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DETECCIN PRECOZ DE TRASTORNOS MENTALES GRAVES

Introduccin
Para la psiquiatra infantil la deteccin precoz es fundamental, ya que en la infancia, detectar las enfer medades mentales es mucho ms trascendente y mucho ms difcil que en otras edades. Esta dificul tad nace, entre otros aspectos, de la capacidad verbal del nio, de la necesidad de utilizar informacin proveniente de los padres y personas que conviven con el nio y de que, como ya es conocido, casi todos los sntomas psiquitricos pueden, igualmente, ser componentes normales de determinadas conductas o comportamientos evolutivos del nio. Dentro del Plan de Salud de Canarias 2004 - 2008, la salud mental es uno de los temas prioritarios a abordar. Especficamente, el Objetivo 18, hace referencia a una Atencin especfica a la poblacin infantil y juvenil. En este sentido, durante el perodo de vigencia del Plan de Salud se pondr en mar cha el Programa de Atencin a la Salud Mental Infanto Juvenil en todas las reas de la Comunidad Autnoma La deteccin precoz de problemas de salud mental en poblacin infantil y juvenil se realizar por el profesional sanitario de la Atencin Primaria de Salud contando con la colaboracin del personal de salud mental. La primera infancia (hasta los 6 aos de edad aproximadamente), es clave en los procesos madu rativos y evolutivos. En esta etapa el trastorno mental grave (TMG) est relacionado con la aparicin de trastornos del desarrollo; trastornos de la vinculacin y la comunicacin; rasgos psicticos; trastor nos del habla y del lenguaje; trastornos graves y persistentes de funciones tales como el sueo, la ali mentacin, el control de esfnteres, psicomotrices, etc. Estos sntomas a menudo presentan su dimen sin deficitaria, por lo que no siempre son detectados por el entorno del nio. La sospecha de un TMG en esta etapa viene dada por distintas imgenes, sobre todo la del beb que no interacciona, no mira y parece que tenga mal humor. Son nios que presentan rasgos de descone xin, indiferencia, cambios de humor no motivados, actitudes interactivas deficitarias o nulas, relacio nes sociales difciles. No siempre evolucionan hacia un trastorno grave del desarrollo, ya que muchos casos mejoran con la intervencin teraputica precoz. En esta etapa, no siempre se cumplen los cri terios de autismo o de una psicosis infantil, pero se puede diagnosticar el trastorno generalizado del desarrollo sin especificar (CIE-10) o el trastorno multicntrico del desarrollo (segn la clasificacin de 0 a 3 dentro de los trastornos de relacin y la comunicacin). Es evidente que todos ellos deben bene ficiarse de un programa de atencin especfica a los TMG que garantice la intervencin precoz con el fin de evitar la evolucin hacia la cronificacin. En la segunda infancia (desde los 6 hasta los 12 aos de edad aproximadamente), el TMG a menudo toma la expresin de los trastornos del comportamiento o de la conducta. Esta sintomatolo ga es un cajn de sastre que oculta una variedad de problemticas muchas veces difciles de deter minar, dado que la estructura de la personalidad no est bien definida. Debemos sealar aqu la pro
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blemtica deficitaria, que cursa con sntomas inespecficos con respecto a la angustia, el humor y los afectos, con inhibiciones importantes en las relaciones o el aprendizaje. En estos casos se ponen de manifiesto graves alteraciones de la relacin del nio con la realidad, con su propio cuerpo y con los dems. En la adolescencia hay que tener en cuenta algunas caractersticas propias de la sociedad actual que propician sntomas relacionados con carencias en la capacidad de reflexionar sobre los sentimien tos y las emociones que despiertan las situaciones de estrs. As, los adolescentes tienden a manifes tarse a travs de su conducta y este hecho provoca dificultades de contencin en los mbitos educa tivos (IES y otros). A veces puede comportar la expulsin, o la ausencia de vnculo social, que les puede inducir a prcticas de riesgo para s mismos y para los dems. En esta etapa (pubertad ado lescencia), debido a los cambios corporales, reclama tambin cambios en la esfera psicolgica y rela cional: cambio en los vnculos infantiles de dependencia y consecucin de una nueva identidad indivi dual y social. Por eso es un momento favorecedor de eclosin de diversas patologas (debut): los pri meros brotes psicticos, depresiones, trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y trastornos bipola res (manas).

