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Dolor torcico
M.V. Hidalgo Sanjun, J.L. Velasco Garrido, N. Avisbal Portillo, L. Fernndez de Rota Garca

INTRODUCCIN Se dice que el dolor es uno de los primeros signos de enfermedad que ha previsto la naturaleza, ocupando un lugar prominente entre todas las experiencias sensoriales por medio de las cuales el hombre se da cuenta de que padece una enfermedad.1 El dolor torcico se define como una sensacin lgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Constituye una de las causas ms frecuente de consulta mdica, pues habitualmente despierta preocupacin en el que lo sufre, adems del padecimiento que por s proporciona. Tiene una significacin en extremo diversa, siendo unas veces consecutivo a pequeas afecciones intrascendentes, mientras que en otras es expresin de procesos de extrema severidad. Puede ofrecer muchos grados de intensidad, lo que no guarda relacin en absoluto con la gravedad del proceso causal. Tambin ofrece determinadas caractersticas de calidad, localizacin, irradiacin, momento de aparicin y exacerbacin, que valorado conjuntamente con el resto del cuadro clnico, ayuda a orientar el diagnstico en determinado sentido. Por estos motivos es fundamental una anamnesis detallada y una correcta exploracin fsica, que nos encamine a diferenciar las causas potencialmente graves, que precisan de tratamiento inmediato, de aquellas otras patologas que 271

no lo necesitan y cuya sospecha errnea de un proceso potencialmente peligroso puede dar lugar a consecuencias psicolgicas y econmicamente negativas para el enfermo y la sanidad.2 Se estima que el dolor torcico representa del 5-15% de las consultas que acuden a urgencias, precisando ingreso hospitalario el 23,86%. La causa ms frecuente es el dolor de caractersticas osteomusculares (42,86%), seguido de la etiologa cardiovascular (23,8%) y pleuropulmonar (19,04%), siendo el resto de origen psicgeno y de otras entidades por idntica dependencia metamrica (C3T12).3 CAUSAS DE DOLOR TORCICO Las principales causas de dolor torcico quedan recogidas en la tabla I. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL DOLOR TORCICO Como se ha dicho en la introduccin, es imprescindible la historia clnica y la exploracin fsica. La anamnesis debe dirigirse a encuadrar el dolor torcico en el marco de uno de los grupos citados (aunque en ocasiones puedan coexistir ms de un proceso patolgico), siendo de especial importancia los antecedentes personales, factores de riesgo coronario, quirrgicos, patologa digestiva u osteomuscular previas y, junto a una minuciosa explora-

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Tabla I. Causas de dolor torcico. 1. Cardiovasculares: 1.1. Isqumicas: Sndrome coronario agudo (IAM y Angina).* Miocardiopata hipertensiva. Anemia-hipoxemiaa grrave. Taquiarritmias. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Hipertensin pulmonar. 1.2. No isqumicas: Diseccin artica.* Pericarditis.* Prolapso mitral. Rotura de cuerdas tendinosas. Miocardiopatas. Fibrilacin auricular. 2. Pleuropulmonares y mediastnicas: Tromboembolismo pulmonar (Infarto pulmonar).* Neumotrax.* Neumonas.* Mediastinitis aguda.* Enfisema mediastnico. Tumores mediastnicos. 3. Osteomusculares: Fracturas costales. Distensiones musculares. Metstasis costales o vertebrales. Cervicoartrosis. Hernias discales. Costocondritis (Sndrome de Tietze). 4. Digestivas: Espasmos esofgicos. Rotura esofgica. Ulcus gastroduodenal. Distensin gstrica. Patologa abdominal (colecistitis, perforacin de vscera hueca, pancreatitis). 5. Psicolgicas y funcionales: Depresin. Ansiedad. Simulacin. Sndrome de Da Costa o dolor de mama izquierda.
* Causas potencialmente mortales.

