Sei sulla pagina 1di 93

1

1 INTRODUO Mais de vinte tipos diferentes de doenas so transmitidas atravs do contato sexual (OLEARY; CHENEY, 1993) e representam grave problema de sade publica por suas repercusses medicas, sociais e econmicas. As doenas sexualmente transmissveis (DST) ocorrem com maior freqncia nos pases em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de perda de vida saudvel entre mulheres de 15 a 45 anos (DALLABETTA; et al., 1997). Atualmente, tem sido ressaltada sua associao com maior risco de infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (CDC, 1998). Apesar disso, as DST s voltaram a readquirir importncia como problema de sade pblica aps a epidemia de AIDS. Estudos mostraram que pessoas com DST e infeces do trato reprodutivo no ulcerativas tm um risco aumentado de 3 a 10 vezes de se infectar pelo HIV, o que sobe para 18 vezes se a doena cursa com lceras genitais (FLEMING; WASSERHEIT, 1999). Evidncias recentes sugerem que o herpes genital pode ser responsvel pela maior proporo de novas infeces por HIV (RODRIGUEZ; et al., 2002). Sua prevalncia elevada no Brasil, apesar do baixo percentual de indivduos que relatam sintoma prvio (CARVALHO; et al., 1999). Somente no ano de 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou um total de 340 milhes de casos novos por ano de DST curveis em todo o mundo, em pessoas na faixa etria entre 15 e 49 anos, sendo 10 a 12 milhes destes casos no Brasil. Outros tantos milhes de DST no curveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infeces pelo papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infeco pelo HIV ocorrem anualmente (World Health Organization, 2005 apud BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). As doenas sexualmente transmissveis (DST) esto entre as cinco principais causas de procura por servio de sade e podem provocar srias complicaes, tais como infertilidade, abortamento espontneo, malformaes congnitas e at a morte, se no tratadas. So doenas de difcil deteco, uma vez que acarretam poucos sintomas visveis e, muitas vezes, apresentam-se de forma assintomtica.

O aumento da prevalncia e da infeco pelo HIV entre as mulheres, a gravidade das conseqncias das DST para elas e sua freqente ocorrncia entre monogmicas mostram a necessidade de uma abordagem dessas questes sob a perspectiva de gnero. (JIMNEZ, 2004). Segundo Brasil, Ministrio da Sade (40 ed., 2006), as DST de notificao compulsria so: AIDS, HIV na gestante/criana exposta, sfilis na gestao e sfilis congnita. Para as outras DST, no h um sistema de notificao compulsria e a ausncia de estudos de base populacional dificulta a visibilidade do problema e implantao de intervenes prioritrias, avaliao de sua efetividade e seu redirecionamento, sendo necessrio um esforo coletivo para divulgar a situao das DST e capacitar os servios para atender os pacientes. Diante de todo esse quadro exposto, reconhecemos a necessidade de se trabalhar com a populao respeito das DSTs, e devido isto, o presente trabalho tem por objetivo orientar, informar, estimular e promover assim as mudanas no comportamento sexual e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao do preservativo, a fim de prevenir as doenas sexualmente transmissveis para toda a populao sexualmente ativa, independente da idade, sexo ou situao econmica. Para cumprir com este objetivo, composto por duas partes: a parte escrita onde contem todo o referencial terico e a parte prtica composta por uma campanha voltada para a populao sexualmente ativa independente da idade, sexo ou situao econmica. Como algumas DST podem tambm ser transmitidas por vias no sexuais como compartilhamento de toalhas e sabonetes, compartilhamento de seringas por usurios de drogas injetveis, transfuso sangunea, acidentes durante manipulao de instrumentos perfurocortantes, por funcionrios de laboratrios e hospitais (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 a), o presente trabalho alm de ser voltado principalmente para os aspectos da transmisso sexual, que a principal caracterstica das DST, contm um pouco tambm de promoco para preveno de contgio por compartilhamento de seringas por usurios de drogas injetveis e orienta e informa medidas para evitar contgio por acidentes durante manipulao de instrumentos perfurocortantes, por funcionrios de laboratrios e hospitais.

2 DESENVOLVIMENTO 2.1. Histrico As DST acompanham a histria da humanidade. Durante a evoluo da espcie humana, as DST vm acometendo pessoas de todas as classes, sexos e religies (CARVALHO, 2003). No tempo da Grcia antiga, as DSTs, foram chamadas de doenas venreas, como referncia a Vnus, a Deusa do Amor (HISTRIA DAS DSTs, 2008). A sfilis, que at o sculo XV era desconhecida, teve seus primeiros registros em figuras encontradas em tumbas do Egito no tempo dos faras (HISTRIA DAS DSTs, 2008). No incio do sculo XX, o cientista Shaudinn descobre que a sfilis causada por uma bactria, chamada de Treponema pallidum. Em seguida, outro cientista, Wassermann, desenvolve um teste feito no sangue, o VDRL, que serve para detectar a infeco (HISTRIA DAS DSTs, 2008). Com a descoberta da penicilina, na dcada de 40, as epidemias de algumas DST comeam a recuar (SILVA, 2010). Nos anos 60/70, com a descoberta da plula anticoncepcional e com a maior liberdade sexual entre os jovens, voltam a aumentar os nmeros de casos de DST em todo mundo (SILVA, 2010). Nos anos 80/90 observou-se um aumento dramtico dos casos de sfilis e gonorria, muitos dos quais tm ocorrido na populao adolescente e de adultos jovens (Histria das DSTs, 2008). As DST so atualmente um grande problema de sade pblica no Brasil, principalmente porque facilitam a transmisso do HIV (tal fato foi observado em uma populao da frica, em que o controle e tratamento das DST propiciou reduo de 40% na propagao do HIV), portanto uma parcela de responsabilidade pela atual dimenso da epidemia da AIDS esto nas DST. (SILVA, 2003).

2.2 Possveis causas para alta prevalncia de DST entre a populao. Embora as clssicas doenas sexualmente transmissveis, gonorria, sfilis e infeco por clamidia, tenham diminudo sobremodo em alguns segmentos das sociedades ocidentais, essas doenas esto aumentando em taxas epidmicas entre certas populaes urbanas nos Estados Unidos. As pandemias mundiais de HIV e HBV continuam fora de controle e envolvem adultos de ambos os sexos e crianas de mes infectadas. Os vrus que se propagam por contato intimo incluem aqueles que causam vesculas orais e genitais (HSV-1 e HSV-2), mononucleose infecciosa (EBV) e infeces congnitas oportunistas em lactentes com AIDS (CMV) (Quadro 1). O acometimento principalmente de adultos em idade reprodutiva, com disseminao entre parceiros, e a possibilidade de transmisso vertical contrastam com um tratamento fcil e de baixo custo. O problema agravado pela grande quantidade de indivduos que se automedica com tratamento inadequados, resultando em aumento da resistncia antimicrobiana e podendo levar a quadros subclinicos que os mantm transmissores. Outro aspecto relacionado alta prevalncia das DST que frequentemente as orientaes dadas aos pacientes no contemplam atitudes capazes de prevenir a reincidncia da doena e o tratamento dos parceiros. Poucas referncias de base populacional sobre DST foram identificadas. A maioria dos estudos encontrados se concentram em grupos de alto risco, como trabalhadores do sexo, e/ou em clinicas especializadas em DST. So escassos os dados epidemiolgicos relativos s DST; apenas a AIDS e a sfilis congnita so de notificao compulsria. Entretanto, raros so os servios onde a notificao realizada de forma sistemtica (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Vrios autores associam menor idade de iniciao sexual, baixa escolaridade e baixa renda a maior risco para DST e AIDS. (CARRET, Maria Laura Vidal et al. 2004). Estudos vem demonstrando tambm que alm da idade cada vez mais precoce da primeira relao sexual, as pessoas vm aumentando a sua atividade sexual, tendo relaes sexuais com nmero cada vez maior de parceiros e elevando o nmero absoluto de relaes sexuais. Desta forma, o grande nmero de pessoas

tendo cada vez mais um maior nmero de relaes sexuais somados existncia progressiva de maior e mais diversificado nmero de microrganismo de transmisso sexual, obviamente apresenta um resultado catastrfico (CARVALHO, 2003). Com relao aos motivos pelos quais as pessoas vem aumentando suas atividades sexuais, o autor relata os seguintes: - Advento dos mtodos contraceptivos (plulas anticoncepcionais); - Progresso da humanidade tendendo a maiores aglomeraes urbanas; - Facilidade de locomoo das pessoas pelo avano dos meios de transportes; - Erotizao propagada pelos meios de comunicao. Nos paises em desenvolvimento, o grande percentual de jovem, o rpido aumento da urbanizao e o baixo status da mulher so alguns dos fatores contribuintes para o crescimento dessas doenas. Fatores biolgicos, culturais e socioeconmicos contribuem para a alta incidncia e prevalncia de DST e de infeco pelo HIV em mulheres. Na maioria das sociedades, estas tem pouco ou nenhum controle quanto s decises relativas quando e sob quais condies ter relao sexual, com relao ao uso do condom pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele (FANDES, 1994; VAN DAM, 1995; MACDONALD, 1996). At agora, grande parte dos esforos em relao preveno das DST tem sido dirigida a mudar o comportamento sexual, estimulando a abstinncia, a pratica da monogamia e o uso do condom masculino (BADIANI et al., 1997). Assim, diversas campanhas educativas tem encorajado o uso do condom pelo casal para prevenir as DST/AIDS; entretanto, tem sido observado que os casais heterossexuais com relaes consideradas, por eles, fixas ou de longa durao, no adotam esse mtodo de forma regular, por no fazer parte de sua rotina de vida (Gertig, et al. 1997; SANGI-HAGHPEYKAR et al., 1997; AGHA, 1998). Uma explicao possvel que as mulheres ocupam posio secundria na relao, o que dificultaria a discusso aberta com o parceiro a respeito de sexo e modos de proteo (ROSENBERG; GOLLUB, 1992; PAIVA, 1993; HEBLING, 1997; VILLELA, 1997). Alem disso em um relacionamento afetivo, sexual e duradouro, que implica conhecer e confiar no marido ou companheiro, difcil que o uso do condom seja

negociado. Para algumas mulheres, a confiana no parceiro constitui o mtodo de preveno (GUIMARES, 1996; GOGNA, 1998). Os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vrios nveis do sistema de sade. O atendimento muitas vezes inadequado, resultando em segregao e exposio a situaes de constrangimento. Tal se d, por exemplo, quando os pacientes tm que expor seus problemas em locais sem privacidade ou a funcionrios despreparados que, muitas vezes, demonstram seus prprios preconceitos ao emitirem juzos de valor. Essas situaes ferem a confidencialidade, discriminam as pessoas com DST e contribuem para afast-las dos servios de sade (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999); A irregularidade na disponibilizao de medicamentos especficos mais uma das causas de afastamento dos indivduos com DST dos servios de sade. Isso ocorre por proviso insuficiente ou pelo uso para tratamento de outras enfermidades (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999); As diretrizes para diagnstico e tratamento precoces, incluindo a avaliao das parcerias sexuais, so pouco conhecidas ou implementadas pelo sistema de sade. No existe disponibilidade contnua de medicamentos padronizados para portadores de DST, bem como de preservativos. A pactuao entre os trs nveis de governo estabelece que a aquisio dos medicamentos para as DST de responsabilidade dos estados e municpios, e a aquisio de preservativos compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nvel federal nas regies sul e sudeste e de 90% nas regies norte, nordeste e centro-oeste. Porm esta pactuao vem sendo cumprida com dificuldades. Pouco se valoriza a preveno especificamente dirigida ao controle das DST (educao em sade, disseminao da informao para reconhecimento de sinais e sintomas, busca precoce por assistncia, convocao de parceiros, campanha em mdia, etc) (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Para muitas das DST, as tcnicas laboratoriais existentes no apresentam a sensibilidade e/ou a especificidade satisfatrias. Pouqussimas unidades so capazes de oferecer resultados de testes conclusivos no momento da consulta. Soma-se a isso o fato de que o sistema pblico de sade no Brasil apresenta reduzidas condies para a realizao dos testes e freqentemente os tcnicos responsveis esto desmotivados e/ou despreparados (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999).

Apesar dos avanos na ateno bsica nos ltimos anos, muitas unidades de sade tm restrita capacidade resolutiva e trabalham com agendamento de consultas, destinando pouco ou nenhum espao para atendimento demanda espontnea, no reconhecendo a DST sintomtica como uma emergncia. Isso restringe a acessibilidade aos servios, levando os homens portadores de DST a continuar procurando prontos socorros, farmcias, curandeiros ou auto-medicao. As mulheres, frequentemente assintomticas, no so rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecolgico. Finalmente, os servios que atendem DST tendem a ser clnicas especializadas, o que estigmatiza a populao que as procura (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). A conseqncia mais evidente dessa situao de baixa resolutividade dos servios a busca de atendimento em locais nos quais no seja necessrio se expor, nem esperar em longas filas, ou seja: as farmcias comerciais (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999).

2.2.1 Relao dos meios de comunicao com o alto ndice de DST na populao Segundo (CARVALHO, 2003), a erotizao propagada pelos meios de comunicao merece uma maior considerao j que a divulgao macia da sexualidade pelos diversos meios de comunicao, somada liberalidade sexual, facilitam bastante a propagao das DST. Os meios de comunicao no tem se utilizado de nenhum tipo de critrio com relao divulgao macia da sexualidade. Em horrios de fim de tarde, quando os adolescentes ou at mesmo pr-adolescentes ligam seus televisores observam diversas cenas quase de sexo explcito bombardeando suas mentes. Artistas, dolos, gurus, demonstram a erotizao para os jovens telespectadores em telenovelas e programas afins. E o pior que, as crianas dormindo excepcionalmente antes das 22:00 horas, acabam por receber tambm estas informaes. Recentemente tivemos oportunidade de observar programa de televiso, que inclusive referia congneres no exterior, demonstrando o modo de viver de um grupo de pessoas e explicitando seus relacionamentos amorosos. (CARVALHO, 2003). O autor ainda relata que tm observado inmeras propagandas

a favor do ato sexual, entretanto nenhuma meno sobre como se prevenir das DST, da gravidez indesejada e sugere aproveitar o momento, at para fazer campanhas anti-drogas, que se incluem neste contexto. Alm disto, utiliza-se do ertico nos meios de comunicao para aumentar o nmero de vendas de vrios produtos: carros, roupas, sapatos, artigos de beleza, etc.,, utilizam o erotismo para melhor propagarem suas vantagens. Neste contexto, as poucas informaes veiculadas pelos rgos governamentais, apenas em determinadas pocas, como no carnaval, praticamente se diluem neste mar de informaes erticas (CARVALHO, 2003). Segundo CARVALHO (2003), a influncia dos meios de comunicao como ponte provavelmente de fundamental importncia para elevao de transmisso de DST entre a populao e atravs de convite ao leitor para tentar pr em prtica idias que possam modificar ou melhor, adaptar-se aos tempos da epidemia das DST demonstra como necessrio que em contrapartida todo esse contexto, sejam feitas campanhas que promovam prticas mais saudveis evitando assim a propagao e contgio das DST.

2.3 Legislao sobre DST/AIDS O reconhecimento do direito constitucional sade responde diretamente ao foco da Rede de Direitos Humanos do Departamento de DST e AIDS e garante a regulamentao e a aplicao de uma legislao que equacione e proponha a soluo dos conflitos gerados pela manifestao das DST e da epidemia do HIV. A produo da legislao brasileira em sade, mais especificamente ligada s DST e AIDS, tem como objetivo maior oferecer extenso material de consulta, comparao e reflexo sobre as diversas leis e suas interpretaes realidade da epidemia, para melhor enfrentar esse desafio sade pblica e manter os princpios da cidadania, resultado da luta por reconstruir e preservar na democracia (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 a). Devido alta mortalidade e morbidade caudas pelo HIV, h um grande nmero de normas e leis regulando especificamente o tema.

Normas que tratam da proibio de discriminar pessoas vivendo com HIV e AIDS:

Normas internacionais sistema global Normas internacionais sistema interamericano Normas nacionais federais Normas nacionais estaduais e municipais

a) Normas internacionais sistema global

Declarao Universal de Direitos Humanos Art. 2 - Toda pessoa tem capacidade para gozar os direitos e as liberdades estabelecidas nesta Declarao, sem distino de qualquer espcie, seja de raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento, ou qualquer outra condio. No ser tampouco feita qualquer distino fundada na condio poltica, jurdica ou internacional do pas ou territrio a que pertena uma pessoa, quer se trate de um territrio independente, sob tutela, sem governo prprio, quer sujeito a qualquer outra limitao de soberania.

Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos (Decreto n 592, de 6 de Julho de 1992) Art. 2o - 1. Os Estados-partes no presente Pacto comprometem-se a garantir a todos os indivduos que se encontrem em seu territrio e que estejam sujeitos sua jurisdio os direitos reconhecidos no presente Pacto, sem discriminao alguma por motivo de raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou de qualquer outra natureza, origem nacional ou social, situao econmica, nascimento ou qualquer outra situao. (...)

10

Art. 3o - Os Estados-partes no presente Pacto comprometem-se a assegurar a homens e mulheres igualdade no gozo de todos os direitos civis e polticos enunciados no presente Pacto. Conveno Sobre os Direitos da Criana (Decreto N 99.710, de 21 de Novembro de 1990.) Artigo 2 1. Os Estados Partes respeitaro os direitos enunciados na presente Conveno e asseguraro sua aplicao a cada criana sujeita sua jurisdio, sem distino alguma, independentemente de raa, cor, sexo, idioma, crena, opinio poltica ou de outra ndole, origem nacional, tnica ou social, posio econmica, deficincias fsicas, nascimento ou qualquer outra condio da criana, de seus pais ou de seus representantes legais. Conveno n 111 da Organizao Internacional do Trabalho OIT Artigo 1 1 - Para os fins da presente Conveno, o termo "discriminao" compreende: a - toda distino, excluso ou preferncia fundada na raa, cor, sexo, religio, opinio poltica, ascendncia nacional ou origem social, que tenha por efeito destruir ou alterar a igualdade de oportunidades ou de tratamento em matria de emprego ou profisso; b - qualquer outra distino; excluso ou preferncia que tenha por efeito destruir ou alterar a igualdade de oportunidades ou tratamento em matria de emprego ou profisso, que poder ser especificada pelo Membro interessado depois de consultadas as organizaes representativas de empregadores e trabalhadores, quando estas existam, e outros organismos adequados. 2 - As distines, excluses ou preferncias fundadas em qualificaes exigidas para um determinado emprego no so consideradas como discriminao.

11

3 - Para os fins da presente Conveno as palavras "emprego" e "profisso" incluem o acesso formao profissional, ao emprego e s diferentes profisses, bem como as condies de emprego.

b) Normas internacionais sistema interamericano

Conveno Americana de Direitos Humanos (Pacto de San Jos da Costa Rica) - Decreto n 678, de 6 de Novembro de 1992 Art. 1o - Obrigao de respeitar os direitos 1. Os Estados-partes nesta Conveno comprometem-se a respeitar os direitos e liberdades nela reconhecidos e a garantir seu livre e pleno exerccio a toda pessoa que esteja sujeita sua jurisdio, sem discriminao alguma, por motivo de raa, cor, sexo, idioma, religio, opinies polticas ou de qualquer outra natureza, origem nacional ou social, posio econmica, nascimento ou qualquer outra condio social. 2. Para efeitos desta Conveno, pessoa todo ser humano.

Conveno Americana - Protocolo Adicional Sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (Decreto Legislativo n0 56, de 19 de Abril de 1995) Artigo 3 - Obrigao de No Discriminao Os Estados-Partes neste Protocolo comprometem-se a garantir o exerccio dos direitos nele enunciados, sem discriminao alguma por motivo de raa, cor, sexo, idioma, religio, opinies polticas ou de qualquer outra natureza, origem nacional ou social, posio econmica, nascimento ou qualquer outra condio social.

12

c) Normas nacionais federais

Constituio Federal de 1988 Art. 5 Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes: I - homens e mulheres so iguais em direitos e obrigaes, nos termos desta Constituio;(...) X - so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao; (...) XLI - a lei punir qualquer discriminao atentatria dos direitos e liberdades fundamentais;

PORTARIA INTERMINISTERIAL N. 869, de 11 de AGOSTO de 1992 - dos Ministros da Sade, Trabalho e da Administrao Probe a testagem para deteco do vrus HIV, nos exames pr-admissionais e peridicos e demissionais de sade dos servidores pblicos

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM - PARECER N. 05, de 18 de FEVEREIRO de 1989 Probe a realizao de teste sorolgico para a AIDS como exame admissional

13

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM - PARECER N 15, DE 09 DE ABRIL DE 1997 - Dispe sobre a realizao de testes sorolgicos para o vrus da imunodeficncia humana sem prvio consentimento do candidato a concursos civis ou militares, e sobre a incapacitao destes candidatos pelo fato de apresentarem tais exames sorolgicos positivos d) Normas nacionais estaduais e municipais discriminao em razo do HIV/AIDS

Distrito Federal PORTARIA N 007, DE 27 DE MAIO DE 1993 do Secretrio de Sade SES - Probe a testagem para deteco do vrus HIV nos exames pr-admissionais e peridicos de sade dos servidores pblicos

PORTARIA N. 486, DE 16 DE MAIO DE 2000, do Ministro de Estado da Sade (SAS) - Aprova a reviso e atualizao das orientaes e critrios relativos definio nacional de casos de AIDS, em indivduos menores de 13 (treze) anos de idade, para fins de vigilncia epidemiolgica.

Leis estaduais

Esprito Santo LEI ESTADUAL N 7.556, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2003 - Probe a discriminao aos portadores do vrus HIV ou s pessoas com AIDS e d outras providncias

14

Gois LEI ESTADUAL N 12.595, DE 26 DE JANEIRO DE 1995 - Veda e penaliza qualquer ato discriminatrio em relao s pessoas com HIV/AIDS Minas Gerais LEI ESTADUAL N 14.582, DE 17 DE JANEIRO DE 2003 - Probe a discriminao contra portador do vrus da imunodeficincia humana - HIV - e pessoa com sndrome da imunodeficincia adquirida - AIDS - nos rgos e entidades da administrao direta e indireta do estado e d outras providncias

Paran LEI ESTADUAL N 14.362, DE 19 DE ABRIL DE 2004 - Veda discriminao aos portadores do vrus HIV ou a pessoas com AIDS

Rio de Janeiro LEI ESTADUAL N 3.559, DE 15 DE MAIO DE 2001 - Estabelece penalidades aos estabelecimentos que discriminem portadores de vrus HIV, sintomticos e assintomticos, e d outras providncias

So Paulo LEI ESTADUAL N 11.199, DE 12 DE JULHO DE 2002 - Probe a discriminao aos portadores do vrus HIV ou s pessoas com AIDS e d outras providncia

Legislao protege o direito do cidado com HIV/ AIDS:

15

Preconceito e Discriminao Portaria Interministerial Sheila Cartopassi n discriminao de crianas portadoras de HIV/aids nas escolas

796/92

Probe

Garantia de Acesso Sade LEI N 9.313 de 13 de novembro de 1996 Obriga a distribuio de toda medicao necessria para tratamento da AIDS. Portaria Interministerial de 12/04/02 Institui Poltica de Sade nos Presdios Portaria Ministerial n. 2104/GM de 19/11/02 Institui, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS, o Projeto Nascer-Maternidades para evitar transmisso do HIV da me para o filho e d outras providncias. Outras Garantias de Direitos Humanos Lei n 7670/88 Garante direito licena para tratamento de sade e liberao dos fundos PIS/PASEP e FGTS Lei n 7713/88 Isenta portadores de HIV/AIDS do Imposto de Renda sobre aposentaria ou reforma Lei n 8742/93 Garante um salrio mnimo mensal a pessoa portadora de deficincia e a pacientes sem condies de trabalhar

2.4 O que so DST? A sigla DST a abreviao de: doenas sexualmente transmissveis, que so doenas causadas por vrios tipos de agentes, transmitidas, principalmente, por contato sexual sem o uso consistente da camisinha, seja feminina ou masculina, com uma pessoa que esteja infectada e, geralmente, se manifestam por meio de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas. Algumas DST so de fcil tratamento e rpida resoluo. Outras tm tratamento mais difcil ou podem persistir ativas, apesar da sensao de melhora (BRASIL, Ministrio da Sade; 2010). As DST so doenas transmitidas principalmente por meio da relao sexual, seja de homem com mulher, homem com homem ou mulher com mulher. Em geral, a pessoa infectada transmite a DST para seus parceiros, principalmente quando

16

acontece

penetrao

(DOENAS:

DST-DOENAS

SEXUALMENTE

TRANSMISSVEIS, 2010). Algumas DST podem tambm ser transmitidas por vias no sexuais como compartilhamento de toalhas e sabonetes, compartilhamento de seringas por usurios de drogas injetveis, transfuso sangunea, acidentes durante manipulao de instrumentos perfurocortantes, por funcionrios de laboratrios e hospitais. O presente trabalho dirigido principalmente voltado para os aspectos da transmisso sexual, que a principal caractersticas das DST, e contm um pouco tambm de promoco para preveno de contgio por compartilhamento de seringas por usurios de drogas injetveis e para evitar contgio por acidentes durante manipulao de instrumentos perfurocortantes, por funcionrios de laboratrios e hospitais. Apesar das crticas quanto abordagem da AIDS no elenco das DST, j que existem outras vias de transmisso como sangue, produtos derivados do sangue, rgos ou tecidos doados e atravs da me infectada ao feto ou durante o parto, o Brasil optou por abord-las em conjunto. A abordagem em conjunto endossada pela OMS, considerando que o principal modo de transmisso do vrus HIV sexual e muitas das medidas para preveno da transmisso sexual do HIV e de DST so as mesmas, bem como o pblico alvo dessas intervenes (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 a). Ao contrrio do que muita gente pensa, as DST so doenas graves que podem causar disfunes sexuais, esterilidade, aborto, nascimento de bebs prematuros com problemas de sade, deficincia fsica ou mental, alguns tipos de cncer e at a morte. Uma pessoa com DST tambm tem mais chance de pegar outras DST, inclusive a AIDS (DOENAS: DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010).

17

2.4.1 Quem pode pegar DST?

Quem tem relaes sexuais sem camisinha; Quem tem parceiro que mantm relaes sexuais com outras pessoas Pessoas que usam drogas injetveis e compartilham seringas; Pessoas que tm parceiros que usem drogas injetveis, compartilhando Pessoas que recebem transfuso de sangue no testado;

sem camisinha;

seringas;

Qualquer um - casados, solteiros, jovens, adultos, ricos ou pobres - pode pegar DST. (DOENAS: DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010).

2.4.2 Quais os principais sinais?

Feridas (lceras): aparecem nos rgo genitais ou em qualquer parte do

corpo. Podem doer ou no.

Corrimentos: aparecem no homem e na mulher no canal da uretra, vagina

ou nus. Podem ser esbranquiados, esverdeados ou amarelados como pus. Alguns tm cheiro forte e ruim. Tem gente que sente dor ao urinar ou durante a relao sexual. Nas mulheres, quando o corrimento pouco, s visto em exames ginecolgicos. Verrugas: so como caroos; podem parecer uma couve-flor quando a ou coceiras. (DOENAS: DST-DOENAS SEXUALMENTE

doena est em estgio avanado. Em geral no di, mas pode ocorrer irritao TRANSMISSVEIS, 2010).

18

Nem toda ferida ou corrimento genital necessariamente uma DST. Alm das doenas sexualmente transmissveis, existem outras causas para lceras ou corrimentos genitais como, por exemplo, leses cervicais causadas por inflamaes provocadas por corpos estranhos (dispositivo intra-uterino, tampo retido etc.), traumatismo e irritantes qumicos como gis ou cremes (WORLD HEALTH ORFANIZATION, 2010). aconselhvel, para saber o diagnstico correto, procurar um servio de sade (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d).

2.4.3. Quais os principais sintomas?

Ardncia ou coceira: mais sentidas ao urinar ou nas relaes sexuais. H

pessoas que sentem as duas coisas, outras somente uma e muitas pessoas no sentem nada e, sem saber, transmitem DST para seus parceiros. Dor e mal-estar: embaixo do umbigo, na parte baixa da barriga, ao

urinar, ao evacuar ou nas relaes sexuais (DOENAS: DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010).

2.5 DST: agravo prioritrio de Sade Pblica Segundo (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999), as DST devem ser priorizadas de acordo com os quatro critrios para a priorizao de agravos em sade pblica: magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e factibilidade. a) Magnitude: Embora os poucos dados epidemiolgicos existentes no se prestem a fazer inferncias para o Pas como um todo, ao menos permitem, quando conjugados s informaes geradas em outros pases, a realizao de estimativas que concluem pela elevada freqncia das DST em nosso pas. Isto, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no

19

recebem a orientao e tratamento adequados, ficando sub-clnicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como os elos fundamentais na cadeia de transmisso das doenas. b) Transcendncia: as DST so o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas delas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at o bito; algumas DST, durante a gestao, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando a interrupo espontnea da gravidez; as DST podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores; as DST causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam dramaticamente esses custos totais. c) Vulnerabilidade: As DST, por suas caractersticas epidemiolgicas, so agravos vulnerveis a aes de preveno primria, como por exemplo a utilizao de preservativos, de forma adequada, em todas as relaes sexuais. Alm disso, com exceo das DST causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para todas elas; portanto, medida que se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para tratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais, se lograr, a curto prazo, romper a cadeia de transmisso dessas doenas e consequentemente da infeco pelo HIV. d) Factibilidade: O controle das DST possvel, desde que existam bons programas preventivos e uma rede de servios bsicos resolutivos, ou seja, unidades de sade acessveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, no s para o diagnstico e tratamento, mas tambm para o adequado acolhimento e

20

aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo contnuo de medicamentos e preservativos.

2.6 Conseqncias das DST na sade individual As DST tm sido associadas promiscuidade sexual, provocando estigma moral e social nas pessoas que as contraem, levando deteriorao de seus relacionamentos e desvalorizao social. Como conseqncia, algumas mulheres optam por no procurar os devidos cuidados mdicos (VAN DAM, 1995; DALLABETTA et al., 1997). Para as mulheres, as DST podem causar sofrimento por complicaes e seqelas decorrentes da ausncia de tratamento, j que, apesar de algumas serem curveis, a maioria dessas doenas apresenta infeces sub-clinicas ou pode ser assintomtica durante muito tempo (DALLABETTA et al., 1997; CDC, 1998). Nesse contexto, as DST significam serio problema para a sade reprodutiva, pois podem causar doena inflamatria plvica, o que possibilita a ocorrncia de esterilidade, gravidez ectpica, parto prematuro, infeces puerperais, dor plvica crnica e infeces recorrentes do trato superior (DIXON MUELLER; WASSERHEIT, 1993; DALLABETTA et al., 1997). Outras complicaes associadas s DST so aborto, ruptura prematura de membranas, oftalmia purulenta do recmnascido, sfilis congnita, baixo peso ao nascer e mortes perinatais (AZEZE et al., 1995; MEDA et al., 1997). As Doenas Sexualmente Transmissveis so responsveis em grande parte por infertilidade e bito femininos em pases em desenvolvimento. Segundo a World Health Organization (2004) apud BRASIL, Ministrio da Sade (40 ed., 2006), entre mulheres com infeces no tratadas por gonorria e/ou clamdia, 10 a 40% desenvolvem Doena Inflamatria Plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas no infecciosas estimada em 3 a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com mais de 15% das mortes maternas.

21

H ainda evidencias de associao entre a infeco por Papilomavirus Humano (HPV) e maior risco de ter cncer de colo do tero (DALLABETTA et al, 1997; STRICKLER et al, 1999). Entre homens, a clamdia tambm pode causar infertilidade (KARINEN; et al., 2004, MARDH 2004, ELLEY; et al., 2005). Outras conseqncias associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino, de pnis e de nus. Por outro lado, se o portador de HIV tambm portador de alguma DST, mais facilmente transmitir o HIV aos seus parceiros sexuais. A concentrao mdia de HIV no lquido seminal oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferena na concentrao sangunea; aps o tratamento, a concentrao seminal volta a ser comparvel (COHEN; et al., 1997). O HIV tambm est presente na secreo crvicovaginal numa freqncia duas vezes maior entre mulheres com gonorria, trs vezes maior na presena de clamdia e quatro vezes maior se existe ulcerao no colo uterino ou na vagina (GHYS; et al., 1997). A vaginose bacteriana, uma infeco do trato reprodutivo (ITR) de origem endgena, dobra o risco de infeco pelo HIV (SEWAMKAMBO; et al., 1997). Tem importantes implicaes no perodo gestacional, com aumento do risco de prematuridade e infeco puerperal (KLEBANOFF, et al., 2004; LEITICH, et al., 2003). 2.7. Classificao das doenas sexualmente transmissveis A multiplicidade de agentes com potencial poder de transmisso sexual se traduz na dificuldade de estabelecer uma classificao simplificada destas molstias. Baseado nos agentes transmissores, Holmes (1980) classificou as DST como podendo ser provocadas por: vrus, bactrias, fungos, protozorios ou ectoparasitas. Saliente-se que a cada dia surge um novo agente para se agrupar a esta classificao, como o caso da hepatite pelo vrus C p.ex. Por outro lado, Pereira Junior e Serruya (1982 ) sugeriram uma classificao baseada na obrigatoriedade ou no do ato sexual para a sua transmisso: Doenas essencialmente transmitidas pelo contato sexual: sfilis, gonorria, cancro mole e linfogranuloma venreo. Doenas freqentemente transmitidas pelo contato sexual: donovanose, uretrite no gonoccica, herpes, condiloma, candidase, fitiriase e hepatite B.

