La piel en la pra ctica diaria

Dermatosis inducidas por Demodex folliculorum

Dermatoses due to Demodex folliculorum
Patrcia Serrano Grau
Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espan a
Hay ma s de 100 especies de a caros de Demodex, muchos de los
cuales son comensales obligados de las unidades piloseba ceas
de los mam feros. Se han identicado 2 especies distintas de
Demodex como los ectopara sitos ma s frecuentes en humanos.
Ambas se encuentran en todas las razas humanas, sin
preferencias de sexo.
El de mayor taman o es Demodex folliculorum (DF), que mide
entre 0,3 y 0,4 mm de largo y se localiza en la porcio n
infundibular de los folculos pilosos. El de menor taman o es
Demodex brevis (DB), que mide entre 0,2 y 0,3 mm de largo y se
localiza ma s profundamente dentro de las gla ndulas seba ceas
y sus ductos
1
.
El ciclo vital de los a caros de Demodex es de entre unos 14 y
18 d as. Durante su ciclo vital, si los a caros adultos pueden
copular y reproducirse, la infestacio n por Demodex crecera
gradualmente.
Su principal fuente de alimento es el sebo, lo que explica
que las 2 especies de Demodex coexistan en las mismas
a reas cuta neas, concentra ndose, sobre todo, en la cara,
los po mulos, la frente, la nariz y el conducto auditivo
externo, que son zonas donde hay una secrecio n activa de
sebo que crea unas condiciones de ha bitat y alimentacio n
favorables
2
.
Su supervivencia fuera de un ser vivo es limitada y se
requiere un contacto directo para que estos a caros se puedan
transmitir de un individuo a otro.
Se cree que la prevalencia de Demodex en nin os y
adolescentes es escasa. Los recie n nacidos presumiblemente
se infestandespue s del nacimiento mediante contacto directo,
pero debido a la baja produccio n de sebo durante la infancia la
densidad de Demodex permanece baja. Su prevalencia va
aumentando con la edad, que oscila entre el 23,5 y el 100% en
adultos y ancianos
3
. No se sabe si este incremento dependiente
de la edad se debe a la colonizacio n acumulativa o al aumento
de las concentraciones de sebo con la edad. Sin embargo, en la
piel sana su densidad normalmente es baja, y los pacientes
esta n asintoma ticos
4
.
Demodicosis es el te rmino utilizado para describir las
enfermedades cuta neas producidas por los a caros de Demodex.
Este te rmino es ma s correcto que el te rmino demodicidosis,
utilizado anteriormente, ya que reeja de una forma ma s
correcta la patogenia de esta enfermedad. El sujo id implica
un estado de hipersensibilidad a productos del pato geno que
no reeja la opinio n actual sobre la patogenia de la
enfermedad
5
.
Patogenia
El potencial patoge nico de los a caros de Demodex es contro-
vertido. So lo un pequen o nu mero de personas desarrollan
lesiones cuta neas, a pesar de que la presencia de a caros en la
piel humana es muy frecuente, llegando a ser del 100% en la
gente de edad avanzada.
Se cree que la infestacio n por a caros de Demodex se vuelve
sintoma tica cuando
2
:
1. Aumenta su densidad. Actualmente se cree que causan
enfermedad cuando su densidad es superior a 5 a caros en
un folculo piloso o superior a 5 a caros en 1 cm
2
.
2. Penetran dentro de la dermis.
3. Hay una sobreinfeccio n bacteriana.
4. Se desarrolla una inmunodeciencia primaria o secundaria.
Los pacientes inmunodecientes (sida, neoplasias,
fa rmacos inmunosupresores to picos o siste micos) son
ma s propensos a la infestacio n por DF.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(6):291295
Correo electronico: serranograu@yahoo.es
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
0213-9251/$ see front matter # 2011 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2011.01.011
Se han postulado varios mecanismos patoge nicos para la
demodicosis
1,2,5,6
:
Meca nico. Los a caros pueden obstruir los folculos pilosos y
de los ductos seba ceos, lo que induce una hiperplasia epitelial
y una hiperqueratinizacio n.