cin fsica, tratar de establecer el perfil de la patologa causante del dolor torcico. 1. DOLOR DE CAUSAS CARDIOVASCULARES Dolor de tipo coronario Siempre ha de valorarse la edad, sexo, antecedentes de hipertensin, diabetes, hiperlipemia, tabaquismo, consumo de cocana, antecedentes familiares y estado postmenopusico en la mujer. El dolor generalmente es retroesternal y se puede irradiar a ambos msculos pectorales y al cuello. A veces es referido slo a la mandbula, cuello, codos, las muecas o al epigastrio. Suele ser de comienzo sbito e intensidad progresiva variable, siendo muy intenso en el infarto agudo de miocardio (IAM). La duracin suele ser menor de 10 minutos en el angor tpico, de unos 20 en el angor prolongado y de ms de 40 minutos en el IAM. Es de carcter opresivo, transfixiante, constrictivo y se suele acompaar de sensacin de muerte inminente. Los factores desencadenantes son el estrs fsico o mental, el fro, la ingesta, y en general cualquier circunstancia que aumente el consumo de oxgeno por el miocardio. Suele acompaarse de cortejo vegetativo (nauseas, vmitos, palidez, piloereccin), as como de ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmente tiene caractersticas atpicas como puede ser la localizacin epigstrica (como ardor) o manifestarse slo como disnea, siendo estas presentaciones atpicas ms frecuente en mujeres que en varones. En la exploracin fsica podemos encontrar a la auscultacin cardiaca soplo que nos sugiera valvulopata artica o miocardiopata hipertrfica. Un tercer ruido por fallo del ventrculo izquierdo en el sndrome coronario agudo, hipertensin arterial (HTA) y en la miocardiopata hipertrfica. En la angina y en el IAM se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral por disfuncin del msculo papilar.4 Dolor pericrdico Generalmente aparece en el contexto de una infeccin respiratoria aguda de vas altas y con menos frecuencia es expresin de enfermedad sistmica, neoplasia o tuberculosis.

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La pericarditis origina tres tipos de dolores: 1. El ms frecuente, es el dolor de tipo pleurtico relacionado con los movimientos respiratorios y siempre agravado por la tos o la inspiracin profunda y a veces desencadenado por la deglucin. El dolor suele ser retroesternal o precordial referido al pex, el hemitrax derecho o a la parte superior del abdomen y a menudo se irradia a brazo izquierdo y cuello. Tiene un inicio subagudo, rara vez tiene la intensidad del dolor coronario y suele tener una duracin variable, en general de das. Mejora con la flexin del tronco y empeora con el decbito supino. 2. Es un dolor retroesternal intenssimo y constante que semeja un IAM, solo diferenciable por las exploraciones complementarias. El 3 es un tipo de dolor bastante raro, sincrnico con los latidos cardiacos, y se percibe en el borde izquierdo del corazn y en el hombro izquierdo. A la auscultacin cardiaca puede haber un roce pericrdico y siempre es importante descartar la existencia de pulso paradjico, hipotensin arterial sistlica, ruidos cardiacos apagados y aumento de la presin venosa central, indicativo de taponamiento cardiaco.5 Dolor de diseccin artica Se ha de sospechar esta patologa en pacientes mayores de 40 aos, con antecedentes de hipertensin arterial de larga evolucin, mujeres embarazadas o en individuos con enfermedad de Marfan, entre cuyas anomalas se encuentra con frecuencia la dilatacin de la aorta ascendente. El dolor torcico es el sntoma dominante en la diseccin artica, estando presente en el 90% de los casos. Es de instauracin muy brusca, transfixiante e intenso, asociado a diaforesis. No disminuyendo de intensidad con los cambios de postura ni con los movimientos, pero aumenta de intensidad con los cambios de presin torcica. Su localizacin inicial suele ser interescapular, cuando la diseccin comienza en la aorta descendente y, retroesternal y precordial en los casos de inicio en la aorta ascendente (ms grave). Es caracterstica la

