OXIGENACIN HIPERBRICA ORIGINAL

Oxigenacin hiperbrica y restauracin neurolgica en nios con dao cerebral orgnico

T. Crdoba-Cabeza a, R. Prez-Fonseca b, D. Morales-Vargas c, A. Lpez d
HYPERBARIC OXYGENATION AND NEUROLOGICAL RECOVERY IN CHILDREN WITH ORGANIC CEREBRAL DAMAGE Summary. Introduction and objective. In order to determine the effects of hyperbaric oxygenation, 14 Cuban children (8 boys and 6 girls) with affected lesions on the Central Nervous System (CNS), were prospectively studied between September 1994 and September 1995; the patients came from the external consultation of Neuropediatric of the Academic Pediatrics Hospital, Tuna Martyrs, Cuba. Patients and methods. They were evaluated from the neuropediatric and neurophysiologic point of view and submitted to treatment with hyperbaric oxygenation (HBO). Five patients showed a injury to the CNS by severe asphyxia, seven by generalized infections of CNS, one patient with cerebral damage by craneoencephalic traumatism and other with vasoclusive cerebral crisis of siclemic. The average age of the children was of 4.8 3.4 years. The symptoms and signs were depending on the type on cerebral damage and its evolution. 100% of the children presented infantile cerebral paralysis (ICP) and epilepsy, most of the children were in treatment with antiepileptic drugs, buy they werent balanced. Results and conclusions. Satisfactory response was observed in patients that were oxygenated within the first year of the lesion, with better and faster results [REV NEUROL 1998; 27: 571-4]. Key words. Epilepsy. Hyperbaric oxygenation. Static lesions on the Central Nervous System.

INTRODUCCIN Una de las primeras causas de muerte en la edad peditrica la constituyen las enfermedades no transmisibles y los accidentes de etiologa diversa. De hecho, ambos antecedentes son objetivos prioritarios para lograr, mediante su reduccin, transformaciones en el estado de salud, acorde con el nivel de desarrollo que se va alcanzando en este sector. La conservacin de la vida as como la rehabilitacin del paciente, manteniendo las enfermedades crnicas en estado de compensacin y poniendo nfasis en la calidad de vida y en el desarrollo de las aptitudes fsicas y mentales de los nios, son indudablemente factores que debemos tener en cuenta para lograr estos objetivos. La gran cantidad de nios con lesiones estticas del sistema nervioso central (SNC) causadas por afecciones y/o accidentes perinatales y secundarias a meningoencefalitis, adems de los traumatismos craneoenceflicos [1,2], nos han motivado a realizar este estudio, cuyo objetivo principal es el tratamiento rehabilitador de las secuelas y limitaciones producidas por algunas de estas lesiones cerebrales, mediante la introduccin de la oxigenacin hiperbrica (OHB) como una nueva modalidad teraputica no medicamentosa, adosada a la fisioterapia tradicional. Dentro del campo de la neurologa, la OHB ha sido aplicada con xito slo en adultos con hemiplejas secundarias a accidentes vasculares enceflicos (AVE) y en el coma prolongado [3,4]. Actualmente tenemos evidencia de la existencia de zonas perilesionales, donde existen neuronas ociosas, con vida, pero no funcionales; elctricamente son neutras, mantienen una penumRecibido: 14.04.97. Recibido en versin revisada: 16.08.97. Aceptado: 20.08.97.
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bra metablica, y, frente al estmulo de la OHB, son capaces de reactivar su metabolismo y de recuperar gran parte de la funcin neuronal. Todo ello sugiere que una proporcin significativa de estas neuronas presentan edema citotxico de larga duracin y no gliosis [3-6]. Por otra parte, el oxgeno hiperbrico eleva suficientemente su fuerza impulsora dilucional, reduciendo de esta forma el edema cerebral, restaurando la integridad de la barrera hematoenceflica, neutralizando aminas txicas, estimulando la angiognesis y reactivando neuronas ociosas [5]. Rostki et al argumentan que la recuperacin de la visin hasta 7 aos despus de su prdida o el despertar espontneo de un coma prolongado pueden ser explicados por la reactivacin de estas neuronas y no por regeneracin del cerebro [7]. En general, podemos afirmar que tanto en el infarto cerebral como en otros tipos de daos cerebrales el mecanismo fisiopatolgico es comn [3-5], razn por la cual, en su tratamiento, deben incluirse sesiones de OHB para evaluar sus resultados mediante mediciones neurofisiolgicas.
PACIENTES Y MTODOS Se realiz un estudio clnico prospectivo a un grupo de 14 pacientes con lesiones estticas del SNC, recibidos en consulta externa de neuropediatra o que ingresaron en nuestro servicio de miscelneas, durante el perodo comprendido entre septiembre de 1994 y septiembre de 1995. Se consideraron todas las lesiones neurolgicas originadas como secuelas de un insulto cerebral en el curso de una encefalopata hipxico/isqumica en etapa pre, peri o posnatal, las secundarias a infecciones del SNC y los trastornos vasculares cerebrales como causa subyacente. Para determinar el grado de disfuncin neurolgica y los efectos de la terapia con OHB, se realizaron valoraciones neuropeditricas y neurofisiolgicas antes y despus de concluido cada ciclo de OHB. A todos los pacientes se le practic anamnesis completa, indagando antecedentes pre, peri y posnatales, y examen fsico completo. Los pacientes fueron hospitalizados para realizar su evaluacin inicial y posteriormente sometidos a un ciclo de 20 sesiones. Al trmino de cada ciclo, los enfermos fueron remitidos a sus hogares y controlados al mes, a los tres meses y al ao. Atendiendo a la etiologa del dao cerebral, los sujetos fueron agrupados en secundarios a asfixia grave (4 nios y 2 nias), secundarios a infecciones del SNC (un nio y 5 nias) y otras etiologas (una nia con crisis vasoclusiva cerebral del siclmico y un nio que presentaba traumatismo craneoenceflico). Para determinar la magnitud del compromiso del SNC se

