Rehabilitacin (Madr).

2011;45(3):247255

www.elsevier.es/rh

ARTCULO ESPECIAL

Rehabilitacin respiratoria en Espaa. Encuesta SORECAR n

G. Miranda a , A. Gmez b , E. Pleguezuelos c, y L. Capellas d , en nombre de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin Cardiorrespiratoria (SORECAR) n
a

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Unidad de Rehabilitacin Cardio-Respiratoria, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, Espaa n b Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Unidad de Rehabilitacin Cardio-Respiratoria, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga, Espaa n c Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital de Matar, Facultat de Cincies de la vida i la Salut, Universidad Pompeu Fabra, Facultat de Cincies de la Salut Blanquerna, Universitat Ramon LLull, Barcelona, Espaa n d Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Fisiogestin, Barcelona, Espaa n Recibido el 12 de abril de 2011; aceptado el 12 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE
Rehabilitacin respiratoria; EPOC; Fisioterapia respiratoria; Unidades

Resumen Introduccin: La rehabilitacin respiratoria (RR) est indicada en todas las enfermedades respiratorias crnicas con sntomas permanentes y limitacin de la capacidad fsica a pesar de un adecuado tratamiento mdico. No obstante, la implantacin de unidades de RR es escasa en Espaa. El objetivo de este estudio es conocer el grado de implantacin de los programas de n rehabilitacin respiratoria en Espaa, sus caractersticas y distribucin. n Material y mtodos: Se dise una encuesta para valorar el nmero de centros que realizaban n RR en Espaa y sus caractersticas. Las preguntas de la encuesta son cerradas y se clasin can en diferentes reas: datos de identicacin y localizacin, recursos materiales y humanos existentes en las unidades de rehabilitacin respiratoria, planteamiento de los programas de rehabilitacin respiratoria en atencin primaria. Resultados: Recibimos 66 encuestas, que representan a un total de 15 comunidades autnomas. Existen 31 centros con unidades de RR. De estos, la mayora se desarrolla en hospitales de tercer nivel (74,2%), le siguen los de segundo (19,4%) y primer nivel (6,5%). La coordinacin de estas unidades la realiza el mdico rehabilitador en el 93,5%, el rehabilitador y un neumlogo en el 6,5% y el neumlogo en el 3,2%. El nmero medio de pacientes/unidad tratados al ao es n 647 (intervalo, 40-2.600), contabilizndose tanto los pacientes tratados de forma ambulatoria como los ingresados. Se desconoce el nmero de pacientes tratados de forma ambulatoria en programas de RR. Conclusiones: Teniendo en cuenta que la RR es la intervencin que ms aumenta la calidad de vida, junto al cese del tabaquismo y la optimizacin del tratamiento mdico en la EPOC, creemos que el abordaje de la RR que se hace en Espaa es insuciente. n 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: epleguezuelos@csdm.cat (E. Pleguezuelos).

0048-7120/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2011.04.004

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G. Miranda et al

Respiratory rehabilitation; COPD; Respiratory physiotherapy; Units

Respiratory rehabilitation in Spain. SORECAR survey

Abstract Introduction: Respiratory rehabilitation (RR) is indicated in all chronic respiratory diseases with permanent symptoms and limitation of physical capacity in spite of adequate medical treatment. However, the introduction of RR units is scarce in Spain. The purpose of this study is to known the grade of introduction of respiratory rehabilitation programs in Spain, their characteristics and distribution. Material and methods: A survey was designed to evaluate the number of centers who perform RR in Spain and their characteristics. The survey questions were closed and were classied into the following areas: data on identication and localization, existing material and human resources in the respiratory rehabilitation units, approach to respiratory rehabilitation in primary care. Results: We received 66 surveys, which accounted for 15 regional communities. There are 31 RR units. Of these, most are within third level hospitals (74.2%), second level (19.4%), and the rest rst level (6.5%). The coordination of these Units is carried out by the rehabilitation physician in 93.5%, rehabilitator + pneumologist in 6.5% and by the pneumologist in 3.2%. The mean number of patients/units treated per year is 647 (range, 40-2600), this counting both treated outpatient and inpatients. The number of patients treated as outpatients in the RR program is unknown. Conclusions: Considering that the RR is the intervention that increases quality of life most together with smoking cessation and the optimization of medication treatment in COPD, we believe that the RR approach made in Spain is not sufcient. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin
Existen mltiples deniciones de rehabilitacin respiratoria (RR), pero una de las ms completas y actuales es la aportada por la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS)1 : La RR es una intervencin multidisciplinaria y global que ha demostrado ser ecaz desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, que a menudo han disminuido las actividades de la vida diaria. La RR debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los sntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participacin y reducir los costes sanitarios a travs de la estabilizacin o reversin de las manifestaciones sistmicas de la enfermedad. Los programas de RR (PRR) deben contemplar la evaluacin del paciente, el entrenamiento al ejercicio, la educacin, la intervencin nutricional y el apoyo psicosocial2 . La RR est indicada en todas las enfermedades respiratorias crnicas con sntomas permanentes y limitacin de la capacidad fsica a pesar de un adecuado tratamiento mdico (tabla 1). Por un lado, enfermedades obstructivas pulmonares (como EPOC, asma, bronquiectasias, brosis qustica y bronquiolitis obliterante) y, por otro lado, enfermedades restrictivas (como brosis intersticial, sarcoidosis, alteraciones de la caja torcica y enfermedades neuromusculares). Otras situaciones, como el preoperatorio y el postoperatorio de cirugas abdominal y torcica y pacientes dependientes de ventilacin mecnica, tambin son subsidiarias de RR3 . Existe controversia en la literatura en alguna de estas indicaciones, como, por ejemplo, estudios que encuentran valor