migracin hacia el cuello, la espalda o los flancos, pudiendo irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores conforme se extiende la diseccin. Dependiendo de cmo se desarrolle la diseccin, puede aparecer sncope, insuficiencia artica, dficit neurolgico focal isqumico, paraparesia por isquemia medular o dolor abdominal por isquemia de vsceras abdominales. En la exploracin de estos pacientes es importante palpar los pulsos centrales y perifricos para detectar asimetra o ausencia de pulsos, as como valorar las diferencias tensionales en las extremidades.6 2. DOLOR DE CAUSAS PLEUROPULMONARES Y MEDIASTNICAS Dolor pleurtico En el aparato respiratorio slo hay terminaciones nerviosas sensitivas en traquea, pleura parietal, mediastino, grandes vasos sanguneos y fibras aferentes peribronquiales. Las fibras nerviosas que transmiten los impulsos dolorosos de la pleura parietal son ramas de los nervios intercostales salvo a nivel de la porcin de la pleura que reviste la cpula diafragmtica en la que los estmulos se proyectan por el nervio frnico, mientras los generados en la parte perifrica del diafragma lo hacen por el 5 y 6 nervios intercostales. El dolor pleural aparece cuando la pleura es asiento de un proceso patolgico inflamatorio o de otra ndole primitivamente pleural (pleuritis, neumotrax, neoplasias) o propagado a la pleura desde el pulmn ( neumonas, infarto pulmonar), por lo que en funcin de la causa subyacente se pueden encontrar otros sntomas como puede ser disnea, tos y expectoracin, fiebre, etc. El dolor de tipo pleurtico suele ser punzante, de localizacin en punta de costado, a veces intermitente, se agrava con la respiracin profunda, con la tos, el estornudo y a veces con el bostezo y la risa. Cuando se afecta la porcin central de la pleura diafragmtica, el dolor se proyecta en sentido ascendente hacia el hombro y el cuello de ese mismo lado, mientras que la afectacin de la porcin perifrica de la pleura diafragmtica, crea un dolor localizado a lo largo

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del reborde costal con irradiacin hacia la mitad homolateral del epigastrio. Tambin puede ser de localizacin retroesternal en las mediastinitis, neumomediastino y en los tumores, pero suele tener un carcter sordo y constante y apenas se modifica con los movimientos respiratorios. La exploracin fsica guarda relacin con la causa desencadenante, podemos encontrar asimetra en los movimientos torcicos, desplazamiento de la traquea en caso de neumotrax. En la auscultacin respiratoria hay hipoventilacin en caso de neumotrax o derrame pleural, crepitantes o soplo tubrico sin la causa es una neumona o un infarto pulmonar y roce pleural en caso de pleuritis. En la mediastinitis aguda se puede or un ruido crujiente en la parte anterior del trax, sincrnico con las sstoles que es el signo de Hamman. El dolor originado en la traquea y grandes bronquios en general es de carcter urente, tiene una localizacin retroesternal y suele producir una sensacin molesta ms que un dolor incapacitante. Empeora con la tos y se asocia frecuentemente a sntomas de bronquitis. Especial atencin debemos tener con los pacientes que presentan un neumotrax a tensin, ya que adems del dolor torcico suelen presentar disnea y con frecuencia enfisema subcutneo, desplazamiento de las estructuras larngeas hacia el lado contrario, asimetra de los movimientos respiratorios con hipomovilidad del hemotrax afecto, abolicin del murmullo vesicular a la auscultacin y timpanismo a la percusin, en los que si no colocamos un drenaje urgente puede llevar al enfermo a la muerte. Mencin particular tiene el dolor producido por el tumor de Pancoast (tumor del surco superior que suele dar lugar a la destruccin de uno o ms arcos posteriores de las tres primeras costillas y de las apfisis transversas adyacentes), ya que se caracteriza por dolor a lo largo de la distribucin de la VIII raz cervical y la I y II torcica, sndrome de Horner y atrofia de los msculos de la mano.7 Dolor tromboemblico Debemos sospechar el tromboembolismo pulmonar (TEP) cuando hay factores de riesgo como inmovilidad prolongada, ciruga plvica, toma de

