Alimentacin y nutricin

ALIMENTACIN Y NUTRICIN
DR. CARLOS COLLAZOS CHIRIBOGA *

La alimentacin constituye uno de los componentes esenciales del bienestar y un valioso indicador de los niveles de vida de una comunidad, y representa, junto con otros indicadores, el grado de desarrollo de un pas. Una de las formas de expresin del atraso y la pobreza de una colectividad est dada por el hambre y la desnutricin. Los nios y las madres son los grupos poblacionales que sufren ms los efectos de una alimentacin desbalanceada. Una de las causas de la alta tasa de mortalidad infantil es la desnutricin proteico calrica. De ah que la OPS, desde el inicio de su labor a favor de la salud de la poblacin, haya promovido la accin de los gobiernos para elevar los niveles de vida, desarrollar una poltica alimentaria y agrcola, y mejorar la educacin bsica en salud y el saneamiento del medio. Tambin han sido objetivos especficos de la OPS: mantener un buen estado nutricional, reducir la prevalencia de las enfermedades infecciosas, y conseguir la rehabilitacin nutricional temprana y completa de los nios mal nutridos. Sin embargo, algunos expertos consideraban que cualquier esfuerzo programtico sera vano debido a la propaganda comercial, a la importacin de productos de leche maternizada y a la introduccin de dietas propias de pases de diferente contexto sociocultural. De all, que la OSP inicialmente limitara sus actividades en nutricin a apoyar planes encaminados a resolver los problemas locales, a partir

de alimentos de produccin local, acordes a los hbitos alimentarios de la poblacin y a la capacidad econmica de las familias. Ya antes el SCISP, a travs del Instituto Nacional de Nutricin, haba estudiado el valor nutricional de los alimentos autctonos, entrenado un grupo selecto de nutricionistas y elaborado dietas balanceadas. La preparacin de tales alimentos era enseada a las madres de familia, mediante demostraciones en los centros de salud y en los domicilios, con la cooperacin de las demostradoras del hogar del Servicio de Extensin Agrcola (SCIPA ) del Ministerio de Agricultura. La cooperacin tcnica de la OPS en el rea de la alimentacin y nutricin comenz en 1946, cuando con apoyo de la Fundacin W.K. Kellogg, se formularon los planes para llevar a cabo, la creacin del Instituto Nutricional de Centroamrica y Panam (INCAP), con el fin de conocer y resolver los problemas de salud de los pases de Amrica Central. El Instituto empez a operar en setiembre de 1949, al mismo tiempo la Fundacin K.W. Kellogg proporcion el financiamiento necesario para establecer una seccin de nutricin en la Oficina Sanitaria Panamericana.

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Mdico Nutrilogo, ex -Director del Instituto Nacional de Nutricin, pionero de las investigaciones sobre el estudio nutricional de los alimentos autctonos peruanos y miembro de la Asociacin Consultores Internacionales en Salud.

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Prepar y puso a disposicin de los gobiernos la versin espaol del Codex alimentario para Amrica Latina y el Caribe y el de la comercializacin de los sucedneos de la leche materna. El INCAP acta como un centro regional tcnico de docencia e investigacin en problemas de nutricin, valindose de los anlisis de laboratorio de muestras de alimentos nativos, de encuestas y estudios clnicos, bioqumicos y nutricionales, y de pruebas de su contenido en nutrientes. Aun cuando el INCAP est al servicio de los pases centroamericanos y Panam, en la prctica ha servido a casi todos los pases latinoamericanos por sus investigaciones y su labor de entrenamiento de especialistas en nutricin. En la dcada de los sesenta, la nutricin humana se convirti en un problema creciente de salud pblica y, por ello, la OPS le concedi una alta prioridad en su programa de cooperacin. Hubo necesidad de establecer cargos de asesores en las oficinas de zona, entre ellas la Zona IV con sede en Lima. Por la creciente demanda de los gobiernos por obtener orientacin en nutricin, la Organizacin estableci cargos de nutricionistas de salud pblica no mdica en diversos pases, entre ellos el Per. Las nutricionistas deban colaborar en la implantacin de los programas de Nutricin Aplicada, con los auspicios de OPS/OMS, FAO y UNICEF . En 1965 estas agencias internacionales y la OIT organizaron conjuntamente la reunin de un grupo de trabajo que estableci los mtodos de evaluacin de los programas nacionales y locales de nutricin aplicada. Este grupo formul una serie de protocolos detallados en los campos de salud, agricultura y educacin, a ser empleados en los pases, como el Per. El anlisis de los datos recogidos en los pases fue efectuado en un seminario conjunto de OPS/OMS y FAO (Colombia, 1966).

las caractersticas del personal docente, plan de estudios, contenido del syllabus, requisitos de admisin de las postulantes, etc. Posteriormente, un consultor de corto plazo asesor a dieciocho de dichas escuelas, entre ellas la del Hospital Obrero de Lima, para evaluar in situ las condiciones en las que operaban, formulando recomendaciones sobre un programa de cooperacin de la OPS a dichas instituciones docentes. Dicha cooperacin consisti en asesoramiento tcnico por parte del asesor de la Zona IV, capacitacin de su profesorado y suministro de equipo de enseanza. En 1966 se efectu una reunin de directores de las referidas escuelas para definir objetivos, necesidades y recursos para una efectiva enseanza. Durante el perodo inicial, la OPS impuls en los pases un activo programa de investigacin sobre los problemas de nutricin en el continente. En 1963 la OPS/OMS estableci un Centro Regional en el Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC), en Caracas, para entrenar investigadores y tcnicos latinoamericanos interesados en estudiar la deficiencia de hierro como una de las causas de las anemias nutricionales. En el Per, el Instituto de Nutricin del MINSA realiz, entre 1963-1971, una extensa investigacin a lo largo del territorio recogiendo y analizando informacin sobre la alimentacin y el estado de nutricin de la poblacin en las diferentes regiones del pas. Se escogieron cinco poblaciones suburbanas cercanas a Lima Metropolitana, la sierra central y la costa norte. En el sur, se seleccionaron ocho localidades de Puno, donde se realizaba el Plan Nacional de Integracin de la Poblacin Aborigen, con la participacin de la OPS y UNICEF. Adicionalmente se estudiaron los distritos de la provincia de Tarma, donde la Universidad Cayetano Heredia investigaba la prevalencia, tratamiento y prevencin del bocio endmico. Se trataba de estudiar el contenido del yodo en los alimentos y su variedad. La metodologa empleada fue rigurosa, con seleccin aleatoria de las familias a estudiar en cada lugar. Se hicieron mediciones de peso y talla de la poblacin. Entre las conclusiones se destacaron varios hechos. En primer lugar, el rgimen diettico era desbalanceado debido al predominio de los carbohidratos en

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En 1966 la OPS estableci un programa para vigorizar los centros nacionales de enseanza de la nutricin y diettica para personal profesional de los pases latinoamericanos. Se dio inicio a una encuesta en veinte escuelas de diettica y nutricin de Amrica Latina, entre ellas la Escuela de Dietistas del Seguro Social del Per, ubicada en el Hospital Obrero de Lima, para obtener informacin bsica sobre

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la cobertura de las caloras totales dada por la alimentacin. Las tres cuartas partes o ms consuman menos del 75% de los estndares recomendados de calcio; la tercera parte o ms ingeran un porcentaje similar al anterior; y la cuarta parte o ms reciban menos de lo recomendado en protenas, caloras, vitamina C y riboflavina.