o no a los tratamientos prequirrgico y postquirrgico en varias situaciones4,5 o al controvertido tratamiento sioterpico en la bronquiolitis6,7 . La mayora de los estudios sobre los benecios de la RR se centran en la EPOC, existiendo pocos estudios en otras enfermedades (asma, brosis pulmonar. . .). Muchas veces asumimos que si se consigue mejorar a un paciente con EPOC, tambin podramos hacerlo con otra enfermedad respiratoria. La mejora es independiente de la edad, el sexo, la funcin pulmonar o el tabaquismo. La debilidad muscular perifrica es un factor predictivo positivo8 . Los pacientes ms afectados que, por lo tanto, puntan ms bajo en todas las escalas de valoracin son los que obtienen mejoras ms signicativas9 . La RR tambin se considera imprescindible en la ciruga de reduccin de volumen10 y en el trasplante pulmonar11 . Los criterios de exclusin son escasos, bsicamente la existencia de problemas ortopdicos y/o neurolgicos que impidan la realizacin de ejercicio fsico, problemas

Tabla 1
49

Indicaciones de la rehabilitacin respiratoria

EPOC Asma49 Bronquiectasias Fibrosis qustica Enfermedades intersticiales49 Preoperatorio y postoperatorio de ciruga abdominal49 Preoperatorio y postoperatorio de ciruga torcica (ciruga de reduccin de volumen) y cardiaca Bronquiolitis6,7

Rehabilitacin respiratoria en Espaa. Encuesta SORECAR n

Tabla 2 Gua GOLD de tratamiento escalonado de la EPOC I Leve Considerar tratamiento quirrgico Aadir oxigenoterapia crnica si hay insuciencia respiratoria n Aadir glucorticosteroides inhalados si hay exarcerbaciones n frecuentes Aadir rehabilitacin n Aadir tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores n de larga duracin (si es necesario) Aadir broncodilatadores de corta duracin (si es necesario). n Vacuna antigripal. Reduccin de los factores de riesgo. II: Moderado III: Grave IV: Muy grave

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cardiacos o psiquitricos. Algunos centros condicionan el cese tabquico como una condicin para poder entrar en un programa de RR (PRR). Los PRR se pueden adaptar a cualquier persona con enfermedad respiratoria crnica. Ni la edad ni el grado de afeccin deben considerarse una limitacin para la rehabilitacin. Muchos pacientes abandonan los PRR por reagudizaciones o problemas logsticos (transporte, dicultades econmicas o distocia social) estimando una cifra superior al 20%1 . Los PRR se pueden hacer en rgimen de ingreso, generalmente durante una reagudizacin de la enfermedad de base, en rgimen ambulatorio o en el domicilio. La modalidad ambulatoria es la ms frecuente en nuestro pas, donde el paciente se traslada a la sala de RR del hospital o a la de atencin primaria. La tercera forma es la domiciliaria12 , muy poco desarrollada en nuestro pas, que generalmente se utiliza tras la nalizacin del PRR, y no se recomienda en pacientes muy desacondicionados, que tendrn que acudir a un centro sanitario a rehabilitarse13 . La duracin de los PRR entre 6 y 12 semanas ha demostrado ser suciente para mejorar la disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida. Estos benecios se mantienen de 12-18 meses. Parece que los programas ms largos (> 12 semanas) producen mayores benecios, y mejoras ms intensas y duraderas (grado de recomendacin 2C)22 . Una debilidad de los programas es que la mejora obtenida se va perdiendo gradualmente, siendo necesario programas de mantenimiento. Los objetivos de la RR son controlar, aliviar y revertir, tanto como sea posible, los sntomas y el proceso siopatolgico que conlleva la deciencia respiratoria. Tambin se pretende mejorar la autonoma y la calidad de vida del paciente. La EPOC es la enfermedad ms frecuentemente tratada en las unidades de RR, ya que es una enfermedad muy prevalente, alrededor del 9-10% de la poblacin adulta en Espaa n padece EPOC14,15 . Esto ha desencadenado que la mayora de los estudios sobre RR estn basados en esta enfermedad pulmonar, obtenindose como conclusin unnime de las sociedades cientcas respiratorias americanas y europeas la recomendacin de RR en la EPOC, como la gua GOLD16 (tabla 2) que establece para el estadio II el momento de inicio de la RR. Este ltimo hecho ha sido un impulso decisivo para que los gestores admitan el desarrollo de programas rehabilitadores.