22

Doenas eventualmente transmitidas pelo contato sexual: molusco contagioso, pediculose, escabiose, shiguelose, amebase.

2.8 Descrio das DSTS 2.8.1. Infeces por Herpesvrus O herpes vrus so vrus encapsulados grandes com um genoma de DNA de duplo filamento que codifica cerca de 70 protenas. Isolaram-se nove tipos de herpes vrus de seres humanos, pertencentes a trs grupos: vrus neurotrpicos do grupo , incluindo o HSV-1, HSV-2 e vrus varicela-zoster (VZV); vrus linfotropicos do grupo , incluindo o CMV, herpesvirus humano 6 (que causa o exantema sbito, uma erupo benigna em lactentes) e herpesvirus humano 7 (que ainda no est associado a uma doena especifica); e vrus do grupo EBV e HHV-8, a causa aparente do sarcoma de Kaposi. Ademais, o herpesvirus smio um vrus de macacos do Velho Mundo que se assemelha ao HSV-1 e pode causar uma doena neurolgica fatal em manipuladores de animais. Aqui, discutiremos as leses induzidas por HSV-1 e HSV-2.

2.8.1.1 Historia Natural das Infeces por HSV-1 e HSV-2 O HSV-1 e HSV-2 so geneticamente semelhantes e causam um conjunto similar de infeces primarias e recorrentes. Ambos os vrus replicam-se na pele e mucosas no local de entrada do vrus (orofaringe ou rgos genitais), onde causam leses vesiculares da epiderme e infectam os neurnios que inervam esses locais. Dentro do ncleo das clulas epiteliais do hospedeiro, protenas codificadas pelo HSV formam um compartimento de replicao onde o DNA viral produzido e protenas do capsideo so fixadas. Em hospedeiros imunocompetentes, a infeco por HSV primaria resolve em algumas semanas, porem os herpesvirus permanecem latentes nas clulas nervosas. A latncia definida operacionalmente como a incapacidade de recuperar partculas infecciosas de clulas rompidas que abrigam o

23

vrus, embora o DNA viral e alguns RNAm virais possam ser identificados por mtodos moleculares. A reativao do HSV-1 e HSV-2 pode ocorrer repetidamente, com ou sem sintomas, e resulta na extenso do vrus dos neurnios para a pele ou mucosas. Alem de responsvel por leses cutneas, o HSV-1 a principal causa infecciosa de cegueira corneal nos Estados Unidos, secundaria a conjuntivite do estroma; essa inflamao parece ser mediada imunologicamente porque responde a corticosteroides, e as leses mostram numerosas clulas mononucleares circundando ceratinocitos. O HSV-1 tambm uma causa importante de encefalite espordica fatal nos Estados Unidos, quando os vrus se propagam no crebro, em particular os lobos temporais. Alem disso, neonatos e indivduos com imunidade celular deprimida secundria AIDS ou quimioterapia podem sofrer infeces herpes virais disseminadas. QUADRO 1 Agente Causal Vrus AIDS Leses herpticas Codiloma, neoplasia cervical Manifestaes Patolgicas__________ ________Transmitidas Exclusiva ou Regularmente por Contato Sexual_______ HIV-1, HIV-2 HSV-1, HSV-2 Papilomavrus Clamdias, micoplasmas Linfogranuloma venreo Uretrite, cervicite no-gonoccica Uretrite, cervicite no-gonoccica Gonorria Sfilis (lues venrea) Cancro mole Grunuloma inguinal

Chlamydia trachomatis (tipo L) Clamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Bactrias Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium donovani

24

Protozorios Tricomoniase

Trichomonas vaginalis Por artrpodes

Phthirus pbis

Pediculose pbica (chatos)

Sexualmente Transmissveis por Outros Meios Vrus Hepatite, mononucleose, verrugas Citomegalovrus, vrus da hepatite B, vrus de Epstein-Barr, vrus do Molusco contagioso Bactrias Sepse neonatal, cistite

Estreptococos do grupo B; Bacilos Gram-negativos Fungos

Cndida Protozorios

Sapinho, vaginite

Entamoeba histolytica

Colite, abscesso heptico

2.8.1.2 Morfologia Todas as leses do HSV se caracterizam pela formao de incluses intranucleares grandes, rseas a violceas (Cowdry do tipo A) que contem vrions intactos e rompidos e empurram a cromatina da clula hospedeira de colorao escura para as margens do ncleo. Embora o tamanho das clulas e ncleos aumente apenas um pouco, os herpesvirus produzem sinccios multinucleados que ostentam incluses, os quais so diagnsticos em esfregaos do liquido vesicular.

25

O HSV-1 e o HSV-2 causam leses que abrangem desde o herpes labial e o gengivoestomatite autolimitados a infeces viscerais disseminadas e encefalite ameaadoras vida. As vesculas febris ou herpes labial tem predileo pela pele facial ao redor dos orifcios mucosos (lbios, nariz), onde sua distribuio frequentemente bilateral e independente de dermtomos cutneos. Vesculas intra-epiteliais (bolhas), que so formadas por edema intracelular e degenerao em balo de clulas epidrmicas, com freqncia eclodem e formam uma crosta, mas algumas produzem ulceraes superficiais. A gengivoestomatite, que, em geral, observada em crianas, causada pelo HSV-1. uma erupo vesicular que se estende da lngua retrofaringe e causa linfadenopatia cervical. O herpes genital caracteriza-se por vesculas nas mucosas genitais e na genitlia externa que so rapidamente convertidas em ulceraes superficiais, circundadas por um infiltrado inflamatrio. O HSV-2 transmitido a neonatos durante sua passagem atravs do canal de parto de mes infectadas. Embora a doena neonatal devida ao HSV-2 possa ser leve, mais frequentemente fulminante, com linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e focos necroticos espalhados nos pulmes, fgado, supra-renais e sistema nervoso central. Duas formas de leses da crnea so causadas pelo HSV. A ceratite epitelial herptica mostra citlise tpica induzida por vrus do epitlio superficial e sensvel a drogas antivirais. Em contraste, a ceratite estromal herptica mostra infiltrados de clulas mononucleares ao redor de ceratincitos e clulas endoteliais levando a neovascularizao, formao de cicatrizes, opacificao da crnea e eventual cegueira. Esta uma reao imunolgica infeco por HSV e responde terapia com corticosterides. As infeces herpticas disseminadas da pele e vsceras geralmente so encontradas em pacientes hospitalizados com alguma forma de cncer subjacente ou sob tratamento imunossupressor. A erupo variceliforme de Kaposi um distrbio vesicular generalizado da pele, enquanto o eczema herptico caracterizase por vesculas confluentes, pustulares ou hemorrgicas, muitas vezes com infeco bacteriana secundaria e disseminao viral para vsceras internas. A esofagite herptica frequentemente complicada por infeco secundaria devido a bactrias ou fungos. A broncopneumonia herptica, que pode ser provocada por

26

uma area inserida atravs de leses herpticas orais, muitas vezes necrosante, e a hepatite herptica pode causar insuficincia heptica. 2.8.2 Herpes Genital Uma infeco viral que provoca uma erupo dolorosa e recorrente nos genitais e em sua volta. O herpes genital uma doena sexualmente transmissvel (DST) comum. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima em 340 bilhes os novos casos por ano de DST curveis em todo o mundo, entre 15 e 49 anos. De 10 a 12 milhes deles ocorrem no Brasil, sendo 650.000 de herpes genital. A doena provocada pelo vrus do herpes simplex, que tem duas formas: tipo 1 (VHS-1) e tipo 2 (VHS-2). O herpes genital causado pelo tipo 2. O tipo 1 provoca vesculas em volta da boca. Contudo, o sexo oral com uma pessoa que tenha vesculas pode transmitir o VHS-1 da boca para os genitais e originar o herpes genital. A doena tende a ressurgir, especialmente nos primeiros anos aps a crise inicial. Nas mulheres, tende a ocorrer de cinco a 12 dias antes do perodo menstrual e a desaparecer em cinco a dez dias. Os sintomas so mais leves em crises seguintes, mas o estado ainda infeccioso. O vrus herpes simplex pode provocar uma doena grave em bebs que forem expostos a ele durante o parto.

2.8.2.1. Quais so os sintomas? A primeira crise de herpes genital a mais grave e ocorre num perodo de cinco dias aps o contato com a pessoa infectada. Os sintomas podem incluir: Vesculas cheias de liquido e dores nos genitais. Podem surgir bolhas nas coxas e ndegas e, muito raramente, na boca ou no reto, devido ao sexo oral ou anal. Prurido, ardor, inflamao e vermelhido da rea afetada. Inchao e dores nos gnglios linfticos das virilhas. Dor ao urinar. Enxaquecas, febre e dores musculares. Nas mulheres, corrimento vaginal.

27

Aps dez a 21 dias, os sintomas desaparecem, mas podem ocorrer novas crises, afetando geralmente as mesmas reas.

2.8.2.2. O que pode ser feito? Se houver suspeita de que um dos parceiros tem herpes genital, preciso consultar o medico. Ele ser capaz de fazer um diagnostico pela analise dos sintomas e por exame fsico. Pode colher uma amostra das bolhas para detectar a presena do vrus, e investigar a ocorrncia de outras DST. Os parceiros sexuais devem ser examinados, mesmo que no apresentem qualquer sintoma. O herpes genital no tem cura. O medico pode prescrever um medicamento antiviral, durante uma crise. Se ele for tomado na fase inicial, geralmente reduz a gravidade dos sintomas. Um tratamento preventivo regular pode diminuir o numero de crises. 2.8.2.3. Qual o prognstico? Quando se tem herpes genital, o vrus permanece no corpo e a infeco pode voltar a qualquer momento. Cerca de duas em dez pessoas infectadas tm s uma crise. Outras tm algumas crises anuais durante vrios anos. Na maioria das pessoas, os sintomas do herpes genital so menos graves em crises subseqentes e a freqncia das crises diminui (GUIA DA SADE DA FAMLIA, 2008).

2.8.3. Infeces por Clamdias A Chlamydia trachomatis um patgeno intracelular das clulas epiteliais colunares que causa uretrite venrea, linfogranuloma venreo e tracoma (Quadro 2). Intimamente relacionadas, a Chlamydia pneumoniae e Chlamydia psittaci causam pneumonias leve e intensa, respectivamente. A C. trachomatis causa mais meio milho de casos notificados de uretrite no-gonoccica por anos nos Estados Unidos, a qual sintomtica com maior freqncia nos homens que nas mulheres. Em alguns homens, a infeco por C. trachomatis causa a sndrome de Reiter, uma

28

trade de conjuntivite, poliartrite e infeco genital. O linfogranuloma venreo causado por uma cepa especifica de C. trachomatis e resulta em inflamao granulomatosa dos linfonodos inguinais e retais. Os recm-nascidos de mes com cervicite por C. trachomatis podem desenvolver conjuntivite de incluso ou pneumonia neonatal. O tracoma ou ceratoconjuntivite crnica, uma causa global importante de cegueira, uma doena da pobreza e de aglomeraes, transmitida de um olho a outro por aerossis ou por contato manual.

2.8.3.1 Patogenia As clamdias existem em duas formas: corpos elementares, que jamais se dividem, mas so infecciosos, e corpos reticulados, que se multiplicam dentro das clulas hospedeiras, mas no so infecciosos. Os corpos elementares tem uma parede celular que se torna rgida por ligaes de dissulfeto, e no pelas peptidoglicanas entrecruzadas encontradas na maioria das bactrias; portanto, as clamdias no so suscetveis penicilina. Possuem adesinas na superfcie, que se ligam a microvilosidades nas clulas epiteliais colunares do hospedeiro. De acordo com a espcie de Chlamydia e tipo de clula hospedeira, os microrganismos penetram as clulas atravs de endossomas ou fagossomas. Dentro de corpsculos de incluso encerados por endossomas que no se fundem com lisossomas do hospedeiro, os corpos elementares se transformam em corpos reticulados e se multiplicam at 500 microrganismos por clula do hospedeiro. Como as clamdias so incapazes de sintetizar ATP, os microrganismos induzem as mitocndrias das clulas hospedeiras (que produzem ATP) a se justaporem estreitamente ao corpsculo de incluso. Ento, os corpos reticulados se transformam de volta em corpos elementares, que causam lise das clulas hospedeiras, infectando as clulas vizinha. Quadro 2 Doenas Humanas e Espcies de Clamdias Espcie e Sorotipo Chlamydia psittaci Doenas Ornitose (psitacose) Transmisso Aspirao de

partculas

contaminadas por pssaros

29

[Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C D, E, F, G, H, I, J, K

Pneumonia leve

Aerossis (de uma pessoa a outra)

Tracoma Conjuntivite de incluso

Contato insetos

repetido,

objetos,

Infeco do canal de parto (lactentes) Contato (adulto) Sexual, natao

Uretrite no-gonogocica Uretrite pos-gonogocica Proctite, cervicite, artrite L1, L2, L3 Linfogranuloma venreo

Contato Sexual Contato Sexual

faringite, Contato Sexual Contato Sexual

2.8.3.2 Morfologia As incluses de formas clamidiais em clulas epiteliais so mais bem vistas com anticorpos anti-Chlamydia fluorescentes. A uretrite ou a cervicite clamidial tambm podem ser diagnosticadas por cultura em clulas de McCoy e por mtodos de biologia molecular, que so os mais sensveis. O linfogranuloma venreo causa uma pequena vescula epidrmica no local de infeco na genitlia. A vescula ulcera-se, h uma zona de inflamao crnica, amide granulomatosa. Ademais, o linfogranuloma venreo causa tumefao rpida dos linfonodos inguinais, plvicos e retais por uma mistura de inflamao supurativa e granulomatosa. Abscessos estelares irregulares formam-se quando os granulomas com centro supurativos se fundem. Esses abscessos so contornados por uma camada de macrfagos epiteliides e assemelham-se s leses vistas na doena da arranha-dura de gato. Depois, as leses do linfogranuloma venreo mostram menos granulomas, infiltrados de plasmcitos e fibrose crescente. (ROBBINS, 2000)

30

2.8.4 Gonorria A gonorria causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gramnegativo encapsulado pirognico. Ocorrem quase 700.000 casos notificados de uretrite gonoccica por ano nos Estados Unidos, mas a N. gonorrhoeae tambm causa faringite ou proctite, de acordo com as praticas sexuais. Em homens, o gonococo pode resultar em estenoses uretrais e infeces crnicas do epiddimo, prstata e vesculas seminais. A infeco das tubas de Falpio em mulheres (salpiginite) pode gerar cicatrizes, que aumentam as taxas de esterilidade e prenhez ectpica ou levam a infeces crnicas por bactrias anaerbicas. A bacteremia gonoccica causa uma sndrome de artrite-dermatite, enquanto a conjuntivite pode aparecer em adultos por auto-inoculaao. A N. gonorrhoeae geneticamente semelhante Neisseria meningitidis, que causa meningite, bacteremia e, nos casos fatais, coagulao intravascular disseminada (CID), com a sndrome de WaterhouseFriderichsen.

2.8.4.1 Patogenia A N. gonorrhoeae um patgeno intracelular facultativo que se fixa s clulas epiteliais e as invade. Os stios importantes de ligao celular incluem a vitronectina e sindecam (um receptor de proteoglicana), enquanto a internalizao depende de rearranjos nos filamentos de actina da clula hospedeira. As bactrias aderem atravs de adesinas ou pili, que mostram variao antignica com base em recombinao intragenmica e recombinao aps incorporao de DNA exgeno de gonococo lisados. A internalizao baseia-se em um segundo conjunto de adesinas, que mostram variao antignica por mecanismos genticos diferentes daqueles do pili. Os polissacardeos capsulares contribuem para a virulncia ao inibirem a fagocitose na ausncia de anticorpos antigonococicos. As neissrias patognicas secretam uma protease que cliva a IgA. Ademais, liberam

31

peptidoglicanas e endotoxinas, que induzem as clulas do hospedeiro a secretarem FNT- , que pode causar choque e insuficincia de multiplos sistemas. A leso das clulas epiteliais das tubas de Falpio por N. gonorrhoeae tambm pode ser mediada pelo FNT- . . 2.8.4.2 Morfologia Todas as leses gonoccicas mostram reaes exsudativas e purulentas, seguidas por formao de tecido de granulao, infiltrao de plasmcitos e fibrose. Em homens, os gonococos causam um corrimento mucopurulento de um meato uretral edematoso e inflamado 2 a 7 dias aps a exposio. Se no tratada, a inflamao supurativa com abscessos focais estende-se uretra posterior, epiddimo, prstata e vesculas seminais. A inflamao crnica pode acarretar estenoses uretrais e esterilidade. Em mulheres, a inflamao uretral menos proeminente, enquanto abscessos frequentemente causam abaulamento das glndulas de Bartholin e Skene. A cervicite gonoccica acarreta poucas seqelas, porem a salpingite pode vedar as tubas de Falpio, que se tornam maciamente distendidas com pus e podem permanecer com cicatrizes externas. Os abscessos tubo ovarianos e peritonite plvica (doena inflamatrio plvica) resultam de extenso adicional e podem criar mltiplas aderncias e pontos de bloqueio dos ovidutos. (ROBBINS, 2000).