El subregistro precis la existencia de una proporcin considerable de los fallecidos y los desnutridos. Esta situacin fue confirmada por la Investigacin Interamericana de Mortalidad en la Niez que, en el transcurso de 1966 a 1968, emprendi la Organizacin con la participacin de diez gobiernos americanos. Un anlisis preliminar de 6,519 defunciones correspondientes a 13 reas de estudio en En cuanto al gasto en alimentos, era mayor en la ocho pases, reafirm con hechos lo anterior. Esta costa, debido al hecho que las familias andinas dis- investigacin fue el segundo proyecto coordinado ponan de alimentos de su propia produccin. La de investigacin de gran alcance, emprendido por anemia era ms marcada en los escolares de Junin; la OPS para obtener un mayor conocimiento de la la carencia de yodo predominaba en las tierras y epidemiologa de las enfermedades como base para alimentos de las poblaciones afectados por el bocio los programas de salud en las Amricas.2 endmico. 1 En 1963 un Centro Regional fue establecido en el Los factores ambientales del medio en que vivan Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas las poblaciones estudiadas eran manifiestamente (IVIC), en Caracas, con los auspicios de OPS /OMS, desfavorables. As, por ejemplo, en muchos de los para entrenar investigadores y tcnicos en investiasentamientos humanos no se dispona de suminis- gaciones de salud. En agosto de 1968, la OPS /OMS tro de agua potable, las excretas se eliminaban en convoc en Caracas a un grupo cientfico sobre campo libre, siendo adems deficiente la higiene de Investigaciones en Anemias Nutricionales. El grulas viviendas. po estudi el programa de anemias nutricionales para Amrica Latina y el Caribe, elaborado por la OrgaEn este mismo periodo, la OPS emprendi un estudio nizacin, analiz los parmetros para la comparasobre las anemias, como parte de un estudio mundial cin de la informacin procedente de diferentes lade la OMS. Cinco laboratorios, entre ellos uno pe- boratorios cooperantes y formul las correspondienruano, estudiaron el problema de las anemias que tes recomendaciones. se presentan durante el embarazo y la lactancia. El laboratorio de referencia era el del Instituto Ve- La anemia por deficiencia de fierro era la ms conezolano de Investigacin Cientfica (IVIC). En mn en Amrica, y tambin en el Per. Mientras agosto de 1968, un grupo cientfico, convocado por que entre la poblacin periurbana de Lima y Callao, la OPS, estudi el problema de las anemias nu- el ncleo de la alimentacin estaba constituida por tricionales y los programas para su control que se papa, arroz, fideos, azcar, pan y aceite y, ocasiollevaban a cabo en Amrica Latina y el Caribe. nalmente, un moderado consumo de leche preferentemente evaporada; en las poblaciones rurales En el citado periodo, la OPS patrocin un estudio de Puno, la alimentacin consista predominante en sobre el bocio endmico y el cretinismo, y su pre- papa, chuo, cebada y quinua, con un modesto convencin, en el que participaron once laboratorios del sumo de carne seca o fresca de ovino. No consucontinente, entre ellos uno del Per. La Organiza- man frutas ni verduras. En Piura. la base alimencin convoc, entre 1963 y 1965, dos reuniones para taria la constituan: pescado, frijol, arroz, fideos, pan, informar los datos obtenidos, compararlos y reco- azcar rubia y aceite; la leche y la carne se consumendar procedimientos para aplicar los resultados, y definir los problemas pendientes de investigacin.
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La gravedad de la desnutricin en el continente estaba evidenciada en las altas tasas de mortalidad infantil, en particular entre los menores de 5 aos, que acusaban desnutricin como dolencia bsica.

Collazos Chiriboga, Carlos. La alimentacin y el estado de Nutricin en el Per. Vol.II. Lima: MINSA, Instituto de Nutricin, 1985. OPS/OMS. Caractersticas de la Mortalidad en la Niez. Washington: OPS/OMS, 1973 (Pub. 262).

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man de modo eventual. En las poblaciones rurales de Junin, la alimentacin inclua papa, maz, cebada, olluco, con un reducido consumo de frutas, leche fresca de vaca y carne de ovino. Consecuentemente, frente a estos hechos, los gobiernos decidieron formular una poltica de alimentacin y nutricin para satisfacer primordialmente las necesidades biolgicas de la poblacin. Los ministerios de Salud y de Agricultura se pronunciaron al respecto y un grupo mixto de expertos de la FAO y OPS/OMS definieron las bases y prcticas en el informe titulado Elementos de una poltica de alimentacin y nutricin en Amrica Latina. Formular y ejecutar progresivamente dicha poltica fue uno de los aspectos destacados de la agenda de la OPS para el referido decenio. Durante la dcada de los setenta, se constat a travs de nuevas encuestas que la desnutricin proteico-calrica, las anemias nutricionales por carencia de hierro, cido flico y vitamina B 12, el bocio y el cretinismo seguan constituyendo graves problemas de salud pblica. Los factores condicionantes del acceso, consumo y aprovechamiento biolgico de los alimentos, que determinan o no la presencia de enfermedades nutricionales, se encuentran ubicados en diferentes sectores del desarrollo de un pas. Aunque el sector salud recibe en forma ms directa el impacto de tales problemas y realiza acciones para combatirlos, stas ltimas no podran por s solas controlarlos en forma efectiva. Se hace necesario realizar simultneamente actividades de educacin nutricional e higinica, suplementacin alimentaria de los grupos ms vulnerables (madres y nios), saneamiento ambiental, inmunizaciones, etc, adems de otros programas para mejorar los niveles educativo y econmico de la poblacin, con el fin de asegurar una demanda efectiva de alimentos. Asimismo, se deben organizar programas de produccin agropecuaria y pesquera y de comercializacin de alimentos para obtener una oferta suficiente en calidad y cantidad para satisfacer las necesidades de la poblacin. 3 Entre las recomendaciones de dicho Plan Decenal, formulado por los ministros de salud del continente,