Papel de los diferentes agentes y redes en la atencin a los nios y adolescentes con trastornos mentales graves
Para mejorar la atencin a los nios y adolescentes que padecen un TMG o en situacin de riesgo de sufrirlo especialmente, un objetivo fundamental que se plantea es que ante la sospecha de TMG desde cualquier dispositivo, se haga una interconsulta urgente o sean derivados lo ms rpidamente posible a la Unidad de Salud Mental Comunitaria, donde sern acogidos de manera inmediata. Para ello es necesario dar a conocer las herramientas de deteccin en todos los recursos fundamen talmente educativos, en los que se atienden a los nios y adolescentes, incluyendo un entrenamiento sobre su utilizacin. El papel de la Atencin Primaria de Salud Los profesionales del mbito de la atencin primaria de salud (pediatras, mdicos de familia, personal de enfermera, trabajadores sociales) trabajan en el nivel asistencial idneo desde el que pueden pre venir y promocionar la salud mental de los nios y adolescentes. As, se estima que, actualmente, en nuestro entorno, aproximadamente el 28% 50% de las consul tas de pediatra se refieren a dudas y conflictos sociolgicos o psicosociales propios de los progenito res, adems de dudas y conflictos de crianza, de desarrollo o de conductas que hay que promover o evitar, entre otras. As pues, la implicacin de los pediatras, enfermera peditrica, matrona y trabajador/a social del EAP es imprescindible puesto que: La atencin primaria es el primer peldao del sistema sanitario. Tienen una relacin continuada con el nio y la familia, y pueden establecer una relacin de con
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fianza que permite que los padres soliciten ayuda ante las dudas o las preocupaciones que se les presentan sobre el desarrollo de su hijo. Estn capacitados para promocionar hbitos y estilos de vida saludables. Actan en una etapa en la que el grado de receptividad a los mensajes de promocin de la salud es elevado. Pueden detectar oportuna y precozmente trastornos mentales y situaciones de riesgo de sufrirlos en las visitas previstas en este programa de salud infantil, as como en las consultas puntuales por enfermedades que se produzcan Detectan y actan sobre situaciones de riesgo social Los objetivos generales de la intervencin preventiva de estos profesionales sanitarios son: Establecer una saludable y emptica relacin entre el personal sanitario, el nio y la familia. Aumentar las actividades de promocin de la salud, en lo relativo al desarrollo psicolgico del nio y del adolescente y a la educacin familiar. Conocer las actitudes y creencias de los padres respecto a temas de educacin infantil. Dar respuesta a la demanda creciente de los padres que buscan en el profesional sanitario una orientacin sobre temas de educacin y de actitudes ante las situaciones cotidianas y las situacio nes conflictivas. Potenciar el desarrollo de actividades preventivas de tipo psicolgico y psicosocial Los pediatras, los mdicos de familia y las enfermeras dedicadas a la atencin de la poblacin infan til, deben disponer de herramientas de deteccin sencillas y efectivas para la derivacin inmediata de los pacientes con diagnstico de sospecha de TMG. En la primera infancia se recomienda el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers de Baron Cohen). En este documento se definen las situaciones en las que hay factores de riesgo y seales de alarma por grupos de edad, as como las situaciones que requieren la derivacin a la USMC. Ser importante tambin que se haga un meticuloso seguimiento de la poblacin de riesgo, para pre venir precozmente la aparicin de un posible TMG, y hacerlo siempre en contacto con la USMC de referencia. Igualmente, ser necesaria la coordinacin entre ambos dispositivos cuando el mdico de familia o el pediatra atienda a pacientes que la USMC halla incluido en el programa de atencin espe cfica a los TMG. El papel de los profesionales de los centros educativos La escuela es el marco en el que se desarrollan los aprendizajes y las capacidades cognitivas, de sociabilidad y de relacin. En el conjunto de la poblacin escolarizada hay algunos alumnos que presentan o pueden presentar indicios de retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo, graves trastornos emocionales, autismo y psicosis y que, como consecuencia de cualesquiera de estas condiciones, pueden necesi tar que se les proporcionen servicios y apoyos educativos especficos para que puedan conseguir los mayores logros posibles en su crecimiento personal y su progreso escolar.

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Estos nios y jvenes presentan dificultades de aprendizaje y de evolucin personal. Entre otros fac tores, los comportamientos perturbadores, las conductas desadaptativas, la baja autoestima y la falta de tolerancia a la frustracin suponen una limitacin e impiden el crecimiento y la maduracin personal. Los profesores del nio/a solicitarn a los equipos de orientacin psicopedaggica (EOEP) de educa cin una valoracin cuando lo estimen necesario. Este equipo es el que derivar al pediatra de refe rencia, todos aquellos casos en los que valoren la necesidad de realizar un diagnstico y tratamiento clnico. El papel de la red de servicios sociales municipales Los servicios sociales municipales tienen definidas sus competencias en el marco del Plan Concertado, Ley de Servicios Sociales y Ley Integral del Menor. La coordinacin de los servicios sociales con el EAP se desarrolla en un apartado especfico de este Programa. Asimismo es importante la coordinacin entre las USMC y el rea de Servicios Sociales, que incluya planificar, intercambiar informacin de las necesidades del sector, y coordinar actuaciones, para evi tar reconocimientos o solapamientos reiterativos en el nio y duplicidad en las exploraciones.

Protocolo de salud mental infantil y juvenil

La deteccin precoz de los trastornos psicopatolgicos de los nios y adolescentes est por defi nicin en la Atencin Primaria de Salud, fundamentalmente en los pediatras y enfermeras de pediatra que tienen la ventaja de encontrarse en contacto frecuente con los nios y sus familias desde que nacen. Dentro de la poblacin general existen una serie de factores que se encuentran relacionados con la aparicin, o con la ausencia, de patologa: factores positivos, factores de proteccin y factores de riesgo, as como seales de alerta a las que tenemos que prestar atencin. Se llama factor de riesgo toda caracterstica del nio/a y del adolescente o cualquier circunstancia de su entorno que comporte una mayor posibilidad de trastornos psicopatolgicos que en poblacin gene ral. Los factores de riesgo son de tipo fsico, psicolgico y/o social. Se entiende por seales de alerta aquel signo, sntoma o conjunto de manifestaciones que, si apare cen a determinada edad, han de hacer pensar inmediatamente en una posibilidad de trastorno psico patolgico.

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FACTORES DE RIESGO psicopatolgico infantojuvenil (Cualquiera que sea la edad del nio)

Circunstancias de la concepcin y el embarazo

Embarazo en la adolescencia Hijos no deseados al final del embarazo Hijos concebidos en violaciones Muerte de hermanos o familiares directos durante el embarazo Embarazo de riesgo clnico Enfermedades graves de la madre o el feto Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alco hol, drogas, problemas laborales o ambientales. Consecuencias de medidas diagnsticas y teraputicas Partos gravemente distcicos Prematuridad Apgar bajo, sufrimiento fetal o perinatal Recin nacido con enfermedad congnita o malfor maciones Separacin prolongada madre - lactante Hospitalizacin prolongada de la madre o del beb Temperamento difcil Irritabilidad o tristeza importantes Irregularidades en los hbitos bsicos de comer, dormir y evacuar Reacciones excesivas a los estmulos, desmesu radas Dificultades en las adaptaciones a los cambios del medio: personas, objetos, alimentos... Inhibicin conductual (predictor de trastorno ansiedad) Apata, lentitud o dificultad de responder Retraimiento social Rechazo de lo desconocido Vinculacin ansiosa a la madre o figura sustitutiva Activacin vegetativa intensa en esas u otras circuns tancias Asma, obesidad, convulsiones, diabetes, neoplasias, sida Dficit sensoriales y secuelas de enfermedades del SNC Enfermedades metablicas que originan dficit o importante ansiedad en los padres Muerte de uno de los padres o de un hermano Separacin de los padres Nacimiento de hermanos (en familias vulnerables) Hospitalizacin prolongada (del nio o de familiares o allegados prximos) Cambios escolares importantes Ausencias prolongadas de uno o de los dos progeni tores Derrumbe socioeconmico familiar

Circunstancias perinatales adversas

Caractersticas temperamentales difciles (fuera de la edad tpica y persistentes en el tiempo)

Enfermedades crnicas

Situaciones traumticas puntuales

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FACTORES DE RIESGO psicopatolgico infantojuvenil (Cualquiera que sea la edad del nio) Caractersticas de los padres

(Cont.)