Segn la gua GOLD, la RR tiene los siguientes efectos: Mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia A). La RR disminuye la utilizacin de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios (evidencia B), es coste-efectiva (evidencia B) y mejora el ndice BODE. Los programas de rehabilitacin que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los ms ecaces (evidencia A). La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad (evidencia B). La actividad y el ejercicio fsico diario son beneciosos para los pacientes con EPOC (evidencia B). Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con EPOC que, tras tratamiento optimizado, siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas (evidencia A). Son numerosos los trabajos cientcos que avalan la ecacia de la RR, pero no todos sus componentes producen los mismos benecios17,18,20 (tabla 3). As, el entrenamiento

Tabla 3 Niveles de evidencia de la ecacia de la rehabilitacin respiratoria segn la American Thoracic Society6 Componente Entrenamiento de piernas Entrenamiento de brazos Entrenamiento de msculos respiratorios Educacin, sioterapia respiratoria Apoyo psicosocial Consejos nutricionales Benecios Disnea Calidad de vida relacionada con la salud Capacidad funcional Utilizacin de recursos sanitarios Costo/efectividad del tratamiento Benecios psicosociales Supervivencia Grado de recomendacin 1A 1A 1B 1B 2C 1A 1A 1A 2B 2C 2B

250 muscular de las extremidades inferiores es el principal determinante del xito de los programas de RR que, con un grado de fortaleza A, consigue mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)1,58 . Esta mejora puede alcanzarse tanto con un entrenamiento de alta intensidad19 como de baja intensidad20,21 . Con el entrenamiento de las extremidades superiores se ha comprobado que disminuye la sensacin de disnea y mejora la CVRS, sobre todo relacionada con las actividades de la vida diaria22,23 . La declaracin ATS/ERS1 indica que debe utilizarse el entrenamiento tanto de las extremidades superiores como de las extremidades inferiores, combinando el entrenamiento de fuerza con el de resistencia y utilizando con preferencia la tcnica de entrenamiento a intervalos. La ecacia del entrenamiento especco de los msculos respiratorios con un nivel B de fortaleza, cada vez tiene ms evidencia, segn las ltimas revisiones publicadas24,25 . Mejora la fuerza y la resistencia muscular respiratoria26 . Adems, se ha demostrado una mejora de la CVRS y de la capacidad de esfuerzo cuando se combina el entrenamiento especco de los msculos respiratorios con un entrenamiento general27,28 . La declaracin ATS/ERS seala que n el entrenamiento especco de los msculos respiratorios debera aadirse a un entrenamiento general cuando los n pacientes presenten debilidad muscular respiratoria1 . La educacin, papel clave en el proceso de rehabilitacin, incluye la sioterapia respiratoria, entendida como el aprendizaje de las tcnicas de drenaje bronquial y reeducacin respiratoria. Su nivel de evidencia es inferior, quiz por la heterogeneidad de los trabajos publicados. Sin embargo, la educacin aadida al entrenamiento puede pron ducir un incremento signicativo tanto de la capacidad de esfuerzo como de la CVRS29,30 . En la declaracin ATS/ERS1 se recomienda el componente educacional de la RR en las habilidades de autocuidado, sobre todo en el manejo de las reagudizaciones, tanto para su deteccin como para su tratamiento. Las tcnicas de sioterapia respiratoria se deben usar en pacientes seleccionados. El apoyo psicosocial incluido en el programa de RR ha demostrado mejorar los estados de ansiedad y depresin asociados a la enfermedad respiratoria, con nivel de evidencia C. Se recomienda realizar una valoracin adecuada del paciente y un asesoramiento individualizado en caso necesario31 . A pesar de toda la evidencia que existe en el campo de la RR, en nuestro pas el grueso de la atencin rehabilitadora se centra en las enfermedades osteomuscular y neurolgica. Estas enfermedades colapsan los servicios y consumen la mayora de los recursos humanos y de espacio. En las ltimas dcadas se han ido incorporando nuevas unidades que contemplan la atencin de otros pacientes con discapacidad: respiratoria, cardiaca, linfedema o incontinencia. Poco a poco se han ido dotando las unidades de rehabilitacin respiratoria y, en muchas ocasiones, unidades de rehabilitacin cardiorrespiratoria, donde se trata a pacientes con problemas tanto respiratorios como cardiacos, pero se desconoce la distribucin y las caractersticas de los programas de RR o el porcentaje de pacientes que la reciben. El objetivo de este estudio es conocer el grado de implantacin de los programas de rehabilitacin respiratoria en Espaa, sus caractersticas y distribucin. n