destacaron las siguientes: (1) Promover y contribuir al establecimiento de legislacin para organizar estructuras de planificacin y apoyo tcnico para la formulacin de polticas de nutricin y alimentacin; y definir los principios y mtodos para la formulacin y desarrollo de tales polticas. (2) Promover y contribuir a la formulacin de una poltica nacional de alimentacin y nutricin orientada biolgicamente, y ejecutar programas intersectoriales coordinados, por lo menos en el 75% de los pases. En cumplimiento de este mandato, en octubre de 1975, en las discusiones tcnicas de la XXIII Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin, se trat sobre la metodologa para la formulacin de polticas nacionales de alimentacin y nutricin y su ejecucin intersectorial. Se reconoci que los problemas de alimentacin y nutricin en la Regin no haban mejorado a pesar de los esfuerzos de los gobiernos, y que incluso podran agravarse como resultado de la inestabilidad econmica mundial. Asimismo, hubo consenso en sealar que al sector salud le corresponda ejercer liderazgo prominente en la bsqueda de soluciones a los problemas de alimentacin y nutricin que afectan a grandes ncleos de poblacin, en especial aquellos ms marginados econmica, social y geogrficamente. Los ministerios de salud tienen, en la formulacin y ejecucin de polticas, el elemento cataltico indispensable para lograr el cumplimiento de las metas acordadas en el Plan Decenal de Salud para los pases americanos, 1971-1980. Dichas polticas nacionales deben estar orientadas, mediante acciones coordinadas intersectoriales, al diseo y ejecucin de programas destinados al incremento de la produccin y consumo de alimentos, que satisfagan las necesidades biolgicas de la poblacin. Para modificar favorablemente los factores socioeconmicos y culturales que influyen sobre el nivel de salud de la poblacin y que restringen la efectividad de los programas, es necesario que los servicios de salud acten en coordinacin con todos los sectores que, directa o indirectamente, influyen sobre la produc-

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OPS/OMS. Plan Decenal de Salud para las Amricas para el perodo 1971-1980. Washington: OPS/OMS, 1973 (D.O.118).

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cin, procesamiento, comercializacin y consumo de alimentos, pues de lo contrario la eficacia de las acciones continuara siendo limitada. El mayor obstculo para la formulacin y ejecucin de esas polticas es la falta de una decisin poltica que establezca la coordinacin intersectorial necesaria. Este hecho se debe al escaso conocimiento existente sobre la magnitud del problema, o porque se considera inexistente, o no se ven con claridad las alternativas de solucin propuestas por los grupos tcnicos. Para una coordinacin eficaz, se requiere que los representantes de los diversos sectores cuenten con un grupo tcnico responsable que elabore los estudios para su anlisis, proponga alternativas de solucin y preste el apoyo necesario para lograr la coherencia de las decisiones y la convergencia de los objetivos. Pero sobre todo deber existir una voluntad poltica superior que posibilite la actuacin armnica de todos los sectores y que las acciones se traduzcan en un conjunto de polticas coherentes con un propsito comn. Cuando falta esta voluntad poltica o no existe una secretara tcnica permanente, la coordinacin es imposible y fracasa. La accin sinrgica de la desnutricin y las infecciones establece un crculo vicioso cuyo resultado final se refleja en diversos grados de retardo en el crecimiento fsico del nio, muchas veces irreversible. Adems, esta situacin frecuentemente deriva en alteraciones en la capacidad de aprendizaje; asimismo el estado nutricional est directamente relacionado con la capacidad y rendimiento fsico del individuo. Si el sector salud se circunscribe a la atencin de la desnutricin y, a la vez, no se promueven mejores niveles de ingreso, educacin y alimentacin, difcilmente se obtendrn resultados significativos y duraderos para lograr un ptimo estado nutricional en toda la poblacin. El poder adquisitivo de la persona, el acceso y consumo real de alimentos, y la educacin del consumidor son importantes factores externos al sector salud. Dentro de este sector, la problemtica se reduce a la prevencin y control de la desnutricin como enfermedad en s y como condicionamiento de otras patologas. De all, la necesidad de una accin sinrgica de todos estos factores mediante

esfuerzos complementarios que acten sobre la base de acciones preventivas y curativas de la salud, incluyendo la promocin de una adecuada alimentacin. Por tanto, deben recibir alta prioridad las siguientes reas en los planes y programas del sector salud:

Fortalecimiento y extensin de las actividades de nutricin en los servicios generales de salud, como componente de los programas de salud de la familia; Vigilancia del estado nutricional de la poblacin, en especial de los grupos de ms alto riesgo: madres y nios; Medidas de prevencin para el control de enfermedades nutricionales especficas; Fortalecimiento tcnico y administrativo de los servicios de alimentacin en escuelas, hospitales, guarderas, empresas colectivas; Fortalecimiento y adiestramiento en nutricin del personal de los servicios de salud, en especial del personal intermedio y auxiliar.

El sector salud tiene una doble responsabilidad en la evaluacin de la poltica alimentaria y nutricional: de un lado, debe determinar la eficiencia de la poltica en forma integral en trminos de modificacin del estado nutricional de la poblacin; y de otro, debe evaluar su participacin como sector en la ejecucin de esa poltica. Esta evaluacin es esencial, ya que sirve para identificar los cambios que requiere la poltica adoptada, y consecuentemente precisar la intervencin sectorial en la continuidad de la misma. Si no hay una poltica nacional de alimentacin y nutricin, el Ministerio de Salud tiene la responsabilidad de programar las actividades de nutricin dentro del plan nacional de salud, de establecer reglamentos y normas para el desarrollo y evaluacin de estos programas, y de promover la participacin concertada de los diversos sectores involucrados 105 en la solucin del problema alimentario y nutricional. La infraestructura necesaria para realizar estos programas ser la misma de los servicios de salud del pas. En los niveles central e intermedio se contar con el personal mnimo especializado en nutricin (mdico nutrilogo y nutricionista-dietista) que co-