2.8.4.3 O que pode ser feito? Quando h suspeita de que um dos parceiros tem gonorria, preciso consultar o medico. Para confirmar o diagnostico, uma mostra das reas possivelmente infectadas colhida para exame. provvel que outras DST sejam investigadas, como a cervicite por clamdia. A gonorria tratada com antibiticos e, em geral, desaparece em trs a quatro dias. Se as bactrias j estiverem espalhadas pelo corpo necessrio um

32

tratamento no hospital com antibiticos intravenosos. Todos os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados, mesmo que no apresentem os sintomas. (GUIA DA SADE DA FAMLIA, 2008).

2.8.5 Sfilis O Treponema pallidum o espiroqueta microaerofilico causador da sfilis, uma doena venrea sistmica com mltiplas apresentaes clinicas, por isso designada o grande impostor. Outros treponemas intimamente relacionados causam a bouba (Treponema pertenue), pinta (Treponema carateum) e doena periodontal (Treponema denticola). A exemplo dos espiroquetas Borrelia da doena de Lyme e febre recorrente, descritas adiante, os microrganismos T. pallidum tem um flagelo periplasmtico axial enrolado ao redor de um protoplasma helicoidal delgado, todos os quais so cobertos por uma membrana unitria denominada bainha externa. Os espiroquetas T. pallidum no so cultivveis, mas so detectveis por coloraes de prata, exame em campo escuro e tcnicas de imunofluorescncia. O intercurso sexual o modo de transmisso habitual. A transmisso transplacentria do T. pallidum ocorre prontamente, e a doena ativa durante a gravidez resulta em sfilis congnita.

2.8.5.1 Manifestaes Clinicas da Sfilis O estagio primrio da sfilis, que ocorre cerca de 3 semanas aps o contato com um individuo infectado, consiste em uma nica leso eritematosa, firme, indolor e elevada (cancro), localizada no local de invaso do treponema no pnis, colo uterino, parede vaginal ou anus. Embora os espiroquetas semeiem o corpo por disseminao hematognica, o cancro resolve em algumas semanas, com ou sem tratamento. O estagio secundrio da sfilis, que ocorre 2 a 10 semanas aps o cancro primrio, caracteriza-se por um exantema difuso, sobretudo nas palmas e plantas, que pode ser acompanhado de leses orais brancas, febre, linfadenopatia, cefalia e artrite. Essas leses tambm remitem espontaneamente. O estagio

33

tercirio, que ocorre anos aps a leso primaria, caracterizado por leses inflamatrias ativas da aorta, corao e sistema nervoso central ou por leses quiescentes (gomas) envolvendo o fgado, ossos e pele.

2.8.5.2 Patogenia Seja qual for o estagio da doena e a localizaao das leses, as marcas histolgicas da sfilis so endarterite obliterativa e infiltrados mononucleares ricos em plasmcitos. A endarterite secundaria fixao dos espiroquetas s clulas endoteliais, mediada por molculas de fibronectina ligas superfcie dos espiroquetas. Os infiltrados mononucleares refletem uma resposta imunolgica. Em modelos de animais, uma resposta de hipersensibilidade do tipo tardio mais importante que os anticorpos na limitao da infeco localizada inicial. Os anticorpos podem ser contra antgenos especficos do espiroqueta (a base dos testes sorolgicos treponmicos) ou contra antgenos que exibem reao cruzada com molculas do hospedeiro (a base dos testes no treponmicos, incluindo os teste de Wassemann e VDRL (Veneral Disease Research Laboratory]). As respostas imunes humoral e celular do hospedeiro podem impedir a formao de um cancro em infeces subseqentes por T. pallidum, mas so insuficientes para eliminar os espiroquetas. Isso pode ocorrer porque a membrana externa dos espiroquetas da sfilis contem 100 vezes menos protenas que as bactrias Gram-negativas habituais e, portanto, carecem de antgenos. Como alternativa, a evaso do treponema das respostas imunes do hospedeiro pode ser secundaria a uma sub-regulaao das clulas T auxiliares da Classe TA1.

2.8.5.3 Morfologia Na sfilis primaria, um cancro ocorre no pnis ou escroto de 70% dos homens e na vulva ou colo uterino de 50% das mulheres. O cancro uma ppula eritematosa, firme e um pouco elevada, com at vrios centmetros de dimetro, que sofre eroso criando uma ulcera rasa de base limpa. A indurao contgua produz

34

uma massa semelhante a um boto subjacente pele erodida, constituindo a base da designao cancro duro. Ao exame histolgico, o cancro contm um infiltrado intenso de plasmcitos, com macrfagos e linfcitos esparsos e uma endarterite obliterativa. Os treponemas so visveis com coloraes de prata ou tcnicas de imunofluorescncia na superfcie da ulcera. Os nodos regionais geralmente esto aumentados e podem mostram linfadenite aguda ou crnica inespecfica infiltrados ricos em plasmcitos ou granulomas epiteliides focais. Na sfilis secundria, leses cutaneomucosas difusas envolvem a cavidade oral, palmas e plantas. O exantema com freqncia macular, com manchas castanho-avermelhadas distintas medindo menos de 5mm de dimetro, mas podem ser foliculares, pustulares, anulares ou descamativas. Placas mucosas eritematosas na boca ou vagina contem o maior numero de microrganismos e so as leses mais infecciosas. Leses populares na regio do pnis ou vulva formam placas castanhoavermelhadas elevadas de 2 a 3 cm, chamadas de condilomas planos (que no devem ser confundidos com verrugas venreas, as quais se denominam condilomas acuminados. Histologicamente, as leses da sfilis secundaria mostram o mesmo infiltrado de plasmocitos e endarterite obliterativa do cancro primrio, embora a inflamao com freqncia seja menos intensa. A sfilis terciria ocorre anos aps a infeco inicial e envolve mais frequentemente a aorta (80 a 85%); o sistema nervoso central (5 a 10%); e o fgado, ossos e testculos (gomas). A aortite manifesta-se por aneurismas articos nos quais h cicatrizes inflamatrias da tnica mdia, alargamento e incompetncia do anel valvar artico e estreitamento das bocas dos stios coronrios. A neurossfilis assume uma de varias formas, designadas sfilis meningovascular, tabes dorsalis e paresia geral. As gomas sifilticas so cinza-esbranquiadas e elsticas, ocorrem leses isoladas ou mltiplas e seu tamanho varia desde defeitos microscpicos semelhantes a tubrculos a grandes massas tumorais. Ocorrem na maioria dos rgos, mas sobretudo na pele, tecido subcutneo, ossos e articulaes. No fgado, a formao de cicatrizes em conseqncias das gomas pode causar uma leso heptica distintiva conhecida como hepar lobatum. Ao exame histolgico, as gomas contm um centro de material necrtico coagulado e margens compostas de fibroblastos e macrfagos rolios ou em paliada circundados por grande nmeros

35

de leuccitos mononucleares, principalmente plasmcitos. Os treponemas so escassos nessas gomas e difceis de demonstrar. A sfilis congnita mais intensa quando a infeco materna recente. Como os treponemas no invadem o tecido placentrio ou o feto at o quinto ms de gestao, a sfilis causa aborto tardio, parto de natimorto ou morte logo aps o parto, ou persiste de forma latente evidenciando-se somente durante a infncia ou idade adulta. Na sfilis perinatal e do lactente, h um exantema difuso, que difere daquele do estagio secundrio adquirido porque h esfacelamento extenso do epitlio, particularmente nas palmas,plantas e pele em volta da boca e anus. Essas leses esto repletas de espiroquetas. A osteocondrite e a periostite sifilticas afetam todos os ossos, embora as leses do nariz e parte interior das pernas sejam mais distintivas. A destruio do vmer causa colapso da ponte do nariz e, mais tarde, a tpica deformidade do nariz em sela. A periostite da tbia produz crescimento excessivo de osso novo nas faces anteriores e arqueamento anterior, ou tbia em sabre. H tambm uma alterao difusa da formao de osso endocondral. As epfises tornam-se alargadas, enquanto a cartilagem cresce excessivamente, e encontra-se cartilagem como ilhas deslocadas dentro da metfise. O fgado muitas vezes afetado intensamente na sfilis congnita. Fibrose difusa permeia os lbulos, isolando as clulas hepticas em pequenos ninhos, acompanhada do infiltrado de leuccitos e alteraes vasculares tpicas. s vezes, encontram-se gomas no fgado, at mesmo nos casos incipientes. Os pulmes podem ser afetados por uma fibrose intersticial difusa. No natimorto com sfilis, os pulmes so plidos e no contem ar (pneumonia alba). A espiroquetemia generalizada pode acarretar reaes inflamatrias intersticiais difusas em praticamente qualquer outro rgo (p.ex,. pncreas, rim, corao, bao, timo, rgos endcrinos e sistema nervoso central). A forma tardia da sfilis congnita caracteriza-se pela trade de ceratite intersticial, dentes de Hutchinson e surdez do oitavo nervo. As alteraes oculares consistem em ceratite intersticial e coroidite com produo de pigmento anormal causando uma retina manchada. As alteraes dentarias envolvem os incisivos, que so pequenos e exibem a forma de uma chave-de-fenda ou cavilha, frequentemente com incisuras no esmalte (dentes de Hutchinson). A surdez do oitavo nervo e a atrofia do nervo ptico desenvolvem-se em decorrncia da sfilis meningovascular.

36

2.8.6 Tricomonase O Trichomonas vaginalis, um parasita protozorio flagelado, anaerbico, sexualmente transmissvel, infecta cerca de 3 milhes de novas pessoas a cada ano. o mais simples de todos os parasitas protozorios; h apenas uma forma em trofozoto, que adere s superfcies mucosas dos tratos genitais masculino e feminino causando leses superficiais, mas sem invadir tecidos do hospedeiro. A infeco por T. vaginalis em mulheres muitas vezes est associada perda dos bacilos de Drderlein produtores de acido, pode ser assintomtica, mas, com freqncia, causa prurido e um corrimento vaginal aquoso profundo. exacerbada pela menstruao e gravidez. A colonizao uretral por T. vaginalis causa polaciria e disria. A infeco por T. vaginalis no homem assintomtica na maioria dos casos, mas pode resultar em uretrite no gonoccica e raramente prostatite. Os lactente infectados com T. vaginalis durante o processo de nascimento eliminam os parasitas espontaneamente dentro de algumas semanas. Assim como a Girdia e Entamoeba, os tricomonas vivem em uma luz anaerbica e so fermentadores obrigatrios. Apresentam uma mitocndria modificada, denominada hidrogenossoma, na qual as enzimas mitocndriais da fosforilao oxidativa so substitudas por enzimas de fermentao anaerbica.

2.8.6.1 Morfologia Os Trichomonas causam eritema macular e edema da mucosa afetada, s vezes com pequenas vesculas ou ppulas, referidas como mucosa em morango. Ao exame histolgico, a mucosa e submucosa superficial so infiltradas por linfcitos, plasmcitos e leuccitos polimorfonucleares. O corrimento raramente purulento, como na infeco gonoccica ou clamidial. Os tricomonas em forma de nabo so mais bem vistos em preparaes a fresco diludas com soluo salina morna, onde so rapidamente moveis, ou em esfregaos corados a Glemsa (ROBBINS, 2000).

37

2.8.7 Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus do grupo papovavrus, com mais de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade (Quadro 3). Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros cofatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal. Quadro 3: Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores: Classificao Tipos de HPV Classificao Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e leses intra-epiteliais de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes (verrugas genitais visveis) e podem aparecer na vulva , no colo uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. 16, 18, 31, Alto risco: Possuem uma alta correlao com as leses 33, 35, 39, 52 , 56 ,58, 59 e 68 Fonte: BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed. 2006 A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Outras podem apresentar-se sob a forma de leses exofticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas de galo. Pode tambm assumir uma forma intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do 45 , 46, 51, nus e do pnis (raro). 6, 11, 42, 43 e 44 Tipos de HPV

38

subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao (lentes) e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares. De transmisso sexual, vertical (me-filho) ou raramente por fmites, no conhecido o tempo que o vrus pode permanecer quiescente e que fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Pode permanecer por muitos anos no estado latente. A recidiva das leses do HPV est mais provavelmente relacionada ativao de reservatrios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses (incubao), variando de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (neoplasia intra-epitelial moderada, grave ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e cofatores como o estado imunolgico e tabagismo.

2.8.7.1 Infeco clnica pelo HPV na genitlia (com leso macroscpica) Na forma clnica condilomatosa, as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, mais freqentemente, no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas; so mais associados aos condilomas (leses clnicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais), mas tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus) e leses intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia.

39

Pacientes que tm verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia. A bipsia est indicada quando: Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); as leses no responderem ao tratamento convencional; as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; o paciente for imunodeficiente. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e bipsias dirigidas. O diagnstico definitivo da infeco pelo HPV feito pela identificao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura Hbrida II). Tratamento O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses condilomatosas, o que leva a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so: o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia Mais recentemente, foram publicados os primeiros resultados que

demonstram a eficcia da vacina contra HPV 16 (HARPER et al., 2004).

40

2.8.7.2

Gestantes

Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornarem-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo, se possvel, na 1 metade da gestao. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas, mas uma situao clnica muito rara. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No h nenhuma sugesto de que a operao cesareana tenha algum valor preventivo. Portanto, no deve ser realizada para preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.

2.8.7.3 macroscpica)

Infeco

subclnica

pelo

HPV

na

genitlia

(sem

leso

A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas de magnificao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Na ausncia de leso intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de identificao do DNA viral. Freqentemente, seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identificado em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco.

41

Na presena de leso intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e o tratamento ser feito em funo do grau da doena. No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade dessa forma de infeco similar das leses exofticas. Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados) podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. Pacientes com leses intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III devem ser referidos a servio especializado para confirmao diagnstica, para afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. O risco dessas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, reduz-se significativamente.

2.8.7.4 Rastreio de Cncer Crvico-uterino em mulheres que tm ou tiveram DST Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvico-uterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvicouterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos como, por exemplo, para planejamento familiar(BRASIL, Ministrio da Sade, 40 ed. 2006). O consenso brasileiro recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos, aps duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas.

42

2.8.8 Infeco por HIV A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificao de um nmero elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de So Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune, o que levou concluso de que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissvel. Posteriormente alguns casos ocorridos nos ltimos anos da dcada dos 70, foram identificados como tendo sido AIDS (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). No Brasil, a AIDS foi identificada pela primeira vez em 1982, quando o diagnstico foi feito em sete pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no estado de So Paulo, como tendo ocorrido em 1980. Nos ltimos anos, vm ocorrendo importantes mudanas no perfil epidemiolgico da AIDS. A epidemia que, em sua primeira fase (1980 a 1986), caracterizava-se pela preponderncia da transmisso em homens homo e bissexuais, de escolaridade elevada, em sua segunda fase (1987 a 1991), passou a caracterizar-se pela transmisso sangunea, especialmente na subcategoria de usurios de drogas injetveis (UDI), dando incio, nesta fase, a um processo mais ou menos simultneo de pauperizao e interiorizao da epidemia, ou seja, mais pessoas com baixa escolaridade e de pequenas cidades do interior estavam se infectando. Finalmente, em sua terceira fase (1992 at os dias atuais), um grande aumento de casos por exposio heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior importncia a introduo de casos do sexo feminino (feminizao da epidemia) (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Temos portanto, a exposio heterossexual atualmente representando a principal subcategoria de exposio em crescimento (em 1991, eram 21%, e em 1996/97 passam a 55%) (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999).

43

2.8.8.1 Agente Etiolgico O HIV-1 foi isolado em 1983, de pacientes com AIDS, pelos pesquisadores Luc Montaigner, na Frana e Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Virus ou Vrus Associado Linfadenopatia) e HTLVIII (Human T-Lymphotrophic Virus ou Vrus T-Linfotrpico Humano tipo lll) respectivamente nos dois pases. Em 1986 foi identificado um segundo agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano um comit internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) para denomin-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. O HIV um retrovrus com genoma RNA, da famlia Lentiviridae. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicarse, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA, que pode ento integrar-se ao genoma do hospedeiro. O HIV bastante lbil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). Em condies experimentais controladas, as partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at, no mximo, um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias temperatura ambiente ou at 11 dias a 37C.