Reaccio n granulomatosa a cuerpo extran o. El exoesqueleto
quitinoso de estos a caros puede actuar como un cuerpo
extran o y causar una reaccio n granulomatosa en el hue sped.
Alteracio n de la inmunidad. Los restos de a caros y sus
productos de desecho pueden activar la inmunidad humoral y
celular del hue sped. Se ha demostrado que en los pacientes
afectos de demodicosis el nu mero absolutode ce lulas CD95
+
es
mayor. Sin embargo, el nu mero absoluto de ce lulas CD3
+
,
CD4
+
, CD8
+
y CD16
+
y la actividad funcional de los linfocitos
son signicativamente menores
7
. Tambie n se ha observado
que la facilidad de los linfocitos para entrar en apoptosis
aumenta de forma paralela al aumento de densidad de a caros
de Demodex. Se cree que esto podr a ser resultado de la
inmunodeciencia local producida por los a caros, lo que les
permite sobrevivir en la piel del hue sped.
Vectores de bacterias. Se ha postulado que los a caros de
Demodex pueden actuar como vectores transportando bacte-
rias de la ora cuta nea. Recientemente, se ha aislado la
bacteria Bacillus oleronius dentro de a caros de Demodex en
pacientes con rosa cea papulopustulosa y se ha demostrado
que algunas protenas antige nicas de esta bacteria son
capaces de estimular la respuesta inamatoria en estos
pacientes
8
.
Clnica
Cla sicamente, se han descrito tres formas clnicas de
infestacio n por Demodex en humanos
911
:
Pitiriasis folliculorum es la forma cl nica ma s frecuente. Afecta
principalmente a mujeres y se presenta en forma de eritema
facial discreto, con prurito y sensacio n de quemazo n, junto
connos tapones foliculares y descamacio n(gs. 1 y 2). La cara
adquiere unaspecto de papel de lija. Favorecenel desarrollo de
este proceso la falta de higiene facial con agua y jabo n y la
aplicacio n de cremas grasas y maquillajes.
Demodicosis rosa cea like. Se caracteriza por eritema, desca-
macio n y la presencia de papulopu stulas. Cl nicamente se
parece a la rosa cea, pero en la infestacio n por Demodex la
descamacio n es folicular y las lesiones son ma s superciales y
se suelen presentar en forma papuloves culas o vesiculopu s-
tulas. Tambie n se diferencia de la rosa cea por el inicio su bito,
la progresio n ra pida y la ausencia de fotosensibilidad y
ushing. Este diagno stico diferencial no siempre es sencillo y
lo diculta au n ma s el hecho de que se haya demostrado que
enla rosa cea papulopustulosa hay unincremento signicativo
enla densidad de DF, encomparacio nconpacientes controles,
aunque no queda clara la relevancia de este hallazgo en la
patoge nesis de la rosa cea.
Demodicosis gravis. Tiene unas caracter sticas cl nicas
similares a la rosa cea granulomatosa severa.
Aparte de estas tres entidades, los a caros de Demodex
tambie n se han relacionado con otras muchas entidades que
se enumeran en la tabla 1. Entre estas destacamos, por su
frecuencia, las siguientes:
Blefaritis, que fue la primera enfermedad asociada a
Demodex descrita en 1899. En el ojo, los DF se localizan en
los folculos de las pestan as, mientras que DB penetra hacia el
interior de las gla ndulas seba ceas y de las gla ndulas de
Meibomio. La principal caracter stica cl nica de los pacientes
que tienen infestacio n de las pestan as por Demodex es la
presencia de descamacio n cilndrica
1
. Otras alteraciones, que
tambie n puede producir la infestacio n persistente por estos
a caros, son la triquiasis, la madarosis y la visio n borrosa
debido a la alteracio n del lm lipdico de las la grimas por la
infestacio n de las gla ndulas de Meibomio. Esta inamacio n
puede extenderse hacia la conjuntiva, produciendo una
conjuntivitis, e incluso a la co rnea, produciendo varias
lesiones corneales.
Rosa cea papulopustulosa. Es una dermatosis inamatoria
cro nica de la que se sabe muy poco acerca de su etiolog a y
patogenia. Varios investigadores han demostrado un incre-
mento signicativo en la densidad de DF en la cara de
pacientes con rosa cea en comparacio n con pacientes control,
pero la relevancia de este hallazgo en la patogenia de esta
enfermedades discutida
12
. De todos modos, aunque los a caros
de Demodex no son los causantes de la rosa cea, pueden
agravarla.