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labore con todo el personal del servicio de salud en el diseo, ejecucin, supervisin y evaluacin del programa de nutricin. Las actividades de nutricin son parte integral de las funciones bsicas de los servicios de salud. 4 En vista del exiguo nmero de dietistas-nutricionistas existentes y de la urgencia de emitir recomendaciones prcticas para la orientacin efectiva en la formacin de esta categora profesional, la OPS organiz y llev a cabo una Conferencia sobre Adiestramiento de Nutricionistas-Dietistas de Salud Pblica (Caracas, 1966). Asistieron los directores y el personal docente de las escuelas de formacin de estas profesiones, cuya categora era relativamente nueva en algunos pases. Se reconoci que este personal requera conocimientos y habilidad para: 1) La operacin de servicios de salud pblica, en los que el nfasis estaba dado en las actividades preventivas y de fomento de la salud para que la poblacin alcance el ms alto grado de bienestar; y 2) El manejo de servicios de alimentacin en hospitales, centros de salud e instituciones cuya responsabilidad se concentre fundamentalmente en la administracin y en el tratamiento dietticos de los enfermos. Se defini a la nutricionista-dietista como la persona calificada por formacin y experiencia para actuar en los servicios de salud pblica y atencin mdica institucional como parte esencial en el mejoramiento de la nutricin humana y mantenimiento del ms alto grado de salud. La Conferencia estableci los aspectos esenciales de la organizacin de programas de enseanza para la categora profesional de nutricionista-dietista, que incluy las reas generales de ciencias bsicas, ciencias de la nutricin y la alimentacin, ciencias sociales y econmicas, ciencias pedaggicas y ciencias de salud pblica. La enseanza terica deban ser 75% y la prctica un 25%. Recomend tambin que las escuelas formadoras de este personal fuesen de nivel universitario. En el Per, las conclusiones de la Conferencia fueron aplicadas en la Escuela de Dietistas de la Caja Nacional del Seguro

Obrero en Lima, con lo cual se mejor notablemente el nivel profesional de las nutricionistas-dietistas, aunque el nmero de las egresadas sigui siendo insuficiente para satisfacer las necesidades del sector salud. Para dar cumplimiento a las recomendaciones de la Segunda Conferencia sobre Adiestramiento de Nutricionistas-Dietistas (Brasilia, Brasil, 21-27 enero 1973), la Comisin de Estudios sobre Programas Acadmicos de Nutricin y Diettica en Amrica Latina ( CEPANDAL) en su III Reunin (agosto 1977) estudi y discuti, entre otros temas, la gua para la evaluacin de las prcticas globales, instrumento para sistematizar y facilitar la evaluacin del alumno y permitir la equivalencia de los estudios realizados. Recomend que la OPS contine apoyando el establecimiento de un sistema de divulgacin cientfica para todas las escuelas de nutricin y diettica de Amrica Latina. Asimismo, que su Seccin de Nutricin en la sede, en coordinacin con CLATES de Brasil, propici el desarrollo de un programa de tecnologa educativa para las referidas escuelas.5 Es de observar que desde la dcada de los cincuenta la preocupacin de los gobiernos miembros, entre ellos el del Per, se orient al problema de la desnutricin proteco-calrica. Desde entonces, se han efectuado reuniones peridicas de expertos FAOOMS/OPS-UNICEF que han estudiado diferentes aspectos del crecimiento y desarrollo del nio, la relacin desnutricin-infeccin, la epidemiologa de la enfermedad en sus estados ms graves de Kwashiorkor o sndrome pluricarencial de la infancia y marasmo. En el Per, como en otros pases de la Regin, se viene utilizando la Gua de Crecimiento del Nio, propuesta por la OPS/OMS-UNICEF , y que tiene como bases los tres parmetros: edad, peso y talla, y que

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OPS/OMS. Polticas nacionales de alimentacin y nutricin. Washington: OPS/OMS, 1936 (D.O.139). OPS/OMS. Formacin Acadmica de NutricionistasDietistas en Amrica Latina. Washington: OPS/OMS, 1979 (Pub. 340-A).

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utiliza los valores de referencia propuestos por el Centro Nacional de Estadsticas de la Salud de los EE.UU. En 1996 el 7.9% de los nios menores de 5 aos presentaban dficit de peso para la edad y el 1.1% dficit de peso para la talla, cifras un poco menores a las que ofrecan en 1991 (10.8% y 1.4%, respectivamente). La insuficiencia de talla para la edad afect al 25.9% de los nios menores de 5 aos, pero en los nios prximos a cumplir los 5 aos lleg a 30.5%.6 En la actualidad se vienen registrando en el pas apreciables cambios en lo referente al tipo y a la frecuencia de la desnutricin en el nio menor, la que en general parece estar disminuyendo en su severidad en los primeros aos de edad, siendo menos frecuentes las formas clnicas de desnutricin avanzada que antes caracterizaron a la desnutricin pluricarencial. El porcentaje de desnutricin en menores de 5 aos es de 25.8%; y en de escolares, de 6 a 13 aos, es de 29.8%. La desnutricin infantil crnica afecta al 49% de la poblacin escolar primaria.7 Como se sabe, en etapas ulteriores de la vida, la situacin nutricional tiende a ser relativamente menos severa, al establecerse procesos de adaptacin fisiolgica. Sin embargo, en ningn caso ello puede considerarse como el equivalente a un estado de plena normalidad. La alta prevalencia de la desnutricin crnica puede deberse a una ingesta inadecuada, a la mala utilizacin de los alimentos y a episodios infecciosos frecuentes y prolongados que desencadenan el crculo vicioso de desnutricin-infeccin. En las reas rurales se halla el nivel ms alto de desnutricin crnica (40.6%); en cambio, en Lima, la cifra alcanza a 10.1%. La prevalencia es de 17.1% en la costa, de 37.9% en el rea andina, y de 33.3% en la selva. Igualmente, el 50.5% de hijos de las madres analfabetas y el 5.3% de los de madres con educacin superior tienen desnutricin crnica. No existen datos actualizados sobre deficiencia de vitamina A y de hierro. En 1987 se demostr que la deficiencia de yodo era endmica en la mayora de las provincias de la sierra y de la selva. En 1990, con ayuda de la OPS y de la Fundacin K. Kellogg, se logr que el 70% de la sal consumida en el pas estuviese yodada. En 1995 la ENDES mostr que le 93.9% de la poblacin consuma sal yodada. En la actualidad, gracias

al programa de lucha contra el bocio, esta enfermedad prcticamente ha desaparecido en el pas. Entre las carencias especficas alimentarias ms frecuentes en el Per, merecen especial mencin las anemias por deficiencias de hierro, y en menor medida de folatos, las que suelen traducirse en una deficiencia acentuada de la capacidad fsica laboral. La desnutricin crnica definida como el retardo en el crecimiento del nio en relacin a su edad, est considerada como un indicador sntesis de la calidad de vida debido a que es el resultado de factores socioeconmicos presentes en el entorno del nio durante su perodo de gestacin, nacimiento y crecimiento. No es, por tanto, casual que los departamentos con mayores ndices de mal nutricin infantil en menores de 5 aos sean aquellos con mayores niveles de pobreza. As, Huancavelica presenta el ms alto nivel de desnutricin crnica con 50%, le siguen Pasco y Apurimac con 47% y Ayacucho con 43%. Los departamentos con menores problemas de desnutricin crnica son: Tacna con 10.1%, Moquegua y Lima con 10.7% cada uno y Arequipa con 12.4%. Como se ha visto, la desnutricin y la educacin presentan una relacin inversa. De donde, la inversin en la educacin de las nias, futuras madres, tiene efectos sinrgicos y permite ampliar capacidades, mayor autoestima, mejores niveles de ingreso y de salud en la familia. No cabe duda alguna de la importancia de la cooperacin tcnica de la OPS/OMS en el pas. Su labor cooperativa ha sido ardua debido a la pobreza y a factores polticos fundamentalmente. En las dos ltimas dcadas, estos factores restrictivos no han permitido lograr los avances que se esperaban en este campo. Un alto porcentaje de la poblacin contina viviendo en la pobreza. Se estima que el 49% de la poblacin peruana se encuentra en situacin de pobreza, y el 10.3% en pobreza extrema. En la ltima dcada se ha incrementado tal situacin de-