2.8.8.2 Ciclo vital do HIV na clula humana 1. ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular (principalmente CD4); 2. fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira; 3. liberao do core do vrus para o citoplasma da clula hospedeira; 4. transcrio do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa;

44

5. transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao no genoma celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente; 6. o provrus reativado e produz RNA mensageiro viral indo ento para o citoplasma da clula; 7. protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas proteases; 8. as protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira; 9. o vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira, podendo permanecer no fludo extracelular ou infectar novas clulas. A interferncia em qualquer um destes passos do ciclo vital do vrus impediria a multiplicao e/ ou a liberao de novos vrus. Atualmente esto disponveis comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease).

2.8.8.3 Formas de transmisso e preveno As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, sangnea (em receptores de sangue ou hemoderivados no testados e em usurios de drogas injetveis ou UDI) e perinatal (transmisso da me para o filho durante a gestao, parto ou por aleitamento materno). Alm destas formas, mais freqentes, pode ocorrer tambm a transmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais da rea da sade que sofrem ferimentos com instrumentos prfurocortantes contaminados com sangue de pacientes infectados pelo HIV. Algumas consideraes sobre essas formas de transmisso: a) Transmisso sexual A principal forma de transmisso do HIV no mundo todo a sexual, sendo que a transmisso heterossexual por meio de relaes sem o uso de preservativo considerada, pela OMS, como a mais freqente do ponto de vista global (BRASIL,

45

Ministrio da Sade, 1999). Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV numa relao heterossexual so: alta viremia, imunodeficincia avanada, relao anal receptiva, relao sexual durante a menstruao e presena de outras DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que, no s as lceras resultantes de infeces por agentes sexualmente transmissveis aumentam o risco de transmisso do HIV, mas tambm outras DST, mesmo as que causam corrimentos ou verrugas. Os preservativos masculinos e femininos so a nica barreira comprovadamente eficaz contra o HIV, e o uso correto e sistemtico deste mtodo pode reduzir substancialmente o risco de transmisso do HIV e das outras DST. O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, consequentemente, aumentando sua eficcia. Os produtos espermicidas base de nonoxynol-9 so capazes de inativar o HIV e agentes de outras DST in vitro e poderiam ter seu papel na reduo da transmisso sexual do HIV se usados em associao com os preservativos. Estudos recentes sugerem que a concentrao de nonoxynol-9 normalmente preconizada nos preservativos seria insuficiente para inativar o HIV, sendo que o uso de concentraes mais elevadas poderiam apresentar toxicidade. Entretanto, a segurana e eficcia dos espermicidas atualmente disponveis, nas condies de uso corrente, no esto bem estabelecidas e mais estudos clnicos controlados so necessrios para esta determinao. a) Transmisso sangnea A transmisso por meio da transfuso de sangue e derivados tem apresentado importncia decrescente nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como o caso do Brasil. A transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis um meio muito eficaz de transmisso do HIV devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Esta forma tem importncia crescente em vrias partes do mundo, como na sia, Amrica Latina e no Caribe. No Brasil, esta forma tem importncia crescente nas reas rota do trfico de drogas, sendo sentida principalmente nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

46

A preveno da transmisso por meio da transfuso de sangue e derivados se resume ao controle da qualidade do sangue e derivados pelos Bancos de Sangue. Os profissionais de sade, ao vigiar e denunciar as irregularidades s autoridades sanitrias, desempenharo importante papel na preveno e controle da transmisso do HIV, outras DST e de outras doenas que podem ser transmitidas pelo sangue. Desde 1986 tornou-se claro que os usurios de drogas injetveis (UDI) representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nessa populao e ao potencial de representarem a interface por meio da qual a infeco por HIV se difundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas, e consequentemente para as crianas (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em vrios pases, levantou importantes questes sobre a natureza do comportamento dos dependentes, e da possibilidade de modific-lo por meio de intervenes preventivas, de modo a reduzir o risco de transmisso do HIV. Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes educativas nessa populao. O temor de que a estratgia de reduo de danos, baseada na facilitao do acesso a equipamento estril de injees, pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas, no se concretizou (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Atualmente h evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da transmisso do HIV em locais onde programas inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente. Os elementos desses programas de preveno incluem: orientao educativa, disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso aos servios de tratamento da dependncia de drogas, acesso a equipamento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usurios de drogas, a partir de profissionais de sade e/ou agentes comunitrios, recrutados na prpria comunidade (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDI podem ser sensveis s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco. Porm, se todos os estudos demonstram reduo de risco,

47

evidenciam, infelizmente, a persistncia de nveis importantes do comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razovel impacto das aes preventivas (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). b) Transmisso Perinatal A transmisso perinatal, decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou aleitamento materno vem aumentando devido maior transmisso heterossexual. A transmisso intrauterina possvel em qualquer fase da gravidez, porm menos freqente no primeiro trimestre. As infeces ocorridas neste perodo no tm sido associadas a malformaes fetais. Segundo Brasil, Ministrio da Sade (1999), alguns estudos demonstraram que uma proporo substancial dos casos de transmisso do HIV da me para o filho ocorre durante o perodo intraparto, e seriam causados por: transfuso do sangue materno para o feto durante as contraes uterinas, infeco aps a rotura das membranas, contato do feto com as secrees ou sangue infectados do trato genital materno. Em 1994 os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (ACTG076) comprovaram que o uso do AZT pela mulher durante a gestao, trabalho de parto e parto, e pelo recm-nascido por 6 semanas, pode reduzir a transmisso vertical do HIV em cerca de 70%. A transmisso pelo leite materno evitada com o uso de aleitamento artificial ou de bancos de leite humano que fazem aconselhamento e triagem das doadoras. c) Transmisso ocupacional A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps uma exposio percutnea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos caso de exposio de mucosas, esse risco de aproximadamente 0,1% (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Os fatores de risco j identificados como favorecedores deste tipo de contaminao so: a profundidade e extenso do ferimento a presena de sangue

48

visvel no instrumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposio envolver agulha colocada diretamente na veia ou artria de paciente portador de HIV e, finalmente, o paciente fonte da infeco ter evidncias de imunodeficincia avanada (sinais clnicos da doena, carga viral elevada, CD4 baixo). Embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com mucosas ou pele ntegra, teoricamente possam ser responsveis pela infeco, os riscos so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, por meio de instrumental prfurocortante. Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, grau de experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de paciente, uso de equipamentos de proteo individual (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.) bem como a freqncia de utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no risco de transmisso do HIV. O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se: na utilizao sistemtica das normas de biossegurana, na determinao dos fatores de risco associados e na sua eliminao, e na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotina de procedimentos invasivos. d) Hipteses de outras possveis formas de transmisso Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais como saliva, urina, lgrimas, somente o contato com sangue, smen, secrees vaginais e leite materno tm sido implicados como fontes de infeco (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). O risco da transmisso do HIV por saliva foi avaliado em vrios estudos laboratoriais e epidemiolgicos. Esses estudos mostram que a concentrao e a infectividade dos vrus da saliva de indivduos portadores do HIV extremamente baixa (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Dados laboratoriais e epidemiolgicos no provm qualquer suporte possibilidade de infeco por HIV por qualquer das seguintes vias tericas de transmisso: contato interpessoal no-sexual e no-percutneo (contato casual),

49

vetores artrpodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossis, por exemplo) e objetos inanimados (fmites), alm de instalaes sanitrias. Conclui-se que formas alternativas de transmisso so altamente improvveis e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que no h qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infectados em seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais.

2.8.8.4 Aspectos clnicos A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: a) infeco aguda; b) fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica; c) fase sintomtica inicial ou precoce; e d) aids. a) Infeco aguda A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposio e os sintomas de cinco a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuio rpida dos linfcitos T CD4+, que posteriormente aumentam, mas geralmente no retornam aos nveis prvios infeco. Observa-se, tambm, aumento do nmero absoluto de linfcitos T CD8+ circulantes, com a inverso da relao CD4+/CD8+, que se torna menor que um. Este aumento de clulas T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T citotxica potente, que detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infeco primria.

50

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose. Alm de sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular eritematoso, ulceraes muco-cutneas envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia, hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos; os pacientes podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr. Os achados laboratoriais inespecficos so transitrios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presena de linfcitos atpicos, plaquetopenia e elevao srica das enzimas hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a persistncia dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evoluo mais rpida para AIDS. Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis variveis (set points), definidos pela velocidade da replicao e clareamento viral. O set point fator prognstico de evoluo da doena. A queda da contagem de linfcitos T CD4+, de 30 a 90 clulas por ano, est diretamente relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a AIDS. Com base nos dados epidemiolgicos e clnicos, a partir dos sintomas e sinais mencionados, os profissionais de sade podero, ao determinar os riscos de infeco pelo HIV em seus pacientes, ajud-los a reconhecer esses riscos e aconselh-los para reduzi-los e para realizarem o teste anti-HIV. importante lembrar que o tratamento adequado de outras DST, quando presentes, alm de romper a cadeia de transmisso, auxilia o prognstico do portador da infeco pelo HIV, visto que as DST facilitam a progresso para doena clnica. b) Fase assintomtica Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos no incio de seu seguimento prende-se a uma

51

histria clnica prvia, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doenas hepticas, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, enfim, situaes que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. A histria familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena so extremamente importantes. No que diz respeito avaliao laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar presentes. Alguns dos exames laboratoriais que podem auxiliar num melhor diagnstico e prognstico: hemograma completo, nveis bioqumicos (funes heptica e renal, desidrogenase ltica, amilase), sorologia para sfilis, sorologia para os vrus da hepatite, sorologia para toxoplasmose, sorologia para citomegalovrus e herpes, radiografia de trax, PPD (derivado protico purificado), Papanicolaou, perfil imunolgico e carga viral. c) Fase sintomtica inicial Nesta fase, o portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos e de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e mucosas. As alteraes mais freqentes so: d) Sinais e sintomas inespecficos Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacientes com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou no vir acompanhada de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco oportunista, devendo-se lanar mo de investigao clnica e laboratorial especficas. Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infeco pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doena em progresso. Geralmente encontra-se associado a outras condies como anorexia. A associao com diarria aquosa o faz mais intenso.

52

Trombocitopenia: na maioria das vezes uma anormalidade hematolgica isolada com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e nveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas, sndrome clnica chamada prpura trombocitopnica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes. Laboratorialmente considera-se o nmero de plaquetas menor que 100.000 clulas/mm3. Processos oportunistas mais comuns na fase sintomtica inicial Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidase oral a mais comum infeco fngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparncia macroscpica caractersticos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiadas removveis em lngua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. J a forma eritematosa vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfcie dorsal da lngua. A queilite angular, tambm freqente, produz eritema e fissuras nos ngulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestao precoce de imunodeficincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas da doena. As espcies patognicas incluem Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas. Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno causado provavelmente pelo vrus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como leses brancas que variam em tamanho e aparncia, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projees. Ocorre mais freqentemente em margens laterais da lngua, mas podem ocupar localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro. Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais pode manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV, sendo a evoluo rapidamente progressiva, observada em estgios mais avanados da doena, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo.

53

lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV comum a presena de lceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras em cavidade oral e faringe, de carter recorrente e etiologia no definida. Resultam em grande incmodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro. Diarria: consiste em manifestao freqente da infeco pelo HIV desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarria pode ser difcil e o exame das fezes para agentes especficos se faz necessrio. Na infeco precoce pelo HIV, patgenos entricos mais comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, adenovrus, rotavrus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avanada da doena causada pelo HIV, podem apresentar-se como expresso clnica autolimitada Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os pacientes com infeco pelo HIV. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes como S. aureus e P. aeruginosa e fungos tm sido achados em sinusite aguda, porm seu comprometimento em sinusites crnicas maior. Febre, cefalia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro. Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivduos infectados pelo HIV co-infectada com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (1 e 2), sendo mais comum a evidncia de recorrncia do que infeco primria. Embora o HSV-1 seja responsvel por leses orolabiais e o HSV-2 por leses genitais, os dois tipos podem causar infeco em qualquer stio. Geralmente a apresentao clnica dos quadros de recorrncia atpica ao comparar-se aos quadros em indivduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clssica pode manifestar-se independente do estgio da doena pelo HIV. Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doena pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela zoster, desenvolvendo episdios de herpes zoster freqentes. O quadro

54

inicia com dor radicular, rash localizado ou segmentar comprometendo um a trs dermtomos, seguindo o surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesculas com contedo infectante. Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa. e) Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) a fase do espectro da infeco pelo HIV em que se instalam as doenas oportunistas, que so as doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. Estas so geralmente de origem infecciosa, porm vrias neoplasias tambm podem ser consideradas oportunistas. Infeces oportunistas podem ser causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, que no so capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. Entretanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem eventualmente ser causadores de infeces oportunistas. Porm, nesta situao, as infeces necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas. As doenas oportunistas associadas aids so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias: Vrus: Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva; Bactrias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium aviumintracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose; Fungos: Pneumocistose, Candidase, Criptococose, Histoplasmose; Protozorios: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporase; Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical. importante assinalar que o cncer de colo do tero compe o elenco de doenas que apontuam a definio de caso de AIDS em mulher.

55

2.8.8.5 Testes diagnsticos Os anticorpos contra o HIV aparecem principalmente no soro ou plasma de indivduos infectados, em mdia, 3 a 12 semanas aps a infeco. Em crianas com at 18 meses, o resultado dos testes sorolgicos de difcil interpretao. Freqentemente os anticorpos detectados contra o vrus so decorrentes da transferncia passiva de anticorpos maternos. Nesses casos, os testes imunolgicos no permitem a caracterizao da infeco. Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: testes de deteco de anticorpos, testes de deteco de antgenos, tcnicas de cultura viral e testes de amplificao do genoma do vrus. As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus. Essas tcnicas apresentam excelentes resultados e so menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no o prprio vrus diretamente. As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas partculas e so utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensurao da carga viral para controle de tratamento, etc. Janela imunolgica: o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso (tambm chamada de janela biolgica). Varia de seis a doze semanas (um ms e meio a trs meses) aps a aquisio do vrus, com o perodo mdio de aproximadamente 2 meses. Os testes utilizados so capazes de identificar as amostras de soroconverso em at 95% dos casos 5,8 meses aps a transmisso. Soroconverso: a positivao da sorologia para o HIV. A soroconverso acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T CD4+ no sangue perifrico. Esta recuperao devida tanto resposta imune celular quanto humoral. Nesta fase observa-se o seqestro das partculas virais e das clulas infectadas (linfcitos

56

T CD4+) pelos rgos linfides responsveis por nossa imunidade, particularmente os linfonodos. importante enfatizar que mesmo com processamento adequado das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame, seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da sade e/ou a preveno da infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e laboratorial do paciente (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999).

2.8.8.6 Tratamento a) Terapia Anti-Retroviral A terapia anti-HIV uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas. As recomendaes devero ser revistas periodicamente com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados pelos ensaios clnicos. Pelo exposto, torna-se difcil atualizar-se com a rapidez que o tema exige a fim de promover o manejo adequado dos indivduos infectados pelo HIV ou com aids. Sendo assim, definir o momento do incio da terapia anti-retroviral, e qual a melhor combinao a ser instituda, deve ser atribuio de infectologistas ou clnicos com experincia no manejo desses pacientes. Os demais mdicos que acompanham o paciente, devem contribuir para que: seja estabelecido o diagnstico inicial, encaminhando-o, quando necessrio, a um servio especializado; seja feita a profilaxia das infeces oportunistas, quando necessrio; o paciente comparea periodicamente ao servio especializado; a adeso ao tratamento seja satisfatria; e o paciente passe a adotar prticas preventivas evitando sua reinfeco e a transmisso do vrus para outras pessoas.

57

Existem at o momento duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV: b) Inibidores da Transcriptase Reversa So drogas que inibem a replicao do HIV bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA. Atualmente esto disponveis. c) Inibidores da Protease Estas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV. d) Terapia Combinada o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesma classe farmacolgica (ex.: dois anlogos nucleosdeos), ou de classes diferentes (ex.: dois anlogos nucleosdeos e um inibidor de protease). Estudos multicntricos demonstraram aumento na atividade anti-retroviral (elevao de linfcitos T-CD4+ e reduo nos ttulos plasmticos de RNA-HIV) quando da associao de drogas, particularmente reduo da replicao viral por potencializar efeito teraputico ou por sinergismo de ao em stios diferentes do ciclo de replicao viral. Outros estudos evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresistentes quando da utilizao da teraputica combinada. e) Profilaxia primria de infeces oportunistas em adultos e

adolescentes infectados pelo HIV importante lembrar que pacientes que j apresentaram processos oportunistas de maior gravidade, como pneumonia por P. carinii, neurotoxoplasmose, retinite por CMV, podem necessitar de terapia de manuteno para os agentes causais por tempo indeterminado para evitar recidivas.