Padres muy jvenes o muy mayores Conflictos graves y crnicos de pareja Familias monoparentales Enfermedades crnicas, invalidantes o graves Padres con dficit sensoriales Apego ansioso, rechazo primario o secundario Trastornos psiquitricos severos de los padres Trastornos delirantes, esquizofrenia Trastornos depresivos mayores, episodio de mana Intentos de suicidio Trastornos graves de la personalidad Alcoholismo o abuso de (otras) drogas Padres con institucionalizacin prolongada en la infancia Abandonismo, negligencia, malos tratos... Falta de contacto afectivo y ldico entre el (los) progenitores y el nio Madre sin apoyo socioeconmico Promociones o cambios profesionales que impliquen cambios internos o externos radicales en los com portamientos

Evidencia de malos tratos fsicos o psquicos Circunstancias socioeconmicas muy desfavorables

de uno o de los dos progenitores Vinculacin ansiosa o rechazo primario o secun dario por parte de la madre Somatizaciones reiteradas Consultas, exploraciones y hospitalizaciones reite radas Consulta en mltiples instituciones Institucionalizacin prolongada Segn los indicadores especficos del Programa Por causas culturales Por causas socioeconmicas: paro sin subsi dio del cabeza de familia, paro crnico de varios miembros de la familia... Cambios de residencia repetidos Familias aisladas socialmente

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SEALES DE ALERTA psicopatolgica en el recin nacido, el lactante y el nio de edad preescolar (0 4 aos) Desviaciones respecto al Programa de Salud Infantil

Dependiendo de la duracin e intensidad de la desviacin y el medio sociocultural Inapetencia persistente Retraso en la alimentacin con slidos Vmitos o regurgitaciones reiteradas funcionales: Cuando se acompaan de reacciones emociona les intensas de intentos de vomitar

Trastornos de la alimentacin y/o la deglucin

Trastornos del sueo persistentes

Despus de comer en nios anorxicos Mericismo y pica Trastornos digestivos de origen funcional Estreimiento o diarreas crnicas Nio que habitualmente es forzado a alimentarse Insomnio con llanto (ms de 4 semanas) Insomnio bizarro acompaado de actividades motrices Gran insomnio (con desvinculacin y evitacin del contacto) Insomnio silencioso Hipersomnia y poca reactividad Crisis de clera Oposicionismo negativismo Conductas agresivas Baja tolerancia a la frustracin (nio muy difcil de calmar) Temores y evitacin sistemtica de situaciones (fobias) Intensa timidez y rechazo del contacto Problemas importantes con los compaeros (agre sividad excesiva o aislamiento) Falta de contacto: no re/no mira/no habla (dentro de los lmites sealados en el programa de Salud Infantil) No responde a los estmulos sociales o alterna el apego excesivo con la falta de contacto Es difcil de calmar, baja tolerancia a la frustracin Habla que sigue un patrn peculiar: ecolalia, ver borrea, hiperinterrogacin... Movimientos estereotipados y repetitivos Conductas distorsionadas: automutilacin, auto o heteroagresiones... Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos) Inhibicin del juego No hay juego simblico a partir de los 3 aos Problemas con los compaeros (agresividad exce siva, aislamiento, etc.) Problemas crnicos en la guardera o escolariza cin precoz (dem) Conductas inadecuadas de los padres respecto a los cuidados de alimentacin, sueo y control de los esfnteres

Trastornos del comportamiento

Temores y trastornos relacionales

Trastornos graves de la comunicacin/relacin

Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del lenguaje

Anomalas en el juego y/o en la escolaridad precoz

Circunstancias de los padres, generales y especfi cas de esta edad

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SEALES DE ALERTA psicopatolgicas en el nio de edad escolar (5 11 aos)