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OPS/OMS. La Salud en las Amricas. Vol. II. Washington: OPS/OMS, 1998 (Pub. 569). INEI. Encuesta Nacional de Estadstica e Informtica (ENDES III). Lima: 1998.

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bido al aumento del costo de vida y al desempleo masivo, derivados de la aplicacin de una poltica de globalizacin sin rostro humano, esto es, sin una correspondiente poltica social que favorezca el desarrollo sustentable. Desde 1988 el Per ha estado en una recesin permanente. El PBI no primario (la produccin nacional excluyendo la minera, pesca y agricultura) decay en 1998 y 1999. Solo el 37% de los adultos tiene un empleo adecuado segn el Ministerio de Trabajo. A nivel nacional, el 54% de la poblacin slo puede gastar 1.25 dlares por da (o sea S/. 4.40 diarios). Los pobres extremos nicamente subsistan con un gasto diario de apenas dos soles en el ao 2001. El gasto familiar ha decado en 8% entre 1997 y 2000; en los sectores ms pobres la reduccin ha sido de 17%. Tomando en cuenta su poder adquisitivo, de acuerdo al Banco Central de la Reserva el ingreso por persona en el ao 2000 era menor que en 1970. 8 Los peruanos en situacin de pobreza es un pueblo que cuestiona y desarrolla creativamente mltiples estrategias de supervivencia y acomodo, contestando y rebasando el orden establecido, la norma, lo legal, lo oficial, lo formal. As han creado negocios unifamiliares en los que todos son empleados y socios; y han surgido los comedores populares, los comits del vaso de leche y los clubes de madres, a partir de las organizaciones de masas. Se estima que, nicamente en la ciudad de Lima, unas 350,000 familias se alimentan en los comedores populares, a cargo de voluntarias de las organizaciones de base popular. Sin embargo, la accin cooperadora de la OPS/OMS ha permitido, pese a las crisis econmicas y polticas que han ocurrido en el Per, lograr positivos avances en el campo de la alimentacin y nutricin, desde el momento que se implantaron los primeros programas de suplementacin alimentaria, que suministraban la leche en polvo. Al mismo tiempo, se confeccionaron las primeras tablas de composicin de los alimentos. En los servicios de salud se hicieron corrientes los controles peridicos del estado de salud y de nutricin de las madres y nios, se hizo tambin evidente para los especialistas en nutricin la necesidad de buscar alimentos de alto

valor nutricional y bajo costo. Por otra parte, en el pas se hizo manifiesta la necesidad de preparar nutricionistas-dietistas para trabajar en hospitales y centros de salud, y la responsabilidad estatal por asignar al sector salud la conduccin de estos programas, integrndolos dentro de las actividades regulares de los servicios de salud. Durante la dcada de los sesenta, estuvieron en auge los programas destinados a combatir no a prevenir los efectos de las carencias nutricionales. Entre las medidas estuvieron: el enriquecimiento y fortificacin de la leche, cereales, sal, aceite vegetal, azcar, etc., con nutrientes como vitaminas, minerales, protenas y aminocidos. En esta tarea contribuy en gran medida el INCAP con sus investigaciones. Las protenas animales son caras y en algunas zonas del pas no ha sido posible producir alimentos como la carne y la leche en cantidades suficientes. Para enfrentar esta situacin, la OPS/OMS ha procurado fomentar la produccin y la distribucin de mezclas protenicas vegetales baratas, elaboradas a base de cereales, legumbres y concentrados protenicos de semillas oleaginosas, enriquecidas con minerales y vitaminas. Esas mezclas pueden ser eficaces para prevenir y, en determinados casos tratar, la malnutricin proteinocalrica. El INCAP prepar una mezcla de ese tipo, la Incaparina que se produce comercialmente desde 1960. Se han preparado por ese Instituto otros productos tales como concentrados protenicos de pescado, de coco y de semilla de girasol y ssamo, y se han hecho esfuerzos para mejorar los mtodos de elaboracin. El Grupo Consultivo FAO/OMS/UNICEF sobre Protenas se rene peridicamente para asesorar sobre la inocuidad y la eficacia de nuevos productos destinados a la alimentacin de lactantes y nios de corta edad. 9

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Plan de Gobierno del Partido Per Posible para salir de la crisis. Lima: 2001 (Suplemento de El Comercio, edicin del 27 de mayo del 2001). Ver OPS/OMS. Normas Generales para un Programa de Fortificacin de Alimentos en Amrica Latina y el Caribe. Washington: OPS/OMS, 1972 (Pub. 240).

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El uso de estas mezclas se ha visto limitado debido a su alto precio en comparacin con alimentos bsicos como la quinua, la maca o el maz. Esta dificultad se obviara mediante su distribucin gratuita o subvencionando su precio. Los programas de suplementacin alimentaria aumentaron su cobertura al ser dirigidos primordialmente al nio lactante o escolar y la mujer embarazada. Los servicios de educacin y recuperacin nutricional destinados a la recuperacin nutricional del pre-escolar desnutrido y a la educacin de las madres se extendieron. Al evaluarse esta experiencia, luego de 14 aos de operacin de los centros de recuperacin nutricional en Amrica Latina, se observaron los resultados siguientes: 1) Principales Ventajas: Las relaciones costo hospitalario/costo recuperacin nutricional ambulatorio fluctuaron entre 13/1 y 4.5/1; el nio desnutrido se recuperaba durante el perodo que asisti o permaneci en el centro. 2) Principales limitaciones: (a) Poca utilidad en el medio rural, donde la distancia y el aislamiento dificultaban el acceso y el trabajo educativo con las familias; (b) Baja recuperacin en el cambio de hbitos relativos a la dieta familiar, debido al insuficiente ingreso econmico para cubrir las necesidades nutricionales mnimas, por parte de la mayora de las familias con nios beneficiados. Los programas Integrados de Nutricin Aplicada (PINA) reemplazaron a los programas anteriores y fueron una de las experiencias ms interesantes de la dcada. Fueron definidos como actividades educativas de las madres y nios de las zonas rurales. A nivel local o comunal, coordinaban las labores de salud, educacin y produccin agropecuaria. Sus resultados fueron desiguales en las diferentes regiones del pas porque no siempre las autoridades locales de los sectores tenan plena conciencia del papel que les corresponda y cmo actuar, hubo sectores que no tuvieron suficiente apoyo tcnico y financiero. Con todo, las experiencias recogidas sirvieron de germen del enfoque multicausual del problema nutricional y de la necesidad de enfrentarlo multisectorialmente. Su importancia consisti en ampliar a nuevos sectores la responsa-