58

Alm da terapia anti-HIV, alguns pacientes devero fazer uso de quimioprofilaxia e imunizao para certos processos oportunistas mais prevalentes e cuja relao custo-benefcio tem se mostrado amplamente favorvel. f) Quimioprofilaxia aps a exposio ocupacional a material biolgico O profissional de sade exposto dever ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas) aps o acidente, quando houver indicao , para a quimioprofilaxia. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas aps o acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 a 2 semanas) pode ser considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas. Para maiores informaes sobre quimioprofilaxia para o HIV aps a exposio ocupacional a material biolgico, pode se consultar o manual de condutas Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV do Ministrio da Sade.

2.9 Formas de controle das DST Segundo Brasil, Ministrio da Sade (20 ed., 2006), os princpios bsicos para ateno s DST, como em qualquer processo de controle de epidemias, so os seguintes: interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos elos que formam essa corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando os infectados, e seus parceiros (para evitar a reinfeco), adequada e oportunamente. prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orientaes sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries, contribuindo, assim, de forma mais efetiva, para a adoo de prticas sexuais mais seguras.

59

2.9.1 Estratgias para o controle 2.9.1.1 Promoo para preveno A preveno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST e do HIV, dar-se- por meio da constante informao para a populao geral e das atividades educativas que priorizem: a percepo de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento so fundamentais, no sentido de buscar que os indivduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrncia de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a associao existente entre as DST e a infeco pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adeso ao tratamento, explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, tambm suscetveis a graves complicaes. A promoo e disponibilizao de preservativos deve ser funo de todos os servios, desta forma, a assistncia pode se constituir em um momento privilegiado de preveno (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). As principais estratgias de preveno empregadas pelos programas de controle envolvem tambm a promoo do uso de agulhas e seringas esterilizadas ou descartveis, o controle do sangue e derivados, a adoo de cuidados na exposio ocupacional a material biolgico e o manejo adequado das outras DST (DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010). Sabe-se que as estratgias de preveno primria (uso do preservativo) e secundria (diagnstico e tratamento) podem permitir o controle das DST e suas consequncias. As aes nessa direo existem no pas de forma pulverizada, com importantes diferenas regionais (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade s aes e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas. A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada pelo Programa de Sade da Famlia, Unidades Bsicas de Sade (UBS) e servios de referncia regionalizados. O primeiro, pelas suas caractersitcas, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais,

60

enquanto as UBS e os ltimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clnico (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Deve haver participao e controle de aes pelas organizaes da sociedade civil no acesso aos servios, no cumprimento da pactuao para aquisio de medicamentos, na disponibilizao de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e outros insumos (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). a) Informaes para preveno e o uso de preservativo (preveno primria). O nvel de informao da populao de 15 a 24 anos quanto aos meios de preveno da transmisso do HIV por via sexual alto: 95% identicam o uso do preservativo como ecaz nesta condio (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Estudo realizado em 2004 revelou que o uso do preservativo na primeira relao sexual foi referido por 53,2% dos entrevistados, sendo menor nas regies Norte e Nordeste; o uso na ltima relao sexual foi de 57,3%. Tambm foi referido por 74,1% dos entrevistados o uso do preservativo na ltima relao sexual com parceria eventual, sendo menor quanto mais baixa a escolaridade. (BRASIL, Ministrio da Sade, 2004b). Usar preservativos, masculinos ou femininos, em todas as relaes sexuais (oral, anal e vaginal) o mtodo mais eficaz para a reduo do risco de transmisso das DST, em especial do vrus da AIDS, o HIV. o nico mtodo que oferece duplaproteo, ou seja, eficaz tanto para a reduo do risco de transmisso do HIV e outras DST, quanto para contracepo. A disponibilidade do preservativo distribudo pelo sistema pblico de sade, nem sempre suficiente para suprir as necessidades dos usurios, por isso muitos acabam deixando de us-lo. Assim, importante conscientizar as pessoas que seu uso necessrio para se evitar DST (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). A eficcia e segurana do preservativo dependem de seu uso correto e consistente em todas as relaes sexuais e da tcnica de uso e conservao, prprias deste insumo. O uso regular aperfeioa a tcnica de utilizao, reduzindo a

61

freqncia de ruptura e escape, aumentando sua eficcia (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). necessrio que alm de conscientizar as pessoas para o uso de preservativos, se oriente sobre como coloc-los e retir-los (Figs. 1 e 2) e as medidas adequadas para uso e conservao dos preservativos masculino e feminino conforme seguem abaixo: Cuidados com o preservativo masculino: deve ser armazenado afastado do calor (como bolso de cala, porta-luvas, amassado em bolsas); observar integridade da embalagem, bem como o prazo de validade; deve ser colocado antes da penetrao, durante ereo peniana; receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser mantido apertado entre os dedos durante a colocao, retirando todo o ar do seu interior; ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis; devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, ocasionando sua ruptura; no caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente; aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja vazamento de esperma; o preservativo no pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (no no vaso sanitrio) aps o uso (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Fatores de risco para ruptura ou escape do preservativo masculino: ms condies de armazenamento; no observao do prazo de validade; danificao da embalagem; lubrificao vaginal insuficiente; sexo anal sem lubrificao adequada; uso de lubrificantes oleosos;

62

presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo; tamanho inadequado em relao ao pnis; perda de ereo durante o ato sexual; contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis; retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo; uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles); uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Figura 1: Como deve ser a colocado e retirado o preservativo masculino: Desenrole a camisinha Abra a embalagem com cuidado - nunca com os dentes - para no furar a camisinha; Coloque a camisinha somente quando o pnis estiver ereto at a base do pnis, mas antes aperte a ponta para retirar o ar. S use lubrificante base de gua. e Evite outros vaselina

lubrificantes base de leo. D um n no meio da camisinha e jogue-a no lixo. Nunca use a camisinha mais de uma vez. Usar a camisinha duas vezes no previne contra gravidez. doenas e

Aps

ejaculao, Fechando que vaze o da

retire a camisinha com o pnis para duro. evitar com a mo a abertura esperma camisinha Fonte: BRASIL, Ministrio da Sade (2010 c).

Cuidados com o preservativo feminino:

63

armazenar afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem e prazo de validade; no usar junto com o preservativo masculino; ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes da relao e retirado com tranqilidade aps a relao, de preferncia antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo; j vem lubrificado; no entanto, se for preciso, devem ser usados lubrificantes de base oleosa fina na parte interna. para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada). o anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetrao o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo; deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Figura 2: Como deve ser a colocado e retirado o preservativo feminino: Encontre uma posio confortvel para voc pode ser em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada; Segure a camisinha com o anel externo pendurado para baixo; Aperte o anel interno e introduza na vagina; Com o dedo indicador, empurre a camisinha o mais fundo possvel colo do tero); (a camisinha deve cobrir o

64

O anel externo deve ficar uns 3 cm para fora da vagina - no estranhe, pois essa parte que fica para fora a serve a para aumentar (durante proteo penetrao, At que voc e o seu parceiro tenham segurana, guie o pnis dele com a sua mo para dentro da sua vagina.

pnis e vagina se alargam e ento a camisinha se ajusta melhor); Fonte: BRASIL, Ministrio da Sade (2010 b). Algumas pessoas acham que as chances de se contrair uma DST atravs do sexo oral so menores do que sexo com penetrao. O fato que nenhuma das relaes sexuais sem proteo isenta de risco - algumas DST tm maior risco que outras. A transmisso da doena depende da integridade das mucosas das cavidades oral ou vaginal. Por isto, independente da forma praticada, o sexo deve ser feito sempre com camisinha (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d). Muitas pessoas podem se infectar com alguma DST e no ter reaes do organismo durante semanas, at anos. Dessa forma, a nica maneira de se prevenir efetivamente usar a camisinha tambm em todas as relaes sexuais (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d).

2.9.1.2 Promoo para preveno em usarios de drogas injetveis (UDI) Desde 1986, ficou claro que os UDI representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nesta populao, e ao potencial de representarem a interface atravs da qual a infeco por HIV se difundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas e consequentemente para as crianas (DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010).

65

A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em muitos pases com caractersticas diferentes, levantou importantes questes sobre a natureza do comportamento dos dependentes, e da possibilidade de modific-lo mediante intervenes preventivas, de modo a reduzir a transmisso do HIV (DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010). Inicialmente no acreditou-se na eficcia de aes educativas para esta populao, mas o temor de que a estratgia de reduo de danos, baseadas na facilitao do acesso a equipamento estril de injees pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas injetveis, no se concretizou. H atualmente evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da transmisso do HIV em locais onde programas inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente (DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010) Os elementos desses programas de preveno incluem orientao educativa, disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso aos servios de atendimento aos dependentes de drogas, acesso a equipamento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usurios de drogas a partir da interveno de profissionais de sade e/ou agente comunitrios, recrutados na prpria comunidade (DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010). Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDI podem ser sensveis s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco.

2.9.1.3 Orientaes para preveno em Exposio Ocupacional Embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com mucosas ou pele ntegra teoricamente possam ser responsveis por infeco pelo HIV, os seus riscos so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, atravs de instrumentos prfuro-cortantes (DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010). Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, grau de experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de paciente,

66

uso de precaues universais (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.), bem como a freqncia de utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no risco de transmisso do HIV. O meio mais eficiente para reduzir tanto a transmisso profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na utilizao sistemtica das normas de biossegurana, na determinao dos fatores de risco associados, e na sua eliminao, bem como na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotina de procedimentos invasivos (DSTDoenas Sexualmente Transmissveis, 2010). Em caso de acidentes, o profissional de sade exposto dever ser encaminhado para um Servio de Assistncia Especializado (SAE) nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas) aps o acidente, quando houver indicao para a quimioprofilaxia. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas aps o acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 a 2 semanas) pode ser considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. Para maiores informaes sobre quimioprofilaxia para o HIV aps a exposio ocupacional material biolgico, pode ser consultado o manual de condutas Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV do Ministrio da Sade (BRASIL, Ministrio da Sade. 4 0 ed., 2006).

2.9.1.4 Diagnstico precoce Deve-se procurar regularmente o servio de sade para realizar os exames de rotina. Caso haja alguma exposio de risco (por exemplo, relao sem camisinha), preciso procurar um profissional de sade para fazer o diagnstico e receber o atendimento adequado (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d). To importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores sintomticos realizar a deteco dos portadores assintomticos. Entre as estratgias que podero suprir essa importante lacuna esto os rastreamentos de DST assintomticas, especialmente sfilis, gonorria e clamdia em gestantes e/ou adolescentes, em servios que executam atendimento ginecolgico, em especial os

67

de planejamento familiar, de pr-natal e os servios de preveno do cncer ginecolgico (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). A identificao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem se constituir nos principais elementos diagnsticos das DST tendo em vista a dificuldade de acesso imediato aos exames laboratoriais (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Algumas mudanas na orientao dos profissionais de sade para que passem a fazer assistncia integral aos usurios so de fundamental importncia pois, com isso, pessoas em situao de risco teriam oportunidade para diagnstico e/ou aconselhamento (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999).

2.9.1.5 transmisso)

Tratamento

imediato

(preveno

secundria

para

evitar

O atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa; tambm uma ao preventiva da transmisso e do surgimento de outras complicaes. Ao agendar a consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando a busca por tratamento. Como conseqncia, a infeco pode evoluir para formas crnicas graves e se mantm a transmisso (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). O tratamento deve ser institudo no momento da consulta, preferencialmente com medicao por via oral e em dose nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao de alguns fluxogramas desenvolvidos, testados e j validados, prov a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura imediata da cadeia de transmisso. Nesta abordagem(abordagem Sindrmica), so pesquisados os sinais e sintomas que, agrupados, forneam o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento, aos agentes etiolgicos mais comuns na sndrome em estudo (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente implementada, Os exames laboratoriais devem ser colhidos na mesma oportunidade, sempre que possvel, mas a conduta no deve ser postergada aguardando seus resultados. Os exames laboratoriais, quando realizados, vo confirmar a adequao dos tratamentos prescritos, contribuir na vigilncia do perfil

68

etiolgico das diferentes sndromes clnicas e da sensibilidade aos medicamentos preconizados (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Devem ser realizados tambm, aconselhamento para reduo de risco, tratamento de parceiros, orientaes para adeso aos tratamentos fracionados, promoo e disponibilizao de preservativos (BRASIL, Ministrio da Sade, 1999). Considerando a possibilidade de associao de mais de uma DST, o que muito freqente, deve ser realizada sorologia para sfilis e hepatites, (para isso importante que seja explicado a importncia desses procedimentos sorolgicos) e vacinar contra hepatite B. Deve ser considerado tambm a associao entre as DST e a infeco pelo HIV ento tambm deve ser feito o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006).

2.9.1.6 Imunizao No atendimento que deve ocorrer na primeira consulta, tambm se recomenda a vacinao contra hepatite B para todos os portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endmicas, onde s est indicada para os indivduos suscetveis identificados por sorologia (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para diferentes situaes inclusive para homens que praticam sexo com homens; profissionais do sexo e para portadores de DST at 30 anos de idade (BRASIL, Ministrio da Sade, 2 0 ed., 2006). H vacinas tambm anti HPV do tipo 16. Um comit de Acompanhamento da Vacina, formado por representantes de diversas instituies ligadas Sade, avalia, periodicamente, se oportuno recomendar a vacinao em larga escala no pas. At o momento, o comit decidiu pela no incorporao da vacina contra o HPV no SUS (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d), mas tem como ser imunizado na rede de sade particular

69

Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB), disponvel nos CRIE, indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: Vtimas de abuso sexual; Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; Vtimas de exposio sangnea (acidente prfurocortante ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco; Recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV. Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra a hepatite B (BRASIL, Ministrio da Sade. 20 ed., 2006).

2.9.1.7 Controle das DST em caso de estupro Define-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condio conjuno carnal (relao com penetrao vaginal, anal), por meio de violncia ou grave ameaa, sendo crime previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger algum mediante violncia ou grave ameaa a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjugao carnal, o que tambm crime (artigo 214 do Cdigo Penal Brasileiro). Sua real freqncia desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao, medo, sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as leis e descrdito no sistema judicial (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). A prevalncia de DST em situaes de violncia sexual pode ser elevada e o risco de infeco depende de diversas variveis, incluindo o tipo de violncia sofrida (vaginal, anal ou oral), o nmero de agressores, a ocorrncia de traumatismos genitais, a idade e suscetibilidade da mulher, a condio himenal e a presena de DST ou lcera genital prvia. Entre 16 a 58% das mulheres que sofrem violncia sexual so infectadas por pelo menos uma DST, com taxas variveis de infeco para cada agente especfico. Entre grvidas que sofrem abuso sexual a prevalncia

70

de DST duas vezes maior quando comparada com grvidas no violentadas. Da mesma forma, crianas apresentam maior vulnerabilidade para as DST pela imaturidade anatmica e fisiolgica da mucosa vaginal (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). As infeces de transmisso sexual, adquiridas durante o estupro, quando no tratadas, podem levar a quadros de doena inflamatria plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infeco pelo HIV (BRASIL, Ministrio da Sade. 4 0 ed., 2006). O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condies clnicas, incluindo profilaxia das DST. Cabe ao mdico atender a vtima da violncia, no sendo aceitvel a recusa que pode gerar infrao segundo o artigo 13, 2 do Cdigo Penal Brasileiro (qualquer conseqncia para sade fsica e mental decorrente da omisso de atendimento) (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). A pessoa que sofreu abuso deve ser informada, no atendimento, sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de: incio da antibioticoprofilaxia para DST; coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis, HIV, hepatite B e C (para conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses). Vacina para hepatite B (como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a vacinao das crianas no vacinadas previamente) e imunoterapia passiva para hepatite B. Profilaxia do HIV. QUADRO PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM ADULTOS E a) Profilaxias das DST no virais como medida de preveno A profilaxia das DST no virais em mulheres que sofrem violncia sexual visa os agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso, independente da presena ou

71

gravidade das leses fsicas e idade da mulher (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). No devero receber profilaxia de DST no virais casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida ao agressor, situao comum em violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. Diferente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das DST no virais pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso da mulher, mas recomenda-se que seja realizada imediatamente, sempre que possvel (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). b) Profilaxia da hepatite B como medida de preveno Os indivduos em situao de violncia sexual tambm devem receber Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), dose nica. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE (BRASIL, Ministrio da Sade. 20 ed., 2006). O Programa Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todos as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto (BRASIL, Ministrio da Sade. 20 ed., 2006). No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violncia sexual onde o indivduo apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B os indivduos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual (BRASIL, Ministrio da Sade. 20 ed., 2006). c) Profilaxia da Infeco pelo HIV como medida de preveno Nas situaes em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel, a profilaxia do HIV indicada quando ocorre

72

penetrao vaginal e/ou anal, associada ou no ao coito oral. Essa condio corresponde maioria dos casos de violncia sexual atendidos pelos servios de sade. No entanto, tratando-se de penetrao vaginal ou anal, a deciso de iniciar a profilaxia no deve se basear em critrios de gravidade. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem evidncias para assegurar a indicao profiltica dos anti-retrovirais, at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefcios devem ser cuidadosamente ponderados e a deciso deve ser individualizada (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica, quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas o mesmo identificvel e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia (BRASIL, Ministrio da Sade. 20 ed., 2006). O grau de risco de contrair HIV depende da condio clnica e sorolgica do agressor, do tipo de trauma e das freqncias das agresses. O tipo de exposio sexual (vaginal, anal ou oral) o trauma associado, a presena de outra DST inflamatria ou ulcerativa, e a exposio a secrees sexuais e/ou sangue, so relevantes na avaliao do risco de transmisso do HIV (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral se o resultado for negativo. Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para profilaxia dever ser individualizada, idealmente sob orientao de um infectologista. No devem receber a profilaxia para o HIV casos de violncia sexual em que a mulher, criana ou adolescente apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor. No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual (BRASIL, Ministrio da Sade, 40 ed. 2006). A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV depender da avaliao cuidadosa pelo mdico, quanto ao tipo e grau de risco do ato violento,

73

bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime, mas a deciso final deve considerar a motivao e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento (BRASIL, Ministrio da Sade. 4 0 ed., 2006). A profilaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006). Embora no existam esquemas definitivos de anti-retrovirais para essa finalidade, geralmente o mdico recomenda o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virolgico, com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de adeso. O esquema de primeira escolha geralmente combina trs drogas, pela reconhecida maior eficcia na reduo da carga viral plasmtica (BRASIL, Ministrio da Sade. 40 ed., 2006).