Dermatitis seborreica. Es un proceso cuta neo frecuente del
que tampoco queda claro su etiolog a ni su patogenia.
Karincaoglu et al
13
han demostrado que el nu mero de a caros
de DF es signicativamente superior en los pacientes con
dermatitis seborreica, tanto en a reas lesionales como no

Figura 1 Paciente con pitiriasis folliculorum con eritema en
mejillas y sensacio n de quemazo n.

Figura 2 Paciente con pitiriasis folliculorum que presenta
eritema y discreta descamacio n en la frente.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(6):291295 292
lesionales. Se sen ala que el papel del DF en la patogenia de la
dermatitis seborreica pueda ser parecido al de Malassezia. Se
postula que los ant genos derivados de los DF pueden
estimular la inamacio n y la secrecio n de citocinas por parte
de los queratinocitos y esto podr a inducir o agravar la
dermatitis seborreica. Sin embargo, tambie n es posible que la
dermatitis seborreica sea un factor predisponente para la
infestacio n por DF, en lugar de ser el resultado de tal
infestacio n, aunque no hay, en la literatura, ningu n dato
que respalde esta posibilidad.
Un estudio realizado recientemente por Kulac et al
14
ha
demostrado que la incidencia de demodicosis en pacientes
que reciben fototerapia es signicativamente superior a la
de los pacientes control. Aunque se desconoce con exactitud
el mecanismo de accio n de la fototerapia, se cree que actu a
principalmente mediante efectos inmusupresores. Adema s,
la fototerapia tambie n incrementa la cantidad de l pidos de
la supercie cuta nea por activacio n directa de las gla ndulas
seba ceas. Esto explicara el aumento en la incidencia de DF
en los pacientes que reciben fototerapia. Por lo que estos
autores recomiendan la inclusio n de la demodicosis en el
diagno stico diferencial de las erupciones faciales en los
pacientes que reciben fototerapia.
Diagno stico
La variacio n de las manifestaciones cl nicas e histopatolo gicas
de la demodicosis puede depender del grado de infestacio npor
Demodex, la duracio n de la enfermedad, la edad del hue sped y
su salud general y el estadio evolutivo de las lesiones
individuales
5
.
El diagno stico denitivo de demodicosis puede hacerse
mediante tres me todos:
Examen microsco pico directo. Consiste en observar en el
microscopio las escamas obtenidas mediante raspado de las
lesiones cuta neas, previa maceracio n de la muestra con
hidro xido pota sico (KOH) al 40%.
Biopsia cuta nea. Este me todo nos permite distinguir entre las
tres formas clnicas de demodicosis:
La pitiriasis folliculorum se caracteriza por la presencia de
hiperqueratosis folicular rellena de a caros de Demodex, junto
con un inltrado linfocitario perivascular y de rmico difuso
sin formacio n de granulomas.
La demodicosis rosa cea like se caracteriza por la presencia de
a caros de Demodex en el infund bulo de los fol culos pilosos,
junto con un inltrado de ce lulas mononucleares esencial-
mente perifolicular, que ocasionalmente adquiere unpatro n
granulomatoso
2
.
La demodicosis gravis se caracteriza por la presencia de
granulomas de rmicos con necrosis caseicante central y
restos de a caros fagocitados y ce lulas gigantes a cuerpo
extran o
11
.
Biopsia cuta nea supercial estandarizada. Este es el me todo
diagno stico ma s aconsejable porque es un me todo no invasivo
que permite obtener la parte supercial del estrato co rneo y
del contenido del fol culo piloso. Esta te cnica, adema s, permite
monitorizar la poblacio n de DF durante el tratamiento
15
. La
te cnica consiste en aplicar una gota de un adhesivo de
cianocrilato (Super Glue) enla supercie cuta nea que se quiere
estudiar antes de cubrirla con un porta. Despue s de aproxi-
madamente 1 min se despega el porta y se aplica una gota de
aceite de inmersio n antes de taparlo con el cubre. La densidad
de DF se mide contando el nu mero de a caros de una a rea del
porta de 1 cm
2
en el microscopio a 40 y 100 aumentos. El
hallazgo ocasional de 1 a caro de Demodex no tiene ningu n
signicado patolo gico, pero la presencia de 5 o ma s a caros en
un campo de bajo aumento o la presencia de ma s de 5 a caros
en 1 cm
2
tiene implicaciones patoge nicas claras
16
.