bilidad del Estado y de haber asociado a la comunidad en la solucin del problema. En sntesis, durante la dcada de los sesenta, la OPS/ OMS, asociada a otros organismos de las Naciones Unidas, colabor activamente con el gobierno peruano en promover y participar en nuevas experiencias, avances cientficos e institucionales, que repercutieron en ms acciones de campo, numerosas investigaciones de laboratorio, nuevos centros de formacin e investigacin y mayor informacin tcnica de los recursos humanos envueltos. La dcada de los setenta se caracteriz por una creciente preocupacin por el problema alimentario y nutricional por parte de la OPS/OMS y el gobierno. Esto se debi al conocimiemto que se tom de que las tasas de desnutricin infantil continuaban siendo altas en el pas y al creciente desequilibrio entre las necesidades alimentarias de la poblacin y sus posibilidades para satisfacerlas. A comienzos de esa dcada los ministros de salud y de agricultura de la Regin, convocados por OPS/ OMS, acordaron recomendar a sus respectivos gobiernos que en los planes nacionales de desarrollo se formularan y pusieran en ejecucin polticas nacionales de alimentacin y nutricin. Asimismo, solicitaron a OPS/OMS, FAO y UNICEF que incentivaran y apoyaran a los gobiernos en el diseo e implementacin de dichas polticas. Como respuesta a este pedido, surgi el Proyecto Interagencial de Promocin de Polticas Nacionales de Alimentacin y Nutricin. Al mismo tiempo, el INCAP reorient su Divisin de Nutricin Aplicada para dar apoyo preferencial al desarrollo de estas polticas en los pases latinoamericanos. En el Per, las instituciones nacionales creadas para hacer frente al problema nutricional fueron: el Instituto Nacional de Planificacin, Comisin Multisectortial (1971); Ministerio de Alimentacin (1974); Ministerio de Agricultura y Alimentacin (1974); Seccin de Alimentacin (se suprimi este Ministerio en 1977). El Programa Mundial de Alimentos colabor en el decenio aportando alimentos, por un valor, que en 1970, fue de US$ 237,000 y en 1977 fue de US$ 2,091,000. En la dcada de los ochenta, la crisis de la deuda externa y sus repercusiones desastrosas en el pas

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hicieron que los programas del sector salud se deterioraran, principalmente el de alimentacin y nutricin. El Per como ha sucedido en muchos de los pases latinoamericanos carece de un sistema efectivo de vigilancia alimentaria y nutricional, que permita el estudio sistemtico de indicadores confiables de la situacin alimentaria y nutricional de sus grupos poblacionales. Los procesos de informacin y vigilancia son costosos y difciles de emprender si no se cuenta con el conocimiento operativo ni el personal suficiente e idneo. La alternativa de emplear encuestas peridicas es costosa y la experiencia actual demuestra que los resultados de tales encuestas tardan aos en publicarse y su anlisis de la realidad es parcial. Por otro lado, an persiste el concepto de que la inversin en alimentacin y nutricin es menos rentable, o sea de menor beneficio por unidad de costo que otras inversiones en salud y otros sectores, y que su impacto poltico es menor que el de otras inversiones. Se reconoce que la subalimentacin crnica de la poblacin constituye uno de los ms serios problemas que enfrenta el pas y que la desnutricin concomitante representa uno de los mayores obstculos para elevar los niveles de salud y bienestar de las comunidades en general y de los lactantes y nios menores de 5 aos en particular. 10 Entre 1970 y 1975 no se percibieron variaciones notables en relacin con el decenio anterior en lo referente a la disponibilidad per cpita de caloras y protenas. As entre 1975 y 1977, la poblacin peruana dispona en promedio de 2,284 caloras y 58.5 gramos de protenas, mientras que entre 1981 y 1982 la disposicin per cpita fue de 2,141 caloras y 46.4 grs. de protenas.11 Cualquier que sea la definicin que se mantenga de lo que es la desnutricin, en el Per durante el ao 1984 ms de la mitad de las familias rurales y numerosas familias urbanas contaban con nios cuyo peso y tamao los clasificaba como desnutridos o en riesgo de ser considerados como tales. Empero, quizs ms importante que dicha clasificacin, es el hecho que, como ya se ha visto, tambin sufran de otras deficiencias: hacinamiento en sus hogares, malas condiciones del ambiente fsico y social, carencia de agua potable, enfermedades agudas o cr-

nicas, muy bajos ingresos econmicos y bajo nivel de escolaridad. En 1984 las estadsticas indicaban que aproximadamente 250,000 familias vivan en el pas en condiciones tan precarias que por lo menos uno de sus nios estaba desnutrido. Muchos de estos nios seguramente fallecieron debido a la desnutricin. Unas 250,000 familias adicionalmente tenan nios cuyo status nutricional era considerado severo, y otras 365,000 familias contaban con nios que sufran de desnutricin crnica. Esto es que los tres cuartos de un milln de familias tenan al menos un nio mal nutrido. El nmero de nios menores de seis aos de edad que sufran de desnutricin crnica exceda de un milln. Aproximadamente, el 60% de las familias con nios desnutridos dependa econmicamente de la agricultura y del jornal diario para su sustento. Su ingreso econmico era insuficiente para proporcionarles alimentacin adecuada, vivienda, saneamiento bsico, agua potable y acceso a los servicios de salud y participacin en los procesos econmicos de la sociedad peruana. Los grupos prioritarios que requeran ms ayuda, segn los resultados del estudio de 1984, fueron los jornaleros y pequeos propietarios agrcolas de los Andes, en particular de la Sierra Sur y de la del Centro del pas, as como de la Selva. Existan en esos grupos 136,063 familias con un nio malnutrido por familia, que requera cuidado nutricional inmediato. 12 Segn un estudio realizado por el equipo de trabajo de la Divisin de Investigaciones, Direccin General de Asuntos Financieros del Ministerio de Economa y Finanzas, en colaboracin con el Centro de Investigacin de la Universidad del Pacfico, la pro10

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OPS/OMS. Las Condiciones de Salud en las Amricas 1981-1984. Vol. I Washington: OPS/OMS, 1986 (Pub. 500). Banco Mundial. Informe 1984. Oxford University Press, 1984. Parrillon, Gutberto y otros. Nytritional Functional Classification Study of Per: Who and where are the poor? Raleigh, North Carolina: 1987.