Neuropediatra. Especialista de primer grado en pediatra, categora docente de instructora de pediatra, propuesta para investigadora auxiliar. b Especialista de primer grado en angiologa, mdico hiperbarista. c Residente de primer ao de pediatra. Hospital Peditrico Provincial Docente Mrtires de Tunas. Las Tunas, Cuba. d Profesor de la Facultad de Medicina, adscrito al Programa Disciplinario de Farmacologa Clnica y Molecular. Universidad de Chile. Correspondencia: Dra. Tania Crdoba Cabeza. Hospital Peditrico Provincial Docente Mrtires de Tunas. Las Tunas, Cuba. 1998, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Clasificacin etiolgica del dao orgnico cerebral. Etiologa Virales Infecciones del SNC N. de casos

Tabla II. Relacin entre edad, etiologa y tiempo transcurrido entre agresin al SNC y OHB. N. Edad 10 aos 7 aos 6 aos 4 aos 2 aos 4 aos 7 meses 8 aos 11 aos 2 aos 2 aos 7 aos 2 aos 9 meses Sexo Etiologa F F F F M M M F M M M M F M Tiempo

3 (2 por herpes virus) 1 2 Tromboflebitis de seno cavernoso 26 das Encefalitis viral (herpes virus) Encefalitis viral Crisis vasoclusiva cerebral del siclmico 29 das 35 das 25 das

Bacterias identificadas Bacterias no identificadas Asfixias moderadas o graves No recuperadas Recuperadas Otras causas
Fuente: expedientes clnicos.

3 (1 estafilococo y 2 neumococo) 3 1 4 4 1 2 (1 infarto cerebral y 1 TCE) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MEB por neumococo, complicada 14 meses Asfixia grave no recuperada MEB por neumococo complicada MEB a germen no identificado, complicada Traumatismo craneoenceflico Asfixia grave no recuperada Asfixia grave no recuperada Asfixia grave no recuperada Encefalitis viral (herpes virus) Asfixia grave recuperada 4 aos 21 das 8 aos 1 mes 2 aos 2 aos 2 aos 1 ao 7 meses

les practic los siguientes exmenes complementarios: electroencefalograma, tomografa axial computarizada (TAC) de crneo, ultrasonido cerebral, potenciales evocados visuales y auditivos de tallo cerebral. En los casos necesarios se realiz, adems, electromiografa y electrorretinograma. Criterios de inclusin La muestra estaba formada por 8 nios (57%) y 6 nias (43%), de edades comprendidas entre los 0 y los 14 aos, portadores de lesin esttica del SNC, secuela de una de las siguientes agresiones cerebrales: encefalopata hipxico/ isqumica moderada o grave en perodo pre, peri o posnatal, infecciones generalizadas del SNC (bacterianas o virales), accidentes cerebrovasculares de cualquier etiologa y/o traumas craneoenceflicos. Todos los pacientes fueron hospitalizados durante las primeras 20 sesiones y dieron su consentimiento informado oral y escrito para participar en el presente estudio, que fue aprobado por el Consejo Cientfico y el Comit de tica del Hospital Mrtires de Tunas, Cuba. No se administr ningn tratamiento ni frmaco a los pacientes, a excepcin de aquellos nios que estaban bajo terapia antiepilptica.