G. Miranda et al

Material y mtodo
Se dise una encuesta (anexo 1) para valorar el nmero de n centros que realizaban RR en Espaa y sus caractersticas. n Las preguntas de la encuesta son cerradas y se clasican en diferentes reas: Datos de identicacin y localizacin. Recursos materiales y humanos existentes en las unidades de rehabilitacin respiratoria. Planteamiento de los programas de rehabilitacin respiratoria. RR y atencin primaria. La encuesta se difundi en los cursos monogrcos que organiza la SORECAR (Sociedad Espaola de Rehabilitacin n Cardio-Respiratoria, lial de la Sociedad Espaola de Rehan bilitacin y Medicina Fsica SERMEF). Se nombr un representante por cada comunidad autnoma para asegurar la llegada de las encuestas a todos los hospitales y se envi por correo electrnico a los servicios de medicina fsica y rehabilitacin, as como tambin se colg en la pgina web de SORECAR (www.sorecar.org). La recogida de las encuestas se inici en febrero de 2007 hasta octubre de 2009. Los datos se muestran con frecuencias absolutas y porcentajes, y en medias y desviacin estndar. Los datos se analizaron con el paquete estadstico SPSS 15.0. Se han descartado los hospitales que slo asisten a enfermos respiratorios en planta y en casos individualizados, ya que esto es slo una faceta de la rehabilitacin, pero no es una unidad especca. Hemos considerado unidad de rehabilitacin respiratoria a los hospitales que tienen una sala especca, que disponen de, al menos, un sioterapeuta y que tienen un mdico asignado.

Resultados
Localizacin de las unidades de RR
Recibimos 66 encuestas, que representan a un total de 15 comunidades autnomas. Existen 31 centros con unidades de RR (tabla 4). De estos, la mayora se desarrolla en hospitales de tercer nivel (74,2%), le seguien los de segundo (19,4%) y primer nivel (6,5%). El 90% de estos centros son pblicos y el 10%, privados (pero son fundaciones, ms o menos ligadas al sector pblico, como Son Lltzer en Mallorca, que es una fundacin con asistencia a enfermos del sistema pblico, y Althaia Zarza). En la gura 1 se representa la distribucin de las unidades de RR en relacin con las comunidades autnomas. Observamos que 9 comunidades autnomas tienen estas unidades y, de ellas, Andaluca, Catalua, Canarias y Pas n Vasco son las que tienen un mayor nmero de unidades.

Recursos existentes en las unidades de RR

Recursos humanos Existe una gran variabilidad en la composicin de las unidades de RR. Como trmino medio, podemos armar que

Rehabilitacin respiratoria en Espaa. Encuesta SORECAR n

Tabla 4 pas Unidades de rehabilitacin respiratoria en nuestro Tabla 5 Recursos humanos en las unidades de RR Uno 68% 51% 29% 3,3% 10% 35% Dos 29% 26% Tres 3% 13% 71% 96,7% 90% 65%

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Hospital del Mar (Barcelona)* Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) * Hospital Althaia Xarxa (Manresa) Hospital de Matar (Matar) * Hospital de Figueres (Girona) * Hospital de Vall dHebron (Barcelona) * Hospital La Fe (Valencia) * Hospital Miguel Servet (Zaragoza) * Hospital Virgen del Roco1 (Sevilla) * Hospital Virgen de la Victoria (Mlaga) * Hospital Juan Ramn Jimenez (Huelva) Hospital Virgen de las Nieves (Granada) * Hospital Reina Sofa (Crdoba) * Hospital Carlos Haya (Mlaga) Hospital Virgen de la Macarena (Sevilla) Hospital Puerta del Mar (Cdiz) * Hospital Virgen Arrixaca (Murcia) Hospital Insular de Gran Canaria (Las Palmas de GC) Hospital Materno Infantil de Canarias (Las Palmas) Hospital Na Sra. Candelaria (Tenerife) * Hospital Dr. Negrn (Las Palmas de GC) * Hospital San Pedro Alcantara (Cceres) * Hospital Donostia (San Sebastin) Hospital Basurto (Bilbao) Hospital Galdacano (Vizcaya) Clnica Asuncin (Tolosa) * Hospital Gregorio Maran (Madrid) * n Hospital Puerta de Hierro (Madrid) * Hospital la Paz (Madrid) * Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca) * Hospital General Son Dureta (Palma de Mallorca)
*Unidades que hacen reentrenamiento al esfuerzo. Unidades quee realizan el test de marcha de los 6 min. 1 En el Hospital Virgen del Roco se realiza entrenamiento al esfuerzo en el rea de neumologa.