Hipercinesia

Signos depresivos

Alteraciones de la atencin Movimiento excesivo Impulsividad Tristeza Apata, prdida del inters Irritabilidad Desconexin de la realidad Aislamiento con los compaeros y/o con los padres Agresividad y otros problemas relacionales con los compaeros y/o los padres Fobias Rituales obsesivos Trastornos del sueo o del irse a dormir, mantenidos Quejas de dolor de cabeza y cefaleas Abdominalgias Vmitos y nuseas Alteraciones del control de los esfnteres Sntomas conversivos y preconversivos Vinculacin ansiosa hacia la madre o hacia los otros Retraso en las adquisiciones progresivas de la autonoma Conductas de los padres no adecuadas a la edad del nio Padres que no saben orientar el desarrollo, las necesidades o los lmites del nio en este perodo Ausencia de padre o madre que sirvan como modelo de identificacin Padres que no toleran la autonoma progresiva del nio En todas o casi todas las asignaturas Ms de dos repeticiones Disociacin importante y mantenida entre asignaturas o entre las asignaturas que implican lenguajes y el resto

Trastornos de la comunicacin/relacin

Trastornos por ansiedad

Manifestaciones somticas de trastornos emocionales

Afeccin o vinculacin ansiosa, con dependencia excesiva

Factores dependientes de los padres, generales y especficos de esta edad

Fracaso escolar con disarmonas evolutivas

Inhibicin y bloqueo intelectual global

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SEALES DE ALERTA psicopatolgicas infantojuveniles en el pber y adolescente(12 - 22 aos) Nios con problemas con la justicia

Nios con proteccin judicial Nios o muchachos con problemas con la justicia repetitivos Nios sometidos a medidas judiciales Agresividad en grupo o aislada Conductas antisociales Abandonos del hogar familiar reiterados o en malas condiciones Anorexia Bulimia Dietas restrictivas y ritualizadas, obsesin por adelgazar Fobias Obsesiones y compulsiones Crisis de angustia Quejas de dolor de cabeza y cefaleas Abdominalgias Nuseas y vmitos Alteraciones en el control de esfnteres Depresin/ideas de suicidio Drogodependencia y/o abuso de drogas Alucinaciones/delirio Conflictos destructivos con violencia Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia Padres que no aceptan la autonoma progresiva de los hijos Padres que necesitan separarse del nio o que le hacen una demanda excesiva de autonoma Padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo(a) Choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo(a) Funciones parentales sustituidas Especial atencin a las sealadas en la tabla 1 (cualquier edad) Repeticiones o expulsiones definitivas Muchachos aislados en casa sin cursar estudios y sin trabajar El caso contrario: hiperresponsabilidad y focali zacin excluyente en los estudios ------------------------------------------------------------------

Trastornos de la conducta

Trastornos de la alimentacin

Trastornos por ansiedad

Manifestaciones somticas de trastornos emocionales

Otros cuadros psiquitricos definidos Trastornos en la comunicacin y/o la relacin

Factores dependientes de los padres, generales (tabla 1) y especficos de esta edad

Circunstancias socioeconmicas de la familia graves

Fracaso en la escuela o el trabajo

Aborto en la adolescencia

Alta frecuentacin y/o demanda espontnea de ayuda psicolgica en los servicios de atencin primaria de salud, sociales o de salud mental

Alta frecuentacin a los servicios sanitarios, cen tros de salud mental o servicios sociales Nio que acude para l mismo repetidamente Nio o muchacho que acude como acompaante, haciendo funciones parentales

Durante las diferentes visitas de controles de salud del programa se revisarn las seales de alerta mediante una cuidadosa anamnesis.

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En caso de dudas se puede realizar el RCQ (Reporting Questionnaire for Children).

CUESTIONARIO DE DETECCION PARA LOS NIOS (entre los 5 y 15 aos) FECHA NOMBRE: COLEGIO Nunca fue al colegio An va al colegio Fue al colegio hasta la edad de 1. El lenguaje del nio es anormal en alguna forma? 2. El nio duerme mal? 3. Ha tenido el nio en algunas ocasiones convulsiones o cadas al suelo sin razn? 4. Se queja el nio de dolores frecuentes de cabeza? 5. El nio ha huido de la casa frecuentemente? 6. Ha robado cosas de la casa? 7. Se asusta o se pone nervioso sin razn? 8. Parece como retardado o lento para aprender cuando se le compara con otros nios de su misma edad? 9. Casi nunca juega con otros nios? 10. El nio se orina o defeca en su ropa? Total respuestas (Una o ms respuestas afirmativas: interconsulta con salud mental)* S S S No No No S S S S S S S No No No No No No No EDAD SEXO: V M

