicilio: Telfono Casa: EN CASO DE EMERGENCIA, AVISAR A: Direccin: Telfono de Casa: Telfono Celular: DATOS MDICOS Grupo Sanguneo: Alergias: Marque la opcin que corresponda a su hijo(a) no poseo alergias. Soy alrgico(a) al siguiente tipo de comida: Soy alrgico(a) a los siguientes medicamentos Soy alrgico(a) a picaduras de insectos, plantas, animales, polen, etc. Especifique: Edad: Aos Peso: Lbs. Estatura: Mts. Correo Electronico: Telfono Trabajo Telfono Trabajo: Celular: PARENTESCO:

Enfermedades: Marque la opcin que corresponda a su hijo(a): No padeso de ninguna enfermedad crnica, y puede participar en todas las actividades. Padesco de lo siguiente (marque las opciones necesarias): Asma o problema respiratorio Diabetes Migraa Sonambulismo Incontinencia Urinaria Nocturna Problemas del Corazn Hemofilia u otras alteraciones sanguneas Dolor de cabeza Problemas de alimentacin Infecciones de odo frecuentes Otra Enfermedad. Especifique cul: Convulsiones o ataques

Seoritas: La menstruacin le viene con clico

En caso de tener alguno de los padecimientos anteriores, indique el tratamiento que se debe seguir si se presenta una crisis (si lo considera necesario, anexe una explicacin detallada en una hoja aparte)

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Conteste las siguientes preguntas; si su respuesta es s, por favor ample o explique: Usa lentes o lentes de contacto? Padece algn problema ortopdico o de articulaciones? Utiliza algn dispositivo para or o tiene algn problema de audicin? Presenta alguna enfermedad o problema dermatolgico? Ha sido hospitalizado alguna vez? Se le ha practicado algn tipo de ciruga? Ha presentado algn padecimiento o enfermedad infecciosa recientemente (3 meses)? Porqu?

Est bajo algn tratamiento mdico (anexe explicacin detallada aparte, indicando el nombre del medicamento, la dosis que debe de tomar, el horario que se debe seguir y la razn por la cual est en el tratamiento) Si No

Tiene algn impedimento fsico que le limite participar en alguna actividad al aire libre?

Ha sufrido algn golpe fuerte en la cabeza o perdido el conocimiento alguna vez?

Se ha desmayado o sentido mareado(a) durante o despus de hacer ejercicio?

Si est tomando algn medicamento del cual requiera durante el evento, por favor asegrese de traer la cantidad apropiada. HISTORIAL DE VACUNACIN Tipo Tifoidea Hepatitis A Polio Oral ltima Fecha Tipo DPT o Pentavalente Antisarampionosa Otra ltima Fecha

Dieta: Marque la opcin que corresponda a su hijo(a): Tiene una dieta normal Tiene las siguientes restricciones alimenticias:

Indicaciones especiales para su dieta :

De acuerdo a mi leal consentimiento, declaro verdicos los datos que proporciono en el presente documento

Fecha Firma del Adulto Scout Documento de Identificacin (Tipo y Nmero)

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