Profesionales Mdico Fisioterapeuta Terapia ocupacional Psiclogo Enfermero Auxiliar clnica

Ninguno

Tabla 6

Dedicacin actividad dentro de la unidad de RR Dedicacin parcial 77% 52% 66,7% 85% 80% 100% Dedicacin completa 23% 48% 33,3% 15% 20%

Profesional Mdico Fisioterapeuta Enfermera Terapia ocupacional Auxiliar clnica Psiclogo

(29%), enfermero (10%), psiclogo (3,3%) y auxiliar de clnica (35%). La coordinacin de esta unidad la realiza el mdico rehabilitador en el 93,5%; el rehabilitador + neumlogo, en el 6,5%, y el neumlogo, en el 3,2%. La dedicacin de cada profesional a su actividad dentro de la unidad de RR tambin es muy variable, aunque predomina la dedicacin parcial (tabla 6). Recursos materiales En la tabla 7 se exponen los datos sobre recursos materiales. El PRR se lleva a cabo generalmente en los servicios de rehabilitacin. Planteamiento del programa de rehabilitacin respiratoria El nmero medio de pacientes/unidad tratados al ao es n 647 (intervalo, 40-2.600), contabilizndose tanto los pacientes tratados de forma ambulatoria como los ingresados. Se desconoce el nmero de pacientes tratados de forma ambulatoria en programas de RR.

todas tienen al menos un mdico, que suele ser un rehabilitador, y un sioterapeuta (tabla 5). Sin embargo, el resto del personal que forma el equipo multidisciplinario aparece en un mnimo nmero de unidades terapeuta ocupacional

4 1 3 1 1 8 4 1 2 6

Tabla 7 Dotacin de material de las unidades de rehabilitacin respiratoria Media [intervalo] Sala respiratorio Bicicletas Tapices Monitores de EKG y frecuencia cardiaca Pulsioxmetros Oxigenoterapia Carro de reanimacin cardiopulmonar 37,12 [8-135] m2 3 [0-8] 0,8 [0-4] 0,7 [0-8] 1,9 [0-7] 90% 44,8%

Figura 1 Nmero de unidades de rehabilitacin respiratoria distribuidas por comunidades autnomas.

252 Se tratan todas las enfermedades respiratorias remitidas de los servicios de neumologa, medicina interna, unidad de cuidados intensivos y servicios quirrgicos. Las interconsultas ms frecuentes son la EPOC reagudizada, la neumona, el asma, el enfermo de UCI en proceso de destete y los pacientes posquirrgicos de ciruga torcica y abdominal. De manera ambulatoria, los pacientes con EPOC en fase estable que acuden a reentrenarse al esfuerzo son los ms frecuentes. El tratamiento se hace de forma grupal en el 45% de las unidades; de forma individual, en el 26%, y de ambas formas, en el 29%. Se realiza sioterapia respiratoria en el 100% de los pacientes; sin embargo, reentrenamiento al esfuerzo, slo en el 67,7% de los casos. En las valoraciones inicial y nal del paciente, sobre todo con EPOC, se aplica el test de marcha de 6 min en el 74,2% de las unidades de RR. A pesar de que las unidades de RR son multidisciplinarias, en el 67,7% de los casos no tienen sesiones clnicas conjuntas. En el 16,1% existen sesiones con neumlogos y cirujanos torcicos y en el 3,2%, con pediatra. RR y atencin primaria De estas unidades, slo tienen coordinacin con atencin primaria, donde se realiza tambin RR, el 27,6%, usando los recursos generales de las salas de sioterapia de los centros de salud.