2.10 Tratamento O tratamento das DST melhora a qualidade de vida do paciente e interrompe a cadeia de transmisso dessas doenas (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d) e tambm diminui o risco de transmisso do HIV/AIDS, pois as feridas nos rgos genitais favorecem a entrada do HIV (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 a). Deve-se tratar o mais precocemente possvel os portadores sintomticos e assintomticos depois de diagnosticados. Algumas DST, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at a morte (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 a). Por isto, importante no sentir vergonha de conversar com o profissional de sade e tirar todas as dvidas sobre sexo ou qualquer coisa diferente que esteja percebendo ou sentindo (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d).

74

Com exceo AIDS, todas as DST podem ser praticamente curadas, geralmente sem seqelas se diagnosticadas e tratadas precocemente (SILVA, 2007). Cada DST tem um tipo de tratamento e s o profissional de sade poder avaliar e fazer essa indicao corretamente, mas algumas medidas durante o tratamento precisam ser tomadas: Faa apenas o tratamento indicado por um profissional de sade, no aceite indicaes de vizinhos, parentes, funcionrios de farmcias, etc.; Tomar o medicamento na quantidade certa, horrio certo e at o fim, mesmo que os sinais e sintomas tenham desaparecidos; Evitar relao sexual nesse perodo e se no der para evitar, s manter relaes usando camisinha; Os parceiros devem ser conscientizados (devem ser alertados sempre que uma DST diagnosticada. importante repassar a eles informaes sobre as formas de contgio, o risco de infeco, a necessidade de atendimento em uma unidade de sade e a importncia de evitar contato sexual at que seja tratado tambm), seno o problema continua; Retornar ao Servio de Sade quando terminar o tratamento, para fazer a reviso. E as mulheres, para fazerem tambm o exame preventivo do cncer de colo do tero; Pea tambm para fazer o teste da AIDS. melhor sempre se prevenir (DOENAS: DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010).

2.11 Servios que atendem casos de DST Os servios que atendem DST, so servios de sade que pertencem ao Sistema nico de Sade (SUS) e que contam com profissionais de sade capacitados na Abordagem Sindrmica das DST, podendo ou no contar com estrutura laboratorial, promovendo a assistncia clnica e o tratamento adequado, a

75

preveno, o fornecimento de preservativos e aconselhamento para testagem para o HIV (DOENAS: DST-DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, 2010). Para saber a localizao mais prxima existe o Dique-Sade 0800 61 1997. a) Comisso Municipal de DST/AIDS Conselho Municipal de Sade: Tel: 11 3218-4193, 4194 - Fax: 11 3218-4198 E-mail: cmssp@prefeitura.gov.br b) Organizaes da Sociedade Civil: formadas por vrias associaes, ncleos, projetos, centros de apoio, movimentos, organizaes e institutos que trabalham o tema DST e prestam servios como: orientaes, atendimento e assistncia pessoas com DST entre outros. Para obter mais informaes como endereos e tipo de atendimento, pode-se consultar o Guia para o controle de DST/AIDS na Cidade de So Paulo Edio 2008, disponvel em: http://www10.prefeitura.sp.gov.br/dstaids/novo_site/images/fotos/Guia.pdf c) Secretaria Municipal da Sade em conjunto com a Prefeitura Municipal de So Paulo:

DST/AIDS Cidade de So Paulo Secretaria Municipal da Sade Prefeitura Municipal de So Paulo Telefone: 3218-4000 E-mail: dstaids@prefeitura.sp.gov.br Pblico Alvo: a populao de So Paulo, com destaque aos setores mais vulnerveis. Regio onde atua: municpio de So Paulo Tipo de trabalho desenvolvido: A rea temtica de DST/AIDS da Secretaria Municipal da Sade de So Paulo coordena, em conjunto com as Coordenadorias de Sade das Subprefeituras, a ao de 21 unidades especializadas localizadas nas vrias regies da cidade. Ela tem como princpios a Defesa dos Direitos Civis e Humanos, o Respeito Diversidade, Construo da Cidadania, Defesa dos Princpios do SUS Sistema nico de

76

Sade e Parceria com as ONGs, Organizaes da Sociedade Civil, Universidades e Empresas no enfrentamento H tambm os Servios Municipais de DST/AIDS Os servios municipais de sade especializados em DST incluindo HIV e AIDS atendem gratuitamente, de segunda a sexta, das 7 s 19 horas. Eles so formados pelos: - CTA (Centro de Testagem e Aconselhamento); - SAE (Servio de Assistncia Especializada); - CR (Centro de Referncia); - CPA (Centro de Preveno e Assistncia) e - AE (Ambulatrio de Especialidades). Os servios municipais de sade de So Paulo so integrados ao SUS. Todas as unidades desenvolvem aes de preveno,distribuem camisinhas, materiais educativos e kits de reduo de danos para usurios de drogas injetveis, com seringas, agulhas e outros insumos de preveno s DST/AIDS. Podem ser contactados da seguinte forma: CTA (Centro de Testagem e Aconselhamento): CTA Centro: Telefone: (11) 3241-2224 CTA Santo Amaro: Telefone: (11) 5686-9960 CTA So Miguel: Telefone: (11) 6297-6052 CTA Cidade Tiradentes: Telefone: (11) 6964-0784 CTA Pirituba: Telefone: (11) 3978-1213 SAE (Servio de Assistncia Especializada): Sae Campos Elseos: Telefone: (11) 222-3066 Sae Santana: Telefone: (11) 6950-9217 Sae Cidade Dutra: Telefone: (11) 5666-8301 Sae Jardim Mitsutani: Telefone: (11) 5841-9020 Sae Ipiranga:Telefone: (11) 273-4592 Sae Cidade Lider Ii: Telefone: (11) 6748-0255 Sae So Miguel: Telefone: (11) 6621- 0217

77

Sae Sapopemba: Telefone: (11) 6704-0833 Sae Butant: Telefone: (11) 3735-1190 CR (Centro de Referncia): CR Nossa Senhora do : (11) Telefone:3975-9473 CR Santo Amaro: Telefone: (11) 5686-1613 CR Penha: Telefone: (11) 295-0391 CPA (Centro de Preveno e Assistncia): CPA Lapa: Telefone: (11) 3832-2386 AE (Ambulatrio de Especialidades): AE Jabaquara: Telefone: (11) 5577-9143 AE Vila Prudente: Telefone: (11) 6211-5763 d) Atendimento Ambulatorial: Hospitais Hospital do Servidor Pblico Estadual Endereo: Rua Pedro de Toledo, 1800 Bairro: Vila Clementino CEP: 04039-000 Telefone: (11) 5088-8000 Fax: (11) 5088-8224 E-mail: mihspesp@terra.com.br Populao atendida: Mulher, homem, crianas, gestantes e idosos Condies de acesso: No precisa ter encaminhamento, pode vir de qualquer bairro da cidade, mas precisa ser servidor pblico estadual Tipo de atendimento oferecido: Hospital dia, dispensao de antiretroviral, exames e consulta mdica.

78

Hospital do Servidor Pblico Municipal Endereo: Rua Castro Alves, 60 Bairro: Aclimao CEP: 01532-900 Telefone: 11 3208-2211 Populao atendida: Adultos com HIV/AIDS Condies de acesso: exclusivo para servidor pblico municipal Tipo de atendimento oferecido: hospital dia, dispensao de antiretroviral, exames e consulta mdica. Hospital Helipolis Endereo: Av. Almirante Delamare, 1534 Bairro: Sacom CEP: 04230-001 Telefone: (11) 6914-8611 Fax: (11) 274-7646/6215-4337 Populao atendida: Adultos, homem e mulher Condies de acesso: No precisa ter encaminhamento, pode viver em qualquer bairro da cidade Tipo de atendimento oferecido: Hospital dia, dispensao de antiretroviral e consulta mdica Hospital Ipiranga-Ambulatrio de MI (Molstias Infecciosas) Endereo: Av. Nazar, 28 Bairro: Ipiranga CEP: 04262-000 Telefone: (11) 6215-7799 Fax: (11) 6215-6449 Populao atendida: mulher, homem, gestante e idosos Condies de acesso: Precisa ter encaminhamento e atende pessoas de qualquer bairro da cidade. Tipo de atendimento oferecido: Consulta mdica, dispensao de antiretroviral e todos exames

79

Hospital So Paulo - Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) Unidade Ambulatorial de Molstias Infecciosas e Parasitrias Endereo: Rua Loefgreen, 1588 Bairro: Vila Clementino CEP: 04040-002 Telefone: 11 5081-2821/5573-5081 Fax: 11 5081-2821/5573-5081 E-mail: ccdi@vento.com.br Home-page: www.unifesp.br Populao atendida: Adultos com HIV/AIDS Condies de acesso: Se a pessoa tiver teste de HIV/AIDS positivo atendido, e pode vir de qualquer bairro da cidade. Tipo de atendimento oferecido: Hospital dia, dispensao de antiretroviral, exames e consulta mdica. Outros orgos governamentais e universitrios: Ncleo de Atendimento Gestante Patolgica HIV/AIDS Endereo: Rua dos Otonis, 545 Bairro: Vila Clementino CEP: 04025-001 Telefone: (11) 5571-5971 Centro de Atendimento de Infectologia Peditrica Endereo: Rua Pedro de Toledo, 924 Bairro: Vila Clementino CEP: 04039-002 Telefone: (11) 5085-0229 Instituto de Infectologia Emlio Ribas Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 165 Bairro: Cerqueira Csar

80

CEP: 01246-900 Telefone: 11 3896-1200 Fax: 11 3088-3954 E-mail: expedientetecnica@ig.com.br Home-page: www.emilioribas.sp.gov.br Populao atendida: Mulheres, homens, crianas, gestantes e idosos portadores de doenas infecto-contagiosas Condies de acesso: necessrio encaminhamento e agendamento prvio para consultas de rotina. Para atendimento de emergncia, no. Atende preferencialmente pacientes de sua regio, j que o atendimento a algumas doenas, como Aids, hoje descentralizado. Pode atender a pacientes de todas as regies do Estado em caso de epidemias. Tipo de atendimento oferecido: Hospital dia, dispensao de antiretroviral e outros medicamentos, faz exames e consultas mdicas Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Endereo: Rua Cesrio Motta Junior, 112 Bairro: Vila Buarque CEP: 01277-900 Telefone: (011) 3226-7040 Fax: (011) 3331-6279 E-mail: dir.tecnica@santacasasp.org.br Instituto da Criana do Hospital das Clnicas - FMUSP Endereo: Av. Dr. Enias de Carvalho Aguiar, 647 Bairro: Cerqueira Csar CEP: 05403-900 Telefone: 11 3069-8500 Fax: 11 3069-8503 Home-page: www.icr.hcnet.usp.br Populao alvo: Atendimento para crianas Tipo de atendimento oferecido: Consulta e ambulatrio

81

Casa de Sade Santa Marcelina Endereo: Rua Santa Marcelina, 177 Bairro: Itaquera CEP: 08270-070 Telefone: (011) 6170-6181 E-mail: admsm@hospsantamarcelina.com.br Populao alvo: Atendimento para adultos Tipo de atendimento oferecido: Encaminhamento para ambulatrio de molstias infecciosas. Faz testagem e tratamento.

3 METODOLOGIA Ser feito uma campanha para promoo informando sobre as DST cujo contedo ser baseado no referencial terico deste presente trabalho. Durante a apresentao da campanha, tambm sero distribudos kits contendo folhetos explicativos, informativos das principais DST e preservativos, com a finalidade de promover a preveno atravs de sensibilizao quanto importncia do uso de preservativos, baseados em estudos bibliogrficos.

4. DISCUSSO Segundo os autores FANDES (1994), VAN DAM (1995) e MACDONALD (1996), Fatores biolgicos, culturais e socioeconmicos contribuem para a alta incidncia e prevalncia de DST e de infeco pelo HIV em mulheres. Na maioria das sociedades, estas tem pouco ou nenhum controle quanto s decises relativas quando e sob quais condies ter relao sexual, com relao ao uso do condom pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele. Acreditamos ser um fato a ser discutido, j que a mulher sempre brigou para ter seus direitos, mais independncia e autonomia, e ultimamente vm conquistando postos antes ocupados apenas por homens. Isso chama a ateno, porque surge um questionamento de quanto a mulher tm conquistado de direitos em uma relao

82

dois, ou seja, na sua vida afetiva. Pelo que os autores relatam, percebe-se que a mulher ainda submissa e dominada, no tm suas vontades e limites respeitados. De acordo com o Ministrio da Sade, (2010 a), apesar das crticas quanto abordagem da AIDS no elenco das DST, j que existem outras vias de transmisso como sangue, produtos derivados do sangue, rgos ou tecidos doados e atravs da me infectada ao feto ou durante o parto, o Brasil optou por abord-las em conjunto. A abordagem em conjunto endossada pela OMS, considerando que o principal modo de transmisso do vrus HIV sexual e muitas das medidas para preveno da transmisso sexual do HIV e de DST so as mesmas, bem como o pblico alvo dessas intervenes. Vimos, atravs do contedo deste trabalho, que alm do HIV, outras DST tambm podem ser transmitidas por vias no sexuais como compartilhamento de toalhas e sabonetes, compartilhamento de seringas por usurios de drogas injetveis, transfuso sangunea, acidentes durante manipulao de instrumentos perfurocortantes, por funcionrios de laboratrios e hospitais. interessante observar isto, porque a DST a abreviao de Doenas Sexualmente Transmissveis, e precisa tomar cuidado para no acreditar que este grupo de doenas formado apenas por doenas que tm o contgio apenas por relao sexual. Para evitar confuses, utilizamos neste trabalho, a definio fornecida pelo Ministrio da Sade (2010), que define DST como doenas causadas por vrios tipos de agentes, transmitidas, principalmente, por contato sexual sem o uso consistente da camisinha, seja feminina ou masculina, com uma pessoa que esteja infectada e, geralmente, se manifestam por meio de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas. Algumas DST so de fcil tratamento e rpida resoluo. Outras tm tratamento mais difcil ou podem persistir ativas, apesar da sensao de melhora. Outro ponto a ser discutido sobre as vacinas anti-HPV H vacinas tambm anti HPV. Um comit de Acompanhamento da Vacina, formado por representantes de diversas instituies ligadas Sade, avalia, periodicamente, se oportuno recomendar a vacinao em larga escala no pas. At o momento, o comit decidiu pela no incorporao da vacina contra o HPV no SUS (BRASIL, Ministrio da Sade, 2010 d), mas tem como ser imunizado na rede de sade particular