RESULTADOS Del presente estudio se desprende que los nios en esta casustica resultaron ser con ms frecuencia portadores de lesiones estticas secundarias a infecciones generalizadas del SNC (2 nios y 5 nias). La edad promedio de consulta de todos los nios estudiados fue de 4,8 3,4 aos. Las etiologas del dao orgnico cerebral que motivaron las consultas fueron preponderantemente las de origen secundario a infecciones del SNC (50%). Un nmero importante de pacientes manifest compromiso de encefalopatas hipxico/isqumicas por asfixias graves (35,7%), en tanto que se encontr con menor frecuencia las secundarias a otras causas (14,3%) (Tabla I). En el anlisis del tipo de lesin esttica del SNC que presentaba cada paciente, se estableci que el 100% padecan parlisis cerebral infantil asociada a prdidas sensoriales. Asimismo, todos ellos manifestaron crisis epilpticas. El 92,3% de los nios presentaron trastornos del lenguaje. La TAC de crneo simple realizada a los pacientes evidenci atrofia cortical en 10 nios (71%). A todos los pacientes se le administr OHB en los tiempos ya descritos. Durante el primer ao, tras producirse la lesin cerebral, el 50% de los nios recibieron OHB. La relacin entre edad, etiologa y tiempo transcurrido entre la agresin al SNC y la administracin de OHB se indica en la tabla II. La respuesta a la terapia fue muy satisfactoria, hubo remisin del dao cerebral con normalizacin absoluta de sus funciones en 7 de los pacientes (50%); en 6 nios (43%) fue satisfactoria, alcan-

zndose una mejora significativa con una recuperacin parcial de funciones. La respuesta fue poco satisfactoria solamente en 1 caso (7%), por MEB a germen desconocido, complicada, con 8 aos de evolucin. La respuesta a la terapia con OHB fue satisfactoria, es decir, hubo remisin del dao cerebral con normalizacin de las funciones motoras, visuales y de lenguaje. En los pacientes oxigenados durante el primer ao, tras lesionarse su SNC, se observ que la recuperacin era ms rpida e integral (Tabla III). Los pacientes oxigenados entre 1 y 4 aos despus de sufrida la lesin cerebral manifestaron una restauracin de sus funciones ms lenta y necesitaron un mayor nmero de sesiones. DISCUSIN Debe destacarse la alta frecuencia de consultas por dao cerebral en nuestra poblacin peditrica, que, aunque se trata de una poblacin seleccionada derivada a este centro, no deja de ser considerable, ms an cuando el diagnstico se realiza tardamente segn la clnica presentada, antecedentes patolgicos y exmenes complementarios. Se trata en su totalidad de pacientes que manifiestan algn tipo de lesin esttica, desconocindose la magnitud total de los casos con dao cerebral, debido a que se tienen datos estadsticos solamente de la poblacin con acceso a estos servicios especializados. La mayora de los casos son nios en edad preescolar o escolar. En esta muestra, la parlisis cerebral infantil es una de las afecciones ms destacada, seguida en importancia por las crisis epilpticas. Hasta el momento, en neuropediatra no se tienen pruebas concluyentes de restauracin neurolgica, concernientes a aplicaciones clnicas de esta modalidad teraputica. Los datos en la literatura revisada hasta el ao 1994 slo registran resultados de recuperacin de accidentes vasculares enceflicos y el despertar

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Tabla III. Pac 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 % PCI RDSM Tras. aud. + + + + + + + + + + + + + + 100 + + + + + + + + + + 78,6 + + + + + + + + 64,3 + + + + + + + 85,7 64,3 71,4 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 71,4 + + + + + + + + 71,4 + + + + Tras. leng. Tras. vis. + + + + M. aus. Hip. EC + + No SC + Cr. epil. TAC de crneo + + + + + + + + + + + + + + 100 Atrofia cortical Zona hipod. temp izq. Normal Zona de infarto cerebral Atrofia cortical Atrofia cortical Normal Atrofia cortical/dilat VL Atrofia cortical Atrofia cortical Normal Atrofia cortical Atrofia cortical Atrofia cortical N. ses. Tiem. dao Result. 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 26 d 29 d 35 d 25 d 14 m 4a 21 d 8a 1m 2a 2a 2a 1a 7m MS MS MS MS S S MS PS MS S S S S MS