G. Miranda et al Dos trabajos previos han analizado la baja implantacin de la RR en nuestro pas32,33 . Sarmiento et al, basados en una entrevista semiestructurada a 3 informadores clave (3 neumlogos y 3 rehabilitadores), identicaron 15 hospitales que hacan RR. Nuestro trabajo es ms potente, pues se trata de una encuesta contestada directamente por algn miembro del hospital. Atendiendo a estos resultados, se ha incrementado el nmero de unidades de RR en Espaa, con n 31 centros reconocidos, frente a los 12 centros reejados en 2005 por Sarmiento et al36 . De estos, slo se encuentran en la encuesta actual los hospitales Germans Trias i Pujol (Badalona), La Fe (Valencia), Virgen del Roco (Sevilla), Reina Sofa (Crdoba), Gregorio Maran (Madrid), Puerta de n Hierro (Madrid), La Paz (Madrid) y General Son Dureta (Palma de Mallorca), apareciendo otros hospitales que no realizaban RR anteriormente. Si mencionamos por comunidades autnomas, en nuestra encuesta, destaca la implantacin de unidades en Andaluca, Pas Vasco, Canarias, Islas Baleares, Aragn y Extremadura, adems de las ya conocidas en Catalua, Madrid y Valencia. n Este es un avance importante y llamativo, propiciado por los sistemas de salud de las comunidades autnomas como, por ejemplo, en Andaluca que, con la aplicacin del Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas34 y con la implementacin de los Procesos Asistenciales Integrados, sobre todo el Proceso EPOC35 , se cubre la asistencia sanitaria, incluyendo rehabilitacin respiratoria, a todos los pacientes con enfermedades pulmonares. A pesar de esto, quedan todava muchas provincias de Espaa con hospin tales y centros sanitarios que no realizan programas de RR. La gran mayora de los hospitales que respondieron a la encuesta son hospitales generales de segundo o tercer nivel, desconociendo si en centros comarcales se realiza (escasa respuesta de estos centros). S conocemos que el 27,6% de estas unidades tienen coordinacin con atencin primaria, usando los recursos generales de las salas de sioterapia de los centros de salud, generalmente en Andalucia donde el Plan de Apoyo a las Familias inclua especcamente la RR, tanto ambulatoria como domiciliaria, dentro de la cartera de servicios de atencin primaria. S sabemos que el 90% de las unidades son de carcter pblico y el 10% corresponde a fundaciones, como en Catalua, con consorcios de proveedores de servicios n especcamente para hacer rehabilitacin36 . En muchas comunidades se aplican estrategias de concertacin con entidades privadas derivadas del concierto marco para rehabilitacin del INSALUD (Plan Carrasco), cuya denominacin es diferente segn cada comunidad autnoma. Por ejemplo, en Canarias se aplica el concierto de rehabilitacin SICH (sistema de informacin de conciertos hospitalarios). En general en nuestro pas, se concierta la aplicacin de tcnicas de sioterapia respiratoria en enfermedades concretas, dejando el reentrenamiento al esfuerzo y la educacin sanitaria para centros hospitalarios de segundo o tercer nivel. Esta situacin es comprensible, pues es difcil cumplir las exigencias de medios tcnicos y humanos por parte de entidades privadas (oxigenoterapia, monitorizacin de constantes, carro de parada, etc.). Los enfermos neuromusculares, como la enfermedad de Duchenne o la ELA (esclerosis lateral amiotrca), tienen una atencin desigual en las distintas comunidades autnomas. Por ejemplo,

Discusin
Este estudio, aunque con evidentes limitaciones metodolgicas, pues la encuesta no se distribuy a todos los hospitales del pas, es una aproximacin actualizada de la realidad de la RR en nuestro pas. Teniendo en cuenta que esta se realiza mayoritariamente en los servicios de rehabilitacin y que la mayora de los mdicos rehabilitadores interesados en esta parte de la especialidad asisten a las actividades de SORECAR, creemos que la muestra es bastante representativa de la realidad espaola. A pesar de que puedan existir n centros con unidades de RR que no estn representadas en esta encuesta, se ha llegado a 15 comunidades autnomas, lo que reeja la extensin de la encuesta a todo el pas. Asumimos que puedan existir unidades dirigidas por neumlogos o slo sioterapeutas que puedan estar dando cobertura a los enfermos respiratorios. En nuestro pas la cobertura de atencin sioterpica con la aplicacin de tcnicas de drenaje al enfermo ingresado respiratorio, ya sea con EPOC reagudizada o los pacientes posquirrgicos, est extendida en la mayora de los hospitales de la red pblica. Otra cuestin es la atencin al enfermo respiratorio estable para iniciar un programa de RR, que incluya el reentrenamiento al esfuerzo, el trabajo de extremidades superiores, de la musculatura inspiratoria, charlas educacionales, tcnicas de ahorro energtica, etc., que sigue siendo muy decitaria. Por lo tanto, es importante remarcar que no se deben confundir los trminos de RR y sioterapia respiratoria, ya que, como hemos descrito anteriormente, la RR es una intervencin multidisciplinaria, y la sioterapia respiratoria sera una de las intervenciones que se pueden llevar a cabo en los PRR.

Rehabilitacin respiratoria en Espaa. Encuesta SORECAR n el uso de los In-Exsuator (Cough-Assist o In-Exsuator) es desigual, a pesar de que en la Gua de la ELA del Ministerio de Sanidad37 se expresa claramente que los tres pilares bsicos de la atencin respiratoria son el uso de un amb, de un Cough-Assist y la ventilacin mecnica no invasiva. Se da la paradoja que el amb no est en los catlogos de prestaciones ortoprotsicas y la prescripcin del Cough-Assist depende de cada comunidad o incluso de cada rea de salud. En cambio la ventilacin no invasiva si est cubierta en todas las comunidades de nuestro pas. Los pacientes con brosis qustica, en algunas comunidades, reciben atencin domiciliaria (Catalua), en asociaciones especcas o acuden a las n unidades de RR en caso de reagudizacin. La tendencia es que las tcnicas de drenaje bronquial sean autoadministradas (por ejemplo, el drenaje autgeno, ejercicios de dbito inspiratorio controlado, etc.) abandonndose las largusimas sesiones de drenaje postural asociadas a clapping enrgico que se practicaban hace unas dcadas. Recientemente, el Ministerio de Sanidad ha elaborado una estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud38 el 3 de junio de 2009, en donde han colaborado diferentes sociedades cientcas y las comunidades autnomas y que cuenta con un apndice sobre RR. Otras comunidades han adaptado este documento a su realidad local39 . Consideramos que el equipo de RR debe ser multidisciplinario, como se describe en los documentos de consensos y guas clnicas, pero, en la realidad, la encuesta pone de maniesto que el equipo de RR est formado por un mdico, que generalmente es un rehabilitador, y un sioterapeuta. En algunas unidades, y prcticamente de forma excepcional, tambin cuentan con auxiliar de clnica, terapeuta ocupacional, enfermero y psiclogo con dedicacin parcial en la mayora de los casos. Tan slo el sioterapeuta tiene una dedicacin completa casi en el 50% de las unidades. El nmero de terapeutas ocupacionales es muy bajo, a pesar de que la evidencia de que las tcnicas de ahorro energtico son una parte esencial de la RR40 . Medidas sencillas, como subir peldaos en espiracin o planear las tareas antes de n realizarlas, por ejemplo la ducha o el acto sexual, son bien acogidas por el paciente y repercuten en su calidad de vida. La coordinacin de estas unidades la lleva generalmente el mdico rehabilitador ya que, en el conjunto del Estado, la RR se provee generalmente desde los servicios de rehabilitacin (aunque en algunos casos, desde los servicios de neumologa). La coordinacin biceflica (neumlogo + rehabilitador) aparece en pocas unidades (6,5%), a diferencia de la rehabilitacin cardiaca (40,7%)41 , aunque esto no quiere decir que no exista coordinacin entre ambas especialidades, sino que cada facultativo dirige su parcela de valoracin y tratamiento. Las interconsultas de pacientes ingresados ms frecuentes son la EPOC reagudizada, la neumona, el asma, el enfermo de UCI en proceso de destete y los pacientes posquirrgicos de cirugas torcica y abdominal. De manera ambulatoria, los pacientes con EPOC en fase estable que acuden a reentrenarse al esfuerzo son los ms frecuentes. Siguen los pacientes restrictivos, con cifoescoliosis o enfermedades neuromusculares (ELA, Duchenne, amiotroas espinales). Los pacientes con bronquiectasias tambin acuden a realizar, sobre todo, tcnicas de drenaje bronquial. Los hospitales que asisten a poblacin infantil tienen que

253 atender brosis qustica, enfermedades neuromusculares o hiperreactividad bronquial. En el programa de RR, el tratamiento consiste bsicamente en sioterapia respiratoria (el 100% de las unidades) y reentrenamiento al esfuerzo en el 67,7%. La piedra angular de la RR en la EPOC es el reentrenamiento al esfuerzo, por eso el dato de que 21 hospitales la realizan es el ms expresivo de la realidad espaola, aunque esta parcela se ha n incrementado con respecto al ltimo anlisis de Sarmiento et al, ya que en esa publicacin se reconoca que el reentrenamiento al esfuerzo slo se llevaba a cabo en unos pocos grandes hospitales. Esto se traduce en que, poco a poco, vamos alcanzando las lneas de tratamiento que sealan las n guas de prctica clnica basadas en la evidencia cientca, aunque considerando que todava faltan muchas unidades de RR en Espaa, es insuciente este tratamiento para abordar n la demanda existente (alrededor del 9-10% de la poblacin adulta en Espaa padece EPOC3,4 ). n Consideramos que si el reentrenamiento al esfuerzo se puede realizar en tratamiento grupal, la sala tendra que estar mejor acondicionada en cuanto a recursos materiales, con mayor nmero de cicloergmetros y/o cintas rodantes para optimizar dicha sala y aumentar el nmero de pacientes con posibilidades de tratamiento. Adems, en toda sala de RR debera de existir un protocolo de actuacin ante una emergencia vital. A la pregunta del nmero de pacientes al ao, algunas n unidades han contabilizado slo a los enfermos ambulatorios que llegan a la sala de RR y otros centros han contabilizado el volumen global de pacientes tratados en planta ms los que se tratan de forma ambulatoria. Por esta razn existen datos muy dispares de pacientes tratados (media de 647, intervalo de 40-2.600). Para realizar el clculo del porcentaje de pacientes con EPOC que acceden a un programa de RR en nuestro pas, hemos usado el dato del estudio IBERPOC donde la prevalencia de la EPOC en la poblacin general es del 9,1% (individuos entre 40-69 aos). En este mismo estudio un 22% de las EPOC n detectadas eran graves (FEV1 < 50%). En 2007 el 34,45% de la poblacin espaola tena 45-75 aos. Asumiendo que la n n poblacin espaola est prxima a 47 millones de habitann tes, tendramos una cifra de 1.500.000 pacientes con EPOC, de los que unos 300.000 son graves. Las cifras aproximadas entre los hospitales con reentrenamiento hacen una media muy optimista de 50-100 pacientes tratados al ao, lo que n implica que entran en un PRR 1.000-2.000 pacientes/ao, lo n que representa un 0,3-0,6% de los pacientes con EPOC grave. Teniendo en cuenta que la estrategia GOLD recomienda aadir un PRR en la EPOC moderada, los posibles candidatos n a entrar en RR se dispararan. En el Reino Unido se estima que slo el 1,5% de los pacientes diagnosticados de EPOC tiene acceso a la RR42 . En Canad el 1,2% de los pacientes con EPOC reciben RR43 . Otra posible aproximacin al porcentaje de pacientes que entran en un PRR es jarnos en los ingresos hospitalarios por EPOC. El 7-10% de los ingresos hospitalarios en nuestro pas se deben a EPOC reagudizada, lo que implica que existan aproximadamente ms de 100.000 ingresos hospitalarios/ao. Si asumimos que todos estos pacientes son n potenciales candidatos a un programa de RR, slo se est tratando a un 1-2% de ellos.