83

5. CONSIDERAES FINAIS As DST esto entre os problemas de Sade Pblica mais comuns e representam grave problema de sade pblica por suas repercusses medicas, sociais e econmicas. Alm disso, facilitam o contgio do HIV. Na dcada de 40, devido ao advento da penicilina, diminuiu-se os casos de DST. Estas doenas deixaram de receber a devida ateno. Nos anos 60/70, com a descoberta da plula anticoncepcional e com a maior liberdade sexual entre os jovens, voltam a aumentar os nmeros de casos de DST em todo mundo, mas somente aps a Epidemia da AIDS, na dcada de 80, as DSTS voltaram a ser motivo de ateno em todo o planeta devido facilitar o contgio do HIV. Existem diversos fatores que podem ter contribudo para o aumento das DST entre a populao, alm da descoberta da plula sexual e liberdade sexual entre os jovens como por exemplo: - a grande quantidade de indivduos que se automedica com tratamento inadequados, resultando em aumento da resistncia antimicrobiana e podendo levar a quadros subclinicos que os mantm transmissores; - poucas referncias de base populacional sobre DST foram identificadas. A maioria dos estudos encontrados se concentram em grupos de alto risco, como trabalhadores do sexo, e/ou em clinicas especializadas em DST. - estudos vem demonstrando tambm que alm da idade cada vez mais precoce da primeira relao sexual, as pessoas vm aumentando a sua atividade sexual, tendo relaes sexuais com nmero cada vez maior de parceiros e elevando o nmero absoluto de relaes sexuais. Um dos fatores, que foi demonstrado no trabalhos, para este item e de grande relevncia seria a erotizao propagada de forma descontrolada e sem nenhum critrio pelos meio de comunicao e em nenhum momento h uma estimulao para a prticas mais seguras, como o uso de preservativos. - apesar das diversas leis que h relacionadas DST, para assegurar que a pessoa portadora de DST, inclusive AIDS, os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vrios nveis do sistema de sade. O atendimento muitas vezes inadequado, resultando em segregao e exposio a situaes de constrangimento. Essas situaes ferem a confidencialidade, discriminam as

84

pessoas com DST e contribuem para afast-las dos servios de sade, contribuindo para o aumento da transmisso. - Outro problema tambm a falta de medicamento nas Unidade de Sade, e a impossibilidade de realizar exames para um diagnstico conclusivo logo na primeira consulta, como recomendado. Atualmente as doenas sexualmente transmissveis (DST) esto entre as cinco principais causas de procura por servio de sade e podem provocar srias complicaes, tais como infertilidade, abortamento espontneo, malformaes congnitas e at a morte, se no tratadas. H ainda evidencias de associao entre a infeco por Papilomavirus Humano (HPV) e maior risco de ter cncer de colo do tero. So doenas de difcil deteco, uma vez que acarretam poucos sintomas visveis e, muitas vezes, apresentam-se de forma assintomtica. O aumento da infeco pelo HIV entre as mulheres, a gravidade das conseqncias das DST para elas (as Doenas Sexualmente Transmissveis so responsveis em grande parte por infertilidade e bito femininos em pases em desenvolvimento) e sua freqente ocorrncia entre monogmicas mostram a necessidade de uma abordagem dessas questes sob a perspectiva de gnero. As medidas de controle adequadas so as que visam: - interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos elos que formam essa corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando os infectados, e seus parceiros (para evitar a reinfeco), adequada e oportunamente. - prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orientaes sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries, contribuindo, assim, de forma mais efetiva, para a adoo de prticas sexuais mais seguras. A preveno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST se baseia na constante informao para a populao geral e nas atividades educativas que priorizem: a percepo de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo. evidente a necessidade de se trabalhar com a populao respeito das DSTs, orientando, informando, estimulando para promover essas mudanas em toda a populao sexualmente ativa, independente da idade, sexo ou situao econmica.

85

Algumas DST podem tambm ser transmitidas por vias no sexuais como compartilhamento de toalhas e sabonetes, compartilhamento de seringas por usurios de drogas injetveis, transfuso sangunea, acidentes durante manipulao de instrumentos perfurocortantes, por funcionrios de laboratrios e hospitais por isto tambm importante fazer promoco para preveno de contgio por compartilhamento de seringas por usurios de drogas injetveis e para evitar contgio por acidentes durante manipulao de instrumentos perfurocortantes, por funcionrios de laboratrios e hospitais tambm, alm de incentivo prtica de relao sexual com preservativo. O controle das DST possvel, desde que existam bons programas preventivos e uma rede de servios bsicos resolutivos, ou seja, unidades de sade acessveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, no s para o diagnstico e tratamento, mas tambm para o adequado acolhimento e aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo contnuo de medicamentos e preservativos. As DST, por suas caractersticas epidemiolgicas, so agravos vulnerveis a aes de preveno primria, como por exemplo, a utilizao de preservativos, de forma adequada, em todas as relaes sexuais. Com exceo AIDS, todas as DST podem ser praticamente curadas, geralmente sem seqelas se diagnosticadas e tratadas precocemente portanto, medida que se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para tratarse adequadamente e a seus parceiros sexuais, se lograr, a curto prazo, romper a cadeia de transmisso dessas doenas e consequentemente da infeco pelo HIV. Pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade s aes e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas. A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada pelo Programa de Sade da Famlia, Unidades Bsicas de Sade (UBS) e servios de referncia regionalizados. O primeiro, pelas suas caractersitcas, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os ltimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clnico.

86

Deve haver participao e controle de aes pelas organizaes da sociedade civil no acesso aos servios, no cumprimento da pactuao para aquisio de medicamentos, na disponibilizao de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e outros insumos

87

6. REFERENCIAS AGHA, S. Sexual Activity and Condom Use in Lusaka, Zambia. International Family Planning Perspectives, 1998. 24: p. 32-37. AZEZE, B.; FANTAHUN, M.; KIDAN, K. G.; HAILE, T. Seroprevalence of Syphilis Amongst Pregnant Women Attending Antenatal Clinics in a Rural Hospital in North West Ethiopia. Genitourinary Medicine, 1995. 71: p. 347-350. BADIANI, R.; QUENTAL, I.; MOREIRA-DOS-SANTOS, E. DST/AIDS e a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade: Uma Anlise do Nvel de Conhecimento e Comportamentos de Vulnerabilizao. Rio de Janeiro: Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil/Demographic and Health Surveys, Macro Internacional, 1997. BRASIL, Ministrio da Sade. Aprenda sobre as DST: O que so DST? Braslia, Portal de Servios do Governo, Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Disponvel em: http://www2.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS1DA1127BITEMID8454D48B85C34ED1B FE1E9AD9C7EAD25PTBRIE.htm Acesso em: outubro de 2010 a. BRASIL, Ministrio da Sade. Aprenda sobre HIV e AIDS: Preveno-Como Usar Camisinha Feminina. Braslia, Portal de Servios do Governo, Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Disponvel em: http://www2.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS5A1F7F00PTBRIE.htm Acesso em: outubro de 2010 b. BRASIL, Ministrio da Sade. Aprenda sobre HIV e AIDS: Preveno-Como Usar Camisinha Masculina. Braslia, Portal de Servios do Governo, Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Disponvel em: http://www2.aids.gov.br/data/Pages/LUMISD7A746EAPTBRIE.htm Acesso em: outubro de 2010 c. BRASIL, Ministrio da Sade. Doenas Sexualmente Transmissveis: Dvidas Freqentes. Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Disponvel em: http://www.aids.gov.br./ Acesso em: outubro de 2010 d.

88

BRASIL.

Ministrio

da

Sade.

Controle

das

Doenas

Sexualmente

Transmissveis DST. Manual de Bolso. 20. ed. Braslia: Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao Nacional de DST e AIDS, 2006. 108 p. Coleo DST e AIDS, Srie Manuais, n0 68. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 30 ed. Braslia: Secretaria de Projetos Especiais de Sade, Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS, 1999. 142 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 40 ed. Braslia: Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e AIDS, 2006. 140 p. Coleo DST e AIDS, Srie Manuais, n0 68. BRASIL, Ministrio da Sade. VII Pesquisa de Conhecimentos, atitudes e Prticas relacionadas ao HIV/AIDS com a Populao Brasileira de 15 a 54 anos. 2004 b, Disponvel em: www.aids.gov.br/areatecnica/monitoraids/estudosespeciais Acesso em: setembro de 2010. CARRET, Maria Laura Vidal et al. Revista da Sade Publica, vol. 38 n 1, So Paulo, Fevereiro 2004. CARVALHO, NEWTON S. Biotica e Doenas Sexualmente Transmissveis. Carta ao Editor. In: DST J. Bras. Doenas Sexualmente Transmissveis. Revista15-1, 2003. 57-61 p. Disponvel em: http://www.dst.uff.br//revista15-1-2003/carta%20ao %20editor.pdf Acesso em: setembro de 2010. CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION). HIV Prevention Through Early Detection and Treatment of Other Sexually Transmitted Disease. United States, 1998. MMWR, p. 47:1-7. DALLABETTA, G.; LYN, M.; LAGA, M.; ISLAM, M. DST: Impacto global do problema e desafios para o controle. 1997. In: DALLABETTA, G.; LAGA, M.;. LAMPTEY, P. org. Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Manual de

89

Planejamento e Coordenao de Programas: Rio de Janeiro: Editora Te Cor p. 122. DIXON-MUELLER, R.; WASSERHEIT, J. N., A Cultura do Silncio: As Infeces do Trato Reprodutivo nas Mulheres do Terceiro Mundo. So Paulo: International Women's Health Coalition. 1993. _________________. Disponvel em: Doenas: DST-Doenas Sexualmente Transmissveis.

http://www.coladaweb.com/doencas/dst-doencas-sexualmente-

transmissiveis Acesso em: outubro de 2010. _________________. DST-Doenas Sexualmente Transmissveis: Preveno e Controle. Disponvel em: http://www.colegioweb.com.br/biologia/prevencao-econtrole-de-dst.html Acesso em: outubro de 2010. FANDES, A. Reproductive Tract Infections. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 1994. 46: p. 181-187. GERTIG, D.; KAPIGA, S.; SHAO, J.; HUNTER, D. Risk Factors for Sexually Transmitted Diseases Among Women Attending Family Planning Clinics in Dar-Es-Salaam, Tanzania. Genitourinary Medicine, 1997. 73: p. 39-43. __________________. Guia da Sade da Famlia: o Organismo e as Doenas, So Paulo: ed. Abril. Abril 2008, vol. 9, p. 77-80. GUIMARES, K. Nas Razes do Silncio: A Representao Cultural da Sexualidade Feminina e a Preveno do HIV/AIDS. 1996. In: PARKER, R; GALVO, J.; org. Quebrando o Silncio. Mulheres e AIDS no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Relume-Dumare Janeiro. pp. 89-114, HARPER DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Vaccination Against Human Papillomavirus Shows Great Promise. The Lancet 2004; 364(9447):17311732/1757-1765.

90

HEBLING, E. Mulheres e AIDS: Relaes de Gnero e Condutas de Risco. Dissertao de Mestrado, Campinas: Faculdade de Educao, Universidade Estadual de Campinas, 1997. _________________. Histria das DSTs. Fique Ligado, Previna-se!! 2008. Disponvel em: http://dst-dst.blogspot.com/2008/03/historia-das-dsts.html Acesso em: setembro de 2010. HOLMES KK. Azitromycin Versus Penicillin for Eearly Syphilis. N Engl J Med 1980; 305(12):p. 1291-3. JIMNEZ, Ana Luisa.; et. al. Cad. Sade Pblica. vol.17 no.1. Rio de Janeiro Jan./Feb. 2004. KARINEN, L; et al. Association Between Chlamydia trachomatis Antibodies and Subfertility in the Northern Finland Birth Cohort 1966 (NFBC 1966), at the Age of 31 Years. Epidemiol Infect. 2004 Oct. 132(5): p. 977-84. KLEBANOFF, MA; et al. Time Course of the Regression of Asymptomatic Bacterial Vaginosis in Pregnancy with and Without Treatment. National Institute for Child Health and Development Maternal Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190(2) p. 363-70. LEITICH, H; et al. Bacterial vaginosis as a Risk Factor for Preterm Delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: p. 139-47. MacDONALD, D. S. Notes on the Socioeconomic and Cultural Factors Influencing the Transmission of HIV in Botswana. Social Science and Medicine, 1996. 42: p. 1325-1333. MARDH, P. Tubal Factor Infertility, with Special Regard to Chlamydial salpingitis. Curr Opin Infect Dis. 2004 Feb;17(1). p. 49-52. MEDA, N.; SANGAR, L.; LANKOAND, S.; SANOU, P. T.; COMPAOR, P. I.; CATRAYE, J.; CARTOUX, M. & SOUDR, R. B. Pattern of Sexually Transmitted

91

Diseases Among Pregnant Women in Burkina Faso, West Africa: Potential for a Clinical Management Based on Simple Approaches. Genitourinary Medicine, 1997. 73: p. 188-193. O'LEARY, S.; CHENEY, B. Em que medida as mulheres correm risco? 1993. In: O'LEARY, S.; B. Cheney, org. A Tripla Ameaa: AIDS e Mulheres. Rio de Janeiro: Dossi Panos. p. 213-234. PAIVA, V. Sexualidades Adolescentes: Escolaridade, Gnero e o Sujeito Sexual. 1993. In: PARKER, R.; BARBOSA, R. org. Sexualidades Brasileiras. Rio de Janeiro: Editora Relume-Dumar. pp. 213-234, ROSENBERG, M. J.; GOLLUB, E. L. Commentary: Methods Women Can Use That May Prevent Sexually Transmitted Disease, Including HIV. American Journal of Public Health, 1992. 82: p. 1473-1478. ROBBINS. Patologia Estrutural e Funcional. Cotram, Kuman, Collins, 6 edio. Guanabara Koogan S.A, 2000. p. 323-328. SANGI-HAGHPEYKAR, H.; POINDEXTER, A.; BATEMAN, L.,. Consistency of Condom Use Among Users of Injectable Contraceptives. Family Planning Perspectives, 1997. 29: p. 67-69. SILVA, Sergio C. Doenas Sexualmente Transmissveis. 2004, rev. 2007. Disponvel em: http://drsergio.com.br/dst/dst1.html Acesso em: setembro de 2010. STRICKLER, H.; KIRK, G.; FIGUEROA, P.; WARD, E.; BRAITHWAITE, A.; ESCOFFERY, C.; DRUMMOND, J.; GOEBEL, B.; WATERS, D.; McCLIMENS, R.; MANNS, A. HPV 16 Antibody Prevalence in Jamaica and the United States Reflects Differences in Cervical Cancer Rates. International Journal of Cancer, 1999. 80: p. 339-344.

92

VAN DAM, C. HIV, STD and their current impact on reproductive health: The Need for Control of Sexually Transmitted Diseases. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 1995. 50 p. (Sup. 2):p. 121-129. VILLELA, W. Prticas de Sade, Gnero e Preveno de HIV/AIDS. 1997. In: GALVO, J; BARBOSA, R; PARKER, R.; org. II Seminrio Sade Reprodutiva em Tempos de AIDS. Rio de Janeiro: Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS/ Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro. pp. 66-72, World Health Organization. Global Strategy for STI Prevention and Control Meeting. Geneva, Nov. 2004. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 40. Ed. Braslia: Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e AIDS. 2006. 138 p. Coleo DST e AIDS, Srie Manuais, n0 68. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Leses inflamatrias do colo uterino. In: Colposcopia e Tratamento da Neoplasia Intra Epitelial Cervical: Manual para Principiantes. Lyon, Frana: International Agency for Research on Cncer, IARC Screening Group. Cap. 9. Disponvel em: http://screening.iarc.fr/colpochap.php? lang=4&chap=9 Acesso em: outubro de 2010.

World Health Organization. Sexually Transmited and Other reproductive tract infections. A guide to essential practice. 2005. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 40 ed. Braslia: Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e AIDS, 2006. 140 p. Coleo DST e AIDS, Srie Manuais, n0 68

_________________

ELLEY, A; et al. Chlamydia trachomatis Directly Damage Your Sperm? Lancet Infect Dis. 2005 Jan;5(1). p. 53-7.

93

FLEMING, D.; WASSERHEIT, JN. From Epidemiological Synergy to Public Health Policy and Practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 1999 Feb;75(1). p. 3-17. RODRIGUEZ, M.; et al. Herpes simplex Vrus Type 2 Infection Increses HIV Incidence: a prospective study in rural Tanznia. AIDS, 2002. 16: p. 451-462. CARVALHO, M; et al. Prevalence of Herpes simplex Type 2 Antibodies and a Clinical History of Herpes in Three Different Populations in Campinas City, Brazil. Int J Infect Dis. 1998-99. Winter;3(2): p. 94-8. COHEN, M; et al. Reduction of Concentration of HIV-1 in Semen After Treatment of Urethritis: implications for prevention of sexual transmission of HIV-1. AIDSCAP Malawi Research Group. Lancet. 1997 Jun 28. 349 (9069): p. 1868-73. GHYS, P; et al. The Associations Between Cervicovaginal HIV Shedding, Sexually Transmitted Diseases and Immunosuppression in Female Sex Workers in Abidjan, Cote dIvoire. AIDS. 1997 Oct;11(12). p. 85-93. SEWANKAMBO, N; et al. HIV-1 Infection Associated with Abnormal Vaginal Flora Morphology and Bacterial Vaginosis. Lancet. 1997 Aug 23. 350(9077): p. 546-50. Erratum in: Lancet 1997 Oct 4. 350(9083):1036.