Tratamiento
Desde las primeras descripciones de la demodicosis se han
utilizado varias opciones terape uticas que se enumeran en la
tabla 2.
Es dif cil poder estudiar cualquier posible efecto a largo
plazo de los distintos fa rmacos sobre la viabilidad de los a caros
a largo plazo debido a la imposibilidad de cultivar los a caros de
Demodex.
Tabla 1 Entidades asociadas a los a caros de Demodex
Rosa cea
Dermatitis seborreica
Dermatitis perioral
Blefaritis, triquiasis, madarosis, visio n borrosa, conjuntivitis,
lesiones corneales
Foliculitis pustulosa
Erupcio n papulopustulosa del cuero cabelludo
Hiperpigmentacio n facial (postinamatoria)
Erupciones escabiosis like
Pa pulas inamatorias aisladas
Abscesos por Demodex
Enfermedad de Grover
Foliculitis eosinoflica
Spinulosis folicular de la cara
Prurito facial inespecco con o sin eritma
Lesiones acneiformes
Granuloma por Demodex
Erupcio n facial en pacientes que reciben fototerapia
Tabla 2 Opciones terape uticas en las lesiones produci-
das por a caros de Demodex
Crotamito n 10%
Benzoato de bencilo 10-12%
A

cido saliclico
Retinoides to picos y orales
Sulfuro de selenio
Metronidazol to pico (0,75%-2%) y oral (250 mg/8 h durante
1-3 semanas)
Lindano 1%
Permetrina 1%
Azufre 10%
Ivermectina oral
Scrub y jabo n palpebral con aceite del a rbol del te (Maleleuca
alternifolia) al 50%
Antibio ticos orales activos contra Bacillus oleronius (tetraciclina,
doxiciclina, minociclina)
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(6):291295 293
En cualquier re gimen terape utico utilizado es muy impor-
tante el lavado regular con agua y jabo n y evitar la aplicacio n
de productos potencialmente oclusivos como maquillajes y
cremas hidratantes grasas.
Se cree que en los casos de demodicosis leves los
tratamientos to picos que producen descamacio n, como el
a cido salic lico y los retinoides, pueden ser efectivos sin
necesidad de utilizar ningu n otro tratamiento complementa-
rio, ya que previenen el taponamiento folicular y aceleran el
recambio epide rmico, facilitando as la eliminacio n de los
a caros y de sus productos de desecho
2
.
Entre los distintos tratamientos to picos utilizados, Forton
et al
16
realizaron un estudio aleatorizado que so lo demostro la
ecacia acaricida del crotamito n al 10% y del benzoato de
bencilo al 10%, y no se observo ninguna actividad acaricida del
metronidazol al 2%, el azufre al 10%, la permetrina al 1% ni el
lindano al 1%.
En los pacientes con afeccio n ocular, se ha demostrado que
el aceite del a rbol de te (Maleleuca alternifolia) destruye, de una
forma dependiente de la dosis, los a caros de Demodex. El scrub
palpebral a base de aceite del a rbol de te no so lo elimina la
descamacio n cilndrica de los pa rpados desde la ra z de las
pestan as, sino que tambie n estimula la migracio n de los
a caros fuera de la piel. El lavado semanal con un scrub
palpebral con una concentracio n de aceite del a rbol de te del
50% y el lavado diario con jabo n del a rbol del te se ha
demostrado que son efectivos en erradicar la infestacio n
ocular por Demodex
1
.