254 Un aspecto novedoso en el manejo integral del paciente con EPOC es el reingreso hospitalario tras una reagudizacin. Una revisin Cochrane44 reciente indica que la RR es una intervencin sumamente efectiva y segura para reducir los reingresos hospitalarios y la mortalidad y para mejorar la CVRS en los pacientes con EPOC despus de sufrir una exacerbacin. El 37,2% de los pacientes con EPOC reagudizada reingresa durante los siguientes 90 das y el 27,8% lo hace dentro de las primeras 6 semanas. Otros trabajos obtienen una disminucin de la tasa de reingresos hospitalarios si se realiza un programa de RR a continuacin del alta hospitalaria4548 . Esto supone un refuerzo positivo a la RR, puesto que consigue disminuir los reingresos con el consiguiente ahorro econmico. Pero a su vez un desafo enorme, pues habitualmente se espera a que el paciente est estable para iniciar la RR, sobre todo el reentrenamiento. Ahora vamos a tener que tratar ambulatoriamente a pacientes muy desacondicionados, aun tomando mucha medicacin, lo que implica un mayor riesgo de complicaciones49 . En resumen, como resultado de la encuesta nacional de la SORECAR, nos encontramos que han aumentado el nmero de unidades de RR en nuestro pas a 31, con una distribucin heterognea, habiendo comunidades sin ninguna unidad. La labor de coordinacin la ejerce mayoritariamente el mdico rehabilitador. La dedicacin del personal de las unidades suele ser a tiempo parcial. El reentrenamiento al esfuerzo se realiza en 21 unidades y el test de marcha de los 6 min, en 23 de ellas. Estimamos que slo tratamos en nuestro pas al 0,30,6% de los pacientes con EPOC grave. Teniendo en cuenta que la RR es la intervencin que ms aumenta la calidad de vida, junto al cese del tabaquismo y la optimizacin del tratamiento mdico en la EPOC, creemos que el abordaje de la RR que se hace en Espaa es insuciente. Desde la SORECAR n hacemos un llamamiento a los gestores, profesionales sanitarios y sociedades cientcas anes para que entre todos, con una mayor informacin, formacin profesional y coordinacin, junto con un mayor aporte de recursos, se consiga una implantacin mucho ms generalizada de la RR.

G. Miranda et al 1. Existe unidad de rehabilitacin respiratoria en tu hospital? 2. Quin coordina dicha unidad: rehabilitadores, neumlogos, ambos? 3. Cuntos mdicos hay en dicha unidad?, trabajan a tiempo completo o parcial? 4. Cuntos sioterapeutas? Terapeutas ocupacionales? Auxiliares de clnica? Otros profesionales: psiclogos, asistente social? Trabajan a tiempo completo o parcial? 5. Hay sala de sioterapia respiratoria?, de cuntos m2 ? 6. Nmero de bicicletas? Nmero de tapices rodantes? 7. Nmero de monitores? Nmero de pulsioxmetros? 8. Dispone de carro de parada?, dispone de oxgeno? 9. Qu enfermedades se tratan: EPOC, restrictivas, perioperatorias? 10. A cuntos pacientes se trata al mes? A cuntos pacientes se trata al ao? n 11. Se realizan sesiones individuales o grupales? 12. Se realizan sesiones conjuntas con neumologa, ciruga torcica y pediatra? 13. Se realiza reentrenamiento al esfuerzo en EPOC? 14. Se realiza el test de marcha de los 6 min? 15. Existe rehabilitacin respiratoria en atencin primaria? Est coordinada con el hospital? 16. Si existe rehabilitacin respiratoria en atencin primaria: supercie de la sala en m2 , nmero de sioterapeutas, instrumental del que dispone?, es de uso exclusivo para rehabilitacin respiratoria o se comparte para otras enfermedades? 16. Crees que es necesaria la rehabilitacin respiratoria?

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Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Anexo 1. SORECAR. Situacin actual de la rehabilitacin cardiorrespiratoria. Encuesta nacional

Nombre del hospital Tipo de hospital (1. , 2. , 3. ) Pblico o privado. Interlocutor: FEA jefe de servicio rea de respiratorio:

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