* El pediatra determinar la importancia del hecho y decidir si es un acto fuera de la normalidad de este grupo de edad, que precise de una interconsulta con Salud Mental.
Notas relativas a las preguntas del RQC (Reporting Questionnaire for Children) Pregunta 1 Pregunta 2

Pregunta 3 Pregunta 4

Pregunta 5

Pregunta 6

Pregunta 7 Pregunta 8

Pregunta 9 Pregunta 10

Por anomalas del lenguaje hay que entender: el nio no habla o habla con mucha indecisin, o no habla claramente, o tartamudea, o su vocabulario es demasiado restringido para su edad. Marcar S, si los padres o acompaantes del nio indican que el sueo est constantemente agitado (incluidas pesadillas o sonambulismo) en ausencia de dolores fsicos. Si el nio ha tenido recientemente fiebre o dolores, no responder S en caso de sueo agitado. Asegrese de que no se trata de cadas accidentales. En caso de necesidad, explicar que se entiende por dolor de cabeza todo dolor de la parte superior o posterior de la cabeza del que el nio se queje. Por dolores frecuentes se entien de al menos dos veces por semana durante un mes o ms. No hay que entender por fugas el hecho de jugar con compaeros o quedar en la calle des pus de la hora permitida por los padres, sino el hecho de abandonar por parte del nio el domicilio familiar (por ejemplo, toda la noche) sin avisar a sus padres. Frecuentemente sig nifica al menos tres veces. El robo comprende solamente el hecho de coger deliberadamente objetos que el nio sabe que no debe coger (por ejemplo, dinero). El robo no comprende el hecho de sustraer peque as cantidades de alimentos, a menos que tal accin choque directamente contra las normas culturales que rigen el comportamiento de un nio de esa edad en la regin. Hay que dejar al padre o acompaante que juzgue por l mismo lo que entiende por tener miedo o ponerse nervioso. El padre o acompaante debe estimar el retraso o la dificultad para aprender en relacin a los dems nios de su entorno. Se trata no slo del trabajo escolar (lectura, escritura, cl culo), sino tambin del aprendizaje de tareas cotidianas de la casa. Slo se marcar S cuando el nio no haya jugado casi nunca con otros nios desde hace al menos 3 meses. No tener en cuenta la enuresis que se presenta como mximo tres veces al mes en los nios menores de 7 aos. Igualmente no tendr en cuenta la ropa manchada, si este hecho slo se produce cuando el nio tiene diarrea o est gravemente enfermo

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OBSERVACIONES Si una pregunta no ha sido bien comprendida, se deber plantear de nuevo, de otra manera. Si los padres no estn seguros de la respuesta, ser preciso pedir informacin complementaria para poder decidir cul es la respuesta adecuada. Si subsiste la duda, poner S. Si la respuesta es S, verificar previamente que la pregunta ha sido bien comprendida segn las notas explicativas que se han expuesto anteriormente.

Deteccin Precoz del autismo En general, los pediatras no tienen un conocimiento muy especfico del autismo. Este hecho, unido a la poca frecuencia del trastorno y a la dificultad para detectar sntomas de autismo en una revisin normal a edades tan tempranas tiene como consecuencia la deteccin tarda del autismo. El CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) es un cuestionario para determinar posibles casos de nios con autismo en la exploracin rutinaria de los 18 meses (en nios con factores de riesgo). Actualmente, el autismo se suele detectar hacia los 3 aos. El estudio llevado a cabo por Baron Cohen y sus colaboradores en 1992 pretende establecer si es posible detectar el autismo a los 18 meses de edad. Es especialmente importante para aquellos nios de alto riesgo, que tienen hermanos mayores autistas o con TEA (evidencia A). Toddler: nio pequeo, entre 1 y 2 aos de edad SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE:
1. Disfruta su hijo al ser mecido, botar en sus rodillas, etc.? 2. Se interesa su hijo por otros nios? (*) 3. Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras? 4. Disfruta su hijo jugando al cuc tras/ escondite? 5. Simula alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de t usando una tetera y una taza de juguete, o simula otras cosas? (*) 6. Utiliza alguna vez su hijo el dedo ndice para sealar, para PEDIR algo? 7. Usa alguna vez su hijo el dedo ndice para sealar, para indicar INTERES por algo? (*) 8. Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeos (p.ej. coches o bloques), y no slo llevrselos a la boca, manosearlos o tirarlos? 9. Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para MOSTRARLE algo? (*) S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No

SECCION B: OBSERVACION:
1. Ha establecido el nio contacto ocular con usted durante la observacin? 2. Consiga la atencin del nio, entonces seale un objeto interesante en la habitacin y diga: "OH, mira! Hay un (nombre del juguete)!" Observe la cara del nio. Mira el nio lo que usted est sealando? 3. Consiga la atencin del nio, entonces dele una tetera y una taza de juguete y diga "Puedes servir una taza de t?" (*) 4. Diga al nio "Dnde est la luz?". Seala el nio con su dedo ndice a la luz? (*) 5. Sabe el nio construir una torre de bloques? Si es as, cuntos? (Nmero de bloques.) S(2)/ No S(3)/ No S / No S(1)/ No S / No

(*) Indica las preguntas crticas que son las ms indicativas de la existencia de rasgos autistas.
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1. Para contestar S en esta pregunta, asegrese de que el nio no ha mirado slo su mano, sino que realmente ha mirado el objeto que est Vd. sealando. 2. Si puede lograr un ejemplo de simulacin en cualquier otro juego, punte S en este tem. 3. Reptalo con "Dnde est el osito?" o con cualquier otro objeto inalcanzable, si el nio no entien de la palabra "luz". Para registrar S en este tem, el nio debe haber mirado a su cara en torno al momento de sealar.
Extrado del artculo "El dficit de la Teora de la Mente en autismo: algunas cuestiones para la enseanza y el diagnstico" de Baron Cohen y Patricia Howlin, Revista Siglo Cero, Nov Dic. 1993 y del artculo "An Epidemiological Study of Autism at 18 Months of Age" de J. Swettenham, 5 Congreso de Autismo Europa, 1996.

La Seccin A evala 9 reas del desarrollo, con una pregunta para cada rea: juego brusco y desor denado, inters social, desarrollo motor, juego social, juego simulado, sealar protoimperativo, sea lar protodeclarativo, juego funcional, atencin conjunta. La Seccin B se ha incluido para que el sanitario compruebe el comportamiento del nio, basndose sobre las respuestas de los padres dadas en la Seccin A. Si existe algn fallo o duda en la primera administracin del CHAT al nio/a, al mes se realiza la segun da administracin,en la que se profundiza sobre la evolucin del nio/a con los padres y se realizan las recomendaciones y/o derivacin. Criterios de derivacin Atendiendo a los factores de riesgo y/o seales de alerta detectadas habr que hacer un seguimiento y/o una interconsulta o bien una derivacin a las unidades de Salud Mental Comunitaria de referen cia, que se sintetizan en la siguiente tabla.
Alteracin detectada Un factor de riesgo
Ms de tres factores de riesgo
Varias seales de alerta
Factores de riesgo + seales de alerta
Procedimiento Seguimiento por Atencin Primaria Seguimiento meticuloso por A. Primaria Interconsulta / derivacin a USMC Interconsulta / derivacin a USMC

La derivacin y la interconsulta se realizarn siempre a travs de la consulta de pediatra.

Unidad de Atencin Peditrica

Equipo de asesoramiento y orientacin psicopedaggica

Unidad de Salud Mental Comunitaria

Atencin especfica segn protocolo a los nios discapacitados en caso de diagnstico.

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Bibliografa:
1. "Prevencin de los trastornos de salud mental desde la atencin primaria" J.L. Tizn Garca, F. Buitrago Ramrez, R. Ciurana Misol, L. Chocrn Bentata, C. Fernndez Alonso, J. Garca Campayo y C. Montn Franco. Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre 121 2. "Recomendaciones para la atencin a los trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia." Generalitat de Catalunya. 1 Ed. Febrero 2004. ISBN 84 393 6306 0 3. "Deteccin y atencin precoz de la patologa mental en la primera infancia." Jimnez Pascual A., Rev. Esoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXII, n 82, pp 115 126

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