Aunque se han descrito varios casos de demodicosis con
respuesta favorable al metronidazol, tambie n se han descrito
casos donde no ha sido ecaz. Se desconoce el mecanismo
terape utico de este fa rmaco. Este no puede ser debido a su
actividad antiparasitaria contra Demodex, ya que in vitro el
a caro puede sobrevivir a concentraciones altas de metroni-
dazol que no pueden alcanzarse in vivo. Se han propuesto
varios mecanismos para justicar este efecto terape utico
17,18
:
a) la posibilidad de que algu n metabolito del metronidazol sea
activo contra estos a caros; b) el posible efecto antiinamatorio
del metronidazol sobre los linfocitos T y las mole culas de
adhesio n, y c) la alteracio n de la funcio n de los neutro los y el
efecto antioxidante del metronidazol.
La comorbilidad basada en la relacio n simbio tica del
Bacillus oleronius con los a caros de Demodex tambie n justica
una estrategia terape utica dirigida a destruir estas bacterias
con antibio ticos orales, como tetraciclina, doxiciclina y
minociclina. El hecho de que se haya demostrado que en la
rosa cea haya un aumento signicativo en la densidad de DF y
que la rosa cea responda a algunos antibio ticos selectivos,
como tetraciclina, doxiciclina y minociclina, tambie n apoya la
utilizacio n de estos antibio ticos en la demodicosis
8
.
Conclusiones
Muchas personas son portadoras de a caros de Demodex y no
desarrollan s ntomas clnicos, por lo que es probable que estos
a caros puedan evitar la exposicio n a las defensas del hue sped
o que tengan la capacidad de disminuir la inmunidad del
hue spedy as puedensobrevivir enel ambiente cuta neo de sus
hue spedes humanos.
La demodicosis humana se puede considerar una enfer-
medad que esta inuida tanto por factores internos como por
factores externos. Uno de los factores que puede facilitar la
transicio n de una colonizacio n cl nicamente inaparente hacia
una dermatosis puede ser el desarrollo de inmunodeciencia
primaria o secundaria.
El hecho de que las personas inmunodecientes sean ma s
propensas a la infeccio n por a caros se ha demostrado
repetidamente. Pero la condicio n de inmunodeciencia del
paciente puede ser no so lo un factor precipitante para la
infestacio n, sino que tambie n se puede deteriorar durante la
parasitacio n de los a caros.
Aunque los a caros de Demodex fuerondescritos por primera
vez en 1842, su papel en la biolog a cuta nea ha recibido poca
atencio n por parte de los dermato logos.
Un estudio epidemiolo gico prospectivo realizado por Forton
et al
19
demostro que las demodicosis esta n frecuentemente
infradiagnosticadas y quedan enmascaradas detra s de otros
diagno sticos como la rosa cea, la dermatitis seborreica y la
dermatitis perioral, entre otros. Observaronque hab a una gran
variabilidad en la frecuencia de diagno stico de demodicosis
dependiendo del intere s y la formacio n de los dermato logos
sobre esta entidad. Los dermato logos que diagnosticaron ma s
demodicosis fueron los que antes del estudio ya estaban
entrenados en detectar los signos clnicos y estaban familia-
rizados con la utilizacio n de la biopsia cuta nea supercial
estandarizada. Estos autores tambie n demostraron que la
demodicosis es un problema frecuente en pacientes inmuno-
competentes y no so lo en inmunodecientes.
La demodicosis se debe considerar en el diagno stico
diferencial de erupciones faciales recurrentes o recalcitrantes,
incluyendo la rosa cea, la dermatitis perioral y la dermatitis
seborreica, entre otras entidades, como las que tambie n se
recogen en la tabla 1. El exa men directo con KOH, la biopsia
cuta nea, la biopsia cuta nea supercial estandarizada o una
combinacio n de estas te cnicas son esenciales para establecer
un diagno stico correcto.
Puntos clave
La infestacio n por ectopara sitos ma s frecuente en
humanos es la producida por Demodex folliculorum
(DF) y Demodex brevis (DB).
La principal fuente de alimento de DF y DB es el sebo,
por lo que se localizan en cara, po mulos, frente, nariz y
conducto auditivo externo, que son las zonas de mayor
secrecio n de sebo.
La prevalencia de la infestacio n por Demodex aumenta
con la edad, llegando a ser hasta del 100% en personas
de edad avanzada. Pero su densidad normalmente es
baja y no producen s ntomas.
