Ficha de Anamnese Nome: Data de Nascimento: Telefone: Documento: Endereo:

Em caso de emergncia, contactar: Nome: Mdico : Telefone: Telefone:

Questionrio: Responda s questes abaixo, marcando a resposta com um X: 1. 2. 3. No momento est em tratamento mdico ? Est tomando alguma medicao no momento? NOME DOS MEDICAMENTOS 1) 2) 3) Tem ou teve alguma doena como hepatite, sfilis, FEBRE REUMTICA, GASTRITE, CNCER Voc hemoflico? s vezes, sente o corao bater muito rapidamente? Sofre de alguma doena no corao? Sente falta de ar com frequncia? TEM PRESSO ALTA ( ) ( ) Sim Sim ( ) ( ) No No ( ) ( ) No sei No sei

4. 5. 6. 7. 8. 9.

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Sim Sim Sim Sim Sim SIM Sim Sim Sim Sim Sim

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

No No No No No No No No No No No

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

No sei No sei No sei No sei No sei NO SEI No sei No sei No sei No sei No sei

10. Tem tosse persistente com freqncia? 11. Costuma ter os p ou pernas inchados? 12. Alguma vez escarrou sangue? 13. Voc diabtico? 14. Costuma sentir muita sede?

15. Quando se fere, as feridas demoram a cicatrizar? 16. Sangra muito quando se fere ou extrai um dente? 17. Tem algum tipo de alergia? 18. TEM ALERGIA A Penincilina? 19. Alguma vez precisou de transfuso de sangue? 20. Voc est grvida? 21. Fuma 9 22. BEBE

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim SIM

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

No No No No No No No NO

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

No sei No sei No sei No sei No sei No sei AS VEZES

Outras informaes que julgar importante referir:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ DECLARO que o respondido acima verdadeiro. ________________________,______de____________de20________

assinatura do paciente ou responsvel ODONTOGRAMA INICIAL

PLANEJAMENTO INICIAL ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

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35

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REA A SER OPERADA: MARCA E TIPO DO IMPLANTE: NMERO DE IMPLANTES: MEDIDA DOS IMPLANTES: