Patrones histolgicos de lesin glomerular

Al evaluar una biopsia renal debemos seguir un proceso sistemtico que nos impida pasar por alto lesin en alguno de los cuatro compartimentos. Decidir el sitio primario de la lesin no es una tarea fcil: lesiones en una parte de la nefrona afectan las restantes. Podemos tener una lesin vascular que al avanzar el proceso terminar por afectar glomrulos, interstico y tbulos; o la lesin puede empezar en glomrulos, lo que llevar a lesiones en las restantes estructuras histolgicas. Cada compartimento presenta cuadros histopatolgicos ms o menos caractersticos que guan al patlogo en la tarea de determinar el sitio primario de lesin. La mayora de patrones morfolgicos de lesin renal no se corresponden con una nica enfermedad. Adems de las caractersticas morfolgicas necesitamos datos clnicos, inmunofluorescencia y, en muchos casos, microscopa electrnica para clasificar ms precisamente las alteraciones histolgicas renales.

Patrones de lesin glomerular

Las lesiones glomerulares pueden ser focales (slo en algunos glomrulos) o difusas (en todos o casi todos los glomrulos), y segmentarias (slo parte del glomrulo) o globales (todo el glomrulo). El primer paso en la evaluacin de las alteraciones glomerulares es determinar la extensin de la afectacin. Los glomrulos pueden presentar esclerosis que lo compromete globalmente; cuando esto ocurre puede ser imposible determinar la causa del dao. Los glomrulos esclerosados debido a isquemia adoptan un patrn caracterstico de retraccin y colapso del penacho (PAS positivo) rodeado por tejido fibrtico (PAS negativo) (Figura 1). Algunas veces puede evidenciarse restos de una semiluna, o restos de necrosis o de depsitos inmunes en paredes capilares no completamente esclerosadas, lo que puede orientar a una glomerulonefritis como causa de la esclerosis glomerular.

Figura 1. Glomrulo globalmente esclerosado con esclerosis de origen isqumica. Los restos de material del penacho se ven ms intensos con las coloraciones de PAS (izquierda) y de plata-metenamina (derecha) por contener abundante colgeno tipo IV. El tejido fibroso que lo rodea prolifera desde la cpsula y es negativo, o dbilmente positivo, con el PAS y la plata porque contiene un colgeno diferente, predominantemente de tipo I. (PAS, y plata-metenamina, X300).

La esclerosis focal y segmentaria es una lesin relativamente frecuente y producida por mltiples causas. Slo cuando hay hallazgos clnicos de glomerulopata y se descartan otros patrones de lesin glomerular, puede diagnosticarse como una enfermedad especfica: glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Esta lesin puede, o no, acompaarse de depsitos hialinos (Figura 2); la importancia de este tipo de depsitos respecto a la patognesis es incierta (ver el captulo de Glomeruloesclerosis focal y segmentaria). Cuando esta lesin no se asocia a una expresin clnica de glomerulopata o se asume que es secundaria a lesiones vasculares o tbulo-intersticiales, quiz deberamos llamarla de otra manera, como, por ejemplo, cicatriz glomerular.

Figura 2. Glomrulo con esclerosis segmentaria (parte superior izquierda). An se observan segmentos con arquitectura conservada. Note pequeos segmentos hialinos (magenta con el PAS, flecha) en la parte izquierda del penacho; corresponden a protenas y otros componentes sanguneos extravasados. (PAS, X400).

Dentro de las lesiones de glomeruloesclerosis focal y segmentaria hay varios aspectos morfolgicos que se vern en el captulo respectivo, pero aqu mencionaremos dos muy particulares en los que la lesin adopta un patrn caracterstico: la "tip lesin" (que podramos traducir, aunque no suena muy elegante: "lesin de la punta") y la lesin glomerular colapsante. En la primera, la lesin compromete slo el polo tubular del penacho y puede evidenciarse simplemente como una adherencia de las paredes capilares a la cpsula de Bowman justo en el sitio de origen del tbulo proximal, o como un segmento hialino con hipertrofia de podocitos o clulas espumosas (Figura 3). La segunda es una lesin con un muy caracterstico colapso, global o segmentario, del penacho glomerular, acompaado de una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos (Figura 4).

Figura 3. Segmento de esclerosis y adherencia a la cpsula de Bowman justo en el dominio "tip" del penacho, es decir, en la punta correspondiente al polo urinario (flechas) (aunque aqu no se identifica perfectamente la salida del tbulo proximal). Est lesin se ha asociado con una GEFyS de un curso menos agresivo. (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 4. Colapso del penacho glomerular casi globalmente. Note la prdida de luces capilares y la proliferacin de clulas epiteliales viscerales (podocitos). En ocasiones la proliferacin es tan intensa que puede llenar el espacio de Bowman y confundirse con una semiluna epitelial. La lesin colapsante puede ser global o segmentaria. (Platametenamina, X400).

Glomerulonefritis proliferativa endocapilar Es un aumento del nmero de clulas que ocluye parcial o completamente las luces capilares. Las clulas que proliferan son endoteliales, mesangiales y clulas que infiltran desde la sangre: leucocitos. El aspecto es de glomrulos grandes, con penacho expandido, luces capilares difciles de ver o pequeas, con marcado aumento de clulas que tienen ncleos de tamao y formas variables (Figuras 5 y 6). Cuando la inflamacin es severa puede haber necrosis del penacho evidenciada por cariorrexis (fragmentacin de ncleos), fibrina (material amorfo, eosinoflico con la H&E, o rojo, por la fuschina, con el tricrmico) y destruccin de paredes capilares (evidenciada mejor con la tincin de plata) (Figura 7).

Figura 5. Proliferacin celular global con aumento notorio del tamao glomerular; hay prdida de luces capilares y ncleos con aspecto variable en forma y tamao, sugiriendo que hay varios tipos de clulas proliferando. En muchos casos la proliferacin mesangial contribuye a que se acente la lobulacin del glomrulo. (H&E, X400).

Figura 6. Severa proliferacin celular que obstruye las luces capilares (endocapilar). Abundantes polimorfos en el penacho: exudativa. Este aspecto es sugerente de GN postinfecciosa. (H&E, X600).

Figura 7. GN proliferativa endocapilar con un segmento de necrosis (entre las flechas) que es eosinoflico (rosado), se acompaa de fragmentos de ncleos (cariorrexis) y de polimorfos. En estas lesiones hay ruptura capilar y se asocian frecuentemente a proliferacin extracapilar. (H&E, X600).

La hipercelularidad endocapilar es una verdadera glomerulonefritis (GN) y cuando es difusa suele ser debida a GN postinfecciosa, nefritis lpica o GN membranoproliferativa. La GN proliferativa focal (usualmente segmentaria) suele deberse a: nefritis lpica, nefropata IgA, vasculitis, endocarditis bacteriana u otras infecciones crnicas. Gran cantidad de polimorfos en el penacho se conoce como GN exudativa y es sugestiva de GN post-infecciosa o de GN membranoproliferativa (Figura 6). Glomerulonefritis proliferativa extracapilar

Es el aumento de la celularidad en el espacio de Bowman por proliferacin de las clulas que recubren su cpsula. Esta lesin es llamada semiluna (en ingls: "crescent"). Por definicin debe haber al menos dos capas de clulas para llamarse proliferacin extracapilar (Figuras 8, 9 y 10). Debe diferenciarse de la proliferacin de podocitos, que en algunos casos puede producir un aspecto de semiluna. Las clulas que proliferan son epiteliales y clulas inflamatorias mononucleadas que han migrado. Pueden acompaarse, o no, de proliferacin endocapilar. Con frecuencia est asociada a necrosis del penacho o a ruptura de paredes capilares glomerulares. Cuando hay destruccin de la cpsula de Bowman pueden producirse granulomas periglomerulares, que no indican enfermedad granulomatosa (Figura 10).

Figura 8. Proliferacin celular extracapilar. Note como el penacho est colapsado en el centro de la microfotografa. Hay un espacio claro entre el penacho y la proliferacin extracapilar (semiluna). Las flechas verdes marcan la cpsula de Bowman y las flechas azules el borde interno, en el espacio de Bowman, de la semiluna epitelial. Esta proliferacin est formada por clulas del epitelio parietal y clulas inflamatorias mononucleares. (H&E, X400).

Figura 9. Penacho comprimido, en el centro del glomrulo, por una densa proliferacin celular que ocupa todo el espacio de Bowman circunferencialmente. Las flechas sealan la ruptura de la paredes capilares, un fenmeno frecuentemente asociado a la proliferacin extracapilar.(Plata-metenamina, X300).

Figura 10. En este caso la proliferacin extracapilar esta llevando a la proliferacin de colgeno, lo que se evidencia por la trama de fibras que son positivas con la tincin de plata: flechas verdes (tambin se evidencian fcilmente con el tricrmico). Las lesiones en este estadio son llamadas semilunas fibroepiteliales. Cuando toda la semiluna se ha reemplazado por tejido fibroso y no quedan clulas grandes de aspecto epitelial, la llamamos semiluna fibrosa. En la microfotografa tambin se evidencia una zona de destruccin de la cpsula de Bowman: flecha roja. (Plata-metenamina, X300).

La proliferacin extracapilar puede verse en cualquiera de las GN proliferativas endocapilares o puede encontrase como una proliferacin extracapilar pura. En este ltimo casos suele ser una vasculitis de pequeos vasos (Granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscpica, Churg-Strauss), una GN extracapilar idioptica, o encontrase en la enfermedad antimembrana basal glomerular. El trmino glomerulonefritis extracapilar ("crescentic glomerulonephritis") es generalmente usado para referisrse a las GN con semilunas en ms del 50% de glomrulos. No es una enfermedad especfica, sino, una manifestacin de dao glomerular severo causado por muchos factores etiolgicos. Proliferacin celular mesangial La hipercelularidad mesangial tiene un amplio rango, desde la ms leve, difcil de evidenciar sin anlisis de histomorfometra (por ordenador) hasta la ms severa en la que hay distorsin y lobulacin marcada del penacho (Figuras 11 y 12). En muchas ocasiones se acompaa de incremento en la matriz mesangial extracelular (Figura 13). Puede ser producida por varios mecanismos y puede ser una respuesta inespecfica a muchas agresiones glomerulares. En muchos casos se evidencian depsitos inmunes en el mesangio. Este patrn de lesin puede encontrarse en nefritis lpica (clase II), nefropata IgA, enfermedad de cambios mnimos (y su posiblemente relacionada: nefropata IgM), glomeruloesclerosis focal y segmentaria, algunos casos de glomerulopatia membranosa, las poco frecuentes y poco entendidas nefropata C1q y GN mesangial con depsitos de C3, GN post-infecciosa en resolucin, etctera.

Figura 11. En este glomrulo podemos ver proliferacin celular en diferentes reas mesangiales. Consideramos proliferacin cuando hay ms de 3 ncleos de clulas por rea mesangial. Las flechas marcan reas con aumento de la celularidad, en este caso leve. (H&E, X400).

Figura 12. Igual que en la foto anterior, podemos evidenciar proliferacin celular limitada a los tallos mesangiales, respetando las zonas capilares perifricas y sin obstruccin de sus luces, aunque se ven disminudas. A diferencia de la anterior, en esta foto vemos un severo incremento de la celularidad, lo que puede dar un aspecto lobulado al penacho. Observe la relativa homogenidad de la forma y tamao de los ncleos y compare con la proliferacin endocapilar de las Figuras 5 y 6. (H&E, X400).

Figura 13. Con las tinciones que resaltan la matriz mesangial (plata y PAS) se hace notorio el incremento de los componentes extracelulares del mesangio que generalmente acompaan a la hipercelularidad mesangial. Incremento puro de la matriz puede verse en algunos tipos de lesin glomeruilar. (PAS, X400).

Expansin mesangial sin hipercelularidad La expansin de la matriz mesangial (produccin mesangial de protenas de la matriz extracelular) es una respuesta a muchas agresiones contra el glomrulo. Tambin se evidencia espansin mesangial acelular cuando hay depsitos patolgicos de protenas o sustancias circulantes: glomerulopata fibrilar/inmunotactoide, amiloidosis, enfermedad por depsito de cadenas ligeras o pesadas, diabetes mellitus. Cuando hay disrupcin de la matriz mesangial con dilatacin capilar (microaneurismas), la lesin es llamada: mesangiolisis, y se evidencia ms frecuentemente en sndrome hemoltico urmico, diabetes e hipertensin maligna (Morita T, et al. Mesangiolysis: an update. Am J Kidney Dis. 1998;31:559-73 [PubMed link]). . Alteraciones de la membrana basal glomerular (MBG) La MBG puede alterarse por mecanismos inmunes o no inmunes. La transformacin membranosa, vista en la GN membranosa primaria o secundaria, es la reaccin de la MBG a depsitos subepiteliales (entre la MBG y la clula epitelial visceral). Estos depsitos generan la produccin de material que trata de rodearlos produciendo proyecciones perpendiculares de la membrana basal: "spikes" (Figura 14).

Figura 14. La reaccin de la MBG a los depsitos subepiteliales se manifiesta como proyecciones perpendiculares a la membrana basal en su parte externa: "spikes", evidenciados con la tincin de plata (flechas). Los depsitos inmunes (no visibles aqui) estn entre los spikes. (Plata-metenamina, X1000).

Los depsitos subendoteliales inducen extensin circunferencial, o migracin, de clulas mesangiales (interposicin mesangial) que genera sntesis de material similar al de la membrana basal. Este material neoformado se ubica entre la clula endotelial y el depsito o la clula mesangial interpuesta. As, se forma un doble contorno de la membrana basal, siendo el contorno interno el neosintetizado (Figuras 15 y 16).

Figura 15. Este caso corresponde al de una GN membranoproliferativa tipo I. Hay proliferacin celular (difcil de evidenciar con este aumento y con esta tincin) e imgenes en doble contorno. Las flechas verdes marcan la MBG original, las flechas azules la membrana basal neoformada, ms irregular, y la flecha roja un depsito subendotelial, estos depsitos se ven ms claramente con el tricrmico, ver la Figura 16. (Plata-metenamina, X1000).

Figura 16. Mltiples y extensos depsitos subendoteliales. Los depsitos inmunes son positivos con el colorante fuschina usado en la coloracin de tricrmico. El doble contorno se forma debido a sntesis de material similar al de la MBG entre la clula endotelial y los depsitos. (Tricrmico de Masson, X400).

Este patrn de lesin se encuentra, clasicamente, en la GN membranoproliferativa, pero tambin puede encontrarse en la nefritis lpica, en las crioglobulinemias y en algunas enfermedades en las que no se evidencian depsitos inmunes subendoteliales: microangiopata trombtica y glomerulopata crnica del injerto (Figura 17).

Figura 17. Glomrulo de un rin trasplantado con glomerulopata crnica del injerto. Los dobles contornos encontrados en esta alteracin glomerular (flechas) no estn causados por depsitos inmunes subendoteliales. Tampoco se encuentra en estos casos proliferacin celular. (Plata-metenamina, X400).

En la MBG tambin pueden evidenciarse depsitos organizados como en amiloidosis (Figura 18) y glomerulopata fibrilar/inmunotactoide.

Figura 18. Depsitos acelulares en la pared de capilares glomerulares. La tincin de rojo congo demostr positividad para amiloide. A la izquierda vemos el color rojizo que da la tincin, pero la verdadera positividad se manifiesta por la birrefringencia verde manzana cuando se utilizan los lentes de luz polarizada (derecha). (Rojo congo, X400, a la izquiera con luz convencional y a la derecha con luz polarizada).

Adelgazamiento difuso de la MBG: enfermedad de membranas basales delgadas. Irregularidad y multilaminacin de la MBG: sndrome de Alport. Estas dos enfermedades actualmente tienden a agruparse con el nombre de Nefropatas del colgeno tipo IV. Engrosamiento difuso de la MBG: diabetes mellitus, hipertensin. Los cambios isqumicos en el penacho glomerular pueden evidenciarse por retraccin y aspecto arrugado y plegado de la pared capilar glomerular; cambio tambin evidenciable en basales tubulares. Patrones inmunopatolgicos Tambin es importante el patrn de depsitos de inmunoglobulinas y fracciones del complemento en la inmunofluorescencia. Se observan depsitos lineales en la pared capilar glomerular en la enfermedad anti-MBG e, inespecficamente, IgG en diabetes mellitus (Figura 19). Se evidencian depsitos parietales granulares en la GN membranoproliferativa (subendoteliales), en la GN post-infecciosa (subepitelilaes), en la GN membranosa (subepiteliales e intramembranosos) (Figura 20).

Figura 19. Positividad lineal para IgG demostrada por inmunofluorescencia. Las paredes capilares se ven bien demarcadas por una lnea continua, lisa. Este tipo de patrn se observa en la enfermedad anti-MBG y en la DM, siendo en este ltimo caso una positividad inespecfica por atrapamiento de IgG. (Inmunofluorescencia para IgG, Acs. anti-IgG humana marcados con fluoresceina, microscopio de fluorescencia, X400).

Figura 20. Positividad granular para C3 demostrada por inmunofluorescencia. Se observan mltiples grnulos de tamao diverso en las paredes capilares (parietales). Este patrn se ve en muchas ebfermedades con depsitos de complejos inmunes. La foto corresponde al de una GN membranosa. (Inmunofluorescencia para C3, Acs. anti-C3 humana marcados con fluoresceina, microscopio de fluorescencia, X400).

Los depsitos mesangiales son granulares y se pueden encontrar en nefropatas IgA, IgM y C1q, en GN mesangial C3, en nefritis lpica, en GN post-infecciosa en resolucin, etctera.

Figura 21. Positividad para IgA en reas mesangiales en un caso de nefropata IgA. Observe que no se dibujan las paredes capilares, slo se ve una positividad que dibuja reas irregulares que corresponden al mesangio. (Inmunofluorescencia para IgA, Acs. anti-IgA humana marcados con fluoresceina, microscopio de fluorescencia, X400).

Combinaciones de patrnes inmunopatolgicos se pueden encontrar en enfermedades por depsitos de complejos inmunes como el lupus.

Tambin es importante la negatividad para depsitos inmunes, como en la enfermedad de cambios mnimos o en la GN extracapilar pauciinmune, que, por definicin, no tienen depsitos de inmunoglobulinas o de fracciones del complemento, o estos son dbiles. El tipo de inmunoglobulina, fraccin del complemento o cadena ligera que se deposite es tambin importante en el diagnstico diferencial. Microscopa electrnica La ultraestructura ayuda a determinar caractersticas muy importantes en la definicin de enfermedades glomerulares y en su diagnstico diferencial. La localizacin de depsitos electrn densos (generalmente inmunes) con respecto a la MBG: subepiteliales, subendoteliales, intramembranosos, mesangiales. [Depsitos subepiteliales en GN membranosa (link)] [Otra imagen ms de depsitos subepiteliales e intramembranosos (link)] [Depsitos subendoteliales en GN membranoproliferativa tipo I (link)] [Depsitos subendoteliales y mesangiales en nefritis lpica (link)] [Depsitos mesangiales en nefropata IgA (link)] El aspecto de los podocitos y de sus procesos podocitarios es uno de los aspectos importantes en la evaluacin ultraestructural. Entre las alteraciones ms frecuentes est el borramiento o fusin de procesoso podocitarios; esta alteracin puede verse en cualquier causa del sndrome nefrtico, pero, es una carcaterstica diagnstica muy til en enfermedad de cambios mnimos (CGM). [Borramiento o fusin de procesos podocitarios (link)] [Otra ms en CGM (link)] Las caractersticas de la membrana basal: adelgazamiento difuso (enfermedad de membrana basal delgada) [Imagen (link)], irregularidades, multilaminacin y fragmentacin (Alport) [Imagen (link)], engrosamiento difuso (diabetes mellitus) [Imagen (link)] y otras alteraciones son aspectos claves en el diagnstico ultraestructural. Las figuras de mielina de la enfermedad de Fabry, las caracetrsticas microfibrillas de la glomerulopata fibrilar y los microtbulos de la inmunotactoide, etctera, son ejemplos de hallazgos ultraestructurales especficos para el diagnstico de otras enfermedades glomerulares. Ver la seccin: Microscopa electrnica en biopsias renales