El potencial patoge nico de estos a caros es controver-
tido, pero se cree que producen afeccio n cuando su
densidad es de ma s de 5 a caros/cm
2
, penetran dentro
de la dermis, se produce sobreinfeccio n bacteriana o se
desarrolla una inmunodeciencia.
Adema s de producir lesiones cuta neas, tambie n pue-
den producir lesiones oculares en forma de blefaritis y
blefaroconjuntivitis.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(6):291295 294
b i b l i o g r a f i a
1. Lacey N, Kavanagh K, Tseng SC. Under the lash: Demodex
mites in human diseases. Biochem (Lond). 2009;31:26.
2. Baima B, Sticherling M. Demodicosis revisited. Acta Derm
Venereol. 2002;82:36.
3. Rui T, Mumcuoglu Y. The hair follicle mites Demodex
folliculorumand Demodex brevis: biology and medical
importance. A review. Dermatologica. 1981;162:111.
4. Bonnar E, Eustace P, Powell FC. The Demodex mite
population in rosacea. J Am Acad Dermatol. 1986;14:2219.
5. Hsu CK, Hsu MM, Lee JY. Demodicosis: a clinicopathological
study. J Am Acad Dermatol. 2009;60:45362.
6. Ayres Jr S, Ayres III S. Demodetic eruptions (demodicidosis)
in the human: 30 years experience with 2 commonly
unrecognized entities; pityriasis folliculorum (Demodex)
and acne rosacea (Demodex type). Arch Dermatol.
1961;83:81627.
7. Akilov OE, Mumcuoglu KY. Inmune response in
demodicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:
4404.
8. Lacey N, Delaney S, Kavanagh K, Powell FC. Mite-related
bacterial antigens stimulate inammatory cells in rosacea.
Br J Dermatol. 2007;157:47481.
9. Ayres Jr S. Pityriasis folliculorum (Demodex). Arch Dermatol
Syph. 1930;21:1924.
10. Ayres Jr S. Rosacea-like demodicidosis. Calif Med.
1963;98:228330.
11. De Dulanto F, Camacho-Martinez F. Demodicose gravis. An
Dermatol Venereol. 1979;106:699704.
12. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in
rosacea: a case control study utilising standarized skin
surface biopsy. Br J Dermatol. 1993;128:6509.
13. Karincaoglu Y, Tepe B, Kalayci B, Atambay M, Seyhan M. Is
Demodex folliculorum an aetiological factor in seborrhoeic
dermatitis?, Clin Exp Dermatol. 2009;34:e-51620.
14. Kulac M, Ciftci IH, Karaca S, Cetinkaya Z. Clinical importante
of Demodex folliculorum in patients receiving
phototherapy. Int J Dermatol. 2008;47:727.
15. Askin U

, Sec kin D. Comparison of the two techniques for

measurement of the density of Demodex folliculorum:
standarized skin surface biopsy and direct microscopic
examination. Br J Dermatol. 2010;162:11246.
16. Forton F, Seys B, Marchall JL, Song AM. Demodex
folliculorum and topical treatment: acaricidal action
evaluated by standarized skin surface biopsy. Br J Dermatol.
1998;138:4616.
17. Persi A, Rebora A. Metronidazole in the treatment of
rosacea. Arch Dermatol. 1985;121:3078.
18. Shelley WB, Shelley ED, Burmeister V. Unilateral demodectic
rosacea. J Am Acad Dermatol. 1989;20:9157.
19. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, De Liever A, Laporte M,
Mathys C, et al. Demodicois and rosacea: epidemiology and
signicance in daily dermatologic practice. J Am Acad
Dermatol. 2005;52:7487.
El me todo ma s aconsejable para realizar el diagno stico
de demodicosis es la biopsia cuta nea supercial estan-
darizada.
La base de cualquier tratamiento es la higiene regular
con agua y jabo n y evitar la aplicacio n de productos
oclusivos.
Los u nicos tratamientos que han demostrado ser acar-
icidas son el crotamito n al 10%y el benzoato de bencilo
al 10%.
La demodicosis es una enfermedad infradiagnosticada
debido a un bajo ndice de sospecha por parte de
los dermato logos, que muchas veces desconocen esta
entidad.
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