PCI: parlisis cerebral infantil; RDSM: retraso del desarrollo psicomotor; M. aus.: marcha ausente; Hip. EC: hipotona del eje central; No SC: no sostn ceflico; Cr. epil.: crisis epilpticas. MS: muy satisfactorio; S: satisfactorio; PS: poco satisfactorio.

de un coma prolongado en adultos. Nosotros, basndonos en la fisiopatologa del dao cerebral, donde evidentemente ha desempeado una funcin importante la hipoxia hstica, hemos aplicado esta nueva modalidad teraputica con la que hemos obtenido resultados alentadores.

En conclusin, los resultados logrados en nuestro estudio nos permiten recomendar la OHB como un tratamiento no medicamentoso eficaz en nios afectados por dao orgnico cerebral de cualquier etiologa, en la que est presente, como causa o consecuencia, una hipoxia al SNC.

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OXIGENACIN HIPERBRICA Y RESTAURACIN NEUROLGICA EN NIOS CON DAO CEREBRAL ORGNICO Resumen. Introduccin y objetivo. A fin de determinar los efectos de la oxigenacin hiperbrica, entre septiembre de 1994 y septiembre de 1995 se realiz un estudio clnico prospectivo a 14 nios cubanos (8 nios y 6 nias), afectados por lesiones estticas del sistema nervioso central (SNC), procedentes de la consulta externa de neuropediatra del Hospital Peditrico Docente Mrtires de Tunas, en Cuba. Pacientes y mtodos. Fueron evaluados desde el punto de vista neuropeditrico y neurofisiolgico y sometidos a tratamiento con oxigenacin hiperbrica (OHB). Cinco pacientes mostraron un compromiso del SNC por asfixia grave, siete por infecciones generalizadas del SNC, un paciente con dao cerebral por traumatismo craneoenceflico y otro con una crisis vasoclusiva cerebral del siclmico. La edad promedio de los nios fue de 4,8 3,4 aos. Los sntomas y signos dependan del tipo de dao cerebral y del tiempo de evolucin del mismo. El 100% de los nios presentaron parlisis cerebral

OXIGENAO HIPERBRICA E RECUPERAO NEUROLGICA EM CRIANAS COM LESO CEREBRAL ORGNICA Resumo. Introduo e objectivo. Com a finalidade de determinar os efeitos da oxigenao hiperbrica, realizou-se um estudo clnico prospectivo,entre Setembro de 1994 e Setembro de 1995, com 14 crianas cubanas (8 rapazes e 6 raparigas), que tinham leses estticas do sistema nervoso central (SNC). Estas crianas eram procedentes da consulta externa de neuropediatria do Hospital Peditrico Docente Mrtires de Tunas, em Cuba. Doentes e mtodos. Foram avaliados do ponto de vista neuropeditrico e neurofisiolgico e submetidos a tratamento com oxigenao hiperbrica (OHB). Cinco doentes tinham um envolvimento do SNC por asfixia grave, sete por infeces generalizadas do SNC, um doente com leso cerebral por traumatismo crnio-enceflico e outro com uma crise vaso-oclusiva cerebral da depranocitose. A idade mdia das crianas foi de 4,8 3,4 anos. Os sintomas e sinais dependeram do tipo de leso cerebral e do tempo de evoluo da mesma. Todas as crianas apresentaram

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infantil (PCI) y epilepsia, la mayora de las cuales, aunque reciban tratamiento antiepilptico, no estaban controladas. Resultados y conclusiones. Se observ una respuesta satisfactoria en los pacientes que fueron oxigenados dentro del primer ao de la lesin, obtenindose resultados significativos y evidentes en todos ellos [REV NEUROL 1998; 27:]. Palabras clave. Epilepsia. Lesiones estticas del sistema nervioso central. Oxigenacin hiperbrica.

paralisia cerebral infantil (PCI) e epilepsia, a maioria das quais, ainda que recebendo tratamento anti-epilptico, no estavam controladas. Resultados e concluses. Observou-se uma resposta satisfatria nos doentes que foram oxigenados dentro do primeiro ano da leso, obtendo-se resultados significativos e evidentes em todos eles [REV NEUROL 1998; 27: 571-4]. Palavras chave. Epilepsia. Leses estticas do sistema nervoso central. Oxigenao hiperbrica. Paralisia cerebral infantil.

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