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porcin de familias que estaba por debajo de sus requerimientos de caloras y nutrientes era realmente dramtica. As, Lima Metropolitana, a pesar de tener los ms altos ingresos familiares del pas, tena el 40% de su poblacin con deficiencia calrica. Empero la situacin nutricional era an ms crtica en el rea rural, donde resida el 54% de las familias peruanas. El 70% de las familias rurales tena una ingestin de calcio por debajo de sus requerimientos; el 56% de ellas no satisfacan sus requerimientos de riboflavina y caroteno; y el 54% no reciban sus necesidades de caloras. Entre el 30% y el 40% de las familias tampoco satisfacan sus necesidades de los tres nutrientes. El estudio plante el problema nutricional como un fenmeno dependiente del sistema econmico, vale decir de un proyecto integral de desarrollo nacional. La Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza (ENAHO 2001), correspondiente al cuarto trimestre del ao 2001, realizada por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, revel que 14600,000 peruanos viven en condiciones de pobreza, mientras que 6513,000 personas subsisten en situacin de extrema pobreza. En trminos porcentuales, el 54,8% de la poblacin vive en condiciones de pobreza, es decir, por debajo del costo de una canasta bsica de consumo que vara entre S/.147.39 y S/.260.21 en la Selva y en Lima Metropolitana, respectivamente. El 24.4% vive en extrema pobreza, esto es por debajo del costo de una canasta bsica de alimentos, que flucta en S/.95.01, S/.138.18 y S/.121.95 en la selva central, la selva urbana y Lima Metropolitana, respectivamente. Debido a cambios en la metodologa empleada, los resultados del ao 2001 no son estrictamente comparables con los aos 2000. Con todo, se observa que la pobreza total habra aumentado en 1.4% respecto al ao 2000 y en 7.1% en relacin al ao 1997. En el caso de la pobreza extrema, en el 2001 habra aumentado en 4.5% respecto al ao 2000 y el 1.3% con respecto al ao 1997. Si se aplicara la misma metodologa en el perodo 1997-2001, se observara un incremento de la pobreza total. As, en 1997, la pobreza alcanz al 42.7% de la poblacin. En 1998 lleg a al 42.4%. En 1999 al 47.5%; en el ao 2,000 al 48.4% ; y en el

2001 al 49.8%. La pobreza extrema tuvo similar evolucin en ese mismo perodo. As, en 1997, alcanz al 18.2% de la poblacin; en 1999 al 18.4%; en el ao 2000 al 15% y en el 2001 al 19.20%. Segn la mencionada encuesta, los cinco departamentos con mayor pobreza extrema en el pas son: Huancavelica (74.4%), Hunuco (61.9%), Apurimac (47.4%), Cajamarca (50.8%) y Cuzco (51.3%). En cambio los departamentos con menor pobreza extrema, localizados todos en la costa son: Lima y Callao (3.1%), Tacna (5.2%), Tumbes (7.4%), Moquegua (7.6%) e Ica (8.6%). Desde una perspectiva regional, el 72% de los departamentos andinos sufre de pobreza. En la selva, la pobreza alcanza al 68.7% de la poblacin, mientras que en la costa llega al 39.3%. En cuanto al rea rural, la pobreza total afecta al 78.4% de su poblacin; mientras que en el rea urbana alcanza slo al 42%. En el caso de la pobreza extrema, los porcentajes son 51.3% y 9.9%, respectivamente. Finalmente, se observa que la pobreza y la pobreza extrema son mayores en los hogares encabezados por hombres (79.6%) y menores en hogares a cargo de mujeres (20.4%).13 Esta situacin revela la necesidad de mirar no solo las polticas sociales, sino tambin revisar las polticas de desarrollo que promueven el gobierno y el sector privado. As, el problema de la educacin no consiste en construir aulas sino en poner mayor nfasis en la labor nutricional. En suma, se trata de un problema de mayor acceso a alimentos. 14 El bocio endmico por muchos aos constituy un problema importante de salud debido a que afectaba a un porcentaje apreciable de poblaciones que no reciben suficiente ingestin de yodo en los alimentos, en particular algunas poblaciones andinas. El establecimientos de programas efectivos de yodacin de la sal de cocina en los decenios de los sesenta y los setenta permiti la reduccin del problema en algunos pases de Amrica Latina. El bo13

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Amat y Len, Carlos y otros. La Alimentacin en el Per. Lima: Centro de Investigacin de la Universidad del Pacfico, 1981. INEI. Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza 2001. Lima: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, 2002.

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cio endmico sigui constituyendo un problema de salud pblica en el Per, Ecuador, Bolivia, Brasil, Paraguay y Venezuela. En 1983 la OPS revis la situacin en estos pases. En la sierra del Per se observ adems una alta incidencia de retardo mental y crecimiento endmico. En el Per se comenz a estudiar como enfrentar el problema al final de la dcada. La prevalencia del bocio en el Per, en el ao 1976, era al nivel nacional de 15.0, segn la clasificacin de la OMS modificada. Aunque no haba estudios recientes sobre la prevalencia de las anemias nutricionales en la dcada, se estim que una alta prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro persista en nios menores de 2 aos, adolescentes y mujeres en edad frtil, debido a la mayor pobreza (por una menor ingestin de productos crnicos y ctricos que son los que favorecen la absorcin del hierro) y a la infestacin con parsitos intestinales (uncinaria) que son comunes en las zonas rurales y en los asentamientos humanos de las ciudades. En Iquitos, capital del departamento de Loreto, un estudio encontr en los escolares un promedio de hemoglobina de 10.6 gr. por 100ml., y que un 56% de ellos tenan menos de 10 gr. por 100 ml. 15 En la dcada de los noventa, en cumplimiento de la suscripcin por el Per de la Declaracin Mundial sobre la Supervivencia, Proteccin y Desarrollo del Nio, se dict el decreto supremo N. 161-91-PCM del 20 de noviembre de 1992, que aprob el Plan Nacional de Accin por la Infancia del pas. Este Plan Nacional era la adecuacin a la realidad peruana de los objetivos del Plan de Accin Mundial por la Infancia. El referido Plan propona desarrollar un gran esfuerzo de coordinacin y concertacin para fortalecer los programas de supervivencia, desarrollo y proteccin de la niez existentes en el pas, lo cual supona un proceso de movilizacin social a nivel nacional, regional y local para ejecutar el Plan. En 1992 la tasa de mortalidad infantil se estimaba en 80 por 1,000 nacidos vivos, promedio que ocultaba las diferencias regionales y locales. De las 13 regiones que integraban el pas, 10 tenan una tasa de mortalidad infantil superior al promedio nacional. La tasa de mortalidad materna se estimaba en