anticonceptivos, obesidad, antecedente de neoplasia y sntomas y signos de trombosis venosa profunda. El dolor torcico debido a TEP puede confundirse con el coronario u osteomuscular, aunque su naturaleza pleurtica y la falta de respuesta a la nitroglicerina son tiles para establecer el origen del cuadro, as como la presencia de disnea que suele ser ms marcada que el dolor. El 10% de los TEP producen infarto pulmonar, el cual se manifiesta por dolor de tipo pleurtico de comienzo agudo y disnea, aunque podemos encontrar tos con expectoracin hemoptoica y fiebre. En la exploracin a consecuencia del dolor es visible la disminucin de la movilidad del hemotrax afecto, en la auscultacin respiratoria se pueden apreciar crepitantes en la zona del infarto o ligera disminucin del murmullo vesicular. En la auscultacin cardiaca podemos or un soplo sistlico de eyeccin en el foco pulmonar y un desdoblamiento amplio del segundo tono, indicativo de hipertensin pulmonar y fallo grave del ventrculo derecho. Nunca se debe olvidar la exploracin de las extremidades inferiores en busca de signos de trombosis venosa profunda en los pacientes en los que la sospecha clnica orienta hacia un TEP.8 3. DOLOR DE CAUSA DIGESTIVA Dolor esofgico El dolor del espasmo esofgico es la causa extracardaca ms confundida con el dolor de origen isqumico, debido a que tanto el esfago como la vescula biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el corazn, es de localizacin retroesternal e intensidad variable, es urente, con sensacin de quemazn y a veces opresivo, puede irradiarse hacia la parte superior del trax, el cuello, los hombros y los brazos. Lo puede desencadenar la ingesta de alimentos cidos, el alcohol, las bebidas fras, la deglucin y el estrs psicolgico en el momento de la ingesta. Cuando la causa del dolor es el reflujo gastroesofgico, la pirosis es un sntoma acompaante constante. Especial atencin debemos prestar a la coexistencia de dolor torcico agudo, vmitos y enfisema subcutneo (triada de Mackler) que es indicativo de perforacin esofgica.3

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4. DOLOR DE CAUSA OSTEOMUSCULAR Es el tipo ms frecuente de dolor torcico, sus causas ms frecuentes son la osteocondritis (sndrome de Tietze) y la artrosis cervicodorsal. Suele ser de tipo punzante, con frecuencia precordial y suele aumentar con los movimientos de la caja torcica y con la palpacin sobre la zona afecta. Rara vez es intenso e incapacitante, mejorando con ciertas posturas, el calor, analgsicos y el reposo. En caso de fractura costal la historia clnica nos informar sobre los antecedentes de cada, lesin o traumatismo, a la palpacin suele haber hipersensibilidad puntual con crepitacin en la zona enferma. Si el dolor es producido por metstasis en una vrtebra torcica, la extensin del dolor suele ser simtrica y bilateral, mientras que el dolor producido por un herpes zoster sigue de manera caracterstica el recorrido de un nervio intercostal. 5. DOLOR PSCOGENO O FUNCIONAL Es una de las cusas ms frecuente de dolor torcico. Relacionado con la ansiedad y depresin, suele ser de localizacin inframamaria, referido a menudo al hemotrax izquierdo y puede simular cualquier perfil de los descritos. En general originado por el nerviosismo se acompaa de disnea e hiperventilacin. No es raro que el dolor torcico se asocie a manifestaciones de inestabilidad vasomotora, como hipersecrecin palmar, sofocaciones y taquicardia. Su intensidad y duracin es variable, no limita la capacidad de ejercicio ni interrumpe el sueo, se alivia con medidas que disminuyen la ansiedad y el estrs (relajacin y ansiolticos). El diagnstico de dolor psicgeno debe hacerse despus de excluir todas las causas orgnicas. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORCICO (Fig.1) Depende de los medios disponibles en el lugar donde el paciente sea atendido inicialmente. Tanto en atencin primaria como en las urgencias de los hospitales la actuacin inicial debe ir dirigida a descartar las causas potencialmente mortales (Tabla I). Generalmente con la historia clnica, exploracin fsica y un ECG de puede definir la actitud a seguir en cada caso.

El mdico de familia es a la primera persona a la que acude el paciente con dolor torcico, este debe valorar si hay signos de inestabilidad hemodinmica (disnea, sncope, hipotensin) ante los cuales debe remitir al enfermo a un centro hospitalario a ser posible en una UVI mvil para intentar estabilizarlo y hace las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) si precisa. En caso de que el paciente se encuentre inicialmente estable, la historia clnica y la exploracin fsica, suelen ser suficiente para encuadrar el dolor torcico en alguno de los cinco grupos citados, aunque la realizacin de un ECG y una radiografa de trax (disponible ya en muchos centros de salud) completaran inicialmente el estudio.9 En las urgencias hospitalarias al paciente que consulta por dolor torcico, en primer lugar se le debe de tomar las constantes vitales hacerle un ECG, se le har una evaluacin inicial urgente mediante la clnica y la lectura del ECG. Si el perfil del dolor torcico es coronario y el paciente presenta sntomas de inestabilidad, se debe monitorizar con ECG y pulsioxmetro, situarlo en un lugar cercano a un defribrilador y donde se puedan realizar maniobras de RCP, se le canalizar una va venosa y se extraer la analtica basal, se le pondr oxgeno y se tratara con NTG sl y analgsicos si precisa. AAS 160-325mg (no administrar si se sospecha diseccin artica). Si el ECG es sugestivo de isquemia se traslada a UVI donde se proceder a fibrinolisis o a ACTP(angioplastia coronaria translumilal percutnea). En caso de ECG normal o inespecfico permanecer en observacin, en donde se har un nuevo ECG a los 20minutos para descartar cambios isqumicos as como marcadores de necrosis (CK, CKMB, troponina) cada 4-6 horas y se har una radiografa de trax para excluir otras patologas. Se ampliar la evaluacin buscando datos de diseccin artica (TAC torcico, Ecocardiograma o RNM segn experiencia y disponibilidad). Si la clnica es compatible con TEP se realizar Dmero-D, gasometra arterial y se iniciar anticoagulacin independientemente de que se realice AngioTAC, Gammagrafa de ventilacin-perfusin, Ecodoppler de EE,II, o Flebografa.

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Anamnesis y Exploracin fsica

Normales

Constantes vitales

Alteradas

Estabilizar

ECG

Diagnstico

Tratamiento especfico

Normal

Rx Trax

Diagnstico

Tratamiento especfico

Normal

Valorar perfil clnica

Coronario

Coronario

Normales

CPK Troponina

Elevadas

Si

Impresin gravedad

No

Observacin: ECG y Enzimas cada 4-6h Normales

Alteradas

Estudio completo segn perfil: buscando sobre todo Diseccin Ao o TEP Ingreso en UMI Observacin o ingreso

Actuar segn perfil

Alta

Generalmente alta y estudio ambulatorio

Figura 1. Algoritmo de actuacin ante un paciente con dolor torcico.(Extrado del Proceso Dolor Torcico genrico).

Si el perfil del dolor torcico es pleurtico debemos plantearnos en primer lugar la neumona grave y el neumotrax y en ambos casos es el estudio radiogrfico los que confirman el diagnstico. En el primer caso se debe evaluar la insuficiencia respiratoria y la sepsis que indicara ingreso en UVI. Y en el segundo caso se colocar un tubo de drenaje torcico.

En caso de que la evaluacin inicial no sea concluyente con exploracin fsica, ECG, Rx de trax y analtica sin alteraciones significativas, se seguir una observacin del enfermo con test seriado (CK, MB, troponin a, etc) cada 4/6 h., y si no hay recurrencia del dolor y si los test seriados siguen siendo negativos se dar de alta a domicilio.10

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Tabla II. Hallazgos en las exploraciones complementarias. RX Trax Normal Normal Aumento CPK, CPK-MB, Tropopina, LDH y AST Normal o Leucocitosis Aumento del D mero D Gammagrafa a V/Q Angio TAC Arteriografa pulmonar Gasometra arterial Analtica Pruebas dirigidas Ergometra, Coronariografa

ECG

Cardiopatia isqumica Normal Hipoxemia-Hipercapnia.

Desviacin ST > 1 mm. Aumento ST 0,05 mV en ms de 2 derivaciones

Pericarditis Normal, infiltrado triangular de base pleural, atelectasias laminares o derrame pleural. Enfisema subcutneo Linea pleural Infiltrado alveolar Ensachamiento mediastnico superior e incluso inferior Normal, hernia hiato, neumoperitoeo o derrame pleural Normal Normal Normal o Hipoxemia. Normal o Hipoxemia. Normal Normal Leucocitosis Normal Normal

Elevacin punto J y segmentos Cardiomegalia en ST con concavidad superior tienda de campaa

TEP

Bloqueo completo de rama dcha. Patn sobrecarga del VD (S1, Q3, T3).

Neumomediastino

Normal

Neumotrax

Normal

Neumona

Normal

Hemocultivos antes de antibioterapia. Ecocardiograma transesofgico, TAC, RNM Esofagograma, Phmetra, Manometra, Endoscopia, TAC.

Diseccin artica

Normal

Causas digestivas

Normal

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En la tabla II se recogen los principales hallazgos de las pruebas complementarias segn cada etiologa. BIBLIOGRAFA
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5.

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6.

2.

7.

8.

3.

9.

4.

10. http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=\salud\contenidos\profesionales/procesos\guiasrapidasCD/g010.pdf