303 por 100,000 nacidos vivos, siendo una de las ms altas de Amrica Latina. Se identificaron como causas inmediatas la hemorragia, la infeccin, la obstruccin del parto y el aborto sptico. Pero las races del problema eran, y siguen siendo, la desnutricin, el bajo nivel de escolaridad, el aborto inducido y la baja cobertura de partos atendidos por personal profesional. En el ao 2001, la tasa de mortalidad infantil se estim en 37% por 1,000 nacidos vivos, siendo la mortalidad urbana de 27% y la rural de 53% por 1,000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos fue de 47% por 1,000 nacidos vivos, con una tasa urbana de 32% y rural de 64% por 1,000 nacidos vivos. En el mismo ao la tasa de mortalidad materna se estim en 185% por 100,000 nacidos vivos. La desnutricin crnica (talla/edad) en menores de 5 aos afectaba al 36.5% en 1991, mientras que la desnutricin global (peso/edad) llegaba al 10.8%. En el ao 2000, la prevalencia de dicha desnutricin crnica se calcul en 25.4. Entre los factores contribuyentes a la desnutricin destacaban aparte de la pobreza creciente de la poblacin, la falta de educacin nutricional de las familias y los hbitos alimentarios, en particular la ingestin predominante de hidratos de carbono. Una consecuencia adicional de la gran crisis econmica que sufra el pas fue la disminucin del gasto social del Estado y el del sector salud que se redujeron en 56% y 67%, respectivamente. En 1998 el gasto nacional de salud represent el 4.3% del PBI. Entre los objetivos del Plan figuraba reducir los niveles de desnutricin grave y moderada en menores de 5 aos de edad; para lo cual se contemplaba un programa de alimentacin y nutricin cuyas metas buscaban: (a) incrementar la tasa de lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes, para luego iniciar la alimentacin complementaria adecuada; (b) atender con suplemento de yodo a menores de 5 aos y mujeres hasta los 45 aos; (c) disminuir los niveles de anemia en mujeres en edad frtil; y (d)

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Gandra, Yars R. y otros. Studies of the pathogenesis of a tropical normocytic anemia. Amer. J. Clin. Nutrition, 18:116-122 (1966).

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obtener niveles serios adecuados de retinol en menores de 3 aos de edad. Adems, el Plan Nacional inclua la eliminacin virtual de las enfermedades por carencia de yodo en las zonas endmicas que vena realizando el Programa Nacional de Control del Bocio y Cretinismo, enfermedades epidemiolgicamente asociadas con la sordomudez y el retardo mental. En vista de la magnitud del problema del bocio endmico en varios pases latinoamericanos, entre ellos el Per, la OPS/OMS prepar una estrategia regional para combatir los trastornos por carencia de yodo. La OMS y la UNICEF colaboraron con el Programa Nacional de Control del Bocio, dentro del programa mixto OMS/UNICEF de fomento de la nutricin. 16 Se ha demostrado que el yodo urinario es un indicador ms confiable que el bocio para determinar el estado actual de los trastornos causados por la deficiencia de yodo. Gracias a los programas de fortificacin de la sal con yodo, el Per ha logrado significativos avances en la lucha contra el bocio endmico. Sin embargo, los datos de prevalencia han mostrado que gran parte de la poblacin de algunas zonas de los Andes tiene concentraciones urinarias de yodo inferiores a 10ug/dl, por lo que hubo necesidad de llevar a cabo la administracin de aceite yodado muy estable a los pobladores para que el bocio dejara de constituir un problema de salud pblica en el pas, tarea que realiz el Programa Nacional de Control del Bocio y el Cretinismo. La informacin disponible mostr concentracin urinaria de yodo mayor del 10 ug /dl en el 80.8% de las comunidades que viven en los Andes, 98.5% de las existentes a lo largo de la costa y 98.9% de las de la selva.17 En cuanto a la fortificacin de la sal comn con yodo, se ha logrado en el pas una cobertura de ms del 90% de la poblacin. Sin embargo, no toda la sal contiene las cantidades recomendadas de yodo, y todava hay focos de poblacin que no disponen de sal yodada o cuyos patrones culturales fomentan el consumo de sal sin yodo. Es de recordar que el INCAP, administrado por la OPS, demostr que la yodacin de la sal comn, es eficaz para controlar el bocio endmico en el continente.

De noviembre del ao 2000 a julio del 2001, se ha emprendido la tarea de coordinar las acciones de las entidades de los sectores pblico y privado, de acuerdo con los lineamientos de Polticas Multisectoriales de Alimentacin y Nutricin, acordadas en la XXIII Reunin del Consejo Directivo de la OPS. En la Poltica Nacional del Per se sealan los mecanismos y estrategias para reducir la desnutricin crnica. El Programa de Desayunos Escolares, que estaba a cargo de FONCODES, fue transferido al Instituto Nacional de Salud, del que depende el Instituto de Nutricin, lo que ha favorecido su integracin con otros programas de alimentacin a cargo del MINSA, como: PACFO, PANFAR, PANTOC y
PROMAR.

A mediados del ao 2001, la desnutricin crnica a nivel nacional era de 24%, con grandes diferencias de acuerdo a las demarcaciones geogrficas. En Lima Metropolitana era de 12%, en contraposicin al trapecio andino que era del 50%. El rea urbana concentra al 54% del total de pobres del pas, mientras que la poblacin en situacin de pobreza extrema reside en un 70% en el rea rural y el 30% restante en el rea urbana. La mayor parte de los pobres son nios y adolescentes. Ms de la mitad de los menores de 18 aos vive en hogares pobres. Como lo afirman OPS/OMS y UNICEF, ninguna estrategia de lucha contra la pobreza tendr xito si el Estado y la sociedad no garantizan la sobrevivencia, la proteccin y el desarrollo de los nios. La inversin temprana en los recursos humanos del pas constituye una estrategia bsica para la reduccin de la pobreza.

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OPS/OMS/UNICEF. Seminario sobre yodizacin de la sal para prevencin del bocio endmico. Washington: OPS/ OMS, 1965. Pretell , Eduardo: The optimal program for prophylaxis of endemic goiter with oidized oil. En Stanbury, J..B. y R.L. Kroc (eds.), Human Development and the Thyroid Gland.. New York: Plenum Publishing Corporation,1972.

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